biblioteka Pielęgniarki HANNA NIEMIROWSKA-MIKULSKA "Pielęgniarstwo w chorobach płuc" WARSZAWA 1994 WYDAWNICTWO LEKARSKIE PZWL (c) Copyright by Hanna Niemirowska-Mikulska, Warszawa 1994 (c) Copyright by Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 1994 Recenzent prof. dr hab. med. Biruta Fąfrowicz Redaktor lek. Niceta Suchorska-Dubina Redaktor techniczny Krzysztof Nalepa Korektor Agnieszka Puchalska Projekt okładki i strony tytułowej Michał Maryniak ISBN 83-200-1768-8 Wydawnictwo Lekarskie PZWL Warszawa 1994 Wydanie I Objętość: ark. wyd. 9,8; ark. druk. 8,25 Rzeszowskie Zakłady Graficzne Rzeszów, ul. pik. L. Lisa-Kuli 19 Zam. 1839/93 SPIS TREŚCI Wstęp .............. .,-^:i. ........ l Zadania lecznictwa specjalistycznego .... i' '......... 8 Anatomia układu oddechowego ................ 10 Fizjologia układu oddechowego ................ 11 1. Diagnostyka ..................... 13 Badania radiologiczne klatki piersiowej ............. 13 Bronchografia ...................... 16 Badania bakteriologiczne .................. 18 Badania czynnościowe układu oddechowego ............ 20 Badanie gazów we krwi ................... 23 Bronchoskopia ...................... 24 Biopsje .......................... 27 Mediastinoskopia ..................... 29 Audiometria ....................... 29 Badania serologiczne .................... 29 Ultrasonografia ...................... 30 Alergia i testy skórne wykrywające uczulenie ........... 31 Próba tuberkulinowa .................... 34 2. Gruźlica ....................... 38 Etiologia i patogeneza (przyczyna i sposób rozwoju choroby) ..... 38 Postacie i przebieg gruźlicy ................. 39 Zwalczanie gruźlicy .................... 42 Leczenie gruźlicy ..................... 44 Epidemiologia gruźlicy ................... 50 Organizacja zwalczania gruźlicy ................ 52 Szczepienia BCG ..................... 55 3. Nowotwory układu oddechowego ........... 59 4. Ostre choroby płuc i opłucnej ............. 66 Zapalenie płuc ...................... 66 Ropień płuca ...................... 68 Zapalenie opłucnej ................ .'",', . . 68 Ropniak opłucnej ..................... 69 5. Przewlekłe choroby układu oddechowego ....... 71 Astma oskrzelowa ..................... 71 Pylkowica ........................ 75 Alergiczny nieżyt nosa ................... 75 Śródmiąższowe choroby pluć ................. 76 Sarkoidoza ....................... 77 Ziarnica złośliwa ..................... 78 Rozedma płuc i przewlekłe zapalenie oskrzeli (pzo) ......... 79 Rozstrzenie oskrzeli .................... 80 6. Grzybice układu oddechowego ............ 82 Aspergiloza ....................... 82 Kandydoza ....................... 83 Promienica ....................... 83 7. Powikłania chorób płuc ................ 84 Krwawienia płucne (krwioplucia i krwotoki) ........... 84 Odma ......................... 85 Wstrząs anafilaktyczny ................... 86 Serce płucne ....................... 87 Przewlekła niewydolność oddechowa .............. 89 Ostra niewydolność oddechowa ................ 90 8. Zakażenie wirusem HIV ................ 92 Zakażenia oportunistyczne .................. 96 Pneumocystodoza .................... 96 Toksoplazmoza ..................... 96 Mykobakteriozy .................... 97 9. Leczenie ....................... 99 Kinezyterapia w chorobach układu oddechowego .......... 99 Leki stosowane w chorobach układu oddechowego . . . . . . . . .110 Leki przeciwprątkowe .................. 110 Leki wykrztuśne .................... 114 Leki rozszerzające oskrzela ................ 114 Immunoterapia w astmie atopowej i pyłkowicach . . . . . . . .116 Leki profilaktyczne w astmie atopowej ............ 117 Preparaty antyhistaminowe ................ 117 Glikokortykosteroidy ................... 118 Cytostatyki ...................... 119 Leki przeciwgrzybicze .................. 121 Piśmiennictwo ...................... 123 Skorowidz ....................... 124 WSTĘP Książka jest przeznaczona dla szerokiego grona pielęgniarek pracujących w różnych ośrodkach, mających różny staż zawodowy i przez to różne zadania do wypełnienia; wzięto w niej pod uwagę nie tylko pielęgniarki pionu gruźlicy i chorób płuc, ale również lecznictwa podstawowego, poradni D i oddziałów wewnętrznych. Na wstępie podano zakres pracy pielęgniarki, potem opisano badania diagnostyczne, podając udział w nich pielęgniarki. Szerzej omówiono jednostki chorobowe, które występują częściej i stanowią zagrożenie dla zdrowia populacji: gruźlicę, nowotwory i astmę. Wiele zagadnień musiało ulec uproszczeniu. Układ książki, rodzaje wybranych zagadnień wynikły z licznych dyskusji prowadzonych z pielęgniarkami, z ich uwag i przedstawionych zainteresowań; dlatego też pewne rozdziały zostały szerzej potraktowane z uwzględnieniem wskazówek praktycznych potrzebnych w ich codziennej pracy. Z tych też względów więcej miejsca poświęcono rozdziałom, które bezpośrednio wiążą się z ich pracą: testom skórnym, szczepieniom BCG, próbom tuberkulinowym i kinezyterapii. Informacja o lekach stosowanych w chorobach układu oddechowego ma na celu zwrócenie uwagi na ich działanie, nie tylko lecznicze, ale i niepożądane, niebezpieczne zarówno dla chorego jak i pielęgniarki przygotowującej te leki, co występuje np. przy stosowaniu cytostatyków w nowotworach płuc. Dość dużo uwagi poświęcono dwóm chorobom zakaźnym: gruźlicy i zakażeniu wirusem HIV, w przebiegu którego w około 80% występują choroby układu oddechowego. Wiedza w tym zakresie powinna zmniejszyć lęk przed tymi schorzeniami. Choroby układu oddechowego należą do schorzeń najczęściej występujących i są to: nowotwory, gruźlica oraz ostre i przewlekłe choroby płuc, oskrzeli i opłucnej. Od lat są one główną przyczyną absencji chorobowej, sięgającej do 25% wszystkich zwolnień lekarskich; stanowią około 12% wszystkich pacjentów hospitalizowanych i w około 10% są przyczyną zgonów. Nadal, pomimo postępu wiedzy i dużej liczby antybiotyków, ostre choroby płuc stanowią około 55% zgonów wśród chorób układu oddechowego. Okresowo występujące epidemie grypy są przyczyną okresowego wzrostu liczby zgonów z powodu zapalenia płuc wirusowego lub bakteryjnego. W ostatnich latach na całym świecie zaznacza się wzrost zachorowań na gruźlicę związany z rozprzestrzenianiem się zakażenia wirusem HIV. Do dodatkowych czynników szkodliwych, torujących drogę schorzeniom układu oddechowego, należy zanieczyszczenie powietrza przez zanieczyszczenia przemysłowe i motoryzacyjne oraz nałóg palenia papierosów. Są to czynniki uszkadzające mechanizmy obronne ustroju i bezpośrednio działające niekorzystnie na drogi oddechowe. Liczba osób ze schorzeniami płuc i oskrzeli stale wzrasta. W każdym pionie służby zdrowia, podstawowym i specjalistycznym, zarówno lekarz jak i pielęgniarka mają kontakt z tego typu chorymi. Jednak inne są zadania lecznictwa podstawowego, a inne specjalistycznego. ZADANIA LECZNICTWA SPECJALISTYCZNEGO Zadania lecznictwa specjalistycznego - gruźlicy i chorób płuc - obejmują: 1. Diagnostykę i leczenie chorób płuc. 2. Wczesne wykrywanie nowotworów układu oddechowego i ich leczenie. 3. Wszystkie zagadnienia związane ze zwalczaniem gruźlicy. Dwoma pierwszymi problemami zajmuje się głównie lekarz. Zagadnienia związane z gruźlicą, chorobą przewlekłą i zakaźną, w równej mierze obciążają lekarza jak i pielęgniarkę pionu specjalistycznego. Do zadań pielęgniarki pionu gruźlicy i chorób płuc zatrudnionej w poradni należy: - czynny udział w badaniach radiofotograficznych katastralnych i grup zwiększonego ryzyka, polegający na nadzorze zgłaszalności do poradni osób z nowo wykrytymi zmianami w płucach; - kontrola prawidłowości wykonywanych szczepień BCG i prób tuberkulinowych w poradniach D; - prowadzenie leczenia nadzorowanego przeciwprątkowego ambulatoryjnego, które należy do podstawowych metod zwalczania gruźlicy; - prowadzenie tzw. wywiadów środowiskowych w rodzinach, w których stwierdza się czynną gruźlicę. Jest to praca niezmiernie ważna i równie trudna. Pielęgniarka ma za zadanie nakłonienie otoczenia chorego do badań kontrolnych: dorosłych do wykonania badania radiologicznego klatki piersiowej, dzieci - do wykonania prób tuberkulinowych oraz nadzór nad chemioprofi-laktyką; - praca w środowiskach tzw. chroników, czyli osób stale wydalających prątki, którzy najczęściej wywodzą się z grup aspołecznych i alkoholików; ciągłe nakłanianie ich do leczenia; - wykonywanie w poradni u osób ze zmianami niegruźliczymi, jak roz-strzenie oskrzeli, przewlekłe zapalenia oskrzeli, astma itp., badań czynnościowych układu oddechowego (spirometrię), testów skórnych alergicznych; - prowadzenie w większości poradni terenowych całej sprawozdawczości dotyczącej chorobowości, zapadalności, zgonów, wyników chemioterapii prze-ciwprątkowej; przestrzeganie przenoszenia z grupy do grupy zarejestrowanych chorych zgodnie z klasyfikacją; wysyłanie okresowe raportów do Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie. Inne zadania spoczywają na pielęgniarce tego pionu, ale zatrudnionej na oddziale: - przygotowuje chorych do zabiegów i asystuje przy: bronchoskopii, bron-chografii, biopsji, nakłuciach opłucnej itp., - wykonuje testy skórne, próby tuberkulinowe i spirometrię przy łóżku chorego, - podaje cytostatyki w leczeniu nowotworów, - prowadzi na zlecenie lekarskie leczenie nadzorowane gruźlicy (wszystkie leki przeciwprątkowe zawsze powinny być przyjmowane w obecności pielęgniarki). - prowadzi kinezyterapię, po ustaleniu zakresu z lekarzem prowadzącym, u chorych po wysiękowym zapaleniu opłucnej, w przewlekłym zapaleniu oskrzeli, rozstrzeniach oskrzeli i rozedmie, po bronchografii. Zakres czynności pielęgniarki zatrudnionej w przychodni specjalistycznej lub przyszpitalnej jest podobny do wykonywanych na oddziale gruźlicy i chorób płuc; praca w tych placówkach lecznictwa otwartego jest jakby przedłużeniem pracy na oddziale. Często chorzy z ostrymi chorobami płuc, jak wysiękowe zapalenie opłucnej i zapalenie płuc, oraz z przewlekłym zapaleniem oskrzeli w okresie zaostrzenia, z rozedmą płuc trafiają na oddziały wewnętrzne. Na każdym oddziale powinna być przynajmniej jedna pielęgniarka przeszkolona w kinezyterapii. Pomijanie tego działu leczenia jest główną przyczyną inwalidztwa powstającego w przebiegu wielu chorób układu oddechowego. Powszechność chorób płuc, narastanie zachorowań na gruźlicę, oraz wykrywanie gruźlicy głównie przez lecznictwo podstawowe, nakłada na lekarza i pielęgniarkę określone obowiązki - przede wszystkim pielęgniarki wiejskich ośrodków zdrowia powinny znać zasady i prowadzić leczenie przeciwprątkowe nadzorowane ambulatoryjnie. Duże odległości między miejscem zamieszkania pacjenta a poradnią specjalistyczną wykluczają możliwość codziennych dojazdów chorego w celu pobrania leków w obecności pielęgniarki, co jest natomiast możliwe do zrealizowania w najbliższym ośrodku zdrowia. Tego rodzaju postępowanie jest stosowane w niektórych regionach kraju, w innych napotyka na niechęć personelu pielęgniarskiego bojącego się zakażenia gruźlicą. Należy podkreślić, że chory w okresie wydalania prątków jest hospitalizowany, a do leczenia ambulatoryjnego kierowany, gdy jest już niegroźny dla otoczenia - po pierwszej intensywnej fazie terapii przeciwprątkowej, w fazie leczenia utrwalającego. Do zadań pielęgniarki poradni D należy wykonywanie prób tuberkulinowych, szczepień BCG i związane z tym przechowywanie oraz przygotowywanie szczepionki BCG i tuberkuliny. Chemioprofilaktyka może być prowadzona zarówno w poradni D jak i w przychodni specjalistycznej; decyzję w tym zakresie podejmuje poradnia specjalistyczna. a Stwierdzenie nadmiernego odczynu tuberkulinowego u dziecka powinno być zasygnalizowane lekarzowi i powinien być przeprowadzony wnikliwy, środowiskowy wywiad pielęgniarski - ustalenie czy dziecko ma kontakt z czynną gruźlicą. Do zadań, które obciążają wszystkie pielęgniarki - zarówno pracujące na oddziałach, w przychodniach przyszpitalnych jak i w poradniach terenowych, w lecznictwie podstawowym i specjalistycznym - jest szerzenie oświaty zdrowotnej. Bezpośredni kontakt z chorym i jego rodziną umożliwia prowadzenie tej działalności. Pomocne są broszury, plakaty i ulotki. Niezależnie od materiałów, pielęgniarka musi mieć odpowiedni zakres wiedzy o chorobach układu oddechowego i gruźlicy. ANATOMIA UKŁADU ODDECHOWEGO Układ oddechowy, w skład którego wchodzi narząd krążenia i płuca, znajduje się w klatce piersiowej, zbudowanej z żeber ułożonych dachówkowato. Od tyłu żebra są przyczepione do kręgosłupa w odcinku piersiowym; od przodu, za pośrednictwem chrząstek żebrowych, połączone z rękojeścią mostka. Od góry klatka piersiowa jest zamknięta przez kopułę opłucnej i warstwę mięśni głębokich szyi; od dołu zaś przez błonę mięśniowo-ścięgnistą, tzn. przez przeponę, oddzielającą klatkę piersiową od jamy brzusznej. Cała klatka piersiowa jest wzmocniona mięśniami kręgosłupowymi i międzyżebrowymi. Przez wąski otwór w górze wchodzą do jamy klatki piersiowej tchawica, przełyk, tętnice, żyły, pnie nerwowe i mięśnie gładkie szyi. Tchawica, od której rozpoczynają się dolne drogi oddechowe, dzieli się na prawe i lewe oskrzela główne. Te dzielą się kolejno na oskrzela płatowe, następnie segmentarne, podsegmentarne. Stopniowo zmniejsza się przekrój oskrzeli tak, że oskrzeliki końcowe mają w przekroju od 0,5 do 1,0 mm. Następnie dzielą się na oskrzeliki jeszcze drobniejsze: I-, II- i III-rzędowe, wreszcie przechodzą w przewody pęcherzykowe. Cały ten układ nazywamy drzewem oskrzelowym. Pęcherzyki płucne tworzą gronka wokół i wzdłuż przewodów oskrzelikowych. Zrąb śródmiąższowy płuc, który otacza drzewo oskrzelowe, powstaje ze zbitych w pęczki gronek pęcherzyków płucnych, ściśle do siebie przylegających, te zaś tworzą zraziki płucne, otoczone tkanką łączną z naczyniami krwionośnymi i chłonnymi oraz gałązkami nerwowymi. Następnie zraziki tworzą segmenty, te z kolei zrośnięte z sobą tworzą płaty płuca. Każdy płat jest pokryty błoną surowiczą, tzw. opłucną płatową. Płuco prawe liczy 3 płaty i zbudowane jest z 10 segmentów; płuco lewe - 2 płaty i zbudowane jest z 9 segmentów. Płuca są wolno zawieszone w jamie opłucnej. Opłucna stanowi jakby worek o podwójnych ścianach, którego ściana zewnętrzna przylepiona jest do ściany klatki piersiowej i nosi nazwę opłucnej ściennej oraz ściana druga pokrywa płuco, tzw. opłucna płucna. Między tymi opłucnymi ich powierzchnie wewnętrzne są szczelnie wypełnione niewielką ilością płynu surowiczego. W jamie opłucnej występuje próżnia, co ma duże znaczenie w mechanice oddychania, ułatwia przysysanie płuca do ściany klatki piersiowej. 10 ; •' Każde płuco stanowi odrębny zespół przedzielony śródpiersiem. Śródpiersie przednie obejmuje serce, aortę wstępującą, tchawicę -oraz żyły główne górną i dolną. Śródpiersie tylne - aortę zstępującą, przełyk, nerw przeponowy prawy i lewy. Wzdłuż tchawicy leżą liczne węzły chłonne. Na połowie wysokości śródpiersia naczynia, oskrzela i pnie nerwowe wysyłają swe odgałęzienia. Miejsce ich przenikania do płuc nazywamy wnękami płucnymi. Ryć. 1. Budowa płuc: a - płuco prawe ma 3 płaty: płat górny - 3 segmenty: l - szczytowy, 2- tylny, 3 - przedni; płat środkowy - 2 segmenty: 4 - boczny, 5 - przyśrod-kowy; płat dolny - 5 segmentów: 6 - szczytowy, 7 - podstawowy przyśrodkowy, 8 - podstawowy przedni, 9 - podstawowy boczny, 10 - podstawowy tylny; b - płuco lewe ma 2 płaty: płat górny jak prawy - 3 segmenty: l - szczytowy, 2 - tylny, 3 - przedni; języczek należący do płata górnego: 4 - języczek górny, 5 - języczek dolny; płat dolny ma tylko 4 segmenty: 6 - szczytowy, 7 - nie ma, 8 - podstawowy przedni, 9 - podstawowy boczny, 10 - podstawowy tylny. FIZJOLOGIA UKŁADU ODDECHOWEGO Drogi oddechowe przewodzą powietrze atmosferyczne aż do pęcherzyków płucnych, gdzie odbywa się wymiana gazowa między gazem pęcherzyków płucnych a gazami krwi włośniczkowej. Górne drogi oddechowe obejmują nos, zatoki oboczne nosa, jamy gardła i ustną oraz krtań. Na tej przestrzeni odbywa się ocieplanie do temperatury ciała powietrza atmosferycznego wdychanego, nawilgacanie oraz zatrzymywanie cząsteczek zanieczyszczenia jak kurz, pyły itp. 11 Dolne drogi oddechowe obejmują tchawicę i całe drzewo oskrzelowe. Błona śluzowa wyściełająca tchawicę i oskrzela zbudowana jest z kilku warstw. Od strony wewnętrznej oskrzele jest wysłane nabłonkiem migawkowym, pokrytym warstwą śluzu. Migawki ruchem zgodnym, około 1000 obrotów na minutę, przesuwają warstwę śluzu z prędkością 20 mm/min, w kierunku jamy gardła. Spełniają w ten sposób bardzo ważne zadanie oczyszczania dróg oddechowych z pyłów, bakterii, grzybów i innych zanieczyszczeń. W warstwie podśluzów-kowej występują gruczoły produkujące śluz i płyn surowiczy. Głębiej jest warstwa tkanki łącznej sprężystej, mięśni gładkich, które zapewniają sprawność ruchów oddechowych. Ściana pęcherzyków płucnych zbudowana jest z luźnej siatki włókien elastycznych, w okienkach której występują naczynia krwionośne. Na tym poziomie odbywa się wymiana gazowa. Z układu naczyniowego nadmiar dwutlenku węgla uchodzi z osocza do powietrza pęcherzyków płucnych, a następnie przy wydechu do atmosfery. Natomiast tlen z powietrza pęcherzykowego, przy każdym wdechu, nasyca hemoglobinę krwinek czerwonych. Krew wiąże co minutę około 0,8 l tlenu pobranego z powietrza pęcherzyków płucnych. Następnie drogą krwionośną tlen zostaje przekazany tkankom. Zatkanie pęcherzyków płucnych i oskrzeli wydzieliną, w stanach chorobowych, powoduje upośledzenie wymiany gazowej, co w konsekwencji doprowadza do niedotlenienia całego organizmu. l 1 DIAGNOSTYKA BADANIE RADIOLOGICZNE KLATKI PIERSIOWEJ Badanie radiologiczne klatki piersiowej w pulmonologii należy do podstawowych metod w wykrywaniu zmian w płucach, w diagnostyce różnicowej chorób układu oddechowego jak również w ocenie wyników leczenia. Wykonanie zdjęcia klatki piersiowej nie wymaga żadnego przygotowania, nie ma też żadnych przeciwwskazań, natomiast jest wiele wskazań do tego badania: kaszel, duszność, odpluwanie, stany podgorączkowe utrzymujące się dłużej niż 3 tygodnie, chudnięcie, kontakt z chorymi na gruźlicę itp. Ponadto pewne grupy populacji powinny być systematycznie, okresowo, poddawane kontroli radiologicznej. Zdjęcie małoobrazkowe, czyli radiofotografia (RP), fluorografia, służy do badań dużych grup ludności w celu wykrywania zmian w narządach klatki piersiowej; są to badania tanie i mogą być wykonywane masowo jak i indywidualnie. Zdjęcia rentgenowskie tzw. duże mają szersze zastosowanie; poza wykrywaniem zmian, odgrywają istotną rolę w diagnostyce różnicowej chorób układu oddechowego i ocenie przebiegu leczenia. Badanie radiofotograficzne (RP) polega na wykonaniu zdjęcia rentgenowskiego z ekranu fluoryzującego, przy zastosowaniu odpowiednio zbudowanego aparatu fotograficznego. Jak już wspomniano znajduje ono zastosowanie w badaniach masowych, przede wszystkim katastralnych, czyli całej populacji wg spisu ludności na określonym terenie oraz w badaniach wybranych grup populacji z punktu widzenia epidemiologicznego, tzn. osób, których zachorowanie może być przyczyną szerzenia się epidemii: pracowników szkół dla dzieci i młodzieży, mieszkańców internatów, poborowych, więźniów, pracowników przemysłu spożywczego, zakładów żywienia zbiorowego, służby zdrowia, komunikacji, fryzjerów oraz w badaniach okresowych ludności o zwiększonym ryzyku zachorowania na gruźlicę lub nowotwory: osób po przebytym procesie gruźliczym, ze styczności z gruźlicą, z nadmiernym odczynem tuberkulinowym, chorych na cukrzycę, choroby przewodu pokarmowego, zatrudnionych w szkodliwych warunkach, wreszcie mężczyzn po 40 roku życia, nałogowych palaczy papierosów. 13 Badania katastralne mają wartość tylko wówczas, jeśli są dobrze zorganizowane i zgłaszalność ludności jest wysoka, przekraczająca 90%. Dlatego też przed rozpoczęciem badań wykonywany jest spis ludności powyżej 18 roku życia i rozsyłane są wezwania na badanie, z dokładnym podaniem dnia badań. Zwolnieni od nich są: obłożnie chorzy, niezdolni do utrzymania się w pozycji stojącej (w której wykonywane jest badanie), osoby mogące udowodnić, że w ostatnich 12 miesiącach miały wykonane zdjęcie klatki piersiowej oraz kobiety w ciąży. W miastach ludność zgłasza się do stałych stacji radiofoto-grafii; na wieś wysyła się ambulanse wyposażone w odpowiednie aparaty. Właściwie prowadzona oświata zdrowotna i propaganda tych badań wpływa korzystnie na zgłaszalność ludności. Wykonane zdjęcia powinny być odczytane przez 2 lekarzy, najlepiej ftyzjatrę i radiologa, w terminie do 15 dni od ich wykonania. Zmiany stwierdzane w narządach klatki piersiowej są zapisywane wg ustalonej klasyfikacji: I. Typ zmian: O - obraz prawidłowy; 1 - ciało obce, powiększenie tarczycy, wady przepony, zmiany w układzie kostnym i inne zmiany pozaphicne nie wymagające kontroli; l k - wymagające kontroli; la - zmiany wielkości i kształtu oraz położenia serca i naczyń nie związane z wiekiem i budową ciała, patologiczne, wymagające kontroli i dalszego przebadania; l b - zmiany w układzie kostnym patologiczne, wymagające dalszego przebadania; 2 - ograniczone zrosty opłucnowe i (lub) zwapnienia w miąższu płucnym lub we wnękach; 3 - rozległe zrosty, złogi opłucnowe, płyn w opłucnej; 4 - nieprawidłowe cienie wnęk, powiększenie węzłów chłonnych, lub zmiana kształtu cienia śródpiersia; 5 - zacienienie w płucach bez obrazu jamy; 6 - zacienienie w płucach z obrazem jamy; X -zdjęcie technicznie złe. II. Lokalizacja zmian określa, gdzie są położone zmiany: od l do 3 dotyczy płuca prawego, od 4 do 6 płuca lewego. III. Kolejność badań kontrolnych: 1 - kontrole natychmiastowe; należą tu wszystkie zmiany stwierdzane w grupie typ zmian od nr 3 do 6. Pacjenci powinni być wezwani do poradni . ••* gruźlicy i chorób płuc dla rozpoczęcia badań diagnostycznych, przede wszystkim wykonania zdjęcia tylno-przedniego i bocznego klatki piersiowej. 2 - kontrole w drugiej kolejności; obejmują zmiany w grupie typ zmian zaznaczone punktami l k, la i l b oraz 2. 14 Po otrzymaniu wyników badań radiofotograficznych, pielęgniarka poradni gruźlicy i chorób płuc zobowiązana jest do przypilnowania zgłaszalności się osób zakwalifikowanych do "kontroli natychmiastowej" - dlatego też powinna zapoznać się z klasyfikacją badań radiofotograficznych. Jeśli wezwane osoby nie zgłaszają się, pielęgniarka środowiskowa powinna się / nimi skontaktować i nakłonić do kontroli w poradni. Typ zmian nr 6 dotyczy osób z obrazem jamy w płucu, najczęściej gruźliczej, którzy stanowią ognisko epidemiologiczne. Skontaktowanie się z nimi, ustalenie rozpoznania i szybkie wdrożenie leczenia jest ważnym elementem w zwalczaniu gruźlicy. Typ zmian nr 4 najczęściej dotyczy osób w wieku około 40 lat i sugeruje zmiany nowotworowe. W ciągu miesiąca, od wykonania masowych badań radiofotograficznych, wszyscy pacjenci ze zmianami w obrazie radiologicznym klatki piersiowej, powinni być zbadani i mieć wykonane duże zdjęcie rentgenowskie. Badania katastralne powtarza się co 2 lata. W organizacji tych badań bierze udział ZOZ, Wojewódzka Poradnia Gruźlicy i Chorób Płuc oraz administracja danego terenu. Szczegółowe instrukcje organizacyjne badań opracowuje Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc, które następnie są rozsyłane w teren. Badaniami radiofotograficznymi wykrywa się około 25% zachorowań na gruźlicę i około 10% nowotworów płuc, u pozostałych osób zmiany wykrywane są przez lekarza rejonowego, do którego zgłasza się pacjent z powodu dolegliwości. Przy dobrej organizacji badań i dużej zgłaszalności wzrasta odsetek wykrytych zmian, natomiast przy niskiej frekwencji - "umykają" wykryciu osoby z gruźlicą, głównie starsze, do których trudniej dotrzeć, a u których częściej występuje gruźlica. W latach, kiedy zapadalność na gruźlicę była bardzo wysoka, badania katastralne stanowiły podstawową metodę wczesnego jej wykrywania. Wraz ze spadkiem wskaźnika zapadalności, zmniejsza się wykrywalność tą metodą i wówczas koszt badań wzrasta. Dlatego też obecnie /.wraca się szczególną uwagę na badania radiofotograficzne grup zwiększonego ryzyka oraz grup ludności o znaczeniu epidemiologicznym. Radiofotografia ma wartość jedynie jako metoda wykrywająca odchylenia od stanu prawidłowego w obrębie klatki piersiowej. Zdjęcia rentgenowskie natomiast pozwalają na dokładniejszą ocenę charakteru zmian; wykonuje się /djęcie tylno-przednie i boczne. To ostatnie umożliwia obejrzenie obszarów niewidocznych w pierwszej pozycji, głównie zasłoniętych przez sylwetkę serca. Badanie radiologiczne daje wiele informacji: pozwala wykryć zmiany w miąższu płucnym, ocenić ich rozległość i lokalizację, ustawienie przepony, określić przebieg żeber, budowę klatki piersiowej i kształt kręgosłupa, ocenić wielkość i kształt serca, a w przypadku płynu w worku opłucnowym, pozwala rozpoznać jego umiejscowienie i przybliżoną ilość. Natomiast nie informuje nas o stanie oskrzeli; jedynie przy zatkaniu oskrzela guzem lub ciałem obcym, pojawia się niedodma w obrazie radiologicznym segmentu, płata bądź całego płuca, w zależności od tego jakiej wielkości jest zatkane oskrzele. Ponadto pozwala ocenić ogólnie zarys śródpiersia. Często zdjęcia tylno-przednie i boczne klatki piersiowej są niewystarczające do oceny i należy je uzupełnić zdjęciami warstwowymi, skierowanymi na okolicę wybraną, czyli wykonać badanie 15 tomograficzne. W ten sposób np. zostaje uwidoczniona jama, oceniony przebieg rozwidlenia tchawicy, prześledzona budowa wnęk płucnych. Czasem badanie rozszerza się o zdjęcia rentgenowskie klatki piersiowej z podaniem papki kontrastowej, którą chory połyka w czasie badania; w ten sposób można prześledzić przełyk, jego zarysy, szerokość, zwężenia i rozszerzenia, ucisk z zewnątrz, czy też żylaki przełyku. Prześwietlenie klatki piersiowej wykonywane jest obecnie bardzo rzadko, tylko w szczególnych przypadkach, np. dla oceny ruchomości przepony, przy podejrzeniu tętniaka aorty. W ostatnim dwudziestoleciu stopniowo wprowadza się doskonalsze metody badań radiologicznych, tomografię komputerową (KT) zwykłą bądź z zastosowaniem środka cieniującego. W tym badaniu uzyskuje się zdjęcia rentgenowskie wąskich warstw ciała, wiele przekrojów poprzecznych. Metoda jest bardzo czuła, pozwala na rozróżnienie rodzajów części miękkich, a zatem można zróżnicować naciek zapalny, węzły chłonne, zmiany w opłucnej, nowotwory itp., czyli dotrzeć do zmian trudnych w ocenie, a widocznych lub niepostrzeganych na rutynowo wykonywanych zdjęciach rentgenowskich. Uzyskanie większej liczby informacji o zmianach pozwala na dokładną ich lokalizację i ocenę rozległości. Podanie dożylne środka cieniującego w KT jeszcze bardziej rozszerza możliwości diagnostyczne, informuje o zmianach naczyniowych w śródpiersiu. Tomografia komputerowa (KT) znajduje zastosowanie w diagnostyce chorób ośrodkowego układu nerwowego, jak również służy dla wykrywania zmian chorobowych w narządach jamy brzusznej. W tym ostatnim przypadku, pacjent musi być odpowiednio przygotowany do badania: powinien zgłosić się na czczo, po uprzedniej diecie lekko strawnej, dla uniknięcia gromadzenia się gazów w jamie brzusznej, które upośledzają czytelność badania. Bezpośrednio przed KT wykonuje się kontrolne zdjęcie jamy brzusznej. Do badań radiologicznych diagnostycznych należą również: a) angiografia - badanie naczyń krwionośnych przy wprowadzeniu dożylnym środka cieniującego, najczęściej z zawartością jodu, b) arteriografia - badanie tętnic, c) limfografia - badanie naczyń chłonnych, d) flebografia - badanie żył, przy podejrzeniu żylaków podudzi, e) portografia - badanie żyły wrotnej wątroby. Nie można rozpoznać żadnej choroby wyłącznie na podstawie badania radiologicznego; to badanie jest niezmiernie ważnym elementem w diagnostyce, ale dopiero w powiązaniu ze stanem klinicznym i innymi badaniami można ustalić rozpoznanie. BRONCHOGRAFIA Bronchografia należy do badań diagnostycznych radiologicznych wykonywanych w warunkach szpitalnych. Polega ona na wprowadzeniu środka cieniującego do oskrzeli, poprzez cewnik założony do tchawicy. Środek cieniujący wypełnia drzewo oskrzelowe. Wykonywane wówczas zdjęcia rentgenowskie uwidaczniają przebieg oskrzeli. Badanie wykonuje się przy podejrzeniu roz- 16 strzeni oskrzeli - tą drogą uzyskuje się informację o ich rozległości, rodzaju i umiejscowieniu. Następnym wskazaniem do bronchografii jest podejrzenie guzów lub przetok oskrzelowych. Do bronchografii pacjent musi być odpowiednio przygotowany: przede wszystkim w oskrzelach nie może zalegać wydzielina, gdyż wówczas środek cieniujący nie dotrze do zmian i obraz radiologiczny będzie nieczytelny. Dlatego też, na kilka dni przed zabiegiem, pacjent powinien otrzymać środki rozluźniające wydzielinę (Flegamina, Mucomyst, Pectosol) i rozszerzające oskrzela oraz należy zastosować drenaż ułożeniowy i oklepywanie. Dopiero po osuszeniu drzewa oskrzelowego, bronchografia uwidoczni dobrze jego budowę i przebieg. W przededniu zabiegu należy wykonać próbę z tym środkiem cieniującym, którym pacjent będzie znieczulany, w celu wykluczenia odczynów alergicznych w czasie wykonywania badania. W dniu badania chory musi być na czczo. Należy go również poinformować, że przez 2 godziny po badaniu nie może przyjmować pokarmów ani płynów, gdyż jest to okres działania środka znieczulającego, który poraża odruch połykania i istnieje niebezpieczeństwo zachłyśnięcia, które może być przyczyną zachłystowego zapalenia płuc. Znieczulenie jest miejscowe i wykonywane bezpośrednio przed bronchografia; polega na rozpyleniu przez nebulizator lub rozpylaczem ręcznym 0,5% roztworu lidokainy (Xylocain). Następnie, nawilgoconym środkiem /nieczulającym, watotrzymaczem zrasza się struny głosowe i nagłośnię. Teraz można już wprowadzić strzykawką laryngologiczną l-2 ml 2% lidokainy do samego drzewa oskrzelowego. W pierwszej chwili występuje odruch kaszlowy. Należy odczekać około 10 minut. Przy prawidłowo przebiegającym znieczuleniu badanie jest mniej przykre dla chorego, wprowadzenie zgłębnika do oskrzela przebiega spokojnie. Zgłębniki są kauczukowe, półsztywne, o różnych rozmiarach, dostosowane do światła oskrzeli - wygięte lub proste. Te ostatnie służą do wprowadzania przez nos. Pod kontrolą ekranu ustala się zgłębnik w odpowiednim oskrzelu i wlewa środek cieniujący, w pozycji pacjenta stojącej lub leżącej, najlepiej na stole ruchomym, który pozwala na różne pochylenia pacjenta i jednocześnie reguluje spływanie środka cieniującego do odpowiedniego oskrzela. Ostatnim etapem badania jest szybkie wykonanie serii zdjęć rentgenowskich, dopóki środek cieniujący jest w oskrzelach i nie przeszedł do pęcherzyków płucnych. Używa się następujących preparatów cieniujących: Propyliodol lub Hydrost. Po badaniu, pacjent z pracowni radiologicznej powinien być szybko przewieziony przez pielęgniarkę do pracowni kinezyterapii, gdzie ułożony na łóżku na biegunach, powinien być huśtany przez kilkanaście minut. Jeśli w szpitalu nie ma pracowni kinezyterapii pacjenta przewozi się na salę i intensywnie oklepuje po stronie podanego środka cieniującego, a w przypadku badania dolnych odcinków oskrzeli, chorego układa się w pozycji Trendelenburga, tzn. łóżko unosi się tak, by pacjent leżał głową nieco w dół. Na drugi dzień po badaniu należy wykonać kontrolne zdjęcie klatki piersiowej dla sprawdzenia, czy środek cieniujący został całkowicie 2 - Pielęgniarstwo w chorobach... 17 wykrztuszony. Leczenie ułożeniowe i kinezyterapię prowadzi się aż do całkowitego jego usunięcia z drzewa oskrzelowego. Zaniedbanie gimnastyki i drenażu po bronchografii, z reguły daje ciężkie powikłania w postaci zapaleń płuc. BADANIA BAKTERIOLOGICZNE Badania bakteriologiczne w diagnostyce i leczeniu chorób płuc, a szczególnie gruźlicy, odgrywają ważną rolę. Celem badań jest wykrycie drobnoustrojów wywołujących chorobę, a następnie oznaczenie ich wrażliwości na leki. Gruźlica płuc, zgodnie z ustaleniem Światowej Organizacji Zdrowia (WHO), może być rozpoznana, gdy w plwocinie chorego zostaną stwierdzone prątki Kocha co najmniej 2-3 razy. W gruźlicy pozapłucnej do badania bakteriologicznego pobierany jest płyn opłucnowy, mocz, płyn mózgowo-rdzeniowy, krew miesiączkowa, węzły chłonne lub inny materiał uzyskany drogą biopsji. Zarówno ustalenie rozpoznania, leczenia jak i jego ocena oparte są na wynikach badań bakteriologicznych - dlatego też wielkie znaczenie należy przywiązywać do właściwego pobrania materiału, prawidłowego jego oznakowania i szybkiego przesłania do laboratorium, by nie uległ zniszczeniu lub zanieczyszczeniu. Zadaniem pielęgniarki jest wcześniejsze przygotowanie jałowej probówki lub innego naczyńka i oznakowanie go imieniem i nazwiskiem pacjenta, datą pobrania materiału, nazwą kliniki lub przychodni. Jednocześnie wypełnia ona skierowanie (metryczkę), w której podane są te same dane oraz cel badania. Materiał powinien być przekazany do laboratorium w ciągu l-2 godzin. Jedynie plwocina przesyłana na badanie w kierunku gruźlicy może być zbierana przez cały dzień pod warunkiem, że w pojemniku jest płyn utrwalający. Plwocinę, popłuczyny żołądkowe, mocz pobiera zazwyczaj sama pielęgniarka, inne materiały - lekarz. Dobrze jest, jeśli oddanie plwociny na badanie następuje po jednodniowej przerwie w przyjmowaniu leków przeciwprątkowych, bądź jeśli stan pacjenta na to nie pozwala, powinien plwocinę oddać rano przed pobraniem leków. Dzień wcześniej chory otrzymuje oznakowane naczyńko. Należy zwrócić mu uwagę, by oddał na badanie wydzielinę wykrztuszaną rano, bezpośrednio po obudzeniu się, a nie ślinę z jamy ustnej. Przy czym naczyńko powinien otwierać bezpośrednio przed odkrztuszaniem. Wszelkie inne manipulacje naczyńkiem mogą być przyczyną błędnych wyników. Jeśli chory ma kaszel suchy, ze skąpym odkrztuszaniem, wskazane jest wówczas wykonanie popłuczyn oskrzelowych, bądź pobudzenie kaszlu i odkrztuszania poprzez zastosowanie inhalacji z fizjologicznego roztworu NaCl. Niejednokrotnie uzyskanie wydzieliny oskrzelowej jest niezmiernie trudne, są bowiem pacjenci, zwłaszcza dzieci, którzy nie wykrztuszają, lecz połykają plwocinę. Należy wykonać wówczas popłuczyny żołądkowe, co jest możliwe tylko w warunkach szpitalnych. Sondę żołądkową należy założyć rano, na czczo i - bardzo ważne - przed wstaniem pacjenta z łóżka. Przyjęcie przez niego pozycji pionowej i chodzenie powoduje przej- 18 ście zawartości żołądka do dalszych odcinków przewodu pokarmowego, wraz /, prątkami; w materiale uzyskanym sondą nie wykrywa się wówczas prątków, chociaż pacjent je wydala i połyka z plwociną. Jest to przykład błędu powszechnie popełnianego i dającego wyniki fałszywie ujemne. Podobnie błędne wyniki uzyskuje się, gdy oddano ślinę, a nie wydzielinę oskrzelową lub gdy upłynął zbyt długi czas od pobrania materiału do jego opracowania laboratoryjnego. Nie stwierdzanie prątków przy jednoczesnym występowaniu bardzo rozległych zmian w płucach, gdy inne elementy diagnostyki wskazują na rozpoznanie gruźlicy, powinno skłaniać do sprawdzenia, czy materiał został właściwie po-hrany. Zdarza się też, ale znacznie rzadziej, że uzyskujemy wyniki fałszywie ii o d a t n i e. Najczęściej przyczyną tego jest użycie źle wyjałowionego naczyńka, bądź zanieczyszczenie go lub pomyłka w oznakowaniu (plwocina innego osobnika). Laboratoryjne opracowanie plwociny na obecność prątków icst trójstopniowe. Pierwszą czynnością jest bakterioskopia, czyli poszu-k iwanie pod mikroskopem prątków w preparacie wykonanym z plwociny, po odpowiednim jego zabarwieniu (prątki barwią się na czerwono, cały preparat MU niebiesko, dlatego są bardzo dobrze widoczne). Wynik bakterioskopii uzys-k uje się bardzo szybko, w tym samym dniu, jednak jest to badanie obarczone ilużym błędem, bowiem nawet w plwocinie, w której w ł ml występuje 100000 prątków, w metodzie bakterioskopowej wynik może być ujemny. Doświad-<-/enie osoby oglądającej preparat w dużej mierze ma wpływ na ocenę i wynik badania. Jednocześnie, z tego samego materiału, wykonuje sięposiewy na odpowiednich pożywkach, które umieszcza się w cieplarkach. Probówki przeglądane są co 3, 4, 6, 8 i 10 tygodni. Dopiero po tym czasie, jeśli prątki nie wyrosły, można ocenić wynik jako ujemny. Metoda hodowli prątków jest /.nacznie czulsza i obiektywna. Nawet kilka prątków w plwocinie rozmnażając się da na pożywkach wzrost łatwo zauważalnych kolonii. Wreszcie jeśli pojawił się wzrost kolonii prątków, wówczas zostają one przesiane na podłoża z dodatkiem różnych leków, w różnych stężeniach oraz na podłoże nie zawierające leków, które stanowi kontrolę. Założone nowe hodowle pozostawia się w cieplarce przez dalsze 4 tygodnie. Wzrost kolonii na podłożach z dodatkiem leków świadczy o oporności prątków na /astosowane leki, czyli inaczej mówiąc - lek nie wykazuje zdolności zahamowania ich wzrostu ani zabijania - jest nieprzydatny w leczeniu. Badanie bakteriologiczne w gruźlicy ma zatem nie tylko znaczenie diagnos-lyczne, ale jest niezbędne dla ustalenia prawidłowego leczenia. Wykonywane w czasie terapii i po jej zakończeniu pozwala na ocenę jej skuteczności. Rzadko do wykrywania prątków stosowana jest metoda biologiczna, k lora polega na wszczepieniu śródskórnie śwince morskiej materiału badanego, l'o 6 tygodniach wykonuje się zwierzęciu próbę tuberkulinową; jeśli w badanym materiale były prątki gruźlicy - występuje dodatni odczyn tuberkulinowy. Po l O tygodniach świnka morska zostaje zabita i wykonuje się sekcję. Ze śledziony -•• 19 i wątroby pobiera się tkankę dla wykonania preparatu histologicznego i do badania bakterioskopowego oraz jednocześnie materiał do wykonania posie-wów na pożywkach wzbogaconych. Omawiana metoda jest stosowana tylko wtedy, gdy przyjmujemy, że liczba prątków w badanym materiale jest niewielka, najczęściej dotyczy to moczu, płynu mózgowo-rdzeniowego lub opłucnowe-go. Badanie jest kosztowne, wyniki uzyskuje się późno, dlatego też wykonuje się je rzadko. Poza gruźlicą badanie bakteriologiczne plwociny lub posiewy ze krwi wykonuje się w ostrych i przewlekłych chorobach układu oddechowego, zwłaszcza gdy pojawia się ropne odkrztuszanie plwociny, przy czym powinna być ona pobrana na badanie przed podaniem antybiotyków; pobieranie jej w trakcie leczenia antybiotykami z reguły daje wyniki fałszywie ujemne. Już po 48 godzinach od wykonania posiewu uzyskujemy informację, jakie bakterie wywołują stan chorobowy. Wyrosłe kolonie są przesiewane na podłoża z dodatkiem różnych antybiotyków i po następnych 48 godzinach uzyskujemy tzw. antybiogram, czyli informację, jakie leki hamują wzrost bakterii chorobotwórczych i powinny być zastosowane w leczeniu zakażenia. Po zakończeniu leczenia w 7-10 dni celowe jest ponowne pobranie wydzieliny na badanie dla oceny skuteczności terapii. Te same zasady stosuje się przy badaniu bakteriologicznym innych materiałów, jak płyn mózgowo-rdzeniowy czy mocz. W tych badaniach szczególnie ważne jest szybkie przesłanie materiału do laboratorium, w czasie l do 2 godzin. Jak wynika z przytoczonego opisu badań bakteriologicznych, zarówno w kierunku gruźlicy jak i oznaczenia innych drobnoustrojów, są one żmudne, kosztowne, ale jednocześnie decydują o rozpoznaniu, pozwalają na ustalenie właściwego leczenia, dlatego też zrozumienie znaczenia tego badania oraz możliwości błędów i pomyłek sprawi, że materiał będzie właściwie pobrany, oznakowany i szybko przesłany do laboratorium. Cała ta część pracy wykonywana jest przez pielęgniarki, zarówno na oddziale jak i w przychodni. Technika pobierania materiału na badania mykologiczne jest zbliżona, przy czym bardzo łatwo dochodzi do zakażenia materiału przez grzyby występujące w powietrzu. Należy zatem szczególną uwagę zwrócić na jałowość naczyń oraz należy pacjenta uprzedzić, że naczynie należy otwierać bezpośrednio przed oddaniem plwociny, a odkrztuszania dokonać szybko. W przeciwnym przypadku wyniki mogą ulec zniekształceniu. BADANIA CZYNNOŚCIOWE UKŁADU ODDECHOWEGO W diagnostyce i leczeniu chorób płuc badania czynnościowe układu oddechowego pozwalają ocenić jego wydolność oraz wcześnie wykryć zmiany nie zauważone w innych badaniach, czego przykładem może być włóknienie płuc: w pierwszym, wczesnym okresie tej choroby zmiany radiologiczne są bardzo dyskretne, a w badaniach czynnościowych wyraźnie są już zaznaczone odchylenia od stanu prawidłowego. Podobnie w astmie oskrzelowej - w badaniu radiologicznym klatki piersiowej nie stwierdza się zmian chorobowych, podczas 20 ndy w badaniach czynnościowych płuc może już występować znaczne upośledzenie wentylacji typu obturacyjnego, ale również miedzy napadami duszno-Ńci wyniki badań witalograficznych mogą być prawidłowe. Dlatego też u każ-ilego chorego ze zmianami w układzie oddechowym nie wystarczy jednorazowe wykonanie badań czynnościowych płuc, należy śledzić ich zmienność, wykonuje badania okresowo. W szpitalach specjalistycznych są wyodrębnione pracownie patofizjologii oddychania, gdzie przeszkolone laborantki wykonują szeroki zakres badań. Niezależnie od tego, na każdym oddziale i w każdej przychodni należy wykonywać proste i łatwe badania: pomiar szczytowego przepływu powietrza (PEF) oraz badanie spirometryczne. Najprostszym i najłatwiejszym pomiarem funkcji układu oddechowego jest pomiar szczytowego p r z e~p ł y w u powietrza, który może być wykonany w każdym gabinecie lekarskim, a nawet wskazane jest by chory miał indywidualny tzw. aparat Wrighta, czyli peak flower meter (czytaj pik flou metr). Przy zastosowaniu tej metody oceniamy drożność oskrzeli. Technika badania jest prosta: chory po głębokim, spokojnym wydechu i bardzo głębokim wdechu wykonuje najszybszy i najsilniejszy, gwałtowny wydech. Na skali aparatu wskazówka pokazuje w mililitrach przepływ powietrza. Badanie powinno hyc powtórzone 3-krotnie. Uzyskany najwyższy wynik porównuje się z tabelą wartości należnych dla danej płci, wieku i wzrostu. Przy niedrożności i skurczu oskrzeli w astmie występuje znaczne obniżenie szczytowego przepływu powietrza (PEF). Drugim prostym badaniem jest spirometria; najczęściej na oddziale i w poradni wykonują ją pielęgniarki. Z aparatów dostępnych w kraju najbardziej popularny jest spirograf suchy lypu Yitalograf. Coraz częściej stosowany jest spirometr elektroniczny, znacznie lulwiejszy w obsłudze. Yitalograf zbudowany jest z mieszka umieszczonego wewnątrz aparatu, do którego badany wdycha powietrze, z pisaka sprzężonego z mieszkiem, który przesuwa się wraz ze zmianami objętości mieszka oraz z wózka poruszającego się ze stałą szybkością, na który zakłada się kartę kalibrowaną. Badany wdycha powietrze atmosferyczne i wydycha je poprzez rurę do mieszka. Rylec zapisuje zmiany objętości na karcie przesuwającej się na wózku. W ten sposób uzyskujemy wykres obrazujący sprawność płuc. Z tego zapisu wylicza się: a) pojemność życiową płuc (VC - vital capacity), która jest największą objętością powietrza wyrzuconego z płuc podczas najgłębszego wydechu, poprzedzonego najgłębszym wdechem, b) objętość powietrza wydychaną w czasie pierwszej sekundy - FEV1; tzw. próbę Tiffeneau (czytaj Tiffno). W tym celu pacjent wykonuje najgłębszy wdech, kilka sekund zatrzymuje powietrze w płucach i wykonuje następnie możliwie najszybszy i najsilniejszy wydech, c) oblicza się stosunek FEV! do VC procentowy, tj. FEVl%, d) uzyskane wartości VC i FEV! należy porównać z danymi w tabeli wartości należnych dla płci, wieku i wzrostu, i obliczyć, jaki stanowią odsetek wartości u/yskanych do wartości należnych. U pacjentów, u których stwierdza się obniżenie wskaźnika FEV, do VC 21 poniżej 60% należy powtórzyć badanie po inhalacji środkami rozkurczowymi Berotec lub Salbutamol. Dla prawidłowego wykonania badań spirograficznych, dużym ułatwieniem jest ustalenie stałego schematu postępowania, który powinien być następujący: 1. Zebranie wywiadu od pacjenta: czy w dniu badania pobierał leki rozkurczające oskrzela (stosował inhalację preparatami Berotec, Salbutamol, Yentolin, Atrovent lub przyjmował inne leki, jak aminofilinę, efedrynę, kiedy i w jakiej dawce). Uzyskane dane zaznaczyć na karcie badania, gdyż uzyskany prawidłowy wykres może być wynikiem fałszywie "dobrym", nie wykazującym odchyleń od stanu prawidłowego tylko dlatego, że chory jest jeszcze pod wpływem leków rozszerzających oskrzela. 2. Zapoznać pacjenta z przebiegiem badania; ułatwi to współpracę badanego z pielęgniarką wykonującą badania. 3. Nałożyć zacisk na nos i podłączać badanego do aparatu. 4. Przez pierwsze kilka minut pacjent powinien spokojnie oddychać, w tym czasie aparat zapisuje objętość i częstość oddechów. Kimograf powinien być nastawiony na szybkość 30 mm/s. j 5. Następnie poleca się pacjentowi wykonać najgłębszy wdech i najgłębszy wydech. Cykl należy powtórzyć 4 razy. Jest to oznaczenie VC - pojemności życiowej płuc. Przy prawidłowym przebiegu badania pomiary dają wartości zbliżone. 6. Kolejny etap - wykonanie pomiaru FEV!. Teraz kimograf nastawia się ' na szybkość 1200 mm/min. Pacjent wykonuje najgłębszy wdech, przez kilka sekund zatrzymuje powietrze w płucach, po czym wykonuje najszybszy i najsilniejszy wydech. Badania powtarza się 3-4 razy. Przy czym należy przestrzegać zasady, by każdy pomiar był przedzielony spokojnym oddychaniem przez kilka minut. Do oceny przyjmujemy krzywą o najgłębszym wydechu. 7. Obliczamy stosunek procentowy FEV! do VC. 8. Uzyskane wartości porównujemy z tabelą wartości należnych. 9. Jeśli FEVi do VC jest niższy niż 60%, powtarzamy badanie po podaniu w inhalacji środków rozkurczowych - Berotec w aerozolu lub Salbutamol w aerozolu - l-2 wdechy, odczekując około 10 min by lek wywarł działanie rozkurczające. 10. Dokonujemy porównania wyników uzyskanych przed i po inhalacji rozkurczającej oskrzela. 11. Interpretujemy wyniki. Wartości uzyskane w badaniu zgodne z tabelą wartości należnych wskazują na prawidłową funkcję układu oddechowego. Przyrost wskaźników w badaniu witalograficznym po podaniu preparatów j Berotec lub Salbutamol o 15% i więcej stanowi próbę inhalacyjną dodatnią l i wskazuje na działanie korzystne zastosowanego aerozolu; świadczy też, że zmiany mają charakter czynnościowy i są odwracalne. Obniżenie VC i FEVj przy zachowaniu prawidłowego stosunku FLV! do VC przemawia za upośledzeniem funkcji układu oddechowego typu restrykcyjnego, czyli ograniczającego ruchomość klatki piersiowej, co zmniejsza jej 22 pojemność życiową i wentylację. Stan taki jest związany z uszkodzeniem miąższu płucnego i występuje we włóknieniu płuc, zapaleniu płuc, guzach nowotworowych, rozedmie płuc, po zabiegach, jak również w wyniku uszkodzenia ścian klatki piersiowej, jej układu kostnego, opłucnej, mięśni czy nerwów. Jeśli natomiast ulega obniżeniu FEVj % do VC - świadczy to, że występują opory w drogach oddechowych utrudniające przepływ powietrza, występuje umniejszenie drożności oskrzeli. Jest to upośledzenie wentylacji płuc typu obturacyjnego najczęściej wywołane przez skurcz oskrzeli, obrzęk błony śluzowej, zagęszczoną wydzielinę oskrzelową. Stan ten przede wszystkim obserwuje się w astmie i w większości przypadków jest odwracalny, ustępuje po podaniu środków rozkurczowych. Ale zmniejszenie elastyczności tkanki płucnej obserwowane w rozedmie płuc daje również obniżenie FEV,% do VC, tyle że stan ten jest nieodwracalny. Wykonanie zatem badania spirometrycznego po inhalacji preparatami rozkurczającymi oskrzela daje cenne informacje - wskazuje, czy upośledzenie wentylacji płuc ma charakter czynnościowy, czy też jest trwałe. Najczęściej jednak obserwuje się zaburzenia wentylacji płuc typu m i e -s / a n e g o: restrykcyjno-obturacyjnego, z przewagą jednej z cech. Procesy chorobowe często współistnieją - przewlekłemu zapaleniu oskrzeli towarzyszy niejednokrotnie upośledzenie ruchomości klatki piersiowej wynikłe ze zrostów opłucnowych, czy też rozedmy. Przy interpretacji wyników badań czynnościowych układu oddechowego należy uwzględnić możliwość błędów w pomiarze. Pochodzą one przede wszystkim z braku współpracy chorego w czasie badania, który nie rozumie na czym ono polega. Duże rozbieżności pomiędzy pomiarem VC i FEVj powinny budzić zastrzelenia. Jeśli FEV! jest większe niż VC, pomiar został źle wykonany. Wreszcie brak w karcie informacji, że chory przed 2-3 h stosował inhalację z preparatu Berotec, przy uzyskanych prawidłowych wartościach, wprowadza niesłuszne sugestie i mylną interpretację o dobrym stanie układu oddechowego, zwłaszcza przy próbie podwójnej. Brak poprawy po podanym w czasie badania środku rozkurczowym sugeruje, że już pierwszy cykl badań był wykonany po stosowaniu tego środka. BADANIE GAZÓW WE KRWI Badanie gazów we krwi należy do rutynowych w chorobach płuc i pozwala na rozpoznanie niewydolności oddechowej. Wymiana gazowa polega na przejściu tlenu z powietrza atmosferycznego, który drogami oddechowymi dostaje się do pęcherzyków płucnych, a z nich do krwi, przy jednoczesnym oddaniu dwutlenku węgla z krwi do dróg oddechowych. Proces ten jest możliwy dzięki istnieniu różnic ciśnienia parcjalnego (cząsteczkowego) gazów w pęcherzykach płucnych i naczyniach krwionośnych. We krwi oznacza się ciśnienie parcjalne tlenu - PaO2 i ciśnienie parcjalne 23 dwutlenku węgla - PaCO2, w próbkach krwi tętniczej lub zarteriolizowanej krwi włośniczkowej. Przy braku zaburzeń w wymianie gazowej PaO2 wynosi 95 mm Hg (12,63 kPa), a PaCO2- 40 mm Hg (5,32 kPa); jednocześnie oznacza się pH, które powinno wynosić 7,4 z odchyleniem + - 0,02. W wielu chorobach układu oddechowego dochodzi do zaburzeń w wymianie gazowej; najczęściej spotykamy się z obniżeniem ciśnienia parcjalnego tlenu (PaO2), tzn. z hipoksją, bez wzrostu ciśnienia parcjalnego dwutlenku węgla (PaCO2), czyli bez hiperkapni. Jest to częściowa niewydolność oddechowa. W całkowitej niewydolności oddechowej występuje obniżenie ciśnienia parcjalnego tlenu ze wzrostem ciśnienia parcjalnego dwutlenku węgla, czyli hipoksją z hiperkapnią. Niewydolność oddechowa może być utajona, wówczas w spoczynku nie stwierdza się odchyleń od stanu prawidłowego, natomiast w czasie wysiłku fizycznego dochodzi do zaburzeń wymiany gazowej. BRONCHOSKOPIA Bronchoskopia jest to wziernikowanie drzewa oskrzelowego przy użyciu przyrządu zwanego bronchoskopem, zbudowanego ze sztywnej rury metalowej, o średnicy od 3 do 11 mm, sprzężonej z optyką (tj. zestawem soczewek ustawionych pod różnymi kątami) oraz z oświetleniem, które stanowią przewody z włókna szklanego. Fiberoskopia natomiast jest to wziernikowanie oskrzeli przy użyciu elastycznego przyrządu, tzw. bronchofiberoskopu, wykonanego z włókna szklanego, który pozwala na głębsze wniknięcie i obejrzenie drobniejszych oskrzeli. Fiberoskopia jest zabiegiem mniej uciążliwym dla chorego. Wziernikowanie drzewa oskrzelowego ma znaczenie diagnostyczne, pozwala bowiem bezpośrednio obejrzeć błonę śluzową oskrzeli, ich ujścia, szerokość, ocenić ruchomość, a z miejsc podejrzanych o zmiany chorobowe można pobrać wycinki do badania mikroskopowego. W czasie badania wykonuje się zazwyczaj aspirat drzewa oskrzelowego, a uzyskany materiał przesyła na badanie cytologiczne i mikrobiologiczne. Przy użyciu specjalnego cewnika i szczoteczki, można pobrać materiał z dalszych odcinków oskrzeli na badanie histopatologiczne; można też w czasie bronchofiberoskopii dokonać nakłucia węzłów śród-piersia. Przy stosowaniu uzupełniającej aparatury, tzw. podglądacza, zmiany stwierdzane w drzewie oskrzelowym może jednocześnie oglądać dwóch lekarzy, co daje bardziej obiektywną ocenę; ponadto zmiany mogą być sfotografowane i sfilmowane. Od kilku lat rozszerzono diagnostykę przez wprowadzenie płukania p ę -cherzykowo-oskrzelowego, tzw. BAL (broncho alveolair lavage, czytaj: bronko alweoler laważ) popularnie zwany "laważ", który polega na wprowadzeniu do drzewa oskrzelowego około 150 ml fizjologicznego roztworu NaCl ogrzanego do temperatury ciała, stopniowo po 20 do 50 ml, z natychmias- 24 l owym odsysaniem. Zebrana całość materiału zostaje poddana badaniu mikroskopowemu. Jest to metoda diagnostyczna stosowana przy podejrzeniu sar-koidozy płuc, samoistnego włóknienia płuc oraz u osób z wirusem HIV (II1Y + ) dla wykrycia zakażenia Pneumocystis carini. Wszystkie opisane badania diagnostyczne są wykonywane ambulatoryjnie. W warunkach szpitalnych mogą być rozszerzone o biopsję płuca w czasie bronchofibroskopii; pobiera się wówczas kilka wycinków płuca do badania histopatologicznego. Wskazań do bronchoskopii jest wiele: a) zmiany w płucach i śródpiersiu, stwierdzane radiologicznie, o nieznanej przyczynie, b) podejrzenie nowotworów układu oddechowego i ciała obcego w oskrzelu, c) niedodma płuca, płata, czy leż segmentu oraz objawy chorobowe, jak krwioplucie, czy też kaszel utrzymu-|t|cy się dłużej niż 3 tygodnie bez zmian w obrazie radiologicznym płuc. Poza wymienionymi wskazaniami diagnostycznymi, bronchoskopia znajduje wskazania jako zabieg ratujący życie, np, odessanie krwi w czasie krwotoku lub jako łttbieg leczniczy - usunięcie ciała obcego z oskrzela, czy też w rozstrzeniach oskrzeli - odessanie wydzieliny ropnej, przepłukanie oskrzeli fizjologicznym roztworem NaCl z miejscowym podaniem leków. Przeciwwskazań do wykonania bronchofiberoskopu jest niewiele. Znaczną ostrożność należy zachować przy kwalifikowaniu do zabiegu pacjentów z niewydolnością krążeniową i zaburzeniami rytmu serca, zwłaszcza u osób startych. Nie należy jej wykonywać u pacjentów ze skazą krwotoczną, istnieje bowiem niebezpieczeństwo wywołania krwotoku. Przed bronchofiberoskopią pacjent wymaga pewnego przygotowania. Z uwagi na bezpieczeństwo samego pacjenta, powinien on być zbadany przez lekarza dla wykluczenia przeciwwskazań ze strony układu krążenia, należy wykonać o/naczenie grupy krwi, czasu krwawienia i krzepnięcia lub wykonać próbę opaskową. Z uwagi na bezpieczeństwo innych chorych, dla wykluczenia szerzenia się tą drogą zakażeń, przed zabiegiem każdy chory powinien mieć wykonany test Eliza dla wykluczenia zakażenia wirusem HIV oraz test w kierunku llbs. Pacjenci z dodatnimi odczynami powinni mieć zabieg wykonany na innej «ali. W dniu bronchofiberoskopu chory powinien być na czczo, dla uniknięcia zachłyśnięcia i związanych z tym powikłań. Następnie stosuje się premedykację, podając l/2 ampułki petydyny (Dolantin) i oksykodonu (Scophedal), w niektórych ośrodkach podaje się jedynie l/2 ampułki atropiny. Sam zabieg zazwyczaj wykonuje się w znieczuleniu miejscowym 2% lidokainą, przyjmując lako dawkę maksymalną 200 mg. Uprzednio należy wykonać test alergiczny dla wykluczenia uczulenia na ten środek. Znieczulenie można przeprowadzić przy u/yciu nebulizatora rozpylającego mgiełkę środka znieczulającego, którą pac-|ent przez kilka minut wdycha. Można też uzyskać znieczulenie miejscowe rozpylając pulweryzatorem lidokainę, a następnie wlać strzykawką laryngologiczną do tchawicy kilka mililitrów lidokainy. Bezpośrednio przed założeniem llberoskopu, wacikiem nasączonym lidokainą znieczula się nagłośnię. Bardzo rzadko wziernikowanie oskrzeli wykonuje się w znieczuleniu ogólnym, wówczas wyłącznie w warunkach szpitalnych. 25 Bronchoskopię (wziernikowanie sztywnym instrumentem) wykonuje się na stole chirurgicznym, w pozycji leżącej, natomiast instrumentem elastycznym, tzw. bronchofiberoskopie, zarówno w pozycji leżącej jak i siedzącej, przy czym cewnik można założyć przez nos lub przez usta. Czasem u bardzo ciężko chorych, zabieg jest wykonywany w łóżku. Spokój chorego, umiejętność rozluźnienia mięśni, swobodny, rytmiczny oddech ułatwia i łagodzi przebieg zabiegu. Dlatego też pacjent przed zabiegiem powinien być zapoznany z celowością i przebiegiem bronchofiberoskopu oraz w odpowiednim czasie mieć podaną premedykację. Należy również poinformować pacjenta, że przez 2 godziny po zabiegu nie może przyjmować ani pokarmów, ani napojów, grozi to bowiem zachłyśnięciem, gdyż zastosowane przed zabiegiem znieczulenie krtani i nagłośni zniosło odruch połykania i pokarm dostanie się do oskrzeli. Należy również chorego uprzedzić, że po pobraniu wycinków do badania histopatologicznego może wystąpić niewielkie krwioplucie. Najczęściej w takiej sytuacji wystarczy spokojnie poleżeć przez kilka godzin. Krwotoki po zabiegu zdarzają się bardzo rzadko i wówczas pacjent musi być hospitalizowany. Stworzenie właściwej atmosfery wokół bronchofiberoskopu ułatwi jej wykonanie, przebieg jest mniej przykry dla chorego, a w razie potrzeby powtórzenie jej nie budzi sprzeciwu pacjenta. Do zadań pielęgniarki pracującej na sali bronchoskopowej należy odpowiednie przygotowanie instrumentów do zabiegu; przede wszystkim staranne wyjałowienie bronchoskopu czy fiberoskopu. Trzeba zawsze mieć na uwadze, że w czasie zabiegu, zwłaszcza pobierania wycinków, łatwo jest przenieść zakażenie gruźlicą lub inne, szczególnie że części optyczne instrumentów nie mogą być poddane działaniu wysokiej temperatury. W Instytucie Pasteura w Paryżu opracowano schemat wyjaławiania fiberoskopów oraz schemat organizacji pracy na sali bronchoskopowej. Wygląda on następująco: - każdego chorego należy traktować jako nosiciela wirusa HIV (HIV + ) i dlatego personel zatrudniony przy bronchoskopii powinien pracować w maskach, okularach, fartuchach i rękawicach ochronnych, ' - osoby znane jako HIV + powinny mieć zabieg wykonany na sali specjał- j nie do tego wydzielonej, j - czas poświęcony myciu, wyjaławianiu, płukaniu i suszeniu fiberoskopu nie 1 może być krótszy niż l h, optymalny ll/2 h, '. - mycie fiberoskopu polega na aspiracji i naprzemiennemu wstrzykiwaniu | po 120 ml detergentów przez 5 min; część giętką fiberoskopu z imersją należy] myć detergentem oraz przewód wewnętrzny wypełnić także detergentem i pozo-: stawić go na 15 min, - następnie należy przepłukać wszystkie części pod bieżącą wodą, - teraz następuje dyzenfekcja immersji fiberoskopu i przewodu wewnętrznego 2% glutaraldehydem, przez minimum 10 min, a maksimum 2 godziny, - po czym należy bardzo obficie przepłukać wodą destylowaną, wyjałowioną, fiberoskop i przewód wewnętrzny, do całkowitego usunięcia środka dezynfekcyjnego, - ostatni etap - to suszenie fiberoskopu. 26 W zespole - l lekarz, l pielęgniarka i l osoba do pomocy - można w czasie 5 godzin wykonać przy użyciu l fiberoskopu 4 fiberoskopie, przy użyciu 2 fiberoskopów - 7 fiberoskopii, przy użyciu 3 fiberoskopów - 10 liberoskopii. Niżej podany jest schemat organizacji pracy. Godzina 12- 12 ~ 13 92 t--^- Bronchoskopia --- Czas wyjaławiania bronchoskopu Ryć. 2. Organizacja pracy na sali bronchoskopowej: a - 4 bronchoskopie w ciągu $ godzin (l bronchoskop), b - 7 bronchoskopii w ciągu 5 godzin (2 bronchoskopy), f - 10 bronchoskopii w ciągu 5 godzin (3 bronchoskopy). W pracy na sali bronchoskopowej należy ściśle przestrzegać właściwego oznakowania pobranego materiału, by wykluczyć wszelkie pomyłki. Wcześniej zatem powinny być przygotowane jałowe probówki i butelki oznaczone imieniem i nazwiskiem chorego, datą pobrania materiału, do nich należy dołączyć skierowanie, na którym również należy podać wyraźnie napisane nazwisko i imię, datę pobrania materiału, rodzaj badania, rozpoznanie; niektóre pracownie anatomopatologiczne wymagają dodatkowo podania objawów choroby i czasu jej trwania. Popłuczyny oskrzelowe i pobrane wycinki w ciągu 2 godzin powinny być przesłane do pracowni. Opis zmian stwierdzonych w fiberoskopii zostaje przesłany do lekarza leczącego, a odpis pozostaje na oddziale bronchologii. Bronchoskopia jest wprawdzie zabiegiem w czasie którego rzadko zdarzają się nieprzewidziane powikłania, nie można ich jednak całkowicie wykluczyć, dlatego też, na sali bronchoskopowej musi być tlen i zestaw do udzielania szybkiej pomocy. BIOPSJE Hiopsja jest to pobranie materiału z narządu chorego w celach diagnostycznych do badania mikroskopowego. W diagnostyce chorób płuc wykonuje się w czasie bronchoskopii biopsję oskrzela, węzłów śródpiersia lub płuca. Ponadto wykonuje się biopsję opłucnej i innych narządów, najczęściej wątroby i szpiku. Różne są techniki pobierania materiału; biopsja może być wykonywana specjalnymi szczypczykami, igłami, czy też przy użyciu noża chirurgicznego. 27 Biopsja opłucnej najczęściej jest wykonywana igłą Abramsa, gdy w jamie opłucnej jest płyn oddzielający opłucną ścienną od opłucnej trzewnej, co chroni przed uszkodzeniem płuca w czasie zabiegu. Ta metoda pozwala na ustalenie rozpoznania w około 60% przypadków. Wadą jej jest, że materiał pobiera się bez możliwości obejrzenia opłucnej. Lepsze wyniki, dochodzące do 90%, uzyskuje się stosując torakoskopię przy użyciu torakoskopu sprzężonego z optyką i szczypczykami do pobierania materiału. Można wówczas po wejściu do jamy opłucnej obejrzeć obie opłucne i pobrać kilka wycinków z miejsc podejrzanych o zmiany chorobowe. Po torakoskopii stosuje się drenaż ssący przez l do 3 dni. Odsetek powikłań jest niewielki, do 5%; może powstać ropniak opłucnej, wystąpić krwawienie lub odma. Biopsja płuca może być wykonana cienką igłą o średnicy od 0,9 do 1,1 mm i długości 9-16 cm lub też techniką cienkoigłową świderkową - wówczas przez igłę 16 cm wprowadza się mandryn zakończony świderkiem długości 1,5 cm - albo też techniką wiertarkową, gdy igła osadzona jest w urządzeniu obrotowym. Coraz częściej biopsję wykonuje się cienką igłą i strzykawką, tzw. metodą aspiracyjną dającą mniej powikłań. Zabieg wykonuje się pod kontrolą rentgenowską. Przy "klasycznej" biopsji płuca występuje dość duży odsetek powikłań od 25 do 43%, w postaci odmy opłucnowej lub krwiopluć. Ponadto wadą tych metod jest uzyskiwanie małej ilości materiału do badania histopatologicznego. Czasami tkanka jest zmiażdżona, co utrudnia ocenę zmian, a nawet uniemożliwia, poza tym materiał pobierany jest na ślepo, czasem z miejsc, gdzie nie ma zmian, chociaż w otoczeniu występują. Lepsze wyniki uzyskuje się przy biopsji otwartej poprzez torakotomię. Zabieg wykonywany jest wyłącznie na oddziałach chirurgicznych, w znieczuleniu ogólnym. Przy zastosowaniu tej metody można obejrzeć płuco, obmacać obszary podejrzane o zmiany i z nich pobrać dostateczną ilość tkanki do badania mikroskopowego. Biopsja węzłów chłonnych może być i jest często wykonywana ambulato-ryjnie; stosuje się nakłucie węzła, korzystniej jednak jest pobrać cały węzeł, gdyż umożliwi to wykonanie wielu preparatów histologicznych, co zwiększa szansę ustalenia rozpoznania. W chorobach układu oddechowego - nowotworowych i układowych - niejednokrotnie wykonuje się biopsje innych narządów, najczęściej wątroby i szpiku - dla wykluczenia przerzutów, w sarkoidozie - dla potwierdzenia rozpoznania. Materiał w czasie biopsji umieszcza się w jałowym naczyńku, które powinno być oznakowane imieniem i nazwiskiem pacjenta, datą i miejscem pobrania. Ponadto powinna być dołączona metryczka z danymi pacjenta i rozpoznaniem wstępnym. Pobrany materiał powinien być szybko przesłany do laboratorium. Jeśli przewidujemy, że transport będzie trwał dłużej niż 2 godziny, wycinek w celu utrwalenia należy zalać formaliną. Niezależnie od badania histopatologicznego, część materiału należy przesłać do pracowni bakteriologicznej dla wykonania posiewów, szczególnie jeśli w różnicowaniu bierze się pod uwagę gruźlicę. 28 Zabieg wykonuje lekarz zawsze w asyście pielęgniarki, do której zadań należy przygotowanie jałowego naczynia dla pobranego materiału, metryczki i oznakowanie oraz przypilnowanie szybkiego przesłania do laboratorium. MEDIASTINOSKOPIA Należy ona do metod diagnostycznych stosowanych w pulmonologii w choro-hach, w przebiegu których pojawiają się zmiany w węzłach chłonnych śródpier-sia; przykładem tego może być ziarnica, sarkoidoza, gruźlica lub też podej-i/enie przerzutów nowotworowych do węzłów śródpiersia. Mediastinoskopia wykonywana jest dopiero wtedy, gdy inne metody diagnostyczne mniej obciążające i przykre dla chorego zawiodą. Zabieg wykonywany jest wyłącznie w warunkach szpitalnych, na oddziałach chirurgii, w znieczuleniu ogólnym. Nad rękojeścią mostka wprowadza się wziernik, którym dociera się do węzłów chłonnych położonych w rozwidleniu tchawicy i z nich pobiera się wycinki do badania histopatologicznego. Chociaż mediastinoskopia uważana jest za zabieg bezpieczny, jednak w około 1% pr/ypadków występują powikłania, jak np. odma opłucnowa, krwawienie z pobranych węzłów, zdarza, się chrypka na skutek podrażnienia nerwu zwrotnego. Dlatego też pacjent po zabiegu powinien pozostać na oddziale l-2 dni. AUDIOMETRIA Hadanie słuchu, tzw. audiometria, jest to pomiar progów słyszalności poszczególnych tonów. Na tej podstawie ustala się stopień uszkodzenia słuchu. Zawsze jednak uwzględnia się poprawkę wynikającą z faktu, że wraz ze starzeniem się organizmu słuch ulega osłabieniu. Dlatego też zostały opracowane tablice średniej wielkości ubytku słuchu dla poszczególnych grup wieku - są to t a b l i c e L cis t rego. W gruźlicy wykonuje się audiometrię, przed podaniem leków mających działanie uboczne uszkadzające słuch, jak streptomycyna, wiomycyna czy też kana-inycyna - stosowane w chemioterapii gruźlicy. W czasie leczenia, okresowo powtarza się badanie, stanowi ono bowiem obiektywną ocenę i kontrolę działania niepożądanego wymienionych leków. BADANIA SEROLOGICZNE W diagnostyce chorób płuc coraz szersze zastosowanie mają badania serologiczne. Serologia jest nauką zajmującą się właściwościami surowicy krwi człowieka i /wierząt. W badaniach oznacza się przeciwciała i ich reakcje z antygenami, które obrazują zjawiska związane z odpornością organizmu. Nauka ta obejmuje trzy szerokie zakresy działań: 29 a) serodiagnostykę, pomocną w ustaleniu rozpoznania, b) seroterapię - leczenie chorób zakaźnych surowicami odpornościowymi oraz c) seroprofilak-tykę, C7yli zapobieganie chorobom zakaźnym przez wywołanie odporności biernej drogą wstrzyknięcia surowicy odpornościowej lub immunoglobulin. W pulmonologii ma zastosowanie głównie serodiagnostyka, tj. pobieranie krwi na badanie serologiczne dla ustalenia rozpoznania przy podejrzeniu pewnych schorzeń: - grzybicy kropidlakowej, w poszukiwaniu przeciwciał przeciwko antygenowi Aspergillus fumigatus, - w zakażeniu Candida albicans, znaczenie diagnostyczne ma narastanie stężenia aglutynin i hemoaglutynin, - w chorobach alergicznych płuc, jak np. hodowców ptaków, kiedy pojawiają się przeciwciała przeciwko surowicom i ekstraktom z odchodów ptasich (gołębi, papug, kur czy kaczek), - płuca rolnika, stwierdza się przeciwciała przeciwko antygenowi promie-niowców Micropolysporum faeni lub Thermoactinomyces vulgaris, - zakażenia wirusem grypy, - zakażenia wirusem HIV. Krew na badanie serologiczne pobiera się od chorych na czczo, na skrzep, do jałowych i suchych probówek wirowniczych; zasad tych należy przestrzegać, gdyż krew, która uległa hemolizie nie nadaje się do badania, którego zadaniem jest poszukiwanie przeciwciał. Przeciwciała są to białka wyprodukowane przez komórki plazmatyczne występujące w śledzionie, węzłach chłonnych i szpiku kostnym oraz przez limfocyty, które wykazują zdolność łączenia się z odpowiednimi antygenami. Połączenie przeciwciało antygen daje różne zjawiska: - aglutynację, czyli zlepianie; - precypitację, czyli strącanie lub - liżę, czyli rozpuszczanie krwinek. Zjawiska te wykorzystuje się do wykrywania przeciwciał, co stanowi podstawę diagnostyki serologicznej. ULTRASONOGRAFIA Ultrasonografia jest nową dziedziną diagnostyki, która w sposób bezbolesny i bezkrwawy pozwala na uzyskanie wielu informacji o narządach wewnętrznych człowieka. W metodzie tej wykorzystuje się drgania mechaniczne, które rozchodzą się w ośrodkach stałych, płynnych i gazowych w postaci fal krótkich o częstotliwości między 1,5 a 10 MHz, niesłyszalnych dla człowieka. Aparaty, w których wykorzystuje się ultradźwięki w diagnostyce medycznej noszą nazwę ul t raso n o grafów. Podstawowym elementem tych aparatów jest głowica ultradźwiękowa oraz zespół lamp elektronicznych z ekranem. Badanie przebiega następująco: lekarz przesuwa głowicę ultradźwiękową po powierzchni ciała pacjenta, która wysyła 30 wiązkę fal o określonej częstotliwości. Fale odbijając się od granic tkanek dają na ekranie obraz badanego narządu, który może być sfotografowany. Badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej zleca się w pulmonologii zawsze pr/y kwalifikowaniu pacjenta do zabiegu operacyjnego z powodu nowotworu płuca, dla wykluczenia przerzutów do narządów jamy brzusznej. Ponadto jest to bardzo wartościowe badanie w diagnostyce płynów opłucnej - określa ich ilość i położenie, pozwala na określenie miejsca nakłucia. Same płuca są niedostępne dla badania ultradźwiękowego, bowiem pęcherzyki płucne są wypełnione gazem (powietrzem), przez które fale ultradźwiękowe nie przechodzą. Przygotowanie chorego do badania ultrasonograficznego (USG) jamy brzusznej ogranicza się do zalecenia, by chory był na czczo i po wypróżnieniu. Gazy W jamie brzusznej utrudniają badanie. ALERGIA l TESTY SKÓRNE WYKRYWAJĄCE UCZULENIE Człowiek w środowisku w którym żyje styka się codziennie z kurzem, zwierzę-Umi, sezonowo z pyłkami traw, krzewów, drzew i kwiatów, z różnymi substan-CJiimi chemicznymi jak leki, kosmetyki i u większości ludzi kontakty te nie wywołują reakcji "chorobowych". U pewnej jednak grupy osób występuje wyraźna nadwrażliwość na zetknięcie się z określonymi substancjami: pojawia ile pokrzywka na skórze lub napadowa duszność lub ostry nieżyt nosa, łzawienie, napadowe kichanie. Ta nadmierna reakcja ustroju na zetknięcie się z czynnikami, które u innych osób nie dają żadnych reakcji, jest zjawiskiem zwanym ulcrgią lub uczuleniem, nadwrażliwością, idiosynkrazją. Czynniki zaś, które wywołują alergię są nazwane alergenami. Zetknięcie się co najmniej dwukrotne z alergenem powoduje powstawanie przeciwciał o budowie białkowej, przeciwko danemu alergenowi. Nadwrażliwość, czyli alergię mogą wywołać zarówno substancje organiczne, jtłk i nieorganiczne: pierwsze to pyły roślin, pierze, sierść zwierząt, pokarmy, bakterie, pasożyty; drugie - leki, środki dezynfekujące, kleje, tkaniny syntetyczne. Liczba alergenów jest niezmiernie wielka. Ogólnie dzieli się je, w zależności Oil sposobu wnikania do ustroju, na: • alergeny wziewne, wnikające przez drogi oddechowe - pyłki, kurz; ~ alergeny pokarmowe - wnikające przez przewód pokarmowy, niektóre g nich mają właściwości silnie alergizujące, jak ryby, jaja, truskawki; •- alergeny zakaźne - bakterie, wirusy, pleśnie, glisty, lamblie, owsiki; • - alergeny kontaktowe - wnikające przez skórę i błony śluzowe - kremy, kosmetyki itp.; •-- alergeny lękowe - z nich silnie alergizujące są penicylina, aspiryna. W zasadzie każdy związek może wywoływać nadwrażliwość, która przebiega W różny sposób; każdy związek może być alergenem. C Jęli i Coombs wyodrębnili IV typy reakcji alergicznych w zależności od mechanizmów ich rozwoju: i . 31 Typ I - odczyn wczesny, zwany atopią, występuje po 10-15 min od zetknięcia się z alergenem. Jest to skaza ustroju polegająca na wytwarzaniu nadmiernej ilości przeciwciał po zetknięciu się z alergenem. Ustrój wytwarza duże ilości przeciwciał z klasy IgE, które u większości ludzi występują w niewielkiej ilości. Ten typ odczynu dają alergeny wziewne i pokarmowe. Typ II - odczyny cytolityczne i cytotoksyczne. Zetknięcie się komórki z alergenem powoduje jej rozpłynięcie (liżę). Przykładem może być reakcja po przetoczeniu krwi niezgodnej grupowo - występuje odczyn cyto-lityczny. Przykładem zaś odczynu cytotoksycznego jest nadwrażliwość na leki, które spełniają rolę alergenu - powstałe pod ich wpływem przeciwciała niszczą komórkę. Typ III późny, tzw. reakcja kompleksów immunologicznych. Odczyn na wniknięcie alergenu występuje w 3-4 h, a szczyt osiąga w 6-8 h. Zjawisko zostało opisane przez Arthusa, stąd nazwa odczyn Arthusa. Wnikający antygen powoduje powstanie przeciwciał krążących we krwi, przy czym mogą powstać dwie sytuacje: przeciwciała tworzą kompleks z antygenem, ale przeciwciał jest więcej niż antygenu, powstałe kompleksy zostają wydalone, reakcja ma zatem charakter obronny; drugi wariant - przeciwciała także łączą się w kompleksy z antygenem, ale więcej jest antygenu niż przeciwciał. Powstałe kompleksy osadzają się w ścianach naczyń i po połączeniu się z dopełniaczem uszkadzają naczynia i narządy w sposób nieodwracalny. Przykładem tego jest choroba posurowicza, alergiczne zapalenie pęcherzyków płucnych, czy też zapalenie kłębuszków nerkowych. Typ IV - odczyn opóźniony, występuje po 24-48 h od wniknięcia antygenu, nazywany również odczynem typu komórkowego, gdyż w tej reakcji z antygenem łączą się nie przeciwciała, ale komórki limfatyczne (limfocyty). Zjawisko przebiega dwufazowo: antygen wnikając po raz pierwszy do ustroju uczula limfocyty, gdy wnika ten sam antygen po raz drugi dochodzi do reakcji antygen-limfocyty, która może mieć charakter odpornościowy lub alergiczny (uczuleniowy). Przykładem pierwszej sytuacji jest odczyn tuberkulinowy. U dzieci szczepionych prątkiem BCG, podanie śródskórnie tuberkuliny powoduje powstanie nacieku w miejscu wstrzyknięcia na skutek gromadzenia się limfocytów, czyli odczyn tuberkulinowy jest dodatni po 48-72 h. U dzieci nieszczepionych BCG brak jest odpowiedzi w miejscu wstrzyknięcia tuberkuliny - odczyn tuberkulinowy jest ujemny. Wyjaśnienie jest następujące: podanie BCG uczuliło limfocyty dziecka szczepionego na tuberkulinę i teraz podanie jej śródskórnie wywołało połączenie limfocytów z tuberkuliną i zlokalizowanie zmiany do nacieku w miejscu wstrzyknięcia. Reakcja ustroju jest zatem korzystna i ma cechy odporności na zakażenie prątkiem gruźlicy. Inny charakter ma odczyn opóźniony typu odrzucania przeszczepu - ma on cechy nadwrażliwości. Uczulone limfocyty, po kilku dniach od dokonania przeszczepu, wytwarzają niszczące komórkę substancje i powodują odrzucenie przeszczepu. W tym przypadku reakcja ustroju jest niekorzystna, o cechach uczulenia. Znajomość reakcji alergicznych pozwoliła na opracowanie testów diagnostycznych dla wykrywania alergii. 32 Dla wykrycia alergii najczęściej są stosowane testy skórne, wykonywane różnymi technikami. Dawniej stosowano testy skaryfikacyjne i naskórne. Dziś obie metody zostały zaniechane z uwagi na małą ich miarodajność i większą dokładność innych technik. Testy naskórne wykonywane są wyłącznie dla wykrywania uczuleń kontaktowych w dermatologii. Obecnie dla wykrywania uczuleń stosuje się dwie techniki: punktową (prick l osty) i śródskórną. Metoda punktowa polega na nakłuciu skóry poprzez kroplę alergenu. Icst to metoda najbardziej czuła, pozwala na wykrycie alergii natychmiastowej, lypu I (atopii), i najbardziej bezpieczna. Bardzo rzadko obserwuje się przy jej stosowaniu odczyny ogólne. Ponadto jest łatwa, szybko uzyskuje się wynik. Odczyt przeprowadzony jest w 20 min po założeniu testów. Drugą techniką dziś stosowaną są testy śródskórne. Wstrzykuje się po (1,1 ml różnych alergenów, na wewnętrznej stronie przedramienia lub na piecuch w okolicy międzyłopatkowej. Wstrzyknięcia powinny być wykonane w dostatecznej odległości od siebie, by odczyny wywołane nie nakładały się. Dla ułatwienia odczytu należy je oznakować. Odczytu dokonuje się po 20 min, H następnie po 3-5 h. Do wstrzyknięć używa się wyłącznie igieł i strzykawek jednorazowego użytku. Zestawy alergenów produkują różne firmy farmaceutyczne oraz Instytut Pasteura w Paryżu. Najbardziej popularne są zestawy firmy Bencard. W Polsce /cstaw alergenów wziewnych produkuje Biomed - Kraków. Typowy mały /cslaw obejmuje dwie kontrole (rozpuszczalnik alergenów i histaminę) oraz 10 iilergenów najczęściej występujących w środowisku człowieka: l) kurz domowy, 2) roztocze, 3) pióra, 4) sierść i naskórek psa, 5) sierść l naskórek kota, 6) pyłki traw, 7) pyłki drzew, 8) pyłki krzewów, 9) mieszane pleśnie, 10) mąkę. Odczyt w obu technikach, śródskórnej i punktowej, jest taki sam: mierzy MV średnicę odczynu z histaminą - jest to •wzorzec, z którym porównuje się ode/yny na poszczególne alergeny. W zapisie przyjmuje się odczyn z histaminą: l l•• +, jeśli odczyn z danym alergenem jest podwójnie większy, dodajemy |rdcn plus: + + + +, przeciwnie, jeśli odczyn z danym alergenem jest dwukrotnie mniejszy od histaminy, odejmujemy jeden plus: ++. Poza opisanymi, najczęściej stosowanymi testami skórnymi, czasem są wykonywane testy prowokacyjne: donosowe, dospojówkowe i wziewne. Przy l clicie donosowym, kroplę rozcieńczonego alergenu umieszcza się na błonie ••lu/owej nosa. Odczyn dodatni wyraża się zaczerwienieniem i obrzękiem błony >lu/owej nosa. Podobnie wykonuje się próbę dospojówkową. l'r/y testach prowokacyjnych wziewnych podaje się w dużym rozcieńczeniu >ilffgen w inhalacji dla wywołania małego, łagodnego napadu astmy. Jest to pióha, przy której występuje ryzyko odczynu ogólnego, mogącego zagrażać •ynu chorego, szczególnie gdy test jest przeprowadzany z pyłkami roślin. 1'r/y interpretacji uzyskanych wyników należy zawsze wziąć pod uwagę możliwość błędów w technice, które mogą dawać wyniki fałszywie dodatnie, jak i luls/ywie ujemne. Testy są miarodajne tylko wtedy, jeśli przestrzegana jest irrhnika wykonania: hel^gniarstwo w chorobach... 33 - alergen podany jest ściśle śródskórnie, nie głębiej; -> - strzykawka była szczelna i podano dokładnie 0,1 ml; - rozcieńczenie było prawidłowe; - skóra badanego była bez wykwitów; - odległość między podanymi alergenami była zachowana; - leki hamując odczyny alergiczne (przeciwhistaminowe i steroidowe) był; odstawione na l-2 doby przed wykonaniem testów skórnych. Przy wykonywaniu testów alergicznych zawsze należy się liczyć z możliwością powikłań, które częściej występują przy stosowaniu techniki śródskórnej niżl punktowej. Najcięższym powikłaniem jest wstrząs anafilaktyczny. Te{ sty skórne zazwyczaj zakłada pielęgniarka, zawsze jednak powinien być obecnj lekarz, a gabinet zabiegowy, w którym się je wykonuje powinien być wyposażę ny w zestaw szybkiej pomocy. Natychmiastowe podanie steroidów, środkóv nasercowych, tlenu - ratuje życie chorego. Powinien być przygotowany zestav wlewów kroplowych, leki oraz zapewniony transport na salę reanimacyjną.! Dla rozpoznania skazy atopowej, uzupełnieniem testów skórnych jest ozna-f czenie całkowitego stężenia przeciwciał IgE w surowicy, tzw. Prist test, zaś testj Rast pozwala na wykrywanie niewielkiej ilości IgE skierowanych przeciwkc alergenom środowiskowym. PRÓBA TUBERKULINOWA Próba tuberkulinowa jest testem skórnym, którym posługujemy się dla krycia zakażenia zjadliwym prątkiem gruźlicy oraz dla sprawdzenia stanu aler gii poszczepiennej BCG. Test ten znajduje również zastosowanie w diagnostyi różnicowej chorób płuc, które mają przebieg kliniczny podobny do gruźlicy i dają zmiany w obrazie radiologicznym płuc sugerujące gruźlicę. Próba tuberkulinowa (OT) należy do odczynów opóźnionych występujących po 48 do 72 godzinach od podania śródskórnego tuberkuliny, która jest przesą< czem hodowli zabitych prątków gruźlicy, zawierającym tylko produkty ić. przemiany (nie ma w nim żywych prątków). Nazwę - tuberkulina - wprowadził polski lekarz i bakteriolog z Krakowa dr Bujwid. Odkrywca prątków gruźlicy, Robert Koch, błędnie uważał, tuberkulina ma zdolność wywoływania odporności przeciwko gruźlicy, a nawę rozpoczął stosować ją jako lek, bez efektu. Dopiero w wiele lat później, Pirąuet w 1925 r. zwrócił uwagę, że tuberkulina może mieć zastosowanie jako test wykrywający zakażenie gruźlicą; opracowa też prostą technikę próby tuberkulinowej, która polegała na zadrapaniu skór) igłą lub lancetem poprzez kroplę tuberkuliny. Nosiła ona nazwę prób; skary fikacyj nej. Potem Moro wprowadził próbę tuberkulinową naskórną, polegają ca na wcieraniu tuberkuliny w odtłuszczoną skórę. Test ten ulegał różnyrr modyfikacjom, a więc przylepiano bibułkę przesyconą tuberkulina, albo prostu zakładano specjalny przylepiec z tuberkulina. 34 Obecnie stosuje się wyłącznie próbę śródskórną zaproponowaną przez Mantoux. Ulegała ona też wielu ulepszeniom, tak że dziś do jej wykonania stosuje się tuberkulinę RT-23 (Renset tuberculin), seria 23, sprowadzaną z Instytutu Serologicznego w Kopenhadze i rozcieńczaną w Wytwórni Szczepionek i Surowic w Warszawie. Rozprowadzana jest w fiolkach po 5 ml już rozcieńczona, gotowa do użycia, z zaznaczoną na etykiecie datą ważności. Powinna być przechowywana w lodówce, w temperaturze 4°C i chroniona przed światłem. Technika wykonywania prób tuberkulinowych jest prosta, niemniej pewne /.asady muszą być ściśle przestrzegane. Przede wszystkim należy sprawdzić ważność fiolki z tuberkuliną. Igły i strzykawki do prób tuberkulinowych powinny być jednorazowego użytku, jałowe i bardzo szczelne, z tłokiem zaopat-r/onym w pierścień gumowy, l milimetrowe, wykalibrowane 1/100. Jeśli musimy posługiwać się sprzętem wielokrotnego użytku, igły i strzykawki należy wyjaławiać na sucho lub w autoklawie. Sterylizator i pincety powinny być jałowe i wyraźnie oznakowane OT. Nie wolno tego sprzętu używać do innych celów, a szczególnie do szczepień BCG. Bezpośrednio przed wykonaniem testu tuberkulinowego należy umyć skórę przedramienia pacjenta, bardzo dokładnie ciepłą wodą z mydłem i zaczekać do wyschnięcia. W tym czasie, przed pobraniem tuberkuliny z fiolki, należy fiolkę delikatnie, kilka razy wstrząsnąć dla uzyskania jednorodnej mieszaniny. Odkazić korek gumowy fiolki czystym, nieskażonym spirytusem lub innym płynem dezynfekcyjnym i poczekać do wysuszenia. Teraz dopiero można nabrać 0,2 ml tuberkuliny z fiolki dla przepłukania strzykawki, wystrzyknąć pozostawiając 0,1 ml tuberkuliny. Tę ilość, dokładnie śródskórnie, wstrzyknąć powoli, przy c/.ym ścięty koniec igły powinien być ustawiony równolegle do powierzchni skóry. Przy prawidłowym podaniu tworzy się bąbel o powierzchni porowatej (skórki pomarańczy), wielkości od 7 do 9 mm, który znika po kilku minutach. Próby tuberkulinowe wykonuje się na zewnętrznej powierzchni przedramienia. Jeśli z jakiejkolwiek przyczyny trzeba powtórzyć próbę, można to uczynić po co najmniej 7 dniach oraz w innym miejscu; w tym samym miejscu można wykonać dopiero po roku. l się w środkowym odcinku lewego przedramienia się w środkowym odcinku prawego przedramienia się w l/3 górnej części lewego przedramienia próbę wykonuje II próbę wykonuje III próbę wykonuje IV próbę wykonuje się w 1/3 górnej części prawego przedramienia V próbę wykonuje się w 1/3 dolnej części lewego przedramienia VI próbę wykonuje się w 1/3 dolnej części prawego przedramienia Przy niedokładnym podaniu tuberkuliny, np. podskórnie a nie śródskórnie lub za mało lub zbyt dużo, odczyn tuberkulinowy daje wyniki fałszywe bądź l rudne do interpretacji. Podanie 0,1 ml tuberkuliny RT 23 odpowiada 2 jedno-slkom i jest to próba stosowana rutynowo oznakowana jako Mantoux I. ('/asem dla celów diagnostycznych wykonuje się próbę tuberkulinową z 10 jednostkami, oznakowaną jako Mantoux II. 35 Bezpośrednio po wykonaniu próby należy w książeczce zdrowia dziecka, bądź u dorosłych w historii choroby wpisać datę wykonania próby, jej oznakowanie oraz podać datę odczytu. Wyniki prób tuberkulinowych, niezależnie od techniki wykonywania, odczytujemy po 72 h, mamy bowiem do czynienia z odczynem typu opóźnionego. Przy ocenie odczynu należy palcem wskazującym wymacać grudkę powstałą w miejscu wstrzyknięcia i dokonać pomiaru specjalną miarką milimetrową. Zaczerwienienie i obrzęk może znacznie przekraczać rozmiar grudki, mierzymy jednak wyłącznie średnicę poprzeczną grudki. Za wynik dodatni próby tuberkulinowej przyjmujemy wymiar 6 mm i więcej, poniżej 6 mm wynik jest ujemny. Ponadto powinno się ocenić odczyn stosując skalę Palmera Edwarda: typ I odczynu ma naciek zbity, żywy, dobrze odgraniczony, wyraźnie wyczuwalny pod powierzchnią skóry, typ IV - naciek jest blady, nikły, jednakże grudka jest wyczuwalna. Typy II i III - są pośrednie. Interpretacja wyników prób tuberkulinowych w populacji poddanej szczepieniu BCG jest bardzo trudna. U dzieci i młodzieży szczepionych BCG, jeśli szczepienie było prawidłowo wykonane, odczyn tuberkulinowy powinien się wahać od 6 do 12 mm. Jednakże w miarę upływu czasu od momentu szczepienia, odczyn tuberkulinowy stopniowo wygasa, co jest prawidłowym zjawiskiem, ale jednocześnie sygnalizuje o spadku odporności przeciwko gruźlicy. Dlatego u dzieci i młodzieży okresowo wykonuje się testy tuberkulinowe i przy odczynie poniżej 6 mm doszczepia się BCG. Zarówno wynik próby tuberkulinowej, jak i fakt przeprowadzenia doszczepienia powinny być wpisane do książeczki zdrowia. Jest to niezmiernie ważne, gdyż zawsze wykonany odczyn tuberkulinowy powinien być porównany z poprzednim. Jeśli bowiem wykonany dziś odczyn tuberkulinowy jest większy od poprzedniego, a dziecko nie było doszczepiane, to świadczy o zakażeniu gruźlicą, o zetknięciu się ze zjadliwym prątkiem gruźlicy, czego wyrazem jest wzrost odczynu tuberkulinowego. Sprawa natomiast jest prosta u osób nie szczepionych BCG - dodatni odczyn tuberkulinowy zawsze świadczy o zakażeniu gruźlicą a pozostaje ujemny u osób nie zakażonych. Są jednak stany chorobowe, w których odczyn tuberkulinowy może być ujemny pomimo zakażenia prątkiem zjadliwym. Obserwuje się to u osób wyniszczonych, w chorobach przewlekłych obniżających odporność ustroju, u osób przyjmujących leki immunosupresyjne, w chorobach zakaźnych jak odrą, koklusz, grypa wreszcie u osób starszych, kiedy to zmienia się odczynowość skóry. Zdarza się, że w ciężkich postaciach gruźlicy, prosówce uogólnionej i zapaleniu opon mózgowych i mózgu, odczyn tuberkulinowy jest ujemny, co jest wyrazem anergii, zupełnej bezbronności organizmu, który nie uruchamia odczynów obronnych, pomimo wtargnięcia zjadliwego prątka gruźlicy. Zazwyczaj jednak w czynnej gruźlicy stwierdzamy odczyn tuberkulinowy nadmierny, powyżej 15 mm, czasem przekraczający 30 mm. W niektórych chorobach znamienne jest wygasanie odczynów tuberkulinowych, np. w sar-koidozie, chorobach nowotworowych, ziarnicy złośliwej. Zatem w tych sytuacjach ma on znaczenie diagnostyczne W ocenie prób tuberkulinowych należy wziąć pod uwagę możliwość wyni- 36 ków fałszywie ujemnych i fałszywie dodatnich, wynikających z błędów techniki wykonania testów. Pierwsze mogą być spowodowane zbyt głębokim wstrzyknięciem tuberkuliny lub niedokładnym wymiareczkowaniem 0,1 ml, nieszczelną strzykawką, uciskiem powstałego bąbelka w czasie wstrzykiwania, a także złym /ułożeniem igły, co powoduje wyciekanie tuberkuliny, czyli po prostu zostaje podana mniejsza dawka tuberkuliny w wykonywanym teście. Drugie są spowodowane również złym wymiareczkowaniem tuberkuliny, ale podaniem większej tluwki niż 0,1 ml; najczęściej jednak przyczyną jest powtarzanie próby tuberkulinowej zbyt często, w tym samym miejscu wstrzyknięcia, co wywołuje zjawi-iko indukcji tuberkulinowej, która polega na szybkim powstawaniu hnrdziej rozległego odczynu tuberkulinowego. Może on być potraktowany błędnie jako nadmierny odczyn związany z zakażeniem gruźlicą. Trudności w ocenie odczynów tuberkulinowych jak i ich interpretacji zmu-d/;iją do ścisłego przestrzegania prawidłowej techniki zakładania próby, jak i dokładnego odnotowywania odczynów, ich rodzaju, wielkości i daty. W Polsce od 1955 r. szczepienia BCG są obowiązkowe dla dzieci i młodzieży. Mo/na zatem przyjąć, że osoby urodzone przed tą datą są nieszczepione BCG i u nich dodatni odczyn tuberkulinowy jest odpowiedzią na zakażenie złośliwym prątkiem gruźlicy. U osób urodzonych po 1955 r., szczepionych BCG, •lopicro odczyn powyżej 15 mm może świadczyć o zakażeniu gruźlicą, co -. yinaga badań uzupełniających, zdjęcia radiologicznego klatki piersiowej i ob-' i wacji. 2 GRUŹLICA ETIOLOGIA I PATOGENEZA (PRZYCZYNA I SPOSÓB ROZWOJU CHOROBY) Gruźlicę wywołuje prątek należący do grupy drobnoustrojów zwanych grzybo-bakteriami (Mycobacteriaceae). Do tej grupy należy zarazek trądu, grupa prątków niegruźliczych, zwanych też mykobakteriami, jak również wiele niechoro-botwórczych bakterii występujących w jamie ustnej człowieka. Gruźlicę wywołuje prątek gruźlicy typu ludzkiego lub typu bydlęcego, nosi on także nazwę prątka Kocha, od nazwiska jego odkrywcy. Po odpowiednim zabarwieniu jest widoczny pod mikroskopem, czyli w badaniu zwanym bakterioskopią. Prątek gruźlicy ma kształt laseczki, pałeczki. Może być hodowany na specjalnie wzbogaconych podłożach tzw. pożywkach, po umieszczeniu w cieplarce, w temperaturze 37°-38°C. Rozmnaża się wolno, pokrywa pożywkę białawymi, kremowymi nalotami zwanymi koloniami. Pojawiają się one w 3 tygodniu po posianiu lub później. Obserwacje pożywki prowadzi się do 10 tygodni, dopiero po tym okresie, jeśli brak jest wzrostu prątków, można powiedzieć, że posiew w kierunku gruźlicy jest ujemny. Wytrzymałość prątków jest duża. W wyschniętej plwocinie pozostają żywe przez wiele miesięcy. W cieplarce, w temperaturze 37°C, mogą żyć i zachować zdolność wywoływania choroby, czyli zjadliwość, przez wiele lat. Dobrze znoszą niską temperaturę, wzrost ich jest zahamowany, ale zachowana żywotność. Wysuszone w temperaturze 100°C pozostają żywe przez 20 min. Natomiast w środowisku wilgotnym w temperaturze 90°C giną już po 15 min, w temp. 95° już po l min. Nie niszczy ich alkohol i kwasy nawet tak silne, jak 15% i 30% kwas siarkowy. Otoczone są bowiem chroniącą je błoną lipidową, dlatego też mówimy o nich, że są alkohole- i kwasooporne. Niszczy je szybko chloramina, mydło i promienie słoneczne. Głównym źródłem zakażenia jest człowiek chory na gruźlicę. Podczas mowy i kaszlu wykrztusza on kropelki śliny lub plwociny, na odległość od l do 2 m, w której znajdują się prątki, a w czasie napadowego kaszlu aż na odległość 6 m. Gruźlica szerzy się drogą kropelkową. Część kropelek z prątkami opada na przedmioty otaczające i na ziemię, po czym ulega wysuszeniu. Prątki jednak pozostają żywe i zjadliwe przez kilka tygodni, szczególnie w pomieszczeniach źle wietrzonych, bez dostępu promieni słonecz- 38 nych. Wraz z pyłem i kurzem, prątki unoszą się w powietrzu, w czasie oddychania wnikają do dróg oddechowych i tą drogą dochodzi do zakażenia. W około 80% wrotami wnikania prątków są drogi oddechowe. Inną drogą zakażenia, znacznie rzadszą, w około 15%, jest przewód pokarmowy. Zdarza się to głównie u dzieci, których błona śluzowa przepu-n/v/a prątki, wtedy źródłem zakażenia jest głównie mleko i jego przetwory pochodzące od krów chorych na gruźlicę tzw. perlicę lub od krów zdrowych, ule których mleko zostało zakażone przez człowieka chorego na gruźlicę, pra-townika obory, mleczarni lub punktu sprzedaży. W pierwszym przypadku gruźlicę wywołuje prątek typu bydlęcego, który wykazuje powinowactwo do powstania zmian w węzłach chłonnych i układzie kostnym. W drugim przypad-'. ku, zakażenie jest spowodowane przez prątki typu ludzkiego o największym powinowactwie do układu oddechowego. Picie surowego mleka zakażonego pri|tkiem gruźlicy może być źródłem zakażenia nie tylko dla ludzi, ale również tlhi zwierząt domowych, jak koty, psy. Także chore na gruźlicę zwierzęta '!»mowe mogą zakażać człowieka. W zaledwie 5% przypadków, prątek gruźlicy dostaje się do ustroju ludzkiego • ima drogą, przez skórę, rzadziej przez oko. Wszczepienie gruźlicy przez i orę zdarza się wśród laborantów pracowni bakteriologicznych, weterynarzy ui/ rzeźników mających kontakt ze zwierzętami chorymi na gruźlicę oraz •ród lekarzy i pracowników sal sekcyjnych. Niezmiernie rzadko zdarza się zakażenie płodu w łonie matki chorej na i u/,licę. Może to nastąpić przez żyłę pępkową lub ze zmian rozsianych w łoży- i- u, niekiedy zaś w czasie porodu przez zachłyśnięcie się wodami płodowymi. : /akażenie gruźlicą nie jest jednoznaczne z chorobą. Muszą jeszcze występo- ić inne czynniki przyczyniające się do przejścia zakażenia w chorobę. Czas i "iniędzy tymi dwoma stanami może wynosić kilka tygodni do kilkudziesięciu 11 Zakażeniu ulega wiele osób, z tej liczby choruje zaledwie 1% lub mniej.' i'<>AVOjowi gruźlicy sprzyjają przede wszystkim stany powodujące obniżenie1 •ilporności. Należą do nich zakażenie wirusem HIV, nowotwory, cukrzyca,' i»ihieranie przez dłuższy czas steroidów czy też innych leków immunosupresyj-MVi'h. Sprzyjają temu również złe warunki bytowe, niedożywienie i stresy psy-yhic/ne. Obserwowano np., że emigranci z trzeciego świata, którzy mimo że imileźli się w znacznie lepszych warunkach bytowych, często zapadają na »H'*kic postacie gruźlicy, w nowym kraju. Dotyczy to głównie osób mających limlności w przystosowaniu się do obcych, nowych warunków życia. POSTACIE l PRZEBIEG GRUŹLICY t ii uLlica jest chorobą przewlekłą, tylko w około 2% wszystkich postaci gruźlicy urn pr/ebieg ostry i zaledwie kilku procentach - podostry. Jest chorobą, która •i i|iv,eściej przebiega zupełnie bez dolegliwości bądź daje objawy dyskretne. Do ii|iiwów ogólnych należą stany podgorączkowe, osłabienie, poty. Do objawów z układem oddechowym, gdzie najczęściej rozwija się proces choro-należy kaszel o różnym nasileniu, odkrztuszanie często niewielkie, bóle 39- w klatce piersiowej, rzadziej krwioplucie, bardzo rzadko krwotoki płucne. W postaciach ostrych gruźlicy występuje gorączka, duszność czasem zamroczenie. Może też gruźlica przebiegać pod tzw. maską innych chorób. Na początku tego wieku Alfred Sokołowski wyodrębnił kilka tzw. masek gruźliczych; opisał zespół objawów rzekomogrypowych, rzekomosercowych, rzekomorozed-mowych, rzekomobledniczych, rzekomozimniczych oraz sercowo-żołądkowych, które są pierwszymi objawami gruźlicy płuc. Gruźlica prosowata ograniczona do płuc lub uogólniona oraz zapalenie płuc gruźlicze, zwane też serowatym, są ciężkimi postaciami ostro przebiegającej gruźlicy płuc. Zapalenie opon mózgowych i mózgu wywołane prątkami gruźlicy jest bardzo ciężką postacią gruźlicy pozapłucnej. Gruźlica prosowata rzadko jest ograniczona do płuc. Drogą krwionośną daje rozsiewy do innych narządów. Stan pacjenta zawsze jest bard/o ciężki. Występuje wysoka gorączka do 40°C, duszność, suchy kaszel, często sinica, niejednokrotnie zamroczenie. W prosówce uogólnionej dołączają się objawy oponowe. W obrazie radiologicznym płuc stwierdza się drobnoplamiste, delikatne zacienienia, rozsiane w obu płucach, wielkości ziaren prosa, od których pochodzi nazwa prosówka. Rozpoznanie jest trudne. Rzadko bowiem w tej postaci gruźlicy stwierdza się prątki w plwocinie w badaniu bakterioskopowym. Ponadto u osób starszych lub w bardzo ciężkim stanie, przy znacznym obniżeniu odporności, odczyn tuberkulinowy bywa ujemny. Wczesne rozpoznanie i szybkie wdrożenie leczenia przeciwprątkowego decyduje o życiu chorego. Chemioterapia daje szybką poprawę i wyleczenie, jednak przy opóźnieniu podania leków często chorych nie udaje się uratować. Jak trudne jest rozpoznanie gruźlicy prosowatej świadczy fakt, że około 1/3 tej postaci gruźlicy jest rozpoznawana na sekcji. Drugą ciężką postacią gruźlicy jest zapalenie płuc gruźlicze tzw. serowate, w przebiegu którego szybko dochodzi do powstawania mas martwiczych, białawych, zwanych serowatymi. Występuje czterokrotnie częściej niż prosówka. Przebieg choroby niczym się nie różni od zapalenia płuc wywołanego innymi bakteriami. Nagle pojawia się wysoka gorączka, duszność, odkrztuszanie plwociny ropnej, czasem krwioplucie. W badaniu radiologicznym płuc stwierdza się zmiany obejmujące jeden płat, jedno płuco lub obustronne. Dość szybko pojawiają się jamy w płucach. Rozpoznanie jest łatwiejsze, gdyż w każdym badaniu bakterioskopowym, zwłaszcza tam gdzie powstały jamy, stwierdza się prątki w plwocinie, które dość wcześnie dają wzrost kolonii na pożywkach. Bardzo ciężką postacią gruźlicy pozapłucnej jest zapalenie opon mózgowych i mózgu. Najczęściej drogą krwionośną, prątki z innego ogniska gruźliczego docierają do opon i mózgu. Sam początek choroby może być podstępny, przypominający dolegliwości grypowe. Jednak u około 20% chorych początek jest nagły: gorączka do 40°C, sztywność karku o różnym nasileniu, zaburzenia świadomości, pobudzenie, porażenia i niedowłady kończyn dolnych. Ustalenie, czy stan ten wywołuje prątek gruźlicy, czy też inne drobnoustroje, jest trudne. Chorobie towarzyszy znaczny spadek odporności, który jest przyczyną anergii ustroju, co daje ujemne odczyny tuberkulinowe. Z płynu móz-gowo-rdzeniowego trudno jest wyhodować prątki, a jeśli nawet udaje się, to 40 ilość późno, w kilka tygodni od początku choroby. Natomiast wczesne wdrożenie leczenia, tak jak w gruźlicy prosowatej, decyduje o życiu chorego. W tych ostrych postaciach choroby, w których ustalenie przyczyny napotyka na duże trudności, wiele wnosi wywiad środowiskowy, który zbiera pielęgniarka. Zebrane dane o innych członkach rodziny, wykrycie w środowisku chorego innych osób z gruźlicą, niejednokrotnie kieruje diagnostykę ku właściwemu rozpoznaniu. W poradni gruźlicy i chorób płuc gromadzi się dane o środowisku chorego i nim samym: czy był leczony wcześniej na gruźlice i jak przebiegała chemioterapia. Ostre postacie gruźlicy są często nawrotami choroby, uprzednio niedo-slatecznie leczonej, lub powstałej w okresie spadku odporności. Najczęściej jednak gruźlica jest chorobą przewlekłą i rozwija się pod postacią nacieku zapalnego w płucach, umiejscowionego typowo w szczytach lub okoli-i ach podobojczykowych, chociaż lokalizacja zmian może być inna. Ta postać nosi nazwę gruźlicy naciekowej. Objawy choroby zazwyczaj są skąpe: niewielki kaszel, stany podgorączkowe, poty, mniej lub więcej zaznaczone osłabienie. U ludzi intensywnie pracujących me budzi to niepokoju, często wiążą dolegliwości z przepracowaniem. Objawy nasilają się, gdy w obrębie nacieku dochodzi do rozpadu i powstaje jama. Wówczas odkrztuszanie jest obfitsze, a w plwocinie stwierdza sią prątki gruźlicy. Gruźlica węzłów chłonnych częściej rozwija się u dzieci i młodzieży, ale może występować w każdym wieku. U około 12% chorych węzły chłonne przebijają się do oskrzela i dają tą drogą rozsiewy do płuc. Po przebiciu \v<,-/łów do oskrzela pozostają ślady w postaci blizn, niejednokrotnie stwier-il/.ane w czasie bronchoskopii wykonywanej w wiele lat później z innych pi/yczyn, a sam pacjent nie umie nic powiedzieć o przebytej gruźlicy. Późno wykryta gruźlica lub źle leczona daje zmiany rozległe, włókniste t jamami. Mówimy wówczas o gruźlicy włóknisto-jamistej, która jest zejściem niepomyślnym wszystkich innych postaci gruźlicy płuc. Jest ona przyczyną tiwałego inwalidztwa układu oddechowego. Bardzo rzadko zdarza się odosobniona gruźlica oskrzeli, częściej współistnieje z gruźlicą płuc. Gruźlica ograniczona do drzewa oskrzelowego w ob-(n/ie radiologicznym płuc nie daje zmian. Klinicznie manifestuje się bardzo Uporczywym kaszlem, osłabieniem i stanami podgorączkowymi. W czasie bron-ulioskopii spostrzega się na błonie śluzowej oskrzeli nacieki zapalne bądź owrzodzenia, a w badaniu bakteriologicznym wydzieliny oskrzelowej stwierdza Mv prątki gruźlicy. Gruźlicze zapalenie opłucnej ma początek ostry lub podostry. Występuje gorączka, ból w klatce piersiowej. Pojawienie się wysięku w opłucnej łagodzi iiól, utrzymuje się kaszel, nasila się duszność. Po usunięciu płynu z opłucnej • wdrożeniu leczenia przeciwprątkowego stan pacjenta szybko się poprawia. W tej postaci gruźlicy kinezyterapia, leczenie ułożeniowe, gimnastyka bierna, i następnie czynna, stopniowo rozszerzana wraz z poprawą stanu ogólnego Uorcgo, zapobiega zrostom opłucnowym, a przez to inwalidztwu układu od-kchowego. W szpitalach, gdzie nie ma osobnej pracowni kinezyterapii, ten 41 dział leczenia prosty i łatwy, powinien być prowadzony przez pielęgniarki, po uzgodnieniu z lekarzem prowadzącym chorego zakresu ćwiczeń. Systematycznie stosowane i wcześnie wdrożone ćwiczenia oddechowe (tak jak podano w rozdziale Kinezyterapia) decydują o pełnej sprawności chorego i stanowią niezmiernie ważne uzupełnienie chemioterapii. W gruźlicy pozapłucnej dorosłych, prątek najczęściej atakuje nerki, nająd-rza, a u kobiet narząd rodny; niejednokrotnie jest przyczyną niepłodności. Gruźlica kości i stawów, niegdyś dość częsta choroba wieku dziecięcego dająca zniekształcenia kręgosłupa w postaci garbów, dziś występuje u ludzi dorosłych, a nawet starców. Zmiany rozwijają się w kręgosłupie, dużych stawach, jak kolanowe i biodrowe. Gruźlica narządu wzroku sprawia wiele trudności diagnostycznych, nie ma bowiem możliwości uzyskania materiału na badanie bakteriologiczne ani histopatologiczne. O rozpoznaniu decydują zatem objawy chorobowe, nadmierny odczyn tuberkulinowy oraz kontakt z czynną gruźlicą. Gruźlica skóry zdarza się dziś rzadko. Podobnie gruźlica przewodu pokarmowego, która kiedyś towarzyszyła postępującej, wyniszczającej gruźlicy. Gruźlica osierdzia stanowi 5-20% wszystkich zapaleń osierdzia. Choroba rozwija się podstępnie, płyn w osierdziu narasta powoli. Przy szybkim jego gromadzeniu może dochodzić do tamponady serca. Prątki w płynie wysiękowym stwierdza się w 10 do 50% przypadków, próba tuberkulinowa jest zazwyczaj dodatnia. ZWALCZANIE GRUŹLICY Na całym świecie gruźlica jest traktowana jako choroba społeczna i zakaźna,?! której szerzenie związane jest z warunkami bytowymi populacji. Jeszcze przed wykryciem prątka gruźlicy, na podstawie obserwacji przebiegu choroby i jej szerzeniu się w środowisku, w którym żył chory, traktowano gruźlicę jako chorobę zakaźną i starano się ją zwalczyć przez izolowanie osób nią dotkniętych oraz niszczenie przedmiotów ich codziennego użytku. Już w 1717 r. w Królestwie Obojga Sycylii zobowiązano lekarzy do zgłaszania każdego chorego na gruźlicę pod karą grzywny, a za nieprzestrzeganie tego nakazu groziło wygnanie. W Italii i Hiszpanii były w XVIII wieku opracowane ścisłe przepisy na-< kazujące palenie rzeczy chorego na suchoty i surowy zakaz ich sprzedaży. \ W tym samym wieku, John Howard zaczai szerzyć zasady czystości mieszkań* i powietrza. Leczenie klimatyczne suchot było zalecane już w starożytności, j W XIV wieku, polski lekarz nadworny, Jan Rydlica leczył klimatycznie króla Ludwika Andegaweńskiego z pomyślnym wynikiem, czym zyskał sławę i biskupstwo. Leczenie sanatoryjno-klimatyczne gruźlicy było bardzo powszechne w XIX wieku i dotrwało do połowy naszego stulecia. Jednakże istotny postęp w zwalczaniu gruźlicy jest związany z wielkimi odkryciami: w 1882 r., wraz z odkryciem prątka gruźlicy przez Roberta Kocha, wreszcie poznano przyczynę wywołującą chorobę; w 1895 r., wraz z odkryciem promieni X przez Wilhelma Konrada Roentgena, zaczęto posługiwać się nimi 42 do wykrywania zmian w płucach; rok 1921 stanowi ogromny przełom - opracowana została szczepionka przeciwko gruźlicy przez Alberta Calmette'a l Cieorge Guerina; w 1944 r. odkryto pierwszy lek zdolny zabić prątki w ustroju człowieka - streptomycynę; w 1970 r. wprowadzono do terapii najsilniejszy Irk przeciwprątkowy - ryfampicynę. Od około ćwierć wieku gruźlica jest chorobą uleczalną. Stale postępują prace nad udoskonaleniem reżimów leczniczych, pomimo to w żadnym kraju nie lulało się gruźlicy wykorzenić. Współczesne zwalczanie gruźlicy polega przede wszystkim na jej z a p o b i e -(tani u, poprzez wprowadzenie powszechnych szczepień BCG wśród dzieci l młodzieży. Następnie na stosowaniu chemioprofilaktyki gruźlicy j U osób zdrowych, ale zakażonych prątkiem gruźlicy. Ważną rolę spełnia w tych działaniach szerzenie oświaty zdrowotnej wśród chorych i zdrowych; propagowanie higienicznego trybu życia, właściwego odżywiania, zwalczanie nałogu l palenia tytoniu. Poza tym pielęgniarka poradni lub pielęgniarka środowiskowa l Biu codzienny kontakt z chorym i jego rodziną, co ułatwia przekazywanie l Wiedzy o szczepieniach BCG i ich skuteczności, o sposobie szerzenia się gruźlicy, o zasadach higieny codziennej w środowisku chorego (osobnych naczyń, jló/ka i jeśli możliwe - pomieszczenia dla chorego). l )rugim niemniej ważnym elementem w zwalczaniu gruźlicy jest jej w c z e s -j B e wykrycie. Człowiek chory, który nie wie, że wydala prątki szacunkowo [Ukażą około 10 osób. Poza tym choroba postępując daje w ustroju nieod- . l Wfacalne zmiany. Zniszczenie dużych obszarów płuc lub innych narządów staje ' przyczyną trwałego inwalidztwa. Stosując leki uzyskuje się wyleczenie gruź-llt y, ale często jako późne następstwo rozwija się niewydolność oddechowa. W badaniach radiologicznych klatki piersiowej wykonywanych przy przyjęciu ' ilu pracy, u poborowych, w badaniach okresowych wykrywa się tylko część Piirliorowań na gruźlicę. Temu samemu celowi służą badania radiofoto-r a f i c z n e katastralne oraz grup zwiększonego ryzyka zachorowania na (lii/licę. Te ostatnie obejmują osoby: po przebytym czynnym procesie gruźliczym - istnieje bowiem zawsze nhawa wznowy choroby; ze zmianami włóknistymi, uprzednio nie stwierdzanymi u osób nierejest-fowanych w przychodni przeciwgruźliczej, bez cech choroby; z nadmiernym odczynem tuberkulinowym lub jego narastaniem; ze stycznością z czynną gruźlicą - obejmuje całe środowisko chorego; kobiety po porodzie, może bowiem występować spadek odporności, co lonije drogę dla rozwoju gruźlicy; osoby zakażone wirusem HIV, u których zawsze uczynniają się zmiany ilarc, a zakażenie gruźlicą przechodzi w chorobę; - zatrudnieni w szkodliwych warunkach dla zdrowia. We wczesnym wykrywaniu gruźlicy niedoceniane jest badanie b a k t e -H o logiczne plwociny. U osób bez zmian w płucach, ale z kaszlem utrzymującym się dłużej niż 3-4 tygodnie rutynowym badaniem powinno być i'"SAikiwanie prątków w plwocinie, co zresztą stosowane jest w wielu krajach. Może w ten sposób ujawniać się odosobniona gruźlica oskrzeli. 43 U dzieci i młodzieży we wczesnym wykrywaniu gruźlicy istotną rolę spełniają próby tuberkulinowe. Powinny one być wykonywane zgodnie z kalendarzem szczepień BCG, a wyniki zapisywane w książeczce zdrowia dziecka, bądź historii choroby. Przy ujemnym teście tuberkulinowym dziecko powinno być doszczepione. Natomiast nagły wzrost odczynu tuberkulinowego świadczy o zetknięciu się dziecka ze zjadliwym prątkiem gruźlicy. Konieczne jest wówczas wykonanie badania radiologicznego klatki piersiowej i zależnie od jego wyniku włączenie chemioprofilaktyki, gdy nie ma zmian w płucach, bądź pełnej chemioterapii przeciwprątkowej, gdy stwierdza się zmiany. W tym momencie pielęgniarka środowiskowa poradni powinna przeprowadzić wywiad w rodzinie dziecka, nakłonić wszystkich domowników do badań kontrolnych: dorosłych do wykonania zdjęcia rentgenowskiego płuc, szczególnie u osób starszych, wśród których najczęściej występuje gruźlica przebiegająca skrycie, często pod tzw. maskami astmy, przewlekłego zapalenia oskrzeli lub nawracających pseudogryp, a młodzież nakłonić do wykonania prób tuberkulinowych. Trzecim elementem w programie zwalczania gruźlicy jest chemioterapia przeciwprątkowa. Jak już wspomniano, przełom w tej dziedzinie nastąpił wraz z odkryciem leków zdolnych zabijać prątki gruźlicy w ustroju człowieka. Na przestrzeni lat 1944-1990 odkryto wiele leków i zapoznano się z ich działaniem zarówno niszczącym prątki, jak i ze zjawiskiem oporności prątków na stosowane leki. Zdobyta wiedza pozwoliła na opracowanie skutecznych, krótkich reżimów leczniczych, dzięki którym jest możliwe wyleczenie każdego pacjenta. Warunkiem uzyskania dobrych wyników jest systematyczne przyjmowanie leków, odpowiednio długo, w pełnych dawkach i zawsze jednocześnie co najmniej dwóch lub trzech. LECZENIE GRUŹLICY Leczenie gruźlicy ma długą historię. Od połowy ubiegłego wieku rozwijało się intensywne leczenie klimatyczne i dietetyczne, powstawały liczne sanatoria. Od chwili wykrycia przez Roberta Kocha prątka gruźlicy rozpoczęto poszukiwania leków zdolnych zabić zarazek. Wstrzykiwano zatem do jam w płucach nadmanganian potasu, kwas karbolowy i kreozot. A gdy te sposoby leczenia zawiodły, od 1910 r. rozpoczęto wytwarzać odmę opłucnową, opisaną 28 lat wcześniej przez Włocha Carlo Forlaniniego, który twierdził, że jeśli dotknięte gruźlicą płuco pozostanie w bezwzględnym spokoju, to jama w płucu może ulec zamknięciu. Uzyskać ten stan można było wpuszczając powietrze do worka opłucnowego, czyli sztucznie wytwarzając odmę opłucnową. Swoją tezę Forlanini poparł opisem kilku przypadków leczonych w ten sposób z dobrym wynikiem. W Polsce sztuczna odma opłucnową była stosowana do 1956 r. i u wielu chorych przy jej zastosowaniu udało się uzyskać poprawę, a nawet wyleczenie. Jednocześnie przez wiele lat rozwijały się metody ją uzupełniające, jak przepalanie zrostów, wpuszczanie oleju lub parafiny, wyrywanie nerwu przeponowego itp. 44 Szkoła niemiecka natomiast proponowała zabieg chirurgiczny tzw. t o r a-koplastykę, której celem było tak zmienić kształt klatki piersiowej, aby /mniejszyć objętość płuca, co miało sprzyjać zamknięciu jamy. W latach sześćdziesiątych naszego stulecia, u osób wydalających prątki oporne na leki oraz przy nawrotach choroby, dość szeroko stosowano usunięcie części lub całego płuca ze zmianami gruźliczymi. Ten etap leczenia należy do historii. Dziś podstawową formą leczenia gruźlicy jest podawanie jednoczesne kilku silnie bakteriobójczych leków niszczących prątki, czyli chemioterapia sk ojarzona. W 1944 r. wraz z odkryciem streptomycyny przez Samuela Abrahama Waks-inana otworzono drogę skutecznej chemioterapii. Potem już szybko zaczęły pojawiać się nowe leki: PAS - dziś już niestosowany, wiomycyna, pirazyna-mid, izoniazyd, cykloseryna, etionamid, etambutol i ryfampicyna. Początkowo leki stosowano pojedynczo, czyli wmonoterapii. Po szybkim odprątkowa-niu i cofaniu się zmian w obrazie radiologicznym, wkrótce pojawiał się nawrót choroby, a podanie tego samego leku pozostawało bez efektu. W laboratoriach bakteriologicznych prześledzono to zjawisko. Wyhodowane prątki od chorych /.uczęto poddawać działaniu różnych leków w różnych stężeniach. Okazało się, t,c w każdej dużej populacji prątków występuje kilka niewrażliwych na działanie jednego z leków. Przy czym im większa populacja, tym ich jest więcej. Zutcm jeśli chory przyjmuje jeden lub tylko dwa leki, giną wszystkie prątki wrażliwe, a drogą selekcji rozmnażają się prątki oporne i jednocześnie zjadliwe, zdolne wywoływać chorobę. Ponadto, jeśli dawki leków są zbyt niskie, prątki wybko przystosowują się do danego leku, wówczas nawet późniejsze zwięk-Munie dawki nie zabija ich. Zjawisko to nosi nazwę lekooporności wtórnej, wykształcającej się gdy leczenie jest nieprawidłowe. O lekooporności pierwotnej, która występuje u około 5 do 7% pacjentów, mówimy |dy osobnik uprzednio nigdy nie leczony przeciwprątkowo wydala prątki oporne na leki. Wykrycie i zrozumienie zagadnień lekooporności prątków stało się w 1956 r. podstawą do opracowania klasycznej chemioterapii gruźlicy opartej na jednoczesnym podawaniu 3 leków przeciwprątkowych. Zasady te pozostają aktualne do dziś, jedynie zamiast leków mniej skutecznych zaczęto stosować leki silne, bitkleriobójcze. W kuracji klasycznej stosowano streptomycynę, izoniazyd j PAS (kwas p-aminosalicylowy). Chorzy, którzy przebyli pełne - wtedy dwu-Iflnic - leczenie, w większości byli trwale wyleczeni z gruźlicy. Niestety działanie uboczne leków powodowało skracanie terapii i zmniejszanie dawek, w wyniku czego liczba nawrotów gruźlicy była znaczna. Wtedy leczenie nawrotów Uni/licy, przy oporności prątków na leki już stosowane, prowadzono podając rimc/nie słabsze leki i gorzej tolerowane, toteż i wyniki powtórnych kuracji były mierne. W 1968 r. odkryto ryfampicynę i od 1970 r. wdrożono ją do leczenia jiiu/licy. Od tej chwili w dyspozycji lekarza są już 3 silnie bakteriobójcze leki pi/i-ciwprątkowe: ryfampicyna, izoniazyd i pirazynamid oraz wiele leków pomocniczych. Opracowano nowe reżimy lecznicze, a badania nad ich udoskonaleniem prowadzone są nadal. 45 Zasady współczesnej chemioterapii gruźlicy Chemioterapia gruźlicy powinna dawać trwałe odprątkowanie, być krótka,, wykazywać możliwie małe działania niepożądane; to sprawi, że będzie akceptowana przez chorych i możliwa do przeprowadzenia. Stosowane obecnie leczę nie spełnia te warunki. ' Przy wyborze i ocenie leków wzięto pod uwagę mechanizm ich działania m prątki. Populacja prątków występująca u człowieka chorego na gruźlicę jes niejednorodna, składa się z kilku grup prątków w różnych fazach wzrostu a) najliczniejsza jest grupa w fazie słabego wzrostu, na które działa najsilnie izoniazyd, słabiej streptomycyna i ryfampicyna, b) mniej liczna jest grupa o okresowym nagłym wzroście, na które działa wyłącznie ryfampicyna, c) jes też grupa prątków położonych wewnątrzkomórkowe w środowisku kwaśnym PZA niszczy je wyłącznie RM P działo wyłącznie Pralki położone wewnąt rzkomórkowo w środowisku kwaśnym Prątki przetrwał -nikowe, okresowo nagły wzrost .Prątki drzemiące Żadne leki no nie nie działają Populacja najliczniejsza, prątki w fazie stałego wzrostu SM słabiej EMB słabiej RM P słabiej 1NH działa silnie bakteriobójczo Ryć. 3. Mechanizm działania leków przeciwprątkowych (wg Foxa). INH - izoniazyei RMP - rifampicyna, PZA - pirazynamid, SM - streptomycyna, EMB - etambutc 46 na nie bakteriobójczo działa wyłącznie pirazynamid, d) istnieje także bardzo mała grupa prątków drzemiących, na które nie działa żaden lek, zwalczane są siłami obronnymi ustroju. Z tych obserwacji wynika, że w pierwszym okresie choroby, gdy populacja prątków jest duża, zawsze powinny być podane 3 leki; izoniazyd, ryfampicyna i pirazynamid, a jeszcze korzystniej jest podać czwarty lek - etambutol lub streptomycynę. Izoniazyd, ryfampicyna i pirazynamid są uważane za leki główne, wszystkie inne - pomocnicze, do nich należy etambutol, streptomycyna, etionamid, cykloseryna, wiomycyna, kanamycyna i dziś wyjątkowo stosowany PAS. W nowo wykrytej gruźlicy, nigdy nie leczonej, stosuje się leczenie dwufazowe: I faza, zwana też terapią intensywną trwa 2 miesiące; leki są podawane codziennie na czczo: izoniazyd 300 mg, ryfampicyna 600 mg i pirazynamid od 1,0-2,0 g w zależności od masy ciała oraz etambutol lub streptomycyna od 0,75 do 1,0 g. II faza, zwana terapią utrwalającą, trwa 4 miesiące; chory otrzymuje już tylko 2 leki: izoniazyd i ryfampicynę w tych samych dawkach codziennie lub 2 razy w tygodniu, te same leki, ale dawka izoniazydu wzrasta wówczas do 10-15 mg/kg m.c., a ryfampicyny pozostaje ta sama - 600 mg. Przez cały czas leczenia pacjent przyjmuje leki w jednej dawce rano. Osiąga się wtedy we krwi wyższe stężenie, a podział prątków występuje tylko co 16-20 godzin. Podawanie leków 2 razy w tygodniu nosi nazwę leczenia przerywali e g o. Liczne badania doświadczalne wykazały taką samą skuteczność tej formy leczenia, jak codziennego, która wynika z faktu, że po zaprzestaniu bezpośredniego działania dostatecznie dużych dawek leków na prątki: jeszcze przez 2-3 dni jest zahamowany ich wzrost. Obserwacje te potwierdziły badania kliniczne na dużych grupach chorych. .<, i'» ,•!. Podstawowy schemat leczenia przeciwprątkowego w nowo wykrytej gruźlicy '* I laza - INH _L 100 mg II faza - terapii intensywnej - codziennie, na czczo RMP + PZA + EMB 600 mg 1,5 g 20 mg/kg terapii podtrzymującej może przebiegać w 3 wariantach 2 miesiące lub SM 0,75 - 1,0 g 4 miesiące '•t t •c* INH 300 mg + RMP 600 mg codziennie albo Rifamazid 300 codziennie tylko 2 kapsułki albo INH 8 mg/kg m.c. + RMP 600 mg 2 x w tygodniu 47 Jeśli w fazie intensywnej terapii jeden z leków głównych nie mógł być podawany i był zastąpiony przez lek uzupełniający, wydłuża się faza I do 3 miesięcy, a faza II - do 6 miesięcy. Całe zatem leczenie trwa 9 miesięcy. Wydłużeniu ulega ono również w ciężkich, ostrych postaciach gruźlicy do roku. W zapaleniu opon mózgowych i mózgu oraz w gruźlicy prosowatej istnieje konieczność uzupełniania leczenia przeciwprątkowego steroidami. Dołączona kortykoterapia jest zazwyczaj krótkotrwała - 4 do 6 tygodni. Podawanie prednizonu (Encorton) rozpoczyna się od dawki 20-30 mg/dobę i po 7-10 dniach stopniowo zmniejsza. Tylko leczenie gruźlicy nadnerczy wymaga wielomiesięcznego podawania steroidów, naturalnie przy jednoczesnym stosowaniu pełnej kuracji przeciwprątkowej. Leczenie najczęściej rozpoczyna się na oddziale, a po uzykaniu poprawy - cofaniu zmian w obrazie radiologicznym i zaprzestaniu wydalania prątków - kontynuuje w poradni. W gruźlicy płuc ograniczonej, przy zmianach niezbyt rozległych, przy braku objawów choroby klinicznej i dobrym stanie ogólnym pacjenta, cała chemioterapia bywa prowadzona ambulatoryjnie. Zaleca się wówczas podawanie leków w przychodni w sposób nadzorowany, tzn. codziennie w obecności pielęgniarki. Jest wtedy pewność, że leki są przyjmowane regularnie, w pełnych dawkach i odpowiednio długo. Jednakże ta forma leczenia nie zawsze jest możliwa do realizacji, głównie w rejonach wiejskich. Duża odległość do poradni przeciwgruźliczej lub najbliższego ośrodka zdrowia, trudny i uciążliwy dojazd dla osób starszych często niepełnosprawnych, szczególnie w okresach jesienno-zimowych oraz ostatnio duży wzrost kosztów podróży sprawia, że leczenie nadzorowane budzi niechęć chorych i odmowę codziennego zgłaszania się. Stosuje się wtedy leczenie przerywane - 2 razy w tygodniu przyjmowanie leków. Lepszą formą rozwiązania tego problemu jest stosowanie preparatów prze-ciwprątkowych złożonych, np. Rifamazid. Rifamazid jest produkowany w Polsce przez Tarchomińskie Zakłady Farmaceutyczne "POLFA", w dwóch postaciach: Rifamazid 300 - w jednej kapsułce jest 300 mg ryfampicyny i 150 mg izoniazydu, Rifamazid 150 - w jednej kapsułce jest 150 mg ryfampicyny i 100 mg izoniazydu. 2 kapsułki preparatu Rifamazid 300 odpowiadają dawce dobowej ryfampicyny i izoniazydu dla osoby o masie ciała około 70 kg. 3 kapsułki preparatu Rifamazid 150 - są dawką dobową tych leków dla osoby o masie ciała około 50 kg. Chorzy akceptują lepiej kurację z mniejszą liczbą tabletek. Dostępność biologiczna rafampicyny i izoniazydu z preparatu Rifamazid jest równie dobra jak z preparatów podawanych osobno. W wielu krajach stosuj* się już preparaty złożone z trzech leków. W Polsce dopiero w opracowaniu jes preparat, który w jednej kapsułce będzie miał izoniazyd, ryfampicynę i pirazy namid. Stosowanie preparatów złożonych wyklucza monoterapię gruźlicy i nie dopuszcza do rozwoju lekooporności, zatem będzie można leczenie nadzorowa 48 nc zastąpić leczeniem kontrolowanym tzn. wydawaniem leków raz na l-2 tygodnie. Poprawia to znacznie komfort terapii. Ocenę wyników leczenia gruźlicy u chorych wydalających prątki przeprowadza się śledząc badania bakteriologiczne. Dlatego też niezmiernie ważne jest prawidłowe pobranie plwociny - przed wdrożeniem leków przeciwprątko-wych - co najmniej trzykrotnie, na bakterioskopię i dla wykonania posiewów w kierunku obecności prątków oraz oznaczenie ich wrażliwości na podstawowe k-ki przeciwprątkowe. W czasie prowadzonej kuracji pacjent oddaje plwocinę 10 miesiąc, przez 2-3 dni kolejne, dla prześledzenia rytmu odprątkowania. Po /ukończeniu leczenia jeszcze przez 2 lata obowiązują badania bakteriologiczne, /iiwsze bakterioskopia i posiewy, ale są one już rzadsze, co 6 miesięcy przez ,' kolejne dni. Schemat badań bakteriologicznych w gruźlicy I - Przed leczeniem pobranie plwociny co najmniej 3-krotne na bakterioskopię i posiewy; oznaczenie lekowrażliwości prątków na: INH, RMP, EMB, SM. II - W czasie chemioterapii przeci wprątk owej co miesiąc pobranie plwociny 2-krotne ' na bakterioskopię i posiewy. III - Po zakończeniu leczenia jeszcze przez 2 lata pobieranie plwociny co 6 miesięcy (, jjna bakterioskopię i posiewy; jj.w razie stwierdzenia prątków niezbędne jest szersze oznaczenie lekowrażliwoi RMP, EMB, SM, CS, ETA. .•O Zaprzestanie wydalania prątków przez chorego i utrzymywanie się tego stanu IIIM/ cały okres obserwacji świadczy, że leczenie było skuteczne, a pacjent nwtał wyleczony z gruźlicy. Ponowne pojawienie się prątków w posiewach pod koniec kuracji bądź po jej zakończeniu, świadczy o niepowodzeniu leczenia l r.musza do jego analizy i szukania przyczyny tego stanu. Czasem po intensywni") terapii, u osób które na początku obficie wydalały prątki i zostały odprąt-kowane, stwierdza się w jednym lub dwóch badaniach, tylko w bakterioskopii pojedyncze prątki, które nie rosną na pożywkach. Są to prątki martwe zwane ,,visible non viable", czyli widoczne nie rosnące. Rozpoznanie gruźlicy u chorych, z których plwociny nie udało się wyhodować prątków, zawsze powinno budzić zastrzeżenia co do rozpoznania: czy jest ono słuszne?; czy nie popełniono błędu? Ocena leczenia gruźlicy wśród tych wliorych prowadzona jest na podstawie badań radiologicznych klatki piersiowej pMed, w czasie i po chemioterapii. Cofanie się zmian w płucach pod wpływem l«'/cnia będzie przemawiało za gruźlicą i potwierdzało rozpoznanie. l.cki przeciwprątkowe mogą wykazywać działania niepożądane. Część z nich 'iin/c uszkadzać wątrobę lub nerki, dlatego też przed i w czasie leczenia są wykonywane badania kontrolne biochemiczne obejmujące opadanie krwinek, iiiorlblogię ze wzorem krwinek białych, płytki krwi, próby wątrobowe, mocz- •» Pielęgniarstwo w chorobach... 49 nik, kreatyninę oraz badanie ogólne moczu. Przy podawaniu etambutolu wykonuje się dodatkowo badanie narządu wzroku: ostrości, pola widzenia, rozróżniania, barw i dno oczu. Przy podawaniu pirazynamidu niezbędne jest oznaczenie stężenia kwasu moczowego we krwi. U osób po 60 r.ż., jeśli podaje się streptomycynę, trzeba zachować dużą ostrożność, zmniejszyć dawkę do 0,75 g z uwagi na niebezpieczeństwo trwałego uszkodzenia słuchu i wystąpienia zaburzeń równowagi. Omówione schematy leczenia dotyczą gruźlicy nowo wykrytej, tzn. uprzednio nigdy nie leczonej. Znacznie większe trudności sprawia leczenie przy nawrocie choroby, często bowiem mamy do czynienia ze zjawiskiem oporności prątków na leki i dobór ich jest uzależniony od wyników lekowrażliwości. Jeśli stan pacjenta zezwala, należy zaczekać na wyniki i podać leki zgodnie z nimi; gdy zaś zmuszeni jesteśmy rozpocząć leczenie z uwagi na ciężki stan chorego, należy podać kilka leków, których pacjent dotąd nie pobierał; zazwyczaj są to leki uzupełniające, czyli słabsze, ale wówczas i wyniki terapii są znacznie gorsze. Dlatego też należy położyć szczególny nacisk na prawidłowe przeprowadzenie pierwszej kuracji, która decyduje o trwałym, pomyślnym wyniku. EPIDEMIOLOGIA GRUŹLICY Oceną walki z gruźlicą, jak również z innymi chorobami, zajmuje się dział medycyny zwany epidemiologią, która zajmuje się badaniem czynników powodujących występowanie chorób oraz warunki ich rozprzestrzeniania. Ponadto w epidemiologii rejestruje się wszystkie zachowania, zgony i ich przyczyny, a uzyskane dane podaje w liczbach bezwzględnych, czyli ile osób na danym terenie w danym roku zachorowało, ile jest chorych lub zmarło i z jakiej przyczyny. Jednocześnie są opracowywane współczynniki, tzn. przeliczenie uzyskanych danych w stosunku do 100000 mieszkańców. Współczynniki lepiej ilustrują stan epidemiologiczny, gdyż na tym samym obszarze zagęszczenie ludności może być różne, duże lub małe i ta sama liczba zachorowań wśród dużej populacji daje niski współczynnik i nie stanowi zagrożenia, podczas gdy przy małej populacji, współczynnik jest wysoki i świadczy to o rozprzestrzenianiu się choroby. Podstawowe dane epidemiologiczne obejmują zapadalność, chorobowość i umieralność. Jeśli chodzi o gruźlicę, chorobowość oznacza liczbę chorych na gruźlicę wymagających leczenia, zarówno tych, którzy zachorowali w roku sprawozdawczym jak i tych, którzy nie zostali wyleczeni w latach poprzednich. Zapadalność z gruźlicy mówi, ile osób zachorowało w roku sprawozdawczym; obejmuje to zarówno nowe zachorowania, czyli osoby nigdy nie leczone jak i wznowy, czyli uczynnienie zmian kiedyś leczonych, w których doszło do ponownego zaostrzenia gruźlicy. Umieralność z gruźlicy mówi, ile osób w danym roku zmarło z powodu czynnej gruźlicy. 50 W epidemiologii obserwuje się również zmienność wskaźników na przestrzeni lut. Spadek wskaźników i przesuwanie się liczby zachorowań na starsze grupy wieku, świadczy o pomyślnym przebiegu walki z gruźlicą. Natomiast wzrost ich i przesuwanie się na młodsze grupy wieku sygnalizuje niepowodzenie w zwal-c/uniu gruźlicy. Wskaźnik chorobowości na gruźlicę (obejmujący chorych prątkujących i nie-pn(tkujących) w ostatnich dziesięciu latach uległ wyraźnemu obniżeniu: z 95,7 w 1980 r. do 49,0 w 1990 r. /.agrożenie gruźlicą jednak najlepiej obrazuje liczba ognisk epidemiologicznych, czyli osób wydalających prątki (BK + ). Wprowadzenie w 1970 r. rifam-l'irvny do leczenia gruźlicy dało w ciągu 5 lat znamienne obniżenie wskaźnika > linmbowości na gruźlicę płuc prątkujących: w 1970 r. wynosił on 156,1, M w 1975 r. obniżył się do 63,3. Jednocześnie też obniżył się wskaźnik dla ,,1'hroników", czyli osób latami wydalających prątki: wynosił on w 1970 r. 41,5 0« 100000 ludności, a w 1975 r., tylko 9,4. Następnie obniżanie obu wskaźników w latach 1975-1989 było znacznie wolniejsze, w granicach 5-9% fur/nie, i w 1989 r. osiągnięto zmniejszenie do 23,9/100000 ludności chorych pni l kujących, a 1,0 chroników. W 1990 r. spadek obu wskaźników został zahamowany. Podobnie przedstawia się sprawa zapadalności na gruźlicę: w 1970 r. wskaźnik wynosił 128,5 po 5 latach - w 1975 r. - obniżył się do 77,2, w roku 1989 wynosił 42,8 a w 1990 r. uległ zahamowaniu. Interpretując uzyskane dane można wyciągnąć wniosek, że w latach 7() -1975 zwalczanie gruźlicy przebiegało sprawnie, co z pewnością wiąże się f l wprowadzeniem do leczenia w tym czasie nowego, bardzo silnie bakteriobój- co leku - ryfampicyny. Następne lata charakteryzują się powolnym, ale • lvm spadkiem zachorowalności, chorobowości na gruźlicę oraz liczby osób 1.1 łających prątki. Natomiast zahamowanie obniżenia się wszystkich wskaź- i »w musi budzić niepokój. Jeśli dodamy jeszcze fakt zmniejszenia liczby ionanych badań radiofotograficznych w 1990 r. o 635783, można przypusz- • • . że część zachorowań na gruźlicę pozostaje niewykryta. 1'i/edstawione dane dotyczą całego kraju, zbierane są z poszczególnych woje-l/tw i przekazywane do Centralnego Rejestru Gruźlicy do Instytutu Gruź-i Chorób Płuc w Warszawie. Różnice w sytuacji epidemiologicznej w woje-l/lwach są duże. Dla przykładu zapadalność na gruźlicę dla kraju w 1990 r. msiła 42,3 a rozpiętość wahała się od 23,9 dla województwa suwalskiego do dla województwa siedleckiego. Podobnie wskaźnik osób wydalających di w 1990 r. dla kraju wynosił 24,7, a rozpiętość wahała się od 11,57 dla wództwa pilskiego, 13,9 dla leszczyńskiego i osiągała 46,5 dla radoms-•>, a 33,8 dla zamojskiego. '/y analizie sytuacji epidemiologicznej na danym terenie nie wystarczy zna->sć wskaźników chorobowości, zapadalności czy też umieralności, ważne i o/eznanie jak przebiega realizacja szczepień BCG, badań radiofotograficz-i jaki odsetek uzyskuje się odprątkowań, ile było wznów gruźlicy. Zawsze '•a mieć na uwadze, że niskie "optymistyczne wskaźniki" mogą być wyra-niedostatecznego wykrywania gruźlicy. 51 W ocenie sytuacji epidemiologicznej, jak już wspomniano, istotną rolę spełnia Centralny Rejestr Gruźlicy, który zbiera wszystkie dane, opracowuje je i sygnalizuje, w jakich rejonach kraju zwalczanie gruźlicy wymaga intensyfika- j cji. Jednakże analiza jest tylko wtedy miarodajna, jeśli zbieranie danych w terę-' nie jest rzetelne i dokładne, a przesyłanie ich do rejestru terminowe. Dla ujednolicenia zbieranych danych, została wprowadzona klasyfikacja gruźlicy dla poradni, która wyodrębnia chorych z nowo wykrytą gruźlicą, prątkujących, tzw. chroników, gruźlicę płuc i pozapłucną, określa również sposób i czas przenoszenia rejestracji pacjentów z jednej do drugiej grupy. Klasyfikacja ta na przestrzeni lat ulega niewielkim zmianom, a wytyczne w tym zakresie są okresowo przesyłane z Zakładu Epidemiologii i Organizacji Walki z Gruźlicą! w Warszawie (z Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc) do poszczególnych Wojewó- [ dzkich Specjalistycznych Przychodni Gruźlicy i Chorób Płuc. Klasyfikacja gruźlicy stosowana w poradniach Grupa I-A: w tej grupie są zarejestrowani chorzy wydalający prątki: nowo wykryta J gruźlica nigdy nie leczona i w/nowy gruźlicy. Grupa I-A2: należą chorzy wydalający prątki ponad rok; jest to grupa, w której są] zarejestrowani tzw. chronicy. Grupa II-A: do tej grupy są przenoszeni pacjenci z grupy I-A i grupy I-A2 po J zaprzestaniu wydalania prątków. Grupa II-B: czynna gruźlica płuc, nie potwierdzona bakteriologicznie; rozpoznanie| ustalone na podstawie stwierdzanych zmian w obrazie radiologicznym płuc. Grupa III-A: gruźlica układu oddechowego nieczynna; osoby przeniesione z grupy) II-A. Grupa III-B: gruźlica układu oddechowego nieczynna, pacjenci przeniesieni z grupy| II-B, tzn. gruźlicy niepotwierdzonej bakteriologicznie. Grupa IV-A: styczność z czynną gruźlicą prątkującą. Grupa IV-B: styczność z czynną gruźlicą nieprątkującą. Grupa IV-C: dzieci i młodzież do lat 19 z nadmiernym odczynem tuberkulinowym, ustalonego źródła kontaktu z czynną gruźlicą. Grupa IV-D: ozdrowieńcy, pozostający w okresowej kontroli, przeniesieni z grup III-/ i III-B. Grupa IV-E: zmiany minimalne o nieustalonej czynności. Grupa V-A: gruźlica pozapłucną czynna z obecnością prątków. Grupa V-B: gruźlica pozapłucna czynna nie potwierdzona bakteriologicznie. Grupa VI: zmiany o nieustalonej etiologii, wymagające diagnostyki. Grupa VI-P: zmiany w płucach o ustalonej etiologii niegruźliczej (rozstrzenie oskrzeli] PZO itp.). ORGANIZACJA ZWALCZANIA GRUŹLICY W każdym województwie działa Wojewódzka Specjalistyczna Przychodnia GruźJ licy i Chorób Płuc przy Wojewódzkim Szpitalu Zespolonym, która dysponują łóżkami specjalistycznymi, prowadzi poradnię konsultacyjną, nadzór nad porady niami terenowymi, współdziała w szkoleniu lekarzy i innych pracowników służbj 52 drowia, określa potrzeby w zakresie aparatury i leków. W strukturze organiza-\inej Wojewódzkiej Przychodni Gruźlicy i Chorób Płuc są pracownie diagnostyczne, jak mikrobiologiczna, bronchoskopowa, badań czynnościowych układu oddechowego, cytologiczna, rentgenowskie i radiofotografii oraz dokumentacji i rejestracji chorych. Ponadto Wojewódzka Przychodnia prowadzi i organizuje program zwalczania gruźlicy na swoim terenie oraz ocenę sytuacji epidemiologi-c/nej gruźlicy i chorób układu oddechowego. Program zwalczania gruźlicy obejmuje profilaktykę, wczesne wykrywanie i le-t/cnie gruźlicy. Realizacja programu w zakresie profilaktyki gruźlicy prowadzona jest wspólnie z Wojewódzką Stacją Sanitarno-Epidemiologiczną i Wojewódzką 1'i/ychodnią Matki i Dziecka. Pion Matki i Dziecka prowadzi szczepienia BCG, M Wojewódzka Przychodnia Gruźlicy i Chorób Płuc pilotowe kontrole odsetka, Wytworzonych blizn poszczepiennych na reprezentacyjnej grupie noworodków, piiiwidłowość przechowywania szczepionki BCG i tuberkuliny, kontrolę techniki l/r/epień i prób tuberkulinowych oraz szkolenia w tym zakresie. Wymienione indania wypełnia pielęgniarka, do której obowiązków należy również stałe pro-Wiulzenie oświaty zdrowotnej, korzystając z broszur, plakatów, oraz organizowanie pogadanek. Na oddziałach gruźlicy i chorób płuc, jest ich zazwyczaj kilka w województwie, prowadzi się diagnostykę i leczenie zarówno gruźlicy jak i chorób płuc. Do di powinni być kierowani chorzy prątkujący, zwłaszcza jeśli w najbliższym •Moczeniu są dzieci i młodzież. Pobyt tych chorych na oddziale trwa od 3 do 4 miesięcy, tzn. do czasu zaprzestania wydalania prątków. Jest to okres izolacji ihorego zakaźnego dla otoczenia, a ponadto w tym czasie jest prowadzone Intensywne leczenie przeciwprątkowe, pod ścisłym nadzorem pielęgniarek na ndd/iale, co zwiększa pewność, że terapia prowadzona jest prawidłowo i rokuje prwne wyleczenie. Jednocześnie przy wdrażaniu nowych leków, które czasem Wykazują działanie niepożądane w postaci objawów nietolerancji bądź działania toksycznego, na oddziale łatwiej jest dokonać korekcji leczenia. Poza tym na oddziałach prowadzi się diagnostykę i kwalifikację do zabiegów operacyjnych chorych z nowotworami płuc oraz leczenie ostrych i przewlekłych tfhorób układu oddechowego. W poradni rejonowej gruźlicy i chorób płuc powinno się szybko przebadać ,/ystkie osoby zgłaszające się ze zmianami wykrytymi badaniem rentgenowskim płucach, jak również ze skargami na kaszel utrzymujący się dłużej niż 3-4 modnie, z krwiopluciem, bólami w klatce piersiowej, czy też stanami podgorącz->wymi. U osób tych powinno być wykonane badanie radiologiczne klatki •rsiowej, testy tuberkulinowe, a przy utrzymującym się kaszlu i odpluwaniu "lunie bakteriologiczne w kierunku poszukiwania prątków gruźlicy. Jeżeli ustane rozpoznania w warunkach ambulatoryjnych jest trudne, chory powinien być i icrowany na oddział. ()koło 60% gruźlicy jest wykrywanej przez lekarzy lecznictwa podstawowego, i M-dy to pojawią się pierwsze objawy choroby. Wykrycie nowego zachorowania na gruźlicę bądź jej wznowy zobowiązuje |tni;idnię do objęcia opieką całego środowiska chorego. Jest to trudne zadanie illti pielęgniarki środowiskowej, która musi nawiązać kontakt z rodziną pacjenta, 53 ocenić jego warunki bytowe, higieniczne i nakłonić do przebadania w poradni wszystkich członków rodziny. Dorośli z otoczenia chorego powinni mieć wykonane badania radiologiczne klatki piersiowej, u dzieci i młodzieży wykonuje się testy tuberkulinowe. Stwierdzenie nadmiernych odczynów lub ich narastanie jest wskazaniem do wykonania zdjęcia rentgenowskiego klatki piersiowej i w zależności od wyniku wdrożenia chemioprofilaktyki lub chemioterapii przeciwprątkowej. Często działalność pielęgniarki środowiskowej jest źle akceptowana przez pacjenta i jego rodzinę, przyjmowana nieufnie jako ingerencja w sprawy osobiste. Zdarza się, że przełamanie tej nieufności jest niemożliwe, szczególnie w środowisku aspołecznym, wśród alkoholików i ludzi z marginesu społecznego. Właśnie, najczęściej z tych środowisk rekrutują się tzw. chronicy, czyli osoby stale wydalające prątki. Stanowią oni trudne do zwalczenia ogniska epidemiologiczne. Leczenie gruźlicy ambulatoryjne, zwłaszcza u osób wydalających prątki, powinno być prowadzone, jak już wspomniano, w sposób nadzorowany, polegający na codziennym przyjmowaniu leków w poradni, w obecności pielęgniarki. Ścisłym nadzorem powinni być objęci przede wszystkim ci pacjenci, co do których nie ma pewności, że będą przyjmowali leki zgodnie z zaleceniem lekarza. Codzienny nadzór nad leczeniem ma pielęgniarka w poradni, która powinna prowadzić zeszyt zgłoszeń pacjenta, potwierdzający jego przybycie do poradni. W przypadku występowania przerw w leczeniu, z powodu niezgłaszania się chorego, należy szybko o tym fakcie powiadomić lekarza prowadzącego i wysłać wezwanie do chorego. Przy braku odpowiedzi, niezbędne jest przeprowadzenie przez pielęgniarkę powtórnego wywiadu środowiskowego dla wyjaśnienia przyczyny przerwania leczenia. Poza wymienionymi zadaniami związanymi bezpośrednio z gruźlicą, w poradni rejonowej gruźlicy i chorób płuc prowadzi się diagnostykę i leczenie innych chorób układu oddechowego, jak np. sarkoidozy, włóknienia płuc, przewlekłego zapalenia oskrzeli, ale przede wszystkim wykrywa, diagnozuje i leczy nowotwory płuc. Zakres tej działalności zależy od wyposażenia i kadry poradni. Różnice między poradniami są dość znaczne. Najczęściej możliwości są ograniczone do oceny badań radiologicznych klatki piersiowej, pobrania plwociny na badanie bakteriologiczne lub cytologiczne, spirometrii i badań podstawowych. Dlatego też każdy chory wymagający rozszerzonych badań powinien być niezwłocznie kierowany do przychodni konsultacyjnej, działającej przy Wojewódzkiej Przychodni Gruźlicy i Chorób Płuc lub odpowiedniej kliniki, szczególnie chorzy z podejrzeniem nowotworów układu oddechowego, z grup zwiększonego ryzyka, tzn. mężczyźni po 40 r.ż., nałogowi palacze papierosów. Nadzór specjalistyczny prowadzi Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie, opracowuje wytyczne dla placówek terenowych, obejmujące metody zwalczania gruźlicy, które ulegają zmianom w miarę postępu wiedzy. Omawiając organizację zwalczania gruźlicy nie można pominąć tak ważnego aktu prawnego, jakim jest "Ustawa o zwalczaniu gruźlicy" uchwalona przez Sejm 22 kwietnia 1959 r., zapewnia ona powszechność i bezpłatność świadczeń związanych z zapobieganiem, wykrywaniem i leczeniem gruźlicy; obejmuje również bezpłatny pobyt w szpitalach oraz wielomiesięczne wypłacanie zasiłku chorobowego, przedłużanego często do roku, co stwarza choremu dobre warunki do leczenia. 54 Nakłada jednak i pewne obowiązki na społeczeństwo: szczepienia BCG dzieci i młodzieży, poddanie się masowym badaniom radiofotograficznym, a przede wszystkim zobowiązuje osoby stanowiące źródła zakażenia (wydalające prątki) ilo leczenia. SZCZEPIENIA BCG S/czepienia BCG są podstawową metodą zapobiegania zachorowaniu na gruźlice, zastosowaną po raz pierwszy w 1921 r. we Francji. Na początku naszego stulecia lekarz ftyzjatra i jednocześnie bakteriolog ilr Calmette oraz lekarz weterynarii Guerin z Instytutu Pasteura w Paryżu postanowili wyhodować szczep prątka, który mógłby służyć do produkcji szczepionki przeciw gruźlicy bydła. Wzięli do hodowli szczep prątka typu bydlęcego / wymienia krowy chorej na gruźlicę, czyli perlicę. Następnie przez 13 lat hodowali go na ziemniaku z dodatkiem żółci bydlęcej, co 25 dni przesiewając im świeżą pożywkę. Praca była ogromna, ogółem dokonali 250 przesiewów. l l/yskanym szczepem zaszczepili świnki morskie i króliki. Stwierdzili, że szc/ep utracił właściwości chorobotwórcze dla tych zwierząt i jednocześnie wykształcił u nich odporność przeciwko zakażeniu zjadliwym prątkiem gruźlicy. Przystąpili wi\-c do prób na cielętach, wyniki były podobne. Szczep nazwali od swych nazwisk Bacillus Calmette-Guerin, co w skrócie daje BCG. Od nazwy szczepu nosi też nazwę szczepionka. Uzyskany drogą pasażów prątek zwany teraz BCG, choć pochodzi od zjadliwego prątka gruź-III y, tak zmienił swe cechy, że przestał być chorobotwórczy, ale jest zdolny wytwarzać alergię na prątek gruźlicy i uruchamiać mechanizmy obronne ustroju przeciwko gruźlicy, co daje się śledzić wykonując próby tuberkulinowe. < Vchy te okazały się trwałe. Szczep wyhodowany w Instytucie Pasteura w Pary-t\\ pozostał tam jako muzealny, ale jednocześnie został przekazany do wielu kiajów, gdzie jest hodowany i służy do produkcji szczepionek BCG. Jednakże warunki hodowli w każdym kraju są nieco inne, zatem i poszczególne szczepy i u/nią się między sobą szczątkową zjadliwością. Stopień zaś zjadliwości wiąże MI,- ze zdolnością wytwarzania odporności na gruźlicę. A wartość szczepionki mierzy się zdolnością wywoływania odporności, której stopień powinien być bardzo wysoki do 80%, przy niskim odsetku powikłań poniżej 1%. Dla oceny wyprodukowanej szczepionki BCG przyjęto następujące normy: M) alergia poszczepienna powinna być wyraźnie zaznaczona już po 10 tygod-; mach; b) przy użyciu 5 jednostek tuberkuliny odczyn tuberkulinowy powinien pi/ekraczać 12 mm i utrzymywać się przez co najmniej 7,5 roku; c) odsetek powikłań poszczepiennych nie powinien przekraczać 1%; d) ponadto szczepion-i>,i powinna być stabilna. VV Polsce początkowo stosowano szczep duński, o dość dużej szczątkowej •ladliwości, to też przy stosowaniu jego obserwowano dużo powikłań. Zmieniony został więc na szczep brazylijski, po stosowaniu którego powikłania wy-nl^pują niezmiernie rzadko. k 55 Szczepienie BCG zapobiega zachorowaniu na gruźlicę u około 80% osób przez 8 do 15 lat, po czym stopniowo odporność wygasa i u części osób niezbędne jest doszczepienie. Wśród szczepionych BCG, jeśli nawet dojdzie do zachorowania na gruźlicę, to przebieg zakażenia i choroby jest lżejszy, wyjątkowo występują ciężkie postacie gruźlicy, jak prosówka, czy też zapalenie opon mózgowych i mózgu. W krajach gdzie zapadalność na gruźlicę jest wysoka, stosuje się powszechne szczepienia BCG wśród dzieci i młodzieży. Zaniechać szczepień można tylko tam, gdzie ryzyko zachorowania na gruźlicę jest małe, poniżej 0,1%; jeśli j zapalenie gruźlicze opon mózgowych i mózgu zdarza się nie częściej niż l przypadek na 5 milionów mieszkańców; jeśli zapadalność na gruźlicę przez 10 j kolejnych lat zmniejsza się o 10 do 12% oraz jeśli prątki w plwocinie, w badaniu bezpośrednim, stwierdza się tylko u l osoby na 100000 ludności. Żadna z tych sytuacji nie występuje w Polsce, dlatego też szczepienia BCG, wprowa- j dzone jako obowiązkowe w 1953 r., prowadzone są do dziś. l Szczepionka BCG początkowo była zawiesiną żywych prątków BCG w fizjologicznym roztworze NaCl. Jednakże żywotność prątków BCG w płynnej szczepionce była krótka, zaledwie 10 do 15 dni od chwili produkcji. Obecnie stosowana szczepionka sucha, liofilizowana jest znacznie trwalsza - 10 do 12 miesięcy przy przechowywaniu w temp. 4°C. Uzyskuje się ją z płynnej szcze-1 pionki przez liofilizację; zamrażanie do - 60°C, następnie odwodnienie, przez j wyparowanie w próżni. Prątki BCG są niewrażliwe na zimno, nie zabija ich j nawet temperatura ciekłego powietrza. l Szczepionka liofilizowana jest produkowana w ampułkach po 5 ml, zawiera j 1,0 mg masy bakteryjnej. Przed użyciem dodaje się do ampułki 2 ml fizjologicz-1 nego roztworu NaCl, co daje w l ml 0,5 mg masy bakteryjnej. Początkowo stosowano szczepienia BCG doustnie. Było to łatwe, uzys- J kiwano 70% dodatnich odczynów tuberkulinowych, ale często występowały j powikłania w postaci powiększenia węzłów chłonnych podszczękowych i szyj-1 nych, rzadziej zapalenie ucha środkowego. Powodem tych stanów było za-1 trzymanie szczepionki w jamie ustnej przez niemowlę. j W 1924 r. Weill-Hall i Turpini podali szczepionkę BCG podskórnie, j Wprawdzie wzrósł odsetek dodatnich odczynów tuberkulinowych do 98%, ale l było około 2% powikłań poszczepiennych. l Od 1927 r. Wallgren wprowadził szczepienia śródskórne, które są stoso-j wane dziś. Pod naskórek wprowadza się cienką igłą O, l ml szczepionki BCG na l zewnętrznej stronie lewego ramienia, w jednej trzeciej górnej części, tzn. w oko-1 licy przyczepu m. naramiennego. Powstaje bąbelek 8 mm, który po kilku l minutach wchłania się. U niektórych dzieci, w miejscu wstrzyknięcia, utrzymuje l się przez kilka dni małe stwardnienie i rumień. Po około 3 tygodniach powstaje l w tym miejscu naciek, a na jego szczycie krosta, która pęka i sączy się z niej l przez 2-4 tygodnie wydzielina ropna. Jest to prawidłowy przebieg poszczę-1 pienny. W tym czasie powstałe owrzodzenie należy ochraniać czystym, suchymi gazikiem, bez jakichkolwiek dodatków. Typowe owrzodzenie znika po 2 do l 4 tygodniach, ulega zagojeniu i powstaje blizna, która jeśli szczepionka BCG J była czynna i szczepienie wykonane prawidłowo, powinna mieć długość coJ 56 I najmniej 3 mm. Czasem temu procesowi towarzyszy nieznaczne powiększenie węzłów chłonnych pachowych, co należy traktować jako prawidłowy odczyn poszczepienny. Rzadko zdarzają się powikłania, szczególnie u niemowląt, częściej u dzieci i młodzieży. Mogą to być spowodowane zbyt głębokim podaniem szczepionki, /,lym, niedokładnym wymieszaniem jej, a przez to podaniem większej dawki prątków BCG bądź też innymi, trudnymi do ustalenia przyczynami. j Jako powikłanie poszczepienne traktujemy ropnie w miejscu wstrzyknięcia powyżej 10 mm u dzieci i powyżej 20 mm u młodzieży, zropienie odpowiednich węzłów chłonnych, rozsiewy BCG do narządów wewnętrznych lub kości oraz powstanie keloidu. Dla uniknięcia powikłań i zachowania aktywności szczepu BCG, szczepionka musi być przechowywana w temperaturze przy diagnostyce innych chorób. Wykrycie w tym okresie pozwala na przeprowadzenie leczenia chirurgicznego. W stadium mało zaawansowanej choroby po/a kaszlem o różnym nasileniu, który u palaczy tytoniu nie budzi niepokoju, pojawiają się bóle w klatce piersiowej, często traktowane jako zapalenie korzeni nerwowych oraz nawracające stany podgorączkowe rozpoznane jako banalne przeziębienia. Duszność, na którą często skarżą się chorzy, bywa leczona jako niewydolność krążenia, zwłaszcza u osób po 60 r.ż. Dopiero pojawienie się krwioplucia, ilirypki budzi niepokój i sugeruje nowotwór; podobnie trudności w połykaniu, chudnięcie, brak łaknienia, nawracające stany gorączkowe i zapalenia płuc. 59 W tym okresie, badaniem radiologicznym klatki piersiowej najczęściej stwierdza się cień okrągły o różnej lokalizacji, bądź niedodmę, jeśli któreś z oskrzeli zostało zamknięte przez rozrastający się guz. Zawsze zatem kaszel, nawet niewielkie krwioplucie, nawracające zwyżki temperatury ciała i zapaleń płuc są bezwzględnymi wskazaniami do pełnej diagnostyki w celu potwierdzenia bądź wykluczenia nowotworu płuc. Cykl badań obejmuje : 1. Badania podstawowe dla oceny stanu ogólnego chorego - jak opadanie krwinek, morfologię krwi, próby wątrobowe, stężenie glukozy, kreatyniny i mocznika we krwi, badanie ogólne moczu. 2. Zdjęcia rentgenowskie klatki piersiowej tylno-przednie i boczne. Często niezbędne jest ich uzupełnienie o zdjęcia warstwowe (tomograficzne), a czasem nawet o tomografię komputerową płuc, niezbędne jest bowiem określenie rozległości i lokalizacji zmian, 3. Bronchoskopię, która pozwoli na dokładne obejrzenie drzewa oskrzelowego - błony śluzowej, ruchomości i szerokości oskrzeli oraz z miejsc podejrzanych o proces chorobowy wzięcie wycinków do badania histopatologicznego. Ponadto, po bronchoskopii, pobranie przez 5 kolejnych dni plwociny na badanie cytologiczne zwiększa szansę znalezienia komórek nowotworowych. 4. Badanie ultrasonograficzne (USG) jamy brzusznej dla sprawdzenia, czy nie ma przerzutów, 5. Badania czynnościowe układu oddechowego: spirometria i gazy krwi dadzą ocenę stopnia wydolności układu oddechowego. 6. EKG dla oceny stanu układu krążenia. 7. Ponadto u kobiet powinno być wykonane badanie ginekologiczne dla wykluczenia zmian nowotworowych w narządzie rodnym. O rozpoznaniu raka płuc decyduje znalezienie tkanki nowotworowej w materiale pobranym w czasie bronchoskopii bądź komórek nowotworowych w plwocinie. Podane badania mają wartość nie tylko diagnostyczną, jednocześnie pozwalają na ocenę operacyjności, informują bowiem o stanie ogólnym pacjenta oraz potwierdzają lub wykluczają przerzuty do innych narządów i śródpiersia. Poza leczeniem operacyjnym stosuje się chemiczne, czyli podawanie leków hamujących wzrost nowotworu (cytostatyków) oraz napromieniowanie. Dobór metody zależy od postaci histologicznej raka, jego rozległości, istnienia lub braku przerzutów oraz stanu ogólnego pacjenta. Kojarzy się czasem różne metody leczenia lub wzajemnie uzupełnia. Pojęcie raka płuc stosuje się do nowotworów o różnej budowie mikroskopowej i różnym przebiegu klinicznym. Powszechnie przyjęty jest podział oparty na budowie histopatologicznej nowotworu. Rak płaskonabłonkowy, gruczolakorak oraz rak wielkokomórkowy należą do nowotworów, w których zasadniczą metodą leczenia jest zabieg chirurgiczny - usunięcie całej masy guza. Natomiast rak drobnokomórkowy wykazuje dużą wrażliwość na chemioterapię i radioterapię, po której uzyskuje się poprawę u około 90% chorych. Najczęściej występuje rak płaskonabłonkowy (carcinoma planoepithelialae), w około 50% nowotworów płuc. Charakteryzuje się wolnym przebiegiem, 60 późnymi przerzutami. Rozwija się w oskrzelu segmentarnym lub płatowym i tą drogą szerzy się ku obwodowi. W badaniu radiologicznym, we wczesnym okresie, daje obraz cienia okrągłego, w późniejszym niejednokrotnie dochodzi tło rozpadu i pojawienia się jamy. U części pacjentów, masy guza rozrastając się w oskrzelu powodują jego zamknięcie, co w obrazie radiologicznym daje nicdodmę odpowiedniego odcinka płuc: segmentarną, płatową, a nawet całego płuca, jeśli zamknięte jest oskrzele główne. U chorych zdyskwalifikowanych do zabiegu operacyjnego stosuje się napromieniowanie. Chemioterapia w tej po-ulaci raka nie przedłuża życia. Gruczolakorak, inaczej rak gruczołowy (adenocarcinoma), występuje u około 20% chorych z nowotworami płuc. Rozwija się w miąższu płuc, dość szybko duje przerzuty drogą krwionośną do wątroby i mózgu. W obrazie radiologicznym często widoczne jest duże zacienienie położone obwodowo. Spokrewniony z nim jest rak pęcherzykowo-oskrzelikowy o dużej ilynamice wzrostu, szerzący się naczyniami chłonnymi. W obrazie radiologicznym jest to pojedynczy guz, bądź też zmiany wieloogniskowe. Rak wielkokomórkowy (carcinoma macrocellularae) występuje najrzadziej. Kośnie szybko, wcześnie daje przerzuty i często towarzyszy mu płyn w jamie opłucnej. W badaniu radiologicznym płuc widoczny jest guz położony obwodowo. Rak drobnokomórkowy (carcinoma microcellularae), jedyna postać nowo-Iworu płuc, w której zasadniczą rolę odgrywa leczenie cytostatykami, występuje w 30 do 35% raków płuc. Rozrasta się szybko w dużych oskrzelach, przy-wnękowo. U 4/5 chorych w chwili wykrycia zmiany są rozległe, rozsiane. S/ybko też daje przerzuty do układu kostnego, wątroby i mózgu. Chemioterapia, w tej postaci raka, bywa kojarzona z napromieniowaniem. Niektóre ośrodki stosują nawet profilaktyczne napromieniowanie mózgu u pacjentów, u których po chemioterapii doszło do całkowitego cofnięcia się zmian w obrazie radiologicznym płuc. Sprawa jest dyskusyjna, gdyż napromieniowanie mózgu c/ęsto daje jego uszkodzenie. Radioterapia prowadzona jest w ośrodkach onkologicznych. Chemioterapia, c/yli podawanie cytostatyków - na oddziałach i poradniach chorób płuc. Dlatego zapoznanie się z jej ogólnymi zasadami i podawanymi cytostatykami wydaje się słuszne. Celem chemioterapii nowotworów jest zniszczenie całej populacji komórek nowotworowych, ale także wybiórcze zniszczenie tkanki nowotworowej przy możliwie niewielkim i odwracalnym uszkodzeniu tkanek zdrowych. Działanie poszczególnych cytostatyków jest wybiórcze w stosunku do pewnych komórek nowotworowych, dlatego też przed leczeniem konieczne jest ustalenie lypu nowotworu. Ścisłe przestrzeganie przerw i kolejności podawania leków wiąże się ze zjawiskiem działania cytostatyków na okres od jednego do drugiego podziału komórki, czyli na cykl generacyjny. Realizacja tego jest trudna, gdyż cytostatyki są lekami silnie toksycznymi i ich działanie uboczne jest bardzo dotkliwe dla chorego, niejednokrotnie zmuszające do przerwania ich podawania. Jednocześnie skuteczność leczenia jest ograniczona różną wrażliwością osobniczą na cytostatyki, zaznaczającą się od początku terapii lub pojawia- 61 jącą się w czasie kuracji. Po prostu komórki nowotworowe przestają reagować! na podawane leki i występuje zjawisko tzw. adaptacji. Zazwyczaj stosuje siej zestawy leków w największych dawkach tolerowanych, podając je w ściślej określonej kolejności i z pewnymi ściśle określonymi przerwami. Przykłady najczęściej stosowanych zestawów leków w terapii] raka płuc: MAC: metotreksat, doksorubicyna, cyklofosfamid, lomustyna. POOC: cyklofosfamid, winkrystyna, lomustyna, prokarbazyna. CAV: cyklofosfamid, doksorubicyna, winkrystyna. VP-16: VP-16, doksorubicyna, cisplatyna. Cytostatyki dają wiele objawów niepożądanych. Prawie u wszyst- j kich chorych występują wymioty i nudności, w czasie podawania leków bądź j wkrótce po ich podaniu. Prometazyna (Diphergan, Phenergan) czy też Avioma-rin nieco łagodzą dolegliwości. Pewien wpływ dodatni mają leki uspokajające jak diazepam (Relanium), czy Oxazepam. Czasem niezbędne jest podanie uzupełniające glikokortykosteroidów doustnie lub w kroplówce. Bardzo przykrą dolegliwością dla chorych jest uszkodzenie skóry oraz błony śluzowej jamy ustnej, to ostatnie utrudnia ich odżywianie. Rzadko po fluorouracylu i meto-treksacie obserwuje się zapalenie spojówek i łzawienie. Często dochodzi do uszkodzenia wątroby. Ponadto może występować uszkodzenie serca czy też tkanki płucnej, np. przy podawaniu bleomycyny. Działania uboczne towarzyszące terapii cytostatykami zmusza do wyjątkowo troskliwej opieki pielęgniarskiej. Pacjent powinien być przede wszystkim izolowany od chorych z ostrymi zakażeniami bakteryjnymi i wirusowymi. Układ odpornościowy chorego z nowotworem jest znacznie upośledzony zarówno przez chorobę, jak i intensywną terapię i każde dodatkowe zakażenie zagraża życiu chorego. Cytostatyki uszkadzają wątrobę i błonę śluzową przewodu pokarmowego, mogą zatem występować biegunki, bądź zaparcia. Niebezpieczne jest podawanie środków przeczyszczających, gdyż mogą one prowadzić do uszkodzenia błony śluzowej przewodu pokarmowego, a nawet perforacji. Należy zatem stosować dietę lekko strawną, a w okresach między kursami leczenia intensywnie odżywiać z dostateczną ilością białka oraz błonnika (jarzyn), aby zapewnić regularne stolce. W miarę postępu choroby stan pacjenta pogarsza się. Należy dbać o odpowiednie nawodnienie chorego. Przy unieruchomieniu - należy zapewnić mu codzienną higienę jamy ustnej i ciała, nie dopuścić do powstawania odleżyn i owrzodzeń. Podkładanie wałków pod stopy, kółka powietrznego pod pośladki, nacieranie pleców, oklepywanie są to zabiegi równie ważne jak chemioterapia. Szczególną uwagę należy zwrócić na ostrożne dożylne podawanie cytostaty-ków. Dostanie się leku poza żyłę zazwyczaj wywołuje martwicę. Zapobiegamy temu, gdy po nakłuciu żyły igłą sprawdzimy, czy nie nastąpiło jej przebicie, wstrzykując kilka mililitrów 0,9% NaCl i dopiero po upewnieniu się, że jesteśmy w żyle podamy cytostatyk. Położenie igły powinno być równoległe do ścian żyły, wzdłuż naczynia, nie może ona dotykać jego ścian. W czasie wstrzyknięcia należy kilkakrotnie upewnić się, czy położenie igły jest prawidłowe. Pojawiający się ból w miejscu wstrzyknięcia jest sygnałem zmiany położenia igły. Na 62 ^ukończenie wstrzyknięcia należy powtórnie podać kilka mililitrów 0,9% NaCl ! dopiero wtedy wyjąć igłę. Jeśli wypłynęła krew z cytostatykiem poza żyłę, nic/.będne jest nastrzyknięcie tego miejsca glikokortykosteroidami dla zmniej-»/enia odczynu zapalnego oraz zastosowanie okładów z sody. Na działanie niepożądane cytostatyków narażony jest nie tylko chory, ale również personel - pielęgniarki i lekarze. Należy zatem przyjąć ogólną zasadę bardzo ust rożnego przygotowywania wszystkich cytostatyków, a szczególnie tych, które uszkadzają skórę (tab. 1). 1 n hel a l Postępowanie w przypadku skażenia skóry cytostatykami llnktynomycyna ('hlormetyna Miikarbazyna Antracy klina l lopozyd Iliuinorubicyna !>nksorubicyna Winkamina A«itiopryna ('ytarabina płukanie przez 10 min wodą i następnie buforem fosforanowym płukanie wodą i następnie 3% roztworem węglanu sodowego lub izotonicznym roztworem tiosiarczanu sodowego przepłukanie dużą ilością wody i 0,9% NaCl tak samo tak samo mycie wodą z mydłem i obfite płukanie wodą spłukanie 0,9% NaCl spłukanie dużą ilością wody i 3% roztworem węglanu sodowego lub izotonicznym (2,96%) roztworem tiosiarczanu sodowego bardzo obfite płukanie wodą podrażnienie spojówek, bardzo obfite płukanie wodą W gabinecie zabiegowym, gdzie podaje się cytostatyki, wymienione środki powinny być przygotowane do natychmiastowego zastosowania. Niektóre cytostatyki, rozpylone w powietrzu, uszkadzają cebulki włosów. Większość może uszkadzać szpik kostny. Nie można również wykluczyć działa-iii,i teratogennego, tzn. uszkadzania płodu, dlatego też pielęgniarki w ciąży nie powinny pracować w kontakcie z cytostatykami. Wreszcie bleomycyna może liyć przyczyną rozwoju włóknienia płuc. Biorąc pod uwagę narażenie personelu na działanie toksyczne cytostatyków. Instytut Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie opracował wytyczne omawiające bezpieczeństwo pracy dla osób zatrudnionych przy podawaniu cyto-ilatyków: 1. Wszędzie tam, gdzie jest to możliwe, czynności związane z przygotowywaniem cytostatyków do ich podawania powinny być dokonywane pod odpowiednio skonstruowanym wyciągiem w ściśle wydzielonych pomieszczeniach, łatwych do zmywania, o gładkich i obojętnych chemicznie powierzchniach oraz położonych z dala od miejsc przechowywania lub spożywania posiłków oraz od miejsc o dużym natężeniu ruchu chorych, personelu lub osób wizytujących. 2. Podczas pracy z cytostatykami, jak również w pomieszczeniach przezna-lYonych do tego celu, nie wolno jeść, pić ani palić tytoniu. 63 3. Podczas wykonywanych czynności związanych z rozpuszczaniem i po-> dawaniem leków cytostatycznych należy bardzo dokładnie przestrzegać wszel-i kich zaleceń producenta, a w szczególności: ! a) doboru odpowiedniego rodzaju rękawiczek (gumowych lub PCV), \ b) używania fartuchów ochronnych z długimi rękawami, ' c) używania czapek, masek i okularów. 4. Należy dbać o szczelność sprzętu używanego do podawania cytostatyków (strzykawki, zestawy do przetoczeń, pompy infuzyjne itp.). Wskazane jest używanie strzykawek typu "Luer". 5. Podczas otwierania ampułek z cytostatykami należy przykryć jałowym gazikiem zwilżonym w spirytusie, aby przy piłowaniu i ułamywaniu szyjki uniknąć skaleczenia, a wyciekający płyn nie przedostał się na skórę. Gazik ten powinien chronić przed rozpylaniem leku podczas jego nabierania do strzykawki. 6. W przypadku gdy przy wstrzyknięciu zaistnieje potrzeba usunięcia powietrza ze strzykawki, należy na zakończenie igły nałożyć w sposób jałowy gazik, przy czym igła powinna być trzymana pionowo i umocowana na strzykawce. Metoda ta zapobiega rozpylaniu leku oraz ewentualnemu skażeniu skóry. Po wypuszczeniu powietrza przed wykonaniem wstrzyknięcia choremu, należy ponownie zmienić igłę. 7. Podczas dzielenia leków tabletkowych nie należy dopuszczać do rozprzestrzeniania ich pyłu lub cząsteczek i nie dotykać gołą ręką. 8. Miejsce skażone cytostatykami należy dobrze zmyć oraz oczyścić gazą lub ligniną zwilżoną w wodzie, a następnie wysuszyć przez tarcie. Przy ewentualnym skażeniu skóry, błon śluzowych i oczu należy spłukać je za pomocą dużej ilości wody. 9. Wszystkie przedmioty, np. tace, narzędzia używane przy pracy z cytostatykami, jeżeli nie są przedmiotami jednorazowego użytku, powinny być starannie umyte i wysuszone. 10. Wszystkie materiały opatrunkowe, strzykawki, dreny, zbiorniki itp. używane podczas pielęgnacji chorych leczonych chemicznie, powinny być używane jednorazowo, a następnie niszczone, zgodnie z zasadami postępowania z materiałami potencjalnie toksycznymi. 11. Pościel i bielizna chorych powinna być zmieniana jak najczęściej oraz w miarę możliwości prana oddzielnie. Dotyczy to również odzieży ochronnej i roboczej personelu. 12. Do pracy z lekami cytostatycznymi nie należy dopuszczać kobiet w ciąży lub planujących zajście w ciążę. 13. Personel zatrudniony przy podawaniu leków cytostatycznych powinien unikać dodatkowego kontaktu z promieniami rentgenowskimi. 14. Personel zatrudniony w placówkach prowadzących chemioterapię nowotworów złośliwych powinien podlegać okresowym badaniom raz w roku lub w razie potrzeby w terminie określonym przez lekarza zakładowego. Poza badaniem ogólnolekarskim, uwzględniającym wywiad i badania dermatologiczne (stan skóry, uczulenia, włosy, paznokcie), konieczne jest wykonanie oceny następujących wyników badań: 64 a) badania biochemiczne wątroby (AspAT, A1AT, GGTP, proteinogram, losfataza zasadowa), b) pełne badanie morfologiczne krwi obwodowej, c) badania czynności nerek (kreatynina, mocznik, jonogram), d) elektrokardiogram. O Sródbłoniak Sródbłoniak (międzybłoniak, mesothelioma) jest nowotworem złośliwym opłucnej. Występuje u osób narażonych na działanie azbestu, częściej u mężczyzn niż kobiet. Pojawia się ból w klatce piersiowej i kaszel, któremu towarzyszy s/ybko iiiirastający płyn w jamie opłucnej, zazwyczaj krwisty. Sródbłoniak może dawać l'i/.erzuty do płuc, osierdzia i wątroby. Leczenie postaci wczesnych i ograniczonych jest chirurgiczne. Jeśli leczenie c iperacyjne jest niemożliwe, stosuje się rozległe napromieniowanie i cytostatyki, głównie doksorubicynę i metotreksat. Do opłucnej podaje się raz w tygodniu ID-15 mg metotreksatu oraz co tydzień dożylnie 10-20 mg doksorubicyny |H-7.ez wiele miesięcy. '**». Pielęgniarstwo w chorobach.. OSTRE CHOROBY PŁUC l OPŁUCNEJ ZAPALENIE PŁUC Zapalenie płuc należy do ostrych zakażeń układu oddechowego; pod wpływem] bakterii, wirusów, pierwotniaków lub innych czynników pojawia się w pęcherzykach płucnych i podścielisku wysięk zapalny, który w obrazie radiologicznym płuc daje zacienienie różnej wielkości i o różnym umiejscowieniu. Objawy chorobowe, niezależnie od czynnika wywołującego zapalenie i płuc, są podobne: gorączka, kaszel, początkowo suchy, po kilku dniach przechodzący w wilgotny z odkrztuszaniem wydzieliny śluzowo-ropnej lub ropnej, czasem z domieszką krwi. Tym objawom towarzyszy ból głowy i duszność i o różnym nasileniu, czasem występuje zamroczenie. U osób starszych, pomimo ciężkiego stanu ogólnego i rozległych zmian zapalnych w płucach, nasilenie objawów klinicznych bywa mniej zaznaczone. W badaniach dodatkowych, przy zakażeniu bakteryjnym, we krwi obwodowej występuje wzrost liczby krwinek białych, czego nie obserwuje się przy zakażeniach wirusowych. Dla ustalenia rozpoznania i wykrycia czynnika wywołującego zapalenie j płuc, bardzo istotne jest, przed podaniem antybiotyków, pobranie wydzieliny oskrzelowej (plwociny) na badanie bakteriologiczne, wykonanie posiewów i an- j tybiogramu, który wskaże, jakie antybiotyki należy stosować. Klasyfikacja zapaleń płuc jest różna: w zależności od rozległości procesu chorobowego, może to być zapalenie płuc płatowe, segmentowe, zrazikowe; j w zależności od sposobu szerzenia się - odoskrzelowe, zachłystowe; najczęściej jednak, stosuje się podział oparty na podstawie czynnika wywołującego: bak-| teryjne, wirusowe lub przez Mycoplasma pneumoniae itp. Poza czynnikami wywołującymi zapalenie płuc jest wiele czynników usposa- j biających i torujących drogę zmianom zapalnym: przede wszystkim choroby] oskrzeli (zapalenie przewlekłe), rozstrzenie, zwężenia oskrzeli oraz wszystkiej ostre i przewlekłe schorzenia, w wyniku których dochodzi do spadku odporno-J ści ustroju, jak również dłuższe unieruchomienie osób starszych i związane] z tym upośledzenie przewietrzania płuc. U pacjentów młodych, uprzednio zdrowych, zapalenie płuc najczęściej] w około 40-60% jest wywołane przez paciorkowce (Streptococcus pneumoniae). W skupiskach młodych ludzi dość często dochodzi do zakażenia Myco- 66 ..*,." pneumoniae. Zapalenie płuc występujące jako powikłanie pogrypowe JhĄ-sto wywołane jest zakażeniem gronkowcem złocistym (Staphylococcus au-\tfii.i), pałeczką grypową (Haemophillus influenzae) lub wirusami. W zakaże-Iftiiich wewnątrzszpitalnych dominuje zakażenie gronkowcem złocistym (Staph-ccus aureus) i pałeczką Klebsiella pneumoniae, które szerzą się drogą •.krzelową. Natomiast rzadziej obserwuje się zapalenie płuc wywołane zakażeni, ni pałeczką Pseudomonas aeruginosa, pałeczką Escherichia coli, paciorkow-.iii zieleniejącym (Streptococcus pyogenes), czy też pałeczką zwaną Legionella t"i, umophiliae. Przebieg choroby jest niejednokrotnie ciężki, a śmiertelność nadal wysoka; tiiinowi około 60% zgonów wśród chorób układu oddechowego, głównie U osób po 60 r. życia. <) wyniku leczenia decyduje wczesne ustalenie czynnika wywołującego zapale-IIH- płuc; związane z tym jest pobranie materiału na badanie bakteriologiczne: |ih\uciny lub wymazu z gardła jałowym wacikiem zwilżonym fizjologicznym i worem NaCl, a jeśli chory nie odkrztusza, odessanie z gardła wydzieliny i - użyciu cewnika i strzykawki lub też pobranie krwi na posiew, na szczycie Materiał powinien być szybko przesłany do laboratorium. Umożliwi to szyb-11- o/naczenie rodzaju bakterii i wykonanie badania w kierunku ich wrażliwo-i> i na wiele antybiotyków. l'i i/a leczeniem farmakologicznym, podaniem antybiotyków, ważnym ele-H. n l cm dla uzyskania dobrego efektu terapeutycznego jest pielęgnacja IM > r e g o, zwłaszcza osób starszych i unieruchomionych. Niezbędne jest dba-»!' o drożność drzewa oskrzelowego, a więc stosowanie środków ułatwiających ». 11.1/tuszanie, rozluźniających wydzielinę, pobudzających do kaszlu, nawad-iii.i nic chorego. 1'acjent w ciągu całego dnia powinien otrzymywać płyny: słabą herbatę, l., i n pot, rumianek. Jeśli ma trudności w połykaniu lub jest nieprzytomny " .i< \pryskom i odleżynom, zmniejsza cierpienie chorych i przyspiesza zdrowienie. Wl.iściwa pielęgnacja ciężko chorych, zwłaszcza osób starszych, decyduje o ich M. ni. 11 osób obciążonych współistniejącymi chorobami przewlekłymi układu od-.1..Nowego, przebieg zapalenia płuc jest ciężki, istnieje zawsze niebezpieczeń-ii\\i) wystąpienia ostrej niewydolności oddechowej, dlatego też wymagają one IM /cgólnej troski, systematycznej kontroli gazów we krwi, a przy wystąpieniu Hburzeń wymiany gazowej, zastosowania tlenoterapii. 67 ROPIEŃ PŁUCA Ropień płuca jest powikłaniem bakteryjnych zapaleń pnąc, w których dochód^ do ograniczonej martwicy tkanki płucnej. W przebiegu posocznicy mogą stępować ropnie mnogie, przy czym ognisko pierwotne może znajdować si| w innym narządzie. Powikłanie w postaci ropnia płuca występuje częściej u osób obciążonyc przewlekłymi chorobami układu oddechowego, jak rozstrzenie oskrzeli, przcj wlekłe zapalenie lub upośledzenie drożności oskrzeli. Ponadto bezpośredni przyczyną może być ciało obce tkwiące w oskrzelu lub zachłyśnięcie się treści) pokarmową w czasie utraty przytomności. Zakażenia układu oddechowego prowadzące do powstania ropnia najczęściij są wywołane przez mieszaną florę bakteryjną, w której prawie zawsze stępują beztlenowce. Za ich obecnością przemawia gnilna, cuchnąca plwocin^ Odpluwanie początkowo skąpe, w miarę szerzenia się procesu martwiczeg^ staje się bardziej obfite, czasem podbarwione krwią. Często tym objawoi] towarzyszy gorączka, chociaż przebieg choroby może też być przewlekły. Wobrazie radiologicznym płuc, w pierwszym okresie, widoczny je naciek zapalny, który stopniowo przechodzi w jamę z poziomem płynu. Pewną trudność sprawia pobranie materiału na badanie bakteriologiczni Wartość diagnostyczną ma jedynie wydzielina oskrzelowa pobrana w czasij bronchoskopii lub fiberoskopii, albo materiał pobrany przez nakłucie pośrednio z ropnia. Intensywne leczenie ogólne antybiotykami zawsze powinno być skojarzeń z zabiegami pielęgnacyjnymi ułatwiającymi drenaż jamy ropnia: oklepywani^ leczenie ułożenie we czy też odsysanie przez bronchoskop. U części pacjentów, pomimo prawidłowego leczenia, pozostaje cienkościenr jama, która może być przyczyną dalszych zakażeń. W tych przypadkach należj rozważyć leczenie operacyjne. ZAPALENIE OPŁUCNEJ Jest odczynem zapalnym, który może przebiegać z wytworzeniem małej ilośJ płynu, wówczas jest to suche zapalenie opłucnej, bądź z dużą ilością płynij czyli wysiękowe zapalenie opłucnej. Pojawienie się płynu w jamie opłucnej wywołane jest różnymi czynnikar a) w ok. 30% przypadków spowodowane jest rozwojem procesu nowotworów^ go, b) w ok. 20% - gruźlicą opłucnej, przy czym w populacjach o wysokii wskaźniku chorobowości na gruźlicę odsetek ten bywa nawet dwukrotnie wyj szy, c) w ok. 20% zakażeniami bakteryjnymi, d) w ok. 10% zatorami płufl nymi, e) poza tym może towarzyszyć chorobom układowym, a w części przypq dków nie udaje się ustalić przyczyny. W zależności od etiologii wysiękowego zapalenia opłucnej, przebieg chorot jest ostry lub przewlekły. Narastanie płynu powolne i skąpoobjawowe stępuje w nowotworach płuc i opłucnej; przebieg ostry z wysoką gorączk^ 68 :m w klatce piersiowej towarzyszy zakażeniom bakteryjnym, w tym i etiologii gruźliczej. Iładanie radiologiczne klatki piersiowej pozwala na wykrycie (ilynu, gdy ilość jego przekracza 300 ml. Ultrasonografia wykrywa znacznie (Mniejsze ilości. Oba badania ustalają jedynie lokalizację i ilość płynu, wskazują tMirjsce nakłucia, które jest niezbędne dla ustalenia przyczyny choroby. Polu,my płyn zostaje opracowany morfologicznie, bakteriologicznie i cytologicz-Mi'1 W zależności od czynnika wywołującego ten stan, wdraża się leczenie an-hlmitykami, bądź w przypadku gruźlicy, chemioterapię przeciwprątkową. Nie-Ir.liiokrotnie konieczne jest wielokrotne nakłuwanie opłucnej, odsysanie płynu i podawanie leków miejscowo doopłucnowo. Niezależnie od etiologii i leczenia przyczynowego wysiękowego zapalenia "płucnej, zawsze konieczne jest układanie chorego na zdrowym boku, aby fupobiee występowaniu zrostów. Kinezyterapia powinna być wcześnie rozpo-• ,-i'la i wdrażana na każdym oddziale, ale dopiero po ustąpieniu ostrych ob-jiiwów choroby. l cczenie ułożeniowe, oddychanie dolnożebrowe, pogłębienie wydechu - "(/'ystkie te ćwiczenia powinny być rozpoczęte w szpitalu, stopniowo roz- rr/ane i kontynuowane przez kilka tygodni w domu. IOPNIAK OPŁUCNEJ pNl wysiękiem ropnym gromadzącym się w jamie opłucnej, który może wy-llfpować jako powikłanie zabiegów diagnostycznych, operacyjnych bądź po-*ilać na skutek przejścia zakażenia z tkanki płucnej na opłucną; zdarza się też, i >le leczone wysiękowe zapalenie opłucnej przechodzi w ropniak. Kozstrzenie oskrzeli, zapalenie płuc, ogniska gruźlicze w płucach mogą zaka-r opłucną szerząc się przez ciągłość lub przez przebicie do opłucnej. Podob-[ MIC, przyczyną ropniaka może być proces nowotworowy toczący się w phicach. herwszym sygnałem tego powikłania jest nagłe wystąpienie wysokiej gorą-i/ki, bólu w klatce piersiowej i wzrost białych krwinek we krwi obwodowej. l'i/y szybkim narastaniu ropy w ophacnej powstaje niebezpieczeństwo przebicia |r| do oskrzela i powstania przetoki opłucnowo-oskrzelowej; bądź, co obserwuje się rzadziej, przebicie ropniaka na zewnątrz poprzez ścianę klatki piersiowej i powstanie przetoki opłucnowo-skórnej. Obecność przetoki wykrywa się Miniując do opłucnej barwny lek, np. Rifocin o zabarwieniu pomarańczowym, n /y istnieniu przetoki opłucnowo-oskrzelowej, chory wkrótce zaczyna odkrztusili: plwocinę podbarwioną lekiem. W każdym przypadku ropniaka nakłucie opłucnej jest niezbędne dla po-| In.i nią ropy na badanie bakteriologiczne i oznaczenie antybiogramu; pozwala [lii na ustalenie skutecznego leczenia. Leczenie ropniaków opłucnej jest trudne i bardzo żmudne. Dobre wyniki [ H/yskuje się przy wczesnym wdrożeniu leczenia, przy jednoczesnym podawaniu 69 antybiotyków ogólnie i miejscowo. Częste opróżnianie komory z ropy, pr płukiwanie fizjologicznym roztworem NaCl i podawanie doopłucnowo lek