Zesp� ostrego stresu Teoria, pomiar, terapia Richard A. Bryant Allison G. Harvey WYDAWNICTWO NAUKOWE PWN WARSZAWA 2003 Z orygina�u Acute Stress Disorder A Handbook of Theory, Assessment, and Treatment ..�.-,_._... By Richard A. Bryant and Allison G. Harvey, as a publication of the American Psychological Association in the United States of America Copyright (2000) by the American Psychological Association. The Work has been translated and republished in the Polish language by permission of the APA. This translation cannot be republished or reproduced by any third party in any form without express written permission of the Publisher. T�umacz Jacek Suchecki Redaktorzy naukowi Maja Lis-Turlejska Ma�gorzata Polak Projekt graficzny ok�adki i stron tytu�owych Karolina Lijklema Redaktor Barbara Dmowska Redaktor techniczny Teresa Skrzypkowska Tytu� dotowany przez Ministerstwo Edukacji Narodowej i Sportu Copyright � for the Polish edition by Wydawnictwo Naukowe PWN SA Warszawa 2003 ISBN 83-01-13970-6 Wydawnictwo Naukowe PWN SA 00-251 Warszawa, ul. Miodowa 10 lei: (O-prefiks-22) 695-43-21; faks: (O-prefiks-22) 826-71-63 e-mail: [email protected]; http://www.pwn.pl Wydawnictwo Naukowe PWN SA Wydanie I Arkuszy drukarskich 14 Sk�ad i �amanie MILLROY Druk uko�czono we wrze�niu 2003 r. Druk i oprawa: Toru�skie Zak�ady Graficzne �Zapo!ex" Sp. z o.o. Toru�, ul. Gen. Sowi�skiego 2/4 Spis tre�ci Przedmowa do wydania polskiego IX Przedmowa 3 Podzi�kowania 6 Cz�� I. Problemy teoretyczne i empiryczne Rozdzia� 1. Narodziny kategorii zespo�u ostrego stresu 8 1.1. Diagnoza ASD 11 1.2. Definicja ASD 11 Rozdzia� 2. Podej�cia teoretyczne do zespo�u ostrego stresu 16 2.1. Teoria dysocjacyjna 16 2.2. Teoria biologiczna 19 2.3. Teoria poznawcza 20 2.4. Teorie integracyjne 22 2.5. Podsumowanie 22 Rozdzia� 3. Wiedza empiryczna o zespole ostrego stresu 24 3.1. PTSD w ostrej fazie pourazowej 24 3.2. Ostra dysocjacja a PTSD 28 3.3. Ostre ponowne do�wiadczanie a PTSD 29 3.4. Ostre unikanie a PTSD 30 3.5. Ostre pobudzenie a PTSD 30 3.6. Relacja miedzy ASD a PTSD 31 3.7. Moc predyktywna objaw�w ASD 33 3.8. Predyktory ASD 34 3.9. Procesy poznawcze w ASD 36 3.10. Procesy biologiczne 39 3.11. Model ASD 40 3.10. VI Spis tre�ci Cz�� U. Diagnoza Rozdzia� 4. Jak diagnozowa� zesp� ostrego stresu 44 4.1. Kryteria diagnostyczne 44 4.2. Specyfika kliniczna diagnozy ASD 51 4.3. Podsumowanie 58 Rozdzia� 5. Techniki diagnostyczne 59 5.1. Narz�dzia pomiaru ASD 59 5.2. Narz�dzia pomiaru PTSD 64 5.3. Narz�dzia pomiaru objaw�w ostrego stresu 66 5.4. Zaburzenia wsp�wyst�puj�ce i uprzednia psychopatologia 68 5.5. Styl radzenia sobie ze stresem 68 5.6. Skale pomiaru tre�ci poznawczych zwi�zanych z urazem 69 5.7. Diagnoza psychofizjologiczna 70 5.8. Podsumowanie 71 Cz�� III. Terapia Rozdzia� 6. Podstawy empiryczne terapii 74 6.1. Za�o�enia terapii poznawczo-behawioralnej 74 6.2. Skuteczno�� terapii poznawczo-behawioralnej w leczeniu PTSD 75 6.3. Badania nad terapi� ostrego stresu pourazowego 81 6.4. Badania nad terapi� ASD 82 6.5. Podsumowanie 83 Rmdzia� 7. Terapia zespo�u ostrego stresu 85 7.1. Kiedy nale�y rozpocz�� terapi�? 85 7.2. Jak d�ugo powinna trwa� terapia? 86 7.3. Jaka powinna by� cz�stotliwo�� terapii? 87 7.4. Rozpocz�cie terapii 88 7.5. Umiej�tno�ci opanowywania l�ku 90 7.6. Terapia poznawcza 96 > 7.7. Ekspozycja przed�u�ona 105 7.8. Przyk�ad przypadku 107 Rozdzia� 8. Przeszkody w terapii 122 8.1. Nadmierne unikanie 122 8.2. Dysocjacja 123 8.3. Gniew 124 8.4. �al po stracie 124 8.5. Skrajny l�k 125 8.6. Przekonania katastroficzne 126 8.7. Wcze�niejszy uraz 126 8.8. Zaburzenia wsp�wyst�puj�ce 127 8.9. Nadu�ywanie substancji psychoaktywnych 127 8.10. Depresja i ryzyko samob�jstwa 127 8.11. Niedostateczna motywacja 128 8.12. Dodatkowe stresory zwi�zane z urazem 128 8.13. Problemy kulturowe 129 8.14. Unikanie w�a�ciwe i niew�a�ciwe 130 8.15. Ofiary zbiorowego zdarzenia traumatycznego 130 8.16. Kiedy nie nale�y stosowa� ekspozycji? 131 8.10. Spis tre�ci VII Cz�� IV. Problemy wymagaj�ce szczeg�lnej uwagi Rozdzia� 9. Populacje specyficzne 134 9.1. Traumatyczne uszkodzenie m�zgu 134 9.1. Pracownicy s�u�b ratowniczych 139 9.3. Dzieci 141 Rozdzia� 10. Rola debrieflngu 146 10.1. Stres incydentu krytycznego 147 10.2. Debriefing a terapia 148 10.3. Argumenty na rzecz treningu przedurazowego 149 10.4. Argumenty na rzecz debrieflngu 151 10.5. Problemy z debriefingiem 153 Rozdzia� 11. Problemy prawne 156 11.1. ASD a odszkodowanie 156 11.2. Prawo karne 157 11.3. Zniekszta�cenia pami�ci 158 11.4. ASD autentyczny a ASD symulowany 162 11.5. Wytyczne do diagnozy ASD na potrzeby prawne 164 11.6. Oddzia�ywanie procedur prawnych 166 11.7. Wnioski 167 Dodatek A. Wywiad dla Zespo�u Ostrego Stresu 168 Dodatek B. Skala Zespo�u Ostrego Stresu 172 Bibliografia 174 Literatura dost�pna w j�zyku polskim 196 Wykaz skr�t�w 197 Indeks nazwisk 199 Indeks rzeczowy 205 Informacja o autorach 210 PRZEDMOWA DO WYDANIA POLSKIEGO Ksi��ka Richarda A. Bryanta i Allison G. Harvey Zesp� ostrego stresu stanowi znacz�c� pozycj� na polskim rynku wydawnictw psychologicznych. Tak�e w Sta- nach Zjednoczonych, gdzie zosta�a opublikowana po raz pierwszy w 2000 roku, zwr�ci�a uwag� i zyska�a uznanie czytelnik�w, o czym �wiadczy fakt, �e w roku 2002 znalaz�a si� na li�cie najlepiej sprzedaj�cych si� publikacji Ameryka�skiego Towarzystwa Psychologicznego. Monografia Richarda A. Bryanta i Allison G. Har- vey dotyczy teoretycznego opisu, mo�liwo�ci diagnozowania, a tak�e terapii ostrego stanu, w jakim znajduje si� wiele os�b bezpo�rednio po prze�yciu traumatycznego zdarzenia. Zasadnicze dla aktualnego sposobu definiowania i diagnozowania �zespo�u os- trego stresu" by�o ukazanie si� w 1980 roku trzeciego wydania Diagnostic and Sta- tistical Manua� ofMental Disorders (w skr�cie DSM-III) - zawieraj�cego opracowa- ny przez Ameryka�skie Towarzystwo Psychiatryczne system klasyfikacji i diagnozy zaburze� psychicznych. Wprowadzono w�wczas do obowi�zuj�cego w USA systemu klasyfikacji i diagnozy now� jednostk� chorobow� okre�lon� jako �zesp� stresu po- urazowego" (posttraumatic stress disorder, PTSD). Od tego momentu mo�na obser- wowa� ogromny wzrost zainteresowania d�ugotrwa�ymi konsekwencjami trauma- tycznych prze�y�. Zesp� stresu pourazowego pojawia si� w nast�pstwie prze�ycia lub bycia �wiadkiem zagra�aj�cych �yciu zdarze�, takich jak walka podczas wojny, kl�ski �ywio�owe, incydenty terrorystyczne i powa�ne wypadki lub akty przemocy, jak gwa�t. Ludzie, kt�rzy cierpi� na PTSD cz�sto ponownie prze�ywaj� traum� w koszmarach sennych lub wdzieraj�cych si� na jawie wyobra�eniach, maj� k�opoty ze snem, czuj� si� zoboj�tniali i wyobcowani. Te objawy mog� by� tak nasilone i trwa� tak d�ugo, �e znacz�co zak��caj� codzienne �ycie jednostki. PTSD cechuj� wyra�ne zmiany biologiczne, jak r�wnie� symptomy psychologiczne. Obraz tego za- burzenia komplikuje fakt, �e cz�sto wyst�puje ono w po��czeniu z innymi zaburze- niami, takimi jak depresja i nadu�ywanie substancji psychoaktywnych (np. alkoholu), problemy z pami�ci� i funkcjonowaniem poznawczym oraz z innymi problemami X Przedmowa do wydania polskiego zdrowia fizycznego i psychicznego. Zaburzenie to jest tak�e zwi�zane z pogorsze- niem zdolno�ci cz�owieka do funkcjonowania w �yciu spo�ecznym i rodzinnym. Wprowadzenie nowej jednostki chorobowej, jak� jest zesp� stresu pourazo- wego, sta�o si� mo�liwe w zwi�zku ze zgromadzonymi ju� obserwacjami klinicz- nymi i wynikami bada�, dotycz�cymi zw�aszcza ameryka�skich weteran�w wojny w Wietnamie. W tym okresie pojawi�y si� tak�e publikacje zwracaj�ce uwag� na inne rodzaje traumatycznych prze�y� i ich psychologiczne konsekwencje - podob- ne do wyst�puj�cych u ofiar wojny. W latach 70. XX wieku opisano po raz pierw- szy �syndrom traumy gwa�tu", a tak�e opublikowano pierwsze prace dotycz�ce przemocy wobec dzieci i kobiet w rodzinie. Istniej�ce dane umo�liwi�y opracowa- nie kryteri�w diagnostycznych - charakterystycznych objaw�w PTSD. Z kolei przedstawienie wyra�nie okre�lonych objaw�w - w spos�b odnosz�cy si� do daj�- cych si� obserwowa� przejaw�w (zachowa�) - umo�liwi�o opracowywanie narz�- dzi pomiaru: kwestionariuszy i ustrukturalizowanych wywiad�w, pozwalaj�cych zar�wno na dokonywanie diagnoz, jak te� na prowadzenie dalszych, bardziej pre- cyzyjnych bada�. Chocia� ta diagnoza budzi�a kontrowersje, PTSD wype�ni�o wa�n� luk� w te- orii i praktyce psychiatrii i psychologii klinicznej. Z perspektywy historycznej, znacz�ca zmiana zwi�zana z wprowadzeniem poj�cia PTSD wi�za�a si� z uzna- niem, �e czynnik etiologiczny znajduje si� na zewn�trz jednostki (traumatyczne zdarzenie), a nie ��czono go z jej wewn�trzn� s�abo�ci� (co wynika�o z wcze�niej stosowanego poj�cia traumatycznej nerwicy). Kluczem do zrozumienia podstaw na- ukowych i klinicznego obrazu PTSD jest poj�cie �traumy". W pocz�tkowym sfor- mu�owaniu (w DSM-III) traumatyczne zdarzenie by�o zdefiniowane jako katastro- ficzny stresor, kt�ry znajduje si� poza �zakresem normalnych ludzkich prze�y�". Tw�rcy pierwszej koncepcji diagnozy PTSD mieli na my�li takie zdarzenia, jak wojna, tortury, kl�ski �ywio�owe - trz�sienia ziemi i powodzie - oraz katastrofy zwi�zane z rozwojem przemys�u, jak wybuchy w fabrykach, katastrofy samolotowe i wypadki samochodowe. Traktowali oni traumatyczne zdarzenia jako wyra�nie od- r�bne od nawet bardzo bolesnych stresor�w, kt�re mog� si� zdarza� normalnie w �yciu, takich jak rozw�d, powa�na choroba, pora�ka finansowa. Wyodr�bnienie stresu traumatycznego od innego rodzaju stresor�w wynika�o z za�o�enia, �e cho- cia� wi�kszo�� ludzi ma zdolno�ci do radzenia sobie z tzw. stresem �yciowym, ich mo�liwo�ci radzenia sobie mog� zosta� obezw�adnione w konfrontacji ze stresem traumatycznym. Wprawdzie badania naukowe nad psychologicznymi skutkami skrajnie stre- suj�cych prze�y� zacz�to prowadzi� na szerok� skal� po 1980 roku, jednak wp�yw prze�y� zwi�zanych ze szczeg�lnie nasilonym stresem by� rozpoznawany od dawna. �wiadcz�ce o tym opisy i relacje si�gaj� staro�ytno�ci. Na przyk�ad w Ody- sei Homera znajdujemy opisy psychologicznej podr�y Odyseusza - weterana wojny troja�skiej - obejmuj�ce wdzieranie si� na jawie do �wiadomo�ci scen trau- matycznych oraz tego, co okre�la si� obecnie jako �poczucie winy ocala�ego". Przyk�ady traumatycznych zdarze� i ich konsekwencji mo�na znale�� tak�e w bar- dziej wsp�czesnej literaturze pi�knej i pami�tnikarskiej. Historyczna dokumentacja Przedmowa do wydania polskiego XI medyczna si�ga wojny secesyjnej, kiedy podobny do PTSD syndrom zosta� opisa- ny przez da Cost� jako ��o�nierskie serce". Polski psycholog Adam Cygielstreich, studiuj�cy w Pary�u w latach 1905-1910, w swojej rozprawie doktorskiej �Psy- chiczne konsekwencje prze�y� zwi�zanych z wojn�" (Les conse�uences mentales des emotions de la guene) wskazywa� na to, �e gwa�towne emocje negatywne pod- czas wojny mog� prowadzi� do zaburze� psychicznych. Istniej� dok�adne opisy objaw�w stresu pourazowego w literaturze medycznej dotycz�cej ameryka�skich �o�nierzy podczas II wojny �wiatowej, by�ych wi�ni�w hitlerowskich oboz�w kon- centracyjnych, �yd�w ocala�ych z Holocaustu. Na przyk�ad ameryka�skscy psy- chiatrzy R. R. Grinker i J. P. Spiegel w wydanej w 1945 roku ksi��ce Men under Stness, przedstawili zaobserwowane u badanych i leczonych przez nich lotnik�w ameryka�skich takie objawy, jak niepok�j, dra�liwo�� i zachowania agresywne, trudno�ci z zasypianiem, koszmarne sny, �atwe m�czenie si�, l�k, trudno�ci w kon- centracji. Poza wyst�pieniem traumatycznego stresora, kryteria diagnozy PTSD zawie- raj� trzy kategorie symptom�w. Pierwsza dotyczy ponownego odtwarzania traumy i obejmuje takie objawy, jak powracaj�ce sny dotycz�ce traumy, powtarzaj�ce si� wspominanie. Grupa druga to objawy zwi�zane z uporczywym unikaniem i zmniej- szeniem og�lnej reaktywno�ci, takie jak np. unikanie my�li i uczu� zwi�zanych z traum�. W trzeciej grupie uwzgl�dniono utrzymuj�ce si� symptomy psychofizjo- logicznego pobudzenia (np. trudno�ci z zasypianiem lub snem, nasilona reakcja przestrachu na nieoczekiwane bod�ce). Kolejne kryterium dotyczy czasu trwania objaw�w. Rozpoznanie zespo�u stresu pourazowego jest uzasadnione w�wczas, gdy okre�lone objawy utrzymuj� si� d�u�ej ni� miesi�c. Kryteria diagnostyczne sformu�owane pocz�tkowo w DSM-III, zosta�y zmo- dyfikowane w 1987 roku (DSM-III-R). Bardzo podobny syndrom zosta� wyr�- niony w 1992 roku w Klasyfikacji Zaburze� Psychicznych Mi�dzynarodowej Kla- syfikacji Chor�b �wiatowej Organizacji Zdrowia: ICD-10. W 1994 roku opublikowano czwart� edycj� DSM, ze zmodyfikowanym - w por�wnaniu z wcze�- niejszymi ustaleniami - sposobem okre�lania zdarzenia (traumatyczny stresor), kt�re mo�e prowadzi� do PTSD. Wed�ug DSM-IV jest to zdarzenie zwi�zane z zagro�eniem �ycia lub fizycznej nienaruszalno�ci, podczas kt�rego dana osoba prze�ywa intensywny strach, poczucie bezradno�ci lub makabry. Zesp� stresu pourazowego jest wyj�tkow� jednostk� w�r�d zaburze� psy- chicznych ze wzgl�du na szczeg�lna rol� przypisywan� tu etiologicznemu czynni- kowi, jakim jest traumatyczny stresor. Nie jest mo�liwe zdiagnozowanie PTSD, je�eli pacjent nie spe�nia �kryterium stresora", co oznacza �e nie by� on ekspono- wany na zdarzenie, kt�re uznaje si� za traumatyczne. Jakie prze�ycia mog� prowa- dzi� do rozwoju PTSD? Jaka jest cz�sto�� wyst�powania tego rodzaju prze�y�? Spos�b definiowania traumatycznego zdarzenia w ostatnich trzech edycjach DSM ulega� zmianom. Autorzy DSM-III ujmowali traumatyczne zdarzenie jako �daj�cy si� wyodr�bni� stresor, kt�ry wywo�a�by znacz�ce symptomy dystresu u prawie ka�dego". Zgodnie z definicj� sformu�owan� w 1994 roku (DSM-IV) uznaje si�, �e: �dana osoba mia�a do czynienia z traumatycznym zdarzeniem, je�eli jednocze�nie: XII Przedmowa do wydania polskiego (1) dana osoba prze�y�a, byta �wiadkiem lub zosta�a skonfrontowana ze zdarze- niem lub zdarzeniami zwi�zanymi z rzeczywist� �mierci� lub zagro�eniem �y- cia b�d� powa�nym zranieniem, zagro�eniem fizycznej integralno�ci w�asnej czy innych ludzi, (2) reakcja tej osoby obejmowa�a intensywny strach, poczucie bezradno�ci lub makabry (u dzieci [...] mo�e si� to wyra�a� poprzez zdezorganizowane lub po- budzone zachowanie)" (American Psychiatrie Association, 1994, s. 427�428). Jednym z wa�nych ustale�, kt�re nie by�o oczywiste w�wczas, gdy wprowa- dzono PTSD, jest to, �e wyst�puje on wzgl�dnie cz�sto i nale�y do najbardziej roz- powszechnionych zaburze� psychicznych, obok uzale�nienia od substancji psycho- akty wnych i depresji. Warto zwr�ci� uwag�, �e od 1980 roku po�wi�cono wiele uwagi tworzeniu na- rz�dzi do diagnozowania PTSD. Pocz�tkowo Terence Keane z National Center for PTSD w Bostonie wraz ze wsp�pracownikami, prowadz�c badania i terapi� wetera- n�w wojny wietnamskiej, opracowali zar�wno techniki diagnozy psychometrycznej, jak te� psychofizjologicznej, kt�re okaza�y si� trafne i rzetelne. Inni badacze modyfi- kowali te narz�dzia oraz tworzyli nowe i stosowali je wobec ofiar kl�sk �ywio�owych, ofiar gwa�tu i kazirodztwa oraz wobec innych straumatyzowanych os�b. Rozwa�aj�c dane dotycz�ce wska�nik�w rozpowszechnienia PTSD w r�nych populacjach (os�b, kt�re prze�y�y okre�lony rodzaj traumy, a tak�e w populacji og�l- nej) warto zwr�ci� uwag� na badania dotycz�ce czynnik�w ryzyka. W�r�d czynni- k�w ryzyka ekspozycji na traum� mo�na wymieni� przede wszystkim p�e�. To, �e m�czy�ni s� bardziej nara�eni na traumatyczne zdarzenia, nale�y do najbardziej konsekwentnie powtarzaj�cych si� wynik�w bada�. Inne czynniki ryzyka to: wiek (najbardziej na traumatyczne zdarzenia nara�ona jest m�odzie�), ni�szy poziom wy- kszta�cenia, cechy zaburzonej osobowo�ci, problemy psychiatryczne, zaburzenia psychiczne w rodzinie oraz uprzednia ekspozycja na traum�. Ryzyko wyst�pienia PTSD w�r�d ofiar traumy w pr�bach ameryka�skich jest niezwykle zr�nicowane w zale�no�ci od rodzaju traumy. Og�lny wzorzec wynik�w przedstawionych przez r�nych autor�w, wskazuje na to, �e ryzyko PTSD jest znacznie wi�ksze po traumie zwi�zanej z przemoc� w formie napa�ci ni� po innych rodzajach traumy. Przegl�d bada� nad innymi (poza rodzajem traumy) czynnikami ryzyka PTSD pozwala na wy- odr�bnienie mi�dzy innymi nast�puj�cych przedtraumatycznych czynnik�w podat- no�ci: historia zaburze� psychicznych w rodzinie, wczesna traumatyzacja (np. sek- sualne lub fizyczne wykorzystywanie w dzieci�stwie), wielko�� stresora (np. intensywno�� dzia�a� wojennych w przypadku �o�nierzy). Bior�c pod uwag� zar�wno istniej�ce dane dotycz�ce wska�nik�w rozpo- wszechnienia PTSD w populacji og�lnej, jak te� coraz wi�ksz� liczb� danych wska- zuj�cych na to, �e niekt�re inne zaburzenia psychiczne mo�na traktowa� jako wt�r- ne wobec PTSD lub zwi�zane z traum� jako istotnym czynnikiem etiologicznym, niekt�rzy autorzy dokonuj� oszacowania koszt�w ekonomicznych zwi�zanych z ekspozycj� na traum� i wyst�pieniem PTSD. Ze wzgl�du na stopie� rozpo- wszechnienia i wyst�powanie objaw�w przez wiele lat, niepe�nosprawno�� zwi�- zana z PTSD mo�e by� por�wnywalna lub wi�ksza ni� niepe�nosprawno�� zwi�- Przedmowa do wydania polskiego XIII zana z innymi powa�nymi zaburzeniami psychicznymi. �Niepe�nosprawno�� {im- pairmeni) obejmuje zar�wno upo�ledzenie mo�liwo�ci realizowania potencja�u jed- nostki w edukacji, ma��e�stwie i pracy, jak i w codziennym funkcjonowaniu. Kosz- ty dla jednostki s� znaczne zar�wno w kategoriach finansowych, jak i w szerszych ludzkich kategoriach. Ryzyko pr�b samob�jczych, wa�ny wska�nik skrajnego stre- su, jest szczeg�lnie wysokie w�r�d ludzi z PTSD. Koszty PTSD dla spo�ecze�stwa s� tak�e wysokie. Na przyk�ad konstelacje konsekwencji PTSD w ci�gu �ycia jed- nostki [...]- niepowodzenia edukacyjne, przedwczesne ci��e u nastolatek i ma��e�- ska niestabilno�� - s� g��wnymi czynnikami wp�ywaj�cymi na zale�no�� od opieki spo�ecznej w spo�ecze�stwach zachodnich" (Kessler, 2000, s. 10). Wydaje si�, �e w�a�nie rozw�j wiedzy dotycz�cej PTSD, mo�liwo�ci teoretycz- nej konceptualizacji, diagnozy i terapii stanowi�y podstaw� do wyr�nienia w 1994 roku w DSM-IV kolejnej jednostki diagnostycznej zwi�zanej z prze�yciem trauma- tycznego zdarzenia, jak� jest zesp� ostrego stresu (acute strzss dison�er - ASD). Opr�cz wyst�powania objaw�w analogicznych do PTSD, w�r�d kryteri�w diagnos- tycznych ASD wymienia si� w DSM-IV objawy dysocjacyjne: subiektywne poczu- cie odr�twienia emocjonalnego, wyobcowania lub braku reakcji emocjonalnej; zmniejszenie �wiadomo�ci tego, co si� dzieje w otoczeniu, derealizacj� i depersona- lizacj�. Dla diagnozy ASD przyjmuje si� identyczn� definicj� traumatycznego stre- sora jak w PTSD. Kryterium czasu wyst�pienia objaw�w po traumatycznym zdarze- niu wynosi w wypadku tego zaburzenia od 2 dni do 4 tygodni. Zainteresowanie Richarda A. Bryanta i Allison G. Harvey zespo�em ostrego stresu pojawi�o si� w zwi�zku z ich prac� jako psycholog�w klinicznych w du�ym szpitalu przyjmuj�cym pacjent�w po tramatycznych zdarzeniach, takich jak wypad- ki komunikacyjne, napady, gwa�ty, katastrofy przemys�owe. We wst�pie do swojej ksi��ki autorzy pisz�: �Cz�sto byli�my zdumieni dwoma zagadnieniami: minimaln� wiedz� na temat ostrych reakcji potraumatycznych, kt�r� mogliby�my kierowa� si� w naszej pracy i trudno�ciami w leczeniu wielu pacjent�w, u kt�rych mo�na by�o zdiagnozowa� chroniczny PTSD trwaj�cy miesi�cami lub latami po traumie". Zdaj�c sobie spraw�, �e rozw�j wiedzy na temat ASD jest w pocz�tkowym stadium, autorzy prezentuj� w ksi��ce zagadnienia teoretyczne i empiryczne do- tycz�ce tego zaburzenia, dane na temat jego diagnozy i mo�liwo�ci terapii. Wyj�tkowo�� tej ksi��ki na polskim rynku wydawnictw z zakresu psychologii kli- nicznej wi��e si� nie tylko z tym, �e prezentuje ona - na niezwykle wysokim po- ziomie - wiedz� dotycz�c� od niedawna diagnozowanego zaburzenia jakim jest ASD, ale tak�e na tym, �e jest to wiedza oparta na gromadzonych w spos�b spe�niaj�cy zaawansowane standardy metodologiczne badaniach empirycznych. Za- sadnicze znaczenie prezentowanych przez autor�w danych empirycznych i klinicz- nych wi��e si� z wynikami wskazuj�cymi na to, �e podjecie odpowiedniej, wczes- nej interwencji w wypadku diagnozy ASD, zmniejsza prawdopodobie�stwo rozwoju chronicznych objaw�w potraumatycznych. ? ' Maja Lis-Turlejska Mojej kochaj�cej �onie, Annie -RAB Moim rodzicom, Janet i �anowi Harveyom -AGH PRZEDMOWA W ostatnich dwudziestu latach nast�pi�a eksplozja zainteresowania d�ugotrwa- �ymi skutkami do�wiadcze� traumatycznych. Od czasu wprowadzenia w roku 1980 zespo�u stresu pourazowego (posttraumatic stress disotder - PTSD) jako formalnej kategorii (jednostki) diagnostycznej badacze i praktycy zainteresowali si� trwa�ymi skutkami psychologicznymi traumy w niespotykanym wcze�niej stopniu. W por�w- naniu z imponuj�cym wzrostem wiedzy o PTSD w ostatnich latach, reakcje psycho- logiczne wyst�puj�ce w ostrej fazie urazu1 pozostaj� we wzgl�dnym zaniedbaniu. Chocia� wielu autor�w dostrzega�o, i� te reakcje wyst�puj�ce u ofiar napad�w, wy- padk�w drogowych i kl�sk �ywio�owych mog� decydowa� o przystosowaniu poura- zowym na d�u�sz� met�, w du�ej mierze ignorowano ten okres krytyczny. Ponadto, mimo �e wszechstronna pomoc przy pierwszych efektach urazu jest praktyk� po- wszechn�, jej podstawy empiryczne s� ubogie. Wyodr�bnienie zespo�u ostrego stresu (acute stress disorder- ASD) jako formal- nej kategorii diagnostycznej przynios�o precyzyjn� definicj� ostrej reakcji pourazowej. Diagnoza ta pozwala obecnie spo�eczno�ci naukowej na badanie ostrych reakcji po- urazowych w spos�b standaryzowany, co wcze�niej by�o niemo�liwe. W rezultacie ba- dacze koncentruj� si� teraz na statusie teoretycznym i w�asno�ciach klinicznych ostrej reakcji pourazowej i ich zwi�zku z d�ugotrwa�ym przystosowaniem pourazowym. Przez par� lat po wprowadzeniu rozpoznania ASD wypracowali�my podstawy ugrun- towanej empirycznie interpretacji, diagnozy i terapii ostrych reakcji pourazowych. Nasze zainteresowanie ostrymi reakcjami pourazowymi zrodzi�o si� wtedy, gdy pracowali�my jako psycholodzy kliniczni w du�ym szpitalu urazowym. Co- dziennie udzielali�my pomocy ofiarom r�nego typu do�wiadcze� traumatycznych - wypadk�w drogowych, napad�w, gwa�t�w, wypadk�w przemys�owych i katastrof naturalnych. W tej pracy uderza�y nas dwie sprawy: ubogi zas�b naszej wiedzy o ostrych reakcjach pourazowych, na kt�rym mogliby�my oprze� nasz� prac�, oraz Przedmowa liczne trudno�ci w terapii pacjent�w przejawiaj�cych chroniczny PTSD przez wiele miesi�cy lub lat po urazie. Z�o�one zaburzenia towarzysz�ce PTSD, uporczywo�� zachowa� unikania i op�r wobec uczestnictwa w terapii obni�a�y skuteczno�� na- szych wysi�k�w terapeutycznych. Zauwa�yli�my jednocze�nie korzy�ci z rozpo- czynania terapii zaraz po traumatycznym do�wiadczeniu, zanim jeszcze reakcja po- urazowa si� utrwali. Motywacja takich pacjent�w i ich gotowo�� prze�amania tendencji do unikania pozwoli�y nam bardziej efektywnie pracowa� nad pomoc� w opanowaniu niedawnego do�wiadczenia traumatycznego. Ta uderzaj�ca r�nica w pracy z jednostkami w fazie ostrej i chronicznej u�wiadomi�a nam potrzeb� lep- szego zrozumienia mechanizm�w, kt�re po�rednicz� w przej�ciu od ostrej reakcji stresowej do przystosowania pourazowego. Naszym g��wnym motywem by�a ch�� zast�pienia dominuj�cej w�r�d naszych koleg�w zdroworozs�dkowej wiedzy po- tocznej takimi strategiami pomocy ludziom zagro�onym PTSD, kt�re by�yby opar- te na danych empirycznych. Nasz� �wiadomo�� potencjalnych korzy�ci z wczesnej interwencji pobudzi� pe- wien szczeg�lny przypadek. Piel�gniarki skierowa�y do nas dwie kobiety brutalnie pobite przed 2 tygodniami przez band� m�czyzn. Kobiety by�y bli�niaczkami. Sta�y si� one ofiarami przera�aj�cego, d�ugotrwa�ego napadu, podczas kt�rego dozna�y pchni�� no�em, cios�w pi�ci�, kopniak�w i gwa�tu. Z raport�w policyjnych wyni- ka�o, �e podczas zaj�cia by�y nara�one na zasadniczo identyczne zagro�enia. W cza- sie badania stwierdzono u nich por�wnywalne zaburzenia. Obie kobiety mia�y przy- kre wspomnienia i koszmarne sny, wykazywa�y reakcje dysocjacyjne i unika�y wszystkiego, co kojarzy�o si� z napadem. Uderzaj�ce by�o to, �e nie by�y w stanie przypomnie� sobie gwa�tu analnego, kt�rego pad�y ofiar�. Obie pacjentki by�y odizo- lowane emocjonalnie od wydarze�, kt�re wysz�y na jaw po ataku. Jednak zanim roz- pocz�li�my terapi�, jedna z kobiet wyjecha�a z miasta, poniewa� wraz m�em dosz�a do wniosku, �e powinna �zacz�� nowe �ycie". Ma��e�stwo uzna�o, �e najlepsz� i naj- szybsz� terapi� b�dzie przeprowadzka do innego miasta. Druga z kobiet przyj�a nasz� propozycj� terapii. Cho� terapia wydawa�a jej si� bardzo stresuj�ca, wykaza�a z czasem znaczn� redukcj� napi�cia i objaw�w w ci�gu nast�pnych tygodni. Po 7 miesi�cach zostali�my skontaktowani z jej siostr� bli�niaczk�. Niestety, stwierdzi�a ona, �e przez ten czas towarzyszy�y jej uporczywe objawy i by�a nie- zdolna do normalnego codziennego funkcjonowania. Wykazywa�a ci�ki PTSD, wielk� (major) depresj� i silne uzale�nienie od alkoholu. Chocia� bezzw�ocznie pod- j�li�my terapi�, leczenie tej kobiety okaza�o si� bardzo trudne, poniewa� wykszta�- ci�y si� u niej trwa�e wzorce unikania. Wszelkie pr�by odtworzenia jej wspomnie� czy skojarze� z napadem udaremnia� impuls do unikania tego bolesnego do�wiadczenia. Po up�ywie 2 lat r�nica poziomu funkcjonowania obu kobiet by�a uderzaj�ca. Pa- cjentka, kt�r� zacz�li�my leczy� po up�ywie 2 tygodni od urazu, funkcjonowa�a w spos�b ca�kiem zdrowy. Niestety, jej siostra wci�� cierpia�a na objawy pourazowe i szereg problem�w z przystosowaniem, kt�re dodatkowo pogarsza�y jej stan. Mimo �e ten pojedynczy przypadek nie m�g� doprowadzi� do �adnych osta- tecznych konkluzji na temat interwencji w ostrej fazie, mia� on istotny wp�yw na Przedmowa zaradczych. Fakt, �e dwie osoby o tym samym profilu genetycznym zareagowa�y tak r�nie na do�wiadczenie traumatyczne, nasun�� nam pytanie: co sta�oby si�, gdyby�my poddali terapii obie kobiety w fazie ostrej? Cho� nigdy nie poznamy od- powiedzi na to pytanie, mo�na powiedzie�, �e wiele naszych bada� by�o motywo- wanych ch�ci� znalezienia tej odpowiedzi. Ksi��ka ta ma pe�ni� rol� wszechstronnego podr�cznika na temat ASD, przed- stawiaj�c podstawy teoretyczne i empiryczne tego zaburzenia oraz wytyczne do diagnozy i terapii. Zosta�a pomy�lana w ten spos�b, by ��czy� w sobie rygoryzm bada� empirycznych z silnym zorientowaniem praktycznym, dzi�ki czemu - mamy nadziej� - dostarczy praktykom umiej�tno�ci i wiedzy niezb�dnych do kompetentnej pracy z osobami, kt�re dozna�y ostrej traumy. Wszystkie nasze wskazania opiera- my na w�asnych do�wiadczeniach z ofiarami r�norodnych uraz�w, takich jak na- pady, gwa�ty, wypadki drogowe, dzia�ania wojenne, wypadki przemys�owe i kata- strofy naturalne. Cz�� I zawiera opisowy przegl�d historycznych poprzednik�w diagnozy ASD oraz za�o�e� le��cych u podstaw opisu klinicznego obowi�zuj�cego aktualnie. Przedstawiamy w niej r�ne podej�cia teoretyczne do ASD (dysocja- cyjne, poznawcze i biologiczne) oraz dokonujemy przegl�du danych empirycznych na poparcie ka�dego z nich. Cz�� II po�wi�cona jest diagnozie ASD i zawiera szczeg�owe opisy dost�pnych �rodk�w diagnostycznych. Cz�� III rozpoczyna si� przegl�dem dost�pnych technik terapii stresu pourazowego. Nast�pnie przedstawia- my wskazania praktyczne w terapii ASD. W cz�ci IV podejmujemy problemy kli- niczne szczeg�lnie wa�ne w ASD - koncentrujemy si� zw�aszcza na r�nych popu- lacjach ofiar urazu, rozr�nieniu ASD i stresu incydentu krytycznego (critical incident stress) oraz na problemach prawnych. Nale�y podkre�li�, �e wiedza na temat ASD jest ci�gle w powijakach, a wielu powszechnie przyjmowanym pogl�dom na temat ostrych reakcji pourazowych brak podstawy empirycznej. Naszym celem jest wypracowanie metod bardziej skutecz- nej i adekwatnej pomocy bezpo�rednio po urazie. Jako klinicy�ci odpowiedzialni jeste�my za stworzenie naukowej podstawy rozumienia, diagnozy i terapii ludzi, kt�rzy doznali ostrej traumy. Mamy nadziej�, �e nasza ksi��ka b�dzie wk�adem w osi�gni�cie tego celu. PODZI�KOWANIA I i i Jeste�my wdzi�czni wielu osobom, dzi�ki kt�rym powsta�a ta ksi��ka. Dzi�- kujemy Suzanne Dang, Tanyi Sackville, Chrisowi Bastenowi, Gladiss Warda, Ra- chel Guthrie i Michelle Moulds za ich pomoc kliniczn�. Podzi�kowania sk�adamy tak�e Edowi Blanchardowi, Etzel Cardeni, Terence'owi Keane'owi, Rogerowi Pit- manowi i Davidowi Spiegelowi, za ich fachowe porady przy opracowywaniu na- szych narz�dzi diagnostycznych. Ksi��ka ta zosta�a napisana podczas pobytu na- ukowego Richarda A. Bryanta na Wydziale Psychologii Uniwersytetu Harvarda. W tym okresie entuzjazm Richa McNally'ego dla naukowego zrozumienia zespo�u ostrego stresu by� o�ywczym �r�d�em wsparcia. I, co najwa�niejsze, jeste�my g��boko wdzi�czni wszystkim osobom, kt�re prze�y�y traum� i podzieli�y si� z nami swymi do�wiadczeniami, udzielaj�c nam wielu przejmuj�cych lekcji. Cz�� I PROBLEMY TEORETYCZNE I EMPIRYCZNE Rozdzia� 1 NARODZINY KATEGORII ZESPO�U OSTREGO STRESU Problemy psychologiczne wynikaj�ce ze skrajnie silnego urazu s� dokumen- towane w literaturze ju� od czas�w Homera (Alford, 1992). Wczesne pi�miennic- two przedstawia�o udr�k� spowodowan� dokuczliwymi wspomnieniami i wzmo�onym l�kiem u ofiar r�nego rodzaju uraz�w. Pomimo �e od dawna by- li�my �wiadomi psychologicznej wagi urazu, nasze rozumienie reakcji pourazo- wych na przestrzeni lat znacznie si� zmienia�o. Co interesuj�ce, teoretyczna inter- pretacja reakcji urazowej pozostawa�a cz�sto pod wp�ywem aktualnych nurt�w spo�ecznych i ideologicznych. Na przyk�ad w XIX wieku toczy� si� powa�ny sp�r, czy nerwica traumatyczna albo tzw. kolejowy uraz kr�gos�upa (railway spine)1 ma pod�o�e funkcjonalne, czy te� organiczne. Zgodnie z dominuj�cymi w owym cza- sie szko�ami my�lenia, niekt�rzy teoretycy dowodzili, �e takie reakcje s� skutkiem zmian molekularnych w o�rodkowym uk�adzie nerwowym (Oppenheim, 1889), podczas gdy inni utrzymywali, �e s� one funkcj� l�ku (Page, 1895). Po pewnym czasie modna sta�a si� diagnoza szoku artyleryjskiego (shell shock) (Mott, 1919), poniewa� przypisanie reakcji stresowej dzia�aniu czynnik�w organicznych pozwa- la�o na akceptowalne wyt�umaczenie s�abego funkcjonowania w wojsku (van der Kolk, 1996a). Podobnie obecnie musimy rozpatrywa� aktualne uj�cia teoretyczne zespo�u ostrego stresu (ASD) w kontek�cie popularnych tendencji ideologicznych w nowoczesnej psychiatrii. Jeden z najbardziej wp�ywowych kierunk�w w aktualnych uj�ciach teore- tycznych ASD wi��e si� z pracami prowadzonymi w paryskim szpitalu Salpetriere. Cho� ta szko�a my�lenia mia�a swe pocz�tki przed 100 laty, jej pot�ny wp�yw na nowoczesn� psychiatri� ujawni� si� dopiero w ci�gu ostatnich 20 lat. Te wcze�- niejsze interpretacje by�y prekursorskie w stosunku do obecnych propozycji teore- 1 Obserwowane u os�b, kt�re prze�yty wypadek kolejowy, psychologiczne objawy pourazowe in- terpretowane jako wynik uszkodzenia rdzenia kr�gowego - por. M. Lis-Turlejska (2002) Specyfika na- _ histnrin noelad�w. W: Jednostka a spo�ecze�stwo. Podej�cie psychologiczne. Rozdzia� 1. Narodziny kategorii zespo�u ostrego stresu tycznych na temat dysocjacji wywo�anej urazem (Nemiah, 1989; van der Kolk i van der Hart, 1989). Charcot (1887) postawi� tez�, �e szok traumatyczny mo�e wywo�a� reakcje fenomenologicznie podobne do stan�w hipnotycznych. Utrzy- mywa� on, �e przyt�aczaj�ce do�wiadczenie awersyjne prowadzi do dysocjacji, na kt�r� sk�adaj� si� procesy obserwowane zar�wno w histerii, jak i w hipnozie. Kon- tynuatorem tego podej�cia by� Janet (1907), kt�ry dowodzi�, �e uraz niezgodny z istniej�cymi schematami poznawczymi prowadzi do rozszczepienia �wiadomo�ci. Janet uwa�a�, �e przez od��czenie traumatycznych wspomnie� od �wiadomo�ci jednostka mo�e zminimalizowa� przykro��. Cen� takiej dysocjacji jest jednak po- gorszenie funkcjonowania psychologicznego, poniewa� pewne zasoby umys�owe przestaj� by� dost�pne dla innych proces�w. W zwi�zku z tym, dowodzi� Janet, adaptacja do traumatycznego wydarzenia powinna polega� na ponownym w��cze- niu oderwanych wspomnie� do �wiadomo�ci. Pogl�dy Janeta wp�yn�y znacznie na wsp�czesnych, lecz ten wp�yw by� kr�tkotrwa�y, ich znaczenie wzros�o po- nownie dopiero wraz z renesansem poj�cia dysocjacji w latach osiemdziesi�tych XX wieku. Podstawowy schemat obecnej kategorii diagnostycznej ASD wywodzi si� w istocie z tych wczesnych teorii. Wzrost zainteresowania reakcjami na ostry stres w XX wieku by� efektem za- r�wno wojen, jak i wi�kszej cz�sto�ci uraz�w cywilnych. W jednym z najwcze�niej- szych studi�w nad ostrym stresem Lindemann (1944) udokumentowa� reakcje os�b ocala�ych z po�aru budynku Coconut Grove w Bostonie w 1942 roku. Stwierdzi� on u nich nast�puj�ce objawy ostrego stresu: unikanie �silnego dystresu zwi�zanego z do�wiadczeniem �a�oby [...] ekspresja emocji [...] zak��cenia percepcji [...] po- czucie nierealno�ci [...] zwi�kszony dystans emocjonalny do innych ludzi [...] oraz przyp�ywy z�ego samopoczucia" (s. 141-143). Jednak�e, og�lnie bior�c, wczesne za- interesowanie ostrym stresem p�yn�o przede wszystkim ze �r�de� wojskowych. Po- wszechne wyst�powanie ostrych reakcji stresowych stwierdzono u uczestnik�w za- r�wno I, jak i II wojny �wiatowej (Kardiner, 1941; Kardiner i Spiegel, 1947). Wi�kszo�� badanych przypadk�w ostrego stresu stanowi�y ostre psychologiczne skutki udzia�u w bitwie znane jako reakcja stresu fmntowego (combat stress reaction - CSR). Nie jest to zaskakuj�ce, zwa�ywszy �e CSR zaobserwowano u ponad 20% cz�onk�w oddzia��w ameryka�skich w II wojnie �wiatowej (Solomon, Laor i McFar- lane, 1996). CSR jest konstruktem s�abo zdefiniowanym, cechuje si� r�norodno�ci� i fluktuacj� przebiegu (Solomon, 1993a). Symptomy obejmuj� l�k, depresj�, poczu- cie zagubienia (confusion), zaw�enie afektu, podatno�� na irytacj�, b�l somatyczny, wycofanie, apati�, paranoj�, md�o�ci, reakcje przestrachu (startle reactions) i nad- miern� aktywno�� sympatycznego uk�adu nerwowego (Bar-On, Solomon, Noy i Nardi, 1986; Bartemeier, 1946; Grinker, 1945). Milcz�cym za�o�eniem wielu wczesnych pogl�d�w na CSR by�o to, �e objawy stresu stanowi� przej�ciow� reak- cj� na skrajnie silny uraz. Oznacza to, �e nie traktowano ich jako reakcji psychopa- tologicznych, poniewa� uwa�ano, �e �o�nierze, u kt�rych wyst�powa�y, pozbawieni s� predyspozycji do zaburze� psychiatrycznych. Te opinie wojskowych odegra�y istotn� rol� w ukszta�towaniu podej�cia diag- mm wm MB MI ttm wm wm um wm ?? 10 Cz�� I. Problemy teoretyczne i empiryczne tion - WHO), jak i w Ameryka�skim Towarzystwie Psychiatrycznym (American Psychiatrie Association) po II wojnie �wiatowej. Kiedy w 1948 roku WHO przed- stawia�a syntez� zaburze� psychicznych w International Statistical Classification ofDiseases, Injuries, and Causes ofDeath - ICD-6 (Mi�dzynarodowa statystycz- na klasyfikacja chor�b, obra�e� i przyczyn zgonu - wersja sz�sta), zaadaptowa�a ona kategoryzacj� Si� Zbrojnych. Podobnie Ameryka�skie Towarzystwo Psychia- tryczne, opracowuj�c Diagnostic and Statistical Manua� of Mental Disonders - DSM (Podr�cznik diagnostyczno-statystyczny zaburze� psychicznych), opar�o si� na rozstrzygni�ciach teoretycznych przyj�tych w Urz�dzie ds. Weteran�w i w Si- �ach Zbrojnych. G��wnym efektem tego wp�ywu wojskowych by�o uznanie w pierwszej kategoryzacji diagnostycznej ostrej reakcji stresowej za przej�ciow� reakcj� jednostek pod innymi wzgl�dami normalnych (Brett, 1996). Tabela 1.1. Kategorie diagnostyczne dla reakcji stresu traumatycznego ICD DSM ICD-6(1948) Ostre nieprzystosowanie sytuacyjne DSM (1952) Og�lne reakcje stresowe Reakcja sytuacyjna doros�ych Reakcja przystosowawcza /CD-S (1969) Przej�ciowe zak��cenie sytuacyjne DSM-II (1968) Reakcja przystosowawcza ICD-9 (1977) Ostra reakcja stresowa DSM-///, DSM-1I1-R (1980, 1987) Zesp� stresu pourazowego ICD-10 (1992) Ostra reakcja stresowa Zesp� stresu pourazowego Trwa�a zmiana osobowo�ci po katastrofach DSM-IV (1994) Zesp� ostrego stresu Zesp� stresu pourazowego ICD - Mi�dzynarodowa statystyczna klasyfikacja chor�b (publikowana przez �wiatow� Organizacj� Zdrowia; DSM - Podr�cznik diagnostyczno-starystyczny zaburze� psychicznych (publikowany przez Ameryka�skie Towarzystwo Psychiatryczne). Tabela 1.1 zawiera podsumowanie rozwoju kategorii diagnostycznych istot- nych dla ludzi, kt�rzy doznali urazu, w ICD i w DSM. Wszystkie opisy reakcji na ostry stres w wersjach ICD od 6. do 9. (World Health Organization, 1977) opie- ra�y si� na za�o�eniu, �e s� to przej�ciowe reakcje os�b bez patologii. W tym samym czasie Ameryka�skie Towarzystwo Psychiatryczne stosowa�o na okre�le- nie reakcji na ostry stres r�ne terminy. Pierwsze wydanie DSM (American Psy- chiatrie Association, 1952) w��cza�o ostre reakcje pourazowe do kategorii og�lna (gross) reakcja stresowa, a reakcje bardziej d�ugotrwa�e zosta�y zaliczone do ner- wic l�kowych lub depresyjnych. W DSM-II (American Psychiatrie Association, 1968) reakcje trwa�e zosta�y zaklasyfikowane podobnie, natomiast na okre�lenie ostrej reakcji pourazowej zastosowano termin przej�ciowe zak��cenie sytuacyjne. Istotne zmiany pojawi�y si� w DSM-W (American Psychiatrie Association, 1980), w kt�rym wprowadzono oficjalnie diagnoz� zesp� stresu pourazowego (PTSD). Rozdzia� 1. Narodziny kategorii zespo�u ostrego stresu 11 prawiona (DSM-IH-R; American Psychiatrie Association, 1987) zawiera wym�g, by symptomy by�y obecne przez czas d�u�szy ni� miesi�c po urazie. Ten warunek wyklucza� z kategorii osoby, u kt�rych diagnozowano po ostrym urazie zaburze- nie przystosowania (adjustment disorder) (Blanchard i Hickling, 1997; Pincus, Frances, Davis, First i Widiger, 1992). 1.1. Diagnoza ASD W DSM-W (American Psychiatrie Association, 1994) stwierdzono oficjalnie istnienie �luki nozologicznej" pomi�dzy PTSD a zaburzeniem przystosowania (Pin- cus i in., 1992, s. 115). Konkretnie, pewne kr�gi klinicyst�w sygnalizowa�y potrze- b� odr�bnej diagnozy dla os�b po urazie w ci�gu miesi�ca po wydarzeniu trauma- tycznym. G��wne argumenty na uzasadnienie takiej diagnozy by�y nast�puj�ce: (a) zapewni ona nale�yte miejsce znacznemu poziomowi dystresu doznawanego przez pierwszy miesi�c po urazie (Koopman, Classen, Cardena i Spiegel, 1995), (b) po- zwoli na wczesne rozpoznanie ofiar urazu, kt�re doznaj� bardziej d�ugotrwa�ych stan�w psychopatologicznych (Koopman i in., 1995), (c) b�dzie stymulowa� pro- wadzenie bada� kontrolowanych nad ostrymi reakcjami pourazowymi (Solomon i in., 1996). Jednak�e inni przeciwstawiali si� tej nowej diagnozie, z obawy przed tym, �e mog�aby ona �spatologizowa�" normalne reakcje na wydarzenie trauma- tyczne i zwi�ksza� ryzyko diagnoz fa�szywych pozytywnych2 (Pincus i in., 1992; Wakefield, 1996). Ponadto niech�� do akceptacji tej nowej kategorii diagnostycznej wzmocni�y w�tpliwo�ci, czy zwi�zki mi�dzy ASD a PTSD nie s� �oparte bardziej na argumentach logicznych ni� na badaniach empirycznych" (Koopman i in., 1995, s. 38). Podczas gdy wi�kszo�� kategorii diagnostycznych zaakceptowanych w DSM-IV spe�nia�a surowe kryteria obejmuj�ce obszerny przegl�d literatury, ana- lizy statystyczne i badania terenowe, ASD zosta� w��czony do podr�cznika prawie bez jakichkolwiek danych, kt�re uzasadnia�yby jego warto�� diagnostyczn� (Bryant i Harvey, 1997a). 1.2. Definicja ASD Tabela 1.2 pokazuje, �e kryteria ASD s� �ci�le wzorowane na PTSD. Struk- tura diagnozy ASD odtwarza struktur� diagnozy PTSD w ten spos�b, �e sfor- mu�owana jest w kategoriach definicji stresora, ponownego do�wiadczania (reex- periencing), unikania, pobudzenia, czasu trwania i kryteri�w odrzucenia. Jednak�e pomi�dzy ASD i PTSD wyst�puje kilka istotnych r�nic (zob. te� rozdz. 4.). Kryte- rium dodatkowym, unikatowym, dla ASD jest grupa objaw�w dysocjacyjnych. Wst�pnym wymogiem diagnozy ASD jest do�wiadczenie kontaktu z gwa�tow- nym stresorem. Opis jest identyczny z definicj� stresora w PTSD - jednostka musi ? B��d diagnostyczny polegaj�cy na rozpoznaniu choroby u osoby zdrowej (przyp. t�um.)- ^^^^?i^^^MHMH^^^^M^^^^^^H^^i^^^^^l^i^^^^BHM^^HBaBHai^^BHH^^^^H^ 12 Ci�� I. Problemy teoretyczne i empiryczne Tabela 1.2. Kryteria diagnostyczne dla ASD i PTSD Kryterium ASD PTSD Stresor Wsp�twyst�puj�ce Wsp�iwystepuj�ce Wydarzenie zagra�aj�ce Wydarzenie zagra�aj�ce Strach, bezradno�� lub przera�enie Strach, bezradno�� lub przera�enie Dysocjacja Co najmniej trzy z - Odr�twienie Zredukowana �wiadomo�� Depersonalizacja Derealizacja Amnezja Ponowne do�wiadczanie Co najmniej jedno z Co najmniej jedno z Powracaj�ce obrazy/my�li/dystres Powracaj�ce obrazy/mysli/dystres Dystres w konsekwencji zdarzenia Dystres w konsekwencji zdarzenia nie wymagany wymagany Charakter inmizywny nie wymagany Charakter intruzy wny wymagany Unikanie Wyra�ne unikanie Co najmniej trzy z My�li, uczu� lub miejsc Unikanie my�li/rozm�w Unikanie ludzi/miejsc Amnezja Zmniejszone zainteresowanie Wyobcowanie od innych Afekt ograniczony Poczucie ograniczonej przysz�o�ci Pobudzenie Wyra�ny niepok�j, obejmuj�cy Co najmniej dwa z Niepok�j, bezsenno��, podatno�� na Bezsenno�� irytacje, nadmierna czujno�� Podatno�� na irytacj� i trudno�ci w koncentracji Deficyty koncentracji Nadmierna czujno�� Podwy�szona reakcja przestrachu Czas trwania Co najmniej 2 dni i mniej ni� 1 Co najmniej 1 miesi�c po urazie miesi�c po urazie Symptomy dysocjacyjne mog� by� obecne tylko podczas urazu Upo�ledzenie Upo�ledza funkcjonowanie Upo�ledza funkcjonowanie ASD - zesp�l ostrego stresu; PTSD - zesp�l stresu pourazowego. Symptomy dysocjacyjne nie zosta�y uwzgl�dnione w kiyteriach PTSD. �r�d�o: R. A. Bryant i A. G. Harvey, (1997a, s. 767), Copyright Elsevier Science. Ptzednjk za zgod�. dozna� lub by� �wiadkiem zdarzenia zagra�aj�cego dla niej samej lub drugiej osoby. Ponadto sformu�owano warunek, by �w reakcji tej osoby wyst�pi� silny strach, bez- radno�� lub przera�enie (horror)" (American Psychiatrie Association, 1994, s. 431). Dla ilustracji -jedna z najbardziej poszkodowanych ofiar wypadku przemys�owego, kt�re leczyli�my, do�wiadczy�a wydarzenia w spos�b oczywisty przera�aj�cego. Bart dozna� zmia�d�enia r�ki, kiedy obs�ugiwa� maszyn� fabryczn�. Opisa� on swoje skrajne przera�enie, bezradno�� i b�l, gdy jego r�ka na kilka godzin uwi�z�a w ma- szynie. Do�wiadczenie Barta w spos�b zadowalaj�cy spe�nia kryteria stresora ASD. Rozdzia� 1. Narodziny kategorii zespo�u ostrego stresu 13 Kategoria symptom�w, kt�ra odr�nia ASD od PTSD, to objawy dysocjacyjne. By spe�ni� to kryterium, jednostka musi demonstrowa� co najmniej trzy z nast�puj�- cych objaw�w dysocjacyjnych: (a) subiektywne poczucie odr�twienia {mimbing) lub wyobcowania (detachment) emocjonalnego, (b) zredukowana �wiadomo�� otocze- nia, (c) derealizacja, (d) depersonalizacja, (e) amnezja dysocjacyjna. Objawy te mog� wyst�pi� albo podczas urazu, albo w ci�gu miesi�ca po urazie. Odr�twienie oznacza zanik oczekiwanych reakcji emocjonalnych. Zredukowana �wiadomo�� otoczenia odnosi si� do osoby, kt�ra jest w mniejszym, ni� mo�na oczekiwa�, stopniu �wiado- ma wydarze� nast�puj�cych podczas urazu lub bezpo�rednio po nim. Derealizacj� definiuje si� jako wra�enie, �e otoczenie podmiotu jest nierzeczywiste, jak ze snu, lub postrzegane w zniekszta�conej perspektywie czasowej. Depersonalizacja jest to poczucie, �e w�asne cia�o jest czym� obcym lub �e widzi si� samego siebie z per- spektywy innej osoby. Amnezja dysocjacyjna oznacza niezdolno�� przypomnienia sobie krytycznych aspekt�w traumatycznego wydarzenia. Bart spe�nia� cztery z tych pi�ciu kryteri�w dysocjacyjnych. Konkretnie - in- formowa�, �e do�wiadczenie wydawa�o mu si� nierzeczywiste, prze�ywaj�c je, nie wierzy�, �e dzieje si� ono naprawd�. Podczas sesji diagnostycznej powiedzia�: �to wszystko wydawa�o si� strasznym snem". Poinformowa� r�wnie�, �e podczas wy- padku wydawa�o mu sie, i� zdarzenia tocz� si� bardzo powoli, takie wra�enie spra- wia�y wypowiedzi i ruchy ludzi. Ta relacja odzwierciedla zredukowan� �wiadomo�� otoczenia i derealizacj� Barta. Pami�ta� on r�wnie�, �e przez pewien czas mia� po- czucie, jakby ogl�da� wypadek spod sufitu, patrz�c w d� na samego siebie. Jest to klasyczny przyk�ad depersonalizacji, poniewa� Bart patrzy� na siebie z perspektywy zewn�trznej, znajduj�cej si� poza jego w�asnym cia�em. I wreszcie poinformowa�, �e od czasu wypadku czu� si� wyobcowany ze swych codziennych czynno�ci i �pozba- wiony emocji", co odzwierciedla wyst�pienie odr�twienia emocjonalnego. Bart stwierdzi�, �e jest w stanie przypomnie� sobie wszystkie aspekty urazu, nie wykaza� zatem amnezji dysocjacyjnej. Diagnoza ASD wymaga r�wnie� �ponownego do�wiadczania urazu w przy- najmniej jeden z nast�puj�cych sposob�w: powracaj�ce obrazy, my�li, sny, z�udze- nia, epizody typuflashback3 lub poczucie prze�ywania do�wiadczenia na nowo albo cierpienie w zetkni�ciu z bod�cami przypominaj�cymi zdarzenie traumatyczne" (American Psychiatrie Association, 1994, s. 432). Bart opisywa� cz�ste intruzywne wspomnienia wypadku, zw�aszcza widoku ko�ci stercz�cych ze zmia�d�onej r�ki, spe�niaj�c w ten spos�b kryterium ponownego do�wiadczania. Obrazom tym towa- rzyszy�o silne wra�enie b�lu zranionej r�ki, zapachu trocin, kt�ry unosi� si� w cza- sie wypadku, i poczucie, �e jego r�ka zosta�a oderwana od barku. Podczas takich dozna� Bart mia� wra�enie, �e do�wiadcza wypadku od nowa. Informowa� r�wnie� o cz�stych koszmarach sennych, w kt�rych widzia�, jak jego r�ka jest odrywana od barku, co powodowa�o przebudzenie si� w panice. 3 Wprawdzie flashback t�umaczy si� czasem jako �hipermnezj� napadow�" lub �retrospektywny przeb�ysk", ale przyj�a si� ju� w praktyce j�zykowej oryginalna wersja angielskia, a polskie odpowied- niki wydaj� si� niezbyt zr�czne (przyp. t�um.). ?? ^H ^M I 14 Cz�� I. Problemy teoretyczne i empiryczne Kategoria diagnostyczna ASD zawiera r�wnie� warunek, �e jednostka musi przejawia� �wyra�ne unikanie bod�c�w, kt�re wzbudzaj� wspomnienia urazu" (Ame- rican Psychiatrie Association, 1994, s. 432). To unikanie obejmowa� mo�e my�li, uczucia, czynno�ci, rozmowy, miejsca i ludzi, kt�re mog� przypomina� o do�wiad- czeniu traumatycznym. Je�li chodzi o to kryterium, Bart wykazywa� wyra�ne unika- nie wszelkich my�li, rozm�w i miejsc przypominaj�cych mu o jego do�wiadczeniu. Odmawia� patrzenia na uszkodzon� r�k� i nie podchodzi� do luster. Unika� zbli�ania si� do wszelkich urz�dze� elektrycznych czy mechanicznych i odmawia� wizyt u le- karza. Utrudnia�o to rozmow� o jego do�wiadczeniach podczas terapii, poniewa� sku- pienie si� na wypadku wywo�ywa�o l�k, kt�ry trudno mu by�o wytrzyma�. Diagnoza ASD wymaga tak�e, by po urazie wyst�powa�y wyra�ne objawy l�ku lub pobudzenia. Objawy pobudzenia obejmowa� mog� niepok�j, bezsenno��, nadmiern� czujno�� (hypen/igilance), trudno�ci z koncentracj� i nerwowo��. Bart opisywa� swoje silne poczucie og�lnego braku bezpiecze�stwa. Mia� wra�enie, �e musi bez przerwy obserwowa� otoczenie pod k�tem zagro�e�. Skar�y� si� r�wnie� na wyra�n� bezsenno��, deficyty koncentracji i nadmiern� reakcj� przestrachu (star- tle response). Zgeneralizowa� swoje poczucie zagro�enia fizycznego na wiele bod�- c�w, nawet na nie zwi�zane bezpo�rednio z urazem. Na przyk�ad wyrobi� w sobie nawyk noszenia w bucie no�a do obrony przed potencjalnym napadem. Nigdy nie odwraca� si� do nikogo ty�em i zawsze stara� si� stawa� plecami pod �cian�, tak by m�c kontrolowa� czynno�ci innych os�b. Warunkiem diagnozy ASD jest to, by zaburzenie by�o znacz�ce klinicznie w sensie przerwania funkcjonowania spo�ecznego i zawodowego oraz by trwa�o co najmniej 2 dni po urazie, lecz nie utrzymywa�o si� d�u�ej ni� miesi�c. Zak�ada si�, �e po up�ywie tego czasu w�a�ciwa b�dzie diagnoza PTSD. Nie stawia si� diagnozy ASD, je�eli zaburzenia wyja�nia lepiej jaki� stan chorobowy lub nadu�ycie substan- cji psychoaktywnych. Bart wyra�nie spe�nia� kryterium ASD dotycz�ce upo�ledze- nia funkcjonowania, poniewa� jego symptomy uniemo�liwia�y mu powr�t do ja- kichkolwiek obowi�zk�w zawodowych, zak��ca�y poddanie si� procedurom medycznym i uniemo�liwia�y jakiekolwiek znacz�ce interakcje interpersonalne. Zauwa�my, �e opis ASD w DSM-IV r�ni si� w spos�b istotny od definicji os- trej reakcji stresowej w ICD-Kf1 (zob. tab. 1.3). Podczas gdy ASD dotyczy okresu po up�ywie 48 godzin od urazu, ostra reakcja stresowa dotyczy okresu przed ich up�ywem. Odzwierciedla to rozbie�no�� za�o�e� na temat przebiegu obydwu zabu- rze�. O ile ASD zosta� pomy�lany jako prekursor PTSD, o tyle ostre reakcje streso- we przedstawiane s� jako zaburzenia przej�ciowe. Ponadto symptomy wymagane przez opisy obydwu zaburze� s� wyra�nie odmienne. Znaczny nacisk w DSM-IV na reakcje dysocjacyjne w ostrej reakcji na uraz odzwierciedla stanowisko teoretyczne silne w pewnych kr�gach psychiatrii