Strona 1 ........................................... (miejscowość, data) …………………………… …………………………… …………………………… (dane urzędu, wydział) WNIOSEK  o wydanie karty wędkarskiej do amatorskiego połowu ryb*  o wydanie karty łowiectwa podwodnego do amatorskiego połowu ryb* Nazwisko ...................................................................................................................................... Imię ............................................................................................................................................. Data i miejsce urodzenia .............................................................................................................. Miejsce zamieszkania i adres ....................................................................................................... ...................................................................................................................................................... Kartę wędkarską nr (wypełnia urząd) .......................................................................................... Kartę łowiectwa podwodnego nr (wypełnia urząd) ..................................................................... otrzymałem dnia ........................................................................................................................... …………………………….. (Podpis wnioskującego) * właściwe zaznaczyć Załącznik: 1) Protokół z egzaminu na kartę wędkarską lub kartę łowiectwa podwodnego, 2) Opłata 10,00 zł zgodnie z § 5 rozporządzenia Ministra Rolnictwa i Rozwoju Wsi z dnia 12 listopada 2001 r. w sprawie połowu ryb oraz warunków chowu, hodowli i połowu innych organizmów żyjących w wodzie.