Adam Ros�awski Fizjoterapia w chorobach uk�adu oddechowego Fizjoterapia odgrywa wa�n� ro1� w leczeniu chor�b uk�adu oddechowego. Jej celem jest nie tylko wyleczenie lub zahamowanie post�pu procesu chorobowego, lecz r�wnie� niedopuszczenie do powstania niewydolno�ci oddechowej w nast�pstwie przebytej choroby. Fizjoterapia w chorobach p�uc polega na stosowaniu specjalnych �wicze� oddechowych i zabieg�w fizykalnych maj�cych za zadanie korekcj� zaburzonego mechanizmu oddychania, zwi�kszenie lub zachowanie istniej�cych mo�liwo�ci wentylacyjnych, wybi�rcze oddzia�ywanie na te cz�ci uk�adu oddechowego, kt�rych czynno�� zosta�a upo�ledzona, przygotowanie chorego do zabiegu operacyjnego oraz usuwanie powik�a� pooperacyjnych. Ponadto chory wykonuje �wiczenia og�lnie usprawniaj�ce z elementami �wicze� korekcyjnych w odniesieniu do nieprawid�owo�ci istniej�cych w obr�bie uk�adu oddechowego i postawy cia�a. Opisane post�powanie zastosowane we wczesnym okresie chor�b p�uc daje bardzo dobre wyniki w por�wnaniu z tradycyjnymi metodami leczenia, polegaj�cymi tylko na podawaniu lek�w i na wypoczynku. Nale�y zawsze pami�ta� o tym, �e fizjoterapia nie jest jedyn� metod� leczenia w chorobach uk�adu oddechowego. Jest ona bowiem elementem wielokierunkowej rehabilitacji, kt�rej metody �ci�le si� uzupe�niaj�, a wi�c s� ze sob� kojarzone (rehabilitacja medyczna, zawodowa i spo�eczna). Choroby uk�adu oddechowego cz�sto przebiegaj� z duszno�ci� b�d�c� zawsze du�ym czynnikiem psychourazowym. Wyzwala ona bowiem uczucie l�ku, niepewno�ci co do dalszych los�w chorego, niewiar� w mo�liwo�� poprawy stanu zdrowia. Zadaniem personelu lecz�cego jest zatem sta�e oddzia�ywanie psychoterapuetyczne i wyrabianie czynnej postawy pacjenta wobec choroby. 1. Przewlek�e zapalenie oskrzeli Przewlek�e zapalenie oskrzeli (bronchit�s chron�ca) jest chorob� przejawiaj�c� si� kaszlem i odpluwaniem utrzymuj�cym si� przez 3 kolejne miesi�ce roku lub d�u�ej, przez 2 kolejne lata, pod warunkiem �e powy�sze objawy nie s� wywo�ane inn� organiczn� chorob�. E t i o 1 o g i a i p a t o g e n e z a. Przewlek�e zapalenie oskrzeli jest cz�sto nast�pstwem zaka�e� bakteryjnych i wirusowych oraz dzia�ania zanieczyszcze� naturalnego �rodowiska substancjami organicznymi i nieorganicznymi, spalinami samochodowymi, �rodkami owadob�jczymi i wieloma innymi. Istotn� rol� w powstawaniu tej choroby przypisuje si� rozpowszechnionemu na�ogowi palenia tytoniu. 38 Z m i a n y p a t o m o r f o 1 o g i c z, n e. B�ona �luzowa oskrzeli jest przekrwiona, nacieczona, zgrubia�a, pokryta wydzie1in� �luzow� lub �luzowo-ropn�. Wyst�puje znaczny rozrost i gruczo��w �luzowych i kom�rek kubkowych, a nab�onek walcowaty b�ony �luzowej, posiadaj�cy migawki, zostaje zast�piony nab�onkiem p�askim. Zmiany te uszkadzaj� me , chanizmy samoczyszczenia si� oskrzeli, u�atwiaj� dost�p do p�uc szkodliwym zanieczysz czeniom atmosferycznym i bakteriom. Zanikaj� r�wnie� wszystkie elementy �ciany oskrzela, przez co traci ono elastyczno��. Uszkodzenie �ciany oskrzeli przy wsp�istniej�cym ; kaszlu mo�e przyczynia� si� do powstawania rozstrzeni oskrzeli. O b j a w y i p r z e b i e g c h o r o b y. Do g��wnych obj aw�w zalicza si� kaszel, odkrztuszanie wydzieliny, a z czasem duszno��. Przebieg choroby jest przewlek�y, zaostrzenia wyst�puj� cz�sto, zw�aszcza na wiosn� i w jesieni. Niepowik�ane zapalenie oskrzeli nie powoduje wi�kszego upo�ledzenia czynno�ci p�uc, dop�ki chory mo�e �atwo odkrztusza� gromadz�c� si� w oskrzelach �luzow� wydzielin�. Sytuacja zmienia si� radykalnie w�wczas, gdy cz�sto powtarzaj�ce si� zaka�enia wywo�uj� zaostrzenia stan�w zapalnych oskrzeli i sk�onno�� do ich skurcz�w. Powstaje zast�j �luzowo-ropnej wydzieliny, czyli tak zwane przewlek�e obturacyjne zapalenie oskrzeli. Wzrasta znacznie op�r dr�g oddechowych dla przep�ywaj�cego powietrza, zw�aszcza w czasie wydechu, czego nast�pstwem jest powi�kszenie si� przestrzeni powietrznych w obszarach po�o�onych obwodowo do oskrzelik�w ko�cowych i powstanie rozedmy p�uc. 1.1. Leczenie przewlek�ego zapalenia oskrzeli Celem leczenia jest zwalczanie zaka�enia, zmniejszanie opor�w dla powietrza przez u�atwienie odkrztuszania wydzieliny z oskrzeli, a wi�c poprawa wentylacji p�cherzykowej i zapobieganie powstawaniu rozedmy p�uc. Chorego nale�y dok�adnie pouczy�, �e przewlek�e zapalenie oskrzeli nie jest b�ah� chorob�, lecz wymaga systematycznego i d�ugotrwa�ego leczenia �raz zaprzestania palenia ty toniu. 1.1.1. Leczenie farmakologiczne Leczenie przepisuje lekarz w zale�no�ci od aktualnych potrzeb. Przewa�nie s� to leki zwalczaj�ce zaka�enie, rozrzedzaj�ce g�st� wydzielin� w oskrzelach, zmniejszaj�ce jej lepko��, leki wykrztu�ne i rozkurczaj�ce oskrzela. Te ostatnie mo�na wziewa� pod postaci� aerozolu za pomoc� ma�ych, r�cznych inhalator�w - �ci�le wed�ug wskaz�wek lekarza. Przy braku przeciwwskaza� nale�y pi� du�o p�yn�w, co sprzyja odkrztuszaniu wydzieliny z oskrze1i. 1.1.2. Pozycje drena�owe Przyjmowanie zmieniaj�cych si� pozycji, utrzymywanych przez kr�tki czas (15-20 s) u�atwia odkrztuszanie wydzieliny. Nale�y je stosowa� rano, przed �niadaniem oraz wieczorem przed kolacj� lub w 2 godziny po jej spo�yciu. Przed tym pacjent powinien wypi� szklank� gor�cego mleka lub herbaty i za�y� przepisany przez lekarza lek u�atwiaj�cy odkrztuszanie oraz odczeka� 15-20 minut, to jest do czasu jego zadzia�ania. Lek taki mo�na r�wnie� zastosowa� w formie inhalacji. 39 Pozycje drena�owe mo�na przyjmowa�: - w siadzie, wykonuj�c sk�ony tu�owia do przodu, do ty�u, na boki; - w le�eniu ty�em, na boku lewym, prawym; - w le�eniu na boku lewym i prawym na ��ku podwy�szonym od strony st�p chorego; - w le�eniu ty�em na ��ku podwy�szonym o oko�o 55 cm od strony st�p chorego, kt�ry skr�ca tu��w w lewo, nast�pnie w prawo ; - w le�eniu przodem w poprzek ��ka, tak aby g�owa i tu��w zwisa�y poza ��kiem. Czo�o spoczywa na splecionych palcach r�k, pod usta chorego podk�ada si� naczynie na odkrztuszan� wydzielin�. W takiej pozycji pozostaje chory pocz�tkowo przez 3 minuty, przed�u�aj�c stopniowo czas jej trwania i dochodz�c do oko�o 20 minut. Istnieje wiele przeciwwskaza� do przyjmowania tej pozycji zar�wno ze strony uk�adu oddechowego, jak i kr��enia, d1atego mo�e j� zl.eci� tylko lekarz, okre�laj�c r�wnie� czas jej trwania. 1.1.3. Skuteczny kaszel Pozostaj�c w pozycji u�o�eniowej trzeba kaszle� w ten spos�b, aby spowodowa� odrywanie si� wydzieliny ze �wiat�a oskrzeli i jej wydalanie. Jest to tak zwany kaszel skuteczny, czyli efektywny. Nale�y wi�c wykona� g��boki wdech nosem, a nast�pnie d�ugi, przerywany wydech przez otwarte usta, sk�adaj�cy si� z kilku etap�w kr�tkiego kaszlu (pokaszliwanie na wydechu - rys. 1. Powoduje to szybkie zmiany ci�nienia powietrza w oskrzelach, przenosz�ce si� na ich �ciany i wprawiaj�ce je w drgania przesuwaj�ce wydzielin� w kierunku tchawicy i jamy ustnej. Skuteczny kaszel - pokaszliwanie na wydechu. Innym sposobem jest wykonywanie g��bokiego wdechu nosem i d�ugiego wydechu, w czasie kt�rego wymawia si� "r r r r r" (nie "er er er er"), co powoduje r�wnie� efekt jak wy�ej (rys. 18). Rysunek 18. Skuteczny kaszel - wymawianie "r" w czasie wydechu. W tej pozycji cia�a, w kt�rej wykrztuszanie jest naj�atwiejsze, nale�y powt�rzy� �wiczenie efektywnego kaszlu 10 razy. Dobry wynik daje w�wczas wykonanie oklepywania klatki piersiowej. 1.1.4. Oklepywanie i masa� mi�ni klatki piersiowej Oklepywanie mo�e wykonywa� fizjoterapeuta, osoba z najbli�szego otoczenia chorego (po uprzednim instrukta�u), mo�e te� wykonywa� je sam chory znajduj�cy si� w takiej pozycji drena�owej, w kt�rej przednia cz�� klatki piersiowej jest dost�pna dla oklepywania. Oklepuje si� obie po�owy klatki piersiowej od podstawy do szczytu p�uc, omijaj�c okolic� nerek i kr�gos�upa. Przy oklepywaniu r�ce u�o�one s� jak do czerpania wody ("w ��dk�") i wykonuj� ruchy tylko w stawach promieniowo-nadgarstkowych (rys. 19). Klatk� piersiow� oklepuje si� przez kilka minut, a liczba powt�rze� oraz serii zale�y od stanu chorego. Przeciwwskazaniem do tego zabiegu jest niewydolno�� oddechowa, niedawny krwotok p�ucny oraz inne, ustalone przez lekarza. U�o�enie r�k przy oklepywaniu klatki piersiowej. Innym sposobem jest opukiwanie klatki piersiowej opuszkami palc�w obu r�k wzd�u� przebiegu �eber od podstawy do szczytu p�uc. Przedni� powierzchni� klatki piersiowej mo�e opukiwa� sam pacjent siedz�c lub Ie��c na wznak (rys. 20). Rysunek 20. Opukiwanie klatki piersiowej opuszkami palc�w wykonywane przez pacjenta. Masa� klatki piersiowej jest bardzo wskazanym zabiegiem, kt�ry mo�e wykonywa� r�wnie� osoba z otoczenia pacjenta, po uprzednim jej przeszkoleniu. Masa� ma na celu zmniejszenie nadmiernego napi�cia tych mi�ni klatki piersiowej, kt�re ulegaj� zm�czeniu na skutek zwi�kszonej pracy oddechowej. Kolejno�� �wicze� i zabieg�w w przewlek�ym zapaleniu oskrzeli przedstawia si� nast�puj�co - przed �niadaniem, przed kolacj� lub dwie godziny po niej nale�y: 1) wypi� szklank� gor�cego mleka lub herbaty; 2) za�y� przepisany przez lekarza lek i odczeka� 15-20 minut ; 3) przyjmowa� opisane pozycje u�o�eniowe; 4) wykonywa� �wiczenia oddechowe og�lne 5) pozostaj�c w pozycjach u�o�eniowych, kaszle�, tak aby kaszel by� skuteczny; 6) pozostawa� najd�u�ej w tej pozycji, w kt�rej pobudzenie do kaszlu jest najwi�ksze; 7) poprosi� osob� z otoczenia, aby przede wszystkim w tej pozycji wykona�a oklepywanie klatki piersiowej. Je�eli przewlek�e zapalenie oskrzeli wsp�istnieje z rozedm� p�uc, konieczne jest r�wnie� wykonywanie �wicze� opisanych w rozdz0iale pt. "Rozedma p�uc". W praktyce do lekarza zg�aszaj� si� bowiem cz�sto chorzy, u kt�rych stwierdza si� ju� zar�wno przewlek�e zapalenie oskrzeli, jak i rozedm� p�uc. 2. Rozstrzenie oskrzeli Rozstrzenie oskrzeli to trwa�e rozszerzenia ko�cowych odcink�w �rednich i drobnych oskrzeli ze zmianami zapalnymi ich �cian oraz tkanek otaczaj�cych. Wyr�niamy rozstrzenie oskrzeli wrodzone i nabyte, jednostronne lub obustronne. Umiejscowione s� one przewa�nie w dolnych cz�ciach p�uc. Etiologia i patogeneza. Nabyte rozstrzenie oskrzeli powstaj� w nast�pstwie przewlek�ych chor�b oskrzeli, p�uc i op�ucnej. Przewlek�e procesy zapalne tocz�ce si� w oskrzelach powoduj� zanik element�w elastycznych ich �cian, na skutek czego oskrzela staj� si� podatne na zniekszta�cenie. Zw�enie �wiat�a oskrzeli przez zalegaj�c� wydzielin� zapaln� (czynnik obturacyjny) i skurcze oskrzeIi prowadz� do wzrostu ci�nienia w ich obwodowym odcinku. Z biegiem czasu coraz cie�sze i nieelastyczne �ciany oskrzeli ulegaj� rozszerzeniu. Przyczynia si� do tego w du�ej mierze uporczywy kaszel wzmagaj�cy gwa�townie ci�nienie w obwodowym odcinku oskrzela. Przyczyn� powstawania rozstrzeni oskrzeli s� r�wnie� choroby p�uc prowadz�ce do ich marsko�ci. Tkanka marska kurcz�c si� poci�ga oskrzela, przebiegaj�ce w jej obr�bie, powoduj�c rozszerzenie ich �cian, tym bardziej �e marsko�� p�uc usposabia do zmian zapalnych oskrzeli, a wi�c do os�abienia ich �cian. Rozleg�e zrosty op�ucnej (zw�aszcza podstawy p�uca z przepon�), utrudniaj�ce wentylacj� niekiedy du�ych odcink�w p�uc, s� r�wnie� czynnikiem usposabiaj�cym do zastoju wydzieliny w oskrzelach z jej wt�rnym zaka�eniem bakteryjnym, co prowadzi do powstawania rozstrzeni oskrzeli. Z m i a n y p at o m o r f o 1 o g i c z n e. Obserwuj e si� zanik wszystkich warstw �ciany oskrzela. Zanik element�w elastycznych sprawia, �e oskrzele staje si� sztywne, zniekszta�cone i traci ruchomo�� oddechow�. B�ona �luzowa jest w zaniku, naczynia krwiono�ne rozszerzone, a w �wietle oskrzeli zalega �luzowo-ropna wydzielina. Proces zapalny szerzy si� z oskrzeli na tkank� otaczaj�c�. Cz�ste jest nawracaj�ce odoskrzeIowe zapalenie p�uc pojawiaj�ce si� w zaj�tych przez rozstrzenie segmentach lub p�atach p�uc. Maj� one przewa�nie charakter ropny i mog� by� przyczyn� powstawania ropnia p�uc. Powtarzaj�ce si� procesy zapalne powoduj� rozw�j marsko�ci tkanki p�ucnej, a wi�c sprzyjaj� dalszemu powstawaniu rozstrzeni oskrzeli. Towarzyszy im z regu�y rozedma p�uc b�d�ca nast�pstwem obturacyjnego zapalenia oskrzeli i uporczywego kaszlu. O b j a w y i p r z e b i e g c h o r o b y. Do charakterystycznych obj aw�w na1e�y uporczywy kaszel i napadowe odkrztuszanie du�ej ilo�ci �luzowo-ropnej cuchn�cej wydzielT.ny, zw�aszcza rano, kiedy chory zmienia pozycj� cia�a. Jest to tak zwane odpluwanie pe:nymi ustami, poniewa� w ezasie kaszlu zostaje wyrzucona z oskrzeli tak du�a ilo�� wydieIiny, �e wype�nia ona cai� jam� ustn�. Ilo�� wydzieliny odkrztuszanej w ci�gu doby mo�e dochodzi� nawet do 500 ml. Uk�ada si� ona w 3 warstwy: dolna warstwa zawiera bezpostaciow� miazg� i rop�, �rodkowa - p�yn surowiczo-ropny, a g�rna - �luz i grudki ropy. Choroba przebiega z okresami remisji i zaostrze� charakteryzuj�cych si� gor�czk�, dreszczami i z�ym samopoczuciem. Z biegiem czasu powstaj� kolbowate zgrubienia ko�cowych paliczk�w palc�w r�k, a paznokcie przybieraj� kszta�t szkie�ka zegarka. S� to zaburzenia troficzne, zwi�zane z przewlek�ym niedotlenieniem ustroju. Przebieg choroby zale�y od rozleg�o�ci zmian, mo�liwo�ci leczenia operacyjnego oraz od rodzaju powik�a�. W l�ejszych przypadkach stan chorych jest zadowalaj�cy przez wiele lat, jednak z czasem pojawia si� niedokrwisto��, os�abienie i wychudzenie, objaw zespo�u p�ucno-sercowego. W przebiegu choroby powstaj� przewa�nie powik�ania: nawracaj�ce odoskrzelowe zapalenie p�uc, marsko�� p�uc, ropie� p�uc, ropniak op�ucnej, ropnie przerzutowe, rozedma p�uc obturacyjna, niewydolno�� oddechowa i kr��enia, krwioplucie, krwotoki p�ucne, skrobiawica narz�d�w wewn�trznych, g��wnie nerek. Najci�szym powik�aniem jest zgorzel p�uc - obecnie bardzo rzadko obserwowana. 2.1. Leczenie rozstrzeni oskrzeli Leczenie operacyjne jest wskazane w przypadku jednostronnych zmian u m�odych os�b. Jest to leczenie radykalne, usuwaj�ce ropne ognisko. Zabieg operacyjny polega na resekcji segmentu lub p�ata p�uca. Leczenie zachowawcze stosuje si� w przypadku obustronnych rozstrzeni oskrzeli oraz w razie przeciwwskaza� do leczenia operacyjnego. Celem leczenia zachowawczego jest: - zwalczanie proces�w zapalnych tocz�cych si� w obr�bie oskrzeli oraz leczenie innych ognisk zaka�enia, - u�atwienie wykrztuszania wydzieliny zalegaj�cej w oskrzelach, - leczenie powik�a� ze strony uk�adu oddechowego i innych narz�d�w. 2.1.1. Leczenie farmakologiczne Leczenie to polega na stosowaniu antybiotyk�w, najlepiej pod postaci� aerozolu, to jest rozpylanych za pomoc� r�nego rodzaju aparat�w, podawaniu lek�w rozrzedzaj�cych g�st� i lepk� wydzielin�, wykrztu�nych, og�lnie wzmacniaj�cych. W razie wyst�pienia powik�a� leczy si� choroby wsp�istniej�ce. 2.1.2. Pozycje drena�owe S� to pozycje u�o�eniowe, czyli drena� bierny, maj�cy na celu u�atwienie choremu odkrztuszanie wydzieliny i "osuszenie" oskrzeli. Powoduje to zmniejszenie si� proces�w zapalnych, umo�liwia antybiotykom dotarcie do obszar�w tkanek obj�tych zapaleniem , popraw� wentylacji p�uc i umo�liwia przygotowanie chorego do bronchografii i zabiegu operacyjnego. Warunkiem prawid�owego dobrania pozycji drena�owej jest znajomo�� topografii segment�w oskrzelowo-p�ucnych oraz przebiegu oskrzeli segmentowych w kierunku oskrzeli p�atowych i g��wnych. Chorego trzeba bowiem tak u�o�y�, aby u�atwi� mu odp�yw wydzieliny z oskrzeli pod wp�ywem si�y ci�ko�ci. Kierunek odp�ywu wydzieliny z oskrzeli w kierunku tchawicy uwidacznia rysunek 21. Kierunek odp�ywu wydzieliny z oskrzeli w kierunku tchawicy. Ka�demu oskrzelu segmentowemu odpowiada segment p�uca, kt�ry jest oddzielony od s�siednich segment�w przegrod� ��cznotkankow�. Segment p�ucny jest zaopatrywany w krew przez jedn� ga��� t�tnicy p�ucnej, a krew z jego obszaru odprowadza jedna ga��� �y�y p�ucnej. Z punktu widzenia klinicznego segment jest podstawow� jednostk� p�uca i stanowi autonomiczn� cz�� p�ata p�ucnego. Budowa segmentowa p�uc ma du�e znaczenie w torakochirurgii, poniewa� niejednokrotnie proces chorobowy toczy si� tylko w obr�bie jednego segmentu, nie rozprzestrzeniaj�c si� na segmenty s�siednie. Pozycje drena�owe maj� istotne znaczenie w leczeniu rozstrzeni i dlatego chory powinien je stosowa� przynajmniej dwa razy dziennie, to jest rano przed opuszczeniem ��ka (na czczo) oraz przed snem. Na oko�o 20 minut przed przyj�ciem pozycji drena�owej chory powinien zastosowa� lek przepisany przez lekarza. Nachylenie cia�a pacjenta pod k�tem u�atwiaj�cym odp�yw wydzieliny uzyskuje si� podk�adaj�c pod nogi ��ka klocki, uk�adaj�c pacjenta na specjalnym ��ku do drena�u (rys. 22) lub na tak zwanym kozio�ku (rys. 23). Wi�kszo�� pozycji drena�owych jest dla chorego m�cz�ca i dlatego musi on le�e� wygodnie, podparty poduszkami. Chory pozostaje w pozycji drena�owej przez 60 minut 2-3 razy dziennie (lub przez 30 minut 4-6 razy dziennie), rozpoczynaj�c od 15-20 minut. W pozycji Trendelenburga chory nie powinien le�e� d�u�ej ni� 30 minut, rozpoczynaj�c od 10 minut. W przypadku obecno�ci rozstrzeni oskrzeli w wi�kszej liczbie segment�w uk�ada si� chorego kolejno w odpowiednio dobranych pozycjach drena�owych, rozpoczynaj�c od gornych p�at�w p�uc. U chorych z objawami niewydolno�ci kr��enia lub niewydolno�ci oddechowej oraz u os�b w podesz�ym wieku nie mo�na stosowa� pozycji drena�owych utrudniaj�cych prac� serca i wentylacj� p�uc. Niekt�rzy autorzy zalecaj� celem u�atwienia odkrztuszania tak zwane wibracje klatki piersiowej wykonywane nast�puj�co: fizjoterapeuta uk�ada r�k� nad obszarem tkanki p�ucnej obj�tej zmianami chorobowymi i wprawia �cian� klatki piersiowej w drgania podczas wyd�u�onego wydechu. Drgania te przenosz� si� na �ciany oskrzeli i wzmagaj� przep�yw powietrza w oskrzelach, co u�atwia odkrztuszanie. 2.1.3. Kinezyterapia oddechowa W kinezyterapii oddechowej stosujemy �wiczenia przepony z oporem oraz �wiczenia uruchamiaj�ce odcinki klatki piersiowej wykazuj�ce mniejsz� ruchomo�� na skutek zmian w cz�ciach p�uc przylegaj�cych do rozstrzeni oskrzeli (patrz rozdzia� pt. �wiczenia oddychania �ebrowego). Wsp�istniej�c� rozedm� p�uc leczy si� wed�ug zasad opisanych w nast�pnym rozdziale. , 2.1.4. Cwiczenia og�lnie usprawniaj�ce �wiczenia te maj� zastosowanie przede wszystkim we wczesnym okresie rozstrzeni oskrzeli. Mo�na je tak ukierunkowa�, aby spe�nia�y rol� czynnego drena�u, podobnie jak u dzieci. W okresie zaawansowania choroby rodzaj �wicze� i ich nasilenie nale�y dobiera� , indywidualnie wed�ug wskaza� lekarskich. Cwiczenia og�lnie usprawniaj�ce powinny r�wnie� zawiera� elementy �wicze� korekcyjnych. 2.1.5: Zaj�cia sportowo-rekreacyjne Gry i zabawy sportowe (nie wymagaj�ce zbyt du�ego wysi�ku fizycznego) zaleca si� tylko przy niekt�rych rozstrzeniach oskrzeli i w pocz�tkowym okresie choroby. Mog� one r�wnie� spe�nia� rol� czynnego drena�u. 3. Rozedma p�uc Rozedma p�uc (emphysema pulmonum) cechuje si� zwi�kszeniem si� ponad norm� przestrzeni powietrznych znajduj�cych si� obwodowo od oskrzelik�w ko�cowych ze zniszczeniem �cian tych struktur, utrat� elastyczno�ci tkanki �r�dmi��szowej i zmniejszeniem si� p�ucnego �o�yska naczyniowego. E t i o 1 o g i a i p a t o g e n e z a. Przyczyny i mechanizm powstawania rozedmy p�uc nie s� jeszcze w pe�ni poznane. Du�� rol� przypisuje si� przewlek�emu, obturacyjnemu zapaleniu oskrzeli (jednak stwierdza si� go nie we wszystkich przypadkach), ponadto innym czynnikom uszkadzaj�cym, jak oboj�tnym chemicznie dymom i py�om. Wymienia si� r�wnie� mniejsz� warto�ciowo��. tkanki p�ucnej, czego przyk�adem jest genetycznie uwarunkowana rozedma p�uc, w kt�rej stwierdza si� niedob�r ai antytrypsyny we frakcji ai globulin surowicy krwi. Zwi�kszone opory w drogach oddechowych i powstanie mechanizmu zaporowego wydechowego powoduj�, �e znaczna cz�� powietrza zostaje zatrzymana w p�cherzykach p�ucnych, co jest przyczyn� ich rozdymania. Sprzyja temu uporczywy kaszel towarzysz�cy przewlek�emu zapaleniu oskrzeli, wywo�uj�cy gwa�towny wzrost ci�nienia �r�dp�cherzykowego. Wzrost tego ci�nienia, przekraczaj�cy ci�nienie w naczyniach w�osowatych, powoduje zahamowanie kr��enia krwi w tych naczyniach z nast�powym zanikiem �cian p�cherzyk�w p�ucnych oraz przegr�d mi�dzyp�cherzykowych. Coraz cie�sze �ciany p�cherzyk�w p�ucnych �atwo p�kaj� pod wp�ywem wysi�ku 1ub kasz1u i w�wczas liczne przestrzenie p�cherzykowe ��cz� si� ze sob�, tworz�c o1brzymie p�cherze rozedmowe. Nast�puje wi�c niszczenie tkanki p�ucnej z utrat� jej elastyczno�ci, zmniejszeniem powierzchni oddechowej, trwa�ymi zaburzeniami wentylacji, dystrybucji, kr��enia i dyfuzji. Zniszczenie licznych naczy� w�osowatych powoduje zmniejszenie si� �o�yska naczyniowego i zwi�kszenie oporu dla przep�ywu krwi w obszarze p�cherzykowo-w�o�niczkowym. Nast�powe niedotlenienie wywo�uje na drodze odruchowej skurcz naczy� w�osowatych i t�tniczych , co jeszcze bardziej zwi�ksza op�r dla przep�ywu krwi w kr��eniu p�ucnyxr (wt�rne nadci�nienie p�ucne). W tych warunkach powstaje przeci��enie prawej komory se;: ca, a z biegiem czasu jej niewydolno��, tak zwany zesp� p�ucno-sercowy. Z m i a n y p a t o m o r f o 1 o g i c z n e. Zmiany stwierdza si� w oskrzelach, mi��szu p�ucnym, w naczyniach kr��enia p�ucnego i w sercu. W oskrzelach wyst�puj� zmiany o typie przewlek�ego zapalenia. P�uca s� rozd�te i w czasie sekcji zw�ok nie zapadaj� si� po otwarciu klatki piersiowej z powodu utraty elastyczno�ci. Badania histopatologiczne wykazuj� rozl�g�e zmiany zanikowe w obr�bie p�cherzyk�w p�ucnych, obecno�� du�ych p�cherzy rozedmo 53 wych oraz zgrubienie i zw��knienie tkanki �r�dmi��szowej. Stwierdza si� r�wnie� stwardnienie ma�ych t�tniczek z zakrzepar�i w ich �wietle. O b j a w y i p r z e b i e g c h o r o b y. We wst�pnym okresie obj awy nie s� charakterystyczne. Z czasem pojawiaj� si�: kaszel, odkrztuszanie, szybkie m�czenie si� i duszno�� nasilaj�ca si� w miar� post�pu rozedmy p�uc i wt�rnych zaburze� ze strony uk�adu kr��enia. Klatka piersiowa przybiera kszta�t beczkowaty i ustawienie wdechowe, a jej ruchomo�� oddechowa staje si� minimalna. Ruch �ebrowy dolnych partii klatki piersiowej zanika, natomiast wyst�puje nieprawid�owe uruchamianie g�rnych jej partii przy udziale pomocniczych mi�ni wdechowych, wykazuj�cych wzmo�one napi�cie. Nadmiernie napi�te s� r�wnie� mi�nie mi�dzy�ebrowe zewn�trzne na skutek wdechowego ustawienia klatki piersiowej. Rozd�te p�uca spychaj� przepon� w d�, a minimalna (lub �adna) ruchomo�� dolnych partii klatki piersiowej sprawia, �e przepona wykonuje coraz mniejsz� prac� w czasie oddychania. Z biegiem czasu zmniejsza si� znacznie si�a mi�nia przeponowego , podobnie jak si�a mi�ni brzucha, co dodatkowo utrudnia wdech. Wzmo�one opory w drogach oddechowych (zalegaj�ca wydzielina, skurcze oskrzeli), utrata elastyczno�ci p�uc oraz wdechowe ustawienie klatki piersiowej z minimaln� jej ruchomo�ci�, zmniejszenie si�y przepony i mi�ni brzucha utrudniaj� obie fazy oddychania, zw�aszcza wydech. Wdech jest utrudniony i nasilony. Dzia�aj� w�wczas mi�nie wdechowe w�a�ciwe i pomocnicze. Wydech jest jeszcze bardziej utrudniony i wyd�u�ony. Chory wykonuje go z wysi�kiem w��czaj�c w�a�ciwe i dodatkowe mi�nie wydechowe, co znacznie podnosi ci�nienie �r�dp�cherzykowe i zwi�ksza zu�ycie tlenu. Ci�nienie �r�dp�cherzykowe przewy�sza w�wczas ci�nienie panuj�ce w �wietle oskrzelik�w, powoduj�c znaczne zmniejszenie lub zamkni�cie ich �wiat�a i uwi�zienie powietrza w p�cherzykach p�ucnych. Ponadto na skutek wzrostu ci�nienia dochodzi do wpuklenia si� tylnej �ciany tchawicy pozbawionej chrz�stek do jej �wiat�a, co dodatkowo utrudnia odp�yw powietrza z p�uc w czasie wydechu. Jest to tak zwany mechanizm wentylowy wydech�w, zwany r�wnie� "pu�apk� dla powietrza". A zatem im bardziej aktywny i nasilony jest wydech, tym mniej jest on skuteczny. Zmiany patologiczne nie obejmuj� w rozedmie ca�ego obszaru p�uc, d1atego te� niekt�re ich partie s� �le wentylowane, a inne prawid�owo. Z obszaru �le wentylowanych p�cherzyk�w o zachowanym kr��eniu p�ynie krew niedostatecznie utlenowana, mieszaj�c si� z krwi� prawid�owo utlenowan�. Jest to tak zwany przeciek czynno�ciowy. W miar� wzrostu ci�nienia w t�tniczkach p�ucnych powstaj� anastomozy mi�dzy nimi a �y�ami i t�tniczkami oskrzelowymi, nale��cymi do kr��enia du�ego, co powi�ksza niedotlenienie krwi. Jest to tak zwany przeciek anatomiczny. Do zaburze� wentylacji i kr��enia do��czaj� si� zaburzenia dyfuzji gaz�w w nast�pstwie uszkodze� naczy� w�osowatych. Narastanie opisanych zaburze� prowadzi do rozwoju przewlek�ej niewydolno�ci oddechowej. 3.1. Leczenie rozedmy p�uc 3.1.1. Leczenie farmakologiczne Leczenie to sprowadza si� do zwalczania przewlek�ego zapalenia oskrzeli b�d�cego najcz�stszym czynnikiem patogenetycznym rozedmy p�uc. . 3.1.2. Cwiczenia oddechowe , Cwiczenia oddechowe trzeba rozpocz�� jak najwcze�niej, to jest w okresie jeszcze nie utrwalonych zmian w uk�adzie oddechowym. W czasie zaawansowanej rozedmy p�uc wyniki usprawniania s� znacznie gorsze, niemniej odpowiednio dawkowane, proste �wiczenia przynosz� nieraz ulg� i tym chorym. Wskazania do �wicze� oddechowych, ich rodzaju i nasilenia ustala lekarz indywidualnie dla ka�dego chorego, po przeprowadzeniu dok�adnych bada� okre�laj�cych aktualny stan uk�adu oddechowego i kr��enia. Do zada� lekarza nale�y r�wnie� ustalenie przeciwwskaza� do fizjoterapii oddechowej. Fizjoterapia oddechowa ma na celu: - zmniejszenie nadmiernego napi�cia mi�ni klatki piersiowej, - nauczenie chorego oddychania z kr�tkim wdechem i wyd�u�onym, spokojnym wydechem, bez parcia, - u�atwienie odkrztuszania wydzieliny z oskrzeli, - zwi�kszenie ruchu �ebrowego dolnych partii klatki piersiowej oraz wzmocnienie przepony i mi�ni brzucha. Przed rozpocz�ciem �wicze� trzeba koniecznie uzyska� og�lne rozlu�nienie mi�ni oraz zmniejszenie napi�cia mi�ni klatki piersiowej. W tym celu nale�y chorego wygodnie u�o�y�, najlepiej w pozycji po�le��cej i zastosowa� masa� mi�ni klatki piersiowej b�d� jej "spr�ynowanie", kt�re wykonuje si� nast�puj�co: pacjent k�adzie si� wygodnie w ��ku lub na tapczanie w pozycji p�siedz�cej, kt�r� uzyskuje si� podk�adaj�c pod plecy poduszki lub zwini�te koce. Osoba wykonuj�ca zabieg staje 'z boku pacjenta i uk�ada obie d�onie na dolnych partiach jego klatki piersiowej. W czasie wydechu wywiera ona obur�cz ucisk na dolne partie klatki piersiowej i nagle zwalnia ucisk w chwili, kiedy pacjent rozpoczyna wdech (rys. 35). Zmniejszone napi�cie mi�ni wdechowych klatki piersiowej uzyskuje si� przy u�yciu nieelastycznej opaski w nast�puj�cy spos�b: nale�y usi��� na krze�le lub taborecie, opaska obejmuje dolne partie klatki piersiowej, a jej skrzy�owane ko�ce �wicz�cy trzyma w r�kach. Na szczycie wydechu zaciska si� ta�m� na kr�tki czas, co powoduje zatrzymanie ruchu klatki piersiowej przy wdechu. W �wiczeniu tym zmusza si� te� przepon� do wi�kszej pracy (rys. 36). Zmniejszenie napi�cia klatki piersiowej i poruszenie wydzieliny w oskrzelach powoduj� �wiczenia rozluzniaj�ce, wykonywane w pozycji siedz�cej, takie jak rytmiczne, lu�ne sk�ony, skr�ty tu�owia, skr�tosk�ony ze wsp�ruchami ko�czyn g�rnych (rys. 37). Powy�sze �wiczenia mog� wykonywa� tylko ci chorzy, u kt�rych nie stwierdza si� niewydolno�ci oddechowej. Wa�nym zadaniem fizjoterapeuty jest nauczenie chorego wykonywania kr�tkiego wdechu z niewielkim udzia�em pomocniczych mi�ni wdechowych oraz spokojnego, d�ugiego wydechu przez zw�one jak do gwizdania usta z r�wnoczesnym wci�ganiem. brzucha i unika niem parcia. Zw�enie ust stwarza op�r dla wydychanego powietrza, podnosz�c ci�nienie w oskrzelach i zapobiegaj�c uruchomieniu wentylowanego mechanizmu wydechowego, opisanego uprzednio. Nale�y r�wnie� zwr�ci� uwag� na to, aby przerwa oddechowa mia�a miejsce po zako�czeniu wydechu, a nie po zako�czeniu wdechu. Wskazane s� r�wnie� �wiczenia wydechu w formie gwizdu lub dmuchania trwaj�cego mo�liwie jak najd�u�ej. �wiczenia wydechu chory wykonuje r�wnie� przy u�yciu nieelastycznej opaski obejmuj�cej dolne partie klatki piersiowej. Skrzy�owane ko�ce opaski trzyma on w r�kach. W czasie wydechu oddala od siebie ko�ce opaski, wywieraj�c w ten spos�b ucisk na klatk� piersiow� (u�atwiaj�c wydech), a w czasie wdechu zwalnia ucisk opaski (rys. 36). , Cwiczenie to wykonuje chory w pozycji siedz�cej, stoj�cej i w czasie powolnego chodu, synchronizuj�c kroki z poszczeg�lnymi fazami oddychania. Wdech trwa przez czas wykonywania jednego kroku, a wydech w ezasie trzech krok�w. Innym �wiczeniem wydechu jest dmuchanie na p�omie� �wiecy znajduj�cy si� na wysoko�ci ust i w odleg�o�ci oko�o 15 cm od nich. Chory siedzi na krze�le i dmucha na p�omie� �wiecy przez przymkni�te usta nie gasz�c jej (rys. 38). Haas (1976) radzi wykonywa� to �wiczenie przez 3 minuty przed udaniem si� na nocny spoczynek. W ci�gu nast�pnych dni nale�y odsuwa� �wiec� od ust codziennie o dalsze 8-10 cm, dochodz�c do odleg�o�ci 100 cm. W czasie wydechu nale�y wci�ga� brzuch. To samo �wiczenie nale�y wykonywa� stoj�c, ustawiaj�c �wiec� tak, aby jej p�omie� znajdowa� si� na wysoko�ci ust. D�ugi wydech mo�na �wiczy� w inny spos�b: nale�y usi��� na krze�le przy stole lub biurku, na kt�rego p�ycie ustawia si� naczynie wype�nione wod� (np. szklany sloik). W czasie wydechu wdmuchuje si� do tego naczynia powietnx przez rurk�, staraj�c si�, aby powstaj�ce w wodzie ba�ki utxzymywa�y si� jak najd�u�ej (rys. 39). Obserwuj�c powstaj�ce w wodzie ba�ki powietna chory uczy si� spokojnego i r�wnomiernego wydechu, kt�ry jest w�wczas skuteczniejszy i wymaga niewielkiego wysi�ku. Nie wolno �wiczy� wydechu nadymaj�c baloniki (przestrze� zamkni�ta), poniewa� powstaje w�wczas du�y op�r dla wydychanego powietrza i zwi�ksza si� znacznie ci�nienie �r�dp�cherzykowe. Odkrztuszanie wydzieliny u�atwia - poza leczeniem farmakologicznym - opisane uprzednio oklepywanie klatki piersiowej (str. 43). Zwi�kszenie ruchu odderhowego cz�ci klatki piersiowej ruch�w przepony uzyskuje si� unieruchamiaj�c obr�cz barkow�, co powoduje ograniczenie ruch�w g�rnych cz�ci klatki piersiowej w czasie wdechu. Pozycj� do tego �wiczenia jest siad na taborecie lub sto�ku z chwytem za poprzeczki tych sprz�t�w oraz oddychanie z kr�tkim wdechem i wyd�u�onym wydechem przez przyrnkni�te usta (rys. 40). Podobny efekt uzyskuje si� k�ad�c �wicz�cemu le��cemu ty�em woreczki z piaskiem o ci�arze oko�o 3 kg w okolicach obojczykowych (rys. 41). Bardzo wa�ne s� �wiczenia zwi�kszaj�ce si�� przepony. Czas ich trwania wynosi pocz�tkowo 10 minut rano oraz po po�udniu; przed�u�a si� go stopniowo do oko�o 20 minut rano i po po�udniu. , Cwiczenia przepony chory mo�e wykonywa� przy wsp�udziale fizjoterapeuty, przy , u�yciu woreczka z piaskiem lub stwarzaj�c op�r wlasnymi r�kami. Cwiczenia te wykonuje si� w le�eniu na wznak z poduszeczk� pod glow�, z ko�czynami dolnymi zgi�tymi w stawac.h biodrowych i kolanowych oraz stopami opartymi o pod�o�e. Ko�czyny g�rne spoczywaj� wzd�u� tu�owia (je�eli chory nie stwarza oporu w�asnymi r�kami). Pozycja taka spr�yja rozlu�nieniu mi�ni, kt�re jest nieodzownym warunkiem do rozpocz�cia �wicze�. . Cwiczenia pny wsp�udziale fizjoterapeuty s� najlepsz� form� �wicze� przepony z oporem. Fizjoterapeuta k�adzie jedn� r�k� na nadbnuszu chorego, uciskaj�c je w czasie wdechu (op�r), a drug� r�k� na mostku dla sprawdzenia, czy chory nie wykonuje ruch�w oddechowych klatk� piersiow�, kt�re pny tym �wiczeniu nie powinny mie� miejsca (rys. 42). Op�r dla ruchu pnepony w czasie wdechu uzyskuje si� r�wnie� k�ad�c na nadbnuszu chorego woreczek z piaskiem, kt�rego ci�ar wynosi pocz�tkowo oko�o 3 kg, osi�gaj�c w ci�gu kilku nast�pnych dni �wicze� 4-5 kg. Chorego nale�y pouczy�, �a woreczek ma si� podnosi� w casie wdechu i obni�a� w czasie wydechu (rys. 43). Chory mo�s r�wnie� sam stwana� op�r dla ruchu pnepony Prry wdechu, Islad�c ledn� r�k� na nadbnuszu i wywieraj�c nacisk na wypuklaj�ce si� w czasie wdechu nadbnusze , a drug� r�k� na mostku dla spravvdzenia, czy Przy �winiach ruch�w pczepony nie w��czal� si� ruchy klatki piersiowej. Po opanowaniu �wicze� chory wywiera ucisk na nadbnusze w czasie wdechu obiema r�sami. Spos�b ten jest najmniej skuteczny i mog� go stosowa� tylko chorzy dobrze wsp�pracuj�cy z fizjoterapeut� i odpowiednio poinstruowani. Czas trwania �wicze� wynosi pocz�tkowo 10 minut rano i po po�udniu i mo�e by� przed�u�ony do 20-30 minut. Bardzo wa�ne s� �wiczenia wzmacniaj�ce s�abe mi�nie brzucha, kt�re spe�niaj� istotn� , rol� w czasie wydechu. Cwiczenia te wykonuje si� w le�eniu na wznak, a liczba powt�rze� ka�dego z nich wynosi na pocz�tku 4-5, a z czasem 6-8. Po wykonaniu ka�dego ruchu nast�puje powr�t do pozycji wyj�ciowej i kr�tki wypoczynek, trwaj�cy mniej wi�cej tak d�ugo, jak czas wykonywania ruchu. Konieczne jest zwracanie uwagi na wdech i wydech, kt�re to fazy oddychania zaznaczono przy opisie ka�dego �wiczenia. Przyk�ady �wicze� mi�ni brzucha przedstawiono na rysunkach 44-48. Kolejno�� �wicze� i zabieg�w w przewlek�ym zapaleniu oskrzeli ze wsp�istniej�c� rozedm� p�uc przedstawia si� nast�puj�co - przed �niadaniem, przed kolacj� lub w 2 godziny po niej nale�y: 1) wypi� szklank� gor�cego mleka lub herbaty, 2) za�y� przepisany przez lekarza lek i odczeka� 15-20 minut , 3) przyj�� opisane pozycje u�o�eniowe , 4) wywo�a� skuteczny kaszel i stosowa� oklepywanie klatki piersiowej. Po odkrztuszeniu wydzieliny z oskrzeli nale�y wykonywa�: 1) �wiczenia zmniejszaj�ce napi�cie mi�ni klatki piersiowej, 2) �wiczenia kr�tkiego wdechu przez nos i wyd�u�onego wydechu przez przymkni�te usta (dmuchanie na p�omie� �wiecy, wdmuchiwanie powietrza przez rurk� do naczynia z wod�), 3) �wiczenia wspomagaj�ce wydech , 4) �wiczenia zwi�kszaj�ce ruch oddechowy do1nych cz�ci klatki piersiowej, 5) �wiczenia przepony, 6) �wiczenia mi�ni brzucha. , 3.1.3. Cwiczenia og�lnie usprawniaj�ce , Cwiczenia te maj� zastosowanie w pocz�tkowym okresie rozedmy p�uc. W przypadku stwierdzenia wad postawy cia�a musz� one zawiera� elementy �wicze� korekcyjnych. W razie znaczniejszego ograniczenia rezerw wentylacyjnych o celowo�ci, rodzaju �wicze� i ich nasileniu decyduje lekarz. 4. Astma oskrzelowa Astma oskrzelowa (asthma bronchiale), synonim dychawica oskrzelowa, jest alergiczn� chorob� uk�adu oddechowego, charakteryzuj�c� si� duszno�ci� napadow� spowodowan� zw�eniem dr�g oddechowych, ust�puj�cym samoistnie lub pod wp�ywem leczenia. Etiologia i patogeneza. Czynniki etiologiczne astmy oskrzelowej s� r�norodne, a mechanizmy patogenetyczne z�o�one. Do g��wnych za1icza si�: - mechanizm immunologiczny, powoduj�cy uwalnianie silnych mediator�w z kom�rek tucznych w nast�pstwie po��czenie si� alergenu z przeciwcia�em typu IgE zakotwiczonym na b�onie mastocyt�w ; - zaburzenia czynno�ci uk�adu adrenergicznego, polegaj�ce na zablokowaniu receptor�w (3z adrenergicznych. Powstaje w�wczas przewaga uk�adu parasympatycznego z nast�powym skurczem oskrzeli; reakcja alergen-przeciwcia�o rozgrywa si� na terenie uk�adu oddechowego b�d�cego "narz�dem wstrz�sowym". Od dawna podkre�la si� rol� predyspozycji rodzinnej do odczyn�w alergicznych. Stan ten nazwano atopi�, a astm� oskrzelow� wyst�puj�c� u takich osobnik�w "astm� oskrzelow� atopow�". Zdaniem wielu autor�w astma oskrzelowa jest wynikiem skojarzonego dzia �ania odczyn�w immunologicznych, zaburze� wegetatywnych i bod�c�w nerwowo-psychicznych. Zmiany patomorfologiczne. U chorych zmar�ych w napadzie astmy osk.rzelowej (obecnie coraz rzadsze przypadki) obserwuje si� rozd�cie p�uc, niskie ustawienie przepony, przekrwienie oskrzeli, wype�nienie ich �wiat�a g�st� �luzow� wydzielin�. Badaniem mikroskopowym stwierdza si� zmiany zapalne i zanikowe w oskrzelach oraz typowy przerost warstwy mi�niowej b�d�cy nast�pstwem powtarzaj�cych si� skurcz�w oskrzeli. Objawy i przebieg choroby. Najog�lniej mo�na wyr�ni� dwie postacie astmy oskrzeloaej: - astm� oskrzelow� zea,n�trzpochodn�, wyst�puj�c� u dzieci i os�b m�odych, charak- ! teryzuj�c� si� nadwra�liwo�ci� na niebakteryjne wziewane alergeny zewn�trzpo chodne; napady duszno�ci wyst�puj� zawsze przy zetkni�ciu si� z alergenem; - astm� oskrzelow� wewn�trzpochodn�, wyst�puj�c� u doros�ych, o z�o�onym mechanizmie etiopatogenetycznym, przebiegu post�puj�cym znacznie ci�szym ni� u dzieci; w etiologii tej postaci astmy przewa�a czynnik infekcyjny. Chory na astm� oskrzelow� reaguje w spos�b stereotypowy na dzia�anie r�norod nych bod�c�w (tak�e pychicznych), to jest skurczem mi�ni oskrzeli, przekrwieniem ! i obrz�kiem ich b�ony �luzowej oraz wydzielaniem gestej, lepkiej wydzieliny �luzowej trudnej do odkrztuszenia. Powstaj� wi�c wzmo�one opory w drogach oddechowych i chory wykonuje wdech przy udziale pomocniczych mi�ni wdechowych. Wydech wykonuje on z jeszcze wi�kszym trudem, przy udziale pomocniczych mi�ni wydechowych z opisanymi uprzednio nast�pstwami tego rodzaju oddychania. i Napady duszno�ci mog� by� lekkie Iub bardzo ci�kie. Bywaj� oddzielone d�ugimi od st�pami czasu lub wyst�puj� cz�sto. Napad mo�e tmva� kilkana�cie minut lub wiele godzin. Niekiedy napady duszno�ci oddzielone s� kr�tkimi przerwami, jest to tak zwany stan astmatyczny. W czasie ci�kiego napadu duszno�ci chory siedzi lub stoi, trzymaj�c si� r�kami za por�cze krzes�a, ram� ��ka, n�yt� sto�u - celem stabilizacji obr�czy ko�czyn g�rnych , i u�atwienia pracy pomocniczym mi�niom wdechowym. Na jego twarzy maluje si� l�k, a przy narastaj�cej duszno�ci sk�ra twarzy pokrywa si� potem; jej zabarwienie staje si� i sinicze. Wydech jest wyra�nie wyd�u�ony, nasilony i nawet z odleg�o�ci s�yszane s� �wisty i furczenia w czasie oddychania. Po peanym czasie nasilenie duszno�ci zmniejsza si� i chory zaczyna z trudem odkrztusza� niewielkie ilo�ci lepkiej, �luzowej wydzieliny, co jest zapowiedzi� ko�cz�cego si� napadu astmy. Przypadki niepowik�anej astmy oskrze1owej rzadko s� przyczyn� rozedmy p�uc i zespo�u p�ucno-sercowego. 4.1. Leczenie astmy oskrzelowej 4.1.1. Leczenie farmakologiczne Napad duszno�ci staramy si� przerwa� stosuj�c leki rozszerzaj�ce oskrzela w postaci aerozolu lub podawane drog� pozajelitow�. Ci�ki, przed�u�aj�cy si� napad astmy oskrzelowej oraz stan astmatyczny winien by� leczony w szpitalu. W okresie remisji zleca si�, w miar� potrzeby, leki rozkurczaj�ce oskrzela (np. w razie objaw�w wskazuj�cych na zbli�aj�cy si� napad duszno�ci), leki rozrzedzaj�ce wydzie1in� zalegaj�c� w oskrze1ach, wykrztu�ne, uspokajaj�ce. Ostatnio pojawi�y si� ca�kiem nowe leki stosowane w tej chorobie, kt�rych opis zawieraj� odno�ne publikacje. Bardzo wa�n� rol� odgrywa w okresach remisji kinezyterapia oddechowa. , 4.1.2. Cwiczenia oddechowe Stosowanie �wicze� oddechowych i innych form aktywno�ci ruchowej napotyka cz�sto na du�e trudno�ci, poniewa� chorzy unikaj� wysi�k�w fizycznych z obawy przed wyst�pieniem napadu duszno�ci. Nadmierne wysi�ki fizyczne s� u tych chorych rzeczywi�cie przeciwwskazane, natomiast umiej�tnie dawkowane �wiczenia dzia�aj� bardzo korzystnie. Celem unikni�cia powysi�kowego skurezu oskrzeli (powysi�kowego zespo�u astmatycznego) �wiczenia lecznicze nale�y pocz�tkowo przeprowadza� po uprzednim zastosowaniu lek�w rozszerzaj�cych oskrzela (najlepiej w postaci inhalacji). , Cwiczenia oddechowe maj� na celu: - przywr�cenie prawid�owych mechanizm�w oddychania, - przekonanie chorego o mo�liwo�ci przerwania l�ejszego napadu duszno�ci przez w��czenie oddychania przeponowego i eliminowanie szybkich, nieskoordynowanych ruch�w oddechowych. 4.1.3. Post�powanie w zagra�aj�cym napadzie lub podczas niewielkiego napadu duszno�ci Pacjentowi nale�y zaleci� zastosowanie leku rozszerzaj�cego oskrzela, uspokoi� i poleci� przyj�cie pozycji sprzyjaj�cej rozlu�nieniu mi�ni. Pacjent powinien siedzie� na krze�le zwr�cony twarz� do jego oparcia, na kt�rym opiera on przedramiona, a na nich g�ow� zwr�con� do boku. Pod przedramiona podk�ada si� poduszeczk�. Mi�nie obr�czy ko�czyn g�rnych i brzucha powinny by� rozlu�nione (rys. 49). Wskazane jest r�wnie� przyjmowanie pozycji kolanowo-�okciowej lub siadu na pi�tach (kolana oddalone od siebie) ze skYzy�owanymi przedramionami spoczywaj�cymi na siedzisku krzes�a i z g�ow� zwr�con� do boku, opart� na przedramionach (rys. 50). , W tych pozycjach utrudnione jest unoszenie bark�w ku g�rze w czasie wdechu a wi�c unika si� w��czenia pomocniczych mi�ni wdechowych. Przyjmowania opisanych pozycji trzeba chorego nauczy� w okresie wolnym od napad�w duszno�ci. W czasie napadu skutecznie dzia�a r�wnie� masa� mi�ni klatki piersiowej i obr�czy ko�czyn g�rnych. Niekt�rzy autorzy zalecaj�, aby chory w czasie napadu duszno�ci wzdycha� lub g�o�no wymawia� r�ne s�owa, nie zwracaj�c uwagi na ich znaczenie. Wydech musi odbywa� si� przez przymkni�te jak do gwizdania usta. Nale�y unika� forsownego wydechu, natomiast stara� si�, aby odbywa� si� on biernie i spokojnie. Fizjoterapia oddechowa w okresie wolnym od napad�w duszno�ci nie r�ni si� od stosowanej u chorych na rozedm� p�uc. 4.1.4. Psychoterapia Napady duszno�ci wyzwalaj� u pacjenta uczucie l�ku, niepewno�ci co do przebiegu choroby, realizacji plan�w �yciowych, utraty dotychczasowej pozycji w rodzinie. Powoduje to cz�sto zaburzenia nerwicowe, bierne nastawienie wobec choroby, co bardzo utrudnia leczenie. Trzeba wi�c wyja�ni�, �e w leczeniu astmy oskrzelowej dysponujemy obecnie wieloma skutecznymi, nowymi lekami, kt�re ��cznie z odpowiedni� aktywno�ci� fizyczn� wyra�nie �agodz� nasilenie napad�w duszno�ci i wp�ywaj� na rzadsze ich wyst�powanie. Przyjmowanie aktywnej postawy wobec choroby, unikanie szkodliwych czynnik�w dra�ni�cych b�on� �luzow� oskrzeli, bezwzgl�dne zaprzestanie palenia tytoniu - sprzyjaj� osi�ganiu dobrych wynik�w leczenia. W �yciu rodzinnym trzeba unika� sytuacji konfliktowych, a wszyscy cz�onkowie rodziny powinni wspiera� pacjenta w jego trudnej wa1ce z chorob�. Godne polecenia jest opanowanie przez pacjenta metody treningu autogennego Schultza lub innych metod psychoterapii, kt�rych opis przekracza ramy tego opracowania. / 4.1.5. Cwizenia og�lnie usprawniaj�ce W okresach remisji chory powinien wykonywa� �wiczenia og�lnie usprawniaj�ce oraz korekcyjne, maj�ce na celu usuni�cie wad postawy cia�a b�d�cych nast�pstwem choroby. Dotyczy to szczeg�lnie dzieci chorych na astm� oskrzelow�, u kt�rych obserwujemy znacznie cz�ciej ni� u dzieci zdrowych wady postawy cia�a. Nasilenie �wicze� - jak ju� wspomniano - powinno by� umiarkowane, poniewa� nadmierny wysi�ek mo�e wywo�a� napad duszno�ci i niech�� pacjenta do ich wykonywania. Zaj�cia ruchowe planuje si� tylko w okresie mi�dzy napadami duszno�ci, kiedy to czynno�� uk�adu oddechowego jest u wi�kszo�ci pacjent�w prawid�owa. Najbardziej godne polecenia s� �wiczenia fizyczne wykonywane w ciep�ym pomieszczeniu o znacznym wysyceniu par� wodn�. W porze zimowej mo�na na czas �wicze� po�o�y� na gor�cym kaloryferze mokry r�cznik. Wielko�� wysi�ku jest trudna do okre�lenia. W razie pojawienia si� duszno�ci �wiczenia nale�y natychmiast przerwa�. Zasad� jest, �e wysi�ki powinny by� kr�tkotrwa�e, przeplatane przerwami. Niekiedy wskazane jest przed rozpocz�ciem �wicze� zastosowanie leku rozszerzaj�cego oskrzela, co przeciwdzia�a wyst�powaniu skurczu oskrzeli wywo�anego wysi�kiem fizycznym. Nale�y podkre�li�, �e unikanie wszelkiej aktywno�ci ruchowej w obawie przed wyst�pieniem napadu astmy jest szkodliwe. 4.1.6. Zaj�cia sportowo-rekreacyjne Zalecane s� takie zaj�cia, kt�re nie wymagaj� du�ego wysi�ku fizycznego i nie nara�aj� chorego na och�odzenie rozgrzanego cia�a. Chorzy na astm� oskrzelow� ch�tnie uprawiaj� p�ywanie w krytym basenie wype�nionym ciep�� wod�, pod warunkiem �e nie jest ona nadmiernie chlorowana. P�ywanie jest bardzo korzystn� form� aktywno�ci ruchowej dla tych chorych i najrzadziej spo�r�d innych form wysi�ku fizycznego wywo�uje powysi�kowy skurcz oskrzeli. Dzieciom chorym na astm� oskrzelow� nie mo�na ogranicza� aktywno�ci ruchowej, a w szczeg�lno�ci zwalnia� ich z lekcji wychowania fizycznego w szkole, poniewa� wp�ywa to niekorzystnie zar�wno na rozw�j fizyczny, jak i psychik� dziecka. 5. Zapalenie p�uc Zapalenie p�uc (pneumonia) polega na powstawaniu w mi��szu p�ucnym zapalnego nacieku obejmuj�cego niewielkie lub rozleg�e obszary p�uca. Podzia� zapale� p�uc uwzgl�dnia obecnie ich etiologi� (zapalenie p�uc akteryjne, wirusowe, wywo�ane przez inne drobnoustroje, alergiczne, chemiczne i inn<:). Zasadniczym leczeniem jest podawanie antybiotyk�w o szerokim zakresie dzia�ania, lek�w rozrzedzaj�cych wydzielin� oskrzeli i wykrztu�nych. W ci�szych przypadkach konieczne jest stosowanie lek�w nasercowych, a nawet leczenie tlenem. Celem u�atwienia odkrztuszania mo�na zastosowa� - �ci�le wed�ug wskaza� lekarskich - oklepywanie klatki piersiowej i nauk� efektywnego kaszlu. , Cwiczenia oddechowe pacjent rozpoczyna z chwil� ust�pienia gor�czki. Ich celem jest u�atwienie wykrztuszania wydzieliny z oskrzeli, poprawa wentylacji p�uc w odcinkach o upo�ledzonej wentylacji lub obj�tych niedodm�. Stosowane w�wczas �wiczenia oddechowe i inne zabiegi opisano w rozdzia�ach o leczeniu przewlek�ego zapalenia oskrzeli i rozedmy p�uc. Zalicza si� tu: - przyjmowanie pozycji u�o�eniowych, - skuteczny kaszel, - specjalny spos�b oddychania (w tym przez rurk� do naczynia z wod�, dmuchanie na p�omie� �wiecy), - wspomagany wydech, - oklepywanie klatki piersiowej. 6. Ropie� p�uc Ropie� p�uc (abscessus pulmonum) to rozpad tkanki p�ucnej na ograniczonej przestrzeni, czyli jama otoczona �cian� tkanki ��cznej. Ropie� p�uc jest powik�aniem zapalenia p�uc, zw�aszcza gronkowcowego, zawa�u p�uca i innych. Leczenie: w ostrym okresie podaje si� antybiotyki og�lnie i miejscowo pod postaci� wlew�w dooskrzelowych, a w okresie przewlek�ym wskazane jest leczenie chirurgiczne. W razie przeciwwskaza� do tego leczenia wprowadza si� antybiotyk bezpo�rednio do jamy ropnia przez nak�ucie klatki piersiowej. W okresie ostrym i przewIek�ym konieczne jest stosowanie pozycji drena�owych dobranych w zale�no�ci od umiejscowienia ropnia p�ucnego, oklepywanie klatki piersiowej chorego b�d�cego w pozycji drena�owej, nauka efektywnego kaszlu. 7. Gru�lica p�uc Gru�lica jest chorob� zaka�n�, szeroko rozpowszechnion�, w kt�rej zmiany chorobowe mog� by� umiejscowione w wielu narz�dach lub ogranicza� si� do jednego, najcz�ciej do , uk�adu oddechowego - gru�lica p�uc (tuberrculosis pulmonum). Etiologia gru�licy jest znana, wywo�uje j� pr�tek gru�licy, wykryty w 1882 roku przez Roberta Kocha. Zmiany gru�licy mog� obejmowa�: - tkank� p�ucn� (ograniczona gxu�lica guzkowa i w��knisto-guzkowa, gru�lica nacie kowa i w��knisto-jamista, zapalenie p�uc serowate, guzy gru�licze, marsko�� gru�licza ' , gru�lica pros�wkowa), - op�ucn� (wysi�kowe zapalenie op�ucnej), - oskrzela (zapalenie rozlane i inne postacie, rozstrzenie oskrzeli, szczeg�lnie w obszarach marsko�ci p�uc). Opisane zmiany powoduj� w zale�no�ci od ich rozleg�o�ci i przebiegu r�norodne zaburzenia czynno�ci p�uc a� do niewydolno�ci oddechowej i kr��enia. 7.1: Leczenie gru�licy p�uc Leczenie gru�licy p�uc jest obecnie przewa�nie zachowawcze. Do metod leczenia zalicza si� leczenie przeciwpr�tkowe, b�d�ce leczeniem przyczynowym (chemioterapia), leczenie wypoczynkowe, ewentualnie klimatyczne w wybranych przypadkach, podobnie kortykoterapia, leczenie operacyjne, kinezyterapia oddechowa i inne formy aktywno�ci ruchowej. 7.1.1. �wiczenia oddechowe Pomimo wprowadzenia licznych lek�w przeciwpr�tkowych, wykazuj�cych skuteczne dzia�anie w gru�licy p�uc, coraz bardziej doceniana jest rola �wicze� oddechowych. Ma ona bowiem dzia�anie zapobiegaj�ce powik�aniom procesu gru�liczego oraz dzia�anie korekcyjne w powik�aniach stwierdzanych cz�sto u ozdrowie�c�w do gru�licy p�uc. , Cwiczenia oddechowe stosuje si� w: - wysi�kowym zapaleniu op�ucnej celem zapobiegania zrostom oraz w razie stwierdzenia zrost�w po wch�oni�ciu si� wysi�ku, - zapaleniu oskrzeli z zaleganiem wydzieliny i wsp�istniej�c� rozedm� p�uc, - rozstrzeniach oskrzeli, - zniekszta�ceniach klatki piersiowej w nast�pstwie du�ych zrost�w op�ucnej lub marsko�ci p�uca, - przed i po zabiegach torakochirurgicznych. 8. Wysi�kowe zapalenie op�ucnej Wysi�kowe zapalenie op�ucnej (pleuritis exsudativa) polega na gromadzeniu si� wysi�ku w jamie op�ucnej z nast�powymi powik�aniami przede wszystkim ze strony uk�ad�w oddechowego i kr��enia. E t i o 1 o g i a. Wysi�kowe zapalenie op�ucnej jest z zasady powik�aniem lub objawem innych chor�b, najcz�ciej procesu nowotworowego i gru�licy (ok. SQ�!o), zapalenia p�uc, zawa�u p�uca, gor�czki reumatycznej i innych. Mo�e ono r�wnie� rozwin�� si� w nast�pstwie urazu klatki piersiowej powoduj�cego z�amanie �eber. Zmiany patomorfologiczne i patofizjologiczne. Wysi�kowe zapalenie op�ucnej rozpoczyna si� najcz�ciej od tak zwanego suchego zapalenia op�ucnej. Nie jest to okre�lenie dok�adne, poniewa� w suchym zapaleniu istnieje niewielka ilo�� wysi�ku trudnego do wykrycia badaniem przedmiotowym. Blaszki op�ucnej s� przekr ione, obrz�k�e, a na ich powierzchni odk�adaj� si� z�ogi w��knika. Zmiany te mog� si� co:n�� lub wysi�k zaczyna si� gromadzi� w zatoce przeponowo-�ebrowej op�ucnej i narastaj�c oddala od siebie coraz bardziej blaszki op�ucnej, uciskaj�c p�uco i odsuwaj�c je od �ciany klatki piersiowej. Powietrzno�� uci�ni�tego p�uca zmniejsza si� (niedodma), natomiast powietrzno�� drugiego p�uca i wymiana gaz�w w jego obr�bie zwi�kszaj� si�, poniewa� p�uco to pracuje bardzo aktywnie celem wyr�wnania zaburze� wentylacji wywo�anych uciskiem p�uca po stronie wysi�ku. Du�y wysi�k op�ucnej uciska r�wnie� narz�dy �r�dpiersia (w tym serce i du�e naczynia krwiono�ne), przemieszcza je w stron� zdrowej po�owy klatki piersiowej, powoduje obni�enie przepony, kt�ra uciska narz�dy jamy brzusznej (rys. 51). Wysi�k powoli wch�ania si�, a jego resztki ulegaj� organizacji ��cznotkankowej tworz�c zrosty op�ucnej, ograniczaj�ce niekiedy bardzo znacznie ruchomo�� oddechow� klatki piersiowej, przepony i p�uc. W gorzej wentylowanych obszarach p�uc cz�sto nast�puje zast�j wydzieliny w oskrzelach i jej wt�rne bakteryjne zaka�enie. Proces zapalny, tocz�cy si� w oskrzelach, usposabia do rozwoju obturacyjnej rozedmy p�uc, rozstrzeni oskrzeli i marsko�ci p�uc. Rozleg�e, p�aszczowate zrosty powoduj� zapadni�cie si� klatki piersiowe