POJĘCIA I KONSTRUKCJE PRAWNE UBEZPIECZENIA SPOŁECZNEGO tomi Inettta Jędrasik-Jankowska Wydawnictwo Prawnicze LexisNexis° Warszawa 2006 Projekt okładki i stron tytułowych Michał Piotrowski Redaktor Magdalena Ziarnicka-Koper Redaktor techniczny Małgorzata Tas O Copyright by Wydawnictwo Prawnicze Lexis Nexis Sp. z o.o. Warszawa 2005 Wszelkie prawa zastrzeżone. Żadna część tej książki nie może być powielana ani rozpowszechniana za pomocą urządzeń elektronicznych, mechanicznych, kopiujących, nagrywających i innych — bez pisemnej zgody autora i wydawcy. ISBN 83-7334-526-4; tom 1: ISBN 83-7334-510-8 Redakcja Publikacji Akademickich: ul. Wiśniowa 50, 02-520 Warszawa tel. (22) 646-97-47, 646-99-03, fax (22) 646-99-04 Dział Handlowy: ul. gen. K. Sosnkowskiego 1,02-495 Warszawa tel. (22) 723-07-37; centr. (22) 572-95-00 (do 07); fax (22) 572-95-86 www.LexisNexis.pl; e-mail: [email protected] Księgarnia Internetowa: http://ksiegarnia.LexisNexis.pl Wydawnictwo Prawnicze LexisNexis Sp. z o.o. — Warszawa 2006 Wydanie pierwsze. Skład i łamanie: FOTOTYPE, Warszawa. Druk ukończono w listopadzie 2005. Druk i oprawa: Drukarnia Skleniarz, Kraków SPIS TREŚCI Rozdział I. UBEZPIECZENIE SPOŁECZNE JAKO METODA REALIZACJI IDEI ZABEZPIECZENIA SPOŁECZNEGO................................... 9 1. Klasyczne metody realizacji idei zabezpieczenia społecznego .......................... 9 2. Ogólna charakterystyka systemu ubezpieczenia społecznego ........................... 11 3. Ubezpieczenie społeczne a ubezpieczenie zdrowotne ................................. 14 4. Ubezpieczenie społeczne a ubezpieczenie gospodarcze................................ 18 Rozdział II. FINANSOWANIE UBEZPIECZENIA SPOŁECZNEGO .................. 23 1. Finansowanie świadczeń w latach 1945-1986....................................... 23 1.1. Model lat 1945-1950...................................................... 23 1.2. Model lat 1951-1964...................................................... 24 1.3. Model lat 1965-1986 ...................................................... 24 2. Zreformowany model finansowania świadczeń ubezpieczeniowych po 1987 roku........... 26 3. Finansowanie świadczeń z ubezpieczenia społecznego od 1 stycznia 1999 roku ............ 27 3.1. Fundusz Ubezpieczeń Społecznych........................................... 27 3.2. Fundusze rezerwowe ...................................................... 28 3.3. Fundusz Rezerwy Demograficznej ........................................... 28 3.4. Otwarte fundusze emerytalne................................................ 29 4. Repartycyjna i kapitałowa metoda finansowania świadczeń ............................ 29 Rozdział III. SKŁADKA NA UBEZPIECZENIE SPOŁECZNE ....................... 33 1. Istota składki ................................................................ 33 2. Konstrukcja składki ........................................................... 34 2.1. Podział składki według ryzyka............................................... 34 2.2. Podział składki między pracodawcę i pracownika................................ 35 3. Wysokość składki (stopy procentowe)............................................. 37 4. Podstawa wymiaru składek ..................................................... 38 4.1. Wymiar składki od przychodu ............................................... 39 4.2. Deklarowana podstawa wymiaru składki....................................... 39 4.3. Podstawa wymiaru składki w kwocie minimalnego wynagrodzenia lub kryterium dochodowego ................................................ 40 4.4. Maksymalna wysokość podstawy wymiaru składki............................... 41 5. Zwrot nadpłaconej składki...................................................... 41 6. Zasady i tryb opłacania składek na ubezpieczenie społeczne ........................... 42 6 Spis treści 6.1. Pojęcie płatnika składek................................................... 42 6.2. Obowiązki płatnika składek................................................ 43 7. Mechanizmy ułatwiające płatnikowi zapłatę składki................................. 44 7.1. Odroczenie terminu płatności lub rozłożenie na raty............................. 44 7.2. Umorzenie należności z tytułu składek ....................................... 46 8. Skutki nieterminowego opłacania składek......................................... 46 8.1. Odsetki za zwłokę ....................................................... 46 8.2. Dodatkowa opłata ....................................................... 47 8.3. Odpowiedzialność karna płatnika składek..................................... 48 8.4. Odpowiedzialność osób trzecich za zaległości z tytułu składek .................... 49 8.4.1. Istota i zakres odpowiedzialności osób trzecich ........................... 49 8.4.2. Zakres pojęcia „osoba trzecia" ........................................ 50 9. Zabezpieczenia rzeczowe wierzytelności z tytułu składek............................. 52 10. Przedawnienie należności z tytułu składek ........................................ 53 11. Konta indywidualne ubezpieczonych i płatników ................................... 53 Rozdział IV. OBOWIĄZEK UBEZPIECZENIA SPOŁECZNEGO ..................... 55 1. Zakres obowiązku ubezpieczenia społecznego . . .................................... 55 2. Ustawowe tytuły obowiązku ubezpieczenia społecznego .............................. 59 2.1. Pozostawanie w stosunku pracy............................................. 59 2.2. Wykonywanie pracy nakładczej............................................. 61 2.3. Członkostwo w rolniczej spółdzielni i spółdzielni kółek rolniczych................. 62 . 2.4. Wykonywanie umowy agencyjnej lub umowy zlecenia........................... 62 2.5. Prowadzenie pozarolniczej działalności....................................... 63 2.6. Współpraca przy wykonywaniu umowy agencyjnej, zlecenia lub pozarolniczej działalności .............................................. 64 2.7. Pozostawanie w Służbie Celnej ............................................. 66 2.8. Wykonywanie mandatu posła lub senatora .................................... 66 2.9. Pobieranie stypendium.................................................... 67 2.10. Pobieranie świadczeń z funduszy publicznych ................................. 67 2.11. Pobieranie świadczenia socjalnego i zasiłku socjalnego .......................... 68 2.12. Wykonywanie pracy na podstawie skierowania do pracy w czasie odbywania kary pozbawienia wolności lub tymczasowego aresztowania .......................... 69 2.13. Odbywanie służby zastępczej............................................... 70 2.14. Tytuły niezwiązane z osiąganiem przychodu ................................... 70 3. Obowiązek ubezpieczenia społecznego emerytów i rencistów .......................... 72 4. Zbieg obowiązku ubezpieczenia ................................................. 75 4.1. Zbieg tytułów w zakresie ubezpieczenia powszechnego ........................... 75 4.2. Zbieg obowiązku ubezpieczenia społecznego z obowiązkiem ubezpieczenia rolniczego .... 78 4.3. Zbieg obowiązku ubezpieczenia społecznego z systemem zaopatrzenia społecznego..... 78 5. Ubezpieczenie na wniosek (dobrowolne)........................................... 79 6. Kontynuacja ubezpieczenia ..................................................... 80 Rozdział V. PRZEDMIOT OCHRONY UBEZPIECZENIOWEJ 1. Zdarzenia losowe biotyczne.............................. 2. Prawna klasyfikacja zdarzeń losowych biotycznych ........... 3. Pojęcie zdarzenia (ryzyka) ubezpieczeniowego............... Rozdział VI. WARUNKI NABYCIA PRAWA DO ŚWIADCZEŃ 1. Istota i rola warunków .................................. 2. Czas zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego .................. 3. Staż ubezpieczeniowy .................................. 3.1. Pojęcie stażu ubezpieczeniowego ..................... 3.2. Struktura stażu ubezpieczeniowego.................... 82 82 93 93 94 95 95 96 Spis treści 7 3.3. Przeliczniki stażu ubezpieczeniowego......................................... 99 3.4. Staż do nabycia prawa i staż do wymiaru świadczenia ............................ 100 Rozdział VII. WYMIAR ŚWIADCZEŃ Z UBEZPIECZENIA SPOŁECZNEGO ......... 101 1. Założenia ogólne ............................................................. 101 2. Formuły ustalania wysokości rent i emerytur w polskim prawie ubezpieczenia społecznego..... 104 3. Formuła wymiaru w systemie zdefiniowanego świadczenia ............................ 106 3.1. Kwota stała świadczenia ................................................... 107 3.2. Kwota indywidualna świadczenia ............................................ 107 3.2.1 Wpływ okresu zatrudnienia (ubezpieczenia) na wysokość świadczenia .......... 107 3.2.2. Zależność świadczenia od zarobków ubezpieczonego ....................... 109 4. Przeliczanie podstawy wymiaru świadczenia........................................ 113 5. Ustalanie nowej podstawy ...................................................... 114 6. Przeliczanie wysokości świadczenia .............................................. 115 6.1. Doliczanie nieuwzględnionych okresów składkowych i nieskładkowych.............. 115 6.2. Zwiększenie świadczenia z tytułu aktywności zawodowej po przejściu na emeryturę lub rentę........................................... 116 Rozdział VIII. DODATKI DO RENT I EMERYTUR ................................ 118 1. Rodzaje i rola dodatków ....................................................... 118 2. Charakter prawa do dodatków ................................................... 120 Rozdział IX. WALORYZACJA ŚWIADCZEŃ EMERYTALNYCH .................... 124 1. Istota i sposoby waloryzacji..................................................... 124 2. Waloryzacja typu ad hoc w polskim prawie......................................... 126 3. Pierwsza systemowa regulacja zasad waloryzacji (waloryzacja płacowa kwartalna)......... 129 4. Waloryzacja płacowa okresowa .................................................. 130 5. Przejście do waloryzacji cenowej ................................................ 132 Rozdział X. WYPŁACANIE ŚWIADCZEŃ Z UBEZPIECZENIA SPOŁECZNEGO ...... 136 1. Ogólne zasady ............................................................... 136 2. Wstrzymanie wypłaty świadczenia ............................................... 138 2.1. Ustanie prawa do świadczeń ................................................ 138 2.2. Nieprzedłożenie dowodów stwierdzających dalsze istnienie prawa do świadczenia...... 139 2.3. Niepoddanie się badaniom lekarskim ......................................... 140 2.4. Nieistnienie prawa ........................................................ 140 2.5. Niemożność doręczenia świadczenia.......................................... 140 3. Zawieszenie prawa do świadczeń ................................................ 141 3.1. Pojęcie zawieszenia prawa do świadczeń ...................................... 141 3.2. Konstrukcja zawieszenia prawa do emerytury ................................... 142 3.3. Zawieszenie prawa do emerytury w poprzednio obowiązujących ustawach ............ 145 3.4. Zawieszenie prawa do emerytury w ustawie o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych ........................................ 147 4. Zbieg prawa do świadczeń...................................................... 150 4.1. Zbieg prawa do świadczeń ubezpieczeniowych.................................. 150 4.2. Zbieg prawa do świadczeń z ubezpieczenia z prawem do świadczeń z zaopatrzenia społecznego ................................................. 151 5. Potrącenia i egzekucja ze świadczeń ubezpieczeniowych .............................. 152 6. Przedawnienie prawa do świadczeń z ubezpieczenia społecznego ....................... 153 Rozdział XI. ŚWIADCZENIE NIENALEŻNE ...................................... 155 1. Konstrukcja pojęcia świadczenia nienależnego...................................... 155 2. Zakres obowiązku zwrotu świadczenia nienależnie pobranego.......................... 158 3. Świadczenie nienależnie pobrane przez osobę inną niż emeryt lub rencista ................ 160 Spis treści Rozdział XII. POZBAWIENIE PRAWA DO ŚWIADCZEŃ Z UBEZPIECZENIA SPOŁECZNEGO.................................................. 162 1. Wina ubezpieczonego a zajście zdarzenia losowego .................................. 162 2. Rola sankcji pozbawienia prawa ................................................. 163 3. Stosowana terminologia........................................................ 165 4. Zakres pozbawienia prawa do świadczeń .......................................... 167 Rozdział XIII. DOCHODZENIE ŚWIADCZEŃ Z UBEZPIECZENIA SPOŁECZNEGO PRZED SĄDEM .................................................. 169 Rozdział I UBEZPIECZENIE SPOŁECZNE JAKO METODA REALIZACJI IDEI ZABEZPIECZENIA SPOŁECZNEGO idea zabezpieczenia społecznego 1. Klasyczne metody realizacji idei zabezpieczenia społecznego Poszukiwanie najdoskonalszych metod zabezpieczenia obywateli na wypadek utraty środków do życia doprowadziło do pojawienia się koncepcji zabezpieczenia społecznego jako celu społecznego, ideału takiej struktury społecznej, w której wszyscy będą korzystać z dobrobytu zgodnie z potencjałem sil produkcyjnych. Jest to więcej niż zapewnienie dochodu, gdyż wymaga działań we wszystkich sferach życia społecznego. Istotą tej idei jest założenie, że każdy członek społeczeństwa jest uprawniony do korzystania — dzięki wysiłkom własnego społeczeństwa i współpracy międzynarodowej, zgodnie z możliwościami każdego państwa — z praw ekonomicznych, społecznych i kulturalnych, niezbędnych dla jego poczucia godności i swobodnego rozwoju osobowości. Każdy też ma prawo do standardu życia odpowiedniego dla zdrowia i dobrego samopoczucia swojego i rodziny. Taka idea zabezpieczenia została sformułowana w art. 22 i 25 Powszechnej Deklaracji Praw Człowieka, uchwalonej przez Zgromadzenie Ogólne Narodów Zjednoczonych w 1948 r. i powtórzona następnie, w mniej lub bardziej zbliżony sposób, w wielu innych deklaracjach, m.in. w Karcie Zabezpieczenia Społecznego, uchwalonej na V Kongresie Światowej Federacji Związków Zawodowych w Moskwie w 1961 r. W ujęciu Karty istota zabezpieczenia społecznego polega na zagwarantowaniu ludziom pracy pełnej ochrony we wszystkich sytuacjach zmniejszenia zarobków wskutek czasowej lub trwałej utraty zdolności do pracy, chronieniu ich przed wszelkimi zdarzeniami losowymi oraz na akcji zabezpieczającej przed następstwami tych zdarzeń. Idea zabezpieczenia społecznego realizowana bywa w trzech różnych formach organizacyjno-fmansowych. Formy te klasyfikuje się jako metody: ubezpieczeniową, zaopatrzeniową i opiekuńczą. Każda ze wspomnianych metod charakteryzuje się określonym zespołem technik i środków w dziedzinie sposobu gromadzenia zasobów materialnych, niezbędnych do zaspokojenia potrzeb i zasad rozdysponowania nagromadzonych środków. Różnią je więc przede wszystkim: tytuł do świadczeń, podmiotowy zasięg świadczeń, charakter prawa do świadczeń, zasady ustalania wysokości świadczeń. 10 /. Ubezpieczenie społeczne jako metoda realizacji idei zabezpieczenia społecznego cechy metody ub ezpieczenio wej Główne założenia metody ubezpieczeniowej można ująć następująco: 1. Zabezpieczenie realizuje się przez tworzenie wspólnot ubezpieczeniowych osób narażonych na podobne zdarzenia losowe, dlatego ubezpieczenia społeczne obejmują określoną, w pewnym stopniu jednorodną, kategorię osób (np. pracowników, rzemieślników, rolników). 2. Fundusz na świadczenia gromadzony jest ze składek ubezpieczonych lub ubezpieczającego, dostosowanych do rozmiaru ryzyka. 3. Świadczenia są różnicowane odpowiednio do składek. 4. Rodzaj świadczenia i wysokość jest ustalana ustawowo, a świadczenie wypłacane niezależnie od posiadanych środków własnych. 5. Prawo do świadczeń powstaje ex legę i jest prawem podmiotowym, co oznacza, że świadczenie przysługuje po stwierdzeniu zajścia zdarzenia objętego ubezpieczeniem, jeżeli spełnione zostaną warunki wymienione w ustawie. W razie odmowy przyznania świadczenie może być dochodzone sądownie. 6. Ubezpieczenie społeczne jest wykonywane przez specjalnie do tego utworzone mniej lub bardziej autonomiczne instytucje publiczne lub pod nadzorem państwa, działające niezarobkowo. W zarządzie tych instytucji uczestniczą przedstawiciele stron pokrywających koszty ubezpieczenia. cechy metody zaopatrzeniowej Metoda zaopatrzeniowa nawiązuje z jednej strony do instytucji opieki społecznej, z drugiej zaś przejmuje pewne zasady występujące w technice ubezpieczeniowej: 1. System zaopatrzenia obejmuje na ogół całą ludność kraju bez względu na aktywność zawodową, udzielając pomocy osobom, które znalazły się w potrzebie. 2. Środki na zaopatrzenie pochodzą ze środków publicznych (z ogólnych dochodów budżetowych bądź ze specjalnego podatku). 3. Świadczenia są w zasadzie jednolite i mają zapewnić każdemu w jednakowym stopniu zaspokojenie podstawowych potrzeb, uznanych za niezbędne minimum utrzymania. 4. Rodzaje świadczeń i ich wysokość oraz okoliczności i warunki uprawniające do nich są określone ustawowo. Spełniającym ustawowe warunki przysługuje roszczenie o świadczenie. 5. Prawo do zaopatrzenia jest prawem podmiotowym, ale może być uzależnione od faktu nieposiadania innych środków utrzymania. Stąd możliwość zawieszania lub ograniczania świadczeń. 6. System jest administrowany przez urzędy publiczne (państwowe lub samorządu lokalnego). Trzecią metodę określa się jako opiekuńczą. Jest to najstarsza forma realizacji idei zabezpieczenia społecznego o wielowiekowych korzeniach filantropijno-chary-tatywnych, która współcześnie występuje jako forma uzupełniająca dla obu poprzednich metod i rozwija się pod zmienionymi nazwami pomocy społecznej, służby zdrowia, świadczeń socjalnych itp. Zasady metody opiekuńczej w systemie zabezpieczenia społecznego można ująć następująco: 2. Ogólna charakterystyka systemu ubezpieczenia społecznego 11 cechy metody opiekuńczej 1. Systemy pomocy społecznej obejmują całą ludność, wszystkich, którzy znajdą się w potrzebie, niezależnie od ich aktywności zawodowej, obywatelstwa, ale na zasadzie domicylu. 2. Potrzeba bywa określana w ustawie poprzez wskazanie poziomu dochodów (tzw. kryterium dochodowe). 3. Świadczenia przyznaje się ze źródeł publicznych bez pobierania jakichkolwiek składek lub opłat na ten cel. Finansowy ciężar tej działalności spoczywa na organach administracji terenowej, jak również (ostatnio w coraz większym stopniu) bezpośrednio na centralnym budżecie państwa. 4. Realizacja zabezpieczenia społecznego zgodnie z metodą opiekuńczą może oznaczać zapewnienie niezbędnych środków, różnicowanych co do ich rodzaju i wysokości odpowiednio do indywidualnych potrzeb jednostki, według uznania organu przyznającego świadczenie. 5. Prawo do świadczeń nie powstaje ex legę po zajściu określonego zdarzenia, ale jest zależne od oceny dokonanej przez organ opiekuńczy, czy zachodzi taka potrzeba. Zainteresowanym służy skarga na decyzje organu. 6. Systemy pomocy społecznej są administrowane przez organy publiczne — przeważnie lokalne. Geografia systemów ubezpieczeniowych i zaopatrzeniowych w istocie się nie zmieniła, a dokonane wiele lat temu wybory do dzisiaj określają charakter systemów ochrony w poszczególnych krajach. Jednocześnie obserwuje się ewolucję tych odmiennych początkowo metod zabezpieczenia społecznego w kierunku formuł mieszanych: ubez-pieczeniowo-zaopatrzeniowych (Niemcy, Austria) lub zaopatrzeniowo-ubezpieczenio-wych (Szwecja, Wielka Brytania). Zatem kraje, które wprowadziły początkowo system wysoce zróżnicowanych ubezpieczeniowych świadczeń społecznych, stopniowo przekształciły je w bardziej egalitarne z elementami zaopatrzeniowymi. Państwa zaś stosujące technikę jednolitych świadczeń zaopatrzeniowych zwiększyły z czasem udział świadczeń zróżnicowanych, zależnych od wysokości zarobków i opartych na składce. 2. Ogólna charakterystyka systemu ubezpieczenia społecznego System ubezpieczenia społecznego w Polsce opiera się na art. 67 ust. 1 Konstytucji Rzeczypospolitej Polskiej z 1997 r., który stwierdza, że: „Obywatel ma prawo do zabezpieczenia społecznego w razie niezdolności do pracy ze względu na chorobę lub inwalidztwo oraz po osiągnięciu wieku emerytalnego [...]". Ochrona powyższych sytuacji życiowych realizowana jest przede wszystkim metodą ubezpieczeniową, a w pewnym zakresie zaopatrzeniową1 i opiekuńczą2. 1 Tą metodą chronione są tzw. służby mundurowe, sędziowie i prokuratorzy, kombatanci oraz inwalidzi wojenni i wojskowi. 2 Dotyczy każdego obywatela, którego dochód nie przekracza ustalonego przez ustawę kryterium dochodowego. 12 /. Ubezpieczenie społeczne jako metoda realizacji idei zabezpieczenia społecznego Uwzględniając te wszystkie metody, możemy stwierdzić, że ochrona udzielana obywatelom Rzeczypospolitej w sytuacjach losowych ma charakter powszechny, tj. obejmuje wszystkich obywateli, oraz pełny, tj. obejmuje wszystkie zdarzenia zagrażające zdolności do pracy i uzyskiwania tą drogą środków utrzymania. sposób regulacji Materia ubezpieczeń społecznych regulowana jest ustawami specjalnie w tym celu wydawanymi (tj. ustawami „o ubezpieczeniu...", „oświadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego..." itp.), a także w ustawach dotyczących innych zagadnień (np. w ustawie o szkolnictwie wyższym, o adwokaturze). Źródłem prawa ubezpieczeń społecznych natomiast nie mogą być układy zbiorowe pracy. Wynika to z charakteru tego prawa jako bezwzględnie obowiązujących przepisów typu administracyjnego. schematyzm regulacji Istotną cechą ubezpieczeń społecznych jest schematyzm prawa do świadczeń. Wyraża się on w bezwzględnym przestrzeganiu równości formalnej, bez możliwości korekty w przypadkach uzasadnionych okolicznościami sytuacji jednostkowej. W związku z tym w prawie ubezpieczeń społecznych nie ma klauzul generalnych, tj. zwrotów ustawowych, pozwalających na indywidualne potraktowanie każdego przypadku ze względu np. na zasady współżycia społecznego3. Zastosowanie tych zasad ma charakter zupełnie wyjątkowy. Do takich wyjątków należy regulacja art. 138 ust. 4 ustawy z 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych, który pozostawia uznaniu organu rentowego podjęcie decyzji o tym, czy i w jakim zakresie odstąpić od żądania zwrotu kwot nienależnie pobranych świadczeń ze względu na zasady współżycia społecznego. W zakresie prawa do świadczeń rentowych i emerytalnych nie występuje też pojęcie nadużycia prawa do świadczeń. Nadużyć swoich uprawnień można jedynie w zakresie prawa do zasiłku chorobowego, wykorzystując zwolnienie od pracy w sposób niezgodny z przeznaczeniem4. Prawo ubezpieczenia społecznego posługuje się natomiast pojęciem nienależnego świadczenia, które występuje w wersji świadczenia nienależnie wypłaconego i nienależnie pobranego. Świadczenie nienależnie wypłacone będzie podlegało zwrotowi tylko wtedy, gdy będzie nienależnie pobrane5. Prawo ubezpieczenia społecznego w Polsce nie jest skodyfikowane. Należy jednak stwierdzić, że pomimo braku kodyfikacji prawo ubezpieczenia społecznego osiągnęło już dość znaczny stopień zwartości, sprowadzający się do uregulowania każdego rodzaju tego ubezpieczenia w zasadzie jednym kompleksowym aktem. Są to: 1. Ustawa z 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych6. 2. Ustawa z 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa7. podstawowe ustawy systemu 3 T. Zieliński, Ubezpieczenie społeczne pracowników, Warszawa 1994, s. 194. 4 Zob. tom II, część III opracowania. 5 Zob. rozdział XII. 6 Tekst jedn. Dz.U. z 2004 r., nr 39, poz. 353 z późn. zm. 7 Tekst jedn. Dz.U. z 2005 r., nr 31, poz. 267. 2. Ogólna charakterystyka systemu ubezpieczenia społecznego 13 . 3. Ustawa z 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych8. 4. Kwestie wspólne dla wszystkich tych rodzaj ów ubezpieczeń, takie j ak: obowiązek ubezpieczenia, składka, organizacja systemu, wydawanie decyzji w sprawie świadczeń itp., zawarte są w ustawie z 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych9. 5. Do aktów prawnych regulujących prawo do emerytury należy także zaliczyć ustawę z 28 sierpnia 1997 r. o organizacji i funkcjonowaniu funduszy emerytalnych10, których zadaniem jest gromadzenie tzw. kapitału transferowego, będącego podstawą wyliczenia drugiej części emerytury bazowej. Świadczenia z ubezpieczenia społecznego mają na celu pokrycie szkody spowodowanej zajściem danego rodzaju ryzyka, tj. określonej sytuacji życiowej, na wypadek której jest obowiązek opłacania składki. Z tego punktu widzenia można wyróżnić świadczenia chroniące: 1) czasową niezdolność do pracy (zasiłek chorobowy i świadczenie rehabilitacyjne), 2) zmniejszoną sprawność do pracy (zasiłek wyrównawczy), 3) trwałą niezdolność do pracy (renta z tytułu niezdolności do pracy), 4) utratę żywiciela (renta rodzinna), 5) zakończenie działalności zarobkowej w związku z wiekiem (emerytura), 6) niemożność wykonywania pracy w związku z rodzicielstwem (zasiłek opiekuńczy, zasiłek macierzyński), 7) niezdolność do samodzielnej egzystencji (dodatek pielęgnacyjny). zakres ochrony kryterium różnicowania świadczeń Ubezpieczenia społeczne wypłacają też świadczenia tzw. jednorazowe. Są to: zasiłek pogrzebowy i jednorazowe odszkodowanie za doznany uszczerbek na zdrowiu lub utratę żywiciela wskutek wypadku przy pracy albo choroby zawodowej. Świadczenia przysługujące z tytułu ryzyk związanych ze stanem zdrowia (chorobą lub kalectwem) lub ze śmiercią ubezpieczonego są nadto różnicowane z punktu widzenia okoliczności, w jakich doszło do wystąpienia danego zdarzenia. Jeśli okoliczności te majązwiązek z pracą (działalnością) ubezpieczonego, to mówimy o świadczeniach z tytułu wypadku (przy pracy lub na równi" z wypadkiem przy pracy, w drodze do pracy lub z pracy). Świadczenia te z reguły są wyższe, a przede wszystkim przysługują bez względu na długość stażu ubezpieczeniowego. Natomiast jeśli choroba, kalectwo lub śmierć są spowodowane przyczyną wewnętrzną albo przyczyną zewnętrzną, która zadziałała w sferze spraw prywatnych, to mówimy o świadczeniach z ogólnego stanu zdrowia. 8 Dz.U. nr 199, poz. 1673 z późn. zm. 9 Dz.U. nr 137, poz. 887 z późn. zm. 10 Tekst jedn. Dz.U. z 2004 r., nr 159, poz. 1667 z późn. zm. 11 Tak są nazwane wypadki przy wykonywaniu przez pracownika czyności innych niż praca. rola wniosku 14 /. Ubezpieczenie społeczne jako metoda realizacji idei zabezpieczenia społecznego Świadczenia z ubezpieczenia społecznego mają charakter odpłatny (ze składką) i przysługują z tytułu zajścia ubezpieczonego ryzyka, ale po spełnieniu warunków nabycia tego prawa. Zajście ryzyka i spełnienie się warunków nabycia prawa oznacza po stronie instytucji ubezpieczeniowej powstanie obowiązku wypłaty świadczeń od dnia nabycia prawa. Wypłata świadczeń następuje jednak dopiero po złożeniu przez ubezpieczonego stosownego wniosku i od dnia złożenia tego wniosku. Jeśli więc wniosek zostanie złożony dużo później, nie wypłaca się świadczeń wstecz. Prawo do świadczeń emerytalnych i rentowych nie ulega przedawnieniu, nie można się też tego prawa zrzec na korzyść innej osoby ani przekazać w spadku12. Prawo do świadczeń ustaje wraz ze śmiercią uprawnionego, a także wówczas, gdy jest wyznaczony okres trwania tego prawa i okres ten upłynie lub gdy wcześniej ustanie sytuacja chroniona. Przed ustaniem sytuacji chronionej lub okresu trwania prawa świadczenie może zostać utracone w wyniku określonych zachowań ubezpieczonego13 albo zawieszone z powodu osiągania przychodów przekraczających wskazany pułap14. Schemat 1. Realizacja idei zabezpieczenia społecznego (metody) osobisty charakter prawa ubezpieczenie gospodarcze społeczne (składka obowiązkowa) majątkowe (składka dobrowolna, np. AC. lub obowiązkowa, np. OC) osobowe (składka dobrowolna) zaopatrzenie społeczne (budżet) pomoc społeczna (budżet) \ 1 1 emerytury i renty służb mundurowych sędziów i prokuratorów inwalidów wojennych i wojskowych zasiłki i świadczenia życie zdrowie osiągnięcie wieku itp. — emerytalne — rentowe — chorobowe — wypadkowe — zdrowotne ZUS lub KRUS }NFZ 12 Pewne odmienności mają dotyczyć emerytur z otwartych funduszy emerytalnych. 13 Dotyczy to zasiłku chorobowego i świadczeń wypadkowych. 14 Dotyczy emerytury i renty. 3. Ubezpieczenie społeczne a ubezpieczenie zdrowotne 15 Prawo do emerytury lub renty z tytułu niezdolności do pracy może po śmierci emeryta lub rencisty zamienić się w prawo do renty rodzinnej, jeżeli zostaną spełnione warunki określone w ustawie. Ubezpieczenie społeczne w Polsce jest realizowane przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych, który jest państwową jednostką organizacyjną i posiada osobowość prawną, a w odniesieniu do rolników przez Kasę Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego. Z tego względu możemy powiedzieć, że ubezpieczenia społeczne w Polsce dzieli się na ubezpieczenie powszechne i ubezpieczenie rolników15. Przed 2009 r. powstać powinny podmioty realizujące wypłatę emerytur ze środków gromadzonych w otwartych funduszach emerytalnych. 3. Ubezpieczenie społeczne a ubezpieczenie zdrowotne Ubezpieczenie społeczne dzieli się na: ubezpieczenie emerytalne, ubezpieczenie rentowe, ubezpieczenie chorobowe i ubezpieczenie wypadkowe. Wszystkie te cztery rodzaje ubezpieczenia realizowane są przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych w odniesieniu do wszystkich ubezpieczonych z wyjątkiem rolników, których ubezpieczenie realizuje Kasa Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego. Przedmiotem ochrony ubezpieczenia społecznego realizowanego przez te dwie instytucje są ryzyka, których treścią są określone skutki w zakresie zdolności do pracy spowodowane chorobą, kalectwem lub naturalną utratą sił, albo utratą żywiciela w wyniku jego śmierci16. Ubezpieczenie zdrowotne jest też rodzajem ubezpieczenia społecznego. Jego odrębność wynika jednak z faktu znacznie późniejszego ukształtowania się17, odmiennego przedmiotu ochrony, jakim jest zdrowie i życie (bez względu na skutki w zakresie zdolności do pracy) oraz odrębności organizacyjnej. Ubezpieczenie zdrowotne jest bowiem realizowane przez Narodowy Fundusz Zdrowia. Podstawy działania ubezpieczenia zdrowotnego tworzy ustawa z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej, finansowanych ze środków publicznych18, oraz ustawa z 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej19. podstawowe ustawy 15 Tylko indywidualnych, bo jeśli rolnicy zawiążą rolniczą spółdzielnię produkcyjną, to „przejdą" do ubezpieczenia powszechnego. 16 Utrata żywiciela w wyniku porzucenia rodziny jest przedmiotem ochrony udzielanej w zakresie świadczeń rodzinnych w systemie pomocy społecznej. 17 Pierwsza ustawa już z 1997 r. 18 Dz.U. nr 210, poz. 2135 z późn. zm. (zwana dalej w skrócie u.ś.o.z.). 19 Dz.U. nr 91, poz. 408 z późn. zm. (zwana dalej w skrócie u.z.o.z.). 16 /. Ubezpieczenie społeczne jako metoda realizacji idei zabezpieczenia społecznego obowiązek ubezpieczenia zdrowotnego Ubezpieczenie zdrowotne jest przymusowe i automatycznie powiązane z posiadaniem tytułu do ubezpieczenia społecznego. Obowiązek ubezpieczenia zdrowotnego ma jednak szerszy zakres podmiotowy niż w tradycyjnym ubezpieczeniu społecznym. Obejmuje bowiem wszystkie osoby objęte systemem zaopatrzenia społecznego20, a także osoby niemające żadnego dochodu, jak dzieci, uczniowie, studenci, bezrobotni, bezdomni21. Prawo do świadczeń z ubezpieczenia zdrowotnego mająteż członkowie rodziny osoby podlegającej obowiązkowi ubezpieczenia. Ubezpieczenie członków rodziny ma więc też charakter niejako wtórny, wynikający z obowiązku ubezpieczenia żywiciela rodziny22. Wszystkie tytuły do obowiązku ubezpieczenia zdrowotnego mają charakter bezwzględny, co oznacza, że składka zdrowotna płacona jest od każdego posiadanego tytułu. Wyjątek ustawodawca zrobił tylko dla sytuacji zbiegu tytułów do objęcia obowiązkiem ubezpieczenia zdrowotnego, w których składka finansowana jest z budżetu państwa. Jest ona płacona tylko wtedy, gdy nie ma innego tytułu do objęcia obowiązkiem ubezpieczenia zdrowotnego (art. 82 ust. 6 u.ś.o.z.)23. Osoby nieobjęte obowiązkiem ubezpieczenia zdrowotnego, a mające miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, mogą ubezpieczyć się dobrowolnie. Cechą specyficzną dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego jest opłata za zwlekanie ze złożeniem wniosku o to ubezpieczenie, zależna od długości przerwy między ostatnim ubezpieczeniem obowiązkowym a zgłoszeniem akcesu do ubezpieczenia dobrowolnego24. Opłata ma uzasadnienie w zasadach działania ubezpieczenia zdrowotnego opartego na solidarności i ma zapobiegać zgłaszaniu się do ubezpieczenia dopiero wtedy, kiedy pojawia się potrzeba korzystania ze świadczenia. Składka na ubezpieczenie zdrowotne wynosi 9% podstawy wymiaru składki25 i jest płacona tylko ze środków własnych ubezpieczonego26. Zasady ustalania podstawy wymiaru składki określa art. 81 u.ś.o.z. Są one w zasadzie takie same jak zasady ustalania podstawy wymiaru składki na ubezpieczenie społeczne. Nie ustala się jednak maksymalnej rocznej kwoty tej podstawy. składka zdrowotna 20 Są to funkcjonariusze służb mundurowych, sędziowie i prokuratorzy, inwalidzi wojenni i wojskowi. 21 Katalog osób objętych obowiązkiem ubezpieczenia zdrowotnego zawiera art. 66 ust. 1 u.ś.o.z. 22 Dziecko będzie miało prawo do świadczeń zdrowotnych z tytułu ubezpieczenia rodzica. Dopiero wtedy, gdy żaden z rodziców nie podlega obowiązkowi ubezpieczenia, dziecko staje się samodzielnym podmiotem obowiązku ubezpieczenia. 23 Gdy w ramach każdego z tych tytułów składka finansowana jest z budżetu, składka opłacana jest wyłącznie z tytułu, który powstał najwcześniej. 24 Wysokość tej opłaty określa art. 68 ust. 8 u.ś.o.z. 25 Od 1 stycznia 2007 r. W roku 2005 jest to 8,25% podstawy wymiaru, a w roku 2006 — 8,5% (art. 242). 26 Za ubezpieczonych, którzy tych środków nie posiadają (dzieci, uczniowie, bezrobotni, bezdomni itp.), składkę opłaca państwo. 3. Ubezpieczenie społeczne a ubezpieczenie zdrowotne 17 zasaday udzielania świadczeń zdrowotnych Świadczenia opieki zdrowotnej udzielane są przez publiczne i niepubliczne zakłady opieki zdrowotnej27, które zawarły z Funduszem umowę o udzielanie świadczeń zdrowotnych. W ramach ubezpieczenia zdrowotnego ubezpieczony28 ma prawo do: • świadczeń opieki zdrowotnej, których celem jest zachowanie zdrowia, zapobieganie chorobom i urazom, wczesne wykrywanie chorób, leczenie, pielęgnacja oraz zapobieganie niepełnosprawności i jej ograniczanie (art. 15 ust. 1 u.ś.o.z.)29, • w sytuacji ograniczonych możliwości Funduszu — do uzyskania świadczenia zdrowotnego według ustalonej kolejności ich udzielania przez świadczeniodawcę, który zawarł umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (art. 20 ust. 1 w zw. z ust. 2 pkt 1), a lista oczekujących stanowi integralną część dokumentacji medycznej prowadzonej przez świadczeniodawcę (art. 20 ust. 7 u.ś.o.z.), • korzystania z rzetelnej, opartej na kryteriach medycznych, procedury ustalającej kolejność dostępu do tych świadczeń (art. 19 ust. 1 u.z.o.z.), • zadośćuczynienia pieniężnego na podstawie art. 448 kodeksu cywilnego w razie zawinionego naruszenia praw pacjenta do zasad ustalania kolejności (art. 19a u.z.o.z.), • wyboru świadczeniodawcy spośród tych, którzy zawarli umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (art. 29-31 u.ś.o.z.), • uzyskania świadczeń na warunkach określonych w ustawie na podstawie skierowania, chyba że nie jest ono wymagane (art. 57 u.ś.o.z.), • uzyskania świadczeń w stanach nagłych bez skierowania (art. 60 u.ś.o.z.), • leczenia szpitalnego w szpitalu, który zawarł umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, na podstawie skierowania, jeżeli cel leczenia nie może być osiągnięty przez leczenie ambulatoryjne (art. 58 u.ś.o.z.), • w czasie pobytu w szpitalu — do bezpłatnych środków farmaceutycznych i materiałów medycznych oraz do bezpłatnego pomieszczenia i wyżywienia odpowiedniego do stanu zdrowia (art. 20 u.z.o.z.), ale tylko przez czas niezbędny do leczenia (art. 23 u.z.o.z.), • bezpłatnych leków i wyrobów medycznych w razie udzielenia pomocy w stanach nagłych przez podmioty niemające umowy z Funduszem30. Zakład opieki zdrowotnej, który zawarł umowę z Funduszem, ma obowiązek, w ramach tej umowy, udzielać świadczeń objętych limitem. Żadne jednak okoliczności nie mogą stanowić podstawy do odmowy udzielenia świadczenia zdrowotnego, jeżeli osoba zgłaszająca się do zakładu opieki zdrowotnej potrzebuje natychmiastowego udzielenia świadczeń zdrowotnych ze względu na zagrożenie życia lub zdrowia (art. 7 u.z.o.z.). 27 W kwestii tego podziału zob. art. 8 u.ś.o.z. 28 Jest nim osoba objęta obowiązkiem ubezpieczenia zdrowotnego i członkowie jej rodziny. 29 Zakres świadczeń wylicza art. 15 ust. 2 u.ś.o.z. 30 Wynika to z interpretacji art. 35 infine u.ś.o.z. w związku z art. 7 u.z.o.z. 18 /. Ubezpieczenie społeczne jako metoda realizacji idei zabezpieczenia spolecz. nego udzielenie świadczeń poza kolejnością W literaturze podnosi się, że znaczenie art. 7 u.z.o.z. sprowadza się do tego, że w sytuacji bezpośredniego, nagłego zagrożenia zdrowia i życia, wymagającego natychmiastowej reakcji, omija się ustaloną kolejność dostępu do świadczeń zdrowotnych (tzw. kolejkę medyczną), a udzielenie świadczenia zdrowotnego powinno zmieścić się w maksymalnym poziomie finansowania, określonym w umowie o udzieleniu świadczeń zdrowotnych. Zakład opieki zdrowotnej ma obowiązek takiej organizacji pracy, aby w zakresie poziomu finansowania określonego w umowie o udzielenie świadczeń zdrowotnych udzielone były zabiegi planowane, jak też zabiegi nagłe, ratujące życie i zdrowie31. Trzeba podkreślić, że żadne okoliczności (np. wyczerpanie limitów) nie mogą stanowić podstawy do odmowy udzielenia świadczenia zdrowotnego, jeżeli osoba zgłaszająca się do zakładu opieki zdrowotnej potrzebuje natychmiastowego udzielenia świadczeń zdrowotnych ze względu na zagrożenie życia lub zdrowia (art. 7 u.z.o.z.). Obowiązek udzielenia świadczeń w powyższych okolicznościach dotyczy każdego zakładu opieki zdrowotnej, nawet niemającego umowy z Funduszem. Taki zakład opieki zdrowotnej, który udzielił świadczeń (bezumownych) w warunkach określonych w art. 7 u.z.o.z., ma roszczenie do Funduszu32 o zwrot kosztów udzielonych świadczeń na podstawie przepisów k.c. o prowadzeniu cudzych spraw bez zlecenia. 4. Ubezpieczenie społeczne a ubezpieczenie gospodarcze Ubezpieczenie społeczne i ubezpieczenie gospodarcze33 kojarzą się dzisiaj wszystkim jako dwa całkiem odrębne rodzaje ubezpieczeń, niemające ze sobą nic wspólnego poza pierwszym członem nazwy. Rozdzielność utrwalona została poprzez włączenie ubezpieczeń społecznych do wykładu prawa pracy34, a problematyki ubezpieczeń gospodarczych do wykładu prawa cywilnego. istota obu ubezpieczeń Oba te ubezpieczenia wykształciły się więc w różnych działach prawa, jednak zarówno ubezpieczenie społeczne, jak i ubezpieczenie gospodarcze wywodzą się z tego samego korzenia, z tej samej myśli społecznej. Niewzruszoną bowiem podstawą modelu wszystkich ubezpieczeń, pojmowanych jako organizacyjne formy przezorności społecznej, jest idea wzajemności i zbiorowej solidarności, wywodząca się ze świadomości wspólnego zagrożenia. Tak też, tj. jako 31 Z. Kubot, Znaczenie art. 7 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej w zakresie udzielania i finansowania świadczeń zdrowotnych, „Prawo i Medycyna" 2004, nr 15, s. 30. 32 Pod rządami ustawy z 23 stycznia 2003 r. to ubezpieczony miał prawo do refundacji poniesionych wydatków, jeżeli wykazał, że nie miał możliwości uzyskania tych świadczeń od świadczeniodawcy, który zawarł umowę z Funduszem. 33 Tradycyjne, ale mało adekwatne określenie dla ubezpieczeń umownych dotyczących zdrowia, życia i majątku. Należałoby raczej używać nazwy „ubezpieczenia cywilne". 34 Co było uzasadnione tym, że początkowo dotyczyły tylko pracowników. 4. Ubezpieczenie społeczne a ubezpieczenie gospodarcze 19 wspólne cele „wzajemne pokrycie w ramach wspólnoty wielu jednakowo zagrożonych jednostek gospodarczych, przypadkowej, dającej się oszacować w pieniądzu potrzeby", ujmowała ubezpieczenie gospodarcze jedna z pierwszych niemieckich definicji35. Również w naszej literaturze ujmuje się ubezpieczenie jako „urządzenie społeczno-gospodarcze", umożliwiające zbiorowe tworzenie w sposób zorganizowany rezerw materialnych z góry przeznaczonych na łagodzenie następstw klęsk żywiołowych, nieszczęśliwych wypadków i innych zdarzeń losowych godzących w życie i mienie człowieka. Podobnie — za istotę ubezpieczenia społecznego uznaje się solidarne rozłożenie pomiędzy jednostki ciężaru pokrycia materialnych skutków określonych zdarzeń losowych wywołujących u członków społeczeństwa utratę lub niedostatek środków utrzymania i wzmożoną potrzebę ich pokrycia. Zarówno jedno, jak i drugie ubezpieczenie jest więc formą rozłożenia kosztów szkód majątkowych, wynikających z pewnych zdarzeń losowych, na ogół lub co najmniej na bardzo wiele osób w podobny sposób zagrożonych tym samym ryzykiem. Wspólnota celów zadecydowała zatem, że pomiędzy ubezpieczeniem gospodarczym, stanowiącym instytucję prawa cywilnego, i ubezpieczeniem społecznym, będącym instytucją prawa administracyjnego, zachodzą istotne podobieństwa. I tak: — oba stanowią formę organizacji funduszu ubezpieczeniowego tworzonego ze składek osób narażonych na dane ryzyko. — oba eliminują określone ujemne następstwa zdarzeń losowych. — oba mają za zadanie zapewnić ubezpieczeniową ochronę społeczeństwa oraz osobistych interesów jego członków. Jednak zarysowują się także wyraźne różnice uzasadniające ten podział. Przede wszystkim inny jest przedmiot obu ubezpieczeń. Ubezpieczenie gospodarcze chroni mienie, zdrowie i życie ubezpieczonego, a ubezpieczenie społeczne zapewnia ubezpieczonym byt w razie wypadków losowych pozbawiających ich środków utrzymania zapewnianych przez pracę, a nie majątek. Inny przedmiot ochrony ubezpieczeniowej zadecydował o znacznej różnicy czasowej ich powstania. Ubezpieczenia gospodarcze sięgająbowiem czasów starożytnych i wykształciły się w toku rozwoju handlu i transportu morskiego oraz rzemiosła, natomiast ubezpieczenie społeczne pojawiło się kilkanaście wieków później wraz z rozwojem kapitalistycznych stosunków produkcji i zagrożeń, jakie niosły one robotnikom najemnym. Ubezpieczenie gospodarcze ma więc wielowiekową tradycję, a ubezpieczenie społeczne powstało zaledwie przed 120 laty. Nowoczesne ubezpieczenie społeczne stworzone zostało od podstaw przez ustawodawcę, podczas gdy ubezpieczenia gospodarcze istniały w ciągu stuleci, zanim zostały prawnie usankcjonowane. inny przedmiot ochronny 35 A. Manes, Versicherungslexikon, Berlin 1930, s. 290. 20 /. Ubezpieczenie społeczne jako metoda realizacji idei zabezpieczenia społecznego 4. Ubezpieczenie społeczne a ubezpieczenie gospodarcze 21 Ubezpieczenia gospodarcze pojawiły się jako remedium na indywidualne problemy właścicieli statków, którzy postanowili sobie pomóc, a ubezpieczenia społeczne jako środek zapewnienia spokoju społecznego. Ta polityczna rola ubezpieczeń społecznych jest ich cechą charakterystyczną do dzisiaj. Regulacje w tym względzie stanowią często kartę przetargową różnych ugrupowań politycznych, a emeryci i renciści są elektoratem, czego nie da się powiedzieć np. o właścicielach samochodów. Inny przedmiot ochrony (rodzaj chronionego ryzyka) sprawia, że zasady działania ubezpieczeń społecznych różnią się od tych, na jakich działa ubezpieczenie gospodarcze. Przede wszystkim ubezpieczenie społeczne jest przymusowe. W wyjątkowych przypadkach przewiduje się możliwość dobrowolnego wejścia do tego ubezpieczenia, ale też w odniesieniu do osób i sytuacji szczegółowo określonych. Natomiast ubezpieczenie gospodarcze jest z reguły dobrowolne, wyjątkowo zaś obowiązkowe. Nadto przymus ubezpieczenia to coś więcej niż obowiązek ubezpieczenia. Oznacza bowiem, że stosunek ubezpieczenia społecznego powstaje z mocy ustawy niezależnie od zgłoszenia się do ubezpieczenia i od spełnienia obowiązku opłacania składki36. Niepoddanie się natomiast np. obowiązkowi ubezpieczenia od odpowiedzialności cywilnej oznacza niepowstanie tego ubezpieczenia i brak prawa do świadczeń. Istotną cechą ubezpieczeń społecznych jest ściśle bezwzględny charakter przepisów, niedopuszczający żadnych możliwości modyfikacji stosunku prawnego w drodze umowy ani nawet stosowania zasad współżycia społecznego. W ubezpieczeniu gospodarczym natomiast to przede wszystkim umowa ustala treść stosunku prawnego z zastrzeżeniem ograniczeń wynikających z art. 807 k.c. Przymusowy i powszechny charakter ochrony w zakresie ubezpieczeń społecznych umożliwia najdalej idącą schematyzację organizacyjnej formy i treści tego stosunku między innymi w odniesieniu do spraw najważniejszych, a mianowicie do składek i świadczeń. Wymiar składki jest oparty na zasadach jednolitych. Pomija się przy tym kwestię płci, wieku czy stanu rodzinnego. Nie stosuje się badania stanu zdrowia ubezpieczonego, jako przesłanki powstania stosunku ubezpieczenia itp.37. Nie ma takich instytucji, jak wykup polisy, pożyczka pod zastaw polisy ani samej polisy, nie znano też instytucji wyznaczenia osób uposażonych przez ubezpieczonego i zagadnienia przelewu praw z tytułu ubezpieczenia społecznego na inne osoby. Niemal całkowicie brak jest w zakresie ubezpieczenia społecznego tych kwestii, które wiążą się z zasadą odszkodowania, a w każdym razie brak takich kategorii pojęciowych, jak „wartość ubezpieczenia", „podubezpieczenie", „nadubezpieczenie", „udział własny ubezpieczonego", „suma gwarancyjna". Nie ma tu również tej kalejdoskopo- 36 Teoretycznie mogłaby nie być wniesiona ani j edna składka, a pracownik nabyłby prawo do emerytury. 37 Nie można dokonywać tzw. selekcji ryzyk. wej różnorodności przedmiotów ubezpieczenia i wypadków ubezpieczeniowych, jaka występuje w ubezpieczeniach gospodarczych. Rola ochrony ubezpieczeniowej sprowadza się do zagwarantowania wypłaty świadczeń pieniężnych o wymiarze (w większym lub mniejszym stopniu) dostosowanym do wysokości wynagrodzenia za pracę, jakie ubezpieczony osiągnął w okresie swej aktywności zawodowej, przy czym ta tzw. stopa zastąpienia jest tym mniejsza, im wyższa jest strata, czyli utracony zarobek. Pomimo tych i i