biblioteka Piel�gniarki HANNA NIEMIROWSKA-MIKULSKA "Piel�gniarstwo w chorobach p�uc" WARSZAWA 1994 WYDAWNICTWO LEKARSKIE PZWL (c) Copyright by Hanna Niemirowska-Mikulska, Warszawa 1994 (c) Copyright by Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 1994 Recenzent prof. dr hab. med. Biruta F�frowicz Redaktor lek. Niceta Suchorska-Dubina Redaktor techniczny Krzysztof Nalepa Korektor Agnieszka Puchalska Projekt ok�adki i strony tytu�owej Micha� Maryniak ISBN 83-200-1768-8 Wydawnictwo Lekarskie PZWL Warszawa 1994 Wydanie I Obj�to��: ark. wyd. 9,8; ark. druk. 8,25 Rzeszowskie Zak�ady Graficzne Rzesz�w, ul. pik. L. Lisa-Kuli 19 Zam. 1839/93 SPIS TRE�CI Wst�p .............. .,-^:i. ........ l Zadania lecznictwa specjalistycznego .... i' '......... 8 Anatomia uk�adu oddechowego ................ 10 Fizjologia uk�adu oddechowego ................ 11 1. Diagnostyka ..................... 13 Badania radiologiczne klatki piersiowej ............. 13 Bronchografia ...................... 16 Badania bakteriologiczne .................. 18 Badania czynno�ciowe uk�adu oddechowego ............ 20 Badanie gaz�w we krwi ................... 23 Bronchoskopia ...................... 24 Biopsje .......................... 27 Mediastinoskopia ..................... 29 Audiometria ....................... 29 Badania serologiczne .................... 29 Ultrasonografia ...................... 30 Alergia i testy sk�rne wykrywaj�ce uczulenie ........... 31 Pr�ba tuberkulinowa .................... 34 2. Gru�lica ....................... 38 Etiologia i patogeneza (przyczyna i spos�b rozwoju choroby) ..... 38 Postacie i przebieg gru�licy ................. 39 Zwalczanie gru�licy .................... 42 Leczenie gru�licy ..................... 44 Epidemiologia gru�licy ................... 50 Organizacja zwalczania gru�licy ................ 52 Szczepienia BCG ..................... 55 3. Nowotwory uk�adu oddechowego ........... 59 4. Ostre choroby p�uc i op�ucnej ............. 66 Zapalenie p�uc ...................... 66 Ropie� p�uca ...................... 68 Zapalenie op�ucnej ................ .'",', . . 68 Ropniak op�ucnej ..................... 69 5. Przewlek�e choroby uk�adu oddechowego ....... 71 Astma oskrzelowa ..................... 71 Pylkowica ........................ 75 Alergiczny nie�yt nosa ................... 75 �r�dmi��szowe choroby plu� ................. 76 Sarkoidoza ....................... 77 Ziarnica z�o�liwa ..................... 78 Rozedma p�uc i przewlek�e zapalenie oskrzeli (pzo) ......... 79 Rozstrzenie oskrzeli .................... 80 6. Grzybice uk�adu oddechowego ............ 82 Aspergiloza ....................... 82 Kandydoza ....................... 83 Promienica ....................... 83 7. Powik�ania chor�b p�uc ................ 84 Krwawienia p�ucne (krwioplucia i krwotoki) ........... 84 Odma ......................... 85 Wstrz�s anafilaktyczny ................... 86 Serce p�ucne ....................... 87 Przewlek�a niewydolno�� oddechowa .............. 89 Ostra niewydolno�� oddechowa ................ 90 8. Zaka�enie wirusem HIV ................ 92 Zaka�enia oportunistyczne .................. 96 Pneumocystodoza .................... 96 Toksoplazmoza ..................... 96 Mykobakteriozy .................... 97 9. Leczenie ....................... 99 Kinezyterapia w chorobach uk�adu oddechowego .......... 99 Leki stosowane w chorobach uk�adu oddechowego . . . . . . . . .110 Leki przeciwpr�tkowe .................. 110 Leki wykrztu�ne .................... 114 Leki rozszerzaj�ce oskrzela ................ 114 Immunoterapia w astmie atopowej i py�kowicach . . . . . . . .116 Leki profilaktyczne w astmie atopowej ............ 117 Preparaty antyhistaminowe ................ 117 Glikokortykosteroidy ................... 118 Cytostatyki ...................... 119 Leki przeciwgrzybicze .................. 121 Pi�miennictwo ...................... 123 Skorowidz ....................... 124 WST�P Ksi��ka jest przeznaczona dla szerokiego grona piel�gniarek pracuj�cych w r�nych o�rodkach, maj�cych r�ny sta� zawodowy i przez to r�ne zadania do wype�nienia; wzi�to w niej pod uwag� nie tylko piel�gniarki pionu gru�licy i chor�b p�uc, ale r�wnie� lecznictwa podstawowego, poradni D i oddzia��w wewn�trznych. Na wst�pie podano zakres pracy piel�gniarki, potem opisano badania diagnostyczne, podaj�c udzia� w nich piel�gniarki. Szerzej om�wiono jednostki chorobowe, kt�re wyst�puj� cz�ciej i stanowi� zagro�enie dla zdrowia populacji: gru�lic�, nowotwory i astm�. Wiele zagadnie� musia�o ulec uproszczeniu. Uk�ad ksi��ki, rodzaje wybranych zagadnie� wynik�y z licznych dyskusji prowadzonych z piel�gniarkami, z ich uwag i przedstawionych zainteresowa�; dlatego te� pewne rozdzia�y zosta�y szerzej potraktowane z uwzgl�dnieniem wskaz�wek praktycznych potrzebnych w ich codziennej pracy. Z tych te� wzgl�d�w wi�cej miejsca po�wi�cono rozdzia�om, kt�re bezpo�rednio wi��� si� z ich prac�: testom sk�rnym, szczepieniom BCG, pr�bom tuberkulinowym i kinezyterapii. Informacja o lekach stosowanych w chorobach uk�adu oddechowego ma na celu zwr�cenie uwagi na ich dzia�anie, nie tylko lecznicze, ale i niepo��dane, niebezpieczne zar�wno dla chorego jak i piel�gniarki przygotowuj�cej te leki, co wyst�puje np. przy stosowaniu cytostatyk�w w nowotworach p�uc. Do�� du�o uwagi po�wi�cono dw�m chorobom zaka�nym: gru�licy i zaka�eniu wirusem HIV, w przebiegu kt�rego w oko�o 80% wyst�puj� choroby uk�adu oddechowego. Wiedza w tym zakresie powinna zmniejszy� l�k przed tymi schorzeniami. Choroby uk�adu oddechowego nale�� do schorze� najcz�ciej wyst�puj�cych i s� to: nowotwory, gru�lica oraz ostre i przewlek�e choroby p�uc, oskrzeli i op�ucnej. Od lat s� one g��wn� przyczyn� absencji chorobowej, si�gaj�cej do 25% wszystkich zwolnie� lekarskich; stanowi� oko�o 12% wszystkich pacjent�w hospitalizowanych i w oko�o 10% s� przyczyn� zgon�w. Nadal, pomimo post�pu wiedzy i du�ej liczby antybiotyk�w, ostre choroby p�uc stanowi� oko�o 55% zgon�w w�r�d chor�b uk�adu oddechowego. Okresowo wyst�puj�ce epidemie grypy s� przyczyn� okresowego wzrostu liczby zgon�w z powodu zapalenia p�uc wirusowego lub bakteryjnego. W ostatnich latach na ca�ym �wiecie zaznacza si� wzrost zachorowa� na gru�lic� zwi�zany z rozprzestrzenianiem si� zaka�enia wirusem HIV. Do dodatkowych czynnik�w szkodliwych, toruj�cych drog� schorzeniom uk�adu oddechowego, nale�y zanieczyszczenie powietrza przez zanieczyszczenia przemys�owe i motoryzacyjne oraz na��g palenia papieros�w. S� to czynniki uszkadzaj�ce mechanizmy obronne ustroju i bezpo�rednio dzia�aj�ce niekorzystnie na drogi oddechowe. Liczba os�b ze schorzeniami p�uc i oskrzeli stale wzrasta. W ka�dym pionie s�u�by zdrowia, podstawowym i specjalistycznym, zar�wno lekarz jak i piel�gniarka maj� kontakt z tego typu chorymi. Jednak inne s� zadania lecznictwa podstawowego, a inne specjalistycznego. ZADANIA LECZNICTWA SPECJALISTYCZNEGO Zadania lecznictwa specjalistycznego - gru�licy i chor�b p�uc - obejmuj�: 1. Diagnostyk� i leczenie chor�b p�uc. 2. Wczesne wykrywanie nowotwor�w uk�adu oddechowego i ich leczenie. 3. Wszystkie zagadnienia zwi�zane ze zwalczaniem gru�licy. Dwoma pierwszymi problemami zajmuje si� g��wnie lekarz. Zagadnienia zwi�zane z gru�lic�, chorob� przewlek�� i zaka�n�, w r�wnej mierze obci��aj� lekarza jak i piel�gniark� pionu specjalistycznego. Do zada� piel�gniarki pionu gru�licy i chor�b p�uc zatrudnionej w poradni nale�y: - czynny udzia� w badaniach radiofotograficznych katastralnych i grup zwi�kszonego ryzyka, polegaj�cy na nadzorze zg�aszalno�ci do poradni os�b z nowo wykrytymi zmianami w p�ucach; - kontrola prawid�owo�ci wykonywanych szczepie� BCG i pr�b tuberkulinowych w poradniach D; - prowadzenie leczenia nadzorowanego przeciwpr�tkowego ambulatoryjnego, kt�re nale�y do podstawowych metod zwalczania gru�licy; - prowadzenie tzw. wywiad�w �rodowiskowych w rodzinach, w kt�rych stwierdza si� czynn� gru�lic�. Jest to praca niezmiernie wa�na i r�wnie trudna. Piel�gniarka ma za zadanie nak�onienie otoczenia chorego do bada� kontrolnych: doros�ych do wykonania badania radiologicznego klatki piersiowej, dzieci - do wykonania pr�b tuberkulinowych oraz nadz�r nad chemioprofi-laktyk�; - praca w �rodowiskach tzw. chronik�w, czyli os�b stale wydalaj�cych pr�tki, kt�rzy najcz�ciej wywodz� si� z grup aspo�ecznych i alkoholik�w; ci�g�e nak�anianie ich do leczenia; - wykonywanie w poradni u os�b ze zmianami niegru�liczymi, jak roz-strzenie oskrzeli, przewlek�e zapalenia oskrzeli, astma itp., bada� czynno�ciowych uk�adu oddechowego (spirometri�), test�w sk�rnych alergicznych; - prowadzenie w wi�kszo�ci poradni terenowych ca�ej sprawozdawczo�ci dotycz�cej chorobowo�ci, zapadalno�ci, zgon�w, wynik�w chemioterapii prze-ciwpr�tkowej; przestrzeganie przenoszenia z grupy do grupy zarejestrowanych chorych zgodnie z klasyfikacj�; wysy�anie okresowe raport�w do Instytutu Gru�licy i Chor�b P�uc w Warszawie. Inne zadania spoczywaj� na piel�gniarce tego pionu, ale zatrudnionej na oddziale: - przygotowuje chorych do zabieg�w i asystuje przy: bronchoskopii, bron-chografii, biopsji, nak�uciach op�ucnej itp., - wykonuje testy sk�rne, pr�by tuberkulinowe i spirometri� przy ��ku chorego, - podaje cytostatyki w leczeniu nowotwor�w, - prowadzi na zlecenie lekarskie leczenie nadzorowane gru�licy (wszystkie leki przeciwpr�tkowe zawsze powinny by� przyjmowane w obecno�ci piel�gniarki). - prowadzi kinezyterapi�, po ustaleniu zakresu z lekarzem prowadz�cym, u chorych po wysi�kowym zapaleniu op�ucnej, w przewlek�ym zapaleniu oskrzeli, rozstrzeniach oskrzeli i rozedmie, po bronchografii. Zakres czynno�ci piel�gniarki zatrudnionej w przychodni specjalistycznej lub przyszpitalnej jest podobny do wykonywanych na oddziale gru�licy i chor�b p�uc; praca w tych plac�wkach lecznictwa otwartego jest jakby przed�u�eniem pracy na oddziale. Cz�sto chorzy z ostrymi chorobami p�uc, jak wysi�kowe zapalenie op�ucnej i zapalenie p�uc, oraz z przewlek�ym zapaleniem oskrzeli w okresie zaostrzenia, z rozedm� p�uc trafiaj� na oddzia�y wewn�trzne. Na ka�dym oddziale powinna by� przynajmniej jedna piel�gniarka przeszkolona w kinezyterapii. Pomijanie tego dzia�u leczenia jest g��wn� przyczyn� inwalidztwa powstaj�cego w przebiegu wielu chor�b uk�adu oddechowego. Powszechno�� chor�b p�uc, narastanie zachorowa� na gru�lic�, oraz wykrywanie gru�licy g��wnie przez lecznictwo podstawowe, nak�ada na lekarza i piel�gniark� okre�lone obowi�zki - przede wszystkim piel�gniarki wiejskich o�rodk�w zdrowia powinny zna� zasady i prowadzi� leczenie przeciwpr�tkowe nadzorowane ambulatoryjnie. Du�e odleg�o�ci mi�dzy miejscem zamieszkania pacjenta a poradni� specjalistyczn� wykluczaj� mo�liwo�� codziennych dojazd�w chorego w celu pobrania lek�w w obecno�ci piel�gniarki, co jest natomiast mo�liwe do zrealizowania w najbli�szym o�rodku zdrowia. Tego rodzaju post�powanie jest stosowane w niekt�rych regionach kraju, w innych napotyka na niech�� personelu piel�gniarskiego boj�cego si� zaka�enia gru�lic�. Nale�y podkre�li�, �e chory w okresie wydalania pr�tk�w jest hospitalizowany, a do leczenia ambulatoryjnego kierowany, gdy jest ju� niegro�ny dla otoczenia - po pierwszej intensywnej fazie terapii przeciwpr�tkowej, w fazie leczenia utrwalaj�cego. Do zada� piel�gniarki poradni D nale�y wykonywanie pr�b tuberkulinowych, szczepie� BCG i zwi�zane z tym przechowywanie oraz przygotowywanie szczepionki BCG i tuberkuliny. Chemioprofilaktyka mo�e by� prowadzona zar�wno w poradni D jak i w przychodni specjalistycznej; decyzj� w tym zakresie podejmuje poradnia specjalistyczna. a Stwierdzenie nadmiernego odczynu tuberkulinowego u dziecka powinno by� zasygnalizowane lekarzowi i powinien by� przeprowadzony wnikliwy, �rodowiskowy wywiad piel�gniarski - ustalenie czy dziecko ma kontakt z czynn� gru�lic�. Do zada�, kt�re obci��aj� wszystkie piel�gniarki - zar�wno pracuj�ce na oddzia�ach, w przychodniach przyszpitalnych jak i w poradniach terenowych, w lecznictwie podstawowym i specjalistycznym - jest szerzenie o�wiaty zdrowotnej. Bezpo�redni kontakt z chorym i jego rodzin� umo�liwia prowadzenie tej dzia�alno�ci. Pomocne s� broszury, plakaty i ulotki. Niezale�nie od materia��w, piel�gniarka musi mie� odpowiedni zakres wiedzy o chorobach uk�adu oddechowego i gru�licy. ANATOMIA UK�ADU ODDECHOWEGO Uk�ad oddechowy, w sk�ad kt�rego wchodzi narz�d kr��enia i p�uca, znajduje si� w klatce piersiowej, zbudowanej z �eber u�o�onych dach�wkowato. Od ty�u �ebra s� przyczepione do kr�gos�upa w odcinku piersiowym; od przodu, za po�rednictwem chrz�stek �ebrowych, po��czone z r�koje�ci� mostka. Od g�ry klatka piersiowa jest zamkni�ta przez kopu�� op�ucnej i warstw� mi�ni g��bokich szyi; od do�u za� przez b�on� mi�niowo-�ci�gnist�, tzn. przez przepon�, oddzielaj�c� klatk� piersiow� od jamy brzusznej. Ca�a klatka piersiowa jest wzmocniona mi�niami kr�gos�upowymi i mi�dzy�ebrowymi. Przez w�ski otw�r w g�rze wchodz� do jamy klatki piersiowej tchawica, prze�yk, t�tnice, �y�y, pnie nerwowe i mi�nie g�adkie szyi. Tchawica, od kt�rej rozpoczynaj� si� dolne drogi oddechowe, dzieli si� na prawe i lewe oskrzela g��wne. Te dziel� si� kolejno na oskrzela p�atowe, nast�pnie segmentarne, podsegmentarne. Stopniowo zmniejsza si� przekr�j oskrzeli tak, �e oskrzeliki ko�cowe maj� w przekroju od 0,5 do 1,0 mm. Nast�pnie dziel� si� na oskrzeliki jeszcze drobniejsze: I-, II- i III-rz�dowe, wreszcie przechodz� w przewody p�cherzykowe. Ca�y ten uk�ad nazywamy drzewem oskrzelowym. P�cherzyki p�ucne tworz� gronka wok� i wzd�u� przewod�w oskrzelikowych. Zr�b �r�dmi��szowy p�uc, kt�ry otacza drzewo oskrzelowe, powstaje ze zbitych w p�czki gronek p�cherzyk�w p�ucnych, �ci�le do siebie przylegaj�cych, te za� tworz� zraziki p�ucne, otoczone tkank� ��czn� z naczyniami krwiono�nymi i ch�onnymi oraz ga��zkami nerwowymi. Nast�pnie zraziki tworz� segmenty, te z kolei zro�ni�te z sob� tworz� p�aty p�uca. Ka�dy p�at jest pokryty b�on� surowicz�, tzw. op�ucn� p�atow�. P�uco prawe liczy 3 p�aty i zbudowane jest z 10 segment�w; p�uco lewe - 2 p�aty i zbudowane jest z 9 segment�w. P�uca s� wolno zawieszone w jamie op�ucnej. Op�ucna stanowi jakby worek o podw�jnych �cianach, kt�rego �ciana zewn�trzna przylepiona jest do �ciany klatki piersiowej i nosi nazw� op�ucnej �ciennej oraz �ciana druga pokrywa p�uco, tzw. op�ucna p�ucna. Mi�dzy tymi op�ucnymi ich powierzchnie wewn�trzne s� szczelnie wype�nione niewielk� ilo�ci� p�ynu surowiczego. W jamie op�ucnej wyst�puje pr�nia, co ma du�e znaczenie w mechanice oddychania, u�atwia przysysanie p�uca do �ciany klatki piersiowej. 10 ; �' Ka�de p�uco stanowi odr�bny zesp� przedzielony �r�dpiersiem. �r�dpiersie przednie obejmuje serce, aort� wst�puj�c�, tchawic� -oraz �y�y g��wne g�rn� i doln�. �r�dpiersie tylne - aort� zst�puj�c�, prze�yk, nerw przeponowy prawy i lewy. Wzd�u� tchawicy le�� liczne w�z�y ch�onne. Na po�owie wysoko�ci �r�dpiersia naczynia, oskrzela i pnie nerwowe wysy�aj� swe odga��zienia. Miejsce ich przenikania do p�uc nazywamy wn�kami p�ucnymi. Ry�. 1. Budowa p�uc: a - p�uco prawe ma 3 p�aty: p�at g�rny - 3 segmenty: l - szczytowy, 2- tylny, 3 - przedni; p�at �rodkowy - 2 segmenty: 4 - boczny, 5 - przy�rod-kowy; p�at dolny - 5 segment�w: 6 - szczytowy, 7 - podstawowy przy�rodkowy, 8 - podstawowy przedni, 9 - podstawowy boczny, 10 - podstawowy tylny; b - p�uco lewe ma 2 p�aty: p�at g�rny jak prawy - 3 segmenty: l - szczytowy, 2 - tylny, 3 - przedni; j�zyczek nale��cy do p�ata g�rnego: 4 - j�zyczek g�rny, 5 - j�zyczek dolny; p�at dolny ma tylko 4 segmenty: 6 - szczytowy, 7 - nie ma, 8 - podstawowy przedni, 9 - podstawowy boczny, 10 - podstawowy tylny. FIZJOLOGIA UK�ADU ODDECHOWEGO Drogi oddechowe przewodz� powietrze atmosferyczne a� do p�cherzyk�w p�ucnych, gdzie odbywa si� wymiana gazowa mi�dzy gazem p�cherzyk�w p�ucnych a gazami krwi w�o�niczkowej. G�rne drogi oddechowe obejmuj� nos, zatoki oboczne nosa, jamy gard�a i ustn� oraz krta�. Na tej przestrzeni odbywa si� ocieplanie do temperatury cia�a powietrza atmosferycznego wdychanego, nawilgacanie oraz zatrzymywanie cz�steczek zanieczyszczenia jak kurz, py�y itp. 11 Dolne drogi oddechowe obejmuj� tchawic� i ca�e drzewo oskrzelowe. B�ona �luzowa wy�cie�aj�ca tchawic� i oskrzela zbudowana jest z kilku warstw. Od strony wewn�trznej oskrzele jest wys�ane nab�onkiem migawkowym, pokrytym warstw� �luzu. Migawki ruchem zgodnym, oko�o 1000 obrot�w na minut�, przesuwaj� warstw� �luzu z pr�dko�ci� 20 mm/min, w kierunku jamy gard�a. Spe�niaj� w ten spos�b bardzo wa�ne zadanie oczyszczania dr�g oddechowych z py��w, bakterii, grzyb�w i innych zanieczyszcze�. W warstwie pod�luz�w-kowej wyst�puj� gruczo�y produkuj�ce �luz i p�yn surowiczy. G��biej jest warstwa tkanki ��cznej spr�ystej, mi�ni g�adkich, kt�re zapewniaj� sprawno�� ruch�w oddechowych. �ciana p�cherzyk�w p�ucnych zbudowana jest z lu�nej siatki w��kien elastycznych, w okienkach kt�rej wyst�puj� naczynia krwiono�ne. Na tym poziomie odbywa si� wymiana gazowa. Z uk�adu naczyniowego nadmiar dwutlenku w�gla uchodzi z osocza do powietrza p�cherzyk�w p�ucnych, a nast�pnie przy wydechu do atmosfery. Natomiast tlen z powietrza p�cherzykowego, przy ka�dym wdechu, nasyca hemoglobin� krwinek czerwonych. Krew wi��e co minut� oko�o 0,8 l tlenu pobranego z powietrza p�cherzyk�w p�ucnych. Nast�pnie drog� krwiono�n� tlen zostaje przekazany tkankom. Zatkanie p�cherzyk�w p�ucnych i oskrzeli wydzielin�, w stanach chorobowych, powoduje upo�ledzenie wymiany gazowej, co w konsekwencji doprowadza do niedotlenienia ca�ego organizmu. l 1 DIAGNOSTYKA BADANIE RADIOLOGICZNE KLATKI PIERSIOWEJ Badanie radiologiczne klatki piersiowej w pulmonologii nale�y do podstawowych metod w wykrywaniu zmian w p�ucach, w diagnostyce r�nicowej chor�b uk�adu oddechowego jak r�wnie� w ocenie wynik�w leczenia. Wykonanie zdj�cia klatki piersiowej nie wymaga �adnego przygotowania, nie ma te� �adnych przeciwwskaza�, natomiast jest wiele wskaza� do tego badania: kaszel, duszno��, odpluwanie, stany podgor�czkowe utrzymuj�ce si� d�u�ej ni� 3 tygodnie, chudni�cie, kontakt z chorymi na gru�lic� itp. Ponadto pewne grupy populacji powinny by� systematycznie, okresowo, poddawane kontroli radiologicznej. Zdj�cie ma�oobrazkowe, czyli radiofotografia (RP), fluorografia, s�u�y do bada� du�ych grup ludno�ci w celu wykrywania zmian w narz�dach klatki piersiowej; s� to badania tanie i mog� by� wykonywane masowo jak i indywidualnie. Zdj�cia rentgenowskie tzw. du�e maj� szersze zastosowanie; poza wykrywaniem zmian, odgrywaj� istotn� rol� w diagnostyce r�nicowej chor�b uk�adu oddechowego i ocenie przebiegu leczenia. Badanie radiofotograficzne (RP) polega na wykonaniu zdj�cia rentgenowskiego z ekranu fluoryzuj�cego, przy zastosowaniu odpowiednio zbudowanego aparatu fotograficznego. Jak ju� wspomniano znajduje ono zastosowanie w badaniach masowych, przede wszystkim katastralnych, czyli ca�ej populacji wg spisu ludno�ci na okre�lonym terenie oraz w badaniach wybranych grup populacji z punktu widzenia epidemiologicznego, tzn. os�b, kt�rych zachorowanie mo�e by� przyczyn� szerzenia si� epidemii: pracownik�w szk� dla dzieci i m�odzie�y, mieszka�c�w internat�w, poborowych, wi�ni�w, pracownik�w przemys�u spo�ywczego, zak�ad�w �ywienia zbiorowego, s�u�by zdrowia, komunikacji, fryzjer�w oraz w badaniach okresowych ludno�ci o zwi�kszonym ryzyku zachorowania na gru�lic� lub nowotwory: os�b po przebytym procesie gru�liczym, ze styczno�ci z gru�lic�, z nadmiernym odczynem tuberkulinowym, chorych na cukrzyc�, choroby przewodu pokarmowego, zatrudnionych w szkodliwych warunkach, wreszcie m�czyzn po 40 roku �ycia, na�ogowych palaczy papieros�w. 13 Badania katastralne maj� warto�� tylko w�wczas, je�li s� dobrze zorganizowane i zg�aszalno�� ludno�ci jest wysoka, przekraczaj�ca 90%. Dlatego te� przed rozpocz�ciem bada� wykonywany jest spis ludno�ci powy�ej 18 roku �ycia i rozsy�ane s� wezwania na badanie, z dok�adnym podaniem dnia bada�. Zwolnieni od nich s�: ob�o�nie chorzy, niezdolni do utrzymania si� w pozycji stoj�cej (w kt�rej wykonywane jest badanie), osoby mog�ce udowodni�, �e w ostatnich 12 miesi�cach mia�y wykonane zdj�cie klatki piersiowej oraz kobiety w ci��y. W miastach ludno�� zg�asza si� do sta�ych stacji radiofoto-grafii; na wie� wysy�a si� ambulanse wyposa�one w odpowiednie aparaty. W�a�ciwie prowadzona o�wiata zdrowotna i propaganda tych bada� wp�ywa korzystnie na zg�aszalno�� ludno�ci. Wykonane zdj�cia powinny by� odczytane przez 2 lekarzy, najlepiej ftyzjatr� i radiologa, w terminie do 15 dni od ich wykonania. Zmiany stwierdzane w narz�dach klatki piersiowej s� zapisywane wg ustalonej klasyfikacji: I. Typ zmian: O - obraz prawid�owy; 1 - cia�o obce, powi�kszenie tarczycy, wady przepony, zmiany w uk�adzie kostnym i inne zmiany pozaphicne nie wymagaj�ce kontroli; l k - wymagaj�ce kontroli; la - zmiany wielko�ci i kszta�tu oraz po�o�enia serca i naczy� nie zwi�zane z wiekiem i budow� cia�a, patologiczne, wymagaj�ce kontroli i dalszego przebadania; l b - zmiany w uk�adzie kostnym patologiczne, wymagaj�ce dalszego przebadania; 2 - ograniczone zrosty op�ucnowe i (lub) zwapnienia w mi��szu p�ucnym lub we wn�kach; 3 - rozleg�e zrosty, z�ogi op�ucnowe, p�yn w op�ucnej; 4 - nieprawid�owe cienie wn�k, powi�kszenie w�z��w ch�onnych, lub zmiana kszta�tu cienia �r�dpiersia; 5 - zacienienie w p�ucach bez obrazu jamy; 6 - zacienienie w p�ucach z obrazem jamy; X -zdj�cie technicznie z�e. II. Lokalizacja zmian okre�la, gdzie s� po�o�one zmiany: od l do 3 dotyczy p�uca prawego, od 4 do 6 p�uca lewego. III. Kolejno�� bada� kontrolnych: 1 - kontrole natychmiastowe; nale�� tu wszystkie zmiany stwierdzane w grupie typ zmian od nr 3 do 6. Pacjenci powinni by� wezwani do poradni . ��* gru�licy i chor�b p�uc dla rozpocz�cia bada� diagnostycznych, przede wszystkim wykonania zdj�cia tylno-przedniego i bocznego klatki piersiowej. 2 - kontrole w drugiej kolejno�ci; obejmuj� zmiany w grupie typ zmian zaznaczone punktami l k, la i l b oraz 2. 14 Po otrzymaniu wynik�w bada� radiofotograficznych, piel�gniarka poradni gru�licy i chor�b p�uc zobowi�zana jest do przypilnowania zg�aszalno�ci si� os�b zakwalifikowanych do "kontroli natychmiastowej" - dlatego te� powinna zapozna� si� z klasyfikacj� bada� radiofotograficznych. Je�li wezwane osoby nie zg�aszaj� si�, piel�gniarka �rodowiskowa powinna si� / nimi skontaktowa� i nak�oni� do kontroli w poradni. Typ zmian nr 6 dotyczy os�b z obrazem jamy w p�ucu, najcz�ciej gru�liczej, kt�rzy stanowi� ognisko epidemiologiczne. Skontaktowanie si� z nimi, ustalenie rozpoznania i szybkie wdro�enie leczenia jest wa�nym elementem w zwalczaniu gru�licy. Typ zmian nr 4 najcz�ciej dotyczy os�b w wieku oko�o 40 lat i sugeruje zmiany nowotworowe. W ci�gu miesi�ca, od wykonania masowych bada� radiofotograficznych, wszyscy pacjenci ze zmianami w obrazie radiologicznym klatki piersiowej, powinni by� zbadani i mie� wykonane du�e zdj�cie rentgenowskie. Badania katastralne powtarza si� co 2 lata. W organizacji tych bada� bierze udzia� ZOZ, Wojew�dzka Poradnia Gru�licy i Chor�b P�uc oraz administracja danego terenu. Szczeg�owe instrukcje organizacyjne bada� opracowuje Instytut Gru�licy i Chor�b P�uc, kt�re nast�pnie s� rozsy�ane w teren. Badaniami radiofotograficznymi wykrywa si� oko�o 25% zachorowa� na gru�lic� i oko�o 10% nowotwor�w p�uc, u pozosta�ych os�b zmiany wykrywane s� przez lekarza rejonowego, do kt�rego zg�asza si� pacjent z powodu dolegliwo�ci. Przy dobrej organizacji bada� i du�ej zg�aszalno�ci wzrasta odsetek wykrytych zmian, natomiast przy niskiej frekwencji - "umykaj�" wykryciu osoby z gru�lic�, g��wnie starsze, do kt�rych trudniej dotrze�, a u kt�rych cz�ciej wyst�puje gru�lica. W latach, kiedy zapadalno�� na gru�lic� by�a bardzo wysoka, badania katastralne stanowi�y podstawow� metod� wczesnego jej wykrywania. Wraz ze spadkiem wska�nika zapadalno�ci, zmniejsza si� wykrywalno�� t� metod� i w�wczas koszt bada� wzrasta. Dlatego te� obecnie /.wraca si� szczeg�ln� uwag� na badania radiofotograficzne grup zwi�kszonego ryzyka oraz grup ludno�ci o znaczeniu epidemiologicznym. Radiofotografia ma warto�� jedynie jako metoda wykrywaj�ca odchylenia od stanu prawid�owego w obr�bie klatki piersiowej. Zdj�cia rentgenowskie natomiast pozwalaj� na dok�adniejsz� ocen� charakteru zmian; wykonuje si� /dj�cie tylno-przednie i boczne. To ostatnie umo�liwia obejrzenie obszar�w niewidocznych w pierwszej pozycji, g��wnie zas�oni�tych przez sylwetk� serca. Badanie radiologiczne daje wiele informacji: pozwala wykry� zmiany w mi��szu p�ucnym, oceni� ich rozleg�o�� i lokalizacj�, ustawienie przepony, okre�li� przebieg �eber, budow� klatki piersiowej i kszta�t kr�gos�upa, oceni� wielko�� i kszta�t serca, a w przypadku p�ynu w worku op�ucnowym, pozwala rozpozna� jego umiejscowienie i przybli�on� ilo��. Natomiast nie informuje nas o stanie oskrzeli; jedynie przy zatkaniu oskrzela guzem lub cia�em obcym, pojawia si� niedodma w obrazie radiologicznym segmentu, p�ata b�d� ca�ego p�uca, w zale�no�ci od tego jakiej wielko�ci jest zatkane oskrzele. Ponadto pozwala oceni� og�lnie zarys �r�dpiersia. Cz�sto zdj�cia tylno-przednie i boczne klatki piersiowej s� niewystarczaj�ce do oceny i nale�y je uzupe�ni� zdj�ciami warstwowymi, skierowanymi na okolic� wybran�, czyli wykona� badanie 15 tomograficzne. W ten spos�b np. zostaje uwidoczniona jama, oceniony przebieg rozwidlenia tchawicy, prze�ledzona budowa wn�k p�ucnych. Czasem badanie rozszerza si� o zdj�cia rentgenowskie klatki piersiowej z podaniem papki kontrastowej, kt�r� chory po�yka w czasie badania; w ten spos�b mo�na prze�ledzi� prze�yk, jego zarysy, szeroko��, zw�enia i rozszerzenia, ucisk z zewn�trz, czy te� �ylaki prze�yku. Prze�wietlenie klatki piersiowej wykonywane jest obecnie bardzo rzadko, tylko w szczeg�lnych przypadkach, np. dla oceny ruchomo�ci przepony, przy podejrzeniu t�tniaka aorty. W ostatnim dwudziestoleciu stopniowo wprowadza si� doskonalsze metody bada� radiologicznych, tomografi� komputerow� (KT) zwyk�� b�d� z zastosowaniem �rodka cieniuj�cego. W tym badaniu uzyskuje si� zdj�cia rentgenowskie w�skich warstw cia�a, wiele przekroj�w poprzecznych. Metoda jest bardzo czu�a, pozwala na rozr�nienie rodzaj�w cz�ci mi�kkich, a zatem mo�na zr�nicowa� naciek zapalny, w�z�y ch�onne, zmiany w op�ucnej, nowotwory itp., czyli dotrze� do zmian trudnych w ocenie, a widocznych lub niepostrzeganych na rutynowo wykonywanych zdj�ciach rentgenowskich. Uzyskanie wi�kszej liczby informacji o zmianach pozwala na dok�adn� ich lokalizacj� i ocen� rozleg�o�ci. Podanie do�ylne �rodka cieniuj�cego w KT jeszcze bardziej rozszerza mo�liwo�ci diagnostyczne, informuje o zmianach naczyniowych w �r�dpiersiu. Tomografia komputerowa (KT) znajduje zastosowanie w diagnostyce chor�b o�rodkowego uk�adu nerwowego, jak r�wnie� s�u�y dla wykrywania zmian chorobowych w narz�dach jamy brzusznej. W tym ostatnim przypadku, pacjent musi by� odpowiednio przygotowany do badania: powinien zg�osi� si� na czczo, po uprzedniej diecie lekko strawnej, dla unikni�cia gromadzenia si� gaz�w w jamie brzusznej, kt�re upo�ledzaj� czytelno�� badania. Bezpo�rednio przed KT wykonuje si� kontrolne zdj�cie jamy brzusznej. Do bada� radiologicznych diagnostycznych nale�� r�wnie�: a) angiografia - badanie naczy� krwiono�nych przy wprowadzeniu do�ylnym �rodka cieniuj�cego, najcz�ciej z zawarto�ci� jodu, b) arteriografia - badanie t�tnic, c) limfografia - badanie naczy� ch�onnych, d) flebografia - badanie �y�, przy podejrzeniu �ylak�w podudzi, e) portografia - badanie �y�y wrotnej w�troby. Nie mo�na rozpozna� �adnej choroby wy��cznie na podstawie badania radiologicznego; to badanie jest niezmiernie wa�nym elementem w diagnostyce, ale dopiero w powi�zaniu ze stanem klinicznym i innymi badaniami mo�na ustali� rozpoznanie. BRONCHOGRAFIA Bronchografia nale�y do bada� diagnostycznych radiologicznych wykonywanych w warunkach szpitalnych. Polega ona na wprowadzeniu �rodka cieniuj�cego do oskrzeli, poprzez cewnik za�o�ony do tchawicy. �rodek cieniuj�cy wype�nia drzewo oskrzelowe. Wykonywane w�wczas zdj�cia rentgenowskie uwidaczniaj� przebieg oskrzeli. Badanie wykonuje si� przy podejrzeniu roz- 16 strzeni oskrzeli - t� drog� uzyskuje si� informacj� o ich rozleg�o�ci, rodzaju i umiejscowieniu. Nast�pnym wskazaniem do bronchografii jest podejrzenie guz�w lub przetok oskrzelowych. Do bronchografii pacjent musi by� odpowiednio przygotowany: przede wszystkim w oskrzelach nie mo�e zalega� wydzielina, gdy� w�wczas �rodek cieniuj�cy nie dotrze do zmian i obraz radiologiczny b�dzie nieczytelny. Dlatego te�, na kilka dni przed zabiegiem, pacjent powinien otrzyma� �rodki rozlu�niaj�ce wydzielin� (Flegamina, Mucomyst, Pectosol) i rozszerzaj�ce oskrzela oraz nale�y zastosowa� drena� u�o�eniowy i oklepywanie. Dopiero po osuszeniu drzewa oskrzelowego, bronchografia uwidoczni dobrze jego budow� i przebieg. W przededniu zabiegu nale�y wykona� pr�b� z tym �rodkiem cieniuj�cym, kt�rym pacjent b�dzie znieczulany, w celu wykluczenia odczyn�w alergicznych w czasie wykonywania badania. W dniu badania chory musi by� na czczo. Nale�y go r�wnie� poinformowa�, �e przez 2 godziny po badaniu nie mo�e przyjmowa� pokarm�w ani p�yn�w, gdy� jest to okres dzia�ania �rodka znieczulaj�cego, kt�ry pora�a odruch po�ykania i istnieje niebezpiecze�stwo zach�y�ni�cia, kt�re mo�e by� przyczyn� zach�ystowego zapalenia p�uc. Znieczulenie jest miejscowe i wykonywane bezpo�rednio przed bronchografia; polega na rozpyleniu przez nebulizator lub rozpylaczem r�cznym 0,5% roztworu lidokainy (Xylocain). Nast�pnie, nawilgoconym �rodkiem /nieczulaj�cym, watotrzymaczem zrasza si� struny g�osowe i nag�o�ni�. Teraz mo�na ju� wprowadzi� strzykawk� laryngologiczn� l-2 ml 2% lidokainy do samego drzewa oskrzelowego. W pierwszej chwili wyst�puje odruch kaszlowy. Nale�y odczeka� oko�o 10 minut. Przy prawid�owo przebiegaj�cym znieczuleniu badanie jest mniej przykre dla chorego, wprowadzenie zg��bnika do oskrzela przebiega spokojnie. Zg��bniki s� kauczukowe, p�sztywne, o r�nych rozmiarach, dostosowane do �wiat�a oskrzeli - wygi�te lub proste. Te ostatnie s�u�� do wprowadzania przez nos. Pod kontrol� ekranu ustala si� zg��bnik w odpowiednim oskrzelu i wlewa �rodek cieniuj�cy, w pozycji pacjenta stoj�cej lub le��cej, najlepiej na stole ruchomym, kt�ry pozwala na r�ne pochylenia pacjenta i jednocze�nie reguluje sp�ywanie �rodka cieniuj�cego do odpowiedniego oskrzela. Ostatnim etapem badania jest szybkie wykonanie serii zdj�� rentgenowskich, dop�ki �rodek cieniuj�cy jest w oskrzelach i nie przeszed� do p�cherzyk�w p�ucnych. U�ywa si� nast�puj�cych preparat�w cieniuj�cych: Propyliodol lub Hydrost. Po badaniu, pacjent z pracowni radiologicznej powinien by� szybko przewieziony przez piel�gniark� do pracowni kinezyterapii, gdzie u�o�ony na ��ku na biegunach, powinien by� hu�tany przez kilkana�cie minut. Je�li w szpitalu nie ma pracowni kinezyterapii pacjenta przewozi si� na sal� i intensywnie oklepuje po stronie podanego �rodka cieniuj�cego, a w przypadku badania dolnych odcink�w oskrzeli, chorego uk�ada si� w pozycji Trendelenburga, tzn. ��ko unosi si� tak, by pacjent le�a� g�ow� nieco w d�. Na drugi dzie� po badaniu nale�y wykona� kontrolne zdj�cie klatki piersiowej dla sprawdzenia, czy �rodek cieniuj�cy zosta� ca�kowicie 2 - Piel�gniarstwo w chorobach... 17 wykrztuszony. Leczenie u�o�eniowe i kinezyterapi� prowadzi si� a� do ca�kowitego jego usuni�cia z drzewa oskrzelowego. Zaniedbanie gimnastyki i drena�u po bronchografii, z regu�y daje ci�kie powik�ania w postaci zapale� p�uc. BADANIA BAKTERIOLOGICZNE Badania bakteriologiczne w diagnostyce i leczeniu chor�b p�uc, a szczeg�lnie gru�licy, odgrywaj� wa�n� rol�. Celem bada� jest wykrycie drobnoustroj�w wywo�uj�cych chorob�, a nast�pnie oznaczenie ich wra�liwo�ci na leki. Gru�lica p�uc, zgodnie z ustaleniem �wiatowej Organizacji Zdrowia (WHO), mo�e by� rozpoznana, gdy w plwocinie chorego zostan� stwierdzone pr�tki Kocha co najmniej 2-3 razy. W gru�licy pozap�ucnej do badania bakteriologicznego pobierany jest p�yn op�ucnowy, mocz, p�yn m�zgowo-rdzeniowy, krew miesi�czkowa, w�z�y ch�onne lub inny materia� uzyskany drog� biopsji. Zar�wno ustalenie rozpoznania, leczenia jak i jego ocena oparte s� na wynikach bada� bakteriologicznych - dlatego te� wielkie znaczenie nale�y przywi�zywa� do w�a�ciwego pobrania materia�u, prawid�owego jego oznakowania i szybkiego przes�ania do laboratorium, by nie uleg� zniszczeniu lub zanieczyszczeniu. Zadaniem piel�gniarki jest wcze�niejsze przygotowanie ja�owej prob�wki lub innego naczy�ka i oznakowanie go imieniem i nazwiskiem pacjenta, dat� pobrania materia�u, nazw� kliniki lub przychodni. Jednocze�nie wype�nia ona skierowanie (metryczk�), w kt�rej podane s� te same dane oraz cel badania. Materia� powinien by� przekazany do laboratorium w ci�gu l-2 godzin. Jedynie plwocina przesy�ana na badanie w kierunku gru�licy mo�e by� zbierana przez ca�y dzie� pod warunkiem, �e w pojemniku jest p�yn utrwalaj�cy. Plwocin�, pop�uczyny �o��dkowe, mocz pobiera zazwyczaj sama piel�gniarka, inne materia�y - lekarz. Dobrze jest, je�li oddanie plwociny na badanie nast�puje po jednodniowej przerwie w przyjmowaniu lek�w przeciwpr�tkowych, b�d� je�li stan pacjenta na to nie pozwala, powinien plwocin� odda� rano przed pobraniem lek�w. Dzie� wcze�niej chory otrzymuje oznakowane naczy�ko. Nale�y zwr�ci� mu uwag�, by odda� na badanie wydzielin� wykrztuszan� rano, bezpo�rednio po obudzeniu si�, a nie �lin� z jamy ustnej. Przy czym naczy�ko powinien otwiera� bezpo�rednio przed odkrztuszaniem. Wszelkie inne manipulacje naczy�kiem mog� by� przyczyn� b��dnych wynik�w. Je�li chory ma kaszel suchy, ze sk�pym odkrztuszaniem, wskazane jest w�wczas wykonanie pop�uczyn oskrzelowych, b�d� pobudzenie kaszlu i odkrztuszania poprzez zastosowanie inhalacji z fizjologicznego roztworu NaCl. Niejednokrotnie uzyskanie wydzieliny oskrzelowej jest niezmiernie trudne, s� bowiem pacjenci, zw�aszcza dzieci, kt�rzy nie wykrztuszaj�, lecz po�ykaj� plwocin�. Nale�y wykona� w�wczas pop�uczyny �o��dkowe, co jest mo�liwe tylko w warunkach szpitalnych. Sond� �o��dkow� nale�y za�o�y� rano, na czczo i - bardzo wa�ne - przed wstaniem pacjenta z ��ka. Przyj�cie przez niego pozycji pionowej i chodzenie powoduje przej- 18 �cie zawarto�ci �o��dka do dalszych odcink�w przewodu pokarmowego, wraz /, pr�tkami; w materiale uzyskanym sond� nie wykrywa si� w�wczas pr�tk�w, chocia� pacjent je wydala i po�yka z plwocin�. Jest to przyk�ad b��du powszechnie pope�nianego i daj�cego wyniki fa�szywie ujemne. Podobnie b��dne wyniki uzyskuje si�, gdy oddano �lin�, a nie wydzielin� oskrzelow� lub gdy up�yn�� zbyt d�ugi czas od pobrania materia�u do jego opracowania laboratoryjnego. Nie stwierdzanie pr�tk�w przy jednoczesnym wyst�powaniu bardzo rozleg�ych zmian w p�ucach, gdy inne elementy diagnostyki wskazuj� na rozpoznanie gru�licy, powinno sk�ania� do sprawdzenia, czy materia� zosta� w�a�ciwie po-hrany. Zdarza si� te�, ale znacznie rzadziej, �e uzyskujemy wyniki fa�szywie ii o d a t n i e. Najcz�ciej przyczyn� tego jest u�ycie �le wyja�owionego naczy�ka, b�d� zanieczyszczenie go lub pomy�ka w oznakowaniu (plwocina innego osobnika). Laboratoryjne opracowanie plwociny na obecno�� pr�tk�w icst tr�jstopniowe. Pierwsz� czynno�ci� jest bakterioskopia, czyli poszu-k iwanie pod mikroskopem pr�tk�w w preparacie wykonanym z plwociny, po odpowiednim jego zabarwieniu (pr�tki barwi� si� na czerwono, ca�y preparat MU niebiesko, dlatego s� bardzo dobrze widoczne). Wynik bakterioskopii uzys-k uje si� bardzo szybko, w tym samym dniu, jednak jest to badanie obarczone ilu�ym b��dem, bowiem nawet w plwocinie, w kt�rej w � ml wyst�puje 100000 pr�tk�w, w metodzie bakterioskopowej wynik mo�e by� ujemny. Do�wiad-<-/enie osoby ogl�daj�cej preparat w du�ej mierze ma wp�yw na ocen� i wynik badania. Jednocze�nie, z tego samego materia�u, wykonuje si�posiewy na odpowiednich po�ywkach, kt�re umieszcza si� w cieplarkach. Prob�wki przegl�dane s� co 3, 4, 6, 8 i 10 tygodni. Dopiero po tym czasie, je�li pr�tki nie wyros�y, mo�na oceni� wynik jako ujemny. Metoda hodowli pr�tk�w jest /.nacznie czulsza i obiektywna. Nawet kilka pr�tk�w w plwocinie rozmna�aj�c si� da na po�ywkach wzrost �atwo zauwa�alnych kolonii. Wreszcie je�li pojawi� si� wzrost kolonii pr�tk�w, w�wczas zostaj� one przesiane na pod�o�a z dodatkiem r�nych lek�w, w r�nych st�eniach oraz na pod�o�e nie zawieraj�ce lek�w, kt�re stanowi kontrol�. Za�o�one nowe hodowle pozostawia si� w cieplarce przez dalsze 4 tygodnie. Wzrost kolonii na pod�o�ach z dodatkiem lek�w �wiadczy o oporno�ci pr�tk�w na /astosowane leki, czyli inaczej m�wi�c - lek nie wykazuje zdolno�ci zahamowania ich wzrostu ani zabijania - jest nieprzydatny w leczeniu. Badanie bakteriologiczne w gru�licy ma zatem nie tylko znaczenie diagnos-lyczne, ale jest niezb�dne dla ustalenia prawid�owego leczenia. Wykonywane w czasie terapii i po jej zako�czeniu pozwala na ocen� jej skuteczno�ci. Rzadko do wykrywania pr�tk�w stosowana jest metoda biologiczna, k lora polega na wszczepieniu �r�dsk�rnie �wince morskiej materia�u badanego, l'o 6 tygodniach wykonuje si� zwierz�ciu pr�b� tuberkulinow�; je�li w badanym materiale by�y pr�tki gru�licy - wyst�puje dodatni odczyn tuberkulinowy. Po l O tygodniach �winka morska zostaje zabita i wykonuje si� sekcj�. Ze �ledziony -�� 19 i w�troby pobiera si� tkank� dla wykonania preparatu histologicznego i do badania bakterioskopowego oraz jednocze�nie materia� do wykonania posie-w�w na po�ywkach wzbogaconych. Omawiana metoda jest stosowana tylko wtedy, gdy przyjmujemy, �e liczba pr�tk�w w badanym materiale jest niewielka, najcz�ciej dotyczy to moczu, p�ynu m�zgowo-rdzeniowego lub op�ucnowe-go. Badanie jest kosztowne, wyniki uzyskuje si� p�no, dlatego te� wykonuje si� je rzadko. Poza gru�lic� badanie bakteriologiczne plwociny lub posiewy ze krwi wykonuje si� w ostrych i przewlek�ych chorobach uk�adu oddechowego, zw�aszcza gdy pojawia si� ropne odkrztuszanie plwociny, przy czym powinna by� ona pobrana na badanie przed podaniem antybiotyk�w; pobieranie jej w trakcie leczenia antybiotykami z regu�y daje wyniki fa�szywie ujemne. Ju� po 48 godzinach od wykonania posiewu uzyskujemy informacj�, jakie bakterie wywo�uj� stan chorobowy. Wyros�e kolonie s� przesiewane na pod�o�a z dodatkiem r�nych antybiotyk�w i po nast�pnych 48 godzinach uzyskujemy tzw. antybiogram, czyli informacj�, jakie leki hamuj� wzrost bakterii chorobotw�rczych i powinny by� zastosowane w leczeniu zaka�enia. Po zako�czeniu leczenia w 7-10 dni celowe jest ponowne pobranie wydzieliny na badanie dla oceny skuteczno�ci terapii. Te same zasady stosuje si� przy badaniu bakteriologicznym innych materia��w, jak p�yn m�zgowo-rdzeniowy czy mocz. W tych badaniach szczeg�lnie wa�ne jest szybkie przes�anie materia�u do laboratorium, w czasie l do 2 godzin. Jak wynika z przytoczonego opisu bada� bakteriologicznych, zar�wno w kierunku gru�licy jak i oznaczenia innych drobnoustroj�w, s� one �mudne, kosztowne, ale jednocze�nie decyduj� o rozpoznaniu, pozwalaj� na ustalenie w�a�ciwego leczenia, dlatego te� zrozumienie znaczenia tego badania oraz mo�liwo�ci b��d�w i pomy�ek sprawi, �e materia� b�dzie w�a�ciwie pobrany, oznakowany i szybko przes�any do laboratorium. Ca�a ta cz�� pracy wykonywana jest przez piel�gniarki, zar�wno na oddziale jak i w przychodni. Technika pobierania materia�u na badania mykologiczne jest zbli�ona, przy czym bardzo �atwo dochodzi do zaka�enia materia�u przez grzyby wyst�puj�ce w powietrzu. Nale�y zatem szczeg�ln� uwag� zwr�ci� na ja�owo�� naczy� oraz nale�y pacjenta uprzedzi�, �e naczynie nale�y otwiera� bezpo�rednio przed oddaniem plwociny, a odkrztuszania dokona� szybko. W przeciwnym przypadku wyniki mog� ulec zniekszta�ceniu. BADANIA CZYNNO�CIOWE UK�ADU ODDECHOWEGO W diagnostyce i leczeniu chor�b p�uc badania czynno�ciowe uk�adu oddechowego pozwalaj� oceni� jego wydolno�� oraz wcze�nie wykry� zmiany nie zauwa�one w innych badaniach, czego przyk�adem mo�e by� w��knienie p�uc: w pierwszym, wczesnym okresie tej choroby zmiany radiologiczne s� bardzo dyskretne, a w badaniach czynno�ciowych wyra�nie s� ju� zaznaczone odchylenia od stanu prawid�owego. Podobnie w astmie oskrzelowej - w badaniu radiologicznym klatki piersiowej nie stwierdza si� zmian chorobowych, podczas 20 ndy w badaniach czynno�ciowych p�uc mo�e ju� wyst�powa� znaczne upo�ledzenie wentylacji typu obturacyjnego, ale r�wnie� miedzy napadami duszno-�ci wyniki bada� witalograficznych mog� by� prawid�owe. Dlatego te� u ka�-ilego chorego ze zmianami w uk�adzie oddechowym nie wystarczy jednorazowe wykonanie bada� czynno�ciowych p�uc, nale�y �ledzi� ich zmienno��, wykonuje badania okresowo. W szpitalach specjalistycznych s� wyodr�bnione pracownie patofizjologii oddychania, gdzie przeszkolone laborantki wykonuj� szeroki zakres bada�. Niezale�nie od tego, na ka�dym oddziale i w ka�dej przychodni nale�y wykonywa� proste i �atwe badania: pomiar szczytowego przep�ywu powietrza (PEF) oraz badanie spirometryczne. Najprostszym i naj�atwiejszym pomiarem funkcji uk�adu oddechowego jest pomiar szczytowego p r z e~p � y w u powietrza, kt�ry mo�e by� wykonany w ka�dym gabinecie lekarskim, a nawet wskazane jest by chory mia� indywidualny tzw. aparat Wrighta, czyli peak flower meter (czytaj pik flou metr). Przy zastosowaniu tej metody oceniamy dro�no�� oskrzeli. Technika badania jest prosta: chory po g��bokim, spokojnym wydechu i bardzo g��bokim wdechu wykonuje najszybszy i najsilniejszy, gwa�towny wydech. Na skali aparatu wskaz�wka pokazuje w mililitrach przep�yw powietrza. Badanie powinno hyc powt�rzone 3-krotnie. Uzyskany najwy�szy wynik por�wnuje si� z tabel� warto�ci nale�nych dla danej p�ci, wieku i wzrostu. Przy niedro�no�ci i skurczu oskrzeli w astmie wyst�puje znaczne obni�enie szczytowego przep�ywu powietrza (PEF). Drugim prostym badaniem jest spirometria; najcz�ciej na oddziale i w poradni wykonuj� j� piel�gniarki. Z aparat�w dost�pnych w kraju najbardziej popularny jest spirograf suchy lypu Yitalograf. Coraz cz�ciej stosowany jest spirometr elektroniczny, znacznie lulwiejszy w obs�udze. Yitalograf zbudowany jest z mieszka umieszczonego wewn�trz aparatu, do kt�rego badany wdycha powietrze, z pisaka sprz�onego z mieszkiem, kt�ry przesuwa si� wraz ze zmianami obj�to�ci mieszka oraz z w�zka poruszaj�cego si� ze sta�� szybko�ci�, na kt�ry zak�ada si� kart� kalibrowan�. Badany wdycha powietrze atmosferyczne i wydycha je poprzez rur� do mieszka. Rylec zapisuje zmiany obj�to�ci na karcie przesuwaj�cej si� na w�zku. W ten spos�b uzyskujemy wykres obrazuj�cy sprawno�� p�uc. Z tego zapisu wylicza si�: a) pojemno�� �yciow� p�uc (VC - vital capacity), kt�ra jest najwi�ksz� obj�to�ci� powietrza wyrzuconego z p�uc podczas najg��bszego wydechu, poprzedzonego najg��bszym wdechem, b) obj�to�� powietrza wydychan� w czasie pierwszej sekundy - FEV1; tzw. pr�b� Tiffeneau (czytaj Tiffno). W tym celu pacjent wykonuje najg��bszy wdech, kilka sekund zatrzymuje powietrze w p�ucach i wykonuje nast�pnie mo�liwie najszybszy i najsilniejszy wydech, c) oblicza si� stosunek FEV! do VC procentowy, tj. FEVl%, d) uzyskane warto�ci VC i FEV! nale�y por�wna� z danymi w tabeli warto�ci nale�nych dla p�ci, wieku i wzrostu, i obliczy�, jaki stanowi� odsetek warto�ci u/yskanych do warto�ci nale�nych. U pacjent�w, u kt�rych stwierdza si� obni�enie wska�nika FEV, do VC 21 poni�ej 60% nale�y powt�rzy� badanie po inhalacji �rodkami rozkurczowymi Berotec lub Salbutamol. Dla prawid�owego wykonania bada� spirograficznych, du�ym u�atwieniem jest ustalenie sta�ego schematu post�powania, kt�ry powinien by� nast�puj�cy: 1. Zebranie wywiadu od pacjenta: czy w dniu badania pobiera� leki rozkurczaj�ce oskrzela (stosowa� inhalacj� preparatami Berotec, Salbutamol, Yentolin, Atrovent lub przyjmowa� inne leki, jak aminofilin�, efedryn�, kiedy i w jakiej dawce). Uzyskane dane zaznaczy� na karcie badania, gdy� uzyskany prawid�owy wykres mo�e by� wynikiem fa�szywie "dobrym", nie wykazuj�cym odchyle� od stanu prawid�owego tylko dlatego, �e chory jest jeszcze pod wp�ywem lek�w rozszerzaj�cych oskrzela. 2. Zapozna� pacjenta z przebiegiem badania; u�atwi to wsp�prac� badanego z piel�gniark� wykonuj�c� badania. 3. Na�o�y� zacisk na nos i pod��cza� badanego do aparatu. 4. Przez pierwsze kilka minut pacjent powinien spokojnie oddycha�, w tym czasie aparat zapisuje obj�to�� i cz�sto�� oddech�w. Kimograf powinien by� nastawiony na szybko�� 30 mm/s. j 5. Nast�pnie poleca si� pacjentowi wykona� najg��bszy wdech i najg��bszy wydech. Cykl nale�y powt�rzy� 4 razy. Jest to oznaczenie VC - pojemno�ci �yciowej p�uc. Przy prawid�owym przebiegu badania pomiary daj� warto�ci zbli�one. 6. Kolejny etap - wykonanie pomiaru FEV!. Teraz kimograf nastawia si� ' na szybko�� 1200 mm/min. Pacjent wykonuje najg��bszy wdech, przez kilka sekund zatrzymuje powietrze w p�ucach, po czym wykonuje najszybszy i najsilniejszy wydech. Badania powtarza si� 3-4 razy. Przy czym nale�y przestrzega� zasady, by ka�dy pomiar by� przedzielony spokojnym oddychaniem przez kilka minut. Do oceny przyjmujemy krzyw� o najg��bszym wydechu. 7. Obliczamy stosunek procentowy FEV! do VC. 8. Uzyskane warto�ci por�wnujemy z tabel� warto�ci nale�nych. 9. Je�li FEVi do VC jest ni�szy ni� 60%, powtarzamy badanie po podaniu w inhalacji �rodk�w rozkurczowych - Berotec w aerozolu lub Salbutamol w aerozolu - l-2 wdechy, odczekuj�c oko�o 10 min by lek wywar� dzia�anie rozkurczaj�ce. 10. Dokonujemy por�wnania wynik�w uzyskanych przed i po inhalacji rozkurczaj�cej oskrzela. 11. Interpretujemy wyniki. Warto�ci uzyskane w badaniu zgodne z tabel� warto�ci nale�nych wskazuj� na prawid�ow� funkcj� uk�adu oddechowego. Przyrost wska�nik�w w badaniu witalograficznym po podaniu preparat�w j Berotec lub Salbutamol o 15% i wi�cej stanowi pr�b� inhalacyjn� dodatni� l i wskazuje na dzia�anie korzystne zastosowanego aerozolu; �wiadczy te�, �e zmiany maj� charakter czynno�ciowy i s� odwracalne. Obni�enie VC i FEVj przy zachowaniu prawid�owego stosunku FLV! do VC przemawia za upo�ledzeniem funkcji uk�adu oddechowego typu restrykcyjnego, czyli ograniczaj�cego ruchomo�� klatki piersiowej, co zmniejsza jej 22 pojemno�� �yciow� i wentylacj�. Stan taki jest zwi�zany z uszkodzeniem mi��szu p�ucnego i wyst�puje we w��knieniu p�uc, zapaleniu p�uc, guzach nowotworowych, rozedmie p�uc, po zabiegach, jak r�wnie� w wyniku uszkodzenia �cian klatki piersiowej, jej uk�adu kostnego, op�ucnej, mi�ni czy nerw�w. Je�li natomiast ulega obni�eniu FEVj % do VC - �wiadczy to, �e wyst�puj� opory w drogach oddechowych utrudniaj�ce przep�yw powietrza, wyst�puje umniejszenie dro�no�ci oskrzeli. Jest to upo�ledzenie wentylacji p�uc typu obturacyjnego najcz�ciej wywo�ane przez skurcz oskrzeli, obrz�k b�ony �luzowej, zag�szczon� wydzielin� oskrzelow�. Stan ten przede wszystkim obserwuje si� w astmie i w wi�kszo�ci przypadk�w jest odwracalny, ust�puje po podaniu �rodk�w rozkurczowych. Ale zmniejszenie elastyczno�ci tkanki p�ucnej obserwowane w rozedmie p�uc daje r�wnie� obni�enie FEV,% do VC, tyle �e stan ten jest nieodwracalny. Wykonanie zatem badania spirometrycznego po inhalacji preparatami rozkurczaj�cymi oskrzela daje cenne informacje - wskazuje, czy upo�ledzenie wentylacji p�uc ma charakter czynno�ciowy, czy te� jest trwa�e. Najcz�ciej jednak obserwuje si� zaburzenia wentylacji p�uc typu m i e -s / a n e g o: restrykcyjno-obturacyjnego, z przewag� jednej z cech. Procesy chorobowe cz�sto wsp�istniej� - przewlek�emu zapaleniu oskrzeli towarzyszy niejednokrotnie upo�ledzenie ruchomo�ci klatki piersiowej wynik�e ze zrost�w op�ucnowych, czy te� rozedmy. Przy interpretacji wynik�w bada� czynno�ciowych uk�adu oddechowego nale�y uwzgl�dni� mo�liwo�� b��d�w w pomiarze. Pochodz� one przede wszystkim z braku wsp�pracy chorego w czasie badania, kt�ry nie rozumie na czym ono polega. Du�e rozbie�no�ci pomi�dzy pomiarem VC i FEVj powinny budzi� zastrzelenia. Je�li FEV! jest wi�ksze ni� VC, pomiar zosta� �le wykonany. Wreszcie brak w karcie informacji, �e chory przed 2-3 h stosowa� inhalacj� z preparatu Berotec, przy uzyskanych prawid�owych warto�ciach, wprowadza nies�uszne sugestie i myln� interpretacj� o dobrym stanie uk�adu oddechowego, zw�aszcza przy pr�bie podw�jnej. Brak poprawy po podanym w czasie badania �rodku rozkurczowym sugeruje, �e ju� pierwszy cykl bada� by� wykonany po stosowaniu tego �rodka. BADANIE GAZ�W WE KRWI Badanie gaz�w we krwi nale�y do rutynowych w chorobach p�uc i pozwala na rozpoznanie niewydolno�ci oddechowej. Wymiana gazowa polega na przej�ciu tlenu z powietrza atmosferycznego, kt�ry drogami oddechowymi dostaje si� do p�cherzyk�w p�ucnych, a z nich do krwi, przy jednoczesnym oddaniu dwutlenku w�gla z krwi do dr�g oddechowych. Proces ten jest mo�liwy dzi�ki istnieniu r�nic ci�nienia parcjalnego (cz�steczkowego) gaz�w w p�cherzykach p�ucnych i naczyniach krwiono�nych. We krwi oznacza si� ci�nienie parcjalne tlenu - PaO2 i ci�nienie parcjalne 23 dwutlenku w�gla - PaCO2, w pr�bkach krwi t�tniczej lub zarteriolizowanej krwi w�o�niczkowej. Przy braku zaburze� w wymianie gazowej PaO2 wynosi 95 mm Hg (12,63 kPa), a PaCO2- 40 mm Hg (5,32 kPa); jednocze�nie oznacza si� pH, kt�re powinno wynosi� 7,4 z odchyleniem + - 0,02. W wielu chorobach uk�adu oddechowego dochodzi do zaburze� w wymianie gazowej; najcz�ciej spotykamy si� z obni�eniem ci�nienia parcjalnego tlenu (PaO2), tzn. z hipoksj�, bez wzrostu ci�nienia parcjalnego dwutlenku w�gla (PaCO2), czyli bez hiperkapni. Jest to cz�