Stanis�aw Kratochvil Psychoterapia Kierunki - metody - badania PWN, Warszawa 1984 Przedmowa. W ci�gu ostatnich dziesi�cioleci jeste�my �wiadkami burzliwego rozwoju dmyplin stanori�cych przyrodnicz� podstaw� medycyny oraz wspania�ych osi�gni�� praktycznych w leczeniu i profilaktyce chor�b. Jednocze�nie jednak coraz cz�ciej s�szy si� g�osy zaniepokojenia i niezadowolenia wywo�ane zjawiskiem okre�lanym niekiedy jako charakterystyczne dla wsp�czesnego etapu rozwoju medycyny: jej post�puj�c� mechanizacj� i dehumanizacj�, spowodowan� zanikiem osobistego kantaktu mi�dzy lekarzem i pacjentem i traktowaniem chorego jako obiektu bada� dokonywanych za pomoc� coraz doskonalszych przyrz�d�w. Jakkolwiek wypowiedzi tego rodzaju s� zbyt alarmuj�ce i nieco przesadne, to jednak sygnalizuj� istotne potrzeby chorego i zawieraj� wa�n� prawd�: podkre�laj� znaczenie swobodnego porozumiewania si� i zwi�zku emocjonalnego mi�dzy lecz�cym i chorym dla korzystnego przebiegu terapii. Czynniki te umo�liwiaj� skuteczniejsze oddzia�gywanie lekarza na chorego, oddzia�ywanie maj�ce na celi sprawienie ulgi cierpi�cemu i poszukuj� CSOU 001089. Do�wiadczenia codzienne, na kt�re sk�adaj� si� 5. re�ycia ka�dego z nas i obserwacje otoczenia, poierdzaj�oczywist� prawd�, �e �r�d�em tej pomocy awie zawsze jest inny cz�owiek lub grupa ludzi i uczucia, s�owa i dzia�ania. Wp�ywaj� one na stan psyicznycierpi�cego, a wi�c na jego emocje, �wiadomo��: achowanie si�, najcz�ciej zmienione chorobowo na utek dzia�ania ca�ego zespo�u czynnik�w: zar�wno alogiczna-somatycznych jak biograficzna-psychologinychi spo�eczno-kulturowych. Wymienione czynniki e tylko kszta�tuj� swoiste cechy osobowo�ci, sprawia r�wnie�, �e ka�dy cz�owiek inaczej spostrzega chora: , inaczej j� prze�ywa i reaguje na ni�. Oznacza to twnie�, �e ka�dy inaczej reaguje na graby pomocy'eczenia, przy czym za�o�y�o*nie tylko od indywidual-i�ei pacjenta, od charakteru jego schorzenia i rodzaju erpie�, lecz tak�e od osoby nios�cej pomoc oraz od odowiska spo�eczno-kulturowego, w kt�rym chory � ukszta�towa� i �yje i kt�rego warto�ci, postawy formy w wi�kszym lub niniejszym stopniu sobie przy zoil. Wszystkie te elementy wywieraj� du�y wp�ywiprzebieg choroby i leczenia, one te� okre�laj� s�ono�� starej maksymy m�wi�cej, �e nie ma chor�b, cz s� ludaie chorzy. St�d te� pr�by analizy znaczenia: oli ka�dego z tych czynnik�w-�rodowiska spo�eczi-kulturowego, sytuacji terapeutycznej, osoby tera*utyi pacjenta, ich wzajemnego wsp�dzia�ania i inrakcjioraz mechanizm�w dzia�aj�cych w procesie: zenia-wydaj� si� rzecz� wa�n�, mog� bowiem iszerzy� nasz� wiedz� o istocie patologii i mo�liwa lach usuni�cia lub z�agodzenia zaburze�. Wszystko to, co w dzia�aniu os�b lecz�cych wp�ya�mo�e na popraw� objawow�, ust�pienie choroby, rmalizacj� zachowania oraz sprawne funkcjonowanie o�eczne chorego, zas�uguje na wyodr�bnienie, okremie i zrozumienie. Dlatego te� coraz wi�ksze znacz�. nie przypisuje si� badaniu niespecyficznych czynnik�w leczniczych, mi�dzy innymi psychologicznym metodom oddzia�ywania i metodzie leczniczej o niezbyt precyzyjdejnazwie-psychoterapia. W wielu wysoko rozwini�tych krajach psychoterapia zrobi�a w ostatnim �wier�wieczu zawrotn� karier�. Staje si� ona coraz modniejsz� metod� lecznicz�, dziedzin� fascynuj�c� wielu, spopularyzowan� szeroko przez sztuk�, literatur� i �rodki masowego przekazu, ale zarazem pozbawion� aury naukowo�ci, poniewa� pos�uguje si� odmiennymi ni� nauki przyrodnicze poj�ciami i metodami dzia�ania, a tak�e-kontrowersyjn�, poniewa� kwestionuje si� jej skuteczno�� i jest ona aren� zaciek�ych spor�w licznych rywalizuj�cych ze sob� szk� i system�w teoretycznych. Pierwsze sp�jne i wewn�trznie zwarte systemy psychoterapeutyczne, usi�uj�ce oddzieli� specyficzne oddzia�ywanie za pomoc� �rodk�w psychologicznych od niespecyficznego wywierania wp�ywu, powsta�y w wieku XIX. Odnosi si� to przede wszystkim do dzie�a Ereuda. Teoria psychoanalizy okre�li�a cele i istot� psychoterapii oraz najbardziej skuteczne metody jej stosowania oparte na okre�lonym uj�ciu osobowo�ci i wywodz�ce si� ze� koncepcje eiiopatogenezy nerwic. Trudno dzi� negowa� znaczenie niekt�rych genialnych hipotez tej taorii i nie docenia� wp�ywu, jaki wywar�a ona na mauki spo�eczne i humanistyczne oraz na sztuk�. Jednak�e psychoanaliza (i jej wsp�czesne odga��zienia) nie potrafi�a udzieli� zadowalaj�cej odpowiedzi na wi�kszo�� stawianych pyta� i wskaza� warto�ciowych dla praktyki leczniczej rozwi�za�. W nast�pnych dziesi�cioleciach powstaj� wobec tego licane r�ni�ce si� mi�dzy sob� szko�gy i systemy psychoterapeutyczne, rozmaicie okre�laj�ce (w zale�no�ci od konstrukcji teoretycznej) cele i metody psychoterapii i zalecaj�ce sto. prze�ycia ka�dego z nas i obserwacje otoczenia, potwierdzaj� oczywist� prawd�, �e �r�d�em tej pomocy prawie zawsze jest inny cz�owiek lub grupa ludzi ich uczucia, s�owa i dzia�ania. Wp�ywaj� one na stan psychiczny cierpi�cego, a wi�c na jego emocje, �wiadomo�� i zachowanie si�, najcz�ciej zmienione chorobowo na skutek dzia�ania ca�ego zespo�u czynnik�w: zar�wno biologiczna-somatycznych jak biograficzna-psychologicznych i spo�eczno-kulturowych. Wymienione czynniki nie tylko kszta�tuj� swoiste cechy osobowo�ci, sprawiaj� r�wnie�, �e ka�dy cz�owiek inaczej spostrzega chorob�, inaczej j� prze�ywa i reaguje na ni�. Oznacza to r�wnie�, �e ka�dy iniaczej reaguje na pr�by pomocy i leczenia, przy czym zale�yto nie tylko od indywidualno�ci pacjenta, od eharaktera jego schorzenia i rodzaju cierpie�, lecz tak�e od osoby nios�cej pomoc oraz od �rodowiska spo�eczno-kulturowego, w kt�rym chory si� ukszta�towa� i �yje i kt�rego warto�ci, postawy i normy w wi�kszym lub mniejszym stopniu sobie przyswoi�. Wszystkie te elementy wywieraj� du�y wp�ywnaprzebieg choroby i leczenia, one te� okre�laj� s�uszno�� starej maksymy m�wi�cej, �e nie ma chor�b, lecz s� ludzie chorzy. St�d te� pr�by analizy znaczenia i roli ka�dego z tych czynmik�w-�rodowiska spo�eczno-kulturowego, sytuacji terapeutycznej, osoby terapeuty i pacjenta, ich wzajemnego wsp�dzia�ania i interakcji oraz mechanizm�w dzia�aj�cych w procesie leczenia-wydaj� si� rzecz� wa�n�, mog� bowiem poszerzy� nasz� wiedz� o istocie patologii i mo�liwo�ciach usuni�cia lab z�agodzenia zaburze�. Wszystko to, co w dzia�aniu os�b lecz�cych wp�ywa� mo�e na popraw� objawow�, ust�pienie choroby, normalizacj� zachowania oraz sprawne funkcjonowanie spo�eczne chorego, zas�uguje na wyodr�bnienie, okre�lenie i zrozumienie. Dlatego te� coraz wi�ksze znacz�. nie przypisuje si� badaniu niespecyficznych czynnik�w leczniczych, mi�dzy innymi psychologicznym metodom-oddzia�ywania i metodzie leczniczej o niezbyt precyzyjnej nazwie-psychoterapia. W wielu wysoko rozwini�tych krajach psychoterapia zrobi�a w ostatnim �wier�wieczu zawrotn� karier�. Staje si� ona coraz modniejsz� metod� lecznicz�, dziedzin� fascynuj�c� wielu, spopularyzowan� szeroko przez sztuk�, literatur� i �rodki masowego przekazu, ale zarazem pozbawion� aury naukowo�ci, poniewa� pos�uguje si� odmiennymi ni� nauki przyrodnicze poj�ciami i metodami dzia�ania, a tak�e-kontrowersyjn�, poniewa� kwestionuje si� jej skuteczno�� i jest ona aren� zaciek�ych spor�w licznych rywalizuj�cych ze sob� szk� i system�w teoretycznych. Pierwsze sp�jne i wewn�trznie zwarte systemy psychoterapeutyczne, usi�uj�ce oddzieli� specyficzne oddzia�ywanie za pomoc� �rodk�w psychologicznych od niespecyficznego wywierania wp�ywu, powsta�y w wiekd XIX. Odnosi si� to przede wszystkim do dzie�a Freuda. Teoria psychoanalizy okre�li�a cele i istot� psychoterapii oraz najbardziej skuteczne metody jej stosowania oparte na okre�lonym uj�ciu osobowo�ci i wywodz�ce si� ze� koncepcje eiiopatogenezy nerwic. Trudno dzi� negowa� znaczenie niekt�rych genialnych hipotez tej teorii i nie docenia� wp�ywu, jatki wywar�a ona na mauki spo�eczne i humanistyczne oraz na sztuk�. Jednak�e psychoanaliza (i jej wsp�czesne odga��zienia) nie potrafi�a udzieli� zadowalaj�cej odpowiedzi na wi�kszo�� stawianych pyta� i wskaza� warto�ciowych dla praktyki leczniczej rozwi�za�. W nast�pnych dziesi�cioleciach powstaj� wobec tego liczne r�ni�ce si� mi�dzy sob� szko�y i systemy psychoterapeutyczne, rozmaicie okre�laj�ce (w zale�no�ci od konstrukcji teoretycznej) cele i metody psychoterapii i zalecaj�ce sto. sowanie r�norodnych, niekiedy wr�cz przeciwstawnych metod i technik oddzia�ywania. Sytuacja taka nie sprzyja uznaniu psychoterapii przez szerokie rzesze lekarzy i ich przygotowaniu do �wiadomego korzystania z tej metody leczniczej. Dodatkowymi czynnikami, kt�re w naszym kraju wp�yn�y niekorzystnie na rozw�j i rozpowszechnienie psychoterapii, by�: s�abe rozr�nianie mi�dzy psychoanaliz� a psychoterapi�, krytyka koncepcji Ereuda i jego epigon�w z pozycji ideologicznych przy niedostatecznych pr�bach wyodr�bnienia i wykorzystania zawartych w niej element�w warto�ciowych, dogmatyczna i niekiedy wr�cz wulgaryzuj�ca interpretacja teorii Paw�owa. Do tych niekorzystmychzjawisk pierwszego powojeamego dziesi�ciolecia nale�y dorzuci� jeszcze takie fakty, jak nadzwyczaj skromne uwzgl�dnienie tematyki psychologicznej i psychoterapeutycznej w kszta�ceniu lekarzy, brak przek�ad�w podstawowych prac z tej dziedziny, niewystarczaj�ca liczba w�asnych oryginalnych publikacji w czasopismach medycznych, nik�a ilo�� o�rodk�w badawczych i dyskusji tw�rczych. Wszystkie wymienione czynniki sprawi�y, �e tak�e w tej dziedzinie mamy do odrobienia powa�ne op�nienia. Ich przejawem jest m.in.brak w j�zyku polskim podr�cznika z zakresu psychoterapii, kt�ry stanowi�by dostatecznie pe�ny, a zarazem obiektywny i rzetelny przegl�d aktualnego stanu wiedzy w tej dziedzinie. Dlatego te� z uznaniem nale�y powita� fakt przek�adu i wydania niniejszej ksi��ki. Jej autor Stanislay Kratochvil, podj�� bardzo ant bitne i trudne zadanie. Pragnie dostarczy� czytelnikowi w skondensowanej formie maksimum informacji, nie pomin�� niczego i nikogo, zachowa� bezstronno�� (ale nie beznami�tno��) narracji. Autor dzieli sw�j wyw�d na trzy zasadnicze cz�ci: w pierwszej prezentuje g��wne kierunki teoretyczne, w drugiej podaje opis. jieznych metod i technik psychoterapeutycznych, w trzeciej referuje podstawowe zagadnienia z zakresu bada� naukowych nad psychoterapi� oraz niekt�re wynijiprac badawczych. W pracy znajdziemy tak�e opis �ktualnej sytuacji w dziedzinie psychoterapii w krajach socjalistycznych, charakterystyk� poszczeg�lnych o�rodk�w i ich przedstawicieli. Bardzo obszerne i reprezentatywne pi�miennictwo obejmuje liczne pozycje w wielu J�zykach. Poza tym autor prezentuje w�asne uj�cie teoretyczne oraz praktyczn� realizacj� w ramach systemu terapeutycznego w auzym szpitalu psychiatrycznym w Kromiery�u, w kt�rym pracuje od lat. W sumie-wydaje si�, �e autorowi uda�o si� zrealizowa� bardzo szeroko nakre�lone i ambitne zamierzenie. Potrafi� on bowiem w spos�b �ywy, ciekawy, bez nadmiernej symplifikacji i jednostronno�ci napisa� ksi��k�, dostarczaj�c� czytelnikowi wielu wa�nych in (ormacji. Wnikaj�c przy tym apodyktycznych ocen i recept, wskazuj�c na wa�kie i dalekosi�ne przemiany, zachodz�ce w tej ga��zi wiedzy medycznej i psychologicznej, autar zach�ca i pobudza do samodzielnych przemy�le�, poszukiwa� i dalszej lektury zar�wno dzie� oryginalnych, jak i sprawozda� z prac badawczych. Wydaje si�, �e osi�gni�cie przez autora tego sukcesu by�o mo�liwe m.in.dzi�ki temu, �e-b�d�c psychologiem klinicznym-od wielu lat ��czy on harmonijnie prac� teoretyczn� i badawcz� z dzia�alno�ci� dydaktyczn�, praktyczn� i organizacyjn�. Jest autorem dw�ch monografii, skrypt�w dla student�w, licznych artyku��w. Prace badawcze prowadzi� zw�aszcza nad hipnoz�, psychoterapi� grupow� i zaburzeniami seksualnymi. Prowadzi wyk�ady dla student�w medycyny i psychologii w Brnie, sakoli lekarzy w zakresie psychoterapii, jest jednym z inspirator�w i realizator�w powstania spo�eczno�ci terapeutycznej w oddziale ner-. f. wic w szpitalu w Kromiery�u na Morawach: cz�onkiem Zarz�du Sekcji Psychoterapii Towarzystwa Cekarskiegoim. Purkinjego oraz sekretarzem Komisji Hipnozy i Treningu Autogennego. Zwiedza� wiele o�ro�k�w psychoterapeutycznych w krajach socjalistycznych i zachodnich, uczestniczy� czynnie i biernie w wielu mi�dzynarodowych zjazdach i sympozjach. Niejednokrotnie tak�e przebywa� w Polsce, jest gor�cym propagatorem wsp�pracy psychoterapeut�w obu naszych kraj�w, przyczyni� si� w niema�ym stopniu do zacie�nienia i pog��bienia kontakt�w i przyja�ni mi�dzy nimi. Odnosi si� wi�c wra�enie, �e poza gruntown� wiedz�, dobr� znajomo�ci� literatury i intensywn� dzia�alno�ci� praktyczn�, na podej�cie teoretyczne autora wywar�y wp�yw jego podr�e i rozleg�e kontakty. Podkre�la on celowo�� integracji dotychczasowych koncepcji teoretycznych i osi�gni�� praktycznych rozmaitych kierunk�w szk� psychoterapeutycznych. Jest zwolennikiem syntetycznego, a zarazem zr�nicowanego podej�cia, kt�re w praktyce oznacza dob�r metod i technik terapeutycznych odpowiednio do specyfiki ka�dego indywidualnego przypadku, a w analizie przebiegu i wynik�w psychoterapii docenianie znaczenia interakcji zmiennych, dotycz�cych pacjenta, terapeuty, metody terapeutycznej i �rodowiska leczniczo-spo�eczllCgO. Podzielaj�c zasadniczo to stanowisko, przytoczymy na jego poparcie kilka uzupe�niaj�cych argumentowi TOZWRZRD. Wsp�czesna wiedza o psychologicznych metodach wywierania przez osoby, uzdrawiaj�ce"wp�ywu na osoby poszukuj�ce pomocy wiele zawdzi�cza teorii i praktyce medycyoy w krajach s�abo rozwini�tych, por�wnaniom transkuBurowym oraz danym z historii medycyny. Podstaw� tego oddzia�ywania by� zawsze 10. system pogl�d�w, maj�cy cz�sto charakter mitu, zawieraj�cego fanlaslrczne wyja�nienie istoty �ycia, przyczyn schorze� oraz sposob�w ich usuni�cia. Pogl��yte, odzwierciedlaj�ce osi�gni�ty w danym spo�ecze�stwie pozio@wiedzy, s� przekazywane chorym przez jednostk� posiadaj�c� w ich mniemaniu, wiedz� i moc, a wi�c i mo�liwo�� udzielenia pomocy. Potrzeby chorych, zar�wno poznawcze, jak i emocjonalne, przejawiaj� si� w postaci oczekiwa�, nadziei na to, �e uzyskaj� ulg�, �e zmniejszy si� ich niepewno��, l�k, niepok�j, smutek, bezradno�� i zagubienie. St�d postawa bierno�ci i uleg�o�ci wobec obdarzonego zaufaniem autorytetu. Ten charakter emocji i oczekiwa� chorych wp�ywa z kolei na, uzdrawiaj�cych". Ich oddzia�ywania nabieraj� specjalnego znaczenia, a ich stosunek do pacjent�w tak�e zawiera komponent� emocjonaln�. Sposoby porozumiewania si� mi�dzy lecz�cym i chorym mog� mie� r�norodny charakter. Niekiedy mog� one prowadzi� do powstania specyficznej wi�zi, zwi�zku terapeutycznego. Zwi�zek ten u�atwia lecz�cemu oddzia�ywanie na emocje i postawy pacjenta. Lecz�cy mo�e to wykorzysta� w spos�b �wiadomy, stosuj�c takie techniki wywierania wp�ywu, jak: wyja�nianie, uspokajanie pacjenta, przekonywanie, sugestie (m.in.w stanie hipnotycznym) , a tak�e-nakazy i zalecenia. Mo�e tak�e u�atwia� pacjentowi odreagowanie emocji. Opisany rodzaj interakcji mi�dzy lecz�sywi pacjentem stanowi istot� tzw.efektu placebo. Terininem tym okre�la si� zesp� zmian fizjologicznych i psychofizjologicznych, wyst�puj�cych w organizmie sborego. Zmiany te zwi�zane s� z popraw� stanu emoslonalnegochorego i odpowiednimi modyfikacjami czynno�ci narz�d�w wewn�trznych (poprzez regulacj� �wrowo-trzewn� i neurohumoraln�) . Efekt placebo jest 94 �c nieod��czn� sk�adow� ka�dej interakcji iii�dzy. , uzdrawiaj�cym"i pacjente@, i od zarania medycyny stanowi o dodatnim wp�ywie osoby lecz�cej na chorego. Odnosi si� to do wszystkich pacjent�w, u kt�rych wyst�puj� zak��cenia r�wnowagi emocjonalnej, przy czym pod�o�e i mechanizoy tych zaburze� mog� by� r�ne: organiczne zmiany patologiczne i zaburzenia homeostazy b�d� te� powstanie i utrwalenie si� patologicznych odruch�w warunkowych, wreszcie-konflikty mi�dzy antagonistycznymi d��eniami lub niezgodno�� mi�dzy oczekiwaniami a rzeczywisto�ci�. Wraz z rozwojem cywilizacji zmienia�y si� zar�wno systemy teoretyczne, wyja�niaj�ce przyczyny i istot� chor�b i zalecanych metod leczniczych, jak i same obrazy choroby (zw�aszcza czynno�ciowych zaburze� nerwowych) oraz tre�� i zakres poj�cia zjawisk patologicznych. Jednocze�nie rozwija�y si� i ulega�y przekszta�ceniom podstawowe metody wywierania wp�ywu na chorych, adresowane przede wszystkim do sfery emocjonalnej (metody sugestywne) lub intelektualnej (metody perswazyjne) . Zmienia�o si� znaczenie ka�dego z tych dwu rodzaj�w metod, ich wzgl�dna rola, lecz coraz bardziej precyzowa�y si� ich cele: kszta�towanie s�d�w, uczu� i zachowa�, czyli-innymi s�owy zmiana postaw pacjent�w. Dlatego te� badania dotycz�ce proces�w wywierania wp�ywu, kszta�towania i modyfikacji postaw przyczyni�y si� w znacznym stopniu do lepszego poznania i zrozumienia zjawisk zwi�zanych z oddzia�ywaniem na chorych za pomoc� metod psychologicznych. Wiedza ta, stanowi�ca g��wnie dorobek psychologii spo�ecznej i eksperymentalnej, jest wykorzystywana od niedawna. Pomimo trudno�ci, liczni autorzy podejmuj�c w ostatnich 30 latach pr�by poznania istoty psychoterapii indywidualnej i grupowej, a tak�e zwi�kszenia efektywno�ci metod leczniczych, asi�uj� opiera� si� na badaniach eksperymentalnych. Coraz wyra�niej rezygnuje si� ze spekulacji, kt�re przecie� dominowa�y wmy�leniu'tw�rc�w wcze�niejszych system�w psychoterapeutycznych, mimo bogactwa i dociekliwo�ci ich obserwacji. Wsp�czesne badania eksperymentalne potwierdzaj�, �e istot� procesu psychoterapii jest oddzia�ywanie terapeuty na pacjenta, przekazywanie mu okre�lonych s�d�w, przekona� i system�w warto�ci, wp�ywanie na jego stan emocjonalny i pobudzanie do okre�lonych zachowa�, sposob�w reagowania. Zachowania terapeuty, stosowane przeze�techniki oddzia�ywania mog� by� kieruj�ce b�d� te� mog� odwo�ywa� si� do samodzielnej aktywno�ci pacjenta. Ich rodzaj zale�y od pogl�d�w teoretycznych terapeuty, od jego osobowo�ci, od sytuacji, w kt�rej odbywa si� oddzia�ywanie, oraz od zachowania si� i cech osobowo�ci pacjenta. Zmienne te, powi�zane ze sob�, wywieraj� istotny wp�yw na ocen� stanu pacjenta i na rokowanie dokonywane przez terapeut�, a ponadto na jego postaw� emocjonaln�, tre�� komunikacji i interakcji, a wi�c m.in.na powstanie zwi�zku terapeutycznego. Wynik oddzia�ywa� terapeutycznych jest jednak w znacznej mierze uzale�niony od zmiennych pacjenta, zw�aszcza takich jak jego motywacja, intelekt, steniczno��, introwersja, system warto�ci, wiek, okres trwania zaburze�, zesp� objawowy, nasilenie i charakter dolegliwo�ci. Stwierdzono przy tym, �e r�wwczesiewyst�powanie kilku niekorzystnych zmien�ch, decyduj�cych o nieatrakcyjno�ci pacjenta dla terapeuty, rokuje niepomy�lny rezultat. Dodatni (nawet w odniesieniu do kilku wska�nik�w) wynik leczenia nie zabezpiecza przed nawrotami zaburze�, dlatego 8 ocenie uzyskanych wynik�w celowe jest odr�nianie rezultat�w bezpo�rednich od efekt�w 8 ugoJ 4 o 86 shSama jednak trwa�o�� uzyskanych wynik�w nie Wo�� �wiadczy� o skuteczno�ci zastosowanej@eJo 4 y. oddzia�ywania, poniewa� efekt ten mo�e by� przynajmniej cz�ciowo spowodowany szczeg�lnie korzystnymi zmiennymi pacjenta i warunkami �rodowiskowymi. Dob�r optymalnych sposob�w oddzia�ywania, umo�liwiaj�cych osi�goi�cie nakre�lonych cel�w terapii w stosunkowo kr�tkim czasie, wymaga optymalnego zestawienia pary: terapeuta-pacjent, oraz �ci�lejszego okre�lenia typu zmian, jakie w r�nych dziedzinach funkcjonowania zachodz� u chorych, leczonych za pomoc� r�nych metod i technik psychoterapeutycznych. Wymaga on r�wnie� ustalenia celowo�ci ��czenia r�nych metod i ich efektywno�ci w poszczeg�lnych zakresach funkcjonowania jednostki. Dla dokonania oceny efektywno�ci oddzia�ywa� niewystarczaj�ce jest okre�lenie wska�nik�w zmian, specyficznyah dla danej techniki, oraz zmian globalnych, wyst�puj�cych u pacjent�w w wyniku terapii. Nale�y jeszcze uwzgl�dni� zmiany spowodowane zaburzeniami specyficznymi dla indywidualnego pacjenta. Dla zwi�kszenia skuteczno�ci oddzia�ywania celowy jest r�wnie� dob�r odpowiednich sposob�w przygotowania pacjenta do zastosowania wobec niego psychoterapii jako metody leczenia oraz do jej poszczeg�lnych odmian. Zar�wno potrzeby i do�wiadczenia praktyczne, jak i za�o�enia teoretyczne przyczyni�y si� w wieku dwudziestym do szybkiego rozwoju i rozpowszechnienia metody leczniczej, okre�lanej jako psychoterapia grupowa. Specyficzne cechy grupy, kt�re czyni� j� nader skutecznym �rodkiem oddzia�ywania na jednostk�, by�y wykorzystywane w tym celu od zarania medycyny. Wsp�cze�ni terapeuci d��� do wykorzystania rozmaitych w�a�ciwo�ci grup i mechanizm�w ich dzia�ania nie tylko tych, kt�re zwi�zane s� z naciskiem na jednostk� lub sprzyjaj� zjawisku, zaka�enia emocjonalnego". Wa�ne dla terapii s� zespo�y zjawisk zachodz�. eyeh w grupie i z�o�one oddzia�ywania, jakim podlega uczestnik grupy. Mo�e on w grupie uzyska� poczucie wsp�lnoty, przynale�no�ci i solidarno�ci, a jednocze�nie jest poddawany kontroli i wp�ywom grupy. Ponadto ma on mo�no�� poznania praw tworzenia si� i funkcjonowania grupy, uczestniczy w wytyczaniu wsp�lnych cel�w i norm, w rozwi�zywaniu problem�w przyw�dztwa, rywalizacji mi�dzy podgrupami i wch�aniania dewiant�w. Wraszcie-prze�ywa powstawanie sp�jno�ci grupowej, wsp�dzia�a przy wykonywaniu zada� i rozwi�zywaniu konflikt�w w spos�b racjonalny. Wszystkie te zjawiska mo�e wykorzystywa� terapeuta, realizuj�c okre�lone cele. Cele, do kt�rych d��y terapeuta, uzale�nione od r�nych czynnik�w, wp�ywaj� na sk�ad grupy pod wzgl�dem jednorodno�ci i liczby uczestnik�w. Od cel�w terapeuty zale�y tak�e repertuar stosowanych przez piega technik i zakres jego aktywno�ci. Wyniki bada� nad rol� i zachowaniem si� terapeuty w grupie wskazuj� na to, �e mniejszy stopie� kierowania, niewielka autorytatywno�� i ograniczona aktywno�� sprzyjaj� samodzielriejszej pracy uczestnik�w grupy. Natomiast zupe�ny brak lidera o odmiennej roli w grupie mo�e wp�yn�� dezorganizuj�ca na jej aktywno�� lub zmniejszy� efektywno�� pracy terapeutycznej, co z kolei wywo�uje zniech�cenie i ob@�eme si� morale osetnik�w. Znaj�c prawa dynamiki grupy i fazy jej pracy, terapeuta mo�e wykorzystywa� w�a�ciwo�ci lecznicze grupy, modyfikuj�c w�asne zachowanie i stosuj�c r�ne techniki w zale�no�ci od sk�adu grupy, jej charakteru i fazy, w jakiej grupa aktualnie, praco je. Wykorzystanie aktywno�ci grupowej do cel�w leczBBychwp�yn�o r�wnie� na rozw�j konce 5 Ji spo�esno�mterapeutycznej. Stanowi one system oddziabwa�spo�eczno-psychologicznych, odwo�uj�cy si� do 15. zasad'r�wniorz�dno�ci, do poczucia odpowiedzialno�ci oraz samodzielno�ci pacjent�w. System ten sprzyja udzia�owi pacjent�w w osi�ganiu wsp�lnych cel�w i wypracowaniu norm-poprzez uczestnictwo w oce-nie problem�w i podejmowaniu decyzji w warunkach swobodnego obiegu informacji, przy braku sztywnej hierarchii i autorytatywnego sprawowania kontroli. Udzia� w tych r�norodnych formach aktywno�ci i szeroki repertuar podejmowanych przez pacjenta r�l u�atwia oddzia�ywanie na niego, wzbogaca i przyspiesza proces uczenia si� nowych postaw. Jednym z istotnych cel�w tego uczenia si� u pacjent�w z nerwicami powinno by� zwi�kszenie ich umiej�tno�ci skutecznego i adekwatnego rozwi�zywania prze�ywanych konflikt�w. Wydaje si�, �e zdolno�� do rozwi�zywania problem�w, zw�aszcza interpersonalnych, obci��onych du�ym �adunkiem emocjonalnym, jest u tych pacjent�w zaburzona ze wzgl�du na niew�a�ciwe nastawienia w poszukiwaniu strategii, sztywno�� postaw oraz trudno�ci w weryfikacji wysuwanych hipotez spowodowane zwi�kszonym oporem. Przejawem oporu mo�e by� m.in.stosowanie mechanizm�w obronnych, utrudniaj�cych przyj�cie informacji-sprzecznych z dotychczasowymi pogl�dami, a tak�e-utrudniaj�cych zmian� ocen i zachowania. R�wnie� podj�cie decyzji o wyborze sposobu rozwi�zania problem�w konfliktowych jest utrudnione ze wzgl�du na przeszkody, kt�re trzeba przezwyci�y�, na ryzyko niepowodzenia, nowo�� sposobu itp. Poza tym u pacjent�w tego rodzaju tre�� i przebieg proces�w intelektualnych ulegaj� powa�nym zak��ceniom pod wp�ywem nadmiernie silnych i nieadekwatnych emocji. Dlatego te� u pacjent�w z nerWlCBlDlI ZSDUTZCOIBTOI OSODOWO�CI GUZ: ZD 3 cZTle 101 doskonalenie umiej�tno�ci samodzielnego rozwi�zywania problem�w. Oznacza to rozwijanie plastyczno�ci 16. my�lenia, zdolno�ci dostrzegania i oceny problemu oraz wyboru optymalnej metody jego rozwi�zywania. Oznacza to tak�e zmniejszenie zak��caj�cego wp�ywu emocji na procesy intelektualne. Prawdopodobnie u cz�ci pacjent�w mo�na to osi�gn�� poprzez przekazywanie im gotowej wiedzy. V wi�kszo�ci jednak bardziej skuteczne wydaje si� rozwijanie ich umiej�tno�ci samodzielnego zdobywania wiedzy-zar�wno, gotowej", jak i, odkrywanej". Efektywn� metod� osi�gania tego celu jest nauczanie problemowe. Przyk�adem problemowego nauczania-, uczenia si� uczenia"-jest metoda treningu laboratoryjnego. W procesie psychoterapeutycznym nauczanie problemowe wymaga od terzpeutystosowania technik oddzia�ywania, pobudzaj�cych czyrmo�� badawcz� pacjent�w: nazywanie, rozpoznawanie i okre�lanie fakt�w i zjawisk, szukanie zwi�zk�w przyczynowych i nowych rozwi�za� w zakresie integracji spo�eczno-emocjonalnej. Ca�y ten proces aktywnego przeuczenia, w kt�rym decyduj�cymi mechanizmami s� uczenie si� poznawcze, warunkowanie spo�eczne i modelowanie, przebiega przy wsp�udziale emocji, kt�re organizuj� i wybi�rczo u�atwiaj� lub hamuj� pewne procesy umys�owe. Dlatego te� w tej fazie przeoczania istotne znaczenie maj� takie techni�i. jak odgrywanie r�l w psychodramie lub pantami wie, pe�nienie r�nych funkcji w spo�eczno�ci terapeuWczaeji w sytuacjach le-czniczych o rozmaitej strukturze. Nie mniejsze znaczenie ma korektywne do�wiadczenie emocjonalne w interakcjach z innymi lud�@i, 8 in.z terapeut�, kt�ry pozostaj�c modelem przestaje P� poslaci� autorytatywn�, kieruj�c� i ochraniaj�c�, 9 Az z grup� terapeutyczn�. Grupa staje si� gRwWO�@d�em oddzia�ywania. Aktywne wsp�uczestnictwo P+�le 8 a w grupie przyczynia si� do wzros�o jeZo s*P 899@e@o�ci i niezale�nosci, do powstania uczucia pew� s-Psychoterapia. po�ci, zadowolenia i wsp�lnoty oraz do zwi�kszenia zdolno�ci nawi�zywania zwi�zk�w emocjonalnych z innymi lud�mi. Umiej�tno�ci nabyte przez pacjenta w to- (�ku problemowego uczenia si� podlegaj� w znacznym tstopniu przeniesieniu na sytuacje pozaterapeutyczne, �tj. s� wykorzystywane do rozwi�zywania problem�w powstaj�cych w warunkach normalnego �ycia, szczeg�lnie-konflikt�w o �adunku emocjonalnym. A zatem prawdopodobie�stwo wyst�pienia po��danych zmian u pacjenta jest wi�ksze przy zastosowaniu wymienionych metod i technik oddzia�ywania. Manipuluj�c warunkami, w jakich przebiega oddzia�ywanie psychoterapeutyczne, np.zwi�kszaj�c podobie�stwo sytuacji terapeutycznych do pozaterapeutycznych, przekazuj�c pacjentowi r�norodne informacje (m.in.o sensie stosowanych form leczenia) , wreszcie-wykorzystuj�c r�nych terapeut�w, r�ne sytuacje i techniki terapeutyczne-mo�emy zwi�kszy� prawdopodobie�stwo transferu, a tym samym-skutec. -no�� psychoterapii. Przedstawione rozwa�ania, nawi�zuj�ce do tre�ci zawartych w niniejszej ksi��ce, zosta�y w du�ym stopnia zainspirowane przez dorobek my�lowy wielu kierunk�w psychoterapeutycznych oraz wyniki bada� eksperymentalnych. Mo�na mie� nadziej�, �e podobn� rol� odegra lektura tej ksi��ki w stosunku do licznych, zapewne, jej czytelnik�w. Doc.dr Stejm Ueder Warszawa, marzec 1973 roku. Przedmowa Autora do wydania polskiego. Cel, jaki postawi�em sobie pisz�c t� ksi��k�, jest trojaki: po pierwsze-staram si� wyja�ni� podstzwoweproblemy wsp�czesnych kierunk�w psychoterapii, po dragie-poda� instruktywny i usystematyzowany przegl�d najwa�niejszych metod psychoterapeutycznych i po trzecie-wykaza� konieczno�� podejmowania bada� naukowych w dziedzinie psychoterapii oraz przedstawi� problemy i dotychczasowe rezultaty takich bada�. Opr�cz tego praca ta zawiera systematccznyprzegl�d prac badawczych i informacje o tym, gdzie mo�na znale�� materia�y �r�d�owe dotycz�ce poszczeg�lnych zagadnie�. Pilniejsza ksi��ka oparta jest z jednej strony na obszernym przegl�dzie literatary, uzupe�nionym dzieli moim wyjazdom do kraj�w Europy wschodniej i za 9 ho 4 niej. Stan�w Zjednoczonych i Zwi�zku Radziec�BeZo, gdzie mia�em mo�no�� poznania wielu przedsta 98@e�ipsychoterapii i atmosfery naukowej licz�chF 8@ad�w psychoterapeutycznych: z drugiej strony P 89 sJaw� tej pracy s� moje l 5-letnie do�wiadczenia?leczeniu nerwie za pomoc� r�nych form psychote. rapii w Szpitalu Psychiatrycznym w Kromiery�u, prowadzone przeze mnie wyk�ady psychoterapii dla s�uchaczy psychologii na Uniwersytecie w Brnie oraz praktyka podyplomowa i do�wiadczania z wieloletnich bada� nad hipnoz�, a tak�e bada� dotycz�cych procesu i efekt�w psychoterapii. System, kt�ry stworzy�em, nazwa�em systemem syntetycznym i zr�nicowanym. Przy�wieca�o mi d��enie do obiektywno�ci, a g��wnym celem tego systemu jest szukanie pozytywnego, wk�adu poszczeg�lnych kierunk�w i mo�liwo�ci kompleksowego i zr�nicowanego wykorzystania r�nych koncepcji i metod z uwzgl�dnieniem rodzaju zaburze�, osobowo�ci pac lenta i osobowo�ci terapeuty. Chc� wyrazi� wdzi�czno�� tym licznym psychoterapeutom'w kraju i za gratic�, kt�rzy pozwolili mi zapozna� si� z ich osi�gni�ciami w dziedzinie psychoterapii, studentom i kolegom, kt�rzy przeprowadzali ze mn� badania i inspiruj�cymi dyskusjami zmuszali mnie do �ci�lejszego formu�owania my�li. Przede wszystkim dzi�kuj� ordynatorowi drowi Miros�awowi S�udlikowi, dr Elisce Fanfulowej oraz o�mioosobowemu zespo�owi piel�gniarek i piel�gniarzy, kt�rych pomoc i pe�na zapa�u wsp�praca umo�liwi�a mi zrealizowanie w Kromiery�usystemu spo�eczno�ci terapeutycznej dla pac jent�w z nerwicami. W przedmowie do przek�adu polskiego pragn� wyrazi� prarwdziw� rado��, �e wydawnictwo polskie zdecydowa�o si� na wydanie mojej pracy. Mam wielu przyjaci� w Polsce: w Warszawie. Poznaniu i Krakowie czuj� si� jak u siebie w domu. Przekona�em si� r�wnie�, �e w dziedzinie psychoterapii mo�emy si� nawzajem uczy� i wsp�pracowa� ze sob�. Wsp�praca psychoterapeut�w polskich i czechos�owackich ma ju� swoj� d�ug� tradycj�, kt�rej wyrazem s� zar�wno kr�tkie odwiedziny, jak d�u�ej trwaj�ce sta. �e, zar�wno wizyty nieoficjalne, jak i zorganizowana wsp�praca. W �ywej pami�ci zachowuj� atmosfer� przyja�ni podczas roboczego spotkania psychoterapeut�w polskich i czechos�owackich, kt�re odby�o si� w 1968 r.w o�rodku Szpitala Psychiatrycznego w Dranicach. W roku 1971 dosz�o do nowej owocnej wymiany do�wiadcze� na konferencji psychiatrycznej w SzpindlerowymM�ynie. We wrze�niu 1972 r.mogli�my podziwia� doskona�� organizacj� i dynamik� grupowych �wicze� polskich terapeut�w w Mosznej pod Opolem i powita� polskich koleg�w na naszych kursach hipnotycznych w Kromiery�u. Problemy, stosowane metody i koncepcje realizowane w Polsce i w Czechos�owacji s� sobie bardzo bliskie, tak samo odczuwamy konieczno�� systematycznego szkolenia psychoterapeut�w i podejmowania systematycznych naukowych bada� w dziedzinie psychoterapii. Ciesz� si�, �e nasza wsp�praca b�dzie si� dalej rozwija� Stanialau Kratoehml Kromiery�, listo�ad 162 roku. Przedmowa Autora do drugiego wydania polskiego. Ciesz� si�, �e moja ksi��ka zosta�a w Polsce przyj�ta tak dobrze, i� zaistnia�a potrzeba drugiego jej wydania. Ciesz� si� r�wnie�, �e w ubieg�ych latach pog��bi�a si� czeska-polska wsp�praca w dziedzinie psychoterapii. Nie spos�b ju� sobie nawet wyobrazi� jakiejkolwiek wi�ksze) akcji w Czechos�owacji bez udzia�u polskich psychoterapeut�w-i odwrotnie. Dowodz� tego zar�wno, wielkie"konferencje w Luhaczowicach (l 9 N, 1975) i w Warszawie (l 974) , jak i robocze spotkania szkoleniowe w D�br�wce, O�wi�cimiu Kramie ry�u, Kyneku. Zwi�kszy�a si� tak�e liczba wymiennych pobyt�w sta�owych i wizyt roboczych. Potwierdzi�o si� podobie�stwo naszych koncepcji, metod, sukces�w i problem�w. Po pierwszym sympozjum kraj�w socjalistycznych na temat psychoterapii, zorganizowanym w 1973 r.w Pradze, drugie odby�o si� w roku 1976 w Warszawie: po doktorze M. Hausnerze przewodnicz�cym zespo�u roboczego psychoterapii kraj�w socjalistycznych zosta� doc.dr S. Leder. Z satysfakcj� mo�na stwierdzi�, �e oba nasze kraje maj� znaczne za 22. s�ugi w og�lnym rozwoju psychoterapii w krajach socjalistycznych. Podczas moich ostatnich odwiedzin w Polsce by�em zaskoczony ilo�ci� nowych do�wiadcze�, wzrostem zainteresowania nowymi metodami oraz wzrostem presti�u psychoterapii nie tylko w �rodowisku psychiatr�w i psycholog�w, lecz w ca�ym spo�ecze�stwie. Cieszy mnie rozw�j nowych grup terapeutycznych, powstawanie o�rodk�w i szersze rozpowszechnianie metod psychoterapeutycznych, zw�aszcza grupowych, w poradniach zdrowia psychicznego oraz �ledzenie organizacji nowych o�rodk�w szkoleniowych i rezultat�w bada�. Za szczeg�lnie wa�ne osi�gni�cie uwa�am wydawanie polskiego czasopisma. Psychoterapia", dobrze znanego i czeskim psychoterapeutom, oraz wydanie zbioru prac pt. Terapia grupowa je psychiatrii. Tym bardziej wi�c czu�e si� zaszczycony, �e moja praca o psychoterapii uka�e si� w Polsce po raz drugi. Drugie wydanie ksi��ki, zosta�o przeze mnie poprawione i uzupe�nione, i dzi�ki staraniu Wydawnictwa otrzyma�o �adniejsz� opraw� graficzn�. Za troskliw� redakcj� serdecznie dzi�kuj� moim przyjacio�om: dr Barbarze ligo, dr Teresie Wysoki�skiej i doc.dr. Lederowi. a za staranny przek�ad pani Annie Ciechanowiczi pani Marii Erhardt-Gronowskie t. Starislav Kratochtil Kromiery� czerwiec 168 roku. Cz�� pierwsza Kierunki i metody I. Podstawowe poj�cia. Poj�cie psrobo�erapiiPrzy obecnym stanie wiedzy psychoterapia nie istnieje jeszcze jako jednolita nauka, maj�ca obowi�zuj�ce definicje poj��, jednolity system terminologiczny i jednolit� teori�. Istnieje natomiast wiele rozmaitych kierunk�w psychoterapeutycznych. Przyjmowane przez nie szczeg�owe definicje poj�cia psychoterapii zawieraj� z regu�y sprecyzowan� ju� koncepcj� teoretyczn�, wskutek czego cz�ciowo wykluczaj� psychoterapeutyczne podej�cia innego rodzaju. Dlatego te� zadowolimy si� tu zakre�leniem granic mniej �cis�ych, ale za to szerszych, kt�re a priori nie wykluczaj� �adnej ze wsp�czesnych koncepc li naukowych. Najdogodniejsze do tego celu wydaj� si� nam definicje nawi�zuj�ce do stwierdzenia jednego z tw�rc�w naukowej psychoterapii, Pierre Janeta, kt�ry ujmowa� psychoterapi� jako, zastosowanie wiedzy psychologicznej do leczenia r�nych chor�b". A wi�c psychoterapia to lecznicze oddzia�ywanie na chorob�, zaburzenie lub anomali� �rodkami psychologicznymi. Albo inaczej: psychoterapia to zamierzone korygowanie zaburze� czynno�ci organizmu �rodkami 26. czy� proces�w psychicznych i osobowo�ci lub proces�w somatycznych i funkcji narz�d�w. Mo�e ono by� owa rumkowane czynnikami psyehogennymi lub sornatogenDyTTM. 'Dc �rodk�w psychologicznych nale�y przede wszystkim s�owo, a tak�e mimika lub milczenie, wi�zi emocjonalne, uczenie si�, manipulowanie �rodowiskiem i inne. W zale�no�ci od tego, jak szeroko pojmujemy zakres oddzia�ywania �rodk�w psychologicznych, mo�emy rozr�ni� psychoterapi� rozumian� w szerszym lub w�azym znaczeniu. Psychoterapia w szerszym sensie obejmuje mo�liwo�ci oddzia�ywania �rodowiskowego. Psychoterapia w w�szym sensie b�dzie dotyczy� zamierzonego i celowego oddzia�ywania psychoterapeuty na pacjenta poprzez kontakt psychoterapeutyczny. Korcony i Bouchal (1971) uwa�aj� za niew�a�ciwe obeJmowamepoj�ciem psrchoteraoii tak�e leczenia �rodowiskowego. Zaleca�a przy trm okre�lanie psychoterapii nie za pomoc� poj�cia, �rodk�w psychologicznych", lecz za pomoc� zaw�onego poj�cia, �rodk�w p-sychicznych", oznaczaj�cego, �e jeden cz�owiek oddzla�ywa na innego cz�owieka w bezpo�rednim ze*ni*eiusi� z nim. Naszym zdaniem natomiast, psychoterapia jest zamiszonynn psychologicznym oddzia�ywaniem na zaburzenia*a pomcea bod�c�w wynikaj�cych z istnienia interakcji spolec�l? , Psrcbo�ecapia w szerszym znaczeniu, leczenie �rodowiskowe �Fo 4 owisko terapeutyczne. Du�y wp�yw na pacjenta �ywiera �rodowisko szpitala, przychodni lub innego Biejsca, dok�d on przychodzi si� leczy�. Og�lna a@o@erapomieszczenia-czysto��, dekoracja wn�trza, ko 88, porz�dek-wywo�uj� pewne zmiany w nasJroJu, 994 zia�uj�c na og�lny stan psychosomatyczny. Po 4 ob@e re�im dnia w szpitalu lub sanatorium-spok�j, . odpoczynek, a tak�e badania diagnostyczne i zabiegi somatoterapeutyczne poprzez sw�j komponent psy-ehiezny maj� pewien wp�yw na przebieg choroby. W terapii �rodowiskowej, zw�aszcza u pacjent�w psychiatrycznych hospitalizowanych przez d�u�szy czas, du�e znaczenie ma stosowanie r�nych rodzaj�w terapii, zmierzaj�cych do uaktywnienia pacjenta. Na pierwszym miejscu trzeba wymieni� terapi� zaj�ciow�, w toku kt�rej pacjenci wykonuj� po�yteczne, zorganizowane czynno�ci, maj�ce, zale�nie od okoliczno�ci, podtrzymywa� ich aktywno��, odwraca� uwag� od chorobliwych my�li i wyobra�e�, przywraca� utracon� sprawno�� i przez'stopniowe zlecanie'trafniejszych rob�t przygotowywa� do powrotu do domu. W wypadku chronicznie chorych pacjent�w terapia prac� ma nie dopuszcza� do za�amania i utrzymywa� zachowane dotychczas umie j �tno�ci. Drugie miejsce zajmuje terapia ruchowa czy sportowa-od porannej gimnastyki, spacer�w i uprawia-ma r�nych rodzaj�w sportu a� do organizowania spartakiad i dni sportu. Wreszcie soejoterapia bierna i czynna: s�uchanie wyk�ad�w, program�w rozrywkowych, ogl�danie film�w, rysowanie, modelowanie, s�uchanie i uprawianie muzyki, udzia� w wieczorkach i grach towarzyskich. Cz�ci� sk�adow� terapii �rodowiskowej jest uk�ad stosunk�w spo�ecznych, kszta�towanych przez ca�y personel, z kt�rym pacjent stale kontaktuje si� w zak�adzie, a tak�e kontakty z zespo�em wsp�pacjent�w. Ingerencja w �rodowisko pacjenta. Opr�cz organizowania �rodowiska terapeutycznego mo�na r�wnie� stosowa� w leczeniu manipulowanie �rodowiskiem pozaterapeutycznym, czyli ingerencj� w rodzinie, miejscu pracy lub innym �rodowisku pacjenta, z kt�rym jego 28. choroba ma jaki� zwi�zek. Spos�b ingerowania jest uzale�niony od typu defektu �rodowiska. Czasami, je�eli otoczenie pacjenta jest sk�onne do wsp�pracy w leczeniu go, wystarczaj� jedynie pewne wskaz�wki, kiedy indziej konieczne jest spowodowanie, by w �rodowisku zmieni�a si� obiektywnie niekorzystna sytuacja, z kt�r� pacjent samodzielnie nie potrafi si� upora�. Najcz�ciej stosowanym �rodkiem jest rozmowa z rodzicami, te�ciow�, rodze�stwem, a zw�aszcza rozmowa ze wsp�ma��onkiem. W�wczas, gdy b��dy pope�nia g��wnie wsp�ma��onek, nale�y w spos�b taktowny pom�c mu zrozumie� w�asne b��dy, tak jednak, by nie mia� przykrego wra�enia, �e pacjent skar�y� si� na niego. W niekt�rych wypadkach'jest lepiej, -ze wzgl�d�w taktycznych, �eby pacjent nie dowiedzia� si� o rozmowie, a ewentualna poprawa sytuacji robi�a wra�enie bardziej spontanicznej i nie nasuwa�a przypuszcze�, �e jest jedynie wymuszonym rezultatem rozmowy z terapeut�. Kiedy indziej-przeciwnie-w�a�ciwym sposobem jest bezpo�rednia, szczera konfrontacja ma��onk�w w obecno�ci terapeuty. Rozmowa ze wsp�ma��onkiem daje wyniki tylko wtedy, gdy istnieje ch�� do wsp�pracy. W innych wypadkach mo�e by� konieczne zastosowanie bardziej ra�kalnegosposobu, na przyk�ad skierowanie m�a, na�ogowego alkoholika, na przymusowe leczenie odwykowe itp. Je�eli sytuacja konfliktowa wynika ze stosunk�w w miiejscu pracy, po��dane jest nawi�zanie kontakt�w z za�sadem pracy, zwi�zkami zawodowymi: w przyP+88 chwyj�tkowych mo�na za��da�, aby pacjenta przeniesiono do innego dzia�u. Skuneczna pomoc w rozW 4 zywaniuniekt�rych negatywnych sytuacji, na przy 8884 syTuacji mieszkaniowych itp, wykracza, oczywi. �cie, cz�sto poza mo�liwo�ci terapeuty. W przypadkach ingerencji w �rodowisko pozaterapeutyczne psychoterapia wi��e si� w szerokim zakresie z prac� spo�eczna. Pr�cz bezpo�redniej ingerencji wypr�bowan� metod� wykorzystuj�c� dane o interakcjach jednostki z otoczeniem jest manipulowanie �rodowiskiem za po�rednictwem samego pacjenta. Metoda ta jest jednak rezultatem bezpo�redniego oddzia�ywania terapeuty na pacjenta i jest cz�ci� interpersonalnych, bezpo�rednich metod psychoterapii w jej w�szym znaczeniu. Psychoterapia w w�sz 3 m znaczeniu W psychoterapii w w�szym znaczeniu decyduj�cym czynnikiem test zamierzone i �wiadome celu dzia�anie terapeuty. W zale�no�ci od tego, czy dzia�anie takie jest skierowane na'jednego czy na wi�ksz� liczb� pacjent�w jednocze�nie, m�wimy o psychoterapii indywidualnej lub zespo�owej. Psychoterapi� zespo�ow� mo�na podzieli� na psychoterapi� zbiorow�, kt�ra oddzia�ywa za pomoc� odpowiednio stosowanych metod psychoterapii indywidualnej jednocze�nie na wi�ksz� liczb� pacjent�w, bez wzgl�du na ich wzajemne stosunki, oraz psychoterapi� grupow�, kt�ra wykorzystuje do cel�w terapeutycznych dynamik� stosunk�w powstaj�cychw�r�d cz�onk�w celowo stworzonej grupy, \pecjalnymrodzajem psychoterapii grupowej jest organizowanie spo�eczno�ci terapeutycznej. Taki podzia� psreha�eratii zesbo�owei jest wskazany ze wzgl�du na jako�ciow� r�nic� mi�dzy iednoczesmm oddzia�ywaniem terapeuty na liczn� grup� pacjent�w a bezpo�rednim wykorzystywaniem w celach terapeutycznych stosunk�w powstai�cyehw grupie. W literaturze u�ywa si� obu poj�� bez ich rozr�nienia, zamiennie, lub stosuje si� inne podzia�y: niezale�nie od przyj�tych za�o�e� terapeutycznych, poj�cie psychotera. pil zespo�owej stosowane jest dla okre�lenia terapii w du�ym zespole, a poj�cie terapii grupowej-dla okre�lenia terapii w ma�ym zespole, licz�cym od 7 do 12 os�b. Wymienimy jeszcze cztery dalsze pr�by dychotomicznego podzia�u sposob�w podej�cia stosowanych w psychoterapii. W psychoterapii dgrektgunej terapeuta oddzia�uje na pacjenta bezpo�rednio, koryguj�c jego my�lenie nastawienia i zachowanie. Daje mu polecenia i rady, ��da wykonywania okre�lonych zada� i �wicze�, stosuje sugesti� jawn� lab hipnotyczn�. W psychoterapii niekieroucnej psychoterapeuta spe�nia rol� czynnika katalizuj�cego nie bior�c bezpo�rednio udzia�u w zachodz�cych reakcjach. Swoim przyzwalaj�co-neutral-rym zachowaniem prowokuje jedynie do reakcji werbalnych, emocjonalnych lub ruchowych, stwarza sprzyjaj�c� atmosfer� dla ujawnienia si� u pacjenta stereotyp�w dotycz�cych stosunk�w interpersonalnych, unikaj�c wszelkiej indoktrynacji, tzn.udzielania rad sugestii czy ujawniania w�asnego pogl�du. Kra�cowy przypadek psychoterapii niekierowanej nazywany jest, terapi� mhm": terapeuta bowiem mie m�wi ani, tak ani, nie", lecz tylko wieloznaczne i nic nie znacz�ce mhmPsychoterapia obicuouc jest skierowana na usuni�cie objaw�w chorobowych, psychoterapia przgczgvowd��y do wykrycia i usuni�cia przyczyny. Terapia przyczynowa ma zdecydowanie wi�ksz� warto�� w por�wnaniu z terapi� objawow�. Z-e szczeg�ln� krytyk� psychoterapii objawowej wy 8'gpuJ� zw�aszcza przedstawiciele kierunk�w g��bino 96 ch i dynamicznych, uwa�aj�c j� cz�sto za wr�cz szkodliw�. Dowodz�, �e jej efekty s� tylko pozorne alce Kr�tkotrwa�e objaw b�d� znowu powraca, b�d� za@4 ast niego wyst�puje inny. W praktyce jednak tera. se 4, -4.e 8. : 66**48 v. pia objawowa jest cz�sto konieczna czy to wskutek braku czasu potrzebnego na przeprowadzenie d�u�szej terapii przyczynowej, czy te� z powodu niemo�no�ci usuni�cia faktycznych przyczyn zaburzenia. Przy tym nie musi nast�pi� nawr�t czy zamiana symptom�w na inne. Uwa�amy tak�e za korzystne po��czenie element�w terapii przyczynowej i objawowej. Psychoterapia podtrzymuj�ca jest powierzchowna, bez dokonywania g��bszej analizy, ma charakter pomocniczy, towarzyszy innej, podstawowej kuracji lub te� jest przeprowadzana w przypadku braku czasu na terapi� w szerszym zakresie. Psychoterapia systematyczna ma sprecyzowany plan terapeutyczny, realizowany konsekwentnie, cz�sto przez d�u�szy czas. Psychoanalitycydziel� psychoterapi� na odkrywaj�c�, tj.opart� na analizie g��binowej, kt�ra wydobywa z pod�wiadomo�ci wyparte prze�ycia, oraz na zakrywaj�c� do kt�rej zaliczaj� wszystkie pozosta�e rodzaje psychoterapii. Podobny, ale bez tak pejoratywnego znaczenia jest podzia� J. M. Schultza, kt�ry m�wi o psychoterapii my�lowej (wymagaj�cej d�ugotrwa�ego post�powania analitycznego) i o psychoterapii aktywna-klinicznej (hipnoza, trening autogenny, �wiczenia) . Watkins proponuje poj�cia psychoterapii rekonstruktywnej i psychoterapii podtrzymuj�cej. W psychoterapii rekonstruktywnejchodzi przede wszystkim o przebudow�, reorganizac je osobowo�ci, psychoterapia podtrzymuj�ca pr�buje pom�c jednostce takiej, jaka jest, nie, podejmuj�c pr�b jej zmiany. Bior�c pod uwag� przypuszczaln� skuteczno�� czynnik�w zaanga�owanych w poszczeg�lnych rodzajach psychoterapii, mo�emy podzieli� psychoterapi� na racjonaln�, sugestywn�, odreagowuj�c�, treningow�, psy. ehoanalityczn� oraz interpersonalnie i emocjonalnie korektywn�. Podzia� ten b�dziemy stosowa� przy omawianiu poszczeg�lnych metod i technik. Cele psychoterapii Istniej� dwa zasadniczo r�ne sformu�owania celu psyehoterapiita. Celem psychoterapii jest usuni�cie objaw�w chorobowych. Pacjent zg�asza si� do terapeaty z okre�lonymi dolegliwo�ciami, a zadaniem terapeuty jest usuni�cie tych dolegliwo�ci b�d� poprzez terapi� objawow�, b�d� lepiej-je�li to jest mo�liwe-terapi� przyczynow�. Niekt�rzy autorzy, bior�c pod uwag� r�ne rodzaje objaw�w, okre�laj� ten cel, jako przywr�cenie zdolno�ci do pracy, zdolno�ci odczuwania przyjemno�ci, nadziei i rado�ci �ycia, nawi�zywania kontaktu. Cel uwa�a si� za osi�gni�ty, kiedy przeszkadzaj�ce objawy zostan� usuni�te. b. Celem psychoterapii jest reedukacja, resocjalizacja, reorganizacja, restrukturalizacja czy integracja osobowo�ci pacjenta. Zgodnie z przyj�t� teori� osobowo�ci, analizowane s� na przyk�ad konflikty intrapsychiczne, patologiczne fiksacje libido lub patologiczne stereotypy w stosunkach interpersonalnych: podejmowane s� pr�by korektury nastawie�. Osobowo�� jest przekszta�cana w kierunku prawid�owego przystosowania lub w kierunku osi�gni�cia dojrza�o�ci i realizacji swoich cel�w �yciowych. Usuni�cie objaw�w jest 9 Web wypadkach uwa�ane raczej za skutek uboczny. Popraw� czy wyleczenie ocenia si� wed�ug stopnia zmian osobowo�ciowych, a nie wed�ug zmiany objaWOwej. Drugie podej�cie ma niew�tpliw� przewag� nad PBerwszym dzi�ki wi�kszej dok�adno�ci i g��bszemu. 4 s-: Psychoterapia. dzia�aniu-przewa�nie rzeczywi�cie o charakterze przyczynowym. Trzeba jednak zdawak sobie spraw� z tego, �e przyczyna nie zawsze musi wi�za� si� ze struktur� osobowo�ci czy zaburzeniem kontakt�w interpersonalnych jednostki. Objaw mo�e by� na przyk�ad wywo�any jednorazowym prze�yciem psychicznym (po�ar, kataklizm �ywio�owy, katastrofa, zgwa�cenie, �mier� bliskiej osoby) lub mo�e by� patologicznym nawykiem nabytym i utrwalonym. W takich przypadkach pracoch�onna restrukturalizacja osobowo�ci, zmiana stosunk�w w rodzinie czy w pracy, poszukiwanie �r�de� prze�y� we wczesnym dzieci�stwie itp.s� dzia�aniami zupe�nie zbytecznymi ze wzgl�du na cel, dla kt�rego pacjent poszukiwa� pomocy u terapeuty. Korzystniejsze jest w�wczas odreagowywanie, odsugerowywanie, przeoczanie. Przeciwnicy takiego stanowiska twierdz�, �e na przyk�ad reakcja l�kowa sama szybko mo�e min�� nie przekszta�caj�c si� w nerwic�. Je�eli jednak utrwala si� i staje si� problemem terapeutycznym, to dzieje si� tak dlatego, �e jednocze�nie z ni� wyst�puje zaburzenie w stosunkach interpersonalnych. Twierdzenie to by�oby rzeczywi�cie trudne do obalenia, poniewa� nawet w�r�d ludzi zdrowych nie�atwo jest znale�� cz�owieka, u kt�rego nie da�oby si� w szczeg�owym badaniu stwierdzi� jakiego� zaburz�-ma o podanym wy�ej charakterze. R�nice w okre�laniu celu nie s� w wi�kszo�ci tak kra�cowe i-sformu�owania bywaj� raczej kompromisowe. Te dwa podej�cia trzeba jednak mie� na uwadze przy por�wnywaniu wynik�w osi�ganych przez r�nych psychoterapeut�w lub r�ne kierunki psychoterapeutyczne. Kryteria sukcesu mog� by� r�ne, a wi�c i rezultaty bywa j� cz�sto niepor�wnywalne. II. Wsp�czesne kierunki w psychoterapii. Jak ju� powiedzieli�my wy�ej, nie dysponujemy obecnie Jednolit� teori� psychoterapii. R�ne szko�y stworzy�y w�asne wyja�nienia mechanizm�w powstawania nerwic, opracowa�y w�asne metody i przewa�nie te� swoj� w�asn�, r�ni�c� si� od innych terminologi�. Zapoznanie si� z podstawowymi poj�ciami, za�o�eniami i konstrukcjami teoretycznymi r�nych kierunk�w jest wi�c koniecznym warunkiem orientacji w literaturze psychoterapeutycznej. Pr�b� systematycznego i przejrzystego przedstawienia wsp�czesnych kierunk�w cechuje cz�sto upraszczaj�cy schematyzm. Niekiedy okazuje si� konieczne zaszeregowanie obok siebie autor�w, kt�rzy sami nie zgodziliby si� z takim zaszeregowaniem. Opr�cz zna 88 hkierunb�w istniej� kierunki mniej znane, kt�re Jednak mocja nabra� znaczenia w przysz�o�ci. Obok kierunk�w, do kt�rych przy��cza si� coraz Fiecej psychoterapeut�w, mamy r�wnie� wybitne dzie 4 jednostek, kt�re wszak�e nie stworzy�y odr�bnego@erunku. W naszym przegl�dzie ze wzgl�du na jego. og�lny charakter usprawiedliwione s� zatem pewne nie�cis�o�ci. Wsp�czesne kierunki podzielimy w naszym przegl�dzie na: 1) klasyczn� psychoterapi� g��binow�, 2) psychoterapi� dynamiczn�, 3) psychoterapi� rogersowsk�, 4) psychoterapi� paw�owowsk�, 5) psychoterapi� behawioraln�, 6) psychoterapi� antropologiczna, 7) stanowiska eklektyczne, syntetyzuj�ce i integraCy) 08. Poniewa� najszerzej psychoterapia stosowana jest w leczeniu nerwic, zagadnienia teorii psychoterapeutycznych nierzadko �ci�le wi��� si� z okre�lon� teori� nerwic. Dlatego te� przy omawianiu wsp�czesnych kierunk�w psychoterapii nie mo�na pomin�� podstawowych koncepcji dotycz�cych poj�cia nerwicy.. 1. Psychoterapia g��binowa Psychoanaliza Tw�rc� psychoaralizr test Sigmud Freud (1856-l 539) . Urodzi� si� w Przyborzu na Morawach, wi�kszo�� swego �ycia sp�dzi� jednak w Wiedniu. Drak� naukow� rozpocz�