Andrzej Januszewicz
Nadciśnienie tętnicze
pytania i odpowiedzi
© Copyright by Medycyna Praktyczna, Kraków 2000
redakcja Iwona Żurek
korekta Grażyna Stuczyńska
projekt graficzny Łukasz Łukasiewicz
skład Tomasz Śmiglu
Drukarnia Narodowa S.A.
Kraków, ul. Marszałka J. Pilsudskiego 19
Druk z dostarczonych diapozytywów
Wydanie l ISBN 83-88092-71-5
Wydawnictwo Medycyna Praktyczna
ul. Krakowska 41
31-066 Kraków
tel./fax (12) 429 65 65, 423 24 84
http://mp.pl, e-mail: listy(ff)mp.pl
Przedmowa
Głównym celem przyświecającym Autorowi monografii, oddawa­nej do rąk Czytelników przez Wydawnictwo Medycyna Praktyczna, było udzielenie odpowiedzi na najważniejsze pytania dotyczące nad­ciśnienia tętniczego. Książka ta nie służy zatem szczegółowemu przed­stawieniu wiedzy z zakresu patogenezy, diagnostyki i leczenia nadciś­nienia tętniczego - omawia jedynie wybrane zagadnienia. Te, z który­mi lekarz praktyk spotyka się najczęściej.
Jedną z przyczyn przygotowania niniejszego opracowania jest nie­zwykle szybki postęp dokonujący się w omawianej dziedzinie. Stano­wi on nic tylko wynik wprowadzania coraz doskonalszych metod dia­gnostycznych i nowych grup leków hipotcnsyjnych, ale także realizo­wania szeroko zakrojonych, zazwyczaj wicloośrodkowych programów klinicznych o wymiarze międzynarodowym, nierzadko obejmujących kilka kontynentów. Wyniki prowadzonych badań w dużym stopniu rzutują na zalecenia dotyczące leczenia nadciśnienia tętniczego. Do­wodem mogą być najnowsze zalecenia Światowej Organizacji Zdro­wia (WHO) i Międzynarodowego Towarzystwa Nadciśnienia Tętnicze­go (ISH) z 1999 roku, amerykańskie zalecenia VI Raportu JNC z 1997 roku (na które Autor wielokrotnie powołuje się w swym opracowaniu) czy Brytyjskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego z końca 1999 roku. Bardzo pomocne okazały się również spotkania Autora, zwła­szcza z lekarzami praktykami, w trakcie różnych konferencji, sympo­zjów czy warsztatów poświęconych nadciśnieniu tętniczemu - na wie­le zadanych wówczas pytań odpowiedziano w niniejszej monografii.
Dążeniem Autora było zachowanie aktualności omawianej proble­matyki i nie tylko przedstawienie obecnego stanu wiedzy, ale także za­danie pytań dotyczących niełatwych często zagadnień oraz zmian po­glądów na nadciśnienie tętnicze, jakie zaszły do końca 1999 roku.
Monografia przeznaczona jest głównie dla lekarzy praktyków, z nadzieją, że przedstawiając w zarysie najnowsze kierunki diagnosty-
ki i leczenia nadciśnienia tętniczego, poszerzy zakres wiedzy i okaże
się pomocna zwłaszcza przy podejmowaniu konkretnych decyzji tera­peutycznych.
Adres Autora
Klinika Nadciśnienia Tętniczego
Instytut Kardiologii
ul. Alpejska 42
04-628 Warszawa
Pytania i odpowiedzi
1. Jak przedstawiają się dane epidemiologiczne
dotyczące nadciśnienia tętniczego w naszym kraju?
Prowadzone przez Rywika i wsp. w ramach programu Pol-MONICA badania populacji Warszawy wykazały, że odsetek osób z nadciśnie­niem tętniczym (wg kryteriów Raportu JNC VI) w wieku 35-64 lata wynosi 45,6% wśród mężczyzn oraz 36,1% wśród kobiet.
Wykazano, że w populacji chorych na nadciśnienie tętnicze cho­roba pozostaje niewykryta u 40%, u 27% zostaje natomiast rozpozna­na, nie stosuje się jednak leczenia hipotensyjnego, a u 27% chorych ze stwierdzonym nadciśnieniem, u których podjęto leczenie, nie uzy­skuje się skutecznego obniżenia ciśnienia tętniczego.
Na podstawie wyników programu Pol-MONICA z 1993 roku przyj­muje się, że zadowalający efekt hipotensyjny uzyskuje się tylko u 6% chorych z wykrytym i leczonym nadciśnieniem tętniczym.
2.  Jakie zaburzenia współistnieją z nadciśnieniem tętniczym w populacji polskiej?
W populacji polskiej stwierdzono częste współwystępowanie z nad­ciśnieniem tętniczym:
• zaburzeń profilu lipidowego (76,9% mężczyzn i 77,7% kobiet),
• nadwagi (76,8% mężczyzn i 81,8% kobiet, przy BMI >25 kg/m2),
• zwiększonego (>400 mg%) stężenia fibrynogenu w osoczu (21,2% mężczyzn i 16,3% kobiet),
• zmiany spoczynkowego obrazu EKG w ogólnej populacji cho­rych na nadciśnienie tętnicze u 70,8% mężczyzn i 69,6% kobiet.
3. Jak przedstawia się sytuacja epidemiologiczna odnośnie do nadciśnienia tętniczego w Stanach Zjednoczonych i Wielkiej Brytanii?
Wyniki dużego programu, określanego mianem National Health and Nutrition Survey (NHANES), realizowanego w Stanach Zjednoczo-
rNaacisnieme tętnicze - pytania i odpowiedzi
nych w trzech etapach (w latach: 1976-1980,1980-1991 oraz 1991-1994), wskazują na wciąż niezadowalające dane dotyczące wykrywalności i le­czenia nadciśnienia tętniczego.
Z przeprowadzonych badań wynika, że w 1994 roku w Stanach Zje­dnoczonych w ogólnej populacji chorych na nadciśnienie tętnicze 68% osób miało świadomość choroby, leczonych hipotensyjnie było 53%, zadowalającą kontrolę ciśnienia tętniczego (< 140/90 mm Hg) w toku leczenia nadciśnienia tętniczego uzyskano zaś jedynie u 27% chorych.
Stwierdzono, że odsetek chorych na nadciśnienie tętnicze w wie­ku 30-39 lat wynosił 13,2% białych mężczyzn i 6,9% białych kobiet, w wieku zaś 60-74 lat - 51, l % mężczyzn i 50% kobiet.
W opublikowanych w 1999 roku wynikach amerykańskich badań epidemiologicznych, przeprowadzonych w stanic Minnesota, stwier­dzono, że 38,7% chorych na nadciśnienie tętnicze nie było świadomych choroby, a tylko u 16,6% chorych leczonych uzyskano zadowalającą kontrolę ciśnienia tętniczego.
Wyniki badań brytyjskich (określanych jako Health Survey) z 1994 roku wskazują, że 40% chorych na nadciśnienie tętnicze miało świa­domość choroby, leczenie hipotensyjne prowadzono u 26%, a zadowa­lającą kontrolę ciśnienia tętniczego uzyskano jedynie u 6% leczonych.
4. Co nowego wniosły badania dotyczące budowy i funkcji układu renina-angiotensyna?
W ostatnich latach nastąpił znaczny postęp wiedzy na temat budo­wy i funkcji układu renina angiotensyna, odgrywającego istotną rolę w patogenezie nadciśnienia tętniczego.
Angiotensyna II - substancja o silnych właściwościach presyjnych i mitogcnnych wywiera swe wielokierunkowe działania biologiczne za pośrednictwem dwóch głównych typów receptorów, określanych jako at| i AT,.
Poznano budowę receptora at], znajdującego się ścianie naczyń krwionośnych, sercu, nerkach, nadnerczach oraz ośrodkowym ukła­dzie nerwowym. Pobudzenie receptora at| przez angiotensynę II pro­wadzi m.in. do zwiększenia napływu wapnia do wnętrza komórki oraz jego mobilizacji z puli wewnątrzkomórkowej.
Budowa i działanie receptora AT,, zlokalizowanego głównie w ser­cu, nerkach, ośrodkowym układzie nerwowym oraz macicy i jajni­kach, nie /ostały jeszcze dokładnie poznane. Duże stężenie mRNA, odpowiedzialnego /.a syntezę receptora AT,, stwierdzono w warun­kach doświadczalnych w tkankach płodowych, wskazując najego udział w procesie cmbriogenczy.
Nadciśnienie tętnicze — pytania i odpowiedzi 9
Istotne znaczenie ma poznanie nowych szlaków powstawania an-giotensyny II. Jakkolwiek podstawowe znaczenie w przekształceniu an-giotensyny I do angiotensyny II ma enzym konwertujący, wyniki ba­dań eksperymentalnych przemawiają za istnieniem innej - niezależnej - drogi tworzenia angiotensyny II, związanej z działaniem chymazy. Enzym ten znajduje się głównie w obrębie komór serca oraz ściany naczyniowej. Wykazuje zdolność przekształcania angiotensyny I w an­giotensynę II.
Do nowo poznanych angiotensyn należy angiotensyna III oraz tzw. angiotensyna (1-7), powstające zarówno z angiotensyny I, jak i II. In­nym peptydemjest powstająca z angiotensyny III angiotensyna IV. Cha­rakteryzują się one słabszym działaniem presyjnym w porównaniu z an­giotensyna II, w przypadku angiotensyny (1-7) zaś wykazano działa­nie naczyniorozszerząjące.
Niezależnie od osoczowego układu renina-angiotensyna istnieją lo­kalne, tkankowe układy, głównie w mięśniu sercowym, ścianie naczyń krwionośnych, nerkach, nadnerczach oraz ośrodkowym układzie ner­wowym. Wytworzona lokalnie angiotensyna II pobudza receptory tej samej komórki (działanie autokrynnc) lub sąsiadujących (działanie pa-rakrynne). Wytwarzana lokalnie w komórkach śródbłonka angiotensy­na II jest również jednym z najważniejszych czynników mitogennych współodpowiedzialnych za proliferację komórek mięśni gładkich na­czyń krwionośnych. Angiotensyna II zwiększa również syntezę kola­genu w ścianie naczyniowej oraz w obrębie mięśnia sercowego.
5. Jakie znaczenie dla patogenezy nadciśnienia pierwotnego ma adrenomedullina?
Adrenomcdullinajest pcptydem o właściwościach hipotensyjnych i natriuretycznych, o potencjalnym znaczeniu w patogenezie nadciś­nienia tętniczego.
Stwierdzono, że stężenie adrenomedulliny we krwi chorych na umiar­kowane nadciśnienie tętnicze jest większe niż u chorych na łagodne nadciśnienie i osób z prawidłowym ciśnieniem tętniczym. Zwiększenie stężenia adrenomedulliny w osoczu w przebiegu nadciśnienia może być zjawiskiem wtórnym do podwyższonego ciśnienia krwi i polega na ograniczaniu działania substancji o właściwościach presyjnych.
Interesujące są wyniki badań wskazujących, że u chorych na nad­ciśnienie pierwotne z prawidłową czynnością nerek stężenie adreno­medulliny we krwi jest większe w przypadku współistnienia przerostu mięśnia lewej komory serca. Stwierdzono dodatnią korelację stężenia
10 Nadciśnienie tętnicze - pytania i odpowiedzi
adrenomedulliny we krwi ze wskaźnikiem masy lewej komory serca oraz odwrotną korelacje aktywności peptydu we krwi z rozszerzalno­ścią tętnicy szyjnej.
6. Jaką rolę w patogenezie nadciśnienia tętniczego odgrywa leptyna?
Leptyna jest peptydem syntetyzowanym i uwalnianym do krwio-biegu przede wszystkim przez komórki tkanki tłuszczowej. Wpływ bio­logiczny wywiera, działając na specyficzne receptory, występujące przede wszystkim w obrębie podwzgórza i adipocytów oraz w sercu, nerkach i wątrobie.
Leptyna odgrywa istotną rolę w regulacji łaknienia, co wykazano zarówno w warunkach doświadczalnych, jak i klinicznych. Stwierdzo­no korelację między stężeniem leptyny w osoczu a wskaźnikiem masy ciała, zawartością tkanki tłuszczowej oraz stężeniem insuliny na czczo.
Przypuszcza się, że leptyna może odgrywać pewną rolę w patoge­nezie nadciśnienia pierwotnego. W warunkach doświadczalnych wy­kazano, że omawiany pcptyd zwiększa aktywność układu współczul-nego, wywiera działanie mitogenne, wpływa na regulację wolemii i dzia­ła ośrodkowo, zmniejszając uwalnianie neuropeptydu Y z podwzgórza. Wyniki najnowszych badań eksperymentalnych wskazują, że u szczu­rów z prawidłowym ciśnieniem krwi trwający kilka dni dożylny wlew leptyny wywiera silny presyjny efekt oraz powoduje zwiększenie czę­stotliwości rytmu serca.
W piśmiennictwie istnieją doniesienia wskazujące na zwiększone stężenie leptyny u chorych na nadciśnienie tętnicze pierwotne oraz ko­relację z wartością średniego ciśnienia tętniczego i stopniem insulino-oporności. Stwierdzono również, że u potomstwa chorych na nadciś­nienie tętnicze istnieje korelacja między stężeniem leptyny i angioten-synogenu we krwi, co przemawia za związkiem aktywności układu renina-angiotensyna z omawianym peptydem u osób należących do grupy dużego ryzyka rozwoju nadciśnienia tętniczego.
7. Jakie zaburzenia wchodzę w skład zespołu metabolicznego opisanego przez Reavena?
Ze względu na częste współistnienie nadciśnienia tętniczego z róż­nymi zaburzeniami metabolicznymi, w 19S8 roku Reavcn wprowadził pojęcie zespołu polimetabolicznego, określanego również mianem ze­społu X. Występując razem z nadciśnieniem tętniczym, elementy ze­społu polimetabolicznego predysponują do rozwoju miażdżycy oraz choroby niedokrwiennej serca.
Nadciśnienie tętnicze - pytania i odpowiedzi 11
Na podstawie opublikowanego w 1994 roku opracowania Reave-na w skład zespołu polimetabolicznego zaliczono:
• nadciśnienie tętnicze,
• oporność na insulinę i wyrównawczą hipcrinsulinemię,
• nietolerancję glukozy,
• zaburzenia lipidowe: zwiększone stężenie triglicerydów w osoczu, zmniejszone stężenie frakcji HDL cholesterolu i zwiększone frakcji LDL,
•  otyłość,
• hiperurykemię,
• zwiększone stężenie pai] w osoczu.
8. W jaki sposób dochodzi do rozwoju insulino-oporności u chorych na nadciśnienie tętnicze?
U ponad 40% chorych na nadciśnienie pierwotne związane jest ze zjawiskiem insulinoopomości i rozwijającej się wtórnie do niej hiper-insulinemii. Wykazano, że tkankowa oporność na insulinę u chorych na pierwotne nadciśnienie rozwija się zarówno u osób otyłych, jak i bez otyłości.
Za genetycznym uwarunkowaniem insulinoopomości przemawia występowanie tego zjawiska u osób z prawidłowym ciśnieniem krwi i obciążającym wywiadem w kierunku nadciśnienia tętniczego w okre­sie przed pojawieniem się nadciśnienia tętniczego czy otyłości.
LJ chorych na nadciśnienie tętnicze podstawę rozwoju insulino­opomości stanowi zależna od insuliny nieprawidłowość transportu glu­kozy do wnętrza komórek oraz zaburzenie beztlenowych szlaków prze­miany glukozy, zwłaszcza glikolizy beztlenowej oraz syntezy glikoge-nu. Zmniejszenie wychwytu glukozy przez tkanki i rozwój oporności na insulinę prowadzi do zwiększenia stężenia glukozy w osoczu, co z ko­lei powoduje kompensacyjne zwiększenie wydzielania insuliny.
9. Jaką rolę w rozwoju nadciśnienia tętniczego odgrywa zjawisko insulinoopomości?
U chorych na nadciśnienie pierwotne hiperinsulinemia jest zjawi­skiem wtórnym, wynikającym z insulinoopomości, i wpływa nieko­rzystnie na przebieg nadciśnienia tętniczego.
Rola hiperinsulinemii w rozwoju nadciśnienia tętniczego polega przede wszystkim na zwiększeniu aktywności układu współczulnego, wzmożonej reabsorpcjijonów sodu w nerkach oraz działaniu mitogen-nym w obrębie mięśnia sercowego i naczyń krwionośnych.
12 Nadciśnienie tętnicze - pytania i odpowiedzi
Wykazano, że hiperinsulinemia związana jest ze zwiększeniem pro­dukcji lipoprotein małej gęstości - VLDL - w obrębie wątroby. Stwier­dzono również dodatnią korelację między hiperinsulinemia a zwięk­szonym stężeniem triglicerydów i zmniejszonym stężeniem choleste­rolu frakcji HDL. Odkryto ponadto związek hiperinsulinemii z zabu­rzeniem aktywności układu fibrynolizy.
Interesujące są wyniki badań prospektywnych opartych na wielo­letniej obserwacji, które wskazują na związek pomiędzy hiperinsuli­nemia a zwiększonym ryzykiem rozwoju nadciśnienia tętniczego.
Zjawisko insulinooporności oraz hiperinsulinemia zostały zaliczo­ne przez Reavena do składowych zespołu polimetabolicznego, przy­czyniających się do rozwoju powikłań narządowych nadciśnienia oraz zwiększających ryzyko rozwoju choroby niedokrwiennej serca.
10. Co oznacza pojęcie „sodowrażliwości" u chorych na nadciśnienie tętnicze?
Pojęcie sodowrażliwości oznacza zmiany ciśnienia tętniczego pod wpływem ładunku sodu, podawanego doustnie lub parenteralnie.
U osób określanych jako „sodowrażliwe" pod wpływem zwiększo­nego dowozu sodu do organizmu dochodzi do wzrostu ciśnienia krwi. Ograniczenie dostarczania sodu powoduje natomiast efekt odwrotny, wyrażający się obniżeniem ciśnienia krwi.
Jako „sodoniewrażliwc" określa się natomiast osoby, u których nic stwierdza się podobnego wpływu sodu na ciśnienie krwi.
Zjawisko sodowrażliwości obserwowane jest zarówno u chorych na nadciśnienie tętnicze pierwotne, jak i osób z prawidłowymi warto­ściami ciśnienia tętniczego. Wykazano, że zjawisko sodowrażliwości występuje częściej u osób z prawidłowym ciśnieniem krwi i dodatnim wywiadem rodzinnym w kierunku nadciśnienia tętniczego; obserwuje się również zwiększoną wrażliwość ściany naczyniowej na działanie substancji prcsyjnych (w porównaniu z osobami bez obciążającego wy­wiadu w kierunku nadciśnienia tętniczego). Przypuszcza się, że powyż­sze odchylenia mogą odzwierciedlać genetycznie uwarunkowaną skłon­ność do ro/woju nadciśnienia tętniczego.
11. Jaka jest częstość występowania sodowrażliwości u chorych na nadciśnienie pierwotne?
Przyjmuje się, że w obrębie rasy białej u osób z prawidłowymi war­tościami ciśnienia tętniczego częstość występowania sodowrażliwości wynosi w ogólnej populacji około 20%, w grupie zaś chorych na nad­ciśnienie pierwotne odsetek ten sięga 50%.
Nadciśnienie tętnicze - pytania i odpowiedzi 13
12. Za pomocą jakiej metody określa się sodo-wrażliwość ciśnienia tętniczego?
W ostatnich latach opracowano kryteria rozpoznawania sodowraż­liwości ciśnienia tętniczego. Świadczy o tym wzrost średniego ciśnie­nia tętniczego u osób z prawidłowymi jego wartościami lub z granicznym nadciśnieniem tętniczym o ponad 5% podczas zmiany diety z małą za­wartością sodu stosowanej zazwyczaj przez 4-5 dni na dietę z dużą zawartością sodu podawaną na ogół przez 4-5 dni. O sodowrażliwo­ści chorych na nadciśnienie pierwotne świadczy wzrost w tych sa­mych warunkach średniego ciśnienia krwi o ponad 10%.
13. Czy istnieje związek między masą urodzeniowę a większym ryzykiem rozwoju nadciśnienia tętniczego?
Wyniki obserwacji klinicznych wskazują na istnienie związku między masą urodzeniową a ryzykiem rozwoju nadciśnienia tętnicze­go. Wykazano, że zwłaszcza u dzieci z małą masą urodzeniową oraz większą masą łożyska istnieje tendencja do występowania wyższych wartości ciśnienia tętniczego, która utrzymuje się w późniejszych de­kadach życia. U dorosłych z małą masą urodzeniową stwierdzono również większe ryzyko rozwoju choroby niedokrwiennej serca.
Nie ustalono dotychczas mechanizmu odpowiedzialnego za roz­wój omawianego zjawiska. Na podstawie wyników badań eksperymen­talnych sformułowano teorię, że większe ryzyko rozwoju nadciśnienia tętniczego u osób z małą masą urodzeniową związane jest z wrodzo­ną mniejszą liczbą czynnych nefronów, co w późniejszym okresie prowadzi do wzrostu ciśnienia śródkłębuszkowego, a następnie stwar­dnienia kłębuszków nerkowych.
14. Jaki podział nadciśnienia tętniczego wprowadzono w zaleceniach WHO/ISH z 1999 roku?
Za wartości ciśnienia upoważniające do rozpoznania nadciśnienia tętniczego przyjęto ciśnienie skurczowe 140 mm Hg i więcej lub roz­kurczowe 90 mm Hg i więcej. W zależności od wartości ciśnienia wy­odrębniono trzy stopnie, odpowiadające nadciśnieniu łagodnemu, umiar­kowanemu oraz ciężkiemu.
Za wartości ciśnienia skurczowego upoważniające do rozpoznania izolowanego skurczowego nadciśnienia tętniczego - jak w zaleceniach amerykańskich JNC VI z 1997 roku - przyjęto 140 mm Hg i więcej, przy ciśnieniu rozkurczowym poniżej 90 mm Hg.
it Nadciśnienie tętnicze pytania i odpowiedzi
W zaleceniach WHO/ISH z 1999 roku wprowadzono - nowe w sto­sunku do amerykańskich zaleceń JNC VI - • określenie „stopień" zamiast „okres", wychodząc z założenia, że pojęcie to lepiej określa proces cho­robowy, który może się rozwijać w różnych przedziałach czasowych. W obrębie stopnia l oraz izolowanego nadciśnienia skurczowego pozo­stawiono natomiast podgrupy tzw. nadciśnienia granicznego.
Tabela l. przedstawia podział nadciśnienia tętniczego, przeprowa­dzony na podstawie zaleceń WHO/ISH z 1999 roku.

'/.'d'. P().\l{'ff<>\r(init.' w i]iitlt.'isiitŁ'mu tętniczym. Akluu/nc' (/^99) wi'l\'f.'zne Worid Hrulth ()ri;tini',iiliiin i Inicrnulioniil fi0(.'ivtv ofH\pvrlviisuin. Mcd. Prakt. 1999,5:33
15. Czy osoby z prawidłowym ciśnieniem tętniczym stanowię jednorodną grupę pod względem wartości ciśnienia krwi?
Na podstawie dotychczasowych zaleceń WHO/ISH z 1999 roku, w grupie osób z prawidłowym ciśnieniem tętniczym wyróżnia się trzy podgrupy, w zależności od wartości ciśnienia krwi.
Nadciśnienie tętnicze - pytania i odpowiedzi 15
Jako prawidłowe przyjęto wartości <130 mm Hg dla ciśnienia skurczowego i <85 mm Hg dla rozkurczowego, za tzw ciśnienie opty­malne uznano zaś < 120/80 mm Hg.
Podobnie jak w amerykańskim Raporcie JNC VI z 1997 roku, utrzy­mano kategorię tzw. wysokiego prawidłowego ciśnienia tętniczego, mieszczącego się w granicach 130- 139 mm Hg dla ciśnienia skurczo­wego oraz 85 89 mm Hg dla rozkurczowego.
16. Jakie podstawowe badania należy przeprowadzić u chorego na nadciśnienie tętnicze?
U każdego chorego na nadciśnienie tętnicze należy wykonać bada­nia ułatwiające ustalenie rozpoznania, ocenę zaawansowania choroby oraz określenie czynników ryzyka rozwoju zmian w układzie sercowo-
•naczyniowym.
Do rutynowych badań laboratoryjnych należą:
• morfologia krwi,
• badanie ogólne i posiew moczu,
• oznaczenie stężenia potasu, sodu, kreatyniny, glukozy (na czczo) i cholesterolu całkowitego we krwi,
• badanie elektrokardiograficzne.
17. W jakim stopniu rozszerza się badania
przeprowadzane u chorego na nadciśnienie tętnicze?
W określonych i uzasadnionych klinicznie sytuacjach, zależnych od informacji uzyskanych podczas wywiadu oraz badania przedmio­towego i rutynowych badań pomocniczych, badania rozszerza się o:
• oznaczenie pełnego lipidogramu, stężenia kwasu moczowego, kli-rensu kreatyniny, mikroalbuminurii i dobowego wydalania białka z moczem,
• badania hormonalne: oznaczenie stężenia aldosteronu w osoczu, ak­tywności rcninowej osocza i wydalania katecholamin z. moczem,
• badanie echokardiograficzne serca,
• ultrasonograficzne badanie jamy brzusznej i ewentualnie ocenę prze­pływów w obrębie naczyń obwodowych.
18. Czy u każdego chorego na nadciśnienie tętnicze konieczny jest całodobowy pomiar ciśnienia krwi?
W Raporcie WHO/ISH z 1999 roku podkreślono korzyści wyni­kające z całodobowej rejestracji ciśnienia krwi. Wykazuje ona przewa-
16 Nadciśnienie tętnicze — pytania i odpowiedzi
gę nad pomiarem tradycyjnym w odniesieniu do przewidywania roz­woju powikłań ze strony układu sercowo-naczyniowego. Pomimo wielu zalet metoda ta nie wchodzi jeszcze w zakres rutynowej diagno­styki chorych na nadciśnienie tętnicze i odnosi się do wybranych sy­tuacji, a zwłaszcza:
• podejrzenia „izolowanego nadciśnienia gabinetu lekarskiego" (tzw. nadciśnienia białego fartucha),
• oceny hipotensyjnego działania leku,
• opornego nadciśnienia tętniczego,
• podejrzenia wtórnej postaci nadciśnienia tętniczego (np. guza chromochłonnego),
• oceny dobowego rytmu ciśnienia krwi.
19. Co oznacza pojęcie „izolowanego nadciśnienia gabinetu lekarskiego"?
Wykazano, że stres związany z kontaktem chorego z lekarzem lub pielęgniarką może niekiedy zawyżyć wartości ciśnienia tętniczego. Zja­wisko to - do niedawna określane mianem „nadciśnienia białego far­tucha" - znane jest obecnie jako „izolowane nadciśnienie gabinetu le­karskiego".
W tej grupie chorych szczególnego znaczenia nabiera pomiar ciś­nienia tętniczego przeprowadzany przez pacjenta lub członka jego ro­dziny w warunkach domowych. Do rozważenia pozostaje także wyko­nanie całodobowego pomiaru ciśnienia krwi.
Nie wyjaśniono dotychczas jednoznacznie, czy (i w jakim stopniu) zjawisko „izolowanego nadciśnienia gabinetu lekarskiego" niekorzy­stnie wpływa na ryzyko wystąpienia powikłań sercowo-naczynio-wych.
20. Jaki jest związek między nadciśnieniem tętniczym a przerostem mięśnia sercowego?
Przerost mięśnia sercowego jest częstym powikłaniem narządo­wym nadciśnienia tętniczego, występującym u około 30% chorych na łagodne i umiarkowane nadciśnienie tętnicze. Ocenia się, że omawia­ne powikłanie występuje u ponad 90% chorych na ciężkie, a zwłaszcza złośliwe nadciśnienie.
Jakkolwiek jednym z najważniejszych czynników prowadzących do rozwoju przerostu lewej komory serca jest praca serca w warun­kach zwiększonego obciążenia ciśnieniowego i(lub) objętościowego, podkreśla się udział wielu czynników niezwiązanych bezpośrednio z he-modynamiką krążenia. Należą do nich: wiek, płeć, zawartość sodu w po-
Nadciśnienie tętnicze - pytania i odpowiedzi 17
żywieniu oraz czynniki genetyczne. W ostatnich latach wskazuje się również na rolę czynników wzrostowych, a zwłaszcza udział angio-tensyny II, noradrenaliny, endoteliny i insuliny w rozwoju przerostu lewej komory serca.
Przeprowadzone przez niektórych autorów badania wykazały, że przerost lewej komory związany jest ze zmianami ekspresji genów od­powiedzialnych za syntezę różnych białek komórkowych w obrębie miocytów oraz elementów macierzy zewnątrzkomórkowej. Stwier­dzono również związek między polimorfizmem genu konwertazy an-giotensyny l do angiotensyny II.
21. Dlaczego przerost lewej komory serca uważany jest za czynnik ryzyka nagłego zgonu u chorych na nadciśnienie tętnicze?
Badania z Framingham wykazały, że przerost lewej komory - nie­zależnie od wartości ciśnienia tętniczego - zwiększa ryzyko nagłego zgonu z przyczyn sercowych. Wynika to z faktu, że predysponuje on chorych na nadciśnienie do występowania incydentów wieńcowych oraz komorowych zaburzeń rytmu serca.
22. W jakim stopniu leczenie nadciśnienia tętniczego wpływa na regresję przerostu mięśnia sercowego?
Metaanaliza Dahiofa oraz późniejsze opracowania innych autorów udokumentowały korzyści wynikające ze stosowania inhibitorów kon­wertazy, antagonistów wapnia, diurctyków oraz leków blokujących re­ceptory p-adrenergiczne w leczeniu nadciśnienia tętniczego współist­niejącego z przerostem mięśnia sercowego.
Inhibitory konwertazy, m.in. hamując aktywność tkankowego ukła­du renina-angiotensyna w obrębie serca, powodują najbardziej wyra­żone zmniejszenie masy lewej komory w porównaniu z innymi grupa­mi leków hipotensyjnych stosowanymi w przewlekłym leczeniu nad­ciśnienia tętniczego.
Do regresji przerostu mięśnia sercowego przyczyniają się również niektóre metody nicfarmakologicznego leczenia nadciśnienia, takie jak ograniczenie zawartości sodu w diecie czy zmniejszenie masy ciała.
23.  Jakie zmiany rozwijają się w naczyniach krwio­nośnych w przebiegu nadciśnienia tętniczego?
Nadciśnienie tętnicze prowadzi do rozwoju /mian strukturalnych w naczyniach krwionośnych małego kalibru oraz letniczkach oporo-
18 Nadciśnienie tętnicze - pytania i odpowiedzi
wych. Powoduje przerost i przebudowę ściany naczyń, upośledza czynność śródbłonka i przyspiesza rozwój miażdżycy; dochodzi także do zmniejszenia podatności tętnic. U chorych na nadciśnienie tętnicze stwierdzono również zmniejszenie liczby arterioli, wpływ tego zjawi­ska na hemodynamikę nadciśnienia nie został jednak ustalony.
24. Na czym polega zjawisko przebudowy ścian
drobnych letniczek, rozwijajęce się w przebiegu nadciśnienia tętniczego?
Pojęcie „przebudowa ściany naczynia" oznacza przemieszczenie ist­niejących elementów mięśniowych wokół ściany tętnicy, powodujące jej zwężenie. Badania oceniające to zjawisko u ludzi dotyczyły letni­czek pochodzących z tkanki podskórnej, nie uzyskano więc danych prze­mawiających za tym, że podobne zmiany występują na innych obsza­rach naczyniowych.
W obrębie dużych i średnich naczyń wyróżnia się zmiany określa­ne mianem przerostu, polegające na powiększeniu komórek bez ich podziału oraz na zwiększonym wytwarzaniu macierzy zewnątrz-komórkowej.
W małych letniczkach oraz letniczkach oporowych rozwój zmian przebiega dwukierunkowo. Obok wspomnianego już procesu przebu­dowy dochodzi do rozrostu komórek, wyrażającego się ich podziałem bez jednoczesnego powiększenia.
Następstwem omówionych zmian jest zwiększenie oporu obwodo­wego, prowadzące do wzrostu ciśnienia tętniczego.
25. Czy śródbłonek odgrywa rolę w rozwoju nad­ciśnienia tętniczego?
Nadciśnienie tętnicze prowadzi do zaburzenia funkcji śródbłonka, który - pozostając w bezpośrednim kontakcie z przepływającą krwią -wykazuje dużą aktywność biologiczną. Uwalnia dwie grupy związków. Do pierwszej należy tlenek azotu, prostacyklina oraz szereg innych substancji naczyniorozszerzających, określanych ogólnie jako EDRF (endolhclitirn-derivcd ivlaxing factors). Niezależnie od tego wytwarza­ne są substancje powodujące skurcz błony mięśniowej gładkiej naczyń krwionośnych, znane jako EDCF (('ndolhelium-deriycd contracting fuclors)', szczególną rolę odgrywa cndotelina.
Istotną rolę w rozwoju nadciśnienia tętniczego odgrywa dysfunk­cja śródbłonka, polegająca przede wszystkim na zaburzeniu równowa­gi między wytwarzaniem tlenku azotu i endoteliny.
Nadciśnienie tętnicze - pytania i odpowiedzi 19
26. Czy leczenie hipotensyjne wpływa na czynność
hormonalną śródbłonka u chorych na nadciśnienie pierwotne?
Badania doświadczalne wskazują na modulowanie czynności hor­monalnej śródbłonka przez inhibitory konwertazy. Należy odnotować wyniki badań klinicznych, określanych w skrócie jako TREND (Triał on Reversing Endotheliał Dysfunction), w których przewlekłe podawa­nie chinaprylu korzystnie wpływało na zdolność tętnicy wieńcowej do rozkurczu.
Zbliżone wyniki uzyskano w badaniach oceniających zdolność do rozkurczu tętnicy promieniowej u chorych na nadciśnienie pierwotne podczas stosowania leku blokującego receptory p-adrenergiczne - ne-biwololu.
27.  Czy leczenie hipotensyjne wpływa na zmiany strukturalne w drobnych letniczkach?
W warunkach doświadczalnych niektóre grupy leków hipotensyj-nych - zwłaszcza inhibitory konwertazy - korzystnie wpływają na procesy przebudowy drobnych letniczek.
Badania kliniczne wykazały, że przewlekłe podawanie peryndo-prylu oraz ciiazaprylu chorym na pierwotne nadciśnienie tętnicze pro­wadzi do zmniejszenia stosunku grubości warstwy środkowej do śred­nicy światła drobnych letniczek.
28. W jakim stopniu leczenie hipotensyjne wpływa na podatność dużych tętnic?
Z badań przeprowadzonych u chorych na pierwotne nadciśnienie tętnicze wynika, że przewlekłe stosowanie leków hipotensyjnych -zwłaszcza inhibitorów konwertazy oraz antagonistów wapnia - powo­duje zwiększenie podatności dużych tętnic.
29. Czy leki hipotensyjne hamują rozwój zmian miażdżycowych w układzie naczyniowym?
W ostatnich latach prowadzone są badania eksperymentalne i klinicz­ne nad wpływem poszczególnych grup leków na rozwój zmian miaż­dżycowych w układzie naczyniowym. Uzyskane dotychczas wyniki nie dostarczają jednak jednoznacznych dowodów na przeciwmiażdżycowe działanie leków hipotensyjnych u chorych na nadciśnienie tętnicze.
20 Nadciśnienie tętnicze - pytania i odpowiedzi
30. W jakim stopniu w warunkach doświadczalnych leki hipotensyjne wpływają na rozwój miażdżycy?
W modelu doświadczalnie wywołanej miażdżycy u królików na diecie z dużą zawartością cholesterolu wykazano, że leki blokujące re­ceptory a- i P-adrenergiczne, inhibitory konwertazy oraz antagoniści wapnia hamują rozwój zmian miażdżycowych w układzie naczynio­wym. Ten korzystny efekt stwierdzono również w przypadku antago­nistów wapnia (amiodypiny) w badaniach eksperymentalnych u małp pozostających na diecie z dużą zawartością cholesterolu.
W innym modelu - określanym jako Watanabe - odpowiadającym genetycznie uwarunkowanej miażdżycy u królików, działanie przeciw-miażdżycowe udokumentowano głównie w odniesieniu do inhibitorów konwertazy, nie obserwując istotnego wpływu antagonistów wapnia ani leków blokujących receptory a- i P-adrenergiczne.
31. Czy u chorych na nadciśnienie tętnicze
stwierdzono przeciwmiażdżycowe działanie leków hipotensyjnych?
Wyniki dotychczasowych badań klinicznych nie pozwalają wyciąg­nąć jednoznacznych wniosków. Dotyczą przede wszystkim wpływu antagonistów wapnia na postęp zmian miażdżycowych w układzie na­czyniowym.
32. W jakich programach klinicznych oceniano wpływ leków hipotensyjnych na proces miażdżycowy?
• International Nifedipine Triał on Antiatheroscierotic Therapy (1NTACT): w trakcie trzyletniego podawania nifedypiny (w prze­ciętnej dawce 60 mg/dobę) chorym na niedokrwienną chorobę ser­ca stwierdzono zmniejszenie liczby nowo powstałych zmian miaż­dżycowych w naczyniach wieńcowych w kontrolnie wykonanej ko-ronarografii. U c/cści chorych badanie kontynuowano przez 6 lat, potwierdzając zaobserwowany wcześniej korzystny wpływ nife­dypiny.
• Multicenter Isradipine/Diurctic Atherosderotic Study (MIDAS):
określenie wpływu długo działającego antagonisty wapnia - isra-dypiny na rozwój miażdżycy w obrębie tętnic szyjnych u chorych na pierwotne nadciśnienie tętnicze. Badania nie dostarczyły prze­konujących danych, wskazując na porównywalną częstość wystę­powania zmian podczas trzyletniego podawania isradypiny i hydro-chlorotiazydu.
Nadciśnienie tętnicze - pytania i odpowiedzi ZT
• Prospective Randomized Evaluation ofthe Vascular Effects ofNor-vasc Triał (PREVENT): w trwającej 3 lata obserwacji 800 osób z chorobą wieńcową leczonych amlodypiną(w dawkach 5-10 mg) stwierdzono zmniejszenie grubości błony środkowej i wewnętrz­nej w obrębie tętnicy szyjnej.
33. Jakie badania nad wpływem leków hipotensyjnych na proces miażdżycowy prowadzone są obecnie?
• European Eacidipine Study on Atheroscierosis (EESA): ocena wpły­wu leczenia hipotensyjnego antagonistą wapnia (lacydypiną) oraz lekiem blokującym receptory P-adrenergiczne (atenololem) na roz­wój miażdżycy w obrębie tętnicy szyjnej u chorych na umiarkowa­ne nadciśnienie pierwotne, poddanych czteroletniej obserwacji. Program w trakcie realizacji, zakończenie badań planowane jest na 2000 rok.
• Verapamil in Hypertension Atheroscierosis Study (VHAS): ocena wpływu długo działającego werapamilu na proces miażdżycowy w obrębie tętnicy szyjnej.
• Plaque Hypertension Eipid-Lowering Italian Study (PHYLLIS): oce­na wpływu fozynoprylu oraz jednocześnie prowadzonego leczenia hipolipemizującego prawastatyną lub dietą na postęp zmian miaż­dżycowych u chorych na nadciśnienie tętnicze współistniejące z hipercholesterolemią.
34. Jaka jest częstość występowania zmian w obrębie tętnicy szyjnej u chorych na nadciśnienie pierwotne (na podstawie analizy wyników dotychczasowych badań klinicznych)?
Ultrasonograficzna ocena chorych włączonych do programu ELSA oraz VHAS wskazuje na dużą częstość występowania zmian w tętnicy szyjnej, zarówno o charakterze blaszek miażdżycowych, jak i pogru­bienia błony wewnętrznej i środkowej.
W programie ELSA ich występowanie stwierdzono u dużego odset­ka chorych na nadciśnienie tętnicze. Stwierdzono korelację między wyj­ściowo ocenianymi parametrami ultrasonograficznymi a wiekiem, płcią, wartościami ciśnienia skurczowego, ciśnienia tętna oraz stężeniem frak­cji LDL cholesterolu i triglicerydów we krwi.
22 Nadciśnienie tętnic/e - pytania i odpowiedzi
35. Czy istnieje związek między szerokościę geograficzne a częstością występowania epizodów w układzie sercowo-naczyniowym?
Wykazano różnice częstości występowania niektórych powikłań sercowo-naczyniowych w zależności od szerokości geograficznej -dotyczą one zwłaszcza udaru mózgowego. W krajach azjatyckich czę­stość występowania udaru mózgowego jest znacznie większa niż w kra­jach Europy czy w Stanach Zjednoczonych, gdzie obserwuje się więk­szą częstość występowania zawału serca.
W związku ze stwierdzeniem powyższych różnic duże programy kliniczne, takie jak PROGRESS czy Syst-Eur i Syst-China, oceniają­ce wpływ leczenia hipotensyjnego m.in. na częstość występowania uda­ru mózgowego i innych powikłań w układzie sercowo-naczyniowym, realizowane są nie tylko w wielu krajach, ale także na kilku kontynen­tach.
36. Czy nadciśnienie tętnicze jest czynnikiem ryzyka udaru mózgowego?
Nadciśnienie tętnicze należy do najważniejszych czynników ryzy­ka udaru mózgowego, zarówno krwotocznego, jak i niedokrwiennego.
Zależność między nadciśnieniem tętniczym a udarem mózgowym stwierdzono w badaniu Framingham. Wykazano ścisły związek mię­dzy wartościami ciśnienia tętniczego a ryzykiem wystąpienia udaru, również u chorych, u których doszło do ponownego incydentu mózgo­wego.
Metaanaliza przeprowadzona przez MacMahona i wsp., oparta na siedmiu dużych programach klinicznych, obejmujących łącznie ponad 405 tysięcy osób, wskazuje na istnienie dodatniej korelacji między wyj­ściowymi wartościami ciśnienia tętniczego a ryzykiem wystąpienia pierwszego udaru mózgu. Oszacowano, że obniżenie ciśnienia rozkur­czowego o 5 mm Hg wiąże się ze zmniejszeniem ryzyka o ponad 1/3.
37. Jakie sę inne niż nadciśnienie tętnicze czynniki ryzyka udaru mózgowego?
Stwierdzono, że częstość występowania udaru mózgowego zwią­zana jest nic tylko ze stopniem zaawansowania nadciśnienia tętnicze­go, ale także z wiekiem, innymi chorobami układu scrcowo-naczynio-wego, współistniejącą cukrzycą, zaburzeniami przemiany lipidowej, migotaniem przedsionków i paleniem tytoniu.
Nadciśnienie tętnicze - pytania i odpowiedzi 23
38. Jakie są następstwa udaru mózgowego u chorych na nadciśnienie tętnicze?
Udar mózgowy związany jest nie tylko z dużą śmiertelnością -u znaczącego odsetka chorych prowadzi do rozwoju trwałego inwa­lidztwa oraz zespołu otępiennego. U części chorych po różnym czasie od pierwszego epizodu mózgowego dochodzi do kolejnego.
39. Jaki rolę w prewencji pierwotnej udaru mózgowego odgrywa leczenie hipotensyjne?
Interesujących danych dostarcza analiza 17 szeroko zakrojonych, wieloośrodkowych badań, obejmujących łącznie ponad 47 tysięcy cho­rych na nadciśnienie tętnicze. Wykazano niewątpliwe korzyści wynika­jące z wpływu uzyskanego efektu hipotensyjnego na częstość występo­wania udaru mózgowego, wyrażające się zmniejszeniem ryzyka jego wystąpienia o 38% przy obniżeniu ciśnienia skurczowego średnio o 10-12 mm Hg, a rozkurczowego o 5-6 mm Hg. Udokumentowano znaczenie leczenia hipotensyjnego w prewencji pierwotnej udaru mózgowego, przy czym stosowanymi lekami hipotensyjnymi były przede wszystkim diu-retyki i leki blokujące receptory p-adrenergicznc.
Kilka dużych programów badawczych dotyczyło wpływu leczenia nadciśnienia tętniczego na częstość występowania udaru mózgowego u osób w podeszłym wieku.
Jeden z programów - określany jako Systolic Hypertension in the Elderły Program (SHEP) - obejmował chorych na izolowane nadciś­nienie skurczowe. Uzyskane wyniki wykazały znaczne zmniejszenie częstości występowania udarów, incydentów wieńcowych oraz umie­ralności z przyczyn sercowo-naczyniowych w toku leczenia hipoten­syjnego.
Najnowsze badania - znane jako Systolic Hypertension in Europę (Syst-Eur) - wykazały, że nitrendypina jako lek podstawowy wpływa na zmniejszenie częstości występowania powikłań ze strony ośrodko­wego układu nerwowego i układu sercowo-naczyniowego oraz zmniej­szenie umieralności u osób w podeszłym wieku chorych na izolowa­ne skurczowe nadciśnienie tętnicze.
40. Czy leczenie hipotensyjne odgrywa rolę w prewencji wtórnej udaru mózgowego?
Dotychczasowe badania dotyczące wpływu leczenia hipotensyjne­go na częstość występowania ponownych incydentów mózgowych obej-
24 Nadciśnienie tętnicze - pytania i odpowiedzi
mowały stosunkowo małe liczebnie populacje, nie uzyskano więc jedno­znacznej odpowiedzi na to pytanie.
Ostatnio podejmowane są szeroko zakrojone badania, mające na ce­lu przede wszystkim ustalenie roli inhibitorów konwertazy w prewencji wtórnej udaru mózgowego. Szczególnie interesujący jest program okre­ślany w skrócie jako PROGRESS (Perindoprii Protection Against Re-ccurent Stroke Study), dążący do ustalenia, czy przewlekłe podawanie peryndoprylu jako leku podstawowego u chorych po przebytym udarze zapobiegnie wystąpieniu ponownych epizodów mózgowych.
41. Co jest wczesnym objawem uszkodzenia nerek w wyniku nadciśnienia tętniczego?
W przebiegu nadciśnienia tętniczego w nerkach dochodzi do sze­regu zmian hemodynamicznych i strukturalnych. Jednym z wczesnych objawów uszkodzenia nerek w wyniku nadciśnienia jest pojawienie się mikroalbuminurii, charakteryzującej się zwiększonym wydalaniem albumin przez nerki (30-300 mg/dobę) w zakresie niewykrywalnym w rutynowym badaniu moczu. U podłoża rozwoju mikroalbuminurii leży m.in. zwiększone ciśnienie filtracyjne w kłębuszku nerkowym oraz zwiększona przepuszczalność śródbłonka i błony podstawnej.
Pojawienie się mikroalbuminurii u chorych na nadciśnienie tętni­cze pierwotne może być wykładnikiem szybszego rozwoju zmian na­czyniowych w obrębie nerek oraz zwiększonego ryzyka wystąpienia powikłań ze strony układu sercowo-naczyniowego.
Przewlekłe leczenie hipotensyjne u chorych na łagodne i umiarko­wane nadciśnienie tętnicze koryguje zjawisko mikroalbuminurii, pro­wadząc u części pacjentów do jej ustąpienia. Dotyczy zwłaszcza sto­sowania inhibitorów konwertazy, długo działających antagonistów wap­nia, leków blokujących receptory P-adrenergiczne i antagonistów recep­torów angiotensyny II.
42. Jaką postać nadciśnienia określa się mianem „nadciśnienia naczyniowo-nerkowego"?
Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe stanowi wynik hemodynamicz-nie istotnego zwężenia tętnicy lub tętnic nerkowych, co prowadzi do hipoperfuzji nerki i rozwoju zmian hemodynamicznych oraz hormonal­nych, nadających jej presyjny charakter. Należy do najczęściej spoty­kanych postaci wtórnego nadciśnienia tętniczego o potencjalnie usu-walnej przyczynie.
Nadciśnienie tętnicze - pytania i odpowiedzi 25
Obserwacje kliniczne wskazują na różną częstość występowania nadciśnienia naczyniowo-nerkowego, mieszczącą się w szerokim zakre­sie od kilku do kilkunastu procent ogólnej populacji chorych na nad­ciśnienie tętnicze.
43. Jakie są najczęstsze przyczyny prowadzące
do rozwoju nadciśnienia naczyniowo-nerkowego?
Zwężenie tętnicy nerkowej - zarówno jednostronne, jak i obu­stronne - spowodowane jest najczęściej zmianami miażdżycowymi wy­stępującymi u chorych zazwyczaj po 50. roku życia i często współist­niejącymi z miażdżycą aorty, tętnic szyjnych, wieńcowych czy tętnic kończyn dolnych. Zmiany na tle miażdżycowym cechuje postępujący charakter.
Drugą pod względem częstości występowania przyczyną zwężenia tętnicy nerkowej jest proces określany mianem dysplazji włóknisto--mięśniowej, który może obejmować również inne obszary układu na­czyniowego. W porównaniu z chorymi ze zwężeniem miażdżycowym, zmiany typu dysplazji występują częściej u młodych kobiet. Zwraca­no uwagę na duży odsetek palaczy tytoniu. Zmiany spowodowane przez dysplazję cechuje w niektórych przypadkach postępujący charakter zmian naczyniowych.
Do znacznie rzadszych przyczyn powodujących zwężenie tętnic ner­kowych należą zmiany o charakterze zapalenia, obserwowane zwła­szcza w przebiegu choroby Takayasu. Do innych - rzadkich - przyczyn zwężenia tętnicy nerkowej zalicza się m.in. guzkowe zapalenie tętnic oraz zmiany typu neurofibromatosis.
44.  Czy u wszystkich chorych zwężenie tętnicy nerkowej prowadzi do rozwoju nadciśnienia tętniczego?
Zwężenie tętnicy nerkowej nie zawsze prowadzi do rozwoju nad­ciśnienia tętniczego. Dotychczasowe prace - oparte na wynikach ba­dań autopsyjnych - wskazują, że częstość występowania zwężenia tęt­nicy nerkowej może być większa niż częstość występowania nadciś­nienia naczyniowo-nerkowego.
Stwierdzono zwiększenie częstości występowania zwężenia tętnicy nerkowej z wiekiem. W jednym z opracowań opartych na badaniach sekcyjnych wykazano, że częstość występowania zwężenia tętnicy ner­kowej wynosi 5% w grupie osób przed 65. rokiem życia, 18% u osób wieku 65-75 lat i wzrasta do 42% u osób po 75. roku życia.
26 Nadciśnienie tętnicze - pytania i odpowiedzi
45. Czy zwężenie tętnicy nerkowej jest izolowane zmianą w układzie naczyniowym?
Stwierdzono częste współistnienie zwężenia tętnicy nerkowej na tle miażdżycowym ze zmianami miażdżycowymi występującymi w obrę­bie innych tętnic.
W pracach poświęconych temu zagadnieniu arteriografię tętnic ner­kowych wykonywano dodatkowo w trakcie badań naczyniowych ze wskazań innych niż podejrzenie nadciśnienia naczyniowo-nerkowego.
Zwężenie tętnicy nerkowej obserwowano najczęściej u chorych z miażdżycą tętnic kończyn dolnych, aorty brzusznej oraz tętnic wień­cowych. U chorych ze zwężeniem tętnicy nerkowej często współistnie­je również zwężenie tętnic szyjnych.
46. Jakie objawy powinny budzić podejrzenie zwężenia tętnicy nerkowej?
Nadciśnienie wywołane zwężeniem tętnicy nerkowej należy podej­rzewać u osób z prawidłowymi dotychczas wartościami ciśnienia tęt­niczego, u których nagle pojawiło się ciężkie, a zwłaszcza oporne lub złośliwe nadciśnienie tętnicze.
Do innych objawów mogących nasuwać podejrzenie zwężenia tęt­nicy nerkowej należy nasilenie ciężkości dotychczas dobrze kontrolo­wanego lekami hipotensyjnymi nadciśnienia tętniczego, rozwój nie­wydolności nerek (zwłaszcza obustronne zwężenie tętnic nerkowych) podczas stosowania inhibitorów konwertazy lub antagonistów recep­torów at] angiotensyny II, jak również pojawienie się hipokaliemii w toku podawania diuretyków.
Istotne znaczenie ma wiek chorego z obserwacji wynika, że zmia­ny o charakterze dysplazji pojawiają się zwykle u osób młodych, zwła­szcza przed 30. rokiem życia, najczęściej u kobiet. Zwężenie uwarun­kowane zmianami miażdżycowymi występuje natomiast najczęściej po 50. roku życia.
47. Czy nawracające epizody ostrej niewydolności lewokomorowej mogą być objawem nadciśnienia naczyniowo-nerkowego?
Pickcring i wsp. jako pierwsi zwrócili uwagę na stosunkowo czę­ste występowanie epizodów obrzęku płuc u chorych na nadciśnienie naczyniowo-nerkowc. W materiale tych autorów, obejmującym chorych na nadciśnienie w przebiegu zwężenia tętnicy nerkowej ze współist­niejącą niewydolnością nerek, u 24% stwierdzono epizody ostrej nie-
Nadciśnienie tętnicze - pytania i odpowiedzi 27
wydolności lewokomorowej, które nic były związane z wysokością ciśnienia tętniczego i zaawansowaniem niewydolności nerek.
W większości przypadków zmiany w tętnicach miały charakter obu­stronny, nawet jednostronna rcwaskularyzacja nerki zapobiegała wy­stępowaniu kolejnych epizodów. Wykazano również korzystny odle­gły wpływ rewaskularyzacji nerki za pomocą stentów wewnątrznerko-wych na częstość występowania obrzęków płuc.
Wysunięto przypuszczenie, że przyczyną prowadzącą do epizo­dów ostrej niewydolności serca jest zwiększona wolemia, zwłaszcza u chorych z obustronnymi zmianami w tętnicach nerkowych.
48.  Co oznacza pojęcie nefropatii niedokrwiennej?
Niezależnie od rozwoju nadciśnienia tętniczego, zwężenie tętnicy nerkowej stanowi przyczynę rozwoju nefropatii niedokrwiennej, będą­cej potencjalnie odwracalną przyczyną niewydolności nerek.
Mianem nefropatii niedokrwiennej określa się istotne zmniejsze­nie przesączania kłębuszkowego i upośledzenie czynności nerki spo­wodowane istotnym hemodynamicznie zwężeniem tętnicy lub tętnic nerkowych.
Ocenia się, że zwężenie tętnicy lub tętnic nerkowych występuje u 8 17% chorych na schyłkową niewydolność nerek. Jakkolwiek w ostat­nich latach obserwuje się zwiększenie wykrywalności zmian w naczy­niach nerkowych u chorych z zaawansowaną niewydolnością nerek, u dużego odsetka chorych poddanych dializom zwężenie tętnicy ner­kowej pozostaje nierozpoznane.
Z drugiej zaś strony wykazano, że chorzy z. niewydolnością nerek poddani skutecznej rewaskularyzacji nerek mogą nie wymagać dalszej dializoterapii.
49. Jakie badanie jest przydatne w przesiewowej
diagnostyce chorych na nadciśnienie naczyniowo--nerkowe?
W diagnostyce przesiewowej nadciśnienia wywołanego zwężeniem tętnicy nerkowej przydatna jest ultrasonogratia jamy brzusznej, która może wykazać zmniejszenie wymiaru niedokrwioncj nerki.
Prospektywne badania ultrasonograficzne wykazały, że u 26% cho­rych ze znamiennym zwężeniem tętnicy nerkowej wymiar niedokrwio-nej nerki uległ zmniejszeniu o ponad l cm przy średnim okresie obser­wacji 14 miesięcy.
W Nadciśnienie tętnicze - pytania i odpowiedzi
50. Jakie miejsce w diagnostyce chorych z podejrze­niem zwężenia tętnicy nerkowej zajmuje badanie Doppler duplex tętnic nerkowych?
Badanie przepływu krwi przez tętnice nerkowe metodą Dopplera jest badaniem nieinwazyjnym i coraz powszechniej stosowanym w dia­gnostyce nadciśnienia naczyniowo-nerkowego. Stanowi połączenie ultrasonografii w prezentacji B z jednoczesną możliwością oceny przepływu krwi przez naczynie za pomocą metody Dopplera. Mody­fikacją omawianej metody było wprowadzenie kolorowego obrazowa­nia przepływu krwi, co umożliwiło dokładniejszą lokalizację naczyń, zwłaszcza wewnątrznerkowych.
Badanie doplerowskie umożliwia pomiary przepływu krwi przez pień tętnicy nerkowej oraz rozgałęzienia wewnątrznerkowe. Jego czu­łość mieści się w zakresie 79-91%, specyficzność zaś w przedziale 73-97%. Niektórzy autorzy uzyskali czułość i specyficzność sięgają­ce 98%,
Omawiana metoda - wykorzystywana w diagnostyce zwężenia tętnicy nerkowej - powinna być również stosowana do odległej obser­wacji chorych po wykonanej korekcji zwężenia tętnicy nerkowej w celu wykluczenia restenozy.
51. Jakie kryteria służę do rozpoznania zwężenia tętnicy nerkowej w metodzie Doppler duplex7
Do najczęściej stosowanych kryteriów oceny przepływu krwi za­licza się współczynnik określany jako RAR [renal aortic ratio), będą­cy ilorazem szczytowej prędkości skurczowej w miejscu zwężenia tęt­nicy nerkowej i szczytowej prędkości skurczowej w aorcie na pozio­mie tętnic nerkowych. Przyjmuje się, że współczynnik RAR >3,5 przemawia za występowaniem znamiennego hemodynamicznie zwę­żenia tętnicy nerkowej.
Do najczęściej stosowanych parametrów oceniających przepływy wewnątr/nerkowe należą: wskaźnik przyspieszenia skurczowego, czas przyspieszenia, wskaźnik oporowy oraz wskaźnik pulsacyjności.
52. Jakie ograniczenia ma metoda Doppler duplex w diagnostyce chorych z podejrzeniem zwężenia tętnicy nerkowej?
Ocenia się, że u 9-16% chorych, badania nie można przeprowadzić głównie z przyczyn technicznych, m.in. z powodu otyłości.
Nadciśnienie tętnicze - pytania i odpowiedzi 29
Poza wymienionymi już przyczynami, trudności z obrazowaniem głównych naczyń nerkowych wynikają również z ich relatywnie nie­wielkiej średnicy oraz położenia w dużej odległości od przedniej ścia­ny jamy brzusznej.
53. W jaki sposób można zwiększyć czułość metody Doppler duplex7
Podejmuje się próby zastosowania kaptoprylu do oceny przepływów wewnątrznerkowych metodą doplerowską. Zdaniem niektórych auto­rów podanie kaptoprylu zwiększało czułość i specyficzność wykrywa­nia ponad 50% zwężenia światła tętnicy odpowiednio z 81% i 98% do
100%.
Innym - nowym - sposobem zwiększenia czułości doplerowskiego badania tętnic nerkowych jest dożylne podanie kontrastu, na ogół levo-vistu (zawiesiny mikrocząsteczek galaktozy).
54. Czy angiografia metodą rezonansu magnetycznego znalazła zastosowanie w diagnostyce chorych na nadciśnienie naczyniowo-nerkowe?
Angiografia metodą rezonansu magnetycznego jest nową nieinwa­zyjną techniką obrazowania tętnic nerkowych. Przeprowadzenie bada­nia nie wymaga podawania kontrastu jodowego. Uważa się, że oma­wiana metoda może odegrać istotną rolę w diagnostyce zwężenia tęt­nicy nerkowej, zwłaszcza u chorych z zaawansowaną niewydolnością
nerek.
Poza obrazowaniem tętnic nerkowych, metoda rezonansu magne­tycznego umożliwia ocenę przepływu nerkowego, przesączania kłębu-szkowego oraz wymiarów i objętości nerki. Czułość metody wynosi 83-100%, specyficzność zaś 100%.
Wyniki niektórych badań wskazują, że omawiana metoda cechuje się większą czułością i specyficznością w porównaniu z wykrywaniem zmian w tętnicach nerkowych za pomocą doplerowskiej oceny przepły­wów przez tętnice nerkowe.
Angiografia metodą rezonansu magnetycznego może okazać się za­wodna przy rozpoznawaniu zwężeń dodatkowych tętnic nerkowych oraz zwężeń typu dysplazji. Nie można jej również stosować u chorych ze stymulatorem serca, metalowymi klipsami naczyniowymi lub implan-tami czy ciałami obcymi. Do innych ograniczeń metody zaliczyć nale­ży znaczny koszt badania.
30 Nadciśnienie tętnicze pytania i odpowiedzi
55. Jakie jest zastosowanie tomografii komputerowej w diagnostyce chorych z podejrzeniem zwężenia tętnicy nerkowej?
W ostatnich latach w nieinwazyjnej diagnostyce zwężenia tętnicy nerkowej stosuje się tomografię komputerową, a zwłaszcza spiralną to­mografię komputerową. Umożliwia ona uzyskanie obrazów tętnic ner­kowych niezależnych od ruchów oddechowych badanego oraz dwu-lub trójwymiarowego obrazu w odwzorowaniu przestrzennym.
Ograniczeniem tej metody - poza znacznym kosztem badania -jest konieczność podania dużej ilości kontrastu jodowego, niekiedy więk­szej niż podczas angiografii subtrakcyjnej.
56. Czy oznaczanie aktywności reninowej w żyłach
nerkowych jest uzasadnione u wszystkich chorych na nadciśnienie naczyń iowo-nerkowe?
Oznaczanie rcninemii w żyłach nerkowych uważane jest przez nie­których autorów za metodę przewidywania odpowiedzi na rewaskula-ryzację nerki i zalecane w diagnostyce nadciśnienia naczyniowo-ner-kowego.
Iloraz aktywności reninowej osocza we krwi żylnej po stronie zwę­żenia w stosunku do strony bez zwężenia przekraczający 1,5 wskazuje na presyjność nerki. Jej przydatność w przewidywaniu efektu rcwasku-laryzacji jest jednak niekiedy podawana w wątpliwość, w związku z czym w niektórych ośrodkach odstąpiono od rutynowego oznaczania aktyw­ności reninowej w żyłach nerkowych u chorych na nadciśnienie i ze zwężeniem tętnicy nerkowej.
Dotyczy to zwłaszc/a chorych ze stwierdzanym podczas artcrio-grafii znamiennym zwężeniem tętnicy nerkowej, u których w czasie tego samego badania podejmuje się próbę angioplastyki lub wprowa­dzenia stentu wewnątrzncrkowego.
57. Jaka jest opinia na temat stosowania inhibitorów konwertazy u chorych na nadciśnienie naczyniowo--nerkowe?
Na przebieg leczenia inhibitorami konwertazy chorych na nadciśnie­nie naczyniowo-nerkowc wpływa wiele czynników, zwłaszcza stopień zwężenia tętnicy nerkowej, zaawansowanie nadciśnienia tętniczego oraz stan c/ynnościowy nerki po przeciwnej stronie.
Inhibitory konwertazy wykazują dużą skuteczność u chorych na nad­ciśnienie naczyniowo-nerkowe w przebiegu jednostronnego zwężenia
tętnicy nerkowej. Jakkolwiek brakuje jednoznacznych dowodów kli­nicznych, w przypadku przewlekłego leczenia należy brać pod uwagę niekorzystny wpływ omawianej grupy leków na czynność nerki zaopa­trywanej przez zwężoną tętnicę nerkową.
Przyjmuje się, że chorzy na nadciśnienie naczyniowo-nerkowe w prze­biegu jednostronnego zwężenia tętnicy nerkowej leczeni inhibitorami konwertazy wymagają kontroli czynności nerek.
Stosowanie inhibitorów konwertazy jest natomiast przeciwwska­zane u chorych z obustronnym zwężeniem tętnic nerkowych lub zwę­żeniem tętnicy zaopatrującej jedyną nerkę.
58. Jaką rolę w leczeniu farmakologicznym chorych na nadciśnienie naczyniowo-nerkowe odgrywaję antagoniści receptorów angiotensyny II?
Leki blokujące receptory at] angiotensyny II stanowią uzupełnie­nie leczenia chorych na nadciśnienie naczyniowo-nerkowe. Podobnie jak inhibitory konwertazy, omawianą grupę leków można stosować u cho­rych z jednostronnym zwężeniem tętnicy nerkowej. Ich podawanie jest natomiast przeciwwskazane u chorych z obustronnym zwężeniem tęt­nicy nerkowej lub zwężeniem tętnicy nerkowej jedynej nerki. Przema­wiają za tym wyniki badań eksperymentalnych i klinicznych. Dowie­dziono, że u szczurów z doświadczalnie wywołanym nadciśnieniem naczyniowo-nerkowym odpowiadającym obustronnemu zwężeniu tęt­nicy nerkowej (tzw. model Goldblatta zjedna nerką) podawanie losar-tanu powoduje istotne zmniejszenie przesączania kłębuszkowego.
W piśmiennictwie istnieją również pojedyncze doniesienia wska­zujące na rozwój ostrej niewydolności nerek u chorych z obustronnym zwężeniem tętnic nerkowych w toku leczenia nadciśnienia antagoni­stami receptorów at] angiotensyny II, który miał charakter przejścio­wy i ustępował po zaprzestaniu przyjmowania leku.
59. Jakie są nowe metody leczenia chorych na nadciśnienie naczyniowo-nerkowe?
Postęp w leczeniu chorych na nadciśnienie naczyniowo-nerkowe polega na zastosowaniu protez wewnątrznaczyniowych (stcntów), wpro­wadzanych w miejsce zwężenia naczynia nerkowego. Przedstawiona metoda znalazła obecnie trwałe miejsce w leczeniu chorych ze zwęże­niem tętnicy nerkowej, obok przezskórncj angioplastyki czy korekcji chirurgicznej zwężonej tętnicy nerkowej.
60. Jakie rodzaje stentów stosuje się u chorych na nadciśnienie naczyniowo-nerkowe?
Protezy wewnątrznaczyniowe (wykonane z różnych materiałów bio­logicznie neutralnych) stanowią rusztowanie utrzymujące naczynie i miej­sce zwężenia w stanie rozprężenia. Pod względem budowy można je podzielić na protezy rozszerzane za pomocą balonu oraz samorozprę-żalne. W ostatnich latach wprowadzono szereg udoskonaleń w budo­wie stentów, polegających m.in. na zmianie utkania siatki protezy, co pozwala na zmniejszanie oporu przepływu krwi i ograniczanie tworze­nia przyściennych skrzeplin. W leczeniu chorych na nadciśnienie na­czyniowo-nerkowe nie stosuje się na razie stentów, m.in. uwalniają­cych miejscowo heparynę.
61. Jakie sę główne wskazania do wprowadzenia stentu wewnątrznerkowego?
Za podstawowe wskazanie do wprowadzenia stentu przyjmuje się ostialne zwężenie tętnicy nerkowej o charakterze miażdżycowym. Wy­nika to z faktu, że w tej grupie chorych zabieg angioplastyki bywa za­zwyczaj nieskuteczny, głównie z powodu restenozy, obserwowanej u 60-70% chorych. W omawianej grupie często występują również choroby układu sercowo-naczyniowego, ograniczające wskazania do chirurgicznej korekcji zwężenia.
Inne wskazania do zastosowania stentu to: restenoza po angiopla-styce, niezadowalające doraźne efekty angioplastyki oraz powikłania zabiegu, zwłaszcza rozwarstwienie ściany naczynia.
62. Jakie są odległe wyniki stosowania stentów
wewnątrznaczyniowych u chorych ze zwężeniem tętnicy nerkowej?
Wyniki dotychczasowych obserwacji wskazują, że wprowadzenie stentu korzystnie wpływa na funkcję nerek. Wyraża się to poprawą i(lub) utrzymaniem na stabilnym poziomie ich wydolności u większo­ści chorych. Uzyskuje się również zwolnienie tempa rozwoju niewy­dolności nerek wywołanej miażdżycowym zwężeniem tętnicy nerko­wej, co potwierdzają wyniki kilku prospektywnych badań.
Wyniki badań opartych na odległej obserwacji chorych poddanych wprowadzeniu stentu wskazują, że zastosowanie protez wewnątrz­naczyniowych prowadzi do uzyskania efektu hipotensyjnego lub po­prawy kontroli ciśnienia tętniczego z możliwością zmniejszenia da­wek leków hipotcnsyjnych.
Należy zaznaczyć, że metoda wprowadzania protez wewnątrznaczy­niowych nie jest wolna od występowania zwężenia w obrębie samego stentu, a określona na podstawie różnych doniesień częstość występo­wania tego powikłania mieści się w granicach 10-16% leczonych.
63.  Jakie są najczęstsze postacie pierwotnego hiperaldosteronizmu?
Pierwotny hiperaldosteronizm nie stanowi jednolitego zespołu. W za­leżności od rodzaju zmian hormonalnych i sposobu leczenia wyróżnia się dwie najczęstsze postacie.
• Gruczolak kory nadnercza, zazwyczaj jednostronny, występuje u oko­ło 60% chorych. W tej grupie pacjentów wydzielanie aldosteronu jest niezależne od angiotcnsyny II i wykazuje związek z dobowy­mi zmianami stężenia ACTH we krwi.
• Idiopatyczny przerost kory nadnerczy, najczęściej o charakterze guzkowym, spotykany u około 30% chorych. W przeciwieństwie do postaci wywołanej gruczolakiem, u chorych z obustronnym prze­rostem kory nadnerczy obserwuje się zwiększenie stężenia aldo­steronu we krwi w odpowiedzi na zmiany stężenia angiotensyny II we krwi.
Postacią idiopatycznego przerostu kory nadnerczy jest tzw. pier­wotny przerost kory nadnerczy, charakteryzujący się brakiem wrażli­wości na działanie angiotensyny II i wykazujący profil biochemiczny zbliżony do zmian wywołanych gruczolakiem niewrażliwym na an-giotensynę II.
64. Jaka postać pierwotnego hiperaldosteronizmu jest uwarunkowana genetycznie?
Wyodrębniono bardzo rzadką postać, określaną jako hiperaldoste­ronizm poddający się leczeniu glikokortykosteroidami, wy stępuj ącąro-dzinnie i dziedziczoną w sposób autosomalny.
W tej grupie chorych dochodzi do mutacji dwóch genów (określa­nych jako CYP11B1 i CYP11B2), które w warunkach fizjologicznych odpowiedzialne są niezależnie za syntezę aldosteronu i kortyzolu. Po­wstaje tzw. chimeryczny gen, wykazujący zdolność syntezy w warstwie pasmowatej (a nie -jak w warunkach prawidłowych - w warstwie kłęb-kowatej) nadmiernych ilości aldosteronu. Ponieważ ekspresja tego ge­nu ujawnia się wyłącznie w warstwie pasmowatej i zależy od ACTH, podawanie deksametazonu powoduje zmniejszenie stężenia aldostero­nu we krwi oraz normalizację ciśnienia tętniczego i kaliemii.
34 Nadciśnienie tętnicze - pytania i odpowiedzi
65. Czy słuszny jest pogląd, że nadciśnienie tętnicze u chorych z pierwotnym hiperaldosteronizmem ma łagodny charakter i rzadko prowadzi do rozwoju powikłań narządowych?
Do głównych i najczęściej występujących objawów pierwotne­go hiperaldosteronizmu należy nadciśnienie tętnicze. Oparte na ana­lizie dużych liczebnie grup chorych obserwacje kliniczne wskazują, że nadciśnienie tętnicze ma zazwyczaj umiarkowany lub ciężki cha­rakter, i może wykazywać oporność na prowadzone leczenie hipo-tensyjne.
W piśmiennictwie istnieją tylko pojedyncze opisy chorych z pier­wotnym hiperaldosteronizmem przebiegającym z prawidłowym ciśnieniem krwi. Należy również podkreślić, że w przebiegu pierwot­nego hiperaldosteronizmu rzadko dochodzi do rozwoju nadciśnienia złośliwego.
Niektórzy badacze wykazali duży odsetek rozwoju powikłań narzą­dowych nadciśnienia w obrębie układu sercowo-naczyniowego, stwier­dzając występowanie udaru mózgowego lub zawału serca u 23% cho­rych z pierwotnym hiperaldosteronizmem w grupie 136 chorych obję­tych obserwacją.
U chorych z pierwotnym hiperaldosteronizmem poddającym się leczeniu glikokortykosteroidami w obrazie klinicznym zwraca uwagę ciężki charakter nadciśnienia oraz częsty rozwój powikłań narządowych i ujawnianie się choroby w młodym wieku, zazwy­czaj u dzieci.
66. Jakie są najczęstsze objawy kliniczne pierwotnego hiperaldosteronizmu?
Do najczęstszych objawów klinicznych sugerujących pierwotny hiperaldosteronizm należą:
• nadciśnienie tętnicze, umiarkowane lub ciężkie, oporne na lecze­nie hipotensyjne,
• osłabienie mięśniowe,
• bóle głowy,
• wielomocz,
• wzmożone pragnienie,
• parestczje, okresowe kurcze i porażenia mięśniowe (w zaawanso­wanym okresie choroby).
67.  Jakie jest najprostsze badanie przesiewowe w kierunku pierwotnego hiperaldosteronizmu?
Nadmierne wydzielanie aldosteronu u chorych z pierwotnym hiper­aldosteronizmem prowadzi do rozwoju hipokaliemii. Dochodzi rów­nież do zwiększonego dobowego wydalania potasu z moczem.
Oznaczanie w warunkach diety o normalnej zawartości sodu i po­tasu stężenia potasu we krwi i jego wydalania z moczem stanowi ła­two dostępne badanie przesiewowe, które może stanowić podstawę do rozpoczęcia badań diagnostycznych w kierunku omawianej posta­ci nadciśnienia.
Wydalanie potasu z moczem >50 mmol/dobę przy jego zmniejszo-nym stężeniu we krwi (<3,5 mmol/1) sugeruje rozpoznanie pierwotne­go hiperaldosteronizmu.
Należy podkreślić, że u części chorych stężenie potasu w osoczu bywa okresowo prawidłowe - w tej grupie hipokaliemia może ujaw­nić się w toku leczenia nadciśnienia tętniczego diuretykami.
68.  Na czym opiera się rozpoznanie pierwotnego hiperaldosteronizmu?
Rozpoznanie pierwotnego hiperaldosteronizmu opiera się na wyka­zaniu zwiększonego stężenia aldosteronu we krwi i jego zwiększonego wydalania z moczem oraz małej aktywności reninowej osocza, które nie ulegają zmianie pod wpływem czynników hamujących lub zwięk­szających aktywność układu renina-angiotensyna-aldosteron.
69. Jaką przydatność ma określenie wskaźnika aldosteronowo-reninowego?
Bardzo przydatne - zwłaszcza w przesiewowej diagnostyce oma­wianej postaci wtórnego nadciśnienia tętniczego -jest określenie wskaź­nika wyrażającego stosunek stężenia aldosteronu we krwi do aktywno­ści reninowej osocza. Zwiększony wskaźnik aldosteronowo-reninowy (zazwyczaj >30) sugeruje rozpoznanie pierwotnego hiperaldosteroni­zmu już we wczesnym okresie choroby, kiedy w obrazie klinicznym nie ujawniają się typowe objawy. Wynika to z faktu, że uwzględnia on hamujący wpływ zwiększonej wolemii na sekrecję reniny w okresie, gdy nie dochodzi jeszcze do wyraźnych zmian stężenia aldosteronu we krwi i rozwoju hipokaliemii.
36 Nadciśnienie tętnicze pytania i odpowiedzi
70. Jak różnicuje się postacie pierwotnego hiperaldosteronizmu?
Do stosowanych metod należy test pionizacji, polegający na dwu­krotnym określeniu stężenia aldosteronu i kortyzolu we krwi: po noc­nym spoczynku oraz pod koniec dwugodzinnej pionizacji.
Zmniejszenie stężenia aldosteronu lub brak zmian pod koniec dwu­godzinnej pionizacji może wskazywać na występowanie gruczolaka, zwiększenie stężenia aldosteronu może natomiast sugerować idiopa-tyczny przerost kory nadnerczy. W przeciwieństwie do pacjentów z gru-czolakiem, chorzy z przerostem kory nadnerczy odznaczają się zwięk­szoną wrażliwością na niewielkie nawet zwiększenie stężenia angio-tensyny II we krwi, do którego dochodzi pod wpływem pionizacji.
71. Jaka metoda wizualizacyjna jest najbardziej przydatna w diagnostyce pierwotnego hiperaldosteronizmu?
Do szczególnie przydatnych metod lokalizacji zmian w nadnerczach, zwłaszcza w przypadku gruczolaka kory nadnerczy, należy tomografia komputerowa. Umożliwia ona uwidocznienie gruczolaka, gdy jego śred­nica jest większa od 10 mm. Tomografia komputerowa ma ograniczo­ne zastosowanie w diagnostyce przerostu kory nadnerczy, ze względu na trudności z uwidocznieniem uchwytnych zmian.
72. Jakie nowe metody wprowadzono do diagnostyki pierwotnego hiperaldosteronizmu?
Nowe możliwości diagnostyki lokalizacyjnej pierwotnego hiper­aldosteronizmu stwarza metoda rezonansu magnetycznego. Wprowa­dzenie udoskonalonych urządzeń o dużym polu magnetycznym zwięk­szyło czułość rezonansu magnetycznego - w przypadku zmian o śre­dnicy przekraczającej 20 mm przewyższa ona czułość tomografii komputerowej.
Metoda ułatwia różnicowanie gruczolaków wydzielających aldo-steron i innych zmian w nadnerczach, zwłaszcza hormonalnie nieczyn­nych, typu iitcydciittiioinu.
73. Jakie są metody leczenia chorych z pierwotnym hiperaldosteronizmem wywołanym gruczolakiem?
Leczeniem z wyboru chorych z gruczolakiem kory nadnerczy jest jego operacyjne usunięcie, prowadzące zazwyczaj do trwałej normali-
Nadciśnienie tętnicze - pytania i odpowiedzi 37
zacji lub lepszej kontroli ciśnienia tętniczego i powodujące ustąpienie zaburzeń metabolicznych.
Obserwacje kliniczne oparte na dużym liczebnie materiale cho­rych wskazują na uzyskanie trwałej normalizacji ciśnienia tętniczego niemal u 70% pacjentów. Wpływ zabiegu operacyjnego na ciśnienie krwi ujawnia się zazwyczaj po 3-6 miesiącach i następuje później niż normalizacja stężenia potasu i innych parametrów biochemicznych.
Należy podkreślić przydatność metod laparoskopowych w wyko­nywaniu adrcnalektomii u chorych z pierwotnym hiperaldosteroniz­mem uwarunkowanym gruczolakiem.
Przygotowanie przedoperacyjne obejmuje przede wszystkim uzu­pełnienie niedoboru potasu, co wymaga stosowania diety o małej za­wartości sodu i dużej zawartości potasu, a także podawania przez kil­ka tygodni przed zabiegiem spironolaktonu w dawce lOO^I-OO mg.
74. Jak leczy się chorych z pierwotnym hiperaldostero­nizmem w przebiegu przerostu kory nadnerczy?
W przypadku idiopatycznego przerostu kory nadnerczy metodą z wy­boru jest leczenie farmakologiczne, polegające na podawaniu spirono­laktonu w dawce 100—łOO mg/dobę. Po kilku miesiącach leczenia moż­na na ogół zmniejszyć dawkę leku, najczęściej do 50 mg/dobę. Należy pamiętać, że przewlekle leczenie spironolaktoncm może powodować rozwój ginckomastii, zaburzenia potencji u mężczyzn oraz miesiączko­wania u kobiet i zmniejszenie libido.
Innymi stosowanymi lekami oszczędzającymi potas i hamującymi zwrotne wchłanianie sodu w cewce dalszej jest triamtcren oraz amilo-ryd, których działanie jest niezależne od aldosteronu. Amiloryd zaleca­ny jest w dawce 5-20 mg dziennie, triamtcren zaś w dawce 100-200 mg/dobę, co prowadzi na ogół do normalizacji ciśnienia tętniczego i ustą­pienia hipokaliemii. Do najczęściej obserwowanych niepożądanych dzia­łań obydwu leków należą zawroty głowy, nudności i wymioty.
75. Jakie mogą być przyczyny hipokaliemii?
Do rozwoju hipokaliemii może prowadzić:
• przyjmowanie diurctyków,
• stosowanie m.in. steroidów, amfotcrycyny i preparatów lukrecji,
• pierwotny hiperaldosteronizm,
• wtórny hiperaldosteronizm w przebiegu nadciśnienia naczyniowo--nerkowego lub nadciśnienia złośliwego.
• cukrzycowa kwasica ketonowa,
3H Nadciśnienie tętnicze - pytania i odpowiedzi
• hiperkalcemia,
• zasadowica metaboliczna,
• choroby nerek (proksymalna lub dystalna kwasica kanalikowa, zespół Barttera, zespół Liddle'a, potassium loosing nephritis i in.),
• niedobór 11-beta-hydroksylazy.
76. Jakie badania mają największe przydatność w przesiewowej diagnostyce guza chromo-chłonnego?
W diagnostyce przesiewowej guza chromochłonnego najbardziej przydatną metodą biochemiczną jest oznaczenie dobowego wydalania sumy mctoksykatccholamin w moczu, które jest zwiększone u ponad 90% chorych z guzem chromochłonnym.
Do wartościowych badań lokalizacyjnych należy - obok tomogra­fii komputerowej ultrasonografia, ze względu na duży na ogół wy­miar guza chromochłonnego.
77. Jakie substancje mogą spowodować mylne
rozpoznanie guza chromochłonnego w diagnostyce biochemicznej?
Podczas oceny wyników badań biochemicznych należy wziąć pod uwagę to, że fałszywie dodatnie wyniki stężenia katccholamin mogą spowodować m. i n.:
• melyldopa,
•  labctalol,
•  solą łoi,
• chinidyna,
• niektóre antybiotyki,
• leki scdatywne,
• jodowe składniki kontrastów stosowane w badaniach radiologicz­nych.
78. Z jakimi stanami należy różnicować objawy kliniczne występujące u chorych z guzem chromochłonnym?
Objawy kliniczne charakterystyczne dla guza chromochłonnego wy­magają niekiedy różnicowania /:
• nadc/ynnością tarczycy,
• nerwicą wegetatywną, zwłaszcza u osoby ze współistniejącym nad­ciśnieniem pierwotnym,
Nadciśnienie tętnicze - pytania i odpowiedzi 39
• okresem menopauzy u kobiet, przebiegającym z wahaniami ciśnie­nia krwi i znaczną labilnością emocjonalną,
• wzrostem ciśnienia tętniczego w czasie epizodu bólu wieńcowego,
• wpływem leków i substancji (np. efedryna, fenylefryna, amfetami­na), mogących powodować wzrost ciśnienia krwi i objawy podob­ne do zależnych od nadmiaru katecholamin u chorych z guzem chromochłonnym,
• nagłym odstawieniem klonidyny, mogącym spowodować napado­wy wzrost ciśnienia tętniczego, objawy typowe dla guza chromo­chłonnego i zwiększenie wydalania amin katccholowych z moczem,
• napadem migreny przebiegającym ze wzrostem ciśnienia krwi.
79. Z jakimi genetycznie uwarunkowanymi chorobami może współistnieć guz chromochłonny?
Guz chromochłonny może wchodzić w skład zespołów chorobo­wych o podłożu genetycznym: gruczolakowatości wewnątrzwydziel-niczej typu II (zespół MEN 2) oraz zespołu von Hippla i Lindaua.
80. Czy zespół MEN 2 jest zespołem nowotworowym?
Zespół mnogiej gruczolakowatości wewnątrzwydzielniczej typu 2. (muitipic cntiocrinc ncoplusia tvpe 2 - MEN 2) jest dziedzicznym ze­społem nowotworowym obejmującym komórki C tarczycy, przytar-czyce oraz rdzeń nadnerczy i przebiegającym z nieprawidłowościami budowy ciała.
81.  Jakie zespoły kliniczne wyróżnia się w obrębie zespołu MEN 2?
W obrębie zespołu MEN 2 wyróżnia się trzy zespoły kliniczne.
• Mnogą gruczolakowatość wcwnątrzwyd/ielniczą typu 2 A (MEN 2 A), określaną mianem zespołu Sipple'a (występuje najczęściej). U ponad 90% chorych stwierdza się zmiany w obrębie komórek C tar­czycy typu raka rdzeniastego lub hiperplazji komórek C, u około 15% natomiast opisywana jest nadczynność przytarczyc. Guz chromo­chłonny stwierdza się u około 50% pacjentów: przerost rdzenia nad­nerczy może niekiedy poprzedzać rozwój guza.
• Mnogą gruczolakowatość wewnątrzwydzielniczą typu 2 B (MEN 2 B), określaną mianem zespołu Gorlina, obejmującą marfanoidal-ną budowę ciała, występowanie nerwiaków zwojowych w obrębie języka, warg, spojówek i jelit oraz zaburzenia rozwojowe układu
kostnego. Nadczynność przytarczyc nie należy na ogół do obrazu klinicznego zespołu MEN 2 B.
• Rodzinnego raka rdzeniastego tarczycy (jamilicil mediillan- ihyro-id curciiwmu - FMTC) - gdy co najmniej u czterech członków ro­dziny występuje potwierdzony operacyjnie i histologicznic rak rdze-niasty tarczycy oraz nie stwierdza się innych cech zespołu MEN 2 A ani MEN 2 B.
82. Jakie odrębności wykazuje guz chromochłonny współistniejący z rakiem rdzeniastym tarczycy?
Guz chromochłonny współwystępujący z rakiem rdzeniastym tar­czycy jest z reguły zlokalizowany w nadnerczach, a w około 70% przy­padków ma charakter obustronny. W zespole MEN 2 A nadciśnienie utrwalone występuje rzadko; w znacznej większości ma charakter na­padowy.
83. Czy u chorych z guzem chromochłonnym konieczne jest rozszerzenie diagnostyki w kierunku zespołu MEN 2?
Na podstawie wyników badań, którymi objęto dużą grupę chorych. Ncumann i wsp. sugerują rozszerzenie diagnostyki w kierunku innych składowych zespołu MEN 2 u każdego chorego z guzem chromochłon­nym. Wykluczenie pheochromocvtomu wskazane jest również u chore­go z innymi niż guz chromochłonny elementami zespołu MEN 2.
84. Jakie badania należy przeprowadzić u chorego
z guzem chromochłonnym w przypadku podejrzenia zespołu MEN?
Wprowadzenie badań przesiewowych umożliwiło znacznie wcze­śniejsze rozpoznanie zespołu MEN 2, w tym raka rdzeniastego tarczy­cy. Badania te obejmują:
• oznaczenie stężenia kalcytoniny w osoczu, zwłaszcza w czasie te­stu stymulacyjnego po dożylnym podaniu pcntagastryny,
• ocenę miana antygenu rakowo-płodowego (CEA) wytwarzanego przez komórki C tarczycy,
• oznaczenie stężenia parathormonu i wapnia w osoczu,
• wykonanie badań obrazowych tarczycy i przytarczyc,
• przeprowadzenie badań genetycznych; stosując metodę analizy sprzę­żeń, gen MEN 2 zlokalizowano w rejonie perycentrycznym chromo­somu 10. i wykryto specyficzne mutacje w obrębie komórek linii płcio­wej w protoonkogcnie RET w rodzinach z zespołem MEN 2.
'TC3?"5"ienie tętnicze - pytania i odpowiedzi 41
85. Jakie objawy wchodzą w skład zespołu von Hippla i Lindaua?
Guz chromochłonny może być jednym z objawów zespołu von Hip­pla i Lindaua, który charakteryzuje się występowaniem naczyniaków siatkówki, heman^iohicistoma w obrębie ośrodkowego układu nerwo­wego, torbielami i rakiem nerki oraz torbielami trzustki.
W przypadkach zespołu \ on Hippla i Lindaua przebiegającego z gu­zem ehromochłonnym mogą występować jedynie zmiany w ośrodko­wym układzie nerwowym i naczyniach siatkówki.
86. Jakie badania przesiewowe ułatwiają wykrycie zespołu von Hippla i Lindaua?
W przeciwieństwie do zespołu MEN 2, w przypadku zespołu von Hippla i Lindaua nie opracowano dotychczas łatwo dostępnych i ta­nich biochemicznych metod przesiewowych, które ułatwiałyby rozpo­znanie. Podstawowe znaczenie nadal mają metody wizualizacyjne, zwła­szcza obrazowanie ośrodkowego układu nerwowego oraz jamy brzu­sznej za pomocą rezonansu magnetycznego oraz spiralnej tomografii komputerowej.
W ostatnich latach nastąpił zasadniczy postęp w badaniach nad ge­netycznym podłożem omawianej choroby, który umożliwił zlokalizo­wanie genu dla zespołu von Hippla i Lindaua w chromosomie 3.
87. Co oznacza pojęcie incydentaloma?
Coraz powszechniejsze zastosowanie metod nieinwazyjnych, zwła­szcza ultrasonografu, spowodowało zwiększenie częstości wykrywa­nia zmian guzowatych w obrębie nadnerczy podczas badania wykony­wanego z różnych przyczyn. Ze względu na przypadkowe wykrywa­nie, zmiany te określane są mianem inrycie/ifciliiiiui. Konieczne jest wówczas ustalenie aktywności hormonalnej oraz wyjaśnienie, czy guz nie jest nowotworem złośliwym. W tym celu należy przeprowadzić odpowiednie badania biochemiczne, a w przypadku guzów niewyka-zujących aktywności hormonalnej wskazana jest obserwacja ich wiel­kości na przestrzeni czasu. Przyjmuje się. że zmiany, których wielkość przekracza 45 cm, powinny być operacyjnie usunięte ze względu na prawdopodobieństwo złośliwego charakteru, który należy brać pod uwa­gę również w przypadku powiększania się guza.
iNauusnicnic i^iniczc — pylaina i uupuwicuz,i
88. Czy nadmierne wytwarzanie endoteliny może prowadzić do rozwoju nadciśnienia tętniczego?
Bardzo rzadko występującą postać nadciśnienia tętniczego wywo­łuje guz typu hemangioendothelioma, wytwarzający endotelinę - sub­stancję o wybitnych właściwościach prcsyjnych. Omawianą postać wtór­nego nadciśnienia tętniczego autorzy japońscy opisali w 1991 roku u dwóch chorych, u których stwierdzano ciężkie nadciśnienie tętnicze i wybitnie zwiększone stężenie endoteliny we krwi. Wznowa guza prze­biegała z ponownym wzrostem ciśnienia tętniczego i zwiększeniem stę­żenia endoteliny w osoczu.
89. Jaką postać wtórnego nadciśnienia tętniczego opisał Gordon?
Opisany pr/ez Gordona zespół chorobowy charakteryzuje się ciężkim nadciśnieniem tętniczym, hipcrkaliemią (przekraczającą za­zwyczaj 7 mmol/1), hiperchloremią oraz kwasicą. W obrazie klinicz­nym dominuje osłabienie mięśniowe, niski wzrost oraz upośledzenie umysłowe. Choroba występuje najczęściej u osób przed 55. rokiem życia.
Jakkolwiek etiologia zespołu Gordona nie została w pełni pozna­na, jedną z przyczyn jest wrodzony defekt cewkowy, powodujący wzmo­żone /wrotne wchłanianie sodu i chloru, co prowadzi do zwiększenia wolcmii i rozwoju nadciśnienia tętniczego. Stężenie aldosteronu mie­ści się w s/.erokim zakresie  od wartości małych do zwiększonych, aktywność reninowa osocza jest natomiast na ogół zmniejszona.
Wyniki najnowszych badań wskazują na genetyczne podłoże oma­wianej wtórnej przyczyny nadciśnienia tętniczego i związek / locus na chromosomie 17.
90. Jakie objawy u chorego na nadciśnienie tętnicze powinny nasuwać podejrzenie obturacyjnego bezdechu podczas snu?
Podejrzenie obturacyjnego bezdechu podczas snu u chorego na nad­ciśnienie tętnic/c, zwłaszcza oporne, powinny nasuwać: głośne, prze­rywane chrapanie, senność i uczucie zmęczenia w ciągu dnia, poran­ne bóle głowy oraz otyłość.
91. Czy istnieje związek między obturacyjnym bezdechem podczas snu a nadciśnieniem tętniczym?
Nadciśnienie tętnicze często występuje u chorych z obturacyjnym bezdechem podczas snu. Jakkolwiek patogeneza nadciśnienia tętnicze­go nie została w pełni wyjaśniona, wyniki szeregu klinicznych i do­świadczalnych badań wskazują na istotną rolę zwiększonej aktywności układu współczulno-nadnerczowego. Podczas powtarzających się bez­dechów dochodzi do hipoksemii, hiperkapni i rozwoju kwasicy. Hipo-ksemia powoduje zwiększenie aktywności układu współczulnego.
92. Czy stosowanie erytropoetyny i cyklosporyny może być przyczyną nadciśnienia tętniczego?
Nadciśnienie tętnicze wywołane stosowaniem erytropoetyny roz­wija się u około 30-50% chorych, ale pojawia się wyłącznie u osób z przewlekłą mocznicą. Nie występuje u osób leczonych tym hormo­nem z powodu nicdokrwistości wywołanej innymi pr/.yczynami.
W ostatnich latach zrnnicjszył się odsetek chorych leczonych ery-tropoetyną, u których rozwija się nadciśnienie tętnicze lub dochodzi do nasilenia jego ciężkości, co wynika między innymi ze stosowania mniej­szych dawek hormonu.
Etiologia nadciśnienia tętniczego wywołanego podawaniem erytro­poetyny jest złożona. Choroba związana jest między innymi zbrakłem odpowiednich mechanizmów kompensujących zwiększenie liczby ery­trocytów oraz lepkości krwi, zmian aktywności szeregu układów hor­monalnych i humoralnych (m.in. układu renina -angiotensyna) oraz wła­ściwości samej erytropoetyny.
Nadciśnienie tętnicze rozwijające się w toku podawania cyklospo­ryny ma złożoną etiologię i w dużej mierze zależy od zwiększonego wytwarzania substancji o właściwościach presyjnych. zwłaszcza en­doteliny l, tromboksanu oraz wzmożonej aktywności układu współ­czulnego i wewnątrznerkowego układu rcnina-angiotensyna. Podkre­śla się również bezpośredni, naczyniozwężający wpływ cyklosporyny na naczynia nerkowe oraz cewki nerkowe, co prowadzi do przewle­kłego niedokrwienia nerek i ich trwałego uszkodzenia.
93.  Jakie były możliwości leczenia nadciśnienia tętniczego w latach 30. i 40. naszego stulecia?
Na początku lat 30. lekarz podejmujący decyzję o wyborze lecze­nia chorego na nadciśnienie nie dysponował w zasadzie żadnymi le-
44 Nadciśnienie tętnicze pytania i odpowiedzi
karni hiputensyjnymi, z wyjątkiem bardzo toksycznych liocyjanków. Leczenie nadciśnienia tętniczego opierało się przede wszystkim na ogra­niczeniu podaży sodu w diecie (przybierającym czasami charakter bardzo drastycznych restrykcji); uwzględniała również zmniejszenie nadwagi i ograniczenie aktywności fizycznej.
W 1904 roku, a więc przed wprowadzeniem leków hipotensyj-nych, francuscy lekarze Ambard i Bcaujard zaproponowali metodę le­czenia nadciśnienia tętniczego za pomocą diety z małą zawartością so­du. W późniejszych lalach u chorych na nadciśnienie tętnicze Kemp-ner zastosował dietę z ograniczeniem sodu. W swej klasycznej pracy, opublikowanej w 1948 roku w American Journal of Medianę, przed­stawił schemat diety o małej zawartości sodu (20-30 mEq/dobę).
W latach 30. i 40. wprowadzono również szereg odmian operacji na układzie wspótczulnym. Najpowszeeliniej stosowana była wprowa­dzona przez Smithwicka metoda sympatektomii i splanchniccktomii.
W późnych latach 40. wprowadzono leki blokujące zwoje autono­miczne - heksametonium i trimctafan, charakteryzujące się jednak du­żym odsetkiem występowania działań niepożądanych. Cechowały się dużą skutecznością, a ich zastosowanie spowodowało znaczącą popra­wę przebiegu klinicznego u chorych na nadciśnienie złośliwe.
94.  Kiedy nastąpił przełom w leczeniu nadciśnienia tętniczego?
Zasadniczy postęp w leczeniu nadciśnienia tętniczego nastąpił w dru­giej połowie lat 50., z chwilą wprowadzenia leków moczopędnych -chlorotiazydu i hydrochlorotiazydu.
Niedługo potem wprowadzono diuretyki pętlowc oraz leki moczo­pędne oszczędzające potas. Diuretyki okazały się bardzo skuteczne i by­ły na ogół dobrze tolerowane przez chorych. Należą do leków najczę­ściej stosowanych w leczeniu nadciśnienia tętniczego.
95. Do jakich wartości należy obniżać ciśnienie tętnicze w toku leczenia hipotensyjnego?
Pierwszym dużym programem, w którym podjęto próbę odpowie­dzi na powyższe pytanie, było badanie określane jako l łypertcnsion Optimal Treatment Triał (HOT), przeprowadzone w grupie 18 790 cho­rych na umiarkowane nadciśnienie tętnicze w 26 krajach w toku 4-let-niej obserwacji. Jako lek pierwszego wyboru chorzy otrzymywali dłu­go działającego antagonistę wapnia. Do innych leków należały: inhibi­tory konwcrtazy, leki blokujące receptory (-S-adrenergiczne oraz. diuretyki.
Nadciśnienie tętnicze - pytania i odpowiedzi 45"
Głównym celem programu, którego wyniki opublikowano w poło­wie 1998 roku, było ustalenie związku między stopniem obniżenia ciś­nienia tętniczego a zmniejszeniem chorobowości i umieralności dla trzech zakresów ciśnienia rozkurczowego: -s90, <85 i <80 mm Hg.
Wbrew oczekiwaniom, w omawianym badaniu nie stwierdzono istotnych różnic częstości występowania powikłań scrcowo-naczynio-wych i wynikającej z nich umieralności oraz umieralności ogólnej między trzema zakresami ciśnienia tętniczego.
Badania HOT nie dostarczają argumentów uzasadniających dąże­nie do obniżania ciśnienia rozkurczowego do wartości 80 mm Hg i więcej, z wyjątkiem podgrupy chorych na nadciśnienie i współistnie­jącą cukrzycą.
96.  Do jakich wartości raport WHO/ISH z 1999 roku zaleca obniżać ciśnienie tętnicze u chorego na nadciśnienie tętnicze?
Zgodnie z zaleceniami WHO/ISH z 1999 roku, w toku leczenia nad­ciśnienia tętniczego należy dążyć do osiągnięcia prawidłowego lub nawet optymalnego ciśnienia krwi, a więc < 120/80 mm Hg.
Ten fragment zaleceń wzbudził wiele kontrowersji, zwłaszcza wśród lekarzy praktyków, nie ma bowiem dowodów klinicznych uzasadnia­jących konieczność obniżenia ciśnienia krwi do zaproponowanych w raporcie wartości (co wynika m.in. ze wspomnianego już badania HOT). Wydaje się, że wprowadzone pojęcie ciśnienia optymalnego jest terminem epidemiologicznym, wskazującym na najmniejsze ry­zyko wystąpienia powikłań sercowo-naczyniowych w tym przedzia­le ciśnienia i nie stanowi zalecanej docelowej wartości ciśnienia krwi w toku leczenia hipotensyjnego.
97.  Jaka jest optymalna wartość ciśnienia tętniczego u chorego na nadciśnienie tętnicze współistniejące z cukrzycą?
Wyniki badań, określanych jako Hypcrtcnsion Optimal Treatment (HOT) oraz UK- Prospective Diabetcs Study (UKPDS 39). ogłoszone w 1998 roku, podają optymalną wysokość ciśnienia tętnic/ego, do której należy dążyć w toku leczenia hipotensyjnego u chorego na nadciśnie­nie tętnicze współistniejące z. cukrzycą.
W programie HOT na podstawie analizy 1501 chorych na nadciś­nienie tętnicze współistniejące z cukrzycą wykazano korzystny wpływ obniżenia ciśnienia rozkurczowego <80 mm Hg w porównaniu z war-
46 Nadciśnienie tętnicze - pytania i odpowiedzi
tością <90 mm Hg, wyrażający się niemal trzykrotnie mniejszą umie­ralnością z przyczyn scrcowo-naczyniowych.
Zbliżone wyniki uzyskano w badaniu UKPDS 38 - zaobserwowa­no znamiennie mniejsze ryzyko rozwoju poważnych powikłań o cha­rakterze mikro- i makroangiopatii u chorych, u których uzyskano obni­żenie ciśnienia tętniczego do wartości 144/82 mm Hg, w porównaniu z grupą, w której osiągnięto efekt hipotensyjny odpowiadający ciśnie­niu 154/87 mm Hg.
98. Jaką rolę w leczeniu nadciśnienia tętniczego
odgrywa uwzględnianie czynników ryzyka rozwoju powikłań w układzie sercowo-naczyniowym?
Raport WHO/ISH z 1999 roku oraz zalecenia amerykańskie JNC VI z 1997 roku podkreślają, że poza samymi wartościami ciśnienia tęt­niczego bardzo duże znaczenie ma uwzględnienie powikłań narządo­wych, chorób współistniejących z nadciśnieniem oraz innych czynni­ków ryzyka rozwoju powikłań w układzie sercowo-naczyniowym.
Tak szeroko pojęte podejście do chorego na nadciśnienie tętnicze umożliwia podział chorych na grupy ryzyka rozwoju powikłań w ukła­dzie sercowo-naczyniowym oraz podjęcie optymalnej decyzji terapeu­tycznej.
Wyodrębniono więc cztery kategorie chorych na nadciśnienie tęt­nicze, odpowiadające kolejno: małemu, średniemu, dużemu oraz bar­dzo dużemu ryzyku, co również w poważnym stopniu rzutuje na moż­liwy do przyjęcia odstęp czasowy od wykrycia nadciśnienia do rozpo­częcia jego leczenia.
Tabela 2. przedstawia stratyfikację ryzyka w celu ilościowej oce­ny rokowania zgodnie z zaleceniami WHO/ISH z 1999 roku.
99. Według jakich kryteriów kwalifikuje się chorych na nadciśnienie tętnicze do poszczególnych grup ryzyka?
Poniżej podano kryteria podziału chorych na cztery grupy ryzyka.
• Grupa małego ryzyka: mężczyźni do 55. roku życia i kobiety do 65. roku życia, z nadciśnieniem tętniczym stopnia l., bez innych czyn­ników ryzyka. Ryzyko wystąpienia poważnych epizodów sercowo--naczyniowych w ciągu następnych 10 lat nie przekracza 15%.
• Grupa średniego ryzyka: chorzy na nadciśnienie tętnicze w różnym stopniu zaawansowania i z różnymi dodatkowymi czynnikami ry­zyka sercowo-naczyniowcgo (podkreśla się znaczenie oceny klinicz-
Nadciśnienie tętnicze - pytania i odpowiedzi ^T

48 Nadciśnienie tętnie/c - pytania i odpowiedzi
nej chorego przez lekarza przy podejmowaniu decyzji o rodzaju i czasie rozpoczęcia farmakoterapii). Ryzyko wystąpienia epizo­dów sercowo-naczyniowych szacuje się na 15-20% w ciągu 10 lat.
• Grupa dużego ryzyka: chorzy na nadciśnienie tętnicze stopnia l. lub 2. co najmniej z 3 czynnikami ryzyka, cukrzycą lub powikła­niami narządowymi. Do tej kategorii zalicza się chorych na nadciś­nienie tętnicze stopnia 3. bez innych czynników ryzyka. Ryzyko wystąpienia epizodów sercowo-naczyniowych wynosi 20-30% w cią­gu 10 lat.
• Grupa bardzo dużego ryzyka: chorzy na nadciśnienie tętnicze stop­nia 3. co najmniej z jednym dodatkowym czynnikiem ryzyka oraz wszyscy chorzy z klinicznie jawną chorobą układu scrcowo-naczy-niowego lub chorobą nerek. Ryzyko wystąpienia epizodów serco­wo-naczyniowych wynosi w ciągu 10 lat 30% i więcej.
100. Czy homocysteina uznawana jest za czynnik ryzyka rozwoju zmian w układzie sercowo-naczyniowym u chorych na nadciśnienie tętnicze?
Zgodnie z zaleceniami WHO/ISH z 1999 roku. homocysteina uzna­wana jest za czynnik ryzyka rozwoju powikłań układu scrcowo-naczy-niowego u chorych na nadciśnienie tętnicze.
101. Czy istnieje zwięzek między homocysteina a chorobami układu sercowo-naczyniowego?
Homocysteina jest aminokwasem wykazującym działanie atero-gennc /wiązane z niekorzystnym wpływem na czynność ściany naczy­niowej, zwłas/c/a śródbłonek oraz czynniki krzepnięcia.
Wyniki dotychczasowych badań epidemiologicznych i klinicznych wskazują, że do zwiększenia stężenia homocystciny w osoczu docho­dzi u niemal 30%i osób z chorobą niedokrwienną serca oraz u dużego odsetka pacjentów z chorobami naczyniopochodnymi ośrodkowego układu nerwowego. Istnieją również doniesienia wskazujące na wystę­powanie zwiększonego stężenia homocystciny w osoczu u chorych na nadciśnienie tętnicze, co wykazano między innymi u osób chorych w wieku podeszłym na izolowane nadciśnienie tętnicze.
Należy podkreślić, że przyjmowanie kwasu foliowego oraz wita­min By, i Bp odgrywa istotną rolę w leczeniu hiperhomocysteincmii.
Nadciśnienie tętnicze - pytania i odpowiedzi 49
102. Jaka jest częstość występowania hiperurykemii u chorych na nadciśnienie tętnicze?
Wyniki dotychczasowych badań wskazują na częstsze występowa­nie zwiększonego stężenia kwasu moczowego u chorych na nadciśnie­nie tętnicze w porównaniu z osobami z prawidłowym ciśnieniem tęt­niczym. Stwierdzono, że odsetek chorych na nadciśnienie tętnicze, u których stwierdza się hiperurykemię, sięga 54%, w ogólnej popula­cji zaś nie przekracza 14%.
103. Czy istnieje związek między stężeniem kwasu
moczowego w osoczu a nadciśnieniem tętniczym?
Badania kliniczne wykazały związek między stężeniem kwasu mo­czowego w osoczu a wartościami ciśnienia skurczowego i rozkurczo­wego. Wskazują również na większą częstość występowania przerostu lewej komory serca u chorych z hiperurykcmią.
Wyraża się pogląd, że hiperurykemia w przebiegu nadciśnienia tęt­niczego jest wynikiem upośledzonego wydalania kwasu moczowego przez nerki, wywołanego zaburzeniem transportu cewkowego kwasu
moczowego.
Istnieją obserwacje wskazujące na to, że zwiększone stężenie kwa­su moczowego może odgrywać rolę w rozwoju nadciśnienia tętnicze­go. Związane jest również z większą częstością występowania powi­kłań w układzie sercowo-naczyniowym. Niektórzy autorzy postulują, że hiperurykemia może stanowić niezależny czynnik ryzyka rozwoju choroby wieńcowej.
104. Czy hiperurykemia wchodzi w skład zespołu polimetabolicznego?
Ze względu na częste występowanie zwiększonego stężenia kwa­su moczowego u chorych na nadciśnienie tętnicze współistniejące z róż­nymi zaburzeniami metabolicznymi (zwłaszcza z otyłością, hiper-cholesterolemią, hipertriglicerydemią czy insulinoopornością), Rea-ven zaproponował uznanie hiperurykemii za składową zespołu
polimetabolicznego.
W świetle powyższych faktów, w toku diagnostyki chorych na nad­ciśnienie tętnicze uzasadnione jest włączenie oznaczenia stężenia kwa­su moczowego w osoczu do zakresu rozszerzonych badań biochemicz­nych.
Nadciśnienie tętnic/e - pytania i odpowiedzi
105. Co wchodzi w skład zaleceń dotyczących niefarmakologicznego leczenia nadciśnienia tętniczego?
Leczenie niefarmakologicznc (określane jako modyfikacja stylu ży­cia) zajmuje szczególnie ważne miejsce zarówno w prewencji, jak i le­czeniu nadciśnienia tętniczego. Zasady leczenia niefarmakologiczne­go określają różne zalecenia dotyczące terapii nadciśnienia, w tym Ra­port WHO/ISH z 1999 roku. Podkreśla się zwłaszcza znaczenie:
• zaprzestania palenia tytoniu,
• redukcji nadwagi,
• ograniczenia spożycia alkoholu,
• zmniejszenia spożycia soli kuchennej,
• zmiany składu diety, zwłaszcza spożywania ryb, warzyw i owoców,
• zwiększenia aktywności fizycznej.
106. Jakie dowody kliniczne wskazuję na korzystny wpływ diety na ciśnienie krwi u chorych na nadciśnienie tętnicze?
Badania określane jako Dictary Approaches to Stop Hypcrtension (DASH) wykazały, że modyfikacja diety (wprowadzenie warzyw, owoców oraz zmniejszenie spożycia tłuszczów nasyconych) prowa­dzi do obniżenia ciśnienia skurczowego o [ 1,4 mm Hg i rozkurczo­wego o 5,5 mm Hg. U osób z prawidłowym ciśnieniem uzyskano ob­niżenie ciśnienia skurczowego i rozkurczowego odpowiednio o 2,3 i 2,1 mm Hg.
107. Jakie znaczenie w leczeniu niefarmakologicznym ma ograniczenie spożycia alkoholu?
Na podstawie najnowszych zaleceń u mężczyzn chorych na nadciś­nienie tętnicze, którzy piją alkohol, zaleca się ograniczenie jego spo­życia do 20 30 gramów etanolu dziennie, u kobiet zaś do 10-20 gra­mów dziennie.
Stwierdzono liniową zależność między spożyciem alkoholu a war­tościami ciśnienia tętnic/ego i występowaniem nadciśnienia tętniczego w populacji. Wiadomo, że alkohol osłabia działanie leków hipotensyj-nych i pogarsza współpracę między chorym a lekarzem prowadzącym leczenie. Należy pamiętać, że u spożywających alkohol w większych ilościach nagłe zaprzestanie jego picia może wywołać wzrost ciśnienia krwi, co może spowodować mylne rozpoznanie nadciśnienia tętnicze-
Nadciśnienic tętnicze - pytania i odpowiedzi 51
go u osoby, która po nadużyciu alkoholu np. podczas weekendu zgłosi się do lekarza na początku tygodnia.
108. Jaki rodzaj wysiłku fizycznego zaleca się choremu na nadciśnienie tętnicze?
Chorym na nadciśnienie tętnicze zaleca się regularne ćwiczenia fi­zyczne o umiarkowanym natężeniu, najlepiej szybki spacer lub pływa­nie 3-^ razy w tygodniu przez 30-^5 minut. Dotychczasowe badania wykazały, że ten sposób zwiększenia aktywności fizycznej powoduje obniżenie ciśnienia skurczowego o 4-8 mm Hg i jest bardziej korzy­stny niż bieganie czy jogging. Nie zaleca się wysiłków izometrycznych (np. ćwiczeń na siłowni), które - zwłaszcza u chorych na nadciśnienie tętnicze - wiążą się ze wzrostem ciśnienia krwi.
109. Czy zmniejszenie masy ciała wpływa na wysokość ciśnienia u osób z nadwagą chorych na nadciśnienie tętnicze?
Wyniki dotychczasowych badań przemawiają za tym, że u cho­rych na nadciśnienie tętnicze z 10% nadwagą zmniejszenie masy cia­ła o 5 kg powoduje umiarkowany efekt hipotcnsyjny oraz korzystnie wpływa na czynniki ryzyka (m.in. insulinooporność, cukrzycę, hiper-lipidemię i przerost lewej komory serca).
110. Jakie znaczenie ma ograniczenie spożycia soli kuchennej u chorych na nadciśnienie tętnicze?
U chorych na nadciśnienie tętnicze zaleca się ograniczenie dzien­nego spożycia sodu do <l00 mmol (co odpowiada 6 g Nad).
Wyniki badań epidemiologicznych wskazują na związek między spożyciem soli kuchennej a wartościami ciśnienia tętniczego oraz za­chorowalnością na nadciśnienie tętnicze. Wykazano, że u chorych na nadciśnienie tętnicze spożywających 180 mmol sodu na dobę (10,5 g Nad) jego ograniczenie o SO 100 mmol (4,7 6,0 g Nad) powoduje obniżenie ciśnienia skurczowego średnio o 4-6 mm Hg.
Badania amerykańskie wykazały ponadto, że ograniczenie za­wartości soli kuchennej w diecie przyczynia się do zmniejszenia ma­sy lewej komory serca u chorych na nadciśnienie tętnicze ze współ­istniejącym przerostem serca.
OZ Nadciśnienie tętnicze pytania i odpowiedzi
111. Czy leczenie niefarmakologiczne wpływa
na powikłania narządowe nadciśnienia tętniczego?
Badania kliniczne wykazały, że modyfikacja stylu życia wpływa korzystnie nie tylko na wysokość ciśnienia krwi, ale także na powikła­nia narządowe nadciśnienia tętniczego. Program określany w skrócie jako TOMHS wykazał, że trwające 4 lata leczenie niefarmakologiczne, obejmujące m.in. redukcję masy ciała, zaprzestanie palenia tytoniu i zmia­nę diety, powoduje u chorych na nadciśnienie tętnicze zmniejszenie masy lewej komory serca.
112. Jakie czynniki decyduję o rozpoczęciu farmakoterapii nadciśnienia tętniczego?
Zgodnie z zaleceniami WHO/ISH z 1999 roku, decyzja dotycząca rozpoczęcia farmakoterapii wymaga uwzględnienia nie tylko wartości ciśnienia krwi, ale także występowania powikłań narządowych, współ­istniejących chorób i innych (po/a nadciśnieniem) czynników ryzyka rozwoju powikłań scrcowo-naczyniowych.
113. Jak długo powinien działać lek hipotensyjny?
W terapii nadciśnienia tętniczego podkreśla się przydatność leków hipotensyjnych o długim czasie działania, które umożliwiają równo­mierne obniżenie ciśnienia przy mniej wyrażonych działaniach niepo­żądanych. Ich główną zaletą jest możliwość stosowania w jednorazo­wej dawce dobowej, co znacznie upraszcza leczenie i zapewnia lepszą współpracę z pacjentem.
Bardzo ważne jest, by stosowane leki zmniejszały wzrost ciśnienia w godzinach rannych, związany z większą częstością występowania powikłań scrcowo-naczyniowych.
114. Jakie grupy leków hipotensyjnych należą do preparatów pierwszego rzutu w leczeniu nadciśnienia tętniczego?
Zgodnie z zaleceniami WHO/ISH z 1999 roku, do leków pierwsze­go rzutu w leczeniu nadciśnienia tętniczego należą:
•  diuretyki,
• leki blokujące receptory P-adrenergiczne,
• leki blokujące receptory a-adrenergiczne,
• antagoniści wapnia,
• inhibitory konwertazy,
• antagoniści receptorów angiotcnsyny II.
Nadciśnienie tętnicze - pytania i odpowiedzi 53
Dopuszcza się również możliwość stosowania leków z innych grup, np. nowych pochodnych imidazolowych oraz preparatów złożonych, będących połączeniem małych dawek dwóch leków hipotensyjnych o odmiennych mechanizmach działania.
115. Co odróżnia poszczególne grupy leków hipotensyjnych?
W Raporcie WHO/ISH podkreślono, że wszystkie wymienione gru­py leków hipotensyjnych wykazują porównywalną skuteczność hipo-tensyjną, podstawową zaś odróżniającą je cechą jest różna częstość występowania działań niepożądanych. Stwierdzono, że nawet prepa­raty nowych generacji zajmujące ugruntowane miejsce w leczeniu nadciśnienia tętniczego mają nie tylko niewątpliwe zalety, ale i wady.
116. Czym różnie się zalecenia WHO/ISH z 1999 roku od amerykańskich z 1997 roku odnośnie do preferowanych leków pierwszego rzutu w leczeniu nadciśnienia tętniczego?
W porównaniu z amerykańskim Raportem JNC VI, najnowsze za­lecenia WHO/ISH na równej płaszczyźnie umieszczają wszystkie wy­mienione klasy leków hipotensyjnych w leczeniu nadciśnienia tętni­czego, pozostawiając wybór lekarzowi, w zależności od charakteru i stopnia zaawansowania nadciśnienia, innych czynników ryzyka i chorób współistniejących. Stanowisko takie odpowiada w pełni pa­nującej obecnie tendencji indywidualizacji leczenia hipotensyjnego.
Zalecenia amerykańskie opublikowane pod koniec 1997 roku podkreślały znaczenie leków moczopędnych i blokujących receptory P-adrenergiczne jako preparatów pierwszego rzutu w farmakoterapii niepowikłanego nadciśnienia tętniczego. Stosowanie innych grup le­ków hipotensyjnych dopuszczono jednak w indywidualnych sytu­acjach uzasadniających wybór określonego leku.
117. Dlaczego diuretyki należą do leków pierwszego rzutu w leczeniu nadciśnienia tętniczego?
W ogłoszonym pod koniec 1997 roku VI Raporcie JNC, podobnie jak w V Raporcie opublikowanym w 1993 roku, podkreślono znacze­nie leków moczopędnych jako leków pierwszego rzutu w farmako­terapii niepowikłanego nadciśnienia tętniczego (obok leków blokują­cych receptory P-adrenergiczne). Autorzy obydwu raportów uzasadnia-
54 Nadciśnienie tętnicze - pytania i odpowiedzi
li swe stanowisko wynikami przeprowadzonych dotychczas programów badawczych, które wykazały zmniejszenie chorobowości i umieralno­ści u chorych na nadciśnienie leczonych diuretykami oraz lekami blo­kującymi receptory p-adrenergiczne.
118. Jaką rolę w leczeniu nadciśnienia tętniczego odgrywają diuretyki?
Diuretyki odgrywają istotną rolę w leczeniu nadciśnienia tętnicze­go u osób w wieku podeszłym, w tym chorych z izolowanym skur­czowym nadciśnieniem tętniczym. Leki moczopędne stosowane są powszechnie w monoterapii oraz leczeniu skojarzonym nadciśnienia tętniczego. Cechują się dużą skutecznością, zwłaszcza w połączeniu z inhibitorami konwertazy.
Na podkreślenie zasługują również korzyści wynikające z wykorzy­stania diuretyku w leczeniu skojarzonym u osób z opornym nadciśnie­niem tętniczym, u których jedną z przyczyn rozwoju oporności jest zwiększenie objętości wewnątrznaczyniowej.
Leki moczopędne w małych dawkach wchodzą w skład prepara­tów złożonych, zwłaszcza w połączeniu z inhibitorem konwertazy, an­tagonistą receptorów at| angiotensyny II lub lekiem blokującym re­ceptory P-adrenergiczne.
119. Jakie dawki diuretyków stosuje się w leczeniu nadciśnienia tętniczego?
Obecnie zalecane jest stosowanie małych dawek leków moczopęd­nych - nic wpływają one niekorzystnie na profil metaboliczny chore­go na nadciśnienie tętnicze, a w leczeniu skojarzonym umożliwiają stosowanie mniejszych dawek innych leków hipotensyjnych.
Należy podkreślić, że skuteczność hipotensyjna leków moczopęd­nych podawanych w małych dawkach jest porównywalna z działa­niem wywieranym przez większe dawki.
120. Jakie właściwości wykazują nowe preparaty z grupy leków moczopędnych?
W ostatnich latach do leczenia nadciśnienia tętniczego wprowa­dzono nowe preparaty (np. indapamid), które charakteryzuje:
• wydłużony czas działania hipotensyjnego,
• złożony mechanizm działania hipotensyjnego (diuretyczne i na-czyniorozszerzające),
• neutralność metaboliczna.
Nadciśnienie tętnicze - pytania i odpowiedzi 55
121. Jaką rolę w leczeniu nadciśnienia tętniczego odgrywają diuretyki oszczędzające potas?
Leki moczopędne oszczędzające potas (m.in. antagoniści recepto­rów aldosteronu) cechuje stosunkowo łagodne działanie hipotensyjne i moczopędne. Stosowane są zwłaszcza u chorych z niektórymi wtór­nymi postaciami nadciśnienia tętniczego przebiegającymi z utratą po­tasu, zwłaszcza z pierwotnym hiperaldosteronizmem.
Trwają badania kliniczne nowego preparatu z omawianej grupy -epierenonu - charakteryzującego się dużą selektywnością wobec re­ceptorów dla aldosteronu. Dotychczasowe obserwacje wskazują na jego skuteczność hipotensyjna u chorych na nadciśnienie tętnicze.
122. Jaką rolę w leczeniu niewydolności serca
odgrywają antagoniści receptorów aldosteronu?
Ogłoszone w 1999 roku wyniki badań określanych jako Randomi-zcd Aldactone Evaluation Study (RALES), które podczas dwuletniej obserwacji objęły łącznie 1663 chorych, u których do konwencjonal­nego leczenia niewydolności serca w III i IV okresie NYHA (EF <35%) dołączono spironolakton w dawce 25 mg/dobę.
Wyniki badania RALES wykazały, że u pacjentów przyjmujących antagonistę receptorów aldosteronu (822 chorych) ryzyko zgonu było o 30% mniejsze niż u chorych otrzymujących placebo (841 pacjen­tów); obserwowano również zmniejszenie częstości hospitalizacji oraz zwolnienie postępu choroby.
Wyniki badania RALES wskazują na potencjalną możliwość sto­sowania antagonistów receptorów aldosteronu w leczeniu niewydol­ności serca współistniejącej z nadciśnieniem tętniczym.
123. Kiedy do leczenia nadciśnienia tętniczego wprowadzono leki blokujące receptory P-adrenergiczne?
Znacznym postępem w farmakoterapii nadciśnienia tętniczego było wprowadzenie blokerów receptorów p-adrenergicznych. Skutecz­ność propranololu w leczeniu nadciśnienia tętniczego wykazali w 196^ roku Prichard i Gillam.
30 Nadciśnienie tętnicze - pytania i odpowiedzi
124. Czym wyraża się postęp w stosowaniu leków
blokujących receptory p-adrenergiczne w leczeniu nadciśnienia tętniczego?
Po upływie niemal 30 lat od pierwszych obserwacji klinicznych le­ki blokujące receptory P-adrenergiczne stanowią rozbudowaną grupę farmakologiczną, uzupełnioną preparatami łączącymi właściwości równoczesnej blokady receptorów a- i p-adrenergicznych oraz wy­wierających bezpośrednie działanie naczyniorozszerząjącc.
Do stosowania klinicznego wprowadzono nowe leki (np. betakso-lol, bisoprolol, celiprolol, karwcdiiol, nebiwolol czy metoprolol ZOK), charakteryzujące się wydłużonym czasem działania hipotensyjnego oraz neutralnością metaboliczną. Niektóre z leków blokujących re­ceptory p-adrcnergiczne nowej generacji wywierają bezpośrednie dzia­łanie naczyniorozszerząjącc. Wykazano również korzystny wpływ na funkcję śródbłonka oraz właściwości antyoksydacyjne.
Jak już wspomniano, ze względu na udokumentowany wpływ na zmniejszenie chorobowości i umieralności, VI Raport JNC z 1997 ro­ku zalicza je - obok diurctyków - do leków pierwszego wyboru w le­czeniu niepowikłanego nadciśnienia tętniczego.
125. Dlaczego w ostatnich latach zmieniło się podejście do podawania leków blokujących receptory P-adrenergiczne chorym na nadciśnienie tętnicze współistniejące z niewydolnością serca?
W ostatnich latach zmieniło się podejście do stosowania leków blokujących receptory P-adrcnergiczne w leczeniu niewydolności serca, co wynika z zakończenia szeregu badań klinicznych obejmują­cych łącznie kilka tysięcy chorych. Włączono do nich chorych z nie­wydolnością serca o różnej etiologii i stopniu zaawansowania (za­zwyczaj II lub III okres NYHA). Oceniano również różne punkty końcowe.
Do jednych z ważniejszych programów należą badania określane jako US Carvcdilol Hcart Failure Study, CIBIS II oraz MERIT-HF, oce­niające odpowiednio: skuteczność karwediiolu, bisoprololu oraz me-toprololu o przcdłużonym działaniu dołączonych do konwencjonalne­go leczenia niewydolności serca w II i III okresie NYHA.
Wyniki powyższych trzech programów - ogłoszone odpowiednio w 1996, 1999 oraz 1999 roku - wskazują na korzystne działanie wy­mienionych leków blokujących receptory P-adrenergiczne w leczeniu niewydolności serca w przebiegu głównie kardiomiopatii niedokrwien-
Nadciśnieme tętnicze - pytania i odpowiedzi 57
nej, wyrażające się znamiennym zmniejszeniem umieralności, zwol­nieniem postępu choroby oraz zmniejszeniem częstości hospitalizacji. Wyniki przedstawionych badań uzasadniają stosowanie niektórych leków blokujących receptory P-adrenergiczne u chorych na nadciśnie­nie tętnicze współistniejące z niewydolnością serca.
126. Jakie nowe informacje na temat stosowania leków blokujących receptory p-adrenergiczne w leczeniu nadciśnienia tętniczego współistniejącego z cukrzycą wnoszą badania UKPDS?
Stosowanie leków blokujących receptory P-adrenergiczne w lecze­niu nadciśnienia tętniczego współistniejącego z cukrzycą stanowi przed­miot kontrowersji, zwłaszcza w zaleceniach ogłoszonych w ubiegłych
latach.
Raport JNC VI z 1997 roku podkreśla, że leki blokujące recepto­ry p-adrenergiczne podawane w tej grupie chorych mogą upośledzać obwodowy przepływ krwi, wydłużać epizody hipoglikemii i masko­wać jej objawy. Z drugiej zaś strony podkreśla się korzyści wynikają­ce z podawania leków blokujących receptory P-adrenergiczne osobom z chorobą wieńcową czy przebytym zawałem serca.
Interesujący pogląd wyrażają zalecenia WHO/ISH oraz Brytyj­skiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego z 1999 roku, które opie­rają się na wynikach badania UK Prospective Diabetes Study Group (UKPDS 39).
W programie UKPDS, w którym dziewięcioletnią obserwacją ob­jęto łącznie 1148 chorych na nadciśnienie tętnicze i cukrzycę typu 2., porównano wpływ leków blokujących receptory p-adrenergiczne (ate-nololu) oraz inhibitora konwertazy (kaptoprylu) na ryzyko rozwoju po­wikłań cukrzycy o charakterze mikro- czy makroangiopatii.
Do najważniejszych elementów badania UKPDS, którego wyniki ogło­szono w 1998 roku, należało wykazanie w omawianej grupie chorych:
• braku różnicy między skutecznością hipotensyjną leku blokujące­go receptory p-adrenergiczne i inhibitora konwertazy,
• porównywalnej skuteczności leku blokującego receptory p-adre­nergiczne i inhibitora konwertazy w zmniejszaniu ryzyka występo­wania powikłań cukrzycy o charakterze mikro- i makroangiopatii,
• braku istotnej różnicy w częstości występowania epizodów hipo­glikemii u chorych przyjmujących lek blokujący receptory p-adre­nergiczne i inhibitor konwertazy.
30 Nadciśnienie tętnicze - pytania i odpowiedzi
127. Jakie są współczesne poględy na stosowanie leków blokujących receptory (3-adrenergiczne w leczeniu nadciśnienia tętniczego u kobiet w ciąży?
Stosowanie leków blokujących receptory (3-adrenergiczne w lecze­niu nadciśnienia tętniczego u kobiet w ciąży nie jest wolne od kontro­wersji. Pomimo wielu doniesień na temat skuteczności i bezpieczeń­stwa, wyraża się pogląd, że stosowanie leków blokujących receptory (3-adrenergiczne należy ograniczać do sytuacji, w których korzyść uza­sadnia potencjalne ryzyko dla płodu. Wynika to z obserwacji wskazu­jących na potencjalnie niekorzystny wpływ na krążenie maciczno-ło-żyskowe, a zwłaszcza stwierdzenie w niektórych przypadkach opóźnio­nego wcwnątrzmacicznego wzrostu płodu.
Opublikowane w 1999 roku wyniki badań brytyjskich wskazują na mniejszą masę urodzcniową oraz opóźnienie wcwnątrzmacicznego wzro­stu płodu u kobiet, u których zwłaszcza na początku ciąży nadciśnie­nie tętnicze leczono atenololem.
W innych - wcześniejszych - badaniach wykazano występowanie w okresie okołoporodowym bradykardii oraz zaburzeń oddychania u no­worodków, których matki przyjmowały w okresie ciąży propranolol.
Na niekorzystne działanie leków blokujących receptory (3-adrener­giczne zwracają uwagę: VI Raport JNC z 1997 roku oraz zalecenia WHO/ISH i Brytyjskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego z 1999 roku, dopuszczając jednak stosowanie ich w leczeniu nadciśnienia tęt­niczego, zwłaszcza w okresie zaawansowanej ciąży.
128. Czy leki blokujące receptory p-adrenergiczne można stosować w leczeniu nadciśnienia tętniczego u chorych na łuszczycę?
Łuszczyca stanowi względne przeciwwskazanie do stosowania le­ków blokujących receptory [3-adrcnergiczne w leczeniu nadciśnienia tętniczego. Zaobserwowano, że przyjmowanie leków blokujących re­ceptory (3-adrenergiczne pogarsza przebieg łuszczycy i może spowo­dować wznowę choroby znajdującej się w okresie remisji.
W przypadku konieczności stosowania leków blokujących recep­tory (3-adrenergiczne w tej grupie pacjentów zawsze wskazana jest konsultacja z dermatologiem.
Nadciśnienie tętnicze - pytania i odpowiedzi 59"
129. Jaki jest mechanizm działania hipotensyjnego leków blokujących receptory a-adrenergiczne?
Hipotensyjne działanie leków blokujących receptory a-adrener­giczne wynika z blokowania postsynaptycznych receptorów a.
Poszczególne preparaty cechują się różną selektywnością wobec receptorów di- oraz Oh-adrenergicznych, co decyduje o wpływie na hemodynamikę oraz częstości występowania działań niepożądanych (głównie hipotonii).
Selektywne preparaty z omawianej grupy, blokując receptory h], znajdujące się w ścianie naczyń krwionośnych, prowadzą do ich roz­szerzenia, zmniejszenia oporu obwodowego i obniżenia ciśnienia tętni­czego. Jednocześnie zachowana zostaje czynność receptorów presy-naptycznych a^, występujących w zakończeniach nerwowych, co nie upośledza zwrotnego hamowania uwalniania noradrcnaliny w obrębie zakończenia nerwowego, w związku z czym nie dochodzi do przyspie­szenia rytmu serca.
130. Jaką rolę w leczeniu nadciśnienia tętniczego odgrywają leki blokujące receptory a-adrenergiczne?
Leki blokujące receptory a-adrenergiczne cechują się dużą sku­tecznością w leczeniu nadciśnienia tętniczego zarówno w monoterapii, jak i leczeniu skojarzonym. W ostatnich latach wprowadzono prepara­ty o wydłużonym czasie działania hipotensyjnego (24 godziny).
Zalecenia WHO/ISH z 1999 roku oraz Raport JNC VI z 1997 ro­ku zaliczają leki blokujące receptory a-adrenergiczne - obok diure-tyków, leków blokujących receptory (3-adrenergiczne, antagonistów wapnia, inhibitorów konwertazy oraz antagonistów receptorów angio-tensyny II - do leków pierwszego rzutu w monoterapii łagodnego i umiar­kowanego nadciśnienia tętniczego.
131. Czy częstość występowania hipotonii ortostatycznej w toku stosowania leków blokujących receptory a-adrenergiczne zależy od rodzaju preparatu?
Leki blokujące receptory a-adrenergiczne nowej generacji cechu­ją się dobrą tolerancją przez chorych na nadciśnienie tętnicze. Czę­stość występowania działań niepożądanych zależy natomiast od stop­nia selektywności w stosunku do postsynaptycznych receptorów d].
Do częstych działań niepożądanych obserwowanych w toku poda­wania prazosyny należy hipotonia ortostatyczna, zwłaszcza po poda-
ou iMadcisnieme tętnicze pytania i odpowiedzi
niu pierwszej dawki leku (tzw. efekt pierwszej dawki), związana z roz­szerzeniem letniczek i zmniejszeniem oporu obwodowego.
Na podstawie wyników dotychczasowych badań klinicznych czę­stość występowania hipotonii ortostatycznej podczas stosowania now­szych preparatów (np. doksazosyny) nie przekracza 4-5% leczonych. Ze względu na większe ryzyko wystąpienia omawianego działania niepożądanego u starszych chorych na nadciśnienie tętnicze wskaza­ne jest zachowanie ostrożności podczas stosowania leków blokują­cych receptory a-adrenergiczne. Zaleca się zwłaszcza podawanie mniej­szych dawek leku.
132. Jakie badania wykazały korzystny wpływ leków blokujących receptory a-adrenergiczne na profil lipidowy chorych na nadciśnienie tętnicze?
Leki blokujące receptory a-adrenergiczne nie wywierają niekorzy­stnego wpływu metabolicznego, a dotychczasowe badania kliniczne wykazały ich korzystny wpływ na niektóre wskaźniki gospodarki lipi-dowcj.
W programie określanym jako Treatment of Mild Hypertension Study (TOMHS), który obejmował ponad 900 chorych na łagodne nad­ciśnienie pierwotne, w czteroletniej obserwacji oceniano wpływ na parametry metaboliczne przcdstawicicli pięciu podstawowych grup leków hipotensyjnych: diuretyków, leków blokujących receptory «- i P-adrenergiczne, antagonistów wapnia oraz inhibitorów konwer-tazy, reprezentowanych odpowiednio przez: chlortalidon, acebutolol, doksazosynę, amiodypinę i enalaDp,;].
Stwierdzono najbardziej wyrażony, korzystny wpływ leku blokującego receptory a-adrenergiczne na profil lipidowy, wyrażający się umiarko­wanym zmniejszeniem stężenia cholesterolu całkowitego i triglicery-dów w osoczu oraz frakcji LDL i VLDL cholesterolu, a także zwięk­szeniem stężenia frakcji HDL.
133. Dlaczego leki blokujące receptory a-adrenergiczne wywierają korzystny wpływ na profil lipidowy?
Korzystny wpływ leków blokujących receptory a-adrenergiczne na profil lipidowy wynika m.in. ze zwiększenia aktywności lipazy li-poproteinowcj i acylotransferazy lecytynowo-cholesterolowej, pobu­dzenia receptora LDL oraz hamowania syntezy cholesterolu i jego es­trów w komórkach wątrobowych.
Nadciśnienie tętnicze - pytania i odpowiedzi 61
134. U których chorych na nadciśnienie tętnicze zaleca się stosowanie leków blokujących receptory a-adrenergiczne?
Leki blokujące receptory a-adrenergiczne można stosować zwła­szcza u chorych na nadciśnienie tętnicze współistniejące z:
• zaburzonym profilem lipidowym,
• cukrzycą,
• astmą oskrzelową oraz innymi stanami predysponującymi do skur­czu oskrzeli,
• miażdżycą zarostową tętnic kończyn dolnych,
• niewydolnością nerek,
• łagodnym rozrostem gruczołu krokowego.
135. Jakie właściwości wykazują leki blokujące receptory a-adrenergiczne nowej generacji?
Do leków blokujących receptory cii-adrenergiczne nowej genera­cji dostępnych w naszym kraju należy m.in. doksazosyna.
Skuteczność hipotensyjną i korzystny wpływ leku na występowa­nie powikłań narządowych nadciśnienia wykazano w szeroko zakrojo­nych badaniach klinicznych, obejmujących duże liczebnie grupy cho­rych, zwłaszcza w programie określanym jako Treatment of Mild Hy­pertension Study (TOMHS) oraz programie Hypertension and Lipid Triał (HALT).
Omawiany preparat charakteryzuje się:
• łagodnym początkiem działania i wydłużonym czasem działania bnyiteliu^pfygł,,
• mniej wyrażonymi działaniami niepożądanymi (w porównaniu ze starszymi preparatami, takimi jak prazosyna),
• możliwością stosowania w jednej dawce dobowej,
• dobrą tolerancją przez chorych na nadciśnienie tętnicze,
• korzystnym wpływem na profil lipidowy i zmniejszanie oporności
na insulinę.
Omawiając leki selektywnie blokujące receptory a-adrenergiczne, należy wspomnieć o innych preparatach, takich jak tcrazosyna czy tri-mazosyna, o podobnym do doksazosyny wpływie na ciśnienie tętnicze.
136. Jakie właściwości wykazuje doksazosyna GITS?
Niedawno wprowadzono do stosowania klinicznego doksazosynę w postaci preparatu GITS (gustro-intestinal therapeutic system}, umoż­liwiającego powolne i kontrolowane uwalnianie leku.
62 Nadciśnienie tętnicze - pytania i odpowiedzi
Dotychczasowe badania, przeprowadzone u osób z prawidłowym ciśnieniem tętniczym oraz chorych na nadciśnienie tętnicze, wskazu­ją, że omawianą formę podawania leku cechuje duża dostępność bio­logiczna, łagodny początek działania, stałe stężenie leku we krwi oraz długotrwałe działanie hipotensyjne, umożliwiające podawanie go w jed­nej dawce dobowej.
Na podstawie danych z piśmiennictwa można wyrazić pogląd, że doksazosyna G1TS odznacza się skutecznością hipotensyjną porówny­walną ze stosowaną dotychczas doksazosyna i wykazuje wszystkie korzystne właściwości „konwencjonalnego" preparatu, wyrażające się pozytywnym wpływem na powikłania narządowe oraz profil metabo­liczny chorego na nadciśnienie tętnicze.
Niewątpliwa natomiast przewaga doksazosyny G1TS polega na moż­liwości rozpoczynania i dalszego prowadzenia leczenia stałą - wyno­szącą zazwyczaj 4 mg - dawką leku, bez konieczności stopniowego jej zwiększania. Przedstawione właściwości preparatu wiążą się z je­go dobrą tolerancją przez chorych na łagodne i umiarkowane nadciś­nienie tętnicze oraz stosunkowo niewielkim odsetkiem występowania działań niepożądanych, zwłaszcza hipotonii ortostatycznej.
Przedstawione właściwości doksazosyny G1TS korzystnie wpływa­ją na tzw. zjawisko ciunplicince, czyli odsetek chorych na nadciśnienie tętnicze kontynuujących leczenie i właściwie współpracujących z le­karzem.
137. Czy amiodypinę - przedstawiciela długo działa­jących antagonistów wapnia można stosować w leczeniu nadciśnienia tętniczego i(lub) choroby niedokrwiennej serca u chorych z niewydolnością serca?
Ogłoszone w 1996 roku wyniki badania PRA1SE (Prospective Ran-domizcd Amiodipinc Survival Evaluation), które objęły w 14-mie-sięczncj (średni okres) obserwacji 1153 chorych z kardiomiopatią niedokrwienną lub o innej przyczynie, u których do konwencjonalne­go leczenia ciężkiej niewydolności serca w III i IV okresie NYHA (EF <3()"'ii) dołączono amiodypinę w dawce do 10 mg/dobę.
Wyniki badania PRA1SE wykazały, że u chorych przyjmujących antagonistę wapnia stosowanie amiodypiny nic wpływało na łączne ryzyko zgonu i hospitalizacji z powodu poważnych incydentów serco-wo-naczyniowych. U chorych z kardiomiopatią o innej niż niedokrwien­na etiologii amiodypina znacznie zmniejszała ryzyko zgonu, autorzy
Nadciśnienie tętnicze - pytania i odpowiedzi 63
badania uznali jednak uzyskane wyniki za obserwację wstępną, wy­magającą potwierdzenia w prowadzonym obecnie programie określa­nym w skrócie jako PRA1SE II.
W zaleceniach dotyczących postępowania w przewlekłej niewydol­ności serca z 1999 roku autorzy raportu podsumowują: „Z powodu obaw co do bezpieczeństwa należy unikać stosowania większości antagoni­stów wapnia u chorych z niewydolnością serca, nawet jeśli istnieją wska­zania w postaci dławicy piersiowej lub nadciśnienia tętniczego.
Badania kliniczne dostarczyły danych dotyczących bezpieczeństwa odległego tylko dla amiodypiny i felodypiny. Dowiedziono, że amio­dypina nie ma niekorzystnego wpływu na przeżycie".
138. Jaką rolę w leczenia nadciśnienia tętniczego odgrywają antagoniści wapnia?
Antagoniści wapnia zajmują trwałe miejsce w leczeniu nadciśnie­nia tętniczego, stanowiąc zróżnicowaną pod względem farmakolo­gicznym grupę leków hipotensyjnyeh.
Odznaczają się dużą skutecznością i zgodnie ze współczesnymi zaleceniami stosowane są w monoterapii łagodnego i umiarkowanego nadciśnienia oraz w terapii skojarzonej jego cięższych postaci.
W ostatnich latach w obrębie omawianej grupy leków nastąpiła ewolucja, polegająca na wprowadzeniu do użycia klinicznego prepa­ratów o wydłużonym okresie działania hipotensyjnego, rozciągającym się na całą dobę i chroniącym pacjenta przed porannym wzrostem ciś­nienia tętniczego, związanym z większą częstością występowania po­wikłań sercowo-naczyniowych. Właściwości takie wykazują pochod­ne dihydropirydynowe, m.in. amiodypina, lacydypina, felodypina, isradypina, oraz preparaty diitiazcmu i werapamilu o wydłużonym czasie działania.
139. Dlaczego w leczeniu nadciśnienia tętniczego preferuje się długo działających antagonistów wapnia?
Powszechne zastosowanie długo działających antagonistów wap­nia w leczeniu nadciśnienia tętniczego ma związek z doniesieniami opublikowanymi w ciągu ostatnich kilku lat, opartymi na wynikach re­trospektywnych analiz i wskazującymi na zwiększone ryzyko wystą­pienia zawału serca u chorych leczonych za pomocą krótko działają­cej nifedypiny, zwłaszcza w dużych dawkach. Niekorzystny wpływ nifedypiny wiąże się z nadmiernym obniżeniem ciśnienia tętniczego
64 Nadciśnienie tętnicze pytania i odpowiedzi
i odruchową aktywacją układu współczulnego, prowadzącą m.in. do przyspieszenia czynności serca.
Nie ma podstaw, by sądzić, że zastrzeżenia te odnoszą się do dłu­go działających preparatów dihydropirydynowych, w tym długo dzia­łającej nifedypiny, jak również werapamilu czy diitiazemu.
140. Jaki jest wpływ antagonistów wapnia na profil metaboliczny chorego na nadciśnienie tętnicze?
Wyniki dotychczasowych obserwacji klinicznych wskazują, że an­tagoniści wapnia odznaczają się korzystnym wpływem na poszczegól­ne elementy zespołu polimetabolicznego. Cechują się zwłaszcza neu­tralnym działaniem wobec przemiany lipidowej i węglowodanowej, w związku z czym można je stosować u chorych na nadciśnienie tętni­cze współistniejące z zaburzonym profilem lipidowym lub cukrzycą.
141. U których chorych na nadciśnienie tętnicze zaleca się stosowanie leków z grupy antagonistów wapnia?
Stosowanie leków z grupy antagonistów wapnia wskazane jest u cho­rych na nadciśnienie tętnicze współistniejące z:
• chorobą wieńcową,
• cukrzycą,
• zaburzeniami przemiany lipidowej,
•  otyłością,
• miażdżycą zarostową tętnic kończyn dolnych,
• astmą oskrzelową,
• przerostem mięśnia lewej komory serca.
142. Jaki jest wpływ antagonistów wapnia na zmiany
w układzie naczyniowym u chorych na nadciśnienie tętnicze?
Prowadzone badania wykazały, że niektórzy antagoniści wapnia ko­rzystnie wpływają na zmiany strukturalne w naczyniach tętniczych, rozwijające się w przebiegu nadciśnienia tętniczego. Wyniki dotych­czasowych obserwacji dowodzą, że u szczurów z doświadczalnie uwa­runkowanym nadciśnieniem dochodzi do zmniejszenia grubości błony środkowej i stosunku grubości warstwy środkowej do średnicy świa­tła naczynia drobnych letniczek.
Wyniki najnowszych badań wskazują ponadto, że antagoniści wapnia mogą modulować hormonalną czynność śródbłonka. Przema-
Nadciśnienie tętnicze - pytania i odpowiedzi 65
wiają za tym obserwacje kliniczne, z których wynika, że przewlekłe podawanie leku chorym na nadciśnienie pierwotne zwiększa zdolność tętnicy promieniowej do rozkurczu w odpowiedzi na acetylocholinę.
Z badań przeprowadzonych u chorych na nadciśnienie tętnicze pier­wotne wynika ponadto, że przewlekłe stosowanie antagonistów wap­nia powoduje zwiększenie podatności dużych tętnic, co oceniano w obrę­bie tętnicy promieniowej.
Jak już wspomniano, trwają badania nad wpływem antagonistów wapnia na rozwój miażdżycy u chorych na nadciśnienie pierwotne.
143. Jakie sę obecne poglądy na stosowanie
antagonistów wapnia u chorych na nadciśnienie tętnicze współistniejące z cukrzycą?
Stosowanie antagonistów wapnia w leczeniu nadciśnienia tętni­czego współistniejącego z cukrzycą nie jest pozbawione kontrowersji, co związane jest z wynikami badań znanych pod akronimami ABCD oraz FACET.
Zakończone niedawno programy, a zwłaszcza wspomniane w ni­niejszym opracowaniu badania określane w skrócie jako SHEP, Syst-
•Eur oraz HOT, wykazały natomiast bezsporne korzyści wynikające ze stosowania długo działających dihydropirydynowych antagonistów wap­nia w leczeniu omawianej grupy chorych. Wyrażają się one przede wszystkim wpływem na zmniejszenie umieralności oraz częstości wy­stępowania zawału serca i udaru mózgowego, bardziej zaznaczonym niż w populacjach bez cukrzycy.
Duże nadzieje należy wiązać z ogłoszeniem w 2002 roku wyników badania określanego jako ALLHAT, w którym u 1/3 włączonych cho­rych na nadciśnienie tętnicze współistnieje cukrzyca. Jednym z głów­nych celów programu jest ocena m.in. wpływu antagonisty wapnia -amiodypiny - na częstość występowania powikłań ze strony układu sercowo-naczyniowego.
144. Jakie właściwości wykazuje amiodypina?
Amiodypinę charakteryzyje:
• łagodny początek działania hipotensyjnego,
• okres półtrwania wynoszący 35^46 godzin,
• osiąganie równomiernego stężenia leku we krwi,
• długotrwały efekt hipotensyjny (>24 godzin),
• niepowodowanie odruchowej tachykardii,
• neutralność metaboliczna.
5 — Niulcihmcnic l^tnit^c
l UU|JUW1CUZ1
145. Co może wpływać na efekt hipotensyjny wywierany przez inhibitory konwertazy?
Istnieje pogląd, że efekt hipotensyjny inhibitorów konwertazy, zwła­szcza po podaniu pierwszej dawki leku, może wykazywać związek z:
• zawartością sodu w diecie,
• wyjściową aktywnością reninową osocza,
• polimorfizmem genu enzymu przekształcającego angiotensynę
I do angiotensyny II.
Podkreśla się, że po podaniu inhibitora konwertazy - zwłaszcza pierwszej dawki - może dojść do nadmiernego obniżenia ciśnienia tęt­niczego, zwłaszcza u chorych ze zmniejszoną objętością wewnątrz­naczyniową, stosujących dietę z małą zawartością sodu lub przyjmu­jących diuretyki.
146. Czy inhibitory konwertazy można bezpiecznie stosować u kobiet w wieku rozrodczym?
Ze względu na możliwość zajścia w ciążę, należy zachować ostroż­ność podczas stosowania inhibitorów konwertazy w leczeniu nadciśnie­nia tętniczego u kobiet w wieku rozrodczym niestosujących antykon­cepcji.
147. Jakie sę nowe mechanizmy działania inhibitorów konwertazy?
Wyniki badań eksperymentalnych i nielicznych jeszcze badań kli­nicznych wskazują, że obok wpływu na układ renina-angiotensyna oraz układ kinin, inhibitory konwertazy:
• zwiększają stężenie w osoczu angiotensyny (1-7), peptydu o wła­ściwościach naczyniorozszerzających,
• zwiększają wytwarzanie tlenku azotu oraz prostacykliny w obrę­bie śródbłonka,
• prawdopodobnie wykazują działanie przeciwzakrzepowe i anty-oksydacyjne oraz wywierają wpływ na apoptozę.
148. Czy inhibitory konwertazy można bezpiecznie stosować u chorych na nadciśnienie tętnicze z rozsianymi zmianami w obrębie układu naczyniowego?
Podczas stosowania inhibitorów konwertazy, zwłaszcza u chorych w wieku podeszłym z ciężkim i opornym nadciśnieniem tętniczym oraz
INdUCIMUCIllC I^IUH-Z-C — pytania i \Juyv-^Twn.i
rozległymi zmianami miażdżycowymi w układzie tętniczym, należy zachować szczególną ostrożność. Obok zmian w obrębie tętnic szyj­nych, wieńcowych czy tętnic kończyn dolnych może u nich bowiem współistnieć obustronne zwężenie tętnic nerkowych, a stosowanie in­hibitora konwertazy wywołuje lub nasila niewydolność nerek. W tej gru­pie chorych na nadciśnienie tętnicze przed włączeniem inhibitora kon­wertazy należy więc przeprowadzić badania w celu wykluczenia wy­stępowania obustronnych zmian w tętnicach nerkowych.
149. Czy istnieje związek między stosowaniem inhibitorów konwertazy a cukrzycą?
Opublikowane pod koniec 1999 roku wyniki badań znanych jako Captoprii Prevention Project (CAPPP), przeprowadzonych w grupie 10 985 chorych na nadciśnienie tętnicze w wieku 25-66 lat, wykaza­ły w sześcioletniej obserwacji mniejszą częstość występowania cukrzy­cy u chorych przyjmujących kaptopryl (5492 pacjentów) w porówna­niu z osobami (5493 chorych) otrzymującymi inne leki hipotensyjne, zwłaszcza diuretyk oraz lek blokujący receptory P-adrenergiczne.
150. Jaką rolę w leczeniu nadciśnienia tętniczego
odgrywają antagoniści receptorów angiotensyny II?
W ostatnich latach do leczenia nadciśnienia tętniczego wprowadzo­no preparaty o selektywnym działaniu antagonistycznym wobec recep­torów AT i dla angiotensyny II, znajdujących się głównie w ścianie na­czyń krwionośnych, nerkach, nadnerczach i ośrodkowym układzie ner­wowym. Omawianą grupę leków reprezentują przede wszystkim: losartan, walsartan, irbesartan, kandcsartan oraz telmisartan.
Antagoniści receptorów angiotensyny 11 zajmują ważne miejsce w najnowszych raportach dotyczących leczenia nadciśnienia tętnicze­go. Zgodnie z zaleceniami amerykańskimi JNC VI z 1997 roku, zasto­sowanie antagonistów receptorów angiotensyny II należy rozważyć u chorych na nadciśnienie tętnicze współistniejące z cukrzycą, dys-lipidemią oraz astmą oskrzelową lub przewlekłą obturacyjną chorobą płuc. Zwrócono również uwagę na korzystne działanie omawianej gru­py leków u chorych na nadciśnienie tętnicze i niewydolność serca.
Raport WHO/ISH z 1999 roku po raz pierwszy zalicza antagoni­stów receptorów angiotensyny II - obok diuretyków, leków blokują­cych receptory a- i |3-adrenergiczne, antagonistów wapnia i inhibito­rów konwertazy - do leków pierwszego wyboru w monoterapii łagod­nego i umiarkowanego nadciśnienia tętniczego. Autorzy zaleceń wychodzą
u—ainciiic i^uiic^e - pytania i odpowiedzi
z założenia, że przedstawioną grupę leków cechuje skuteczność hipo-tensyjna i dobra tolerancja, a dotychczasowe doświadczenie wystarcza do włączenia omawianej grupy do leków pierwszego rzutu w leczeniu nadciśnienia.
151. Jaki jest mechanizm działania antagonistów receptorów angiotensyny II?
Antagoniści receptorów angiotensyny U selektywnie blokują recep­tory at| dla angiotensyny II, zmniejszając w ten sposób opór obwo­dowy.
W toku podawania omawianej grupy leków dochodzi do zwięk­szenia aktywności reninowej osocza oraz stężenia angiotensyny II, a zmniejszenia stężenia aldosteronu w osoczu. Wykazano również, że przewlekle podawanie antagonistów receptorów angiotensyny II pro­wadzi do zwiększenia stężenia w osoczu naczyniorozszerząjąco dzia­łającej angiotensyny (1-7).
Wyniki badań doświadczalnych sugerują, że zwiększone ilości krą­żącej w osoczu angiotensyny II, pobudzając receptor AT^, działają an-tymitogennie i zwiększają wydzielanie tlenku azotu.
152. Jaki jest wpływ antagonistów receptorów angiotensyny II na hemodynamikę nerek?
Badania nad wpływem antagonistów receptorów angiotensyny II na hemodynamikę nerek, przeprowadzone u zdrowych ochotników oraz chorych na nadciśnienie pierwotne, nie wykazały ich niekorzystnego oddziaływania na przesączanie kłębuszkowe i przepływ nerkowy. Ist­nieją doniesienia na temat wpływu omawianych leków na cofanie się mikroalbuminurii w toku przewlekłego podawania chorym na łagod­ne i umiarkowane nadciśnienie pierwotne.
U chorych na nadciśnienie i miąższowe choroby nerek w okresie ich niewydolności losartan i niektóre inne preparaty zmniejszały biał­komocz, nie wpływając istotnie na przesączanie kłębuszkowe i prze­pływ nerkowy.
153. Jakie są najczęstsze niepożądane działania antagonistów receptorów angiotensyny II, obserwowane w toku stosowania tych leków?
Wyniki dotychczasowych badań klinicznych wskazują, że antago­niści receptorów angiotensyny II charakteryzują się niewielkim odset-
Nadciśnienie tętnicze - pytania i odpowiedzi 69
kiem występowania działań niepożądanych, zdaniem niektórych auto­rów porównywalnym z placebo.
Leki z omawianej grupy są zazwyczaj dobrze tolerowane, do naj­częściej zgłaszanych działań niepożądanych należą zaś zawroty i bóle głowy oraz uczucie osłabienia. W odróżnieniu od inhibitorów konwer-tazy, nie zwiększają stężenia bradykininy, które uważa się za przyczy­nę działań niepożądanych inhibitorów konwertazy - kaszlu oraz obrzę­ku angioneurotycznego. Niepowodowanie kaszlu - częstego niepożą­danego działania inhibitorów konwertazy - stanowi niewątpliwą zaletę antagonistów receptorów angiotensyny II.
154. Jakie są przeciwwskazania do stosowania antagonistów receptorów angiotensyny II?
Przeciwwskazaniem do stosowania omawianej grupy leków jest ciąża (teratogenne działanie na płód). Ze względu na mechanizm we-wnątrznerkowego działania, stosowanie antagonistów receptorów an­giotensyny II - podobnie jak inhibitorów konwertazy - jest przeciw­wskazane u chorych z obustronnym zwężeniem tętnic nerkowych lub zwężeniem tętnicy nerkowej jedynej nerki, co potwierdzają pojedyn­cze doniesienia.
155. Jakie badania wykazały korzystne działanie antagonistów receptorów angiotensyny II u chorych z niewydolnością serca?
Obserwacje kliniczne wskazują, że antagoniści receptora AT, an­giotensyny II (reprezentowani przez losartan) odgrywają- obok inhi­bitorów konwertazy - rolę w leczeniu niewydolności serca. Badania kliniczne, określane w skrócie jako ELITĘ (Evaluation of Losartan in the Elderły), dowiodły bardziej korzystnego w porównaniu z kap-toprylem wpływu losartanu w leczeniu niewydolności serca, wyraża­jącego się przede wszystkim zmniejszeniem ogólnej umieralności w oma­wianej grupie chorych.
Pod koniec 1999 roku ogłoszono wyniki dalszych badań, określa­nych jako ELITĘ II, oceniających miejsce losartanu w leczeniu nie­wydolności serca (II -IV okres NYHA, EE <40%), przeprowadzonych u 3 152 chorych po 60. roku życia. W przeciwieństwie do poprzednie­go programu, nie wykazano statystycznie znamiennej różnicy we wpły­wie losartanu i kaptoprylu na ogólną umieralność, częstość występo­wania nagłych zgonów czy częstość hospitalizacji.
70 Nadciśnienie tętnicze - pytania i odpowiedzi
156. Jakie badania kliniczne oceniajęce wpływ antagonistów receptorów angiotensyny II prowadzi się obecnie?
Obecnie realizowane są inne duże programy dotyczące wpływu niektórych innych antagonistów receptorów angiotensyny II na prze­bieg niewydolności serca: walsartanu (Valsartan Heart Failure Triał, ValHeft i VALIANT) czy kandesartanu (Candesartan in Heart Failure Assessment of Reduction in Mortality and Morbidity, CHARM).
157. Jakie są najważniejsze właściwości najczęściej stosowanych antagonistów receptorów angiotensyny II?
• Losartan - pierwszy preparat z omawianej grupy - przekształcany jest w aktywny metabolit, oznaczony symbolem EXP 3174, wy­wierający znacznie silniejsze działanie niż substancja macierzysta. W głównej mierze odpowiada za długotrwały efekt hipotensyjny leku. Maksymalne stężenie losartanu we krwi po podaniu 50 mg le­ku obserwuje się w ciągu l godziny, metabolitu zaś po 3-^ł godzi­nach. Okres półtrwania losartanu wynosi 1,5 godziny, metabolitu natomiast 4,2 godziny. Lek wydalany jest z moczem oraz żółcią. W leczeniu nadciśnienia tętniczego stosuje się go raz dziennie, w dawce 25 100 mg.
• Walsartan. Maksymalne stężenie walsartanu we krwi po podaniu 80 mg leku obserwuje się w ciągu 2 godzin. Lek wiąże się z biał­kami osocza w 85-98%. Okres półtrwania walsartanu mieści się w zakresie 5-9 godzin, biodostępność wynosi 23%. Lek wydala­ny jcsl z żółcią {W/u) i moczem (24%); nic tworzy aktywnych me­tabolitów. Walsartan stosowany jest w jednej dawce dobowej, za­zwyczaj 80 -160 mg/dobę.
• Irbesartan. Duża biodostępność, odpowiadająca 60-80%, oraz długi okres półtrwania, wynoszący 11-15 godzin. Z białkami wią­że się w około 90%. Nie tworzy aktywnych metabolitów. Wyda­lany jest z moczem (20%) oraz kałem (80%). W leczeniu nadciś­nienia tętniczego stosowany jest na ogół raz dziennie, w dawce 150-300 mg.
• Kandesartan. Preparat o własnościach proleku, po wchłonięciu w przcwod/ic pokarmowym szybko przekształcany do postaci ak­tywnej, o/naczoncj symbolem CV 11974. Charakteryzuje go duże powinowactwo do receptora at]. Biodostępność kandesartanu wynosi około 40%, zdolność wiązania z białkami osocza - 99%,
Nadciśnienie tętnicze - pytania i odpowiedzi 71
a okres biologicznego półtrwania - 9 godzin. Lek wydalany jest przez wątrobę (67%) i nerki (33%). Podawany jest raz dziennie, w dawkach 8-16 mg.
158. Jaki jest mechanizm hipotensyjnego działania nowych pochodnych imidazolowych?
W wyniku prowadzonych w latach 90. badań ustalono, że recep­tory imidazolowe zlokalizowane są w przednio-bocznej części rdzenia przedłużonego (rostral ventrolateral medulla - RVLM). Neurony RVLM odgrywają decydującą rolę w neurogennej regulacji układu krążenia i stanowią ostatnie ogniwo modulujące aktywność układu współczul-nego.
Występowanie receptorów imidazolowych wykazano również po­za ośrodkowym układem nerwowym, zwłaszcza w obrębie cewek ner­kowych, wątrobie oraz adipocytach.
Efekt hipotensyjny wynikający z agonistycznego wpływu rylmeni-dyny i moksonidyny na receptory imidazolowe związany jest ze zmniej­szeniem oporu obwodowego, któremu nie towarzyszą zazwyczaj wy­raźne zmiany częstotliwości rytmu serca oraz pojemności minutowej serca. Wpływ obu nowych pochodnych imidazolowych może być uzu­pełniany również przez ich wewnątrznerkowe działanie, polegające na hamowaniu reabsorpcji sodu w cewkach zbiorczych.
Nowe pochodne imidazolowe - rylmenidyna i moksonidyna - wy­kazują znacznie większe powinowactwo do receptorów imidazolowych w porównaniu z klonidyną. Uważa się, że względnie rzadko obserwo­wane w toku jej stosowania działania niepożądane, takie jak senność czy suchość w jamie ustnej, mają związek z ośrodkowym oddziaływa­niem na receptory o^-adrenergicznc.
159. U których chorych na nadciśnienie tętnicze można stosować nowe pochodne imidazolowe?
Wyniki badań klinicznych wskazują, że grupa nowych pochodnych imidazolowych obniża ciśnienie u znacznego odsetka chorych na ła­godne i umiarkowane nadciśnienie pierwotne. Preparaty z tej grupy charakteryzują się wydłużonym czasem działania hipotensyjnego (24 godziny), ich zaletą jest zatem możliwość podawania w jednej dawce dobowej.
Leki z grupy nowych pochodnych imidazolowych można stosować nie tylko w leczeniu skojarzonym, ale także w monoterapii łagodnego i umiarkowanego nadciśnienia tętniczego. Zalecane są zwłaszcza u cho-
72 Nadciśnienie tętnicze - pytania i odpowiedzi
rych na nadciśnienie tętnicze w młodym wieku z klinicznymi objawa­mi wskazującymi na zwiększoną aktywność układu współczulnego.
Omawiane preparaty można stosować u chorych na nadciśnienie tętnicze współistniejące z innymi chorobami, zwłaszcza cukrzycą czy zaburzoną przemianą lipidową, co wynika z neutralnych wpływów metabolicznych omawianej grupy leków. Wykazano, że rylmenidyna i moksonidyna przyczyniają się do regresji przerostu mięśnia lewej ko­mory serca.
160. Jakie są właściwości nowych pochodnych imidazolowych?
Zaletą nowych pochodnych imidazolowych jest na ogół dobra to­lerancja. W odróżnieniu od klonidyny, w toku podawania rylmenidy-ny oraz moksonidyny znacznie rzadziej obserwuje się występowanie senności czy suchości w jamie ustnej. W przypadku stosowania no­wych pochodnych imidazolowych w znacznie mniejszym stopniu niż podczas podawania klonidyny zaznaczona jest retencja sodu i wody. Stosunkowo rzadko obserwuje się występowanie hipotonii ortosta-tyczncj, a przy nagłym odstawieniu rylmenidyny czy moksonidyny nie pojawia się jak w przypadku klonidyny - gwałtowny wzrost ciśnie­nia z objawami typowymi dla guza chromochłonnego. Omawiane le­ki trzeba ostrożnie podawać chorym z upośledzoną czynnością nerek. Należy podkreślić, że rylmenidyna i moksonidyna wykazują korzyst­ny wpływ na ciśnienie tętnicze u chorych na nadciśnienie podczas wy­konywania pracy fizycznej.
161. Czy odkrycie przedsionkowego peptydu natriuretycznego może być wykorzystane w leczeniu nadciśnienia tętniczego?
W ostatnich latach prowadzone są badania nad opracowaniem związ­ków hamujących aktywność tzw. obojętnej endopeptydazy (neutral endopeptidasc - NEP), odpowiedzialnej za unieczynnianie przedsion­kowego peptydu natriuretycznego (ANP), mózgowego peptydu natriu­retycznego (BNP) ora/ peptydu natriuretycznego wytwarzanego w obrę­bie śródbłonka (CNP).
Wyniki dotychczasowych badań wskazują, że dożylne lub doustne podawanie preparatów z omawianej grupy zarówno zdrowym ochot­nikom, jak i chorym na nadciśnienie tętnicze i niewydolność serca po­woduje wyraźne zwiększenie stężenia ANP w osoczu, a także wywie­ra działanie diurctyczne i natriuretyczne.
Nadciśnienie tętnicze - pytania i odpowiedzi 73
Obserwacje kliniczne wykazały, że niektóre inhibitory obojętnej endopeptydazy powodują obniżenie ciśnienia tętniczego u chorych na nadciśnienie pierwotne.
Interesujące właściwości wykazuj ą preparaty złożone, łączące w so­bie właściwości hamowania aktywności enzymu przekształcającego an-giotensynę I do angiotensyny II oraz blokujące działanie obojętnej en­dopeptydazy.
162. Czy antagoniści receptorów endoteliny wykazują działanie hipotensyjne?
W ostatnich latach uzyskano szereg antagonistów receptorów en­doteliny l, a zwłaszcza związek znany jako bosentan, blokujący jedno­cześnie receptory typu ET^ i ETg.
Najnowsze badania kliniczne wskazują na skuteczność hipotensyj-ną bosentanu u chorych na łagodne i umiarkowane nadciśnienie tętni­cze porównywalną z inhibitorem konwertazy (enalaprylcm). Obecnie trudno określić miejsce omawianego preparatu w leczeniu nadciśnienia tętniczego, ze względu na doniesienia o działaniu hepatotoksycznym.
163. W jakim stopniu choroby współistniejące
z nadciśnieniem tętniczym rzutują na indywidualny wybór leku hipotensyjnego?
Na indywidualny wybór leku hipotensyjnego wpływa szereg czynników, spośród których bardzo istotne znaczenie mają choroby współistniejące z nadciśnieniem. W tabeli 3. wymieniono wybrane sytuacje kliniczne uzasadniające wybór określonej grupy leków hipo-tensyjnych (za: Postępowanie w nadciśnieniu ti^lnic:vin. Aktualne [1999] wytyczne Worid Heallh Or^iinisalion i Internationcil Society ofHypertension. Med. Prakt. 1999:5:33).
164. U jakiego odsetka chorych na nadciśnienie tętnicze w badaniu HOT uzyskano powodzenie leczenia hipotensyjnego?
Badanie Hypertension Optimal Treatmcnt (HOT) umożliwiło oce­nę wpływu leczenia hipotensyjnego w dużej populacji chorych (18 790 chorych); jego wyniki wskazują na możliwość skutecznego obniżenia ciśnienia krwi u przeważającej większości chorych na nadciśnienie pierwotne.
74 Nadciśnienie lotnicze pytania i odpowiedzi

Nadciśnienie tętnicze - pytania i odpowiedzi 75
Dowiedziono, że intensywnie i systematycznie prowadzone leczenie nadciśnienia tętniczego doprowadziło do uzyskania efektu hipotensyj-nego (< 140/90 mm Hg) u ponad 90% chorych, przy czym obserwowa­no stosunkowo małą częstość występowania powikłań i działań niepo­żądanych.
W badanej grupie powodzenie leczenia nadciśnienia tętniczego osią­gnięto nie za pomocą monoterapii, lecz w toku leczenia skojarzonego, które prowadzono aż u 70% chorych i które nie wywierało niekorzyst­nego wpływu na jakość życia.
165. Dlaczego monoterapia nadciśnienia tętniczego jest skuteczna tylko u części chorych na nadciśnienie tętnicze?
Badania wykazały, że u dużego odsetka chorych na łagodne i umiar­kowane nadciśnienie tętnicze zawodzi leczenie jednym lekiem hipoten-syjnym, oddziałującym na jedno ogniwo patogenezy nadciśnienia, na­wet gdy podaje się pełną dawkę. Wynika to przede wszystkim ze zło­żonej patogenezy nadciśnienia pierwotnego.
Stosunkowo mała efektywność leczenia nadciśnienia tętniczego za pomocą jednego leku we właściwej dawce wynika również z tego, że preparaty z poszczególnych grup leków charakteryzują się porówny­walną skutecznością hipotensyjną: zastosowane w monoterapii, nie u wszystkich chorych doprowadzą do pożądanego obniżenia ciśnienia
krwi.
Oznacza to, że lek hipotcnsyjny zastosowany w monoterapii zmniej-szy ciśnienie skurczowe i rozkurczowe odpowiednio o około 10 mm Hg i około 5 mm Hg. U chorego na nadciśnienie tętnicze wynoszące np. 160/95 mm Hg nic zawsze więc uda się skutecznie obniżyć ciśnienie tętnicze za pomocą jednego leku. U tego samego chorego leczenie sko­jarzone ma znacznie większe szansę powodzenia, połączenie bowiem dwóch leków o odmiennych - addycyjnych - mechanizmach działania powoduje większe obniżenie zarówno ciśnienia skurczowego, jak i roz­kurczowego (średnio o 20 i 10 mm Hg).
166. Jakie są zasady kojarzenia leków hipotensyjnych?
Uważa się, że ze względu na wicloczynnikową patogenezę nadciś­nienia pierwotnego uzasadniona jest farmakologiczna ingerencja w dwa różne układy regulujące wysokość ciśnienia tętniczego. Taki sposób leczenia omawianej choroby umożliwia leczenie skojarzone.
Zalecenia WHO/1SH z 1999 roku podkreślają znaczenie właściwe­go kojarzenia leków hipotensyjnych, gdy zawodzi monoterapia nadciś-
76 Nadciśnienie tętnicze - pytania i odpowiedzi
nienia. W połączeniach zawierających diuretyk tiazydowy dawka te­go leku powinna być możliwie najmniejsza - pozwoli to uniknąć nie­pożądanych działań metabolicznych przy odpowiednio wyrażonym działaniu hipotensyjnym.
Poniżej, na podstawie Raportu WHO/ISH z 1999 roku, podano przykłady połączenia dwóch leków hipotensyjnych:
• diuretyk + lek blokujący receptory R-adrenergiczne,
• diuretyk + inhibitor konwertazy,
• diuretyk + antagonista receptorów angiotensyny II,
• antagonista wapnia (długo działający dihydropirydynowy) + lek blo­kujący receptory P-adrenergiczne,
• antagonista wapnia + inhibitor konwertazy,
• lek blokujący receptory a-adrencrgiczne + lek blokujący recepto­ry P-adrcncrgiczne.
167. Jakie korzyści wynikają ze stosowania preparatów złożonych?
W ostatnich latach zarówno w Europie, jak i Stanach Zjednoczo­nych /większa się dostępność i częstość stosowania preparatów złożo­nych, które można wykorzystać jako leki pierwszego rzutu w leczeniu nadciśnienia tętniczego.
W zaleceniach WllO/ISH z 1999 roku zwrócono uwagę na zalety preparatów zawierających dwa leki o różnych mechanizmach działa­nia w małych dawkach, co zapewnia ich większą skuteczność hipoten-syjną przy Jednoczesnym ograniczeniu występowania działań niepo­żądanych.
Korzyści wynikające ze stosowania tego sposobu leczenia nadciś­nienia tętniczego podkreśla również VI Raport JNC, opublikowany w 1997 roku. Zwrócono wówczas uwagę, że jako leki pierwszego rzu­tu można stosować preparaty będące połączeniem małych dawek le­ków hipotensyjnych.
Jednocześnie podkreślono, że leki wchodzące w skład preparatu bę­dącego połączeniem małych dawek leków hipotensyjnych, umiejętnie kojarzone, powinny wpływać na odmienne mechanizmy odpowie­dzialne za regulację ciśnienia tętniczego, co pozwala zwiększyć odse­tek chorych odpowiadających na stosowane leczenie przy jednoczes­nym zmniejszeniu ryzyka wystąpienia zależnych od większych dawek działań niepożądanych. Podkreśla się zwłaszcza wykorzystanie diurc-tyku, który nawet w małej dawce zwiększa skuteczność innych prepa­ratów.
"Nadciśnienie tętnicze - pytania i odpowiedzi u
168. Jakie były etapy stosowania preparatów złożonych?
Pierwsze preparaty złożone pojawiły się na rynku farmaceutycz­nym w latach 60. Było to połączenie metyldopy z diuretykiem albo re-zerpiny, hydralazyny oraz diuretyku. Stanowiły wówczas wartościowe uzupełnienie leczenia nadciśnienia tętniczego. Odznaczały się co praw­da skutecznością hipotensyjną, wykazywały jednak szereg działań nie­pożądanych.
W następnych latach wprowadzano połączenia dwóch różnych le­ków hipotensyjnych o długim czasie działania i korzystnym oddziały­waniu na profil metaboliczny oraz występowanie powikłań narządo­wych nadciśnienia. Przykładem mogą być preparaty będące połącze­niem inhibitora konwertazy i diuretyku, inhibitora konwertazy i długo działającego antagonisty wapnia czy antagonisty receptora angioten­syny II i łęku moczopędnego. Należy jednak zaznaczyć, że dawki każ­dego z dwóch preparatów nie odbiegały zazwyczaj od dawek stoso­wanych przy podawaniu każdego z osobna.
Postępem było wprowadzenie pod koniec lat 90. preparatów zło­żonych stanowiących połączenie małych dawek leków hipotensyjnych. Należy podkreślić zwłaszcza zalety połączenia małej dawki leku blo­kującego receptory p-adrenergiczne (bisoprololu) i diuretyku tiazydo-wego (hydrochlorotiazydu) oraz inhibitora konwertazy (peryndoprylu) z lekiem moczopędnym (indapamidem). Dawki poszczególnych leków dobrano na podstawie wyników przeprowadzonych badań klinicznych, które wykazały dużą skuteczność tych połączeń w terapii pierwszego rzutu nadciśnienia tętniczego przy dobrej tolerancji przez chorych.
Preparaty złożone jako leki pierwszego rzutu można wykorzysty­wać również w leczeniu nadciśnienia tętniczego u osób w wieku pode­szłym.
169. Jakie nowe preparaty złożone mogą wejść do leczenia nadciśnienia tętniczego?
W niedalekiej przyszłości pojawią się zapewne nowe preparaty zło­żone, będące połączeniem inhibitora konwertazy i inhibitora obojętnej endopeptydazy, co z jednej strony prowadzić będzie do zahamowania aktywności układu renina-angiotensyna, z drugiej zaś do zwiększenia stężenia w osoczu przedsionkowego peptydu natriuretycznego, hormo­nu o działaniu naczyniorozszerząjącym.
78 Nadciśnienie tętnic/e - pytania i odpowiedzi
170. Jakie korzyści dla chorego wynikają ze stosowania statyn w leczeniu zaburzeń lipidowych współistniejących z nadciśnieniem tętniczym?
Przeprowadzone wicloośrodkowe programy kliniczne wykazały, że zmniejszenie stężenia cholesterolu we krwi zmniejsza ryzyko wy­stąpienia incydentów wieńcowych u osób z chorobą wieńcową oraz hipercholesterolemią.
Stwierdzono, że zmniejszenie stężenia cholesterolu o 1,0-1,5 mmol/1 (40-60 mg/dl) podczas stosowania inhibitorów reduktazy hy-droksymctyloglutarylokoenzymu A (statyn) zmniejsza ryzyko wystą­pienia epizodów wieńcowych - zarówno zakończonych, jak i nieza-kończonych zgonem - o 1/5-1/3.
Wykazano ponadto, że statyny zmniejszają ryzyko wystąpienia uda­ru mózgu u chorych z chorobą niedokrwienną serca, co odnosi się na razie wyłącznie do omawianej grupy leków hipolipemizujących.
Wyniki zakończonych badań klinicznych mają bardzo ważne zna­czenie dla ogólnych zaleceń dotyczących terapii nadciśnienia tętnicze­go. Wpływ leczenia statynami na ryzyko powikłań ze strony układu sercowo-naczyniowego wykazano bowiem również w podgrupie chorych na nadciśnienie tętnicze często współistniejące z chorobą wień­cową, przebytym zawałem mięśnia sercowego czy udarem mózgo­wym.
171. W jakiej grupie chorych na nadciśnienie tętnicze zaleca się podawanie statyn?
Najnowsze zalecenia Brytyjskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tęt­niczego z 1999 roku podają wskazania do leczenia statynami chorych na nadciśnienie tętnicze.
W prewencji pierwotnej ich zastosowanie zaleca się, gdy stężenie całkowitego cholesterolu we krwi osiąga lub przekracza 5 mmol/l oraz gdy 10-letnie ryzyko rozwoju choroby niedokrwiennej serca jest rów­ne lub przekracza 30%.
W prewencji wtórnej leczenie statynami jest uzasadnione, gdy stę­żenie całkowitego cholesterolu osiąga lub przekracza 5 mmol/l oraz gdy z nadciśnieniem tętniczym współistnieje choroba wieńcowa, prze­byty zawał serca, zmiany miażdżycowe w naczyniach kończyn dolnych i nerkowych lub gdy u chorego wykonano zabieg rewaskularyzacji na­czynia wieńcowego.
Nadciśnienie tętnicze - pytania i odpowiedzi 79
172. Jakie korzyści wynikają z podawania małej dawki aspiryny chorym na nadciśnienie tętnicze?
Podczas badań określanych jako Hypcrtension Optimal Treatment Triał (HOT), w trakcie czteroletniej obserwacji stwierdzono korzyści wynikające z podawania małej dawki aspiryny (75 mg) chorym na umiar­kowane nadciśnienie tętnicze leczonym hipotensyjnie. Wpływ lecze­nia antyagregacyjncgo wyraża się zmniejszeniem częstości występo­wania zawału serca o 36% oraz zmniejszeniem ryzyka wystąpienia epizodów ze strony układu sercowo-naczyniowego o 15%, przy braku wpływu na częstość występowania incydentów mózgowych.
Na podkreślenie zasługuje fakt, że dotyczy to tylko chorych, u których uzyskano w pełni zadowalającą kontrolę ciśnienia tętniczego. W gru­pie stosującej leczenie antyagregacyjne (9399 chorych) częstość wy­stępowania krwawień, głównie z przewodu pokarmowego, była nie­mal dwukrotnie większa niż u 9391 chorych otrzymujących placebo. Nie obserwowano zwiększonej częstości występowania epizodów krwo­tocznych ze strony ośrodkowego układu nerwowego.
Zgodnie z zaleceniami WHO/ISH z 1999 roku, na podstawie wy­ników badania HOT, podawanie małej dawki aspiryny jest uzasadnio­ne zwłaszcza w przypadku chorych na nadciśnienie tętnicze z ryzy­kiem rozwoju choroby niedokrwiennej serca. Leczenie antyagregacyj­ne można prowadzić wyłącznie u chorych ze skutecznie leczonym nadciśnieniem i brakiem przeciwwskazań do podawania aspiryny.
173. Czy chorzy na nadciśnienie tętnicze mogą stosować sildenafil (Viagrę)?
W dostępnym piśmiennictwie istnieje stosunkowo niewielka licz­ba doniesień na temat stosowania sildenafilu (Viagry) u chorych na nad­ciśnienie tętnicze. Do zagadnienia tego ustosunkowuje się Raport Eks­pertów American College of Cardiology oraz American Hcart Asso-ciation z 1999 roku.
Wyniki dotychczasowych obserwacji klinicznych dowodzą, że w toku stosowania sildenafilu dochodzi do umiarkowanego obniże­nia ciśnienia krwi (w porównaniu z placebo), wynoszącego średnio 8 mm Hg i 5 mm Hg, odpowiednio dla ciśnienia skurczowego i roz­kurczowego.
U chorych na nadciśnienie tętnicze przyjmujących amiodypinę po­dawanie sildenafilu nie nasilało efektu hipotensyjnego w większym stop­niu niż przedstawiony powyżej efekt działania samego preparatu. Jak­kolwiek nie przeprowadzono dotychczas dużych badań klinicznych, pod-
80 Nadciśnienie tętnicze - pytania i odpowiedzi
czas przyjmowania sildenafilu nie zaobserwowano istotnego obniżenia ciśnienia tętniczego u chorych na nadciśnienie tętnicze stosujących diu-retyki, inhibitory konwertazy, antagonistów wapnia i leki blokujące re­ceptory a- czy (3-adrenergiczne. Podkreśla sięjednak, że należy uwzględ­niać potencjalną możliwość nasilenia działania hipotensyjnego poda­wanych preparatów, zwłaszcza u chorych stosujących wielolekową terapię nadciśnienia tętniczego, o czym zawsze należy poinformować pacjenta.
Raport amerykański zwraca uwagę, że - podobnie jak w innych grupach chorych - przyjmowanie sildenafilu jest bezwzględnie przeciw­wskazane u chorych na nadciśnienie tętnicze stosujących nitraty.
Podkreślono również, że w przeprowadzonych dotychczas badaniach nie oceniano bezpieczeństwa stosowania sildenafilu u chorych na nad­ciśnienie tętnicze współistniejące z innymi chorobami układu sercowo--naczyniowego, a zwłaszcza niewydolnością serca, przebytym zawa­łem serca czy udarem, u pacjentów ze źle kontrolowanym nadciśnie­niem tętniczym.
174. Jakie korzyści wynikają ze stosowania hormonalnej terapii zastępczej?
Dotychczasowe badania epidemiologiczne udokumentowały korzy­ści wynikające ze stosowania hormonalnej terapii zastępczej (HTZ), wyrażające się korzystnym wpływem na przebieg nadciśnienia tętni­czego oraz zmniejszeniem ryzyka wystąpienia zawału serca i choroby wieńcowej o 30 -50%. W HTZ stosuje się „naturalne" estrogeny i za­leca dołączenie do podawanych preparatów estrogenowych progesta-genów - zmniejsza to ryzyko rozwoju raka trzonu macicy.
175. Jaki jest wpływ hormonalnej terapii zastępczej na profil metaboliczny?
Wpływ estrogenów na profil metaboliczny zależy od drogi poda­nia - wykazano, że stosowane doustnie, zwiększają stężenie frakcji HDL i HDL^ cholesterolu, zmniejszają stężenie Lp(a) i frakcji LDL cholesterolu.
Progestageny cechują się odmiennym od estrogenów wpływem na profil metaboliczny. Wyniki dotychczasowych badań wskazują również na hamowanie wydzielania tlenku azotu oraz zwiększanie uwalniania endoteliny przez śródbłonek ściany naczyniowej, co tłumaczyć może osłabianie naczyniorozszerzającego działania estrogenów.
Nadciśnienie tętnicze - pytania i odpowiedzi 81
176. Czy hormonalna terapia zastępcza wpływa na przebieg nadciśnienia tętniczego?
Zgodnie z amerykańskimi zaleceniami VI Raportu JNC z 1997 roku przyjmuje się, że:
• nadciśnienie tętnicze nie stanowi przeciwwskazania do pomeno-pauzalnej estrogenowej terapii zastępczej,
• ciśnienie tętnicze nie wzrasta znacząco w wyniku stosowania hor­monalnej terapii zastępczej (HTZ) u większości kobiet z nadciś­nieniem tętniczym i bez niego,
• HTZ ma korzystny wpływ na ogólny profil ryzyka sercowo-na-
czyniowego,
• ponieważ jednak u niektórych kobiet przyjmujących estrogeny dochodzi do wzrostu ciśnienia tętniczego, zaleca się częstsze moni­torowanie ciśnienia tętniczego u wszystkich kobiet stosujących HTZ,
• dotychczas nie zbadano wpływu przezskómych preparatów estro-genowo-progestagenowych na ciśnienie krwi. (za: Prewencja, wykrywanie, diagnostyka i leczenie nadciśnienia tętniczego. VI Raport JointNationalCommitteeofPrevention, Detec-tion, Evaluation and Treatment ofHigh Blood Pressure [JNC VI]. Med. Prakt. 1998;2-3).
177. Jaki jest wpływ doustnych środków antykoncepcyjnych na ciśnienie krwi?
Zgodnie z amerykańskimi zaleceniami VI Raportu JNC z 1997 roku
przyjmuje się, że:
• U kobiet przyjmujących doustne środki antykoncepcyjne (DŚAK.) występuje niewielki, ale uchwytny wzrost zarówno ciśnienia skurczowego (SBP), jak i rozkurczowego (DBP), mieszczący się zwykle w przedziale wartości prawidłowych.
• L) kobiet stosujących DŚAK- (zwłaszcza otyłych i w starszym wie­ku) nadciśnienie tętnicze występuje 2-3 razy częściej niż u kobiet niestosujących doustnej antykoncepcji.
• Kobiety w wieku 35 lat i starsze, palące papierosy, należy zdecy­dowanie nakłaniać do rezygnacji z nałogu, a jeśli tego nie zrobią - odradzać stosowanie DŚAK.
• Kobiety stosujące DŚAK, u których rozwija się nadciśnienie tęt­nicze, powinny zmienić metodę antykoncepcji - w większości przy­padków ciśnienie normalizuje się wówczas w ciągu kilku miesię­cy po zaprzestaniu stosowania DŚAK. Jeżeli podwyższone ciśnie-
W Nadciśnienie tętnicze - pytania i odpowiedzi
nie tętnicze się utrzymuje, a ryzyko zajścia w ciążę uznaje się za większe niż ryzyko rozwoju nadciśnienia i nie można zastosować innej metody antykoncepcji, można kontynuować doustną anty­koncepcję, włączając jednocześnie leczenie hipotensyjne. Lepiej przepisywać kobiecie DŚAK na okres nieprzekraczający 6 mie­sięcy, by po tym czasie zgłaszała się po następne recepty - przy tej okazji można skontrolować ciśnienie tętnicze.
(za: Prewencja, wykrywanie, diagnostyka i leczenie nadciśnienia tętniczego. VI Raport Joint National Committee of Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure [JNC VI]. Med. Prakt. 1998;2-3)
178. Czy istnieję różnice w działaniu leków hipo-tensyjnych w zależności od płci?
Wyniki dotychczasowych obserwacji klinicznych nie wskazują na istnienie zasadniczych różnic w działaniu leków hipotensyjnych mię­dzy kobietami a mężczyznami. Istnieją tylko pojedyncze doniesienia dotyczące zróżnicowanego wpływu niektórych leków hipotensyjnych w zależności od płci. W jednej z opublikowanych niedawno prac wy­kazano większą skuteczność hipotensyjną antagonisty wapnia - amio-dypiny - u kobiet chorych na nadciśnienie tętnicze w porównaniu z męż­czyznami.
179. Jakie leki hipotensyjne wywierają korzystny wpływ na przebieg osteoporozy u kobiet po menopauzie?
U kobiet po menopauzie znacznie zwiększa się częstość występo­wania osteoporozy wywołanej niedoborem estrogenów. Można zatem oczekiwać, że przydatne będą leki hipotensyjne korzystnie wpływają­ce na strukturę kości. Prospektywne badania wykazały rzadsze wystę­powanie złamań szyjki kości udowej u osób w wieku podeszłym (po 65. roku życia) leczonych z różnych wskazań tiazydami niż u osób nie-otrzymujących tiazydów. Ich korzystny wpływ może być związany z mniejs/ym wydalaniem wapnia z moczem. W zaleceniach amerykań­skich JNC VI z 1997 roku tiazydy zostały zaliczone do leków mogą­cych wywierać korzystny wpływ u chorych na nadciśnienie tętnicze współistniejące z osteoporozą.
Nadciśnienie tętnicze - pytania i odpowiedzi 83
180. Dlaczego coraz więcej uwagi poświęca się
właściwej współpracy chorego na nadciśnienie tętnicze z lekarzem?
Zjawisko określane w języku angielskim jako compliance obejmu­je m.in. właściwą współpracę między chorym na nadciśnienie tętnicze a lekarzem prowadzącym leczenie, jak również określa powodzenie terapii na podstawie odsetka chorych kontynuujących leczenie hipo­tensyjne.
Wyniki dotychczasowych badań wskazują, że niewłaściwą współ­pracę między chorym a lekarzem obserwuje się w około 30-50% przy­padków. Niedawno zakończone badania brytyjskie przeprowadzone w grupie ponad 10 000 chorych na nadciśnienie z nowo wdrożonym leczeniem wskazują, że ponad 50% chorych rezygnuje z przyjmowa­nia leku hipotensyjnego lub zmienia go na preparat z innej grupy.
181. Jakie są przyczyny niewłaściwej współpracy chorego z lekarzem?
Poniżej podano czynniki niekorzystnie wpływające na współpracę między pacjentem a lekarzem (zjawisko compliance), które lekarz po­winien uświadomić choremu:
• zazwyczaj bezobjawowy przebieg nadciśnienia tętniczego,
• konieczność długotrwałego leczenia nadciśnienia, często przez ca­łe życie,
• często złożony schemat leczenia,
• niepożądane działania stosowanego leku,
• konieczność jednoczesnego prowadzenia leczenia niefarmakolo-gicznego,
• konieczność systematycznych wizyt u lekarza,
• koszt leczenia przekraczający możliwości finansowe chorego.
182. Co wpływa na poprawę współpracy chorego z lekarzem?
Poniżej przedstawiono czynniki wpływające na poprawę współpracy chorego z lekarzem.
• Maksymalne uproszczenie sposobu leczenia nadciśnienia na pod­stawie monoterapii lub skojarzonego leczenia dwulekowego.
• Wykorzystywanie preparatów o przedłużonym czasie działania hipo­tensyjnego (>24 godziny), przyjmowanych raz dziennie. Wyniki dotychczasowych obserwacji klinicznych wskazują, że gdy lek przyj­mowany dotychczas trzy razy dziennie zamienia się na preparat
84 Nadciśnienie tętnicze - pytania i odpowiedzi
o przedłużonym czasie działania z tej samej grupy podawany raz dziennie, odsetek chorych kontynuujących leczenie zwiększa się z 59 do 84%.
• Indywidualny dobór leku hipotensyjnego - wyniki badań klinicz­nych przeprowadzonych w dużych liczebnie grupach chorych wska­zują, że duży odsetek chorych kontynuujących leczenie nadciśnie­nia tętniczego obserwowany jest zwłaszcza podczas stosowania w monoterapii antagonistów wapnia, inhibitorów konwertazy czy antagonistów receptorów angiotensyny II.
• Proste wytłumaczenie podłoża choroby oraz rodzaju stosowanego leczenia (najlepiej opartego na udostępnieniu materiałów informa­cyjnych przeznaczonych dla chorego). Należy dodać, że jednym z często cytowanych badań klinicznych oceniających m.in. zjawisko współpracy między chorym a lekarzem (compliance) był program określany jako Treatment of Mild Hyper-tension Study (TOMHS), obejmujący w czteroletniej obserwacji po­nad 900 chorych na nadciśnienie pierwotne.
Wykazano, że z 5 klas leków hipotensyjnych (diuretyk, lek bloku­jący receptory p-adrenergiczne, lek blokujący receptory a-adrener-giczne, inhibitor konwertazy oraz antagonista wapnia), przyjmowanych w monoterapii raz dziennie, największy odsetek chorych kontynuują­cych leczenie (84%) obserwowano wśród chorych przyjmujących an­tagonistę wapnia (amiodypinę).
183. Co oznacza pojęcie „jakości życia" chorego na nadciśnienie tętnicze?
Pojęcie jakości życia (quality oflife - QoL) oznacza w szerokim rozumieniu ocenę przez samego chorego stanu własnego zdrowia, obej­mującą nie tylko fizyczne, psychiczne oraz społeczne aspekty dobre­go samopoczucia, ale także niekorzystny wpływ choroby oraz lecze­nia. W wybranych populacjach chorych (m.in. u pacjentów z nadciś­nieniem tętniczym) uwzględnia sferę seksualną, jakość snu, funkcje poznawcze czy niepożądane działania leku. Ocena jakości życia doko­nywana jest przez samego chorego i polega na wypełnieniu standar­dowego kwestionariusza.
Badania nad jakością życia chorych na nadciśnienie tętnicze pod­jęto w latach 80. Obecnie są one włączone do dużych programów kli­nicznych, takich jak TOMHS, Syst-Eur czy HOT. W ostatnim z nich wykazano, że skuteczne leczenie hipotensyjne nie tylko nie wpływa negatywnie na jakość życia chorych, ale wręcz prowadzi do jej popra-
Nadciśnienie tętnicze - pytania i odpowiedzi 05
wy, zwłaszcza w podgrupie pacjentów, u których uzyskano obniżenie ciśnienia krwi poniżej 80 mm Hg.
Odrębne zagadnienie stanowi wpływ leków hipotensyjnych na ja­kość życia chorych na nadciśnienie tętnicze. Wpływ poszczególnych grup leków hipotensyjnych na jakość życia przedstawiono w tabeli 4.
184. Czy interakcje lękowe występujące w przebiegu leczenia nadciśnienia tętniczego wpływają na działanie leków hipotensyjnych?
W przebiegu leczenia nadciśnienia tętniczego stwierdzono szereg interakcji, które mogą prowadzić zarówno do nasilenia, jak i zmniej­szenia hipotensyjnego działania preparatów z poszczególnych grup le­ków hipotensyjnych.
Ważniejsze interakcje lękowe przedstawiono w tabeli 5.
185. Co należy rozumieć pod pojęciem opornego nadciśnienia tętniczego?
Na podstawie najnowszych zaleceń nadciśnienie tętnicze uznaje się za oporne, gdy mimo stosowania w odpowiednich dawkach co najmniej trzech leków obniżających ciśnienie tętnicze (z wykorzys­taniem diuretyku) nie udaje się uzyskać efektu hipotensyjnego (<140/90 mm Hg).
Pojęcie opornego nadciśnienia odnosi się do tej kategorii chorych na nadciśnienie tętnicze, którzy właściwie współpracują z lekarzem i u których wykorzystano wszystkie możliwości niefarmakologiczne-go leczenia nadciśnienia. Podkreśla się również umieszczenie w do­tychczas prowadzonym schemacie leczenia hipotensyjnego diuretyku.
U osób w wieku podeszłym za oporne izolowane nadciśnienie skur­czowe uznaje się sytuację, gdy mimo wykorzystania co najmniej trzech leków hipotensyjnych nie udaje się obniżyć ciśnienia skurczowego po­niżej 140 mm Hg.
186. Jakie są najczęstsze przyczyny opornego nadciśnienia tętniczego?
Do najczęstszych przyczyn rozwoju opornego nadciśnienia tętni­czego zalicza się:
• nieprzestrzeganie zaleceń lekarskich,
• błędy pomiaru ciśnienia krwi (w tym również używanie zbyt ma­łego mankietu u chorego z dużym obwodem ramienia),
macismenie tętnicze - pytania i odpowiedzi

f  nieznaczna poprawa jakości życia, f f   wyraźna poprawa jakości życia, f f f -znaczna poprawa jakości życia; strzałki w dół oznaczają pogorszenie jakości życia według takiego samego stopniowania. Znak ? wskazuje na nie do końca ustaloną pozy­cję leku.
wg K. Kaweckiej-Jaszcz (przedruk za zgodą)
• niesystematyczne przyjmowanie leków hipotensyjnych,
• niewłaściwe połączenia lękowe,
• stosowanie zbyt małych dawek leków,
• niedostateczne wykorzystanie diuretyku,
Nadciśnienie tętnicze - pytania i odpowiedzi B/
• interakcje lękowe osłabiające działanie leków hipotensyjnych,
• nieprzestrzeganie zmian w trybie życia (zwłaszcza nadużywanie al­koholu, utrzymująca się otyłość, palenie tytoniu i nadmierne spo­życie sodu),
• nierozpoznane nadciśnienie wtórne,
• postępującą niewydolność nerek,
• tzw. izolowane nadciśnienie gabinetu lekarskiego („nadciśnienie białego fartucha").
187. Jakie ryzyko wiąże się z izolowanym skurczowym nadciśnieniem tętniczym?
Badania wykazały, że u chorych na izolowane skurczowe nadciś­nienie tętnicze ogólna umieralność jest dwukrotnie większa, niemal trzykrotnie zaś większa z przyczyn sercowo-naczyniowych.
188. Jakie badania po raz pierwszy wykazały
konieczność leczenia chorych na izolowane skurczowe nadciśnienie tętnicze?
Zagadnieniu leczenia izolowanego skurczowego nadciśnienia tęt­niczego poświęcono kilka dużych programów badawczych, realizo­wanych w ciągu ostatnich kilku lat. Jeden z programów - zwany w skró­cie SHEP (Systolic Hypertension in the Elderły Triał) - wykazał na początku lat 90., że leczenie hipotensyjne chorych w wieku pode­szłym zmniejsza częstość występowania udaru mózgu o 33%, incy­dentów wieńcowych o 26%, a umieralność z przyczyn sercowo-na­czyniowych o 22%. Stwierdzono ponadto większą skuteczność leków moczopędnych w zmniejszaniu częstości występowania incydentów mózgowych w porównaniu z lekami blokującymi receptory (3-adre-
nergiczne.
Duże zainteresowanie wywołały ogłoszone w 1996 roku wyniki ba­dań określanych jako European Triał on Isolated Systolic Hyperten­sion in the Elderły (Syst-Eur). Stwierdzono w nich, że u chorych z izo­lowanym nadciśnieniem skurczowym nitrendypina (stosowana jako lek podstawowy) spowodowała zmniejszenie częstości występowania udaru mózgowego o 42%.
Trzeba również wspomnieć o prowadzonych w Chinach badaniach STONE (Shanghai Triał on Nifedypine in the Elderły). Chorzy objęci tym programem otrzymywali preparat nifedypiny o przedłużonym dzia­łaniu. Wykazano w nim przede wszystkim zmniejszenie częstości wy­stępowania udaru mózgowego.

s»u iMaacisnienie lęmiczc - pytania i odpowiedzi
189. Jakie korzyści wynikają z leczenia izolowanego
skurczowego nadciśnienia tętniczego (na podstawie wyników dotychczasowych badań)?
Pod koniec 1999 roku ogłoszono wyniki metaanalizy głównych pro­gramów klinicznych dotyczących leczenia izolowanego nadciśnienia skurczowego, obejmującej badania SHEP, Syst-Eur, Syst-China, HEP, MRC-2 oraz EWPHE. Łączna liczba chorych włączonych do badań wynosiła 14 825 osób, średni czas obserwacji - 3,6 roku, średnie ob­niżenie ciśnienia skurczowego i rozkurczowego zaś - odpowiednio 10,5 oraz 4,2 mm Hg.
Na podstawie wyników metaanalizy wykazano zmniejszenie:
• całkowitej umieralności (o 14%),
• umieralności z przyczyn sercowo-naczyniowych (o 20%),
• częstości występowania incydentów sercowo-naczyniowych zakoń­czonych i niezakończonych zgonem (o 20%),
• częstości występowania udaru mózgowego (o 33%).
Przeprowadzone badania wskazująjednoznacznie na celowość lecze­nia izolowanego nadciśnienia skurczowego u osób w podeszłym wieku.
190. Jak należy prowadzić leczenie izolowanego skurczowego nadciśnienia u osób w wieku podeszłym?
Opublikowane w 1997 roku amerykańskie zalecenia JNC VI za pre­ferowany w leczeniu izolowanego nadciśnienia skurczowego uznają lek moczopędny Na podstawie wyników badania Syst-Eur, po raz pierw­szy podkreślono korzyści wynikające ze stosowania długo działają­cych dihydropirydynowych antagonistów wapnia.
Zalecenia WHO/ISH oraz Brytyjskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego z 1999 roku również polecają stosowanie leków moczo­pędnych i długo działających dihydropirydynowych antagonistów wap­nia w tej grupie chorych.
Leczenie izolowanego skurczowego nadciśnienia u osób w wieku podeszłym wymaga zachowania dużej ostrożności, nadmierne obniże­nie ciśnienia tętniczego może bowiem doprowadzić do pogorszenia prze­pływu krwi przez poszczególne narządy (zwłaszcza przez mózg. serce i nerki). Dotyczy to zwłaszcza chorych na nadciśnienie tętnicze współ­istniejące z chorobą niedokrwienną serca, przebytym udarem mózgo­wym, upośledzoną wydolnością nerek oraz miażdżycą zarostową tętnic kończyn dolnych.
Należy podkreślić również znaczenie leczenia niefarmakologicz-nego, a zwłaszcza ograniczenia zawartości soli kuchennej w diecie.
Opisy przypadków
32-letni mężczyzna, przedstawiciel biura podróży
32-letni mężczyzna, przedstawiciel biura podróży, zatrudniony od niedawna w prywatnej firmie turystycznej, zgłosił się do prywatnego gabinetu lekarskiego z powodu utrzymującego się od kilku miesięcy uczucia zmęczenia, znużenia oraz zaburzeń potencji. Podczas dwóch wizyt dwukrotnie dokonano pomiaru ciśnienia tętniczego i stwierdzo­no wartości 140-144/92-94 mm Hg. Mężczyzna neguje przebycie istot­nych chorób, dotychczas nie odczuwał dolegliwości, w ciągu ostatnie­go roku - od czasu wykrycia przez lekarza nadciśnienia tętniczego -regularnie mierzy ciśnienie tętnicze. Przyjmuje metoprolol (50 mg/do­bę). Neguje występowanie bólów w obrębie klatki piersiowej, mogą­cych sugerować dolegliwości dławicowe, duszność spoczynkową czy wysiłkową, bóle, zawroty głowy i chromanie przestankowe. Nie zgła­sza dolegliwości o charakterze napadowym, neguje osłabienie mię­śniowe, poliurię czy polidypsję.
Prowadzi siedzący tryb życia, pracuje do późnych godzin popołu­dniowych, obecnie nie uprawia żadnego sportu. Łatwo się denerwuje, zwłaszcza podczas stresowych sytuacji. W soboty i niedziele zazwy­czaj pracuje, często wyjeżdża służbowo, w ciągu ostatnich 3 lat nie wykorzystał w pełni urlopu. Nie przestrzega diety, dosala pokarmy. Od 8 lat pali do 10 papierosów dziennie. Matka i ojciec żyją, chorują na nadciśnienie tętnicze. U brata również stwierdzono nadciśnienie tętnicze, obecnie leczone. 7-letni syn jest zdrowy.
Badanie przedmiotowe: u chorego stwierdzono nadwagę (BM1:
32 kg/m2), poza tym w badaniu przedmiotowym nie stwierdza się istot­nych odchyleń od stanu prawidłowego. Ciśnienie tętnicze w pozycji siedzącej i stojącej wynosi 144/94 mm Hg.jcst symetryczne na obu koń­czynach górnych. Dno oka: I okres podziału według Keitha i Wagene-ra. Czynność serca miarowa, 86/min, tony serca dźwięczne, prawidło-
wo akcentowane. Tętno symetrycznie wyczuwalne na tętnicach obwo­dowych, nie stwierdza się szmerów nad tętnicami szyjnymi, aortą brzuszną, nad- i śródbrzuszcm, okolicą lędźwiową czy tętnicami bio­drowymi. Nad polami płucnymi szmer pęcherzykowy prawidłowy, bez cech zastoju. Jama brzuszna bez patologicznych oporów.
Badania dodatkowe: wyniki morfologii krwi, OB, badań ogól­nych moczu prawidłowe. Stężenie kreatyniny: 1,1 mg%, elektrolitów:
K. - 3,9 mmol/1, Na - 140 mmol/1, glukozy na czczo: 105 mg%.
EKG: rytm zatokowy miarowy, 88/min, bez cech przerostu lewej komory.
USG jamy brzusznej: narządy jamy brzusznej prawidłowe, nerki symetryczne, wielkość w osi długiej 11 cm, pola nadnerczowe bez nie­prawidłowych odbić.
Chory przestał przyjmować metoprolol; przepisano mu amiodypinę l raz dziennie 5 mg, z zaleceniem ponownej kontroli w ambulatorium po 7-10 dniach. Zwrócono uwagę na konieczność redukcji masy ciała i zaniechanie palenia papierosów.
Pytania
l. Jakie rozpoznanie można ustalić na podstawie wywiadu oraz wyników badania przedmiotowego i badań dodatkowych?
U chorego najbardziej prawdopodobne jest rozpoznanie nadciśnie­nia pierwotnego. Przemawia za tym:
• wiek chorego (nadciśnienie pierwotne ujawnia się zwykle w śred­nim wieku, zazwyczaj po 30. rż.),
• negatywny wywiad w kierunku wtórnych postaci nadciśnienia,
• brak istotnych odchyleń w badaniu przedmiotowym mogących suge­rować wtórną postać nadciśnienia tętniczego, m.in. nic stwierdzono szmeru w nad- i śródbrzuszu (co może nasuwać podejrzenie zwę­żenia tętnicy nerkowej) ani słabo wyczuwalnego tętna na tętnicach udowych przy dobrze wyczuwalnym tętnic na tętnicach promie­niowych (co może wskazywać na koarktację aorty),
• prawidłowe wyniki badań biochemicznych i badania ultrasonogra-ficznego jamy brzusznej (zwłaszcza prawidłowy wymiar nerek, pra­widłowy obraz nadnerczy),
• dodatni wywiad rodzinny w kierunku nadciśnienia (nadciśnienie u rodziców i brata).
Opisy przypadków 93
2. Czy przeprowadzone u chorego w warunkach ambulatoryj­nych badania są wystarczające?
Przeprowadzono większość badań podstawowych, wskazane jest jednak uzupełnienie ich:
• lipidogramem, obejmującym stężenie cholesterolu całkowitego, frakcji LDL i HDL cholesterolu, triglicerydów (zwłaszcza z powo­du współistniejącej nadwagi i nieprzestrzegania diety),
• pomiarem stężenia kwasu moczowego we krwi,
• RTG klatki piersiowej, w celu oceny m.in. sylwetki serca i wydol­ności krążenia,
• ewentualnie dobowego wydalania metoksykatecholamin, jakkol­wiek objawy podawane przez chorego wynikają głównie ze wzmo­żonej aktywności układu współczulnego u pacjenta z pierwotnym nadciśnieniem.
3. Czy u chorego konieczny jest 24-godzinny pomiar ciśnienia tętniczego?
Całodobowy pomiar ciśnienia tętniczego nie jest konieczny, chory prowadzi bowiem regularne pomiary w warunkach domowych.
4. Czy właściwie dobrano leczenie hipotensyjne?
Ze względu na umiarkowanie podwyższone wartości ciśnienia uza­sadnione jest prowadzenie leczenia nadciśnienia jednym lekiem, ale z innej grupy. Wybór długo działającego antagonisty wapnia (amiodypiny) jest uzasadniony ze względu na złą tolerancję przyjmowanego dotychczas leku blokującego receptory (3-adrenergiczne (zmęczenie, znużenie, za­burzenia potencji), współistniejącą nadwagę (neutralny wpływ na pro­fil lipidowy i przemianę węglowodanową), charakter pracy zawodowej (brak niekorzystnego oddziaływania na sferę intelektualną, możliwość stosowania raz dziennie) oraz brak wpływu na sferę seksualną (zwła­szcza że chory obserwuje zaburzenia potencji). Ponadto w toku przyj­mowania metoprololu nie uzyskano zadowalającego efektu hipotensyj-nego. W przypadku braku pożądanego obniżenia ciśnienia krwi w cza­sie stosowania amiodypiny istnieje możliwość zwiększenia dawki lub dołączenia drugiego leku.
5. Czy przekazane choremu zalecenia dotyczące leczenia nad­ciśnienia są wystarczające?
W wydanych zaleceniach zwrócono uwagę na konieczność zmniej­szenia masy ciała i zaprzestanie palenia tytoniu. Pacjenta nie poinformo­wano o znaczeniu zwiększenia aktywności fizycznej, ograniczenia
94 Nadciśnienie tętnicze pytania i odpowiedzi
spożycia soli kuchennej, zmiany diety (wprowadzenia warzyw, ryb i owoców), ograniczenia spożycia alkoholu, konieczności wykorzy­stywania wolnego czasu na odpoczynek ani konieczności dokonywa­nia okresowych pomiarów ciśnienia u syna (wywiad rodzinny w kie­runku nadciśnienia).
30-letnia kobieta, pracownik banku
30-letnia kobieta, pracownik banku, zamężna, zgłosiła się na kon­trolną wizytę do ginekologa. Podczas dwukrotnego pomiaru ciśnienia stwierdzono u niej wartości ciśnienia krwi podwyższone do 150/96 mm Hg. Chorą skierowano do ambulatorium w celu przeprowadzenia badań. Podczas dwukrotnych wizyt stwierdzono wartości ciśnienia 148-150/94-96 mm Hg. Po raz ostatni pomiaru ciśnienia tętniczego dokonała 4 lata temu - wynosiło 144/92 mm Hg. Od 15 lat pozostaje pod opieką pneumonologa z powodu astmy oskrzelowej - przebieg choroby łagodny, obecnie w okresie remisji. Nie zachodziła w ciążę, miesiączkuje regularnie. Nie przyjmuje doustnych środków antykon­cepcyjnych, nie stosuje innych metod antykoncepcji. Neguje inne choroby, nic stwierdzono istotnych dolegliwości. Wywiad rodzinny:
nadciśnienie tętnicze stwierdzono u matki, obecnie leczonej; ojciec i dwie siostry są zdrowi. Nie pali papierosów, nie nadużywa alkoholu, preferuje dietę z przewagą ryb, warzyw i owoców, bez nadmiernej ilo­ści soli.
Badanie przedmiotowe: bez istotnych odchyleń, czynność serca miarowa, 72/min, tony serca o prawidłowej akcentacji. Tętno syme­trycznie wyczuwalne na tętnicach obwodowych. Nad polami płucnymi szmer oddechowy. Ciśnienie tętnicze na obu kończynach górnych:
150/94 mm Hg. Dno oczu: I okres podziału według Keitha i Wage-nera.
Badania dodatkowe: morfologia, stężenie elektrolitów i kreatyni­ny, OB, zasób zasad, lipidogram, stężenie glukozy, kwasu moczowe­go, mocz, posiew moczu - w normie.
EKG: zapis prawidłowy, bez cech przerostu serca.
RTG klatki piersiowej: obraz płuc i serca w normie.
USG nerek: bez odchyleń, wielkość nerek w osi długiej - 12 cm.
Opisy przypadków 95
Pytania
1. Jakie rozpoznanie można ustalić na podstawie wywiadu oraz wyników badania przedmiotowego i badań dodatkowych?
Jakkolwiek zwraca uwagę stosunkowo młody wiek chorej, za naj­bardziej prawdopodobnym rozpoznaniem nadciśnienia pierwotnego przemawiają:
• umiarkowanie podwyższone wartości ciśnienia krwi,
• negatywny wywiad w kierunku wtórnych postaci nadciśnienia,
• brak istotnych odchyleń w badaniu fizykalnym mogących suge­rować wtórną postać nadciśnienia tętniczego,
• prawidłowe wyniki badań dodatkowych,
• dodatni wywiad rodzinny (nadciśnienie tętnicze matki).
2. Czy przeprowadzono wszystkie potrzebne badania?
Przeprowadzono większość badań w warunkach ambulatoryjnych. Po uwzględnieniu umiarkowanie podwyższonych wartości ciśnienia, nie są konieczne: badanie echokardiologiczne serca, badanie przepływów krwi przez tętnice nerkowe ani 24-godzinny pomiar ciśnienia krwi.
3. Jakie leczenie hipotensyjne należy wprowadzić w przypad­ku chorej?
Ze względu na umiarkowanie podwyższone wartości ciśnienia, le­czenie nadciśnienia można rozpocząć od podawania jednego leku hipo-tcnsyjnego. Wybierając lek, należy uwzględnić współistniejącą chorobę
• astmę oskrzelową. Przeciwwskazane jest podawanie leku blokujące­go receptory p-adrenergiczne, niechętnie stosuje się również diuretyki.
4. Jakie są inne zalecenia?
U chorej na nadciśnienie tętnicze można bezpiecznie stosować:
• antagonistów wapnia (długo działających),
• leki blokujące receptory a-adrenergiczne,
• inhibitory konwertazy (w przypadku omawianej chorej, niestosu-jącej antykoncepcji, lepiej włączyć lek z innej przedstawionej po­wyżej grupy),
• zgodnie z zaleceniami VI Raportu JNC, w leczeniu nadciśnienia współistniejącego z astmą za leki bezpieczne uważa się antagoni­stów receptorów angiotensyny II (podobnie jak inhibitory konwer­tazy, należy je ostrożnie zalecać u kobiet niestosujących antykon­cepcji),
• regularne wizyty u lekarza w ambulatorium w celu oceny skutecz­ności leczenia hipotensyjnego,
96 Nadciśnienie tętnicze - pytania i odpowiedzi
chora stosuje się do większości zaleceń leczenia niefarmakologicz-nego - ewentualnie (również po zasięgnięciu opinii pneumonolo-ga) umiarkowane zwiększenie aktywności fizycznej, przed planowaną ciążą wskazana jest dodatkowa konsultacja u le­karza internisty oraz specjalisty pneumonologa.
22-letnia kobieta, studentka prawa, z silnym bólem głowy
22-letnia kobieta, studentka prawa, zgłosiła się do izby przyjęć re­jonowego szpitala z powodu utrzymującego się od 3 dni silnego bólu głowy oraz osłabienia. Podczas kilkakrotnych pomiarów stwierdzono podwyższone wartości ciśnienia: 170-190/120-130 mm Hg. Chora ne­guje istotne choroby; dotychczas nie odczuwała poważnych dolegli­wości. Pamięta, że dwa lata temu w czasie kontrolnej wizyty u gine­kologa dokonano pomiaru ciśnienia krwi - jego wartości były wów­czas prawidłowe. Nie zgłasza dolegliwości o charakterze napadowym, zwłaszcza tachykardii, uczucia niepokoju czy obfitego pocenia się. Nie występuje poliuria ani polidypsja. Miesiączkuje regularnie, dotychczas nie rodziła, nic była w ciąży. Nie przyjmuje doustnych środków anty­koncepcyjnych, nie stosuje innych metod antykoncepcji. Uprawia sport, regularnie pływa i gra w tenisa. Od kilku miesięcy zauważyła gorszą tolerancję wysiłku, szybciej się męczy, często odczuwa bóle głowy w okolicy potylicznej. Nie pali papierosów. Rodzice są zdrowi, nie chorują na nadciśnienie tętnicze, podobnie siostra i brat.
Badanie przedmiotowe: u chorej stwierdzono cichy szmer w śród-brzuszu po lewej stronie, słyszalny w lewej okolicy lędźwiowej. Ciśnie­nie tętnicze w pozycji siedzącej i stojącej - 180/124 mm Hg, syme­tryczne na obu kończynach górnych. Dno oka: II okres podziału według Keitha i Wagenera. Czynność serca miarowa, 88/min, tony serca o pra­widłowej akcentacji. Tętno symetrycznie wyczuwalne na tętnicach ob­wodowych, nie stwierdza się szmerów nad tętnicami szyjnymi. Nad polami płucnymi szmer pęcherzykowy prawidłowy, bez cech zastoju. Jama brzuszna bez patologicznych oporów.
Badania dodatkowe: morfologia krwi, OB, badanie ogólne moczu prawidłowe. Stężenie kreatyniny: l ,2 mg%, elektrolitów: K - 2,8 mmol/1, Na- 138 mmol/1, glukozy na czczo - 100 mg%. Lipidogram w normie.
EKG: rytm zatokowy miarowy, 68/min, cechy przerostu lewej komory.
Echo serca: umiarkowany przerost lewej komory.
Opisy przypadków 97
USG jamy brzusznej: narządy jamy brzusznej prawidłowe, wiel­kość nerek w osi długiej: lewa - 9 cm, prawa - 12 cm, pola nadner-czowe bez nieprawidłowych odbić. Przeprowadzono doplerowskie badanie przepływu krwi przez tętnice nerkowe, wskaźnik RAR (norma do 3,5): po stronie lewej - 6,0, po prawej - 1,5. Wynik całodobowe­go pomiaru ciśnienia tętniczego: średnie dobowe wartości ciśnienia -176/114 mm Hg, bez nocnego spadku ciśnienia.
Leczenie: stopniowo włączono amiodypinę w dawce 10 mg/dobę, acebutolol - 200 mg/dobę, furosemid - 80 mg/dobę (z suplementacją potasu 40 mEq/dobę doustnie), uzyskując dość dobrą kontrolę ciśnie­nia (średnie wartości: 148-150/90-94 mm Hg).
Wykonano arteriografię tętnic nerkowych, która wykazała ciasne (>90%) zwężenie lewej tętnicy nerkowej o charakterze dysplazji wfók-nisto-mięśniowej (tzw. sznur paciorków); nie stwierdzono zmian w obrę­bie prawej tętnicy nerkowej. W czasie arteriografii zadecydowano o wy­konaniu angioplastyki, uzyskując dobry efekt morfologiczny i zniesie­nie gradientu ciśnień przed zwężeniem tętnicy nerkowej i za nim. Ponieważ podczas dalszej (trwającej 3 tygodnie) hospitalizacji nastą­piła normalizacja ciśnienia tętniczego, odstawiono leki hipotensyjne. W badaniu doplerowskim wskaźnik RAR po stronie lewej wynosił 1,8, stężenie kreatyniny - 1,0 mg%, potasu - 4,1 mg%. Całodobowy pomiar ciśnienia: średnie wartości z całej doby - 134/84 mg Hg. Cho­rej zalecono okresowe systematyczne kontrole ciśnienia krwi.
Pytania
l. Jakie elementy wywiadu, badania przedmiotowego i podsta­wowych badań dodatkowych przemawiają za rozpoznaniem zwę­żenia tętnicy nerkowej?
Za podejrzeniem postaci wtórnego nadciśnienia przemawia:
• młody wiek chorej,
• szybki rozwój ciężkiego nadciśnienia tętniczego (potwierdzony za pomocą całodobowego pomiaru ciśnienia krwi),
• skąpoobjawowy przebieg nadciśnienia (dolegliwości jak u cho­rych z pierwotnym nadciśnieniem),
• negatywny wywiad rodzinny w kierunku nadciśnienia,
• szmer w śródbrzuszu, stwierdzany u około 50% chorych ze zwę­żeniem tętnicy nerkowej,
• hipokaliemia, która nie jest objawem stałym, może jednak przema­wiać za rozwojem wtórnego hiperaldosteronizmu.
98 Nadciśnienie tętnicze - pytania i odpowiedzi
2. Czy wyniki przeprowadzonych u chorej badań upoważnia­ją do wykonania arteriografii tętnic nerkowych?
Tak, decyzję podjęto bowiem na podstawie:
• wspomnianych powyżej elementów badania podmiotowego, przed­miotowego i podstawowych badań biochemicznych,
• wyników ultrasonograficznego badania jamy brzusznej, które wy­kazało asymetrię wielkości nerek (mniejsza lewa nerka),
• wyniku badania przepływów przez tętnice nerkowe metodą Dop­plera, które należy do podstawowych nieinwazyjnych metod diag­nostyki chorych z podejrzeniem zwężenia tętnicy nerkowej.
3. Czy dobór leków hipotensyjnych włączonych przed wykona­niem arteriografii był właściwy?
Dobór leków był właściwy:
• włączenie antagonisty wapnia (amiodypiny), niewpływającego nie­korzystnie na czynność niedokrwionej nerki,
• lek blokujący receptory p-adrenergiczne (acebutolol) również nie wywiera niekorzystnego wpływu, hamuje natomiast aktywność układu renina-angiotensyna,
• wybrano diuretyk pętlowy, co jest uzasadnione u chorej z ciężkim nadciśnieniem tętniczym,
• nie włączono inhibitora konwertazy (do czasu jednoznacznego wy­kluczenia obustronnego zwężenia tętnic nerkowych).
4. Czy wydane chorej zalecenia są wystarczające?
Nie są wystarczające, uwzględniają bowiem jedynie okresową kon­trolę ciśnienia tętniczego. Chorej po zabiegu angioplastyki należy za­lecić:
• okresowe (co 6-12 miesięcy) badanie przepływów przez tętnice ner­kowe metodą Dopplera, ze względu na możliwość restenozy tętni­cy nerkowej w miejscu wykonanej angioplastyki, wystąpienia zwę­żenia w innym miejscu tętnicy lub po stronie przeciwnej,
• dodatkowe badanie kontrolne przed planowaną ciążą.
62-letni mężczyzna, urzędnik
62-lctni mężczyzna, urzędnik, przyjęty został na oddział chorób wewnętrznych z podejrzeniem guza chromochłonnego, w celu przeprowadzenia dalszej diagnostyki.
Opisy przypadków 99
W ciągu ostatnich 5 miesięcy u chorego bez uchwytnej przyczyny występowały epizody silnych, napadowych bólów głowy, przebiegają­ce ze zblednięciem, uczuciem niepokoju i potami. Dwukrotnie wzywał pogotowie ratunkowe. Lekarz stwierdzał wartości ciśnienia tętniczego podwyższone do 180/110-120 mm Hg. Ze względu na samoistne ustę­powanie dolegliwości i normalizację ciśnienia krwi po upływie 30-40 minut, chory odmawiał przewiezienia do szpitala rejonowego. Zgodnie z poradą lekarza pogotowia, podejrzewającego guza chromochłonnego, wykonał w warunkach ambulatoryjnych USGjamy brzusznej, w którym stwierdzono guz prawego nadnercza wielkości 5 cm oraz kamicę pę­cherzyka żółciowego. Z wynikiem badania zgłosił się do internisty, który skierował go na dalsze leczenie w szpitalu.
Badanie podmiotowe: dotychczas zdrowy, bez istotnych dolegli­wości, neguje nadciśnienie tętnicze w przeszłości. Wywiad rodzinny w kierunku nadciśnienia tętniczego negatywny. Nie pali papierosów, nie nadużywa alkoholu, nie przestrzega zaleceń dietetycznych.
Badanie przedmiotowe: brak istotnych odchyleń, czynność serca przyspieszona do 96/min, tony serca o prawidłowej akcentacji, tętno symetrycznie wyczuwalne na tętnicach obwodowych, nad polami płucnymi szmer pęcherzykowy, ciśnienie tętnicze na obu kończynach górnych: 130/86 mm Hg, dno oczu prawidłowe.
Badania dodatkowe: morfologia, stężenia elektrolitów i kreatyni­ny, OB, zasób zasad, lipidogram, stężenie kwasu moczowego, mocz, posiew moczu - wszystkie wyniki w normie. Stężenie cukru zwiększo­ne do 126 mg%. Zwraca uwagę zwiększone dobowe wydalanie meto-ksykatecholamin w moczu: 5000 ^g/dobę (norma: do 1000 ^g/dobę).
EKG: zapis prawidłowy, bez przerostu serca, echo serca bez istot­nych odchyleń.
RTG klatki piersiowej: obraz płuc i serca w normie.
USG nerek: guz w prawej okolicy nadnerczowej wielkości 5 cm, kamica pęcherzyka żółciowego, wielkość nerek w osi długiej: 12 cm.
Pytania
l. Jakie rozpoznanie można ustalić na podstawie wywiadu oraz wyników badania przedmiotowego i badań dodatkowych?
U chorego można rozpoznać guz chromochłonny prawego nadner­cza. Przemawia za tym typowy obraz kliniczny, napadowe nadciśnie­nie tętnicze, stwierdzenie guza w okolicy prawego nadnercza oraz zwięk­szone dobowe wydalanie metoksykatecholamin z moczem (największa przydatność w przesiewowej diagnostyce guza chromochłonnego). Zwra-
100 Nadciśnienie tętnicze - pytania i odpowiedzi
ca uwagę kamica pęcherzyka żółciowego oraz zaburzenia przemiany węglowodanowej (często współistniejące z guzem chromochłonnym).
2. Czy przeprowadzone badania są wystarczające?
U chorego uzasadnione jest rozszerzenie diagnostyki:
• wizualizacyjnej - o tomografię komputerową jamy brzusznej (lub rezonans magnetyczny),
• biochemicznej - o ocenę dobowego wydalania katecholamin (adre­naliny, noradrenaliny i dopaminy) z moczem,
• 24-godzinne monitorowanie ciśnienia tętniczego,
• LJSG tarczycy,
• oznaczenie stężenia wapnia w osoczu,
• ewentualnie - po porozumieniu się ze specjalistycznym ośrodkiem - określenie stężenia parathormonu i kalcytoniny (test z pentagas-tryną) w osoczu, w celu wykluczenia innych składowych zespołu MEN 2 (rak rdzeniasty i nadczynność przytarczyc) oraz (do roz­ważenia) przeprowadzenie badań genetycznych.
3. Jakie leczenie należy zaproponować choremu?
W przypadku chorych z guzem chromochłonnym leczenie z wy­boru polega na operacyjnym usunięciu guza, prowadzącym do trwałej normalizacji ciśnienia tętniczego u około 70% chorych. Przygotowa­nie chorego do operacji obejmuje obniżenie ciśnienia tętniczego, zwolnienie czynności serca oraz opanowanie napadowych zwyżek ciś­nienia i innych objawów zależnych od nadmiaru krążących katechola­min. W tym celu przez 2-3 tygodnie podaje się zazwyczaj leki bloku­jące receptory a-adrenergiczne, najczęściej fenoksybenzaminę, doust­nie, w dawce 20-100 mg/dobę (w 2-3 dawkach podzielonych), lub prazosynę, w dawce 6-12 mg/dobę (w 3 dawkach podzielonych).
U chorych z guzem chromochłonnym, ze stwierdzonym znacznym przyspieszeniem rytmu serca, pożądane jest dołączenie leku blokują­cego receptory P-adrenergiczne. Napadowy wzrost ciśnienia można opanować, podając dożylnie fentolaminę w dawce 2-5 mg (powtarza­jąc w razie potrzeby). Po zabiegu operacyjnym konieczna jest wielo­letnia obserwacja chorego, obejmująca kontrolę ciśnienia tętniczego oraz wydalania katecholamin i(lub) ich metabolitów, w celu ewentu­alnego wczesnego wykrycia wznowy guza lub pojawienia się hormo­nalnie czynnych przerzutów. Zalecane jest również okresowe wykona­nie USG jamy brzusznej.
Opisy przypadków 101
76-letni mężczyzna, architekt
76-letni mężczyzna, architekt, obecnie na emeryturze, zgłosił się do lekarza przyjmującego w prywatnym gabinecie z powodu utrzy­mujących się bólów i zawrotów głowy. Podczas pierwszej oraz na­stępnej wizyty w kilkakrotnym pomiarze stwierdzono wartości ciśnie­nia tętniczego 180-184/84-86 mm Hg. Pacjent wymienił w wywia­dzie chorobę wrzodową żołądka; negował inne poważne choroby i występowanie bólów w obrębie klatki piersiowej (mogących odpo­wiadać dolegliwościom dławicowym), duszność spoczynkową czy wysiłkową oraz chromanie przestankowe. Nie zgłaszał dolegliwości o charakterze napadowym, osłabienia mięśniowego czy polidypsji, zgłosił natomiast niezwiązane z porą dnia częste oddawanie małych ilości moczu.
Chory prowadzi aktywny tryb życia, dużo czasu poświęca pracy w ogrodzie, spaceruje, jeździ na rowerze. Diety nie przestrzega, dosa-la pokarmy. Od 8 lat pali do 10 papierosów dziennie. Matka chorego zmarła w 74. roku życia z powodu udaru mózgowego, ojciec w 72. ro­ku życia z powodu zawału serca. Brat zmarł w 60. roku życia; 46-let-ni syn jest zdrowy (prawidłowe wartości ciśnienia tętniczego).
Badanie przedmiotowe: u chorego stwierdza się nadwagę (BMI:
32 kg/m2). Ciśnienie tętnicze mierżono w pozycji siedzącej i stojącej -182/82 mm Hg, symetryczne na obu kończynach górnych. Dno oka -II okres podziału według Keitha i Wagenera. Czynność serca miarowa, 68/min, tony serca dźwięczne, o prawidłowej akcentacji. Tętno syme­trycznie wyczuwalne na tętnicach obwodowych, nad prawą tętnicą szyjną słyszalny głośny szmer. Nie stwierdza się szmerów nad aortą brzuszną, w nad- i śródbrzuszu, okolicy lędźwiowej czy nad tętnicami biodrowymi. Nad polami płucnymi szmer pęcherzykowy prawidłowy, bez cech zastoju. W jamie brzusznej nie stwierdzono patologicznych, wyczuwalnych oporów.
Badania dodatkowe: morfologia krwi, OB, badanie ogólne moczu prawidłowe. Stężenie kreatyniny - l ,4 mg%, elektrolitów: K - 4,0 mmol/1, Na - 140 mmol/1, stężenie glukozy na czczo - 98 mg%.
EKG: rytm zatokowy miarowy, 88/min, cechy przerostu lewej ko­mory.
USG jamy brzusznej: narządy jamy brzusznej prawidłowe, nerki symetryczne, wielkość w osi długiej 11 cm, pola nadnerczowe bez nie­prawidłowych odbić.
Choremu przepisano amiodypinę l raz dziennie w dawce 5 mg i zalecono ponowną kontrolę w ambulatorium za około 7-10 dni. Zwróco-
7 — Nadciśnienie tętnicze
iuł p<aac[snienie tętnicze pytania i odpowiedzi
no uwagę na konieczność zmniejszenia masy ciała i zaprzestania pa­lenia papierosów.
Pytania
1. Czy u chorego można rozpoznać nadciśnienie tętnicze?
Tak. Zgodnie z obowiązującym podziałem nadciśnienia (Raport JNC VI z 1997 roku oraz zalecenia WHO/ISH z 1999 roku) u chorego na­leży rozpoznać izolowane skurczowe nadciśnienie tętnicze.
2. Czy chory wymaga leczenia hipotensyjnego?
Wyniki dotychczasowych badań potwierdzają korzyści wynikają­ce z leczenia izolowanego skurczowego nadciśnienia tętniczego - zna­czące zmniejszenie częstości występowania udaru mózgowego oraz innych poważnych powikłań ze strony układu sercowo-naczyniowego. Rozpoczęcie leczenia hipotensyjnego jest zatem w pełni uzasadnione;
w leczeniu długo działającym antagonistą wapnia słusznie zastosowa­no małą dawkę, uwzględniając wyniki badania Syst-Eur.
3. Czy przeprowadzone u chorego w warunkach ambulatoryj­nych badania są wystarczające?
U chorego wykonano większość badań podstawowych; wskazane jest uzupełnienie ich o:
• lipidogram, obejmujący stężenie cholesterolu całkowitego, frakcji LDL i HDL cholesterolu, triglicerydów (należy pamiętać, że współ­istnieje nadwaga i chory nie przestrzega diety),
• stężenie kwasu moczowego we krwi,
• badanie RTG klatki piersiowej w celu oceny m.in. sylwetki serca i wydolności krążenia,
• badanie doplerowskie przepływów przez tętnice szyjne (chory po­daje zawroty głowy; w badaniu fizykalnym szmer nad prawą tęt­nicą szyjną),
• konsultacja u urologa ze względu na objawy wskazujące na roz­rost gruczołu krokowego.
4. Czy u chorego konieczny jest 24-godzinny pomiar ciśnienia tętniczego?
Nie jest to konieczne, chory regularnie mierzy ciśnienie tętnicze w warunkach domowych.
Opisy przypadków 103
5. Czy wydane choremu zalecenia dotyczące leczenia nadciś­nienia są wystarczające?
Obecnie zakończono duże, wieloośrodkowe badania oceniające wpływ leczenia niefarmakologicznego u chorych na nadciśnienie tęt­nicze w wieku podeszłym. Wskazują one - podobnie jak u chorych we wcześniejszych dekadach życia - na niewątpliwe korzyści wynikają­ce z modyfikacji stylu życia; dotyczy to zwłaszcza ograniczenia spo­życia soli kuchennej, zaprzestania palenia tytoniu czy zmiany diety.
W wydanych zaleceniach zwrócono uwagę na konieczność zmniej­szenia masy ciała i zaprzestanie palenia tytoniu. Pacjenta nie poinfor­mowano natomiast o znaczeniu:
• ograniczenia spożycia soli kuchennej,
• zmiany diety (wprowadzeniu do niej warzyw, ryb i owoców),
• ograniczenia spożycia alkoholu.
Po dłuższej obserwacji chorego (w zależności od uzyskanego efektu hipotensyjnego) można rozważyć zwiększenie dawki amiody-piny lub - ewentualnie - dołączenie drugiego leku hipotensyjnego, np. diuretyku tiazydowego lub indapamidu w małej dawce.
45-letni mężczyzna, prawnik
45-letniego mężczyznę, prawnika, zatrudnionego od niedawna w pry­watnej kancelarii adwokackiej, skierowano do lekarza w ramach okre­sowych badań prowadzonych w miejscu pracy. Podczas dwóch wizyt w ambulatorium kilkakrotnie dokonano pomiarów ciśnienia tętnicze­go. Stwierdzono podwyższone jego wartości: 156-160/98-105 mm Hg. Chory nie przebył istotnych chorób, dotychczas nie odczuwał żadnych dolegliwości, w ciągu ostatnich 8 lat nie mierzył ciśnienia tętniczego. Nie stwierdził również bólów w obrębie klatki piersiowej, mogących odpowiadać dolegliwościom dławicowym, duszności spoczynkowej czy wysiłkowej, bólów, zawrotów głowy czy chromania przestanko­wego. Nie zgłaszał dolegliwości o charakterze napadowym, zwłaszcza tachykardii lub uczucia niepokoju. Nie stwierdzono osłabienia mięśnio­wego, poliurii czy polidypsji. Od 3 lat obserwuje zaburzenia potencji. Pamięta, że w 37. roku życia jednorazowy pomiar wykonany przez pielęgniarkę w rejonowej przychodni ujawnił podwyższone ciśnienie tętnicze, nie pamięta jednak jego wartości. Nie zgłosił się wówczas do lekarza. Prowadzi siedzący tryb życia, pracuje do późnych godzin wieczornych, obecnie nie uprawia żadnego sportu. W soboty i niedzie­le zwykle pracuje, często wyjeżdża służbowo, a w ciągu ostatnich 5 lat rzadko w pełni wykorzystywał urlopy. Nie przestrzega diety, spo-
1U4 Nadciśnienie tętnicze - pytania i odpowiedzi
żywa dosalane pokarmy. Od 18 lat pali do 10 papierosów dziennie, zazwyczaj do kolacji wypija około litra piwa. Matka chorego żyje, choruje na nadciśnienie tętnicze, ojciec zmarł na zawał serca w 67. ro­ku życia. Brat również choruje na nadciśnienie tętnicze, obecnie leczo­ne. Dzieci (2 synów w wieku 15 i 18 lat) są zdrowe, w dokonanych w szkole 3 lata temu pomiarach stwierdzono u nich prawidłowe war­tości ciśnienia.
Badania przedmiotowe: u chorego stwierdzono nadwagę (BMI:
34 kg/m2); poza tym badanie nie wykazało istotnych odchyleń. Ciś­nienie tętnicze mierzone w pozycji siedzącej i stojącej wynosiło 154/100 mm Hg; było symetryczne na obu kończynach górnych. Dno oka: II okres podziału według Keitha i Wagenera. Czynność serca miarowa, 84/min, tony serca dźwięczne, o prawidłowej akcentacji. Tętno symetrycznie wyczuwalne na tętnicach obwodowych, nie stwierdza się szmerów nad tętnicami szyjnymi, aortą brzuszną, w nad- i śródbrzuszu, okolicy lędźwiowej ani nad tętnicami biodrowymi. Nad polami płucnymi szmer pęcherzykowy prawidłowy, bez cech zastoju. W jamie brzusznej brak wyczuwalnych patologicznych oporów. U chorego przeprowadzono na­stępujące badania dodatkowe: morfologię krwi, OB, badanie ogólne moczu (wszystkie wyniki prawidłowe); stężenie kreatyniny: 1,1 mg%;
elektrolitów: K - 3,9 mmol/1; Na - 140 mmol/1; stężenie glukozy na czczo - 105 mg%.
EKG: rytm zatokowy miarowy, 74/min, cechy przerostu lewej komory.
USG jamy brzusznej: narządy jamy brzusznej prawidłowe, nerki symetryczne, wielkość w osi długiej 11 cm, pola nadnerczowe bez nie­prawidłowych odbić.
Choremu przepisano peryndopryl (4 mg l raz dziennie) oraz hydro-chlorotiazyd (25 mg) i zalecono ponowną kontrolę w ambulatorium za 7-10 dni. Zwrócono uwagę na konieczność zmniejszenia masy ciała i zaniechania palenia papierosów.
Pytania
l. Jakie rozpoznanie można ustalić na podstawie wywiadu oraz wyników badania przedmiotowego i badań dodatkowych?
W przypadku tego chorego najbardziej prawdopodobne jest rozpo­znanie nadciśnienia pierwotnego. Przemawia za tym:
• wiek chorego (nadciśnienie pierwotne ujawnia się zwykle w śred­nim wieku, zazwyczaj po 30. roku życia),
Opisy przypadków 105
• prawdopodobnie wieloletni już wywiad w kierunku nadciśnienia (zwiększone wartości ciśnienia stwierdzono po raz pierwszy u cho­rego w 37. roku życia),
• negatywny wywiad w kierunku wtórnych postaci nadciśnienia (zwła­szcza guza chromochłonnego czy pierwotnego hiperaldosteronizmu),
• brak istotnych odchyleń w badaniu przedmiotowym - nie stwier­dza się szmeru w nad- i śródbrzuszu (co może sugerować zwęże­nie tętnic nerkowych), słabo wyczuwalnego tętna na tętnicach udo­wych z równoczesnym dobrze wyczuwalnym tętnem na tętnicach promieniowych (co może wskazywać na koarktację aorty),
• umiarkowany charakter nadciśnienia, jakkolwiek stwierdzono po­wikłania narządowe nadciśnienia, tzn. zmiany naczyniowe w dnie oczu (II okres) i cechy przerostu serca w EKG,
• prawidłowe wyniki badań biochemicznych i USG jamy brzusznej (zwłaszcza prawidłowy wymiar nerek i obraz nadnerczy),
• dodatni wywiad rodzinny w kierunku nadciśnienia (nadciśnienie u matki i brata).
2. Czy przeprowadzone u chorego w warunkach ambulatoryj­nych badania są wystarczające?
U chorego przeprowadzono większość badań podstawowych; do­datkowo wskazany jest:
• lipidogram, obejmujący stężenie cholesterolu całkowitego oraz frak­cji LDL i HDL cholesterolu, triglicerydów (zwłaszcza z powodu nadwagi i nieprzestrzegania diety),
• stężenie kwasu moczowego we krwi,
•  RTG klatki piersiowej w celu oceny m.in. sylwetki serca i wydol­ności krążenia,
• echo serca w związku z cechami przerostu stwierdzonymi w EKG,
• ewentualnie badanie przepływów w tętnicach nerkowych metodą Dopplera - w przypadku omawianego chorego nie jest to jednak badanie niezbędne do postawienia rozpoznania, wykonano bo­wiem USG jamy brzusznej, które wykazało prawidłową wielkość i kształt nerek.
3. Czy u chorego konieczny jest 24-godzinny pomiar ciśnienia tętniczego?
Ponieważ u omawianego chorego nadciśnienie tętnicze rozpozna­no na podstawie kilkakrotnych pomiarów ciśnienia dokonanych pod­czas 2 niezależnych wizyt ambulatoryjnych, całodobowy pomiar ciś­nienia nie jest konieczny. Choremu nie zalecono zaopatrzenia się w apa-
iuo Nadciśnienie tętnicze pytania i odpowiedzi
rat do pomiaru ciśnienia tętniczego, dokonywania pomiaru i przepro­wadzania systematycznych kontroli ciśnienia w warunkach domowych z wpisywaniem wartości do dzienniczka.
4. Czy leczenie hipotensyjne zostało właściwie dobrane?
• Wybór inhibitora konwertazyjest uzasadniony ze względu na współ­istniejącą nadwagę (neutralny wpływ na profil lipidowy i prze­mianę węglowodanową), powikłania nadciśnienia (m.in. przerost serca), charakter pracy zawodowej (bez niekorzystnego oddziały­wania na sferę intelektualną, możliwość stosowania raz dziennie) oraz brak wpływu na sferę seksualną (zwłaszcza że chory obser­wuje zaburzenia potencji).
• Połączenie inhibitora konwertazy z małą dawką diuretykujest wła­ściwe, chociaż u chorego z umiarkowanym nadciśnieniem tętni­czym leczenie można rozpocząć od monoterapii i dopiero w przy­padku jej udokumentowanej nieskuteczności dołączyć drugi lek hipotensyjny.
5. Czy wydane choremu zalecenia dotyczące leczenia nadciś­nienia są wystarczające?
Pacjentowi zalecono redukcję masy ciała i zaprzestanie palenia tytoniu; nie poinformowano go natomiast o znaczeniu:
• zwiększenia aktywności fizycznej,
• ograniczenia spożycia soli kuchennej,
• zmiany diety (wprowadzenia do niej warzyw, ryb i owoców),
• ograniczenia spożycia alkoholu,
• wykorzystania wolnego czasu na odpoczynek,
• dokonywania okresowych pomiarów ciśnienia u dzieci (obciąża­jący wywiad rodzinny w kierunku nadciśnienia).