Karl Lewit Leczenie Manualne zaburzeń czynności narządu ruchu WPROWADZENIE Manualna terapia, niestety jeszcze mało rozpowszechniona wśród lekarzy, często jest mylnie porównywana z tzw. kręgarstwem znachorskim lub laickim. W książce Doc. drą Karela Lewita uważny czytelnik zobaczy, że manualna terapia należy jeszcze bardziej do medycyny aniżeli pozostałe sposoby leczenia znane w oficjalnej medycynie. Zabiegi manualne bywają określane „bezkrwawą chirurgią" narządu ruchu. Jednak mimo że manualna medycyna zajmuje się istotnie rozpoznawaniem i leczeniem zaburzeń czynnościowych układu ruchowego stawów i mięśni oraz badaniami naukowymi i szkoleniem w tym zakresie wiedzy lekarskiej i— to łączy się ona ściśle z innymi specjalnościami lekarskimi, przede wszystkim zaś z neurologią, gdyż oddziaływanie lecznicze manualne ma charakter terapii odruchowej mniej lub bardziej złożonej, o-partej na gruntownej wiedzy neurofizjologicznej. Ponadto manualna terapia jest związana z prawie wszystkimi znanymi dotąd specjalnościami lekarskimi, przede wszystkim może służyć lekarzom o-gólnym rejonowym, którzy leczeniem ambulatoryjnym manualnym i udzieleniem pierwszej pomocy w dolegliwościach bólowych pochodzenia kręgosłupowego mogą najszybciej oraz najlepiej uwolnić chorych od tych uciążliwych dolegliwości. Również umiejętności manualnego rozpoznawania i leczenia zaburzeń czynności narządu ruchu są potrzebne ortopedom, reumatologom, internistom, rentgenologom, a więc manualna medycyna jest klasyczną specjalnością interdyscyplinarną i takie ujęcie problemu tej nowej dziedziny lekarskiej pozwoli na właściwy, dla dobra chorych, rozwój manualnej terapii w naszym kraju. Zrozumienie zasad manualnej terapii przez lekarzy umożliwi dobrą współpracą w tej dziedzinie z personelem rehabilitacyjnym, od którego w znacznej mierze zależy gimnastyka lecznicza zapobiegająca dolegliwościom kręgosłupa. Medycyna dotąd mało zajmowała się zaburzeniami czynnościowymi mięśni, które wraz z połączeniami stawowymi kości stanowią największy narząd organizmu ludzkiego. Ponadto właśnie sprawność ruchowa mięśni, nerwów i stawów decyduje o pełni możliwości życiowych człowieka. Również warto przypomnieć, że układ ruchowy, szczególnie część osiowa ciała, czyli kręgosłup, jest powiązany wzajemnie w swych czynnościach z każdym innym organem ciała, a więc odzwierciedla sprawność zdrowotną całego organizmu. Zatem choroby wewnątrzustrojowe, jak i szkodliwości środowiska zewnętrznego wraz z przeciążeniami ruchowo-statycz-nymi objawiają się bólem i zaburzeniami czynności ruchowych. Obiektywnymi dowodami tych zaburzeń bólowych są: napięcie odpowiednich pęczków mięśniowych, zablokowania gry stawowej oraz inne objawy reflektoryczne w tkankach właściwych segmentów, które dzięki opisanym w książce sposobom manualnej medycyny można rozpoznawać i leczyć, a także stosować racjonalną profilaktykę. Dotąd używane w medycynie sposoby są albo nieo-biektywne, oparte na wywiadzie od chorego, albo też zbyt skomplikowane i nieprzydatne dla przeciętnego lekarza. Wymienione trudności w dokładnym rozpoznaniu i zobiektywizowaniu dolegliwości chorobowych charakteru czynnościowego są przyczyną niepowodzeń terapeutycznych i niezrozumienia się wzajemnego lekarzy w pojęciach diagnostycznych. Tym bardziej że zaburzenia czynnościowe są na pograniczu zdrowia i zaburzeń organicznych chorobowych. Manualna medycyna daje nowe możliwości rozpoznawania i ukierunkowanego świadomego leczenia oraz orzekania w różnorodnych postaciach zaburzeń czynnościowych układu ruchowego, potocznie określanych bólowymi zespołami chorobowymi pochodzenia kręgosłupowego. Współczesna cywilizacja, która jednostronnie przeciąża układ ruchowy i gwałci jego możliwości podołania obciążeniom w pracy oraz w życiu codziennym, powoduje, że medycyna musi szukać nowych sposobów leczenia kompleksowego, takich jakie są rozwijane dzięki manualnej medycynie. Nie jest dlatego przypadkowe, że w ostatnich 30 latach obserwuje się dynamiczny rozwój manualnej medycyny, która powinna być rozpowszechniona także w naszym kraju, w snie znanej dziedziny medycyny, co może stwarzać znaczne trudności dla czytelników nie przeszkolonych uprzednio na wspomnianych kursach w Katowicach. Jest to, jak dotąd, jedyny podręcznik manualnej medycyny, w którym w sposób całościowy Autor przedstawił założenia naukowe i historię manualnej terapii, technikę badania manualnego i leczenia, technikę diagnostyki rentgenowskiej, gimnastykę leczniczą z najnowszymi metodami oddziaływania leczniczego na poszczególne mięśnie i na stereotypy złożonych ruchów, klinikę zaburzeń pochodzenia kręgosłupowego, orzecznictwo lekarskie oraz profilaktykę. Przede wszystkim podręcznik cechuje fakt, że napisany został przez Autora na podstawie własnych, lub też Jego współpracowników i uczniów wieloletnich doświadczeń lekarskich, popartych szeroką wiedzą praktyczną oraz teoretyczną. W sprzyjającym klimacie praskiej szkoły neurologicznej akademika Kamila Hennera Doc. K. Le-wit zdołał zainteresować do współpracy wielu wybitnych lekarzy czeskich, jak akademika J. Wolfa, prof. J. Jirouta, prof. O. Stary'ego, doc. VI. Jandę, drą Fr. Yelego oraz wielu lekarzy i nielekarzy z zagranicy, jak J. Mitchella, drą F. Gaymansa, drą G. Gutmanna, drą E. Kubisa, drą J. Sachsego, drą H. Tilschera i innych współpracowników oraz uczniów. Książka Doc. drą Karela Lewita wypełnia lukę w potrzebach naukowo-szkoleniowych polskich lekarzy i pozwoli na lepszy rozwój manualnej terapii, właściwe zrozumienie manualnej medycyny dla dobra ludzi żyjących w zagrożeniu współczesnej cywilizacji. ANTONI MUSIOŁ SPIS TREŚCI 1. ZASADY OGÓLNE 1.1. Podstawy i znaczenie leczenia reflektorycznego 15 1.2. Zasady leczenia manipulacyjnego 1.2.1. Co jest celem manipulacji 20 1.2.2. Co dzieje się w trakcie manipulacji 1.3. Historia leczenia manipulacyjnego 21 20 21 2. ETIOLOGIA I PATOGENEZA 2.1. Morfologiczny i czynnościowy punkt widzenia 2.2. Czynność kręgosłupa 30 2.3. Znaczenie regulacji nerwowej 31 2.4. Swoiste czynnościowe zaburzenia kręgosłupa 2.4.1. Zablokowanie jako objaw odruchowy 33 2.4.2. Zablokowanie jako zaburzenie gry ślizgu stawowego 34 2.4.3. Substrat morfologiczny zablokowania 34 2.5. Patogeneza zablokowań czynnościowa 36 2.5.1. Przeciążenie i wadliwe obciążenie 36 2.5.2. Urazy 36 2.5.3. Zmiany odruchowe 37 2.6. Kręgosłup jako jedność czynnościowa 37 2.7. Zaburzenia czynnościowe kręgosłupa w wieku dziecięcym 39 2.8. Następstwa zablokowań 43 2.9. Zmiany odruchowe w patogenezie zaburzeń kręgosłupa 44 2.10. Kręgosłup a narządy wewnętrzne — pojęcie „krę-gopochodny" 47 3. ANATOMIA CZYNNOŚCIOWA I DIAGNOSTYKA RADIOLOGICZNA KRĘGOSŁUPA 51 3.1. Kręgosłup jako całość 53 3.1.1. Kręgosłup w płaszczyźnie strzałkowej 54 3.1.2. Kręgosłup w płaszczyźnie czołowej 56 3.2. Miednica 59 3.2.1. Typy miednicy 59 3.2.2. Stawy krzyżowo-biodrowe 62 3.3. Kręgosłup w odcinku lędźwiowym 65 3.3.1. Anatomia czynnościowa i radiologiczna 6 3.3.2. Ocena zdjęć rentgenowskich czynnościowa 3.3.3. Badania czynnościowe 68 3.4. Kręgosłup w odcinku piersiowym 68 3.4.1. Anatomia czynnościowa 68 3.4.2. Ocena zdjęć rentgenowskich 69 3.5.1. Anatomia czynnościowa 71 3.5.1. Anatomia czynnościowa 71 3.5.2. Ocena zdjęć rentgenowskich 73 3.5.3. Badania czynnościowe 75 3.6. Połączenia głowowo-szyjne 76 3.6.1. Technika zdjęć w projekcji przednio-tylnej według Sandberga 77 3.6.2. Technika zdjęć w projekcji bocznej według Sandberga 78 3.6.3. Ocena zdjęć w projekcji przednio-tylnej 78 3.6.4. Ocena zdjęć w projekcji bocznej 79 3.6.5. Anatomia czynnościowa stawów głowowo-szyj-nych 80 3.6.6. Ocena zdjęć rentgenowskich — diagnoza relacyjna 85 3.6.7. Anomalie budowy 87 3.6.8. Badania czynnościowe ruchomości 88 4. BADANIE I ROZPOZNANIE ZABURZEŃ CZYNNOŚCI RUCHOWYCH KRĘGOSŁUPA 89 4.1. Wywiad chorobowy 89 4.1.1. Przewlekły, przerywany przebieg 89 4.1.2. Charakter układowy 89 4.1.3. Uraz w wywiadzie 89 4.1.4. Zależności od postawy, ułożenia i przeciążenia 90 4.1.5. Zależność od czynników oddziałujących na wegetatywny układ nerwowy 90 4.1.6. Czynniki psychiczne 90 4.1.7. Napadowość dolegliwości 91 4.1.8. Asymetryczne umiejscowienie dolegliwości 91 4.1.9. Znaczenie wieku 91 4.2. Badania kręgosłupa 92 4.2.1. Badanie ogólnej postawy chorego 92 4.2.2. Badanie miednicy i kończyn dolnych 93 4.2.3. Badanie lędźwiowego odcinka kręgosłupa 104 4.2.4. Badanie piersiowego odcinka kręgosłupa i klatki piersiowej 109 4.2.5. Badanie szyjnego odcinka kręgosłupa 113 4.3. Badanie stawów kończyn 120 4.3.1. Bark 120 4.3.2. Staw łokciowy 122 4.3.3. Stawy nadgarstkowe 122 4.3.4. Stawy palcowe 123 4.3.5. Staw biodrowy 123 4.3.6. Staw kolanowy 124 4.3.7. Stawy stepu 125 4.3.8. Pozostałe połączenia stawowe stopy 125 4.3.9. Staw skroniowo-żuchwowy 125 4.4. Badanie zmian odruchowych 125 4.4.1. Objawy w strefach przeczulić skórnych Heada (HAZ) 125 4.4.2. Odruchowe zmiany mięśniowe i bólowe punkty „maksymalne" 126 4.4.3.rozpoznawanie zespołów korzeniowych 130 4.4.4. Inne objawy odruchowe 130 4.5. Badanie wadliwej regulacji nerwowo-mięśniowej 131 4.6. Badanie więzadeł (bóle więzadłowe) 131 4.7. Badanie zaburzeń równowagi — A. Musiol 132 4.8. Testowanie 134 4.9. Kolejność badania. Łańcuchowość zaburzeń ruchowych — A. Musiol 136 4.10. Problemy rozpoznania różnicowego 138 5. WSKAZANIA DO LECZENIA MANUALNEGO I DO STOSOWANIA INNYCH METOD LECZENIA ODRUCHOWEGO 142 5.1. Wskazania do leczenia manualnego 142 5.1.1. Przeciwwskazania 142 5.1.2. Wskazania 144 5.1.3. Wskazania do zabiegów manualnych z punktu widzenia zapobiegania 148 5.2. Wskazania do innych sposobów leczenia odruchowego 149 5.2.1. Ukierunkowane blokady infiltracyjne 149 5.2.2. Masaże 150 5.2.3. Leczenie za pomocą bąbli polokainowych 150 5.2.4. Inne metody stosowane głównie na skórę 150 5.2.5. Nastrzykiwanie blizn i innych szkodliwych ognisk 151 5.2.6. Akupunktura 151 5.2.7. Leczenie sklerotyzujące 151 5.3. Wskazania do farmakoterapii 151 5.4. Leczenie operacyjne 152 5.5. Wskazania do gimnastyki leczniczej 152 5.6. Wskazania do korekcji wad postawy 152 5.7. Zalecenia dotyczące trybu życia 153 5.8. Wskazania do unieruchomienia i stosowania aparatów ortopedycznych 154 5.9. Wskazania i rola psychoterapii 155 6. LECZENIE MANUALNE 157 6.1. Ogólne zasady techniki leczenia manualnego 6.1.1. Ułożenie i pozycja chorego 157 6.1.2. Ustawienie lekarza 157 6.1.3. Ustabilizowanie 158 6.1.4. Położenie wyjściowe stawu 158 6.1.5. Kierunek ruchów mobilizacyjnych 158 6.1.6. Napięcie wstępne 158 6.1.7. Mobilizacja 158 6.1.8. Pchnięcie manipulacyjne 160 6.1.9. Testowanie 160 6.1.10. Dalsze leczenie 160 6.1.11. Dokumentacja 161 6.2. Stawy kończyny górnej 161 6.2.1. Stawy międzypaliczkowe 161 6.2.2. Stawy śródręcza i połączenia główek kości śród-ręcza 161 6.2.3. Staw nadgarstkowo-śródręczny kciuka 162 6.2.4. Nadgarstek 162 6.2.5. Staw łokciowy 164 6.2.6. Staw barkowy 167 6.2.7. Staw barkowo-obojczykowy 169 6.2.8. Staw mostkowo-obojczykowy 170 6.2.9. Łopatka 170 6.3. Stawy kończyny dolnej 171 6.3.1. Stawy międzypaliczkowe' i we 171 6.3.2. Stawy stępowo-śródstopne 171 6.3.3. Szeregi stawowe Lisfranca i Choparta 171 6.3.4. Zablokowanie pojedyncze 172 6.3.5. Staw skokowy dolny 172 6.3.6. Staw skokowy górny 174 6.3.7. Staw piszczelowo-strzałkowy 6.3.8. Staw kolanowy 175 6.3.9. Staw biodrowy 176 6.4. Staw żuchwowy 179 6.5. Ogólne zasady manualnej terapii kręgosłupa 179 6.5.1. Chwyty kontaktowe 179 6.5.2. Zabiegi manualne przez ,.zaryglowanie" 180 6.5.3. Kombinacja zastosowania chwytów przez długie dźwignie i przez bezpośrednie kontakty 181 6.5.4. Nieswoiste nieukierunkowane zabiegi manualne 181 6.6. Leczenie manualne stawów lędźwiowego odcinka kręgosłupa i miednicy 181 6.6.1. Zabiegi na częściach miękkich oraz nieukierunkowane zabiegi manualne lędźwiowego odcinka kręgosłupa 181 6.6.2. Ukierunkowane zabiegi manualne lędźwiowego odcinka kręgosłupa 187 6.6.3. Zabiegi manualne w skręceniu miednicy 196 6.6.4. Zablokowanie stawu krzyżowo-biodrowego 197 6.6.5. Leczenie manualne kości guzicznej 198 6.7. Leczenie manualne piersiowego odcinka kręgosłupa 199 6.7.1. Masaże, trakcje i mobilizacje nieukierunkowane 199 6.7.2. Mobilizacje ukierunkowane 201 6.7.3. Manipulacje 204 6.8. Leczenie manualne żeber 210 6.8.1. Mobilizacje 210 6.8.2. Manipulacje 211 6.9. Leczenie manualne szyjnego odcinka kręgosłupa 214 6.9.1. Masaże i zabiegi manualne nieukierunkowane 214 6.9.2. Zabiegi mobilizacyjne ukierunkowane i manipulacje 219 6.9.2.1. Zabiegi manualne w pozycji chorego leżącej na boku 219 6.9.2.2. Zabiegi manualne w pozycji chorego siedzącej 221 6.9.2.3. Zabiegi manualne w pozycji leżącej chorego na plecach 225 6.9.3. Zabiegi manualne stosowane dla przejścia szyjno--piersiowego 226 6.9.4. Zabiegi manualne specjalne dla górnych (głowowych) segmentów szyjnego odcinka kręgosłupa 229 6.10. Sposoby niektórych miejscowych infiltracji 233 6.11. Leczenie „sklerotyzujące" wg Hacketta i Barbora 235 6.12. Niektóre urządzenia pomocnicze 236 7. GIMNASTYKA LECZNICZA W ZESPOŁACH BÓLOWYCH KRĘGOSŁUPA — V. Janda, K. Lewit, H. Lewitowa, A. Musiol, J. Sach.se, K. Stein 239 7.1. Wstęp 239 7.2. Stereotypy ruchowe 240 7.2.1. Wzorce ruchowe (mator patterns) 240 7.2.2. Stereotyp oddychania i jego zaburzenia 244 7.3. Wskazania dla gimnastyki leczniczej w zaburzeniach kręgosłupowopochodnych 245 7.4. Rozpoznanie zaburzeń czynności mięśni 246 7.4.1. Badanie neurologiczne 246 7.4.2. Badanie pojedynczych grup mięśni — A. Musiol, J. Sachse 247 7.4.2.1. Mięśnie kończyny dolneej 247 7.4.2.2. Mięśnie obręczy biodrowej 249 7.4.2.3. Mięśnie tułowia 253 7.4.2.4. Mięśnie przytrzymujące obręcz barkową od dołu 255 7.4.2.5. Mięśnie szyi i górnej części obręczy barkowej 258 7.4.3. Badanie nadmiernej ruchomości 259 7.4.4. Badania koordynacji ruchowej (stereotypów ruchowych) 262 7.4.4.1. Testy diagnostyczne dla ruchów miednicy i lędźwiowego odcinka kręgosłupa 264 7.4.4.2. Testy diagnostyczne dla ruchów piersiowego odcinka kręgosłupa 265 7.4.4.3. Testy dla ruchów głową i szyją 267 7.4.4.4. Testy ruchów złożonych 268 7.5. Zespoły zaburzeń chorobowych 271 7.5.1. Hiperlordoza lędźwiowa 271 7.5.2. Zespół zaburzeń koordynacji mięśni szyi 271 7.5.3. Zespół warstwowych zaburzeń czynności mięśni 272 7.6. Ogólne zasady gimnastyki leczniczej 272 7.7. Hamowanie napięcia mięśni sposobem poizometrycznej relaksacji mięśni ( wg Mitchella) 273 7.8. Ćwiczenia lecznicze zaburzeń stereotypów ruchowych 280 7.8.1. Leczenie gimnastyką zespołu chorobowego nadmiernej lordozy lędźwiowej 281 7.8.1.1. Rozciąganie mięśnia lędźwiowo-biodrowo-udo-wego 282 7.8.1.2. Zgięcie lędźwiowego odcinka kręgosłupa do ki-fozy, połączone z podniesieniem rąk, z pozycji na czworakach (ryć. 223) 283 7.8.1.3. Naprzemienny ruch nożycowy kończyn dolnych w pozycji leżącej na plecach (ryć. 224) 283 7.8.1.4. Siadanie z pozycji leżącej na plecach (ryć. 225) 283 7.8.1.5. „Kołyska" (ryć. 226) 285 7.8.1.6. Wyprostowanie ciała z siadu na piętach do pozycji klęczącej (ryć. 227) 286 7.8.1.7. Siedzenie w pozycji wyprostowanej na podłodze i obroty tułowia (ryć. 228) 286 7.8.1.8. Podnoszenie przedmiotu z podłogi (p. ryć. 214) 287 7.8.1.9. Opanowanie stabilizacji postawy miednicy podczas siedzenia 287 7.8.1.10. Stanie przy ścianie 288 7.8.1.11. Zgięcie do przodu i przeprost tułowia 288 7.8.1.12. „Kołyska" miednicy 289 7.8.1.13. Przeprostowanie stawu biodrowego 289 7.8.1.14. Stanie na palcach ( ryć. 222) 289 7.8.2. Leczenie gimnastyką zespołu hiperlordozy szyjnej 290 7.8..2.1. Rozluźnianie mięśni trzymających obręcze barkowe od góry 290 7.8.2.2. Ćwiczenia prawidłowej stabilizacji obręczy barkowych i ustawienia głowy 290 7.8.2.3. Izolowane ruchy mięśni przytrzymujących łopatki od dołu w pozycji zgięcia tułowia do przodu 291 7.8.2.4. Ćwiczenia trzymania głowy w pozycji stojącej przy ścianie 291 7.8.2.5. Podnoszenie i opuszczanie barków (ryć. 230) 291 7.8.2.6. Podnoszenie i opuszczanie barku przy uniesionych do góry kończynach górnych (ryć. 231) 291 7.8.2.7. Przesuwanie trzymanej przed sobą kończyny górnej do przodu i do tyłu (ryć. 232) 292 7.8.2.8. Uniesienie obydwu rąk do przodu, przy wyprostowanym odcinku piersiowym kręgosłupa (ryć. 233) 292 7.8.2.9. Pozycja (na czworakach) z książką na potylicy (ryć. 234) 293 7.8.2.10. Stanie na czworakach z „pompką" (ryć. 235) 294 7.8.2.11. Przodozgięcie głowy z przeprostowaniem piersiowego odcinka kręgosłupa (ryć. 236) 295 7.8.2.12. Izometryczny skurcz mięśni zginających głowę ku przodowi 295 7.8.2.13. Unoszenie odwiedzionych na boki, wyprostowanych rąk w pozycji leżącej na brzuchu (ryć. 237) 296 7.8.2.14. Proste siedzenie na stołku ł skręcanie głowy (p. ryć. 211) 297 7.8.2.15. Unoszenie rąk nad głowę (ryć. 238) 297 7.8.3. Zespół skośnej, nierównej miednicy 298 7.8.3.1. Naprzemienne wysuwanie kończyn dolnych w pozycji leżącej na plecach (ryć. 241) 299 • 7.8.3.2. Rotacja w stawie biodrowym przy odwiedzionej kończynie dolnej (ryć. 242) 301 7.8.3.3. Prostowanie i zginanie kończyny dolnej w pozycji leżącej na boku (ryć. 243) 301 7.8.3.4. Przesuwanie klatki piersiowej na boki (ryć. 244) 302 7.8.3.5. Stanie na jednej nodze (p. ryć. 213) 302 7.8.4. Leczenie gimnastyką zaburzeń stereotypu oddychania 302 7.9.. Miejscowe ukierunkowane ćwiczenia mobilizujące 303 7.9.1. Ułożenie chorego z ostrym bólem pochodzenia kręgosłupowego 303 7.9.2. Ćwiczenia rozluźniające — mobilizacje samodzielne 303 7.9.2.1. Ćwiczenia zginania do przodu i przeprostu do tyłu odcinków kręgosłupa lędźwiowego i piersiowego w pozycji na czworakach 305 7.9.2.2. Zgięcie boczne lędźwiowego i piersiowego odcinka kręgosłupa w pozycji na czworakach 306 7.9.2.3. Skręcanie lędźwiowego i piersiowego odcinka kręgosłupa w pozycji na czworakach 309 7.9.2.4. Skręcanie lędźwiowego i dolnego piersiowego odcinka kręgosłupa w pozycji leżącej 309 7.9.2.5. Zgięcie ku przodowi i przeprosi w segmencie Ls i Si w pozycji leżącej na brzuchu 311 7.9.2.6. Mobilizacja samodzielna stawów krzyżowo-bio-drowych (wg Sachsego) 311 7.9.2.7. Przeprosi ku tyłowi oraz zgięcie na boki lędźwiowego odcinka kręgosłupa oraz dolnej części piersiowego odcinka kręgosłupa w pozycji stojącej 311 7.9.2.8. Ruchy przesuwania do przodu i do tyłu górnej części piersiowego odcinka kręgosłupa i przejścia szyjno-piersiowego 313 7.9.2.9. Mobilizacja samodzielne przejścia piersiowo--lędźwiowego kręgosłupa za pomocą m. psoas 313 7.9.2.10. Mobilizacje samodzielne przejścia szyjno-piersiowego kręgosłupa do rotacji 313 7.9.2.11. Mobilizacja przejścia szyjno-piersiowego kręgosłupa poprzez obracanie wyciągniętych na boki kończyn górnych 314 7.9.2.12. Mobilizacja samodzielna I żebra 314 7.9.2.13. Rotacja piersiowego odcinka kręgosłupa w pozycji siedzącej 314 7.9.2.14. Przeprostowanie piersiowego odcinka kręgosłupa za pomocą wydechu 315 7.9.2.15. Zginanie piersiowego odcinka kręgosłupa za pomocą wdechu 315 7.9.2.16. Ruchy mobilizacyjne segmentów szyjnego odcinka kręgosłupa do przodu, do tyłu, na boki oraz ruchy rotacyjne (ryć. 257) 315 7.9.2.17. Mobilizacja szyjnego odcinka kręgosłupa do zgięcia bocznego, z przeciwdziałaniem rąk 315 7.9.2.18. Mobilizacja segmentu potyliczno-szczytowego (ryć. 260) 317 7.9.2.19. Mobilizacje samodzielne stawów kończyn 319 7.9.2.20. Ułożenie chorego w przypadku kifozy piersiowej 319 8. KLINIKA CHORÓB POCHODZENIA KRĘGOSŁUPOWEGO 320 8.1. Bóle kręgosłupa 320 8.1.1. Bóle krzyża 321 8.1.1.1. Bóle krzyża z przeciążenia statycznego 321 8.1.1.2. Skręcenie miednicy 322 8.1.1.3. Zablokowanie w stawie krzyżowo-biodrowym 324 8.1.1.4. Zaburzenia czynności stawu biodrowego — co-xalgia 324 8.1.1.5. Bolesność grzebienia kości biodrowej i łuku żebrowego 325 8.1.1.6. Bolesność kości guzicznej — coccygodynia 326 8.1.1.7. Zablokowanie w odcinku lędźwiowym kręgosłupa 327 8.1.1.8. Bolesność wyrostków kolczystych 328 8.1.1.9. Lumbago spowodowane wypukliną krążka międzykręgowego 328 8.1.1.10. Zaburzenia mieszane 330 8.1.2. Bóle kręgosłupa piersiowego 330 8.1.3. Bóle kręgosłupa szyjnego 332 8.2. Zespoły korzeniowe 334 8.2.1. Zespoły korzeniowe kończyn dolnych 334 8.2.1.1. Uwagi dotyczące wywiadu 334 8.2.1.2. Objawy ogólne 335 8.2.1.3. Poszczególne zespoły korzeniowe 335 8.2.1.4. Problemy diagnostyczne 336 8.2.1.5. Leczenie 337 8.2.1.6. Meralgia parasthetica 341 8.2.1.7. Kurcze mięśniowe w obrębie kończyn dolnych, ostroga piętowa " 341 8.2.2. Zespoły korzeniowe kończyn górnych 34l 8.2.2.1. Objawy ogólne 341 8.2.2.2. Poszczególne zespoły korzeniowe 342 8.2.2.3. Problemy diagnostyczne 342 8.2.2.4. Leczenie 343 8.3. Kregopochodne zaburzenia rzekomokorzeniowe i zaburzenia wesetatywno-odżywcze 344 8.3.1. Zespół szyjno-barkowy 344 8.3.1.1. Pojęcie 344 8.3.1.2. Diagnostyka różnicowa 345 8.3.1.3. Leczenie 346 8.3.2. Bóle barku 346 8.3.2.1. Pojęcie kliniczne 346 8.3.2.2. Bolesne ograniczenie ruchomości stawu ramien-nego, bark „zablokowany" lub „zamrożony" 346 8.3.2.3. Właściwy zespół bólów okołostawowych barku 347 8.3.2.4. Dodatkowe stawy barkowe 348 8.3.2.5. Górne żebra 348 8.3 2.6. Bóle barku pochodzenia mięśniowego 348 8.3.3. Znualenie nadkłykci — epicondylalgia 349 8.3.3.1. Zesnół cieśni kanału nadgarstka 349 8.3.4. ZesDół bólowy szyjno-fłowowy 350 8.3.4.1. Poiecie kliniczne 350 8.3.4.2. Wywiad i obraz kliniczny 350 8.3.4.3. Leczenie 351 8.3.5. Antefleksvjny Ml głowy (szkolny ból głowy) wg O-utmanna 352 8.3.6. Ból tylnego łuku atlasu (ból retrofleksyjny głowy) 353 8.3.7. Migrena 353 8.3.8. Choroba Mćni?re'a i zawroty głowy pochodzenia szvinego 355 8.3.8.1. Wywiad w przypadkach zawrotów głowy pochodzenia kredowego 3R5 8.3.8.91. Postacie kliniczne 356 8.3.8.3. Stan przedmiotowy kliniczny 356 8.3.8.4. Rozpoznanie różnicowe zawrotów głowy 357 8.3.8.5. Leczenie i wyniki leczenia zawrotów 360 8.3.8.6. Wnioski 361 8.3.9. Zespół Barre-Lieou (zespół tylny współczulny z objawami ogniskowymi) 362 8.3.10. Zespół kwadrantowy 363 8.3.11. Inne, rzadsze postacie zespołu szyjno-głowowe-go 364 8.4. Wgniecenie podstawy czaszki (impressio basilaris) i podobne anomalie rozwojowe 365 8.5. Mielopatia szyjna (myelopathia ceryicalis) 367 8.6. Zespoły kręgosłupowe pochodzenia trzewnego (wertebrowisceralne oraz wiscerowertebralne) 370 8.6.1. Migdałki podniebienne 371 8.6.2. Płuca i opłucna 372 8.6.3. Serce 372 8.6.4. Wątroba i pęcherzyk żółciowy 374 8.6.5. Trzustka 375 8.6.6. Żołądek i dwunastnica 375 8.6.7. Jelito cienkie i grube 376 8.6.8. Nerki, miedniczki nerkowe i moczowody 376 8.6.9. Narządy płciowe 376 8.6.10. Przykurcz m. psoas 378 8.7. Stany po urazach 379 9. ZAPOBIEGANIE W ZABURZENIACH RUCHOWYCH KRĘGOSŁUPA 383 9.1. Znaczenie problemu częstości zaburzeń 383 9.2. Zasady i cele zapobiegania chorobie 384 9.3. Problemy trybu życia codziennego 386 10. ORZECZNICTWO W ZABURZENIACH CZYNNOŚCI RUCHOWYCH KRĘGOSŁUPA 389 10.1 Bóle kręgosłupa piersiowego i szyjnego 391 10.2. Zespoły korzeniowe 391 10.2.1. Zespoły korzeniowe kończyn dolnych 391 10.2.2. Zespoły korzeniowe kończyn górnych 392 10.3. Pourazowe stany kręgosłupa 393 10.3.1. Co można uważać za uraz kręgosłupa? 393 10.3.2. Znaczenie urazu przy bólach kręgosłupowych 394 10.3.3. Znaczenie urazu przy przepuklinie krążka mią-dzykręgowego 394 11. LECZENIE MANUALNE W MEDYCYNIE I JEGO DALSZE PERSPEKTYWY 396 LITERATURA 399 10.1. Bóle kręgosłupowe 10.1.1. Bóle krzyża 390 DODATEK 419>i 1. 1. ZASADY OGÓLNE 1.1. PODSTAWY l ZNACZENIE LECZENIA REFLEKTORYCZNEGO Postępowanie lekarskie wymaga uświadomienia sobie, że o stanie zdrowia lub choroby decydują u-kłady regulujące i sterujące, które pozwalają na dostosowanie się organizmu do środowiska wewnętrznego,' jak i do zmieniających się wciąż warunków otoczenia zewnętrznego, a więc określają sprawność równowagi biologicznej organizmu. Przebieg procesu regulacji, zwłaszcza w bardziej zróżnicowanych organizmach żywych, zależy od u-kładu nerwowego. Regulacja zachodzi na różnych poziomach, w komórce, w poszczególnych narządach i układach, w układzie wewnątrzywydzielniczym i w układzie nerwowym, w którym bodźce zewnętrzne mają charakter sygnałów umożliwiających dopasowanie się środowiska wewnętrznego do otoczenia. Wykorzystywanie w leczeniu tylko jednostronnego oddziaływania poprzez układ nerwowy, przeważnie poprzez korę mózgową, czyli psychikę chorego, okazało się niedostateczne. Takie leczenie określano w zależności od uznawanego światopoglądu patologią korowo-trzewną lub jednością psychosomatyczną. Posługiwano się na ogół metodami psychoterapii, leczeniem poprzez sen, profilaktyką i higieną psychiczną. W wymienionych sposobach leczenia zaniedbywano zasadę, że podstawą czynności sterowania organizmem poprzez układ nerwowy jest odruch, niezależnie od tego, czy jest prosty, czy złożony, bezwarunkowy czy warunkowy. Układ nerwowy ze swoimi synapsami i drogami przewodzącymi jest modelem cybernetycznym. Jeśli chcemy oddziaływać na tego rodzaju układ cybernetyczny, musimy przyjąć, że najlepiej uda się to poprzez receptory — czujniki będące na obwodzie. Uświadomienie sobie miejsca i rodzaju zaburzonej czynności odruchu niezbędnego w praktyce lekarskiej również wskazuje, że oddziaływanie poprzez najwyższe i złożone części układu nerwowego, tj. korę mózgową, jest utrudnione. Kora mózgowa bowiem wykonuje zadania szczególnie skomplikowane, a nieodpowiednie jest w założeniach regulacji nerwowej, aby najwyższe odcinki ukła- - du nerwowego zajmowały się większością różnorodnych informacji z obwodu. Mózg jest do rozwiązywania trudnych zadań, a proste zadania powinny być dla niego zaoszczędzone. Na założeniach, że podstawą wszelkiej czynności odruchowej są bodźce z obwodu, terapia odruchowa musi więc oddziaływać możliwie najbliżej miejsca odbioru wymienionych bodźców, t j. na receptorach obwodowych, w miejscu, gdzie badaniem klinicznym wykryto zaburzenie przebiegów odruchów. Metody fizykoterapeutyczne, z których przeważnie korzysta się w leczeniu rehabilitacyjnym i o-druchowym, są w większości naturalnymi bodźcami dla organizmu, ą zatem odpowiednimi, w zasadzie nieszkodliwymi dla receptorów. W leczeniu jednak istotny jest nie tylko sam sposób, lecz analiza patogenetyczna choroby, która pozwala na wybór odpowiedniego sposobu terapii. Wykorzystaniem teorii odruchowych w terapii, nazywanej nerwizmem, zajmował się Sperański, uczeń Pawłowa. Uważał on, że decydującym czynnikiem chorobowym są zmiany odruchowe, spowodowane reakcją układu nerwowego na obwodowe ognisko chorobowe, które oddziaływają także na czynności troficzne. Sperański podkreślał jedność czynnościową organizmu z jego układem nerwowym. Choroba z jej reakcjami somatycznymi zależy przede wszystkim od układu nerwowego, który u-warunkowany jest stanem poprzedzającym, wynikającym z anamnezy. Szerszy opis doświadczeń Sperańskiego, polegających na wywoływaniu ow-rzodzeń troficznych, jest tu zbędny. Należy tylko przypomnieć, że Sperański — podobnie jak jego uczeń Wiszniewski — wpływał w sposób ukierunkowany na zmiany odruchowe za pomocą nowokai-ny, wywołując zmiany chorobowe lub ograniczając je. Blokady nowokainowe Wiszniewskiego zostały uznane w praktyce lekarskiej. Koncepcje Sperańskiego miały jednak braki właśnie w teorii odruchowej. Mianowicie reakcję na jakieś ognisko chorobowe wiązał on z pojęciem sieci nerwowej o bliżej nie określonym umiejscowieniu. Reakcją bowiem na takie ognisko, np. z ziarniniaka zębowego, może być proces chorobowy w odległym narządzie (wyłącza się tutaj bakterie). W ten sposób powstają też tzw. wtórne objawy Hunekesa. Infiltracja nowokainą tego ogniska (szkodzącego 15 - -wg Kiblera) doprowadza nagle (w ciągu sekund) do ustąpienia zaburzeń klinicznych w odległym narządzie, również w stawie. Wiadomo w praktyce, że takie objawy istnieją. Lecz także wiadomo, że po sanacji ogniska szkodliwego efekt w odległym narządzie jest wyjątkowo wystarczający, chociaż ma znaczenie profilaktyczne. W koncepcji Sperańskiego otwarte pozostało pytanie, dlaczego większość ognisk chorobowych nie wywołuje ogólnych reakcji w organizmie, zwłaszcza zaś kiedy ognisko to jest odpowiedzialne za tzw. dystrofię i jakie okoliczności są z tym związane? Dlatego na podstawie teorii Sperańskiego nie da się przewidzieć, kiedy sanacja ogniska lub infiltracja blizny szkodzącej spowoduje pożądany efekt leczniczy. Przyczyną tego stanu może być niedocenianie przez Sperańskiego struktury układu nerwowego, a więc w pewnym momencie w swojej teorii przeciwstawia się teorii odruchowej. Przeważnie odruchy przebiegają przez drogi ustalone i określone anatomicznie. Tylko w szczególnych okolicznościach następuje ich rozproszenie i wyjątkowo wytwarza się „dominanta" wg Uchtomskiego, która przejmuje całość przebiegu odruchów, jak to przyjął Sperań-ski, lecz wyjątku nie można uznawać za regułę. Zatem Sperański z jednej strony potraktował korę mózgową w oderwaniu od pozostałych części u-kładu nerwowego, zwłaszcza zaś nie doceniał bodźców obwodowych, a z drugiej strony widział obwodowy układ nerwowy, szczególnie zaś układ wegetatywny, jako bezkształtną sieć, bez określonych powiązań z ośrodkowym układem nerwowym. W klinice neurologicznej, która zajmuje się więcej układem animalnym, wykorzystuje się ciągle teorię odruchową do rozpoznawania umiejscowienia zmian. Rozróżnia się przy tym gojedyncze odcinki układu nerwowego, dzieli zaburzenia na ośrodkowe i obwodowe. Jednak to, co neurolog uznaje za oczywiste dla układu nerwowego animalnego, zwykle nie bierze pod uwagę dla oceny układu wegetatywnego, a powinien także wtedy postępować a-nalogicznie. Oczywiście, że odruchy wegetatywne nie są tak przejrzyste, jak w układzie animalnym. Pomimo to można przyjąć za Hansenem i Schliac-kem, Kirtschińskim i in., że także tu segment o-kreśla reakcje obwodowe. Z reguły ujawniają się zmiany segmentarne, gdy w jego obrębie znajduje się przewlekły bodziec, zwłaszcza bólowy. Wtedy odpowiedź odruchowa pojawia się przeważnie w narządzie wewnętrznym (trzewnym), w skórze, w mięśniach razem ze ścięgnami, w więzadłach, w punktach okostnej, jak też w tzw. segmencie ruchowym kręgosłupa (Junghanns). W przypadku zaburzenia chorobowego narządu wewnętrznego obserwuje się objawy przeczulicy w strefach Heada, pojawiają się specyficzne punkty bólowe w ścięgnach, więzadłach, w okostnej (punkty maksymalne), przykurczę mięśniowe (defense musculaire) oraz w odpowiednim segmencie ruchowym kręgosłupa unieruchomienie przez mięśnie, a później tzw. zablokowania stawów. Organ wewnętrzny Skóra Segment ruchowy \(kre Mięśnie Jeżeli natomiast bodziec chorobowy wychodzi z układu ruchowego, np. z zablokowanego stawu segmentu ruchowego kręgosłupa, to również pojawiają się przykurcz mięśniowy (defense musculaire), strefy przeczulicy skórnej Heada, a potem też zaburzenia czynności odpowiednich dla segmentu narządów wewnętrznych (np. zaburzenia rytmu serca). Takie uporządkowanie zmian odruchowych pozwala zwrócić uwagę na chory narząd oraz leczyć go w sposób ukierunkowany poprzez oddziaływanie na skórę, na dany segment ruchowy kręgosłupa, na mięśnie lub nerwy. Leczenie poprzez skórę jest dogodne ze względu na obecność dużej liczby receptorów skórnych oraz na dostępność skóry dla terapii. Dlatego większość metod fizykoterapii (odruchowej) jest stosowana na skórę. Wiadomo z doświadczenia, że leczenie to jest skuteczne, gdy zastosuje się na odpowiedni segment dla strefy przeczulicy Heada. Na mięśnie można oddziaływać m.in. poprzez masaże, na nerwy przez infiltracje nowokainowe, na zablokowane stawy za pomocą manualnej terapii. Zaburzenie w każdym z przedstawionych ogniw patologicznych zmian odruchowych utrzymuje zmiany odruchowe w segmencie w znaczeniu błędnego koła tych zaburzeń. Lekarz powinien zadecydować, w którym miejscu danego przypadku zmian odruchowych zastosować właściwe postępowanie lecznicze. Wynika stąd nie tylko rozpoznanie zmian, lecz określenie najistotniejszego członu patogene-tycznego łańcucha zmian odruchowych, w danym momencie, w pojęciu diagnozy aktualnej wg Gut-manna. Gdy określi się w ten sposób zaburzenia odruchowe w segmencie, to 'można zastosować taką metodę leczenia, która dla rozpoznanego zaburzenia jest najwłaściwsza. Nie wystarczy tylko znaleźć najprostsze zaburzenia odruchowe na obwodzie. Należy też prześledzić bardziej skomplikowane zmiany ośrodkowe, które oddziaływają na obwód, chociaż mogą być spowodowane przez zaburzenia segmentarne. Wiemy z fizykoterapii, że wiele bodźców (słońce, kąpiele, itp.), które wpływają na cały ustrój, może 16 wywołać reakcję ogniskową w zmienionym chorobowo narządzie (obwodowym). Bodźce aferentne z obwodu, dotykowe, proprio-ceptywne, interoceptywne, a zwłaszcza nocyceptyw-ne rozprzestrzeniają się i mogą z czasem wywołać ośrodkowe ognisko (Kibler) lub „dominantę", przez co zmiany chorobowe obwodowe utrzymują się i nasilają. W ten sposób ośrodkowe ognisko zaburzenia zdolne jest wciągnąć do dolegliwości cały organizm, a więc dochodzi do stanu nazywanego przez Spe-rańskiego „dystrofią", który w pewnym stopniu odpowiada reakcji ogniskowej. Zanim powrócimy do zaburzeń ośrodkowych, parę słów o zaburzeniach suprasegmentarnych. Najlepszym przykładem są suprasegmentarne zmiany w odruchach trzewno-trzewnych. Zapalenie wyrostka robaczkowego powoduje wymioty, uwięźnięty kamień nerkowy — bezmocz, zaparcie stolca — brak łaknienia itd. Wymienione suprasegmentarne zmiany odruchowe są charakterystyczne dla wielu chorób. Często więc nalfeżą do obrazu klinicznego. W obrębie układu ruchowego, a zwłaszcza kręgosłupa, szczególne znaczenie mają odruchy suprasegmentarne, z reguły bowiem w silnych zespołach bólowych zauważamy przykurcz mięśni długich grzbietu, rozciągających się przez liczne segmenty, a kręgosłup przy tym reaguje zawsze jako jednostka regulowana ośrodkowo. Mimo że na kręgosłupie segmentarność organizmu ludzkiego jest najwidoczniejsza, to jednak poszczególne segmenty ruchowe nie posiadają żadnej samodzielności. Dlatego każde zaburzenie czynności w jednym z segmentów posiada wpływ na cały narząd osiowy, jakim jest kręgosłup. Powyższe powiązania odruchowe w obrębie kręgosłupa są jakościowo silniejsze i szybsze aniżeli w innych układach narządowych, z wyjątkiem tylko układu nerwowego, stanowiącego przecież o regulacji odruchowych czynności. Zmiany odruchowe w narządzie osiowym polegają na doznaniach proprioceptywnych i pozwalają na utrzymanie równowagi ciała. Zatem każde zaburzenie czynności kręgosłupa może być następstwem zablokowania stawów w odległym miejscu. Odpowiednio do tego może więc być skuteczny zabieg manualny, zastosowany nawet w oddalonym miejscu. Jak okaże się później, sprawa ta posiada wielką wagę w postępowaniu klinicznym. Na regulację ośrodkową oddziaływanie poprzez czynności wegetatywne jest utrudnione. Jednak regulacja ośrodkowa czynności ruchowych może być punktem uchwytu naszej terapii. Bowiem zaburzenia czynności narządu osiowego z jego wszystkimi objawami wegetatywnymi są zależne przede wszystkim od motoryki sterowanej o- 2 — Leczenie manualne środkowo, czyli od stereotypów ruchowych (Janda) lub wzorców ruchowych (motor patterns). Znaczny wpływ na wegetatywne zmiany odruchowe mają harmonijny przebieg ruchów i wyrównana czynność układu ruchowego, zwłaszcza w o-brębie kręgosłupa. Dlatego konsekwentnie przeprowadzona terapia odruchowa nie kończy się na manipulacji kręgosłupa, lecz polega także na rozpoznawaniu i leczeniu wadliwych czynności mięśniowych uwarunkowanych ośrodkowo. Klinika zaburzeń czynności mięśni należy tak samo do ukierunkowanej terapii reflektorycznej, jak rozpoznawanie zmian reflektorycznych w segmencie lub zaburzeń czynności w obrębie kręgosłupa. Wadliwą regulację mięśniową leczy się za pomocą ukierunkowanej gimnastyki. Należy podkreślić jeszcze raz, że wadliwa regulacja mięśniowa może być nie tylko przyczyną, lecz także następstwem zaburzeń bólowych kręgosłupa. Ściśle związane z wadliwą czynnością mięśni są także zaburzenia statyki. Z uwagi na przewagę statycznych obciążeń ludzi naszej cywilizacji mają one nie mniejsze znaczenie od wadliwych regulacji ruchowych. Tutaj nie można pominąć czynnika psychicznego, który ściśle jest powiązany z regulacją nerwową ośrodkową. Jak wykazał Stary, psychika jest odpowiedzialna za wytwarzanie się odruchów warunkowych. Wyraża się to w utrwaleniu patologicznych wzorców ruchowych, które powstały wskutek odruchów no-cyceptywnych lub wegetatywnych. Schemat II przedstawia w zarysie dotychczasowe rozważania patogenetyczne. Kań mózgowa- Motoryko Dominanta . Kręgo-, Siup -< - ~feria Propriocepcja Merocepcja Nocycepcja Trofika Podstawą ukierunkowanej terapii odruchowej są przedstawione rozważania teoretyczne. W odróżnieniu od określonych dziedzin, które często jednostronnie zajmują się różnymi sposobami terapii o-druchowej (chiropraktyka, osteopatia, masaż odruchowy, elektroterapia, terapia infiltracjami nowo-kainowymi, kuracja Kneippa, akupunktura, itp.), . chodzi o to, aby na podstawie znajomości patogenezy u danego chorego i w określonym czasie wybrać najskuteczniejszy sposób' leczenia. Z tego wynika wielostronność i dynamika koncepcji leczniczych manualnej medycyny. Jak w praktyce realizuje się opisany sposób myślenia? Konsekwentnie trzeba założyć postępowanie wyjściowe w terapii w zależności od zaburzeń klinicznych na poziomie segmentu lub ponad segmentem, albo też w obrębie regulacji ośrodkowej. 17 dzi o opracowanie kliniki terapii odruchowej oraz o jej opanowanie. Najpierw więc nie zastanawiamy się, czy zastosować leczenie ciepłem, prądem elektrycznym, masażem, manipulacjami, nowokainą, itp., lecz gdzie najlepiej zastosować leczenie na segment, np. poprzez skórę, mięśnie czy segment ruchowy kręgosłupa, lub czy w ogóle można ograniczyć się do określonego segmentu. Dopiero wtedy będziemy mogli wybrać sposób leczenia. Do leczenia stref przeczulić skórnych mamy do dyspozycji wiele metod, które działają na receptory skórne. Nigdy nie leczymy poprzez skórę, jeżeli wcześniej w jej obrębie nie rozpoznaliśmy strefy przeczulicy. Zablokowanie segmentu ruchowego może ustąpić samoistnie, jeżeli usuniemy przykurcz mięśniowy, np. zabiegami cieplnymi, masażem, nowokainą. Zablokowanie może być na pewno usunięte przez manipulację. Za pomocą ukierunkowanej gimnastyki leczniczej można jedynie poprawić wadliwą ośrodkową regulację mięśniową. Nie można oczekiwać wtedy działania terapeutycznego na segment. Zwykle u chorego stwierdzamy zespół zmian klinicznych w segmencie i w innych poziomach. Rozpoznanie nasilenia klinicznego wykazanych zaburzeń jest istotne nie tylko ze względu na to, że nasilenie tych zmian jest kryterium ich wartości, lecz ma znaczenie także stosunek zmian segmentarnych względem siebie. Jeżeli np. w zaburzeniu czynności 'ruchowej (zablokowaniu) segmentu raz nasilone są przeczulice skórne, przykurcz mięśniowy i typowe punkty uciskowe, a innym razem tylko nieznacznie wyrażone, to przemawia to w pierwszym przypadku za intensywną reakcją nerwową (wegetatywną) lub zaburzeniem w segmencie, zaś w drugim przypadku — za niewielką reakcją. O-czywiście ma to wielkie znaczenie prognostyczne. Zmiany segmentarne z typowymi bólami przenoszonymi, przeczulicą, strefami zmian łącznotkanko-wych, punktami maksymalnymi i przykurczami mięśniowymi utrwalają się w granicach segmentu przy zaburzeniach w segmencie ruchowym i w innych głębszych strukturach (np. w stawach obwodowych, narządach wewnętrznych) i są tak charakterystyczne, że możemy mówić za A. Briiggerem o zespołach rzekomokorzeniowych. Znajomość tych zespołów należy bezwzględnie do kliniki terapii odruchowej. Z powyższego widać, że zaburzenia wywodzące się z układu ruchowego odgrywają szczególną rolę. Przy bliższym poznaniu zauważyć można pewną, także uwarunkowaną patogenetycznie hierarchię pomiędzy zmianami odruchowymi. A więc zmiany dotyczące narządu wewnętrznego lub segmentu ruchowego zaburzeń segmentarnych mogą rzadko wychodzić ze skóry. Doświadczenie uczy nas, że zgodnie z patogenezą bardziej skuteczny jest wtedy zabieg na segmencie (manipulacje) lub na punkcie maksymalnym (nowokainą, masaż punktowy, igło-terapia) aniżeli zabiegi na skórę. Natomiast gdy nie stwierdza się zablokowania kręgosłupa i przy-kurczu mięśni, lecz jedynie strefę przeczulicy, to skóra będzie przedmiotem naszego leczenia. Mianowicie, terapia odruchowa jest tym skuteczniejsza, im bardziej obejmuje układ ruchowy. Tłumaczy to zapewne fakt, że fizykoterapia zawsze bardziej zajmuje się właśnie układem ruchowym. Już na poziomie segmentu układ ruchowy kręgosłupa obok narządów wewnętrznych jest tą strukturą, z której na ogół wychodzi pierwotne zaburzenie. Udział narządu osiowego w zaburzeniach odruchowych ponadsegmentarnych ma jeszcze większe znaczenie. Dlatego leczenie manualne kręgosłupa i miednicy jest tak ważne, gdy nie wystarczają znane ze skuteczności masaże mięśni grzbietu, masaże łącznotkankowe, infiltracje nowokainowe zwojów wegetatywnych (np. zwoju gwiaździstego). W razie zaburzeń na poziomie ośrodkowym metodą z wyboru jest leczenie (rozpoznanych) wadliwych regulacji ruchowych, gdyż znacznie trudniejszy jest wpływ na regulację ośrodkową czynności wegetatywnych. Gdy występuje nerwica jako wy-raźniejsza przyczyna, to psychoterapia uzyskuje swoje prawa. Krytyczny czytelnik mógłby odnieść wrażenie zbytniego uproszczenia, postawienia na równi w segmencie zaburzenia kręgosłupowego z wegetatywnymi. Objawem, wspólnym dla tych chorób jest ból, który jest niestety zbyt często rozpatrywany od jego strony „subiektywnej", podczas gdy jest on wyrazem podrażnienia nocyceptywnego. Wiadomo, że objawy wegetatywne powodują także inne bodźce, (światło, hałas, zapachy, itp.). Jednak w żadnym z tych doznań zmysłowych nie są te reakcje tak silne, jak przy pierwotnym podrażnieniu nocyceptywnym (bólowym), zapewne dlatego, że sygnalizują one zagrożenie organizmu i przez to wywołują stres. Na podstawie reakcji wegetatywnych można o-biektywizować bodziec powodujący ból (Stary i wsp.). Za pomocą pomiarów temperatury skóry, zmian oporności elektrycznej skóry (elektroderma-tografia), zmian reopletyzmpgraficznych, pletyzmo-grafii itp. można wykazywać z reguły charakterystyczne zmiany w odpowiednim segmencie. Zmiany te można, jak już wspomniano, wykazać także klinicznie, niezależnie od tego, czy mamy do czynienia z zaburzeniem kręgosłupa, czy chorobą narządu wewnętrznego. Wynika z tego, że klinika zaburzeń odruchowych (wegetatywnych) odpowiada klinice bólu, a przedstawiona klinika terapii odruchowej wskazuje odpowiednie sposoby do klinicznego rozpoznania objawów bólowych. Równocześnie wykazujemy znowu wyraźnie, że zaburzenia 18 najczęściej powodujące ból znajdują się w układzie ruchowym, który bez wątpienia jest odpowiedzialny za najczęstsze banalne pobolewanie. Dzieje się tak dlatego, że układ ruchowy jest w organizmie człowieka jedyny, który podlega woli i przez to jest zależny od naszego postępowania. Nie ma innego sposobu, aby ustrzec się przed nadużywaniem tego układu, jak tylko przez wywołanie bólu. Już to wskazuje na znaczenie dla praktyki ogólnej sposobów badania opisanych w tej książce. W jakich stanach ma zastosowanie terapia odruchowa? Pytanie jest tak trudne, jak odpowiedź na pytanie co do zakresu wskazań farmakoterapii, gdyż w każdej chorobie zmiany odruchowe odgrywają pewną rolę. Dlatego pytanie powinno brzmieć: jak należy leczyć wedle właściwych rozwiązań pa-tofizjologicznych, tj. w odpowiednim miejscu i czasie. Tak więc postępowanie oddziaływające odruchowo jest, ogólnie biorąc, błędem bezpośrednio, np. po zawale serca, ale gdy zmiany w mięśniu sercowym ustępują, a bóle utrzymują się jeszcze, to terapia -odruchowa może być metodą leczenia z wyboru. Terapia odruchowa w postaci okładów, ciepła, zimna, baniek, pijawek, nacierań, plastrów pieprz-owcowych, masaży itp. jest tak stara, jak historia ludzkości. Pozostała aż do teraz sprawą empirii, była niedostatecznie poznana i nieekonomiczna. Dlatego została zaniedbana i znajduje się w rękach laików. Dodatkowo jeszcze niektóre metody (manualna medycyna, kuracje Kneippa, akupunktura itp.) są technicznie trudne i zakres wskazań poszczególnych metod wyraźnie odróżnia się, co powoduje niestety tendencję do tworzenia się grup i szkół, uważających swoją metodę jako jedyną. Często wyznawcy tych szkół (między innymi laicy) negują znaczenie farmakoterapii i skierowują się ku „przyrodzie, naturze". Powodowało to, że zwolenników takich metod terapii odruchowej uważano za szarlatanów. Okoliczności te wyjaśniają niezadowalającą pozycję terapii odruchowej w medycynie. Jeżeli więc poruszyliśmy pozycję terapii odruchowej wobec farmakoterapii, to należy krótko roz-patrzeć farmakoterapię z punktu widzenia terapii poprzez układ nerwowy lub krócej w aspekcie ner-wizmu wg szkoły Pawiowa. Wiadomo, że leki skutkują przeciwko bólom pochodzenia kręgosłupowego, spowodowanym chorobami bólowymi, zwykle poprzez układ nerwowy. Należy więc myśleć, że zastosowanie modnego leku psychotropowego, np. chlorpromazyny, oddziaływa na wszystkie zwoje wegetatywne, powodując hamowanie centralne, i, w zależności od wrażliwości (nawet alergii) chorego, może powodować wiele objawów ubocznych. Przy manipulacji na kręgosłupie dość dokładnie znamy miejsce naszego leczniczego działania oraz możemy natychmiast przekonać się po zabiegu zarówno o jego skuteczności w segmencie ruchowym (przywrócenie ruchomości), jak i o działaniu na zaburzenia odruchowe (zniknięcie strefy przeczuli-cy skórnej, zanikanie objawu Lasegue'a, poprawa bólów promieniujących, ustąpienie zaburzeń równowagi itp.), podobnie jak przy infiltracji nowoka-inowej, masażu odruchowym itp. Dla przejrzystości naszego postępowania l