Prof. dr med. ANTONI K�PI�SKI POZNANIE CHOREGO Wydanie II WARSZAWA 1989 PA�STWOWY ZAK�AD WYDAWNICTW LEKARSKICH (c) Copyright by Pa�stwowy 'Zak�ad Wydawnictw Lekarskich, Warszawa 1978, 1989 Spis tre�ci Redaktor ~olarrta C~erska Redaktor techniczny Zbigniew 'Tarek Kurek tur Maria ,~ebrowska Oktadk~ projektowat Leszek Hrrtdanowicz ISIIN 83-200-1446-8 YA�ST'W()WY ZAK�AD WYDAWNIC:I'W LEKARSKICH Warszawa 1989 r. Wydanie II. Naklad Y9 800+200 egz. Obj�tu�� ark. wyd. 12,0; ark. dn,k. 10,5. Papier oliset. kl. lll. 70 g, 61 x Sti cm. Oddano do sk�adania w lutym 1989 r. Pudpisaou du druku i druk ukuuozuuu w pni.,lnn-ruil.u 198t� r. Lam. nr 78l-k-89. R-l9 CIESZY�SKA DRUKARNIA WYDAWNI(:'LA Cieszyn, ul. Pokoju t Swoisto�� poznania psychiatrycznego ()dmiennu�� metod badania psychiatrycznego . . 5 ()znaczunu�� i u�)iektywno�� Postawienie <liagnuzy . 5 Nicsko�t:zona�� procesu diagntrstycznego . . . b Schematyzuwante przedmiotu bada� w psychiatni . Nieoznaczonu�� mcuxiy diaguostyczucj . . 8 Kmntakt z churynt - 8 iVattritnc ,twnwUypy b:u�ania Ca�o�ciowy charakter badania psychiatrycznego . 111 Przyrodniczy i humanistyczny stosunek do chorego . . 12 ()biektywnu�� poznania psychiatrycznego . 14 Zdolno�� wyczucia cudzego stanu Itsychicznegt� . l5 ()bicktywno�� poznania przyrodniczego i humanistycznego . . 16 W�a�ciwy stosunek do chorego . . . . . . . . Z�� Synteza stosunku przyrodniczego i humanistycznego . 20 Synteza procesu diagnostycznego i terapeutycznego . . . . 2I Kompleks niiszo�ci psychiatr�w . . . . . . . 22 (wolicjonalna) p�aszczyzna kontaktu ptr Pozioma (anim junalna) i pochy�a . 24 znawczego . Zwi�zek z matk� pierwowzur humanistycznego typu poznania, zabawa - przyrodniczego . . . . . . . . . . . 25 Poznawalno�� cudzych stan�w psychicznych . . . . 26 i'ustawa przyrodnicza w stosunku du samego siebie . ?y Postawa artystyczna . . . . . 30 Uporz�dkowanie czasowe (przyczyna, cel) . . . 'il I Interpolacja 33 Idealny obserwator . . . . . . . . 35 Swoisto�� postawy psychiatrycznej B��d postawy (podmiotu do przedmiotu) . . . . 40 B��d maski . . . 46 B��d s�dziego . . . . . . . 49 Proces diagnostyczno-terapeutyczny Wywiad �rodowiskowy . . . . . . . . . . 53 Pierwszy kontakt z chorym . . . . . . . . . . 56 3 Trzy perspektywy . . . i7 Przy p�aszl:zyzny . 58 I)wa przekroje . . . ;>S� Swiat obicktywuy i sulliektywny - (SI C:ah)�� w su:zc'glulc . fiI L;�cznu�l przckrl>ju Ix>prz<wzlu'~u z plol�ui.nynl . fS'2 "Szum" li:f lmprnumg . (i3 Mlula - Ii8 Sylwetka . . fi8 '1�warz . . . . . . . . 8:i Raka !l1i I)It'rW5'Gt' WI-aGl'lllf' Dalsze etapy procesu diagnostyczno-terapeutycznego (:GaS I)115W1('('Ully ('I141r1'fllU . . . - . . . . . . . IUI YhSZI'f'/. 1 \v .~1�tI) _ III_~ R~~,i~iwv,n ~lin\I ill,lniiiu'nl Iliat~li~~sn4r.m~ ~1-r:yn-nlwl II11 `;wuiUll�l- kontaktu psyclliatryczuegu . Il�-i ~W()IStOSI' IIIIyfI1111151-1 . . . - . . - . . - . IU:) `7 W1)ISt()Sl' C:l'h)W . . . . . . . . . . . . lOh `)Wt)I$tt)$r 'GWllr'Gk(IW ll<-8llf'I(�Wy('h . . . . . . . . - Il�t� Hospitalizacja . . . . . 112 Atrnuslisa kun taktu psychiatryc:znegu . . . . . 114 Mowa . . . . . . . . . . I 14 Wp�ywy �rodowiskowe . . . . . . . . . 124 .�lzYk choregu . . . . l2tS Analiza tre�ci wypuwledzi . . . . . . . . 133 Autoportret . . . . . 138 Koloryt emocjonalny . 140 "~fec:hnika" rozmowy psychiatry<:znc j - . . . 141 Badanie somatyczne . . . . . . . 147 plan p(lltlpUWalInt dl~t~IllIStylGllU-tCIapCUtyCGtlC,-l;TU . . . . - . I.)� "Lekcja" psychiatrii . . . . . . . 154 tiisturia choroby . . . . . . . . . . . 157 Ysychialra . . . . . . . . . Ifi3 Pos�owie Learnin~ of the patiem (summary) . . . . . . . . 167 Ll3y~reaee 6onbeoro (co~eprcaeee) . . . . . . . . I fiR Swoisto�� poznania psychiatrycznego Odmienno�� metod badania psychiatrycznego Oznaczono�� i obiektywno�� 1'uzrrattiu psychiki pm jcrrta s�u�y rrletuda badurria hsyclrialryc~rret;u, udbic_ ~aj:lua Ixxl wit.lt>nra wzgly<Ianri m� rru.tlrl almsuw:tnvult w itrnvdr >;a�l..~i:mht nuolvuytly. IW �nie(, sprl~atlzaj:t sil. ~as:dniuzm clm tlwlo ll istlW yl-It z:l,t;:ltlnier5: uznaczono�ci i obiektywno�ci metody. W niepsychiatrycznych dyscyplinach lekarskich zar�wno cel badania, jak i spus� l> jogu prowadzenia jest racic] �ci�le okre�lony. Lekarz niepsychiatra wie, �e jego ubowi�zkierrr jest znale�� przyczyn� dolegliwo�ci, czyli postawi� diagnoz�, i wic lei, jakirrri sl~usubanri przy obecnym stanie wiedzy lekarskiej mo�na spe�ni� to zadanie. Droga, kt�ra do celu prowadzi, jest wyra�nie wyznac:zona; uczy� si� jej przez kilka lal studi�w i przekona� si� o jej przydatno�ci w praktyce. Sk�ada si� zwykle z trzec�r etap�w: wywiadu, badania fizykalnego i badan pomocniczych. Ci�ar gatunkowy poszczeg�lnych etap�w w ci�gu ostatnir:h kilkudziesi�ciu lat w zwi�zku z gwa�townym post�pem i "unaukowrenrem" medycyny przesun�� si� w kierunku bada� punrrrcniczych, kt<ire badaniu lekarskiemu przydaj� wi�kszego obiektywizmu lub mo�e tylko stwarzaj� jego pozory. W psyt:hiatrii natomiast ani cel, ani spos�b doj�cia do niego rrie s� tak �ci�le sprecyzowane. Postawienie diagnozy Postawienie rozpoznania mo�e hy� niejednokrotnie spraw� nal�atwrelsz�; <;zasenr jeden rzut oka wystarczy, by rozpozna� schizofi.eni� ery nerwic�. Rozpoznanie w psychiatrii nie ma wszak�e tego waloru, co w innych dyscyp�inach lekarskich. ~est cz�sto spraw� umown�. Kryterium diagnostycznym mo�e by� zesp� objaw�w (np. nerwica, schizofrenia, cyklofrenia), hipotetyczna etiologia (psychoza reaktywna, :) psychoza inwolucyjna), obraz anatonulpatolugiczny m�zgu (psychozy crganicrne~ itp. Na og� rozpoznanie w psychiatrii odgrywa rol� symhulli u�atwiaj�cego purozurnienie si� mi�dzy psychiatrami; jest skr�tem puj�cicwym, z kt�rego pc>rncx-� mo�na okre�li� ca�y zesp� objaw�w. Psychiatra, m�wi�c np. schizofrenia, zamiast u�ywa� wielu zda�-jednym s�owem okre�la zesp� osiowych objawciw, kt�rych maina u danego chorego si� sl>udziewa� . 1.: .. 1 J-1 m - mt-7W .ilnliWi. iiii. iiaiiiW 'vi 'vv 'i:;' ~ m<xWii ' < mu ,jcullax pllJlaWlt 11(. I t y okre�lonego eta�~u, lak w innych dyscyplinach lckarskic'h, w kt�rych istnieje wyra�ny przedzia� mi�dzy diagnostyk� a terapi� i w kt�rych lekarz, przebrn�wszy przez pierwsz� cz�� drogi, tj. doszed�szy do diagnozy, stoi na wzgl�dnie pewnym gruncie. Rozpoznanie daje mu bclwiern mnie j lub wi�cej okre�lony obraz etiologii, patmgenezy, kliniki i terapii. Ustaliwszy rozpoznanie, lekarz ma za sob� najtrudniejszy, bo obarczony najwi�kszym ci�arem niepewno�ci cxicinek drogi i dalej mo�e ju� i�� wyznaczonym szlakiem terapeutycznym. Psychiatra m zywiscii- Ie� nmv.c zad mwmli� sit 1>osi:cwicoicni ruzl>uzliunia, ale mimu �e przebrn�� z I11111Clslym lub wi4kszym wysi�kiwll przez pierwszy etap, nadal znajduje si� na niepewnym gruncie. Nie zna z wyj�tkiem niekt�rych proces�w organicznych ani etiologii, ani patogenezy, ani nawet obrazu klinicznego, gdy� ten przy tym samym rozpoznaniu mo�e przybiera� rci�norodn� Ixrsta�, a leczenie przy obecnym rozwoju farmakoterapii opiera si� raczej na rozpoznaniu objawowym (np. zesp� depresyjny, zesp� omamowo-urojeniowy itp.) ni� na rozpoznaniu nozologicznym (rozpoznaniu jednostki chorobowej, jak np. schizofrenia, depresja endogenna itp.) _ Niekt<irzy psychiatrzy zreszt� wychodz�c z za�o�enia, �e rozpoznania sozologiczne w psychiatrii s� poj�ciami czysto umownymi i �e nie maj� obecnie znaczenia dla ustalenia kierunku post�powania leczniczego, propaguj� powr�t do diagnostyki syrnptomato�ogicznej (objawowej), a starym terminem tJesania chc� obj�� wszystkie psychozy. Stawiaj�c rozpoznanie, psychiatra "wk�ada" swojego choregu, a razem z nim swoje w�tpliwo�ci do "szufladki"; dzi�ki takiemu zabiegowi mo�e czasem osi�gn�� pozorny spok�j wewn�trzny. Nic jcat to-jednak ten rodzaj spokoju, jaki pu postawieniu rozpoznania ma internista czy chirurg, kt�rzy czuj�, �e stoj� na twardym gruncie; psychiatra niestety ,jest skazany na niepewno�� i w�tpliwo�ci. Niesko�czono�� procesu diagnostycznego Mimo �e ju� przy piet-wszym spotkaniu z chorym postawi� on rozpoznanie i od tego czasu min�o kilka tygodni, miesi�cy czy nawet lat -- i wiele godzin sp�dzonych wsp�lnie z chorym -- nadal daleki jest od kresu swej 1>c><ir�y, kt�rej celem jest poznanie drugiego cz�owieka. Cz�sto ma wra�enie, �e zamiast zbli�a� si� do swego celu, oddala si� od niego. I'odc-zas gdy z pocz�tku wydawa�o si� wszystko jasne i proste, to w miar� jak choremu coraz wi�cej czasu po�wi�ca, topnieje pewno��, wci�� ods�aniaj� si� nowe horyzonty, wymagaj�ce nowego spojrzenia i rewizji dawnego stanowiska. Psychiatra nie mo�e "usztywnia� si�" w' swoim spojrzeniu na chorego; ' v..li.._.. nfil"' 't. '. , r"� o ` 1~ ~ vry~~':::"'<' ~'t'_lr rr�y,ipn liii'vVIIllen miCc uy ou,. m j y` y:.r.. , ., .,..';;11:;,~..;i 1."- _ ,... ., i zmienia� gu w razie potrzeby. ~e�li psychiatra nie zaduw<cla si� tylko Ilaklc_jcIIicIII etykiety diaglwslycznej, a stawia sobie ambitny cel poznania drugiego cz�owieka, wej�cie w �wiat jego prze�ywa� i zrozumienia, dlaczego �wiat ten w taki w�a�nie spos�b si� ukszta�towa� -- w�wczas z g�ry musi przyzna� si� do kl�ski. (:cl bowiem mie�ci si� w niesko�czono�ci- lrn bardziej si� do niego zbli�a�, tym dalej on ucieka. Mo�na u�y� por�wnania, �e jest to pogo� za s�o�cem ton�cym w morzu; wydaje si�, �e wystarczy przep�yn�� kilka kilometr�w, by dotkn�� z�ucistcy tar<-zv'_ Nic W � clziwimgm, �u p,yclliatria l~iju wszystkie dvu ypliw lekarskie liczly liilmtcz i teorii. ~� cne' naturaln� ul~rumt przed li uslr:m j:t zwi�zan� z niemo�no�ci� osi�gTni�cia celu. Schematyzowanie przedmiotu bada� w psychiatrii Mo�na by rozr�ni� trzy "stopcie kuszenia" na drodze do nieosi�galnego celu: diagnoz�, hipotez� biologiczn� i hipotez� psychodynamiczn�. Ka�dy z tych stopni kusi swym bogactwem nazw, koncepcji, hipotez, by si� na nim zatrzyma� i nie i�� dalej w poznaniu drugiego <-z�owieka, Zagadka, jak� jest zawsze drugi cz�owiek, zostaje rozwi�zana za pomoc� forrrm�y diagnostyc~ncj, takiej czy innej koncepcji biologicznej czy' te� psychodynamiczm;j Psychiatra odzyskuje z powrotem stracon� pewno�� siebie, czuje grunt pucl nogami, grunt niestety sztuczny, kt�ry �atwo mo�e spod n�g si� usun��. Za odzyskan� pewno�� p�aci znacznym zw�eniem swego pola widzenia, zamiast chorego widzi on bowiem etykiety diagnostyczne lub rusztowania wybranej przez siebie teorii. I zawsze znajdzie co� w swoim chorym, co b�dzie pasowa� do tej struktury, dzi�ki temu ro�nie jego zaufanie do wyznawanej wiary psychiatrycznej. W�a�ciwie jednak nie widzi ~on pacjenta, tylko pewien ksi��kowy' schemat ozdobiony szczeg�ami zaobserwowanymi u chorego (np. psychiatra szko�y konstytucjonalnej widzi w chorym typy kretschmerowskie, szkci� psychodynamicznych - te czy inne mechanizmy spaczonego rozwoju osobowo�ci, a psychiatra diagnosta - szczeg�y potwierdzaj�ce rozpo znanie). R�nor<rdnu�� przemielria si� w tern spos�b w_jednc�ilo��. '�~e sallle etykiety diag-noslyczne, typy konstylucpualne, kompleksy Edypa ild. Na drodze dzlwnel reakcji lripcrergicznej nieuznaczuno�c: celu zmienia si� w przesadn� oznaczuncr�� . Mercs nbborret incertcc ( ulnysi l�ka si� Iriewiadomego). W sytuacji nieuznac:zcrnej, Iliepewnej psychiatra kurczrrwo chwyta si� �ikc:yjnyclr nieraz punkt�w za<-zepicrria. '1'egu typu rcwkcle my�lowe sprrtyka sicz w ;~syohcy:Walmrrii, nl, w .-r.-r,jrr,i_i~-li_ kontaktem c chorym i od czego z kolei zale�y rnu�no�� zdobycia wi�kszem wiedzy u chorym i zyskania g��lrszcg<r wgl�du w-jego stan..)c�li .psychiatra m�wi: "durry ma z�y kontakt", lu cz�sto takim powiedzeniem godzi sam w sieknie, Iru r<iwni<~ dcr�nr.e �wiadczy� cumo nlu�e c trudno�ciach kulrlaktu samego psyc:hialry. Natr�tne stereotypy badania Nieoznaczono�� metody diagnostycznej C~dy cel znajduje si� W IllCSkuI1(:zUIIOSCI, tu i druga do niego wiod�ca nic nru�c by� wyra�nie wytyczona. W ilnrye:�r ga��ziach medycyny klinicznem, w kl� rycll w~l �r.ldalli;r ,pst mnauzmy (-pst nim r.:rzymz:yj clia,~m~za), Ilrly;l ~Im Ilicgcyjesl tu� mkw.vlmlla. l.ck:mr r.:lr.wycza,j w slx~sv~l> rulmm~-, :I vsskul k zautomatyzowania nawet pud�wiadorny, trzyma si� lc j~ drugi. I buc:zerric z niej uwa�a si� za b��d w sztuce. '�~rudno np. wyobrazi� sobie ilrternistt, kt�ry by zapomnia� opuka� c:zy os�ucha� swego chorego. W psychiatrii natomiast rulyllizacja tego sypu jest niemo�liwa. (:clem jest poznanie chorego cz�owieka. (:el, jak wspomniano, mie�ci si� w niesku�c:zono�ci, nie mo�e by� wi�c oznaczonej drogi do niego, ka�da droga jest inna, i dobra i z�a zarazem, jedna k>li�ej, inna dalej prowadzi. 1'sychialra o swojej drodze wic tylko tyle, �e nic ma ona ku�c:a i �e id�c pu nic_j ma pos�ugiwa� si� swymi oczami i uszami, lzn. obserwowa� chorego i z nim rozmawia�. Ma to tak robi�, by jak najwi�cej o <:horym si� dowicdziec:, by jak najlepiej go zrozumic�.~ak tu jednak zrobi, tu ju�jegu prywatna sprawa. Nie mo�na lu da� nawet og�lnych wskaz�wek, bo do ka�dego c:horcgu inaczej trzeba lxrdr j��, a cz�sto nawy�t w stosunku do t<-go samego chorego trzeba spos�b podej�cia zmienia�. Poza tym droga zale�y te� od indywidualnych cech psychiatry, od stopnia jego �atwo�ci kontaktu z lud�mi, taktu, subtelno�ci i wnikliwo�ci, zaufania, ,jakie budzi w otoczeniu, ud jeg-<> do�wiadczenia �yciowego i wiedzy fachowej. Mo�na wi�c powiedzie�, �e ka�dy psychiatra ma sw�j w�asny styl badania, a ponadto �c zmienia go zale�nie od potrzeby (od chorego). Kontakt z chorym Sprawdzianem, czy droga jest dobra, <:zy z�a, jest zaufanie, jakie chory rna do badaj�cego, to co w zawodowym j�zyku psychiatrycznym nazywa si� W my�l wspomnianej zasady rnere.s czbltorrel incerta, podolnric jak w przypadku celu badania, lak i w samym badaniu psychiatrzy w pod�wiadomym jakby l�ku przed nieokre�lono�ci� drugi wi<rcl�cej du nie ukrev�lulrc:gu celu trzymaj� si� kurczowo I>ewlryc:h sposul>� w, zazwyczaj nra�u lub zupe�nie hezwartu�ciowych, lzw. clrwylciw badawczych. S� to podchwytliwe pytania maj�ce wykry� u chorego urojenia czy halucynacje (smarny ), stereotypowe badanie mimll:mji C"~rl~io pan-pst-__'", "kl� ru.~m mmm clzisi:l-j"), Ilrvmitw~m~ Ir.ul:rnic Ixm.imllu illtclcktuullu;gu ~:r Iruluc:t lakicll pyton, lak IIIr. "r� �rlieu mi�dzy stawem a rzek�", "rni�<�zy kar�cln a krasnoludkiem" itp. Mo�na by powiedzie�, �e pudobrric jak w nerwicy natr�ctw Ilieukre�lcnry l�k krystalizuje si� w furrnie bezsensownych my�li, czynno�ci czy fobii, tak i tu Iriepuk�j wywo�any sytuacj� li'ustracyjn � -- nicn ru�no�ci� osi�gni�cia celu -- przeradza si� w natr�ctwo formu�y badawczej, kt�ra _jak magiczna r�d�ka ma otworzy� przed psyclnatr� talennnce psychiki chorega i tym samym uwolni� go od n�kaj�cego niepokoju. Chyba ka�dy psychiatra ma tak� "magic:zn� r�d�k�", kt�rej IrlUSI trzy(: w badaniu, gdy� inaczej odczuwa�by silny niepok�j, �e badanie jest niepe�ne. W tym miejscu zapomina, �e w psychiatrii nie rna poj�cia pe�nego badania. Najbardziej drobiazgowe badanie trwaj�ce miesi�cami c:zy latami (lakim badaniem-jest np. psychoanaliza) nie jest jednak pe�nym badaniem, zawsze co� nowego mo�na si� o chorym dowiedzie� i zobaczy� go w innym �wietle. Nic n w�na bowiem cz�owieka pozna� bez reszty. Psychiatra, zw�aszcza m�ody, naczytawszy si� enluzjasty<:znych sprawozda� o r�nych sposobac:ll wnikania w tajniki duszy, jest sk�onny wierzy�, �e za pomoc� hipnozy, narkoanalizy, wolnego kojarzenia i przer�nych metod psychoterapii indywidualnej <:zy grupowej kr�tk� drog� dojdzie do celu. Wystarczy chorego wprowadzi� w trans hipn etyczny czy wstrzykn�� do �y�y odpowiedni �rodek chemiczny, czy tylko po�o�y� go na kozetce i kaza� swobodnie m�wi�, czy zebra� kilku chorych i zach�ca� ich do wymiany zda� na temat swych prze�y� -- a ju� ods�oni si� przed psychiatr� tajemnica ludzkiej psychiki. Je�li spotka go zaw�d, a niestety zawsze go spotyka, lo wini przede wszystkim siebie, �e �le dan� metod4 stosowa�, �e zapomnia� o jakiej� magicznej formule, kt�r� mo�e by� np. wypytywanie si� o prze�ycia z wczesnego dzieci�stwa, szczego�y �ycia seksualnego lub jakie� modne' w danym okresie rozwoju psychiatrii kompleksy (kompleks Edypa, kastracyjny, overprotective mother, utrata wa�nej osoby itd.). Uwa�a, �e je�li do tego magicznego klucza nie dojdzie, to �le zbada� chorego. Zdarza si�, �e chc�c szybko doj�� do celu, juz w pierwszym hadaniu uderza w magiczny . � .., .. .~.. ., . iciamsz, xu cuummmu �mi~cuia, nuiry jezi:i.c r7ii: GlA�l.y wy~a<~ac' sil zi swych najwa�niejszych bol�czek, a psychiatra ju� go pyta o najbardziej intymne sprawy �ycia seksualnego lub najwcze�niejsze prze�ycia dziecii'istwa, o dominuj�c� matk� itp. Nie znaczy to, �e psychiatra powinien unika� rozmowy na wspomniane tematy, kt�re niejednokrotnie maj� du�e znaczenie dla zrozumienia konflikt�w chorego, chodzi tylko o to, by nie stwarza� z nich w spos�b obsesyjny klucza do psychiki chorego. Widz�c bowiem przed sob� gotowy,ju� schemat czy to objaw�w chorobowych, czy te� struktury psychudynamicznej mo�e �atwo przcuczv<- na�~rawd� ismW o pri>blc�my cimre�go i w wyniku lru�aaa zamiast obrazu chorego uzyska obraz schematu, tzn. wr�ci z powrotem do miejsca, z kt�rego wyszed�. Badanie psychiatryczne wymaga pewnej odwagi zdania si� wy��cznie na w�asne si�y; wszelkie pomoce, chwyty, gotowe schematy raczej przeszkadzaj�, a niejednokrotnie o�mieszaj� badaj�cego. Aby o�mieszenia unikn��, najlepiej wyobrazi� sobie, jak by si� samemu zareagowa�o na postawione choremu pytanie, np. o dat� dzisiejsz�, stolice pa�stw europejskich, onanizm, stosunki seksualne, uczucia do rodzic�w. Oczywi�cie ka�de pytanie mo�na postawi�, aie w odpowiednim kontek�cie rozmowy. Ca�o�ciowy charakter badania psychiatrycznego 'Tutaj dochodzimy do trzeciej, bardzo istotnej r�nicy mi�dzy badaniem stosowanym w innych dzia�ach medycyny a badaniem psychiatrycznym. R�nica ta sprowadza si� do wzajemnego stosunku mi�dzy badaj�c yrri a badanym. By zrozumie� to zagadnienie, warto zastanowi� si�, dlaczego lekarz innych specjalno�ci nie jest nara�ony na �mieszno�� w trakcie badania, a psychiatra jest zawsze o krok od komizmu. Nikogo nie �mieszy, �e lekarz zagl�da do gard�a, opukuje i os�uchuje p�uca i serce, maca brzuch itp., a smleSZ� niekt�re pytania psychiatry, zreszt� nieraz bardzo istotne dla postawienia diagnozy czy zrozumienia mechanizm�w psychcxlynamic.znych, czasem �mieszy jego postawa i spos�b zachowania si�. Trudno przypu�ci, by psychiatrzy byli z natury bardziej komiczni od lekarzy innych specjalno�ci. Przyczyna tkwi raczej w tym, �e w psychiatrii chory ma bardziej aktywn� postaw� w por�wnaniu z chorymi z innych dzia��w lekarskich. 'Ta aktywno�� postawy w trakcie badania wynika st�d, �e choroby wchodz�ce w zakres psychiatrii anga�uj� cz�owieka ca�o�ciowo, gdy tymczasem inne choroby tylko cz�ciowo. Chory "somatycznie" rozumuje mniej wi�cej w ten spos�b: "czuj� si� �le, bo mam chor� w�trob�, serce, p�uca itp., lekarz to zbada, naprawi i b�d� czu� si� z powrotem dobrze". W ten spos�b odcina si� jakby od choroby i cxI chorej cz�ci cia�a, >"._" ; . , I�ii' Cln ~C;it chory, am W vm ~CSi Si:rii, w�tivva, iW lm, iiawei r,iu~~. Lekarz jak in�ynier ma t� chor� cz�� cia�a zbada� i naprawi�, mo�e robi� cu chce, byle zbytnio nie bola�o i byle swe zadanie spe�nil. Ca�y ci�ar odpowiedzialno�ci spada na lekarza, chory jest biernym obserwatorem tego, co z jego cia�em poczynaj�. Nie bierze aktywnego udzia�u ani w procesie diagnostycznym, ani te� leczniczym. Cho� sann cierpi, ca�y dramat rozgrywa si� jakby poza nirn, bez jego aktywnego udzia�u. ~est widzem w�asnej choroby i ,jej leczenia. ,Jest to zazwyczaj widz wdzi�czny, bo bardzo �ywo interesuje si� rozgrywaj�c� si� walk� lekarza z chorob�, �ledzi z zapartym uddechmi najdruluiiyjsze szcregu�v tej walki, stawia raz na Ic-karzn, raz n:, chorob�. Oburzy�by si� jednak, gdyby mu powiedziano, �e nie jest un tylko widzem, ale g��wnym aktorem rozgrywaj�cego si� dramatu i �e ud niego w du�ej mierze zale�y, jak si� rzecz rozegra. 'Trudno z <:a�� pewno�ci� powiedzie�, czy w chorobach tzw. somatycznych (cielesnych) bierna postawa chorego jest dobra' czy zla z punktu widzenia terapeutycznego, w ka�dym razie jest ona faktem. Faktem jest te�, �e postawa ta nie jest zgodna ze stanem rzeczywistym, ka�dy bowiem lekarz praktyk wie, jak dalece wynik leczenia jest zale�ny od aktywnej postawy chorego, od niepoddania si� chorobie, ch�ci wyzdrowienia i wiary, �e zwyci�y si� w walce z chorob�. Za�amanie tej wiary cz�sto prowadzi do kryzysu. Mo�liwe, �e odci�cie od siebie chorej cz�ci ("to nie ja jestem chory, ale moje serce, p�uca, moje cia�o") dzia�a na zasadzie mechanizmu obronnego, pozwalaj�c choremu zachowa� nienaruszone poczucie w�asnego ja. Dlatego chory somatycznie nie ma obiekcji, gdy lekarz traktuje go troch� jak przedmiot swych bada� i terapeutycznych zabieg�w, bo on sam traktuje siebie podobnie. Lekarz nie leczy chorego, ale jego chor� cz�� cia�a. Ca�y proces diagnostyczny i terapeutyczny rozgrywa si� jakby poza chorym. "Niech lekarz robi co chce, bylem ja odzyska� dobre samopoczucie, nadwer�one przez chorob�". Jest to w pewnym sensie podej�cie do samego siebie techniczne, jak do zepsutej maszyny, kt�r� od czasu do czasu prowadzi si� do lekarza do generalnego remontu. ,Jak wspomniano, jest to prawdopodobnie mechanizm obronny analogiezny do histerycznej dysocjacji, niewygodna cz�� cz�owieka zostaje wyci�ta. 'Trudno powiedzie�, czy traktowanie swego cia�a jako przedmiotu, skomplikowanej maszyny, jest typowe tylko dla naszego kr�gu kulturowego 10 (cywilizacji zachodniej), czy te� .jest zjawiskiem ponadkulturc>wym, wyst�puj�cym niezale�nie ot1 swoisto�ci epoki i kultury. I'rawdolrWulrniejsze wydaje si� pierwsze przypuszt:zenie. Warto jeszcze wspomnie�, �e' cherry nerwicowy zwykle walczy c> Io, Iry k>y� traktowanyrn,jak chory "sc>rnatycznie", tzn. by hy� przedmiotem, a nit' Irudmic>tem i czuje si� dotkni�ty, gdy lekarz stara sil- zwr�ci� jt'go uwag� ria to, �e wynik leczenia w gi�wnej mierze oti niego samego zale�y. W psychozie natomiast nic ma ju� czegw mtlcina� i od siebie od��cz:ru. gdy� ga�y t:z�owiek jest zaanga�owany i znricniony, nic mo�e wi�c cz�ci siebie zobiektywizowa�, po�wi�ci� dla badania i leczenia. Psychotyk stoi wobec alternatywy poddania si� lub obrony. Nie mo�e on ju�, jak chory "somatycznie" lukr jak nerwicowiec, uwa�a� lekarza za in�yniera, kt�ry rna zbada� i naprawi� jego zepsute cz�ci ,jako u cz�owieka mniej lub wi�cej obcego. lekarz staje si� dla niego przyjacielem Inh wrogiem. ~towmek podmiotu do przedmiotu zmienia si� w stosune�k podmiotu do podmiotu. A w tukim stmwnku wszelkie nszy~wnimniu, limmfv, aturmWl>uwu pI nin i zaclruwania si� staj� si� �mieszne. 'l.asatlrriczat I>�wir�m u<x h� stosunku podmiotu do podmiotu jest spontaniczno�c i natur<tlncr��. Przyrodniczy i humanistyczny stosunek do chorego Przyj�cie w�a�ciwej postawy w stosunku do chorego jest mo�e najistotniejszym momentem w metodyce psychiatrycznej, od kt�rego zale�y zar�wno wynik badania, jak i leczenia. W naukach przyrodniczych obowi�zuje postawa obserwatora. Okrstrwator powinien jak najmniej zak��cac: swoj� obserwacj� przebieg zjawiska, a je�li zak��ca, to winien robi� to w spos�b planowy, daj�cy si� Ixrwt�rzy�; aa tym polega zasada do�wiadczenia. Obserwator korzysta z immunitetu nietykalno�ci, tj. je�li on sam mo�e wp�ywa� na przebieg zjawiska i nim kierowa�, to na odwr�t przedmiot obserwowany nic mo�e na niego wp�ywa� ani nim kierowa�; wyklucza si� nawet mo�liwo�� obserwacji z jego strony. W naukat:h lekarskich ze zrozumia�ych wzgl�d�w przyj�cie postawy przyrodniczej-podmiotu do przedmiotu-jest utrudnione, a cz�sto wr�cz niemo�liwe. Trudno bowiem cz�owieka traktowa� jak przedmiot obserwacji, robi� na nim do�wiadczenia itp., mimo �e, jak uprzednio wspomniano, sam chory cz�sto chce by� traktowany jak przedmiot, na zasadzie mechanizmu obronnego rzutuj�cego jakby na zewn�trz cierpi�c� cz�� cia�a. Oczywi�cie wy��czenie tego rodzaju wprawdzie u�atwia sytuacj� tak choremu, .jak i lekarzowi, ale w rzeczywisto�ci jest czym� sztucznym i fikcy�rryrn. Gawsze lorwiem w ko� cu lekarz leczy ch<u-eg�, a rric' chmry narz�d. ~t<>sunek lekarza do chorcg<> nic gest t~,lkr> slosunkiern przyrmlniczym okrserwuj�cego p<rdmicUu do olrscrwc>warrego Irrzet�miotu ale przede wszystkim stosunkiem c:zlowieka ch> cz�owieka, a wi�c stmsmrkimn hurnanistycznyrn. Ten Irodwcijny aspekt zawodu Ickarskiez;o, Irrzyrooniczy 1 hUrnarrlStYc'l,Iry,-jest mo�e,jet�n� z najpi�kniejszych_jego cech. Niestety brzy WJp()Il"GCSIIC-1 techrrizac-�r rnetiycyny aspekt immanistyczny bywa zapcunirrany. Nigdy nie mo�e by� jednak zapomniany w 1>svchi;arii, ~t�vv wtml przt-rodzi�<rby si� ona w quasi-psychiatri�. Stosunek przyrodniczy I>c>zwala na za<-howanie-jak najdalej id�cej obiektywno�ci w badaniu c>Irserwow<tncgo zjawiska. Wed�ug kryteri�w obowi�zuj�cych w nauce wspci�czesnel obiektywno�� ta sprowadza si� do dw�ch atryk>ut<iw: wymierno�ci i sprawdzalno�ci. Obserwowany przedmiot czy zjawisko s� obiektywne, g-dy mo�emy okre�li� ich wielko��;, ci�ar i czas trwania, czyli okre�li� -le w uk�adzie S1. (aly zjawiska nie potrafimy zlokalizowa� w czterowymiarowej przestrzeni, trat-i mm w smrsio nankcwym swmj:t nalm�u i mlriuktywm�o, stajo sic; zj;miskimn subiektywnym Cpsychmlogicznynr) lub rrretalizyt:znynr. W obu wypadkac-Ic nie mie�ci si� w czterowymiarowym �wiecie; w pierwszym -- zamyka si� w �wiecie specyficznym, indywidualnym i niepowtarzalnym, w drugim wykracza poza granice czterowymiarowego �wiata. Rzecz� lilozof�w.jest tr<-ena s�uszno�ci kryteri�w obiektywno�ci i realno�ci. Dla nauk przyrodniczych faktem jest to, co mo�na zmierzy�, innymi s�owy, co mo�na zlokalizowa� w czterowymiarowej przestrzeni. Gjawisko niewymierne przestaje by� realne, gdy� nie da si� go w tej przestrzeni umiejscowi�. Atrybut sprawdzalno�ci jest logiczn� konsekwencj� atrybutu wymierno�ci. Je�li zjawisko.jest wymierne i mo�e by� zlokalizowane w czterowymiarowym �wiecie, tym samym wi�c mo�e by� przez ka�dego obserwowane i sprawdzane, w przeciwie�stwie do zjawisk nie mieszcz�cych si� w tym wsp�lnym i .jedynym �wiecie, uwzgl�dnianym przez nauki przyrodnicze. Atrybut sprawdzalno�ci idzie jednak dalej, zak�adaj�c, �e przy zachowaniu identyt:znych warunk�w zjawisko si� powt�rzy. Mo�na wi�c je wyrazi� w formie funkcji y = fx, gdzie okre�lonym warunkum (x) odpowiadaj� zawsze te same skutki (y). W funkcyjnym przedstawianiu zjawisk ukryte jest za�o�enie, �e zjawiska s� powtarzalne, przebiegaj� w swoistym rytmie (rytm funkcji) tak, �e zachowuj�c okre�lone warunki zawsze mo�emy -je odtworzy�. Daje to eksperymentatorowi poczucie w�adzy nad obserwowanym przedmiotem, mo�e on nie tylko przewidzie� przebieg zjawiska, ale i spowodowa�, �e przedmiot obserwacji zachowa si� w okre�lony spos�b. Psychiatria, kt�ra by si� ogranicza�a wy��cznie do tego, co wymierne i sprawdzalne, by�aby karykatur� psychiatrii. Yod naukow� szat� kry�aby si� pustka. Dla naukowo�ci trzeba by bowiem wyrzec si� wszystkiego, co 12 I'i stanowi w�a�ciwy mi��sz wiedzy psychiatrycznej, ca�e bowiem bogactwo prze�y� chorego nie jest <lui wymierne, aoi sprawdzalne sprawdzalne w sensie powtarzalno�ci). Oczywi�cie, �e i w psychiatrii mo�na pewne zjawiska zmierzy� i eksperymentalnie sprawdzi�. W uk�adzie SI mo�na okre�li� reakcj� ruchow�, s�own� czy wegetatywn�, slowem to, co znajduje si� na "wyj�ciu" �uku odruchowego. Analogicznre mo�na zmierzy� ~to, co znajduje si� na "wej�ciu", tj. Ix>dziec. Do pewnego nawet st<>Ilnia spe�nia si� atrybut spraw<Izalno�ci: przy okre�lonych bod�cach wyst�puje okre�lona reakcja. Przy takim "naukowym" jednak ustawieniu metody badawczej w psychiatrii zamiast cz�owieka otrzymuje si� automat, reaguj�cy w okre�lony spos�b na naci�ni�cie odpowiednich guzik�w. Nie trreba chyba dodawa�, �e taki model cz�owieka daleki jest od obiektywnej prawdy i �e nie zbli�a psychiatry do poznania chorego, a raczej go oddala, a dla samego choregu jest krzywdz�cy i traumatyzuj�cy.,Jest to model techniczny, puwszec-hny w<~ wspti�czesnej nauce nu>del ntagic~nrj skr~yrtki [k>lack box.. Czy metody badawcze stosowane w psychiatrii s� obiektywne:' Jest to pytanie dla psychiatry nerwicorodne, od odpowiedzi bowiem zale�y, czy ma si� on uwa�a� za naukowca, czy te� za kiepskiego artyst�, kt�ry w spos�b mniej lub wi�cej nieudolny przedstawia swoje subiektywne impresje na temat cz�owieka chorego. Stoi psychiatra na rozdro�u, bo stosuj�c metody obowi�zuj�ce w naukach przyrodniczych wie, �e traci to, ca jest w psychiatrii najistotniejsze i najciekawsze - �wiat prze�y� drugiego cz�owieka, poza tym krzywdzi chorego traktuj�c go jako przedmiot czy automat, a staraj�c si� spostrzec i zrozumie� subiektywny �wiat chorego odrywa si� od twardego gruntu naukowego. Psychiatra zdaje sobie spraw�, �e niewiele tu pomog� stosowane od zarania psychiatrii mechanizmy obronne w postaci nadawania wyszukanych nazw greckich czy �aci�skich, wymy�lania skomplikowanych schemat�w, hipotez i teorii, �e s� to tylko szaty naukowe, a nie nauka sensu stricto. Obiektywno�c poznania psychiatrycznego Obiektywno�� poznania psychiatrycznego nie ma charakteru obiektywizmu nauk przyrodniczych, nie tylko bowiem niemo�liwe s� do spe�nienia zasadnicze kryteria:_wymierno�ci i sprawdzalno�ci w sensie funkcyjnego przedstawiania zjawisk, ale sam podtekst poznania przyrodniczego -- d��enie do opanowania - wywo�ywa�by reakcj� obronn� w badanym przed miocie, tj. u cz�owieka, kt�ry nigdy nie mo�e by� przedmiotem, bo jest aktywuyin pl)drrllutCITl. Reakcja ta uniernu�liwialaby w og�le jakiekolwiek poznanie. 'fok wi�c stosuj�c metod� przyrodnicz� zamiast zbli�a�, oddalaliby�my si� od celu badania psychiatrycznego, kt�rym jest poznanie drugiego cz�owieka. Nie znaczy to, by psychiatra mia� rezygnowa� z metod przyrodniczych. Wiadomo przecie�, ile psychiatria zawdzi�cza r�nym naukom biologicznym. Metody stosowane przez te tlarikl nte s� jednak metW:unl psychiatrycznymi, nie jest ich celem ca�o�ciowe poznanie cz�owieka i zrozumienie jego subiektywnego �wiata. Dla psychiatry s� metodami pomocniczymi i nie powinien on mie� poczucia winy, �e ich dobrze nie zna, tak jak biochemik, fizjolog, genetyk itp. nie martwi si� tym, �e nie zna metod psychiatrycznych. Zdolno�� wyczucia cudzego stanu psychicznego Obiektywno�� metody psychiatrycznej sprowadza si� do jej archaiczno�ci; jest to najstarsza metoda poznania �wiata, jak� cz�owiek stosowa� w swym rozwoju ontogenetycznym, a prawdopodobnie te� filogenetycznym. ~u� niemowl� rozpoznaje stan psychiczny matki, �miechem reaguje na jej rado��, a p�aczem i krzykiem rla jej zdenerwowanie i niepok�j. Nie wiadomo, na jakiej drodze dokonuje si� ten akt poznawczy; pojawia si� on ju� w pierwszych miesi�cach �ycia_ Pies czy kot odczuwa z�y humor swego pana, mimo �e ten stara si� go opanowa�. Jak si� zdaje, u cz�owieka z wiekiem zdolno�� wyczucia cudzego stanu psychicznego maleje. Mo�e dlatego, �e w codziennych stosunkach mi�dzyludzkich wi�ksz� rol� odgrywa maska ni� autentyczny stan emocjonalny. Warto wspomnie�, �e Eugeniusz Bleuler w swojej klinice w Burgh�lzli u�ywa� dzieci pracownik�w w celach diagnostycznych. Dzieci bowiem cz�sto wcze�niej wyczuwaj� objawy choroby psychicznej ni� doro�li. Czasem s�yszy si� te� od rodzin pacjent�w, �e pierwszym, kt�ry "zorientowa� si�" w chorobie, by� przyjaciel pacjenta -- pies. Dopiero zmiana zachowania si� psa, jak np. uciekanie, przygn�bienie, sygnalizowa�a, �e jego pan jest chory, co przy zachowanej masce spo�ecznej mog�o uj�� uwagi najbli�szego otoczenia. Powy�sza dygresja nie ma na celu przekona� Czytelnika, �e dzieci czy psy mog� by� niekiedy lepszymi diagnostami ni� psychiatra. Chodzi tylko o podkre�lenie faktu, �e zdolno�� rozeznania cudzego stanu psychicznego pojawia si� bardzo wcze�nie w rozwoju cz�owieka, z wiekiem raczej t�pieje, prawdopodobnie istnieje te� u wy�szych zwierz�t. Mo�na przypuszcza�, �e zdolno�� ta ma du�e znaczenie biologiczne. Umo�liwia ona przyj�cie jednej z dw�ch zasadniczych postaw - postawy ucieczki czy ataku (postawa od) lub postawy zbli�enia (postawa do). 14 l5 Antycypacja b�lu i przykro�ci prowadzi do przyj�cia postawy gotowo�ci do ucieczki, obrony czy ataku, wywo�uje uczucia It:ku czy nienawi�r.i. Antycypacja przyjemno�ci, zadowolenia skierowuje organizm w kierunku drugiej osoby, ��czy si� z uczuciem mi�o�ci. Poznanie wi�c cudzych stanuw psychicznych mo�e si� dokonywa� jedynie na p�aszc:zy�ne "animizacyjnej", tj. stosunku �ywego do �ywego, wzajemnej mi�o�ci czy nienawi�ci, stosunku podmiotu do podmiotu. .Jak sir; zdaje, znacznie lr�aiel w rozwoju lilugenetyc.znvm i <mtugenetycznym pojawia si� poznanie typu przyrodniczego, gdzie przedmt poznania jest traktowany jako przedmiot (a nie podmiot), przedmiot pozbawiony mocy dzia�ania na obserwatora, kt�rym mo�na dowolnie pokierowa�, a wi�c przedmiot w pewnym sf:nsie martwy. Sprawdzianem prawdziwo�ci poznania jest tu dzia�anie, tj. mo�no�� pokierowania przedmiotem wed�ug w�asnej woli, obserwator staje si� panem i w�adc� c>bserwowanegu; dziki tentu mo�e ujarzmi� przyrod� i dlatego tak cz�sto przedmiot poznania musi cm n�mit.rtar=Inlr I>rzvn:r,pmir'.l ~~-s:ulxaW lm klinki. SI>rnevclzi:mmn mWmni:n,l poznania typu pierwszego (cudzyr;h stan<iw psyclricznyc:h) jest lo>stawa, jak� wobec obserwatora przyjmie obserwowany, czy b�dzie go atakowa�, przed nim ucieka�, czy zbli�y si� do� przyja�nie. Obserwowany jest wi�c traktowany na r�wni z obserwatorem i obdarzony tymi samymi kwalifikacjami, dlatego nazwano t� p�aszczyzn� poznawcz� animistyczn�. Obiektywno�� poznania przyrodniczego i humanistycznego W naszej cywilizacji atrybut obiektywno�ci przypisuje si� wy��cznie poznaniu typu przyrodniczego. ,Jest to o tyle s�uszne, �e dzi�ki niemu cz�owiek mo�e opanowa� swe otoczenie, kierowa� nim, sta� si� jego w�adc�. Poznanie r�wna si� tu w�adaniu. Sprawdzianem aktu poznawczego jest akt woli, przejawiaj�cy si� w dzia�aniu, kt�re podporz�dkowuje obserwowany przedmiot woli obserwatora. Gzy znaczy to, �e starszy genetycznie akt poznawczy typu animizacyjnego, jakim jest poznawanie cudzego stanu psychicznego, by�by pozbawiony waloru obiektywno�ci? Chyba nie. Zredukowanie obiektywno�ci poznania wy��cznie do poznania typu przyrodniczego uczyni�oby nas wprawdzie w�adcami przyrody, ale w�adcy czuliby si� osamotnieni w tym �wiecie podporz�dkowanym ich woli, poza tym nie mogliby siebie nawzajem poznawa�, nikt bowiem nie chcia�by sta� si� niewolnikiem, a tytko na tej zasadzie m�g�by by� poznawany. Na zasadzie wi�c jakby cichej konwencji nawet w naszej technicznej cywilizacji przypisuje si� walor obiektywno�ci poznaniu typu animizacyjnego, tylko pozbawia si� go nimbu naukowo�ci. W poznaniu tym wprawdzie nie akt woli,jest momentem decyduj�cym, lecz raczej akt emocjonalny, nie wola w�adania, lecz uczucie przyjemne lub przykre, zwi�zane z nastawieniem pozytywnym (ch�� z��czenia si�) lub negatywnym (ch�� ucieczki lub zniszczenia) do podmiotu poznawczego. Mimo to jednak poznanie to ma walor powszechno�ci. �atwiej uzyska� zgodno�� s�d�w w okre�leniu czyjego� stanu emocjonalnego ni� zewn�trznej jego cechy. Vcszyscy np. zg"dz� si�, �e te^, lctr;; !;y� smutny, ale nie p:;tr_.��. zgodnie okre�li� jego koloru oczu. Kolor oczu bowiem nie ma tego znaczenia dla obserwuj�cego, co stan emur:jonalrry, ud kt�rego zale�y uk�ad stosunk�w mi�dzy obserwuj�cym a obserwowanym i dlatego pierwsz� rzecz�, jak� na og� spostrzega si� w drugim cz�owieku, jest ,jego stan emocjonalny. Zgodno�� oceny, "pomiaru" cudzego stanu psychicznego, cz�sto znac;znic wi�ksza ni� w wypadku zewn�trznych atrybut�w, przemawia�aby za prawdziwo�ci� tego typu poznania. Mo�e to brzmi niewiarygodnie, ale ocena cudzych stan�w psychicznych Icst w pewnym sensie �:rtwiejv:r i ma wiykszy w:rlmr "niwonylm>�ci" aiv. ocena <:ech zewu �trznych. �iy przekmnac si� o tym, wartu przyslucha� si� dyskusjom lekarzy r�nych specjalno�ci lub zeznaniom �wiadk�w w s�dzie. Psychiatrzy zwykle s� zgodni co do tego, czy ich pacjent jest smutny, weso�y, zal�kniony itp.; sp�r zaczyna si� w momencie, gdy obserwowany stan psychiczny staraj� si� uj�� w rozpoznanie zespo�owe czy nozologiczne i znale�� jego etiologi�. U lekarzy innych specjalno�ci sytuacja przedstawia si� wr�cz odwrotnie, k��tnia wybucha ju� na pocz�tku, czy s�ychar: jaki� szmer w sercu lub nad p�ucami czu� jakie� zgrubienie, czy pod mikroskopem lub na zdj�ciu rentgenowskim wida� jaki� szczeg�, c:zy,jest to tylko z�udzenie obserwatora itd. Gdy uzgodni� swoje stanowisko co do podstawowych fakt�w, dalsza cz�� aktu poznawczego przebiega ju� harmonijnie. Prrdobnie w zeznaniach �wiadk�w - nie maj� oni na og� w�tpliwo�ci co do tego, czy denat lub oskar�ony w krytycznym momencie by� smutny czy weso�y, ale gdy s�d zacznie pyta� o "fakty", jak by� ubrany, co m�wi�, co robi� itp., zazwyczaj ka�dy �wiadek m�wi co innego. Mo�e w�a�nie ta niepewno�� wobec postrzeganych element�w procesu poznawczego powoduje, �e w nauce tak silny k�adzie si� nacisk na wymierno�� i powtarzalno��. Je�li jaka� rzecz zosta�a zmierzona, to sp�r na temat jej wygl�du nie ma ju� sensu. Je�li kto� mimo to jest niepewny jej wygl�du i w og�le istnienia, to mo�e j� odtworzy� dowoln� ilo�� razy przy zachowaniu odpowiednich warunk�w. Postawa naukowca przypomina troch� zachowanie chorego z natr�ctwami, wci�� sprawdza on to, co widzi i s�yszy, podobnie jak chory sprawdza, czy zamkn�� drzwi, czy zakr�ci� kurek od gazu itp. Mo�na by zaryzykowa� twierdzenie, �e u pod�o�a postawy naukowej (przyrodniczej) tkwi l�kowa niepewno��, czy naprawd� �wiat, kt�ry widzi ts 2 Poznanie chorego my, istnieje w rzeczywisto�ci, czy jest tylko z�udzeniem naszych zmys��w. Trzeba dopiero tym �wiatem zaw�adn��, podporz�dkowa� go swojej woli, by mie� poczucie jego realno�ci. Poczucie zludne, bo w kotku poznaje si� nie tyle �wiat otaczaj�f:y, co w�asny akt woli. B��dne to ko�o, prowadz�c-~~ przez obsesyjne potwierdzenie realno�ci �wiata zewn�trznego do poznania swoich w�asnych akt�w woli. Nie pewno�� zmys�oweeo poznania omfZ~llS�ff'Sr~~ �yraia :, , ., .ua -n y----~ -� r1f :'::::.�,:; poznania cudzych stan�w `psychicznych wynika prawdopodobnie st�d, �e drugi typ poznania (cnam jonalny) ,lcst wczc�nicfiszy ud pierwszego. t1 tu, co starsze w rozwoju ontogenetycznym, jest zwykle pewntelsze. Dziecko wcze�niej rozpoznaje stan psychiczny swojej matki ni� `otaczaj�ce je przedmioty. M�wi�c j�zykiem paw�owowskim- -stan psychiczny matki jest pierwszyzn bod�cem warunkowym sygnalizuj�f:ym uczucif: przyjemn e zwi�zane z nakarmieniem, pieszczot� itd. lub nieprzyjemne, zwi�zane z niezaspokojeniem potrzeb, odtr�cetuem, szorstko�ci�, niepokojem matki itlr. Poznawanie osaczaj�cej rzeczywisto�ci lmzecdaiolciw n.ljl>li�szu,~m otciczcoia wyst�pct,jc w c�<rlszcj kolcjm�ci ogniw lunuuch,l o<lruc:�u>wcgo. Nie s� one ju� tak �ci�le zwi�zane z odruchowo�ci� bezwarunkow�, z uczuciem przyjemno�ci lub przykro�ci. Pochodzi st�d, �e poznanie przedmiot�w nie ma bezpo�rednio�ci poznania stan�w psychicznych. Otaczaj�ce przedmioty dziecko "uczy si�" poznawa�, stan psychiczny osoby najbli�szej ---- matki poznaje bezpo�rednio, bez nauki. Poznanie typu "animizacyjnego" jest wi�c: dane w bezpo�rednim do�wiadczeniu, nie yvymaga uczenia si�, a poznanie typu przyrodniczego musi by� poprzedzone nauk� - og�ln� ide�, poj�ciem o obserwowanym przedmiocie, tak by by�o z g�ry wiadome, czego nale�y szuka�. Dziecko nie rysuje przedmiot�w swego otoczenia tak, jak je widzi, ale tak, jak nauczono je na nie patrze�, wed�ug urobionego poj�cia o tym przedmiocie. Krowa na rysunku b�dzi� mia�a zawsze rogi, wymiona i cztery nogi, mimo �e aktualnie w czasie rysowania pewne szczeg�y mog� by� niewidoczne. Studenta medycyny trzeba uczy� w czasie �wicze�, co ma widzie� pod mikroskopem lub badaptc chorego, nie wymaga natomiast nauki poznanie, czy chory jest smutny, weso�y, zal�kniony itp. Poznanie typu przyrodnif:zego wymaga planu, przewodnika, trzeba z g�ry wiedzie�, na co patrze�, co nam jest aktualnie w poznaniu potrzebne. Jest poznaniem planowanym i pragmatycznym. 'Ten sam cz�owiek w tyrn samym otoczeniu widzi co innego, gdy jest pod dzia�aniem g�odu, a c-o innego pod dzia�aniem pop�du seksualnego. Na t� sam� rzecz inaczej b�d� patrze� ludzie odmiennego zawodu, odmiennej tradycji kulturowej, klasy spo�ecznej itd. Natomiast poznanie cudzego stanu psychicznego nie jest ograniczone ani okre�lon� potrzeb�, ani wychowaniem, ani wykszta�ceniem. Czyj�� rado��, smutek, l�k czy z�o�� poznaje si� niezale�nie od koloru sk�ry, tradyf:_ji kulturowyf:h, zawodu, epoki itp. Poznanie to jest ponadczasowe i ponadkulturowe. Na tym polega jego archaiczno��. W przeciwie�stwie do poznania typu przyrodniczego, gdzie otoczeni traktuje si� z punktu widzenia w�asnego celu, jak przedmiot, kt�ry nalf:�y dla swego dobra wykorzysta� i odpowiednio przekszta�ci�, dzi�ki czemu ..,c,. ,.: p iiGii3111C tCg(i typu JLQaa. ay rtiZ'v'viJi�. 'v'v p(i7.nuniu typu uuaaialCityf;l.t�f:gCi nu. ma post�pu lub post�p ten jest niewielki, zale�y tylko od ,jednostkowego wykszta�cenia subtelno�ci uczuciowej. Nie ma powodu przypuszcza�, by cz�owiek wsp�czesny r�ni� si� w swej zdolno�ci poznawania cudzego stanu psychicznego od cz�owieka z czas�w Szekspira, Homera, czy nawet z epoki kamiennej. Mo�e wzbogaci�a si� zdolno�� interpretacji, ale nie sarno po-znanie. Na tym zasadza�aby si� obiektywno�� poznawania cudzych stan�w psychicznych. Obiektywno�� mo�e by� zafa�szowana przez mask� pokrywa�atc� wla�ciwy st;rrr psychiczny, <r tak�e przez stan �>sychiczay samegm badaj�cego. Inaczej bowiem odczuwamy czyJ�� rado�� czy smutek b�fl�c w dobrym humorze, a inaczej - w z�ym. Jak ju� wy�ej wspomniano, maska, kt�r� si� zak�ada, by ukryf: swf: prawdziwe uczucia lub zaprodukowa� nieistniej�ce, nie jest pewn� ochron� i zwykle mo�na pozna�, co si� pod ni� kryje. Zdolno�� przenikni�cia maski jest, jak si� zdaje, wi�ksza u dzieci ni� u doros�ych i u chorych psychicznie ni� u zdrowych, mo�e dlatego, �e zar�wno dzieci, jak i chorzy s� bardziej zale�ni od swego spo�ecznego otoczenia i dla nich odcyfrowanie "prawdziwej twarzy" najbli�szych ma zasadnicze znaczenie. Zafa�szowanie wynikaj�ce z w�asnego stanu psychicznego, a w szczeg�lno�ci z nastawienia emocjonalnego do osoby obserwowanej jest logiczn� konsekwencj� podstawowej cechy poznania typu animistycznego, mianowicie poznanie to rozgrywa si� w p�aszczy�nie poziomej -- podmiotu do podmiotu, gdzie obserwuj�cy jest jednocze�nie obserwowanym i odwrotnie. Poznanie typu przyrodniczego rozgrywa si� w p�aszczy�nie pochy�ej. Obserwuj�cy "patrz z g�ry" na obserwowanego, spokojnie i na zimno przypatruje mu si�, ustawia wed�ug w�asnego planu. Czynnik emocjonalny z tego typu poznania jest wy��czony, zast�puje go czynnik wolicjonalny, przedmiot obserwowany jest poddany woli obserwatora. Stosunek mi�dzy obserwatorem a obserwowanym jest jednostronny. Wyklucza si� mo�liwo�� obserwacji i dzia�ania na obserwatora ze strony obserwowanego. Obserwator jest panem sytuacji. Psychiatra, b�d�c z wykszta�cenia przyrodnikiem, ze pewn� trudno�ci� rezygnuje z pochy�ej p�aszczyzny obserwacji (podmiotu do przedmiotu), kt�ra zapewnia mu w�adanie nad obserwowanym zjawiskiem. Regresja do ontogenetycznie wcze�niejszej postawy poziomej, gdzie zostaje si� postawio 18 y� 19 nym na r�wni z obserwowanym przedmiotem, napotyka wewn�trzny op�r. Nikt bowiem �atwo z w�adzy nie rezygnuje. Dlatego u psychiatr�w tak cz�sto mo�na obserwowa� ukryt� ch�� dominacji nad chorym czy to w postaci za�atwiania chorego z pomoc� etykiet diagnostycznych ("ach, to przecie� schizofrenia, nie ma o czym wi�cej m�wi�"), czy te� tendencji podporz�dkowania chorego swojej woli ("zachowuje si� niespokojnie na oddziale, da�. mll WleCf 1 Largakti�ll"). C7.V te2 trakr~wani:l ~horrgn jpk ~repcGt~� mr; elektronowy, kt�ry powoduje wyst�powanie r�nych dziwnych i nieprzyjemnych zjawisk. W�a�ciwy stosunek do chorego Dosz�oby bowiem do tego, �e zacz��by si� k��ci� czy flirtowa� z pacjentem, kocha� go czy nienawidzi�. Psychiatra nie mo�e zapomina�, �e jest lekarzem, a z wykszta�cenia przyrodnikiem i powinien zachowa� pewien dystans zar�wno wobec: w�asnych, jak i chorego reakcji emocjonalnych. Musi wytworzy� jakby trzeciego, idealnego obserwatora, kt�ry �ledzi zar�wno jego, jak i pacjenta reakcje psychiczne. l en trzecr, hkcyjny obserwator jest w�a�nie psychiatr� przyrodnikiem, on spokojnie�, bez zaanga�owania c�mocjcrnalnegcr ohserwujo badaj�cego i badanego, traktuje ich prze�ycia jako przedmiot swych bada�. LJmiej�tno�e zachowania r�wnowagi mi�dzy postaw� animistyczn� a przyrodnicz� decyduje zar�wno o wyniku badania, jak i leczenia. Psychiatra nie mo�e przyj�� postawy przyrodnika, bo traktowa�by chorego I~rk prze�drniut, w lomri,j:lj;tc <cntyhurn.uristyozny War:rktcr l:rkil;~m st:uruwiska mionm�liwi�uby wszclkio lxrznaaic~ Irsycliatryuzrrc, c-lmry bowiem broni�c si� przed takim traktowaniem zamkn��by si� w sobie. Zreszt� poza sytuacjami wyj�tkowymi, nale��cymi do socjopatologii (np. obozy koncentracyjne), cz�owiek wobec drugiego cz�owieka nie mo�e przyj�� innej postawy jak aninristyc:znej, nie potrafi traktowa� go lak jak si� traktuje maszyn�, preparat histologiczny itp. Przyj�cie postawy animistycznej poci�ga za sob� wzajemne zaanga�owanie si� emocjonalne badaj�cego i badanego. Eugeniusz Minkowski w jednym ze swych odczyt�w wspomina� o tym, jak na pocz�tku swej kariery psychiatrycznej przez kilka miesi�cy mieszka� w jednym pokoju z chorym na schizofreni�. Po pewnym czasie przesta� widzie� we wsp�lokatorze pacjenta, a dostrzega� tylko drugiego cz�owieka, kt�ry go chwilami swym zachowaniem irytowa� i wyprowadza� z r�wnowagi, a chwilami wzbudza� wiele sympatii i przywi�zania. Synteza stosunku przyrodniczego i humanistycznego ~ednym z mo�e najtrudniejszych wymaga� w psychiatrii jest przyj�cie w�a�ciwej postawy wobec chorego. Nie mo�e by� ona tylko przyrodnicza ani tylko animistyczna. U�yto tu poj�cia "animisCyczny" zamiast "humanistyczny", gdy� tego rodzaju wzajemny stosunek (emocjonalny) jest typowy nie tylko dla cz�owieka, lecz te� dla zwierz�t. Mimo �e mi�dzy badaj�cym a badanym zawsze zawi�zuje si� pewien stosunek emocjonalny, przyjazny czy wrogi, to jednak psychiatra nie mo�e zaanga�owa� si� w nim ca�kowicie, jak to si� dzieje w zwyk�ych stosunkach mi�dzyludzkich. Synteza procesu diagnostycznego i terapeutycznego W �~rz<~ciwions(wiu clu inrryoh dywylrlin Ick:lrski<-Ir, w ktciryc z rc:;nlv proces diagnostyczny jest oddzielony od terapeutycznego, w psychiatrii zachowanie takiego przedzia�u jest niemo�liwe. Od chwili zetkni�cia si� z chorym - nawet wcze�niej, bo mo�na dzia�a� na chorego przez jego otoczenie - zaczyna si� proces psychoterapeutyczny. Ka�dy gest, s�owo, u�miech, skrzywienie si� lekarza ma tu znaczenie i mo�e by� czynnikiem terapeutycznie korzystnym lub traumatyzuj�cym. Stosunek bowiem podmiotu do podmiotu poci�ga zawsze za sob� wzajemne oddzia�ywanie. Psychiatra oddzia�uje na chorego, a chory --- na psychiatr�. Na og� przyjmuje si�, �e oddzia�ywanie jest jednokierunkowe, �e tylko psychiatra mo�e dzia�a� na chorego; stanowisko takie nie wydaje si� s�uszne, jest sprzeczne z podstawow� logik� stosunk�w mi�dzyludzkich. Zreszt� z w�asnego do�wiadczenia ka�dy psychiatra wie, ile daje mu kontakt z chorymi, jak wzbogaca jego zdolno�� zrozumienia innych i siebie. Dlatego tam, gdzie jeszcze p�aci si� za godziny psychoterapii, przy sprawiedliwym uk�adzie stosunk�w ekonomicznych rachunek powinien by� wystawiony przez obie strony. Nies�uszne te� wydaje si� stwarzanie z psychoterapii osobnej ga��zi psychiatrii. Sama nazwa psychoterapia - leczenie dusz� (zbudowana analogicznie do hydroterapii - leczenie wod�, farmakoterapii -- leczenie �rodkami farmakologicznymi) brzmi pretensjonalnie. Pomijaj�c ju� fakt, �e w nazwie tej dzieli si� cz�owieka na psyche i soma -- co z punktu widzenia lekarskiego nie jest s�uszne, bo ka�dy lekarz praktyk wie, jak �ci�le zwi�zane s� ze sob� procesy somatyczne i psychiczne - m�wienie o leczeniu dusz� �wiadczy o przesadnych mo�e pretensjach psychoterapeut�w do wp�ywania swoj� psychik� na psychik� chorego. Czy nie lepiej mo�e by�oby m�wi� 2O 21 zamiast o psyt:hoterapii po prostu o rozmowie z ci~orym? Ka�dy psychiatra, cht:�t: t:zy nie t:hc�c, jest psychoterapeut�. '1'wurzeuie wi�c osobnego poj�cia jest tautologi�. Kompleks ni�szo�ci psychiatr�w W ramach psyW<rl>atcrlc>gii I>syclriatry warto zwr�ci� uwag� na jego kompleks ni�szo�ci w stosunku do lekarzy innych specjalno�ci, przyrodnik�w i naukowc�w. Ysyt:hiatra zazdro�ci im ich namacalnej efektywno�ci dzia�ania; wiadomo - chirurg co� wytnie, zeszyje, pacjent wyzdrowieje lub umrze, ale lekarz ma satysfakcj�, �e co� zdzia�a�, �e nic siedzia� krczc:zynnic z za�o�onymi r�kami, �e zrobi� co� konkretnego, odczuwa zadowolenie z dokonanego dzie�a, podobnie ,jak artysta czy rzemie�lnik mo�e ogl�da� owo_s c wej pracy. IZatlci�� Iw� rcy aic,�cst mlzialom 1>syclriatr<iw. Mcya wielu godzin pracy, i ci�kiego nieraz wysi�ku po�wi�ci� choremu, a jednak wci�� maj� wra�enie, �e siedz� z za�o�onymi r�kami, �e nic nie zdzia�ali. Je�li stan chorego si� poprawi, to zwyk�e psychiatra nie wie, czy przypisa� to swoim wysi�kom, t:zy te� innym czynnikom, cz�sto nieznanym. Je�li pr�buje by� aktywny, stosuj�c zbyt szerok� r�k� zabiegi somatyczne, farmakoterapi�, psychoterapi� typu sugestywnego czy hipnoz�, to nie zawsze to choremu na dobre wychodzi. Chory bowiem nie mo�e by� traktowany jako przedmiot dzia�ania. Proces terapeutyczny jest tylko w�wczas skuteczny, gdy wychodzi od podmiotu, tj. od samego chorego. By�oby du�ym uproszczeniem, niezgodnym z rzeczywisto�ci�, patrze� na proces terapeutyczny jako na zjawisko zale�ne tylko od dw�ch czynnik�w: rodzaju choroby i rodzaju leczenia. Z do�wiadczenia wiadomo, �e zjawisko jest wieloczynnikowe, �e ta sama metoda lecznicza u�yta w tej samej chorobie daje r�ne wyniki, zale�nie przez kogo i u kogo jest stosowana. Przegl�daj�c liczne w ostatnich latach publikacje o skuteczno�ci tych czy innych metod leczniczych w psychiatrii, t:zytelnik doznaje lekkiego zawrotu g�owy. Zachowuj�c wszelkie rygory naukowe, wymagane w tego rodzaju badaniach, jak grupy kontrolne, analiza statystyczna wynik�w itp., autorzy dochodz� ---- w r�wnoleg�y