1.1. WST�P Ortopedia jest dzialem medycyny, kt�ry zajmuje si� profilaktyk� oraz leczeniem wrodzonych i nabytych zaburze� narz�du ruchu. Pomimo �e z niekt�rymi stosowanymi do dzi� metodami post�powania mo�na si� zetkn�� w papirusach egipskich i pismach Sumer�w, jej nazwa zosta�a wprowadzona dopiero w roku 1741 przez N. Andry. Pocz�tkowo g��wnym zadaniem ortopedii bylo kszta�towanie poprawnej budowy cia�a. Obecnie, wraz z wprowadzeniem coraz nowocze�niejszych technik diagnostycznych oraz metod leczenia zachowawczego i operacyjnego, jej zakres dzialania uleg� znacznemu rozszerzeniu i obejmuje leczenie: wad wrodzonych, zmian zapalnych i zwyrodnieniowych, nowotwor�w, uszkodze� urazowych oraz wielu innych chor�b upo�ledzaj�cych struktur� i funkcj� narz�du ruchu. W czasie leczenia musimy zawsze mie� na uwadze, i� jego podstawowym celem jest przywr�cenie pelnej sprawno�ci chorego i zapobieganie trwa�emu kalectwu. Wielokrotnie wymaga to wsp�pracy z innymi specjalistami (pediatrami, neurologami, reumatologami, rehabilitantami). Leczenie chor�b ortopedycznych musi zawsze by� kompleksowe i poza zabiegiem operacyjnym wymaga dlugotrwalego i systematycznego usprawniania oraz zaopatrzenia w odpowiedni sprz�t ortopedyczny (kule, laski, ortezy, gorsety, szyny, protezy). Na wszystkich jego etapach konieczna jest akceptacja oraz aktywna wsp�praca ze strony chorego. Pacjent zawsze powinien zosta� poinformowany nie tylko o stosowanej terapii, ale r�wnie� o ewentualnych powiklaniach. BADANIE ORTOPEDYCZNE 1.2.1 WIADOMO�CI OG�LNE Celem badania ortopedycznego jest dostarczenie informacji niezb�dnych do postawienia wla�ciwego rozpoznania. Sklada si� ono z badania podmiotowego i przedmiotowego (og�lnego oraz ortopedycznego), kt�re wykonuje si� zgodnie z zasadami stosowanymi w innych specjalno�ciach medycznych. Badanie podmiotowe polega na zebraniu danych uzyskanych od chorego, jego rodziny lub opiekun�w. Umo�liwia ono okre�lenie wieku i zawodu, rodzaju wykonywanej pracy, �rodowiska oraz uzyskanie danych z wywiadu rodzinnego. Badanie podmiotowe pozwala na ocen� zaburze� budowy i funkcji narz�du ruchu. Chorego zawsze bada si� na stoj�co i/lub le��co (stan statyczny) oraz w czasie ruchu (stan dynamiczny). Badanie ortopedyczne wymaga oceny: - S t a n u o g � 1 n e g o, w czasie kt�rego okre�lamy zar�wno stan og�lny statyczny (u chorych chodz�cych w pozycji stoj�cej, a u niechodz�cych w pozycji le��cej), jak i dynamiczny (bada si� cechy chodu, okresy trwania jego faz: podporu, odbicia i wykroku). Zwracamy r�wnie� uwag� na budow� ciala, stopie� od�ywienia, proporcje, symetrie i postaw�. - S t a n u o d c i n k o w e g o, w kt�rym okre�lamy: - dlugo�� wzgl�dn� i bezwzgl�dn� ko�czyn g�rnych i dolnych. W tych ostatnich dlugo�� wzgl�dn� stanowi odleglo�� pomi�dzy kolcem biodrowym przednim g�rnym i kostk� przy�rodkow�, a bezwzgl�dn� - odleglo�� pomi�dzy szczytem kr�tarza wi�kszego i kostk� boczn�. R�nica pomi�dzy obiema dlugo�ciami �wiadczy przewa�nie o zmianach patologicznych w obr�bie stawu biodrowego. Stopie� nier�wno�ci czynno�ciowej okre�la si� podk�adaj�c deseczki pod kr�tsz� ko�czyn�, a� do uzyskania poziomego ustawienia talerza biodrowego i pionowego kr�goslupa l�d�wiowego; - d�ugo�� odcinkow� ko�czyn g�rnych (ramienia, przedramienia, r�k) i dolnych (uda, goleni, st�p) mierzymy w przypadku asymetrii d�ugo�ci bezwzgl�dnej; - obwody ko�czyny g�rnej mierzy si� na wysoko�ci barku, w polowie ramienia, przez lokie�, w najgrubszym miejscu przedramienia oraz przez nadgarstek, a dolnej na wysoko�ci kr�tarza wi�kszego, 20 i 5 cm nad rzepk�, przez rzepk�, w najgrubszym miejscu goleni oraz nad kostkami. - S t a n u m i e j s c o w e g o, , w kt�rym oceniamy stan statyczny (zmiany sk�ry, obrysy staw�w, ustawienie poszczeg�lnych odcink�w cia�a, obecno�� dolegliwo�ci b�lowych) i dynamiczny (zakres ruch�w biernych i czynnych w stawach, ruchomo�� patologiczn�, si�� mi�ni, odruchy, dolegliwo�ci b�lowe). W czasie okre�lania zakresu ruchomo�ci czynnej i biernej pomiar odnosimy do pozycji zerowej (wyj�ciowej), kt�ra jest r�na w ka�dym stawie lub odcinku narz�du ruchu (ryc. 1-19). Ustawienie w czasie badania powinno by� nast�puj�ce: - w stawie ramiennym lu�ny zwis ramienia wzdlu� tulowia w pozycji po�redniej pomi�dzy rotacj� zewn�trzn� i wewn�trzn�; - staw lokciowy, kolanowy, biodrowy, nadgarstek i palce powinny znajdowa� si� w pelnym wypro�cie i zerowej rotacji; - stopa pod k�tem prostym w stosunku do goleni. Punkt zerowy k�tomierza ustawia si� na wysoko�ci osi obrotu stawu, a jego ramiona wzd�u� osi statycznej i dynamicznej. W czasie badania staw�w zwracamy uwag� na: stan sk�ry (np. nadmierne ucieplenie), obrysy, boles�o�� podczas obmacywania, zakres ruch�w biernych i czynnych, ograniczenie zakresu ruch�w (mo�e by� spowodowane patologi� kostn� - nier�wno�ci� powierzchni stawowych, torebkowo-wi�zad�ow�, zbliznowaceniem i przykurczami mi�ni, przerwaniem lub przykurczem �ci�gien), przymusowe ustawienie (np. w zgi�ciu, przywiedzeniu, rotacji), obecno�� p�ynu w jamie stawowej (che�botanie), wyczuwalne lub s�yszalne tarcie powierzchni stawowych. Dla prawid�owej czynno�ci narz�du ruchu konieczne jest zachowanie funkcji mi�ni. Ich si�� oceniamy w skali Lovetta (0 - brak funkcji, 1 - skurcz mi�nia nie powoduje ruchu, 2 - skurcz mi�nia porusza ko�czyn�, gdy znajduje si� w odci��ena, 3 - skurcz mi�nia pokonuje mas� ko�czyny, 4 - skurcz mi�nia wywo�uje ruch przeciw oporowi, 5 - mi�sie� prawid�owy; przy warto�ciach po�rednich mo�na u�y� znaku "+" lub "-"). 1.2.2. BADANIA DODATKOWE Badanie ortopedyczne uzupe�niaj� badania dodatkowe: - laboratoryjne (krwi, moczu, p�yn�w ustrojowych, p�ynu stawowego); - radiologiczne (minimum w dw�ch projekcjach a p i bocznej, a w koniecznych przypadkach zdj�cia celowane, czynno�ciowe, powi�kszone, warstwowe, z kontrastem - np. mielografia, fistulografia); tomografem komputerowym i rezonasem magnetycznym; - densytometryczne; - ultrasonograficzne; - elektromiograficzne i elektrodiagnostyka bod�cowa; - histopatologiczne; - artroskopowe. 1.3. LECZENIE 1.3.1 LECZENIE NIEOPERACYJNE Mo�e by� prowadzone w poradni i w szpitalu, jest uwarunkowane przyj�t� taktyk� post�powania lub stanowi przygotowanie do operacji. W czasie leczenia nieoperacyjnego stosuje si� unieruchomienia zewn�trzne, wyci�gi, redresje, blokady i nak�ucia. 1.3.1.1. UNIERUCHOMIENIE ZEWN�TRZNE Polega na wyl�czeniu ruchu w jednym lub kilku odcinkach narz�du ruchu, co umo�liwia wygojenie uszkodze� tkanek mi�kkich lub ko�ci. W tym celu stosuje si� opatrunki unieruchamiaj�ce (np. gipsowe) i wyci�gi. W�r�d opatrunk�w gipsowych wyr�ni� mo�emy podlu�niki i opatrunki okr�ne (np. but, tutor, opatrunek biodrowy, udowy, przedramienny, ramienny, Desaulta, Velpeau, gorset). Zak�ada si� je zwykle na pod�ci�lce z waty i banda�y, rzadziej na sam� sk�r�. Zawsze nale�y odci��y� wypukle elementy kostne (kr�tarze, rzepk�, pi�t�, okolic� krzy�ow�, klykcie ko�ci udowej i piszczelowej, kostki goleni, �okie�, a tak�e naczynia i pnie nerwowe - zw�aszcza nerw strza�kowy). Bezpo�rednio po urazie ze wzgl�du na mo�liwo�� powstawania obrz�k�w, zaburze� troficznych sk�ry i ukrwienia ko�czyny opatrunki gipsowe powinny by� przeci�te na ca�ej swojej dlugo�ci. Opatrunek gipsowy nie spelnia swojej roli, gdy jest zbyt lu�ny lub obcisly. Po jego zalo�eniu, zwlaszcza bezpo�rednio po urazie, konieczna jest ocena stanu ukrwienia i unerwienia ko�czyny oraz dolegliwo�ci b�lowych. W koniecznych przypadkach nale�y opatrunek przeci��, rozchyli�, zmieni� lub usun��. U dzieci i os�b w podeszlym wieku oraz przy zaburzeniach ukrwienia lub unerwienia, pod opatrunkami mog� powstawa� du�e odle�yny (np. spowodowane zabawkami wprowadzonymi do wn�trza opatrunku) oraz zaniki i przykurcze mi�ni (np. Volkmanna). Wielokrotnie nie sprawiaj� one �adnych lub powoduj� niewielkie dolegliwo�ci, a rozmiar uszkodzenia mo�na oceni� dopiero po usuni�ciu opatrunku. Do unieruchomienia wybranych odcink�w narz�du ruchu stosuje si� r�wnie�: druciane lub metalowe szyny (dora�nie na miejscu wypadku - szyny Kramera, ostatecznie - szyny Zimmera), opatrunki plastikowe i ortezy (ko�nierze Schanza, Campa, Florida, sznur�wki, gorsety, szyny wyci�gowe - np. Thomasa). 1.3.1.2. WYCI�GI W czasie leczenia wykorzystywane s� r�wnie� wyci�gi: - bezpo�rednie, gdy klamr� wyci�gow� mocuje si� do pr�ta metalowego (szpilka Kirschnera, grot Steinmanna) przeprowadzonego przez ko�� (pi�tow�, guzowato�� piszczeli, okolic� nadk�ykciow� uda, wyrostek �okciowy, ko�ci goleni, �r�dstopia i palc�w); - po�rednie, gdy wyci�g jest mocowany klejem, przylepcem do sk�ry lub za pomoc� kamaszka na stopie oraz p�tli Glissona za g�ow�. Wyci�gi umo�liwiaj�: - nastawienie z�amania i utrzymanie od�am�w do uzyskania zrostu kostnego (w z�amaniach wielood�amowych i �r�dstawowych stanowi� mog� element leczenia czynno�ciowego). W czasie ich stosowania koniecznajest sta�a kontrola radiologiczna miejsca z�amania, kt�ra pozwala na regulacj� wielko�ci i kierunku dzia�ania si�y. Wyci�gi mog� by� tak�e stosowane celem unieruchomienia z�amania w fazie przygotowawczej do leczenia operacyjnego; - leczenie z�ama� w przypadku przeciwwskaza� og�lnych lub miejscowych (zapalenia, zmiany troficzne sk�ry) do leczenia operacyjnego; - powolne nastawienie zwichni�� lub podwichni��; - zniesienie przykurcz�w mi�niowych i torebkowo-wi�zad�owych. 1.3.1.3. REDRESJE S� to zabiegi ortopedyczne polegaj�ce na r�cznej korekcji ustawienia stawu. Pozwalaj� one na rozci�gni�cie przykurczonych mi�ni, torebek stawowych lub rozerwanie zrost�w. Nast�pnie stosuje si� zewn�trzne unieruchomienie utrzymuj�ce uzyskan� korekcj� oraz intensywne usprawnianie. Nieumiej�tnie wykonane redresje mog� by� przyczyn�: z�ama� ko�ci i powierzchni stawowych, uszkodze� �ci�gien, odle�yn, krwiak�w, skostnie� oko�ostawowych i wt�rnych przykurcz�w staw�w. Wyr�ni� mo�na redresje: - jednoczasowe, kt�re wykonuje si� w znieczuleniu lub bez znieczulenia w przypadku przykurcz�w oko�o- i �r�dstawowych (np. stawu kolanowego). Nigdy nie nale�y redresowa� stawu �okciowego, poniewa� zwykle dochodzi do pog��bienia istniej�cej patologii i powstania rozleg�ych skostnie� oko�ostawowych; - stopniowe, polegaj�ce na stosowaniu wyci�g�w, kt�re powoli zmniejszaj� wielko�� przykurczu lub ortez koryguj�cych zniekszta�cenie. Te ostatnie wykorzystywane s� zwykle u ma�ych dzieci (np. celem korekcji skrzywie� kr�gos�upa); - �wiczenia redresuj�ce (np. kr�gos�upa, st�p). 1.3.1.4. BLOKADY I NAK�UCIA Blokady polegaj� na wprowadzeniu �rodk�w leczniczych (np. znieczulaj�cych, steroid�w, antybiotyk�w) do zmienionej chorobowo okolicy (np. do stawu, kana�u kr�gowego, przyczep�w �ci�gien, w okolic� pni i splot�w nerwowych). Nak�ucia diag,ostyczne i lecznicze wykonywane s� w celu: - uzyskania materia�u do bada� histopatologicznych, bakteriologicznych i cytologicznych; - podania �rodk�w cieniuj�cych (artrografia, fistulografa, mielografia); - opr�nienia krwiaka lub ropnia. 1.3.2. LECZENIE OPERACYJNE Polega na wykonywaniu zabieg�w operacyjnych w zale�no�ci od stwierdzanej patologii. Dok�adne jego om�wienie przekracza ramy tego podr�cznika. Niekt�re metody zostan� przedstawione bardziej szczeg�owo przy poszczeg�lnych patologiach narz�du ruchu. 1.3.3. REHABILITACJA 1.3.3.1. WIADOMO�CI OG�LNE Rehabilitacja stanowi z�o�ony proces terapeutyczny, kt�rego celem jest umo�liwienie choremu uzyskania optymalnego poziomu funkcjonowania fizycznego, umys�owego i spo�ecznego. Powinien on r�wnie� zosta� wyposa�ony w �rodki u�atwiaj�ce przystosowanie si� do �ycia w nowych warunkach (np. ortezy lub protezy ko�czyn). Wyr�ni� mo�na rehabilitacj�: - medyczn� - jej celem jest przyspieszenie powrotu do zdrowia; - spo�eczn� - jej celem jest zaakceptowanie i odnalezienie si� chorego w niekorzystnie zmienionych warunkach �ycia, przystosowanie do uczestnictwa w �yciu spo�ecznym oraz umo�liwienie poruszania i korzystania z d�br kultury; - zawodow� - jej zadaniem jest przystosowanie chorego do wykonywania pracy zawodowej. I.3.3.2. KINEZYTERAPIA Polega na wykonywaniu �wicze�: A. Indywidualnych - ieh celem jest poprawienie sprawno�ci, zwi�kszenie zakresu ruch�w i si�y mi�ni ko�czyny lub narz�du, kt�rego funkcje zosta�y zaburzone w nast�pstwie choroby lub urazu. Wyr�ni� mo�na �wiczenia: - Bierne - wykonuje je kinezyterapeuta bez udzia�u chorego (np. w pora�eniach spastycznych i wiotkich u chorych z nieutrwalonym ograniczeniem ruchomo�ci w stawie). Ich celem jest utrzymanie pe�nego zakresu ruch�w w stawie, w�a�ciwej elastyczno�ci sk�ry i mi�ni, zapobieganie przykurczom, poprawa trofiki tkanek, przeciwdzia�anie zastojom kr��enia (u�atwiaj� odp�yw krwi �ylnej), u�atwienie od�ywiania chrz�stki stawowej. Odmian� ich stanowi� �wiczenia bierne redresyjne wykonywane w przypadku przykurcz�w i ogranicze� ruchu w stawie. Je�eli w czasie �wieze� konieczna jest czynna wsp�praca chorego, m�wimy o �wiczeniach czynno-biernych oraz wspomaganych. W tych pierwszych ruch wykonywany jest przez terapeut�, a chory rozlu�nia napi�te mi�nie. Stosuje si� je po d�ugotrwa�ych unieruchomieniach, zabiegach rekonstrukcyjnych oraz u chorych z przewlek�ymi schorzeniami narz�du ruchu. �wiczenia samowspomagane (np. pora�onej ko�czyny) wykonuje po instrukta�u sam chory. - Czynne - wykonywane s� przez samego chorego pod kontrol� i/lub przy pomocy terapeuty. Ich celem jest zwi�kszenie si�y i masy os�abionych mi�ni. Wyr�ni� mo�na �wiczenia: w odci��eniu, wolne i oporowe. �wiczenia w odci��eniu wykonywane s� po wy��czeniu masy ko�czyny, a ich celem jest utrzymanie pe�nego ruchu w stawie, sprawno�ci czynno�ciowej oraz wzmocnienie mi�ni. Stosowane s� u chorych z niepe�nym zrostem z�ama�, zmianami zwyrodnieniowo-zniekszta�caj�cymi, s�abymi mi�niami (do II� w skali Lovetta). �wiczenia ezynne wolne wykonuje sam chory pod kontrol� terapeuty, pokonuj�c si�� grawitacji chorej ko�czyny. Stanowi� kontynuacj� poprzednich �wicze�, poprawiaj� koordynacj� nerwowo-mi�niow�, wzmacniaj� si�� mi�ni oraz umo�liwiaj� utrzymanie pe�nego zakresu ruch�w w stawie. �wiczenia oporowe polegaj� na pokonywaniu przez os�abiony zesp� dynamiczny masy �wiczonej ko�czyny dolnej oraz dodatkowego oporu. - Specjalne, w�r�d kt�rych mo�na wyr�ni� �wiczenia: - synergistyczne, polegaj�ce na wykorzystaniu fizjologicznego wsp�dzia�ania odleg�ych terytorialnie grup dynamicznych w celu uaktywnienia niedost�pnych do bezpo�rednich �wicze� grup mi�niowych (np. po unieruchomieniu ko�czyny). Mo�na tu wyr�ni� �wiczenia ipsilateralne wykonywane w s�siednich stawach tej samej ko�czyny w celu wywo�ania napi�cia odleg�ych mi�ni oraz kontralateralne, w kt�rych do pobudzenia napi�cia mi�ni unieruchomionej ko�czyny wykorzystuje si� intensywne i oporowe �wiczenia drugiej ko�czyny (np. zgi�cie grzbietowe stopy, kt�re zwi�ksza napi�cie mi�nia czworog�owego uda, gdy ko�czyna unieruchomiona jest w opatrunku gipsowym); - oddechowe - zapewniaj� prawid�owe funkcjonowanie uk�adu oddechowego poprzez popraw� si�y mi�ni oddechowych, przepony, mi�dzy�ebrowych oraz pomocniczych mi�ni oddechowych (klatki piersiowej, obr�czy ko�czyny g�rnej, szyi). Mo�na je wykonywa� z oporem. W tej formie terapii wykorzystuje si� r�wnie� drena�owe pozycje u�o�eniowe, kt�re reguluj� ustawienie przepony, obci��enie prac� poszczeg�lnych odcink�w klatki piersiowej, u�atwiaj� odp�yw wydzieliny z oskrzeli oraz zapobiegaj� niekorzystnym zmianom w klatce piersiowej; - �wiczenia w czynno�ciach samoobs�ugi - przygotowuj� chorego do mo�liwie pe�nei samodzielno�ci w warunkach domowych oraz korzystania ze wspomagaj�cych urz�dze� (ortez, protez). B. Og�lnie usprawniaj�cych w celu zwi�kszenia wydolno�ci og�lnej i sprawno�ci ruchowej. Zaliczamy do nich �wiczenia og�lnokondycyjne, gimnastyk� porann� oraz �wiczenia w wodzie. 1.3.3.3. FIZYKOTERAPIA Jest dzia�em lecznictwa, w kt�rym wykorzystuje si� czynniki fizykalne wyst�puj�ce w przyrodzie oraz wytworzone przez r�ne urz�dzenia techniczne. W zale�no�ci od stosowanych metod fizycznych wyr�nia si�: - Ciep�olecznictwo - polegaj�ce na wykorzystaniu energii cieplnej doprowadzanej w r�nych formach do organizmu. Odczyn miejscowy polega na rozszerzeniu naczy� krwiono�nych (g��wnie t�tniczych) i limfatycznych oraz zwi�kszeniu przep�ywu krwi (przekrwienie). Prowadzi to do zmniejszenia dolegliwo�ci b�lowych i lepko�ci p�ynu stawowego, rozlu�nienia mi�ni, a w przewlek�ych stanach zapalnych do z�agodzenia objaw�w. Odczyn og�lny polega na przegrzaniu organizmu, w wyniku czego dochodzi do zmian w licznych uk�adach i narz�dach (termoregulacyjnym, wodno-elektrolitowym, oddechowym i wydzielniczym). Gdy pragniemy uzyska� �ci�le okre�lony stopie� przegrzania, stosujemy no�niki ciep�a z grupy peloid�w zawieraj�cych sk�adniki organiczne (fango) lub organiczne (borowina). Podobne dzia�anie wykazuj� ok�ady z parafiny lub mieszanek z jej zawarto�ci� (parafango). W ciep�olecznictwie wykorzystuje si� r�wnie� dzia�anie gor�cego powietrza, pary (w �a�ni suchej, szafkowej lub rzymskiej oraz saunie) lub wody. Ciep�olecznictwo stosuje si� w leczeniu chor�b reumatycznych, zwyrodnieniowych, przykurcz�w i zespo��w b�lowych. Przeciwwskazaniami s�: obrz�ki, sk�onno�ci do krwawie�, nowotwory, zapalenia, nadwra�liwo�� na wysok� temperatur�, owrzodzenia podudzi, zaawansowane choroby uk�adu sercowo-naczyniowego, stany zapalne, ostra faza zapalenia tkanek oko�ostawowych. Zalet� ciep�olecznictwa jest mo�liwo��jego kojarzenia z kinezyterapi�. Poniewa� wiele zabieg�w ciep�olecznictwa jest proste do wykonania, mog� by� z powodzeniem przeprowadzane w warunkach domowych (np. z dodatkiem zi�). - Krioterapi�, kt�ra polega na aplikowaniu niskich temperatur w postaci: k�pieli w naczyniach z kostkami lodu, ok�ad�w woreczkami z lodem, spryskiwania �rodkami zamra�aj�cymi (chlorek etylu), nadmuchiwania zimnym powietrzem. Mo�na tak�e stosowa� uog�lnion� krioterapi�. Pocz�tkowo dochodzi do skurczu drobnych naczy� krwiono�nych, a nast�pnie reaktywnego przekrwienia, zmniejszenia napi�cia mi�ni i dzia�ania przeciwb�lowego. Wskazaniami do krioterapii s� zapalenia staw�w, tkanek oko�ostawo wych, kaletek i przyczep�w mi�ni, przewlek�e zespo�y b�lowe oraz stany po zabiegach operacyjnych. Przeciwwskazania to: nadwra�liwo�� na zimno, objaw Raynauda, zapalenie naczy� krwiono�nych, nerek i p�cherza moczowego, krioglobulinemia oraz zaawansowane postacie chor�b uk�adu sercowo-naczyniowego. - �wiat�olecznictwo - wykorzystuje si� w nim promieniowanie: podczerwone, widzialne oraz nadoletowe (w tym naturalne �wiat�o s�oneczne). Promieniowanie podczerwone powoduje rozszerzenie naczy� krwiono�nych, zmniejsza napi�cie mi�ni, �agodzi dolegliwo�ci b�lowe oraz zwi�ksza przemian� materii. Im jego promienie s� kr�tsze, tym g��biej penetruj� tkanki. Promienie podczerwone wykorzystywane s� w leczeniu przewlek�ych i podostrych stan�w zapalnych, zespo��w b�lowych i nerwob�l�w oraz przed masa�em, redresjami i jontoforez�. Promieniowanie nadfioletowe wp�ywa korzystnie na gojenie si� z�ama�, przemiany cholesterolu, puryn i bia�ek, oddzia�uje na uk�ad kr��enia, krwiotw�rczy, oddechowy i wewn�trzwydzielniczy oraz krew. Sk�ra poddana takiemu promieniowaniu jest mniej podatna na zaka�enia, dlatego stosuje si� je w leczeniu trudno goj�cych si� ran, owrzodze� i odle�yn. �wiat�o s�oneczne (helioterapia) wykorzystywane jest w leczeniu gru�licy, przewlek�ych stan�w zapalnych staw�w, nie�yt�w dr�g oddechowych, �uszczycy, zaburzeniach gojenia ko�ci u dzieci. - Elektrolecznictwo - polegaj�ce na wykorzystaniu do cel�w leczniczych pr�du sta�ego oraz pr�d�w impulsowych ma�ej (do 1000 Hz), �redniej ( 1000-300 000 Hz) i wysokiej (powy�ej 300 000 Hz) cz�stotliwo�ci. Pr�d sta�y (galwaniczny) u�ywany jest w zabiegach galwanizacji, jontoforezy oraz k�pielach wodno-elektrolitowych. W czasie galwanizacji pod anod� dochodzi do zmniejszenia pobudliwo�ci nerwu, a pod katod� do przekrwienia. Galwanizacj� stosuje si� w leczeniu: nerwob�l�w, przewlek�ych zapale� korzeni i splot�w nerwowych, choroby zwyrodnieniowej, dyskopatii, pora�e� wiotkich, zaburze� kr��enia obwodowego, op�nionego zrostu ko�ci d�ugich. Jontoforeza (jonoforeza) polega na wprowadzeniu do tkanek, za pomoc� pola elektrycznego, dzia�aj�cych leczniczo jon�w w postaci elektrolitu. Nale�� do nich �rodki przeciwb�lowe (ksylokaina), przeciwzapalne (hydrokortyzon, diklofenak, kwas salicylowy) lub rozszerzaj�ce naczynia (histamina, acetylocholina). Jonoforeza ma zastosowanie w leczeniu przykurcz�w torebkowych, �ci�gnistych i wi�zad�owych, blizn, oparze�, zaburze� naczynioruchowych, zespo�u Sudecka, op�nionego zrostu ko�ci, zapale� oko�ostawowych, zaburze� ukrwienia. K�pie�e elektryczno-wodne s� zabiegami, w kt�rych cz�� lub ca�e cia�o znajduje si� w k�pieli wodnej i poddane jest dzia�aniu pr�du sta�ego. K�piele komorowe odbywaj� si� w wanienkach ceramicznych, w kt�rych umieszczone s� ko�czyny chorego. Stosowane s� one w leczeniu zapale� wielonerwowych, nerwob�li, niedow�ad�w, zmian zwyrodnieniowo-zniekszta�caj�cych, zaburze� ukrwienia obwodowego. K�piele ca�kowite wykonuje si� w leczeniu zespo��w b�lowych w przebiegu zmian zwyrodnieniowych i nerwob�l�w. Pr�dy o ma�ej cz�stotliwo�ci o r�nym przebiegu (najcz�ciej z�o�one z impuls�w o przebiegu prostok�tnym, tr�jk�tnym, po wyprostowaniu pr�du sinusoidalnie zmiennego) wykorzystuje si� do stymulacji mi�ni i nerw�w oraz w diagnostyce. Pr�dy diadynamiczne powstaj� w wyniku prostowania pr�du sinusoidalnie zmiennego, wykazuj� dzia�anie przeciwb�lowe i przekrwienne (w tkankach uwalniane s� substancje histaminopodobne). Znalaz�y one zastosowanie w leczeniu zespo��w b�lowych w przebiegu choroby zwyrodnieniowej, nerwob�l�w (np. splotu ramiennego, nerw�w mi�dzy�ebrowych), rwy kulszowej, zapale� oko�ostawowych (stawu �okciowego i barkowego), obrz�k�w, zanik�w mi�ni z niedoczynno�ci. Pr�dy o �redniej cz�stotliwo�ci wykorzystywane s� samodzielnie lub jako pr�dy interferencyjne (Nemeca). Powoduj� one dzia�anie przeciwb�lowe, pobudzaj� skurcze mi�ni szkieletowych, rozszerzaj� naczynia krwiono�ne, usprawniaj� procesy od�ywcze i przemiany materii. Ich zalet� jest mo�liwo�� oddzia�ywania na du�e obj�to�ci tkanek. Wskazania do ich stosowania s� podobne jak pr�d�w o ma�ej cz�stotliwo�ci. Drgania elektromagnetyczne wysokiej cz�stotliwo�ci powoduj� wytwarzanie ciep�a. W terapii wykorzystuje si� pr�dy d'Arsonvala oraz pole elektryczne i magnetyczne w diatermi kr�tko- i mikrofalowej. Pr�dy d'Arsonvala, kt�re dzia�aj� na naczynia krwiono�ne oraz zako�czenia nerwowe sk�ry, znalaz�y zastosowanie w leczeniu nerwob�l�w, zaburze� czucia, odmro�e�, nerwicy wegetatywnej, bezsenno�ci. Diatermi� kr�tkofalow� wykorzystuje si� w terapii ostrych i podostrych stan�w zapalnych i b�lowych. Terapia polem magnetycznym o wysokiej cz�stotliwo�ci polega na jego wp�ywie na potencja� elektryczny b�on kom�rkowych. Dzia�a ono przeciwzapalnie, przeciwobrz�kowo oraz przyspiesza wch�anianie krwiak�w. Wykorzystywane jest w leczeniu ran, owrzodze� troficznych, zapale�. Ultrad�wi�ki (o cz�stotliwo�ci wi�kszej od 20 kHz) zwi�kszaj� przepuszczalno�� b�on kom�rkowych, usprawniaj� oddychanie tkankowe, pobudzaj� przemian� materii, sprzyjaj� powstawaniu zwi�zk�w aktywnych biologicznie, wp�ywaj� na enzymy ustrojowe, zmieniaj� struktur� koloid�w tkankowych oraz odczynu tkanek na zasadowy. W terapii wykorzystywane jest ich dzia�anie przeciwb�lowe i przeciwzapalne, obni�aj�ce napi�cie mi�ni, rozszerzaj�ce �o�ysko naczyniowe, hamuj�ce na uk�ad wsp�czulny, przyspieszaj�ce wch�anianie tkankowe, wyzwalaj�ce aktywne biologicznie substancje histaminopodobne. Stosowane s� w leczeniu zespo��w b�lowych, choroby zwyrodnieniowej staw�w, zapale� oko�ostawowych, nerwob�l�w, nadmiernego bliznowacenia, przykurczu Dupuytrena, owrzodze� troficznych i odle�yn. Wodolecznictwo (hydroterapia) polega na wykorzystywaniu w terapii wody. Najcz�ciej stosowanymi zabiegami leczniczymi s� k�piele (zimne, ciep�e, parowe, wirowe), natryski, polewania, zmywania, nacierania, ok�ady. Wykorzystywane s� w leczeniu chor�b narz�du ruchu i uk�adu nerwowego, wad postawy, oty�o�ci, stan�w zapalnych staw�w i tkanek oko�ostawowych, nerwob�l�w, zmian pourazowych, pora�e� oraz przykurcz�w �ci�gien, staw�w i mi�ni. Masa�e znajduj� zastosowanie w profilaktyce i leczeniu chor�b narz�du ruchu. Wyr�ni� mo�na masa�: klasyczny, w �rodowisku wodnym, przyrz�dowy i specjalistyczny (��cznotkankowy, wibracyjny, okostnowy, segmentarny). Akupunktura i inne metody refleksoterapii polegaj� na oddzia�ywaniu na biologicznie aktywne punkty. Mo�e ono by� mechaniczne (mikronak�uwanie, masa� punktowy, palcowy i wibracyjny oraz terapia pr�niowa), elektryczne, termiczne (przy�eganie, dzia�anie zimnem), mo�e polega� na na promienianiu laserem i promieniami ultrafioletowymi lub podawaniu preparat�w leczniczych. Balneoterapia, czyli leczenie uzdrowiskowe, zak�ada kompleksowe, kilkutygodniowe post�powanie polegaj�ce na kinezy-, fizyko-, psycho- oraz farmakoterapii. Prowadzone jest ono w innym �rodowisku ni� to, w kt�rym chory stale zamieszkuje lub pracuje. W czasie leczenia wykorzystuje si� klimat, wody, gazy, peloidy, a nawet krajobraz charakterystyczny dla danej miejscowo�ci. Balneoterapia stanowi kontynuacj� leczenia ambulatoryjnego lub szpitalnego. 1.3.3.4. ZAOPATRZENIE OITOPEDYCZNE Zaopatrzenie ortopedyczne stosuje si� w profilaktyce oraz leczeniu chor�b narz�du ruchu i nie powinno upo�ledza� czynno�ci zdrowych mi�ni i staw�w. Jest ono wykonywane w zakladach ortopedycznych wielokrotnie na specjalne zam�wienie. W czasie u�ywania aparat�w ortopedycznych konieczna jest sta�a kontrola prawidlowego spelniania przez nie funkcji oraz stanu sk�ry. Ma to zwlaszcza istotne znaczenie u dzieci, u kt�rych post�py leczenia i szybki wzrost cz�sto zmuszaj� do zmiany rodzaju i wielko�ci stosowanych ortez. Aparaty ortopedyczne dzielimy na: unieruchamiaj�ce, stabilizuj�ce, odci��aj�ce, korekcyjne i specjalne. A p a r a t y u n i e r u c h a m i aj � c e spelniaj� podobn� rol�jak opatrunki gipsowe, lecz s� l�ejsze, mo�naje usuwa� do �wicze� i �atwo utrzyma� ich czysto��. Zaliczamy do nich tutory ze sk�ry i tworzyw sztucznych, aparaty szynowo-opaskowe na ko�czyny g�rne i dolne. A p a r a t y s t a b i 1 i z uj � c e stosowane s�: w czasie doleczania po zabiegach operacyjnych, leczeniu zachowawczym (np. pora�e� . wiotkich i spastycznych). Najcz�ciej wykorzystywane s� aparaty szynowo-opaskowe z zablokowaniem zgi�cia podeszwowego stopy, orteza szynowo-opaskowa na cal� ko�czyn� doln� z zamkiem zapadkowym na kolano, ortezy dynamiczne. A p a r a t y o d c i � � a j � c e powoduj� odci��enie masy ciala dzialaj�cej na narz�d ruchu. Najcz�ciej stosowane s� modyfikacje szyny Thomasa, np. w leczeniu choroby Perthesa. Aparaty korekcyjne koryguj� o� ko�czyny i znieksztalcenia, przeciwdzia�aj� przykurczom, wspomagaj� przeszczepione lub oslabione mi�nie (np. aparat koryguj�cy opadanie stopy przy pora�eniu nerwu strzalkowego). A p a r a t y s p e cj a 1 n e stosowane s� do r�nych cel�w: szyna Koszli, uprz� Pavlika w leczeniu dysplazji stawu biodrowego, szyna St. Germain w leczeniu stopy ko�sko-szpotawej. Zaliczamy do nich ponadto ortezy bioelektryczne, pneumatyczne. Gorsety ortopedyczne w zale�no�ci od funkcji mo�emy podzieli� na: - unieruchamiaj�ce kr�goslup szyjny (Campa), szyjno-piersiowy (Florida), piersiowy (Jevetta), l�d�wiowy (Hohmanna); - k o r e k c yj n e (Blounta, Milwaukee, Boston), kt�re stosowane s� np. w leczeniu skolioz. Do stabilizacji odcinka l�d�wiowego kr�gos�upa wykorzystywane s� r�wnie� sznur�wki i pasy ortopedyczne (np. w przewleklych dyskopatiach, zmianach zwyrodnieniowo-znieksztalcaj�cych). Ko�nierze ortopedyczne (np. C�mpa, Schanza, Florida) pozwalaj� na unieruchomienie kr�goslupa szyjnego i stosowane s� w r�nych modyfikacjach (mi�kkie, sztywne) w leczeniu niestabilno�ci, dyskopatii, zespol�w korzeniowych oraz po urazach. Osobn� grup� zaopatrzenia stanowi� protezy ortopedyczne, kt�rych celemjest odtworzenie przynajmniej cz�ci utraconej funkcji ko�czyny (np. po amputacji). Obecnie maj� one coraz nowocze�niejsze uk�ady elektroniczne, kt�re umo�liwiaj� sterowanie ich ruchami przez zmiany napi�cia mi�ni. Niekiedy protezy stosowane s� z powod�w kosmetycznych. Warto�� protezy zale�y od wla�ciwo�ci kikuta, dopasowania leja oraz nadania ko�czynie w�a�ciwej osi statycznej. Najbardziej przydatne do protezowania s� kikuty po odj�ciach nie powik�anych zaka�eniem oraz bez zaburze� ukrwienia. Najcz�stszymi powik�aniami po protezowaniu s� bolesno��, niedokrwienie i nerwiaki kikuta. Kikut ko�czyny przed zaprotezowaniem powinien zosta� odpowiednio przygotowany. Polega ono na banda�owaniu, ochronie sk�ry, �wiczeniach mi�ni wladaj�cych kikutem oraz zapobieganiu jego przykurczom (cz�sto wyst�puj� w kr�tkich kikutach). Nast�pnie kikut zaopatruje si� w protezy �wiczebne, a po jego uformowaniu w ostateczne. Obuwie ortopedyczne zalecane jest osobom, kt�re z r�nych powod�w nie mog� nosi� obuwia fabrycznego. Wykorzystywane jest ono do cel�w: - profilaktycznych dla zapobiegania zniekszta1ceniom; - koryguj�cych - poprawiaj� znieksztalcenie (np. stopy, kolana) lub stosowane s� w doleczaniu po zabiegach operacyjnych; - wyr�wnania skr�cenia ko�czyny dolnej. Wk�adki ortopedyczne s� to plytki ze sk�ry lub tworzyw sztucznych umieszczane w obuwiu chorego. Wykorzystuje si� je dla korekcji zniekszta�ce� st�p, odci��ania bolesnej okolicy, wyr�wnywania d�ugo�ci ko�czyn i uzupelniania ubytk�w anatomicznych przodostopia. Obecnie odst�puje si� od powszechnego ich stosowania w leczeniu plaskostopia, poniewa� dlugotrwa�y ucisk mo�e upo�ledza� funkcj� mi�ni wewn�trznych st�p. Przydatno�� zachowaly wk�adki supinuj�ce w leczeniu ko�lawo�ci kolan oraz wiotkich st�p plasko-ko�lawych u dzieci. Wk�adki odci��aj�ce stosuje si� g��wnie u doros�ych celem lepszego rozlo�enia nacisk�w w obr�bie podeszwy lub odci��enia bolesnych okolic, zw�aszcza pi�ty i g��w ko�ci �r�dstopia. 2.1.1 WIADOMO�CI OG�LNE 2.1.2. URAZ Urazem nazywamy dzia�anie czynnika zewn�trznego wywo�uj�cego w organizmie zmiany anatomiczne i czynno�ciowe. Mog� go powodowa� czynniki: 1) fizyczne (mechaniczne, energia promienista, termiczna); 2) chemiczne (kwasy i zasady); 3) mieszane. Uraz mo�e dzia�a� przez kr�tki lub d�ugi okres czasu. Niekiedy w organizmie obserwowa� mo�na uszkodzenie w wyniku sumowania si� mikrouraz�w. Uraz mo�e dzia�a� w miejscu, w kt�rym powstaje uszkodzenie (uraz bezpo�redni) lub w pewnej odleg�o�ci od tego miejsca (uraz po�redni) i wtedyjego si�a przenoszona jest przez ko�ci, stawy, �ci�gna, mi�nie. 2.1.3. USZKODZENIE Uszkodzeniem nazywamy wynik dzia�ania urazu na organizm. Jego wielko�� i charakter zale�y od rodzaju i si�y urazu oraz odporno�ci tkanek. Uszkodzenia mechaniczne narz�du ruchu mo�na podzieli� na: zamkni�te uszkodzenia tkanek mi�kkich (np. st�uczenia), rany, z�amania, skr�cenia oraz zwichni�cia. Niekiedy r�ne uszkodzenia wyst�puj� jednocze�nie. CHIRURGIA URAZOWA . NARZ�DU RUCHU 2.1.4. ZAMKNI�TE USZKODZENIA TKANEK MI�KKICH S� to obra�enia, w kt�rych si�a urazu nie powoduje przerwania ci�g�o�ci sk�ry i ko�ci. Zaliczamy do nich uszkodzenia tkanki podsk�rnej, mi�ni, �ci�gien, kaletek maziowych, okostnej, struktur stawowych (gro�ne s� zw�aszcza st�uczenia chrz�stki stawowej), naczy� i nerw�w. 2.1.4.1. ST�UCZENIE ( CONTUSIO ) St�uczeniem nazywamy uszkodzenie powstaj�ce zazwyczaj w wyniku upadku na twarde pod�o�e lub urazu zadanego t�pym przedmiotem. Dotyczy ono sk�ry, tkanki podsk�rnej, mi�ni, ko�ci (niekiedy znaczny b�l ze strony okostnej), staw�w (r�wnie� chrz�stki stawowej), naczy� i nerw�w. Objawy - Obrz�k. - Bolesno�� samoistna, uciskowa oraz w czasie wykonywania ruch�w czynnych i biernych ko�czyn�. - Uszkodzenie naczy� i wylewy krwawe (zasinienie). - Wzmo�one ucieplenie sk�ry. - Podsk�rne uszkodzenie tkanek. - Otarcie nask�rka (nie zawsze). - Rtg (st�uczonej okolicy) bez zmian. - Wskazane badanie ultrasonograficzne (mo�na oceni� np. wielko�� krwiaka, stopie� uszkodzenia brzu�c�w mi�niowych). Leczenie - Unieruchomienie miejsca st�uczenia (niekiedy ca�ej ko�czyny). - Zimne, suche ok�ady lub miejscowe ozi�bienie tkanek (np. chlorkiem etylu). - �rodki przeciwb�lowe i przeciwobrz�kowe. - W przypadku uszkodzenia nask�rka konieczna profilaktyka przeciwt�cowa (anatoksyna i surowica przeciwt�cowa). - Niekiedy konieczne usuni�cie krwiaka z tkanek mi�kkich. Rokowanie St�uczenia goj� si� zazwyczaj bez powik�a�. Czasami w okolicznych mi�niach powstaj� zw��knienia i zwapnienia (myositis ossificans posttraumatica). Mo�liwe jest r�wnie� pogrubienie s�siedniej ko�ci (skostnia�y, podokostnowy wylew krwawy). St�uczenia chrz�stki stawowej mog� by� przyczyn� powstawania zmian zwyrodnieniowo-zniekszta�caj�cych. 2.1.4.2. . USZKODZENIA JEDNOSTKI MI�SNIOWO-�CI�GNISTEJ Uszkodzenia te polegaj� na cz�ciowym lub ca�kowitym mechanicznym uszkodzeniu mi�nia i jego powi�zi (np. w wyniku jego nadmiernego skurczu), �ci�gna lub oderwaniu przyczepu �ci�gna (niekiedy z fragmentem kostnym - z�amania awulsyjne). Mo�na w�r�d nich wyr�ni�: naci�gni�cie, naderwanie oraz przerwanie. Uszkodzenia te powstaj� tak�e w wyniku sumowania si� mikrouraz�w zawodowych (np. u tragarzy, �adowaczy, pakowaczy) oraz sportowych (np. u biegaczy, ci�arowc�w, bokser�w), zw�aszcza u os�b nie wytrenowanych. Sprzyjaj� im r�wnie� niekt�re stany chorobowe, jak: gru�lica, w�o�nica, dur brzuszny, zaka�enia, t�ec, choroby mi�ni oraz wstrzykni�cia steroid�w domi�niowe lub do pochewek �ci�gien. Najcz�ciej obra�eniom ulegaj� mi�nie: brzuchaty �ydki, piszczelowy tylny, kr�tkie prostowniki palc�w st�p, podeszwowy, prosty uda, dwug�owy ramienia, naramienny, czworoboczny, mostkowo-obojczykowo-sutkowy, brzucha. Przepuklina mi�niowa powstaje w nast�pstwie uszkodzenia mi�nia i jego powi�zi w wyniku pojedynczego lub powtarzaj�cych si� uraz�w (sportowcy). Najcz�ciej dotyczy mi�ni: czworog�owego uda, przywodzicieli uda, dwug�owego uda, brzuchatego �ydki. Wyr�ni� mo�na p r z e p u k 1 i n y p r a wd z i w e (wypuklenie tkanki mi�niowej przez uszkodzon� powi�) oraz r z ek o m e (rozerwanie mi�nia i pokrywaj�cej go powi�zi). Przepuklina mi�niowa prawdziwa, w przeciwie�stwie do rzekomej, powi�ksza si� w czasie skurczu, a zanika w rozkurczu mi�nia. R�nicowanie: du�e �ylaki, guzy tkanek mi�kkich. Przyczyn� zwyrodnienia mi�ni mo�e by� tak�e przewlek�e lub ostre niedokrwienie. Niekiedy mo�e ono doprowadzi� nawet do ich martwicy, zw�aszcza w obr�bie goleni po intensywnym wysi�ku fizycznym. Objawy - Silny b�l w momencie urazu w obr�bie mi�nia lub jego przyczepu (stopniowo zanika). - Obrz�k. - Trudno�ci lub niemo�liwo�� wykonywania okre�lonych ruch�w (mog� pozosta�). - Miejscowy wzrost ciep�oty sk�ry. - Niekiedy palpacyjnie mo�na wyczu� miejsce uszkodzenia (np. ubytek ci�g�o�ci �ci�gna Achillesa). - Rtg zwykle bez zmian (niekiedy widoczny oderwany przez �ci�gno i przemieszczony fragment kostny). - Wskazane badanie ultrasonograficzne (pozwala na ocen� topografii i wielko�ci obra�e� tkanek mi�kkich). - Niekiedy wskazane badanie rezonansem magnetycznym. Leczenie a. Nieoperacyjne: - unieruchomienie uszkodzonego odcinka ko�czyny (do momentu ust�pienia dolegliwo�ci b�lowych, zazwyczaj 5-14 dni); - zimne, suche ok�ady (nie powoduj� maceracji nask�rka); - leki przeciwb�lowe. b.Operacyjne: - przerwanie ci�g�o�ci �ci�gien i niekt�rych mi�ni wymaga ich zszycia; - przepukliny mi�ni wymagaj� zamkni�cia ich wr�t szwem lub wykonania miejscowej plastyki z u�yciem przeszczepu (np. p�atem powi�zi szerokiej uda, przeszczepem konserwowanym lub sztucznym tworzywem); - oderwanie przyczepu �ci�gna wraz z fragmentem kostnym (z�amanie awulsyjne z przemieszczeniem) wymaga odtworzenia przyczepu. Rokowanie w wi�kszo�ci przypadk�w dobre, niekiedy mo�e pozosta� upo�ledzenie funkcji ko�czyny (zw�aszcza przy braku odpowiedniego leczenia). 2.1.4.3. USZKODZENIA KALETEK MAZIOWYCH Kaletki maziowe zmniejszaj� tarcie oraz chroni� delikatne struktury od nadmiernego ucisku, niekiedy ��cz� si� szypu�� zjam� stawow�. Ich uszkodzenia s� nadal zbyt rzadko rozpoznawane, chocia� mog� prowadzi� do znacznego upo�ledzenia funkcji narz�du ruchu. Powstaj� one zar�wno w wyniku obra�e� ostrych, jak i przewlek�ych (na skutek sumowania si� mikrouraz�w). Objawy - B�l, nasilaj�cy si� w czasie badania palpacyjnego i ruch�w ko�c�yny. - Obrz�k. - Che�botanie spowodowane obecno�ci� krwiaka lub p�ynu surowiczego (wymagaj� usuni�cia). - Wzmo�one ucieplenie sk�ry nad kaletk�. - W zmianach przewlek�ych twardy guz. - Niekiedy cia�a wolne w obr�bie kaletki. - Badanie rtg zwykle bez zmian. - Wskazane badanie ultrasonograficzne (pozwala na ocen� lokalizacji, wielko�ci oraz zawarto�ci kaletki). - Przy kaletkach po�o�onych g��boko zalecane badanie rezonansem magnetycznym. Postawienie w�a�ciwego rozpoznania nie sprawia trudno�ci przy uszkodzeniu kaletek powierzchownych, mo�e by� trudne, je�eli proces chorobowy dotyczy kaletek g��bokich. Leczenie Jest zazwyczaj nieoperacyjne i polega na opr�nieniu kaletki, za�o�eniu opatrunku uciskowego i unieruchomieniu ko�czyny. Niekiedy konieczne jest podanie do kaletki steroid�w. W razie braku poprawy - chirurgiczne wyci�cie. Przy obecno�ci kaletek dodatkowych (pojawiaj� si� na pod�o�u zmian patologicznych, np. w okolicy palucha ko�lawego, wyro�li kostnej) konieczne jest leczenie podstawowego schorzenia (usuni�cie wyro�li, korekcja palucha ko�lawego). Rokowanie jest zwykle dobre; pogarsza si� przy zaka�eniu kaletki (cz�sto jatrogennym). 2.1.5. RANY ( VCILNERA) Do ran zaliczamy uszkodzenia ci�g�o�ci sk�ry i tkanek le��cych pod ni�. Rany mo�emy podzieli� na: r�bane (v. caesum, v. scissum), mia�d�one (v. conquas- satum), t�uczone (v. contusum), k�ute (v. ictum, v. punctum), ci�te (v. incisum, v. sectum, v. scissum), szarpane (v. laceratum), k�sane (v. morsum), postrza�owe (v. sclopetarium). Mog� one by�: powierzchowne (v. superficiale), g��bokie (v. profundum), dr���ce (v. penetrans), otwarte (v. apertum), ukryte (v. occultum), �wie�e (v. recens), stare (v. vetus), proste (v. simplex), powik�ane (v. complicatum), zaka�one (v. infectum), ja�owe (v. blandum). Rany mog� goi� si� przez: - rych�ozrost (sanatio/reunio per primam); - ziarninowanie (sanatio/reunio per secundam). Leczenie Na miejscu wypadku zak�adamyja�owy opatrunek uciskowy oraz unieruchamiamy ko�czyn�, a nast�pnie chorego przewozimy do ambulatorium lub szpitala. W�a�ciwe leczenie polega na chirurgicznym zaopatrzeniu (pierwotne wyci�cie, zszycie), kt�re powinno by� wykonane przy zachowaniu aseptyki (sala wypadkowa lub chirurgiczna), bez wzgl�du na czas, jaki up�yn�� od urazu. Przed przyst�pieniem do zaopatrzenia rany nale�y dok�adnie okre�li� jej wielko��, charakter, dr��enie, wsp�istnienie uszkodze�: naczy�, nerw�w, mi�ni, �ci�gien i ko�ci. Nast�pnie po przygotowaniu pola operacyjnego wykonuje si� rewizj� rany usuwaj�c: krwiaki, cia�a obce pochodzenia zewn�trznego i wewn�trznego oraz ocenia si� �ywotno�� uszkodzonych tkanek i kontroluje si� jej brzegi, �ciany i dno. Tkanki mi�kkie wycina si� w granicach ich dobrego unaczynienia, mi�nie oko�o 0,5-1 cm od miejsca martwicy. Zawsze musimy oszcz�dza� pnie nerwowe, naczynia i �ci�gna. Nale�y zamkn��, o ile to mo�liwe, wszystkie zachy�ki rany; przy braku takiej mo�liwo�ci konieczne jest za�o�enie drena�u lub pozostawienie otwartej rany. Najkorzystniejsze warunki do gojenia stwarza wczesne chirurgiczne opracowanie rany (pierwotne) w ci�gu pierwszej doby od urazu. U�atwia ono szybkie jej wygojenie oraz zmniejsza liczb� powik�a�miejscowych i og�lnych. Pierwotne chirurgiczne zaopatrzenie powinno by� ca�kowite i jednoczasowe. Chirurgiczne opracowanie rany odroczone wykonywane jest w ci�gu drugiej doby, a p�ne po 48 godzinach od urazu. Je�eli chirurgiczne opracowanie i zszycie rany wykonane zostanie bezpo�rednio po uszkodzeniu, mamy do czynienia ze szwem pierwotnym. Wykonujemy go w przypadku �wie�ych ran, kt�re po wyci�ciu w naszym przekonaniu s� czyste, a ich brzegi �ywe. Opracowanie rany i jej zszycie z op�nionym ostatecznym zbli�eniem jej brzeg�w sk�rnych nazywamy szwem pierwotnym odroczonym. Takie zaopatrzenie wykonujemy w�wczas, gdy nie mamy pewno�ci, i� rana jest czysta i ja�owa, a okoliczne tkanki nie s� znacznie uszkodzone. Szwy zak�adamy po up�ywie 2-3 dni, po upewnieniu si�, �e nie ma miejscowego zaka�enia lub infekcji og�lnej. Wt�rne opracowanie i zszycie rany dokonane kilka dni od jej powstania nazywamy szwem wt�rnym wczesnym. Zak�adamy go, gdy zaopa trujemy kilkudniowe rany, w kt�rych objawy zapalne s� niewielkie, zaka�enie si� cofa, a w dnie rany zaczyna pojawia� si� ziarnina. Je�eli opracowania rany dokonamy po okresie demarkacji i wytworzeniu si� ziarniny, mamy do czynienia ze szwem wt�rnym p�nym. Zak�adamy go na rany goj�ce si� powoli przez ziarninowanie. Wycinamy wtedy tkank� bliznowat� i ziarninuj�c�, a �wie�e zdrowe brzegi zbli�amy pojedynczymi szwami. Niekiedy konieczne jest wykonanie naci�� odbarczaj�cych miejsce zszycia lub przeszczep�w sk�ry. U chorych zawsze nale�y okre�li� dat� ostatniego szczepienia przeciwt�cowego. W razie braku wiarygodnych danych, po wykonaniu pr�by uczuleniowej, konieczne jest podanie 1,5-3 tysi�cy jednostek surowicy przeciwt�cowej oraz anatoksyny. U os�b prawid�owo szczepionych, przed up�ywem 12 miesi�cy, podaje si� jako dawk� przypominaj�c� 1 ml anatoksyny t�cowej. W przypadku du�ych ran o niepewnym gojeniu podajemy antybiotyki o szerokim zakresie dzia�ania. Nast�pnie zak�adamyja�owy opatrunek, a zranion� ko�czyn� unieruchamiamy. Rokowanie co do wyleczenia wi�kszo�ci ran jest dobre, gorsze przy powik�aniach (zw�aszcza zaka�eniach) i w ranach postrza�owych. Powik�ania - Op�nione gojenie (niekiedy z rozej�ciem brzeg�w rany). - Infekcje miejscowe i og�lne. - T�ec (obecnie rzadko ze wzgl�du na masowe szczepienia oraz profilaktyk�). - Zgorzel gazowa - wyst�puje w przypadku zaka�e� beztlenowcami ran mia�d�onych lub postrza�owych (po�ladk�w, uda i goleni), rozleg�ych z�ama� ko�ci ko�czyn oraz zanieczyszczenia rany ziemi� lub fragmentami odzie�y, wadliwym zaopatrzeniu pierwotnym rany i wt�rnych zaka�eniach (dotyczy oko�o 1 % ran postrza�owych). Zgorzel gazow� wywo�uj� bakterie beztlenowe (Clostridium perfringenes - 77%, C. septicum - 13%, C. histolyticum - 9%, C. saprogenes - 1 %). W wymazie zwykle wyst�puje kilka ich rodzaj�w. W zale�no�ci od przewa�aj�cych objaw�w kliniczno-morfologicznych wyst�puje posta�: gazowa, gazowo-naciekowa i gnilno-ropna. Wyr�ni� mo�na tak�e posta� nadpowi�ziow� (o przebiegu �agodnym) oraz podpowi�ziow� (o przebiegu ci�kim). Objawy og�lne s� niewsp�miernie ci�kie w stosunku do zmian miejscowych i s� nimi: - Wzrost ciep�oty cia�a do 39-40�C. - Przyspieszenie t�tna do 120-130/min. - Wstrz�s, niekiedy z pobudzeniem chorego. - Wymioty. - Anemizacja. - Bladosine zabarwienie sk�ry, kt�ra jest sucha, nadmiernie napi�ta z sinozielonkawymi pr�gami w miejscach przebiegu �y�. - Obrz�k ko�czyny. - Trzeszczenie podczas obmacywania tkanek. - Sk�pa wydzielina z rany. - Niekiedy zast�j w naczyniach �ylnych i ch�onnych wskutek obrz�ku i ucisku. - Rozleg�a martwica (ju� po 10-12 godzinach). - Po naci�ciu mi�nie wygl�daj�, jakby by�y ugotowane. - Rtg - p�cherzyki gazu w tkankach powierzchownych (w g��bokich maj� kszta�t rozwidlonej ga��zki). Leczenie zgorzeli jest wy��cznie operacyjne, a zabieg trzeba wykona� natychmiast ze wskaza� �yciowych. Polega on na dok�adnym chirurgicznym zaopatrzeniu rany, z szerokim rozci�ciem wszystkich jej zachy�k�w, mi�ni i powi�zi wzd�u� ko�czyny. Je�eli proces chorobowy obejmuje ca�� ko�czyn�, nale�y j� amputowa� w granicach zdrowych tkanek. Ponadto - skojarzona antybiotykoterapia oraz leki poprawiaj�ce stan og�lny. Chorzy wymagaj� leczenia w komorach hiperbarycznych. Rokowanie jest niepewne zar�wno co do uratowania ko�czyny, jak i �ycia chorego. Po wygojeniu procesu zapalnego pozostaj� trwa�e ubytki funkcji ko�czyn. 2.1.5.1. RANY POSTRZA�OWE Spowodowane s� pociskami z broni strzeleckiej oraz od�amkami i pociskami wt�rnymi, pochodz�cymi z otoczenia. W oko�o 40% przypadk�w towarzyszy im z�amanie ko�ci, kt�re jest najci�szym z�amaniem otwartym. Energia kinetyczna pocisku, obok bezpo�redniego zniszczenia w postaci kana�u postrza�owego, wywo�uje tzw. czasow� przestrze� pu�sacyjn�, zwan� r�wnie� czasow� jam� wybuchow�. Dochodzi w niej do przekazywania przez tkanki energii pocisku, przez co staj� si� one jakby wt�rnymi pociskami. W wyniku szybkich zmian ci�nienia (pulsowanie czasowe rany postrza�owej) tkanki s� rozrywane, a przez ran� przepychane jest powietrze i niekiedy cia�a obce, kt�re mog� znale�� si� w znacznej odleg�o�ci od kana�u postrza�owego. W ranie postrza�owej mamy trzy obszary uszkodzenia: kana� rany z roz�eg�� martwic� pierwotn� (jego wylot jest zwykle wi�kszy od wlotu), obszar tkanek st�uczonych z zaburzeniami ukrwienia oraz obszar tkanek, w kt�rych dosz�o do wstrz�su mo�eku�arnego. W dw�ch ostatnich w ci�gu kilku dni od urazu rozwija si� martwica. Zawsze istnieje du�e ryzyko zaka�enia (oko�o 70% ran), kt�re mo�e by� p i e r w o t n e (drobnoustrojami wnikaj�cymi do organizmu z pociskiem i cia�ami obcymi) i w t � r n e (na pod�o�u zaburze� ukrwienia i zmniejszonej odporno�ci uszkodzonych tkanek). Leczenie musi by� prowadzone og�lnie (post�powanie przeciwwstrz�sowe, zapobieganie zaka�eniu) i miejscowo (rozci�cie lub wyci�cie rany, zespolenie ko�ci, odtworzenie ci�g�o�ci uszkodzonych naczy� i nerw�w, szew sk�rny pierwotny odroczony - nigdy nie wolno zszy� rany na g�ucho lub zszywa� powi�zi, gdy� grozi to powstaniem zaka�enia-plastyka sk�ry, unieruchomienie). Powik�ania - zaka�enie (t�ec, zgorzel gazowa), martwica ko�czyny oraz przewlek�e zapalenie ko�ci. 2.1.6. Z�AMANIE (FRACTURA) 2.1.6.1. WIADOMO�CI OG�LNE Z�amaniem nazywamy przerwanie ci�g�o�ci tkanki kostnej obejmuj�ce ca�y jej przekr�j. Nad�amanie lub p�kni�cie to przerwanie ci�g�o�ci tkanki kostnej obejmuj�ce cz�� jej przekroju. Z�amanie mo�e dotyczy� jednej lub kilku ko�ci, nawet w odleg�ych miejscach (z�amania wielomiejscowe). Z�amania bez przemieszczenia wyst�puj� najcz�ciej u dzieci, u kt�rych gruba i elastyczna okostna nie pozwala na przemieszczenie od�am�w (tzw. z � a m a n i a p o d o k o s t n o w e lub z i e 1 o n e j g a � � z k i - s� podobne do uszkodze� m�odych p�d�w drzew). U os�b starszych ko�ci s� osteoporotyczne i kruche, tote� cz�sto obserwuje si� z�amania wielofragmentowe (obraz podobny do st�uczonego szk�a). Z�amania ko�ci g�bczastej, wyst�puj�ce w obr�bie nasad i przynasad, cz�sto ulegaj� zaklinowaniu poprzez wbicie jednego od�amu w drugi. Ci�g�o�� ko�ci zostaje przerwana, lecz mo�e nie wyst�powa� ruchomo�� pomi�dzy od�amami. 2.1.6.2. MECHANIZM Z�AMA� Mechanizm z�amania zale�y od miejsca i kierunku przy�o�enia si�y urazowej. Wyr�niamy dwa zasadnicze mechanizmy: - bezpo�redni - gdy si�a urazu dzia�a bezpo�rednio na ko�� (ryc. 20); - po�redni - gdy si�a urazu dzia�a popr�ez inn� ko��, staw, �ci�gno itp. (ryc. 21 ). W wyniku urazu bezpo�redniego powstaje najcz�ciej z�amanie poprzeczne, sko�ne lub z po�rednim od�amem w kszta�cie klina. Bardzo silne urazy bezpo�rednie powoduj� zmia�d�enia lub rozkawa�kowanie ko�ci (z � a m a n i e wielood�amowe). W wyniku urazu po�redniego dochodzi do z�ama� z: - poci�gania, - wygi�cia, - skr�cenia, - zgniecenia. Z � a m a n i a z p o c i � g a n i a (oderwania, z�amania awulsyjne) powstaj� najcz�ciej wskutek gwa�townego napi�cia mi�nia lub wi�zad�a oraz oderwania jego przyczepu kostnego (np. wyrostka �okciowego, cz�ci rzepki, guza kulszowego, kolc�w biodrowych, podstawy V ko�ci �r�dstopia itp.). Szpara z�amania jest najcz�ciej prostopad�a do kierunku dzia�ania si�y. Podobne z�amania mog� powsta� tak�e po urazie bezpo�rednim. Z � a m a n i a z w y g i � c i a (z g i � c i a), najcz�stsze, s� skutkiem urazu, w kt�rym si�y �ami�ce dzia�aj� na zasadzie d�wigni. Si�a dzia�a prostopadle do ko�ci podpartej na obu ko�cach lub na jednym ko�cu, podczas gdy drugi jest ustalony, lub dwie si�y dzia�aj� na ustalon� ko��. Do tej grupy nale�� z�amania ze zgi�cia (np. z�amania sko�ne lub z od�amem po�rednim), wyprostu, przywiedzenia i odwiedzenia. Do z � a m a � z e s k r � c e n i a dochodzi, gdy jeden z ko�c�w ko�ci jest ustalony, a na drugi dzia�a si�a skr�tna. Szpara z�amaniajest spiralna lub rzadziej sko�na. Z � a m a n i a z e z g n i e c e n i a wyst�puj� w ko�ciach g�bczastych na skutek mechanizmu zgi�ciowego lub kompresyjnego. Przyczyn� wielu z�ama�, np. w kszta�cie liter T, V, Y, z licznymi fragmentami, z rozkawa�kowaniem i zmia�d�eniem s� z�o�one mechanizmy urazowe. 2.1.6.3. PODZIA� Z�AMA� Ze wzgl�du na przebieg szczeliny wyr�nia si� z�amania: p o d � u � n e, p oprzeczne, sko�ne, spiralne oraz wielofragmentowe (ryc. 22). Od�amy kostne mog� ulec przemieszczeniu: do boku, na d�ugo�� (z wyd�u�eniem, ze skr�ceniem), k�towo oraz obrotowo (ryc. 23). Przemieszczenia od�am�w kostnych mog� by� p i e r w o t n e, powstaj�ce w chwili dzia�ania urazu, b�d� w t � r n e, wynikaj�ce z dzia�ania mi�ni, �ci�gien, wi�zade�. Niekiedy s� mimowolnym skutkiem niew�a�ciwego udzielania pomocy. Czynnikami powoduj�cymi przemieszczenie s�: - si�a i kierunek dzia�ania urazu; - ci�ar cia�a lub cz�ci ko�czyny po�o�onej obwodowo w stosunku do szczeliny z�amania; - si�a i kierunek dzia�ania mi�ni (trakcja mi�niowa samoistna); - si�a i kierunek ruch�w wykonywanych przez chorego i osoby udzielaj�ce mu pierwszej pomocy (trakcja wymuszona); - nieprawid�owe unieruchomienie transportowe. Ze wzgl�du na umiejscowienie wyr�nia si�: z � a m a n i a t r z o n u, p r z ynasady, nasady, wyst�p�w kostnych oraz powierzchni stawowych. Ze wzgl�du na obecno�� kontaktu z�amanej ko�ci z otoczeniem wyst�puj� z�amania: - z a m k n i � t e - bez kontaktu i z zachowaniem ci�g�o�ci sk�ry; - o t w a r t e - z kontaktem i przerwaniem ci�g�o�ci sk�ry (zaliczamy do nich tak�e bardzo niebezpieczne z�amania postrza�owe). Ze wzgl�du na obecno�� powik�a� wyr�nia si�: z � a m a n i a n i e p o w i k� a n e oraz p o w i k � a n e (takie, kt�rym towarzysz� uszkodzenia innych tkanek). Powik�ania mog� powstawa� w momencie urazu (pierwotne) oraz w czasie leczenia (wt�rne). Najcz�stszymi p o w i k � a n i a