Prof. dr hab. MAGDALENA SOKO�OWSKA SOCJOLOGIA MEDYCYNY PA�STWOWY ZAK�AD WYDAWNICTW LEKARSKICH WARSZAWA 1986 Copyright by Magdalena Soko�owska, 1986 Recenzent prof. dr hab. med. Tadeusz Kielanowski Redaktor mgr Alina, Ozimek Redaktor techniczny Ewa Blicharska Korektor mgr Zofia Kalinowa Projekt ok�adki Marian Gosty�ski ISBN 83-200-0998-7 SPIS TRE�CI Wprowadzenie .. : ............ 7 Cz�� I. Zdrowie i choroba jako poj�cie spo�eczne ...... 13 Rozdzia� I. Poj�cie spo�eczne choroby i poczucia dyskomfortu . . 13 Choroba a poczucie dyskomfortu .......... 14 Poj�cie choroby .............. 15 Poj�cie poczucia dyskomfortu .......... 16 Uwarunkowanie spo�eczne obu poj��: choroby i poczucia dyskomfortu ................. 18 Choroba w innych kulturach ........... 22 Wierzenia na temat choroby w kontek�cie historycznym . . . 24 Rozdzia� II. Spo�ecze�stwo a zmieniaj�cy si� obraz chor�b . .. . . 26 Obraz chor�b w trzech epokach historycznych ...... 27 Choroby w epoce przedagrarnej .......... 27 ; Choroby w spo�ecze�stwie agrarnym ........ 27 Choroby we wsp�czesnej epoce przemys�owej ...... 28 , Czynniki spo�eczne i ekonomiczne jako g��wne przyczyny przemian �� v obrazu chor�b ............... 32 Rola medycyny ............... 36 Wska�niki chor�b a czynniki spo�eczne w nowoczesnym spo�ecze�stwie ................. 38 Ekonomia a polityka zdrowotna w nowoczesnym spo�ecze�stwie 41 V Rozdzia� III. Spo�eczne przyczyny choroby ........ 47 Poj�cie stresu spo�ecznego ............ 47 Stres jako bodziec .............. 49 Stres jako reakcja ............. 49 Integracja poj�� stresu spo�ecznego ......... 49 Poj�cie choroby psychosomatycznej . . . . . . . . .50 Stres spo�eczny a choroba ............ 52 Zmiana spo�eczna .............. 52 Utrata bliskiej osoby ............. 53 Praca ................. 54 Rola zdarze� �yciowych ............. 56 Zdarzenia �yciowe a choroba psychiczna ....... 58. System spo�eczny a psychofizyczna kondycja jednostki i podatno�� na choroby ................ 61 Cz�� II. Czynniki spo�eczne w praktyce lekarskiej ...... 65 f Rozdzia� I Zachowanie si� w chorobie ......... 65 Chorowanie a zg�aszalno�� do lekarzy ........ 66 Niekt�re wyznaczniki zachowania si� w chorobie . . . . . . 71 Relatywizm dobrego zdrowia jako warto�ci . . ... . 71 Wiedza medyczna .......... R�nice kulturowe .......... Samopomoc ............. Samoleczenie ........... Grupy wzajemnej pomocy ....... Medycyna nieoficjalna w krajach uprzemys�owionych Medycyna tradycyjna grup etnicznych .... Medycyna ludowa . ......... Medycyna nieoficjalna w Stanach Zjednoczonych . Medycyna nieoficjalna w Europie ..... Rozdzia� II. Stosunek lekarz-pacjent .... Znaczenie stosunku lekarz-pacjent dla pacjenta Cechy stosunku lekarz-pacjent ..... Wzajemne role lekarza i pacjenta . Modele stosunku lekarz-pacjent . . Dylematy i konflikty ....... Identyfikacja problemu "medycznego" Zmiany zachodz�ce w praktyce lekarskiej . Postrzeganie roli lekarza ...... Spo�eczna funkcja przepisywania lek�w . Komponent osobisty . ...... Krytyczne postawy pacjent�w .... Rozdzia� III. Szpitale i pacjenci ........... Modele opieki szpitalnej ............ Model opieku�czy .............. Model klasyczny ............. Model rehabilitacyjny ............. Wp�yw czynnik�w spo�ecznych na decyzje w sprawie leczenia szpitalnego ................. Psychospo�eczne skutki hospitalizacji .......... Rozdzia� IV. �mier� i umieranie ........... �mier� jako zjawisko spo�eczne ........... M�wienie o �mierci .............. �wiadomo�� umierania ...... V'...... Etapy umierania ............... Miejsce �mierci ............... Szpital ................ Dom ................. Wzory umierania w szpitalu ........... Rozdzia� V. Procesy komunikowania si� lekarza z pacjentem . Pogl�dy pacjent�w na spos�b informowania ich przez lekarzy . Niekt�re przyczyny niepowodze� w zakresie komunikowania si� lekarzy z pacjentami ............. Postawy lekarzy .............. 73 75 77 78 79 81 82 82 83 84 91 91 93 93 95 96 100 104 104 105 106 106 108 109 109 112 113 114 115 119 119 121 122 126 127 127 128 132 140 140 141 141 Niepewno�� profesjonalna ............ 142 Nie�mia�o�� pacjent�w ............ 143 K�opoty zwi�zane z zapami�tywaniem wskaza� lekarskich . . 145 Efekty usprawnienia procesu komunikowania si� ..... 145 Fizjologiczne skutki obni�enia niepokoju pacjent�w .... 146 ' Stosowanie si� do zalece� lekarskich ........ 150 Metody, kt�re mog� zwi�kszy� efektywno�� komunikowania si� lekarza z pacjentem .............. 150 Cz�� III. Struktura spo�ecze�stwa a zdrowie ........ 153 Uwagi wst�pne ............... 153 Rozdzia� I. Zr�nicowania spo�eczne .......... 156 Wykszta�cenie i zaw�d jako wyznaczniki szans �yciowych ... 157 Rozdzia� II. Nier�wno�ci spo�eczne .......... 164 Klasa spo�eczna ............... 166 Klasy, ruchliwo�� spo�eczna a procesy reprodukcji ..... 169 Klasy, ruchliwo�� spo�eczna a umieralno�� i chorobowo�� . . . 174 Umieralno�� niemowl�t, waga urodzen�owa i poziom umys�owy dzieci jako wska�niki zr�nicowania spo�ecznego w Polsce ... 181 Interpretacje zwi�zku mi�dzy po�o�eniem spo�ecznym a zdrowiem 189 Obraz og�lny ................ 194 ^ Rozdzia� III. Rodzina a choroba ........... 196 Przemiany rodziny .............. 196 Rola rodziny w opiece zdrowotnej nad lud�mi przewlekle chorymi, starymi � niepe�nosprawnymi ........... 198 Wp�yw ma��e�stwa i rodziny na wyst�pienie, przebieg i wynik choroby ................. 201 Problem deprywacji spo�ecznej i zdrowotnej . . � . . . . . 205 ^_ Cz�� IV. Dewiacja, etykieta, pi�tno . . . � . . . . . . . 210 Choroba a dewiacja .............. 210 Spo�eczne znaczenie pi�tna ............ 211 Si�a etykiety ................ 213 Dewiacja wt�rna ............... 213 �ycie z pi�tnem ............... 216 Cz�� V. Medycyna a kontrola spo�eczna ......... 219 Medycyna a sprawowanie kontroli .......... 219 Uprawomocnienie choroby ........... 220 Kontrola zawodowa ............. 221 Medykalizacja .............. 224 Jatrogeneza 228 Pa�stwo jako czynnik kontroluj�cy medycyn� . . . . . 228 Cz�� VI. Badania socjologiczne zawodu lekarza Og�lny charakter bada� ...... Kontekst instytucjonalny edukacji medycznej Selekcja ......... Procesy spo�eczne w uczelni medycznej . Specjalizacja ........ Niekt�re potrzeby edukacji medycznej . Kontekst praktyki medycznej .... Medycyna jako wiedza i umiej�tno�ci . �rodowisko i tre�� pracy ..... Zaw�d lekarza i jego przemiany . 229 230 235 235 236 239 240 241 241 245 249 Ot.-- S! i M:. WPROWADZENIE Twierdzenie, �e istnieje �cis�y zwi�zek mi�dzy prac� lekarza a sytuacj� spo�eczn�, w jakiej przebiega ta praca, nie jest nowe. Ju� Hipokrates wskazywa� na znaczenie �rodowiska spo�ecznego jako czynnika etiologiczngo choroby oraz na wp�yw wzajemnego stosunku lekarz-pacjent w procesie leczenia. Osza�amiaj�cy post�p nauki w ubieg�ym wieku spowodowa�, �e zapomniano o spo�ecznych uwarunkowaniach choroby i sposobach post�powania z ni�. Jednak�e w latach ostatnich socjologowie i lekarze coraz cz�ciej zwracaj� uwag� na te aspekty choroby. Formy wprowadzania socjologii do uczelni medycznej i w og�le do "�wiata medycyny" s� odmienne w r�nych krajach europejskich. Wsp�lna jest natomiast d��no�� do udzia�u socjolog�w w g��wnym nurcie dyscyplin i specjalno�ci medycznych. Znaczna wi�kszo�� zespo��w socjologii medycyny mie�ci si� obecnie w ramach medycyny spo�ecznej, epidemiologii lub dziedzin pokrewnych, ale wyra�na jest ju� tendencja do lokalizowania socjologii medycyny w o�rodkach klinicznych, jak: kardiologia, pediatria, geriatria, onkologia, psychiatria, rehabilitacja. Chodzi o to, aby przyspieszy� proces stopniowej "profesjonalizacji medycznej" socjologii w celu osi�gni�cia jej maksymalnej u�yteczno�ci dla medycyny (podobnie profesjonalizowa�y si� og�lne nauki przyrodnicze, np. chemia). G��wnym motorem tych przemian jest �wiatowa Organizacja Zdrowia. Og�oszenie przez ni� has�a "zdrowie dla wszystkich" uwidoczni�o konieczno�� udzia�u socjolog�w w programach s�u��cych realizacji tego celu. W latach ostatnich rozwin�y si� rozmaite formy wsp�pracy Biura Europejskiego SOZ z socjologami medycyny na naszym kontynencie (jest oko�o 1000 socjolog�w medycyny). W 1983 r. powsta�o pod tymi auspicjami Europejskie Towarzystwo Socjologii Medycyny. W uczelni medycznej w Polsce i gdzie indziej nie wszyscy witaj� z entuzjazmem jeszcze jednego aspiranta do p�kaj�cego ju� w szwach programu nauczania. Cz�� nauczycieli akademickich, wyk�adaj�cych przedmioty tradycyjne zwi�zane z laboratorium lub klinik�, widzi w socjologi intruza, konkurenta do ograniczonych mo�liwo�ci czasu i uwagi student�w. Nie znaj�c potencjalnych mo�liwo�ci socjologii, zapatruje si� sceptycznie na jej przydatno�� dla pracy lekarza. Wielu za� student�w, spodziewaj�c si�, �e program lat klinicznych b�dzie kontynuacj� okresu przedklinicznego, tzn. nauk przyrodniczych, nie widzi r�wnie� korzy�ci z uczenia si� socjologii. Szczeg�lnie, �e studenci znajduj� si� pod nieustann� presj� konieczno�ci opanowania "naprawd�'' wa�nych i potrzebnych przedmiot�w. Jak� rol� ma gra� socjolog w kszta�ceniu przysz�ych lekarzy? Z pewno�ci� nie chodzi o to, �eby zrobi� z nich zawodowych socjolog�w, teoretyk�w i badaczy akademickich, wyspecjalizowanych w jednej dyscyplinie. Student medycyny ma by� w przysz�o�ci cz�owiekiem czynu, podejmuj�cym decyzje, kt�rych wynik ma zasadnicze znaczenie dla zdrowia i �ycia innych ludzi, obeznanym z wieloma dyscyplinami. Medycyna jest ich syntez�. Socjolog za� powinien wprowadzi� poj�cie cz�owieka jako istoty zar�wno biologicznej, jak i spo�ecznej oraz przekonuj�co pokaza� znaczenie tego faktu dla medycyny. To, �e cz�owiek jest istot� spo�eczn�, oznacza, �e jego zachowanie i dzia�anie nie mo�e by� odpowiednio opisane, a tym bardziej wyja�nione, bez zrozumienia sytuacji spo�ecznej i kulturowej, w kt�rej dzia�a. Socjologia mo�e wyja�ni� dzia�ania w okre�lonych sytuacjach spo�ecznych, pokaza�, jak ludzie, kt�rzy w nich uczestnicz�, widz� i interpretuj� otaczaj�cy ich �wiat. Socjolog medycyny - to 'socjolog, kt�rego g��wnym zadaniem jest opis, wyja�nienie i wskazanie wp�ywu stosunk�w spo�ecznych na zjawiska zdrowia i choroby. Zmiany, jakie nast�pi�y w obrazie chor�b i w praktyce medycznej, pokaza�y jasno znaczenie orientacji socjologicznej. Dop�ki koncentrowano si� na teorii bakteryjnej chor�b, na spektakularnych osi�gni�ciach medycyny ,,�rodowiska wewn�trznego", dop�ty istnia�a zrozumia�a tendencja do rozwoju medycyny jako nauki niemal wy��cznie biologicznej. Organizacja medycyny i sposoby kszta�cenia jej adept�w odzwierciedla�y t� sytuacj�. Osi�gni�te sukcesy, paradoksalnie, stworzy�y jednak�e zapotrzebowanie na inny punkt widzenia. Pokonanie g��wnych chor�b epidemicznych i zaka�nych zmieni�o gruntownie rodzaj chor�b w spo�ecze�stwie. Nowoczesna medycyna ma mniej problem�w z chorobami ostrymi, a znacznie wi�cej z zaburzeniami przewlek�ymi i degeneracyjnymi. Przemiany te zwr�ci�y uwag� na spo�eczny aspekt choroby. Rozszerzy�y si� wi�c ramy wsp�pracy socjologa i lekarza, kt�ra ma na celu rozwi�zywanie problem�w medycyny. Nie ogranicza si� to do epidemiologii, zdrowia publicznego, medycyny spo�ecznej i organizacji s�u�by zdrowia, ale rozci�ga na wszystkie dziedziny i specjalno�ci podstawowe i kliniczne. Warunkiem owocnej wsp�pracy jest obop�lna akceptacja faktu, �e leczenie chor�b nie mo�e polega� tylko na stosowaniu tradycyjnej wiedzy fachowej poprzez formalne instytucje medyczne. S� one �ci�le zwi�zane z wieloma innymi instytucjami i organizacjami w spo�ecze�stwie i jednym z zada� socjologa jest opisanie i wyja�nienie owych powi�za�. Socjolog stara si� te� wyja�ni� r�ne pogl�dy na chorob� (laik�w i lekarzy), pokazuj�c, jak zmieniaj� si� one w zale�no�ci od tego, w co ludzie wierz� i do czego przywi�zuj� wag� oraz od ich 8 do�wiadcze� �yciowych. Socjolog powinien wskaza� na rol�, jak� r,raj� owe zmiany, i ich wp�yw na opiek� medyczn� i jej wyniki. Ma to by� u�yteczne dla lekarza, a wi�c powinno mu pom�c w przewidywaniu przyczyn choroby, w postawieniu diagnozy i osi�gni�ciu pozytywnych wynik�w leczenia. Znajomo�� socjologii mo�e u�atwi� racjonalno�� wielu orzecze� klinicznych, umo�liwi� lepsze /.rozumienie zachowania si� pacjent�w, koleg�w i dzia�a� wielkich organizacji, efektywniejsze wykorzystywanie umiej�tno�ci zdoby-lych w rozmaitych dziedzinach i na r�nych etapach edukacji medycznej. Praktyka lekarska sk�ada si� jednak z indywidualnych przypadk�w. Dlatego ka�dy lekarz musi si� nauczy�, w jaki spos�b stosowa� socjologi� na sw�j w�asny u�ytek dla dobra pacjent�w. Tak .samo musi przecie� decydowa�, jak korzysta� z ka�dej innej wiedzy zdobytej na studiach. Du�� trudno�ci� dla socjologa w uczelni medycznej, a tak�e dla student�w i zainteresowanych cz�onk�w grona nauczaj�cego, jest brak ksi��ek napisanych specjalnie dla nich. Na rynku �wiatowym znajduj� si� ksi��ki po�wi�cone og�lnej socjologii medycyny o charakterze przegl�dowym ca�ej dziedziny albo napisane przez socjolog�w monografie na wybrane tematy, kt�re s� oparte na przeprowadzonych badaniach, b�d� te� podr�czniki wprowadzaj�ce do socjologii og�lnej. Bez wzgl�du na wysoki poziom niekt�rych z nich, nie s� one pisane z my�l� o lekarzach. Ksi��ki po�wi�cone socjologii medycyny i monografie, dotycz�ce bada�, wymagaj� uprzedniej znajomo�ci socjologii, a teksty wprowadzaj�ce do socjologii s� przeznaczone dla przysz�ych socjolog�w. Ksi��ki, kt�re uchodz� za podr�czniki socjologii medycyny, s� cz�sto zbiorami rozmaitych publikacji, wydanych pod redakcj� jednej lub kilku os�b. Zbi�r taki nie jest sp�jnym tekstem i nie prezentuje systematycznie ca�okszta�tu omawianej dziedziny. Niniejsza ksi��ka jest adresowana przede wszystkim do lekarzy. Jest to tekst wst�pny, otwarty na uwagi czytelnik�w. Jego celem jest prezentacja materia�u u�ytecznego dla medycyny, z punktu widzenia tego, co mo�e wnie�� socjolog. Tekst ten przedstawia socjologiczny spos�b widzenia i interpretowania zjawisk, z jakimi styka si� lekarz, Wyb�r tych zjawisk jest do pewnego stopnia warunkowany indywidualnym do�wiadczeniem i zainteresowaniami autora, a tak�e stanem bada� socjologicznych, po�wi�conych zdrowiu, chorobie i medycynie. W kszta�towaniu si� koncepcji tej ksi��ki najtrudniejsza chyba by�a decyzja dotycz�ca zakresu i sposobu przedstawienia socjologii og�lnej. Istniej�ce ju� na zachodzie Europy teksty przeznaczone dla �wiata medycyny zaczynaj� od prezentacji poj�� socjologicznych, kt�re dany autor uwa�a za najwa�niejsze dla medycyny. W jednej z tych ksi��ek s� to takie poj�cia, jak: dzia�anie spo�eczne, pozycje i role spo�eczne, stosunki i grupy spo�eczne, w innej - system spo�eczny, pozycja i rola, kultura, normy spo�eczne, konflikt spo�eczny i spo�ecze�stwo, w jeszcze innej - dzia�anie spo�eczne, warto�ci i normy, socjalizacja, profesjonalizacja, kontrola spo�eczna, struktura spo�eczna, klasa spo�eczna, uwarstwienie spo�eczne. Autorzy usi�uj� r�wnie� poda� w ogromnym skr�cie, zwykle we wst�pie lub wprowadzeniu, przedmiot, zakres i definicj� socjologii (a jest ich wiele), jednym s�owem przekaza� w wielkim uproszczeniu trudn� tre�� abstrakcyjnego bogactwa dziedziny odleg�ej od medycyny. W niniejszej ksi��ce odst�piono od tej tradycji, nie podaj�c na og� definicji, nie omawiaj�c teorii i poj��, pomijaj�c refleksje terminologiczne i metodologiczne. Socjologiczne poj�cia bowiem nie daj� si� przedstawi� tak, jak np. anatomiczne lub fizjologiczne. Pr�by wyrwania takich lub innych cz�stek z ca�ego kontekstu humanistycznego sposobu my�lenia musz� nieuchronnie prowadzi� do trywialnych uproszcze� i deformacji. Student medycyny nie rozumie i nie polubi socjologii dlatego, �e nauczy si� na pami�� definicji kultury czy systemu spo�ecznego. W dodatku nie ma jakiej� jednej, uniwersalnej socjologii, zgodnej terminologii i jednoznacznych definicji poszczeg�lnych wycinkowych dziedzin socjologicznej refleksji1. Dlatego te� wybra�am z tego ogromnego bogactwa nurty, w�tki, poj�cia i okre�lenia, jakie wyda�y mi si� najbardziej przydatne dla medycyny, i pokaza�am je "w akcji" na terenie zdrowia i choroby. Socjologia zdrowia i choroby jest ju� zaawansowan� dziedzin� badawcz�, jest wi�c co pokaza�. W jednej natomiast ksi��ce o ograniczonej obj�to�ci nie mo�na zmie�ci� jednego i drugiego, tj. dorobku socjologii medycyny oraz socjologii og�lnej we w�a�ciwym wymiarze. Dlatego te� dwie ksi��ki og�lne uwa�am za teksty podstawowe. S� to: Jana Szczepa�skiego "Elementarne poj�cia socjologii" (PWN, Warszawa 1970) i Stefana Nowaka "Metodologia bada� spo�ecznych" (PWN, Warszawa 1985). Zamys�, �eby tak wygl�da�a koncepcja ksi��ki, potwierdzi�y moje kontakty z socjologami brytyjskimi. Grupa o�miu socjolog�w, wyk�adaj�cych socjologi� na uczelniach medycznych Londynu, za-I mierza�a przygotowa� ksi��k� wprowadzaj�c� student�w medycyny i inne zawody s�u��ce zdrowiu w g��wne problemy socjologii zdro-wia i choroby. Prowadzono d�ugie dyskusje na temat potrzeb student�w w tym zakresie, wyboru zagadnie� i og�lnego uk�adu ksi��ki. Ostatecznie ukaza�a si� ona w 1982 r. ("Sociology as applied to medicine", red. D. L. Patrick i G. Scambler). 1 S. Nowak: K�opoty z przedmiotem i zakresem socjologii, W: Metodologia bada� socjologicznych. PWN, Warszawa 1970. 10 W niniejszej ksi��ce przyj�am uk�ad podobny. Poza tym wykorzysta�am tradycj�, do�wiadczenie i badania brytyjskie, kt�re przytaczam g��wnie tam, gdzie brakuje odpowiednich bada� polskich. (Chodzi przede wszystkim o badania wykonane na pr�bach reprezentacyjnych ludno�ci og�lnej.) Zasadnicz� r�nic� mi�dzy ksi��k� brytyjsk� a prezentowanym opracowaniem stanowi fakt, �e pierwsza zosta�a napisana przez kilkuosobowy zesp� autor�w, natomiast druga przez jednego autora. Ka�da z tych metod ma swoje oczywiste zalety i wady. Ksi��k� t� nale�y traktowa� jako wprowadzenie do zagadnie�, kt�re uwa�am za szczeg�lnie wa�ne tak dla lekarzy, jak i dla student�w medycyny. Zagadnie� takich jest oczywi�cie znacznie wi�cej. Jednak�e ostateczny wyb�r zosta� zdeterminowany ograniczeniem miejsca. Czytelnicy bardziej zainteresowani t� tematyk� znajd� na ko�cu ksi��ki spis opracowa� autor�w polskich z r�nych dziedzin socjologii oraz dotycz�cych socjologii medycyny. Poza tym w tek�cie znajduj� si� liczne przypisy, odwo�uj�ce si� do pi�miennictwa polskiego i zagranicznego. Ponadto dwa podane poprzednio podr�czniki socjologiczne traktuj� jako lektur� "obowi�zkow�". Ksi��ka sk�ada si� z sze�ciu cz�ci. Trzy z nich s� najbardziej rozbudowane, gdy� uwa�am je za podstawowe, a mianowicie: I - "Zdrowie i choroba jako poj�cie spo�eczne", II - "Czynniki spo�eczne w praktyce lekarskiej", III - "Struktura spo�ecze�stwa a zdrowie". Cz�ci IV i V zosta�y powierzchowniej zarysowane, gdy� tre�� ich nie jest r�wnie "podstawowa" jak w cz�ciach poprzednich. Wprowadzaj� one jednak bezpo�rednio w jeden z g��wnych nurt�w badawczych socjologii. Zdrowie, choroba i medycyna nie s� wprawdzie g��wnym obiektem owych bada�, ale ich zastosowanie do tego terenu umo�liwia spojrzenie na� z interesuj�cego, odmiennego ni� profesjonalny punktu widzenia. Mo�e to mie� r�wnie� du�e znaczenie praktyczne. Cz�� VI - "Badania socjologiczne zawodu lekarza", zast�pi�a cz�ciowo brakuj�c� w tej ksi��ce cz�� po�wi�con� systemowi ochrony zdrowia. W Polsce nie ma jeszcze socjologicznych analiz systemu ochrony zdrowia jako ca�o�ci, za� tematyka ta nie ma charakteru uniwersalnego (jak np. spo�eczne przyczyny chor�b), lecz w du�ej mierze lokalny. W poszczeg�lnych rozdzia�ach nawi�zuj� jednak do rozmaitych aspekt�w funkcjonowania systemu s�u�by zdrowia w Polsce, za� socjologiczne badania zawodu lekarza .wnosz� r�wnie� informacj� na ten temat. W ksi��ce nie ma cz�ci lub rozdzia�u zajmuj�cego si� "socjologi� socjologii', tj. analiz� socjologii medycyny, jej r�nych form, przedmiotu i charakterystycznych cech, zakresu i stanu bada�, stosunku do socjologii og�lnej i innych dziedzin szczeg�owych, sytua- 11 cji w rozmaitych krajach, tak�e w Polsce. Wysz�am bowiem z za�o�enia, �e w tym tek�cie jak najwi�cej miejsca trzeba po�wi�ci� problemom, kt�re bada socjologia, a nie jej samej. Ksi��ka niniejsza jest zaproszeniem do socjologii. Wierz�, �e pomo�e ona lekarzom lepiej zrozumie� skomplikowany �wiat, w kt�rym pracuj�, i trudne zadania, kt�re zdecydowali si� wykonywa�. Warszawa, wrzesie� 1983 r. Cz�� I ZDROWIE I CHOROBA JAKO POJ�CIE SPO�ECZNE Rozdzia� I POJ�CIE SPO�ECZNE CHOROBY I POCZUCIA DYSKOMFORTU Samopoczucie fizyczne, psychiczne i spo�eczne ma ogromne znaczenie dla �ycia ludzkiego. Dlatego ludzie cz�sto poruszaj� te tematy. Pos�uguj� si� przy tym poj�ciami zdrowia i choroby, co na poz�r wydaje si� proste, nie budz�ce w�tpliwo�ci i dla ka�dego zrozumia�e. Tymczasem, kiedy pr�bujemy jako� dok�adniej okre�li� zdrowie i chorob�, od razu powstaj� k�opoty. Czy choroba jest brakiem zdrowia? Czy mo�e lepiej powiedzie�, �e choroba to przyk�adowo gor�czka, b�l g�owy i mi�ni, np. grypa? Czy mo�e uog�lni� takie objawy i stwierdzi�, �e choroba jest odchyleniem od normalnego samopoczucia? Ale zarazem nasuwa si� refleksja, �e niekiedy mo�na przecie� zupe�nie dobrze �y� z takim odchyleniem... Wynika z tego, �e dzi�ki do�wiadczeniu lub intuicji wyczuwamy sens poj�cia zdrowia lub choroby, ale dok�adne jego okre�lenie nie jest w pe�ni mo�liwe. Pomocne s� tutaj badania socjologiczne. Mo�na wyrobi� sobie w ten spos�b pewn� opini� o tym, co dla poszczeg�lnych ludzi oznacza dany problem zdrowotny, a tak�e, jak go widz� inni. Na przyk�ad, kiedy i w jakich okoliczno�ciach niekt�rzy ludzie byliby sk�onni nazwa� �w problem lub objawy chorob�. Badania socjologiczne pokaza�y, �e decyduj� o tym przede wszystkim dwa czynniki: niedawne (w stosunku do momentu, w jakim o to pytamy) wyst�pienie objaw�w oraz przeszkody w wykonywaniu codziennych czynno�ci. Okazuje si� rpwnie�, �e za chorob� uwa�a si� g��wnie negatywne zmiany, jakie zasz�y w samopoczuciu, na przyk�ad b�l lub bezsenno��. ��3 13 cji w rozmaitych krajach, tak�e w Polsce. Wysz�am bowiem z za�o�enia, �e w tym tek�cie jak najwi�cej miejsca trzeba po�wi�ci� problemom, kt�re bada socjologia, a nie jej samej. Ksi��ka niniejsza jest zaproszeniem do socjologii. Wierz�, �e pomo�e ona lekarzom lepiej zrozumie� skomplikowany �wiat, w kt�rym pracuj�, i trudne zadania, kt�re zdecydowali si� wykonywa�. Warszawa, wrzesie� 1983 r. Cz�� I . ZDROWIE I CHOROBA JAKO POJ�CIE SPO�ECZNE Rozdzial I POJ�CIE SPO�ECZNE CHOROBY I POCZUCIA DYSKOMFORTU Samopoczucie fizyczne, psychiczne i spo�eczne ma ogromne znaczenie dla �ycia ludzkiego. Dlatego ludzie cz�sto poruszaj� te tematy. Pos�uguj� si� przy tym poj�ciami zdrowia i choroby, co na poz�r wydaje si� proste, nie budz�ce w�tpliwo�ci i dla ka�dego zrozumia�e. Tymczasem, kiedy pr�bujemy jako� dok�adniej okre�li� zdrowie i chorob�, od razu powstaj� k�opoty. Czy choroba jest brakiem zdrowia? Czy mo�e lepiej powiedzie�, �e choroba to przyk�adowo gor�czka, b�l g�owy i mi�ni, np. grypa? Czy mo�e uog�lni� takie objawy i stwierdzi�, �e choroba jest odchyleniem od normalnego samopoczucia? Ale zarazem nasuwa si� refleksja, �e niekiedy mo�na przecie� zupe�nie dobrze �y� z takim odchyleniem... Wynika z tego, �e dzi�ki do�wiadczeniu lub intuicji wyczuwamy sens poj�cia zdrowia lub choroby, ale dok�adne jego okre�lenie nie jest w pe�ni mo�liwe. Pomocne s� tutaj badania isocjologiczne. Mo�na wyrobi� sobie w ten spos�b pewn� opini� o tym, co dla poszczeg�lnych ludzi oznacza dany problem zdrowotny, a tak�e, jak go widz� inni. Na przyk�ad, kiedy i w jakich okoliczno�ciach niekt�rzy ludzie byliby sk�onni nazwa� �w problem lub objawy chorob�. Badania socjologiczne pokaza�y, �e decyduj� o tym przede wszystkim dwa czynniki: niedawne (w stosunku do momentu, w jakim o to pytamy) wyst�pienie objaw�w oraz przeszkody w wykonywaniu codziennych czynno�ci. Okazuje si� rpwnie�, �e za chorob� uwa�a si� g��wnie negatywne zmiany, jakie zasz�y w samopoczuciu, na przyk�ad b�l lub bezsenno��. 13 Z tego wszystkiego wynika, �e choroba ma wiele znacze� i w zwi�zku z tym przy takich samych objawach podejmowane s� r�ne dzia�ania 1. CHOEOBA A POCZUCIE DYSKOMFORTU Na pocz�tku nale�y wyja�ni� r�nic� mi�dzy poj�ciem choroby "disease" a poj�ciem "illness", kt�re nie ma swego utartego odpowiednika w j�zyku polskim. Nazwa�am je poczuciem dyskomfortu. S� to bowiem zupe�nie inne zjawiska2. Choroba ("disease") - stanowi tradycyjny obszar dzia�ania lekarzy. Oznacza ona zmian� patologiczn� organizmu, kt�ra mo�e by� albo nast�pstwem za�amania si� jego struktury anatomicznej, albo rezultatem zaatakowania przez jeden organizm (np. przez drobnoustr�j chorobotw�rczy) drugiego organizmu - gospodarza, czyli cz�owieka, co ma dla niego daj�ce si� przewidzie� negatywne skutki. Poczucie dyskomfortu ("illness") oznacza stan subiektywny jednostki, jej z�e samopoczucie. Je�li dany cz�owiek czuje si� chory, to jest chory, bez wzgl�du na to, czy istnieje, czy nie istnieje u niego zmiana patologiczna, objawy choroby stwierdzone obiektywnie za pomoc� bada� fizykalnych i laboratoryjnych. Zwykle zreszt� choroba biologiczna powoduje r�wnie� z�e samopoczucie, co wiadomo od dawna. Wzgl�dnie nowe jest natomiast uznanie zale�no�ci odwrotnej: wyst�powania choroby biologicznej w nast�pstwie z�ego samopoczucia. W ksi��ce tej wyst�puj� oba poj�cia. Choroba oznacza lekarsk� koncepcj� odst�pstwa od normy, charakteryzuj�c� si� zespo�em znak�w i objaw�w. Poczucie dyskomfortu za� odnosi si� przede wszystkim do subiektywnego do�wiadczenia ludzkiego, charakteryzuj�cego si� b�lem lub z�ym samopoczuciem. Poj�cie choroby - czyli chorobowego stanu fizycznego - wyst�puje w pi�miennictwie socjologiczno-medycznym jako stan cia�a (narz�du lub pewnej cz�ci cia�a), w kt�rej jego funkcje s� zaburzone lub rozstrojone. Poj�cie to u�ywane jest w postaci ograniczonej, w sensie naukowym. 1 M. Sokolowska: Klasyfikacja choroby. W: Granice medycyny. Wiedza Powszechna, Warszawa 1980. 2 Podaj� te nazwy w j�zyku angielskim, gdy� wyst�puj� one cz�sto w pi�miennictwie i chocia� obie t�umaczy�o si� dot�d na j�zyk polski jako "choroba", to znaczenie ich jest zupe�nie inne. "Illness" w j�zyku angielskim jest - jak widzimy --- innym s�owem. "Choroba" w j�zyku polskim nie ma dot�d takiego odpowiednika. Dlatego proponuj� - "poczucie dyskomfortu", gdy� nie widz� na razie lepszego okre�lenia. Odzwierciedla ono stwierdzenie laika, �e "co� jest nie w porz�dku". Nie ma to nic wsp�lnego z diagnoz� lekarsk�. 14 Natomiast poczucie dyskomfortu bywa okre�lane znacznie swobodniej, jako "czucie si� chorym". Mo�e to by� np. konfliktowe usposobienie, brak akceptacji otoczenia, dolegliwo�ci fizyczne. Wida� wi�c, �e choroba jest wyra�ona w kategoriach obiektywnych, jako swoisty "uszkodzony" stan, podczas gdy w poczuciu dyskomfortu na pierwszy plan wysuwaj� si� subiektywne skutki procesu choroby. Powiedzenie, �e dana osoba jest chora, implikuje, �e skutki tego stanu obejmuj� wi�cej ni� jedynie biologiczne i fizyczne nast�pstwa dysfunkcji organicznej i potwierdzaj� powa�ne zaburzenia ca�ego �ycia spo�ecznego tego cz�owieka. Rozr�nienie mi�dzy chorob� a poczuciem dyskomfortu ma zasadnicze znaczenie dla zrozumienia zachowania si� okre�lonych ludzi. Choroba jest zjawiskiem obiektywnym, charakteryzuj�cym si� zmienionym funkcjonowaniem cia�a jako organizmu biologicznego. Bez wzgl�du na dolegliwo�� objaw�w, choroby s� procesami ukrytymi, kt�re mo�na zrozumie� tylko wtedy, kiedy ich widzialne oznaki odnosz� si� do wiedzy na temat funkcjonowania organizmu ludzkiego. Poczucie dyskomfortu jest natomiast zjawiskiem subiektywnym. Ludzie postrzegaj�, �e "nie czuj� si� dobrze" i z tego powodu zmieniaj� swoje zachowanie. POJ�CIE CHOROBY Chorob� rozpoznaje si� w ten spos�b, �e widoczne oznaki lub objawy konfrontuje si� z wiedz� o funkcjonowaniu organizmu ludzkiego. Rozumienie choroby zale�y od stwierdzenia zmienionych, nienormalnych stan�w organizmu ludzkiego. Stany te mo�na podzieli� na takie, kt�re s� dostrzegalne, a nawet mierzone, jak np. podwy�szona temperatura cia�a, lub subiektywne, jak np. b�l krzy�a. Mog� to by� stany charakteryzuj�ce si� nietypowym zachowaniem poszczeg�lnych ludzi, kt�rzy zaczynaj� kaszle�, kule� lub nie mie� apetytu. Objawy te mog� dotyczy� widocznej zmiany stanu cia�a, takiej jak zmiana zabarwienia sk�ry, krew w kale itd. Liczne oznaki choroby nie s� dostrzegalne bezpo�rednio. Jednym z g��wnych �r�de� sukcesu nowoczesnej medycyny s� metody umo�liwiaj�ce fachowcom obserwacj� ukrytych funkcji cia�a. Nauka medycyny pojmuje oznaki i objawy na tle wiedzy o-sposobie dzia�ania organizmu ludzkiego. Dlatego te� dla rozwoju nauki medycyny podstawowe jest zrozumienie struktury i zasad funkcjonowania cia�a, a wi�c anatomii i fizjologii. Nauka medycyny rozwija si� w przyspieszonym tempie od zakresu og�lnego do swoistego, od rozleg�ego do mikroskopijnego, od statycznego do dynamicznego. Dobrym przyk�adem tego procesu jest rozw�j wiedzy anatomicznej, podstawowej dla medycyny, gdy� Wst�pnym warunkiem zrozumienia, jak pracuje organizm, jest �wiadomo�� jego budowy. Wiedza anatomiczna stopniowo rozsze- 15 r�a�a si�; od poznania podstawowych uk�ad�w i narz�d�w, poprzez coraz lepsze poznanie tkanek, do tajemnicy struktur kom�rkowych i podkom�rkowych. Wraz z rozwojem wiedzy o normalnej struk-j turze cia�a rozwin�a si� r�wnie� nauka o strukturalnych skutkach choroby (czyli o patologii) i �rodowisku biologicznym. Mikroskopowe badania tego �rodowiska przez bakteriologi� i wirusologi� maj� zasadnicze znaczenie dla wsp�czesnego zrozumienia choroby. R�wnocze�nie rozwija�a si� wiedza o funkcji. Po wielkich osi�gni�ciach fizjologii, wyja�niaj�cych mechanizmy funkcjonowania uk�ad�w i narz�d�w, coraz wi�cej uwagi zacz�to po�wi�ca� zachowaniu si� kom�rek. W zwi�zku z tym zauwa�ono, jak ogromne znaczenie maj� reakcje chemiczne, zachodz�ce w organizmie. Procesy biochemiczne zosta�y przeto uznane za podstawowe zar�wno dla zrozumienia normalnego funkcjonowania cia�a, jak i proces�w choroby. Poj�cie choroby obejmuje wiedz� o strukturze i funkcjonowaniu cia�a ludzkiego na r�nych poziomach, a wi�c: ca�ego organizmu, jego narz�d�w, tkanek i kom�rek. Poj�cie to podkre�la korelacje mi�dzy oznakami, objawami i cechami �rodowiska a procesami fizjologicznymi, kt�re wyja�niaj� w kategoriach biologicznych chorob� danego cz�owieka. Dzia�alno�� lekarza mo�na wi�c traktowa� trojako. Po pierwsze, z obserwacji znak�w stanu fizjologicznego pacjenta, ujawnienia postrzeganych przez niego objaw�w oraz zdarze� dotycz�cych przesz�o�ci, lekarz stawia rozpoznanie, "dopasowuj�c" stwierdzone fakty do konkretnej choroby. Po drugie, lekarz "my�li fizjologicznie", odnosz�c informacje o pacjencie i chorobie do tego, co - jak mo�e -wnosi� - wyst�puje "wewn�trz" pacjenta. Po trzecie, lekarz uk�ada plan leczenia. Mo�na wi�c powiedzie�, �e lekarz jak gdyby nie zajmuje si� �chorym cz�owiekiem, lecz procesami fizjologicznymi, kt�re zachodz� w jego organizmie. POJ�CIE POCZUCIA DYSKOMFORTU W przeciwie�stwie do choroby, kt�ra jest poj�ciem biologicznym (a w�a�ciwie patologicznym), z�e samopoczucie jest zjawiskiem odczuwanym przez cz�owieka jako zmieniony stan samopostrzegania. Cz�owiek czuje si� chory i mo�e wskutek tego post�powa� inaczej ni� si� tego od niego zazwyczaj oczekuje. Zdarza si� to najcz�ciej w przebiegu choroby biologicznej. Zdarza si� jednak i tak, �e choroba przebiega u pewnych ludzi bez jej �wiadomo�ci i objaw�w, a tak�e bez zmian w zachowaniu. Ludzie mog� si� wprawdzie skar�y� na jakie� niecodzienne zm�czenie albo na brak apetytu, ale nie zdaj� sobie sprawy, �e to jest skutek procesu chorobowego, zachodz�cego w ich organizmie. Do- 16 piero, gdy objawy stan� si� wyra�niejsze, bardziej dokuczliwe, decyduj� si� na wizyt� u lekarza. Lekarz mo�e w�wczas rozpozna� na przyk�ad raka i stwierdzi�, �e cz�owiek ten ma go od d�u�szego czasu. Wiele chor�b, zw�aszcza przewlek�ych, ma taki niewyra�ny, ukryty pocz�tek. Bywa r�wnie� tak, �e ludzie czuj� si� chorzy, nawet bardzo, bez jakichkolwiek uchwytnych proces�w organicznych. W takich przypadkach lekarze m�wi� o psychosomatycznym pochodzeniu zmian w samopoczuciu. By� mo�e s� to nast�pstwa proces�w chorobowych jeszcze nie potwierdzonych naukowo albo zachodz�cych zmian, kt�re s� skutkiem czego� innego ni� organiczny proces patologiczny. Nale�y jeszcze rozr�ni� poczucie dyskomfortu jako zaburzenie jednostkowe a poczucie dyskomfortu jako zjawisko spo�eczne. Poczucie dyskomfortu jest zdarzeniem osobistym w tym sensie, �e ka�dy z nas najpierw pr�buje oceni� dla siebie znaczenie objawu, kt�rego staje si� �wiadomy. Oczywi�cie jest to uwarunkowane �wiadomo�ci� i do�wiadczeniem zwi�zanym z tymi objawami. Dlatego te� objawy, jakie ju� kiedykolwiek mieli�my i kt�re zawsze przechodzi�y ,,same", nie wywo�uj� w nas na og� niepokoju. Natomiast objawy nowe, zw�aszcza je�li towarzyszy im b�l, mog� sk�oni� cz�owieka do podj�cia jakiego� dzia�ania. W ka�dym razie, dop�ki nie mo�emy przekaza� innym tego, co czujemy, dop�ty poczucie choroby pozostaje zdarzeniem osobistym. Poczucie dyskomfortu staje si� zjawiskiem spo�ecznym, z chwil� kiedy zaczynaj� je dostrzega� inni, i kiedy doprowadzi ono do zmiany zachowania i interakcji spo�ecznej mi�dzy dan� osob� a innymi lud�mi. � �wiadomo�� ludzi, �e kto� jest chory, rodzi si� najcz�ciej z bezpo�redniej obserwacji danego cz�owieka. Otoczenie spostrzega ; W�wczas, �e cz�owiek nie pe�ni w spos�b prawid�owy swoich r�l, | co nasuwa przypuszczenie, �e jest chory, zw�aszcza je�li towarzy-�?sz� temu takie objawy, jak np. gor�czka, przyspieszony oddech, l wysypka, blado�� itp. Obserwacja ta jest cz�sto uzupe�niana wy-1 ja�nieniem, kt�re pochodzi od chorej osoby. Im d�u�szy i bli�szy l kontakt z otoczeniem, tym wi�ksza szansa, �e dowie si� ono o cho-l|x>bie. Dlatego najbli�sza rodzina zazwyczaj najwcze�niej dowiaduje | Me o chorobie. �j Po��dane jest uwzgl�dnianie obu tych orientacji, to jest choroby l biologiczne j, jak i psychospo�ecznego poczucia dyskomfortu. Po-I Uprawa stanu biologicznego chorego cz�owieka niekoniecznie i nie '|:iawsze bierze pod uwag� jego stan psychiczny i mo�e nie mie� ,|;zupe�nie znaczenia dla jego potrzeb duchowych. Natomiast leczenie j;ylko "duszy" w przypadkach, kiedy chore jest r�wnie� cia�o, mo�e 'IJjioprowadzi� do nieodwracalnych szk�d. - Socjologia medycyny 17 UWARUNKOWANIE SPO�ECZNE OBU POJ��: CHOROBY I POCZUCIA DYSKOMFORTU Jedna z g��wnych tez socjologii medycyny zak�ada, �e definicje i warto�ci, dotycz�ce zdrowia i choroby, s� warunkowane spo�ecznie, znaczy to, �e powstaj� one na podstawie ludzkich do�wiadcze�, kt�re wynikaj� z przynale�no�ci tych os�b do okre�lonych grup i zbiorowo�ci. Jak zobaczymy w dalszych rozdzia�ach, takie czynniki, jak wiek, p�e�, sytuacja rodzinna, wykszta�cenie itp., wp�ywaj� na postawy, warto�ci i wierzenia dotycz�ce choroby. Na przyk�ad osoby starsze rzadziej ni� m�odsze zwracaj� uwag� na choroby ostre. S� one bardziej sk�onne do okre�lania swojego stanu zdrowia jako dobry na podstawie por�wnania z innymi osobami w podobnym wieku. Odzwierciedla to spo�ecznie nabyte pogl�dy na to, co jest dobrym lub z�ym zdrowiem ludzi starszych. Nie przywi�zuj� oni wi�kszej wagi do objaw�w, kt�re przez osoby m�odsze by�yby uwa�ane za niecodzienne i niepokoj�ce. Podobnie ludzie z relatywnie ni�szym wykszta�ceniem korzystaj� rzadziej ni� inni ze s�u�b profilaktycznych. Wi��e si� to z postawami i warto�ciami, kt�re dotycz� mo�liwo�ci wp�ywania przez cz�owieka na swoje zdrowie. Postawy te i warto�ci s� wi�c r�ne w r�nych zbiorowo�ciach spo�ecznych, bo chocia� wa�n� implikacj� choroby jest odej�cie od "normy", to znaczenie tej "normalno�ci" jest ogromnie zr�nicowane w�r�d poszczeg�lnych jednostek i grup spo�ecznych. Poprzednio m�wili�my o r�nicach zachodz�cych mi�dzy chorob� a poczuciem dyskomfortu. Przyj�o si� s�dzi�, �e poczucie dyskomfortu jest uwarunkowane spo�ecznie. Natomiast chorob� traktuje si� na og� jako niezale�n� od wp�yw�w spo�ecznych. Poni�sze przyk�ady jednak�e ilustruj� tez�, �e poj�cie choroby jest r�wnie� uwarunkowane spo�ecznie. Pos�u�ymy si� w tym celu autorytatywnym spisem chor�b uznanych medycznie, czyli Mi�dzynarodow� Klasyfikacj� Chor�b �wiatowej Organizacji Zdrowia. Jest to podstawa, rejestruj�ca prac� lekarza. Opieraj�c si� na tej klasyfikacji, lekarze dziel� ludzi na zdrowych i chorych, tych ostatnich za� segreguj� wed�ug wyliczonych przypadk�w chor�b 1. Choroby s� tam podzielone wed�ug g��wnych 17 kategorii w zale�no�ci od okre�lonych uk�ad�w cia�a. Tytu� ka�dej kategorii dzieli si� na podtytu�y, kt�re obejmuj� specyficzne grupy i stany. Kiedy przygl�damy si� tej klasyfikacji, to uderza ogromna rozmaito�� chor�b. Poszczeg�lne kategorie utworzone s� tu na zasadzie 1 M. Sokolowska, J. Bejnarowicz: Socjolog a poj�ci6 stanu zdrowia. W: Studia Socjologiczne 1973, 3. 18 Tabela 1. Mi�dzynarodowa Klasyfikacja Chor�b1 Klasa chor�b Przyk�ady 1. Choroby zaka�ne i paso�ytnicze 2. Nowotwory 3. Choroby gruczo��w wydzielania wewn�trznego i przemiany materii oraz zaburzenia od�ywiania i immunologiczne 4. Choroby krwi i narz�d�w krwiotw�rczych 5. Zaburzenia psychiczne 6. Choroby uk�adu nerwowego i narz�d�w zmys��w 7. Choroby uk�adu kr��enia 8. Choroby uk�adu oddechowego Choroby uk�adu trawiennego Choroby uk�adu moczowo- -p�ciowego Powik�ania ci��y, porodu i po�ogu Choroby sk�ry i tkanki podsk�rnej Choroby uk�adu mi�niowo- -kostnego i tkanki ��cznej Wady rozwojowe wrodzone Stany chorobowe p�od�w lub noworodk�w w okresie oko�oporodowym Objawy, oznaki i stany niedok�adnie okre�lone Urazy i zatrucia 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. gru�lica, wirusowe zapalenie w�troby nowotw�r z�o�liwy szyjki macicy, choroba Hodgkina cukrzyca, wole niedokrwisto�� z niedoboru �elaza, agranulocytoza zesp� zale�no�ci alkoholowej, zaburzenia somatyczne pochodzenia psychogennego (choroby psychosomatyczne)2 padaczka, migrena nadci�nienie pierwotne (samoistne), ostry zawa� serca ostre zapalenie zatok przynosowych, pylica p�uc ostre zapalenie wyrostka robaczkowego, zaburzenia czynno�ciowe �o��dka ostre zapalenie nerek, niep�odno�� u kobiet niepow�ci�gliwe wymioty ci�arnych, zaburzenia krzepliwo�ci krwi w po�ogu � przewlek�e owrzodzenie sk�ry, pokrzywka choroby reumatoidalne kr�gos�upa, p�askostopie rozszczep kr�gos�upa, stopa szpotawa przerwanie ci��y, wcze�niactwo b�l g�owy, �mier� nag�a (przyczyny nieznane) z�amanie obojczyka, skutki szkodliwego dzia�ania �rodk�w psychotropowych ____ 1 Manua� of the International Statistical dasdfication of Diseases. Injuries and Causes of Death (1975 r.) IX rewizja. Genewa: �OZ; PZWL 1979. * Tu umieszczony jest Mb6] glowy z napi�cia**. odmiennych kryteri�w: proces�w patologicznych, dotycz�cych okre�lonej cz�ci cia�a (np. nowotw�r z�o�liwy szyjki macicy, ostre zapalenie nerek), chor�b, okre�lonych na podstawie objaw�w zwi�zanych z okre�lon� przyczyn� (np. wirusowe zapalenie w�troby, pylica p�uc), pojedynczego objawu (niepow�ci�gliwe wymioty ci�arnych), zespo�u objaw�w (migrena) itp. Wida� z tego, �e podstawowe jednostki chorobowe w medycynie s� heterogenne, a charakter wiedzy o nich bardzo r�ny. 19 Klasyfikacja ta nie odzwierciedla pe�nego obrazu chor�b ca�ej populacji, gdy� do lekarza zg�asza si� tylko jaka� cz�� ludzi chorych. Lekarz widzi wi�c zaledwie wierzcho�ek "g�ry lodowej". Wspomniana klasyfikacja nie obejmuje ca�ej sfery zjawisk, kt�re w my�l definicji zdrowia �wiatowej Organizacji Zdrowia l s� zjawiskami chorobowymi. Chodzi tu o ogromny zakres zjawisk, zwi�zanych z dyskomfortem psychicznym2. Ta rozbie�no�� mi�dzy oficjaln� definicj� zdrowia a obowi�zuj�cym spisem chor�b ma okre�lone skutki spo�eczne3. W �wiadomo�ci spo�ecznej, tak�e w �wiadomo�ci lekarzy, funkcjonuj� dwa r�ne rozumienia zdrowia i choroby. Jedno jest zawarte w definicji zdrowia �wiatowej Organizacji Zdrowia, traktowanej jako credo ideowe wsp�czesnej medycyny. Natomiast drugie -- u�ywane na co dzie� - twardo przypomina o realiach �ycia, o obowi�zuj�cych lekarza warunkach i przepisach,, na podstawie kt�rych zalicza ludzi do populacji chorych. To dwojakie rozumienie sprawia trudno�ci w praktyce lekarskiej, gdy� niekiedy trudno jest ustali�, kto jest zdrowy, a kto chory, kto powinien by� pacjentem, kogo za� uzna� za symulanta itp. B�L G�OWY Z NAPI�CIA Kilka przyk�ad�w wybranych z listy chor�b �wiadczy o trudno�ciach definicyjnych, zwi�zanych z chorob�. I tak w kategorii chor�b psychicznych (klasa 5) znajduj� si� "zaburzenia somatyczne pochodzenia nieorganicznego", a w tym "b�l g�owy z napi�cia". W ten spos�b oznaczona zosta�a jedna z najcz�stszych dolegliwo�ci, z kt�r� ludzie zg�aszaj� si� do lekarza og�lnego. W szpitalu ma�o jest pacjent�w z powodu "b�lu g�owy z napi�cia", chyba �e skierowano tam pacjenta dla wykluczenia jakiej� powa�niejszej patologii. Dolegliwo�� ta bowiem nie zagra�a �yciu i przez wielu lekarzy szpitalnych nie jest uwa�ana za chorob�. W lecznictwie podstawowym natomiast uchodzi albo za problem zdrowotny, albo za objaw k�opot�w �yciowych. Rozpoznanie i leczenie w praktyce og�lnej nie mo�e bowiem zale�e� od abstrakcyjno�ci rozr�nie� mi�dzy chorob� organiczn� a problemami spo�ecznymi. 1 "Zdrowie jest pe�ni� dobrego samopoczucia fizycznego, psychicznego i spo�ecznego, nie tylko brakiem choroby lub kalectwa". 2 Je�li owe zjawiska s� odnotowywane przez lekarzy, to pod has�em "nerwice". Jak wielkie zamieszanie panuje wok� kryteri�w nerwicy, �wiadcz� m.in. wyniki og�lnopolskegc badana J Bejnarowicza. Na pytanie postawione lekarzom: "Jak pan(i) procentowo szacuje w�r�d swoich pacjent�w chorych na wszelkiego rodzaju nerwice?", 37,7% poda�o, �e chorych na nerwic� jest do 20%; 29,7% - do 40%; 14,2% - do 60%; 9,6% - powy�ej 60%'; 11% lekarzy nie zaj�o stanowiska w tej kwestii (J. Bejnarowicz: M�odzi lekarze o swoim przygotowaniu do zawodu. Mi�dzyuczelniany Zak�ad Bada� nad Szkolnictwem Wy�szym, Warszawa 1970, s. 116). 3 M. Soko�owska, J. Bejnarowicz: Socjolog a poj�cie stanu zdrowia, op. cit. 20 ALKOHOLIZM Dobrym przyk�adem problemu, kt�ry na przestrzeni ostatnich kilkudziesi�ciu lat zosta� okre�lony jako choroba, jest alkoholizm. Znajduje si� on w spisie Mi�dzynarodowej Klasyfikacji Chor�b, jest rozbudowana sie� plac�wek leczniczych i istnieje grono wyspecjalizowanych pracownik�w s�u�by zdrowia. Jednak�e okre�lenie alkoholizmu jako choroby wymaga ustalenia granicy mi�dzy mniej i bardziej szkodliwymi formami picia, co stwarza pewne trudno�ci. Jakkolwiek by do tego podchodzi� (pi�miennictwo na ten temat jest ogromne), nie ulega w�tpliwo�ci, �e definicja tej choroby opiera si� na kryteriach spo�ecznych, kt�re w znacznym stopniu rozszerzaj� jej tradycyjny, medyczny charakter. Lekarze tym pewniej czuj� si� w post�powaniu z alkoholizmem, im choroba jest bardziej zaawansowana, a objawy jej silniej wyra�one. Lekarze anga�uj� si� w leczenie alkoholizmu stosunkowo p�niej ni� w przypadku innych chor�b. Widz� oni swoj� rol� w przypadku np. marsko�ci w�troby, ale maj� w�tpliwo�ci co do celowo�ci swojego zaanga�owania we wcze�niejszych stadiach alkoholizmu, gdy� w�tpi� w skuteczno�� leczenia. Traktuj� oni na og� alkoholizm jako z�o�ony problem spo�eczny i niekiedy daj� wyraz swojemu niezadowoleniu, �e to oni maj� si� tym zajmowa�. Postawy takie zosta�y ujawnione w reprezentacyjnym badaniu lekarzy og�lnych przeprowadzonym w Szkocji w 1979 r.1. Przede wszystkim okaza�o si�, �e wielu lekarzy nie lubi alkoholik�w lub co najrmiiej ich unika. Postaw� swoj� motywowali tym, �e tacy pacjenci na og� nie chc� si� leczy�, zaprzeczaj�, �e s� chorzy, zachowuj� si� dziwacznie, zabieraj� du�o czasu itp., a co najgorsze - zwykle nic z tego nie wynika. Frustruje to cz�sto nawet najwi�kszych entuzjast�w w�r�d lekarzy, gdy� z jednej strony uwa�aj� oni alkoholizm za jeden z najpowa�niejszych problem�w spo�ecznych, a z drugiej strony, je�li co� okazuje si� skuteczne, to zwykle ,. nie lek w sensie medycznym. (W jednym przypadku by�o to ma��e�stwo, w innym wzgl�dy religijne, w jeszcze innym wp�yw grupy ', Anonimowego Alkoholika). Autor zauwa�a, �e podobnie niech�tne : postawy lekarzy ujawniaj� si� tak�e w stosunku do samob�jc�w ; i narkoman�w, a tak�e, cho� w s�abszym stopniu, w stosunku do nieorganicznych zaburze� psychicznych. Wszystkie te zjawiska s� ' obj�te Mi�dzynarodow� Klasyfikacj� Chor�b. 't Przyk�ady te �wiadcz�, �e trudno jest traktowa� chorob� jako "l iniezmierm� "jednostk� kliniczn�", gdy� znaczenie i wa�no�� ?ato-'jlogii organizmu zmienia si� zale�nie od punktu widzenia. Przyk�a-,'jdowo wymienili�my "b�l g�owy", zauwa�aj�c, �e ma to inne z:ia- 1 P. Strong: Doctors and dirty work. Sociology of Health and Illness 1980, 2. 21 czenie dla lekarza rejonowego i szpitalnego. Nale�y tak�e wspomnie� o przemianach, kt�re zachodz� na szczeblu podstawowym opieki zdrowotnej, gdzie obecnie wi�cej czasu po�wi�ca si� "b�ahym" zaburzeniom, jak np. b�l g�owy. By� mo�e, dawniej rzadziej odwiedzano lekarza z takich powod�w. Innym odzwierciedleniem kompleksowych zmian spo�ecznych jest wp�yw, jaki wywar�y (np. w Wielkiej Brytanii) grupy Andni-mowego Alkoholika na zmian� stereotyp�w i og�lnej opinii dotycz�cej alkoholizmu. Jak wi�c wida�, postrzeganie choroby zale�y od wp�yw�w spo�ecznych i odzwierciedla zmieniaj�ce si� warto�ci r�nych grup i zbiorowo�ci w spo�ecze�stwie. CHOROBA W INNYCH KULTURACH Nasza wiedza o wierzeniach na temat choroby w innych kulturach ma ogromne luki. Nie ma systematycznych bada� najwa�niejszych system�w lecznictwa, ich filozofii i metod leczniczych. �r�d�a informacji na ten temat s� rozproszone. W naukach spo�ecznych najliczniejsze i z najd�u�sz� tradycj� lokalizuj� si� w obr�bie antropologii kulturowej, tak�e w socjologii historii oraz w nowszych specjalno�ciach, jak np. medycyna etniczna czy geografia medyczna. Ka�da z tych nauk dostarcza opis�w rozmaitych egzotycznych zjawisk, zachodz�cych w odleg�ych krajach. Na podstawie jednak tych przyczynk�w trudno oceni� ogromn� warto��, jak� przypuszczalnie mog�aby mie� dla nas systematyczna wiedza o chorobie w innych kulturach i o 'nienaukowych systemach lecznictwa. Znajomo�� tej problematyki jest potrzebna cho�by dlatego, �e wed�ug �wiatowej Organizacji Zdrowia oko�o 70% mieszka�c�w ziemi korzysta z tradycyjnych sposob�w leczenia chor�b fizycznych i psychicznych (przy czym szacunek ten nie obejmuje ludno�ci miejskiej). Na niekt�rych terenach w Afryce i Azji wspomniany odsetek dochodzi do 90. Medycyna tradycyjna, chocia� z naszego punktu widzenia pozbawiona naukowych podstaw, wydaje si� logiczna (sp�jna wewn�trznie) i skuteczna w �rodowisku swojego dzia�ania. Korzystanie z niej jest g��boko zakorzenione w wierzeniach, w warto�ciach organizacji spo�ecznych i przyj�tych wzorach zachowania danych spo�eczno�ci. Uzdrawiaj�cy i uzdrawiani nale�� do jednej kultury, co wi��e ich ze sob�. Ta blisko�� kulturowa, psychologiczna i fizyczna ma niew�tpliwy wp�yw na efekty lecznicze. Poszczeg�lne typy system�w medycyny tradycyjnej mog�yby utworzy� d�ug� skal� - od staro�ytnych, wysoko zorganizowanych i skodyfikowanych system�w hinduskich Ayurveda i Siddha oraz arabskich Unani Tibbi i medycyny chi�skiej, do mniej z�o�onych system�w uzdrawiania niepi�miennych ludzi w czarnej Afryce i 22 Ameryce Po�udniowej. Charakterystyczna jest przeto ogromna rozmaito�� organizacyjna i konceptualizacyjna. Nie jest mo�liwe zrozumienie praktycznych zasad lecznictwa i wierze� na temat choroby w rozmaitych kulturach bez odwo�ania si� do system�w filozoficznych, kt�rych owe wierzenia stanowi� integraln� cz��. Ze zrozumia�ych wzgl�d�w pomijam filozofi� i podobnie jak niemal wszyscy autorzy zaczynam od ko�ca, to jest od kwesta praktycznych, zdaj�c sobie spraw� z niedoskona�o�ci takiego podej�cia1. Medycyna Auyrveda w Indiach istnieje od 3000 lat i reprezentuje wraz z medycyn� chi�sk� najstarsze tradycje przednaukowych system�w medycznych w �wiecie. Jej teorie podkre�laj� znaczenie r�wnowagi mi�dzy cia�em, umys�em i organami zmys�owymi. Choroba jest wyrazem zaburzenia tej r�wnowagi. Leczy si� chorob� si�ami magicznymi i �rodkami �ywno�ciowymi w du�ej rozmaito�ci. Doskona�y zwi�zek cia�a, umys�u i duszy, prowadz�cy do uspokojenia i spokoju, osi�ga si� przez praktykowanie jogi (joga = zwi�zek), polegaj�cej na �wiczeniach postawy, oddechu i okre�lonym rodzaju medytacji. Techniki te w coraz szerszym zakresie stosowane s� przez ludno�� kraj�w zachodnich. W powszechnym u�ytku znalaz�y si� r�wnie� niekt�re techniki tradycyjnej metody chi�skiej, jak zio�a, �wiczenia gimnastyczne i oddechowe. Nale�y do tego r�wnie� akupunktura. Wed�ug jednego z za�o�e� medycyny chi�skiej narz�dy wewn�trzne s� zwi�zane z okre�lonymi punktami sk�ry za pomoc� kana��w biegn�cych przez ca�e cia�o w pobli�u sk�ry. Stymulacja takiego punktu wzd�u� kana�u ma dzia�a� na narz�d wewn�trzny zwi�zany z danym kana�em. Chocia� istnienie kana��w nie zosta�o potwierdzone empirycznie, jest to podstawa teoretyczna, na kt�rej opiera si� akupunktura - zabieg zar�wno diagnostyczny, jak i leczniczy. Bod�cem jest w tym zabiegu ig�a wbijana w sk�r� pacjenta na okre�lon� g��boko��. Nale�y podkre�li�, �e w Chinach akupunktur� stosuje si� wesp� z innymi �rodkami; rzadko stosowana jest tam jako jedyne lekarstwo. W wierzeniach na temat choroby we wszystkich ku