Prof. dr hab. MAGDALENA SOKOŁOWSKA SOCJOLOGIA MEDYCYNY PAŃSTWOWY ZAKŁAD WYDAWNICTW LEKARSKICH WARSZAWA 1986 Copyright by Magdalena Sokołowska, 1986 Recenzent prof. dr hab. med. Tadeusz Kielanowski Redaktor mgr Alina, Ozimek Redaktor techniczny Ewa Blicharska Korektor mgr Zofia Kalinowa Projekt okładki Marian Gostyński ISBN 83-200-0998-7 SPIS TREŚCI Wprowadzenie .. : ............ 7 Część I. Zdrowie i choroba jako pojęcie społeczne ...... 13 Rozdział I. Pojęcie społeczne choroby i poczucia dyskomfortu . . 13 Choroba a poczucie dyskomfortu .......... 14 Pojęcie choroby .............. 15 Pojęcie poczucia dyskomfortu .......... 16 Uwarunkowanie społeczne obu pojęć: choroby i poczucia dyskomfortu ................. 18 Choroba w innych kulturach ........... 22 Wierzenia na temat choroby w kontekście historycznym . . . 24 Rozdział II. Społeczeństwo a zmieniający się obraz chorób . .. . . 26 Obraz chorób w trzech epokach historycznych ...... 27 Choroby w epoce przedagrarnej .......... 27 ; Choroby w społeczeństwie agrarnym ........ 27 Choroby we współczesnej epoce przemysłowej ...... 28 , Czynniki społeczne i ekonomiczne jako główne przyczyny przemian •• v obrazu chorób ............... 32 Rola medycyny ............... 36 Wskaźniki chorób a czynniki społeczne w nowoczesnym społeczeństwie ................. 38 Ekonomia a polityka zdrowotna w nowoczesnym społeczeństwie 41 V Rozdział III. Społeczne przyczyny choroby ........ 47 Pojęcie stresu społecznego ............ 47 Stres jako bodziec .............. 49 Stres jako reakcja ............. 49 Integracja pojęć stresu społecznego ......... 49 Pojęcie choroby psychosomatycznej . . . . . . . . .50 Stres społeczny a choroba ............ 52 Zmiana społeczna .............. 52 Utrata bliskiej osoby ............. 53 Praca ................. 54 Rola zdarzeń życiowych ............. 56 Zdarzenia życiowe a choroba psychiczna ....... 58. System społeczny a psychofizyczna kondycja jednostki i podatność na choroby ................ 61 Część II. Czynniki społeczne w praktyce lekarskiej ...... 65 f Rozdział I Zachowanie się w chorobie ......... 65 Chorowanie a zgłaszalność do lekarzy ........ 66 Niektóre wyznaczniki zachowania się w chorobie . . . . . . 71 Relatywizm dobrego zdrowia jako wartości . . ... . 71 Wiedza medyczna .......... Różnice kulturowe .......... Samopomoc ............. Samoleczenie ........... Grupy wzajemnej pomocy ....... Medycyna nieoficjalna w krajach uprzemysłowionych Medycyna tradycyjna grup etnicznych .... Medycyna ludowa . ......... Medycyna nieoficjalna w Stanach Zjednoczonych . Medycyna nieoficjalna w Europie ..... Rozdział II. Stosunek lekarz-pacjent .... Znaczenie stosunku lekarz-pacjent dla pacjenta Cechy stosunku lekarz-pacjent ..... Wzajemne role lekarza i pacjenta . Modele stosunku lekarz-pacjent . . Dylematy i konflikty ....... Identyfikacja problemu "medycznego" Zmiany zachodzące w praktyce lekarskiej . Postrzeganie roli lekarza ...... Społeczna funkcja przepisywania leków . Komponent osobisty . ...... Krytyczne postawy pacjentów .... Rozdział III. Szpitale i pacjenci ........... Modele opieki szpitalnej ............ Model opiekuńczy .............. Model klasyczny ............. Model rehabilitacyjny ............. Wpływ czynników społecznych na decyzje w sprawie leczenia szpitalnego ................. Psychospołeczne skutki hospitalizacji .......... Rozdział IV. Śmierć i umieranie ........... Śmierć jako zjawisko społeczne ........... Mówienie o śmierci .............. Świadomość umierania ...... V'...... Etapy umierania ............... Miejsce śmierci ............... Szpital ................ Dom ................. Wzory umierania w szpitalu ........... Rozdział V. Procesy komunikowania się lekarza z pacjentem . Poglądy pacjentów na sposób informowania ich przez lekarzy . Niektóre przyczyny niepowodzeń w zakresie komunikowania się lekarzy z pacjentami ............. Postawy lekarzy .............. 73 75 77 78 79 81 82 82 83 84 91 91 93 93 95 96 100 104 104 105 106 106 108 109 109 112 113 114 115 119 119 121 122 126 127 127 128 132 140 140 141 141 Niepewność profesjonalna ............ 142 Nieśmiałość pacjentów ............ 143 Kłopoty związane z zapamiętywaniem wskazań lekarskich . . 145 Efekty usprawnienia procesu komunikowania się ..... 145 Fizjologiczne skutki obniżenia niepokoju pacjentów .... 146 ' Stosowanie się do zaleceń lekarskich ........ 150 Metody, które mogą zwiększyć efektywność komunikowania się lekarza z pacjentem .............. 150 Część III. Struktura społeczeństwa a zdrowie ........ 153 Uwagi wstępne ............... 153 Rozdział I. Zróżnicowania społeczne .......... 156 Wykształcenie i zawód jako wyznaczniki szans życiowych ... 157 Rozdział II. Nierówności społeczne .......... 164 Klasa społeczna ............... 166 Klasy, ruchliwość społeczna a procesy reprodukcji ..... 169 Klasy, ruchliwość społeczna a umieralność i chorobowość . . . 174 Umieralność niemowląt, waga urodzenłowa i poziom umysłowy dzieci jako wskaźniki zróżnicowania społecznego w Polsce ... 181 Interpretacje związku między położeniem społecznym a zdrowiem 189 Obraz ogólny ................ 194 ^ Rozdział III. Rodzina a choroba ........... 196 Przemiany rodziny .............. 196 Rola rodziny w opiece zdrowotnej nad ludźmi przewlekle chorymi, starymi ł niepełnosprawnymi ........... 198 Wpływ małżeństwa i rodziny na wystąpienie, przebieg i wynik choroby ................. 201 Problem deprywacji społecznej i zdrowotnej . . • . . . . . 205 ^_ Część IV. Dewiacja, etykieta, piętno . . . • . . . . . . . 210 Choroba a dewiacja .............. 210 Społeczne znaczenie piętna ............ 211 Siła etykiety ................ 213 Dewiacja wtórna ............... 213 Życie z piętnem ............... 216 Część V. Medycyna a kontrola społeczna ......... 219 Medycyna a sprawowanie kontroli .......... 219 Uprawomocnienie choroby ........... 220 Kontrola zawodowa ............. 221 Medykalizacja .............. 224 Jatrogeneza 228 Państwo jako czynnik kontrolujący medycynę . . . . . 228 Część VI. Badania socjologiczne zawodu lekarza Ogólny charakter badań ...... Kontekst instytucjonalny edukacji medycznej Selekcja ......... Procesy społeczne w uczelni medycznej . Specjalizacja ........ Niektóre potrzeby edukacji medycznej . Kontekst praktyki medycznej .... Medycyna jako wiedza i umiejętności . Środowisko i treść pracy ..... Zawód lekarza i jego przemiany . 229 230 235 235 236 239 240 241 241 245 249 Ot.-- S! i M:. WPROWADZENIE Twierdzenie, że istnieje ścisły związek między pracą lekarza a sytuacją społeczną, w jakiej przebiega ta praca, nie jest nowe. Już Hipokrates wskazywał na znaczenie środowiska społecznego jako czynnika etiologiczngo choroby oraz na wpływ wzajemnego stosunku lekarz-pacjent w procesie leczenia. Oszałamiający postęp nauki w ubiegłym wieku spowodował, że zapomniano o społecznych uwarunkowaniach choroby i sposobach postępowania z nią. Jednakże w latach ostatnich socjologowie i lekarze coraz częściej zwracają uwagę na te aspekty choroby. Formy wprowadzania socjologii do uczelni medycznej i w ogóle do "świata medycyny" są odmienne w różnych krajach europejskich. Wspólna jest natomiast dążność do udziału socjologów w głównym nurcie dyscyplin i specjalności medycznych. Znaczna większość zespołów socjologii medycyny mieści się obecnie w ramach medycyny społecznej, epidemiologii lub dziedzin pokrewnych, ale wyraźna jest już tendencja do lokalizowania socjologii medycyny w ośrodkach klinicznych, jak: kardiologia, pediatria, geriatria, onkologia, psychiatria, rehabilitacja. Chodzi o to, aby przyspieszyć proces stopniowej "profesjonalizacji medycznej" socjologii w celu osiągnięcia jej maksymalnej użyteczności dla medycyny (podobnie profesjonalizowały się ogólne nauki przyrodnicze, np. chemia). Głównym motorem tych przemian jest Światowa Organizacja Zdrowia. Ogłoszenie przez nią hasła "zdrowie dla wszystkich" uwidoczniło konieczność udziału socjologów w programach służących realizacji tego celu. W latach ostatnich rozwinęły się rozmaite formy współpracy Biura Europejskiego SOZ z socjologami medycyny na naszym kontynencie (jest około 1000 socjologów medycyny). W 1983 r. powstało pod tymi auspicjami Europejskie Towarzystwo Socjologii Medycyny. W uczelni medycznej w Polsce i gdzie indziej nie wszyscy witają z entuzjazmem jeszcze jednego aspiranta do pękającego już w szwach programu nauczania. Część nauczycieli akademickich, wykładających przedmioty tradycyjne związane z laboratorium lub kliniką, widzi w socjologi intruza, konkurenta do ograniczonych możliwości czasu i uwagi studentów. Nie znając potencjalnych możliwości socjologii, zapatruje się sceptycznie na jej przydatność dla pracy lekarza. Wielu zaś studentów, spodziewając się, że program lat klinicznych będzie kontynuacją okresu przedklinicznego, tzn. nauk przyrodniczych, nie widzi również korzyści z uczenia się socjologii. Szczególnie, że studenci znajdują się pod nieustanną presją konieczności opanowania "naprawdę'' ważnych i potrzebnych przedmiotów. Jaką rolę ma grać socjolog w kształceniu przyszłych lekarzy? Z pewnością nie chodzi o to, żeby zrobić z nich zawodowych socjologów, teoretyków i badaczy akademickich, wyspecjalizowanych w jednej dyscyplinie. Student medycyny ma być w przyszłości człowiekiem czynu, podejmującym decyzje, których wynik ma zasadnicze znaczenie dla zdrowia i życia innych ludzi, obeznanym z wieloma dyscyplinami. Medycyna jest ich syntezą. Socjolog zaś powinien wprowadzić pojęcie człowieka jako istoty zarówno biologicznej, jak i społecznej oraz przekonująco pokazać znaczenie tego faktu dla medycyny. To, że człowiek jest istotą społeczną, oznacza, że jego zachowanie i działanie nie może być odpowiednio opisane, a tym bardziej wyjaśnione, bez zrozumienia sytuacji społecznej i kulturowej, w której działa. Socjologia może wyjaśnić działania w określonych sytuacjach społecznych, pokazać, jak ludzie, którzy w nich uczestniczą, widzą i interpretują otaczający ich świat. Socjolog medycyny - to 'socjolog, którego głównym zadaniem jest opis, wyjaśnienie i wskazanie wpływu stosunków społecznych na zjawiska zdrowia i choroby. Zmiany, jakie nastąpiły w obrazie chorób i w praktyce medycznej, pokazały jasno znaczenie orientacji socjologicznej. Dopóki koncentrowano się na teorii bakteryjnej chorób, na spektakularnych osiągnięciach medycyny ,,środowiska wewnętrznego", dopóty istniała zrozumiała tendencja do rozwoju medycyny jako nauki niemal wyłącznie biologicznej. Organizacja medycyny i sposoby kształcenia jej adeptów odzwierciedlały tę sytuację. Osiągnięte sukcesy, paradoksalnie, stworzyły jednakże zapotrzebowanie na inny punkt widzenia. Pokonanie głównych chorób epidemicznych i zakaźnych zmieniło gruntownie rodzaj chorób w społeczeństwie. Nowoczesna medycyna ma mniej problemów z chorobami ostrymi, a znacznie więcej z zaburzeniami przewlekłymi i degeneracyjnymi. Przemiany te zwróciły uwagę na społeczny aspekt choroby. Rozszerzyły się więc ramy współpracy socjologa i lekarza, która ma na celu rozwiązywanie problemów medycyny. Nie ogranicza się to do epidemiologii, zdrowia publicznego, medycyny społecznej i organizacji służby zdrowia, ale rozciąga na wszystkie dziedziny i specjalności podstawowe i kliniczne. Warunkiem owocnej współpracy jest obopólna akceptacja faktu, że leczenie chorób nie może polegać tylko na stosowaniu tradycyjnej wiedzy fachowej poprzez formalne instytucje medyczne. Są one ściśle związane z wieloma innymi instytucjami i organizacjami w społeczeństwie i jednym z zadań socjologa jest opisanie i wyjaśnienie owych powiązań. Socjolog stara się też wyjaśnić różne poglądy na chorobę (laików i lekarzy), pokazując, jak zmieniają się one w zależności od tego, w co ludzie wierzą i do czego przywiązują wagę oraz od ich 8 doświadczeń życiowych. Socjolog powinien wskazać na rolę, jaką r,rają owe zmiany, i ich wpływ na opiekę medyczną i jej wyniki. Ma to być użyteczne dla lekarza, a więc powinno mu pomóc w przewidywaniu przyczyn choroby, w postawieniu diagnozy i osiągnięciu pozytywnych wyników leczenia. Znajomość socjologii może ułatwić racjonalność wielu orzeczeń klinicznych, umożliwić lepsze /.rozumienie zachowania się pacjentów, kolegów i działań wielkich organizacji, efektywniejsze wykorzystywanie umiejętności zdoby-lych w rozmaitych dziedzinach i na różnych etapach edukacji medycznej. Praktyka lekarska składa się jednak z indywidualnych przypadków. Dlatego każdy lekarz musi się nauczyć, w jaki sposób stosować socjologię na swój własny użytek dla dobra pacjentów. Tak .samo musi przecież decydować, jak korzystać z każdej innej wiedzy zdobytej na studiach. Dużą trudnością dla socjologa w uczelni medycznej, a także dla studentów i zainteresowanych członków grona nauczającego, jest brak książek napisanych specjalnie dla nich. Na rynku światowym znajdują się książki poświęcone ogólnej socjologii medycyny o charakterze przeglądowym całej dziedziny albo napisane przez socjologów monografie na wybrane tematy, które są oparte na przeprowadzonych badaniach, bądź też podręczniki wprowadzające do socjologii ogólnej. Bez względu na wysoki poziom niektórych z nich, nie są one pisane z myślą o lekarzach. Książki poświęcone socjologii medycyny i monografie, dotyczące badań, wymagają uprzedniej znajomości socjologii, a teksty wprowadzające do socjologii są przeznaczone dla przyszłych socjologów. Książki, które uchodzą za podręczniki socjologii medycyny, są często zbiorami rozmaitych publikacji, wydanych pod redakcją jednej lub kilku osób. Zbiór taki nie jest spójnym tekstem i nie prezentuje systematycznie całokształtu omawianej dziedziny. Niniejsza książka jest adresowana przede wszystkim do lekarzy. Jest to tekst wstępny, otwarty na uwagi czytelników. Jego celem jest prezentacja materiału użytecznego dla medycyny, z punktu widzenia tego, co może wnieść socjolog. Tekst ten przedstawia socjologiczny sposób widzenia i interpretowania zjawisk, z jakimi styka się lekarz, Wybór tych zjawisk jest do pewnego stopnia warunkowany indywidualnym doświadczeniem i zainteresowaniami autora, a także stanem badań socjologicznych, poświęconych zdrowiu, chorobie i medycynie. W kształtowaniu się koncepcji tej książki najtrudniejsza chyba była decyzja dotycząca zakresu i sposobu przedstawienia socjologii ogólnej. Istniejące już na zachodzie Europy teksty przeznaczone dla świata medycyny zaczynają od prezentacji pojęć socjologicznych, które dany autor uważa za najważniejsze dla medycyny. W jednej z tych książek są to takie pojęcia, jak: działanie społeczne, pozycje i role społeczne, stosunki i grupy społeczne, w innej - system społeczny, pozycja i rola, kultura, normy społeczne, konflikt społeczny i społeczeństwo, w jeszcze innej - działanie społeczne, wartości i normy, socjalizacja, profesjonalizacja, kontrola społeczna, struktura społeczna, klasa społeczna, uwarstwienie społeczne. Autorzy usiłują również podać w ogromnym skrócie, zwykle we wstępie lub wprowadzeniu, przedmiot, zakres i definicję socjologii (a jest ich wiele), jednym słowem przekazać w wielkim uproszczeniu trudną treść abstrakcyjnego bogactwa dziedziny odległej od medycyny. W niniejszej książce odstąpiono od tej tradycji, nie podając na ogół definicji, nie omawiając teorii i pojęć, pomijając refleksje terminologiczne i metodologiczne. Socjologiczne pojęcia bowiem nie dają się przedstawić tak, jak np. anatomiczne lub fizjologiczne. Próby wyrwania takich lub innych cząstek z całego kontekstu humanistycznego sposobu myślenia muszą nieuchronnie prowadzić do trywialnych uproszczeń i deformacji. Student medycyny nie rozumie i nie polubi socjologii dlatego, że nauczy się na pamięć definicji kultury czy systemu społecznego. W dodatku nie ma jakiejś jednej, uniwersalnej socjologii, zgodnej terminologii i jednoznacznych definicji poszczególnych wycinkowych dziedzin socjologicznej refleksji1. Dlatego też wybrałam z tego ogromnego bogactwa nurty, wątki, pojęcia i określenia, jakie wydały mi się najbardziej przydatne dla medycyny, i pokazałam je "w akcji" na terenie zdrowia i choroby. Socjologia zdrowia i choroby jest już zaawansowaną dziedziną badawczą, jest więc co pokazać. W jednej natomiast książce o ograniczonej objętości nie można zmieścić jednego i drugiego, tj. dorobku socjologii medycyny oraz socjologii ogólnej we właściwym wymiarze. Dlatego też dwie książki ogólne uważam za teksty podstawowe. Są to: Jana Szczepańskiego "Elementarne pojęcia socjologii" (PWN, Warszawa 1970) i Stefana Nowaka "Metodologia badań społecznych" (PWN, Warszawa 1985). Zamysł, żeby tak wyglądała koncepcja książki, potwierdziły moje kontakty z socjologami brytyjskimi. Grupa ośmiu socjologów, wykładających socjologię na uczelniach medycznych Londynu, za-I mierzała przygotować książkę wprowadzającą studentów medycyny i inne zawody służące zdrowiu w główne problemy socjologii zdro-wia i choroby. Prowadzono długie dyskusje na temat potrzeb studentów w tym zakresie, wyboru zagadnień i ogólnego układu książki. Ostatecznie ukazała się ona w 1982 r. ("Sociology as applied to medicine", red. D. L. Patrick i G. Scambler). 1 S. Nowak: Kłopoty z przedmiotem i zakresem socjologii, W: Metodologia badań socjologicznych. PWN, Warszawa 1970. 10 W niniejszej książce przyjęłam układ podobny. Poza tym wykorzystałam tradycję, doświadczenie i badania brytyjskie, które przytaczam głównie tam, gdzie brakuje odpowiednich badań polskich. (Chodzi przede wszystkim o badania wykonane na próbach reprezentacyjnych ludności ogólnej.) Zasadniczą różnicę między książką brytyjską a prezentowanym opracowaniem stanowi fakt, że pierwsza została napisana przez kilkuosobowy zespół autorów, natomiast druga przez jednego autora. Każda z tych metod ma swoje oczywiste zalety i wady. Książkę tę należy traktować jako wprowadzenie do zagadnień, które uważam za szczególnie ważne tak dla lekarzy, jak i dla studentów medycyny. Zagadnień takich jest oczywiście znacznie więcej. Jednakże ostateczny wybór został zdeterminowany ograniczeniem miejsca. Czytelnicy bardziej zainteresowani tą tematyką znajdą na końcu książki spis opracowań autorów polskich z różnych dziedzin socjologii oraz dotyczących socjologii medycyny. Poza tym w tekście znajdują się liczne przypisy, odwołujące się do piśmiennictwa polskiego i zagranicznego. Ponadto dwa podane poprzednio podręczniki socjologiczne traktuję jako lekturę "obowiązkową". Książka składa się z sześciu części. Trzy z nich są najbardziej rozbudowane, gdyż uważam je za podstawowe, a mianowicie: I - "Zdrowie i choroba jako pojęcie społeczne", II - "Czynniki społeczne w praktyce lekarskiej", III - "Struktura społeczeństwa a zdrowie". Części IV i V zostały powierzchowniej zarysowane, gdyż treść ich nie jest równie "podstawowa" jak w częściach poprzednich. Wprowadzają one jednak bezpośrednio w jeden z głównych nurtów badawczych socjologii. Zdrowie, choroba i medycyna nie są wprawdzie głównym obiektem owych badań, ale ich zastosowanie do tego terenu umożliwia spojrzenie nań z interesującego, odmiennego niż profesjonalny punktu widzenia. Może to mieć również duże znaczenie praktyczne. Część VI - "Badania socjologiczne zawodu lekarza", zastąpiła częściowo brakującą w tej książce część poświęconą systemowi ochrony zdrowia. W Polsce nie ma jeszcze socjologicznych analiz systemu ochrony zdrowia jako całości, zaś tematyka ta nie ma charakteru uniwersalnego (jak np. społeczne przyczyny chorób), lecz w dużej mierze lokalny. W poszczególnych rozdziałach nawiązuję jednak do rozmaitych aspektów funkcjonowania systemu służby zdrowia w Polsce, zaś socjologiczne badania zawodu lekarza .wnoszą również informację na ten temat. W książce nie ma części lub rozdziału zajmującego się "socjologią socjologii', tj. analizą socjologii medycyny, jej różnych form, przedmiotu i charakterystycznych cech, zakresu i stanu badań, stosunku do socjologii ogólnej i innych dziedzin szczegółowych, sytua- 11 cji w rozmaitych krajach, także w Polsce. Wyszłam bowiem z założenia, że w tym tekście jak najwięcej miejsca trzeba poświęcić problemom, które bada socjologia, a nie jej samej. Książka niniejsza jest zaproszeniem do socjologii. Wierzę, że pomoże ona lekarzom lepiej zrozumieć skomplikowany świat, w którym pracują, i trudne zadania, które zdecydowali się wykonywać. Warszawa, wrzesień 1983 r. Część I ZDROWIE I CHOROBA JAKO POJĘCIE SPOŁECZNE Rozdział I POJĘCIE SPOŁECZNE CHOROBY I POCZUCIA DYSKOMFORTU Samopoczucie fizyczne, psychiczne i społeczne ma ogromne znaczenie dla życia ludzkiego. Dlatego ludzie często poruszają te tematy. Posługują się przy tym pojęciami zdrowia i choroby, co na pozór wydaje się proste, nie budzące wątpliwości i dla każdego zrozumiałe. Tymczasem, kiedy próbujemy jakoś dokładniej określić zdrowie i chorobę, od razu powstają kłopoty. Czy choroba jest brakiem zdrowia? Czy może lepiej powiedzieć, że choroba to przykładowo gorączka, ból głowy i mięśni, np. grypa? Czy może uogólnić takie objawy i stwierdzić, że choroba jest odchyleniem od normalnego samopoczucia? Ale zarazem nasuwa się refleksja, że niekiedy można przecież zupełnie dobrze żyć z takim odchyleniem... Wynika z tego, że dzięki doświadczeniu lub intuicji wyczuwamy sens pojęcia zdrowia lub choroby, ale dokładne jego określenie nie jest w pełni możliwe. Pomocne są tutaj badania socjologiczne. Można wyrobić sobie w ten sposób pewną opinię o tym, co dla poszczególnych ludzi oznacza dany problem zdrowotny, a także, jak go widzą inni. Na przykład, kiedy i w jakich okolicznościach niektórzy ludzie byliby skłonni nazwać ów problem lub objawy chorobą. Badania socjologiczne pokazały, że decydują o tym przede wszystkim dwa czynniki: niedawne (w stosunku do momentu, w jakim o to pytamy) wystąpienie objawów oraz przeszkody w wykonywaniu codziennych czynności. Okazuje się rpwnież, że za chorobę uważa się głównie negatywne zmiany, jakie zaszły w samopoczuciu, na przykład ból lub bezsenność. •»3 13 cji w rozmaitych krajach, także w Polsce. Wyszłam bowiem z założenia, że w tym tekście jak najwięcej miejsca trzeba poświęcić problemom, które bada socjologia, a nie jej samej. Książka niniejsza jest zaproszeniem do socjologii. Wierzę, że pomoże ona lekarzom lepiej zrozumieć skomplikowany świat, w którym pracują, i trudne zadania, które zdecydowali się wykonywać. Warszawa, wrzesień 1983 r. Część I . ZDROWIE I CHOROBA JAKO POJĘCIE SPOŁECZNE Rozdzial I POJĘCIE SPOŁECZNE CHOROBY I POCZUCIA DYSKOMFORTU Samopoczucie fizyczne, psychiczne i społeczne ma ogromne znaczenie dla życia ludzkiego. Dlatego ludzie często poruszają te tematy. Posługują się przy tym pojęciami zdrowia i choroby, co na pozór wydaje się proste, nie budzące wątpliwości i dla każdego zrozumiałe. Tymczasem, kiedy próbujemy jakoś dokładniej określić zdrowie i chorobę, od razu powstają kłopoty. Czy choroba jest brakiem zdrowia? Czy może lepiej powiedzieć, że choroba to przykładowo gorączka, ból głowy i mięśni, np. grypa? Czy może uogólnić takie objawy i stwierdzić, że choroba jest odchyleniem od normalnego samopoczucia? Ale zarazem nasuwa się refleksja, że niekiedy można przecież zupełnie dobrze żyć z takim odchyleniem... Wynika z tego, że dzięki doświadczeniu lub intuicji wyczuwamy sens pojęcia zdrowia lub choroby, ale dokładne jego określenie nie jest w pełni możliwe. Pomocne są tutaj badania isocjologiczne. Można wyrobić sobie w ten sposób pewną opinię o tym, co dla poszczególnych ludzi oznacza dany problem zdrowotny, a także, jak go widzą inni. Na przykład, kiedy i w jakich okolicznościach niektórzy ludzie byliby skłonni nazwać ów problem lub objawy chorobą. Badania socjologiczne pokazały, że decydują o tym przede wszystkim dwa czynniki: niedawne (w stosunku do momentu, w jakim o to pytamy) wystąpienie objawów oraz przeszkody w wykonywaniu codziennych czynności. Okazuje się rpwnieź, że za chorobę uważa się głównie negatywne zmiany, jakie zaszły w samopoczuciu, na przykład ból lub bezsenność. 13 Z tego wszystkiego wynika, że choroba ma wiele znaczeń i w związku z tym przy takich samych objawach podejmowane są różne działania 1. CHOEOBA A POCZUCIE DYSKOMFORTU Na początku należy wyjaśnić różnicę między pojęciem choroby "disease" a pojęciem "illness", które nie ma swego utartego odpowiednika w języku polskim. Nazwałam je poczuciem dyskomfortu. Są to bowiem zupełnie inne zjawiska2. Choroba ("disease") - stanowi tradycyjny obszar działania lekarzy. Oznacza ona zmianę patologiczną organizmu, która może być albo następstwem załamania się jego struktury anatomicznej, albo rezultatem zaatakowania przez jeden organizm (np. przez drobnoustrój chorobotwórczy) drugiego organizmu - gospodarza, czyli człowieka, co ma dla niego dające się przewidzieć negatywne skutki. Poczucie dyskomfortu ("illness") oznacza stan subiektywny jednostki, jej złe samopoczucie. Jeśli dany człowiek czuje się chory, to jest chory, bez względu na to, czy istnieje, czy nie istnieje u niego zmiana patologiczna, objawy choroby stwierdzone obiektywnie za pomocą badań fizykalnych i laboratoryjnych. Zwykle zresztą choroba biologiczna powoduje również złe samopoczucie, co wiadomo od dawna. Względnie nowe jest natomiast uznanie zależności odwrotnej: występowania choroby biologicznej w następstwie złego samopoczucia. W książce tej występują oba pojęcia. Choroba oznacza lekarską koncepcję odstępstwa od normy, charakteryzującą się zespołem znaków i objawów. Poczucie dyskomfortu zaś odnosi się przede wszystkim do subiektywnego doświadczenia ludzkiego, charakteryzującego się bólem lub złym samopoczuciem. Pojęcie choroby - czyli chorobowego stanu fizycznego - występuje w piśmiennictwie socjologiczno-medycznym jako stan ciała (narządu lub pewnej części ciała), w której jego funkcje są zaburzone lub rozstrojone. Pojęcie to używane jest w postaci ograniczonej, w sensie naukowym. 1 M. Sokolowska: Klasyfikacja choroby. W: Granice medycyny. Wiedza Powszechna, Warszawa 1980. 2 Podaję te nazwy w języku angielskim, gdyż występują one często w piśmiennictwie i chociaż obie tłumaczyło się dotąd na język polski jako "choroba", to znaczenie ich jest zupełnie inne. "Illness" w języku angielskim jest - jak widzimy --- innym słowem. "Choroba" w języku polskim nie ma dotąd takiego odpowiednika. Dlatego proponuję - "poczucie dyskomfortu", gdyż nie widzę na razie lepszego określenia. Odzwierciedla ono stwierdzenie laika, że "coś jest nie w porządku". Nie ma to nic wspólnego z diagnozą lekarską. 14 Natomiast poczucie dyskomfortu bywa określane znacznie swobodniej, jako "czucie się chorym". Może to być np. konfliktowe usposobienie, brak akceptacji otoczenia, dolegliwości fizyczne. Widać więc, że choroba jest wyrażona w kategoriach obiektywnych, jako swoisty "uszkodzony" stan, podczas gdy w poczuciu dyskomfortu na pierwszy plan wysuwają się subiektywne skutki procesu choroby. Powiedzenie, że dana osoba jest chora, implikuje, że skutki tego stanu obejmują więcej niż jedynie biologiczne i fizyczne następstwa dysfunkcji organicznej i potwierdzają poważne zaburzenia całego życia społecznego tego człowieka. Rozróżnienie między chorobą a poczuciem dyskomfortu ma zasadnicze znaczenie dla zrozumienia zachowania się określonych ludzi. Choroba jest zjawiskiem obiektywnym, charakteryzującym się zmienionym funkcjonowaniem ciała jako organizmu biologicznego. Bez względu na dolegliwość objawów, choroby są procesami ukrytymi, które można zrozumieć tylko wtedy, kiedy ich widzialne oznaki odnoszą się do wiedzy na temat funkcjonowania organizmu ludzkiego. Poczucie dyskomfortu jest natomiast zjawiskiem subiektywnym. Ludzie postrzegają, że "nie czują się dobrze" i z tego powodu zmieniają swoje zachowanie. POJĘCIE CHOROBY Chorobę rozpoznaje się w ten sposób, że widoczne oznaki lub objawy konfrontuje się z wiedzą o funkcjonowaniu organizmu ludzkiego. Rozumienie choroby zależy od stwierdzenia zmienionych, nienormalnych stanów organizmu ludzkiego. Stany te można podzielić na takie, które są dostrzegalne, a nawet mierzone, jak np. podwyższona temperatura ciała, lub subiektywne, jak np. ból krzyża. Mogą to być stany charakteryzujące się nietypowym zachowaniem poszczególnych ludzi, którzy zaczynają kaszleć, kuleć lub nie mieć apetytu. Objawy te mogą dotyczyć widocznej zmiany stanu ciała, takiej jak zmiana zabarwienia skóry, krew w kale itd. Liczne oznaki choroby nie są dostrzegalne bezpośrednio. Jednym z głównych źródeł sukcesu nowoczesnej medycyny są metody umożliwiające fachowcom obserwację ukrytych funkcji ciała. Nauka medycyny pojmuje oznaki i objawy na tle wiedzy o-sposobie działania organizmu ludzkiego. Dlatego też dla rozwoju nauki medycyny podstawowe jest zrozumienie struktury i zasad funkcjonowania ciała, a więc anatomii i fizjologii. Nauka medycyny rozwija się w przyspieszonym tempie od zakresu ogólnego do swoistego, od rozległego do mikroskopijnego, od statycznego do dynamicznego. Dobrym przykładem tego procesu jest rozwój wiedzy anatomicznej, podstawowej dla medycyny, gdyż Wstępnym warunkiem zrozumienia, jak pracuje organizm, jest świadomość jego budowy. Wiedza anatomiczna stopniowo rozsze- 15 rżała się; od poznania podstawowych układów i narządów, poprzez coraz lepsze poznanie tkanek, do tajemnicy struktur komórkowych i podkomórkowych. Wraz z rozwojem wiedzy o normalnej struk-j turze ciała rozwinęła się również nauka o strukturalnych skutkach choroby (czyli o patologii) i środowisku biologicznym. Mikroskopowe badania tego środowiska przez bakteriologię i wirusologię mają zasadnicze znaczenie dla współczesnego zrozumienia choroby. Równocześnie rozwijała się wiedza o funkcji. Po wielkich osiągnięciach fizjologii, wyjaśniających mechanizmy funkcjonowania układów i narządów, coraz więcej uwagi zaczęto poświęcać zachowaniu się komórek. W związku z tym zauważono, jak ogromne znaczenie mają reakcje chemiczne, zachodzące w organizmie. Procesy biochemiczne zostały przeto uznane za podstawowe zarówno dla zrozumienia normalnego funkcjonowania ciała, jak i procesów choroby. Pojęcie choroby obejmuje wiedzę o strukturze i funkcjonowaniu ciała ludzkiego na różnych poziomach, a więc: całego organizmu, jego narządów, tkanek i komórek. Pojęcie to podkreśla korelacje między oznakami, objawami i cechami środowiska a procesami fizjologicznymi, które wyjaśniają w kategoriach biologicznych chorobę danego człowieka. Działalność lekarza można więc traktować trojako. Po pierwsze, z obserwacji znaków stanu fizjologicznego pacjenta, ujawnienia postrzeganych przez niego objawów oraz zdarzeń dotyczących przeszłości, lekarz stawia rozpoznanie, "dopasowując" stwierdzone fakty do konkretnej choroby. Po drugie, lekarz "myśli fizjologicznie", odnosząc informacje o pacjencie i chorobie do tego, co - jak może -wnosić - występuje "wewnątrz" pacjenta. Po trzecie, lekarz układa plan leczenia. Można więc powiedzieć, że lekarz jak gdyby nie zajmuje się •chorym człowiekiem, lecz procesami fizjologicznymi, które zachodzą w jego organizmie. POJĘCIE POCZUCIA DYSKOMFORTU W przeciwieństwie do choroby, która jest pojęciem biologicznym (a właściwie patologicznym), złe samopoczucie jest zjawiskiem odczuwanym przez człowieka jako zmieniony stan samopostrzegania. Człowiek czuje się chory i może wskutek tego postępować inaczej niż się tego od niego zazwyczaj oczekuje. Zdarza się to najczęściej w przebiegu choroby biologicznej. Zdarza się jednak i tak, że choroba przebiega u pewnych ludzi bez jej świadomości i objawów, a także bez zmian w zachowaniu. Ludzie mogą się wprawdzie skarżyć na jakieś niecodzienne zmęczenie albo na brak apetytu, ale nie zdają sobie sprawy, że to jest skutek procesu chorobowego, zachodzącego w ich organizmie. Do- 16 piero, gdy objawy staną się wyraźniejsze, bardziej dokuczliwe, decydują się na wizytę u lekarza. Lekarz może wówczas rozpoznać na przykład raka i stwierdzić, że człowiek ten ma go od dłuższego czasu. Wiele chorób, zwłaszcza przewlekłych, ma taki niewyraźny, ukryty początek. Bywa również tak, że ludzie czują się chorzy, nawet bardzo, bez jakichkolwiek uchwytnych procesów organicznych. W takich przypadkach lekarze mówią o psychosomatycznym pochodzeniu zmian w samopoczuciu. Być może są to następstwa procesów chorobowych jeszcze nie potwierdzonych naukowo albo zachodzących zmian, które są skutkiem czegoś innego niż organiczny proces patologiczny. Należy jeszcze rozróżnić poczucie dyskomfortu jako zaburzenie jednostkowe a poczucie dyskomfortu jako zjawisko społeczne. Poczucie dyskomfortu jest zdarzeniem osobistym w tym sensie, że każdy z nas najpierw próbuje ocenić dla siebie znaczenie objawu, którego staje się świadomy. Oczywiście jest to uwarunkowane świadomością i doświadczeniem związanym z tymi objawami. Dlatego też objawy, jakie już kiedykolwiek mieliśmy i które zawsze przechodziły ,,same", nie wywołują w nas na ogół niepokoju. Natomiast objawy nowe, zwłaszcza jeśli towarzyszy im ból, mogą skłonić człowieka do podjęcia jakiegoś działania. W każdym razie, dopóki nie możemy przekazać innym tego, co czujemy, dopóty poczucie choroby pozostaje zdarzeniem osobistym. Poczucie dyskomfortu staje się zjawiskiem społecznym, z chwilą kiedy zaczynają je dostrzegać inni, i kiedy doprowadzi ono do zmiany zachowania i interakcji społecznej między daną osobą a innymi ludźmi. • Świadomość ludzi, że ktoś jest chory, rodzi się najczęściej z bezpośredniej obserwacji danego człowieka. Otoczenie spostrzega ; Wówczas, że człowiek nie pełni w sposób prawidłowy swoich ról, | co nasuwa przypuszczenie, że jest chory, zwłaszcza jeśli towarzy-«?szą temu takie objawy, jak np. gorączka, przyspieszony oddech, l wysypka, bladość itp. Obserwacja ta jest często uzupełniana wy-1 jaśnieniem, które pochodzi od chorej osoby. Im dłuższy i bliższy l kontakt z otoczeniem, tym większa szansa, że dowie się ono o cho-l|x>bie. Dlatego najbliższa rodzina zazwyczaj najwcześniej dowiaduje | Me o chorobie. Ąj Pożądane jest uwzględnianie obu tych orientacji, to jest choroby l biologiczne j, jak i psychospołecznego poczucia dyskomfortu. Po-I Uprawa stanu biologicznego chorego człowieka niekoniecznie i nie '|:iawsze bierze pod uwagę jego stan psychiczny i może nie mieć ,|;zupełnie znaczenia dla jego potrzeb duchowych. Natomiast leczenie j;ylko "duszy" w przypadkach, kiedy chore jest również ciało, może 'IJjioprowadzić do nieodwracalnych szkód. - Socjologia medycyny 17 UWARUNKOWANIE SPOŁECZNE OBU POJĘĆ: CHOROBY I POCZUCIA DYSKOMFORTU Jedna z głównych tez socjologii medycyny zakłada, że definicje i wartości, dotyczące zdrowia i choroby, są warunkowane społecznie, znaczy to, że powstają one na podstawie ludzkich doświadczeń, które wynikają z przynależności tych osób do określonych grup i zbiorowości. Jak zobaczymy w dalszych rozdziałach, takie czynniki, jak wiek, płeć, sytuacja rodzinna, wykształcenie itp., wpływają na postawy, wartości i wierzenia dotyczące choroby. Na przykład osoby starsze rzadziej niż młodsze zwracają uwagę na choroby ostre. Są one bardziej skłonne do określania swojego stanu zdrowia jako dobry na podstawie porównania z innymi osobami w podobnym wieku. Odzwierciedla to społecznie nabyte poglądy na to, co jest dobrym lub złym zdrowiem ludzi starszych. Nie przywiązują oni większej wagi do objawów, które przez osoby młodsze byłyby uważane za niecodzienne i niepokojące. Podobnie ludzie z relatywnie niższym wykształceniem korzystają rzadziej niż inni ze służb profilaktycznych. Wiąże sią to z postawami i wartościami, które dotyczą możliwości wpływania przez człowieka na swoje zdrowie. Postawy te i wartości są więc różne w różnych zbiorowościach społecznych, bo chociaż ważną implikacją choroby jest odejście od "normy", to znaczenie tej "normalności" jest ogromnie zróżnicowane wśród poszczególnych jednostek i grup społecznych. Poprzednio mówiliśmy o różnicach zachodzących między chorobą a poczuciem dyskomfortu. Przyjęło się sądzić, że poczucie dyskomfortu jest uwarunkowane społecznie. Natomiast chorobę traktuje się na ogół jako niezależną od wpływów społecznych. Poniższe przykłady jednakże ilustrują tezę, że pojęcie choroby jest również uwarunkowane społecznie. Posłużymy się w tym celu autorytatywnym spisem chorób uznanych medycznie, czyli Międzynarodową Klasyfikacją Chorób Światowej Organizacji Zdrowia. Jest to podstawa, rejestrująca pracę lekarza. Opierając się na tej klasyfikacji, lekarze dzielą ludzi na zdrowych i chorych, tych ostatnich zaś segregują według wyliczonych przypadków chorób 1. Choroby są tam podzielone według głównych 17 kategorii w zależności od określonych układów ciała. Tytuł każdej kategorii dzieli się na podtytuły, które obejmują specyficzne grupy i stany. Kiedy przyglądamy się tej klasyfikacji, to uderza ogromna rozmaitość chorób. Poszczególne kategorie utworzone są tu na zasadzie 1 M. Sokolowska, J. Bejnarowicz: Socjolog a pojęci6 stanu zdrowia. W: Studia Socjologiczne 1973, 3. 18 Tabela 1. Międzynarodowa Klasyfikacja Chorób1 Klasa chorób Przykłady 1. Choroby zakaźne i pasożytnicze 2. Nowotwory 3. Choroby gruczołów wydzielania wewnętrznego i przemiany materii oraz zaburzenia odżywiania i immunologiczne 4. Choroby krwi i narządów krwiotwórczych 5. Zaburzenia psychiczne 6. Choroby układu nerwowego i narządów zmysłów 7. Choroby układu krążenia 8. Choroby układu oddechowego Choroby układu trawiennego Choroby układu moczowo- -płciowego Powikłania ciąży, porodu i połogu Choroby skóry i tkanki podskórnej Choroby układu mięśniowo- -kostnego i tkanki łącznej Wady rozwojowe wrodzone Stany chorobowe płodów lub noworodków w okresie okołoporodowym Objawy, oznaki i stany niedokładnie określone Urazy i zatrucia 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. gruźlica, wirusowe zapalenie wątroby nowotwór złośliwy szyjki macicy, choroba Hodgkina cukrzyca, wole niedokrwistość z niedoboru żelaza, agranulocytoza zespół zależności alkoholowej, zaburzenia somatyczne pochodzenia psychogennego (choroby psychosomatyczne)2 padaczka, migrena nadciśnienie pierwotne (samoistne), ostry zawał serca ostre zapalenie zatok przynosowych, pylica płuc ostre zapalenie wyrostka robaczkowego, zaburzenia czynnościowe żołądka ostre zapalenie nerek, niepłodność u kobiet niepowściągliwe wymioty ciężarnych, zaburzenia krzepliwości krwi w połogu » przewlekłe owrzodzenie skóry, pokrzywka choroby reumatoidalne kręgosłupa, płaskostopie rozszczep kręgosłupa, stopa szpotawa przerwanie ciąży, wcześniactwo ból głowy, śmierć nagła (przyczyny nieznane) złamanie obojczyka, skutki szkodliwego działania środków psychotropowych ____ 1 Manuał of the International Statistical dasdfication of Diseases. Injuries and Causes of Death (1975 r.) IX rewizja. Genewa: ŚOZ; PZWL 1979. * Tu umieszczony jest Mb6] glowy z napięcia**. odmiennych kryteriów: procesów patologicznych, dotyczących określonej części ciała (np. nowotwór złośliwy szyjki macicy, ostre zapalenie nerek), chorób, określonych na podstawie objawów związanych z określoną przyczyną (np. wirusowe zapalenie wątroby, pylica płuc), pojedynczego objawu (niepowściągliwe wymioty ciężarnych), zespołu objawów (migrena) itp. Widać z tego, że podstawowe jednostki chorobowe w medycynie są heterogenne, a charakter wiedzy o nich bardzo różny. 19 Klasyfikacja ta nie odzwierciedla pełnego obrazu chorób całej populacji, gdyż do lekarza zgłasza się tylko jakaś część ludzi chorych. Lekarz widzi więc zaledwie wierzchołek "góry lodowej". Wspomniana klasyfikacja nie obejmuje całej sfery zjawisk, które w myśl definicji zdrowia Światowej Organizacji Zdrowia l są zjawiskami chorobowymi. Chodzi tu o ogromny zakres zjawisk, związanych z dyskomfortem psychicznym2. Ta rozbieżność między oficjalną definicją zdrowia a obowiązującym spisem chorób ma określone skutki społeczne3. W świadomości społecznej, także w świadomości lekarzy, funkcjonują dwa różne rozumienia zdrowia i choroby. Jedno jest zawarte w definicji zdrowia Światowej Organizacji Zdrowia, traktowanej jako credo ideowe współczesnej medycyny. Natomiast drugie -- używane na co dzień - twardo przypomina o realiach życia, o obowiązujących lekarza warunkach i przepisach,, na podstawie których zalicza ludzi do populacji chorych. To dwojakie rozumienie sprawia trudności w praktyce lekarskiej, gdyż niekiedy trudno jest ustalić, kto jest zdrowy, a kto chory, kto powinien być pacjentem, kogo zaś uznać za symulanta itp. BÓL GŁOWY Z NAPIĘCIA Kilka przykładów wybranych z listy chorób świadczy o trudnościach definicyjnych, związanych z chorobą. I tak w kategorii chorób psychicznych (klasa 5) znajdują się "zaburzenia somatyczne pochodzenia nieorganicznego", a w tym "ból głowy z napięcia". W ten sposób oznaczona została jedna z najczęstszych dolegliwości, z którą ludzie zgłaszają się do lekarza ogólnego. W szpitalu mało jest pacjentów z powodu "bólu głowy z napięcia", chyba że skierowano tam pacjenta dla wykluczenia jakiejś poważniejszej patologii. Dolegliwość ta bowiem nie zagraża życiu i przez wielu lekarzy szpitalnych nie jest uważana za chorobę. W lecznictwie podstawowym natomiast uchodzi albo za problem zdrowotny, albo za objaw kłopotów życiowych. Rozpoznanie i leczenie w praktyce ogólnej nie może bowiem zależeć od abstrakcyjności rozróżnień między chorobą organiczną a problemami społecznymi. 1 "Zdrowie jest pełnią dobrego samopoczucia fizycznego, psychicznego i społecznego, nie tylko brakiem choroby lub kalectwa". 2 Jeśli owe zjawiska są odnotowywane przez lekarzy, to pod hasłem "nerwice". Jak wielkie zamieszanie panuje wokół kryteriów nerwicy, świadczą m.in. wyniki ogólnopolskegc badana J Bejnarowicza. Na pytanie postawione lekarzom: "Jak pan(i) procentowo szacuje wśród swoich pacjentów chorych na wszelkiego rodzaju nerwice?", 37,7% podało, że chorych na nerwicę jest do 20%; 29,7% - do 40%; 14,2% - do 60%; 9,6% - powyżej 60%'; 11% lekarzy nie zajęło stanowiska w tej kwestii (J. Bejnarowicz: Młodzi lekarze o swoim przygotowaniu do zawodu. Międzyuczelniany Zakład Badań nad Szkolnictwem Wyższym, Warszawa 1970, s. 116). 3 M. Sokołowska, J. Bejnarowicz: Socjolog a pojęcie stanu zdrowia, op. cit. 20 ALKOHOLIZM Dobrym przykładem problemu, który na przestrzeni ostatnich kilkudziesięciu lat został określony jako choroba, jest alkoholizm. Znajduje się on w spisie Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób, jest rozbudowana sieć placówek leczniczych i istnieje grono wyspecjalizowanych pracowników służby zdrowia. Jednakże określenie alkoholizmu jako choroby wymaga ustalenia granicy między mniej i bardziej szkodliwymi formami picia, co stwarza pewne trudności. Jakkolwiek by do tego podchodzić (piśmiennictwo na ten temat jest ogromne), nie ulega wątpliwości, że definicja tej choroby opiera się na kryteriach społecznych, które w znacznym stopniu rozszerzają jej tradycyjny, medyczny charakter. Lekarze tym pewniej czują się w postępowaniu z alkoholizmem, im choroba jest bardziej zaawansowana, a objawy jej silniej wyrażone. Lekarze angażują się w leczenie alkoholizmu stosunkowo później niż w przypadku innych chorób. Widzą oni swoją rolę w przypadku np. marskości wątroby, ale mają wątpliwości co do celowości swojego zaangażowania we wcześniejszych stadiach alkoholizmu, gdyż wątpią w skuteczność leczenia. Traktują oni na ogół alkoholizm jako złożony problem społeczny i niekiedy dają wyraz swojemu niezadowoleniu, że to oni mają się tym zajmować. Postawy takie zostały ujawnione w reprezentacyjnym badaniu lekarzy ogólnych przeprowadzonym w Szkocji w 1979 r.1. Przede wszystkim okazało się, że wielu lekarzy nie lubi alkoholików lub co najrmiiej ich unika. Postawę swoją motywowali tym, że tacy pacjenci na ogół nie chcą się leczyć, zaprzeczają, że są chorzy, zachowują się dziwacznie, zabierają dużo czasu itp., a co najgorsze - zwykle nic z tego nie wynika. Frustruje to często nawet największych entuzjastów wśród lekarzy, gdyż z jednej strony uważają oni alkoholizm za jeden z najpoważniejszych problemów społecznych, a z drugiej strony, jeśli coś okazuje się skuteczne, to zwykle ,. nie lek w sensie medycznym. (W jednym przypadku było to małżeństwo, w innym względy religijne, w jeszcze innym wpływ grupy ', Anonimowego Alkoholika). Autor zauważa, że podobnie niechętne : postawy lekarzy ujawniają się także w stosunku do samobójców ; i narkomanów, a także, choć w słabszym stopniu, w stosunku do nieorganicznych zaburzeń psychicznych. Wszystkie te zjawiska są ' objęte Międzynarodową Klasyfikacją Chorób. 't Przykłady te świadczą, że trudno jest traktować chorobę jako "l iniezmiermą "jednostkę kliniczną", gdyż znaczenie i ważność ?ato-'jlogii organizmu zmienia się zależnie od punktu widzenia. Przykła-,'jdowo wymieniliśmy "ból głowy", zauważając, że ma to inne z:ia- 1 P. Strong: Doctors and dirty work. Sociology of Health and Illness 1980, 2. 21 czenie dla lekarza rejonowego i szpitalnego. Należy także wspomnieć o przemianach, które zachodzą na szczeblu podstawowym opieki zdrowotnej, gdzie obecnie więcej czasu poświęca się "błahym" zaburzeniom, jak np. ból głowy. Być może, dawniej rzadziej odwiedzano lekarza z takich powodów. Innym odzwierciedleniem kompleksowych zmian społecznych jest wpływ, jaki wywarły (np. w Wielkiej Brytanii) grupy Andni-mowego Alkoholika na zmianę stereotypów i ogólnej opinii dotyczącej alkoholizmu. Jak więc widać, postrzeganie choroby zależy od wpływów społecznych i odzwierciedla zmieniające się wartości różnych grup i zbiorowości w społeczeństwie. CHOROBA W INNYCH KULTURACH Nasza wiedza o wierzeniach na temat choroby w innych kulturach ma ogromne luki. Nie ma systematycznych badań najważniejszych systemów lecznictwa, ich filozofii i metod leczniczych. Źródła informacji na ten temat są rozproszone. W naukach społecznych najliczniejsze i z najdłuższą tradycją lokalizują się w obrębie antropologii kulturowej, także w socjologii historii oraz w nowszych specjalnościach, jak np. medycyna etniczna czy geografia medyczna. Każda z tych nauk dostarcza opisów rozmaitych egzotycznych zjawisk, zachodzących w odległych krajach. Na podstawie jednak tych przyczynków trudno ocenić ogromną wartość, jaką przypuszczalnie mogłaby mieć dla nas systematyczna wiedza o chorobie w innych kulturach i o 'nienaukowych systemach lecznictwa. Znajomość tej problematyki jest potrzebna choćby dlatego, że według Światowej Organizacji Zdrowia około 70% mieszkańców ziemi korzysta z tradycyjnych sposobów leczenia chorób fizycznych i psychicznych (przy czym szacunek ten nie obejmuje ludności miejskiej). Na niektórych terenach w Afryce i Azji wspomniany odsetek dochodzi do 90. Medycyna tradycyjna, chociaż z naszego punktu widzenia pozbawiona naukowych podstaw, wydaje się logiczna (spójna wewnętrznie) i skuteczna w środowisku swojego działania. Korzystanie z niej jest głęboko zakorzenione w wierzeniach, w wartościach organizacji społecznych i przyjętych wzorach zachowania danych społeczności. Uzdrawiający i uzdrawiani należą do jednej kultury, co wiąże ich ze sobą. Ta bliskość kulturowa, psychologiczna i fizyczna ma niewątpliwy wpływ na efekty lecznicze. Poszczególne typy systemów medycyny tradycyjnej mogłyby utworzyć długą skalę - od starożytnych, wysoko zorganizowanych i skodyfikowanych systemów hinduskich Ayurveda i Siddha oraz arabskich Unani Tibbi i medycyny chińskiej, do mniej złożonych systemów uzdrawiania niepiśmiennych ludzi w czarnej Afryce i 22 Ameryce Południowej. Charakterystyczna jest przeto ogromna rozmaitość organizacyjna i konceptualizacyjna. Nie jest możliwe zrozumienie praktycznych zasad lecznictwa i wierzeń na temat choroby w rozmaitych kulturach bez odwołania się do systemów filozoficznych, których owe wierzenia stanowią integralną część. Ze zrozumiałych względów pomijam filozofię i podobnie jak niemal wszyscy autorzy zaczynam od końca, to jest od kwesta praktycznych, zdając sobie sprawę z niedoskonałości takiego podejścia1. Medycyna Auyrveda w Indiach istnieje od 3000 lat i reprezentuje wraz z medycyną chińską najstarsze tradycje przednaukowych systemów medycznych w świecie. Jej teorie podkreślają znaczenie równowagi między ciałem, umysłem i organami zmysłowymi. Choroba jest wyrazem zaburzenia tej równowagi. Leczy się chorobę siłami magicznymi i środkami żywnościowymi w dużej rozmaitości. Doskonały związek ciała, umysłu i duszy, prowadzący do uspokojenia i spokoju, osiąga się przez praktykowanie jogi (joga = związek), polegającej na ćwiczeniach postawy, oddechu i określonym rodzaju medytacji. Techniki te w coraz szerszym zakresie stosowane są przez ludność krajów zachodnich. W powszechnym użytku znalazły się również niektóre techniki tradycyjnej metody chińskiej, jak zioła, ćwiczenia gimnastyczne i oddechowe. Należy do tego również akupunktura. Według jednego z założeń medycyny chińskiej narządy wewnętrzne są związane z określonymi punktami skóry za pomocą kanałów biegnących przez całe ciało w pobliżu skóry. Stymulacja takiego punktu wzdłuż kanału ma działać na narząd wewnętrzny związany z danym kanałem. Chociaż istnienie kanałów nie zostało potwierdzone empirycznie, jest to podstawa teoretyczna, na której opiera się akupunktura - zabieg zarówno diagnostyczny, jak i leczniczy. Bodźcem jest w tym zabiegu igła wbijana w skórę pacjenta na określoną głębokość. Należy podkreślić, że w Chinach akupunkturą stosuje się wespół z innymi środkami; rzadko stosowana jest tam jako jedyne lekarstwo. W wierzeniach na temat choroby we wszystkich kulturach poza naszą, od medycyny hinduskiej, chińskiej, arabskiej, greckiej, poprzez południowoamerykańską (Navajo), aż do wierzeń w krajach afrykańskich, ogromne znaczenie przypisuje się naturalnej równowadze (w niektórych wierzeniach, między substancjami metaforycznie określanymi jako "gorące" i "zimne", mającymi wyjaśniać chorobę). Charakterystyczne jest. że te systemy lecznictwa nie odróżniają choroby od innych form złego losu. Choroba jest tam problemem 1 K. W. Newell: Health by the people. World Health Organization, Ge-neva 1975; D. S. Sobel: Ways of health: holistic approaches to ancient and contemporary medicine. Harcourt Brace Jovaiiovich, New York 1979. 23 przede wszystkim społecznym i kulturowym, a dopiero potem medycznym. Drugą cechą charakterystyczną tych systemów jest mniejsze zainteresowanie fizycznymi przyczynami choroby i mechanizmami nieosobistymi, a większe wyjaśnieniami "personalistyczny-mi", rozumianymi jako napięcia w obrębie spoieczności (np. zazdrość, rywalizacja) lub jako przyczyny własnego niepowodzenia. Dany człowiek przypisuje zły los machinacjom duchów, bogów przodków, a szczególnie żyjącym krewnym lub sąsiadom. Przywołuje on właściwą wyrocznię za pomocą odpowiedniego obrzędu. Jeśli otrzyma odpowiedź, że rozpoznanie jest trafne, to prosi czarownika o (usunięcie siły magicznej. Wyjaśnianie choroby w takich kategoriach brzmi dla nas obco, ale wydaje się ono skuteczne w tamtych warunkach. Kiedy wyrocznia nie udzieli zadowalającej odpowiedzi, to wini się za to określony obrzęd lub wyrocznię, a nie cały system wierzeń. Antropologowie społeczni utrzymują, że nasz system wierzeń w zachodnią medycynę ma wiele cech podobnych. My także wierzymy w "cudowne leki" i postęp nauki, nawet jeśli jakieś lekarstwo lub wizyta u lekarza wyda się nieskuteczna w stosunku do określonej choroby. Nie obwiniamy więc szerszego systemu wierzeń kulturowych na podstawie incydentalnych niepowodzeń. System zachodni różni się natomiast pod tym względem, że odwołuje się do nauki i interwencji technicznej, a nie wyjaśnia znaczenia "złego losu". Pomija więc osobiste aspekty cierpienia. Zdarza się przecież, że ludzie obwiniają się za chorobę swoich bliskich (np. rodzice kalekiego dziecka), ale ten rodzaj, przyczynowości choroby nie jest przedmiotem rozmowy z lekarzem ani z innymi fachowymi pracownikami służby zdrowia. WIERZENIA NA TEMAT CHOROBY W KONTEKŚCIE HISTORYCZNYM Rozdział ten nie jest powtórzeniem historii medycyny, lecz kontynuacją rozważań na temat społecznego uwarunkowania choroby. Poprzednio przedstawiłam zależność pojęcia choroby od określonej kultury. Tu omówię wpływ historycznych przemian medycyny w XVIII, XIX i XX wieku na pojęcie choroby i zmienność tego pojęcia 1. W XVIII wieku istniało w Europie wiele konkurujących ze sobą systemów (lub szkół) myślenia o chorobie. Każda miała inne teorie. Nie było naukowej elity medycznej. Lekarze nie należeli do jedne- 1 R. M. Fitzpatrick: Illness beliefs in historical contexts. W: Sociology as applied to medicine (red. D. L. Patrick i G. Scambler). Bailliere Tindall, London 1982. 24 UD zawodu. Konkurowali ze sobą w poszukiwaniu wygodnego zatrudnienia, którym najczęściej były dwory arystokratów. Od lekarza wymagano eleganckich manier, znajomości klasycznych tekstów i umiejętności odniesienia tych ogólnych zasad do specyficznych okoliczności i skarg pacjenta. Z takim pacjentem trzeba się było liczyć i należało brać pod uwagę wpływ jego cech psychicznych i społecznych na przebieg choroby. Dlatego też przy postawieniu diagnozy lekarze byli w dużym stopniu związani nastawieniem emocjonalnym i teoretycznym swoich potężnych klientów. Sytuacja ta uległa zmianie od drugiej połowy XVIII wieku wraz y. rozwojem szpitali. W miejsce orientacji "na człowieka", w wieku XIX rozwinęła się nowa orientacja choroby, coraz bardziej nastawiona na swoiste uszkodzenia anatomiczne, wiązane z objawami choroby. Stany emocjonalne i psychiczne pacjentów zeszły na dalszy plan wobec oznak patologii wewnętrznej. Zmiana społeczna wyłoniła nowy typ "medycyny szpitalnej". W XVIII wieku pacjentami szpitali byli biedacy leczeni z funduszów charytatywnych. To stawiało ich w pozycji podporządkowania i dlatego lekarze szpitalni, po raz pierwszy w historii, zyskali wielu biernych i zgodnych pacjentów. W tych warunkach lekarze byli w stanie rozwinąć wiedzę anatomiczną, co przedtem było niemożliwe. Trzecia era medycyny, nazywana niekiedy "medycyną laboratoryjną", wyłoniła się z początkiem XX wieku. Ważne miejsce w rozwoju wiedzy medycznej zajęły nauki przyrodnicze, a w rozpoznaniu choroby wielkie znaczenie zaczęto przypisywać badaniom laboratoryjnym. Jak więc widać, pojęcia medyczne zawsze kształtowały się pod wpływem społeczeństw, w jakich powstały, i pod działaniem szerokiego kontekstu zmiany społecznej. Wkład Hipokratesa w rozwój medycyny był również częścią znacznie szerszej rewolucji umysłowej, która występowała w tym okresie. Cofnięcie się medycyny w wiekach średnich było odzwierciedleniem stanu cywilizacji po u-padku Cesarstwa Rzymskiego. Prawda ta aktualna jest również obecnie. Współczesną medycynę nazywa się niekiedy "dzieckiem rewolucji naukowo-technicz-nej", gdyż wyrosła w epoce, w której główną wartością jest nauka i technika. Medycynę krytykuje się za jej zbytnią podległość tej wartości przy równoczesnym "zgubieniu" pacjenta. Badania historyczne i międzykulturowe przypominają, że uniwersalną i podstawową funkcją systemów medycznych, 'niezależnie od poziomu ich sprawności technicznej, ma być przede wszystkim troska o podstawowe potrzeby pacjenta. Rozdział II SPOŁECZEŃSTWO A ZMIENIAJĄCY SIĘ OBRAZ CHORÓB Liczne źródła historyczne, medyczne i socjologiczne potwierdzają dość powszechną tezę, że główny wpływ na obraz chorób i •wskaźniki zgonów mają warunki społeczne i ekonomiczne. Rozdział niniejszy pokazuje, jak można prześledzić te wpływy na przykładzie zmieniającego się obrazu chorób w społeczeństwie. Analizę taką można zacząć od przedstawienia przemian współczynników umieralności. I tak na przykład w ciągu ostatnich 150 lat współczynnik umieralności ogólnej w roku zmniejszył się w Anglii ł Walii o połowę. W 1851 r. wynosił 22,7 na 1000 osób, a w 1978 r. - 11,9. W Polsce zmniejszył się o więcej niż połowę w ciągu zaledwie 60 lat. W latach 1919-1921 wynosił 21,0-27,0 (czyli mniej więcej tyle, ile 70 lat wcześniej w Anglii), a w 1981 r. - 9,2 1. Innym sposobem przedstawienia tych różnic jest określenie przeciętnej liczby lat życia, której człowiek może oczekiwać w chwili urodzenia. W 1840 r. mężczyzna w Anglii i Walii mógł się spodziewać, że będzie żył przeciętnie 40 lat, a kobieta 43 lata, zaś w 1978 r. - odpowiednio 70 i 76. W 1931 r. mężczyzna w Polsce miał przed sobą przeciętnie 48,2 lat życia, a kobieta 51,4, zaś w 1981 r. odpowiednio 67,1 i 75,2. Na podstawie rozmaitych źródeł można stwierdzić, że spadek wskaźników umieralności nie jest jednakowy we wszystkich grupach wieku. Najwyraźniejszy jest w pierwszych latach życia. Natomiast dla osób, które ukończyły 40-45 lat, przeciętne trwanie dalszego życia w ciągu ostatnich kilkudziesięciu lat wzrosło stosunkowo niewiele2. Oczywiście zjawiska te nie są uwarunkowane tylko historycznie. W wiolu krajach Trzeciego Świata współczynniki zgonów są obec-nln wyższe niż w połowie XIX wieku w Anglii i Walii lub w Pol- 1 Nlln/,y wfikaźniik umieralności ogólnej w Polsce w porównaniu z Anglią l Wulln Jm»l <"l/.wicrciedleniem faktu, że polskie społeczeństwo jest "młod-MB" llc|s<"tti|t liid/i mających 65 lat i więcej wśród ogółu ludności wynosił W IMI l, w l'nlm-0 9.9 a w 1978 r. w Wielkiej Brytanjii 14,6. ' M, Hakolmutka: Ogólna umieralność, op. cit. Jrt •łce w latach trzydziestych XX w. I tak na przykład w latach siedemdziesiątych w afrykańskim kraju Zair przeciętne oczekiwanie trwania życia wynosi 33 lata. Wiąże się to głównie z wciąż bardzo wysoką umieralnością niemowląt i dzieci w krajach Trzeciego Świata. OBRAZ CHORÓB W TRZECH EPOKACH HISTORYCZNYCH Choroby, jakich doświadczał człowiek na przestrzeni dziejów, zmieniały swój charakter. Lekarz T. McKeown 1 i socjolog J. Powieś2 stwierdzili niezależnie od siebie, że w przebiegu historii człowiek przeszedł trzy charakterystyczne obrazy chorób, które były związane z trzema epokami: przedagrarną, agrarną i współczesną przemysłową. CHOROBY W EPOCE PRZEDAGRARNEJ Przed około 10 000 lat pji.e. niemal całą swą egzystencję na ziemi człowiek spędzał jako koczownik, uzależniony w swym pożywieniu od tego, co upolował lub zerwał. Na podstawie, z konieczności spekulatywnych, danych można sobie wyrobić następujący pogląd na choroby tego wczesnego etapu ewolucji społecznej: choroby zakaźne nie były częstą przyczyną zgonu. Podobnie choroby serca i rak. Przyczyny najczęstsze dotyczyły niebezpieczeństw środowiskowych, związanych np. z polowaniem lub walkami szczepowymi. CHOROBY W SPOŁECZEŃSTWIE AGRARNYM Mimo znacznej poprawy warunków życia, jakie przyniosła pierwsza rewolucja agrarna i zmiana z koczowniczego *na osiadły tryb życia, wzrost ludności świata następował powoli wskutek wysokiej umieralności, spowodowanej epidemiami chorób zakaźnych. Choroby te można podzielić na przenoszone przez powietrze (np. gruźlica), przez wodę (np. cholera), przez pożywienie (np. czerwonka) i przez wektory, tj. przenosicieli, jak szczury lub komary (np. dżuma lub malaria). Spośród licznych epidemii najstraszniejsza w dziejach Azji i Europy była w XIV wieku epidemia dżumy, zwana czarną śmiercią, morem lub morową zarazą. Zmarła na nią V4-1/s mieszkańców 1 T. McKeown: The role of rr.edicine-dream, wirage or nemesis? Basil Blackwell, Oxford 1973. ; 2 J. Powieś: On the limitations of modern medicine. Science, Medicinc and Mań, 1973, 1. 27 Europy 1. Ostatnia wielka epidemia dżumy wystąpiła w XVII wie-. | ku, po czym zniknęła z Europy. W połowie XIX wieku istniały już w Anglii i Walii oficjalne statystyki umieralności. Można więc porównać główne przyczyny zgonów z tamtego okresu, to znaczy z okresu przechodzenia gospodarki rolniczej w przemysłową, z czasami współczesnymi, Tabela 2. Standaryzowane wskaźniki zgonów (na milion) na wybrane choroby, Anglia i Walia 1848-1854 r. i 1971 r. 1848-1854 r. 1971 r. Gruźlica 2901 13 Zapalenie oskrzeli, zapalenie płuc, grypa 2309 603 Cholera 1819 33 Wcześniactwo i inne choroby wieku niemowlęcego 1221 192 Płonica i błonica 1016 0 Choroby układu krążenia 698 1776 Rak 307 1169 Według McKeowna, 1979 r. CHOROBY WE WSPÓŁCZESNEJ EPOCE PRZEMYSŁOWEJ W naszym stuleciu dokonała się ewolucja przyczyn zgonów. O ile poprzednio ludzie umierali głównie z powodu chorób zakaźnych, o tyle w połowie XX wieku na pierwszy plan wystąpiły choroby przewlekłe. Najwcześniej i najwyraźniej ujawniły się owe przemiany w krajach wysoko uprzemysłowionych. Około 1950 r. nastąpiła tani stabilizacja tych nowych proporcji. Na przykładzie Stanów Zjednoczonych widać, że w 1900 r. około 40% zgonów było spowodowanych jedenastoma chorobami zakaźnymi, zaś 16% - trzema grupami. Natomiast w 1973 r. te same jedenaście chorób zakaźnych spowodowało tylko 6% zgonów, zaś wymienione trzy grupy chorób przewlekłych, obecnie zwane "głównymi zabójcami", prawie 60%. Ten gwałtowny wzrost znaczenia degeneracyjnych chorób przewlekłych jest charakterystyczny dla niemal wszystkich krajów, które przeszły uprzemysłowienie. W Polsce trzej "główni zabójcy" byli przyczyną około 53% zgonów w 1975 r. Już w 1967 r. pięć głównych przyczyn zgonów było niemal identycznych w Polsce i w USA. 1 B. Seyda: Dzieje medycyny w zarysie. PZWL, Warszawa 1962, s. 148. 28 1000 " 80° ri eoo ' '.00 " 200 c. ». N 100 30 60 40 Przewlekłe choroby niezakaźne > Ostre choroby zakaźne W* 1900 1910 1920 1930 Lata 1940 1950 1960 t!yc. 1. Współczynniki zgonów związane z ostrymi chorobami zakaźnymi przewlekłymi chorobami niezakaźnymi; Stany Zjednoczone 1900-1960 r. ' MCHS, IX 1961). Trzy główne grupy chorób przewlekłych Główne choroby zakaźne 1910 1920 1930 1940 Lata 1950 1960 19701973 Ryć. 2. Udział chorób przewlekłych i zakaźnych w ogólnej umieralności (współczynniki standaryzowane na wiek i płeć ludności w 1900 r.); Stany Zjednoczone 1900-1973 r. (wg J. B. i S. M. McKinlay). Oznaczenia: a - choroby serca, rak, udary mózgowe; b - gruźlica, płonica, zapalenie płuc, błonica, krztusiec, odrą, ospa, dur brzuszny, choroby przewodu pokarmowego, choroba Heinego-Medina. 29 Tabela 3. Główne przyczyny zgonów: Stany Zjednoczone 1900 r. i 1967 r. oraz Polsku 1967 r. Stany Zjednoczone Polska 1900 r. 1967 r. 1967 r. 1. Grypa i zapalenie pluć 1. Choroby serca 1. Choroby układu krążenia 2. Gruźlica 2. Rak 2. Nowotwory 3. Zapalenia żołądkowo- 3. Udary 3. Starość i stany niedo- -jelitowe kładnie określone 4. Choroby serca 4. Wypadki 4. Wypadki, zatrucia, urazy 5. Udary 5. Grypa i zapalenie 5. Choroby układu płuc oddechowego 6. Przewlekle zapalenie 6. Choroby wczesnego 6. Choroby układu nerek dzieciństwa nerwowego 7. Wypadki 7. Miażdżyca 7. Choroby zakaźne i pasożytnicze 8. Rak 8. Cukrzyca 8. Choroby układu trawienia 9. Choroby wczesnego 9. Inne choroby układu 9. Choroby wczesnego dzieciństwa krążenia dzieciństwa 10. Błonica 10. Inne choroby układu 10. Choroby alergiczne i wy- oddechowego dzielania wewnętrznego NCHS, ser. 3, nr 13, 1969. Dane dotyczące Polski wg J. Kostrzewskiego Jeśli chodzi o Stany Zjednoczone, to widzimy, że w 1967 r. nie ma czterech spośród dziesięciu głównych przyczyn zgonów, które były w zestawie roku 1900. Skądinąd wiadomo, że w 1900 r. gruźlica spowodowała blisko 200 zgonów (na każde 100 000 ludności), zapalenie żołądkowo-jelitowe - blisko 150, przewlekłe zapalenie 'nerek - około 90, zaś w 1967 r. odpowiednio: 3,5, 3,8 i 0,5, natomiast z powodu błonicy od wielu lat nie umarł nikt1. Jeśli chodzi o Polskę, to na liście dziesięciu najczęstszych przyczyn zgonów w 1925 r. (na 10 000 mieszkańców dużych miast) pierwsze miejsce zajmowały choroby zakaźne, a drugie - gruźlica. W 1967 r. nie ma na liście zapalenia płuc i zapalenia nerek, a choroby zakaźne przesunęły się na znacznie dalsze miejsce2. Gruźlica nie jest wymieniana oddzielnie (przypuszczalnie umieszczono ją wśród innych chorób zakaźnych), ale stanowi nadal poważny problem, gdyż - jak pisze Kostrzewski - powoduje więcej zgonów niż wszystkie pozostałe choroby zakaźne razem wzięte. "Pod względem umieralności na gruźlicę Polska ciągle zajmuje niechlubne pierwsze miejsce w Europie". W obu krajach, w Stanach Zjednoczonych i w Polsce, wzrosła wielokrotnie umieralność z powodu niezakaźnych chorób przewlek- 1 Podobnie w Polsce. Obecnie stwierdza się jedynie pojedyncze zachorowania, podczas gdy jeszcze w 1958 r. zarejestrowano 11090 zgonów z powodu błonicy. 2 J. Kostrzewski: Zdrowie ludności w świetle danych o chorobach i zgonach. PZWL, Warszawa 1977. 30 ifćh. Współczynniki zgonów z powodu chorób serca wzrosły w Sta-rm.'h Zjednoczonych prawie o 500%, a z powodu raka - podwoiły . Sytuację w tym zakresie w Polsce ilustrują ryciny 3 i 4. Na-zwrócić uwagę, że dotyczą one okresu zaledwie 14 latl. J 350 300 250 Mężczyźni Kobiety 1960 1965 1970 Lato 1974 Ryć. 3. Zgony na choroby układu krążenia w Polsce w latach 1960-1974 (współczynniki standaryzowane na wiek. w grupach płci, na 100 tyś. ludności; wg J. Kopczyńskiego i E. Mrozowej). 180 - u -w o •140 - o c 120 o> N JC " 100 'Mężczyźni Kobiety 1960 1965 1970 1974 Lata Ryć. 4. Zgony na nowotwory złośliwe w Polsce w latach 1960-1974 (współczynniki umieralności standaryzowane na wiek, w grupach pici, na 100 tyś. ludności; wg J. Kopczyńskiego i E. Mrozowej). 31 Ważną, dotąd nie wyjaśnioną kwestią, są rozpiętości we wskaźnikach rozpowszechnienia tych samych chorób w różnych krajach uprzemysłowionych. Na przykład w Japonii chorób serca jest znacznie mniej niż w innych porównywalnych krajach. Natomiast w Japonii częściej, 'niż np. w Stanach Zjednoczonych, występuje rak żołądka. CZYNNIKI SPOŁECZNE I EKONOMICZNE JAKO GŁÓWNE PRZYCZYNY PRZEMIAN OBRAZU CHORÓB Zmiany w obrazie chorób w przebiegu historii na ogół przypisuje się postępowi nauk medycznych oraz skutecznej technice medycznej. Poprzestając na takim twierdzeniu, zakłada się tedy milcząco, że głównym "sprawcą" przemian chorób, jakie wystąpiły w różnych okresach historycznych, była medycyna, jej rozwój i możliwość zastosowania coraz skuteczniejszych broni przeciw chorobom. W rzeczywistości kwestia ta jest bardziej skomplikowana i dotychczas wyjaśniona tylko częściowo. Trudno jest pisać z pewnością o niemal niewyobrażalnych czasach, odległych o tysiące lat. Niełatwo jest w ogóle zrozumieć, że pisana historia człowieka na ziemi stanowi tylko drobny ułamek istnienia gatunku ludzkiego. Wszystkie jednak hipotezy, usiłujące wyjaśnić przemiany chorób w przebiegu historii, zarówno bardzo odległej, jak i tej, która mieści się w naszym rozumieniu, w końcu tej, która została już ujęta w statystyki i inne materiały pisane, podkreślają fundamentalną rolę czynników społecznych i ekonomicznych w tych procesach. Znaczną większość swej ziemskiej egzystencji człowiek przebył jako koczownik, zależny od przypadkowych źródeł żywności. Podobnie jak zwierzęta w swych środowiskach naturalnych, człowiek podlegał rygorystycznej selekcji naturalnej, która sprawiła, że częstotliwość chorób była niewielka. Kiedy była mała liczba ludności i niewielkie zagęszczenie, choroby zakaźne (znane nam) nie były poważnym problemem. Chorobę i śmierć determinowały prymitywne warunki życia: brak pożywienia,1 wypadki, drapieżne zwierzęta, a także zabójstwa. Pierwsza rewolucja agrarna, jaka dokonała się dziesięć tysięcy lat temu, doprowadziła do głębokich zmian. Osiadły sposób życia, aklimatyzacja roślin, oswojenie zwierząt, wszystko to ułatwiło spo- 1 W 1900 r. w Warszawie na choroby serca przypadało 5,2% ogółu zgonów, a w 1970 r. '- 40%. Należy jednak ostrożnie podchodzić do takich porównań, choćby z powodu nieporównywalnych warunków, możliwości i u-miejętności rozpoznawania chorób serca w Warszawie dawniej i dzisiaj. 32 łeczeństwom rolniczym zaopatrywanie się w żywność, szczególnie w produkty zbożowe. Spowodowało to poważny wzrost ludności. Jednakże życie osadnicze dużych zbiorowości ludzkich stwarzało warunki, które sprzyjały rozwojowi zanieczyszczeń wody odpadkami, zwiększając prawdopodobieństwo zakażenia. Potęgował to jeszcze brak urządzeń sanitarnych i nieświadomość elementarnych zasad higieny. W dodatku wzrost uprawy zbóż umożliwił wprawdzie wykarmienie znacznie większych zbiorowości ludzkich, ale doprowadzał również do jednostajności pożywienia, co wpływało na obniżenie odporności przeciw zachorowaniom. Dokładnych badań wymaga jeszcze szczególne zjawisko zmian we wskaźnikach zgonów z powodu chorób zakaźnych, jakie wystąpiły w okresie przejścia gospodarki rolniczej na przemysłową. W XIX i XX wieku człowiek odniósł wielkie zwycięstwo, osiągając najwspanialszą w historii poprawę zdrowia. Gruźlica, najczęstsza przyczyna śmierci w XIX wieku, zaczęła w pierwszej połowie XX wieku zmniejszać swój plon. 4000 • Odkrycie prątka gruźlicy Chemioterapia 1870 • 1890: 1910 Lata Szczepionka BC6 1930 1950 1970 Ryć. 5. Wskaźniki zgonów z powodu gruźlicy w Anglii i Walii w latach 1883-1970 (standaryzowane na ludność w 1901 r.; wg T. McKeown). Wymienia się trzy hipotezy, które mają wyjaśnić to zjawisko, a więc: zmniejszenie zjadliwośei zarazka, zwiększenie genetycznej odporności populacji, poprawa odżywiania. Pierwsze dwie hipotezy nie wydają się przekonujące, gdyż brak ]est teoretycznego uzasadnienia, dlaczego drobnoustroje miałyby przypadkowo zmienić swoją zjadliwość i czemu w tak krótkim czasie miałaby wzrosnąć odporność genetyczna. Przekonująca jest natomiast hipoteza trzecia, mówiąca, że wzrost odporności przeciw zakażeniom został spowodowany poprawą odżywiania. Miało to związek z lepszą technologią produkcji i transportu środków spożywczych. Dotyczy to gruź- i - Socjologia medycyny 33 licy (oraz w późniejszych latach XIX wieku także innych chorób zakaźnych, np. zapalenia płuc). Na rycinie 6 widać jednak, że w II połowie XX wieku zgony na gruźlicę w niektórych krajach europejskich mają tendencję wzrostową. Jak widać, w latach 1967:- -1969 najwięcej zgonów było w Polsce. Holandia 1 1 (1957-59 Dania sl Islandia S| i§8§^ 1967-69 Norwegia SJ3 1 Anglia i Walia n _ . PóTn. Irlandfa ^ 1 Szwecja ^ 1 Szkocja 8S8 1 Szwajcaria ^^) 1 Belgia . ^SSSI- wrochy ^WJ Irlandia ^^S 1 Finlandia •^s^^ i Czechosłowacje S^m l RFN w^: l Grecja ^^ 1 Francja rzekonu jąca. W Wielkiej Brytanii rzecz ma się nieco inaczej. Istnieją ostrzeżenia władz służby zdrowia oraz stosunkowo wysoki podatek nałożony'na cenę papierosów. Wszystko to ma wpływ na postawy i za-<• Kowania ludności, ale nie w jednakowym stopniu; pali 29% kobiet i mężczyzn z klasy społecznej I, ale 57% mężczyzn i 48% kobiet •/. klasy społecznej V2. Jeśli polityka zdrowotna w tej dziedzinie miałaby być naprawdę skuteczna, to należałoby znacznie więcej wiedzieć o czynnikach społecznych, mających wpływ na palenie w różnych grupach i zbiorowościach. Autorzy brytyjscy zwracają uwagę na kompleksowy charakter- i Według danych Światowej Organizacji Zdrowia zaledwie 14°/o ludności wiejskiej w krajach Trzeciego Świata ma dostęp do wody zdatnej do picia, n tylko 8% ma odpowiednie urządzenia do usuwania ścieków. ;!•'•* Wyjaśnienie podziału na klasy społeczne w Wielkiej Brytanii, patrz K.tr..l64. . ; - ..... , .,..-•• 39 czynników politycznych, ekonomicznych i zdrowotnych, jakie musiałaby uwzględnić realistyczna analiza palenia tytoniu w nowoczesnym społeczeństwie. Na przykład nałożenie wyższego podatku na papierosy mogłoby znacznie podwyższyć ich koszt i zniechęcić wielu ludzi do palenia. Jednym ze skutków takiego działania byłoby jednak zmniejszenie się ważnego źródła dochodu narodowego. Podobnie, wraz z obniżeniem palenia, spadłby prawdopodobnie koszt utrzymania państwowej służby zdrowia, ale więcej kosztowałyby renty osób, które żyłyby dłużej. To samo w przemyśle. Obniżyłaby się ogólna liczba dni absencji z powodu choroby, ale mogłoby wystąpić bezrobocie w przemyśle tytoniowym. Problem palenia tytoniu pokazuje, że choroby są odbiciem czynników społecznych i ekonomicznych w takim samym stopniu obecnie jak w przeszłości. Przykładem takich uwarunkowań jest odżywianie. Z szacunków brytyjskich wynika, że w 1976 r. spośród ludzi mających 40 lat i więcej 56% kobiet i 52% mężczyzn miało przynajmniej 15% nadwagę. Ustalono, że ryzyko umieralności mężczyzn z nadwagą 10% jest o lls wyższe niż przeciętna, szczególnie związane z cukrzycą i chorobami naczyń. Głównym zagrożeniem dla zdrowia jest przejadanie się, co oczywiście w znacznej mierze zależy od jednostki. Problem stanowi również nieodpowiedni, skład wielu spożywanych produktów, a na to konsument nie ma już wpływu. Stwierdzono na przykład, że rozmaite choroby jelit (uchyłki jelit, rak), a także cukrzyca i 'niektóre choroby żył mogą być związane z brakiem włóknika. W tych krajach, gdzie zawartość włóknika w spożywanych produktach jest wysoka, ludzie zapadają na te choroby rzadziej. W Wielkiej Brytanii dzienne spożycie włóknika w chlebie zmniejszyło się do Ili0 poziomu z 1850 r., natomiast podwoiła się konsumpcja cukru i węglowodanów rafinowanych. Podobnie jak w przypadku palenia tytoniu, statystyki przedstawiają te zmiany, ale nie pokazują powiązań przyczynowych. Dzisiejsza dieta jest odzwierciedleniem zmian, jakie zaszły w przemyśle spożywczym krajów wysoko uprzemysłowionych. Składa się on cbecnie z niewielkiej liczby międzynarodowych koncernów, nastawionych na produkcję środków standardowych, dobrze przyjmowanych przez konsumentów i łatwych w transporcie. Wartości odżywcze zeszły na drugi plan wobec ekspansji nadrzędnego celu, jakim jest maksymalny zysk. Wskazanie znaczenia czynników społecznych i ekonomicznych w powstawaniu chorób, na co w większości nie ma wpływu człowiek, może wydać się bezużyteczne, wręcz deprymujące, gdyż podkreśla trwałe, trudne do zmiany cechy systemu ekonomicznego. Jednakże autorzy brytyjscy odwołują się do doświadczeń XIX wieku, twierdząc, że żądania reform w zakresie higieny otoczenia, planowania miast i budownictwa, mające na celu zwalczanie chorób zakaźnych, traktowano w czasach wiktoriańskich również jako nierealistyczne. 40 Przez długi czas były one zwalczane przez polityków oraz ludzi in-(wesu. Stopniowo jednak reformy te zostały przyjęte. Podobnie w naszych czasach wzrost świadomości, co do istnienia j wpływu na komercyjnie inspirowane zachowanie, jak palenie czy nit.-zdrowe pożywienie, powinien wpłynąć na przyspieszenie wprowadzenia odpowiednich reform, które miałyby 'na celu ochronę pdrawia człowieka. i EKONOMIA A POLITYKA ZDROWOTNA W NOWOCZESNYM SPOŁECZEŃSTWIE 1'olityczny i społeczno-ekonomiczny ustrój, panujący w danym kraju lub grupie krajów, nadaje określony charakter i formy polityce 1 a|M>łecznej i zdrowotnej. Pewne jej cechy są dla tych ustrojów specyficzne i niezmienne, inne dość powszechne, a pozostałe są przedmiotem dyskusji, która dotyczy problemów występujących i odsuwanych powszechnie oraz zmian i reform. Przykładem specyficznej cechy polityki społecznej w krajach socjalistycznych jest np. /.ułożenie, że w krajach tych nie może istnieć bezrobocie. Badania naukowe, dotyczące związków między ekonomią a zdrowiem, rozwinęły się w krajach kapitalistycznych i do nich odno-uzą się wyniki przytoczonych tu analiz. W Polsce nie prowadzono wstaną one i u nas w związku z reforma gospodarczą. Wnioski, które wynikną z takich przyszłych analiz, mogą być oczywiście od-inienne niż wnioski z badań w innych krajach i ustrojach. Badania, o których mowa, rozwinęły się dopiero kilka lat temu. Największy rozgłos zdobyła analiza przeprowadzona przez Amerykanina M. Brenneral. Wykazał on, że zmienność większości współczynników rocznej umieralności ogólnej w Stanach Zjednoczonych można wyjaśnić statystycznie w kategoriach zmian poziomu zatrudnienia w danym roku, jeżeli istniał pięcioletni okres bezrobocia, który umożliwiał przeprowadzenie badań swojego wpływu na zdrowie. Stwierdził on, że bezrobocie obniża dochód rodziny i w związku •t, tym ogólny poziom życia, a poza tym człowiek wraz z brakiem pracy traci poczucie celu i znaczenia, zaczyna go trapić niepokój 1 Health costs and benefits of economic policy. International Journal of Health Services, 1977, 7, 4. Brenner zastosował następujące krajowe współczynniki "ekonomicznego distresu": wskaźnik zatrudnienia, względny brak wzrostu lub faktyczny spadek dochodu na głowę i wskaźnik inflacji. Wskaźniki "patologiczne" obejmowały następujące czynniki: wskaźnik ogólnej umieralności (specyficzny dla wieku, płci i rasy), wskaźnik umieralności z powodu chorób układu krążenia, marskości wątroby, samobójstw, zabójstw, wskaźnik pierwszego przyjęcia do szpitala psychiatrycznego, wskaźnik uwięzień. 41 o jutro, atmosfera w domu staje się napięta. Wszystko to sprawią, że człowiek staje się bardziej podatny na zachorowania. : :.. : Na podstawie danych amerykańskich Brenner doszedł do wnio-> sku, że jeśli 1% wzrost bezrobocia trwał 5 lat, to był (statystycznie),, odpowiedzialny za blisko 37 000 dodatkowych zgonów. Podobne i wyniki dała analiza porównawcza przeprowadzona przez tego są- i mego autora na materiałach pochodzących z Anglii i Walii oraz j Szwecji. Do przeciwstawnych wniosków doszedł w tym samym czasie inny Amerykanin1. Na podstawie statystycznej analizy zatrudnienia w Stanach Zjednoczonych (od 1872 r. do 1975 r.) stwierdził on, że wskaźniki zgonów wzrastają w okresach ekonomicznego "boomu", kiedy poziom zatrudnienia, jest wysoki. -Związek między zatrudnieniem a umieralnością autor wyjaśnił w kategoriach czterech czynników społecznych, ściśle związanych z zatrudnieniem. Po pierwsze - ekonomiczny "boom" powoduje wzrost migracji pracowników, osłabiając więzi społeczne, które normalnie chronią jednostki przed chorobą. Poza tym stres, związany z latami pracy w okresach szczytu życiowego, wpływa na wzrost chorób. Zwiększa się również konsumpcja alkoholu i tytoniu. Natomiast w okresach niskiego poziomu zatrudnienia więzi społeczne są silne i chronią jednostkę 2. Wprawdzie wnioski, do jakich dochodzą obaj autorzy, są przeciwstawne, ale ich analizy zwracają uwagę 'na ważne zjawisko. A mianowicie na główną rolę, jaką w kształtowaniu zdrowia i choroby gra polityka ekonomiczna, podczas gdy wpływ świadczeń zdrowotnych jest stosunkowo niewielki. Badania te pokazują ponadto, że tematyka ta jest bardzo złożona i jak niewiele 'na ten temat wiadomo. Wielu autorów podziela opinię o stosunkowo niewielkim wpływie medycyny na zdrowie społeczeństwa. Najczęściej cytowanym i najostrzejszym krytykiem medycyny jest amerykański historyk I. Illich. W znanej książce3 twierdzi wręcz, że wpływ medycyny na społeczeństwo jest szkodliwy. Główne zarzuty, jakie Illich wy- 1 J. Eyer: Does unemployment cause the death ratę peak in each busi-ness cycle? A multifactor model of death ratę change. International Journal of Health Services, 1977, 7, 4. 2 Autor postuluje prowadzenie prospektywnych badań, dotyczących wpływu na zdrowie więzi międzyludzkich, solidarności, gdyż twierdzi, że ten czynnik jest istotny przy wyjaśnianiu zmian wskaźnika zgonów w okresie życiowego cyklu zatrudnienia jednostki. Ma tu na myśl przede wszystkim grupy związane z miejscem pracy, rodzinę i wszelkie inne grupy sa-mojpomocy, które wpływają na zdrowie poprzez pomoc ludziom w dawaniu sobie rady ze stresem^ i umiejętność kontroli jego źródeł. . .. 8 Medical nemesis: The expropriation of health. Penguin, Harmonds-worfh 1977. "Expropriation of health" dosłownie znaczy "wywłaszczenie zdrowia". ...'•-• 42 . tacza przeciw medycynie, sprowadzają się do czterech punktów: A mianowicie, że medycyna obudziła nadzieje w społeczeństwie na ,.cudowne lekarstwa", które w rzeczywistości są nierealne. Poza l ym nadmiernie rozszerzyła rodzaj problemów, nazwanych "mer dycżnymi". Jest odpowiedzialna również za dużą liczbę chorób ja-trogennych (wywoływanych przez medycynę). A także zmniejszyła umiejętność jednostek dawania sobie rady ze swoimi chorobami poprzez wytworzenie zniewalającej zależności od lekarza. ; Illich często powtarza, że "kiedy zależność od działań profesjo-. nalnych, dotyczących bólu, choroby i śmierci, przekracza pewien punkt, to chęć wyzdrowienia, cierpliwość w chorobie i odwaga w obliczu śmierci musi się zmniejszyć". Taki stan rzeczy, powiada, jest 'nie tylko wątpliwy moralnie, ale i niebezpieczny duchowo, ponieważ powoduje on "nadmierną interwencję medyczną", a to przyciąga nemesis - redystrybucję dóbr *. Przeciwdziałanie tej sytuacji powinno polegać według Illicha na przerwaniu monopolu medycyny w'Zakresie opieki zdrowotnej. Spowoduje to powstanie "wolnego rynku", gdzie każdy będzie mógł uprawiać leczenie. Poza tymi Illich postuluje odwrócenie trendu społeczngo, stymulującego zależność od1 eksperta, poprzez odrodzenie wartości odpowiedzialności osobistej. Poglądy Illicha, w takiej lub nieco innej formie, znalazły licznych wyznawców i kontynuatorów, szczególnie w Stanach Zjednoczonych. Wpłynęły one na powstawanie różnych form "medycyny alternatywnej" i grup samopomocy. Poglądy te zostały poddane zasadniczej krytyce przez autorów marksistowskich2, jak np. V. Nayarro. Twierdzi dn, że Illich robi z medycyny i lekarzy kozła ofiarnego, wprowadzając społeczeństwo w błąd i zwracając jego działania w niewłaściwym kierunku. Głównym sprawcą jest bowiem kapitalistyczny system ekonomiczny, odpowiedzialny za powstawanie chorób, za utrzymywanie nierówności klasowych wobec chorób i zgonów oraz stworzenie 'niewłaściwego systemu opieki zdrowotnej. Jako jedyne rozwiązanie tych wszystkich problemów postuluje się radykalne zmiany polityczne. Poglądy I. Illicha i V. Nayarro znajdują się jakby na dwóch biegunach proponowanych zmian i postulatów, które są przedmiotem ożywionych dyskusji w krajach kapitalistycznych. Większość jednak teoretyków i praktyków zajmuje w owej dyskusji stanowisko pośrednie, koncentrując się na reformie opieki zdrowotnej. 1 Od razu nasuwa się. spostrzeżenie, że Illich nie bierze w ogóle pod uwagę osiągnięć prewencji, diagnozy i leczenia chorób, jakie zapoczątkowała era bakteriologiczna w medycynie. Cały postęp uzyskany w tym zakresie i bezsporną poprawę zdrowia ludności przypisuje wyłącznie instytucjom niernedycznym. •. * The industrialization of fetishism or the fetishism of industrialization: a critiąue of Ivan Illich. International Journal of Health Seryices, 1975, 5.:!; f 43 ! Takie podejście reprezentuje również Światowa Organizacja Zdro-' wia. Przede wszystkim wychodzi się z założenia, że zarówno w nauczaniu, jak w praktyce oraz w badaniach naukowych więcej uwagi należy poświęcić szeroko pojętemu zapobieganiu niż leczeniu chorób, które już wystąpiły 1. Prewencja wywarła ogromny wpływ w przeszłości i wydaje się, że również obecnie może okazać się prostym, a przy tym skutecznym, środkiem obniżającym poziom chorób w społeczeństwie. Współczesna nauka prezentuje nowe fakty, które potwierdzają ważność orientacji ekologicznej w kwestiach interakcji człowieka ze środowiskiem. Medycyna zorientowana ekologicznie może wskazywać i wpływać na -wiele zjawisk i procesów, które przyczyniają się do wystąpienia choroby, jak również jej zapobiegają. Inną płaszczyzną postulowanych zmian jest przesunięcie punktu ciężkości - pod względem teoretycznym i praktycznym - z medycyny typu "ostrego", opierającej się na wysokiej technice i szpitalu, na podstawową opiekę zdrowotną. Taka opieka zlokalizowana w pobliżu miejsca zamieszkania potencjalnego pacjenta i nastawiona raczej holistycznie (na całego człowieka) niż specjalistycznie (na chory narząd) zajmowałaby się również zdrowotnymi aspektami jakości życia danego człowieka i jego rodziny. Istnieje nieuzasadniona nieco wiara w "techniczną" medycynę, podczas gdy bardzo niewiele procedur i technik było przedmiotem racjonalnej oceny ich skuteczności i sprawności. Brytyjski lekarz A. L. Cochrane opublikował w 1972 r. książkę na ten temat2. Zawiera ona m.in. przegląd ogólnie przyjętych metod postępowania medycznego, które albo nigdy nie były poddane rygorystycznym badaniom, a jeżeli już były badane, to negatywne wnioski zostały zignorowane. Ważną pozycję w toczących się od kilkunastu lat dyskusjach na temat proponowanych zmian w medycynie zajmują głosy postulujące bardziej efektywne uwzględnianie aspektu opieki. Niektórzy mówią nawet o konieczności przestawienia się medycyny z "leczniczej" na "opiekuńczą". Chodzi o to. że nakłady finansowe i inne środki materialne, jakimi dysponuje medycyna, a także wartości przekazywane adeptom medycyny w procesie nauczania, wciąż koncentrują się wokół leczenia ostrych chorób w dobrze wyposażonym technicznie szpitalu. Tymczasem rzeczywistość jest taka, że już od dwóch czy trzech dziesięcioleci coraz więcej pacjentów potrzebuje mniej lub 1 M. Sokołowska: Społeczne skutki rozwoju naukowo-technicznego medycyny. W: Nauka a rewolucja naukowo-techniczna. Ossolineum, Wrocław 1979. R. Dubos: Miraże zdrowia. PZWL, Warszawa 1962. R. Dubos: Człowiek - środowisko - adaptacja. PZWL, Warszawa 1970. ł W 1974 r. ukazała się ona w przekładzie polskim w PZWL pod tytułem "Skuteczność i sprawność - uwagi na temat służby zdrowia". 44 wcale tego rodzaju pomocy. Rosną bowiem liczby ludzi starych, |)Tzewlekle chorych, z naruszoną sprawnością fizyczną lub psychiczną, z długotrwałą lub trwałą, częściową lub całkowitą niezdolnością do pokonywania trudności w codziennym życiu. Są to bezpośrednie następstwa dominujących zaburzeń i chorób w nowoczesnych społeczeństwach, następstwa, które obniżają jakość życia rosnącej liczby członków owych społeczności 1. Ponieważ nie ma środków skutecznie leczących większość wspomnianych chorych, to trzeba dać im opiekę. Jednakże ten aspekt pomocy choremu, jak i sarfT tego rodzaju chory, traktowany jest ciągle jako uciążliwy dodatek do ,.prawdziwej" medycyny, jako ooś, co do niej właściwie "nie należy", czym została jakoś niesprawiedliwie obciążona 2. Wspomniani pacjenci nie wymagają często wyspecjalizowanego leczenia poszczególnych narządów. W związku z tym nasuwa się postulat holistycznej "opieki nad całym człowiekiem", która została zagubiona w miarę postępującej specjalizacji i fragmentary-/.acji procesu leczenia3. Gdyby zreformować medycynę, uwzględniając wszystkie trzy grupy wymienionych postulatów, to można sobie wyobrazić, że za-szłyby zmiany w trzech płaszczyznach. Jak widać na modelu (p. ryć. 9), gmach medycyny przyszłości opierałby się na dwóch filarach. Jednym z nich byłaby medycyna środowiskowa zorientowana ekologicznie, nastawiona na czynniki sposobu życia - indywidualnego i zbiorowego. Drugim filarem, jakby po przeciwnej stronie tego gmachu, byłaby opieka typu holistycznego, podstawowa, psycho-socjomedyczna opieka nad całym człowiekiem. Pomiędzy tymi dwoma filarami zajęłoby należne miejsce wyspecjalizowane leczenie typu klinicznego. Nastąpiłaby więc znaczna zmiana proporcji, polegająca na względnym ograniczeniu dominacji medycyny klinicznej nad dwoma działami medycyny, które współcześnie są w cieniu. Przytoczone argumenty nie wyczerpują jednak problemu. Na Zachodzie słychać głosy, które kwestionują jakoby nadmierne znaczenie przypisywane czynnikom środowiskowym jako determinantom umieralności na tej jedynie zasadzie, że działania środowisko- 1 M. Sokolowska: Polityka społeczna a zdrowie (red. M. Sokołowska i J. Hołówka). KłW, Warszawa 1978. 2 Przejawia się to m.in. w zróżnicowanych funduszach przeznaczonych dla pacjentów w szpitalach w zależności od rodzaju oddziału szpitalnego. Np. w 1973 r. tygodniowy koszt pobytu w szpitalach, znajdujących się w gestii państwowej' służby zdrowia w Anglii, wynosił dla pacjenta oddziału "ostrego" - 91,54 funta, oddziału "przewlekłego" - 40,25 funta, oddziału psychiatrycznego - 30,34 funta, zaś oddziału dla niepełnosprawnych - 28,02 funta. Wyżywienie pacjenta "ostrego" kosztowało 8,18 funta, przewlekle chorego - 4,64 funta, a psychicznie chorego - 3,77 funta. 9 M. Sokolowska: Dysfunkcjonalność instytucji służby zdrowia. W: Studia Socjologiczne 1972, 4. 45 Medycyna dzisiejsza Medycyna , przyszłości Ryć. 9. Wyspecjalizowana interwencja kliniczna, podstawowa opieka lecznicza i orientacja środowiskowa w medycynie dzisiejszej i medycynie przyszłości.: : '> • wyspecjalizowana interwencja kliniczna podstawowa opieka lecznicza orientacja środowiskowa we były skuteczne i dobroczynne w przeszłości. Uważa się również, że ryzykowne byłoby jednak zasadnicze przesunięcie środków w kierunku środowiskowej i zapobiegawczej służby zdrowia. Trzeba by bowiem zabrać fundusze szpitalom. Reprezentujący opinie przeciwne (zwłaszcza w Wielkiej Brytanii) wychodzą natomiast z założenia, że z powodu chronicznego nie-dofinansowania takich działów, jak: medycyna pracy, medycyna szkolna i oświata zdrowotna, w porównaniu z kosztami techniki szpitalnej, nie jest możliwe zbadanie potencjalnej roli medycyny zapobiegawczej. Jak więc widać, nie udało się dotąd ustalić priorytetu działań i wydatków, które by 'najlepiej odpowiadały współczesnemu obrazowi chorób. Nie zbadano również w dostatecznym stopniu całokształtu wpływów na zdrowie czynników społecznych i ekonomicznych. .•.•H Utozdzial III HPOŁECZNE PRZYCZYNY CHOROBY Wiadomo już, że grupy i zbiorowości, a także całe społeczeństwo, l w przeszłości i obecnie wpływają na występowanie różnych typów; ' r; i burzeń zdrowia. Na poziomie ekologicznym nie ma wątpliwości, • określone struktury społeczne determinują pewne rodzaje chorób. Innymi słowy, dystrybucja chorób w społeczeństwie jest w,y-miarem struktury społecznej, a także wskaźnikiem jej charakteru i wpływu na życie populacji. : : , Kiedy jednak przechodzimy 'na poziom jednostkowy, usiłując Ir.naleźć odpowiedź na pytanie, jak wpływ struktury społecznej j ..przekłada się" na patologię, to okazuje się, że znacznie więcej jest poglądów, wierzeń, hipotez i myślenia życzeniowego niż "twar-i lvch faktów", czyli rygorystycznej ewidencji naukowej. Niniejszy rozdział stanowi przegląd stanu wiedzy naukowej, która dotyczy wpływu czynników psychicznych i społecznych na powstawanie choroby. W ostatnich latach ukazało się wiele publikacji, które prezentują wiedzę zgromadzoną przez nauki społeczne i medyczne, a także ukazują nowe możliwości i horyzonty badawcze w tej skomplikowanej dziedzinie. l'O JECIE STRESU SPOŁECZNEGO Pojęciem, które w tym kontekście interesuje wielu badaczy życia ipołecznego i etiologii chorób, jest stres1. Chwytliwe to słowo zfd-iiiło błyskawiczną karierę w drugiej połowie XX wieku. Wprowa- 1 Pojęcie stresu w swym oryginalnym rozumieniu, wprowadzonym przez II. Selye, odnosiło się do zaburzeń fizjologicznych jako następstwa urazu iizycznego. Później rozszerzono to pojęcie również na stany sytuacyjne, psychologiczne i emocjonalne owego zaburzenia equilibriura. Nazwano to stresem psychospołecznym lub społecznym. M. Sokoło.wska; Pojęcie stresu w interpretacji mechanizmów adaptacji biologicznej i społecznej. W: Wizje człowieka i społeczeństwa w teoriach i badaniach naukowych (red. S. Nowak). PWN, Warszawa 1984. 47 dziło się do niemal wszystkich języków i weszło w skład niezauważalnego już repertuaru mowy potocznej. W powszechnym odczuciu stres oznacza zdecydowanie nieprzyjemną kondycję psychiczną człowieka. Kojarzy się z napięciem, nadmiernym wysiłkiem,! przemęczeniem, bólem, poczuciem beznadziejności, niemożności po«[ radzenia sobie w trudnej sytuacji. Jednocześnie wskazuje wyraźniej sprawcę owych napięć i frustracji. Jest nim "wiek, w którym ży« jemy", "nasze czasy", "cywilizacja" albo inne, podobne określenia powszechnie odczuwanego "powodu" narastających trudności adaptacyjnych współczesnego człowieka. Światowa Organizacja Zdrowia określiła stres jako "nową, najpowszechniejszą chorobę stulecia". Stres uplasował się tedy obok| innego popularnego określenia - "choroba cywilizacyjna". A więc jeszcze jedna choroba? Ale pojęcie choroby, nawet 7.1 przymiotnikiem "cywilizacyjna", oznacza określoną jednostkę kliniczną (jak choroba wieńcowa lub choroba nadciśnieniowa), podczas gdy stres nią nie jest. Może jest raczej przyczyną jakiejś choroby lub grupy chorób? Wielu ludzi właśnie w tym znaczeniu używa słowa stres, mówiąc na przykład: "stresuje mnie mój szef". Widać więc, że jest to złożone zjawisko. Stres przenika różne sfery życia i jest na stałe wbudowany w j naszą codzienność. Radzenie sobie ze stresem jest ważnym czynni-1 kiem jakości życia. Skutki stresu, nad którym nie potrafimy zapa-j nować, są poważne. Przejawiają się one w patologii, w chorobie] lub w braku możliwości normalnego życia. Tak przynajmniej sądzi j wielu ludzi, również badaczy. Lecz istota stresu jest ciągle trudna do zrozumienia i nadal nie 1 jest jasne, jak stres działa, dlaczego wpływa na jednych ludzi więcej, a na innych mniej, czemu w niektórych przypadkach prowadzi do określonych skutków, a w innych nie. Samo zjawisko jest niejasne, a przy tym nie ma zgody między badaczami co do fundamentalnej kwestii, czy proces tkwi w bodźcu, w rodzaju percepcji bądź w sposobie postępowania. Wiążą się z tym liczne problemy metodologiczne. A jednak wciąż jest żywa i fascynująca idea, że pojęcie stresu, jego rozmaite aspekty lub odmiany, pomoże zidentyfikować społeczne przyczyny i mechanizmy zaburzeń adaptacji jednostki ludzkiej, przejawiające się w chorobach somatycznych i psychicznych oraz w zjawiskach patologii społecznej. Opinia publiczna traktuje to jako pewnik, nie dopuszcza nawet słowa "hipoteza". Może zbiorowa intuicja w tym przypadku jest ważniejsza? Może wyprzedza poznanie naukowe? Może są potrzebne inne paradygmaty, różne od tych, za pomocą których współcześnie badamy przystosowanie i choroby? Stres bywa definiowany albo jako bodziec, czyli stresor (źródło stresu), albo jako reakcja na bodziec (następstwo stresu). 48 STRES JAKO BODZIEC (STRESOR) Wielu badaczy określa stres jako bodziec, czyli stresor (np. wtrząs elektryczny, powódź, utrata bliskiej osoby). Zajmiemy się tutaj głównie tym ujęciem stresu, gdyż niniejszy rozdział jest poświecony przyczynom choroby. Traktując tedy stres społeczny jako bodziec środowiskowy, można wyróżnić dwa kierunki badawcze. Pierwszy usiłuje zlokalizować potencjalne stresory w strukturze i procesach społecznych. Na poziomie ogólnym całe społeczeństwo trak-luje się jako środowisko stresujące (np. społeczeństwo poddane gwałtownej zmianie społecznej)1. Za potencjalne stresory uchodzić mogą również określone grupy, instytucje społeczne lub organizacje (np. zdezorganizowane rodziny, niebezpieczne prace, wymagające dużego wysiłku fizycznego lub psychicznego itd.). Drugi kierunek badawczy w poszukiwaniach źródeł stresu koncentruje się na zdarzeniach życiowych poszczególnych ludzi. Istnieje założenie, że ważne zmiany w życiu są stresujące dla człowieka i mogą obniżyć odporność na chorobę. STRES JAKO REAKCJA (NASTĘPSTWO) Według innego ujęcia stres jest reakcją na bodźce. Może więc przyjąć formę np. hiperwentylacji, wzmożonego ciśnienia krwi lub rozkładu osobowości. W tym znaczeniu stres społeczny jest wskaźnikiem stanu emocjonalnego towarzyszącego zmieniającej się sytuacji osobistej i społecznej, takiej jak niepokój i frustracja. INTEGRACJA POJĘĆ STRESU SPOŁECZNEGO Jednostronne definicje stresu - jako bodźca lub jako reakcji (następstwa) - oparte są na bezpodstawnych założeniach. A mianowicie: wszystkie trudne sytuacje są stresujące; to, co jedna osoba postrzega jako stresujące, musi być także stresujące dla innej; zdarzenia stresujące muszą prowadzić do patologicznych następstw. W związku z tymi trudnościami podjęto próby intergacji poszczególnych komponentów stresu. Socjologowie amerykańscy Levine i Scotch określili stres społeczny jako równocześnie bodziec i reakcję1. Stres jako bodziec 1 A. Titkow: Sytuacje życiowe jako stresory, skutki ich działań w świadomości i zachowaniach oraz sposoby radzenia sobie z nimi (w ramach tematu: Społeczeństwo polskie epoki głębokiego kryzysu - kier. S. Nowak}. Uniwersytet Warszawski, 1982. A. Titkow: Samopoczucie i jego korelaty. W: Polacy 81 - raport z badania (kier. W. Adamski). Instytut Fizjologii i Socjologii PAN, 1982. ? S. Levine, N. A. Scotch: Social stress. Aldine Publishing Company, Chicago 1970. 4 - Socjologia medycyny 49 odnosi się do różnych źródeł stresu (np. rodzina, praca), na jakie człowiek jest narażony. Jeśli nie może o'n dać sobie rady ze stresującą sytuacją, to następstwem tego jest stres jako reakcja, która może przyjąć postać choroby. POJĘCIE CHOROBY PSYCHOSOMATYCZNEJ Era bakteryjna w medycynie rozpoczęta w XIX wieku przez Pasteura, skierowała uwagę badaczy na poszukiwanie przyczyn chorób pojmowanych jako czynniki specyficzne, np. drobnoustroje i patologiczne procesy komórkowe. Możliwość znalezienia jednej przyczyny pochodzenia każdej choroby była tak atrakcyjna, że pomijano wyjaśnienia bardziej holistyczne, uwzględniające jakość stosunków danej jednostki z innymi ludźmi i znaczenie tego doś-wiadczełiia. Następstwem tej sytuacji (rewolucji naukowej w XX wieku) stało się całkowite pomijanie przez nauki przyrodnicze, przy próbach wyjaśnienia przyczyn powstawania chorób, problematyki społecznej lub psychologicznej, takiej np. jak stres. Pierwszą próbę stworzenia jakiejś alternatywy naukowej dla komórkowych i mechanicznych teorii "jednej przyczyny" w latach czterdziestych i pięćdziesiątych był rozwój badań nad funkcjonowaniem osobowości i zdrowiem psychicznym. Mniej wyraźne stały się granice między organizmem a umysłem, między soma a psyche, które to pojęcia dotychczas traktowano jako przeciwstawne. Wspomniane badania rozwinęły się głównie pod wpływem teorii psychoanalitycznych Freuda. Ich autorzy twierdzili, że źródłem niektórych chorób jest wewnętrzny konflikt psychiczny i że choro-, by są następstwem reakcji organizmu na ów konflikt, z którymi dana jednostka nie umie sobie poradzić w inny sposób 1. Choroby J jak (np. wrzód żołądka, astma, zapalenie skóry, objęto pojęciem| choroby psychosomatycznej. Pojęcie choroby psychosomatycznej rozpowszechniło się w latach pięćdziesiątych. Ma ono ogromną wartość historyczną. Od tego momentu zaczęto oceniać chorobę i jej źródła z punktu widzenia wielu przyczyn. Rozpoczęto dostrzegać wszystkie aspekty i przejawy choroby jako skutek interakcji rozmaitych czynników, z których każdy może być uważany za przyczynę. Obecnie wśród badaczy panuje opinia, że choroby są następstwem zarówno uszkadzającego działania pośredników patologicznych, jak również reakcji adaptacyjnych ze strony gospodarza. Na 1 Teorie te wydają się nam dalekie, ale ich wpływ przetrwał do dzisiaj. Ujawnia się; on w myśleniu zarówno lekarzy, jak i laików, którzy sądzą, że czynniki psychiczne powodują tylko kilka określonych chorób, podczas gdy większość chorób wywołana jest specyficznymi czynnikami organicznymi. 50 ogół zgodzono się również z poglądem, że stosunki ludzi z innymi ludźmi w najbliższym otoczeniu oraz w całym społeczeństwie mogą '>yć także przyczynami chorób. Pojęcie choroby psychosomatycznej i stresu odegrało ważną rolę w zmianie poglądów na ten temat. Umożliwiło ono oderwanie się od "jednoprzyczynowego" sposobu •nyślenia o chorobie i skierowało uwagę badaczy na "wieloprzyczy-!iowe" tory. Wątpliwe zresztą, czy ma to znaczenie tylko historyczne, gdyż dzisiaj jeszcze zadziwiająco liczne są badania oparte na modelu jednoprzyczynowym. Wówczas traktuje się stres jako .przyczynę" np. choroby wieńcowej serca. Należy jednak wspomnieć i o tym, że pojęcie choroby psychosomatycznej stworzyło pogląd, który mówi o dwu odrębnych ka-legoriach chorób. Jedna z nich wywołana jest czynnikami psychicznymi, w drugiej czynniki psychiczne nie grają żadnej roli. Obecnie skłonni jesteśmy sądzić, że stres psychologiczny może wywołać wrażliwość na różnorodne zaburzenia somatyczne, od zapalenia stawów do zawału serca, od zaziębienia do raka1. Inną zdobyczą współczesnej nauki jest to, że badania nad etiologią chorób podjęły rozmaite dyscypliny naukowe. Badania obecne \v przeciwieństwie do wcześniejszych prac, opierających się głównie na konflikcie wewnętrznym, w coraz większym stopniu uwzględniają wpływ zewnętrznych zdarzeń i okoliczności życiowych na zdrowie ludzkie. Badania nad stresem prowadzi się w ramach fizjologii, socjologii, psychologii, antropologii i medycyny. Każda z tych nauk bada stres w swoich własnych kategoriach. Obecnie dąży się do tego, żeby były one przekładalne na kategorie ogólne i zintegrowane. Największa bodaj zaletą współczesnych badań jest obrazowe ukazanie całej złożoności stresu. W tym świetle wyraźnie widać braki często używanego mechanicznego i uproszczonego modelu, zakładającego istnienie stosunku "bodziec-reakcja". Współcześni badacze nie zajmują się już pojedynczymi, "zatomizowanymi" zdarzeniami (np. śmierć w rodzinie, utrata pracy), traktowanymi dawniej przez większość autorów jako źródła stresu, lecz eksplorują w istniejących badaniach cechy strukturalne i normatywne rodziny lub sytuacji pracy dla wyjaśnienia wielopłaszczyznowych aspektów źródeł stresu i jego kompleksowego działania. Na przykład socjolog S. Croog w znanej pracy "Rodzina jako źródło stresu" 2 oddziela role rodziny jako "pośrednika" stresu od jej roli w "wytwarzaniu" stresu. Bada on: stresy związane ze strukturą rodziny, różnice między strukturą poszczególnych rodzin i tych, które przeważają w danym środowisku społecznym, różne 1 Levine, Scotch, op. cit. 8 S. Croog: The family as source of stress. W: Social stress (red. S. Le-vine, N. A. Scotch), op. cit. 51 aspekty cyklu życiowego rodziny (wczesne małżeństwo, "pustej gniazdo", okres emerytalny), konflikt ról (w rodzinie i poza nią) j i wreszcie niepowodzenia w stosunkach międzyosobowych. Croog uważa, że w przyszłych badaniach nad stresem nie należy j zakładać z góry nadrzędnego pojęcia rodziny, lecz konceptualiz wać badania w kategoriach takich pojęć, jak: rola, kultura, strą»j tyfikacja, procesy społeczne w małych grupach i dynamika os bowości. STRES SPOŁECZNY A CHOROBA ZMIANA SPOŁECZNA W licznych badaniach, podejmowanych w okresie ostatnich 25 lat, usiłowano określić wpływ rozmaitych czynników społecznych na zwiększenie prawdopodobieństwa wystąpienia choroby lub śmierci. We wczesnych badaniach używano mało precyzyjnego pojęcia "stres współczesnego życia". Później zostało ono zastąpione badaniem skutków nagłej zmiany społecznej. Rozumie się pod tym procesy urbanizacji i industrializacji, które mogą prowadzić do częstszych zachorowań, zwłaszcza w populacjach, które były nie przygotowane do takich nowych doświadczeń. W tym kontekście J. Cassel i H. Tyroler zbadali dwie grupy pracowników fabryki amerykańskiej1. Jedna składała się z ludzi, którzy pochodzili ze wsi i jako pierwsi w swych rodzinach podjęli pracę w przemyśle. Druga natomiast z ludzi, którzy również pochodzili z tej samej wsi, ale byli już drugim zatrudnionym tam pokoleniem. Obie badane grupy mieszkały na tym samym terenie i pracowały w jednej fabryce, na analogicznych stanowiskach i o podobnych poborach. Zgodnie z przewidywaniami, po kilku latach pracy, pierwsza grupa wykazywała więcej objawów chorobowych i wyższą absencję chorobową. Inne ważne badania w tej serii przeprowadził L. Hinkle 2. Badając mężczyzn zatrudnionych w tym samym przedsiębiorstwie na stanowiskach kierowniczych, znalazł istotne różnice w zachorowalności "menadżerów" z ukończonym college w porównaniu z "menadżerami", którzy do przemysłu przyszli bez takiego wykształcenia. Pierwsza grupa składała się na ogół z czwartego pokolenia A-meryka-.iów, synów "menadżerów" i "białych kołnierzyków", któ- 1 J Cassel, H. Tyroler: Epidemiological studies of culture change. In-ternatrinal Archives of Enyironrnental Health, 1961, 3. 2 L. E. Hinkle: The use of large industrial population to study the effects of social and behavioral factors 011 coronary heart disease. American Public Health Association, Chicago 1985. 52 rży wzrastali w zasobnych rodzinach z dobrych dzielnic. W przeciwieństwie do nich druga grupa obejmowała ludzi, którzy zostali awansowani z niższych stanowisk. Byli to synowie i wnukowie imigrantów, wykwalifikowanych lub niewykwalifikowanych robotników z wykształceniem najwyżej podstawowym. Wzrastali w rod/dnach o niskich dochodach z biednych dzielnic. Ludzie w tej gru-|ue znacznie częściej zapadali na choroby: ciężkie i lekkie, fizyczne i emocjonalne, przewlekłe i ostre. Migracje z jednego kraju do drugiego, a szczególnie imigracja do obcych kultur, zdaje się być również czynnikiem wpływającym na wzrost występowania chorób' somatycznych. Stwierdzono m.in. nagromadzenie rozmaitych chorób i zaburzeń u przybyszów ze Wschodu do Europy Zachodniej1. Częste występowanie zaburzeń •/.drowia psychicznego stwierdzono także u imigrantów fińskich w bliskiej geograficznie Szwecji2. UTRATA BLISKIEJ OSOBY Utrata bliskiej osoby jest formą stresu, z jaką często stykają się lekarze. Wiele badań wskazuje, że takie wydarzenia prowadzą do wzrostu chorób i umieralności. Najwięcej zgonów zanotowano wśród wdowców i wdów. W Wielkiej Brytanii stwierdzono większą umieralność wdowców w wieku 55 lat i powyżej w okresie (i miesięcy po zgonie żony, głównie z powodu chorób serca. Wydaje się, że mężczyźni częściej niż kobiety umierają na skutek utraty bliskiej osoby. Nie znaczy to jednak, że można lekceważyć problemy owdowiałych kobiet. Utrata męża jest, według niektórych badaczy, 'najczęściej istotną przyczyna powstających problemów psychologicznych. Najpowszechniejsze jest poczucie osamotnienia3. Rodzi się wówczas konflikt między potrzebą przystosowania się do zmiany a chęcią przywrócenia przeszłości. "Smutek... jest wyrazem głębokiego konfliktu między sprzecznymi impulsami - zachować wszystko co wartościowe i ważne z przeszłości, uchronić to od zapomnienia, a równocześnie odnowić liczące się stosunki z innymi ludźmi, gdzie strata jest akceptowana... Powiedzenie, że życie straciło sens nie jest tylko sposobem wyrażenia apatii... Jest to opis sytuacji, w której dany człowiek został pozbawiony celu i w związku z tym czuje się bezbronny. Dotychczasowe przyzwyczajenia i zachowania po prostu są nieprzydatne" 4. 1 J. J. Groen: Social change and psychosomatic disease. W: Society stress and disease (red. L. Levi). Oxford Universily Press, London 1971. 2 E. Haavio-Mannila, K. Stenius: Imigracja a zdrowie psychiczne. W: Socjologia a zdrowie (red. M. Sokołowska, J. Hołówka, A. Ostrowska). PWN,. Warszawa 1976. * A. Bowling, A. Cartwright: Life after death. Travistock Publłcations, London 1982. * P. Marris: Loss and change. Routlege and Kegan, London 1974. Wynika z tego, że taka "ostateczna" reakcja na utratę bliskiej osoby, jak własna śmierć, jest następstwem kompleksowych procesów psychologicznych i fizjologicznych, które są związane z poczuciem utraty celu życia i ze zmianą obrazu świata. Wszystko to zmniejsza u danego człowieka podstawową umiejętność pokonywania trudności wraz z obniżeniem odporności na chorobę. PRACA Praca wykonywana w ustalonych rutynowych warunkach zabiera przeciętnemu człowiekowi większość czasu i energii. Bardziej niż cokolwiek innego kształtuje ona miejsce jednostki w społeczeństwie. Wpływ pracy na życie i zdrowie człowieka jest bardzo skomplikowany. Praca może być najwyższą wartością dla człowieka, a także bywa traktowana czysto instrumentalnie. Charakterystyczne jest jednak, że bez względu 'na to, jaką rolę pełni praca w życiu człowieka, bywa ona często źródłem stresu i wielokrotnie tak jest traktowana przez większość ludzi. Praca uchodzi za główne potencjalne źródło stresu, który nie oznacza jednak choroby. Przegląd obszernego piśmiennictwa na temat związku między stresem w pracy a chorobą wskazuje, że nie| ma w tej dziedzinie jednoznacznych wyników. Jest to skompliko-1 wany teren badawczy, gdzie więcej białych plam i pytań niż odpo-l wiedzi, opartych na wynikach rzetelnych badań naukowych. I Liczne badania laboratoryjne i terenowe wykazały, że stres psy-i chiczny wywołuje w żywych organizmach reakcje fizjologiczne. Ba-1 dania dotyczące reakcji na pracę wykazały na przykład, że w wa-l runkach postrzegania pracy jako stresującej mogą u określonych l pracowników wystąpić objawy fizyczne. Zauważono również, że w przemyśle u pracowników fizycznych, którym wprowadzono akordowe kryteria wynagradzania, wystąpiło zwiększone wydzielanie katecholaminy. Hormon ten uważany jest za sygnał stresu i czyn- l nik, który wpływa na wystąpienie choroby wieńcowej. W innych! badaniach stwierdzono, że kontrolerzy ruchu powietrznego na lot-j nisku mają znacznie wyższe ciśnienie krwi podczas wykonywania | swej jakże odpowiedzialnej pracy niż w czasie wolnym. Jednakże •' badania nie wykazały długofalowych reakcji stresowych na pracę < i nie odpowiedziały na zasadnicze pytanie, jak się ma przejściowy ; wzrost ciśnienia krwi do powstania choroby nadciśnieniowej lub napięcie nerwowe w pracy do choroby psychicznej. Kontrolerzy ruchu powietrznego, którzy zostali sprawdzeni pod tym kątem w trzy lata po pierwszym badaniu, nie mieli żadnej z tych chorób. Według powszechnej opinii stres w pracy wpływa szczególnie na powstanie chorób serca. Rygorystyczne badania nie potwierdzają jednak tego poglądu. Najbardziej miarodajne wyniki pochodzą z kompleksowych, długofalowych badań prowadzonych od 1952 r. 54 w Stanach Zjednoczonych przez wyspecjalizowane zespoły, głównie x>d kierunkiem L. E. Hinkle 1. Przeprowadzono m.in. rygorystyczne badania longitudinalne (od 1935 r. do 1965 r.) dużej grupy pracowników zatrudnionych na terenie całego kraju w Bell Telephone Company. Podjęto tam próbę zmierzenia stresu poprzez określenie liczby /.mian miejsca pracy badanych osób w okresie 30 lat. Brano pod uwagę: zajmowane stanowiska, liczby awansów i degradacji, zmiany stanowiska pracy, przejście do innego przedsiębiorstwa, przeniesienie do nowej miejscowości lub dzielnicy kraju. Podstawę pomiaru stanowiła liczba zmian, jakie wystąpiły w >kreślonej jednostce czasu. W celu określenia prawdopodobieństwa /wiązku między tymi wskaźnikami, to znaczy ruchliwością a zgonem z powodu choroby wieńcowej, porównano wspomniane wskaźniki. Każdego pracownika zmarłego z powodu choroby wieńcowej serca przed ukończeniem 60 lat życia porównywano z pracownikiem, który zmarł z innych powodów, ale przeżyte lata oraz rok '.gonu były analogiczne do pracownika z chorobą wieńcową. Poza i.ym każdego zmarłego pracownika porównywano z żyjącym. Porównywano owo "doświadczenie przeżycia" - za ten sam okres --/, "doświadczeniem" pracownika, który zmarł. Badaczom chodziło o sprawdzenie dwóch hipotez. Po pierwsze, '•zy pracownicy, którzy zmarli z powodu choroby wieńcowej, doświadczali większej ruchliwości organizacyjnej (zmian miejsca i ro-ilzaju pracy) niż jeszcze żyjący lub zmarli z innych przyczyn, l przeciwnie, czy pracownicy, którzy zmarli z powodu choroby wieńcowej, doświadczyli mniejszej ruchliwości organizacyjnej niż pracownicy, którzy pozostali przy życiu lub zmarli z innych powodów. Nie potwierdzono żadnej z tych hipotez. W tym miejscu należy wspomnieć o popularnych wśród fa-•howców podziałach według sposobów zachowania się na mężczyzn i-ypu A i B 2. Według tego podziału do choroby wieńcowej serca mają być skłonni specjalnie mężczyźni z zachowaniem typu A. Odznaczają się oni znaczną agresją, niecierpliwością, nadmiernym poczuciem odpowiedzialności i presji czasu 3. Niektórzy badacze przestrzegają jednak przed traktowaniem zachowania typu A jako wystarczającego dowodu na istnienie prostego związku między odpowiedzialną pracą a chorobą serca. Mogą bowiem w grę wchodzić /.upełnie inne czynniki. I tak np. brytyjskie statystyki zgonów z powodu chorób serca uwidaczniają fakt istnienia w klasach IV i V 1 L. E. Hinkle, op. cit. 2 M. Friedmun, R. Rosenman: Type A behaviour and your heart. Knopf, New York 1974. 3 Wynikałoby z tego, że tylko niektóre osoby skłonne są do reakcji na :tres związany z pracą. Mogłoby to może wyjaśniać w jakimś stopniu negatywne wyniki badań L. E. Hinkle. 55 wyższych wskaźników chorób niż w klasach I i II. Może więc podobne wnioski wynikają z przeprowadzonego badania zdrowia pracowników państwowych w Anglii, Wykazało ono mianowicie niższe wskaźniki chorób serca u wyższych urzędników, nawet po uwzględnieniu szerokiej skali czynników ryzyka, jak np. palenie. Nie jest więc trafne nazywanie choroby wieńcowej "chorobą kierowników", chociaż za taką wciąż jeszcze uchodzi. Wiadomo już, że do wystąpienia chorób serca przyczynia się wiele różnorodnych czynników społecznych, środowiskowych i genetycznych. Nie jest jednak jeszcze możliwe dokładne ustalenie roli. i zakresu każdego z nich. Badania nad wpływem przejścia na emeryturę świadczą również, że fakt ten nie dla wszystkich jest główną przyczyną choroby, zwłaszcza jeśli nie towarzyszy temu gwałtowny spadek dochodów. Praca bowiem jest dla jednych podstawową rolą życiową, głównym elementem samourzeczywistnienia się, inni zaś traktują ją wyłącznie jako sposób zdobywania pieniędzy. Oczywiste jest, że pierwsi inaczej reagują na fakt przejścia na emeryturę niż drudzy. Na uwagę zasługują autorzy podchodzący wielopłaszczyznowo do badanego zagadnienia (takim było badanie S. Crooga na temat rodziny). Na temat pracy istnieje badanie o podobnym charakterze 1. Autor bowiem nie zajmuje się pojedynczymi zdarzeniami (traktowanymi jako źródło stresu przez większość badaczy, np. utrata pracy), lecz koncentruje się Ina wielopłaszczyznowych cechach strukturalnych i normatywnych sytuacji pracy. Zbadał on szczegółowo trzy główne typy stresu związanego z pracą. A mianowicie: stres "karier organizacyjnych" (niska płaca, brak uznania, bezrobocie), stres "funkcji" (niezadowolenie z pracy, warunki i treść pracy) oraz stres "strukturalny" (interakcja społeczna, izolacja, konflikt ról). Główny wniosek jest następujący. Wprawdzie praca w swej zorganizowanej formie jest stresująca, ale jest to najważniejszy środek oferowany przez współczesne społeczeństwo dla uniknięcia jeszcze większego stresu. Ponieważ organizacja pracy jest nieunikniona, a stres jest w nią wbudowany, dlatego należy od dzieciństwa uczyć się dawania sobie z nim rady. ROLA ZDARZEŃ ŻYCIOWYCH Powiedzieliśmy poprzednio, że obecnie odchodzi się od szukania prostego związku przyczynowo-skutkowego między jakimś jednym czynnikiem społecznym czy środowiskowym uważanym za stresujący, a określona chorobą, którą czynnik ten ma wywoływać. Wzra- 1 E. Gross: Work, organization and stress. W: Social stress (red. S. Le-vine, N. A. Scotch), op. cit. 56 iln popularność tendencji, które te zjawiska traktują w sposób bar-i|/,iej kompleksowy, chociaż odwołują się one do doświadczeń typu jwinorodlnego i pojedynczego, jak np. śmierć bliskiej osoby, przej-l«'ic! na emeryturę, utrata pracy. Bada się mianowicie wpływ zjawisk, które rodzą stres oraz zakres hipotetycznej możliwości, że stres wiąże się z późniejszą chorobą. Od niecałych 30 lat badacze opisują tendencję występowania Ulioroby wskutek stresujących faktów życiowych. T. Holmes i R. Rahe1, a później T. Holmes i M. Masuda2 stworzyli pierwszą lliindaryzowaną możliwość określenia i pomiaru zmiany życiowej. W ten sposób rozpoczęli szybki rozwój badań oraz stworzyli pod-Ilawę do obszernego dzisiaj piśmiennictwa na temat stosunku uwych faktów do zmian zdrowia fizycznego i psychicznego. Zakładając, że podstawą stresu jest zmiana sytuacji człowieka, wspomniani badacze wyrazili w kategoriach numerycznych ilość stresu związanego z określonymi zdarzeniami życiowymi, tzw. Social Read-lustment Rating Scalę (SRRS)3. Skalę zastosowano w wielu badaniach, aby sprawdzić, czy istnieje związek między "powtórnym przystosowaniem społecznym" i chorobą, np. zawałem serca. Niektóre wyniki zdają się świadczyć » tym, że pacjenci z zawałami mają skalę wyższą niż grupa koń-i rolna. Stwierdzono również korelacje między SRRS a wydzielaniem katecholaminy. Nowsze badania zaczynają ujawniać złożoność procesów pośredniczących między zdarzeniami życiowymi a chorobą fizyczną. l1',. Murphy i G. Brown 4 w badaniu próby losowej kobiet w Londynie stwierdzili istnienie związku między ciężkimi zdarzeniami /.yciowymi a pewnymi chorobami, np. wrzodem dwunastnicy i po- 1 The socłal readjustment rating scalę. Journal of Psychosomatic Re- earch 1967, 11. 2 Life change and illness susceptibility. W: Stressful liie events (red, li. S. Dohrenwend, B. P. Dohrenwend). John Wlley, New York 1974. 3 Skalę sporządzono w ten sposób, że dużą liczbą osób poproszono o podkreślenie na liście 42 zdarzeń życiowych stosownie do liczby "readjustment" (ponownego przystosowania) spowodowanego przez zdarzenia. Mał-/.eństwo z notą 50 tworzyło punkt oparcia dla określenia pozostałych 41 /.darzeń. Lista obejmowała zdarzenia przyjemne i nieprzyjemne, gdyż i te, i te wywołują zmianę. Autorzy stwierdzili wysoki stopień zgodności między respondentami co do wpływu zdarzeń życiowych. To właśnie było podstawą sporządzenia skali, będącej ilościowym wyrazem stresu poszczególnych zdarzeń. Skala ta przebiega od O do 100 (np. wakacje - 13, zmiana zamieszkania - 20, większa zmiana dotycząca odpowiedzialności w pracy - 29, małżeństwo - 50, rozwód - 73, śmierć współmałżonka '- 100). W ten sposób można było pytać ludzi o ich doświadczenia w danym okresie i odpowiednio umieścić ich na SRRS. (Np. osoba, która w badanym roku była raz na wakacjach i zawarła małżeństwo miałaby 63.) * Life events, psychiatrie disturbances and physical illness. British Journal of Psychiatry, 1980, 136. 5T krzywką. Okazało się jednak, że najważniejsze było wystąpier zaburzenia psychicznego na skutek zdarzenia życiowego. Autorz uważają, że choroba psychiczna była wystarczającym czynnikier który prowadził do choroby organicznej, i że nie ma potrzeby oc woływania się do zdarzeń życiowych. Wynika z tego, że teoria zdarzeń życiowych, jako zjawisk wpłj wających na wystąpienie chorób fizycznych, nie została jeszcze w; starczające potwierdzona empirycznie. W każdym razie teoria tl ma doniosłe znaczenie choćby dlatego, że stanowi punkt wyjścil do przyszłych badań. Poza tym zwraca uwagę na. ważność procej sów "radzenia sobie", o których jeszcze niewiele wiadomo. Jest problem centralny, gdyż "radzenie sobie" jest klapą bezpieczeń| stwa w życiu jednostki i grupy. Zapewne nie jest możliwe (ani pożądane), aby wyeliminować stres psychospołeczny z życia ludzkiego. Zasadnicza różnica międzyl ludźmi psychicznie "dobrze" i "źle" przystosowanymi, między! "zdrowymi" i "chorymi" - to nie tyle konfrontacja z sytuacjami l stresu psychospołecznego, lecz adekwatność, z jaką dany człowiek radzi sobie z owymi sytuacjami. Dotychczasowe badania rzuciły także światło na różnice w występowaniu chorób w różnych populacjach i zwróciły uwagę na potrzebę uwzględniania stopnia narażenia owych różnych populacji na takie sytuacje, na jakie nie przygotowało ich poprzednie doświadczenie. Teoria zdarzeń życiowych jako czynników sprawczych chorób ma licznych krytyków. Należy do nieb m.in. wspomniany już lekarz L. E. Hinkle, który na podstawie swych długoletnich badań nad stresem wśród kadry kierowniczej przemysłu doszedł do wniosku, że ludzie reagują na swoje zdarzenia życiowe odpowiednio do znaczenia, jakie mają dla nich te sytuacje. Wobec tego trudno zgodzić się z hipotezą, że niektóre sytuacje są stresujące w samym założeniu. Badacze-, którzy potwierdzili tę hipotezę w swoich badaniach - dowodzi Hinkle - przeprowadzali je w określonych kulturach i społeczeństwach. Większość na przykład ludzi objętych tymi badaniami w Stanach Zjednoczonych opiera swe życie seksualne na trwałym, usankcjonowanym prawem i tradycją związku małżeńskim. Nic dziwnego, że przerwanie takiego związku (przez porzucenie, rozwód, śmierć) ma ważne konsekwencje dla tych osób, ale rezultat tych zdarzeń nie jest jednakowy dla wszystkich. ZDARZENIA ŻYCIOWE A CHOROBA PSYCHICZNA Na początku dokonam krótkiego podsumowania wniosków, wynikających z klasycznych badań, które dotyczą związku stresu z chorobą psychiczną. Stres został powszechnie zaakceptowany jako "łącznik" w procesach etiologicznych choroby psychicznej, szcze- 58 Cólnie tzw. funkcjonalnej, zwłaszcza od czasu, kiedy za główny nmponent psychonerwic zaczęto uważać niepokój. Stres "pasował" mwnież do rozpowszechnionego od czasów Freuda i Meyera poglądu, że źródłem funkcjonalnych zaburzeń psychicznych jest kon-'ikt wewnętrzny. Dlatego w licznych pracach na temat związku iędzy stresem społecznym a chorobą psychiczną przeważa orien-icja psychopatologiczna i psychiatryczna. Niedostatecznie uwzględ-i;i ona całą złożoność zjawiska stresu i przeciwne nań reakcje po-./.czególnych ludzi. Trudno jest więc połączyć, zwłaszcza przyczy-k i iowo, zjawiska stresu ze specyficznymi zaburzeniami psychicznymi. Piśmiennictwo psychiatrii klinicznej obejmuje wiele opisów |przypadków, gdzie w historii życia chorych występuje stres, ale "nie wiadomo, o czym to świadczy, gdyż nie uwzględnia się tam up kontrolnych: Może "normalni" ludzie przeżywają takie same i resy? Pewne światło rzuciły na tę problematykę nowsze badania, od-ohijące się do zdarzeń życiowych. Do najbardziej znainych należy i'ria badań nad depresją kliniczną, którą przeprowadzono w Londynie. Badania te stały się podstawą książki o społecznym pocho- l/eniu depresji l. Przede wszystkim podjęto próbę precyzyjniejsze-]'.D określenia "zdarzeń życiowych". Autorzy doszli bowiem do wniosku, że przyczyną słabej korelacji albo jej braku z późniejszą • •horobą jest niedostateczna czułość SKRS. Dotyczy to szczególnie /.byt ogólnie określonego^ tam pojęcia "powtórne przystosowanie", które zawiera elementy, mające inne znaczenie dla różnych ludzi. SRRS 'na przykład w każdym przypadku jednakowo notuje "zmianę miejsca zamieszkania", chociaż wiadomo przecież, że każda sytuacja z tym związana jest odmienna i dlatego inny jest poziom i nasilenie stresu. Autorzy badali tę problematykę na próbie losowej mieszkanek Londynu. Okazało się, że 16% kobiet cierpi na stwierdzoną klinicznie depresję. Statystyczna znamienność zdarzeń życiowych, mających związek z depresją, odnosiła się jedynie do "długotrwałych, zagrażających implikacji". Były one bowiem wyrazem ważnej, potencjalnej lub rzeczywistej, straty dla danego człowieka, jak np. stwierdzenie choroby zagrażającej życiu kogoś bliskiego, wykrycie niewierności małżeńskiej, doświadczana bezużyteczność w pracy. Jeśli natomiast zdarzenia życiowe, najdotkliwsze nawet, miały krótkotrwałe implikacje dla życia badanej kobiety (trwały mniej niż tydzień), to nie stwierdzono ich związku z depresją. Innym czynnikiem społecznym, który występował znacznie częściej w życiu kobiet z depresją niż u zdrowych, były "poważne trudności", 1978. 1 G. Brown, T. Harris: Social origins of depression. Tavistock, London 59 trwające co najmniej dwa lata, jak problemy mieszkaniowe i finan-j sowę. Autorzy stwierdzili, podobnie jak w innych badaniach choróbl psychicznych, wyższe wskaźniki depresji u kobiet, które pochodziły | z niższych klas społecznych. Okazało się, że cztery czynniki spo-. łeczne, bardzo ważne w życiu badanych kobiet, wyjaśniają te różnice klasowe: niemożność bliskiego kontaktu osobistego, troje lub więcej dzieci poniżej 15 lat, utrata matki przed 11 rokiem życia, brak pracy (zatrudlnienia). Według autorów, czynniki te sprawiają, że kobiety, które częściej doświadczały takich ciężkich zdarzeń, były bardziej podatne na depresję. Autorzy uważają, że owe cztery "czynniki podatności" wywierają głęboki wpływ, obniżając pewność siebie i umiejętność dawania sobie rady w życiu. Uczucie beznadziejności, towarzyszące ciężkim przejściom życiowym, wzmaga jeszcze negatywną samoocenę, co również prowadzi do depresji. Mówiłam o tym, że dotychczasowe badania zajmowały się głównie patologicznymi skutkami stresu, a mało natomiast uwagi poświęcały czynnikom społecznym i psychicznym, zapobiegającym lub obniżającym stres u poszczególnych ludzi. Najnowsze badania * za-czylnają wypełniać tę lukę. Na podstawie analizy powodów słabego związku zdarzeń życiowych z chorobami autorzy owych badań potwierdzili tezę, że zdarzenia życiowe nie powodują choroby. Wpływają raczej na prawdopodobieństwo jej powstania. W tym kontekście podkreślili ważność pojęcia "poparcie społeczne", które traktują jako czynnik ochronny, zmniejszający wpływ zdarzeń życiowych, wyzwalających podatność na choroby. Jedną z możliwości zbadania roli poparcia społecznego jest przyjęcie założenia, że elementarną potrzebą ludzką jest pragnienie stabilności. Zdarzenia życiowe można natomiast traktować jako zaburzające zdrowie poprzez podkopanie indywidualnego poczucia trwałości i stabilności. Wpływy ochronne poparcia społecznego, jak: kręgi rodzinne, sąsiedzkie i przyjacielskie oraz silne więzi kulturowe, tworzą poczucie trwałości i ciągłości. Opierając się na tych założeniach, autorzy podjęli próbę określenia pojęcia codziennej egzystencji rodziny2 - "trwania" i stworzenia standaryzowanego instrumentu umożliwiającego pomiar tego pojęcia. 1 W. T. Boyce i wsp.: The family routines inventory: theoretical origins. Social Science and Medicine, 1983, 4. 2 Ma to być powtarzający się i możliwy do przewidzenia model charakteryzujący egzystencję rodziny z dnia na dzień, z tygodnia na tydzień. Model rytmiczności podzielany przez członków rodziny, który porządkuje ów cały proces egzystencji rodziny. 60 SYSTEM SPOŁECZNY A PSYCHOFIZYCZNA KONDYCJA JEDNOSTKI I PODATNOŚĆ NA CHOROBY Hudania naukowe nad mechanizmami wpływu środowiska społecznego na psychofizyczną kondycję jednostki i skłonność do chorób, mają stosunkowo krótką historię. Nie umiemy jeszcze objąć ogromnej skali możliwości i rozmaitości mechanizmów wiązalnia się de-' Icrminant społecznych z psyche i soma oraz wynikających z tegcf •skutków. Natrafiamy na ogromne trudności metodologiczne w wykazywaniu skutków "prawdziwych'' stresów życiowych w porównaniu ze stresem wprowadzonym eksperymentalnie w, laboratorium psychologicznym. Przeprowadzono tam setki badań na zwierzętach i ludziach. Na ich podstawie stwierdzono, że bodźce psychospołeczne wywołują reakcje fizjologiczne w organizmach żywych. Jednakie żaden eksperyment laboratoryjny 'nie wykazał (i ze względów ''tyćznyćh nie powinien być nigdy użyty do wykazania), że bodźce pNyćRbspołeczne mogą wywołać chorobę. Cała nadzieja w zapoczątkowanych już badaniach rzeczywistych populacji, tj. obserwacja ludzi nie w laboratoriach, ale w ich realnym życiu. Mimo znacznych trudności, jakie nastręczają badania tego rodzaju, jest to jedyna możliwość lepszego zrozumienia społecznych uwarunkowań złego wlrowia człowieka. Znaczny jest wkład socjologów w badania tych zjawisk. Przede wszystkim należy wymienić klasyczne badanie wielkiego socjologa hancuskiego Emile Durkheima "Samobójstwo" (1897 r.)1. Według powszechnej opinii tamtych czasów samobójstwo było czynem ściśle prywatnym, nie związanym z czynnikami środowiskowymi. Przyczyna tkwiła w samym "nieprzystosowanym człowieku". Durkheim wykazał natomiast, że samobójstwo jest głównie następstwem niszczącego wpływu systemu społecznego. Badacz ten wyodrębnił trzy typy samobójstwa. A mianowicie "egoistyczne", kiedy człowiek nie widzi już żadnej podstawy do życia (z powodu l > raku integracji w społeczeństwie, przede wszystkim w rodzinie), ,,altruistyczne", kiedy owa podstawa wydaje się istnieć poza życiem (np. poświęcenie się dla realizacji jakiegoś nadrzędnego celu) i wreszcie "anemiczne", według Durkheima najbardziej znamienne dla sytuacji współczesnych społeczeństw. Nazwa ta pochodzi od ,,anomii" - zjawiska społecznego tak nazwanego i opisanego przez Durkheima. Samobójstwo typu anomicznego wynika z rozpadu systemów norm, wierzeń i obyczajów, które regulowały działalność jednostki i utrzymywały ja w "ryzach" (np. małżeństwo - rozwód). 1 Właśnie ze względu na tę pracę Durkheim bywa niekiedy nazywany "ojcem socjologii medycyny". Po raz pierwszy zastosował on metodę socjologicznej analizy statystyk samobójstwa, pochodzących z różnych krajów i społeczeństw europejskich. 61 Durkheim uważał, że gwałtowny wzrost samobójstw w Eurdj w XIX wieku był 'następstwem właśnie anomii, a to zjawisko je wskaźnikiem głębokiego kryzysu współczesnego społeczeństw Równocześnie jednak ostrożnie twierdził, że ten (lub każdy innj fakt społeczny można uważać za wyjaśniony, gdy ukaże go się tle i w powiązaniu z innymi faktami społecznymi i z podstawov strukturą społeczeństwa. Nie wchodząc w rozważania nad anomią1, należy podkreśl całą doniosłość tego pionierskiego badania. Nieprzemijającą warte ma stwierdzenie, że fundamentalną rolę ochronną pełnią więzi łecztoe oraz integracja jednostki w grupach pierwotnych, a wią przede wszystkim w rodzinie. Według Durkheima człowiek możl osiągnąć pełną równowagę psychiczną tylko w takich warunkacf społecznych, w których więzi społeczne nie są ani zbyt luźne, ar zbyt uciska j ące 2. Także inne badania socjologiczne od dawna zwracają uwagą że integracja w społeczności może mieć znaczenie ochronne dlij zdrowia jednostki. W Stanach Zjednoczonych wymienia się w tj kontekście grupy religijne, np. mormonów, charakteryzujące ; szczególnie silnymi więzami społecznymi. Wśród takich grup wskaźniki umieralności są stosunkowo niskie. Cytowane już badanie nad depresja u mieszkanek Londynu pokazało, że jednym z ważnych czynników, które sprzyjały chorobie, i był brak głębszej więzi tych kobiet z mężem lub przyjacielem. Można więc założyć, że więź społeczna "pośredniczy" niejako między jednostką a czynnikami patogennymi. Zwróćmy uwagę na powtarzające się w tym tekście pojęcie podatności (skłonność, wrażliwość) 'na chorobę. Jego wprowadzenie jest istotnym wkładem do współczesnych wyobrażeń o udziale czynników społecznych w chorobie. Pojęcie to sugeruje, że obok bardziej znanej (omówionej poprzednio) roli czynników społecznych 1 Socjologowie uważają niekiedy anomię w rozumieniu Durkheima za przeciwieństwo "totalnej instytucjonalizacji". Durkheim twierdzi, że właśnie takie zaprzeczenie ładu społecznego jest charakterystyczną cechą współczesnych społeczeństw (tj. społeczeństw europejskich na przełomie XIX i XX wieku). Tymczasem obserwujemy, że w społeczeństwach tych na przestrzeni XX wieku wystąpił raczej przerost życia biurokratyczno-instytucjonalnego i wielu ludziom dokucza raczej nadmiar ingerencji rozmaitych instytucji politycznych, ekonomicznych, prawnych, a także medycznych. ? Źródło danych w badaniu Durkheima było statyczne. Nie mogło ono uwzględniać ogromnej rozmaitości i zmienności kontekstu społecznego. Durkheim dowodzi na przykład, że w społeczeństwach, w których istnieje wysoka integracja grupy rodzinnej, poziom samobójstw będzie niski. Można jednak wyobrazić sobie społeczeństwa ze znaczną integracją grup rodzinnych, a równocześnie wysokim wskaźnikiem samobójstw, np. gdy 'poszczególni członkowie rodziny są źle chronieni przed jej rozpadem (np. wskutek śmierci). Może to być najsilniejsze właśnie tam, gdzie małżeństwo jest wysoce zintegrowane i satysfakcjonujące. 62 l lnico stresorów, warunki te mogą występować także w innej roli. Mianowicie mogą one mieć wpływ ochronny na jednostkę lub prze- jnwnie - zwiększać jej podatność na działanie szkodliwych czynników fizycznych lub psychospołecznych. Innymi słowy, czynniki •l»ołeczne mogą wpływać na ogólną podatność na zachorowania. Coraz liczniejsze wyniki badań świadczą o istnieniu wielu różnych czynników społecznych, które mają wpływ psychiczny na »i',ólną podatność. Jednym z takich czynników jest małżeństwo. Ludzie, którzy pozostają w związku małżeńskim, mają niższe kaźniki umieralności niż osoby w każdym innym stanie cywilnym. Małżeństwo jest instytucją chroniącą szczególnie mężczyzn. •władczą o tym niższe wskaźniki umieralności żonatych mężczyzn , powodu samobójstw, wypadków i alkoholizmu. A to są właśnie l e przyczyny zgonów, w których mężczyźni "przewyższają" liczbę /.gonów u kobiet. Może dzieje się tak, że małżeństwo zawierają właśnie ludzie, Ulórzy są silniejsi, bardziej odporni psychicznie, podczas gdy inni >l»Lla 6. Porównanie liczby osób z rozpoznaną chorobą z liczbą przypuszczalnych osób 'kreślonymi chorobami oraz z liczbą cierpiących na te choroby, ale nie leczonych, |A..,-,lia i Walia, 1962 r. Osoby z rozpoznaną chorobą (w tyś.) Szacunek ogólnej liczby chorych (w tyś.) Osoby nie leczone (w tyś.) Nadciśnienie3 mężczyźni w wieku 45 lat 170 620 450 i więcej kobiety 45 lat i więcej 500 2720 2220 /akażenie dróg moczowych1" kobiety 15 lat i więcej 420 830 410 Jaskra0, wiek 45 lat i więcej 60 340 280 1'adaczka 160 280 120 Gośćcowe zapalenie stawówd wiek 15 lat i więcej 230 520 290 /uburzenia psychiatryczne6 mężczyźni 15 lat i więcej 560 1200 640 kobiety 15 lat i więcej 1290 2120 830 Cukrzyca 290 600 310 /apalenie oskrzeli? mężczyźni 45 - 64 500 980 480 kobiety 45 - 64 390 500 110 ą cliastole 100 mg Hg (13,3 kPa) i wyżej Według G. Scamblera ł> rnaczny bakteriomocz * wcceena przewlekła jaskra tl "pewne" i ,,prawdopodobne" e "wyraźna chorobowość psychiatryczna'* t cukronaocz i ,,cukrzycowa" krzywa cukru we krwi | oznaki i objawy zapalenia oskrzeli Dane te uwidaczniają fakt, że niezależnie od rodzaju objawów i typu powodujących je chorób, to, co widzą lekarze, stanowi zaledwie jakąś niewielką część owych dolegliwości, część wierzchołka "góry lodowej", jaką jest suma złego zdrowia i chorób w społeczeństwie. W tym kontekście często porusza się kwestię niezaspokojonych potrzeb 1. Definicji "potrzeb" jest co najmniej kilkanaście i w zwią- 1 J. Bejnarowicz, A. Ostrowska, M. Sokołowska: Potrzeby społeczeństwa polskiego w zakresie ochrony zdrowia i opieki społecznej. Instytut Filozofii i Socjologii PAN, 1973. A. Ostrowska, A. Titkow; Opracowanie syntetyzujące wynikł badań nad potrzebami w zakresie ochrony zdrowia społeczeństwa polskiego 1945-1970. I Wydział Nauk Społecznych PAN, 1974. 69 zku z tym ocena stopnia zaspokojenia zależy od tego, którą z nic| się przyjmie. Nie będę jednak zagłębiać się w te probiemy. Pewi jest natomiast to, że wielu ludzi odczuwa ból, dyskomfort lub : dolegliwości, z którymi nie zwraca się do lekarza (gdyby to zro> bili, to we wszystkich krajach "popękałyby w szwach" placów!' służby zdrowia). Wiadomo również, iż lekarze, zwłaszcza ogólni! często skarżą się, że wiele osób zabiera im tylko czas niepotrzebni'JJ Pacjenci mają jednak prawo domagać się lepszej opieki, lekar/< natomiast twierdzić, że wielu zgłaszających się przychodzi z niewłaściwymi sprawami. Przyczyną tego jest bowiem zamęt, którj do praktyki lekarskiej wprowadzają dwa różne rozumienia chorób} i zdrowia, funkcjonujące zarówno w świadomości społecznej, jali i lekarzy. Jedno jest, jak pamiętamy, zawarte w szerokiej definicji zdrowia i choroby, używanej w wystąpieniach oficjalnych, traktowanej jako credo współczesnej medycyny. Drugie rozumienie występuje na co dzień, twardo przypomina o realiach życia, o obo* wiązujących lekarza przepisach zaliczania ludzi do populacji cbo-« rych na podstawie Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób. To podstawowe narzędzie klasyfikacyjne w codziennej pracyj lekarza zawiera wykaz chorób przede wszystkim organicznych^ głównie o wyraźnych objawach klinicznych. I chociaż złe zdrowie - to "niepełnia dobrego samopoczucia fizycznego, psychicznego społecznego" 1, a więc również stany dyskomfortu fizycznego i psy-l chicznego oraz zaburzenia z kręgu patologii społecznej, z którymil właśnie wielu ludzi usiłuje dostać się do lekarzy, to biorąc za pod-l stawę wspomniany spis (który jest również autorstwa Światowej J Organizacji Zdrowia) nie są to żadne choroby, ba nie są tam wy-J mienione. Można więc powiedzieć, że wymienione choroby dotyczą j tylko około połowy "odświętnej" definicji zdrowia2. Rozbieżność ta ma wyraźne skutki społeczne. Okazuje się bo-1 wiem, że nawet ci ludzie, którzy zgłosili się do lekarza, nie mogą być ze społecznego punktu widzenia użytecznie dzieleni na zdro-i wych i chorych. Wymyka się wówczas spod kontroli wiele zjawisk bez uchwytnego komponentu organicznego, a także lekarska diagnoza choroby nie pokrywa się z możliwością codziennego funkcjonowania danego człowieka. Z tego punktu widzenia nie wiadomo więc, kto jest zdrowy, a kto chory i kogo uznać za symulanta. Bywa przecież tak, że dwie osoby z podobną zmianą patologiczną organizmu otrzymują ten sam numer statystyczny choroby i figurują w statystykach jako tak samo chore. Wiadomo przecież, że w przypadku dwóch osób, mających np. grypę o podobnym prze- 1 Definicja Światowej Organizacji Zdrowia mówi o "dobrym zdrowiu", określając je jako "pełnię dobrego samopoczucia fizycznego, psychicznego i społecznego". 2 M. Sokołów ska, J. Bejmarowicz: Socjolog a pojęcie stanu zdrowia, op. cit. 70 biegu, jedna może w ogóle nie zmienić swego trybu życia, a druga inoże leżeć w łóżku i "być chora". Przypadki więc określonych chorób, jakie widzi lekarz, nie są l i rprezentatywne dla ogólnej liczby znanych i nieznanych chorób, występujących w społeczeństwie. Przede wszystkim nie można na Ich podstawie wnioskować o zachorowalności i chorobowości, a tak- !>i- o "typowym" obrazie klinicznym danej choroby. Postrzeganie łownych chorób przez lekarzy bywa bowiem zniekształcone wsku-ii'k oddziaływania rozmaitych czynników społecznych i psychologicznych, które sprawiają, że lekarz rozpoznaje i leczy często przy-i.idki "nietypowe". Znaczna część badań naukowych i praktyki Imedycyny zakłada jednak reprezentatywność swojej wizji chorób f\v społeczeństwie. 'NIEKTÓRE WYZNACZNIKI ZACHOWANIA SIĘ w CHOROBIE Juk już wspomniałam, badania socjologiczne zidentyfikowały już wiele czynników, które wpływają na zachowanie się w chorobie. Niektóre z nich mają szczególne znaczenie dla zrozumienia pod-Ntaw zachowania się ludzi w obliczu choroby. Są to: relatywizm dobrego zdrowia jako wartości, wiedza medyczna, różnice kulturowe i wpływ otoczenia. IlELATYWIZM DOBREGO ZDROWIA JAKO WARTOŚCI Lekarze skłonni są zakładać, że człowiek inteligentny i postępujący logicznie zgłosi się do służby zdrowia z każdym objawem, który Ntusznie powoduje jego niepokój. Sądzą oni, że zachowanie albo lwzywrocenie dobrego zdrowia jest naturalnym, podstawowym |xriorytetem, wartością naczelną, od której zależą wszystkie inne wartości i postępowanie człowieka. Wiadomo jednak, że dobre zdrowie jest tylko jednym spośród wielu celów życiowych i te właśnie inne cele mogą wydać się danemu człowiekowi ważniejsze i pilniejsze w określonym momencie. Matka będzie zwlekać z pójściem do szpitala, jeśli nie ma z kim zostawić dzieci. Sportowiec, który nade wszystko chce brać udział w zawodach, zrobi to mimo ostrzeżeń lekarzy. Inżynier, uruchamiający oddział fabryczny, nie -weźmie zwolnienia lekarskiego itp. Określenie takich ludzi jako niemądrych lub działających irracjonalnie byłoby błędem. W cytowanym już badaniu ogólnopolskim najbardziej powszechną reakcją na chorobę okazało się lekceważenie jej objawów tak dhigo, jak było to możliwe. Zaledwie 15% badanych z własnej woli chodziło na badania profilaktyczne, a postawą lekceważącą wobec objawów choroby odznaczało się aż 42% ogółu badanych. 71 W cytowanym także badaniu warszawskim 41,4% spośród grupjjl chorych w rozumieniu klinicznym stanowiły osoby nie traktując^ się jako chore i nie ograniczające swych normalnych czynnoścł Jednak blisko połowa twierdziła, że po prostu nie może ograru* czyć obowiązków zawodowych i domowych, chociaż właściwie cziM je się niezdolna do ich wykonywania. >• Zdrowie ma również różną wartość dla ludzi bogatych i bied* nych. Badania prowadzone w krajach zachodnich wykazały, żal zdrowie zajmuje znacznie wyższą pozycję w hierarchii potrzeb lu-l dzi bogatych niż biednych. U tych ostatnich główne problemy ży-J ciowe ograniczają się do takich przede wszystkim spraw, jak bez-l robocie lub bezdomność. Kiedy wystąpi objaw choroby, to prze-| ważnie zostaje on szybko przesłonięty, niekiedy na zawsze, przezl podstawowe potrzeby bytowe (wyjątek stanowią tylko sytuacje! skrajne, np. ciężki atak serca, ciężka psychoza, złamanie koń-J czyny). i Pracownik fizyczny uważa często swój organizm za coś co pod-I lega zużyciu i niewarte jest naprawy. Inteligent natomiast trak-I tuje swoje ciało bardziej jak maszynę, którą trzeba stale pielęg-J nować i utrzymywać w jak najlepszym stanie za pomocą nieustan-l nego leczenia, rehabilitacji, chirurgii plastycznej itp. Pracownikl fizyczny sądzi, że ciało ma ograniczoną w czasie użyteczność. Na-J leży się cieszyć zdrowiem w młodości, a potem, wraz z przybywa-1 niem lat i upadkiem sił, trzeba cierpieć i znosić to z rezygnacją.! Ubodzy korzystają przede wszystkim z nagłej pomocy, rzadziej zł placówek leczniczych, a najrzadziej z placówek profilaktycznych, l Natomiast zamożni - najczęściej z placówek leczniczych, następ-J nie z profilaktycznych, a najrzadziej z nagłej pomocy1. j Charakterystyczny obraz traktowania przez ubogich świadczeni profilaktycznych wystąpił w badaniu ciężarnych robotnic w Szko~| cji. Wykazano, że badane kobiety tylko w dwóch przypadkach! skłonne są przyjąć czynną postawę wobec ich rzeczywistych lubi potencjalnych problemów zdrowotnych. A więc, kiedy odczuwają jakieś bezpośrednie zagrożenie lub dostrzegają wyraźną szansę źli- j kwidowania owego zagrożenia. Wymaga to jednak pewnej wiedzy, której nie mają na ogół kobiety pochodzące z niższych klas społecznych. A problem polega na tym, że zagrożenia związane z ciążą są większe właśnie u tych kobiet. Należy tu także wrócić do wspomnianej już kwestii przyczyn ograniczonego korzystania z opieki zdrowotnej przez ubogich. Zj licznych badań wynika, że zależy to nie tylko z braku motywacjii w ogóle, ale także od istnienia innej, silniejszej motywacji. Nadmieniłam, że ludzie z niższych klas społecznych nastawieni są prze- 1 M. Sokołowska: Jak biedny korzysta ze służby zdrowia. W: Granice medycyny, op. cit 72 i de wszystkim na rozwiązywanie swoich codziennych problemów. Aktualne trudności życiowe przesłaniają im myśl o potrzebach zdrowotnych lub socjalnych, które nieuchronnie schodzą na dalszy plan. Większość badanych kobiet korzystała z placówek opieki nad ciężarnymi tylko dlatego, że chciała zarezerwować sobie miejsce w szpitalu na czas porodu lub otrzymać świadczenia macierzyńskie. Po załatwieniu tej sprawy znikały z pola widzenia służby zdrowia i zjawiały się w szpitalu dopiero dla odbycia porodu. Inne interesujące badanie przeprowadzono także w Szkocji w 1981 r. Wykazało ono różnice i podobieństwa w postawach wobec opieki zdrowotnej w rodzinach trzypokoleniowych z najniższej klasy społecznej. Dotyczyło ono matek (kobiet w wieku średnim i starszym) i ich córek, które były matkami małych dzieci. Okazało się, że różnice międzypokoleniowe dotyczą głównie postaw wobec lecznictwa. Oczekiwania starszych kobiet byty w tym zakresie 'niskie, jak również rzadko korzystały one z placówek lecznictwa. W przeciwieństwie do nich, córki tych kobiet wyżej ceniły sobie świadczenia lecznicze, zwłaszcza dotyczące dzieci. Jeśli natomiast chodzi o opiekę profilaktyczna, to w obu pokoleniach postawy są jednakowe, a więc zupełnie bierne. Nasuwa się wniosek, że przy takich rozważaniach należy uwzględnić wiedzę historyczną, informującą o tym, jaką wartość-/.ajmowało zdrowie w przeszłości w rodzinach, warstwach i klasach społecznych. Wartość przypisywana zdrowiu jest bowiem elementem kultury przekazywanej z pokolenia na pokolenie i trudno się spodziewać, że jakieś krótkofalowe działania są w stanie zmienić trwające lata postawy i tradycjel. WIEDZA MEDYCZNA Najmniej podatne 'na zróżnicowanie zachowań ludzkich w zakresie choroby są "stany ostre". Ten rodzaj chorób i zaburzeń stosunkowo szybko jest zgłaszany placówkom lecznictwa. Zainteresowany człowiek dokładnie wie, kiedy zachorował lub uległ wypadkowi. Choroba pokrywa się tu z poczuciem dyskomfortu. Inaczej przedstawia się sprawa chorób o charakterze przewlekłym. Badania socjologiczne, które dotyczą zachowania się ludzi w chorobie, rozwinęły się w okresie wzrostu owych chorób i zdominowania przez nie w krajach uprzemysłowionych ogólnego obrazu 1 W odniesieniu do społeczeństwa polskiego wiele można się na ten temat dowiedzieć z materiałów pamiętnikarskich, np. "Pamiętniki chłopów" (1933 r.), "Młode pokolenie chłopów,, (1938 r.), "Pamiętniki bezrobotnych" (1931 r.), "Pamiętniki lekarzy" (1939 r.) oraz z pracy Renaty Tulli: Zdrowie i życie jako wartość w kulturze wsi polskiej. Instytut Filozofii i Socjologii PAN, 1984. 73 chorób. Praktyka i teoria społeczna stanęły wówczas przed nowj problemami. Organizacja lecznictwa oraz inne instytucje nie b; bowiem przygotowane do efektywnego rozwiązywania problemów ludzi starych, niepełnosprawnych, cierpiących na zaburzenia nące się latami, z długo ukrytymi objawami, niewyraźnym początj kiem, nieznaną etiologią. W chorobach tego rodzaju dużo leży od indywidualnych decyzji chorego, od dobrowolnego wybo* takiego czy innego postępowania. Niezbędne jest więc poznar czynników wpływających na to postępowanie. Jednym z takich ważnych czynników jest zasób informacji mel dycznych, który danemu człowiekowi lub grupie społecznej pomaga w zapobieganiu i leczeniu chorób. Nie należy jednak sądzić, że wiadomości wystarczają, żeby zachować się racjonalnie. W rzeczyJ wistości jest to sprawa znacznie bardziej skomplikowana 1. Do lekarza najczęściej sprowadza ludzi ból lub złe samopoczu-j cię. Stanowi to bowiem przeszkodę w normalnym życiu. Niekiedy] jednak nie wystarczają nawet takie objawy i dopiero specjalne i okoliczności "niemedyczne" - społeczne lub osobiste - przyspieszają tę decyzję. Socjolog medycyny Irving Zola wymienił pięć typów takich czynników2. Po pierwsze, wystąpienie jakiegoś kryzysu lub tragedii osobistej (np. śmierć w rodzinie), następnie postrzeganie; objawów choroby jako przeszkody w stosunkach osobistych lub społecznych, "usankcjonowanie" konsultacji lekarskiej poprzez nacisk ze strony innych ludzi, postrzeganie objawów choroby jako przeszkody w aktywności zawodowej lub fizycznej i w końcu "ueza-sowienie symptomatologii" poprzez wyznaczenie sobie nieprzekraczalnego terminu ("jeśli będę się czuł tak samo w poniedziałek..."). Działania potencjalnych pacjentów zależą także od ich wiadomości o objawach choroby, umiejętności rozróżniania objawów "groźnych" od "niegroźnych" i chorób uleczalnych od nieuleczalnych. W Londynie stwierdzono, że istnieją znaczne różnice w opiniach lekarzy i laików na to, jakie objawy mogą być przedmiotem samoleczenia, a które powinien leczyć lekarz 3. W cytowanym już badaniu ogólnopolskim A. Ostrowska stwierdziła, że w naszym społeczeństwie znacznie lepsza jest znajomość leków niż objawów chorób. Oto co pisze: "W naszych warunkach kontakt z lekarzem uczy znajomości bardziej lekarstw 'niż chorób. Pacjent przychodzący do lekarza z dolegliwościami otrzymuje przeważnie odpowiedź w postaci recepty, na której przepisany jest : 1 Najlepiej świadczy o tym zachowanie się wielu lekarzy, jeśli są chorzy, nie: mówiąc już o ich postępowaniu, kiedy są zdrowi. 2 I. Zola: Pathways to the doctor: from person to patient. Social Science and Medicine 1973, 7. ' * K. Dunnel, A. Cartwright: Medicine-takers. Prescribers and hoarders. Routledge and Kegan Paul, London 1972. 74 Talela 7. Porównanie opinii lekarzy i laików na eamoleczenie >.L a t*-* W L ,°* (r) s bc 1 = *O *.q* L S S °'g •^ > 1 '' i N « N r. Q S ^ §15" \Q (fl Q Objaw ;« -8 .« 'f J5 •§ A ,*.--L! B S 'a L s^^ V -N O O «J 'N f>> 00 B 'N g W) «. N H3 2 ° H T3 fe 0 0 5 S S 0 B^J Stałe odczuwanie depresji przez około 3 tygodni 9 26 Zaburzenia snu w okresie około tygodnia 58 45 Poważne zaziębienie z go- rączką i "cieknącym no- gem" 86 70 Ból głowy częstszy niż raz w tygodniu przez miesiąc 17 40 Silny ból gardła przez 3 dni bez innych objawów 27 55 Uporczywy czyrak przez tydzień 12 32 . Dunnel i A. Cartwrigłit. Liczba wylosowanych tokarzy 307, liczba wylosowanych laików 1412 konkretny lek. Znacznie rzadziej jest zaznajamiany z diagnozą postawioną przez lekarza, a jeszcze rzadziej z patomechanizmem choroby. W tej sytuacji pacjent jest bardziej skłonny do przyswajania sobie wiedzy typu: "na łamanie w kościach - aspiryna" niż "łamanie w kościach - to reumatyzm". Potwierdzają to odpowiedzi aa inne pytania. Na przykład na pytanie o typ zastrzeżeń, jakie badani mieli w stosunku do lekarzy, których odwiedzili w ciągu ostatnich dwóch lat, aż 39% badanych stwierdziło, że "lekarz nie wyjaśnił, co mi jest i jakie mogą być przyczyny choroby". Niemal każdy pacjent wychodzi jednak z gabinetu lekarskiego z receptą. IlOŻNICE KULTUROWE Badania nad zachowaniem się w chorobie różnych grup etnicznych rzuciły światło na znaczenie czynników kulturowych. Pionierskie badanie w tym zakresie przeprowadził w Nowym Jorku przed trzy- 75 dziestu laty M. Zborowski 1. Porównał on reakcję na ból w próbie f pacjentów pochodzenia żydowskiego, włoskiego, irlandzkiego i j "staroamerykańskiego". Okazało się, że "starzy Amerykanie" i Irlandczycy mają rzeczową, stoicką postawę wobec bólu. Kiedy jest J on dotkliwy, to na ogół wycofują się z towarzystwa innych ludzi, f Natomiast Żydzi i Włosi głośno objawiają swe cierpienie, są bar-) dziej wymagający i raczej szukają towarzystwa, wyrazów współ- j czucia i sympatii. Badania grup etnicznych pod względem ich reakcji na ból lub l inne zjawiska w chorobie mają stosunkowo niewielkie znaczenie we współczesnym społeczeństwie polskim. Wyniki nowszych badań pokazały jednak, że chodzi tu o ogólniejszą kwestię, a mianowicie o istnienie wyraźnych różnic związanych z interpretacją i reakcją ; na określone objawy chorych w różnych kręgach kultury zachodniej. Niektórzy badacze twierdzą, że różnice w zachowaniu się w chorobie po prostu odzwierciedlają różne wyuczone style postępowania w życiu. Badacze ci mówią w tym kontekście o kulturze "anglosaskiej" i "śródziemnomorskiej". Być może, istnieją również jakieś cechy charakterystyczne dla kręgu "centralnoeuropejskiego". W latach sześćdziesiątych rozwinęły się badania, które wskazywały na często za mało ceniony, a przecież ogromny wpływ, jaki na decyzje człowieka w sprawie leczenia wywierają jego najbliżsi, sąsiedzi, przyjaciele, znajomi, koledzy w pracy. Wskazywano na to, jak istotne zapadają tam decyzje, na podstawie których chory zwraca się do takiego lub innego miejsca czy osoby po pomoc. Jest to faza nieformalnych konsultacji z "liczącymi się" osobami na temat stopnia ciężkości objawu, odpowiedniej formy leczenia i momentu, w którym powinno ono nastąpić. Niełatwo potem zmienić decyzje podjęte wspólnie z bliskim choremu kręgiem laików. Jedną z pierwszych publikacji w tym zakresie było badanie, przeprowadzone przez E. Suchmana 2. Wykazał on, że 3/$ badanych! osób przed zgłoszeniem się po pomoc profesjonalną omawiało swoje j objawy z innymi ludźmi, najczęściej z krewnymi. W 1970 r. E. Freidson wprowadził klasyczne już pojęcie "lay referral system", porównując to z "professional referral system", w którym obracają się lekarze. Według Freidsona jest to proces szukania pomocy w coraz to szerszych kręgach potencjalnych konsultantów, począwszy od członków najbliższej rodziny, a następnie coraz dalszych, wybranych i autorytatywnych laików, aż do momentu, gdy "osiągnięty" zostaje lekarz. Okazało się, że kiedy istnieje rozszerzany krąg oddziaływania laików, wskaźnik korzystania ze służby zdrowia obniża się. 1 M. Zborowski: Cultural components in response to pain. Journal of Social Issues 1952, 8. 1 E. Suchman: Stages of illness and medical care. Journal of Health and Social Behavior 1965, 6. 76 Czynnik ten częściowo wyjaśnia zachowanie się ludzi z niższych vlas społecznych. Często żyją oni przecież w takim, rozszerzonym Kręgu krewnych i sąsiadów. Przez całe życie lub długie lata mieszkają wspólnie lub blisko siebie w ściśle zlokalizowanych środowiskach o ograniczonych kontaktach zewnętrznych. Są dla siebie nieformalnym wzajemnym "systemem ubezpieczeń", często jedynym /.rodłem pomocy i podporą w chorobie. Wszystko to jest przypuszczalnie przyczyną niechęci do szukania pomocy poza swoim 'najbliższym kręgiem społecznym, wskutek czego opóźnia się kontakt /. lekarzem. Ponadto badacze zauważyli istnienie ścisłego związku między wielkością i dyspozycyjnością kręgu laików, np. jego struk-lurą i lokalizacją, a częstością kontaktów z placówkami służby '.drowia. Im krąg laików jest "lepszy" (obejmuje ludzi zdrowych i ;prawnych, doświadczonych, wykształconych, dzielących to samo :nieszkanie lub mieszkających w pobliżu), tym istnieje większe prawdopodobieństwo unikania służby zdrowia. Wspomniane już badanie szkockie wykazało, że ws2ystkie kobiety, które w czasie ciąży w niedostateczny sposób korzystały z opieki poradni przyszpitalnej, miały mieszkających w tym samym domu lub w pobliżu "starych przyjaciół" oraz krewnych. W przeciwieństwie do tego kobiety, które zgłaszały się regularnie do poradni, miały rzadsze kontakty z krewnymi, a ich przyjaciółmi byli rówieśnicy mieszkający dalej. Poza tym kobiety te mieszkały zazwyczaj daleko od miejsca swego urodzenia i rodziny. SAMOPOMOC Pojęcie samopomocy w dziedzinie zdrowia obejmuje wiele różnorodnych zjawisk. Należą do nich przede wszystkim rozmaite zachowania indywidualne, składające się na pojęcie stylu życia: zachowania profilaktyczne, ocena objawów choroby, samoleczenie, interakcja z sektorem profesjonalnym. Pojęcie samopomocy obejmuje również takie kwestie, jak opieka rodziny nad "swoim" chorym, rozmaite formy pomocy ze strony społeczności lokalnej (sąsiadów i innych osób z kręgów nieformalnych), wreszcie sformalizowane grupy samopomocy. We wszystkich przypadkach może chodzić o poblemy zdrowia fizycznego lub psychicznego, o profilaktykę, leczenie lub rehabilitację. Oczywiście formy organizacji pomocy oraz działania są w każdym przypadku inne. Udział laików w opiece zdrowotnej to nic nowego. Gdziekolwiek i kiedykolwiek ludzie mogli dostać leki uważane za "własne", bądź też mieli krewnych lub sąsiadów, którzy zalecali im "sprawdzone" metody lecznicze, to niemal wszyscy byli skłonni polegać przede wszystkim na tych źródłach oraz na ocenie własnej. Żaden system służby zdrowia, bez względu na możliwości techniczne i finansowe, nie byłby w stanie zastąpić tego, co ludzie robią wza- 77 jeminie dla siebie w dziedzinie zdrowia i choroby, nie mógłby sprol stać takiemu ogromnemu obciążeniu. Pierwsze podręczniki i poi radniki "medycyny domowej" w XVIII w. pochodziły od lekarzy! gdyż już wówczas zdawali oni sobie sprawę ze znaczenia sojusz! ników i partnerów, jakimi są laicy zainteresowani zdrowiem. l Sytuacja ta uległa zmianie wraz z rozwojem medycyny nauko-1 wej i profesjonalizmu. Nieprofesjonaliści przestali się liczyć jak wylewie do mózgu, po oparzeniach, po operacjach serca, ko-•ty po amputacji piersi itp.). W Stanach Zjednoczonych, gdzie ruch ten jest najstarszy i sto-ninkowo najlepiej zbadany, oszacowano, że w 1980 r. było około ftil) tysięcy grup, skupiających około 15 milionów ludzi. Niemal •uzda z 200 najbardziej rozpowszechnionych chorób i zaburzeń o pharakterze przewlekłym ma tam swój odpowiednik w grupie sa-liopomocy. W grupy łączą się także ludzie, którzy na przykład mdejmowali próbę samobójstwa, przeszli rozwód, utracili dziecko współmałżonka, zostali opuszczeni przez partnera. W ostat-iich latach powodzeniem cieszą się w Stanach Zjednoczonych, Ka-fiindzie i w większości krajów Europy Zachodniej grupy kobiet, j h lorę przejmują wiele czynności tradycyjnie wykonywanych przez '•karzy położników, np. w zakresie antykoncepcji i opieki nad cię-/..-i.rną. Większość grup wzajemnej pomocy funkcjonuje niezależnie od Immalnego systemu służby zdrowia. Światowa Organizacja Zdrowia na terenie Europy dąży do zbliżenia tych dwóch komponent pomocy, W niektórych krajach europejskich, m.in. w Polsce, grupy takie istnieją głównie w ramach formalnego systemu. I tak i M przykład większość Klubów Anonimowego Alkoholika związana jiłit z placówkami leczenia odwykowego. W obecnych warunkach Irudno liczyć u nas na spontaniczną inicjatywę zorganizowania yrupy, która wyszłaby od pijących i 'na ich możliwości w tym okresie. Takim "zapaleńcem" jest u nas najczęściej lekarz. Na przykładzie alkoholizmu w Polsce widać, jak bardzo niedoceniany jest u nas, i nie tylko u nas, ruch samopomocy. A przecież pomoc grupy dla alkoholika została wszędzie uznana za metodę bodaj najskuteczniejsza, a przy tym bardzo tanią. Dotyczy l o w rozmaitym stopniu i innych grup wzajemnej pomocy. Samopomoc nie jest wprawdzie lekarstwem na wszystkie bolączki współczesnych systemów opieki zdrowotnej, ale mogłaby być poważnym uzupełnieniem. MEDYCYNA NIEOFICJALNA W KRAJACH UPRZEMYSŁOWIONYCH "Nasza" medycyna, to jest medycyna naukowa, zwana też "zachodnią", "oficjalną", "nowoczesną", "tradycyjną", "konwencjonalną", nigdy zapewne nie będzie jedynym systemem lecznictwa także w krajach uprzemysłowionych. Zawsze znajdą się bowiem jednostki i zbiorowości, które z rónych powodów szukać będą ulgi n od pacjenta. Istnieje tu nacisk na lekarza, żeby zapewnił nie lylko dobrą opiekę techniczną, ale również stworzył ogólne warunki, które satysfakcjonowałyby pacjenta. Wówczas będzie on na-ilal korzystać z usług lekarza. Jeśli lekarz spełni te warunki, to potencjał konfliktu i nieporozumień związanych z diagnozą lub te-i apią zostanie zmniejszony. Praktyka "zależna od profesji" (np. od lekarzy specjalistów) itfnacza, że lekarz polega bardziej na kolegach, którzy, jeśli zechcą, przyślą mu pacjentów. W tej sytuacji lekarz zwraca mniejszą uwa-; na lubiane przez pacjentów "pozatechniczne" aspekty swojej praktyki, a bazuje więcej na opinii kolegów. Ta sytuacja jako możliwość konfliktu gra mniej istotną rolę w krajach, które posiadają uspołecznioną służbę zdrowia. Ważny tam jest natomiast inny f/,ynnik sytuacyjny, np. duży szpital jako miejsce, gdzie zachodzi Mlosunek lekarz-pacjent. Źródłem konfliktu może być również zetknięcie się "dwóch kultur": "kultury lekarza" i "kultury pacjenta". Koncepcja ta wychodzi z założenia, że lekarz i pacjent żyją w zupełnie innych śirodo*-wiskach, które wywierają różny wpływ na ich zachowanie, ograniczając możliwości wzajemnego przystosowania. Lekarz jest częścią Instytucji medycyny, przebywa często w towarzystwie lekarzy i Innych fachowych pracowników służby zdrowia, dużo czasu spędza w szpitalu itd. Codzienne interakcje zachodzące w tym środowisku determinują podzielane przez nie definicje zawodowe na temat '/ - Socjologia medycyny 97 "odpowiedniego poziomu pracy", "właściwego" zachowania i inni cech roli lekarza. Normy określające tę rolę różnią się od no] pacjentów. Pacjent przebywa w innym środowisku, które trakt| jego zachowanie jako "właściwe", i gdzie ocena opieki medycz nie musi wcale zgadzać się z opinią lekarza. Z tych teoretycznych rozważań przechodząc do spraw bard? praktycznych, mających bezpośrednie znaczenie w codziennej cy, należy wymienić różnicę między priorytetami lekarza i pacjd ta. Pacjent widzi przede wszystkim siebie i swoją chorobę. Na] miast lekarz musi brać pod uwagę potrzeby wszystkich pacjentć Pacjent z reguły chce, żeby jego wizyta u lekarza trwała dłuż ale lekarz musi przyjąć oprócz niego wielu innych, oczekującj pacjentów. Lekarz wreszcie ma godzić sprzeczności między in resem chorej jednostki a interesem ogólnospołecznym1. Inną sferą możliwych napięć jest drażliwa sprawa kwestior wania przez pacjenta kompetencji lekarza. Wiadomo, że wszęc mogą zdarzyć się przypadki nieskutecznego leczenia i błędnej dia noży. Współczesny pacjent jest szczególnie krytyczny i skory poddawania ocenie trafność diagnozy i skuteczność leczenia. Mc również zaistnieć różnice opinii, dotyczące ciężkości danego prz| padku. Lekarze twierdzą, że jedni pacjenci lekceważą objawy swj jej choroby, a inni je wyolbrzymiają. Kontrowersyjna jest również kwestia rodzaju dolegliwości, którymi zgłaszają się pacjenci. Niektóre sprawy lekarze określę jako "trywialne", które zabierają im niepotrzebnie czas. Są częste zwłaszcza w praktyce lekarza ogólnego. Nie zdefiniowar jednak, co jest problemem "właściwym", a co "niewłaściwym". Rzadko bowiem dochodzi do otwartego konfliktu między lei rzem a pacjentem. Przy obopólnych staraniach można złagodź istniejące napięcia, używając strategii, wpływających na leps przebieg stosunku lekarz-pacjent i jego wynik 2. Liczne badania empiryczne wskazują, że pacjenci oczekują tylko odpowiedniej opieki fachowej, ale również podpory emocje nalnej. "Dobry" lekarz postrzegany jest przede wszystkim jak| ktoś kompetentny i wykwalifikowany, kto interesuje się pacjente i zachowuje się w sposób przyjazny i sympatyczny. Jego zaintere sowanie pacjentem wyraża się w trosce o niego, poświęcaniu wystarczającej ilości czasu, w wyznaczaniu we właściwym terr 1 Problem ten często poruszają w swych pracach lekarze przemysłov np. w książce: Lekarze przemysłowi - wybór prac lekarzy przemysłowy c (red. B. Nowakowski, M. Sokołowska, A. Sarapata). Ossolineum, Wrocław 196 2 Najczęściej wymienia się następujące trzy szerokie grupy takich stra tegii. A więc: perswazja (pacjenci próbują przekonać lekarza, że właściwj lub nie, jest określony typ leczenia); negocjacja (lekarze i pacjenci osiągaj kompromis); w końcu "zachowanie niewerbalne". Komponent "niewerbalr stanowi 65% społecznej treści wizyty lekarskiej. Chodzi tu o różne szcz goły zachowania się lekarza, wpływające na samopoczucie pacjenta. 98 nie następnej wizyty. Dla pacjenta ma duże znaczenie zachowanie ;;ię lekarza wyrażające się w szacunku dla niego i wnikliwym siu-i-haniu tego, co pacjent ma do powiedzenia. Stereotypową cechą postrzeganej przez pacjenta roli lekarza jest duchowy opiekun i doradca. Lekarze natomiast wolą obracać się w sferze określonych objawów fizycznych niż. ogólnych problemów psychologicznych i społecznych ich pacjentów. Kompetencje fachowe i specjalizacja mogą być niekiedy przeszkodą w spełnianiu szeroko pojętej roli lekarza. '"Pacjenci chcą nowoczesnej medycyny, bo ta ratuje im życie w sytuacjach, w których dawna medycyna była bezradna, chcą jednak dawnego pocieszenia, przyjaźni, kontaktu osobistego z lekarzem i poczucia, że lekarz się nie spieszy. Chorzy współobywatele stawiają przed lekarzem trudny dylemat. Chcą, aby był on •/.arówno sprawnym 'naukowcem, jak i nie liczącym swego czasu przyjacielem" 1. Cechy osobiste w stosunku lekarza do pacjenta nie są jednakowo ważne we wszystkich sytuacjach. Osobisty kontakt lekarza i pacjenta ma mniejsze znaczenie w niektórych chorobach o ostrym przebiegu, wywołanych przez określony czynnik fizyczny, chemiczny lub biologiczny. Jeśli ktoś na przykład zachorował na ostre zapalenie wyrostka robaczkowego, uległ zatruciu pokarmowemu lub /.łamał nogę, jeśli jest młody, a jego choroba ma ostry przebieg i jest uleczalna, to na pierwszy plan występuje konieczność ruty-tiowego postępowania terapeutycznego, które ma odpowiednie zaplecze techniczne i organizacyjne. Inaczej reaguje człowiek chorujący na raka, gruźlicę, cukrzycę, po zawale serca, wypisany ze szpitala psychiatrycznego, skarżący .się na bezsenność, niepokój itp. Taki pacjent szuka raczej jednego, wybranego przez siebie lekarza i chce być pod jego stałą opieką. Pragnie, żeby ten lekarz zwrócił na niego specjalną uwagę, zapoznał się wnikliwie z jego sytuacją, aby był nie tylko chłodnym, specjalistą od niektórych objawów choroby. Jest to poważny dylemat, którego do tej pory nie udało się rozwiązać. W naszej kulturze najpowszechniejsza norma, prowadząca do fachowej porady, dotyczy stanów organizmu. Najpopularniejszym źródłem takiej porady jest lekarz. Współcześni pacjenci usiłują wytłumaczyć swoje niedomagania przyczynami fizycznymi, ale równocześnie nie chcą oddzielać swoich kłopotów psychicznych od somatycznych, osobistych od medycznych. Dlatego z jednymi i z drugimi przychodzą do lekarza. Granica między zaburzeniem czysto somatycznym, psychosomatycznym lub psychicznym jest niekiedy, także dla lekarza, trudna lub wręcz niemożliwa do ustalenia. A pacjenci, bez względu 'na rodzaj schorzenia i jego J. Tatoń: Medycyna w USA. PZWL, Warszawa 1967. 99 etiologię, widzą swój stan w kategoriach ogólnych i pragną taki|] lekarza, który leczy całościowo ten problem, czyli całego człowie Można przypuszczać, *że ludzie nie chcą rezygnować z charyz przypisywanej lekarzowi, i wyrzec się jego roli pocieszyciel^ Obrońcy człowieka. Chory człowiek, także w epoce speejaliz i automatyzacji, maszyn liczących i lotów międzyplanetarnych, dal potrzebuje podpory psychicznej i współczującej opieki. IDENTYFIKACJA PROBLEMU MEDYCZNEGO Dla stosunku lekarz-pacjent nie jest obojętne, jak -leczący zapatruj się na problemy leczonego. Czy uważa je za "należące" do koni' petencji i zainteresowania medycyny? Od tego bowiem zależy dużej mierze jego nastawienie wobec pacjenta. Określenie, jakie problemy należą do medycyny, jest kwesti trudną. Przed tą trudnością stają wszyscy lekarze, gdyż opieki medyczna w coraz większym zakresie obejmuje, obok spraw czysto biologicznych, szeroki wachlarz zagadnień psychologicznych, nawet społecznych. Dobrym przykładem jest uzależnienie od alko-j holu, traktowane kiedyś jako problem moralny, kryminalny lu psychologiczny, a dziś przez wielu teoretyków i praktyków uważa-'ne za właściwy obiekt zainteresowania medycyny. Jutro zaś takie lub inne zagadnienie traktowane dzisiaj jako medyczne może znaleźć się poza granicami medycyny, nawet w tym samym społc czeństwie. Są to, jak widać, kwestie względne, uwarunkowane ku i turowo- i społecznie. Lekarze, ze zrozumiałych względów, najpewniej czują się w kręgu problemów "czysto medycznych", to znaczy "organicznych". Można jednak na przykładzie czysto medycznego, organicznego problemu wykazać, jak ściśle jest on związany ze stanem psychologicznym i społecznym środowiskiem pacjenta. Różnorodne są również orientacje, a także możliwe sposoby postępowania z jednym, i tym samym problemem. Weźmy jako przykład raka płuc. Jest to problem bez wątpienia medyczny. Brytyjski socjolog medycyny D. Armstrong1 przedstawił rozmaite perspektywy ujmowania tego problemu. Proces interesujący lekarza wygląda następująco: palenie papierosów zmiana histologiczna i • | płuc rak: 1 etiologia problem Jednakże przebieg sekwencji nie zatrzymuje się 'na raku płuc. Istnieją również skutki choroby. 1 Ań outline of socjology as applied to medicine. John Wright and Sons, Bristol 1980. 100 krwioplucie zgon palenie zmiana histologiczna rak płuc niepokój, łąk absencja chorobowa l etiologia problem skutek Skutki te zmienne w typie - niektóre biologiczne, inne psychologiczne, jeszcze inne społeczne - będą również ulegać zmianom w czasie. • Powyższy model można tak rozszerzyć, aby objąć nieco więcej czynników etiologicznych. Palenie jest częścią dłuższej sekwencji przyczynowej: np. stres -* palenie Palenie jest częścią innych sekwencji przyczynowych: np. palenie -»• przewlekłe zapalenie oskrzeli Przyczyna raka płuc z pewnością ma wiele czynników: np. palenie rak płuc predyspozycja genetyczna Dodając te czynniki do poprzedniego modelu: krótki oddech /.upalenie płuc itp. przewlekłe zapalenie oskrzeli brak choroby palenie -* zmiana -* ra histolo- i płuc -- * zgon giczna t predyspozycja genetyczna itp. chorobowa 101 Proces dodawania zmiennych można kontynuować prawie nie skończenie, ale na nasz użytek wystarczy przeanalizować powyższ model. Jak widać, sprawa się skomplikowała. Palenie może tak sar stać się "problemem medycznym", jak rak płuc lub przewlekłej zapalenie oskrzeli. Nie ma jednak czegoś takiego, jak jakiś jeder "prawdziwy" problem medyczny. Zmienne, wybrane z potencjał^ nej skali są funkcją poglądów i orientacji tego, kto je wybiera. Na przykład, administracja państwowa może interesować głównie poziomem absencji chorobowej. W związku z tym blem" lokuje się gdzie indziej: skutki społeczne i ekonomiczne przewlekłe zapalenie oskrzeli - - - = ----- absencja ---- » chorobowa ---- - t 1 rak piuc 1 1 1 1 skutek przyczyna problem Natomiast medycyna zapobiegawcza podkreśla przede wszystkim szkodliwość palenia, wychodząc z założenia, że gdyby mul przeciwdziałać, to zapobiegłoby to powstaniu groźnych następstw] i konieczności kosztownego leczenia: stres itp. ------» palenie zmiana histologiczna rak płuc przyczyna problem skutek Medycyna kliniczna zaś interesuje się jednostką choroby jako| istotą problemu: ---------* krwioplucie palenie zmiana histologiczna rak płuc zgon niepokój absencja chorobowa przyczyna problem skutek Model choroby jest użyteczną metodą klasyfikacji problemów, która ma długą tradycję. Klasyfikacja ta bywa jednak zbyt sztywna i pomija wiele ważnych czynników. Ma również tendencję do ograniczania przyczyn choroby do anatomii, fizjologii lub biochemii, a skutków choroby do podobnych parametrów biologicznych: 102 łiuiana histologiczna rak płuc krwioplucie zgon skutek przyczyna problem Jak widać, klasyfikacja kliniczna opiera się na mikrobiologiczny przyczynie choroby, na "zlokalizowanej" patologii organicznej na biologicznych skutkach. W wielu przypadkach jednostronność 'tka jest użyteczna, w innych - ogranicza potencjalne możliwo-[*ci efektywności działań lekarza. Kolejny przykład. Pacjent również określa swój problem. Na l początku są to pierwsze objawy, że coś nie jest w porządku. Sto-|neń ciężkości postrzeganego problemu zależy od tego, jak dalece wspomniane objawy przeszkadzają w normalnych czynnościach. Wizyta u lekarza ma na celu uzyskanie informacji dotyczących ro-(!/.aju i przyczyny tych objawów: ' przyczyna krótki oddech trudności z wchodzeniem po schodach !_______ skutek problem Kiedy lekarz zakomunikuje rozpoznanie - w kategoriach np. iWipalenia oskrzeli lub raka płuc, to pacjent zaczyna postrzegać dwój problem również w kategoriach choroby. Jednakże skutki psychologiczne i społeczne procesu choroby zawsze pozostają ważnym ' komponentem całego problemu. Z tego punktu widzenia "problem" r.lewa się z przyczyną i skutkiem, stając się częścią ogólnego problemu pacjenta: ruk płuc łąk krwioplucie • niemożność pracy problem Problem medyczny przekształca się tu w wiele rozmaitych l mniejszych problemów, ściśle związanych z biografią, osobowością l środowiskiem pacjenta. Znaczenie i implikacje raka płuc są w każdym przypadku inne. Inne są reakcje na niepokój czy lęk, na krwioplucie lub niemożność pracy. Wynikające różnice widać porównując na przykład sytuację 70-letniego pracownika na emery-lurze i 35-letniej wielodzietnej matki. Reasumując, kiedy granice problemu medycznego zostały roz-wzerzone, można powiedzieć, że każdy pacjent przedstawia specy- 103 ficzny problem dla lekarza. Klasyfikacja, według kategorii dia§ stycznych, typów osobowości lub klasy społecznej, może być mocą w .postępowaniu, ale każda z nich oddzielnie może sh. tylko jako podkreślenie części tego, co dla pacjenta stanowi ca łość. ZMIANY ZACHODZĄCE W PRAKTYCE LEKARSKIEJ W ciągu ostatnich lat ogól'ny kontekst praktyki lekarskiej ulegn znamiennym zmianom. Przypuszczalnie wywierają one wpływ n,i stosunek lekarz-pacjent. Przytoczone tu badania pochodzą z kr;i jów zachodnich, ale interesujące są także i dla nas. POSTRZEGANIE ROLI LEKARZA Z 'niektórych badań wynika, że lekarz (mowa głównie o lekarzu ogólnym) od kilku lat postrzegany jest znów głównie jako ekspen fachowo-medyczny, a mniej w innych rolach. W ogólnokrajowyiri badaniu przeprowadzonym, w 1977 r. w Wielkiej Brytanii przej socjologów brytyjskich A. Cartwright i R. Anderson : stwierdzono, że tylko 67% lekarzy i 30% pacjentów uważa, iż właściwe jesl zwracanie się do lekarza o poradę w kwestiach rodzinnych. Analogiczny odsetek w podobnym, klasycznym badaniu przeprowadzonym w 1964 r. wynosił 87 i 402. Nie jest łatwo wyjaśnić to zjawisko. Może dzieje się tak, że tam, gdzie rozwinęły się służby społeczne, pacjenci przekonali się o ich większej skuteczności, Prawdopodobnie wielu lekarzy również powitało to zjawisko z ulgi), gdyż mają oni wątpliwości, czy takie problemy, jak np. alkoholizm, samobójstwo itp., powinny należeć do lekarza. Lekarz nie ma przecież możliwości wpływania na środowisko pracy czy stosunki rodzinne pacjenta. Może najczęściej oferować tylko lek farmakologiczny. Pacjenci natomiast przychodzą z takimi sprawami do lekarza, ponieważ nie istnieje pomoc alternatywna albo o- niej nie wiedzą. Często również nie maja do niej zaufania lub obawiają siei piętna związanego z korzystaniem z niektórych form opieki społecznej i cenią sobie intymny charakter wizyty u lekarza. Dopóki pacjenci nie przekonają się, że przy tego typu problemach istnieje inna, skuteczniejsza i lepsza forma pomocy, dopóty będą zwracać się do lekarza. Stwierdzono to w badaniu przeprowadzonym w latach sześć- 1 General Practice Revisited: A second study of patients and their doc-tors. Tavistock, London 1981. 2 A. Cartwright: Patients and thełr doctors: A Study of generał practn • Routledge and Kegan Paul, London 1967. 104 dziesiątych w Nowym Jorku l. Próby zmiany zachowania się ludzi, dotyczące wyboru osoby, która ma im udzielić pomocy, zakończyły wie niepowodzeniem w eksperymencie, który miał wykazać, że możliwe jest -odciążenie lekarzy od udzielania porad "niemedycznych", jeżeli w danym zespole leczniczym znajdują się odpowiedni pracownicy socjalni. Eksperyment objął kilkaset "zdrowych" rodzin, którym chciano •/upewnić pełną opiekę zdrowotną. Nie udaio się jednak "wychować" tych rodzin. Mimo rozmaitych prób, podczas całego okresu trwania eksperymentu, wszyscy badani ludzie zwracali się o poradę do lekarza lub, w drugiej kolejności, do pielęgniarki środowiskowej jako jego najbliższej współpracownicy. Wobec pracownika socjalnego opór był powszechny i do końca badania nie zmieniło się postrzeganie go tylko w roli urzędnika. Można przypuszczać, że sytuacja ta z czasem ulegnie zmianie, zwłaszcza w tych krajach, które mają długą tradycję w zakresie pomocy społecznej i mogą oprzeć na nich nowoczesne formy oddziaływania tego typu. Przykładem, takiego kraju jest Wielka Brytania i temu - być może - należy przypisać zmianę nastawienia pacjenta w przytoczonych badaniach brytyjskich. Nie wiadomo, jak la kwestia przedstawia się w innych krajach. Istnieje natomiast powszechna zgoda na to, że lekarz gra ważną rolę w zabezpieczeniu pomocy społecznej dla ludzi przewlekle chorych i niepełnosprawnych. Poza tym musi on często wnikać w sytuację domową i zawodową swoich pacjentów. SPOŁECZNA FUNKCJA PRZEPISYWANIA LEKÓW Recepta staje się nieodłącznym niemal atrybutem wizyty u lekarza. Można to tłumaczyć wzrostem odsetka przewlekle chorych wśród pacjentów, często jednak mają na to wpływ inne czynniki. W krajach kapitalistycznych należy do nich niewątpliwie presja potężnego przemysłu farmaceutycznego. Poza tym we wszystkich krajach recepta służy spełnieniu oczekiwań pacjentów, którzy - przynajmniej tak myślą lekarze - spodziewają się, że ją otrzymają. Recepta pokrywa również niepewność lekarza, co do słuszności postępowania w wątpliwych przypadkach, stanowi dowód, że robi on coś pozytywnego i panuje nad sytuacją. Może również być dowodem, że lekarz dba o pacjenta. Recepta skraca także czas wizyty. DJuższa rozmowa, wsłuchiwanie się w to, co mówi pacjent, wyjaśnienie działania poszczególnych leków i możliwości obejścia się bez nich itp. wpływają, jak wykazały badania, na znaczne zmniejszenie się liczby wypisywanych 1 G. A. Silver. Family medical care. Harvard University Press, Cambridge 1963. 105 recept. Stanowi to jednak niewątpliwie pewien luksus w sytuacji, kiedy poczekalnie są stale przepełnione. Przepisanie recepty może mieć jednak skutki, które wykraczają poza daną wizytę. Fakt wypisania recepty pośrednio przekonuje bowiem pacjenta, że jego problem nadaje się do leczenia przez lekarza. Ma to więc wpływ na przyszłe oczekiwania i zachowania pacjenta. KOMPONENT OSOBISTY W chwili obecnej zmniejsza się niewątpliwie komponent osobisty stosunku między lekarzem a pacjentem. Do aspektów tego zjawiska, które już zostały omówione poprzednio, należy dodać sprawę spadku liczby wizyt domowych. Zjawisko to występuje w niemal wszystkich krajach uprzemysłowionych. Znaczna większość pacjentów nigdy nie' oglądała lekarza w swoim domu. Należy jeszcze dodać, że wzrosła liczba fachowych pracowników służby zdrowia, uczestniczących w tym, co kiedyś dotyczyło tylko dwóch ludzi - lekarza i chorego. KRYTYCZNE POSTAWY PACJENTÓW We wszystkich krajach uprzemysłowionych występuje zjawisko wzrostu postaw krytycznych pacjentów. Niewątpliwie wpływa to na zmianę w stosunku lekarz-pacjent. Pacjent coraz rzadziej skłonny jest pełnić rolę strony zależnej, posłusznej, o nic nie pytającej. Zjawisko to nie dotyczy tylko medycyny, ponieważ we wszystkich prawie sferach życia społecznego nastąpił zmierzch niekwestionowanego autorytetu. Również w medycynie zaczęto podkreślać indywidualną odpowiedzialność za zdrowie. Postawa krytyczna idzie w parze ze wzrostem wykształcenia1, a ludzi wykształconych jest coraz więcej we współczesnych społeczeństwach. Krytyka dotyczy głównie zjawisk na ogół podobnych, które występują z różnym nasileniem we wszystkich krajach. Uniwersalny charakter ma na przykład krytyka biurokratyzacji współczesnej opieki medycznej. Poza tym występują zjawiska specyficzne dla poszczególnych krajów. W Stanach Zjednoczonych w latach siedemdziesiątych powszechne stało się kwestionowanie prawidłowości leczenia. Podobnie jak przy zakupie wybrakowanego towaru, tak i w przypadku szkody, wynikającej ze złego leczenia, człowiek ma prawo wnieść skargę do sądu i otrzymać ewentualne odszkodowanie pieniężne. Doprowadziło to do masowego ubezpieczania się 1 Stwierdziła to m.in. A. Titkow w cytowanym już badaniu mieszkańców Warszawy. 106 lekarzy, a także obaliło mit o idealnym (w oczach lekarza) stosunku lekarz-pacjent. W Europie nie doszło do tak otwartego konfliktu, ale i u nas trzeba pamiętać o doniosłym wpływie czynników społecznych na przebieg i wynik interakcji lekarza z pacjentem, o istnieniu ukry-lych napięć i konfliktów. Ogromne znaczenie dla aktualnego i przyszłego zachowania się i zadowolenia pacjenta ma werbalne i niewerbalne zachowanie się lekarza w czasie konsultacji. Stosunek bardziej "równy" i gotowość lekarzy do ujawniania ograniczeń wiedzy medycznej może przyczynić się do bardziej realistycznych oczekiwań pacjentów. Rozdział III SZPITALE I PACJENCI Badania socjologiczne w dziedzinie medycyny zaczęły się w latacJ pięćdziesiątych od opisów szpitala. Odkryty przez socjologów szpil tal nadawał się dobrzie do analiz nowoczesnej "instytucji biurokraj tycznej", był dogodnym miejscem badań stosunków i układów mi dzy ludźmi, pojmowanych jako organizacja społeczna lub syste społeczny 1. Szpital miał być badany podobnie jak kościół, więzienie, bank' czy uniwersytet. Bo wejściu do szpitala okazało się jednak, że m;i on pewne cechy szczególne. Socjologowie po raz pierwszy zetknęli się tutaj z potęgą medycyny klinicznej i to zrobiło na nich dużo, wrażenie. W związku z tym wielu sprzeniewierzyło się roli "nie-| zaangażowanego obserwatora", przepisanej kanonami niektórych szkół socjologii, a stało się orędownikami pracy zespołów medycznych, szczególnie z punktu widzenia walki o życie ludzkie. Wciąż I jednak większość tych prac pomijała pacjentów, zwłaszcza prze-l wlekle chorych, których leczenie nie jest na ogół tak dramatyczne, j Przede wszystkim zaś pomijana była kwestia oddziaływania szpi-j tala na pacjentów, a więc kwestia wpływu, jaki wywiera - lubi może wywierać - na poszczególne osoby lub grupy ludzi określony typ organizacji społecznej szpitala. Dotyczy to określonego układu panujących stosunków wzajemnych między personelem, pacjen- j tami, a zwłaszcza między personelem a pacjentami. Ma to związek z obowiązującymi normami, przepisami i zwyczajami, czyli całym tokiem wewnętrznej organizacji szpitala z punktu widzenia samopoczucia i reakcji pacjentów. Prac teoretycznych i empirycznych tego rodzaju jest stosunkowo niewiele. Wszystkie one stwierdzają jednak, że takie kwestie, jak założone i realizowane cele opieki szpitalnej nad pacjentami, postawy personelu, zakres informacji otrzymywanej przez pacjenta, mają znaczny wpływ na powrót do zdrowia i ogólne samopoczucie pacjentów. Dotyczy to nawet tych, którzy w szpitalu przebywają 1 H. Csorba: Szpital - pacjent. System społeczny kliniki internistycz-nej. Ossolineum, Wrocław 1966. 108 l krótko1. Badania te zwracają więc uwagę na ważne aspekty opieki U/.pitalnej, często nie dostrzegane z punktu widzenia sprawność L i j rfektywności organizacyjnej. Na przestrzeni zaledwie kilkudziesięciu lat szpital znacznie się [zmienił. Jeszcze na przełomie XIX i XX wieku był instytucją charytatywną, schroniskiem dla biednych, bezdomnych, chorych i umierających. Obecnie jest głównym miejscem działań leczniczych, j centralną instytucją w praktyce lekarskiej. Ponadto wiele szpitali Jest miejscem szkolenia i kształcenia lekarzy, pielęgniarek i innych pracowników służby zdrowia, a także warsztatem badań naukowych. Jest to więc kompleksowa instytucja, realizująca wielorakie cele, a zarazem rozwinięty system zasad i działań, zmierzający [i/ez większość czasu nie są zdolni do wykonywania jakichkol- • n-k czynności bez pomocy innych osób. Jeśli mają wyzdrowieć, to • /.ystko trzeba dla nich robić. Dlatego też oczekuje się, że pa- • i'Tit szpitalny będzie biernym obiektem opieki, stosującym się do " /.ystkich zaleceń w celu przyspieszenia procesu leczenia. Inter-"I «'ja między personelem a pacjentem ma charakter epizodyczny. ''"lega głównie na aplikowaniu określonych zabiegów. W związku ••'• specjalizacją i zmianowością w pracy personelu zdarza się, że podobne czynności wykonuje za każdym razem ktoś inny. Stosunki między samymi pracownikami są na ogół oparte na hierarchii służbowej przy niekwestionowanym posłuszeństwie pracowników niższych szczebli, usprawiedliwianym nagłością większości zadań i ni dycznych. Ten rodzaj opieki przypomina nieco instytucję totalną. Podobnie jak tam pacjent ma zapewnione wszystko, co mu jest potrzebne ilu życia (chociaż przeważnie przez krótszy czas), wiele czynności, Ink: karmienie, rozdawanie leków, mierzenie temperatury itp., odbywa się ściśle według planu, a także istnieje znaczny dystans mię-ii'/.y personelem a pacjentem. Jednakże model klasyczny odznacza wU; większą indywidualizacją leczenia i form opieki, które wynikają z rozmaitości chorób i etapów leczenia oraz rozpiętości wieku pacjentów. Poza tym tylko niewiele czynności można wykonywać grupowo, co jest rezultatem wyżej wspomnianych czynników, a Lukże tego, że wielu ciężko chorych pacjentów wymaga stałej pomocy. MODEL REHABILITACYJNY Model rehabilitacyjny stanowi niemal pod każdym względem zaprzeczenie modelu klasycznego. Podczas gdy model klasyczny na-,'il.awiony jest na sytuacje ostre i nagłe, model rehabilitacyjny odnosi się do zaburzeń o charakterze przewlekłym, które, jeśli w o^óle reagują na leczenie, to dopiero po dłuższym czasie. W miej-we klasycznej orientacji leczenia choroby poprzez procedury diagnostyczne i terapeutyczne model rehabilitacyjny zmierza do przywrócenia normalnej funkcji i przystosowania do życia. Ma więc na celu nie tyle "powrót do zdrowia", ile "powrót do 'tpołeczeństwa" i temu nadrzędnemu celowi podporządkowana jest organizacja nowoczesnych ośrodków rehabilitacyjnych. Pacjent nie « - Socjologia medycyny 113 może więc być biernym odbiorcą świadczeń, musi mieć odpowie nie zachęty i motywy, które skłonią go do współpracy z pers lem w celu osiągnięcia maksymalnej sprawności. Model ten usił więc stworzyć bodźce, aktywizujące wewnętrzne siły pacjen^ zmobilizować go do dawania sobie rady ze swoim problemem możliwie samodzielny sposób, gdyż wiele zależy od niego samego W związku z tym pracownicy ośrodka, reprezentujący rozmai^ dziedziny nauki i praktyki, muszą stosować swe umiejętności sposób skoordynowany i na tej drodze stają się członkami zesp łu, reprezentującego wiele specjalności. Zmierzają oni do osiągnij cia i podtrzymania chęci współpracy ze strony pacjentów oraz umacniania swojej własnej motywacji, gdyż postępy leczenia c sto są minimalne. Ten typ długo trwającej współpracy personel] z pacjentami wpływa na znaczne zmniejszenie między nimi stansu. Liczne badania wykazały dużą wartość kompleksowej rehabil tacji, tj. rehabilitacji medycznej (przywrócenie sprawności), psj chologicznej (odpowiednia motywacja), społecznej (nauka życia środowisku naturalnym) i zawodowej (wyuczenie fachu). Osobj które przez to przeszły, lepiej dają sobie radę w życiu niż ludzi! poddani tylko leczeniu szpitalnemu. Znaczne wyniki osiąga równie rehabilitacja ludzi upośledzonych umysłowo, szczególnie dzie Autorzy badań nad 'rehabilitacją dzieci zgodnie twierdzą, że waż niejsze od ciężkości danego upośledzenia lub kalectwa oraz wielkości i zamożności instytucji rehabilitacyjnej, są jej cel| i organizacja pracy, która uwzględnia indywidualne potrzeby dzie ci, decentralizację decyzji itp. Możliwość realizacji wzoru indy| widualnej opieki zależy jednak od dostatecznej liczby odpowiedr umotywowanej i wykwalifikowanej kadry. WPŁYW CZYNNIKÓW SPOŁECZNYCH NA DECYZJE W SPBAWIE LECZENIA SZPITALNEGO Z codziennej obserwacji wynika, że tak na postrzeganie pacjenta jak i na postępowanie z nim, często mają wpływ czynniki "p medyczne". Czyli, liczy się nie tylko stan choroby, ale także cedry demograficzne i społeczne danej jednostki, jak również środowis ko, z którego ona pochodzi. To one często decydują o przyjęciu d 10 lat 6 2 43 59 1 S 7 26 7 7 50 85 Ogółem 8 102 6 33 14 135 Porównanie moczenia nocnego wśród dzieci ponad 10-letnich: X* = 6,354 Według Z. Stein i M. W. Susser d.f. = I P miedzy 0,02 i 0,9 zmianami w leczeniu farmakologicznym. Wskazuje to na możliwość obniżenia objawów instytucjonalizacji poprzez coraz powszechniej] szy trend opieki typu rehabilitacyjnego. Podobne wnioski wypływają z badań nad rozpowszechnienier nocnego moczenia się w dwóch; grupach dzieci. Obie grupy nifl miały rodzin naturalnych, a różniły się tym, że jedne żyły w rc dzinach zastępczych, a drugie w domach dziecka 1. (Obie grupy stały dobrane z tej samej populacji dzieci, które znajdowały pod opieką miejscowej opieki społecznej.) Stwierdzono, że wśi dzieci 10-letnich lub starszych, statystycznie częściej moczyły dzieci z domów dziecka niż z rodzin zastępczych. 1 Z. A. Stein, M. W. Susser: Nocne moczenie się dzieci - rozmiary spm łeczne objawu medycznego. W: Badania socjologiczne w medycynie, op. cłt Rozdział IV ŚMIERĆ i UMIERANIE ŚMIERĆ JAKO ZJAWISKO SPOŁECZNE W 1984 r. zmarło w Polsce około 365 tysięcy ludzi. Każdy ze zmarłych był związany z pewną liczbą osób (współmałżonkowie, rodzi-••u, dzieci, rodzeństwo, dalsza rodzina, przyjaciele, sąsiedzi). Jeśli przyjąć, że miał on średnio 10 takich osób, to okazuje się, że ponad 10% ludności zetknęło się bezpośrednio ze śmiercią. Czy to dużo, czy mało? Innymi słowy, czy mimo to, iż każdy 7. nas umrze, śmierć jest zjawiskiem często spotykanym w społeczeństwie? Nie, w porównaniu na przykład z wiekami średnimi. Wówczas, kiedy życie ludzkie w Europie trwało przeciętnie około M lat, to śmierć była wszechobecna, a przy tym zabierała ona ludzi nagle, z głównego nurtu życia. Obecnie, kiedy życie trwa przeciętnie około 70 lat, to śmierć dotyka osoby bardziej już odseparowane -od szerszego społeczeństwa. A przy tym coraz częściej umierają ludzie w przebiegu choroby przewlekłej, która - bez względu na wiek - zmniejsza ich "widzialność" w społeczeństwie. Poza tym obecnie ludzie umierają częściej w szpitalu niż w domu. I dlatego też śmierć staje się odleglejsza. Zmieniły się również postawy wobec śmierci. W dawnych czasach widziano ją fatalistycznie, jako wspólny los i przeznaczenie gatunku ludzkiego. Obecnie 'nawet zagrożenie beznadziejną chorobą nie zawsze skłania do przygotowania się do śmierci, a raczej wszelkimi sposobami dąży się do jej uniknięcia. Śmierć traktuje się niemal jako "błąd techniczny", o którym nie "mówi się" w społeczeństwie XX wieku. Śmierć stała się tematem wstydliwym, czymś w rodzaju tabu społecznego. Tadeusz Kielanowski nazywa to "zmową milczenia" 1. W badaniach socjologicznych ta zmowa milczenia została przełamana w drugiej połowie lat sześćdziesiątych. Ukazało się wówczas w Stanach Zjednoczonych kilka klasycznych już książek po- 1 Przedmowa do polskiego wydania zbioru: Śmierć i umieranie. PZWL, Warszawa 1975. 119 święconych "świadomości umierania" (B. G. Glaser i A. L. Stra 1965 r.)1, "społecznej organizacji umierania" (D. Sudnow, 1967 i "umierającemu pacjentowi" (O. G. Brim, H. E. Freeman, S. Le vine, N. A. Sootch, 1970 r.). Głównym terenem badań socjologii medycyny był wówczaj szpital, toteż prace te dotyczą środowiska szpitalnego. Mniej wię< cej w tym samym czasie ukazała się książka psychiatry amerykańskiego E. Ktibler-Ross również na temat śmierci i umierania v szpitalu (1970 r.). Książka ta, natychmiast rozchwytana, zapoczątkowała istny wybuch publikacji naukowych i popularnych na tematy, autorstwa psychologów, psychiatrów i innych lekarzy, cjologów, filozofów, etyków, biologów, historyków, duchownyc pielęgniarek, pisarzy, dziennikarzy. Prace te zwróciły uwagę n^j niedostrzegane przedtem zjawiska, które oprócz aspektów humai nitarnych mają doniosłe znaczenie dla nauki i ludzi żyjących. Tabela 13. Warunki wpływające na "szybkie umieranie" w erze przednaukowej i na 4lpowolne umieranie" w erze współczesnej Warunki wpływające na szybkie umieranie Niski poziom technologii medycznej Późne wykrywanie choroby lub warunków powodujących umieralność Prosta definicja śmierci (np. ustanie akcji serca) Wysoki poziom umieralności z powodu chorób ostrych Wysoki poziom wypadkowości prowadzącej do śmierci Fatalistyczaa bierność w stosunku do człowieka skazanego na śmierć Warunki wpływające na powolne umieranie Wysoki poziom technologii medycznej Wczesne wykrywanie choroby lub warunków powodujących umieralność Złożona definicja śmierci (np. nieodwracalne ustanie wyższych czynności mózgu) Wysoki poziom umieralności z powodu chorób przewlekłych i degeneracyjnych Wysoki poziom wypadkowości prowadzącej do śmierci Orientacja lecznicza i aktywna w stosunku do umierającego w związku z przypisaniem wysokiej wartości przedłużeniu życia Według G. Scamblera Zjawiska umierania i śmierci mają wiele aspektów. Rozdział niniejszy poświęcony jest aspektom socjologicznym i psychospołecznym. Koncentruje się on na "powolnym umieraniu". Określenie to oznacza typ umierania i śmierci, jaki wystąpił dopiero w czasach współczesnych, w związku z wysoka zapadalnością na choroby przewlekłe i degeneracyjne, które spowodowały przedłużenie pro- 1 Przedruk z części tej książki znajduje się w zbiorze "Śmierć i umieranie". 120 i-csu umierania. W jednym z badań amerykańskich stwierdzono na l*rzykład, że okres między postawieniem diagnozy a zgonem pa-rjentów, którzy cierpią na beznadziejną chorobę, wynosi średnio 29 miesięcy. Ten "dodany" czas, wynikający w dużej mierze ze wzrostu skuteczności leczenia, może być dobrodziejstwem dla pacjenta, gdyż pozwala na uczestniczenie w życiu rodzinnym i uporządkowanie [ uwoich spraw. Z drugiej strony jednak niesie ze sobą nowe problemy. Długotrwała choroba kosztuje i w związku z tym następuje r/.ąsto pogorszenie sytuacji materialnej rodziny. Cierpienie i ból fizyczny przedłuża się. Nastrój niepokoju lub depresji towarzyszy osobie, która ma świadomość bliskiej śmierci. Sytuacja ta staje się trudna dla członków rodziny, którzy nie są w stanie żyć jak poprzednio, .zwlekają z podejmowaniem decyzji i znajdują się w stanie napiejcia emocjonalnego. Stosunki, jakie często powstają mię-ilzy żyjącymi a umierającymi, stają się napięte i skrępowane. Nasilają się, w miarę upływu czasu, konflikty między pracodawcą, który chce być pomocny i lojalny, ale równocześnie musi zapewnić ciągłość pracy i przygotować zastępstwo, a nieuleczalnie chorym pracownikiem. Niektórzy pacjenci z rozpoznaniem nieuleczalnej choroby zapamiętale poszukują ratunku. Po wyczerpaniu wszystkich środków i porad ze strony medycyny oficjalnej szukają przedłużenia życia poza nią. Przedłużony czas umierania stwarza również problemy dla lekarzy i pielęgniarek, stawiając ich przed trudnymi decyzjami. Pacjenci często pytają lekarza, jak długo będą żyć i kwestionują jego kompetencje, kiedy odmawia odpowiedzi. Długi okres umierania oznacza często, że stany emocjonalne ze strony rodziny i pacjenta muszą być rozładowywane w szpitalu, co wpływa rozstra-jająco na innych pacjentów i pracowników. Dla lekarza przedłużający się okres umierania jest czymś w rodzaju porażki, która pozostaje w nim na długo. Personel medyczny 'nie tylko przeżywa frustrację z powodu niemożności uratowania życia, ale doznaje jej przez długi okres, przebywając twarzą w twarz z umierającym. MÓWIENIE O ŚMIERCI W związku z charakterystycznymi cechami współczesnej kultury, które dotyczą postaw wobec śmierci, otwarte i szczere mówienie o śmierci wydaje się obecnie trudniejsze niż kiedykolwiek. Nic przeto dziwnego, że kwestia "powiedzieć - 'nie powiedzieć", to znaczy decyzja, czy uświadomić nieuleczalnie chorego o złym rokowaniu, staje się tak istotna. Większość zdrowych ludzi zapytanych, czy chcieliby, żeby im powiedzieć, że mają niedługo umrzeć, odpowiada twierdząco. Kto 121 jednak wie na pewno, jak by się zachował w obliczu swojej nieuchronnej śmierci. Niewątpliwie jednak zaszły zmiany w postawach lekarzy. Obecnie częściej niż jeszcze jakieś 30 czy 20 lat temu lekarze skłonni są powiedzieć pacjentowi, że niedługo umrze. Autorzy amerykańscy nazywają to nawet zasadniczym zwrotem w postawach lekarzy. W jednym z badań stwierdzono na przykład, że w 1961 r. zapytywano lekarzy, czy ujawnili by diagnozę pacjentowi choremu na raka; 90% nie ujawniłoby tego rozpoznania. Natomiast w 1977 r. 97% wyraziło opinię odwrotną. Badacze przypuszczają, że powoder zmiany postaw lekarzy może być większa skuteczność leczenia roz-j maitych postaci raka • i w związku z tym mniejszy pesymizm le-i karzy, a także bardziej optymistyczne zmiany w postrzeganiu raks przez społeczeństwo amerykańskie. Występują interesujące różnice między lekarzami amerykański^ mi a europejskimi w zakresie opinii, kto ma być poinformowani pierwszy: pacjent czy jego rodzina. Wielu lekarzy amerykańskie! skłonnych jest raczej do informowania przede wszystkim pacjen| ta, który - jak uważają - ma prawo dowiedzieć się pierwszy zadecydować, czy ma się także i w jakiej formie dowiedzieć rój dzina. Lekarze europejscy natomiast wydają się bardziej skłor do wcześniejszego i pełniejszego informowania rodziny1. ŚWIADOMOŚĆ UMIERANIA W pierwszej książce na temat umierania i śmierci, napisanej przez; socjologów Glasera i Straussa w 1965 r., zajęli się oni kwestią świadomości umierania. Zauważyli, że istnieją cztery szczególnie częste typy "kontekstu świadomości" w odniesieniu do umierającego. Po pierwsze, świadomość zastrzeżona, czyli sytuacja, w. której pacjent nie zdaje sobie sprawy ze zbliżającej się śmierci, chociaż"] wszyscy inni o tym wiedzą. Po drugie, świadomość podejrzana, czyli sytuacja, w której pacjent podejrzewa, a inni wiedzą, i próbuje potwierdzić lub unieważnić swoje podejrzenie. Trzeci typ, to świadomość wzajemnego udawania, czyli sytuacja, w której każda strona określa pacjenta jako umierającego, ale wszyscy udają, że' tak nie jest. W końcu świadomość otwarta, czyli sytuacja, w kto-; rej zarówno personel służby zdrowia, jak i pacjenci są świadomi zbliżania się śmierci i wszyscy zachowują się zupełnie otwarcie. Zapatrywania na wszystkie problemy związane ze śmiercią i umieraniem są jednak i jeszcze długo pozostaną sprzeczne 2. Tym bardziej wymaga to szczerego mówienia o tych sprawach. Obecnie niemal każda opinia ma swoich zwolenników i przeciwników, każda jest kontrowersyjna i przyjmowana krytycznie. I tak na przykład 1 B. Kamiński: Lekarz wobec śmierci. W: Człowiek w obliczu śmierci. KAW, Warszawa 1976. * J. Kielanowski: Przedmowa do..., op. ciŁ 122 niektórzy oceniają trzy pierwsze sytuacje jako niepożądane i twierdzą, że główną odpowiedzialność za ich występowanie ponoszą lekarze. Skłonność do takich kategorycznych ocen mają głównie badacze amerykańscy. Wychodzą o"ni z założenia, że w społeczeństwie nie traktuje się już lekarzy jako dobroczynnych, paternalistycznych ekspertów, którzy mają prawo i obowiązek podejmowania decyzji w imieniu swoich pacjentów. Obecnie pacjenci są decydentami w sprawie opieki medycznej nad sobą i muszą znać swój stan, aby egzekwować prawo wyrażenia świadomej i dobrowolnej zgody na dalsze postępowanie. Podstawowe bowiem prawa człowieka dotyczą także wolności jednostki, która dotyczy wyboru postępowania także w dziedzinie śmierci. Lekarze europejscy również skłaniają się obecnie raczej do "mówienia". Wychodzą jednak z nieco innych przesłanek. Dobrym przykładem tych postaw jest wypowiedź T. Kielanowskiego: "Trzeba sobie koniecznie uświadomić, że medycyna jest sztuką, która stosuje, obok innych, także, ale wcale nie wyłącznie, fizykochemiczne metody postępowania i leczenia. Niektóre z 'nich mogą być znakomite, ale zawsze nadchodzi moment, w którym muszą za-* wieść. Pozostaje wtedy obowiązek i wielka sztuka szczerej rozmowy z człowiekiem, który wkrótce ma umrzeć, sztuka, w której lekarze dawniejszych epok, nie dysponujący jeszcze antybiotykami i aparaturą elektroniczną, byli mistrzami, ale która w ostatnich dziesięcioleciach nie była ani 'nauczana, ani kultywowana. Zwyczaj ukrywania przed chorym .prawdy odbiera mu w praktyce możność korzystania z przysługującego mu prawa stanowienia o swoim losie, o sposobie spędzenia, przeżycia ostatnich miesięcy, tygodni i dni, a często także możność powzięcia decyzji, dotyczących spraw najbardziej osobistych i intymnych. Mówienie chorym, prawdy nie jest na pewno sprzeczne z nakazem pocieszenia ich, bo prawda lekarska nie jest nigdy kategoryczna; ślad nadziei istnieje zawsze. Natomiast ukrywanie przed chorym prawdy, powszechne jeszcze przed kilkudziesięciu laty nawet w przypadku chorób uleczalnych, przyczyniło się do utraty zaufania do lekarzy. Dzisiaj chorzy przyjmują spokojnie skierowanie do instytutów onkologii, choć wiedzą dobrze, o co chodzi. Weszliśmy na drogę prawdy, z której, jak sądzę, już powrotu nie ma" 1. Podobne opinie reprezentują badacze brytyjscy. Podkreślają oni raczej czynnik niepewności, charakteryzujący obecnie "mówienie o umieraniu" zarówno lekarzy, jak i pacjentów. W jednym z badań brytyjskich przeprowadzono wywiady z lekarzami i pacjentami ze stwierdzonym, lecz nie ujawnionym rakiem. Zauważono pewną różnicę między wypowiedziami lekarzy a ich rzeczywistym po- 1 T. Kielanowski: Prawo człowieka do samostanowienia o sobie. W: Człowiek w obliczu... - op. cit. 123 stepowaniem. Wypowiedzi lekarzy podkreślały konieczność uzalez-1 nienia postępowania od indywidualnych przypadków, komplikacje-j związane z kliniczną niepewnością co do rozpoznania i rokowania f oraz z wątpliwością, czy pacjenci "naprawdę" chcą wiedzieć. Wi praktyce jednak nie mówiono pacjentowi prawdy, z wyjątkiem] przypadków kiedy pacjent uporczywie domagał się tego, niekiedy j nawet tak dalece, że odmawiał poddawania się leczeniu. W związku z tym autor badania dowodzi, że lekarze są w rze- j czywistości przeciwni mówieniu, że "podstawą filozofii lekarzy na j temat mówienia jest przekonanie, iż znacznej większości pacjentóv nie powinno się mówię". Natomiast większość chorych objetycł wspomnianym badaniem powiedziała autorowi, że podejrzewała siebie raka i oczekiwała informacji od zespołu leczącego. Jednak -według szacunku autora - dwóch na trźfech "naprawdę" nie chcia-1 ło potwierdzenia swoich podejrzeń, a jeszcze mniej życzyło sobie j "naprawdę" znać rokowanie. "Oczekiwali wyłącznie takiej informacji, która by wzmocniła optymistyczną ocenę ich stanu: niepew-' ność pozwala mieć nadzieję. Ale pacjenci czuli, że lekarze powie- \ Wzięliby im wszystko, gdyby ich o to wyraźnie zapytać". Wydaje się, że zarówno lekarze, jak i pacjenci znajdują się-pod wpływem współczesnych wyobrażeń społecznych, dotyczących raka, co stwarza błędne koło. Mianowicie praktyka "niemo wienia" wpływa na utwierdzenie opinii laików, że rak jest chorobą straszną i nieuleczalną. Jeśli pacjenci wyzdrowieją, to prawdopodobnie niewiele tylko osób będzie wiedziało, na co chorowali. Jeśli natomiast umrą, to wszyscy będą o tym wiedzieć. Jednakże lekarze często są zdania, że nie mogą ujawnić rozpoznania raka z powodu opinii laików na temat tej choroby. Sądzą, że niezbędnym warunkiem zmiany praktyki szpitalnej, która dotyczy informowania o rozpoznaniu, jest edukacja społeczeństwa w tym zakresie. Sprzecz!ne zapatrywania na ten temat odzwierciedlają się również w obecnych poglądach socjologów i w sposobie referowania przez nich omawianych zjawisk. Oni również znajdują się pod wpływem określonej kultury. I tak na przykład Amerykanie - autorzy książki poświęconej społecznym aspektom opieki medycznej, a przeznaczonej dla studentów medycyny (1981 r.), kategorycznie forsują mówienie zawsze całej prawdy, traktując to w kategoriach praw człowieka 1. Inaczej podchodzą do tej kwestii socjologowie brytyjscy. Na przykład G. Scambler 2, konkluduje następująco: «Jedno jest jasne: 1 O przyczynach mówienia choremu "prawdy w oczy" w Stanach Zjednoczonych pisze B. Kamiński w cytowanej już pracy "Lekarz wobec śmierci". Stwierdza on m.in., że "obyczajowość naszego kraju jest odmienna od obyczajowości amerykańskiej". 2 G. Scambler: Death and dying. W: Sociology as applied..., op. cit. 124 nie ma łatwej, generalnej odpowiedzi na kwestię "powiedzieć czy nie powiedzie"». J. Hinton, również Brytyjczyk, autor książki ,,U-mieranie" (1967 r.) i wielu badań w tej dziedzinie, daje lekarzom laką radę: "Nie jest to nieomylny (poradnik na temat tego, ile należy powiedzieć pacjentowi; kierunek wskazują jego widoczne •/.yczenia i pytania. Oznacza to, że należy uważnie obserwować sposób, w jaki pacjent wyraża swoje opinie, przy czym bardzo pomocna może być intonacja głosu i dokładne słownictwo. To także /.naczy, że pacjent musi mieć odpowiednią sposobność do wyrażenia swoich myśli i pytań. Jeśli te pytania są szczere, to dlaczego nie dać spokojnych, rzetelnych odpowiedzi na pytania co do choroby i jej wyniku? Prowadzi to do dobroczynnego zaufania". Badanie przeprowadzone przez Hintona w 1980 r. podkreśla ważność .stworzenia umierającym pacjentom możliwości mówienia. Hinton przeprowadził ankietę wśród 80 pacjentów z terminalnym rakiem, średnio na 10 tygodni przed śmiercią: 66% powiedziało mu, że wiedzą, iż wkrótce mogą umrzeć lub umrą; 8% dało odpowiedź wymijającą, a 26% mówiło tylko o poprawie zdrowia. Hinton wnioskuje, że pacjenci często są gotowi do dzielenia się swoją świadomością, jeśli ktoś jest przygotowany do słuchania. ETAPY UMIERANIA E. Kiibler-Ross, autorka pionierskiej książki 'na temat śmierci i umierania, jest zwolenniczką mówienia nieuleczalnie chorym całej prawdy. Przeprowadziła ona swoisty eksperyment, badając reakcje psychiczne i zachowanie się 200 chorych na raka, którym powiedziała wszystko o ich stanie zdrowia i rokowaniu. Nas jednak szczególnie interesuje teoretyczny model procesu umierania omawiany przez autorkę. Twierdzi ona, że ludzie, wiedząc, że umierają, przechodzą przez pięć typowych "etapów". ^ Etap pierwszy: zaprzeczenie i izolacja Ludzie, którzy dowiadują się, że umierają, wchodzą w przejściowy stan szoku. Kiedy znika odrętwienie, pojawia się reakcja: "Nie, to nie mogę być ja" (gdyż we własną śmierć trudno jest uwierzyć) i uczucie głębokiej izolacji. Etap drugi: złość Kiedy nie daje się już zaprzeczyć, często przychodzi uczucie złości, wściekłości, zazdrości lub urazy, że jedni muszą umrzeć, podczas gdy inni będą żyć. Charakterystyczne jest w tym okresie pytanie: "dlaczego ja?". Wybuchy złości i wrogości mogą się zwró- 125 cić przeciw całemu otoczeniu, przeciw lekarzom, pielęgniarkom^ rodzinie. Mogą one zawierać nieusprawiedliwione i usprawiedliwio-1 ne zarzuty co do jakości opieki, troskliwości itp. l Etap trzeci: negocjacja l Kubler-Ross twierdzi, że ten etap polega na układach - otwar-J cię z personelem szpitalnym, a skrycie z Bogiem - w sprawia| przesunięcia śmierci, jako nagrody za przyrzeczone "dobre zachc-1 wanie". Na przykład, wielu pacjentów przyrzekało ofiarować swoja| ciało "nauce", jeśli lekarze zastosowaliby najnowsze zdobycze nau-l ki w celu przedłużenia ich życia. j Etap czwarty: depresja j Kiedy pacjenci nie mogą już zaprzeczyć swojej chorobie, muszą znosić dalsze operacje i staja się coraz słabsi, odrętwienie, stoicyzm lub złość zamieniają się w uczucie wielkiego smutku. Taka depresja może być reaktywna (np. kobieta z rakiem macicy może uważać, że już nie jest kobietą) lub - według określenia Kiibler-Ross - "przygotowawcza", to jest oparta 'na poczuciu zbliżającego się ostatecznego momentu, jakim jest sama śmierć. | Etap piąty: akceptacja j Na etapie końcowym - "akceptacji" - umierający pacjenci znajdują coś w rodzaju spokoju, będącego funkcją słabości i zmniej-szonego zainteresowania otoczeniem. Tak jakby ból odszedł, walka > ustała. W tym okresie rodzina potrzebuje więcej pomocy i zrozumienia niż sam pacjent. Powyższa "teoria umierania" nie obejmuje oczywiście niezliczonych sytuacji umierania ludzi, ogromnych różnic indywidualnych związanych z rodzajem choroby, wiekiem, okolicznościami rodzinnymi, przekonaniami religijnymi i jakością życia. Dlatego też nie można przewidzieć przebiegu umierania w poszczególnych przypadkach. Wychodząc z tego założenia, wielu autorów wyrażało się krytycznie o wyodrębnieniu pięciu "etapów" umierania jako o abstrakcyjnej, nie uprawnionej generalizacji danych subiektywnych. Podjęto kilka prób empirycznej oceny tego modelu, żadna jednak nie przyniosła rozstrzygających wyników. -jM Biorąc pod uwagę te wszystkie ograniczenia, należy jednak pod-ł kreślić doniosłe znaczenie koncepcji E. Kiibler-Ross dla rozwoju! wiedzy na temat zachowania ludzi w okresie kończącego się życia.l Wynikają z tego ważne wnioski praktyczne, dotyczące stworzenia"^ odpowiednich warunków godnej śmierci. W tej dziedzinie nie może być rozwiązań całkowicie zadowalających, ale jeśli ludzie otrzymają pomoc, pozwalającą na "śmierć w ciszy", będzie to znaczyć, że społeczeństwo spełniło swój obowiązek. 126 MIEJSCE ŚMIERCI SZPITAL Literatura piękna i malarstwo uwieczniły obraz umierającego człowieka. Chorował on i umierał bardzo uroczyście w swoim domu. < 'ale otoczenie czuło bliskość śmierci, każdy członek rodziny uczestniczył w tym zdarzeniu. Obecnie, chociaż wciąż spotyka się wy-.stawne pogrzeby, śmierć nie jest już okazją do równie uroczystych ceremonii. Główną przyczyną tej sytuacji ma być współczesne zja-1 wisko skrycia śmierci w murach szpitala. Człowiek stracił przywi-i lej umierania w znanym mu otoczeniu, w kręgu trzymających war-! tę najbliższych. Teraz lekarze i zespół szpitalny stali się "mistrzami śmierci", według tych poetycznych określeń. W taki sposób prezentuje się często w literaturze, także naukowej, przemiany kulturowe, które otaczają śmierć- Obraz ten można kwestionować, :ile nas interesuje głównie jedno zjawisko, które jest niewątpliwie prawdziwe, a mianowicie "hospitalizacja" śmierci. Wzrost liczby zgonów, które nastąpiły w szpitalu, zaczął się w latach trzydziestych i czterdziestych w krajach zachodnich, a w latach pięćdziesiątych wystąpił we wszystkich krajach uprzemysłowionych. Obecnie większość zgonów odbywa się w szpitalu i trend ten zdaje się nadal wzrastać. Nie znaczy to jednak, że w •/wiązku z tym zmniejsza się rola opieki domowej nad umierającymi, gdyż z (niewielu) badań wynika, że chociaż większość pac-ientów umiera w szpitalu, to w ciągu ostatnich tygodni życia częściej przebywają oni w domu niż w szpitalu. Coraz wyraźniej jednak widać, że szpital nie jest odpowiednim miejscem do umierania. Znaczna większość współczesnych szpitali została zaplanowana i zorganizowana, aby nieść pomoc w przypadkach chorób ostrych i nie uwzględnia potrzeb ludzi chorujących przewlekle i umierających. Z obawy przed piętnem śmierci nie przewiduje się nawet w szpitalach osobnych pomieszczeń dla takich pacjentów. "Nasze sale szpitalne są duże. Na 10 łóżek każda (są w Warszawie takie szpitale, które mają sale nawet na 20 łóżek). Kiedy chory umiera, wtedy litościwy zwyczaj każe ustawić koło niego parawan. Ale po co? Przecież umierania nie da się ukryć... To wszystko jest spektaklem, na który patrzy cała sala... A kiedy przyjdzie już śmierć i lekarz stwierdzi zgon... wszyscy 'natychmiast o tym wiedzą. Pozostawia się parawan, a zmarłego przykrywa prześcieradłem. Według przepisów powinien zostać na oddziale przez dwie godziny, zanim zabiorą go do kostnicy. Trudno go przecież wyciągać z łóżkiem na korytarz, zajęty zresztą często-gę-sto tzw. dostawkami. Trudno również wynosić zwłoki do sali opatrunkowej czy do łazienki... Myślę, że w całym tym problemie są 127 podstawowe braki organizacyjne. Że tak być nie powinno. Śmier jest sprawą intymną, jak najbardziej osobistą. Ani agonia, ani towanie od śmierci, ani sama śmierć - to nie są elementy wido wiskowe. Potrzeba tu ciszy, spokoju, osobnych miejsc specjalni^ wyposażonych i przystosowanych... Sala chorych w ciasnocie i przjf 10 świadkach, to naprawdę nie miejsce do tego..." 1. Warunki w określonych szpitalach i krajach są oczywiście róż| ne, ale różnice te są głównie natury ilościowej, a nie jakościowej; Powyższy opis dotyczy Warszawy, ale równie dobrze, z nieistot nymi zmianami, mógłby dotyczyć umierania w szpitalu Londyntj lub Paryża. Wspólne dla wielu krajów jest zjawisko braku podstawowycl) informacji o warunkach umierania. Uderzające, jak mało jest ia,4 kich materiałów w porównaniu z innymi działami chorowania^ taki! że w tych krajach, w których opieka medyczna jest bogato repre^j zentowana w oficjalnych statystykach i w badaniach naukowyc Umierający ludzie, w nrzeciwieństwie do choruiacych i zdrowie ią^ cych, są jakby wyłączeni z ogólnego systemu ochrony zdrowia, by ich nie obejmowały postulaty dobrej, egalitarnej opieki dycznej, nie tyczyły hasła o zaspokajaniu różnorakich potrzeb pa| cjentów szpitalnych. DOM Oficjalne statystyki mogą w najlepszym razie uwzględniać wiek,] płeć, stan cywilny i klasę społeczną zmarłych, a także przyczyny] i miejsce ich zgonu. Nie mogą natomiast nic powiedzieć o czasie! trwania choroby przed śmiercią, o bólu i innych objawach, a takżej o opiece, jakiej potrzebują umierający, o interakcji między szpita-| lem a domem, słowem - o całokształcie życia przed śmiercią. Lukę wiedzy na ten temat wypełniło badanie reprezentacyjne przepro- ; wadzone w 1969 r. w Anglii i Walii2. Unikalny charakter tej prą-; cy polega na opisie sfery spraw, wymykających się innym ba-; daniom socjologicznym, które, jak już wspomniano, koncentrowały] się głównie w szpitalu. Omawiana praca opiera się na próbie losowej zgonów, jakie; wystąpiły w ciągu roku na terenach objętych badaniem. Specjalni', ankieterzy docierali do miejsc zgonów (według listy otrzymanej w j Centralnym Urzędzie Statystycznym), odnajdowali właściwego informatora (najczęściej współmałżonka lub rodzeństwo) i przeprowadzali z nim wywiad (objęto 82% zgonów). Przeprowadzono również wywiady z lekarzami opieki podstawowej, którzy opiekowali 1 W. Nasilowski: Chirurgia twoich marzeń. Służba Zdrowia, 43, 1969. 2 A. Cartwright i wsp.: LLfe before death. Routledge and Kegan Paul, London 1973. 128 nl<> ludźmi objętymi badaniem, a także z pielęgniarkami rejonowymi i innymi osobami pełniącymi pomoc domową. Ze względu na wspomniane już walory tego badania oraz sporą aktualność jego wyników w naszych warunkach, poniżej przed-| itawiam streszczenie poszczególnych rozdziałów. i Kto umiera? Gdzie? Na co? Większość umarłych - to ludzie itorzy. Odsetek umierających przed ukończeniem 65 roku życia wynosi 33 dla mężczyzn i 22 dla kobiet; 2/s mężczyzn było żona-lych - 1/s kobiet zamężnych; 53,7% zmarło w szpitalach i innych instytucjach, 34,7% - we własnym domu. Najczęstszą przyczyną (mierci były choroby serca i naczyń, następnie rak. Istnieje znaczna różnica, odwrotnie proporcjonalna, między standaryzowanym wskaźnikiem umieralności w I i V klasie społecznej (mężczyźni odpowiednio 76 i 63, kobiety 77 i 45); Va ludzi ponad 65-letnich samotnie żyjących nie miała ubikacji w mieszkaniu (30% osób 'naie-/•icych do IV klasy społecznej i 40% z klasy V). Telefon miało 35% osób objętych badaniem (83% w I klasie społecznej i 10% w kla-me V). Potrzeby i opieka w ciągu ostatniego roku życia Tylko niewielu ludzi umiera niespodzianie, bez uprzedniej choroby. Dla większości ostatni rok życia jest okresem ograniczonych możliwości, cierpią oni z powodu rozmaitych dolegliwości i wymagają pomocy. Aż 91% badanych spędziło co najmniej trochę czasu w domu. Większość mieszkała z krewnymi. Jedna osoba na siedem mieszkała samotnie. Natomiast spośród mających 85 lat i więcej samotnie mieszkało 25%, a połowa dzieliła gospodarstwo z jednym ze swoich dzieci. Pomoc przychodziła z różnych źródeł: od krewnych, przyjaciół, sąsiadów, pielęgniarek rejonowych, księży, lekarzy i szpitala. Następujące były grupy ze szczególnymi potrzebami: osoby starsze mieszkające-samotnie, przebywające w instytucji ponad rok przed śmiercią, przykute do łóżka, z zaburzeniami psychicznymi, zmarłe przed 45 rokiem życia (4% ogółu zgonów). Szpital i opieka instytucjonalna Około 1/4 łóżek szpitalnych w roku zajmują ludzie, którzy umrą w ciągu 12 miesięcy. Ponieważ wydatki na szpitale wynoszą około 3/5 wszystkich środków, które są przeznaczone na świadczenia zdrowotne i socjalne, oznacza to, że mniej więcej 15% tych wydatków przeznacza się 'na opiekę szpitalną ludzi, którzy umrą w ciągu 12 miesięcy. Jest to więcej niż wydają lokalne władze służby zdrowia na wszystkie razem świadczenia zdrowotne. Autorzy badania wyrażają wiele wątpliwości na temat zasadności tej opieki. Wobec tego, że opieka nad ludźmi, którzy wkrótce umrą, stanowi tak znaczną część działalności szpitala, specjalizacja w tej dziedzinie opieki wydaje się 'niewystarczająca. Jest bardzo niewiele szpitali i instytucji, które specjalizują się w opiece terminalnej 9 - Socjologia medycyny 129 (w miejscach tego rodzaju zmarło mniej niż 1% ludzi w prtt badawczej). Czy szpitale ogólne ("ostre") są najbardziej odpowiednim mil scem opieki dla umierających pacjentów? Wielu z nich posyła tam z konieczności, ponieważ nie ma bardziej odpowiednich miej; W 1949 r. brytyjczycy Lowe i McKeown stwierdzili, że w szpit lach trzyma się pacjentów, którzy mają minimalne zapotrzebow| nie na rutynową opiekę lekarską, urządzenia techniczne i wył lifikowane pielęgniarstwo szpitalne, ale nie można ich wypisać] powodu złej sytuacji domowej. Po dwudziestu latach nic się w dziedzinie nie zmieniło. Na decyzje o przyjęciu do szpitala i wypisanie z niego wpływają bowiem potrzeby społeczne. A pn cięż inne zakłady mogłyby zaspokoić potrzeby wielu pacjentóli którzy obecnie przebywają w szpitalach. Inni mogliby przebywi w domu pod opieką krewnych, wspieranych pomocą służb środ<| wiskowych. Lekarze opieki podstawowej Lekarze opieki podstawowej głównie opiekują się umierającj Opiekowali się oni tymi ludźmi z próby badawczej, którzy ostat rok życia spędzili w domu, troszczyli się o nich zanim zostali przj jęci do szpitala (przy czym załatwiali to przyjęcie), a także odwijj dzali osoby, które wróciły ze szpitala, żeby umrzeć w domu. Niij mai wszyscy badani lekarze stwierdzili, że mieli trudności z umie szczeniem w szpitalach podległych państwowej służbie zdrowia dzi starych, wymagających długotrwałej opieki pielęgniarskiej." Większość tych pacjentów nie trzymała moczu i kału, miała odleżyny i trudności z oddychaniem. Świadczy to o poważnych brakach w tych placówkach i wskazuje "na ogromne obciążenie opiekujących się krewnych i przyjaciół. Lekarze opieki podstawowej nie byli zbyt chętni do walki o świadczenia potrzebne ich pacjen-| tom. Zdawali sobie sprawę tylko z braków szpitalnych, natomiast) nie znali zupełnie poziomu środowiskowych form opieki. Nie dc ceniali oni również opieki ze strony krewnych i przyjaciół. Bardzc niepokojące było odkrycie wysokiego odsetka cierpiących ludzij którzy w ogóle nie mieli opieki lekarskiej. Niekiedy wypływałc to z realistycznej oceny, że lekarz nie może pomóc, a często z prze-| świadczenia, że ich "rejonowy" nie ma czasu na takie sprawy. Pielęgniarka rejonowa Większość ludzi, którzy umierają po długiej chorobie, szczegól-l nie wymaga opieki pielęgniarskiej. Na podstawie informacji uzys-l kanych od pielęgniarek rejonowych (najczęstszego źródła facho-l wej pomocy pielęgniarskiej) oraz krewnych stwierdzono, że jest onal nieodpowiednia. Umierający człowiek mniej potrzebuje profesjona!-* nych zabiegów pielęgniarskich, bardziej natomiast indywidualnej opieki, która mogłaby być wykonywana pod nadzorem wysoko kwalifikowanych pielęgniarek przez kogoś innego. 130 Inne służby środowiskowe Inne służby środowiskowe dla starych i chorych są źle rozmieszczone i ogólnie nieodpowiednie, szczególnie tzw. służby pomocy domowej. Ważną sprawą jest zainstalowanie telefonów w i Mieszkaniach ludzi starych i samotnych. Nawet jeśli takie służby istnieją, to ludzie często o tym nie wiedzą albo nie umieją z nich skorzystać. ' Opieka krewnych i przyjaciół Autorzy badania byli pod wrażeniem ogromnej, niedocenianej roli, jaką pełnią krewni, przyjaciele i sąsiedzi, którzy opiekowali uię ludźmi w ostatnim roku ich życia. Zadziwiająca jest skuteczność, jaką charakteryzuje się ta nieformalna więź krewnych i przyjaciół. Żony i mężowie opiekują się sobą wzajemnie, córki - owdowiałymi rodzicami, siostry i dalsi krewni - tymi i innymi samotnymi. Przyjaciele i sąsiedzi zwykle mniej pomagają, ale jeśli chory nie ma krewnych, to często ich zastępują. Im więcej jest npraw lub potrzeb, tym więcej znajduje się ludzi chętnych do pomocy. Ludzie, którzy nie mają bliskich krewnych, są częściej przyjmowani do szpitali i zakładów, ale warunki są tam nieodpowiednie. Kiedy nie ma miejsca w instytucjach, to główny ciężar opieki spada nar krewnych, którzy nie zawsze mają odpowiednie warunki, .siłę, czas, cierpliwość i umiejętności, potrzebne do pielęgnowania w domu człowieka umierającego. Świadomość i informacja na temat choroby i śmierci Podstawową trudnością w tym i innych badaniach retrospektywnych jest niemożność ustalenia, co umierający "wiedzieli", a czego nie powiedzieli swoim krewnym. Trudno więc określić dokładnie świadomość umierającego; 50% krewnych twierdzi, że umierający znał sytuację, a 37%, że wiedział, iż umiera; 83% krewnych podało, że znało rozpoznanie, a 73%, że wiedziało o nadchodzącej śmierci najbliższej osoby. Na pewno krewni mieli więcej informacji niż umierający. Sądzili oni, że lepiej, jeśli dana osoba nie wie, że umiera, ale.lepiej, jeśli oni wiedzą. Mimo to aż 24% krewnych powiedziało, że nie udało irn się uzyskać wystarczających informacji. Zarówno wobec pacjentów zmarłych w szpitalu, jak i tych, którzy zmarli w domu, głównym źródłem informacji był lekarz opieki podstawowej. Lekarze i pielęgniarki na ogół zgadzali się z krewnymi, że lepiej, jeśli umierający nie wie. Jednak rozmowy z umierającymi, opisywane w innych badaniach, wskazywałyby na coś zupełnie przeciwnego. Być może, osoby pielęgnujące dlatego wolą, żeby pacjentowi "nie powiedzieć", ponieważ nie mają jasności, jak postępować w tej sytuacji. Dotyczy to wszystkich: lekarzy, pielęgniarek i krewnych. Wydaje się, że wśród nich istnieje zmowa milczenia na temat śmierci. 131 Z powyższego badania i z innych obserwacji wynika, że mircu statystycznego wzrostu odsetka śmierci w szpitalu spośród ogółu zgonów, "naturalnym" i "właściwym" miejscem umierania pozoslu je dom. Tak sądzi zarówno ludność, jak i pracownicy służby zdr<> wia. Badanie to ujawnia wszakże, że ludzie umierający w domu oraz ,ich rodziny potrzebują pomocy w znacznie większym niż do tąd zakresie. Stwierdzenie to ma walor zapewne uniwersalny, a w każdym razie odnoszący się do Wielkiej Brytanii. t Uruchomienie wszystkich form potrzebnej pomocy, zasygnali: wa'nych w tym badaniu, dostosowanych do potrzeb danego lub regionu, wydaje się jednak trudne, ponieważ wymaga str turalnych zmian w obrębie systemów służby zdrowia, a współodpowiedzialności, środków pieniężnych i współpracy inn resortów, na przykład budownictwa mieszkaniowego. W Wielkiej Brytanii istnieją już dawno zakłady dla umieraj, cych (hospicja), które są formą pośrednią między domem a szpi lem. Najbardziej znany jest Zakład Sw. Krzysztofa w Londynii Tradycyjnym modelem (od połowy XIX wieku) są niewiel" ' jednostki, mieszczące się na terenie szpitali ogólnych, korzystając z ich urządzeń, ale niezależne administracyjne. Celem zakładów tego rodzaju jest zaspokojenie potrzeb człowieka umierającego dzięki umiejętności i harmonijnej pracy zespołu opiekuńczego. 7, przytoczonego badania wynika jednak, że w zakładach tego rodzaj przebywa i umiera minimalna liczba ludzi. W cytowanej już pracy J. Hinton stwierdził, że osoby przebyj wające w hospicjach są spokojniejsze, mniej depresyjne, że chwalają szczersze kontakty. Autor zauważył jednak, że pacje: najbardziej chwalili system opieki otwartej, czyli domowej, poi mo większego niepokoju lub pobudliwości doświadczanej w do: W związku z tym autor konkluduje, że działań leczniczych nie nn na oceniać wyłącznie na podstawie spokoju psychicznego, jaki 01 przynoszą. Może preferowana jest wolność lub nadzieja, na jeśli sprawia ból? Ludzie przebywający w domu doświadcza więcej objawów bólu niż pacjenci szpitalni, ale to nie oznac: że nawet mając pełną tego świadomość zawsze zdecydowaliby ; na opuszczenie domu. WZORY UMIERANIA W SZPITALU W jednym z pierwszych badań socjologicznych poświęconych umie-; raniu, wspomniany już Sudnow rozróżnił śmierć biologiczną od j śmierci społecznej. Śmierć biologiczna została ostatecznie określona] przez lekarzy jako nieodwracalne ustanie wyższych czynności] mózgu. 132 "Śmierć społeczna" - określenie znacznie ogólniejsze - ma oz-nnczać sposób, w jaki organizacje radzą sobie z umieraniem i śmiercią. W węższym ujęciu - śmierć społeczna w szpitalu ozna-c/,a postępującą izolację chorego i wreszcie traktowanie pacjenta ju/. jako nieżyjącego, chociaż jeszcze nie umarł. Sudnow daje na-«ti;pujący przykład śmierci społecznej, która wyprzedza śmierć biologiczną. Zaobserwował mianowicie, jak pielęgniarka dyżurna przez kilka minut próbowała zamknąć powieki kobiecie - jak mówiła - umierającej. W końcu udało się jej to zrobić i westchnęła z ulgą: "Teraz jest w porządku". Zapytana dlaczego, odpowiedziała, że powieki pacjenta muszą być zamknięte po śmierci, tak żeby ciało przypominało osobę śpiącą. Trudniej jest to zrobić, kiedy mięśnie l skóra zaczynają sztywnieć. Dlatego ona zawsze próbuje zamknąć uczy pacjenta przed śmiercią. To duża pomoc dla personelu, który przyjdzie, żeby zawinąć ciało i dla tych koleżanek, które chcą mieć j. i k najmniej do czynienia ze zwłokami. Glaser i Strauss wymieniają siedem "krytycznych chwil" w procesie umierania: 1) określenie pacjenta jako umierającego, 2) personel i rodzina robią przygotowania w związku ze śmiercią pacjenta, tak jak zrobiłby to on sam, gdyby wiedział, że umiera, 3) w pewnym momencie ,,'nie ma nic więcej do zrobienia", 4) końcowy rtap, który może trwać tygodnie, dnie albo tylko godziny, 5) "ostatnie godziny", 6) czekanie na śmierć, 7) wreszcie sama śmierć. Kiedy te krytyczne chwile przychodzą zgodnie z oczekiwaniem, niejako planowo, to wszyscy, 'niekiedy włącznie z pacjentem, są na nie przygotowani. Jeśli jednak zdarzają się nieoczekiwanie, to mogą stworzyć sytuację jeszcze bardziej dramatyczną, zarówno dla rodziny, jak i personelu, kiedy np. pacjent ma wkrótce umrzeć, ale nie umiera, albo kiedy umiera, choć 'nikt się tego nie spodziewał. Czynności personelu związane z umieraniem i śmiercią ujęte są w określone ramy, podobnie jak i inne rutynowe czynności i obowiązki w szpitalu, a zaburzenia w tym zakresie mogą spowodować odstępstwa w przyjętych postawach i zachowaniach. Glaser i Strauss opisują wiele wzorów umierania w szpitalu. Nazywają je "trajektorniami śmierci". Szczególną uwagę przywiązują do rozróżnienia między "szybkim" a "wolnym" umieraniem. "Szybkie" umieranie może mieć trzy formy: "oczekiwana szybka śmierć", "nieoczekiwane szybkie umieranie ale oczekiwana śmierć" i "'nieoczekiwane szybkie umieranie, nieoczekiwana śmierć". Autorzy ci stwierdzili, że oczekiwane i nieoczekiwane szybkie zgony, a także zgony "wolne" (lub "zbyt wolne") mają różny wpływ na rodzinę i personel szpitalny, głównie na pielęgniarki. Niemal każdy rodzaj umierania i śmierci może spowodować silne reakcje emocjonalne ze strony rodziny albo personelu. Pielęgniarki nie mają zwykle okazji do dzielenia się swoimi wspomnieniami i przeżyciami związanymi z umieraniem w szpitalu. 133 Gdy jednak powstaje okazja, nagle pękają tamy. Oto opis śmieij ci, której pielęgniarka nie może zapomnieć: «Chory lat 64... Stan się pogorszył, przeniesiono go na oddziel na salę. Leży sam, obok stoi córka. Nagle wystąpił stan przedago-nalny. Wezwany lekarz przyszedł natychmiast. Chory traci częściowo przytomność, lekarz podaje leki w iniekcjach dożylnych. Wydaje krótkie polecenia: anestezjolog, ekg... Chory jeszcze mówi tylko jedno słowo "córka". Córkę lekarz wyprosił zaraz po wejściu na salę. Sala jest mała, ale ta najważniejsza dla chorego osoba jeszcze by się zmieściła, ale jej nie wolno. Mogą być wszyscy, i chirurdzy z maską do oddychania, i pielęgniarka przygotowująca^ do ewentualnej intubacji, laborant wykonujący elektrokardiogram/ lekarz patrzący w kartę gorączkową i pewno szukający na tchnienia f "co by tu jeszcze podać" i ja. A może chory czuł do nas wtedj ogromny żal, mimo że każdy z zapałem ratował mu'życie? A córka płacząca na korytarzu, wśród podnieconych i ciekawych jentów, wśród hałasu wózka jadącego z kolacją, zamiast podzięko-^ wania nam za ratowanie do końca życia jej ojca, powie kilka gorz-l kich słów. Przecież tak bardzo chciała być przy nim w tej naj-l cięższej chwili dla niego» '. Większość ludzi umiera w szpitalu, dlatego celowa jest macja, jak lekarze i pielęgniarki radzą sobie z umieraniem. Z treści niniejszego rozdziału wynika, że jest to problem poważny. Wszyscy autorzy opisujący śmierć w szpitalu stwierdzają, że pracownicy} służby zdrowia nie są do tego przygotowani. "Czysto przyrodnicze, fizykochemiczne i matematyczne szkole-1 nie studentów medycyny, z którego jesteśmy tacy dumni, oczywiście tu 'nie wystarcza"2. Uczelnie medyczne i pielęgniarskie kładą nacisk do tego stopnia na uzdrawianie i przedłużanie życia, że niemal zupełnie pominięta jest kwestia zapewnienia opieki w przypadku 'nieuniknionej śmierci. Studenci medycyny uczą się, w jaki sposób ratować organizm - poprzez diagnozę choroby i leczenie, ale nie potrafią zachować się wobec umierającego pacjenta, nie wiedzą,] czy ujawnić mu, że zbliża się śmierć, jak podejść do tego pro-j blemu wobec rodziny umierającego. Szkoły pielęgniarstwa ucząf zabiegów na ciele pacjentów z nieuleczalną chorobą oraz żabiego w | ,,post mortem", ale psychologiczne aspekty postępowania z umie-] rającymi i jego rodziną są pomijane. Pracownicy służby zdrowia, j w zgodzie ze swoimi celami zawodowymi i postawami współczesn nych społeczeństw, które są nastawione na ochronę życia, unikają! 1 Wyjątek z pracy Janiny Maj napisanej w Studium Nauczycielskim j Szkół Medycznych w 1970 r. Tematowi temu poświęcona jest również praca j dyplomowa z socjologii Barbary Matyjaszek "Śmierć w szpitalu" napisana:] w tej uczelni w kilka lat później (pod kierunkiem dr J. Rżewskiej). 8 T. Kielanowski: Prawo człowieka do stanowienia o sobie. W: Czto-J wiek..., op. cit. 134 dyskusji o śmierci. Kiedy zawodzą wysiłki, zmierzające do pow-wlrzymania procesu umierania, kiedy "wszystko, co możliwe" zo-'.l.ało już zrobione, usuwają, się ze sceny. Jest to uniwersalny problem medycyny naukowej. Glaser i itrauss twierdzą, że wszelkie pozatechniczne aspekty postępowania r. umierającym pacjentem opierają się na sądach "nie tkniętych •.najomością dorobku współczesnych nauk o zachowaniu". Pearson mówi o "egzystencjalnych aspektach umierania" oraz o "psychologicznych i socjologicznych problemach współdziałania pomiędzy umierającym człowiekiem a ludźmi spełniającymi najistotniejszą rolą w ostatniej fazie jego życia - personelem opieki zdrowotnej i krewnymi" l. Potrzeba uzupełnienia programu kształcenia studentów o aspekty psychologiczne, społeczne i organizacyjne opieki terminalnej wydaje się niewątpliwa. Na zakończenie przedstawię niecodzienny eksperyment przeprowadzony w latach siedemdziesiątych w Kanadzie2. Miał on na celu ustalenie różnic zachodzących między umieraniem na dwóch różnych oddziałach w tym samym szpitalu. Eksperyment ten polegał na zastosowaniu metody obserwacji uczestniczącej do badania sy-luacji pacjentów nieuleczalnie chorych na raka na dwóch oddziałach tego samego szpitala (Royal Yictoria Hospital) w Montrealu - chirurgicznym i tzw. paliatywnym (uśmierzającym). Autorem badania był zdrowy 31-letni antropolog, który został przyjęty z rozpoznaniem terminalnego raka trzustki. Wtajemniczeni byli w to dyrektor szpitala, prawnik szpitalny, ordynatorzy obu wspomnianych oddziałów oraz - bez znajomości szczegółów - lekarz z oddziału objawowego3. Autor został odpowiednio ucharakteryzowany (spędził 6 miesięcy na ścisłej diecie i stracił 11 kg, miał ślady iniekcji dożylnych, blizny po "biopsji", odpowiednią dokumentację itp.). Spędził 4 dni na oddziale chirurgicznym, skąd został przesłany zwyczaj ułatwiał rozmowę lekarzy między sobą, ale uniemożliwiał kontakty lekarzy z pacjentami. Pacjenci wyda- 1 Lekarzy na oddziale chirurgicznym było wielu ("rezydentów" i "inter-nów"), na oddziale paliatywnym był tylko jeden lekarz. 136 się o!nieśmieleni i nie byli skłonni do pytania młodych leka-y o swoje sprawy. Lekarze wymieniali między sobą głośne i bar-krytyczne uwagi na temat problemów szpitalnych, które nie ly związane z opieką nad chorymi. Często zdarzało się, że leka-'/<> lub inne osoby z personelu wchodziły i wychodziły z sali nie nvracając najmniejszej uwagi na pacjentów. Kontakty z personelem były krótkie, techniczne. Pacjent musiał patrzeć w górę na le-luirza lub pielęgniarkę, którzy zazwyczaj stali przy łóżku, nigdy !"<• siadali. Wywiady były pospieszne. Dłuższe odpowiedzi pacjenta, tolerowano niechętnie i niecierpliwie, jeśli podana informacja nie i'via ściśle związana z przedmiotem zainteresowania personelu. Po-"ilki także stawały się problemem. Pojedyncze osoby z obsługi i irały się być uprzejme, ale "system nie był do tego stworzony", r.ice z jedzeniem niezmiennie stawiano tak daleko, że nie można liyło ich dosięgnąć, a następnie bez słowa sprzątano nietknięte je- • l/.onie. Tylko siostra oddziałowa - osoba promieniująca ciepłem, '•1'ektywnością i spokojnym autorytetem oraz jedna pielęgniarka- • uczennica zadały sobie trud objaśnienia, jakie obowiązki pełnią w H/.pitalu. Sprzątaczki wchodziły i wychodziły jakby pacjent w ogóle nie istniał. Patrzyły na podłogę, a jeśli przypadkiem dostrzegały /.wrócone na nich spojrzenie, to natychmiast uciekały oczami w bok. Przykładem zupełnie innego zachowania były wizyty onkologa, ogólnie lubianego przez pacjentów. Przychodził zawsze sam. Był delikatny, współczujący i szczery. Omawiał z pacjentem swoje zalecenia, ale nie naciskał. Omawiał rokowanie, pytał o samopoczucie pacjenta i przyrzekał, że jeśli kiedykolwiek będzie potrzebny, to- można na niego liczyć. Po przejściu na oddział opieki paliatywnej autor (pacjent) znalazł przy swoim łóżku kwiatki i kartkę: ,',Witamy pana". Wstępny wywiad pielęgniarski przeprowadziła siostra, która przedstawiła się imieniem i nazwiskiem, usiadła tak, że jej oczy były na poziomie oczu pacjenta i przygotowała się do słuchania. Nie spieszyła się. Jej pytania wypływały z wcześniejszych odpowiedzi pacjenta. Zadawała takie pytania, jak np.: ,,co by pan zjadł?", "czy jest coś takiego, co chciałby pan robić?". W ciągu zaledwie kilku godzin autor zauważył, że profesjonalizm pracowników szedł w parze ze swobodą wyrażania swojej osobowości. Kontrastowało to ze sztywno przepisanymi rolami zachowania na oddziale chirurgicznym, gdzie uśmiechy były rzadkie, a cechy indywidualne ukryte. Notatki autora na oddziale paHatywnym szybko nabrały cech indywidualnych: "nocna siostra B.", "pani S.", "T.Cs". (dobrowolny pomocnik), "siostra C.". Na oddziale chirurgicznym wyglądało to inaczej: "inna siostra", "uczennica - pielęgniarka", "lekarze" (trzech), "młody mężczyzna z czarną brodą". Na oddziale paliatywnym uprzejmość i indywidualna troska były elementami systemu, który forował te cechy. Każdy członek 137 zespołu leczniczego i każdy pomocnik-ochotnik wydawał się dobraJ znać każdego pacjenta. Panowała swoboda w zakresie poruszanjM się i podejmowania dowolnych czynności, troskliwość w wypełnilH niu życzeń pacjentów, np. związanych z jedzeniem. Tę ..domowJ atmosferę podnosiły jeszcze kwiaty w każdym pokoju, serwetHM plakaty wykonane przez dzieci, lodówka dla pacjentów, pianinS wspólny telewizor. Zespół leczniczy składał się z przedstawiciela wielu dziedzin i specjalności. Poza pielęgniarkami i lekarzami częl sto odwiedzał pacjentów ksiądz, pracownik socjalny, dietetyk m ochotnicy. Pacjenci mogli płakać przy pracownikach i prowadzu| z nimi osobiste rozmowy. Było to całkowite zaprzeczenie stylu pa« nującego na oddziale chirurgicznym, gdzie w celu uniknięcia "inJ tymności" koncentrowano się na umiejętnościach technicznych. JeJ dyną "techniczną" działalnością oddziału paliatywnego było uśmieJ rzanie bólu, przy czym ściśle kontrolowano branie leków przeciwJ bólowych. Personel i ochotnicy stale wyjaśniali założenia i cele T&M gularnego używania analgetyków. Panował spokój, bez świadomości! agonii. Ludzie umierali wygodnie, bez dożylnych kroplówek odm żywczych lub rur nosowo-żołądkowych. (Na oddziale chirurgicznym zgony były niewidoczne.) l Na oddziale chirurgicznym trudno było krewnym chorego "zła« pac" lekarza, żeby dowiedzieć się o stan bliskiego im człowieka! Natomiast na oddziale paliatywnym lekarz był zawsze dostępnjB (przychodził albo rozmawiał z krewnymi telefonicznie, czasem kil-B kakrotnie), a poza tym pielęgniarki i wszyscy pozostali pracownią cy oraz ochotnicy odpowiadali na wszystkie pytania, udzielali iifl formacji i zachęcali rodziny do bezpośredniego udziału w pielęgnM waniu chorego. Krewni zmieniali pościel, myli i karmili, układajH poduszki, przynosili baseny. Nie było żadnych ograniczeń czasM wizyt. Autor opisuje, jak pewna wnuczka została na noc, żebj« razem ze swoją babcią oglądać wschód słońca. Rozmawiała takżB z autorem i dodawała mu otuchy. Nocna siostra przychodziła trzy! razy do współtowarzysza autora, całkowicie akceptując obecności młodej kobiety przy jego łóżku. Później siostra ta zaczęła rozmowdl z autorem, potwierdzając ważność "aktywnego życia", gdyż "rałn trzustki jest szybką chorobą". J Najważniejszą, a przy tym niedostatecznie znaną i za mało ceł nioną, podporą okazali się inni pacjenci oraz ich rodziny, którzjjji pomagali nie tylko swoim, ale i innym chorym i ich rodzinom* Nm oddziale paliatywnym była to kwestia "stawienia razem czoM przeciwności". Ten grupowy mechanizm został w pełni docenionw przez ideologię, którą wyznawano w hospicjum, a autor (pacjenta sam przekonał się o jego sile. Opisał też rozmaite sytuacje, któr<3| świadczyły o szybko zawiązującej się przyjaźni i wzajemnej po*l mocy (bez względu 'na pozycję społeczną, wiek, płeć, rasę), utrzy-1 mującą się także po przeniesieniu pacjenta na inny oddział. "] 138 J Status danego pacjenta wynikał z ciężkości choroby. Im cięż-pr/.a była jego choroba, tym troskliwsi byli dla niego inni pacjenci. Oddział opieki paliatywnej robił wszystko, żeby umocnić ten potężny system pomocy. Przede wszystkim wzmacniał wszelkimi sposobami więź pacjentów - różnych pacjentów z różnymi rodzinami. "Kotłowało" się to wszystko w pokojach pacjentów, którzy nie mogli chodzić: dzieci, kwiaty, marynowane śledzie, domowe cia-; «U), wino, czułe spojrzenie - swobodnie wymieniane między ludź-j mi, którzy byliby dla siebie obcymi według normalnych standardów społecznych. A smutek i zmartwienie przeplatane były śmie-Hiem. Rozdział V PROCESY KOMUNIKOWANIA SIĘ LEKARZA Z PACJENTEM Komunikowanie się, czyli przekaz informacji między ludźmi, je bodaj najważniejszym procesem w medycynie. Proces ten zachc między samymi pracownikami służby zdrowia, między pracowni! karni służby zdrowia a ludnością oraz pacjentem. Tutaj skupimy sit na tym ostatnim aspekcie procesu komunikacji, zawężając go d<| przekazu informacji między lekarzem a pacjentem. (W rozdziali "Stosunek lekarz-pacjent" poruszaliśmy niektóre aspekty tego zaJ gadnienia, ale głównie od strony pacjenta.) Stanowi on podstaw* rozpoznania i leczenia choroby, a w wielu chorobach przewlekłycl; stanowi dosłownie jedyną formę leczenia. Dlatego dobry konta lekarza i pacjenta ma tak ważne znaczenie praktyczne. POGLĄDY PACJENTÓW NA SPOSÓB INFORMOWANIA ICH PRZEZ LEKARZY Ze wszystkich badań przeprowadzonych w tej dziedzinie wynika,! że niedostateczny zakres i rodzaj informacji otrzymywanych od le-j karzy jest najczęstszym powodem niezadowolenia pacjentów z opie-1 ki medycznej. W badaniu ludności Polski1 tylko co piąty ankietowany miałj poczucie właściwego kontaktu z lekarzem. Około 50% badanych! twierdziło, że "lekarz nie wyjaśnił, co mi jest i jakie mogą byćł przyczyny choroby" i "lekarz używał niezrozumiałych słów, trud-J no było się z nim porozumieć". W badaniu reprezentacyjnym przeprowadzonym w Anglii i Walii 75% mieszkańców powiedziało, żfl chciałoby się dowiedzieć więcej o swoich dolegliwościach. Podobnie przedstawia się ten problem w szpitalu. Świadczy tym m.in. cytowane już badanie na temat zapotrzebowania pacjen| tów szpitalnych w Szwecji na przekaz informacji. Autor analizows tam trzy rodzaje pytań kierowanych do lekarzy. W pierwszej grul 1 A. Ostrowska: Elementy kultury zdrowotnej, op. cit. 140 l ii o znalazły się pytania dotyczące postulatów pacjentów w zakre-iii- utrzymywania kontaktu i komunikowania się z nimi (,.poziom wymagań"). Druga grupa pytań była związana z faktycznym stosunkiem pacjenta do lekarza i personelu szpitalnego. Trzecia doty-<^yła oceny i odczucia pacjentów na temat stosunku lekarza do i uch.. Co się tyczy pierwszej grupy pytań autor zastosował prostą formułą, .mianowicie zsumował odpowiedzi na trzy pytania: czy ankietowany życzyłby sobie rozmawiać z lekarzem na osobności, «v.y chciałby więcej niż dotąd mówić z lekarzem o swojej chorobie, •'.y chciałby dowiedzieć się czegoś nowego o swojej chorobie? Twie-iilżącą odpowiedź na wszystkie pytania dało 46% pacjentów. Szczególnie ważne znaczenie ma dobra komunikacja w przypadkach, kiedy pacjentem jest dziecko. Ponad Vs ankietowanych ma-li-k małych dzieci, które przebywały w szpitalach amerykańskich, odpowiedziała, że nie otrzymały wystarczającej informacji na temat choroby ich dziecka. Poza tym jedynym źródłem informacji liył często młodszy personel pielęgniarski. Inne pielęgniarki albo miały w ogóle zakaz informowania pacjentów lub ich rodzin, albo leż z powodu nieumiejętności rozmawiania z pacjentami lub z ich rodzicami zawężały informację do aspektów technicznych, czysto instrumentalnych. Takie informacje w znikomym stopniu służyły jiacjefttom lub ich rodzinom w podejmowaniu decyzji związanych /. leczeniem. NIEKTÓRE PRZYCZYNY NIEPOWODZEŃ W ZAKRESIE KOMUNIKOWANIA SIĘ LEKARZY Z PACJENTAMI Autorzy badań, którzy starają się dociec, jakie są najczęstsze i najważniejsze powody niepowodzeń w zakresie komunikowania się lekarzy i pacjentów, wymieniają cztery główne przyczyny: postawy lekarzy, niepewność profesjonalna, 'nieśmiałość pacjentów i kłopoty związane z zapamiętywaniem wskazań lekarskich1. POSTAWY LEKARZY W rozdziale "Stosunek lekarz-pacjent" poruszono kwestię dużego zróżnicowania postaw lekarzy wobec pacjentów. Przedstawiono tam rozmaite typy interakcji lekarza z pacjentem, które bardziej lub mniej sprzyjały uzyskaniu przez niego satysfakcjonującej informacji. Jest oczywiste, że im bardziej stosunek lekarz-pacjent staje się "asymetryczny", ostrzej wyrażają się "paternalistyczne" cechy zachowania lekarza, krótszy i bardziej "techniczny" przebieg wizyty 1 D. Locfcer: Communication in medical practice. W: Sociology as applied to medicine, op. cit. 141 u niego, tym trudniej o wszechstronny zadowalający przekaż] formacji Przekaz taki stanowi podstawę właściwej oświaty wotnej i nawiązuje do hasła Światowej Organizacji Zdrowia "tv je zdrowie w twoim ręku". Zawarta w tym idea samodzielne^ odpowiedzialności poszczególnych ludzi za ich własne zdrowie kładą jednak, że służba zdrowia będzie czuwać i pomagać, co winno wyrazić się w "partnerskim" stosunku lekarza z pacjent( Badania nad sposobami komunikowania się lekarza i pacjenUi prowadzi się często w formie obserwacji uczestniczącej. To znaczył że badacz jest obecny w gabinecie lekarskim i notuje lub nagryw rozmowę lekarza i pacjenta. Badania te ujawniają, że niektórzj lekarze ograniczają się do informacji ściśle "technicznej", nie ze stawiającej miejsca na wyrażenie przez pacjenta obaw i niepokc jów. Niekiedy lekarze używają fachowych określeń, które nie zrozumiałe dla pacjentów, albo też odpowiadają ściśle na pytani^ pacjenta. Jeśli natomiast pacjent nie zapyta, to nie mówią nic, chodząc z założenia, że mogłoby to być źródłem niepokoju dla paJ cjenta. Stwierdzono również, że niektórzy lekarze mają tendencją do lekceważenia informacji, przekazywanej przez pacjenta. Dotyczj to na przykład sytuacji, kiedy matka informuje o objawach choro>| bowych, które zauważyła u dziecka. Część lekarzy traktuje jednak przekaz informacji jako integralj na część swojego zadania i stara się w dostępnym im czasie je najlepiej wytłumaczyć pacjentowi przyczyny jego- choroby, rodź proponowanego leczenia oraz dokładnie omówić swoje zaleceni W przebiegu wielu chorób zalecenia te są zarówno ściśle profesj nalne (np. jak zażywać przepisane leki), jak i szersze, dotycząc trybu życia pacjenta, jego pracy, odpoczynku, diety itp. Takie pojmowanie swej roli przez lekarza umożliwia bardziej harmonijne stosunki między lekarzem a pacjentem, co ma niewątpliwy wpływ na czynny udział w pokonywaniu choroby. NIEPEWNOŚĆ PROFESJONALNA Wielu autorów zwraca uwagę na istniejący problem, który dotyczjl braku pewności w słuszności postępowania leczniczego, charakterystyczny dla współczesnej praktyki lekarskiej. Wiadomo bowiem, że nie ma jasnej opinii co do etiologii wielu chorób przewlekłych. Ogranicza to możliwości rokowania, dotyczące przebiegu i wyniku choroby, oraz sprawia, że lekarz może przekazać tylko bardzo nie-1 wiele sprawdzonych informacji. Niektórzy badacze twierdzą, że le- j karze raczej rzadko dzielą się ową niepewnością z pacjentem i mają niekiedy tendencję do "maskowania" jej powściągliwością w wypowiadaniu się lub w ogóle małomównością. Chroni to lekarza przed przyznaniem się do niepewności lub do "angażowania się' w rozpoznanie choroby lub przebieg leczenia, które może będziej 142 musiał później zmienić. Co się zaś tyczy pacjenta, to brak pełnej l Informacji pomaga utrzymać jego wiarę w skuteczność medycyny. NIEŚMIAŁOŚĆ PACJENTÓW Hraki w komunikowaniu się wypływają często z różnic miedzy po-.'.ycją społeczną lekarza wobec niektórych jego pacjentów. Kilka rygorystycznych badań w tej dziedzinie przeprowadziła A. Cart-wright w Wielkiej Brytanii. Cytowane już badanie tej autorki z l D64 r. wykazało, że tylko 45% pacjentów szpitalnych otrzymało /.(dowalającą informację od lekarza lub pielęgniarki. Podczas gdy w I klasie społecznej 65% pacjentów domagało się informacji, to takich pacjentów w V klasie społecznej było tylko 40%. Pozostali /.as nie pytali o nic, czekali na informację albo też nie wiedzieli o co pytać. Stwierdzono również, że pacjenci szpitalni i osoby odwiedzające, /.e względu na znaczne obciążenie pracą lekarzy i pielęgniarek, krępują się zadawać pytania. Lęk przed lekarzami odczuwają prze-ile wszystkim pacjenci, których dzieli od lekarzy znaczny dystans społeczny. Oni to właśnie uzyskują na ogół mniej informacji. Wykazało to badanie sposobu informowania matek o chorobie ich dzieci, które przebywały na oddziale chirurgicznym. Matki te należały do I i V klasy społecznej. Okazało się również, że matki z V klasy społecznej rzadziej prosiły lekarzy o informacje i często nie znały nazwiska operatora ich dziecka. Różnice te nie wynikały jednak z odmiennego znaczenia, jakie przypisywały one takim informacjom, ponieważ 90% matek z obu klas powiedziało, że są one dla nich bardzo ważne. Lekarze natomiast byli mniej chętni do rozmowy •/. grupą ubogich matek, Wielu nie doceniało zdolności kobiet w tej grupie do zrozumienia tego, co im się powie. Lekarze przyczyniają się do powstawania nieśmiałości u takich pacjentów w ten sposób, że skracają czas wizyty. A. Cartwright w badaniu charakteru porad udzielanych przez lekarza ogólnego stwierdziła, że lekarze starali się nie przekraczać 5 minut na wi-y.ytę pacjentów z klas niższych i ograniczać liczbę ich pytań. Pacjenci byli świadomi tej niechęci lekarzy do kontynuowania pytań i odpowiednio modyfikowali swoje zachowanie 1. Wizyty pacjentów z klas wyższych były dłuższe niż pacjentów y. klas niższych (odpowiednio: 6,2 i 4,7 minut), przeciętna liczba pytań większa (3,7 i 3,0) i większa była również przeciętna liczba omawianych problemowi (4,1 i 2,8). Oto charakterystyczne przykłady nagranych rozmów lekarza z 1 A. Cartwright, M. O'Brien: Social class yariations in health care and in generał practitioners consultations. W: The Sociology of the NHS (red. M. Stacey), Sociological Review Mongraph 1976, 22. 143 czterema pacjentami wraz ze sposobem skracania wizyty w dwócłi pierwszych przypadkach. l 1. Lekarz: "Poza tym kołataniem serca jest pan zupełnie zdroJ wy, czyż nie tak?" l Pacjent: "Tak, tak. To jest mam żylaki". l Lekarz: "Ach tak". l Pacjent: "I mam niewielkie owrzodzenie, ale teraz jest suche"! Lekarz: "mm". l Pacjent: "Mam małe owrzodzenie na prawej nodze", • Lekarz: "Tak, to bardzo dobrze". "l Pacjent: "Ale stopniowo wysycha. Jednego dnia myślę, że jużl się wygoiło, ale nie. Wraca. Ale..." l Lekarz: "Proszę tu jest skierowanie do okulisty, żeby zbadał! pana wzrok". l 2. Lekarz: "To pani, bardzo dobrze". J Pacjentka: "Mam jedno czy dwa bolące miejsca, ale sądzę, żel to wiek, tak sądzę. Trochę reumatyzmu w barku". J Lekarz: "W porządku". l Pacjentka:: "Jak powiedziałam, rzecz jest taka, właśnie tu, alei chociaż mam te bóle, to czuję się dobrze, panie doktorze". I Lekarz: "W porządku". M Pacjentka: "Miałam - właśnie..." B Lekarz: "W porządku, jeśli się pogorszy, to niech się pani pofl każe. Jeśli nie,, to nie trzeba". B A oto dwa przykłady wizyt innego rodzaju. W pierwszej lefl karz na samym początku zachęca pacjenta do wyjawienia dodatł kowych objawów1 i problemów. Z drugiej - trwającej 9,5 minut -M przytacza się tu zakończenie. • 3. Lekarz: "Czy pan pluje krwią". • Pacjent: "Tak". • Lekarz: "Czy to się zdarza w czasie kalszlu?" • Pacjent: "Tak, ale nie zawsze". • Lekarz: "Jakiś inny problem?" • Pacjent: "Jak brałem to lekarstwo, które dostałem, to się na drugie, istotne jest, żeby lekarz zadał sobie trud poznania problemu pacjenta - tak jak go widzi pacjent. Zrozumiale jest, że iokarz nie może polegać wyłącznie na domysłach i intuicji pacjen-la co do charakteru i przyczyn jego dolegliwości. Nie można jednak lekceważyć faktu, że wypowiedzi pacjentów mogą zawierać wiele ważnych informacji, dotyczących choroby, okoliczności jej wystąpienia i dalszego postępowania. Wielu pacjentów ocenia zalecenia lekarskie z punktu widzenia własnego rozpoznania i rokowania, .•i zbieżność tych ocen podnosi satysfakcję kontaktu z lekarzem. Ta zaś - jak widzieliśmy - ściśle się wiąże z przestrzeganiem zali'ceń lekarskich. Po trzecie, kontynuując poprzednią myśl, lekarz nie powinien y.akładać, że pacjent podziela we wszystkim jego opinie. Jeśli różnice opinii są znaczne i pacjent nie zmieni ich przed opuszczeniem gabinetu, to prawdopodobnie 'nie będzie on stosował się do zaleceń lekarza. Po czwarte (była już o tym mowa), lekarze często używają języka i wyrażeń trudnych do zrozumienia dla kogoś, kto sią z tym uie styka. Niejednokrotnie lekarze nie zdają sobie sprawy, że mówią językiem, który dla nich jest "chlebem powszednim", ale dla innych - abstrakcją. Pacjenci z rozmaitych powodów często nie proszą o wyjaśnienie, a co więcej - potakują i robią wrażenie, że wszystko zrozumieli, gdy w rzeczywistości jest zupełnie inaczej. Po piąte, zdarza się, że lekarz niedokładnie wypowiada lub zapisuje swoje zalecenia. Można to stwierdzić na przykład w aptekach, gdzie niejednokrotnie pacjenci usiłują z pomocą farmaceuty dociec, jak należy brać przepisany lek. Niedokładne bywają również zalecenia dotyczące diety, przygotowania ziół, okładów, kompresów itp. Wreszcie może najważniejszą, ale jakże trudną sprawą jest dla lekarza znalezienie równowagi między zainteresowaniem i przejęciem się problemem pacjenta a "obojętną troską", która powinna cechować lekarza. Taka bowiem postawa umożliwia przecież skuteczne działanie w dramatycznych sytuacjach. Łatwo wszakże tutaj o pewną przesadę. Jeśli lekarz codziennie styka się z tymi samymi problemami, to zrozumiałe, że po pewnym czasie jego zainteresowanie i przejęcie może zmniejszyć się lub zupełnie wygasnąć. Pacjent znajduje się jednak w zupełnie innej sytuacji. Jeżeli wówczas lekarz nie okaże mu zainteresowania, to chory niechętnie podda się leczeniu, nawet jeśli uzna kompetencję lekarza. Wiele problemów, które dla lekarza są proste i rutynowe, dla pacjenta mogą wydawać się zagrożeniem egzystencji i załamaniem się planów życiowych. 151 Przyjęliśmy założenie, że przedmiotem naszych rozważań jest interakcja pacjenta z tylko jednym lekarzem i to z lekarzem ogólnym. Dlatego pomijamy tematykę' związaną z otrzymywaniem przez pacjenta informacji od innych lekarzy, pielęgniarki, rejestru torki, laborantów i pozostałych pracowników służby zdrowia. Jednakże stosunek lekarz-pacjent coraz częściej przestaje mieć charakter dwuosobowy. Chorzy coraz częściej otrzymują informacjf z różnych, niekiedy wręcz sprzecznych źródeł, co oczywiście budl ich sceptycyzm. Część III STRUKTURA SPOŁECZEŃSTWA A ZDROWIE UWAGI WSTĘPNE Powszechnie wiadomo, że istnieją związki między określonymi chorobami a warunkami środowiskowymi. Pierwszych dowodów na len temat dostarczyli epidemiolodzy już z początkiem XIX wieku. Od tamtych czasów nagromadziło się wiele rozmaitych materiałów, które potwierdzają iefn. fakt oraz wciąż dodają nowe informacje, począwszy od warunków bytowania biednych warstw ludności w przeludnionych, brudnych miastach, poprzez zanieczyszczenia atmosfery w epoce uprzemysłowienia oraz niebezpieczeństwa związane z rozwojem motoryzacji - do palenia papierosów i braku ruchu włącznie. Epidemiolodzy wykazali skutki wpływu czynników społecznych i środowiskowych w tak różnych stanach, jak choroby zakaźne, rak, wypadki drogowe i przemysłowe, przewlekłe zapalenie oskrzeli, choroby serca. Jeśli dodamy do tego niezliczone wprost publikacje na temat różnic umieralności, dotyczące regionów, a zwłaszcza klas społecznych (także oficjalne statystyki, które np. w Wielkiej Brytanii od dawna uwzględniają takie dane), to okaże się, że zebrano ogromnie dużo faktów na temat uwarunkowanych społecznie chorób i przedwczesnych zgonów. Bada'nia typu epidemiologicznego koncentrują się na oddzielnych, specyficznych stanach chorobowych. Takie ujęcie, czyli orientacja "na poszczególne choroby", jest pomocne w stawianiu diagnozy i leczeniu. Dotyczy to jednak tylko postępowania w stosunku do >pojedynczego człowieka, skrywa natomiast implikacje związane z płaszczyzną społeczną i ekonomiczną. Niektórzy socjologowie, podobnie jak epidemiolodzy, badają związki między określonym zaburzeniem zdrowia a określonym fragmentem życia społecznego i doświadczeniami osobistymi. Szukają zależności między chorobą wieńcową serca a brakiem ruchu i niewłaściwym odżywianiem, między tragediami życiowymi a depresją, między deprywacją matki a upośledzeniem dziecka itd. Na ogół jednak starają się traktować chorobę bardziej holistycznie, pokonując ograniczenia, jakie niesie ze sobą orientacja "na poszcze- 153 gólne choroby". Punktem wyjścia do takich badań i terenem głó\ nego zainteresowania jest struktura społeczna, stosunki i proce społeczne. Struktura społeczna jest jednym z podstawowych poje socjologicznych i dotyczy głównych instytucji w społeczeństwi^ jak: państwo, gospodarka, rodzina, systemy kulturalne, prawne, rfl ligijne, naukowe, oświatowe, medyczne, a także stosunków władz w ich obrębie i między 'nimi. Odnosi się również do podziału prac oraz dystrybucji produktu społecznego i ekonomicznego miedzi znaczącymi zbiorowościami w społeczeństwie wyróżnionymi wedłuj wieku, płci, pochodzenia etnicznego, religii, wykształcenia, a prze de wszystkim na zasadzie pozycji klasowo-warstwowej lub stosur ku do środków produkcji. Są to czynniki strukturalne, uważane główne determinanty zachowania się jednostek i grup, za na j waż niejsze wyznaczniki stylu życia. Jeśli patrzeć z tej strony na zjawiska zdrowia i choroby, to wią się one jako integralne elementy życia społecznego, a medycj na jako instytucja społeczna, odzwierciedlająca stosunki politycy ne, ekonomiczne i społeczne istniejące w społeczeństwie. Zmia ny w strukturze społecznej i ekonomicznej wpływają na zmianj stanu zdrowia i zachowania się ludzi, związane ze zdrowiem, a że na przeobrażenia zarówno pojęć, jak i organizacji medycyny. Związki między określonymi chorobami a wybranymi aspekta zachowania są wprawdzie cząstkami informacji na temat strukti społecznej i procesów zachodzących w jej obrębie, ale pozostaj^ raczej ezoteryczną wiedzą socjologiczną tak długo, aż nie zos umieszczone w kontekście innych obserwacji życia społecznego, obrębie ogólnej teorii i wiedzy empirycznej o działaniu instytuc społecznych. Wynika z tego, że między punktem widzenia lekar i socjologów zachodzą znaczne różnice 1. Strukturę społeczną można również określić jako "sposób ułc żenią i przyporządkowania sobie członków, instytucji i podgnił składających się na grupę oraz innych elementów tej grupy, takie jak elementy materialne, symbole i wartości, wzory zachowań i sunków, pozycje społeczne zajmowane przez członków"2. Pozycj^ jednostki w społeczeństwie (w makrostrukturze) jest wyznaczor przez: 1) zawód i stanowisko w zawodzie, 2) udział w dochodzi społecznym uzyskiwanym z płacy lub własności, 3) udział we wła| co z tym idzie w parze - korzystają z innych przy wilejów społecznych. Polska nie uniknęła tego zjawiska. Charakterystyczny jest np wysoki stopień "dziedziczenia" zawodów inteligenckich *. Np. s dziowie, prokuratorzy, adwokaci i pokrewni przedstawiciele zawo-.j dów prawniczych są stosunkowo niewielką grupą zawodów, skupia jącą 0,2% ogółu czynnej zawodowo ludności. Ich udział w grupie osób, których ojcowie byli specjalistami w zawodach nietechnicz nych, jest jednak już ponad 10 razy wyższy (2,3%), a w grupi osób, których ojcowie także byli prawnikami - ponad 35 raz wyższy (7,1%). Proporcje między tymi odsetkami wynoszą wi 1:11,5:35,5. 1 D. Tuckett: Ań introduction to medical sociology, London 1976. 2 Socjologowie polscy często używają szerszego terminu: "położenie spcn łeczne", pod którym rozumie się nie tylko wyraźnie określone korelaty struktury społeczno-kłasowej, jak wykształcenie, zawód, warunki mieszkaniowe, materialne itp., lecz także korelaty trudniej określone i nie zawsze! dające się zmierzyć, jak np. formy uczestnictwa w kulturze, styl interakcjif rodzinnych, system wychowawczy wobec dzieci itp. 8 Oświata w społecznej świadomości(red. W. Wiśniewski), Instytut Socjologii UW, Warszawa 1980. « K. Zagórski: Zmiany struktury i ruchliwość społeczno-zawodowa w Polsce. GUS, Warszawa 1976. 158 l Jeszcze bardziej widoczne jest "dziedziczenie" zawodu pracownika naukowego. Analogiczne proporcje dla tej grupy wynoszą l : 17,0: 87,7. Pochodzenie z rodziny pracowników naukowych prn-wle 90-krotnie zwiększa szansę zostania pracownikiem naukowym W porównaniu z możliwościami przeciętnej populacji, niezależnie tul pochodzenia. Odpowiednie proporcje dla grupy nauczycieli kształtują się jak 1. 6,8 : 10,3, a dla lekarzy wynoszą l : 15,5 : 32,5. Znacznie mniejsza jest tendencja do "dziedziczenia" zawodów, r.uliczonych do pomocniczego personelu medycznego, jak pielęgniarki, laboranci medyczni, technicy dentystyczni, sanitariusze. Omawiane proporcje kształtują się w przybliżeniu na poziomie l : 3 : 5. Daje się również zauważyć silna tendencja "dziedziczenia" konkretnych zawodów robotniczych. Górnikiem zostaje prawie co piąty pracujący syn górnika, elektrykiem lub elektrotechnikiem 1'i-nwie co piąty syn elektrotechnika, tokarzem, ślusarzem lub przedstawicielem podobnych zawodów metalowych co trzeci syn iiii.-talowea. Nie we wszystkich zawodach robotniczych tendencja i.-i jest jednakowo silna, niemniej występuje wyraźnie. Dotyczy przy tym nie tylko synów, ale i córek. Podtrzymywanie rodzinnych tradycji zawodowych jest więc w Polsce zjawiskiem istotnym społecznie. Z pewnością częściowo jest ono uwarunkowane specyfiką rynku pracy i ograniczeniem możliwości wyboru, związanym y, regionalnym zróżnicowaniem gospodarki narodowej. Ten ostatni •"/.ynnik silniej wpływa na zjawisko dziedziczenia zawodów robotniczych (np. górniczych, hutniczych, włókienniczych) niż inteligenckich. Wiąże się bowiem z lokalizacją poszczególnych gałęzi przemysłu, które mniej wpływają na ograniczenie możliwości wykonywania różnych zawodów inteligenckich niż robotniczych. Mimo słabszego oddziaływania czynnika regionalizacji rynku pracy na "dziedziczenie" zawodów zaliczonych do inteligencji pracującej, podlegają one "dziedziczeniu" w znacznie większym stopniu od /awodów robotniczych. Zakłócenia realizacji zasad równości kształcenia pojawiają się w trzech najważniejszych płaszczyznach. Po pierwsze w społecznej, wynikającej z wpływu struktury klasowo-warstwowej na zróżnicowanie efektów funkcjonowania systemu szkolnego. Po drugie w ekologicznej, która powstaje w efekcie zróżnicowania poziomu cy-wilizacyjno-kulturowego między miastem a wsią. Po trzecie w demograficznej, która rodzi się z różnic społeczno-kulturowych, związanych z płcią. Tabela 16 przedstawia m.in. silną przewagę młodzieży pochodzenia inteligenckiego w zbiorowości studentów szkół wyższych w stosunku do składu społecznego ludności Polski (o prawie 30%). Wśród studentów najmniej liczna jest młodzież pochodzenia robotniczego (wskaźnik niedoreprezentowania 19,7%), «a następnie chłopskiego (11,2%). m 159 ^ Tabela 15. Skład O społeczny uczniów szkół średnich dla niepracujących w roku szkolnym 1973/74 r. na tle całej ludności (w procentach) Wyszczególnienie Struktura społeczna Struktura ekologiczna Struktura demograficzna ogółem robotnicy chłopi inteligencja inni ogółem miasto wieś ogółem mężczyźni kobiety Ludność Polski* 100,0 49,8 25,1 22,4 2,7 100,0 52,3 47,7 100,0 48,5 51,5 Uczniowie liceów ogólnokształcących 100,0 36,2 (-13,6) 13,4 (-U,7) 46,2 (+23,8) 4,2 (+1,5) 100,0 73,0 (+20,7) 27,0 (-20,7) 100,0 28,8 (-19,7) 71,2 (+19,7) Uczniowie techników zawodowych 100,0 51,0 (+1,2) 19,7 (-5,4) 25,0 (+2,6) 4,3 ( + 1,6) 100,0 63,2 (+10,9) 36,8 (-10,9) 100,0 47,4 (-1.1) 52,6 (+1.1) Uczniowie szkół zawodowych 100,0 61,5 (+11,7) 26,1 (+1,0) 8,5 (-13,9) 3,9 (+1,2) 100,0 48,5 (-3,8) 51,5 (+3,8) 100,0 62,5 (+14,0) 37,5 (-14,0) • Dane z NSP 1970 r. Tabela 16. Skład społeczny studentów w roku akademickim 1973/1974 (studia dzienne) Wyszczególnienie Struktura społeczna Struktura ekologiczna Struktura demograficzna ogółem robotnicy chłopi inteligencja inni ogółem miasto wieś ogółem mężczyźni kobiety Ludność Polski 100,0 44,8 25,1 22,4 2,7 100,0 52,3 47,7 100,0 48,5 51,5 Studenci 100,0 30,1 (-19,7) 13,9 (-11,2) 52,3 (+29,9) 3,7 (+1,0) 100,0 - - • 100,0 49,6 (+U) 50,4 (-1.1) M. Anasz, J. Bhiszkowski: Problemy polityki oświatowej w zakresie egalitaryzacji szkolnictwa. W: Nierówności społeczne w Polce w świetle badań empirycznych (red. J. Ma< Unowłki), IFiS PAN, Warwuwa J975. 11 - Socjologia medycyny i J. Biaiecfci: Wybór szko! neum, Wrocław 1982. 2 Styl życia. Przemiany vj Warszawa 1978; Problemy te (red A. Siciński). Instytut Fi. rozważań? Po pierwsze, wykształci sca w strukturze społeczne aspektem struktury społec jednostki i grupy, określan również w dziedzinie zdr niejszą pojedynczą zmienn chowanie się wobec zdrowi. Kuport o stanie oświaty w PRL, 1973 Jakie znaczenie ma to Klasa VIII szkoły podstawowej I rok studiów wyższych o o 0 0 0 0 ^^ era §s: •< ""?^ P h-- ^^ W P5 .ja 0 ^ M s-4- S >- ^ 3 sJ ' 5-o-H-0 H. ,2. L 3 w to *>• yy f. 3 o 1 S "-•g -a H M. S o- 01 ^G 1 (-T-- M (T W f 1 B s •» g/jf g. 3 S'-a g^.- ą 8 -a | ^^^o l*3 oa 0 t- J 1^5 K > ||i | ' ti ?' ^ 3&! ° ^ ^ " oj y. a f t-» P ,^ =•• ? T' i ^' 3 • t? wy ć i k i ływ koln alif zeź a ró .koln asad kołv aj ej, ik s o Głó ych l 973 r nik nis nyc atac ) st ika iski pr jący j, głó owa woe h prz h życi wierdz zarów pozio rzede ch na ównie nych. środ je je tylko propo tawo ej staj zi is po tyc rcje wej e się wszy sto yc ia a, yn teg dzieck że wy z czy rganiz ystki sunko ez dzi ieci p ko ro d wz h róż zróż do szk klu wo iec rzeczy rt o już iąza ictwa z lnyc późn osiąga wieje i ds ychodz do sz zinne, ni lędem ic nie cowani ł śred czowym rz d gl ni ic ół o o ne jsk zą kt sp e wy a ic p s Po drugie, warto zwrócić uwagę na szczególne znaczenie kich czynników, jak wykształcenie, zawód, dochód, w badaniu . cjologicznym w porównaniu z badaniem epidemiologicznym. I wielu epidemiologów są to statyczne różnice grupowe. ZadowaL się oni wykryciem statystycznie znamiennych różnic, 'np. w -u stepowaniu chorób między rozmaitymi grupami ludności wyróżn, nymi na podstawie wspomnianych czynników. Analiza socjologiczna zaczyna się natomiast tam, gdzie się koił czy statystyka demograficzna i epidemiologia. Bada ona ukryt znaczenie kategorii statystycznych, uważając je za pośrednie pC miary zachowania społecznego. Kategorie takie (wykształcenie, zfl wód, dochód, a także wiek, płeć, stan cywilny i inne statystyczn^ różnice grupowe) zyskują dodatkowe znaczenie, kiedy traktować jako wskaźniki organizacji grupowych, wartości i sposobów życij gdy zostaną przełożone na dynamiczną analizę procesu i kiedj rozważać je w aspekcie ról i pozycji społecznej, stopnia narażenij na stres zawodowy, stosunków rodzinnych, ruchliwości społecznej Kwestie te będą dokładniej omówione w dalszej części rozdział łu. Ale już teraz widać, że kategoria statystyczna "dochód" lul "wykształcenie" jest w analizie socjologicznej wskaźnikiem sygna^j lizującym zjawiska i procesy, które tworzą określony styl życi i uczestnictwa w kulturze, typowy np. dla "dochodu 10 000 zł" lut "wykształcenia niepełnego podstawowego" jednostki lub grupy. Po trzecie, trzeba wrócić do wymienionego już pojęcia makrc struktury. "W grupach wielkich, takich jak państwo, istnieje kilka poziomów struktur, wzajemnie się wykluczających. A więc zaczy nająć od najmniejszych elementów, mamy najpierw pojedynczych członków - obywateli należących do rodzin, kręgów, grup niefor malnych, małych grup pracy itp. Tak więc najpierw spotykamy siatkę mikrostruktur. Te małe zbiorowości łączą się w szersze zbio rowości takie, jak społeczności lokalne, wielkie zbiorowości zakła dów pracy, zrzeszenia celowe skupiające nieraz setki tysięcy człon ków. Mają one swoje struktury, już bardziej złożone, w których występują także istotne elementy materialne i symboliczne. Trzeci poziom strukturalny stanowią takie zbiorowości, jak klasy społeczne, warstwy, kategorie zawodowe, mające swoje złożone struktury. Wreszcie występuje makrostruktura, czyli przyporządkowanie tych wielkich elementów składowych, tzn. klas, warstw, kategorii zawodowych, wielkich społeczności terytorialnych lub jeszcze innych. Nazywamy je makrostruktura, ponieważ porządkuje ona największe elementy składowe społeczeństw globalnych. Jak dzimy, między mikrostrukturami a makrostruktura istnieje wiele] szczebli pośrednich, a ich wyróżnianie zależy od celu analizy, jaki sobie socjolog ustala. Analizując np. współczesne społeczeństwo poi-j skie, możemy ograniczyć się do analizy makrostruktury, tzn. opis klas i warstw społecznych w nim występujących, oraz do opis 162 ' KO kategorii zawodowych występujących wśród ludności zatrudnionej poza gospodarstwem domowym. Lecz równie dobrze możemy ."bie postawić inny cel, a mianowicie posunąć analizę dalej w (•Mb i zobaczyć, jak np. ludność należąca do różnych klas, warstw i kategorii zawodowych rozkłada się na wieś i miasto, jak na po- •' /.ególne województwa. Wreszcie możemy pójść jeszcze dalej i i ^starać się opisać wszystkie inne rodzaje zbiorowości występujące •• społeczeństwie polskim, włączając wszystkie grupy, zrzeszenia rrlowe, społeczności lokalne, aż do małych grup i rodzin włącznie, /.ależy więc od postawionego zagadnienia, na jakim poziomie chcemy analizować strukturę grup" 1. Dotyczy to również socjologicznych zagadnień badawczych w medycynie. Dla zagadnień mieszczących się w kręgu zainteresowań typu klinicznego "naturalnym" zapleczem teoretycznym naj-iv,t;ściej bywa siatka mikrostruktur, tzn. pojedynczy ludzie - na-l>'/,ący do rodzin, kręgów nieformalnych i małych grup w pracy. /,aś zagadnienia interesujące epidemiologię odwoływałyby się głównie do makrostruktury społecznej. Nie zawsze jednak możliwy i uprawniony jest taki podział, gdyż implikacje dla jednostek wynikają z ich życia w zbiorowościach wszystkich typów i na wszystkich poziomach: w rodzinach, szkołach, regionach, krajach. Badanie tych wpływów głównie interesuje socjologów. Twierdzą oni, że niektóre aspekty postaw i zachowań się ludzi nie są w ogóle zrozumiałe bez odniesienia do faktu kolektywnej egzystencji l odwrotnie - ową kolektywna egzystencję na 'najwyższym poziomie można zasadnie badać tylko poprzez układy niesformalizo-wane na poziomie najniższym. Mikrostruktury odzwierciedlają się w makrostrukturze i odwrotnie. Nie zawsze więc można "przydzielić" mikrostruktury klinicystom, a makrostrukturę epidemiologom, gdyż niektóre problemy badawcze i praktyczne wymagają właśnie całościowego spojrzenia na życie jednostki ludzkiej. Chodzi bowiem o rozważenie, w jaki sposób przynależność człowieka do grupy społecznej, jego specyficzny "świat społeczny" (mikrostruktura) lub miejsce w strukturze społecznej (makrostruktura), wpływają na jego doświadczenie i zachowanie. 1 J. Szczepański: Elementarne..., op. cit. Po drugie, warto zwrócić uwagę na szczególne znaczenie kich czynników, jak wykształcenie, zawód, dochód, w badaniu cjologicznym w porównaniu z badaniem epidemiologicznym, wielu epidemiologów są to statyczne różnice grupowe. Zadowalfl się oni wykryciem statystycznie znamiennych różnic, np. w stepowaniu chorób między rozmaitymi grupami ludności wyróżr nymi na podstawie wspomnianych czynników. Analiza socjologiczna zaczyna się natomiast tam, gdzie się kc czy statystyka demograficzna i epidemiologia. Bada ona ukr;y znaczenie kategorii statystycznych, uważając je za pośrednie miary zachowania społecznego. Kategorie takie (wykształcenie, wód, dochód, a także wiek, płeć, stan cywilny i inne statystycz różnice grupowe) zyskują dodatkowe znaczenie, kiedy traktować jako wskaźniki organizacji grupowych, wartości i sposobów gdy zostaną przełożone na dynamiczną analizę procesu i kie rozważać je w aspekcie ról i pozycji społecznej, stopnia narażer na stres zawodowy, stosunków rodzinnych, ruchliwości społeczn^ Kwestie te będą dokładniej omówione w dalszej części rozd łu. Ale już teraz widać, że kategoria statystyczna "dochód" "wykształcenie" jest w analizie socjologicznej wskaźnikiem sygn lizującym zjawiska i procesy, które tworzą określony styl życi i uczestnictwa w kulturze, typowy np. dla "dochodu 10 000 zł" lu "wykształcenia niepełnego podstawowego" jednostki lub grupy. Po trzecie, trzeba wrócić do wymienionego już pojęcia m struktury. "W grupach wielkich, takich jak państwo, istnieje kill poziomów struktur, wzajemnie się wykluczających. A więc zaczi nająć od najmniejszych elementów, mamy najpierw pojedynczy^ członków - obywateli należących do rodzin, kręgów, grup 'niefc malnych, małych grup pracy itp. Tak więc najpierw spotykar siatkę mikrostruktur. Te małe zbiorowości łączą się w szersze zbifl rowości takie, jak społeczności lokalne, wielkie zbiorowości zakła dów pracy, zrzeszenia celowe skupiające nieraz setki tysięcy człon ków. Mają one swoje struktury, już bardziej złożone, w których występują także istotne elementy materialne i symboliczne. Trzeci poziom strukturalny stanowią takie zbiorowości, jak klasy sp<> łeczne, warstwy, kategorie zawodowe, mające swoje złożone struł tury. Wreszcie występuje makrostruktura, czyli przyporządkowi i nie tych wielkich elementów składowych, tzn. klas, warstw, katr gorii zawodowych, wielkich społeczności terytorialnych lub jeszey innych. Nazywamy je makrostruktura, ponieważ porządkuje o'ri. największe elementy składowe społeczeństw globalnych. Jak wi dzimy, między mikrostrukturami a makrostruktura istnieje wieli szczebli pośrednich, a ich wyróżnianie zależy od celu analizy, jaki sobie socjolog ustala. Analizując np. współczesne społeczeństwo poi skie, możemy ograniczyć się do analizy makrostruktury, tzn. opisu klas i warstw społecznych w nim występujących, oraz do opisu 162 i<'go kategorii zawodowych występujących wśród ludności zatrudnionej poza gospodarstwem domowym. Lecz równie dobrze możemy i uiibie postawić inny cel, a mianowicie posunąć analizę dalej w ąb i zobaczyć, jak np. ludność należąca do różnych klas, warstw M kategorii zawodowych rozkłada się na wieś i miasto, jak na po-u/czególne województwa. Wreszcie możemy pójść jeszcze dalej i JjKistarać się opisać wszystkie inne rodzaje zbiorowości występujące f w społeczeństwie polskim, włączając wszystkie grupy, zrzeszenia 11'Iowę, społeczności lokalne, aż do małych grup i rodzin włącznie, /.uleży więc od postawionego zagadnienia, na jakim poziomie chcemy analizować strukturę grup" 1. Dotyczy to również socjologicznych zagadnień badawczych w modycynie. Dla zagadnień mieszczących się w kręgu zainteresowań typu klinicznego "naturalnym" zapleczem teoretycznym naj-iv.e_ściej bywa siatka mikrostruktur, tzn. pojedynczy ludzie - na-ijrżący do rodzin, kręgów nieformalnych i małych grup w pracy. /as zagadnienia interesujące epidemiologię odwoływałyby się głów-jnic do makrOiStruktury społecznej. Nie zawsze jednak możliwy i uprawniony jest taki podział, gdyż implikacje dla jednostek wynikają z ich życia w zbiorowościach wszystkich typów i na wszy-[nlkich poziomach: w rodzinach, szkołach, regionach, krajach. Badanie tych wpływów głównie interesuje socjologów. Twierdzą | (mi, że niektóre aspekty postaw i zachowań się ludzi nie są w ogó-1 zrozumiałe bez odniesienia do faktu kolektywnej egzystencji odwrotnie - ową kolektywną egzystencję na 'najwyższym po-i i omie można zasadnie badać tylko poprzez układy niesformalizo-wane na poziomie najniższym. Mikrostruktury odzwierciedlają się w makrostrukturze i odwrotnie. Nie zawsze więc można "przy-il/.ielić" mikrostruktury klinicystom, a makrostrukturę epidemiologom, gdyż niektóre problemy badawcze i praktyczne wymagają właśnie całościowego spojrzenia na życie jednostki ludzkiej. Chodzi bowiem o rozważenie, w jaki sposób przynależność człowieka do i;rupy społecznej, jego specyficzny "świat społeczny" (mikrostruk-lura) lub miejsce w strukturze społecznej (makrostruktura), wpływają na jego doświadczenie i zachowanie. 1 J. Szczepański: Elementarne..., op. cit. Rozdzial II NIERÓWNOŚCI SPOŁECZNE Nierówność' społeczną można roboczo określić jako "taki stan v stosunkach między ludźmi, gdy jakaś jednostka lub grupa jedno stek z racji swej pozycji społecznej korzysta w większym stop niu niż inne z dóbr będących przedmiotem powszechnej aspiracj i Takimi dobrami są w społeczeństwie dochody, przedmioty materiał ne, oświata, kultura, wypoczynek, czas wolny, a także działalnoM społeczna, zdrowie i praca" 1. Według innego określenia nierówności społeczne są to te "zróżnicowania gradacyjne, na których nostki lokują się w sposób społecznie nieuprawomocniony z punkt\J widzenia ideologii egalitarnej i społecznego poczucia sprawiedli^ wości" 2. Systematyczne badania nierówności społecznych w dziedzmid zdrowotności w Europie nie mają tradycji. W latach ostatnich podJ jęło tę problematykę Biuro Europejskie Światowej Organizacji Zdrowia, powołując specjalny zespół roboczy w skali Europy. Przy stąpiono do badań nad związkami zdrowia, choroby i opieki zdrc wotnej wobec nierówności społecznych, deprywacji społecznych kulturowych, ubóstwa, bezrobocia i innych zjawisk o podobnj charakterze, które różnicują społeczeństwa. W badaniach tych ni| będzie tradycyjnego podziału Europy na kraje, a wewnątrz krajóv na ludność dzieloną tylko według płci, wieku i miejsca zamieszl kania (miasto, wieś), natomiast zostaną szeroko uwzględnione poi działy społeczne w obrębie poszczególnych krajów i między krajał mi. Ma to ogromne znaczenie dla realizacji hasła SOZ - "Zdrój wie dla wszystkich do roku 2000", gdyż niezbędnym krokiem na tej drodze jest zidentyfikowanie grup z różnych względów upośle dzonych. W żadnym kraju europejskim nie ma wystarczającej inJ formacji na ten temat. l 1 J. Malanowski: Wprowadzenie. W: Nierówności społeczne w Polsce świetle badań empirycznych (red. J. Malanowski). Instytut Filozofii i So cjologii PAN, Warszawa 1975. 8 E. Wnuk-Lipiński: W: Nierówności społeczne - wstępne sformułowa-l nią problemu (red. E. Wnuk-Lipiński). Instytut Filozofii i Socjologii PANi Warszawa 1983. 164 Rządy poszczególnych krajów nie wydają się zainteresowani' ujawnianiem nierówności społecznych i uważają tę kwestię za .drażliwą". Charakterystyczny przykład takiego nastawienia doty-i/.y np. Wielkiej Brytanii, kraju mającego najdłuższe i najlepsze w Europie oficjalne statystyki umieralności, które obejmują podziały społeczne. Na tych materiałach oparła się głównie grupa badawcza, złożona z wybitnych lekarzy i socjologów, powołana przez rząd laburzystowski w celu opracowania raportu na temat nierówności społecznych w zdrowiu, mierzonego głównie umieralnością. Raport został ukończony w 1980 r.1 (już po zmianie rządu na konserwatywny). Zasadniczy wniosek autorów był następujący. W ciągu kilku i«tatnich dekad wskaźniki, zgonów w Wielkiej Brytanii zmniejszyły Mg w tym samym stopniu we wszystkich klasach społecznych. Po-••ostały więc te same różnice,'związane z wadliwą strukturą i funkcjonowaniem systemu społeczno-ekonomlcznego, w ramach których poszczególni ludzie i całe zbiorowości przychodzą na świat, żyją i umierają. W związku z tym rekomendacje autorów nie ograni-'•/ały się do resortu zdrowia i zabezpieczenia społecznego, Reakcja r/ądu była "lodowata", jak to określił "The Lancet". Przez cały następny rok trwała kampania, mająca na celu zmniejszenie do minimum wpływu Raportu, uniemożliwienie mu szerszej publikacji (w 1980 r. nakład wynosił zaledwie 300 egzemplarzy) i ostali -cznie oficjalne odrzucenie rekomendacji. Mimo wszystko, a może właśnie dlatego, Raport stał się prawdziwą sensacją. Nastąpiły in-hTpelacje w parlamencie, publikowano artykuły w prasie. Ostatecznie Raport został w 1982 r. oficjalnie opublikowany, rząd zaczął rozważać możliwości realizacji wniosków (niektóre z nich są bardzo trudne do urzeczywistnienia). Autorzy natomiast przystąpili do dalszych badań, mających na celu uzupełnienie braków i poprawienie błędów 2. W Polsce trudno było również, choć z innych powodów, prowadzić i publikować systematyczne badania, ujawniające nierówności .społeczne w różnych sferach życia. W centrum uwagi publicznej od początków wprowadzania nowego ustroju społeczno-politycznego po II wojnie światowej znajdowała się kwestia równości społecznej. Zlikwidowanie prywatnej własności środków produkcji w przemyśle, a także wyraźne ograniczenie własności prywatnej w rolnictwie doprowadziło do zaniku pewnych klas, które przed II wojną światową odgrywały zasadniczą rolę w układzie nierówności. Te 1 Inequaliti.es in health. Report of a research working group, Department of Health and Social Security, 1980. Od nazwiska Sir Douglasa Black'a, prezydenta Royal College of Physicians i przewodniczącego grupy badawczej, raport otrzymał popularną nazwę "Black Report". 2 M.in. nie tylko rząd, ale i koła fachowe, uznały niektóre wnioski za nieuprawnione w związku z niewielką w porównaniu z innymi klasami społecznymi i malejącą na przestrzeni badanych lat klasą V. 165 li zakończone sukcesem działania radykalnie zmieniły całą struktu społeczną, a równocześnie uruchomiły mechanizmy sprzyja j; i kształtowaniu się nowych zróżnicowań (np. nierówność awar; jednostek i grup społecznych przez wykształcenie). Teln nov układ nierówności był dostrzegany przez socjologów, ale koncentr< wano się głównie na identyfikowaniu objawów, które świadczył o zacieraniu się różnic klasowo-warstwowych. W związku z tyi nie interesowano się poważniej kategoriami skrajnymi w poszcz< gólnych wymiarach nierówności, a uwagę ogniskowano na poz« stałej części populacji. Poza tym przyjęta w tych badaniach met da reprezentacyjna nie sprzyjała pogłębionym studiom kategoi-j skrajnych (ze względu na zbyt małe ich liczebności w losowanyci próbach), chociaż doskonale nadawała się do opisu sytuacji j stałej części społeczeństwa 1. Do wyjątków należały zaś studia n.< centrujące się właśnie na sytuacji społecznej grup skrajnych2. KLASA SPOŁECZNA Sposoby określania położenia społecznego i terminologii związanych z tym zjawisk stanowiły jeszcze w niedawnej przeszłości jedn;| z najżywiej dyskutowanych i kontrowersyjnych dziedzin w teorii socjologii 3. Obecnie są już ustalone bardziej jednoznaczne kryteri.i badania tej problematyki. Zależą one w dużej mierze od rodzaju systemu polityczno-społecznego istniejącego w danym kraju lub \v grupie krajów oraz związanej z tym struktury społecznej. Zostały również wypracowane zasady i możliwości wzajemnego "przekła-i du" najważniejszych pojęć, co jest niezbędne dla międzynarodowych porównań badań empirycznych. 1 E. Wnuk-Lipiński: Wstęp. W: Nierówności społeczne, op. cit. Tom ic zawiera następujące rozdziały, odpowiadające wyróżnionym przez zespół at torski zagadnieniom i wymiarom nierówności społecznych: 1. Układ merów ności w społeczeństwie II Rzeczypospolitej 191!?-1939; 2. Potoczna percepcji nierówności w Polsce w latach 1960-1980; 3. Genetyczne i środowiskowt źródła zróżnicowania w poziomie umysłowym; 4. Nierówności w dostępie do wykształcenia; 5. Ruchliwość społeczna w Polsce: 1945-1980; 6. Nierówności społeczne w procesie osiągania pozycji społecznych; 7. Wpływ systemu politycznego i gospodarczego na nierówności społeczne; 8. Opis nierówności społecznych w konsumpcji; 9. Geneza nierówności uczestnictwa w kulturze. Opracowanie to stanowi punkt wyjścia do podjętego jesienią 1983 r. pierwszego w Polsce systematycznego badania empirycznego nierówności społecznych (Instytut Filozofii i Socjologii PAN, problem węzłowy) pod kier. E. Wnuka-Lipińskiego. 2 Kwestie te podejmowali: A. Tymowski: Minimum socjalne. PWN, Warszawa 1973; J. Malanowski (red.). Nierówności społeczne w Polsce w świetle badań empirycznych, op. cit.; M. Jarosz: Problemy dezorganizacji rodziny -determinanty i społeczne skutki. PWN, Warszawa 1979; M. Jarosz: Nierów ności społeczne. PWN, Warszawa 1984. 8 W. Wesołowski: Klasy, warstwy i władza PWN, Warszawa 197 J. Wiatr: Społeczeństwo. PWN, Warszawa 1981. 166 • Dla wielu socjologów i prowadzonych przez nich badań w poszczególnych krajach waż'ny punkt odniesienia i możliwość porównania stanowi podział na klasy społeczne, który obowiązuje w Wielkiej Brytanii. "Klasa społeczna" oznacza tam zawód, przy czym klasy są uszeregowane hierarchicznie, według oceny pozycji społecznej i prestiżu przypisanego poszczególnym klasom w społeczeństwie brytyjskim. Zawód cd dawna uchodzi tam za najlepszy wskaźnik klasy społecznej i gra ważną rolę w badaniach uwarstwienia społecznego (stratyfikacji społecznej). Klasyfikacja ta ma długie tradycje. Już w XIX wieku zastosowano ją w Anglii i Walii do badania różnic w umieralności pracowników różnych działów przemysłu, umieralności niemowląt oraz różnic w zakresie wzrostu i wagi dzieci. Od 1911 r. główny urząd statystyczny prowadzi na tej zasadzie rutynowe statystyki umieralności. Klasyfikacja brytyjska dzieli ludność na 5 klas społecznych (jedna z nich podzielona jest na dwie): I - wolne zawody, byznes ('np. adwokaci, wielki przemysł); II - inne zawody, handel (np. nauczyciele, właściciele sklepów); III - N - wykwalifikowani pracownicy umysłowi (np. urzędnicy); III - M - wykwalifikowani pracownicy fizyczni; IV - częściowo wykwalifikowani pracownicy fizyczni (np. rolnicy, operatorzy maszyn); V - niewykwalifikowani pracownicy fizyczni (np. robotnicy budowlani). Mężczyźni są zaliczani do poszczególnych klas na podstawie swojego zawodu, kobiety zamężne na podstawie zawodu męża albo ojca, emeryci i bezrobotni na podstawie ostatniego znaczącego okresu zatrudnienia, a kobiety niezamężne według ich własnego zawodu. Ogólnie biorąc, klasyfikacja jest trafniejsza dla mężczyzn niż dla kobiet, ale ma tę zaletę, że umożliwia przypisanie całej ludności do jednej z pięciu klas, a poza tym jest szeroko stosowana przez badaczy, a więc umożliwia porównania. Jakie to ma znaczenie dla badań w dziedzinie zdrowotności? Analiza klasy społecznej jest od dawna uznanym narzędziem epidemiologicznym, zmierzającym do ustalenia wpływu pozycji spo-łeczno-ekonomicznej jednostek i grup ludności na zgon i chorobę. Opiera się na założeniu, że zawód jest czułym wskaźnikiem nie tylko warunków pracy, lecz także zarobków, wykształcenia, warunków mieszkaniowych, odżywiania i wielu innych czynników społecznych, ekonomicznych i kulturalnych, luźno nazywanych "stylem życia". Pragmatyczna agregacja zawodów w klasy społeczne ma na celu zmniejszenie wpływu specyficznych cech na zawód (takich jak np. narażenie na szkodliwości w miejscu pracy), a podkreślenie ogólniejszego komponentu stylu życia, będącego udziałem rozmaitych grup zawodowych. W praktyce badań medycznych stało się zwyczajem dzielenie ludności na pięć oznaczonych liczbami rzymskimi klas społecznych. Główny Urząd Statystyczny Wielkiej Brytanii opracował podręcznik, który przy przeprowadzaniu pow- 167 szechnych spisów ludności umożliwia automatyczne zaszeregował określonego zawodu do właściwej klasy. Należy jednak pamięt że w okresach między spisami powstają nowe zawody, a stare v. maga ją nieraz przeklasyfikowania, gdyż zyskują inne znaczeń Jednak istnienie od 1921 r. tych pięciu podręcznych rzymski liczb stwarza wrażenie stabilności i solidności, tak jakby poszc/ gólne klasy istniały w rzeczywistości. Socjolog R. Illsley1 zwraca jednak uwagę, że stwarza to wi< niebezpieczeństw interpretacyjnych, gdyż zachęca badaczy do na miernych uproszczeń, a szczególnie do wnioskowania o zjawiskac]^ patologicznych zależnych od klasy społecznej. Tymczasem istotr jest nie sama klasyfikacja, a to co się za nią kryje, mianowicł procesy biologiczne i społeczne, które wiążą zawód z chorobą. Na rażenia środowiskowe i nawyki behawioralne, które różnią kła społeczną I i III są in'ne niż dzielące klasę społeczną III i V. Nil ma "zależnych od klasy społecznej" różnic między grupami w zaj kresie ich chorób. Tylko tyle, że klasyfikacja społeczna sugeruj! istnienie wpływów społeczno-ekonomicznych i trzeba określić poJ chodzenie, charakter i sposób transmisji. Szczególnie płodne mogą być interpretacje różnic klasowych czasie, a także między poszczególnymi regionami kraju. Porównaj nie w czasie stosuje się po to, aby wykryć czy różnice w umieraj ności lub chorobowości stały się większe lub mniejsze. Chodzi tu| również, aby następnie stwierdzić czy zwiększyła się lub zmniejszyła nierówność społecziio-ekonomiczna, a także czy leczenie w j placówkach służby zdrowia jest więcej lub mniej "równe". Ważi nym warunkiem wstępnym takiego porównania jest jednak analiza w każdej klasie społecznej takiej samej zbiorowości ludzkiej zarówno pod względem ilościowym, jak i socjologicznym. Jeśli bowiem nie porównuje się tego samego z tym samym, to stwierdzona "zmiana" jest raczej funkcją systemu klasyfikacji niż rzeczywistej zmiany społecznej. Jest również mało prawdopodobne, że pojęcie "klasa" znaczy to samo i można je porównywać, jeżeli dzielą je znaczne obszary przemysłowe i geograficzne. Określenie pracy jako "częściowo wykwalifikowana" może w jednym regionie oznaczać pracowników rolnych, a w innym robotników przemysłu ciężkiego. Wątpliwe jest wówczas, czy poziom ich życia i narażenia środowiskowego zawierają takie same podobieństwa jak ich wspólne oznaczenie klasy. Najmniej cech podobieństwa regionalnego ma I klasa społeczna. Wprawdzie członków tej grupy łączy podobne wykształcenie, po-; ziom i styl życia, ale także częściej migrują między regionami i tylko mniejszość zazwyczaj pracuje tam, gdzie się wychowywała, Na-' 1 R. Illsley: Professional of public health? The Nuffield Provincial Hos-pitals Trust, 1980. 168 lotniast robotnicy "niewykwalifikowani" i "częściowo wykwalifikowani" zazwyczaj odzwierciedlają stan ekonomiczny i kulturalny *woich regionów zamieszkania. Trudno jest więc obronić tezę o poili ibnych zachowaniach i doświadczeniu klasy I i V. KLASY, RUCHLIWOŚĆ SPOŁECZNA A PROCESY REPRODUKCJI Polityk społeczny R. Titmuss w latach czterdziestych, a epidemiolog J. Morris w latach pięćdziesiątych zwrócili uwagę na szczególne zjawisko (podniesione także przez Raport Black'a w 1980 r.) spadku wskaźników umieralności okołoporodowej i niemowląt w Wielkiej Brytanii w ciągu kilku ostatnich dziesięcioleci, w tym samym wLopniu w każdej klasie społecznej. Różnica między wskaźnikami klasowymi była więc taka sama w 1951 r. jak w 1911 r., 1921 r. l 1931 r.1. A przecież w społeczeństwie brytyjskim zaszły w owym i-/.asie znaczne zmiany. Można się więc było spodziewać zmniej-';/.cnia nierówności w zakresie zdrowia, szczególnie w związku z 1'i'łnym zatrudnieniem w czasie II wojny światowej i bezpośrednio potem, a także z powstaniem w 1948 r. państwowej służby zdrowia. W związku z tym zaczęto brać pod uwagę wiele hipotez przyczynowych. Twierdzono m.in., że przeobrażeniom strukturalnym nie lowarzyszą równie szybko zmiany środowiskowe oraz w stylu życia jednostek i grup. Dotyczy to również powolnych zmian, które wiążą się z kondycją fizyczną i ogólnym stanem zdrowia. Stwierdzono również, że klasa średnia znacznie lepiej wykorzystuje przywilej bezpłatnej opieki zdrowotnej, co zwiększa przedział między klasami. Wszystkie te argumenty, trafne może we wczesnych latach pięćdziesiątych, obecnie są znacznie mniej zasadne. Minęło już bowiem przeszło 40 lat od II wojny światowej i wprowadzenia państwowej służby zdrowia. A jednak, mimo znacznego spadku umieralności, stosunek wskaźnika zgonów z powodu urodzeń przedwczesnych, około- i poporodowych w klasach IV i V w stosunku do klas I i II pozostał w latach siedemdziesiątych praktycznie niezmieniony 2. W związku z tym nasuwa się pytanie, czy dostępność świadczeń służby zdrowia była jednakowa dla wszystkich klas społecznych. 1 R. Illdey: Wczesne przewidywanie zagrożeń okresu okołoporodowego. W: Badania socjologiczne..., op. cit. 2 Natomiast "drgnęły" zgony pourodzeniowe, a więc te, które są szczególnie związane z narażeniem środowiskowym. Wydaje się możliwe, że w tych bardzo niskich wskaźnikach komponent środowiskowy będzie stopniowo coraz bardziej zdominowany przez biologiczny, który nie jest różnicowany klasą społeczną. 169 Wątpliwe jest jednak, czy słuszne jest samo założenie, że jedn kowy dostęp do świadczeń dla wszystkich może spowodować ta równość (lub wyrównywanie), jeśli w tym samym czasie utrzyr ją się różnice klasowe w niemal wszystkich sferach życia społe nego, począwszy od zarobków, warunków mieszkaniowych i o>c wiania, skończywszy na wykształceniu, postawach i nawykach, j stytut Socjologii Medycyny w szkockim mieście Aberdeen, kiej wany od wielu lat przez profesora Ilisleya, dysponuje wynika unikalnych badań perspektywicznych, które rozpoczęto przesą 30 lat temu. Badano wszystkie kobiety zgłaszające się do szpit< dla odbycia porodu (ponad 98% mieszkanek Aberdeen rodziło , szpitalach). Badania tych kobiet i ich mężów dotyczą całokształ historii społecznej i zdrowotnej trzeciego już obecnie pokolen mieszkańców Aberdeen. Stanowią one bogate źródło wiedzy sp< łecznej i medycznej, związanej z procesami reprodukcji, m.in. > zgonami okołoporodowymi. Badania te zwróciły uwagę na dominujące znaczenie długofalo wej historii społecznej i zdrowotnej matki dla określenia jc| "sprawności reprodukcyjnej" i dostarczyły argumentów, któn kwestionowały postawę placówek medycznych, zorientowanych głównie ,,na chorobę", przy niedostatecznym uwzględnianiu pro filaktyki i zdrowia publicznego. Pokrywało się to z ogólniejszymi twierdzeniami socjologów brytyjskich, krytykujących realizacją postulatu wyrównywania stopy życiowej w powojennym "państwir opiekuńczym". Socjologowie przyznają oczywiście, że nastąpił ogól ny wzrost stopy życiowej, ale zwracają uwagę na uporczywe utrzy mywanie się dysproporcji, przebiegających równolegle do nierów ności w zakresie umieralności związanej z reprodukcją. Klasy zawodowe 'nie są niezmienne. Ulegają przeobrażeniom pod wpływem zmian zachodzących w ekonomii i technologii ora/, nieustannie się odnawiają w miarę tego jak jedni ludzie umieraj^ i odchodzą, a inni rodzą się i przychodzą. Liczebność danej klasy zawodowej zależy od miejsc pracy stworzonych przez gospodarki; Można jednak rekrutować więcej lub mniej ludzi danej klasy, w miarę jak liczebność określonych zawodów wzrasta lub maleje. Głównym czynnikiem, który warunkuje agregaty cech klasy zawodowej w ruchliwym społeczeństwie (w przeciwieństwie do kast w statycznym społeczeństwie) musi być selektywność na "wejściu" i "wyjściu". Wiadomo już, że niezbędnymi warunkami reprodukcji są: prawidłowy rozwój fizyczny, dobre zdrowie ogólne, prawidłowe odżywianie, ruch, opieka medyczna, brak narażenia środowiskowego, warunki, które umożliwiają właściwy rozwój fizyczny w dzieciństwie i młodości rodziców. Wszystko to jest zgodne z wiedzą, motywacją i umożliwia planowanie reprodukcji oraz odpowiednie korzystanie ze świadczeń medycznych dla ewentualnego wykrywania i leczenia patologii. Jeśli w danej klasie społecznej 170 ' 1'abela 18. Ruchliwość społeczna a cechy społcczno-medyczne. Pierwsze ciąże meżutck w mieście Aberdeen 1951-1954 r. Cechy matki Klasa wychowania I i II (ojciec) Ruchliwość międzyklasowa Klasa małżeńska I i II (mąż) wyszła weszła pozostała 1 . Procent ze stopniem te§tu inteligencji po- Kn 48 77 79 78 wyżej przeciętnej Jy '1. Procent opuszczają- cych szkoły powyżej wieku minimalnego 51 32 41 79 M 3. Procent w zawodach wolnych, technicznych i urzędniczych 66 50 66 90 77 4. Procent ze wzrostem 162 cm lub powyżej 41 32 42 50 46 5. Procent z kondycją fizyczną i zdrowiem dobrym lub b. dobrym 81 76 81 89 85 6. Wskaźnik niskiej wa- gi urodzeniowej (na 100 urodzeń) 5,4 6,9 6,8 3,6 5,2 7. Wskaźnik zgonów okołoporodowych (na 1000 urodzeń) 28 26 14 30 22 IV i V IV i V 1. Procent ze stopniem testu inteligencji po- 01 O7 • 24 21 22 wyżej przeciętnej Ol O i 2. Procent opuszczają- cych szkoły powyżej wieku minimalnego 5 6 5 1 3 3. Procent w zawodach wolnych, technicznych i urzędniczych 16 22 14 7 10 4. Procent ze wzrostem 162 cm lub powyżej 23 24 20 21 21 5. Procent z kondycją fizyczną i zdrowiem dobrym lub b. dobrym 60 65 56 51 53 6. Wskaźnik niskiej wa- gi urodzeniowej (na 100 urodzeń) 9,1 8,0 11,6 11 11,3 7. Wskaźnik zgonów okołoporodowych (na 1000 urodzeń) 41 33 55 55 55 Według R. 171 znajduje się wysoki odsetek właśnie takich jednostek, podczas & w innej klasie wysoki odsetek dotyczy osób o cechach wprost prx ciwnych, a kontynuacja tego zjawiska istnieje w czasie, to niema, automatycznie utrzymują się różnice klasowe. Teza ta opiera się na materiałach zebranych w latach 1951- -1954 r., dotyczących kobiet z pierwszą ciążą w Aberdeen. Biorąfl pod uwagę klasy I i II, dane te pokazują, że wychowane tam ko-j biety, które wskutek małżeństwa "weszły" do klas IV i V, miałj mniejszy iloraz inteligencji, wcześniej opuściły szkołę i rozpoczęty pracę w mniej prestiżowych zawodach. Były również niższego wzroJ stu, miały gorszą kondycję fizyczną i wyższy wskaźnik zgonóv okołoporodowych przy pierwszej ciąży (inne dane wykazują, że ich odżywianie było uboższe pod względem białka, wit. A, B i C). Podobne informacje dotyczą klas IV i V. Proporcja jest tu odwrotna: osoby "wchodzące" mają cechy mniej korzystne niż te,j które przez małżeństwo przechodzą do wyższej klasy. Badanie przeprowadzone w 1956 r. wykazało także, że owa selektywna wymiana dotyczyła również pokaźnej grupy kobiet, które w czasie ciąży mieszkały z rodzicami w mieszkaniach, zbudowanych w latach pięćdziesiątych. Odnosiło się to również do tych,) które zaszły w ciążę przed ślubem i zaledwie kilka miesięcy przebywały w środowisku męża. To wykluczało możliwość, że związana z reprodukcją chorobowość i umieralność zależy od wpływów społecznych, ekonomicznych i środowiskowych, jakim podlega kobieta po zawarciu małżeństwa. Na podstawie tych badań można również scharakteryzować sposób wychowywania dzieci w poszczególnych klasach społecznych.,! Jest on raczej heterogeniczny pod względem codziennych doświadczeń dzieci. Różnice w odżywianiu i standardzie życiowym, które warunkują optymalny wzrost i rozwój, zależą od wykształcenia oraz ilorazu inteligencji (nie traktowanego jako wskaźnik genetyczny, ale jako odbicie stymulacji środowiskowej). W rezultacie różnice klasowe, zarówno społeczne jak biologiczne, zachodzące wtedy, kiedy klasyfikuje się ludzi na podstawie ich klasy wychowania, zaostrzają się, gdy osoby te zostają powtórnie sklasyfikowane przez klasę małżeństwa. Wynika z tego, że procesy ruchliwości społecznej posiadają wbudowaną jakość różnicującą, która nieprzerwanie rok po roku zachodzi w każdym nowym roczniku i wytwarza nacisk w kierunku rozdziału poszczególnych klas. Różnice te można by było oczywiście pokonać, jeśli zmniejszyłaby się ruchliwość, lub jeśli stałaby się ona bardziej przypadkowa, bądź związek między rozwojem społeczno-ekonomicznym i biologiczno- -zdrowotnym zostałby osłabiony. Tabela 19 pokazuje, że takie same procesy zachodzą 20 lat później. Mamy więc do czynienia, jak już wspomniano, z długotrwałym procesem, wytwarzającym stałą tendencję do zwiększania się 172 l . między klasami. Jak przetrwały różnice w czterdziestoleciu lilii-1951 r. mimo ogromnych zmian historycznych, jakie zaszły w tym czasie, podobnie utrzymują się one w latach 1951-75, cho-• iuż w tym czasie wystąpiły głębokie zmiany w zachowaniu związane z kontrolą urodzeń. Tabela 19. Ruchliwość społeczna a cechy społeczno-medyczne. Pierwsze ciąże mężatek, icjou Aberdeen 1969-1975 r. Klasa Ruchliwość międzyklasowa Klasa Cechy matek wychowania I i II (ojciec) wyszła weszła pozostała małżeńska I i II (mąż) 1. Procent w zawodach wolnych, technicz- nych i urzędniczych 71 62 74 81 77 2. Procent ze wzrostem 162 cm lub powyżej 45 41 41 50 45 3. Wskaźnik niskiej wa- gi urodzeniowej 6,6 7,8 4,7- 5,1 4,9 /.nice przedstawione w tabeli 22 należy uznać za raczej zaniżone. Tak więc widzimy, że stan zdrowia, mierzony umieralnością iub chorobowością, pogarsza się konsekwentnie od klasy społecznej i --ekonomiczne grają dominującą rolę w rozwoju dziecka. Mogą one bowiem skutki niskiej wagi urodzeniowej w wyższych klasach społecznych minimalizować, a wzmacniać w niższych. Dla polityki społecznej i zdrowotnej istotny jest fakt, że wskaźnik, jakim jest waga urodzeniowa, ma tak istotną wartość prognostyczną. Noworodki z poważniejszym niedoborem ciężaru uro-dzeniowego gorzej się rozwijają i częściej chorują. Dlatego we wszystkich krajach istnieje potrzeba identyfikacji środowisk zagrożonych, które charakteryzują się częstszym występowaniem niskiej wagi urodzeniowej. Diagnoza taka jest pierwszym krokiem, który umożliwia podejmowanie skutecznych działań profilaktycznych. 185 W 1980 r. w Akademii Medycznej w Gdańsku odbyła się obrał interesującej rozprawy doktorskiej1. Najważniejszym dla wnioskiem, wynikającym z tej pracy, było stwierdzenie, że wr| z pogarszaniem się warunków społeczno-ekonomicznych rodzicóv ciężar ciała noworodków obu płci ulega istotnemu obniżeniu. F worodki z warunków określonych jako złe były o około 25% lx sze niż noworodki z warunków dobrych. Odsetek noworodŁ. z niskim ciężarem ciała w populacji Trójmiasta (wynoszący pon 7%) nie zmniejszył się na przestrzeni lat 1969-1978. Innym sj strzeżeniem było stwierdzenie związku między niską wagą urod> < niową a niskim wzrostem matki. (Wyższemu od średniej w popu lacji wzrostowi matki o każdy centymetr odpowiadał większy cii, żar ciała noworodka o około 60 g.) Wiadomo przecież (m.in. z om n wionych badań brytyjskich), że w środowiskach "złych", odsetH niskich kobiet jest wyższy niż w "lepszych". Te wyniki zainteresowały socjologów z Instytutu Filozofii i Su cjologii PAN, prowadzących badania w ramach tzw. problemu we;/ łowego, zatytułowanego "Struktura i dynamika współczesnego sp<> łeczeństwa polskiego". Zajął się tym szczególnie Zakład Socjologu Zdrowia i Medycyny, którego zadaniem było wprowadzenie kor c latów biologicznych do wspomnianych badań. W 1983 r. zosta In podjęte badanie "Waga urodzeniowa jako wskaźnik zróżnicowań i.i społecznego" 2. 3. Poprzednie badania wykazały, jak doniosłe znaczenie społec/. ne ma kwestia wyrównywania startu życiowego dzieci. Konieczność rzetelnej wiedzy w tej dziedzinie potwierdziło unikalne badań n poziomu umysłowego dzieci warszawskich (całego rocznika dzieci 1 A. Szerle: Niektóre mierniki rozwojowe noworodków urodzonych w rr gionie nadmorskim w zależności od wybranych czynników środowiskowych Praca na stopień doktora medycyny. Instytut Położnictwa i Chorób Kobir cych AM w Gdańsku i Oddział Położniczo-Ginekologiczny Szpitala Morskie^" w Gdyni, 1980. Badania objęły 3360 noworodków urodzonych w 1969 r. i 1978 r. w Szpi talu Morskim z matek zamieszkałych w miastach regionu nadmorskiego W obu tych latach autor określił wagę urodzeniowa i inne parametr biologiczne, umożliwiając rozpatrywanie ich w przebiegu dynamicznym, jak" procesu. Ponadto w 1978 r. poddał badaniu ankietowemu próbę losową po nad 200 matek, uzyskując informacje na temat warunków społecznych r<> dziców i niektórych cech zachowania się matek. Następnie skorelował te-dane. z pomiarami wagi i długości noworodków. Wszystkie wyniki zostały poddane skrupulatnej analizie statystycznej. 2 Badanie obejmuje kobiety rodzące w określonym przedziale czasu we wszystkich (4) szpitalach w Trójmieście. W porównaniu z innymi znanymi publikacjami w tej dziedzinie w badaniu tym zwrócono szczególną uwag<; na obciążenia kobiet związane z pracą zawodową i prowadzeniem gospo-* darstwa domowego. Badano również inne stresy fizyczne i psychiczne, związane z pokonywaniem trudności w okresie ciąży. Obszerny jest również wywiad "historyczny", który obejmuje warunki życia tych kobiet od wczesnego dzieciństwa. 186 urodzonych w 1963 r.) z punktu widzenia zróżnicowania społecznego i dziedzictwa kulturowego rodziny 1. Poziom umysłowy dzieci (we wszystkich krajach, gdzie przeprowadzono odpowiednie badania) okazał się ściśle związany z położeniem społecznym ich rodziców. Zależność tę potwierdziło wspomniane \badanie autorów polskich2. Tabela 27. Pochodzenie społeczne a przeciętny poziom umysłowy dzieci warszawskich Pochodzenie społeczne wg grupy społeczno-zawodowej obojga rodziców Standaryzowany wskaźnik ogólnej sprawności umysłowej dziecka N* X** SD*** Robotnicy niewykwalifikowani Robotnicy wykwalifikowani Pracownicy umysłowi i technicy Inteligencj a 324 1548 1944 1566 87,2 95,0 103,4 110,8 17,2 13,6 12,1 11,4 Badana populacja 13694 100,0 15,0 Według A. Firkowskiej-Mankiewicz i M. P. Czarkowskiego * Ogólna liczba badanych osób ** Sprawność umysłowa wg testu inteligencji (norma = 100) *** Odchylenie standardowe Okazało się, że również w naszej rzeczywistości miejsce, jakie w hierarchii społeczno-zawodowej zajmują rodzice, wyraźnie wpływa na możliwości intelektualne dziecka. Usiłując wyjaśnić, dlaczego tak się dzieje, autorzy odwołali się do różnych korelatów położenia społecznego, a przede wszystkim społeczno-kulturowej specyfiki rodzin i procesów sacjalizacyjnych, które przebiegają wewnątrz rodziny (zabiegi stymulujące rozwój intelektualny, postawy wobec nauki i kształcenia, uczestnictwo w kulturze i cenione wartości, głównie w wychowaniu), spodziewając się, że znajdą tam klucz do zrozumienia zależności między przynależnością społeczno-zawodową rodziców a sprawnością umysłową dzieci. Ich nadzieje okazały się 1 Badanie zostało przeprowadzone w 1974. r. przez zespół pracowników Zakładu Socjologii Zdrowia i Medycyny Instytutu Filozofii i Socjologii PAN (główni autorzy: A. Firkowska-Mankiewicz i M. P. Czarkowski). 2 A. Firkowska-Mankiewicz, M. P. Czarkowski: Położenie społeczne a poziom umysłowy dzieci warszawskich. Studia Socjologiczne, 3, 1981 - oraz inne publikacje, m.in.: A. Firkowika, A. Ostrowska, M. Sokołowska, Z. Stein, M. Susser, L Wald: Cognitive development and social policy - the uniąue contribution ol parental occupation and education to mental performance in 11-olds in Warsaw, Science, 200, 4348, 1978. 187 płonne. Odwołali się przeto do komponenty genetycznej, opierając się na nowych odkryciach i nowych metodach pomiaru udziału czynników genetycznych i środowiskowych w kształtowaniu intr lektu i psychiki człowieka (próby oszacowania tzw. stopnia dziedzi czenia ilorazu inteligencji). Autorzy stwierdzili, że również w War szawie inteligencja rodziców w znacznym stopniu determinuje in teligencję dzieci. Tabela 28. Poziom umysłowy matki a poziom umysłowy dziecka (badanie •warszawskie) Odsetek matek o niskim poziomie umysłowym Poziom sprawności umysłowej dziecka wg WTSC Poziom istotności niski średni wysoki Umysłowi Fizyczni 5 40 4 34 1 17 P < 0,01 p<0,01 Według A. Firkowskiej-Mankiewicz i M. P. Czarkowskicgo ! "Odwołanie się do genetycznych uwarunkowań inteligencji pozwala lepiej niż w przypadku innych wyjaśnień zrozumieć zależność między grupą społeczno-zawodową rodziców a poziomem umysłowym, dzieci. Jest bowiem jasne, że o przynależności rodziców do wyższej lub niższej kategorii społecznej, zwłaszcza w naszych warunkach ustrojowych, w znacznej mierze decyduje właśnie ich poziom inteligencji, ułatwiający (głównie poprzez odpowiednie wykształcenie) osiągnięcie określonych szczebli w hierarchii społeezno--zawodowej. Uwzględnienie komponenty genetycznej tłumaczy również fakt nikłego związku stymulującego rozwój zmiennych socja-lizacyjnych z poziomem umysłowym dzieci po wytrąceniu wpływu grupy społeczno-zawodowej rodziców. Wytrącając wpływ grupy, eliminuje się przecież wpływ inteligencji rodziców, a dna to właśnie silniej niż określone zabiegi wychowawcze wpływa na poziom umysłowy dzieci... Poziom sprawności intelektualnej w decydującej mierze uzależniony jest od wyposażenia genetycznego, z jakim dziecko przychodzi na świat, w mniejszym zaś (co nie oznacza, iż mniej ważnym) stopniu - od stworzonych przez środowisko społeczne szans wykorzystania tego potencjału. Rola czynników genetycznych rośnie w miarę jak maleje zróżnicowanie czynników środowiskowych. Przypuszczalnie więc, ze wzrostem poziomu życia społeczeństwa i przy postępujących jednocześnie procesach egalitaryzacji warunków bytowania ludzi genetyczne wyznaczniki inteligencji dochodzić będą do głosu z tym większą siłą... Polityka społeczna i oświatowa powinna działać w dwu kierunkach: w kierunku podnoszenia do niezbędnego minimum poziomu życia i kultury warstw, z których stymulacja rozwoju umysłowego dzieci 'nie zawsze jest 188 wystarczająca, oraz w kierunku usuwania rzeczywistych i psychologicznych barier sprzed zdolnych dzieci, niezależnie od tego, z jakiej warstwy pochodzą" 1. INTERPRETACJE ZWIĄZKU MIĘDZY POŁOŻENIEM SPOŁECZNYM A ZDROWIEM Omawiana poprzednio zależność między pochodzeniem społecznym ;i zdrowiem pokazuje, że zgony i choroby nie są "rozmieszczone" w społeczeństwie przypadkowo. Są one związane z nierównościami w sferze warunków życiowych. Nic to jednak nie mówi o kierunku tej zależności. Nie wiadomo więc, czy położenie społeczne warunkuje zdrowie, czy też zdrowie warunkuje położenie społeczne. W tym miejscu należy omówić kwestię szeregowania zmiennych w badaniach socjologicznych na użytek medycyny. W socjologii spotykamy się głównie z wiedzą opisową, podczas gdy medycyna łączy opis z ocena, przy czym ta ocena jest wyznacznikiem działania. Badania socjologiczne o charakterze opisowym mogą być - i bywają - bardzo cenne, lecz główne wysiłki badaczy społecznych na terenie medycyny skupiają się na badaniach przyczynowych oraz poświęconych przewidywaniu tego, co nastąpi. W takich badaniach jedną lub więcej zmiennych oznacza się jako niezależne, a inne zmienne - jako zależne. Oczywiście, uszeregowanie zmiennych często bywa arbitralne, ale z punktu widzenia zwalczania chorób wiedza tak długo jest mało użyteczna, aż 'nie ustali się jakiejś hierarchii zmiennych 2. Szeregując zmienne, badacz ma do wyboru oznaczenie zmiennych społecznych jako zmienne niezależne, a zmiennych medycznych jako zmienne zależne lub odwrotnie. Oznaczając zmienne społeczne jako zmienne niezależne, to znaczy jako hipotetyczne przyczyny chorób, badacz wkracza na teren podstawowych dla medycyny poszukiwań, zmierzających do rozszerzenia wiedzy o etiologii chorób. Przez oznaczenie zmiennych społecznych jako zmienne zależne punkt ciężkości przesuwa się ze społecznych przyczyn chorób na ich skutki społeczne. Rozpatrzmy najpierw tę ostatnią alternatywę. Wiadomo, że ludzie ciężko czy przewlekle chorzy lub niepełnosprawni często nie są w stanie utrzymać się w pracy, zarabiać tyle, ile w okresie zdrowia, i zachować ten, sam poziom życia. W związku z tym powstała hipoteza (dotycząca głównie niektórych form chorób psychicznych) mówiąca, że choroba powoduje "dryfowanie w dół" na dra- 1 Op. cit. * M. Sokolowska: Zastosowanie socjologii w medycynie. W: Socjotechni-ka. Praktyczne zastosowanie socjologii (red. A. Podgórecki), KiW, Warszawa 1968. ' 189 binie społecznej. Wydaje się jednak, że skala tego zjawiska jest raczej wąska i nie może być ono traktowane jako zależność między zdrowiem a położeniem społecznym. W dodatku wątpliwe są pod stawy teoretyczne takiego wyjaśnienia, gdyż "dryfowanie w dół" dotyczyłoby tylko wieku produkcyjnego. A przecież różnice w zdro wiu między poszczególnymi grupami społecznymi występują w<> wszystkich okresach życia, a najsilniejsze są właśnie w wieku przedprodukcyjnym. Po drugie, obserwujemy dziś dość często sytuacje raczej "dryfowania w bok" niż "w dół" w związku z cho robą, gdyż niekiedy konieczność znalezienia innej pracy i prze j ścia na rentę itd. nie tylko nie pogarsza warunków życiowych, alt-je polepsza. Inna hipoteza jest taka, że choroba spowodowała "dry fowanie w dół" w ciągu kilku pokoleń. W związku z tym w naj niższych klasach społecznych nagromadziło się najwięcej genów, które predysponują do choroby. Nie ma jednak wystarczających dowodów dla przyjęcia tej teorii. Rozpatrzmy teraz drugi kierunek zależności, a więc zastanówmy się, czy położenie społeczne warunkuje chorobę. Ten kierunek jest badany znacznie częściej. W większości badań socjologicznych n; terenie medycyny zmienne społeczne występują jako zmienne nie zależne, a zmienne dotyczące zdrowia, choroby, medycyny itp. - jako zmienne zależne. Ponieważ jednak pojęcie klasy społecznej lul> położenia społecznego obejmuje wiele związanych ze sobą nierówności, konieczne jest ustalenie, jaki konkretnie aspekt jest "odpowiedzialny" za różnice w zdrowiu poszczególnych klas społecznych. Jedna możliwość jest taka, że nierówności w zdrowiu są na stępstwem różnic w zakresie użytkowania ze służby zdrowia prze/, poszczególne klasy społeczne. Korzystając z unikalnych statystyk brytyjskichi widzimy, że istnieją znaczne różnice klasowe w korzystaniu ze służby zdrowia. Dotyczy to dzieci oraz jest uwidocznione we wskaźnikach rozpowszechnienia przewlekłych chorób uzależniających w porównaniu ze wskaźnikami porad udzielonych cierpiącym na te choroby pacjentom przez lekarzy ogólnych i pacjentom wypisanym ze szpitala. Stwierdziliśmy jednak poprzednio, że medycyna nie umie skutecznie zapobiegać tym chorobom i leczyć je; choroby są głównymi przyczynami zgonów. Wynika z tego, że różnice w korzystaniu ze służby zdrowia nie mogą być odpowiedzialne za różnice klasowe w zdrowiu1. Podobne w zasadzie zjawiska zostały stwierdzone w polskim badaniu reprezentacyjnym, przeprowadzonym przez Antoninę Ostrowską 2. Ilustruje to tabela 30. 1 D. Blane: Social structure and health. W: Sociology as Applied to Me-dicine, op. cit. 2 A. Ostrowska: Elementy kultury zdrowotnej społeczeństwa polskiego. Ośrodek Badania Opinii Publicznej i Studiów Programowych. Komitet d/s Radia i Telewizji, 1976. 190 Tabela 29. Klasa społeczna a korzystanie ze służby zdrowia w Wielkiej Hrytanii, 1970-1972 r. Odsetek dzieci poniżej 7 lat, które nigdy nie były szczepione przeciw Klasa społeczna nie były ospie chorobie u dentysty wietrz- Heinego- błonicy ne] -Medina I 16 6 1 1 II 20 14 3 3 III N 19 16 3 3 III M 24 25 4 6 IV 27 29 6 8 V 31 33 10 11 Wskaźnik g. p.* Wskaźnik szpitalny** Klasa społeczna mężczyźni kobiety mężczyźni kobiety I 1,2 2,0 1,3 1,6 II 1,0 1,3 1,0 1,1 III N 0,9 1,3 1,0 1,1 III M 0,8 1,2 0,9 0,8 IV - 0,8 0,8 0,7 0,6 V 0,6 0,7 0,6 0,5 * Stosunek częstości występowania przewlekłych chorób uzależniających wśród dorosłych do wskaźnika porad udzielanych przez lekarzy ogólnych (generał practitioaer) •* Stosunek częstości występowania przewlekłych chorób uzależniających wśród dorosłych do wskaźnika porad udzielanych pacjentom wypisanym ze szpitala Według D. Blane Tabela 30. Najkrótszy i najdłuższy czas oczekiwania na -wizytę u lekarza a przynależność społeczno-zawodowa; Polska 1976 r. (w odsetkach) Czas oczekiwania na wizytę lekarską Przynależność społeczno-zawodowa rolnicy robotnicy niewykwalifikowani robotnicy wykwalifikowani pracownicy umysłowi .inteligencja N = 472 N= 354 N = 690 N = 299 . N = 81 do 30 minut 7 9 8 11 14 powyżej 3 godzin 13 16 12 12 7 Według A. Ostrowskiej 191 Wyniki te potwierdziło również badanie reprezentacyjne pr prowadzone przez Annę Titkow w Warszawie 1. Autorka pokaz;i że powszechna i bezpłatna służba zdrowia, istniejąca w Polsce zbiorowości warszawskiej tylko 1% badanych nie miało taki Tabela 31. Poziom wykształcenia mieszkańców Warszawy a placówki, w których i częściej korzystają z pomocy lekarskiej (w odsetkach) Poziom wykształcenia Rodzaj placówki medycznej podstawowe (ukończone nieukończo-ne) zasadnicze z awodowe niepełne średnie średnie (ogólne, zawodowe) wyższe (ukonczo ' i iiieukońc/. ne) N = 260 N = 146 N = 205 N = 16(1 Przychodnia rejonowa 75,4 61,6 62,9 50,0 Przychodnia zakładowa 15,0 19,9 23,4 23,5 Spółdzielnia lekarska 1,9 2,7 2,9 2,4 Gabinet prywatny 1,2 1,5 1,5 3,1 Poradnia specjalistyczna 3,8 3,4 2,9 2,4 Resortowa służba zdrowia (MSW, MON, Lecznica Min. Zdrowia) 0,4 6,8 3,4 12,0 Znajomi lekarze, lekarze w ro- dzinie 0,4 - 0,6 4,8 Inne 1,9 4,1 2,4 1,8 Razem 100,0 100,0 100,0 100,0 X!-liczony dla tabeli, gdzie l = przychodnia rejonowa, 2 = przychodnia zakładowa, 3 = zsumowane wicr»'« 4, .», 6, 7, 8 wynosi 35,56, p < 0,001, C Pearsona mierzące sile tej zależności osiąga 24% maksimum warto- • > Zależność ta jest silniejsza, jeśli badamy ją tylko w dwóch skrajnych grupach wykształcenia, przy X1 ist.-i nym na poziomie p < 0,001, C Fearsona osiąga 36% maksimum wartości. Według A. Titkow uprawnień), usuwa nierówności, które autorka określa "pierwszego rzędu", a które tak efektownie występują na przykład w badaniach amerykańskich 2. W Warszawie natomiast istnieją ukryte płaszczy 1 A. Tftkow: Zachowanie i postawy wobec zdrowia i choroby - studium warszawskie. PWN, Warszawa 1983. Główną zmienną niezależną jest w tym badaniu poziom wykształcenia, które jest traktowane jako wskaźnik położenia społecznego. Zachowanie sic; w chorobie potraktowano jako jeden z elementów tworzących styl życia poszczególnych grup społecznych i całego społeczeństwa. 2 Zróżnicowania "pierwszego rzędu" dotyczą korzystania lub niekorzy-stania z pomocy medycznej w ogóle. Prawie 100% mieszkańców Warszawy korzysta z pomocy lekarskiej w sytuacji wystąpienia choroby, niezależnie od zajmowanej pozycji społeczno-zawodowej, doświadczeń w tym zakresie, postaw wobec chorowania itp. 192 Tabela 32. Poziom wykształcenia mieszkańców Warszawy a formy opieki lekarskiej nad ich dziećmi (w odsetkach) Poziom wykształcenia Formy opieki lekarskiej nad dziećmi Razem wyłącznie poradnia D poradnie.! lekarz praktykujący prywatnie Podstawowe (ukończone, uieukończone) N = 172 95,2 4,8 100,0 Zawodowe, nieukoń-czone średnie N = 121 90,7 9,3 100,0 Średnie N = 154 86,7 13,3 100,0 Wyższe (ukończone, nieukończone) N = 126 81,9 18,1 100,0 X2 = 14,38 p < 0,01 Tabela 33. Poziom wykształcenia mieszkańców Warszawy a rodzaj szpitali, w których przebywali w czasie pierwszego pobytu (w odsetkach) Poziom wykształcenia Rodzaj szpitala Razem rejonowy nierejonowy | resortowy* kliniki AM, instytuty Podstawowe N= 181 55,3 25,4 8,8 10,5 100,0 Zasadnicze zawo- dowe N = 105 50,5 28,6 13,3 7,6 100,0 Średnie N = 177 49,1 27,1 15,3 8,5 100,0 Wyższe N = 150 36,0 30,7 19,3 14,0 100,0 Xa = 17,55 p -- 0,04 C Pearsona osiąga 16% maksimum wartości • Lecznica MZiOS, MON, MSW Wedlug A. Titkow 13 - Socjologia medycyny 193 zny nierówności, które jest trudno uchwycić 1. A. Titkow nazyf je zróżnicowaniami "drugiego rzędu". Treść ich stanowią zróżi cowania w sposobach korzystania z pomocy medycznej. Na podstawie tabel 31, 32 i 33 można stwierdzić, że państw służba zdrowia zdecydowanie najczęściej zaspokaja podstawowe trzeby zdrowotne mieszkańców Warszawy. Zdecydowana bow większość ludzi po pierwszą poradę zwraca się do lekarza rejoi wego (lub zakładowego). Z pomocy lekarzy rejonowych korzyst przede wszystkim osoby z wykształceniem podstawowym. Luc* z relatywnie wyższym wykształceniem korzystają z bogatszi asortymentu sposobów zaspokajania potrzeb zdrowotnych. Świ czą o tym zwłaszcza tabele 32 i 33. Mimo postrzeganych przez mieszkańców Warszawy z różnj* wykształceniem nierówności w dostępie do służby zdrowia, ti aspekt położenia społecznego nie jest, podobnie jak w4 Wielki Brytanii, przyczyną uwarunkowanych społecznie różnic w zdrowi Alternatywna hipoteza byłaby taka, że różnice te są konsekwencji zróżnicowanego klasowo stopnia narażenia na prawdopodobnj wpływ czynników chorobotwórczych lub konsekwencją klasc zróżnicowanego dostępu do lego wszystkiego, co wzmacnia siły pornościowe organizmu i nie dopuszcza do rozwoju choroby. J( , nakże wiedza na temat swoistych czynników ekologicznych je| jeszcze ciągle niepełna. Stwierdzono jednak, że są to między irv nymi odżywianie, stres, palenie papierosów, warunki mieszkanio» we, zanieczyszczenie powietrza, izolacja społeczna. Wszystkie t« czynniki różnicuje klasa społeczna. Chodzi tu o procesy długofalowe, liczące się na całe pokolenia. OBRAZ OGÓLNY Związki, które zachodzą między klasą społeczną lub jej odpowiednikami a zdrowiem, nie są niewątpliwie skutkiem jednego procesu. Dawniej mówiono, że to jest błędne koło: "bieda powoduje choroby, które powodują biedę". Obecnie mówimy raczej, że: "ograniczone możliwości prowadzenia zdrowego trybu życia w połączeniu z niedostateczną opieką medyczną łatwo mogą dać w konsekwencji chorobę i niesprawność, która może prowadzić do dalszej deprywacji" 2. W istocie nie bardzo różni się to od logiki błędnego koła. Obecnie już jednak wiemy, że spośród przyczyn omówionych 1 A. Titkow twierdzi w związku z tym, że "na terenie Polski kwestionariusz ankietowy nie wydaje się wystarczającym i trafnym narzędziem do zbadania charakteru i rozpowszechniania egalitaryzmu w zaspokajaniu potrzeb zdrowotnych społeczeństwa" i postuluje podejmowanie badań systemowych oraz monograficznych. * D. Elanę: op. cit. 194 Dprzednio, najważniejszą częścią owego koła (a stąd głównym wy->',nieniem związku między klasą społeczną a zdrowiem), są zwią-.ne z klasą społeczna różnice w narażeniu na czynniki uwikłane etiologię choroby. Utrzymujące się różnice w stanie zdrowia między poszczegól-vrni klasami społecznymi wywołują niepokój rozmaitych środo-> isk. W Wielkiej Brytanii istnieje opinia, że obecnie istniejące i K-równości są tak samo głębokie jak w poprzednim pokoleniu, * w niektórych wypadkach nawet głębsze. Poddano wszechstronnej inalizie krytycznej państwową służbę zdrowia, gdyż traktuje się t( jako instrument, który służy poprawie zdrowia lub zwiększa ?.anse bycia zdrowym w społeczeństwie brytyjskim. W rzeczywi-tości są to problemy o zasięgu, który wykracza poza brytyjską i każdą inną służbę zdrowia. Nie ma łatwej recepty na wyelimi-^owanie nierówności społecznych, które dotyczą zdrowia. Ich etiologia jest kompleksowa, wieloprzyczynowa, zakorzeniona w warun- *ach i sposobie życia poszczególnych klas społecznych. Zmniej-zcnie nierówności w zdrowiu zależy od gruntownych zmian w sfe-r/.c pracy i poza pracą, od dobrze zorganizowanych i zgranych il/.iałań rządu i pojedynczych obywateli, gotowych do bezpośredniego szturmu na opisane wyżej źródła nierówności. Niezbędna Jest też lepsza znajomość tego zagadnienia w skali poszczególnych krajów i w kontekście międzynarodowym. Dlatego też tak ważne /naczenie mają uprzednio wspomniane badania, jakie podejmuje w Europie Światowa Organizacja Zdrowia. Rozdział III RODZINA A CHOROBA PRZEMIANY EODZINY Grupa społeczna zwana rodziną istnieje we wszystkich społeczefr stwach. Jednostka ta składa się z zespołu stosunków społecznycl ustanowionych przez małżeństwo i rodzicielstwo. Pełni ona funkcji podstawowe dla stabilności i przeżycia społeczeństwa. Popularny jest pogląd, że industrializacja wpłynęła na prze< kształcenie wielkiej rodziny, składającej się z kilku mieszkających razem pokoleń, w rodzinę mała, zwaną nuklearną, składającą si^j tylko z rodziców i ich potomstwa. Badania historyczne nie potwier«( dzają jednak tego poglądu. Wielkie były tylko gospodarstwa dój mowę ludzi bogatych, ze względu na dużą liczbę służby. Mała rc dzina, pozostająca w więzi z innymi rodzinami, pozostaje od ki] kuset lat dominującym typem rodziny. Mylne jest również wyć brażetaie, że owa wielka rodzina była jedynym źródłem opieki nt chorym. Wprawdzie chory najczęściej bywał pielęgnowany w r< dzinie, ale gmina lub inne instytucje tego rodzaju udzielały finar sowej i innej pomocy. l Ważne jest tutaj określenie potencjału rodziny jako jednostki, • która może zapewnić opiekę osobie chorej i niepełnosprawnej. Pod i tym względem obecna sytuacja w naszym i innych krajach jest j mniej pomyślna niż w czasach dawniejszych. Przede wszystkim dlatego, że w skali ogólnej 'nastąpił spadek wskaźników urodzeń, którego nie wyrównało obniżenie wskaźników umieralności. Przed stu laty w rodzinie na ziemiach polskich było przeciętnie siedmioro dzieci, a obecnie jest przeciętnie dwoje. Wzrósł również wskaźnik rozwodów oraz liczba rodzin 'niepełnych. Utrzymuje się rozpiętość między wskaźnikami długości trwania życia kobiet i mężczyzn, co oznacza, że wzrasta liczba ludzi, nie mających współmałżonka, na którym mogą polegać w razie choroby. W badaniu sytuacji osób niepełnosprawnych przeprowadzonym niedawno w Anglii stwierdzono, że ponad 50% było w stanie wolnym, owdowiałych lub rozwiedzionych, 24% mieszkało samotnie, a 36% - z jedną 196 wledwie osobą. W inny sposób odzwierciedla to samo zjawisko ta-la 34, z której wynika, że młode osoby 'niepełnosprawne w Pol-e znacznie częściej niż ich sprawni rówieśnicy znajdują sią w ulanie wolnym lub są rozwiedzeni. Oznacza to, że trudniej im jest r.naleźć opiekę i pomoc w najbliższym otoczeniu. (Tabela 34. Ludność ogółem i osoby niepełnosprawne w wieku 30-34 lata według stanu cywilnego; 1'olska 1978 r. Wyszczególnienie Ludność ogółem w procentach Osoby niepełnosprawne Kawalerowie 12,3 38,8 /onaci 85,5 56,9 Wdowcy 0,2 0,3 Uozwiedzeni 2,0 4,0 Panny 8,5 35,8 /amężne 86,8 57,0 Wdowy 1,1 1,7 Kozwiedzione 3,6 5,5 \\ r-dlug J. Bcjnarowicza Inną charakterystyczną cechą współczesnej rodziny jest jej duża ruchliwość geograficzna. Zmniejszyła się wydatnie liczba rodzin, które przez kilka pokoleń mieszkają w jednym i tym samym miejscu. W przypadku choroby jest więc trudniej odwołać się do pomocy rodziców, dzieci czy innych krewnych. Jednakże najważniejszą przypuszczalnie zmianą jest wzrost za-Irudnienia poza domem kobiet zamężnych i matek. Zjawisko to wystąpiło po II wojnie światowej i ma zasięg uniwersalny, choć jego intensywność i inne cechy są różne. W Polsce w 1950 r. udział mężatek wśród zatrudnionych kobiet wynosił 18%, a w 1975 r. już <>5% 1. Jak wiadomo, opiekę nad osobami chorymi i starymi w rodzinie tradycyjnie sprawowała kobieta. Obecnie mniej można liczyć na pełnienie przez nią tej roli. Wprawdzie rozbudowuje się rozmaite formy świadczeń, które mają ułatwić kobietom zatrudnionym poza domem opiekę nad chorym członkiem rodziny, ale dotyczą one tylko dzieci i nawet w tym zakresie nie mogą zaspokoić potrzeb poszczególnych rodzin. Dodatkową komplikację stwarzają zmiany w strukturze wieku ludności. Przedłużające się życie ludzkie i coraz powszechniejsze dożywanie późnego wieku powoduje na całym świecie wzrost liczby osób starszych. W Polsce w 1952 r. na 100 osób w wieku aktyw- 1 A. Kurzynowski: Aktywizacja kobiet zamężnych w Polsce Ludowej. KiW, Warszawa 1979. 197 ności zawodowej przypadało 12 osób w wieku emerytalnym, a 1977 r. - 20, zaś prognoza na rok 2000 przewiduje dalszy wzro do około 25 osób 1. Powiększa się więc odsetek wśród ludności l i dzi starych, natomiast spada odsetek ich potencjalnych opiekunów ROLA RODZINY W OPIECE ZDROWOTNEJ NAD LUDŹMI PRZEWLEKLE CHORYMI, STARYMI I NIEPEŁNOSPRAWNYMI W światowym piśmiennictwie naukowym, w środkach masow przekazu, a także w domach prywatnych, toczą się żywe dyskusj na temat utraty przez rodzinę jej głównych, tradycyjnych funkcji prokreacji, socjalizacji dzieci, zaspokajania potrzeb psychologicz nych, emocjonalnych i seksualnych członków rodziny oraz opie nad osobami chorymi i zależnymi. Nie wnikając tutaj w rozważania na temat trzech pierwszyc funkcji, trzeba stwierdzić, że czwarta - opieka nad chorymi - ni uległa zmianie. Dotyczy to szczególnie chorób przewlekłych kalectwa, kiedy pomoc musi być ciągła i długotrwała. W tym wy padku udział rodziny bynajmniej się nie zmniejszył. Taka opinia toruje sobie drogę dopiero od niedawna. Przedtem uważano, że wraz z industrializacja i urbanizacją oraz przejęciem przez wyspecjalizowane instytucje wielu funkcji pełnionych prze.-rodzinę, "zwolniona" jest ona od świadczeń w kwestiach zdrowi i i choroby. W większości współczesnych podręczników socjologii ro dziny 'nie wymienia się w ogóle rodziny w funkcji, dotyczących opieki i pielęgnowania chorych. Również socjologia medycyny cz<, sto w ogóle pomija rodzinę, czyniąc szpital lub inną instytucję mr dyczną głównym ośrodkiem swego zainteresowania 2. W rezultacie nie ma w skali światowej systematycznych badan ogółu ludności, stwierdzających, ile rodzin ponosi w rzeczywistości odpowiedzialność za swoich chorych i zależnych (za różne rodzaj* • tej odpowiedzialności) i jakie rodzina ma w związku z tym problemy. Nie wiadomo jak ocenia swoją odpowiedzialność, jaki wpływ ma na to struktura rodziny, rodzaj mieszkania i jego wyposażenie. Nie ma jasności, jakie znaczenie dla rodziny mają formy pomocy otrzymywane od rozmaitych instytucji, jak poszczególn*-grupy zawodowe, uczestniczące w procesie pomocy i opieki (lekarz, pielęgniarki, pracownicy socjalni), postrzegają swoje zadania i gra nice swych możliwości profesjonalnych. Wzrost udziału szpitala w 1 J. Piotrowski: Problemy ludzi starych. Trybuna Ludu, 265, 1979. 2 Nic dziwnego, gdyż obiektem zainteresowania klasycznej socjologii medycyny jest medycyna jako instytucja społeczna. Rodzina zaczęła się pojawiać w publikacjach wraz z przemianami zachodzącymi w głównym obiekcie zainteresowania: z "medycyny" na "zdrowie". 198 procesie leczenia i rehabilitacji nie może być uważany za substytut funkcji rodziny (często się mówi, że "współczesne leczenie przeniosło się z rodziny do szpitala"). Szpital bowiem jest - czy ma być - uzupełnieniem, miejscem dodatkowych świadczeń w sytuacjach, stanach i chorobach, które zazwyczaj wymagają przede wszystkim opieki domowej, a tylko od czasu do czasu interwencji profesjonalnej i leczenia szpitalnego. Poza tym pogląd o dominacji szpitala 'nad rodziną nie uwzględnia przemian w obrazie chorób, zachodzących od jakichś trzech lub dwóch dziesięcioleci. Niektóre postaci chorób przewlekłych, współcześnie przeważających, nie muszą być leczone w szpitalu. Przykładem tego są niektóre formy nadciśnienia, cukrzycy lub chorób psychicznych. A jeszcze więcej opieki nieprofesjonalnej wymagają ludzie starzy, kaleki i inwalidzi. Przegląd (fragmentarycznych) badań wykazuje, że pomoc rodziny jest niemal uniwersalną i fundamentalną formą opieki nad takimi ludźmi. W Wielkiej Brytanii oszacowano, że tylko Vjo ogółu Tabela 35. Odsetek ludzi starych i potrzebujących pomocy według rozmaitych źródeł tej pomocy, Wielka Brytania, 1968 r. Prace domowe Ciężkie prace domowe Kąpiel Współmałżonek 31 18 15 Dziecko w gos- podarstwie do- mowym 22 25 28 Dziecko poza gospodarstwem domowym 13 11 5 Inni krewni w gosp. do- mowym 9 7 6 poza gosp. domowym 13 11 5 Pomoc płatna - 11 1 Pomoc społecz- na 4 9 7 Brak pomocy 7 13 37 Według D. Lockera osób fizycznie niepełnosprawnych przebywa w szpitalach lub w innych ośrodkach opieki instytucjonalnej i tylko 5% ludności, która osiągnęła ustawowy wiek emerytalny. Uprzednio napisano, że rodzina również ma duże znaczenie w opiece nad umierającymi. Ogólnokrajowe badanie na ten temat pokazało, że aż 84% ludzi, którzy zmarli w domu, miało kłopotliwe w pielęgnowaniu objawy l 109 nietrzymania moczu i stolca. Objawy te występowały tylko u 64 (X ludzi, którzy zmarli w szpitalu. Tabela 35 uwidacznia źródła, z jakich korzystają w Wielkiejl Brytanii ludzie starzy, potrzebujący pomocy. Widzimy, jak ogrom-f na rolę spełniają członkowie rodziny (współmałżonek, dzieci i dalsii krewni), a jak stosunkowo niewielką - pomoc społeczna (w krajni mającym w tej dziedzinie najdłuższe tradycje). Widzimy również,! że spory jest odsetek ludzi pozostawionych bez żadnej pomocy. Badania przeprowadzone w Polsce potwierdzają znaczenie rodziny jako najważniejszego miejsca schronienia, pomocy i opieki^ Dom rodzinny jest na przykład ostoją dla niemal wszystkich danych młodych inwalidów ze schorzeniami narządu ruchu, to miejsce, gdzie można się schronić ze swoim kalectwem, gc nie sprawia ono przykrości i wstydu. Tylko około 7% badar młodzieży nie było przystosowanych do życia rodzinnego w poró\ naniu z połową nieprzystosowanych do grup rówieśniczychJ. innej pracy pokazano rozmiary izolacji społecznej chorych na stwardnienie rozsiane, którzy nie mają opieki rodziny, wobec znać nie lepszej sytuacji chorych, mieszkających z rodziną. Rodzina nowiła na ogół główne lub jedyne źródło pomocy dla tych cho-> rych 2. Należy wspomnieć również o rodzinie jako o ważnym źródła nieprofesjonalnej opieki nad chorymi. Nazwaliśmy to wcześniej "samopomocą". Liczni autorzy podkreślają w tym kontekście znaczenie kobiety, pełniącej rolę żony-matki. Stwierdzają oni przj tym, że ani ona, ani inni członkowie rodziny nie umieją częst wykonać prostych zabiegów, jak: zrobienie lewatywy, zmierzenie tętna, zahamowania krwawienia itp.3. Przewlekła choroba, kalectwo lub bezradność starcza członka rodziny może niekiedy stać się poważną przeszkodą w funkcjonowaniu grupy rodzinnej lub życia rodzinnego. Na przykład badania skutków leczenia w domu niektórych psychoz wykazały, że odbija się to niekiedy na zdrowiu psychicznym dorosłych i dzieci^ na możliwościach pracy, kontaktach towarzyskich, wypoczynku,] Problemy te mogą być czasem tak poważne, że zmuszają rodzin do zaniechania opieki w domu i do oddania starszej osoby lub| dziecka upośledzonego umysłowo pod opiekę instytucji. Rodzina często bywa obarczana obowiązkami, którym nie jest w stanie są-' ma podołać. 1 E. Gorczycka: Przystosowanie młodzieży ze schorzeniami narządu ruchu do życia społecznego. PZWL, Warszawa 1981. 2 E. Gasik, U. Zacharezuk: Izolacja społeczna chorych na stwardnienie rozsiane na tle sytuacji ludzi niepełnosprawnych w Polsce (praca magisterska). Instytut Socjologii UW, Warszawa 1979. s T. Litman: The family as a basie un,it in health and medical care: a social-behavioral overview. Social Science and Medicine, 8, 1974. 200 . . . - ' WPŁYW MAŁŻEŃSTWA I RODZINY NA WYSTĄPIENIE, PRZEBIEG I WYNIK CHOROBY Chory członek rodziny może wpływać na funkcjonowanie rodziny,, ale także rodzina może mieć wpływ na chorobę, na jej powstanie, przebieg i wynik 1. Mechanizm procesu wiązania się cech międzyludzkich rodziny z chorobą nie jest znany. Wydaje się jednak, że ważną rolę gra struktura rodziny i stosunki, jakie w niej istnieją. Czynniki te mogą grać bezpośrednio lub pośrednio ważną rolę na różnych etapach procesu choroby. Tak więc grupa rodzinna może być czynnikiem patologicznym, umożliwiać kontakt z czynnikami chorobotwórczymi, wpływać na wystąpienie zaburzenia, które wynika z takiego kontaktu, oraz na jego ciężkość, na prawdopodobieństwo otrzymania leczenia itd. 2. Tabela 36. Umieralność ogólna: stosunek wskaźnika umieralności osób, nie pozostających w wlanie małżeńskim, do wskaźnika umieralności osób, pozostających w stanie małżeńskim. Ludność biała w wieku 25-64 lata. Stany Zjednoczone; 1960 r. Stan cywilny Wskaźnik Wolni mężczyźni kobiety Owdowiali 1,96 1,68 mężczyźni kobiety Rozwiedzeni 2,64 1,77 mężczyźni kobiety 3,39 1,95 Według 1). Lockera Nieznany specyficzny czynnik "rodzinny" wiąże się prawdopodobnie w różny sposób z chorobami, za pomocą rozmaitych mechanizmów. Świadczy o tym związek między stanem cywilnym a umieralnością. Wskaźniki umieralności osób stanu wolnego, owdowiałych i rozwiedzionych, zwłaszcza mężczyzn, są systematycznie wyższe niż osób, będących w stanie małżeńskim. Może jest tak, że stan małżeński wpływa pozytywnie na psychikę i styl życia. Z niektórych badań wynika, że osoby w stanie małżeńskim są mniej narażone na izolację społeczną. W zbiorowo-ściach, które wysoko cenią małżeństwo i rodzinę, może ona dawać poczucie własnej wartości i zadowolenia z życia 3. 1 Z. Kawczyńska-Butrym: Rodzina a zdrowie (Wstępna analiza literatury). Studia Socjologiczne, 3, 1981. 2 D. Locker: Family and illness. W: Sociology as applied..., op. cit. 3 Elementy te składają się na pozytywne "zdrowie rodziny". Pojęcie to, dość często używane, jest niejasne. Nie wiadomo, czy jest to suma stanów zdrowia poszczególnych członków, czy też zawiera więcej treści. Są 201 Hipotezę tę zdają się potwierdzać zaobserwowane związki dzy stanem cywilnym a specyficznymi przyczynami zgonów, gdzie stany psychologiczne i styl życia mają bezpośredni wpływ i zgony, jak samobójstwo lub śmierć z wypadku, tam różnice mięci wskaźnikami umieralności są znaczne. Podobnie dzieje się, gdy historii choroby występuje palenie i picie, np. w zgonach z po v du raka płuc i marskości wątroby. Duże różnice obserwuje się ró nież przy gruźlicy i cukrzycy, gdzie czynniki rodzinne mogą mi wpływ na opiekę lub na chęć poddania się leczeniu. Tabela 37. Umieralność z powodu określonych przyczyn. Stosunek wskaźnika umir ności osób, nie pozostających w związku małżeńskim, do wskaźnika umieralności os.. pozostających w związku małżeńskim. Ludność biała w wieku 25-64 lata. Stany Zji noczone; 1960 r. Stan cywilny Samobójstwo Bak płuc Marskość wątroby Gruźlica Cukrzyca Wolni mężczyźni kobiety Owdowiali 2,00 1,61 1,45 1,11 3,29 1,19 5,37 3,31 2,69 2,03 mężczyźni kobiety Bozwiedzeni 5,01 2,21 2,24 1,20 4,61 3,45 7,70 3,31 2,46 1,71 mężczyźni kobiety 4,75 3,43 3,07 1,11 8,84 4,43 9,27 3,10 4,32 1,67 Według D. Lockera Dane, które dotyczą związku między umieralnością a stanem cywilnym wykazują, że osoby nie pozostające w związku małżeń skim są bardziej narażone na wiele chorób fizycznych. Z tego punk tu widzenia małżeństwo zdaje się być korzystniejszą instytucją dl,. mężczyzn niż dla kobiet, ale wskaźniki zgonów kobiet zamężnych też są niższe niż niezamężnych. Inaczej przedstawia się obraz na podstawie danych, usiłujących wykazać istnienie związku przyczynowego między grupą rodzinną a wystąpieniem rozmaitych zaburzeń psychicznych. W prze-j ciwieństwie do licznych opracowań popularnych, materiały nauko we na ten temat 'są skąpe, a przy tym niejednoznaczne 1. propozycje, żeby odróżniać od tego "zdrowie rodzinne", mające oznaczaj funkcjonowanie rodziny jako pierwotne źródło zachowania dobrego zdrowi? i samopoczucia. 1 Występuje przy tym charakterystyczna różnica między tzw. zdrowien obiektywnym (mierzonym zgonem) a tzw. zdrowiem subiektywnym (mierz nym samopoczuciem). 202 W zakresie występowania chorób psychicznych zaznaczają się interesujące różnice między kobietami i mężczyznami. Ogólnie biorąc, zaburzenia typu psychicznego częściej występują wśród osób w stanie wolnym, owdowiałych i rozwiedzionych niż wśród osób pozostających w stanie małżeńskim. Jednakże panny chorują rzadziej niż kawalerowie, kobiety zamężne natomiast częściej niż żonaci mężczyźni. Te dane również świadczyłyby więc, że małżeństwo ma więcej pozytywnych stron dla mężczyzn niż dla kobiet. Tę sytuację usiłowano wyjaśnić, wychodząc z założenia, że istnieje konflikt ról kobiety jako żony i matki z jednej strony a pracownika z drugiej. Ta sytuacja, w połączeniu z ambiwalentnymi oczekiwaniami społecznymi wobec kobiet, prowadzi do stresu. Zidentyfikowano wiele czynników związanych z małżeństwem i życiem rodzinnym, usposabiających niektóre kobiety do depresji, i będących konsekwencją ciężkich zdarzeń życiowych. Najważniejsze okazały się dwa czynniki: słaba więź z mężem lub jakąś inną osobą oraz brak pracy poza domem. Stosunki emocjonalne i wzory komunikowania się w rodzinie stanowią podstawę kontrowersyjnej tezy psychiatry brytyjskiego R. Lainga. Twierdzi on, że rodzina jest z natury swej psychopato-logiczna, zaś schizofrenia nie jest chorobą, ale logiczną reakcją na psychopatologiczne życie rodzinne. Niezrozumiałe zachowanie i sposób myślenia schizofrenika nie wyda się dziwaczne, kiedy zacznie się je wyjaśniać w kontekście danej rodziny. Ściśle związane z tym jest zaburzenie tożsamości, wynikające ze sprzecznych i zmiennych wyobrażeń przekazywanych danej osobie podczas interakcji z członkami rodziny. Popularniejsza jest opinia, że istnieje związek między tym, co nazywa się nieodpowiednim życiem rodzinnym we wczesnym dzieciństwie a rozmaitymi zaburzeniami w późniejszych latach życia. Sprowadza się to na ogół do kwestii niezaspokojenia potrzeb emocjonalnych dziecka przez matkę, kiedy na przykład pracuje ona zawodowo. Uznając, że zaspokojenie potrzeb emocjonalnych dziecka jest bardzo ważną kwestią, większość badaczy stoi obecnie na stanowisku, że nie musi tego robić niezbędnie i wyłącznie matka. Co więcej, taki wyłączny stosunek między matką a dzieckiem może prowadzić do nadmiernej zależności, która jest sama w sobie patologiczna 1. W przeciwieństwie do opinii o patogennej roli rodziny, wielu autorów uważa rodzinę za ważną podporę społeczną, łagodzącą wpływ stresu. Zostało to nawet wykazane eksperymentalnie2. Wprawdzie mechanizmy wiązania się "podpory społecznej" z cho- 1 D. Locker: op. cit. - S. Córę: The ef.fect of social support on moderaliu^ the health coa-seąuences of unemployment, Journal of Health and Social Behavior, 19, 1978. 203 robą (stresem) nie są w pełni znane, ale badania takie wzbogacaj! dotychczasową, skromną wiedzę o drogach oddziaływania zmieiw nych psychologicznych i społecznych na procesy fizjologiczne. Przj pominają one, że powstanie choroby ma zawsze wiele przyczyn. Do innego rodzaju należą prace, które dotyczą wpływu rodzinj na przebieg i wynik choroby. Duży rozgłos zdobyła klasyczna pra-ii ca teoretyczna socjologów amerykańskich T. Parsonsa i R. Fox, poH święcona roli rodziny w chorobie 1. Twierdzą oni, że współczesna rodzina nuklearna posiada charakterystyczną cechę strukturalną! która uniemożliwia tradycyjne sprawowanie opieki nad chorym,' Mianowicie współczesna rodzina pełni funkcję zaspokojenia potrzeb emocjonalnych swych członków, zaś zaangażowanie emocjonalno w procesie opiekowania się chorym powoduje zależność i utrudnia wyzdrowienie. W związku z tym należy oddawać chorego pod opić kę~ instytucji medycznych. Badania empiryczne potwierdziły wpływ stosunków emocjonalnych w rodzinie na przebieg choroby. Pokazały one jednak, ż< istnieją w tym zakresie znaczne różnice i zależnie od rodzaju tych stosunków (a także od rodzaju choroby) mogą one niekiedy utrudniać lub ułatwiać wyzdrowienie. Przykładem negatywnego wpływu rodziny może być stwierdzenie nawrotu choroby (schizofrenii) u pacjentek wypisanych ze szpitala do domu 2. Doświadczały one tam rozmaitych emocji: krytycyzmu, wrogości, ciepła, troski. W przypadkach, gdy poziom emocji był wysoki, blisko 60% pacjentek musiało powrócić do szpitala, a tam, gdzie niski - odpowiednio 16%. Licznych przykładów pozytywnego wpływu rodziny na poprawę stanu pacjenta dostarczają badania ludzi niepełnosprawnych np. z zaburzeniami narządów ruchu, poddanych rehabilitacji Przebieg rehabilitacji, a także jej efekty w dużym stopniu zależ;; od rodzaju postaw rodziny pacjenta. Stosunkowo najlepszy wynik rehabilitacji mają pacjenci w stanie małżeńskim, którzy posiadają dzieci, zachęcani przez swych bliskich do wytrwania 3. Światowa Organizacja Zdrowia przypisuje obecnie rodzinie kluczowe miejsce w procesach utrzymania zdrowia i w opiece nad ludźmi przewlekle chorymi, starymi i niepełnosprawnymi. Należy jednak pamiętać, że nie każda grupa rodzinna jest miejscem najlepiej nadającym się do tego celu 4. Istnieje jednak pewna tendencja do idealizowania domu i życia rodzinnego. Może być również tak, że - jak już była o tym mo- 1 T. Parsons, R. Fox: Illness, therapy and the modern urban American family. Journal of Social Issues, 8, 1958. 2 G. Brown i in.: Influence of family life on course of schizophrenic disorders: A replication. British Journal of Psychiatry, 121, 1972. 3 M. Sokołowska, A. Ostrowika: Socjologia kalectwa..., op. cit. 4 Mowa tu tylko o strukturze społecznej rodziny, czyli o stosunkach międzyludzkich. 204 wa - długotrwała lub trwała choroba w rodzinie zaburza jej funkcjonowanie i staje się brzemieniem, które ją przytłacza. Takie sytuacje trzeba brać pod uwagę, gdy podejmuje się decyzję w sprawie znalezienia najlepszego miejsca dla chorego, a także najwlaś-ciwszych form opieki nad nim. Wynika z tego, że informacja o strukturze rodziny, każdego chorego, stosunkach, jakie w niej panują, a także o możliwościach i środkach, jakimi rozporządza w zakresie zapewnienia opieki, powinna stanowić integralną część wiedzy profesjonalnej. PROBLEM DEPRYWACJI SPOŁECZNEJ I ZDROWOTNEJ Pojęcie "deprywacja" istnieje w piśmiennictwie socjologicznym od lat sześćdziesiątych i od tego czasu używane jest coraz częściej. Zazwyczaj zastępuje pojęcie ubóstwa albo traktowane jest wymiennie. Publikacje socjologiczne w tej dzidzinie narastają lawinowo, odkąd "odkryto" ubóstwo w krajach uprzemysłowionych i zamożnych. Okazało się wówczas, że w owych krajach istnieją "nisze ubóstwa", "środowiska zagrożone", rozmaite "marginesowe" grupy i zbiorowości, pozbawione warunków życia, jakie zwykle określają uczestnictwo w społeczeństwie. Opisom sytuacji tych zbiorowości poświęcono liczne badania. Równocześnie nie powstawały prace o charakterze teoretycznym, usiłujące wyjaśnić uporczywość, z jaką utrzymuje isię deprywacja w niektórych zbiorowościach. Badano przyczyny tego zjawiska w kategoriach rozmaitych teorii filozoficznych i społecznych, z czego wypływały rozmaite konstrukty badawcze, jak również różne argumenty, podkreślające czynniki biologiczne, psychologiczne, ekonomiczne lub strukturalne. Charakterystycznym rysem tych wszystkich prac, bez względu na to czy były one teoretyczne, czy empiryczne, było ich zaangażowanie praktyczne, chęć wywarcia bezpośredniego lub pośredniego wpływu na koncepcję i implementację polityki społecznej, której współczesny kształt niemal wszyscy badacze uważają za niewłaściwy1. Potrzeba podejmowania badań rozmaitych aspektów biedy i de-prywacji w Europie jest oczywista. We wszystkich krajach europejskich odczuwane są skutki światowego kryzysu ekonomicznego. W krajach zachodnich zagrażają one ciężko zdobytym osiągnięciom "państwa opiekuńczego", a opinia publiczna nastawia się wrogo do "biednego" oraz do działań, które mają na celu zapobieganie pogarszaniu się jego sytuacji. Odżyły poglądy, które mają tendencję do "obwiniania ofiary" albo do traktowania ubóstwa jako naturalnej i nieuniknionej plagi ludzkości. W krajach zamożnych kwe- 1 Z. Ferge: Wstęp do książki Dynamics of deprivation (red. Z. Fergc) European Centre for Social Welfare. Training and Research, Vienna 1983. 205 stia istnienia i badania ubóstwa uchodzi za "delikatną". Nie istni je jakaś pełniejsza wiedza na ten temat. W krajach socjalistycznych Europy centralnej również nie .< w tym zakresie ugruntowanych tradycji badawczych. Stosunków > zaawansowana refleksja teoretyczna, wiedza empiryczna i opar!., 'na tym polityka społeczna istnieje na Węgrzech. W 1979 r. Instyiui Socjologii Węgierskiej Akademii Nauk podjął serię badań nad przy czynami i skutkami zahamowanej w latach siedemdziesiątych ruci, liwości społecznej, a zwłaszcza prawdopodobieństwa wpływu na t<> rozmaitych syndromów skumulowanej deprywacji. Jedna z głównych hipotez tego badania mówi, że zamierzony lub niezamierzony przekaz i dziedziczenie korzyści i niekorzyści społecznych jest ogól na tendencją we wszystkich społeczeństwach ustrukturalizowanych hierarchicznie. Tendencja ta nie jest jednak uwarunkowana biolo-[ gicznie, lecz okolicznościami historycznymi. W okresach gwałtownej zmiany rewolucyjnej trudniej jest bowiem utrzymać i przekazać l korzyści lub przywileje. Dlatego nawet skumulowana deprywacja nie musi być przeszkodą nie do przezwyciężenia w burzliwych okre-1 sach historii 1. Charakter i rozmiary omawianego zjawiska w Polsce nie są d. kładnie znane. Pojęcie "ubóstwo", "obszary nędzy", "strefy nied statku" itp. dopiero przed niewielu lat weszły do oficjalnego j< zyka. Często do wspólnego mianownika sprowadza się tak różne kategorie, jak: rodziny zdezorganizowane, rodziny z cechami pat logii i rozkładu, rodziny przestępcze, alkoholików, wielodzietne jedynych żywicieli, z osobami przewlekle chorymi itd. Grupy tl łączy fakt, że żyją poniżej tzw. minimum socjalnego 2. Na schyłku lat siedemdziesiątych takich ludzi było w kraju ok. 7 milionów przy czym większość należała do tradycyjnego kręgu biedy. Ni4l skiemu dochodowi ludzi z tego kręgu towarzyszą zwykle cechy cha4 rakterystyczne dla najniższej pozycji społecznej: niskie wykształa cenie, fizyczny charakter^ niewykwalifikowanej pracy, złe waruną ki mieszkaniowe itd. W 1982 r. Biuro Europejskie Światowej Organizacji Zdrowia, podjęło prace przygotowawcze do badań w regionie Europy na te-| mat związków między biedą a zdrowiem. Było to rozszerzenie pier-' wotnych koncepcji, które ograniczały się do badania bezrobocia w krajach zachodnich. Uznano, że zjawisko bezrobocia wraz z jego implikacjami dla określonych grup wieku i kategorii społecznvch jest ważnym (ale tylko jednym z wielu) komponentem szerszego problemu biedy. Problemu, występującego we wszystkich krajach europejskich, choć nie wszędzie wyrażającego się głównie, a nawet częściowo bezrobociem. Bezrobocie dotyczy bowiem przede wszyst- 1 Z. Ferge: The dynamics of the reproduction of social relations Hunga-ry. W: Dynamics..., op. cit. 2 A. Tymowski: Minimum socjalne, op. cit. 206 kim zbiorowości biedniejszych i mniej wykształconych, dlatego i tak nie może zostać pominięte w badaniach biedy. Główne poszukiwania badawcze zmierzają do odpowiedzi na na-i stepujące pytania: 1. Pośród rozmaitych przyczyn biedy wymienia l się chorobę i niepełną sprawność człowieka oraz 'niedomagania systemu opieki zdrowotnej. Jakie? W jakim zakresie i w jaki sposób rzynniki te są odpowiedzialne za biedę? 2. Bieda ma konsekwencje •/,drowotne. Jakie? (w kategoriach umieralności, chorobowości i ogólnej jakości życia). 3. Jakich działań wymaga się od systemu opieki zdrowotnej i socjalnej w celu złagodzenia skutków biedy. Czy należy rozwijać umiejętności ludzi biednych w celu lepszej dbałości o własne zdrowie? Czy też rozwijać nowe formy ochrony zdrowia i rozszerzać służby socjalne, które będą lepiej przystosowane do ła-uodzenia skutków biedy w sferze zdrowia? Wreszcie podkreśla się potrzebę lepszego przystosowania całego systemu służby zdrowia i służb socjalnych do specyficznych potrzeb ludzi biednych. Ustalono, że badania podstawowe skoncentrują się na następującej tematyce: 1. Zróżnicowane znaczenie biedy i jej związek /.e zdrowiem; 2. Systemy opieki zdrowotnej jako obrona przed skutkami biedy w sferze zdrowia; 3. Wskaźniki stosunku między biedą i zdrowiem; 4. Szczególne cechy grup ludności zidentyfikowanych ze względu na biedę, choroby lub związek między biedą a zdrowiem (biedni, rodziny niepełne, samotni, ludzie starsi, bezrobotni, mniejszości etniczne, robotnicy-imigranci, osoby upośledzone fizycznie lub psychicznie). Skuteczność działań polityki społecznej w tej dziedzinie zależy w dużej mierze od wieku tych, których mają objąć owe działania. Dlatego też w większości badań nad deprywacją na pierwszym planie występuje dziecko. Dzieci z rodzin najuboższych, często wielodzietnych, mają znacznie gorszy start życiowy niż ich lepiej sytuowani rówieśnicy. Ich losy układają się inaczej. Dzieci te osiągają relatywnie niskie wykształcenie i podejmują gorzej płatne prace. Nie mają więc szans, żeby żyć lepiej niż ich rodzice, ponieważ zazwyczaj dziedziczą ich niską pozycję. Biedzie towarzyszą często również inne zjawiska: alkoholizm, rozkład rodziny, przestępczość. Współwystępowanie wielu negatywnych czynników zakłóca prawidłową socjalizację dzieci i ma wpływ na ich niedostosowanie społeczne. Wiele dzieci z takich rodzin w ogóle nie uczęszcza do szkoły, wiele popada w kolizję z prawem. Oszacowano, że w 1976 r. w Polsce było co najmniej milion dzieci w 'wieku do lat 17 zagrożonych procesami wykolejenia społecznego 1. * M. Jarosz: Problemy dezorganizacji rodziny. PWN, Warszawa 1979 i M. Jarosz: Rodziny dysfunkcyjne. W: Rodzina polska lat siedemdziesiątych (red. M. Jarosz). PWN, Warszawa 1982. 207 Dzieci te mają gorsze niż ich rówieśnicy zdrowie i niższe metry rozwoju fizycznego i psychicznego 1. Świadczą o tym nie liczne badania i materiały, które - jak pisze brytyjski log medycyny Mildred Blaxter - "ciągle na nowo udowac że istnieją różnice społeczne w stanie zdrowia dzieci. Jakby czeństwo nie chciało w to uwierzyć i trzeba było regularnie p minąć. Ale kontynuowanie dowodzeń, że zdrowie i rozwój różnią się w zależności od klasy zawodowej lub wykształceni dziców ma niewielki wpływ na wyjaśnienie, dlaczego tak jesi i ma być" 2. M. Blaxter podjęła więc próbę takiego wyjaśnienia, dok^mn przeglądu istniejącej wiedzy na temat przekazywanych z pok< na pokolenie nierówności w zdrowiu. Chciała zbadać związek dzy dziedzictwem genetycznym a wrodzonym zdrowiem, m cechami matki a zdrowiem niemowlęcia, zdrowiem niemowk zdrowiem w dzieciństwie i (z mniejszą pewnością jakiejkolwiek powiedzi) zdrowiem w dzieciństwie a zdrowiem ludzi doro Próbowała także, tam gdzie to było możliwe, naświetlić inter między strukturą, cechami człowieka, jego zachowaniem i ;. wiem. Znajdowała się w o tyle dobrej sytuacji, że dysponowała uu kalnymi, długofalowymi źródłami danych, które istnieją tylko Wielkiej Brytanii. Były to rozmaite materiały oficjalne oraz bi dania prowadzone w ramach wielu nauk i specjalności. Autorka w i korzystała więc następujące źródła: długofalowe statystyki opisu we; krajowe dane przekrojowe rocznika populacji badanej jedni razowo (np. znane British Perinatal Mortality Study); krajowe dai długofalowe, dotyczące określonego rocznika populacji (np. znai> National Study of Health and Develópment); nieliczne retrospel< tywne badania cyklów życiowych; badania wyjaśniające, z mewie l ką liczbą zmiennych, i opisowe etnograficzne, "historie przypad ków", które służą jako ilustracje zachodzących procesów lub bado ją "w głąb" subiektywne znaczenie zjawisk i zdarzeń. Jednakże i ta praca nie była w stanie zrealizować głównego celu badania, t j. wykryć związków przyczynowych w procesie interakcji społeczno-biologicznej związanej z dziedziczeniem deprywacji. Po wodem tego był wycinkowy charakter materiałów, na jakich oparł.1 się autorka (i tak najlepszych w świecie). Opracowania te odzwier ciedlają głębokie podziały, które istnieją współcześnie między po szczególnymi naukami. Każda z nich bada określony fragment rze 1 A. Firkowska-Mankiewicz, M. P. Czarkowski: Sytuacja zdrowotna, psy chologiczna i społeczna uczniów warszawskich szkół specjalnych. Instytu' Filozofii i Socjologii PAN, Warszawa 1983. 2 M. Blaxter; The health of the children - A review of research on the place of health in cycles of disadvantage. Heinemann, London 1981. 208 ^wistośei, podczas gdy niezbędne są w tej dziedzinie badania in-r< l yscyplinarne. Autorka postuluje podjęcie badań prospektywnych, które trwa-przez całe życie ludzi z różnych grup. Polegałyby one na do-jinentacji i przeprowadzeniu analizy, w węzłowych momentach rin tych ludzi. Śledzono by związki między różnymi wzorami iilrowia a pracą zawodową, ruchliwością społeczną w górę i w dół, Uo/.liwością przewidywania w dzieciństwie chronicznego złego towia u ludzi dorosłych itd. Są to kwestie bardzo trudne, ale li potraktować je całościowo, to stopniowo można by uzyskiwać Miitrzebne wyniki. Niezbędnym warunkiem byłoby większe zainte-'ł'i'::owanie lekarzy długofalowymi badaniami prospektywnymi oraz społecznymi skutkami choroby (włącznie ze skutkami leczenia), a litu łączy społecznych zdrowiem jako zmienną "osadzoną" w stylach łycia i zachowaniu społecznym. Badania takie nie mogłyby się oczy-wi.ście opierać na tradycyjnych materiałach, dotyczących całych Mus, warstw lub innych wielkich grup i zbiorowości w przekroju pionowym. "Wynikałyby one z innej konwencji badawczej, polegającej na eksploracji poziomej poszczególnych jednostek i spo-iiTzności lokalnych. Ostatnio M. Blaxter przeprowadziła unikalne badanie empiryczne nad dziedziczoną deprywacją w zakresie postaw wobec zdrowia i zachowania wobec opieki zdrowotnej. Zbadała kilkadziesiąt roił/.in trzypokoleniowych w Szkocji (babka, matka i dzieci), nale-/iicych do IV i V klasy społecznej i nieruchliwych społecznie przez rałe pokolenia. Okazało się, że babki (kobiety w średnim wieku) pasują do modelu nazywanego niekiedy "kulturą nędzy". Cechuje Je apatia, poczucie bezsilności i małe wymagania wobec służby /.drowia. Ich normy zdrowia są 'niskie. Natomiast córki (młode kobiety) mają większe wymagania wobec opieki leczniczej (oczekują wyspecjalizowanej opieki dla dzieci), ale nie orientują się w skomplikowanym systemie lecznictwa i nie wiedzą, jak z niego korzystać. Podobnie jak ich matki, nie doceniają znaczenia zapobiegania. Autorka twierdzi, że dzieci w tych rodzinach ulegają częściowej deprywacji. 14 - Socjologia medycyny Część IV DEWIACJA, ETYKIETA, PIĘTNO CHOROBA A DEWIACJA Dewiacja oznacza formy zachowania, które są uważane w d.i kulturze za nie do przyjęcia, odbiegające od obowiązujących ! norm społecznych. Zachowanie dewiacyjne - to zachowanie, k1< jeśli zostanie odkryte, staje się rutynowo przedmiotem korel leczenia lub kary ze strony właściwych instytucji kontroli społ-nej.1 Dla nas ma znaczenie związek dewiacji z chorobą. Niektó socjologowie określili chorobę jako pewien typ dewiacji, gdyż , cię chorym" jest stanem niepożądanym. Freidson wyraził to na pująco: "Ludzka, a stąd społeczna ocena tego, co jest norma l właściwe lub pożądane jest tak głęboko zakorzeniona w poj<>-m choroby, jak w pojęciu moralności". Dlatego też choroba wedlm niego stanowi dewiację od ustanowionych kulturowo norm lub mi standardów "dobrego zdrowia". Dlatego też każdy, kto został uzn.-i 'ny za chorego, słusznie pragnie "leczenia" dla korekty stanu ci;n.' i umysłu. Twórcą tego kierunku myślenia o chorobie był Parsons. Uwa/.al on, że choroba uruchamia nie opisane przedtem, odrębne rodzaje zachowania dewiacyjnego, inne niż bardziej znane rodzaje zachowania, na przykład przestępczego. Według Parsonsa, człowiek, który w krajach rozwiniętych, jak np. Stany Zjednoczone, zaczyna chorować na chorobę ostrą ma przyznane pewne prawa, ale równo-1 1 Polskie piśmiennictwo socjologiczne obejmuje wiele większych prac l poświęconych dewiacji i zjawiskom pokrewnym, głównie w dziedzinie prze-1 stępczości, np.: l M. Łoś: Teorie społeczeństwa a koncepcje dewiacji. W: Zagadnienia | patologii społecznej (red. A. Podgórecki). PWN, Warszawa 1976. A. Kojder, J. Kwaśniewski: Stosunek społeczeństwa polskiego do zja-1 wiska i zachowań dewiacyjnych. W: Opinia publiczna i środki masowego przekazu a ujemne zjawiska społeczne (red. B. Holyst). Wydawnictwo Prawnicze, Warszawa 1981. J. Kwaśniewki: Czy istnieje dewiacja społeczna? Studia Socjologiczne, l 3-4, 1982. 210 • /.i.-śnie nałożone obowiązki. Ma on mianowicie dążyć do wyzdro>-w lenia oraz szukać kompetentnej pomocy fachowo-medycznej i współpracować z nią. Owe prawa i obowiązki są zakorzenione w li u [turze. Jeśli człowiek na początku choroby zlekceważy te obowiązki, to albo zostanie ukarany jako symulant, albo w najlepszym przypadku będzie traktowany jako osoba nieodpowiedzialna, gdyż I''l4o zachowanie odbiega od tego, co jest oczekiwane i wymagane. Istnieje jeszcze inny związek choroby z dewiacją, który jest naj-i /.(^ściej badany przez socjologów ze względu na duże znaczenie spo^-li-czne. Jest to mianowicie wiele chorób lub objawów, które trak-luje się w społeczeństwie jako dewiacyjne. Dotyczy to ludzi chorych wenerycznie, cierpiących na padaczkę, niewidomych, upośle-il/.onych umysłowo i wielu innych stanów ośmieszanych, unikanych lub izolowanych od "normalnych" ludzi. Badania w tej dziedzinie mają bezpośrednie znaczenie praktyczne, gdyż uczulają le-I kurzy na skutki, jakie dla życia pacjentów mogą mieć etykiety ' diagnostyczne. Diagnoza lekarska nie jest bowiem po prostu tylko | dogodną klasyfikacją określonego zjawiska biopatologicznego. Mo-/,(,> stanowić również etykietę, która ma ważne skutki społeczne, np. powiedzenie pacjentowi, że ma anemię, prawdopodobnie go nie ucięty, ale informacja, że .ma padaczkę, może spowodować istotne •/.miany w jego życiu jako rezultat znaczenia społecznego, które przyniosła diagnoza lekarska. Zmiany te mogą mieć większy wpływ na życie pacjenta niż pierwotnie stwierdzona dysfunkcja biologiczna. SPOŁECZNE ZNACZENIE PIĘTNA Słowo piętno (stigma) odnosi się współcześnie do każdego stanu, atrybutu lub cechy, która znaczy jednostkę jako nie do zaakceptowania pod względem kulturowym lub jako "gorszą". Określenia co jest , a. co nie jest do zaakceptowania są zmienne i niejednakowe w różnych epokach historycznych i kulturach. I tak z historii medycyny można się na przykład dowiedzieć, że kiedy w Europie masowo chorowano na ospę prawdziwą, za normalne uchodziły twarze pokryte bliznami ("dziobami"), natomiast twarz gładka za dewiację. Badania antropologów kulturowych pokazały, że w niektórych częściach Brazylii i w szczepach afrykańskich ludzie z 'napadami padaczkowymi są obdarzani najwyższym szacunkiem (lekarze-czarownicy), podczas gdy w naszym kręgu kulturowym padaczka jest stanem na ogół piętnowanym. Różnice takie zawarte są również w interpretacjach profesjonalnych, gdyż teoria i praktyka medycyny nie rozwija się w pustce kulturowej i podlega wpływom publicznych stereotypów, wymagań pacjentów, organizacji pracy itp. Wykazało to klasyczne badanie 211 Część IV DEWIACJA, ETYKIETA, PIĘTNO CHOROBA A DEWIACJA Dewiacja oznacza formy zachowania, które są uważane w danej kulturze za nie do przyjęcia, odbiegające od obowiązujących ta norm społecznych. Zachowanie dewiacyjne - to zachowacie, które jeśli zostanie odkryte, staje się rutynowo przedmiotem korekcji leczenia lub kary ze strony właściwych instytucji kontroli społecz* nej.1 Dla nas ma znaczenie związek dewiacji z chorobą. Niektórzj' socjologowie określili chorobę jako pewien typ dewiacji, gdyż "by* cię chorym" jest stanem niepożądanym. Freidson wyraził to nastę-1 pująco: "Ludzka, a stąd społeczna ocena tego, co jest normalne,] właściwe lub pożądane jest tak głęboko zakorzeniona w pojęciu j choroby, jak w pojęciu moralności". Dlatego też choroba według! niego stanowi dewiację od ustanowionych kulturowo norm lub od l standardów "dobrego zdrowia". Dlatego też każdy, kto został uzna-'ny za chorego, słusznie pragnie "leczenia" dla korekty stanu ciaia i umysłu. Twórcą tego kierunku myślenia o chorobie był Parsons. Uważał l on, że choroba uruchamia nie opisane przedtem, odrębne rodzaje J zachowania dewiacyjnego, inne niż bardziej znane rodzaje zachowa-; nią, na przykład przestępczego. Według Parsonsa, człowiek, który j w krajach rozwiniętych, jak np. Stany Zjednoczone, zaczyna chorować na chorobę ostrą ma przyznane pewne prawa, ale równo- 1 Polskie piśmiennictwo socjologiczne obejmuje wiele większych prac poświęconych dewiacji i zjawiskom pokrewnym, głównie w dziedzinie przestępczości, np.: M. Łoś: Teorie społeczeństwa a koncepcje dewiacji. W: Zagadnienia t patologii społecznej (red. A. Podgórecki). PWN, Warszawa 1976. A. Kojder, J. Kwaśniewski: Stosunek społeczeństwa polskiego do zja wiska i zachowań dewiacyjnych. W: Opinia publiczna i środki masoweg przekazu a ujemne zjawiska społeczne (red. B. Hołyst). Wydawnictwo Prav nicze, Warszawa 1981. J. Kwaśniewki; Czy istnieje dewiacja społeczna? Studia Socjologicz 3-4, 1982. 210 cześnie nałożone obowiązki. Ma on mianowicie dążyć do wyzdrowienia oraz szukać kompetentnej pomocy fachowo-medycznej i współpracować z nią. Owe prawa i obowiązki są zakorzenione w kulturze. Jeśli człowiek na początku choroby zlekceważy te obowiązki, to albo zostanie ukarany jako symulant, albo w najlepszym przypadku będzie traktowany jako osoba nieodpowiedzialna, gdyż jego zachowanie odbiega od tego, co jest oczekiwane i wymagane. Istnieje jeszcze inny związek choroby z dewiacją, który jest najczęściej badany przez socjologów ze względu na duże znaczenie społeczne. Jest to mianowicie wiele chorób lub objawów, które traktuje się w społeczeństwie jako dewiacyjne. Dotyczy to ludzi chorych wenerycznie, cierpiących na padaczkę, niewidomych, upośledzonych umysłowo i wielu innych stanów ośmieszanych, unikanych lub izolowanych od "normalnych" ludzi. Badania w tej dziedzinie mają bezpośrednie znaczenie praktyczne, gdyż uczulają lekarzy na skutki, jakie dla życia pacjentów mogą mieć etykiety diagnostyczne. Diagnoza lekarska nie jest bowiem po prostu tylko dogodną klasyfikacją określonego zjawiska biopatologicznego. Mo-'/.e stanowić również etykietę, która ma ważne skutki społeczne, np. powiedzenie pacjentowi, że ma anemię, prawdopodobnie go nie ucieszy, ale informacja, że ma padaczkę, może spowodować istotne /.miany w jego życiu jako rezultat znaczenia społecznego, które przyniosła diagnoza lekarska. Zmiany te mogą mieć większy wpływ na życie pacjenta niż pierwotnie stwierdzona dysfunkcja biologiczna. SPOŁECZNE ZNACZENIE PIĘTNA Słowo piętno (stigma) odnosi się współcześnie do każdego stanu, atrybutu lub cechy, która znaczy jednostkę jako nie do zaakceptowania pod względem kulturowym lub jako "gorszą". Określenia co jest , a. co nie jest do zaakceptowania są zmienne i niejednakowe w różnych epokach historycznych i kulturach. I tak z historii medycyny można się na przykład dowiedzieć, że kiedy w Europie masowo chorowano na ospę prawdziwą, za normalne uchodziły twarze pokryte bliznami ("dziobami"), natomiast twarz gładka za dewiację. Badania antropologów kulturowych pokazały, że w niektórych częściach Brazylii i w szczepach afrykańskich ludzie z 'napadami padaczkowymi są obdarzani najwyższym szacunkiem (lekarze-czarownicy), podczas gdy w naszym kręgu kulturowym padaczka jest stanem na ogół piętnowanym. Różnice takie zawarte są również w interpretacjach profesjonalnych, gdyż teoria i praktyka medycyny nie rozwija się w pustce kulturowej i podlega wpływom publicznych stereotypów, wymagań pacjentów, organizacji pracy itp. Wykazało to klasyczne badania 211 R. Scotta z 1969 r., stanowiące treść książki pod mocnym tytui< "Stwarzanie niewidomych" (The making of blind men). Przed;' wia ono subtelne różnice w zakresie traktowania niewidomych Stanach Zjednoczonych, Wielkiej Brytanii i Szwecji. W Stanach Zjednoczonych głównym celem opieki medycznej "przystosowanie" niewidomej osoby do jej stanu. Za "przystoso-> na" jednostkę uchodzi taki niewidomy, który przy pomocy spec;; nych służb akceptuje swoje kalectwo i uczy się z nim żyć. W Wi kiej Brytanii lekarze kładą znacznie większy nacisk na "podniet nie ducha". W związku z tym ośrodki leczenia ludzi, którzy n dawno utracili wzrok, podkreślają konieczność "pogody w obli< przeciwności losu". W Szwecji natomiast utratę wzroku traktuje s raczej jako przeszkodę "techniczną", którą można kompensowu za pomocą nowoczesnych pomocy technicznych. W przeprowadzonych kilkanaście lat temu w Polsce badaniafl sytuacji społecznej ludzi z nieodwracalnym uszkodzeniem narząc ruchu 1 interesowały nas m.in. problemy życia seksualnego ińwal dów. Ze strony części personelu fachowego zauważyliśmy pe\ zdziwienie, że w ogóle o to pytamy. Seks jeszcze dzisiaj nie mieś< się w stereotypie myślowym lekarza wobec inwalidy. Panują rc maite przesądy na temat potrzeb seksualnych ludzi kalekich, ni że ich potrzeby są mniejsze 'niż u ludzi "normalnych". W- interesującej książce autorów holenderskich pod wymownj tytułem "Nie zrobieni z kamienia" (Not madę of stone), z lat sześć dziesiątych, przedstawiona jest dyskusja na temat seksu w grupi młodych mężczyzn paraplegików. Kiedy lekarz Uczestniczący w dyj skusji w roli eksperta zauważył, że piśmiennictwo fachowe stwiei dza obniżenie libido u paraplegików, zaprzeczyło temu gwałtov nie aż pięciu na sześciu paraplegików, zaś szósty powiedział, że niego przeciwnie, nastąpiło znaczne nasilenie libido. Wszyscy obecr byli zgodni, że pierwsze pytanie pacjenta po operacjach, jakie zna li, brzmi: "Czy będę żyć?", a zaraz następne: "Jakie będą tera moje reakcje seksualne?" - przed pytaniem: "Czy mogę chodzi^ i pracować?". Wbrew dość powszechnemu przekonaniu, że na) ważniejszy jest niepokój o potencjalne ojcowstwo, zebrani twier«j dzili, że najważniejsza jest potrzeba intymnego kontaktu i doznaj wania przyjemności. A oto fragment z ekspertyzy PAN na temat "Sytuacji ludzi niepełnosprawnych i stanu rehabilitacji w PRL" (1978 r.): "Powolny rozwój seksuologii w Polsce nie daje nadziei na zorganizowanie w bliskiej przyszłości poradnictwa seksuologicznego dla inwalidów. Są oni skazani na to, że przez długie lata ich popęd seksualny będzie tłumiony i okryty potępieniem. W przekonaniu wielu środowisk 1 J. Bejnarowicz, A. Pilinow, M. Sokołowska: Życie rodzinne inwalidów a problem rehabilitacji społecznej. Problemy Rodziny, 5, 1966. 212 kontakty seksualne inwalidów stanowią dowód zwyrodnienia, a nie '•lement pełnej społecznej rehabilitacji. Nie mogą więc liczyć na pomoc ani ci, którzy fizycznie są w stanie nawiązywać kontakty seksualne, lecz nieudane próby i złe doświadczenie wpędziły ich. w nerwicę, ani ci, którzy wymagają technicznych ułatwień do nawiązania kontaktu seksualnego. Wszelkie protezy mające służyć ułatwieniu kontaktów seksualnych, większej części naszego społeczeństwa kojarzyć się będą z pornografią i ,,seks-szopami". Fałszywy purytanizm otoczenia nakłada nowy element piętna na tych, którzy -mimo kalectwa próbują żyć jak normalni ludzie". SIŁA ETYKIETY Kiedy człowiek otrzyma etykietę na przykład "epileptyka" lub ,,niewidomego", to zdobywa nową, dewiacyjną pozycję społeczną lub tożsamość. Poprzednio miał zły wzrok albo dziwne napady mdłości lub ataki. Teraz natomiast jest "oficjalnie" niewidomym lub epileptykiem. W związku z tym zwolennicy teorii etykietowania określili dewianta jako kogoś "komu udało się przyczepić etykietę". Zaś zachowanie dewiacyjne jest "zachowaniem tak etykietowanym przez innych". Dla osoby, która otrzymała etykietę, niefortunną konsekwencją jest fakt, że piętno zaczyna dominować w postrzeganiu tej osoby przez innych. Kimkolwiek by ona nie była (np. ojcem, rzemieślnikiem itp.) traktuje się ją przede wszystkim jak dewianta. Siła "przyklejonej" etykiety w chorobie psychicznej została dobrze pokazana w znanym eksperymencie D.L. Rosenhama, który został opublikowany w 1973 r.: 8 zdrowych ludzi, składających sią z psychologów, psychiatry, pediatry, malarza i gospodyni domowej, otrzymało poufną zgodę na hospitalizację w rozmaitych szpitalach psychiatrycznych w USA. Wszyscy skarżyli się, że słyszą nieokreślone głosy. Zostali przyjęci z rozpoznaniem schizofrenii. W szpitalach zachowywali się normalnie i racjonalnie, tak, aby przyspieszyć wypisanie. Jednakże, mimo oczywistej publicznie pokazywanej "normalności", ich zachowanie było zgodnie wyjaśniane przez personel w kategoriach schizofrenii. Kiedy ostatecznie ich wypisano, wszyscy otrzymali rozpoznanie "schizofrenii w remisji". DEWIACJA WTÓRNA Wśród socjologów, badających związki między przestępstwem a dewiacją, popularność zdobyło pojęcie "pierwotnej" i "wtórnej" dewiacji, którą wprowadził E. Lemertl. W pierwszym przypadku 1 E. Lemert: Human deviance. Social problems and social control. Pren-tice-Hall, New York 1967. 213 badacze usiłowali dociec, skąd wzbięło się zachowanie dewiacyj (np. kradzież). W drugim przypadku badali, na jakiej zasadzie \\ dzie zostają symbolicznie przypisani do pozycji dewiacyjnej d "złodziej", "przestępca", "kryminalista") i jakie to ma znacz-dla wynikającej z tego (czyli wtórnej) dewiacji. Badania wtó; dewiacji wnoszą istotny wkład do ważnej dziedziny rzeczy wist > i polityki społecznej, gdyż pokazują, że reakcje kulturowe i j> fesjonalne, które nie aprobują zachowania dewiacyjnego, często czej wzmagają niż osłabiają utrzymywanie się dewiacji. Podoi zjawisko stwierdzili socjologowie, badający w tej konwencji < robę. Udowodnili oni, że negatywna, stereotypowa reakcja na pi nowaną chorobę lub kalectwo może utwierdzać jednostki w ich i zycji dewianta, powodować, że zaczynają one patrzeć na siebie i . i h samo jak ich otoczenie i odpowiednio zachowywać się. Na przyk! i l osoba niewidoma, w stosunku do której oczekuje się, że będzie h« radna i zależna, zaczyna rzeczywiście przejawiać cechy bezradim ci i zależności. Silny wpływ ma na to zwłaszcza długie przebywam" w instytucji zamkniętej. Najbardziej kontrowersyjny wpływ teorii etykietowania na mc dycynę dotyczy choroby psychicznej. W połowie lat sześćdziesi.|-tych socjolog T. Scheff ogłosił, że etykietowanie jest główną "pr/.y czyną" choroby psychicznej. Dowodzi on, że istnieje sfera d/i wacznego i ekscentrycznego zachowania, dla którego w kultur/c nie ma wyraźnych etykiet. Nazwał to "dewiacją szczątkową" i zaliczył do tego większość objawów psychiatrycznych. Istnieje jednak stereotyp kulturowy choroby psychicznej. Jeśli z takiej lub innej przyczyny dewiacja szczątkowa stanie się "sprawą publiczną " to, jak twierdzi Scheff, stereotyp kulturowy obłędu staje się l przewodnią działania. Szybko dochodzi do postawienia diagnozy! przez psychiatrę i następuje hospitalizacja wraz ze wszystkimi nie-uchronnymi problemami dewiacji wtórnej. Twierdzenie to zostało podważone w 1970 r. przez innego so-l cjologa - W. Gove. Zgadza się on, że istnieje stereotyp kulturowy l choroby psychicznej, ale nie uważa, że psychicznie chorzy są trak- 1 towaru jako tacy dlatego, iż zachowują się w sposób "aktywujący" l ten stereotyp. Gove twierdzi, że sprawy mają się przeciwnie: wy- 1 olbrzymieriie w stereotypie stopnia i rodzaju zaburzenia raczej! sprzyja zaprzeczeniu choroby psychicznej, gdyż zachowanie danej l osoby zwykle nie odpowiada stereotypowi. Poza tym nie zawsze l tak' się dzieje, że kiedy zaburzenie zostaje odkryte, to dany czło- 1 -wiek automatycznie zostaje obdarzony etykielą chorego psychicz- 1 nie i skierowany do leczenia instytucjonalnego. Do szpitala jest na ' ogół mniej osób przyjętych niż zgłaszających się. Dys}|usja ta objęła również dziedzinę kalectwa fizycznego. I tutaj główny argument zwolenników teorii etykietowania zasadza się 'na tym, że ludzie, którzy przeszli proces degradacji i zo- 214 niali zmuszeni do zostania członkami zbiorowości dewiantów, doświadczyli głębokiej i często nieodwracalnej socjalizacji. Wskutek 11'go "nabyli" niższy status i stworzyli dewiacyjny obraz samego j siebie, zakorzeniony w widzeniu ich poprzez innych ludzi'. ,Model etykietowania pozostaje w niezgodzie z modelem rehabi- I lltacji2. Pierwszy sugeruje, .że społeczeństwo nie powinno ingerować, drugi fcaś, że wprost przeciwnie. Zwolennicy modelu rehabilitacji uznają, że: 1) ludzie niepełno-| sprawni i inwalidzi częst^ są piętnowani, a to determinuje ich sto-! Hunki z innymi ludźmi, 2) rozmaite instytucje, często^ na zasadzie nie zawsze jasnych kryteriów, określają kto jest sprawny, a kto niepełnosprawny, 3) niepełnosprawni są niekiedy kierowani do zakładu, mającego cechy instytucji "totalnej", 4) proces instytucjonalizacji skłania niekiedy poszczególnych ludzi do uznania, że są kalekami i do wcielenia kalectwa w styl swojego życia, 5) konsekwencją itego jest często rozwój "podkultury ludzi kalekich i niepełnosprawnych" i życie w swoistym getcie. Jednakże, biorąc to wszystko pod uwagę, większość badaczy tej dziedziny oraz praktyków rehabilitacji nie sądzi, że ich założenia /jnierzają do zinstytucjonalizowania zachowania dewiacyjnego. Celem działań rehabilitacyjnych jest pomoc osobie niepełnosprawnej w osiągnięciu możliwie największej użyteczności fizycznej, społecznej i ekonomicznej, do jakiej osoba ta jest zdolna, czyli maksymalizacja potencjału sprawnego funkcjonowania. Zarówno badacze etykietowania, jak też badacze rehabilitacji traktują zachowanie ludzi niepełnosprawnych głównie jako konsekwencję stosunków ról. JeJłnakże pierwsi, ponieważ z zasady traktują system społeczny jak*o opresyjny w stosunku do upośledzonych, podchodzą do działań* społecznych w dziedzinie pomocy niepełnosprawnym jako do tworzących i stabilizujących zachowania dewiacyjne. W przeciwieństwie do tego teoretycy rehabilitacji działania te traktują jako pomoc jednostce niepełnosprawnej w nabyciu umiejętności prowadzenia normalnego życia. Odpowiedzi na pytania, czy te działania są pożyteczne, czy szkodliwe są przede wszystkim empiryczne. Ocena skutków etykietowania w odniesieniu do osoby niepełnosprawnej jest procesem złożonym. Musiałaby ona uwzględnić wszystkie ważniejsze sfery życia danej jednostki, a przede wszystkim, stopień trudności związany z kalectwem, który stanowi przeszkodę w stosunkach społecznych i czynnościach codziennych danej osoby. Dotychczas nie ma takich analiz i ocen. 1 M. Sokołowska: Odpowiedzialność społeczna za grupy zależne! Studia Socjologiczne, 1981, 3. 2 D. Niklas: Zależność i piętno w życiu osób niepełnosprawnych. Studia Socjologiczne, 1976, 3. 215 Na podstawie istniejących już badań można jednak stwierdzió| co następuje: 1. Przy niepełnej sprawności bardzo duży wpływ ma dewiacj pierwotna. Inne znaczenie ma to pojęcie w sferze przestępczoś do której głównie się odnosi. Według cytowanego już Leme "dewiacja pierwotna w najlepszym wypadku ma jedynie marg nesowe implikacje dla struktury psychicznej jednostki". Kalectw| i inwalidztwo nie pasuje jednak do tego obrazu, gdyż stanowi ogól przeszkodę w normalnym życiu. ••' *•- 2. fW ustalaniu dewiacji,osoby niepełnosprawnej nie są pierwot zie działania "przedstawicieli systemu społecznego". Często -jest. ra| 'Lzej tak, że zanim doszło do. formalnej reakcji społecznej, to jt istaniała spontaniczna reakcja interpersonalna, która doprowadził do izolacji, poczucia niższości i stygmatyzacji ludzi z widocznyr kalectwem. 3. Teoria etykietowania zajmuje się niemal wyłącznie negatywnymi skutkami tej praktyki. Tymczasem istnieją również ważkie] rezultaty pozytywne, jak: pomoc materialna, szkolenie zawodowe,* łeczenie specjalne, pomoce i aparaty itp. W praktyce społecznej, mając wybór miedzy modelem rehabili-J tacji a etykietowania, preferuje się model pierwszy. Jednakże so-J cjologiczny konstrukt etykietowania zwraca uwagę na istotne zja-l wiska. Praktycy rehabilitacji nie zawsze zdają sobie bowiem spra-Wę z potencjalnej szkodliwości swoich działań; często również instytucje rehabilitujące bywają sztywne, autorytarne, 'niedopasowane do potrzeb indywidualnych. Są to zjawiska często pomijane w rehabilitacji, co zmniejsza jej efektywność. Z PIĘTNEM Mowa tu oczywiście o piętnie związanym z chorobą lub z innymi 'stanem, znajdującym się w gestii medycyny. Bez względu na pa-f nujące w tej dziedzinie teorie, ciężkie jest życie "innego". Pewien wgląd w te zagadnienia dają badania postaw ludzi* "normalnych", oparte na reprezentatywnych populacjach ogólnych. Główny wniosek pionierskiego badania postaw mieszkańców Warszawy wobec choroby psychicznej jest następujący: "Ogólnie biorąc, tendencja do unikania kontaktów z osobą chorą psychicznie jest powszechna; dominującymi elementami w postawach większości ludzi wobec choroby psychicznej jest obojętność i podejrzli-"wość"». 1 Z. Bizon, K. Godorowski, J. Henisz, A. Rażniewski: The attitudes of Warsaw inhabitants .toward mental illness. British Journal of Social Psychiatry, 1968, 2. Badanie było prowadzone w 1963 r. 216 Podobną wymowę ma przeprowadzone w 15 lat później badanie A. Ostrowskiej "Postawy społeczeństwa polskiego wobec niepełnej sprawności" :. Okazuje się, że blisko połowa mieszkańców Polski nie ma własnego doświadczenia na temat sytuacji życiowej ludzi niepełnosprawnych, gdyż nie ma z nimi żadnego kontaktu. Świadczy to o dużym stopniu izolacji, w, jakiej żyją niepełnosprawni, których - w świetle wyników Narodowego Spisu Powszechnego z 1978 r. - jest w Polsce około 5 milionów. Innym ważnym stwierdzeniem okazała się niepokojąco duża liczba osób, u których etiologia kalectwa wiąże się w świadomości z karą za grzechy," za złe uczynki i z innymi elementami irracjonalnymi2. Wpływ statui stygmatyzującego na życie jednostki zależy od jego widoczności, "natręctwa" i rozpoznania go przez innych ludzi.' Charakterystyczne jest zachowanie się osób cierpiących na padaczkę. Badania socjologiczne pokazały, że chorzy na padaczkę w różnych krajach uprzemysłowionych zachowują się tak samo. W okresach między napadami ich piętno "drzemię", ale w obawie przed dyskryminacją^iisiłują ukryć swój stan. G. Scambler i A. Hopkins min. stwierdzili w Wielkiej Brytanii w 1980 r., że ponad połowa badanych nie poinformowała o swoim-stanie partnera w "okresie zawierania małżeństwa. Spośród pełno-zatrudnio'nych tylko jedna czwarta ujawniła swoją przypadłość pracodawcom, z tego jeden na dwudziestu przed rozpoczęciem pracy. W podobny sposób wypowiedział się 25-letni chory na padaczkę w Warszawie w 1979 r.: "Starałem się zataić to, że choruję i pracowałem, jak mogłem najdłużej. Poczem zwalniałem się na własną prośbę, żeby się nie dowiedzieli" 3. Tak odczuwane piętno jest związane wyłącznie z obawą dyskryminacji na podstawie zakładanej niższości lub kulturowego braku akceptacji, nie zaś z realną sytuacją. Wspomnieni autorzy brytyjscy stwierdzają, że - paradoksalnie - to jest właśnie najsilniejszym źródłem stresu. Badacze ci również uważają, że lekarze - podobnie jak inni ludzie - także 1 Ośrodek Badania Opinii Publicznej i Studiów Programowych, Komitet d/s Radia i Telewizji, Warszawa 1981. Badanie było przeprowadzone w 1978, r. 2 Pytanie brzmiało: "Czasem słyszy się, że nie bez powodu jedne osoby są ciężko naznaczone przez los wrodzonym kalectwem lub inwalidztwem, a innych ono omija. Niektórzy mówią, że jest to kara za grzechy własne lub rodziców, że nieszczęście takie spada na ludzi o złym charakterze. Czy uważa Pan(i), że jest w tym jakaś część prawdy, czy też nie". Aż 31% osób odpowiedziało, że jest "w tym trochę prawdy" i "trudno mi powiedzieć". 8 K. Wrochno-Stanke: Niepełnosprawni o swojej sytuacji życiowej. W: Studia z socjologii niepełnej sprawności (red. M. Sokołowska, A. Rychard). Ossolineum, Wrocław 1983. Badania były przeprowadzone w latach 19*78---1979 na próbie wylosowanej w Stołecznej Przychodni Rehabilitacyjnej. 217 posługują się stereotypami. Nieuchronnie kierują się w swej d/j łalności wyobrażeniami o "typowych" pacjentach. Poglądy te o< zwierciadła ją popularne wartości kulturowe, którym lekarze mo nierozmyślnie dodawać splendoru. Z początkiem lat sześćdziesi tych został ostatecznie w Wielkiej Brytanii obalony mit o "osób woścł epileptycznej", ale niektórzy lekarze nadal posługują ; tym wyrażeniem. Część V MEDYCYNA A KONTROLA SPOŁECZNA MEDYCYNA A SPRAWOWANIE KONTROLI Postęp techniczny umożliwił wspaniałe osiągnięcia biomedycyny. Jej działania nigdy 'nie były bardziej efektywne. Równocześnie jednak nigdy nie istniało tak powszechne niezadowolenie z medycyny, nigdy nie było tak wiele krytycznych opinii wśród przedstawicieli prasy, zwykłych ludzi, badaczy i wreszcie samych lekarzy. W niezliczonych publikacjach i niekończących się dyskusjach właściwie chodzi zawsze o to samo: mimo uznanego wkładu medycyny do ogólnego rozwoju i szeroko pojętej opieki społecznej, stanowi ona czynnik potencjalnie zagrażający życiu i szczęściu. Coraz częściej kwestionuje się założenie, że usilne starania oraz działania, które zmierzają do rozwinięcia i zastosowania wiedzy i techniki biomedycznej, przyniosą bezapelacyjne korzyści. Rodzą się pytania, czy wszystko to zwiększy możliwości człowieka, poprawi jego zdrowie, złagodzi cierpienie. Wyczuwa się pewien sceptycyzm, że potrafimy się uporać z nagle powstałymi możliwościami modyfikowania i kontrolowania zdolności i czynności człowieka przez bezpośrednią interwencją i manipulację jego ciałem i umysłem. Coraz powszechniejsze jest odczucie, że heroiczne wysiłki naukowo-me-dyczne zmierzające do "korekcji" nie zawsze są godne podziwu i że niektóre rezultaty tych usprawnień mogą być szkodliwe dla zbiorowej i indywidualnej egzystencji człowieka. W poszczególnych krajach i na różnych kontynentach ta krytyka przybiera odmienne formy o niejednakowym nasileniu. W istocie jednak koncentruje się wokół takich problemów, jak szkodliwe skutki interwencji i technologii medycznej, "medykalizacja" spraw ludzkich, dominacja profesjonalna w organizacji opieki zdrowotnej, wpływ struktury politycznej i ekonomicznej na medycynę. Socjologowie uważają, że te głosy krytyczne powinny być przedmiotem gruntownej analizy naukowej, gdyż postrzeganie roli medycyny w społeczeństwie uległo na przestrzeni ostatniego wieku głębokim zmianom. Wiąże się to ze znacznym wzrostem liczby fachowców i placówek służby zdrowia, co zmieniło siłę społeczną instytucji medycyny. A to znów ma poważne skutki dla lekarzy, pacjentów i organizacji opieki medycznej. 219 Kwestie te dopiero od kilkunastu lat są przedmiotem badań so-łB cjologicznych w krajach zachodnich. Niektóre poruszane tam spra»M wy nie są istotne dla naszego kraju, warunków odmiennego syste-B mu politycznego, różnej organizacji służby zdrowia i innych po-«« trzeb. Warto jednak zapoznać się z tą problematyką, choćby dla-B tego, że i u nas mnożą się głosy krytyczne pod adresem medycyny.H W socjologii ogólnej instytucja medycyny została opisana wfl kategoriach sprawowania funkcji kontroli społecznej. Nie znaczył to, że lekarze są jakimiś kontrolerami lub policjantami, tylko ż6>'l medycyna na swoim odcinku może zaprowadzić ład w społeczeń- • stwie, powstrzymać chaos lub przeciwstawić się niekorzystnym • zmianom. Owe możliwości medycyny biorą się ze zgodnych war- l tości i wzorów zachowania członków społeczeństwa. Każdą grupę l lub siłę społeczną, jak np. prawo, religię, medycynę czy oświatę, l można rozpatrywać z punktu widzenia sprawowanej przez nią koń- 1 troli społecznej. Siła, z jaką medycyna może wpływać na zachowa- l nie ludzi, bierze się w dużej mierze stąd, że społeczeństwo przy- l wiązuje duże znaczenie do dobrego zdrowia i ceni rolę medycyny i w jego ochronie. ' J Nadzór społeczny sprawowany przez medycynę wyraża się w j uprawomocnieniu choroby oraz dotyczy kontroli zawodowej czyli profesjonalnej. UPRAWOMOCNIENIE CHOROBY Choroba jest zjawiskiem uniwersalnym, dlatego też we wszystkich społeczeństwach istnieją metody i sposoby zwalczania chorób. Należy to do fundamentalnych działań społecznych, gdyż choroba zagraża życiu i zdolności do niego. Może atakować bez wyjątku wszystkich, a w krańcowych przypadkach może zagrozić ładowi społecznemu i stabilności społeczeństwa. Parsons twierdził, że nowoczesne społeczeństwo zachodnie stwarza zapotrzebowanie na zależ,- » ność, stabilność i bezpieczeństwo jednostki, podkreślając równo- S cześnie niezależność, konkurencję i materializm. Jeśli ma być J zachowany status quo, to chorobę należy kontrolować w sposób j sprzyjający zaspokojeniu tych potrzeb. Stanowi to podstawę auto--J rytetu medycyny i lekarzy. Nie może być bowiem tak, że człowiek i po prostu uzna się za chorego i sam zwolni się z pełnienia obo- l wiązków. Choroba tak długo nie jest uprawomocniona społecznie, j dopóki lekarz nie wyda odpowiedniego orzeczenia. l Lekarz ma daleko idące uprawnienia we współczesnym społeczeństwie. Samo społeczeństwo strzeże porządku w tej dziedzinie i stoi na straży autorytetu lekarza. Jeśli lekarz rozpozna chorobę tam, gdzie laicy widzą przestępstwo, to zwycięża orzeczenie lekarza. Jeśli zaś ktoś uważa się za chorego, lecz nie uzyska od lekarza potwierdzenia tego stanu, to nie otrzyma również społecznej 220 aprobaty i akceptacji chorowania. Może zamiast tego wyrobić sobie opinię symulanta lub bumelanta i stać się podopiecznym instytucji prawa, a nie medycyny. KONTROLA ZAWODOWA We współczesnych społeczeństwach praktyka medycyny znajduje się pod kontrolą profesjonalną. Prawo leczenia ludzi uzyskują tylko ci, którzy przeszli rygorystyczne studia i zdobyli wyspecjalizowaną wiedzę, pozwalającą im i tylko im "wykonywać zawód". Daje to lekarzom znaczną władzę nad pacjentami. Dla celów analizy tego twierdzenia weźmiemy pod uwagę dwa przeciwstawne typy praktyki lekarskiej: coraz bardziej anachroniczny typ lekarza ogólnego praktykującego prywatnie oraz specjalistę z 'nowoczesnego szpitala. Praktyka lekarza typu pierwszego zależy całkowicie od wyboru dokonanego przez pacjenta. W tym wypadku laik decyduje, że potrzebuje lekarza i właśnie tego lekarza. Wówczas lekarz podporządkowuje się normom pacjenta, natomiast koledzy są mu mniej potrzebni. Im dalej od praktyki tego typu, tym ważniejsi stają się koledzy, a mniej pacjent. W nowoczesnym szpitalu pacjent w ogóle nie ma możliwości wyboru lekarza (nie tylko rentgenologa lub anestezjologa, ale i lekarza prowadzącego), a ten nie musi się liczyć z jego zdaniem, gdyż nastawia się na sprostanie normom profesjonalnym. Praktyka szpitalna bowiem odbywa się w środowisku zawodowym i poddana jest jego kontroli. Tu więc można oczekiwać najwyższego poziomu fachowego. Organizacja ta, zapewniająca wysoki poziom pomocy fachowej, stwarza jednak często sytuacje, które są mniej zadowalające dla chorego człowieka. Kiedy lekarze zaczynają dzielić się pracą, zastępować na dyżurach, w czasie choroby, w czasie urlopu itd., to kontakt lekarza z pacjentem staje się dorywczy i trudno jest ustalić odpowiedzialność określonego lekarza za określonego pacjenta. Jeśli w ten sposób stosunek z lekarzem, z którym chory nawiązał już pewien kontakt, rwie się, to taka sytuacja powoduje, "że lekarz ma mniej możliwości zainteresowania się pacjentem, a pacjent zaś ma mniejszy wpływ na przebieg leczenia. Wielu le-Tiarzy twierdzi trafnie, że taka sytuacja ułatwia im pracę. Jest to najważniejszy argument, przemawiający na rzecz takiej formy kon-;;ftaktu lekarza z pacjentem. Tym bardziej, że nie jest ona przeciwwskazana z innych względów. W warunkach istnienia norm i kontroli profesjonalnej, stosowania odpowiednich technik diagnostycznych i terapeutycznych, powierzchowność i dorywczość kontaktów z pacjentem nie ma bowiem większego znaczenia. Pacjent - jak dowodzą wspomniani lekarze - i tak nie miałby w żadnym wypadku wpływu na postępowanie fachowe, a swoje potrzeby emo- 221 cjonalne może przecież zaspokajać poza gabinetem lekarskim. Wpływ laika na opiekę machową jest raczej niepożądany i w koń- : sekwencji obraca się przeciw niemu. W zamian za otrzymywane korzyści zdrowotne warto przecież zapłacić cenę pewnego niezado- j wolenia. Człowiek naprawdę chory i tak przyjdzie do lekarza. ' Nie ulega wątpliwości, -że niektóre ograniczenia pacjenta są dla j niego konieczne, leżą w jego własnym interesie, albo też wyni- i kaja ze szczupłości kadr fachowych, ze stanu wyposażenia itp. Ćho- l dzi jednak o to, że w miarę uniezależniania się opieki lekarskiej od wpływu pacjentów, te funkcjonalne ograniczenia fachowe roz- j szerzają się także na dziedziny, które nie mają wyraźnego związku z fachową stroną leczenia, chociaż nadal za takie uchodzą. W konsekwencji zaczynają one kształtować także nieformalne nonmy pracy. Normy takie nadają w szpitalu etykietę pracownika "dobrego", "pożądanego" itp., ustalają, czego pracownik nie powinien lub niej musi robić, co jest "właściwą" treścią i zakresem pracy jednego ' dnia, jaki rodzaj pracy jest "rzeczywiście potrzebny" dla realizacji danego zadania itp. Normy te mają także tendencję do rozróżnię nią pacjentów "dobrych", "złych", "za mądrych". Określają te postawę, jaką ma przyjąć pracownik wobec zjawisk osób czy na cisków, które zaburzają ustalony porządek i rutynę codziennej prą cy. Te profesjonalne koncepcje warunków pracy są otaczane naj- , wyższym poważaniem w organizacji szpitalnej. Wynika z tego, że współczesna organizacja szpitalna stwarza bodźce do rozwoju kontroli zawodowej nad leczeniem, a jednocześnie prowadzi do depersonalizacji stosunku lekarza wobec pacjenta. Ta sytuacja zaś powoduje rozszerzenie się kontroli zawodowej nad pacjentem także , na obszary pozazawodowe. Władza lekarzy wynika przede wszystkim z różnicy kompeten- i cji, które istnieją między nimi a ich pacjentami. Pacjenci nie mają ! zazwyczaj wiedzy i umiejętności lekarzy. Kiedy przychodzą po poradę, to w pewnym sensie "poddają się". Powstaje pytanie, do jakiego stopnia owa różnica kompetencji jest konieczną cechą sto- : sunków między lekarzami a pacjentami? W jakim zakresie różnica ta wpływa na wzrost dominacji profesjonalnej, utrudniając lub uniemożliwiając lekarzom nawiązanie bardziej partnerskich sto- : sunków z pacjentami? i Inną sferą władzy profesjonalnej jest możność określania, co nie jest lub, co jest chorobą i, co jest lub, co nie jest właściwym sposobem postępowania w danej sytuacji. Ó ile niektóre przypadki są bezsporne, przez wszystkich określone jako choroba, to bywają i takie, których zaliczenie lub niezaliczenie do chorób może bu- j dzić wątpliwości. Nie chodzi przy tym o różnice w tym zakresie | występujące między poszczególnymi lekarzami, ale o różnice oceny j między profesjonalistami a ogółem społeczeństwa. Medycyna na przykład zalicza do chorób pewne typy zachowań seksualnych (do ; 222 niedawna m.in. homoseksualizm). W ten sposób kształtuje się opinie społeczne, mówiąc, co jest dobre i właściwe dla jednostki i całego społeczeństwa w danej sferze życia. Wynika z tego, że medycyna 'nie tylko zabezpiecza świadczenia, ale ponadto kontroluje sposób ich organizacji i oceny. Wpływ kontroli profesjonalnej na organizację i użytkowanie świadczeń medycznych może mieć rozmaite skutki. W piśmiennictwie zachodnim wymienia się najczęściej cztery typy takich skutków: nierówność dostępu do służby zdrowia, nierówność opieki medycznej, konserwatyzm praktyki lekarskiej oraz indywidualizację problemów; zdrowotnych. Nierówność dostępu do służby zdrowia. W krajach, gdzie istnieje system opłaty za usługę albo gdzie koszty opieki medycznej pokrywają różne formy ubezpieczenia, może wystąpić pokusa postawienia własnych korzyści finansowych ponad interesy pacjentów. Ujawnia się to szczególnie ostro tam, gdzie pacjenci z niskimi dochodami, nie mogą sobie pozwolić na opiekę medyczną. Nierówność opieki medycznej. Ponieważ określenie, co jest chorobą, leży w gestii lekarzy, to mogą oni koncentrować się na tych dziedzinach medycyny, które są dla nich bardziej interesujące pod względem zawodowym, intelektualnym lub materialnym. Przykładem tendencji "spychania" dziedzin, które nie są uważane za warte zainteresowania, jest stosunkowo niski status niektórych specjalności, jak np. medycyna społeczna lub środowiskowa, geriatria, psychiatria, rehabilitacja. Praca w tych dziedzinach nie zgadza się z wciąż jeszcze dominującym wśród lekarzy utożsamianiem medycyny z leczeniem. Wielu lekarzy pracujących we wspomnianych dziedzinach ma nadzieję, że z czasem zostanie im przyznany proporcjonalnie równy udział w środkach i funduszach. Jednakże w dzisiejszych czasach, kiedy istnieje potrzeba oszczędności i ograniczania środków, może dziać się tak, że zaangażowanie medycyny w tych dziedzinach będzie się raczej zmniejszać. Zwiększy się natomiast udział rodziny i grup samopomocowych lub innych zawodów służby zdrowia o niższym statusie niż lekarze. Konserwatyzm praktyki lekarskiej. Kontrola zawodowa sprzyja pewnym stylom wykonywania praktyki. Ponieważ lekarze sprawują ostateczną kontrolę nad działalnością w sferze zdrowia, to wszystkie grupy zawodowe uczestniczące w tej działalności są . im podporządkowane. Został więc zablokowany potencjał zmian, jakie przedstawiciele owych zawodów mogliby wnieść do opieki zdrowotnej. Ten "wbudowany konserwatyzm" rozciąga się również na badania naukowe, gdyż tylko takie osiągnięcia badawcze mogą być wcielane do medycyny, jakie odpowiadają jej aktualnym pojęciom lub jakimi mogą się posługiwać klinicyści bez zasadniczej zmiany stylów swojej pracy. Dlatego też w chwili obecnej sposób organizacji praktyki medycznej sprzyjać może bardziej rozwiązaniom 223 opartym na wysokiej technice, wymagającym ekspertyzy profesjonalnej, niż koncepcjom, które jej nie potrzebują. Indywidualizacja problemów zdrowotnych. Nauka medycyny charakteryzuje się orientacją jednostkową 1. Jednostką w tradycyj- l nym ujęciu medycyny jest organizm pojedynczego człowieka, a w ujęciu nowszym "soma" wraz z "psyche" lub nawet sama "psyche" w niektórych działach psychiatrii. Pojęcie lekarza w świadomości społecznej wiąże się z leczeniem jednostki. Dla znacznej większości ludzi na wszystkich kontynentach "prawdziwy" lekarz - to ten, który zajmuje się leczeniem chorego człowieka. Wyraża to indywidualny kontakt z pacjentem, nazywany "stosunkiem lekarz-pacjent", coś bardzo cennego, czego nikt nie chce uronić. Ta osobista więź łącząca lekarza i pacjenta może być sama przez się skutecznym środkiem leczniczym. Koncentracja na osobistych problemach pacjenta może jednak sprawić, że praca lekarza będzie mniej efektywna. Główne przyczyny współczesnych chorób są ściśle związane z czynnikami społecznymi i środowiskowymi. Picie i palenie, złe warunki pracy, brak ruchu, nieodpowiednie odżywianie, a także stres społeczny, wszystko to są być może ważne czynniki sprawcze. Strategie stosowane przez lekarzy (choć akceptowane przez wielu pacjentów) polegają często na napominaniu, żeby pacjent zmienił swój styl życia, natomiast pomijają presje społeczne, które mogły spowodować, że dany człowiek zachowuje się w sposób szkodliwy dla swego zdrowia. Strategie takie pomijają również procesy społeczne, które sprawiają, że pewne jednostki są określane jako "mające problem". Jest to trudna sprawa. Podejście nie jednostkowe, ale grupowe, czyli "socjotechniczne" do problemów zdrowotnych poszczególnych ludzi, może nie być skuteczne, a nawet niekiedy odbierane jako próba ograniczenia swobody osobistej. Socjolog - skłaniający się przecież do orientacji grupowej - nie znajduje tu recepty. Ani on, ani nikt inny nie wie, kiedy i kto będzie potrzebował "jednostkowego" lekarza. Uspokajająco działa świadomość, że taki lekarz jest w społeczeństwie i zrobi wszystko, żeby pomóc choremu - mnie lub mojemu bliskiemu. Kiedy socjolog z tego punktu widzenia widzi chorobę i lekarza, traci ochotę do dyskusji nad słabościami jednostkowej orientacji medycyny. MEDYKALIZACJA Termin ten, narodzony w Stanach Zjednoczonych, oznacza proces ekspansji, który coraz więcej i więcej dziedzin życia podporząd- 1 M. Sokcłowska: Dwa style polityki zdrowotnej. Charakterystyka podstawowych typów orientacji lekarzy. Studia Socjologiczne, 3, 1971. 224 kowuje jurysdykcji medycyny 1. Konsekwencją tego jest określanie problemów społecznych w kategoriach medycznych i traktowanie leczenia jako właściwej metody postępowania. Ekspansja ta rozciąga się szczególnie na zachowanie dewiacyjne. Zastępuje często religię, a zwłaszcza prawo w sposobach i środkach kontroli społecznej. Od ponad dwudziestu lat toczą się dyskusje, czy medykalizacja jest zjawiskiem całkowicie negatywnym, czy zastąpienie kary leczeniem jest zawsze wyrazem postępu społecznego. Zwolennicy tego poglądu uważają, że lepiej jest podjąć leczenie alkoholików, przestępców seksualnych, narkomanów itd., niż skazać ich na więzienie. W tym kontekście S. M. Hiller przytacza słowa dziekana jednego z uniwersytetów amerykańskich, który na wiadomość, że grupa jego studentów zaczęła uprawiać "sztuczki" z siłami nadprzyrodzonymi, miał powiedzieć: "Kilkaset lat temu spalilibyśmy ich na stosie, 25 lat temu wyrzucilibyśmy ich z uniwersytetu. A teraz po prostu poślemy ich do psychiatry" 2. Oczywiście, dyskusja dotyczyła głównie psychiatrii amerykańskiej. Zastanawiano się, czy choroba psychiczna istnieje tak, jak choroba fizyczna, czy też jej leczenie jest wyrazem "imperializmu medycyny", to znaczy rozciągnięciem zainteresowania psychiatrów na dziedziny, które nie należą tradycyjnie do medycyny. A więc na tzw. problemy życiowe, jak: nadużywanie leków, narkotyki, alkoholizm, przestępczość, bieda itd., i w konsekwencji traktowanie alkoholików, narkomanów, lekomanów, niektórych przestępców jako chorych. W głośnej książce "Myth of mental ilness" (1961 r.) psychiatra T. Szasz zakwestionował przydatność choroby do rozwiązywania wyżej wymienionych problemów. Jego głównym argumentem było twierdzenie, że etykieta choroby psychicznej jest wygodnym środkiem postępowania z wieloma trudnymi problemami społecz-jiymi. Jednak większość psychiatrów uważa, że choroba psy-tehiczna ma wyraźną etiologię organiczną lub jest spowodowana Zaburzeniami psychologicznymi i stosowanie przez psychiatrów wszystkich dostępnych środków leczniczych w celu złagodzenia cierpienia jest nie tylko usprawiedliwione, ale właściwe i słuszne. Nieco innym nurtem jest krytyka indywidualizowania problemów społecznych, jakie niesie ze sobą medykalizacja. Wyraziciele tej tendencji twierdzą, że przyjęcie orientacji jednostkowej jest powodem rekrutacji przedstawicieli takich zawodów, które cechuje naukowe zainteresowanie właściwościami jednostki, a więc psychologów, psychiatrów i innych lekarzy. Jeśli nawet nie zajmują się oni bezpośrednio swymi podopiecznymi, to filozofia ich zawodów 1 M. Sokołowska: Problem medykalizacji społeczeństwa. W: Granice medycyny, op. cit. 2 Medicine and socłal control. W: Sociclogy as appled, op. cit. 15 - Socjologia medycyny 228 oddziałuje na ludzi, którzy to robią, np. na pielęgniarki i pracowJ ników socjalnych. W konsekwencji najbardziej typową cechą t towania, współczesnych problemów społecznych jest ich formułę wanie w kategoriach dominująco medycznych. A przecież chorol jest, jak twierdzą, głównie sprawą trybu życia, struktury społecz^ nej, warunków pracy i sposobu odżywiania. Dlatego też efektywne zapobieganie chorobom musi polegać na zmianie społecznej, a nil na mało skutecznej interwencji na szczeblu jednostkowym. Bc wiem nawet kwestie, które wydają się czysto medyczne i znajdują się w gestii osób z kwalifikacjami medycznymi, są często produk* tem czynników społecznych, na co jednostka nie ma wpływu. Me dycyna jest siłą konserwatywną w społeczeństwie. Podtrzymuj! ona status quo i odciąga uwagę od głównych zagrożeń zdrowiaj człowieka. Jakie znaczenie mają te twierdzenia w naszym kraju? Większoś jest nieaktualna. Można się jednak zastanowić, jakie objawy, zaburzenia i dolegliwości związane są z komponentem fizjologicznyr (np. starzenie się) i powinny być traktowane indywidualnie, a jakich by można uniknąć, wpływając działaniami niemedycznymi nal strukturę społeczną. Można na przykład zmniejszyć liczbę wypad-l ków drogowych poprzez ograniczenia pijaństwa, większą sprawność| pojazdów, podniesienie kultury drogowej itp. 1. Tego domagają zresztą przede wszystkim lekarze; być może głównie w takich! krajach gdzie - podobnie jak u nas - zasadnicze formy służby! zdrowia są uspołecznione. Dlatego też teza o medykalizacji w na-l szych warunkach budzi sceptycyzm. A zresztą - jaką alternatywą! praktyczną można zaproponować w miejsce medycyny? Niektórzy! postulują, żeby "model medyczny" zastąpić "modelem oświato-l wym", ale dla każdego polityka społecznego jest jasne, że model! oświatowy nie przystaje do ogromnej liczby problemów, rozwiązy-l wanych lepiej w strukturach medycznych. Koncepcje medykalizacjil są zatem efektowne i przekonujące w swej warstwie krytycznej,] natomiast bardzo skromne w warstwie kreatywnej. Na medykalizację można też patrzeć z punktu widzenia podążył i popytu. Podaż dotyczy zwłaszcza tych systemów opieki zdrowot-l nej, gdzie istnieją przesłanki bezpośredniego zainteresowania f i-1 nansowego dla lekarzy. W związku z tym medycyna obejmuje ja-1 koby coraz więcej terenów. Nie ma jednak żadnych dowodów na f poparcie tej tezy i wydaje się, że medycyna raczej oferuje "wie-1 cej tego samego" (przy wzrastającej cenie). Wydaje się również, l że kontrola zachowań dewiacyjnych sprawowana przez niektórych lekarzy nie jest powszechnie popierana przez większość członków tego zawodu. Woleliby oni pozostawać w kręgu obszarów tradycyj-| nych. M. Sokolowska: Odpowiedzialność..., op. cit. 226 Rozszerzenie zasięgu medycyny można też traktować jako funkcję popytu, ponieważ zawsze znajdują się chętni do nabycia tego, co oferuje medycyna. Nie ma jednak dowodów na poparcie tezy o istnieniu masowego "uzależnienia od opieki medycznej". Brak materiałów historycznych uniemożliwia stwierdzenie, że obecnie ludzie przywiązują większe niż dawniej znaczenie do stanu swego zdrowia. Wydaje się, że jedynie zmieniła się ocena kompetencji lekarzy i zorganizowanej opieki medycznej jako skutecznego środka na rozwiązywanie problemów związanych z chorobą lub osiąganiem lepszej jakości życia. JATROGENEZA Termin "jatrogeneza" używany jest najczęściej jako skrót określenia "błąd jatrogeniczny" (jatrogenny). Oznacza to postępowanie fachowe, które wywiera niekorzystny wpływ na stan psychiczny lub somatyczny pacjenta, powodując wystąpienie lub nasilenie objawów chorobowych. Historyk Ivan Illich w głośnej książce "Medical nemesis" (1975 r.), zastosował to określenie dla udowodnienia, że "establishment medyczny stał się zagrożeniem dla zdrowia". Illich wyróżnił trzy rodzaje jatrogenezy: kliniczną, społeczną i strukturalną. Jatrogeneza kliniczna - to ból, choroba lub zgon spowodowany interwencją medyczną. Sceptycyzm na temat wartości rozmaitych działań klinicznych nie jest nowy 1, a dokumentacja na ten temat wzrasta. Kongres Stanów Zjednoczonych m.in. opublikował raport, z którego wynika, że w 1974 r. społeczeństwo amerykańskie wydało około 4 miliardów dolarów na 2,1 miliona operacji ocenionych jako "niepotrzebne". Spowodowały one 12 tysięcy zgonów i 503 tysiące niepotrzebnych hospitalizacji. Jatrogeneza społeczna. Illich twierdzi, że "biurokracja medyczna" uprawia manipulację, zmierzającą do stworzenia zależności i sztucznego zapotrzebowania na swoje usługi. Przypomina to wspomnianą wyżej tezę o "zależności od opieki medycznej". Tam jednak traktuje się to jako objaw procesu bardziej zasadniczego niż manipulacja. Jatrogeneza strukturalna. W tej płaszczyźnie Illich nie zajmuje się szkodami spowodowanymi bezpośrednio przez organizację opieki medycznej, rozważa natomiast istotę społeczeństwa przemysłowego, stwarzającego wielkie organizacje (takie jak medycyna), a hamującego rozwój małych technologii, organizacji oraz grup po-I legających na sobie. | Główne strategie, które Illich proponuje zastosować do zwal- 1 M. Sokołowska: Medycyna zagrożeniem? oraz Racjonalne oceny wartości leczenia. W: Granice medycyny, op. cit. 227 czania wszystkich trzech form jatrogenezy, to: deprofesjonalizacji medycyny poprzez odebranie jej prawa do wyłącznej praktyki, de mistyfikacja podstaw naukowych medycyny, maksymalizacja osę bistej odpowiedzialości za zdrowie i wstrzymanie wzrostu ekonol micznego w skali poszczególnych krajów i całego świata. PAŃSTWO JAKO CZYNNIK KONTROLUJĄCY MEDYCYNĘ Medycyna z jednej strony sprawuje kontrolę nad życiem jednostełl a z drugiej strony sama znajduje się pod kontrolą państwa. W ostatnich latach ukazało się w piśmiennictwie zachodnim wiel le publikacji autorstwa lekarzy i socjologów o poglądach marksi^j stowskich, którzy analizują wpływ państwa kapitalistycznego ni organizację i funkcję medycyny. V. Navarro (1976 r.) zauważa, że na teren ochrony zdrowii wtargnął kapitał finansowy, który zdominował tę dziedzinę. Na poziomie makro (dotyczącym społeczeństwa jako całości) oznacza to, że opieka zdrowotna staje się towarem, który jest kupowany i sprzedawany. Decyzje zaś podejmuje się z punktu widzenia zysku, a te, które go nie przynoszą, nigdy nie otrzymują pierwszeństwa. Nigdy nie przechodzą na przykład akty prawne, dotyczące ochrony zdrowia robotników, jeśli mogą one obniżyć zysk. Na poziomie mikro (dotyczącym stosunku lekarza i pacjenta) zasadniczą dla tego stosunku funkcję pomocy tłumią akcenty finansowe. Kapitalizm wpływa także na sposób definiowania choroby. Gruźlicę uważano na przykład za "słabość konstytucjonalną", a nie za konsekwencję biedy i złych warunków życiowych. Dzisiaj zaś choroby serca i raka płuc traktuje się jako problem indywidualnego trybu życia. Kwestie te są bardzo trudne dla wszystkich krajów. Staje wobec nich Światowa Organizacja Zdrowia. Kiedy przed kilku laty rzuciła ona hasło: "zdrowie dla wszystkich" musiała przekroczyć granice sektora służby zdrowia i tradycyjne dziedziny zainteresowań organizacji medycznej. Przyczyny większości zaburzeń i chorób tkwią w szerszych strukturach społecznych, których przemiany - jeśli nastąpią - stanowić będą długi proces ewolucyjny. Rządy krajów członkowskich podejmują wprawdzie próby rozwiązywania konfliktowych interesów, istniejących między różnymi sektorami, resortami, zadaniami i celami, ale kwestie zdrowia rzadko zajmują pozycje priorytetowe. Rządy mogą na przykład traktować profilaktyczne zadania w dziedzinie zdrowia jako bardzo ważne, ale nie są skłonne zrezygnować z tego powodu z pokaźnego dochodu, jaki im przynosi monopolowa produkcja i sprzedaż alkoholu oraz papierosów. 228 Część VI BADANIA SOCJOLOGICZNE ZAWODU LEKARZA Około 700 tyś. osób pracuje w placówkach służby zdrowia podległych Ministerstwu Zdrowia i Opieki Społecznej. Rocznik Statystyczny Ochrony Zdrowia (1984 r.) dzieli je na 3 grupy: pracownicy opieki podstawowej, pracownicy techniczni, ekonomiczni, administracyjni i pracownicy gospodarczy i obsługil. Grupy druga i trzecia, wynoszące ok. 153 tyś. osób, obejmują pracowników, których kwalifikacje nie są typowe dla służby zdrowia. Natomiast grupa pierwsza - prawie czterokrotnie większa liczebnie - obejmuje pracowników z kwalifikacjami specyficznymi dla służby zdrowia. "Pracownicy działalności podstawowej" dzielą się w omawianym roczniku po pierwsze na: lekarzy, lekarzy dentystów, personel Tabela 38. Personel służby zdrowia podlegający rejestracji, Polska 1980 r. Lekarze 63 577 Lekarze dentyści 16 834 Farmaceuci 15 400 Felczerzy 3 747 Pielęgniarki, w tym: o pełnych kwalifikacjach 146 050 asystentki pielęgniarskie 10 132 Położne 16 092 Rocznik statystyczny ochrony zdrowia, 1981, s. 181 średni i personel niższy. Według zaś innej tabeli, dzielą się na dwie grupy, a więc osoby podlegające oraz nie podlegające obowiązkowej rejestracji. Podlegają rejestracji lekarze, lekarze dentyści, farmaceuci, felczerzy, pielęgniarki i położne (tab. 38). Nie pod- 1 Oddzielną grupę (wliczaną jednakże do ogólnej sumy) stanowią pracownicy opieki społecznej w liczbie 31 tyś. 229 lega rejestracji zaś "średni personel medyczny", wymieniony weć ług 24 zawodów w tabeli 39. Tabele te odzwierciedlają, podobni! jak w innych krajach uprzemysłowionych, duże zróżnicowanie wodów w służbie zdrowia, z których najważniejszy jest zawó lekarza. Tabela 39. Średni personel medyczny według niektórych zawodów, Polska 1980 r. Uprawnieni technicy dentystyczni 195 Technicy: dentystyczni 5 940 farmaceutyczni 9 680 elektrotechniki i elektroniki med. 229 Technicy i laboranci: analityki medycznej 16 62-1 clektroradiologii 7 855 fizjoterapii 5 342 Instruktorzy higieny 3 930 Dietetyczki 2 441 Masażyści 778 Przyuczeni laboranci: medyczni , 387 elektroradiologii 227 fizykoterapii 107 Przyuczone dietetyczki 34 Przyuczeni masażyści 47 Kontrolerzy sanitarni 225 Dezynfektorzy 430 Instruktorzy terapii zajęciowej 668 Higienistki szkolne l 843 Higienistki stomatologiczne 630 Opiekunki dziecięce 3 324 Pomocnicy aptekarscy 175 Preparatorzy 125 Pracownicy socjalni 3 083 , Rocznik statystyczny ochrony zdrowia 1981, s. 181 OGÓLNY CHARAKTER BADAŃ Badania socjologiczne zawodu lekarza rozpoczęły się w latach pięć-, dziesiątych. Jest ich więcej niż badań innych zawodów, co stanowi rezultat zapotrzebowania samych lekarzy, którzy zachęcali socjologów do podejmowania prac w tej dziedzinie i stwarzali warunki, umożliwiające ich wykonywanie. Nie istniały żadne wzory w tej dziedzinie i inicjatorzy kierowali się intuicją, wyczuwając, że może to stworzyć nowe szansę dla medycyny. 230 Główną korzyść upatrywali w fakcie "spojrzenia z zewnątrz" na lekarza, wiedzę medyczną, funkcjonowanie służby zdrowia, słowem, na zjawiska i procesy, które stanowią treść ich pracy, a niekiedy ich życia. Chcieli uczynić medycynę i samych siebie obiektem chłodnej analizy, wykonanej przez kogoś, kto nie przechodził socjalizacji do roli lekarza, a kto przywykł do krytycznego traktowania zarówno swojej własnej dyscypliny - socjologii, jak i wszystkich innych dziedzin i sfer życia. Lekarze ci uchwycili ogromną potencjalną wartość, jaką może mieć wykorzystanie tego, co bywa nazywane "socjologicznym punktem widzenia". Ujął to następująco wielki polski socjolog Stanisław Ossowski (1897-1963 r.): "Niezmiernie doniosłą sprawą jest uchwycenie tego, co bywa nazywane socjologicznym punktem widzenia. Ten punkt widzenia, ten sposób interpretowania zjawisk stanowił jeden z wielkich intelektualnych walorów wychowawczych teorii Marksa, dopóki - za stalinowskich czasów - teoria marksistowska nie uległa dogmatyzacji w procesie zrytualizowanego szkolenia... Niejednokrotnie miało się sposobność obserwować, jak studia w zakresie socjologii i odpowiednio pogłębionej antropologii społecznej rozbijają przesądy i stereotypy, pobudzają do myślenia w sprawach, które wydawały się całkowicie ustalone przez nawyki mające za sobą sankcje "zdrowego rozsądku". Ukazują się wtedy nowe aspekty ludzkiego świata, odsłaniają nowe możliwości. Wyjście poza swe środowisko, spojrzenie z zewnątrz na jego normy i wartości może stanowić coś w rodzaju osobistej rewolucji kopernikańskiej" l. Zawód lekarza jest atrakcyjny. Pociąga on socjologów jako prototyp wysoko kwalifikowanych fachowców, którym przypisuje się duże znaczenie we współczesnych społeczeństwach. Przedstawiciele tych zawodów, przede wszystkim lekarze, zajmują wysokie lub najwyższe miejsce w skali społecznego uznania. A przy tym praca lekarza, zwłaszcza praca lekarza leczącego, przedstawia interesujący, niekiedy wręcz spektakularny teren badawczy. Wielu socjologów odczuwa szczególny rodzaj szacunku dla wyspecjalizowanej, niedostępnej laikom wiedzy fachowej, a także dla umiejętności lekarzy i charakteru ich pracy, tzn. leczenia chorego człowieka za pomocą owej wiedzy i specjalnych kwalifikacji. Wielu socjologom marzy się "konkretna" działalność, której efekty są łatwo uchwytne, zaś cel jest jeden, uniwersalnie akceptowany i pozytywnie oceniany. Medycyna reprezentuje właśnie taki model. Przemawia on do socjologów tak silnie, że niekiedy zaczynają identyfikować się z celami lekarzy, zatracając swoją inność, która jest najcenniejszą wartością dla medycyny. Najbardziej rozpowszechnionym typem badań socjologicznych za- 1 S. Ossowski: O osobliwościach nauk społecznych. PWN, Warszawa 1962. 231 wodu lekarza są badania postaw. Badacze zajmują się więc cechami psychofizycznymi jednostek, ich oczekiwaniami, motywacjami, aspiracjami, deklaracjami. Rzadko kiedy badania wskazują na jakiś ściślejszy związek z koncepcjami teoretycznymi. A przecież trafna diagnoza postaw i przewidywanie zachowań lub przekształcanie samych postaw możliwe jest jedynie w oparciu o wiedzę teoretyczną.1 Tego zaś zwykle brak w badaniach zawodu lekarza. Nie dostaje w nich więc elementu najważniejszego, a mianowicie socjologicznego punktu widzenia zawodu lekarza. Dotykamy tu spraw, o których pisał Stanisław Ossowski. Jedną z głównych korzyści współpracy z socjologiem wynikających dla lekarza jest inny punkt widzenia spraw, które - zdawałoby się - są zupełnie jednoznaczne. Taką sprawą jest przykładowo sposób traktowania zawodu lekarza. Lekarski punkt widzenia na wykonywany zawód opiera się na założeniu, że szczególną cechą tego zawodu jest stały zespół wartości - etycznych i innych - kierujących zachowaniem lekarzy. Wobec tego centralną kwestią jest pytanie o internalizację tych wartości. Charakterystyczne jest, że socjologowie, którzy badają zawód lekarza, często przyswajają sobie lekarski sposób traktowania tej profesji i koncentrują się na kwestiach uważanych za "problem" przez lekarzy, pomijają natomiast inne zjawiska, nie mniej istotne 2. Koncentrują się tedy na badaniu postaw lekarzy, a pomijają podstawowe fakty, które dotyczą wykonywania pracy. W przypadku zawodu lekarza szczegół-nie mało wiadomo o wpływie organizacji na zachowanie człowieka. Brak informacji w tym zakresie wiąże się niewątpliwie z praktycznymi trudnościami prowadzenia takich badań. Ważniejsze jest jednak przyjęcie założenia, że "zachowania werbalne" (tj. to, co badani mówią) mają większe znaczenie niż okoliczności, w których się je sprawdza. Socjologiczne badania zawodu lekarza (i innych zawodów) rozpoczęły się w Stanach Zjednoczonych i stamtąd pochodzi większość książek, poświęconych tej problematyce. Ogólnie znane są dwie książki, które zajmują się zjawiskami i procesami związanymi z kształceniem studentów medycyny. Pierwsza została oparta na wynikach rygorystycznych badań zespołowych, przeprowadzonych w trzech uczelniach medycznych we współpracy z lekarzami i na ich 1 M. Marody: Sens teoretyczny a sens empiryczny pojęcia postawy. PWN, Warszawa 1976. 2 Przyczyna tego wydaje się taka. że socjolog, przekraczając progi służby zdrowia, często zachowuje się odmiennie niż na innych badanych przez siebie terenach. Powodem tego jest prawdopodobnie porywający, humanitarny cel medycyny. Nie sprzyja on postawie obiektywnego badacza. Niekiedy ta wartość przemawia do socjologa tak silnie, że zaczyna się on identyfikować z celami lekarzy, czego na ogół nie robi w stosunku do gospodarzy innych badanych terenów - inżynierów, prawników lub pedagogów. 232 zaproszenie, pod kierunkiem jednego z najwybitniejszych współczesnych socjologów amerykańskich - Roberta Mertona. Jest to jedna z pierwszych książek zaliczanych do klasycznych w socjologii medycyny, która właśnie w tym czasie zaczęła się wyodrębniać w socjologii ogólnej1. Druga, również autorstwa znanych socjologów, została także oparta na zespołowych badaniach uczelni medycznej2. Trzecia książka, zaliczana w socjologii medycyny do klasycznych, została napisana przez jednego autora - Eliota Freid-sona. Ma ona charakter teoretyczny. Zajmujący się rolą, jaką pełnią profesje we współczesnym społeczeństwie, na przykładzie profesji lekarskiej3. Wszystkie te książki zachowały na ogół swą aktualność w czasie, a także w całym kręgu kultury i Europy i Ameryki Północnej, gdyż jedną z cech zawodu lekarza jest uniwersalny charakter wielu aspektów fachowych tego zawodu. Odmienny charakter mają również przydatne - choć z innych powodów - badania socjologów brytyjskich. Są one mocno osadzone w realiach życia, a te realia bliższe są nam niż warunki amerykańskie. Główną przyczyną owej bliskości jest istnienie państwowej służby zdrowia, która zatrudnia znaczną większość lekarzy brytyjskich. Badania brytyjskie są przeprowadzane rygorystycznie, zorientowane makrostrukturalnie i nastawione pragmatycznie 4. Poza tym w Wielkiej Brytanii istnieje wiele globalnych analiz socjologicznych systemu służby zdrowia, a przede wszystkim państwowej służby zdrowia5. Oczywiście analizy te poświęcają dużo miejsca lekarzom. Wielu socjologów brytyjskich odchodzi w badaniach zawodów od badania postaw. Coraz częściej korzystają oni z dorobku socjologii organizacji i przechodzą do badań szerszych systemów, np, szpitala lub przychodni, czynników sytuacyjnych, tzn. aktualnych warunków pracy, rzeczywistego zachowania się i funkcjonowania wszystkich osób uczestniczących w procesie leczenia. Często posługują się metodą obserwacji uczestniczącej i nagrywaniem rozmów. 1 The Student-Physician: Introductory studies in the sociology bf medi-cal education (red. R, K. Merton, G. G. Reader, P. L. Kendall). Harvard Univj Press, Cambridge 1957. 2 H. S. Becker, B. Geer, E. C. Hughes, A. L. Strauss: Boys in White. Student Culture in Medical school. The Univer$ity of Chicago Press, -Chicago 1963. 8 E. Freidson: Prófession of medicine. A study of the sociology of applied knowledge^ Dodd, Mead and Comp., New York 1970. 4 Przykładowo można wymienić cytowaną już klasyczną książkę A. Cart-* wright: Patients and their doctors: A study of generał practice, Routledge and Kegan Paul, London 1967. 5 The sociology of the National Health Service (red. M. Stacey): Keele University Press, Keele 1976. D. G. Gili: The British National Health Ser-vice: a sociologist's perspective, NIH Publieation 1980. 233 które odzwierciedlają procesy interakcji, jakie zachodzą w danym środowisku pracy. Następnie zaś dokonują analizy tych rozmów 1. W Polsce badania socjologiczne zawodu lekarza rozpoczęły się w latach sześćdziesiątych2. Znajdujemy tam opisy roli społecznej lekarzy, ich wyobrażeń o roli zawodowej, wzory karier zawodowych, wyznawane wartości w społeczeństwie itp. Niektóre analizy poświęcone są poszczególnym specjalnościom, np. lekarzom ftyzja-trom, lekarzom przemysłowym, wiejskim lub rejonowym. Określając zawód jako "system czynności czy prac, który jest wewnętrznie spójny", Jan Szczepański pisze, że dla wszelkich badań zawodów podstawowe znaczenie mają badania struktury systemu czynników, które składają się na poszczególne zawody i na nie wpływają. Jeżeli bowiem chcemy analizować zmiany w danym systemie czynności, musimy wiedzieć, "jakie zmiany są konieczne dla zmiany całego systemu, które czynności są istotne dla całego zawodu, a które pomocnicze, wymagające podstawowych umiejętności i wiedzy, a które są wyznaczane koniecznością organizacji stanowiska roboczego, niedostatkami technologii, właściwościami psychofizycznymi pracownika czy też jego przesądami, wierzeniami i uznawanymi wzorami kulturalnymi. Środowisko społeczne może nieraz wyżej ocenić te czynności, które z racjonalnego punktu widzenia i logicznego toku działań zmierzających do osiągnięcia końcowego efektu pracy zawodowej nie są istotne (np. ceniono kiedyś nie tylko magiczne umiejętności owczarza, lecz ceni się jeszcze dziś "magiczne" umiejętności lekarza)" 3. Podobnie jak wiele innych zawodów, również zawód lekarza nie ma jeszcze studiów monograficznych, które szczegółowo opisują poszczególne czynności składające się na ten zawód i analizują ich wzajemne zależności. Nie można więc kompetentnie kontynuować 1 W Polsce badanie tego rodzaju przeprowadziła B. Uramowska-Zyto pt. Wiedza medyczna a postępowanie diagnostyczne lekarzy. Raport z badań IFiS PAN, 1983 r. Obserwacją zostało objętych 640 porad lekarskich, w których uczestniczyło 10 lekarzy-chirurgów dziecięcych, personel pielęgniarski, rodzice i dzieci. Badanie przeprowadzono w gabinetach chirurgicznych 6 warszawskch przychodni rejonowych i przyszpitalnych dla dzieci. Wszystkie konsultacje odbywały się w obecności autorki badań. Wykonywanie takich badań zależy od wyrażenia zgody przez lekarza na fakt obecności socjologa w czasie przyjęć pacjentów i innych prac (tzw. obserwacja uczestnicząca). 2 Opublikowano dotąd trzy bibliografie, dające wgląd w ilość i tematykę tych badań: 1) w książce "Badania socjologiczne w medycynie" (red. M. Sokolowaka). KiW, Warszawa 1969, s. 502-503 (lata 1958-1968); 2) w książce ,,Socjologia a zdrowie" (red. M. Sokołowska, J. Hołówka, A. Ostrowska). PWN, Warszawa, s. 561-563 (lata 1969-1974); 3) w książce "Socjologia zawodów medycznych" (red. M. Sokołowska, St. Konński). Warszawa, IFiS PAN. 1978, s. 139-158 (lata 1969-1977). Znaczna większość badań poświęcona jest lekarzowi, mniej pielęgniarce, natomiast badania innych zawodów medycznych są tylko sporadyczne. 3 J. Szczepański: Czynniki kształtujące zawód i strukturę zawodową. W: Socjologia zawodów (red. A. Sarapata). KiW, Warszawa 1965, s. 15-16. 234 rozważań nad strukturą systemu czynności, które składają sią na zawód lekarza, i na tej podstawie wyodrębnić różne grupy i kategorie lekarzy. Na razie poprzestajemy na podziałach tradycyjnych. Badaczom zawodu lekarza nastręcza to jednak poważne trudności, gdyż zawód ten obejmuje wiele czynności, typów pracy, celów i zadań. KONTEKST INSTYTUCJONALNY EDUKACJI MEDYCZNEJ Procesy kształcenia przyszłych lekarzy, czyli procesy socjalizacji do zawodu lekarza, to przedmiot licznych badań prowadzonych przez socjologów zarówno w krajach kapitalistycznych, jak i socjalistycznych 1. Obejmują one takie tematy, jak motywy podjęcia studiów medycznych, system rekrutacji oraz skutki kształcenia medycznego dla studenta, a więc próby odpowiedzi na pytania, jak zmienia się student w czasie studiów, w jaki sposób zdobyte doświadczenie w uczelni wpływa na jego osobowość i na jego późniejszą pracę jako lekarza. Główną cechą odróżniającą studentów medycyny od adeptów innych zawodów jest długi, intensywny proces edukacji. Dlatego też uczelnia jest dla medycyny zasadniczym elementem w procesie kształcenia, przedstawia ona bowiem instytucję, w której zachodzi proces początkowej socjalizacji lekarza. Uczelnia medyczna ważna jest nie tylko jako miejsce, gdzie przekazuje się wiedzę, umiejętności, obyczaje, postawy i wartości, lecz także jako środek służący lekarzom do kontroli ich przyszłych kolegów oraz norm kształcenia, jakie oni otrzymują. SELEKCJA Istnieje ogromna różnorodność postaw i osobowości kandydatów do uczelni medycznej, przy czym ulegają one zmianom w czasie. W związku z tym liczne badania zajmowały się określeniem wpływów, które zadecydowały o wyborze medycyny jako kierunku studiów. Okazało się, że najbardziej uniwersalnym czynnikiem, decydującym nawet o tym, że decyzja zostaje podjęta niekiedy już w wieku 14 lat życia, a nawet mniej, jest zawód lekarza (lub innego pracownika służby zdrowia) jednego z rodziców lub innych bliskich krewnych. Nie dziwi więc spostrzeżenie, że wśród kandydatów na studia medyczne przeważają dzieci pracowników umysłowych (określanych różnie w poszczególnych krajach, jako inteligencja, klasa średnia lub wyższa, wolne zawody itd.). Innym uniwersalnym czynnikiem, wpływającym na selekcję kandydatów, jest płeć. Proporcjo 1 Badania z krajów socjalistycznych można m.in. znaleźć w cytowanych już książkach: "Badania socjologiczne w medycynie" i "Socjologia zawodów medycznych". 235 chłopców i dziewcząt ubiegających się o przyjęcie na medycynę różne są w poszczególnych krajach, przy ogólnej tendencji wzrostu odsetka dziewcząt. Lecz wciąż jeszcze lekarz jest zawodem przede wszystkim męskim, np. w USA, i przede wszystkim kobiecym, np. w ZSRR, Inne kraje znajdują się między tymi dwoma krańcami. Najwięcej badań poświęcano cechom psychicznym kandydatów. Ponieważ zawsze więcej jest ubiegających się o przyjęcie na medycynę niż miejsc, to badania takie miały pomóc selekcji najbardziej odpowiednich adeptów poprzez ustalenie kryteriów, mających przewidywać powodzenie lub niepowodzenie w studiach. Stosowano w tym celu rozmaite metody, m.in. testy psychologiczne, testy zdolności, pisane rekomendacje, wywiady bezpośrednie, a nawet analizy formularzy aplikacyjnych. Miało to być pomocne w wyborze systemów egzaminacyjnych, bardzo różnych, a przy tym często zmienianych. Obok określania kwalifikacji intelektualnych, w niektórych badaniach uwzględniono także cechy osobowości kandydatów. Jednak miało to efekt tylko połowiczny, nawet wówczas; gdy stosowano wskaźniki skumulowane, oparte na wielu czynnikach. Okazało się bowiem, że wprawdzie wskaźniki te są w stanie mniej więcej trafnie przewidzieć postępy w czasie studiów, ale że na ogół nie ma to większego związku z pracą lekarza po ukończeniu studiów. PROCESY SPOŁECZNE W UCZELNI MEDYCZNEJ Socjologowie poświęcali wiele uwagi procesom socjalizacji do roli zawodowej, to jest rozwojowi i zmianom, które zachodzą w postawach i wartościach młodych studentów, jak również przyswajaniu wiedzy i kwalifikacji, charakterystycznych dla wyspecjalizowanych zawodów. Uczenie się samej "substancji" wiedzy medycznej i rozwój specyficznych umiejętności fachowych uwzględniano w tych badaniach tylko o tyle, o ile - jak sądzono - wpływa to na postawy i wartości albo, o ile postawy i wartości wpływają na aspekty merytorycznego uczenia. R. Fox na przykład zauważyła w 1957 r., że w początkowym okresie studenci są przytłoczeni ogromem wiedzy medycznej, którą mają posiąść. Jednocześnie w tym samym czasie na uczelni uświadamia im się istniejące braki w tej aktualnej wiedzy. W z.wiązku| z tym autorka zaczęła badać proces zmiany postawy. Studenci przechodzili od stereotypowej nieomylności w stosowaniu wiedzy me-| dycznej do dawania sobie rady z różnymi stopniami "niepewności"! zarówno osobistej, związanej z niemożnością opanowania całej wie-| dzy medycznej, jak zawodowej, związanej z niemożnością udziele-i-nią odpowiedzi na wszystko przez naukę medyczną *. Przy uczeniu 1 R. Fox: Training for uncertainty. W: Student - physician..., op. cit. 236 się dawania sobie rady z poczuciem niepewności studenci przyjmują postawę, która przydaje im się w dalszej pracy. Mianowicie, podczas gdy pierwotna niepewność ma charakter głównie indywidualny, tj. studenci wyrzucają sobie tę cechę albo zaczynają wątpić w swoje kwalifikacje intelektualne, to nieco później spostrzegają, że takie same odczucia mają ich koledzy. Jednym ze skutków tej obserwacji jest motywacja, aby uczyć się lepiej, a innym - rozwój "kultury studenckiej" (o czym będzie mowa za chwilę). Jednakże, w miarę tego jak studenci przyswajają sobie więcej informacji i umiejętności, a zwłaszcza po pierwszych zajęciach kli-? nicznych, zaczynają oceniać swoje niepewności bardziej w kategoriach luk i braków wiedzy niż własnej słabości. Taka postawa zyskuje poparcie grupy. Kiedy studenci dochodzą do wniosku, że po prostu nie są w stanie opanować całej współczesnej wiedzy medycznej, zaczynają dążyć do wyboru określonej specjalności. Uważają, że lepiej być Jcompetentnym w jakiejś jednej dziedzinie, mając przynajmniej na-Jdzieję, że będzie się w stanie ją opanować i utrzymać się "na po-iziomie" niż znać powierzchownie wiele dziedzin, ale nie na tyle, •Jżeby być kompetentnym w jednej z nich. Dążność do specjalizacji jest charakterystycznym rysem edukacji medycznej we wszystkich krajach w kręgu kultury zachodniej. W badaniu przeprowadzonym w 1966 r. wśród studentów I roku Akademii Medycznej w Warszawie 85% studentów wypowiedziało się za specjalizacją po ukończeniu studiów, przy czym wielu wymieniło nawet takie dziedziny, jak kardiochirurgia czy neurochirurgia 1. Im bardziej zaawansowane studia - tym większa dążność do specjalizacji. Badanie ogólnopolskie reprezentacyjnej grupy (1600) młodych lekarzy wykazało, że tylko 1% nie zamierza się specjalizować2. Sytuacja w innych krajach przedstawia się podobnie. Badano również motywy tego ogólnego trendu, jak również podstawy wyboru określonej specjalności. Stwierdzono, że studenci świadomie próbują dopasować swoje preferencje wobec specjalności, typu pracy, lokalizacji itp. do istniejących szans modyfikowanych wpływami środowiska uczelni (np. naciski władz, porada rówieśników) oraz elementem poznawczym. Inną przez socjologów opisaną postawą, która rozwija się w procesie kształcenia i jest uważana za niezbędną w praktyce zawodowej, to "niezaangażowana troska", czyli uczenie się obiektywizmu w postępowaniu z chorobą i ciałem ludzkim. Lekarz powinien unikać emocjonalnego angażowania się w sprawy pacjentów, 1 A. Ostrowska, J. Bejnarowicz: Studenci medycyny o decyzji podjęcia studiów i przyszłej pracy zawodowej. W: Badania socjologiczne w medycynie, op. cit. 2 J. Bejnarowicz: Młodzi lekarze o swoim przygotowaniu do zawodu. Międzyzakładowy Zakład Badań nad Szkolnictwem Wyższym, Warszawa 1970. 237 gdyż ma ich obiektywnie badać, stawiać trafną diagnozę i zalecaól właściwe leczenie. Umiejętność obiektywnego postępowania z pa-l cjentami związana jest z umiejętnościami "technicznymi". Zauwa-l żono, że im te umiejętności są lepsze, tym lepiej dany student| radzi sobie z właściwym stosunkiem do pacjenta. Trening w tym zakresie zaczyna się od sekcji zwłok na ćwicze-l niach z anatomii i trwa przez wszystkie lata kliniczne. Te doświad-l czenia jednak przyczyniają się również do pewnego rodzaju "cyniz-l mu". Wczesne badania upraszczały zbytnio tę kwestię. Uważano,! że studenci, przekraczający progi uczelni, pełni są idealistycznych, l humanitarnych podbudek uzdrawiania chorego i służenia ludzkości, l Pod wpływem jednak konieczności opanowania ogromnego zakresu l informacji, a także, kiedy uczą się traktować pacjenta jako przy-1 padek choroby i stwierdzać wielokrotnie ograniczenia wiedzy me-| dycznej, studenci stają się jakoby pozbawieni złudzeń. Przemiana "idealistycznego" nowicjusza w "cynicznego" studen-l ta starszych lat studiów i "zatwardziałego" lekarza często potwierdzana jest w piśmiennictwie socjologiczno-medycznym. Interpretować to można jednak różnie. Nie przecząc, że cynizm jest powszechną postawą wśród adeptów medycyny, autorzy badań na temat kultury studentów twierdzą, że wiąże się to ze specyficznymi czynnościami, a nie z jakąś "dogłębna", niezmienną postawą studentów, determinującą ich stosunek do otoczenia 1. Poza tym objawy cynizmu nie muszą oznaczać, że na zawsze zrezygnowano z postawy idealistycznej. I tak na przykład, na pierwszych latach studenci wyrażają postawę cyniczną w stosunku do użyteczności tego czego ' się uczą wobec przyszłej pracy lekarza. Natomiast studenci starszych lat są uważani za cynicznych, gdyż koncentrują się raczej na fizycznych objawach choroby, pomijając aspekty społeczne i psychiczne. Przyczyna tego tkwi Jednak w tym, że personel nauczający nieustannie sprawdza właśnie tę stronę ich umiejętności, a pomija drugą. Chęć aprobaty i pragnienie zdania egzaminu hamuje "humanitarne" aspekty praktyki medycznej. Kiedy jednak studia zbliżają się do końca, wzrasta zainteresowanie oboma aspektami praktyki lekarskiej, zarówno społecznymi, jak i "czysto" medycznymi. Tezę tę potwierdzono w badaniu. Na specjalny test, który sprawdzał poziom cynizmu i idealizmu, odpowiadało kilkudziesięciu studentów, kończących studia, oraz te same osoby po upływie trzech lat (kilkunastu z nich było lekarzami ogólnymi, a reszta znajdowała się w okresie specjalizacji). Stwierdzono znamienny wzrost humanitaryzmu i spadek cynizmu. Rozwój i wyrażanie określonych postaw świadczy o powstaniu mechanizmu przystosowania studentów do uczelni, tj. o rozwoju kultury studenckiej, zbadanej i opisanej w wyżej wspomnianej 1 H. S. Bccker i inni: Boys in white, op. cit. 238 książce. Badania jej autorów opisują proces rozwoju norm studenckich, np. określenie, ile należy się uczyć, jaki przedmiot jest ważny, minimalizowanie kontaktów z nauczającymi, przewidywanie pytań na egzaminie itd. Te i inne elementy kultury studenckiej pomagają studentom dawać sobie radę z koniecznością opanowania ogromnego materiału i łagodzą frustracje niespełnionych oczekiwań. Autorzy tezy o kulturze studenckiej twierdzą, że system kształcenia utrudnia rozwój u studentów postaw profesjonalnych, gdyż nie stwarza możliwości kontaktu z pacjentami w latach przedkli-nicznych i nie rozwija poczucia odpowiedzialności za chorych w okresie klinicznym. Inne natomiast badania pokazały, że student już bardzo '.wcześnie postrzega się jako lekarz, zwłaszcza w stosunku do pacjentów. SPECJALIZACJA Wybór określonej specjalności jest mieszaniną zainteresowań osobistych, przypadku, możliwości, a także stosunku do przedstawicieli danej specjalności w danej uczelni oraz prestiżu tej specjalności - tamże i ogólnie. Trudno jest znaleźć w tej dziedzinie jakieś uogólnienie. Niektórzy dokonują ostatecznego wyboru zanim jeszcze rozpoczną studia, a inni nie są zdecydowani do końca studiów lub jeszcze później. Różnice te są prawdopodobnie odzwierciedleniem społecznej sytuacji danej osoby oraz wpływu pewnych typów pracy na wartości i wyobrażenia o sobie. Na przykład niektóre specjalności są wybierane częściej przez mężczyzn, a inne przez kobiety. Pewną rolę gra również pochodzenie społeczne. W cytowanym już badaniu z 1966 r. studentów Akademii Medycznej w Warszawie okazało się, że do pracy w klinikach, instytutach naukowych i dużych szpitalach aspirują przede wszystkim dzieci lekarzy, a potem dzieci innych pracowników umysłowych. Młodzież, pochodząca z rodzin robotniczych i chłopskich, nie widzi się "tak wysoko" w hierarchii placówek służby zdrowia. Wprawdzie, jak większość badanych, chcieliby w przyszłości trafić do lecznictwa zamkniętego, widza się jednak głównie w małych szpitalach i sanatoriach 1. Proces kształcenia podyplomowego przybiera bardzo rozmaite, a przy tym zmienne formy instytucjonalne w poszczególnych krajach i grupach krajów. Wspólne są wszakże pewne ogólne cechy, charakterystyczne dla tego okresu. Uczelnia medyczna ma przyswoić kandydatom na lekarzy postawy i wartości zawodowe. Natomiast kształcenie podyplomowe ma pomóc w internalizacji atrybutów roli lekarza. Do pewnego stopnia jest to więc przedłużenie funkcji uczelni, ponieważ młodzi lekarze 1 A. Ostrowska, J. Bejnarowicz: op. cit. 239 dalej się uczą i podnoszą swoje kwalifikacje zawodowe. Różnico polega jednak na tym, że muszą oni opanować nowe umiejętności organizacyjne i interpersonalne. , Na początku trzeba przejść trudny okres przystosowania się dn stale trwających zajęć, zwłaszcza tych, których nie chce robić'1 nikt inny, do nieustannego ostrego dyżuru i presji czasu. Uczy to poznania wartości i efektywnego użytkowania czasu. Konsekwencją * tego doświadczenia może być ocenianie pacjentów z punktu widzenia czasu, jakiego wymagają oni od lekarza. W miarę postępowania specjalizacji wyłaniają się dwie kwestie, j istotne z socjologicznego punktu widzenia. Pierwsza dotyczy niezależności. Obejmuje ona takie treści, jak stopniowe branie coraz większej odpowiedzialności za pacjenta lub uczenie się fukcjono-wania jako autonomiczna, niezależna osoba profesjonalna. Druga kwestia dotyczy ułożenia sobie stosunków międzyosobowych w pracy z lekarzami - zwierzchnikami i podwładnymi, pielęgniarkami i przedstawicielami wielu innych dziedzin. NIEKTÓRE POTRZEBY EDUKACJI MEDYCZNEJ W wielu publikacjach z zakresu edukacji medycznej napisanych przez lekarzy, socjologów i innych autorów, często powtarza się zarzut nieadekwatności jej obecnego zakresu i organizacji wobec potrzeb zdrowotnych współczesnych społeczeństw. Wzrost liczby lekarzy jest kwestią ważną, ale to nie wystarcza, aby zapewnić ludności przynajmniej podstawowe świadczenia. W związku z tym istnieje konieczność nakłaniania absolwentów medycyny do wyboru opieki podstawowej jako rodzaju i miejsca pracy zawodowej. Motywowanie studentów do wyboru rodzaju pracy, która może lepiej zaspokoić potrzeby zdrowotne ludności, komplikuje brak zgody co do tego, jaki ma być "ostateczny porodukt" procesu kształcenia. Liczni autorzy podkreślają rozbieżność między tym, czego uczy się studentów medycyny, a tym, co powinni oni wiedzieć jako praktykujący lekarze. Nieco innym, lecz równie trudnym problemem, jest reorganizacja treści nauczania studentów w ten sposób, aby mogli oni w przyszłości lepiej zaspokoić zmieniające się potrzeby zdrowotne społeczeństwa. Wymaga to nauczania m.in. zasad organizacji, interakcji społecznej, a także metod badawczych zlokalizowanych w obrębie nauk społecznych. Dlatego też znaczna część propozycji zmian programów nauczania i związanych z tym kwestii niemal we wszystkich krajach obraca się wokół "wpasowania" nauk społecznych do już przepełnionego programu studiów 1. 1 B. Uramowska-Zyto: Medycyna jako wiedza..., op. cit. 240 Włączanie socjologów i przedstawicieli innych nauk społecznych do grona osób nauczających studentów medycyny jest procesem powolnym. Dopiero od kilku lat tempo wydaje się szybsze. Trend ten prawdopodobnie utrzyma się, gdyż nauki społeczne wykazują swoją wzrastającą przydatność dla edukacji medycznej. Istnieje niewątpliwie zapotrzebowanie na badania socjologiczne, które uwzględniłyby zachodzące przemiany i związane z nimi nowe problemy nauczania i uczelni. Znaczna większość przytoczonych tu klasycznych badań została wykonana kilkanaście, a nawet kilkadziesiąt lat temu. Opisany w nich obraz uczelni jest wprawdzie wciąż jeszcze żywy, ale ogranicza się do tradycyjnych obszarów edukacji medycznej, postrzeganej głównie jako kształcenie specjalistów klinicznych. KONTEKST PRAKTYKI MEDYCZNEJ MEDYCYNA JAKO WIEDZA I UMIEJĘTNOŚCI Elementy wiedzy medycznej. Ostatnie lata przyniosły próby spojrzenia na wiedzę medyczną z punktu widzenia socjologii wiedzy. Zapoczątkował to E. Freidson 1. Wyróżnił on cztery elementy tego> co nazywamy wiedzą medyczną i co stanowi treść pracy zawodowej lekarzy. Oto owe elementy (wg B, Uramowskiej-Żyto): 1. Istnieją podstawowe koncepcje i teoretyczne twierdzenia, wywodzące się z wiedzy empirycznej, które nazwać można paradygmatami. Medycyna występuje tu jako nauka instytucjonalna, czyli praca badawcza wyrastająca z jednego lub wielu takich osiągnięć naukowych przeszłości, które dana społeczność uczonych aktualnie akceptuje i traktuje jako fundament swej dalszej praktyki. Osiągnięcia te, czyli paradygmaty - przyjęte modele - uzyskują swoją pozycję dzięki temu, że okazują się bardziej skutecznym środkiem rozwiązywania niektórych problemów od wzorców konkurencyjnych, uznanych przez grona praktyków za szczególnie ostre. W medycynie klasycznym przykładem paradygmatu jest model etiologii choroby, który rozwinął się na podstawie bakteryjnej teorii chorób. 2. Istnieją określone twierdzenia, wyznaczone przez profesjonalne koncepcje patologii, które prowadzą do nazwania lub nienaz-wania pewnych stanów fizycznych lub psychicznych chorobą. Jest to według Freidsona "moralna teorią zdrowia", normalności, optymalnego funkcjonowania jednostki w oczach profesjonalistów. 1 Publikacji takich jest jeszcze niewiele. W Polsce mamy pracę B. Uro-mowskiej-Zyto, Medycyna jako wiedza..., op. cit. 16 - Socjologia medycyny 241 3. Medycyna zawiera w sobie duży i kompleksowy ładunek wiedzy o organizmie, o empirycznych, fizycznych i innych cechach charakterystycznych dla stanów patologicznych, a również o technikach, za pomocą których stany te mogą być w swym rozwoju zatrzymane, leczone, "reperowane" lub "ulepszane". 4. Wyróżnić można pewne zawodowe obyczaje, które czasami nazywa się sztuką lekarską. Można je również nazwać prawami, które regulują i determinują stosowanie wiedzy w praktyce. Stosowanie "czystej" wiedzy dla zaspokojenia określonych potrzeb nabiera znaczenia społecznego i ma społeczne skutki. Kwestia "medycznego modelu choroby". Podstawy naukowe nowoczesnej medycyny z końca XIX i początku XX wieku, a także późniejszy jej rozwój, były ściśle związane z wielkimi osiągnięciami chemii, biologii i innych nauk przyrodniczych. Zastosowanie tych nauk w medycynie umożliwiło znacznie lepiej rozumieć wpływ procesów bakteriologicznych, fizjologicznych i biochemicznych na chorobę, stosować skuteczniejsze techniki zapobiegawcze i kontrolne oraz leki łagodzące ból i cierpienie. Wiedza ta, nagromadzona w ciągu ostatnich 150 lat, pilnie wymaga unowocześnienia. Wiedza ta wyrosła bowiem w zupełnie innych warunkach życiowych i środowiskowych biedniejszych społeczeństw, predysponowanych do szczególnej konstelacji chorób i złego zdrowia. Warunki te, jak również powstałe przez nie choroby, nie egzystują już w krajach uporzemysłowionych. Mimo to w kształceniu lekarzy ciągle przeważają nauki laboratoryjne, a szpital jest jedynym lub głównym miejscem uczenia studentów. Duże znaczenie przywiązuje się do metodologii naukowo-przyrodniczej, a specjalności, które zajmują się bardziej opieką niż leczeniem, zajmują niską pozycję. Nauki społeczne i behawioralne wciąż są niedocenione w edukacji medycznej; znaczną część funduszów przeznacza się na medycynę szpitalną i badania naukowe w tej dziedzinie itp. Wszystko to spowodowało, że wielu socjologów zakwestionowało "medyczny" model zdrowia i choroby. Krytyka "modelu medycznego" nie jest, oczywiście, zwrócona przeciw poszczególnym lekarzom, lecz przeciw trendom historycznym, ogólnym i bezosobowym, takim jak te, które wywołują inflację, przestępczość czy biurokrację. Krytycy "modelu medycznego" doceniają zapewne dobrodziejstwa nauki i techniki medycyny, a także, kiedy czują się chorzy, to przypuszczalnie spieszą do lekarza. Nie przeczą oni, że poszczególni lekarze traktują swoich pacjentów jako osoby, a nie przypadki chorób i troszczą się o nich najlepiej jak mogą. Chodzi o to, że podstawowy nurt praktyki i nauki medycyny wymaga uaktualnienia. Środki przeznaczone na ochronę zdrowia mogą być kierowane dla różnych populacji. Za każdą taką populacją kryje się inne pojęcie zdrowia i polityki zdrowotnej, a także stosowny zestaw tech- 242 nik oraz system świadczenia usług. Populacje te można określić według rozmaitych kategorii: chore (narażone)/zdrowe zidentyfikowane/niezidentyfikowane jednostki/populacje ostra/przewlekła choroba pojedyncze/mnogie zaburzenia. Świadczenia właściwe dla tych poszczególnych populacji i zaburzeń można scharakteryzować jako: rozwojowe konserwujące oświatowe podtrzymujące skriningowe środowiskowe diagnostyczne prewencyjne lecznicze restrykcyjne1. W krajach rozwiniętych świadczenia są w przytłaczającym stopniu przeznaczone na diagnozę i leczenie. W związku z tym nadają się najlepiej do działań dotyczących określenia chorych jednostek i leczenia ostrych chorób. Badania naukowe w medycynie zajmują się przede wszystkim procesami fizjologicznymi i biomedycznymi oraz technikami interwencji farmakologicznej i chirurgicznej. Z tak różnych źródeł jak Illich i Cochrane padło wiele krytycznych uwag pod adresem skuteczności i efektywności medycyny tego typu lub jej jatrogennych skutków. Tutaj jednak chodzi o podstawowe założenia współczesnej medycyny naukowej przy równoczesnym uznaniu jej niewątpliwych osiągnięć w zakresie obniżenia chorobowości i umieralności oraz wkładu w łagodzenie bólu i cierpienia. Zapewne niewielu krytyków "chorobowego modelu zdrowia" chciałoby zrezygnować z dobrodziejstwa odkryć naukowych i technik, które zmieniły świat. Chodzi im raczej o to, że medycyna stworzyła w określonym czasie szczególne "uzbrojenie" i to przesłoniło nowe potrzeby, w stosunku do których ów "stan posiadania" jest nieodpowiedni. Oto co pisze R. Illsley: "Wszystkie dawno ustanowione instytucje zaangażowane w zmienianie świata konfrontowane są z problemem, jak przystosować się do innowacji. Kościoły, prawo, uniwersytety, oświata, musiały, tak jak medycyna, ostro zajmować się tą kwestią przez ostatnie 150 lat. Ich umiejętności zaadaptowania się i skutki tej adaptacji uwarunkowane są wieloma czynnikami: rozmiarami i tempem zmiany społecznej i wynikającymi z tego implikacjami dla oferowanego przez nich produktu lub usług, naciskiem sił zewnętrznych, jak rząd oraz organizacje publiczne i podobne, strukturą instytucjonalną w jakiej tkwią, umiejętnością radzenia sobie z konkurentami itd. Niektóre instytucje przeminęły, gdyż ich "produkt" okazał się nieprzystosowalny. Medycyna z jej 1 R. Illsley: Professional..., op. cit. 243 prawną przewagą nad konkurentami, z jej szczególnym "produktem", takim jak życie-śmierć i zdrowie-choroba, z jej sukcesami naukowymi i klinicznymi i silną organizacją profesjonalną, ma problemy innego rzędu: mianowicie, jaka ma być szybkość i stopień adaptacji niezbędnej dla unowocześnienia ideologii naukowej, pojęć zdrowia i choroby, metod kształcenia i organizacji wewnętrznej, tak aby sprostać potrzebom w zakresie polityki i opieki zdrowotnej, wypływającym z nowych warunków i związanych z tym wzorów zdrowia i choroby. Niektóre z głównych źródeł potęgi medycyny - jej minione sukcesy, prestiż otaczający metody naukowe i techniczne, potężne instytucje powołane do stosowania owych metod, potrzeba ogólnej innowacji, mającej powstać i wrosnąć w obrębie jednej pojedynczej profesji, były potencjalnymi przeszkodami na drodze do zmiany konceptualizacyjnej i organizacyjnej" 1. W tym samym kierunku idą także rozważania Margot Jefferys. Jest ona jednym z pionierów socjologii medycyny w Wielkiej Brytanii i od wielu lat zajmuje się kształceniem studentów medycyny oraz lekarzy. Omawiając potrzebę gruntownej zmiany edukacji medycznej zwraca uwagę na istniejące założenie: "jeśli umieralność i chorobowość mają być nadal obniżane, to wszyscy kształcący się lekarze powinni zdobyć jeszcze więcej wiedzy z zakresu rosnącej masy ezoterycznych informacji na temat organizmu... błąd polega, jak się wydaje, na założeniu, że te same umiejętności, które doprowadziły do sukcesu w rozwoju wiedzy mikrobiologicznej i pracy naukowej opartej na laboratorium, są także konieczne da osiągnięć w zakresie rozpoznawania, leczenia i postępowania z chorobą w społeczeństwie" 2. M. Jefferys twierdzi, że czynnikiem opóźniającym akceptację nauk społecznych w uczelni medycznej jest wpływ struktury władzy i hierarchii prestiżu w tej uczelni: "Ci, którzy najwięcej popierają nauki społeczne, tj. psychiatrzy, epidemiolodzy, przedstawiciele medycyny społecznej i lekarze ogólni - zwykle znajdują się na końcu pod względem estymy profesjonalnej w uczelni medycznej" 3. Kwestia medycznej definicji zdrowia. Interesujące uwagi wypowiedział kilka lat temu inny brytyjski socjolog - N. Hart: "Lekarze zdają sobie chyba aż za dobrze sprawę z tego, że najskuteczniejsze kroki zapobiegające chorobom we współczesnym społeczeństwie mogą się prawdopodobnie obejść bez udziału medycyny. Polegałyby one na następujących działaniach: skierowanie nasilonego 1 R. Illsley: Professional..., op. cii, s. 71. 2 M. Jefferys: Social science teaching in medical education. Ań Overview of the situation in Great Britain. W: Health, Medicine and Society (red. M. Sokołowska, J. Holówka, A. Ostrowska). PWN, Warszawa 1976. 8 Do tej listy dyscyplin i zagadnień, które mieszczą się stosunkowo nisko w hierarchii prestiżu, można jeszcze dodać geriatrię, upośledzenie umysłowe, żywienie, rehabilitację, oświatę zdrowotną i planowanie rodziny. 244 ruchu ulicznego w inną stronę z dala od zagęszczonych dzielnic mieszkalnych; bezpłatne mleko i posiłki wysokiej jakości w szkołach; skuteczniejsze przepisy prawne w dziedzinie zapobiegania chorobom zawodowym i wypadkom w przemyśle; całkowity zakaz palenia w miejscach publicznych; zniesienie sankcji ekonomicznych związanych z chorobą u pracowników fizycznych. Działania takie, razem wzięte, byłyby atakiem na strukturę nierówności w Wielkiej Brytanii" 1. Powyższe twierdzenia implikują, że nieodpowiednia jest medyczna definicja zdrowia. Zdrowie określa się obiegowo tak, jakby "należało" ono do lekarzy i związanych z nimi zawodów. To przekonanie potęguje organizacja służby zdrowia, gdyż problematyka zdrowia usytuowana jest niemal wyłącznie w szpitalach i przychodniach. Taka koncepcja różni się diametralnie od dowodów wykazujących zasadnicze znaczenie czynników znajdujących się poza obszarem kompetencji zawodowych lekarzy i przyjętej roli medycyny. Wprawdzie ostatnio nasiliły się głosy, że odpowiedzialność za zdrowie ponosi "każdy", ale dotyczy to zdrowia indywidualnego. Słabo natomiast przedstawia się ta argumentacja w odniesieniu do zadań i obowiązków rządu jako całości oraz akcji zbiorowych. Odpowiedzialność jednostki za własne zdrowie ma niewątpliwie ogromne znaczenie. Wszyscy możemy bowiem wpływać na innych przez własne działania. Zwłaszcza rodzice mogą dawać swoim dzieciom dobry przykład zdrowym trybem życia. Wszyscy możemy pomóc, żeby żyło się zdrowiej w naszych osiedlach i miejscach pracy. Resort zdrowia może ustanawiać normy, szerzyć idee, finansować oświatę zdrowotną, zapewniać pomoc techniczną i prowadzić badania naukowe. Zapobieganie jednak jest także dziedziną zainteresowania pośredniego lub bezpośredniego innych resortów. A one często wypowiadają się tak ogólnie, że trudno jest wyciągnąć z tego wnioski praktyczne, umożliwaijące niwelowanie nierówności społecznych, poprawę w dziedzinie odżywiania, warunków mieszkaniowych, oświaty, przeciwdziałania, mające na celu ochronę środowiska miejskiego i przemysłowego oraz dewastacji przyrody, a także rozwiązywanie problemów związanych z paleniem i piciem - wszystkim problemom społecznym, które tylko dzięki zbiorowemu wysiłkowi można odpowiednio rozwiązywać" 2. ŚRODOWISKO i TREŚĆ PRACY W zawodzie lekarza istnieje wielka rozpiętość czynności profesjonalnych, typów pracy, celów i zadań. Panują również rozmaite poglądy co do tego, jaki rodzaj pracy powinien wykonywać lekarz, 1 N. Hart: Health and inąuality. University oL Essex, 1978. 2 E. Illsley: Proiessional..., op. cit., s. 14. 245 jak powinna praca być zorganizowana, jakie zadania mają pierwszeństwo. Można wprawdzie traktować medycynę jako pojedynczy zawód, łatwo odróżniany od innych, takich np. jak prawo, księgowość lub pielęgniarstwo, ale w rzeczywistości jest on wyjątkowy pod względem rozmaitości wykonywanych zadań i ich charakteru. Poza wstępnymi kwalifikacjami formalnymi i ogólną przynależnością profesjonalną - niewiele jest wspólnego między anatomopatologiem, położnikiem, psychiatrą, specjalistą w zakresie środowiska fizycznego czy lekarzem ogólnym. Psychiatrzy - pod względem problemów, jakimi się zajmują, wiedzy i umiejętności, na jakich się opierają, stylu pracy, stosunku do pacjentów - mogą mieć niekiedy więcej wspólnego z psychologami, socjologami i pracownikami socjalnymi niż z chirurgami. W obrębie jednej specjalności, takiej jak np. psychiatria, istnieje ogromna różnorodność założeń teoretycznych, stosunków z pacjentami, metod leczenia, miejsc pracy, typów pacjentów i stosunków zawodowych z innymi zawodami i organizacjami. Nawet w ramach tej 'samej podstawowej specjalności, jaką jest "interna", istnieją ogromne różnice w warunkach pracy - od lekarza w wiejskim ośrodku zdrowia do wysokowyspecjalizowanych konsultantów. Jeśli za lekarza "modelowego" uważa się takiego lekarza, który przyjmuje pacjentów, stawia rozpoznanie choroby i leczy ją, to wielu, coraz więcej lekarzy nie przystaje do tego modelu. Rentgenolodzy, analitycy, epidemiolodzy, lekarze sanitarni, organizatorzy służby zdrowia, specjaliści wszystkich dziedzin na stanowiskach administracyjnych, liczni pracownicy naukowo-badawczy i dydaktyczni, a także lekarze szkolni i przemysłowi, którzy wprawdzie przyjmują pacjentów, rozpoznają chorobę i leczą ją, lecz nie jest to (względnie nie ma być) najważniejszy aspekt ich pracy 1. Interesujące jest, że większość badań socjologicznych koncentruje się niemal wyłącznie na lekarzu leczącym w szpitalu 2. Ostatnio zauważa się próby odchodzenia od tej tradycji. W dążeniu do zrozumienia medycyny jako zawodu, nauki i czynnika kontroli społecznej, do ustalenia jej różnych orientacji dotyczących definicji zdrowia, choroby i leczenia, zamierzonych i niezamierzonych następstw 1 M. Sokolowska: Zawód i rola społeczna lekarza w społeczeństwie socjalistycznym. Kultura i Społeczeństwo, 1971, t. XV, 3. 2 Wyjątkową pozycję zajmują badania polskie poświęcone lekarzowi przemysłowemu. Wykorzystano w nich tzw. dokumenty osobiste, tj. prace napisane przez samych lekarzy w formie wspomnień, opisów i pamiętników. Rozwój pamietnikarstwa jest charakterystyczną cechą socjologii w Polsce. Tradycje te wywodzą się od jej pioniera, Floriana Znanieckiego (1882-1958 r.), który wspólnie z W. I. Thomasem napisał dzieło "The Polish peasant in Europę and America" (1918-1920 r.). Było to wydarzenie przełomowe w dziejach socjologii światowej, przede wszystkim dlatego, że stanowiło połączenie społecznej teorii z empirycznymi badaniami. Badania te opierały się w dużej mierze na pamiętnikach, traktowanych jako ważne źródło wiedzy o rzeczywistości społecznej. 246 tych poglądów dla opieki zdrowotnej i całego systemu ochrony zdrowia, socjologowie przystąpili do szczegółowych badań środowiska i istoty pracy lekarzy. Badania takie są jeszcze nieliczne, ale na ich podstawie widać już ogromną różnorodność medycyny. Badania tego typu pochodzą głównie z Wielkiej Brytanii. Można podzielić je na trzy kategorie. Po pierwsze, badania ześrodkowane na sposobach i efektywności procesu komunikowania się lekarza z pacjentem. Po drugie, badania zajmujące się dawaniem sobie rady z niepewnością (lekarza i pacjenta) w obliczu choroby. Po trzecie, badania poświęcone wpływowi środowiska, w jakim odbywa się konsultacja i leczenie, na przebieg i wyniki leczenia. Pierwsza grupa badań dotyczy metod udzielania informacji i ich implikacji dla diagnozy i leczenia: słuchanie pacjenta (jako przeciwstawne zadawaniu pytań według ustalonego kwestionariusza). Rozpatrywano również różne znaczenie, jakie przywiązywano z jednej strony do komponenty biomedycznej, a z drugiej społecznej w historii choroby i problemach pacjenta. Oceniano założenia wartościujące, stosowane w diagnozie i leczeniu różnych grup pacjentów w zależności od ich wieku, płci i klasy społecznej oraz rodzaju problemów, a także wynikający z tego typ konsultacji jako "uczestniczącej" lub "efcspertalnej". Wymienione kwestie są wskaźnikowe dla badania przez socjologów (a) praktyki lekarskiej jako interakcji społecznej, na którą wpływają charakterystyczne cechy lekarzy i pacjentów, (b) istniejących wartości społecznych i (c) stosowania naukowej wiedzy medycznej do sytuacji choroby. Rozróżnia się przy tym "diagnozę jako kategorię", odnoszącą się do listy chorób, i "diagnozę jako proces", dotyczącą tego, co robi lekarz. Druga grupa badań dotyczy stosunku między postrzeganiem przez pacjentów ich choroby a skutkami tego dla wyzdrowienia, nie zawsze ujawnioną diagnozą i prognozą lekarza, ukrytymi oczekiwaniami, domysłami i przystosowaniem. Opisywano także sposoby postępowania lekarzy z ich własnymi niepewnościami. Charakter choroby pacjenta i zadań lekarza nakłada się w różny sposób na sposób interakcji pacjenta i lekarza. Socjologowie zbadali specyficzne formy tej interakcji w praktyce chirurgii, położnictwa, pediatrii, psychiatrii i w praktyce ogólnej. W konsultacji i czynnościach chirurga najostrzej może lekarz występuje jako ekspert, a pacjent pozostaje biernym uczestnikiem. Na drugim biegunie znajduje się psychiatria, gdzie potrzeba komunikowania się i współpracy lekarza i pacjenta jest znacznie większa, a czynnik poradnictwa znacznie ważniejszy. Wpływa to na większe zaangażowanie pacjenta i jego uczestnictwo zarówno w diagnozie, jak i w leczeniu, podczas gdy lekarz zdaje się być raczej wyrazicielem odczuć pacjenta. Niektóre badania pokazały, na przykładzie chociażby leczenia uzależnienia od alkoholu, że sam pacjent musi określić, a następnie uznać swój problem (tj. picie) i jego wpływ na życie. Jest 247 to bowiem konieczny warunek wstępny leczenia, które właściwie jest samoleczeniem. Wyjaśniono również, że taki nietypowy rodzaj interakcji lekarza z pacjentem często powoduje zaskoczenie u pacjentów, którzy na podstawie swojego wcześniejszego doświadczenia oczekują większej aktywności ze strony lekarzy. Natomiast w położnictwie, gdzie pacjentki na ogół nie są chore, lecz przechodzą przez normalny proces fizjologiczny, zauważa się w ostatnich latach pewien opór z ich strony przeciw zbyt dużej ich zdaniem ingerencji czynnika techniczno-fachowego. W trzeciej (licznej) grupie badań socjologicznych opisano wpływ specyficznej struktury społecznej, a więc głównie szpitala, a także przychodni na interakcje między lekarzem a pacjentem. Pojęcie struktury społecznej obejmuje codzienną pracę, specjalizację zadań i koordynację działań i ról personelu, które rozwinęły się po to, aby możliwe było zarządzanie przedsiębiorstwem, jakim jest współczesny szpital lub przychodnia i do którego pacjenci muszą się przystosować. W takich miejscach dochodzi do powstania "kultury pacjentów", zaczynają oni śledzić działania medyczne, następuje wymiana między nimi informacji na temat diagnoz i prognoz oraz nieformalna interpretacja dotycząca przebiegu chorób. Ze względu na rozmaitość zadań, strategiczną pozycję w procesie oddawania się pacjentów pod opiekę medycyny, różnorodność form organizacyjnych oraz określeń roli lekarzy opieki podstawowej przez nich samych, dużo uwagi poświęcono interakcji lekarza i pacjenta w lecznictwie podstawowym. Badanie przeprowadzone w 1977 r. w północnej Szkocji dostarcza dobrych przykładów owej złożoności problemów. Pokazuje ono, w jaki sposób lekarze wybierają dla siebie określone miejsce spośród nieskończonych niemal zadań, jak ustalają pierwszeństwa i równowagę między rolami eksperta medycznego, lekarza rodzinnego i doradcy w sprawach komunalnych. Skalę tych możliwości oraz różny sposób postrzegania swojej roli charakteryzują opinie samych lekarzy. Dr Smith: "Dla mnie lekarz jest przede wszystkim uczonym... Jakkolwiek chce on być sympatyczny i miły w stosunku do rodziny pacjenta, nie może być pracownikiem socjalnym. Jeśli byłbym pracownikiem socjalnym, to popełniłbym nieuczciwość wobec mojej profesji...". Dr Bothwell: "Ponieważ jesteśmy przytłoczeni trywialnymi przypadkami i problemami społecznymi, to nie możemy wykorzystać naszych właściwych kwalifikacji... jesteśmy kształceni do poistępo-wania z problemami medycznymi... tymczasem jakieś 30-40% czasu spędzam na czymś, czego mnie nie uczono... Mógłby to robić pracownik socjalny, pielęgniarka rejonowa i opiekun zdrowotny, którzy są znacznie tańsi i zostali w tym wyszkoleni". Dr Richards: "...to jest dużo więcej niż medycyna... my nie jesteś- 248 my generał practitioners, my jesteśmy lekarzami rodzinnymi, co oznacza, że jesteśmy przyjacielem rodziny". Dr Jackson: "Te problemy nie są medyczne. Stanowią one część życia ludzkiego, i to właśnie jest treścią naszej pracy". Dr McKenzie: "Ludzie przychodzą do mnie dla jakiejś ważnej dla nich przyczyny... jestem gotowy zajmować się tym wszystkim". Nic dziwnego, że tak różne interpretacje roli lekarza ogólnego stwarzają różne nawyki i style pracy. Przyczyny tych różnic nie są jeszcze zupełnie jasne. Odosobnienie placówki wiejskiej, odległej od większych ośrodków medycznych, wymaga polegania na sobie. Lecz niektórzy lekarze osiedlają się na wsi właśnie dlatego, że presja czasu jest tani mniejsza niż w mieście, a ścisłe więzi życia wiejskiego stwarzają warunki dla praktyki w rodzinach, nieosiągalne w mieście. W takich wypadkach różnice w interpretacji roli lekarza powodowane są bardziej ich indywidualnymi upodobaniami niż fizycznym i społecznym otoczeniem. Wybór praktyki w pojedynkę, w grupie lub w ośrodku zdrowia może zależeć również od takich właśnie indywidualnych czynników selekcyjnych. Socjologowie dopiero zaczynają poznawać związek między osobistymi preferencjami, formami organizacyjnymi i otoczeniem społecznym a stylami pracy lekarza. Retrospektywne wypowiedzi lekarzy, same przez się wartościowe, są tylko jedną stroną rzeczywistości. Drugą stroną są wypowiedzi pacjentów, które, jak wykazały badania, często prezentują zupełnie inną wersję tych samych zjawisk. Unikalne badania przeprowadzono w Wielkiej Brytanii w 1976 r. Polegało ono na nagraniu i przeanalizowaniu 2500 wywiadów z lekarzami ogólnymi. Badanie to rzuciło światło na problem nieade-kwatności studiów medycznych w stosunku do problemów występujących w praktyce ogólnej. Miarę uznania przez lekarzy ważności socjologicznych badań nad ich pracą może stanowić fakt, że to właśnie pionierskie badanie zostało zainicjowane i przeprowadzone głównie przez nich samych. ZAWÓD LEKARZA I JEGO PRZEMIANY Tabela 38 dotyczy personelu służby zdrowia który podlega rejestracji. Są to: lekarze, lekarze dentyści, farmaceuci, felczerzy, pielęgniarki i położne. W związku ze specyficznym rodzajem wykształcenia i kwalifikacji zbiorowość ta jest ograniczona w wyborze swego miejsca zatrudnienia do służby zdrowia. Właśnie do tej zbiorowości odnosi się pojęcie "professions"1, implikujące, że mają 1 Najbliższe tłumaczenie w języku polskim to "zawody wysoko kwalifikowane", "specjaliści", "wybitni fachowcy". Dawniej używano określenia "wolne zawody", ale obecnie nie ma ono uzasadnienia. 249 one pewne cechy wspólne, odróżniające je od innych zawodów ("occupations"). Mogłoby się wydawać, że taką najbardziej oczywista cechą jest bezpośredni udział w leczeniu pacjentów, ale byłoby to za wąskie, gdyż termin "professions" odnosi się także do zawodów poza służbą zdrowia (np. adwokaci, nauczyciele, pracownicy socjalni). Najprościej można by powiedzieć, że wszystkie profesje zajmują się świadczeniem usług o charakterze osobistym swoim klientom. Socjologowie, którzy zajmują się ustaleniem cech charakterystycznych dla profesji zgodzili się, że istnieje ich kilka 1. Po pierwsze, profesje dysponują wyspecjalizowaną wiedzą, która najczęściej wykładana na uniwersytecie, przekazywana jest adeptom w instytucjach, znajdujących się pod ich kontrolą. Wiedzę tę, obejmującą teorię, badania, a także umiejętności praktyczne, tworzy i rozwija profesja. Po drugie, profesje posiadają na ogół monopol praktyki w swojej dziedzinie. Wynika to częściowo z podlegania rejestracji państwowej, do której dostęp mają tylko ci, którzy zdadzą odpowiednie egzaminy, a częściowo z tego, że pracodawca zatrudnia tylko tych, których nazwiska znajdują się w rejestrze. Po trzecie, wychodząc z założenia, że tylko członkowie profesji mają dostęp do wyspecjalizowanej wiedzy profesjonalnej, tylko ich uważa się za kompetentnych do oceny tej wiedzy. Stąd też, np. w szpitalu, osobą bezpośrednio odpowiedzialną za pracę członka profesji, jest zwykle członek tej samej profesji. Po czwarte, zadaniem profesji jest służba ludziom, a więc przedkładanie dobra (pacjenta, klienta) ponad swój własny interes. W gospodarce narodowej profesje skupiają wysoko kwalifikowaną grupę pracowników. Mają popierany przez państwo monopol na swą pracę i zdobywają oni względną niezależność od kontroli ze strony klientów, współpracowników i pracodawców. Daje im to -znaczną autonomię w zakresie organizowania pracy, określania jej charakteru i rozwoju. W krajach zachodnich członkowie profesji pochodzą na ogół z klas średnich i podzielają wartości tych klas. Tam, gdzie wyraźnie przeważają mężczyźni, zawód jest stosunkowo dobrze płatny. Oczywiste jest, że nie wszystkie profesje są równie silne i mają równy prestiż. Te nierówności odzwierciedla brytyjska klasyfikacja zawodów, gdzie do klasy społecznej I zaliczono tzw. "the leading professions". W związku z tym do klasy społecznej I w służbie zdrowia zaliczono lekarzy, lekarzy dentystów, optyków i farmaceutów, a do klasy społecznej II pielęgniarki, fizjoterapeutów, dietetyków, techników radiologii, instruktorów terapii zajęciowej i terapii mowy. Ewidentne różnice zachodzą nie tylko między "the leadingY 1 E. Freidson: Profession of medicine, op, cit. :250 i "the lesser" ale także w obrąbie "the leading". We wszystkich krajach dominującą pozycję zajmuje wśród nich lekarz. Wczesne prace socjologiczne przyjmowały bezkrytycznie zawodowy punkt widzenia profesji. Dlatego też dużo uwagi poświęcano takim zagadnieniom, jak: powołanie, bezinteresowność, kodeksy etyczne, długość okresu kształcenia itp. Napływ nowych profesji po II wojnie światowej i inne zachodzące zmiany społeczne wpłynęły na rozwój badań, zmierzających do niezależnego określenia profesji i profesjonalizmu. Punktem wyjścia do rozważań tego rodzaju stało się, uważane za kluczowe, pojęcie autonomii, oznaczające uprawnioną swobodę w określaniu charakteru działalności, w ustanawianiu treści kształcenia i wymagań wejściowych, w kontrolowaniu jakości pracy, w wypracowaniu procedur dyscyplinarnych za naruszenie zasad członkowstwa i wyłączaniu roszczeń konkurentów. Inne komponenty (długość czasu kształcenia, kodeksy etyczne itp.) uznano za równie ważne, w tym sensie, że stanowią one argument wobec państwa i społeczeństwa, skłaniający do uznania i usankcjonowania roszczeń profesji do autorytetu. Nie ma jeszcze badań pochodzących z socjalistycznej części Europy, analizujących zasadność takiego ujęcia w stosunku do przemian zawodu lekarza i jego pozycji w dawniejszej i aktualnej rzeczywistości polskiej. Nie wiadomo przeto, jaki zasięg generalizacji mają twierdzenia pochodzące z innych społeczeństw. W każdym razie należy się z nimi zapoznać. A oto jak socjolog brytyjski widzi profesje, a szczególnie medycynę, w swoim kraju: "Medycyna w Wielkiej Brytanii ma wszystkie te (wyżej wymienione) wolności i swobody. Częste retoryczne odwoływanie się do Hipokratesa i Galena jest jednak mylące, gdyż implikuje to dłu-gowiekową pozycję profesjonalną medycyny, podczas gdy jej profesjonalizacja w Wielkiej Brytanii nastąpiła dopiero w połowie XIX wieku. Chociaż jednak ustawa z 1858 r. uregulowała rywalizację lekarzy, chirurgów i aptekarzy, to dopiero w XX wieku ustanowiona została pojedyncza profesja medyczna z monopolistyczną kontrolą nad leczeniem i aprobatą publiczną profesjonalnych roszczeń do kompetencji" 1. Inne zawody koegzystują z lekarzem w sferze zdrowia. Mają swoje własne tytuły, dziedziny pracy, organizacje zawodowe, lecz nazywa się je personelem "pomocniczym", "paramedycznym" lub "medycznym" i mówi się o problemach medycznych, kiedy chodzi o problemy zdrowotne. Wspomniany socjolog brytyjski twierdzi, że dzieje się tak dlatego, iż ,.w naszym społeczeństwie nie można uznać żadnych problemów za problemy zdrowotne, ani uznać złego- 1 R. Illsley: Professional..., op. cit., s. 60-61. 251 stanu zdrowia za istotny i znaczący, bez usankcjonowania tego ekspertyzą medyczną" 1. Temat "dominacji profesjonalnej" należał jeszcze w latach siedemdziesiątych do głównych wątków socjologicznych analiz profesji w krajach zachodnich. Przypuszczalnie wpłynął na to ogromny rozwój nauki i techniki, jaki nastąpił w tych krajach po II wojnie światowej. Najczęściej zajmowano się lekarzem, gdyż występował on jako "monopolista" na potężnym terenie zdrowia i choroby, uprawniony i usankcjonowany przez opinię publiczną, uważającą się za niekompetentną, a także przez rządy, nie odczuwające potrzeby mieszania się do dziedziny regulowanej zasadami profesjonalnymi, które, jak sądziły, działają na ich korzyść, jak również na korzyść ludności. Mniej więcej w latach siedemdziesiątych zaczęło się to zmieniać. Wiązało się to z szerszymi zjawiskami "upadku autorytetów" i wzrostem krytyki pod adresem niekwestionowanych dotąd dziedzin życia społecznego, rozwojem aktywności laików w sferach zastrzeżonych przedtem dla profesji itp. Zarówno procesy profesjonalizacji, jak i procesy deprofesjonalizacji przybrały najostrzejsze formy w Stanach Zjednoczonych 2. W związku z tym ulega zmianom dominująca i autonomiczna pozycja lekarza amerykańskiego, który staje się w znacznie większym stopniu obiektem kontroli. Zmiany te wyrażają się w dążeniu do większej równości, kolegialności i rozliczania się lekarza wobec pacjentów, ich rodzin, innych pracowników służby zdrowia oraz opinii publicznej. Dają się zauważyć próby ograniczenia aspektu hierarchicznego roli lekarza, rosnące żądania pacjentów, rozwijania samopomocy w chorobie bez udziału lub z ograniczonym udziałem lekarza. Następuje wzrost autorytetu i usamodzielnianie się zawodów pomocniczych (przede wszystkim pielęgniarstwa) i przejmowanie przez nie niektórych funkcji sprawowanych dotąd przez lekarza. Wzrasta również udział rządu federalnego i rządów stanowych w kwestiach finansowych i innych związanych ze zdrowiem i medycyną. Mimo to nie wydaje się, aby lekarz w Stanach Zjednoczonych i gdzie indziej został w przyszłości pozbawiony atrybutów hierarchii i autonomii. Rosnąca świadomość pacjentów i odpowiedzialność nawet najlepszych przedstawicieli innych zawodów służby zdrowia nie zastąpi unikalnej wiedzy lekarza, jego umiejętności i doświadczenia. Żadne psychiczne i społeczne kon-strukty choroby nie zrównoważą charyzmy zinstytucjonalizowanej przez wszystkie społeczeństwa w roli lekarza. 1 Myśli te są rozwinięte przez socjologa amerykańskiego E. Freidsona w książce pod znamiennym tytułem "Professional dominance: the social struc-ture of medical care", 1970. 2 M. Sokolowska: Problem medykalizacji społeczeństwa. W: Granice medycyny..., op. cit. 252 l ZLECONE KSIĄŻKI Socjologia ogólna 1. Derczyński W., Jasżńska-Koraa A., Szacki J.: Elementy teorii socjologicznych - materiały do dziejów współczesnej socjologii zachodniej (wybór tekstów). PWN, Warszawa 1975.- 2. Doktor K, (red.): Socjologia organizacji. Ossolineum, Wrocław 1975.- 3. Jarosz M. (red.): Wybrane zagadnienia patologii społecznej. GUS, Warszawa 1975.- 4. Jarosz M.: Problemy dezorganizacji rodziny. PWN, Warszawa 1979.- 5. Ktoskowska A.: Społeczne ramy kultury. PWN, Warszawa 1972.- 6. Kulpińska J. (red.): Socjologia przemysłu _ wybór tekstów. PWE, Warszawa 1974.- 7. Małanowski J.: Polscy robotnicy. KiW, Warszawa 1981.- 8. Morawski W. (red.): Organizacje. PWN, Warszawa 1976.- 9. Nowak S.: Metody badań socjologicznych. PWN, Warszawa 1970.- 10. Ossowski S.: O osobliwościach nauk społecznych. PWN, Warszawa 1962. 11. Podgórecki A. (red.): Funkcjonalność i dysfunkcjonalność instytucji. KiW, Warszawa 1974.-- 12. Podgórecki A. (red.). Zagadnienia patologii społecznej. PWN, Warszawa 1976.- 13. Sarapata A. (red.): Socjologia zawodów. KiW, Warszawa 1965.- 14. Siciński A. (red.): Styl życia - przemiany we współczesnej Polsce. PWN, Warszawa 1979.- 15. Szacki J.: Historia myśli socjologicznej (cz. I i II). PWN, Warszawa 1981.- 16. Szczepański J.: Socjologia - rozwój problematyki i metod. PWN, Warszawa 1967.- 17. Szczepański J.: Elementarne pojęcia socjologii. PWN, Warszawa 1970.- 18. Ty-mowski A.: Minimum socjalne - metodyka i próba określenia,. PWN, Warszawa 1973.- 19. Tyszka A.: Uczestnictwo w kulturze. O różnorodności stylów życia. PWN, Warszawa 1971.- 20. Tyszka Z.: Socjologia rodziny. PWN, Warszawa 1974.- 21. Wesołowski W.: Klasy, warstwy i władza. PWN, Warszawa 1974.- 22. Wiatr J. J.: Społeczeństwo - wstęp do socjologii systematycznej. PWN, Warszawa 1981 Cwyd. IX). Socjologia medycyny 1. Bejnarowicz J.: Młodzi lekarze o swoim przygotowaniu do zawodu. Mię-dzyucz. Zakład Badań nad Szkolnictwem Wyższym, Warszawa 1970.- 2. Csorba H.: Szpital - pacjent - system społeczny kliniki internistycznej. Instytut Filozofii i Socjologii PAN. Ossolineum, Wrocław 1966.- 3. Gor-czycka E.: Przystosowanie młodzieży ze schorzeniami narządu ruchu do życia społecznego. PZWL, Warszawa 1981.- 4. Hirszel K.: Lekarze ftyzjatrzy. Ossolineum, Wrocław 1969.- 5. Nowakowski B., Sokołowska M., Sarapata A. (red.): Lekarze przemysłowi - wybór prac lekarzy przemysłowych. Ossolineum, Wrocław 1965.- 6. Ostroicsfca A.: Problemy zdrowia i opieki lekarskiej w opiniach społeczeństwa polskiego. Ossolineum, Wrocław 1975.- 7. Ostrowska A.: Elementy kultury zdrowotnej społeczeństwa polskiego. Ośrodek Badania Opinii Publicznej i Studiów Programowych, Komitet d/s Radia i Telewizji 1980.- 8. Ostrowska A.: Postawy społeczeństwa polskiego wobec niepełnej sprawności, j.w. 1981.- 9. Rżewska I.: Społeczne problemy zawodu pielęgniarki. Instytut Wydawniczy CRZZ, Warszawa 1973.- 10. So-kołowska M. (red.): Badania socjologiczne w medycynie. KiW, Warszawa 1969. 11. Sokołowska M.: Zdrowie a społeczeństwo. Zarys wybranych problemów. Instytut Filozofii i Socjologii PAN, Warszawa 1972.- 12. Sokolowska M., Ostrowska A.: Socjologia kalectwa i rehabilitacji - wybrane problemy. Ossolineum, Wrocław 1976.- 13. Sokołowska M., Holówka J., Ostrow-ka A. (red.): Socjologia a zdrowie. PWN, Warszawa 1976.- 14. Sokołowska M., Hołówka J. (red): Polityka społeczna a zdrowie, KiW, Warszawa 1978.- 15. Sokołowska M., Kosiński S.: Socjologia zawodów medycznych - wybór problematyki. Instytut Filozofii i Socjologii PAN, Warszawa 1978.- 16. So- 253 kolowska M.: Granice medycyny. WP, Warszawa 1980.- 17. Studia Socjologiczne, 3(62), 1976 i 3(82), 1981 (poświęcone socjologii medycyny).- 18. Tit-kow A.: Zachowanie medyczne. Systematyzacja problematyki. Instytut Filozofii i Socjologii PAN, Warszawa 1973.- 19. Titkow A.: Zachowania i postawy wobec zdrowia i choroby. Studium warszawskie. PWN, Warszawa 1983.- 20. Uramowska B.: Medycyna jako wiedza i system działań. Ossolineum, Wrocław 1980. Skrypty 1. Chmielnicki N.: Wprowadzenie do socjologii medycyny. Śląska AM. Katowice 1976.- 2. Indulski J. (red.): Materiały do ćwiczeń z medycyny społecznej (zeszyt 13). Wybór tekstów do nauczania socjologii medycyny. Tom I-III. AM, Łódź 1974.-• 3. Indulski J. (red.): Wybrane zagadnienia z socjologii medycyny (zeszyt 12). AM, Łódź 1975.- 4. Kosiński S. (red.): Socjologia medycyny - wybór tekstów. Międzyuczelniany Instytut Filozofii i Socjologii. AM, Lublin 1978.- 5. Latoszek M. (red.): Socjologia medycyny - wybór tekstów. Instytut Medycyny Społecznej. AM, Gdańsk 1978.- 6. Latoszek M. (red.): Socjologia medycyny - zagadnienia programowe. Instytut Medycyny Społecznej. AM, Gdańsk 1979.- 7. Tobiasz B.: Wybrane elementy socjologii choroby. AM, Kraków 1980.- 8. Uramowska B.: Socjologia medycyny i abszar jej zainteresowania. Wybrane materiały do ćwiczeń z socjologii. Instytut Medycyny Społecznej. AM, Warszawa 1973. POZYCJE, KTÓRE UKAZAŁY SIĘ PO ODDANIU KSIĄŻKI DO DRUKU Socjologia ogólna 1. Jarosz M. (red.): Rodzina polska lat siedemdziesiątych. PWN, Warszawa 1982.- 2. Jarosz M.: Nierówności społeczne. PWN, Warszawa 1984.- 3. Klo-skowska A.: Socjologia kultury. PWN, 1984.- 4. Kolosi T., Wnuk-Lipiński E. (red.): Nierówności społeczne w Polsce i na Węgrzech, Ossolineum, Wrocław 1984.- 5. Nowak S.: Metodologia badań społecznych. PWN, Warszawa 1985. Socjologia medycyny 1. Kosiński S.: Społeczno-kulturowe i strukturalne przemiany warunków zdrowotnych polskiej wsi. Wydawnictwo Uniwersytetu Marii Curie-Skłodow-skiej. Lublin, 1983.- 2. Sokolowska M., Rychard A. (red.): Studia z socjologii niepełnej sprawności. Ossolineum, Wrocław 1983.- 3. Tobiasz-Adam-czyk B.: Absencja chorobowa w przedsiębiorstwie przemysłowym i jej psychospołeczne uwarunkowania - Studium socjologii medycyny. Akademia Medyczna im. M. Kopernika w Krakowie, Kraków 1984. Skrypty 1. Chodkowska M., Piątkowski W.: Socjologia medycyny - wybór tekstów. Akademia Medyczna w Lublinie. Lublin 1983.- 2. Tobiasz-Adamczyk B.: Wybrane elementy socjologii choroby (wyd. II zmienione i poszerzone). Akademia Medyczna im. M. Kopernika w Krakowie, Kraków 1983. Państwowy Zakład Wydawnictw; Lekarskich Warszawa 1986 Wydanie I. Nakład 10 000 + 225 egz. Format A5. Objętość: ark. wyd. 17,4; ark. druk. 18,0. Papier ilustracyjny kl. V, 61 X 86 cm, 70 g. Oddano do składania w grudniu 1984 r. Podpisano do druku w lipcu 1986 r. Druk i oprawę ukończono w październiku 1986 r. Zakłady Graficzne "Tamka". Z-l. Warszawa Zam. nr 0138-1100/85. P-36. Cena zł 300.-