Andrzej Januszewicz Nadci�nienie t�tnicze pytania i odpowiedzi � Copyright by Medycyna Praktyczna, Krak�w 2000 redakcja Iwona �urek korekta Gra�yna Stuczy�ska projekt graficzny �ukasz �ukasiewicz sk�ad Tomasz �miglu Drukarnia Narodowa S.A. Krak�w, ul. Marsza�ka J. Pilsudskiego 19 Druk z dostarczonych diapozytyw�w Wydanie l ISBN 83-88092-71-5 Wydawnictwo Medycyna Praktyczna ul. Krakowska 41 31-066 Krak�w tel./fax (12) 429 65 65, 423 24 84 http://mp.pl, e-mail: listy(ff)mp.pl Przedmowa G��wnym celem przy�wiecaj�cym Autorowi monografii, oddawa�nej do r�k Czytelnik�w przez Wydawnictwo Medycyna Praktyczna, by�o udzielenie odpowiedzi na najwa�niejsze pytania dotycz�ce nad�ci�nienia t�tniczego. Ksi��ka ta nie s�u�y zatem szczeg�owemu przed�stawieniu wiedzy z zakresu patogenezy, diagnostyki i leczenia nadci��nienia t�tniczego - omawia jedynie wybrane zagadnienia. Te, z kt�ry�mi lekarz praktyk spotyka si� najcz�ciej. Jedn� z przyczyn przygotowania niniejszego opracowania jest nie�zwykle szybki post�p dokonuj�cy si� w omawianej dziedzinie. Stano�wi on nic tylko wynik wprowadzania coraz doskonalszych metod dia�gnostycznych i nowych grup lek�w hipotcnsyjnych, ale tak�e realizo�wania szeroko zakrojonych, zazwyczaj wicloo�rodkowych program�w klinicznych o wymiarze mi�dzynarodowym, nierzadko obejmuj�cych kilka kontynent�w. Wyniki prowadzonych bada� w du�ym stopniu rzutuj� na zalecenia dotycz�ce leczenia nadci�nienia t�tniczego. Do�wodem mog� by� najnowsze zalecenia �wiatowej Organizacji Zdro�wia (WHO) i Mi�dzynarodowego Towarzystwa Nadci�nienia T�tnicze�go (ISH) z 1999 roku, ameryka�skie zalecenia VI Raportu JNC z 1997 roku (na kt�re Autor wielokrotnie powo�uje si� w swym opracowaniu) czy Brytyjskiego Towarzystwa Nadci�nienia T�tniczego z ko�ca 1999 roku. Bardzo pomocne okaza�y si� r�wnie� spotkania Autora, zw�a�szcza z lekarzami praktykami, w trakcie r�nych konferencji, sympo�zj�w czy warsztat�w po�wi�conych nadci�nieniu t�tniczemu - na wie�le zadanych w�wczas pyta� odpowiedziano w niniejszej monografii. D��eniem Autora by�o zachowanie aktualno�ci omawianej proble�matyki i nie tylko przedstawienie obecnego stanu wiedzy, ale tak�e za�danie pyta� dotycz�cych nie�atwych cz�sto zagadnie� oraz zmian po�gl�d�w na nadci�nienie t�tnicze, jakie zasz�y do ko�ca 1999 roku. Monografia przeznaczona jest g��wnie dla lekarzy praktyk�w, z nadziej�, �e przedstawiaj�c w zarysie najnowsze kierunki diagnosty- ki i leczenia nadci�nienia t�tniczego, poszerzy zakres wiedzy i oka�e si� pomocna zw�aszcza przy podejmowaniu konkretnych decyzji tera�peutycznych. Adres Autora Klinika Nadci�nienia T�tniczego Instytut Kardiologii ul. Alpejska 42 04-628 Warszawa Pytania i odpowiedzi 1. Jak przedstawiaj� si� dane epidemiologiczne dotycz�ce nadci�nienia t�tniczego w naszym kraju? Prowadzone przez Rywika i wsp. w ramach programu Pol-MONICA badania populacji Warszawy wykaza�y, �e odsetek os�b z nadci�nie�niem t�tniczym (wg kryteri�w Raportu JNC VI) w wieku 35-64 lata wynosi 45,6% w�r�d m�czyzn oraz 36,1% w�r�d kobiet. Wykazano, �e w populacji chorych na nadci�nienie t�tnicze cho�roba pozostaje niewykryta u 40%, u 27% zostaje natomiast rozpozna�na, nie stosuje si� jednak leczenia hipotensyjnego, a u 27% chorych ze stwierdzonym nadci�nieniem, u kt�rych podj�to leczenie, nie uzy�skuje si� skutecznego obni�enia ci�nienia t�tniczego. Na podstawie wynik�w programu Pol-MONICA z 1993 roku przyj�muje si�, �e zadowalaj�cy efekt hipotensyjny uzyskuje si� tylko u 6% chorych z wykrytym i leczonym nadci�nieniem t�tniczym. 2. Jakie zaburzenia wsp�istniej� z nadci�nieniem t�tniczym w populacji polskiej? W populacji polskiej stwierdzono cz�ste wsp�wyst�powanie z nad�ci�nieniem t�tniczym: � zaburze� profilu lipidowego (76,9% m�czyzn i 77,7% kobiet), � nadwagi (76,8% m�czyzn i 81,8% kobiet, przy BMI >25 kg/m2), � zwi�kszonego (>400 mg%) st�enia fibrynogenu w osoczu (21,2% m�czyzn i 16,3% kobiet), � zmiany spoczynkowego obrazu EKG w og�lnej populacji cho�rych na nadci�nienie t�tnicze u 70,8% m�czyzn i 69,6% kobiet. 3. Jak przedstawia si� sytuacja epidemiologiczna odno�nie do nadci�nienia t�tniczego w Stanach Zjednoczonych i Wielkiej Brytanii? Wyniki du�ego programu, okre�lanego mianem National Health and Nutrition Survey (NHANES), realizowanego w Stanach Zjednoczo- rNaacisnieme t�tnicze - pytania i odpowiedzi nych w trzech etapach (w latach: 1976-1980,1980-1991 oraz 1991-1994), wskazuj� na wci�� niezadowalaj�ce dane dotycz�ce wykrywalno�ci i le�czenia nadci�nienia t�tniczego. Z przeprowadzonych bada� wynika, �e w 1994 roku w Stanach Zje�dnoczonych w og�lnej populacji chorych na nadci�nienie t�tnicze 68% os�b mia�o �wiadomo�� choroby, leczonych hipotensyjnie by�o 53%, zadowalaj�c� kontrol� ci�nienia t�tniczego (< 140/90 mm Hg) w toku leczenia nadci�nienia t�tniczego uzyskano za� jedynie u 27% chorych. Stwierdzono, �e odsetek chorych na nadci�nienie t�tnicze w wie�ku 30-39 lat wynosi� 13,2% bia�ych m�czyzn i 6,9% bia�ych kobiet, w wieku za� 60-74 lat - 51, l % m�czyzn i 50% kobiet. W opublikowanych w 1999 roku wynikach ameryka�skich bada� epidemiologicznych, przeprowadzonych w stanic Minnesota, stwier�dzono, �e 38,7% chorych na nadci�nienie t�tnicze nie by�o �wiadomych choroby, a tylko u 16,6% chorych leczonych uzyskano zadowalaj�c� kontrol� ci�nienia t�tniczego. Wyniki bada� brytyjskich (okre�lanych jako Health Survey) z 1994 roku wskazuj�, �e 40% chorych na nadci�nienie t�tnicze mia�o �wia�domo�� choroby, leczenie hipotensyjne prowadzono u 26%, a zadowa�laj�c� kontrol� ci�nienia t�tniczego uzyskano jedynie u 6% leczonych. 4. Co nowego wnios�y badania dotycz�ce budowy i funkcji uk�adu renina-angiotensyna? W ostatnich latach nast�pi� znaczny post�p wiedzy na temat budo�wy i funkcji uk�adu renina angiotensyna, odgrywaj�cego istotn� rol� w patogenezie nadci�nienia t�tniczego. Angiotensyna II - substancja o silnych w�a�ciwo�ciach presyjnych i mitogcnnych wywiera swe wielokierunkowe dzia�ania biologiczne za po�rednictwem dw�ch g��wnych typ�w receptor�w, okre�lanych jako at| i AT,. Poznano budow� receptora at], znajduj�cego si� �cianie naczy� krwiono�nych, sercu, nerkach, nadnerczach oraz o�rodkowym uk�a�dzie nerwowym. Pobudzenie receptora at| przez angiotensyn� II pro�wadzi m.in. do zwi�kszenia nap�ywu wapnia do wn�trza kom�rki oraz jego mobilizacji z puli wewn�trzkom�rkowej. Budowa i dzia�anie receptora AT,, zlokalizowanego g��wnie w ser�cu, nerkach, o�rodkowym uk�adzie nerwowym oraz macicy i jajni�kach, nie /osta�y jeszcze dok�adnie poznane. Du�e st�enie mRNA, odpowiedzialnego /.a syntez� receptora AT,, stwierdzono w warun�kach do�wiadczalnych w tkankach p�odowych, wskazuj�c najego udzia� w procesie cmbriogenczy. Nadci�nienie t�tnicze � pytania i odpowiedzi 9 Istotne znaczenie ma poznanie nowych szlak�w powstawania an-giotensyny II. Jakkolwiek podstawowe znaczenie w przekszta�ceniu an-giotensyny I do angiotensyny II ma enzym konwertuj�cy, wyniki ba�da� eksperymentalnych przemawiaj� za istnieniem innej - niezale�nej - drogi tworzenia angiotensyny II, zwi�zanej z dzia�aniem chymazy. Enzym ten znajduje si� g��wnie w obr�bie kom�r serca oraz �ciany naczyniowej. Wykazuje zdolno�� przekszta�cania angiotensyny I w an�giotensyn� II. Do nowo poznanych angiotensyn nale�y angiotensyna III oraz tzw. angiotensyna (1-7), powstaj�ce zar�wno z angiotensyny I, jak i II. In�nym peptydemjest powstaj�ca z angiotensyny III angiotensyna IV. Cha�rakteryzuj� si� one s�abszym dzia�aniem presyjnym w por�wnaniu z an�giotensyna II, w przypadku angiotensyny (1-7) za� wykazano dzia�a�nie naczyniorozszerz�j�ce. Niezale�nie od osoczowego uk�adu renina-angiotensyna istniej� lo�kalne, tkankowe uk�ady, g��wnie w mi�niu sercowym, �cianie naczy� krwiono�nych, nerkach, nadnerczach oraz o�rodkowym uk�adzie ner�wowym. Wytworzona lokalnie angiotensyna II pobudza receptory tej samej kom�rki (dzia�anie autokrynnc) lub s�siaduj�cych (dzia�anie pa-rakrynne). Wytwarzana lokalnie w kom�rkach �r�db�onka angiotensy�na II jest r�wnie� jednym z najwa�niejszych czynnik�w mitogennych wsp�odpowiedzialnych za proliferacj� kom�rek mi�ni g�adkich na�czy� krwiono�nych. Angiotensyna II zwi�ksza r�wnie� syntez� kola�genu w �cianie naczyniowej oraz w obr�bie mi�nia sercowego. 5. Jakie znaczenie dla patogenezy nadci�nienia pierwotnego ma adrenomedullina? Adrenomcdullinajest pcptydem o w�a�ciwo�ciach hipotensyjnych i natriuretycznych, o potencjalnym znaczeniu w patogenezie nadci��nienia t�tniczego. Stwierdzono, �e st�enie adrenomedulliny we krwi chorych na umiar�kowane nadci�nienie t�tnicze jest wi�ksze ni� u chorych na �agodne nadci�nienie i os�b z prawid�owym ci�nieniem t�tniczym. Zwi�kszenie st�enia adrenomedulliny w osoczu w przebiegu nadci�nienia mo�e by� zjawiskiem wt�rnym do podwy�szonego ci�nienia krwi i polega na ograniczaniu dzia�ania substancji o w�a�ciwo�ciach presyjnych. Interesuj�ce s� wyniki bada� wskazuj�cych, �e u chorych na nad�ci�nienie pierwotne z prawid�ow� czynno�ci� nerek st�enie adreno�medulliny we krwi jest wi�ksze w przypadku wsp�istnienia przerostu mi�nia lewej komory serca. Stwierdzono dodatni� korelacj� st�enia 10 Nadci�nienie t�tnicze - pytania i odpowiedzi adrenomedulliny we krwi ze wska�nikiem masy lewej komory serca oraz odwrotn� korelacje aktywno�ci peptydu we krwi z rozszerzalno��ci� t�tnicy szyjnej. 6. Jak� rol� w patogenezie nadci�nienia t�tniczego odgrywa leptyna? Leptyna jest peptydem syntetyzowanym i uwalnianym do krwio-biegu przede wszystkim przez kom�rki tkanki t�uszczowej. Wp�yw bio�logiczny wywiera, dzia�aj�c na specyficzne receptory, wyst�puj�ce przede wszystkim w obr�bie podwzg�rza i adipocyt�w oraz w sercu, nerkach i w�trobie. Leptyna odgrywa istotn� rol� w regulacji �aknienia, co wykazano zar�wno w warunkach do�wiadczalnych, jak i klinicznych. Stwierdzo�no korelacj� mi�dzy st�eniem leptyny w osoczu a wska�nikiem masy cia�a, zawarto�ci� tkanki t�uszczowej oraz st�eniem insuliny na czczo. Przypuszcza si�, �e leptyna mo�e odgrywa� pewn� rol� w patoge�nezie nadci�nienia pierwotnego. W warunkach do�wiadczalnych wy�kazano, �e omawiany pcptyd zwi�ksza aktywno�� uk�adu wsp�czul-nego, wywiera dzia�anie mitogenne, wp�ywa na regulacj� wolemii i dzia��a o�rodkowo, zmniejszaj�c uwalnianie neuropeptydu Y z podwzg�rza. Wyniki najnowszych bada� eksperymentalnych wskazuj�, �e u szczu�r�w z prawid�owym ci�nieniem krwi trwaj�cy kilka dni do�ylny wlew leptyny wywiera silny presyjny efekt oraz powoduje zwi�kszenie cz�stotliwo�ci rytmu serca. W pi�miennictwie istniej� doniesienia wskazuj�ce na zwi�kszone st�enie leptyny u chorych na nadci�nienie t�tnicze pierwotne oraz ko�relacj� z warto�ci� �redniego ci�nienia t�tniczego i stopniem insulino-oporno�ci. Stwierdzono r�wnie�, �e u potomstwa chorych na nadci��nienie t�tnicze istnieje korelacja mi�dzy st�eniem leptyny i angioten-synogenu we krwi, co przemawia za zwi�zkiem aktywno�ci uk�adu renina-angiotensyna z omawianym peptydem u os�b nale��cych do grupy du�ego ryzyka rozwoju nadci�nienia t�tniczego. 7. Jakie zaburzenia wchodz� w sk�ad zespo�u metabolicznego opisanego przez Reavena? Ze wzgl�du na cz�ste wsp�istnienie nadci�nienia t�tniczego z r�nymi zaburzeniami metabolicznymi, w 19S8 roku Reavcn wprowadzi� poj�cie zespo�u polimetabolicznego, okre�lanego r�wnie� mianem ze�spo�u X. Wyst�puj�c razem z nadci�nieniem t�tniczym, elementy ze�spo�u polimetabolicznego predysponuj� do rozwoju mia�d�ycy oraz choroby niedokrwiennej serca. Nadci�nienie t�tnicze - pytania i odpowiedzi 11 Na podstawie opublikowanego w 1994 roku opracowania Reave-na w sk�ad zespo�u polimetabolicznego zaliczono: � nadci�nienie t�tnicze, � oporno�� na insulin� i wyr�wnawcz� hipcrinsulinemi�, � nietolerancj� glukozy, � zaburzenia lipidowe: zwi�kszone st�enie trigliceryd�w w osoczu, zmniejszone st�enie frakcji HDL cholesterolu i zwi�kszone frakcji LDL, � oty�o��, � hiperurykemi�, � zwi�kszone st�enie pai] w osoczu. 8. W jaki spos�b dochodzi do rozwoju insulino-oporno�ci u chorych na nadci�nienie t�tnicze? U ponad 40% chorych na nadci�nienie pierwotne zwi�zane jest ze zjawiskiem insulinoopomo�ci i rozwijaj�cej si� wt�rnie do niej hiper-insulinemii. Wykazano, �e tkankowa oporno�� na insulin� u chorych na pierwotne nadci�nienie rozwija si� zar�wno u os�b oty�ych, jak i bez oty�o�ci. Za genetycznym uwarunkowaniem insulinoopomo�ci przemawia wyst�powanie tego zjawiska u os�b z prawid�owym ci�nieniem krwi i obci��aj�cym wywiadem w kierunku nadci�nienia t�tniczego w okre�sie przed pojawieniem si� nadci�nienia t�tniczego czy oty�o�ci. LJ chorych na nadci�nienie t�tnicze podstaw� rozwoju insulino�opomo�ci stanowi zale�na od insuliny nieprawid�owo�� transportu glu�kozy do wn�trza kom�rek oraz zaburzenie beztlenowych szlak�w prze�miany glukozy, zw�aszcza glikolizy beztlenowej oraz syntezy glikoge-nu. Zmniejszenie wychwytu glukozy przez tkanki i rozw�j oporno�ci na insulin� prowadzi do zwi�kszenia st�enia glukozy w osoczu, co z ko�lei powoduje kompensacyjne zwi�kszenie wydzielania insuliny. 9. Jak� rol� w rozwoju nadci�nienia t�tniczego odgrywa zjawisko insulinoopomo�ci? U chorych na nadci�nienie pierwotne hiperinsulinemia jest zjawi�skiem wt�rnym, wynikaj�cym z insulinoopomo�ci, i wp�ywa nieko�rzystnie na przebieg nadci�nienia t�tniczego. Rola hiperinsulinemii w rozwoju nadci�nienia t�tniczego polega przede wszystkim na zwi�kszeniu aktywno�ci uk�adu wsp�czulnego, wzmo�onej reabsorpcjijon�w sodu w nerkach oraz dzia�aniu mitogen-nym w obr�bie mi�nia sercowego i naczy� krwiono�nych. 12 Nadci�nienie t�tnicze - pytania i odpowiedzi Wykazano, �e hiperinsulinemia zwi�zana jest ze zwi�kszeniem pro�dukcji lipoprotein ma�ej g�sto�ci - VLDL - w obr�bie w�troby. Stwier�dzono r�wnie� dodatni� korelacj� mi�dzy hiperinsulinemia a zwi�k�szonym st�eniem trigliceryd�w i zmniejszonym st�eniem choleste�rolu frakcji HDL. Odkryto ponadto zwi�zek hiperinsulinemii z zabu�rzeniem aktywno�ci uk�adu fibrynolizy. Interesuj�ce s� wyniki bada� prospektywnych opartych na wielo�letniej obserwacji, kt�re wskazuj� na zwi�zek pomi�dzy hiperinsuli�nemia a zwi�kszonym ryzykiem rozwoju nadci�nienia t�tniczego. Zjawisko insulinooporno�ci oraz hiperinsulinemia zosta�y zaliczo�ne przez Reavena do sk�adowych zespo�u polimetabolicznego, przy�czyniaj�cych si� do rozwoju powik�a� narz�dowych nadci�nienia oraz zwi�kszaj�cych ryzyko rozwoju choroby niedokrwiennej serca. 10. Co oznacza poj�cie �sodowra�liwo�ci" u chorych na nadci�nienie t�tnicze? Poj�cie sodowra�liwo�ci oznacza zmiany ci�nienia t�tniczego pod wp�ywem �adunku sodu, podawanego doustnie lub parenteralnie. U os�b okre�lanych jako �sodowra�liwe" pod wp�ywem zwi�kszo�nego dowozu sodu do organizmu dochodzi do wzrostu ci�nienia krwi. Ograniczenie dostarczania sodu powoduje natomiast efekt odwrotny, wyra�aj�cy si� obni�eniem ci�nienia krwi. Jako �sodoniewra�liwc" okre�la si� natomiast osoby, u kt�rych nic stwierdza si� podobnego wp�ywu sodu na ci�nienie krwi. Zjawisko sodowra�liwo�ci obserwowane jest zar�wno u chorych na nadci�nienie t�tnicze pierwotne, jak i os�b z prawid�owymi warto��ciami ci�nienia t�tniczego. Wykazano, �e zjawisko sodowra�liwo�ci wyst�puje cz�ciej u os�b z prawid�owym ci�nieniem krwi i dodatnim wywiadem rodzinnym w kierunku nadci�nienia t�tniczego; obserwuje si� r�wnie� zwi�kszon� wra�liwo�� �ciany naczyniowej na dzia�anie substancji prcsyjnych (w por�wnaniu z osobami bez obci��aj�cego wy�wiadu w kierunku nadci�nienia t�tniczego). Przypuszcza si�, �e powy��sze odchylenia mog� odzwierciedla� genetycznie uwarunkowan� sk�on�no�� do ro/woju nadci�nienia t�tniczego. 11. Jaka jest cz�sto�� wyst�powania sodowra�liwo�ci u chorych na nadci�nienie pierwotne? Przyjmuje si�, �e w obr�bie rasy bia�ej u os�b z prawid�owymi war�to�ciami ci�nienia t�tniczego cz�sto�� wyst�powania sodowra�liwo�ci wynosi w og�lnej populacji oko�o 20%, w grupie za� chorych na nad�ci�nienie pierwotne odsetek ten si�ga 50%. Nadci�nienie t�tnicze - pytania i odpowiedzi 13 12. Za pomoc� jakiej metody okre�la si� sodo-wra�liwo�� ci�nienia t�tniczego? W ostatnich latach opracowano kryteria rozpoznawania sodowra��liwo�ci ci�nienia t�tniczego. �wiadczy o tym wzrost �redniego ci�nie�nia t�tniczego u os�b z prawid�owymi jego warto�ciami lub z granicznym nadci�nieniem t�tniczym o ponad 5% podczas zmiany diety z ma�� za�warto�ci� sodu stosowanej zazwyczaj przez 4-5 dni na diet� z du�� zawarto�ci� sodu podawan� na og� przez 4-5 dni. O sodowra�liwo��ci chorych na nadci�nienie pierwotne �wiadczy wzrost w tych sa�mych warunkach �redniego ci�nienia krwi o ponad 10%. 13. Czy istnieje zwi�zek mi�dzy mas� urodzeniow� a wi�kszym ryzykiem rozwoju nadci�nienia t�tniczego? Wyniki obserwacji klinicznych wskazuj� na istnienie zwi�zku mi�dzy mas� urodzeniow� a ryzykiem rozwoju nadci�nienia t�tnicze�go. Wykazano, �e zw�aszcza u dzieci z ma�� mas� urodzeniow� oraz wi�ksz� mas� �o�yska istnieje tendencja do wyst�powania wy�szych warto�ci ci�nienia t�tniczego, kt�ra utrzymuje si� w p�niejszych de�kadach �ycia. U doros�ych z ma�� mas� urodzeniow� stwierdzono r�wnie� wi�ksze ryzyko rozwoju choroby niedokrwiennej serca. Nie ustalono dotychczas mechanizmu odpowiedzialnego za roz�w�j omawianego zjawiska. Na podstawie wynik�w bada� eksperymen�talnych sformu�owano teori�, �e wi�ksze ryzyko rozwoju nadci�nienia t�tniczego u os�b z ma�� mas� urodzeniow� zwi�zane jest z wrodzo�n� mniejsz� liczb� czynnych nefron�w, co w p�niejszym okresie prowadzi do wzrostu ci�nienia �r�dk��buszkowego, a nast�pnie stwar�dnienia k��buszk�w nerkowych. 14. Jaki podzia� nadci�nienia t�tniczego wprowadzono w zaleceniach WHO/ISH z 1999 roku? Za warto�ci ci�nienia upowa�niaj�ce do rozpoznania nadci�nienia t�tniczego przyj�to ci�nienie skurczowe 140 mm Hg i wi�cej lub roz�kurczowe 90 mm Hg i wi�cej. W zale�no�ci od warto�ci ci�nienia wy�odr�bniono trzy stopnie, odpowiadaj�ce nadci�nieniu �agodnemu, umiar�kowanemu oraz ci�kiemu. Za warto�ci ci�nienia skurczowego upowa�niaj�ce do rozpoznania izolowanego skurczowego nadci�nienia t�tniczego - jak w zaleceniach ameryka�skich JNC VI z 1997 roku - przyj�to 140 mm Hg i wi�cej, przy ci�nieniu rozkurczowym poni�ej 90 mm Hg. it Nadci�nienie t�tnicze pytania i odpowiedzi W zaleceniach WHO/ISH z 1999 roku wprowadzono - nowe w sto�sunku do ameryka�skich zalece� JNC VI - � okre�lenie �stopie�" zamiast �okres", wychodz�c z za�o�enia, �e poj�cie to lepiej okre�la proces cho�robowy, kt�ry mo�e si� rozwija� w r�nych przedzia�ach czasowych. W obr�bie stopnia l oraz izolowanego nadci�nienia skurczowego pozo�stawiono natomiast podgrupy tzw. nadci�nienia granicznego. Tabela l. przedstawia podzia� nadci�nienia t�tniczego, przeprowa�dzony na podstawie zalece� WHO/ISH z 1999 roku. '/.'d'. P().\l{'ff<>\r(init.' w i]iitlt.'isiit�'mu t�tniczym. Akluu/nc' (/^99) wi'l\'f.'zne Worid Hrulth ()ri;tini',iiliiin i Inicrnulioniil fi0(.'ivtv ofH\pvrlviisuin. Mcd. Prakt. 1999,5:33 15. Czy osoby z prawid�owym ci�nieniem t�tniczym stanowi� jednorodn� grup� pod wzgl�dem warto�ci ci�nienia krwi? Na podstawie dotychczasowych zalece� WHO/ISH z 1999 roku, w grupie os�b z prawid�owym ci�nieniem t�tniczym wyr�nia si� trzy podgrupy, w zale�no�ci od warto�ci ci�nienia krwi. Nadci�nienie t�tnicze - pytania i odpowiedzi 15 Jako prawid�owe przyj�to warto�ci <130 mm Hg dla ci�nienia skurczowego i <85 mm Hg dla rozkurczowego, za tzw ci�nienie opty�malne uznano za� < 120/80 mm Hg. Podobnie jak w ameryka�skim Raporcie JNC VI z 1997 roku, utrzy�mano kategori� tzw. wysokiego prawid�owego ci�nienia t�tniczego, mieszcz�cego si� w granicach 130- 139 mm Hg dla ci�nienia skurczo�wego oraz 85 89 mm Hg dla rozkurczowego. 16. Jakie podstawowe badania nale�y przeprowadzi� u chorego na nadci�nienie t�tnicze? U ka�dego chorego na nadci�nienie t�tnicze nale�y wykona� bada�nia u�atwiaj�ce ustalenie rozpoznania, ocen� zaawansowania choroby oraz okre�lenie czynnik�w ryzyka rozwoju zmian w uk�adzie sercowo- �naczyniowym. Do rutynowych bada� laboratoryjnych nale��: � morfologia krwi, � badanie og�lne i posiew moczu, � oznaczenie st�enia potasu, sodu, kreatyniny, glukozy (na czczo) i cholesterolu ca�kowitego we krwi, � badanie elektrokardiograficzne. 17. W jakim stopniu rozszerza si� badania przeprowadzane u chorego na nadci�nienie t�tnicze? W okre�lonych i uzasadnionych klinicznie sytuacjach, zale�nych od informacji uzyskanych podczas wywiadu oraz badania przedmio�towego i rutynowych bada� pomocniczych, badania rozszerza si� o: � oznaczenie pe�nego lipidogramu, st�enia kwasu moczowego, kli-rensu kreatyniny, mikroalbuminurii i dobowego wydalania bia�ka z moczem, � badania hormonalne: oznaczenie st�enia aldosteronu w osoczu, ak�tywno�ci rcninowej osocza i wydalania katecholamin z. moczem, � badanie echokardiograficzne serca, � ultrasonograficzne badanie jamy brzusznej i ewentualnie ocen� prze�p�yw�w w obr�bie naczy� obwodowych. 18. Czy u ka�dego chorego na nadci�nienie t�tnicze konieczny jest ca�odobowy pomiar ci�nienia krwi? W Raporcie WHO/ISH z 1999 roku podkre�lono korzy�ci wyni�kaj�ce z ca�odobowej rejestracji ci�nienia krwi. Wykazuje ona przewa- 16 Nadci�nienie t�tnicze � pytania i odpowiedzi g� nad pomiarem tradycyjnym w odniesieniu do przewidywania roz�woju powik�a� ze strony uk�adu sercowo-naczyniowego. Pomimo wielu zalet metoda ta nie wchodzi jeszcze w zakres rutynowej diagno�styki chorych na nadci�nienie t�tnicze i odnosi si� do wybranych sy�tuacji, a zw�aszcza: � podejrzenia �izolowanego nadci�nienia gabinetu lekarskiego" (tzw. nadci�nienia bia�ego fartucha), � oceny hipotensyjnego dzia�ania leku, � opornego nadci�nienia t�tniczego, � podejrzenia wt�rnej postaci nadci�nienia t�tniczego (np. guza chromoch�onnego), � oceny dobowego rytmu ci�nienia krwi. 19. Co oznacza poj�cie �izolowanego nadci�nienia gabinetu lekarskiego"? Wykazano, �e stres zwi�zany z kontaktem chorego z lekarzem lub piel�gniark� mo�e niekiedy zawy�y� warto�ci ci�nienia t�tniczego. Zja�wisko to - do niedawna okre�lane mianem �nadci�nienia bia�ego far�tucha" - znane jest obecnie jako �izolowane nadci�nienie gabinetu le�karskiego". W tej grupie chorych szczeg�lnego znaczenia nabiera pomiar ci��nienia t�tniczego przeprowadzany przez pacjenta lub cz�onka jego ro�dziny w warunkach domowych. Do rozwa�enia pozostaje tak�e wyko�nanie ca�odobowego pomiaru ci�nienia krwi. Nie wyja�niono dotychczas jednoznacznie, czy (i w jakim stopniu) zjawisko �izolowanego nadci�nienia gabinetu lekarskiego" niekorzy�stnie wp�ywa na ryzyko wyst�pienia powik�a� sercowo-naczynio-wych. 20. Jaki jest zwi�zek mi�dzy nadci�nieniem t�tniczym a przerostem mi�nia sercowego? Przerost mi�nia sercowego jest cz�stym powik�aniem narz�do�wym nadci�nienia t�tniczego, wyst�puj�cym u oko�o 30% chorych na �agodne i umiarkowane nadci�nienie t�tnicze. Ocenia si�, �e omawia�ne powik�anie wyst�puje u ponad 90% chorych na ci�kie, a zw�aszcza z�o�liwe nadci�nienie. Jakkolwiek jednym z najwa�niejszych czynnik�w prowadz�cych do rozwoju przerostu lewej komory serca jest praca serca w warun�kach zwi�kszonego obci��enia ci�nieniowego i(lub) obj�to�ciowego, podkre�la si� udzia� wielu czynnik�w niezwi�zanych bezpo�rednio z he-modynamik� kr��enia. Nale�� do nich: wiek, p�e�, zawarto�� sodu w po- Nadci�nienie t�tnicze - pytania i odpowiedzi 17 �ywieniu oraz czynniki genetyczne. W ostatnich latach wskazuje si� r�wnie� na rol� czynnik�w wzrostowych, a zw�aszcza udzia� angio-tensyny II, noradrenaliny, endoteliny i insuliny w rozwoju przerostu lewej komory serca. Przeprowadzone przez niekt�rych autor�w badania wykaza�y, �e przerost lewej komory zwi�zany jest ze zmianami ekspresji gen�w od�powiedzialnych za syntez� r�nych bia�ek kom�rkowych w obr�bie miocyt�w oraz element�w macierzy zewn�trzkom�rkowej. Stwier�dzono r�wnie� zwi�zek mi�dzy polimorfizmem genu konwertazy an-giotensyny l do angiotensyny II. 21. Dlaczego przerost lewej komory serca uwa�any jest za czynnik ryzyka nag�ego zgonu u chorych na nadci�nienie t�tnicze? Badania z Framingham wykaza�y, �e przerost lewej komory - nie�zale�nie od warto�ci ci�nienia t�tniczego - zwi�ksza ryzyko nag�ego zgonu z przyczyn sercowych. Wynika to z faktu, �e predysponuje on chorych na nadci�nienie do wyst�powania incydent�w wie�cowych oraz komorowych zaburze� rytmu serca. 22. W jakim stopniu leczenie nadci�nienia t�tniczego wp�ywa na regresj� przerostu mi�nia sercowego? Metaanaliza Dahiofa oraz p�niejsze opracowania innych autor�w udokumentowa�y korzy�ci wynikaj�ce ze stosowania inhibitor�w kon�wertazy, antagonist�w wapnia, diurctyk�w oraz lek�w blokuj�cych re�ceptory p-adrenergiczne w leczeniu nadci�nienia t�tniczego wsp�ist�niej�cego z przerostem mi�nia sercowego. Inhibitory konwertazy, m.in. hamuj�c aktywno�� tkankowego uk�a�du renina-angiotensyna w obr�bie serca, powoduj� najbardziej wyra��one zmniejszenie masy lewej komory w por�wnaniu z innymi grupa�mi lek�w hipotensyjnych stosowanymi w przewlek�ym leczeniu nad�ci�nienia t�tniczego. Do regresji przerostu mi�nia sercowego przyczyniaj� si� r�wnie� niekt�re metody nicfarmakologicznego leczenia nadci�nienia, takie jak ograniczenie zawarto�ci sodu w diecie czy zmniejszenie masy cia�a. 23. Jakie zmiany rozwijaj� si� w naczyniach krwio�no�nych w przebiegu nadci�nienia t�tniczego? Nadci�nienie t�tnicze prowadzi do rozwoju /mian strukturalnych w naczyniach krwiono�nych ma�ego kalibru oraz letniczkach oporo- 18 Nadci�nienie t�tnicze - pytania i odpowiedzi wych. Powoduje przerost i przebudow� �ciany naczy�, upo�ledza czynno�� �r�db�onka i przyspiesza rozw�j mia�d�ycy; dochodzi tak�e do zmniejszenia podatno�ci t�tnic. U chorych na nadci�nienie t�tnicze stwierdzono r�wnie� zmniejszenie liczby arterioli, wp�yw tego zjawi�ska na hemodynamik� nadci�nienia nie zosta� jednak ustalony. 24. Na czym polega zjawisko przebudowy �cian drobnych letniczek, rozwijaj�ce si� w przebiegu nadci�nienia t�tniczego? Poj�cie �przebudowa �ciany naczynia" oznacza przemieszczenie ist�niej�cych element�w mi�niowych wok� �ciany t�tnicy, powoduj�ce jej zw�enie. Badania oceniaj�ce to zjawisko u ludzi dotyczy�y letni�czek pochodz�cych z tkanki podsk�rnej, nie uzyskano wi�c danych prze�mawiaj�cych za tym, �e podobne zmiany wyst�puj� na innych obsza�rach naczyniowych. W obr�bie du�ych i �rednich naczy� wyr�nia si� zmiany okre�la�ne mianem przerostu, polegaj�ce na powi�kszeniu kom�rek bez ich podzia�u oraz na zwi�kszonym wytwarzaniu macierzy zewn�trz-kom�rkowej. W ma�ych letniczkach oraz letniczkach oporowych rozw�j zmian przebiega dwukierunkowo. Obok wspomnianego ju� procesu przebu�dowy dochodzi do rozrostu kom�rek, wyra�aj�cego si� ich podzia�em bez jednoczesnego powi�kszenia. Nast�pstwem om�wionych zmian jest zwi�kszenie oporu obwodo�wego, prowadz�ce do wzrostu ci�nienia t�tniczego. 25. Czy �r�db�onek odgrywa rol� w rozwoju nad�ci�nienia t�tniczego? Nadci�nienie t�tnicze prowadzi do zaburzenia funkcji �r�db�onka, kt�ry - pozostaj�c w bezpo�rednim kontakcie z przep�ywaj�c� krwi� -wykazuje du�� aktywno�� biologiczn�. Uwalnia dwie grupy zwi�zk�w. Do pierwszej nale�y tlenek azotu, prostacyklina oraz szereg innych substancji naczyniorozszerzaj�cych, okre�lanych og�lnie jako EDRF (endolhclitirn-derivcd ivlaxing factors). Niezale�nie od tego wytwarza�ne s� substancje powoduj�ce skurcz b�ony mi�niowej g�adkiej naczy� krwiono�nych, znane jako EDCF (('ndolhelium-deriycd contracting fuclors)', szczeg�ln� rol� odgrywa cndotelina. Istotn� rol� w rozwoju nadci�nienia t�tniczego odgrywa dysfunk�cja �r�db�onka, polegaj�ca przede wszystkim na zaburzeniu r�wnowa�gi mi�dzy wytwarzaniem tlenku azotu i endoteliny. Nadci�nienie t�tnicze - pytania i odpowiedzi 19 26. Czy leczenie hipotensyjne wp�ywa na czynno�� hormonaln� �r�db�onka u chorych na nadci�nienie pierwotne? Badania do�wiadczalne wskazuj� na modulowanie czynno�ci hor�monalnej �r�db�onka przez inhibitory konwertazy. Nale�y odnotowa� wyniki bada� klinicznych, okre�lanych w skr�cie jako TREND (Tria� on Reversing Endothelia� Dysfunction), w kt�rych przewlek�e podawa�nie chinaprylu korzystnie wp�ywa�o na zdolno�� t�tnicy wie�cowej do rozkurczu. Zbli�one wyniki uzyskano w badaniach oceniaj�cych zdolno�� do rozkurczu t�tnicy promieniowej u chorych na nadci�nienie pierwotne podczas stosowania leku blokuj�cego receptory p-adrenergiczne - ne-biwololu. 27. Czy leczenie hipotensyjne wp�ywa na zmiany strukturalne w drobnych letniczkach? W warunkach do�wiadczalnych niekt�re grupy lek�w hipotensyj-nych - zw�aszcza inhibitory konwertazy - korzystnie wp�ywaj� na procesy przebudowy drobnych letniczek. Badania kliniczne wykaza�y, �e przewlek�e podawanie peryndo-prylu oraz ciiazaprylu chorym na pierwotne nadci�nienie t�tnicze pro�wadzi do zmniejszenia stosunku grubo�ci warstwy �rodkowej do �red�nicy �wiat�a drobnych letniczek. 28. W jakim stopniu leczenie hipotensyjne wp�ywa na podatno�� du�ych t�tnic? Z bada� przeprowadzonych u chorych na pierwotne nadci�nienie t�tnicze wynika, �e przewlek�e stosowanie lek�w hipotensyjnych -zw�aszcza inhibitor�w konwertazy oraz antagonist�w wapnia - powo�duje zwi�kszenie podatno�ci du�ych t�tnic. 29. Czy leki hipotensyjne hamuj� rozw�j zmian mia�d�ycowych w uk�adzie naczyniowym? W ostatnich latach prowadzone s� badania eksperymentalne i klinicz�ne nad wp�ywem poszczeg�lnych grup lek�w na rozw�j zmian mia��d�ycowych w uk�adzie naczyniowym. Uzyskane dotychczas wyniki nie dostarczaj� jednak jednoznacznych dowod�w na przeciwmia�d�ycowe dzia�anie lek�w hipotensyjnych u chorych na nadci�nienie t�tnicze. 20 Nadci�nienie t�tnicze - pytania i odpowiedzi 30. W jakim stopniu w warunkach do�wiadczalnych leki hipotensyjne wp�ywaj� na rozw�j mia�d�ycy? W modelu do�wiadczalnie wywo�anej mia�d�ycy u kr�lik�w na diecie z du�� zawarto�ci� cholesterolu wykazano, �e leki blokuj�ce re�ceptory a- i P-adrenergiczne, inhibitory konwertazy oraz antagoni�ci wapnia hamuj� rozw�j zmian mia�d�ycowych w uk�adzie naczynio�wym. Ten korzystny efekt stwierdzono r�wnie� w przypadku antago�nist�w wapnia (amiodypiny) w badaniach eksperymentalnych u ma�p pozostaj�cych na diecie z du�� zawarto�ci� cholesterolu. W innym modelu - okre�lanym jako Watanabe - odpowiadaj�cym genetycznie uwarunkowanej mia�d�ycy u kr�lik�w, dzia�anie przeciw-mia�d�ycowe udokumentowano g��wnie w odniesieniu do inhibitor�w konwertazy, nie obserwuj�c istotnego wp�ywu antagonist�w wapnia ani lek�w blokuj�cych receptory a- i P-adrenergiczne. 31. Czy u chorych na nadci�nienie t�tnicze stwierdzono przeciwmia�d�ycowe dzia�anie lek�w hipotensyjnych? Wyniki dotychczasowych bada� klinicznych nie pozwalaj� wyci�g�n�� jednoznacznych wniosk�w. Dotycz� przede wszystkim wp�ywu antagonist�w wapnia na post�p zmian mia�d�ycowych w uk�adzie na�czyniowym. 32. W jakich programach klinicznych oceniano wp�yw lek�w hipotensyjnych na proces mia�d�ycowy? � International Nifedipine Tria� on Antiatheroscierotic Therapy (1NTACT): w trakcie trzyletniego podawania nifedypiny (w prze�ci�tnej dawce 60 mg/dob�) chorym na niedokrwienn� chorob� ser�ca stwierdzono zmniejszenie liczby nowo powsta�ych zmian mia��d�ycowych w naczyniach wie�cowych w kontrolnie wykonanej ko-ronarografii. U c/c�ci chorych badanie kontynuowano przez 6 lat, potwierdzaj�c zaobserwowany wcze�niej korzystny wp�yw nife�dypiny. � Multicenter Isradipine/Diurctic Atherosderotic Study (MIDAS): okre�lenie wp�ywu d�ugo dzia�aj�cego antagonisty wapnia - isra-dypiny na rozw�j mia�d�ycy w obr�bie t�tnic szyjnych u chorych na pierwotne nadci�nienie t�tnicze. Badania nie dostarczy�y prze�konuj�cych danych, wskazuj�c na por�wnywaln� cz�sto�� wyst�powania zmian podczas trzyletniego podawania isradypiny i hydro-chlorotiazydu. Nadci�nienie t�tnicze - pytania i odpowiedzi ZT � Prospective Randomized Evaluation ofthe Vascular Effects ofNor-vasc Tria� (PREVENT): w trwaj�cej 3 lata obserwacji 800 os�b z chorob� wie�cow� leczonych amlodypin�(w dawkach 5-10 mg) stwierdzono zmniejszenie grubo�ci b�ony �rodkowej i wewn�trz�nej w obr�bie t�tnicy szyjnej. 33. Jakie badania nad wp�ywem lek�w hipotensyjnych na proces mia�d�ycowy prowadzone s� obecnie? � European Eacidipine Study on Atheroscierosis (EESA): ocena wp�y�wu leczenia hipotensyjnego antagonist� wapnia (lacydypin�) oraz lekiem blokuj�cym receptory P-adrenergiczne (atenololem) na roz�w�j mia�d�ycy w obr�bie t�tnicy szyjnej u chorych na umiarkowa�ne nadci�nienie pierwotne, poddanych czteroletniej obserwacji. Program w trakcie realizacji, zako�czenie bada� planowane jest na 2000 rok. � Verapamil in Hypertension Atheroscierosis Study (VHAS): ocena wp�ywu d�ugo dzia�aj�cego werapamilu na proces mia�d�ycowy w obr�bie t�tnicy szyjnej. � Plaque Hypertension Eipid-Lowering Italian Study (PHYLLIS): oce�na wp�ywu fozynoprylu oraz jednocze�nie prowadzonego leczenia hipolipemizuj�cego prawastatyn� lub diet� na post�p zmian mia��d�ycowych u chorych na nadci�nienie t�tnicze wsp�istniej�ce z hipercholesterolemi�. 34. Jaka jest cz�sto�� wyst�powania zmian w obr�bie t�tnicy szyjnej u chorych na nadci�nienie pierwotne (na podstawie analizy wynik�w dotychczasowych bada� klinicznych)? Ultrasonograficzna ocena chorych w��czonych do programu ELSA oraz VHAS wskazuje na du�� cz�sto�� wyst�powania zmian w t�tnicy szyjnej, zar�wno o charakterze blaszek mia�d�ycowych, jak i pogru�bienia b�ony wewn�trznej i �rodkowej. W programie ELSA ich wyst�powanie stwierdzono u du�ego odset�ka chorych na nadci�nienie t�tnicze. Stwierdzono korelacj� mi�dzy wyj��ciowo ocenianymi parametrami ultrasonograficznymi a wiekiem, p�ci�, warto�ciami ci�nienia skurczowego, ci�nienia t�tna oraz st�eniem frak�cji LDL cholesterolu i trigliceryd�w we krwi. 22 Nadci�nienie t�tnic/e - pytania i odpowiedzi 35. Czy istnieje zwi�zek mi�dzy szeroko�ci� geograficzne a cz�sto�ci� wyst�powania epizod�w w uk�adzie sercowo-naczyniowym? Wykazano r�nice cz�sto�ci wyst�powania niekt�rych powik�a� sercowo-naczyniowych w zale�no�ci od szeroko�ci geograficznej -dotycz� one zw�aszcza udaru m�zgowego. W krajach azjatyckich cz�sto�� wyst�powania udaru m�zgowego jest znacznie wi�ksza ni� w kra�jach Europy czy w Stanach Zjednoczonych, gdzie obserwuje si� wi�k�sz� cz�sto�� wyst�powania zawa�u serca. W zwi�zku ze stwierdzeniem powy�szych r�nic du�e programy kliniczne, takie jak PROGRESS czy Syst-Eur i Syst-China, oceniaj��ce wp�yw leczenia hipotensyjnego m.in. na cz�sto�� wyst�powania uda�ru m�zgowego i innych powik�a� w uk�adzie sercowo-naczyniowym, realizowane s� nie tylko w wielu krajach, ale tak�e na kilku kontynen�tach. 36. Czy nadci�nienie t�tnicze jest czynnikiem ryzyka udaru m�zgowego? Nadci�nienie t�tnicze nale�y do najwa�niejszych czynnik�w ryzy�ka udaru m�zgowego, zar�wno krwotocznego, jak i niedokrwiennego. Zale�no�� mi�dzy nadci�nieniem t�tniczym a udarem m�zgowym stwierdzono w badaniu Framingham. Wykazano �cis�y zwi�zek mi�dzy warto�ciami ci�nienia t�tniczego a ryzykiem wyst�pienia udaru, r�wnie� u chorych, u kt�rych dosz�o do ponownego incydentu m�zgo�wego. Metaanaliza przeprowadzona przez MacMahona i wsp., oparta na siedmiu du�ych programach klinicznych, obejmuj�cych ��cznie ponad 405 tysi�cy os�b, wskazuje na istnienie dodatniej korelacji mi�dzy wyj��ciowymi warto�ciami ci�nienia t�tniczego a ryzykiem wyst�pienia pierwszego udaru m�zgu. Oszacowano, �e obni�enie ci�nienia rozkur�czowego o 5 mm Hg wi��e si� ze zmniejszeniem ryzyka o ponad 1/3. 37. Jakie s� inne ni� nadci�nienie t�tnicze czynniki ryzyka udaru m�zgowego? Stwierdzono, �e cz�sto�� wyst�powania udaru m�zgowego zwi��zana jest nic tylko ze stopniem zaawansowania nadci�nienia t�tnicze�go, ale tak�e z wiekiem, innymi chorobami uk�adu scrcowo-naczynio-wego, wsp�istniej�c� cukrzyc�, zaburzeniami przemiany lipidowej, migotaniem przedsionk�w i paleniem tytoniu. Nadci�nienie t�tnicze - pytania i odpowiedzi 23 38. Jakie s� nast�pstwa udaru m�zgowego u chorych na nadci�nienie t�tnicze? Udar m�zgowy zwi�zany jest nie tylko z du�� �miertelno�ci� -u znacz�cego odsetka chorych prowadzi do rozwoju trwa�ego inwa�lidztwa oraz zespo�u ot�piennego. U cz�ci chorych po r�nym czasie od pierwszego epizodu m�zgowego dochodzi do kolejnego. 39. Jaki rol� w prewencji pierwotnej udaru m�zgowego odgrywa leczenie hipotensyjne? Interesuj�cych danych dostarcza analiza 17 szeroko zakrojonych, wieloo�rodkowych bada�, obejmuj�cych ��cznie ponad 47 tysi�cy cho�rych na nadci�nienie t�tnicze. Wykazano niew�tpliwe korzy�ci wynika�j�ce z wp�ywu uzyskanego efektu hipotensyjnego na cz�sto�� wyst�po�wania udaru m�zgowego, wyra�aj�ce si� zmniejszeniem ryzyka jego wyst�pienia o 38% przy obni�eniu ci�nienia skurczowego �rednio o 10-12 mm Hg, a rozkurczowego o 5-6 mm Hg. Udokumentowano znaczenie leczenia hipotensyjnego w prewencji pierwotnej udaru m�zgowego, przy czym stosowanymi lekami hipotensyjnymi by�y przede wszystkim diu-retyki i leki blokuj�ce receptory p-adrenergicznc. Kilka du�ych program�w badawczych dotyczy�o wp�ywu leczenia nadci�nienia t�tniczego na cz�sto�� wyst�powania udaru m�zgowego u os�b w podesz�ym wieku. Jeden z program�w - okre�lany jako Systolic Hypertension in the Elder�y Program (SHEP) - obejmowa� chorych na izolowane nadci��nienie skurczowe. Uzyskane wyniki wykaza�y znaczne zmniejszenie cz�sto�ci wyst�powania udar�w, incydent�w wie�cowych oraz umie�ralno�ci z przyczyn sercowo-naczyniowych w toku leczenia hipoten�syjnego. Najnowsze badania - znane jako Systolic Hypertension in Europ� (Syst-Eur) - wykaza�y, �e nitrendypina jako lek podstawowy wp�ywa na zmniejszenie cz�sto�ci wyst�powania powik�a� ze strony o�rodko�wego uk�adu nerwowego i uk�adu sercowo-naczyniowego oraz zmniej�szenie umieralno�ci u os�b w podesz�ym wieku chorych na izolowa�ne skurczowe nadci�nienie t�tnicze. 40. Czy leczenie hipotensyjne odgrywa rol� w prewencji wt�rnej udaru m�zgowego? Dotychczasowe badania dotycz�ce wp�ywu leczenia hipotensyjne�go na cz�sto�� wyst�powania ponownych incydent�w m�zgowych obej- 24 Nadci�nienie t�tnicze - pytania i odpowiedzi mowa�y stosunkowo ma�e liczebnie populacje, nie uzyskano wi�c jedno�znacznej odpowiedzi na to pytanie. Ostatnio podejmowane s� szeroko zakrojone badania, maj�ce na ce�lu przede wszystkim ustalenie roli inhibitor�w konwertazy w prewencji wt�rnej udaru m�zgowego. Szczeg�lnie interesuj�cy jest program okre��lany w skr�cie jako PROGRESS (Perindoprii Protection Against Re-ccurent Stroke Study), d���cy do ustalenia, czy przewlek�e podawanie peryndoprylu jako leku podstawowego u chorych po przebytym udarze zapobiegnie wyst�pieniu ponownych epizod�w m�zgowych. 41. Co jest wczesnym objawem uszkodzenia nerek w wyniku nadci�nienia t�tniczego? W przebiegu nadci�nienia t�tniczego w nerkach dochodzi do sze�regu zmian hemodynamicznych i strukturalnych. Jednym z wczesnych objaw�w uszkodzenia nerek w wyniku nadci�nienia jest pojawienie si� mikroalbuminurii, charakteryzuj�cej si� zwi�kszonym wydalaniem albumin przez nerki (30-300 mg/dob�) w zakresie niewykrywalnym w rutynowym badaniu moczu. U pod�o�a rozwoju mikroalbuminurii le�y m.in. zwi�kszone ci�nienie filtracyjne w k��buszku nerkowym oraz zwi�kszona przepuszczalno�� �r�db�onka i b�ony podstawnej. Pojawienie si� mikroalbuminurii u chorych na nadci�nienie t�tni�cze pierwotne mo�e by� wyk�adnikiem szybszego rozwoju zmian na�czyniowych w obr�bie nerek oraz zwi�kszonego ryzyka wyst�pienia powik�a� ze strony uk�adu sercowo-naczyniowego. Przewlek�e leczenie hipotensyjne u chorych na �agodne i umiarko�wane nadci�nienie t�tnicze koryguje zjawisko mikroalbuminurii, pro�wadz�c u cz�ci pacjent�w do jej ust�pienia. Dotyczy zw�aszcza sto�sowania inhibitor�w konwertazy, d�ugo dzia�aj�cych antagonist�w wap�nia, lek�w blokuj�cych receptory P-adrenergiczne i antagonist�w recep�tor�w angiotensyny II. 42. Jak� posta� nadci�nienia okre�la si� mianem �nadci�nienia naczyniowo-nerkowego"? Nadci�nienie naczyniowo-nerkowe stanowi wynik hemodynamicz-nie istotnego zw�enia t�tnicy lub t�tnic nerkowych, co prowadzi do hipoperfuzji nerki i rozwoju zmian hemodynamicznych oraz hormonal�nych, nadaj�cych jej presyjny charakter. Nale�y do najcz�ciej spoty�kanych postaci wt�rnego nadci�nienia t�tniczego o potencjalnie usu-walnej przyczynie. Nadci�nienie t�tnicze - pytania i odpowiedzi 25 Obserwacje kliniczne wskazuj� na r�n� cz�sto�� wyst�powania nadci�nienia naczyniowo-nerkowego, mieszcz�c� si� w szerokim zakre�sie od kilku do kilkunastu procent og�lnej populacji chorych na nad�ci�nienie t�tnicze. 43. Jakie s� najcz�stsze przyczyny prowadz�ce do rozwoju nadci�nienia naczyniowo-nerkowego? Zw�enie t�tnicy nerkowej - zar�wno jednostronne, jak i obu�stronne - spowodowane jest najcz�ciej zmianami mia�d�ycowymi wy�st�puj�cymi u chorych zazwyczaj po 50. roku �ycia i cz�sto wsp�ist�niej�cymi z mia�d�yc� aorty, t�tnic szyjnych, wie�cowych czy t�tnic ko�czyn dolnych. Zmiany na tle mia�d�ycowym cechuje post�puj�cy charakter. Drug� pod wzgl�dem cz�sto�ci wyst�powania przyczyn� zw�enia t�tnicy nerkowej jest proces okre�lany mianem dysplazji w��knisto--mi�niowej, kt�ry mo�e obejmowa� r�wnie� inne obszary uk�adu na�czyniowego. W por�wnaniu z chorymi ze zw�eniem mia�d�ycowym, zmiany typu dysplazji wyst�puj� cz�ciej u m�odych kobiet. Zwraca�no uwag� na du�y odsetek palaczy tytoniu. Zmiany spowodowane przez dysplazj� cechuje w niekt�rych przypadkach post�puj�cy charakter zmian naczyniowych. Do znacznie rzadszych przyczyn powoduj�cych zw�enie t�tnic ner�kowych nale�� zmiany o charakterze zapalenia, obserwowane zw�a�szcza w przebiegu choroby Takayasu. Do innych - rzadkich - przyczyn zw�enia t�tnicy nerkowej zalicza si� m.in. guzkowe zapalenie t�tnic oraz zmiany typu neurofibromatosis. 44. Czy u wszystkich chorych zw�enie t�tnicy nerkowej prowadzi do rozwoju nadci�nienia t�tniczego? Zw�enie t�tnicy nerkowej nie zawsze prowadzi do rozwoju nad�ci�nienia t�tniczego. Dotychczasowe prace - oparte na wynikach ba�da� autopsyjnych - wskazuj�, �e cz�sto�� wyst�powania zw�enia t�t�nicy nerkowej mo�e by� wi�ksza ni� cz�sto�� wyst�powania nadci��nienia naczyniowo-nerkowego. Stwierdzono zwi�kszenie cz�sto�ci wyst�powania zw�enia t�tnicy nerkowej z wiekiem. W jednym z opracowa� opartych na badaniach sekcyjnych wykazano, �e cz�sto�� wyst�powania zw�enia t�tnicy ner�kowej wynosi 5% w grupie os�b przed 65. rokiem �ycia, 18% u os�b wieku 65-75 lat i wzrasta do 42% u os�b po 75. roku �ycia. 26 Nadci�nienie t�tnicze - pytania i odpowiedzi 45. Czy zw�enie t�tnicy nerkowej jest izolowane zmian� w uk�adzie naczyniowym? Stwierdzono cz�ste wsp�istnienie zw�enia t�tnicy nerkowej na tle mia�d�ycowym ze zmianami mia�d�ycowymi wyst�puj�cymi w obr�bie innych t�tnic. W pracach po�wi�conych temu zagadnieniu arteriografi� t�tnic ner�kowych wykonywano dodatkowo w trakcie bada� naczyniowych ze wskaza� innych ni� podejrzenie nadci�nienia naczyniowo-nerkowego. Zw�enie t�tnicy nerkowej obserwowano najcz�ciej u chorych z mia�d�yc� t�tnic ko�czyn dolnych, aorty brzusznej oraz t�tnic wie�cowych. U chorych ze zw�eniem t�tnicy nerkowej cz�sto wsp�istnie�je r�wnie� zw�enie t�tnic szyjnych. 46. Jakie objawy powinny budzi� podejrzenie zw�enia t�tnicy nerkowej? Nadci�nienie wywo�ane zw�eniem t�tnicy nerkowej nale�y podej�rzewa� u os�b z prawid�owymi dotychczas warto�ciami ci�nienia t�t�niczego, u kt�rych nagle pojawi�o si� ci�kie, a zw�aszcza oporne lub z�o�liwe nadci�nienie t�tnicze. Do innych objaw�w mog�cych nasuwa� podejrzenie zw�enia t�t�nicy nerkowej nale�y nasilenie ci�ko�ci dotychczas dobrze kontrolo�wanego lekami hipotensyjnymi nadci�nienia t�tniczego, rozw�j nie�wydolno�ci nerek (zw�aszcza obustronne zw�enie t�tnic nerkowych) podczas stosowania inhibitor�w konwertazy lub antagonist�w recep�tor�w at] angiotensyny II, jak r�wnie� pojawienie si� hipokaliemii w toku podawania diuretyk�w. Istotne znaczenie ma wiek chorego z obserwacji wynika, �e zmia�ny o charakterze dysplazji pojawiaj� si� zwykle u os�b m�odych, zw�a�szcza przed 30. rokiem �ycia, najcz�ciej u kobiet. Zw�enie uwarun�kowane zmianami mia�d�ycowymi wyst�puje natomiast najcz�ciej po 50. roku �ycia. 47. Czy nawracaj�ce epizody ostrej niewydolno�ci lewokomorowej mog� by� objawem nadci�nienia naczyniowo-nerkowego? Pickcring i wsp. jako pierwsi zwr�cili uwag� na stosunkowo cz�ste wyst�powanie epizod�w obrz�ku p�uc u chorych na nadci�nienie naczyniowo-nerkowc. W materiale tych autor�w, obejmuj�cym chorych na nadci�nienie w przebiegu zw�enia t�tnicy nerkowej ze wsp�ist�niej�c� niewydolno�ci� nerek, u 24% stwierdzono epizody ostrej nie- Nadci�nienie t�tnicze - pytania i odpowiedzi 27 wydolno�ci lewokomorowej, kt�re nic by�y zwi�zane z wysoko�ci� ci�nienia t�tniczego i zaawansowaniem niewydolno�ci nerek. W wi�kszo�ci przypadk�w zmiany w t�tnicach mia�y charakter obu�stronny, nawet jednostronna rcwaskularyzacja nerki zapobiega�a wy�st�powaniu kolejnych epizod�w. Wykazano r�wnie� korzystny odle�g�y wp�yw rewaskularyzacji nerki za pomoc� stent�w wewn�trznerko-wych na cz�sto�� wyst�powania obrz�k�w p�uc. Wysuni�to przypuszczenie, �e przyczyn� prowadz�c� do epizo�d�w ostrej niewydolno�ci serca jest zwi�kszona wolemia, zw�aszcza u chorych z obustronnymi zmianami w t�tnicach nerkowych. 48. Co oznacza poj�cie nefropatii niedokrwiennej? Niezale�nie od rozwoju nadci�nienia t�tniczego, zw�enie t�tnicy nerkowej stanowi przyczyn� rozwoju nefropatii niedokrwiennej, b�d��cej potencjalnie odwracaln� przyczyn� niewydolno�ci nerek. Mianem nefropatii niedokrwiennej okre�la si� istotne zmniejsze�nie przes�czania k��buszkowego i upo�ledzenie czynno�ci nerki spo�wodowane istotnym hemodynamicznie zw�eniem t�tnicy lub t�tnic nerkowych. Ocenia si�, �e zw�enie t�tnicy lub t�tnic nerkowych wyst�puje u 8 17% chorych na schy�kow� niewydolno�� nerek. Jakkolwiek w ostat�nich latach obserwuje si� zwi�kszenie wykrywalno�ci zmian w naczy�niach nerkowych u chorych z zaawansowan� niewydolno�ci� nerek, u du�ego odsetka chorych poddanych dializom zw�enie t�tnicy ner�kowej pozostaje nierozpoznane. Z drugiej za� strony wykazano, �e chorzy z. niewydolno�ci� nerek poddani skutecznej rewaskularyzacji nerek mog� nie wymaga� dalszej dializoterapii. 49. Jakie badanie jest przydatne w przesiewowej diagnostyce chorych na nadci�nienie naczyniowo--nerkowe? W diagnostyce przesiewowej nadci�nienia wywo�anego zw�eniem t�tnicy nerkowej przydatna jest ultrasonogratia jamy brzusznej, kt�ra mo�e wykaza� zmniejszenie wymiaru niedokrwioncj nerki. Prospektywne badania ultrasonograficzne wykaza�y, �e u 26% cho�rych ze znamiennym zw�eniem t�tnicy nerkowej wymiar niedokrwio-nej nerki uleg� zmniejszeniu o ponad l cm przy �rednim okresie obser�wacji 14 miesi�cy. W Nadci�nienie t�tnicze - pytania i odpowiedzi 50. Jakie miejsce w diagnostyce chorych z podejrze�niem zw�enia t�tnicy nerkowej zajmuje badanie Doppler duplex t�tnic nerkowych? Badanie przep�ywu krwi przez t�tnice nerkowe metod� Dopplera jest badaniem nieinwazyjnym i coraz powszechniej stosowanym w dia�gnostyce nadci�nienia naczyniowo-nerkowego. Stanowi po��czenie ultrasonografii w prezentacji B z jednoczesn� mo�liwo�ci� oceny przep�ywu krwi przez naczynie za pomoc� metody Dopplera. Mody�fikacj� omawianej metody by�o wprowadzenie kolorowego obrazowa�nia przep�ywu krwi, co umo�liwi�o dok�adniejsz� lokalizacj� naczy�, zw�aszcza wewn�trznerkowych. Badanie doplerowskie umo�liwia pomiary przep�ywu krwi przez pie� t�tnicy nerkowej oraz rozga��zienia wewn�trznerkowe. Jego czu��o�� mie�ci si� w zakresie 79-91%, specyficzno�� za� w przedziale 73-97%. Niekt�rzy autorzy uzyskali czu�o�� i specyficzno�� si�gaj��ce 98%, Omawiana metoda - wykorzystywana w diagnostyce zw�enia t�tnicy nerkowej - powinna by� r�wnie� stosowana do odleg�ej obser�wacji chorych po wykonanej korekcji zw�enia t�tnicy nerkowej w celu wykluczenia restenozy. 51. Jakie kryteria s�u�� do rozpoznania zw�enia t�tnicy nerkowej w metodzie Doppler duplex7 Do najcz�ciej stosowanych kryteri�w oceny przep�ywu krwi za�licza si� wsp�czynnik okre�lany jako RAR [renal aortic ratio), b�d��cy ilorazem szczytowej pr�dko�ci skurczowej w miejscu zw�enia t�t�nicy nerkowej i szczytowej pr�dko�ci skurczowej w aorcie na pozio�mie t�tnic nerkowych. Przyjmuje si�, �e wsp�czynnik RAR >3,5 przemawia za wyst�powaniem znamiennego hemodynamicznie zwꭿenia t�tnicy nerkowej. Do najcz�ciej stosowanych parametr�w oceniaj�cych przep�ywy wewn�tr/nerkowe nale��: wska�nik przyspieszenia skurczowego, czas przyspieszenia, wska�nik oporowy oraz wska�nik pulsacyjno�ci. 52. Jakie ograniczenia ma metoda Doppler duplex w diagnostyce chorych z podejrzeniem zw�enia t�tnicy nerkowej? Ocenia si�, �e u 9-16% chorych, badania nie mo�na przeprowadzi� g��wnie z przyczyn technicznych, m.in. z powodu oty�o�ci. Nadci�nienie t�tnicze - pytania i odpowiedzi 29 Poza wymienionymi ju� przyczynami, trudno�ci z obrazowaniem g��wnych naczy� nerkowych wynikaj� r�wnie� z ich relatywnie nie�wielkiej �rednicy oraz po�o�enia w du�ej odleg�o�ci od przedniej �cia�ny jamy brzusznej. 53. W jaki spos�b mo�na zwi�kszy� czu�o�� metody Doppler duplex7 Podejmuje si� pr�by zastosowania kaptoprylu do oceny przep�yw�w wewn�trznerkowych metod� doplerowsk�. Zdaniem niekt�rych auto�r�w podanie kaptoprylu zwi�ksza�o czu�o�� i specyficzno�� wykrywa�nia ponad 50% zw�enia �wiat�a t�tnicy odpowiednio z 81% i 98% do 100%. Innym - nowym - sposobem zwi�kszenia czu�o�ci doplerowskiego badania t�tnic nerkowych jest do�ylne podanie kontrastu, na og� levo-vistu (zawiesiny mikrocz�steczek galaktozy). 54. Czy angiografia metod� rezonansu magnetycznego znalaz�a zastosowanie w diagnostyce chorych na nadci�nienie naczyniowo-nerkowe? Angiografia metod� rezonansu magnetycznego jest now� nieinwa�zyjn� technik� obrazowania t�tnic nerkowych. Przeprowadzenie bada�nia nie wymaga podawania kontrastu jodowego. Uwa�a si�, �e oma�wiana metoda mo�e odegra� istotn� rol� w diagnostyce zw�enia t�t�nicy nerkowej, zw�aszcza u chorych z zaawansowan� niewydolno�ci� nerek. Poza obrazowaniem t�tnic nerkowych, metoda rezonansu magne�tycznego umo�liwia ocen� przep�ywu n