1.1. WSTĘP Ortopedia jest dzialem medycyny, który zajmuje się profilaktyką oraz leczeniem wrodzonych i nabytych zaburzeń narządu ruchu. Pomimo że z niektórymi stosowanymi do dziś metodami postępowania można się zetknąć w papirusach egipskich i pismach Sumerów, jej nazwa została wprowadzona dopiero w roku 1741 przez N. Andry. Początkowo głównym zadaniem ortopedii bylo kształtowanie poprawnej budowy ciała. Obecnie, wraz z wprowadzeniem coraz nowocześniejszych technik diagnostycznych oraz metod leczenia zachowawczego i operacyjnego, jej zakres dzialania uległ znacznemu rozszerzeniu i obejmuje leczenie: wad wrodzonych, zmian zapalnych i zwyrodnieniowych, nowotworów, uszkodzeń urazowych oraz wielu innych chorób upośledzających strukturę i funkcję narządu ruchu. W czasie leczenia musimy zawsze mieć na uwadze, iż jego podstawowym celem jest przywrócenie pelnej sprawności chorego i zapobieganie trwałemu kalectwu. Wielokrotnie wymaga to współpracy z innymi specjalistami (pediatrami, neurologami, reumatologami, rehabilitantami). Leczenie chorób ortopedycznych musi zawsze być kompleksowe i poza zabiegiem operacyjnym wymaga dlugotrwalego i systematycznego usprawniania oraz zaopatrzenia w odpowiedni sprzęt ortopedyczny (kule, laski, ortezy, gorsety, szyny, protezy). Na wszystkich jego etapach konieczna jest akceptacja oraz aktywna współpraca ze strony chorego. Pacjent zawsze powinien zostać poinformowany nie tylko o stosowanej terapii, ale również o ewentualnych powiklaniach. BADANIE ORTOPEDYCZNE 1.2.1 WIADOMOŚCI OGÓLNE Celem badania ortopedycznego jest dostarczenie informacji niezbędnych do postawienia wlaściwego rozpoznania. Sklada się ono z badania podmiotowego i przedmiotowego (ogólnego oraz ortopedycznego), które wykonuje się zgodnie z zasadami stosowanymi w innych specjalnościach medycznych. Badanie podmiotowe polega na zebraniu danych uzyskanych od chorego, jego rodziny lub opiekunów. Umożliwia ono określenie wieku i zawodu, rodzaju wykonywanej pracy, środowiska oraz uzyskanie danych z wywiadu rodzinnego. Badanie podmiotowe pozwala na ocenę zaburzeń budowy i funkcji narządu ruchu. Chorego zawsze bada się na stojąco i/lub leżąco (stan statyczny) oraz w czasie ruchu (stan dynamiczny). Badanie ortopedyczne wymaga oceny: - S t a n u o g ó 1 n e g o, w czasie którego określamy zarówno stan ogólny statyczny (u chorych chodzących w pozycji stojącej, a u niechodzących w pozycji leżącej), jak i dynamiczny (bada się cechy chodu, okresy trwania jego faz: podporu, odbicia i wykroku). Zwracamy również uwagę na budowę ciala, stopień odżywienia, proporcje, symetrie i postawę. - S t a n u o d c i n k o w e g o, w którym określamy: - dlugość względną i bezwzględną kończyn górnych i dolnych. W tych ostatnich dlugość względną stanowi odleglość pomiędzy kolcem biodrowym przednim górnym i kostką przyśrodkową, a bezwzględną - odleglość pomiędzy szczytem krętarza większego i kostką boczną. Różnica pomiędzy obiema dlugościami świadczy przeważnie o zmianach patologicznych w obrębie stawu biodrowego. Stopień nierówności czynnościowej określa się podkładając deseczki pod krótszą kończynę, aż do uzyskania poziomego ustawienia talerza biodrowego i pionowego kręgoslupa lędźwiowego; - długość odcinkową kończyn górnych (ramienia, przedramienia, rąk) i dolnych (uda, goleni, stóp) mierzymy w przypadku asymetrii długości bezwzględnej; - obwody kończyny górnej mierzy się na wysokości barku, w polowie ramienia, przez lokieć, w najgrubszym miejscu przedramienia oraz przez nadgarstek, a dolnej na wysokości krętarza większego, 20 i 5 cm nad rzepką, przez rzepkę, w najgrubszym miejscu goleni oraz nad kostkami. - S t a n u m i e j s c o w e g o, , w którym oceniamy stan statyczny (zmiany skóry, obrysy stawów, ustawienie poszczególnych odcinków ciała, obecność dolegliwości bólowych) i dynamiczny (zakres ruchów biernych i czynnych w stawach, ruchomość patologiczną, siłę mięśni, odruchy, dolegliwości bólowe). W czasie określania zakresu ruchomości czynnej i biernej pomiar odnosimy do pozycji zerowej (wyjściowej), która jest różna w każdym stawie lub odcinku narządu ruchu (ryc. 1-19). Ustawienie w czasie badania powinno być następujące: - w stawie ramiennym luźny zwis ramienia wzdluż tulowia w pozycji pośredniej pomiędzy rotacją zewnętrzną i wewnętrzną; - staw lokciowy, kolanowy, biodrowy, nadgarstek i palce powinny znajdować się w pelnym wyproście i zerowej rotacji; - stopa pod kątem prostym w stosunku do goleni. Punkt zerowy kątomierza ustawia się na wysokości osi obrotu stawu, a jego ramiona wzdłuż osi statycznej i dynamicznej. W czasie badania stawów zwracamy uwagę na: stan skóry (np. nadmierne ucieplenie), obrysy, bolesńość podczas obmacywania, zakres ruchów biernych i czynnych, ograniczenie zakresu ruchów (może być spowodowane patologią kostną - nierównością powierzchni stawowych, torebkowo-więzadłową, zbliznowaceniem i przykurczami mięśni, przerwaniem lub przykurczem ścięgien), przymusowe ustawienie (np. w zgięciu, przywiedzeniu, rotacji), obecność płynu w jamie stawowej (chełbotanie), wyczuwalne lub słyszalne tarcie powierzchni stawowych. Dla prawidłowej czynności narządu ruchu konieczne jest zachowanie funkcji mięśni. Ich siłę oceniamy w skali Lovetta (0 - brak funkcji, 1 - skurcz mięśnia nie powoduje ruchu, 2 - skurcz mięśnia porusza kończynę, gdy znajduje się w odciążena, 3 - skurcz mięśnia pokonuje masę kończyny, 4 - skurcz mięśnia wywołuje ruch przeciw oporowi, 5 - mięsień prawidłowy; przy wartościach pośrednich można użyć znaku "+" lub "-"). 1.2.2. BADANIA DODATKOWE Badanie ortopedyczne uzupełniają badania dodatkowe: - laboratoryjne (krwi, moczu, płynów ustrojowych, płynu stawowego); - radiologiczne (minimum w dwóch projekcjach a p i bocznej, a w koniecznych przypadkach zdjęcia celowane, czynnościowe, powiększone, warstwowe, z kontrastem - np. mielografia, fistulografia); tomografem komputerowym i rezonasem magnetycznym; - densytometryczne; - ultrasonograficzne; - elektromiograficzne i elektrodiagnostyka bodźcowa; - histopatologiczne; - artroskopowe. 1.3. LECZENIE 1.3.1 LECZENIE NIEOPERACYJNE Może być prowadzone w poradni i w szpitalu, jest uwarunkowane przyjętą taktyką postępowania lub stanowi przygotowanie do operacji. W czasie leczenia nieoperacyjnego stosuje się unieruchomienia zewnętrzne, wyciągi, redresje, blokady i nakłucia. 1.3.1.1. UNIERUCHOMIENIE ZEWNĘTRZNE Polega na wylączeniu ruchu w jednym lub kilku odcinkach narządu ruchu, co umożliwia wygojenie uszkodzeń tkanek miękkich lub kości. W tym celu stosuje się opatrunki unieruchamiające (np. gipsowe) i wyciągi. Wśród opatrunków gipsowych wyróżnić możemy podlużniki i opatrunki okrężne (np. but, tutor, opatrunek biodrowy, udowy, przedramienny, ramienny, Desaulta, Velpeau, gorset). Zakłada się je zwykle na podściólce z waty i bandaży, rzadziej na samą skórę. Zawsze należy odciążyć wypukle elementy kostne (krętarze, rzepkę, piętę, okolicę krzyżową, klykcie kości udowej i piszczelowej, kostki goleni, łokieć, a także naczynia i pnie nerwowe - zwłaszcza nerw strzałkowy). Bezpośrednio po urazie ze względu na możliwość powstawania obrzęków, zaburzeń troficznych skóry i ukrwienia kończyny opatrunki gipsowe powinny być przecięte na całej swojej dlugości. Opatrunek gipsowy nie spelnia swojej roli, gdy jest zbyt luźny lub obcisly. Po jego zalożeniu, zwlaszcza bezpośrednio po urazie, konieczna jest ocena stanu ukrwienia i unerwienia kończyny oraz dolegliwości bólowych. W koniecznych przypadkach należy opatrunek przeciąć, rozchylić, zmienić lub usunąć. U dzieci i osób w podeszlym wieku oraz przy zaburzeniach ukrwienia lub unerwienia, pod opatrunkami mogą powstawać duże odleżyny (np. spowodowane zabawkami wprowadzonymi do wnętrza opatrunku) oraz zaniki i przykurcze mięśni (np. Volkmanna). Wielokrotnie nie sprawiają one żadnych lub powodują niewielkie dolegliwości, a rozmiar uszkodzenia można ocenić dopiero po usunięciu opatrunku. Do unieruchomienia wybranych odcinków narządu ruchu stosuje się również: druciane lub metalowe szyny (doraźnie na miejscu wypadku - szyny Kramera, ostatecznie - szyny Zimmera), opatrunki plastikowe i ortezy (kołnierze Schanza, Campa, Florida, sznurówki, gorsety, szyny wyciągowe - np. Thomasa). 1.3.1.2. WYCIĄGI W czasie leczenia wykorzystywane są również wyciągi: - bezpośrednie, gdy klamrę wyciągową mocuje się do pręta metalowego (szpilka Kirschnera, grot Steinmanna) przeprowadzonego przez kość (piętową, guzowatość piszczeli, okolicę nadkłykciową uda, wyrostek łokciowy, kości goleni, śródstopia i palców); - pośrednie, gdy wyciąg jest mocowany klejem, przylepcem do skóry lub za pomocą kamaszka na stopie oraz pętli Glissona za głowę. Wyciągi umożliwiają: - nastawienie złamania i utrzymanie odłamów do uzyskania zrostu kostnego (w złamaniach wieloodłamowych i śródstawowych stanowić mogą element leczenia czynnościowego). W czasie ich stosowania koniecznajest stała kontrola radiologiczna miejsca złamania, która pozwala na regulację wielkości i kierunku działania siły. Wyciągi mogą być także stosowane celem unieruchomienia złamania w fazie przygotowawczej do leczenia operacyjnego; - leczenie złamań w przypadku przeciwwskazań ogólnych lub miejscowych (zapalenia, zmiany troficzne skóry) do leczenia operacyjnego; - powolne nastawienie zwichnięć lub podwichnięć; - zniesienie przykurczów mięśniowych i torebkowo-więzadłowych. 1.3.1.3. REDRESJE Są to zabiegi ortopedyczne polegające na ręcznej korekcji ustawienia stawu. Pozwalają one na rozciągnięcie przykurczonych mięśni, torebek stawowych lub rozerwanie zrostów. Następnie stosuje się zewnętrzne unieruchomienie utrzymujące uzyskaną korekcję oraz intensywne usprawnianie. Nieumiejętnie wykonane redresje mogą być przyczyną: złamań kości i powierzchni stawowych, uszkodzeń ścięgien, odleżyn, krwiaków, skostnień okołostawowych i wtórnych przykurczów stawów. Wyróżnić można redresje: - jednoczasowe, które wykonuje się w znieczuleniu lub bez znieczulenia w przypadku przykurczów około- i śródstawowych (np. stawu kolanowego). Nigdy nie należy redresować stawu łokciowego, ponieważ zwykle dochodzi do pogłębienia istniejącej patologii i powstania rozległych skostnień okołostawowych; - stopniowe, polegające na stosowaniu wyciągów, które powoli zmniejszają wielkość przykurczu lub ortez korygujących zniekształcenie. Te ostatnie wykorzystywane są zwykle u małych dzieci (np. celem korekcji skrzywień kręgosłupa); - ćwiczenia redresujące (np. kręgosłupa, stóp). 1.3.1.4. BLOKADY I NAKŁUCIA Blokady polegają na wprowadzeniu środków leczniczych (np. znieczulających, steroidów, antybiotyków) do zmienionej chorobowo okolicy (np. do stawu, kanału kręgowego, przyczepów ścięgien, w okolicę pni i splotów nerwowych). Nakłucia diag,ostyczne i lecznicze wykonywane są w celu: - uzyskania materiału do badań histopatologicznych, bakteriologicznych i cytologicznych; - podania środków cieniujących (artrografia, fistulografa, mielografia); - opróżnienia krwiaka lub ropnia. 1.3.2. LECZENIE OPERACYJNE Polega na wykonywaniu zabiegów operacyjnych w zależności od stwierdzanej patologii. Dokładne jego omówienie przekracza ramy tego podręcznika. Niektóre metody zostaną przedstawione bardziej szczegółowo przy poszczególnych patologiach narządu ruchu. 1.3.3. REHABILITACJA 1.3.3.1. WIADOMOŚCI OGÓLNE Rehabilitacja stanowi złożony proces terapeutyczny, którego celem jest umożliwienie choremu uzyskania optymalnego poziomu funkcjonowania fizycznego, umysłowego i społecznego. Powinien on również zostać wyposażony w środki ułatwiające przystosowanie się do życia w nowych warunkach (np. ortezy lub protezy kończyn). Wyróżnić można rehabilitację: - medyczną - jej celem jest przyspieszenie powrotu do zdrowia; - społeczną - jej celem jest zaakceptowanie i odnalezienie się chorego w niekorzystnie zmienionych warunkach życia, przystosowanie do uczestnictwa w życiu społecznym oraz umożliwienie poruszania i korzystania z dóbr kultury; - zawodową - jej zadaniem jest przystosowanie chorego do wykonywania pracy zawodowej. I.3.3.2. KINEZYTERAPIA Polega na wykonywaniu ćwiczeń: A. Indywidualnych - ieh celem jest poprawienie sprawności, zwiększenie zakresu ruchów i siły mięśni kończyny lub narządu, którego funkcje zostały zaburzone w następstwie choroby lub urazu. Wyróżnić można ćwiczenia: - Bierne - wykonuje je kinezyterapeuta bez udziału chorego (np. w porażeniach spastycznych i wiotkich u chorych z nieutrwalonym ograniczeniem ruchomości w stawie). Ich celem jest utrzymanie pełnego zakresu ruchów w stawie, właściwej elastyczności skóry i mięśni, zapobieganie przykurczom, poprawa trofiki tkanek, przeciwdziałanie zastojom krążenia (ułatwiają odpływ krwi żylnej), ułatwienie odżywiania chrząstki stawowej. Odmianę ich stanowią ćwiczenia bierne redresyjne wykonywane w przypadku przykurczów i ograniczeń ruchu w stawie. Jeżeli w czasie ćwiezeń konieczna jest czynna współpraca chorego, mówimy o ćwiczeniach czynno-biernych oraz wspomaganych. W tych pierwszych ruch wykonywany jest przez terapeutę, a chory rozluźnia napięte mięśnie. Stosuje się je po długotrwałych unieruchomieniach, zabiegach rekonstrukcyjnych oraz u chorych z przewlekłymi schorzeniami narządu ruchu. Ćwiczenia samowspomagane (np. porażonej kończyny) wykonuje po instruktażu sam chory. - Czynne - wykonywane są przez samego chorego pod kontrolą i/lub przy pomocy terapeuty. Ich celem jest zwiększenie siły i masy osłabionych mięśni. Wyróżnić można ćwiczenia: w odciążeniu, wolne i oporowe. Ćwiczenia w odciążeniu wykonywane są po wyłączeniu masy kończyny, a ich celem jest utrzymanie pełnego ruchu w stawie, sprawności czynnościowej oraz wzmocnienie mięśni. Stosowane są u chorych z niepełnym zrostem złamań, zmianami zwyrodnieniowo-zniekształcającymi, słabymi mięśniami (do IIř w skali Lovetta). Ćwiczenia ezynne wolne wykonuje sam chory pod kontrolą terapeuty, pokonując siłę grawitacji chorej kończyny. Stanowią kontynuację poprzednich ćwiczeń, poprawiają koordynację nerwowo-mięśniową, wzmacniają siłę mięśni oraz umożliwiają utrzymanie pełnego zakresu ruchów w stawie. Ćwiczenia oporowe polegają na pokonywaniu przez osłabiony zespół dynamiczny masy ćwiczonej kończyny dolnej oraz dodatkowego oporu. - Specjalne, wśród których można wyróżnić ćwiczenia: - synergistyczne, polegające na wykorzystaniu fizjologicznego współdziałania odległych terytorialnie grup dynamicznych w celu uaktywnienia niedostępnych do bezpośrednich ćwiczeń grup mięśniowych (np. po unieruchomieniu kończyny). Można tu wyróżnić ćwiczenia ipsilateralne wykonywane w sąsiednich stawach tej samej kończyny w celu wywołania napięcia odległych mięśni oraz kontralateralne, w których do pobudzenia napięcia mięśni unieruchomionej kończyny wykorzystuje się intensywne i oporowe ćwiczenia drugiej kończyny (np. zgięcie grzbietowe stopy, które zwiększa napięcie mięśnia czworogłowego uda, gdy kończyna unieruchomiona jest w opatrunku gipsowym); - oddechowe - zapewniają prawidłowe funkcjonowanie układu oddechowego poprzez poprawę siły mięśni oddechowych, przepony, międzyżebrowych oraz pomocniczych mięśni oddechowych (klatki piersiowej, obręczy kończyny górnej, szyi). Można je wykonywać z oporem. W tej formie terapii wykorzystuje się również drenażowe pozycje ułożeniowe, które regulują ustawienie przepony, obciążenie pracą poszczególnych odcinków klatki piersiowej, ułatwiają odpływ wydzieliny z oskrzeli oraz zapobiegają niekorzystnym zmianom w klatce piersiowej; - ćwiczenia w czynnościach samoobsługi - przygotowują chorego do możliwie pełnei samodzielności w warunkach domowych oraz korzystania ze wspomagających urządzeń (ortez, protez). B. Ogólnie usprawniających w celu zwiększenia wydolności ogólnej i sprawności ruchowej. Zaliczamy do nich ćwiczenia ogólnokondycyjne, gimnastykę poranną oraz ćwiczenia w wodzie. 1.3.3.3. FIZYKOTERAPIA Jest działem lecznictwa, w którym wykorzystuje się czynniki fizykalne występujące w przyrodzie oraz wytworzone przez różne urządzenia techniczne. W zależności od stosowanych metod fizycznych wyróżnia się: - Ciepłolecznictwo - polegające na wykorzystaniu energii cieplnej doprowadzanej w różnych formach do organizmu. Odczyn miejscowy polega na rozszerzeniu naczyń krwionośnych (głównie tętniczych) i limfatycznych oraz zwiększeniu przepływu krwi (przekrwienie). Prowadzi to do zmniejszenia dolegliwości bólowych i lepkości płynu stawowego, rozluźnienia mięśni, a w przewlekłych stanach zapalnych do złagodzenia objawów. Odczyn ogólny polega na przegrzaniu organizmu, w wyniku czego dochodzi do zmian w licznych układach i narządach (termoregulacyjnym, wodno-elektrolitowym, oddechowym i wydzielniczym). Gdy pragniemy uzyskać ściśle określony stopień przegrzania, stosujemy nośniki ciepła z grupy peloidów zawierających składniki organiczne (fango) lub organiczne (borowina). Podobne działanie wykazują okłady z parafiny lub mieszanek z jej zawartością (parafango). W ciepłolecznictwie wykorzystuje się również działanie gorącego powietrza, pary (w łaźni suchej, szafkowej lub rzymskiej oraz saunie) lub wody. Ciepłolecznictwo stosuje się w leczeniu chorób reumatycznych, zwyrodnieniowych, przykurczów i zespołów bólowych. Przeciwwskazaniami są: obrzęki, skłonności do krwawień, nowotwory, zapalenia, nadwrażliwość na wysoką temperaturę, owrzodzenia podudzi, zaawansowane choroby układu sercowo-naczyniowego, stany zapalne, ostra faza zapalenia tkanek okołostawowych. Zaletą ciepłolecznictwa jest możliwośćjego kojarzenia z kinezyterapią. Ponieważ wiele zabiegów ciepłolecznictwa jest proste do wykonania, mogą być z powodzeniem przeprowadzane w warunkach domowych (np. z dodatkiem ziół). - Krioterapię, która polega na aplikowaniu niskich temperatur w postaci: kąpieli w naczyniach z kostkami lodu, okładów woreczkami z lodem, spryskiwania środkami zamrażającymi (chlorek etylu), nadmuchiwania zimnym powietrzem. Można także stosować uogólnioną krioterapię. Początkowo dochodzi do skurczu drobnych naczyń krwionośnych, a następnie reaktywnego przekrwienia, zmniejszenia napięcia mięśni i działania przeciwbólowego. Wskazaniami do krioterapii są zapalenia stawów, tkanek okołostawo wych, kaletek i przyczepów mięśni, przewlekłe zespoły bólowe oraz stany po zabiegach operacyjnych. Przeciwwskazania to: nadwrażliwość na zimno, objaw Raynauda, zapalenie naczyń krwionośnych, nerek i pęcherza moczowego, krioglobulinemia oraz zaawansowane postacie chorób układu sercowo-naczyniowego. - Światłolecznictwo - wykorzystuje się w nim promieniowanie: podczerwone, widzialne oraz nadoletowe (w tym naturalne światło słoneczne). Promieniowanie podczerwone powoduje rozszerzenie naczyń krwionośnych, zmniejsza napięcie mięśni, łagodzi dolegliwości bólowe oraz zwiększa przemianę materii. Im jego promienie są krótsze, tym głębiej penetrują tkanki. Promienie podczerwone wykorzystywane są w leczeniu przewlekłych i podostrych stanów zapalnych, zespołów bólowych i nerwobólów oraz przed masażem, redresjami i jontoforezą. Promieniowanie nadfioletowe wpływa korzystnie na gojenie się złamań, przemiany cholesterolu, puryn i białek, oddziałuje na układ krążenia, krwiotwórczy, oddechowy i wewnątrzwydzielniczy oraz krew. Skóra poddana takiemu promieniowaniu jest mniej podatna na zakażenia, dlatego stosuje się je w leczeniu trudno gojących się ran, owrzodzeń i odleżyn. Światło słoneczne (helioterapia) wykorzystywane jest w leczeniu gruźlicy, przewlekłych stanów zapalnych stawów, nieżytów dróg oddechowych, łuszczycy, zaburzeniach gojenia kości u dzieci. - Elektrolecznictwo - polegające na wykorzystaniu do celów leczniczych prądu stałego oraz prądów impulsowych małej (do 1000 Hz), średniej ( 1000-300 000 Hz) i wysokiej (powyżej 300 000 Hz) częstotliwości. Prąd stały (galwaniczny) używany jest w zabiegach galwanizacji, jontoforezy oraz kąpielach wodno-elektrolitowych. W czasie galwanizacji pod anodą dochodzi do zmniejszenia pobudliwości nerwu, a pod katodą do przekrwienia. Galwanizację stosuje się w leczeniu: nerwobólów, przewlekłych zapaleń korzeni i splotów nerwowych, choroby zwyrodnieniowej, dyskopatii, porażeń wiotkich, zaburzeń krążenia obwodowego, opóźnionego zrostu kości długich. Jontoforeza (jonoforeza) polega na wprowadzeniu do tkanek, za pomocą pola elektrycznego, działających leczniczo jonów w postaci elektrolitu. Należą do nich środki przeciwbólowe (ksylokaina), przeciwzapalne (hydrokortyzon, diklofenak, kwas salicylowy) lub rozszerzające naczynia (histamina, acetylocholina). Jonoforeza ma zastosowanie w leczeniu przykurczów torebkowych, ścięgnistych i więzadłowych, blizn, oparzeń, zaburzeń naczynioruchowych, zespołu Sudecka, opóźnionego zrostu kości, zapaleń okołostawowych, zaburzeń ukrwienia. Kąpiełe elektryczno-wodne są zabiegami, w których część lub całe ciało znajduje się w kąpieli wodnej i poddane jest działaniu prądu stałego. Kąpiele komorowe odbywają się w wanienkach ceramicznych, w których umieszczone są kończyny chorego. Stosowane są one w leczeniu zapaleń wielonerwowych, nerwobóli, niedowładów, zmian zwyrodnieniowo-zniekształcających, zaburzeń ukrwienia obwodowego. Kąpiele całkowite wykonuje się w leczeniu zespołów bólowych w przebiegu zmian zwyrodnieniowych i nerwobólów. Prądy o małej częstotliwości o różnym przebiegu (najczęściej złożone z impulsów o przebiegu prostokątnym, trójkątnym, po wyprostowaniu prądu sinusoidalnie zmiennego) wykorzystuje się do stymulacji mięśni i nerwów oraz w diagnostyce. Prądy diadynamiczne powstają w wyniku prostowania prądu sinusoidalnie zmiennego, wykazują działanie przeciwbólowe i przekrwienne (w tkankach uwalniane są substancje histaminopodobne). Znalazły one zastosowanie w leczeniu zespołów bólowych w przebiegu choroby zwyrodnieniowej, nerwobólów (np. splotu ramiennego, nerwów międzyżebrowych), rwy kulszowej, zapaleń okołostawowych (stawu łokciowego i barkowego), obrzęków, zaników mięśni z niedoczynności. Prądy o średniej częstotliwości wykorzystywane są samodzielnie lub jako prądy interferencyjne (Nemeca). Powodują one działanie przeciwbólowe, pobudzają skurcze mięśni szkieletowych, rozszerzają naczynia krwionośne, usprawniają procesy odżywcze i przemiany materii. Ich zaletą jest możliwość oddziaływania na duże objętości tkanek. Wskazania do ich stosowania są podobne jak prądów o małej częstotliwości. Drgania elektromagnetyczne wysokiej częstotliwości powodują wytwarzanie ciepła. W terapii wykorzystuje się prądy d'Arsonvala oraz pole elektryczne i magnetyczne w diatermi krótko- i mikrofalowej. Prądy d'Arsonvala, które działają na naczynia krwionośne oraz zakończenia nerwowe skóry, znalazły zastosowanie w leczeniu nerwobólów, zaburzeń czucia, odmrożeń, nerwicy wegetatywnej, bezsenności. Diatermię krótkofalową wykorzystuje się w terapii ostrych i podostrych stanów zapalnych i bólowych. Terapia polem magnetycznym o wysokiej częstotliwości polega na jego wpływie na potencjał elektryczny błon komórkowych. Działa ono przeciwzapalnie, przeciwobrzękowo oraz przyspiesza wchłanianie krwiaków. Wykorzystywane jest w leczeniu ran, owrzodzeń troficznych, zapaleń. Ultradźwięki (o częstotliwości większej od 20 kHz) zwiększają przepuszczalność błon komórkowych, usprawniają oddychanie tkankowe, pobudzają przemianę materii, sprzyjają powstawaniu związków aktywnych biologicznie, wpływają na enzymy ustrojowe, zmieniają strukturę koloidów tkankowych oraz odczynu tkanek na zasadowy. W terapii wykorzystywane jest ich działanie przeciwbólowe i przeciwzapalne, obniżające napięcie mięśni, rozszerzające łożysko naczyniowe, hamujące na układ współczulny, przyspieszające wchłanianie tkankowe, wyzwalające aktywne biologicznie substancje histaminopodobne. Stosowane są w leczeniu zespołów bólowych, choroby zwyrodnieniowej stawów, zapaleń okołostawowych, nerwobólów, nadmiernego bliznowacenia, przykurczu Dupuytrena, owrzodzeń troficznych i odleżyn. Wodolecznictwo (hydroterapia) polega na wykorzystywaniu w terapii wody. Najczęściej stosowanymi zabiegami leczniczymi są kąpiele (zimne, ciepłe, parowe, wirowe), natryski, polewania, zmywania, nacierania, okłady. Wykorzystywane są w leczeniu chorób narządu ruchu i układu nerwowego, wad postawy, otyłości, stanów zapalnych stawów i tkanek okołostawowych, nerwobólów, zmian pourazowych, porażeń oraz przykurczów ścięgien, stawów i mięśni. Masaże znajdują zastosowanie w profilaktyce i leczeniu chorób narządu ruchu. Wyróżnić można masaż: klasyczny, w środowisku wodnym, przyrządowy i specjalistyczny (łącznotkankowy, wibracyjny, okostnowy, segmentarny). Akupunktura i inne metody refleksoterapii polegają na oddziaływaniu na biologicznie aktywne punkty. Może ono być mechaniczne (mikronakłuwanie, masaż punktowy, palcowy i wibracyjny oraz terapia próżniowa), elektryczne, termiczne (przyżeganie, działanie zimnem), może polegać na na promienianiu laserem i promieniami ultrafioletowymi lub podawaniu preparatów leczniczych. Balneoterapia, czyli leczenie uzdrowiskowe, zakłada kompleksowe, kilkutygodniowe postępowanie polegające na kinezy-, fizyko-, psycho- oraz farmakoterapii. Prowadzone jest ono w innym środowisku niż to, w którym chory stale zamieszkuje lub pracuje. W czasie leczenia wykorzystuje się klimat, wody, gazy, peloidy, a nawet krajobraz charakterystyczny dla danej miejscowości. Balneoterapia stanowi kontynuację leczenia ambulatoryjnego lub szpitalnego. 1.3.3.4. ZAOPATRZENIE OITOPEDYCZNE Zaopatrzenie ortopedyczne stosuje się w profilaktyce oraz leczeniu chorób narządu ruchu i nie powinno upośledzać czynności zdrowych mięśni i stawów. Jest ono wykonywane w zakladach ortopedycznych wielokrotnie na specjalne zamówienie. W czasie używania aparatów ortopedycznych konieczna jest stała kontrola prawidlowego spelniania przez nie funkcji oraz stanu skóry. Ma to zwlaszcza istotne znaczenie u dzieci, u których postępy leczenia i szybki wzrost często zmuszają do zmiany rodzaju i wielkości stosowanych ortez. Aparaty ortopedyczne dzielimy na: unieruchamiające, stabilizujące, odciążające, korekcyjne i specjalne. A p a r a t y u n i e r u c h a m i aj ą c e spelniają podobną rolęjak opatrunki gipsowe, lecz są lżejsze, możnaje usuwać do ćwiczeń i łatwo utrzymać ich czystość. Zaliczamy do nich tutory ze skóry i tworzyw sztucznych, aparaty szynowo-opaskowe na kończyny górne i dolne. A p a r a t y s t a b i 1 i z uj ą c e stosowane są: w czasie doleczania po zabiegach operacyjnych, leczeniu zachowawczym (np. porażeń . wiotkich i spastycznych). Najczęściej wykorzystywane są aparaty szynowo-opaskowe z zablokowaniem zgięcia podeszwowego stopy, orteza szynowo-opaskowa na calą kończynę dolną z zamkiem zapadkowym na kolano, ortezy dynamiczne. A p a r a t y o d c i ą ż a j ą c e powodują odciążenie masy ciala dzialającej na narząd ruchu. Najczęściej stosowane są modyfikacje szyny Thomasa, np. w leczeniu choroby Perthesa. Aparaty korekcyjne korygują oś kończyny i znieksztalcenia, przeciwdziałają przykurczom, wspomagają przeszczepione lub oslabione mięśnie (np. aparat korygujący opadanie stopy przy porażeniu nerwu strzalkowego). A p a r a t y s p e cj a 1 n e stosowane są do różnych celów: szyna Koszli, uprzęż Pavlika w leczeniu dysplazji stawu biodrowego, szyna St. Germain w leczeniu stopy końsko-szpotawej. Zaliczamy do nich ponadto ortezy bioelektryczne, pneumatyczne. Gorsety ortopedyczne w zależności od funkcji możemy podzielić na: - unieruchamiające kręgoslup szyjny (Campa), szyjno-piersiowy (Florida), piersiowy (Jevetta), lędźwiowy (Hohmanna); - k o r e k c yj n e (Blounta, Milwaukee, Boston), które stosowane są np. w leczeniu skolioz. Do stabilizacji odcinka lędźwiowego kręgosłupa wykorzystywane są również sznurówki i pasy ortopedyczne (np. w przewleklych dyskopatiach, zmianach zwyrodnieniowo-znieksztalcających). Kołnierze ortopedyczne (np. Cąmpa, Schanza, Florida) pozwalają na unieruchomienie kręgoslupa szyjnego i stosowane są w różnych modyfikacjach (miękkie, sztywne) w leczeniu niestabilności, dyskopatii, zespolów korzeniowych oraz po urazach. Osobną grupę zaopatrzenia stanowią protezy ortopedyczne, których celemjest odtworzenie przynajmniej części utraconej funkcji kończyny (np. po amputacji). Obecnie mają one coraz nowocześniejsze układy elektroniczne, które umożliwiają sterowanie ich ruchami przez zmiany napięcia mięśni. Niekiedy protezy stosowane są z powodów kosmetycznych. Wartość protezy zależy od wlaściwości kikuta, dopasowania leja oraz nadania kończynie właściwej osi statycznej. Najbardziej przydatne do protezowania są kikuty po odjęciach nie powikłanych zakażeniem oraz bez zaburzeń ukrwienia. Najczęstszymi powikłaniami po protezowaniu są bolesność, niedokrwienie i nerwiaki kikuta. Kikut kończyny przed zaprotezowaniem powinien zostać odpowiednio przygotowany. Polega ono na bandażowaniu, ochronie skóry, ćwiczeniach mięśni wladających kikutem oraz zapobieganiu jego przykurczom (często występują w krótkich kikutach). Następnie kikut zaopatruje się w protezy ćwiczebne, a po jego uformowaniu w ostateczne. Obuwie ortopedyczne zalecane jest osobom, które z różnych powodów nie mogą nosić obuwia fabrycznego. Wykorzystywane jest ono do celów: - profilaktycznych dla zapobiegania zniekszta1ceniom; - korygujących - poprawiają znieksztalcenie (np. stopy, kolana) lub stosowane są w doleczaniu po zabiegach operacyjnych; - wyrównania skrócenia kończyny dolnej. Wkładki ortopedyczne są to plytki ze skóry lub tworzyw sztucznych umieszczane w obuwiu chorego. Wykorzystuje się je dla korekcji zniekształceń stóp, odciążania bolesnej okolicy, wyrównywania długości kończyn i uzupelniania ubytków anatomicznych przodostopia. Obecnie odstępuje się od powszechnego ich stosowania w leczeniu plaskostopia, ponieważ dlugotrwały ucisk może upośledzać funkcję mięśni wewnętrznych stóp. Przydatność zachowaly wkładki supinujące w leczeniu koślawości kolan oraz wiotkich stóp plasko-koślawych u dzieci. Wkładki odciążające stosuje się głównie u dorosłych celem lepszego rozlożenia nacisków w obrębie podeszwy lub odciążenia bolesnych okolic, zwłaszcza pięty i głów kości śródstopia. 2.1.1 WIADOMOŚCI OGÓLNE 2.1.2. URAZ Urazem nazywamy działanie czynnika zewnętrznego wywołującego w organizmie zmiany anatomiczne i czynnościowe. Mogą go powodować czynniki: 1) fizyczne (mechaniczne, energia promienista, termiczna); 2) chemiczne (kwasy i zasady); 3) mieszane. Uraz może działać przez krótki lub długi okres czasu. Niekiedy w organizmie obserwować można uszkodzenie w wyniku sumowania się mikrourazów. Uraz może działać w miejscu, w którym powstaje uszkodzenie (uraz bezpośredni) lub w pewnej odległości od tego miejsca (uraz pośredni) i wtedyjego siła przenoszona jest przez kości, stawy, ścięgna, mięśnie. 2.1.3. USZKODZENIE Uszkodzeniem nazywamy wynik działania urazu na organizm. Jego wielkość i charakter zależy od rodzaju i siły urazu oraz odporności tkanek. Uszkodzenia mechaniczne narządu ruchu można podzielić na: zamknięte uszkodzenia tkanek miękkich (np. stłuczenia), rany, złamania, skręcenia oraz zwichnięcia. Niekiedy różne uszkodzenia występują jednocześnie. CHIRURGIA URAZOWA . NARZĄDU RUCHU 2.1.4. ZAMKNIĘTE USZKODZENIA TKANEK MIĘKKICH Są to obrażenia, w których siła urazu nie powoduje przerwania ciągłości skóry i kości. Zaliczamy do nich uszkodzenia tkanki podskórnej, mięśni, ścięgien, kaletek maziowych, okostnej, struktur stawowych (groźne są zwłaszcza stłuczenia chrząstki stawowej), naczyń i nerwów. 2.1.4.1. STŁUCZENIE ( CONTUSIO ) Stłuczeniem nazywamy uszkodzenie powstające zazwyczaj w wyniku upadku na twarde podłoże lub urazu zadanego tępym przedmiotem. Dotyczy ono skóry, tkanki podskórnej, mięśni, kości (niekiedy znaczny ból ze strony okostnej), stawów (również chrząstki stawowej), naczyń i nerwów. Objawy - Obrzęk. - Bolesność samoistna, uciskowa oraz w czasie wykonywania ruchów czynnych i biernych kończyną. - Uszkodzenie naczyń i wylewy krwawe (zasinienie). - Wzmożone ucieplenie skóry. - Podskórne uszkodzenie tkanek. - Otarcie naskórka (nie zawsze). - Rtg (stłuczonej okolicy) bez zmian. - Wskazane badanie ultrasonograficzne (można ocenić np. wielkość krwiaka, stopień uszkodzenia brzuśców mięśniowych). Leczenie - Unieruchomienie miejsca stłuczenia (niekiedy całej kończyny). - Zimne, suche okłady lub miejscowe oziębienie tkanek (np. chlorkiem etylu). - Środki przeciwbólowe i przeciwobrzękowe. - W przypadku uszkodzenia naskórka konieczna profilaktyka przeciwtężcowa (anatoksyna i surowica przeciwtężcowa). - Niekiedy konieczne usunięcie krwiaka z tkanek miękkich. Rokowanie Stłuczenia goją się zazwyczaj bez powikłań. Czasami w okolicznych mięśniach powstają zwłóknienia i zwapnienia (myositis ossificans posttraumatica). Możliwe jest również pogrubienie sąsiedniej kości (skostniały, podokostnowy wylew krwawy). Stłuczenia chrząstki stawowej mogą być przyczyną powstawania zmian zwyrodnieniowo-zniekształcających. 2.1.4.2. . USZKODZENIA JEDNOSTKI MIĘSNIOWO-ŚCIĘGNISTEJ Uszkodzenia te polegają na częściowym lub całkowitym mechanicznym uszkodzeniu mięśnia i jego powięzi (np. w wyniku jego nadmiernego skurczu), ścięgna lub oderwaniu przyczepu ścięgna (niekiedy z fragmentem kostnym - złamania awulsyjne). Można wśród nich wyróżnić: naciągnięcie, naderwanie oraz przerwanie. Uszkodzenia te powstają także w wyniku sumowania się mikrourazów zawodowych (np. u tragarzy, ładowaczy, pakowaczy) oraz sportowych (np. u biegaczy, ciężarowców, bokserów), zwłaszcza u osób nie wytrenowanych. Sprzyjają im również niektóre stany chorobowe, jak: gruźlica, włośnica, dur brzuszny, zakażenia, tężec, choroby mięśni oraz wstrzyknięcia steroidów domięśniowe lub do pochewek ścięgien. Najczęściej obrażeniom ulegają mięśnie: brzuchaty łydki, piszczelowy tylny, krótkie prostowniki palców stóp, podeszwowy, prosty uda, dwugłowy ramienia, naramienny, czworoboczny, mostkowo-obojczykowo-sutkowy, brzucha. Przepuklina mięśniowa powstaje w następstwie uszkodzenia mięśnia i jego powięzi w wyniku pojedynczego lub powtarzających się urazów (sportowcy). Najczęściej dotyczy mięśni: czworogłowego uda, przywodzicieli uda, dwugłowego uda, brzuchatego łydki. Wyróżnić można p r z e p u k 1 i n y p r a wd z i w e (wypuklenie tkanki mięśniowej przez uszkodzoną powięź) oraz r z ek o m e (rozerwanie mięśnia i pokrywającej go powięzi). Przepuklina mięśniowa prawdziwa, w przeciwieństwie do rzekomej, powiększa się w czasie skurczu, a zanika w rozkurczu mięśnia. Różnicowanie: duże żylaki, guzy tkanek miękkich. Przyczyną zwyrodnienia mięśni może być także przewlekłe lub ostre niedokrwienie. Niekiedy może ono doprowadzić nawet do ich martwicy, zwłaszcza w obrębie goleni po intensywnym wysiłku fizycznym. Objawy - Silny ból w momencie urazu w obrębie mięśnia lub jego przyczepu (stopniowo zanika). - Obrzęk. - Trudności lub niemożliwość wykonywania określonych ruchów (mogą pozostać). - Miejscowy wzrost ciepłoty skóry. - Niekiedy palpacyjnie można wyczuć miejsce uszkodzenia (np. ubytek ciągłości ścięgna Achillesa). - Rtg zwykle bez zmian (niekiedy widoczny oderwany przez ścięgno i przemieszczony fragment kostny). - Wskazane badanie ultrasonograficzne (pozwala na ocenę topografii i wielkości obrażeń tkanek miękkich). - Niekiedy wskazane badanie rezonansem magnetycznym. Leczenie a. Nieoperacyjne: - unieruchomienie uszkodzonego odcinka kończyny (do momentu ustąpienia dolegliwości bólowych, zazwyczaj 5-14 dni); - zimne, suche okłady (nie powodują maceracji naskórka); - leki przeciwbólowe. b.Operacyjne: - przerwanie ciągłości ścięgien i niektórych mięśni wymaga ich zszycia; - przepukliny mięśni wymagają zamknięcia ich wrót szwem lub wykonania miejscowej plastyki z użyciem przeszczepu (np. płatem powięzi szerokiej uda, przeszczepem konserwowanym lub sztucznym tworzywem); - oderwanie przyczepu ścięgna wraz z fragmentem kostnym (złamanie awulsyjne z przemieszczeniem) wymaga odtworzenia przyczepu. Rokowanie w większości przypadków dobre, niekiedy może pozostać upośledzenie funkcji kończyny (zwłaszcza przy braku odpowiedniego leczenia). 2.1.4.3. USZKODZENIA KALETEK MAZIOWYCH Kaletki maziowe zmniejszają tarcie oraz chronią delikatne struktury od nadmiernego ucisku, niekiedy łączą się szypułą zjamą stawową. Ich uszkodzenia są nadal zbyt rzadko rozpoznawane, chociaż mogą prowadzić do znacznego upośledzenia funkcji narządu ruchu. Powstają one zarówno w wyniku obrażeń ostrych, jak i przewlekłych (na skutek sumowania się mikrourazów). Objawy - Ból, nasilający się w czasie badania palpacyjnego i ruchów końcźyny. - Obrzęk. - Chełbotanie spowodowane obecnością krwiaka lub płynu surowiczego (wymagają usunięcia). - Wzmożone ucieplenie skóry nad kaletką. - W zmianach przewlekłych twardy guz. - Niekiedy ciała wolne w obrębie kaletki. - Badanie rtg zwykle bez zmian. - Wskazane badanie ultrasonograficzne (pozwala na ocenę lokalizacji, wielkości oraz zawartości kaletki). - Przy kaletkach położonych głęboko zalecane badanie rezonansem magnetycznym. Postawienie właściwego rozpoznania nie sprawia trudności przy uszkodzeniu kaletek powierzchownych, może być trudne, jeżeli proces chorobowy dotyczy kaletek głębokich. Leczenie Jest zazwyczaj nieoperacyjne i polega na opróżnieniu kaletki, założeniu opatrunku uciskowego i unieruchomieniu kończyny. Niekiedy konieczne jest podanie do kaletki steroidów. W razie braku poprawy - chirurgiczne wycięcie. Przy obecności kaletek dodatkowych (pojawiają się na podłożu zmian patologicznych, np. w okolicy palucha koślawego, wyrośli kostnej) konieczne jest leczenie podstawowego schorzenia (usunięcie wyrośli, korekcja palucha koślawego). Rokowanie jest zwykle dobre; pogarsza się przy zakażeniu kaletki (często jatrogennym). 2.1.5. RANY ( VCILNERA) Do ran zaliczamy uszkodzenia ciągłości skóry i tkanek leżących pod nią. Rany możemy podzielić na: rąbane (v. caesum, v. scissum), miażdżone (v. conquas- satum), tłuczone (v. contusum), kłute (v. ictum, v. punctum), cięte (v. incisum, v. sectum, v. scissum), szarpane (v. laceratum), kąsane (v. morsum), postrzałowe (v. sclopetarium). Mogą one być: powierzchowne (v. superficiale), głębokie (v. profundum), drążące (v. penetrans), otwarte (v. apertum), ukryte (v. occultum), świeże (v. recens), stare (v. vetus), proste (v. simplex), powikłane (v. complicatum), zakażone (v. infectum), jałowe (v. blandum). Rany mogą goić się przez: - rychłozrost (sanatio/reunio per primam); - ziarninowanie (sanatio/reunio per secundam). Leczenie Na miejscu wypadku zakładamyjałowy opatrunek uciskowy oraz unieruchamiamy kończynę, a następnie chorego przewozimy do ambulatorium lub szpitala. Właściwe leczenie polega na chirurgicznym zaopatrzeniu (pierwotne wycięcie, zszycie), które powinno być wykonane przy zachowaniu aseptyki (sala wypadkowa lub chirurgiczna), bez względu na czas, jaki upłynął od urazu. Przed przystąpieniem do zaopatrzenia rany należy dokładnie określić jej wielkość, charakter, drążenie, współistnienie uszkodzeń: naczyń, nerwów, mięśni, ścięgien i kości. Następnie po przygotowaniu pola operacyjnego wykonuje się rewizję rany usuwając: krwiaki, ciała obce pochodzenia zewnętrznego i wewnętrznego oraz ocenia się żywotność uszkodzonych tkanek i kontroluje się jej brzegi, ściany i dno. Tkanki miękkie wycina się w granicach ich dobrego unaczynienia, mięśnie około 0,5-1 cm od miejsca martwicy. Zawsze musimy oszczędzać pnie nerwowe, naczynia i ścięgna. Należy zamknąć, o ile to możliwe, wszystkie zachyłki rany; przy braku takiej możliwości konieczne jest założenie drenażu lub pozostawienie otwartej rany. Najkorzystniejsze warunki do gojenia stwarza wczesne chirurgiczne opracowanie rany (pierwotne) w ciągu pierwszej doby od urazu. Ułatwia ono szybkie jej wygojenie oraz zmniejsza liczbę powikłańmiejscowych i ogólnych. Pierwotne chirurgiczne zaopatrzenie powinno być całkowite i jednoczasowe. Chirurgiczne opracowanie rany odroczone wykonywane jest w ciągu drugiej doby, a późne po 48 godzinach od urazu. Jeżeli chirurgiczne opracowanie i zszycie rany wykonane zostanie bezpośrednio po uszkodzeniu, mamy do czynienia ze szwem pierwotnym. Wykonujemy go w przypadku świeżych ran, które po wycięciu w naszym przekonaniu są czyste, a ich brzegi żywe. Opracowanie rany i jej zszycie z opóźnionym ostatecznym zbliżeniem jej brzegów skórnych nazywamy szwem pierwotnym odroczonym. Takie zaopatrzenie wykonujemy wówczas, gdy nie mamy pewności, iż rana jest czysta i jałowa, a okoliczne tkanki nie są znacznie uszkodzone. Szwy zakładamy po upływie 2-3 dni, po upewnieniu się, że nie ma miejscowego zakażenia lub infekcji ogólnej. Wtórne opracowanie i zszycie rany dokonane kilka dni od jej powstania nazywamy szwem wtórnym wczesnym. Zakładamy go, gdy zaopa trujemy kilkudniowe rany, w których objawy zapalne są niewielkie, zakażenie się cofa, a w dnie rany zaczyna pojawiać się ziarnina. Jeżeli opracowania rany dokonamy po okresie demarkacji i wytworzeniu się ziarniny, mamy do czynienia ze szwem wtórnym późnym. Zakładamy go na rany gojące się powoli przez ziarninowanie. Wycinamy wtedy tkankę bliznowatą i ziarninującą, a świeże zdrowe brzegi zbliżamy pojedynczymi szwami. Niekiedy konieczne jest wykonanie nacięć odbarczających miejsce zszycia lub przeszczepów skóry. U chorych zawsze należy określić datę ostatniego szczepienia przeciwtężcowego. W razie braku wiarygodnych danych, po wykonaniu próby uczuleniowej, konieczne jest podanie 1,5-3 tysięcy jednostek surowicy przeciwtężcowej oraz anatoksyny. U osób prawidłowo szczepionych, przed upływem 12 miesięcy, podaje się jako dawkę przypominającą 1 ml anatoksyny tężcowej. W przypadku dużych ran o niepewnym gojeniu podajemy antybiotyki o szerokim zakresie działania. Następnie zakładamyjałowy opatrunek, a zranioną kończynę unieruchamiamy. Rokowanie co do wyleczenia większości ran jest dobre, gorsze przy powikłaniach (zwłaszcza zakażeniach) i w ranach postrzałowych. Powikłania - Opóźnione gojenie (niekiedy z rozejściem brzegów rany). - Infekcje miejscowe i ogólne. - Tężec (obecnie rzadko ze względu na masowe szczepienia oraz profilaktykę). - Zgorzel gazowa - występuje w przypadku zakażeń beztlenowcami ran miażdżonych lub postrzałowych (pośladków, uda i goleni), rozległych złamań kości kończyn oraz zanieczyszczenia rany ziemią lub fragmentami odzieży, wadliwym zaopatrzeniu pierwotnym rany i wtórnych zakażeniach (dotyczy około 1 % ran postrzałowych). Zgorzel gazową wywołują bakterie beztlenowe (Clostridium perfringenes - 77%, C. septicum - 13%, C. histolyticum - 9%, C. saprogenes - 1 %). W wymazie zwykle występuje kilka ich rodzajów. W zależności od przeważających objawów kliniczno-morfologicznych występuje postać: gazowa, gazowo-naciekowa i gnilno-ropna. Wyróżnić można także postać nadpowięziową (o przebiegu łagodnym) oraz podpowięziową (o przebiegu ciężkim). Objawy ogólne są niewspółmiernie ciężkie w stosunku do zmian miejscowych i są nimi: - Wzrost ciepłoty ciała do 39-40řC. - Przyspieszenie tętna do 120-130/min. - Wstrząs, niekiedy z pobudzeniem chorego. - Wymioty. - Anemizacja. - Bladosine zabarwienie skóry, która jest sucha, nadmiernie napięta z sinozielonkawymi pręgami w miejscach przebiegu żył. - Obrzęk kończyny. - Trzeszczenie podczas obmacywania tkanek. - Skąpa wydzielina z rany. - Niekiedy zastój w naczyniach żylnych i chłonnych wskutek obrzęku i ucisku. - Rozległa martwica (już po 10-12 godzinach). - Po nacięciu mięśnie wyglądają, jakby były ugotowane. - Rtg - pęcherzyki gazu w tkankach powierzchownych (w głębokich mają kształt rozwidlonej gałązki). Leczenie zgorzeli jest wyłącznie operacyjne, a zabieg trzeba wykonać natychmiast ze wskazań życiowych. Polega on na dokładnym chirurgicznym zaopatrzeniu rany, z szerokim rozcięciem wszystkich jej zachyłków, mięśni i powięzi wzdłuż kończyny. Jeżeli proces chorobowy obejmuje całą kończynę, należy ją amputować w granicach zdrowych tkanek. Ponadto - skojarzona antybiotykoterapia oraz leki poprawiające stan ogólny. Chorzy wymagają leczenia w komorach hiperbarycznych. Rokowanie jest niepewne zarówno co do uratowania kończyny, jak i życia chorego. Po wygojeniu procesu zapalnego pozostają trwałe ubytki funkcji kończyn. 2.1.5.1. RANY POSTRZAŁOWE Spowodowane są pociskami z broni strzeleckiej oraz odłamkami i pociskami wtórnymi, pochodzącymi z otoczenia. W około 40% przypadków towarzyszy im złamanie kości, które jest najcięższym złamaniem otwartym. Energia kinetyczna pocisku, obok bezpośredniego zniszczenia w postaci kanału postrzałowego, wywołuje tzw. czasową przestrzeń pułsacyjną, zwaną również czasową jamą wybuchową. Dochodzi w niej do przekazywania przez tkanki energii pocisku, przez co stają się one jakby wtórnymi pociskami. W wyniku szybkich zmian ciśnienia (pulsowanie czasowe rany postrzałowej) tkanki są rozrywane, a przez ranę przepychane jest powietrze i niekiedy ciała obce, które mogą znaleźć się w znacznej odległości od kanału postrzałowego. W ranie postrzałowej mamy trzy obszary uszkodzenia: kanał rany z rozłegłą martwicą pierwotną (jego wylot jest zwykle większy od wlotu), obszar tkanek stłuczonych z zaburzeniami ukrwienia oraz obszar tkanek, w których doszło do wstrząsu mołekułarnego. W dwóch ostatnich w ciągu kilku dni od urazu rozwija się martwica. Zawsze istnieje duże ryzyko zakażenia (około 70% ran), które może być p i e r w o t n e (drobnoustrojami wnikającymi do organizmu z pociskiem i ciałami obcymi) i w t ó r n e (na podłożu zaburzeń ukrwienia i zmniejszonej odporności uszkodzonych tkanek). Leczenie musi być prowadzone ogólnie (postępowanie przeciwwstrząsowe, zapobieganie zakażeniu) i miejscowo (rozcięcie lub wycięcie rany, zespolenie kości, odtworzenie ciągłości uszkodzonych naczyń i nerwów, szew skórny pierwotny odroczony - nigdy nie wolno zszyć rany na głucho lub zszywać powięzi, gdyż grozi to powstaniem zakażenia-plastyka skóry, unieruchomienie). Powikłania - zakażenie (tężec, zgorzel gazowa), martwica kończyny oraz przewlekłe zapalenie kości. 2.1.6. ZŁAMANIE (FRACTURA) 2.1.6.1. WIADOMOŚCI OGÓLNE Złamaniem nazywamy przerwanie ciągłości tkanki kostnej obejmujące cały jej przekrój. Nadłamanie lub pęknięcie to przerwanie ciągłości tkanki kostnej obejmujące część jej przekroju. Złamanie może dotyczyć jednej lub kilku kości, nawet w odległych miejscach (złamania wielomiejscowe). Złamania bez przemieszczenia występują najczęściej u dzieci, u których gruba i elastyczna okostna nie pozwala na przemieszczenie odłamów (tzw. z ł a m a n i a p o d o k o s t n o w e lub z i e 1 o n e j g a ł ą z k i - są podobne do uszkodzeń młodych pędów drzew). U osób starszych kości są osteoporotyczne i kruche, toteż często obserwuje się złamania wielofragmentowe (obraz podobny do stłuczonego szkła). Złamania kości gąbczastej, występujące w obrębie nasad i przynasad, często ulegają zaklinowaniu poprzez wbicie jednego odłamu w drugi. Ciągłość kości zostaje przerwana, lecz może nie występować ruchomość pomiędzy odłamami. 2.1.6.2. MECHANIZM ZŁAMAŃ Mechanizm złamania zależy od miejsca i kierunku przyłożenia siły urazowej. Wyróżniamy dwa zasadnicze mechanizmy: - bezpośredni - gdy siła urazu działa bezpośrednio na kość (ryc. 20); - pośredni - gdy siła urazu działa poprżez inną kość, staw, ścięgno itp. (ryc. 21 ). W wyniku urazu bezpośredniego powstaje najczęściej złamanie poprzeczne, skośne lub z pośrednim odłamem w kształcie klina. Bardzo silne urazy bezpośrednie powodują zmiażdżenia lub rozkawałkowanie kości (z ł a m a n i e wieloodłamowe). W wyniku urazu pośredniego dochodzi do złamań z: - pociągania, - wygięcia, - skręcenia, - zgniecenia. Z ł a m a n i a z p o c i ą g a n i a (oderwania, złamania awulsyjne) powstają najczęściej wskutek gwałtownego napięcia mięśnia lub więzadła oraz oderwania jego przyczepu kostnego (np. wyrostka łokciowego, części rzepki, guza kulszowego, kolców biodrowych, podstawy V kości śródstopia itp.). Szpara złamania jest najczęściej prostopadła do kierunku działania siły. Podobne złamania mogą powstać także po urazie bezpośrednim. Z ł a m a n i a z w y g i ę c i a (z g i ę c i a), najczęstsze, są skutkiem urazu, w którym siły łamiące działają na zasadzie dźwigni. Siła działa prostopadle do kości podpartej na obu końcach lub na jednym końcu, podczas gdy drugi jest ustalony, lub dwie siły działają na ustaloną kość. Do tej grupy należą złamania ze zgięcia (np. złamania skośne lub z odłamem pośrednim), wyprostu, przywiedzenia i odwiedzenia. Do z ł a m a ń z e s k r ę c e n i a dochodzi, gdy jeden z końców kości jest ustalony, a na drugi działa siła skrętna. Szpara złamaniajest spiralna lub rzadziej skośna. Z ł a m a n i a z e z g n i e c e n i a występują w kościach gąbczastych na skutek mechanizmu zgięciowego lub kompresyjnego. Przyczyną wielu złamań, np. w kształcie liter T, V, Y, z licznymi fragmentami, z rozkawałkowaniem i zmiażdżeniem są złożone mechanizmy urazowe. 2.1.6.3. PODZIAŁ ZŁAMAŃ Ze względu na przebieg szczeliny wyróżnia się złamania: p o d ł u ż n e, p oprzeczne, skośne, spiralne oraz wielofragmentowe (ryc. 22). Odłamy kostne mogą ulec przemieszczeniu: do boku, na długość (z wydłużeniem, ze skróceniem), kątowo oraz obrotowo (ryc. 23). Przemieszczenia odłamów kostnych mogą być p i e r w o t n e, powstające w chwili działania urazu, bądź w t ó r n e, wynikające z działania mięśni, ścięgien, więzadeł. Niekiedy są mimowolnym skutkiem niewłaściwego udzielania pomocy. Czynnikami powodującymi przemieszczenie są: - siła i kierunek działania urazu; - ciężar ciała lub części kończyny położonej obwodowo w stosunku do szczeliny złamania; - siła i kierunek działania mięśni (trakcja mięśniowa samoistna); - siła i kierunek ruchów wykonywanych przez chorego i osoby udzielające mu pierwszej pomocy (trakcja wymuszona); - nieprawidłowe unieruchomienie transportowe. Ze względu na umiejscowienie wyróżnia się: z ł a m a n i a t r z o n u, p r z ynasady, nasady, występów kostnych oraz powierzchni stawowych. Ze względu na obecność kontaktu złamanej kości z otoczeniem występują złamania: - z a m k n i ę t e - bez kontaktu i z zachowaniem ciągłości skóry; - o t w a r t e - z kontaktem i przerwaniem ciągłości skóry (zaliczamy do nich także bardzo niebezpieczne złamania postrzałowe). Ze względu na obecność powikłań wyróżnia się: z ł a m a n i a n i e p o w i kł a n e oraz p o w i k ł a n e (takie, którym towarzyszą uszkodzenia innych tkanek). Powikłania mogą powstawać w momencie urazu (pierwotne) oraz w czasie leczenia (wtórne). Najczęstszymi p o w i k ł a n i a m i p i e r w o t n y m i są uszkodzenia: naczyń, nerwów, mózgu i rdzenia kręgowego oraz narządów wewnętrznych. P o w i k ł a n i a w t ó r n e to: zrost opóźniony, staw rzekomy, martwica jałowa, zrost w wadliwym ustawieniu, przykurcze, zapalenie kości, zespoły ciasnoty przedziałów powięziowych, przykurcz Volkmanna, zespół Sudecka, porażenie nerwu lub rdzenia kręgowego, odleżyny i inne. Odrębną grupę stanowią złamania patologiczne powstające w zmienionej chorobowo tkance kostnej. Najczęściej występują one w chorobach nowotworowych (zazwyczaj w miejscu przerzutów nowotworowych, np. do kręgosłupa, szyjki kości udowej) i układowych (odwapnienie lub zanik tkanki kostnej - osteoporoza, osteomalacja), a także po zapaleniach tkanki kostnej. Poza omówionymi występują także złamania powolne (przewlekłe, przeciążeniowe, marszowe - kończyny dolnej), powstające na skutek sumowania się mikrourazów. Przykładami tego typu uszkodzeń są złamania II kości śródstopia lub szyjki kości udowej. Złamania obejmujące nasady tworzące staw i powierzchnie stawowe można podzielić na: - p r z e z s t a w o w e, gdy szpara złamania przebiega przez nasadę i kończy się w jamie stawowej; - ś r ó d s t a w o w e, gdy szpara złamania zaczyna się i kończy w obrębie nasady objętej torebką stawową. Złamania stawowe powstają najczęściej z mechanizmów pośrednich zgniatania i pociągania. Mogą one prowadzić do przemieszczeń i niezborności powierzchni stawowych oraz szybkiego rozwoju zmian zwyrodnieniowo-zniekszałcających. 2.1.6.4. OBJAWY ZŁAMANIA Kliniczne objawy złamania mogą być: a) ogólne (przyspieszenie tętna, oddechu, spadek ciśnienia, utrata świadomości, wstrząs urazowy, zator, niedowład); b) odcinkowe (zblednięcie lub zaczerwienienie skóry); c) miejscowe bezpośrednie: zniekształcenie (deformatio), tarcie odłamów (crepitatio), ruchomość patologiczna (mobilitas anormalis) - tej ostatniej nie należy nigdy wykonywać - metodę tę stosowano, gdy nie było rtg; d) miejscowe pośrednie: ból (dolor) samoistny, uciskowy i przy ruchach, ubytek funkcji ( functio laesa), patologiczne ułożenie (positio pathologica), obrzęk (oedema), krwiak (haematoma). Nie wszystkie objawy towarzyszą każdemu złamaniu. Stałym objawem jest ból nasilający się przy próbach ruchów. Spowodowany jest on głównie uszkodzeniem dobrze unerwionej okostnej, a w późniejszym okresie krwiakiem, zaburzeniami krążenia i uciskiem nerwów. Zniekształcenie osi kończyny zależy od przemieszczenia odłamów, a zmiana jej obrysów od przemieszczeń, krwiaka i obrzęku. Wielkość krwiaka wiąże się z ilością i jakością uszkodzonych naczyń krwionośnych. Ruchomość odłamów ma miejsce w większości złamań z przemieszczeniem, nie jest ona badalna w złamaniach typu "zielonej gałązki", kości płaskich, zaklinowanych oraz w pęknięciach. W szparze złamania występuje tarcie odłamów kostnych (nie należy badać, gdyż grozi to nasileniem uszkodzenia i wystąpieniem wtórnych powikłań). W wyniku złamania dochodzi do ograniczenia lub całkowitego zniesienia czynności uszkodzonego odcinka narządu ruchu. Najczęstsze badanie pomocnicze, stosowane w rozpoznawaniu złamań, stanowi ocena radiologiczna. Z zasady konieczne jest zdjęcie rtg w dwóch projekcjach: przednio-tylnej lub tylno-przedniej oraz bocznej lub osiowej. Dla oceny niektórych kości (np. łódeczkowata, kręgosłup) wykonuje się zdjęcia pod różnymi kątami lub czynnościowe, np. w przeproście, zgięciu, przywiedzeniu lub odwiedzeniu stawu. Niekiedy w celu określenia stanu beleczek kostnych, ubytków kości lub szpar przełomu konieczne są zdjęcia warstwowe (zwykle warstwy mają grubość od 0,5 do 1 cm). Ponadto - w miarę potrzeb - wykonuje się: - zdjęcia porównawcze chorej i zdrowej kończyny (np. przy różnicowaniu złamań rzepki i rzepki dwudzielnej); - arteriografię; - badanie artroskopowe, które pozwala na określenie uszkodzeń stawów (najszersze zastosowanie znalazło ono w ocenie stawu kolanowego); - badanie radioizotopowe - wykorzystuje się w nim zjawisko gromadzenia niektórych izotopów (strontu ś5 Sr oraz technetu 99mTc, zwłaszcza w połączeniu z pirofosforanami) w obrębie krwiaków, ognisk zapalnych, nowotworzącej się kości lub zmianach nowotworowych; - badanie ultrasonograficzne - zazwyczaj w urazach tkanek miękkich, powięzi, mięśni i ścięgien; - tomografię komputerową; - rezonans magnetyczny. 2.1.6.5. OGÓLNE ZASADY POSTĘPOWANIA DORAŹNEGO W PRZYPADKACH ZŁAMAŃ Postępowanie na miejscu wypadku sprowadza się głównie do czynności mających na celu zachowanie życia poszkodowanego. Dlatego przede wszystkim należy: - ocenić stan chorego i określić kolejność wykonywanych czynności terapeutycznych; - zapewnić drożność dróg oddechowych; - zapewnić skuteczne oddychanie (niekiedy musi być ono wspomagane); - zapewnić funkcję układu krążenia; - zatamować krwawienie; - wdrożyć postępowanie przeciwwstrząsowe; - opatrzyć ranę i założyć skuteczne, prowizoryczne unieruchomienie; - jak najszybciej przekazać chorego do ośrodka, w którym zostanie mu udzielona wszechstronna i ostateczna pomoc. Niekiedy przed interwencją ortopedyczną wkraczają anestezjolog, chirurg ogólny, urolog, neurochirurg i torakochirurg. Wielokrotnie wszyscy specjaliści zmuszeni są interweniować jednocześnie (uszkodzenia wielonarządowe). Oczywiście najłepszą opiekę zapewniają ośrodki wielospecjalistyczne, w których możliwe jest jednoczasowe lub szybko następujące po sobie leczenie przez różnych specjalistów. 2.1.6.5.1. PIERWSZA POMOC W ZŁAMANIACH Złamanie jest uszkodzeniem wymagającym natychmiastowego postępowania leczniczego. Powinno ono przebiegać według następującego schematu: - ustalenie wstępnego rozpoznania; - udzielenie pierwszej pomocy; - transport chorego do zakładu specjalistycznego; - ustalenie ostatecznego rozpoznania; - opracowanie planu ostatecznego leczenia i jego wykonanie; - wczesne rozpoczęcie usprawniania chorego. Pierwsza pomoc po złamaniach polega na założeniu tymczasowego unieruchomienia. Jego zasady zostały opracowane przez Potta w postaci dwóch praw: 1. Przy złamaniu kości długiej należy unieruchomić co najmniej dwa sąsiednie stawy. 2. Przy uszkodzeniu stawu należy unieruchomić kości tworzące ten staw. Do unieruchomienia tymczasowego służyć mogą typowe szyny Kramera (należy je domodelować - nigdy nie wolno tego wykonywać na chorej kończynie, wymościć watą i owinąć bandażem), Thomasa, pneumatyczne. W razie ich braku stosuje się improwizowane unieruchomienia deseczkami, drążkami, laskami itp. Przy złamaniach kończyny górnej najlepiej przybandażować ją do tułowia (staw ramienny unieruchamiamy w pozycji pośredniej, łokciowy w zgięciu do 90ř, nadgarstek w niewielkim wyproście, a stawy palców w niewielkim zgięciu - zawsze powinny być widoczne opuszki palców celem kontroli ukrwienia). Przy złamaniach kończyny dołnej jako szynę - jeśli brak odpowiednich materiałów - możemy do unieruchomienia wykorzystać zdrową kończynę (staw biodrowy i kolanowy unieruchamiamy w niewielkim zgięciu, a stopę w zgięciu do 90ř). Najwięcej trudności sprawiają złamania kręgosłupa, gdyż trudno unieruchomić uszkodzony jego odcinek. Pierwszej pomocy zawsze należy udzielić w taki sposób, aby nie dopuścić do wtórnego przemieszczenia złamania i ucisku na rdzeń kręgowy. Chorego najlepiej transportować w pozycji pośredniej, na twardym podłożu, takim jak nosze, deska, drzwi itp., z niewielkim wałkiem pod okolicą lędźwiową. Rannego zawsze należy przywiązać do noszy, by nie dopuścić do ruchów ciała. W przypadku uszkodzenia kręgosłupa szyjnego, aby zapobiec jego ruchom bocznym, unieruchamia się go wraz z głową woreczkami z piaskiem, prowizorycznym kołnierzem sporządzonym z waty i bandaży, a przy ich braku można zastosować oburęczny wyciąg za głowę chorego. W czasie przenoszenia chorego zawsze powinno uczestniczyć kilka osób, by nie dopuścić do przemieszczenia w miejscu złamania lub zwichnięcia i uszkodzenia rdzenia kręgowego. Po każdym poważnym urazie kręgosłupa należy podejrzewać jego uszkodzenie (złamanie, zwichnięcie), zwłaszcza u ofiar wypadków komunikacyjnych, upadków z wysokości i skoków do wody, a także u osób nieprzytomnych lub z ranami głowy. Przy uszkodzeniach rdzenia kręgowego niezwykle ważne jest jak najszybsze przewiezienie chorego do ośrodka specjalistycznego (powrót funkcji rdzenia zależy od czasu odbarczenia jego ucisku i przywrócenia w nim krążenia krwi - najlepiej w ciągu 2-4 godzin, ale nie później niż po 24 godzinach od urazu). Przy złamaniach otwartych niezwykle ważne jest pierwotne zaopatrzenie rany. Należy ją zakryć grubą warstwą sterylnego opatrunku i zawinąć bandażem. Nigdy nie wolno jej dotykać gołymi rękami lub próbować nastawienia wystających ponad skórę odłamów kostnych. Po przewiezieniu chorego do szpitala, nie zdejmując opatrunku, wykonuje się badanie radiologiczne. Pierwotny opatrunek zdejmuje się w sali operacyjnej, gdzie dokonuje się ostatecznego zaopatrzenia rany i złamania. W przypadku krwotoku (na miejscu wypadku) zakładamy sterylny opatrunek uciskowy (nigdy nie wolno stosować twardych materiałów, np. tasiemek, krępulców). 2.1.6.5.2. TRANSPORT Transportowanie chorego wymaga ostrożności, aby nie nasilać objawów wstrząsu oraz nie przemieścić odłamów kostnych. Często przyczyną wtórnych uszkodzeń jest nie dostosowany odpowiednio środek lokomocji lub brak właściwego unieruchomienia. Chorzy z uszkodzeniami wielomiejscowymi lub wielonarządowymi powinni być przewożeni przez wyszkolony zespół medyczny w karetkach reanimacyjnych lub wypadkowych. 2.1.6.6. POSTĘPOWANIE OSTATECZNE W ZŁAMANIACH 2.1.6.6.1. POSTĘPOWANIE NIEOPERACYJNE W leczeniu złamań najczęściej stosuje się klasyczną metodę polegającą na: - anatomicznym (lub zbliżonym do anatomicznego) nastawieniu;unieruchomieniu odłamów kostnych, aż do uzyskania trwałego ich zrostu; - możliwie szybkim rozpoczęciu usprawniania celem uzyskania pełnej funkcji uszkodzonej kończyny. Najistotniejszą rolę odgrywa prawidłowe nastawienie odłamów kostnych. Wykonuje się je w zależności od stanu chorego i rodzaju złamania - w znieczuleniu: ogólnym, zewnątrzoponowym, przewodowym lub miejscowym. W czasie nastawiania dążymy do odtworzenia, w odwrotnej kolejności, mechanizmu złamania przez: - zastosowanie wyciągu osiowego w celu przezwyciężenia napięcia mięśni i innych tkanek miękkich oraz zniesienia skrócenia kończyny; - ustawienie odłamu obwodowego w przedłużeniu osi odłamu dogłowowego (zasada Kulenkampfa); - zniesienie przemieszczeń odłamów na długość, do boku, kątowych i obrotowych. Złamania można nastawić jednoczasowo lub w dłuższym czasie. Zazwyczaj nastawienie wykonujemy jednoczasowo (dobrze, gdy dysponujemy odpowiednimi przyrządami, jak: stoły, szyny, aparaty wyciągowe, oraz wystarczającą liczbą osób do pomocy). Niekiedy jednak jednoczasowe nastawienie złamania nie jest możliwe z powodu obecności dużej masy mięśniowej w okolicy złamania (złamania uda), interpozycji (wklinowania pomiędzy odłamy kostne fragmentów mięśni, okostnej, ścięgien itp.) lub przykurczu wywołanego zbyt późnym nastawianiem złamania. Czasem pomimo poprawn.ego nastawienia złamania nie można go utrzymać przez czas niezbędny do uzyskania zrostu kostnego (zwłaszcza w złamaniach skośnych i spiralnych). Przy braku możliwości jednoczasowego nastawienia stosuje się wyciągi pośrednie bądź bezpośrednie. W wyciągu pośrednim ciężarek łączony jest linką (niekiedy przez system bloczków) do skóry kończyny za pomocą przylepca lub przyklejonego opatrunku, w bezpośrednim (szkieletowym) mocuje się go do przeprowadzonego przez kość metalu, np. klamry Crutchfielda, szpilki Kirschnera lub grotu Steinmanna. Te ostatnie przeprowadza się najczęściej przez nadkłykcie kości udowej, guzowatość kości piszczelowej, obie kości goleni (nad kostkami), kość piętową, okolicę krętarza większego kości udowej, paliczki obwodowe palców, wyrostek łokciowy oraz kości śródręcza. Wyciągi zakłada się przeważnie w znieczuleniu miejscowym 0,25-I % roztworem ksylokainy. Po znieczuleniu skóry i okostnej wprowadza się zazwyczaj prostopadle do kości szpilkę, grot lub klamrę. Szpilka wymaga napięcia przez klamrę, do której - poprzez system linek i bloczków - mocuje się ciężarek równy'/,ř -'/, masy ciała chorego. Nastawienie złamania na wyciągu powinno nastąpić w czasie od kilku dni do tygodnia od urazu. Po jego utrwaleniu i kontroli rtg można prowadzić dalsze leczenie na wyciągu lub założyć domodelowany do kończyny opatrunek unieruchamiający (np. gipsowy), pamiętając o odciążeniu wyniosłości (zapobieganie odleżynom). Niekiedy opatrunek unieruchamiający łączy się z wprowadzonymi do kości, metalowymi prętami, co ułatwia utrzymanie nastawienia. Opatrunek unieruchamiający (np. gipsowy) nie zapewnia zawsze wystarczającego unieruchomienia miejsca złamania. W złamaniach trzonów kości przedramienia, goleni i uda przy niekorzystnie przebiegających szparach (skośne i spiralne) może dojść do wtórnego przemieszczenia odłamów kostnych na skutek: - działania sił mięśni; - zmniejszenia obrzęku pourazowego; - wchłonięcia krwiaka; - zaników masy mięśniowej. Tego typu złamania (niestabilne) mogą się pierwotnie kwalifikować do leczenia operacyjnego. Podczas leczenia w opatrunku unieruchamiającym (np. gipsowym) należy prowadzić intensywne ćwiczenia izometryczne mięśni, aby zapewnić zachowanie ich masy oraz prawidłowe ukrwienie kończyny. z.1.6.6.2. POSTĘPOWANIE OPERACYJNE Bezwzględne wskazania do leczenia operacyjnego dotyczą złamań: otwartych, niemożliwych do nastawienia zachowawczego lub utrzymania po nastawieniu oraz powikłanych uszkodzeniem naczyń, nerwów i narządów wewnętrznych. Względne wskazania do leczenia operacyjnego dotyczą: - złamań przezstawowych z przemieszczeniem odłamów i odkształceniem powierzchni nośnych stawów, ze względu na trudności w uzyskaniu ich prawidłowego nastawienia oraz z uwagi na konieczność podjęcia wczesnych ruchów w stawie, co przeczy klasycznej zasadzie długotrwałego unieruchomienia, aż do uzyskania zrostu kostnego; - złamań dających się nastawić zachowawczo, lecz grożących przemieszczeniem odłamów; - złamań wielomiejscowych lub wielonarządowych (politrauma). Obecnie, w związku z rozwojem anestezjologii, wskazania do leczenia operacyjnego zostały znacznie rozszerzone. Trzeba jednak pamiętać, że może ono prowadzić do wielu jatrogennych powikłań, z których najgroźniejszym jest zakażenie kości. Początkowo operacyjne leczenie złamań polegało na anatomicznym nastawieniu i zespoleniu, które było jednak słabe mechanicznie. Dlatego wzmacnianoje od zewnątrz opatrunkami gipsowymi. Zespolenia takie, wykonywane drutem, wkrętami, gwoździami, płytkami Danisa, nazywane są obecnie szwem kostnym. Współczesne metody zespalania kości zostały opracowane i upowszechnione w Szwajcarii i znane są pod nazwą zespolenia A-O (Arbeitsgemeinschaft fur Osteosynthesefragen). Pozwalają one na leczenie bez zewnętrznego unieruchomienia (np. opatrunkiem gipsowym), co umożliwia wczesną rehabilitację ruchową. Taki typ zespolenia nazywa się osteosyntezą stabilną. Wymaga ona spełnienia następujących warunków: - anatomicznego nastawienia odłamów; - zespolenia wykluczającego wzajemną ruchomość odłamów; - zespolenia powodującego przenoszenie obciążeń statycznych i dynamicznych przez kość, a nie przez elementy zespalające; - utrzymania zespolenia do uzyskania zrostu kostnego. 2.1.6.6.2.1. OSTEOSYNTEZA STABILNA WEWNĘTRZNA W osteosyntezie stabilnej wewnętrznej wykorzystuje się kilka rodzajów zespoleń: - zespolenie dociskowe: docisk między odłamami uzyskuje się za pomocą wkrętów; stosuje się je w złamaniach spiralnych i skośnych o długiej szparze przełomu; - zespolenie osiowe: docisk między odłamami uzyskuje się za pomocą płytek samodociskowych lub specjalnych aparatów; stosuje się je w złamaniach poprzecznych; - zespolenie mieszane za pomocą płytek i wkrętów; - zespolenie śródszpikowe: po rozwierceniu do jamy szpikowej wprowadza się gwoździe o odpowiedniej średnicy (np. Kuntchera); można również wprowadzić pręty nie wymagającejej rozwiercania (np. pręty Endera, niektóre typy gwoździ śródszpikowych). Współczesnymi sposobami zespalania złamań są opracowane przez polskich autorów oryginalne metody "Zespol" oraz "Polfix". Ich za1etą jest niewystępowanie bezpośredniego nacisku płytki na kość i ochrona okostnej, co zapobiega tworzeniu się martwaków kostnych oraz mała traumatyzacja tkanek w czasie operacji. Operacje najlepiej wykonywać w ciągu pierwszych ośmiu godzin od złamania. Wymagają tego zwłaszcza złamania wielomiejscowe, powikłane uszkodzeniem naczyń, nerwów, rdzenia kręgowego, narządów wewnętrznych oraz otwarte (ryzyko zakażenia). Złamania, które z różnych przyczyn nie mogły być operowane w ciągu pierwszych 12 godzin, operuje się zwykle dopiero po 1-3 tygodniach. Pozwala to na wyrównanie występujących u chorego zaburzeń ogólnoustrojowych (np. wodno-elektrolitowych), ustąpienie biernego przekrwienia ogniska złamania, uniknięcie operowania w fazie katabolicznej po uszkodzeniu. Odłożenie zabiegu umożliwia także dokładne zbadanie chorego. Stan braku świadomości po urazach czaszkowo-mózgowych nie stanowi bezwzględnego przeciwwskazania do operacji. Wykonane w tym czasie zespolenie złamanych kości ułatwia pielęgnację chorego, przyśpiesza rozpoczęcie właściwej rehabilitacji oraz przeciwdziała powstawaniu skostnień pozaszkieletowych. 2.1.6.6.2.2. OSTEOSYNTEZA ZEWNĘTRZNA Metodę tę stosowano już za czasów Hipokratesa. Umożliwia ona stabilizację oraz korekcję ustawienia fragmentów kostnych. Aparat unieruchamiający miejsce złamania zakłada się ponad skórą. Zespolenie można wykonać bez wprowadzenia metalu w ognisko złamania, a więc unika się wtórnego, miejscowego urazu w następstwie działalności chirurgicznej. Za pomocą aparatów można wykonać także osteosyntezę stabilną. Ten typ zespolenia pozwala na bardzo wczesną rehabilitację uszkodzonej kończyny oraz jednoczesne leczenie złamania i obrażeń tkanek miękkich. Aparaty mocuje się do lub przez kości szpilkami Kirschnera, grotami Steinmanna lub innymi wkrętami. W praktyce klinicznej stosuje się różne aparaty do osteosyntezy zewnętrznej (rozwiązania polskie: system "R" Konzala, aparat BHH, aparat Czyrnego). Można je podzielić na jednopłaszczyznowe (unieruchamiające w jednej płaszczyźnie): k 1 a m r o w e i r a m o w e, oraz dwupłaszczyznowe (unieruchamiające na zasadzie trójkąta w dwóch płaszczyznach). Wskazania i przeciwwskazania do założenia aparatu: a. Wskazania urazowe: - Złamania wieloodłamowe kości długich. - Złamania otwarte z rozległym uszkodzeniem tkanek pokrywających kości (głównie skóry). - Złamania powikłane procesami zapalnymi lub oparzeniami. - Zrost opóźniony i stawy rzekome (zwłaszcza powikłane zakażeniem). - Złamania wielomiejscowe i uszkodzenia wielonarządowe wymagające szybkiego, stabilnego zespolenia, np. jednoczasowe złamania goleni i uda. b. Wskazania ortopedyczne: - Usztywnienia stawów. - Wydłużenia kończyn. - Stabilizacja kości po osteotomiach. c. Przeciwwskazania: - Brak współpracy chorego (choroba psychiczna, demencja). - Okres pobudzenia psychoruchowego po urazach. - Znaczny zanik tkanki kostnej (osteoporoza). 2.1.6.7. LECZENIE CZYNNOŚCIOWE ZŁAMAŃ Wyniki leczenia złamań, zwłaszcza stawowych, za pomocą stabilnego zespolenia nie zawsze są korzystne, ponieważ pomimo odtworzenia powierzchni stawowych rzadko powraca fiizjologiczny zakres ruchów. W związku z tym opracowano nową taktykę postępowania, a mianowicie leczenie czynnościowe (w Polsce metoda opracowana przez Tylmana). Umożliwia ono wczesną rehabilitację uszkodzonego stawu i polega na: - założeniu wyciągu szkieletowego, który odciąża chrząstkę stawową i ustawia osiowo odłamy kostne; - rozpoczęciu wczesnych ruchów biernych w uszkodzonym stawie oraz ćwiczeń izometrycznych okolicznych mięśni; - rozpoczęciu ruchów czynnych w stawie po wzmocnieniu mięśni. Wczesne i stopniowo rozszerzane ćwiczenia zapobiegają zanikom oraz zwiększają siłę mięśni niekiedy do wartości większych niż przed wypadkiem. Wczesne ruchy stawu, przy założonym wyciągu szkieletowym, ułatwiają regenerację chrząstki dzięki jej lepszemu odżywianiu przez płyn stawowy. W miejscu ubytku chrząstki szklistej pojawia się jednak mniej wartościowa chrząstka włóknisto-szklista lub włóknista. Podczas leczenia czynnościowego stosunkowo szybko dochodzi do powstania zrostu w miejscu złamania, co spowodowane jest bardzo dobrym unaczynieniem istoty gąbczastej w obrębie nasad kości. Leczenie czynnościowe stosuje się w złamaniach przez- i śródstawowych oraz wieloodłamowych złamaniach kości długich. Schemat leczenia czynnościowego: - Założenie wyciągu szkieletowego - w kończynie dolnej za kość piętową lub okolicę nadkostkową, a w kończynie górnej za wyrostek łokciowy. Siła wyciągu zależy od wieku, masy ciała i stanu mięśni chorego oraz typu złamania. - Przez pierwsze 2-3 dni, ze względu na dolegliwości bólowe, zaleca się jedynie ćwiczenia ogólnokondycyjne i izometryczne okolicznych mięśni oraz podawanie środków przeciwbólowych. Ćwiczenia zmniejszają obrzęk oraz poprawiają krążenie krwi w okolicy złamania. - W 3-5 dobie rozpoczyna się ruchy bierne uszkodzonego stawu w odciążeniu. W tym czasie wykonuje się również kontrolne badanie radiologiczne miejsca złamania. - Po 7-10 dniach rozpoczyna się ruchy czynne w uszkodzonym stawie. - Po upływie 6-8 tygodni wykonuje się ponowne badanie radiologiczne. W tym czasie usuwa się wyciąg szkieletowy i kontynuuje dalsze usprawnianie kończyny. 2.1.7. ZŁAMANIA OTWARTE 2.1.7.1. WIADOMOŚCI OGÓLNE Złamania otwarte to uszkodzenia, w których istnieje kontakt miejsca przełomu ze środowiskiem zewnętrznym. Zwykle powstają one z mechanizmu bezpośredniego i towarzyszą im wtedy znaczne uszkodzenia skóry, tkanki podskórnej i mięśni oraz dochodzi do pierwotnego zakażenia. Przy złamaniach otwartych powstałych z mechanizmu pośredniego uszkodzenia skóry są mniejsze i spowodowane są przez przemieszczające się odłamy kostne. Złamania te należy traktować jako potencjalnie zakażone. Złamania otwarte powinny być traktowanejako przypadki nagłe, wymagające natychmiastowej interwencji chirurgicznej. Celem postępowaniajest zapobieganie infekcji, oczyszczenie miejsca złamania orazjego stabilizacja. Leczeniejest szczególnie trudne, gdyż mamy do czynienia z dwoma uszkodzeniami: raną tkanek miękkich oraz złamaniem kości. Rana stwarza wrota zakażenia kości, a martwe tkanki i krwiak stanowią doskonałą pożywkę dla bakterii. Zakażenie tkanki kostnej jest trudne do leczenia, a procesy zapalne mogą utrudniać, niekiedy nawet uniemożliwiać wygojenie złamania. 2.1.7.2. PODZIAŁ ZŁAMAŃ OTWARTYCH (ryc. 24) I - złamanie otwarte ze skórą uszkodzoną od wewnątrz. II - złamanie otwarte z uszkodzeniem tkanek miękkich od zewnątrz. III - złamanie otwarte ze znacznym uszkodzeniem tkanek miękkich (skóry, mięśni, naczyń i nerwów). C Ryc. 24. Złamania otwarte (A --- uszkodzcnie skóry od wcwnątrz, B - uszkodzenie skóry od zewnątrz, C - uszkodzenie skóry od zewnątrz ze znacznym obrażeniem tkanek miękkich). 2.1.7.3. POSTĘPOWANIE W PRZYPADKACH ZŁAMAŃ OTWARTYCH 2.1.7.3.1. POSTĘPOWANIE NA MIEJSCU WYPADKU Należy ocenić stan ogólny i miejscowy (ukrwienie i unerwienie kończyny). Na miejsce uszkodzenia skóry trzeba zalożyć jalowy opatrunek. Nigdy nie wolno zamykać rany oraz wykonywać prób nastawiania czy korekcji ustawienia odłamów kostnych. Zlamanie unieruchamia się szyną, np. Kramera (nie wolno jej domodelowywać na uszkodzonej kończynie). 2.1.7.3.2. POSTĘPOWANIE OSTATECZNE Po przewiezieniu chorego do ośrodka specjalistycznego przystępuje się do kolejnych etapów leczenia: - Wywiad i wstępne badanie kliniczne (nie należy otwierać opatrunku). - Postępowanie przeciwwstrząsowe. - Oznaczenie parametrów krwi (grupa, hematokryt, Hb, elektrolity, gazometria i inne). - Badanie radiologiczne. - Profifilaktyka przeciwtężcowa (anatoksyna i surowica przeciwtężcowa). - Transport na blok operacyjny i ostateczne opracowanie złamania, które polega na: - oczyszczeniu mechanicznym skóry (najlepiej silnym strumieniem soli fizjologicznej, wodą utlenioną 1ub letnią wodą wodociągową); - oszczędnym wycięciu skóry na obrzeżu rany; - wycięciu martwej tkanki podskórnej i postrzępionych mięśni, na tyle szerokim, aby nie pozostawić martwych tkanek oraz zanieczyszczeń mechanicznych; - rekonstrukcji pni naczyniowych (lepiej wykonać po zespoleniu kości); - rekonstrukcji pni nerwowych: pierwotne, gdy rana jest czysta, późne, jeżeli rana jest zanieczyszczona (w takim przypadku końce nerwów należy zakotwiczyć w okolicznych tkankach, kolorowymi i niewchlanialnymi nićmi); - w czasie zespalania kości należy zawsze maksymalnie chronić okostną (jej odluszczenie zwiększa podatność kości na zakażenie oraz grozi jej martwicą; usuwamy jedynie wolne, pozbawione ukrwienia fragmenty kostne); - stabilizacji zlamania zależnie od warunków miejscowych - najkorzystniejsza jest osteosynteza stabilna (w wielu przypadkach, gdy nie można jej wykonać, stosuje się minimalną osteosyntezę miejsca zlamania, np. dwoma szpilkami Kirschnera, którą traktujemy jako szew kostny) lub zespolenie zewnętrzne; - zabieg kończy zamknięcie rany i założenie drenażu (przy braku możliwości zamknięcia ranę można leczyć na otwarto po pokryciu kości tkankami miękkimi lub wykonać doraźne przeszczepy skóry pośredniej grubości, niekiedy konieczne są odciążające nacięcia skóry sąsiadującej z raną); - farmakoterapia (antybiotyki o szerokim spektrum działania, środki przeciwbólowe i przeciwzakrzepowe oraz poprawiające krążenie tętnicze i żylne); - nierzadko konieczna jest wtórna plastyka skóry (płaty z sąsiedztwa, skrzyżowane lub Fiłatowa). 2.1.8. . POWIKŁANIA ZŁAMAN Powikłania złamań mogą być pierwotne lub wtórne. Powikłania pierwotne (natychmiastowe) powstają w momencie urazu wraz z uszkodzeniem kości (na zapobieganie im nie mamy żadnego wpływu). Zaliczamy do nich uszkodzenia: naczyń, nerwów obwodowych, rdzenia kręgowego, narządów jamy brzusznej, klatki piersiowej, czaszki, miednicy. Powikłania wtórne mogą być wczesne i późne. W c z e s n e są wynikiem błędów podczas udzielania pierwszej pomocy, transportu oraz pierwotnego postępowania chirurgicznego. P ó ź n e powstają w wyniku powikłań wczesnych lub w czasie dalszego leczenia. Do powikłań wtórnych wczesnych należą: wtórne przemieszczenia odłamów, uszkodzenia naczyń, porażenia nerwów obwodowych (np. pośrodkowego, promieniowego, łokciowego oraz strzałkowego), porażenie rdzenia kręgowego oraz zakażenia ran. Do powikłań wtórnych późnych zalicza się: zrost w wadliwym ustawieniu, opóźniony zrost, staw rzekomy lub ubytek kości, martwicę kości spowodowaną niedokrwieniem, zespoły ciasnoty przedziałów powięziowych, przykurcz Volkmanna, odleżyny (zwłaszcza po uszkodzeniach rdzenia kręgowego), zaniki mięśni, chorobę Sudecka, tężec, zgorzel gazową, przykurcze oraz zesztywnienia. 2.1.8.1. .. ZROST OPOZNIONY Opóźnionym zrostem nazywamy znaczne przekroczenie przeciętnego czasu gojenia się złamania kości. Stan ten może wynikać z przyczyn miejscowych lub ogólnych. Przyczynami miejscowymi są: zaburzenia krążenia krwi w miejscu złamania, nieprawidłowe nastawienie odłamów kostnych, nadmierne rozciągnięcie odłamów kostnych (np. podczas leczenia wyciągiem), działanie szynujące drugiej kości (np. strzałki przy złamaniu kości piszczelowej lub jednej kości przedramienia), niewłaściwe unieruchomienie, zbyt krótkie unieruchomienie, przed wczesne uruchomienie uszkodzonej kończyny, nieprawidłowo prowadzona rehabilitacja, zakażenie złamania, zabiegi operacyjne (uszkodzenie okostnej i szpiku kostnego). Do ogólnych przyczyn zrostu opóźnionego należą: wyniszczenie, niedobory diety (np. białek i soli mineralnych), miażdżyca, pourazowe niedokrwienie tkanek miękkich i kości, choroby hormonalne i metaboliczne (np. osteoporoza). Objawy - Ból w miejscu złamania (w czasie ucisku, obciążania). - Wyginanie się osi kończyny w miejscu złamania. - Uczucie niepewności i osłabienia kończyny. - W obrazie rtg poszerzenie szpary przełomu niekiedy z odwapnieniem końców kostnych. Leczenie Leczenie zrostu opóźnionego polega na wykluczeniu jego przyczyn (niekiedy można to osiągnąć metodami nieoperacyjnymi, np. zmieniając rodzaj lub przedłużając unieruchomienie). Jeżeli nie jest to możliwe, konieczne staje się leczenie operacyjne, które ma na celu uzyskanie: - styku odłamów po uprzednim usunięciu tkanek interponujących oraz udrożnieniu jam szpikowych; - unieruchomienia odłamów; - pobudzenia osteogenezy (przeszczepy kości gąbczastej, wykonanie płatów okostnowo-kostnych = wytworzeniu złamania metodami chirurgicznymi). Rokowanie W wielu przypadkach, z powodu zaniechania w odpowiednim momencie interwencji chirurgicznej, zrost opóźniony przechodzi w brak zrostu (staw rzekomy). 2.1.8.2. STAW RZEKOMY Stawem rzekomym nazywamy utrwalony brak zrostu pomiędzy końcami kostnymi. Wyróżnia się stawy rzekome biologicznie reaktywne oraz niereaktywne (ryc. 25). 2.1.8.2.1. STAWY RZEKOME REAKT'YWNE BIOLOGICZNIE (WITALNE) Charakteryzują się płytką panewką w odłamie bliższym i zaokrąglonym końcem odłamu dalszego. W złamaniach wielomiejscowych jednej kości staw rzekomy witalny powstaje zazwyczaj w złamaniu położonym bliżej. Niekiedy w pobliżu stawu rzekomego występują małe torebki kostne (tzw. postać torbielowata stawu rzekomego). Przestrzeń pomiędzy końcami kostnymi wypełnia tkanka włóknista lub włóknisto-chrzęstna z ogniskami martwicy, wapnienia oraz metaplazji kostnej. Ze względu na morfologię wyróżnia się: - staw rzekomy hipertrofiiczny, charakteryzujący się znacznym przerostem bardzo dobrze ukrwionych końców kostnych (pseudoarthrosis hypervascularis); powstaje często w kościach kończyn dolnych (ryc. 26); - staw rzekomy oligotroficzny, charakteryzujący się brakiem przerostu końców kostnych i zarośnięciem jamy szpikowej, ukrwienie odłamów jest prawidłowe; powstaje zazwyczaj w kościach kończyn górnych. 2.1.8.2.2. STAWY RZEKOME NIEREAKT'YWNE BIOLOGICZNIE (AWITALNE) Występują najczęściej w kościach o słabym unaczynieniu, np. w trzonie kości łokciowej, na granicy'/3 środkowej i dalszej trzonu kości piszczelowej, w szyjce kości udowej i kości łódeczkowatej. Wyróżnia się dwie postaci stawu rzekomego niereaktywnego biologicznie: dysplastyczną i aplastyczną. Staw rzekomy z zanikiem odłamów kostnych (postać dysplastyczna) charakteryzuje się ścieńczeniem warstwy korowej kości, osteoporozą końców odłamów oraz zamknięciem jamy szpikowej. Końce odłamów mogą być nieregularne (często soplowate), nierzadko z wysepkami soli wapnia. Zmiany te niekiedy mogą dotyczyć większych odcinków uszkodzonej kości (ryc. 27). Ukrwienie odłamów kostnych jest zazwyczaj zadowalające z przewagą fazy żylnej. Odłamy kostne w stawie rzekomym dysplastycznym nie stykają się ze sobą, stąd niektórzy autorzy nazywają go zrostem włóknistym z osteoporozą odłamów. Do powstania stawu rzekomego dysplastycznego prowadzą zaburzenia ukrwienia ziarniny. Podobny staw rzekomy występuje w goleni w chorobie Recklinghausena (nerwiakowłókniakowatość). Staw rzekomy ze sklerotyzacją końców odłamów kostnych (postać aplastyczna -awaskularna) spowodowanyjest zazwyczaj martwicąjednego lub obu końców kostnych. Ma on otwartą jamę szpikową na końcach odłamów, a w badaniu radiologicznym przypomina świeże złamanie (zarysy odłamów kostnych są jednak przeważnie zatarte). W postaci sklerotycznej stawu aplastycznego obserwować można względne zagęszczenie struktury kostnej w sąsiedztwie jego szczeliny. Sklerotyzacja spowodowana jest martwicą kości z jednoczesnym odczynowym przekrwieniem jej zdrowej części. Martwica może dotyczyć jednego lub obu odłamów kostnych i zawsze utrudnia leczenie. Oba odłamy łączy tkanka włóknista, a w obrębie stawu rzekomego nie dochodzi do tworzenia tkanki kostnej. Odbudowa następuje od kości zdrowej, od której do strefy martwicy wnikają naczynia krwionośne. Objawy - Patologiczna ruchomość odłamów w miejscu stawu rzekomego jest ba dalna zwłaszcza w stawach dysplastycznych i ubytkach kości, brak rucho mości nie świadczy jednoznacznie o zroście kostnym (np. w zlamaniu goleni stawowi rzekomemu piszczeli może towarzyszyć przerost strzałki, który go stabilizuje). - Wzmożone ucieplenie skóry (nie występuje w stawach dysplastycznych). - Niebolesne ruchy. - Obraz w rtg zależy od postaci stawu rzekomego. - Niekiedy w rozpoznaniu pomocne jest badanie scyntygraficzne kości (wzmożony wychwyt izotopu w stawach reaktywnych lub obniżony w stawach niereaktywnych). Leczenie Celem leczenia jest uzyskanie zrostu i poprawy czynności kończyny. Jest to zadanie trudne ze względu na: zmiany miejscowe (zapalenie, osteoporozę, zbliznowacenie, ubytki kości, zmiany troficzne skóry, blizny) oraz choroby ogólnoustrojowe (cukrzyca, choroby przemiany materii, amyloidoza i inne). W leczeniu stawu rzekomego można wyróżnić trzy okresy: I -przygotowawczy (przygotowanie musi mieć charakter ogólny, odcinkowy, miejscowy i psychologiczny - chory jest wielokrotnie zniechęcony brakiem skuteczności dotychczasowego leczenia), II - właściwego leczenia (przede wszystkim operacyjnego) oraz III - usprawniania. 2.1.9. ZAPALENIE TKANKI KOSTNEJ Zapalenie tkanki kostnej jest jednym z najcięższych schorzeń ogólnoustrojowych, którego leczenie nie zawsze kończy się pomyślnie. Głównymi przyczynami niepowodzeń są: późne rozpoznanie choroby, mało radykalne sposoby leczenia, rozległe uszkodzenie lub zniszczenie tkanek miękkich i kości oraz postępujące wyniszczenie chorego. Zapalenie tkanki kostnej może być p i e r w o t n e 1 u b w t ó r n e, przy czym to ostatnie w 70% przypadków spowodowane jest urazami. Pourazowe zapalenia tkanki kostnej przede wszystkim są następstwem: znacznego uszkodzenia tkanek po urazie, niewłaściwego udzielenia pierwszej pomocy, błędów w zaopatrzeniu pierwotnym oraz ostatecznym (wadliwa technika operacyjna, zbyt długo trwający zabieg operacyjny i niewłaściwa antybiotykoterapia - źle dobrany lub niewlaściwie dawkowany antybiotyk). 2.1.10. PRZYKURCZE STAWÓW Przykurczem (contractura) nazywamy ograniczenie ruchu stawu w określonej płaszczyźnie. Może występować jako: zgięciowy (c. in flexione), odwiedzeniowy (c. in abductione), wyprostny (c. in extensione) - rzadko, przywiedzeniowy (c. in adductione) oraz mieszany. Bodźce bólowe zmuszają chorego do przyjmowania takich pozycji stawu, aby zmniejszyć w nim ciśnienie. Prowadzi to do ograniczenia jego funkcji i stopniowego zaniku mięśni, co utrwala przykurcz. Z czasem dochodzi do zaburzeń odżywiania chrząstki stawowej, zmian w torebce stawowej, zrostów wewnątrzi zewnątrzstawowych oraz zesztywnienia stawu. Rozwój przykurczu zależy od: przyczyny pierwotnej, zdolności regeneracyjnych zajętych tkanek, możliwości adaptacyjnych stawu oraz zmian troficznych otaczających tkanek. Podział Ze względu na patogenezę przykurcze dzielą się na: - dynamiczne - powstające w następstwie chorób ośrodkowego układu nerwowego (porażenia spastyczne i wiotkie, urazowe uszkodzenia rdzenia, zapalenia opon mózgowych); - mechaniczne (pourazowe); - zapalne (zapalenia swoiste i nieswoiste). Natomiast z uwagi na lokalizację przykurczu wyróżnia się następujące ich rodzaje (podział anatomiczny): - skórne (zwykle po oparzeniach); - powięziowe (zwykle po urazach mechanicznych, zapaleniach); - mięśniowe (po urazach, zapaleniach, unieruchomieniu kończyny, np. wyprostny kolana po zrośnięciu mięśnia czworogłowego z przednią powierzchnią uda, niedokrwienny Volkmanna); - neurogenne (po uszkodzeniu nerwów); - stawowe (po uszkodzeniu i zrostach błony maziowej, więzadeł, torebki lub chrząstki). Leczenie Polega na usuwaniu przyczyny powodującej przykurcz stawu oraz na podjęciu wczesnej rehabilitacji. Utrwalony przykurcz wymaga: - redresji - w znieczuleniu i zwiotczeniu chorego wykonuje się ruchy bierne w stawie pokonując jego przykurcz (istnieje wtedy niebezpieczeństwo uszkodzenia chrząstki stawowej, nerwów, naczyń oraz złamań kości}; - zabiegu operacyjnego (usunięcie blizn, zrostów, wydłużenie przykurczonych mięśni). Po obu sposobach leczenia konieczna jest długotrwała i odpowiednia rehabilitacja. 2.1.11. ZESZTYWNIENIA STAWÓW Są to stany, w których dochodzi do całkowitej utraty ruchomośei stawu na skutek procesów chorobowych. Podział - Wrodzone (np. zrost promieniowo-łokciowy) lub nabyte (pourazowe, choroby układowe, nieezynność). - Kostne (ankylosis ossea) lub włókniste (ankylosis fibrosa). - Wewnątrzstawowe (choroby stawów) lub zewnątrzstawowe (choroby tkanek pozastawowych). Leczenie Głównym celem postępowania leczniczego jest zapobieganie powstawaniu zesztywnień poprzez leczenie jednostki chorobowej powodującej zmiany w stawie lub wjego okolicy oraz prowadzenie odpowiedniej rehabilitacji. W przypadku zesztywnienia stawu możliwe jest wykonanie jego chirurgicznej mobilizacji, usztywnienia lub endoprotezoplastyki. 2.1.12. SKOSTNIENIA POZASZKIELETOWE (MYOSITIS OSSIFICANS) Schorzenie to charakteryzuje się odkładaniem tkanki kostnej poza układem kostnym. Przyczynami tego stanu są: zmiany neurologiczne (paraplegia, hemiplegia, syringomielia, myelitis transversa, polineuritis), bezpośrednie urazy mięśni, myositis ossificans progressiva oraz ciężkie urazy czaszkowo-mózgowe z długotrwałą utratą przytomności i złamania kości długich. 2.1.12.1. . SKOSTNIENIA MIĘSNI W SCHORZENIACH UKŁADU NERWOWEGO Ich przyczyna niejest znana, pojawiają się u 16-53% chorych po urazie i dotyczą mięśni, w których nie było wylewów krwawych lub zakażenia. Często powstają poniżej uszkodzonego segmentu rdzenia kręgowego, w okresie od 12 do 18 miesięcy od urazu, zwykle w okolicy stawów - biodrowego, łokciowego i kolanowego. Charakteryzują się odkładaniem w mięśniach bezpostaciowego fosforanu wapnia (może przekształcić się w hydroksyapatyt, niekiedy pojawiają się beleczki kostne). Ich rozwojowi sprzyjają zakażenia dróg moczowych, hipoproteinemia, odleżyny oraz niedokrwistość. Skostnienia mogą być bezobjawowe lub powodują zapalenie tkanek miękkich oraz ograniczenie ruchomości i zesztywnienie stawu. Radiologicznie można je stwierdzić po upływie 2 tygodni. 2.1.12.2. POURAZOWE SKOSTNIENIA MIĘŚNI (MYOSITIS OSSIFICANS POSTTRAUMATICA CIRCUMSCRIPTA, PARAOSTEOPATHIA DEJERINE) Ich przyczyny nie są znane, chociaż istnieją osobnicze predyspozycje do ich tworzenia. Powstają po tępych urazach (najczęściej mięśni uda, zwichnięciach stawu biodrowego i łokciowego), po operacjach stawu biodrowego (np. endoprotezoplastykach) a także na podłożu krwiaka. 2.1.12.3. POSTĘPUJĄCE SKOSTNIENIE MIĘŚNI (MYOSITIS OSSIFICANS PROGRESSIVA, CHOROBA MUNCHMAYERA) Schorzenie częściej występuje u chłopców i przebiega okresowo z gorączką, bólami i skostnieniami, które stopniowo ograniczają ruchomość chorego. Masy kostne powstają w tkance łącznej śród- i okołomięśniowej, ścięgnach, rozcięgnach i torebkach stawowych. Rokowanie jest niepomyślne z powodu postępującego procesu chorobowego. Leczenie polega przede wszystkim na zwalczaniu czynników prowadzących do skostnień (np. spastyczności, zakażeń dróg moczowych), odpowiedniej rehabilitacji (wyłącznie czynna), stosowaniu ultradźwięków i naświetlań promieniami rentgenowskimi. Po ostatecznym wytworzeniu się skostnień, a więc po upływie 14-18 miesięcy przeprowadza się operacje. W chorobie Munchmeyera dzieci rzadko przeżywają okres pokwitania. 2.1.13. . ZESPOŁ VOLKMANNA ( SYNDROMA ISCHAEMICA VOLKMANNl, CONTRACTURA ISCHAEMICA VOLKMANNA) Spowodowany jest postępującym zwyrodnieniem mięśni i nerwów na skutek niedokrwienia kończyny. Najczęściej występuje u dzieci pomiędzy 4. a 8. rokiem życia, po złamaniach nadkłykciowych kości ramiennej (zwłaszcza wyprostnych), złamaniach kości przedramienia oraz zwichnięciach stawu łokciowego (na skutek ucisku tętnicy łokciowej pomiędzy fałdem rozcięgna mięśnia dwugłowego ramienia a bliższym odłamem kości ramiennej). Może również powstać po stłuczeniach okolicy łokcia, rozległych krwiakach podpowięziowych, długotrwałym utrzymywaniu opaski Esmarcha, ucisku opatrunku gipsowego, wielokrotnym nastawianiu złamań. W kończynie dochodzi do zaburzeń krążenia (w następstwie skurczu lub przerwania tętnicy oraz braku wystarczającego krążenia obocznego). Zmniejszona perfuzja i niedokrwienie prowadzą do wzrostu przepuszezalności naczyń, a powstający obrzęk nasila niedokrwienie (circulus vitiosus). Zmiany niedokrwienne pojawiają się w przedziale powięziowym zginaczy przedramienia (najezęściej zajęty jest zginacz głęboki palców i zginacz długi kciuka) i dotyczą zwłaszcza środkowej części przedramienia (część obwodowa, dzięki ukrwieniu obocznemu, jest zazwyczaj mniej uszkodzona). Nieodwracalne zmiany w mięśniach pojawiają się po 4-12, a w nerwach pośrodkowym i łokciowym po 2-6 godzinach. W przebiegu zespołu Volkmanna wyróżnia się dwa okresy: wezesny spowodowany niedokrwieniem oraz późny przykurczami. Objawami wczesnego okresu choroby są: - ból nasilający się podczas prostowania palców, pojawiający się często po 4-8, a nawet po 48 godzinach po urazie i nie ustępujący po podaniu środków przeciwbólowych; - zaburzenia czucia powierzchownego i głębokiego; - brak tętna na tętnicy promieniowej; - ograniczenie lub zniesienie ezynnej ruchomości palców; - obrzęk, zasinienie paleów; - ustawienie palców w zgięciu w stawach międzypaliczkowych i wyproście w stawach śradręezno-paliczkowych; - niekiedy objawy są minimalne i przykurcz uwidacznia się dopiero po zdjęciu opatrunku unieruchamiającego. W późnym okresie choroby do wymienionych objawów wczesnych, które ulegają utrwaleniu, dochodzą zmiany troficzne ręki oraz zwłóknienia mięśni, ręka staje się szponowata - palce zgięte jw., nadgarstek w zgięciu dłoniowym, przedramię nawrócone, kciuk przywiedziony, ręka przemieszczona w stronę łokciową. Leczeuie Leczenie zespołu Volkmanna polega przede wszystkim na profilaktyce - wczesnym nastawieniu złamania lub zwichnięcia oraz prawidłowym unieruchomieniu. Dla poprawy ukrwienia można wykonać blokadę mankietową ramienną 0,25% roztworem ksylokainy. Z chwilą wystąpienia niedokrwienia konieczne jest usunięcie wszystkich przeszkód w krążeniu krwi: zewnętrznych (opatrunek unieruchamiający, bandaż) oraz wewnętrznych (odbarczenie chirurgiczne tętnicy - przecięcie lacertus fibrosus, fasciotomia, rekonstrukcja naczynia). W późnych okresach choroby stosuje się aparatowanie i operacje rekonstrukcyjne. Różnicowauie Zespół Volkmanna wymaga różnicowania z: przykurezami palców w następstwie urazu mięśni, porażeniem nerwu łokciowego i promieniowego, przykurczem pourazowym ścięgien, przyrośnięciem ścięgien zginaczy do kości przedramienia, przykurczern rozcięgna dłoniowego oraz przykurczami w porażeniach połowiczych. 2.1.13.1. ODMIANA PRZYKURCZU SPOWODOWANA NIEDOKRWIENIEM MIĘŚNI PRZEDRAMIENIA (BUNNEL) Do przykurczu dochodzi w wyniku urazów ręki (stłuczenia, zmiażdżenia, miejscowe wstrzyknięcia - narkomani). Jego przyczyną jest niedokrwienie prowadzące do zwyrodnienia i zwłóknienia mięśni glistowatych i międzykostnych ręki. Objawy: ból nasilający się podczas wykonywania ruchów czynnych i biernych, obrzęk na grzbiecie ręki, zaburzenia ukrwienia (trudności diagnostyczne sprawia fakt, iż zwykle nie stwierdza się zaburzeń ukrwienia palców). W zaawansowanych stadiach choroby zgięcie w stawach śródręczno-paliczkowych oraz wyprost w stawach międzypaliczkowych bliższych i dalszych. Leczenie - jw. 2.1.14. ZESPÓŁ SUDECKA (ZESPÓŁ SUDECKA-BABIŃSKIEGO-LERICHE'A, CHOROBA SUDECKA, OSTRY ZANIK KOŚCI SUDECKA, DYSTROFIA KOŃCZYN TYPU SUDECKA, OSTRY ZAPALNY ZANIK KOŚCI, MORBUS SUDECk) Etiologia tego schorzenia nie jest do końca pożnana (przyczyny naczynioruchowe, hormonalne, mechaniczne i inne). Wywiązuje się ono najczęściej po urazach tkanek miękkich i złamaniach, szczególnie przy zbyt ściśle założonym opatrunku unieruchamiającym (np. gipsowym), w wymuszonej lub niewłaściwej pozycji kończyny. Rzadziej dochodzi do niego po przewlekłych zapaleniach kości, uszkodzeniach nerwów (nerwiak), chorobach naczyń i skóry. W badaniu anatomopatologicznym stwierdza się wzmożoną przebudowę tkanki kostnej, poszerzenie kanałów Haversa, włóknienie szpiku, ścięgien i torebek stawowych. Na powierzchniach stawowych pojawia się błona łącznotkankowa, w obrębie chrząstki zaburzenia odżywcze, a w mięśniach zapalna ziarnina. Zespół jest często zbyt późno rozpoznawany (rozpoznanie w fazie zaniku kości jest spóźnione o kilka tygodni), co może utrudniać leczenie i doprowadzić do trwałego upośledzenia funkcji kończyny. W przebiegu zespołu Sudecka wyróżnia się trzy okresy: ostry, dystrofii oraz zaniku. Okres ostry charakteryzuje silnie piekący ból zazwyczaj ręki lub stopy, przekrwienie, obrzęk i wzmożone ucieplenie skóry. Skóra jest błyszcząca, napięta, ciemnoczerwona lub fioletowa. Mięśnie stopniowo zanikają i ulegają zbliznowaceniu oraz dochodzi do ograniczenia ruchomości stawów. W kościach po 3-8 tygodniach pojawiają się drobne, plamiste odwapnienia głównie w okolicy przynasad i nasad oraz zatarcie struktury beleczkowej. Po złamaniach powyższe objawy umiejscawiają się przeważnie w odłamie obwodowym. Okres ten trwa od kilku tygodni do kilku miesięcy. Okres dystrofii trwa od 6 tygodni do 4 miesięcy i cechuje go przewlekły skurcz naczyń krwionośnych. Skóra jest cienka, chłodna i wilgotna, porost włosów ulega zahamowaniu, paznokcie są kruche, łamliwe i nie rosną. Stopniowo zanikają mięśnie, dochodzi do ograniczenia ruchów czynnych i biernych oraz powstawania przykurczów i zesztywnień stawów. W obrazie radiologicznym stwierdza się odwapnienie i zatarcie struktury kości. Jej kontury wyglądają jak obrysowane ołówkiem, a ich środek wymazany gumką. Okres zaniku trwa 6-12 miesięcy i charakteryzuje się bólami przy ruchach i obciążaniu chorej kończyny. Skóra jest cienka, dystroficzna, błyszcząca i chłodna, mięśnie zanikają, a stawy ulegają zesztywnieniu w wadliwych ustawieniach. Radiologicznie obserwuje się zanik masy kostnej. Leczenie Leczenie omawianego zespołu jest długotrwałe i nie zawsze kończy się pomyślnie. Ważne jest, aby zapobiegać jego wystąpieniu poprzez prawidłowe, atraumatyczne postępowanie z kończyną po urazach, co dotyczy również techniki operacyjnej. Choroba wymaga wczesnej czynnej rehabilitacji oraz fizykoterapii (w początkowych okresach zimno, w późnych ciepło, ponadto ultradźwięki, jonoforeza wapniowa, magnetoterapia). Leczenie farmakologiczne polega na podawaniu preparatów poprawiających ukrwienie i uwapnienie kości (np. kalcytonina). Miejscowo wykonuje się blokady nerwów i zwojów nerwowych, niekiedy chirurgiczną sympatektomię. Zmiany utrwalone wymagają operacyjnej korekcji zniekształceń, przykurczów, zesztywnień. Rokowanie Choroba może się zatrzymać w okresie ostrym lub dystroofii a niekiedy całkowicie ustąpić. Natomiast okres zaniku pozostawia trwałe upośledzenie czynności kończyny. 2.1.15. ZŁAMANIA Z PRZECIĄŻENIA (POWOLNE, PRZEWLEKŁE, MARSZOWE) Złamania z przeciążenia powstają w wyniku sumowania się mikrourazów w tkance kostnej oraz jej stopniowego zmęczenia. Niekiedy występują odczyny okostnowe, np. u dzieci mogą być podobne do myositis ossificans. Złamania z przeciążenia dotyczą głównie: 1/3 górnej piszczeli oraz'/z strzałki (oba u dzieci), kości ramiennej (najczęściej u chłopców w wieku 12-14 lat grających w piłkę ręczną), kości śródstopia (zwłaszcza II i III), szyjki kości udowej oraz węziny łuku kręgów LS i L4. Objawy - Ból narastający w czasie ćwiczeń i ustępujący po zakończeniu wysiłku. - Utykanie. - Oszczędzanie kończyny. Leczenie - Odciążanie miejsca złamania. - Unieruchomienie miejsca złamania (np. w opatrunku gipsowym). - Operacyjne zespolenie złamania. - Endoprotezoplastyka (po złamaniu szyjki kości udowej). 2.1.16. ZŁAMANIA PATOLOGICZNE Złamania te powstają, gdy do przerwania ciągłości tkanki kostnej dochodzi na podłożu toczącego się w niej procesu chorobowego. Może je wywoływać nawet błahy uraz (nacisk ciała lub wzrost napięcia mięśniowego), który w warunkach fizjologicznych nie powoduje uszkodzenia. Złamanie może wystąpić w kości, w której obserwuje się znaczny zanik tkanki kostnej (osteoporoza) lub jej odwapnienie (osteomalacja), lecz także słabo unaczynionej, np. po zejściu procesu zapalnego. Przyczynami złamań patologicznych mogą być: - choroby nowotworowe, zwłaszcza przerzuty nowotworowe do kości: raka sutka, gruczołu krokowego, płuc, nerki i tarczycy oraz pierwotne guzy kości, jak: Ewinga, olbrzymiokomórkowy, mięsaki, torbiele; - odwapnienie i osteoliza w następstwie zapaleń swoistych lub nieswoistych; - miejscowe zmiany zwyrodnieniowe wrodzone lub nabyte tkanki kostnej; - zaburzenia osteogenezy (osteognesis imperfecta, osteopetrosis); - wtórne odwapnienie lub zanik kostny w następstwie: zaburzeń hormonalnych, naczynioruchowych (zespół Sudecka) i unerwienia, awitaminoz, chorób spichrzeniowych, unieruchomienia i nieczynności, toksycznego uszkodzenia nerwów i tkanki kostnej (alkoholizm, cukrzyca, kiła), uszkodzenia macierzy i zdolności do regeneracji kości poprzez energię promienistą lub elektryczną oraz uszkodzeń jatrogennych. Leczenie Leczenie zależy od przyczyny (przede wszystkim należy zapobiegać złamaniu lecząc chorobę podstawową) i musi być dobrane indywidualnie u każdego chorego. Celem postępowania ortopedycznego jest nastawienie i unieruchomienie złamania, aż do uzyskania zrostu kostnego. W niektórych przypadkach uszkodzony odcinek kości zastępuje się przeszczepem autogennym lub materiałem aloplastycznym. W przypadku nowotworów niekiedy konieczna jest amputacja lub wyłuszczenie w stawie. 2.1.17. URAZY PORODOWE W okresie okołoporodowym najczęściej dochodzi do: złamania obojczyka (wymaga różnicowania z uszkodzeniem splotu ramiennego), złamania trzonu kości udowej, złuszczenia bliższej nasady kości ramiennej, złuszczenia dalszej nasady kości ramiennej (rzadko) oraz złuszczenia dalszej nasady kości udowej. Urazy charakteryzują się krótkim okresem przekrwienia i szybkim odkładaniem nowej tkanki kostnej. Niekiedy po kilku dniach od złamania wyczuwalny jest palpacyjnie guz z kostniny, który czasami może być jedynym objawem przebytego złamania (wymaga różnicowania z nowotworem). Odkładanie wapnia w obrębie kostniny zewnętrznej następuje szybko, podczas gdy szczelina złamania przez długi okres czasu jest słabo uwapniona ("zieje" na zdjęciach rtg). Złamania te wymagają zazwyczaj krótkotrwałego unieruchomienia (np. złamanie kości udowej). Niekiedy unieruchomienie nie jest konieczne (np. złamanie obojczyka). 2.1.18. URAZOWE ZŁUSZCZENIE NASAD Urazowe złuszczenia nasad polegają na oddzieleniu nasady kości od jej trzonu i dotyczą jedynie osób młodych, u których obecna jest chrząstka wzrostowa. Przemieszczenie występuje zazwyczaj w jej strefie przerostowej (najsłabsza mechanicznie). Rokowanie zależy od stopnia uszkodzenia chrząstki wzrostowej (zwłaszcza jej strefy wzrostowej) - najbardziej niekorzystne przy urazie działającym wzdłuż osi kończyny (zmiażdżenie chrząstki). Do najczęstszych należą złuszczenia: nadkłykcia przyśrodkowego kości ramiennej, dalszej nasady kości promieniowej, dalszej nasady kości udowej oraz bliższej i dalszej nasady kości piszczelowej. Podział (ryc. 28) a. Złuszczenie nasady bez przemieszczenia (nieme radiologicznie). b. Złuszczenie nasady z przemieszczeniem. c. Złuszczenie nasady z przemieszczeniem i oderwaniem klina kostnego z przynasady (najczęstsze). d. Złamanie nasady ze złuszczeniem. e. Złamanie nasady i przynasady (szczelina złamania krzyżuje chrząstkę wzrostową). f. Uszkodzenie nasady na skutek działania siły skierowanej prostopadle do chrząstki nasadowej (bez zmian radiologicznych). Rokowanie W uszkodzeniach wymienionych w punktach a-c rokowanie jest zazwyczaj dobre, natomiast w punktach d-f złe. Objawy Niekiedy złuszczenia powodują bardzo niewielkie dolegliwości (jak przy skręceniu Iř). Objawy są zazwyczaj podobne do towarzyszących złamaniom i zwichnięciom. Konieczne jest wykonanie zdjęć rtg: a p i bocznych, a także niekiedy porównawczych ze zdrową kończyną (przy braku przemieszczeń obraz rtg prawidłowy). Leczenie Pierwsza pomoc na miejscu wypadku jest podobna jak przy złamaniu. Złuszczenia nasad wymagają szybkiego, atraumatycznego nastawienia i unieruchomienia w specjalistycznym ośrodku ortopędycznym. Pozostawione niewielkie przemieszczenia ulegają przeważnie wyrównaniu wraz ze wzrostem kończyny. Wyjątkowo konieczne jest leczenie operacyjne polegające na krwawym nastawieniu i stabilizacji (najlepiej szpilkami Kirschnera). Chorzy wymagają kontroli do zakończenia wzrostu kończyny. Powikłania - Wadliwy wzrost kości (np. koślawość, szpotawość). - Wydłużenie (niekiedy ponad 2 cm) lub skrócenie kończyny. 2.1.19. ZWICHNIĘCIE (LUXATIO) Zwichnięciem nazywamy uszkodzenie stawu z całkowitą oraz trwałą lub chwilową utratą kontaktu przez jego powierzchnie. Podwichnięciem, nadwichnięciem (subluxatio) określamy uszkodzenie stawu z częściową oraz trwałą lub chwilową utratą łączności przez jego powierzchnie. Mogą one powstawać zarówno z mechanizmów bezpośrednich, jak i pośrednich. Zwichnięciom i podwichnięciom towarzyszą uszkodzenia torebki stawowej, więzadeł i chrząstki stawowej, których rozległość zależy od wielkości i rodzaju urazu oraz przemieszczenia końców stawowych. Podział (podobny jak w złamaniach) a. Proste lub powikłane. b. Wrodzone, urazowe lub patologiczne. c. Zamknięte lub otwarte. Objawy - Ból (samoistny, uciskowy, przy ruchach biernych i czynnych). - Obrzęk. - Wzmożone ucieplenie skóry nad stawem. - Zniekształcenie obrysów stawu. - Krwiak w stawie (wymaga usunięcia). - Zniesienie ruchów czynnych i biernych w stawie. - Przymusowe ustawienie kończyny. - Sprężysty opór przy próbie pokonywania zwichnięcia. - Powikłania podobne jak przy złamaniach. Leczenie Pierwsza pomoc na miejscu wypadku polega na unieruchomieniu stawu zgodnie z zasadą Potta (musi ono obejmować wszystkie kości tworzące staw) w podobny sposób, jak w złamaniach. Zawsze należy ocenić stan ogólny (obecność wstrząsu) oraz miejscowy. Poszukujemy ewentualnych uszkodzeń naczyń (zawsze należy zbadać ukrwienie kończyny poniżej zwichnięcia), nerwów (zaburzenia czucia, niedowłady), rdzenia kręgowego (konieczne szczegółowe badanie neurologiczne), narządów wewnętrznych. Po przewiezieniu chorego do ośrodka specjalistycznego należy wykonać badanie kliniczne i radiologiczne. Zwichnięcia powinny być nastawiane przez lekarza z odpowiednim doświadczeniem klinicznym. Zazwyczaj stosowane są metody nieoperacyjne (ręcznie, na wyciągu), niekiedy jednak (zwichnięcia nieodprowadzalne, np. z powodu interpozycji tkanek miękkich) konieczne jest leczenie operacyjne. Nastawienia należy dokonaćjak najszybciej, w znieczuleniu (zwykle ogólne), a niekiedy także zwiotczeniu chorego (np. przy nastawianiu zwichnięć stawu biodrowego). Po nastawieniu i usunięciu krwiaka koniecznajest ponowna kontrola radiologiczna oraz kontrola ukrwienia i unerwienia kończyny. Staw wymaga unieruchomienia zewnętrznego do czasu wygojenia uszkodzeń torebki i więzadeł. Rokowanie w większości przypadków dobre. Powikłania - W c z e s n e: uszkodzenie tkanek miękkich (skóry, mięśni, więzadeł), powierzchni stawowych, naczyń i nerwów oraz rdzenia kręgowego, złamania. - P ó ź n e: zwichnięcia nawrotowe (pojawiające się co pewien czas przywykonywaniu obszernych ruchów w stawie), zwichnięcia nawykowe (występujące prawie przy każdym ruchu kończyną, niekiedy w czasie snu), zespół Sudecka, przykurcze lub zesztywnienia stawów, zmiany zwyrodnieniowo-zniekształcające stawów (bardzo często po zwichnięciu stawu biodrowego). W przypadku zwichnięć nawrotowych lub nawykowych konieczne jest wykonanie badania klinicznego, radiologicznego (wskazane zdjęcia czynnościowe w wymuszonych pozycjach pozwalających na ocenę przemieszczeń powierzchni stawowych), ultrasonograficznego (określenie stopnia obrażeń tkanek miękkich) oraz niekiedy rezonansem magnetycznym. Ich leczenie polega na operacyjnym odtworzeniu uszkodzonych struktur torebkowo-więzadłowych. SKRĘCENIE (DISTORSIO) Skręcenie jest częstym obrażeniem stawu powstającym wtedy, gdy ruch w nim przekracza zakres fizjologiczny. Uszkodzeniu ulega torebka stawowa, więzadła i chrząstka stawowa, a wewnątrz stawu wytwarza się krwiak. Podział Iř - Naciągnięcie więzadeł i rozwłóknienie torebki. IIř - Rozdarcie torebki stawowej. IIIř - Rozdarcie torebki i aparatu więzadłowego. IVř - Oderwanie więzadła z fragmentem kostnym (skręceniu towarzyszy wtedy złamanie awulsyjne). Objawy - Ból wokół szpary stawowej oraz w okolicy przyczepów torebki stawowej i więzadeł; nasila się w czasie badania palpacyjnego oraz próby wykonywania ruchów w stawie. - Śród- i okołostawowy krwiak (wymaga usunięcia). - Obrzęk. - Zniekształcenie obrysów stawu. - Wzmożone ucieplenie skóry nad stawem. - Przymusowe ustawienie kończyny w stawie. - Patologiczne zwiększenie zakresu ruchów w stawie (obserwowane zazwyczaj dopiero po znieczuleniu). Leczenie Postępowanie na miejscu wypadku jest podobne jak po zwichnięciu i polega na unieruchomieniu uszkodzonego stawu. Po przewiezieniu do ośrodka specjalistycznego wykonuje się badanie kliniczne i radiologiczne (niekiedy wskazane ultrasonograficzne). Ostateczne opatrzenie zależy od stopnia skręcenia. Przede wszystkim należy opróżnić staw z krwiaka, a następnie unieruchomić go opaską elastyczną lub, lepiej, opatrunkiem gipsowym w skręceniach I, II, III i IVř odpowiednio przez 2, 3, 4 i 4-6 tygodni. Początkowo konieczne jest ułożenie przeciwobrzękowe kończyny. Niektóre skręcenia z uszkodzeniem więzadeł lub złamaniem awulsyjnym pierwotnie wymagają I e c z e n i a o p e r a c yj n e g o (odtworzenie ciągłości więzadeł lub przyszycia ich przyczepów). Powikłaniem są skręcenią nawracające, które zazwyczaj występują w stopie. Jeżeli niewydolne są więzadła, powodują je nawet błahe urazy (np. chodzenie po nierównym podłożu). Zwykle są rezultatem zaniechania lub nieprawidłowego leczenia po pierwszym urazie (brak unieruchomienia lub zbyt krótkie unieruchomienie) i mogą doprowadzić do zmian zwyrodnieniowo-zniekształcających stawu. Ich rozpoznawanie wymaga wykonania badania klinicznego, radiologicznego (zwłaszcza zdjęć czynnościowych w wymuszonych pozycjach stawu), ultrasonograficznego oraz niekiedy rezonansem magnetycznym. Leczenie skręceń nawracających stawu skokowego polega na: noszeniu obuwia z twardym zapiętkiem i wysoką cholewką oraz uniesionym zewnętrznym brzegiem podeszwy. Niekiedy koniecznajest operacyjna rekonstrukcja struktur więzadłowo-torebkowych stabilizujących staw skokowy. 2.1.21. USZKODZENIA CHRZĄSTKI STAWOWEJ Są bardzo często niedoceniane, ponieważ chirurg skupia się na leczeniu innych obrażeń narządu ruchu. Uszkodzenia chrząstki stawowej powstają w wyniku urazów pośrednich lub rzadziej bezpośrednich (uderzenie). Mogą być ostre lub przewlekłe (na skutek sumowania się mikrourazów). Towarzyszą wszystkim złamaniom śród- i okołostawowym, zwichnięciom, skręceniom, a także niektórym stluczeniom i złamaniom długich kości (zwłaszcza udowej). Ze względu na specyficzną budowę i sposób odżywiania możliwości regeneracyjne chrząstki stawowej są niewielkie. Jeżeli nawet ma ona miejsce, to polega na zastępowaniu fizjologicznej chrząstki szklistej mniej wartościową włóknisto-szklistą lub włóknistą. Bardzo często późnym następstwem uszkodzenia chrząstki są zmiany zwyrodnieniowo-zniekształcające, które mogą w znacznym stopniu upośledzić funcję stawu oraz zdolność chorego do wykonywania codziennych czynności życiowych i pracy zawodowej. W praktyce klinicznej stosuje się różne podziały uszkodzeń chrząstki, które oparte są na obrazie uzyskanym w czasie badania artroskopowego. Uwzględniają one topografię, rodzaj i głębokość obrażeń. Z histopatologicznego punktu widzenia można wyróżnić uszkodzenia: - Powierzchowne - ich regeneracja polega na produkcji przez chondrocyty substancji międzykomórkowej. Nigdy jednak nie dochodzi do odtworzenia pełnej grubości chrząstki, co powoduje, że staje się ona bardziej podatna na urazy. Wolne fragmenty chrząstki mogą wywoływać zapalenie błony maziowej i wysięk w stawie. Zmiany zwyrodnieniowo-zniekształcające rozwijają się wolno. - Głębokie, niekiedy z odsłonięciem podchrzęstnej warstwy kości (bez złamania podchrzęstnej blaszki kostnej) -goją się bardzo trudno lub częściej nie ulegają wygojeniu. W chrząstce pozostają kratery, które na skutek "płynięcia" jej powierzchownych warstw mogą zostać zamknięte (nieme w badaniu artroskopowym). Wolne fragmenty chrząstki powodują zapalenie błony maziowej i wysięki w jamie stawowej. Stosunkowo szybko rozwijają się zmiany zwyrodnieniowo-zniekształcające. Ich odmianą są stłuczenia (występują po złamaniach dużych kości lub zwichnięciach dużych stawów), które mogą być rozległe i dotyczyć wszystkich warstw chrząstki. Stopniowo ulega ona obrzękowi na skutek odsłonięcia i rozerwania włókien kolagenowych oraz rozpadu proteoglikanów. Zmiany zwyrodnieniowo-zniekształcające w stawie postępują szybko. - Głębokie z uszkodzeniem podchrzęstnej blaszki kostnej, niekiedy ze złamaniem beleczek przynasady. W stawie pojawia się krwiak z kropelkami tłuszczu (wymaga on usunięcia, gdyż zaburza odżywianie chrząstki), a na jego podłożu ziarnina, która ulega stopniowej przebudowie do chrząstki włóknistej lub włóknisto-szklistej i wypełnia ubytek. Podchrzęstna blaszka kostna (odgrywa bardzo istotną rolę w przenoszeniu obciążeń) ulega pogrubieniu, co powoduje upośledzenie jest własności mechanicznyeh i może być przyczyną dalszej destrukcji powierzchni stawowych. Zmiany zwyrodnieniowo-zniekształcające rozwijają się stosunkowo szybko. Objawy - Czasami nie występują, mogą być niewielkie lub są maskowane przez dolegliwości towarzyszące obrażeniom innych struktur narządu ruchu. - Ból nasilający się przy ruchach spowodowany jest uszkodzeniem innych struktur stawu lub zmianami zwyrodnieniowo-zniekształcającymi (chrząstka nie jest unerwiona). - Obrzęk wywołany zapaleniem błony mażiowej. - Krwiak lub wysięk (wymagają usunięcia). - Rtg początkowo bez zmian, a następnie objawy zwyrodnienia. - Wskazane badanie rezonansem magnetycznym. - Konieczne badanie artroskopowe, które pozwala na dokładną ocenę stopnia uszkodzenia chrząstki oraz podjęcie właściwego leczenia. Leczenie Polega na zapobieganiu wtórnym uszkodzeniom poprzez usuwanie krwiaków i wewnątrzstawowych patologii (ciał wolnych i obcych, uszkodzonych łąkotek i więzadeł, niestabilności). Istotne jest szybkie podjęcie ruchów w stawie, co zapewnia właściwe odżywianie chrząstki. Substancje chondroprotekcyjne znajdują się nadal w fazie badań. Przy zapaleniu błony maziowej można podać steroidy pamiętając, iż ubocznym skutkiem ich działania jest depolimeryzacja substancji podstawowej chrząstki. L e c z e n i e c h i r u r g i c z n e polega na usuwaniu patologii wewnątrzstawowych, korekcji ustawienia powierzchni stawowych (osteotomie), zabiegach zapobiegających nawykowym zwichnięciom lub skręceniom oraz niestabilności stawu, przeszczepach chrząstki. W zaawansowanych przypadkach zmian zwyrodnieniowo-zniekształcających - endoprotezoplastyka. 2.1.22. OBRAŻENIA DETONACYJNE Spowodowane są wybuchem (zwykle w pomieszczeniach zamkniętych - laboratoria, kopalnie) i polegają na jednoczesnym działaniu kilku czynników urazotwórczych: fali uderzeniowej, promieniowania cieplnego, błysku oraz gazów powybuchowych (zwykle tlenku, dwutlenku węgla oraz tlenku azotu). Powodują one uszkodzenia w wyniku bezpośredniego dzialania fali podmuchu, wtórnych pocisków oraz uderzenia ciała o podloże. Zwykle dochodzi do obrażeń wielonarządowych: klatki piersiowej i płuc (stłuczenie miąższu, oderwanie oskrzeli, pęknięcie płuca, krwiak w jamie oplucnej), narządów jamy brzusznej (krwiaki; stluczenie lub przerwanie przewodu pokarmowego, przy czym najczęściej uszkodzeniu ulega dno żołądka, zaotrzewnowa część dwunastnicy, część krętniczo-kątniczajelita grubego), mózgu oraz kończyn. Początkowo obrażenia narządów wewnętrznych, a zwlaszcza klatki piersiowej, mogą być nieme klinicznie. W zależności od urazu pierwotnego powietrzną falą uderzeniową można wyróżnić postać: - Błyskawiczną, która dotyczy osób znajdujących się w pobliżu centrum wybuchu. Pojawiają się u nich objawy wstrząsu, a chorzy ci zwykle giną z powodu ostrej niewydolności krążeniowo-oddechowej spowodowanej: zatorem powietrznym naczyń mózgowych lub wieńcowych, obrzękiem pluc, porażeniem ośrodków nerwowych w rdzeniu przedlużonym. - Ciężką z zaburzeniami świadomości i niepamięcią wsteczną. U poszkodowanych po odzyskaniu świadomości często występują bóle i zawroty głowy, klatki piersiowej, szumy w uszach, oslabienie wzroku, niedowłady kończyn. U nie leczonych może dojść do niewydolności oddechowej pochodzenia plucnego, która rozwija się od kilku godzin do 3 dni po urazie. Klinicznie stwierdza się nad polami plucnymi rzężenia i furczenia, ciśnienie krwi jest zwykle prawidlowe lub nieznacznie obniżone. - Lekką - występują zaburzenia sluchu na skutek uszkodzenia błon bębenkowych, bóle i zawroty glowy, kaszel, krwioplucie. Niekiedy dochodzi do powikłań: zatoru powietrznego tętnic wieńcowych i mózgowych, obrzęku pluc, a w przypadku uszkodzenia narządów jamy brzusznej - zapalenia otrzewnej. W miarę uplywu czasu w obrazie klinicznym dominują zaburzenia wegetatywno-śródmózgowe, naczynioruchowe, snu, termoregulacji, funkcji wydzielniczych i metabolizmu ustroju. Ponadto pojawia się niestabilność emocjonalna, gluchoniemota i zespól histeryczny. Zaburzenia te mogą utrzymywać się przez wiele lat lub ulec utrwaleniu. Leczenie zależy od wielkości uszkodzenia energią mechaniczną i termiczną. Początkowo polega na leczeniu wstrząsu, dokladnej obserwacji chorych z oceną wydolności układu oddechowego, ostrożnym podawaniu plynów, środków uspokajających i steroidów, tlenoterapii, zapobieganiu infekcjom. 2.1.23. ZESPÓŁ ZMIAŻDŻENIA (CRUSH SYNDROM) Występuje u ludzi przygniecionych gruzami walących się domów, belkami, zwalami ziemi, fragmentami ciężkiego sprzętu. Początkowo stan ogólny chorych jest zadowalający, a pierwsze objawy zwykle powstają po kilku godzinach od ich uwolnienia oraz rozwijają się powoli (mogą zostać przeoczone). Zespół zmiażdżenia spowodowany jest prawdopodobnie postępującym zatruciem ustroju produktami rozpadu, głównie tkanki mięśniowej (związkami kwasu moczowego, mlekowego, fosforowego, jonami potasu oraz produktami autolitycznego rozpadu tkanki mięśniowej - głównie miohemoglobiną). Po przywróceniu krążenia krwi w kończynie przenikają one do krwiobiegu oraz uszkadzają przede wszystkim nerki (z powodu nadmiernego nagromadzenia miohemoglobiny i zablokowania czynności kanalików nerkowych). Objawy - Wstrząs urazowy. - Obrzęk uwolnionych kończyn, które początkowo są blade, zasinione i chłodne. - Obecność pęcherzy w miejscu największego ucisku na tle zasinienia lub zaczerwienienia. - Ograniczenie lub zniesienie ruchów kończyn z powodu obrzęków, bolesności lub niedowładów. - Zaburzenia czucia (osłabienie, zniesienie, parestezje). - Niepokój lub stany lękowe. - Objawy niewydolności nerek występują zwykle po 1-3 dniach od urazu (pojawia się oliguria lub anuria). - W dalszym przebiegu choroby w surowicy wzrasta poziom mocznika, sodu i związków fosforowych oraz nasila się kwasica metaboliczna. - Bóle w okolicy lędźwiowej. - Porażenna niedrożność jelit. - Upośledzenie czynności wątroby. - Zgon z powodu mocznicy (śmiertelność może sięgać 60%). Leczenie Zależy od stwierdzanych objawów. Główną przyczynę zgonów stanowi postępujące uszkodzenie nerek, dlatego konieczna jest ciągła kontrola diurezy i badanie moczu. 2.1.24. OPARZENIA ( COMBUSTIO) Spowodowane są działaniem czynników termicznych lub chemicznych i postępują, pomimo zaprzestania działania czynnika urazowego. Powodują zarówno zmiany miejscowe, jak i ogólnoustrojowe (wstrząs). W wyniku działania kwasów powstaje martwica skrzepowa, a na skutek działania zasad - martwica rozpływna. Oparzenia elektryczne mogą doprowadzić do znacznego uszkodzenia tkanki podskórnej, powięzi, naczyń i nerwów, pomimo że skóra nad nimi wydaje się prawidłowa. Podział A. Ze wzgłędu na głębokość Iř - rumień, odczyn zapalny naskórka, wyraźna przeczulica skóry. IIř -- IIa - pęcherze, przeczulica skóry; IIb - pęcherze, na dnie których znajdują się wysepki martwicy skóry, zwykle niedoczulica. IIIř - całkowita martwica skóry i tkanki podskórnej bez możliwości regeneracji naskórka. IVř - martwica narządów leżących głębiej: powięzi, mięśni, ścięgien, torebki stawowej, naczyń, nerwów i kości. B. Ze względu na ciężkość - Lekkie - oparzenia I i IIř do 15% lub IIIř do 5% powierzchni ciała. - Średnie - oparzenia I i IIř 15-30% lub IIIř 5-10% powierzchni ciała. - Ciężkie - większe od wyżej wymienionych. Zaliczamy do nich również wszystkie oparzenia ze wstrząsem i oparzeniem dróg oddechowych z zaburzeniami oddychania. Bezpośrednio po wypadku głębokość oparzenia jest trudna do ustalenia, ponieważ nie zależy ona wyłącznie od działania czynnika termicznego, ale również od wtórnych zmian naczyniowych i rozwoju zakażenia. Zwykle można ją określić dopiero po 3-4 dniach. Dla oceny rozległości oparzenia można się posługiwać różnymi sposobami. Najprostszymjest reguła 9, według której głowa i szyja stanowią 9%, każda z kończyn górnych 9%, każda z kończyn dolnych 18%, przednia część tułowia 18%, tylna część tułowia 18%, okolica krocza 1% powierzchni ciała. Okresy choroby oparzeniowej - okres wstrząsu (do 48 godzin), - okres katabolizmu (3-4 tygodnie), - okres anabolizmu (ponad 4 tygodnie). Większość oparzeń można leczyć ambulatoryjnie. Do leczenia szpitalnego kwalifikują się: - chorzy z oparzeniami twarzy (ryzyko oparzeń dróg oddechowych), rąk, stóp i krocza (duże ryzyko infekcji); - dzieci, gdy powierzchnia oparzonego ciała przekracza 10%; - dorośli, gdy powierzchnia oparzenia powierzchownego przekracza 15%, a głębokiego 5%; - chorzy z podejrzeniem oparzenia dróg oddechowych; - chorzy, którzy ulegli oparzeniu elektrycznemu. Sposób leczenia Leczenie pierwotne: dokładne opłukanie miejsca oparzenia dużymi ilościami zimnej wody przez kilkanaście lub kilkadziesiąt minut (wyjątek stanowią oparzenia wapnem niegaszonym - gdzie stosuje się oliwę lub paraimę ze względu na możliwość powstania większego uszkodzenia), opatrunek jałowy, środki przeciwbólowe, postępowanie przeciwwstrząsowe, zapewnienie wydolności oddychania i krążenia, profilaktyka przeciwtężcowa. Leczenie ostateczne: każdy przypadek należy rozpatrywać indywidualnie, biorąc pod uwagę nie tylko wielkość oparzenia, ale również wiek pacjenta i współistniejące schorzenia. Koniecznejest dokładne zebranie wywiadu i wykonanie badania lekarskiego. Następnie podaje się leki przeciwbólowe, zapewnia się dostęp do układu naczyniowego i rozpoczyna się leczenie płynami. U niektórych chorych wykonuje się cewnikowanie pęcherza moczowego (we wszystkich oparzeniach przekraczających 25% powierzchni skóry) i ocenia wydalanie moczu. W każdym przypadku należy określić wydolność oddechową, podać antybiotyk (najlepiej o szerokim zakresie działania) oraz rozpocząć miejscowe leczenie rany oparzeniowej (jałowe opatrunki, środki odkażające, przyspieszające demarkację i tworzenie się ziarniny, przeszczepy skóry). L e c z e n i e o p e r a c yj n e polega na wykonywaniu zabiegów przyspieszających demarkację skóry oraz jej przeszczepach. Zawsze wskazane jest szybkie rozpoczęcie usprawniania, aby zapobiec przykurczom. Rokowanie - w niewielkich oparzeniach dobre, w dużych złe: zgony, blizny, przykurcze stawów, ograniczenie funkcji kończyn (często wymagają leczenia operacyjnego). 2.1.25. ODMROŻENIA (CONGELATIO) Powstają w następstwie działania na tkanki niskich temperatur i nadmiernej wilgotności powietrza. Ich występowanie zależy również od osobniczej wrażliwości na zimno. Podział Iř - zaczerwienienie skóry, która następnie staje się blada i woskowa , obrzęk (utrzymujący się do 14 dni), złuszczanie skóry (od 5. do 7. dnia). Przez wiele miesięcy mogą się utrzymywać parestezje i nadmierne pocenie odmrożonych części ciała. IIř - początkowe objawy podobne do opisanych powyżej, po upływie I-2 tygodni pojawiają się pęcherze i strupy (odpadają po 3 tygodniach, skóra po odpadnięciu strupów bez blizn). Przez kilka miesięcy utrzymują się parestezje i nadwrażliwość skóry. IIIř - uszkodzenie dotyczy całej skóry, pojawiają się pęcherze i strupy, a po ich odpadnięciu - ubytki tkanek, które goją się przez ziarninowanie i naskórkowanie. Po wygojeniu pozostają trwałe przebarwienia skóry. Następnie przez wiele miesięcy utrzymują się parestezje i bóle. IVř - uszkodzenie dotyczy skóry, tkanki podskórnej, mięśni, a nawet kości. Tkanki te ulegają martwicy suchej lub rozpływnej oraz demarkacji, w wyniku czego powstają trudne do leczenia owrzodzenia. Leczenie Zależy od czasu, jaki upłynął od urazu, jego rozległości i głębokości, towarzyszących uszkodzeń oraz stanu zdrowia chorego. Odmrożenia I-IIIř leczy się nieoperacyjnie, stosując miejscowo jałowe opatrunki, a ogólnie leki przeciwbólowe, uspokajające i rozszerzające naczynia, antybiotyki oraz wysokobiałkową dietę. Zawsze konieczna jest profilaktyka przeciwtężcowa. Przy odmrożeniach IVř stosuje się leczenie operacyjne przyspieszające demarkację oraz zabiegi plastyczne. 2.1.26. USZKODZENIA NERWÓW Uszkodzenia nerwów towarzyszyć mogą stłuczeniom, ranom, skręceniom, zwichnięciom, złamaniom oraz być następstwem ich gojenia, jeżeli przebiega ono ze znacznym bliznowaceniem lub w nieprawidłowym ustawieniu odłamów. Wczesne ich rozpoznanie niekiedy może stwarzać trudności, zwłaszcza przy rozległych obrażeniach oraz nasilonych dolegliwościach bólowych. Najczęściej uszkodzeniom zamkniętym ulega nerw promieniowy (w złamaniach trzonu kości ramiennej, zwichnięciach stawu łokciowego i głowy kości promieniowej), nieco rzadziej łokciowy (w zwichnięciach łokcia), pośrodkowy (obrażenia łokcia, po złamaniach dalszej nasady kości promieniowej) i strzałkowy (w złamaniach i zwichnięciach głowy strzałki, zwichnięciach stawu kolanowego, jatrogennie na skutek ucisku przez zbyt ścisły opatrunek gipsowy). Rzadko obrażenia dotyczą nerwu adowego (zwichnięcia przednie stawu biodrowego), kulszowego (zwichnięcia tylne stawu biodrowego, złamania tylnego brzegu panewki stawu biodrowego z przemieszczeniem), piszczełowego (złamania goleni) i pachowego (zwichnięcia stawu ramiennego). Podział - Neuropraxis - dochodzi w niej do zaburzeń przewodnictwa włókien nerwowych przy zachowanej ich ciągłości. W niektórych przypadkach może pojawić się miejscowa demielinizacja. Klinicznie objawia się częściowymi, a nawet całkowitymi zaburzeniami czucia oraz funkcji mięśni zaopatrywanych przez nerw, które ustępują po kilku dniach lub tygodniach, nie pozostawiając wtórnych następstw. - Axonotmesis - obserwujemy w niej całkowite przerwanie anatomiczne aksonów przy zachowaniu ciągłości osłonki łącznotkankowej. Następnie dochodzi do zwyrodnienia i stopniowej regeneracji obwodowego odcinka włókna nerwowego. Klinicznie - wypadnięcie funkcji nerwu. Powrót czynności spontaniczny, lecz powolny może trwać wiele miesięcy lub nawet kilka lat. Wielokrotnie pozostaje trwałe upośledzenie funkcji kończyny. - Neurotmesis- uszkodzenie wszystkich składowych nerwu, którego końce czasami ulegają całkowitemu odseparowaniu. W takich przypadkach konieczne jest leczenie chirurgiczne: zszycie lub przeszczep nerwu. Jeżeli rana jest czysta, a chirurg dysponuje odpowiednim doświadczeniem, można przecięty nerw pierwotnie zszyć. W innych przypadkach definitywny zabieg wykonuje się wtórnie po wygojeniu rany. Rokowanie jest zawsze niepewne. Stłuczenia nerwów (np. promieniowego, łokciowego, pachowego, udowego, piszczelowego, strzałkowego) mogą prowadzić do uszkodzenia ich struktury i funkcji. W wyniku tego dochodzi często do krwawień śródnerwowych, odczynu zapalnego, a także włóknienia, które może wtórnie upośledzać funkcję nerwu. Leczenie polega na unieruchomieniu, stosowaniu okładów z lodu, a następnie odpowiedniej rehabilitacji. Brak poprawy po upływie 2-3 miesięcy stanowi wskazanie do rewizji operacyjnej miejsca uszkodzenia i wtórnego zszycia nerwu lub wykonania jego przeszczepu. Następnie wskazana jest odpowiednia rehabilitacja, farmakoterapia oraz elektroterapia (elektrostymulacja). Objawy - Zaburzenie czucia. - Zaburzenie funkcji mięśni (należy pamiętać o ruchach trikowych, czyli możliwości zastąpienia czynności mięśni porażonych pracą mięśni zdrowych, co może być przyczyną pomyłek diagnostycznych). - Zaburzenie odruchów ścięgnistych i okostnowych. - Kauzalgia (przy częściowym uszkodzeniu). - Zaburzenia troficzne skóry (sucha, lśniąca, paznokcie łamliwe). - Zaniki mięśni, skóry i tkanki podskórnej. - Wskazane badanie przewodnictwa nerwowego i EMG. Do wstępnego rozpoznania obrażeń nerwów kończyny górnej wystarcza test Babińskiego na kciuku: - pełne zgięcie paliczka końcowego wskazuje, że nerw pośrodkowy nie jest uszkodzony; - pełny wyprost paliczka końcowego wskazuje, że nerw promieniowy nie uległ uszkodzeniu; - przywiedzenie kciuka do palca wskazującego dowodzi, że nerw łokciowy nie uległ uszkodzeniu. 2.1.26.1. USZKODZENIA WYBRANYCH NERWÓW Nerw pachowy (Cv, CvI) Przyczyna - Uraz barku. Objawy - Brak możliwości odwiedzenia ramienia do poziomu. - Zaburzenie ruchów ramienia do przodu i tyłu. - Upośledzenie czucia na bocznej stronie ramienia. Nerw mięśniowo-skórny (Cv-CvII) Przyczyna -- Uraz barku. Objawy - Osłabienie zginania przedramienia. - Osłabienie odwracania przedramienia. - Zniesienie odruchu mięśnia dwugłowego. - Później zanik mięśnia dwugłowego ramienia. - Upośledzenie czucia po zewnętrznej i przedniej części przedramienia. Nerw promieniowy (Cv- Cv,II) Przyczyna - Obrażenia dołu pachowego. - Złamania trzonu kości ramiennej. - Ucisk w śnie po upojeniu alkoholowym. - Złamania głowy kości promieniowej. - Złamania kości przedramienia. - Jatrogenna. Objawy - Brak wyprostu przedramienia. - Brak wyprostu nadgarstka i palców (ręka wisząca) (ryc. 29). - Osłabicnie uścisku ręki. - Brak odwracania wyprostowanego przedramienia. - Brak odwodzenia kciuka. - Zniesienie odruchu z mięśnia trójgłowego i ramienno-promieniowego. - Później zanik mięśnia trójgłowego ramienia. - Zaburzenia czucia powierzchni promieniowo-grzbietowej ręki i palców I-III. Nerw łokciowy (CvII,-Thi) Przyczyna - Obrażenia stawu łokciowego (zwichnięcia, złamania). - Później wskutek ucisku nerwu lub napięcia przy nadmiernej koślawości łokcia. Objawy - Brak możliwości zgięcia palców IV i V w dalszych stawach międzypaliczkowych. - Upośledzenie przywodzenia kciuka. - Brak odwodzenia i przywodzenia palców. - Ręka szponowata (ryc: 30). - Brak czucia V i łokciowej połowy IV palca. - Później zanik mięśni międzykostnych, kłębu kciuka i kłębu palca V. Nerw pośrodkowy (CvI-ThI) Przyczyna - Obrażenia stawu łokciowego. Objawy - Oslabienie zginanią palców w stawach międzypaliczkowych. - Brak odwodzenia, przeciwstawiania i zginania kciuka. - Upośledzenie zginania palców w bliższych stawach międzypa- liczkowych. - Upośledzenie nawracania i odwodzenia ręki. - Przy próbie zgięcia ręka ustawia się jak "do przysięgi" - zgi- nają się palce IV i V oraz częściowo trzeci, natomiast kciuk i wskaziciel pozostają wyprostowane (ryc. 31). - Zaburzenia czucia - część dloniowa trzy i pół palca od strony promieniowej. - Później zanik mięśni klębu. Nerw udowy (LII-LIV) Przyczyna - Zlamanie miednicy. - Zwichnięcie stawu biodrowego. Objawy - Oslabienie zginania uda. - Osłabienie wyprostu kolana (trudności z wchodzeniem na schody). - Osłabienie czucia na przedniej powierzchni uda oraz wewnętrznej stronie podudzia i stopy. . - Później zanik mięśnia czworogłowego uda. Nerw kulszowy (LIv--SII) Przyczyna - Złamania panewki miednicy. - Zwichnięcie tylne stawu biodrowego. - Rany pośladka lub wstrzyknięcia do pośladka. Objawy - Opadnięcie stopy i palców. - Oslabienie zginania kolana. - Zniesiony odruch skokowy. - Zaburzenia czucia na wewnętrznej stronie kończyny oraz prawie całej stopy. - Później uogólnione zaniki mięśni kończyny i szponowate ustawienie palców. Nerw strzałkowy wspólny (LIv-SI) Przyczyna - Urazy okolicy dołu podkolanowego. - Zwichnięcia stawu kolanowego. - Złamania głowy strzałki. Objawy - Opadanie stopy (brak możliwości stania na pięcie). - Obniżenie zewnętrznego brzegu stopy. - Zaburzenia czucia na przednio-bocznej powierzchni goleni. Nerw piszczelowy (LIv-SII) Przyczyna - Obrażenia dołu podkolanowego. - Obrażenia goleni. Objawy - Brak możliwości zginania podeszwowego stopy i palców (brak możliwości wspięcia się na palce). - Szponowate ustawienie palców. - Zaburzenia czucia tylnej i dolnej powierzchni goleni oraz podeszwy stopy. - Późne zaniki mięśni łydki i zmiany troficzne skóry. 2.1.26.2. USZKODZENIA SPLOTU RAMIENNEGO Splot ramienny może ulec uszkodzeniu nawet w wyniku niewielkiego urazu obręczy kończyny górnej, ponieważ: - jest słabo osłaniany przez tkanki miękkie; - jest położony w pobliżu kości (żeber, wyrostka kruczego łopatki oraz głowy kości ramiennej); - wszystkie jego struktury znajdują się pod napięciem. Typy uszkodzeń - Górny (Erba-Duchenne'a) - dotyczy korzeni Cv-CvI; porażenie obejmuje mięśnie: nadgrzebieniowy, podgrzebieniowy, naramienny, obły mniejszy, dwugłowy ramienia, kruczo-ramienny, ramienno-promieniowy; objawy: upośledzenie ruchów odwodzenia ramienia, zginania w stawie łokciowym i odwracania przedramienia oraz czucia w zakresie dermatomów Cv- CvI. - Środkowy - objawia się niedowładami w obrębie mięśni unerwionych przez nerw promieniowy oraz zaburzeniami czucia w zakresie dermatomu CvII - Dolny (Kłumpkego-Dejerine'a) - dotyczy korzeni CvIII Thl; porażenie obejmuje zginacze i prostowniki przedramienia oraz mięśnie ręki. - Mieszany (najczęstszy). Leczenie zależy od charakteru i rozległości uszkodzenia. W przypadku naciągnięcia pni nerwowych zwykle nieoperacyjne (unieruchomienie, a następnie intensywna rehabilitacja). W uszkodzeniach zamkniętych, z towarzyszącymi złamaniami (np. obojczyka), oraz otwartych - operacyjne (rewizja i zszycie), a następnie rehabilitacja. Niekiedy konieczne są zabiegi, których celem jest poprawa funkcji kończyny górnej: usztywnienia stawów (np. ramiennego w pozycji czynnościowej) oraz przeszczepy mięśni. 2.1.27. USZKODZENIA NACZYŃ Występują przy złamaniach kości długich lub zwichnięciach dużych stawów u 0,2-10% chorych i mogą być przyczyną ostrego niedokrwienia kończyny. Szczególną predyspozycję do nich wykazują tętnice: - podobojczykowa (po złamaniu obojczyka lub I żebra); - pachowa (po urazach dołu pachowego); - ramienna (po złamaniach nadkłykciowych, szyjki i trzonu kości ramiennej); - udowa (po złamaniu nadkłykciowym i trzonu kości udowej); - podkolanowa (po zwichnięciu stawu kolanowego lub skośnym złamaniu bliższej nasady kości piszczelowej); - goleni (po wieloodłamowych i otwartych złamaniach goleni). Obrażenia tętnic można podzielić na: - bezpośrednie, pośrednie i późne następstwa; - z zachowaniem ciągłości ściany (stłuczenie, przerwanie błony wewnętrznej, uciśnięcie, kurcz) i z przerwaniem ciągłości ściany (przecięcie poprzeczne, rozdarcie, rana boczna). Uszkodzenie tętnicy o szerokim świetle ( > 6 mm) może spowodować: - krwotok i wykrwawienie; - krwotok z wytworzeniem krwiaka tętniącego; - niedokrwienie narządu zaopatrywanego przez zranioną tętnicę. Objawy uszkodzenia tętnicy: obrzęk, krwiak tętniący i niedokrwienie kończyny zależą od rodzaju i wielkości urazu. Niekiedy mogą być przesłaniane przez objawy towarzyszące złamaniom lub zwichnięciom. Czasami skutki obrażenia naczyń ujawniają się dopiero po kilku godzinach od opatrzenia złamania. Trudno wtedy określić, czy powstały one w następstwie urazu, nastawiania, zespalania czy zbyt ścisłego opatrunku. Duże trudności diagnostyczne stwarza brak widocznych zewnętrznych oznak uszkodzenia tętnicy, których powodem może być zakrzep powstający na podłożu urazu podprzydankowego. Niebezpieczeństwo wtórnego zakrzepu pourazowego polega na tym, że objawy kliniczne narastają powoli, nierzadko wiele godzin po urazie. Mogą zostać przeoczone, jeżeli założone jest zewnętrzne unieruchomienie, a towarzyszące mu dolegliwości bólowe zwykle przypisuje się obrażeniom kości lub stawu. Rokowanie po uszkodzeniach naczyń zależy od wydolności krążenia obocznego, jest gorsze w kończynach dolnych, zwłaszcza po obrażeniach tętnicy podkolanowej. Następstwem ostrego niedokrwienia kończyny mogą być: - wtórna obwodowa zakrzepica powstająca po około 6 godzinach od zupełnego przerwania krążenia; - zespoły ciasnoty przedziałów powięziowych; - uszkodzenia nerwów; - martwica kończyny; - zakażenia. Przez wiele lat należytej uwagi nie poświęcano uszkodzeniom żył, a rutynowym postępowaniem w takich przypadkach było ich podwiązywanie. Obecnie uważa się, że jednoimienna żyła zawsze powinna zostać naprawiona, podwiązanie bowiem może doprówadzić do nadciśnienia wewnątrzprzedziałowego, objawiającego się obrzękiem tkanek. Upośledza on mikrokrążenie, w wyniku czego znacznie zmniejsza się przepływ krwi w dużych naczyniach i pojawiają się objawy niedokrwienia mimo prawidłowego funkcjonowania tętnicy. Leczenie Postępowanie na miejscu wypadku sprowadza się do zatamowania krwawienia (nie należy stosować opasek uciskowych lub kleszczyków naczyniowych). Prawie wszystkie krwawienia można zatamować, uciskając palcami tętnicę powyżej miejsca uszkodzenia lub zakładając opatrunek uciskowy zjałowej gazy i bandaża (ryc. 32, 33). Nigdy nie powinno się usuwać wbitych ciał obcych, np. noża, metalu, drewna. Należy zapewnić wentylację (w razie konieczności intubacja), a także dostęp do żyły i rozpocząć podawanie płynów (nie podawać dekstranu), unieruchomić złamanie lub zwichnięcie oraz podać środki przeciwbólowe. Chorego szybko przewozimy do specjalistycznego ośrodka, gdzie uszkodzenie tętnic i/lub żył powinno zostać opatrzone przez chirurga naczyniowego. 2.1.28. ZAKRZEPICA ŻYŁ GŁĘBOKICH I ZATOR TĘTNICY PŁUCNEJ Zakrzepica żył głębokich jest źródłem zatorów tętnicy płucnej u około 90% chorych. U większości z nich (70%) wystąpienie zatoru nie jest poprzedzone żadnymi objawami zwiastującymi. W następstwie zakrzepicy może się również rozwinąć zespół pozakrzepowy, który charakteryzuje się trwałymi zaburzeniami odpływu krwi z kończyn dolnych (w wyniku uniedrożnienia żył głębokich przez proces zapalno-zakrzepowy). Przyczyną zatorów tętnic płucnych jest materiał zatorowy pochodzący najczęściej z żył głębokich, rzadziej stanowią go zatory septyczne i tłuszczowe (np. po złamaniach trzonów kości długich). Gwałtowne następstwa zatoru tętnicy płucnej związane są zarówno z jego działaniem mechanicznym, jak i humoralnym. Działanie mechaniczne prowadzi do: - niemiarowości (w czasie przechodzenia materiału zatorowego przez serce); - rozszerzenia tętnic oskrzelowych (wyraz rozwijania się krążenia obocznego); - zmniejszenia płucnego przepływu krwi (zmniejszona minutowa objętość wyrzutowa serca, spadek ciśnienia krwi, niemiarowość, wstrząs). Działanie humoralne spowodowane jest uwolnieniem histaminy i serotoniny z płytek krwi, w wyniku czego dochodzi do: - zwiększenia oporów w tętnicy płucnej, co powoduje wzrost ciśnienia i spadek przepływu krwi; - zwężenia oskrzeli powodującego wzrost oporów w drogach oddechowych oraz zmniejszenia wentylacji i przyspieszenia oddechu; - spadku ciśnienia. Objawy kliniczne Jeżeli materiał zatorowy zatka okolicę rozwidlenia pnia tętnicy płucnej, następuje zgon chorego. Gdy zatkaniu ulegnie jedna z tętnic płucnych lub jej odgałęzienia, pojawiają się: - duszność; - przyspieszenie częstości oddechów powyżej 20/min; - wzmocnienie drugiego tonu na tętnicy płucnej; - częstoskurcz; - objawy zapalenia opłucnej (gorączka, kaszel, ból opłucnowy, tarcie opłucnowe, krwioplucie); - sinica; - ból zamostkowy; - wstrząs. Z badań dodatkowych wykonuje się: - gazometrię krwi (spadek p0z poniżej 80 mm Hg, pC02 pozostaje prawidłowe lub ulega obniżeniu, gdy wzrasta liczba oddechów); - rtg klatki piersiowej (poszerzenie wnęk, powiększenie prawego przedsionka, poszerzenie cienia górnego śródpiersia, mały wysięk opłucnowy, zawał płuca); - angiografię tętnicy płucnej (badanie niebezpieczne u chorego we wstrząsie); - scyntygrafię płuc; - cewnikowanie prawej połowy serca z pomiarem ciśnienia w tętnicy płucnej. Leczenie We wszystkich przypadkach podejrzenia zatoru tętnicy płucnej należy: - podać heparynę, aby zahamować narastanie zakrzepu; - zastosować tlenoterapię i zwiększyć ciśnienie parcjalne tlenu; - podać streptokinazę (urokinazę). L e c z e n i e o p e r a c yj n e - zabiegi zabezpieczające (zwężenie lub podwiązanie żyły głównej dolnej, założenie filtru), embolektomia. USZKODZENIA KRĘGOSŁUPA I RDZENIA KRĘGOWEGO Należą do najcięższych obrażeń narządu ruchu, w wyniku których wielokrotnie pozostaje trwałe kalectwo. Ich rozległość i nasilenie zależą od siły i miejsca działania urazu oraz ustawienia w tym czasie tułowia. Mogą im towarzyszyć: wstrząs, uszkodzenie rdzenia kręgowego, mózgu oraz narządów klatki piersiowej i jamy brzusznej. Nierzadko współistnieją ze złamaniami czaszki, klatki piersiowej i miednicy. Często występują w urazach wielomiejscowych i wielonarządowych. Istnieje wiele podziałów uszkodzeń kręgosłupa opartych na: mechanizmie urazu (kompresyjne, zgięciowe, wyprostne, rotacyjne oraz pośrednie i bezpośrednie), obrazie klinicznym (stabilne i nies t a b i 1 n e) oraz morfołogicznym (ryc. 34). Ryc. 34. Uszkodzenia kręgosłupa (A - stabilne, B - niestabilne). Niezwykle istotne jest określenie, czy uszkodzenie ma charakter stabilny, tzn. czy istnieje potencjalna możliwość wtórnego przemieszczenia odłamów i ich ucisku na rdzeń kręgowy (w czasie udzielania pierwszej pomocy na miejscu wypadku prawie wszystkie uszkodzenia kręgosłupa należy traktować jako niestabilne). Podział (oparty na obrazie morfołogicznym) - Stłuczenie kręgosłupa. - Skręcenia stawów międzykręgowych z uszkodzeniem aparatu więzadłowego. - Zwichnięcia i podwichnięcia stawów międzykręgowych. - Rozerwania krążków międzykręgowych. - Złamania trzonów kręgów. - Złamania łuków i wyrostków stawowych kręgów. - Złamania wyrostków poprzecznych i kolczystych kręgów. 2.2.1. KRI:GOSŁUP SZYJNY 2.2.1.1. STŁUCZENIE KRIGOSŁUPA SZYJNEGO Powstaje w wyniku urazu bezpośredniego. Objawy - Miejscowa, samoistna i uciskowa bolesność, obrzęk, wylew krwawy. - Ograniczenie ruchomości czynnej i biernej stłuczonego odcinka kręgosłupa. - Zdjęcia rtg a p i boczne bez zmian. Leczenie Polega na postępowaniu nieoperacyjnym: unieruchomienie szyjnego odcinka kręgosłupa na kilka dni w kołnierzu Schanza, wykonanym z waty i opasek elastycznych. Następnie zaleca się ćwiczenia mięśni szyi. Miejscowo stosuje się reparil w celu przyspieszenia wchłaniania krwiaka, ogólnie podaje się leki przeciwbólowe. 2.2.1.2. . SKRĘCENIA STAWOW MIĘDZYKRĘGOWYCH KRĘGOSŁUPA SZYJNEGO Powstają w następstwie silnego skręcenia łub zgięcia szyi. W wyniku urazu dochodzi do naciągnięcia, rozwarstwienia lub przerwania więzadeł, torebek stawowych i mięśni bez podwichnięcia lub zwichnięcia stawów międzykręgowych. Objawy - Jak w przypadku stłuczenia kręgosłupa szyjnego, lecz bardziej nasilone. - Obrzęk i krwiak wokół korzeni nerwowych mogą być przyczyną bólów korzeniowych promieniujących do ramienia i ręki. - Niekiedy po urazach wyprostnych występują bóle i zaburzenia w czasie połykania, co może świadczyć o obecności krwiaka pozagardłowego. - Po urazach z mechanizmu wyprostnego opisane objawy mogą wystąpić dopiero po 1-3 dniach. - Niekiedy silne dolegliwości bólowe przeplatają się z okresami remisji. Konieczne jest badanie radiologiczne w celu wykluczenia podwichnięcia lub zwichnięcia stawów międzykręgowych. Niezbędne jest różnicowanie ze zwichnięciami chwilowymi lub samoistnie odprowadzalnymi, które są nieme radiologicznie. Zdjęcia rtg, wykonane po skręceniu kręgosłupa, zazwyczaj nie wykazują zmian, niekiedy widoczne jest poszerzenie przestrzeni pomiędzy kręgami. Leczenie Zazwyczaj ma charakter nieoperacyjny: na 6-8 tygodni zaleca się kołnierz ortopedyczny (ryc. 35), a następnie ćwiczenia wzmacniające mięśnie szyi. Przy utrzymującej się objawowej niestabilności segmentu ruchowego (stanowią go dwa sąsiednie kręgi i krążek międzykręgowy) czasami konieczne jest jego chirurgiczne usztywnienie. 2.2.1.3. PODWICHNIĘCIA I CHWILOWE ZWICHNIĘCIA STAWÓW MĘDZYKRĘGOWYCH Występują częściej, niż są rozpoznawane. Powstają zazwyczaj w wyniku nagłego zatrzymania pojazdu lub najechania go od tyłu przez inny pojazd. Mechanizm urazu porównywalny do smagnięcia biczem "whiplash" (ryc. 36). Mogą powodować uszkodzenia rdzenia kręgowego: p i e r w o t n e (w czasie działania urazu) lub w t ó r n e (krwiaki i blizny). Objawy - Dolegliwości wywołane powyższymi urazami mogą być bardzo niewielkie, jednak możliwe jest całkowite porażenie rdzenia kręgowego. - Konieczne jest badanie rtg w projekcji a p i bocznej oraz zdjęcia czynnościowe, pozwalające na ocenę stabilności segmentu ruchowego kręgosłupa. Wykonuje się je zazwyczaj po upływie 2-3 tygodni od urazu (wcześniej niebezpieczeństwo uszkodzenia rdzenia kręgowego). Objawy niestabilności występują w czasie maksymalnego zgięcia i wyprostu kręgosłupa (leżący wyżej, w obrębie segmentu ruchowego, trzon kręgu przemieszcza się do przodu lub poszerza się przestrzeń pomiędzy łukami kręgowymi). - Wskazane badanie tomografem komputerowym. Leczenie Kręgosłup szyjny unieruchamiamy w kołnierzu ortopedycznym typu Campa lub - przy uszkodzeniach jego dolnego odcinka - typu F1orida. Po 6-8-tygodniowym unieruchomieniu wykonuje się rtg czynnościowe. Jeżeli nadal utrzymują się objawy niestabiłności, konieczny jest zabieg operacyjny - usztywnienie zajętego segmentu ruchowego kręgosłupa. 2.2.1.4. USZKODZENIA WYPROSTNE KRĘGOSŁUPA SZYJNEGO Występują stosunkowo rzadko i wywołują je np.: upadek podbródkiem na wannę lub brzeg umywalki, gwałtowne zatrzymanie pojazdu lub najechanie jednego pojazdu przez drugi od tyłu przy zapiętych pasach i braku zagłówków. Są to uszkodzenia typu smagnięcia biczem "whiplash", w których dochodzi do rozerwania więzadła podłużnego przedniego, krążka międzykręgowego i zwichnięcia stawów międzykręgowych. Towarzyszyć im może uszkodzenie rdzenia kręgowego (przerwanie rdzenia, ucisk na rdzeń przez więzadło żółte lub krążek międzykręgowy itp.), które dotyczy zwłaszcza ludzi starych (ryc. 37). Czasami urazy te mają charakter zwichnięć chwilowych, ulegających samoistnemu nastawieniu. Objawy - Od bardzo niewiełkich do całkowitego porażenia rdzenia kręgowego (rtg w pozycji a p i bocznej często bez zmian). - Zawsze konieczne badanie rtg (a p, boczne), gdyż towarzyszyć im mogą zlamania trzonów, luków lub wyrostków stawowych kręgów; nadmierną ruchomość uszkodzonego segmentu kręgoslupa uwidaczniają jedynie zdjęcia czynnościowe. - Wskazane badanie tomografem komputerowym. Leczenie - nieoperacyjne jw. W razie ucisku rdzenia kręgowego konieczne jest jego szybkie odbarczenie i usztywnienie uszkodzonych segmentów ruchowych. 2.2.1.5. ZŁAMANIA I ZWICHNIĘCIA KRĘGOSŁUPA SZYJNEGO Powstają zwykle w wyniku uderzenia w głowę i dotyczą przeważnie kręgów Cv, CVI, CVII oraz CI, CII (ryc. 38). Często towarzyszą im uszkodzenia czaszkowo-mózgowe. Można je podzielić na stabi1ne i niestabi1ne. Złamania stabiłne powstają zazwyczaj z mechanizmu zgięciowo-kompresyjnego, zmieniają ustawienie uszkodzonego segmentu ruchowego, lecz nie obniżają stabilności w stawach międzykręgowych. Złamania niestabiłne powstają głównie z mechanizmu zgięciowo-rotacyjnego, zgięciowego lub rzadziej wyprostnego. Charakteryzują się uszkodzeniem więzadła międzykolcowego, aparatu torebkowo-więzadłowego stawów międzykręgowych, krążka międzykręgowego, tylnej ściany trzonu kręgu, a czasami podwichnięciem lub zwichnięciem kręgów (ryc. 39). Podzial na złamania stabilne i niestabilne ma ogromne znaczenie. Te pierwsze można leczyć nieoperacyjnie (pomimo znacznego kompresyjnego obniżenia trzonu), drugie zaś - ze względu na możliwość wtórnych przemieszczeń (niebezpieczeństwo uszkodzenia rdzenia kręgowego) - zwyk1e wymagają operacyjnego usztywnienia. Objawy - Jak przy złamaniu i zwichnięciu. - Chory często podtrzymuje głowę rękami. - Dolegliwości bólowe lokalizuje się przy wykonywaniu delikatnych ruchów głową i uciskaniu wyrostków kolczystych. - W czasie badania konieczna jest ocena: czynności mięśni międzyżebrowych (oddychanie) i kończyn, czucia na tułowiu i kończynach oraz odruchów. - Rtg (a p, boczne, skośne i warstwowe). - Niekiedy wskazana tomografi a komputerowa. - Zawsze należy określić, czy uszkodzenie jest stabilne. Leczenie Pierwsza pomoc sprowadza się do unieruchomienia odcinka szyjnego kręgosłupa woreczkami z piaskiem, ulożonymi po obu stronach głowy, lub materacami z granulkami polistyrenu oraz szybkim transporcie karetką do specjaliśtycznego ośrodka (chorego nigdy nie należy przewozić przygodnymi środkami transportu, ponieważ można nasilić uszkodzenie). Leczenie zależy od stabilności złamania. W przypadku złamania stabiłnego stosuje się unieruchomienie w kołnierzach szyjnych, wykonanych indywidualnie dla każdego chorego (ryc. 40). W razie potrzeby podaje się środki przeciwbólowe i rozluźniające mięśnie. Unieruchomienie utrzymuje się zwykle przez 8-10 tygodni. Złamania niestabiłne wymagają unieruchomienia kręgosłupa za pomocą klamry Crutchfielda. Obciążenie zależy od zajętego kręgu (liczba kilogramów odpowiada numerowi kręgu). Po 6 tygodniach usuwa się klamrę, pozostawiając na dalsze 6 tygodni opatrunek gipsowy typu Minerwa z podparciem żuchwy i potylicy. Do nastawienia zwichnięcia konieczne jest niekiedy zastosowanie obciążenia wyciągu siłą 25-30 kg. Po 24 godzinach wykonuje się kontrolne rtg i w przypadku uzyskania nastawienia zmniejsza się jego siłę do 2-4 kg. Przy niepełnym nastawieniu konieczna staje się zmiana kierunku lub zwiększenie siły wyciągu. Wyciąg stosuje się przez 6 tygodni, a następnie przez dalsze 6 tygodni kręgosłup unieruchamia się w opatrunku gipsowym typu Minerwa. Wskazaniem do 1 e c z e n i a o p e r a c yj n e g o są: porażenie rdzenia, obecność kości, fragmentów krążka międzykręgowego w kanale kręgowym, brak możliwości nastawienia zwichnięcia metodami zachowawczymi, narastające objawy uszkodzenia rdzenia oraz utrzymująca się po leczeniu zachowawczym niestabilność w uszkodzonym segmencie ruchowym. Operacja polega na: odbarczeniu rdzenia w miejscu ucisku, nastawieniu zwichnięcia i stabilizacji (np. płytką zębatą Daaba) oraz usztywnieniu uszkodzonego segmentu ruchowego. Zakładanie kłamry Crutchfiełda Chory leży na plecach. Po ogoleniu głowy 7-8 cm powyżej otworów usznych znieczula się skórę, tkankę podskórną, czepiec i okostną 0,5% roztworem ksylokainy. Po nacięciu poprzecznym skóry na szerokości 3-4 cm, nawierca się wiertłem z ogranicznikiem zewnętrzną blaszkę korową kości skroniowej na głębokość 3 mm, a następnie zakłada się klamrę. Jej obciążenie powinno wynosić 2-4 kg. Klamra po kilku dniach od założenia może ulegać obluzowaniu - konieczna kontrola (ryc. 41). Rokowanie Jest dobre, o ile nie nastąpiło uszkodzenie rdzenia kręgowego. Po usztywnieniu dochodzi do ograniczenia ruchomości kręgosłupa oraz zmian zwyrodnieniowo-zniekształcających. W przypadku uszkodzenia rdzenia kręgowego rokowanie ulega pogorszeniu lub jest złe. 2.2.1.6. WYBRANE URAZOWE USZKODZENIA OKOLICY PIERWSZEGO I DRUGIEGO KRĘGU SZYJNEGO Uszkodzenia (zwichnięcia) w stawie potyłiczno-szczytowym są bardzo niestabilne i chorzy często giną na miejscu wypadku. Wiełofragmentowe złamanie kręgu szczytowego (Jeffersona) powstaje przy upadku na głowę. Jeśli uszkodzenie jest stabilne (przy zachowanym więzadle poprzecznym), może być leczone gipsem typu Minerwa lub bezpośrednim wyciągiem "halo" (ryc. 42). W pozostałych przypadkach konieczne jest leczenie operacyjne - stabilizacja i usztywnienie. Zwichnięcia kręgu szczytowego, są najczęściej przednie i rotacyjne. Zwichnięcia przednie mogą przebiegać z: - przerwaniem więzadła poprzecznego i przemieszczeniem kręgu szczytowego ku przodowi (w takich przypadkach ząb obrotnika może zmiażdżyć rdzeń przedłużony i spowodować zgon chorego); - przemieszczeniem kręgu i złamaniem zęba obrotnika (w takich przypadkach przestrzeń dla rdzenia może być zachowana i ryzyko powikłań neurologicznych jest mniejsze) (ryc. 43). Uszkodzenia te są wysoce niestabilne i wymagają chirurgicznego usztywnienia (niekiedy z odbarczeniem rdzenia). 2.2.2. USZKODZENIA KRI:GOSŁUPA PIERSIOWEGO I L.ĘDŹWIOWEGO 2.2.2.1. ZŁAMANIA KRIGOSŁUPA PIERSIOWEGO I I.ĘDŹWIOWEGO Powstają w następstwie upadku na pośladki, plecy lub kończyny dolne oraz po uderzeniu w okolicę grzbietu (np. kęsem węgla). Złamania licznych segmentów kręgosłupa często świadczą o patologicznym ich podłożu (np. osteóporoza, choroba Pageta, przerzuty nowotworowe). Złamania stabilne powstają zwykle z mechanizmu zgięciowego lub kompresyjnego. Charakteryzują się kompresją kości gąbczastej i klinowatym zniekształceniem trzonu kręgu z uszkodzeniem płytek granicznych. Nie uszkodzone pozostają krążki międzykręgowe, tylna ściana kręgu oraz aparat więzadłowy kręgosłupa. Złamania niestabilne powstają zwykle z mechanizmu zgięciowo-rotacyjnego. Cechują się podwichnięciem w obrębie segmentu ruchowego kręgosłupa ze zwężeniem kanału kręgowego, przerwaniem tylnego aparatu więzadłowego oraz uszkodzeniem tylnej ściany trzonu kręgu i krążka międzykręgowego (ryc. 44-47). Najczęściej złamaniu ulega XII kręg piersiowy oraz kręgi lędźwiowe od I do III, co spowodowane jest większą mobilnością kręgosłupa lędźwiowego (kręgosłup piersiowy jest stabilizowany przez klatkę piersiową). Objawy - Jak przy złamaniach (krwiak, ból w miejscu złamania samoistny i przy ucisku na wyrostki kolczyste oraz dodatni objaw szczytowy). - Mogą być niecharakterystyczne, dlatego w każdym przypadku podejrzenia uszkodzenia kręgosłupa konieczne jest bardzo dokładne badanie kliniczne i radiologiczne. - Bardzo istotne jest badanie neurologiczne, pozwalające na ocenę zachowania dróg rdzeniowych. - Krwiak pozaotrzewnowy może na skutek podrażnienia korzeni nerwowych wywoływać objawy otrzewnowe. - Konieczne rtg a p i boczne. (ocena miejsca i rodzaju złamania oraz jego stabilności). - Wskazana tomografia komputerowa (dla oceny wielkości ucisku rdzenia kręgowego). - Konieczne badanie narządów klatki piersiowej i jamy brzusznej (często towarzyszące złamania żeber, uszkodzenia płuc, nerek, wątroby i przewodu pokarmowego). - Badania laboratoryjne krwi i moczu. Leczenie L e c z e n i e n i e o p e r a c yj n e - w przypadkach złamań stabilnych chory początkowo, do ustąpienia dolegliwości bólowych, leży w łóżku, jednocześnie zaleca się ćwiczenia mięśni grzbietu i brzucha (w celu wytworzenia gorsetu mięśniowego). Po 5-7 dniach następuje przymiarka gorsetu ortopedycznego (ryc. 48), a po jego otrzymaniu pionizacja oraz po 1-2 dniach chodzenie. :::: :: Rodzaje stosowanych gorsetów - Złamania Th,-ThvI - gorset z podparciem o żuchwę i potylicę (gorśet Blounta lub Jevetta z podpórkami). - Złamania Thvi,-LIII - wysoki gorset Jevetta. - Złamania LILv - niski gorset Jevetta. W gorsecie wysokim przednia część ramki opiera się na okolicy podjarzmowej mostka, a w niskim nad wyrostkiem mieczykowatym. W obu typach gorsetów dolna część ramki opiera się na spojeniu łonowym, a tylna nad miejscem złamania. Gorset nosi się do pełnej konsolidacji złamania przez 4-6 miesięcy; co 3 miesiące konieczna jest kontrola kliniczna i radiologiczna. Złamania stabilne można również leczyć metodami czynnościowymi -u chorego w pozycji leżącej - prowadzi się ćwiczenia mięśni grzbietu i brzucha. Niezwykle ważne jest zachowanie lordozy lędźwiowej. Pionizację rozpoczyna się po uzyskaniu zrostu w miejscu złamania oraz wystarczająco silnego gorsetu mięśniowego. Nastawianie sklinowacenia kręgów w przejściu piersiowo-lędźwiowym metodą Watsona-Jonesa 1ub Daviesa jest ryzykowne d1a rdzenia kręgowego, ze względu na trudności w ocenie stabilności zlamania (ryc. 49). Po nastawieniu zlamania zakłada się gorset gipsowy na około 3 miesiące, a dalsze doleczanie prowadzi się w gorsecie ortopedycznym (ryc. 50). Uszkodzony segment ruchowy po wygojeniu jest wielokrotnie stabilizowany przez tkankę łączną, co sprzyja nawrotowi sklinowacenia po pionizacji chorego. W złamaniach niestabilnych zawsze . istnieje ryzyko uszkodzenia rdzenia kręgowego, dlatego wymagają one unieruchomienia przez 8-12 tygodni, do wytworzenia silnej blizny. Początkowo chory musi leżeć na sztywnych materacach z wałkami umożliwiającymi zachowanie lordozy lędźwiowej. Jednocześnie prowadzi się intensywną opiekę internistyczną. Następnie zaklada się gorset gipsowy lub ortopedyczny. Leczenie prowadzi się do uzyskania radiologicznych cech zrostu uszkodzonego segmentu kręgosłupa. Wskazaniami do 1 e c z e n i a o p e r a c yj n e g o są: uszkodzenia częściowe lub całkowite rdzenia kręgowego lub ogona końskiego oraz złamania niestabilne (zwlaszcza powstałe z mechanizmu rotacyjnego). Operacja polega na: odbarczeniu rdzenia kręgowego (zawsze w miejscu ucisku), stabilizacji (np. metodami Harringtona, Lucka, DERO, Zielkego, Cotrela-Dubousseta) i usztywnieniu uszkodzonego segmentu ruchowego kręgosłupa. Wadą tego leczenia jest możliwość zmniejszenia lordozy lędźwiowej lub usztywnienie zbyt dużego odcinka kręgosłupa. Może to być przyczyną uporczywych dolegliwości bólowych powyżej i poniżej poziomu usztywnienia, spowodowanych zwiększeniem ruchomości i wtórnymi zmianami zwyrodnieniowo-znieksztalcającymi. 2.2.2.2. STŁUCZENIE KRĘGOSŁUPA W ODCINKU PIERSIOWO-I.ĘDŹWIOWYM Powstaje na skutek mechanizmu bezpośredniego (pobicie, uderzenie ciężkim przedmiotem). Objawy to: krwiak, ból, obrzęk, wylewy krwawe, niekiedy stłuczenie nerek lub krwiak pozaotrzewnowy (wskazane USG nerek). Leczenie polega na kilkudniowym unieruchomieniu i podawaniu środków przeciwbólowych i rozluźniających. Po 3-4 dniach chory może chodzić, ból zwykle ustępuje po 7-14 dniach. 2.2.2.3. SKRĘCENIE KRĘGOSŁUPA W ODCINKU PIERSIOWO-I.ĘDŹWIOWYM Powstaje na skutek przekroczenia normalnego zakresu ruchów w segmencie kręgowym oraz wytrzymałości aparatu torebkowo-więzadłowego. Objawami są: ból, skurcz mięśni, obrzęk oraz wylewy krwawe. Leczenie polega na unieruchomieniu i podawaniu środków przeciwbólowych, po tygodniu możliwa jest pionizacja. Dolegliwości ustępują po 3-4 tygodniach. 2.2.2.4. ZŁAMANIA WYROSTKÓW POPRZECZNYCH W ODCINKU I.ĘDŹWIOWYM (ryc. 51) Powstają z mechanizmu pośredniego - oderwanie przez mięsień czworoboczny lędźwi (nagły, niespodziewany ruch) lub bezpośredniego (uderzenie). Po urazie konieczne jest badanie nerek i moczu. Niewielkim uszkodzeniom kostnym mogą towarzyszyć znaczne zmiany w obrębie aparatu mięśniowo-więzadłowego i powięzi. Objawy - Jak przy złamaniu. - Bóle, niekiedy promieniujące do stawu biodrowego i pachwiny. - Wstrząs.- Konieczne badanie rtg. - Wskazane badanie USG. Leczenie Polega na postępowaniu nieoperacyjnym: chory musi leżeć (czasami dolegljwości znosi zgięcie stawów kolanowych i biodrowych), stosuje się również blókady nowokainowe. Po 5-7 dniach możliwa pionizacja. Dolegliwości ustępują po 5-6 tygodniach. 2.2.3. URAZOWE USZKODZENIE RDZENIA KRĘGOWEGO Obraz kliniczny uszkodzenia kręgosłupa zależy w dużym stopniu od nasilenia zmian patologicznych w obrębie rdzenia kręgowego. Rdzeń narażony jest najbardziej po urazach prowadzących do utraty stabilności kręgosłupa (rotacyjne, zgięciowo-rotacyjne). Mogą ją także upośledzać uszkodzenia kompresyjne (jeżeli dojdzie do złamania tylnej ściany trzonu kręgu) i wyprostne. Po urazie kręgosłupa może dojść do: wstrząśnienia, stłuczenia, ucisku oraz uszkodzenia naczyń krwionośnych rdzenia kręgowego. Dla rozpoznania uszkodzenia rdzenia istotne jest dokladne zebranie wywiadu, badanie kliniczne (zwłaszcza neurologiczne), radiologiczne (zwłaszcza za pomocą tomografii komputerowej) oraz niekiedy inne badania dodatkowe (tab. 1.). Poziom uszkodzenia rdzęnia określa czynność ostatniego funkcjonującego jego segmentu lub pierwszego segmentu, który uległ uszkodzeniu (tzn. laesio tramnatica medullae spinalis Cvl completa oznacza, że V segment rdzeniowy jest zachowany, a od VI mamy do czynienia ze zniesieniem wszelkiej funkcji dowolnej, zależnej od długich dróg rdzenia). Początkowo po urazie nie można ostatecznie stwierdzić, czy uszkodzenie rdzenia kręgowego jest całkowite czy częściowe (wstrząśnienie rdzenia). Z czasem wiele objawów klinicznych może zmienić swój charakter i stopień nasilenia. Pelne rozpoznanie możliwe jest zazwyczaj dopiero po upływie około 24 godzin od urazu. Bardzo istotne znaczenie prognostyczne ma ocena czynności segmentów krzyżowych rdzenia kręgowego. W tym celu wykonuje się badanie: - czucia w okolicy okoloodbytniczej (odróżnianie naklucia tępego od ostrego na pograniczu skóry i błony śluzowej); - odruchu zwieracza odbytu (zwężenie zwieracza odbytu po ukluciu w jego okolicy); - odruchu opuszkowo jamistego (uciśnięcie członka lub łechtaczki powoduje zwężenie zwieracza odbytu); odruch ten można wywołać także po pociągnięciu za cewnik Foleya; - odruchu odbytniczego (wywołuje się go po wprowadzeniu palca do odbytnicy na głębokość kilku centymetrów. Po uspokojeniu się skurczów wywołanych tą czynnością wykonuje się szybki ruch palcem, co powoduje wyraźny, wyczuwalny skurcz zwieracza odbytu. Niekiedy obecny jest rzekomododatni odruch w postaci powolnego, długotrwałego skurczu mięśni gładkich odbytnicy. W przypadku wypełnienia bańki odbytnicy kałem w trakcie badania może dojść do defekacji lub rozluźnienia zwieracza). Brak wymienionych odruchów przez 24 godziny po urazie jest zlym objawem prognostycznym co do możliwości powrotu funkcji rdzenia kręgowego poniżej poziomu uszkodzenia. Natomiast pojawianie się ich świadczy o ustępowaniu wstrząsu rdzenia. 2.2.3.1. WSTRZĄŚNIENIE RDZENIA KRĘGOWEGO Jest to chwilowe, odwracalne porażenie rdzenia, charakteryzujące się calkowitym zniesieniem czynności dowolnej oraz wszystkich odruchów poniżej poziomu uszkodzenia. Okres taki, u leczonego, może trwać nawet kilka tygodni. 2.2.3.2. STŁUCZENIE RDZENIA KRĘGOWEGO O stłuczeniu mówimy wówczas, gdy uraz wywołuje trwałe uszkodzenie rdzenia. Jeżeli okres powrotu funkcji rdzenia jest długi, na poziomie nie uszkodzonych jego segmentów pojawia się czynność odruchowa (odruchy ścięgniste i okostnowe, wraca napięcie mięśni poprzecznie prążkowanych oraz gładkich naczyń krwionośnych i jelit, a także czynność pęcherza moczowego i oddawania stolca). Zniesienie wszystkich odruchów rdzeniowych poniżej miejsca uszkodzenia dotyczy również czynności układu wspólczulnego, co objawia się: obniżeniem ciśnienia krwi, bradykardią, rozdęciem jelit, hipotermią (przewaga nerwu blędnego) oraz zatrzymaniem oddawania moczu i stolca (neurogenna atonia pęcherza moczowego i jelit - ta ostatnia wymaga różnicowania z objawami ostrego brzucha). 2.2.3.3. UCISK RDZENIA KRĘGOWEGO Spowodowany jest przemieszczeniem się do wnętrza kanalu kręgowego fragmentów kręgów, jądra miażdżystego lub więzadeł kręgoslupa. Przy szerokim kanale kręgowym i niewielkich przemieszczeniach ucisk może być niewielki. Jeżeli przyczyna ucisku nie zostanie szybko usunięta, to początkowo niewielkie zmiany patologiczne mogą ulec pogłębieniu (często na skutek obrzęku rdzenia kręgowego). 2.2.3.4. USZKODZENIA NACZYNIOWE RDZENIA KRĘGOWEGO O uszkodzeniu naczyniowym rdzenia mówimy wówczas, gdy wskutek urazu dojdzie do obkurczenia, zaciśnięcia lub zniszczenia jego naczyń krwionośnych (glównie tętnic kręgowych i tętnicy rdzeniowej przedniej). Zaburzenia krążenia szybko prowadzą do niedotlenienia i martwicy komórek nerwowych. Prawidłowe krążenie krwi w rdzeniu kręgowym zależy także od wydolności żył zapewniających odpływ krwi z przestrzeni nadtwardówkowej. 2.2.3.5. WYBRANE ZESPOŁY NEUROLOGICZNE WYSTĘPUJĄCE W URAZOWYCH USZKODZENIACH RDZENIA KRĘGOWEGO 2.2.3.5.1. ZESPÓŁ CENTRALNEGO USZKODZENIA RDZENIA (ryc. 52-53A) Powstaje na ogól po urazach wyprostnych i dotyczy zazwyczaj osób starszych z zaawansowaną miażdżycą i zmianami zwyrodnieniowymi kręgoslupa szyjnego. Charakteryzuje się niedowładem czterokończynowym, znacznie większym kończyn górnych niż dolnych, oraz zaburzeniami czynności pęcherza moczowego. Towarzyszą im nasilone w różnym stopniu zaburzenia czucia bólu i temperatury. W obrazie rtg często nie stwierdza się zmian patologicznych. Powrót funkcji rdzenia następuje w stałej kolejności w ciągu pierwszych tygodni po urazie. Początkowo pojawia się czynność dowolna kończyn dolnych, następnie pęcherza moczowego. Najdłużej utrzymują się zaburżenia czynności kończyn górnych. 2.2.3.5.2. ZESPÓŁ TĘTNICY PRZEDNIEJ RDZENIA KRĘGOWEGO (ryc. 52-53B) Spowodowany jest uciskiem lub zatorem tętnicy przedniej rdzenia kręgowego. Charakteryzuje się całkowitym porażeniem ruchowym i osłabieniem czucia bólu poniżej poziomu uszkodzenia oraz zachowaniem czucia dotyku, ułożenia i wibracji. 2.2.3.5.3. ZESPÓŁ STŁUCZENIA TYLNEJ CZĘŚCI RDZENIA KRĘGOWEGO (ryc. 52-53C) Spowodowany jest uszkodzeniem tylnych rogów rdzenia kręgowego. Charakteryzuje się bólami oraz zwykle symetrycznymi zaburzeniami czucia w okolicy szyi, kończyn górnych i tułowia. Niekiedy obserwuje się wielosegmentową, mozaikową przeczulicę. Zaburzenia te czasem zmieniają swoją lokalizację i mogą im towarzyszyć porażenia lub niedowłady kończyn. 2.2.3.5.4. ZESPÓŁ USZKODZENIA BOCZNEJ CZĘŚCI RDZENIA (BROUUNA-SEQUARDA) (ryc. 52-53D) Występuje często po złamaniach zgięciowych i zgięciowo-rotacyjnych kręgosłupa oraz tępych urazach rdzenia kręgowego. Po stronie urazu charakteryzuje się porażeniem ruchowym i ubytkiem czucia proprioceptywnego, a po przeciwnej ubytkiem czucia bólu i temperatury. Do zespołu należą także te przypadki, w których po urazie utrzymują się asymetryczne porażenia kończyn dolnych z brakiem lub osłabieniem czucia po mniej porażonej stronie. Czasami początkowo symetryczne niedowłady i zaburzenia czucia mogą przechodzić w asymetryczne. 2.2.4. ZABURZENIA CZYNNOŚCI PĘCHERZA MOCZOWEGO Pęcherzem neurogennym lub dysfunkcją neurogenną pęcherza moczowego określamy zakłócenia jego czynności, które powstają wskutek uszkodzenia jego unerwienia. Mogą one przebiegać pod różnymi postaciami, zależnie od poziomu i rozległości uszkodzenia elementów nerwowych zawiadujących bezpośrednio lub pośrednio czynnością wydalania moczu. Bezpośrednio po urazie rdzenia może dojść do porażenia pęcherza, zwieraczy oraz mięśni przepony moczowo-płciowej. W wyniku tego pęcherz jest nadmiernie rozszerzony i wypełniony moczem. Następnie pojawiają się odruchy z dna miednicy, których badanie ma ogromne znaczenie dla oceny stopnia unerwienia pęcherza, bowiem powracają one wcześniej niż jego odruchy. Dysfunkcję neurogenną pęcherza moczowego można podzie1ić na uszkodzenia górnego i dolnego motoneuronu. Uszkodzenie górnego motoneuronu (struktur nerwowych leżących powyżej stożka rdzeniowego) prowadzi do pęcherza neurogennego nazywanego spastycznym, odruchowym, automatycznym lub hiperreflektorycznym. Dochodzi wtedy do utraty czucia w pęcherzu oraz świadomej kontroli oddawania moczu. Zachowany jest segmentarny odruch mikcji na poziomie krzyżowego odcinka rdzenia, który zapewnia odruchowy skurcz mięśnia wypieracza pęcherza. Nie ulega on jednak odpowiedniemu wzmocnieniu na skutek przerwania połączeń z wyższymi piętrami układu nerwowego (zwłaszcza z istotą siatkowatą pnia mózgu). Pojawia się hiperrefleksja wypieracza, co oznacza, że odruchowy skurcz pęcherza moczowego zaczyna się przy małej jego objętości. Skurczu tego chory nie jest w stanie świadomie zahamować i może się on pojawić po różnych bodźcach, np. przy zmianie ułożenia ciała. Oddawanie moczu jest częste i niepełne, a z czasem zmniejszeniu ulega objętość pęcherza moczowego. Uszkodzenie górnego motoneuronu może powodować również zaburzenia koordynacji pomiędzy wypieraczem a zwieraczem zewnętrznym (dyssynergia pęcherzowo-zwieraczowa). Zaburzenia te występują najczęściej po uszkodzeniu dróg nerwowych pomiędzy stożkiem rdzeniowym i ośrodkiem mikcji w moście. Uszkodzenie dołnego motoneuronu (krzyżowego odcinka rdzenia kręgowego, korzeni nerwowych wychodźących z tego odcinka lub nerwów miedniczych) prowadzi do pęcherza neurogennego wiotkiego, automatycznego, hiporeflektorycznego lub areflektorycznego. Uszkodzenie unerwienia pęcherza i mięśni miednicy powoduje ich porażenie i w konsekwencji nadmierne rozciągnięcie mięśnia wypieracza ze znacznym zwiększeniem pojemności pęcherza oraz dużym zaleganiem i nietrzymaniem moczu. Opróżnianie pęcherza możliwe jest jedynie przy mechanicznym wyciskaniu moczu lub przez pośredni wzrost ciśnienia wewnątrzpęcherzowego za pomocą tłoczni brzusznej. Arefleksji wypieracza towarzyszy zwykle odnerwienie zwieracza zewnętrznego, które spowodowane jest uszkodzeniem jądra nerwu sromowego (w rdzeniu kręgowym) lub nerwu sromowego. U niektórych chorych zwieracz zewnętrzny zachowuje swoją czynność pomimo arefleksji wypieracza i nie może ulegać rozluźnieniu w czasie prób oddawania moczu za pomocą tłoczni brzusznej. Powikłania - Zakażenie dróg moczowych (groźne są zwłaszcza stany zapalne przechodzące na górne drogi moczowe, co może prowadzić do posocznicy). - Zapalenie najądrza. - Zapalenie okołocewkowe. - Kamica nerkowa (30% chorych). - Krwawienie z dróg moczowych i pęcherza. Leczenie Bezpośrednio po urazie należy zapewnić prawidłowy odpływ moczu, aby zapobiec nadmiernemu rozciąganiu pęcherza i jego mechanicznemu uszkodzeniu (błony śluzowej, włókien mięśniowych). W tym celu zakłada się na stałe cewnik Foleya lub Gibbona, który powinien mieć znacznie mniejszą średnicę niż cewka moczowa, aby zapewnić swobodne odpływanie moczu. Nadpęcherzowe odprowadzanie moczu powoduje więcej powikłań. Od 2: 3. tygodnia rozpoczyna się okresowe cewnikowanie, które powinno być wykonywane w jałowych warunkach, aby zapobiec zakażeniu dróg moczowych. Dla zapewnienia powrotu czynności pęcherza, zwanej automatyzmem pęcherzowym, niezbędny jest dopływ stałych bodźców dośrodkowych idących od pęcherza do krzyżowego odcinka rdzenia kręgowego. U chorych z hiperrefleksją postępowanie rehabilitacyjne polega na znalezieniu odpowiednich bodźców zewnętrznych stymulujących mikcję. Najczęściej są nimi: kaszel, opukiwanie nadłonowe, drażnienie odbytu i wewnętrznej powierzchni uda oraz okolicy moczowo-płciowej, bierne zginanie kończyny w stawie biodrowym. Chorych z arefleksją można nauczyć skutecznego opróżniania pęcherza za pomocą tłoczni brzusznej pod warunkiem dobrego stanu mięśni brzucha i braku przeszkód podpęcherzowych. U wszystkich pacjentów z zaburzeniami funkcji pęcherza moczowego konieczne jest odpowiednie leczenie urologiczne. 2.2.5. BÓL W PAAAPLEGII Występuje u 30-50% chorych, najczęściej pojawia się po kilku dniach od urazu , początkowo jest łagodny, później może ulec nasileniu. Rodzaje bólu - Wczesny ból po urazie kręgosłupa. - Wczesny, palący ból u chorych z niepełnym uszkodzeniem rdzenia kręgowego, odczuwany dotkliwie przy próbie uruchomienia chorego i ulegający nasileniu po bodźcach zewnętrznych, jak: dotyk, światło; ustępuje on spontanicznie po upływie 5-10 dni. - Rozlany ból piekący poniżej poziomu uszkodzenia, niekiedy asymetryczny, często dotycży chorych z uszkodzeniem ogona końskiego. - Bóle korzeniowe. - Ból trzewny towarzyszący przepełnieniu pęcherza moczowego, zapaleniu trzewi, wodobrzuszu. Leczenie-farmakoterapia, blokady nerwów, chirurgiczne przecięcie korzeni nerwowych (rizotomia). 2.2.6. SPASTYCZNOŚĆ Wyróżniamy dwie postaci spastyczności: podstawową oraz reaktywną. Spastyczność podstawowa pojawia się zwykle po 3 tygodniach od uszkodzenia (niekiedy jednak po upływie kilku tygodni lub miesięcy), ajej nasilenie zależy od wielkości uszkodzenia. W nielicznych przypadkach może ona samoistnie zanikać, np. po zawale mięśnia sercowego, zapaleniu otrzewnej. Spastyczność reaktywna występuje i nasila się zależnie od dodatkowych bodźców, które można wyeliminować przez odpowiednie prowadzenie chorych z porażeniami rdzenia. W przypadku przerwania dopływu do rdzenia kręgowego bodźców modulujących z ośrodkowego układu nerwowego, w obrębie łuku odruchowego kontrolującego napięcie mięśni powstaje nadpobudliwość. Podwyższa ona aktywność jednostek ruchowych mięśni poprzecznie prążkowanych. W tych przypadkach nawet niewielkie rozciąganie mięśnia wywołuje nieprawidłową funkcję wrzeciona mięśniowego i wzrost jego napięcia. Z czasem stan ten ulega pogłębieniu, co powoduje, iż nawet bodźce czuciowe (ekstrareceptywne) mogą być przyczyną rozległych skurczów mięśni. Zjawisko to u chorych z paraplegią może przybierać rozmiar odruchu masowego, polegającego na nagłym skurczu mięśni kończyn dolnych i tułowia, obfitym poceniu się oraz niekiedy nagłym, niekontrolowanym oddawaniu moczu i stolca (odruch taki może powodować nawet tak delikatny bodziec, jak lekkie dotknięcie chorego ręką czy pościelą). Spastyczność nasilają także bodźce chemiczne i toksyczne, np. przewlekła infekcja dróg moczowych, duże odleżyny oraz przewlekłe zaparcia. Leczenie spastyczności jest bardzo trudne i polega na farmakologicznym zmniejszaniu napięcia mięśniowego, blokadach nerwów znajdujących się w łuku odruchowym lub chirurgicznym ich przecięciu. 2.2.7. SKOSTNIENIA POZASZKIELETOWE Dotyczą 10-25% chorych z uszkodzeniami rdzenia kręgowego, a ich początek jest trudny do uchwycenia. Zazwyczaj fizykoterapeuta obserwuje ograniczenie ruchomości stawu, a pacjent ma trudności z siadaniem. Wyjątkowo zaczynają się nagle i ostro z objawami zapalenia stawu, wysiękiem, zaczerwienieniem skóry oraz podwyższeniem ciepłoty ciała. Po 3-4 tygodniach na zdjęciach rtg pojawiają się skostnienia zazwyczaj w okolicy stawu biodrowego i miednicy, rzadziej stawu łokciowego, ramiennego, ścięgna Achillesa, wyrostków kolczystych kręgów. Leczenie polega na wczesnej i odpowiedniej rehabilitacji. Rozległe skostnienia można usuwać chirurgicznie, lecz zawsze należy się liczyć z ich nawrotem o większym nasileniu. 2.2.8. zaparcia Stanowią częste powikłanie uszkodzeń rdzenia kręgowego oraz mogą być przyczyną zespołu złego wchłaniania jelitowego na skutek uszkodzenia błony śluzowej jelit przez zastoinowe masy kałowe. Dla chorego niebezpieczne są także nagłe gwałtowne wypróżnienia prowadzące do odwodnienia i zaburzeń elektrolitowych. Leczenie polega na stosowaniu odpowiedniej diety i zapewnieniu regularnego wypróżniania. 2.2.9. PRZYKURCZE Pojawiają się zawsze po porażeniu rdzenia i są zazwyczaj zgięciowe. Leczenie polega na zapobieganiu przez: - zapewnienie stawom ustawień funkcjonalnych zarówno w ciągu dnia, jak i w nocy; - ruchy bierne wszystkich stawów, które należy wykonywać wielokrotnie w ciągu dnia, zwłaszcza w pierwszych tygodniach od urazu. Po wytworzeniu się przykurczów konieczne jest 1 e c z e n i e c h i r u rgiczne. 2.2.10. ODLEŻYNY Występują często po uszkodzeniach rdzenia kręgowego i spowodowane są długotrwałym uciskiem skóry, np. przy nieprawidłowej pielęgnacji chorego. Sprzyjają im: - uszkodzenia unerwienia naczyń krwionośnych błon śluzowych, skóry i mięśni; - zaburzenia czucia - chorzy nie czują bólu spowodowanego uciskiem lub niedokrwieniem; - predyspozycje niektórych okolic ciała, zwłaszcza w miejscach, gdzie kość bez interpozycji mięśni kontaktuje się bezpośrednio ze skórą (kość krzyżowa, krętarz kości udowej, wyrostki kolczyste kręgów); - przykurcze. W czasie powstawania odłeżyn pojawiają się zaburzenia troficzne skóry, tkanki podskórnej i mięśni, które ulegają stopniowemu nasileniu. Możemy wśród nich wyróżnić: - przemijający zastój w krążeniu objawiający się zaczerwienieniem skóry oraz niedużym obrzękiem bez uszkodzenia tkanek (jest to zmiana odwracalna, o ile ucisk trwa krótko); - zastój z nieodwracalnym uszkodzeniem skóry (najłagodniejszą jego postacią jest rumień i przekrwienie skóry utrzymujące się po zaprzestaniu ucisku; przy mało nasilonych zmianach dochodzi do lokalnego stwardnienia skóry; dłuższy ucisk powoduje martwicę naskórka oraz skóry właściwej); - głęboką martwicę skóry, tkanki podskórnej, powięzi, mięśni' i kości oraz procesy zapalne powiększającejej obszar (niekiedy pod pozornie nieuszkodzoną skórą obecne są rozległe przestrzenie zawierające martwe tkanki). Zakażenie odłeżyny może wywołać ogólną posocznicę, która może doprowadzić nawet do zgonu. Flora bakteryjna odleżyny jest mieszana oraz oporna na stosowane antybiotyki i sulfonamidy. Proces zapalny z odleżyny może się szerzyć na okoliczne kości i stawy (biodrowy, krzyżowo-biodrowy), a także w kierunku spojenia łonowego, pachwiny, jamy otrzewnej, uda i stawu kolanowego. Chory traci przez odleżynę znaczne ilości białka (nawet do 50-60 g/dobę). Często występuje niedokrwistość oraz wyniszczenie. Należy przede wszystkim zapobiegać powstawaniu odleżyn przez prawidłową pielęgnację chorych (częste zmiany pozycji u leżących). Leczenie polega na odciążaniu i odkażaniu odleżyny, stosowaniu wysokobiałkowej diety oraz wyrównywaniu niedoborów białkowych i wodnoelektrolitowych. Przy braku poprawy lub dużych odleżynach konieczne staje się 1 e c z n i e c h i r u r g i c z n e (wycięcie i plastyka skóry). 2.2.11. CZYNNOŚCI SEKSUALNE Czynności seksuałne obejmują zarówno dążenie do kontaktu emocjonalnego, jak i zbliżenia fizycznego partnerów. Ta ostatnia sfera ulega często poważnym zaburzeniom po uszkodzeniach rdzenia kręgowego. Ma to duże znaczenie, gdyż zaburzenia owe dotyczą zwykle ludzi młodych, w wieku 20-40 lat. Po uszkodzeniach rdzenia wzwód występuje u 52-94%, wytrysk nasienia u 3-20%, a możliwość posiadania potomstwa tylko u 5% mężczyzn. U kobiet po uszkodzeniach rdzenia czynności seksualne zachowane są częściowo w 60% przypadków. Kobiety mogą zajść w ciążę i urodzić dziecko nawet drogami naturalnymi. Zaburzenia czynności seksualnych były do tej pory niedoceniane, a stanowią one ważny problem terapeutyczny, wymagający odpowiedniego postępowania z chorym (często konieczna jest pomoc psychologa). 2.2.12. PROGNOZA PO USZKODZENIACH RDZENIA KRĘGOWEGO Uszkodzony segment rdzeniowy C,4 - konieczna wspomagana wentylacja płuc. C5 - chory całkowicie zależy od opieki osób trzecich, potrzebuje pomocy we wszystkich czynnościach życiowych, może się poruszać na wózku elektrycznym. C6, - całkowitą samodzielność mają jedynie nieliczni chorzy, brak możliwości samodzielnego cewnikowania pęcherza moczo- wego, poruszanie się jw. C7-Th1 - kontrola oddawania moczu i stolca na drodze wytworzenia odruchów zastępczych, samodzielne cewnikowanie trudne (niedowład mięśni ręki), większość chorych jest całkowicie samodzielna, z wyjątkiem otyłych, ze zniekształceniami kończyn itp., poruszanie jw. Th1-Th7 - kontrola oddawania stolca i moczu jw., poruszanie się na wózku elektrycznym; możliwe jest samodzielne cewnikowa- nie pęcherza moczowego, po odpowiedniej rehabilitacji chory osiąga pełną samodzielność. Th,10 Th12, - samodzielne poruszanie się o kulach pachowych oraz siada- nie na wózku i jego opuszczanie, całkowita niezależność. L1-L3 - możliwość poruszania się o kulach łokciowych (krótkie odcinki). L4-S1, - poruszanie się na własnych kończynach dolnych po zaopa- trzeniu w odpowiednie protezy (wózek nie jest konieczny). S1-S4 - całkowite porażenie pęcherza i odbytu (usuwanie stolca mechaniczne, a moczu przez wyciskanie), samodzielność pełna. 2.3. . . USZKODZENIA KONCZYNY GORNEJ 2.3.1. ZŁAMANIA OBOJCZYKA Należą do częstych uszkodzeń, szczególnie u dzieci, u których są zazwyczaj podokostnowe typu "zielonej gałązki" (ryc. 54). Powstają zwykle z mechanizmu pośredniego (upadek na bark lub odwiedzioną kończynę górną, np. z konia), rzadziej z mechanizmu bezpośredniego. - Stosunkowo rzadkie. - Uszkodzenia splotu ramiennego, tętnicy i żyły podobojczykowej oraz opłucnej (ryc. 55). Podział - Złamanie %3 środkowej (najczęstsze) - zazwyczaj skośne i niestabilne. Typowe ustawienie: odłam bliższy przemieszczony ku górze przez mięsień mostkowo-obojczykowo-sutkowy, odłam dalszy ku dołowi przez masę kończyny i mięsień naramienny. - Złamanie 3 dalszej (może współistnieć z uszkodzeniami stawu barkowo-obojczykowego, wysoce niestabilne). - Złamanie 3 bliższej. Objawy - Jak przy złamaniu. - Konieczne rtg a p i styczne (pozwala na lepszą ocenę przemieszczenia) z ujęciem stawu mostkowo-obojczykowego i barku. Leczenie Leczenie nie powikłanych złamań obojczyka jest stosunkowo łatwe. Niezależnie od dokładności nastawienia odłamów i sposobu unieruchomienia uzyskuje się prawie zawsze zrost przy zachowanej funkcji kończyny. Podstawę postępowania stanowi 1 e c z e n i e n i e o p e r a c yj n e. Po znieczuleniu szpary złamania 1 % roztworem ksylokainy, wykonuje się wyciąg w osi kończyny górnej, a następnie znosi się przemieszczenia odłamów kostnych. Praktycznie: chory przyjmuje pozycję siedzącą, lekarz zaś wkłada kolano w jego okolicę międzyłopatkową i ściąga barki ku górze i tyłowi. Jeżeli nie ma możliwości posadzenia, pacjentowi w pozycji leżącej wkłada się pod okolicę międzyłopatkową woreczek z piaskiem. U dzieci można pozostawić kątowe ustawienie odłamów o około 10-15ř. Złamanie trzeba unieruchomić np. za pomocą opatrunku ósemkowego (jeżeli wykonany jest z bandaża elastycznego, powinien być poprawiany co 2 dni) (ryc. 56). Zawsze konieczna jest kontrola ukrwienia kończyny górnej po 30-60 minutach i 8-12 godzinach od jego założenia. Następnie opatrunek ósemkowy można usztywnić opaską gipsową. Innym sposobem unieruchomieniajest opatrunek Desaulta. Czas unieruchomienia u dorosłych powinien wynosić 4-6 tygodni, u dzieci zaś 2-4 tygodnie. Zaleca się wczesną rehabilitację. L e c z e n i e o p e r a c yj n e złamań obojczyka jest wskazane w przypadkach: - złamań otv-artych i zagrażających perforacją skóry; - złamań części dalszej z uszkodzeniem stawu barkowo-obojczykowego; - złamań powikłanych uszkodzeniem nerwów, naczyń, płuc i opłucnej lub zagrażających wystąpieniem takich powikłań; - współistnienia złamań w obrębie kończyny górnej; - wytworzenia się stawu rzekomego (dochodzi do niego zazwyczaj po leczeniu operacyjnym, przy interpozycji tkanek miękkich i zbyt krótkim unieruchomieniu). Operacja może polegać na zespoleniu płytką (w operowanej okolicy powstają niekiedy szpecące blizny) lub śródszpikowym szpilką Kirschnera (często może być przyczyną stawów rzekomych). Rokowanie Na ogół jest dobre. Bóle po 8 tygodniach od złamania mogą świadczyć braku zrostu i powstawaniu stawu rzekomego. 2.3.2. ZWICHNIĘCIE STAWU BARKOWO-OBOJCZYKOWEGO Stabilizację stawu zapewniają torebka, więzadła barkowo-obojczykowe i kruczo-obojczykowe. Zwichnięcie powstaje najczęściej na skutek mechanizmu pośredniego (upadek na bark), rzadziej bezpośredniego. Często bywa nierozpoznane. Podział Iř - Naciągnięcie i częściowe przerwanie pasm więzadłowych więzadła barkowo-obojczykowego i torebki. Praktycznie nie obserwuje się przemieszczenia obojczyka. IIř - Przerwanie więzadła barkowo-obojczykowego i torebki stawowej oraz częściowe uszkodzenie więzadła kruczo-obojczykowego (zazwyczaj więzadła czworobocznego). Różnicujące badanie - rtg czynnościowe. Obojczyk przemieszcza się ku górze o'/2 grubości kości w stosunku do wyrostka barkowego łopatki. IIlř - Przerwanie wszystkich, połączeń pomiędzy obojczykiem i łopatką (więzadeł barkowo-obojczykowych i kruczo-obojczykowych). Obojczyk przemieszczony powyżej wyrostka barkowego o całą szerokość kości. Objawy - Jak przy zwichnięciach. - Wysokie ustawienie bocznej części obojczyka. - Objaw klawisza - polega na możliwości wciśnięcia przemieszczonego obojczyka na swoje miejsce, po zwolnieniu ucisku koniec ponownie unosi się ku górze (dzięki mięśniowi mostkowo-obojczykowo-sutkowemu); objaw ten może być maskowany przez obrzęk. - Koniecznejest badanie rtg a p oraz czynnościowe obu stawów u stojącego pacjenta, który trzyma w rękach 10-kilogromowe odważniki. - Wskazane badanie ultrasonograficzne. Różnicowanie - Złamanie obwodowej części obojczyka. - Skręcenie stawu barkowo-obojczykowego. Leczenie Poglądy na jego temat są bardzo zróżnicowane. Zasadniczo typ I i II leczy się nieoperacyjnie, a III operacyjnie. Nastawienie zwichnięcia jest stosunkowo proste, leczjego utrzymanie do czasu zrostu uszkodzonych więzadeł i torebkijest bardzo trudne. L e c z e n i e n i e o p e r a c y j n e. Zakłada się opatrunek z pelotą. Po znieczuleniu stawu barkowo-obojczykowego obwodowy koniec obojczyka i łokieć zabezpiecza się poduszkami z waty, po czym nakłada się obwoje przylepca o szerokości 5 cm, prowadząc je skośnie z klatki piersiowej na koniec barkowy obojczyka (w tym momencie należy nastawić zwichnięcie), a następnie wzdłuż tylnej powierzchni ramienia, przez łokieć i bliższy koniec kości łokciowej, przednią powierzchnię ramienia, wyrostek barkowy do grzebienia lopatki (ryc. 60). Opatrunek utrzymuje się przez 4-6 tygodni. Można także stosować opatrunek Desaulta, kamizelkę Krężela i inne (ryc. 61). L e c z e n i e o p e r a c yj n e. W czasie zabiegu odtwarzamy połączenie więzadlowe pomiędzy obojczykiem i wyrostkiem barkowym, obojczykiem i wyrostkiem kruczym lub wykonujemy obie procedury jednocześnie. Przez okres niezbędny do uzyskania zrostu uszkodzonych więzadel staw barkowo-obojczykowy można zespolić popręgiem Webera, szpilkami Kirschnera, wkrętem lub założyć pętlę pomiędzy wyrostkiem kruczym i obojczykiem. Czas unieruchomienia: 4-6 tygodni. Powikłania - Ograniczenie ruchomości w stawie. - Zespł ramię-ręka. - Zmiany zwyrodnieniowe stawu barkowo-obojczykowego. 2.3.3. ZWICHNIĘCIE STAWU MOSTKOWO-OBOJCZYKOWEGO Powstaje zazwyczaj podczas urazu pośredniego (upadek na ramię). Często występuje u osób mlodych po urazach sportowych i komunikacyjnych. Podział - Zwichnięcia przednio-górne. - Zwichnięcia przednio-dolne. - Zwichnięcia tylne (zamostkowe) - powstają wyłącznie z mechanizmu bezpośredniego. Objawy - Jak przy zwichnięciach. - Zniekształcenia oko1icy stawu mostkowo-obojczykowego ze zgrubieniem (zwichnięcie przednie) lub zaglębieniem (zwichnięcie tylne). - Ból przy ruchach kończyną górną. - Niekiedy ucisk na narządy śródpiersia (przełyk, naczynia krwionośne, tchawica). Różnicowanie - złamania obojczyka i żeber. Leczenie L e c z e n i e n i e o p e r a c yj n e. Zwichnięcie po nastawieniu, polegającym na wykonaniu wyciągu wzdłuż osi ramienia, jest trudne do utrzymania przez okres niezbędny do uzyskania zrostu uszkodzonych więzadel i torebki stawowej. W zwichnięciach tylnych ulgę przynosi podłożenie pod okolicę międzylopatkową worka z piaskiem. Unieruchomienie w opatrunku Desaulta, ósemkowym przez okres 4-5 tygodni. L e c z e n i e o p e r a c yj n. e. Stosuje się je tylko przy pełnych zwichnięciach przednich i tylnych, niemożliwych do nastawienia zachowawczego (zazwyczaj interpozycja krążka międzystawowego). Celem operacji jest usunięcie tkanek interponujących, nastawienie zwichnięcia oraz odtworzenie torebki i połączeń więzadłowych obojczyka z mostkiem lub umocowanie przymostkowego końca obojczyka do ł żebra niewchłanialną nicią. 2.3.4. ZŁAMANIA ŁOPATKI Powstają zazwyczaj z mechanizmu bezpośredniego (uderzenie - złamanie trzonu), czasami także pośredniego (awulsyjne, szyjki, panewki) (ryc. 62). Mogą im towarzyszyć złamania żeber i kręgosłupa. Podział - Złamania trzonu powstają zazwyczaj z mechanizmu bezpośredniego, rzadziej pośredniego. Typowa jest pojedyncza lub podwójna szczelina poniżej grzebienia łopatki. Fragment dalszy pociągany jest na zewnątrz przez mięsień zębaty przedni lub obły większy. Przemieszczenie odłamówjest zwykle niewielkie na skutek szynującego działania mięśni otaczających łopatkę. - Złamania awułsyjne: kąta górnego przez mięsień dźwigacz łopatki i dolnego przez mięsień zębaty przedni. - Złamania szyjki - zazwyczaj przemieszczone ku dołowi przez masę kończyny. - Złamania panewki (złamanie śródstawowe). - Złamania wyrostków barkowego i kruczego (na tym ostatnim przyczep mięśni: ramienno-promieniowego, piersiowego mniejszego i głowy krótkiej dwugłowego ramienia). Różnicowanie - zwichnięcie stawu ramiennego. Powikłania - Porażenie nerwu pachowego, czasami nerwu nadłopatkowego (ten ostatni ulega zazwyczaj uszkodzeniu przy złamaniu z przemieszczeniem wyrostka barkowego). - Uszkodzenie naczyń (np. tętnicy podobojczykowej). - Zwichnięcie stawu ramiennego. - Złamania obojczyka. Objawy - Jak przy złamaniu. - Konieczne wykonanie rtg a-p i skośnego, niekiedy stycznego. Leczenie L e c z e n i e n i e o p e r a c y j n e. W przypadku złamań trzonu łopatki zakłada się opatrunek Desaulta do ustąpienia dolegliwości bólowych (2-3 tygodnie), a następnie prowadzi rehabilitację jak przy złamaniach szyjki chirurgicznej kości ramiennej. Szczególnie ważne jest wczesne rozpoczynanie odwodzenia i rotacji zewnętrznej w stawie ramiennym. W złamaniach szyjki z niewielkim przemieszczeniem stosuje się szynę odwodzącą lub gips ramienno-piersiowy przez 4-6 tygodni. Przy większych przemieszczeniach zakłada się wyciąg bezpośredni za wyrostek łokciowy, na szynie odwodzącej typu Zeno, przez 3-4 tygodnie z obciążeniem 2-5 kg. Ponadto stosuje się dodatkowy wyciąg przylepcowy za przedramię z siłą 2-3 kg. Następnie zakłada się opatrunek gipsowy na 2-3 tygodnie i rozpoczyna rehabilitację. L e c z e n i e o p e r a c yj n e. Wskazania oraz metody postępowania chirurgicznego: - złamanie panewki - krwawa repozycja i zespolenie zazwyczaj wkrętem; - złamanie szyjki - osteosynteza płytką; - złamanie wyrostka kruczego z dużym przemieszczeniem - zespolenie popręgiem Webera lub wkrętem. Rokowanie - dobre czynnościowo. 2.3.5. SKRĘCENIE STAWU RAMIENNEGO Powstaje zwykle na skutek mechanizmu pośredniego po wykonaniu ruchu przekraczającego fizjologiczną ruchomość stawu. Dochodzi w nim do uszkodzenia przedniej torebki stawowej i/lub więzadła kruczo-barkowego. Objawy - Jak przy skręceniach. - Ból nasilający się przy próbie odwodzenia i rotacji zewnętrznej ramienia. - Rtg - bez zmian. - Wskazane badanie ultrasonograficzne. Powikłania - Uszkodzenie pierścienia rotatorów. - Niestabilność stawu ramiennego po uszkodzeniu torebki i obrąbka stawowego (zwłaszcza u młodych sportowców). Leczenie W niewielkich uszkodzeniach polega na kilkudniowym unieruchomieniu w opatrunku Desaulta. W przypadku podwichnięcia unieruchomienie przez 4-6 tygodni. O p e r a c yj n e w objawowej niestabilności stawu ramiennego. 2.3.6. ZWICHNIĘCIE STAWU RAMIENNEGO Staw ramienny tworzy duża głowa kości ramiennej i stosunkowo mała panewka łopatki, powiększona przez obrąbek stawowy. Stosunek wielkości obu struktur wynosi 3:1. Pozwala to w warunkach fizjologicznych na znaczny zakres ruchu w stawie ramiennym. Stabilizację stawu zapewniają więzadła i mięśnie, które po zwichnięciu często ulegają uszkodzeniu. Zwichnięcie stawu ramiennego występuje najczęściej (pomijając stawy międzypaliczkowe) w obrębie narządu ruchu. Zazwyczaj jest wywołane mechanizmem pośrednim (upadek na wyprostowane ramię), rzadziej bezpośrednim. Należy odróżnić zwichnięcie pierwotne od nawykowego, pojawiającego się co pewien okres czasu nawet po drobnym urazie, np. w czasie snu. Zwichnięcia nawykowe często zdarzają się u osób młodych, rzadko po 50. roku życia. Każdorazowo konieczne jest dokładne określnie mechanizmu zwichnięcia. Uszkodzenia towarzyszące: oderwanie guzka większego kości ramiennej oraz złamania głowy i szyjki chirurgicznej kości ramiennej. Podział (w zależności od przemieszczenia głowy kości ramiennej) (ryc. 63, 64 i 65) - Zwichnięcia przednie - Podkrucze. - Podobojczykowe. - Zwichnięcia dołne - Pachowe. - Wyprostne. - Zwichnięcia tylne (rzadkie). - Zwichnięcia górne (wyjątkowo rzadkie). - Zwichnięcia piersiowe - przy bardzo ciężkich urazach głowa kości ramiennej może zostać wklinowana pomiędzy żebra. Objawy - Jak przy zwichnięciach. - Bolesne sprężynowanie przy próbie ruchu w stawie ramiennym. - Znieksztalcenie zarysu stawu. - Pusta panewka (boczne wpuklenie mięśni). Powikłania Do powikłań wczesnych należą: - uszkodzenia nerwu pachowego (od małej strefy niedoczulicy skóry nad mięśniem naramiennym aż do jego porażenia), jest to bardzo istotne badanie prognostyczne, ponieważ w przypadku porażenia nerwu pachowego ograniczeniu ulega czynne unoszenie ramienia; - porażenie nerwu mięśniowo-skórnego (strefa niedoczulicy na bocznej stronie przedramienia); - parestezje w zakresie unerwienia nerwu łokciowego; - inne uszkodzenia, w tym splotu barkowego - rzadkie; - zaburzenia krążenia (skurcz naczyń, krwiak lub uszkodzenie błony wewnętrznej naczynia z jego zamknięciem) - na1eży zawsze zbadać ukrwienie kończyny górnej - tętno na tętnicy promieniowej; - uszkodzenie pierścienia rotatorów. Do powikłań późnych zalicza się: ograniczenie zakresu ruchów stawu ramiennego, zwichnięcie nawykowe, zmiany zwyrodnieniowe stawu ramiennego oraz chorobę Sudecka. Leczenie L e c z e n i e n i e o p e r a c yj n e. Zwichnięcie wymaga jak najszybszego nastawienia, najlepiej w znieczuleniu ogólnym ze zwiotczeniem mięśni (aby zmniejszyć uraz powodowany nastawieniem). Istnieje bardzo wiele metod nastawiania (byly one opisywane już w papirusach egipskich). Omówimy trzy naczęściej stosowane. 1. Arłt. Przez poręcz krzesla wyslaną miękkim materiałem przeklada się ramię chorego, zgina staw lokciowy do kąta 90ř oraz stosuje wyciąg wzdluż osi ramienia. 2. Hipokrates (ryc. 66). Polega na wykonaniu wyciągu za rękę, a przeciwwyciągu za piętę wprowadzoną do dołu pachowego. Chorego uklada się na kozetce i znieczula. Następnie lekarz chwyta obiema rękami za rękę chorego po stronie zwichnięcia, lekko odwodzi ramię, po czym wklada piętę do dolu pachowego i stosuje powolny wyciąg. Wyprostowanie stawu lokciowego znosi napięcie mięśniowe. W czasie repozycji może dojść do uszkodzenia struktur dolu pachowego. 3. Kocher (ryc. 67). Nastawienie wykonuje się w czterech fazach: przywiedzenie, rotacja zewnętrzna, uniesienie i rotacja wewnętrzna. Metoda ta pozwala na nastawienie zwichnięć przednich (najczęstszych). U chorego. znieczuleniu, lekarz zgina staw łokciowy do kąta 90ř i stosując przez cały czas wyciąg, lekko odwodzi ramię. Następnie rotuje ramię na zewnątrz, przenosi łokieć ponad klatkę piersiową i szybko rotuje je do wewnątrz. Przy braku nastawienia, powyższy manewr można powtórzyć jeszcze raz. Założeniem metody Kochera było odtworzenie w odwrotnej kolejności sposobu zwichnięcia głowy kości ramierinej. W czasie nastawiania może dojść do dodatkowego uszkodzenia okolicznych mięśni. Nastawienie nie jest możliwe w przypadkach zwichnięcia ze złamaniem bliższego końca kości ramiennej oraz interpozycji ścięgna głowy długiej mięśnia dwugłowego ramienia lub torebki stawowej. Po nastawieniu konieczne jest wykonanie kontrolnego rtg a-p i osiowego oraz unieruchomienie w opatrunku Desaulta: chorych w młodym wieku na około 3- tygodnie, u osób starych uruchamianie należy rozpocząć po 1-2 tygodniach ze względu na możliwość zesztywnienia stawu. L e c z e n i e o p e r a c yj n e. Wskazańiami do niego są: - przemieszczenie oderwanego guzka większego po nastawieniu (zwłaszcza pod wyrostek barkowy); - zwichnięcie ze złamaniem szyjki kości ramiennej; - niemożliwe do nastawienia zachowawczego zwichnięcie (zazwyczaj zastarzałe). Rokowanie - dobre u młodych ludzi. 2.3.7. ZWICHNIĘCIE NAWYKOWE STAWU RAMIENNEGO Zwichnięcie to występuje często, nawet bez wyraźnej przyczyny urazowej (np. podczas snu). Nastawienie jest stosunkowo łatwe i może być wykonane nawet przez samego chorego. Wśród przyczyn tego rodzaju zwichnięć należy wymienić: - wady wrodzone głowy kości ramiennej (np. retrowersja), panewki (np. dysplazja) i obrąbka stawowego; - urazowe uszkodzenie obrąbka panewki (uszkodzenie Bankarta - 80% przypadków po urazie); - wgniecenie grzbietowo-boczne części głowy kości ramiennej (objaw Hilla-Sachsa w 50% przypadków po urazie); - uszkodzenie mięśnia podłopatkowego i torebki stawowej; - nieprawidłowo prowadzone leczenie po pierwotnym zwichnięciu urazowym stawu ramiennego (zazwyczaj zbyt krótkie unieruchomienie, co uniemożliwia wygojenie uszkodzonej torebki, więzadel i mięśni). Objawy - Jak po zwichnięciu pierwszorazowym, lecz mniej nasilone. - Wskazane badanie ultrasonograficzne. - Niekiedy wskazane badanie tomografem komputerowym lub rezonansem magnetycznym. Leczenie W zasadzie powinno być operacyjne (jeżeli w wywiadzie stwierdza się więcej niż 3 zwichnięcia stawu). Istnieje wiele różnych metod operacyjnych, których celem jest zapobieganie zwichnięciu przez stworzenie przeszkody dla ulegającej przemieszczeniu głowy kości ramiennej (w postaci np. silnej blizny, przeszczepu kostnego, więzadłowego lub mięśniowego), a także przez ograniczenie określonych ruchów w stawie ramiennym (zwłaszcza rotacji zewnętrznej). 2.3.8. USZKODZENIE MIĘŚNIA DWUGŁOWEGO RAMIENIA Uszkodzenie to występuje stosunkowo rzadko. Najczęściej spotykamy się z nim u ludzi po 40.-50. roku życia, pracujących fizycznie. Wywołuje je zwykle nagły wzrost napięcia mięśnia przy zgiętym stawie łokciowym i znacznym obciążeniu przedramienia. Podział - Uszkodzenie głowy długiej (najczęściej w obrębie rowka międzyguzkowego), po urazie lub w następstwie zmian zwyrodnieniowych, powoduje częściowe wypadnięcie funkcji mięśnia. - Oderwanie głowy krótkiej (wyjątkowo rzadkie). - Uszkodzenie brzuśców mięśniowych (rzadkie). Oderwanie przyczepu obwodowego mięśnia od guzowatości kości promienio wej powoduje całkowite cypadnięcie czynności mięśnia (wyjątkowo rzadkie). Objawy - Krótkotrwały ból. - Osłabienie odwodzenia ramienia i zgięcia stawu łokciowego. - W obwodowej części ramienia wyczuwalny miękki i przesuwalny guz mięśniowy. - Wskazane badanie ultrasonograficzne. Leczenie W przypadku przerwania ścięgna głowy długiej istnieją względne wskazania do zabiegu operacyjnego: funkcjonalne (u ludzi młodych, zdrowych i aktywnych zawodowo oraz sportowców) i kosmetyczne. Ścięgno głowy długiej można wszyć pod napięciem do wytworzonego chirurgicznie otworu (w kształcie "dziurki od klucza") w trzonie kości ramiennej. Przerwane ścięgno głowy krótkiej można doszyć pod napięciem do mięśnia kruczo-ramiennego lub głowy długiej mięśnia dwugłowego ramienia. U ludzi starych leczeniejest zazwyczaj nieoperacyjne: leki przeciwbólowe, temblak. Dochodzi po nim do niewielkiego osłabienia siły mięśniowej oraz niekiedy wyraźnego zniekształcenia obrysów ramienia. W przypadku oderwania dalszego przyczepu mięśnia, na guzowatości kości promieniowej, konieczne jest chirurgiczne odtworzenie przyczepu. 2.3.9. USZKODZENIE PIERŚCIENIA ROTATORÓW Pierścień rotatorów stanowią mięśnie: nadgrzebieniowy, podgrzebieniowy, obły mniejszy i podłopatkowy. Ich uszkodzenie występuje zwykle u osób po 40. roku życia (zmiany zwyrodnieniowe w obrębie pierścienia) i dotyczy głównie ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego (najczęściej w okolicy jego przyczepu do guzka większego kości ramiennej) (ryc. 68). Może towarzyszyć innym patologiom w obrębie stawu ramiennego (np. zwichnięciom). Uszkodzenia te powstają zazwyczaj z mechanizmu pośredniego (np. upadek na odwiedzioną kończynę górną, próba rzutu ciężkim przedmiotem, gwaltowne odwiedzenie kończyny polączone z szarpnięciem). Bardzo często ich przyczyną jest sumowanie się mikrourazów, zwłaszcza pochodzenia zawodowego. Objawy - Ból na wysokości guzka większego kości ramiennej (mięsień nadgrzebieniowy). - Ból przy odwodzeniu kończyny górnej w stawie ramiennym. - Ograniczenie odwodzenia ramienia. - Brak możliwości rozpoczęcia odwodzenia (odwodzenie staje się możliwe po biernym uniesieniu ramienia do kąta 30-60ř), co jest spowodowane uszkodzeniem mięśnia nadgrzebieniowego; odwodzenie po uniesieniu ramienia do kąta 60ř zachodzi pod wplywem skurczu mięśnia naramiennego i glowy długiej mięśnia dwuglowego ramienia. - Upośledzenie ruchów rotacyjnych ramienia. - Wskazane badanie ultrasonograficzne. Leczenie Uszkodzenia całkowite wymagają leczenia operacyjnego (polegającego na odtworzeniu pierścienia rotatorów). W uszkodzeniach częściowych można rozpocząć od postępowania zachowawczego (gips odwodzący na okres 6-8 tygodni). Przy braku poprawy konieczna jest operacja. 2.3.10. ZŁAMANIA BLIŻSZEGO KOŃCA KOŚCI RAMIENNEJ Występują w obrębie: glowy, szyjki anatomicznej i chirurgicznej, guzka większego i mniejszego kości ramiennej oraz mogą towarzyszyć zwichnięciom stawu ramiennego. 2.3.10.1. ZŁAMANIE GUZKA WIĘKSZEGO KOŚCI RAMIENNEJ Często towarzyszy zwichnięciom stawu ramiennego i zlamaniom szyjki chirurgicznej. Może powstawać z mechanizmu bezpośredniego lub pośredniego (zlamania awulsyjne - często przemieszczone przez mięsień nadgrzebieniowy) (ryc. 69). Objawy - Jak w zlamaniu. - Brak możliwości rozpoczęcia czynnego odwodzenia ze względu na uszkodzenie przyczepu mięśnia nadgrzebieniowego. - Konieczne wykonanie rtg a p. Leczenie Zależy od wielkości przemieszczenia: a) przy jego braku zaklada się opatrunek gipsowy Desaulta na 2-3 tygodnie; u osób starszych - ze względu na zagrażające zesztywnienie stawu ramiennego - stosuje sie chustę trójkątną, która umożliwia rozpoczęcie ćwiczeń czynnych bezpośrednio po ustąpieniu dolegliwości bólowych; b) przy niewielkim przemieszczeniu (zazwyczaj w kierunku górno-tylnym, z powodu pociągania przez rotatory zewnętrzne i mięsień nadgrzebieniowy) zaklada się opatrunek gipsowy, ustawiając staw ramienny w odwiedzeniu 90ř, zgięciu 40ř i rotacji zewnętrznej 50-60ř na okres 4-5 tygodni; c) duże przemieszczenia wymagają zabiegu operacyjnego (zespolenie wkrętem lub przyszycie szwem śródkostnym). 2.3.10.2. ZŁAMANIE GUZKA MNIEJSZEGO KOŚCI RAMIENNEJ Najczęściej towarzyszy wielofragmentowym zlamaniom bliższej przynasady kości ramiennej lub zwichnięciom stawu ramiennego. Izolowane złamanie występuje niezmiernie rzadko i jest spowodowane mechanizmem awulsyjnym (mięsień podlopatkowy). Objawy - Jak przy zlamaniu. - Konieczne wykonanie rtg a p. Leczenie Przy zlamaniu bez przemieszczenia zaklada się opatrunek Desaulta lub chustę trójkątną oraz rozpoczyna się szybko ćwiczenia rehabilitacyjne. W przypadkach złamań z przemieszczeniem - niektórzy uważają za konieczne przyszycie guzka mniejszego, ze względu na zachowanie czynności mięśnia podlopatkowego. 2.3.10.3. ZŁAMANIA SZYJKI I ANATOMICZNEJ CHIRURGICZNEJ KOŚCI RAMIENNEJ Dotyczą one zazwyczaj szyjki chirurgicznej, rzadziej anatomicznej i występują często u osób , podeszłym wieku (osteoporoza). Na ogół powstają z mechanizmu pośredniego - upadek na końezynę górną. U dzieci zdarzają się złamania podokostnowe lub złuszczenia bliższej nasady kości ramiennej. Podział (ryc. 70, 71) - Odwiedzeniowe (odłam dalszy odwiedziony). - Przywiedzeniowe (odłam dalszy przywiedziony). Objawy - Jak przy złamaniu. - Duży krwiak po przerwaniu tętnicy okalającej ramię. - Konieczne wykonanie rtg a-p i bocznego. Powikłania- Zwichnięcie stawu ramiennego. - Złamanie głowy kości ramiennej. - Porażenie splotu ramiexnego. - Porażenie nerwu pachowego (unerwia mięsień naramienny). Leczenie Zależy od rodzaju złamania i stopnia jego przemieszczenia. - W złamaniach bez przemieszczenia i zaklinowanych zakłada się opatrunek gipsowy Desaulta na 2-4 tygodnie. - Przy przemieszczeniu kątowym powyżej 25ř - konieczne jest nastawienie w znieczuleniu ogólnym. Nie należy dążyć za wszelką cenę do anatomicznej repozycji, ze względu na możliwość powikłań naczyniowo-nerwowych. Nawet niecałkowicie nastawione złamanie goi się dobrze i wyjątkowo rzadko dochodzi do powikłań (np. stawu rzekomego). - W złamaniach odwiedzeniowych wystarcza zazwyczaj niewielki wyciąg w osi ramienia i jego przywiedzenie, a następnie opatrunek Desaulta przez 4 tygodnie. - W złamaniach przywiedzeniowych - wyciąg w osi ramienia i jego odwiedzenie, po czym unieruchomienie w opatrunku gipsowym odwodzącym lub szynie odwodzącej (przy ustawieniu stawu ramiennego w odwiedzeniu, zgięciu i rotacji zewnętrznej po 30ř) przez okres 4-6 tygodni (ryc. 72). - Złamania wiełofragmentowe z uszkodzeniem głowy kości ramiennej można leczyć na wyciągu bezpośrednim za wyrostek łokciowy, przy odwiedzeniu kończyny w stawie ramiennym do 45-90ř (wyciąg na gipsie odwodzącym z siłą 4-5 kg). - Przy złamaniach wiełofragmentowych można także zastosować sposób Caldwella, polegający na założeniu gipsu ramiennego, który obciąża się ciężarkiem około 2 kg, co pozwala na stopniowe nastawienie złamania, ciężarek usuwa się po 2 tygodniach, a gips utrzymuje się przez 4-6 tygodni; w tej metodzie istnieje niebezpieczeństwo nadmiernego rozciągania odłamów i powstania stawu rzekomego. L e c z e n i e c z y n n o ś c i o w e - stosuje się przy złamaniach wielofragmentowych, zwłaszcza u ludzi w podeszłym wieku (także przy złamaniach z nieodprowadzalnym zwichnięciem głowy kości ramiennej). Do ustąpienia dolegliwości bólowych (3-7 dni) zakłada się miękki opatrunek Desaulta, a następnie ramię zawiesza się na temblaku lub chuście trójkątnej i rozpoczyna ćwiczenia ruchowe stawu ramiennego (ryc. 73). L e c z e n i e o p e r a c y j n e (rzadko) - wskazania: - złamania ze zwichnięciem głowy kości ramiennej niemożliwe do nastawienia metodami zachowawczymi; - złamania wielofragmentowe u chorych poniżej 50. roku życia; - niemożliwe do nastawienia złamania skośne, z interpozycją mięśni; - złamania patologiczne; - brak możliwości leczenia za pomocą unieruchomienia gipsowego z powodu niewydolności krążeniowej i oddechowej; - otyłość. Zabieg polega na nastawieniu krwawym i zespoleniu wkrętami oraz płytkami o specjalnym kształcie. Przy złamaniach wielofragmentowych endoprotezoplastyka stawu ramiennego. Rokowanie - Powrót czynności stawu ramiennego zwykle po 4-6 tygodniach. - Niekiedy powstaje staw rzekomy po leczeniu nieoperacyjnym złamań niestabilnych lub martwica głowy kości ramiennej. - U ludzi starych może dojść do zesztywnienia stawu ramiennego (często skutek zbyt długiego unieruchomienia). 2.3.11. ZŁAMANIA TRZONU KOŚCI RAMIENNEJ Powstają zazwyczaj z mechanizmu bezpośredniego (wicloodłamowe) lub rzadziej pośredniego (skośne, spiralne), do których dochodzi np. podczas rzutu dużym ciężarem. Stosunkowo stabilne są złamania rotacyjne o długiej szczełinie w środkowej części kości ramiennej. Mobilne są złamania poprzeczne i rotacyjne oraz odłamem pośrednim (ryc. 74,75). Istnieje zawsze prawdopodobieństwo uszkodzenia nerwu promieniowego (pierwotne przez naciągnięcie, interpozycję lub wtórne na skutek wciągnięcia w bliznę) (ryc. 76). U dzieci można pozostawić przemieszczenia kątowe do 15-20ř. Podział 1. Złamania powyżej przyczepu mięśnia naramiennego ('/3 górna) a) poniżej przyczepu mięśnia nadgrzebieniowego: - odłam dogłowowy odwiedziony i zrotowany na zewnątrz (mięsień nadgrzebieniowy); - odłam obwodowy przywiedziony (mięsień piersiowy większy, dwugłowy ramienia i kruczo-ramienny); b) poniżej przyczepu mięśnia piersiowego większego (%3 środkowa): - odłam dogłowowy przywiedziony (mięsień nadgrzebieniowy i piersiowy większy); - odłam obwodowy nieznacznie odwiedziony (mięsień naramienny, dwugłowy ramienia i kruczo-ramienny). 2. Złamania poniżej przyczepu mięśnia naramiennego ('/3 środkowa) - odłam dogłowowy przemieszczony do boku i góry (mięśnie: naramienny, nadgrzebieniowy i piersiowy większy); - odłam obwodowy przemieszczony ku górze i dogrzbietowo (mięsień trójgłowy ramienia). Objawy - Jak w złamaniu. - Zawsze konieczna jest ocena stanu nerwu promieniowego po urazie i nastawieniu; nigdy nie wolno prowokować patologicznej ruchomości w złamanym miejscu (możliwość uszkodzenia nerwu promieniowego). - Konieczne wykonanie rtg a p i bocznego. Powikłania - Uszkodzenie nerwu promieniowego (8-15% złamań), występuje zwłaszcza przy złamaniach na granicy 3 środkowej i dalszej części kości ramiennej. Objawy: brak czynnego zgięcia grzbietowego nadgarstka, wyprostu palców i kciuka, ograniczenie supinacji przedramienia, zaburzenia czucia na grzbietowej części przedramienia i ręki. - Uszkodzenis tętnicy ramiennej. - Złamania otwarte. - Staw rzekomy - występuje często po leczeniu operacyjnym. Leczenie Podstawę postępowania stanowi postępowanie nieoperacyjne, gdyż nawet zrost w nieprawidłowym ustawieniu wyrównywany jest przez ruch w stawach łokciowym i ramiennym. Ponadto, w przeciwieństwie do kończyny dolnej, ze względu na brak obciążenia, możliwość powstawania zmian zwyrodnieniowo-zniekształcających jest znikoma. Metody 1 e c z e n i a n i e o p ę r a c yjnego: - opatrunek Desaułta przez kilka dni do ustąpienia dolegliwości bólowych, a następnie gips wiszący (hanging cast); - hanging cast - metoda polegająca na za1ożeniu ciężkiego opatrunku gipsowego od ramienia do stawów ręki, działającego jako wyciąg. Gips powinien sięgać nieco powyżej szpary złamania (niekiedy do gipsu podwieszany jest ciężarek) (ryc. 77). Chory przyjmuje w łóżku pozycję półsiedzącą lub opatrunek gipsowy umocowuje się na wyciągu. Co 2-3 dni przeprowadza się kontrolę radiologiczną i ewentualną korekcję ustawienia. Zbyt ciężki opatrunek gipsowy grozi nadmiernym rozciągnięciem odłamów i brakiem zrostu. Gips utrzymuje my przez 6-7 tygodni, tj. do czasu kiedy widoczna staje się blizna kostna, a następnie rozpoczynamy rehabilitację stawu łokciowego i ramiennego; szyna U, której podłużne ramiona obejmują boczną i przyśrodkową część ramienia; tak unieruchomioną kończynę podwiesza się np. na chuście trójkątnej; - szyny odwodzące; - gips odwodzący, ramienno-piersiowy na 2-3 tygodnie, przy ramieniu odwiedzionym i zgiętym do przodu do kąta 45ř oraz zgiętym do kąta 90ř stawem łokciowym, następnie opatrunek gipsowy Desaulta na 4 tygodnie; - wyciąg za wyrostek łokciowy Zeno z obciążeniem ;5 masy ciała przez 3 tygodnie, a następnie opatrunek gipsowy Desaulta lub wiszący. Leczenie operacyjne -wskazania: - złamania otwarte; - pierwotne i wtórne porażenia nerwu promieniowego; - uszkodzenia tętnicy ramiennej; - niestabilne złamania obwodowej części kości ramiennej; - złamania obustronne (celem lepszej opieki), zwłaszcza przy politraumie; - brak możliwości leczenia za pomocą opatrunku gipsowego (np. jedno czasowe złamania żeber); - złamania niemożliwe do nastawienia (np. przy interpozycji tkanek miękkich); - stawy rzekome; - otyłość; - brak współpracy z chorym ze względu na otępienie lub chorobę Parkinsona. W przypadkach tych stosuje się zamknięte lub otwarte gwoździowanie śródszpikowe, osteosyntezę płytką AO, metodą Zespol lub zespolenie zewnętrzne. Rokowanie - dobre, jeżeli uszkodzeniu nie uległ nerw promieniowy. 2.3.12. ZŁAMANIA CZĘŚCI DALSZEJ KOŚCI RAMIENNEJ (ryc. 78) Należą do nich złamania poza- i śródstawowe (konieczne zróżnicowanie metod terapeutycznych). Innego postępowania wymagają również złamania u dzieci i dorosłych. Mogą być powikłane uszkodzeniem nerwu łokciowego. Powstają zarówno z mechanizmu bezpośredniego (upadek na staw łokciowy), jak i pośredniego (oderwanie przyczepów mięśniowych - nadkłykcie). U dzieci może dojść do uszkodzenia chrząstki wzrostowej i zaburzeń wzrostu kości. Często występują u nich także złamania nadkłykciowe kości ramiennej oraz oderwania nadkłykcia przyśrodkowego lub bocznego. Podział (wg Bóhlera) - Złamania nadkłykciowe: zgięciowe lub wyprostne. - Złamania nadkłykci: bocznego lub przyśrodkowego. - Złamania kłykci: bocznego lub przyśrodkowego. - Złamania główki kości ramiennej. - Złamania bloczka kości ramiennej. - Złamania międzykłykciowe. - Złamania wewnątrzstawowe. - Złuszczenia nasady. Objawy - Jak przy złamaniu. - Należy zawsze ocenić stan ukrwienia kończyny górnej (tętno na tętnicy promieniowej, barwę i ciepłotę skóry). - Trzeba zbadać ruchomość palców oraz unerwienie ręki. - Konieczne jest wykonanie rtg a p i bocznego, niekiedy porównawcze obu stawów łokciowych (u dzieci). Leczenie W leczeniu złamań dalszej części kości ramiennej stosuje się zarówno metody nieoperacyjne (złamania pozastawowe, nieprzemieszczone), jak i operacyjne (złamania otwarte, przezstawowe, przemieszczone i powikłane uszkodzeniem nerwów i naczyń krwionośnych). L e c z e n i e n i e o p e r a c yj n e polega na założeniu opatrunku gipsowego ramiennego, ze stawem łokciowym zgiętym do kąta 70-90ř na około 3-4 tygodnie, a następnie rozpoczyna się rehabilitację, w trakcie której trzeba unikać ruchów biernych stawu łokciowego i masaży. 2.3.12.1. ZŁAMANIA NADKŁYKCIOWE KOŚCI RAMIENNEJ Złamania te należą do najczęstszych uszkodzeń w okolicy stawu łokciowego u dzieci (około 60% wszystkich złamań). Leżą pozastawowo, a powstają zazwyczaj z mechanizmu pośredniego (przy upadku na kończynę górną). Podział I (ryc. 79, 80) - wyprostne (90%) - odłam obwodowy jest zrotowany i przemieszczony do tyłu i bocznie - zgięciowe (10%) - odłam obwodowy jest zrotowany i przemieszczony ku górze, w stronę brzuszną oraz przyśrodkowo. II (wg Eaumanna) - szczelina lub złamanie bez znacznego przemieszczenia; złamania z przemieszczeniem odłamów o szerokość trzonu kości (z za chowaniem kontaktu przez odłamy kostne) z zagięciem osiowym i skróceniem; - złamania z utratą kontaktu przez odłamy kostne. Powikłania (ryc. 81) - Ucisk lub uszkodzenie naczyń, najczęściej tętnicy ramiennej. W przypadku stwierdzenia objawów niedokrwienia kończyny górnej należy przeciąć lub usunąć opatrunek (nie wolno pozostawić nawet nitki bandaża), wyprostować przedramię, ewentualnie założyć wyciąg bezpośredni, ostrzyknąć tętnicę ramienną ksylokainą i podać leki rozkurczowe. Jeżeli po tym postępowaniu nadal brak tętna, konieczna jest rewizja i/lub rekonstrukcja tętnicy ramiennej oraz zespolenie odłamów. - Uszkodzenie nerwów (promieniowy, pośrodkowy). - Późne - niedokrwienny przykurcz Volkmanna. Leczenie Zależy od rodzaju złamania, stopnia przemieszczenia odłamów i ewentualnych powikłań. L e c z e n i e n i e o p e r a c yj n e stosuje się w przypadkach złamań nie przemieszczonych (ramienny podłużnik gipsowy) oraz złamań przemieszczonych (nastawienie i unieruchomienie w podłużniku gipsowym lub leczenie wyciągiem Zeno) (ryc. 82). Nastawienie złamania zawsze musi być wykonywane w wyspecjalizowanym ośrodku. Następnie wskazańa jest 48-godzinna hospitalizacja ze wzmożoną kontrolą ukrwienia i unerwienia kończyny górnej. Bezpośrednio po nastawieniu oraz po 6-7 dniach konieczna jest kontrola rtg ze względu na możliwość wtórnych przemieszczeń odłamów kostnych. Sposób nastawienia a. Z ł a m a n i e w y p r o s t n e. Jedną ręką wykonuje się wyciąg w osi kończyny za przedramię przy pośrednim ustawieniu nadgarstka. Drugą ręką chwyta się ramię powyżej stawu łokciowego, układającją tak, aby kciuk znalazł się na jego przedniej powierzchni ponad szczeliną złamania, a pozostałe palce na tylnej. Następnie wykonuje się ucisk kciukiem od przodu na odłam bliższy, pozostałymi zaś palcami od tyłu na odłam obwodowy i nastawia złamanie. Utrzymując wyciąg, zgina się staw łokciowy do kąta 90-100ř. b. Z ł a m a n i e z g i ę c i o w e. Jedną ręką wykonuje się wyciąg w osi kończyny, drugą chwyta za ramię tak, aby kciuk znalazł się na jego przedniej powierzchni na wysokości odłamu obwodowego, a pozostałe palce na tylnej powierzchni na wysokości odłamu bliższego. Następnie znosi się przemieszczenie prostując staw łokciowy. Unieruchomienie a. Z ł a m a n i a w y p r o s t n e unieruchamia się w zgieciu w stawie łokciowym (nie należy przekraczać 100ř - ponieważ mogą wystąpić zaburzenia krążenia) w opatrunku gipsowym ramiennym (zawsze należy go przeciąć na całej długości) lub lepiej w podłużniku gipsowym. Można także założyć opatrunek "collar and cuff ' (zgięcie łokcia i zawieszenie ręki na temblaku szyjno-mankietowym). Czas unieruchomienia: u dzieci 3-4 tygodnie, u dorosłych 8-12 tygodni. b. Z ł a m a n i a z g i ę c i o w e unieruchamia się początkowo w opatrunku gipsowym z wyprostowanym stawem łokciowym (2 tygodnie), a następnie po jego zgięciu do kąta 90ř (2 tygodnie). Zdaniem niektórych autorów unie.ruchomienie stawu łokciowego w wyproście może spowodować jego zesztywnienie w tym niekorzystnym ustawieniu. Według nich po prawidłowym nastawieniu złamanie zgięciowe można unieruchomić przy zgiętym stawie łokciowym do kąta 90ř. Nastawienie złamania u dzieci jest jeszcze poprawne, gdy przemieszczenie odłamów: - w płaszczyźnie czołowej nie przekracza %3 szerokości trzonu; - w płaszczyźnie strzałkowej nie przekracza pełnej szerokości trzonu przy zachowanym styku odłamów i braku ich skrócenia; - gdy przemieszczenia kątowe i rotacyjne nie przekraczają 10-15ř. Leczenie wyciągiem Zeno (bezpośrednim za wyrostek łokciowy), stosuje się zazwyczaj po dwukrotnej nieudanej próbie nastawienia oraz przy zaburzeniach ukrwienia kończyny górnej (niekiedy wspomaga się go wyciągiem pośrednim za ramię). Chory leży w łóżku z podwieszoną kończyną górną (pozycja przeciwobrzękowa) ze zgiętymi do kąta 90ř stawami ramiennym i łokciowym. Wyciąg utrzymuje się przez 2-3 tygodnie. Umożliwia on czynnościowe leczenie złamania. Leczenie operacyjne stosuje się w: - zaburzeniach ukrwienia i unerwienia; - złamaniach otwartych; - złamaniach niemożliwych do zachowawczego nastawienia; - złamaniach wielomiejscowych; - złamaniach źle nastawionych lub wygojonych (np. w wyniku uszkodzenia chrząstki wzrcstowej); - w przypadku konieczności szybkiego podjęcia ruchów w stawie łokciowym (niekiedy odłamy można ustabilizować wprowadzonymi podskórnie szpilkami Kirschnera). Operacja polega na nastawieniu krwawym i unieruchomieniu, np. wkrętami lub szpilkami Kirschnera. Rehabiłitacja Należy bezwględnie unikać ruchów biernych, a zwłaszcza redresji stawu łokciowego. Prowadzą one bowiem do wylewów krwawych, zwłóknień i zesztywnień stawu łokciowego oraz skostnień pozaszkieletowych. Po zdjęciu gipsu rękę zawiesza się na temblaku i zaleca się dziecku samodzielne wykonywanie ruchów. Rokowanie - dobre po prawidłowym nastawieniu i rehabilitacji. U 33-65 % leczonych dzieci powstaje szpotawe zniekształcenie łokcia (cubitus varus), zwykle w wyniku niepełnego nastawienia oraz, wyjątkowo (1 na 500 przypadków), jako zaburzenie wzrostu chrząstki nasadowej. Jego przyczyną może być także nadmierna supinacja przedramienia w czasie repozycji. Rotacja i szpotawość stawu łokciowego staje się widoczna dopiero po zdjęciu opatrunku gipsowego, a niekiedy po kilku latach. Może ona stać się przyczyną kompleksów, zwłaszcza u dziewczynek, ponieważ defektu tego czasami nie ukrywa nawet długi rękaw sukienki czy bluzki. Innym powikłaniem może być ostroga na wysokości stawu łokciowego, powstająca w wyniku niepełnego nastawienia i mogąca zaburzać jego zgięcie. 2.3.12.2. ZŁAMANIA PRZEZ- I MIĘDZYKŁYKCIOWE . KOSCI RAMIENNEJ Powstają zarówno w wyniku działania mechanizmów bezpośrednich (uderzenie), jak i pośrednich (upadek na kończynę górną). Przebiegają w obrębie torebki stawowej (krwiak w stawie) i mogą obejmować powierzchnie stawowe. U osób w podeszłym wieku są to zazwyczaj złamania wielofragmentowe, przemieszczone, ze znacznym uszkodzeniem powierzchni stawowych. Objawy - Jak przy złamaniu. - Konieczne wykonanie rtg dalszej części kości ramiennej z ujęciem stawu łokciowego. Leczenie L e c z e n i e n i e o p e r a c y j n e złamań nie przemieszczonych polega na unieruchomieniu w opatrunku gipsowym ramiennym, przy stawie łokciowym zgiętym do kąta 90ř, przez 6-8 tygodni. W złamaniach przemieszczonych konieczne jest nastawienie i unieruchomienie w opatrunku gipsowym (odłamy można utrzymywać za pomocą wgipsowanych szpilek Kirschnera) przez 8 tygodni. Zdecydowanie lepsze wyniki (zwłaszcza przy złamaniach wielofragmentowych) można uzyskać stosując leczenie czynnościowe, polegające na założeniu wyciągu szkieletowego za wyrostek łokciowy i szybkim rozpoczęciu usprawniania stawu łokciowego, co zapobiega powstawaniu skostnień pozaszkieletowych i przykurczów stawu łokciowego. L e c z e n i e o p e r a c yj n e polega na krwawym nastawieniu i zespoleniu (może być trudne do wykonania) śrubami, specjalnymi płytkami, szpilkami Kirschnera. 2.3.12.3. IZOLOWANE ZŁAMANIA KŁYKCI KOŚCI RAMIENNEJ Mogą dotyczyć kłykcia bocznego lub przyśrodkowego i powstają z mechanizmów bezpośrednich lub pośrednich. W zależności od stopnia uszkodzenia mogą być stabilne lub niestabilne. Objawy - Jak przy złamaniu. - Konieczne wykonanie rtg stawu łokciowego. Leczenie W złamaniach bez przemieszczenia polega na unieruchomieniu, a z przemieszczeniem na nastawieniu i unieruchomieniu w opatrunku gipsowym ramiennym przez 4-6 tygodni. O p e r a c yj n i e wykonuje się krwawe nastawienie i zespolenie za pomocą wkrętów. Zawsze należy zrekonstruować uszkodzone więzadła poboczne stawu łokciowego. 2.3.12.4. ZŁAMANIE NADKŁYKCIA BOCZNEGO KOŚCI RAMIENNEJ Występuje głównie u dzieci (do 16. roku życia) i powstaje najczęściej ż mechanizmu pośredniego (np. w wyniku skurczu mięśni prostowników nadgarstka). Szczelina złamania przebiega przez chrząstkę nasadową, co może być przyczyną zaburzeń wzrostu kości. Często dochodzi do przemieszczenia odłamu (nawet 0 180ř). Objawy - Jak przy złamaniu. - Konieczne zdjęcie rtg u p i boczne. Powikłania - Łokieć koślawy. - Staw rzekomy. - Późny niedowład nerwu łokciowego (naciągnięcie nerwu na skutek koślawości stawu łokciowego). Leczenie Przy braku lub niewielkim przemieszczeniu zakłada się opatrunek gipsowy ramienny z przedramieniem ustawionym w odwróceniu. Przy dużych przemieszczeniach stosuje się bezkrwawą repozycję, a następnie opatrunek gipsowy z przedramieniem ustawionym w odwróceniu. Czas unieruchomienia przez 3-4 tygodnie u dzieci i 4-6 tygodni u dorosłych. L e c z e n i e o p e r a c yj n e konieczne przy złamaniach niemożliwych do nastawienia zachowawczego. Polega na zespoleniu nadkłykcia wkrętem (unieruchomienie 2 tygodnie), a w przypadku małego fragmentu kostnego na jego wycięciu. 2.3.12.5. ZŁAMANIE NADKŁYKCIA PRZYŚRODKOWEGO KOŚCI RAMIENNEJ (ryc. 83) Powstaje głównie u dzieci (do 18. roku życia), zazwyczaj z mechanizmu pośredniego (upadek na kończynę górną lub awulsyjny - oderwanie przyczepu zginaczy nadgarstka i ręki) oraz rzadziej bezpośredniego. Objawy - Jak przy złamaniu. - Konieczne zdjęcie rtg a-p i boczne. Ryc. 83. Złamanie nadkłykcia przyśrodkowego kości ramiennej. Powikłania - Uszkodzenia nerwu łokciowego (zwłaszcza gdy szczelina przebiega przez jego rowek). - Staw rzekomy. Leczenie W złamaniach bez przemieszczenia lub nieznacznie przemieszczonych polega na założeniu opatrunku gipsowego ramiennego z przedramieniem ustawionym w nawróceniu. Czas unieruchomienia: 3-4 tygodnie u dzieci i 4-6 tygodni u dorosłych. W złamaniach przemieszczonych dokonuje sie nastawienia, po czym zakłada się opatrunek gipsowy. L e c z e n i a o p e r a c yj n e g o wymagają złamania z dużym przemieszczeniem odłamów, niemożliwe do nastawienia zachowawczego. W takich przypadkach, po krwawym nastawieniu, odłamy zespala się wkrętem lub przyszywa do kości (unieruchomienie 2-4 tygodnie), a gdy są małe, wycina się je. 2.3.13. ZWICHNIĘCIA STAWU ŁOKCIOWEGO (ryc. 84, 85) Powstają z mechanizmu pośredniego lub rzadziej bezpośredniego i stanowią 20-25% zwichnięć w obrębie kończyny górnej. Mogą towarzyszyć niektórym złamaniom kości przedramienia (patrz: złamania Monteggia). Podział l. Zwichnięcia błiższych nasad obu kości przedramienia - tylńe (najczęstsze tylno-boczne); - przednie; - boczne; - przyśrodkowe; - rozbieżne (A - przednio-tylne: kość łokciowa przemieszcza się do tyłu, a promieniowa do przodu; B - boczne: kość łokciowa przemieszcza się w stronę przyśrodkową, a promieniowa bocznie). 2. Izolowane zwichnięcia błiższej nasady kości łokciowej (przednie i tyłne). 3. Nawracające. 4. Zastarzałe. Powikłania - Złamanie wyrostka łokciowego. - Złamanie wyrostka dziobiastego. - Złamanie głowy kości promieniowej. - Złamanie dalszego końca kości ramiennej. - Interpozycja torebki stawowej. - Uszkodzenie nerwu łokciowego i pośrodkowego. - Uszkodzenie tętnicy ramiennej lub promieniowej. Objawy - Jak przy zwichnięciu (przy tylnych wyraźne wystawanie wyrostka łok ciowego, kończyna zazwyczaj ustawiona w zgięciu w stawie łokciowym). - Konieczne zdjęcie rtg a p i boczne. - Zawsze konieczne badanie ukrwienia i unerwienia kończyny górnej. Leczenie L e c z e n i e n i e o p e r a c yj n e polega na nastawieniu i unieruchomieniu. W znieczuleniu po zastosowaniu długotrwałego wyciągu wzdłuż osi kończyny zgina się staw łokciowy do kąta 90ř, jednocześnie spychając przedramię do przodu przy zwichnięciach tylnych lub do tyłu przy zwichnięciach przednich (ryc. 86). Po nastawieniu należy skontrolować ukrwienie i unerwienie kończyny górnej. Kończynę unieruchamia się w opatrunku gipsowym ramiennym przez 3 tygodnie u dorosłych i 2 tygodnie u dzieci. Następnie rozpoczyna się rehabilitację, w trakcie której należy bezwzględnie unikać ćwiczeń biernych i redresji stawu łokciowego. L e c z e n i e o p e r a c yj n e stosuje się w przypadku: uszkodzenia więzadeł pobocznych (zwykle promieniowych) z niestabilnością stawu łokciowego, zwichnięć powikłanych złamaniem wyrostka łokciowego oraz uszkodzeń naczyń i nerwów. Ryc. 86. Sposób nastawiania zwichnięcia stawu łokciowego. Rokowanie - dobre, jeżeli nie dojdzie do: nawracającego zwichnięcia stawu łokciowego, zwapnień w okolicznych mięśniach (zazwyczaj w mięśniu ramiennym) bądź niedowładu nerwu łokciowego. 2.3.14. ZWICHNIĘCIE GŁOWY KOŚCI PROMIENIOWEJ Powstaje zwykle w wyniku mechanizmu pośredniego. Głowa przemieszcza się ku górze i na zewnątrz, rzadko do tyłu. Zazwyczaj towarzyszy złamaniom kości łokciowej (złamanie Monteggia, Essexa-Loprestiego), dlatego konieczne jest wykonanie zdjęcia rtg całego przedramienia. Objawy jak przy zwichnięciu, może dojść do uszkodzenia gałęzi głębokiej nerwu promieniowego. Leczenie polega na nastawieniu i unieruchomieniu w opatrunku gipsowym ramiennym przy odwróceniu przedramienia przez okres 3 tygodni. 2.3.14.1. PODWICHNIĘCIE GŁOWY KOŚCI PROMIENIOWEJ U MAŁYCH DZIECI (CHASSAIGNAC) (ryc. 87) Podwichnięcia te są typowe dla dzieci w wieku 2-6 lat. Powstają przy nagłym szarpnięciu za rączkę dziecka przy wyprostowanym stawie łokciowym i nawróconym przedramieniu. W wyniku tego urazu głowa kości promieniowej ulega przemieszczeniu pod więzadło pierścieniowate kości promieniowej. Przyczyną jest zbyt luźne więzadło pierścieniowate lub słabo wykształcona głowa kości promieniowej. Podwichnięcie to często nazywane jest "zwichnięciem piastunki", ponieważ powstaje przy szarpnięciu za rączkę dziecka podczas upadku, ubierania, schodzenia z krawężnika. Objawy - Ból w stawie ramienno-promieniowym. - Obrzęk. - Ustawienie stawu lokciowego w zgięciu pod kątem 90ř. - Rtg bez zmian. Ryc. 87. Podwichnięcie głowy kości promieniowej. Leczenie Wymaga natychmiastowego nastawienia. Wykonuje się wyprost stawu lokciowego z jednoczesnym odwróceniem przedramienia. W trakcie tego ruchu wyczuwalnyjest wyraźny trzask świadczący o nastawieniu. Dolegliwości ustępują natychmiast po nastawieniu. Kończynę górną unieruchamia się na temblaku (możliwe nawroty podwichnięcia). 2.3.15. ZŁAMANIA KOŚCI PRZEDRAMIENIA 2.3.15.1. ZŁAMANIE WYROSTKA ŁOKCIOWEGO (ryc. 88) Powstaje z mechanizmu bezpośredniego (zazwyczaj złamanie wielofragmentowe, nie przemieszczone) lub pośredniego (awulsyjne, po oderwaniu przez mięsień trójgłowy ramienia - zwykle przemieszczone i wymagające leczenia operacyjnego). Objawy - Jak przy złamaniu. - Krwiak w stawie łokciowym. - Konieczne badanie rtg a-p i boczne. Podział - Śródstawowe. - Pozastawowe. Leczenie W złamaniach bez przemieszczenia zakłada się opatrunek gipsowy ramienny na około 4-5 tygodni, przy stawie łokciowym zgiętym do kąta 90ř i przedramieniu ustawionym w pozycji pośredniej. L e c z e n i e o p e r a c yj n e. W złamaniach z przemieszczeniem złamany wyrostek zespala się wkrętem, płytką lub popręgiem Webera. 2.3.15.2. ZŁAMANIA GŁOWY KOŚCI PROMIENIOUUEJ (ryc. 89) Podział 1. Brzeżne głowy bez przemieszczenia. 2. Brzeżne głowy z przemieszczeniem. Oba rodzaje złamań powstają przy upadku na wyprostowaną w stawie łokciowym kończynę górną, gdy siła urazu działa w kierunku promieniowo-koślawym. 3. Złamanie szyjki lub złuszczenie nasady kości promieniowej (to ostatnie najczęściej u dzieci w wieku 8-12 lat). 4. Wiełofragmentowe złamanie głowy z rozkawałkowaniem i przemieszczeniem odłamów. Objawy - Jak przy złamaniu. - Konieczne zdjęcie a-p i boczne (zawsze należy ocenić stan kości przedramienia i stawu promieniowo-łokciowego dalszego). Powikłania - Złamania okolicznych kości, a zwykle główki kości ramiennej. - Zwichnięcie w stawie ramienno-1okciowym. - Uszkodzenie nerwu łokciowego lub gałęzi głębokiej nerwu promieniowego. Leczenie L e c z e n i e n i e o p e r a c yj n e stosuje się w przypadku: - złamań nie przemieszczonych - opatrunek gipsowy na około 2-3 tygod me; - złamań przemieszczonych - konieczne nastawienie (si1ny wyciąg w osi przedramienia, przy stawie łokciowym w pozycji szpotawej, a następnie wprowadzenie odłamu kostnego na swoje miejsce), po czym na około 3 tygodnie zakłada się ramienny opatrunek gipsowy; - złuszczeń z przemieszczeniem odłamów powyżej 15ř u dzieci (do 5. roku życia można pozostawić przemieszczenie około 45ř), jeżeli nie uzyska się repozycji, złuszczenie można nastawić operacyjnie; - czynnościowe - początkowo nastawiając odłamy wykonuje się ruchy zginania i prostowania stawu łokciowego, następnie kończynę podwiesza się na temblaku na 2-4 dni, po czym rozpoczyna się ćwiczenia czynne; jeżeli po 10-21 dniach nie uzyska się znacznej poprawy zakresu bezbolesnych ruchów nawracania i odwracania, należy zespolić złamanie lub usunąć głowę kości promieniowej (dorośli). L e c z e n i e o p e r a c yj n e. U dorosłych - w złamaniach z rozkawałkowaniem i przemieszczeniem odłamów głowy kości promieniowej -wykonuje się wczesne jej wycięcie. Zapewnia to ochronę stawu przed zesztywnieniem i zniszczeniem powierzchni stawowej główki kości ramiennej. Zabiegu tego nie należy wykonywać u dzieci do 14. roku życia, ponieważ rozwija się: manus radioflexa, skrócenie przedramienia, koślawość łokcia oraz zmniejsza się siła mięśni przedramienia. Usuniętą głowę można zastąpić endoprotezą. 2.3.15.3. ZŁAMANIA TRZONÓW KOŚCI PRZEDRAMIENIA (nc. 90) Powstają zarówno z mechanizmów bezpośrednich, jak i pośrednich oraz charakteryzują się dużą niestabilnością. Występuje ona także przy złamaniu w %3 bliższej kości łokciowej ze zwichnięciem głowy kości promieniowej (złamanie Monteggia) oraz złamaniu trzonu kości promieniowej ze zwichnięciem dalszego stawu promieniowo-łokciowego (złamanie Galeazziego). Złamania pojedynczych kości przedramienia są często stabilne. Jest niemal regułą, iż złamaniu jednej kości przedramienia z zagięciem kątowym i skróceniem musi towarzyszyć zwichnięcie w jednym ze stawów promieniowo-łokciowych. W trakcie leczenia należy unikać zrostu krzyżowego pomiędzy kością promieniową i łokciową. Często złamaniom kości przedramienia towarzyszą uszkodzenia tkanek miękkich z zespołem ciasnoty podpowięziowej (niekiedy w celu odbarczenia konieczne jest wykonanie przecięcia powięzi - fasciotomii). Podział 1. Złamania kości łokciowej - powstają zazwyczaj z mechanizmu bezpośred niego (przy zasłanianiu się przed uderzeniem uniesioną ku. górze ręką), szczelina złamania najczęściej na granicy %3 bliższej i środkowej kości. 2. Złamania kości promieniowej - powstają z mechanizmu pośredniego 1ub bezpośredniego i są zwykle przemieszczone. 3. Złamania obu kości przedramienia - powstają zwykle z mechanizmu bezpośredniego (szczelina złamania na tym samym poziomie w obu kościach) lub rzadziej pośredniego (szczelina w kości łokciowej na granicy 3 środkowej i dalszej, a promieniowej pośrodku kości - najsłabsze miejsca). Ze względu na działające siły mięśniowe złamania te są zazwyczaj znacznie przemieszczone. Przemieszczenia przy złamaniach kości promieniowej i obu kości przedramienia (ryc. 91) A. Złamania powyżej przyczepu mięśnia nawrotnego obłego - odłam dogłowowy ustawiony w odwróceniu na skutek działania mięśnia odwracacza przedramienia i dwugłowego ramienia; - odłam obwodowy ustawiony w nawróceniu na skutek działania mięśni nawrotnego obłego i nawrotnego czworobocznego. B. Złamania poniżej przyczepu mięśnia nawrotnego obłego - odłam bliższy ustawia się w półożeniu pośrednim na skutek zrównoważenia sił supinacji i pronacji; - odłam dalszy ustawia się w nawróceniu na skutek działania mięśnia nawrotnego czworobocznego. C. Złamania '/4 dałszej - odłam dogłowowy ustawia się w pełnym nawróceniu, a obwodowy w półnawróceniu; jest to stan tzw. rzekomej supinacji. Ryc. 91. Złamanie trzonów kości przedram.ienia i towarzyszącc im przcmieszezenia (A -- powyżej przyczepu mięśnia nawrotnego obłego, B -- poniżej przyczepu mięśnia nawrotnego obłego, C - części dalszcj). Objawy - Jak przy złamaniu. - Konieczne zdjęcie rtg a-p i boczne z ujęciem obu stawów promieniowo-łokciowych (ponieważ często dochodzi do złamania jednej kości ze zwichnięciem). Powikłania - Porażenie nerwu promieniowego. - Zrost opóźniony. - Stawy rzekome (około 7% złamań). Leczenie W złamaniach bez przemieszczenia zakłada się opatrunek gipsowy ramienno-dłoniowy na około 12 tygodni, a po uzyskaniu zrostu rozpoczyna się rehabilitację. Złamania z przemieszczeniem wymagają nastawienia, przy czym stosunkowo łatwo można je nastawić u dzieci poniżej 15. roku życia oraz u dorosłych, gdy szczelina przebiega na jednym poziomie. W ezasie repozycji musimy znieść wszelkie przemieszczenia: na długość, do boku i rotacyjne. U dzieci do 12. roku życia możemy pozostawić przemieszczenie kątowe do 15ř oraz trzonu prawie o całą szerokość, przy zachowaniu kontaktu odłamów i osi kości. Utrzymanie nastawionego złamania do czasu jego wygojenia może być bardzo trudne, a niekiedy nie jest możliwe. Sposób unieruchomienia zależy od miejsca złamania: - przy złamaniach powyżej mięśnia nawrotnego obłego odłam dalszy ustawia się w supinacji; - przy złamaniach poniżej przyczepu mięśnia nawrotnego obłego odłam dalszy ustawia się w pozycji pośredniej, - przy złamaniach t/3 dalszej odłam dalszy ustawia się w pronacji. L e c z e n i e o p e r a c yj n e. Wskazaniami do niego są: - złamania obu kości z przemieszczeniem; - złamania jednej kości z przemieszczeniem u dorosłych; - złamania wieloodłamowe i spiralne oraz zlokalizowane na różnych poziomach; - złamania otwarte; - złamania powikłane uszkodzeniem naczyń lub nerwów. Leczenie operacyjne polega na krwawym nastawieniu odłamów i zespoleniu kości płytkami AO, zespoleniem śródszpikowym lub zewnętrznym. 2.3.15.4. SPECYFICZNE ZŁAMANIA W OBRĘBIE PRZEDRAMIENIA 2.3.15.4.1. ZŁAMANIE MONTEGGIA (ryc. 92, 93, 94) Jest to złamanie kości łokciowej w %3 bliższej, z jednoczesnym zwichnięciem głowy kości promieniowej (u dzieci często złuszczenie głowy kości promieniowej). Może być powiklane uszkodzeniem gałęzi głębokiej nerwu promieniowego przez głowę kości promieniowej. Stanowi ono 3-7% złamań przedramienia. Podział 1. Wyprostne (około 80%) - przednie zgięcie odłamów i przednie zwich nięcie głowy kości promieniowej (złamanie gladiatorów - od ciosu). Powstaje najczęściej z mechanizmu bezpośredniego - uderzenia. 2. Zgięciowe (rzadkie - 10-15%) - odłamy kości łokciowej zgięte są w stronę grzbietową, w tę stronę ulega również przemieszczeniu głowa kości promieniowej. Powstaje zazwyczaj z mechanizmu pośredniego - upadek na przedramię lekko zgięte w stawie łokciowym. 3. Przywiedzeniowe (bardzo rzadkie) - odłamy kości łokciowej zgięte są do boku, gdzie także przemieszcza się głowa kości promieniowej. Mechanizm urazu nie jest w pełni wyjaśniony. Objawy - Jak w złamaniu i zwichnięciu. - Konieczne zdjęcie rtg a-p i boczne oraz obowiązkowo obu stawów promieniowo-łokciowych. Leczenie Leczenie polega na nastawieniu złamania przy wyprostowanym stawie łokciowym i lekko odwróconym przedramieniu. Początkowo reponuje się głowę kości promieniowej, a następnie złamanie kości łokciowej. Unieruchomienie opatrunkiem gipsowym ramienno-dłoniowym utrzymuje się przez 10-12 tygodni u dorosłych i 6-8 tygodni u dzieci. Złamania zgięciowe są łatwiejsze do nastawienia i unieruchamia się je przy zgięciu stawu łokciowego do kąta 90ř. Złamania wyprostne trudniej nastawić i powinny być unieruchomione przy zgięciu łokcia do kąta 120ř. U dorosłych, ze względu na znaczną niestabilność, pierwotnie wskazany jest zabieg operacyjny. 2.3.15.4.2. ZŁAMANIE GALEAZZIEGO (ryc. 95) Jest to złamanie trzonu kości promieniowej w %3 dalszej oraz zwichnięcie stawu promieniowo-łokciowego. Stanowi ono 5-7% złamań przedramienia. Powstaje zwykle na skutek mechanizmu bezpośredniego (początkowo złamanie, a następnie zwichnięcie głowy kości łokciowej). Podział - Klasyczne (jw.). - Specyficzne-złamanie obu kości przedramienia ze zwichnięciem da1szego stawu promieniowo-łokciowego. Objawy - Jak przy złamaniu i zwichnięciu. - Konieczne zdjęcie rtg a p i boczne z ujęciem obu stawów promieniowo-łokciowych. Leczenie Złamania te są wysoce niestabilne i rzadko po nastawieniu udaje się je utrzymać w opatrunku gipsowym przez okres niezbędny do uzyskania konsolidacji. Dlatego zazwyczaj pierwotnie leczy się je operacyjnie. 2.3.15.4.3. ZŁAMANIE ESSEXA-LOPRESTIEGO Jest to złamanie głowy kości promieniowej ze zwichnięciem głowy kości łokciowej. Powstaje zazwyczaj z mechanizmu pośredniego (upadek na kończynę górną). Leczenie bardzo trudne, zazwyczaj operacyjne. 2.3.15.5. ZŁAMANIA DALSZEJ NASADY KOŚCI PROMIENIOWEJ (W MIEJSCU TYPOWYM) Jest to jedno z najczęstszych złamań kończyny górnej. Powstaje zazwyczaj z mechanizmu pośredniego - upadek na rękę wyprostowaną w stawie promieniowo-nadgarstkowym (złamania wyprostne) lub, rzadziej, zgiętą w tym stawie (złamanie zgięciowe) (ryc. 96). Zwykle skuteczne jest leczenie nieoperacyjne, pomimo kompresji kości gąbczastej w przynasadzie. Nastawiając to złamanie dąży się do odtworzenia kątów Bóhlera oraz długości kości i powierzchni stawowej kości promieniowej. Stosowane podczas unieruchomienia złamania opatrunki gipsowe mogą zaburzać ukrwienie ręki, zwłaszcza przy znacznym zgięciu dłoniowym nadgarstka. Podział - Złamania pozastawowe. - Złamania śródstawowe. - Złuszczenia chrząstki stawowej. II - Złamania wyproste (częstsze) Collesa (Pouteau) (ryc. 97, 98, 99). - Złamania zgięciowe (rzadsze) Smitha (Goyranda) (ryc. 100). - Złamania wielofragmentowe, z reguły z przemieszczeniem grzbietowym i szczeliną przełomu w kształcie litery Objawy - Jak przy złamaniu. - Konieczne zdjęcie rtg a p i boczne. Przemieszczenia - W złamaniu wyprostym odłam dalszy przemieszcza się w stronę grzbietową, promieniową i ulega odwróceniu. Kończyna ma kształt bagnetowaty. - W złamaniu zgięciowym odłam dalszy przemieszcza się dłoniowo, łokciowo i ulega niewielkiemu nawróceniu. Powierzchnia stawowa kości promieniowej nachylona jest w kierunku dłoniowym. Są to z reguły złamania niestabilne i trudne do nastawienia. Powikłania - Ucisk nerwu pośrodkowego w kanale nadgarstka. - Uszkodzenie ścięgna mięśnia prostownika długiego kciuka. - Zapalenie pochewki ścięgna mięśnia prostownika długiego kciuka. Uszkodzenia towarzyszące - Złamanie wyrostka ryłcowatego kości łokciowej. Jego położenie może świadczyć o dokładności nastawienia złamania dalszej nasady kości promienio we . - Złamanie kości łódeczkowatej. - Zwichnięcia okołołódeczkowate. Leczenie Polega ono na nastawieniu przemieszczonego złamania i unieruchomieniu w opatrunku gipsowym. Technika nastawienia (ryc. 101) Wykonuje się je w znieczuleniu miejscowym (10-20 ml 1 % ksylokainy do szpary złamania), przewodowym lub rzadziej ogólnym. Warunkiem nastawienia jest rozklinowanie odłamów kostnych, co można uzyskać jedynie poprzez stopniowy, stosunkowo długi wyciąg (ręczny lub za pomocą aparatu, np. Sokołowskiego lub Grucy). Następnie nastawia się złamanie. Rękę unieruchamia się przy złamaniach wyprostnych w zgięciu dłoniowym, ulnaryzacji i pronacji, a przy złamaniach zgięciowych w zgięciu grzbietowym, supinacji lub pozycji pośredniej. Jeżeli złamanie jest niestabilne, opatrunek gipsowy powinien sięgać do połowy ramienia lub obejmować przedramię z kciukiem, co zapobiega ruchom pronacji i supinacji. W innych przypadkach wystarcza podłużnik gipsowy sięgający od główek kości śródręcza do zgięcia łokciowego. Unieruchomienie utrzymuje się 4-6 tygodni. Kontrola radiologiczna jest konieczna bezpośrednio po nastawieniu, a następnie po 7-10 dniach ze względu na możliwość wtórnych przemieszczeń. Kąty Bóhlera na zdjęciu a-p i bocznym powinny wynosić odpowiednio około 23 i 11ř (ryc. 102). Powikłania po nastawieniu - Przemieszczenie prawidłowo nastawionego złamania - występuje w 20-50% przypadków do 14. dnia po repozycji. Wskazane jest wtedy ponowne nastawienie w znieczuleniu ogólnym lub zabieg operacyjny. Złamania niestabilne po nastawieniu można dodatkowo ustabilizować wprowadzonymi przezskórnie szpilkami Kirschnera. - Zaburzenia krążenia w kończynie górnej, odleżyny od opatrunku gipsowego, zespół kanału nadgarstka. Pamiętać należy, że nastawienie nie polega na maksymalnym zgięciu dłoniowym nadgarstka, lecz na rozklinowaniu odłamów, ich nastawieniu i unieruchomieniu w niewielkiej wolaryzacji. Zapobiega to powikłaniom naczyniowym i nerwowym. - Zespół Sudecka. Leczenie operacyjne jest konieczne w: - złamaniach otwartych; - złamaniach powikłanych uszkodzeniem naczyń i nerwów; - złamaniach niestabilnych (zwłaszcza zgięciowych); - złamaniach wtórnie przemieszczonych. Zabieg polega na nastawieniu krwawym i zespoleniu wkrętem, szpilkami Kirschnera, rzadziej płytką lub zespoleniem zewnętrznym. 2.3.16. USZKODZENIA W OBRĘBIE NADGARSTKA 2.3.16.1. ZWICHNIĘCIE KOŚCI KSIĘŻYCOWATEJ ORAZ ZWICHNIĘCIA I ZŁAMANIA OKOŁOKSIĘŻYCOWATE Uszkodzenia tego typu należą do względnie rzadkich. Jeżeli zostaną pierwotnie przeoczone, ich leczenie jest trudne. Natomiast wczesne nastawienie jest stosunkowo łatwe. Często występują z innymi uszkodzeniami w obrębie kończyny górnej. Podział - Zwichnięcie kości księżycowatej (ryc. 104) - Zwichnięcie kości księżycowatej i łódeczkowatej. - Zwichnięcie kości księżycowatej i połowy bliższej złamanej kości łódeczkowatej. - Zwichnięcie okołoksiężycowate (kość księżycowata pozostaje na swoim miejscu). - Zwichnięcie okołołódeczkowate i okołoksiężycowate (obie te kości pozostają na swoich miejscach). - Zwichnięcie przezłódeczkowate i okołoksiężycowate (na swoich miejscach pozostaje kość księżycowata i bliższa połowa złamanej kości łódeczkowatej). Zwichnięciom tym towarzyszyć mogą złamania wyrostka rylcowatego kości promieniowej i łokciowej. Objawy - Klinicznie rozlany obrzęk i bolesność, nie stwierdza się większego zniekształcenia nadgarstka. - Konieczne badanie czynności nerwu pośrodkowego. - Konieczne zdjęcie rtg a p i boczne, nieraz skośne lub porównawcze drugiej ręki oraz celo;ane. Leczenie L e c z e n i e n i e o p e r a c yj n e polega na nastawieniu oraz unieruchomieniu. Nastawienie - w znieczuleniu ogólnym wykonuje się wyciąg w osi pa1ców przez 15 minut, a następnie wprowadza się przemieszczone kości na swoje miejsce. Zwykle po 24 godzinach od zwichnięcia nastawienie możliwejestjedynie chirurgicznie. Unieruchomienie w opatrunku gipsowym przy zwichnięciu utrzymuje się 4 tygodnie, a przy zwichnięciu ze złamaniem 8-12 tygodni. L e c z e n i e o p e r a c yj n e. Wskazaniami do niego są: - zwichnięcia niemożliwe do nastawienia i zastarzałe; - złamania - zwichnięcia przezłódeczkowate; - zwichnięcia nawrotowe. Rokowanie Po prawidłowym nastawieniu rokowanie jest dobre, niekiedy może jednak dojść do jałowej martwicy kości księżycowatej (choroba Kienbócka). Jest to typowa martwica, aseptyczna, powstająca nie tylko po zwichnięciu kości księżycowatej, ale także w wyniku jej mikrourazów, np. na skutek wibracji u pracowników używających wiertarek lub młotów pneumatycznych. Leczenie może polegać na usunięciu martwej kości i zastąpieniu jej protezą silikonową. Wielokrotnie dochodzi do zmian zwyrodnieniowych stawów nadgarstka oraz przewlekłej niestabilności kości łódeczkowatej i księżycowatej (ich diagnostyka wymaga czynnościowych zdjęć rtg). 2.3.16.2. ZŁAMANIE KOŚCI ŁÓDECZKOWATEJ (ryc. 105) Jest to najczęstsze złamanie w obrębie nadgarstka, powstające zazwyczaj z mechanizmu pośredniego - po upadku na wyprostowaną i odwiedzioną w kierunku łokciowym rękę. Może zostać przeoczone, zwłaszcza jeżeli początkowo na zdjęciach rtg a-p i bocznych nadgarstka nie stwierdza się szczeliny złamania. Przy utrzymujących się 3 tygodnie od urazu dolegliwościach w tabakierce anatomicznej trzeba powtórzyć badanie kliniczne i radiologiczne. Szczelina złamania może się pojawić po 3 tygodniach, a nawet 3 miesiącach od urazu, w następstwie resorpcji brzeżnej kości wokół szpary złamania. Należy pamiętać, że u dzieci kość łódeczkowata może rozwijać się z dwóch jąder kostnienia (konieczne jest wykonanie zdjęć porównawczych obu rąk). Do 4. roku życia chrzęstna budowa kości łódeczkowatej praktycznie uniemożliwia ocenę radiologiczną. Podział według lokałizacji - Złamania awulsyjne z powodu pociągania przez więzadło poboczne promieniowe. - Złamania części dystalnej (guzka) - około 10%. - Złamania części środkowej (trzonu) - około 70%. - Złamania części bliższej (z zasady trudne do wygojenia z powodu zaburzeń ukrwienia) - około 20%. Objawy - Jak przy złamaniu - zazwyczaj bolesność w tabakierce anatomicznej, przy oparciu się o podłoże kłębem kciuka oraz przy supinacji przedramienia z oporem. - Konieczne zdjęcie rtg stawów nadgarstka w pozycji a-p, bocznej, skośnej i specjalnie celowane na kość łódeczkowatą, porównawcze obu nadgarstków oraz czynnościowe (ocena nie jest łatwa). Różnicowanie - Skręcenie. - Uszkodzenia więzadeł nadgarstka, w szczególności pomiędzy kością łódeczkowatą i księżycowatą. - Podwichnięcie w stawie promieniowo-łokciowym dalszym. - Inne złamania kości nadgarstka. Powikłania - Zrost opóźniony. - Staw rzekomy (powstaje często w nie rozpoznanych złamaniach, gdy wyrostek rylcowaty kości promieniowej działający jak klin rozsuwa odłamy kostne) wymaga leczenia operacyjnego. - Martwica fragmentu bliższego. - Zmiany zwyrodnieniowe w stawie promieniowo-łódeczkowatym. - Uszkodzenie nerwu pośrodkowego. Leczenie Unieruchomienie przez 6-24 tygodni (średnio 8-12 tygodni) w opatrunku gipsowym przedramieniowym do główek kości śródręcza, obejmującym staw śródręczno-paliczkowy kciuka. Nadgarstek ustawia się w lekkim odchyleniu promieniowym i zgięciu grzbietowym. Niekiedy w pierwszych 6 tygodniach po złamaniu stosowanyjest opatrunek gipsowy sięgający do połowy ramienia w celu wyłączenia ruchów pronacji i supinacji. To długotrwałe unieruchomienie pozwala nie tylko na zrost złamania, ale także na ewentualną przebudowę kostną. Jeżeli leczenie zostaje podjęte z opóźnieniem, należy przedłużyć okres unieruchomienia. Co 4-6 tygodni konieczne są zmiany gipsu i badanie rtg. Pojawianie się na kliszach rtg różnicy w wysyceniu kości lub torbieli może świadczyć o rozwijającym się stawie rzekomym. Unieruchomienie usuwa się po stwierdzeniu radiologicznych cech przebudowy kostnej w miejscu złamania oraz niewystępowaniu miejscowych dolegliwości bólowych. Ruchomość ręki wraca szybko. Zespół Sudecka pojawia się rzadko. W razie podejrzenia złamania kości łódeczkowatej, przy braku wyraźnej szczeliny złamania na zdjęciach rtg, bezpieczniej jest unieruchomić rękę na 2-3 tygodnie w opatrunku gipsowym z ujęciem kciuka, a następnie wykonać badanie rtg w projekcjach a-p, bocznej i skośnych. L e c z e n i e o p e r a c yj n e. Złe leczenie operacyjne daje o wiele gorsze wyniki, niż źle prowadzone leczenie zachowawcze. Wskazaniami do zabiegu chirurgicznego są: ' - przemieszczenie boczne i obrotowe odłamów; - skośny przebieg szczeliny złamania; - niestabilność złamania; - przedłużony zrost kostny - powyżej 16 tygodni; - bolesny staw rzekomy. Rokowanie - ponad 90% złamań kości łódeczkowatej goi się bez powikłań. 2.3.17. USZKODZENIA W OBRĘBIE RĘKI 2.3.17.1. ZWICHNIĘCIA W OBRĘBIE RĘKI Wśród stawów nadgarstkowo-śródręcznych zwichnięciu najczęściej ulegają stawy I i V kości śródręcza. Spowodowane to jest budową anatomiczną ręki oraz bardziej powierzchownym ich położeniem. Natomiast wśród stawów śródręczno-paliczkowych zwichnięcie dotyczy przeważnie stawów palców I, II i V, co głównie zależy od położenia ręki w chwili działania siły urazowej. Zwichnięty palec może się przemieścić w kierunku grzbietowym, dłoniowym odwiedzenia lub przywiedzenia, zgodnie z wektorem działającej siły. Częstymi uszkodzeniami urazowymi w obrębie ręki są zwichnięcia stawów międzypaliczkowych (łatwo rozpoznawalne). Zwichnięciom stawów ręki towarzyszą często uszkodzenia więzadeł (zwłaszcza pobocznych łokciowych w stawie śródręczno-paliczkowym kciuka oraz bliższych stawach międzypaliczkowych palców, zwykle II). Zwichnięcia stawów śródręczno-paliczkowych kciuka i palca wskazującego wielokrotnie nie można nastawić, ze względu na interpozycję płytki dłoniowej. Objawy - Jak przy zwichnięciach. - Konieczne zdjęcie rtg a p i boczne. Różnicowanie - Złamania. - Oderwanie płytki dłoniowej stawu międzypaliczkowego. Leczenie Leczenie polega na nastawieniu i unieruchomieniu zwichnięcia w podłużniku gipsówym, obejmującym zajęty paliczek wraz z sąsiednimi palcami oraz nadgarstek, przez 2-3 tygodnie. L e c z e n i e o p e r a c yj n e. Wskazaniami do niego są niestabilność stawu (zwłaszcza kciuka po uszkodzeniu pobocznego więzadła łokciowego) oraz zwichnięcia niemożliwe do nastawienia (zwykle interpozycja płytki dłoniowej). Rokowanie - w stawach międzypaliczkowych bliższych może pozostać ograniczenie wyprostu, w pozostałych rokowanie jest dobre. 2.3.17.2. ZŁAMANIE PODSTAWY I. KOŚCI ŚRÓDRĘCZA Złamania tego typu zdarzają się często. Charakterystyczne jest zniekształcenie podstawy I kości śródręcza oraz bolesność samoistna i uciskowa. Podział (ryc. 106) 1. Złamanie Bennetta - złamanie śródstawowe ze zwichnięciem (bliższy trójkątny fragment pozostaje na swoim miejscu, a dalszy ulega przemieszczeniu w stronę grzbietową i promieniową). 2. Złamanie Rołanda - wewnątrzstawowe zlamanie z szczeliną w kształcie litery Y. 3. Złamanie podstawy I kości śródręcza - pozastawowe. Różnicowanie - Skręcenie. - Uszkodzenie więzadeł i podwichnięcie w stawie śródręczno-nadgarstkowym. - Złamanie kości czworobocznej. Leczenie Leczenie polega na nastawieniu złamania i założeniu opatrunku gipsowego w odwiedzeniu i opozycji kciuka na 6-8 tygodni. Może dojść do powikłań w postaci odleżyn od gipsu lub wtórnego przemieszczenia odłamów. L e c z e n i e o p e r a c yj n e stosuje się w przypadku złamań z przemiesz czeniem niemożliwych do nastawienia oraz po wtórnych przemieszczeniach. Zabieg polega na krwawej repozycji i zespoleniu wkrętem, szpilką Kirschnera. Rokowanie - Dobre po prawidłowym nastawieniu. - Bolesne zmiany zwyrodnieniowe przy nie w pełni nastawionych podwichnięciach. - Ograniczenie opozycji kciuka przy niepełnej korekcji szpotawości I kości śródręcza. 2.3.17.3. ZŁAMANIA KOŚCI ŚRÓDRĘCZA (ryc. 107, 108) Powstają głównie z mechanizmu bezpośredniego (po uderzeniu ciężkim narzędziem lub w twardy przedmiot oraz po zgnieceniu ręki) i są to wówczas złamania poprzeczne lub wieloodłamowe. Rzadziej ich przyczyną jest uraz pośredni i wtedy szczelina przebiega skośnie lub spiralnie, a odłamy są często przemieszczone (najistotniejsze znaczenie w czasie nastawiania ma wyrównanie przemieszczeń skośnych i spiralnych). Podział - Złamania podgłowowe (najczęstsze w V kości śródręcza). - Złamania trzonu (skośne, poprzeczne, spiralne). - Złamania obwodowej powierzchni stawowej (czesto skojarzone z uszkodzeniem ścięgna). - Złamania podstawy kości. - Złamania podstawy kości ze zwichnięciem. - Złamania awulsyjne (rzadko). Objawy - Jak przy złamaniach. Często skrócenie kości z głową przemieszczoną w kierunku dłoniowym. - Przemieszczenie rotacyjne widoczne jest jedynie przy zgiętych stawach palców. - Konieczne zdjęcie rtg a-p i boczne, niekiedy porównawcze drugiej ręki oraz powiększone. Leczenie W złamaniach bez przemieszczenia lub nastawionych podłużnik gipsowy powinien obejmować dwa sąsiednie stawy. Palce ustawiamy w zgięciu w pozycji czynnościowej, a unieruchomienie utrzymujemy przez 4-6 tygodni. W niektórych, wieloodłamowych złamaniach kości śródręcza z rozległymi uszkodzeniami skóry, krwiakiem i obrzękiem prowadzi się leczenie za pomocą wyciągu bezpośredniego za paliczki paznokciowe. Leczenie czynnościowe, bez unieruchomienia stosuje się przy nieznacznie przemieszczonym złamaniu podgłowowym V kości śródręcza (dolegliwości ustępują po 2-3 tygodniach). L e c z e n i e o p e r a c y j n e prowadzi się z następujących wskazań: - złamanie niemożliwe do nastawienia lub niestabilne; - znacznie przemieszczone złamanie podgłowowe (przede wszystkim kości śródręcza od II do IV); - złamanie otwarte; - złamania wielomiejscowe oraz przemieszczone; - złamanie i zwichnięcie podstawy kości śródręcza. Rokowanie - dobre po prawidłowym zaopatrzeniu złamania. Czasem możliwe jest wystąpienie zespołu Sudecka. 2.3.17.4. ZŁAMANIA PALCÓW Powstają przeważnie z mechanizmu bezpośredniego (zwykle u ludzi wykonujących prace fizyczne). Są najczęstszymi złamaniami w obrębie kończyny górnej i mogą pozostawić trwałe zaburzenia funkcji ręki. Niewielkie przemieszczenia po nastawieniu nie mają dużego znaczenia funkcjonalnego. Podział (ryc. 109, 110) - Złamania trzonu (spiralne, poprzeczne, skośne). - Złamania w pobliżu powierzchni stawowych (niestabilne). - Złamania śródstawowe. Leczenie Leczenie polega na nastawieniu i unieruchomieniu złamania w szynie Zimmera, przymocowanej do opatrunku gipsowego na przedramieniu, lub unieruchomieniu w podłużniku gipsowym przez 21 tygodnie. Stawy śródręczno-paliczkowe ustawia się w zgięciu do kąta około 70ř, a międzypaliczkowe bliższe i dalsze w zgięciu 10-20ř. Należy zawsze ocenić ustawienie (konwergencję) palców w stosunku do guzka kości łódeczkowatej. Złamanie awulsyjne podstawy paliczka obwodowego (oderwanie przez ścięgno mięśnia prostownika) leczy się przez unieruchomienie w podłużniku przygipsowym, sięgającym od połowy przedramienia do końca palca, przy zgiętym do kąta 90ř stawie międzypaliczkowym bliższym i przeprostowanym stawie międzypaliczkowym dalszym. Unieruchomienie utrzymuje się 6 tygodni. Po złamaniu konieczne są regularne kontrole ukrwienia i ustawienia palców. L e c z e n i e o p e r a c y j n e stosuje się w przypadku zlamań otwartych, niemożliwych do nastawienia, niestabilnych oraz awulsyjnych. Zabieg polega na krwawym nastawieniu i zespoleniu szpilką Kirschnera, wkrętami lub plytką (specjalne zestawy do chirurgii ręki). 2.3.17.5. USZKODZENIA ŚCIĘGIEN Mogą powstać zarówno przy zamkniętych, jak i otwartych obrażeniach ręki. W wielu wypadkach towarzyszą niewielkim ranom (zwlaszcza po przecięciu szkłem). Uszkodzone częściowo ścięgno w przypadku braku chirurgicznego zaopatrzenia często ulega zerwaniu. Jeżeli pierwotny szew ścięgna nie jest możliwy do wykonania z powodu zanieczyszczenia rany, ubytków skóry lub ścięgna, należy dążyć do jak najlepszego jego przygotowania do wtórnej rekonstrukcji. Badanie czynności - Uszkodzony tyłko zginacz głęboki pałca - brak czynnego ruchu zginania paliczka obwodowego palca przy ustalonym paliczku środkowym. - Uszkodzony jedynie zginacz powierzchowny - przy wyprostowaniu pozostalych palców i ustaleniu paliczka podstawnego brak możliwości czynnego zgięcia stawu międzypaliczkowego bliższego. - Przerwane rozścięgno nad stawami śródręczno-pałiczkowymi - os1abienie czynnego prostowania palca. - Przerwanie ścięgna prostownika nad stawem międzypałiczkowym błiższym - prowadzi do powstania palca butonierkowatego (zgięcie w stawie międzypaliczkowym bliższym i przeprost w. stawie międzypaliczkowym dalszym). - Przerwanie prostownika nad pałiczkiem środkowym lub awułsyjne oderwanie jego przyczepu od paliczka dałszego powoduje powstanie palca młoteczkowatego (zgięcie w stawie międzypaliczkowym dalszym oraz brak możliwości czynnego jego wyprostu) (ryc. 111). Ponieważ objawy uszkodzeń ścięgien są często niewielkie, mogą ulec przeoczeniu. W leczeniu uszkodzeń ścięgien lepsze wyniki daje zwykle pierwotne ich zszycie niż wtórna rekonstrukcja. Szew powinien być wykonany atraumatycznie, a ścięgna pokryte skórą. Szczególnej ochrony wymagają naczynia krwionośne biegnące w ich wnętrzu. Zszyte powinny zostać wszystkie ścięgna z wyjątkiem mięśnia dloniowego długiego oraz zginacza powierzchownego palców w okolicy "ziemi niczyjej". "Ziemią niczyją" określa się obszar od przyczepu ścięgna zginacza powierzchownego na paliczku środkowym palca do zakończenia pochewek obejmujących ścięgna obu zginaczy na dloni. Znajdujące się w tej strefie dwa ścięgna biegnące do każdego palca charakteryzują się różną amplitudą przesuwania. Po zszyciu obu ścięgien może dojść do zrostów pomiędzy nimi, co upośledza funkcję palca. Oderwanie awulsyjne przyczepów ścięgien na paliczku końcowym leczy się za pomocą opatrunku gipsowego (jak w złamaniach awulsyjnych) lub szyną Stacka, która utrzymuje staw międzypaliczkowy bliższy w zgięciu, a dalszy w przeproście. 2.3.17.6. USZKODZENIA TKANEK MIĘKKICH RĄK Są najczęstszymi uszkodzeniami narządu ruchu, które niestety są wielokrotnie lekceważone i nieprawidłowo zaopatrywane ambulatoryjnie, co może być przyczyną powstania znacznego kalectwa. Po każdym uszkodzeniu ręki konieczne jest zebranie dokładnego wywiadu co do okoliczności i mechanizmu urazu oraz wykonanie badania klinicznego, w czasie którego należy ocenić stan: skóry, tkanki podskórnej, mięśni, ścięgien, kości, naczyń i nerwów oraz możliwość powstania infekcji. Stłuczenia ręki i otarcia jej skóry zazwyczaj nie stwarzają większych problemów terapeutycznych. Objawy: ból samoistny narastający przy ucisku oraz ruchach czynnych i biernych, obrzęk, miejscowy wzrost ucieplenia skóry. Leczenie polega na oczyszczeniu i odkażeniu uszkodzeń skóry, usunięciu krwiaka (zwłaszcza z kłębu i kłębika), założeniu jałowego opatrunku oraz ewentualnie unieruchomieniu. Ogólnie stosuje się: leki przeciwbólowe, antybiotyki, profilaktykę przeciwtężcową (zwłaszcza po zanieczyszczeniu ran ziemią). Skręcenia ręki powstają po przekroczeniu fizjologicznego zakresu ruchów wjej obrębie. Objawy są podobnejak przy stłuczeniach, lecz są bardziej nasilone. Leczenie - jak w stłuczeniach, konieczne zawsze unieruchomienie zewnętrzne do czasu ustąpienia dolegliwości (zwykle 10 dni), a następnie rehabilitacja. Zranienia ręki - postępowanie na miejscu wypadku polega na założeniu jałowego opatrunku oraz zawieszeniu ręki na temblaku; niekiedy można ją unieruchomić szyną Kramera. W przypadku obfitego krwawienia zakładamy opatrunek uciskowy z jałowych gazików, silnie dociskając je do miejsca krwotoku (stosowanie krępulców jest błędem w sztuce). Ostateczne zaopatrzenie powinien wykonać doświadczony chirurg w warunkach szpitalnych. W razie konieczności stosuje się unieruchomienie zewnętrzne oraz podaje się antybiotyki o szerokim zakresie działania. Nigdy nie należy zapominać o profiiaktyce przeciwtężcowej. Bardzo istotne znaczenie ma właściwe zaopatrzenie uszkodzeń paznokci, które są częścią narządu czucia. Stanowią one ponadto idealną szynę przy złamaniach paliczka dalszego oraz są ważne ze względów kosmetycznych. Po usunięciu paznokcia jego loża ulega metaplazji do skóry. Dlatego nowy paznokieć nie przylega tak dobrze do podłoża, co może być przyczynąjego dystrofi i zniekształceń. Leczenie typowych uszkodzeń - Krwiak podpaznokciowy: częściowe usunięcie paznokcia i krwiaka (niekiedy przez otwór trepanacyjny). - Oderwanie urazowe paznokcia - można go przyszyć, zastąpić homologicznym transplantantem lub sztuczną protezą albo opatrzyć łożysko jałowym opatrunkiem. W przypadku uszkodzeń opuszki palca celem leczenia jest przywrócenie czucia i uzyskanie dobrego pokrycia skórą bez blizn. W jego trakcie należy brać pod uwagę osobowość chorego (zawód, wiek, możliwość współpracy z lekarzem). U robotników ważniejsze są względy funkcjonalne, u kobiet kosmetyczne. W kciuku istotne znaczenie ma zachowanie jego długości, a w palcu wskazującym funkcji. Wybrane metody leczenia - Przy powierzchownych uszkodzeniach poprzecznych lub skośnyeh końca pałca ubytek goi się przez ziarninowanie (zalety - zachowanie czucia, pokrycie własną skórą, wada - d1ugi okres 1eczenia). - Przy uszkodzeniach głębokich wykonuje się różne przeszczepy skóry pełnej grubości (zaleta - prosta technika, wada - upośledzenie czucia). - Przy zmiażdżeniach można wykonać amputację (zawsze bardzo oszczędną), a kikut pokryć skórą z powierzchni dłoniowej palca. W razie wątpliwości co do żywotności uszkodzonych tkanek z amputacją lepiej odczekać do ich ostatecznej demarkacji. 2.3.17.6. INFEKCJE W OBftĘBIE RĘKI Infekcje w obrębie ręki zwykle powstają po uszkodzeniach skóry. Mogą one szybko przechodzić na ścięgna i kości oraz szerzyć kanałami anatomicznymi (wzdłuż pochewek ścięgien, przestrzeni powięziowych). Wymagają szybkiego i odpowiedniego postępowania chirurgicznego (usunięcie szwów, nacięcie, drenaż, unieruchomienie). Postacie - Zastrzał (panaritium) jest to zwyczajowa nazwa procesu ropnego spowodo wanego zakażeniem gronkowcami w obrębie dłoniowej powierzchni palca. Do powstania zastrzału, zwłaszcza w obrębie paliczka dalszego, usposabia pionowy w stosunku do długiej osi palca przebieg przegród łącznotkankowych ułatwiających penetrację zakażenia. Szczególnie groźny jest zastrzał ścięgnisty, zwłaszcza w obrębie kciuka lub palca małego, ponieważ ich pochewki ścięgniste często łączą się w obrębie nadgarstka, co może być przyczyną powstania zakażenia w kształcie litery V lub podkowy, oraz przestrzeni pomiędzy ścięgnami zginaczy a mięśniem nawrotnym czworobocznym. Wyróżniamy następujące jego postacie: - p o d n a s k ó r k o w y (p. subepidermale), jego postacią jest zastrzał w kształcie spinki (powierzchowny ropień połączony z ropniem położonym głębiej); - p o d s k ó r n y (p. subcutaneum); - ś c i ę g n i s t y (p. tendinosum); - k o s t n y (p. osseum) = zapalenie kości; - s t a w o w y (p. articulare) = zapalenie stawu. Objawy: silny ból zwiększający się przy próbie prostowania palca, obrzęk, wzrost ucieplenia skóry, tkliwość uciskowa wzdłuż przebiegu pochewki ścięgnistej oraz ustawienie palca w lekkim zgięciu. Leczenie: jedynym skutecznym postępowaniem jest jak najszybsze szerokie otwarcie ognisk ropnych, usunięcie ropy i martwych tkanek oraz założenie drenażu. W zastrzale ścięgnistym należy z bocznych cięć otworzyć pochewki zginaczy (nie wolno wykonywać cięć pośrodkowych). Ogólnie początkowo podaje się antybiotyki o szerokim zakresie działania, a następnie, po wykonaniu antybiogramu, celowane. Po ustąpieniu ostrych objawów zapalenia rozpoczyna się rehabilitację. Rokowanie jest zawsze niepewne, często pozostaje trwałe upośledzenie funkcji ręki. - Zanokcica (paronychia) jest to stan zapalny w okolicy wału paznokciowego, wywołany gronkowcem złocistym, który może doprowadzić do martwicy łożyska i zniekształcenia paznokcia. Powstaje zwykle po uszkodzeniu naskórka nożyczkami kosmetycznymi lub zębami. Początkowo stosuje się miejścowo środki odkażające (zanurzanie w gorącej wodzie) oraz ogólnie antybiotyki. W bardziej zaawansowanych stadiach choroby konieczna jest interwencja chirurgiczna, polegająca na otwarciu ogniska ropnego i zapewnieniu odpływu jego treści. Należy unikać zdejmowania paznokcia, o ile nie jest podminowany ropą, oraz chronić macież i łożysko paznokcia. - Ropień pod modzełem (abscesus) - konieczne nacięcie i opróżnienie oraz antybiotykoterapia. - Czyrakjest to zakażenie mieszka włosowego, które występuje najczęściej po stronie grzbietowej ręki. Początkowo objawia się bólem oraz wzmożonym uciepleniem i obrzękiem skóry. Po 2-4 dniach pojawia się pęcherzyk zawierający treść ropną, który wymaga usunięcia wraz z całą wydzieliną. Do powstałego krateru wprowadza się nadmanganian potasu, który działając silnie utleniająco hamuje proces zapalny. Przy niewielkim powierzchniowym zapaleniu stosuje się miejscowo środki i kąpiele odkażające oraz antybiotyki. Kończynę trzeba unieruchomić. Zdecydowana większość infekcji wymaga leczenia chirurgicznego, gdyż antybiotyki nie docierają do jego ogniska, a ponadto szybko może dojść do ropowicy i martwicy skóry. - Czyrak mnogi (ropowica tkanki łącznej zbitej) charakteryzuje się szerokim naciekiem ropnym, nad którym skóra jest napięta i czerwonosina. W tkance podskórnej i tłuszczowej pojawiają się liczne ogniska martwicze oraz rozległa ropowica. Objawy - objawy miejscowe typowe dla zapalenia (zaczerwienienie, obrzęk, nadmier ne ucieplenie, ból silny, pulsujący, niekiedy nasilający się w nocy, przy ropniu chełbotanie i przetoka); - objawy zapalenia okolicznych węzłów i naczyń chłonnych (powiększenie, bolesność, niekiedy ulegają zropieniu); - przetoki, przez które wydzielają się tkanki martwicze i ropa; - niekiedy może dojść do rozleglej martwicy skóry; - objawy ogólne: podwyższona ciepłota ciała, dreszcze, posocznica; - w obrazie rtg - zmiany kostne po 3 tygodniach; konieczne wykonanie badania bakteriologicznego i antybiogramu. Leczenie zawsze powinno być prowadzone w warunkach szpitalnych i polega na szerokim nacięciu ognisk infekcji, aby umożliwić odpływ ropy, sączkowaniu, unieruchomieniu oraz podawaniu antybiotyków (najlepiej celowanych). Zabieg operacyjny najlepiej wykonać w znieczuleniu ogólnym i niedokrwionym polu operacyjnym (nie należy stosować znieczulenia miejscowego, gdyż można rozszerzyć proces zapalny). Zawsze trzeba chronić unaczynienie, zwłaszcza u podstawy palca. Przy zakażeniu ścięgien zakłada się wilgotne przymoczki z solą fizjologiczną, riwanolem, płynem Ringera lub antybiotykiem. Wielokrotnie konieczne jest wykonanie dodatkowych nacięć odbarczających. Kończynę należy unieruchomić w pozycji przeciwobrzękowej, a opatrunki ze środkiem odkażającym codziennie zmieniać. Rana goi się przez ziarninowanie. Przy przewlekłych zapaleniach musimy pamiętać o możliwości zakażenia grzybami i czerniaku złośliwym (rozstrzyga badanie histopatologiczne). Rokowanie - niepewne, często trwałe i znaczne upośledzenie funkcji ręki. - Inne często spotykane zakażenia ręki: - Róża - wyłącznie w obrębie ręki występuje stosunkowo rzadko. Towarzyszą jej wysoka gorączka, dreszcze i złe samopoczucie. Miejscowo pojawia się silne zaczerwienienie skóry o charakterystycznym połysku. Leczenie polega na miejscowym stosowaniu środków odkażających i antybiotyków o szerokim zakresie działania. - Różyca - występuje najczęściej u osób zatrudnionych w przetwórstwie ryb i mięsa oraz u gospodyń domowych. Zakażenie wywołuje włoskowiec różycy. Na ręce pojawiają się charakterystyczne sinoczerwone plamy. W czasie leczenia stosuje się antybiotyki i miejscowe środki odkażające. Często występują nawroty. - Zakażenia wirusowe - zwk1e wirusem opryszczki, głównie u personelu medycznego. Objawy miejscowe (zazwyczaj nie są nasilone): ból oraz opryszczka w okolicy wału paznokciowego. Ważne jest postawienie właściwego rozpoznania, ponieważ niepotrzebne nacięcie może spowodować wtórne zakażenie bakteryjne. Leczenie: miejscowe środki odkażające, jałowe opatrunki. - Zakażenia mieszane powstają zwykle w następstwie ugryzienia (przez człowieka, psa) lub zadrapania pazurami (przez kota). Niekiedy flora bakteryjna zawiera drobnoustroje beztlenowe, które mogą być przyczyną ciężkich postaci choroby. Ran takich nie należy zszywać. Po odkażeniu i założeniu opatrunku jałowego rękę unieruchamiamy oraz podajemy antybiotyki o szerokim zakresie działania. 2.4. USZKODZENIA MIEDNICY Wiele z nich należy do najcięższych uszkodzeń narządu ruchu. Ich stopień jest zróżnicowany - od niewielkich (nie przemieszczone złamanie talerza) do zagrażających utratą życia (np. z powodu krwotoku, uszkodzenia pęcherza moczowego i trzewi). Te ostatnie wymagają wielokrotnie kompleksowego leczenia przez różnych specjalistów (anestezjologa, chirurga, urologa, ginekologa, ortopedę) (ryc. 112). Podział I. Złamania lub uszkodzenia, w których nie dochodzi do przerwania ciągłości pierścienia miednicy (ryc. 113). a. Złamania z oderwania, tzw. awulsyjne (zazwyczaj u osób młodych, dobrze umięśnionych): - kolca biodrowego przedniego górnego przez mięsień krawiecki i mięsień napinacz powięzi szerokiej; - kolca biodrowego przedniego dolnego przez mięsień prosty uda (głowę mięśnia czworogłowego uda); - guza kulszowego przez zginacze podudzia (mięsień dwuglowy uda, pólścięgnisty i pólbłoniasty). b. Uszkodzenia powstąłe w wyniku działania urazu bezpośredniego: - izolowane złamanie jednej gałęzi kości łonowej; - izolowane złamanie jednej gałęzi kości kulszowej; - złamanie talerza kości biodrowej (złamanie Duverneya); - poprzeczne złamanie kości krzyżowej w wolnej, obwodowej części; - złamanie kości guzicznej lub jej zwichnięcie. II. Złamania lub uszkodzenia z przerwaniem ciągłości obręczy kończyny dołnej a. Pojedyncze przerwanie ciągłości obręczy kończyny dolnej: - rozerwanie spojenia łonowego bez złamania lub ze złamaniem kości łonowej; - jednostronne złamanie górnej gałęzi kości łonowej i dolnej kości kulszowej; - jednostronne zwichnięcie stawu krzyżowo-biodrowego; - jednostronne złamanie talerza kości biodrowej w pobliżu stawu krzyżowo-biodrowego. b. Podwójne przerwanie ciągłości obręczy kończyny dolnej: - podwójne obustronne złamanie kości łonowych (złamanie motylkowate); - podwójne pionowe złamanie miednicy (po tej samej stronie-złamania Malgaigne'a, po dwóch stronach - złamanie Malgaigne'a skrzyżowane); - złamanie mnogie. III. Złamania przezpanewkowe - Bez przemieszczenia. - Z przemieszczeniem. Powikłania A. Wczesne l. Przerwanie pierścienia miednicy: - z przodu lub z tyłu; - z przodu i z tyłu; - z przodu i z tyłu, lecz skrzyżowane; - "motylkowate" od przodu. 2. Znaczna utrata krwi po uszkodzeniu naczyń, głównie z powierzchni złamanej kości i małych naczyń w przestrzeni pozaotrzewnowej oraz pośladkowych, tętnicy biodrowej wspólnej i udowej. 3. Wstrząs krwotoczny, płuco wstrząsowe. 4. Koagulopatia ze zużycia, zatory żylne i zakrzepy, zatory tłuszczowe. 5. Uszkodzenia narządów moczowo-płciowych (pęcherza moczowego, cewki moczowej, macicy, pochwy). 6. Uszkodzenia trzewi (leżących w obrębie miednicy). 7. Uszkodzenia nerwów (splot lędźwiowo-krzyżowy, nerw zasłonowy). 8. Zgon (10-50%) po złamaniach otwartych, najczęściej z powodu krwotoku do przestrzeni pozaotrzewnowej. B. Późne 1. Infekcje (duże ryzyko zakażeń bakteriami beztlenowymi). 2. Stawy rzekome. 3. Dolegliwości bólowe kręgosłupa lędźwiowego oraz miednicy. 4. Neuropatie. 5. Nierówność kończyn. 6. Zaburzenia chodu. Schemat badania kłinicznego - Z powodu zagrożenia życia postępowanie diagnostyczne musi być bardzo szybkie. - Przede wszystkim należy określić, czy chory znajduje się we wstrząsie (w złamaniu miednicy wynaczynieniu może ulec od 3 do 5 litrów krwi), i zastosować odpowiednie postępowanie. - Należy dokonać wstępnej oceny stanu miejscowego (kształtu miednicy, umiejscowienia ran, otarć naskórka, stłuczeń i ran). - Trzeba sprawdzić, czy nie ma krwawienia z cewki moczowej oraz czy chory oddaje samodzielnie mocz i wykonać jego badanie, ocenić napięcie pęcherza moczowego; często konieczna jest cystografia lub urografia, w przypadku podejrzenia uszkodzenia cewki moczowej lub pęcherza moczowego wymagane jest wczesne postępowanie urologiczne. - Zbadać brzuch (objawy otrzewnowe - w znacznym odsetku złamań miednicy, w których nie ma uszkodzeń pęcherza lub trzewi, stwierdzić można umiarkowane wzmożenie napięcia mięśni brzucha oraz bolesność w czasie badania palpacyjnego powłok, co spowodowane jest krwiakiem pozaotrzewnowym i nie wymaga interwencji chirurgicznej; w przypadku podejrzenia uszkodzenia naczyń lub trzewi należy bezzwłocznie wykonać laparotomię). - Zbadać narządy płciowe i okolice odbytu (wskazane badanie per rectum). - Ocenić ruchomość stawów biodrowych. - Ocenić ukrwienie i unerwienie kończyn dolnych. - W przybliżeniu określić miejsce złamania (krwiak, obrzęk, ból samoistny oraz podczas poruszania kończynami dolnymi, a także oburęcznego ściśnięcia talerza miednicy lub ucisku na spojenie łonowe - w złamaniach niestabilnych nieodpowiednim badaniem można znacznie nasilić objawy). - Wykonać zdjęcie rtg - orientacyjne - wystarczy projekcja a p, niektóre złamania, np. przezpanewkowe, widoczne są na zdjęciach skośnych z uniesieniem jednej strony miednicy o kąt 45ř. - Często wskazane jest badanie tomografem komputerowym. Leczenie Wskazany jest szybki transport do specjalistycznego ośrodka medycznego. Chory powinien być przewożony w pozycji leżącej, na plecach, z lekko zgiętymi stawami biodrowymi i kolanowymi, co zmniejsza napięcie mięśni oraz dolegliwości bólowe. Pacjenta należy zabezpieczyć przed zmianami pozycji ciała i utratą ciepła oraz wykonać wkłucie do żyły i podać środki przeciwbólowe (przeciwwskazane preparaty morfiny ze względu na możliwość uszkodzenia trzewi). Leczenie w ośrodku specjalistycznym zależy od rodzaju złamania. 2.4.1. ZŁAMANIA MIEDNICY BEZ PRZERWANIA CIĄGŁOŚCI . OBRĘCZY KONCZYNY DOLNEJ 2.4.1.1. ZŁAMANIE KOLCÓW BIODROWYCH Leczenie nieoperacyjne (zazwyczaj) - leżenie w łóżku z kończyną zgiętą i odwiedzioną w stawie biodrowym. Pozycja ta zbliża odłamy i eliminuje bóle. Pionizacja i chodzenie po 4 tygodniach. Leczenie operacyjne podejmuje się w przypadkach dużych przemieszczeń (u sportowców, tancerzy, cyrkowców) oraz u kobiet (względy kosmetyczne). 2.4.1.2. ZŁAMANIE GUZA KULSZOWEGO Leczenie nieoperacyjne (zazwyczaj) - leżenie w łóżku z lekko zgiętym stawem kolanowym przez okres 5-6 tygodni (dorośli) lub 2-3 tygodnie (dzieci). Leczenie operacyjne jest wyjątkowo rzadko stosowane (u sportowców i tancerzy), ponieważ nawet znaczne przemieszczenia nie upośledzają funkcji kończyny. 2.4.1.3. ZŁAMANIE KOLCA KULSZOWEGO Leczenie nieoperacyjne, chociaż u kobiet może ulec zmniejszeniu wymiar międzykolcowy miednicy. 2.4.1.4. ZŁPvMANIE TALERZA BIODROWEGO (DUVERNEYA) (ryc. 114) Objawy są często burzliwe. Ze względu na możliwość powstania krwiaka pozaotrzewnowego, zawsze konieczne badanie jamy brzusznej i krwi. Chory odczuwa ból przy ruchach kończyną dolną i napinaniu mięśni brzucha. Leczenie nieoperacyjne (zazwyczaj bardzo małe przemieszczenia) - 1eżenie w łóżku przez 4-6 tygodni, a następnie pionizacja. 2.4.1.5. . ZŁAMANIE JEDNEJ GAŁĘZI KOSCI ŁONOWEJ (ryc. 115A) Występuje stosunkowo często, może być jedno- lub obustronne, możliwe jest odruchowe zatrzymanie moczu spowodowane krwiakiem lub odruchem bólowym, niekiedy zdarza się stłuczenie pęcherza moczowego. Leczenie zazwyczaj nieoperacyjne - leżenie w łóżku z opaską e1astyczną wokół miednicy: dorośli przez 3-4 tygodnie, dzieci przez 2-3 tygodnie. 2.4.1.6. ZŁAMANIE GAŁĘZI KOŚCI KULSZOUUEJ (ryc. 115B) Może być jedno- lub obustronne. Zawsze trzeba ocenić stan cewki moczowej, możliwe odruchowe zatrzymanie moczu. Leczenie jak w pkt. 2.4.1.5. 2.4.1.7. ZŁAMANIE KOŚCI Ii;RZYŻOWEJ (ryc. 116) Jest to złamanie rzadkie, trudne do oceny (wymaga nienagannych zdjęć rtg), dlatego często zostaje przeoczone. W wielu przypadkach towarzyszy złamaniom obu kości łonowych lub kulszowych. Szczelina biegnie na ogół na wysokości dolnego brzegu stawu krzyżowo-biodrowego, przemieszczenia zaś do wnętrza miednicy. Badanie per rectmn wywołuje ból w miejscu złamania. Powikłaniami są uszkodzenie dolnych nerwów krzyżowych oraz zaburzenia czynności zwieraczy odbytu i cewki moczowej. Leczenie. Złamania nie przemieszczone leczy się nieoperacyjnie - leżenie w łóżku 2-4 tygodnie, natomiast przemieszczone można próbować nastawić przez odbytnicę, uciskając na odłam dalszy (nigdy na wysokości szpary złamania - grozi to perforacją jelita), jednak bezpieczniej operacyjnie. 2.4.1.8. ZŁAMANIE KOŚCI GUZICZNEJ Jest ono trudne do oceny na obrazie rtg - szczelina przebiega najczęściej na wysokości połowy kości. Rozpoznanie opiera się na objawach klinicznych (np. ból przy oddawaniu stolca i siedzeniu). Złamanie ulega zwykle przemieszczeniu ku przodowi. Leczenie polega na unieruchomieniu w łóżku przez 2 tygodnie, następnie zaleca się ostrożne siadanie. Powikłaniem może być kokcygodynia (przewlekły zespół bólowy kości guzicznej, który powstaje w następstwie stłuczenia splotu guzicznego lub zmian zwyrodnieniowych stawu krzyżowo-guzicznego). Powikłanie to leczy się przede wszystkim za pomocą fizykoterapii lub miejscowych iniekcji leków. W razie braku poprawy - zabieg chirurgiczny (usunięcie kości guzicznej i szczytu kości krzyżowej). 2.4.2. ZŁAMANIE MIEDNICY Z PRZERWANIEM CIĄGŁOŚCI OBRĘCZY KOŃCZYNY DOLNEJ 2.4.2.1. ROZEJŚCIE SPOJENIA ŁONOWEGO. (ryc. 117) Występuje często ze złamaniem kości łonowych, niekiedy powstaje w czasie ciężkiej akcji porodowej, czasami towarzyszy mu odruchowe zatrzymanie moczu oraz bolesność stawów krzyżowo-biodrowych (skręcenie). Powikłania: w c z e s n e to wstrząs, uszkodzenie pęcherza moczowego, oderwanie cewki moczowej; p ó ź n e: zator tętnicy płucnej, niepełne nastawienie przemieszczema. Leczenie - zależnie od stopnia przemieszczenia i towarzyszących powikłań. Przy małych przemieszczeniach wystarcza leżenie w łóżku ze zgiętymi i uniesionymi udami oraz leżenie na boku, przez 6-8 tygodni, natomiast przy większych rozejściach stosuje się hamak lub gipsy udowe z mechanizmem śrubowym, działającym ściskająco dogłowowo i rozpierająco obwodowo (metoda Jahssa) (ryc. 1 18, 1 19). L e c z e n i a o p e r a c yj n e g o wymagają rozejścia z przemieszczeniem niemożliwym do nastawienia zachowawczego oraz w politraumie. 2.4.2.2. JEDNOSTRONNE ZŁAMANIE KOŚCI ŁONOWEJ I KULSZOWEJ Przemieszczenia odłamów są zwykle małe, szczelina złamania przebiega poprzecznie lub skośnie. Zawsze trzeba ocenić stan pęcherza moczowego i cewki moczowej. Leczenie. Ułożenie w łóżku - z kończyną dolną po stronie złamania ustawioną w zgięciu i odwiedzeniu w stawie biodrowym oraz zgięciu w stawie kolanowym (zmniejszenie bólu i napięcia mięśni) przez 6 tygodni, całkowite wygojenie następuje w ciągu 12 tygodni. 2.4.2.3. . OBUSTRONNE ZŁAMANIE KOSCI ŁONOWEJ I KULSZOWEJ U chorych z tym złamaniem często dochodzi do wstrząsu, odłamy przemieszczają się najczęściej ku górze i do miednicy mniejszej, koniecznajest ocena stanu pęcherza moczowego i trzewi. Leczenie przy małych przemieszczeniach to leżenie w łóżku z kończynami dolnymi zgiętymi i odwiedzionymi w stawach biodrowych oraz zgiętymi w stawach kolanowych. Przy większych przemieszczeniach zakłada się dodatkowo wyciągi szkieletowe za nadkłykcie kości udowych z obciążenięm 4-6 kg. W miarę ustępowania dolegliwości bólowych, dzięki izometrycznemu napinaniu mięśni przez chorego, dochodzi do stopniowego nastawiania złamania. Często pomaga je uzyskać zmiana ułożenia kończyn, np. poprzez ich wyprost lub zwiększenie odwiedzenia. Wyciągi stosuje się przez 6 tygodni, obciążanie rozpoczyna się po 12 tygodniach. Nawet niepełne nastawienie odłamów nie stanowi wskazania do leczenia operacyjnego. 2.4.2.4. ZWICHNIĘCIA STAWU I;RZYŻOWO-BIODROWEGO LUB IZOLOWANE PIONOWE ZŁAMANIE W JEGO OKOLICY (ryc. 121) Jest to stosunkowo rzadkie uszkodzenie (szczelina złamania może przebiegać przez kość biodrową lub krzyżową), któremu zazwyczaj towarzyszy podwichnięcie lub skręcenie spojenia łonowego. Przemieszczenie kości miedniczej jest niewielkie, 1-2 cm ku górze (działanie mięśni). Powikłanie wczesne stanowi niedowład nerwu kulszowego, późnym powikłaniem są znaczne bóle w okolicy stawu krzyżowo-biodrowego, nawet po prawidłowej repozycji. Leczenie. W przypadku małego przemieszczenia - leżenie w łóżku z wyciągiem pośrednim za kończyny dolne (2-4 kg), w lekkim zgięciu i odwiedzeniu w stawach biodrowych. Po 6-8 tygodniach pionizacja ze stopniowym obciążaniem. Duże przemieszczenie wymaga repozycji, zwykle jednoczasowej wg Convella. Zabieg wykonuje się w głębokim znieczuleniu. Jeden z asystentów zakłada wyciąg (np. ręcznikiem), skierowany ku górze w pachwinie strony zdrowej, podczas gdy drugi stosuje wyciąg za wyprostowaną kończynę po stronie uszkodzenia. Repozycja polega na zepchnięciu przemieszczonego grzebienia biodrowego, oburącz ku dołowi. Po nastawieniu zakłada się wyciąg szkieletowy za nadkłykcie kości udowej z obciążeniem 4-6 kg na 2 tygodnie. Kończynę dolną ustawia się w niewielkim zgięciu i odwiedzeniu w stawie biodrowym. Następnie stosuje się wyciąg pośredni przez 6-8 tygodni i pionizację ze stopniowym obciążaniem kończyny dolnej po stronie złamania. , 2.4.2.5. PODWÓJNE ZŁAMANIE MIEDNICY TYPU MALGAIGNE'A (ryc. 122, 123) Zazwyczaj jest to złamanie w pobliżu stawu krzyżowo-biodrowego (kości biodrowej lub krzyżowej) albo zwichnięcie tego stawu oraz złamanie obu gałęzi kości łonowej, górnej gałęzi kości łonowej i kości kulszowej lub rozejście spojenia łonowego. Złamanie to grozi bardzo wieloma powikłaniami. Do w c z e s n y c h należą: wstrząs, uszkodzenie nerwu kulszowego, pęcherza i cewki moczowej, naczyń krwionośnych i trzewi. P o w i k ł a n i a p ó ź n e to: zatory tętnic plucnych, zaburzenia statyki, niedowlady mięśni, upośledzenie czucia (zazwyczaj w zakresie korzeni L5 oraz S1 S3), zaburzenia oddawania moczu i stolca, impotencja. Leczenie jest bardzo trudne i polega na stosowaniu wyciągu bezpośredniego za kość udową po stronie urazu z obciążeniem %, masy ciala przez 7-14 dni a następnie - po nastawieniu - zmniejsza się go do ;o masy ciała. Wyciąg utrzymuje się przez 8-10 tygodni, chodzenie rozpoczyna się po 12 tygodniach. L e c z e n i e o p e r a c y j n e polega na nastawieniu krwawym i zespoleniu płytkami lub zewnętrznym (aparat Molskiego, Mono-Tube i inne). 2.4.2.6. ZŁAMANIA KULSZOWO-PANEWKOWE (WALTHERA) Stanowią odmianę złamania Malgaigne'a. Linia przełomu biegnie z przodu przez podstawę kości kulszowej i łonowej, dalej przez panewkę i kończy się w okolicy stawu krzyżowo-biodrowego. Powikłania mogą być takie, jak w podwójnym złamaniu miednicy, dodatkowo dochodzi do zmniejszenia wymiaru międzykolcowego (trudności przy porodzie) oraz zmian zwyrodnieniowych stawu biodrowego. Leczenie jest trudne i polega na stosowaniu wyciągu bezpośredniego jak przy złamaniu Malgaigne'a (obciążanie po 14^16 tygodniach). Można też wykorzystać metodę Jahssa i założyć gipsy z mechanizmem śrubowym (rozpieranie w części górnej i skręcanie w dolnej). Złamanie to można również leczyć czynnościowo. L e c z e n i e o p e r a c yj n e polega na nastawieniu krwawym i zespoleniu płytkami lub zewnętrznym. 2.4.2.7. WIELOODŁAMOWE ZŁOŻONE ZŁAMANIA MIEDNICY Należą do najcięższych uszkodzeń narządu ruchu. Dochodzi w nich do znacznych przemieszczeń pierwotnych i wtórnych. Złamania te często towarzyszą urazom wielomiejscowym. Powikłania i leczenie, jak w przypadku złamań Malgaigne'a. 2.5. USZKODZENIA KOŃCZYNY DOLNEJ 2.5.1. ZWICHNIĘCIA STAWU BIODROWEGO Zwichnięcia stawu biodrowego powstają w następstwie działania dużej siły urazowej. Najczęściej towarzyszą urazom sportowym i wypadkom komunikacyjnym. Przeważnie są to zwichnięcia biodrowe, a następnie kulszowe. Nastawienie należy wykonać możliwie szybko, ponieważ istnieje niebezpieczeństwo martwicy głowy kości udowej z powodu uszkodzenia naczyń krwionośnych. Podział - Tylno-górne (biodrowe - luxatio iliaca). - Tylno-dolne (kulszowe - luxatio ischiadica). - Przednio-górne (łonowe - luxatio pubica). - Przednio-dolne (zasłonowe - luxatio obturatoria, kroczowe lub mosznowe). - Centralne. Uszkodzenia towarzyszące - Złamanie głowy kości udowej. - Złamanie trzonu kości udowej. - Złamanie panewki stawu biodrowego. - Niedowład nerwu kulszowego, łonowego lub zasłonowego (naciągnięcie lub ucisk) (ryc. 128). - Uszkodzenie naczyń krwionośnych (rzadko - głównie tętnicy udowej). - Uszkodzenie cewki moczowej. Objawy - Jak przy zwichnięciach. - Przy zwichnięciach tylnych kończyna dolna znajduje się w rotacji wewnętrznej i lekkim zgięciu. - Przy zwichnięciach przednich kończyna dolna znajduje się w rotacji zewnętrznej i zgięciu. - Przed i po nastawieniu zwichnięcia należy zbadać tętno na tętnicy grzbietowej stopy, piszczelowej tylnej i podkolanowej. - Przy zwichnięciach przednich należy ocenić stan nerwu udowego (poprzez określenie czynności mięśni czworogłowego uda i biodrowo-lędźwiowego oraz czucia na przedniej i przyśrodkowej powierzchni uda). - Przy zwichnięciah tylnych należy ocenić stan nerwu kulszowego poprzez określenie zdolności do zginania stawu kolanowego oraz grzbietowego stopy. - Konieczne zdjęcie rtg a p, skośne, rzadko specjalne projekcje. Leczenie L e c z e n i e n i e o p e r a c yj n e polega na nastawieniu zwichnięcia w głębokim znieczuleniu i zwiotczeniu chorego (ryc. 129). Przy zwichnięciu tylnym chorego układa się na podłodze lub niskiej kozetce. Szeroką taśmę (lub złożone prześcieradło) zakłada się za podudzie zgięte w stawie kolanowym i szyję operatora, trzymającego w pochyleniu goleń między własnymi udami. Osoby asystujące stabilizują talerze kości biodrowych. Następnie wykonuje się długotrwały wyciąg w osi uda oraz ruchy obrotowe goleni, które pozwalają na uwolnienie głowy kości udowej z mięśni. Nastawienie zwichnięcia przedniego jest podobne, gdyż po ustawieniu kończyny w pozycji pośredniej ulega ono zamianie na tylne. Po nastawieniu stosuje się wyciąg bezpośredni za nadkłykcie kości udowej, z obciążeniem % masy ciała, przez 2-3 tygodnie, a następnie wyciąg pośredni przez kolejne 3-4 tygodnie. Ruchy w stawie biodrowym można rozpocząć po 2- dniach od nastawienia i dalej prowadzić leczenie czynnościowe. Przy braku takiej możliwości zakłada się opatrunek gipsowy, udowy na 10-12 tygodni. Odciążenie stawu stosuje się przez 3-6 miesięcy. Następnie przeprowadza się okresowe kontrole kliniczne przez kilka lat, ze względu na możliwość powstania zesztywnienia lub zmian zwyrodnieniowych stawu biodrowego. L e c z e n i e o p e r a c yj n e. Wskazaniami do niego są brak możliwości nastawienia metodami zachowawczymi oraz uszkodzenie stropu panewki miednicy (najczęściej od tyłu). Zabieg pozwala na odtworzenie panewki i zniesienie niestabilności stawu. Rokowanie - Możliwość powstania jałowej martwicy głowy kości udowej z powodu pierwotnego uszkodzenia naczyń krwionośnych (10-20%). - Zmiany zwyrodnieniowe (częste). - Zwapnienia i skostnienia okołostawowe. - Niestabilność stawu (po złamaniach ze zwichnięciem). 2.5.2. ZŁAMANIA PANEWKI I CENTRALNE ZWICHNIĘCIA STAWU BIODROWEGO Są to złamania obejmujące powierzchnię stawową, stąd wiele powikłań. Powstają w wyniku zwichnięcia stawu biodrowego (czasami głowa kości udowej może ulec samoistnemu nastawieniu - na zdjęciach rtg widoczne jest wtedy jedynie linijne złamanie panewki miednicy). Podział - Złamanie tylnej krawędzi panewki: - drobny fragment; - duży fragment; - rozkawałkowane. - Złamanie tylnej kolumny panewki. - Złamanie przedniej kolumny panewki. - Złamanie poprzeczne panewki. - Złamanie dna panewki (ze zwichnięciem centralnym głowy kości udowej): - złamanie panewki bez przemieszczenia (wgłobienia) głowy kości udowej; - złamanie dna panewki z wgłobieniem głowy mniej niż po równik; - złamanie dna panewki z całkowitym przemieszczeniem głowy kości udowej. Powikłania - Uszkodzenie nerwu kulszowego (głównie części strzałkowej). - Aseptyczna martwica głowy kości udowej (30%). - Zmiany zwyrodnieniowe po urazie (do 70%). - Okołostawowe zwapnienia i skostnienia. - Zesztywnienie stawu biodrowego. - Zakrzepy w żyłach miednicy. - Zatory skrzeplinowe. - Zatory tłuszczowe. - Protruzja panewki. Objawy - Jak przy złamaniu i zwichnięciu (zawsze należy ocenić ukrwienie i unerwienie kończyny dolnej). - Konieczne zdjęcia rtg a p oraz skośne. Leczenie Ze względu na rodzaj uszkodzenia konieczne jest anatomiczne nastawienie złamania. Postępowanie zależy od typu złamania, ewentualnych jego przemieszczeń oraz powikłań. W złamaniach przemieszczonych stosujemy wyciąg bezpośredni za kończynę dolną przez 4-8 tygodni i jednocześnie prowadzimy leczenie czynnościowe. Obciążanie stawu biodrowego po 8-10 tygodniach od zdjęcia wyciągu (większe uszkodzenia wymagają niekiedy odciążania stawu przez 6 miesięcy, aby zapewnić głowie kości udowej cząs na rewitalizację). W razie braku możliwości leczenia czynnościowego stosuje się wyciąg na 2--4 tygodnie, a następnie opatrunek gipsowy biodrowy. W zwichnięciach centralnych głowy kości udowej koniecznejest zastosowanie wyciągu w dwóch kierunkach - wzdłuż osi kości udowej ( -%5 masy ciała) oraz wzdłuż osi szyjki kości udowej (boczny %.'/,o masy ciała) (ryc. 134). L e.c z e n i e o p e r a c yj n e jest konieczne w złamaniach niemożliwych do nastawienia metodami zachowawczymi oraz w przypadkach niestabilności stawu biodrowego (pourazowe). Zabieg polega na krwawym nastawieniu i zespoleniu wkrętami, płytką. 2.5.3. ZŁAMANIA BLIŻSZEGO KOŃCA KOŚCI UDOWEJ Podział - Złamania głowy kości udowej. - Złamania szyjki kości udowej. - Złamania przezkrętarzowe. - Złamania podkrętarzowe. 2.5.3.1. ZŁAMANIE SZYJKI KOŚCI UDOWEJ Jest ono częste zwłaszcza u osób po 60. roku życia, u których stanowi 30% złamań (u kobiet nawet 60%). Jest najpoważniejszym następstwem osteoporozy, stwarza bowiem groźne dla życia powikłania (zapalenia płuc i dróg moczowych, niewydolność krążeniowo-oddechową, zatory mózgu, zaburzenia w gospodarce białkowej oraz odleżyny). Może powstać na skutek mechanizmu pośredniego (upadek) lub rzadko bezpośredniego (uderzenie). Bardzo często dochodzi do braku zrostu ijałowej martwicy głowy kości udowej. Śmiertelność po złamaniach szyjki kości udowej wynosi 8-11%. U osób w młodym wieku złamania te są rzadkie (możliwe trwałe inwalidztwo z powodu powikłania -jałowej martwicy głowy kości udowej lub zmian zwyrodnieniowo-zniekształcających stawu biodrowego). Podziałów złamań szyjki dokonywańo na podstawie różnych kryteriów (anatomicznych, statyczno-mechanicznych, prognostycznych itp.). Kłasyfikacja złamań szyjki kości udowej wg Pauwełsa (ryc. 135) W podziale tym uwzględnia się zmianę warunków statyczno-mechanicznych po złamaniu oraz wielkość kąta nachylenia płaszczyzny złamania w stosunku do poziomu. I. Kąt płaszczyzny złamania < 30ř. W tym typie siły dociskowe pomiędzy odłamami są większe niż siły ścinające, rokowanie jest dobre, a możliwość martwicy głowy kości udowej niewielka. II. Kąt płaszczyzny złamania od 30ř do 50ř. Siły dociskowe są równe ścinającym, warunki gojenia gorsze. III. Kąt płaszczyzny złamania od 50ř do 70ř i większy. Siły ścinające o wiele większe niż dociskowe, warunki gojenia złe, częstość występowania martwicy głowy kości udowej sięga około 20-30%, a stawów rzekomych 30% Kłasyfikacja złamań szyjki kości udowej wg Gardena - Złamania podgłowowe bez przemieszczenia. - Złamania podgłowowe z niewielkim przemieszczeniem. - Złamania podgłowowe z częściowym przemieszczeniem. - Złamania podgłowowe z całkowitym przemieszczeniem. Powikłania - Złamanie głowy kości udowej. - Złamanie panewki stawu biodrowego. - Złamanie miednicy. - Złamanie kości udowej. Objawy - Jak przy złamaniu. - W złamaniach typu II lub III (wg Pauwelsa) kończyna dolna jest skrócona i zrotowana na zewnątrz, znaczne bóle w okolicy stawu biodrowego. - W złamaniach zaklinowanych objawy mogą być nieznaczne, co może stanowić przyczynę ich przeoczenia i powikłań w postaci wtórnych przemieszczeń. - Należy zwrócić szczególną uwagę na wydolność krążeniowo-oddechową i układu moczowego oraz narządy jamy brzusznej (u kobiet wskazane badanie ginekologiczne, a u mężczyzn gruczołu krokowego). - Konieczne zdjęcie rtg a p oraz osiowe biodra (w przypadku nieuwidocznienia się szpary przełomu należy mieć na uwadze obecność złamania zaklinowanego lub rzekomozaklinowanego i powtórzyć badanie rtg po 7, a przy utrzymujących się objawach klinicznych po 14 dniach od urazu); niekiedy konieczne zdjęcie rtg celowane, powiększone lub zdjęcia warstwowe. - Celem badania jest określenie możliwości wykonania zabiegu operacyjnego. Różnicowanie - Złamania przez-, między- i podkrętarzowe. - Zapalenie stawu biodrowego lub okołostawowe. Leczenie Wybór metody zależy od wieku i stanu ogólnego chorego, typu złamania, możliwości technicznych i umiejętności lekarza. Celem leczenia jest przywrócenie bezbolesnej i sprawnej kończyny w jak najkrótszym czasie z uwagi na podeszły wiek chorego. Ważne jest także rozpoczęcie wczesnej pionizacji, która zapobiega przed powikłaniami ogólnymi i miejscowymi (zaburzeniami krążeniowo-oddechowymi, metabolicznymi, ze strony układu moczowego, odleżynami, nasileniem demencji). L e c z e n i e n i e o p e r a c yj n e stosuje się wyjątkowo - w złamaniach szyjki prawdziwie zaklinowanych oraz wtedy, gdy istnieją przeciwwskazania do leczenia operacyjnego. W tych przypadkach należy szybko pionizować chorego, godząc się na powstanie stawu rzekomego w miejscu złamania. L e c z e n i e o p e r a c yj n e jest postępowaniem z wyboru. Zabieg powinien być wykonany możliwie szybko, najkorzystniej do 24 godzin po urazie. Wskazaniem do niego są wszystkie złamania przemieszczone oraz grożące przemieszczeniem. W czasie kwalifikacji do zabiegu należy rozważyć, w jakim stopniu chory będzie mógł go wykorzystać, czy zdoła poruszać się przez kilka miesięcy o kulach odciążając operowaną kończynę, oraz jakie są szanse na uzyskanie zrostu lub prawdopodobieństwo martwicy głowy kości udowej. Polega ono na nastawieniu oraz: - przy złamaniach typu I i II wg Pauwelsa - na zespoleniu minimalnym (szpilki Kirschnera, gwintowane druty Moora, gwoździe Nystróma, śruby kaniulowane) lub masywnym (gwóźdź Smitha-Petersena, gwoździo-płytki, masywne śruby dociskowe, teleskopowe śrubo-płytki kompresyjne - DHS); - u osób młodych i w średnim wieku w złamaniach powikłanych (ze zmiażdżeniem lub ubytkiem w obrębie dolno-tylnej i tylnej części szyjki - IVř Gardena), pierwotnie nie rozpoznanych i zastarzałych, współistniejących ze złamaniami wielomiejscowymi (zwłaszcza trzonu, głowy lub panewki stawu biodrowego po tej samej stronie), stawów rzekomych bez objawów martwicy głowy kości udowej zespolenie można wykonać łącznikami metalowymi i śródszyjkowo wprowadzonymi homogennymi przeszczepami korowo-gąbczastymi, metodą Nystróma-Szulca uzupełnioną przeszczepami gąbczastymi techniką trochanter pro Adams, metodą Judeta lub Tylmana; - przy złamaniu typu III - aby wyeliminować niekorzystne siły zgięciowe i ścinające - moża wykonać osteotomię międzykrętarzową walgizującą (zmienia ona przebieg szczeliny złamania na bardziej płaski); - przy złamaniach typu II i III u chorych powyżej 60. roku życia, martwicy głowy kości udowej, stawie rzekomym szyjki kości udowej, zaawansowanych zmianach zwyrodnieniowo-zniekształcających, złamaniach patologicznych - stosuje się endoprotezoplastykę całkowitą lub połowiczą (ważne szybkie uruchomienie pacjenta). Pozwala ona na uniknięcie trzech głównych powikłań złamania: martwicy głowy kości udowej, powstania stawu rzekomego i zmian zwyrodnieniowych stawu biodrowego. Rokowanie zależy od stanu chorego, rodzaju złamania oraz zastosowanej metody leczenia. Trzeba się liczyć z powstaniem: - zmian zwyrodnieniowych stawu biodrowego; - jałowej martwicy głowy kości udowej (szczególnie po złamaniach przemieszczonych, wewnątrztorebkowych); - stawu rzekomego. 2.5.3.2. ZŁAMANIA KRĘTARZOWE Znaczna ich większość (80%) występuje u ludzi w podeszłym wieku (7.-9. dekada życia) i obejmuje okolicę pomiędzy torebką stawu biodrowego oraz 3 cm poniżej krętarza mniejszego. Należą do złamań pozastawowych, których szczelina przechodzi przez kość gąbczastą bliższej części kości udowej. Ze względu na dobre ukrwienie tej okolicy zwykle goją się dobrze (źle, jeżeli współistnieje znaczna osteoporoza). Po złamaniu kończyna dolna ulega skróceniu i rotacji zewnętrznej. Mogą być groźne dla życia z powodu zaawansowanego wieku chorego (unieruchomienie) oraz powolnego gojenia (osteoporoza). Często mają charakter złamań patologicznych (przerzuty nowotworowe). Podział I. Załeżnie od umiejscowienia - Złamania międzykrętarzowe. - Złamania przezkrętarzowe. - Złamania podkrętarzowe. II. Kłasyfikacja Evansa - Złamania stabiłne - możliwe jest oparcie przyśrodkowej warstwy korowej odłamu dalszego na przyśrodkowej warstwie korowej odłamu bliższego. Złamanie krętarza mniejszego nie upośledza zasadniczo stabilności. - Złamania niestabilne - dochodzi do uszkodzenia warstwy korowej po stronie przyśrodkowej lub jej rozkawałkowania w okolicy ostrogi szyjki. III. Kłasyokacja Boyda-Griffina (ryc. 138) - Typ I - szczelina złamania przebiega pozatorebkowo, w linii międzykrętarzowej, krętarz większy i mniejszy nie są zazwyczaj uszkodzone, a odłamy na skutek działania mięśni mogą ustawić się szpotawo. Nastawienie i zespolenie złamania jest zwykle łatwe, a rokowanie dobre. - Typ II - szczelina złamania przebiega wzdłuż linii międzykrętarzowej. Odłam bliższy jest zazwyczaj znacznie uszkodzony i ustawia się szpotawo. Krętarz większy ulega złamaniu w płaszczyźnie czołowej i przemieszczeniu ku tyłowi przez rotatory zewnętrzne. Jednocześnie oderwany krętarz mniejszy przemieszcza się przyśrodkowo. Jest to złamanie trudne do nastawienia i zespolenia o gorszym niż w typie I rokowaniu. - Typ III - szczelina zlamania przebiega przez okolicę podkrętarzową, oba krętarze są wielokrotnie uszkodzone i przemieszczone. Występuje zazwyczaj u ludzi młodych po ciężkich urazach i stanowi około 10% złamań krętarzowych. Są one bardzo niestabilne, trudne do nastawienia i zespolenia oraz często dochodzi do zaburzeń ich zrostu. - Typ IV - złamania wielofragmentowe w okolicy okolokrętarzowej, które stwarzają znaczne trudności przy repozycji i zespalaniu (mogą wystąpić uszkodzenia materiału zespalającego) (ryc. 139). Objawy - Obraz kliniczny podobny jak w złamaniach szyjki kości udowej (większe skrócenie i rotacja zewnętrzna kończyny dolnej). - Konieczne zdjęcie rtg a p, boczne i osiowe stawu biodrowego. - Trzeba szybko określić moment operacji. Różnicowanie - Zwichnięcie stawu biodrowego. - Złamanie szyjki kości udowej. Leczenie L e c z e n i e n i e o p e r a c y j n e prowadzi się zazwyczaj na wyciągu za nadkłykcie kości udowej (rzadziej za guzowatość kości piszczelowej lub dalszą nasadę goleni) z obciążeniem 6-8 kg. Kończyna dolna jest zgięta i odwiedziona w stawie biodrowym pod kątem 30ř. Kontrola radiologiczna po uplywie 5-7 dni, a następnie co 2 tygodnie. Czas leczenia: 10-12 tygodni. Zakaz obciążania przez 3 miesiące. Złamania te można również leczyć czynnościowo. U młodych osób w złamaniach bez przemieszczenia można założyć gips biodrowy na 3 miesiące. Ryc. 139. Wielofragmentowe złamanie krętarzowe kości udowej. L e c z e n i e o p e r a c yj n e. Wskazaniami do niego są: złamania niestabilne oraz przemieszczone, a także . złamania u osób w podeszłym wieku (w celu szybkiej pionizacji). Operacja polega na zespoleniu złamania płytką, gwoździem (np. Gamma), gwoździo-płytką, prętami Endera. 2.5.3.3. IZOLOWANE ZŁPvMANIA KRĘTARZY 2.5.3.3.1. IZOLOWANE ZŁAMANIE KRĘTARZA WII:KSZEGO Występuje rzadko i spowodowane jest zwykle mechanizmem bezpośrednim, wyjątkowo pośrednim (awulsyjne u ludzi młodych uprawiających sport, jeżeli obecna jest chrząstka nasadowa). Objawy - jak przy złamaniu. Leczenie - zależy od stopnia przemieszczenia. Jeżeli jest ono niewielkie, stosuje się leczenie zachowawcze w opatrunku gipsowym biodrowym przy zgięciu i odwiedzeniu stawu biodrowego przez 6 tygodni. U ludzi starszych, ze względu na możliwość powikłań, zaleca się 3-tygodniowe leżenie w łóżku, a następnie pionizację z odciążaniem kończyny dolnej przez 31 tygodnie. Przy dużych przemieszczeniach operacyjne - nastawienie i stabilizacja wkrętami, pętlami drutu, popręgiem Webera. 2.5.3.3.2. IZOLOWANE ZŁAMANIE KRĘTARZA MNIEJSZEGO Występuje wyjątkowo rzadko, zwykle u ludzi młodych, z mechanizmu pośredniego (awulsyjne na skutek pociągania przez mięsień biodrowo-lędźwiowy). Krętarz mniejszy przemieszcza się dogłowowo i przyśrodkowo. Objawy - jak przy złamaniu. Leczenie - przy przemieszczeniach niewielkich w opatrunku gipsowym biodrowym lub leżenie w łóżku ze zgiętym stawem biodrowym i kolanowym do kąta około 90ř przez 4-6 tygodni; przy znacznych - operacyjne. 2.5.4. ZŁMANIE TRZONU KOŚCI UDOWEJ 2.5.4.1. ZŁAMANIE TRZONU KOŚCI UDOWEJ U DOROSŁYCH (ryc. 140) Należy do częstszych uszkodzeń narządu ruchu, spowodowane jest mechanizmem bezpośrednim lub pośrednim, wielokrotnie ulega przemieszczeniu (na skutek sił urazowych i mięśniowych). Może współistnieć z innymi uszkodzeniami narządu ruchu. Towarzyszą mu zawsze: wstrząs, znaczna utrata krwi (około 1,5 litra) oraz silne dolegliwości bólowe (spowodowane urazem i przemieszczeniem odłamów). Niekiedy dochodzi do powikłań zatorowo-zakrzepowych oraz zatorów tłuszczowych. Po urazach bezpośrednich stwierdza się rozległe uszkodzenie tkanek miękkich w okolicy złamania. Powikłania - Zwichnięcie stawu biodrowego i złamanie jego panewki. - Uszkodzenie tętnicy udowej (zawsze należy ocenić tętno na tętnicy podkolanowej, grzbietowej stopy i piszczelowej tylnej). - Uszkodzenie nerwu kulszowego. Podział I. Ze względu na lokalizację: - podkrętarzowe; - trzonu; - w odcinku dalszym (nadkłykciowe, przezkłykciowe). II. Ze względu na morfologię - podobnie jak złamania kości piszczelowej. Przemieszczenia (ryc. 141, 142) I. Złamanie %3 górnej trzonu - szczelina powyżej przyczepu mięśni przywodzicieli - Odłam bliższy: - do przodu i góry - mięsień biodrowo-lędźwiowy; - zewnętrzna rotacja - mięsień pośladkowy średni i mały. - Odłam dalszy: - przywiedzenie - mięśnie przywodziciele; - do góry - mięśnie zginacze i prostownik uda. II. Złamanie w %3 środkowej - szczelina poniżej przyczepu mięśni przywodzicieli - Odłam bliższy: - przywiedzenie - mięśnie przywodziciele; - Odłam dalszy: - do boku i góry - mięsień czworogłowy uda i zginacze uda. III. Złamanie w 3 dolnej - oś kości udowej jest zgięta do tyłu (recurvatio), odłam dalszy przemieszczony ku tyłowi przez mięsień brzuchaty łydki. Objawy - Jak przy złamaniu. - Należy ocenić stan ogólny (możliwość wstrząsu) i miejscowy (uszkodzenia towarzyszące). - Konieczne zdjęcie rtg a p i boczne, obejmujące stawy biodrowy i kolanowy. Leczenie L e c z e n i e n i e o p e r a c y j n e w zasadzie dotyczy wyłącznie dzieci, ze względu na duże siły mięśniowe, które prowadzą do przemieszczeń. Złamanie po nastawieniu trudno utrzymać w opatrunku gipsowym. Stosuje się również wyciąg za guzowatość kości piszezelowej lub za nadkłykcie kości udowej (przez 6-8 tygodni) z obciążeniem ;o masy ciała, następnie zakłada się opatrunek gipsowy na 6-8 tygodni (ryc. 143). Leczenie czynnościowe polega na stosowaniu wyciągu za dalszą nasadę kości piszczelowej i strzałkę. Początkowo przez 3 tygodnie wykonuje się ćwiczenia izometryczne mięśni, następnie bierne ruchy w stawach kolanowym i biodrowym. Po kolejnych 3-4 tygodniach stosuje się ćwiczenia z oporem. Zrost następuje po 10-12 tygodniach. L e c z e n i e o p e r a c yj n e. Bezwzględnymi wskazaniami do niego są: złamania otwarte, powikłane uszkodzeniem naczyń krwionośnych i nerwów oraz z interpozycją, niemożliwe do nastawienia zachowawczego. Do względnych wskazań zalicza się złamania grożące wtórnym przemieszczeniem oraz wielomiejscowe. Technika oueracyjna 1. Gwoździowanie śródszpikowe - przy złamaniach poprzecznych, szczególnie leżących w 3 środkowej (w miarę możliwości powinno być wykonane metodami zamkniętymi). Dla uzyskania stabilnego zespolenia wskazane jest rozwiercenie kanału szpikowego kości udowej, zaryglowanie gwoździa lub zastosowanie specjalnych gwoździ. Metoda ta pozwala na wezesne obciążanie kończyny (już po 2-6 tygodniach). 2. Zespolenie płytką - złamania spiralne i wieloodłamowe, zwłaszcza w %3 bliższej lub dalszej. Obciążenie można rozpocząć dopiero po 8-16 tygodniach. 3. Zespolenie i przeszczep kostny - przy złamaniach wielofragmentowych. 4. Zespolenie zewnętrzne - złamania otwarte, wielofragmentowe, powik łane (np. infekcją). Rokowanie - zależy od towarzyszących uszkodzeń oraz prawidłowości leczenia, zwłaszcza operacyjnego. 2.5.4.2. ZŁAMANIA KOŚCI UDOWEJ U DZIECI (ryc. 144) Większość tych złamań leczy się nieoperacyjnie (nastawienie i zewnętrzne unieruchomienie w opatrunku biodrowym). Przemieszczenia (które mpżna pozostawić): - do boku o połowę trzonu (u noworodka nawet o całą szerokość - musi pozostać kontakt między odłamami); - kątowe w płaszczyźnie a p do 10-15ř (u małych dzieci nawet do 20ř); - kątowe w płaszczyźnie strzałkowej do 10-12ř, - na długość - u dzieci do 4-8 lat nawet skrócenie około 2 cm ulega wyrównaniu; po nastawieniu anatomicznym kończyna dolna po urazie może rosnąć szybciej i ulec wydłużeniu. Nastawienia wymagają zawsze przemieszczenia rotacyjne, ze względu na brak możliwości wyrównania wraz ze wzrostem dziecka. Leczenie - Do 1. roku życia - wyciąg pośredni plastrowy lub klejowy, z siłą unoszącą pośladki na około 2 palce powyżej pościeli (2 tygodnie) (ryc. 145). - 2.-4. rok życia - wyciąg jw. przez 2 tygodnie, a następnie unieruchomienie w opatrunku gipsowym biodrowym. Bardzo istotne badanie ukrwienia i unerwienia kończyny dolnej (zwłaszcza nerwu strzałkowego). - 5. 9. rok życia - wyciąg pośredni lub bezpośredni za dolny odcinek kości udowej (nigdy w tym wieku nie zakłada się wyciągu za guzowatość kości piszczelowej ze względu na obecność jądra kostnienia) na 2-3 tygodnie, a następnie na 3-4 tygodnie gips biodrowy. - 10: 12. rok życia - wyciąg bezpośredni 2-3 tygodnie, a następnie na 5-6 tygodni gips biodrowy. Leczenie operacyjne - W wieku 0-6 lat prawie nigdy nie jest stosowane. - W wieku 7-9 lat wyjątkowo. - W wieku 10-12 lat czasami. Wskazaniami do operacji są: - złamania obu kości udowych, wielomiejscowe lub wielonarządowe; - wskazania życiowe lub na oddziale, gdzie nie ma możliwości leczenia na wyciągu; - uszkodzenia pni nerwowych i naczyń; - złamania otwarte z uszkodzeniami tkanek miękkich. 2.5.5. ZŁAMANIA DALSZEJ CZI:ŚCI KOŚCI UDOWEJ (ryc. 146) Powstają zwykle wskutek mechanizmu bezpośredniego (np. uraz typu deski rozdzielczej) oraz pośredniego. W złamaniach nadkłykciowych odłam dalszy przemieszcza się ku tyłowi, pociągany przez mięsień brzuchaty łydki. Może on spowodować uszkodzenie tętnicy i żyły podkolanowej oraz nerwu piszczelowego i strzałkowego (zawsze należy zbadać ukrwienie i unerwienie kończyny dolnej). W złamaniach kłykci dochodzi do uszkodzenia powierzchni stawowej stawu kolanowego. Objawy - Jak przy złamaniach. - Konieczne zdjęcie rtg z ujęciem stawu kolanowego i biodrowego. Podział - Nadkłykciowe: - bez przemieszczenia; - przemieszczenie odłamu bliższego bocznie, a kłykci przyśrodkowo; - przemieszczenie odłamu bliższego przyśrodkowo, a kłykci bocznie; - wieloodłamowe (często otwarte). - Kłykci: - bocznego (bez przemieszczenia lub z przemieszczeniem); - przyśrodkowego (bez przemieszczenia lub z przemieszczeniem); - obu kłykci (wieloodłamowe o zróżnicowanej morfologii, np. w kształcie liter V, T, Y). Powikłania - Uszkodzenia tętnicy i żyły udowej lub podkolanowej (mogą wymagać rekonstrukcji naczynia) oraz nerwu piszczelowego i strzałkowego. - Uszkodzenia powierzchni i innych struktur stawu kolanowego (mogą być przyczyną zmian zwyrodnieniowych lub przykurczu stawu kolanowego). Leczenie W złamaniach nie przemieszczonych należy zbadać staw kolanowy i ewentualnie usunąć krwiak, a następnie unieruchomić kończynę w opatrunku gipsowym udowym na 4-6 tygodni. Złamania dalszej części kości udowej, zwłaszcza obejmujące powierzchnię stawową, można również z powodzeniem leczyć czynnościowo. L e c z e n i e o p e r a c yj n e polega na krwawym nastawieniu i zespoleniu płytką kątową oraz wkrętami (niektóre gwoździem wprowadzonym od strony stawu kolanowego). Bardzo istotne jest precyzyjne odtworzenie powierzchni stawowych. U dzieci może dojść do złuszczenia dalszej nasady kości udowej. Nastawienie powinno być uzyskane metodami zachowawczymi, przy braku powodzenia, konieczne staje się leczenie operacyjne. Rokowanie dobre, niekiedy przykurcze i zmiany zwyrodnieniowe stawu kolanowego. 2.5.6. USZKODZENIE APARATU WYPROSTNEGO KOLANA (ryc. 147) Podział - Przerwanie ścięgna mięśnia czworogłowego. - Złamanie rzepki. - Przerwanie więzadła rzepki. - Oderwanie przyczepu więzadła rzepki. 2.5.6.1. ZŁAMANIA RZEPKI (ryc. 148, 149) Po urazach bezpośrednich, przy zgiętym stawie kolanowym, powstają złamania otwarte lub wielofragmentowe. Natomiast po urazach pośrednich dochodzi do zlamań poprzecznych i przerwania aparatu wyprostnego stawu kolanowego. Wewnątrz stawu zawsze powstaje krwiak wymagający ewakuacji oraz dochodzi do uszkodzeń chrząstki stawowej (rzepki i kłykci kości udowej). W czasie diagnostyki nie wolno zapominać o możliwości istnienia rzepki dwudzielnej lub trójdzielnej (zdjęcie rtg porównawcze drugiego stawu kolanowego). Podział - Złamania poprzeczne. - Złamania wielofragmentowe. - Złamania brzegów (dalszych lub bocznych - złamania podłużne). Objawy - Jak przy złamaniach. - Konieczne zdjęcie stawu kolanowego a p i boczne, styczne (przy podejrzeniu złamań podlużnych rzepki lub uszkodzeniu stawu rzepkowo-udowego), porównawcze obu stawów kolanowych. Różnicowanie - Przerwanie mięśnia czworogłowego. - Przerwanie więzadła rzepki. - Zwichnięcie urazowe rzepki z rozerwaniem torebki. - Uraz przy rzepce dwudzielnej (rtg drugiego stawu). - Uszkodzenia chrząstki stawowej. Leczenie L e c z e n i e n i e o p e r a c yj n e prowadzi się w przypadku nie przemieszczonych złamań wielofragmentowych oraz - rzadziej - poprzecznych, przy zachowanym aparacie wyprostnym. Unieruchomienie w podłużniku lub tutorze gipsowym zakłada się na 6 tygodni. L e c z e n i e o p e r a c y j n e. Wskazaniami do niego są złamania rzepki z uszkodzonym aparatem wyprostym stawu kolanowego oraz złamania otwarte. Zabieg może polegać na krwawym nastawieniu i zespoleniu popręgiem Webera, wkrętami przy złamaniach poprzecznych lub pętlą z drutu wokół złamanej rzepki (cerclage). Wykorzystuje się też metody kombinowane, a także częściowe wycięcie rzepki oraz wyjątkowo pierwotne całkowite wycięcie rzepki. Rokowanie - Powrót czynności stawu kolanowego po 3-4 miesiącach. - Staw rzekomy rzepki przy niedostatecznej stabilizacji (nie daje większych dolegliwości przy wydolnym aparacie wyprostnym stawu kolanowego). - Zmiany zwyrodnieniowe stawu rzepkowo-udowego. 2.5.7. USZKODZENIA WIĘZADEŁ STAWU KOLANOWEGO Staw kolanowy ze względu na swoją skomplikowaną budowę i funkcję bardzo często ulega złożonym uszkodzeniom. Jeśli dotyczą one więzadeł, może dojść do trwałego inwalidztwa, gdyż restitutio ad integrum nie jest zawsze możliwe. Bezpośrednio po urazie diagnostykę znacznie utrudniają dolegliwości bólowe, odruchowe napięcie mięśni oraz krwiak. Dlatego w wielu przypadkach niezbędne jest wykonanie po kilku dniach powtórnego badania klinicznego (często w znieczuleniu) i/lub artroskopowego. Więzadła ulegają uszkodzeniu w miejscu przyczepu do kości (udowej lub piszczelowej) lub w części ścięgnistej. Towarzyszy im przerwanie torebki stawowej (niekiedy jedynie jej warstwy wewnętrznej), krwiak śródstawowy, uszkodzenie powierzchni stawowych oraz niekiedy złamania. 2.5.7.1. SKRĘCENIA STAWU KOLANOWEGO (USZKODZENIA CZYNNYCH I BIERNYCH . STABILIZATOROW STAWU KOLANOWEGO) Powstają one zazwyczaj na skutek mechanizmów pośrednich. Obecnie coraz częściej obserwuje się różnorodne zespoły przeciążeniowe lub wielokrotne w czasie. Dla potrzeb leczniczych wprowadzono w piśmiennictwie anglosaskim pojęcia: - strain (skręcenie) - stanowiące uraz jednostki mięśniowo-ścięgnistej; - sprain (naderwanie) - stanowiące uraz stabilizatorów torebkowo-więzadłowych. Objawy - Ból samoistny oraz podczas wykonywania ruchów. - Obrzęk stawu. - Krwiak w stawie. - Upośledzenie funkcji kończyny. - Wskazane badanie rtg i ultrasonograficzne. - Niekiedy wskazane badanie artroskopowe. Podział skręceń stawu kołanowego - Niewiełkie - uszkodzona zostaje mała liczba włókienek ścięgnistych oraz torebka stawowa. - Umiarkowane - uszkodzenie większej liczby włókien więzadłowych oraz niestabilność stawu. - Ciężkie - całkowite przerwanie struktury więzadła lub oderwanie jego przyczepu kostnego. Mogą im towarzyszyć: uszkodzenia łąkotek, złamania bliższej nasady kości piszczelowej, wyniosłości międzykłykciowej i głowy strzałki, uszkodzenia kostno-chrzęstne rzepki i kłykci kości udowej oraz tętnicy podkolanowej. Leczenie Przy niewielkich uszkodzeniach polega na odciążeniu bolesnej okolicy, miejscowych okładach oziębiających, podawaniu środków przeciwbólowych, przeciwobrzękowych. Ponadto ograniczenie aktywności ruchowej na około 2-3 tygodnie. W uszkodzeniach umiarkowanych konieczne jest unieruchomienie kończyny przez 4-6 tygodni, a następnie intensywna rehabilitacja. Niekiedy konieczne bywa pierwotne leczenie operacyjne. W uszkodzeniach ciężkich i zastarzałych wskazane jest 1 e c z e n i e o p e r acyjne. 2.5.8. ZWICHNIĘCIE STAWU KOLANOWEGO Jest to ciężkie uszkodzenie stawu powstające w następstwie urazu bezpośredniego lub pośredniego, w wyniku czego przerwane zostają więzadła. Często dochodzi również do złamania wyniosłości międzykłykciowej, uszkodzeń łąkotek, powierzchni stawowych. Groźnym powikłaniem jest uszkodzenie tętnicy podkolanowej oraz nerwu piszczelowego i strzałkowego. Podział - Częściowe, całkowite. - Tylne, przednie, boczne (rzadkie), przyśrodkowe. - Zamknięte, otwarte. Objawy - Jak przy zwichnięciu. - Konieczne badanie ukrwienia i unerwienia kończyny dolnej (przed i po nastawieniu oraz w czasie dalszego leczenia) ze względu na możliwość uszkodzenia tętnicy podkolanowej (przerwanie, naderwanie, zakrzep) i ryzyko martwicy goleni i stopy (ryc. 150). - Konieczne zdjęcie rtg a p i boczne. - Wskazane badanie ultrasonograficzne. - Niekiedy wskazane badanie rezonansem magnetycznym. Leczenie Konieczne jak najszybsze nastawienie (nie nastawiać na miejscu wypadku ze względu na możliwość powstania wtórnych powikłań), po czym trzeba skontrolować ukrwienie (tętnica grzbietowa stopy i piszczelowa tylna) oraz unerwienie (nerw piszczelowy i strzałkowy). Następnie unieruchamia się staw w podłużniku gipsowym na 1-2 tygodnie, aby możliwa była kontrola ukrwienia kończyny. Unieruchomienie w pełnym opatrunku gipsowym utrzymuje się przez dalsze 4 tygodnie. Dobre wyniki kliniczne można również uzyskać stosując odpowiednie leczenie czynnościowe. L e c z e n i e o p e r a c yj n e prowadzi się w razie braku możliwości nastawienia, w zwichnięciach otwartych oraz przy uszkodzeniach naczyń (tętnicy podkolanowej) i nerwów. W razie najmniejszych wątpliwości co do obecności uszkodzenia naczyń należy wykonać ich rewizję. Rekonstrukcję tętnicy podkolanowej powinien wykonać chirurg naczyniowy najlepiej do 6 godzin od urazu. Uszkodzenia więzadłowe mogą być leczone wcześnie lub w trybie odroczonym. Powikłania - Niestabilność stawu. - Zmiany zwyrodnieniowo-zniekształcające. 2.5.9. NIESTABILNOŚCI STAWU KOLANOWEGO W wyniku uszkodzenia więzadeł wielokrotnie dochodzi do ostrych lub przewlekłych niestabilności stawu kolanowego, które mogą być: - jednopłaszczyznowe lub proste (przednia, tylna, boczna, przyśrodkowa); - rotacyjne (przednio-boczna, przednio-przyśrodkowa, tylno-boczna i tylno-przyśrodkowa); - złożone (kombinacje niestabilności rotacyjnych: przednio-bocznej i przednio-przyśrodkowej, przednio-bocznej i tylno-bocznej, przednio-przyśrodkowej i tylno-przyśrodkowej). Objawy - Jak przy skręceniu i zwichnięciu. - Niestabilność stawu kolanowego (stabilność stawu badamy w wyproście oraz w zgięciu do kąta 30ř) - należy ją oceniać obustronnie ze względu na występującą fizjologiczną wiotkość więzadeł. - Dla określenia niestabilności stosuje się różne testy kliniczne (Slocuma, Hughstona i inne). - Konieczna ocena ukrwienia i unerwienia kończyny dolnej. - Konieczne zdjęcie rtg stawu kolanowego a p i boczne (czynnościowe badanie rtg należy wykonać przy maksymalnej szpotawości i koślawości goleni, co z powodu bólu jest niekiedy trudne - chorzy wymagają znieczulenia). - Wskazane badanie ultrasonograficzne. - Niekiedy wskazane badanie rezonansem magnetycznym. - Wskazane badanie artroskopowe. Niestabiłności proste - Przyśrodkowa - przy forsowanym koślawieniu (odwiedzeniu) go1eni oraz wyprostowanym lub zgiętym do 30ř kolanie dochodzi do rozwarcia jego szpary po stronie przyśrodkowej. W pierwszym przypadku mamy do czynienia z uszkodzeniem więzadła pobocznego piszczelowego, przyśrodkowej torebki stawowej, więzadła krzyżowego przedniego, skośnego tylnego, przyśrodkowej części tylnej torebki oraz niekiedy więzadła krzyżowego tylnego, a w drugim z uszkodzeniem więzadła pobocznego piszczelowego. - Boczna - przy forsownym szpotawieniu (przywiedzeniu goleni) oraz wyprostowanym lub zgiętym do 30ř kolanie dochodzi do rozwarcia jego szpary po stronie bocznej. W pierwszym przypadku mamy do czynienia z uszkodzeniem więzadła pobocznego strzałkowego, ścięgna mięśnia dwugłowego uda, kompleksu łukowatego, mięśnia podkolanowego, więzadła krzyżowego przedniego oraz często tylnego, w drugim z uszkodzeniem więzadła pobocznego strzałkowego. - Przednia-możliwość przedniego przemieszczenia kości piszczelowej przy goleni ustawionej w pozycji pośredniej (objaw przedniej szufladki). Świadczy o uszkodzeniu więzadła krzyżowego przedniego oraz bocznej i przyśrodkowej torebki stawowej. Niestabilność ta zanika przy rotacji wewnętrznej goleni. - Tyłna-możliwość ty1nego podwichnięcia kości piszczelowej (objaw tylnej szufladki). Świadczy o uszkodzeniu więzadła krzyżowego tylnego, kompleksu łukowatego, tylnego więzadła skośnego. Niestabilności rotacyjne (obrotowe) W niestabilnościach tych zachowanejest więzadło krzyżowe tylne, stanowiące oś obrotu pomiędzy kością piszczelową i udową (termin rotacja odnosi się do kierunku ruchu kości piszczelowej w stosunku do kości udowej). - Niestabiłność przednio-przyśrodkowa jest najczęstsza (około 70%) i świadczy o uszkodzeniu więzadła pobocznego piszczelowego, krzyżowego przedniego, tylno-przyśrodkowej torebki stawowej i brzeżnym oderwaniu łąkotki przyśrodkowej. Nie zawsze powoduje niewydolność czynnościową stawu. - Niestabiłność przednio-boczna świadczy o uszkodzeniu więzadła krzyżowego przedniego oraz rozluźnieniu przyśrodkowych i bocznych struktur kolana. Może powstać w następstwie urazów .ostrych oraz przewlekłych (klasycznie rozpoczyna się od niestabilności przednio-przyśrodkowej). - Niestabiłność tyłno-przyśrodkowa świadczy o uszkodzeniu tylno-przyśrodkowego rogu stawu, przyczepu mięśnia półbłoniastego, więzadła pobocznego piszczelowego oraz częściowo krzyżowego przedniego i tylnego. - Niestabiłność tylno-boczna świadczy o uszkodzeniu rogu tylno-bocznego stawu, mięśnia podkolanowego, więzadła pobocznego strzałkowego i krzyżowego tylnego. Różnicowanie - Złamania. - Uszkodzenia kostno-chrzęstne. - Spontanicznie nastawione zwichnięcia rzepki. - Uszkodzenie łąkotki. Leczenie Poglądy na temat leczenia świeżych uszkodzeń więzadeł stawu kolanowego są zróżnicowane. Zależy ono od ich rodzaju i wielkości, aktywności ruchowej, rodzaju wykonywanej pracy zawodowej, chęci uczestniczenia w długotrwałym usprawnianiu, obecności towarzyszących obrażeń i stanu ogólnego chorego. Zawsze konieczne jest szybkie rozpoczęcie usprawniania stawu. U sportowców oraz osób wykazujących dużą , aktywność ruchową wskazane jest zwykle leczenie operacyjne. Ponieważ więzadła poboczne i torebka stawowa wykazują do 3 miesięcy od urazu duże zdolności regeneracyjne, ich uszkodzenia można, poza pewnymi wyjątkami, leczyć nieoperacyjnie. Więzadła krzyżowe znajdują się wewnątrz jamy stawowej i ich rozerwane końce ulegają zanikowi w czasie 3 tygodni od urazu. Przy świeżym uszkodzeniu więzadła krzyżowego przedniego można wykonać: pierwotny lub odroczony szew oraz pierwotny lub odroczony szew ze wzmocnieniem (np. przeszczepem z więzadła rzepki). L e c z e n i a o p e r a c yj n e g o wymagają także awulsyjne uszkodzenia więzadeł. W zastarzałych niestabilnościach ustalając wskazania do zabiegu należy uwzględnić wcześniejsze leczenie zachowawcze, dolegliwości, wiek, aktywność ruchową i oczekiwania chorego oraz współistnienie innych zmian wewnątrzstawowych. Operacje polegają na rekonstrukcji więzadeł i torebki, przeszczepianiu mięśni, ścięgien, powięzi, stosowaniu autogennych przeszczepów mrożonych oraz protez. Rokowanie - Dobre po odpowiednim leczeniu zachowawczym lub operacyjnym. - Po zszyciu lub rekonstrukcji więzadeł konieczne jest długotrwałe usprawnianie, niekiedy dochodzi do zaniku mięśnia czworogłowego uda, przykurczów, nawrotów niestabilności i zmian zwyrodnieniowych. 2.5.9.1: NIESZCZĘŚLIWA TRIADA O'DONOGHUE'A (ryc. 152) Składają się na nią uszkodzenia: więzadła pobocznego przyśrodkowego, łąkotki przyśrodkowej oraz więzadła krzyżowego przedniego. Powstaje często po urazie działającym na przeprostowany staw kolanowy (np. u narciarzy). Objawy - Duży krwiak. - Ból. - Niestabilność przyśrodkowa i przednia. Leczenie zawsze operacyjne, polega na odtworzeniu przerwanego więzadła krzyżowego przedniego (zazwyczaj oderwanego z dołu międzykłykciowego), więzadła pobocznego przyśrodkowego i usunięciu uszkodzonej łąkotki. Po operacji unieruchamia się staw na około 6 tygodni w opatrunku gipsowym, a następnie rozpoczyna się rehabilitację. 2.5.10. USZKODZENIA ŁĄKOTEK Występują przeważnie u osób młodych, np. sportowców (u dzieci po 12. roku życia), po urazach pośrednich i bezpośrednich (przede wszystkim przy obciążeniu i rotacji zgiętego stawu kolanowego) i częściej dotyczą łąkotki przyśrodkowej. Mogą powstać jednoczasowo lub wskutek sumowania się mikrourazów zwłaszcza zawodowych (górnicy, dekarze, posadzkarze). Nierzadko towarzyszą im uszkodzenia chrząstki i więzadeł. Podział (ryc. 151) - Topograficzny (rogu przedniego, tylnego, trzonu). - Morfologiczny (poprzeczne, podłużne, horyzontalne, w kształcie "rączki od wiadra", języka, "dziobu papugi"). Objawy - Ból zwykle na wysokości szpary stawowej. - Obrzęk i wysięk w stawie. - Uczucie przeskakiwania w kolanie. - Zablokowanie stawu kolanowego (występuje w 50-60% przypadków , może ono jednak świadczyć o innych patologiach, jak np. zakleszczeniu się pomiędzy powierzchniami stawowymi myszki stawowej). - Objaw ustępowania kolana (giving way), polegający na nagłym zaburzeniu kóntroli statycznęj, w wyniku czego dochodzi do utraty równowagi, a niekiedy upadku. - Zanik mięśnia czworogłowego uda (zwłaszcza głowy przyśrodkowej). Trzeba wykonać: - testy łąkotkowe, chociaż żaden z nich nie jest patognomoniczny, dlatego w czasie badania wykonujemy zwykle kilka testów; można wśród nich wyróżnić: zgięciowo-rotacyjne, wyprostne,.zgięciowo-kompresyjne, palpacyjno-akustyczne i pomiarowe; - zdjęcie rtg a p i boczne; - badanie ultrasonograficzne (duża liczba wyników fałszywie pozytywnych); - wskazane jest badanie rezonansem magnetycznym; - badanie artroskopowe (łącznie z zabiegiem operacyjnym przez artroskop). Różnicowanie - Skręcenie i ograniczenie wyprostu z powodów psychologicznych. - Chondromalacja rzepki (ewentualnie skojarzona z uszkodzeniem łąkotki). - Uszkodzenie więzadeł pobocznych i torebki (często łącznie z uszkodzeniem łąkotki). - Osteochondritis dissecans. - Zapalenie błony maziowej, np. w przebiegu reumatoidalnego zapalenia stawów. - Zmiany zwyrodnieniowe. - Torbiel łąkotki. - Zespoły uciskowe nervus saphenus i kanału przywodzicieli. Leczenie Zdecydowana większość uszkodzeń łąkotek (poza strefą przytorebkową) nie zostaje wygojona. Dlategojedynie przy niepewnym rozpoznaniu można unieruchomić staw przez około 2 tygodnie w podłużniku lub tutorze gipsowym, po uprzednim usunięciu krwiaka (stale prowadząc ćwiczenia mięśnia czworogłowego). Następnie stosuje się kinezy- i fizykoterapię, leki przeciwbólowe i przeciwzapalne oraz odciążanie stawu. Obecnie optymalnym postępowaniem jest wykonanie artroskopii w przypadku każdego krwiaka stawu kolanowego. Niepotrzebne rozpoczynanie lub przedłużanie leczenia zachowawczego może być przyczyną znacznego upośledzenia funkcji stawu. Nie należy również próbować nastawiania zablokowanej łąkotki. L e c z e n i e o p e r a c yj n e polega na usunięciu łąkotki po wykonaniu artrotomii (chirurgiczne otwarcie stawu) lub lepiej przez artroskop. Lepsze wyniki uzyskuje się po subtotalnym jej usunięciu (tylko jej części uszkodzonej). U osób młodych z uszkodzeniem przytorebkowym niekiedy możliwe jest zszycie łąkotki, po czym konieczne jest długotrwałe odciążanie i usprawnianie stawu kolanowego. Usunięcie łąkotki przez artroskop umożliwia szybkie odciążanie kończyny, zapobiega zanikowi mięśni, zwłaszcza czworogłowego uda oraz umożliwia szybki powrót do wykonywanej pracy lub sportu. Rokowanie - Dolegliwości bólowe, zaburzenia czucia lub nerwiak nerwu podrzepkowego (gałąź nerwu udowo-goleniowego). - Zanik mięśnia czworogłowego. - Pooperacyjna niestabilność (subkliniczna). - Późne zmiany zwyrodnieniowe (przede wszystkim w wyniku uszkodzenia chrząstki stawowej, traumatyzującej techniki operacyjnej lub niestabilności stawu). 2.5.11. POURAZOWE ZAPALENIE BŁONY MAZIOUUEJ Może wystąpić w każdym stawie, stosunkowo często dotyczy jednak stawu kolanowego. Pojawia się zarówno po urazach ostrych, jak i przewlekłych (np. przy niestabilnościach więzadłowych, mikrourazach). Objawy - Wysięk i obrzęk. - Ograniczenie ruchów stawu. - Podwyższona ciepłota skóry w okolicy stawu (niekiedy ciała). - Wskazane badanie ultrasonograficzne. Leczenie polega przede wszystkim na usunięciu wysięku i unieruchomieniu stawu w opatrunku uciskowym (około 2 tygodnie). Następnie usprawnianie, fizyko- i balneoterapia oraz w razie nawrotów dostawowe podawanie steroidów. Przy braku poprawy badanie płynu stawowego, biopsja błony maziowej pod kontrolą artroskopu oraz rzadko wycięcie błony maziowej (synowektomia). 2.5.12. ZAPALENIE KALETEK Kaletki są to różnej wielkości torebki wysłane błoną maziową oraz wypełnione płynem maziowym. Zlokalizowane są w miejscach szczególnie narażonych na urazy oraz w okolicach, gdzie mięsień, ścięgno lub powięź przebiegają ponad kością lub torebką stawową. W zależności od położenia wyróżniamy kaletki: stawowe, bloczków stawowych, podskórne, podścięgniste oraz podpowięziowe. Niekiedy połączone są szypułą z jamą stawową. Kaletki mogą ulec aseptycznemu zapaleniu zarówno w wyniku urazów ostrych, jak i przewlekłych. Wtórnie może dojść do zakażenia bakteryjnego i powstania ropnia. Objawy - Ból nasilający się przy ucisku i ruchach stawu. - Obrzęk. - Wysięk do jamy kaletki. - Podwyższona ciepłota skóry nad kaletką (niekiedy ciała). - Wskazane badanie ultrasonograficzne. Leczenie polega na usunięciu płynu kaletki, założeniu opatrunku uciskowego oraz unieruchomieniu stawu. W niektórych przypadkach konieczne jest miejscowe podawanie steroidów. W razie braku poprawy stosuje się operacyjne wycięcie. 2.5.13. CHOROBA HOFFY Dochodzi w niej do przerostu i/lub obrzęku ciała tłuszczowego znajdującego się pod więzadłem właściwym rzepki. Powstaje w wyniku urazów bezpośrednich lub sumowania się mikrourazów. Objawy - Ból nasilający się w czasie prostowania stawu kolanowego. - Uwypuklenie skóry po obu stronach więzadła właściwego rzepki. - Obrzęk przedniej okolicy stawu. - Wskazane badanie ultrasonograficzne. Leczenie polega na ograniczeniu przeprostu kolana, podawaniu środków przeciwzapalnych oraz fizykoterapii. Wyjątkowo konieczne wycięcie części przerośniętego ciała tłuszczowego oraz otaczającej go błony maziowej. 2.5.14. ZWICHNIĘCIE RZEPKI (ryc. 153) Ten typ uszkodzeń zdarza się głównie u dziewcząt. Wyróżnić można zwichnięcia urazowe, które powstają w następstwie urazów bezpośrednich, oraz nawykowe, których przyczyną może być: nadmierna koślawość stawu kolanowego, wysokie ustawienie rzepki, luźne więzadła i torebka, boczne umiejscowienie przyczepu więzadła rzepki lub dysplazja kłykcia bocznego kości udowej. Podział - Boczne (najczęstsze). - Przyśrodkowe. - Pionowe (obrót rzepki o 90ř wokół osi długiej). - Poziome (jeden z biegunów rzepki zwraca się do stawu kolanowego).. Objawy - Jak przy zwichnięciach. - Nadmierna ruchomość rzepki. - Krwiak w stawie kolanowym. - Zwichnięcie nawykowe może ulec samoistnemu nastawieniu po wyprostowaniu stawu kolanowego. Ryc. 153. Zwichnięcie rzepki. Powikłania - Uszkodzenie chrząstki stawowej rzepki (zazwyczaj po stronie przyśrodkowej). - Złamania śródstawowe. - Uszkodzenie aparatu torebkowo-więzadłowego (zazwyczaj po stronie przyśrodkowej). - Zwichnięcia nawrotowe i nawykowe. Leczenie Przy pierwszym zwichnięciu konieczne jest nastawienie, punkcja stawu z usunięciem krwiaka oraz 4-tygodniowe unieruchomienie w tutorze gipsowym. Zwichnięcia nawykowe wymagają operacji. 2.5.15. ZŁAMANIA KOŚCI GOLENI Należą do najczęstszych złamań (zwłaszcza w politraumie). Mogą dotyczyć obu kości (złamania goleni) lub wyłącznie kości piszczelowej albo strzałkowej. 2.5.15.1. ZŁAMANIA BLIŻSZEGO KOŃCA KOŚCI PISZCZELOWEJ Powstają w wyniku urazów bezpośrednich i pośrednich, a ich szczelina kontaktuje się z jamą stawową (krwiak w stawie). Często w ich następstwie powstają wtórne zmiany zwyrodnieniowo-zniekształcające. Podział (ryc. 154, 155, 156) Złamania jednokłykciowe (najczęściej bocznego, rzadko przyśrodkowego). - Dwukłykciowe (wieloodłamowe, ze znacznym uszkodzeniem powierzchni stawowej). - Z oderwania: guzowatości piszczeli, wyniosłości międzykłykciowej, głowy strzałki. - Złamania nasady (zewnątrzstawowe); u dzieci - rzadko złuszczenie nasady kości piszczelowej, które może zaburzać wzrost kości. Powikłania - Uszkodzenie więzadeł pobocznych stawu kolanowego (trzeba zawsze pamiętać o ich badaniu przy złamaniach bliższego końca kości piszczelowej). - Uszkodzenia więzadeł krzyżowych. - Uszkodzenia łąkotek. - Złamanie głowy strzałki (towarzyszy często złamaniom kłykcia bocznego i obu kłykci). - Uszkodzenie nerwu strzałkowego (naciągnięcie, ucisk). Objawy - Jak przy złamaniach. - Krwiak w stawie - zawsze wymaga usunięcia (punkcja w warunkach aseptycznych). - Należy zawsze ocenić stan ukrwienia i unerwienia kończyny dolnej. - Konieczne zdjęcia a p i boczne, ewentualnie warstwowe lub skośne. Różnicowanie - Uszkodzenie więzadel stawu kolanowego. Leczenie Podstawowe zasady leczenia sprowadzają się do anatomicznego nastawienia i otworzenia powierzchni stawowych oraz wczesnej rehabilitacji ruchowej. W poszczególnych rodzajach złamań postępowanie powinno być następujące: - złamania nie przemieszczone lub nieznacznie przemieszczone: po usunięciu krwiaka ze stawu kolanowego opatrunek gipsowy udowy na 6-8 tygodni, a następnie stopniowe obciążanie; - złamania przemieszczone: jednoczasowe nastawienie w znieczuleniu, dalsze leczenie jw. lub wyciąg bezpośredni za kość piętową lub kości goleni z obciążeniem 3-4 kg; po 3 tygodniach od nastawienia opatrunek gipsowy na dalsze 4-6 tygodni; - złuszczenia u dzieci: konieczne szybkie nastawienie, a następnie unieruchomienie w tutorze gipsowym (4 tygodnie przy nieobecności przemieszczeń lub nawet 8 tygodni przy przemieszczeniach); - leczenie czynnościowe: wyciąg bezpośredni za kości goleni z obciążeniem około 8-10 kg (przy braku przemieszczeń 4-6 kg), a po ustąpieniu bó1u bierne ćwiczenia ruchowe stawu kolanowego. Jest to cenna metoda, zwłaszcza przy braku możliwości wykonania operacji ze wskazań ogólnych lub miejscowych (np. owrzodzeń podudzi i zlamań wielofragmentowych). Zalety: wczesny ruch i nastawienie odlamów kostnych; wady: zrost w nieprawidlowym ustawieniu, brak zwartości stawu przy obniżeniu powierzchni klykcia powyżej 3 mm. L e c z e n i e o p e r a c yj n e prowadzi się w przypadkach obniżenia i niezborności powierzchni stawowych, uszkodzenia więzadeł, zlamań awulsyjnych (przemieszczonych) oraz zlamań powiklanych uszkodzeniem nerwów i naczyń. Polega ono na nastawieniu krwawym, uzupełnieniu ubytków przeszczepem kości gąbczastej, zaopatrzeniu uszkodzeń dodatkowych, stabilizacji odłamów kostnych (wkręty, plytki). Po operacji rozpoczyna się wczesną rehabilitację. Rokowanie - Dobre po prawidłowym postępowaniu. - Ograniczenie ruchomości, niestabilność lub zmiany zwyrodnieniowe stawu kolanowego. 2.5.15.2. ZŁAMANIE LUB ZWICHNIĘCIE GŁOWY KOŚCI STH;ZAŁKOWEJ Uszkodzenia te rzadko są izolowane, zwykle towarzyszą zlamaniom bliższego końca kości piszczelowej lub kostek, a ich powikłaniem może być uszkodzenie nerwu strzalkowego. W czasie leczenia wystarczy krótkotrwale odciążanie kończyny dolnej. 2.5.15.3. ZŁAMANIE TRZONÓW KOŚCI GOLENI (ryc. 157, 158, 159) Uszkodzenie to jest trzecim pod względem częstości występowania zlamaniem kości, co spowodowane jest powierzchownym położeniem kości piszczelowej. Powstaje zarówno w wyniku działania urazów bezpośrednich, jak i pośrednich. Po urazach bezpośrednich zwykle jest to zlamanie otwarte. Podział I. Morfologiczny: podokostnowe, z odłamem pośrednim, poprzeczne, skośne, rotacyjne, wiełoodłamowe, zmiażdżeniowe. II. W zależności od obrażeń tkanek miękkich: zamknięte lub otwarte. III. W zależności od zmian patologicznych: urazowe, patołogiczne lub powołne. Objawy - Jak przy złamaniach (u małych dzieci mogą być niewielkie, zwłaszcza przy pęknięciach kości). - Konieczne badanie ukrwienia i unerwienia kończyny dolnej. - Konieczne zdjęcie rtg a-p i boczne. Powikłania (bardzo częste) - Złamania otwarte. - Uszkodzenia naczyń (tętnicy piszczelowej przedniej i tylnej oraz strzałkowej). - Uszkodzenia nerwów. - Złamaniom zamkniętym często towarzyszy zespół ciasnoty przedziałów powięziowych. - Zakażenia (głównie gronkowcem złocistym w złamaniach otwartych oraz jatrogenne). - Stawy rzekome (zwłaszcza przy złamaniach na pograniczu 1/3 środkowej i dalszej kości piszczelowej z powodu słabego ukrwienia tej okolicy). - Martwica kości (spowodowana urazem lub traumatyzującą techniką operacyjną z rozległym odłuszczeniem okostnej). - Zespół Sudecka. Uszkodzenia towarzyszące - Uszkodzenie więzozrostu piszczelowo-strzałkowego (rzadko). - Zwichnięcie głowy strzałki (rzadko). Leczenie Poglądy na temat leczenia tych złamań są zróżnicowane i praktycznie każdy oddział stosuje własny schemat postępowania. Ważne, aby wybrana metoda była dostosowana do rodzaju złamania. Leczenie polega na nastawieniu złamania i założeniu gipsu udowego na 12-16 tygodni. Stosuje się także gips Sarmiento - odciążający gips do chodzenia z podparciem rzepki i nasady bliższej kości piszczelowej. Niezmiernie ważna jest bezbłędna technika gipsowania. Inną metodą jest wyciąg bezpośredni za obie kości goleni (nadkostkowy) przez 6 tygodni z obciążeniem '/, masy ciała, a następnie doleczanie gipsem udowym przez 6 tygodni. Można także prowadzić z powodzeniem leczenie czynnościowe. Bardzo istotna jest wczesna rehabilitacja (ćwiczenia czynne - unikać biernych). U dzieci w przypadku złamań nie przemieszczonych zakłada się opatrunek gipsowy udowy na 31. tygodnie przy zgięciu stawu kolanowego i biodrowego do 90ř. Ze względu na możliwość wystąpienia wtórnych przemieszczeń po 10 dniach od nastawienia konieczne jest wykonanie kontrolnego badania radiologicznego. Opatrunek gipsowy przecinamy na całej długości. Złamanie można także leczyć na wyciągu za kość piętową z obciążeniem '/,o masy ciała, a po 2-3 tygodniach założyć opatrunek gipsowy. Po nastawieniu mogą pozostać przemieszczenia do boku o '/z szerokości trzonu. L e c z e n i e o p e r a c yj n e. Wymagają go: złamania wielomiejscowe i urazy wielonarządowe, złamania przy oparzeniach lub niedowładach, przemiesz czone niemożliwe do nastawienia lub utrzymania po nastawieniu, wielopoziomowe oraz otwarte. Względnymi przeciwwskazaniami (z wyjątkiem gwoździowania śródszpikowego) do operacji są: zarostowe zapalenie tętnic, znaczne żylaki oraz uszkodzenia skóry (otarcia, stluczenia, choroby skóry). Można wtedy zastosować zespolenie zewnętrzne, które pozwala na wczesną rehabilitację oraz jednoczasowe leczenie uszkodzeń tkanek miękkich. Jego powiklaniem może być jatrogenne zapalenie kości (u 3-4% chorych). Metody leczenia operacyjnego - Wkręty przy długich zlamaniach spiralnych (minimum 3). - Osteosynteza plytką AO. - Metoda Zespol lub Polfix. - Gwoździowanie (zamknięte i otwarte). - Aparaty do zewnętrznej osteosyntezy (polskie: BHH, "R") - zwlaszcza przy zlamaniach otwartych, zapaleniach kości itp. Rokowanie - w przypadku niewystąpienia powiklań dobre. 2.5.16. USZKODZENIE ŚCIĘGNA ACHILLESA (ryc. 160) Powstaje przy naglym obciążeniu stopy, zazwyczaj w następstwie urazów sportowych (u pilkarzy, krótkodystansowców, gimnastyczek). Zdarza się także u mężczyzn pomiędzy 50.-60. rokiem życia na podlożu zmian zwyrodnieniowych ścięgna. Ponadto ścięgno może zostać uszkodzone w wyniku urazu bezpośredniego, np. przecięcia. Niekiedy dochodzi do jego spontanicznego przerwania po miejscowym podaniu steroidów, anabolików, u chorych na kilę. Uszkodzenia towarzyszące - Oderwanie fragmentu guza piętowego (złamanie awulsyjne). - Zwichnięcie ścięgien mięśni strzałkowych. Objawy Brak możliwości zgięcia podeszwowego stopy. Brak możliwości stania na opuszkach palców. Ubytek ciągłości ścięgna podczas badania palpacyjnego. - Konieczne zdjęcie rtg a p i boczne stawu skokowego. - Konieczne badanie ultrasonograficzne. Różnicowanie - Częściowe uszkodzenia ścięgna (wymagają podobnego leczenia jak uszkodzenia pełne). - Uszkodzenia w miejscu przejścia mięśnia brzuchatego łydki w ścięgno. - Izolowane oderwanie przyśrodkowej głowy mięśnia brzuchatego łydki (bolesne bierne zgięcie grzbietowe stopy przy wyprostowanym stawie kolanowym). - Zapalenie pochewki ścięgna. Leczenie L e c z e n i e n i e o p e r a c yj n e stosuje się rzadko i polega ono na założeniu udowego opatrunku gipsowego przy stopie zgiętej podeszwowo. L e c z e n i a o p e r a c y j n e g o wymaga każde całkowite przerwanie ścięg na. Zabieg należy wykonać jak najszybciej (chociaż dobre wyniki uzyskuje się także stosując szew odroczony po 10-14 dniach), po czym kończynę unierucha mia się przez 4 tygodnie w opatrunku gipsowym udowym w zgięciu pode szwowym stopy, a przez dalsze 2-3 tygodnie przy normalnym ustawieniu stopy. Rokowanie - Dobre, po wczesnym zszyciu. - Rzadko wtórne przerwanie w miejscu zszycia. - Możliwe powikłania leczenia: zrosty skóra-ścięgno, nerwiak nerwu łydkowego, zaburzenia krążenia żylnego, ograniczenie ruchomości stawu skokowego (rzadko), choroba Sudecka (rzadko); często odczuwane subiektywnie przez chorego osłabienie mięśni łydki. 2.5.17. ZESPÓŁ CIASNOTY PRZEDZIAŁÓW POWIĘZIOWYCH W OBRĘBIE KOŃCZYNY DOLNEJ (ZCPP) Mianem ZCPP określamy stan, w którym w wyniku zwiększonego ciśnienia w obrębie przedziału anatomicznego kończyny dochodzi do zaburzenia krążenia krwi, unerwienia oraz czynności mięśni. Zaburzenia czynności nerwów pojawiają się po 30 minutach (nieodwracalne po 12-24 godzinach niedokrwienia), a czynności mięśni po 21 godzinach całkowitego niedokrwienia (nieodwracalne po 4-12 godzinach). Ostra postać ZCPP zwykle towarzyszy złamaniom i rozległym uszkodzeniom kończyny dolnej. Postać przewłekła występuje często u sportowców i objawia się okresowym, piekącym i przeszywającym bólem, ustępującym po odpoczynku, oraz kurczami. Palpacyjnie stwierdza się wzrost napięcia mięśni i ich tkliwość, niekiedy miękkie, podskórne guzki. Nie występują zaburzenia neurologiczne i tętna, co pozwala na jej różnicowanie z zaburzeniami naczyniowymi (oscylometria w normie). Podstawą rozpoznania jest pomiar ciśnienia śródtkankowego w przedziale powięziowym goleni oraz flebografia przed i po wysiłku. Przyczyny ZCPP (wg Matsena) a. Zmniejszenie objętości przedziału powięziowego wskutek: - niewłaściwego postępowania chirurgicznego (zbyt ciasne zszycie); - zbyt ciasnego opatrunku; - miejscowego ucisku zewnętrznego. b. Zwiększenia zawartości przedziału w następstwie: - krwawienia (uszkodzenie naczyń, zaburzenia krzepnięcia), - zwiększonej przepuszczalności naczyń włosowatych (obrzęk poniedokrwienny, nadmierna praca mięśni, urazy, oparzenia, zabiegi ortopedyczne). c. Wzrostu ciśnienia w naczyniach (nadmierna praca mięśni, upośledzenie odpływu żylnego, przerost mięśni, zespół nerczycowy). Objawy - Ból. - Objawy niedokrwienia (zblednięcie, zmniejszenie ucieplenia skóry). - Objawy neurologiczne (niedowłady, parestezje). - Objawy ze strony mięśni (bolesne ruchy, ograniczenie ruchomości). - Rozpoznanie nie jest łatwe, zwłaszcza gdy współistnieją złamania, zapalenia tkanek oraz urazy wielonarządowe. Objawy ZCPP w przypadku gołeni I. Przedział przedni - Osłabienie siły mięśnia piszczelowego przedniego i prostownika palców. - Zaburzenia czucia w zakresie nerwu strzałkowego głębokiego. - Ból przy zginaniu palców stopy. II. Przedział boczny - Osłabienie mięśni strzałkowych. - Zaburzenia czucia w zakresie nerwu strzałkowego powierzchownego i głębokiego. - Ból przy nawracaniu stopy. III. Przedział tylny a. Powierzchowny: - osłabienie siły mięśnia trójgłowego łydki; - ból przy zgięciu grzbietowym stopy. b. Głęboki: - osłabienie siły mięśni zginaczy palców i piszczelowego tylnego; - osłabienie czucia w zakresie nerwu piszczelowego tylnego; - ból przy prostowaniu palców. Różnicowanie - Przedział przedni: chromanie przestankowe pochodzenia naczyniowego, tenosynovitis crepitans mięśni zginaczy grzbietowych stopy. - Przedział boczny: nawracające zwichnięcie ścięgien mięśni strzałkowych. Leczenie W postaci ostrej ZCPP wykonuje się rozległe nacięcia z otwarciem zajętych przedziałów powięziowych (niekiedy także nacięcie omięsnej), co powoduje  ... ............. ... .. . obniżenie ciśnienia tkankowego i umożliwia normalizację ciśnienia tętniczego i żylnego. Zwykle wystarczy odbarczenie przedziału przedniego. Przy braku poprawy konieczne staje się wycięcie strzałki i odbarczenie pozostałych przedziałów powięziowych. Próby stosowania okładów z lodu, unoszenia kończyny lub zakładania opatrunków uciskowych zwykle prowadzą do powiększenia się strefy martwicy. Unoszenie kończyny jest szkodliwe i nie prowadzi do zwiększenia odpływu żylnego z powodu obniżenia ciśnienia krwi. Rany pozostawia się otwarte lub pokrywa przeszczepami, a szew wtórny wykonuje się po upływie kilku dni (około 7). 2.5.18. ZŁAMANIA DALSZEJ CZĘŚCI KOŚCI PISZCZELOUVEJ (ryc. 161, 162) Stanowią około 5% złamań kości goleni, a powstają w wyniku urazów bezpośrednich i pośrednich (upadek z dużej wysokości). Większość z nich to złamania śródstawowe, którym może towarzyszyć uszkodzenie kości skokowej. U dzieci - zazwyczaj u chłopców w wieku 11-13 lat - może dojść do złuszczenia dalszej nasady kóści piszczelowej, która ulega przemieszczeniu: do tyłu, przodu, na zewnątrz i do wewnątrz (najczęściej koślawo i ku przodowi). Uszkodzenia te wymagają anatomicznego nastawienia i unieruchomienia w opatrunku gipsowym obejmującym goleń i stopę przez 6-8 tygodni (przez 3 tygodnie wskazane leżenie z uwagi na ryzyko wtórnych przemieszczeń). Następnie regularne kontrole kończyny do zakończenia wzrostu. Podział (wg Webera) - Oderwanie przedniego lub tylnego fragmentu kości piszczelowej oraz kompresja kości gąbczastej (stopa w czasie urazu w pozycji pośredniej). - Oderwanie przedniego fragmentu z dalszej nasady kości piszczelowej (stopa w czasie urazu w zgięciu grzbietowym). - Oderwanie tylnego fragmentu z dalszej nasady kości piszczelowej (stopa w czasie urazu w zgięciu podeszwowym). Powikłania - Uszkodzenia torebkowo-więzadłowe stawu skokowo-goleniowego. - Uszkodzenia więzozrostu piszczelowo-strzałkowego. - Uszkodzenie chrząstki stawowej. - Złamania kostek. - Uszkodzenie tętnic stopy i zaburzenia jej ukrwienia. - Zmiany zwyrodnieniowo-zniekształcające stawu skokowo-goleniowego. Leczenie Leczenie w złamaniach bez przemieszczenia polega na założeniu opatrunku gipsowego podudziowego, a z przemieszczeniem na nastawieniu i unieruchomieniu w opatrunku gipsowym. L e c z e n i e o p e r a c y j n e jest konieczne przy braku możliwości nastawienia. Ponieważ jest to złamanie dostawowe, ważne jest anatomiczne nastawienie odłamów kostnych. Operacja polega na krwawym nastawieniu i zespoleniu wkrętami. 2.5.19. USZKODZENIA STAWU SKOKOWO-GOLENIOWEGO 2.5.19.1. SKRĘCENIE STAWU SKOKOWO-GOLENIOWEGO Jestjednym z najczęstszych uszkodzeń narządu ruchu, które powstaje zazwyczaj z mechanizmu pośredniego w następstwie nadmiernej supinacji lub - rzadziej - pronacji stopy. Istotne znaczenie kliniczne ma przede wszystkim przerwanie więzadeł zlokalizowanych po stronie bocznej stawu. Występuje ono często ze złamaniem kostki przyśrodkowej. Uszkodzenie więzadeł po stronie przyśrodkowej często towarzyszy złamaniu kostki bocznej. Niekiedy dochodzi również do rozerwania więzozrostu piszczelowo-strzałkowego i błony międzykostnej. Świeże uszkodzenia nierzadko współistnieją z zastarzałymi (uszkodzenia mieszane lub wielokrotne w czasie). Podział 1. Izolowane (np. więzadła skokowo-strzałkowego przedniego) oraz złożone (np. więzadła skokowo-strzałkowego przedniego i piętowo-strzałkowego). 2. Złamania awulsyjne lub uszkodzenie środkowej części więzadła. 3. Świeże (do l. tygodnia) i zastarzałe. Objawy - Jak przy skręceniach. - Krwiak w stawie (wymaga usunięcia). - Badanie stabilności stawu (niekiedy w znieczuleniu). - Konieczne rtg a p i boczne, a także czynnościowe przy maksymalnym nawróceniu i odwróceniu stopy (porównawcze ze stroną zdrową). - Uszkodzenia więzozrostu piszczelowo-strzałkowego często pozostają nie rozpoznane (objawy - poszerzenie widełek kostnych, boczne lub górne przemieszczenie kości skokowej, na zdjęciach rtg cień piszczeli zachodzący na strzałkę powinien mieć 15 mm długości i 5 mm szerokości - sposób Merle'a d'Aubigne'a). - Wskazane badanie ultrasonograficzne. - Niekiedy wskazane badanie artroskopowe. Różnicowanie - Złamanie kostek. - Złamanie kości piętowej lub skokowej. - Ważne jest określenie, czy uszkodzenie jest świeże czy zastarzałe (w celu wyboru odpowiedniej metody leczenia). Leczenie Leczenie w większości przypadków polega na założeniu opatrunku gipsowego podudziowego na 2-3 tygodnie, a następnie bandaża elastycznego na kolejne 2-3 tygodnie. L e c z e n i e o p e r a c yj n e prowadzi się przy uszkodzeniu więzadeł i złamaniach awulsyjnych. Po świeżych uszkodzeniach zakłada się szew pierwotny. Uszkodzenia zastarzałe wymagają rekonstrukcji więzadeł. Rokowanie - Uszkodzenie nie leczone - niestabilność, nawykowe zwichnięcia stawu i późne zmiany zwyrodnieniowo-zniekształcające. - Uszkodzenia leczone dobrze - pełny powrót funkcji stawu. 2.5.19.2. ZŁAMANIA KOSTEK (ryc. 163) Znajdują się na drugim - pod względem częstości - miejscu wśród złamań narządu ruchu. Powstają najczęściej z urazów pośrednich w następstwie działania. pionowych lub pionowo-rotacyjnych sił na stopę ustawioną w nawróceniu (pronacji) lub odwróceniu (supinacji). Prowadzą one do rozciągnięcia, a następnie do rozerwania więzadeł i torebki stawowej, oderwania więzadeł z przyczepem kostnym, złamania jednej lub obu kostek goleni oraz podwichnięcia lub zwichnięcia stawu skokowo-goleniowego. Podział I. Ze wzgłędu na patomechanizm (wg Lauge'a-Hansena) - Supinacyjno-addukcyjne. - Supinacyjno-ewersyjne. - Pronacyjno-addukcyjne. - Pronacyjno-ewersyjne. II. Złamania kostki bocznej (Danisa-Webera) (ryc. 164, 165) a. Złamanie strzałki obwodowo od nie uszkodzonego więzozrostu piszczelowo-strzałkowego, zazwyczaj poprzeczne, czasami towarzyszy mu złamanie kostki przyśrodkowej. b. Złamanie strzałki na wysokości więzozrostu zwykle skośne lub spiralne (więzozrost uszkodzony w 80% przypadków), może mu towarzyszyć złamanie awulsyjne kostki przyśrodkowej lub uszkodzenie więzadła trójgraniastego. c. Złamanie strzałki bliżej w stosunku do więzozrostu (więzozrost piszczelowo-strzałkowy uszkodzony), może mu towarzyszyć złamanie kostki przyśrodkowej lub uszkodzenie więzadła trójgraniastego. W złamaniach b i c dochodzi do podwichnięć lub zwichnięć w stawie skokowo-goleniowym. Specyficzne uszkodzenia - Maisonneuve to wysokie, niekiedy podgłowowe złamanie strzałki z całkowitym przerwaniem więzadeł w stawie skokowo-goleniowym oraz błony międzykostnej. Niekiedy obserwować można zwichnięcie głowy strzałki lub izolowane uszkodzenia więzadeł. - Złamanie Cottona (trójkostkowe) - złamanie kostki przyśrodkowej, bocznej i tylnej krawędzi piszczeli. - Złamanie Dupuytrena lub Potta-złamanie kostki przyśrodkowej i bocznej z rozerwaniem więzozrostu piszczelowo-strzałkowego i bocznym podwichnięciem kości skokowej (ryc. 166). Objawy - Jak przy zwichnięciu i złamaniu. - Konieczne jest rtg a p i boczne (nie zawsze pozwalają na pełną ocenę uszkodzeń więzadeł) oraz czynnościowe, ewentualnie artrografia; zdjęcia powinny obejmować całą goleń (możliwość uszkodzenia typu Maisonneuve). Różnicowanie - Skręcenie stawu skokowego. - Izolowane uszkodzenie więzadeł. - Złamanie kości skokowej lub zwichnięcie podskokowe. - Zwichnięcie ścięgien mięśni strzałkowych. Uszkodzenia towarzyszące - Złamania bloczka kości skokowej. - Zwichnięcie i interpozycja ścięgien (mięśni strzałkowych i piszczelowego tylnego). Leczenie L e c z e n i e n i e o p e r a c yj n e prowadzi się w złamaniach bez przemiesz czenia lub po ich anatomicznym nastawieniu. Następnie na 3 tygodnie zakłada się opatrunek gipsowy udowy, a na kolejne 3 tygodnie podudziowy (przy złamaniach obu kostek należy przedłużyć unieruchomienie do 12 tygodni). W złamaniach wielofragmentowych dobry wynik kliniczny można uzyskać po leczeniu czynnościowym. L e c z e n i e o p e r a c yj n e jest konieczne przy złamaniach niemożliwych do nastawienia (np. z powodu interpozycji tkanek miękkich), utrzymania po nastawieniu lub wtórnych przemieszczeń. Zabieg przeprowadza się bezpośrednio po urazie lub po upływie 10-14 dni, co pozwala na wyleczenie obrażeń skóry. Polega on na wykonaniu krwawej repozycji, stabilnej osteosyntezy (płytka oraz wkręty) oraz rekonstrukcji więzadeł. Nastawienie rozpoczyna się od strzałki. Po operacji konieczna jest wczesna rehabilitacja. Ogólnymi przeciwwskazaniami do zabiegu są: schorzenia ogólne (np. układu krążenia), infekcje oraz brak współpracy chorego podczas leczenia (np. alkoholicy). Miejscowe przeciwwskazania to: owrzodzenia i zmiany troficzne skóry, uszkodzenia skóry po urazie (stłuczenia, pęcherze), zaburzenia ukrwienia kończyny. Rokowanie - Zależy od jakości pierwotnego zaopatrzenia i współistniejących uszkodzeń narządu ruchu. Ograniczenie ruchomości stawu po długotrwałym jego unieruchomieniu. - Późne zmiany zwyrodnieniowo-zniekszta1cające (po pierwotnych oraz jatrogennych uszkodzeniach chrząstki). - Choroba Sudecka. 2.5.20. . ZŁAMANIE I ZWICHNIĘCIE KOSCI SKOKOWEJ (ryc. 167, 168) Są to rzadkie uszkodzenia, które powstają zazwyczaj w następstwie mechanizmu pośredniego (przy maksymalnym zgięciu podeszwowym stopy dochodzi do złamania bloczka i wyrostka tyłnego kości skokowej, przy zgięciu grzbietowym stopy do złamania głowy i szyjki kości skokowej). Uszkodzenia te bywają często nie rozpoznane przy obrażeniach wielomiejscowych. Mogą towarzyszyć złamaniom kostek, kości piętowej i piszczelowej, przodostopia, szyjki kości udowej oraz kręgosłupa. Zwichnięcia wymagają natychmiastowego nastawienia z uwagi na niebezpieczeństwo martwicy skóry i kości skokowej (może ją utrudniać interpozycja ścięgien). Martwica kości skokowej powstaje po uszkodzeniu naczyń odżywczych biegnących od zatoki stępu (częsta przy złamaniach trzonu i szyi oraz zwichnięciach kości skokowej). Rewitalizacja rozpoczyna się od fragmentu obwodowego - w tym czasie na zdjęciach rtg widoczne jest podchrzęstne odwapnienie. Podział I. Złamania obwodowe (nie ma niebezpieczeństwa martwicy): wyrostek boczny i tylny kości skokowej, złamania kostno-chrzęstne przedniej części kości skokowej. II. Złamania centrałne (niebezpieczeństwo martwicy): złamanie trzonu (bloczek) - częste; złamania szyi - częste; złamania głowy; złamania wielofragmentowe; złamania ze zwichnięciem. III. Zwichnięcia: j e d n o s t a w o w e: luxatio pedis cum talo (całkowite przerwanie więzadeł górnego stawu skokowego), skokowo-łódkowate (Choparta), d w u s t a w o w e: luxatio pedis sub talo, t r ój s t a w o w e: całkowite zwichnięcia. Objawy - Jak przy zwichnięciu i złamaniu. - Przy grzbietowym zwichnięciu kości skokowej dochodzi do napięcia skóry i czasami jej martwicy. - Konieczne rtg a-p i boczne (zdjęcie a-p wykonuje się w rotacji wewnętrznej 20ř, aby uwidocznić boczną powierzchnię stawową), niekiedy skośne. - Złamaniom kości skokowej towarzyszyć mogą zwichnięcia podskokowe (kość piętowa ulega wtedy przemieszczeniu ku przodowi - powstaje tzw. długa stopa). Leczenie Zależy od miejsca złamania, stopnia przemieszczenia, liczby fragmentów i ryzyka martwicy aseptycznej. L e c z e n i e n i e o p e r a c y j n e można prowadzić w przypadku złamań obwodowych: głowy, wyrostka tylnego i bocznego, złamań centralnych bez przemieszczenia lub nastawionych. Złamania wyrostka tylnego i bocznego wymagają umiejętnego nastawienia, ponieważ przyczepia się do nich więzadło skokowo-strzałkowe tylne, które ma istotne znaczenie dla stabilizacji stawu skokowego. Złamania szyi kości skokowej wymagają prawie anatomicznego nastawienia w znieczuleniu ogólnym (podparta stopajest zginana podeszwowo). Jeżeli nie uzyska się idealnej repozycji, konieczne jest leczenie operacyjne. Następnie unieruchomienie w opatrunku gipsowym podudziowym (niekiedy udowym) przez 4-6 tygodni. W razie podejrzenia jałowej martwicy - odciążanie stopy przez 6-12 miesięcy (aparaty oparte na podudziu). W złamaniach wielofragmentowych lub ze zmiażdżeniem zalecane jest leczenie czynnościowe. L e c z e n i e o p e r a c y j n e stosuje się we wszystkich złamaniach przemieszczonych lub nie w pełni nastawionych (np. złamania ze zwichnięciem, szyjki, trzonu, bloczka). Zabieg polega na nastawieniu krwawym, zespoleniu (np. wkrętem) oraz uzupełnieniu ubytków kostnych przeszczepem. Niekiedy konieczne jest usztywnienie stawu skokowego. Postępowanie pooperacyjne - z uwagi na duże ryzyko martwicy bardzo ważne jest dobre domodelowanie opatrunków gipsowych i odciążanie stopy nawet przez 6 miesięcy. Rokowanie - W przypadku złamań centralnych oraz zwichnięć często dochodzi do jałowej martwicy kości skokowej. - W pozostałych uszkodzeniach - dobre. 2.5.21. ZŁAMANIE KOŚCI PIĘTOUUEJ W 10% przypadków uszkodzenia te towarzyszą złamaniom kręgosłupa piersiowo-lędźwiowego. Najczęstszą ich przyczynąjest upadek z wysokości (dotyczy np. dekarzy, alpinistów). Złamania te zdarzają się również w czasie wojny - po wybuchach min. W czasie urazu kość skokowa działa jak klin rozszczepiający kość piętową. Impresja jej części centralnej i uniesienie guza prowadzi do stenozy w kanałach ścięgnistych i zespołu kanału stępu. Podział I. Izołowane złamanie bez zajęcia powierzchni stawowej (np. złamanie brzegów, wyrostka przedniego - przyczep więzadła piętowo-strzalkowego i międzykostnego lub guza piętowego - przyczep ścięgna Achillesa) II. Złamanie wiełofragmentowe z niewielkim zajęciem powierzchni stawowej (np. złamanie przez trzon kości bez przemieszczenia lub złamania bocznych ścian trzonu z zachowaniem kąta guzowo-stawowego Bóhlera) - około 60-70% złamań. III. Złamania stawowe (ryc. 170, 171) Podział (wg Essexa-Loprestiego) I. Postać języka (Tongue type) Powstaje, gdy siła przenoszona przez kość skokową jest skierowana prostopadle do podłoża i skośnie do powierzchni stawu skokowo-piętowego. Kość piętowa ulega złamaniu pomiędzy środkową i tylną powierzchnią stawową (najsłabsze miejsce). Dalsze działanie siły powoduje złamanie w płaszczyźnie poziomej guza i trzonu. II. Postać zmiażdżeniowa (Joint depression type) Powstaje, gdy siła urazu jest skierowana prostopadle do powierzchni stawu skokowo-piętowego. Pod jej wpływem kość piętowa łamie się na dwa odłamy: boczny i przyśrodkowy. Następnie uraz powoduje zmiażdżenie beleczek w odłamie bocznym, czemu towarzyszy powstanie wtórnej linii złamania poniżej powierzchni stawowej. Odłam boczny pociągany jest ku dołowi wraz ze zmiażdżoną powierzchnią stawową. Podział złamań pozastawowych nie obejmujących stawu skokowo-piętowego 1. Oderwanie guza piętowego. 2. Złamanie podpórki skokowej. 3. Pionowe złamanie guza piętowego. 4. Złamanie przedniej części kości piętowej (obejmuje staw piętowo-sześcienny). Objawy - Jak przy zlamaniu. - Konieczne zdjęcie stawu skokowego, kości piętowej, skośne, osiowe (ewentualnie tomogramy). - Kąt Bóhlera (guzowo-stawowy) ulega zmniejszeniu lub odwróceniu (tworzą go linie przeprowadzone przez najwyższe punkty guza piętowego oraz przedni odcinek kości piętowej, w warunkach prawidlowych wynosi on 35ř). - Linia McLauglina lączy szczyty guza i przedniego odcinka kości piętowej, w nieuszkodzonej kości piętowej powierzchnia stawowa tylna zawsze znajduje się powyżej tej linii. - Wskazane badanie tomografem komputerowym, które umożliwia dokladną ocenę zlamania. Leczenie Dobre wyniki uzyskuje się po 1 e c z e n i u n i e o p e r a c yj n y m lub nastawieniu metodami pólotwartymi. Polega ono na: - nastawieniu, a następnie krótkotrwalym unieruchomieniu w opatrunku gipsowym do 6 tygodni, po czym zaleca się chodzenie z odciążaniem kości piętowej, np. w aparacie; - nastawieniu na wyciągu bezpośrednim zalożonym w trzech miejscach za guz piętowy, za odlam tuż pod kością skokową oraz przez I i V kość śródstopia, pelne obciążanie po 10-12 tygodniach od zlamania; - leczeniu czynnościowym z długotrwałym odciążeniem (np. w aparacie), w celu zachowania ruchomości w nie uszkodzonych stawach stopy. L e c z e n i e o p e r a c yj n e jest konieczne w złamaniach wielofragmentowych z zajęciem stawów oraz w złamaniach awulsyjnych (duże ryzyko infekcji). W trakcie rekonstrukcji operacyjnej wgniecenia nie zawsze udaje się odtworzyć powierzchnie stawowe. Zabieg polega na krwawym nastawieniu i zespoleniu za pomocą: - wkrętów lub popręgu przy złamaniach awulsyjnych; - przezskórnie wprowadzonych grotów Steinmanna, które ułatwiają  nastawienie zlamania; następnie wdraża się leczenie czynnościowe; nastawienie można również utrzymywać szpilkami Kirschnera wprowadzonymi do kości skokowej lub sześciennej; - wgniecenia bloczka, odtworzenia kąta Bóhlera, stabilizacji plytką lub wkrętami (w razie konieczności przeszczep kości) (ryc. 172); - wczesnego usztywnienia uszkodzonych stawów. Rokowanie - Dobre przy leczonych operacyjnie zlamaniach awulsyjnych. - Dobre przy leczeniu czynnościowym. - Przy zlamaniach wielofragmentowych długotrwałe leczenie, często zespól Sudecka. - Przy znacznych uszkodzeniach powierzchni stawowych wtórne zmiany zwyrodnieniowo-znieksztalcające w stawie skokowym dolnym. - Obrzęk i zaburzenia krążenia stwarzają ryzyko powiklań przy leczeniu operacyjnym. - Przewlekłe i oporne na leczenie dolegliwości bólowe ze strony kości, pochewek, ścięgien, stawów międzystępowych i stępowo-śródstopnych (późne zwłaszcza w złamaniach zmiażdżeniowych, w których dochodzi do ścieśnienia kanałów ścięgnistych mięśni strzałkowych). - Pourazowa stopa płaska. 2.5.22. . ZŁAMANIA KOSCI STĘPU 2.5.22.1. ZŁAMANIE KOŚCI ŁÓDKOWATEJ Są to złamania awulsyjne, poprzeczne i wielofragmentowe, które najczęściej powstają w następstwie urazów bezpośrednich. Oderwanie guzowatości kości łódkowatej należy różnicować z os tibiale externum, która podobnie jak os peroneum-występuje w 10% stóp (różnicowanie na podstawie porównawczych rtg obu stóp). Leczenie Przy złamaniach bez przemieszczenia lub z niewielkim przemieszczeniem zakłada się opatrunek gipsowy z niewielką supinacją stopy na 4 tygodnie. Złamania z przemieszczeniem (często towarzyszą im zwichnięcia w stawie Choparta) wymagają nastawienia, a następnie unieruchomienia w opatrunku gipsowymjw. 2.5.22.2. ZŁAMANIE KOŚCI SZEŚCIENNEJ Jest trudne do rozpoznania na zdjęciach rtg. Leczy się go zazwyczaj zachowawczo za pomocą opatrunku podudziowego zakładanego na 4 tygodnie. 2.5.22.3. ZŁAMANIA KOŚCI KLINOWATYCH Występują często ze zwichnięciami (zwłaszcza kość przyśrodkowa) stawu Lisfranca i Choparta. Leczy się je zazwyczaj nieoperacyjnie - po nastawieniu zakłada się opatrunek gipsowy podudziowy na 4-6 tygodni. 2.5.23. ZŁAMANIA KOŚCI ŚRÓDSTOPIA (ryc. 173, 174) Powstają zwykle w wyniku urazów bezpośrednich powodujących złamanie jednej lub kilku kości. Towarzyszy im często stłuczenie tkanek miękkich, krwiak, obrzęk, zaburzenia ukrwienia stopy. Należy je różnicować ze złamaniami przeciążeniowymi (marszowymi) II i III kości śródstopia. Rzadko dochodzi do złamań awulsyjnych podstawy V kości śródstopia. Objawy - Jak w złamaniach. - Konieczne zdjęcie rtg stopy a p i skośne. Leczenie N i e o p e r a c yj n i e leczy się złamania nie przemieszczone, zakładając opatrunek gipsowy marszowy na 6-8 tygodni. Najlepsze wyniki daje leczenie czynnościowe, ponieważ długotrwałe unieruchomienie prowadzi do osłabienia więzadeł i zespołu Sudecka. L e c z e n i e o p e r a c yj n e jest wskazane w złamaniach z przemieszczeniem (np. oderwania guzowatości V kości śródstopia, śródstawowych i trzonu kości) oraz w zwichnięciach. Złamanie po krwawym nastawieniu (należy zawsze odtworzyć długość I i V kości śródstopia) zespalamy wkrętami, płytką, popręgiem. Rokowanie jest dobre, pogarszają je istniejące przed urazem zniekształcenia (np. paluch koślawy, stopa płaska) oraz zaburzenia ukrwienia stopy. 2.5.24. ZŁAMANIA PALCUI (ryc. 175) Występują zwykle po urazach bezpośrednich (np. uderzenie ciężkim przedmiotem, zmiażdżenie). Objawy - jak przy złamaniach. Leczenie Złamania bez przemieszczeń leczy się zakładając na 2--4 tygodnie opatrunek przylepcowy. L e c z e n i a o p e r a c yj n e g o wymagają przemieszczone złamania palców. Zabieg polega na krwawym nastawieniu oraz przezskórnym zespoleniu szpilką Kirschnera. 2.5.25. ZWICHNIĘCIA W OBRĘBIE STOPY Powstają w wyniku urazów bezpośrednich i pośrednich. Mogą dotyczyć: - stawu Choparta (ryc. 176); - stawu Lisfranca (stępowo-śródstopnego); - stawów śródstopno-paliczkowych; - międzypaliczkowych. Ryc. 176. Zwichnięcie w stawie Ryc. 177. Zwichnięcie w stawie Lisfraoka. Choparta. Objawy - jak przy zwichnięciach, zawsze należy ocenić ukrwienie stopy (zwłaszcza po zwichnięciach stawu Lisfranca). Leczenie polega na szybkim nastawieniu i unieruchomieniu: w zwichnięciu stawu Choparta w opatrunku gipsowym podudziowym przez 8 tygodni, w zwichnięciu w stawie Lisfranca podłużnikiem gipsowym obejmującym stopę i goleń przez 6-8 tygodni, w pozostałych stawach plastrem przez 3 tygodnie. L e c z e n i e o p e r a c yj n e wyjątkowo konieczne (zwichnięcia niemożliwe do repozycji, zastarzałe, otwarte). Polega na krwawej repozycji i stabilizacji szpilkami Kirschnera. Rokowanie w większości przypadków jest dobre. Niekiedy zmiany zwyrodnieniowo-zniekształcające stawów stopy, uporczywe doleg1iwości bó1owe, upośledzenie wydolności chodu. 3.1. WADY WRODZONE NARZĄDU RUCHU 3.1.1. CZĘŚĆ OGÓLNA Wadą wrodzoną nazywamy zaburzenia budowy i czynności narządu rozwijające się głównie w okresie embriogenezy. Dotyczą one 2-5% populacji i można je podzielić w różny sposób, np. ze względu na etiologię, patomechanizm lub anatomię uszkodzenia. Wady endogenne - powstają w wyniku przekazywania potomstwu wadliwych informacji genetycznych przez rodziców. Natomiast wady egzogenne są następstwem szkodliwego działania na rozwijający się zarodek i płód czynników zewnętrznych, jak: niedotlenienie tkanek, promienie jonizujące, niektóre leki (cytostatyki, steroidy, środki przeciwdrgawkowe), niedobory pokarmowe (np. witaminowe) oraz zakażenia, zwłaszcza wirusowe (różyczka, ospa wietrzna, opryszczka), oraz pasożytami. W leczeniu wad wrodzonych najistotniejsza jest profilaktyka obejmująca poradnictwo przedmałżeńskie oraz wczesna ich diagnostyka w okresie życia śródmacicznego. U noworodka z wadą wrodzoną konieczne jest szybkie postawienie właściwego rozpoznania oraz ocena dynamiki procesu chorobowego. Zależnie od rodzaju wady prowadzi się leczenie zachowawcze bądź operacyjne oraz odpowiednią rehabilitację. 3.1.2. CZĘŚĆ SZCZEGÓŁOWA 3.1.2.1. PŁODOWE ZBLIZNOWACĘNIE MIFŚNI WRODZONA SZTYWNOŚC STAWOW, ARTROGRYPOZA (ARTHROGRYPOSIS MULTIPLEX CONGENITA, MYODYSPLASIA FOETALIS DEFORMANS MIDDLETON) Wada ta powstaje w okresie płodowym i powoduje upośledzenie rozwoju i wtórne bliznowacenie mięśni, a także ograniczenie ruchomości i przykurcze stawów oraz zniekształcenia kończyn. Jej przyczyny nie są znane. Objawy Zmiany patologiczne występują w różnych okolicach organizmu, zwykle jednak dotyczą kończyn. Zajęte procesem chorobowym kończyny są szczuplejsze (zaniki mięśniowe), ich skóra jest pogrubiała, a ponadto dochodzi do przerostu tkanki tłuszczowej oraz znacznych przykurczów stawów. Zależnie od zajętego odcinka narządu ruchu powstaje: - stopa płaska odwrócona (zajęcie mięśni strzałkowych i zginaczy stopy); - stopa końsko-szpotawa (zajęcie mięśni zginaczy stopy); - przegięte kołano (zajęcie mięśnia czworogłowego uda); - zwichnięcie rzepki (zajęcie mięśnia obszernego bocznego); - skolioza (zajęcie mięśni brzucha i kręgosłupa). Leczenie L e c z e n i e n i e o p e r a c yj n e polega na kinezyterapii (leczenie ruchem), wykonywaniu redresji oraz pobudzaniu przykurczonych mięśni (masaż, fizykoterapia, elektroterapia). L e c z e n i e o p e r a c y j n e zależy od zajętego odcinka narządu ruchu. W przypadku kończyn dolnych, a zwłaszcza stopy, podejmuje się je zwykle pomiędzy 1. a 2. rokiem życia, aby dziecko mogło wcześnie rozpocząć chodzenie. 3.1.2.2. KRĘCZ SZYI (TOXTICOLLIS) Objawia się przymusowym, bocznym pochyleniem głowy i szyi. Jego przyczyny mogą być wrodzone (mięśniowe, kostne) lub nabyte. Wśród tych ostatnich wyróżnić można etiologię: - urazową - podwichnięcia górnych kręgów szyjnych, oparzenia; - zapałną - gruźlica, zapalenie ropne szyi i okolicy nosowo-gardłowej (migdałków i gardła); - układową - choroba Recklinghausena kręgosłupa szyjnego; - spowodowaną wadami wzroku i słuchu; - neurogenną - spastyczne wzmożenie napięcia mięśni szyi, jednostronne porażenie wiotkie, niedowłady szyi; - reumatoidałną (nagłe, bolesne przymusowe ustawienie głowy i szyi, pojawiające się u osób dorosłych). Wrodzony kręcz mięśniowopochodny spowodowany jest zbliznowaceniem i zwłóknieniem mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego w wyniku zmian urazowych (uraz okołoporodowy) lub artrogrypozą. Natomiast wrodzony kręcz kostnopochodny jest skutkiem asymetrii w ukształtowaniu kręgów (krąg klinowy, mnogie zaburzenia kręgów, zespół Klippla-Fei1a). Objawy Kręcz szyi pochodzenia mięśniowego (torticollis myogenes congenitus) - Pochylenie głowy w stronę przykurczonego mięśnia. - Odwrócenie twarzy w przeciwną stronę do przykurczonego mięśnia. - Pogrubienie i stwardnienie mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego. - U noworodków rozwija się zazwyczaj w ciągu 2 tygodni po porodzie. W przypadku braku odpowiedniego leczenia dochodzi do: zniekształcenia twarzy (po stronie przykurczonego mięśnia połowa twarzy jest skrócona w wymiarze podłużnym i poszerzona w wymiarze poprzecznym; po stronie zdrowej odwrotna sytuacja), głowy (ryc. 178), a nawet tułowia (skolioza); - odkształcenia kości czaszki; - wady zgryzu. Z upływem czasu zmiany patologiczne mogą ulec nasileniu i utrwaleniu (pojawiają się przykurcze, narasta dysproporcja twarzy, kręgi ulegają sklinowaceniu). Badanie wzmożonego napięcia mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego najlepiej wykonać u dziecka leżącego na plecach. Po ustaleniu przezjedną osobę obu barków dziecka, badający wykonując ruchy głową ocenia napięcie mięśnia. Kręcz kostnopochodny wymaga wykonania badania rtg (cżęsto półkręgi, kręgi klinowe). Leczenie Kręcz szyjny mięśniowy Leczenie rozpoczynamy natychmiast po urodzeniu. Początkowo jest to postępowanie polegające na masażach, redresyjnych ułożeniach głowy, łagodnych rozciąganiach i fizykoterapii. Przystępując do wykonania różnorodnych zabiegów - pielęgnacja, przewijanie, karmienie - podchodzimy do dziecka od strony zniekształcenia. Łóżeczko należy tak ustawić w stosunku do okna, aby dziecko przymusić do odwracania głowy. Brak poprawy po takim postępowaniu do 1.-2. roku życia stanowi wskazanie do 1 e c z e n i a o p e r a c yj n e g o polegającego na przecięciu przyczepów mięśnia lub wycięciu jego fragmentów o długości 2 cm. Po zabiegu stosuje się nadal intensywne ćwiczenia (niektórzy unieruchamiają głowę w hiperkorekcji w półgorsetach gipsowych przez 8 tygodni). Czasami po leczeniu operacyjnym dochodzi do nawrotów zniekształcenia. Kręcz kostnopochodny - rzadko można leczyć operacyjnie. Inne rodzaje kręczu wymagają leczenia przyczynowego (np. okulistycznego, neurologicznego). 3.1.2.3. KLATKA PIERSIOWA LEJKOWATA, SZEWSKA (PECTUS INFUNDIBULIFOXME, PECTUS EXCAVATUM) Etiologia tej wady nie jest znana (następstwo zbliznowacenia mięśni przyczepiających się do mostka i żeber, anomalie rozwojowe mięśni, np. przepony, zaburzenia kostnienia). Częściej występuje ona u chłopców i zazwyczaj stwierdza się ją w okresie szkolnym. Wada może przybierać postać ciężką lub lekką. W pierwszej przemieszczeniu ulega tylko dolna część mostka wraz z wyrostkiem mieczykowatym i przylegającymi kostno-chrzęstnymi częściami żeber, natomiast w lżejszej przemieszczenie obejmuje cały trzon mostka i przymostkowe końce żeber od przyczepu ich drugiej lub trzeciej pary (ryc. 179). Objawy - Lejkowate symetryczne lub asymetryczne zagłębienie ,okolicy mostka (niekiedy prawie stykające się z kręgosłupem). - Spłaszczenie i poszerzenie klatki piersiowej. - Niekiedy krótkołukowe skrzywienie kręgosłupa. - Zmniejszenie pojemności życiowej płuc. - Niekiedy przemieszczenie narządów klatki piersiowej Leczenie Leczenie polega na ćwiczeniach poprawiających sprawność oddechową oraz ogólnej rehabilitacji. Wyjątkowo w przypadku dużego zniekształcenia konieczne jest operacyjne uniesienie mostka i żeber. 3.1.2.4. KLATKA PIERSIOWA KURZA (PECTUS CAXINATUM) Etiologia wady jest nieznana (patrz wyżej). Objawy - Klatka piersiowa wysunięta do przodu (mostek i częściowo przymostkowe końce żeber wysunięte do przodu na kształt kilu łodzi) i zapadnięta po bokach, upodabnia się do klatki piersiowej ptaków (ryc. 180). - Wymaga różnicowania z krzywicą i elastopatiami. Leczenie Wada rzadko wymaga leczenia. Zazwyczaj zaleca się ćwiczenia zwiększające pojemność życiową płuc i poprawiające wygląd klatki piersiowej. Można stosować aparaty ortopedyczne, które są jednak mało skuteczne. Ewentualne leczenie operacyjne prowadzi się na ogół ze względów kosmetycznych. 3.1.2.5. WYSOKIE WRODZONE USTAWIENIE ŁOPATKI, CHOROBA SPRENGELA (SCAPULA ALTA CONGENITA) Jest to rzadka wada wrodzona, występująca niekiedy rodzinnie, która najczęściej dotyczy jednej strony ciała (z przewagą strony lewej). Powstaje w rezultacie zatrzymania etapu rozwojowego, w którym łopatka z odcinka szyjnego, gdzie pierwotnie znajdują się jej zawiązki, powinna przemieścić się do poziomu górnych żeber. Przyczyną mogą być pasmowate, bliznowate, chrzęstne, a nawet kostne połączenia przyśrodkowego brzegu lub górnego kąta łopatki z wyrostkami kolczystymi kręgów lub przykurcz mięśnia dźwigacza łopatki (artrogrypoza). Często towarzyszy jej zespół Klippla-Feila oraz wady wrodzone kręgów (zwłaszcza półkręgi) i żeber (zwłaszcza III i IV). Objawy - Wysokie ustawienie łopatki (w warunkach fizjologicznych łopatka rzutuje się pomiędzy II i VIII żebrem) i barku (ryc. 181). - Poszerzenie obrysów barku. - Zagięcie górnej części łopatki ku przodowi i dołowi, podczas gdy dolna część odstaje od klatki piersiowej. - Dolny kąt łopatki zbliżony do kręgosłupa, a brzeg boczny może się ustawiać poziomo. - Górny kąt łopatki połączony z dolnym odcinkiem kręgosłupa szyjnego pasmem włóknistym, mięśniowym lub kostnym (30% przypadków). - Łopatka ulega skręceniu na zewnątrz. - Ograniczenie ruchów w stawie ramiennym. - Możliwe współistnienie skrzywienia kręgosłupa. - Badanie rtg wykazuje wysokie ustawienie łopatki, zmniejszeniejej wymiaru podłużnego i zagięcie kąta górnego do przodu. Leczenie Zazwyczaj polega na odpowiednio prowadzonej fizyko- i kinezyterapii. Duże asymetrie wymagają operacyjnego ściągnięcia łopatki ku dołowi (niekiedy zabieg wykonuje się łącznie z wydłużeniem obojczyka, aby uniknąć uciśnięcia splotu ramiennego). 3.1.2.6. ŻEBRO SZYJNE (COSTA CERVICALIS) Jest to wrodzona anomalia w postaci szczątkowego żebra występującego po jednej lub po obu stronach VII kręgu szyjnego (bardzo rzadko także VI). Wada ta często towarzyszy zespołowi Klippla-Feila, chorobie Sprengela, wrodzonym skoliozom, kręczowi szyjnemu pochodzenia kostnego. Wykrywa się ją zwykle przypadkowo na zdjęciach rtg. Objawy - Nie powoduje żadnych dolegliwości u około 90% chorych. - Dolegliwości często wywołują łącznotkankowe przedłużenia żeber szyjnych. - Ból w okolicy stawu ramiennego, po wewnętrznej stronie ramienia i łokciowej połowie ręki. - Bóle promieniujące do klatki piersiowej. - W ręce zaniki mięśni międzykostnych i odwodziciela krótkiego kciuka. - Zaburzenia naczynioruchowe kończyny górnej. - Dolegliwości nasilają się przy pochyleniu głowy ku zdrowemu bokowi i do tyłu. Leczenie W czasie leczenia stosuje się fizykoterapię (ultradźwięki, masaże, ciepło) oraz miejscowe wstrzyknięcia steroidów. L e c z e n i e o p e r a c yj n e polega na uwolnieniu uciśniętych korzeni nerwowych i resekcji żebra szyjnego. 3.1.2.7. WADY ROZWOJOWE KRĘGÓW Powstają w czasie formowania i różnicowania się tkanki mezodermalnej w pierwszych tygodniach życia zarodkowego. Są następstwem niezamknięcia lub niewłaściwego zamknięcia kanału kręgowego, niewykształcenia określonych odcinków kanału kostnego oraz nieprawidłowego rozwoju zawiązków trzonów kręgów. 3.1.2.7.1. KRĘG PRZEJŚCIOWY (VERTEBRA TRANSITIVA) Kręgi graniczne poszczególnych odcinków kręgosłupa (szyjnego, piersiowego, lędźwiowego, krzyżowego), w wyniku anomalii rozwojowych mogą przybierać cechy odcinka sąsiedniego. Nazywamy je wtedy kręgami przejściowymi, np.: - sacralisatio L5 - zrost V kręgu lędźwiowego kością krzyżową; - lumbalisatio S, - oddzielenie I kręgu krzyżowego od kości krzyżowej; - podobnie dorsalisatio L, lub lumbalisatio Th12. Wada ta najczęściej dotyczy przejścia lędźwiowo-krzyżowego, rzadziej piersiowo-lędźwiowego, a najrzadziej kręgoslupa szyjnego. Nadmiernie poszerzone wyrostki poprzeczne kręgu Lv mogą tworzyć stawy z miednicą (czasami po wystąpieniu w nich zmian zwyrodnieniowych są przyczyną uporczywych i trudnych do leczenia dolegliwości bólowych). W hiperlordozie prawidłowe oraz nadmiernie rozwinięte wyrostki kolczyste ocierają się o siebie, co może prowadzić do powstawania dolegliwości bólowych (zespól Baastrupa). Objawy - Zazwyczaj wada nie powoduje dolegliwości, a zmiany chorobowe są przypadkowo stwierdzane na radiogramach. - Ograniczenie ruchomości lub nadmierna ruchomość zmienionego odcinka kręgoslupa. - Bóle. - Wczesne zmiany zwyrodnieniowe. Leczenie Zależy od rodzaju zmian i dolegliwości. Najczęściej polega na stosowaniu fizyko- i kinezyterapii. 3.1.2.7.2. WRODZONY ZROST, BLOK KRĘGOWY, PÓŁKRĘGI (SYNOSTOSIS CONGENITA VERTEBXARUM, HEMIVERTEBRAE) Wady te powstają w następstwie zaburzeń segmentacji kręgów oraz ich ośrodków rozwojowych i najczęściej występują w odcinku piersiowym kręgosłupa. Wielokrotnie towarzyszą im zaburzenia segmentacji żeber i inne wady wrodzone. Trzonami lub rzadziej lukami może się zrastać kilka kręgów. Uszkodzenie ośrodka rozwojowego jednego kręgu prowadzi do powstawania półkręgów lub kręgów kłinowatych (ryc. 182). Wady te mogą powodować zaburzenia statyczne oraz skrzywienie kręgoslupa. Dolegliwości bólowe pojawiają się zwykle po 40. roku życia, w następstwie zmian zwyrodnieniowych o typie spondyłozy lub spondyłoartrozy (w nadmiernie ruchomych odcinkach kręgoslupa powyżej i poniżej wady wrodzonej). Leczenie polega na fizyko- i kinezyterapii oraz miejscowym wstrzykiwaniu steroidów. Z a b i e g o p e r a c yj n y (odbarczenie uciśniętych korzeni nerwowych lub rdzenia) rzadko bywa konieczny. 3.1.2.7.3. WRODZONA KRÓTKA SZYJA, ZESPÓŁ KLIPPLA-FEILA (BREVICOLLIS, SYNDROMA KLIPPEL-FEIL) Wada spowodowanajest zmniejszeniem liczby i kształtu kręgów szyjnych (kręgi klinowate, półkręgi i odcinkowe rozszczepy). Może jej towarzyszyć jedno- lub obustronne wysokie ustawienie łopatki albo kręcz szyi pochodzenia kostnego. Objawy - Skrócenie szyi (wydaje się jakby głowa spoczywała bezpośrednio na barkach) (ryc. 183). - Obniżenie dolnej granicy owłosienia szyi. - Niekiedy płetwy skórne łączące głowę z szyją. - Ograniczenie ruchomości kręgosłupa. - Objawy neurologiczne spowodowane niestabilnością kręgosłupa. Leczenie Leczenie zazwyczaj sprowadza się do odpowiednio prowadzonej rehabilitacji. O p e r a c yj n i e można poprawić wygląd poprzez wycięcie dwóch górnych żeber oraz plastykę skóry i mięśni. Niekiedy konieczne jest usztywnienie niestabilnego odcinka kręgosłupa. 3.1.2.7.4. WRODZONE SKRZYWIENIE KRI:GOSŁUPA (KYPHOSCOLIOSIS, SCOLIOSIS CONGENITA) Wada rozwija się na tle anomalii rozwojowych kręgów (kręgi klinowe, półkręgi, zrost kręgów i zrost żeber) - są to skrzywienia kostnopochodne. Zaburzenia wrodzone mogą dotyczyć także mięśni (zaburzenia rozwojowe, niedowłady mięśni) - skrzywienia mięśniowopochodne. Objawy - Wrodzone skrzywienia kostnopochodne charakteryzują się krótkim łukiem skrzywienia pierwotnego (liczba kręgów nie przekracza pięciu) i niewielkim skręceniem (torsją) kręgów. - Skrzywienie jest widoczne bezpośrednio po urodzeniu lub jest wykrywane w czasie przyśpieszonego wzrostu. Zwykle wada nie pogłębia się (wymaga jednak kontroli co 6-12 miesięcy). - Przy współistniejących zaburzeniach czynności mięśni stan kliniczny szybko ulega pogorszeniu. Leczenie Leczenie polega na ćwiczeniach wzmacniających mięśnie grzbietu i brzucha, uprawianiu sportu - zwłaszcza pływania (wyłączenie nacisków osiowych). W razie progresji zmian konieczne jest 1 e c z e n i e o p e r a c yj n e. 3.1.2.7.5. UKRYTY ROZSZCZEP KRIGOSŁUPA (SPINA BIFIDA OCCULTA) Stanowi najlżejszą postać niezamknięcia elementów kostnych kanału kręgowego i występuje u około 17% populacji. Wada tajest zazwyczaj utajona i stwierdza się ją przypadkowo w czasie badania rtg. Może mieć postać: - rozszczepu trzonu kręgu (rachischisis anterior); - rozszczepu trzonu i łuku (rachischisis completa); - rozszczepu wyrostka kolczystego - tarń dwudziełna (spina bifida, procesus spinosu.s bifidus). Objawy Zazwyczaj wada nie daje objawów (nie wymaga leczenia). Niekiedy, przy znacznych dolegliwościach bólowych konieczne jest działanie profiiaktyczne - np. zmiana rodzaju wykonywanej pracy lub sportu, zmniejszenie nadwagi. Leczenie W okresie zaostrzenia objawów polega na leżeniu oraz podawaniu środków przeciwbólowych i rozluźniających. Aby zapobiec ponownemu pojawieniu się dolegliwości, zaleca się ćwiczenią wzmacniające mięśnie brzucha i grzbietu. L e c z e n i e o p e r a c yj n e stosuje się wyjątkowo (odbarczenie uciśniętych elementów nerwowych i stabilizacja zajętego odcinka kręgoslupa). 3.1.2.8. MIELODYSPLA7JA I STAN DYSRAFICZNY Są to zaburzenia wzajemnego oddzialywania na siebie struktur neuromezodermalnych, w okresie formowania cewy nerwowej. Mogą one doprowadzić do powstania wad rdzenia kręgowego (mielodysplazja), a w 4. tygodniu rozwoju zarodka, gdy zamyka się cewa nerwowa, do nieprawidlowego uksztaltowania kanalu kręgowego (dysrafia). Mielodysplazja i dysrafia występują w różnych postaciach: od niedostrzegalnych zmian w obrębie kręgoslupa do rozległych znieksztalceń, w których przez nie zarośnięty kanal kręgowy uwypuklają się opony rdzeniowe (meningocele) lub opony i rdzeń (meningomyelocele). Zmiany te mogą dotyczyć calego kręgoslupa, lecz najczęściej lokalizują się w odcinku lędźwiowo-krzyżowym, który najpóźniej ulega zamknięciu w czasie rozwoju. Zaburzenia neurologiczne dotyczą najczęściej kończyn dolnych. Mielodysplazja może towarzyszyć rozszczepom kręgoslupa i odwrotnie. Objawy - Zaburzenia mogą pojawiać się bezpośrednio po urodzeniu lub częściej w czasie wzrostu dziecka (zwlaszcza w okresie jego akceleracji). - Różnego typu uszkodzenia od niewielkiego upośledzenia czucia powierzchownego (bólu, temperatury, dotyku) do porażeń wiotkich (wyjątkowo spastycznych), niedowładów i przykurczów mięśni, którym towarzyszą zaburzenia naczynioruchowe (obniżenie ciepłoty, zasinienia) oraz zmiany troficzne skóry (szczególnie w okolicy paznokci). - Zniekształcenia stawów i kończyn najczęściej obserwuje się w stopie i goleni (stopa wydrążona, końsko-szpotawa oraz piętowa, przywiedzione przodostopie, zaburzenia osi i przykurcze stawu kolanowego i biodrowego). - Anomalie rozwojowe skóry okolicy kręgoslupa w postaci przebarwień, znamion naczyniowych, pozaciąganych lejkowatych blizn, rogów skórnych czy kępek wlosów. - Skrzywienie kręgoslupa. - Anomalie rozwojowe wyrostków stawowych kręgosłupa (u dorosłych osób mogą być przyczyną zmian zwyrodnieniowych lub dyskopatii). - Zaburzenia czynności zwieraczy pęcherza i odbytu (nietrzymanie moczu i stolca). - Zniekształcenia kończyn. Podział przepuklin rdzeniowych - Oponowe (meningocele - przez nie zarośniętą ścianę kanału kręgowego uwypukla się opona zawierająca płyn mózgowo-rdzeniowy i nieliczne wlókna nerwowe). - Oponowo-rdzeniowe (męningomyelocele) - razem z oponami uwypukla się również fragment rdzenia. - Rdzeniowe (myelocele) - podstawowym składnikiem guza jest xiedorozwinięty rdzeń, który może być obnażony przy nie zrośniętych powłokach skórnych. - Oponowo-rdzeniowe lub rdzeniowe z jamistością rdzenia (syringomyelocele) - cechują się nadmiernie poszerzonym kanałem środkowym rdzenia. Leczenie Leczenie ma na celu doprowadzenie do osiągnięcia przez dziecko zdolności stania i poruszania się. L e c z e n i e o p e r a c y j n e zależy od wielkości i dynamiki rozwoju zmian chorobowych oraz wielkości wtórnych zniekształceń. Polega ono na korekcji wadliwego ustawienia stawów i kończyn oraz na przeszczepach czynnych mięśni. Chorzy wymagają systematycznej i długotrwałej rehabilitacji oraz stosowania aparatów ortopedycznych. 3.1 2 9 WADY WftODZONE KOŃCZYN Większość ich powstaje pomiędzy 3. a 8. tygodniem życia zarodka, w okresie różnicowania się zawiązków kończyn Podział - Zaburzenia kształtowania i zahamowanie rozwoju całej lub części kończyny (ectromelia, amelia, hemimelia). - Zaburzenia różnicowania powodujące brak wydzielania się poszczególnych elementów kończyny (synostosis, synphalangia, syndactylia). - Zaburzenia powodujące zdwojenie (duplicatio). - Nadmierny wzrost części lub całej kończyny (gigczntismus, megalomelia). - Wrodzone przewężenie płodowe. - Mnogie i uogólnione wady kończyn występujące w schorzeniach układowych. Leczenie Rozpoczyna się wcześnie, a jego celem jest uzyskanie możliwie najlepszej sprawności czynnościowej kończyn górnych i dolnych. W tym celu wykonuje się ćwiczenia gimnastyczne (przy braku kończyn górnych przygotowuje się kończyny dolne do spełniania ich funkcji). W celu korygowania ustawienia i wzrostu kończyn stosuje się odpowiednie ortezy. Używa się także protez wykorzystujących siłę szczątkowych mięśni (mogą być stosowane już u 2-letnich dzieci). L e c z e n i e o p e r a c yj n e sprowadza się do wykonywania zabiegów poprawiających ustawienie kończyn (np. osteotomie) oraz ich funkcję (operacje plastyczne na mięśniach, ścięgnach i więzadłach, przeprowadza się także operacje wytwórcze, np. Krukenberga, która przy wrodzonym braku ręki pozwala na uzyskanie chwytu kleszczowego). Koniecznejest psychiczne przygotowanie dziecka do dalszego życia z wadą. Bardzo istotna jest również dobra współpraca z rodzicami dziecka. 3.1.2.9.1. WRODZONY BRAK LUB NIEDOROZWÓJ KOŚCI PROMIENIOUUEJ (DEFECTUS SEU HYPOPLASIA RADII ) Wadę tę zalicza się do ubytków podłużnych. Charakteryzuje się skręceniem osi przedramienia w stronę promieniową i niedorozwojem promieniowej części ręki, która ustawiona jest pod kątem do osi przedramienia. Zniekształcenie nasila się w miarę wzrostu dziecka. Leczenie Bezpośrednio po urodzeniu - masaże rozciągające, redresje, aparaty korekcyjne (w zasadzie stanowią przygotowanie do zabiegu operacyjnego). L e c z en i e o p e r a c yj n e powinno się wykonać w pierwszym roku życia dziecka. 3.1.2.9.2. WRODZONY BRAK LUB NIEDOROZWÓJ KOŚCI ŁOKCIOWEJ (DEFECTUS SEU HI'POPLASIA ULNAE) Jest to bardzo rzadka wada towarzysząca niekiedy innym wrodzonym zaburzeniom narządu ruchu. Przedramię jest krótkie, zazwyczaj odgięte w stronę łokciową, staw łokciowy ustawiony w zgięciu. Zwykle występuje rozległy niedorozwój łokciowej części ręki. Leczenie - jw. 3.1.2.9.3. BRAK LUB NIEDOROZWÓJ KOŚCI UDOWEJ (DEFECTUS SEU HYPOPLASIA FEMORIS) Całkowity brak kości udowej pojawia się rzadko, częściej obserwuje się jej niedorozwój (zwykle obecnyjest dalszy fragment kości udowej). U połowy dzieci z tą wadą stwierdza się również wrodzone anomalie innych kości (najczęściej strzałki i rzepki). Obraz kliniczny zależy od nasilenia zmian patologicznych. Stawy kolanowy i biodrowy ustawione są zazwyczaj w przykurczu zgięciowym. Wada może być widoczna po urodzeniu lub nasilać się w miarę wzrostu dziecka. Leczenie Leczenie polega na odpowiednim usprawnianiu oraz stosowaniu aparatów ortopedycznych. Ubytek i szpotawość szyjki kości udowej wymagają leczenia operacyjnego (korekcja ustawienia kości). 3.1.2.9.4. BIODRO SZPOTAWE WRODZONE (COXA VARA CONGENITA) Występujejedno- lub obustronne (%4 przypadków), często w chorobach układowych. Przyczyna choroby nie jest znana, wielokrotnie towarzyszy ona innym wadom kośćca i występuje z podobną częstością u obu płci. W przypadku rozległych zmian może dojść do oddzielenia głowy kości udowej wraz z fragmentem szyjki i przemieszczenia jej ku górze (Coxa vara luxans) (ryc. 185). Objawy Wada jest rzadko rozpoznawana u niemowląt, ponieważ nie powoduje dolegliwości lub są one znikome. Należą do nich: - asymetria fałdów skórnych, ograniczenie odwodzenia i rotacji wewnętrznej w stawie biodrowym; - wysokie ustawienie krętarza; - skrócenie długości względnej, kończyny; - u starszych dzieci: opóźnienie chodzenia, niekiedy znaczne skrócenie długości względnej kończyny, dodatni objaw Trendelenburga i Duchenne'a; - utykanie (przy zmianach jednostronnych) i chód kolebiący (w przypadku zmian obustronnych); - u osób dorosłych bóle i ograniczenie ruchomości w stawach biodrowych oraz bóle krzyża; - wskazane badanie USG; - rtg - przed pojawieniem się jądra kostnienia głowy kości udowej praktycznie bez zmian. Około 3. miesiąca życia w najlżejszych przypadkach występuje znaczne skrócenie szyjki kości udowej i pionowe ustawienie płytki przygotowawczego kostnienia, a także przemieszczenie do boku oraz ku górze kości udowej. W cięższych przypadkach stwierdza się brak szyjki kości udowej (ma ona chrzęstną budowę i nie jest widoczna na zdjęciach rtg) oraz kielichowate rozdęcie i niekiedy fragmentację bliższego końca kości udowej. Jądro kostnienia kości udowej pojawia się w prawidłowym ułożeniu, lecz wielokrotnie ze znacznym opóźnieniem, w pierwszym lub drugim roku życia. Opóźnienie to, a także niedorozwój miednicy i kości udowej oraz wygięcie kości udowej rokują niepomyślnie. Przy obecności szyjki jest ona ustawiona pod kątem prostym lub ostrym w stosunku do trzonu kości udowej (biodro szpotawe). U osób dorosłych znacznie zniekształcenie biodra przypomina laskę pasterza, szybko pojawiają się zmiany zwyrodnieniowo-zniekształcające stawu biodrowego oraz staw rzekomy kości udowej. Różnicowanie: - Biodro szpotawe dziecięce (coxa vara infantum) - zawsze jest szyjka kości udowej. - Wrodzone zwichnięcie stawu biodrowego. - Złuszczenie głowy kości udowej (biodro szpotawe dorastających). - Biodro szpotawe powstające w następstwie chorób zmniejszających wydolność szyjki lub zaburzających jej rozwój, jak: krzywica, osteopatie nerkowe, osteomalacja, osteoporoza, chondrodystrofie, dysplazja włóknista, łamliwość kości, choroba Olliera, torbiele kostne, nowotwory, zapalenia, złamania szyjki. Leczenie Wadę leczy się o p e r a c yj n i e. U dzieci wykonuje się klinową osteotomię międzykrętarzową odtwarzającą prawidłowy kąt szyjkowo-trzonowy. U dorosłych w przypadku dolegliwości ze strony stawu rzekomego szyjki kości udowej wykonuje się osteotomie, a przy dużych zmianach zwyrodnieniowo-zniekształcających stawu biodrowego - endoprotezoplastykę. 3.1.2.9.5. WRODZONY BRAK LUB NIEDOROZWÓJ KOŚCI PISZCZELOUUEJ (DEFECTUS SEU HYPOPLASIA TIBIAE) Jest to rzadka wada kończyn dolnych często towarzysząca innym patologiom narządu ruchu. Objawy - Skrócenie i zagięcie goleni oraz szpotawe ustawienie stopy. - Często brak palucha lub piszczelowej części stopy. - Staw kolanowy jest niestabilny, ustawiony w przykurczu zgięciowym. Leczenie Przy zachowanych nasadach kości piszczelowej przeszczepia się strzałkę na kość piszczelową (fibula pro tibia). Duże zniekształcenia wymagają złożonych zabiegów odtwórczych. 3.1.2.9.6. WRODZONY UBYTEK STRZAŁKI (DEFECTUS FIBULAE) Jest to rzadka wada towarzysząca innym patologiom w obrębie kończyn dolnych. W około 25% przypadków występuje obustronnie; jeżeli jest jednostronna - często dochodzi do skrócenia kości piszczelowej. Objawy - Niedorozwój strzałkowej części podudzia i stopy. - Trój- lub czteropalczasta stopa ustawiona koślawo. Leczenie Polega ono na usunięciu bliznowatych tkanek, przywróceniu równowagi mięśniowej i wytworzeniu kostki bocznej. Duży niedorozwój strzałki wymaga złożonych zabiegów odtwórczych. 3.1.2.9.7. ROZSZCZEP RĘKI (MANUSCHISIS) Należy do ubytków podłużnych. W lżejszych przypadkach może mieć postać szerokiej bruzdy w środkowej części dłoni, w ciężkich zniekształcona ręka przypomina szczypce homara (claw lobster) (ryc. 186). Często współistnieją zrosty, ubytki i zniekształcenia palców. Upośledzenie sprawności ręki zależy od rozległości wady i dodatkowych zniekształceń kończyny górnej. 3.1.2.9.8. WRODZONY ZROST KOSTNY (SYNOSTOSIS CONGENITA) Charakteryzuje się zaburzeniami różnicowania kości i stawów zazwyczaj w okolicy łokcia, nadgarstka, ręki i stępu. 3.1.2.9.8.1. WRODZONY ZROST PROMIENIOWO-ŁOKCIOWY (SYNOSTOSIS CONGENITA RADIOULNARIS) Jest jedną z najczęstszych wad w grupie wrodzonych zrostów kości. W lżejszych przypadkach obserwuje się zrost obu prawidłowo wykształconych kości przedramienia, a w cięższych całkowite zlanie się końca bliższego kości promieniowej z kością łokciową. Niewykształcenie bliższego stawu promieniowo-łokciowego zaburza wzrost kości przedramienia. Objawy - Niekiedy wada powoduje tak małe dolegliwości, że zwracają na nią uwagę dopiero dorośli. - Przedramię ustawione w nawróceniu. - Brak ruchów odwracania i nawracania przedramienia. - Możliwe inne towarzyszące zaburzenia rozwoju kośćca. Leczenie Jeżeli wada nie wywołuje większych dolegliwości, leczenie nie jest konieczne (brak ruchów pomiędzy kośćmi przedramienia kompensowany jest w stawie ramiennym). Duża pronacja wymaga operacyjnej korekcji. Współistniejące niedorozwoje mięśni ograniczają możliwość uruchomienia stawu łokciowego po operacji. 3.1.2.9.8.2. WRODZONY ZROST PALCÓW (SYlVDACTYLIA) Jest to jedna z najczęściej występujących wad ręki, która przeważnie dotyczy III i IV oraz II i III palca (ryc. l87). U po1owy chorych występuje obustronnie i cżęściej dotyczy chłopców. Podział - Zrost pałców prosty - szkielet kostny jest prawidlowo wyksztalcony, a palce polączone są tylko płetwami skórnymi. - Zrost pałców złożony - zrośnięte są kości palców, często towarzyszą im inne rozwojowe wady kośćca. Leczenie operacyjne-jeżeli zrost zaburza czynność kończyny, prowadzi sięje w pierwszym roku życia dziecka (jeżeli nie - w 2.-3. roku życia). 3.1.2.9.9. ZDWOJENIE (DUPLICATIO) 3.1.2.9.9.1. ZDWOJENIE PALCÓW (POLIDACTYLIA) Jest drugą pod względem częstości występowania wadą wrodzoną ręki, która zwykle dotyczy palców V i I. Wielokrotnie towarzyszy schorzeniom układowym i może być przekazywana dziedzicznie. Zdwojone palce mogą być szczątkowe lub w pelni wykształcone. Leczenie polega najczęściej na wykonaniu amputacji nadliczbowego palca (przed zabiegiem ważne określenie, który palec jest prawidlowo rozwinięty). 3.1.2.9.10. WRODZONE PRZEROSTY KOŃCZYN (HYPERTROPHIA CONGENITA EXTREMITATIS) Mogą dotyczyć jednego odcinka kończyny (palce, stopa), całej kończyny, części twarzy, tułowia itp. Najczęściej są spowodowane: - wrodzonymi zaburzeniami rozwojowymi naczyń, - przetokami tętniczo-żylnymi, - przerostami odcinkowymi na tle nerwiakowłókniakowatości (neurofibromatosis), - gigantyzmem (zespół Sturge'a-Webera), - wrodzonym przerostem kończyn (zespół Klippla-Trenaunaya). Leczenie Powinno być przyczynowe w zależności od etiologii. Niekiedy wykonuje się zabiegi odtwórcze. 3.1.2.9.11. OBRĄCZKOWATE BLIZNOWATE PRZEWĘŻENIE PŁODOWE (STRIA AMNIOTICA) Spowodowane są przez pasmowate ogniska martwicze okalające całą grubość kończyny lub palców, które niekiedy mogą powodować ich płodowe amputacje (ryc. 188). Leczenie głębszych przewężeń jest operacyjne (wycięcie i plastyka). 3.1.2.9.12. INNE WADY WRODZONE PALCÓW Kamptodaktyłia - wrodzony przykurcz zgięciowy bliższego stawu międzypaliczkowego (najczęściej palec V). Wada może być przekazywana dziedzicznie. Kłinodaktyłia - wrodzone boczne lub przyśrodkowe odchy1enie osi pa1ca w obrębie paliczka środkowego lub stawu międzypaliczkowego bliższego, najczęściej występuje w palcu V. Obie wady rzadko wymagają interwencji chirurgicznej. 3.1.2.9.13. WRODZONE ZWICHNIĘCIE RZEPKI (LUXATIO PATEL1-AF CONGENITA) Wada ta ujawnia się u noworodka i zazwyczaj jest spowodowana zbliznowaceniem mięśni lub, rzadziej, zaburzeniami rozwojowymi kośćca kończyny dolnej. Rzepka jest przemieszczona bocznie, a ponadto występuje ograniczenie wyprostu w stawach kolanowych. Leczenie operacyjne - polega na zniesieniu przykurczu mięśniowego lub odtworzeniu prawidłowych stosunków anatomicznych w obrębie stawu kolanowego. 3.1.2.9.14. WRODZONE KOLANO PRZEGIĘTE (GENU RECURVATUM CONGENITUM) Jest to rzadka wada rozwijająca się w następstwie przykurczu mięśnia czworogłowego uda (ryc. 189). Objawy - Przeprost stawu kolanowego. - Niekiedy przemieszczenie kości piszczelowej do tyłu i zwichnięcie stawu kolanowego (luxatio genus congenita). - Możliwe inne anomalie rozwojowe kośćca (np. brak rzepki). Leczenie W czasie leczenia stosuje się bierne redresje i aparaty korekcyjne óraz ćwiczenia wzmacniające mięśnie kończyny dolnej. L e c z e n i e o p e r a c yj n e polega na wydłużeniu mięśnia czworogłowego. Wada może nawracać. 3.1.2.9.15. WRODZONY STAW RZEKOMY GOLENI I WRODZONE PRZODOWYGIĘCIE PISZCZELI (PSEUDOARTHROSIS CONGENITA CRURIS ET TIBIA CURVA CONGENITA) (ryc. 190) Przyczyna choroby nie jest znana. Zniekształcenie rozwija się przy zmniejszonej wartościowości tkanki kostnej (dysplazja) oraz u dzieci z nerwiakowłókniakowatością. Dziecko przychodzi na świat ze stawem rzekomym lub przodowygiętą kością piszczelową (tibia anteflexa congenita). Złamanie kości rozwija się samoistnie lub w wyniku drobnego urazu, na ogół w pierwszych 18 miesiącach życia (niekiedy później). Staw rzekomy umiejscowiony jest na granicy %3 środkowej i dalszej kości piszczelowej. Można stwierdzić dwa typy zmian: I. Częstszy, piszczel w okolicy zgięcia osi jest zwężona, sklerotyczna, z częściowym lub z całkowitym zarośnięciem kanału szpikowego. Po złamaniu słabo unaczynione końce kostne ulegają resorpcji. Potencjał kościotwórczy jest w tym typie złamania niewielki, w wyniku czego powstaje zazwyczaj staw rzekomy z zagięciem odłamów kostnych do przodu. Kończyna dolna ulega skróceniu. II. Rzadszy, tło zmian stanowi widoczna w obrazie radiologicznym torbiel kostna zlokalizowana na granicy 3 środkowej i dalszej piszczeli. Zawiera ona tkankę włóknistą. Piszczel jest nieznacznie zwężona i zawiera wewnątrz kanał szpikowy. Podobne zmiany mogą występować w strzałce. Objawy - Łukowate wygięcie kości piszczelowej do przodu (wyjąt- kowo kość piszczelowa może być zagięta do tyłu). - Często wciągnięcie w bliznę skóry nad szczytem wygięcia. - Rtg jw. Leczenie Jest trudne, zwłaszcza I typu, ponieważ nawet pomimo uzyskania zrostu istnieje duże niebezpieczeństwo nawrotu zniekształcenia z powodu: zagięcia osi piszczeli, zwężenia kości w miejscu stawu rzekomego, braku tendencji do przebudowy tkanki kostnej. Zawodzą więc metody stosowane w leczeniu pourazowych stawów rzekomych. Dlatego obecnie zalecane jest szybkie 1 ec z e n i e o p e r a c yj n e przodowygięcia piszczeli przed wystąpieniem złamania (przeszczepy kostne omijające miejsce wygięcia po jego stronie wklęsłej lub wycięcie stawu rzekomego i przemieszczenie odłamu pośredniego). Po zabiegu wskazane jest długotrwałe odciążanie kończyny dolnej. Przed operacją konieczne jest wykonanie szczegółowej analizy ukrwienia kończyny dolnej (wskazana arteriografia tętnicy udowej lub wenografia), bowiem w przypadku znacznego niedorozwoju naczyń istnieją male szanse na powodzenie zabiegu operacyjnego. Prawdopodobieństwo dobrego wyniku zabiegu operacyjnego wzrasta wraz z wiekiem dziecka. 3.1.2.9.16. STOPA KOŃSKO-SZPOTAWA WRODZONA (PES EQUINO-VARUS CONGENITUS) Jest najczęstszym po dysplazji stawu biodrowego wrodzonym zniekształceniem narządu ruchu, występującym u 0,2-0,5% noworodków. Może pojawić się jako wada izolowana (w jednej lub obu stopach) lub towarzyszyć innym zmianom patologicznym, np. mielodysplazji, artrogrypozie, niedorozwojom mięśni, niedowładom wiotkim i spastycznym. Częściej występuje u płci męskiej (ryc. 191, 192). W życiu pozapłodowym stopa końsko-szpotawa rozwija się najczęściej w wyniku urazów (złamania lub oparzenia), zapaleń, niedowładów wiotkich (choroba Heinego-Medina) lub spastycznych (urazy mózgu, wylewy krwi do mózgu). Osłabienie mięśni prostowników, odwodzących i nawracających stopę (grupa nerwu strzałkowego wspólnego) powoduje przewagę zginaczy oraz mięśni odwracających i przywodzących, a tym samym ustawienie końsko-szpotawe. Zaburzenie równowagi stopniowo się nasila, zwłaszcza podczas chodzenia, prowadząc do zmian strukturalnych w stawach stępu i nadwichnięcia w stawie skokowo-piętowo-łódkowatym. Nierównomierne obciążenie chrząstek wzrostowych powoduje dalsze zniekształcenie rozwojowe kości stopy. Podział - Postać habituałna (ułożeniowa) charakteryzuje się normalną wielkością stopy. Wszystkie elementy jej kośćca i mięśnie są normalnie rozwinięte. Stopa taka łatwo poddaje się korekcji i rozwija się prawidłowo. Zaburzenie to jest przeważnie skutkiem nieprawidłowego ustawienia stopy w łonie matki przed porodem. - Postać idiopatyczna (najczęstsza) - stopa jest nieco mniejsza i w czasie pierwszego badania nie można uzyskać pelnej biernej korekcji szpotawości i przywiedzenia oraz stwierdza się utrwalone ustawienie końskie. Rokowanie co do wyleczenia zachowawczego jest pomyślne jedynie w połowie przypadków. Pozostale stopy wymagają leczenia operacyjnego. - Postać teratogenna - stopa jest krótka, szeroka i sztywna o zmienionych obrysach, wykazuje znaczną szpotawość i ustawienie końskie, w tym również ustawienie końskie przodostopia. Próba korekcji napotyka bierny opór. Towarzyszy ona mielodysplazji, artrogrypozie lub wrodzonym wadom w budowie kośćca stopy: II - Typ I (stiff-stiff) jest stopą teratogenną z korektywnością ustawienia końskiego i przywiedzenia poniżej 20%, przy szpotawości stępu powyżej 45ř (istnieją wskazania do wczesnego podjęcia leczenia operacyjnego około 3.-5. miesiąca życia, którego wyniki w 50% przypadków są złe). - Typ II (stiff soft), występuje najczęściej (około 60% przypadków), z korektywnością znieksztalceń w płaszczyźnie strzalkowej i horyzontalnej poniżej 50% (leczenie polega na kilkumiesięcznym postępowaniu mającym na celu poprawienie morfologii stopy, a następnie operacji). - Typ III (soft-stiff) z korektywnością ustawienia w plaszczyźnie strzałkowej i horyzontalnej poniżej 50%, przy szpotawości stępu poniżej 20ř (leczenie nieoperacyjnejest skuteczne, jeżeli zostanie rozpoczęte bezpośrednio po urodzeniu, jeśli po 6.-8. miesiącu życia brak pełnej repozycji - zabieg operacyjny). - Typ IV (soft-soft) stanowi stopę habitua1ną łatwą do korekcji (poddaje się leczeniu nieoperacyjnemu). Patogeneza Istnieje wiele teorii powstawania zniekształcenia, a patogeneza może być wyjaśniona na podstawie zaburzeń kostnych, więzadłowo-torebkowych, jednostki mięśniowo-ścięgnistej i układu nerwowego. Zniekształcenie spowodowane jest wadliwym ustawieniem kości. Kości piętowa, łódkowata i sześcienna okręcają się wokół kości skokowej i ustawiają w odwróceniu. Ruch ten zachodzi w stawach skokowo-piętowym, skokowo-łódkowym oraz piętowo-sześciennym i powoduje szpotawe ustawienie względem osi kości skokowej i osi goleni. Końskie usawienie pięty spowodowane jest przemieszczeniem wyrostka przedniego kości piętowej pod głowę kości skokowej, co uniemożliwia obniżenie guza kości piętowej. Przywiedzenie przodostopia spowodowane jest przesunięciem kości łódkowatej na przyśrodkową powierzchnię głowy kości skokowej (podwichnięcie), a kości sześciennej na przyśrodkową stronę przedniego wyrostka kości piętowej (w stawie Choparta). Towarzyszyć temu może dodatkowe przemieszczenie w stawie Lisfranca kości śródstopia względem stępu. Całość przemieszczeń kości stępu określa się jako podwichnięcie okołoskokowe. O końskim ustawieniu stopy decyduje wielkość zgięcia podeszwowego kości skokowej oraz zmiana jej kształtu (zwłaszcza przyśrodkowo-podeszwowe odchylenie jej szyjki w stosunku do trzonu). Towarzyszą temu zmiany (przykurcze): więzadeł, torebek stawowych i mięśni. Część mięśni ulega skróceniu (trójgłowy łydki, piszczelowy tylny, zginacze palców, odwodziciel palucha, podeszwowe), a pozostałe rozciągnięciu (mięśnie strzałkowe, prostowniki palców). Objawy - Końskie ustawienie stopy w zgięciu podeszwowym - pes equinus. - Szpotawe ustawienie i odwrócenie, zwłaszcza w okolicy pięty (oparcie stopy stanowi jej boczno-tylny brzeg, a nie powierzchnia podeszwowa) - pes varus supinatus. - Przywiedzenie przodostopia i zgięcie podeszwowe w stawach międzystępowych i stępowo-śródstopnych - pes adductus et excavatus. - Przywiedzenie przodostopia i zgięcie podeszwowe w stawach międzystępowych i stępowo-śródstopnych - pes adductus et excavatus. - Zmianom tym mogą towarzyszyć: końskie ustawienie przodostopia w stosunku do stępu, niekiedy skręcenie dalszego odcinka goleni na zewnątrz. - Przy braku lub nieprawidłowym leczeniu objawy ulegają utrwaleniu. - Obraz radiologiczny (należy wykonać zdjęcie a p i boczne) niekiedy wskazuje na obecność zniekształcenia, pomimo pozornie dobrego wyglądu klinicznego stopy. Rtg stopy zdrowego dziecka wskazuje w pozycji a-p nakładanie się jąder kostnienia kości skokowej i piętowej w tylnym odcinku, osie długie obu kości tworzą kąt 30-40ř otwarty do przodu (przedni kąt Kite'a). W stopie końsko-szpotawej kąt ten jest znacznie mniejszy, a niekiedy osie obu kości biegną równolegle. Stopień nałożenia cienia obująder kostnieniajest różny w zależności od nasilenia zniekształcenia (głównie supinacji). Kość sześcienna jest zsunięta przyśrodkowo w stosunku do kości piętowej. Kości śródstopia ustawione są przyśrodkowo w stosunku do stępu w przywiedzeniu, głównie w stawie Choparta. W obrazie rtg normalnej stopy w pozycji bocznej oś długa jąder kostnienia kości skokowej i piętowej tworzy kąt 30-40ř otwarty do tyłu (tyłny kąt Kite'a). Jądra kostnienia nakładają się w odcinku przednim. W stopie końsko-szpotawej osie długie kości skokowej i piętowej biegną bardziej równolegle. Wielkość kąta Kite'a jest dobrym miernikiem wyników leczenia. Jeżeli jego wartość nie wraca do normy (nie dochodzi do poprawy ustawienia kości piętowej i skokowej), to należy się liczyć z nawrotem zniekształcenia. U dzieci starszych, u których widoczne jest jądro kostnienia kości łódkowatej (4.-5. rok życia), na zdjęciu rtg w pozycji a p można ocenić, czy leży ono w osi kości skokowej (w stopie końsko-szpotawej u1ega ono przemieszczeniu w stronę przyśrodkową). Leczenie Leczenie rozpoczyna się bezpośrednio po urodzeniu. Polega ono na wykonywaniu redresji stóp, które mogą wykonywać przyuczeni rodzice pod nadzorem doświadczonego personelu medycznego oraz zakładaniu opatrunków gipsowych. Wybór metody zależy od typu zniekształcenia, momentu rozpoczęcia leczenia, współpracy z rodzicami oraz możliwości ośrodka i uzyskania odpowiedniego zaopatrzenia ortopedycznego. Leczenie składa się z kilku etapów, polegających na redresji zniekształceń stopy, utrwalaniu korekcji i doleczaniu. Jest wiele metod redresji zalecanych przez różnych autorów (Marciniak, Karski, Sotirow), przy czym pierwotnie znosi się przywiedzenie i szpotawość, a następnie ustawienie końskie. Z braku miejsca przedstawiony zostanie jedynie sposób Bóscha, który polega na wyprowadzeniu kości piętowej spod kości skokowej i równoczesnej korekcji wszystkich elementów zniekształcenia przez ucisk guza kości piętowej w kierunku podeszwowo-przyśrodkowym wskazicielem ręki jednoimiennej. Kciukiem drugiej ręki wywiera się ucisk w kierunku przyśrodkowym na boczną powierzchnię głowy kości skokowej, a wskazicielem tej ręki obejmuje się dolno-przyśrodkową powierzchnię przodostopia, które pociąga się w kierunku odwiedzenia. W czasie tego rękoczynu nie wykonuje się pronacji przodostopia, a wskazane jest podparcie od strony podeszwowej okolicy stawu piętowo-sześciennego (podstawą wskaziciela). Rękoczyn Bóscha przemieszcza wyrostek przedni kości piętowej bocznie i grzbietowo w stosunku do głowy kości skokowej. Szpotawość pięty koryguje się przez zmianę jej horyzontalnej rotacji wewnętrznej, co umożliwia korekcję ustawienia końskiego. Poza opisanym powyżej sposobem korekcji stępu wskazane jest stosowanie ćwiczeń korygujących przywiedzenie przodostopia. W tym celu układa się noworodka na plecach ze stopami zwróconymi w kierunku osoby wykonującej ćwiczenia. Rękę przeciwną stopie redresowanej stabilizuje się stęp przy jego ustawieniu szpotawym. Rękąjednoimienną obejmuje się przodostopie, kciukiem od strony grzbietowej, a pozostałymi palcami od strony podeszwowej, tak by palec wskazujący znajdował się od strony przyśrodkowej. Przodostopie powinno być ustawione w podobnej szpotawości jak stęp. Następnie, unikając pronacji przodostopia, wykonuje się rytmiczne wyciągi osiowe z próbą przemieszczenia kości łódkowatej przed głowę kości skokowej (należy unikać nawracania przodostopia). Powyższe ćwiczenia redresyjne wykonuje się przez 15-20 min, a następnie powinno się ustabilizować stopę w opatrunku gipsowym udowym (dla stabilizacji uzyskanej korekcji można przed opatrunkiem gipsowym zalożyć opatrunek przylepcowy). Opatrunki te nie mogą stabilizować stopy w większej korekcji, niż uzyskanej w czasie redresji, gdyż grozi to powstaniem glębokich odleżyn. Opatrunki gipsowe w pierwszych dniach życia należy zmieniać co 1-3 dni, a później raz w tygodniu. W 3. miesiącu życia powinno się uzyskać czynną pronację i zgięcie grzbietowe stopy. Następnie rozpoczyna się okres doleczania, który trwa 2-4 lata. Powinien on wyglądać następująco: - stopniowe skracanie czasu stalej stabilizacji stopy; - wykonywanie ćwiczeń biernych stopy kilka razy dziennie (okresowa kontrola lekarska); - wzmacnianie mięśni goleni (zrównoważenie siły mięśni prostowników i zginaczy oraz odwracających i nawracających stopę); - stosowanie lusek i ortez (np. szyny Denisa-Browne'a) przez 3-4 miesiące, zdejmowanych tylko na czas ćwiczeń, a następnie zakladanych na noc (ryc. 193); - noszenie obuwia ortopedycznego (ewentualnie z wkladką pronującą), - kontrole do zakończenia wzrostu. Skuteczność 1 e c z e n i a z a c h o w a w c z e g o stopy końsko-szpotawej. zależy głównie od charakteru wady. Wyróżnić można: - stopy końsko-szpotawe ułożeniowe (łatwe w leczeniu); - stopy końsko-szpotawe długie i szczupłe (podatne na leczenie); - stopy końsko-szpotawe sztywne, krótkie (trudne do leczenia); - stopy końsko-szpotawe w przebiegu innych wad, np. artrogrypozy (oporne na leczenie). Leczenie operacyjne -wskazania - Brak poprawy lub najczęściej niepelna korekcja po leczeniu zachowawczym (resztkowe znieksztalcenie końskie, korekcja rzekoma: stopa suszkowata - pe1na korekcja szpotawości przy wadliwej korekcji ustawienia końskiego lub stopa fasolkowata - wadliwa korekcja szpotawości i niepelna korekcja ustawienia końskiego). - Zbyt późne rozpoczęcie leczenia. - Termin operacji jest sporny i zależy od rodzaju znieksztalcenia, jaki pozostal po leczeniu zachowawczym, i należy je podjąć okolo 6. miesiąca życia (zwolennicy wykonywania operacji w 3.-4. miesiącu życia wskazują na jej dzialanie profilaktyczne, polegające na zapobieganiu dalszemu postępowi znieksztalcenia). - Trzeba dążyć do uzyskania korekcji przed pierwszym rokiem życia dziecka (przed rozpoczęciem chodzenia). O p e r a cj a polega na jednoczasowym przywróceniu stosunków anatomicznych w obrębie stopy. Zakres zabiegu zależy od stopnia zniekształcenia. Przykurczone więzadła i torebki stawów stopy przecina się, wydłuża się ścięgna przykurczonych mięśni (piszczelowy tylny i trójgłowy łydki) lub przeszczepia mięsień piszczelowy przedni. Po okresie wzrostu wykonuje się operacje kostne (resekcje klinowe kości, usztywnienia stawów stopy). U osób dorosłych przy przeciwwskazaniach do operacji (wiek, choroby ogólnoustrojowe lub miejscowe) zaleca się obuwie ortopedyczne. Rokowanie. W postaci habitualnej dobre, w idiopatycznej - niepewne, w teratogennej zaś złe. Wynik leczenia zależy od momentu jego rozpoczęcia (najlepiej w pierwszej dobie po urodzeniu) oraz poprawności jego prowadzenia. 3.1.2.9.17. WRODZONE PRZYWIEDZIONE PRZODOSTOPIE (METATASUS ADDUCTUS CONGENITUS) Jest to stosunkowo częsta wada stóp, która może być pozostałością po leczeniu stopy końsko-szpotawej. W lżejszych przypadkach bywa niezauważalna i rodzice zgłaszają się do lekarza wtedy, gdy chód dziecka charakteryzuje się skręcaniem stóp do wewnątrz. Często towarzyszy jej koślawość stępu. Zastosowanie w tym przypadku wkładek unoszących sklepienie podłużne stopy nasila zniekształcenie. Objawy - Po położeniu dziecka na brzuchu i uniesieniu stóp widoczne jest przywiedzenie kości śródstopia w stawach stępowo-śródstopnych (Lisfranca). - Stęp jest zazwyczaj prawidłowo zbudowany (niekiedy koślawość pięty, obniżenie sklepienia podłużnego stopy, rzadziej szpotawość pięty). Leczenie Powinno być rozpoczęte po stwierdzeniu wady i polega na wykonywaniu redresji oraz utrwalaniu uzyskanej korekcji opatrunkami gipsowymi lub szynami. Gdy dziecko zaczyna chodzić, zaleca się obuwie ortopedyczne (w lekkich przypadkach można wkładać buty na przeciwną stopę, tzn. lewy na prawą i na odwrót). L e c z e n i e o p e r a c yj n e - u starszych dzieci zabiegi na tkankach miękkich, a u dorosłych na kościach. 3.1.2.9.18. WKODZONA STOPA WYDRĄŻONA (PES EXCAVATUS) Zazwyczaj wada ta towarzyszy mielodysplazji (nabyta stopa wydrążona zdarza się w chorobie Little'a, niektórych niedowładach spastycznych, chorobach mięśni, jak dystrophia musculorum progressiva). Polega ona na nadmiernym wysklepieniu łuków podłużnych z jednoczesnym spłaszczeniem poprzecznym stopy, a nawet z odwróceniem łuku obwodowego. Palce ustawiają się młoteczkowato (ryc. 194). Wada przeważniejest obustronna i częściej występuje u chłopców. Zniekształcenie początkowo jest podatne na redresje, z czasem jednak utrwala się, a także rozwijają się bolesne modzele przodostopia. Następnie zmiany nasilają się (zwłaszcza po 5. roku życia) oraz mogą pojawiać się komponenty stopy końsko-szpotawej i przywiedzionej. Leczenie Początkowo stosuje się ćwiczenia redresujące. W razie braku poprawy i narastania zniekształcenia konieczne jest 1 e c z e n i e o p e r a c yj n e. Polega ono na przecięciu rozcięgna podeszwowego oraz przywróceniu równowagi mięśniowej. Po okresie wzrostu wykonuje się zabiegi na układzie kostnym. 3.1.2.9.19. STOPA PIĘTOWA WRODZONA (PES CALCANEIS CONGENITUS) W wadzie tej stopa noworodka ustawiona jest w skrajnym zgięciu grzbietowym (jej grzbiet można przyłożyć do przedniej powierzchni goleni) (ryc. 195). Zaburzenie spowodowane jest zazwyczaj wadliwym ustawieniem stopy w łonie matki. Objawy - Stopa płaska, podeszwa zwraca się do przodu. - Stęp często ustawiony koślawo. - Przy próbie zgięcia podeszwowego stwierdza się opór przykurczonych mięśni, więzadeł i torebek stawowych. - Obraz rtg zazwyczaj bez zmian. - Niekiedy występuje z innymi wadami (końsko-szpotawość, przywiedzenie przodostopia). Leczenie Przeważnie wystarczają redresje i czasami utrwalanie korekcji odwróconą szyną St. Germaina lub opatrunkami gipsowymi. W zastarzałych przypadkach konieczna jest operacja. 3.1.2.9.20. STOPA PŁASKA WRODZONA (PES PLANOVALGUS CONVFXUS CONGENITUS, PES PLANUS TALOFLEXUS, PES PLANUS INVEXSUS) Jest to wada rzadka i kłopotliwa w leczeniu. Powstaje w następstwie artrogrypozy, mielodysplazji, przykurczu mięśnia trójgłowego łydki i piszczelowego przedniego, a niekiedy po osłabieniu mięśnia piszczelowego tylnego i krótkich mięśni stopy. Nie ma jednolitego charakteru, lecz obejmuje różne typy zniekształceń. Często nawraca, nawet mimo prawidłowego leczenia. Podział I. Typ łagodny Na zdjęciu rtg bocznym widoczne jest prawie pionowe ustawienie kości skokowej, w wyniku czego wydaje się, że stanowi ona przedłużenie kości piszczelowej. Kość skokowa przemieszczona ku przodowi, a jej bloczek opiera się na wyrostku przednim kości piętowej, stykając się jedynie z częścią powierzchni stawowej kości piszczelowej. Ustawienie to nie ulega zmianie podczas ruchów zgięcia podeszwowego i grzbietowego stopy. Kość łódkowata jest niedorozwinięta, zwichnięta grzbietowo (przy braku jądra kostnienia kości łódkowatej o obecności zwichnięcia świadczy grzbietowe przemieszczenie kości śródstopia) oraz opiera się na szyjce kości skokowej. Kość piętowa ustawia się poziomo, niekiedy końsko, a jej przedni wyrostek jest zagięty ku górze. W obrazie rtg, w rzucie przednio-tylnym, można wyróżniać dwa podtypy zniekształcenia. Pierwszy charakteryzuje się przemieszczeniem przedniej części kości skokowej w stronę przyśrodkową i podeszwową, w wyniku czego jej oś krzyżuje się z osią I kości śródstopia (fizjologicznie obie osie są równoległe) i zwiększeniem kąta Kite'a. W podtypie drugim kość skokowa ulega skręceniu w stronę przyśrodkową w stosunku do kości piętowej oraz śródstopia, co powoduje odwiedzenie przodostopia oraz uwypuklenie przednio-przyśrodkowo-podeszwowej powierzchni stępu. Ponadto dochodzi do bocznego zwichnięcia kości łódkowatej, odwiedzenia kości śródstopia oraz przemieszczenia IV i V kości śródstopia na boczną powierzchnię kości sześciennej. II. Typ ciężki Obok opisanych w typie I zmian stwierdza się: - supinacyjne ustawienie kości klinowych i sześciennej; - głowy kości śródstopia przemieszczone są grzbietowo (najwyraźniej IV i V); - podstawy IV i V kości śródstopia ulegają zwichnięciu ku górze w stosunku do kości sześciennej. Objawy (ryc. 196) - Wada widoczna jest bezpośrednio po urodzeniu, ulega nasileniu wraz z wiekiem dziecka. - Stopa przybiera wygląd kołyski lub suszki. - Tyłostopie ustawione w nawróceniu i zgięciu podeszwowym. - Przodostopie ustawione w pozycji pośredniej pomiędzy przy- i odwiedzeniem z tendencją do supinacji lubjest odwiedzione i zgięte grzbietowo z pronacją. - Ograniczenie zakresu ruchów stopy oraz trudności w poruszaniu się. - Dolegliwości bólowe podczas chodzenia pojawiają się zazwyczaj u dorosłych i są często spowodowane bolesnymi modzelami. - Rtg jw. Leczenie Celem leczenia jest odprowadzenie zwichnięcia kości łódkowatej oraz przemieszczenia podeszwowego kości skokowej. Leczenie nieoperacyjne (redresje, opatrunki gipsowe i wkładki) ma w zasadzie znaczenie jako przygotowanie do zabiegu operacyjnego. Polega ono na rozluźnieniu przykurczonych mięśni, więzadeł i torebek stawowych. L e c z e n i e o p e r a c yj n e - u małych dzieci przeprowadza się zabiegi na układzie więzadłowo-torebkowym i mięśniach, a po 14. roku życia na układzie kostnym. Po okresie wzrostu stosuje się resekcje klinowe kości lub usztywnienia w obrębie stopy. 3.1.2.9.21. DYSPLAZJA I WRODZOŃE ZWICHNIĘCIE STAWU BIODROWEGO (DYSPLASIA ET LUXATIO COXAE CONGENITA) Wada może powstać w okresie płodowym, okołoporodowym i noworodkowym. Zwyklejest spowodowana kilkoma czynnikami patologicznymi (ze strony matki i płodu) o charakterze mechanicznym oraz patofizjologicznym. Należy odróżnić dysplazję i rozwijające się na jej podłożu zwichnięcie stawu biodrowego oraz zwichnięcia teratogenne, pojawiające się w okresie płodowym i towarzyszące innym wadom wrodzonym. Te ostatnie stanowią około 2% wszystkich zwichnięć stawu biodrowego i charakteryzują się utrwalonymi zmianami w stawach biodrowych i złą prognozą (zwichnięcia teratogenne nie są praktycznie możliwe do nastawienia). W naszym kraju dysplazja zdarza się u 2-4%, a zwichnięcie u około 2% dzieci, częściej dotyczy płci żeńskiej niż męskiej (stosunek odpowiednio 3-5: 1 i 4-6: 1). Dysplazja stawu biodrowego może być spowodowana: - Czynnikami genetycznymi - prawdopodobieństwo powstania wady wg Wynne'a-Daviesa wynosi: - 6% - jeżeli rodzice są zdrowi, a u jednego dziecka wystąpiła wada; - 12% - jeże1i u jednego z rodziców wystąpiła wada; - 36% - jeżeli wada wystąpiła u jednego z rodziców i jednego z ich dzieci. - Ultrafizjołogicznym ułożeniem kończyn płodu - nadmiernym zgięciem i odwiedzeniem uda lub wyprostowaniem kończyny w stawie kolanowym; na skutek zmiany ustawienia i nacisku na staw dochodzi do szybkiego narastania przodoskręcenia i koślawości szyjki kości udowej, zaniku stropu panewki oraz rozciągnięcia torebki stawowej; dysplazja występuje często w przypadku małowodzia u pierwiastek, u których silna ściana macicy utrudnia ruchy kończyn płodu (około 60% dysplazji pojawia się u pierwszego dziecka) oraz w ciążach bliźniaczych. - Zmianami ułożenia płodu (34-50% dysplazji z ułożeń pośladkowych). - Wiotkością torebki stawowej utrzymującej się od momentu urodzenia przez pierwszy tydzień życia dziecka (jest ona spowodowana rozluźniającym działaniem estrogenów na więzadła, torebki stawowe; większą wrażliwością na estrogeny dziewczynek tłumaczy się 4-6-krotnie częstsze występowanie dysplazji u dzieci płci żeńskiej). - Gwałtownym wyprostowaniem nóżek dziecka w czasie porodu (przy stosowaniu pomocy ręcznej) lub cuceniem z zamartwicy przy uniesieniu noworodka za nóżki do góry oraz przy mierzeniu długości ciemieniowo-piętowej. Rozwój i patomechanika wady (wg Degi) Szczelina stawu biodrowego pojawia się w 3. tygodniu rozwoju zarodkowego. W tym czasie zawiązki kończyn dolnych ustawione są w płaszczyźnie strzałkowej prostopadle do tułowia. Około 7: 8. tygodnia życia dokonuje się wewnętrzny obrót kończyn, który może odgrywać istotną rolę w powstawaniu wady. W 12.-14. tygodniu życia płód zaczyna wykonywać ruchy kończynami. Są one początkowo niczym nie ograniczane, zborność stawu jest zachowana, a kąt przodoskręcenia szyjki kości udowej i nachylenia stropu panewki jest zbliżony do wartości obserwowanych u dorosłych. Wzrost płodu sprawia, że ściany macicy i mięśnie brzucha matki ograniczają ruchy kończyn i ustalają je w zgięciu w stawach biodrowych i kolanowych. Dla zachowania zborności stawu biodrowego powiększa się kąt przodoskręcenia szyjki kości udowej (u płodów płci męskiej i żeńskiej odpowiednio do 28ř i 32ř), kąt trzonowo-szyjkowy oraz kąt nachylenia stropu panewki (staje się ona płytsza). W momencie porodu stawy biodrowe dziecka nie są przystosowane do funkcjonowania w pozycji wyprostnej. Muszą one zostać przebudowane. W wyniku ruchów kończyn i stopniowego prostowania stawu biodrowego zmniejsza się kąt przodoskręcenia szyjki i trzonowo-szyjkowy, a panewka ulega pogłębieniu. Intensywny rozwój stawów biodrowych trwa do 6.-8. roku życia. Dziecko rodzi się z dysplazją stawu biodrowego, która w miarę dalszego jego rozwoju może samoistnie zanikać. U większości nie leczonych dzieci wiotka torebka stawowa i nie w pełni wykształcona panewka nie stabilizują wystarczająco głowy kości udowej w stawie, w wyniku czego może ona ulec podwichnięciu, a nawet zwichnięciu. Im dłużej głowa kości udowej znajduje się w takim ustawieniu, tym większe powstają zmiany patologiczne w stawie biodrowym i okolicznych tkankach miękkich. Głowa kości udowej ulega często przerostowi (coxa magna), panewka staje się owalna, płytka, ze stromym dachem i pogrubiałym dnem oraz wypełniona jest tkanką łączną i tłuszczową. Obrąbek stawowy zawija się przy podwichnięciu do wewnątrz, a przy zwichnięciu na zewnątrz. Torebka stawowa jest wydłużona i może przyjmować kształt klepsydrowaty (otacza głowę i panewkę, a środkowa jej część jest zwężona przez mięsień biodrowo-lędźwiowy), niekiedy zarasta w miejscu przewężenia. Z chwilą rozpoczęcia przez dziecko chodzenia głowa kości udowej ulega zwichnięciu, a w kości biodrowej powstaje wtórna panewka stawu biodrowego. Podział I. Dyspłazja bez przemieszczenia. II. Dyspłazja z przemieszczeniem. - Podwichnięcie. - Zwichnięcie (ryc. 197). Kluczem do prawidłowego leczenia jest wczesne wykrycie dysplazji (bezpośrednio po urodzeniu dziecka). Objawy dyspłazji - Objaw Ortołaniego (przeskakiwania) - najlepiej badać w pierwszych dniach życia dziecka (później stopniowo zanika). Po ułożeniu dziecka na twardym podłożu zgina się nóżki w stawach biodrowych i kolanowych do kąta 90ř. Badaną nóżkę ujmuje się ręką, tak aby kciuk spoczywał na krętarzu mniejszym, a palec środkowy na krętarzu większym. Drugą ręką badający stabilizuje miednicę dziecka. Po lekkim uniesieniu nóżki i zbliżeniu głowy kości udowej do panewki, odwodzi się staw biodrowy. W tym czasie stwierdza się przeskakiwanie głowy kości udowej przez krawędź panewki do jej wnętrza. Odgłos przeskakiwania nie pojawia się, gdy tylny brzeg panewki jest spłaszczony. Dodatni objaw Ortolaniego świadczy o dysplazji stawu biodrowego Ryc. 197. Dysplazja ze zwichnięciem stawu biodrowego. z przemieszczeniem glowy kości udowej. Przemieszczenie ulega następnie utrwaleniu, co utrudnia, a nawet uniemożliwia nastawienie stawu. Objaw Ortolaniego jest wtedy falszywie ujemny, pomimo dysplazji stawu biodrowego z przemieszczeniem glowy kości udowej (ryc. 198). - Objaw Barlowa (najlepiej badać w pierwszych dniach życia dziecka) nóżki chwytamy podobnie, jak przy badaniu objawu Ortolaniego i zginamy do kąta 90ř w stawach biodrowych i kolanowych. Następnie naciskamy dlonią na kolano oraz kciukiem na krętarz mniejszy. W przypadku dysplazji i niestabilności (np. nadmiernej wiotkości torebki stawowej) stawu biodrowego glowa kości udowej może zostać wypchnięta z panewki stawu biodrowego (ryc. 198). - Ograniczenie odwodzenia spowodowane przykurczem przywodzicieli stawu biodrowego (najważniejszy objaw kliniczny okresu niemowlęctwa) (ryc. 199). - Zwiększenie kąta antetorsji powyżej 30ř. - Asymetria ruchów obrotowych (zwiększona antewersja powoduje nadmierną rotację wewnętrzną w stawie biodrowym). - Asymetria fałdów pośladkowych (może występować przy zdrowych stawach biodrowych) (ryc. 200). Objawy zwichnięcia - Brak głowy w panewce stawu biodrowego (nie wyczuwa się oporu w miejscu skrzyżowania naczyń udowych z więzadłem pachwinowym). - Przesunięcie krętarza większego powyżej linii Rosera-Nelatona (linia łącząca guz kulszowy z kolcem biodrowym przednim górnym). -Przy zwichnięciu jednostronnym skrócenie długości względnej kończyny (mierzone od kostki przyśrodkowej do kolca biodrowego przedniego górnego). - Ograniczenie odwodzenia i rotacji zewnętrznej. - Dodatni objaw pompowania - przesuwanie się uda względem miednicy przy nacisku wzdłuż jego osi. - Dodatni objaw Allisa lub Galeazziego - po położeniu dziecka płasko na plecach i zgięciu stawów biodrowych i kolanowych, staw kolanowy po stronie zwichnięcia znajduje się poniżej stawu kolanowego zdrowej kończyny (ryc. 201). - Chód utykający przy zwic.hnięciu jednostronnym i kaczkowaty przy obustronnym. - W pozycji stojącej powiększona lordoza lędźwiowa i statyczna skolioza. Badania dodatkowe Badanie ułtrasonograficzne jest nieinwazyjne, tanie, pozwala na ocenę dynamiczną stawu biodrowego oraz może być powtarzane, co ułatwia ocenę skuteczności leczenia (można je wykonać różnymi metodami). Badanie sposobem Grafa polega na ułożeniu dziecka z odsłoniętymi biodrami na boku w specjalnej podstawce umożliwiającej na ustabilizowanie tułowia z miednicą i jednej kończyny dolnej. Następnie po zgięciu badanego stawu biodrowego i kolanowego do kąta 30ř skręca się badaną nóżkę do wewnątrz. Badanie można wykonać w płaszczyznach: czołowej (standardowej), tylnej, przedniej. Wszystkie przechodzą przez środek dolnego brzegu kości biodrowej tworzącej dach kostny panewki (jego uwidocznienie jest warunkiem prawidłowej oceny badanego stawu). Rozwój stawów biodrowych (jakościowy i ilościowy) przeprowadzany jest wyłącznie w płaszczyźnie czołowej. Opis sonogramu wykonuje się zgodnie z ruchem wskazówek zegara. W celu jego oceny wykreśla się trzy linie (ryc. 203): - Podstawową - rozpoczyna się ona w miejscu przejścia na ta1erzu biodrowym okostnej w ochrzęstną i przebiega ona stycznie do echa zewnętrznego kości biodrowej (w typie I przechodzi przez zewnętrzny brzeg kostny panewki). Dla oceny, czy została ona poprawnie wykreślona, można wyznaczyć równoległą linię pomocniczą stycznie do zaniku echa talerza biodrowego. - Dachu kostnego (łączy zewnętrzny kostny brzeg panewki i dolny brzeg kości biodrowej). - Dachu chrzęstnego panewki (łączy środek obrąbka stawowego z zewnętrznym kostnym brzegiem panewki). Następnie ocenia się dwa kąty: - ałfa (zawarty pomiędzy linią podstawową i linią dachu kostnego) dla oceny wykształcenia panewki; - beta (zawarty pomiędzy linią podstawową i linią dachu chrzęstnego panewki) dla określenia chrzęstnego pokrycia głowy kości udowej. Po wykonaniu badania . statycznego ocenia się zachowanie głowy kości udowej w panewce w czasie ruchów rotacyjnych i przy próbie wyważania, a także elastyczność chrzęstnego dachu panewki. Zgodnie z Grafem wyróżnić można stawy biodrowe: - Prawidłowe (typ Ia i Ib) - całkowicie dojrzałe stawy z dobrze wykształconym dachem kostnym (niekiedy ubytek cieniajego bocznej części), zewnętrzny kostny brzeg może być ostry lub przytępiony. Dach chrzęstny i obrąbek stawowy pokrywają głowę kości udowej oraz nie są uniesione. Kąt alfa wynosi 60ř (lubjest większy), a beta ponad 55ř. W typie Ia (występuje około 7 razy częściej) wąski i długi dach chrzęstny obejmuje szeroko głowę kości udowej, a w typie Ib jest krótki i ma szeroką podstawę. - Fizjołogicznie niedojrzałe (typ II) - obecne są cechy dysplazji, bez decentracji głowy kości udowej. Wyróżnić można typ IIa, IIb, IIc (IIg). Do typu IIa zaliczamy stawy u dzieci do 3. miesiąca życia, w których dach kostny nie jest w pełni wykształcony, a zewnętrzny brzeg kostny jest zaokrąglony. Dach chrzęstny jest poszerzony, obejmuje głowę kości udowej oraz nie jest uniesiony. Kąt alfa wynosi 55-59ř, a beta jest większy od 55ř. Przy tym samym kącie alfa większy kąt beta świadczy o lepszym rozwoju stawu biodrowego. Większość tych stawów biodrowych normalizuje się do 3. miesiąca życia. Stawy biodrowe, w których w 6. tygodniu życia kąt alfa wynosi 55ř lub jest większy, zaliczamy do podtypu IIa(+), a gdy jest mniejszy, do podtypu IIa(-). Jeżeli powyższe wartości kątowe występują po 3. miesiącu życia, zaliczamy je do podtypu IIb. Typ IIc obejmuje stawy ze znaczną dysplazją na granicy decentracji głowy kości udowej i wadliwym wykształceniem kostnego dachu panewki (znacznie nachylony). Ich zewnętrzny brzeg kostny jest zaokrąglony lub płaski, część chrzęstna dachujest krótka z szeroką podstawą obejmującą głowę kości udowej. Kąt alfa wynosi 43-49ř, a beta jest większy od 55ř. Konieczne jest badanie dynamiczne, które umożliwia odróżnienie stawów stabilnych i niestabilnych (w czasie badania kąt alfa nie ulega zmianie, a kąt beta zwiększa się na skutek odkształcania i przemieszczania się ku górze części chrzęstnej). - Dyspłastyczne (typ D, typ IIIa/IIIb, typ IV). Typ D obejmuje stawy z decentracją głowy kości udowej, wadliwie wykształconym dachem kostnym, płaskim zewnętrznym brzegiem kostnym oraz krótkim, z szeroką podstawą i uniesionym dachem chrzęstnym. Kąt alfa wynosi 43-49ř Typ III obejmuje stawy ze źle wykształconym kostnym dachem panewki, którego zewnętrzny brzegjest płaski. Dach chrzęstnyjest poszerzony i uniesiony ku górze (na skutek przemieszczenia głowy kości udowej). W zależności od echa można wyróżnić podtypy IIIa (niska echogeniczność dachu - prawidłowa chrząstka szklista) oraz IIIb (hiperechogeniczny - chrząstka szklista ulega przemianie we włóknistą). Kąt alfa jest mniejszy od 43ř, a beta większy od 77ř. Typ IV - wartości kątowe, jak w typie III, dach chrzęstny oraz obrąbek stawowy uciśnięte przez przemieszczającą się głowę kości udowej (trudności oceny echa dolnego brzegu kości biodrowej tworzącej panewkę, wielokrotnie niemożliwe wykreślenie linii dachu kostnego i oceny kąta alfa). Inną metodą sonograficznej oceny stawu biodrowego jest sposób Harcke'go (ocena wielopłaszczyznowa, łatwa do interpretacji, polecana gdy dziecko znajduje się w aparatach odwodzących). Badanie wykonuje się w trzec,h pozycjach: - Pozycja 1 (transversal, neutral view) - kończyna ustawiona w pozycji pośredniej, sonda przyłożona poprzecznie do długiej osi ciała nieco powyżej krętarza większego. - Pozycja 2 - staw biodrowy i kolanowy zgięte do kąta 90ř, sonda przyłożona wzdłuż długiej osi ciała na wysokości krętarza większego. - Pozycja 3 (coronal view) - staw biodrowy zgięty do kąta 90ř, sonda przyłożona poprzecznie do długiej osi ciała nieco powyżej krętarza większego. Harcke wyróżnia stawy prawidłowe, niestabiłne, podwichnięte i zwichnięte. Badanie radiołogiczne (obecnie wykonuje się rzadko) Początkowo na rutynowych zdjęciach rtg nie można wykryć dysplazji lub zwichnięcia ze względu na chrzęstną budowę miednicy i bliższego końca kości udowej. Objawy radiologiczne stają się widoczne zwykle w 3. miesiącu życia. Są to: - proksymalna i boczna migracja szyjki kości udowej w stosunku do kości biodrowej, - płytka i nie w pełni rozwinięta panewka stawu biodrowego (dysplazja panewki), - wtórna panewka w kości biodrowej, . - opóźnienie pojawiania się jądra kostnienia głowy kości udowej (w warunkach fizjologicznych jądro obecne jest w 4.-6. miesiącu życia). Wybrane metody radiologiczne ustałania dyspłazji i zwichnięcia stawu biodrowego (ryc. 204) Metoda Hilgenreinera - wykreśla się linię łączącą obie chrząstki Y (biepsylonowa). W warunkach fizjologicznych znajduje się ona około 10 mm powyżej płytek przygotowawczego kostnienia górnych końców kości udowych. Druga linia, biegnąca stycznie do części stawowej kości biodrowej, tworzy z linią biepsylonową kąt stropu panewki, który w warunkach fizjologicznych u noworodków nie przekracza 40ř, u niemowląt 25-30ř, a u dorosłych 20ř (większy świadczy o dysplazji panewki stawu biodrowego). Linie Puttiego - po połączeniu 1inią poziomą chrząstek Y z najb1iższego panewce punktu trzonu kości udowej wyprowadza się pionowe linie przecinające pod kątem prostym linię międzypanewkową. W warunkach zjologicznych powinny one padać na środek stropu panewki, natomiast w zwichnięciu (przesunięcie boczne głowy kości udowej) przechodzą przez zewnętrzną część stropu panewki. W warunkach fizjologicznych bliższe końce kostne kości udowych znajdują się nieco powyżej linii poziomej łączącej górne brzegi otworów zasłoniętych. Położenie bliższego końca kości udowej znacznie powyżej tej linii dowodzi zwichnięcia stawu biodrowego. Linie Ombredanne'a-Perkinsa - pozwalają na ustalenie stosunków anatomicznych stawu biodrowego po pojawieniu się jądra kostnienia głowy kości udowej. Wykreśla się linię biepsylonową oraz dwie pionowe linie z najbardziej bocznie położonych punktów panewki. W warunkach fizjologicznych jądro głowy kości udowej powinno znajdować się poniżej linii poziomej i do wewnątrz od linii pionowej (dolno-przyśrodkowy kwadrant). Łuk Całvego - utworzony jest przez linie biegnące wzdłuż talerza kości biodrowej i górną nasadę kości udowej. W warunkach fizjologicznych tworzą one regularny łuk, który zostaje przerwany po zwichnięciu stawu biodrowego. Łuk Menarda-Schentona - jest utworzony z linii biegnącej wzdłuż dołnego brzegu szyjki kości udowej oraz wzdłuż dolnego brzegu kości łonowej. W warunkach prawidłowych obie tworzą łuk, który zostaje przerwany w przypadku zwichnięcia stawu biodrowego. Do oceny kąta przodowygięcia szyjki i głowy kości udowej stosuje się specjalne metody badania rtg (Dunna, Rydera-Crane'a i inne): - badanie TK pozwala na dokładne określenie kształtu, wielkości i wzajemnego ułożenia głowy i panewki stawu biodrowego; - rezonans magnetyczny. . Różnicowanie - Zwichnięcia patologiczne i pozapalne. - Zwichnięcia teratogenne (występują zazwyczaj przed porodem, są obustronne, wysokie, trudne do leczenia oraz towarzyszą: mielodysplazji, artrogrypozie i wrodzonym chorobom układowym). Leczenie dysplazji Jego założeniem jest przedłużenie okresu przechodzenia stawu z pozycji płodowej do wyprostowanej. Aby zapewnić zborność stawu, ustawia się go w pozycji podobnej do płodowej. Postępowanie takie rozpoczyna się bezpośrednio po urodzeniu i polega ono na szerokim ustawieniu ud w ciągu całej doby. Nóżki dziecka nie mogą być skrępowane pieluszką lub kocykiem. Po 6. tygodniu życia pozapłodowego układa się go na brzuszku celem zmniejszenia patologicznej antetorsji. Gdy cechy dysplazji utrzymują się, a matka zgłasza się z dzieckiem później niż w 3. miesiącu jego życia, stosuje się jeden z aparatów utrzymujących kończyny dolne w zgięciu i odwiedzeniu (poduszka Frejki, szyna Koszli, szelki Pawlika) (ryc. 205). Najczęściej stosowana poduszka Frejki wpływa niekorzystnie na rozwój stawu, ponieważ utrzymuje kończyny dolne w odwiedzeniu pod kątem zbliżonym do prostego, co nie pozwala na cofanie się antetorsji i koślawości. Po 6. 7. miesiącu życia konieczne jest stosowanie szyny Denisa-Browna, która Ryc. 205. Sposób leczenia dysplazji stawu biodrowego poduszką Frejki (A) i szelkami Pawlika (B). utrzymuje kończynę dolną w odwiedzeniu i rotacji wewnętrznej odpowiadającej wielkości kąta antetorsji. Dobry wynik po leczeniu zachowawczym uzyskuje się w 90-99% przypadków. L e c z e n i e o p e r a c yj n e. Wskazaniem do niego są nie ustępujące po leczeniu zachowawczym objawy dysplazji, wzmożone przodoskręcenie szyjki kości udowej, stromość stropu panewki u mlodzieży i ludzi doroslych (aby zapobiec zwichnięciu i zmianom zwyrodnieniowym). Leczenie zwichnięcia Wymaga nastawienia stawu po jego rozluźnieniu pośrednim wyciągiem trwającym przez okres 6 tygodni (over head extension). Początkowo stosuje się wyciąg wzdluż osi ciała, za wyprostowane w stawach biodrowych kończyny dolne, do momentu sprowadzenia glowy kości udowej na wysokość panewki stawu biodrowego. Następnie wykonuje się zgięcie kończyn w stawach biodrowych do kąta prostego i wyciąg wzdłuż ich osi ponad głową dziecka (over head) oraz stopniowe odwodzenie kończyn dolnych (na wyciągu) (ryc. 206). Po nastawieniu stawu biodrowego (na wyciągu lub rozluźnieniu za jego pomocą tkanek miękkich i nastawieniu stawu biodrowego w znieczuleniu ogólnym) stabilizuje się go opatrunkiem gipsowym w takim ustawieniu ud, aby nie spowodować nadmiernego nacisku glowy kości udowej i nie zacisnąć naczyń w sąsiadujących tkankach (ryc. 207). Uda powinny być zgięte do kąta 100-110ř oraz odwiedzione na tyle, by głowa mogla utrzymać się w panewce. Opatrunek gipsowy powinien zezwalać na wolne ruchy w stawach kolanowych. Po 3 miesiącach zmienia się ustawienie kończyn do pozycji Lange II, w której uda są wyprostowane, odwiedzione i zrotowane do wewnątrz o tyle, ile wynosi kąt antewersji. Opatrunkiem tym nie obejmujemy miednicy, co daje możliwość siadania i ćwiczenia stawów biodrowych. Sposobami zachowawczymi nie udaje się nastawić zwichnięcia, gdy: - cieśń torebki jest zwężona lub zarośnięta; - panewka jest płaska i wypełniona miękkimi tkankami; - panewka jest odksztalcona; - glowa jest zbyt duża (coxa magna). , v  ` n L e c z e n i e o p e r a c y j n e - wskazaniem jest brak możliwości uzyskania nastawienia stawu opisanymi powyżej sposobami. Polega ono na jego otwartej repozycji (repositio simplex), czyli chirurgicznym wprowadzeniu głowy do panewki. Zabieg ten może stanowić część postępowania operacyjnego, w czasie którego wykonuj się zabiegi na: - miednicy (osteotomie: Saltera, Pembertona, Degi, okołopanewkowe, plastyki dachu panewki); - kości udowej (osteotomie korygujące koślawość, antetorsję). Powikłania - Martwica głowy kości udowej (częściowa lub całkowita) - w obrazie klinicznym bolesność, ograniczenie ruchomości, przykurcze). - Zesztywnienie stawu. - Zakażenie rany pooperacyjnej. Rokowanie Jest dobre, gdy leczenie rozpoczyna się wcześnie (najlepiej bezpośrednio po urodzeniu), pogarsza się wskutek jego opóźnienia lub niewłaściwego prowadzenia, a także w miarę trwania choroby. W razie braku leczenia rokowaniejest złe. POSTAWA I WADY STATYCZNE 3.2.1. POSTAWA Pod pojęciem "postawa" rozumiemy indywidualne ukształtowanie ciała oraz ułożenie tułowia i kończyn w pozycji stojącej. Jest ona uzależniona od budowy układu kostno-stawowego i stanu czynnościowego mięśni oraz ulega zmianie w czasie rozwoju osobniczego (od dzieciństwa do starości). Na jej kształtowanie wpływają siły grawitacyjne i mięśni (napięcie mięśni grzbietu; brzucha, przepony, obręczy kończyny górnej), wypełnienie brzucha, ustawienie miednicy, czynniki środowiskowe (tryb życia, przyzwyczajenia, sposób odżywiania, szkoła, praca), genetyczne, klimatyczne (ubiór, sposób spędzania dnia i odpoczynku), aktywność życiowa (sport), przebyte i aktualne schorzenia. Wada postawy w jednym odcinku narządu ruchu może pociągać za sobą wytworzenie się odkształceń w innych, czynnościowo i anatomicznie związanych z nim odcinkach ciała (ryc. 208-211). U dzieci działania profilaktyczne polegają na zapewnieniu: poprawnego odżywiania, higienicznych warunków nauki i odpoczynku (zabawy) oraz ochrony przed czynnikami i chorobami mogącymi wywoływać osłabienie mięśni (awitaminozy, robaczyce, długotrwałe siedzenie). Leczenie wad postawy polega na: usunięciu przyczyny odkształcenia, przywróceniu prawidłowych stosunków biomechanicznych oraz wzmocnieniu grup mięśniowych korygujących odkształcenie. Leczenie powinno być całodobowe i trwać wystarczająco długo, aby utrwalić prawidłową postawę. Należy w nim uwzględnić wszystkie sytuacje mogące szkodliwie wpływać na rozwój organizmu. 3.2.2. WADY STATYCZNE KOŃCZYN DOLNYCH Rozwijają się w wyniku dysproporcji pomiędzy wytrzymałością mięśni i aparatu torebkowo-więzadłowego a ich obciążeniem. Ich przyczyny mogą być: ogólne i miejscowe (osłabienie mięśni, zaburzenia krążenia, nadwaga, przeciążenia stóp spowodowane długotrwałą pracą w pozycji stojącej lub długimi marszami, długotrwałe unieruchomienie kończyn dolnych). Osłabienie siły mięśniowej prowadzi do wzmożonego przenoszenia obciążeń przez więzadła i torebki stawowe. Ze względu na ograniczoną wytrzymałość, po ich rozciągnięciu, dochodzi do podwichania się kości w stawach. 3.2.2.1. STOPA PŁASKO-KOŚLAWA STATYCZNA (PES PLANOVALGUS STATICUS) (ryc. 212) W zależności od etapu rozwojowego i stopnia nasilenia zniekształcenia wyróżniamy następujące okresy: - Okres I niewydołności mięśniowej - stopa uniesiona ma kszta1t prawidłowy, ale po chwilowym obciążeniu dochodzi do opadania łuku podłużnego, odwodzenia przodostopia i koślawienia pięty. Niekiedy mogą się pojawić dolegliwości bólowe krótkich i długich mięśni stopy. - Okres II niewydolności więzadłowej - cechuje się rozciągnięciem więzadeł stopy. Po obciążeniu stopy odkształcenia są bardziej nasilone, a po jej uniesieniu może ona przybierać poprawny kształt. Dolegliwości bólowe sprawiają: mięśnie, torebki, więzadła (zwłaszcza stawu skokowo-piętowo-łódkowatego) oraz rozcięgno podeszwowe. W tym okresie może pojawić się przykurcz mięśni strzałkowych, co powoduje, że stopa ustawia się w nawróceniu i odwiedzeniu (stopa płasko-koślawa przykurczona na tle odruchu bólowego). Różnicować ją należy ze stopą płasko-koślawą spastyczną i sztywną. Niekiedy pojawia się stopa płasko-koślawa zapalna - występuje obrz_ęk, zaczerwienienie oraz wzmożone pocenie i ucieplenie skóry. Bóle lokalizują się w przeciążonych mięśniach i stawach. Różnicować ją należy z zapaleniami swoistymi (np. gruźlicą) i nieswoistymi oraz zespołem Sudecka. - Okres III - stopa płasko-koślawa utrwaIona - obserwuje się utrwalone zmiany strukturalne i trwałe odkształcenia jej łuków, które nie są podatne na próby korekcji. W czasie stania na palcach utrzymuje się koślawe ustawienie pięt. W tym czasie występują bóle stawów stopy w okolicy kości łódkowatej i kostki bocznej, spowodowane niesymetrycznymi naciskami oraz rozwojem zmian zwyrodnieniowo-zniekształcających. - Okres IV - znaczne zniekształcenie całej stopy. U małych dzieci stopy nie mają w pełni wykształconych łuków podłużnych i poprzecznych. Kształtują się one indywidualnie w wieku 3-5 lat (później u dzieci mało aktywnych i otyłych). Różnicowanie - Stopa płasko-koślawa: - porażenna wiotka; - spastyczna; - wrodzona; - pourazowa (uszkodzenie ścięgien, mięśni, kości); - wyrównawcza (w przebiegu kolan szpotawych); - w chorobach układowych (zespół Marfana, Ehlersa-Danlosa). Leczenie Powinno być dobrane indywidualnie, zależnie od stopnia zniekształcenia oraz wieku chorego. U dzieci polega na czynnym wzmacnianiu mięśni stóp i goleni, wyrabianiu odruchów właściwej postawy ciała oraz odciążaniu stóp (higieniczny tryb życia, noszenie właściwego obuwia, wkładki supinujące pięty, unikanie długotrwałego stania). Przy większym zniekształceniu obuwie z obcasem Thomasa (przedłużony obcas po stronie przyśrodkowej do miejsca, w którym sklepienie stopy powinno być uniesione najwyżej oraz podwyższenie go 0 4-5 mm). U dzieci otyłych konieczne jest zmniejszenie masy ciała. L e c z e n i a o p e r a c yj n e g o wymagają jedynie stopy, w których stwierdza się progresję schorzenia. 3.2.2.2. STOPA POPRZECZNIE PŁASKA STATYCZNA (PES TRANSVEXSOPLANUS STATICUS) Najczęściej występuje u kobiet, często z powodu noszenia obuwia na wysokich obcasach. Obciążenie stopy przesuwa się wtedy ku przodowi i dochodzi do przeciążenia, rozplaszczenia (rozejście się kości śródstopia) oraz niekiedy odwrócenia przodostopia. W tych przypadkach stopa opiera się na glowach II i III kości śródstopia zamiast I i V (ryc. 213). Jednocześnie dochodzi do oslabienia i zaburzenia równowagi napięcia mięśni dlugich i krótkich stopy oraz zmniejszenia napięcia mięśni glistowatych i międzykostnych, co prowadzi do mlotkowatego ustawienia palców. Wzmożone napięcie przywodziciela palucha na skutek szpotawego ustawienia kości śródstopia odchyla paluch w kierunku bocznym. Powstaje paluch koślawy utrwalany przez jego dlugie mięśnie (prostownik i zginacz). Różnicowanie - Niedowlady wiotkie. - Niedowlady spastyczne. - Mielodysplazja. - Inne choroby zaburzające równowagę napięcia mięśni dlugich i krótkich stopy. Objawy - Ból (piekący, palący) pod podeszwami. - Modzele podeszwy stopy (niekiedy bardzo bolesne). - Przy palcach mloteczkowatych modzele po stronie grzbietowej bliższych stawów międzypaliczkowych. - Stany zapalne kaletek maziowych. Leczenie Ważne jest zapobieganie i noszenie odpowiedniego obuwia. W razie wystąpienia wady zaleca się ćwiczenia wzmacniające mięśnie krótkie stopy oraz wkladki unoszące sklepienie podlużne i poprzeczne. Wada utrwalona wyjątkowo wymaga leczenia operacyjnego. 3.2.2.3. KOLANA KOŚLAWE (GENUA VALGA) Koślawość kolan nie przekraczająca 10ř uważana jest za fizjologiczną. Dziecko rodzi się zazwyczaj z kolanami szpotawymi. Kiedy zaczyna chodzić, szpotawość stopniowo zanika, a kolana ustawiają się w pozycji koślawej (maksymalna koślawość kolan około 6. roku życia). Z czasem koślawość ulega stopniowemu zmniejszeniu (ryc. 214). Wzmożony nacisk po stronie bocznej stawu kolanowego może powodować w tej okolicy wolniejszy wzrost chrząstki nasadowej, co niekiedy nasila zniekształcenie. Różnicowanie - Kolano koślawe w przebiegu: - porażeń spastycznych; - porażeń wiotkich. - Uszkodzenia chrząstki wzrostowej po stronie bocznej stawu kolanowego z powodu: procesów zapalnych (nieswoistych i swoistych, np. gruźlicy), urazów, nowotworów (torbiele kostne, chondroma), krzywicy, chorób układowych (zespół Marfana). - Kolano koślawe kompensujące zaburzenia ustawienia stawu biodrowego (nadmierne przywiedzenie) i stopy. Objawy - Koślawość kolan przekraczająca 10ř. - Odległość pomiędzy kostkami przyśrodkowymi (w pozycji stojącej przy stykających się kolanach) przekracza 5 cm. - W pozycji stojącej jedno z kolan wysunięte ku przodowi zakrywa część przyśrodkową drugiego kolana, które znajduje się w przeproście. - Rtg zazwyczaj bez zmian, pozwala na ocenę stopnia koślawości oraz na wykluczenie innych schorzeń. Leczenie Zniekształcenie nie grozi zaburzeniami czynności kończyn i nie prowadzi do znacznych oszpeceń. Leczeniejest długotrwałe, polega na odpowiedniej rehabilitacji i może napotykać sprzeciw dziecka. U dorosłych wada ma jedynie znaczenie kosmetyczne, chociaż w starszym wieku może stać się przyczyną wcześniejszego rozwoju zmian zwyrodnieniowo-zniekształcających w bocznym przedziale stawu kolanowego. Leczenie polega na: - unikaniu przyczyn zniekształcenia (nadwagi, skrócenia okresu zabaw, stania oraz ćwiczeń w pozycji rozkrocznej); - korekcji innych wad kończyny dolnej, które mogą potęgować zniekształcenie (zwłaszcza koślawości stóp); - terapii chorób mogących stanowić przyczynę wady (np. gruźlicy); - stosowaniu obuwia zapewniającego przesunięcie osi obciążenia ku stronie przyśrodkowej (obcas Thomasa, wkładki supinujące) oraz zapobiegającego przeprostowi kolan (uniesienie pięty); - zalecane sporty: jazda na rowerze, jazda konna. L e c z e n i e o p e r a c yj n e. Staje się konieczne przy nasilającej się stopniowo koślawości kolan przekraczającej 20ř. Przy dużych zniekształceniach wykonuje się osteotomię korygującą ustawienie kolan. 3.2.2.4. KOLANA SZPOTAWE (GENUA VARA) Jako wada statyczna pojawiają się u dzieci przedwcześnie rozpoczynających stanie. Towarzyszą szpotawości ud i goleni oraz stawów biodrowych i stanowią przyczynę wczesnych zmian zwyrodnieniowych w przyśrodkowym przedziale stawu kolanowego. Objawy - Znaczna szpotawość kolan (ryc. 215). Różnicowanie - Szpotawość kolan powstająca w następstwie zaburzeń rozwoju chrząstki wzrostowej po stronie przyśrodkowej stawu kolanowego z powodu: procesów zapalnych, urazów, krzywicy, choroby Blounta. - Szpotawość kolan w przebiegu chorób ogólnoustrojowych (chondrodystrofia, choroba Albrighta, Pageta, Heinego-Medina, tabes doYsalis). Leczenie W przypadku małych zmian - stosuje się ćwiczenia w rozkroku oraz odwrotny obcas Thomasa (zmiany cofają się samoistnie). Duże zmiany wymagają niekiedy stosowania aparatów ortopedycznych lub 1 e c z e n i a o p e r a c yjn e g o (osteotomie korekcyjne). Konieczne jest leczenie przyczynowe chorób prowadzących do powstania kolan szpotawych. 3.2.2.5. PALUCH KOŚLAWY (HALL(IX VAI,GUS) Zniekształcenie występuje częściej u kobiet i polega na szpotawym ustawieniu I kości śródstopia oraz koślawym palucha (ryc. 216). Może rozpoczynać się w obrębie palucha lub kości śródstopia (przy stopie poprzecznie-płaskiej kości śródstopia oddalają się od siebie, co powoduje, że ścięgna zginaczy i prostowników palucha przemieszczają się bocznie i nasilają działanie mięśnia przywodziciela palucha). Może występować rodzinnie (postać pojawiająca się u młodych dziewcząt). Objawy - Dolegliwości bólowe w okolicy stawu śródstopno-paliczkowego palucha. - Podwichnięcie lub zwichnięcie stawu śródstopno-paliczkowego palucha. - Wystawanie po stronie przyśrodkowej stopy głowy I kości śródstopia. - Obecność kaletki lub wyrośli kostnych po stronie przyśrodkowej stawu śródstopno-paliczkowego palucha. - Nakładanie lub częściej podkładanie się palucha pod sąsiednie palce. - Niekiedy stany zapalne w obrębie stopy (zazwyczaj kaletek). - Rtg potwierdza rozpoznanie i umożliwia określenie wielkości zniekształcenia. Leczenie Duże znaczenie ma profilaktyka (unikanie dlugotrwalego stania i noszenia obuwia z wąskim przodem, redukcja masy ciala). L e c z e n i e n i e o p e r ac yj n e jest skuteczne jedynie we wczesnych stadiach choroby (wkladki odciążające, aparaty ortopedyczne). W przypadku 1 e c z e n i a o p e r a c y j n e g o rodzaj zabiegu zależy od wieku chorego, stopnia znieksztalcenia (wielokrotnie nawroty znieksztalcenia po operacji, zwlaszcza jeżeli pacjent nie przestrzega zaleceń). 3.2.3. STATYCZNE ZNIEKSZTAŁCENIA KRĘGOSŁUPA 3.2.3.1. SKRZYWIENIE KRĘGOSŁUPA W PŁASZCZYŹNIE CZOŁOWEJ Skrócenie lub przykurcz kończyny dolnej mogą zostać wyrównane w wyniku dzialania odruchu postawy przez odcinek lędźwiowy i dolny piersiowy kręgoslupa. W następstwie powstaje skrzywienie statyczne kręgosłupa, które ustępuje zwykle po usunięciu przyczyny. Dlugo utrzymujące się skrzywienia statyczne stopniowo ulegają utrwaleniu. Skrzywienie odruchowe (retlektoryczne) kręgosłupa występuje najczęściej u doroslych na tle odruchu bólowego wywolanego zwykle uciskiem korzeni nerwowych (np. przez wypadnięte jądro miażdżyste). Leczenie Najistotniejsza jest profiiaktyka polegająca na usuwaniu przyczyn skrzywień statycznych, np. poprzez wyrównanie długości kończyn, usunięcie przykurczu stawów (zwlaszcza biodrowego i kolanowego). W przypadku skrzywień odruchowych stosuje się leczenie farmakologiczne (środki przeciwzapalne i przeciwbólowe) oraz kinezy- i fizykoterapię. L e c z e n i e o p e r a c y j n e prowadzi się w celu usunięcia przyczyny skrzywienia w obrębie kręgosłupa, miednicy i kończyn dolnych. 3.2.3.2. SKRZYWIENIE KRĘGOSŁUPA W PŁASZCZYŹNIE STRZAŁKOWEJ Zwiększenie lub zmniejszenie fizjologicznych krzywizn kręgoslupa lędźwiowego może być spowodowane przez: - zmianę kąta przodopochylenia miednicy (przodopochylenie miednicy narasta przy niedowladach lub oslabieniu mięśni brzucha, pośladkowych, biodrowo-udowych oraz prostowników grzbietu w odcinku lędźwiowym); - przykurcz lub zesztywnienie stawu biodrowego (zgięciowy zwiększa, a wyprostny zmniejsza lordozę lędźwiową) i kolanowego; - niedowład mięśnia czworogłowego uda i przykurcz kolana w zgięciu (wywołuje oprócz zwiększenia lordozy przodopochylenie tułowia); - obniżenie wysokości kręgów lędźwiowych i piersiowych w następstwie np.: gruźlicy, urazów, wad wrodzonych (może pojawić się kifoza, a w sąsiednich odcinkach kręgosłupa wyrównawcza lordoza); - obniżenie wysokości krążków międzykręgowych; - zwiększenie objętości brzucha (np.: otyłość, ciąża, guzy w jamie brzusznej nasilają lordozę lędźwiową i powodują tyłopochylenie tułowia w celu utrzymania środka ciężkości ciała ponad czworobokiem podparcia); - porażenia mięśni grzbietu (może pojawić się nawet kifoza). W odcinku piersiowym najczęściej dochodzi do zwiększenia kifozy (choroba Scheuermanna, porażenia prostowników grzbietu, krzywica, niedowłady spastyczne pochodzenia pozapiramidowego), rzadziej pojawiają się płecy płaskie (dorsum planum) i wyjątkowo lordoza. Ta ostatnia zwykle stanowi przedłużenie lordozy lędźwiowej lub rzadziej objawia się jako płecy kogucie (dorsum excavatum). Leczenie - jw. 3.3.1. WIADOMOŚCI OGÓLNE Skrzywienie kręgosłupa w płaszczyźnie czołowej nazywamy skoliozą (scoliosis), natomiast w płaszczyźnie strzałkowej i czołowej kifoskołiozą (kyphoscoliosis). Boczne skrzywienie kręgosłupa można podzielić na: - funkcjonałne -nie osiągają dużych rozmiarów, są odwracalne, tzn. można je skorygować czynnie (mięśniami kontrolującymi postawę) lub biernie (w pozycji leżącej po zniesieniu bólu). Charakteryzują się jednołukowym bocznym wygięciem kręgosłupa (w kształcie litery C) w płaszczyźnie czołowej. Nie stwierdza się zmian w budowie kręgów (cech torsji). Występują u dzieci z osłabionym układem mięśniowym i więzadłowo-torebkowym i rokują dobrze po odpowiednim leczeniu rehabilitacyjnym. Do skolioz funkcjonalnych zaliczyć można także nieutrwalone skrzywienia statyczne; - strukturałne - cechują się utrwalonymi zmianami w budowie mięśni, więzadeł, krążków międzykręgowych oraz kręgów (torsja). Towarzyszą im często zniekształcenia klatki piersiowej (upośledzenie krążenia i oddychania) oraz zmiany budowy i ustawienia miednicy (ryc. 217). Wygięcie pierwotne powstaje jako pierwsze w czasie skoliozy, a jego identyfikacja ma zasadnicze znaczenie dla określania postępu choroby. Podstawą rozpoznania są badania kliniczne i radiologiczne: - jeżeli istnieją trzy wygięcia - środkowe jest pierwotne, jeżeli cztery - dwa środkowe są pierwotne; - łuk wygięcia pierwotnego jest zwykle regularny; - zmiany patologiczne w obrębie wygięcia pierwotnego są największe i najbardziej utrwalone oraz najmniej podatne na korekcję; - jeżeli istnieje przesunięcie boczne tułowia, to zawsze w stronę wypukłości wygięcia pierwotnego. Zawsze należy określić kątową wielkość łuku skrzywienia. Pomiar ten umożliwia okresową kontrolę jego progresji oraz skuteczności leczenia. Obecnie najczęściej stosowany jest pomiar metodą Cobba, polegający na określeniu początkowego i końcowego kręgu skrzywienia (w tej okolicy krążki międzykręgowe mają równą szerokość). Następnie wykreśla się linie równoległe do trzonów tych kręgów. Kąt zawarty pomiędzy prostopadłymi do tych linii stanowi miarę wielkości skrzywienia (ryc. 219). BOCZNE SKRZYWIENIE KRGOSŁUPA Rotacją kręgu nazywamy jego obrót w płaszczyźnie poziomej wokół długiej osi kręgosłupa. Jest ona największa na szczycie skrzywienia. W tylnej części klatki piersiowej, po stronie wypukłej skrzywienia, powoduje garb żebrowy, a po stronie wklęsłej - wgłębienie. W przedniej części klatki piersiowej garb żebrowy powstaje po wklęsłej, a wglębienie po wypukłej stronie skrzywienia (ryc. 220). Torsja kręgów polega na zniekształceniu ich trzonów, łuków oraz wyrostków w następstwie rotacji i oporów stawianych przez okoliczne tkanki. Prowadzi to do trwałego zniekształcenia kręgu, polegającego na rozpłaszczeniu i zmniejszeniu wysokości trzonu, skróceniu nasady łuku po stronie wklęsłej, ustawieniu wyrostka poprzecznego strony wypukłej w płaszczyźnie zbliżonej do strzałkowej, skróceniu i przemieszczeniu ku stronie wklęsłej wyrostka kolczystego. Torsja kłatki piersiowej polega na jej skręceniu, na wysokości szczytu skrzywienia, w stronę wklęsłą. Powoduje to przemieszczenie płuc i narządów śródpiersia. Ogromne znaczenie dla wyglądu chorego ze skoliozą oraz jej progresji ma kompensacja (wyrównanie). Skolioza jest w pełni wyrównana (skompensowana), jeżeli pomimo wygięcia pierwotnego głowajest umieszczona symetrycznie ponad barkami, barki i klatka piersiowa ponad miednicą, a miednica ponad czworobokiem podparcia. Pion wyprowadzony z wyrostka kolczystego VII kręgu szyjnego przechodzi przez szparę pośladkową i pada na środek czworoboku podparcia (kompensacja liniowa). Kompensacja taka występuje w około 30% skolioz (może być samoistna lub uzyskana za pomocą ćwiczeń). Jest ona całkowita, jeżeli kąt wygięcia pierwotnego równa się sumie kątów wygięć wtórnych, a długość wygięcia pierwotnego równa się sumie długości wygięć wtórnych (ryc. 221). Pomiary umiejscowienia środka ciężkości w płaszczyźnie czołowej za pomocą wagi u chorych z bocznymi skrzywieniami kręgosłupa wykazują, iż oprócz kompensacji związanej z wyrównaniem liniowym istnieje jeszcze tzw. wyrównanie poza pośrodkową linią ciała (kompensacja pozaliniowa). Polega ona na rzutowaniu się środka ciężkości ciała na środek podstawy utworzonej przez stopy chorego, a wyrównanie poza linią pośrodkową ciała odbywa się w obrębie miednicy i kończyn dolnych. Kompensacyjne działanie miednicy polega na jej jednostronnym przodoskręceniu, które umożliwia zmianę ustawienia kości krzyżowej przy zachowaniu poziomego i równoległego do podłoża przebiegu linii międzypanewkowej. Klinicznie objawia się to wysunięciem do przodu jednego z kolców biodrowych przednio-górnych. Zmiany takie występują zawsze po stronie wypukłej pierwotnego skrzywienia kręgosłupa. Kompensacyjne zniekształcenia miednicy stwierdza się najczęściej w skrzywieniach lędźwiowych i piersiowo-1ędźwiowych, rzadko piersiowych (są znaczne w pierwotnych długołukowych skoliozach porażennych). Kompensacja nie może się rozwinąć, jeżeli: - wygięcie pierwotnejest zbyt długie, co powoduje, iż do wytworzenia wygięć wtórnych pozostają zbyt krótkie odcinki kręgosłupa; - odcinek wyrównawczy nie jest wystarczająco giętki; - nie ma normalnej reakcji kompensacyjnej. 3.3.2. PODZIAŁ SKOLIOZ W zależności od etiologii skoliozy dzielą się na kilka grup. I. Skoliozy funkcjonałne (wady postawy, skrócenie kończyny, skrzywienia reflektoryczne, bólowe itp.) II. Skołiozy strukturałne l. Kostnopochodne (osteopatyczne): - wrodzone (kręg klinowy, zrosty żeber, kręcz szyi, choroba Sprengela); - torakogenne (ropniak opłucnej, torakoplastyka); - inne kostnopochodne (zespół Morquio). 2. Nerwowopochodne: - wrodzone; - po poliomyelitis; - inne nerwowopochodne (nerwiakowłókniakowatość Recklinghausena, porażenia spastyczne i inne). 3. Mięśniowopochodne: - wrodzone; - dystrofie mięśniowe; - inne mięśniowopochodne. 4. Idiopatyczne (80-90% wszystkich skolioz - przyczyna nieznana, występują u 3% populacji). Zależnie od kąta skrzywienia wygięcia pierwotnego wyróżnia się skoliozy: Iř - jeżeli kąt skrzywienia nie przekracza 30ř. IIř - jeżeli kąt skrzywienia nie przekracza 60ř. IIIř - jeżeli kąt skrzywienia nie przekracza 90ř. IVř - jeżeli kąt skrzywienia przekracza 90ř. W zależności od miejsca pierwotnego skrzywienia wyróżnia się skoliozy: l. Z pierwotnym skrzywieniem w odcinku szyjno-piersiowym. Jest to rzadki typ skrzywienia (około 1,5%). Wygięcie pierwotne lokalizuje się w górnym odcinku piersiowym na wysokości Th1Th5 (szczyt Th3), a jego wypukłość zwróconajest w lewo. Wygięcia wtórne w odcinku szyjnym i dolnym piersiowym nie osiągają dużych wartości kątowych. Skrzywienie znacznie zniekształca sylwetkę chorego (duży garb żebrowy, odsunięcie łopatki, uniesienie i wysunięcie do przodu barku po stronie wypukłości skrzywienia). 2. Z pierwotnym skrzywieniem w odcinku piersiowym kręgosłupa. Jest najczęstszym typem skrzywienia (do 58%), z dużą tendencją do progresji. Wygięcie pierwotne występuje przeważnie w odcinku Th6, Th12" (szczyt Th9), a jego wypukłość jest zwykle zwrócona w prawo. Skrzywienia wyrównawcze dolne L1-L4v i górne Th1-Th4. Prowadzi do znacznego zniekształcenia sylwetki chorego (klatki piersiowej - duży garb żebrowy, nierówność barków, niewystarczająca kompensacja w odcinku lędźwiowym) oraz zaburzenia krążenia i oddychania. 3. Z pierwotnym skrzywieniem w odcinku piersiowo-łędźwiowym kręgosłupa. Wygięcie pierwotne występuje w odcinku Th7,8 L1,2 a jego wypukłość jest zwykle skierowana w lewo. Charakteryzuje się złą kompensacją. Pozostałe cechy jak wyżej. 4. Z pierwotnym skrzywieniem w odcinku lędźwiowym kręgosłupa. Wygięcie pierwotne występuje w odcinku Th6,7 i L3.4, a jego wypukłość jest skierowana zwykle w lewo. Odcinek wyrównawczy dolny L4,5 (bardzo krótki), górny Th,4 Th10. Pojawia się ono zazwyczaj około 13. roku życia, rzadko osiąga duże wartości kątowe oraz nie powoduje znacznego zniekształcenia sylwetki. Często jest przyczyną uporczywych i trudnych do leczenia dolegliwości bólowych, które występują już u młodych osób. 5. Z pierwotnym podwójnym skrzywieniem w odcinku piersiowym i lędźwiowym. Wygięcie piersiowe występuje w odcinku Th5,6, Th11,12 i jest skierowane w prawo, a lędźwiowe w odcinku Th11,12 L3,4 i jest skierowane w lewo. Oba mają podobne kąty i długości, dzięki czemu nie powodują znacznego zniekształcenia sylwetki. W zależności od wieku, w jakim pojawiają się skoliozy, można wyróżnić: 1. Skołiozy niemowłęce (sc. infantilis) Ujawniają się do 3. roku życia (zazwyczaj 6.-24. miesiąc) i dotyczą głównie chłopców. Wygięcie pierwotne występuje w odcinku piersiowym i jest zwykle skierowane w lewo. Podwójne skrzywienie piersiowe i lędźwiowe należy do rzadkości. Skoliozy te można podzielić na dwa podtypy: ustępujący do 4. roku życia oraz charakteryzujący się znaczną progresją, powodujący powstawanie skrzywień powyżej 100ř. 2. Skoliozy dziecięce (sc. iuvenilis) Powstają pomiędzy 3. a 10. rokiem życia (najczęściej 5-8) i są częstsze u dziewczynek. 3. Skoliozy młodocianych (sc. adolescentium) Powstają pomiędzy 10.-14. rokiem życia. Kłasyfikacja skołioz według Kinga Typ I. Skrzywienie esowate, oba jego łuki przekraczają linię środkową ciała, kąt skrzywienia lędźwiowego jest większy niż piersiowego, a skrzywienie piersiowe jest bardziej korektywne. Typ II. Skrzywienie esowate, o,ba jego łuki przekraczają linię środkową ciała, kąt skrzywienia piersiowego jest równy lub większy od skrzywienia lędźwiowego, które jest bardziej korektywne. Typ III. Skrzywienie obejmuje odcinek piersiowy, a łuk skrzywienia lędźwiowego nie przekracza linii środkowej ciała. Typ IV. Długie skrzywienie piersiowe, V kręg lędźwiowy ustawiony poziomo nad kością krzyżową, a IV pochylony w kierunku skrzywienia piersiowego. Typ V. Podwójne skrzywienie odcinka piersiowego, pierwszy kręg piersiowy pochylony w stronę wypukłości odcinka górnego, a skrzywienie górne nie koryguje się w pochyłach bocznych. Kłasyfikacja skołioz załeżnie od progresji skrzywienia i wieku dziecka (wg Menera) - Złośłiwa, gdy roczna progresja skrzywienia wynosi średnio 30ř i w 2. roku życia osiąga ono 80ř. - Ostra, gdy skrzywienie progresuje rocznie średnio 13ř, dochodząc do wartości 50ř w 2. roku życia. - Średnia, gdy progresja skrzywienia na rok wynosi 7,5ř i w wieku 11 lat osiąga wartość około 100ř. - Umiarkowana, gdy roczna progresja skrzywienia wynosi 5ř i osiąga ono w 2. roku życia 25ř. Skrzywienia złośliwe występują u 5%, średnie u 40%, a umiarkowane u 23% chorych. 3.3.3. PRZEBIEG KLINICZNY Skolioza może pojawić się w każdym okresie życia dziecka, najczęściej jednak w okresach przyśpieszonego wzrostu (6. 24. miesiąc oraz 5.-8. i 11.-14. rok życia). W skrzywieniach piersiowych i piersiowo-lędźwiowych postęp choroby jest znaczniejszy niż podwójnych piersiowych i lędźwiowych. Skrzywienie jest tym większe, im wcześniej się pojawi w życiu dziecka. Czynny postęp zniekształcenia ustaje po zakończeniu okresu wzrostu (dziewczynki 15-16 lat, chłopcy 17-18 lat). Duże skrzywienia mogą się pogłębiać przez całe życie na skutek mechanicznego zapadania się krzywizn kręgosłupa. Ponieważ wiek chronologiczny nie zawsze odpowiada wiekowi kostnemu, stosuje się test Rissera ułatwiający ustalenie momentu zakończenia wzrostu kręgosłupa. Opiera się on na zjawisku równoległości rozwoju kręgosłupa i miednicy (jednoczesne zakończenie wzrostu). Zapowiedzią ukończenia wzrostu miednicyjest pojawienie sięjądra kostnienia chrząstki na grzebieniu biodrowym obok kolca biodrowego przedniego górnego. Następnie przesuwa się ono w kierunku kolca biodrowego tylnego, który osiąga po upływie 0,5-1,5 roku. Połączenie jądra z talerzem miednicy określa moment zakończenia wzrostu (ryc. 222). Objawy Stają się zazwyczaj dostrzegalne, gdy skrzywienie przekroczy 20-30ř i stwierdza się wtedy (ryc. 223): - uniesienie łopatki i barku; - przesunięcie boczne tułowia względem miednicy; - uwypuklenie jednego biodra; - pogłębienie trójkąta talii po stronie wklęsłości skrzywienia; - pozorne skrócenie kończyny dolnej z powodu jednostronnego uniesi-enia miednicy. Objawy skoliozy można podzielić na (ryc. 224): - I rzędu - wygięcie kręgosłupa pierwotne i wyrównawcze, rotacja kręgów, boczne przesunięcie kręgosłupa, zmiana kształtu kręgów - torsja, sklinowacenie, poszerzenie; - II rzędu - po stronie wklęsłej skrzywienia od tyłu garb żebrowy (gibbus costalis posterior), po stronie wklęsłej wgłębienie żebrowe tylne (impressio costalis posterior), po stronie przedniej sytuacja odwrotna, przesunięcie klatki piersiowej najczęściej w stronę wypukłą, pochylenie i torsja klatki piersiowej oraz zniekształcenie miednicy; - III rzędu - dotyczą kończyn. W czasie rozwoju skoliozy może pojawić się niedowład lub nawet całkowite porażenie kończyn dolnych. Chorzy z dużego stopnia skoliozą piersiową mają obniżone siły życiowe i około 50 roku życia nie są zwykle zdolni do wykonywania pracy fizycznej. W tym wieku dochodzi również do znacznej niewydolności oddychania i krążenia. U dorosłych rozwijają się zmiany zwyrodnieniowe wyrostków stawowych po stronie wklęsłej (mogą zaciskać otwory międzykręgowe). Po stronie wypukłej dochodzi do uciśnięcia korzeni przez uwypuklający się krążek międzykręgowy. Konieczne jest poradnictwo w zakresie przyszłego zawodu (niektóre rodzaje pracy są przeciwwskazane). Przed rozpoczęciem leczenia należy: - zebrać dokładny wywiad dotyczący wieku dziecka, kiedy zauważono skoliozę, sposobów leczenia, postępu choroby, przebytych schorzeń oraz wywiad rodzinny; - wykonać dokładne badanie kliniczne (ortopedyczne, wydolności krążeniowo-oddechowej, neurologiczne); - wykonać rtg (zdjęcia powinny obejmować całe skrzywienie z miednicą, w projekcji a p w pozycji stojącej i leżącej oraz - zwykle jednorazowo - w bocznej w pozycji leżącej; w przypadku przygotowania do 1eczenia operacyjnego, w projekcji a p w pozycji leżącej z maksymalnym pochyleniem w stronę wypukłości skrzywienia pierwotnego oraz na wyciągu): powtarza się je co 3-6 miesięcy celem kontroli wyników leczenia; - niekiedy wskazane bywa badanie tomografem komputerowym lub rezonansem magnetycznym. Leczenie Stanowijeden z najtrudniejszych problemów ortopedycznych. Gdy przyczyna jest znana, polega na usunięciu (o ile to możliwe) czynnika wywołującego skrzywienie (np. przykurczu stawu). Skoliozy idiopatyczne wymagają leczenia objawowego (przyczyna nieznana), które musi być prowadzone wspólnie z rodzicami. Jego celem jest usunięcie, zmniejszenie lub zatrzymanie postępu zniekształcenia oraz utrwalenie uzyskanej korekcji. Leczenie nieoperacyjne polega na: - postępowaniu ogólnym celem zachowania dobrego stanu zdrowia i wydolności fizycznej chorego (higieniczny tryb życia, unikanie czynników szkodliwych, rehabilitacja); - eliminowaniu czynników osłabiających mięśnie (ćwiczenia kondycyjne i korekcyjne); - eliminowaniu sytuacji zwiększających krzywizny kręgosłupa (zakaz noszenia ciężarów, tornistra itp.); - postępowaniu antygrawitacyjnym (unikanie pozycji stojącej i siedzącej) - w niektórych ośrodkach ma charakter całodobowy; - układaniu dziecka na wypukłym boku; - stosowaniu wyciągów i autowyciągów (wyciąg za głowę z przeciwwyciągiem za miednicę lub wyciąg Cotrela, w którym dziecko samoczynnie nogami reguluje siłę wyciągu); - odpowiednio prowadzonej gimnastyce leczniczej (ogólnokondycyjna, specjalna); - stosowaniu gorsetów ortopedycznych (np. Milwaukee, Blounta) w leczeniu poglębiających się skolioz (do 40-50ř skrzywienia); muszą one być dokladnie dopasowane, stale noszone, kontrolowane co 6 tygodni i ewentualnie zmieniane wraz ze wzrostem dziecka; ponieważ oslabiają silę mięśniową, konieczne jest wspomaganie terapii gimnastyką leczniczą; - gorsety gipsowe (np. Cotrela) znajdują zastosowanie podczas przygotowania chorego do leczenia operacyjnego oraz rzadko w czasie unieruchomienia kręgosłupa po usztywnieniu; - wyciągi czaszkowo-udowe, czaszkowo-gorsetowe, czaszkowo-piszczelowe i czaszkowo-miedniczne (halo) stanowić mogą przygotowanie do leczenia operacyjnego. Leczenie operacyjne Wskazaniami do niego są: - znaczne skrzywienie; - progresja skrzywienia; - ból; - względy kosmetyczne. Powszechnie uważa się, że skrzywienia przekraczające 50ř stanowią bezwzględne wskazanie do leczenia operacyjnego. Zdaniem niektórych autorów wskazaniami do leczenia operacyjnego są skrzywienia wynoszące w odcinku piersiowym i piersiowo-lędźwiowym 30-40ř oraz 50ř w odcinku lędźwiowym. Należy również operować te skrzywienia, które podczas leczenia gorsetem ortopedycznym nie korygowaly się o 30% w odcinku piersiowym oraz o 40-50% w odcinku lędźwiowym i piersiowo-lędźwiowym. Zasady leczenia operacyjnego - Uzyskanie możliwie jak największej korekcji skrzywienia. - Utrwalenie osiągniętego wyniku przez usztywnienie znieksztalconego odcinka kręgoslupa. Polega ono na osiowym rozciągnięciu, wydlużeniu i derotacji wypaczonego odcinka kręgoslupa przez założenie stalowych prętów po wklęslej lub obu stronach skrzywienia (sposób Harringtona i jego pochodne, np. rozwórki Tylmana, sposób Luque'a, VDS-Zielkego, DERO i inne) oraz wykonaniu tylnej lub przedniej spondylodezy. Zawsze konieczne jest odpowiednie przygotowanie chorego do operacji (zwlaszcza w dużych i twardych skoliozach), którego celem jest rozluźnienie skrzywienia, adaptacja rdzenia kręgowego oraz poprawa wydolności krążeniowo-oddechowej. Rokowanie Zależy od rodzaju i progresji skrzywienia, wieku chorego, u którego wystąpila skolioza, oraz momentu, w którym rozpoczęto leczenie, ponadto zaś od sposobu jego prowadzenia. 3.4. JAŁOWE MARTWICE KOŚCI (NECIOSIS ASEPTICA OSSIUM, NECIOSIS ISCHEMICA APOPHYSITIS, CHONDIOOSTEONECROSIS) 3.4.1. WIADOMOŚCI OGÓLNE Są to choroby, w których dochodzi do obumarcia tkanki kostnej i chrzęstnej bez udzialu drobnoustrojów. Zmiany martwicze powstają na skutek upośledzenia krążenia krwi i mogą być spowodowane zatorami, mikrourazami czy zaburzeniami hormonalnymi. Jałowa martwica występuje często u dzieci i młodzieży, co wynika z braku połączeń pomiędzy naczyniami nasad i przynasad kości (brak krążenia obocznego) w okresie wzrostu. U doroslych jalowe martwice powstają w następstwie: - mikrourazów - praca narzędziami udarowymi (np. mlotem pneumatycznym powoduje martwicę kości księżycowatej); - choroby kesonowej i niektórych chorób tropikalnych krwi; - zaburzenia metabolizmu tłuszczów; - leczenia steroidami (jałowa martwica głowy kości udowej); - hiperlipidemii; - stałego ńadużywania alkoholu (mężczyźni w wieku 40-50 lat). Początkowo pojawiają się niewielkie dolegliwości bólowe, a pacjent oszczędza dotkniętą chorobą kończynę. Dolegliwości te ustępują po odpoczynku. Wyniki badań dodatkowych są zazwyczaj prawidlowe. Miejscowo stwierdza się: zniekształcenie obrysów kończyny, obrzęk, wzmożone ucieplenie skóry oraz bolesność uciskową. Z czasem dochodzi do zmian wykrywanych radiologicznie, świadczących o martwicy kości (ogniska przewapnień i fragmentacji kości), a następnie o jej odbudowie. Martwa tkanka kostna pod wplywem sil mechanicznych ulega odksztalceniu, co może być przyczyną trwałego kalectwa. Martwa kość jest stopniowo odbudowywana. Jalowe martwice kości należy różnicować z zapaleniami nieswoistymi i swoistymi (zwlaszcza gruźlicą) oraz anomaliami rozwojowymi nasad kości. Leczenie martwicy jałowej zależy od jej lokalizacji, stopnia znieksztalcenia oraz wieku chorego. JAŁOWA MARTUVICA GŁOWY KOŚCI UDOWEJ U DZIECI CHOROBA PERTHESA (NECROSIS ASEPTICA CAPITIS FEMORIS LEGG-CALVE PERTHES, OSTEOCHONDRITIS COXAE IUVENILIS, COXA PLANA, MORBUS PERTHES) (ryc. 225) Najczęściej jalowa martwica dotyczy glowy kości udowej. Jest ona spowodowa- na zaburzeniami krążenia, których przyczyna nie jest znana. Martwica ta może powodować znaczne upośledzenie czynności kończyny dolnej. Pojawia się pomiędzy 3. a 14. rokiem życia (najczęściej pomiędzy 5. a 8.). W 8% przypadków występuje u chlopców i zazwyczaj dotyczy jednego stawu. Objawy - Początkowo choroba może nie dawać objawów. - Okresowy, ustępujący po odpoczynku ból stawu kolanowego lub biodrowego, który może spowodować odruchowe oslabienie dzialania odwodzicieli stawu biodrowego. Z czasem pojawia się dodatni objaw Trendelenburga. Ponieważ dolegliwości mogą być niewielkie, często są bagatelizowane przez dzieci i rodziców, wskutek czego wielokrotnie leczenie podejmuje się w późnym stadium choroby. - Utykanie (spowodowane ograniczeniem fazy podparcia na chorej kończynie dolnej). - Przykurcz mięśniowy ograniczający ruchomość stawu biodrowego, zwlaszcza odwodzenia i rotacji wewnętrznej (niekiedy również zgięcia i przeprostu). - Zanik mięśni uda spowodowany oszczędzaniem chorej kończyny. - Zaawansowana postać: przykurcz stawu biodrowego w zgięciu, przywiedzeniu i rotacji zewnętrznej. - Skrócenie długości względnej kończyny dolnej (na skutek zmniejszenia wysokości głowy kości udowej). - U dzieci z chorobą Perthesa występuje zwykle opóźnienie wieku szkieletowego. - Wskazane badanie USG. - Badanie rtg początkowo bez zmian (patrz poniżej). Okresy choroby I. Objawy prodromałne (2-3 miesiące) - dyskretne, okresowe utykanie, bóle, ograniczenie ruchów stawu. Na zdjęciach rtg zwykle najpierw widoczne jest odstawanie głowy kości udowej (odległość pomiędzy najbardziej bocznym punktem łzy Kóhlera a najbardziej przyśrodkowym punktem jądra kostnienia głowy zwiększa się, w porównaniu ze zdrową stroną o 1-3 mm). Spowodowane jest to stałym wzrostem chrząstki stawowej przy zahamowaniu wzrostu jądra kostnienia głowy kości udowej. Obserwować można także zmniejszenie grubości chrząstki nasadowej. Niekiedy, pomimo zaburzenia krążenia, nie dochodzi do patologicznego złamania podchrzęstnego i zniekształcenia głowy kości udowej. W tym przypadku procesy kostnienia przebiegają normalnie, a staw biodrowy nie daje żadnych dolegliwości. Na zdjęciach rtg obserwować można pasmo zagęszczenia w obrębie głowy kości udowej, świadczące o przebytym niedokrwieniu (obraz "głowy w głowie"). Obraz taki stwierdza się najczęściej przypadkowo oraz niekiedy u chorych, u których choroba Perthesa występuje w mniejszym nasileniu w drugim stawie biodrowym. W przypadku powstania patologicznego złamania podchrzęstnego obserwować można pasmo zagęszczonego utkania kostnego lub delikatne spłaszczenie zarysu głowy kości udowej w górno-boczno-przednim kwadrancie. Pasmo zagęszczenia jest widoczne dłużej u starszych dzieci oraz przy rozległych złamaniach podchrzęstnych (ryc. 226). II. Okres sklerotyzacji trwa od 4 do 12 miesięcy. Klinicznie stwierdza się: bóle, ograniczenie ruchów, przykurcze. Proces martwiczy obejmuje fragment lub całą głowę kości udowej. Na radiogramie widoczne jest jednolite wzmożonewysycenie części lub całości nasady. W tym okresie u połowy chorych dodatkowo występują zmiany w śzyjce, która staje się nierówna, zagęszczona, niekiedy zawiera ogniska przejaśnienia spowodowane zaburzeniami wapnienia chrząstki. III. Okres rozkawałkowania (fragmentacji) trwa od 6 do 18 miesięcy. Obraz radiologiczny jest w tym czasie bardzo zróżnicowany. Widoczne są ogniska znacznego zagęszczenia obok słabo wysyconych fragmentów kostnych, niekiedy głowa kości udowej zupełnie zanika. W tym czasie dochodzi do stopniowego zastępowania obumarłej kości nową tkanką kostną. Głowa kości udowej wykazuje wtedy największą podatność na zniekształcenie (konieczność odciążania). IV. Okres odbudowy i zmiany utrwałone - całkowita przebudowa nasady z zachowaniem prawidłowego kształtu głowy kości udowej występuje rzadko. Najczęściej powstają zniekształcenia, które prowadzą do wczesnych zmian zwyrodnieniowych stawu biodrowego. Różnicowanie - Gruźlica stawu biodrowego. - Nieswoiste zapalenie stawu biodrowego. - Młodzieńcze złuszczenie głowy kości udowej. - Zaburzenia powstałe po leczeniu wrodzonego zwichnięcia stawu biodrowego. Leczenie Polega na odciążaniu stawu biodrowego w celu usunięcia nacisków prowadzących do jego zniekształceń oraz zapewnieniu ruchów w stawie umożliwiających jego właściwą przebudowę. Leczenie nieoperacyjne obejmuje: - odciążenie stawu - za pomocą aparatów lub wyciągów; - w przypadku przykurczów stawu - stosowanie wyciągów i ćwiczeń kończyny; - stosowaniu gipsów ćwiczebnych, pozwalających na prawidłowe scentrowanie głowy kości udowej oraz zapewniających ruch w stawie. L e c z e n i e o p e r a c yj n e ma na celu przywrócenie zborności stawu i przyśpieszenie jego przebudowy. Rokowanie Jest zawsze niepewne. Wyodrębniono kilka typów martwicy głowy kości udowej, które mają znaczenie rokownicze. Catterall w zależności od obszaru martwicy nasady oraz zmian w przynasadzie i chrząstce nasadowej na zdjęciach osiowych podzielił stawy na 4 grupy (zaszeregowanie jest możliwe w 3. miesiącu choroby): - grupa I - martwica ograniczona do przedniej części nasady, część nekrotyczna znajduje się w połączeniu z żywą nasadą, dlatego nigdy nie tworzy się martwak; - grupa II - zmiany martwicze obejmują 50% przednio-górnej części nasady, zagęszczona część zapada się lub wytwarza się szczytowy martwak, niekiedy w przynasadzie pojawiają się torbiele; - grupa III - martwicą objęta jest prawie cała nasada z dużym martwakiem, granica pomiędzy żywym i obumarłym obszarem jest słabo zaznaczona, po wessaniu martwaka rozpoczyna się odbudowa kostna od obrzeży, występują duże zmiany w przynasadzie; - grupa IV - cała nasada ulega martwicy i fragmentacji, występują rozległe zmiany w przynasadzie. Catterall wprowadził także radiologiczne czynniki ryzyka, które pogarszają rokowanie: 1. Kostnienie w okolicy bocznej nasady (poniżej rogu panewki w pewnej odległości od jądra nasady jako oddzielny żywy fragment). 2. Boczne podwichnięcie nasady (brak pokrycia głowy przez dach). 3. Poziome ustawienie chrząstki nasadowej. 4. Zmiany w przynasadzie. 5. Objaw Gage'a-trójkątne przejaśnienie międzyjądrem kostnienia nasady i przynasadą w postaci poszerzenia kształtu chrząstki nasadowej w części górno-bocznej, które odpowiada osteoporotycznemu segmentowi w nasadzie i przynasadzie. Martwica przednio-bocznej części g1owy kości udowej rokuje pomyślnie. Źle rokują zmiany martwicze w tylno-przyśrodkowej części głowy kości udowej, duża sekwestracja, zmiany obejmujące przynasadę oraz wystawanie głowy kości udowej poza panewkę. Rokowaniejest gorsze u dziewcząt, a także wtedy, gdy choroba wystąpi po 10. roku życia, natomiast dobre u dzieci poniżej 6. roku życia, nawet przy 3. i 4. stopniu Catteralla. Ponadto jest ono gorsze przy znacznym ograniczeniu ruchomości stawu biodrowego (co utrudnia jego odbudowę) oraz przy przedwczesnym zamknięciu chrząstki nasadowej (mniejsze możliwości wzrostu kości na długość i jej przebudowy). Dobrze rokuje rozpoznanie choroby w początkowej fazie oraz prawidłowo prowadzone leczenie. Natomiast złe lub późno podjęte leczenie znacznie zmniejsza szansę wyzdrowienia (powstają wczesne zmiany zwyrodnieniowe oraz duże kalectwo). 3.4.3. MARTWICA GUZOWATOŚCI KOŚCI PISZCZELOWEJ, CHOROBA OSGOODA-SCHLATTERA (NECROSIS ASEPTICA TUBEROSITAS TIBIAE, MORBUS OSGOOD-SCHLATTER) Rozwija się u chłopców w okresie pokwitania (10.-15. rok życia - skok wzrostowy). Występuje jedno- lub obustronnie, czasami łączy się ją z przeciążeniem kości piszczelowej (naderwanie jądra kostnienia). Choroba trwa od kilku miesięcy do 2-4 lat. Objawy - Dolegliwości bólowe w okolicy guzowatości kości piszczelowej, nasilające się po wysiłku. - Miejscowe podwyższen,ie ciepłoty (rzadko zaczerwienienie skóry). - Miejscowy obrzęk. - W obrazie rtg - zatarcie struktury jądra kostnienia guzowatości kości piszczelowej. Przewapnienia, fragmentacja, a czasem oddzielenie guzowatości od kości piszczelowej. - Wskazane badanie USG. Różnicowanie - Zapalenia. - Zaburzenia kostnienia bliższej nasady kości piszczelowej. Leczenie W postaciach łagodnych postępowanie polega na ograniczeniu aktywności fizycznej, niekiedy (w okresie zaostrzenia) stosuje się krótkotrwałe unieruchomienie kończyny dolnej. Leczenie operacyjne -wyjątkowo. 3.4.4. JAŁOWA MARTWICA GŁOWY II KOŚCI ŚRÓDSTOPIA (NECROSIS ASEPTICA CAPITIS OSSIS METATARSI 11, MORBUS FREIBERG, S. KÓHLER 11 ) Zmiany dotyczą najczęściej głowy II, rzadziej III, najrzadziej IV kości śródstopia. Choroba występuje zazwyczaj u szczupłych i szybko rosnących dziewcząt (11.-18. rok życia). Objawy - Ból i obrzęk w okolicy głowy kości śródstopia nasilający się po wysiłku (tańce, piesze wycieczki, górska wspinaczka). - W okresie późniejszym zgrubienie i zniekształcenie głowy kości śródstopia, ograniczenie ruchów stawu śródstopno-paliczkowego oraz bolesność po dłuższym chodzeniu. - W obrazie rtg stwierdza się zatarcie obrysów, spłaszczenie i zniekształcenie głowy kości śródstopia oraz martwaki kostne. Leczenie Polega przede wszystkim na odciążeniu poprzecznego łuku stopy pelotą z mikrogumy lub wkładką ortopedyczną. Utrwalone zniekształcenie lub wydzielone martwaki kostne mogą wymagać 1 e c z e n i a o p e r a c y j n e g o. 3.4.5. JAŁOWA MARTWICA (MORBUS NAGLUND, GUZA PIĘTOWEGO APOPHYSITIS CALCANEI ) Choroba występuje pomiędzy 5. a 16. rokiem życia (najczęściej od 9. do 13.), w okresie szybkiego wzrostu stopy na długość. Część autorów wiąże ją z przeciążeniem w czasie znacznych wysiłków fizycznych. Objawy - Ból w okolicy guza piętowego (w czasie ruchów i badania palpacyjnego). - Obrzęk i utykanie oraz chodzenie na palcach. - W obrazie rtg widoczne wzmożone wysycenie jądra kostnienia guza, później fragmentacja i przebudowa kości. W warunkach fizjologicznych jądro kostnienia guza piętowego jest bardziej wysycone od kości piętowej, a niekiedy obserwuje się kilka jąder kostnienia guza piętowego. Dlatego często konieczne jest wykonanie porównawczego rtg obu stóp. Leczenie Polega głównie na odciążaniu guza piętowego (wkładki z mikrogumy), podwyższeniu obcasa o 2-3 cm, a także ograniczeniu aktywności fizycznej. 3.4.6. JAŁOWA MARTWICA NASAD TRZONÓW KRĘGÓW, CHOROSA SCHEUERMANNA, MŁODZIEŃCZA KIFOZA (OSTEOCHONDROSIS IUVENILIS DORSI, KYPHOSIS IUVENILIS, MORBUS SCHEUERMANNI ) Choroba rozwija się w obrębie nasad trzonów środkowego i dolnego odcinka piersiowego Thv,-Th,X lub, rzadziej, w górnej części odcinka lędźwiowego kręgosłupa. Jej przyczyna nie jest znana. Trwa około 2-3 lat, lecz pozostawia trwałe zmiany w kręgosłupie spowodowane klinowatym zniekształceniem kręgów i zwiększeniem kifozy. Zniekształcenie rozwija się w okresie dojrzewania (przeważnie rozpoczyna się przed 10. rokiem życia). Występuje u 3-5% populacji i dotyczy częściej chłopców (zwykle od 14. do 17. roku życia) niż dziewcząt (zwykle od 12. do 14. roku życia). Objawy - Plecy okrągłe w przypadku lokalizacji choroby w odcinku piersiowym, wtórnie powiększa się lordoza lędźwiowa i szyjna, a barki wysuwają się ku przodowi. - W przypadku lokalizacji choroby w odcinku lędźwiowym dochodzi do spłaszczenia krzywizny lędźwiowej, a plecy stają się pochyłe (ryc. 227). - Niekiedy krótkołukowa skolioza. - Pochylenie głowy do przodu. - Ograniczenie ruchomości zajętego odcinka kręgosłupa (w zaawansowanych przypadkach także klatki piersiowej). - Szybkie męczenie się w pozycji stojącej. - Dolegliwości bólowe okolicy kręgosłupa i mięśni przykręgosłupowych (pojawiają się po kilku latach trwania choroby i często ulegają nasileniu po 40. roku życia). - W obrazie rtg - płytki graniczne objęte procesem chorobowym są cienkie, silnie wysycone o nieregularnych obrysach, czasami rozfragmentowane lub nawet ich brak. Trzony mogą być sklinowacone ku przodowi, odwapnione, językowato wydłużone oraz spłaszczone w części przedniej. Jądra miażdżyste mogą uwypuklać się w kierunku trzonów tworząc guzki Schmorla. Przestrzenie międzykręgowe ulegają zwężeniu. Różnicowanie - Gruźlica. - Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa. - Choroby układowe (zwłaszcza chondrodysplazje). Leczenie Leczenie polega na ochronie przed wzmożonymi naciskami i odciążaniu trzonów kręgów oraz wzmacnianiu mięśni grzbietu. Zalecane leżenie w pozycjach redresyjnych (na brzuchu), a także ćwiczenia wyprostne grzbietu (np. pływanie na brzuchu). Przeciwwskazane jest dźwiganie ciężarów w pozycji zgięciowej, jazda na rowerze i skoki. Stosuje się również gorsety ortopedyczne (prostotrzymacze) - w czasie ich noszenia konieczne są intensywne ćwiczenia wzmacniające mięśnie grzbietu. L e c z e n i e o p e r a c y j n e (rzadko) stosuje się w przypadku dużych zniekształceń. Rokowanie zależy od momentu podjęcia leczenia. 3.4.7. MARTWICA KOŚCI KSIĘŻYCOWATEJ, CHOROBA KIENBOCKA (NECROSIS ASEPTICA OSSIS LUNATI, MORBUS KIENBCK) Występuje zazwyczaj u osób dorosłych (głównie mężczyzn pomiędzy 20. a 40. rokiem życia) i spowodowana jest mikrourazami (praca narzędziami powodującymi wibracje - świdry, młoty pneumatyczne). Objawy - Pierwszym objawem jest zazwyczaj osłabienie siły chwytnej ręki. - Ból i obrzęk nadgarstka. - Ograniczenie ruchów nadgarstka. - Czasami (cięższe przypadki) zanik mięśni przedramienia i pozorne skrócenie III kości śródręcza. - W obrazie rtg wzmożone wysycenie cienia kości księżycowatej, następniejej fragmentacja i zniekształcenie. Różnicowanie - Gruźlica. - Zmiany zwyrodnieniowe. - Złamania. Leczenie W przypadku świeżych zmian stosuje się unieruchomienie. Stany zastarzałe wymagają 1 e c z e n i a o p e r a c yj n e g o (usunięcie kości, zastosowanie endoprotezy lub usztywnienie nadgarstka). 3.4.8. ODDZIELAJĄCA MARTWICA KOSTNO-CHRZĘSTNA, CHOROBA KUNIGA (OSTEOCHONDROSIS DISSECANS) Zmiany patologiczne dotyczą chrząstki stawowej oraz podchrzęstnej warstwy kości i polegają na oddzieleniu się płasko-wypukłego lub klinowatego martwaka z powierzchni stawowej. Najczęściej martwica ta występuje w nadkłykciach kości udowej, głowie kości ramiennej, rzadziej w stawie . skokowym i ramiennym (ryc. 228). Zazwyczaj zdarza się u płci męskiej pomiędzy 4. a 50. rokiem życia (głównie u młodzieży od 10. do 25. roku życia). Jej przyczyną są urazy, mikrourazy, zaburzenia ukrwienia. Początkowo zajęty odcinek chrząstki matowieje i wyraźnie odróżnia się od sąsiedztwa, następnie zaś oddziela się z podchrzęstną blaszką kostną i przemieszcza do jamy stawu. Pozbawiony chrząstki fragment kości ulega zwyrodnieniu. Objawy - Początkowo niewielkie, stopniowo narastają. - Osłabienie kończyny. - Dolegliwości bólowe w zajętym stawie. - Zanik mięśni. - Często początek choroby pacjent wiąże z zablokowaniem stawu przez wolne ciało chrzęstno-kostne. - Wysięki w stawie (spowodowane podrażnieniem błony maziowej). - Niekiedy objawy są podobne do towarzyszących uszkodzeniu łąkotki. - Obraz rtg - w wielu wypadkach bez zmian, ubytek cienia lub ciała wolne w stawie; aby uwidocznić ciała chrzęstne, należy podać do jamy stawowej kontrast lub wykonać badanie artroskopowe. Różnicowanie - Chrzęstniakowatość stawów. - Wolne ciała w jamie stawowej po urazach - Choroba kesonowa. Leczenie Przed oddzieleniem fragmentu kostno-chrzęstnego stosuje się odciążanie. L e c z e n i e o p e r a c y j n e polega na usunięciu wolnego ciała, jego zespoleniu z kością lub przeszczepieniu chrząstki. 3.4.9. CHRZĘSTNIAKOWATOŚĆ STAWÓW (CHONDROMATOSIS, OSTEOCHONDROMATOSIS) Polega na tworzeniu się pojedynczych lub częściej mnogich ciał chrzęstnych lub chrzęstno-kostnych w obrębie błony maziowej stawów, kaletek i pochewek ścięgien, zwykle u mężczyzn od 16. do 60. roku życia. Ciała mogą być wolne lub uszypułowane i tworzą się na skutek metaplazji komórek błony maziowej głównie w stawie kolanowym, łokciowym oraz rzadziej ramiennym, skokowym i biodrowym. Przyczyna choroby nie jest znana (powtarzalne mikrourazy, wrodzona predyspozycja). Objawy - Okresowa bolesność. - Osłabienie kończyny. - Wysięki i obrzęki stawu. - Ograniczenie ruchów stawu. - Zaklinowanie cial pomiędzy powierzchniami stawowymi. - Niekiedy wyczuwalne palpacyjnie guzki. - Rtg - widoczne okrągłe ciała chrzęstno-kostne (dla uwidocznienia cial chrzęstnych konieczna artrografia lub badanie artroskopowe). Różnicowanie - Osteochondrosis dissecans. Leczenie Przy niewielkich dolegliwościach fizykoterapia, napromienianie rentgenowskie w dawkach przeciwzapalnych. W przypadku zaklinowania stawu operacyjne usunięcie cial wolnych i półwolnych, a nawet synowektomia (może dojść do nawrotów). 3.5. ZNIEKSZTAŁCENIA I DYSFUNKCJE NARZĄDU RUCHU W CHOROBACH. UKŁADU NERWOWO-MIĘSNIOWEGO 3.5.1. WIADOMOŚCI OGÓLNE Zaburzenie czynności neuronów centralnych i obwodowych pociąga za sobą dysfunkcję odpowiednich grup mięśniowych. Uszkodzenie neuronów centralnego układu nerwowego (mózgu i rdzenia kręgowego) powoduje zaburzenia napięcia oraz zamierzonej i odruchowej czynności układu nerwowego w postaci: - spastyczności (uszkodzenie ośrodków i dróg piramidowych); - zmian napięcia i ruchów mimowolnych (uszkodzenie ośrodków i dróg pozapiramidowych); - zaburzenia równowagi i poczucia pionu (uszkodzenie móżdżku i ośrodków narządu równowagi). Uszkodzenie nerwów obwodowych i komórek ruchowych rogów przednich powoduje porażenie lub niedowłady wiotkie oraz zaburzenia bądź zniesienie czucia powierzchownego lub głębokiego. Ocena zaawansowania choroby wymaga dokładnego badania neurologicznego. W każdym przypadku porażenia mózgowego konieczne jest rozwiązanie problemów natury psychologicznej, rodzinnej, społecznej i pedagogicznej. Wielokrotnie współistnieją zaburzenia umysłowe, mowy, słuchu, co znacznie utrudnia leczenie. 3.5.2. PORAŻENIA I NIEDOWŁADY SPASTYCZNE Po raz pierwszy niedowład spastyczny u dzieci opisał w 1853 roku W. J. Little. Schorzenie to występuje w 2-3 przypadkach na 1000 urodzeń. Ortopedzi zajmują się chorymi, których stan umysłowy pozwala na współpracę z lekarzem. Głównie są to pacjenci z uszkodzeniami piramidowymi, a także tymi pozapiramidowymi i móżdżkowymi, które nie stanowią przeszkody w usprawnianiu i leczeniu operacyjnym oraz rokują poprawę po leczeniu ortopedyczno-rehabilitacyjnym. Niedowłady spastyczne można. podzielić na powstające w okresie: - przedporodowym - spowodowane wadami wrodzonymi uwarunkowanymi genetycznie, chorobami i zatruciami matki (grypa, różyczka, alkoholizm, zatrucia metaboliczne oraz związki chemiczne i farmaceutyki, konflikt serologiczny i inne) oraz uszkodzeniem lożyska; - okołoporodowym (uszkodzenie mechaniczne i niedotlenienie plodu, np. po porodach kleszczowych); - dziecięcym - spowodowane zapaleniami mózgu i opon mózgowych na tle wirusowym (grypa, ospa, odra) i bakteryjnym (dwoinka zapalenia opon mózgowych, błonica, gruźlica); - u dorosłych - spowodowane przez choroby zwyrodnieniowe i zapalne (zapalenie wirusowe lub kleszczowe mózgu i rdzenia), uszkodzenia urazowe (ucisk, krwiak), ropnie, nowotwory, wylewy krwi do mózgu (w przebiegu miażdżycy i nadciśnienia). Niedowłady i porażenia w uszkodzeniach piramidowych można podzielić w zależności od lokalizacji na: - jednokończynowe (monoplegia, monoparesis); - połowicze (hemiparesis, hemiplegia) - jednoimienna kończyna górna i dolna; - obejmujące wszystkie kończyny (tetraplegia, tetraparesis); - dwukończynowe (paraplegia, paraparesis) - dotyczą obu kończyn dolnych lub górnych. Na podstawie objawów klinicznych i badania EMG można wyróżnić cztery stopnie niedowładów spastycznych: Iř - wzmożone odruchy ścięgniste, skórne, okostnowe, dodatni objaw Babińskiego, bez patologicznych ustawień kończyn i przykurczów stawów. IIř - nieprawidlowe ustawienie kończyn w czasie ruchów i pobudzenia, upośledzone poruszanie się, niewielkie zaburzenia koordynacji. IIIř - przykurcze stawów z zachowanymi ruchami czynnymi, w obrazie EMG stwierdza się równoczesną aktywność antagonistów, sprawność ruchowa jest wyraźnie upośledzona. IVř - brak możliwości wykonywania zamierzonych ruchów, np. ręką, wyraźne przykurcze nasilające się przy próbie ruchu oraz w stanach emocjonalnych, w obrazie EMG stał,a, podwyższona aktywność elektryczna zginaczy i prostowników (w czasie próby wykonywania ruchu kończyną). Objawy Zależą od lokalizacji oraz stopnia uszkodzenia ośrodków i dróg nerwowych (piramidowych, pozapiramidowych i móżdżkowych). - Uszkodzenie komórek piramidowych w zakręcie przedśrodkowym i dróg piramidowych w mózgu i w rdzeniu kręgowym powoduje niedowlady spastyczne (podwyższoną reaktywność i napięcie oraz przykurcze czynnościowe mięśni, niekiedy bezwlad spastyczny). Obok wzmożonego napięcia mięśniowego i zaburzeń koordynacji pracy mięśni (opóźniony, wydłużony lub niezorganizowany skurcz spowodowany jednoczesnym działaniem zginaczy i prostowników) obserwuje się nadpobudliwość zakończeń nerwowych wrzecionek mięśniowych gamma. Czyste postacie niedowładów spastycznych pochodzenia piramidowego występują po uszkodze niach rdzenia kręgowego oraz niedowładach połowiczych, jeżeli nie dojdzie do zmian w ośrodkach podkorowych. - Uszkodzenie ośrodków podkorowych, głównie ciała prążkowanego, gałki bladej, istoty siatkowatej, jądra czerwiennego, zaburza precyzję ruchów i napięcie mięśni. Pojawiają się ruchy mimowolne, drżenia, stany hiperkinetyczne, sztywność (stany hipertoniczne), które uniemożliwiają wykonywanie zamierzonych czynności. - Uszkodzenie móżdżku i ośrodków okolicy wodociągu mózgu zaburza równowagę i regulację napięcia mięśniowego (ataksja móżdżkowa). - Jeżeli ucisk na rdzeń narasta powoli (gruźlica, nowotwór), początkowo niedowłady spastyczne pojawiają się w mięśniach zaopatrywanych przez elementy nerwowe położone obwodowo od miejsca ucisku, a kończyny ustawione są w wyproście. Następnie dochodzi do przykurczów zgięciowych, a w końcu do porażeń wiotkich. Niedowładom spastycznym kończyn mogą towarzyszyć zaburzenia mowy, psychiki, inteligencji. Typowe ustawienie kończyn: - kończyna górna - ramię w lekkim odwiedzeniu i skręceniu do wewnątrz, łokieć w zgięciu, przedramię w nawróceniu, nadgarstek i palce w zgięciu; - kończyna dolna - staw biodrowy w zgięciu, przywiedzeniu i skręceniu do wewnątrz, kolano w zgięciu, stopa w ustawieniu końskim z komponentą płasko-koślawą lub szpotawą, przywiedzeniem przodostopia lub wyżłobieniem sklepienia; - chód charakterystyczny, spowolniony, wykrok opóźniony, odbywa się z oporem. Sylwetka mało elastyczna, pochylona do przodu, w czasie chodu pochylająca się na boki. Leczenie D z i a ł a n i a p r o f i I a k t y c z n e sprowadzają się do ochrony kobiety i płodu w okresie ciąży i porodu. Leczenie jest bardzo trudne i polega na długotrwałym usprawnianiu, aparatowaniu porażonych kończyn oraz wykonywaniu z a b i e g ó w o p e r a c yj n y c h. Podjęcie decyzji o operacji jest bardzo odpowiedzialnym zadaniem dla chirurga, wielokrotnie bowiem podobną poprawę czynnościową uzyskuje się stosując metody zachowawcze. Z drugiej strony samymi ćwiczeniami nie zawsze można pokonać przykurcze mięśni, ścięgien i więzadeł (pozostawienie ich nasila zniekształcenia). Przed operacją konieczne jest poznanie przyczyny i typu porażenia. Brak dokładnego rozpoznania neurologicznego może doprowadzić do pomyłek w leczeniu. Bardzo istotne jest rozpoczęcie leczenia od pierwotnego zniekształcenia. Wielokrotnie jego punktem wyjścia jest przykurcz stawu biodrowego. Jeżeli w takim przypadku wydłuży się ścięgno Achillesa, dziecko będzie stawiało stopy na całych podeszwach, lecz będzie chodziło ze zgiętymi kolanami, nie będzie też umiało biegać na skutek osłabienia fazy odbicia pięty. Przedłużenie w tym przypadku zginaczy kolana umożliwi chodzenie na wyprostowanych kończynach, ale istniejący przykurcz stawów biodrowych spowoduje pochylenie się tułowia ku przodowi. Dziecko będzie wtedy zmuszone do posługiwania się kulami. Utrzymujący się przykurcz zgięciowy stawów biodrowych powoduje często nawrót przykurczów kolan i nasila końskie ustawienie stopy. Przy ucisku rdzenia konieczne jest jego odbarczenie. W czasie leczenia koniecznejest stosowanie aparatów ortopedycznych utrwalających uzyskaną korekcję. W porażeniach spastycznych wyniki operacji rzadko są takie, jakie pragną widzieć rodzice, dlatego muszą zostać poinformowani o granicach możliwości chirurga. Leczenie zależy od stopnia uszkodzenia: Iř Gimnastyka, środki uspokajające. Rehabilitacja pozwala na ocenę: - osobowości i rozwoju umysłowego chorego oraz czynności narządu słuchu i wzroku; - zdolności chorego do współpracy z lekarzem; - stopnia upośledzenia sprawności fizycznej chorego; - możliwości nawiązania kontaktu z rodzicami i czynnego włączenia ich do procesu usprawniania dziecka. IIř Usprawnianie, redresje i operacje korygujące wadliwe ustawienie kończyn, niekiedy odnerwienia mięśni. IIIř Przykurcze strukturalne stawów i mięśni znacznie upośledzają czynności ruchowe. Leczenie operacyjne, obok wymienionych powyżej zabiegów, polega na wykonywaniu osteotomii korekcyjnych lub usztywnień stawów. Następnie konieczne jest wielomiesięczne usprawnianie. Zabiegi chirurgiczne poza poprawą funkcji kończyn ułatwiają pielęgnację chorego (np. po usunięciu przykurczu przywiedzeniowego stawów biodrowych). Rokowanie Szansa chodzenia jest duża, gdy dziecko siada samodzielnie do 2. roku życia, oraz mało prawdopodobna, jeżeli nie opanuje tej czynności przed 4. rokiem życia. W zaniedbanych zniekształceniach kończyn może ono zacząć chodzić nawet po operacji wykonanej po 8. roku życia. 3.5.3. JAMISTOŚĆ RDZENIA (SYRINGOMYELIA) Jest to rzadka jednostka chorobowa, która często występuje łącznie z innymi wadami rozwojowymi, wodogłowiem, nieprawidłowym ukształtowaniem kręgu szczytowego, rozszczepami kręgosłupa w odcinku szyjnym, zespołem Klippla-Feila, kifoskoliozą. Początek choroby przypada zazwyczaj pomiędzy 15. a 40. rokiem życia. Objawy - Bóle głowy, szyi, kręgosłupa (bardzo często pierwszy objaw choroby). - Parestezje. - Rozszczepienie czucia (chory nie odczuwa np. bólu i ciepła, podczas gdy czucie dotyku i temperatury zostają zachowane lub nieznacznie osłabione, wynika to ze skrzyżowania dróg czucia bólu i temperatury). - Niedowłady spastyczne. - Zaburzenia wegetatywne i troficzne (wydzielania potu, obniżenie ciepłoty skóry). - Zaburzenia kostno-stawowe są następstwem uszkodzenia czynności układu autonomicznego oraz zaburzeń odżywczych. Prowadzą one do niebolesnego uszkodzenia końców stawowych kości ze spłaszczeniem lub przerostem nasad (arthropathia syringomyelica)., Najczęściej zmiany dotyczą stawów: łokciowego, ramiennego, rzadziej małych stawów ręki, biodrowego, kolanowego i stopy. Ich obrysy ulegają wielokrotnie poszerzeniu, a w ich wnętrzu znajduje się gęsty, żółtawy płyn, który może przedostawać się na zewnątrz przez przetoki. Czasami dochodzi do spontanicznych zwichnięć oraz rzadko do złamań patologicznych. - Zaniki mięśniowe (pojawia się przeprost w stawach śródręczno-paliczkowych i zgięcie w stawach międzypaliczkowych bliższych, spowodowane zanikami mięśni wewnętrznych ręki, oraz zaniki mięśni łopatki, ramion i przedramion). - Zniekształcenia kończyn dolnych - spowodowane spastycznością prowadzącą do przykurczów stawów, końskiego ustawienia stopy, szponowatości palców. - Obrzęki. - Owrzodzenia troficzne. Leczenie Główniejest to terapia neurologiczna i neurochirurgiczna. Większość stawów nie wymaga 1 e c z e n i a o p e r a c y j n e g o, a jedynie stosowania aparatów stabilizujących. Unikać należy opatrunków gipsowych ze względu na możliwość powstania odleżyn. W przypadku zakażonych przetok konieczne jest ich wycięcie. Niekiedy wykonuje się usztywnienia (mogą wystąpić braki zrostu i zaburzenia troficzne), a przy dużych zniekształceniach i zmianach troficznych amputacje. 3.5.4. WIĄD RDZENIA (TABES DORSALIS) Występuje u około %3 chorych na kiłę układu nerwowego. Jego przyczyną jest zanik tylnych korzeni nerwowych, czemu towarzyszą demielinizacja i rozrost tkanki glejowej. Objawy pojawiają się po 5-20 latach od zakażenia. Objawy - Bóle na ogół silne, krótkotrwałe o charakterze strzelającym, zlokalizo wane głównie w podbrzuszu i promieniujące do kończyn dolnych. - Atropatie i osteopatie - spowodowane zmniejszeniem bólu śródstawowego, napięcia mięśniowego, niedoskonałą kontrolą ruchów w stawie oraz zmianami naczyniowymi. Najczęściej zajęte są stawy: biodrowe, kolanowe, skokowo-goleniowe i stopy, rzadziej duże stawy kończyn górnych oraz kręgosłupa (odcinek piersiowo-lędźwiowy). Zmiany te pomimo powiększenia objętości i zniszczenia stawów nie są bolesne. - Parestezje tułowia i kończyn dolnych. - Upośledzenie czucia powierzchownego i głębokiego. - Zaburzenia chodu (początkowo występują podczas poruszania się z zamkniętymi oczami, a następnie także przy otwartych oczach). - Zmniejszenie napięcia mięśniowego. - Nadmierna ruchomość stawów (podwichnięcia i zwichnięcia). - Zmiany troficzne i owrzodzenia skóry (przede wszystkim obciążanych powierzchni, np. stóp). - W obrazie rtg widoczne ubytki kości końców stawowych, złamania i nadłamania powierzchni stawowych, ciała wolne w stawie, kostnienie okołostawowe, osteoporoza, złamania patologiczne kości kończyn. Leczenie - Ortopedyczne - towarzyszy zasadniczemu leczeniu kiły. - Rehabilitacyjne. - Aparaty stabilizujące kończyny. - Operacyjne -jak przy jamistości rdzenia (gojenie kości jest upośledzone). - Zapobieganie owrzodzeniom troficznym. 3.5.5. PORAŻENIA I NIEDOUUŁADY WIOTKIE Wypadanie czynności neuronów obwodowych powoduje niedowłady lub porażenia wiotkie oraz zaburzenia czucia głębokiego. Mogą być one spowodowane zapaleniami (poliomyelitis), urazami (przecięcie, ucisk, złamanie kręgosłupa), toksynami (alkoholizm, cukrzyca) oraz zwyrodnieniem (atrophia spinalis). Uszkodzenie może być zlokalizowane w: - rogach przednich rdzenia kręgowego; - ruchowych i czuciowych korzeniach nerwowych; - pniach i gałązkach nerwowych; - mięśniach (miopatie, uszkodzenia urazowe, niedokrwienie). 3.5.5.1. PORAŻENIE DZIECIICE, CHOROBA HEINEGO-MEDINA (POLIOMYELITIS ANTERIOR ACUTA) Obecnie, dzięki stosowaniu szczepień ochronnych, występuje sporadycznie i jest wywołana przez wirusy poliomyelitis I, II, III (z grupy enterowirusów) wykazujących powinowactwo do przednich rogów rdzenia kręgowego. Cechuje się porażeniami wiotkimi mięśni szkieletowych bez zaburzeń czucia. Zakażenie następuje drogą pokarmową lub oddechową (wirusy po kilku dniach docierają do ośrodkowego układu nerwowego). Nosicielem wirusa jest człowiek, a porażenie występuje najcżęściej u dzieci w wieku od 2 do 5 lat, przeważnie chłopców (mogą chorować także dorośli). Objawy I okres - objawy ogólne (po 2-32 dniach wylęgania, pojawiają się bóle głowy, gorączka, podrażnienie przewodu pokarmowego). II okres - po 5-8 dniach choroby narastanie, najczęściej asymetrycznych porażeń wiotkich oraz objawów oponowych (rzadko porażenia mięśni oddechowych i zgon). III okres - cofanie się porażeń - nadwrażliwość i osłabienie napięcia mięśni może utrzymywać się przez 6 miesięcy (około 30% chorych). IV okres - porażenia utrwalone. Objawy są zróżnicowane i mogą obejmowaćjedną (monoparesis, monoplegia), dwie (diparesis, diplegia) i cztery (tetraparesis, tetraplegia) kończyny. Początkowo zmiany mają charakter odwracalny, z czasem ulegają utrwaleniu. Objawy cofają się do 2 lat, po tym okresie można liczyć jedynie na wzmocnienie siły mięśniowej. Powikłania - Niestabilność i przykurcze stawów. - Zaburzenia wzrostu kończyn. - Zaburzenia równowagi mięśniowej powstają przy częściowym, asymetrycznym porażeniu mięśni przy zachowanej czynności ich antagonistów. - Przykurcze mięśniowe. - Zniekształcenia. Różnicowanie - Polineuritis spowodowane infekcjami wirusowymi (enterowirusy), błonicą, cukrzycą, alkoholizmem. Leczenie W o s t r y m o k r e s i e c h o r o b y leczenie prowadzi pediatra. W o k r es i e z d r o w i e n i a wprowadza się leczenie usprawniające, obejmujące: - pobudzanie mięśni (elektroterapia); - zapobieganie przykurczom; - zapobieganie zniekształceniom; - redresje. Celem leczenia jest odzyskanie utraconej czynności kinetycznej i statycznej porażonego odcinka narządu ruchu. Osiąga się to przez: przywrócenie równowagi mięśniowej, usunięcie przykurczów oraz stabilizację wybranego odcinka narządu ruchu. Zabiegi ortopedyczne wymagają analizy stanu czynnościowego zachowanych mięśni, poprawnej techniki operacyjnej, niekiedy etapowego leczenia oraz współpracy pediatry. 3.6. ZABURZENIA NERWOWE POCHODZENIA OBWODOWEGO 3.6.1. ZESPÓŁ CIEŚNI NADGARSTKA (SYlVDROMA CAlVALIS CARPI ) Spowodowany jest uciskiem nerwu pośrodkowego w kanale nadgarstka. Występuje częściej u kobiet (wykonujących powtarzające się czynności, np. u maszynistek, włókniarek), ulega zaostrzeniu w okresie przedmiesiączkowym. Wielokrotnie towarzyszy chorobom reumatoidalnym. Objawy - Początkowo drętwienia i zaburzenia czucia o charakterze parestezji skóry ręki w obszarze unerwienia nerwu pośrodkowego, które nasilają się nocą (chory budzi się i musi dla ich ustąpienia kilkakrotnie poruszyć ręką). - Później niedowlady oraz zaniki mięśni kłębu kciuka (glównie odwodziciela krótkiego kciuka). - Konieczne badanie przewodnictwa nerwu pośrodkowego. - Wskazane badanie USG i rtg nadgarstka. Różnicowanie - Ucisk na korzenie nerwowe C6,Th1 w obrębie kręgosłupa szyjnego lub dolnego pnia splotu ramiennego. - Zespół rowka nerwu łokciowego. Leczenie W początkowym okresie choroby stosuje się unieruchomienie i fizykoterapię. Odbarczenie nerwu w kanale nadgarstka można uzyskać jedynie w czasie zabiegu operacyjnego. 3.6.2. ZESPÓŁ KANAŁU GUYONA (SYNDROMA CANALIS GUYONI ) Jest to zespół nerwobólów w części ręki zaopatrywanej przez gałąź dłoniową nerwu łckciowego. Objawy - Parestezje na dłoniowej powierzchni palców IV i V. - Zaniki mięśni kłębika ręki. - Konieczne badanie przewodnictwa nerwu łokciowego. Leczenie - Operacyjne uwolnienie uciśniętego nerwu. 3.6.3. ZESPÓŁ ROWKA NERWU ŁOKCIOWEGO (SYNDROMA SULCUS NERVI ULNARIS ) Spowodowany jest uciskiem nerwu łokciowego w rowku w obrębie nasady dalszej kości ramiennej (urazy, zmiany zwyrodnieniowe i zapalne, zwiększona koślawość łokcia). Objawy - Bóle promieniujące obwodowo do łokcia. - Osłabienie precyzyjnych ruchów ręki (zwłaszcza chwytu). - Zaburzenia czucia i parestezje ręki w obszarze unerwianym przez nerw łokciowy. - Szponowate ustawienie palców (nasila się na skutek zaników mięśni ręki). - Osłabienie mięśnia głębokiego zginacza palców IV i V oraz zginacza łokciowego nadgarstka. - Konieczne badanie przewodnictwa nerwu łokciowego. - Wskazane badanie rtg (celem wykluczenia zmian kostnych). - Wskazane badanie USG. Różnicowanie - Zespól kanału Guyona. - Zespół kanału nadgarstka. - Zespoły spowodowane uciskiem korzeni Cv,I,-ThI w obrębie kręgosłupa szyjnego i splotu ramiennego. - Zespół mięśnia pochyłego przedniego. - Zespół górnego otworu klatki piersiowej. Leczenie - Operacyjne - odbarczenie nerwu łokciowego w okolicy rowka. 3.6.4. CHOROBA MORTONA (MORBUS MOXTONI ) Spowodowana jest przewlekłym uciskiem nerwu palcowego i otaczających go drobnych naczyń krwionośnych. Na1eży ją różnicować z: podskórnymi nerwiakami; uciskiem nerwu przez kość (np. osteofit), bolesnym płaskostopiem poprzecznym, złamaniem marszowym, zapaleniem kaletki, tłuszczakiem, chrzęstniakiem. Objawy - Ostre, napadowe bóle przy chodzeniu lub dłuższym staniu pomiędzy głowami III i IV lub rzadziej II i III kości śródstopia (nasilają się w czasie ucisku przestrzeni między kośćmi śródstopia lub ściskania przodostopia). - Niekiedy parestezje w opuszkach palców stopy. Leczenie Polega na ograniczeniu stania i chodzenia, noszeniu wygodnego obuwia, stosowaniu fizykoterapii oraz miejscowych wstrzyknięciach steroidów. Przy braku poprawy leczenie chirurgiczne. 3.7. . ZMIANY ZWRODNIENIOWE STAWOW, CHOROBAZWYRODNIENIOWA, ZNIEKSZTAŁCAJĄCE ZAPALENIE STAWÓW (ATHROSIS DEFORMTANS, OSTEOARTHROSIS, ARTHAITIS DEFORMANS, OSTEOARTHRITIS) 3.7.1. WIADOMOŚCI OGÓLNE Jest to choroba polegająca na przedwczesnym zużyciu i zwyrodnieniu tkanek tworzących staw. Występuje zazwyczaj u ludzi w starszym wieku, chociaż może rozpoczynać się u osób młodych. Zmiany chorobowe można podzielić na pierwotne - osteoarthrosis primaria (o niejasnej etiologii) i wtórne - osteoarthrosis secundaria (rozwijają się w następstwie zmian wrodzonych, urazowych, zapalnych i nowotworowych, zaburzeń metabolicznych, hormonalnyeh, przeciążeń itp.). Ponieważ chrząstka szklista wykazuje niewielkie zdolności regeneracyjne, w miejscu jej uszkodzenia powstaje chrząstka włóknista o gorszych własnościach biomechanicznych. W takich przypadkach obciążenia przenoszone są przez podchrzęstną warstwę kostną, która ulega pogrubieniu (zwiększone jej wysycenie na zdjęiach rtg). Jednocześnie powstaje przewlekły odczyn wytwórczy kości i błony maziowej. Objawy - Choroba rozpoczyna się wolno i niepostrzeżenie. - Ból początkowo wysiłkowy, a następnie spoczynkowy. - Ograniczenie ruchomości stawu. - Trzaski podczas ruchów stawu. - Miejscowo pogrubienie i zniekształcenie obrysów stawu. - Niekiedy odczyn zapalny, wysięk, obrzęk, wzmożone ucieplenie skóry nad stawem. - Zesztywnienie stawu (najczęściej włókniste). - Przykurcze mięśniowe. - Rtg - początkowo nieznaczne zwężenie szpary stawowej na skutek ścieńczenia chrząstki oraz pogrubienie podchrzęstnej blaszki kostnej, największe w miejscach znacznych obciążeń. W miarę postępu choroby na brzegach stawu pojawiają się wyrośla kostne (osteofity). W późnych okresach choroby torbielowate ubytki tkanki kostnej, złamania powierzchni stawowych oraz całkowite zniszczenie stawu. Różnicowanie - Zapalenia. - Zmiany pourazowe. Leczenie Procesu zwyrodnieniowego nie da się zahamować, można jedynie zmniejszyć szybkość niszczenia stawu. Dlatego niezmiernie ważnajest odpowiednia profilaktyka. U dzieci należy przywrócić prawidłowe stosunki anatomiczne i czynnościowe w stawie oraz leczyć wszelkie nieprawidłowości spowodowane przyczynami urazowymi, wrodzonymi, rozwojowymi. U osób dorosłych wskazany jest racjonalny tryb życia, leczenie chorób zaburzających metabolizm tkanki kostnej, unikanie nadwagi, niekiedy konieczna bywa zmiana rodzaju wykonywanej pracy. Jeżeli przyczyna jest uchwytna (np. niekorzystne warunki pracy, otyłość), można stosować leczenie przyczynowe. L e c z e n i e o bj a w o w e polega na stosowaniu rehabilitacji, fizyko- oraz farmakoterapii (środki przeciwzapalne i przeciwbólowe podawane ogólnie i miejscowo). Możliwości 1 e c z e n i a o p e r a c yj n e g o są następujące: - operacje korygujące ustawienie kości i powierzchni stawowych (osteotomie); - operacje wewnątrzstawowe usuwające miejscowe przyczyny uszkodzenia stawu (ciała wolne, uszkodzone łąkotki, patologie więzadeł); - operacje wymieniające powierzchnie stawowe (endoprotezoplastyki). 3.7.2. ZMIANY ZWYRODNIENIOWE KRĘGOSŁUPA I STAWÓW MIĘDZYKRĘGOWYCH (SPONDYLOSIS ET SPONDYLOARTHROSIS) (ryc. 229) Występują u połowy populacji po 55. roku życia i praktycznie u wszystkich osób po 65. roku życia. Mogą dotyczyć: - połączeń międzytrzonowych (spondylosis deformans); - stawów pomiędzy wyrostkami stawowymi (spondyloarthrosis deformans); - stawów znajdujących się na tylno-bocznych powierzchniach trzonów kręgów C6-C7 (Luschki); - wyrostków kolczystych (choroba Baastrupa); - więzadeł z ich skostnieniem (hyperostosis vertebralis ankylosans senilis, choroba Forestiena-Rotes Querol). Ryc. 229. Zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa szyjnego. Wraz z utratą zawartości wody w krążku międzykręgowym w 3. dekadzie życia dochodzi do zaburzenia stabilizacji kręgów, co powoduje większą ich ruchomość we wszystkich płaszczyznach. Prowadzi to do niezborności stawów międzykręgowych, zwężenia światła kanału kręgowego i otworów międzykręgowych oraz ciasnoty objawiającej się uciskiem korzeni nerwowych. Wskutek odkształcenia krążka międzykręgowego zmieniają się krzywizny kręgosłupa oraz wzmaga nacisk na powierzchnie stawów międzykręgowych. Zmiany zwyrodnieniowe umiejscawiają się najczęściej w najbardziej ruchomych odcinkach kręgosłupa na poziomach C,,,I ThI oraz Lv-S,. Przyczyny - Niefizjo1ogiczne obciążenia statyczno-dynamiczne, nadmierny długotrwa ły ucisk na ograniczone odcinki kręgów (np. na stronę wklęsłą w skrzywieniu bocznym, na przedni brzeg trzonu w nadmiernej kifozie, na wyrostki stawowe w nadmiernej lordozie), wady ustawienia miednicy powodujące skrzywienia kręgosłupa, hiperlordoza lub hiperkifoza, długotrwała praca w niefizjologicznych pozycjach. -Uszkodzenia pourazowe (złamania trzonów, wyrostków stawowych i łuków kręgów oraz uszkodzenia krążka międzykręgowego). -Wady wrodzone (sakralizacja, lumbalizacja, przerost wyrostków poprze cznych i kolczystych), niektóre z tych wad nie powodują dolegliwości, lecz mogą znacznie zmieniać biomechanikę kręgosłupa i powodować dolegliwości bólowe. - Zmiany pozapalne. - Zwiększona podatność kręgosłupa na uszkodzenia w zaburzeniach hormonalnych (okres przekwitania, leczenie preparatami hormonalnymi, akromegalia) i odżywczych (krzywica, osteomalacja) oraz chorobach wrodzonych (dysplazje). Objawy Zależą od miejsca wystąpienia zmian zwyrodnieniowych i są nimi: - bóle miejscowe nasilające się początkowo po wysilku, a następnie pojawiające się przy każdym ruchu oraz w spoczynku; - bóle spowodowane uciskiem korzeni nerwowych; - niekiedy zespół Meniere'a, Hornera; - bóle imitujące objawy dusznicy bolesnej; - zaniki mięśniowe. W obrazie rtg stwierdza się następujące zmiany: - W spondyłozie - dziobiaste osteofity po bokach oraz na przedniej i tylnej powierzchni trzonów kręgów, wyrośla te powstają na skutek kostnienia więzadeł międzykręgowych. Po połączeniu się wyrośli sąsiednich kręgów dochodzi do usztywnienia segmentu ruchowego. - W spondyloartrozie-sklerotyzacja podchrzęstnej warstwy kostnej i zwężenie szpary stawowej, rzadziej widoczne są osteofity. Dla oceny stawów międzykręgowych wykonuje się rtg skośne pod kątem 45-50ř. Należy pamiętać, iż zdjęcia rtg nie uwidaczniają tkanek miękkich, które mogą stanowić przyczynę znacznych dolegliwości ze strony uciśniętych korzeni nerwowych. W celu dokładniejszego określenia stopnia nasilenia zmian chorobowych wykonuje się badania tomografem komputerowym lub rezonansem magnetycznym. Leczenie Ważne jest działanie profilaktyczne - unikanie nadmiernych obciążeń kręgosłupa. W czasie leczenia stosuje się: fizykoterapię (diatermia, diadynamik, termoterapia), kinezyterapię (ćwiczenia wzmacniające mięśnie grzbietu i brzucha), farmakoterapię (środki przeciwzapalne i przeciwbólowe podawane ogólnie i miejscowo) oraz gorsety ortopedyczne stabilizujące wybrany odcinek kręgosłupa (powodują osłabienie mięśni grzbietu). Możliwe także jest operacyjne usunięcie przyczyny ucisku elementów nerwowych. 3.7.2.1. CHOROBA BAASTRUPA (MORBUS BAASTRUPI ) Stanowi szczególną postać zmian zwyrodnieniowych pomiędzy końcami dwóch sąsiednich wyrostków kolczystych kręgów lędźwiowych lub szyjnych. Spowodowana jest nadmierną ruchomością segmentu ruchowego lub dlugością wyrostków kolczystych. Ocieranie się o siebie wyrostków kolczystych powoduje dolegliwości bólowe. Leczenie jw., przy braku poprawy można wyciąć końce wyrostków kolczystych. 3.7.3. ZMIANY ZUUYRODNIENIOWE STAWU BIODROWEGO (COXARTHROSIS) (ryc. 230) Można je podzielić na: pierwotne (coxarthrosis primaria) o nieznanej etiologii oraz wtórne (coxarthrosis secundaria) spowodowane: wadami wrodzonymi stawu (wrodzoną dysplazją lub zwichnięciem stawu biodrowego, wrodzonym biodrem szpotawym); - zaburzeniami okresu wzrostowo-rozwojowego stawu (choroba Perthesa, młodzieńcze złuszczenie głowy kości udowej); - zmianami pourazowymi (złamania, zwichnięcia); - przebytymi procesami zapalnymi (swoistymi, nieswoistymi oraz odczynowymi); - zmniejszoną wytrzymałością stawu na obciążenia na skutek osteoporozy, zaburzeń hormonalnych, chorób układowych. Objawy - Występują czasami dopiero przy znacznym zaawansowaniu choroby. - Nasilająca się bolesność stawu biodrowego (początkowo wysiłkowa, a później spoczynkowa). - Stopniowo nasilające się dolegliwości bólowe stawu kolanowego (często pierwszy objaw choroby). - Czasami bóle mogą pojawiać się w następstwie niewielkiego urazu. - Ograniczenie rotacji wewnętrznej, a następnie przeprostu, odwiedzenia i przywiedzenia w stawie biodrowym. - Utykanie. - Narastający przykurcz stawu biodrowego w przywiedzeniu, rotacji zewnętrznej i zgięciu. - Czynnościowe skrócenie kończyny. Różnicowanie - Gruźlica. - Reumatoidalne zapalenie stawów. - Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa. - Jałowa martwica głowy kości udowej. - Zespoły bólowe kręgosłupa lędźwiowego (częsta przyczyna pomyłek diagnostycznych). Leczenie - Profilaktyka (patrz wyżej). - Nieoperacyjne (patrz wyżej). L e c z e n i e o p e r a c y j n e polega na wykonywaniu osteotomii (poprawy zborności i biomechaniki stawu), usztywnień lub endoprotezoplastyki stawu (ryc. 23 I ). 3.7.3.1. CHOROBA OTTO-CHROBAKA (PROTRUSIO ACETABULI INTRAPELVICA) Występuje najczęściej u kobiet i zajmuje oba stawy biodrowe, a objawy pojawiają się zazwyczaj w wieku 50-60 lat. Zmiany polegają na stopniowym zagłębianiu się głowy kości udowej do wewnątrz miednicy (dno panewki staje się cienkie i wpukla się do wnętrza miednicy), a krętarz większy zbliża się do talerza biodrowego. Szczelina stawowa jest zachowana, powierzchnia głowy kości udowej pozostaje gładka, szyjka ulega skróceniu, a kąt szyjkowo-trzonowy często się zmniejsza. Choroba rozwija się powoli i objawia się stopniowo ograniczeniem ruchomości stawu biodrowego (najdłużej nie zmieniony pozostaje ruch zgięcia). Leczenie jw. 3.7.3.2. SAMOISTNA MARTWICA GŁOWY KOŚCI UDOUUEJ U DOROSŁYCH (NECROSIS IDIOPATHICA CAPITIS FEMORIS) Dotyczy zazwyczaj osób pomiędzy 30: 60. rokiem życia, częściej mężczyzn (80-90% chorych), a u połowy chorych występuje obustronnie. Martwica może dotyczyć niewielkiego fragmentu lub całej głowy kości udowej. Przycżyna choroby nie jest znana (usposabiają do niej: mikrourazy, steroidy, alkoholizm, fenylbutazon). Objawy jw., a ponadto: - Niejednokrotnie objawy kliniczne ze strony jednego stawu biodrowego, a zmiany rtg w obu stawach. - Badanie rtg początkowo wykazuje odwapnienie fragmentu głowy kości udowej (zazwyczaj górno-bocznego), a następnie sklerotyzację złamanych beleczek kostnych, obecność martwaka i zniekształcenie obrysów głowy kości udowej. - W celu rozpoznania wczesnych stadiów choroby konieczne jest wykonanie zdjęć rtg osiowych i warstwowych głowy kości udowej. - Wskazane badanie tomografem komputerowym (pozwala na precyzyjne określenie topografii i wielkości uszkodzenia). Leczenie - nieoperacyjne jw.; - operacyjne - osteotomie, endoprotezoplastyka. 3.7.4. ZMIANY ZWYRODNIENIOWE STAWU KOLANOWEGO (GONARTHROSIS) Zwykle spowodowane są urazami (uszkodzenie więzadeł i łąkotek, zlamania), zapaleniami (reumatoidalne zapalenie stawów, gruźlica) oraz statycznymi odchyleniami osi kończyny (koślawość, szpotawość). Częściej występują u kobiet. Objawy - Osłabienie stawu. - Postępujące ograniczenie ruchomości stawu. - Dolegliwości bólowe początkowo wysiłkowe, a następnie spoczynkowe w okolicy szpary stawowej. - Zaniki mięśni (zwłaszcza głowy przyśrodkowej mięśnia czworogłowego uda). - W okresie zaostrzeń objawy zapalenia stawu oraz płyn w jamie stawowej. - Pogrubienie obrysów stawu kolanowego. - Przykurcz zgięciowy stawu kolanowego. - Rtg - początkowo zaostrzenie wyniosłości międzykłykciowej kości piszczelowej, następnie osteofity na brzegach rzepki i krawędziach stawowych kości piszczelowej oraz zwężenie szpary stawowej. W zaawansowanych stadiach sklerotyzacja podchrzęstnej blaszki kostnej, zmiany torbielowate, wolne ciała śródstawowe, pełna destrukcja stawu. Różnicowanie - Zmiany zapalne (swoiste i nieswoiste). - Zmiany pourazowe. - Zmiany zwyrodnieniowo-zniekształcające stawu biodrowego (czasami zmiany zwyrodnieniowe stawu biodrowego rozpoczynają się bólami stawu kolanowego). Leczenie - Profilaktyka (patrz wyżej). - Nieoperacyjne (patrz wyżej). L e c z e n i e o p e r a c yj n e polega na: poprawie niefizjologicznego ustawienia osi kończyny (osteotomie), poprawnym leczeniu złamań i uszkodzeń więzadeł, usuwaniu zerwanych łąkotek, usztywnieniu oraz endoprotezoplastyce stawu. 3.7.5. ZMIANY ZWYRODNIENIOWE STAWU ftZEPKOWO-UDOWEGO (ARTHROSIS ART. PATELLO-FEMORALIS) Powstają w następstwie: - niezborności stawu kolanowego (szpotawość, koślawość); - asymetrii działania mięśnia czworogłowego uda (przykurcz mięśnia obszernego bocznego); - zmian pourazowych (złamanie, stłuczenie rzepki); - zaburzeń rozwojowych rzepki i aparatu wyprostnego kolana; - uszkodzenia chrząstki stawowej w wyniku nadmiernego nacisku (praca na kolanach); - mniejszej odporności chrząstki w chorobach układowych, hormonalnych; - zejścia procesów zapalnych stawu kolanowego. Objawy - Bolesność w okolicy rzepki w czasie wykonywania ruchów w stawie kolanowym. - Uczucie tarcia powierzchni stawowych. - Bolesność w stawie rzepkowo-udowym po ucisku rzepki oraz napięciu mięśnia czworogłowego uda przy uciśniętej rzepce. Leczenie Ważna jest profiiaktyka (zapobieganie wymienionym przyczynom). L eczenie nieoperacyjne jw. Operacyjne w zależności od przyczyny. 3.7.6. ZMIANY Z;WYRODNIENIOWE STAWU RAMIENNEGO (OMARTHROSIS) Staw ramienny ulega zmianom zwyrodnieniowym rzadziej niż stawy kończyn dolnych. Dotyczą one również otaczających go struktur, a zwłaszcza tkanek okołostawowych, kaletek, pochewek ścięgien (zwłaszcza mięśnia nadgrzebieniowego i głowy długiej mięśnia dwugłowego). Objawy - Bóle barku promieniujące do szyi i kończyny górnej. - Ograniczenie ruchomości stawu (głównie odwodzenia i rotacji zewnętrznej). - Zaniki mięśni obręczy barkowej. - Trzaski w stawie podczas wykonywania ruchów. - W obrazie rtg zmiany są podobnejak w inńych stawach (rzadziej występują wyrośla kostne, a częściej osteoskleroza i torbiele kostne). - Dla oceny stanu tkanek miękkich wskazane badanie ultrasonograficzne lub rezonansem magnetycznym. Leczenie jw. 3.7.7. ZMIANY ZWYRODNIENIOWE STAWU ŁOKCIOWEGO (ARTHROSIS CUBITI ) Główną ich przyczyną są urazy (często mikrourazy) oraz zapalenia (gruźlica, reumatoidalne zapalenie stawów). Wyrośla kostno-chrzęstne w obrębie rowka nerwu łokciowego mogą powodować jego ucisk i niedowłady mięśni zginaczy nadgarstka i ręki. Zmiany zwyrodnieniowe mogą dotyczyć wyłącznie stawu ramienno-promieniowego lub ramienno-łokciowego oraz całego stawu łokciowego. Objawy - Ograniczenie ruchomości stawu łokciowego. - Dolegliwości bólowe (mogą nie występować, pomimo dużych zmian w obrazie rtg). - Obraz rtg jak w innych stawach. Leczenie Należy unikać masaży i redresji, poza tym jw. 3.8. CHOROBY ŚCIĘGIEN, WIĘZADEŁ I TKANKI ŁĄCZNEJ 3.8.1. PRZYKURCZ DUPUYTRENA (CONTRACTURA DUPUYTXENI ) Jest to choroba tkanki lącznej, w której dochodzi do bliznowacenia rozcięgna dloniowego. Zwykle występuje pomiędzy 30. a 50. rokiem życia, 5-7 razy częściej u mężczyzn oraz dotyczy obu rąk (może zlokalizować się tylko w jednej ręce - częściej w prawej). Przeważnie rozpoczyna się w lokciowej części rozcięgna dloniowego (ryc. 232). Przyczyna choroby nie jest znana. Podobne zmiany na podeszwie określamy jako chorobę Ledderhosego. Objawy - Początkowo guzki w obrębie rozcięgna dloniowego. - Stopniowe bliznowacenie rozcięgna i przykurcze zgięciowe palców. - Zaburzenia troficzne i potliwości skóry ręki. Leczenie O p e r a c yj n e (wycięcie rozcięgna dłoniowego i wszystkich pasm wlóknis tych utrudniających ruch w stawach palców). 3.8.2. ZAPALENIE KALETKI MAZIOWEJ (BURSITIS) Kaletka maziowa jest torebką wysłaną błoną maziową i wypełnioną płynem podobnym do znajdującego się w jamie stawowej. Kaletki rozmieszczone są w pobliżu stawów i ścięgien, a ich rola polega na ochronie struktur, wokół których się znajdują, przed nadmiernymi obciążeniami mechanicznymi. Kaletki mogą także powstawać w miejscach, w których nie występują w warunkach fizjologicznych. Spowodowane to jest zaburzeniami budowy (po wadliwie wygojonych złamaniach) lub czynności (np. ponad kostką boczną u krawców wskutek nieprawidłowego siedzenia). Kaletki takie nie mają błony maziowej (kaletki rzekome). Przyczynami chorób kaletek maziowych są urazy (niekiedy przewlekłe, np. zapalenie kaletki przedrzepkowej u osób wykonujących pracę w pozycji klęczącej) oraz zapalenia (swoiste i nieswoiste). Zapaleniu najczęściej ulegają kaletki: - łokciowa (bursitis olecram) - leży pomiędzy skórą a wyrostkiem łokciowym; - przedrzepkowa (bursitis pNaepatellaris); - ścięgna Achiłłesa (bursitis retrocalcanea) - leży pomiędzy ścięgnem Achillesa a górną częścią guza piętowego; - podkołanowa torbiel Backera, torbiel podkolanowa (bursitis poplitea, cystis Backeri - w dole podkolanowym; - krętarzowa (bursitis trochanterica); - kułszowa mięśnia pośładkowego wielkiego (bursitis ischiadica musculi glutei maximc - leży pomiędzy guzem kulszowym a mięśniem pośladkowym większym; - biodrowo-łonowa (bursitis ilipectinea) - leży pomiędzy mięśniem biodrowo-udowym a górną gałęzią kości łonowej. Objawy - Mogą być miejscowe (zaczerwienienie, ból, obrzęk, podwyższenie ciepłoty, upośledzenie czynności kończyny) i ogólne (podwyższenie ciepłoty ciała, dreszcze). - Niekiedy kaletka ulega tak znacznemu powiększeniu, że uwypukla się pod skórą jako chełbocący, przesuwalny w stosunku do otoczenia guz. - Po urazach kaletki mogą być wypełnione krwią, a w stanach zapalnych płynem wysiękowym lub ropnym. - Niekiedy w kaletkach gromadzą się sole wapnia (bursitis calcahea). - Wydzielina kaletki (zwłaszcza w stanach zapalnych) może być wydalona - powstaje przetoka. - Wskazane badanie USG (przy kaletkach położonych głęboko - rezonansem magnetycznym). Rozpoznanie zapalenia kaletek powierzchownych jest stosunkowo łatwe, natomiast położonych głęboko niekiedy sprawia trudności. Leczenie Jest zależne od przyczyny i polega na opróżnieniu kaletki i miejscowym podaniu steroidów. Przy wznowach lub dużych kaletkach konieczne jest ich chirurgiczne wycięcie. W przypadku zapalenia swoistego lub nieswoistego polega na nacięciu, opróżnieniu ropnia, drenażu i ogólnej antybiotykoterapii (najlepiej po wykonaniu antybiogramu). 3.8.3. ZMIANY ZWYRODNIENIOWE I ODCZYNOWO-ZAPALNE POCHEWEK ŚCIĘGNISTYCH (TENDOVflGINITIS) Najczęściej dotyczą pochewek prostowników nadgarstka, palców, odwodziciela kciuka, ścięgna Achillesa, mięśnia piszczelowego tylnego, mięśni strzałkowych, zginaczy goleni. W pochewkach występuje jałowy odczyn zapalny, a następnie dochodzi do bliznowacenia. Objawy - Miejscowa bo1esność uciskowa oraz w czasie ruchów ścięgien. - W późnych stadiach choroby bóle spoczynkowe. Leczenie Leczenie polega na ilzykoterapii, unieruchomieniu, miejscowym podawaniu steroidów, przy braku poprawy operacyjne (tenosynowektomia). 3.8.3.1. ZESPÓŁ DE QUERVAINA, CHOROBA DE QUERVAINA (TENDOVAGINITIS STENOSANS MUSCULI ABDUCTORIS LONGI ET EXTENSORIS BREVIS POLLICIS) Jest to zapalenie ze zwłóknieniem wspólnej pochewki długiego odwodziciela i krótkiego prostownika kciuka, spowodowane najczęściej przeciążeniem pod wpływem długotrwałego pisania, prania itp. Charakteryzuje się przewlekłymi bólami i obrzękiem po stronie promieniowej dalszej nasady kości promieniowej (bóle powstają zwykle podczas odwodzenia kciuka). Leczenie - Unieruchomienie, fizykoterapia, miejscowe iniekcje steroidów (wyjątkowo operacyjne). 3.8.3.2. PALEC PRZESKAKUJĄCY, TRZASKAJĄCY, STRZELAJĄCY (TENDOVAGINITIS STENOSANS) Jest to choroba wywołana pogrubieniem ścięgna i/lub zwężeniemjego pochewki, co powoduje ograniczenie poślizgu ścięgna i ruchów palca. Najczęściej występuje w zginaczach: długim kciuka oraz powierzchownym palców. - Zginacz długi kciuka - u niemowląt i dzieci lub osób dorosłych (zwykle kobiet) dalszy paliczek kciuka ustawiony jest w zgięciu 30ř i można go wyprostować po pokonaniu oporu (wyczuwalny lub słyszalny trzask). Prostowanie palca i ucisk na guzek wywołują ból. Leczenie: miejscowe podawanie steroidów, fizykoterapia (mało skuteczne), o p e r a c yj n e - przecięcie pochewki i/lub usunięcie guzka ze ścięgna. - Zginacz powierzchowny pałców - u osób dorosłych, zwłaszcza kobiet (dotyczy przeważnie III palca). Guzek jest wyczuwalny w okolicy stawu śródręczno-paliczkowego. Objawy i leczenie jw. 3.8.4. TORBIEL GALARETOWATA (GANGLION) Stanowi odczyn zwyrodnieniowy pochewek ścięgnistych na przewlekłe urazy i mikrourazy. Występuje głównie u kobiet i umiejscawia się zwykle w obrębie nadgarstka (przeważnie nad kością księżycowatą). Objawy - Guzkowate uwypuklenie ponad skórą (twardy, chełboczący guz). - Niekiedy dolegliwości bólowe przy ucisku lub ruchach ręki; Leczenie Polega na wykonaniu punkcji i podaniu steroidów. W razie braku poprawy - operacyjne wycięcie. 3.8.5. OSTROGA PIĘTOWA (CALCAR CALCANEI ) Jest chorobą powodującą dolegliwości bólowe (niekiedy bardzo dokuczliwe) w okolicy guza piętowego. Występuje zwykle u osób wykonujących prace w pozycji stojącej. W obrazie rtg stwierdza się wyrośl kostną biegnącą od guza piętowego ku przodowi (wskazane badanie USG). Leczenie Polega na stosowaniu fizykoterapii oraz wkładek odciążających. Wskazana jest normalizacja masy ciała oraz wzmocnienie mięśni długich stóp. Miejscowo podaje się steroidy oraz wykonuje napromienianie (promienie X) w dawkach przeciwzapalnych (300-600 R). L e c z e n i e o p e r a c yj n e sprowadza się do wycięcia ostrogi (wyjątkowo). 3.8.6. TENOPATIE Zwykle dotyczą miejsca przyczepu ścięgna do kości (enthesopathia). Ich przyczyną jest wyrywanie włókien ścięgien z płytki chrzęstno-kostnej, w wyniku czego rozwija się miejscowy stan zapalny. Można je podzielić na: - zapałne (choroba Bechterewa, łuszczycowe zapalenie stawów); - zwyrodnieniowe (powstają na skutek sumowania się mikrourazów, akromegalia, choroba Forestiera). Objawy - Ból samoistny, uciskowy oraz w czasie wykonywania ruchów w okolicy przyczepu ścięgna lub mięśnia. - Obrzęk. - Krwiak. - Rtg początkowo bez zmian, następnie mogą pojawiać się nadżerki oraz entezo- i osteofity. - Wskazane badanie USG. 3.8.6.1. ENTEZOPATIA NADKŁYKCIA BOCZNEGO KOŚCI RAMIENNEJ, ŁOKIEĆ TENISISTY (ENTHESOPATHIA EPICONDYLI LATERALIS HUMERI ) Powstaje w wyniku przeciążenia mięśni prostowników nadgarstka i palców, głównie w prawej ręce u mężczyzn. Dotyczy osób z dobrze rozwiniętym układem mięśniowym (często rozpoczynających w wieku średnim uprawianie sportu lub wykonujących określone zawody, np. garncarze, stomatolodzy, ślusarze oraz u gospodyń domowych). Objawy - Ból w okolicy nadkłykcia bocznego kości ramiennej. - Nasilenie się bólu podczas odwracania przedramienia, wyprostu stawu łokciowego oraz grzbietowego zginania nadgarstka (zwłaszcza wykonywanych z oporem). - Wskazane badanie USG. Leczenie Przede wszystkim należy unikać obciążeń prowadzących do bólu. Stosuje się: unieruchomienie, fizykoterapię, miejscowe podawanie steroidów. W razie braku poprawy leczenie operacyjne. 3.8.6.2. ENTEZOPATIA NADKŁYKCIA PftZYŚRODKOWEGO KOŚCI RAMIENNEJ, ŁOKIEĆ GOLFISTY (ENTHESOPATHIA EPICONDYLI MEDIALIS HUMERI ) Pojawia się o wiele rzadziej niż "lokieć tenisisty" i charakteryzuje się dolegliwościami bólowymi na wysokości nadklykcia przyśrodkowego kości ramiennej, które nasilają się przy próbie zginania dłoniowego nadgarstka. Leczenie jw. 3.8.6.3. ZAPALENIE OKOŁOSTAWOWE KOLANA (PERIARTHRITIS GENU, EPICONDYLITIS GENU) Powstaje najczęściej w wyniku sumowania się mikrourazów i objawia się dolegliwościami bólowymi przy dluższym chodzeniu, zwlaszcza po nierównym terenie, oraz uprawianiu sportu. Zwykle dotyczy przyczepu mięśnia przywodziciela wielkiego. Jeżeli w tym miejscu występują kostniejące zlogi, mówimy o zespole Pellegriniego-Stiedy. Entezopatia dotyczyć może również przyczepu mięśnia czworoglowego do rzepki (na radiogramie - "wąsy rzepki"). Leczenie polega na unikaniu przeciążeń stawu kolanowego, odciążaniu stawu, fizykoterapii, miejscowym podawaniu steroidów. 3.8.6.4. ZAPALENIE OKOŁOSTAWOWE BIODRA (PERIARTHRITIS COXAE) Spowodowane jest przeciążeniem przyczepu mięśnia pośladkowego średniego do krętarza większego. Niekiedy dodatkowo dochodzi do zapalenia kaletki maziowej w tej okolicy. Objawia się bólem przy ruchach, na radiogramach może czasem wystąpić skostnienie przyczepu ścięgna lub przebudowa kostna w tej okolicy. Leczenie jw. 3.8.6.5. ENTEZOPATIA ŚCIĘGNA PIĘTOWEGO (ENTHESOPATHIA ACHILLIS) Pojawia się w następstwie mikrourazów (głównie u sportowców i osób noszących nieprawidłowe obuwie) oraz zapaleń (zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa, reumatoidalne zapalenie stawów, dna, choroba Reitera, chondrokalcynoza) i polega na zapaleniu kaletki znajdującej się pomiędzy ścięgnem i kością piętową. Zapa1enie ścięgna bez urazu u młodych mężczyzn wymaga wykonania badań w kierunku reumatoidalnego zapalenia stawów i zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa. Objawy - Ból. - Obrzęk. - Rtg początkowo bez zmian z czasem może dojść do skostnienia przyczepu ścięgna Achillesa (calcar retrocalcaneus). - Wskazane badanie USG. Leczenie jw. oraz dobranie odpowiedniego obuwia. 3.8.7. ZESPÓŁ BOLESNEGO BARKU, CHOROBA DUPLAYA (PERIARTHRITIS HUMEROSCAPULARIS) Ból samoistny i uciskowy i/lub ograniczenie ruchów (niekiedy zesztywnienie) w stawie barkowym mogą być spowodowane: - chorobami układowymi (reumatoidalne zapalenie stawów, dna, chondrokalcynoza, zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa); - chorobami miejscowymi (zwyrodnienie, uraz, jałowa martwica głowy kości ramiennej, nowotwory i ich przerzuty, algodystrofia, zapalenie kaletki podbarkowej, entezopatia mięśnia nadgrzebieniowego, entezopatia mięśnia dwugłowego ramienia); - zmianami patołogicznymi toczącymi się poza stawem barl:owym (dyskopatia C,v, Cv, Cv,, zawał płuc, zawał mięśnia sercowego, zapalenie pęcherzyka żółciowego, żebro szyjne, guz górnego płata płuca - Pancoasta, nerwice). Najczęściej dolegliwości spowodowane są częściowym lub całkowitym uszkodzeniem ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego (to ostatnie wymaga leczenia operacyjnego). W wyniku tego dochodzi do zapalenia (tendinitis musculi supraspinti) i ograniczenia ruchów w stawie ramiennym, zwłaszcza odwodzenia i rotacji (głównie wewnętrznej). Niekiedy w obrębie kaletki podbarkowej odkładają się złogi fosforanów wapnia, które mogą doprowadzić dojej zapalenia (bursitis subacromialis calcanea). Bardzo często entezopatia dotyczy również ścięgna głowy długiej mięśnia dwugłowego (enthesopathia musculi bicipitis brachii). Zmiany chorobowe 1oka1izują się zwykle w okolicy rowka międzyguzkowego i dotyczą pochewki ścięgna. W zaawansowanych stadiach choroby może dojść do przerwania ciągłości ścięgna lub rzadziej jego zwichnięcia. Klinicznie pojawia się żywa bolesność w okolicy rowka ścięgna mięśnia dwugłowego na kości ramiennej, nasilająca się w czasie wykonywania ruchów (zwłaszcza rotacji) i badania palpacyjnego. W badaniach radiologicznych początkowo nie stwierdza się żadnych zmian, później dochodzi do sklerotyzacji guzka większego i pojawiają się złogi wapnia. W każdym przypadku entezopatii istotnych informacji dostarcza badanie ultrasonograficzne lub rezonansem magnetycznym. Leczenie Przeważnie polega na miejscowej i ogólnej farmakoterapii (steroidy, niesterydowe leki przeciwzapalne, leki przeciwbólowe). Początkowo wskazane krótkotrwałe unieruchomienie kończyny, a następnie kinezy- i fizykoterapia (w okresie ostrym krioterapia, w przewlekłym zabiegi cieplne). Leczenie chirurgiczne jest wskazane przy: - przerwaniu ścięgna; - zwichnięciu ścięgna; - zesztywnieniu stawu (można prowadzić pod kontrolą artroskopu). 3.8.8. BIODRO TRZASKAJĄCE (COXA SALTANS) Charakteryzuje się wyraźnymi trzaskami podczas ruchów stawu biodrowego (zwykle w okolicy krętarza większego przy zgięciu i przywiedzeniu uda). Przyczyny choroby to: - przeskakiwanie pasma biodrowo-piszczelowego na krętarzu większym; - podwichnięcie stawu biodrowego (przy porażeniu mięśni biodra, np. po porażeniach wiotkich); - obecność ciał wolnych w stawie biodrowym. Leczenie - w zależności od przyczyny. 3.8.9. TRZASKAJĄCA ŁOPATKA ( SCAPULA STENOSANS Choroba spowodowana jest zazwyczaj haczykowatym zagięciem górnego kąta łopatki, obecnością w tej okolicy wyrośli chrzęstnej lub zaburzeniem budowy żeber. Objawia się trzaskami łopatki (słyszalnymi lub wyczuwalnymi) w czasie ruchów barku. Ból pojawia się w okolicy górnego kąta łopatki. Leczenie rzadko konieczne, zwykle fizykoterapia, przy braku poprawy operacyjne usunięcie przyczyny choroby. 3.8.10. FIBftOMIALGIA Jest uogólnioną tenomiopatią o nieznanej etiologii, charakteryzującą się uporczywymi dolegliwościami bólowymi mięśniowo-stawowymi oraz bolesnością w typowych punktach (tender points). Wyróżnić można postać pierwotną (bez zmian w badaniach laboratoryjnych) i wtórną (towarzyszy zakażeniom bakteryjnym, chorobom reumatycznym, nowotworowym, endokrynologicznym, zwyrodnieniowym). Dla rozpoznania choroby należy posługiwać się kryteriami opracowanymi przez American College of Rheumatology. Objawy - Bóle w okolicy przyczepów ścięgien oraz mięśni, zwłaszcza obręczy barkowej i biodrowej, kręgosłupa, klatki piersiowej, rzadziej stawów łokciowych, skokowych, rąk. - Sztyvmość. - Duża wrażliwość na ucisk w typowych punktach (tender points, trigger points) - powoduje on miejscowy ból, który promieniuje do różnych okolic ciała. - Zmęczenie. - Objawy wegetatywne (zimne ręce i/lub stopy, suchość w jamie ustnej, nadmierne pocenie się, dermografizm, drżenie rąk, zawroty głowy, niemiarowość oddechowa). - Objawy czynnościowe (zaburzenia snu, bóle głowy, migrena, dolegliwości brzuszne i dyzuryczne, uczucie braku powietrza, przyśpieszenie lub zwolnienie akcji serca). - Skłonność do stanów lękowych, depresji. - Zaburzenia osobowości. Leczenie Powinno być kompleksowe i polega na miejscowym i ogólnym stosowaniu leków przeciwbólowych, przeciwzapalnych, rozluźniających, antydepresyjnych. Ponadto wskazane jest stosowanie kinezy- i fizykoterapii oraz leczenie uzdrowiskowe. 3.9. ZAPALENIA NARZDU RUCHU 3.9.1. . NIESWOISTE ZAPALENIA KOSCI (OSTITIS NON SPECIFICA) Wywołuje je najczęściej gronkowiec złocisty, rzadziej paciorkowiec hemolizujący, a w dalszej kolejności dwoinka zapalenia płuc, opon mózgowych i rzeżączki oraz pałeczka okrężnicy. Drobnoustroje zatrzymują się zwykle w okolicach, gdzie przepływ krwi ulega zwolnieniu (w zatokach przynasad kości udowej, piszczelowej, ramiennej lub krwiakach pourazowych). Najczęściej zakażenie przenosi się drogą krwionośną (ostitis haematogenes), rzadziej limfatyczną lub bezpośrednio z rany (ryc. 233). Typy zapałeń kości - Niemowłęcy - cechuje się przechodzeniem zakażenia z przynasady do trzonu, nasady i stawu. Spowodowane jest to istnieniem połączeń pomiędzy krążeniem stawowym, nasadowym, przynasadowym i trzonowym. Często następuje uszkodzenie jąder kostnienia nasad (kości udowej, piszczelowej, ramiennej). Po uszkodzeniu bliższej nasady kości udowej obserwuje się zwichnięcia patologiczne oraz zaburzenia wzrostu głowy i szyjki. Uszkodzenie dalszej nasady powoduje oprócz zniekształcenia kolana dużego stopnia skrócenie uda (nasada dalsza odpowiada za 35% wzrostu kończyny). - Dziecięcy - najczęstszy, występuje od około 2. roku życia do okresu pokwitania. Drobnoustroje lokalizują się zwykle w przynasadach, rzadziej w trzonach. Chrząstka wzrostowa stanowi barierę oddzielającą dwa układy naczyniowe: nasadowy i trzonowo-przynasadowy i nie przepuszcza infekcji w kierunku nasady i stawu. Zapalenie może jednak doprowadzić do martwicy dużej części, a niekiedy nawet całego trzonu kości. - Dorosłych - występuje rzadziej niż typy niemowlęcy i dziecięcy. Zapalenie może przechodzić z przynasady na trzon, nasadę i staw, gdyż krążenie trzonowe ma połączenie ze stawowym. U dorosłych spotyka się najczęściej zaostrzenie przewlekłego zapalenia kości mającego swój początek w dzieciństwie. Objawy - Często w wywiadzie infekcja (np. angina przed 2-3 tygodniami). - Początkowo objawy ogólne: złe samopoczucie, znaczne podwyższenie ciepłoty ciała, dreszcze, bóle głowy, nudności, wymioty. - Po kilku dniach dołączają się objawy miejscowe: bóle, samoistne, tętniące, wrażliwcść na opukiwanie i dotyk, wzmożone ucieplenie i zaczerwienienie skóry. - Rzadko przy łagodnym przebiegu choroby objawy miejscowe mogą być nikłe (utykanie, wzmożone napięcie mięśniowe). - Bolesność samoistna świadczy o wytworzeniu się ropnia śródkostnego (złagodzenie bólu może świadczyć o jego przebiciu). - Badania laboratoryjne wykazują w miarę tworzenia się ropnia leukocytozę, przyśpieszony OB, niedokrwistość. - Badania scyntygraficzne pozwalają na określenie lokalizacji i zasięgu ogniska chorobowego, nie są jednak specyficzne (ryc. 234). - Badanie rtg - po upływie 2 tygodni widoczne stają się zmiany radiologiczne w postaci zatarcia struktury beleczkowej kości, delikatnych nawarstwień okostnej (spowodowane uniesieniem okostnej przez wysięk zapalny i odokostnowym tworzeniem kostniny). Na dobrych radiogramach można wcześniej zaobserwować obrzęk w okolicy ogniska zapalenia kości. Martwicę kości można stwierdzić dopiero po rozpoczęciu procesów reparacyjnych, gdy martwą tkankę kostną od żywej oddziela ziarnina. Sklerotyczne utkanie martwaka powoli otacza strefa slabiej uwapnionej tkanki kostnej. Drobne martwaki mogą zostać wchlonięte, większe-jeże1i nie zostaną usunięte operacyjnie-mogą być latami wydalane przez przetokę. Różnicowanie - Gruźlica. - Nowotwory (guz Ewinga, reticulosarcoma, osteoclastoma malignum). Powikłania - Uszkodzenia chrząstki nasadowej z zaburzeniem wzrostu kości. - Wydlużenie kości w następstwie zwiększonego ukrwienia chrząstki nasadowej. - Złamania patologiczne w sąsiedztwie martwaka i ropnia. - Metaplazja złośliwa ściany dlugotrwalych przetok. - Skrobiawica. - Posocznica i nowe ogniska zakażeń. - Przejście zapalenia na staw, przykurcze, zbliznowacenia i zesztywnienie. - Przejście zapalenia ostrego w przewlekłe. - Ubytki kości i stawy rzekome. Leczenie Należy je rozpocząć natychmiast po postawieniu rozpoznania. Ponieważ jest ono bardzo często spóźnione (0 2-5 dni), bardzo ważne jest dokladne badanie chorego w momencie wystąpienia objawów ogólnych. Jeżeli nie rozpocznie się w porę leczenia, proces ostry uszkadza znaczne fragmenty kości i przechodzi w przewlekły. W okresie objawów ogólnych stosuje się antybiotyki o szerokim zakresie działania (duże dawki) oraz w razie konieczności przetaczanie krwi i płynów. Jeżeli wlaściwe leczenie rozpoczyna się do 2 dni od powstania objawów, można zapobiec uszkodzeniu kości i powstaniu martwaka. Antybiotyki podaje się zwykle przez 2-3 tygodnie. Leczenie miejscowe polega na szerokim nacięciu ogniska i usunięciu ropy (najistotniejsze), wykonaniu posiewu i antybiogramu (następnie celowany antybiotyk). Niekiedy konieczny staje się drenaż przepływowy (z antybiotykiem lub z płynem bakteriobójczym). Kończynę należy unieruchomić, np. w opatrunku gipsowym. Na kończynę dolną (zwlaszcza przy zajęciu chrząstki wzrostowej) zaklada się aparaty odciążające. Rokowanie Zazwyczaj jest dobre przy rozpoczęciu wlaściwego leczenia do 2 dni od zachorowania, natomiast zle przy późnym rozpoznaniu lub niewlaściwym leczeniu. Postać piorunująca (ostitis fulminans), dawniej kończąca się śmiercią, obecnie zdarza się wyjątkowo. 3.9.1.1. POSTACIE PODOSTRE ZAPALEN Występują w przypadkach małej zjadliwości drobnoustrojów (np. gronkowiec koagulazododatni). 3.9.1.1.1. ROPIEŃ BRODIEGO Występuje w okolicy przynasad (niekiedy w trzonie kości). Dotyczy starszych dzieci i osób dorosłych. Ognisko ropne (może być kilka ognisk) zostaje otoczone błoną i zazwyczaj nie ulega przebiciu na zewnątrz. Objawy - Początek choroby nagły lub przewlekły (okresowe zaostrzenia choroby). - Miejscowo: ból, zaczerwienienie i wzmożone ucieplenie skóry. - Rtg - widoczne ognisko przejaśnienia tkanki kostnej z małym odczynem okostnowym. Dłużej trwające ognisko może być otoczone warstwą sklerotycznej tkanki kostnej. Różnicowanie - Gruźlica, torbiele kostne, nowotwory złośliwe (chondroma, fibroma chondromyxoides). Leczenie Polega na wycięciu ogniska w granicach zdrowych tkanek oraz antybiotykoterapii. Konieczne badanie histopatologiczne pobranych z ogniska wycinków. 3.9.1.1.2. ZAGĘSZCZAJĄCE ZAPALENIE KOŚCI (OSTITIS CHXONICA SCLEROTICANS GARXć Jest przewlekłą, łagodną chorobą infekcyjną, obejmującą trzon i przynasadę kości. Powoduje duży odczyn okostnowy i pogrubienie kości. W obrazie rtg stwierdza się znaczne zagęszczenie struktury kostnej z drobnymi ogniskami przejaśnienia. Kanał szpikowy może być częściowo lub całkowicie zarośnięty. Rzadko występują przetoki. Objawy - Niewielki ból, często nasilający się nocą. Różnicowanie - Choroba Pageta, osteosarcoma scleroticahs. Leczenie - Antybiotykoterapia i chirurgiczne. 3.9.1.2. PRZEWLEKŁE ZAPALENIE KOŚCI (OSTITIS CHRONICA) Stanowi najczęściej zejście zapalenia ostrego, rzadziej podostrego. Objawy - Jak w zapaleniu ostrym, lecz mniej nasilone, cechują się okresowymi zaostrzeniami. Leczenie Leczenie nieoperacyjne niejest skuteczne. Operacyjne polega na wycięciu ognisk zapalnych, martwaków i chorobowo zmienionej kości oraz założeniu drenażu przepływowego lub łańcuchów gentamycynowych (Septopal). Ogólnie podaje się antybiotyk celowany (po wykonaniu antybiogramu). Długo trwający proces zapalny grozi skrobiawicą oraz metaplazją rakową w ścianach przetok. 3.9.1.3. URAZOWE ZAPALENIE KOŚCI Może się rozwinąć po otwartych złamaniach lub jatrogennie (po zabiegach chirurgicznych - np zespoleniu złamań zamkniętych). Wyleczenie może nastąpić po dokładnym oczyszczeniu ogniska. Zasady leczenia jw. Jest ono trudne, gdyż obok wyleczenia zapalenia należy uzyskać zrost odłamów. 3.9.2. ZAPALENIE STAWÓW (ARTHRITIS) Przyczyny zapalenia stawów są podobne, jak kości. Zakażenie przenosi się drogą krwionośną, limfatyczną oraz z sąsiednich tkanek i kości, może też powstawać w następstwie ran drążących do stawu lub jatrogennie (zwykle po infekcjach). Zapałenie może być: ostre, podostre i przewłekłe. Dotyczy głównie niemowląt i małych dzieci, rzadziej dorosłych. Powstaje przede wszystkim w stawie biodrowym, kolanowym, ramiennym i łokciowym. Proces zapalny może przejść na sąsiadującą tkankę kostną. Objawy Początek choroby jest nagły. Występują objawy ogółne: złe samopoczucie, nudności, wymioty, podwyższona ciepłota ciała, oraz miejscowe: ból, płyn i ograniczenie ruchów w stawie, przymusowe ustawienie kończyny, wzmożone ucieplenie i zaczerwienienie skóry w okolicy zajętego stawu. W łagodnych przypadkach utykanie i oszczędzanie chorej kończyny. W późnych okresach choroby przykurcze i zesztywnienia stawów (zazwyczaj włókniste). Badania laboratoryjne wykazują leukocytozę i przyśpieszony OB. W obrazie rtg początkowo stwierdza się rozdęcie torebki stawowej i pogrubienie części miękkich stawu oraz poszerzenie szpary stawowej (spowodowane wysiękiem). W ciągu kilku dni dochodzi do zwężenia szpary stawowej (na skutek niszczenia chrząstki) i uszkodzenia tkanki kostnej. W późniejszym okresie pojawiają się ogniska przewapnień w nasadzie kości (świadczą o martwicy kości), zesztywnienie, podwichnięcie lub zwichnięcie stawu. Różnicowanie - Krwiopochodne zapalenie kości, hemofilia, gruźlica, kiła, zmiany po urazowe. Leczenie Polega na jak najszybszym usunięciu ropnia ze stawu, założeniu drenażu przepływowego, unieruchomieniu stawu i podaniu antybiotyków o szerokim zakresie działania. Po ustąpieniu ostrych objawów należy rozpocząć ćwiczenia czynne stawu. Następnie stosuje sie celowane antybiotyki po wykonaniu antybiogramu. Kończynę dolną należy zaopatrzyć w aparat odciążający, pozwalający na przebudowę (bardzo istotne przy jednoczesnym zajęciu nasad kości). Rokowanie - Zazwyczaj złe (dochodzi do zniszczenia powierzchni stawowych, zwłaszcza u noworodków i małych dzieci). - Przykurcze i zesztywnienia stawów. - Wczesne zmiany zwyrodnieniowo-zniekształcające. 3.9.3. SWOISTE ZAPALENIA KOŚCI I STAWÓW 3.9.3.1. GRUŹLICA KOSTNO-STAWOWA Wywołuje ją prątek gruźlicy (typ ludzki i bydlęcy). U ludzi gruźlica narządu ruchu stanowi 3-5 % przypadków choroby i obecnie po wprowadzeniu szczepień ochronnych dotyczy głównie osób dorosłych. Prątek gruźlicy po wyjściu z ogniska w płucach lub węzłach, chłonnych usadawia się w zatokach żylnych kości gąbczastej, błonie maziowej oraz krwiaku pourazowym. Proces chorobowy może przejść ze stawu na sąsiadującą kość i odwrotnie. U m i ej s c o w i e n i e: 50% kręgosłup, 20% staw biodrowy, 15% staw kolanowy, 5-10% staw ramienny i skokowy, 3-5% staw łokciowy, 2-4% nadgarstek, 1-2% staw krzyżowo-biodrowy. W zależności od zjadliwości prątków, odporności organizmu i odczynu miejscowego ognisko gruźlicy może goić się bez ujawnienia choroby lub rozwinąć się w postać wysiękowo-martwiczą (łagodniejszą) lub ziarninową. Postać wysiękowo-martwicza - W kości - nieswoisty odczyn zapalny, obumieranie tkanki, powstawanie ropnia oraz rozprzestrzenianie się nacieku zapalnego. - W stawie - długotrwale utrzymujący się wysięk: gwałtowne niszczenie powierzchni, serowacenie. Postać ziarninowa - W kości - stopniowe jej niszczenie i odbudowa, obecność wielu gruze1ków oraz powolne naciekanie sąsiednich tkanek. - W stawie - znaczny obrzęk, pogrubienie i naciek torebki oraz błony maziowej, obecność dużej ilości włóknika i ciał ryżowatych (corpora orysoidea), ograniczenie ruchomości i ból. Procesom niszczenia towarzyszą odczyny gojenia w postaci proliferacji kosmków błony maziowej i ziarniny gruźliczej, która może ulec zwłóknieniu. Makroskopowo powstaje grzybiaste rozdęcie stawu (arthritis tbc fungosa). Postać ziarninowa przebiegająca bez wysięku określana jest jako sucha martwica (caries sicca), występuje najczęściej w stawie ramiennym. Fazy procesu gruźłiczego Faza I - Okres nacieku (stadium infiltrationis) bez wyraźnych cech martwicy tkanek: trwa około 6 miesięcy. - Okres martwicy (stadium destructionis) cechuje się obecnością ognisk martwicy tkanek, ropni, rozprzestrzenianiem się choroby na dalsze odcinki i powstawaniem zniekształceń. Trwa on od 2 do 6 lat. Przed odkryciem streptomycyny umierało w tym okresie 20% chorych. Faza 11 - Okres gojenia (stadium reparationis) - dochodzi do ograniczenia procesu rozpadowego tkanek i tworzenia otorbionych tkanką bliznowatą ognisk. Ogólne i miejscowe objawy chorobowe cofają się. Okres ten trwa 2-3 lata, lecz przy niewłaściwym leczeniu lub jego braku może się utrzymywać z czasowymi zaostrzeniami przez całe życie. - Okres gojenia kłinicznego (stadium sanationis) występuje tylko w przypadkach, w których ognisko chorobowe wygoiło się klinicznie. Pozostają w nim jednak zwykle prątki gruźlicy i zawsze istnieje zagrożenie wznowy procesu chorobowego. Objawy Początek chorobyjest lagodny, trudno uchwytny, a objawy nasilają się powoli (w przeciwieństwie do zmian nieswoistych). Przebicie ogniska do stawu może wywolać objawy ostre z podwyższeniem cieploty ciala oraz ogólnymi objawami zakażenia. Obecnie wiele przypadków gruźlicy przebiega nietypowo (nieswoiście), co znacznie utrudnia lub opóźnia postawienie wlaściwego rozpoznania i rozpoczęcia leczenia. Objawy ogółne - Stany podgorączkowe. - Osłabienie (u dzieci niechęć do zabawy). - Bladość powlok. - Szybkie męczenie się. - Obfite poty (zwlaszcza nad ranem). Objawy miejscowe - Bolesność nasilająca się przy ruchach. - Bóle nocne. - Podwyższona cieplota okolicy zajętej procesem chorobowym. - Wysięk stawowy. - Obrzęk. - Zgrubienie torebki stawowej, skóry oraz tkanki podskórnej. - Powiększenie okolicznych węzlów chlonnych, które w I i II okresie są tkliwe i elastyczne, a w III zbite i malejące. - Zaniki mięśni. - Przykurcze stawów. Objawy radiołogiczne Występują zwykle po 3 miesiącach choroby (jeżeli ognisko w trzonie kręgujest mniejsze od 1 cm, nie uwidacznia się na zdjęciach rtg). Przy braku objawów radiologicznych podstawą rozpoznania są badania kliniczne i laboratoryjne (kolejne badania rtg wykonuje się zazwyczaj w odstępie 4-6 tygodni). - I okres - zatarcie i zanik struktury kostnej (w gruźlicy stawowej zanik kości w okolicy przyczepów torebki stawowej). - II okres - ogniska osteolizy bez wyraźnych granic, nierównomierne wysycenie tkanki kostnej (martwaki z leżącymi wokól polami przejaśnienia), ubytki kości i chrząstki objawiające się zwężeniem szpary stawowej, krążka międzykręgowego, cienie wskazujące na obecność zimnego ropnia (opadowego), znieksztalcenia spowodowane zniszczeniem i zgnieceniem tkanki kostnej. - III okres - otoczka sklerotyczna wokól ogniska rozrzedzenia oraz nadżerki kostne i przystawowe. W miarę gojenia otoczka staje się coraz grubsza i wyraźniejsza. Masy serowate w ognisku zimnym ulegają uwapnieniu, pojawiają się plamiste zagęszczenia w kości i ropniu znajdującym się z dala od kości. Przeciągający się III okres może cechować obecność ognisk podobnychjak,w II okresie oraz ognisk przewapnienia. - Ogniska gruźlicy umiejscowione w trzonach kości śródręcza, paliczków, strzalki, kości promieniowej dają widoczny odczyn okostnowy i pogrubienie kości paliczków (spina ventosa) (ryc. 235). Mniejszy odczyn okostnowy towarzyszy procesom toczącym się w przynasadach oraz gruźlicy powikłanej dodatkowo zakażeniami swoistymi. - W tym okresie widoczne są wszystkie następstwa procesu gruźliczego w postaci różnorodnych zniekształceń kości. W niektórych przypadkach konieczne jest badanie tomografem komputerowym lub rezonansem magnetycznym. Umożliwiają one stwierdzenie wczesnych zmian, ich rozległości (zwłaszcza ucisku rdzenia kręgowego) i precyzyjne zaplanowanie operacji. Objawy laboratoryjne - Obraz krwijest patognomoniczny: OB wzrasta do wartości trzycyfrowych; limfopenia w okresie destrukcji, limfocytoza w okresie reparacji; niedokrwistość; hipoproteinemia przy wyższym poziomie globulin alfa. - Dodatni odczyn tuberkulinowy (obecnie trudny do interpretacji, pónieważ trudno odróżnić odczyn poszczepienny od odczynu zakażenia). - Badania bakteriologiczne i morfologiczne płynów wysiękowych, punktatów węzłów chłonnych i materiału uzyskanego chirurgicznie. Badania histopatologiczne i bakteriologiczne węzłów chłonnych, torebki stawowej mogą być fałszywie ujemne w 25-30%. - Próby biologiczne po wstrzyknięciu pobranego materiału śwince morskiej. Powikłania - Wytworzenie ropni zimnych i przetok (mogą ulec wtórnemu zakażeniu). - Patologiczne zwichnięcia stawów. - Przykurcze i zesztywnienia stawów w nieprawidłowym ustawieniu. - Uszkodzenie chrząstki nasadowej i zahamowanie wzrostu kości. - Uciski przez masy martwicze, ropień zimny i ziarninę na naczynia, nerwy i rdzeń kręgowy (porażenia). - Krwotoki po uszkodzeniu ścian naczyń krwionośnych. - Toksyczne uszkodzenie narządów wewnętrznych. Różnicowanie - Pourazowe wysięki stawowe. - Reumatoidalne zapalenie stawów. - Zmiany zwyrodnieniowe stawów. - Nowotwory. - Torbiele zapalne i zwyrodnieniowe z nieswoistym zapaleniem kości. - Bruceloza. Leczenie Leczenie - ogólne polega na wzmacnianiu sił odpornościowych przez działanie klimatyczne i właściwe odżywianie oraz farmakoterapii (patrz podręczniki farmakologii). Miejscowo stosuje się unieruchomienie oraz leczenie czynnościowe-ćwiczenia stawów. Zachowawczo leczy się gruźlicę kości w okresie I, z wyjątkiem: ognisk przystawowych, grożących przebiciem do stawu oraz gruźlicy kręgosłupa z objawami ucisku na rdzeń. L e c z e n i e o p e r a c yj n e. W celu zahamowania procesu chorobowego we wczesnym okresie choroby usuwa się ognisko kostne oraz wycina błonę maziową stawu i pochewek ścięgien. W okresie późnym wykonuje się zabiegi rekonstrukcyjne, aby poprawić czynność kończyny (wycięcie powierzchni stawowych z równoczesną plastyką stawu, usztywnienia stawów, osteotomie korekcyjne w celu poprawienia osi kończyny, zabiegi egalizujące - wyrównujące dlugość kończyn). 3.9.3.1.1. GRUŹLICA KRĘGOSŁUPA (SPONDYLITIS TBC) Prątek usadawia się najczęściej w trzonach kręgów, rozprzestrzenia się w kierunku krążka międzykręgowego, niszczy go i przechodzi na kręg następny (w przeciwieństwie do nowotworów, gdzie krążek zwykle stanowi barierę dla procesu chorobowego). Nie leczona gruźlica kręgosłupa trwa całe życie i obejmuje stopniowo coraz więcej kręgów powodując duże kalectwo upośledzające funkcję klatki piersiowej i narządów wewnętrznych. Najczęściej gruźlica umiejscawia się w dołnych trzonach piersiowych, rzadziej lędźwiowych i najrzadziej w szyjnych. Zniszczony trzon kręgu zapada się pod wpływem nacisku masy ciała. Z rozpadłych tkanek powstaje zimny ropień, który następnie zsuwa się najczęściej wzdłuż więzadła podłużnego przedniego, rzadziej tylnego, mięśni i nerwów, zakażając kolejne kręgi. W razie przebicia się w typowych dla każdej lokalizacji miejscach, ropień powoduje przetoki, które wtórnie mogą ulec zakażeniu drobnoustrojami ropnymi. W gruźlicy łuków i wyrostków kręgowych ropnie przebijają się przez skórę po stronie grzbietowej, w gruźlicy trzonów na szyi, klatce piersiowej, w pachwinie i na udzie (ryc. 236). Najpoważniejszym z powikłań jest ucisk rdzenia i porażenia, które występują w 10-30% przypadków gruźlicy kręgosłupa. Mogąje powodować: ropień zimny, ziarnina gruźlicza, masy martwicze wciskane do kanału kręgowego przez załamujący się kręg, ucisk naczyń odżywiających rdzeń oraz zaginanie osi kręgosłupa w czasie rozwoju procesu gruźliczego w sąsiednich kręgach. Objawy - Bóle nasilające się przy ruchach. - Bóle nocne (u dzieci krzyk nocny). - Wzmożone napięcie mięśni grzbietu. - Usztywnienie kręgosłupa (chory pochyla się ze sztywnym kręgosłupem, zginając stawy biodrowe i opierając się rękami o kolana). - Bolesność miejscowa kręgu przy opukiwaniu i ucisku na wyrostek kolczysty. - Bolesność udzielona przy ucisku na głowę (dodatni objaw szczytowy). - W zaawansowanych postaciach tylny garb kręgowy (przy zajęciu kręgosłupa piersiowego) lub zniesienie lordozy (przy zajęciu kręgosłupa szyjnego i lędźwiowego) (ryc. 237, 238). Różnicowanie - Ostre nieswoiste zapalenie kręgosłupa. - Nowotwory. Leczenie Leczenie polega na unieruchomieniu i odciążeniu. W tym celu stosuje się gorsety gipsowe i ortopedyczne (u małych dzieci - łóżeczko gipsowe). Ponadto prowadzi się farmakoterapię. L e c z e n i e o p e r a c y j n e polega na wycięciu ogniska, odbarczeniu rdzenia kręgowego oraz usztywnieniu zajętego odcinka kręgosłupa. 3.9.3.1.2. GRUŹLICA STAWU BIODROWEGO (COXITIS TBC) Gruźlica stawu biodrowego jest drugim pod względem częstości występowania ogniskiem gruźlicy kostnej. Pierwotnie rozpoczyna się w błonie maziowej stawu (gruźłica pierwotnie stawowa) lub w głowie i szyjce kości udowej oraz panewce miednicy (gruźłica pierwotnie kostna). Szybko prowadzi do zniszczenia powierzchni stawowych. Zimny ropień może przebijać się w pachwinie lub na pośladku. Objawy - Bóle stawu biodrowego przy ruchach (niekiedy początkowo bóle stawu kolanowego). - Skrócenie kończyny. - Przykurcze w ustawieniach patologicznych początkowo w odwiedzeniu, zgięciu i rotacji zewnętrznej (największa objętość stawu-odbarczenie wysięku), a następnie w zgięciu, przywiedzeniu i rotacji wewnętrznej. - Utykanie. - Zaniki mięśni kończyny dolnej. Obraz rtg w postaciach maziówkowych może uwidaczniać jedynie osteoporozę i poszerzenie cienia torebki (obecność w stawie płynu i ziarniny zapalnej). Po wyleczeniu choroby przeważnie pozostają zmiany w obrazie rtg; w większości wypadków utrzymuje się przerostowy zanik kostny, ustawienie koślawe, wydłużenie kończyny, przerost głowy (coxa magna). W gruźlicy pierwotnie kostnej pierwsze ognisko umiejscawia się według częstości następująco: głowa kości udowej (zwłaszcza w okolicy więzadła obłego i w jej części przyśrodkowej), panewka (zwłaszcza w okolicy dachu), szyjka oraz kości łonowe i kulszowe. Obserwuje się osteoporozę (czasami nieznaczną), zwężenie szpary stawowej, nierówny zarys głowy kości udowej. Wskutek tego może dochodzić do: - zwichnięć patologicznych; - tworzenia się stawów rzekomych Menarda (kikut szyjki i głowy w dużej wędrującej ku górze panewce); - powstawania zrostów włóknistych (rzadko kostnych) stawu. Różnicowanie - Zmiany zwyrodnieniowe stawu. - Jałowa martwica głowy kości udowej. - Młodzieńcze złuszczenie głowy kości udowej. - Choroba Perthesa. - Przemijające zapalenie stawu biodrowego. - Reumatoidalne zapalenie stawów. Leczenie Leczenie polega na unieruchomieniu i odciążeniu stawu oraz farmakoterapii. L e c z e n i e o p e r a c yj n e sprowadza się do usunięcia ogniska gruźlicy (bezwzględne wskazanie do operacji stanowią ogniska kostne grożące przebiciem do stawu) oraz rekonstrukcji stawu biodrowego. 3.9.3.1.3. GftUŹLICA STAWU KOLANOWEGO (GONITIS TBC) Występuje częściej u mężczyzn, zwykle w prawym stawie kolanowym. W większości przypadków obejmuje caly staw, rzadziej jest pierwotnie kostna, najrzadziej maziówkowa. Rozpoznanie jest trudne, gdy mamy do czynienia z postacią wysiękową gruźlicy (konieczne różnicowanie z innymi przyczynami wysięku w stawie: urazy, zapalenia). W obrazie rtg może występować tylko osteoporoza, a ponadto: zwężenie szpary stawowej, nadżerki w pobliżu torebki stawowej i więzadel. Szybko dochodzi do zniszczenia stawu. Objawy oraz leczenie jw. 3.9.3.2. KIŁA KOŚCI (SYPHILIS OSSINUM) Zmiany kilowe w kościach spotyka się rzadko. Choroba występuje w 3 różnych klinicznie i radiologicznie okresach: - kiła wrodzona wczesna (lues connatalis s. connata), której objawy występują po urodzeniu do 3. miesiąca życia; - kiła wrodzona późna, ujawniająca się zwykle pomiędzy 10. i 18. rokiem życia; - kiła nabyta (lues aquisita), wywołująca zmiany w kości zwykle w wiele lat po zakażeniu. Objawy I. Kiła wrodzona - W 70-90% przypadków występują zmiany w kościach. - Zmiany patologiczne charakteryzują się zaburzeniem warstwy czasowego wapnienia (osteochondritis luetica) i wzrostu kości, zwlaszcza udowej, piszczelowej i promieniowej oraz zluszczeniem nasad kości. - Kilaki w kościach (osteomyelitis gummosa), zwlaszcza dlugich. - Pogrubienie nasad. - Zniekształcenia i zniszczenia kości. - Niebolesne odczyny okostnowe. - Bóle nocne. - Zlamania patologiczne, tzw. rzekome porażenie Parrota (bólowe porażenie kończyny). - W obrazie rtg nierówny przebieg chrząstki nasadowej, poszerzenie szpary stawowej (wysięk), pogrubienie okostnej przynasady, osteoporoza (nie są patognomoniczne, a ich interpretacja jest trudna). - U starszych dzieci wysiękowe zapalenie stawów - najczęściej kolanowych (nie sprawia dolegliwości bólowych). - Największe zagrożenie stanowi kiłowe zapalenie kręgosłupa (zmiany lokalizują się zwykle w odcinku szyjnym). II. Kiła nabyta - Zmiany w kościach, najczęściej w kile trzeciorzędowej. - Zapalenie może występować w każdej kości, najczęściej w nasadzie nosa i podniebieniu twardym, rzadziej w kościach położonych powierzchownie: piszczelowej, czaszce, obojczyku, przedramienia (zwłaszcza łokciowej). - Kilaki w kościach (częściej długich niż płaskich), czemu towarzyszy odczynowy proces zapalny okostnej (periostitis ossificans). - Zmiany są zazwyczaj niebolesne. - W obrazie rtg widoczne odczyny okostnowe, kilaki, nieliczne ogniska osteolityczne. - Kiłov?e zapalenie stawów (arthritis syphilitica) umiejscawia się w połowie przypadków w stawach kolanowych (stawy Cluttona), następnie łokciowych, skokowych, ramiennych; klinicznie stwierdza się wysięki w jamach stawowych (synovitis luetica) oraz zniszczenia powierzchni stawowych. - Kiła ośrodkowego układu nerwowego powoduje artropatie stawów (patrz wyżej). Leczenie - Swoiste. - Ortopedyczne w zależności od zniekształcenia. 3.9.3.3. RZEŻĄCZKOWE ZAPALENIE STAWOW (ARTHRITIS GONORRHOICA) Wywołane jest dwoinką Neisseria i występuje najczęściej w ostrym stadium choroby. Przeważnie dotyczy stawu kolanowego, nadgarstka, skokowego, łokciowego i biodrowego; rzadziej pojawia się w stawach rąk, stóp i kręgosłupie. Choroba wywołuje znaćzne dolegliwości bólowe zajętego stawu. W obrazie rtg widoczne: zaniki kostne, zwężenie szpary stawowej, zniszczenia stawów, rzadziej zesztywnienia. Leczenie farmakologiczne rzeżączki (penicylina). 3.9.3.4. BRUCELOZA (BRUCELOSIS) Zakażenie brucelozą (B. bovis, melitensis, abortus) należy w naszym kraju do rzadkości. Najczęściej dotyczy osób mających kontakt ze zwierzętami lub ich produktami. Występuje głównie u mężczyzn od 25. do 45. roku życia. Bruceloza powoduje zapalenie kości, stawów i kaletek maziowych. Zmiany w kościach mogą być wielomiejscowe i wielopostaciowe i są podobne do obserwowanych w gruźlicy, reumatoidalnym zapaleniu stawów lub zwyrodnieniach. Choroba atakuje najczęściej stawy: krzyżowo-biodrowy, kręgoslupa, mostkowo-obojczykowy, kolanowy, biodrowy, 1okciowy. Objawy - Ogólne: nieregularna gorączka, poty, brak laknienia, oslabienie. - Miejscowe: powiększenie węzłów chlonnych, wątroby, śledziony, ból zajętego odcinka narządu ruchu. - Rtg - pierwsze objawy występują po 6-12 tygodniach od zakażenia. Stwierdza się nieco większe odczyny wytwórcze niż w gruźlicy, lecz mniejsze niż w zapaleniach nieswoistych, nie obserwuje się martwaków kostnych. - Odczyny: aglutynacyjny (Wrighta), wiązania dopełniacza (Bordeta-Gengou), z bruceliną (Burneta). Leczenie Polega na farmakoterapii-antybiotyki (streptomycyna, aureomycyna) oraz leczeniu objawowym. 3.9.3.5. WIRUSOWE ZAPALENIA STAWÓW Powodowane są przez wirusa hepatitis B, różyczki, adenowirusa typ 7, arbowirusa, wirusa HIV. W przypadku wirusowego zapałenia wątroby typu B dochodzi do symetrycznego zapalenia kilku stawów, które może wyprzedzać żółtaczkę. Objawy pojawiają się nagle i charakteryzują się symetrycznym zapaleniem drobnych stawów rąk i stóp, nierżadko kolanowych, barkowych i lokciowych. Stawy są obrzęknięte i bolesne, skóra nad nimi ulega zaczerwienieniu, niekiedy pojawiają się podskórne guzki. Objawy utrzymują się od kilku dni do kilku tygodni i towarzyszy im złe samopoczucie, brak apetytu, uczucie zimna, bóle mięśniowe, adenopatia. Zapalenie stawów w różyczce częściej występuje u kobiet. Objawy są podobne, jak w przypadku wirusowego zapalenia wątroby i pojawiają się zwykle 6 dni przed wysypką i ustępują 6 dni po wysypce. Niekiedy zapalenie powstaje po szczepieniach (10%), zazwyczaj po 2-4 tygodniach, a objawy utrzymują się przez miesiąc lub dłużej. W przypadku wirusa HIV dolegliwości bólowe dotyczą zwykle dużych stawów, głównie kolanowych. Ponadto na skutek zmniejszenia odporności dochodzić może do bakteryjnego lub wirusowego zapalenia stawów. 3.9.3.6. REUMATOIDALNE ZAPALENIE STAWÓW (POLYARTHRITIS RHEUMATOIDEA) Reumatoidałne zapałenie stawów jest przewleklą, postępującą, uogólnioną chorobą tkanki lącznej, której przyczyna nie jest znana (zwraca się uwagę na czynniki infekcyjne, immunologiczne, podłoże dziedziczne i inne). Może wystąpić w każdym wieku, glównie jednak pojawia się pomiędzy 25. a 54. rokiem życia, częściej u kobiet niż mężczyzn (4 : 1). Stanowi ona około 1 % chorób układowych tkanki łącznej u dorosłych. Zmiany anatomopatologiczne dotyczą stawów (postać stawowa) oraz związanych z nimi struktur: ścięgien, kaletek i tkanek okolostawowych. Rzadziej obserwuje się postaci choroby z zajęciem innych narządów (postać układowa). Zmiany patologiczne dotyczą wtedy: - skóry (ścieńczenie, przebarwienie, wybroczyny, plamica, w późnych okresach choroby często staje się delikatna, chłodna i wilgotna); - tkanki podskórnej (guzki reumatoidalne zlokalizowane zazwyczaj pod skórą po stronie wyprostnej kości, w okolicy stawów łokciowych, potylicy, kości krzyżowej); - naczyń krwionośnych (zapalenie obwodowych naczyń, szczególnie drobnych i średnich tętnic kończyn dolnych - vasculitis); - mięśni (zaniki); - serca (zapalenie osierdzia - 30% przypadków, mięśnia sercowego i wsierdzia, guzki reumatoidalne); - płuc (zapalenie oplucnej i miąższu płucnego, guzki reumatoidalne, ograniczenie powierzchni oddechowej). - nerek (w zaawansowanych postaciach choroby skrobiawica); - ukladu nerwowego (zapalenie jednego lub wielu nerwów najczęściej w obrębie goleni, stóp i rąk, zaburzenia czucia - zwykle w obrębie unerwienia przez nerw lydkowy, porażenie nerwów obwodowych - zazwyczaj strzałkowy); - narządu wzroku (zapalenie nadtwardówki i twardówki); - węzlów chłonnych (powiększenie szczególnie w okolicy stawów lokciowych i dołów pachowych) i śledziony. Do tej pory nie rozstrzygnięto, czy reumatoidalne zapalenie stawów stanowi jedną chorobę, czy jest to grupa chorób o różnej etiologii i przebiegu. Ostatnio opisano wiele jego przypadków z innymi chorobami tkanki lącznej (najczęściej z toczniem układowym i uogólnioną twardziną). Obraz kliniczny reumatoidalnego zapalenia stawów jest zróżnicowany. Za klasyczny początek przyjmuje się symetryczne zajęcie stawów nadgarstkowych, śródręczno-paliczkowych oraz międzypaliczkowych bliższych. Amerykańskie Towarzystwo Reumatologiczne (American Rheumatism Association) przyjęlo jako kryterium rozpoznania reumatoidalnego zapalenia stawów podział objawów chorobowych na cztery grupy, pozwalające na ustalenie postaci: klasycznej, pewnej, przypuszczałnej i prawdopodobnej. Choroba może mieć charakter ciągly lub cykliczny z okresami remisji (prawdopodobnie u części chorych może być całkowita). W około 20% przypadków rozpoczyna się ostro (podwyższenie ciepłoty ciala i przyśpieszenie OB). U około 20-30% pacjentów pojawia się ciężka postać choroby, która jest oporna na stosowane leczenie i po upływie kilku lat prowadzi do ciężkiego kalectwa. Objawy Zależą od zajętego odcinka narządu ruchu. Objawy prodromalne mogą być bardzo niecharakterystyczne: szybkie męczenie się, utrata masy ciala, stany podgorączkowe. Ponadto stwierdza się: - sztywność poranną stawu (trwającą od 30 minut do kilku godzin, zmniejszającą się wraz z poruszaniem stawu); - bóle w stawach w czasie wykonywania ruchów; - obrzęki stawów; - bóle mięśni i zaniki mięśni (międzykostnych i klębu kciuka); - rumień dłoniowy (erythema palmare); - powiększenie kaletek; - torbiele Backera (powstają wskutek nagromadzenia wysięku w kaletce maziowej mięśnia półścięgnistego lub w wypuklinie torebki komunikującej się z jamą stawową, niekiedy mogą osiągać znaczne rozmiary sięgając do dalszej polowy lydki). W późnych stadiach choroby częste stają się przykurcze stawowe: - staw ramienny w przywiedzeniu i rotacji wewnętrznej; - staw lokciowy w niewielkim zgięciu; - przedramię w nawróceniu; - nadgarstek w zgięciu dloniowym i odwiedzeniu; - stawy śródręczno-paliczkowe w przywiedzeniu (ulnaryzacji), zgięciu 1ub nadwyproście; często są nadwichnięte lub zwichnięte; - palce: butonierkowate, typu "łabędzia szyja"; - staw biodrowy w zgięciu, rotacji zewnętrznej i przywiedzeniu; - staw kolanowy w zgięciu; - stopy - poprzecznie plaskie i płasko-koślawe. Bardzo często dochodzi do: - uszkodzeń ścięgien (zwlaszcza prostowników palców); - zespolu cieśni nadgarstka. Szczególnie groźne jest zajęcie przez reumatoidalne zapalenie stawów kręgoslupa szyjnego, w wyniku czego pojawiają się uporczywe dolegliwości bólowe i ograniczenie ruchomości. W zaawansowanych postaciach choroby na skutek uszkodzenia kości i więzadeł odcinka potyliczno-obrotowego dochodzi do zapadania kręgów C,, C,, zwichnięć kręgu CI (przednie i pionowe) i ucisku rdzenia kręgowego. Prowadzi to do nasilenia dolegliwości bólowych, zaników mięśni kończyn górnych, mielopatii szyjnej, a nawet zgonu. W obrazie rtg stwierdza się osteoporozę przynasadową, a następnie wszystkich kości, geody zapalne, nadżerki kostne, w późnych stadiach choroby zniszczenie stawu (ryc. 239, 240). U wszystkich chorych należy wykonać badania laboratoryjne krwi (morfologia, OB, czynnik reumatoidalny, wskaźniki ostrej fazy - szczególnie bialka C reaktywnego) oraz moczu. W 70-80% przypadków stwierdza się obecność we krwi czynnika reumatoidalnego (seropozytywne zapalenie), u pozostalych pomimo typowych objawów klinicznych jest on nieobecny w klasycznych testach (seronegatywne zapalenie). Ten ostatni typ reumatoidalnego zapalenia stawów zwykle przebiega łagodniej. Leczenie Leczenie farmakologiczne (patrz podręczniki reumatologii) może powodować: osłabienie odporności, osteoporozę, skłonność do złamań patologicznych, przedłużone gojenie się ran oraz otyłość. Ponadto stosuje się kinezyterapię - ćwiczenia wolne, oporowe, kondycyjne (ćwiczenia poprawiają odżywienie chrząstki stawowej i sprzyjają cofaniu się wysięków), a ponadto fizyko-, psychoi balneoterapię oraz aparatowanie. L e c z e n i e o p e r a c yj n e (zależy od rodzaju zniekształcenia, okresu choroby i współpracy chorego) i ma na celu: - zatrzymanie lub zahamowanie rozwoju postępujących zmian destrukcyjnych w stawach; - zmniejszenie bólu w zajętych procesem chorobowym odcinkach narządu ruchu; - poprawienie czynności i uzyskanie możliwości obciążenia chorych stawów i całych kończyn; - zapobieganie inwalidztwu; - ułatwienie pielęgnacji. Bezwzględnymi wskazaniami do operacji są: - grożące lub istniejące przerwanie ścięgna; - grożący Iub istniejący ucisk na pień nerwu; - bolesny guzek reumatyczny, np. na wyrostku łokciowym; - niestabilność kręgosłupa (podwichnięcie CI CII), - zniekształcenia utrudniające opiekę nad chorym; - zesztywnienie stawów żuchwy uniemożliwiające odżywianie. Względne wskazania do operacji to: - utrzymujący się wysięk w stawie (synovitis), pochewce ścięgna (tendovaginitis) lub kaletce (bursitis); - bóle stawów; - zesztywnienie stawu w nieprawidłowym ustawieniu; - pogorszenie ruchów stawu znacznie utrudniające codzienne życie. Stosowane metody operacyjne dzieli się na: - zapobiegawcze, wśród których wyróżnia się operacje zapobiegające destrukcji stawu (synowektomia - wycięcie błony maziowej stawu, tenosynowektomia - wycięcie pochewki ścięgna) i zapobiegające zniekształceniom stawu (tenotomia, wydłużenie lub przemieszczenie ścięgna itp.); - rekonstrukcyjno-korekcyjne (artrodeza, artroliza, resekcja plastyczna stawu, endoprotezoplastyka); - odbarczające (uciśnięte nerwy lub rdzeń kręgowy). Różnicowanie - Reaktywne zapalenie stawów. - Toczeń układowy. 3.9.3.7. MŁODZIEŃCZE PRZEWLEKŁE ZAPALENIE STAWÓW (POLYARTHRITIS CHRONICA IUVENILIS) Jest to najczęstsza zapalna, układowa choroba tkanki łącznej u dzieci. Cechuje się wielopostaciowością (czynnik reumatoidalny występuje w 20% przypadków), a jej przyczyna nie jest znana. Konieczne jest wykluczenie innych chorób toczących się w obrębie tkanki łącznej (np. zapaleń wirusowych, bakteryjnych i grzybiczych, artropatii towarzyszących chorobom nowotworowym i krwi oraz o podłożu immunologicznym, gośćca psychogennego, wrodzonych zaburzeń metabolicznych). Rozpoznanie jest stawiane, gdy choroba rozpoczyna się przed 16. rokiem życia i trwa co najmniej 3 miesiące. Objawy - Często rozpoczyna się ostro (septyczna gorączka), przebiega w sposób uogólniony i fluktuacyjnie. - Odczyny wysiękowe w stawach. - Rzadziej występują podskórne guzki. - Przewlekłe zapalenie błony naczyniowej oka. - Powiększenie węzłów chłonnych i śledziony. - Wysypka. - Może dochodzić do zaburzeń rozwojowych. - Później występują zmiany destrukcyjne w układzie kostno-stawowym (najczęściej dotyczą stawów kolanowych, nadgarstków, skokowych, palców rąk). Jedna z postaci rozpoczyna się we wczesnym dzieciństwie i oprócz zapalenia stawów charakteryzuje się stanami gorączkowymi, wysypkami skórnymi (na twarzy i tułowiu, która jest drobnogrudkowa lub plamista bez świądu), powiększeniem wątroby i śledziony oraz węzłów chłonnych (choroba Stilla). Niekiedy pierwsze objawy mogą się pojawić u dorosłych, u których dodatkowo stwierdza się powiększenie wątroby, zapalenie gardła (bez drobnoustrojów chorobotwórczych), osierdzia, opłucnej oraz mięśni. Stawy obwodowe zajęte są u 94% chorych (najczęściej: śródręczno-paliczkowe i międzypaliczkowe, ko1anowe, nadgarstka, łokciowe, rzadziej: biodrowe, barkowe, skokowe i żuchwowe oraz odcinka szyjnego kręgosłupa) i często ulegają zesztywnieniom (nadgarstek i kręgosłup szyjny). W ciężkich przypadkach powstaje skrobiawica. Leczenie - Farmakologiczne oraz rehabilitacyjne. - Chirurgiczne (synowektomie, tenosynowektomie, kapsulotomie, w późniejszym okresie osteotomie, artrodezy, endoprotezoplastyki). 3.9.3.8. ZESTYYWNIAJĄCE ZAPALENIE STAWÓW KRĘGOSŁUPA CHOROBA BECHTEREWA (SPONDYLOARTHROSIS ANKYLOPOETICA, MORBUS BECHTEREW) Jest to przewlekła choroba tkanki łącznej o niejasnej etiologii. Występuje głównie u młodych mężczyzn (4-krotnie częściej niż u kobiet), a rozpoczyna się zwykle pomiędzy 15. a 30. rokiem życia (zachorowania po 40. roku życia należą do rzadkości). Dotyczy przeważnie kręgosłupa, chociaż niekiedy przebiega z zajęciem stawów obwodowych, głównie kończyn dolnych. Czasami choroba rozpoczyna się wysiękiem w stawie kolanowym lub zapaleniem tęczówki. Występowanie choroby powiązane jest z obecnością antygenu HLA-B27. Wyróżnia się jej dwie postacie: - osiową (zmiany występują wyłącznie w kręgosłupie); - osiowo-obwodową (zmiany dotyczą kręgosłupa i kończyn). Objawy Schorzenie może przebiegać w sposób nietypowy z okresowymi zaost rzeniami. Rozpoczyna się zazwyczaj bólami w stawach krzyżowo-biodrowych kręgosłupa, promieniującymi do pośladków i pachwin. Następnie choroba obejmuje stawy właściwe kręgosłupa, stawy żebrowo-kręgowe i żebrowo-poprzeczne powodując częściowe lub całkowite jego usztywnienie. Z czasem dotyćzy dużych stawów (biodrowy, kolanowy, ramienny, skroniowo-żuchwowy, skokowy) prowadząc do ich przykurczu, a następnie zesztywnienia. Ponadto występują: - bóle i zmniejszenie ruchomości klatki piersiowej (zmniejszenie wydolności oddechowej); - narastająca kifoza piersiowo-lędźwiowa i hiperlordoza szyjna (ryc. 241); - zapalenia w miejscu przyczepów ścięgnistych z tendencją do tworzenia nadżerek lub wyrośli kostnych (najczęściej przyczepy ścięgna piętowego, mięśni międzyżebrowych oraz przyczepów mięśni lub kości miednicy). Kalectwo jest znaczne, zwłaszcza przy zesztywnieniu kręgosłupa w zgięciu ku przodowi oraz dużych przykurczach stawów kończyn dolnych. Ogólnie stwierdza się: bóle, oslabienie, szybkie męczenie się, brak apetytu, niewielkie stany podgorączkowe, spadek masy ciała. Ponadto dochodzi do: zapalenia tęczówki, wlóknienia płuc z tendencją do tworzenia jam, zapalenia aorty wstępującej, kardiomiopatii, zaburzeń przewodzenia przedsionkowo-komorowego i śródkomorowego, nefropatii. Badania dodatkowe wykazują niedokrwistość i przyśpieszenie OB, obecność antygenu HLA-B27. W obrazie rtg w stawach krzyżowo-biodrowych stwierdza się: zatarcie obrysów, przewapnienie i nadżerki. Trzony kręgów stają się bardziej kwadratowe, odwapnione, ze sklerotyczną istotą korową, więzadła podłużne kręgosłupa oraz stawy krzyżowo-biodrowe ulegają wapnieniu i kostnieniu. W zaawansowanym stadium choroby kręgosłup przypomina kij bambusowy. Leczenie - Farmakoterapia (patrz podręczniki reumatologii). - Kinezyterapia - ćwiczenia uruchamiające kręgoslup i stawy kończyn (mają na celu zwolnienie zesztywnienia lub uzyskanie zesztywnienia w pozycjach najbardziej zbliżonych do funkcjonalnych). - Fizykoterapia (zabiegi lagodzą dolegliwości bólowe i ułatwiają prowadzenie ćwiczeń). Należy unikać długotrwałego unieruchomienia ze względu na możliwość powstania zesztywnień. L e c z e n i e o p e r a c yj n e - przy zesztywnieniu kręgosłupa w dużym zgięciu wykonuje się osteotomię klinową i jego odprostowanie, natomiast przy zesztywnieniu stawów osteotomie bądź endoprotezoplastyki. 3.9.3.9. . ŁUSZCZYCOWE ZAPALENIE STAWOW (ARTHRITIS PSORIATICA) Jest to przewlekla choroba charakteryzująca się współistnieniem luszczycy skóry i/lub paznokci oraz zapaleniem stawów kończyn i/lub kręgosłupa. Testy laboratoryjne nie wykazują obecności czynnika reumatoidalnego klasy IgM. Choroba rozpoczyna się zwykle pomiędzy 35. a 45. rokiem życia i występuje u około 8% chorych z luszczycą skóry. Objawy - W %3 przypadków przebieg jest ostry i charakteryzuje się podwyższeniem ciepłoty ciala i złym samopoczuciem. - Objawy zapalenia stawów (wysięki, obrzęki), jedno- lub kilkustawowe , asymetryczne, mogą dotyczyć stawów międzypaliczkowych bliższych i dalszych rąk i stóp, co określane jest jako "palce kiełbaskowate". Niekiedy dochodzi do symetrycznego zapalenia stawów, trudnego do odróżnienia od reumatoidalnego zapalenia stawów. - Zapalenie stawów kręgosłupa (40%) oraz stawów krzyżowo-biodrowych (20%). - Parasyndesmofity (40%) w kręgosłupie. - Entezopatia lub nadżerki w miejscach przyczepów ścięgien. Leczenie - Farmakologiczne i fizykoterapeutyczne. - Niekiedy konieczne wykonanie synowektomii stawu. 3.9.3.10. ZAPALENIA STAWÓW TOWARZYSZĄCE ENTEROPATIOM Zapalenie stawów może wystąpić w przypadkach: - Wrzodziejącego zapałenia jełita grubego. Zapalenie dotyczy 10% pacjentów i występuje zwykle we wczesnym okresie choroby. Zmiany mają zazwyczaj charakter asymetryczny, wędrujący i dotyczą głównie dużych stawów (kolanowego, skokowego i łokciowego). W badaniu radiologicznym stwierdza się zwężenie szpar stawowych i niewielką osteoporozę, rzadko powstają geody i nadżerki powierzchni stawowych. Niekiedy dochodzi do zapalenia kręgosłupa i stawów krzyżowo-biodrowych. - Choroby Leśniowskiego-Crohna. Zapalenie dotyczy 10-20% chorych i głównie kończyn dolnych. Najczęściej ma postać asymetrycznego zapalenia kilkustawowego, niekiedy także kręgosłupa. W badaniu radiologicznym nie stwierdza się nadżerek powierzchni stawowych. - Choroby Whipple'a. Zapalenie występuje u około 80% chorych, jest zwykle wielomiejscowe, niekiedy dotyczy kręgosłupa. - Po zespołeniach jelit. Pojawiają się zmiany skórno-stawowe (by-pass arthritis-dermatitis syndrome) zwykle po roku od wykonania operacji. W stawach dochodzi do zapalenia bez nadżerek ich powierzchni. 3.9.3.11. REAKTYWNE ZAPALENIA STAWÓW Są to łagodne, przemijające zapalenia, w czasie których nie stwierdza się zarazków w błonie maziowej i płynie stawowym. Spowodowane są toksyczno-a1ergicznym działaniem przeciwciał, toksyn lub antygenów. Przyczyny - Zakażenia gardła paciorkowcami beta-hemolizującymi. - Zakażenia jelit: Shigellcz (flexneri), Salmonella (typhimurium), Yersinia, Campylobacter, Clostridium difficile, Escherichia coli. - Zakażenia dróg moczowych: dwoinka rzeżączki, Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum. - Substancje toksyczne. Objawy - Zapalenie stawów rozpoczyna się 7-30 dni po zakażeniu. - Typowo zajęte są 1-3 niesymetryczne stawy kończyn dolnych (zwykle kolanowy). - Trwają około 2-3 tygodni (niekiedy dłużej). - Ból (najsilniejszy po obudzeniu i ustępujący w ciągu dnia). - Obrzęk. - Wzmożone ucieplenie skóry w okolicy stawu. - Ograniczenie ruchomości stawu (w stawie biodrowym - coxitis fugax - ograniczenie odwodzenia i rotacji, szczególnie wyraźnie przy zgiętych stawach kolanowych). - Pozamaziówkowa entezopatia (zapalenie więzadła w miejscu połączenia z kością oraz włóknistej torebki stawu). - Rtg najczęściej bez zmian, niekiedy obserwuje się pogrubienie tkanek miękkich otaczających staw, poszerzenie szpary stawowej, a później demineralizację końców kostnych; rzadko duże zniekształcenie stawu (zazwyczaj, jeżeli zapalenie wystąpiło w okresie wzrostu kończyny). - Objawy pozastawowe (najczęściej keratodermia blennorrhagica - łuskowate zmiany głównie na stopach i dłoniach, zaczerwienienie skóry, rumień guzowaty, zapalenie spojówek, mięśnia sercowego z zaburzeniami przewodnictwa). - Konieczne badania serologiczne hodowli bakteryjnych pobranych ze stolca, moczu, krwi i płynu stawowego. Leczenie Zapalenie cofa się na ogół samoistnie po 3-5 miesiącach i nie wymaga leczenia. W okresie ostrym stosuje się odciążenie chorego stawu, a następnie usprawnianie kończyny. Prowadzi się też leczenie farmakologiczne (antybiotyki, salazosulfapirydyna). Różnicowanie Początek choroby podobny jak w nieswoistym zapaleniu stawów występuje w gruźlicy maziówkowej, reumatoidalnym zapaleniu stawów, zesztywniającym zapaleniu stawów oraz chorobie Perthesa. 3.9.3.12. ZESPÓŁ REITERA (MORBUS REITERI ) Przyczyna choroby nie jest znana, charakteryzuje się ona niebakteryjnym zapaleniem cewki moczowej, stawów i spojówek. U większości pacjentów występują stany podgorączkowe, może dojść do umiarkowanego spadku masy ciała, biegunek. Niekiedy choroba rozpoczyna się niewielkimi objawami, występującymi w nieregularnych odstępach czasu (od kilku tygodni do kilku miesięcy). Zapalenie obejmuje częściej duże stawy, ale może dotyczyć także palucha i rąk. W 20% przypadków dotyczy stawów krzyżowo-biodrowych i kończyn dolnych (rzadko górnych). Niekiedy dochodzi do zapalenia guza piętowego. Objawy utrzymują się od kilku tygodni do kilku miesięcy. Niekiedy zespół Reitera przechodzi w pelnoobjawowy obraz zesztywniającego zapa1enia stawów kręgosłupa. Objawy - Zwykle niesymetryczne. - Obrzęk stawu. - Skóra nad stawem zaczerwieniona i nadmiernie ucieplona. - Zaniki mięśni. - Zapalenie ścięgien i pochewek ścięgnistych. - Rtg - początkowo osteoporoza końców stawowych, następnie zwężenie szpar stawowych, nadżerki powierzchni stawowych i proliferacja okostnej. Jeżeli zmiany występują w stawach krzyżowo-biodrowych, może dojść do zmniejszenia ruchomości kręgosłupa. 3.9.3.13. DNA STAWOWA (ARTHRITIS URICA) Jest to zapalenie stawów spowodowane krystalizacją moczanu sodu w płynie stawowym i fagocytozą kryształów oraz powstawaniem złogów krystalicznych w tkance łącznej (stawów, nerek, małżowin usznych). Dna występuje najczęściej u mężczyzn (90%), zwykle między 40.-45. rokiem życia (często rodzinnie). Początkowo ma charakter napadowy, a następnie dochodzi do przewlekłych zmian zapalnych w stawach i innych narządach. Kwas moczowy w ustroju może być pochodzenia egzogennego (pokarm) lub endogennego (synteza i rozpad kwasów nukleinowych). Stan, w którym stwierdza się zwiększone stężenie kwasu moczowego nosi nazwę biperurikemii i może wyprzedzać objawy kliniczne dny. Dna i hiperurikemia mogą mieć charakter pierwotny lub wtórny. Objawy - Początkowo okres bezobjawowej hiperurikemii. - Napady wywołane przez różne czynniki (urazy, dietę, niektóre leki -zwłaszcza moczopędne, antybiotyki i salicylany, alkohol, zabiegi operacyjne, nadmierny wysiłek fizyczny) zaczynają się zwykle nad ranem i charakteryzują się: bólami samoistnymi i uciskowymi, gorączką i uczuciem rozbicia, nie leczony napad trwa od 10 do 21 dni i przeważnie samoistnie wygasa, a następnie powtarza się w różnych odstępach czasu (zwykle co 1-2 lata). - Obrzęk, nadmierne ucieplenie i zaczerwienienie skóry w okolicy stawu. - Płyn w stawie. - Pierwszy napad dotyczy zwykle jednego stawu (80% przypadków stawu śródstopno-paliczkowego palucha - podagra, ponadto stawów skokowych i kolanowych, rzadziej kończyn górnych), chociaż niekiedy choroba dotyczy wielu stawów i może mieć charakter wędrujący. - Czasami objawy zwiastujące (złe samopoczucie, wzmożona pobudliwość). - Stan zapalny otaczający złogi tkanek (błony maziowej, torebki włóknistej i ścięgien). - Po upływie 5-10 lat dochodzi do przewlekłego zapalenia wielostawowego, pojawiają się guzki dnawe (mogą powodować przetoki, przez które wydobywa się krystaliczna masa moczanowa sodu) najczęściej w stawach śródstopno-paliczkowych, małżowinach usznych, rzadziej w rękach (mogą być powodem zespołu cieśni nadgarstka), ścięgnach piętowych i innych okolicach ciała. - Uszkodzenie nerek (początkowo cewek, a następnie stwardnienie kłębuszków i kamienie), które może być przyczyną zgonu. - Zmiany miażdżycowe w sercu i dużych naczyniach (obok cholesterolu złogi moczanu sodu). - Badanie radiologiczne początkowo bez zmian, następnie okrągłe lub owalne ubytki, ostro odgraniczone od otaczających tkanek ("wysztancowane"), ponadto masy złogów w tkankach miękkich (wskazane badanie USG). - Badania laboratoryjne (podwyższony poziom kwasu moczowego we krwi, badanie płynu stawowego na obecność moczanów). Różnicowanie - Dna rzekoma w przebiegu chondrokalcynozy. - Zapalenia stawów wywołane przez gorączkę reumatyczną. - Zapalenia stawów wywołane przez bakterie lub wirusy. - Urazy. - Reumatoidalne zapalenie stawów. - Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa. Leczenie - Farmakologiczne (kolchicyna). - Dieta niskopurynowa. - W okresie ostrym unieruchomienie przez odpowiednie ułożenie kończyny, a następnie fizyko- i kinezyterapia. - Leczenie operacyjne (usuwanie guzków, uwalnianie nerwów, endoprotezoplastyka). 3.9.3.14. CHONDROKALCYNOZA (CHONDROCALCINOSIS) Polega na odkładaniu się kryształów pirofosforanu wapnia w chrząstce stawowe i ich wytrącaniu w płynie stawowym. W wyniku tego dochodzi do zmian zapalnych i zwyrodnieniowych stawów. Można wyróżnić chondrokałcynozę pierwotną oraz wtórną (spowodowaną nadczynnością przytarczyc, niedoczynnością tarczycy, hemochromatozą, dną, obniżeniem stężenia fosforu i magnezu, w czasie leczenia steroidami). Powstawaniu choroby sprzyja niestabilność stawu, zmiany biochemiczne substancji podstawowej chrząstki i amyloidoza. Skłonność do choroby narasta wraz z wiekiem, chociaż kryształy pirofosforanów nie zawsze powodują objawy chorobowe. Objawy - Niekiedy choroba rozpoczyna się ostro, w pojedynczym stawie, zwykle kolanowym (czasami w innych, np. śródstopno-paliczkowym palucha). - Dolegliwości bólowe. - Obrzęk. - Objawy ustępują zwykle samoistnie po kilku dniach. - W płynie stawowym kryształy pirofosforanu wapnia. - Napad może być spowodowany przez zabieg operacyjny lub niektóre choroby o ciężkim przebiegu (np. zawal mięśnia sercowego). - Choroba może przebiegać przewlekle i przybierać postać podobną do reumatoidalnego zapalenia stawów, choroby zwyrodnieniowej, zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa, artropatii (w takich przypadkach zmiany zwykle dotyczą stawów kolanowych, nadgarstków, śródręczno-paliczkowych, biodrowych, lokciowych, ramiennych i skokowych, kręgoslupa lędźwiowego). - W badaniu radiologicznym stwierdza się punktowe lub linijne zagęszczenia w chrząstce stawowej, ścięgnach, więzadłach, torebce stawowej. Stopniowo rozwijają się zmiany zwyrodnieniowe (zwężenie szpary stawowej, torbiele podchrzęstne, haczykowate osteofity). W przypadku rodzinnego występowania obraz radiologiczny może być podobny do zesztywniającego zapalenia stawów kręgoslupa lub stawów Charcota. Leczenie - farmakologiczne. 3.10. NOWOTWORY NARZĄDU RUCHU 3.10.1. CZĘŚĆ OGÓLNA Nowotwory narządu ruchu mogą być pierwotne (powstają z tkanek tworzących kość oraz sąsiednich: okostnej, mięśni, nerwów, naczyń i błon maziowych) oraz wtórne (najczęściej przerzuty raka sutka, gruczołu krokowego, żołądka, tarczycy, nerek i oskrzeli). Dzieli się je również na łagodne, złośłiwe oraz zmiany guzopodobne. Pierwotne nowotwory tkanki kostnej stanowią około 1 % guzów. Nowotwory łagodne cechuje powolny wzrost i często bezobjawowy przebieg kliniczny. Ognisko jest zazwyczaj dobrze odgraniczone od otoczenia, a rozrostowi guza nie towarzyszy odczyn okostnowy. Nie naciekają one tkanek otaczających nie dają przerzutów i nie doprowadzają do wznowy po całkowitym usunięciu. Niektóre z nich jednak mogą ulegać metaplazji złośłiwej. Nowotwory złośliwe rosną naciekająco (brak otoczki), powodują przerzuty (przez krew i naczynia chłonne) oraz szybko dają wznowy. Przyczyny powstawania większości nowotworów nie są znane. Największą ekspansję wykazują pochodzące z przynasady, najmniejszą zaś z nasady. Metaplazji nowotworowej mogą ulec niektóre zmiany chorobowe: wyrośla chrzęstno-kostne, dyschondroplazja Olliera, nerwiakowłókniakowatość Recklinghausena, dystrofia kości Pageta, akromegalia, przewlekłe stany zapalne (ostitis chronica, gruźlica), zmiany patologiczne powstałe w wyniku działania promieni X. W przebiegu procesów riowotworowych mogą dominować procesy nowotworzenia kości (np. przerzuty raka gruczołu krokowego) lub osteołizy (przerzuty raka tarczycy, płuc oraz nerek). Wyniki leczenia nowotworów zależą od ich wczesnego rozpoznania. Objawy Objawy, zwłaszcza początkowe, są bardzo niecharakterystyczne. Do rozpo znania konieczna jest współpraca wielu specjalistów: klinicysty, radiologa, patologa. Podstawę stanowią wyniki badań klinicznych, radiologicznych, laboratoryjnych, histopatologicznych. Trudności subiektywne, powstające w czasie diagnostyki pierwotnych nowotworów, spowodowane są względnie rzadkim ich występowaniem, zwłaszcza u dzieci, i brakiem doświadczenia w ocenie stwierdzanych zmian klinicznych i radiologicznych. Trudności obiektywne wynikają z dużej różnorodności i nietypowości obrazów klinicznych, radiologicznych i histopatologicznych. W rozpoznaniu różnicowym guzów pierwotnych istotne jest uwzględnienie wieku i lokalizacji zmiany. W wieku niemowlęcym występuje prawie wyłącznie zwojak zarodkowy współczulny (neuroblastoma), rzadko guz Ewinga. W wieku 2-10 lat przeważają torbiele aneuryzmatyczne, dysplazje włókniste, ziarniniaki kwasochłonne, pojedyncze torbiele kostne, rzadziej guz Ewinga. Po tym okresie najczęściej występuje mięsak kościopochodny, chrzęstniako-kostniaki i włókniak niekostniejący. Znaczenie diagnostyczne ma również umiejscowienie guza. W obrębie nasad umiejscawia się chrzęstniak zarodkowy, w przynasadach mięsak kościopochodny, chrzęstniakomięsak, włókniakomięsak, włókniak niekostniejący i torbiel kostna. W trzonie kości lokalizuje się mięsak Ewinga i mięsak siateczki (ryc. 242). Najczęściej chory zgłasza się do lekarza z powodu dolegliwości bólowych (niekiedy wywołanych banalnym urazem), ponadto stwierdza się miejscowy obrzęk, ograniczenie ruchów, miejscowy stan zapalny. Złamania patologiczne występują w późniejszym okresie choroby. Badania radiologiczne, angiografia, tomogra fia, scyntygrafia, tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny pozwalają na precyzyjną ocenę stopnia zaawansowania i planowania rozległości zabiegu operacyjnego. W czasie badania musimy kolejno ocenić: lokalizację anatomiczną i w kości, morfologię zmiany, jamę szpikową, istotę korową, okostną oraz przyległe tkanki miękkie. Badania izotopowe (9v`"Tc, 9"'Tc i pirofosforany SSr) - pozwalają na ocenę zasięgu procesu nowotworowego oraz obecność przerzutów. Scyntygrafia jest metodą o dużej czułości, lecz małej specyficzności (trudno odróżnić zmiany zapalne od nowotworowych). Wyjątek stanowi kostniak kostninowy i torbiel aneuryzmatyczna. Badanie to jest niezastąpione w ocenie, czy zmiana ma charakter jedno- lub wieloogniskowy. Zawsze konieczne jest wykonanie badań laboratoryjnych (krwi: morfologia, OB, poziom wapnia, fosforanów, fosfatazy zasadowej i kwaśnej, białek i ich elektroforeza oraz markerów nowotworowych i moczu). Ponadto konieczne są badania histopatologiczne bioptatów kości i szpiku. W czasie pobierania wycinków może dojść do przeniesienia komórek guza do otoczenia albo wniknięcia ich do ukladu krążenia. Dlatego niektórzy autorzy polecają przeprowadzenie wstępnego napromieniania okolicy pobrania wycinka. Napromienianie kontynuuje się do momentu histopatologicznego rozpoznania guza. Bioptat powinien być pobrany przez doświadczonego chirurga po dokładnym zapoznaniu się z dotychczasowym stanem klinicznym i radiologicznym. W ognisku nowotworowym istnieją strefy martwicy (zazwyczaj centrum) i strefy zapalenia (wokól ogniska). Wokól ogniska stwierdza się strefę przebudowy tkanki kostnej i okostnej, zwykle bez komórek nowotworowych. Pobranie wycinka z tych miejsc może dać falszywie ujemny wynik badania histopatologicznego. Ponadto wiele guzów ma niejednorodne utkanie, dlatego konieczne jest pobieranie bioptatów z różnych okolic nowotworu. Obecnie obok klasycznych metod histopatologicznych wprowadzono inne sposoby badań, które ulatwiają postawienie rozpoznania, jak: mikroskopia elektronowa, badania immunohistochemiczne, immunofenotypowe i cytogenetyczne oraz analizę biochemiczną tkanki guza. Jeżeli po kompleksowych badaniach guz ma wlaściwości wspólne dla różnych nowotworów, określa się go terminem - połyphenotypic smałł-cełl tumor (PSCT). Niekiedy zasadniczą rolę w rozpoznaniu guza odgrywają badania genetyczne. W niektórych nowotworach występują aberracje chromosomów. W przypadku wykrycia zmiany podejrzanej o charakter nowotworowy należy: - wykonać różnicowanie ze zmianami zapalnymi; - ocenić, czy zmiana ma charakter lagodny czy zlośliwy; - określić wielkość rozprzestrzeniania się guza (w kości oraz tkankach otaczających); - ocenić, czy występują przerzuty odlegle i ogniska odpryskowe w kościach; - określić najkorzystniejsze miejsce biopsji. Bardzo istotna jest prognostyczna ocena możliwości postępu zmian nowotworowych. Niekorzystnymi czynnikami są: obecność przerzutów i ognisk odpryskowych, duża masa guza w tkankach miękkich, brak wrażliwości nowotworu na chemioterapię oraz nasilanie się zmian destrukcyjnych. Ocenę zaawansowania nowotworu dokonuje się na podstawie kłasyfikacji GTM, gdzie: - G oznacza stopień zlośliwości (agresywności) histologicznej guza; - T określa lokalizację ogniska z uwzględnieniem przedzialów anatomicznych, co umożliwia ocenę, czy ognisko jest otoczone naturalnymi barierami utrudniającymi rozprzestrzenianie się nowotworu (kość, okostna, powierzchnia stawowa, mięśnie); - M określa obecność przerzutów. Leczenie Każdy rodzaj nowotworu wymaga specyficznego sposobu leczenia. Do tej pory żadna ze stosowanych metod nie daje zawsze dobrych wyników. Nowotwory zlośliwe wymagają leczenia skojarzonego, obejmującego właściwie dobraną chemio- i radioterapię oraz wykonywanie zabiegów chirurgicznych. W łagodnych guzach kości (kostniak, dysplazja włóknista, torbiel samotna, kostniak kostninowy, torbiel aneuryzmatyczna, wlókniak niekostniejący) postępowanie chirurgiczne ogranicza się zwykle do wycięcia (niekiedy wyłyżeczkowania lub wyfrezowania) zmiany i wypełnienia powstałego ubytku przeszczepami kostnymi oraz ewentualnym zespoleniem patologicznego złamania. W guzach złośliwych wskazania do zabiegów chirurgicznych opierają się na podziale opracowanym przez F. Ennekinga. Ustalił on klasyfikację zaawansowania złośliwych nowotworów kości, której podstawą jest wyróżnienie przedziałów anatomicznych: wewnątrzkostnego, przykostnego, wewnątrzstawowego, wewnątrzmięśniowego oraz podskórnego. Guzy rozprzestrzeniające się wewnątrz przedziału mogą być leczone oszczędzająco, natomiast zewnątrzprzedziałowo stanowią zwykle wskazanie do operacji okaleczających (amputacje, wyłuszczenia). Resekcje chirurgiczne, stosowane w guzach kości, można podzielić na: śródnowotworowe, brzeżne, szerokie i radykalne. Przez wiele lat standardem leczenia chirurgicznego złośliwych nowotworów była amputacja kończyny, a nawet jej wyłuszczenie w sąsiednim stawie z obawy przed przerzutami odpryskowymi (skip lesions). Obecnie okazało się, że są one rzadkie i dotyczą około 10% zmian. U dzieci w związku z wprowadzeniem chemioterapii uznano, że dla radykalności operacji wystarczający jest margines 6-8 cm zdrowej tkanki. Wskazanie do amputacji stanowi zajęcie przez guz pęczka nerwowo-naczyniowego lub skóry, zakażenie miejsca biopsji, źle umiejscowione cięcie biopsyjne, brak możliwości szerokiego wycięcia guza oraz brak możliwości pokrycia powstałego ubytku tkanek miękkich. Względnym wskazaniem do amputacji są złamania patologiczne oraz brak reakcji nowotworu na wstępną chemioterapię. W leczeniu pierwotnych guzów kości przełomem stało się wprowadzenie chemioterapii przedoperacyjnej (neoadiuwantowej). Pozwala ona na uzyskanie trwałego wyleczenia w mięsaku kościopochodnym w 60-75% przypadków. Chemioterapia przedoperacyjna zmniejszyła także częstość wykonywanych amputacji na korzyść zabiegów oszczędzających kończynę (podobne wyniki leczenia). Zabiegi oszczędzające polegają na: usunięciu guza z marginesem zdrowych tkanek, rekonstrukcji szkieletowej z zastosowaniem endoprotez, przeszczepów kości świeżej i mrożonej oraz allograftów kostno-stawowych. U dzieci zabiegami z pogranicza operacji oszczędzających i amputacjijest tzw. plastyka odwrócona (rotacyjna), polegająca na wycięciu guza z zajętym odcinkiem kości i przyległymi mięśniami, z pozostawieniem pęczka naczyniowo-nerwowego i części skóry. Następnie odwraca się stopę o 180ř i zespala kości oraz wykonuje się złożone zabiegi plastyczne, które umożliwiają uzyskanie dobrych efektów czynnościowych. Radioterapia najczęściej stanowi element leczenia skojarzonego, rzadziej stosowana jest jako metoda samodzielna. Ma ona na celu uzyskanie pełnego wyleczenia (radioterapia radykalna), bądź złagodzenie objawów związanych z chorobą, poprawę jakości życia i ewentualnie jego przedłużenie (radioterapia pałiatywna). Powinna ona zapewnićjednorodny rozkład dawki promieniowania na obszarze zmiany przy jak najmniejszym napromienieniu otaczających tkanek zdrowych i narządów krytycznych (np. rdzenia kręgowego). Leczenie promieniami stwarza ryzyko wystąpienia niepożądanych objawów i uszkodzeń popromiennych. Objawy wczesne mogą być miejscowe (odczyny skórne, zmiany zapalne zwłaszcza błon śluzowych) i ogólne (nudności, wymioty, osłabienie, obniżenie wartości morfotycznych krwi). Późne efekty napromieniania ujaw niają się po miesiącach i lątach od zakończenia leczenia i dotyczą głównie narządów wewnętrznych, gruczołów dokrewnych, mięśni (zwłóknienia), naczyń krwionośnych, a u dzieci prowadzą do zaburzeń wzrostu kości. Po wieloletnim okresie indukcji po napromienianiu (15-20 lat) może dojść do powstania wtórnych nowotworów (około 8%). Najczęściej są nimi: mięsaki kości i tkanek miękkich, nowotwory skóry i tarczycy. W celu poprawy wyników leczenia stosuje się nowe metody napromieniania, jak: hiperfrakcjonacja, radioterapia śródoperacyjna, stosowanie radiouczulaczy. Istotną składową leczenia nowotworów jest chemioterapia. Polega ona na stosowaniu środków: alkilujących, antymetabolitów, pochodzenia roślinnego, antybiotyków i hormonów (estrogeny, androgeny, hormony kory nadnerczy). W przypadku guzów kości zwykle stosuje się ją w postępowaniu skojarzonym z leczeniem chirurgicznym. PODZIAŁ GUZÓW PIERWOTNYCH I ZMIAN GUZOPOCHODNYCH KOŚCI (WHO) I. Nowotwory tworzące tkankę kostną A. Łagodne l. Kostniak (osteoma). 2. Kostniak kostnawy (osteoid osteoma). 3. Kostniak zarodkowy (osteoblastoma, osteoblastoma benighum). B. Zlośliwe 1. Mięsak kostny kościopochodny (osteosarcoma, sarcoma osteogenes). 2. Mięsak kostny przykorowy (osteosarcoma iuxtacorticale, osteosarcoma paraostale). II. Nowotwory tworzące tkankę chrzęstną A. Łagodne 1. Chrzęstniak (chondroma). 2. Wyrośl kostno-chrzęstna (exostosis cartillaginea, osteochondroma). 3. Chrzęstniak zarodkowy (chondYoblastoma, chondroblastoma benignum, chondroblastoma epiphyseale). 4. Włókniak chrzęstno-śluzakowaty (fibroma chondromyxoides). B. Zlośliwe 1. Chrzęstniakomięsak (chondrosarcoma). 2. Chrzęstniakomięsak przykostny (chondrosarcoma iuxtacorticale). 3. Chrzęstniakomięsak mezenchymalny (chondrosarcoma mesenchymale). III. Guzy ołbrzymiokomórkowe kości (osteoclastoma, tumor gigantocellularis) IV. Nowotwory szpiku kostnego 1. Mięsak Ewinga (sarcoma Ewingi). 2. Mięsak siateczkowaty kości (reticulosarcoma ossis). 3. Mięsak limfatyczny kości (lymphosarcoma ossis). 4. Szpiczak (myeloma). V. Nowotwory naczyniopochodne A. Łagodne 1. Naczyniak (haemangioma). 2. Naczyniak limfatyczny (lymphangioma). 3. Kłębczak (glomangioma). B. Nie określone jako lagodne lub zlośliwe l. Naczyniak śródbłonkowy (haemangioendothelioma). 2. Przybłoniak (haemangiopericytoma). C. Zlośliwe 1. Mięsak naczyniowy (angiosarcoma). VI. Inne nowotwory tkanki łącznej A. Łagodne 1. Włókniak (fibroma desmoplasticum). 2. Tłuszezak (lipoma). B. Zlośliwe 1. Włókniakomięsak (f'ibrosarcoma). 2. Tłuszczakomięsak (liposarcoma). 3. Nowotwór złośliwy pochodzenia mezenchymatycznego (mesenchymoma malignum). 4. Mięsak niezróżnicowany (sarcoma anaplasticum, sarcoma nondifferentiatum). VII. Inne guzy 1. Struniak (chordoma). 2. Szkliwiak kości długich (adamantinoma ossium longum). 3. Nerwiakoosłoniak (neurilemmoma, schwannoma, neurinoma). 4. Nerwiakowłókniak (neurofibroma). VIII. Nowotwory nie skłasyfikowane IX. Zmiany nowotworowe kości 1. Torbiel samotna kości (cystis ossis solitaria). 2. Torbiel tętniakowata kości (cy.stis aneurysmatica ossis). 3. Śródkostna torbiel galaretowata (ganglion intraossealis). 4. Przynasadowy włóknisty ubytek kości, włókniak niekostniejący (defectus fibrosus metaphysealis, fibroma nonossificans). 5. Ziarniniak kwasochłonny (granuloma eosinophilicum). 6. Dysplazja włóknista (dysplasia fibrosa). 7. Kostniejące zapalenie kości (myositis ossificans). 8. Choroba Recklinghausena kości (morbus Recklinghausen ossium). 3.10.2. NOWOTWORY WYTWARZAJĄCE TKANKĘ CHRZĘSTNĄ 3.10.2.1. CHRZĘSTNIAK (CHONDROMA) Jest to guz łagodny, występujący w wieku od 10 do 50 lat (najczęściej pomiędzy 10. a 15. rokiem życia). Może być pojedynczy lub mieć postać mnogich ognisk. Umiejscawia się przede wszystkim w środku kości (enchondroma), rzadziej w strefie przykorowej (chondroma periostale, chondroma iuxtacorticale) lub jako chrzęstniak przykostny (chondroma paraostale). Najczęściej zajmuje kości rąk, stóp, żebra i miednicę. Wieloogniskowe zmiany z zajęciem głównie jedynie połowy ciała to choroba Ołłiera, a podobne zmiany występujące łącznie z naczyniakami to zespół Maffuciego. Objawy Często wykrywanyjest przypadkowo, ponieważ zazwyczaj nie daje objawów (czasami obrzęki palców i złamania patologiczne). Rozrost guza powoduje nieznaczne rozdęcie kości. Jeżeli pojawia się w kościach obręczy barkowej lub miednicy, wykrywanyjest późno (niekiedy po 40. roku życia może ulec przemianie złośliwej). W obrazie rtg stwierdza się ogniska przejaśnień z plamistymi zwapnieniami, otoczone sklerotycznymi obwódkami oraz brakiem odczynu odokostnowego, niekiedy przerwanie warstwy korowej kości. Różnicowanie - Choroba Recklinghausena. - Dysplazja włóknista. Leczenie Ze względu na miejscowe dolegliwości oraz możliwość powstania złamań patologicznych konieczne jest wycięcie guza. Powstały ubytek wypełnia się własną tkanką kostną gąbczastą lub kością liofilizowaną. Przy zbyt małym wycięciu następuje nawrót guza. Rokowanie - dobre (wyjątkowo zezłośliwienie). 3.10.2.2. KOSTNIAKOCHRZĘSTNIAK, WYROŚL KOSTNO-CHRZĘSTNA (OSTEOChONDROMA, EXOSTOSIS CARTILAGINEA) Jest to najczęściej spotykany nowotwór lagodny, przybierający postać wynioslości kostnej na zewnętrznej powierzchni pokrytej tkanką chrzęstną. Najczęściej występuje między 10. a 20. rokiem życia. Zwykle pojawia się w okolicy przynasad (głównie kończyny górnej), klatki piersiowej, czaszki, kręgosłupa. Może być pojedynczy lub mnogi. Wyrośl pojedyncza może być uszypulowana lub wapniejąca (ryc. 243). Objawy Występują rzadko (jedynie przy ucisku naczyń lub nerwów, np. nerwu strzałkowego). Nowotwór wielokrotnie wykrywanyjest przypadkowo. Czasami powoduje zniekształcenie kończyn. W obrazie rtg widoczne wyrośla kostne, uwypuklenie obrysu kości (obraz radiologiczny rzadko świadczy o wielkości guza, ponieważ jest on częściowo zbudowany z tkanki chrzęstnej). Różnicowanie - Mięsak chrzęstny. - Dysplazja wlóknista. Leczenie Bezwzględnym wskazaniem do wycięcia jest nagly wzrost guza (podejrzenie zezlośliwienia) oraz wtórnejego następstwa-ucisk nerwów, niezborność stawu (np. bliższego i dalszego stawu promienno-lokciowego), konflikty ze ścięgnami (rąk i stóp oraz gęsiej stopki). Konieczne jest wtedy dokladne wycięcie guza z torebką. Rokowanie - dobre (wyjątkowo zezłośliwienie). 3.10.2.2.1. MNOGIE KOSTNIAKOCHRZĘSTNIAKI (DIAPHYSEAL ACLASIS, HEXEDITARY MULTIPLE EXOSTOSES) Stanowią samodzielną jednostkę chorobową, która jest dziedziczona w sposób dominujący. Towarzyszą im zaburzenia modelowania i znaczne zniekształcenia szkieletu. Wyrośla są nieregularne i niekiedy mogą ulec zezlośliwieniu (5%) (ryc. 244). 3.10.2.3. CHRZĘSTNIAK ZARODKOWY NIEZŁOŚLIWY (CHONDROBLASTOMA BENIGNUM, CHONDROBLASTOMA EPIPHYSFAI.F. ) Jest nowotwor em łagodnym i rzadkim, mającym łączność z chrząstką nasadową. Występuje zwykle między 10. a 20. rokiem życia i rozwija się wolno. Zazwyczaj umiejscawia się w okolicy nasad i przynasad kości (prawie zawsze w okolicy stawu kolanowego i bliższej nasady kości ramiennej). Objawy - Uwypuklenie skóry o zwiększonym uciepleniu. - Ból stawu sąsiadującego ze zmianą, nasilający się zwłaszcza w nocy. - Utykanie i przykurcz stawu (dolegliwości nasilają się po unieruchomieniu kończyny w opatrunku gipsowym). - Rtg - guz w okolicy nasad z przejaśnieniami i plamkowatymi zagęszczeniami struktury (chicken wire calci fication). - Pewne rozpoznanie możliwe jest na podstawie badania histopatologicznego. Różnicowanie - Chrzęstniakomięsak. - Włókniak chrzęstno-śluzakowaty. Leczenie Konieczne jest radykalne wycięcie i uzupełnienie ubytku autogenną kością gąbczastą. Rokowanie - dobre. 3.10.2.4. WŁÓKNIAK CHRZĘSTNO-ŚLUZAKOWATY (FIBROMA CHONDROMYXOIDES, CHONDROMYXOFIBROMA) Jest to guz łagodny, występuje wyjątkowo rzadko, zazwyczaj w młodym wieku (najczęściej 2. dekada życia). Lokalizuje się głównie w obrębie przynasad (głównie kości piszczelowej i udowej), rzadziej w żebrach i kościach śródstopia. Objawy Wykrywa się go przeważnie przypadkowo u młodzieży, ponieważ wyjątkowo powoduje dolegliwości bólowe. Często stwierdzany po złamaniu patologicznym. W obrazie rtg podobny jest do chrzęstniaka zarodkowego, guza olbrzymiokomórkowego lub torbieli tętniakowej (zwykle ostro odgraniczony, osteolityczny ubytek kości rozprzestrzeniający się odśrodkowo, warstwa korowa kości rozdęta i ścieńczała). Leczenie Polega na wycięciu guza w granicach zdrowych tkanek i ewentualnie przeszczepie kości autogennej. Rokowanie - dobre (wyjątkowo nawroty po niepe1nym wycięciu). 3.10.2.5. MIĘSAK CHRZĘSTNOPOCHODNY. CHRZĘSTNIAKOMIĘSAK (CIYONDXOSARCOMA) Należy do nowotworów złośliwych. Zazwyczaj występuje po 30. roku życia, dwukrotnie częściej dotyczy mężczyzn niż kobiet. Rozwija się wolno, z centralnej części kości oraz okostnej, przerzuty daje późno (głównie do płuc, rzadziej do węzłów chłonnych). Występuje jako guz pierwotny (zwykle u dzieci i młodocianych) oraz wtórny na podłożu chrzęstniaków i kostniakochrzęstniaków. Umiejscawia się najczęściej w kościach miednicy i pasa barkowego oraz dystalnej części uda i bliższej kości ramiennej. Objawy - Objawy kliniczne pojawiają się późno. - Bóle (tępe) w okolicy guza powoli narastające. - Obrzęk. - Ograniczenie ruchów stawu. - Złamania patologiczne. - Rtg - ubytek tkanki kostnej, słabo odgraniczony od otoczenia, uszkodzenia warstwy korowej kości, rzadko odćzyn ze strony okostnej. Leczenie Polega na doszczętnym wycięciu guza (mało wrażliwy na radioterapię). Jeżeli guz ma duże rozmiary, konieczna staje się amputacja, która powinna obejmować sąsiadujący z guzem, położony dośrodkowo staw. Po zbyt małym wycięciu następują nawroty o większej złośliwości. Rokowanie - przeżywalność powyżej 5 lat u 50% chorych, przerzuty występują późno i rzadko. 3.10.3. NOWOTWORY UUYTWARZAJĄCE TKANKĘ KOSTNĄ 3.10.3.1. KOSTNIAK (OSTEOMA) Jest to nowotwór łagodny pojawiający się w każdym wieku, zazwyczaj w czaszce i żuchwie oraz kościach długich. Objawy Występują zwykle u osób starszych, w przypadkach dużego rozrostu guz może uciskać okoliczne tkanki. W obrazie rtg guz dobrze odgraniczony, ,o większej gęstości od otoczenia. Leczenie Czasem wymaga leczenia chirurgicznego (wycięcie). Rokowanie - zawsze dobre. 3.10.3.2. KOSTNIAK KOSTNAWY (OSTEOMA OSTEOIDES) Należy do nowotworów lagodnych. Występuje zazwyczaj między 10. a 25. rokiem życia, częściej u mężczyzn. Zwykle umiejscawia się w przynasadach kości dlugich, rzadziej w trzonach, nasadach oraz w kręgoslupie (ryc. 245). Objawy - Silny ból nocny ustępujący po salicylanach. - Obrzęk, wzmożone ucieplenie skóry nad guzem. - Rtg - w kościach długich stwierdza się wrzecionowate poszerzenie trzonu z niesymetrycznym pogrubieniem warstwy korowej kości; wewnątrz kości ogniska przejaśnienia (tzw. nidus) o średnicy około 1-2 cm. Leczenie Ognisko musi być wycięte (należy dokładnie ocenić zmianę chorobową, ponieważ niekiedy ogniska mogą być mnogie). Dowodem prawidłowego wykonania operacji jest ustąpienie dolegliwości bólowych. Rokowanie - dobre. 3.10.3.3. KOSTNIAK ZARODKOWY (OSTEOBLASTOMA BENIGNUM) Jest rzadkim guzem łagodnym, który wytwarza tkankę kostną z dużą ilością osteoblastów. Zwykle dotyczy osób pomiędzy 20. a 25. rokiem życia. Najczęściej lokalizuje się w kręgosłupie, miednicy, rękach, stopach oraz żebrach. Objawy - Dolegliwości bólowe. - Złamania patologiczne. - Rtg - ogniska przewapnienia o wymiarach 2-20 cm, z przejaśnieniem w środku i odczynem okostnowym. Leczenie Konieczne jest wycięcie zmiany i uzupełnienie ubytku autogenną kością gąbczastą. Rokowanie - dobre. 3.10.3.4. MIĘSAK KOŚCIOPOCHODNY (SARCOMA OSTEOGENES, OSTEOSAXCOMA) Stanowi około z/ złośliwych guzów kości i dwukrotnie częściej dotyczy mężczyzn niż kobiet. Występuje głównie (około 75%) między 10. a 25. rokiem życia, zazwyczaj w postaci pierwotnej. Postać wtórna rozwija się u ludzi starszych na podłożu patologicznych zmian w kościach (choroba Pageta, zmiany po napromienianiu, dysplazja włóknista kości, kostniejące zapalenie mięśni) (ryc. 246). Postępuje bardzo szybko i może mieć postać ogniska pojedynczego lub postać mnogą. Daje szybko przerzuty do płuc drogą krwionośną (ryc. 247). Występuje zwykle w kościach charakteryzujących się szybkim wzrostem: nasadzie dalszej kości udowej (połowa przypadków), nasadzie bliższej kości piszczelowej. Mięsak kostny może mieć postać: - kościogubną (osteolyticum); - z przewagą kościotworzenia (scleroticans). Objawy - Początek choroby może być nietypowy i często mylnie łączony z przebytym urazem. - Ból w okolicy guza (początkowo okresowy, potem ciągły, często nocny). - Pogrubienie kończyny. - Oszczędzanie kończyny. - Zaniki mięśniowe. - Nadmierne ucieplenie skóry nad guzem. - Wysięk w stawie kolanowym. - W przypadku ucisku przez guz na okoliczne tkanki zaburzenia ukrwienia i unerwienia kończyny. - Gorączka, spadek masy ciała, niedokrwistość oraz ogólne wyniszczenie. - Wartość badań laboratoryjnych jest dyskusyjna (w przypadku niszczenia kości - wzrost poziomu fosfatazy zasadowej we krwi, u chorych z rozległym naciekaniem tkanek miękkich - podwyższenie poziomu dehydrogenazy kwasu mlekowego). - Rtg - obraz radiologiczny zależy od stópnia zniszczenia tkanki kostnej oraz powstawania i mineralizacji mas nowotworowych. W pierwszym przypadku dochodzi do szybkiego bezodczynowego niszczenia kości oraz niekiedy pojawienia się guza w tkankach miękkich (świadczy o dużej złośliwości nowotworu). W przypadkach mięsaka kostnego, wytwarzającego tkankę nowotworową wysyconą solami wapnia, na zdjęciach rtg widoczne są nieregularne zagęszczenia z chaotyczną strukturą beleczkową kości oraz obszarami osteolizy. W sąsiedztwie guza obserwować można odczyn okostnej w postaci ułożonych prostopadle do kości igiełek (spiculae) lub podłużnego jej nawarstwienia (łuski cebuli). Przerwanie lub odwarstwienie okostnej daje typowy objaw ostrogi mięsakowej, zwanej inaczej "trójkątem Codmana" (podobne objawy mogą występować w przypadku zapaleń kości). - Wskazania scyntygrafia układu kostnego (z użyciem dwufosforanu metylenu znakowanego technetem 99"TcMDP). - Tomografia komputerowa (wskazane badanie płuc pozwalające na wczesne zauważenie ognisk przerzutowych). - Wskazane badanie rezonansem magnetycznym. - Wskazana biopsja lub oligobiopsja. Różnicowanie - Chrzęstniakomięsak. - Dysplazja włóknista. - Mięsak Ewinga. - Zapalenie kości. Leczenie Zgodnie z obowiązującymi zasadami postępowanie lecznicze sklada się z trzech etapów: l. Chemioterapii wstępnej (neoadiuwantowej), stosowanej w celu ograniczenia ogniska pierwotnego procesu nowotworowego, oraz likwidacji mikroprzerzutów (doksyrubicyna, cisplatyna i/lub metotreksat) przez 4-10 tygodni. 2. Leczenia chirurgicznego polegającego na wycięciu pierwotnego ogniska nowotworowego. Obowiązuje w nim zasada usunięcia guza z marginesem zdrowych tkanek (zabieg w ocenie histopatologicznej musi być radykalny). W czasie zabiegu wskazane śródoperacyjne badanie histopatologiczne. W miarę możliwości, zwlaszcza u dzieci, należy dążyć do zachowania kończyny uzupelniając ubytek endoprotezą, przeszczepem kostnym lub wykonując odpowiednie rekonstrukcje. W przypadkach z dużym miejscowym zaawansowaniem nowotworu konieczna jest amputacja lub wyluszczenie w stawie. 3. Chemioterapii pooperacyjnej (uzupełniającej), mającej na celu zwiększenie szans na uzyskanie wyleczenia. Zależy ona od wstępnej reakcji guza na zastosowane leki i trwa przez 3-6 miesięcy. Ostatnio pojawily się doniesienia o skuteczności radioterapii fotonami i szybkimi neutronami w przypadkach, w których nie jest możliwy radykalny zabieg operacyjny. Rokowanie - zle (czas 5-letniego przeżycia: 5-10%, przy wczesnym wykryciu: 25-70%). 3.10.3.5. MIĘSAK PRZYKOSTNY (OSTEOSARCOMA IUXTACOXTICALE) Należy do rzadkich (około 2%) nowotworów zlośliwych i dotyczy zwykle osób do 30. roku życia. Guz rozwija się przeważnie ze struktur fibro-, osteoi chondroblastycznych i jest postacią mięsaka kościopochodnego. Narasta wolno i zazwyczaj umiejscawia się w trzonie lub rzadziej na granicy trzonu i przynasady (głównie w kości piszczelowej - oko1o 50% i udowej 35 %, rzadziej w kości ramiennej, strzalkowej i łokciowej) oraz późno daje przerzuty. Objawy - Wczesne objawy często przypisuje się przebytemu urazowi. - Zbity i twardy guz w okolicy przynasady. - Ból (pojawia się późno). - Obrzęk. - Pogrubienie obrysów kończyny. - Wzmożone ucieplenie skóry nad guzem. - Rtg - zbite, przewapnione ognisko na zewnątrz kości (może imitować uwapniony krwiak lub kostniejące zapalenie mięśni). Obserwuje się naciekanie tkanek miękkich, tworzenie wyrośli w kierunku prostopadłym do dlugiej osi kości. Granica z kością jest zwykle wyraźna, a z tkankami miękkimi rozmyta. Warstwa korowa jest ścieńczała, jama szpikowa ma prawidłową budowę, niekiedy w obrębie guza pojawiają się ogniska zwapnień. Często stwierdza się występowanie trójkąta Codmana. Różnicowanie - Kostniejące zapalenie mięśni. - Mięsaki. Leczenie Jak w mięsaku kostnym - operacyjne skojarzone z chemioterapią. Rokowanie - dobre po całkowitym wycięciu guza (nawroty po nieradykalnej operacji). 3.10.4. GUZ OLBRZYMIOKOMÓRKOWY (TUMOX GIGANTOCELLULARIS, OSTEOCLASTOMA) Należy do najczęstszych nowotworów kości. Jest to guz potencjalnie złośliwy, lokalnie agresywny o trudnych do przewidzenia właściwościach biologicznych. Niekiedy sprawia znaczne trudności diagnostyczne i lecznicze. Pojawia się zazwyczaj między 20. a 40. rokiem życia. Przeważnie umiejscawia się w okolicy nasady bliższej kości piszczelowej i dalszej kości udowej oraz niekiedy bliższej kości ramiennej i dalszej promieniowej (ryc. 248). Morfologicznie wyróżnia się formy łagodne i złośliwe, lecz obydwie .mogą mieć niekorzystny przebieg. Jeżeli na zdjęciach rtg guzów olbrzymiokomórkowych umiejscowionych w nasadach, przynasadach i trzonach kości długich oraz kości krzyżowej stwierdza się rozmycie ich granic; należy zawsze podejrzewać złośliwe utkanie nowotworu. Powinien on być wtedy traktowany jako mięsak kości. Objawy - W większości przypadków przebieg bezobjawowy. - Ból w okolicy guza i sąsiednim stawie. - Wysięk w stawie sąsiadującym z nowotworem. - Złamania patologiczne. - Rtg - zniszczenie nasady, często z asymetrycznym jej rozdęciem; następnie torbielowy (osteoliza typu "baniek mydlanych"), okrągły lub owalny ubytek umiejscowiony w okolicy przynasadowo-nasadowej kości długich. Guzy złośliwe szybko niszczą warstwę korową kości oraz naciekają na sąsiednie tkanki. Różnicowanie - Torbiel tętniakowata. - Guz brunatny (w nadczynności przytarczyc). - Dysplazja włóknista. Leczenie Polega na wycięciu guza i uzupelnieniu ubytku przeszczepem kostnym. Stosuje się także napromienianie. Rokowanie - niepewne. 3.10.5. NOWOTWORY SZPIKU KOSTNEGO 3.10.5.1. MIĘSAK EWINGA (SARCOMA EWINGI) Zalicza się do nowotworów zlośliwych i występuje glównie między 5. a 25. rokiem życia (95%) chorych. Najczęściej umiejscawia się w trzonach i przynasadach kości dlugich: udowej, piszczelowej, ramiennej, strzalkowej; rzadziej w kościach plaskich (u osób starszych) - miednicy, żebrach i kręgoslupie (ryc. 249). Niekiedy ognisko pierwotne rozwija się w tkankach miękkich. Bardzo wcześnie pojawiają się przerzuty do innych kości, a następnie do pluc, wątroby, śledziony i węzłów chłonnych. Objawy - Ból początkowo okresowy, a następnie stały. - Miejscowy obrzęk. - Miejscowa tkliwość. - Podwyższenie ciepłoty ciała. - Niekiedy porażenia (przy zajęciu kręgosłupa). - Ogólne osłabienie i brak łaknienia. - Charakterystyczne jest pojawienie się guza w tkankach miękkich przed naruszeniem konturów kości (nowotwór nacieka bowiem wzdłuż naczyń odżywczych i tą drogą przedostaje się poza kanał szpikowy). - Martwica kości. - Rtg - klasycznie nowotwór umiejscawia się w trzonie kości długiej, gdzie dochodzi do zniszczenia środkowego jej fragmentu oraz powstawania licznych warstw nowej kości (łuski cebuli), ponadto odwarstwienie i pogrubienie okostnej, promieniste zwapnienia, włóknienia, złamania patologiczne. - Wskazane badanie tomografem komputerowym (także płuc w celu określenia obecności przerzutów). - Biopsja szpiku (przy przerzutach). - Badania laboratoryjne (przyśpieszenie OB, niedokrwistość, leukocytoza). Różnicowanie - Nieswoiste zapalenie kości. - Mięsak kostny. - Drobnookrągłokomórkowe nowotwory dziecięce (zwojak zarodkowy współczulny, nieziarniczy chłoniak złośliwy, mięsak prążkowanokomórkowy). Leczenie Stosuje się napromienianie (guz promienioczuły) oraz cytostatyki w celu zapobiegania przerzutom (np. aktynomycyna D, cyklofosfamid). L e c z e n i e o p e r a c yj n e (radykalne wycięcie en bloc, amputacje i wyłuszczenia - te ostatnie zabiegi nie przyniosły zasadniczego wydłużenia okresu przeżycia) musi być skojarzone z innymi typami leczenia, ponieważ guz bardzo szybko daje przerzuty. Rokowanie - złe, czas przeżycia nie przekracza 3-5 lat (5-letni czas przeżycia u 10% chorych). 3.10.5.2. MIĘSAK SIATECZKOWY KOŚCI (RETICULOSAXCOMA OSSIS) Jest to rzadki nowotwór złośliwy. Może wystąpić w każdym wieku, najczęściej zdarza się po 20. roku życia. Umiejscawia się w nasadach kości długich, barku, czaszce i kręgosłupie. Rozwija się wolno. Objawy - Bóle niezbyt silne, okresowo ustępujące. - W obrazie rtg widoczne niszczenie kości. Leczenie Guz wymaga leczenia chirurgicznego (wycięcie guza), skojarzonego z radioi chemioterapią. Rokowanie - 5-letnie przeżycie u 25-50% chorych. 3.10.5.3. SZPICZAK (PLASMOCYTOMA, MYELOMA) Należy do nowotworów złośliwych. Pojawia się w wieku dojrzałym, rzadko przed 50. rokiem życia. Najczęściej umiejscawia się w kościach płaskich i kręgosłupie. Może występować jako pojedyncze ognisko (P. solitare) lub w postaci uogółnionej (P. multiplex) Objawy - Ból początkowo przy wysiłku, a następnie stały. - Ogólne osłabienie. - Stany podgorączkowe. - Złamania patologiczne. - Rtg - pojedyncze lub liczne okrągłe (jakby wycięte) ubytki kości, osteoporoza. - Badania laboratoryjne wykazują niedokrwistość, przyśpieszone OB, wzrost poziomu globulin (alfa i gamma) oraz wapnia, białko Bence-Jonesa w moczu (stosunkowo rzadko). Największą wartość diagnostyczną ma punkcja szpiku (może być fałszywie ujemna). Leczenie Stosuje się chemioterapię, cytostatyki (Endoxan) oraz hormony (prednisolon) oraz napromienianie. W przypadku pojedynczych ognisk - 1 e c z e n i e c h i r u r g i c z n e (wycięcie). Rokowanie - złe, pomimo iż choroba wielokrotnie trwa od kilku do kilkunastu lat. Czas przeżycia zależy od powikłań ze strony narządów wewnętrznych (zwłaszcza nerek). 3.10.6. NOWOTWORY TKANKI NACZYNIOWEJ 3.10.6.1. NACZYNIAK (HAEMANGIOMA) Należy do nowotworów łagodnych, zbudowanych z naczyń włosowatych i/lub jamistych. Występuje po 40. roku życia i może być pojedynczy lub mnogi. Umiejscawia się w tkankach miękkich, trzonach kręgów oraz kościach czaszki. Objawy - Głównie ból. - Możliwe złamania patologiczne. - Niekiedy występują przykurcze i wysięki w stawach. - Rozległy naczyniak może być przyczyną wzmożonego wzrostu kości na długość. ' - Rtg - rozrzedzenie i porowatość kości (w trzonie kręgu beleczki układają się wzdłuż osi trzonu - podobnie do kolumn). Leczenie Naczyniak wymaga 1 e c z e n i a o p e r a c yj n e g o - wycięcie chorych tkanek i wypełnienie ubytku przeszczepem kostnym - oraz radioterapii. Rokowanie - dobre. 3.10.6.2. MIĘSAK NACZYNIOWY (HAEMANGIOSARCOMA) Jest to guz złośliwy, który występuje u dzieci i młodzieży. Umiejscawia się zazwyczaj w kończynach (sinawoczerwony guz, pokryty guzowatą skórą). Rośnie bardzo szybko i naciekająco, wcześnie daje przerzuty do płuc. Często dochodzi do krwotoków z masy guza. Objawy Są nieswoiste (ból i obrzęk). W obrazie rtg stwierdza się niszczenie tkanki kostnej. Wskazana arteriografia. Leczenie Konieczne jest radykalne wycięcie ogniska, niekiedy amputacja kończyny (zwłaszcza w mnogich postaciach nowotworu) oraz napromienianie. Rokowanie - złe. 3.10.7. INNE NOWOTWORY TKANKI ŁĄCZNEJ 3.10.7.1. WŁÓKNIAK (FIBXOMA) Należy do nowotworów łagodnych. Występuje głównie u dzieci, młodzieży i młodych dorosłych osób. Może dotyczyć wszystkich kości szkieletu oraz tkanek miękkich. Usadawia się pierwotnie w przynasadowych częściach trzonów kości długich, a następnie - wraz ze wzrostem kości - przesuwa się w kierunku środka trzonu. Objawy U większości chorych nie daje objawów i wykrywa się go najczęściej przypadkowo. Może być przyczyną złamań patologicznych (rzadko). W obrazie rtg widocznyjest ubytek struktury kości bez odczynu okostnowego i cech złośliwości, niekiedy obraz plastra miodu; gdy guz położony jest ekscentrycznie, kość ulega rozdęciu. Leczenie Polega na wycięciu i ewentualnym uzupełnieniu ubytku własnym przeszczepem gąbczastym. Rokowanie - dobre. 3.10.7.2. TŁUSZCZAK (LIPOMA) Należy do guzów lagodnych, który bardzo rzadko występuje w kości (glównie dotyczy tkanek miękkich). Najczęściej pojawia się w okolicy obręczy kończyny górnej i na klatce piersiowej, rzadziej w obrębie kończyn. Może rozwinąć się w przestrzeniach międzymięśniowych lub w sąsiedztwie kości, co utrudnia postawienie rozpoznania. Objawy Zazwyczaj pierwszą oznaką choroby jest znieksztalcenie obrysów kończyny (często to problem kosmetyczny). W obrazie rtg widoczne przejaśnienie struktury kości (niekiedy zwapnienia w utkaniu guza). Leczenie - polega na operacyjnym wycięciu guza. 3.10.7.3. WŁÓKNIAKOMIĘSAK (FIBROSARCOMA) Jest to nowotwór złośliwy, mogący występować w każdym wieku, zwlaszcza po 40. roku życia. Najczęściej lokalizuje się w dalszej części kości udowej i bliższej promieniowej. Należy do najczęstszych nowotworów przykostnych tkanek miękkich. Twardy, niebolesny guz, który umiejscawia się zazwyczaj w mięśniach kończyn. Jego wypustki penetrują znaczny obszar okolicy guza. Objawy - Ból stopniowo ulega nasileniu. - Obrzęk. - Zlamania patologiczne. - Zaburzenia ze strony uciśniętych naczyń i nerwów. - Rtg - może dawać obraz guza niszczącego tkankę kostną, wyraźnie odgraniczonego od otoczenia (utrudnia to dokonanie prawidlowego rozpoznania). Leczenie Konieczne jest radykalne wycięcie guza (niekiedy odjęcie kończyny lub wyluszczenie w stawie). Guz jest oporny na radio- i chemioterapię. Rokowanie - niepewne, 5-1etni okres przeżycia u 25% chorych. 3.10.7.4. TŁUSZCZAKOMIĘSAK KOŚCI (LIPOSARCOMA) Jest bardzo rzadkim guzem, głównie występującym u osób dorosłych. Umiejscawia się zwykle w tkankach miękkich, najczęściej w udach i ramionach (w przestrzeniach międzymięśniowych). Leczenie - operacyjne i napromienianie. Rokowanie - złe w 2/3 przypadków. 3.10.8. INNE NOWrJTWORY KOŚCI 3.10.8.1. STRUNIAK (CIYORDOMA) Należy do guzów złośliwych, występuje zwykle po 40. roku życia. Rozwija się z pozostałości struny grzbietowej w kości krzyżowej i guzicznej oraz w podstawie czaszki. Cechuje go stały rozrost masy guza. Zazwyczaj jest rozpoznawany późno. Objawy Zależą od umiejscowienia (wczesne uszkodzenia układu nerwowego). W ob razie rtg obserwuje się cechy zniszczenia jednego lub kilku kręgów. Leczenie Konieczne radykałne wycięcie i chemioterapia. Rokowanie - złe, często nawroty, rzadko daje przerzuty. 3.10.8.2. SZKLIWIAK KOŚCI (ADIMAIVTINOMA DŁUGICH OSSIUM LONGUM) Nowotwór złośliwy, występujący głównie u młodzieży. Umiejscawia się prawie wyłącznie w trzonie kości piszczełowej. U 4 chorych daje przerzuty do płuc. Objawy - Mierne bóle. - Zgrubienie kości. - Niekiedy złamania patologiczne. Leczenie Konieczne jest radykalne wycięcie guza. 3.10.9. ZMIANY NOWOTWOROPODOBNE KOŚCI 3.10.9.1. TORBIEL SAMOTNA KOŚCI (CYSTIS OSSIS SOLITAXIA) Należy do guzów łagodnych, lokalizujących się zazwyczaj w bliższej nasadzie kości ramiennej, udowej i piszczelowej. Powstaje prawdopodobnie na skutek zaburzeń przepływu żylnego (spowodowanych zakrzepicą) w kości, które doprowadzają do wzrostu ciśnienia wewnątrzkostnego. Wykrywanajest najczęściej przypadkowo (złamanie patologiczne w obrębie torbieli lub rtg kontrolne po urazie) u dzieci od 5. do 12. roku życia (ryc. 250). Objawy Zwykle nie daje dolegliwości. W obrazie rtg widoczne jest centralne przejaś nienie w miernie rozdętej kości przynasady, niekiedy sięgające trzonu z zachowaną cienką warstwą korową bez odczynu ze strony okostnej. Różnicowanie - Torbiel tętniakowata kości (charakteryzuje się szybkim, niesymetrycznym rozwojem, co powoduje uwypuklenie i ścieńczenie warstwy korowej kości). - Dysplazja włóknista (zazwyczaj jest to ognisko rozleglejsze niż torbieli i wypełnione tkanką włóknistą, słabiej przepuszczającą promienie rtg). - Guz olbrzymiokomórkowy (umiejscowiony jest w nasadzie, zazwyczaj nie występuje w wieku dziecięcym i zawiera liczne przegrody kostne). Leczenie Polega na wycięciu torbiełi i uzupełnieniu ubytku przeszczepem gąbczastym. L e c z e n i e o p e r a c yj n e związane jest z dużym ryzykiem uszkodzenia chrząstki wzrostowej, co może ograniczać rozległość operacji. W takich przypadkach można podawać steroidy, kalcytoninę lub przezskórnie nawiercić torbiel szpilką Kirschnera. Czasem po niepełnym wyłyżeczkowaniu guza dochodzi do jego nawrotów. Rokowanie - dobre. 3.10.9.2. TORBIEL TTNIAKOWATA KOŚCI (CYSTIS ANEURYSMATICA OSSIS) Zwykle występuje u ludzi przed 30. rokiem życia, lokalizuje się w przynasadach kości długich oraz w kręgosłupie. Jej szybki rozwój może imitować nowotwór złośliwy. Ze względu na postęp można wyróżnić postać: agresywną (brak otoczki okostnowej i procesów naprawczych), aktywną (widoczna granica kostna, niepełna otoczka okostnowa), nieaktywną (sklerotyczne granice i dobrze rozwinięta powłoka okostnowa). Może być pierwotna (powstaje w niezmienionej kości) lub wtórna (rozwija się na podłożu torbieli samotnej, dysplazji włóknistej lub guzów łagodnych i złośliwych kości). Objawy - Bóle zazwyczaj po powstaniu złamania. - Objawy ucisku i rdzenia i korzeni nerwowych (przy lokałizacji w kręgosłupie). - Rtg - szybkie niszczenie tkanki kostnej z zachowaniem niesymetrycznie uwypuklonej warstwy korowej. Różnicowanie - Jak przy torbieli samotnej. - Mięsak Ewinga i ziarniniak kwasochłonny. Leczenie Koniecznejest o p e r a c yj n e usunięcie torbiełi (z krioterapią lub kauteryzacją za pomocą fenolu) i wypełnienie ubytku przeszczepem kości gąbczastej. W przypadkach n i e o p e r a c yj n y c h radioterapia. Rokowanie - Duża tendencja do nawrotów (30-100%). - Duże ryzyko zezłośliwienia (w kierunku włókniakomięsaka lub kostniakomięsaka). 3.10.9.3. TORBIEL PRZYSTAWOWA KOŚCI (CYSTIS IUXTAARTICULARIS OSSIS) Należy do zmian łagodnych, spotykanych głównie u ludzi w średnim wieku. Występuje wielomiejscowo, przeważnie w dalszej nasadzie piszczeli i w kości ramiennej. W obrazie rtg stwierdza się ognisko przejaśnienia ze sklerotycznym rąbkiem. Zwykle nie wymaga leczenia. 3.10.9.4. WŁÓKNIAK NIEKOSTNIEJĄCY, PRZYNASADOWY WŁÓKNISTY UBYTEK KOŚCI (FIBROMA NONOSSIFICANS, XANTHOGRANULOMA HISTIOCYTICUM, FIBROXANTHOMA, DEFECTLIS FIBROSUS) Należy do zmian nienowotworowych o nieznanej etiologii. Występuje głównie pomiędzy 5. a 15. rokiem życia i może ulec samoistnemu wygojeniu. Lokalizuje się w okolicy przynasad kości długich (zwykle przynasada dalsza kości udowej i bliższa kości piszczelowej). Przeważnie nie wywołuje dolegliwości. Może stanowić przyczynę złamania patologicznego. W obrazie rtg stwierdza się włóknisty, dobrze odgraniczony od otoczenia, położony mimośrodkowo ubytek kości (niekiedy podobny obraz powodują włókniakomięsaki o niewielkiej złośliwości). Leczenie Postępowanie wyczekujące - w przypadku podejrzenia włókniakomięsaka lub zagrożenia złamania kości - operacyjne wycięcie guza i wypełnienie ubytku przeszczepem. 3.10.9.5. ZIARNINIAK KWASOCHŁONNY (GRANULOMA EOZYlVOPHILICUM) Jest schorzeniem nowotworopodobnym, przeważnie pojawia się przed 30. rokiem życia, nieco częściej u płci męskiej. Przyczyną choroby jest rozrost i nagromadzenie histiocytów typu Langerhansa najczęściej w układzie kostnym - histiocytoza komórek Langerhansa (histiocytosis X, LCH Langerhans cell histiocytosis). Postać kostna tej choroby nazywana jest ziarniniakiem kwasochłonnym (granuloma eozynophilicum) i dotyczy 85% pacjentów. Może mieć charakter pojedynczego ogniska lub kilku ognisk. Pozostałe 15% to schorzenia Handa-Schullera-Christiana i Abta-Letterera-Siwego. Charakteryzują się one zarówno wieloogniskowymi zmianami kostnymi, jak i zmianami tkanek miękkich i innych narządów - płuc, śledziony, wątroby. Niekiedy w ziarniniaku kwasochłonnym występują formy pośrednie z powiększeniem wątroby i śledziony. Ziarniniak kwasochłonny najczęściej lokalizuje się w żebrach, czaszce (kości czołowej), kości udowej i ramiennej, kręgosłupie, miednicy. Pojawia się także w tkankach miękkich: węzłach chłonnych, jelitach, migdałkach, śledzionie, wątrobie, płucach, skórze. Objawy - Stan ogólny chorych jest zwykle dobry. - Złe samopoczucie. - Ból. - Obrzęk. - Niekiedy pierwsze objawy po patologicznym złamaniu na podłożu ziarniniaka. W badaniach laboratoryjnych stwierdza się niedokrwistość, rzadko wzrost liczby leukocytów, eozynofilię, zmniejszenie liczby płytek krwi, przedłużenie czasu krzepnięcia. Obraz rtg zależy od umiejscowienia i fazy choroby. Ogniska w trzonach i przynasadach są owalne lub torbielowate, ostro odgraniczone od otoczenia oraz na ogół nie przebijają istoty korowej. W cieńszych kościach, np. żebrach, pojawiają się owalne rozdęcia i ścieńczenia istoty korowej kości. Czasami obecne są pojedyncze nadżerki w trzonach kości. Niekiedy zmiany są sklerotyczne, cebulowate lub pojawiają się iglice okostnej. W kościach gąbczastych ogniska ziarniniaka mają często charakter lityczny. W uogólnionych postaciach histiocytozy komórek Langerhansa (choroba Handa-Schulera-Chrristiana oraz Abta-Letterera-Siwego) charakterystyczne jest zapalenie ucha środkowego, moczówka prosta, wytrzeszcz oczu, obrzęk i krwawienie z dziąseł, obluzowanie zębów, objawy neurologiczne, hepatosplenomegalia, powiększenie węzłów chłonnych, niedokrwistość, eozynofilia. Różnicowanie - Torbiele kostne. - Gruźlica. - Nowotwory (zwłaszcza mięsak Ewinga). - Zapalenia. Leczenie W leczeniu jednoogniskowej postaci choroby stosuje się postępowanie wyczekujące, ponieważ może ono ulegać samoograniczeniu, remisji. Rokowanie jest dobre niezależnie od zastosowania specyficznego leczenia. Ogniska nie cofające się lub grożące złamaniem wymagają wycięcia i uzupełnienia ubytku kością gąbczastą. Przy ucisku na rdzeń konieczne jest odbarczenie. Stosuje się także napromienianie. W przypadkach nawrotów wskazana jest ogólna steroidoterapia lub chemioterapia (winkrystyna, winblastyna). W p r z y p a d k a c h u o g ó 1 n i o n y c h radio- i chemioterapia. Rokowanie - zazwyczaj dobre (niekiedy następuje samoistne wyleczenie). 3.10.9.6. DYSPLAZ,JA WŁÓKNISTA, UOGÓLNIONE TORBIELOWATO-WŁÓKNISTE ZWYRODNIENIE KOŚĆCA, ZESPÓŁ ALBRIGTHA (DYSPLASIA FIBfIOSA) Występuje w okresie dziecięcym i pokwitania i jest umiejscowioną, osteolityczną, ekspansywną chorobąjednej lub wielu kości. Naśladuje ona nowotwór i charakteryzuje się występowaniem tkanki włóknisto-kostnej. Jej przyczyna nie jest znana (podłożem są zaburzenia rozwoju mezenchymy tworzącej kość oraz wadliwe różnicowanie szpiku kostnego). Zmiany pojawiają się wjednej kości (d.f. monostotica) lub w licznych kościach jednej kończyny (d.f. monomelica) bądź w kilku kończynach (d.f. polyostotica). Przypadki z zajęciem jednej kości lokalizują się najczęściej w kości udowej, piszczelowej, żebrach i części twarzowej czaszki. Przy mnogim występowaniu zmiany wykazują tendencję do grupowania się w obrębie jednej kości lub po jednej stronie ciała. W kościach długich ogniska kostne mieszczą się w trzonach i przynasadach (wyjątkowo nasadach). Dysplazja włóknista ze wzmożoną pigmentacją skóry oraz przedwczesnym dojrzewaniem płciowym to zespół Ałbrighta (występuje prawie zawsze u płci żeńskiej). Objawy zależą od rozległości procesu chorobowego i w przypadku zajęcia jednej kości są nimi: - niewielka bolesność w okolicy ogniska; - pojedyncze ogniska rozpoznaje się przypadkowo (wyczuwalny guz); - stan ogólny dobry; - współistniejące zaniki mięśni i inne wady rozwojowe (często); - podwyższenie poziomu fosfatazy zasadowej w surowicy krwi (często); - niekiedy złamania patologiczne. W najcięższych postaciach choroba ujawnia się w dzieciństwie lub w okresie niemowlęcym. Dotknięte zmianami kości są rozdęte, łukowato wygięte, skrócone, mają skłonność do złamań patologicznych. Może powstać: biodro szpotawe, łukowate wygięcie kości udowej, skrzywienie boczne kręgosłupa, zniekształcenia klatki piersiowej, czaszki i twarzy. Po zakończeniu dojrzewania płciowego rozwój choroby może się zatrzymać. W obrazie rtg początkowo w kościach widoczne są obszary o zmniejszonej gęstości, przypominające mleczne szkło (zawierają tkankę włóknistą oraz kostnawą). Czasem obszary o zmniejszonej i zwiększonej gęstości sąsiadują ze sobą. Pola te powiększają się w miarę postępu choroby. Niekiedy pojawia się osteoporoza, rozdęcie i ścieńczenie istoty korowej oraz patologiczne wygięcie kości. Powyższe zmiany mogą czasem imitować torbiel kostną. Niekiedy obserwuje się radiologiczne cechy przedwczesnego dojrzewania kośćca. Różnicowanie - Osteodystrophia parathyroidea. Leczenie Polega na wycięciu ogniska kości i uzupełnieniu go przeszczepem kostnym. Zniekształcenie kości wymaga osteotomii korekcyjnej. Rokowanie Zwykle dóbre, o ile zmiana nie jest uogólniona. Zezłośliwieniu ulega 0,5% zmian, częściej mnogich oraz u chłopców. Na jej podłożu może rozwinąć się mięsak kościopochodny i włókniakomięsak. 3.10.9.7. KOSTNIEJĄCE ZAPALENIE MIĘŚNI (MYOSITIS OSSIFICANS) (Zostało uprzednio omówione). 3.10.9.8. DYSTROFIA KOŚCI PRZYTARCZYCZKOWA, CHOROBA RECKLINGHAUSENA, GUZ BRUNATNY SPOWODOWANY NADCZYNNOŚCIĄ PRZYTARCZYC (OSTEODYSTROPHIA PARATHYROIDEA, OSTEODYSTROPHIA FIBROSA CYSTICA GENERALISATA, MORBUS RECKLINGHAUSEN) Choroba spowodowana jest pierwotną (gruczolak) lub wtórną nadczynnością przytarczyc. Najczęściej występuje w 4.-5. dekadzie życia, głównie u kobiet. Zmiany w kościach pojawiają się stosunkowo późno (po kilku latach choroby). Kości stają się miękkie i podatne na złamania. Niekiedy dystrofia kości towarzyszy akromegalii. Objawy - Bóle kostne. - Sztywność stawów. - Wygięcia i złamania kości. - Osłabienie mięśni. - Niemożność chodzenia. - Bladość i apatia. W obrazie rtg widoczne jest znaczne odwapnienie kośćca. Później pojawiają się torbielowate przejaśnienia o nieregularnych obrysach oraz niekiedy miejscowe rozdęcie kości. Zmiany mogą objąć także paliczki. U dzieci (w tym wieku choroba jest rzadkością) stwierdza się także przewapnienia w przynasadach. Następuje odkładanie soli wapnia w nerkach (kamica u 2/3 chorych), w żołądku, tętnicach, błonie bębenkowej, rogówce i spojówce oka. W surowicy krwi stwierdza się podwyższenie poziomu wapnia i fosfatazy zasadowej oraz obniżenie poziomu fosforanów (zmniejszona resorpcja kości). Różnicowanie - Dysplazja włóknista. - Choroba Pageta. - Osteoporoza starcza. - Krzywica. - Szpiczak wieloogniskowy. Leczenie Konieczne jest leczenie nadczynności przytarczyc (np. usunięcie guza), a ponadto ortopedyczne zniekształceń kostnych. 3.10.10. PRZERZUTY NOWOTWORÓW DO KOŚCI z/3 z nich stanowią przerzuty raka sutka i stercza, a %3 nowotworów tarczycy, nerek, oskrzeli, narządów rodnych, pęcherza moczowego i przewodu pokarmowego. W około 15% przypadków nie udaje się stwierdzić punktu ich wyjścia. Przerzuty szerzą się drogą krwionośną i limfatyczną. Pochodzą głównie z tych narządów, z których krew płynie bezpośrednio do żyły głównej dolnej (z pominięciem żyły wrotnej). Lokalizują się zwykle w kręgosłupie i miednicy, bliższym końcu kości ramiennej i udowej oraz kościach czaszki. Występują głównie u chorych między 40. a 50. rokiem życia. Większość z nich ma charakter kościogubny (90%); kościotwórcze są zwykle przerzuty raka stercza i sutka. Objawy - Bół. - Złamanie patologiczne w miejscu przerzutu. - Podwyższony poziom fosfatazy zasadowej w surowicy, przyśpieszenie OB, niedokrwistość, zmiany skladu bialek krwi, obecność bialek w moczu. - Rtg - nietypowe objawy, ogniska lizy lub sklerozy (ryc. 251). - Badanie izotopowe pozwala określić obszar i lokalizację przerzutów. - Badanie tomografem komputerowym i rezonansem magnetycznym umożliwia precyzyjną ocenę wielkości przerzutu i jego lokalizację. Leczenie Konieczne jest leczenie pierwotnego nowotworu. Przerzut (o ile jest pojedynczy) można leczyć chirurgicznie (wycięcie i zastąpienie ubytku przeszczepem kostnym, plombą z cementu kostnego lub endoprotezą). Ponadto stosuje się napromienianie i chemioterapię. Rokowanie - z1e. 3.10.11. NOWOTWORY I NOWOTWOROPODOBNE ZMIANY WYCHODZĄCE Z PRZYKOSTNYCH T'KANEK MIĘKKICH 3.10.11.1. MIĘSAK MAZIÓWKOWY (SARCOMA SYNOVIALIS) Jest to rzadki nowotwór złośliwy. Może się pojawić w każdym wieku, lecz najczęściej między 20. a 50. rokiem życia. Jest to jedyny złośliwy nowotwór pochodzący z torebki maziowej stawu, pochewek ścięgnistych lub kaletek i wypustek maziówki. W 50% przypadków dotyczy stawu kolanowego, rzadziej stawów stopy, skokowego, łokciowego i ręki. Szybko daje przerzuty poprzez naczynia krwionośne do płuc, czasem również do kości. Przerzuty do węzłów chłonnych, płuc i tkanki mózgowej pojawiają się w różnym czasie, często bez miejscowych objawów wznowy. Objawy - Ból. . - Obrzęk. - Szybkie narastanie guza. - Miejscowy wzrost ucieplenia skóry. - Ograniczenie ruchomości kończyny. Mięsak maziówkowy stwarza trudności diagnostyczne, ponieważ niekiedy lokalizuje się w nietypowych miejscach, jak: ściana brzucha, bark, mięśnie oka. Obraz rtg - często bez zmian, niekiedy guz wysycony i odgraniczony od otoczenia, w jego obrębie czasem widoczne drobne zwapnienia lub skostnienia (wskazane badanie tomografem komputerowym łub rezonansem magnetycznym). Różnicowanie - Zmiany zwyrodnieniowe. - Gruźlica. Leczenie Konieczne jest rozległe wycięcie lub amputacja kończyny. Rokowanie - złe. 3.11.1. MŁODZIEŃCZE ZŁUSZCZENIE GŁOWY KOŚCI UDOUVEJ (EPIPHYSEOLYSIS CAPITIS FEMORIS) (ryc. 252) Jest to choroba ogólnoustrojowa o nieznanej etiologii (u polowy chorujących dzieci stwierdza się zaburzenia wzrostu i metabolizmu, częste są też: nadwaga, cechy hipogenitalizmu i niedorozwoje mięśni). W narządzie ruchu schorzenie ujawnia się w chrząstce nasadowej, pomiędzy glową a szyjką kości udowej. 3.11. INNE CHOROBY NARZDU RUCHU Zaburzenia kostnienia śródchrzęstnego są przyczyną zmniejszonej jej zwartości i powolnego przemieszczania głowy względem szyjki kości udowej. W 90% przypadków głowa przemieszcza się ku tyłowi i dołowi w stosunku do szyjki kości udowej, wyjątkowo zaś ku przodowi i dołowi (określenia kliniczne). W rzeczywistości głowa pozostaje w stawie, a szyjka najczęściej przemieszcza się dogłowowo i brzusznie względem głowy kości udowej i panewki stawu biodrowego. Schorzenie występuje u młodzieży przed i po okresie pokwitania, częściej u chłopców (od 12 do 16 lat) niż u dziewcząt (od 10 do 14 lat). Może dotyczyć jednego lub obu stawów biodrowych. Najczęściej przybiera postać przewlekłą (95%) - epiphyseolysis lenta, rzadziej ostrą (5%) - epiphyseolysis acuta. Niekiedy złuszczenie ostre może wystąpić jako zaostrzenie postaci przewłekłej (chronica exacerbata, acute on chvonic). Objawy - Początkowo niewielkie pobolewania stawu biodrowego, uda, kolana oraz utykanie. - Ograniczenie ruchów stawu biodrowego, zwłaszcza odwodzenia, rotacji wewnętrznej i przeprostu. - Przemieszczenie ku górze i tyłowi krętarza większego. - Ograniczenie zginania uda w pozycji pośredniej, pełne zgięcie wymaga wykonania rotacji zewnętrznej i odwiedzenia (objaw Drehmana) (ryc. 253). - Objaw nożyc - przy obustronnym złuszczeniu, w pozycji leżącej na brzuchu, po zgięciu stawów kolanowych dochodzi do krzyżowania się podudzi. - W postaci ostrej stały ból nasilający się przy próbie ruchów kończyną. Niekiedy choroba przebiega prawie bezobjawowo, a o jej przebyciu świadczą u osób dorosłych zniekształcenia i rozwijające się na ich podłożu zmiany zwyrodnieniowo-znieksztaIcające stawu biodrowego. Czasem może dojść do samoistnej remisji choroby. Obraz rtg (a-p, osiowe, celowane oraz porównawcze obu stawów biodrowych): - stan przedzłuszczeniowy można praktycznie wykryć jedynie na zdjęciach rtg. Kąt zawarty pomiędzy osią głowy i szyjki kości udowej (na poprawnie wykonanym zdjęciu osiowym) jest mniejszy od 85ř (najczęśćiej 78-85ř) - niewiełkie złuszczenie-brak szyjki w panewce, objaw stycznej, poszerzenie chrząstki nasadowej, przebudowa przylegającego utkania kostnego przynasady, rzadziej osteoporoza, obniżenie wysokości głowy, odczyny okostnowe w szyjce, zaburzenia modelowania szyjki i zarastania chrząstek. Na zdjęciu osiowym kąt złuszczenia wynosi 15-30ř - duże złuszczenie - widoczne w projekcji a p, jak i bocznej. Przy przemieszczeniu większym od 60ř na zdjęciu osiowym złuszczenie jest całkowite. Różnicowanie - Choroba Perthesa. - Zapalenie nieswoiste i swoiste kości. - Biodro szpotawe dziecięce (coxa vara infantmn s. secundaria) - rozpoczyna się skrycie w wieku przedszkolnym, częściej u chłopców, w %3 przypadków obustronnie. W jednostronnej lokalizacji utykanie, w obustronnej chód kaczkowaty. Ponadto stwierdza się ograniczenie odwodzenia i rotacji wewnętrznej stawu, a przy wysokim przemieszczeniu krętarza większego pojawia się dodatni objaw Trendelenburga i Duchenne'a. Obraz rtg: szpotawość stawu, zmniejszenie kąta przodoskręcenia (czasem retrowersja), cechy przebudowy, rozkawałkowanie i oddzielenie małego fragmentu kostnego z dolno-przyśrodkowej okolicy szyjki kości udowej. Znikanie tego fragmentu świadczy o procesach naprawczych. Przynasada jest wygięta ku dołowi. Chrząstka nasadowa szeroka, często w kształcie klina zwróconego podstawą ku górze. Głowa zwykle zniekształcona, znajduje się w panewce nieco przemieszczonej ku dołowi. Zniekształcenie może ulec samoistnemu wyrównaniu. Leczenie Choroba wymaga I e c z e n i a o p e r a c yj n e g o. W małych złuszczeniach polega ono na zespoleniu głowy z szyją (np. wiązką drutów Kirschnera, wkrętem). Przy dużych przemieszczeniach wykonuje się osteotomie. Rokowanie - dobre, jeżeli r,ozpocznie się wcześnie leczenie (przed powstaniem dużych zniekształceń). Niekiedy dochodzi do martwicy głowy kości udowej. 3.11.2. PISZCZEL SZPOTAWA, CHOROBA BLOUNTA (MORBUS BLOUlVT) Choroba zaliczana jest do dyschondroplazji, a jej przyczyna nie jest znana. Charakteryzuje się szpotawym ustawieniem piszczeli spowodowanym zaburzeniami wzrostowymi przyśrodkowego klykcia kości piszczelowej. Występuje w dwóch postaciach: - dziecięcej (między l. a 3. rokiem życia) - najczęściej obustronna, cechuje się szpotawością kolan, rozściągnięciem więzadla pobocznego strzałkowego oraz wyrównawczą stopą płaskokoślawą; - młodzieńczej (między 6. i 13. rokiem życia) - najczęściej jednostronna, z widocznym w obrazie rtg wydlużeniem, obniżeniem i splaszczeniem przyśrodkowego klykcia kości piszczelowej. Objawy - Szpotawe zagięcie kończyny poniżej stawu kolanowego. - Skręcenie goleni do wewnątrz. - Zakres ruchów w stawie kolanowym zwykle prawidłowy. - Zazwyczaj nie ma dolegliwości bólowych. - Rtg - ścieńczenie i obniżenie przyśrodkowego kłykcia kości piszczelowej, nieregularna budowa chrząstki nasadowej po stronie przyśrodkowej bliższej nasady kości piszczelowej (ryc. 256). Różnicowanie - Dysplazja nasadowa. - Krzywica. Leczenie W typie dziecięcym możliwajest samoistna poprawa (postawa wyczekująca). Poprawną oś kończyny pozwala uzyskać jedynie 1 e c z e n i e o p e r a c y j n e (osteotomia). Rokowanie Niekiedy nawrót zniekształcenia. 3.11.3. KRĘGOSZCZELINA (SPONDYLOLYSIS) I KRĘGOZMYK (SPONDYLOLISTHESIS) Kręgoszczełina to jedno- lub obustronne przerwanie ciągłości łuku kręgu (w obrębie węziny) bez przemieszczenia trzonów i przedniej części łuku (ryc. 257). Kręgozmyk polega na powolnym przemieszczeniu do przodu trzonu kręgu wraz z przednią częścią łuku, wyrostkami stawowymi górnymi, poprzecznymi oraz wszystkimi znajdującymi się nad tym trzonem kręgami. Tylna część łuku z wyrostkami stawowymi dolnymi i kolczystym pozostaje na miejscu. Kręgozmyk najczęściej występuje między kręgami Lv/SI, rzadziej LIv/Lv, LIII/LIV raz wyjątkowo LII/LIII I w odcinku szyjnym (ryc. 258). Rzadko dochodzi do przemieszczenia kręgu ku tyłowi (tyłozmyk - retrolisthesis). Kręgozmyk rzekomy (pseudospondylolisthesis) polega na przemieszczeniu ku przodowi całego kręgu bez przerwania ciągłości łuku. Jest on powodowany zwyrodnieniem krążka międzykręgowego oraz stawów międzywyrostkowych. Podział I. Według Newmana - Wrodzone - spowodowane zaburzeniem wzrostowym kręgu (brak wyrostka stawowego kości krzyżowej, niedorozwój łuku kręgu). - Na podłożu kręgoszczeliny. - Urazowe. - Na podłożu zmian zwyrodnieniowych (kręgozmyk rzekomy). - Patologiczne - spowodowane zmianami patologicznymi w obrębie kręgu (nowotwory, osteogenesis imperfecta). II. Załeżne od stopnia przemieszczenia Iř - przemieszczenie kręgu do przodu mniej niż o '/4 szerokości trzonu. IIř - przemieszczenie kręgu do przodu mniej niż o %z szerokości trzonu. IIIř - przemieszczenie kręgu do przodu mniej niż o 3/4 szerokości trzonu. IVř - przemieszczenie kręgu do przodu ponad 4 szerokości trzonu. Objawy - Początkowo bez dolegliwości. - Bóle lędźwiowe i krzyżowe (zazwyczaj po 18.-20. roku życia), które po większych wysiłkach mogą być stałe (ustępują zazwyczaj w pozycji leżącej). - Wyrównanie lordozy lędźwiowej i splaszczenie kifozy piersiowej. - Wzmożone napięcie mięśni przykręgoslupowych. - Objawy ucisku ogona końskiego i korzeni nerwowych. - Rtg - obecność kręgoszczeliny i/lub przemieszczenie trzonu i części luku kręgowego. - Niekiedy konieczne badanie tomografem komputerowym 1ub rezonansem magnetycznym. Leczenie Leczenie polega na wzmacnianiu mięśni brzucha i grzbietu oraz na fizykoterapii (cieplo, ultradźwięki, itp.). Do 1 e c z e n i a o p e r a c yj n e g o kwalifikujemy kręgozmyki: - dysplastyczne u dzieci i mlodzieży z postępującym ześlizgiem; - u dorosłych ze stałymi bólami krzyża; - z objawami neurologicznymi. Operacja polega na odbarczeniu elementów nerwowych i usztywnieniu niestabilnego segmentu ruchowego kręgosłupa. 3.11.4. STENOZA KANAŁU KRĘGOWEGO (STENOSIS CANALIS VERTEBRALIS) Jest to strukturalne zwężenie światla kanalu kręgowego spowodowane przyczynami wrodzonymi lub nabytymi. Wynikają one z nieprawidlowego ukształtowania luków kręgów (niskie nasady, szerokie, grube, rozdęte i przesunięte przyśrodkowo wyrostki stawowe oraz pochylone ku przodowi górne wyrostki stawowe). W wyniku tego dochodzi do zmiąny światla kanalu z owalnego na trójkątny, zmniejszenia wymiaru strzalkowego i międzytrzonowego kanalu, spłycenia zachylków korzeniowych i zwężenia otworów międzykręgowych (np. w achondroplazji). Nabyte stenozy mogą pojawić się w: spondylozie, tylnym przemieszczeniu krążka międzykręgowego, spondyloartrozie, kręgozmyku, chorobie Pageta, urazach, nowotworach oraz jatrogennie. Następstwem ciasnoty jest niestosunek pomiędzy pojemnością a zawartością kanalu kręgowego, powodujący uciśnięcie ogona końskiego i/lub korzeni nerwowych. Wyróżnić można stenozę: centrałną (zwężenie kanału kręgowego) oraz boczną (zwężenie kanalu korzeniowego). Objawy - Chromanie przestankowe (bóle, drętwienie kończyn, kurcze lydek i osłabie nie sily mięśniowej narastające po wysilku, a ustępujące po odpoczynku: dolegliwości te zmuszają chorego do przerwania chodu oraz odpoczynku; chromanie może pojawić się także przy staniu i siedzeniu). - Wzmożone napięcie mięśni przykręgosłupowych. - Ograniczenie przeprostu kręgoslupa. - Bóle krzyża i korzeniowe. - Łatwiejsze wchodzenie pod górę niż schodzenie. - Osłabienie odruchów (kolanowy, skokowy). - Zaburzenia czucia. - Zaburzenia oddawania moczu (niekiedy pęcherz neurogenny) i stolca oraz potencji. - Rtg- na zdjęciach a-p wymiar międzynasadowy mniejszy niż 20 mm, a na bocznych wymiar strzałkowy mniejszy niż 15 mm. - Wskazana mielografia oraz badania tomografem komputerowym (pozwala na ocenę szerokości kanału kręgowego i jego zawartości). Leczenie Zależnie od przyczyny, początkowo kinezy- i fizykoterapia. Przy braku poprawy 1 e c z e n i e o p e r a c yj n e, polegające na odbarczeniu uciśniętych elementów nerwowych i usztywnieniu segmentu ruchowego. 3.11.5. ZESPOŁY BÓLOWE KRĘGOSŁUPA LĘDŹWIOWO-KRZYŻOWEGO Stanowią jedną z najczęstszych przyczyn zgłaszania się chorych do lekarza i dotyczą 30-70% populacji. Przyczyny - Uszkodzenia krążka międzykręgowego i/lub stenoza (90%). - Wrodzone (sakralizacja Lv, lumbalizacja S,, wady rozwojowe korzeni i pochewek). - Zapalne (zakażenia - gruźlica, bruceloza, durowe, gronkowcowe, grzybicze oraz zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa i reumatoidalne zapalenie stawów). - Nowotworowe (guzy pierwotne - szpiczak, kostniak, kostniak kostnawy oraz przerzuty raka: płuc, nerek, gruczołu krokowego, tarczycy). - Choroby metaboliczne (osteoporoza, osteomalacja, choroba Pageta, chondrokalcynoza, nadczynność przytarczyc). - Zaburzenia statyczne i dynamiczne (nierówność kończyn, nadmierna kifoza lub lordoza, skolioza). - Urazowe (złamania trzonów i wyrostków poprzecznych, przeciążenia). - Kręgoszczelina i kręgozmyk. - Choroby umiejscowione poza kręgosłupem (bóle w odcinku lędźwiowym powodują: wrzody dwunastnicy, choroby - w tym nowotworowe - trzustki, nerek i węzłów chłonnych jamy brzusznej, półpasiec, tętniak aorty, a w odcinku krzyżowym: choroby - w tym nowotworowe - macicy, odbytnicy, gruczo1u krokowego, jajników, węzłów chłonnych miednicy). U większości chorych bóle krzyża spowodowane są zmianami przeciążeniowo-zwyrodnieniowymi krążków międzykręgowych, kręgów oraz ich połączeń. Krążki międzykręgowe tracą swoją sprężystość na skutek zmniejszenia ilości wody w jądrze galaretowatym oraz elastyczności włókien pierścienia włóknistego. Następnie ulegają one stopniowemu obniżeniu, a ich zawartość może przemieścić się, przez ubytki w pierścieniu włóknistym, najczęściej do boku w kierunku otworów międzykręgowych lub rzadziej do tyłu (wyjątkowo do przodu). Zmiany krążka międzykręgowego dotyczą zazwyczaj odcinka Lv/SI (45-50%) oraz L,v/Lv (40%). Ich następstwem jest podrażenienie zakończeń bólowych w obrębie pierścienia włóknistego, więzadeł i torebek stawowych i/lub ucisk korzeni nerwowych w kanale kręgowym i otworach międzykręgowych. Przyczyną dolegliwości bólowych może być również zaburzenie krążenia spowodowane uciskiem naczyń krwionośnych w kanale kręgowym, niedotlenienie, obrzęk oraz nadmierne napięcie mięśni. Objawy (tab. 5) - Ból miejscowy w odcinku lędźwiowo-krzyżowym (topalgia), który może mieć charakter więzadłowy (desmalgia) lub oponowy (duralgia). Pierwszy prawie z topograficzną dokładnością odpowiada poziomovi uszkodzenia kręgosłupa (np. ból krzyża), drugi zaś obejmuje szerszą okolicę (grzbiet, miednicę) i określa się go jako rzekomokorzeniowy. Ból może promieniować do pachwiny lub kończyn dolnych, niekiedy jest opasujący. - Ból przewodowy, zwany również nerwobółem korzeniowym (neuralgia radicularis) powstaje w wyniku ucisku na włókna czuciowe korzeni nerwowych i promieniuje określonym torem wzdłuż końezyny osiągając odpowiedni dermatom (ból rzutowany - telalgia). Wielokrotnie towarzyszą mu parestezje. W przypadku podrażnienia korzeni nerwowych może pojawić się rwa Iędźwiowa (lumbalgia), kułszowa (ischialgia) lub udowa. - Ból mięśniowy (myalgia) pawstaje w wyniku ucisku na włókna ruchowe korzeni nerwowych zaopatrujących odpowiednie mięśnie (powstaje w mięśniu skurczonym pod wpływem drażniących go impulsów nerwowych). - Bolesne kurcze łydek (crampr. - Rozlane, głębokie dolegliwości bólowe połączone z odczuciem sztywności i niewygody, które obejmują tułów i kończyny (paralgia). - Ból przy opukiwaniu wyrostków kolczystych. - Ograniczenie ruchomości. - Przymusowa postawa (przodopochylenie miednicy, ugięcie kończyn dolnych, spłaszczenie lordozy lędźwiowej, skolioza, transpozycja tułowia). - Wzmożone napięcie mięśni przykręgosłupowych. - Zaburzenia funkcji i zanik mięśni kończyn dolnych. - Zaburzenia czucia. - Osłabienie odruchów. - Trudności w poruszaniu się. - Ucisk ogona końskiego (zwykle po przemieszczeniu do kanału kręgowego jądra miażdżystego), niekiedy z rozległymi zaburzeniami czucia i ruchów, oddawania moczu i stolca (bezwzględne wskazanie do natychmiastowego chirurgicznego odbarczenia rdzenia kręgowego). - Zawsze konieczne dokładne badanie neurologiczne. - Badanie radiologiczne (a-p, boczne, skośne, mielografia, radikulografia, dyskografia). - Wskazane badanie tomografem komputerowym (pozwala na ocenę kanału kręgowego), niekiedy rezonansem magnetycznym. - Wskazane badanie EMG. Leczenie Najistotniejsze jest postępowanie profilaktyczne, które opiera się na nauczaniu chorego, jak powinien żyć i pracować, aby nie dopuścić do powstania dolegliwości bólowych. W większości przypadków wystarcza leczenie polegające na leżeniu, farmakoterapii oraz rehabilitacji. Ma ono na celu: - usunięcie dolegliwości bólowych przez odciążenie uciśniętych korżeni nerwowych; - wzmocnienie mięśni tułowia w celu uzyskania stabilizacji kręgosłupa; - wykształcenie dobrej postawy; - zachowanie sprawności fizycznej. Początkowo (przez 7-14 dni) chorzy powinni leżeć na równym podłożu w pozycjach zmniejszających dolegliwości bólowe (z kończynami zgiętymi w stawach kolanowych i biodrowych). Jednocześnie podaje się środki przeciwbólowe i zmniejszające napięcie mięśniowe oraz steroidy. Po ustąpieniu ostrej fazy choroby rozpoczyna się indywidualne ćwiczenia mięśni grzbietu oraz dynamiczne mięśni tułowia i kończyn. W tym czasie nadal stosuje się środki przeciwbólowe i rozluźniające oraz rozpoczyna się fizykoterapię. Następnie stopniowo zwiększa się intensywność ćwiczeń, które powinny być kontynuowane przez całe życie. Doleczanie można wykonywać w warunkach sanatoryjnych. Gorsety i pasy ortopedyczte unieruchamiają kręgosłup i zapobiegają szkodliwemu jego zginaniu i rotacji. Stosuje się je przez 3-6 miesięcy, a w czasie ich noszenia koniecznejest wykonywanie ćwiczeń wzmacniających mięśnie grzbietu. Warunkiem uniknięcia nawrotów dolegliwości jest: - wykształcenie i zachowanie silnego gorsetu mięśniowego (przez wykonywanie codziennych ćwiczeń mięśni tułowia przez około 20 minut); - unikanie szkodliwych obciążeń w czasie czynności życiowych i pracy (wyeliminowanie nagłych ruchów tułowia, unikanie długiego stania, pochylania do przodu tułowia oraz podnoszenia ciężkich przedmiotów zwłaszcza w pochyleniu tułowia); - przyjmowanie poprawnych pozycji w czasie siedzenia; - spanie na równym podłożu; - utrzymywanie właściwej masy ciała; - uprawianie sportów (np. pływania); - leczenie schorzeń prowadzących do powstawania bólów kręgosłupa (np. osteoporozy). L e c z e n i e o p e r a c y j n e zależy od stwierdzanej patologii i polega na usunięciu miejscowej przyczyny dolegliwości (decyzja musi być podjęta bardzo rozważnie). Wskazaniami do niego są: - brak poprawy po leczeniu zachowawczym; - zmiany patologiczne w obrębie kręgów i kanału kręgowego (masywne tyłoprzemieszczeniejądra miażdżystego z uciskiem na ogon koński, nowotwory, zmiany zapalne, zaburzenia stabilności, kręgozmyki itp.); - utrzymujące się upośledzenie czynności korzeni nerwowych. 3.11.6. ZESPOŁY BÓLOWE SZYJNEGO ODCINKA KRĘGOSŁUPA Występują stosunkowo często u osób w średnim i starszym wieku, zwłaszcza u kobiet. Świadczą o rozwoju lub obecności zmian powstałych w następstwie: urazów, procesów zapalnych, zmian zwyrodnieniowych oraz przeciążeń. Mogą także być rzutowane do kręgosłupa z objętych procesem chorobowym narządów wewnętrznych i kończyn górnych. U osób młodych szyjne zespoły bólowe pojawiają się zazwyczaj nagle, natomiast w starszym wieku często powstają bez uchwytnej przyczyny i nie ustępują pomimo odpowiedniego leczenia. Wrodzone lub nabyte wady postawy (zwłaszcza nasilające hiperlordozę szyjną) początkowo są odwracalne, a następnie ulegają utrwaleniu i mogą objawiać się uporczywymi dolegliwościami bólowymi. Wraz ze starzeniem się dochodzi do włóknienia i pogrubienia opony twardej, powstawania zrostów w tylnym więzadle podłużnym oraz przerośnięcia pajęczynówki, które mogą uciskać na rdzeń i korzenie nerwowe oraz zaburzać ukrwienie rdzenia kręgowego. Najczęściej ucisk dotyczy korzeni: CV,CVI, CVII, CVIII Przyczyny - Choroby rozwijające się wewnątrz czaszki (zapalenie opon mózgowych, krwawienie podpajęczynówkowe, guzy). - Choroby kręgosłupa i rdzenia kręgowego (wrodzone, zapa1enia, nowotwory, osteoporoza, zmiany zwyrodnieniowe, wypadnięcie krążka międzykręgowego). - Choroby tkanek miękkich okołokręgosłupowych (mięśni, ścięgien). - Choroby obręczy barkowej. - Choroby naczyń. - Choroby nerwów obwodowych. - Niekiedy dolegliwości bólowe szyi i końezyn górnych mogą być spowodowane chorobami narządów wewnętrznych (tab. 6). Objawy (tab. 7) - Mogą się rozwijać w sposób ostry, podostry lub przewlekły. W przypadkach ostrych nagle pojawiają się uporezywe dolegliwości bólowe, którym zwykle towarzyszą zaburzenia czucia, osłabienie odruchów oraz mięśni obręczy barkowej i kończyn górnych. Ich bezpośrednią przyczyną jest zwykle wykonanie gwałtownego ruchu głową. W przypadkach przewlekłych chorzy nie potrafią podać bezpośredniej przyczyny dolegliwości, ponieważ rozwijają się one podstępnie przez wiele lat. Pojawiają się wtedy narastające dolegliwości bólowe ze strony kręgosłupa z promieniowaniem do głowy, klatki piersiowej i kończyn górnych. - Zmiany wytwórcze w obrębie stawów unkowertebrałnych (Luschki) prowadzą do ucisku tętnic kręgowych, uszkodzenia unerwienia wegetatywnego i zespołu Barrego-Lieou. Ten ostatni objawia się bó1ami głowy, kręgosłupa szyjnego oraz korzeniowymi, które mogą promieniować do jednego lub obu barków i zmuszają chorego do unikania ruchów głową. Często występuje zespół kwadrantowy (zwykle dolegliwości dotyczą lewego górnego kwadrantu ciała). W niektórych przypadkach pojawiają się uporczywe bóle w okolicy serca lub zamostkowe, często promieniujące do lewej kończyny górnej, które mogą imitować objawy dusznicy bolesnej lub zawału mięśnia sercowego. Ból zlokalizowany w obrębie karku lub potylicy jest przeważnie obustronny i promieniuje do przodu, tj. do czoła lub skroni. Charakterystyczna jest gestykulacja chorych, którzy układają rękę powierzchnią dłoniową poprzecznie na potylicy, kierując kciuk ku dołowi, a następnie wykonują ruchy przesuwania ręką do przodu (gest zdejmowania kasku). Niekiedy mogą pojawiać się napady "małe" (czasami kilka w ciągu doby) oraz "duże". Te pierwsze ustępują zwykle po kilkunastu minutach i obok dolegliwości bólowych pojawia się ciemnienie przed oczami, szumy w uszach i zawroty głowy (w tym czasie chory stara się utrzymywać nieruchomo głowę). Duże napady występują zwykle w nocy, po dłuższym unieruchomieniu szyi w niewygodnej pozycji, lub po obudzeniu w następstwie szybkiego ruchu głową. Ból jest silny, dokuczliwy i często towarzyszą mu objawy wegetatywne: zlewne poty, wymioty, kołatanie serca oraz drżenie rąk. Chory leży nieruchomo obawiając się poruszyć głową, a napad może trwać od kilku godzin do kilku dni. Bardzo charakterystyczna jest obecność zespołu nerwicowego o zabarwieniu hipochondryczno-depresyjnym. Drugim zasadniczym objawem są zawroty głowy, które dotyczą 30-90% chorych. Towarzyszą im zaburzenia słuchu i równowagi, nudności i wymioty, bóle galek ocznych lub pozagalkowe, uczucie wypychania galek ocznych i piaśku pod powiekami, światłowstręt, osłabienie ostrości wzroku, przekrwienie spojówek i lzawienie. U niektórych chorych obserwować można: ogólne oslabienie, nadmierną potliwość skóry, drżenia rąk, wzmożoną grę naczynioruchową, rzadziej częstomocz i wolne stolce. Najrzadziej pojawiają się bóle, pieczenia i uczucie obecności ciala obcego w gardle. - Zwężenie kanału kręgowego poniżej 10 mm prowadzi do zaburzenia ukrwienia i ucisku rdzenia, w wyniku czego rozwija się mielopatia szyjna. Dotyczy ona głównie mężczyzn pomiędzy 40.-60. rokiem życia. Początkowo objawia się zaburzeniami czucia, zmniejszeniem precyzji ruchów rękami oraz osłabieniem kończyn dolnych. Wraz z postępem choroby objawy neurologiczne tworzą cztery zespoly: 1) niedowlad kurczowy kończyn dolnych lub czterech kończyn z zaburzeniami czucia (zespól najczęstszy); 2) niedowlad kurczowy czterech kończyn oraz zanik neurogenny mięśni w dystalnych odcinkach kończyn górnych; 3) slabiej lub silniej wyrażony zespól Browna-Sequarda, 4) rzadki zespół z przewagą uszkodzenia sznurów tylnych. We wszystkich przypadkach dochodzić może do zaburzeń oddawania moczu i stolca. U większości pacjentów objawy te przez pewien czas narastają, a następnie ulegają stabilizacji, powodując niewielkie kalectwo (u osób starszych choroba często wykazuje stałą progresję). Leczenie W większości przypadków wystarcza postępowanie polegające na unikaniu wydatniejszych ruchów kręgosłupa szyjnego i/lub noszeniu kolnierzy ortopedycznych. Jednocześnie podaje się leki przeciwbólowe i rozluźniające oraz steroidy. Po ustąpieniu objawów choroby rozpoczyna się kinezy- i fizykoterapię. Dolegliwości bólowe odcinka szyjnego kręgoslupa zwykle ustępują po 2-3 miesiącach. Przy braku poprawy koniecznejest wykonanie pogłębionych badań diagnostycznych oraz rozważenie konieczności zmiany zawodu lub rodzaju wykonywanej pracy. Wyjątkowo wskazane jest I e c z e n i e o p e r a c yj n e. 3.11.7. ALGODYSTROFICZNE ZESPOŁY ODRUCI-iOWO-WSPÓŁCZULNE Spowodowane są prawdopodobnie podrażenieniem autonomicznego ukladu nerwowego, co powoduje miejscowe zaburzenia ukrwienia w postaci skurczu tętniczek i zastoju w naczyniach włosowatych, a następnie żylnych. Przyczyny - Uszkodzenia urazowe. - Jatrogenne (po zabiegach operacyjnych). - Choroba wieńcowa. - Zapalenia stawów. - Zapalenia żyl. - Nerwobóle. - Czynniki chemiczne (w czasie leczenia tuberkulostatykami, barbituranami - są zwykle symetryczne, ńie występują zmiany w kościach i ustępują po stosowaniu leków). Objawy - Ból. - Wzmożona potliwość. - Obrzęki (zwłaszcza rąk i stóp). - Ograniczenie ruchów w stawach. - Zaburzenia troficzne w ścięgnach, rozcięgnach, pochewkach i torebkach stawowych. - Zwykle lokalny, plamisty zanik kości (Sudecka), niekiedy wędrujący. - Objawy algodystrofii mogą występować w obrębie uszkodzonej kończyny, czasami pojawiają się w miejscach odległych od źródła patologii (np. zespół bark-ręka w chorobie niedokrwiennej serca lub udarze mózgu). Leczenie Polega przede wszystkim na zapobieganiu, farmakoterapii (środki przeciw bólowe i blokujące receptory adrenergiczne beta, kalcytonina), miejscowym blokowaniu układu współczulnego oraz fizyko- i kinezyterapii. 3.11.8. CHOROBY UKŁADOWE Występują w następstwie uogólnionych i wielomiejscowych zaburzeń budow y, rozwoju narządu ruchu i metabolizmu tkankowego. Charakteryzują się swoistą dla każdej grupy patofizjologią i patogenezą. Część chorób występuje rodzinnie, niektóre są dziedziczone dominująco lub recesywnie (konieczna konsultacja genetyków). Ze względu na niepełną wartościowość (kości; stawów, mięśni i więzadeł) narząd ruchu ulega łatwiej zniekształceniom, podwichnięciom, częstsze też są powikłania po zabiegach operacyjnych. Objawy - Mogą być ledwo zauważalne lub znacznie nasilone i zwykle ujawniają się bezpośrednio po urodzeniu, obejmując Iiczne narządy (w tym układ ruchu). - Lokalizacja objawów nie zawsze jest typowa (bardzo trudne rozpoznanie wymagające współpracy wielu specjalistów). Dysplazja w chorobach układowych stanowi zaburzenie rozwojowe tkanki kostnej zarówno pochodzenia chrzęstnego, jak i układowego. Według nomenklatury Towarzystwa Radiologii Dziecięcej terminem dyspłazja określa się anomalie i zniekształcenia wzrostowe (rozwojowe), natomiast zniekształcenia kości określa się jako dyzostozy (wady rozwojowe ekto- i mezodermy). Dystrofią nazywa się wrodzone zaburzenia metabolizmu lub składu tkanki kostnej, które powodująjej mniejszą wartościowość i łatwe odkształcanie się pod wpływem sił zewnętrznych. W dystrofiach zmiany kostne polegają na odwap nieniu, zrzeszotnieniu, przewapnieniu, łamliwości, podatności na odkształcenie, zwłaszcza powierzchni stawowych. W dysplazjach wrodzonych tkanka kostna jest również podatna na zniekształcenia, lecz na pierwszy plan wysuwa się zaburzenie rozwoju. Mianownictwo w przypadku dysplazji i dystrofii nie jest jednolite, ponieważ zostało wprowadzone przez autorów wiele lat temu, gdy patologia wielu chorób nie była znana. Leczenie Stwarza znaczne trudności, ponieważ nie można wyeliminować czynnika powodującego zniekształcenia. Zasady leczenia są podobne jak w przypadku zniekształceń powstałych na innym podłożu i polegają na: przywracaniu prawidłowych warunków statycznych, korekcji aparatami ortopedycznymi, obuwiem oraz usprawnianiu (wzmacnianie osłabionych grup mięśniowych). L e c z e n i e o p e r a c yj n e jest trudne ze względu na małą wartościowość operowanych tkanek. W wielu przypadkach jedynie ono pozwala na poprawę lub usunięcie zniekształcenia i przywrócenia sprawności kończyn, co umożliwia poruszanie się, a nawet aktywność zawodową. 3.11.9. ACHONDROPLAZJA (CHONDRODYSTROPHIA FOETALIS, ACHONDROPLASIA) Jej przyczyną są genetyczne zaburzenia wzrostu chrząstek nasadowych przy prawidłowym kostnieniu ochrzęstnym. Choroba zaczyna się w okresie płodowym i występuje u wszystkich ras i płci, często rodzinnie. Objawy - Zaburzenia wzrostu kończyn dolnych i górnych przy prawie prawidłowej wielkości tułowia (karzeł krótkokończynowy o wzroście około 100-120 cm). - Najkrótsze są bliższe odcinki kończyn, małe stopy i ręce. - Kończyny ulegają wykrzywieniu na skutek nierównomiernego wzrostu nasad. - Kręgosłup wygięty w okolicy piersiowo-lędźwiowej. - Duża, okrągła głowa, czoło uwypuklone, twarz spłaszczona, nasada nosa wciągnięta. - Podstawa czaszki skrócona. - Brzuch wysunięty ku przodowi. - Chód kolebiący. - Inteligencja zazwyczaj prawidłowa, a nawet podwyższona. - Rozwój płciowy zazwyczaj prawidłowy, niekiedy zaniki jąder i prącia. - Rtg - trzony kości długich są krótkie, grube, nieraz skrzywione, miejsca przyczepów mięśni pogrubiałe, przynasady grzybiasto poszerzone, linia chrząstki wzrostowej nieregularna. Nasady mają zazwyczaj prawidłowy wygląd, kości krótkie są odpowiednio rozwinięte, charakterystyczne jest wczesne zrośnięcie trzonów kręgowych z łukami. Podstawa czaszki nieregularna, dół czaszki zmniejszony. Kości pochodzenia łącznotkankowego bez zmian. Leczenie Ciężkie postacie choroby powodują śmierć płodu w łonie matki lub dzieci bezpośrednio po urodzeniu. W lżejszych przypadkach prowadzi się ćwiczenia rehabilitacyjne oraz farmakoterapię (w celu przedłużenia okresu rośnięcia). Po zakończeniu wzrostu - operacyjne wydłużanie kończyn. 3.11.10. ŁAMLIWOŚĆ KOŚCI, KOSTNIENIE NIEDOSKONAŁE (OSTEOPSATHYROSIS, FRAGILITAS OSSIUM, OSTEOGEIVESIS IMPERFECTA) Choroba spowodowąna jest prawdopodobnie wadą enzymatyczną prowadzącą do zahamowania tworzenia kolagenu. Występuje rodzinnie i można wyróżnić trzy jej odmiany: 1) o. i. congenita letalis Vrolik - dzieci rodzą się z licznymi śladami złamań wewnątrzmacicznych; większość płodów umiera w łonie matki, inne rodzą się niezdolne do życia; choroba dziedziczy się autosomalnie recesywnie: 2. o. i. tarda Lobstein - pierwsze objawy występują po urodzeniu oraz u dzieci i młodzieży; choroba dziedziczy się autosomalnie dominująco; 3) fragilitas ossium hereditaria - charakterystyczna triada: łamliwość kości, niebieskie twardówki i głuchota. Objawy - Bardzo liczne złamania, niekiedy kilkadziesiąt u jednego chorego, wy stępujące w kończynach dolnych i żebrach. - Kości miękkie, pałąkowato wygięte. - Skrzywienie kręgosłupa. - Znaczne osłabienie więzadeł i mięśni. - Głuchota na tle osteosklerozy, występująca zazwyczaj około 20. roku życia. - Cienka, atroficzna skóra. - Łamliwe naczynia krwionośne (angiogenesis imperfecta). - Stosunkowo często stawy rzekome. Obraz rtg: a. Zespół Vrołika - kości długie skrócone i grube, z licznymi złamaniami, wokół których obecna jest obfita kostnina. Zmiany są największe w kości ramiennej i udowej. Kończyny są krótkie. b. Zespół Lobsteina- ścieńczenie istoty korowej kości (niekiedy jako bardzo cienka linia na radiogramach), ogólne odwapnienie kośćca, poszerzenie przynasad, wielokierunkowe wygięcia kości długich oraz liczne, otoczone mierną kostniną złamania. Kręgi spłaszczone, żebra ostro zagięte w miejscu kąta żebrowego, w słabo uwapnionej czaszce stwierdza się kości Wormiana (miejsca uwapnienia). W uchu środkowym - ankyloza kosteczek słuchowych i głuchota. Leczenie Składa się na nie leczenie objawowe, farmakoterapia (steroidy, hormony) oraz operacyjne zaopatrywanie złamań. 3.11.11. CHOROBA PAGETA (OSTITIS DEFORMANS, MORBUS PAGET ) Cechuje się nieprawidłową przebudową tkanki kostnej, w wyniku czego dochodzi do zniekształceń. Choroba rozwija się zazwyczaj po 40. roku życia, częściej u mężczyzn. Jej przyczyny nie są znane. Objawy - Niekiedy choroba przebiega bezobjawowo i jest wykrywana przypadkowo. - Bóle kości (czasem nasilają się po wysiłkach i w nocy). - Bóle głowy i głuchota. - Zmiany mogą dotyczyć jednej lub wielu kości (najczęściej zajęte są kość piszczelowa, udowa, miednica, czaszka, żuchwa, kręgi i żebra). - Stopniowe wyginanie się kości. - W surowicy podwyższona aktywność fosfatazy zasadowej. - Rtg - zatarcie obrysów kości czaszki, później zgrubienie blaszki zewnętrznej sklepienia. Nowo utworzona kość jest nierówna i plamista, podstawa czaszki ulega pogrubieniu, a kości długie wykazują przerost po wklęsłej stronie wygięcia. W kościach długich i miednicy występują zmiany torbielowate. Leczenie Na 1 e c z e n i e z a c h o w a w c z e składają się farmakoterapia (zwalczanie bólu oraz próby przeciwdziałania zaburzeniom kostnienia) oraz fizykoterapia. L e c z e n i e o p e r a c yj n e polega na leczeniu złamań oraz osteotomiach poprawiających ustawienie kości. 3.11.12. ZRZESZOTNIENIE KOŚCI, OSTEOPOROZA (OSTEOPOROSIS) Jest układową chorobą kośćca, cechującą się niską masą kostną oraz nieprawidłową budową mikroskopową kości. Charakteryzuje się zanikiem masy kostnej zarówno zbitej, jak i gąbczastej przy zachowanych proporcjach pomiędzy osteoidem i kością zmineralizowaną. Ubytek masy kostnej powoduje osłabienie wytrzymałości szkieletu, co sprzyja powstawaniu złamań patologicznych (zwłaszcza szyjki kości udowej, kręgosłupa, dalszej nasady kości promieniowej). W warunkach fizjologicznych masa kostna jest największa u osób w wieku 20-25 lat. Później dochodzi do jej zaniku w ilości 1-2% w ciągu roku u kobiet i 0,2-0,5% u mężczyzn. Jest on szczególnie szybki u kobiet w początkowym okresie menopauzy oraz po ukończeniu 70. roku życia, kiedy może sięgać 3-5 % . Całkowita utrata masy kostnej w ciągu życia wynosi 30-40% u kobiet i 20-30% u mężczyzn. Ujemny bilans wapnia w organizmie może być spowodowany jego niedostateczną podażą, obniżoną absorpcją z przewodu pokarmowego i/lub nadmierną jego utratą z kałem i moczem. Podział I. Osteoporoza pierwotna (przyczyna obniżenia masy kostnej poniżej normy dla płci i wieku nie jest znana). - Młodzieńcza. - Postmenopauzałna - typ I (występuje w drugiej dekadzie po menopauzie) - charakteryzuje się zanikiem głównie kości gąbczastej, stąd złamania zwykle w obrębie kręgosłupa, dystalnych części kości długich, kości promieniowej w miejscu typowym. - Inwołucyjna - typ II (występuje po 65. 70. roku życią) - zanik dotyczy zarówno kości gąbczastej, jak i zbitej, stąd złamania szyjki kości udowej oraz innych kości długich. Jednocześnie dochodzi do podwyższenia poziomu parathormonu, stąd tendencja do osteomalacji. II. Osteoporoza wtórna, będąca skutkiem: - nowotworów kości (szpiczak, białaczki); - niewydolności nerek; - endokrynopatii (nadczynność przytarczyc, zespół Cushinga, nadczynność tarczycy, cukrzyca); - stosowania niektórych leków (heparyna, methotreksat, glikokortykoidy, wyciągi tarczycy); - przewlekłych chorób wątroby; - długotrwałego unieruchomienia; - zapaleń (np. reumatoidalne zapalenie stawów); - działania innych czynników: kwasica cewkowa, mastocytoza. Czynniki ryzyka osteoporozy - Genetyczne (zaburzenia genów regulujących funkcję receptora witaminy D, osteokalcyny, kolagenu typu I, estradiolu, cytokinin). - Konstytucjonałne (płeć żeńska, rasa biała i żółta, asteniczna budowa ciała, niski wzrost, jasna karnacja, późne osiągnięcie dojrzałości płciowej, przedwczesna menopauza). - Hormonalne (przedwczesna menopauza, terapia glikokortykoidami, hipoestrogenizm, obniżenie poziomu kalcytoniny, podwyższony poziom parathormonu, nadczynność tarczycy). - Żywieniowe (niskie i nadmierne spożycie wapnia, niedobory pokarmowe, dieta wegetariańska, nadmierne spożycie białek i fosforanów, zwłaszcza konserwowanej żywności - "fast food"). - Choroby przewodu pokarmowego (choroba trzewna). - Używki (alkohol, palenie papierosów, kofeina zawarta w napojach). - Leki (np. glikokortykoidy, preparaty tarczycy, furosemid, leki przeciwpadaczkowe, methotreksat, isoniazyd). - Wiek. - Chirurgiczne (usunięcie przydatków). - Mała aktywność ruchowa lub unieruchomienie. Rozpoznanie Choroba przebiega wielokrotnie bez objawów klinicznych, a pierwszą jej manifestacją może być złamanie patologiczne. Objawy: bóle (narastające podczas ruchów i promieniujące do jamy brzusznej i kończyn dolnych), osłabienie kończyn, przykurcze mięśni przykręgosłupowych i gruszkowatych, zmniejszenie wzrostu, kifoza kręgosłupa (wdowi garb), uwypuklenie brzucha, poprzeczne fałdy skórne tułowia (spowodowane akordeonowym skróceniem tułowia), zmniejszenie kąta żebrowego, zwężenie odległości pomiędzy talerzem biodrowym i łukiem żebrowym (chorzy skarżą się, że ocierają się o siebie) oraz złamania patologiczne. Utajone złamania (powstające bez urazu) mogą dawać uporczywe i trudne do leczenia dolegliwości bólowe w dolnej części pleców, pośladków i pachwin. W zaawansowanych postaciach choroby: pogłębienie lordozy lędźwiowej, pochylenie miednicy ku przodowi, zesztywnienie stawów skokowych, przykurcze zgięciowe stawów kolanowych i biodrowych, pronacja stóp, pacjent porusza się chybotliwie na szerokiej podstawie. Często zaparcia, wzdęcia, bóle brzucha oraz upośledzenie funkcji układu oddechowego. Pomimo znacznych zniekształceń kręgosłupa rzadko dochodzi do ucisku korzeni nerwowych i rdzenia kręgowego. W obrazie rtg cechy osteoporozy w kręgosłupie stają się widoczne, gdy zanik tkanki kostnej sięga 30%. Pewne rozpoznanie można postawić dopiero po wystąpieniu złamania kręgów w dolnym odcinku piersiowym (kręgi klinowe i rybie) i lędźwiowym (ryc. 259). Wykonuje się następujące badania: - Pomiary radiołogiczne (wysokość kręgów, grubość warstwy korowej kości) - obecnie rzadko. - Densytometrię - interpretacja wyników: - fizjologia - gęstość mineralna kości nie przekracza jednego odchylenia standardowego od średniej wartości maksymalnej stwierdzanej u młodych, zdrowych osób; - niska masa kostna (osteopenia) - gęstość mineralna kości znajduje się pomiędzy 1 a 2,5 odckylenia standardowego poniżej średnich wartości maksymalnych u mlodych, zdrowych osób; - osteoporoza - gęstość mineralna kości jest niższa ponad 2,5 odchylenia standardowego od wartości fizjologicznych; - osteoporoza pelnoobjawowa (zaawansowana) jw. oraz obecność zlamań. - Iłościową tomografię komputerową. - Ułtrasonografię (kości piętowej, rzepki). - Badania laboratoryjne (poziom wapnia, fosforanów, magnezu, fosfatazy zasadowej, parathormonu, osteokalcyny w surowicy oraz wydalania wapnia, hydroksyproliny, glikozydów hydroksylizyny, końcowych peptydów kolagenu typu I). - Biopsję kości (talerza biodrowego). Leczenie Zależy od przyczyny i stopnia zaawansowania choroby. Przede wszystkim trzeba zapobiegać dalszemu ubytkowi masy kostnej i zlamaniom patologicznym przez: - zwiększenie podaży wapnia u kobiet przed menopauzą do 1000 mg, a w okresie menopauzalnym i po menopauzie do 1500 mg na dobę (spożywanie produktów zawierających wapń: mleka, ryb, roślin liściastych, twardej wody); - podawanie wapnia (Calcium carbonicum, C. lactatum, C. gluconicum), preparaty wapnia powinny być ostrożnie stosowane u osób z kamicą nerkową; Calcium carbonicum zawiera 40%, a Calicum gluconicum 10% aktywnego wapnia; - podawanie soli fluoru, które są stymulatorami tworzenia kości; - wyrównanie zaburzeń poziomu estrogenów (estrogeny i progesteron wykorzystuje się głównie w profiiaktyce osteoporozy typu I; estrogeny dzia1ają antyresorpcyjnie, opóźniają i/lub zatrzymują postmenopauzalny ubytek masy kostnej, zmniejszają częstość występowania zlamań patologicznych; jednoczesne podanie progesteronu zmniejsza ryzyko raka narządu rodnego); - ćwiczenia rehabilitacyjne. Do leczenia kwalifikują się chorzy z dużą utratą masy kostnej (powyżej 40%). Postępowanie terapeutyczne polega na: - zapobieganiu dalszemu zanikowi masy kostnej (patrz wyżej); - ograniczeniu resorpcji i niszczenia kości przez zahamowanie dzialania osteoklastów (kalcytonina, dwufosfoniany, sole wapnia) - kalcytoninę stosuje się zwłaszcza w ostrych postaciach choroby przez 12 tygodni w dawce 100-200 j.m. podskórnie lub donosowo, a następnie 12 tygodni przerwy i ponowna terapia; - podawaniu bifosfonianów, które hamują resorbcję kości przez osteoklasty; - zmniejszeniu dolegliwości bólowych (środki przeciwbólowe, kalcytonina); - zwiększeniu aktywności życiowej; - leczeniu uszkodzeń kośćca. 3.11.13. OSTEOMALACJA, ZMIĘKCZENIE KOŚCI (OSTEOMALATIO) Charakteryzuje się upośledzonym odkładaniem soli wapnia w osteoidzie w wyniku niedoboru aktywnego metabolitu witaminy D3: 1,25-dwuhydroksycholekalcyferolu: W wieku dziecięcym jęj odpowiednikiem jest krzywica. Podział - Osteomałacja niedoborowa (niedobór witaminy D3 w diecie, zaburzenia jej wchłaniania, zwiększone zapotrzebowanie na witaminę występuje zwłaszcza w okresie szybkiego wzrostu, ciąży i laktacji). - Osteomałacja metabołiczna a) pierwotna - oporna z nieprawidłowym metabolizmem witaminy D3 w nerkach uwarunkowanym genetycznie; - oporna z niewrażliwości na witaminę D3 (krzywica oporna hipofosfatemiczna). b) wtórna - wtórne upośledzenie metabolizmu witaminy D3 oraz wapnia i fosforanów w przebiegu niewydolności wątroby, nerek (pierwotne i wtórne dysfunkcje cewek nerkowych) i chorobach jelit; - zaburzenie metabolizmu witaminy D3 w ustroju (np. po lekach przeciwpadaczkowych). Objawy - Osłabienie siły mięśniowej (chód kaczkowaty). - Ból w kościach samoistny i uciskowy (zwłaszcza miednicy, kręgosłupa, klatki piersiowej). - Postępujące zniekształcenie szkieletu. - Tężyczka (zwykle utajona). - Zmniejszenie klatki piersiowej (klatka kurza, bruzda Harrisona w miejscu przyczepu mięśni przepony do żeber) - Zniekształcenia kończyn dolnych (pałąkowate wygięcie, kolana szpotawe). - Rtg - uogólniony zanik tkanki kostnej ze strefami jej przebudowy Loosera, zwanymi również złamaniami Milkmana (linijne, często symetryczne przerwy w ciągłości utkania kostnego o nieostro ograniczonych zarysach, najczęściej zlokalizowane w kościach śródstopia, kończyn dolnych, miednicy i na krawędzi łopatki), u dzieci - poszerzenie przynasadowych części kości, głównie tworzących stawy nadgarstka, kolan i skokowe, wygięcie długich kości kończyn dolnych powodujących szpotawość stawów kolanowych, rozmiękanie kości czaszki, uwypuklenie guzów czołowych, zgrubienia w miejscach połączeń chrząstkowych części żeber z kostnymi (różaniec krzywiczy), zniekształcenie klatki piersiowej. - Konieczne badanie biochemiczne krwi (poziom wapnia, fosforanów, fosfatazy zasadowej, 25(OH)D3 i moczu (wydalanie wapnia i fosforanów). - Badanie histopatologiczne kości. Leczenie Powinno zmierzać do zlikwidowania deficytu wapnia, aktywnego metabolitu witaminy D3 i wyrównania gospodarki wapniowo-fosforanowej. Musi być prowadzone indywidualnie w zależności od przyczyny choroby. P o s t ę p ow a n i e o p e r a c yj n e polega na leczeniu zniekształceń kości. 3.11.14. CHOROBY ZAWODOWE NARZĄDU RUCHU Za zawodowe uznaje się jednostki chorobowe, które wymieniono w ő 7 ust. 5 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 18.1 1 .1983 r. (Dz. U. Nr 65, poz. 294), jeżeli zostały spowodowane działaniem czynników szkodliwych dla zdrowia, występujących w środowisku pracy. W praktyce ortopedycznej najczęściej spotykamy się z: 1. Przewłekłymi chorobami narządu ruchu wywołanymi sposobem wykonywania pracy i nadmiernym przeciążeniem: - zapaleniem pochewek ścięgnistych i kaletek maziowych; - uszkodzeniem ląkotek; - uszkodzeniem mięśni i przyczepów ścięgnistych; - martwicą kości nadgarstka (zwlaszcza kości księżycowatej w chorobie wibracyjnej); - zapaleniem nadklykci kości ramiennej; - zmęczeniowym zlamaniem kości. 2. Przewłekłymi chorobami obwodowego układu nerwowego wywołanymi uciskiem na pnie nerwów: - zespolem cieśni nadgarstka; - zespołem kanalu Guyona; - zespolem rowka nerwu lokciowego. 3. Chorobą wibracyjną (zwlaszcza postacią kostno-stawową). 4. Fłuorozą. 5. Brucełozą. Dla rozpoznania choroby zawodowej konieczne jest spelnienie następujących warunków: - musi być ona wymieniona w wykazie chorób zawodowych; - rozpoznanie może być postawione, o ile pracownik byl narażony na ściśle określony czynnik szkodliwy przez okres niezbędny do powstania zmian patologicznych (zawodowe choroby narządu ruchu są zwykle spowodowane długotrwalym działaniem mikrourazów i przeciążeń); - zespól objawów choroby zawodowej powinien odpowiadać skutkom biologicznym działania czynnika szkodliwego. Choroby zawodowej nie możemy rozpoznać, jeżeli objawy kliniczne nie, są bezpośrednio spowodowane przez szkodliwe czynniki występujące na stanowisku pracy. Trudności diagnostyczne dotyczą zwykle chorych, którzy narażeni są na czynniki szkodliwe poza pracą zawodową. W takich przypadkach oszacowanie wielkości narażenia zawodowego wymaga szczególowej analizy epidemiologicznej. Część chorób zawodowych powstać może w wyniku oddziaływania jednego, inne zaś kilku czynników szkodliwych. W wykazie chorób zawodowych wymieniono również choroby występujące z dużą częstością w pópulacji ogólnej, których przyczyny nie zawsze związane są wyłącznie ze stanowiskiem pracy. W takich przypadkach musimy dysponować pewnymi dowodami epidemiologicznymi, iż czynnik pochodzenia zawodowego miał decydujące znaczenie dla ich powstania. Nie mogą być uznane za choroby zawodowe te, które występują z dużą częstością w populacji ogólnej (choroby cywilizacyjne), jeżeli ich przebieg może być modyfikowany przez warunki prac oraz gdy wpływ tych warunków na powstanie chorób jest niewielki lub hipotetyczny, a czynnikami dominującymi są przyczyny pozazawodowe ( choroby parazawodowe). Przy braku wystarczających dowodów, potwierdzających obecność pewnego związku przyczynowego pomiędzy chorobą a warunkami pracy, jej rozpoznanie powinno być dokonywane z uwzględnieniem zasady dużego prawdopodobieństwa. Ponieważ obraz kliniczny większości chorób zawodowych nie jest swoisty, przed postawieniem ostatecznego rozpoznania konieczne jest zapoznanie się z oceną zdrowia pacjenta wykonaną przed zatrudnieniem oraz w czasie pracy w warunkach szkodliwych. Brak odpowiednio udokumentowanych badań okresowych, przebiegu i wyników leczenia może niejednokrotnie uniemożliwiać postawienie właściwego rozpoznania.. Zawodowych uszkodzeń narządu ruchu nie można rozpoznać, o ile powstały w następstwie ostrego urazu. W takich przypadkach jedynym właściwym postępowaniem jest ustalenie stopnia uszczerbku na zdrowiu, który może uprawniać chorego do uzyskania odszkodowania lub renty wypadkowej. We wczesnych stadiach chorób wskazana jest zmiana stanowiska pracy, aby zapobiec pogarszaniu się stanu miejscowego oraz farmako-, kinezy- i fizykoterapia. Niestety część pacjentów, głównie z powodów ekonomicznych, wraca po leczeniu zachowawczym lub operacyjnym do uprzednio wykonywanej pracy.