Nienormalność! Cóż za okrutne słowo, którym ludzie nauki straszyli i nadal straszą każdego, kto jeszcze nie porzucił nikłej nadziei na znalezienie w świecie czegoś innego niż nieubłagana statystyka i „żelazna konieczność"! Każdy, kto usiłuje spojrzeć na życie inaczej, niż wymaga tego współczesny światopogląd, może i powinien oczekiwać, że zaliczą go w poczet ludzi nienormalnych. Zaliczą — to jeszcze nic, można być nawet dumnym z tego wyróżnienia! Całe nieszczęście polega na tym, że nikt, dosłownie nikt z obecnie żyjących, nie jest w stanie długo pielęgnować myśli o możliwości odmiennego patrzenia na świat. Za każdym razem, kiedy komuś przychodzi do głowy, że współczesne prawdy są jedynie prawdami jednej epoki i że nasze „przekonania" mogą być równie fałszywe jak wierzenia naszych starożytnych przodków — zaczyna mu się wydawać, że zboczył na manowce i zmierza wprost w ramiona szaleństwa. Lew Szestow Andrzej Jakubik Zaburzenia osobowości wydanie trzecie uaktualnione Warszawa Wydawnictwo Lekarskie PZWL © Copyright by Andrzej Jakubik 1997, 1999, 2003 © Copyright by Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1997, 1999,2003 Wszystkie prawa zastrzeżone. Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości lub części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione. Redaktor Barbara Kowalska Redaktor techniczny Franciszka Wyszomirska Korekta Barbara Staśkiewicz Okładkę i strony tytułowe projektowała Iwona Ostrowska ISBN 83-200-2672-5 Wydanie III g/lfcfctl U Wydawnictwo Lekarskie PZWL 00-251 Warszawa, ul. Miodowa 10 tel. (0-prefiks-22) 695-40-33 Księgarnia wysyłkowa: tel. (0-prefiks-22) 695-44-80 infolinia: 0-801-142-080 www.pzwl.pl e-mail: promocia@,pzwl.pl Skład i łamanie: INFO DATA CONSULTING Druk: Pabianickie Zakłady Graficzne SA 6/l<b.89J59,9^5.? — OD AUTORA Podejmując niezwykle trudne zadanie, jakim bez wątpienia jest każda próba monograficznego opracowania określonego zagadnienia naukowego, autor musi mieć pełną świadomość związanych z jego realizacją obowiązków i uprawnień. Podstawowym obowiązkiem autora jest zawsze rzetelne, obiektywne i w miarę szczegółowe przedstawienie na podstawie dostępnej literatury przedmiotu i materiałów źródłowych różnych najważniejszych teorii, koncepcji, poglądów i opinii wielu badaczy zajmujących się daną problematyką. Jednocześnie niezbywalnym prawem autora jest krytyczna analiza cytowanego piśmiennictwa, wskazywanie słabości metodologicznych prezentowanych badań, interpretowanie uzyskanych wyników i ocenianie zasadności wniosków, kwestionowanie niektórych założeń teoretycznych, dokonywanie syntetycznych uogólnień oraz proponowanie dalszych kierunków badawczych i rozwiązań koncepcyjnych. Do powinności autora należy krytyka konstruktywna, to znaczy pozbawiona elementów łatwego, jałowego krytykanctwa i postawy mentorskiej oraz unikająca erudycyjnych popisów, a oparta jedynie na rzeczowej argumentacji, popartej faktami empirycznymi i implikacjami teoretycznymi. Tak rozumiana krytyka nie wyklucza jednakże uprawnienia do osobistego zaangażowania w podjętą tematykę, a tym samym zezwala czasem na odautorski komentarz, niekoniecznie całkowicie wolny od emocjonalnej nuty lub nawet swoistej licentia poetica. Z potrzeby uwzględnienia zarówno wymienionych obowiązków, jak i przywilejów autorskich zrodził się pomysł podziału tej monografii na dwie podstawowe części: pierwszą, poświęconą krytycznemu omówieniu klinicznego ujęcia zaburzeń osobowości, oraz drugą, zawierającą głównie własne przemyślenia, idee i koncepcje dotyczące zaburzeń osobowości, a mieszczące się w paradygmacie nauki znanym jako podejście systemowe. Przedstawiony w niej hipotetyczny model systemowy zaburzeń osobowości stanowi wyjściową propozycję do dalszych rozważań teoretycznych i empirycznych weryfikacji badawczych. W jakim stopniu udało się autorowi dotrzymać zobowiązań, nie rezygnując oczywiście z przysługujących mu praw, ocenią wnikliwi Czytelnicy. Mam nadzieję, że nieliczne odstępstwa 5 czy też drobne niezgodności z obowiązującymi regułami pisania prac naukowych nie spowodują utraty Ich życzliwości. Nie będzie bezpodstawne stwierdzenie, że niewiele żywotnych problemów współczesnej psychiatrii klinicznej ma tak bardzo stymulujący charakter jak zagadnienie zaburzeń osobowości. Istotą mniej lub bardziej naukowych dyskusji, gwałtownych sporów i nie kończących się dysput na ten temat staje się jednak zawsze poszukiwanie ostatecznej odpowiedzi na fundamentalne pytania: co to jest zdrowie psychiczne (normalność), a co to jest choroba psychiczna (nienormalność)? Nic tak bezpośrednio nie prowokuje do prób rozstrzygnięcia tego dylematu, jak właśnie kontrowersje wokół zaburzeń osobowości, szczególnie gdy rzeczywiście szczerze pragnie się uniknąć niebezpieczeństwa szkodliwego społecznie etykietowania, naznaczania czy stygmatyzacji. Wśród praktyków (np. psychiatrów, psychologów klinicznych), badaczy, teoretyków i metodologów nauki istnieje rozbieżność poglądów. Jedni twierdzą, że pojęcie zdrowia psychicznego, ze względu na swój wartościujący charakter, nie może być przedmiotem obiektywnych, ścisłych analiz naukowych. Drudzy sądzą, że niski poziom wiedzy o człowieku nie pozwala w inny sposób rozumieć normalności niż jako braku zaburzeń psychicznych (tzw. negatywne pojęcie zdrowia). Jeszcze inni dążenie do skonstruowania jednej ogólnie obowiązującej definicji zdrowia psychicznego uważają za utopię. Natomiast w piśmiennictwie najczęściej rozważa się trzy znaczenia normalności: teoretyczne, statystyczne i kulturowe, czyli wzorce normy idealnej, przeciętnej oraz relatywnej. W pełni akceptując Khunowski postulat — przyznaję, nieco zmodyfikowany dogodnie dla siebie — że psychiatrzy nie powinni zajmować się takimi kwestiami metafizycznymi, jak znaczenie słów „zdrowie" lub „choroba", lecz przyjąć bez większych zastrzeżeń i zbędnych dyskusji konwencjonalną klasyfikację zaburzeń psychicznych, zrezygnowałem z dywagacji, a skupiłem raczej uwagę na respektowaniu określonych zasad diagnostycznych oraz zakresach najważniejszych pojęć, jakie charakteryzują złożoną problematykę zaburzeń osobowości. Stwarza to Czytelnikowi dodatkowe, wygodne pole dla krytycznego osądu autora, nie pozbawiając jednocześnie możliwości i przyjemności samodzielnej refleksji oraz filozoficznej zadumy nad normalnością i nienormalnością człowieka. Andrzej Jakubik SPIS TREŚCI CZĘŚĆ 1: KLINICZNE KONCEPCJE ZABURZEŃ OSOBOWOŚCI.....................................11 PARADYGMATY PSYCHIATRII.............................11 TEORIE TYPOLOGICZNE.................................17 Typy temperamentu.......................................17 Typy psychologiczne......................................24 Użyteczność pojęcia typu...................................28 TEORIE DYNAMICZNE...................................32 Podejście psychoanalityczne.................................32 Zaburzenia charakteru.....................................37 Neurotyczny rozwój osobowości..............................44 Osobowość alienacyjna....................................47 TEORIE OPISOWE.......................................55 Podstawowe założenia.....................................55 Osobowość nieprawidłowa..................................56 Pojęcie psychopatii......................................56 Kryteria diagnostyczne...................................59 Problemy kliniczne......................................69 Zaburzenia cech osobowości.................................72 Klasyfikacje...........................................72 Postacie zaburzeń osobowości..............................83 Kontrowersje diagnostyczne...............................88 Osobowość pograniczna................................89 Aleksytymia.........................................96 Homilopatia........................................ 102 Patogeneza............................................ 106 Leczenie.............................................. 110 7 CZĘŚĆ 2: ZABURZENIA OSOBOWOŚCI W UJĘCIU SYSTEMOWYM ...................................115 ZAŁOŻENIA TEORETYCZNO-METODOLOGICZNE ..........115 Rozwój koncepcji........................................ 115 Ujęcie systemowe....................................... 118 Podstawy psychiatrii systemowej............................. 123 ZABURZENIA ROZWOJU OSOBOWOŚCI ...................131 Charakterystyka ogólna...................................131 Temperament........................................... 140 System poznawczy....................................... 15! Niedorozwój struktur poznawczych......................... 151 Rozbieżność informacyjna............................... 167 Zaburzenia struktury , ja"................................. 177 Tożsamość......................................... 182 Poczucie własnej wartości.............................. 186 Poczucie kontroli....................................198 Samoregulacyjne mechanizmy przystosowawcze...............203 Mechanizmy restrukturalizacyjne.........................204 Mechanizmy obronne.................................209 Mechanizmy odreagowania.............................214 Mechanizmy manipulacyjne............................215 Ingracjacja.......................................217 Agresja i autoagresja ...............................220 Samobójstwo usiłowane.............................224 Terapia systemowa.......................................228 FUNKCJONOWANIE OSOBOWOŚCI W PSYCHOZACH........235 Proces przetwarzania informacji.............................235 Zakłócenia systemowe....................................241 PIŚMIENNICTWO.......................................252 SKOROWIDZ 298 CONTENTS PART 1: CLINICAL APPROACH TO PERSONALITY DISORDERS.......................................U PARADIGMS OF PSYCHIATRY.............................U TYPOLOGICAL THEORIES................................17 Temperamental types......................................17 Psychological types.......................................24 Usefulness of the concept of typet.............................28 PSYCHODYNAMIC THEORIES.............................32 Psychoanalytical approach ..................................32 Character disorders .......................................37 Neurotic development of personality...........................44 Alien personality.........................................47 DESCRIPTIVE THEORIES.................................55 The basie assumptions.....................................55 Abnormal personality......................................56 The concept of psychopathy...............................56 Diagnostic criteria......................................59 Clinical problems.......................................69 Personality traits disorders..................................72 Classifications.........................................72 The categories of personality disorders........................83 Diagnostic controversies..................................88 Borderline personality..................................89 Alexithymia.........................................96 Homilopathy........................................102 Pathogenesis...........................................106 Therapy............................................... 110 9 PART 2: THE SYSTEMS APPROACH TO PERSONALITY DISORDERS......................................115 THEORETICAL AND METHODOLOGICAL ASSUMPTIONS ... 115 Development of the conception.............................. 115 The systems approach..................................... 118 Fundaments of systemie psychiatry........................... 123 PERSONALITY DEVELOPMENT DISORDERS ...............131 The generał characteristics................................. 131 Temperament........................................... 140 Cognitive system........................................ 151 Inmaturity of cognitive structures .......................... 151 Informational incongruity................................ 167 Self-structure disorders.................................. 177 Identity............................................ 182 The sense of self-worth................................ 186 The sense of control.................................. 198 Self-regulative adjustment mechanisms...................... 203 Restructuring mechanisms.............................. 204 Defense mechanisms.................................. 209 Abreaction mechanisms................................ 214 Manipulative mechanisms.............................. 215 Ingratiation...................................... 217 Aggression and autoaggression........................ 220 Attempted suicide.................................. 224 Systemie therapy........................................ 228 FUNCTIONING OF PERSONALITY IN PSYCHOSES...........235 Information processing....................................235 The systems dysfunctions..................................241 REFERENCES..........................................252 INDEX ................................................298 1 KLINICZNE KONCEPCJA | ZABURZEŃ OSOBOWOŚĆ, PARADYGMATY PSYCHIAT^" Współczesny fizyk amerykański Kuhn (1968) wprowadził do *l ^^UJ nauki fundamentalne pojęcie paradygmatu i koncepcję rewolucji ^y^a • wych, czym przyczynił się bez wątpienia do zaostrzenia istniejmy J^2 dysput i sporów metodologicznych, teoriopoznawczych i naukozna^ "=^(. Trudno o zwięzłą definicję paradygmatu nauki, zwłaszcza że &aX^ \^J]\x\\ używa tego pojęcia co najmniej w 22 różnych znaczeniach (P°r' •«Yrm i in., 1993). Zwykle rozumie się go jako termin, którego zakres o® ^*gm to wszystko, co przedstawiciele danej dyscypliny naukowej uznają za t ° jJ wiste. Paradygmat tworzy więc niejako strukturę (inaczej: zbiór PrZek ^C$ myślenia naukowego), w obrębie której poruszają się uczeni s^ ^a/ rozwiązania określonych problemów badawczych. ^-^ :( Paradygmat nauki zawiera takie zasadnicze elementy, jak "6. ^j. najbardziej podstawowych pojęć (np. w psychiatrii: zdrowie Ps^/'lu %»-choroba psychiczna, normalność i nienormalność), granice obSZa "^ yt womocnych badań (tj. oddzielające problemy psychiatryczne od- ^ 0^hi mów innych nauk), główne teorie (np. modele zaburzeń psycfri^T iylt| metody badań i wartości uznawane przez ludzi nauki (np. zaSa J ^e .fa- Ipkarskipi'* W\/TnipninnpVnmnntlpnh; naraHuomnhi tumnn +-7i«./ \VlCŁ-A J""Y .„ lekarskiej). Wymienione komponenty paradygmatu tworzątzw. WlC Ss; !jj» joną(Polanyi, 1958) społeczności naukowej, swoistą dla dar»ej sP0ia2 pi ści, a zawartą w treści podręczników i artykułów drukowanych &® /9 ^/jkj czasopism fachowych. Szczególnie ważne są te publikowane ^^„^ ń, doniesienia naukowe, które służą później jako modele do dals zyc^ r^ yj. Kuhn (1970) nie zachęcał ludzi nauki do wnikliwej anaLi.zy P Jt^m matów uprawianej przez nich dyscypliny, gdyż sądził, że w tym 's^.7^pt niepodobna osiągnąć jakiejkolwiek zgodności, a wszelkie próby j eJ ojwjżt nia prowadząjedynie do „ciągłej i głębokiej frustracji" (s. 44)_ N*e P ^ 11 w tym także dążenie do definiowania pojęć podstawowych (np. w psychiatrii) w terminach nauk ścisłych, a poza tym z reguły naukowcy nie uczą się abstrakcyjnych pojęć, praw i teorii. Uczonym nie są więc potrzebne dyskusje filozoficzne, ale pełna akceptacja istniejącego paradygmatu i oddanie się pracy naukowej, której głównym celem jest zajęcie się jedynie takimi problemami, jakie przynajmniej teoretycznie można rozwiązać w ramach istniejącej aparatury pojęciowej i zgodnie z uznanymi zasadami. Płodny paradygmat dostarcza zatrudnienia dla kolejnych pokoleń naukowców. Nauka nie rozwija się stopniowo, lecz skokami. Przez długi czas, który Kuhn nazywa okresami „normalnej nauki", paradygmat nie zmienia się, jednak wcześniej lub później załamuje się i dochodzi do „rewolucji naukowej", czego najlepszą egzemplifikacją są: XVI-wieczny Przewrót Kopernikański, teoria ewolucji Darwina czy teoria względności Einsteina. Nowe odkrycia, kolidujące z istniejącymi teoriami, implikują problemy badawcze, których nie sposób rozwiązać za pomocą uznawanego paradygmatu. Dochodzi do sytuacji kryzysowej, której skutkiem jest zburzenie jedności społeczności naukowej, powstanie rywalizujących szkół myślenia, aż wreszcie nowy paradygmat zaczyna przyciągać coraz to większą liczbę uczonych i znów następuje okres normalnej nauki. Przyznając Kuhnowi rację, że dokonują się rewolucje naukowe i że istnieje normalna nauka, trudno nie mieć wątpliwości, czy rzeczywiście wszelkie dziedziny nauki zawsze rozwijają się skokowo. Nie jest wykluczone, że paradygmat nauki może również rozwijać się stopniowo, o czym świadczy chociażby historia psychiatrii. Wynika to być może z faktu, że -jak zobaczymy w dalszych rozważaniach - myślenie psychiatryczne nie opiera się na jakimś jednym tylko paradygmacie, ale na swoistym dla tej dyscypliny układzie wzajemnie powiązanych paradygmatów. Kuhn (1970) nie przypisuje zbyt ważnej roli w rozwoju nauki pojedynczym uczonym. Jego zdaniem naukowiec jedynie rozwiązuje problemy badawcze, przyjąwszy założenia swoich nauczycieli, nie potrafi dokonać wnikliwej analizy paradygmatu swojej dyscypliny i lekceważy te wyniki badań, które wyraźnie odstają od powszechnie akceptowanych teorii. Polemizując z tym stanowiskiem, wybitny filozof nauki Popper (1970) zwraca uwagę, że istnienie tzw. normalnej nauki jest zagrożeniem dla jej rozwoju, a nie pożądanym stanem rzeczy: „Sądzę, że »normalny« uczony, to znaczy taki, jakim go opisuje Kuhn, jest kimś, nad kim trzeba ubolewać [...]. Jestem przekonany, podobnie jak wielu innych, że wszelkie nauczanie na poziomie uniwersyteckim (a także, jeśli to możliwe, na niższych poziomach) winno być nauką i zachętą do krytycznego myślenia. »Normalny« uczony, opisany przez Kuhna, jest po prostu uczonym, który został źle wykształcony. 12 Wykształcono go w duchu dogmatycznym — jest on po prostu ofiarą indoktrynacji" (cyt. za: Wulffi in., 1993, s. 31). Według Poppera (1970, 1992) uczony powinien nie tylko tworzyć nową wiedzę w granicach ustalonego paradygmatu, lecz być także współodpowiedzialny za rozwój tego paradygmatu. Twierdzi on, że rozwój nauki ma charakter bardziej ewolucyjny niż rewolucyjny, a do zmiany paradygmatu dochodzi szybko i łatwo. Uwzględniając podejście empirystyczne, tj. przekonanie, że wszelka wiedza wywodzi się z doświadczenia, najbardziej zbliżone do stanowiska konwencjonalistycznego (zakłada relatywizm kulturowy pojęć choroby i zdrowia psychicznego), oraz ujęcie biologiczne, przyjmujące istnienie ścisłej więzi między psychiatrią a medycyną somatyczną, można wyróżnić cztery współczesne koncepcje choroby psychicznej, stanowiące paradygmaty w rozumieniu Kuhnowskim. Zwolennicy tak zwanej krytycznej szkoły klinicznej, powiązanej z tradycją empiryzmu, twierdzą, że należy sprawdzać skuteczność różnych sposobów leczenia zaburzeń psychicznych, stosując metody kontrolowanych prób terapeutycznych, których ideałem jest podwójnie ślepa próba losowa. Niezbędnym jednakże warunkiem zastosowania tej metody jest respektowanie przez psychiatrów tych samych reguł diagnostycznych. „Lekarze nie powinni zajmować się takimi kwestiami metafizycznymi, jak znaczenie słów »choroba« lub »zdrowie«, przyjmując bez większych dyskusji konwencjonalną klasyfikację chorób. Sprawą zasadniczą staje się natomiast dokładna definicja poszczególnych jednostek chorobowych" (Wulffi in., 1993, s. 142). Klasycznym przykładem tego typowego dla większości psychiatrów rozumowania są powszechnie uznane klasyfikacje zaburzeń psychicznych (aktualnie: DSM-IY, 1993; ICD-10, 1994), usiłujące zbudować czysto opisowe definicje jednostki chorobowej, oparte na ich przebiegu i zespole objawów. Rysem charakterystycznym tych definicji jest brak założeń pochodzących z jakiejkolwiek wcześniejszej teorii psychiatrycznej. Dążąc jednocześnie do wzrostu metodologicznej poprawności prowadzonych badań empirycznych, psychiatrzy podejmują liczne próby kwantyfikacji natężenia objawów psychopatologicznych przez konstruowanie zobiektywizowanych narzędzi pomiarowych (skal, kwestionariuszy, inwentarzy itp.), jednak rzetelność i trafność większości z nich nadal pozostawia wiele do życzenia. Należy bardzo wyraźnie podkreślić, że błędny i bezzasadny jest pogląd, jakoby można było rozwiązać problemy praktyki psychiatrycznej za pomocą wolnych od wszelkich założeń badań empirycznych. Już sam wybór określonej metody leczenia nie jest jedynie sprawą jej względnej efektywności, ale odzwierciedla przyjętą — choć nie zawsze w pełni uświadomio- 13 ną — przez danego psychiatrę koncepcję choroby psychicznej. To właśnie koncepcje choroby psychicznej stanowią o istocie paradygmatu w psychiatrii. Z tego punktu widzenia możemy wyróżnić na polu psychiatrii cztery współistniejące modele teoretyczne zaburzeń psychicznych, czyli podstawowe paradygmaty nauki: ¦ mechaniczny model choroby psychicznej jako nieprawidłowej funkcji biologicznej, ¦ behawioralny model choroby psychicznejJako zaburzonego zachowania się, ¦ społeczny model choroby psychicznej jako problemu środowiskowego, ¦ eklektyczny model choroby psychicznej, łączący założenia poprzednich trzech koncepcji. Wszystkie wymienione modele zaburzeń psychicznych stanowią odmianę psychiatrii naturalistycznej, tj. psychiatrii traktowanej jako nauka przyrodnicza, chociaż różnią się w podstawowych kwestiach filozoficznych: rozróżnienia choroby psychicznej i zdrowia psychicznego, teoretycznego układu odniesienia oraz biologicznej albo humanistycznej wizji psychiatrii. Ujęcie eklektyczne, czyli biologiczno-psychologiczno-społeczne, łączące zasady i poglądy różnych szkół myślenia, ma zasadnicze wady pod względem naukowym. Model choroby psychicznej oparty na zapożyczeniach z trzech odmiennych paradygmatów nie jest bowiem dobrym punktem wyjścia dla tworzenia płodnych poznawczo teorii, gdyż, jak wykazał Kuhn (1970), pojęcie naukowe ma znaczenie jedynie w ramach tego paradygmatu, do którego należy. W tym tkwi źródło ciągłego poszukiwania przez eklektyków bardziej przekonywającego, zintegrowanego ujęcia holistycznego (por. Kępiński, 1974). W ostatnich latach takim nowym paradygmatem psychiatrycznym stało się podejście systemowe (por. Jakubik, 1987a, 1989a, 1989c, 1997, 1998, 2002). W ten sposób we współczesnej psychiatrii klinicznej można wyodrębnić cztery fundamentalne paradygmaty nauki: biologiczny, psychologiczny, społeczny i systemowy model choroby psychicznej. Dokładne umiejscowienie zaburzeń osobowości w obrębie tych paradygmatów psychiatrycznych wymaga jednakże odwołania się do pojęcia mikroparadygmatu (por. Jakubik, 1979). Przez analogię z paradygmatem nauki Kuhna mikroparadygmat definiowany jest jako „ogół przyjętych w danej grupie lub przez daną osobę przekonań teoretycznych lub metod badawczych, dostarczających modelowych problemów i rozwiązań" (Nowakowska, 1975, s. 378). Mikroparadygmat jest to po prostu teoria, hipoteza lub metoda badawcza uznana przez pewną grupę ludzi nauki, np. teoria warunkowania klasycznego Pawłowa, typologia Kretschmera, teoria dysonansu poznawczego Festingera itp. Podobnie 14 jak każdy paradygmat, także mikroparadygmaty istnieją przez pewien czas, a następnie zostają wypierane przez nowe. „Zamieranie" mikroparadygma-tu to wyłącznie zanik zainteresowania badaczy, przejawiający się zwolnieniem tempa wzrostu liczby publikacji na dany temat. Do najważniejszych przyczyn upadku mikroparadygmatów należą m.in.: wyczerpywanie się problematyki, zwiększanie się kosztów badań, nadmiar informacji naukowych, hamująca rola zespołów badawczych (np. dławienie nowych idei), fałszywość teorii lub rozczarowanie jej słabą mocą wyjaśniającą, osiągnięcie pułapu skuteczności metody badawczej oraz pojawienie się nowego mikroparadygmatu o różnych lub większych walorach poznawczych. Zaburzenia osobowości są jednym z najbardziej spornych zagadnień psychiatrii klinicznej. Różnica zdań między poszczególnymi autorami dotyczy przede wszystkim istoty pojęcia zaburzeń osobowości, a następstwem tej rozbieżności poglądów jest zarówno brak jednoznacznych kryteriów diagnostycznych i klasyfikacyjnych, jak i różnorodność koncepcji tłumaczących genezę oraz mechanizmy powstawania i rozwoju zaburzeń. Dotychczasowe koncepcje i badania nad zaburzeniami osobowości rozwijają się głównie w czterech podstawowych kierunkach, opartych na odmiennych założeniach teoretycznych. Są to: ¦ konstytucjonalne teorie typologiczne, zakładające biologiczne — dziedziczne i/lub wrodzone — uwarunkowania osobowości; ¦ teorie dynamiczne, wyodrębniające różne mechanizmy osobowościowe o charakterze sił psychodynamicznych (np. popędy, potrzeby) i podkreślające zasadnicze znaczenie procesu socjalizacji w formowaniu się zaburzeń osobowości; ¦ teorie cech osobowości (inaczej: teorie deskryptywne), przypisujące w różnym stopniu wielu czynnikom — biologicznym, psychologicznym i społeczno-kulturowym — ważną rolę w osobowym, prawidłowym lub nieprawidłowym rozwoju jednostki; ¦ teorie systemowe, obejmujące głównie poznawcze koncepcje i modele osobowości. Jak dotąd, nie próbowano w ogóle wykorzystać w koncepcjach zaburzeń osobowości bardziej rozwiniętych teoretycznie sytuacyjnych lub interakcyjnych modeli osobowości. Tradycja pokazuje, że zawsze najbliższa psychiatrii klinicznej była typologia lub model osobowości jako zbioru cech, chociaż takie wyjściowe założenia badawcze sprzyjały pomijaniu problemu rozwoju człowieka i jego właściwości. Obecnie w praktyce psychiatrycznej zdecydowanie przeważa opisowe (deskryptywne) ujęcie zaburzeń osobowości w kategoriach tzw. cech psychofizycznych, choć większość psychiatrów 15 posługuje się pojęciami z zakresu różnych orientacji teoretycznych, a w kwestii etiopatogenezy zajmuje najczęściej stanowisko eklektyczne. Podobnie jak paradygmaty nauki współczesnej psychiatrii klinicznej, problematyka zaburzeń osobowości składa się więc z czterech podstawowych mikroparadygmatów: ¦ modelu typologicznego, ¦ modelu dynamicznego, ¦ modelu opisowego, ¦ modelu systemowego. Analiza rozwoju publikacji naukowych dotyczących typologicznych teorii zaburzeń osobowości wskazuje, że następuje w tym zakresie wyczerpywanie się problemów badawczych, a tym samym dezaktualizacja tego mikroparadygmatu. „Szybkość wzrostu łącznej liczby prac na dany temat — twierdzi Nowakowska (1975, s. 353) —jest tym większa, im więcej prac na ten temat ostatnio się ukazało, a tym mniejsza, im więcej prac łącznie ukazało się dotychczas", czyli im bardziej dany problem został wyczerpany. Zgodnie z zasadą prakseologiczną, nie należy wybierać problematyki zanikającej, a więc praktycznie nie warto podejmować badań nad zaburzeniami osobowości z punktu widzenia mikroparadygmatu typologicznego. Społeczność przedstawicieli dynamicznych teorii zaburzeń osobowości, nie chcąc pogodzić się z faktem licznych słabości swojego mikroparadygmatu i pragnąc nie dopuścić do jego załamania, broni się przez wprowadzanie nowych pojęć, np. osobowości pogranicznej czy aleksytymii, nadając im bezpodstawnie rangę autentycznego problemu naukowego (zob. rozdz. Kontrowersje diagnostyczne). Zapomina się przy tym, że kierunki dynamiczne, z psychoanalizą na czele, mają charakter dyscypliny hermeneu-tycznej, a nie naturalistycznej (Habermas, 1972; Lesche, 1978; Lorenzer, 1976; Ricoeur, 1965), ich metodą zaś nie jest eksperyment naukowy, lecz rozumienie, interpretacja i refleksja. Strategia obronna reprezentantów mikroparadygmatu opisowego polega natomiast na ciągłym, niestety nie zawsze lepszym, poprawianiu, poszerzaniu i definicyjnym uściślaniu klasyfikacji zaburzeń osobowości, co ma chronić przed jego zmianą na nowy, zdobywający szybko olbrzymie rzesze zwolenników mikroparadygmat systemowy. O jego prawdziwej wartości poznawczej i praktycznej przekonamy się prawdopodobnie już w niedługim czasie. Na początku można mieć tylko jedną pewność — ujęcie systemowe zaburzeń osobowości, jak żaden dotąd mikroparadygmat, stawia w wyjątkowo ostrym świetle newralgiczny dylemat psychiatrii: pojęcia normalności i nienormalności człowieka. 16 TEORIE TYPOLOGICZNE Typy temperamentu Pierwotnym źródłem inspiracji badawczej i prób klasyfikacyjnych w odniesieniu do zaburzeń osobowości były koncepcje temperamentu, znane już od czasów Hipokratesa, który zgodnie z teorią humoralną rozróżniał cztery typy temperamentu: melancholiczny, choleryczny, flegmatyczny i sangwi-niczny. Podobną typologię zbudował Galen, odwołując się do koncepcji swego poprzednika. W poglądach Hipokratesa-Galena różne sposoby reagowania związane były więc z odmiennymi źródłami somatycznymi, tworzącymi fizjologiczne podstawy indywidualnych różnic zachowania się. Wymienionymi kategoriami posługiwali się badacze temperamentu aż do czasów Wundta włącznie. Sam Wundt (1887) sądził, że temperament jest dyspozycją odnoszącą się do sfery popędów i formalnych cech emocji. Obszerne badania empiryczne (eksperymentalne, psychometryczne i biograficzne) z tego punktu widzenia przeprowadzili Heymans i Wiersma (1909), a ich wyniki stały się podstawą typologii charakteru Heymansa, której istotą był czynnik konstytucjonalny. Według opinii Strelaua (1998) koncepcja czterech soków (humorów) została częściowo potwierdzona we współczesnych badaniach endokrynologicznych i psychofarmakologicz-nych. Interesujące, że w potocznym użyciu hipokratesowskich terminów: choleryk, melancholik, sangwinik, flegmatyk przetrwały raczej ich negatywne znaczenia. Z punktu widzenia typologii pierwszy obszerny opis zaburzeń osobowości zawdzięczamy innemu starożytnemu badaczowi, a mianowicie uczniowi Arystotelesa, Teofrastowi (por. Adlington, 1925), którego trzydzieści „portretów" charakteru niewiele odbiega od propozycji współczesnych klasyfikacji psychiatrycznych, stanowiąc doskonałą egzemplifikację połączenia myślenia typologicznego ze szczegółowym opisem cech osobowości. Także w charakterystyce szesnastu typów osobowości w^fftżnionych przez żyjącego na przełomie I i II wieku indyjskiego lekarza/Ckrakę (por. Tyrer, 1988) można znaleźć co najmniej dziewięć kategorii określanych dzisiaj jako zaburzenia osobowości. Konstytucjonalne teorie temperamentu, które dominowały począwszy od starożytności do lat czterdziestych XX wieku, nie tylko koncentrowały się na endogennych determinantach temperamentu, traktowanych jako dziedziczne lub wrodzone, ale również odnosiły temperament wprost do treści i ukierunkowania zachowania się człowieka. Jaskrawym przykładem takiego podejścia jest typologia konstytucjonalna Conrada (1963), który sądził, że różnorodność budowy ciała oraz jej ścisły związek z określonymi cechami temperamentalnymi jest efektem posiadania specjalnego rodzaju dominujących genów. Jednocześnie opisując tzw. hipoplastyczny typ budowy ciała (odpowiednik Kretschmerowskiego typu astenicznego), przypisuje mu m.in. skłonności do kosmopolityzmu, internacjonalizmu i intelektualizmu. Z głównych typologii konstytucjonalnych (m.in. Conrada, 1963; Ewalda, 1924; Pawłowa, 1951, 1952; Schlegela, 1957; Sheldona, 1942), tj. teorii wiążących określone właściwości psychiczne z typem budowy ciała, zastosowanie w badaniach nad zaburzeniami osobowości znajdują praktycznie nadal jedynie idee E. Kretschmera (1944), chociaż i jego podstawowe koncepcje — oprócz być może propozycji terminologicznych — przechodzą stopniowo do historii psychiatrii. Nie znalazły także uznania, poza nieliczną grupą psychiatrów niemieckich, współczesne próby łączenia typologii kretschmerowskiej z podejściem psychoanalitycznym i antropologicznym (por. Zerssen, 1968, 1973, 1974). Na podstawie doświadczeń klinicznych Kretschmer doszedł do wniosku, że istnieje zależność między typem budowy ciała a skłonnością do chorób psychicznych. Jego zdaniem u ludzi zdrowych również obserwuje się związek między typem konstytucjonalnym a właściwościami psychicznymi, stanowiącymi w zasadzie identyczny zespół cech charakterystycznych dla danej choroby psychicznej, lecz występujący w znacznie mniejszym nasileniu. Przyjęcie podstawowego założenia o współzależności pomiędzy budową ciała, osobowością i określoną chorobą psychiczną pozwoliło Kretschmerowi na wyróżnienie trzech typów temperamentu (charakteru): schizotymicznego, cyklotymicznego i iksotymicznego, zwanego później epileptotymicznym. Temperament schizotymiczny, związany z leptoso-micznym typem budowy ciała i swoistymi cechami osobowości, przeważa u osób skłonnych do schizofrenii; temperament cyklotymiczny wiąże się z typem budowy pyknicznej i skłonnością do cyklofrenii (psychozy mania-kalno-depresyjnej), a temperament iksotymiczny — z atletycznym typem budowy ciała i padaczką. 18 Kretschmer przyjął jednocześnie drugie fundamentalne założenie o istnieniu ilościowego kontinuum — w sensie stopniowego przejścia od zdrowia psychicznego do choroby — między osobowością prawidłową („zdrową", „normalną"), osobowością nieprawidłową inaczej psychopatią (stan pośredni pomiędzy zdrowiem a chorobą psychiczną), a zaburzeniami psychicznymi. W myśl tej hipotezy opisał następujące kontinua: ¦ schizotymia (charakter schizotymiczny) — schizoidia (psychopatia schizoidalna) — schizofrenia, ¦ cyklotymia (charakter cyklotymiczny) — cykloidia (psychopatia cyklo-idalna) — cyklofrenia, ¦ iksotymia (epileptotymia) — iksoidia (epileptoidia albo psychopatia epi-leptoidalna) — epilepsja. Należy wyraźnie podkreślić, że schizotymia, cyklotymia i epileptotymia są terminami oznaczającymi osobowość prawidłową, różniącą się jedynie swoistymi cechami temperamentu, natomiast schizoidia, cykloidia i epileptoidia określają zaburzenia struktury osobowości, powszechnie opisywane w owym czasie jako różne postaci psychopatii. Kretschmer przywiązywał dużą wagę do znaczenia pojęcia typu, który uważał za fundamentalne pojęcie całej biologii i medycyny klinicznej. Sądził, że chociaż w naturze regułą są „płynne przejścia", to możemy obiektywnie dostrzec jednak ogniska koncentracji grup określonych cech — skorelowanych wzorców zachowania się jednostki. Jednocześnie podkreślał, że wyniki badań typów konstytucjonalnych doprowadziły do sformułowania zasady biegunowości temperamentów, tj. ich polaryzacji i wzajemnego przenikania się, dlatego żaden człowiek nie jest idealnym cyklotymikiem czy schizotymikiem. W myśl tej zasady każdemu typowi budowy ciała przynależy nie tyle ściśle określony temperament, ile para przeciwstawnych właściwości temperamentalnych (Kretschmer, 1958). Typologię kretschmerowską poszerzył Brzezicki (1970) przez dodanie tzw. typu skirtotymicznego [gr. skirtao = tańczę, skaczę]. Temperament skirtotymiczny miałby się wiązać z dysplastycznym typem budowy ciała, a zgodnie z regułą zmian ilościowych można utworzyć dodatkowe kontinuum: skirtotymia (charakter skirtotymiczny) — skirtoidia (psychopatia histeryczna) — histeria. Na podstawie zasad nazewnictwa Maiera T. Biiikiewicz (1989) słusznie sugerował wprowadzenie terminów „histerotymia" i „histe-roidia", zamiast skirtotymii i skirtoidii. Do cech osobowości skirtotymicznej, którą uważał za swoistą dla narodowego charakteru Polaków, zaliczał Brzezicki chwiejność uczuć i działań (tzw. słomiany ogień uczuć), czyny dokonywane dla popisu i zwrócenia 19 uwagi na siebie („gra z gestem i fantazją rycerską"), samowolę, brawurę oraz rzewny romantyzm. Osobowość skirtoidalna (psychopatia histeryczna) miała natomiast wyrażać się tendencją do ucieczki w chorobę, teatralnością zachowania się, silną ekspresją emocjonalną, nadmierną potrzebą rozgłosu i „znaczenia więcej, niż się jest", egocentryzmem, niepohamowaną fantazją, skłonnością do kłamstwa, a czasem pseudologii. W przeciwieństwie do Kretschmera, który — podobnie do innych twórców typologii konstytucjonalnych — zakładał biologiczne uwarunkowanie zaburzeń osobowości, Brzezicki uwzględniał również rolę czynników środowiskowych, chociaż nie przypisywał im nigdy zasadniczego znaczenia. Warto wspomnieć, że koncepcja kretschmerowska znalazła swoje odzwierciedlenie m.in. w 16-czynnikowym Kwestionariuszu Osobowości R. B. Cattella (1965), który wprowadził wymiar cyklotymia-schizotymia jako czynnik A. Podporządkował mu takie pary określeń właściwości osobowości, jak: współdziałający, przyjacielski, beztroski-sztywny, chłodny, powściągliwy; dobroduszny, życzliwy-pogardliwy, chciwy, zrzęda; usłuż-ny-oporny; łagodny, miły-szorstki; ufny-podejrzliwy; serdeczny-chłodny; pełen zainteresowania dla innych-obojętny; łatwo przystosowujący się-nieelastyczny. W zależności od przewagi rozwoju jednej z trzech warstw embrionalnych, tj. endodermy, mezodermy i ektodermy, Sheldon (1942) wyodrębnił cztery podstawowe typy budowy ciała, zwane somatotypami: endomorficz-ny, mezomorficzny, ektomorficzny i mieszany. Za pomocą analizy czynnikowej wydzielił z sześćdziesięciu różnych cech temperamentu trzy główne czynniki: wiscerotonię (wiąże się z typem endomorficznym), somatotonią (z typem mezomorficznym) i cerebrotonię (z typem ektomorficznym). Mieszany typ budowy ciała może łączyć się z każdym z wymienionych czynników temperamentalnych. Dominacja jednego z czynników decyduje o typie temperamentu (charakteru), np. wiscerotonika, somatotonika, cere-brotonika lub o typie mieszanym. W typologii Sheldona, z punktu widzenia klinicznego, wiscerotonia ma charakteryzować osobowość histeryczną, aczkolwiek badania empiryczne wykazały, że raczej u tych osób występuje ektopenia, czyli niedorozwój ektodermy (por. Rees, 1973). Niektórzy autorzy są bardziej skłonni przypisywać wiscerotonię oraz endomorficzno-me-zomorficzny typ budowy ciała osobowości cykloidalnej (por. Mayer-Gross tin., 1970). Równolegle z opisanymi koncepcjami konstytucjonalnymi rozwijała się typologia temperamentu Pawłowa (1951, 1952), oparta na tzw. fizjologii wyższych czynności nerwowych i teorii uczenia się oraz nawiązująca do 20 klasyfikacji typów Nikiforowskiego (1952). Na podstawie wyników badań eksperymentalnych prowadzonych na psach metodą warunkowania klasycznego Pawłów uważał, że różnorodność przebiegu wytwarzania odruchów warunkowych, stwierdzana u zwierząt i człowieka, zależy od trzech podstawowych właściwości procesów nerwowych: siły, równowagi i ruchliwości. Dotyczą one procesów pobudzania i hamowania, przebiegających na poziomie kory i ośrodków podkorowych. Kombinacja tych właściwości procesów nerwowych pozwala wydzielić cztery zasadnicze typy temperamentu, czyli — posługując się terminologią pawłowowską — typy układu nerwowego: ¦ typ silny, zrównoważony, ruchliwy, ¦ typ silny, zrównoważony, powolny, ¦ typ silny, niezrównoważony, z przewagą pobudzenia, ¦ typ słaby. W klasyfikacji temperamentów Hipokratesa-Galena odpowiadają im kolejno: sangwinik, flegmatyk, choleryk i melancholik. Typ układu nerwowego jest wrodzony i mało podatny na zmiany pod wpływem czynników środowiskowych. Według Pawłowa kretschmerowski cyklotymiczny typ temperamentu odpowiada typowi silnemu, niezrównoważonemu z przewagą pobudzenia. Brak odpowiedniego procesu hamowania prowadzi w niesprzyjających, trudnych warunkach życiowych do kształtowania się osobowości cyklo-idalnej, a nawet psychozy maniakalno-depresyjnej. Brak niestety empirycznego potwierdzenia tej hipotezy. Układy nerwowe: korowy i podkorowy pozostają zwykle w stanie równowagi, podobnie jak I i II układ sygnalizacyjny. Przy występowaniu przewagi układu podkorowego nad korowym oraz I układu sygnalizacyjnego nad II układem, powstaje typ artysty, którego charakteryzuje duża wrażliwość sensoryczna, zachowanie popędowo-emocjonalne, żywa pantomimi-ka i myślenie konkretno-obrazowe. Zdaniem autora typ artysty odpowiada klinicznemu pojęciu osobowości histerycznej. Przy przewadze kory mózgowej nad układem podkorowym i II układu sygnalizacyjnego nad I układem, kształtuje się typ myśliciela — odpowiednik osobowości psychastenicznej — którego cechuje zachowanie kierowane rozsądkiem, kontrola pantomi-miki, umiar i myślenie abstrakcyjne. Utrzymanie dynamicznej równowagi pomiędzy poszczególnymi parami układów prowadzi do uformowania się typu pośredniego, stanowiącego mieszaninę cech artysty i myśliciela. Reasumując, można powiedzieć, że Pawłów był w istocie twórcą dwóch typologii: typologii temperamentów, nawiązującej do tradycyjnej termino- 21 logii Hipokratesa, i typologii psychologicznej, wyodrębnionej ze względu na dominację pierwszego lub drugiego układu sygnalizacyjnego. Jego teoria cech i dynamiki wyższych czynności nerwowych była jednakże próbą całościowego ujęcia tych mechanizmów, z której typy wynikają jako jednostki funkcjonalne o określonej kombinacji cech podstawowych. Ostatnio wielu badaczy krajów zachodnich, np. Eysenck, Mangan, Orlebeke, Loo czy też Paisey (por. Strelau, 1998), szczególnie pod wpływem fundamentalnej monografii Graya (1964), wykazuje wzrastające zainteresowanie badaniami nad typami układu nerwowego w ujęciu pawło-wowskim. Najważniejszy wkład do badań nad typologią Pawłowa wnieśli jednakże jego uczniowie, którzy nie we wszystkim byli zgodni z koncepcją swojego mistrza. Stwierdzili m.in., że równowaga jest wtórną cechą układu nerwowego (Kupałow, 1952) i stanowi ogólną zasadę organizacji jego właściwości (Niebylicyn, 1963), wśród których wyodrębnili jeszcze zdolność procesów nerwowych do koncentracji, aktywowalność, parcjalność, dynamiczność, labilność, wydolność, wrażliwość itp. Zwrócili również uwagę na fakt, że właściwości układu nerwowego są ściśle powiązane z uprzednim doświadczeniem jednostki (tj. z ontogenezą) i dlatego mogą ulec zmianie pod wpływem warunków społecznych. Stwarza to możliwość ewentualnego modyfikowania zaburzeń zachowania się metodami psychologicznymi. Nieco odmienną od pawłowowskiej, ale popartą danymi empirycznymi typologię przedstawił Krasnogorski (1958). Istota problemu polega na różnym rozumieniu pojęcia równowagi procesów nerwowych. O ile w koncepcji Pawłowa równowaga dotyczyła relacji między siłą procesu pobudzenia i hamowania, o tyle Krasnogorski traktuje ją jako stosunek między siłą pobudzenia w obszarach korowych mózgu a siłą tego samego procesu w obszarach podkorowych. Tak zdefiniowana równowaga stała się głównym kryterium w jego typologii. Wyodrębnił on cztery zasadnicze typy układu nerwowego, podporządkowując im cztery klasyczne nazwy temperamentów: 1. Typ silny, optymalnie pobudliwy, zrównoważony, szybki (sangwinik) — charakteryzuje jednostki o temperamencie żywym, silnej ekspresji i pobudliwości emocjonalnej, nie przedstawiające trudności w wychowaniu. 2. Typ silny, optymalnie pobudliwy, zrównoważony, powolny (flegmatyk) — cechuje osoby o silnych i trwałych odruchach warunkowych, łatwo przystosowujące się do środowiska społecznego, szybko uczące się, bez wyraźnego przejawiania emocji lub żywszej gestykulacji czy mimiki. 22 1 Typ silny, pobudliwy, niezrównoważony, z przewagą pobudzenia w ośrodkach podkorowych (choleryk) — odruchy warunkowe tworzą się wolniej, występują trudności w dostosowaniu reakcji emocjonalnych do oczekiwań otoczenia. 4. Typ słaby, o słabym pobudzeniu zarówno kory, jak ośrodków podkorowych oraz o braku równowagi między pobudzeniem a hamowaniem (melancholik) — niski poziom aktywności ogólnej („anergia"), obniżona ekspresja emocjonalna, męczliwość, zaprzestawanie reakcji na bodźce silne lub długotrwałe, słabe odruchy warunkowe, przewaga hamowania zewnętrznego, skłonność do objawów nerwicowych i zaburzeń osobowości. Omawiając problematykę zaburzeń osobowości z punktu widzenia konstytucjonalnych teorii typologicznych, nie można pominąć stanowiska Shimody (por. Zerssen, 1974), który chociaż nie stworzył własnej typologii, wyraźnie podkreślał konstytucjonalne uwarunkowanie tzw. osobowości statotymicznej. Na podstawie wieloletnich i szczegółowych badań pacjentów z psychozą maniakalno-depresyjną wyodrębnił on następujące cechy charakterystyczne dla tego typu osobowości: wyjątkową dokładność i sumienność w wykonywaniu obowiązków, poważny stosunek do życia, nieumiejętność odprężania się przed zakończeniem rozpoczętej pracy, silne poczucie sprawiedliwości i odpowiedzialności, niechęć do przekraczania własnych zasad i skłonność do wręcz fanatycznej ich obrony, aż do konfliktów z otoczeniem włącznie. Wszystkie wymienione cechy sprowadza Shimoda do ogólnej „tendencji tkwienia w myślach i uczuciach", powodującej, że emocje wywołane jakąś sytuacją nie ustępują stopniowo — jak to bywa u ludzi zdrowych — lecz utrzymują się przez dłuższy czas, a nawet nasilają. Może to prowadzić do stanu nadwrażliwości „centralnego aparatu uczuciowego", nie pozwalając na osiągnięcie odprężenia. Tę anomalię w przebiegu procesów uczuciowych nazwał „statotymia" i traktował ją jako wyraz konstytucji tymopatycznej, związanej prawdopodobnie z określonym fenotypem. Sądził, że statotymia jest bardziej charakterystyczna dla chorych z psychozą maniakalno-depresyjną niż kretschmerowska cyklotymia. W dużej zbieżności z opisem Shimody pozostaje tzw. typ melancho-liczny, wyodrębniony przez Tellenbacha (1974), reprezentanta antropologicznego kierunku w psychiatrii. Na podstawie analizy egzystencjalnej i retrospektywnej oceny klinicznej doszedł on do wniosku, że wśród chorych na „melancholię" można wyróżnić takie swoiste cechy osobowości, jak: nadmierne zamiłowanie do porządku, systematyczności i sumienności, 23 pracowitość, solidność, pilność, czystość, skrupulatność i obowiązkowość, posłuszeństwo względem przełożonych, koleżeńskość, chęć niesienia pomocy innym, potrzeba dokładnego planu na przyszłość, wysokie wymagania od samego siebie oraz łatwe uleganie poczuciu winy, nawet z błahego powodu. Wymienione cechy determinują ogólną tendencję tych osób do podtrzymywania stałości sytuacji i warunków życia (np. pracy, mieszkania) oraz podejmowania takich działań, zajęć czy zawodu, w których właściwości ich osobowości mogłyby najlepiej się realizować. To ukierunkowanie niejako na jeden określony cel samorealizacji powoduje, że każda zmiana sytuacji życiowej, wywołująca odchylenie od wyznaczonego kierunku i zmuszająca do zrezygnowania ze sztywnego porządku (np. zmiana mieszkania, awans w pracy, utrata bliskiej osoby), może być dla typu melancholicznego sytuacją patogenną. Tellenbach przychyla się do opinii Pauleikhoffa (1959), że taka sytuacja wpływa na powstanie depresji w wyniku niemożności przystosowania się do niej jednostki o osobowości typu melancholicznego, a nie w drodze reakcji afektywnej. Trudności przystosowawcze stwarzają zaburzenie istniejącego porządku [Unordnung], szczególnie porządku bytu [Daseinsordnung w terminologii Zutta (1953)] — przez zburzenie przedchorobowych konstelacji — co powoduje lęk i uczucie utraty podstawy własnej egzystencji. Typy psychologiczne Jedną z bardziej wartościowych heurystycznie i modyfikowanych współcześnie typologii (por. McCaulley, 1981; Nosal, 1992) jest koncepcja typów psychologicznych Junga (1997). Istotnym elementem jungowskiej psychologii analitycznej było założenie, że rozwojowi ego musi towarzyszyć zróżnicowanie funkcji psyche i typu postawy (por. Jakubik, 1989b). Według Junga działanie energii psychicznej przejawia się w czterech zasadniczych rodzajach funkcji psyche: ¦ myśleniu, ¦ uczuciach, ¦ percepcji, ¦ intuicji. Zgodnie z teorią przeciwieństw, tworzą one dwie grupy wzajemnie przeciwstawnych par funkcji psychicznych: 24 i Myślenie i uczucia — funkcje racjonalne, kierujące się wartościowaniem (np. myślenie polega na ocenie z punktu widzenia „prawdziwe-fałszy-we", a uczucia — „przyjemne-nieprzyjemne"), przy czym ocena opiera się albo na subiektywnych doświadczeniach podmiotu, albo na dążeniu do obiektywizacji, stosowaniu odniesień zewnętrznych, pozapodmioto-wych i odwoływaniu się do faktów empirycznych. 2. Percepcja i int