Folia Cardiol. 2003, tom 10, nr 3, 335�340 Copyright � 2003 Via Medica PRACA ORYGINALNA ISSN 1507�4145 Ci��a u pacjentek z wrodzonym zw�eniem zastawki aortalnej Hanna Siudalska1, Iwona Wo�niewska2, Andrzej Raczy�ski3, Krystyna Grali�ska3, Joanna Dangel4, Wanda Rydlewska-Sadowska1 i Piotr Hoffman1 1Klinika Wad Wrodzonych Serca Instytutu Kardiologii w Warszawie 2Oddzia� Kardiologii Szpitala Wolskiego w Warszawie 3Klinika Ginekologii i Po�o�nictwa Instytutu Matki i Dziecka w Warszawie 4II Katedra i Klinika Po�o�nictwa i Ginekologii Akademii Medycznej w Warszawie Maternal and fetal outcome in pregnant patients with congenital aortic valvular stenosis Background: Congenital aortic valve stenosis may result in complicated course of pregnancy. Material and methods: 10 pregnant women with diagnosis of congenital aortic stenosis were studied over a period of 4 years. They were monitored by means of physical exam, ECG and echocardiography. Fetal ultrasonograms and echocardiograms were performed in all 10 pregnancies. After delivery, maternal clinical status was monitored. The condition of the newborns was evaluated using Apgar scale, echocardiogram and the clinical evaluation. Results: Mortality among mothers and children was zero. There was progression from NYHA class I to class II in two cases. There were no miscarriages, therapeutic abortions, fetal growth retardation, pre-term deliveries nor hospitalizations during pregnancy due to exacerbation of the clinical cardiological condition of the mother. No cardiac interventions (percutaneous balloon valvuloplasty or valve replacement) were needed. One fetus was found to have tight aortic coarctation requiring immediate surgical correction after birth. Conclusions: Pregnancy in mothers with congenital aortic stenosis who are hemodynamically stable (NYHA class I or II) is unlikely to result in significant complications in the mother. (Folia Cardiol. 2003; 10: 335�340) congenital aortic stenosis, bicuspid aortic valve, pregnancy, maternal and fetal echocardiography Wst�p Zw�enie zastawki ogranicza zdolno�� do zwi�ksza nia obj�to�ci wyrzutowej lewej komory i powoduje Zmiany zachodz�ce w uk�adzie kr��enia w cza-wzrost ci�nienia skurczowego oraz ci�nienia nape�sie ci��y maj� niekorzystny wp�yw na czynno�� niania lewej komory [1, 2]. serca w przebiegu zw�enia zastawki aortalnej. Dane z pi�miennictwa dotycz�ce przebiegu ci�- Zwi�kszenie obj�to�ci krwi kr���cej i zmniejszenie �y u pacjentek ze zw�eniem zastawki aortalnej s� naczyniowego oporu obwodowego prowadz� do na-oparte na wynikach bada� niewielkich grup pacjentek rastania przezzastawkowego gradientu ci�nie�. ze wzgl�du na rzadkie wyst�powanie wady u kobiet w wieku rozrodczym. Ich wyniki �wiadczy�y o du�ej umieralno�ci kobiet i umieralno�ci oko�oporodowej Adres do korespondencji: Dr med. Hanna Siudalska noworodk�w (odpowiednio 17 i 32%) [3]. P�niejsze Klinika Wad Wrodzonych Serca IK doniesienia s� bardziej optymistyczne i nie wykazuj� ul. Alpejska 42, 04�682 Warszawa istotnie zwi�kszonej �miertelno�ci zar�wno matek, Nades�ano: 12.11.2002 r. Przyj�to do druku: 17.04.2003 r. jak i noworodk�w [2, 4, 5]. www.fc.viamedica.pl  Folia Cardiol. 2003, tom 10, nr 3 W niniejszej pracy przedstawiono w�asne obserwacje przebiegu ci��y u 10 kobiet z wrodzonym zw�eniem zastawki aortalnej. Materia� i metody Analizowan� grup� stanowi�o 10 kobiet z wrodzonym zw�eniem zastawki aortalnej, kt�re w latach 1997�2001 w czasie ci��y pozostawa�y pod kontrol� Kliniki Szybkiej Diagnostyki i Kliniki Wad Wrodzonych Serca Instytutu Kardiologii w Warszawie. U wszystkich chorych wad� rozpoznano w dzieci�stwie. U 1 pacjentki w 15 r�. wykonano operacyjn� walwulotomi� aortaln�, a nawr�t zw�enia obserwowano od 1990 r. �adna z pacjentek nie konsultowa�a decyzji o zaj�ciu w ci��� z kardiologiem. Chore w czasie ci��y by�y monitorowane przez kardiolog�w i po�o�nik�w-ginekolog�w. Wizyty lekarskie planowano raz w trymestrze lub cz�ciej, w zale�no�ci od stanu klinicznego pacjentki. Badanie echokardiograficzne i elektrokardiograficzne metod� Holtera wykonywano co najmniej raz w trymestrze. W badaniu echokardiograficznym oceniano m.in. pole zw�onej zastawki aortalnej, maksymalny i �redni przezzastawkowy gradient ci�nie� skurczowych, rozkurczowy wymiar jamy lewej komory i grubo�� jej mi�nia. Pole uj�cia zastawki aortalnej by�o wi�ksze od 2,5 cm2 dla zastawki �agodnie zw�onej, dla umiarkowanie zw�onej wynosi�o 1�1,3 cm2, a dla ciasno zw�onej � do 0,9 cm2 [6]. Rozw�j wewn�trzmaciczny p�odu oceniano na podstawie systematycznie wykonywanych przez ginekologa-po�o�nika bada� ultrasonograficznych. Prenatalne badania echokardiograficzne przeprowadzano mi�dzy 18 a 24 tygodniem ci��y, a w wypadku rozpoznania wady serca p�odu powtarzano co miesi�c. W jednym przypadku wykonano amniopunkcj� w celu wykluczenia anomalii chromosomalnej w zwi�zku z rozpoznaniem wady serca p�odu. U wszystkich chorych w czasie porodu stosowano znieczulenie zewn�trzoponowe. Pacjentki otrzymywa�y antybiotyki jako profilaktyk� infekcyjnego zapalenia wsierdzia. Noworodki by�y badane przez kardiologa dzieci�cego w celu wykluczenia wrodzonej wady serca, pomimo prawid�owego wyniku badania echokardiograficznego p�odu. Wyniki Wiek pacjentek wynosi� �rednio 28,8 � 3,4 roku (tab. 1, 2). U 3 kobiet analizowana ci��a by�a pierwsz� (nr 1, 3, 7). Cztery kobiety mia�y obci��aj�ce wywiady dotycz�ce poprzednich ci��. U pacjentki nr 2 w II okresie porodu pierwszej ci��y rozpoznano zagra�aj�c� zamartwic� p�odu. Pacjentka nr 4 urodzi�a martwy p��d (ci�cie cesarskie) w 39 tygodniu ci��y. U dziecka pacjentki nr 8 (z pierwszej ci��y) w 3 tygodniu �ycia rozpoznano ciasne zw�enie cie�ni aorty i ubytek przegrody mi�dzykomorowej. U chorej nr 9 Tabela 1. Echokardiograficzna i czynno�ciowa charakterystyka badanych pacjentek Table 1. Echocardiographic and functional characteristics of the studied group Pacjentka (nr) Wiek [lata] Gradient ci�nienia przez zastawk� aortaln� maks./�r. Pole powierzchni zastawki aortalnej [cm2] Grubo�� mi�nia lewej komory [cm] Frakcja wyrzutowalewej komory Wymiar ko�coworozkurczowy lewej komory [cm] Wymiar poprzeczny aorty wst�puj�cej [cm] Klasa wg NYHApocz�tek II/III ci��y trymestr [mm Hg] [mm Hg] 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 31 28 22 27 34 30 26 32 28 30 24/16 75/48 29/15 67/45 58/36 100/� 42/25 � � 68/40 24/14 117/60 32/24 72/50 85/50 170/90 82/50 112/74 100/40 96/62 2,5 1,1 1,3 1,3 0,7 0,8 0,9 0,8 0,8 0,8 1,1 1,4 1,2 1,2 1,3 2,1 0,8 1 1,3 1,3 78% 83% 71% 73% 65% 78% 73% 65% 57% 77% 5,3 4,8 4,8 4,8 4,7 3,8 5,4 5,1 4,6 5,0 5,4 4,0 3,7 2,8 4,1 4,1 3,6 3,2 3,7 4,7 I II I I I II I I II II � brak danych www.fc.viamedica.pl  H. Siudalska i wsp., Ci��a u pacjentek z wrodzonym zw�eniem zastawki aortalnej Tabela 2. Przebieg porodu i charakterystyka noworodk�w 10 kobiet z wrodzonym zw�eniem zastawki aortalnej Table 2. Characteristics of delivery and outcome of the newborns of the 10 women with congenital aortic stenosis Por�d Pacjentki (n = 10) Noworodki (n = 10) Wiek ci��y [tygodnie] przedzia� �rednia 37�4138,9 � 1,1 Drogami i si�ami natury 1 (10%) Drogami natury ze skr�ceniem II okresu 5 (50%) Ci�cie cesarskie 4 (40%) Zagra�aj�ca zamartwica p�odu w II okresie 2 (20%) Masa urodzeniowa noworodk�w [g] przedzia� �rednia 2840�41403638 � 458 Poni�ej 10 pkt. wg skali Apgar 1 (10%) Wady serca u noworodk�w 1 (10%) pierwsz� ci��� zako�czono w 21 tygodniu z powodu przedwczesnego odej�cia w�d p�odowych. W badanej grupie chorych nie by�o zgon�w kobiet w czasie ci��y, porodu, po�ogu oraz w odleg�ej obserwacji. U pacjentki nr 4 dwa lata po porodzie wad� skorygowano chirurgicznie metod� Rossa. Pozosta�e chore nie wyrazi�y zgody na leczenie operacyjne lub nie mia�y wskaza� do jego przeprowadzenia. U 9 pacjentek (90%) przyczyn� zw�enia by�a dwup�atkowa zastawka aortalna. U jednej, leczonej uprzednio operacyjnie, nie uda�o si� dok�adnie oceni� anatomii zastawki. Wyniki wybranych parametr�w echokardiograficznych przedstawiono w tabeli 1. �agodne zw�enie zastawki aortalnej rozpoznano u 1 pacjentki (10%). U 3 chorych stenoza by�a umiarkowana (30%), a w 6 przypadkach � ciasna (60%). U wszystkich kobiet obserwowano wzrost przezzastawkowego gradientu ci�nie� w II i w III trymestrze ci��y, w por�wnaniu z pocz�tkiem I trymestru. Wymiar ko�coworozkurczowy lewej komory mie�ci� si� w granicach normy i wynosi� 3,8�5,3 cm, a frakcja wyrzucania lewej komory nie obni�y�a si� istotnie. U pacjentki nr 6 stwierdzono du�y przerost mi�nia lewej komory. U pozosta�ych grubo�� mi�nia tylnej �ciany lewej komory wynosi�a 0,8�1,4 cm. U 80% badanych stwierdzono przekraczaj�ce norm� poszerzenie aorty wst�puj�cej (. 3,6 cm) [7]. Klasa wg Ci1.a Por�d Po porodzie NYHA I Nr 1, 4, 7, 8 I Nr3,5 II Nr2,6,9,10 Rycina 1. Zmiany klasy czynno�ciowej wed�ug klasyfikacji NYHA u kobiet w ci��y z wrodzonym zw�eniem zastawki aortalnej Figure 1. Changes of functional capability according to NYHA classification of the pregnant patients with congenital aortic valve stenosis Ocen� wydolno�ci czynno�ciowej wed�ug klasyfikacji NYHA w czasie ci��y i porodu przedstawiono schematycznie na rycinie 1. Na pocz�tku ci��y 6 pacjentek (60%) znajdowa�o si� w klasie I wed�ug klasyfikacji NYHA, a pozosta�e 4 (40%) � w klasie II. U 2 chorych (nr 3 i 5) w III trymestrze ci��y obserwowano pogorszenie wydolno�ci fizycznej z klasy I do II wed�ug klasyfikacji NYHA (20% badanych). Po rozpocz�ciu leczenia diuretycznego objawy niewydolno�ci serca ust�pi�y. Komorowe zaburzenia rytmu wyst�pi�y u 1 pacjentki (nr 10) w II trymestrze ci��y: stwierdzono 8 000 dodatkowych przedwczesnych pobudze� komorowych, bez form z�o�onych. Nie zastosowano leczenia antyarytmicznego. Zaburzenia rytmu ust�pi�y 3 miesi�ce po porodzie. U �adnej pacjentki nie wyst�pi�y samoistne poronienia ani przedwczesny por�d. Nie stwierdzono r�wnie� wskaza� do przerwania ci��y z powod�w kardiologicznych lub po�o�niczych. Dane dotycz�ce porod�w przedstawiono w tabeli 2. Wszystkie pacjentki urodzi�y w terminie. �redni wiek ci��y w chwili porodu wynosi� 38,9 � 1,1 tygodni. We wszystkich przypadkach w czasie porodu zastosowano znieczulenie zewn�trzoponowe. Pacjentka nr 5 urodzi�a drogami i si�ami natury (10%). U 5 chorych skr�cono II okres porodu, stosuj�c pr�nioci�g (50%). U 2 kobiet (nr 3 i 7), poza wskazaniami kardiologicznymi, powodem skr�cenia II okresu porodu by�a zagra�aj�ca zamartwica p�odu. Ci�cie cesarskie wykonano u 4 pacjentek � nr 1, 2, 4, 8 (40%). U jednej z nich (nr 1) wskazaniem kardiologicznym do zabiegu by� t�tniak aorty. U pacjentki nr 2 ci��� rozwi�zano ci�ciem ze wskaza� po�o�niczych. U chorej nr 4 wskazaniem do ci�cia cesarskiego by�y obci��aj�ce wywiady po�o�nicze. W przypadku pacjentki nr 8 takie rozwi�zanie ci��y zaplanowano w dniu uzgodnionym z zespo�em kar www.fc.viamedica.pl  Folia Cardiol. 2003, tom 10, nr 3 diochirurgicznym, kt�ry wcze�niej przeprowadzi� konsultacje i by� przygotowany do korekcji operacyjnej wady serca noworodka, rozpoznanej w prenatalnym badaniu echokardiograficznym (dr hab. med. B. Maruszewski � kierownik zespo�u). W ocenie po�o�niczej przebieg ci��y w przedstawianej grupie by� zadowalaj�cy. W kontrolnych badaniach ultrasonograficznych nie stwierdzono wad rozwojowych ani zaburze� wzrostu wewn�trzmacicznego p�od�w. Masa urodzeniowa 10 noworodk�w mie�ci�a si� w normie i wynosi�a 2840�4140 g, �rednio 3638 � 458 g (tab. 2). Dyskusja Najcz�ciej pod�o�em wrodzonej stenozy aortalnej jest dwup�atkowa zastawka. Wada ta wyst�puje 4-krotnie cz�ciej u m�czyzn ni� u kobiet [8]. Mimo �e u kobiet w wieku rozrodczym stwierdza si� j� rzadko, jest g��wn� przyczyn� zw�enia uj�cia aorty u ci�arnych [2, 9, 10]. W przedstawianej grupie dwup�atkowa zastawka aortalna wyst�powa�a a� u 90% chorych. U ponad po�owy badanych zw�enie zastawki by�o ciasne (pole uj�cia zastawki < 1 cm2) [6]. W 80% przypadk�w rozpoznano poszerzenie aorty wst�puj�cej. Stopie� poszerzenia aorty nie zale�a� od powierzchni uj�cia zastawki. U pacjentki z �agodnym zw�eniem (nr 1) rozpoznano t�tniaka aorty, kt�ry w III trymestrze ci��y osi�gn�� szeroko�� 5,4 cm. Poszerzenie to wynika z dw�ch przyczyn. Po pierwsze, prowadzi do niego anomalia budowy b�ony �rodkowej �ciany aorty, kt�ra towarzyszy dwup�atkowej zastawce aortalnej i morfologicznie jest podobna do zmian opisywanych w zespole Marfana [8, 11]. Po drugie, podobn� przebudow� �ciany aorty opisano u kobiet ci�arnych z prawid�ow� zastawk� aortaln� [12, 13]. Zmiany te mog� predysponowa� do wyst�powania powik�a� w postaci rozwarstwienia b�ony wewn�trznej aorty, zw�aszcza w III trymestrze ci��y [6, 12]. Powy�sze dane i obserwacje w�asne uzasadniaj� monitorowanie szeroko�ci aorty wst�puj�cej u kobiet w ci��y z dwup�atkow� zastawk� aortaln�. Pomiar pola uj�cia zw�onej zastawki ma szczeg�lne znaczenie, gdy� na wielko�� przezastawkowego gradientu maksymalnego wp�ywa zar�wno stopie� zw�enia zastawki, jak i stopniowe zwi�kszanie obj�to�ci krwi kr���cej, do kt�rego dochodzi w czasie ci��y. Zjawisko to mo�e prowadzi� do tzw. pseudokrytycznej stenozy ci�arnych [14, 15]. Potwierdzi�y to obserwacje w�asne. W badanej grupie chorych obserwowano stopniowy wzrost warto�ci gradientu ci�nienia przez zastawk� aortaln� przy niezmieniaj�cych si� istotnie warto�ciach frakcji wyrzutowej lewej komory serca. Jedynie u 2 pacjentek stwierdzono pogorszenie klasy czynno�ciowej wg klasyfikacji NYHA (20%) w grupie z umiarkowanym zw�eniem zastawki. U pozosta�ych kobiet, nawet z ciasnym zw�eniem zastawki, stan kliniczny i wydolno�� fizyczna nie zmienia�y si� w czasie ci��y: utrzymywa�y si� objawy klasy I lub II wg klasyfikacji NYHA (ryc. 1). Nasilenie zaburze� rytmu obserwowano w II trymestrze ci��y u 1 chorej z ciasnym zw�eniem (10%). U �adnej pacjentki nie stwierdzono wskaza� do hospitalizacji. Otrzymane wyniki s� zbli�one do przedstawionych przez Lao i wsp. [4]. Wed�ug rezultat�w bada� innych autor�w powik�ania w postaci nasilenia arytmii, niewydolno�ci serca, konieczno�ci leczenia farmakologicznego i hospitalizacji wyst�puj� cz�ciej i wynosz� odpowiednio: 25%, 44%, 33% i 33% [5]. Wyniki bada� sprzed 20 lat przedstawia�y du��, 17-procentow� �miertelno�� ci�arnych i 32-procentow� umieralno�� oko�oporodow� noworodk�w u kobiet z wrodzonym zw�eniem zastawki aortalnej [3]. P�niejsze doniesienia nie wykazuj� istotnie zwi�kszonej �miertelno�ci u tych chorych [2, 4, 5]. W badanej grupie pacjentek nie wyst�powa�y zgony w czasie ci��y, porodu i po porodzie. Nie stwierdzono r�wnie� zaburze� wzrostu wewn�trzmacicznego p�od�w, poronie� ani zgon�w oko�oporodowych noworodk�w. Wrodzony charakter wady wi��e si� z istotnym zagro�eniem dziedziczenia anomalii serca. W tej grupie pacjentek ryzyko jej wyst�pienia jest najwi�ksze w�r�d chorych z wrodzonymi wadami serca. Prawdopodobie�stwo dziedziczenia anomalii serca kobiet z wrodzon� stenoz� aortaln� oceniano pocz�tkowo na 26% [16]. W kolejnych pracach wykazano znacznie mniejszy odsetek ryzyka, wynosz�cy 2,8�15% [2, 5, 17, 18]. W niniejszym badaniu u 1 chorej (10%) w prenatalnym badaniu echokardiograficznym rozpoznano wrodzon� anomali� serca p�odu. Uzyskane wyniki potwierdzaj� doniesienia innych autor�w o dobrym rokowaniu i pomy�lnym przebiegu ci��y u chorych z �agodnym i umiarkowanym zw�eniem zastawki aortalnej zaliczanym do I i II klasy wed�ug NYHA oraz o konieczno�ci wczesnej obserwacji i w��czenia leczenia farmakologicznego w przypadku wyst�pienia objaw�w u tych pacjentek [4, 9, 10]. Ryzyko rozwoju powik�a� zar�wno u matki, jak i u p�odu wzrasta u chorych z ciasnym i umiarkowanym zw�eniem zastawki aortalnej w co najmniej III klasie wed�ug klasyfikacji NYHA [2, 3, 5, 6, 9, 10]. Spo�r�d przedstawianych w niniejszym badaniu chorych z ciasnym zw�eniem zastawki aortalnej, przez okres ci��y, porodu i po porodzie, u po�owy utrzymywa�y si� ob www.fc.viamedica.pl  H. Siudalska i wsp., Ci��a u pacjentek z wrodzonym zw�eniem zastawki aortalnej jawy klasy I, a u po�owy � objawy klasy II wed�ug klasyfikacji NYHA. Optymalnym post�powaniem w przypadkach ciasnego oraz objawowego umiarkowanego zw�enia zastawki aortalnej jest chirurgiczna korekta wady przed planowan� ci��� [6, 10, 19]. Wskazane jest wykonanie komisurotomii, wszczepienie homograftu aortalnego lub operacja metod� Rossa [19, 20]. Najmniej korzystne, cho� czasami konieczne, jest wszczepienie sztucznej zastawki. W tym wypadku leczenie przeciwzakrzepowe wi��e si� z ryzykiem wyst�pienia powik�a� w czasie ci��y [21]. Konieczno�� leczenia interwencyjnego kobiet w ci��y zachodzi wtedy, gdy stwierdzi si� powik�ania w postaci ci�kiej niewydolno�ci serca, gro�nych zaburze� rytmu serca, b�l�w stenokardialnych [4, 5, 9, 10]. Doniesienia na temat zastosowania przezsk�rnej plastyki zastawki aortalnej w czasie ci��y s� nieliczne, ale wyniki tych pr�b s� zadowalaj�ce [22, 23]. Zabieg chirurgiczny w kr��eniu pozaustrojowym u kobiet w ci��y wi��e si� z du�� �miertelno�ci� p�odu, si�gaj�c� nawet 57%. Rokowanie dla matki jest w tym przypadku dobre. Korekcja operacyjna wady w czasie ci��y powinna by� wi�c ostateczno�ci� [24]. U pacjentek ze zw�eniem zastawki aortalnej zaleca si� rozwi�zanie ci��y drogami natury, w znieczuleniu zewn�trzoponowym. Skr�cenie II okresu porodu powinno by� rozwa�ane indywidualnie. Ci�cie cesarskie wykonuje si� ze wskaza� po�o�niczych lub u pacjentek z ciasnym zw�eniem zastawki i towarzysz�c� ci�k� niewydolno�ci� serca [8, 12]. Wed�ug zalece� Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego wskazanie do ci�cia cesarskiego powinno by� r�wnie� rozpatrzone w przypadku ciasnego, bezobjawowego zw�enia zastawki aortalnej [18]. W badanej grupie u 80% kobiet obserwowano poszerzenie aorty wst�puj�cej towarzysz�ce dwup�atkowej zastawce aortalnej. Podobie�stwo zmian hi stopatologicznych stwierdzonych w budowie �ciany aorty u tych pacjentek do opisywanych w zespole Marfana [6, 9] nasuwa mo�liwo�� rozwa�enia skr�cenia II okresu porodu lub zastosowania ci�cia cesarskiego u kobiet z czynno�ciowo prawid�ow�, ale dwup�atkow� zastawk� aortaln� i towarzysz�cym poszerzeniem aorty wst�puj�cej. Wi�kszo�� przedstawionych pacjentek rodzi�a drogami natury ze skr�ceniem II okresu porodu. U 4 kobiet por�d zako�czono ci�ciem cesarskim (40%), tylko w 1 przypadku ze wskaza� kardiologicznych. U wszystkich zastosowano znieczulenie zewn�trzoponowe. Wyniki te s� podobne do przedstawianych w pi�miennictwie [2, 4, 5, 15]. Podsumowanie Wed�ug wsp�czesnych standard�w kardiologicznych ci��a jest przeciwwskazana u pacjentek z umiarkowan� objawow� i ciasn� stenoz� aortaln�. U tych kobiet wad� powinno si� skorygowa� chirurgicznie przed planowan� ci���. Kiedy pacjentka zg�asza si� do kardiologa, b�d�c ju� w ci��y, nale�y d��y� do pomy�lnego jej rozwi�zania. Wyniki obserwacji autor�w niniejszej publikacji wskazuj�, �e u pacjentek z umiarkowanym, a nawet ciasnym zw�eniem zastawki aortalnej w I lub II klasie czynno�ciowej wed�ug klasyfikacji NYHA ci��a, por�d i okres oko�oporodowy mog� przebiega� bez istotnych powik�a�. Plastyk� przezsk�rn� zastawki lub zabieg kardiochirurgiczny w czasie ci��y powinno si� wykonywa� jedynie w przypadku wyst�pienia istotnych objaw�w wady. Ze wzgl�du na du�e prawdopodobie�stwo dziedziczenia wady serca przez dziecko u kobiet z wrodzon� stenoz� aortaln� nale�y wykona� badanie echokardiograficzne p�odu mi�dzy 18 a 24 tygodniem ci��y. Konieczne jest, aby opiek� nad takimi chorymi sprawowa�y do�wiadczone o�rodki i zespo�y specjalist�w � kardiolog�w, po�o�nik�w i anestezjolog�w. Streszczenie Ci��a u pacjentek z wrodzonym zw�eniem zastawki aortalnej Wst�p: U kobiet z wrodzonym zw�eniem zastawki aortalnej przebieg ci��y mo�e by� powik�any. Materia� i metody: Badaniami obj�to 10 kobiet ci�arnych z wrodzonym zw�eniem dwup�at kowej zastawki aortalnej. Chore monitorowano, przeprowadzaj�c badania kliniczne, elektrokardiograficzne i echokardiograficzne w czasie ci��y i po porodzie. Rozw�j fizyczny, biometri� oraz rozw�j serca p�odu oceniano na podstawie bada� ultrasonograficznych i echokardiograficznych. Wyniki: W badanej grupie nie by�o zgon�w kobiet ani noworodk�w. U 2 badanych obserwowano pogorszenie wydolno�ci czynno�ciowej z klasy I do II wed�ug klasyfikacji NYHA w trzecim trymestrze www.fc.viamedica.pl  Folia Cardiol. 2003, tom 10, nr 3 ci��y. Nie wyst�pi�y samoistne poronienia, zaburzenia wzrostu wewn�trzmacicznego p�odu ani przedwczesne porody. Nie by�o r�wnie� wskaza� do usuni�cia ci��y, hospitalizacji z przyczyn kardiologicznych ani wskaza� do leczenia zabiegowego. W przypadku jednego p�odu w badaniu echokardiograficznym rozpoznano koarktacj� aorty wymagaj�c� pilnej korekcji chirurgicznej po porodzie. Wnioski: U pacjentek z wrodzonym zw�eniem zastawki aortalnej zaliczonym do I lub II klasy czynno�ciowej wed�ug klasyfikacji NYHA ci��a mo�e przebiega� bez istotnych powik�a�. (Folia Cardiol. 2003; 10: 335�340) wrodzone zw�enie zastawki aortalnej, dwup�atkowa zastawka aortalna, ci��a, por�d, echokardiografia matki i p�odu Pi�miennictwo 1. Elkayam U., Gleicher N. Cardiac problems in pregnancy. Wiley and Sons, Inc., Publication, New York 1998; 1�3. 2. Siu S.C., Colman J.M. Congenital heart disease. Heart disease and pregnancy. Heart 2001. 3. Arias F., Pineda J., Aortic stenosis and pregnancy. J. Reprod. Med. 1978; 20: 229�232. 4. Lao T.T., Sermer M., MacGee L. Congenital aortic stenosis and pregnancy � a reappraisal. Am. J. Obstet. Gynecol. 1993; 169: 540�545. 5. Hameed A., Karaalp I.S., Tummala P.P. The effect of valvular heart disease on maternal and fetal outcome of pregnancy. J. Am. Coll. Cardiol. 2001; 37: 893�899. 6. Ritchie J.L., Cheitlin M.D., Eagle K.M. ACC/AHA guidelines for the management of patients with valvular heart disease. Executive summary. J. Heart Valve Dis. 1998; 6: 696�698. 7. Feigenbaum H. Echocardiography. Lea & Febiger, Philadelphia 1994; 622. 8. Fedak P.W.M., Verma S., David T.E. Clinician update. Clinical and pathophysiological implications of a bicuspid aortic valve. Circulation 2002; 106: 900�904. 9. Warnes C.A., Elkayam U. Congenital heart disease and pregnancy. W: Elkayam U., Gleicher N. red. Cardiac problems in pregnancy. Wiley and Sons, Inc., Publication, New York 1998; 37�39. 10. Conelly M.S., Webb G.D., Somerville J. Canadian Consensus Conference on Adult Congenital Heart Disease. Can. J. Cardiol. 1966; 14: 436�438. 11. Anderson R.A., Fineron P.W. Aortic dissection in pregnancy: importance of pregnancy � induced changes in the vessel wall and bicuspid aortic valve in pathogenesis. Br. J. Obstet. Gynecol. 1994; 101: 1085�1088. 12. Manalo-Estrella P., Barker A.E. Histopathological findings in human aortic media associated with pregnancy. Arch. Path. 1967; 83: 336�341. 13. Schlatmann T.J., Becker A.E. Pathogenesis of dissecting aneurysm of aorta. Comparative histopathological study of significance of medial changes. Am. J. Cardiol. 1977; 39: 21�26. 14. Rose B.I., Holbrook R.H., Wyner J. Efficacy of doppler echocardiography in the evaluation of aortic stenosis during pregnancy. Obstet. Gynecol. 1987; 69: 431�432. 15. Hustead S.T., Quick A., Gibbs H.R. �Pseudocritical� aortic stenosis during pregnancy: role for Doppler assessment of aortic valve area. Am. Heart J. 1989; 117: 1383�1385. 16. Whittemore R., Hobbins C., Engle M.A. Pregnancy and its outcome in woman with and without surgical treatment of congenital heart disease. Am. J. Cardiol. 1982; 50: 641�651. 17. Whittemore R., Wells J.A., Castellsague X. A second-generation study of 427 probands with congenital heart defects and their 837 children. J. Am. Coll. Cardiol. 1994; 6: 1459�1467. 18. Driscoll D.J., Michels V.V., Gersony W.M. Occurrence risk for congenital heart defects in relatives of patients with aortic stenosis, pulmonary stenosis, or ventricular septal defect. Circulation 1993; 87 (supl. I): I-114�I-120. 19. Iung B., Gohlke-Barwolf C., Tornos P. Recomendations on the managment of the asymptomatic patient with valvular heart disease. Eur. Heart J. 2002; 23: 1253�1266. 20. Al-Halees Z., Pieters F., Qadoura F. The Ross procedure is the procedure of choice for congenital aortic valve disease. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2002; 123: 437�441. 21. Oakley C.M. Anticoagulation and pregnancy. Eur. Heart J. 1995; 16: 1317�1319. 22. Mc Ivor R.A. Percutaneous ballon aortic valvuloplasty during pregnancy. Int. J. Cardiol. 1991; 32: 1�4. 23. Presbitero P., Prever S.B., Brusca A. Interventional cardiology in pregnancy. Eur. Heart J. 1996; 17: 182�188. 24. Chambers C.E., Clark S. Cardiac surgery during pregnancy. Clin. Obstet. Gynecol. 1994; 37: 316�323. www.fc.viamedica.pl