BOLESNY BARK SPIS TRE�CI Przedmowa ...................................................... 5 I. Anatomia stosowana i biomechanika barku ......................... 7 II. Badanie bolesnego barku ....................................... 38 III. B�le barku spowodowane patologi� naczy� krwiono�nych i nerw�w obwodowych ............................................ 78 Zesp� ciasnoty g�rnego otworu klatki piersiowej .................... 82 Zesp� "umieraj�cych" palc�w ................................... 97 Niedokrwienie palc�w i r�ki spowodowane sumowaniem si� mikrouraz�w ...................................... 98 Zesp� niedokrwienia spowodowany prac� m�otkiem ................. 99 Zakrzepica �y�y pachowej i podobojczykowej ...................... 101 Neuropatia nerwu nad�opatkowego ............................... 103 Neuropatia nerwu grzbietowego �opatki ........................... 107 Neuropatia nerwu piersiowego drugiego ........................... 110 Neuropatia nerwu dodatkowego ................................. 112 Neuropatia nerwu pachowego ................................... 113 Uszkodzenia splotu ramiennego ................................. 115 Zesp� Parsonage i Turnera ..................................... 116 Zesp� Bark-R�ka (algodystrofia ko�czyny g�rnej) .................. 116 IV. B�le barku spowodowane patologi� ortopedyczn� ................ 123 Uwagi biomechaniczne ........................................ 124 Historia naturalna zespo�u bolesnego barku ........................ 125 Zesp� cie�ni stawu podbarkowego ............................... 128 Uszkodzenie sto�ka rotator�w ................................... 133 Zapalenie �ci�gna g�owy d�ugiej mi�nia dwug�owego ramienia ....... 141 Bolesna destabilizacja �ci�gna g�owy d�ugiej mi�nia dwug�owego ramienia ..................................... 143 Przerwanie �ci�gna g�owy d�ugiej mi�nia dwug�owego ramienia ...... 145 Niestabilno�� stawu ramiennego ................................. 146 Zesp� bolesnego barku p�ywaka ................................. 155 Przerwanie mi�nia piersiowego wi�kszego ........................ 157 Zapalenie stawu ramiennego .................................... 158 Idiopatyczne zarastanie torebki stawu ramiennego ...................161 Zesp� "strzelaj�cego" barku .................................... 168 Zesp� "strzelaj�cej" �opatki .................................... 168 Bark "Ma�ej Ligi" ............................................. 169 Uszkodzenie obr�bka panewki stawu ramiennego ................... 170 Zesp� st�uczonego ramienia .................................... 170 Bark tenisisty (starszego wiekiem) ............................... 171 Starczy bolesny bark .......................................... 171 Bolesny bark w pora�eniu po�owiczym ............................ 172 Reumatyzm tkanek mi�kkich .................................... 172 Fibromialgia i fibrositis barku ................................... 173 V. Bolesny bark spowodowany radikulopati� ....................... 174 VI. Wymiana stawu ramiennego .................................. 184 VII. Sypatektomia .............................................. 187 VIII. Kinezy- i fizykoterapia w leczeniu bolesnego barku ............. 189 Nauka czynnego centrowania g�owy ko�ci ramiennej w stawie ........ 189 Wykorzystanie nauczonych ruch�w barku w pracy czy w zaj�ciach sportowych ..................................................... 191 Elektroterapia przeciwb�lowa i przeciwzapalna ..................... 192 Ultrad�wi�ki ................................................. 193 Masa� ...................................................... 193 Krioterapia .................................................. 193 Specyficzne techniki uruchamiania stawu .......................... 194 Doktryna post�powania w zespole bolesnego barku .................. 194 Doktryna post�powania w przeci��eniach barku .................... 197 Doktryna post�powania w ci�kich urazach barku ................... 198 Doktryna post�powania w uszkodzeniach sto�ka rotator�w leczonych operacyjnie ............................................ 200 Doktryna post�powania w zapaleniu �ci�gna i pochewki g�owy d�ugiej mi�nia d�ug�owego ramienia ...................................... 201 Doktryna post�powania w uszkodzeniu �ci�gna g�owy drugiej mi�nia dwug�owego ramienia ............................................ 202 Doktryna post�powania w zespole "strzelaj�cego barku" ............. 203 Doktryna post�powania w oko�ostawowym zapaleniu barku ........... 203 I.. Atlas �wicze� ...............................................205 Pi�miennictwo .................................................. 225 "Jeste�my podobni dzieciom stoj�cym na ramionach olbrzyma, dlatego mo�emy widzie� wszystko to, co mo�e widzie� olbrzym, a nawet troch� wi�cej" Guy de Chauliac (wiek XIV) PRZEDMOWA B�le barku stanowi� coraz cz�stsz� przypad�o�� wsp�czesnego cz�owieka. Co wi�cej, na przestrzeni ostatnich lat obserwuje si� obni�enie granicy wieku pacjent�w dotkni�tych tym okaleczaj�cym schorzeniem. Wp�ywa na to wiele czynnik�w, w�r�d kt�rych na czo�o, poza urazami i sumowaniem si� przeci��e� sportowych czy zawodowych, wysuwaj� si�: pogarszaj�ca z wiekiem postawa cia�a (siedz�cy tryb �ycia), niedorozw�j lub os�abienie mi�ni obr�czy barkowej, nieroztropnie uprawiane sporty rekreacyjne, w tym zaj�cia typu aerobiku, gra w tenisa, poranne gimnastyki itp. B�le barku niezwykle cz�sto dotycz� os�b starszych, co nie dziwi zwa�ywszy na sumowanie si� przeci��e� bark�w na przestrzeni �ycia, oraz zagro�enia r�nymi chorobami. Racj� przeto ma E. Codman*, kt�ry stwierdza: "u ludzi starszych znale�� zdrowy barkjest r�wnie trudno jak zdrow� aort�". Chocia� przyczyn b�l�w barku istnieje wiele, to jednak ju� samo wnikliwe i fachowe badanie kliniczne zazwyczaj umo�liwia wdro�enie skutecznego leczenia. Leczenie bolesnego barku nie jest rzecz� �atw� ale jednak mo�liw� pod warunkiem, �e okre�li si� przyczyn�, zaj�te tkanki oraz zaawansowanie procesu chorobowego. Trzeba wyra�nie zaznaczy�, �e najwi�cej po�ytku przynosi leczenie zachowawcze, ale jednocze�nie leczenie to jest najtrudniejsze. Chodzi o to, �e lecz�cy musi dobrze zna� konkretne zespo�y chorobowe, anatomi� stosowan� barku oraz zasady biomechaniki barku tak w zdrowiu, jak i w chorobie. Celem niniejszej ksi��ki jest mu w tym dopom�c. �wiatowy autorytet w dziedzinie b�l�w barku. I. ANATOMIA STOSOWANA I BIOMECHANIKA BARKU Na obr�cz barkow� (okre�lan� potocznie mianem barku) sk�adaj� si� cztery stawy: staw ramienny, barkowo-obojczykowy, mostkowo-obojczykowy i staw mi�dzy �opatk� a �cian� klatki piersiowej*. Wymienione elementy kostne ��cz�c si� z tkankami mi�kkimi (mi�nie, torebki stawowe, wi�zad�a, obr�bek stawowy) tworz� jednostk� ruchow� umo�liwiaj�c� najwi�kszy zakres ruch�w spo�r�d wszystkich staw�w cia�a. Ry�. 1 . Staw ramienny jest stawem wieloosiowym, o 3 stopniach ruchmo�ci: 1 - o� zginania i prostowania; 2 - o� odwodzenia i przywodzenia; 3 - o� rotacji zewn�trznej i wewn�trznej. Przedstawiona wieloosiowo�� zapewnia stawowi praktycznie nieograniczono�� ruchow� (wg Gray's Anatomy, zmodyfik.). Staw ramienny jest stawem kulistym wolnym, w kt�rym powierzchni� stawow� g��wki stanowi wycinek kuli, natomiast p�ytka panewka obejmuje niewielk� jej cz��. Umo�liwia to wiele stopni swobody - ruchy mog� odbywa� si� w niesko�czenie wielu osiach. Staw otoczony jest obszern� * Po��czenie �opatki ze �cian� klatki piersiowej nie jest stawem w sensie anatomicznym; �opatka ��czy si� stawowo z ko��cem osiowym wy��cznie po�rednio, przez obojczyk, natomiast w swoim w�a�ciwym po�o�eniu jest utrzymywana przez mi�nie. 11 Anatomia stosowana i biomechanika barku torebk�, pozwalaj�c� na szeroki zakres ruch�w. Stabilno�� stawu polepsza chrzestny pier�cie� na brzegu panewki, tzw. obr�bek stawowy. G�rna cz�� obr�bka przechodzi w �ci�gno g�owy d�ugiej mi�nia dwug�owego ramienia. Staw barkowo-obojczykowy jest stawem p�askim o stosunkowo niewielkim zakresie ruch�w. Stabilno�� zapewniaj� mu wi�zad�o barkowo-obojczykowe oraz torebka stawowa. Staw ten ma niewielk� ruchomo��. Nale�y doda�, �e obwodowy koniec obojczyka jest ponadto stabilizowany przez wi�zad�a kruczo-obojczykowe. Wi�zad�o kruczo-barkowe wraz z wyrostkiem kruczym i barkowym oraz powi�zi� podnaramienn� tworzy tzw. sklepienie stawu ramiennego. Staw mostkowo-obojczykowy jest stawem siod�owym o stosunkowo du�ej ruchomo�ci ale rzadko ulegaj�cym uszkodzeniu. Staw mi�dzy �cian� klatki piersiowej i �opatk� spe�nia role czynno�ciowej podstawy dla ko�czyny g�rnej. Torebka stawowa Kaletka m. pod�opatkowego Bursa subacromialis Lig. coracoacromialis Ry�. 3. Kaletki stawu ramiennego (wg Thomasa i Goldmana, zmodyfik.) Kaletki maziowe znajduj�ce si� w okolicy barku umo�liwiaj� ruchy �lizgowe mi�dzy grupami mi�niowymi i strukturami kostnymi. Czynne ruchy barku zapewniaj� mi�nie. Najbardziej powierzchownie po�o�ony jest m. naramienny stabilizuj�cy rami� w panewce i inicjuj�cy ruchy odwodzenia. Pier�cie� rotator�w sk�ada si� z mi�ni: nadgrzebieniowego, podgrzebie-niowego, ob�ego mniejszego i pod�opatkowego. Wymienione mi�nie zapewniaj� stabilizacj� i ruchy g�owy ko�ci ramiennej. Bolesny bark 12 ,, Labrum glenoideum Ry�. 4. Schemat obr�bka stawowego zwi�kszaj�cego stabilno�� stawu ramiennego. Mi�sie� nadgrzebieniowy jest odpowiedzialny za ruch odwodzenia, mi�sie� podgrzebieniowy i ob�y mniejszy - za rotacj� zewn�trzn�, mi�sie� pod�opatkowy - za rotacj� wewn�trzn�. Anatomicznie i czynno�ciowo zwi�zany z barkiem jest te� m. dwug�owy ramienia, a w�a�ciwie �ci�gno g�owy d�ugiej, przyczepiaj�ce si� dog�owowo na guzku nadpanewkowym �opatki. Mi�nie Ze wzgl�du na z�o�ony charakter czynno�ci obr�czy barkowej wypadni�cie lub os�abienie funkcji niekt�rych mi�ni mo�e by� skompensowane przez mi�nie wsp�dzia�aj�ce, uszkodzenie natomiast innych mi�ni powa�nie odbija si� na funkcji staw�w. Unoszenie barku - wykonuje g�rna cz�� m. czworobocznego (m. trapezius, n. accessorius, Cs-s); d�wigacz �opatki (m. levator scapulae, n, dorsalis scapulae, C2-/0; wsp�dzia�a obojczykowa cze�� m. mostkowo-oboj-czykowo-sutkowego (m. sterno-cleido-mastoideus), g�rna cz�� m. z�batego przedniego (m. serratus anterior) i m. r�wnoleg�oboczny (m. rhomboideus). 13 M. triceps (Caput med., Origo) Ry�. 5a Stabilizatory bierne stawu ramiennego (a-c) (wg Pernkopfa, zmodyfik.). Pora�enie g�rnej cz�ci m. czworobocznego obok opadni�cia �opatki powoduje jej rotacj� zewn�trzn� (obni�enie barku i przywiedzenie dolnego k�ta �opatki) w wyniku dzia�ania m. d�wigacza �opatki, kt�rego izolowane pora�enie nie wp�ywa wyra�nie na upo�ledzenie funkcji �opatki. Badanie: unoszenie barku w pozycji stoj�cej lub siedz�cej. Op�r na okolic� barkow�. Przywodzenie (�ci�ganie) �opatek - wykonuje �rodkowa cz�� m. czworobocznego (m. trapezius) i m. r�wnoleg�oboczny (m. rhomboideus, n. dorsalis scapulae, C^s), wsp�dzia�a g�rna i dolna cz�� m. czworobocznego. Izolowane pora�enie jednego lub obu mi�ni os�abia si�� przywodzenia �opatki, kt�ra nieznacznie przesuwa si� do boku. Kompensacja nast�puje przez pozosta�e cz�ci m. czworobocznego. Badanie: przywodzenie �opatek, op�r na tyln� cz�� ramienia lub barku (gdy mi�nie barku s� pora�one). Bolesny bark 14 Lig. coracoacrom Lig. coracoclay. !>*(**'".. o'-.':l Ry�. 5b Stabilizatory oierne stawu ramiennego (a-c) (wg Pernkopfa, zmodyfik.). Opadanie �opatek - nast�puje w cz�ci biernie (ci�ar ko�czyny w cz�ci dzia�a dolna cz�� m. czworobocznego, wsp�dzia�a m. najszers? grzbietu, piersiowy mniejszy, dolna cz�� m. z�batego przedniego. Badanie: obni�enie �opatki, op�r na zgi�ty �okie�. Odwodzenie �opatek - wykonuje m. z�baty przedni (m. senat ante�or, n. thoracodorsalis, Cs-i). Odbywa si� ono jednocze�nie z przesuni�cie do przodu i lekk� rotacj� wewn�trzn�: wsp�dzia�a m. piersiowy wi�ksz mniejszy i podobojczykowy. Pora�enie m. z�batego przedniego objawia si� odstawaniem �opatki w cza: pr�by zginania i unoszenia ramienia. Je�li pozosta�e mi�nie �opatki s� czym �opatka w pozycji spoczynkowej mo�e by� przyparta do klatki piersiowej. 18 Bolesny bark Wypadni�cie czynno�ci stabilizuj�cej �opatk� uniemo�liwia czynne uniesienie ramienia ponad 90�; staje si� ono mo�liwe po biernym lub operacyjnym przytrzymaniu �opatki przy klatce piersiowej. Badanie: zginanie, przesuwanie ku przodowi, pr�ba unoszenia ramienia; op�r przeciwko zginaniu i wysuwaniu ramienia. Rotacja wewn�trzna �opatki - odbywa si� w czasie unoszenia ramienia dzi�ki pracy g�rnej cz�ci m. czworobocznego, rotacja zewn�trzna odbywa si� przy ruchu przeciwnym, przy skurczu m. piersiowego mniejszego i r�wnoleg�obocznego. Odwodzenie ramienia -po ustabilizowaniu �opatki i g�owy ko�ci ramiennej, wykonuje m. naramienny (m. deltoideus, n. axillaris, Cs-e) z nad-grzebieniowym (m. supraspinatus, n. suprascapularis, c�.$). W ustawieniu w rotacji zewn�trznej wsp�dzia�a w odwodzeniu g�owa d�uga m. dwug�owego, a po uniesieniu ponad 30� cz�� obojczykowa m. piersiowego wi�kszego. Izolowane pora�enie lub uszkodzenie m. nadgrzebieniowego mo�e po usprawnieniu by� skompensowane przez pozosta�e mi�nie, podobnie jak izolowane os�abienie lub pora�enie cz�ci m. naramiennego. Pora�enie ca�ego m. naramiennego lub dwu g��w, w tym g�owy �rodkowej, uniemo�liwia swobodne odwodzenie i unoszenie ramienia. Badanie: odwodzenie ramienia, a po wykonaniu rotacji zewn�trznej -unoszenie, op�r w okolicy stawu �okciowego. Zginanie ramienia - wykonuje przednia cze�� m. naramiennego, m. kruczo-ramienny (m. coracobrachialis, n. musculocutaneus, Cs-i). Zginanie z pozycji wyprostu wykonuje najpierw dolna cz�� m. piersiowego wi�kszego, p�niej do��cza si� �rodkowa, a nast�pnie obojczykowa cz�� m. piersiowego wi�kszego; wsp�dzia�a d�uga g�owa m. dwug�owego. Unoszenie ramienia ze zgi�cia wykonuje przednia cz�� m. naramiennego i obojczykowa cze�� m. piersiowego wi�kszego. Wypadni�cie czynno�ci zginania nast�puje dopiero po pora�eniu wszystkich wymienionych mi�ni. W y p r o s t (ruch do ty�u) ramienia - wykonuje g�owa tylna m. naramiennego, m. ob�y wi�kszy i mniejszy (teres maior et minor, n. subscapula�s, n. axillaris lub suprascapularis, �5.7, �4-5), g�owa d�uga m. tr�jg�owego ramienia i m. pod�opatkowy, a w pocz�tkowej fazie r�wnie� m. najszerszy grzbietu, o ile czynne s� mi�nie stabilizuj�ce �opatk�. Badanie: ruch ramienia do ty�u przy zgi�tym �okciu, op�r w okolicy wyrostka �okciowego. Anatomia stosowana i biomechanika barku 19 Przywodzenie ramienia - wykonuje m. piersiowy wi�kszy (m. pec-toralis maior, n. thoracalis ante�or, C5-Thi) wsp�lnie z m. najszerszym grzbietu (m. latissimus dorsi, n. subscapularis, �5-8), a po ustabilizowaniu �opatki przywodz� lekko r�wnie� kr�tkie rotatory ramienia i d�uga g�owa m. tr�jg�owego ramienia, z wyj�tkiem m. nadgrzebieniowego. Czynne przywodzenie jest zniesione po pora�eniu obu g��wnych przywo-dzicieli. Przy pora�eniach i niedow�adach cz�ci tych mi�ni si�a przywodzenia jest mniejsza i po��czona z rotacj�, zale�nie od rodzaju pora�e�. Badanie: przywodzenie w pozycji le��cej i stoj�cej, op�r po przy�rodkowej stronie �okcia. Rotacja wewn�trzna r am i en i a - wykonywana jest przez zesp� mi�ni: a) kr�tkie rotatory, m. pod�opatkowy (m. subscapularis, n. subscapularis, gs-�), m. ob�y wi�kszy, b) d�ugie rotatory - m. piersiowy wi�kszy, m. najszerszy grzbietu i przedni� cz�� m. naramiennego. Badanie: ruch skr�cania ramienia do wewn�trz przy zgi�tym �okciu, op�r w okolicy d�oni przy jednoczesnym przytrzymywaniu �okcia do boku. Rotacja zewn�trzna ramienia- wykonywana jest przez m. pod-grzebieniowy, (m. infraspinatus, n. suprascapularis, C4-�), nadgrzebieniowy, ob�y mniejszy, tyln� cz�� naramiennego i (s�abo) przez d�ug� g�ow� m. tr�jg�owego ramienia. Badanie: skr�canie ramienia na zewn�trz, op�r na grzbiecie r�ki, �okie� oparty o klatk� piersiow�. Rzadko mamy do czynienia z izolowanym wypadni�ciem czynno�ci rotato-r�w. W poliomyelitis najcz�ciej pora�one s� wszystkie lub wi�kszo�� tych mi�ni; w pozosta�o�ciach i przykurczach po porodowym pora�eniu mi�ni barku mamy do czynienia z przykurczami m. przywodz�cych i rotator�w wewn�trznych, dobrym stanem lub os�abieniem rotator�w zewn�trznych i dysfunkcj� tych mi�ni. Obok badania klinicznego konieczne jest badanie emg. W niedow�adach spastycznych (obok dysfunkcji tych mi�ni) przewa�a napi�cie mi�ni odwodz�cych rami� i rotator�w wewn�trznych. Czynno�ciowe grupy mi�niowe* Mi�nie odwodz�ce i unosz�ce rami� (mm. naramienny, nadgrzebieniowy, kruczo-rarnienny) wg. T. Soko�owskiego, zmodyfik. Anatomia stosowana i biomechanika barku 21 M. naramienny Jest to silnie rozwini�ty mi�sie� kszta�tu tr�jk�tnego, otaczaj�cy bark w postaci p�aszcza. Chocia� m. naramienny stanowi ca�o�� anatomiczn�, sk�ada si� on pod wzgl�dem czynno�ciowym z trzech cz�ci: przedniej, �rodkowej i tylnej. Przyczepy Przyczep g�rny: z przodu - 1/3 bocznej cz�ci obojczyka z boku -wyrostek barkowy �opatki, z ty�u - dolny brzeg grzebienia �opatki. Przyczep dolny - guzowato�� naramienna. Czynno�� mi�nia jako ca�o�ci polega na odwiedzeniu ramienia: wymieniony uk�ad czynno�ciowy mi�nia i rozmieszczenie jego przyczep�w sprawia, �e mo�emy nie tylko wykona� ruch czystego odwiedzenia ramienia, lecz tak�e unie�� rami� w p�aszczyznach po�o�onych do przodu od p�aszczyzny czo�owej cia�a. Tylko �rodkowa cz�� mi�nia naramiennego pe�ni czynno�� odwiedzenia w postaci czystej, tj. ruch odwiedzenia w p�aszczy�nie czo�owej cia�a. Cz�� przednia dzia�a synergistycznie z m. piersiowym wielkim w akcie zwierania bark�w i nachwytu ca�ymi ko�czynami. Cz�� tylna bierze udzia� w akcie odwiedzenia ramienia jedynie cz�ciowo i skurcz tej cz�ci trwa tylko w pocz�tkowym akcie odwiedzenia ko�czyny (do k�ta 45�) Je�eli po odwiedzeniu do k�ta 45� pobudzi� tyln� cz�� mi�nia pr�dem elektrycznym, w�wczas nast�pi jej nag�y skurcz, a wynikiem tego b�dzie przywiedzenie ramienia: ta cz�� pe�ni zatem po uniesieniu ramienia rol� nie synergisty pozosta�ych cz�ci mi�nia, lecz synergisty m. najszerszego grzbietu. Wybi�rczej czynno�ci poszczeg�lnych cz�ci m. naramiennego odpowiada odmienny uk�ad w��kien mi�niowych cz�ci �rodkowej mi�nia: cz�ci przednia i tylna posiadaj� d�ugie w��kna mi�niowe, natomiast cz�� �rodkowa jest poprzedzielana przegrodami �ci�gnistymi, a w��kna mi�niowe pomi�dzy przegrodami maj� uk�ad pierzasty, s� wi�c kr�tsze. Jest to dalszy wyraz specjalizacji czynno�ciowej, poniewa� zadanie cz�ci �rodkowej polega na wytrwa�ej pracy utrzymania ramienia w odwiedzeniu; ta cz�� mi�nia rozporz�dza zatem du�� ilo�ci� element�w dynamicznych (Soko�owski). Znaczenie m. naramiennego dla dynamiki ko�czyny g�rnej jest du�e, poniewa� przy niewydolno�ci tego mi�nia ko�czyna zwisa wzd�u� tu�owia, co graniczy z kalectwem; tylko wyj�tkowo m. nadgrzebieniowy mo�e ulec przerostowi zast�pczemu i przej�� w stopniu dostatecznym ruch odwiedzenia. Bolesny bark' 22 Unerwienie. M. naramienny jest unerwiony przez nerw pachowy (n. axillaris). M. nadgrzebieniowy (m. suprasplnatus) P�aski, tr�jk�tny mi�sie� wype�niaj�cy d� nadgrzebieniowy �opatki. Ry�. 8. Mi�sie� nad- i podgrzebieniowy. Przyczepy Przyczep przy �rodkowy: d� nadgrzebieniowy �opatki i cz�ciowo tak�e g�rny brzeg grzebienia �opatki. Przyczep boczny: guzek wi�kszy ko�ci ramiennej. Czynno��. Odwodzi rami� - synergista m. naramiennego, zarazem obraca rami� w bok - synergista mi�ni obracaj�cych rami� w bok: podgrze-bieniowego i ob�ego mniejszego. Unerwienie: n. nad�opatkowy (n. suprascapularis\ M. k r u c z o-r a m i e n n y (tn. coracobrachialis] (ry�. 7a) Mi�sie� d�ugi, schodz�cy z wyrostka kruczego �opatki na trzon ko�ci ramiennej. Przyczepy. Przyczep g�rny; wyrostek kruczy �opatki. Przyczep dolny: �rodkowy odcinek przy �rodkowej powierzchni ko�ci ramiennej. Czynno��: Unosi rami�, synergista przedniej cz�ci m. naramiennego. Zwiera staw ramienny. Unerwienie: nerw mi�niowo-sk�rny (n. 23 Mi�nie przywodz�ce rami� (mm. piersiowy wi�kszy, najszerszy grzbietu) M. piersiowy wi�kszy (m. pectoralis major) Szeroki, p�aski mi�sie�, pokrywaj�cy z przodu g�rn� cz�� klatki piersiowej. Ry�. 9. Mi�sie� piersiowy wi�kszy. W mi�niu tym wyr�niamy cz�ci: obojczykow�, mostkowo-�ebrow�, (g�rn� i doln�) oraz brzuszn�. W��kna poszczeg�lnych cz�ci zbiegaj� si� wachlarzowato w kierunku g�rnej cz�ci trzonu ko�ci ramiennej. Przyczepy Przyczep przy �rodkowy: 2/3 przy �rodkowej cz�ci obojczyka, mostek i chrz�stki �ebrowe �eber (l - 6), g�rna cz�� rozci�gna m. sko�nego brzucha zewn�trznego i przednia �ciana pochewki m. prostego brzucha. Przyczep boczny: grzebie� guzka wi�kszego ko�ci ramiennej. W��kna r�nych cz�ci m. piersiowego wi�kszego r�ni� si� kierunkiem i ulegaj� skr�ceniu w odcinku ko�cowym, krzy�uj�c si� cz�ciowo. Czynno��. R�nica pomi�dzy cz�ciami g�rn� a doln� mi�nia jest wyra�na czynno�ciowo. Z pozycji zwisania ko�czyny wzd�u� tu�owia cz�� g�rna dzia�a na rami� inaczej ni� dolna. Z pozycji pionowego uniesienia ko�czyny m. piersiowy wi�kszy obni�a rami�, je do przodu i w d�. 24 Z pozycji czystego odwiedzenia skurcz mi�nia piersiowego wi�kszego przywodzi ko�czyn�, dzia�aj�c synergistycznie, z mi�niem najszerszym grzbietu oraz z tyln� cz�ci� m. naramiennego. Z pozycji zwisania ko�czyny wzd�u� tu�owia cz�� g�rna mi�nia dzia�a na g�rny odcinek trzonu ko�ci ramiennej, unosz�c bark i wysuwaj�c go do przodu. Dzia�anie ca�ego mi�nia piersiowego wi�kszego w pozycji zwisania ko�czyny powoduje silne przyparcie ko�czyny. Doda� nale�y, �e w akcie nachwytu ko�czynami mm. piersiowe wi�ksze zwieraj� barki, dzia�aj�c synergistycznie z przednimi cz�ciami mm. nara-miennych. Unerwienie: n. piersiowy (n. thoracicu�) M. najszerszy grzbietu (m. latissimus dorsi) Szeroki, p�aski mi�sie� kszta�tu tr�jk�tnego. Ry�. 10. Mi�sie� najszerszy grzbietu. Przyczepy Przyczep przy�rodkowy o charakterze rozci�gna rozpoczyna si� na wyrostku kolczystym 6. lub 7. kr�gu piersiowego i schodzi wzd�u� wyrostk�w kolczystych pozosta�ych kr�g�w piersiowych, l�d�wiowych oraz wyrostk�w kolczystych ko�ci krzy�owej. Przyczep dolny: cz�� trzecia tylna wargi zewn�trznej grzebienia ko�ci biodrowej oraz tylne odcinki trzech lub czterech ostatnich �eber. 25 Przyczep boczny: grzebie� guzka mniejszego ko�ci ramiennej. Czynno��. Z pozycji odwiedzenia skurcz m. najszerszego grzbietu przywodzi rami�, cofa je do ty�u i obni�a bark wraz z �opatk�. Nale�y pami�ta�, �e przy ustaleniu ko�czyn g�rnych mi�sie� ten wsp�dzia�a w nasileniu czynno�ci oddechowej klatki piersiowej, gdy� poci�ga wtedy ostatnie �ebra, rozszerzaj�c podczas wdechu dolny otw�r klatki piersiowej. Unerwienie: nerw piersiowo-grzbietowy (n. thoracodorsalis). Mi�nie obrotowe ramienia (mm. pod�opatkowy, ob�y wi�kszy, podgrzebieniowy, ob�y mniejszy) M. pod�opatkowy (m. subscapulari�) Tr�jk�tny mi�sie�, kt�ry wype�niaj�cy d� pod�opatkowy w postaci szeregu brzu�c�w u�o�onych zbie�nie w kierunku g�rnej nasady ko�ci ramiennej. Ry�. 11. Mi�sie� pod�opatkowy i ob�y wi�kszy. Przyczepy Przyczep przy�rodkowy: brzeg boczny �opatki i ca�y d� pod�opatkowy. Przyczep boczny: guzek mniejszy ko�ci ramiennej. Szeroki przyczep �ci�gnisty tego mi�nia wzmacnia z przodu torebk� w��knist� stawu ramiennego, a napi�cie tego mi�nia, jak zreszt� i pozosta�ych mi�ni obrotowych ramienia, przyczynia si� do zwarcia powierzchni stawowych g��wki ko�ci ramiennej i panewki stawowej �opatki. Czynno��: obraca ko�� ramienn� do �rodka. \3nerwienie: nerw pod�opatkowy (n.). 26 M. ob�y wi�kszy (m. teres major) (ry�. 11) Mi�sie� ten ma posta� ob�ego brzu�ca. Przyczepy Przyczep przysrodkowy: brzeg pachowy dolnego k�ta �opatki. Przyczep boczny: grzebie� guzka mniejszego ko�ci ramiennej. Czynno��: obraca ko�� ramienn� do �rodka - synergista m. pod�opatkowego. Unerwienie: nerw pod�opatkowy (n. subscapidaris). M. podgrzebieniowy (m. infraspinatus) Mi�sie� tr�jk�tny, wype�nia d� podgrzebieniowy �opatki. Przyczepy Przyczep przysrodkowy: d� podgrzebieniowy �opatki. Przyczep boczny: guzak wi�kszy ko�ci ramiennej. Czynno��: obraca ko�� ramienn� w bok. Unerwienie: n. nad�opatkowy (n. suprascapularis). M. ob�y mniejszy (m. teres minor) Mi�sie� ten ma posta� niewielkiego wyd�u�onego brzu�ca. Przyczepy Przyczep przysrodkowy: 2/3 g�rnego bocznego brzegu �opatki, poni�ej guzka podpanewkowego. Przyczep boczny: guzek wi�kszy ko�ci ramiennej. Czynno��: obraca ko�� ramienn� w bok; synergista m. podgrzebieniowego. Ry�. 12. Mi�sie� podgrzebieniowy (1) i ob�y mniejszy (2). Unerwienie: ga��zka n. pachowego (n. axillaris) 27 Mi�nie ruchowe i ustalaj�ce �opatki (mm. czworoboczny, r�wnolegloboczne, d�wigacz �opatki, z�baty przedni, piersiowy mniejszy) Ry�. 13. Mi�sie� czworoboczny (a-c) a: 1 - m. czworoboczny cz�� g�rna, 2 - m. d�wigacz �opatki; b - mi�sie� czworoboczny �rodkowy; c - m. czworoboczny dolny. 28 M. c z w o r o b o c z n y (m. trapeziu�) Budowa: szeroki, silny, p�aski mi�sie�. - -- Przyczepy Przyczep przy�rodkowy: linia karkowa ko�ci potylicznej, wi�zad�o karkowe oraz wyrostki kolczyste 7. kr�gu szyjnego i wszystkich piersiowych. Przyczep boczny: tylny brzeg barkowej cz�ci obojczyka, wyrostek barkowy oraz grzebie� �opatki. Czynno��. Jako ca�o�� m. czworoboczny ustala �opatk�, unosz�c j� (dzia�anie cz�ci g�rnej), zbli�aj�c do kr�gos�upa i przyciskaj�c do klatki piersiowej. Napi�cie fizjologiczne g�rnej cz�ci mi�nia utrzymuje bark na w�a�ciwym poziomie; t�umaczy nam to zwisanie bark�w u ludzi starych (zmniejszenie napi�cia mi�ni) oraz u chorych z zanikiem tego mi�nia. Skurcz g�rnej cz�ci mi�nia cofa bark do ty�u, w akcie rozwierania bark�w wsp�dzia�a wi�c z mi�niami: najszerszym grzbietu i tyln� cz�ci� naramiennego. Mi�sie� czworoboczny bierze udzia� tak�e w odwodzeniu ramienia. Unerwienie: z dwu �r�de�. Cz�� g�rn� zaopatruje nerw dodatkowy (n. accessorius), cz�� doln� - 3. i 4 korze� szyjny. Mm. r�wnoleg�oboczne (mm. rhomboidei) Mi�sie� p�aski, kt�rego w��kna schodz� uko�nie w d� z kr�gos�upa na kraw�d� �opatki: sk�ada si� z dwu cz�ci, g�rnej i dolnej, tak i� anatomia rozr�nia dwa mi�nie r�wnoleg�oboczne: mniejszy - g�rny, i wi�kszy -dolny. Ry�. 14. Mi�nie 29 Przyczepy Przyczep przy�rodkowy: dolny odcinek wi�zad�a karkowego oraz wyrostki kolczyste 7. kr�gu szyjnego i czterech g�rnych kr�g�w piersiowych. Przyczep boczny: przy�rodkowy brzeg �opatki. Czynno��. Napi�cie fizjologiczne tych mi�ni ustala i przyciska do klatki piersiowej przy�rodkowy brzeg �opatki. Skurcz mm. r�wnoleg�obocznych nadaje �opatkom lekki ruch obrotowy i unosi je; w tej czynno�ci mi�nie te s� zatem synergistami m. czworobocznego. Unerwienie: nerw grzbietowy �opatki (n. dorsalis scapulae). M.d�wigacz �opatki (m. levator scapulae) (ry�. 13a) Mi�sie� ten schodzi w postaci kilku osobnych �ci�gien z g�rnej cz�ci kr�gos�upa szyjnego; �ci�gna te przechodz� w grube pasmo mi�niowe, schodz�ce na g�rny k�t �opatki. Przyczepy Przyczep g�rny: wyrostki poprzeczne 4 najwy�szych kr�g�w szyjnych. Przyczep dolny: g�rny i przy�rodkowy k�t �opatki. Czynno��: unoszenie �opatki. Unerwienie: n. grzbietowy �opatki (n. dorsalis scapulae). M. z�baty przedni (m. serratus ante�or) Szeroki mi�sie� schodz�cy w postaci 9 brzu�c�w (z�b�w) z klatki piersiowej na przy�rodkowy brzeg �opatki. Z�by te schodz� na �opatk� zbie�nie, tak i� mo�na rozr�ni� cz�ci mi�nia: g�rn�, �rodkow� i doln�. Ry�. 15. Mi�sie� z�baty przed 30 Przyczepy Przyczep piersiowy: powierzchnia zewn�trzna 9 g�rnych �eber. Przyczep �opatkowy: przy �rodkowy brzeg �opatki. Czynno��. Jako ca�o�� m. z�baty przedni przesuwa �opatk� wraz z barkiem do przodu (cios bokserski). Je�eli dzia�a na przemian g�rna i dolna cz�� mi�nia, w�wczas �opatka wykonuje ruch podobny do wychyle� wahad�a "jak przybita do klatki piersiowej gwo�dziem" w okolicy k�ta �opatki g�rnego, bocznego lub przy �rodkowego. Uwaga! Je�eli �opatki zostaj� ustalone wraz z ko�czynami g�rnymi, w�wczas m. z�baty przedni dzia�a na ruchome stosunkowo �ebra i wraz z innymi pomocniczymi mi�niami oddechowymi pomaga w wykonywaniu nasilonych wdech�w. Unerwienie: n. piersiowy d�ugi (n. thoracicus longus). M. piersiowy mniejszy (m. pectoralis minor) Mi�sie� ten schodzi w postaci kilku pasm z wyrostka kruczego �opatki na klatk� piersio-w�. Przyczepy Przyczep g�rny: wyrostek kruczy �opatki. Przyczep dolny: powierzchnie przednie przy�rodkowych odcink�w �eber (3-5). Czynno��. Poci�ga �opatk� do przodu i nadaje jej ruch obrotowy, poniewa� obni�aj�c wyrostek kruczy unosi oraz przesuwa do ty�u dolny k�t �opatki. Przy ustalaniu �opatki jest pomocniczym mi�niem oddechowym. Ry�. 16. Mi�sie� piersiowy mniejszy. Unerwienie: jeden z nerw�w piersio-wych przednich. Mi�sie� ruchowy obojczyka M. podobojczykowy (m. subdavius) "- Niewielki mi�sie� o budowie wrzecionowatej, przebiegaj�cy sko�nie pod obojczykiem. _ Przyczepy Przyczep �ebrowy: chrz�stka i przy�rodkowy odcinek l �ebra. Anatomia stosowana i biomechanika barku 31 Przyczep podobojczykowy: dolny brzeg obojczyka w okolicy przyczepu wiezade� kruczo-obojczykowych. Czynno��: obni�a obojczyk i bark oraz zwiera staw mostkowo-obojczykowy. Unerwienie: n. podobojczykowy (n. subclavius). Mechanizm ruch�w barku Ma�y zakres ruch�w czynnych (oko�o 30�) w stawie ramiennym mo�na wykona� w spos�b izolowany, po wzmo�eniu napi�cia mi�ni stabilizuj�cych �opatk�. Ruch odwodzenia rozpoczyna si� po ustabilizowaniu �opatki, a nast�pnie po ustabilizowaniu g�owy ko�ci ramiennej przez kr�tkie rotatory (przyparcie g�owy do powierzchni stawowej �opatki). To umo�liwia rozpocz�cie odwodz�cej czynno�ci przez mi�sie� nadgrzebieniowy i naramienny, a w rotacji zewn�trznej r�wnie� przez d�ug� g�ow� m. dwug�owego; powy�ej 30� unoszenia wsp�-dzia�a obojczykowa cz�� m. piersiowego wi�kszego. Powy�ej 30� w ruchu odwodzenia zaczyna bra� udzia� �opatka i stawy obojczyka, przy czym ruch w po��czeniu �opatkowo-piersiowym jest dwukrotnie mniejszy ni� w stawie ramiennym. W stawie obojczykowo-barkowym wi�kszy zakres ruch�w jest w czasie odwodzenia, w stawie mostkowo-obojczykowym natomiast w czasie unoszenia (��cznie do 40�). W po��czeniu �opatkowo-piersiowym zakres ruchu odwodzenia wynosi 60� (przy sztywnym stawie ramiennym). Poza tym w po��czeniu �opatkowo-pier-siowym mo�na wykona� ruch wysuni�cia barku do przodu, unoszenia bark�w (o 1/3-1/2 d�ugo�ci �opatki) i �ci�gni�cia �opatki. Ruchy obrotowe wynosz� 60� dooko�a osi strza�kowej, 80� dooko�a osi pionowej. W stawie obojczykowo-barkowym ruch unoszenia r�wny jest 50� w p�asz-czy�nie czo�owej, po 30� w p�aszczy�nie strza�kowej (do przodu i do ty�u); ruchy obrotowe w zakresie 35�. Przy badaniu ruch�w czynnych nale�y bada� obydwa stawy jednocze�nie, gdy� �atwiej wtedy uchwyci� r�nice. Orientacyjnym badaniem okre�lamy pe�en zakres ruch�w, gdy chory za�o�y r�k� na plecy i dotknie �opatki strony przeciwnej, od g�ry (po uniesieniu ramienia i zgi�ciu �okcia) i od do�u. Staw ramienny ma 3 stopnie swobody dooko�a 3 osi rotacyjnych*. Nic te� dziwnego, �e opisanie ruch�w tego stawu stanowi�o problem, zwa�ywszy �e * Je�li wzi�� pod uwag� ograniczone ruchy przesuwu i toczenia zachodz�ce wzd�u� 3 osi, staw ramienny uzyskuje 6 stopni swobody! Bolesny bark 32 stanowi on tylko jedn� sk�adow� systemu biomechanicznego nazywanego potocznie barkiem. 180� 150� P�aszczyzna strza�kowa 180� 180� P�aszczyzna horyzontalna 130� Ry�. 17. Zakres ruch�w obr�czy barkowej (a-c) (wg American Academy of Orthopaedic Surgeons, zmodyfik.). 33 Anatomia stosowana i biomechanika barku Rotacja w odwiedzeniu 45' Ruchy ramienia w p�aszczy�nie horyzontalnej A, odwiedzenie - 0� B, odwiedzenie pod k�tem 45� zgi�cia w p�aszczy�nie horyzontalnej C, zgi�cia ku przodowi D, przywiedzenie pod k�tem 45� w p�aszczy�nie horyzontalnej E, przywiedzenie - 0� F, wyprosi ku ty�owi G, przywiedzenie pod k�tem 45� wewn�trzna Rotacja z ramieniem przy tu�owiu Rotacja weww�trzna gg� do ty�u 180' Odwiedzenie zachodz�ce Ruch ��czny w stawie ramiennym w stawie ramiennym i w stawie �opatkowo-�ebrowym Bolesny bark 34 para si� sk�adowa o pionowa si�a odwodz�ca kr�tkie rotatory ^sk�adowa rotacji sk�adowa stabilizacji � 30 N Ry�. 18. Schemat si� dzia�aj�cych na staw ramienny (a); b - o� obrotu �opatki (wg Cochrana). W: 30 N Najwa�niejsza jest sk�adowa stabilizuj�ca! Ry�. 19. Donios�o�� w�a�ciwej stabilizacji g�owy ko�ci ramiennej w panewce przy odwodzeniu ramienia (wg Cochrana, zmodyfik.). Ry�. 20. Si�y dzia�aj�ce na staw ramienny (r�wnowa��ce) przy odwodzeniu ramienia o wadze 30N (wg Cochrana). Ry�. 21. Zasady obliczania si� wewn�trzstawowych (wg Le Veau'a). Ry�. 22. Mechanizm rotacji �opatki. Obojczyk stanowi d�wigni� ��cz�c� �opatk� z mostkiem. Pe�ne skr�cenie �opatki poci�ga za sob� ruch w stawie barkowo- -obojczykowym i mostkowo- obojczykowym (wg Crabbe, zmodyfik.). Staw ramienny jest przymocowany nie do tu�owia, lecz do �opatki. W wyniku tego uniesienie barku oznacza ruch zar�wno w stawie ramiennym jak i �opatkowo-�ebrowym, mniej wi�cej w proporcji 2:1. W tym miejscu nale�y zaznaczy�, �e globalna ruchomo�� obr�czy barkowej stanowi wypadkow� ruch�w zachodz�cych we wszystkich stawach: ramiennym, �opatkowo-�ebrowym, barkowo-obojczykowym i mostkowo-obojczykowym. Dzi�ki temu powstaje doskona�y mechanizm kompensacyjny, umo�liwiaj�cy np. choremu z po��czonymi �rub� obojczykiem i wyrostkiem kruczym uzyskanie unoszenia ramienia do k�ta 160�. Pocz�tkowe odwiedzenie (odsuwanie zwisa-j�cego ramienia od klatki piersiowej tj. odwiedzenie w zakresie 30� zachodzi ca�kowicie w stawie ramiennym. Powy�ej k�ta 30� (za� zgi�cia do przodu 60�) Anatomia stosowana i biomechanika barku 35 stosunek ruchu w stawie ramiennym do ruchu w stawie �opatkowo-�ebrowym wynosi 2:1. Ca�kowite uniesienie* w stawie ramiennym, przy ustawieniu ramienia w skr�ceniu na zewn�trz, wynosi 120�, za� w stawie �opatkowo- -�ebrowym dodatkowe 60�, ruchy te wyst�puj� wsp�lnie. Ca�kowite odwiedzenie ramienia w stawie ramiennym, przy ustawieniu ramienia w skr�ceniu na zewn�trz, wynosi 120�, odwodzenie w stawie �opatkowo-�ebrowym jest mo�liwe jedynie w sytuacji skr�cenia ramienia na zewn�trz, kiedy to nie dochodzi do ryglowania guzka wi�kszego k. ramiennej o wyrostek barkowy �opatki. Uzale�nienie ruchomo�ci obr�czy barkowej od 4 staw�w ma t� dobr� stron�, �e umo�liwia mechanizmy kompensacyjne w przypadku choroby kt�rego� z nich. Nale�y nadmieni�, �e w stawie obojczykowo-mostkowym ruch unoszenia wynosi 35�, w sytuacji odwiedzenia ramienia do k�ta 90�. W stawie barkowo- -obojczykowym ruch zachodzi w granicach 20� (przy odwodzeniu ramienia do k�ta 30�), po czym nast�puje strefa ciszy i dopiero w ko�cowej fazie odwie-dzenia 45� unoszenie ramienia w zakresie 135-180�. Z powodu napinania si� wiezad�a obojczykowo-kruczego pe�en zakres ruchu w stawie obojczykowo- -barkowym mo�e zosta� osi�gni�ty jedynie przy rotacji obojczyka dooko�a osi d�ugiej - efekt wyd�u�enia wiezad�a (do 40� przy pe�nym uniesieniu ramienia). Co si� tyczy dzia�aj�cych si�, to z powodu ma�ej i p�ytkiej panewki stabilizacja stawu ramiennego jest uzale�niona g��wnie od interakcji si� mi�niowych (a nie jak w innych stawach od uk�adu stabilizator�w biernych -torebka i uk�ad wi�zad�owy). I tak np. w wi�kszo�ci ruch�w stawu ramiennego musi dzia�a� sprawnie interakcja 3 si� r�wnowa��cych siebie wzajemnie -w gr� wchodzi ci�ar ramienia, si�a stabilizuj�ca g�ow� ko�ci ramiennej w panewce, oraz si�y wykonuj�ce zamierzony ruch. Wypadkowa si� dopiero powoduje wykonanie zamierzonego ruchu. Nale�y wiedzie�, �e przy ustawieniu ramienia w odwiedzeniu do k�ta 90� m. naramienny musi wykonywa� prac� przekraczaj�c� 8 razy ci�ar ramienia (w odwiedzeniu do k�ta 60� si�y s� wi�ksze - oko�o 10 razy ci�ar ramienia). Co si� tyczy �opatki, to si�y dzia�aj�ce na ni� przekraczaj� dwukrotnie ci�ar ko�czyny. W przypadku niewydolno�ci m. naramiennego pacjent musi wykonywa� ruchy trickowe - np. odwodzenie za pomoc� g�owy d�ugiej m. dwug�owego ramienia w pozycji skr�cenia ramienia na zewn�trz. * Za uniesienie przyjmuje si� ruch zachodz�cy w stawie w pozycji podniesienia ko�czyny, ale nie nale�y zapomina�, �e uniesienie mo�e mie� miejsce w zgi�ciu do przodu, w odwiedzeniu, a tak�e w pozycji przeprostu. 36 Bolesny bark Om�wienie ko�cowe Prawie ka�demu ruchowi stawu ramiennego towarzysz� ruchy staw�w barkowo-obojczykowego i mostkowo-obojczykowego; zw�aszcza ten ostatni wykazuje du�y zakres ruchu w akcie odwodzenia i unoszenia ramienia, jak r�wnie� zwierania bark�w. Ruch stawu ramiennego ma charakter ruchu obwodowego (circumducti�), kt�ry musi si� odbywa� w silnym zwarciu powierzchni stawowych ko�ci ramiennej oraz panewki �opatki. To zwarcie zawdzi�czamy nie tylko dzia�aniu mi�ni monoartykularnych obrotowych stawu ramiennego, kt�rych przyczepy znajduj� si� na guzkach, wi�kszym i mniejszym, ko�ci ramiennej, lecz tak�e mi�ni d�ugich, biartykularnych, schodz�cych z �opatki na przedrami�, miano-wicie m. dwug�owego oraz d�ugiej g�owy m. tr�jg�owego ramienia. Dopiero po zwarciu stawu przez mi�nie mo�emy w�ada� pewnie ko�czyn� g�rn� jako ca�o�ci�*. W�a�ciwa torebka w��knista stawu ramiennego jest wiotka i ulega napi�ciu dopiero podczas pracy mi�ni obrotowych, kt�rych przyczepy schodz� na torebk�. Zwarcie �opatki z klatk� piersiow� jest dzie�em pracy zespo�owej mi�ni ustalaj�cych, poniewa� wtedy tylko nast�pi� mo�e zr�wnowa�enie antagoni-stycznego dzia�ania poszczeg�lnych mi�ni. Wi�c je�liby np. podczas unoszenia ramienia w p�aszczy�nie strza�kowej cia�a dzia�a� sam mi�sie� kruczo-ramienny, dosz�oby do odchylenia do ty�u dolnego k�ta �opatki, gdyby nie przeciwdzia�a�a temu dolna cz�� m. czworobocznego. Wyrzut barku do przodu, jak to ma miejsce w boksie, czy w szermierce jest dzie�em m. z�batego przedniego. Mi�sie� ten pe�ni ponadto wa�n� rol� w akcie odwiedzenia ramienia. Je�eli odwiedzenie dochodzi do k�ta 90�, w�wczas guzek wi�kszy ko�ci ramiennej opiera si� o wyrostek barkowy �opatki i dalszy ruch w stawie ramiennym ulega zahamowaniu. Odwiedzenie ponad k�t 90� odbywa si� ju� nie w stawie ramiennym, ale mostkowo-obojczykowym; �opatka zostaje przyci�ni�ta do klatki piersiowej przez m. czworoboczny ("jak przybita gwo�dziem") i teraz m. z�baty przedni zaczyna obraca� blok ramienno-�opatkowy doko�a "gwo�dzia" kolejnym napi�ciem odpowiedniej grupy z�b�w. Napi�cie mi�nia naramiennego trwa w tym okresie ruchu jedynie w celu utrzymania k�ta prostego pomi�dzy osi� pod�u�n� �opatki a osi� ko�ci ramiennej. Do wydatnego ruchu stawu mostkowo-obojczykowego dochodzi tak�e w akcie zwierania bark�w. Nachwyt ko�czynami, po��czony ze zwarciem * W przypadku ubytku g�owy ko�ci ramiennej nie ma warunk�w anatomicznych zwarcia stawu; wtedy ruchy ko�czyny s� s�abe i pozbawione precyzji pomimo zachowania czynno�ci mi�ni. Mamy w�wczas do czynienia z . stawem cepowym. Anatomia stosowana i biomechanika barku 37 bark�w, wymaga pracy zespo�owej mi�ni piersiowych wielkich i przednich cz�ci mi�ni naramiennych. Rozwarcie bark�w, postawa wyj�ciowa nachwytu, jest wynikiem zespo�owej pracy mi�ni najszerszych grzbietu oraz tylnych cz�ci mi�ni naramiennych; poniewa� akt ten jest po��czony ze zbli�eniem obu �opatek, niezb�dna jest r�wnie� praca mi�ni czworobocznych i r�wnoleg�obocznych. G�rn� grup� czynno�ciow� ko�czyny g�rnej cechuje symetria rozmiesz-czenia agonist�w i antagonist�w na ko�ci ramiennej; przyczepy mi�ni, naramiennego oraz piersiowego wi�kszego i najszerszego grzbietu, znajduj� si� prawie na tej samej wysoko�ci trzonu ko�ci ramiennej, a to samo dotyczy mi�ni obrotowych (Soko�owski). "W przody pacjent niech sam o sobie opowie, z czego wnosi� mo�esz jaki umys� znajdziesz; a tak�e jego (pacjenta) moce i s�abo�ci z czego wyniknie mo�e po cz�ci istota choroby i organ�w z ni� dotkni�tych" Rufus z Efezu (ok. 100 r. n.e.) II. BADANIE BOLESNEGO BARKU Zafascynowani niebywa�ymi rozwojem i mo�liwo�ciami wsp�czesnych bada� obrazowych jak�e cz�sto sk�onni jeste�my skraca� czas niezb�dny do zebrania dok�adnego wywiadu lekarskiego oraz ogranicza� badanie kliniczne. Wszelkie zaniedbania w tym wzgl�dzie mog� ca�kowicie uniemo�liwi� jedynie skuteczne leczenie przyczynowe i wyleczenie chorego! Dzieje si� tak dlatego, �e diagnostyczne badania dodatkowe na skutek swej wyj�tkowej czu�o�ci wykrywaj� wszelkie zmiany, w tym tzw. zmiany nieme kliniczne. St�d ju� jeden krok do pope�nienia fatalnego w nast�pstwa b��du diagnosty-cznego i leczenie nie tej choroby co trzeba, wzgl�dnie leczenie choroby, kt�rej me ma! Ry�. 23. Badanie ogl�daniem: 1.: a - od przodu - morfologia stawu mostkowo-obojczykowego (podwichni�cie); b - morfologia obojczyka (z�amanie); c- morfologia stawu obojczykowo-barkowego (podwichni�cie); d - zanik m. naramiennego (pora�enie nerwu pachwowego). 2.: od boku - morfologia masywu barku (obrz�k); 3.: od ty�u - ustawienie i kszta�t �opatki (choroba Sprengela, Klippel-Feila), odstawanie (pora�enie m. z�batego przedniego); 4.: od g�ry - morfologia obojczyka, wyrostka barkowego, wype�nienie do�u nadobojczykowego i nadgrzebieniowego. 39 Ry�. 24. Badanie palpacyjne: a,b - mi�nie - naramienny, nadgrzebieniowy, czworoboczny; c - staw barkowo-obojczykowy; d - sto�ek rotator�w; 40 Ry�. 24. Badanie palpacyjne: e - sto�ek rotator�w; f - �ci�gno g�owy d�ugiej bicepsa; g - krepitacje. 41 Ry�. 25. Testy dowodz�ce obecno�ci zespo��w uciskowych w obr�bie ko�czyn g�rnych (zw�aszcza niewydolno�ci naczyniowej): a - pr�ba Adsona; b - pr�ba Allena; c - pr�ba Halsteada. 1" i 42 Ry�. 25 d, e. Test zaciskania pi�ci przez 3 min (pojawienie si� b�lu i dolegliwo�ci doznawanych bezpo�rednio). 1 Rozw�r Mm. pochy�ych 2 A. subclavia 3 V. subclavia 5 cScula) "No�yce" obojczykowo-�ebrowe, 6 Proc. coracoideus 7 M. pectoralis minor 8 A. e. v. axillaris 9 N. musculocutaneus 10 N. medianus 12 N. axillaris 13 N. ulnaris N. cutaneus brachii ulnaris N. cutaneus antebrachii ulnaris fti ~f3 Ry�. 26. Badanie unerwienia: a - schemat unerwienia barku; b - badanie strefy unerwienia czuciowego nerwu pachowego. Inne nerwy patrz str. 98-111. Badanie bolesnego barku 43 Czas po�wi�cony na rozmow� z chorym, kt�rego boli bark nie jest czasem straconym. Co wi�cej, brak wyczerpuj�cej rozmowy z chorym, w czasie kt�rej mo�e on zwierzy� si� ze wszystkich swych obaw i dolegliwo�ci uniemo�liwia zorientowanie si� odno�nie do osobowo�ci pacjenta oraz - co jest niezwykle istotne w b�lach barku - zdobycie jego zaufania. A bez tego w�a�ciwie jest niemo�liwe leczenie zdecydowanej wi�kszo�ci samoistnych i przewlek�ych b�l�w barku! Aby zebrany wywiad przyni�s� mo�liwie najwi�kszy po�ytek nale�y odpowiednio nim steruj�c dowiedzie� si�, co nast�puje: - wykonywany zaw�d oraz uprawiane zaj�cia rekreacyjne, - kt�ra r�ka jest dominuj�ca, - czy b�l jest sta�y, czy okresowy, - czy istniej� czynno�ci lub pozycje prowokuj�ce lub nasilaj�ce b�l, lub go �agodz�ce, - czy istniej� b�le nocne i czy chory mo�e spa� na stronie chorej, - czy b�l dotyczy samego barku i ramienia, schodzi poni�ej �okcia i obejmuje r�k�, - czy istniej� b�le spoczynkowe, - po jakim czasie pos�ugiwania si� r�k� (czynno�ci domowe, higieny osobistej, zawodowe, sportowe) pojawia si� b�l, - po jakim czasie zaprzestanie funkcji �agodzi b�l, - wp�yw ogrzewania czy ozi�biania barku, - skuteczno�� uprzedniego leczenia, - w jakim zakresie istniej�ce dolegliwo�ci odebra�y choremu rado�� �ycia (ograniczenia zawodowe, sportowe, odno�nie do czynnego wypoczynku, prowadzonego trybu �ycia itp.), - c/ego chory oczekuje od lekarza - po uprzednim wyja�nieniu czy leczenie mo�e spe�ni� wszystkie oczekiwania chorego, - w jakim stopniu chory stosowa� si� do zalece� lecz�cych go uprzednio lekarzy (tak�e na inne choroby!) i czy wiadomo mu, �e wdro�one leczenie mo�e poci�ga� za sob� r�ne niewygody i ograniczenia, w tym "pot i �zy", konieczne przy wykonywaniu �wicze� itp. Szczeg�lnego znaczenia nabiera wywiad w przypadku dysfunkcji powsta-�ej na skutek przeci��e� barku (sumowanie mikrouraz�w). Nale�y w�wczas ustali� patognomiczny wp�yw czynnik�w wewn�trznych i zewn�trznych. Wielce pomocne diagnostycznie jest, mi�dzy innymi, ustalenie rodzaju dyskomfortu lub b�lu. I tak, b�l typu �mi�cego, umiejscowiony g��boko i przeto trudny do zlokalizowania, nale�y odnosi� do tkanek po�o�onych g��boko (mi�nie, wi�zad�a i torebka, ko�ci i mi�nie), b�l promieniuj�cy 44 Bolesny bark z narz�d�w wewn�trznych*. B�l ostry, umiejscowiony powierzchownie i daj�cy si� zlokalizowa� ma za przyczyn� najcz�ciej chorob� �ci�gien, kaletek maziowych oraz przyczep�w mi�niowych. Analizuj�c uzyskane informacje nale�y pami�ta�, �e: - ka�dy utrzymuj�cy si� d�u�ej b�l barku musi poci�ga� za sob� jak�� dysfunkcj�, za� ta objawia si� os�abieniem si�y mi�ni i ich zamkami, - nasilanie si� dolegliwo�ci po pracy itp. oraz b�le nocne �wiadcz� o istnie-j�cym stanie zapalnym, - b�le i wykonywanie tzw. "ruch�w trickowych" - zmiany stosowanego latami toru ruchu (np. przy p�ywaniu crawlem, rzucaniu, zdejmowaniu przedmiot�w z g�rnych p�ek itp.) �wiadcz� o istnieniu zespo��w cie�ni, niestabilno�ci stawu ramiennego, zapalenia sto�ka rotator�w czy �ci�gna g�owy d�ugiej m. dwug�owego ramienia, - tzw. b�le samoistne, czyli nie zwi�zane z wysi�kowymi ruchami barku mog� oznacza� b�le z przeniesienia (choroba serca lub p�uc, zaka�enie, nowotwory), Przyczyn� b�l�w barku mog� by� b�le przeniesione z kr�gos�upa szyjnego, ale - chorzy zazwyczaj maj� powy�ej 55 lat i istniej� wyra�ne objawy korzeniowe obejmuj�ce na obwodzie nerw promieniowy, �okciowy, po�rodkowy, mi�-niowo-sk�rny lub boczny, sk�rny nerw przedramienia (badanie Emg!). Do badania konieczne jest ods�oni�cie obydwu bark�w i w pierwszej kolejno�ci sprawdzenie stanu anatomicznego i funkcjonalnego barku zdrowego. Je�li bark nie wykazuje �adnych odchyle� od normy �r�d�o b�lu musi znajdowa� si� gdzie� indziej - przeto nale�y szuka� z dala od barku, Do bada� uzupe�niaj�cych, szczeg�lnie wa�nych gdy badanie samego barku nie umo�liwia rozpoznania nale�y zbadanie: szyi i splotu ramiennego klatki piersiowej (serce, op�ucna) : jamy brzusznej (patologia podprzeponowa) Rzeczywisty b�l barku rzadko ograniczony jest do samego barku - z regu�y promieniuje do bocznej strony ramienia na wysoko�� przyczepu mi�nia naramiennego. Rzeczywisty b�l barku nie schodzi poni�ej �okcia! B�l wychodz�cy ze stawu barkowo-obojczykowego lub mostkowo-oboj-czykowego nie promieniuje w d� ramienia. * Choroby naczy� obwodowych i nerw�w stanowi� mniejszy problem diagnostyczny, z powodu oczywisto�ci objaw�w obwodowych. Badanie bolesnego barku 45 B�l barku z przeniesienia - np. wychodz�cy ze splotu ramiennego zazwy-czaj schodzi z poziomu podstawy szyi na szczyt barku i na rami�. B�l ten cz�sto schodzi poni�ej stawu �okciowego - na przedrami� lub r�k�, czemu towarzysz� spaczenia czucia sk�ry (uczucie k�ucia szpilkami, odr�twienia itp.). Podobne objawy mog� dawa� b�le barku z przeniesienia z klatki piersiowej oraz g�rnego odcinka jamy brzusznej. Schemat badania klinicznego bolesnego barku Badanie ogl�daniem Obrysy ko��ca barku i jego ustawienie Obrysy tkanek mi�kkich Barwa i konsystencja sk�ry Istnienie blizn, zaci�gni�� sk�ry itp. Badanie dotykiem Ciep�ota sk�ry Obrysy ko��ca Tkliwe miejsca Ruchomo�� Sprawdzenie w stawie ramiennym i w stawie �opatkowo-�ebrowym ruch�w - Odwiedzenia Zginania Wyprostu Rotacji zewn�trznej Rotacji wewn�trznej Si�a Mi�nie szyjno-�opatkowe i piersiowo-�opatkowe Unoszenie �opatki �ci�ganie �opatki Odwodzenie i rolowanie �opatki Mi�nie �opatkowo-ramienne Odwodzenie ramienia Przywodzenie ramienia Zginanie ramienia Wyprost ramienia Skr�canie zewn�trzne ramienia 46 Skr�canie wewn�trzne ramienia Staw barkowo-obojczykowy i mostkowo-obojczykowy - wykluczy� - Obrz�k Wzmo�enie ucieplenia Tkliwo�� B�l przy ruchach Istnienie destabilizacji Co si� tyczy barku chorego to w pierwszym rz�dzie wa�ne jest sprawdzenie czy nie ma tzw. j�zyk�w spustowych b�lu (trigger points), kt�rymi mog� by�: - uci�ni�te nerwy - np. n. nad�opatkowy, n. grzbietowy �opatki, - zapalone �ci�gna - np. �ci�gno g�owy d�ugiej m. dwug�owego ramienia, obwodowy odcinek sto�ka rotator�w, - zapalone kaletki - kaletka pod m. naramiennym, kaletka pod m. nadgrze-bieniowym, - anomalie anatomiczne, np. dodatkowe �ebro szyjne Gub jego w��knisty zawi�zek) zmiany przyczep�w mm. pochy�ych, przerost wyrostka kruczego �opatki itp. W przypadku wypadni�cia jakiego� ruchu (czy odcinka ruchu) nale�y zastanowi� si� czy w gr� wchodzi: - przerwanie �ci�gna, - niedow�ad lub pora�enie mi�nia. Prawid�owy zakres ruchomo�ci stawu ramiennego przedstawia si� jak nast�puje: Tabela l Ruchomo�� stawu ramiennego Zakres Ruch zgi�cie do przodu 180� 180� odwodzenie przywodzenie 75� 50� zgi�cie do tylu rotacja zewn�trzna 65� rami� zwisa wzd�u� tu�owia rotacja wewn�trzna 80� rami� odwiedzione pod k�tem 90� 90� rotacja zewn�trzna rotacja wewn�trzna 70� 47 Badanie bolesnego barku Ry�. 27. Badanie ruch�w (1, 2, a, b). 48 Ry�. 27. Badanie ruch�w (c-f). 49 Ry�. 28. Przyk�ady najcz�ciej spotykanych ogranicze� ruch�w (a-c). 50 Bolesny bark Ry�. 29. Sposoby wykrywania ogranicze� ruch�w (a-e). 51 f1 Ry�. 29. Sposoby wykrywania ogranicze� ruchu: f - w przypadku przykurczu m. pod�opatkowego bierne unoszenie ramienia powoduje kompensacyjny przeprosi tu�owia (1), 2 - stan prawid�owy - kompensacja tu�owia sta�a si� zb�dna; g - w przypadku przykurczu torebkowego (cz�� tylna) pacjent kompensuje brak ruchu skr�caniem ramienia do wewn�trz (1), 2 - po zlikwidowaniu przykurczu kompensacja staje si� zb�dna. Nale�y zaznaczy�, �e testowanie ruch�w w stawie ramiennym mo�liwe jest po wy��czeniu ruch�w �opatki. Przyst�puj�c do badania bolesnego barku nie wolno zapomnie�, �e zasadni-cz� sk�adow� czynno�ci� barku stanowi staw ramienny, kt�ry ma najwi�kszy