D�browska Gra�yna Angiologia - skrypt I. DIAGNOSTYKA OG�LNA CHOR"B NACZY� OBWODOWYCH Badanie angiologiczne obejmuje: - badanie podmiotowe (wywiad), - badanie przedmiotowe, - badania dodatkowe. Prawid�owo przeprowadzony wywiad wraz z badaniem przedmiotowym w wi�kszo�ci przypadk�w wystarczaj� do postawienia diagnozy w chorobach naczy� obwodowych. Badania dodatkowe s�u�� do u�ci�lenia rozpoznania, obiektywizuj� wyniki badania przedmiotowego, s�u�� wykluczeniu lub wyka- zaniu obecno�ci stan�w patologicznych, wp�ywaj�cych na rozw�j choroby naczyniowej, u�atwiaj� wykrycie niekt�rych, rzadkich chor�b. Badanie podmiotowe Wywiad rodzinny: choroby naczy� nie s� dziedziczne, jednak�e niekt�re stany chorobowe, sprzyjaj�ce rozwojowi chor�b naczy� wyst�puj� rodzinnie, dlatego nale�y ka�dego pacjenta wypyta� o wyst�powanie w�r�d krewnych cukrzycy, zaburze� gospodarki lipidowej, oty�o�ci, nadci�nienia t�tniczego, dny moczanowej. Istotne s� tak�e informacje o wyst�puj�cych w rodzinie narz�dowych manifestacjach chor�b naczyniowych; przebyte przez krewnych zawa�y serca, udary m�zgowe, chromanie przestankowe lub amputacje z przyczyn nieurazowych. Pierwotna �ylakowato�� w niekt�rych rodzinach wyst�puje ze wzmo�on� cz�sto�ci�. Stany pierwotnej nadkrzepliwo�ci krwi (skaza zakrzepowa, trombofilia) mog� by� uwarunkowane genetycznymi niedoborami endogennych antykoagulant�w: bia�ek C i S oraz antytrombiny III. W rodzinach obci��onych tymi defektami spotykamy r�norodne kliniczne manifestacje chor�b o pod�o�u zakrzepowo-zatorowym: zawa�y serca, udary niedokrwienne m�zga, niedokrwienie t�tnicze ko�czyn, zakrzepice �ylne, zatory w kr��eniu du�ym i p�ucnym. Wiek i p�e�: maj� istotne znaczenie dla sprecyzowania rozpoznania choroby naczyniowej. Mia�d�ycowe niedokrwienie ko�czyn dolnych przed 60 rokiem �ycia wyst�puje 6-7 razy cz�ciej u m�czyzn ni� u kobiet. Wiek podesz�y - powy�ej 70 lat, cukrzyca i hyperlipoproteidemie niweluj� r�nice w zapadalno�ci na mia�d�yc�. Pocz�tek objaw�w niedokrwienia t�tniczego ko�czyn w m�odym wieku (przed 35 rokiem �ycia) sugeruje rozpoznanie zakrzepowo-zarostowego zapalenia naczy� (choroby Buergera), na kt�re choruj� prawie wy��cznie m�czy�ni. U m�odych kobiet zapalne choroby t�tnic s� zazwyczaj manifestacjami uk�adowych chor�b tkanki ��cznej, takich jak tocze� trzewny, guzkowe zapalenie t�tnic, zesp� sucho�ci (Sj�grena), reumatoidalne zapalenie staw�w, polimialgia reumatyczna. Niekiedy d�ugo dominuj� objawy naczyniowe i dopiero wieloletnia obserwacja pozwala sprecyzowa� rozpoznanie. Patologia �y�, zw�aszcza �ylaki pierwotne, wyst�puje znacznie cz�ciej u kobiet. Doustna antykoncepcja zwi�ksza zapadalno�� na zakrzepic� �y� g��bokich ko�czyn dolnych i miednicy mniejszej oraz cz�sto�� powik�a� zatorowych. Nara�enia zawodowe i �rodowiskowe: poza nara�eniem na dwusiarczek w�gla (CSz) powoduj�cy przy�pieszony rozw�j mia�d�ycy t�tnic oraz nara�eniem na wibracje nie spotykamy w polskim przemy�le specyficznych czynnik�w etiologicznych chor�b naczy� obwodowych. Niekorzystne warunki pracy, jak nara�enie na wilgo�, urazy ko�czyn, tak�e mikrourazy, praca w gumowym obuwiu, korzystanie ze wsp�lnych �a�ni (grzybice) mog� sprzyja� wcze�niejszemu ujawnieniu si� dolegliwo�ci i nasila� je. Siedz�cy tryb �ycia i pracy sprzyjaj� oty�o�ci i ujawnieniu zaburze� gospodarki lipidowej i cukrzycy, nie sprzyjaj� rozwojowi kr��enia obocznego w przypadkach ju� rozwini�tego niedokrwienia t�tniczego ko�czyn. Praca siedz�ca i stoj�ca niekorzystnie wp�ywa na przebieg niewydolno�ci �ylnej ko�czyn dolnych. D�wiganie, praca. z r�kami uniesionymi do g�ry, wykonywanie monotonnych ruch�w odwodzenia i unoszenia r�k oraz zwyczaj spania z r�kami za�o�onymi za g�ow� sprzyjaj� ujawnieniu si� zespo��w uciskowych t�tnic podobojczykowych. D�ugotrwa�a praca z r�kami uniesionymi do g�ry (np. mycie okien, malowanie �cian i sufit�w) to typowa okoliczno�� wyst�pienia powysi�kowej zakrzepicy �y�y podobojczykowej i pachowej. Aktywno�� ruchowa i trening sportowy s� zachowaniami korzystnymi z punktu widzenia angiologa, jednak obserwacje ostatnich lat wykaza�y, �e nadmierne obci��enie, zw�aszcza m�odzie�y, treningiem na poziomie wyczynowym oraz nierozs�dne (nadmierne obci��enie os�b niewytrenowanych) uprawianie tzw. "joggingu" doprowadzi�o do zwi�kszenia cz�sto�ci wyst�powania zespo��w uciskowych t�tnicy podkolanowej. Czynniki ryzyka chor�b naczy�: Palenie tytoniu jest �ci�le zwi�zane z rozwojem choroby Buergera, sprzyja tak�e rozwojowi mia�d�ycy t�tnic i przy�piesza j�. Wyst�pienie innych czynnik�w ryzyka: cukrzycy (tak�e upo�ledzenia tolerancji glukozy w te�cie doustnego obci��enia), hyperlipoproteidemii (hypercholesterolemii i/lub hypertr�jglicerydemii), hyperurikemii (dna moczanowa, kamica nerkowa) oraz nadci�nienia t�tniczego ka�e my�le� o mia�d�ycy t�tnic. Schorzenia przebyte i wsp�listniej�ce: stwierdzenie w wywiadzie przebytego zawa�u serca, udaru m�zgowego, wyst�powania d�awicy piersiowej, niewydolno�ci kr��enia, zaburze� rytmu i przewodnictwa serca, nadci�nienia t�tniczego wskazuje na t�o mia�d�ycowe t�tniczego niedokrwienia. Zapalenia �y� powierzchownych, zw�aszcza w�druj�ce, wyprzedzaj�ce lub wsp�istniej�ce z niedokrwieniem t�tniczym st�p lub r�k to zasadnicze elementy pozwalaj�ce rozpozna� chorob� Buergera. Zmiany naczyni�we w przebiegu chor�b infekcyjnych (dur brzuszny i osutkowy, cholera, p�onica, ki�a) s� obecnie wyj�tkowo rzadko spotykane. Nale�y natomiast pami�ta� o mo�liwo�ci zator�w, zw�aszcza mikrozator�w w przebiegu infekcyjnego zapalenia wsierdzia, o infekcyjnej etiologii cz�ci t�tniak�w oraz o zwi�zku etiopatogenetycznym guzkowego zapalenia t�tnic i zmartwiaj�cych zapale� naczy� z przebyt� infekcj� wirusem zapalenia w�troby typu B. Wyst�powanie rumieni sk�rnych, zw�aszcza charakterystycznego "motyla" na twarzy, nadwra�liwo�ci na �wiat�o s�oneczne, stan�w gor�czkowych niewyja�nionego pochodzenia, obrz�k�w i zniekszta�ce� stawowych, zapalenia k��bk�w nerkowych, krwinkomoczu lub niewydolno�ci nerek, zaburze� miesi�czkowania, poronie�, niemo�no�ci zaj�cia w ci���, poli- lub mononeuropatii, drgawek, psychozy, zapalenia op�ucnej, osierdzia, aseptycznego zapalenia wsierdzia, niedokrwisto�ci, leukopenii, trombocytopenii - sugeruje, �e stwierdzane objawy choroby naczy� s� manifestacj� uk�adowej choroby tkanki ��cznej. Wsp�istnienie owrzodze� trawiennych �o��dka i/lub dwunastnicy wykazano u niemal 30% chorych na przewlek�e niedokrwienie t�tnicze ko�czyn dolnych. Stwierdzenie to ma powa�ne implikacje terapeutyczne - jest przeciwwskazaniem do stosowania lek�w przeciwzakrzepowych. Mo�liwo��'wsp�istnienia wrzodu trawiennego powinna by� przedmiotem ka�dego wywiadu z chorym na chorob� naczyniow�. Objawy choroby naczyniowej Objawy niedokrwienia t�tniczego ko�czyn mog� wyst�pi� nagle (ostro), lub rozwija� si� przewlekle. Ostre niedokrwienie t�tnicze manifestuje si� och�odzeniem ko�czyny, nag�ym i silnym b�lem, zbledni�ciem i/lub marmurkowatym zasinieniem, zapadni�ciem si� �y�, po ok. 6 godz. pora�eniem ruchowym ko�czyny, niedoczulic�, st�eniem mi�ni. Po ok. 24 godz. wyst�puj� p�cherze i sucha zgorzel ko�czyny. Przyczyn� najcz�ciej jest zator materia�em pochodzenia sercowego, rzadziej z du�ych naczy� (zatory t�tniczo-t�tnicze), zakrzep t�tnicy, uraz. Niekiedy objawy ostrego niedokrwienia wyst�puj� u chorego, kt�ry uprzednio zg�asza� dolegliwo�ci charakterystyczne dla przewlek�ego niedokrwienia t�tniczego; najcz�ciej mamy wtedy do czynienia z zakrzepic� mia�d�ycowo zw�onej t�tnicy. Powoli (miesi�ce, lata) narastaj�cy niedob�r ukrwienia t�tniczego jest charakterystyczny dla przewlek�ego niedokrwienia t�tniczego. Naturalna historia przewlek�ego niedokrwienia t�tniczego ko�czyn charakteryzuje si� st�pniowym narastaniem dolegliwo�ci, w�r�d kt�rych g��wnym objawem jest b�l. Wed�ug Fontaine'a wyr�niamy 4 kliniczne okresy przewlek�ego niedokrwienia t�tniczego ko�czyn: Okres I - bezobjawowy lub sk�poobjawowy. Dolegliwo�ci nie wyst�puj� lub s� mini.malne, zazwyczaj lekcewa�one przez pacjent�w: dr�twienia, mrowienia ko�czyn, wzmo�ona ich wra�liwo�� na zimno, wi�ksza nu�liwo�� ko�czyn. Pacjenci w I okresie wyj�tkowo rzadko szukaj� porady lekarskiej, najcz�ciej wykrywamy chorob� stwierdzaj�c brak t�tna na ko�czynach pacjenta, kt�ry zg�osi� si� do badania z powodu innych dolegliwo�ci. Nale�y wyrobi� nawyk badania t�tna na wszystkich ko�czynach podczas badania og�lnolekarskiego, zw�aszcza u pacjent�w z czynnikami ryzyka mia�d�ycy lub jak�kolwiek manifestacj� kliniczn� mia�d�ycy. Objawy podmiotowe I okresu s� niecharakterystyczne i mog� wyst�powa� w przebiegu wielu innych schorze�, jak np. p�askostopie i inne zaburzenia statyki st�p, schorzenia obwodowego uk�adu nerwowego, niewydolno�� �ylna i lixnfatyczna. Okres II - b�l�w wysi�kowych - chromania przestankowego. Chromanie przestankowe jest specyficznym rodzajem b�lu, powstaje z powodu niedoboru tlenu w pracuj�cych mi�niach. Najcz�ciej dotyczy ko�czyn dolnych, w ko�czynach g�rnych wyst�puje rzadko, co t�umaczymy efektywniejszym rozwojem kr��enia obocznego. B�l chromania przestankowego charakteryzuje si� regularno�ci� - wyst�puje po wykonaniu okre�lonej pracy (tej samej ilo�ci krok�w), zmusza chorego do przerwania wysi�ku, po odpoczynku pacjent mo�e kontynuowa� marsz do wyst�pienia kolejnego b�lu itd. Chromanie przestankowe dotyczy grup mi�ni po�o�onych obwodowo, poni�ej miejsca niedro�no�ci t�tniczej i pozwala w przybli�eniu okre�li� jej lokalizacj�, np. b�le w obr�bie st�p - niedro�no�� t�tnic podudzi, chromanie podudzi - niedro�no�� t�tnic udowych, chromanie ca�ych ko�czyn dolnych - niedro�no�� aortalno-biodrowa. Przyj�to II okres przewlek�ej niewydolno�ci t�tniczej ko�czyn dolnych dzieli� na dwa podokresy: IIa - chromanie przestankowe powy�ej 200 m, IIb - chromanie przestankowe poni�ej 200 m. Nie ma r�nicy jako�ciowej mi�dzy podokresami, podzia� jest arbitralny i okre�la graniczn� wydolno�� t�tniczego ukrwienia ko�czyn dolnych, umo�liwiaj�c� choremu "normalne" �ycie we wsp�czesnych warunkach cywilizacyjnych. Okres III - b�l�w spoczynkowych. B�le spoczynkowe, zazwyczaj pocz�tkowo nocne, wraz z narastaj�cym deficytem ukrwienia rozci�gaj� si� na ca�� dob�. Niewielki wysi�ek mi�niowy lub ni�sze u�o�enie ko�czyn (sen w pozycji siedz�cej lub z nogami opuszczonymi poza ��ko) u wielu chorych �agodz� b�l. Z najwi�ksz� intensywno�ci� b�le wyst�puj� w obwodowych cz�ciach ko�czyn, tj. w palcach i stopach. Okres IV - martwicy i/lub owrzodze� niedokrwiennych, kt�rym towarzysz� b�le spoczynkowe o bardzo du�ym nasileniu, najcz�ciej wymagaj�ce stosowania narkotycznych �rodk�w przeciwb�lowych. G��wnym objawem podmiotowym niewydolno�ci �ylnej jest towarzysz�ce obrz�kowi uczucie "oci�a�o�ci" n�g, rozpierania, rzadziej pieczenia. Charakterystyczne s� tak�e kurcze �ydek, zw�aszcza noc�. Dolegliwo�ci nasilaj� si� po d�ugim staniu i chodzeniu, odpoczynek z nogami uniesionymi je �agodzi; upa�y nasilaj� objawy. Badanie przedmiotowe Badanie przedmiotowe w chorobach naczy� obejmuje ogl�danie, palpacj�, os�uchiwanie i pr�by czynno�ciowe. Ogl�daniem oceniamy wygl�d i zabarwienie sk�ry, stan mi�ni, t�tnienia, przebieg i wype�nienie �y� powierzchownych. Sk�ra w niedokrwieniu t�tniczym jest blada lub zasiniona, z zapadni�tymi �y�ami powierzchownymi w zaawansowanym niedokrwieniu cz�sto obserwuje si� jej �cie�czenie. Wzmo�on� potliwo�� niedokrwionych, sinoczerwonych st�p spotykamy u chorych na chorob� Buergera. Brak potliwo�ci sk�ry st�p wyst�puje u chorych po odnerwieni.u wsp�czulnym oraz u chorych z polineuropati�. cukrzycow�. Cz�stym, cho� niepewnym diagnostycznie objawem jest zanik ow�osienia w obszarach niedokrwionych. Zaniki mi�niowe �wiadcz� o znacznym i d�ugotrwa�ym niedokrwieniu oraz niedostatecznym post�powaniu rehabilitacyjnym. Zmiany troficzne paznokci to pogrubienie p�ytek paznokciowych, ich zniekszta�cenie, zmatowienie i wzmo�ona �amliwo��. Najcz�ciej na zmiany troficzne nak�ada si� infekcja grzybicza paznokci i sk�ry st�p. Ko�czyna niedokrwiona po uniesieniu wyra�nie blednie, opuszczona sinieje (objaw skarpetkowy). Obserwowane cz�sto u chorych w III i IV okresie niedokrwienia t�tniczego obrz�ki nie s� spowodowane samym niedokrwieniem, lecz zachowaniem pacjenta - d�ugotrwa�ym (tygodnie, miesi�ce) opuszczaniem n�g poza ��ko. Martwica i owrzodzenia niedokrwienne dotycz� obwodowych cz�ci ko�czyn, na stopach najcz�ciej lokalizuj� si� na I i V palcu, w dalszej kolejno�ci obejmuj� pozosta�e palce. Wraz z post�pem niedokrwienia zgorzel lub owrzodzenie mo�e szerzy� si� na pozosta�e cz�ci stopy. Obj�cie zgorzel� okolicy grzbietu stopy, �ci�gien, ko�ci jest objawem �decydowanie z�ym rokowniczo. Zgorzel jest sucha, gdy martwe tkanki ulegaj� mumiiikacji, lub wilgotna, gdy s� zainfekowane. Owrzodzenia powsta�e w wyniku oddzielenia si� martwicy zazwyczaj s� pokryte wydzielin� ropn�. Tkanki wok� martwicy i owrzodze� s� najcz�ciej zmienione zapalnie, obrz�kni�te, sk�ra zaczerwieniona, lecz ch�odna. Owrzodzenie wype�nione �ywor�ow� ziarnin� z brze�nym r�bkiem m�odego nask�rka �wiadczy o dobrej reakcji na leczenie i poprawie ukrwienia. Niedokrwienna martwica i owrzodzenia palc�w r�k s� rzadsze i najcz�ciej spotykamy je u chorych na chorob� Buergera, u kobiet w mieszanej chorobie tkanki ��cznej. Dla niewydolno�ci �ylnej, zw�aszcza �y� g��bokich ko�czyn dolnych i miednicy mniejszej, charakterystyczne s� obrz�ki, pocz�tkowo mi�kkie i plastyczne, zmniejszaj�ce si� po wysokim u�o�eniu ko�czyny lub stosowaniu elastycznego ucisku. Po miesi�cach i latach trwania zastoju �ylnego w wyniku odk�adania si� z�og�w hemosyderyny sk�ra przyjmuje brunatne zabarwienie, cz�sto jest pergaminowocienka, sucha, �uszcz�ca si�, towarzyszy temu w��knienie tkanki podsk�rnej. Owrzodzenia �ylne lokalizuj� si� najcz�ciej w okolicy kostki przy�rodkowej lub bocznej oraz do wysoko�ci 1/3 dolnej podudzi, zw�aszcza , od strony przy�rodkowej. �ylakowato zmienione �y�y powierzchowne s� �atwo dost�pne do ogl�dania. Pacjenta z �ylakowato�ci� powinno si� bada� nie tylko w pozycji le��cej, lepsze wype�nienie zmienionych �y� uzyskamy badaj�c pacjenta stoj�cego. W przypadku zapalenia �y� powierzchownych widoczne s� guzkowate lub powr�zkowate bolesne, zaczerwienione zgrubienia wzd�u� zmienionych �y�. Zakrzepica �y� g��bokich manifestuje si� powi�kszeniem obwodu ko�czyny, jej obrz�kiem, wzmo�onym uciepleniem, mo�e wyst�pi� zasinienie, tak�e zbledni�cie. Niewydolno�� limfatyczn� charakteryzuje twardy, spr�ysty obrz�k, sk�ra jest blada lub bladoszara, szorstka, sucha. Zaburzenia naczynioruchowe przebiegaj� ze zmianami zabarwienia sk�ry, zale�nymi od skurczu lub rozkurczu naczy�: - napadowe b�edni�cie z nast�powym zasinieniem palc�w wyst�puje w choro- r bie i zespole Raynauda, - zasinienie w samoistnej sinicy ko�czyny (acrocyanosis), - sinoczerwone, nieregularne zabarwienie w sino�ci siatkowatej, 13 - napadowe, bolesne zaczerwienienie sk�ry r�k i st�p w bolesnym rumieniu ko�czyn (erythromelalgia). Obmacywaniem oceniamy ucieplenie sk�ry, najlepiej czyni� to grzbietem d�oni. Sk�ra w obszarach niedokrwionych jest wyra�nie ch�odniejsza. Zapaleniu �y� powierzchownych towarzyszy wyra�nie wzmo�one ucieplenie sk�ry. Palpacja t�tnic jest kluczowym elementem badania angiologicznego. W po��czeniu z wywiadem decyduje o dalszym post�powaniu z danym pacjentem, a zw�aszcza o powzi�ciu decyzji o potrzebie diagnostyki inwazyjnej i leczenia angiochirurgicznego. Badanie t�tna kciukiem jest zawodne!, u�ywamy do badania opuszek pozosta�ych palc�w. Rutynowo badamy t�tno na t�tnicach szyjnych wsp�lnych bocznie od tchawicy i krtani, przy�rodkowo od mi�nia sutkowo mostkowo-obojczykowego, na t�tnicach ramieniowych przy�rodkowo od mi�ni dwug�owych ramienia, na d�oniowych powierzchniach przedramion - od strony palca V. Aort� brzuszn� mo�na wymaca� u os�b szczup�ych i o s�abym napi�ciu mi�ni pow�ok brzusznych. Szeroki (pow. 6-8 cm), t�tni�cy, pod�u�ny op�r w �r�dbrzuszu mo�e odpowiada� t�tniakowi aorty brzusznej. W pachwinach obmacujemy t�tno t�tnic udowych, w do�ach podkolanowych (koniecznie obur�cz) t�tno t�tnic podkolanowych. Sta�� t�tnic� podudzia jest t�tnica piszczelowa tylna, kt�r� obmacujemy za kostk� przy�rodkow�. Na grzbiecie stopy lub w I przestrzeni mi�dzykostnej �r�dstopia poszukujemy t�tna t�tnicy grzbietowej stopy. Brak t�tna tej t�tnicy nie musi �wiadczy� o patologii, poniewa� 7-12% zdrowych os�b tej t�tnicy nie posiada lub jest ona hypoplastyczna. Os�uchiwanie t�tnic jest przydatne do stwierdzenia zw�enia mia�d�ycowego lub spowodowanego uciskiem na t�tnic�. Szmery zw�enia t�tnic s� zawsze skurczowe, zazwyczaj niskie w tonacji, "szorstkie". Os�uchujemy t�tnice szyjne wzd�u� ich przebiegu, t�tnice podobojczykowe w do�ach nadobojczykowych, aort� brzuszn� w nad- i �r�dbrzuszu, t�tnice biodrowe w do�ach biodrowych, t�tnice udowe wsp�lne w pachwinach, t�tnice udowe powierzchowne wzd�u� ich przebiegu na przednioprzy�rodkowej i przy�rodkowej powierzchni ud. Pr�by czynno�ciowe Rozpoznanie niedokrwienia t�tniczego ko�czyn dolnych u�atwia prosta pr�ba pracy w warunkach niedokrwiennych, tzw. pr�ba Rotschowa. Polecamy pacjentowi unie�� nogi do g�ry i przez 30 sek. w rytmie 1/sek. wykonywa� ruchy zginania i prostowania st�p. W tym czasie obserwujemy zabarwienie sk�ry podeszwowej powierzchni st�p. W ko�czynach zdrowych nie powinno wyst�pi� zbledni�cie sk�ry, sk�ra ko�czyn niedokrwionych wyra�nie blednie. Nast�pnie pacjent opuszcza stopy w pozycji siedz�cej. W warunkach prawid�owego ukrwienia �y�y powierzchowne grzbietu st�p wype�niaj� si� w czasie kr�tszym ni� 15 sek. Wyd�u�enie czasu wype�nienia �y� powierzchownych grzbietu stopy �wiadczy o niedokrwieniu t�tniczym. Po opuszczeniu st�p zdrowych wyst�puje lekkie zar�owienie sk�ry, stopy niedokrwione s� blade, a po kilkudziesi�ciu sekundach przybieraj� sin� lub sinoczerwon� barw� ("objaw skarpetkowy"). Pr�ba Allena u�atwia wykrywanie upo�ledzonej dro�no�ci t�tnic promieniowych i �okciowych. Pacjent unosi r�ce i przez 30 sek. wykonuje prac� w warunkach niedokrwiennych rytmicznie zaciskaj�c i prostuj�c d�onie. Po 30 sek. polecamy pacjentowi zacisn�� d�onie w pi�ci i uciskamy t�tnice promieniowe prosz�c jednocze�nie o rozprostowanie d�oni. Upo�ledzony nap�yw krwi przez t�tnice �okciowe spowoduje utrzymywanie si� zbledni�cia d�oni, przy prawid�owym nap�ywie sk�ra szybko zar�owi si�. Analogicznie po ponownej pracy w uniesieniu, uciskaj�c t�tnice �okciowe badamy wydolno�� t�tnic promieniowych. Niedro�no�� t�tnic d�oni (�uku d�oniowego, t�tnic �r�dr�cza, palc�w) mo�e objawia� si� w tej pr�bie zbledni�ciem obejmuj�cym cz�� sk�ry d�oni. Pr�ba Trendelenburga pozwala oceni� wydolno�� zastawek �y�y odpiszczelowej, a zw�aszcza zastawki przy uj�ciu �y�y odpiszczelowej do �y�y udowej. Pacjent unosi badan� ko�czyn� do g�ry, aby opr�ni� uk�ad �ylny z nadmiaru krwi. W tej pozycji zak�adamy na udzie, poni�ej uj�cia �y�y odpiszczelowej wielkiej opask� i polecamy opu�ci� ko�czyn�. Zwalniamy opask�. Gwa�towne wype�nianie si� �ylak�w krwi� od g�ry �wiadczy o niewydolno�ci zastawek �y�y odpiszczelowej, a zw�aszcza w jej uj�ciu do �y�y udowej. Wolne wype�nianie si� �ylak�w od do�u po zwolnieniu opaski �wiadczy o wydolno�ci zastawek. Wype�nienie si� �ylak�w w czasie kr�tszym ni� 35 sek. przemawia za niewydolno�ci� �y� przeszywaj�cych. Pozosta�e pr�by czynno�ciowe opisano w odpowiednich rozdzia�ach. Dodatkowe badania przyrz�dowe ukrwienia ko�czyn Badania nieinwazyjne Oscylometria i oscylografia: rejestracja odkszta�ce� badanego odcinka ko�czyny, zwi�zanych z t�tnieniem naczy�. Ze wzgl�du na ma�� dok�adno�� metoda obecnie rzadko stosowana. Metody pletyzmograficzne polegaj� na pomiarze zmian obj�to�ci (g�sto�ci optycznej; oporu elektrycznego) ko�czyny lub jej cz�ci pod wp�ywem przep�ywu fali t�tna. Zazwyczaj precyzyjne, szczeg�lnie s� przydatne do oceny dzia�ania lek�w oraz do oceny zaburze� czynno�ciowych naczy�. Najcz�ciej stosowane: - pletyzmografia obj�to�ciowa (powietrzna, wodna) - rejestracja zmian obj�to�ci ko�czyn, - reoangiografia - rejestracja zmian oporu elektrycznego, - fotopletyzmografia - rejestracja zmian g�sto�ci optycznej tkanek. Metody ultrad�wi�kowe: umo�liwiaj� zar�wno obrazowanie naczy� krwiono�nych (ultrasonografia), jak i ocen� przep�ywu krwi w naczyniach (metody dopplerowskie). W zale�no�ci od doskona�o�ci aparatu mo�liwa jest ocena pr�dko�ci liniowej i obj�to�ciowej przep�ywu krwi w t�tnicach i �y�a.ch, jego kierunku i charakteru (laminarny, turbulentny). Matematyczna analiza krzywych pr�dko�ci przep�ywu krwi ze wzgl�d�w praktycznych jest wykonywana wtedy, gdy dysponujemy skomputeryzowanym zestawem aparaturowym. Ze wzgl�du na du�� przydatno�� praktyczn�, prostot� wykonania, niski koszt oraz powtarzalno�� i mo�liwo�� por�wnywania wynik�w uzyskanych r�nymi aparatami najbardziej rozpowszechni� si� pomiar ci�nie� skurczowych w t�tnicach ko�czyn z u�yciem dopplerowskich detektor�w przep�ywu krwi. Powszechnie wykonuje si� pomiary na wysoko�ci kostki i por�wnuje z warto�ciami ci�nienia na ramieniu, obliczaj�c tzw. wsp�czynnik kostkowo-ramienny K/R. W warunkach prawid�owych K/R jest r�wny lub wy�szy od l. Warto�ci K/R ni�sze ni� 1 �wiadcz� o obecno�ci istotnych hemodynamicznie zw�e� lub niedro�no�ci w uk�adzie t�tniczym ko�czyn dolnych. U chorych w I okresie przewlek�ego niedokrwienia t�tniczego ko�czyn dolnych K/R wynosi 0,85-0,7; u chorych z chromaniem przestankowym 0,7-0,45; u pacjent�w z b�lami spoczynkowymi 0,4-0,2, w ko�czynach z martwic� lub owrzodzeniami niedokrwiennymi 0,4-0,0. Wykonuj�c pomiary ci�nie� na r�nych wysoko�ciach ko�czyn dolnych mo�na wnioskowa� o obecno�ci zwi�e� lub niedro�no�ci w poszczeg�lnych segmentach naczyniowych ko�czyny. Typowe miejsca zak�adania mankietu oraz przy�o�enia g�owicy dopplerowskiej pokazuje rycina 2. Warto�ci wsp�czynnika Up/R wi�ksze ni� 1,2 �wiadcz� o braku istotnych zw�e� w segmencie aortalno-biodrowym uk�adu t�tniczego ko�czyny; warto�ci w przedziale 1,2-1,0 przemawiaj� za zw�eniem, ni�sze ni� 1,0 �wiadcz� o niedro�no�ci. W warunkach prawid�owych gradient wsp�czynnik�w ci�nie� Up/R-Ud/r wynosi od 0,1 do 0,2, spadek wi�kszy ni� 0,25 �wiadczy o niedro�no�ci t�tnicy udowej powierzchownej. Spadek warto�ci wsp�czynnika ci�nie� Ud/R-P/r w warunkach prawid�owych nie powinien przekracza� 0,15. Gradient P/R-K/R wi�kszy ni� 0,25 obliczony dla ka�dej z t�tnic podudzia przemawia za niedro�no�ci�. Termometria sk�rna, termografia i termowizja. U os�b zdrowych cieplota powierzchni sk�ry w zale�no�ci od warunk�w zewn�trznych waha si� w granicach 24-35�C, w obszarach niedokrwionych obni�a si�. Badanie wymaga utrzymania standardowych warunk�w termicznych, co ogranicza jego zastosowanie. Kapilaroskopia - uwidacznia morfologi� i stan czynno�ciowy oraz przyp�yw krwi w mikrokr��eniu. Metody radioizotopowe - s� wykorzystywane do oceny przep�ywu krwi przez mi�nie oraz lokalizacji zakrzep�w w �y�ach g��bokich i zator�w w kr��eniu p�ucnym. Oksymetria przezsk�rna - pozwala na przezsk�rny pomiar pr�no�ci tlenu w tkankach, znalaz�a zastosowanie do oceny dzia�ania lek�w i kwalifikacji do amputacji. Pr�no�� tlenu w tkankach wy�sza ni� 6 kPa rokuje wygojenie zmian troficznych, ni�sza ni� 3 kPa sk�ania do amputacji. Badania inwazyjne Nadal podstawow� metod� diagnostyczn� w angiologii pozostaje arteriografia - uwidacznia morfologi� t�tnic, precyzyjnie lokalizuje zw�enia i niedro�no�ci, umo�liwia ocen� kr��enia obocznego. Wobec dost�pno�ci licznych i dok�adnych bada� nieinwazyjnych arteriografi� wykonujemy g��wnie u chorych kierowanych do leczenia angiochirurgicznego. Wskazania do arteriografii: - planowany zabieg operacyjny u chorych w III i IV okresie niedokrwienia, - t�tniaki, - zespo�y uciskowe t�tnic, - niejasne zmiany t�tnic obwodowych (poni�ej �okcia i kolana). Przeciwwskazania do arteriografii: - niewyr�wnana niewydolno�� kr��enia, - niestabilna d�awica piersiowa, - zawa� serca i udar m�zgowy przebyte w okresie ostatnich 6 miesi�cy, - skazy krwotoczne, tak�e leczenie antykoagulantami, - uprzednio stwierdzone uczulenie na kontrast. Ostatnie dziesi�ciolecie'przynios�o upowszechnienie si� cyfrowej angiografii subtrakcyjnej, kt�ra umo�liwia na drodze komputerowej obr�bki obrazu uwidocznienie du�ych t�tnic po do�ylnym podaniu kontrastu. T�tnice obwodowe uwidacznia si� podaj�c mniejsze ni� w metodzie konwencjonalnej dawki kontrastu dot�tniczo. Radiologicznym badaniem kontrastowym uk�adu �ylnego jest flebografia. Wykonujemy j� aby oceni� dro�no�ci �y� g��bokich oraz wydolno�ci zastawek �ylnych i oceni� funkcj� �y� przeszywaj�cych. Prawdopodobnie w przysz�o�ci badania radiologiczne naczy� zostan� zast�pione technik� analizy magnetycznego rezonansu j�drowego, kt�ra jest nieinwazyjna. Obecnie pozwala na obrazowanie aorty i jej g��wnych ga��zi. II. PRZEWLEK�E NIEDOKRWIENIE T�TNICZE KO�CZYN l. MIA�D�YCA NACZY� Przewlek�e niedokrwienie t�tnicze jest nast�pstwem zw�enia lub powolnego zamkni�cia �wiat�a naczynia. Skutki tego niedokrwienia zale�� od stopnia rozwoju kr��enia obocznego. Podstaw� do wyodr�bnienia okres�w choroby w przebiegu zarostowych chor�b t�tnic obwodowych stanowi podzia� wg Fantaine'a. Poszczeg�lne stadia nie zawsze dadz� si� �ci�le odgraniczy� od siebie. Stadium II i III-IV s� tym bli�ej siebie, im bardziej obwodowo le�y zaburzenie kr��enia. Wynika to z r�nic wielko�ci masy mi�niowej, znajduj�cej si� poni�ej zamkni�cia. St�d w zakrzepowo-zarostowym zapaleniu naczy�, chory zg�asza si� zwykle dopiero w stadium III/IV, podczas gdy chorzy z mia�d�yc� du�ych pni naczyniowych w stadium II, kt�re mo�e trwa� latami, zanim przejdzie w stadium III. Klinicznie odr�niamy dwie g��wne przyczyny przewlek�ego niexlokrwienia t�tniczego, tj.: l. zmiany zwyrodnieniowe naczy�, 2. zmiany zapalne naczy�. Ad.l. Do zmian zwyrodnieniowych zaliczamy mia�d�yc� zarostow� t�tnic, kt�ra jest w 90% przyczyn� zw�enia lub zamkni�cia du�ych naczy� u m�czyzn i w oko�o 70% u kobiet (procent ten zale�y od wieku; im m�odsza chora, tym wi�ksze prawdopodobie�stwo choroby zapalnej). Ad.2. Zmiany zapalne naczy� u m�czyzn to zakrzepowo-zarostowe zapalenie naczy� (choroba Buergera), choroby zapalne naczy� u kobiet to kolagenozy. Zar�wno mia�d�yca, jak i choroby zapalne w konsekwencji daj� te same zmiany - zw�enie lub zamkni�cie �wiat�a naczynia, co prowadzi do przewlek�ego niedokrwienia t�tniczego. Mia�d�yca zarostowa t�tnic ko�czyn Zmiany anatomopatologiczne takie same jak mia�d�ycy og�lnej ko�czyn dolnych. W zale�no�ci od lokalizacji rozr�nia si� niedro�no��: - aortalno-biodrow�, mia�d�ycy zarostowej t�tnic ko�czyn s� Blisko 90% mia�d�ycy zarostowej dotyczy zmian chorobowych w uk�adzie t�tniczym - udowo-podkolanow�, - obwodow�, - wielopoziomow�. Niedro�no�� aortalno-biodrowa Oko�o 1/3 chorych zg�aszaj�cych si� do lekarza z powodu niedokrwienia ko�czyn dolnych ma zw�enie lub zamkni�cie jednej albo obu t�tnic biodrowych lub dolnego odcinka aorty brzusznej, zw�aszcza w okolicy jej rozwidlenia, w niekt�rych przypadkach, bardziej zaawansowanych, na poziomie odej�cia t�tnic nerkowych lub krezkowych. Przewa�aj� w znacznym stopniu m �czy�ni - 19 : 1. �redni wiek chorych z tym typem niedro�no�ci wynosi 50 lat. Brak zmian mia�d�ycowych w t�tnicach udowych jest charakterystyczny w badaniach angiograficznych, wykonywanych g��wnie we wczesnych okresach tej niedro�no�ci. T�umaczy si� to ochronnym efektem hemodynamicznym istniej�cego zw�enia powy�ej. U starszych chorych z aortalno-biodrow� niedro�no�ci� zmiany s� bardziej rozsiane i cz�sto wyst�puj� zwapnienia w �cianie naczy� t�tniczych. Mog� tworzy� si� r�wnie� zmiany t�tniakowate aorty brzusznej, w wyniku dystalnego zw�enia t�tnic biodrowych. We wczesnych okresach tej niedro�no�ci wyst�puj� objawy chromania przestankowego ograniczone do �ydki, np. u chorych z jednostronnym zw�eniem t�tnicy biodrowej wsp�lnej. W p�niejszych okresach b�le wysi�kowe bardziej si� nasilaj�, wyst�puje tzw. typ chromania przestankowego ca�ej nogi, obejmuj�cy po�ladki, uda, podudzia. Objawy chromania przestankowego z dystansexn 500-600 m mog� by� przez d�ugi czas (ok. 3-5 lat) jedynymi dolegliwo�ciami zg�aszanymi przez chorego w tym typie niedro�no�ci t�tniczej. T�umaczy si� to rozwojem kr��enia obocznego - po��czeniem t�tnicy krezkowej dolnej z biodrow� wewn�trzn�, a dalej t�tnicami uda. Tendencja do poprawy i wyd�u�enia si� dystansu chromania jest jednak w tym typie niedro�no�ci rzadsza ani�eli w udowo-podkolanowym. U m�czyzn ze zmianami mia�d�ycowymi w obu t�tnicach biodrowych wewn�trznych lub niedro�no�ci rozwidlenia aorty mog� wyst�powa� zaburzenia wzwodu. Po��czenie objaw�w obustronnego wysokiego typu chromania przestankowego u m�czyzn i niemo�no�ci utrzymania pe�nego wzwodu sk�ada si� na zesp� kliniczny Leriche'a. Zesp� Leriche'a mo�e by� wynikiem niedro�no�ci zlokalizowanej w samej aorcie brzusznej od odej�cia t�tnic nerkowych do rozwidlenia, ko�cowego odcinka aorty i t�tnic biodrowych lub tylko obu t�tnic biodrowych. Chory skar�y si� na b�le opasuj�ce, obejmuj�ce mi�nie miednicy, promieniuj�ce do ud, niemo�no�� wchodzenia po schodach, b�le w odbytnicy, impotencj�. Mog� te� wyst�powa� b�le brzucha przy chodzeniu (przy obliteracji jed�ej osi biodrowej) jako zesp� podkradania trzewnego mesenteric steal syndrome. Jest to wynik wytworzenia si� kr��enia obocznego, kt�re odci�ga krew od a. mesenterica inferior przez a. renalis superior - a. rectalis inferior - a. iliaca interna do pracuj�cych mi�ni uda. W badaniu przedmiotowym w niedro�no�ci aortalno-biodrowej charakterystyczne s� zaniki mi�niowe poni�ej bloku naczyniowego. Znaczne zaniki mi�niowe �ydek, ud i po�ladk�w wyst�puj� zwykle u chorych z d�ugotrwa�ym przebiegiem choroby. Zabarwienie sk�ry oraz ciep�ota st�p i palc�w s� cz�sto prawid�owe w spoczynku. W p�niejszych okresach, przy bardziej zaawansowanym niedokrwieniu, znacznym zanikom mi�niowym ca�ej ko�czyny towarzyszy stale utrzymuj�ce si� zbledni�cie i ozi�bienie sk�ry, palce mog� mie� zabarwienie sinoczerwone (jak przy przewlek�ym niedokrwieniu), czasami wyst�puj� ich owrzodzenia. Zgorzel stopy nie jest charakterystyczna dla przewlek�ej niedro�no�ci aortlano-biodrowej. Wyst�puje dopiero wtedy; gdy do��czy si� niedro�no�� udowo-podkolanowa lub t�tnic podudzi. W niedro�no�ci aortalno-biodrowej stwierdza si� brak t�tna w pachwinie i na ca�ej d�ugo�ci ko�czyny. U pacjent�w z przeci�tn� budow�, dost�pne w badaniu palpacyjnym jest r�wnie� t�tno t�tnicy biodrowej zewn�trznej i wsp�lnej. oraz aorty brzusznej. Brak t�tna nad aort� brzuszn� sugeruje niedro�no�� dolnego odcinka aorty brzusznej. R�wnie� os�abienie t�tna nad t�tnic� udow� wsp�ln� lub jego nier�wno�� jest objawem sugeruj�cym zw�enie, b�d� niedro�no�� aortalno-biodrow�, nawet gdy dystalnie, zw�aszcza w spoczynku, jest wyczuwalne t�tno na ko�czynie. Przy niepe�nym zamkni�ciu t�tnicy wys�uchuje si� szmer skurczowy. Je�eli nie wys�uchuje si� szmeru, jest mniejsze prawdopodobie�stwo zw�eriia t�tnic biodrowych; wyj�tek stanowi�: a) niekt�re przypadki z du�ym zw�eniem lub zupe�nym zamkni�ciem, w kt�rych t�tno pojawia si� drog� kr��enia obocznego, b) znaczna niedro�no�� t�tnicy udowej, kt�ra uniemo�liwia osi�gni�cie przep�ywowi biodrowemu pr�dko�ci potrzebnej do uzyskania szmeru. W przebiegu mia�d�ycy zarostowej t�tnic, dotycz�cej zw�aszcza odcinka brzusznego aorty, t�tnic biodrowych, rzadziej udowych mog� wyst�powa� powik�ania zakrzepowo-zatorowe, dotycz�ce zwykle ma�ych t�tnic palc�w lub st�p. �r�d�em zator�w s� zmiany mia�d�ycowe, dotycz�ce du�ych t�tnic z przy�cienn� zakrzepic�, kt�re zw�aj� �wiat�o t�tnic ale nie doprowadzaj� do ich ca�kowitego zamkni�cia. Materia� zatorowy sk�ada si� z cz�ci skrzepliny, kryszta��w cholesterolu lub zagregowanych p�ytek. Klinicznie charakterystyczne jest wyst�powanie w niedro�no�ci aortalno-biodrowej i udowo-podkolanowej ostrego ale cz�sto przemijaj�cego niedokrwienia stopy, a najcz�ciej poszczeg�lnych palc�w. Objawy te maj� charakter nawrotowy, mo�e doj�� do wyst�pienia zgorzeli palc�w. T�tno jest wtedy dobrze wycznwalne na obwodzie, tzn. na t�tnicy piszczelowej tylnej i grzbietowej stopy. Niedro�no�� adowo-podkolanowa Jest to najcz�stsza lokalizacja mia�d�ycy zarostowej t�tnic, wyst�puj�ca w ponad 60% wszystkich przypadk�w, zwykle u chorych powy�ej 50 roku �ycia. Wi�kszo�� chorych stanowi� m�czy�ni. Niedro�no�� udowo-podkolar nowa pocz�tkowo zazwyczaj jest jednostronna, jednak u 75% chorych po kilku latach powstaje niedro�no�� obustronna. W 60-75% niedro�no�� udowo-podkolanowa powstaje pocz�tkowo w obwodowym odcinku t�tnicy udowej powierzchownej, na ko�cu kana�u przywodzicieli (kana� Huntera), gdzie �ci�gno mi�nia przywodziciela wielkiego �ci�le przylega do t�tnicy. W nast�pnym okresie niedro�no�� ta narasta do�rodkowo, zajmuj�c dalszy odcinek t�tnicy udowej powierzchownej a� do miejsca odej�cia t�tnicy g��bokiej uda. T�tnica g��boka uda przez d�ugi czas jest dro�na i pe�ni szczeg�ln� rol� w ukrwieniu ko�czyny. Od niej w niedro�no�ci t�tnicy udowej powierzchownej biegnie kr��enie oboczne. W okresie wytworzenia si� tego typu kr��enia obocznego prawie do regu�y nale�y tendencja do poprawy, wyra�aj�ca si� wyd�u�eniem dystansu chromania przestankowego. Chorzy ci mog� mie� przez kilka lat tylko objawy chromania przestankowego dotycz�cego �ydki o dystansie 400-500 m. Taki d�ugotrwa�y przebieg choroby obserwuje si� w tym typie niedro�no�ci jednak tylko w 30% przypadk�w. W pozosta�ych przypadkach nast�puje szybka progresja procesu chorobowego z ci�kimi objawami niedokrwienia ko�czyny i zgorzel�. Dochodzi do narastania niedro�no�ci t�tnicy udowej powierzchownej od�rodkowo (w d�), rzadko jednak do zupe�nego zamkni�cia t�tnicy podkolanowej, z wyj�tkiem jej g�rnej cz�ci: Odcinkowa dro�no�� t�tnicy podkolanowej utrzymuje si� d�ugo, wcze�niej ulegaj� zamkni�ciu pocz�tkowe odcinki t�tnicy piszczelowej przedniej i tylnej. B�le spoczynkowe i martwica powstaj� w�wczas, gdy niedro�na jest ca�a t�tnica udowa powierzchowna i cz�� podkolanowej z jednoczesnym zw�eniem lub niedro�no�ci� przynajmniej dw�ch t�tnic podudzi lub przy do��czeniu si� niedro�no�ci t�tnicy g��bokiej uda, co uniemo�liwia rozw�j kr��enia obocznego albo zamyka istniej�ce. Klinicznie, w tym typie niedro�no�ci, poza b�lami wysi�kowymi a nast�pnie spoczynkowymi, dotycz�cymi zwykle �ydki, rzadziej stopy, stwierdza si� r�wnie� zanil mi�niowe, brak t�tna na t�tnicy grzbietowej stopy i piszcze�owej tylnej, przy wyczuwalnym t�tnie w pachwinie, tj. na t�tnicy udowej wsp�lnej. W 1 /3 przypadk�w s�yszy si� szmer skurczowy w okolicy tu� poni�ej niedro�no�ci. Stosunkowo rzadko (mniej ni� 10% przypadk�w) mamy do czynienia z niedro�no�ci� t�tnicy udowej wsp�lnej. Wyst�puj� jednak wtedy ci�kie objawy niedokrwienia z chromaniem dotycz�cym zar�wno uda, jak i podudzia z silnymi nast�pnie b�lami spoczynkowymi i zgorzel�. Niedro�no�� t� �atwo zlokalizowa� klinicznie, bez wykonywania arteriografii, gdy� kr�tki odcinek niedro�nej t�tnicy udowej wsp�lnej mo�e by� wyczuwalny w badaniu palpacyjnym (twardy, bolesny) ponad wi�zad�em pachwinowym, powy�ej kt�rego zwykle dobrze jest wyczuwalne t�tno t�tnicy biodrowej zewn�trznej. Dobre s� w tych przypadkach wyniki leczenia chirurgicznego. Subiektywne dolegliwo�ci chorego o typie chromania przestankowe lokalizuj� si� zwykle na szeroko�� 2 d�oni poni�ej miejsca zamkni�cia t�tnicy. Niedro�no�� obowodwa Izolowana niedro�no�� t�tnic poni�ej kolana na tle mia�d�ycy wyst�puje tylko w przypadkach wsp�istniej�cych z cukrzyc� i/lub hiperlipoproteinemi� pierwotn�. Mo�e natomiast dochodzi� do wt�rnego zarastania naczy� poni�ej kolana - przy nilro�no�ci aortalno-biodrowej lub udowo-podkolanowej z powodu ma�ego naplywu krwi d�u�ej trwaj�cego. St�d wa�na jest wczesna rekonstrukcja du�ych pni naczyniowych - bo zaro�ni�cie naczy� obwodowych wyklucza mo�liwo�ci leczenia operacyjnego. Niedro�no�� wielopoziomowa O niedro�no�ci wielopoziomowej m�wimy w�wczas, gdy po jednej stronie (w jednej ko�czynie) wyst�puj� dwie lub wi�cej niedro�no�ci, wyra�nie oddzielone od siebie odcinkiem dro�nym. Najcz�ciej mamy z ni� do czynienia, gdy do niedro�no�ci aortalno-biodrowej do��czy si� niedro�no�� udowa lub obwodowa oraz do udowej obwodowa. Powstanie niedro�no�ci na innym, zwykle ni�szym poziomie, manifestuje si� klinicznie zawsze znacznym pogorszeniem ukrwienia ko�czyny, wyst�pieniem b�l�w spoczynkowych i zgorzeli. 2. ZESPOI.Y "PODKRADANIA" TFTNICZEGO Prawid�owy rozdzia� krwi pomi�dzy poszczeg�lne obszary naczyniowe zapewniaj� warunki anatomiczne oraz sprawne mechanizmy nerwowo-humoralne, gwarantuj�ce homeostaz� kr��eniow�. Przep�yw krwi jest wprost proporcjonalny do ci�nienia a odwrotnie proporcjonalny od oporu, wobec tego zjawisko "podkradania" wyst�pi wtedy, gdy zawiod� mechanizmy regulacyjne lub pojawi� si� nieprawid�owo�ci anatomiczne w uk�adzie t�tniczym. Najcz�stsz� przyczyn� zw�enia lub zamkni�cia t�tnic jest proces mia�d�ycowy. Zmiany te lokalizuj� si� w t�tnicach du�ego kalibru. Powolne zamkni�cie lub zw�enie takiego naczynia prowadzi do rozwoju kr��enia obocznego (np. zesp� podkradania trzewnego) lub wykorzystania istniej�cych po��cze� t�tniczych (np. zesp� podkradania t�tnicy podobojczykowej). Zesp� podkradania t�tnicy podobojczykowej Subclavian steel syndrome U pod�o�a objaw�w klinicznych le�� zmiany prowadz�ce do zamkni�cia lub znacznego zw�enia pocz�tkowego odcinka t�tnicy podobojczykowej, przed odej�ciem t�tnicy kr�gowej. Przyczyn� niedro�no�ci t�tnicy podobojczyk�wej mo�e by� proces mia�d�ycowy, choroby zapalne naczy� (np. choroba Takayasu, tocze� uk�adowy, anomalie rozwojowe t�tnic, ucisk z zewn�trz). Przez niekt�rych autor�w zesp� t�tnicy podobojczykowej jest uwa�any za szczeg�ln� posta� zespo�u �uku aorty. Brak przep�ywu krwi t�tniczej w pocz�tkowym odcinku t�tnicy podobojczykowej prowadzi do spadku ci�nienia w jej odcinku dystalnym. Zgodnie z gradientem ci�nie� nast�puje zmiana kierunku przep�ywu krwi. Krew z t�tnicy kr�gowej p�ynie do dystalnego odcinka t�tnicy podobojczykowej. Zjawisko to wyst�puje przede wszystkim w czasie wykonywania ruch�w ~ ko�czyn� g�rn� - dzia�anie pompy mi�niowej. Dochodzi w�wczas do rozszerzenia naczy� krwiono�nych mi�ni i spadku oporu obwodowego. Prowadzi to do, zjawiska "podkradania" z t�tnicy kr�gowej, a nast�pnie t�tnicy podstawnej m�zgu. W efekcie ukrwienie ko�czyny g�rnej poprawia si�, pojawiaj� si� natomiast objawy przemijaj�cego niedokrwienia o�rodkowego uk�adu nerwowego, st�d inna nazwa "zesp� podkradania m�zgowego". Objawy kliniczne odpowiadaj� syxnptomatologii zespo�u niewydolno�ci kr�gowo-podstawnej. Pojawiaj� si�: - b�le i zawroty g�owy, - zaburzenia r�wnowagi, - nag�e upadki (drop attack), wynikaj�ce z przej�ciowego zwiotczenia mi�ni ko�czyn, - zaburzenia wzroku pod postaci� nieostrego widzenia lub omam�w wzrokowych (b�yski, mroczki), - szum w uszach, upo�ledzenie ostro�ci s�uchu, - objawy wegetatywne (nudno�ci, wymioty), - zaburzenia mowy, - przemijaj�ce niedow�a.dy po�owicze (w przypadku wsp�istnienia zmian w t�tnicach szyjnych wsp�lnych lub t�tnicach szyjnych wewn�trznych). W diagnostyce r�nicowej nale�y uwzgl�dni� inne przyczyny prowadz�ce do zespo�u niewydolno�ci kr�gowo-podstawnej: - zmiany zwyrodnieniowe i dyskopatie kr�gos�upa szyjnego, - zw�enie t�tnicy kr�gowej lub jej zagi�cia (a. tortuoza), - wsp�istnienie zw�enia t�tnicy szyjnej wewn�trznej. W zespole podkradania t�tnicy podobojczykowej objawy niedokrwienia ko�czyny g�rnej s� zwykle dyskretne. W badaniu przedmiotowym mo�na ` stwierdzi� zbledni�cie ko�czyny, jej och�odzenie, brak t�tna lub jego os�a.bienie. Mog� wyst�powa� objawy przewlek�ego niedokrwienia ko�czyny w II okresie niewydolno�ci t�tniczej wg Fontaine'a (b�l lub omdlewanie w czasie wykonywania pracy ko�czyn�, szczeg�lnie przy uniesieniu ko�czyny ku g�rze). Sporadycznie pojawtaj� si� objawy niedokrwienia w III i IV okresie niewydolno�ci t�tniczej wg Fontaine'a (b�le spoczynkowe, martwica palc�w). Zesp� podkradania trzewnego Mesenter�c steel syndrome W waxunkach fizjologicznych obszar naczy� trzewnych i t�tnic ko�czyn dolnych spe�niaj� wobec siebie rol� obszar�w kompensacyjnych. R�wnie� w stanach patologicznych zaburzenia przep�ywu krwi w jednym z obszar�w zmieniaj� przep�yw w drugim. W warunkach spoczynku przy dobrze rozwini�tym kr��eniu obocznym, mechanizmy kompensacyjne s� na tyle wydolne, �e mo�e nie dochodzi� do manifestacji objaw�w klinicznych. Istnieje wiele mo�liwo�ci powstawania dr�g kr��enia obocznego mi�dzy ga��ziami ko�cowego odcinka aorty brzusznej a t�tnic� biodrow� wewn�trzn�, kt�ra jest g��wn� ga��zi� kr��enia obocznego do t�tnic miednicy. Od t�tnicy biodrowej wewn�trznej rozwija si� dalsze kr��enie oboczne poprzez r�ne po��czenia do t�tnic udowych. Ze wzgl�du na du�e mo�liwo�ci wytworzenia kr��enia obocznego, objawy kliniczne rozwijaj� si� dopiero w�wczas, gdy wsp�istniej� zmiany naczyniowe w obszarze trzswnym (w pniu trzewnym lub t�tnicy krezkowej g�rnej, lub t�tnicy krezkowej dolnej) oraz w t�tnicach aopatruj�cych ko�czyny dolne (w dolnym odcinku aorty lub t�tnicy biodrowej wsp�lnej lub t�tnicy biodrowej zewn�trznej). Schemat mo�liwo�ci kr��enia obocznego mi�dzy poszczeg�lnymi t�tnicami trzewnymi przedstawia rycina 5. Pie� trzewny mo�e ��czy� si� z t�tnic� krezkow� g�rn� poprzez t�tnice " krezkowe dwunastnicze. Przy niedro�no�ci pnia trzewnego lub t�tnicy krez kowej g�rnej dochodzi do uaktywnienia tych po��cze�, kt�re tworz� �uk Buchlera. Przy zw�eniu lub zamkni�ciu t�tnic krezkowych dochodzi do wzmo�onego przep�ywu przez ga��zie t�tnic okr�niczych. W przypadku zamkni�cia lub zw�enia t�tnicy krezkowej dolnej powstaje zst�puj�cy sp�yw krwi z t�tnicy krezkowej g�rnej, zwany �ukiem Riolana I. Je�li zmiany s� zlokalizowane w t�tnicy krezkowej g�rnej, nast�puje wst�puj�cy nap�yw krwi z t�tnicy krezkowej dolnej, zwany �ukiem Riolana II. a W sytuacji zwi�kszonego zapotrzebowania na krew i wsp�istnienia nieprawid�owo�ci anatomicznych dochodzi do powstania wieloobjawowego zespo�u podkradania trzewnego. Wi�ksze zapotrzebowanie na krew w ko�czynach dolnych podczas wysi�ku fizycznego prowadzi do objaw�w zmniejszonego przep�ywu krwi w obszarze trzewnym, co manifestuje si� b�lami brzucha w czasie chodzenia. B�le te s� umiejscowione g��wnie wzd�u� lewej okr�nicy. Istnieje r�wnie� mo�liwo�� "podkradania" odwrotnego. Przy wzmo�onej czynno�ci przewodu pokarmowego podczas trawienia posi�ku, mo�e wyst�pi� nasilenie objaw�w niedokrwienia ko�czyn dolnych. Zesp� podkradania trzewnego cz�sto stanowi faz� wst�pn� do tzw. anginy brzusznej (angina abdominalis), kt�ra manifestuje si� b�lami brzucha po posi�ku, niezale�nie od czynno�ci ruchowych ko�czyn. Angina brzuszna wyst�puje w�wczas, gdy zw�one lub zamkni�te s� przynajmniej dwie t�tnice obszaru trzewnego. Zesp� podkradania t�tnicy udowej Femoral steel syndrome W przypadku istnienia niedro�no�ci t�tnicy biodrowej wsp�lnej lub t�tnicy biodrowej zewn�trznej po jednej stronie dochodzi do zjawiska "podkradania" poprzez t�tnic� udow� powierzchown� z t�tnicy biodrowej wewn�trznej strony przeciwnej. W czasie obci��enia ko�czyn dolnych wysi�kiem i wzmo�onego zapotrzebowania na krew, pojawiaj� si� objawy "podkradania" z obszaru miednicy ma�ej. Manifestacja kliniczna jest wyrazem niedokrwienia narz�d�w miednicy ma�ej. Objawia si� dysfunkcj� zwieraczy, nietrzymaniem moczu i stolca, zaburzeniami wzwodu u m�czyzn. Diagnostyka zespo��w podkradania obejmuje: 1. Podmiotowe i przedmiotowe badanie. 2. Badanie dopplerowskie segmentarnego pomiaru ci�nie� i ultrasonograczne obrazowanie czarno-bia�e lub kolorowe �ciany i �wiat�a t�tnic. 3. Badanie angiograficzne zaj�tego obszaru naczyniowego. Leczenie: Jedynym skutecznym post�powaniem terapeutycznym jest leczenie chirurgiczne: 1. W zespole podkradania t�tnicy podobojczykowej najcz�ciej wskazaniem do leczenia operacyjnego s� objawy ze strony o.u.n., a nie objawy niedokrwienia ko�czyny. 2. Leczenie operacyjne w zespole podkradania trzewnego polega na poprawie przep�ywu krwi przez t�tnice biodrowe wsp�lne, biodrowe zewn�trzne lub udowe. III. OSTRE NIEDOKRWIENIE T.�TNICZE Przyczyn� nag�ego zatrzymania kr��enia t�tniczego w ko�czynach w 80-90% przypadk�w jest zator i narastaj�cy na nim zakrzep. 10-20% zamkni�� jest wywo�ane zakrzepem, kt�ry nak�ada si� na patologicznie zmienion� �cian� naczynia (w wywiadzie chromanie przestankowe). Rzadk� przyczyn� (0,3-0,5%) ostrych zamkni�� t�tniczych jest t�tniak rozwarstwiaj�cy aorty i urazowe uszkodzenie t�tnicy. W patologii ludzkiej najcz�stszym materia�em zatorowym jest zakrzep, (bardzo rzadko powietrze, t�uszcz czy cia�o obce). Miejscem powstania zakrzepu jest zwykle lewy przedsionek lub lewa komora serca. Przy nag�ym zatrzymaniu kr��enia t�tniczego w ko�czynie, zawsze musimy sobie postawi� pytanie, czy w sercu s� zmiany usposabiaj�ce do powstania zakrzepu jako materia�u zatorowego. Zmiany w sercu asposabiaj�ce do powstania skrzepliny Podostre bakteryjne zapalenie wsierdzia jest klasycznym przyk�adem choroby zakrzepowo-zarostowej. Powstaj�ce zmiany anatomiczne na wsierdziu w postaci kruchych, �amliwych, zaka�onych wyro�li brodawkowatych zostaj� odrywane i z pr�dem krwi przenoszone na obw�d. Zamykaj�c �wiat�o naczynia, kt�rego �rednica jest mniejsza od �rednicy materia�u zatorowego, wyzwalaj� r�wnocze�nie odczyn zapalny naczynia: Embolizacja naczy� od�ywczych (vasa vasorum) du�ych pni naczyniowych mo�e prowadzi� wt�rnie do ich zmian w postaci martwicy �ciany, w��knienia i nast�powego wytworzenia t�tniaka lub p�kni�cia jej z wytworzeniem krwiaka oko�onaczyniowego. Podostre bakteryjne zapalenie wsierdzia jest posocznic� ze sta�� obecno�ci� bakterii we krwi, najcz�ciej paciorkowc�w. Zapalenie to mo�e si� rozwija� w sercu chorym, ze zmianymi na zastawkach, po operacjach serca, po wszczepieniu rozrusznika, lub w sercu zdrowym, np. po zabiegach operacyjnych i badaniach inwazyjnych. Mo�e rozwin�� si� r�wnie� u narkoman�w, po niesterylnych do�ylnych iniekcjach �rodk�w odurzaj�cych. Przy leczeniu bakteryjnego zapalenia wsierdzia du�ymi dawkami antybiotyk�w mo�e doj�� d.o inwazji grzybiczej i wt�rnego grzybiczego zapalenia wsierdzia. Cechuje si� ono mi�dzy innymi tworzeniem du�ych zakrzep�w na wsierdziu i embolizacj� wi�kszych pni naczyniowych. Wada mitralna serca w postaci zw�enia lewego uj�cia jest najcz�stsz� wad� serca, powsta�� na tle reumatycznego zapalenia wsierdzia. Zaburzenia hemodynamiczne w tej wadzie sprzyjaj� tworzeniu materia�u zakrzepowego, szczeg�lnie w przedsionku lewym. Wada ta jest przyczyn� zator�w t�tniczych w 70-85% przypadk�w, a wi�c jest ich najcz�stsz� przyczyn�. Zawa� mi�nia serca jest przyczyn� zatoru w oko�o 10% przypadk�w. " Materia� zatorowy powstaje na zmienionym martwiczo wsierdziu. . W my�l triady Virchowa: l. ka�da zmiana na wsierdziu lub b�onie wewn�trznej naczy�, 2. zwolnienie pr�du krwi oraz 3. wzrost czynnik�w krzepni�cia krwi - sprzyjaj� powstawaniu zakrzep�w. Zakrzep mo�e si� odrywa� od wsierdzia mi�dzy 10 a 14 dniem zawa�u, tj. w okresie organizacji i w��knienia �ciany serca. Poniewa� zakrzep jest rozpuszczany od strony wsierdzia, pr�d krwi podmywa go i porywa, zgodnie z kierunkiem swego przep�ywu a wi�c do naczy� kr��enia du�ego. T�tniak serca najcz�ciej jest zej�ciem zawa�u na skutek rozleg�ego bliznowacenia �ciany serca, jej scie�czenia i rozpychania przez wewn�trzkomorowe ci�nienie. Zmiany hemodynamiczne wynikaj�ce z akinezy cz�ci �ciany serca, sprzyjaj� powstawaniu materia�u zatorowego. W rozpoznawaniu t�tniaka serca najbardziej przydatna jest ultrasonograiia. Jest ona niezb�dna do oceny umiejscowienia i rozmiar�w t�tniaka oraz jego wp�ywu na prac� serca. S� jednak objawy po�rednie, kt�re pozwol� interni�cie na wysuni�cie podejrzenia t�tniaka. Do nich nale��: I. Zatory po przebytym zawale. ' 2. Utrzymuj�ce si� uniesienie odcinka ST w elektrokardiogramie, mimo normalizacji OB i transaminaz po przebytym zawale. 3. Pojawienie si� nad koniuszkiem serca szmeru skurczowego lub skurczowo-rozkurczowego po przebytym zawale. 4. Unosz�ce uderzenie koniuszkowe serca przy nitkowatym (s�abo napi�tym i s�abo wype�nionym) t�tnie na t�tnicach promieniowych. 5. Wzrost t�tna i spadek ci�nienia t�tniczego krwi przy nag�ej zmianie pozycji z le��cej na stoj�c� (pr�ba Schellonga). Internista ma obowi�zek skierowania chorego do kardiochirurga przy podejrzeniu lub stwierdzeniu t�tniaka serca. O leczeniu operacyjnym t�t�iaka decyduje kardiochirurg. Czas prze�ycia chorego z t�tniakiem serca wynosi �rednio 2 lata. Chory umiera zwykle nagle z powodu obrz�ku pluc, p�kni�cia t�tniaka lub zatoru m�zgowego. Migotanie przedsionk�w - niezale�nie od swojej etiologii (wada mitralna serca, choroba niedokrwienna serca, nadci�nienie, nadczynno�� tarczycy) sprzyja tworzeniu si� przy�ciennych zakrzep�w z powodu zmniejszenia rzutu serca i zwolnienia pr�du krwi w przedsionkach. Zmiany rytmu serca przy napadowym migotaniu przedsionk�w s� przyczyn� wysiewania materia�u zatorowego z przedsionk�w. Powroty rytmu zatokowego z efektywnym skurczem przedsionk�w mog� by� w�wczas przyczyn� uruchamiania zakrzep�w. �luzak przedsionka, zazwyczaj lewego, rosn�c wpukla si� do jego �wiat�a daj�c obraz kliniczny zw�enia uj�cia �ylnego lewego. Na obraz �luzaka sk�adaj� si� szrnery typowe dla zw�enia lewego uj�cia, ale zmieniaj�ce si� pod wp�ywem zmiany po�o�enia cia�a, omdlenia, napady obrz�ku p�uc. Przyczyn� tych zjawisk jest nag�e i przerywane zatykanie lewego uj�cia �ylnego. O �luzaku przedsionka nale�y pomy�le�, gdy u m�odego m�czyzny w wieku 20-30 lat, bez wywiadu w kierunku choroby reumatycznej, stwierdza si� przys�uch charakterystyczny dla wady mitralnej, a towarzysz�ca niewydolno�� kr��enia nie podddaje si� leczeniu farmakologicznemu. Incydenty zatorowe, zwykle do du�ych naczy� - mog� by� kardynalnym objawem. Leczenie operacyjne. Kardiomiopatia pierwotna lub wt�rna - mianem tym obj�te s� choroby mi�nia serca, bez pierwotnych zmian w obr�bie zastawek, t�tnic wie�cowych czy wsierdzia. W kardiomiopatii zastoinowej podstawowym zaburzeniem hemodynamicznym jest pierwotne obni�enie kurczliwo�ci serca, co wt�rnie prowadzi do zwi�kszenia obj�to�ci krwi zalegaj