SESJE PLENARNE Sesja pierwsza Przewodnicz�cy: prof. dr med. W. Dega i prof. dr med. J. Wawrzy�ska-P�gowska Prof. dr med. Wiktor Dega Przewodnicz�cy Polskiego Towarzystwa Walki z Kalectwem DROGI ROZWOJU I STAN. OBECNY REHABILITACJI LECZNICZEJ W POLSCE POCZ�TKI I POTRZEBA ROZWOJU REHABILITACJI Rehabilitacja jest procesem, kt�ry powsta� z post�pu przemian spo�ecznych oraz rozwoju nauk biologicznych, humanistycznych i technicznych. Dawn� indywidualn� pomoc filantropijn� udzielan� z lito�ci osobom biednym i bezradnym zast�pi�a zorganizowana troska spo�eczna, uregulowana przepisami prawnymi. Idea rehabilitacji zacz�a rozwija� si� w pierwszych latach obecnego stulecia, a wi�c d�ugo przed czasem, gdy pojawi�o si� s�owo �rehabilitacja". Anglosasi pierwsi u�yli okre�lenia rehabilitacja, kiedy przyst�pili do systematycznego przystosowywania inwalid�w wojennych � ofiar pierwszej wojny �wiatowej � do �ycia i pracy. W Polsce rozw�j rehabilitacji leczniczej jest dzie�em minionego 25-lecia. Nie istnia�a ona w okresie przed 1939 r., a rozwin�a si� z zerowego stanu w pierwszych latach powojennych. Rozw�j jej rozpocz�� si� w lecznictwie ortopedycznym i w�r�d chorych na gru�lic�. T�umaczy si� to tym, �e tutaj potrzeba rehabilitacji by�a najwi�ksza w pierwszych latach po wojnie. R�wnie� w nast�pnych latach rehabilitacja lecznicza rozpowszechnia�a si� na j �ywi ej w klinikach i oddzia�ach ortopedycznych na terenie kraju. �ywio�owo�� rozwoju rehabilitacji by�a wynikiem pal�cych potrzeb teren�w zwi�zanych z dzia�aniami wojennymi i warunkami okupacji. Epidemia choroby Heinego-Medina, kt�ra nawiedzi�a nasz kraj w 1950 r. 1 w latach nast�pnych, utorowa�a drog� do uzyskania baz administracyjno--bud�etowych dla kadry rehabilitacyjnej. Tragedia kalectw zamykaj�ca dzieciom drog� rozwoju indywidualnego, spo�ecznego i zawodowego, a wytr�caj�ca doros�ych z pozycji zawodowej 2 � Rehabilitacja... 18 i spo�ecznej, nie ogranicza si� do u�omno�ci zwi�zanych z dysfunkcjami narz�du ruchu, a wi�c natury ortopedycznej, neurologicznej czy reumatologicznej, ale wi��e si� z nie mniejsz� cz�sto�ci� z uszkodzeniami innych narz�d�w, a przede wszystkim uk�adu kr��enia i oddychania. Tote� rehabilitacja zdoby�a szybko zwolennik�w w innych specjalno�ciach lekarskich, takich jak: pneumonologia, kardiologia, psychiatria, foniatria i audiologia, a spo�r�d innych ga��zi naukowych wymieni� nale�y: psychologi�, socjologi� i pedagogik� specjaln�. Rozwojowi rehabilitacji u nas sprzyja Konstytucja PRL, kt�ra przyznaje ka�demu obywatelowi, a wi�c tak�e dziecku kalekiemu i doros�emu inwalidzie prawo do leczenia,- do nauki i do pracy, a w�a�nie to s� trzy podstawowe elementy rehabilitacji. KONCEPCJA REHABILITACJI W POLSCE Rehabilitacja jest procesem wyrabiania lub przywracania sprawno�ci fizycznej, psychicznej i spo�ecznej cz�owiekowi, kt�ry tego potrzebuje dla uzyskania mo�liwo�ci w��czenia si� w �ycie i w prac�. Rehabilitacja jest trosk� o cz�owieka zagro�onego lub dotkni�tego kalectwem bez wzgl�du na jego wiek i polega na usuwaniu przeszk�d, kt�re odgradzaj� chorego od �ycia spo�ecznego i zawodowego. Ta troska istnieje we wszystkich specjalno�ciach lekarskich zabiegowych i niezabiegowych. Rehabilitacja ��czy wszystkie specjalno�ci swym celem nadrz�dnym i ostatecznym, kt�ry jest wsz�dzie ten sam, a mianowicie: w��czenie chorego w miar� mo�liwo�ci w �ycie spo�eczne i zawodowe. Nie mo�e by� mowy o tym, �e rehabilitacja jako specjalno�� dominuje nad jak�� inn� specjalno�ci� lub zgo�a j� sobie podporz�dkowuje. Rehabilitacja jest procesem, kt�ry we wszystkich dyscyplinach lekarskich i innych, maj�cych do czynienia z chorymi zagro�onymi kalectwem, uzupe�nia leczenie chorych, wzbogacaj�c je o elementy psychologiczne, spo�eczne i zawodowe. Ka�da specjalno�� lekarska prowadzi rehabilitacj� w spos�b odr�bny, bo dostosowany do specyfiki swych chorych, a jednak wszystkie specjalno�ci pos�uguj� si� tymi samymi elementami rehabilitacji. We wszystkich specjalno�ciach � w ci�szych przypadkach � pomoc psychologa jest nieodzowna dla opanowania za�amania psychicznego i uzyskania maksymalnej akceptacji kalectwa, je�li jest ono nieodwracalne; a wiemy, �e bez tej akceptacji nie mo�e by� mowy o skutecznej rehabilitacji. We wszystkich specjalno�ciach konieczne jest u�o�enie spraw socjalnych i zawodowych po wypisaniu chorego ze szpitala. Cz�sto trzeba mu odpowiednio przygotowa� �rodowisko domowe i zawodowe, do kt�rego wr�ci. Nale�y to do zada� psychologa i asystenta socjalnego. Wszystkie specjalno�ci pos�uguj� si� ruchem jako lekiem, przy czym istotny jest w�a�ciwy dob�r rodzaju �wicze� ruchowych czy chodu i w�a�ciwe dawkowanie wysi�ku oraz spoczynku, odpowiednie po��czenie leczenia ruchem z podstawowym leczeniem chorego. To samo dotyczy terapii zaj�ciowej, kt�ra w niekt�rych specjalno�ciach, jak np. w psychiatrii, spe�nia dominuj�c� rol� w rehabilitacji chorych tego rodzaju. ig^SSisi1': � .3 19 U wszystkich dzieci bez wzgl�du na rodzaj kalectwa nauka szkolna jest podstaw� wszelkiej rehabilitacji. Tote� o�rodki, oddzia�y b�d� sanatoria rehabilitacyjne dla dzieci posiadaj� w�asne szko�y i przedszkola prowadzone przez pedagog�w specjalnych. Pedagogika specjalna ma fundamentalne znaczenie dla skuteczno�ci procesu rehabilitacji dzieci. We wszystkich dyscyplinach lekarskich musi by� ustalony program rehabilitacji. Ustala go lekarz, kt�ry odpowiada za leczenie chorego, przy doradczym wsp�udziale zespo�u rehabilitacyjnego. Program ten obejmuje nie tylko okres leczenia podczas pobytu chorego w szpitalu, ale powinien przewidywa� spos�b kontynuowania rehabilitacji po wypisaniu chorego ze szpitala. Koncepcja rehabilitacji zmienia�a si� z czasem. W okresie drugiej wojny �wiatowej i w pierwszych latach po wojnie rehabilitacj� okre�lono jako trzeci� faz� leczenia. Za pierwsz� faz� w leczeniu uwa�ano rozpoznanie, drug� faz� nazywano samo leczenie. Zgodnie z t� koncepcj� rehabilitacja rozpoczyna�a si� po zako�czeniu leczenia i odbywa�a si� w specjalnych o�rodkach rehabilitacyjnych, do kt�rych przekazywano chorego. W pierwszych latach po wojnie nie mieli�my w Polsce �adnych o�rodk�w rehabilitacyjnych, tote� rozpocz�li�my rehabilitacj� naszych chorych ju� w czasie leczenia w szpitalu, wykorzystuj�c w tym celu pokoje chorych, korytarze i wszelkie dost�pne pomieszczenia szpitalne. Rehabilitacja przesun�a si� u nas z trzeciej fazy w drug�, tj. w faz� samego leczenia. Fakt ten sta� si� drugim kamieniem milowym w rozwoju rehabilitacji w Polsce, je�li za pierwszy kamie� milowy uwa�amy uznanie rehabilitacji jako procesu zwi�zanego z leczeniem chorego. Wczesna rehabilitacja okaza�a si� bardzo korzystna, bo poprawia�a szybko wyniki leczenia i skraca�a jego okres. Nast�pnie rehabilitacja sta�a si� kompleksowa. Obok lekarzy w realizacj� procesu rehabilitacji w��czyli si� inni specjali�ci, tzw. zespo�u rehabilitacyjnego, a wi�c psycholodzy, pedagodzy specjalni (u dzieci), instruktorzy gimnastyki leczniczej, fizykoterapeuci, technicy fizjoterapii, terapeuci zaj�ciowi, pracownicy socjalni, technicy ortopedyczni, nauczyciele i instruktorzy zawodu. Ka�dorazowy sk�ad zespo�u rehabilitacyjnego jest dobierany wed�ug indywidualnych potrzeb chorego. Problemowo dzieli si� rehabilitacj� na medyczn�, spo�eczn� i zawodow�. Przyj�cie zasady kompleksowo�ci rehabilitacji mo�na uzna� za trzeci kamie� milowy na drodze rozwoju rehabilitacji. Zacz�ty proces rehabilitacji powinien by� prowadzony do ko�ca, tj. do czasu, a� chory zdob�dzie zdolno�� do �ycia codziennego i pracy, a przez to mo�liwo�� do zaj�cia w�a�ciwego stanowiska w spo�ecze�stwie. Przezawodowanie, je�li zachodzi potrzeba, odbywa si� w specjalnych szko�ach inwalidzkich. Sektor sp�dzielczo�ci inwalid�w daje inwalidom, kt�rzy nie mog� pracowa� w zwyk�ych zak�adach pracy, mo�liwo�� zatrudnienia w zak�adach pracy chronionej lub w mieszkaniu inwalidy w formie zaj�cia cha�upniczego. Powi�zanie rehabilitacji w lecznictwie zamkni�tym z rehabilitacj� w lecznictwie otwartym ma odbywa� si� poprzez wojew�dzkie b�d� terenowe poradnie rehabilitacyjne. 20 Rozporz�dzenie Ministra Zdrowia i Opieki Spo�ecznej o utworzeniu wojew�dzkich poradni rehabilitacyjnych wydane w grudniu 1970 r. reguluje t� spraw�, zamykaj�c tym samym luk� w zachowaniu ci�g�o�ci rehabilitacji. Rehabilitacja w Polsce rozwija�a si� pocz�tkowo w nielicznych wysoko wyspecjalizowanych klinikach i szpitalach, lecz stopniowo zacz�a wkracza� w wojew�dzkie wielospecjalistyczne szpitale, kt�re otwiera�y wydzielone oddzia�y rehabilitacyjne, kierowane przez specjalist�w II stopnia w rehabilitacji. Oddzia�y te ma'j� zapewni� rehabilitacj� tym chorym, kt�rzy jej potrzebuj�, a kt�rzy lecz� si� w szpitalu, na poszczeg�lnych oddzia�ach specjalistycznych. W 1969 r. Minister Zdrowia i Opieki Spo�ecznej nakre�li� wytyczne rozwoju rehabilitacji leczniczej. Wytyczne te przyczyni� si� do upowszechnienia rehabilitacji w s�u�bie zdrowia. Stanowi to nast�pny kamie� milowy w rozwoju rehabilitacji w naszym kraju. Koncepcj� rehabilitacji w Polsce charakteryzuj� nast�puj�ce cechy: 1) powszechno��, tzn., �e obejmuje ona g��wne dyscypliny w lecznictwie zamkni�tym i otwartym; 2) wczesne zapocz�tkowanie, mo�liwie jeszcze w okresie leczenia; 3) kompleksowo��, tj. uwzgl�dnianie od pocz�tku wszystkich aspekt�w rehabilitacji; 4) ci�g�o��, tzn. �e rehabilitacja lecznicza ma zabezpieczon� ci�g�o�� z rehabilitacj� zawodow� i spo�eczn�. ROZW�J KADRY REHABILITACYJNEJ, JEJ SZKOLENIE I DOKSZTA�CANIE Rehabilitacja wymaga kadry wyspecjalizowanej. Pocz�tkowo musieli�my we w�asnym zakresie przy ��ku chorego szkoli� personel, kt�ry mia� zaj�� si� rehabilitacj�. Rozwijaj�ca si� rehabilitacja stawia�a coraz wi�ksze wymagania kadrowe, kt�rym musia�o sprosta� regularne szkolenie kadry wielospecjali-stycznego zespo�u rehabilitacyjnego. Jako osi�gni�cie mo�na uwa�a� uznanie odr�bnej specjalizacji lekarskiej w rehabilitacji. Bez udzia�u lekarzy specjalist�w w rehabilitacji nie by�oby mo�liwe wprowadzenie rehabilitacji w lecznictwie powszechnym i uzdrowiskowym w kraju. Polska by�a jednym z pierwszych kraj�w, kt�ry t� specjalno�� wprowadzi� do programu specjalizacji lekarzy. Trafno�� tej decyzji uzna�a �wiatowa Organizacja Zdrowia na swej konferencji odbytej na Malcie w 1970 r., polecaj�c ustanowienie odr�bnej specjalizacji lekarskiej w rehabilitacji. Polskie programy specjalizacji w rehabilitacji przewiduj�, �e r�wnie� lekarze innych specjalno�ci, jak: kardiolodzy, pneumonolodzy, neurolodzy, ortopedzi, specjali�ci medycyny fizykalnej i in., mog� uzupe�ni� sw� podstawow� specjalno�� specjalizacj� w zakresie rehabilitacji i sta� si� specjalistami w rehabilitacji kardiologicznej, neurologicznej itd. Dokszta�canie podyplomowe jest obj�te dzia�alno�ci� Centrum Medycznego Kszta�cenia Podyplomowego. 21 Szkoleniem instruktor�w gimnastyki leczniczej (magistr�w wf) zajmuj� si� akademie i wy�sze szko�y wychowania fizycznego. Szko�y pomaturalne technik�w fizjoterapii i pracownik�w socjalnych kszta�c� �redni fachowy personel dla plac�wek rehabilitacyjnych (technik�w fizjoterapii i pracownik�w socjalnych). Utworzenie wy�szych szk� dla obu rodzaj�w pracownik�w stworzy�oby mo�liwo�� awansu i przyczyni�oby si� do podniesienia poziomu pracy. Szkolenie terapeut�w zaj�ciowych, aktualnie prowadzone w' ramach jednej szko�y instruktor�w terapii zaj�ciowej, jest niewystarczaj�ce w stosunku do zapotrzebowania na ten typ pracownika. Jedyna Szko�a Technik�w Ortopedycznych w Poznaniu, kt�ra dzia�a�a przez 5 lat, zosta�a zamkni�ta, a inna forma szkolenia czeka na rozwi�zanie. Nie wszystkie jeszcze kategorie pracownik�w zespo�u rehabilitacyjnego doczeka�y si� wprowadzenia do nomenklatury zawod�w fachowych pracownik�w s�u�by zdrowia (np. mgr wf, psycholog). Tak wi�c obok niew�tpliwych osi�gni�� na odcinku kadrowym, dzi�ki kt�rym mog�a rozwin�� si� rehabilitacja w polskiej s�u�bie zdrowia, pozostaje jeszcze wiele do zrobienia i naprawy. NADZ�R SPECJALISTYCZNY Z ZAKRESU REHABILITACJI Powo�anie przez Ministra Zdrowia i Opieki Spo�ecznej do dzia�ania wojew�dzkich specjalist�w do spraw rehabilitacji okaza�o si� zarz�dzeniem nadzwyczaj skutecznym. Zw�aszcza kiedy plac�wki rehabilitacji z powodu ich nowo�ci pracowa�y jeszcze w pewnej izolacji, a w�adze terenowe nie by�y oswojone z ide� i potrzebami rehabilitacji chorych. Niejedna inwestycja szpitalna zawdzi�cza swe urz�dzenia rehabilitacyjne przezorno�ci wojew�dzkiego specjalisty do spraw rehabilitacji, kt�ry zawczasu wykry� braki w planach budowy szpitala. Du�e znaczenie maj� r�wnie� wojew�dzcy specjali�ci w naborze m�odej kadry z zakresu rehabilitacji, przez bezpo�redni kontakt w terenie z kandydatami i przez uk�adanie im programu specjalizacji w spos�b dostosowany do miejscowych wymog�w i warunk�w pracy. AKADEMIE MEDYCZNE W Akademiach Medycznych w Poznaniu (w 1960 r.) i w Warszawie--Konstancinie (w 1961 r.) utworzono katedry i kliniki rehabilitacji. Kliniki te maj� donios�e znaczenie dla wypracowania �filozofii" rehabilitacji, dla ujednolicenia metod rehabilitacji stosowanych w kraju, dla prowadzenia bada� naukowych oraz dla szkolenia kadry z zakresu rehabilitacji. W poszczeg�lnych akademiach medycznych kliniki r�nych specjalno�ci prowadz� prace badawcze i dydaktyczne z zakresu rehabilitacji, obok praktycznego jej stosowania. Spraw� czekaj�c� na rozwi�zanie przez akademie medyczne jest wprowadzenie wyk�ad�w z zakresu rehabilitacji dla student�w medycyny. Jest rzecz� nieodzown�, by ka�dy lekarz mia� zrozumienie dla rehabilitacji, zna� jej podstawy i organizacj�.