Zespół ostrego stresu Teoria, pomiar, terapia Richard A. Bryant Allison G. Harvey WYDAWNICTWO NAUKOWE PWN WARSZAWA 2003 Z oryginału Acute Stress Disorder A Handbook of Theory, Assessment, and Treatment ..„.-,_._... By Richard A. Bryant and Allison G. Harvey, as a publication of the American Psychological Association in the United States of America Copyright (2000) by the American Psychological Association. The Work has been translated and republished in the Polish language by permission of the APA. This translation cannot be republished or reproduced by any third party in any form without express written permission of the Publisher. Tłumacz Jacek Suchecki Redaktorzy naukowi Maja Lis-Turlejska Małgorzata Polak Projekt graficzny okładki i stron tytułowych Karolina Lijklema Redaktor Barbara Dmowska Redaktor techniczny Teresa Skrzypkowska Tytuł dotowany przez Ministerstwo Edukacji Narodowej i Sportu Copyright © for the Polish edition by Wydawnictwo Naukowe PWN SA Warszawa 2003 ISBN 83-01-13970-6 Wydawnictwo Naukowe PWN SA 00-251 Warszawa, ul. Miodowa 10 lei: (O-prefiks-22) 695-43-21; faks: (O-prefiks-22) 826-71-63 e-mail: pwn@pwn.com.pl; http://www.pwn.pl Wydawnictwo Naukowe PWN SA Wydanie I Arkuszy drukarskich 14 Skład i łamanie MILLROY Druk ukończono we wrześniu 2003 r. Druk i oprawa: Toruńskie Zakłady Graficzne „Zapo!ex" Sp. z o.o. Toruń, ul. Gen. Sowińskiego 2/4 Spis treści Przedmowa do wydania polskiego IX Przedmowa 3 Podziękowania 6 Część I. Problemy teoretyczne i empiryczne Rozdział 1. Narodziny kategorii zespołu ostrego stresu 8 1.1. Diagnoza ASD 11 1.2. Definicja ASD 11 Rozdział 2. Podejścia teoretyczne do zespołu ostrego stresu 16 2.1. Teoria dysocjacyjna 16 2.2. Teoria biologiczna 19 2.3. Teoria poznawcza 20 2.4. Teorie integracyjne 22 2.5. Podsumowanie 22 Rozdział 3. Wiedza empiryczna o zespole ostrego stresu 24 3.1. PTSD w ostrej fazie pourazowej 24 3.2. Ostra dysocjacja a PTSD 28 3.3. Ostre ponowne doświadczanie a PTSD 29 3.4. Ostre unikanie a PTSD 30 3.5. Ostre pobudzenie a PTSD 30 3.6. Relacja miedzy ASD a PTSD 31 3.7. Moc predyktywna objawów ASD 33 3.8. Predyktory ASD 34 3.9. Procesy poznawcze w ASD 36 3.10. Procesy biologiczne 39 3.11. Model ASD 40 3.10. VI Spis treści Część U. Diagnoza Rozdział 4. Jak diagnozować zespół ostrego stresu 44 4.1. Kryteria diagnostyczne 44 4.2. Specyfika kliniczna diagnozy ASD 51 4.3. Podsumowanie 58 Rozdział 5. Techniki diagnostyczne 59 5.1. Narzędzia pomiaru ASD 59 5.2. Narzędzia pomiaru PTSD 64 5.3. Narzędzia pomiaru objawów ostrego stresu 66 5.4. Zaburzenia współwystępujące i uprzednia psychopatologia 68 5.5. Styl radzenia sobie ze stresem 68 5.6. Skale pomiaru treści poznawczych związanych z urazem 69 5.7. Diagnoza psychofizjologiczna 70 5.8. Podsumowanie 71 Część III. Terapia Rozdział 6. Podstawy empiryczne terapii 74 6.1. Założenia terapii poznawczo-behawioralnej 74 6.2. Skuteczność terapii poznawczo-behawioralnej w leczeniu PTSD 75 6.3. Badania nad terapią ostrego stresu pourazowego 81 6.4. Badania nad terapią ASD 82 6.5. Podsumowanie 83 Rmdział 7. Terapia zespołu ostrego stresu 85 7.1. Kiedy należy rozpocząć terapię? 85 7.2. Jak długo powinna trwać terapia? 86 7.3. Jaka powinna być częstotliwość terapii? 87 7.4. Rozpoczęcie terapii 88 7.5. Umiejętności opanowywania lęku 90 7.6. Terapia poznawcza 96 > 7.7. Ekspozycja przedłużona 105 7.8. Przykład przypadku 107 Rozdział 8. Przeszkody w terapii 122 8.1. Nadmierne unikanie 122 8.2. Dysocjacja 123 8.3. Gniew 124 8.4. Żal po stracie 124 8.5. Skrajny lęk 125 8.6. Przekonania katastroficzne 126 8.7. Wcześniejszy uraz 126 8.8. Zaburzenia współwystępujące 127 8.9. Nadużywanie substancji psychoaktywnych 127 8.10. Depresja i ryzyko samobójstwa 127 8.11. Niedostateczna motywacja 128 8.12. Dodatkowe stresory związane z urazem 128 8.13. Problemy kulturowe 129 8.14. Unikanie właściwe i niewłaściwe 130 8.15. Ofiary zbiorowego zdarzenia traumatycznego 130 8.16. Kiedy nie należy stosować ekspozycji? 131 8.10. Spis treści VII Część IV. Problemy wymagające szczególnej uwagi Rozdział 9. Populacje specyficzne 134 9.1. Traumatyczne uszkodzenie mózgu 134 9.1. Pracownicy służb ratowniczych 139 9.3. Dzieci 141 Rozdział 10. Rola debrieflngu 146 10.1. Stres incydentu krytycznego 147 10.2. Debriefing a terapia 148 10.3. Argumenty na rzecz treningu przedurazowego 149 10.4. Argumenty na rzecz debrieflngu 151 10.5. Problemy z debriefingiem 153 Rozdział 11. Problemy prawne 156 11.1. ASD a odszkodowanie 156 11.2. Prawo karne 157 11.3. Zniekształcenia pamięci 158 11.4. ASD autentyczny a ASD symulowany 162 11.5. Wytyczne do diagnozy ASD na potrzeby prawne 164 11.6. Oddziaływanie procedur prawnych 166 11.7. Wnioski 167 Dodatek A. Wywiad dla Zespołu Ostrego Stresu 168 Dodatek B. Skala Zespołu Ostrego Stresu 172 Bibliografia 174 Literatura dostępna w języku polskim 196 Wykaz skrótów 197 Indeks nazwisk 199 Indeks rzeczowy 205 Informacja o autorach 210 PRZEDMOWA DO WYDANIA POLSKIEGO Książka Richarda A. Bryanta i Allison G. Harvey Zespół ostrego stresu stanowi znaczącą pozycję na polskim rynku wydawnictw psychologicznych. Także w Sta- nach Zjednoczonych, gdzie została opublikowana po raz pierwszy w 2000 roku, zwróciła uwagę i zyskała uznanie czytelników, o czym świadczy fakt, że w roku 2002 znalazła się na liście najlepiej sprzedających się publikacji Amerykańskiego Towarzystwa Psychologicznego. Monografia Richarda A. Bryanta i Allison G. Har- vey dotyczy teoretycznego opisu, możliwości diagnozowania, a także terapii ostrego stanu, w jakim znajduje się wiele osób bezpośrednio po przeżyciu traumatycznego zdarzenia. Zasadnicze dla aktualnego sposobu definiowania i diagnozowania „zespołu os- trego stresu" było ukazanie się w 1980 roku trzeciego wydania Diagnostic and Sta- tistical Manuał ofMental Disorders (w skrócie DSM-III) - zawierającego opracowa- ny przez Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne system klasyfikacji i diagnozy zaburzeń psychicznych. Wprowadzono wówczas do obowiązującego w USA systemu klasyfikacji i diagnozy nową jednostkę chorobową określoną jako „zespół stresu po- urazowego" (posttraumatic stress disorder, PTSD). Od tego momentu można obser- wować ogromny wzrost zainteresowania długotrwałymi konsekwencjami trauma- tycznych przeżyć. Zespół stresu pourazowego pojawia się w następstwie przeżycia lub bycia świadkiem zagrażających życiu zdarzeń, takich jak walka podczas wojny, klęski żywiołowe, incydenty terrorystyczne i poważne wypadki lub akty przemocy, jak gwałt. Ludzie, którzy cierpią na PTSD często ponownie przeżywają traumę w koszmarach sennych lub wdzierających się na jawie wyobrażeniach, mają kłopoty ze snem, czują się zobojętniali i wyobcowani. Te objawy mogą być tak nasilone i trwać tak długo, że znacząco zakłócają codzienne życie jednostki. PTSD cechują wyraźne zmiany biologiczne, jak również symptomy psychologiczne. Obraz tego za- burzenia komplikuje fakt, że często występuje ono w połączeniu z innymi zaburze- niami, takimi jak depresja i nadużywanie substancji psychoaktywnych (np. alkoholu), problemy z pamięcią i funkcjonowaniem poznawczym oraz z innymi problemami X Przedmowa do wydania polskiego zdrowia fizycznego i psychicznego. Zaburzenie to jest także związane z pogorsze- niem zdolności człowieka do funkcjonowania w życiu społecznym i rodzinnym. Wprowadzenie nowej jednostki chorobowej, jaką jest zespół stresu pourazo- wego, stało się możliwe w związku ze zgromadzonymi już obserwacjami klinicz- nymi i wynikami badań, dotyczącymi zwłaszcza amerykańskich weteranów wojny w Wietnamie. W tym okresie pojawiły się także publikacje zwracające uwagę na inne rodzaje traumatycznych przeżyć i ich psychologiczne konsekwencje - podob- ne do występujących u ofiar wojny. W latach 70. XX wieku opisano po raz pierw- szy „syndrom traumy gwałtu", a także opublikowano pierwsze prace dotyczące przemocy wobec dzieci i kobiet w rodzinie. Istniejące dane umożliwiły opracowa- nie kryteriów diagnostycznych - charakterystycznych objawów PTSD. Z kolei przedstawienie wyraźnie określonych objawów - w sposób odnoszący się do dają- cych się obserwować przejawów (zachowań) - umożliwiło opracowywanie narzę- dzi pomiaru: kwestionariuszy i ustrukturalizowanych wywiadów, pozwalających zarówno na dokonywanie diagnoz, jak też na prowadzenie dalszych, bardziej pre- cyzyjnych badań. Chociaż ta diagnoza budziła kontrowersje, PTSD wypełniło ważną lukę w te- orii i praktyce psychiatrii i psychologii klinicznej. Z perspektywy historycznej, znacząca zmiana związana z wprowadzeniem pojęcia PTSD wiązała się z uzna- niem, że czynnik etiologiczny znajduje się na zewnątrz jednostki (traumatyczne zdarzenie), a nie łączono go z jej wewnętrzną słabością (co wynikało z wcześniej stosowanego pojęcia traumatycznej nerwicy). Kluczem do zrozumienia podstaw na- ukowych i klinicznego obrazu PTSD jest pojęcie „traumy". W początkowym sfor- mułowaniu (w DSM-III) traumatyczne zdarzenie było zdefiniowane jako katastro- ficzny stresor, który znajduje się poza „zakresem normalnych ludzkich przeżyć". Twórcy pierwszej koncepcji diagnozy PTSD mieli na myśli takie zdarzenia, jak wojna, tortury, klęski żywiołowe - trzęsienia ziemi i powodzie - oraz katastrofy związane z rozwojem przemysłu, jak wybuchy w fabrykach, katastrofy samolotowe i wypadki samochodowe. Traktowali oni traumatyczne zdarzenia jako wyraźnie od- rębne od nawet bardzo bolesnych stresorów, które mogą się zdarzać normalnie w życiu, takich jak rozwód, poważna choroba, porażka finansowa. Wyodrębnienie stresu traumatycznego od innego rodzaju stresorów wynikało z założenia, że cho- ciaż większość ludzi ma zdolności do radzenia sobie z tzw. stresem życiowym, ich możliwości radzenia sobie mogą zostać obezwładnione w konfrontacji ze stresem traumatycznym. Wprawdzie badania naukowe nad psychologicznymi skutkami skrajnie stre- sujących przeżyć zaczęto prowadzić na szeroką skalę po 1980 roku, jednak wpływ przeżyć związanych ze szczególnie nasilonym stresem był rozpoznawany od dawna. Świadczące o tym opisy i relacje sięgają starożytności. Na przykład w Ody- sei Homera znajdujemy opisy psychologicznej podróży Odyseusza - weterana wojny trojańskiej - obejmujące wdzieranie się na jawie do świadomości scen trau- matycznych oraz tego, co określa się obecnie jako „poczucie winy ocalałego". Przykłady traumatycznych zdarzeń i ich konsekwencji można znaleźć także w bar- dziej współczesnej literaturze pięknej i pamiętnikarskiej. Historyczna dokumentacja Przedmowa do wydania polskiego XI medyczna sięga wojny secesyjnej, kiedy podobny do PTSD syndrom został opisa- ny przez da Costę jako „żołnierskie serce". Polski psycholog Adam Cygielstreich, studiujący w Paryżu w latach 1905-1910, w swojej rozprawie doktorskiej „Psy- chiczne konsekwencje przeżyć związanych z wojną" (Les conseąuences mentales des emotions de la guene) wskazywał na to, że gwałtowne emocje negatywne pod- czas wojny mogą prowadzić do zaburzeń psychicznych. Istnieją dokładne opisy objawów stresu pourazowego w literaturze medycznej dotyczącej amerykańskich żołnierzy podczas II wojny światowej, byłych więźniów hitlerowskich obozów kon- centracyjnych, Żydów ocalałych z Holocaustu. Na przykład amerykańskscy psy- chiatrzy R. R. Grinker i J. P. Spiegel w wydanej w 1945 roku książce Men under Stness, przedstawili zaobserwowane u badanych i leczonych przez nich lotników amerykańskich takie objawy, jak niepokój, drażliwość i zachowania agresywne, trudności z zasypianiem, koszmarne sny, łatwe męczenie się, lęk, trudności w kon- centracji. Poza wystąpieniem traumatycznego stresora, kryteria diagnozy PTSD zawie- rają trzy kategorie symptomów. Pierwsza dotyczy ponownego odtwarzania traumy i obejmuje takie objawy, jak powracające sny dotyczące traumy, powtarzające się wspominanie. Grupa druga to objawy związane z uporczywym unikaniem i zmniej- szeniem ogólnej reaktywności, takie jak np. unikanie myśli i uczuć związanych z traumą. W trzeciej grupie uwzględniono utrzymujące się symptomy psychofizjo- logicznego pobudzenia (np. trudności z zasypianiem lub snem, nasilona reakcja przestrachu na nieoczekiwane bodźce). Kolejne kryterium dotyczy czasu trwania objawów. Rozpoznanie zespołu stresu pourazowego jest uzasadnione wówczas, gdy określone objawy utrzymują się dłużej niż miesiąc. Kryteria diagnostyczne sformułowane początkowo w DSM-III, zostały zmo- dyfikowane w 1987 roku (DSM-III-R). Bardzo podobny syndrom został wyróż- niony w 1992 roku w Klasyfikacji Zaburzeń Psychicznych Międzynarodowej Kla- syfikacji Chorób Światowej Organizacji Zdrowia: ICD-10. W 1994 roku opublikowano czwartą edycję DSM, ze zmodyfikowanym - w porównaniu z wcześ- niejszymi ustaleniami - sposobem określania zdarzenia (traumatyczny stresor), które może prowadzić do PTSD. Według DSM-IV jest to zdarzenie związane z zagrożeniem życia lub fizycznej nienaruszalności, podczas którego dana osoba przeżywa intensywny strach, poczucie bezradności lub makabry. Zespół stresu pourazowego jest wyjątkową jednostką wśród zaburzeń psy- chicznych ze względu na szczególna rolę przypisywaną tu etiologicznemu czynni- kowi, jakim jest traumatyczny stresor. Nie jest możliwe zdiagnozowanie PTSD, jeżeli pacjent nie spełnia „kryterium stresora", co oznacza że nie był on ekspono- wany na zdarzenie, które uznaje się za traumatyczne. Jakie przeżycia mogą prowa- dzić do rozwoju PTSD? Jaka jest częstość występowania tego rodzaju przeżyć? Sposób definiowania traumatycznego zdarzenia w ostatnich trzech edycjach DSM ulegał zmianom. Autorzy DSM-III ujmowali traumatyczne zdarzenie jako „dający się wyodrębnić stresor, który wywołałby znaczące symptomy dystresu u prawie każdego". Zgodnie z definicją sformułowaną w 1994 roku (DSM-IV) uznaje się, że: „dana osoba miała do czynienia z traumatycznym zdarzeniem, jeżeli jednocześnie: XII Przedmowa do wydania polskiego (1) dana osoba przeżyła, byta świadkiem lub została skonfrontowana ze zdarze- niem lub zdarzeniami związanymi z rzeczywistą śmiercią lub zagrożeniem ży- cia bądź poważnym zranieniem, zagrożeniem fizycznej integralności własnej czy innych ludzi, (2) reakcja tej osoby obejmowała intensywny strach, poczucie bezradności lub makabry (u dzieci [...] może się to wyrażać poprzez zdezorganizowane lub po- budzone zachowanie)" (American Psychiatrie Association, 1994, s. 427—428). Jednym z ważnych ustaleń, które nie było oczywiste wówczas, gdy wprowa- dzono PTSD, jest to, że występuje on względnie często i należy do najbardziej roz- powszechnionych zaburzeń psychicznych, obok uzależnienia od substancji psycho- akty wnych i depresji. Warto zwrócić uwagę, że od 1980 roku poświęcono wiele uwagi tworzeniu na- rzędzi do diagnozowania PTSD. Początkowo Terence Keane z National Center for PTSD w Bostonie wraz ze współpracownikami, prowadząc badania i terapię wetera- nów wojny wietnamskiej, opracowali zarówno techniki diagnozy psychometrycznej, jak też psychofizjologicznej, które okazały się trafne i rzetelne. Inni badacze modyfi- kowali te narzędzia oraz tworzyli nowe i stosowali je wobec ofiar klęsk żywiołowych, ofiar gwałtu i kazirodztwa oraz wobec innych straumatyzowanych osób. Rozważając dane dotyczące wskaźników rozpowszechnienia PTSD w różnych populacjach (osób, które przeżyły określony rodzaj traumy, a także w populacji ogól- nej) warto zwrócić uwagę na badania dotyczące czynników ryzyka. Wśród czynni- ków ryzyka ekspozycji na traumę można wymienić przede wszystkim płeć. To, że mężczyźni są bardziej narażeni na traumatyczne zdarzenia, należy do najbardziej konsekwentnie powtarzających się wyników badań. Inne czynniki ryzyka to: wiek (najbardziej na traumatyczne zdarzenia narażona jest młodzież), niższy poziom wy- kształcenia, cechy zaburzonej osobowości, problemy psychiatryczne, zaburzenia psychiczne w rodzinie oraz uprzednia ekspozycja na traumę. Ryzyko wystąpienia PTSD wśród ofiar traumy w próbach amerykańskich jest niezwykle zróżnicowane w zależności od rodzaju traumy. Ogólny wzorzec wyników przedstawionych przez różnych autorów, wskazuje na to, że ryzyko PTSD jest znacznie większe po traumie związanej z przemocą w formie napaści niż po innych rodzajach traumy. Przegląd badań nad innymi (poza rodzajem traumy) czynnikami ryzyka PTSD pozwala na wy- odrębnienie między innymi następujących przedtraumatycznych czynników podat- ności: historia zaburzeń psychicznych w rodzinie, wczesna traumatyzacja (np. sek- sualne lub fizyczne wykorzystywanie w dzieciństwie), wielkość stresora (np. intensywność działań wojennych w przypadku żołnierzy). Biorąc pod uwagę zarówno istniejące dane dotyczące wskaźników rozpo- wszechnienia PTSD w populacji ogólnej, jak też coraz większą liczbę danych wska- zujących na to, że niektóre inne zaburzenia psychiczne można traktować jako wtór- ne wobec PTSD lub związane z traumą jako istotnym czynnikiem etiologicznym, niektórzy autorzy dokonują oszacowania kosztów ekonomicznych związanych z ekspozycją na traumę i wystąpieniem PTSD. Ze względu na stopień rozpo- wszechnienia i występowanie objawów przez wiele lat, niepełnosprawność zwią- zana z PTSD może być porównywalna lub większa niż niepełnosprawność zwią- Przedmowa do wydania polskiego XIII zana z innymi poważnymi zaburzeniami psychicznymi. „Niepełnosprawność {im- pairmeni) obejmuje zarówno upośledzenie możliwości realizowania potencjału jed- nostki w edukacji, małżeństwie i pracy, jak i w codziennym funkcjonowaniu. Kosz- ty dla jednostki są znaczne zarówno w kategoriach finansowych, jak i w szerszych ludzkich kategoriach. Ryzyko prób samobójczych, ważny wskaźnik skrajnego stre- su, jest szczególnie wysokie wśród ludzi z PTSD. Koszty PTSD dla społeczeństwa są także wysokie. Na przykład konstelacje konsekwencji PTSD w ciągu życia jed- nostki [...]- niepowodzenia edukacyjne, przedwczesne ciąże u nastolatek i małżeń- ska niestabilność - są głównymi czynnikami wpływającymi na zależność od opieki społecznej w społeczeństwach zachodnich" (Kessler, 2000, s. 10). Wydaje się, że właśnie rozwój wiedzy dotyczącej PTSD, możliwości teoretycz- nej konceptualizacji, diagnozy i terapii stanowiły podstawę do wyróżnienia w 1994 roku w DSM-IV kolejnej jednostki diagnostycznej związanej z przeżyciem trauma- tycznego zdarzenia, jaką jest zespół ostrego stresu (acute strzss disonłer - ASD). Oprócz występowania objawów analogicznych do PTSD, wśród kryteriów diagnos- tycznych ASD wymienia się w DSM-IV objawy dysocjacyjne: subiektywne poczu- cie odrętwienia emocjonalnego, wyobcowania lub braku reakcji emocjonalnej; zmniejszenie świadomości tego, co się dzieje w otoczeniu, derealizację i depersona- lizację. Dla diagnozy ASD przyjmuje się identyczną definicję traumatycznego stre- sora jak w PTSD. Kryterium czasu wystąpienia objawów po traumatycznym zdarze- niu wynosi w wypadku tego zaburzenia od 2 dni do 4 tygodni. Zainteresowanie Richarda A. Bryanta i Allison G. Harvey zespołem ostrego stresu pojawiło się w związku z ich pracą jako psychologów klinicznych w dużym szpitalu przyjmującym pacjentów po tramatycznych zdarzeniach, takich jak wypad- ki komunikacyjne, napady, gwałty, katastrofy przemysłowe. We wstępie do swojej książki autorzy piszą: „Często byliśmy zdumieni dwoma zagadnieniami: minimalną wiedzą na temat ostrych reakcji potraumatycznych, którą moglibyśmy kierować się w naszej pracy i trudnościami w leczeniu wielu pacjentów, u których można było zdiagnozować chroniczny PTSD trwający miesiącami lub latami po traumie". Zdając sobie sprawę, że rozwój wiedzy na temat ASD jest w początkowym stadium, autorzy prezentują w książce zagadnienia teoretyczne i empiryczne do- tyczące tego zaburzenia, dane na temat jego diagnozy i możliwości terapii. Wyjątkowość tej książki na polskim rynku wydawnictw z zakresu psychologii kli- nicznej wiąże się nie tylko z tym, że prezentuje ona - na niezwykle wysokim po- ziomie - wiedzę dotyczącą od niedawna diagnozowanego zaburzenia jakim jest ASD, ale także na tym, że jest to wiedza oparta na gromadzonych w sposób spełniający zaawansowane standardy metodologiczne badaniach empirycznych. Za- sadnicze znaczenie prezentowanych przez autorów danych empirycznych i klinicz- nych wiąże się z wynikami wskazującymi na to, że podjecie odpowiedniej, wczes- nej interwencji w wypadku diagnozy ASD, zmniejsza prawdopodobieństwo rozwoju chronicznych objawów potraumatycznych. ? ' Maja Lis-Turlejska Mojej kochającej żonie, Annie -RAB Moim rodzicom, Janet i łanowi Harveyom -AGH PRZEDMOWA W ostatnich dwudziestu latach nastąpiła eksplozja zainteresowania długotrwa- łymi skutkami doświadczeń traumatycznych. Od czasu wprowadzenia w roku 1980 zespołu stresu pourazowego (posttraumatic stress disotder - PTSD) jako formalnej kategorii (jednostki) diagnostycznej badacze i praktycy zainteresowali się trwałymi skutkami psychologicznymi traumy w niespotykanym wcześniej stopniu. W porów- naniu z imponującym wzrostem wiedzy o PTSD w ostatnich latach, reakcje psycho- logiczne występujące w ostrej fazie urazu1 pozostają we względnym zaniedbaniu. Chociaż wielu autorów dostrzegało, iż te reakcje występujące u ofiar napadów, wy- padków drogowych i klęsk żywiołowych mogą decydować o przystosowaniu poura- zowym na dłuższą metę, w dużej mierze ignorowano ten okres krytyczny. Ponadto, mimo że wszechstronna pomoc przy pierwszych efektach urazu jest praktyką po- wszechną, jej podstawy empiryczne są ubogie. Wyodrębnienie zespołu ostrego stresu (acute stress disorder- ASD) jako formal- nej kategorii diagnostycznej przyniosło precyzyjną definicję ostrej reakcji pourazowej. Diagnoza ta pozwala obecnie społeczności naukowej na badanie ostrych reakcji po- urazowych w sposób standaryzowany, co wcześniej było niemożliwe. W rezultacie ba- dacze koncentrują się teraz na statusie teoretycznym i własnościach klinicznych ostrej reakcji pourazowej i ich związku z długotrwałym przystosowaniem pourazowym. Przez parę lat po wprowadzeniu rozpoznania ASD wypracowaliśmy podstawy ugrun- towanej empirycznie interpretacji, diagnozy i terapii ostrych reakcji pourazowych. Nasze zainteresowanie ostrymi reakcjami pourazowymi zrodziło się wtedy, gdy pracowaliśmy jako psycholodzy kliniczni w dużym szpitalu urazowym. Co- dziennie udzielaliśmy pomocy ofiarom różnego typu doświadczeń traumatycznych - wypadków drogowych, napadów, gwałtów, wypadków przemysłowych i katastrof naturalnych. W tej pracy uderzały nas dwie sprawy: ubogi zasób naszej wiedzy o ostrych reakcjach pourazowych, na którym moglibyśmy oprzeć naszą pracę, oraz Przedmowa liczne trudności w terapii pacjentów przejawiających chroniczny PTSD przez wiele miesięcy lub lat po urazie. Złożone zaburzenia towarzyszące PTSD, uporczywość zachowań unikania i opór wobec uczestnictwa w terapii obniżały skuteczność na- szych wysiłków terapeutycznych. Zauważyliśmy jednocześnie korzyści z rozpo- czynania terapii zaraz po traumatycznym doświadczeniu, zanim jeszcze reakcja po- urazowa się utrwali. Motywacja takich pacjentów i ich gotowość przełamania tendencji do unikania pozwoliły nam bardziej efektywnie pracować nad pomocą w opanowaniu niedawnego doświadczenia traumatycznego. Ta uderzająca różnica w pracy z jednostkami w fazie ostrej i chronicznej uświadomiła nam potrzebę lep- szego zrozumienia mechanizmów, które pośredniczą w przejściu od ostrej reakcji stresowej do przystosowania pourazowego. Naszym głównym motywem była chęć zastąpienia dominującej wśród naszych kolegów zdroworozsądkowej wiedzy po- tocznej takimi strategiami pomocy ludziom zagrożonym PTSD, które byłyby opar- te na danych empirycznych. Naszą świadomość potencjalnych korzyści z wczesnej interwencji pobudził pe- wien szczególny przypadek. Pielęgniarki skierowały do nas dwie kobiety brutalnie pobite przed 2 tygodniami przez bandę mężczyzn. Kobiety były bliźniaczkami. Stały się one ofiarami przerażającego, długotrwałego napadu, podczas którego doznały pchnięć nożem, ciosów pięścią, kopniaków i gwałtu. Z raportów policyjnych wyni- kało, że podczas zajścia były narażone na zasadniczo identyczne zagrożenia. W cza- sie badania stwierdzono u nich porównywalne zaburzenia. Obie kobiety miały przy- kre wspomnienia i koszmarne sny, wykazywały reakcje dysocjacyjne i unikały wszystkiego, co kojarzyło się z napadem. Uderzające było to, że nie były w stanie przypomnieć sobie gwałtu analnego, którego padły ofiarą. Obie pacjentki były odizo- lowane emocjonalnie od wydarzeń, które wyszły na jaw po ataku. Jednak zanim roz- poczęliśmy terapię, jedna z kobiet wyjechała z miasta, ponieważ wraz mężem doszła do wniosku, że powinna „zacząć nowe życie". Małżeństwo uznało, że najlepszą i naj- szybszą terapią będzie przeprowadzka do innego miasta. Druga z kobiet przyjęła naszą propozycję terapii. Choć terapia wydawała jej się bardzo stresująca, wykazała z czasem znaczną redukcję napięcia i objawów w ciągu następnych tygodni. Po 7 miesiącach zostaliśmy skontaktowani z jej siostrą bliźniaczką. Niestety, stwierdziła ona, że przez ten czas towarzyszyły jej uporczywe objawy i była nie- zdolna do normalnego codziennego funkcjonowania. Wykazywała ciężki PTSD, wielką (major) depresję i silne uzależnienie od alkoholu. Chociaż bezzwłocznie pod- jęliśmy terapię, leczenie tej kobiety okazało się bardzo trudne, ponieważ wykształ- ciły się u niej trwałe wzorce unikania. Wszelkie próby odtworzenia jej wspomnień czy skojarzeń z napadem udaremniał impuls do unikania tego bolesnego doświadczenia. Po upływie 2 lat różnica poziomu funkcjonowania obu kobiet była uderzająca. Pa- cjentka, którą zaczęliśmy leczyć po upływie 2 tygodni od urazu, funkcjonowała w sposób całkiem zdrowy. Niestety, jej siostra wciąż cierpiała na objawy pourazowe i szereg problemów z przystosowaniem, które dodatkowo pogarszały jej stan. Mimo że ten pojedynczy przypadek nie mógł doprowadzić do żadnych osta- tecznych konkluzji na temat interwencji w ostrej fazie, miał on istotny wpływ na Przedmowa zaradczych. Fakt, że dwie osoby o tym samym profilu genetycznym zareagowały tak różnie na doświadczenie traumatyczne, nasunął nam pytanie: co stałoby się, gdybyśmy poddali terapii obie kobiety w fazie ostrej? Choć nigdy nie poznamy od- powiedzi na to pytanie, można powiedzieć, że wiele naszych badań było motywo- wanych chęcią znalezienia tej odpowiedzi. Książka ta ma pełnić rolę wszechstronnego podręcznika na temat ASD, przed- stawiając podstawy teoretyczne i empiryczne tego zaburzenia oraz wytyczne do diagnozy i terapii. Została pomyślana w ten sposób, by łączyć w sobie rygoryzm badań empirycznych z silnym zorientowaniem praktycznym, dzięki czemu - mamy nadzieję - dostarczy praktykom umiejętności i wiedzy niezbędnych do kompetentnej pracy z osobami, które doznały ostrej traumy. Wszystkie nasze wskazania opiera- my na własnych doświadczeniach z ofiarami różnorodnych urazów, takich jak na- pady, gwałty, wypadki drogowe, działania wojenne, wypadki przemysłowe i kata- strofy naturalne. Część I zawiera opisowy przegląd historycznych poprzedników diagnozy ASD oraz założeń leżących u podstaw opisu klinicznego obowiązującego aktualnie. Przedstawiamy w niej różne podejścia teoretyczne do ASD (dysocja- cyjne, poznawcze i biologiczne) oraz dokonujemy przeglądu danych empirycznych na poparcie każdego z nich. Część II poświęcona jest diagnozie ASD i zawiera szczegółowe opisy dostępnych środków diagnostycznych. Część III rozpoczyna się przeglądem dostępnych technik terapii stresu pourazowego. Następnie przedstawia- my wskazania praktyczne w terapii ASD. W części IV podejmujemy problemy kli- niczne szczególnie ważne w ASD - koncentrujemy się zwłaszcza na różnych popu- lacjach ofiar urazu, rozróżnieniu ASD i stresu incydentu krytycznego (critical incident stress) oraz na problemach prawnych. Należy podkreślić, że wiedza na temat ASD jest ciągle w powijakach, a wielu powszechnie przyjmowanym poglądom na temat ostrych reakcji pourazowych brak podstawy empirycznej. Naszym celem jest wypracowanie metod bardziej skutecz- nej i adekwatnej pomocy bezpośrednio po urazie. Jako klinicyści odpowiedzialni jesteśmy za stworzenie naukowej podstawy rozumienia, diagnozy i terapii ludzi, którzy doznali ostrej traumy. Mamy nadzieję, że nasza książka będzie wkładem w osiągnięcie tego celu. PODZIĘKOWANIA I i i Jesteśmy wdzięczni wielu osobom, dzięki którym powstała ta książka. Dzię- kujemy Suzanne Dang, Tanyi Sackville, Chrisowi Bastenowi, Gladiss Warda, Ra- chel Guthrie i Michelle Moulds za ich pomoc kliniczną. Podziękowania składamy także Edowi Blanchardowi, Etzel Cardeni, Terence'owi Keane'owi, Rogerowi Pit- manowi i Davidowi Spiegelowi, za ich fachowe porady przy opracowywaniu na- szych narzędzi diagnostycznych. Książka ta została napisana podczas pobytu na- ukowego Richarda A. Bryanta na Wydziale Psychologii Uniwersytetu Harvarda. W tym okresie entuzjazm Richa McNally'ego dla naukowego zrozumienia zespołu ostrego stresu był ożywczym źródłem wsparcia. I, co najważniejsze, jesteśmy głęboko wdzięczni wszystkim osobom, które przeżyły traumę i podzieliły się z nami swymi doświadczeniami, udzielając nam wielu przejmujących lekcji. Część I PROBLEMY TEORETYCZNE I EMPIRYCZNE Rozdział 1 NARODZINY KATEGORII ZESPOŁU OSTREGO STRESU Problemy psychologiczne wynikające ze skrajnie silnego urazu są dokumen- towane w literaturze już od czasów Homera (Alford, 1992). Wczesne piśmiennic- two przedstawiało udrękę spowodowaną dokuczliwymi wspomnieniami i wzmożonym lękiem u ofiar różnego rodzaju urazów. Pomimo że od dawna by- liśmy świadomi psychologicznej wagi urazu, nasze rozumienie reakcji pourazo- wych na przestrzeni lat znacznie się zmieniało. Co interesujące, teoretyczna inter- pretacja reakcji urazowej pozostawała często pod wpływem aktualnych nurtów społecznych i ideologicznych. Na przykład w XIX wieku toczył się poważny spór, czy nerwica traumatyczna albo tzw. kolejowy uraz kręgosłupa (railway spine)1 ma podłoże funkcjonalne, czy też organiczne. Zgodnie z dominującymi w owym cza- sie szkołami myślenia, niektórzy teoretycy dowodzili, że takie reakcje są skutkiem zmian molekularnych w ośrodkowym układzie nerwowym (Oppenheim, 1889), podczas gdy inni utrzymywali, że są one funkcją lęku (Page, 1895). Po pewnym czasie modna stała się diagnoza szoku artyleryjskiego (shell shock) (Mott, 1919), ponieważ przypisanie reakcji stresowej działaniu czynników organicznych pozwa- lało na akceptowalne wytłumaczenie słabego funkcjonowania w wojsku (van der Kolk, 1996a). Podobnie obecnie musimy rozpatrywać aktualne ujęcia teoretyczne zespołu ostrego stresu (ASD) w kontekście popularnych tendencji ideologicznych w nowoczesnej psychiatrii. Jeden z najbardziej wpływowych kierunków w aktualnych ujęciach teore- tycznych ASD wiąże się z pracami prowadzonymi w paryskim szpitalu Salpetriere. Choć ta szkoła myślenia miała swe początki przed 100 laty, jej potężny wpływ na nowoczesną psychiatrię ujawnił się dopiero w ciągu ostatnich 20 lat. Te wcześ- niejsze interpretacje były prekursorskie w stosunku do obecnych propozycji teore- 1 Obserwowane u osób, które przeżyty wypadek kolejowy, psychologiczne objawy pourazowe in- terpretowane jako wynik uszkodzenia rdzenia kręgowego - por. M. Lis-Turlejska (2002) Specyfika na- _ histnrin noeladów. W: Jednostka a społeczeństwo. Podejście psychologiczne. Rozdział 1. Narodziny kategorii zespołu ostrego stresu tycznych na temat dysocjacji wywołanej urazem (Nemiah, 1989; van der Kolk i van der Hart, 1989). Charcot (1887) postawił tezę, że szok traumatyczny może wywołać reakcje fenomenologicznie podobne do stanów hipnotycznych. Utrzy- mywał on, że przytłaczające doświadczenie awersyjne prowadzi do dysocjacji, na którą składają się procesy obserwowane zarówno w histerii, jak i w hipnozie. Kon- tynuatorem tego podejścia był Janet (1907), który dowodził, że uraz niezgodny z istniejącymi schematami poznawczymi prowadzi do rozszczepienia świadomości. Janet uważał, że przez odłączenie traumatycznych wspomnień od świadomości jednostka może zminimalizować przykrość. Ceną takiej dysocjacji jest jednak po- gorszenie funkcjonowania psychologicznego, ponieważ pewne zasoby umysłowe przestają być dostępne dla innych procesów. W związku z tym, dowodził Janet, adaptacja do traumatycznego wydarzenia powinna polegać na ponownym włącze- niu oderwanych wspomnień do świadomości. Poglądy Janeta wpłynęły znacznie na współczesnych, lecz ten wpływ był krótkotrwały, ich znaczenie wzrosło po- nownie dopiero wraz z renesansem pojęcia dysocjacji w latach osiemdziesiątych XX wieku. Podstawowy schemat obecnej kategorii diagnostycznej ASD wywodzi się w istocie z tych wczesnych teorii. Wzrost zainteresowania reakcjami na ostry stres w XX wieku był efektem za- równo wojen, jak i większej częstości urazów cywilnych. W jednym z najwcześniej- szych studiów nad ostrym stresem Lindemann (1944) udokumentował reakcje osób ocalałych z pożaru budynku Coconut Grove w Bostonie w 1942 roku. Stwierdził on u nich następujące objawy ostrego stresu: unikanie „silnego dystresu związanego z doświadczeniem żałoby [...] ekspresja emocji [...] zakłócenia percepcji [...] po- czucie nierealności [...] zwiększony dystans emocjonalny do innych ludzi [...] oraz przypływy złego samopoczucia" (s. 141-143). Jednakże, ogólnie biorąc, wczesne za- interesowanie ostrym stresem płynęło przede wszystkim ze źródeł wojskowych. Po- wszechne występowanie ostrych reakcji stresowych stwierdzono u uczestników za- równo I, jak i II wojny światowej (Kardiner, 1941; Kardiner i Spiegel, 1947). Większość badanych przypadków ostrego stresu stanowiły ostre psychologiczne skutki udziału w bitwie znane jako reakcja stresu fmntowego (combat stress reaction - CSR). Nie jest to zaskakujące, zważywszy że CSR zaobserwowano u ponad 20% członków oddziałów amerykańskich w II wojnie światowej (Solomon, Laor i McFar- lane, 1996). CSR jest konstruktem słabo zdefiniowanym, cechuje się różnorodnością i fluktuacją przebiegu (Solomon, 1993a). Symptomy obejmują lęk, depresję, poczu- cie zagubienia (confusion), zawężenie afektu, podatność na irytację, ból somatyczny, wycofanie, apatię, paranoję, mdłości, reakcje przestrachu (startle reactions) i nad- mierną aktywność sympatycznego układu nerwowego (Bar-On, Solomon, Noy i Nardi, 1986; Bartemeier, 1946; Grinker, 1945). Milczącym założeniem wielu wczesnych poglądów na CSR było to, że objawy stresu stanowią przejściową reak- cję na skrajnie silny uraz. Oznacza to, że nie traktowano ich jako reakcji psychopa- tologicznych, ponieważ uważano, że żołnierze, u których występowały, pozbawieni są predyspozycji do zaburzeń psychiatrycznych. Te opinie wojskowych odegrały istotną rolę w ukształtowaniu podejścia diag- mm wm MB MI ttm wm wm um wm ?? 10 Część I. Problemy teoretyczne i empiryczne tion - WHO), jak i w Amerykańskim Towarzystwie Psychiatrycznym (American Psychiatrie Association) po II wojnie światowej. Kiedy w 1948 roku WHO przed- stawiała syntezę zaburzeń psychicznych w International Statistical Classification ofDiseases, Injuries, and Causes ofDeath - ICD-6 (Międzynarodowa statystycz- na klasyfikacja chorób, obrażeń i przyczyn zgonu - wersja szósta), zaadaptowała ona kategoryzację Sił Zbrojnych. Podobnie Amerykańskie Towarzystwo Psychia- tryczne, opracowując Diagnostic and Statistical Manuał of Mental Disonders - DSM (Podręcznik diagnostyczno-statystyczny zaburzeń psychicznych), oparło się na rozstrzygnięciach teoretycznych przyjętych w Urzędzie ds. Weteranów i w Si- łach Zbrojnych. Głównym efektem tego wpływu wojskowych było uznanie w pierwszej kategoryzacji diagnostycznej ostrej reakcji stresowej za przejściową reakcję jednostek pod innymi względami normalnych (Brett, 1996). Tabela 1.1. Kategorie diagnostyczne dla reakcji stresu traumatycznego ICD DSM ICD-6(1948) Ostre nieprzystosowanie sytuacyjne DSM (1952) Ogólne reakcje stresowe Reakcja sytuacyjna dorosłych Reakcja przystosowawcza /CD-S (1969) Przejściowe zakłócenie sytuacyjne DSM-II (1968) Reakcja przystosowawcza ICD-9 (1977) Ostra reakcja stresowa DSM-///, DSM-1I1-R (1980, 1987) Zespół stresu pourazowego ICD-10 (1992) Ostra reakcja stresowa Zespół stresu pourazowego Trwała zmiana osobowości po katastrofach DSM-IV (1994) Zespół ostrego stresu Zespół stresu pourazowego ICD - Międzynarodowa statystyczna klasyfikacja chorób (publikowana przez Światową Organizację Zdrowia; DSM - Podręcznik diagnostyczno-starystyczny zaburzeń psychicznych (publikowany przez Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne). Tabela 1.1 zawiera podsumowanie rozwoju kategorii diagnostycznych istot- nych dla ludzi, którzy doznali urazu, w ICD i w DSM. Wszystkie opisy reakcji na ostry stres w wersjach ICD od 6. do 9. (World Health Organization, 1977) opie- rały się na założeniu, że są to przejściowe reakcje osób bez patologii. W tym samym czasie Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne stosowało na określe- nie reakcji na ostry stres różne terminy. Pierwsze wydanie DSM (American Psy- chiatrie Association, 1952) włączało ostre reakcje pourazowe do kategorii ogólna (gross) reakcja stresowa, a reakcje bardziej długotrwałe zostały zaliczone do ner- wic lękowych lub depresyjnych. W DSM-II (American Psychiatrie Association, 1968) reakcje trwałe zostały zaklasyfikowane podobnie, natomiast na określenie ostrej reakcji pourazowej zastosowano termin przejściowe zakłócenie sytuacyjne. Istotne zmiany pojawiły się w DSM-W (American Psychiatrie Association, 1980), w którym wprowadzono oficjalnie diagnozę zespół stresu pourazowego (PTSD). Rozdział 1. Narodziny kategorii zespołu ostrego stresu 11 prawiona (DSM-IH-R; American Psychiatrie Association, 1987) zawiera wymóg, by symptomy były obecne przez czas dłuższy niż miesiąc po urazie. Ten warunek wykluczał z kategorii osoby, u których diagnozowano po ostrym urazie zaburze- nie przystosowania (adjustment disorder) (Blanchard i Hickling, 1997; Pincus, Frances, Davis, First i Widiger, 1992). 1.1. Diagnoza ASD W DSM-W (American Psychiatrie Association, 1994) stwierdzono oficjalnie istnienie „luki nozologicznej" pomiędzy PTSD a zaburzeniem przystosowania (Pin- cus i in., 1992, s. 115). Konkretnie, pewne kręgi klinicystów sygnalizowały potrze- bę odrębnej diagnozy dla osób po urazie w ciągu miesiąca po wydarzeniu trauma- tycznym. Główne argumenty na uzasadnienie takiej diagnozy były następujące: (a) zapewni ona należyte miejsce znacznemu poziomowi dystresu doznawanego przez pierwszy miesiąc po urazie (Koopman, Classen, Cardena i Spiegel, 1995), (b) po- zwoli na wczesne rozpoznanie ofiar urazu, które doznają bardziej długotrwałych stanów psychopatologicznych (Koopman i in., 1995), (c) będzie stymulować pro- wadzenie badań kontrolowanych nad ostrymi reakcjami pourazowymi (Solomon i in., 1996). Jednakże inni przeciwstawiali się tej nowej diagnozie, z obawy przed tym, że mogłaby ona „spatologizować" normalne reakcje na wydarzenie trauma- tyczne i zwiększać ryzyko diagnoz fałszywych pozytywnych2 (Pincus i in., 1992; Wakefield, 1996). Ponadto niechęć do akceptacji tej nowej kategorii diagnostycznej wzmocniły wątpliwości, czy związki między ASD a PTSD nie są „oparte bardziej na argumentach logicznych niż na badaniach empirycznych" (Koopman i in., 1995, s. 38). Podczas gdy większość kategorii diagnostycznych zaakceptowanych w DSM-IV spełniała surowe kryteria obejmujące obszerny przegląd literatury, ana- lizy statystyczne i badania terenowe, ASD został włączony do podręcznika prawie bez jakichkolwiek danych, które uzasadniałyby jego wartość diagnostyczną (Bryant i Harvey, 1997a). 1.2. Definicja ASD Tabela 1.2 pokazuje, że kryteria ASD są ściśle wzorowane na PTSD. Struk- tura diagnozy ASD odtwarza strukturę diagnozy PTSD w ten sposób, że sfor- mułowana jest w kategoriach definicji stresora, ponownego doświadczania (reex- periencing), unikania, pobudzenia, czasu trwania i kryteriów odrzucenia. Jednakże pomiędzy ASD i PTSD występuje kilka istotnych różnic (zob. też rozdz. 4.). Kryte- rium dodatkowym, unikatowym, dla ASD jest grupa objawów dysocjacyjnych. Wstępnym wymogiem diagnozy ASD jest doświadczenie kontaktu z gwałtow- nym stresorem. Opis jest identyczny z definicją stresora w PTSD - jednostka musi ? Błąd diagnostyczny polegający na rozpoznaniu choroby u osoby zdrowej (przyp. tłum.)- ^^^^?i^^^MHMH^^^^M^^^^^^H^^i^^^^^l^i^^^^BHM^^HBaBHai^^BHH^^^^H^ 12 Cięść I. Problemy teoretyczne i empiryczne Tabela 1.2. Kryteria diagnostyczne dla ASD i PTSD Kryterium ASD PTSD Stresor Wspótwystępujące Wspóiwystepujące Wydarzenie zagrażające Wydarzenie zagrażające Strach, bezradność lub przerażenie Strach, bezradność lub przerażenie Dysocjacja Co najmniej trzy z - Odrętwienie Zredukowana świadomość Depersonalizacja Derealizacja Amnezja Ponowne doświadczanie Co najmniej jedno z Co najmniej jedno z Powracające obrazy/myśli/dystres Powracające obrazy/mysli/dystres Dystres w konsekwencji zdarzenia Dystres w konsekwencji zdarzenia nie wymagany wymagany Charakter inmizywny nie wymagany Charakter intruzy wny wymagany Unikanie Wyraźne unikanie Co najmniej trzy z Myśli, uczuć lub miejsc Unikanie myśli/rozmów Unikanie ludzi/miejsc Amnezja Zmniejszone zainteresowanie Wyobcowanie od innych Afekt ograniczony Poczucie ograniczonej przyszłości Pobudzenie Wyraźny niepokój, obejmujący Co najmniej dwa z Niepokój, bezsenność, podatność na Bezsenność irytacje, nadmierna czujność Podatność na irytację i trudności w koncentracji Deficyty koncentracji Nadmierna czujność Podwyższona reakcja przestrachu Czas trwania Co najmniej 2 dni i mniej niż 1 Co najmniej 1 miesiąc po urazie miesiąc po urazie Symptomy dysocjacyjne mogą być obecne tylko podczas urazu Upośledzenie Upośledza funkcjonowanie Upośledza funkcjonowanie ASD - zespól ostrego stresu; PTSD - zespól stresu pourazowego. Symptomy dysocjacyjne nie zostały uwzględnione w kiyteriach PTSD. Źródło: R. A. Bryant i A. G. Harvey, (1997a, s. 767), Copyright Elsevier Science. Ptzednjk za zgodą. doznać lub być świadkiem zdarzenia zagrażającego dla niej samej lub drugiej osoby. Ponadto sformułowano warunek, by „w reakcji tej osoby wystąpił silny strach, bez- radność lub przerażenie (horror)" (American Psychiatrie Association, 1994, s. 431). Dla ilustracji -jedna z najbardziej poszkodowanych ofiar wypadku przemysłowego, które leczyliśmy, doświadczyła wydarzenia w sposób oczywisty przerażającego. Bart doznał zmiażdżenia ręki, kiedy obsługiwał maszynę fabryczną. Opisał on swoje skrajne przerażenie, bezradność i ból, gdy jego ręka na kilka godzin uwięzła w ma- szynie. Doświadczenie Barta w sposób zadowalający spełnia kryteria stresora ASD. Rozdział 1. Narodziny kategorii zespołu ostrego stresu 13 Kategoria symptomów, która odróżnia ASD od PTSD, to objawy dysocjacyjne. By spełnić to kryterium, jednostka musi demonstrować co najmniej trzy z następują- cych objawów dysocjacyjnych: (a) subiektywne poczucie odrętwienia {mimbing) lub wyobcowania (detachment) emocjonalnego, (b) zredukowana świadomość otocze- nia, (c) derealizacja, (d) depersonalizacja, (e) amnezja dysocjacyjna. Objawy te mogą wystąpić albo podczas urazu, albo w ciągu miesiąca po urazie. Odrętwienie oznacza zanik oczekiwanych reakcji emocjonalnych. Zredukowana świadomość otoczenia odnosi się do osoby, która jest w mniejszym, niż można oczekiwać, stopniu świado- ma wydarzeń następujących podczas urazu lub bezpośrednio po nim. Derealizację definiuje się jako wrażenie, że otoczenie podmiotu jest nierzeczywiste, jak ze snu, lub postrzegane w zniekształconej perspektywie czasowej. Depersonalizacja jest to poczucie, że własne ciało jest czymś obcym lub że widzi się samego siebie z per- spektywy innej osoby. Amnezja dysocjacyjna oznacza niezdolność przypomnienia sobie krytycznych aspektów traumatycznego wydarzenia. Bart spełniał cztery z tych pięciu kryteriów dysocjacyjnych. Konkretnie - in- formował, że doświadczenie wydawało mu się nierzeczywiste, przeżywając je, nie wierzył, że dzieje się ono naprawdę. Podczas sesji diagnostycznej powiedział: „to wszystko wydawało się strasznym snem". Poinformował również, że podczas wy- padku wydawało mu sie, iż zdarzenia toczą się bardzo powoli, takie wrażenie spra- wiały wypowiedzi i ruchy ludzi. Ta relacja odzwierciedla zredukowaną świadomość otoczenia i derealizację Barta. Pamiętał on również, że przez pewien czas miał po- czucie, jakby oglądał wypadek spod sufitu, patrząc w dół na samego siebie. Jest to klasyczny przykład depersonalizacji, ponieważ Bart patrzył na siebie z perspektywy zewnętrznej, znajdującej się poza jego własnym ciałem. I wreszcie poinformował, że od czasu wypadku czuł się wyobcowany ze swych codziennych czynności i „pozba- wiony emocji", co odzwierciedla wystąpienie odrętwienia emocjonalnego. Bart stwierdził, że jest w stanie przypomnieć sobie wszystkie aspekty urazu, nie wykazał zatem amnezji dysocjacyjnej. Diagnoza ASD wymaga również „ponownego doświadczania urazu w przy- najmniej jeden z następujących sposobów: powracające obrazy, myśli, sny, złudze- nia, epizody typuflashback3 lub poczucie przeżywania doświadczenia na nowo albo cierpienie w zetknięciu z bodźcami przypominającymi zdarzenie traumatyczne" (American Psychiatrie Association, 1994, s. 432). Bart opisywał częste intruzywne wspomnienia wypadku, zwłaszcza widoku kości sterczących ze zmiażdżonej ręki, spełniając w ten sposób kryterium ponownego doświadczania. Obrazom tym towa- rzyszyło silne wrażenie bólu zranionej ręki, zapachu trocin, który unosił się w cza- sie wypadku, i poczucie, że jego ręka została oderwana od barku. Podczas takich doznań Bart miał wrażenie, że doświadcza wypadku od nowa. Informował również o częstych koszmarach sennych, w których widział, jak jego ręka jest odrywana od barku, co powodowało przebudzenie się w panice. 3 Wprawdzie flashback tłumaczy się czasem jako „hipermnezję napadową" lub „retrospektywny przebłysk", ale przyjęła się już w praktyce językowej oryginalna wersja angielskia, a polskie odpowied- niki wydają się niezbyt zręczne (przyp. tłum.). ?? ^H ^M I 14 Część I. Problemy teoretyczne i empiryczne Kategoria diagnostyczna ASD zawiera również warunek, że jednostka musi przejawiać „wyraźne unikanie bodźców, które wzbudzają wspomnienia urazu" (Ame- rican Psychiatrie Association, 1994, s. 432). To unikanie obejmować może myśli, uczucia, czynności, rozmowy, miejsca i ludzi, które mogą przypominać o doświad- czeniu traumatycznym. Jeśli chodzi o to kryterium, Bart wykazywał wyraźne unika- nie wszelkich myśli, rozmów i miejsc przypominających mu o jego doświadczeniu. Odmawiał patrzenia na uszkodzoną rękę i nie podchodził do luster. Unikał zbliżania się do wszelkich urządzeń elektrycznych czy mechanicznych i odmawiał wizyt u le- karza. Utrudniało to rozmowę o jego doświadczeniach podczas terapii, ponieważ sku- pienie się na wypadku wywoływało lęk, który trudno mu było wytrzymać. Diagnoza ASD wymaga także, by po urazie występowały wyraźne objawy lęku lub pobudzenia. Objawy pobudzenia obejmować mogą niepokój, bezsenność, nadmierną czujność (hypen/igilance), trudności z koncentracją i nerwowość. Bart opisywał swoje silne poczucie ogólnego braku bezpieczeństwa. Miał wrażenie, że musi bez przerwy obserwować otoczenie pod kątem zagrożeń. Skarżył się również na wyraźną bezsenność, deficyty koncentracji i nadmierną reakcję przestrachu (star- tle response). Zgeneralizował swoje poczucie zagrożenia fizycznego na wiele bodź- ców, nawet na nie związane bezpośrednio z urazem. Na przykład wyrobił w sobie nawyk noszenia w bucie noża do obrony przed potencjalnym napadem. Nigdy nie odwracał się do nikogo tyłem i zawsze starał się stawać plecami pod ścianą, tak by móc kontrolować czynności innych osób. Warunkiem diagnozy ASD jest to, by zaburzenie było znaczące klinicznie w sensie przerwania funkcjonowania społecznego i zawodowego oraz by trwało co najmniej 2 dni po urazie, lecz nie utrzymywało się dłużej niż miesiąc. Zakłada się, że po upływie tego czasu właściwa będzie diagnoza PTSD. Nie stawia się diagnozy ASD, jeżeli zaburzenia wyjaśnia lepiej jakiś stan chorobowy lub nadużycie substan- cji psychoaktywnych. Bart wyraźnie spełniał kryterium ASD dotyczące upośledze- nia funkcjonowania, ponieważ jego symptomy uniemożliwiały mu powrót do ja- kichkolwiek obowiązków zawodowych, zakłócały poddanie się procedurom medycznym i uniemożliwiały jakiekolwiek znaczące interakcje interpersonalne. Zauważmy, że opis ASD w DSM-IV różni się w sposób istotny od definicji os- trej reakcji stresowej w ICD-Kf1 (zob. tab. 1.3). Podczas gdy ASD dotyczy okresu po upływie 48 godzin od urazu, ostra reakcja stresowa dotyczy okresu przed ich upływem. Odzwierciedla to rozbieżność założeń na temat przebiegu obydwu zabu- rzeń. O ile ASD został pomyślany jako prekursor PTSD, o tyle ostre reakcje streso- we przedstawiane są jako zaburzenia przejściowe. Ponadto symptomy wymagane przez opisy obydwu zaburzeń są wyraźnie odmienne. Znaczny nacisk w DSM-IV na reakcje dysocjacyjne w ostrej reakcji na uraz odzwierciedla stanowisko teoretyczne silne w pewnych kręgach psychiatrii amerykańskiej. W przeciwieństwie do tego opis w ICD-10 uwzględnia szerszy zakres symptomów, które obejmują zarówno 4 Wydanie polskie: Międzynarodowa statystyczna klasyfikacja chorób i problemów zdrowotnych (1994), rewizja dziesiąta, rozdz. V Zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania (F00-F99), Kraków, Fundacja Szkoły Zdrowia Publicznego Uniwersytetu Jagiellońskiego (przyp. tłum.). Rozdział 1. Narodziny kategorii zespołu ostrego stresu 15 Tabela 13. Porównanie kryteriów diagnostycznych dla ASD (DSM-TV) i ostrej reakcji stresowej (ICD-10) Kryteria ASD Ostra reakcja stresowa Stresor Zagrożenie życia Wyjątkowy stresor psychologiczny lub fizyczny Reakcja subiektywna Relacja do PTSD Prekursor Diagnoza alternatywna Czas od urazu 2 dni do 4 tygodni 48 godzin Przebieg Prekursor PTSD Przejściowy Symptomy Dysocjacja Zgeneralizowany lęk Ponowne doświadczanie Wycofanie Unikanie Zawężenie uwagi Lęk lub pobudzenie Widoczna dezorientacja Gniew lub agresja werbalna Rozpacz lub poczucie beznadziejności Nadmierna aktywność Przesadny żal po stracie ASD - zespót ostrego stresu; DSM-IV - Podręcznik diagnostyczno-statystyczny zaburzeń psychicznych, wyd. 4; ICD-10 - Międzynarodowa siastyczna klasyfikacja chorób i problemów zdrowotnych, wyd. 10 popr.; PTSD - zespół stresu pourazowego. lęk, jak i depresję, oraz przypisuje ostrym reakcjom stresowym przebieg fluktua- cyjny. Taka interpretacja ostrego stresu jest odbiciem silnego związku ICD-10 z psychiatrią wojskową i wiąże się z próbą dostarczenia profilu opisowego dla wa- runków wojennych. Niektórzy psychiatrzy uważają, że elastyczność diagnozy ICD- 10 może zapewniać jej większą użyteczność kliniczną niż bardziej sztywna definic- ja z DSM-IV (Solomon i in., 1996). Użyteczność nowych kategorii związanych z ostrymi reakcjami stresowymi zależy jednakże od ich zdolności do wyłowienia tych jednostek, które zapadną w przyszłości na chroniczne PTSD. Argumenty za i przeciw w tej kluczowej kontrowersji omawiamy w rozdziale 3. W następnym rozdziale dokonamy przeglądu różnych podejść teoretycznych do ASD. Rozdział 2 PODEJŚCIA TEORETYCZNE DO ZESPOŁU OSTREGO STRESU Istnieje wiele podejść teoretycznych do reakcji na uraz: dysocjacyjne (D. Spie- gel, Koopman, Cardena i Classen, 1996; van der Kolk i van der Hart, 1989), biolo- giczne (Kolb, 1987; Krystal, Southwick i Charney, 1995; van der Kolk i Saporta, 1993), psychodynamiczne (Horowitz, 1976; Kardiner, 1941; Krystal, 1968), beha- wioralne (Keane, Zimering i Caddell, 1985; Kilpatrick, Veronen i Best, 1985), po- znawcze (Creamer, Burgess i Pattison, 1992; Foa, Steketee i Rothbaum, 1989; Litz i Keane, 1989) oraz psychobiologiczne (Jones i Barlow, 1990). Wszystkie te podej- ścia miały swój wkład w zrozumienie poszczególnych aspektów PTSD. W ramach żadnego z nich jednak nie zajmowano się z osobna i wszechstronnie ostrą fazą po- urazową i w konsekwencji nie ma obecnie dobrze rozwiniętej teorii ASD. W tym rozdziale omawiamy kilka podejść teoretycznych, które mogą pomóc lepiej zrozu- mieć ASD. 2.1. Teoria dysocjacyjna Dyskusja wokół ASD zdominowana została zasadniczo przez zwolenników teorii dysocjacyjnych (Classen, Koopman i Spiegel, 1993; Spiegel, Koopman i Classen, 1994; Spiegel i in., 1996). Na obecnym kształcie definicji ASD zaważyło przede wszystkim znaczenie przypisywane ostrej dysocjacji. Dysocjację interpretu- je się jako strategię redukcji świadomości emocji awersyjnych i taką kontrolę pro- cesów poznawczych, która powoduje „zakłócenie zwykle zintegrowanych funkcji świadomości, pamięci, tożsamości i percepcji otoczenia" (American Psychiatrie Association, 1994, s. 766). Obecne poglądy na dysocjację mają korzenie historyczne w pracach Janeta (1907), Prince'a (1905/1978) oraz Breuera i Freuda (1895/1986). Jak to już omawialiśmy w rozdziale 1., perspektywa ta zakłada, że ludzie, którzy byli narażeni na traumatyczne wydarzenia, mogą minimalizować awersyjne konse- kwencje emocjonalne urazu poprzez zawężenie świadomości doświadczenia trau- Rozdział 2. Podejścia teoretyczne do zespołu ostrego stresu 17 matycznego (Putnam, 1989; D. Spiegel, 1991; van der Kolk i van der Hart, 1989). Obrony dysocjacyjne mogą być widoczne w zniekształceniach percepcyjnych, upośledzeniu pamięci lub w emocjonalnym oderwaniu od otoczenia (Cardena i Spiegel, 1993). Nacisk teoretyczny na dysocjację w ASD wyraził się w skupieniu na wartości dysocjacji podczas i bezpośrednio po urazie jako predyktora przyszłego wystąpie- nia PTSD. Analizując zaplecze teoretyczne obecnych poglądów na ASD, warto za- stanowić się nad danymi świadczącymi o przyczynowym charakterze relacji uraz-dysocjacja. Argumenty przemawiające za tą zależnością ogólną płyną z różnych stron. Po pierwsze, istnieją dane świadczące o wyższej podatności osób z diagnozą PTSD na hipnozę (Spiegel, Hunt i Dondershine, 1988; Stutman i Bliss, 1985) i na dysocjację (Bernstein i Putnam, 1986; Branscomb, 1991; Bremner i in., 1992; Carlson i Rosser-Hogan, 1991; Coons, Bowman, Pellow i Schneider, 1989) w porównaniu z innymi grupami pacjentów psychiatrycznych i populacją ogólną. Po drugie, wśród ludzi z zaburzeniami dysocjacyjnymi częściej stwierdza się wy- stępowanie doświadczeń traumatycznych w przeszłości (Coons i Milstein, 1986; Kluft, 1987). Po trzecie, reakcje dysocjacyjne podczas doświadczeń traumatycz- nych są powszechne w relacjach osób, które je przeżyły (zob. Bryant i Harvey, 1997a). Po czwarte, istnieje wiele doniesień na temat powiązania pomiędzy dysoc- jacją okołourazową (peritraumatić) a przyszłym wystąpieniem psychopatologii (Bremner i Brett, 1997; Holen, 1993). Użyteczność perspektywy dysocjacyjnej należy ocenić w świetle danych przemawiających przeciwko związkowi przyczynowemu pomiędzy urazem a dy- socjacją. Choć niektóre z tych danych nie odnoszą się bezpośrednio do ASD, ważne jest, byśmy mieli świadomość tego, że stwierdzany powszechnie związek między urazem a dysocjacją nie jest tak prosty, jak to sugeruje wielu jego zwolen- ników. Po pierwsze, większość prac potwierdzających związek między urazem a dysocjacją odwołuje się do domniemanej więzi przyczynowej pomiędzy wyko- rzystaniem seksualnym w dzieciństwie a przyszłą psychopatologią. Ostatnie prace wykazują jednak, iż w wielu w wypadkach wykorzystanie seksualne nie prowadzi do psychopatologii i nie musi być skojarzone z przytłaczającym dystresem (Ken- dall-Tackett, Williams i Finkelhor, 1993; Rind, Tromovitch i Bauserman, 1998). Ponadto co najmniej jedna analiza statystyczna wielkiej próby (« = 1028) wyka- zała, że z wysokim poziomem dysocjacji skojarzone jest nie wykorzystanie seksu- alne, lecz przemoc fizyczna w dzieciństwie (Mulder, Beautrais, Joyce i Fergusson, 1998). Po drugie, doniesienia o związku pomiędzy traumą w dzieciństwie a zaburze- niami dysocjacyjnymi nie uwzględniają ogólnej częstości urazów w dzieciństwie wśród wszystkich pacjentów psychiatrycznych, która waha się od 44% do 77% (Briere i Zardi, 1989; Putnam, Guroff, Silberman, Baraban i Post, 1986). Po trzecie, schematy badawcze licznych prac, w których stwierdzono związek pomiędzy urazem a dysocjacją, były wadliwe z powodu niewłaściwego doboru grup kontrolnych i'nieadekwatnych miar zmiennych zależnych (przegląd - zob. Kendall- -Tackett i in., 1993; Tillman, Nash i Lerner, 1994). 18 Część I. Problemy teoretyczne i empiryczne Po czwarte, w wielu pracach, w których wykazano związek pomiędzy urazem w dzieciństwie a późniejszą psychopatologią typu dysocjacyjnego, nie uwzględnio- no innych ważnych zmiennych kontekstowych. Chociaż Nash, Hulsey, Sexton, Har- ralson i Lambert (1993) stwierdzili, że badani wykorzystani seksualnie w dzieciń- stwie byli bardziej dysocjacyjni od osób nie mających takich doświadczeń, wpływ ten został wyeliminowany, kiedy zastosowano współzmienną środowiska rodzinne- go. Oznacza to, że czynniki związane z rodzicami lub rodziną zdają się wywierać silniejszy wpływ na dalszy rozwój niż wczesne wykorzystanie. Po piąte, wiele relacji retrospektywnych o przemocy1 w dzieciństwie nie zostało obiektywnie zweryfikowanych - m.in. doniesienia o znacznym odsetku osób utrzy- mujących, że padły ofiarą przemocy w rytuałach satanistycznych (Ganaway, 1994). Zaufanie do tych badań ograniczać powinno niepowodzenie wyczerpującego śledz- twa kryminalnego w celu weryfikacji tych zarzutów. W badaniach sześciu populacji po silnych urazach, m.in. nad ocalałymi z holokaustu, nie wykazano, by dysocjacja wyróżniała się szczególnie spośród innych reakcji w przystosowaniu pourazowym. Z wszystkich tych zastrzeżeń wynika, że nie można bezwarunkowo zaakceptować twierdzenia o bezpośrednim, przyczynowym związku między urazem a dysocjacja. Podsumowując, perspektywa dysocjacyjna w większym stopniu odzwiercied- la ogólny pogląd, że uraz wywołuje patologiczną dysocjację, niż przedstawia bar- dziej złożony model. Na tym etapie nie jest jasne, czy dysocjacja okołourazowa może być powiązana z późniejszym PTSD, ponieważ (a) utrudnia odreagowanie traumatycznych wspomnień, (b) wywoływana jest przez silnie lękotwórcze wyda- rzenia traumatyczne, które z większym prawdopodobieństwem prowadzą do PTSD, czy też (c) objawy ostrej dysocjacji występują w połączeniu ze skrajnymi reakcja- mi lękowymi (np. depersonalizacją), które mogą wystąpić podczas urazu. Pojawiła się również teza, że jedynie ludzie o wyraźnych skłonnościach dysocjacyjnych wy- kazują ostrą dysocjację w reakcji na uraz (Atchison i McFarłane, 1994). Pogląd ten zgodny jest z danymi świadczącymi o wyższej podatności osób z PTSD na hipnozę (Spiegel i in., 1988). Podatność na hipnozę uważa się za cechę bardzo stabilną w czasie (Piccione, Hilgard i Zimbardo, 1989). Interpretacja ta jest również zgodna z tezą Davidsona i Foa (1991), że ponieważ reakcje dysocjacyjne są mechanizmami przystosowawczymi, bardziej właściwe jest traktowanie ich, przynajmniej u niektórych osób, jako objawów wtórnych. Ostre objawy dysocjacyj- ne mogą być mechanizmami przystosowawczymi stosowanymi przez osoby skłonne do dysocjacji. Twierdzenie, że ostra dysocjacja prowadzi do PTSD, jest sprzeczne ze stanowiskiem, które uznaje właściwe zastosowanie mechanizmów dy- socjacyjnych za przystosowawcze. Horowitz (1986) dowodzi, że reakcje dysocja- cyjne są powszechnymi i potencjalnie przystosowawczymi odpowiedziami na uraz i mogą prowadzić do właściwego przepracowania doświadczenia traumatycznego. W rozdziale 3. dokonamy przeglądu danych przemawiających na korzyść opartej na teorii dysocjacyjnej tezy, że ostra dysocjacja prowadzi do PTSD. 1 W oryginale abuse — dosł. „wykorzystanie, nadużywanie", co odnosi sie zarówno do wykorzys- tania seksualnego, jak i różnego rodzaju przemocy (przyp. tłum.). Rozdział 2. Podejścia teoretyczne do zespołu ostrego stresu 19 2.2. Teoria biologiczna Biologiczne teorie reakcji na uraz pozostawały pod silnym wpływem zewnętrz- nych podobieństw pomiędzy objawami ostrego stresu a różnymi zjawiskami wystę- pującymi w warunkach stresu wywołanego eksperymentalnie. Porównywano na przykład ostre objawy dysocjacyjne ze zjawiskiem znieczulenia wywołanego stre- sem, które polega na pewnej formie odrętwienia na bodźce zmysłowe. Stwierdzono, że jednostki z PTSD wykazują wyższy poziom znieczulenia wywołanego stresem (van der Kolk, Greenberg, Orr i Pitman, 1989). Rezultat ten jest zgodny z obser- wacją, której dokonał Beecher (1946) podczas II wojny światowej - 75% ciężko ran- nych żołnierzy Frontu Włoskiego nie żądało podania morfiny. Tę reakcję u ludzi można porównać z rezultatami eksperymentów na zwierzętach poddawanych niemożliwym do uniknięcia wstrząsom elektrycznym (van der Kolk, Greenberg, Boyd i Krystal, 1985). Znieczulenie wywołane szokiem miałoby więc dostarczać „zwierzęcego" modelu dla objawów dysocjacyjnych i znieczulenia wywołanego stresem u ludzi z PTSD (Akil, Watson i Young, 1983). Na podstawie tych podo- bieństw dowodzi się, że objawy dysocjacyjne występujące u ludzi po ostrym urazie mogą być przejawem wydzielania endogennych opiatów (van der Kolk i in., 1989). Niektórzy autorzy interpretują tę reakcję jako ewolucyjny mechanizm adaptacyjny pozwalający znosić ból w sytuacjach zagrożenia (van der Kolk, 1996a). W ostatnich latach nastąpiła ekspansja biologicznych teorii PTSD (np. Kolb, 1987; Krystal i in., 1989; van der Kolk, 1996a). Większość psychobiologicznych teorii PTSD przedstawia ostrą reakcję stresową w kategoriach bezpośredniego wpływu skrajnego stresu na funkcje neuronalne. Na przykład van der Kolk (1996a) postawił tezę, że kluczowe zaburzenie w PTSD polega na niezdolności do regulac- ji stanów pobudzenia wynikającej z rozregulowania systemu adrenergicznego. Do- wodzi on, że w warunkach ostrego stresu traumatycznego następuje aktywacja szla- ków neuronalnych pomiędzy miejscem sinawym a hipokampem, co prowadzi do wzrostu poziomu norepinefryny w układzie ośrodkowym. Reakcja ta prowadzi do zwiększenia neuronalnego wychwytu norepinefryny i w konsekwencji do spadku jej poziomu w układzie ośrodkowym oraz nadwrażliwości neuronów na kolejne dawki norepinefryny. W myśl tego stanowiska ponowne przeżywanie urazu spowodowa- ne jest wywołaną stresem reaktywacją szlaku miejsce sinawe-hipokamp, utrwalaną przez powtarzający się wzrost stresu skojarzony z ponownym doświadczaniem. Oznacza to, że istnieje proces „łańcuchowy" polegający na tym, iż powtarzający się stres związany z symptomami ponownego doświadczania prowadzi do długotrwałej modyfikacji funkcji układu limbicznego. Rola zmian neuronalnych powstających w rezultacie długotrwałych symptomów ponownego doświadczania wymaga wielu dalszych badań eksperymentalnych. Użyteczność tego podejścia do wyjaśniania os- trych reakcji stresowych jest jednak w pewien sposób ograniczona, ponieważ sku- pienie się na bardziej długofalowej stymulacji układu limbicznego nie pozwala na dokładniejszą analizę procesów fizjologicznych w stanach ostrych. Głównym przedmiotem uwagi psychofizjologów jest pośrednicząca rola os- trego pobudzenia w długotrwałych reakcjach na uraz i ich badanie może sie nrzv- 20 Część I. Problemy teoretyczne i empiryczne czynić do lepszego zrozumienia ASD. W najwcześniejszych pracach na temat os- trego stresu kładziono znaczny nacisk na ostre pobudzenie. Kardiner (1941) zauważył w odniesieniu do „nerwic traumatycznych", że „jądrem nerwicy jest ner- wica fizjologiczna (physioneumsis)" (s. 95), w której jednostka wykazuje nad- mierną reaktywność na bodźce. R. R. Grinker i Spiegel (1945) zaobserwowali, że ostre zmiany fizyczne u żołnierzy obejmowały drżenie, dolegliwości gastryczne, maskowatość twarzy i przesadne odruchy przestrachu. Natomiast podwyższone pobudzenie u cywili, którzy przeżyli jakąś katastrofę, udokumentował Lindemann (1944). Obecnie istnieje już znaczna ilość danych wspierających pogląd, że PTSD odznacza się zaburzeniami pobudzenia (Pitman, 1993). Jednostki z PTSD wyka- zywały podwyższone pobudzenie autonomiczne w reakcji na bodźce przypomi- nające uraz, czego wskaźnikami były tętno, ciśnienie krwi i przewodnictwo skór- ne (Blanchard, Hickling, Buckley i in, 1996; Blanchard, Kolb i Gerardi, 1986; Pitman, Orr, Forgue, de Jong i Claiborn, 1987). Kontynuatorzy tego podejścia po- stawili tezę, że ostre pobudzenie psychologiczne może być odzwierciedleniem wa- runkowania strachu, które występuje po doświadczeniu traumatycznym i prowadzi do wytworzenia trwałych wzorców intruzji2 i unikania (McFarlane, 1992a, 1992b; Shalev, 1992). Chociaż na tym etapie nie rozumiemy w pełni konkretnych reakcji psychofizjologicznych, istnieje mocne przekonanie teoretyczne, że podwyższone pobudzenie w fazie ostrego stresu jest kluczowym czynnikiem pośredniczącym w powstaniu PTSD. 2.3. Teoria poznawcza Większość teorii poznawczych wyjaśnia PTSD w kategoriach przetwarzania informacji i funkcji pamięci (Chemtob, Roitblat, Hamada, Carlson i Twentyman, 1988; Creamer i in., 1992; Foa i Kozak, 1986; Foa i in., 1989; Litz i Keane, 1989). Te modele PTSD oparte są na założeniu Langa (1977, 1979), że emocje przecho- wywane są w sieciach pamięciowych, które zawierają informacje na temat: (a) bodźców, które wywołują reakcję emocjonalną; (b) werbalnych, poznawczych, fi- zycznych i emocjonalnych reakcji wywoływanych przez bodźce; (c) znaczenia bodźców i skojarzonych z nimi reakcji (Lang, 1977). Foa i inni (1989) stwierdzili, że po wydarzeniu traumatycznym tworzy się sieć strachu (fear network), w której gromadzone są informacje o tym, co zagrażające. Teoria ta zakłada, że ponieważ bodźce związane z urazem są silnie reprezentowane w sieci strachu, łatwiej ulegają aktywacji przez wiele impulsów wewnętrznych i zewnętrznych. Ta część teorii wy- jaśnia zarówno intruzywne objawy ponownego przeżywania, jak i nadmierną czuj- ność wobec zdarzeń potencjalnie zagrażających. Według większości teorii poznaw- 2 Bezpośrednim ttumaczeniem powtarzających się w tekście rzeczownika intrusion i przymiotnika intmsive bytoby odpowiednio „natręctwo" i „natrętne(a, y)", jednakże w polskim nazewnictwie psy- chiatrycznym terminy te zarezerwowane są dla innej kategorii diagnostycznej - nerwicy natręctw, której objawami mogą być natrętne myśli (obsesje) i czynności (kompulsje). Żeby uniknąć dwuznaczności ter- minologicznej, zdecydowałem się na termin „intruzje" i „intruzywne" (przyp. tłum.). Rozdział 2. Podejścia teoretyczne do zespołu ostrego stresu 21 czych, intruzywne wspomnienia mogą prowadzić do dwojakich rezultatów. Ponow- ne doświadczanie może być pomocne w odreagowaniu traumatycznych wspom- nień. Alternatywą jest sytuacja, gdy ponowne doświadczanie pobudza do prób uni- kania (Creamer i in., 1992) lub kontroli awersyjnych wspomnień o urazie (Ehlers i Steil, 1995). Ten składnik teorii wyjaśnia wzorce unikania skojarzone z PTSD. W teorii tej utrzymuje się również, że przewaga procesów poznawczych związa- nych z zagrożeniem prowadzi do wyraźnych zniekształceń poznawczych (cognitive biaseś). Konkretnie, osoby z PTSD wykazują przesadne przekonania na temat swej podatności na krzywdę (vulnerability) i niebezpieczeństwa (Foa i in., 1989). Teorie poznawcze przewidują, że u osób z PTSD istnieje większe prawdopodobieństwo wystąpienia niższego progu interpretacji bodźców jako zagrażających oraz nadmier- nej skłonności do poszukiwania i identyfikacji informacji zagrażających. Nastawienie uwagi na bodźce związane z lękiem demonstrowano wielokrot- nie w badaniach z użyciem zmodyfikowanego testu nazywania kolorów Stroopa. Paradygmat ten wymaga, by uczestnicy nazywali kolor zagrażających lub nieza- grażających słów, a zakłócenie szybkości wykonywania tego zadania odzwier- ciedla nastawienie na bodźce zagrażające. W licznych badaniach ustalono, że po- wolniejsze nazywanie kolorów słów zagrażających wykazują jednostki z PTSD w następstwie gwałtów (Cassiday, McNally i Zeitlin, 1992; Foa, Feske, Murdock, Kozak i McCarthy, 1991), doświadczeń wojennych (McNally, English i Lipkę, 1993; McNally, Kaspi, Riemann i Zeitlin, 1990), katastrof promu (Thrasher, Dal- gleish i Yule, 1994) i wypadków drogowych (Braynt i Harvey, 1995d). Ponadto wyniki badań, w których stosowano zamaskowaną procedurę Stroopa, świadczą 0 tym, że to zniekształcenie w kierunku bodźca zagrażającego w PTSD występuje w fazie przetwarzania informacji przed skupieniem uwagi na bodźcu (pneattentive) (Harvey, Bryant i Rapee, 1996; McNally, Amir i Lipkę, 1996). Nastawienie uwagi na zagrożenie wykazano również w procedurach ekspozycji plamki (dot-pmbe) (Bryant i Harvey, 1997b) i śledzenia wzrokowego (eye-tracking) (Bryant, Harvey, Gordon i Barry, 1995). Ponadto teorie przetwarzania informacji głoszą, że PTSD wyróżnia się spośród zaburzeń lękowych tym, że właściwa mu sieć strachu jest bardziej trwała i zawiera więcej reprezentacji związanych z zagrożeniem. W kon- sekwencji teoria poznawcza przewiduje, że osoby z diagnozą PTSD doznają więk- szego zniekształcenia percepcji w kierunku zagrożenia niż grupy z innymi zabu- rzeniami lękowymi. Istnieją wstępne dane świadczące o tym, że taka wybiórczość uwagi w populacji z PTSD jest większa niż w innych grupach lękowych, na przykład wśród cierpiących na fobie (Bryant i Harvey, 1995d, 1997b). Dowodzi się, że uwolnienie się (resolution) od wspomnień traumatycznych do- konuje się poprzez aktywację i modyfikację sieci strachu oraz że proces ten wyma- ga spełnienia dwóch warunków. Po pierwsze, należy uzyskać dostęp do wszystkich elementów tej sieci pamięci i zaktywować je, ponieważ taka aktywacja osłabia sko- jarzenia bodziec-reakcja oraz redukuje wielkość i intensywność sieci strachu (Foa 1 in., 1989; Litz i Keane, 1989). Po drugie, nowa informacja, która jest niezgodna z istniejącymi strukturami strachu, hipotetycznie ułatwia tworzenie nowych sche- matów poznawczych (Foa i Kozak, 1986). 22 Część I. Problemy teoretyczne i empiryczne 2.4. Teorie integracyjne Podczas gdy większość teorii skupia się albo na dysocjacji, albo na procesach biologicznych, albo na przetwarzaniu informacji, niektórzy teoretycy usiłują zsyn- tetyzować te odrębne mechanizmy w teoriach bardziej zintegrowanych. Foa i He- arst-Ikeda (1996) próbowały zintegrować wiedzę o roli dysocjacji z teorią sieci po- znawczych. W tej propozycji zakłada się, że chociaż reakcje dysocjacyjne mogą być przystosowawczym środkiem radzenia sobie z przykrymi emocjami, to mogą one również stanowić mechanizm unikania, który hamuje aktywację struktur strachu wymaganą do uwolnienia się od traumatycznych wspomnień. Podobnie Ehlers i Steil (1995) dowodzą, że strategie poznawcze polegające na kontroli nad intruzja- mi, takie jak dysocjacja i odrętwienie, mogą blokować pomyślne przetwarzanie wspomnień traumatycznych. Zakłada się tu implicite, że uwolnienie się od urazu może zostać zahamowane przez strategie dysocjacji i unikania. Inna teoria poznawcza, która ma bezpośrednie znaczenie dla mechanizmów dysocjacyjnych, to teoria dwoistej reprezentacji przedstawiona przez Brewina, Dal- gleisha i Josepha (1996), która wyróżnia wspomnienia dostępne werbalnie (yerbal- ly accessible memońes - VAM) i wspomnienia dostępne sytuacyjnie (situationally accessible memońes - SAM). O ile VAM-y są to wspomnienia werbalne i wizual- ne, które można odtworzyć intencjonalnie, o tyle SAM-y są to wspomnienia two- rzone nieświadomie. Tych ostatnich można doświadczać w postaci flashbacków, poczucia przeżywania urazu na nowo, lub wrażeń somatycznych przypominających doświadczenie traumatyczne. Według tej teorii traumatyczne wspomnienia mogą być kodowane w sposób niejawny (implicitly) i doświadczane ponownie na pozio- mie niewerbalnym. Zaletą teorii jest wyjaśnianie przez nią objawów ponownego doświadczania przetwarzanego w sposób niejawny. Chemtob i inni (1988) zapro- ponowali teorię sieciową (network theory), która kładzie znaczny nacisk na podwyż- szone pobudzenie w PTSD. Sugerują oni, że sieć strachu aktywuje się łatwo z po- wodu występującego w tym zaburzeniu podwyższonego pobudzenia. Stanowisko to zawiera predykcję, że wzmożone pobudzenie podwyższa nadmierną czujność na bodźce zewnętrzne i wewnętrzne. 2.5. Podsumowanie Choć istniejące teorie PTSD wyznaczają pewien kierunek dla teorii ASD, nie dotyczą one specyficznie relacji między bezpośrednimi a długofalowymi skutka- mi urazu. Systematyczne studia nad ASD wymagają opracowania testowalnych modeli, które konkretyzowałyby dociekania teoretyczne na temat początkowego przebiegu odzyskiwania równowagi po urazie. Zarówno teorie poznawcze, jak i biologiczne wydają się użyteczne w wyjaśnianiu kluczowych zjawisk obserwo- wanych w ASD. Wszechstronny model ASD powinien być w stanie wyjaśniać in- terakcję między ostrą dysocjacja, ponownym doświadczaniem, unikaniem i pobu- dzeniem oraz mechanizm pośredniczenia tych reakcji w powstaniu długotrwałego Rozdział 2. Podejścia teoretyczne do zespołu ostrego stresu 23 PTSD. Ponadto weryfikacja jakiegokolwiek modelu ASD zależy od jego zdol- ności do wyjaśniania ustaleń empirycznych dotyczących ostrych objawów i ich relacji z PTSD. W rozdziale 3. naszym celem będzie wyczerpujący przegląd da- nych empirycznych na temat ostrej reakcji stresowej i próba zintegrowania tych danych w model ASD. Rozdział 3 WIEDZA EMPIRYCZNA O ZESPOLE OSTREGO STRESU Chociaż ASD wprowadzono do DSM-W w nadziei, że pozwoli on zidentyfi- kować te ofiary urazu, u których następnie rozwinie się PTSD, wstępne dane wskazują, że ta nadzieja była przedwczesna. Badania prowadzone w ostatnich la- tach świadczą o tym, że relacja pomiędzy ostrą a bardziej długotrwałą reakcją stresową jest złożona i że obecne interpretacje teoretyczne ASD nie pozwalają trafnie wyodrębnić ludzi o wysokim ryzyku chronicznego PTSD. Mówiąc bar- dziej konkretnie, obecne traktowanie ostrej dysocjacji jako głównego predyktora FFSD nie ma wystarczających podstaw empirycznych. W tym rozdziale dokona- my przeglądu danych empirycznych, mając na uwadze dwie racje przemawiające za wyodrębnieniem ASD jako nowej kategorii diagnostycznej. Po pierwsze, diag- noza ta zapewnia należyte miejsce znacznemu poziomowi dystresu w pierwszych tygodniach po urazie. Po drugie, ASD jest prekursorem PTSD. Następnie omówi- my ustalenia empiryczne na temat procesów pośredniczących w powstaniu ASD. Na koniec przeprowadzimy syntezę tych rezultatów, przedstawiając integracyjny model ASD. 3.1. PTSD w ostrej fazie pourazowej Niektóre z wcześniejszych prac nad ostrymi reakcjami na uraz prowadzone były przed wyodrębnieniem kategorii diagnostycznej ASD. W pracach tych badano zakres objawów PTSD w pierwszym miesiącu po urazie (minus kryterium czasu trwania). Tabela 3.1 pokazuje, że występowanie PTSD w tych badaniach wahało się od 8% do 100%. Tę zmienność tłumaczyć można po części zróżnicowaniem bada- nych typów urazu. Najwyższą proporcję PTSD stwierdzono u żołnierzy, którzy wpadli w zasadzkę (Feinstein, 1989), i u ofiar gwałtu. Innym wytłumaczeniem zmienności może być zastosowanie różnych technik diagnozy - od wywiadu kli- nicznego do standaryzowanych narzędzi diagnostycznych. Rozdział 3. Wiedza empiryczna o zespole ostrego stresu 25 Tabela 3.1. Badania częstości PTSD (minus kryterium czasu trwania) w ciągu jednego miesiąca po urazie Badania N Typ urazu Odstęp uraz-diagnoza Narzędzie diagnostyczne Czestos'ć PTSD Feistein(1989) 14 Żołnierze, którzy wpadli w zasadzkę 2-24 dni Wywiad kliniczny oparty na DSM-III 100% Patterson, Carrigan, Questad i Robinson (1990) 54 Oparzenia <1 miesiąc Wywiad kliniczny oparty na DSM-III 30% Rothbaum, Foa, Riggs, MurdockiWalsh(1992) 95 Gwałt <1 miesiąc Wywiad kliniczny oparty na DSM-11I-R 94% Green, McFarlane, Hunter i Griggs (1993) 24 Wypadek drogowy 1 miesiąc DIS 8% Solomoniin. (1993) 51 Ewakuowani z terenu wojny <1 tydzień Wywiad kliniczny oparty na DSM-1II-R 80% North, Smith i Spitznagel (1994) 136 Strzelanina 1 miesiąc DIS/Suplement dla Katastrofy Mężczyźni = 20% Kobiety = 36% Riggs, Rothbaum i Foa (1995) 84 Napad <1 miesiąc Wywiad kliniczny oparty na DSM-11I-R Kobiety = 71% Mężczyźni = 50% Delahanty i in. (1997) 130 Wypadek drogowy 14-21 dni SCID Odpowiedzialni za wyp. = 19% Nie odpowiedzialni za wyp. = 29% PTSD - zespół stresu pourazowego; DSM-III - Podręcznik diagnostyczno-statystyczny zaburzeń psychicznych, wyd. 3; DSM-llI-R - Podręcznik diagnostyczno-statystyczny, wyd. 3 popr.; DIS - Schemat Wywiadu Diagnostycznego; SCID - Ustrukturalizowany Wywiad Kliniczny dla DSM-lll-R; DIS/Supl. dia Katastrofy - Schemat Wywiadu Diagnostycznego/Suplement dla Katastrofy (Robins i Smith, 1983). 3.1.1. Objawy ostrego stresu W licznych badaniach stosowano metodę samoopisu lub listy objawów - bar- dziej w celu stwierdzenia częstości występowania objawów ostrego stresu niż w celu sformułowania pełnych, jednostkowych diagnoz. Tabela 3.2 zawiera podsu- mowanie wyników tych badań, które są kolejnym świadectwem znaczącego pozio- mu dystresu w pierwszym miesiącu po urazie. Jeśli chodzi o objawy dysocjacyjne, poczucie odrętwienia, redukcję świadomości otoczenia, derealizację, depersonali- zację i amnezję dysocjacyjną, to w ostrej fazie doświadczenia traumatycznego wszystkie te objawy są powszechne. Powszechne są także w tej fazie myśli intru- zy wne i zachowania typu unikania. Jeśli chodzi o symptomy ostrego pobudzenia, to większość ofiar w fazie ostrej urazu uskarżała się na bezsenność, deficyty w kon- centracji, nadpobudliwość i podwyższone pobudzenie autonomiczne. Dane te świadczą jasno o tym, że dla różnych rodzajów traumy w pierwszym miesiącu po urazie rzeczywiście występuje znaczący poziom dystresu. 26 Część I. Problemy teoretyczne i empiryczne Tabela 3.2. Badania częstości symptomów ASD w ciągu jednego miesiąca po urazie Symptom % zgłaszanych Rodzaj urazu Badania symptomów Kategoria B Odrętwienie 9 Strzelanina North, Smith i Spitznagel (1994) 23 Trzęsienie ziemi Cardefia i Spiegel (1993) Zredukowana 66 Ekipa ratunkowa Berah, Jones i Valent (1984) świadomość Większość Powódź Titchener i Kapp (1976) 54 Katastrofa samolotowa Sloan (1988) Derealizacja , 18 Różne urazy Shalev, Peri, Canetti i Schreiber (1996) 40 Trzęsienie ziemi CardeSa i Spiegel (1993) Depersonalizacja 25 Trzęsienie ziemi Cardefia i Spiegel (1993) ' ' 54 Katastrofa samolotowa Sloan (1988) Amnezja dysocjacyjna 6 Różne urazy Shaleviin. (1996) 11 Strzelanina North i in. (1994) 29 Trzęsienie ziemi Cardefia i Spiegel (1993) _ 57 Zasadzka Feinstein (1989) Kategoria C Intruzje 39 Trzęsienie ziemi Cardefia i Spiegel (1993) 63 Oparzenia Patterson i in. (1990) 83 Strzelanina North i in. (1994) 71 Katastrofa samolotowa Sloan (1988) 100 Zasadzka Feinstein (1989) Koszmarne sny 22 Trzęsienie ziemi Cardefia i Spiegel (1993) 56 Strzelania North i in. (1994) 50 Katastrofa samolotowa Sloan (1988) 50 Zasadzka Feinstein (1989) Kategoria D Unikanie 30 Trzęsienie ziemi Cardefia i Spiegel (1993) 50 Wypadek drogowy Bryanl i Harvey (1996a) 42 Strzelanina North i in. (1994) Kategoria E Bezsenność 68 Katastrofa samolotowa Sloan (1988) 50 Zasadzka Feinstein (1989) 44 Trzęsienie ziemi Cardefia i Spiegel (1993) 74 Strzelanina North i in. (1994) Większość Powódź Titchener i Kapp (1976) Koncentracja 71 Trzęsienie ziemi Cardefia i Spiegel (1993) 63 Strzelanina North i in. (1994) 79 Katastrofa samolotowa Sloan (1988) Podatność na irytację 71 Katastrofa samolotowa Sloan (1988) 44 Strzelanina North i in. (1994) Pobudzenie 93 Zasadzka Feinstein (1989) autonomiczne 67 Trzęsienie ziemi Cardefia i Spiegel (1993) Nadmierna czujność 93 Zasadzka Feinstein (1989) 76 Trzęsienie ziemi Cardefia i Spiegel (1993) 82 Katastrofa samolotowa Sloan (1988) Rozdział 3. Wiedza empiryczna o zespole ostrego stresu 27 3.1.2. Częstość występowania ASD Tabela 3.3 podsumowuje wyniki siedmiu badań częstości występowania ASD. Niestety, w badaniach tych stosowano rozmaite procedury i narzędzia diagnozy, ich konkluzje należy więc interpretować ostrożnie. Wagę części tych badań ogranicza fakt, że stosowano w nich narzędzia pomiaru PTSD uzupełnione o pytania na temat objawów dysocjacyjnych ASD. Ponieważ metoda ta nie ma statusu trafnej i rzetelnej techniki diagnozy ASD, trudno rozstrzygnąć, na ile te decyzje diagnostyczne były trafne. W dodatku w jednym ze studiów tylko połowa próby była rzeczywiście obe- cna przy wypadku, a informacje diagnostyczne uzyskano podczas sesji poradnictwa (counseling) (Creamer i Manning, 1998). Stwierdzona częstość występowania ASD wahała się od 7% w próbie osób, które przeżyły tajfun (Stabb, Grieger, Fullerton i Ur- sano,1996) do 33% wśród świadków strzelaniny (Classen, Koopman, Hales i Spiegel, 1998). Ten ostatni rezultat otrzymano za pomocą Stanfordzkiego Kwestionariusza Ostrej Reakcji Stresowej {Stanford Acute Stress Reaction Questionnaire - SASRQ; Cardena, Classen i Spiegel, 1991). Jak to omawiamy w rozdziale 5., SASRQ jest kwestionariuszem samoopisu, który dostarcza informacji o częstotliwości objawów ASD, lecz nie daje podstawy do formalnej diagnozy tego zaburzenia. W naszych trzech badaniach nad częstością występowania ASD stosowaliśmy Wywiad dla Zespołu Ostrego Stresu (Acute Stress Disorder Interyiew - ASDI; Bryant, Harvey, Dang i Sackville, 1998). ASDI jest jedynym ustrukturalizowanym schematem wy- wiadu o zbadanych właściwościach psychometrycznych, który dostarcza informacji diagnostycznych na temat obecności ASD. Opisujemy go szczegółowo w rozdziale 5. W sumie częstość występowania ASD jest niższa od wcześniej stwierdzonej częstoś- ci stresu pourazowego w fazie ostrej (por. tab. 3.3 i 3.1). Niższą częstość ASD można prawdopodobnie wytłumaczyć bardziej surowymi kryteriami zawartymi w diagnozie ASD. Niemniej jednak stwierdzona częstość występowania ASD przemawia za hipo- tezą, iż w ostrej fazie pourazowej rzeczywiście występuje znaczący poziom dystresu. Tabela 3.3. Badania częstości ASD Badanie N Typ urazu Narzędzie diagnostyczne % ASD Stabb i in. (1996) 320 Tajfun Pytania oparte na DSM-IV 7 Creamer i Manning (1998) 47 Wypadek przemysłowy SI-PTSD + pytania dysocjacyjne 6 Classen i in. (1998) 36 Strzelanina SASRCj 33 Brewin i in. (1999) 157 Brutalny napad PSS + pozycje dodatkowe 19 Harvey i Bryant (1998d) 92 Wypadek drogowy ASDI 13 Harvey i Bryant (1998a) 79 Wypadek drogowy - ASDI 14 traumatyczne uszkodzenie mózgu Harvey i Bryant (1999d) 70 Napad, oparzenia, ASDI 13 przemysłowy ASD - zespóKostrego stresu; SI-PTSD - Wywiad Ustnik!urali2owany dla PTSD; SASRQ - Stanfordzki Kwestionariusz Ostrej Reakcji Stresowej (Cardena i in.; 1991); PSS - Skala Symptomów PTSD (Foa, Riggs i in., 1993); ASDI - Wywiad dla Zespołu Ostrego Stresu (Bryant, Harvcy, Dang i Sachville, 1998); DSM-IV - Podręcznik diagnostyczno-staiystyczny zaburzeń psychicznych, wyd. 4. 28 Część I. Problemy teoretyczne i empiryczne 3.2. Ostra dysocjacja a PTSD Drugim uzasadnieniem umieszczenia ASD w DSM-IV jest rzekoma wartość os- trej dysocjacji jako predyktora PTSD (Koopman i in., 1995). W licznych pracach stwierdzono, że reakcje dysocjacyjne w czasie urazu są wysoce predyktywne dla ob- jawów stresu pourazowego (Bremner i Brett, 1997; Holen, 1993; Koopman, Classen i Spiegel, 1994; Marmor i in., 1994; McFarlane,1986; Shalev, Orr i Pitman, 1993; Shalev, Peri, Canetti i Schreiber, 1996; Solomon i Mikulincer, 1992; Solomon, Mi- kulincer i Benbenishty, 1989). Na przykład w jednym z pierwszych badań nad tym problemem Holen (1993) wykazał, że dysocjacja okołourazowa u osób, które przeżyły katastrofę platformy wiertniczej na Morzu Północnym w 1980 roku, była dobrym predyktorem późniejszego przystosowania. Podobnie Solomon i inni (1989) stwierdzili, że odrętwienie emocjonalne w ostrej fazie urazu odpowiadało za 20% wariancji późniejszego PTSD. Istnieją jednak dane świadczące o tym, że relacja pomiędzy ostrą dysocjacja a póź- niejszym PTSD jest bardziej złożona, niż to zakładano. Ponadto w wielu badaniach po- twierdzających związek ostra dysocjacja - PTSD wystąpiły poważne problemy meto- dologiczne. Dane świadczące przeciwko prostej naturze tej relacji są następujące: 1. Pewna liczba prac informujących o relacji pomiędzy dysocjacja a PTSD opiera się na relacjach retrospektywnych (Bremner i Brett, 1997; Hołen, 1993; Marmor i in., 1994; McFarlane, 1986, Solomon i in., 1989). 2. Podczas gdy wczesne reakcje dysocjacyjne były powiązane z utrzymującym się PTSD u ofiar napadów nieseksualnych, nie stwierdzono tego związku u ofiar gwałtu (Dancu, Riggs, Hearst-Ikeda, Shoyer i Foa, 1996). 3. W pewnych badaniach retrospektywnych nad ASD po wypadkach drogowych stwierdzono, że wczesna dysocjacja nie była dobrym predyktorem gorszego funkcjonowania 6 miesięcy po urazie (Barton, Blanchard i Hickling, 1996). 4. Dysocjacja nie zawsze pojawia się w PTSD i wykazano jej spadek z czasem u osób, które z początku ją przejawiały (Davidson, Kudler, Saunders i Smith, 1989). 5. Holen (1993) stwierdził, że o ile reakcje okołourazowe są predyktywne dla efektów krótkotrwałych, o tyle są one mniej miarodajne dla przystosowania długotrwałego. 6. Ograniczeniem większości badań nad reakcjami dysocjacyjnymi po urazie jest zastosowanie technik pomiaru, które nie były odpowiednio walidowane. Stoso- wanie kwestionariuszy jako wskaźnika reakcji dysocjacyjnych budzi wątpli- wości, ponieważ czynniki pośredniczące w akceptacji pozycji kwestionariusza dysocjacji w fazie pourazowej są nieznane. Na przykład kontrowersyjne jest sto- sowanie Skali Doświadczeń Dysocjacyjnych (Dissociative Expeńences Scalę - DES; Bernstein i Putnam, 1986) jako wskaźnika psychopatologii dysocjacyjnej, ponieważ w wielu badaniach stwierdzono, iż wyniki w DES powiązane są bar- dziej ogólnie z psychopatologią niż specyficznie z zaburzeniami dysocjacyjnymi (Nash i in., 1993; Norton, Ross i Novotny, 1990; Sandberg i Lynn, 1992). 1. Rozdział 3. Wiedza empiryczna o zespole ostrego stresu 29 Potrzeba badań prospektywnych nad relacją pomiędzy ostrą dysocjacją a PTSD jest szczególnie widoczna w świetle dowodów na to, że pamięć urazu może się zmie- niać w czasie (Foa, Molnar i Cashman, 1995; Wagenaar i Groeneweg, 1990). Poziom symptomów urazu w momencie badania może wpływać na odtwarzanie zarówno wspomnień urazu (Southwick, Morgan, Nicolaou i Charney, 1997), jak i ostrych symptomów (Harvey i Bryant, 1999a). Możliwe, że ofiary urazu w stanie silnego dystresu informują o większej liczbie reakcji typu dysocjacyjnego z powodu swego aktualnego nastroju. W związku z tymi wątpliwościami relacja pomiędzy okołoura- zowymi reakcjami dysocjacyjnymi a późniejszym PTSD musi zostać zweryfikowa- na w badaniach prospektywnych. Wykonano już pewną liczbę takich badań (Dancu i in., 1996; Koopman i in., 1994). Mimo że Koopman i inni (1994) nie diagnozowali ASD, ostre symptomy dy- socjacyjne okazały się w ich badaniach trafniejszym predyktorem głębokości (seveii- ty) PTSD niż wyjściowe symptomy lęku (D. Spiegel i in., 1996). Dancu i inni (1996) ustalili, że o ile wczesne reakcje dysocjacyjne były powiązane z trwałym PTSD u ofiar napadów nieseksualnych, o tyle nie stwierdzono tego związku u ofiar gwałtu. W badaniach tych wykazano, że wstępne reakcje dysocjacyjne po gwałcie były powiązane w większym stopniu z inną psychopatologią pourazową niż PTSD. Ehlers, Mayor i Bryant (1998) przeprowadzili badania podłużne pacjentów przyjętych na ostry dyżur po wypadkach drogowych, dokonując diagnozy następczej (follow-up) po 3 miesiącach i po roku. Stwierdzili oni, że chroniczny PTSD związany był z tym, na ile uraz był poważny, z postrzeganym zagrożeniem, płcią żeńską, uprzednimi proble- mami psychologicznymi i dysocjacją w czasie urazu. Stosując podobny schemat ba- dawczy, Shalev, Freedman i inni (1998) diagnozowali ofiary urazu przyjęte na ostry dyżur, a następnie po upływie tygodnia, miesiąca i 4 miesięcy. Chociaż nie piszą oni o mocy predyktywnej ostrych objawów, to ustalili, że osoby, u których rozwinął się później PTSD ze współwystępującą (comorbid) depresją, wykazały więcej dysocjacji okołourazowej niż osoby z samym PTSD, które z kolei miały pod tym względem przewagę nad osobami z samą tylko depresją lub bez zaburzeń. Podsumowując, cho- ciaż istnieją wstępne przesłanki związku pomiędzy dysocjacją okołourazową a PTSD, wydaje się, że związek ten nie jest liniowy ani jednolity. 3.3. Ostre ponowne doświadczanie a PTSD W większości modeli stresu pourazowego zakłada się, że intruzywne myśli i wyobrażenia mogą ułatwiać emocjonalne przetwarzanie urazu (Foa i Hearst-Ikeda, 1996; Horowitz, 1986). Twierdzi się, że objawy ponownego doświadczania pozwa- lają jednostce przetworzyć schematy związane z urazem dzięki możliwości akty- wacji i modyfikacji sieci strachu. W tym sensie ostre objawy ponownego doświad- czania są potencjalnie przystosowawcze. Zgodne z tą tezą są dane świadczące o tym, że intruzywne .wspomnienia urazu nie stanowią dobrego predyktora trwałego PTSD (McFarlane, 1988a; Perry, Difede, Musngi, Frances i Jacobsberg, 1992; Shalev, 1992). W związku z tym przypuszcza sie. że z nsvdinnatnln" 30 Część I. Problemy teoretyczne i empiryczne rzone są intruzywne wspomnienia o urazie mające raczej charakter trwały niż ostry (Ehlers i Steil, 1995). Istnieją jednakże pewne dane świadczące o tym, że objawy po- nownego doświadczania w fazie bezpośrednio po urazie mogą być predyktywne dla PTSD (Rothbaum i in., 1992). Ponadto Shalev, Freedman i inni (1998) stwierdzili, że te ofiary urazu, u których rozwinął się później PTSD, uzyskiwały w fazie ostrej wyższe wyniki na Skali Wpływu Zdarzeń (Impact ofEvent Scalę - D3S; Horowitz, Wilner i Alvarez, 1979) niż osoby, u których rozwinęła się depresja. 3.4. Ostre unikanie a PTSD Zgodnie z sieciowymi modelami reakcji na traumę, wstępne intruzje mogą pro- wadzić do unikania, które hamuje aktywację i modyfikację sieci strachu (Litz i Keane, 1989). W modelu tym zakłada się, że zakres, w jakim wstępne intruzje są predyktywne dla późniejszego PTSD, zależy po części od wystąpienia unikania w ostrej fazie urazu. Utrzymuje się, że poznawcze i behawioralne strategie unikania mogą ograniczać możliwość aktywacji i przepracowania materiału traumatycznego, stąd hipoteza, że unikanie jest pierwotnym predyktorem chronicznego PTSD. Cho- ciaż stwierdzono, że uporczywe unikanie w PTSD jest predyktywne dla powstania trwałego zaburzenia (Bryant i Harvey, 1995b; Schwarz i Kowalski, 1992; Solomon, Mikulincer i Flum, 1988), relacja między ostrym unikaniem a intruzjami wydaje się złożona. W dwóch badaniach, w celu wyjaśnienia tej relacji, zastosowano analizę ścieżkową (Creamer i in., 1992; McFarlane, 1992a). W obu pracach ustalono, że uni- kanie nie jest dobrym predyktorem problemów po upływie roku. Ponadto, mimo że relacja pomiędzy intruzjami a unikaniem była silna wkrótce po urazie, z upływem czasu ulegała osłabieniu (Creamer i in., 1992). Inne badania prospektywne wykazały, że podczas gdy intruzje z czasem słabną, zachowania typu unikania mogą się rozwijać (Shalev, 1992; Solomon i in., 1993). Stopień niezależności intruzji i unikania ocenianych w jakiś czas po urazie może wskazywać, że do zachowań typu unikania mogą się przyczyniać inne czynniki niż intruzje (Ehlers i Steil, 1995). Horowitz (1986) postawił w tym kontekście tezę, że wstępne unikanie może służyć jako mechanizm obronny, który pozwala na opano- wanie awersyjnych emocji w ramach prób jednostki radzenia sobie z doświadcze- niami. Tak rozumiane wstępne unikanie może spełniać funkcję adaptacyjną i poma- gać w pomyślnym przejściu fazy ostrej. Dostępne dane sugerują w sumie, że relacja między wstępnym unikaniem a późniejszym PTSD nie jest tak kluczowa jak rola bardziej trwałych wzorców unikania. 3.5. Ostre pobudzenie a PTSD Jeśli chodzi o rolę ostrego pobudzenia w rozwoju długotrwałej psychopatolo- gii, to było na ten temat niewiele badań kontrolowanych. McFarlane (1992a, 1992b) zauważył, że nacisk na rolę intruzji i unikania doprowadził do względnego ignoro- Rozdział 3. Wiedza empiryczna o zespole ostrego stresu 31 wania ostrego pobudzenia. Pogląd, że ostre pobudzenie może odgrywać rolę po- średniczącą w stosunku do PTSD, znajduje potwierdzenie w badaniach Weisaetha (1989a), który stwierdził, że utrzymywanie się lęku i zakłóceń snu dłużej niż 2 ty- godnie po urazie jest dobrym predyktorem późniejszego PTSD. Istnieją dane świadczące o tym, że objawy ostrego pobudzenia obserwowane po urazie zanikają w ciągu następnych tygodni (Cardefia i Spiegel, 1993). Poważniejsze badania do- tyczące pobudzenia koncentrowały się w większym stopniu na reakcjach psycho- fizjologicznych niż na objawach. Omawiamy te badania w dalszej części rozdziału. 3.6. Relacja między ASD a PTSD Przydatność diagnozy ASD do identyfikacji osób ostro straumatyzowanych, u których w przyszłości rozwinie się PTSD, powinna być rozpatrywana w kontek- ście obecnej wiedzy o przebiegu PTSD. We wcześniejszych badaniach prospek- tywnych stosowano kryteria PTSD (minus kryterium czasu) w pierwszym miesiącu, a następnie oceniano poziom PTSD w miesiącach następnych. Na przykład stwier- dzono, że 70% kobiet i 80% mężczyzn, którzy padli ofiarą napadu, średnio 19 dni po urazie uzyskało diagnozę PTSD (Riggs, Rothbaum i Foa, 1995). Jednakże 4 miesiące po urazie proporcja PTSD spadła do 21% u kobiet i zera u mężczyzn. Rothbaum i inni (1992) stwierdzili, że 94% ofiar gwałtu, z którymi przeprowadzo- no wywiad, średnio 2 tygodnie po urazie spełniało kryteria PTSD. Trzy tygodnie później proporcja ta spadła do 64%, a następnie do 47% - 11 tygodni po postawie- niu pierwszej diagnozy. Podobnie połowa próby spełniającej kryteria PTSD po wy- padku drogowym wróciła do równowagi w ciągu 6 miesięcy, a u dwóch trzecich re- misja nastąpiła w ciągu roku po urazie (Blanchard, Hickling, Barton i in., 1996). W pewnej niezgodności z tymi danymi jest stwierdzenie, że ofiary wypadków dro- gowych, które spełniały kryteria PTSD, rok po wypadku przejawiały poważniejsze symptomy PTSD w fazie ostrej niż osoby, u których nie wystąpił PTSD (Koren, Arnon i Klein, 1999). Ustalono jednak, że ta różnica była najbardziej widoczna 3 miesiące po urazie, kiedy symptomy zdawały się stabilizować. W sumie w bada- niach prospektywnych nad przebiegiem PTSD ustalono, że większość ludzi, którzy , wykazują objawy w pierwszym miesiącu, doznaje remisji w miesiącach następnych. W związku z tym zalety diagnozy ASD powinny zostać ocenione przez porównanie jej zdolności do wyodrębnienia tych osób, u których rozwinie się PTSD, z wcześ- niejszymi badaniami, w których w fazie ostrej stosowano kryteria PTSD. W badaniu wstępnym, które przeprowadzono na poparcie zaproponowanych kryteriów ASD, Spiegel i inni (1996) badali prospektywnie 154 osoby, które przeżyły pożar na terenie Oakland-Berkeley w 1991 roku. Badani wypełniali kwes- tionariusz symptomów dysocjacyjnych i lęku (SASRQ; Cardefia i in., 1991) przed upływem 3 tygodni od pożaru oraz Cywilną Wersję Skali Mississippi dla Zespołu Stresu Pourazowego (Cmlian Yersion of the Mississippi Scalę for Posttraumatic Stnss Disoider) (Keane, Wolfe i Taylor, 1987) i IES (Horowitz i in., 1979) 7 mie- sięcy później. Zastosowana w tych badaniach procedura ustalenia relacji pomiędzy 32 Część I. Problemy teoretyczne i empiryczne ASD i PTSD polegała na określeniu wrażliwości i specyficzności1 każdego z ostrych objawów w predykcji dla grupy uczestników, która w fazie następczej (follow-up) składała się z 18 osób, uzyskujących najwyższe 5% wskaźników psychopatologii. Za pomocą tej metody Spiegel i inni (1996) stwierdzili, że najlepszym predyktorem późniejszych dolegliwości są trzy symptomy dysocjacyjne w połączeniu z ponow- nym doświadczaniem, unikaniem i symptomami pobudzenia. Chociaż korzystne było zastosowanie w badaniu schematu prospektywnego, jego konkluzje ogranicza pewna liczba problemów proceduralnych. Po pierwsze, powyższa kombinacja symp- tomów nie została odniesiona do późniejszej diagnozy PTSD, niemożliwe jest więc ustalenie na podstawie tych danych, w jakim zakresie wymienione objawy były pre- dyktorem diagnozy PTSD. Po drugie, wyjściowa próba wybrana przez autorów re- prezentowała tylko 21% populacji, z którą mieli oni do czynienia. Zademonstrowa- nie użyteczności ostrych symptomów do predykcji późniejszej psychopatologii wymaga bardziej reprezentatywnych prób populacji osób po urazie. W pierwszych badaniach nad relacją między ASD i PTSD zdiagnozowaliśmy 92 ofiary wypadków drogowych pod kątem ASD, a następnie dokonaliśmy diagno- zy występowania PTSD u 71 osób 6 miesięcy po urazie. Z osób, które wstępnie spełniały kryteria ASD, u 78% rozpoznano PTSD pół roku po urazie (Harvey i Bry- ant, 1998d). W badaniach równoległych nad ofiarami wypadków drogowych do- znającymi nieostrego traumatycznego uszkodzenia mózgu2 82% osób z ASD wy- kazało następnie PTSD 6 miesięcy po urazie (Bryant i Harvey, 1998b). Niższa częstość remisji u osób z ASD w porównaniu z cytowanymi wcześniejszymi praca- mi sugeruje, że kryteria diagnostyczne ASD wypadły lepiej niż kryteria PTSD w identyfikacji tych osób, które w przyszłości zapadną na trwałe PTSD. Jeśli chodzi o badanych, którzy spełniali kryteria subklinicznego poziomu ASD, to 60% z nich wykazywało PTSD 6 miesięcy po urazie (Harvey i Bryant, 1998d). Rezultat ten sugeruje, że obecne kryteria ASD nie opisują adekwatnie wszystkich jednostek, u których następnie rozwija się PTSD. Większość uczestników z objawa- mi subklinicznymi, u których rozwinął się następnie PTSD, nie spełniała dysocja- cyjnego kryterium ASD. Wydaje się, że chociaż ostre objawy dysocjacyjne są ważnymi prekursorami bardziej długotrwałego PTSD, nie wystarczają one do trafnej identyfikacji wszystkich osób obarczonych ryzykiem PTSD. Za tym układem zależności przemawia fakt, że objawy dysocjacyjne mają wysoką negatywną moc predyktywną, ale tylko umiarkowaną do wysokiej pozytywną moc predyktywną. Oznacza to, że podczas gdy większość osób, u których nie rozwinął się PTSD, nie wykazywała ostrych objawów dysocjacyjnych, znaczący procent uczestników, któ- rzy doznali tego zaburzenia, nie doznawał ostrych objawów dysocjacyjnych. Kolejnym krokiem na drodze do wyjaśnienia relacji pomiędzy ASD a chro- nicznym PTSD była ponowna diagnoza badanych z naszej wyjściowej próby po upływie 2 lat od urazu. Wśród osób poddanych wszystkim trzem diagnozom 75% tych, które wstępnie spełniały kryteria ASD, kwalifikowało się do diagnozy PTSD ' Definicje wrażliwości i specyficzności w tym znaczeniu - patrz tabela 5.1 (przyp. tłum.) 2 Traumatyczne uszkodzenie mózgu to uszkodzenie z utratą przytomności (przyp. tłum.). Rozdział 3. Wiedza empiryczna o zespole ostrego stresu 33 po 2 latach (Harvey i Bryant, w druku-c). Ważne jest jednak to, że spośród tych, któ- rzy wstępnie demonstrowali subkliniczny poziom ASD, 70% spełniało także kryte- ria PTSD po 2 latach. Zważywszy, że prawie wszyscy z tej grupy spełniali wszyst- kie kryteria ASD poza objawami dysocjacyjnymi, stanowi to kolejny dowód na to, że ostre objawy dysocjacyjne nie są warunkiem koniecznym do rozwinięcia się długotrwałego PTSD. Rezultaty te wskazują, że przyszłe rewizje kryteriów ASD muszą uwzględnić alternatywne sposoby przejścia od ostrych reakcji stresowych do chronicznego PTSD. Na przykład o ile niektóre osoby z długotrwałym PTSD mogą przejawiać ostre reakcje dysocjacyjne, o tyle inne mogą zapadać na chroniczny PTSD bez stosowania mechanizmów dysocjacyjnych w fazie ostrej. Inne badania prospektywne dostarczyły dodatkowych argumentów za użytecz- nością predyktywnej diagnozy ASD. Brewin, Andrews, Rosę i Kirk (1999) ustalili, że 83% ofiar napadów, które wstępnie spełniały kryteria ASD, uzyskało diagnozę PTSD w wykonanych po pół roku badaniach następczych. Classen i inni (1998) przedstawili pracę badającą relację pomiędzy objawami ASD a późniejszym stre- sem pourazowym (a nie formalną diagnozą PTSD). Badania te uwzględniały zmien- ne demograficzne, stopień narażenia na uraz i diagnozę ASD jako trzy odrębne bloki zmiennych niezależnych w krokowej (stepwise) analizie regresji wielokrotnej. Zgodnie z badaniami opisanymi wyżej stwierdzono, że diagnoza ASD w ciągu 8 dni od urazu jest znaczącym predyktorem poziomu objawów stresu pourazowego w 7-10 miesięcy po urazie. Chociaż Creamer i Manning (1998) dokonywali po- nownej diagnozy swej próby 3 miesiące po urazie, korzystanie z poradnictwa przez większość ofiar napadu wykluczało jakiekolwiek wnioski na temat mocy predyk- tywnej wstępnej diagnozy ASD. 3.7. Moc predyktywna objawów ASD Schemat podłużny naszych badań pozwalał wyizolować moc predyktywna każdego symptomu wchodzącego w skład kryteriów ASD. Zdefiniowaliśmy pozy- tywną moc predyktywna jako prawdopodobieństwo rozwinięcia się PTSD, gdy wystąpił dany objaw ASD. Prawdopodobieństwo to obliczano, dzieląc liczbę uczestników przejawiających każdy z symptomów ASD, u których później rozwi- nęło się PTSD, przez ogólną liczbę osób, które zgłosiły ten symptom. Negatywną moc predyktywna zdefiniowaliśmy jako prawdopodobieństwo niepowstania PTSD, jeżeli dany symptom nie wystąpił. To prawdopodobieństwo obliczano, dzieląc licz- bę uczestników, którzy nie zgłosili danego objawu ASD i u których nie wystąpił PTSD, przez ogólną liczbę tych, którzy nie zgłosili tego symptomu. Moc predyk- tywna każdego z symptomów przedstawia tabela 3.4. Uzyskana dla objawów dy- socjacyjnych moc predyktywna od umiarkowanej do znacznej podkreśla wagę ob- jawów dysocjacyjnych w reakcji na ostry stres (Koopman i in., 1995). Odrętwienie i depersonalizacja miały znaczną moc predyktywna pozytywną i negatywną. Wyni- ki dla odrętwienia były zgodne z uprzednimi doniesieniami o tym, że ten objaw naj- lepiej różnicuje ofiary napadu z PTSD i bez niego (Foa, Riggs i Gershung, 1995). 34 Część I. Problemy teoretyczne i empiryczne Tabela 3.4, Pozytywna i negatywna moc predyktywna każdego symptomu ASD 1 Pozytywna moc Negatywna moc symptom AoD predyktywna* predyktywna Strach 0,31 0,86 Bezradność 0,30 0,93 Odrętwienie 0,79 0,88 Zredukowana świadomość 0,60 0,84 Derealizacja 0,55 0,88 Depersonalizacja 0,80 0,84 Amnezja dysocjacyjna - — Nawracające obrazy i myśli 0,56 0,91 Koszmarne sny 0,55 0,80 Poczucie przeżywania doświadczenia na nowo 0,86 0,81 Dystres podczas ekspozycji 0,48 0,87 Unikanie myśli i rozmów 0,65 0,87 n R7 Unikanie miejsc i ludzi 0,58 U,o / Trudności ze snem 0,41 0,87 Podatność na irytację 0,35 0,78 Słaba koncentracja 0,56 0,84 Nadmierna czujność 0,31 0,85 Przesadna reakcja przestrachu 0,59 0,85 Niepokój ruchowy 0,73 0,83 W badaniu nie mierzono amnezji dysocjacyjnej. a Prawdopodobieństwo wystąpienia PTSD, kiedy występuje dany symptom. Prawdopodobieństwo niewystąpienia PTSD, kiedy nie występuje dany symptom. W danych tych były jednak rezultaty, które podważały wyróżnianie dysocjacji wśród kryteriów ASD. Po pierwsze, objawy dysocjacyjne wypadły lepiej jako pre- dyktor nieobecności PTSD niż jego obecności, a więc może być potrzebne ich bar- dziej precyzyjne zdefiniowanie, tak by zmaksymalizować pozytywną moc predyk- tywna. Po drugie, objawy dysocjacyjne w dużym stopniu zachodzą na siebie, co stwierdzili już inni (Bremner i in.,1997). Ten wynik kwestionuje wzajemną nieza- leżność poszczególnych objawów dysocjacyjnych wyszczególnionych w kryteriach ASD. Po trzecie, 60% osób, które spełniały wszystkie kryteria ASD z wyjątkiem dy- socjacji, cierpiało na PTSD 6 miesięcy po urazie. Rezultat ten sugeruje, że ostra dy- socjacja nie była warunkiem koniecznym wystąpienia PTSD. Po czwarte, poczucie przeżywania na nowo doświadczenia traumatycznego i niepokój ruchowy również mają znaczną moc predyktywna. Wyniki te potwierdzają tezę, że ostre pobudzenie i dystres są również ważnymi czynnikami pośredniczącymi w przystosowaniu po urazie (Ehlers i Steil, 1995; Shalev, 1992). 3.8. Predyktory ASD W przeciwieństwie do szerokiego zakresu badań nad predyktorami PTSD (Blanchard, Hickling, Taylor i in., 1996; Blanchard, Hickling, Taylor, Loos i Gerardi, 1994; Dunmore, Clark i Ehlers, 1997), predyktory ASD oceniano tylko w nielicz- Rozdział 3. Wiedza empiryczna o zespole ostrego stresu 35 nych badaniach. Choć są uzasadnione powody, by przypuszczać, że predyktorami obydwu zaburzeń są podobne czynniki, potrzebne są dalsze badania empiryczne. Pierwsze badania mające na celu zdobycie dokładniejszej wiedzy o interakcji między innymi zaburzeniami a ASD zostały opisane przez Bartona i innych (1996). Stwierdzono w nich, że osoby z ASD wykazywały więcej dysfunkcji psychiatrycz- nych (zaburzeń osi I i osi II3) przed urazem niż grupa, która nie spełniała kryteriów ASD, lecz otrzymała później diagnozę PTSD. Ponadto Barton i inni zaobserwowali trend polegający na tym, że uczestnicy z ASD mieli wyższe wskaźniki wcześniejsze- go PTSD i wcześniejszego kontaktu z wydarzeniami traumatycznymi. Chociaż wagę tych danych ograniczał retrospektywny charakter diagnozy ASD, wynika z nich, że - tak jak do PTSD - do ASD usposabia podatność {vulnerability) psychologiczna. My sprawdziliśmy pewną liczbę predyktorów nasilenia ASD na naszej próbie wyjściowej. Zmiennymi, które wzięliśmy pod uwagę, były: wiek, wynik w Inwenta- rzu Depresji Becka {Beck Depression Imentory - BDI; Beck, Ward, Mendelson, Mock i Erbaugh, 1961), styl radzenia sobie ze stresem, długość hospitalizacji, neu- rotyzm, to, na ile obiektywnie ciężkie były obrażenia, wcześniejsze wypadki drogo- we, wcześniejsze urazy, ewentualna historia leczenia psychiatrycznego, ewentualna historia PTSD, subiektywna siła urazu oraz płeć. Dla próby z nietraumatycznymi uszkodzeniami mózgu znaczącymi predyktorami były: wyniki w BDI, historia le- czenia psychiatrycznego, historia PTSD i wcześniejsze wypadki drogowe; predykto- ry te łącznie wyjaśniały 61% wariancji (Harvey i Bryant, 1999d). Dla próby z trau- matycznymi uszkodzeniami mózgu najlepszymi predyktorami były: BDI, historia PTSD, wiek i styl radzenia sobie ze stresem oparty na unikaniu, wyjaśniające 67% wariancji (Harvey i Bryant, 1998c). Ponieważ na podstawie uprzednich badań two- rzono modele wyjaśniające około 40% wariancji symptomów PTSD (np. Blanchard, Hickling, Barton i in., 1996; Bryant i Harvey, 1995c), taki procent wariancji wyja- śnianej przez regresję wielokrotną jest imponujący. Prawdopodobne jest, że faza os- trego urazu - w przeciwieństwie do bardziej długotrwałego przystosowania - zdo- minowana jest przez specyficzne czynniki psychologiczne skojarzone z podatnością. Natomiast bardziej chroniczny PTSD może być modyfikowany przez rozmaite czyn- niki związane z problemami zawodowymi, sądowymi i przystosowania. Istnieją pośrednie dowody na to, że ludzi, u których rozwija się ASD, może ce- chować wcześniejsza podatność na uruchamianie mechanizmów dysocjacyjnych. Za „ztoty wzorzec" pomiaru behawioralnych cech dysocjacji uważa się często podat- ność na hipnozę. Biorąc pod uwagę fakt, że podatność ta jest cechą stałą w czasie (Piccione i in. 1989), można oczekiwać, że ludzie z ASD wykażą jej podwyższony poziom. Aby sprawdzić tę hipotezę, przebadaliśmy osoby z ASD, z ASD subkli- nicznym i bez tego zaburzenia Stanfordzką Skalą Podatności na Hipnozę (Stanford Hypnotic Clinical Scalę; Morgan i Hilgard, 1978-1979) w ciągu kilku tygodni po urazie (Bryant, Guthrie i Moulds, 1999). Co interesujące, badani z ASD wykazali wyższą podatność na hipnozę od badanych subklinicznych i wolnych od ASD. 3 Zaburzenia są w DSM ujęte na pięciu wymiarach, czyli osiach (axis). Na osi I mieszczą sie „syn- dromy kliniczne", natomiast na osi II „zaburzenia osobowości". 36 Część I. Problemy teoretyczne i empiryczne Uczestnicy z ASD i subkliniczni wykazali porównywalny poziom ostrego stresu, z tą różnicą, że ci drudzy pozbawieni byli reakcji dysocjacyjnych. Jedną z interpretacji tego rezultatu może być hipoteza, że ludzie o większych umiejętnościach dysocja- cyjnych reagowali na uraz konkretnymi symptomami charakterystycznymi dla ASD. W przeciwieństwie do nich osoby mniej podatne na hipnozę odpowiadały na dystres reakcjami niedysocjacyjnymi. W pewnej liczbie innych prac badano czynniki skojarzone z nasileniem ostrych objawów dysocjacyjnych, intruzji i unikania. Na przykład Koopman, Classen i Spie- gel (1996) stwierdzili, że wczesne objawy dysocjacyjne po udziale w pożarach w Oakland-Berkeley związane były ze stopniem narażenia na uraz, płcią żeńską, niewłaściwymi sposobami radzenia sobie ze stresem i wcześniejszymi doświadcze- niami stresowymi. W badaniach nad ofiarami wypadków drogowych predyktorami ostrych intruzji okazały się strach przed wypadkiem drogowym, lęk jako cecha (tmit anxiety) i brak traumatycznych uszkodzeń mózgu, natomiast predyktorami ostrych symptomów unikania - strach, lęk jako cecha, śmierć ukochanej osoby i trudności fi- nansowe (Bryant i Harvey, 1996a). Solomon i inni (1993) nie stwierdzili istnienia żad- nych znaczących predyktorów unikania, natomiast predyktorem siły intruzji okazały się w ich badaniach natężenie strachu, narażenie na obrażenia i utrata własności. Ogólnie biorąc, podatność oraz predyktory związane z wydarzeniem i z reakcją na uraz, które ujawniły się w tych wstępnych badaniach, pokrywają się z predykto- rami PTSD (zob. Blanchard, Hickling, Taylor i in., 1996; Blanchard i in., 1994; Dunmore i in., 1997). Biorąc pod uwagę małą liczbę badań nad rolą podatności w powstaniu ASD, użyteczne będzie rozważenie licznych informacji, jakie posia- damy na temat czynników ryzyka PTSD. W rozwoju ASD pewną rolę odgrywają prawdopodobnie predyspozycje genetyczne. W badaniach nad bliźniętami - wete- ranami wojny wietnamskiej ustalono, że genetyka wyjaśniała od 13 do 30% wa- riancji symptomów ponownego doświadczania, 30 do 34% symptomów unikania i 28 do 32% symptomów pobudzenia (True i in., 1993). Chociaż badań nad bliź- niętami nie prowadzono na populacji z ASD, prawdopodobne jest, że przyszłe ba- dania odkryją ważny udział w tym zaburzeniu czynników dziedzicznych. 3.9. Procesy poznawcze w ASD W pewnej liczbie prac badano procesy poznawcze, które pośredniczą w reak- cjach na ostry stres. Prace te dotyczyły opanowywania (management) wspomnień traumatycznych, strategii radzenia sobie ze stresem, zniekształceń poznawczych i atrybucji w fazie ostrego urazu. 3.9.1 Opanowywanie wspomnień traumatycznych W badaniach ilościowych nad wpływem dysocjacji na traumatyczne wspom- nienia dokonywaliśmy analizy narracji osób po urazie. Nagrywaliśmy na magneto- fon wspomnienia ofiar wypadków drogowych, zarówno cierpiących na ASD, jak i wolnych od niego. Narracje te kodowaliśmy następnie pod kątem treści dysocja- Rozdział 3. Wiedza empiryczna o zespole ostrego stresu 37 cyjnych, dezorganizacji struktury i percepcji zagrożenia. Zgodnie z tezą głoszącą, że reakcje dysocjacyjne są charakterystyczne dla ASD, ustaliliśmy, że narracje osób z ASD zawierały więcej opisów dysocjacji niż narracje uczestników nie wyka- zujących ASD. Ponadto wśród uczestników z ASD dysocjacji towarzyszyła dezor- ganizacja struktury narracji (Harvey i Bryant, w druku-b). Ta sfragmentaryzowana struktura wspomnień urazu może zmniejszać zdolność osób z ASD do organizacji i odtwarzania wspomnień traumatycznych (Spiegel, 1996; van der Kolk, 1996b). In- terpretacja ta pozostaje w zgodzie z rezultatami świadczącymi o związku opanowa- nia objawów PTSD ze wzrostem organizacji traumatycznych wspomnień po terapii (Foa, Molnar i Cashman, 1995). W nowej pracy eksperymentalnej ustalono, że zdolność do opanowania wspom- nień traumatycznych i ich odtwarzania jest krytycznym czynnikiem pośredniczącym za- równo w ostrej, jak i długotrwałej reakcji pourazowej (Harvey, Bryant i Dang, 1998). W badaniach tych ofiary wypadków drogowych z ASD i bez niego uczestniczyły ty- dzień po urazie w eksperymencie nad pamięcią autobiograficzną. Podsuwano im słowa kluczowe, które miały wywołać wspomnienia autobiograficzne z nieograniczonego przedziału czasowego lub z 12 godzin po urazie. Osoby z ASD odtwarzały mniej kon- kretnych wspomnień zarówno z nieograniczonego czasu, jak i okołourazowych niż osoby bez ASD. Rezultat ten sugeruje, że ASD związany jest z utrudnionym dostępem do wspomnień urazu. Tych samych pacjentów diagnozowano ponownie pod kątem PTSD 6 miesięcy później. Utrudniony dostęp do konkretnych wspomnień urazu w fazie ostrej wyjaśniał 25% wariancji nasilenia PTSD. Wynik ten implikuje pośredniczącą rolę utrudnionego odtwarzania konkretnych wspomnień w ostrej fazie urazu w rozwoju chronicznej reakcji urazowej. Chociaż predykcje teorii dysocjacyjnej dotyczą tylko luk we wspomnieniach awersyjnych u badanych z ASD, wykazali oni także słabsze odtwa- rzanie doświadczeń pozytywnych. Możliwe, że ta występująca w fazie ostrej trudność w dostępie do doświadczeń pozytywnych hamuje modyfikację przekonań odnoszących się do lęku, ponieważ podmiot nie jest w stanie dokładnie porównać bieżących sądów z przeszłymi pozytywnymi doświadczeniami. Interpretacja ta jest zgodna z danymi świadczącymi o trudności osób cierpiących na PTSD w rozwiązywaniu problemów, która może być skutkiem zmniejszenia zdolności tych osób do korzystania z przeszłych doświadczeń w celu rozwiązywania bieżących trudności (Nezu i Camevale, 1987). 3.9.2. Strategie radzenia sobie ze stresem Istnieją solidne dane świadczące o istotnej roli strategii radzenia sobie ze stre- sem w przystosowaniu po urazie. Teorie przetwarzania informacji głoszą, że strate- gie wynikające z utrudnień w aktywacji sieci strachu prowadzą do przedłużających się dysfunkcji (Foa i in., 1989). Zgodnie z tą zależnością stwierdzono, że strategie prowadzące do unikania doświadczeń traumatycznych mogą przyczyniać się do długotrwałej dysfunkcji (Bryant i Harvey, 1995b; Solomon i i in., 1988). We wstęp- nych badaniach nad unikaniem poznawczym w ASD Harvey i Bryant prosili uczest- ników z ASD i bez niego o rejestrację częstotliwości wspomnień urazu podczas trzech kolejnych pięciominutowych odcinków czasowych: (a) gdy powiedziano im, 38 Część I. Problemy teoretyczne i empiryczne by myśleli o czymkolwiek, (b) gdy podano im instrukcję tłumiącą i nietłumiącą, (c) gdy poproszono ich tylko o monitorowanie wspomnień. Uczestnicy instruowa- ni, by tłumić swe wspomnienia, wykazali opóźniony wzrost częstości wspomnień w okresie, gdy instrukcja przestawała obowiązywać. Rezultat ten wskazuje, że wy- muszone unikanie poznawcze może prowadzić do wzrostu intruzji związanych z urazem. Wnioski z tych badań były jednak ograniczone, ponieważ tłumienie przez 5 minut nie odzwierciedla dokładnie długotrwałego unikania poznawczego typowe- go dla osób ostro straumatyzowanych. W replikacji tego projektu badawczego, w której badano skutki prób tłumienia przez okres 24 godzin, Guthrie i Bryant (w druku) nie stwierdzili opóźnionego wzrostu intruzji. Co interesujące, zaobserwowali oni, że usiłowanie tłumienia i po- ziom lęku były związane z tendencją do stosowania strategii radzenia sobie opar- tych na martwieniu się i karaniu. Rezultat ten jest zgodny z doniesieniami o tym, że osoby z ASD wykorzystują je do radzenia sobie ze swymi traumatycznymi wspom- nieniami częściej niż uczestnicy wolni od tego zaburzenia (Warda i Bryant, 1998b). Strategie te, polegające na próbie kontroli wspomnień awersyjnych poprzez nie- przystosowawcze unikanie, były skojarzone również z innymi zaburzeniami lęko- wymi (Amir, Cashman i Foa, 1997). Ponadto opanowanie ASD dzięki terapii związane jest z ograniczeniem stosowania strategii martwienia się i karania (Bryant, Moulds i Guthrie, 1999a). Ogólnie biorąc, wyniki te przemawiają za możliwością wpływu strategii zmierzających do unikania świadomości wspomnień traumatycz- nych na zwiększenie dystresu i symptomatologii. 3.9.3. Zniekształcenia poznawcze Uwaga badaczy skupiała się ostatnio także na treści reakcji poznawczych ofiar wypadków drogowych z diagnozą ASD. Istnieją dane świadczące o tym, że badani z ASD przeceniają zarówno prawdopodobieństwo negatywnych wydarzeń w przy- szłości, jak i awersyjne skutki takich wydarzeń w większym stopniu niż badani bez ASD (Warda i Bryant, 1998a). Na przykład osoby z ASD mogą uważać to, że natkną się na pająka, za bardziej prawdopodobne niż osoby bez ASD. Ponadto będą przece- niać wielkość krzywdy, jaka może je spotkać ze strony pająka. Rezultaty te są zgod- ne z wcześniejszymi ustaleniami na temat zniekształceń poznawczych w innych za- burzeniach lękowych (Butler i Mathews, 1983; Foa, Franklin, Perry i Herbert, 1996). Co interesujące, osoby z lękiem panicznym wykazują zniekształcenia poznawcze specyficzne dla pobudzenia fizjologicznego, a nie dla zdarzeń nie powiązanych z po- budzeniem (McNally i Foa, 1987), natomiast osoby z fobią społeczną wykazują ten- dencję do zawyżonych oszacowań prawdopodobieństwa negatywnych wydarzeń społecznych (Foa i in., 1996), ale już nie pozaspołecznych. W przeciwieństwie do tego ofiary wypadków z ASD wykazują zawyżone oszacowania zagrożeń w zakre- sie krzywdy zewnętrznej (extemal harm), doznań somatycznych i sytuacji społecz- nych (Smith i Bryant, w druku). Ten wynik jest zgodny z hipotezą, że lęk pourazo- wy prowadzi do powstania sieci strachu bardziej rozprzestrzenionej niż w przypadku innych zaburzeń lękowych (Foa i in., 1989). Rozdział 3. Wiedza empiryczna o zespole ostrego stresu 39 3.9.4. Atrybucje Wagę reakcji poznawczych w ostrej fazie pourazowej podkreśla także fakt, że ofiary wypadków drogowych, które w tej fazie przypisują odpowiedzialność za swój wypadek innym osobom, po roku od wypadku cierpią na cięższy PTSD niż ci, któ- rzy dokonują autoatrybucji odpowiedzialności (Delahanty i in., 1997). W badaniach nad podobnym problemem diagnozowano 157 ofiar przestępstwa miesiąc po urazie, a następnie ponownie 6 miesięcy później (Andrews, Brewin, Rosę i Kirk, 1998). Zmienne oceniane po miesiącu obejmowały przemoc i wykorzystanie seksualne w dzieciństwie i takie reakcje na obecny uraz, jak wstyd, obwinianie (siebie lub kogoś innego), gniew (na siebie lub kogoś innego). Głównym niezależnym predyk- torem PTSD 6 miesięcy po urazie był wstyd i gniew na innych, a kiedy kontrolowa- no wyjściowe nasilenie objawów, predyktorem PTSD okazał się jedynie wstyd. 3.10. Procesy biologiczne W ostatnich latach coraz więcej uwagi poświęca się procesom biologicznym, które mogą pośredniczyć w ostrych reakcjach stresowych. Główny kierunek badań to testowanie hipotezy, że pierwotnym mediatorem późniejszego PTSD jest podwyż- szone pobudzenie w fazie ostrej. W jednych z najnowszych badań stwierdzono, że tętno spoczynkowe cywilnych ofiar urazu mierzone po ich przywiezieniu na ostry dy- żur i tydzień później było wyższe u osób, u których później wystąpił PTSD, niż u osób bez tego zaburzenia. Natomiast po miesiącu i po 4 miesiącach różnica ta nie wystąpiła (Shalev, Sahar i in., 1998). Podobnie w naszych badaniach wykazaliśmy, że tętno ofiar wypadków drogowych mierzone przed wypisem ze szpitala było znacząco wyższe u osób, u których później rozwinął się PTSD, niż u pozostałych (Bryant, Harvey, Guth- rie i Moulds, w druku). Interesujące, że w badaniach tych ustalono również, że uczest- nicy wykazujący ostre reakcje stresowe, lecz bez ostrej dysocjacji (tzn. z ASD subkli- nicznym) mieli tętno wyższe niż osoby z klinicznym ASD i wolne od tego zaburzenia. Jedna z interpretacji zakłada, że mechanizmy dysocjacyjne demonstrowane przez uczestników z ASD mogą być związane z tłumieniem pobudzenia. Wyniki te są zgod- ne z doniesieniami, że ofiary gwałtu, które w ostrej fazie pourazowej są wysoce dy- socjacyjne, są także mniej reaktywne fizjologicznie na bodźce przypominające uraz niż niedysocjacyjne ofiary gwałtu (Griffin, Resick i Medianie, 1997). Innym interesującym osiągnięciem w zrozumieniu ASD było stwierdzenie niższego poziomu kortyzolu u osób w fazie ostrej po urazie, u których następnie rozwinęło się PTSD. W próbie ofiar wypadków drogowych diagnozowanych w os- trej fazie pourazowej stwierdzono niższy poziom kortyzolu we krwi niż u osób bez PTSD oraz takich, u których później wystąpiła depresja (McFarlane, Atchison i Ye- huda, 1997). Rezultat ten jest zgodny z wcześniejszym doniesieniem badawczym o niższym poziomie kortyzolu po gwałcie u osób, które miały już za sobą urazy (Re- snick, Yehuda, Pitman i Foy, 1995). Wyniki te wyjaśnia się w kategoriach dys- funkcji mechanizmów sprzężenia zwrotnego na osi podwzgórze-Drzvsadka-nad- 40 Część I. Problemy teoretyczne i empiryczne nercza w populacji osób z PTSD (Yehuda, 1997). Konkretnie przypuszcza się, że kortyzol funkcjonuje jako hormon przeciwstresowy, który przeciwstawia się serii reakcji biologicznych inicjowanych przez wydarzenie stresowe. W konsekwencji zredukowany poziom kortyzolu w fazie ostrej może przyczyniać się do dysfunkcjo- nalnego, podwyższonego pobudzenia. 3.11. Model ASD Rysunki 3.1 i 3.2 przedstawiają zintegrowany model ASD uwzględniający do- stępne dane na temat tego zaburzenia i jego relacji do PTSD. Rysunek 3.1 obrazu- je procesy uczestniczące w przejściu od ostrych reakcji stresowych do PTSD. Ry- sunek 3.2 ilustruje przebieg ostrych reakcji stresowych wiodący do odzyskania równowagi. Model ten uwzględnia istnienie alternatywnych ścieżek do PTSD oraz założenie, że ostra dysocjacja nie jest koniecznym prekursorem PTSD. Chociaż nasz model opiera się na teorii sieci, kładziemy w nim nacisk na interakcję proce- sów poznawczych i fizjologicznych jako czynników pośredniczących w rozwoju Czynniki predysponujące Uraz Sieć strachu Ponowne doświadczanie Pobudzenie Strategie unikania Unikanie aktywne Dysocjacja Upośledzone przetwarzanie emocjonalne Rys. 3.1. Model ostrvch reakcii stresowych i zesDołu stresu pourazowego (PTSD) Rozdział 3. Wiedza empiryczna o zespole ostrego stresu 41 Czynniki predysponujące Ur az Sieć strachu Ponowne doświadczanie Pobudzenie Strategie integracji Drzetwarzanie emocjonalne Powrót do równowagi Rys. 3.2. Model ostrych reakcji stresowych i powrotu do równowagi PTSD. Nasz model ma za zadanie zarówno syntezę ostatnich ustaleń na temat ASD, jak i generowanie dalszych hipotez, których weryfikacja rozszerzy nasze rozumie- nie przystosowania w fazie ostrej i w długotrwałej fazie pourazowej. Model zakłada, że wystąpienie ASD jest bardziej prawdopodobne u osób z pewnymi predyspozycjami - natury genetycznej, uprzednią historią psychiat- ryczną i opartym na unikaniu stylem radzenia sobie ze stresem. Ponadto prawdopo- dobne jest, że przyszłe badania wykażą, iż cechy, których związek z ASD już stwierdzono, jak podwyższone pobudzenie, obniżony poziom kortyzolu, nadmier- nie zgeneralizowany styl odtwarzania wspomnień i zniekształcenia poznawcze, mogą być raczej czynnikami podatności na ASD niż jego następstwami. Model uj- muje skłonności dysocjacyjne jako czynnik podatności, ponieważ wydają się one predysponować osoby nimi obarczone do stosowania strategii unikania, które utrud- niają przetwarzanie traumatycznych wspomnień. Zgodnie z teoriami sieciowymi, model ASD zakłada, że po urazie kształtuje się sieć strachu. Sieć ta zawiera wiele reprezentacji doświadczenia traumatycznego, po- nieważ informacje korygujące nie zostały właściwie zintegrowane. Ponadto przy- puszczamy, że podwyższone pobudzenie w fazie ostrej przyczynia się do częstej ak- tywacji sieci.. Nasz model odbiega od istniejących teorii PTSD z racji nacisku, jaki się w nim kładzie na opanowanie sieci strachu. Konkretnie, zakłada się, że jednost- ki, które maia uprzednia skłonność do mechanizmów Hvsnriarvinvrh W-AK nrńh<-»- 42 Część I. Problemy teoretyczne i empiryczne waty opanować sieć za pomocą reakcji tego typu. Aktywność ta prowadzi do łago- dzenia pobudzenia w fazie ostrej, co daje się stwierdzić dzięki obniżeniu tętna, i jest prawdopodobnie związane z obniżonym poziomem kortyzolu. W przeciwieństwie do tego osoby bez skłonności dysocjacyjnych będą stosować style radzenia sobie ze stresem wymagające większego wysiłku, będą więc doznawać podwyższonego po- budzenia, które wpłynie na aktywację sieci strachu. Ten aspekt modelu tłumaczy odmienne wzorce pobudzenia u osób straumatyzowanych ze skłonnością do dysoc- jacji i bez takiej skłonności. Jeśli chodzi o czynniki, które pośredniczą w przystosowaniu do urazu, model zakłada, że strategie, które hamują aktywację sieci strachu, jak dysocjacja i unika- nie, będą prowadzić do utrudnionego przetwarzania emocjonalnego i trwałego PTSD. Strategie te mogą obejmować reakcje dysocjacyjne, dezorganizację struktu- ry pamięci, utrudnione odtwarzanie wspomnień urazu i intencjonalne unikanie. Jed- nostki, które systematycznie stosują te reakcje podczas fazy ostrej, będą się charak- teryzować takimi sieciami strachu, które sprzyjają zniekształceniom uwagi wobec zagrożenia, objawom ponownego doświadczania i katastroficznym oszacowaniom przyszłej krzywdy. Ten aspekt modelu tłumaczy rezultaty świadczące o tym, że PTSD może się rozwinąć nie tylko u osób cierpiących na ASD, ale i u dotkniętych jego postacią subkliniczną, która nie zawiera reakcji dysocjacyjnych. Uwzględnia on także fakt, że większość ludzi w fazie ostrej cierpi na ponowne doświadczanie i w pewnym zakresie oddaje się strategiom unikania. Jednakże czynniki te nie są wysoce predyktywne dla późniejszego PTSD, ponieważ tylko strategie uporczywe- go unikania hamują proces przetwarzania materiału traumatycznego. W przeciwieństwie do tego osoby, które przyjmują strategie bardziej przystoso- wawcze, pozwalające na podtrzymanie aktywacji sieci strachu i integrację informacji korekcyjnych, po przejściowej reakcji stresowej powrócą do równowagi (zob. rys. 3.2). Ten składnik modelu jest zgodny z badaniami nad terapią, które wykazują opanowa- nie ASD poprzez ekspozycję przedłużoną4 i terapię poznawczą (Bryant, Harvey, Dang, Sackville i Basten, 1998; Bryant, Sackville, Dang, Moulds i Guthrie, w druku). Zgadza się on również z licznymi danymi sugerującymi, że chociaż większość ludzi doznaje całego wachlarza objawów ostrego stresu w pierwszych tygodniach po ura- zie, to także większość ich wraca do równowagi w następnych miesiącach (Blanchard, Hickling, Barton i in., 1996; Riggs i in., 1995; Rothbaum i in., 1992). 4 Jedna z technik terapii ASD omawianych dokładnie w rozdziale 7. (przyp. tłum.). Część II DIAGNOZA Rozdział 4 JAK DIAGNOZOWAĆ ZESPÓŁ OSTREGO STRESU Jak zauważyliśmy w rozdziale 1., diagnoza ASD została wprowadzona do DSM- IV na skromnych podstawach empirycznych, bez dobrodziejstwa systematycznych badań umacniających empirycznie jej kryteria. Jedną z konsekwencji tego braku za- plecza diagnozy jest pewna liczba anomalii w kryteriach diagnostycznych, które mogą wpływać na trafność decyzji diagnostycznych. W tym rozdziale omawiamy kryteria diagnostyczne, sygnalizujemy niektóre problemy z aktualną definicją ASD i wskazujemy specyficzne kwestie, które należy brać pod uwagę w diagnozowaniu osób ostro straumatyzowanych. 4.1. Kryteria diagnostyczne 4.1.1. Kryterium A: stresor Kryteria diagnostyczne dla ASD otwiera wymóg, by jednostka doświadczyła lub była świadkiem wydarzenia, które było zagrażające albo dla niej samej, albo dla innej osoby. Ponadto zaleca się, by „w reakcji tej osoby wystąpił silny strach, bez- radność lub przerażenie" (American Psychiatrie Association, 1994, s. 431). Względ- ny udział obiektywnych i subiektywnych komponentów stresora był w ostatnich la- tach mocno dyskutowany. Chociaż dzięki obiektywnej definicji stresora można zwiększyć rzetelność i homogeniczność, istnieją silne przesłanki, by sądzić, że res- tryktywna definicja może prowadzić do diagnoz fałszywych negatywnych (Snów, Stellman, Stellman i Sommer, 1988). Jest wiele przykładów wystąpienia sympto- mów PTSD po urazach mniej poważnych (Burstein, 1985; Helzer, Robins i McE- voy, 1987). Ponadto w wielu raportach badawczych podkreśla się wagę subiektyw- nego poczucia zagrożenia w predykcji PTSD (Bryant i Harvey, 1996a; Mikulincer i Solomon, 1988; Speed, Engdahl, Schwartz i Eberly, 1989). W związku z tym w DSM-IV przyjęto, że definicja stresora powinna uwzględniać wymiar zarówno Rozdział 4. Jak diagnozować zespół ostrego stresu 45 obiektywny, jak i subiektywny (March, 1993). Zastosowanie takiej definicji ASD znajduje wsparcie w danych na temat związku ostrych reakcji stresowych ze stre- sorami obiektywnie poważnymi (Marmor i in., 1994) i postrzeganymi subiektywnie jako poważne (Bryant i Harvey, 1996a). Jednakże subiektywny komponent definicji stresora jest problematyczny w kontekście grupy symptomów dysocjacyjnych. Pierwszy objaw dysocjacyjny wy- mieniony w DSM-FV to „subiektywne poczucie odrętwienia, wyobcowania lub braku reaktywności emocjonalnej" (American Psychiatrie Association, 1994, s. 432). Wy- daje się, że wymóg wystąpienia zarówno pełnej strachu percepcji wydarzenia, jak i doświadczenia odrętwienia emocjonalnego może być pewną niekonsekwencją. Na przykład osoba, która przeżyła trzęsienie ziemi, lecz nie informuje o wyraźnej reak- cji emocjonalnej na to wydarzenie, nie spełniłaby kryterium stresora dla ASD. Możliwe jednak, że brak reakcji emocjonalnej tej osoby można przypisać dysocja- cyjnej reakcji na uraz. A zatem ścisłe trzymanie się kryteriów DSM-IV może dopro- wadzić do diagnozy fałszywej negatywnej. Choć ten potencjalny problem pojawia się również w diagnozie PTSD, który także może objawiać się odrętwieniem emoc- jonalnym, trudność wydaje się jednak poważniejsza z powodu wymogu wystąpienia u diagnozowanej jednostki symptomów dysocjacyjnych. Sprzeczność między wy- mogiem reakcji dysocjacyjnych i wymogiem reakcji w postaci strachu lub bezrad- ności może załagodzić do pewnego stopnia taka modyfikacja opisu reakcji na stre- sor, która uwzględni behawioralne manifestacje dystresu (np. brak reaktywności lub wyobcowanie). 4.1.2. Kryterium B: dysocjacja Innym kryterium ASD jest obecność trzech z następujących odrębnych obja- wów: odrętwienia, zredukowanej świadomości, derealizacji, depersonalizacji i am- nezji dysocjacyjnej. W rozdziale 3. omówiliśmy dane świadczące o tym, że ostre objawy dysocjacyjne okazały się całkiem dobrymi predyktorami PTSD (Bryant i Harvey, 1998b; Harvey i Bryant, 1998d; Spiegel i in., 1996), ale nie we wszyst- kich badaniach się to potwierdziło. Trzeba jednak przyznać, że ta klasyfikacja nie jest w pełni rozłączna i poszczególne objawy dysocjacyjne wymienione w kryte- . riach ASD zachodzą na siebie (Bremner i in., 1997). Na przykład w pewnych ba- daniach 85% jednostek, które informowały o braku świadomości otoczenia, wska- zywało także na derealizację (Harvey i Bryant, w druku). Jedno z możliwych wyjaśnień tego zjawiska odwoływałoby się do teoretycznego pokrewieństwa kon- struktów derealizacji i zredukowanej świadomości - te rzekomo odrębne symptomy mogłyby być wskaźnikami podobnej reakcji na uraz. Ponadto przyjęcie, że jednost- ka po urazie cierpi na amnezję wydarzenia, jeżeli nie koduje go w pamięci z powo- du zredukowanej świadomości podczas urazu, może być tautologiczne. To znaczy, że w niektórych przypadkach traktowanie tych dwóch objawów jako odrębnych re- akcji może być reifikacją dwóch aspektów tej samej reakcji. Innym potencjalnie dwuznacznym aspektem grupy dysocjacyjnej jest to, że ob- jawy dysocjacyjne mogą wystąpić „podczas doznawania przykrego zdarzenia lub po 46 Część II. Diagnoza nim" (American Psychiatrie Association, 1994, s. 431). Ta tolerancja co do czasu kon- trastuje z wymogiem, by ponowne doświadczanie, unikanie i objawy pobudzenia wy- stępowały jako przedłużający się problem, a także z wymogiem, by zakłócenia funkc- jonowania wynikające z ASD utrzymywały się co najmniej 2 dni po urazie. W wielu pracach na temat relacji pomiędzy wstępnymi reakcjami dysocjacyjnymi a później- szym PTSD nie określono dokładnie, kiedy wystąpiła reakcja dysocjacyjna (Koop- man i in., 1994; Marmor i in., 1994; McFarlane, 1986; Shalev, Schreiber i Galai, 1993; Solomon i in., 1989). Chociaż istnieją dane świadczące o tym, że dysocjacja okołourazowa jest dobrym predyktorem PTSD (Bremner i in., 1992; Marmor, Weiss, Metzler i Delucchi, 1996; Marmor i in., 1994; Shalev i in., 1996; Weiss, Marmor, Metzler i Ronfeldt, 1995), są one niewystarczające, by wnioskować o względnym wpływie krótkotrwałych i uporczywych reakcji dysocjacyjnych na późniejszy PTSD. Niektórzy autorzy uważają, że ostra dysocjacja może być normalną, a nawet przystosowawczą reakcją na uraz (np. Horowitz, 1986; Ludwig, 1983). W siecio- wych teoriach traumy przyjmuje się, że reakcje dysocjacyjne są jedynie przejściowe i nie prowadzą do psychopatologii, ponieważ nie hamują przetwarzania traumatycz- nych doświadczeń. Jak zauważył Hilgard (1977), doświadczenia dysocjacyjne są po- wszechne i obserwuje się je w rozmaitych grupach populacji ogólnej (zob. Kihlst- rom, Glisky i Angiulo, 1994). Na przykład w badaniach z użyciem DES stwierdzono, że pewne doświadczenia dysocjacyjne są zgłaszane powszechnie przez populacje niekliniczne (Frischholz i in., 1992; Ross, Joshi i Currie, 1991). Ponadto istnieją dane eksperymentalne świadczące o tym, że reakcje podobne do charakterystycznych dla ASD można w warunkach stresu wywołać u badanych, którzy nie doznali urazu. Na przykład prezentowanie uczestnikom eksperymentu obiektu zagrażającego może prowadzić do zredukowanej świadomości wielu aspektów tego doświadczenia (Kra- mer, Buckhout i Eugenio, 1990; Maas i Kohnken, 1989). Zjawisko to zdecydowanie nie prowadzi do długotrwałej psychopatologii i może po prostu być efektem skupie- nia uwagi na tych specyficznych cechach zdarzenia, które niosą potencjalnie zagrożenie. 4.1.3. Kryterium C: ponowne doświadczanie Zgodnie z DSM-N, warunkiem diagnozy ASD jest to, by uraz „był ponownie doświadczany na przynajmniej jeden z następujących sposobów: powracające obra- zy, myśli, sny, złudzenia, epizody typu flashback lub poczucie przeżywania do- świadczenia na nowo; albo dystres w zetknięciu z bodźcami przypominającymi wy- darzenie traumatyczne" (American Psychiatrie Association, 1994, s. 432). Chociaż ponowne doświadczanie uznawano za znak firmowy PTSD (Calhoun i Resick, 1993), jest niewiele danych (zob. rozdz. 3.) na poparcie tezy, że stanowi ono dobry predyktor długotrwałego PTSD (Bryant i Harvey, 1998b; Harvey i Bryant, 1998d; McFarlane, 1988a; Perry i in., 1992; Shalev, 1992). Co więcej, większość teorii re- akcji na traumę uznaje, że intruzje mogą ułatwiać pomyślne rozwiązanie urazu (Foa i Hearst-Ikeda, 1996; Horowitz, 1986). W związku z tym ostre objawy ponownego doświadczania ujmuje się w teorii jako potencjalnie przystosowawcze. To z tego Rozdział 4. Jak diagnozować zespół ostrego stresu 47 właśnie powodu w nowych propozycjach teoretycznych za bardziej związane z psy- chopatologią pourazową uważa się intruzje utrzymujące się niż wstępne (Ehlers i Steil, 1995). Zauważmy, że jedynym ostrym objawem doświadczania traumy na nowo, który wydaje się posiadać znaczną moc predykty wną, jest poczucie jej po- nownego przeżywania. Zatem klinicyści powinni być świadomi tego, że ponowne przeżywanie doświadczenia traumatycznego w sposób silnie angażujący kompo- nent afektywny wydaje się ważnym symptomem z tej kategorii, który może suge- rować bardziej patologiczną reakcję. Klinicyści powinni być także świadomi, że w diagnozie ASD kryteria ponowne- go doświadczania są pod dwoma względami niepodobne do swych odpowiedników w PTSD. Po pierwsze, o ile w diagnozie PTSD występuje zastrzeżenie, że objawy po- nownego doświadczania muszą powodować dystres, o tyle w diagnozie ASD brak wzmianki o negatywnej reakcji emocjonalnej na traumatyczne myśli i obrazy. To po- minięcie wydaje się zaskakujące, ponieważ nie wszystkie myśli intruzywne są niepo- żądane czy nieprzyjemne (Rachman i de Silva, 1978). Decyzja, by nie stawiać wa- runku dystresu w następstwie objawów ponownego doświadczania, jest także niezgodna z ustaleniem, że poczucie ponownego przeżywania doświadczenia (które zawiera także silną reakcję emocjonalną) jest objawem ostrym najbardziej predyk- ty wnym dla chronicznego PTSD (Harvey i Bryant, 1998d). Ponadto osoby ostro straumatyzowane doznają w związku ze swymi intruzjami różnego stopnia dystresu (Ehlers i Steil, 1995). W pewnych badaniach stwierdzono, że chociaż częstość intruz - ji wśród osób, które przeżyły atak terrorystyczny, była porównywalna w pierwszym tygodniu, to poziom dystresu skojarzonego z tymi wspomnieniami był zróżnicowany (Shalev, Schreiber i Galai, 1993). Podobne zróżnicowanie poziomu dystresu stwier- dzono u ofiar wypadków drogowych (Ehlers i Steil, 1995). Po drugie, różnica pomiędzy ponownym doświadczaniem w diagnozie ASD i PTSD polega na tym, że w kryteriach dla ASD nie opisuje się go jako niepożąda- nego czy mimowolnego. Istnieją silne przesłanki, by sądzić, że kontrolowalność i częstotliwość niepożądanych myśli są to odrębne czynniki (Parkinson i Rachman, 1981; Rachman i de Silva, 1978) oraz że słaba kontrola nad wspomnieniami poura- zowymi skojarzona jest z podwyższonym dystresem (Harvey i Bryant, 1998b). Biorąc pod uwagę to, że ASD został zaproponowany jako prekursor PTSD, wydaje się dziwne, że objawy ponownego doświadczania w ASD nie muszą powodować dystresu i być niekontrolowalne. Jednak 4 tygodnie po urazie te same objawy nie byłyby uważane za ponowne doświadczanie zgodne z definicją PTSD. 4.1.4. Kryterium D: unikanie Kryteria diagnozy ASD zawierają warunek, by jednostka przejawiała „wyraźne unikanie bodźców, które wzbudzają wspomnienia urazu" (American Psychiatrie As- sociation, 1994, s. 432). Unikanie takie obejmuje myśli, uczucia, czynności, rozmo- wy i ludzi, którzy mogą przypominać jednostce o doświadczeniu traumatycznym. W rozdziale 3'. omówiliśmy dane świadczące o nikłym związku pomiędzy ostrym unikaniem a długotrwałym PTSD (Bryant i Harvey, 1998b; Harvey i Bryant, 1998d; 48 Część II. Diagnoza McFarlane, 1992a). Kontrastują one z ustaleniami, że uporczywe unikanie jest silnie skojarzone z długotrwałym PTSD (Bryant i Harvey, 1995b; Schwarz i Kowalski, 1992; Z. Solomon i in., 1988). Niezależnie od problemów związanych z niewielką mocą predyktywną zachowań unikania zawartych w definicji ASD, wątpliwości budzi elastyczność tej definicji. Podczas gdy diagnoza PTSD wymaga, by jednostka wykazywała co najmniej trzy specyficzne objawy unikania, diagnoza ASD wymaga po prostu wyraźnego unikania. Brak opisu wskaźników tego, co miałoby być „wy- raźnym unikaniem", jest kłopotliwy dla diagnostów. Zróżnicowanie wynikające z tej wieloznaczności pogłębia się w kontekście ostrego stresu, ponieważ jego ofiary mogą znaleźć się w takich sytuacjach, które albo ograniczają ich zdolność do unika- nia bodźców przypominających uraz, albo przeciwnie, ograniczają kontakt z takimi bodźcami. Na przykład hospitalizowana ofiara urazu może nie mieć okazji do zade- monstrowania unikania w tym odgrodzonym od świata otoczeniu. Operacjonalizac- ja wyraźnego unikania w ostrym urazie może być trudna i niesie ze sobą niebezpie- czeństwo znacznego zróżnicowania decyzji diagnostycznych. 4.1.5. Kryterium E: pobudzenie Warunkiem diagnozy ASD jest obecność objawów pobudzenia przez co naj- mniej 2 dni po urazie. O ile diagnoza PTSD wymaga, by widoczne były co najmniej dwa objawy pobudzenia, o tyle wymagania diagnozy ASD ograniczają się do wy- raźnego pobudzenia. Objawy pobudzenia mogą obejmować niepokój, bezsenność, nadmierną czujność, trudności w koncentracji i nerwowość. Definicja wyraźnego pobudzenia cierpi na tę samą wieloznaczność, co luźno zdefiniowane kryterium uni- kania. Biorąc pod uwagę, że większość ofiar traumy doświadcza objawów pobu- dzenia w ostrej fazie urazu (Cardefia i Spiegel, 1993; Feinstein, 1989; Sloan, 1988; Titchener i Kapp, 1976) i że istnieją dane świadczące o tym, iż większość objawów pobudzenia ustępuje w pierwszych tygodniach po urazie (Cardefia i Spiegel, 1993), prawdopodobieństwo pochopnego rozpoznania pobudzenia jest wysokie. Ponadto ostrej fazie pourazowej towarzyszą często przedłużające się zakłócenia funkcjono- wania, które w sposób konieczny pociągają za sobą podwyższone pobudzenie. Na przykład hospitalizowany pacjent, który został poddany interwencji medycznej, albo osoba ocalała z pożaru, która musi się przeprowadzić, mogą uczestniczyć w czynnościach prowadzących do podwyższonego pobudzenia. W rozdziale 3. zwróciliśmy uwagę na dane świadczące o tym, że wymaganie trzech symptomów ostrego pobudzenia zapewnia bardziej dokładne predykcje późniejszego PTSD (Harvey i Bryant, 1998d). Diagności powinni zatem zachować pewną ostrożność wobec definicji wyraźnego pobudzenia. 4.1.6. Kryterium G: czas trwania Jednym z warunków diagnozy ASD jest to, by zaburzenie trwało przez co naj- mniej 2 dni po urazie, lecz nie dłużej niż miesiąc. Zakłada się, że po upływie miesiąca stosowna będzie diagnoza PTSD. Minimalny czas trwania, 2 dni po ura- Rozdział 4. Jak diagnozować zespół ostrego stresu 49 zie, jest progiem wybranym arbitralnie, ponieważ nie ma danych empirycznych, z których wynikałoby, że symptomy obecne przez 48 godzin po urazie odróżniają normalne reakcje na traumę od patologicznych. Przeciwnie, badania nad cywilami uczestniczącymi w wojnie w Zatoce wykazały, że wiele osób cierpiało na objawy stresu obejmujące dysocjację i lęk przez dłużej niż 2 dni po urazie, a następnie z po- wodzeniem wróciło do równowagi (Solomon i in., 1996). Istnieją poważne dane świadczące o tym, że ponad połowa osób wykazujących objawy stresu pourazowe- go w pierwszych tygodniach po urazie osiąga ich remisję w następnych miesiącach (Blanchard, Hickling, Barton i in., 1996; Rothbaum i in., 1992). Możliwe, że re- misja w pierwszych tygodniach po traumie jest jeszcze bardziej powszechna. Na przykład ktoś może wykazywać wyraźne symptomy ASD trzeci dzień po urazie, przetworzyć wspomnienia traumatyczne w sposób przystosowawczy w ciągu na- stępnych i przestać spełniać kryteria diagnostyczne kilka dni później. Do ustalenia optymalnego okresu po urazie, po upływie którego symptomy należałoby zaklasyfikować jako predyktory późniejszej patologii, potrzebne są ba- dania prospektywne. Nim zostaną one przeprowadzone, klinicyści powinni zacho- wać ostrożność w podejmowaniu decyzji diagnostycznych w pierwszych dniach po urazie, ponieważ obserwowane problemy mogą po prostu odzwierciedlać reakcję przejściową. ; 4.1.7. Kryterium H: wyłączenia Tak jak w większości innych kategorii diagnostycznych DSM-IV, nie stawia się diagnozy ASD, gdy zaburzenie tłumaczy lepiej inna dolegliwość medyczna lub użycie substancji psychoaktywnej. Odróżnienie objawów ASD od efektów tych dwóch zjawisk jest szczególnie trudne. Traumatyczne uszkodzenie mózgu, środek przeciwbólowy zaaplikowany przez lekarza rannemu, dolegliwości medyczne obej- mujące śpiączkę czy zaburzenia świadomości - wszystko to może prowadzić do prze- mian psychologicznych, które są bliźniaczo podobne do objawów dysocjacyjnych. Na przykład hospitalizowany pacjent, któremu podaje się morfinę po trauma- tycznych obrażeniach fizycznych, może doznawać zredukowanej świadomości, de- realizacji, depersonalizacji i amnezji w bezpośrednim następstwie analgezji. Chociaż u pacjenta, który doznał takich obrażeń, może także rozwinąć się PTSD, nie można przypisywać tych odmiennych stanów świadomości dysocjacji. Obecność dolegli- wości natury medycznej lub środka chemicznego, która może w sposób bardziej „oszczędny" wyjaśniać symptomy pacjenta, powinna oddalić wszelkie podejrzenia o wystąpienie procesów dysocjacyjnych. Podobnie skutki traumatycznego uszko- dzenia mózgu mogą być bardzo podobne do całej gamy objawów ASD. Depersona- lizacja, derealizacja, zredukowana świadomość i amnezja dysocjacyjna mogą pre- zentować się podobnie do zaburzeń świadomości po traumatycznym uszkodzeniu mózgu (Grigsby i Kaye, 1993; Gronwall i Wrightson, 1980). Ponadto większość ob- jawów pobudzenia opisywanych w kryteriach ASD obserwuje się często wśród ob- jawów po wstfząśnieniu mózgu (postconcussive) (Bohnen i Jolles, 1992). Biorąc pod uwagę urazowe okoliczności, które towarzyszą wielu traumatycznym uszkodzeniom 50 Część II. Diagnoza mózgu, prawdopodobne jest, że wiele ich ofiar może być podatnych na ASD. Cho- ciaż wykluczenie wszystkich pacjentów, którzy doznali traumatycznego uszkodzenia mózgu, może prowadzić do diagnoz fałszywych negatywnych, przyjęcie elastycznej definicji pobudzenia i objawów dysocjacyjnych u pacjentów z uszkodzonym móz- giem może zwiększyć proporcję diagnoz fałszywych pozytywnych. Specyficzne kwestie związane z diagnozą i postępowaniem wobec ASD u populacji z uszkodze- niami mózgu omawiamy dokładniej w rozdziale 9. 4.1.8. Na ile trafna jest diagnoza ASD? Jak trafna jest nowa kategoria diagnostyczna ASD? Robins i Guze (1970) opi- sali standardy walidacji nowych jednostek diagnostycznych, a Keane i inni (1987) zastosowali je do wstępnej diagnozy PTSD. Robins i Guze zaproponowali jako pierwsze z pięciu kryteriów wykonanie studium deskryptywnego, które dostarczy jasnego obrazu klinicznego danej kategorii diagnostycznej. Chociaż po wprowa- dzeniu diagnozy ASD do DSM-!V przedstawiono pewną liczbę prac na temat częs- tości występowania symptomów ostrego urazu, nie było prac, które podejmowałyby konkretny i wszechstronny opis kliniczny ASD. Drugie kryterium stanowią badania laboratoryjne, które określają czynniki fizjologiczne i psychologiczne skojarzone z nową kategorią diagnostyczną. W czasie gdy pisano DSM-IV, nie było takich badań, które uzasadniałyby wybór symptomów ASD. Trzecim kryterium jest ko- nieczność zawarcia w nowej diagnozie kryteriów definicyjnych odróżniających ASD od innych zaburzeń. W czasie wprowadzania tej kategorii diagnostycznej nie było prac pozwalających wyodrębnić ASD z innych zaburzeń, co jest szczególnie ważne w odniesieniu do depresji i innych zaburzeń lękowych. Czwarte kryterium to prowadzenie badań prospektywnych, ponieważ zmienne efekty długotrwałe mogą podawać pierwotne diagnozy w wątpliwość. Jak wspomnieliśmy wyżej, przed wprowadzeniem diagnozy ASD nie prowadzono badań prospektywnych nad tym zaburzeniem. Jako piąte kryterium Robins i Guze proponują prowadzenie badań ro- dzinnych w celu ustalenia, czy w obrębie rodziny pacjenta nie dominuje jakieś kon- kretne zaburzenie psychiatryczne. Mimo że diagnoza ASD nie spełniała żadnego z tych kryteriów w czasie zdefiniowania jej w DSM-IV, obecnie istnieją wstępne podstawy spełnienia niektórych z nich. Istnieją już nowe dane na rzecz klinicznego opisu ASD (kryterium 1.), badania laboratoryjne pozwalające określić czynniki psychologicznie i fizjologicznie skojarzone z ASD (kryterium 2.) oraz dane z badań prospektywnych na temat przebiegu ASD i PTSD (kryterium 4.). Niewykluczone, że pod wpływem dalszych badań dotyczących parametrów diag- nostycznych tego zaburzenia definicja ASD w DSM-V zostanie zmodyfikowana. Ba- dania te powinny dotyczyć kilku kluczowych problemów. Po pierwsze, użyteczność ASD jako kategorii diagnostycznej powinna zostać ustalona dla całego zakresu popu- lacji po urazie. Istnieją dane świadczące o częstszym występowaniu reakcji dysocja- cyjnych przy poważniejszych i bardziej długotrwałych wydarzeniach traumatycznych (Herman, Perry i van der Kolk, 1989; Marmor i in., 1994; Zatzick, Marmor, Weiss p jp. rola okołourazowych reakcji dysocjacyjnych w urazach Rozdział 4. Jak diagnozować zespół ostrego stresu 51 bardziej poważnych, takich jak długotrwały gwałt, może być inna niż w urazach bar- dziej krótkotrwałych. Po drugie, należy zwrócić większą uwagę na rozróżnienie reak- cji normalnych i patologicznych w ostrej fazie pourazowej, co pozwoli na precyzyjne wyznaczenie okresu po urazie, gdy można najtrafniej zidentyfikować te reakcje, które następnie rozwiną się w długotrwałą psychopatologię. Po trzecie, potrzebne jest spre- cyzowanie definicji każdego z kryteriów, tak by zredukować wieloznaczności, które mogą prowadzić do niekonsekwencji diagnostycznych. Należy na przykład zweryfi- kować empirycznie warunek, że objawy dysocjacyjne muszą albo wystąpić podczas urazu, albo mieć charakter przedłużony, sprecyzować definicję operacyjną unikania i pobudzenia oraz ujednolicić opisy objawów ASD i PTSD. Po czwarte, kryteria ASD muszą uwzględnić fakt, że u znaczącego odsetka osób doznających traumy może roz- winąć się PTSD bez uprzednich objawów ostrej dysocjacji. Wprowadzenie nowej diagnozy wiąże się niezmienne z problemami i tylko dzięki systematycznym badaniom przekształcimy diagnozę ASD w narzędzie bardziej użyteczne. 4.2. Specyfika kliniczna diagnozy ASD W diagnozie ASD należy uwzględnić kilka warunków specyficznych dla ostre- go urazu. Jedną z najbardziej wyróżniających cech diagnozy osób po traumie są bez- pośrednie konsekwencje zdarzenia traumatycznego. Diagnozy bardziej długotrwałego PTSD dokonuje się zwykle w warunkach, w których wiele indywidualnych i społecz- nych skutków urazu jest do pewnego stopnia opanowanych. Natomiast w pierwszym miesiącu po zdarzeniu traumatycznym następują zwykle silne zakłócenia warunków uprzednio istniejących, co w różny sposób może wpływać na diagnozę. Bliskość cza- sowa diagnozy od zdarzenia traumatycznego, obecność stresorów pourazowych, wy- razistość symptomów ASD i problemy kontekstowe występujące często w sytuacji ostrego urazu mogą być źródłem trudności, które nie są tak dotkliwe w diagnozie bar- dziej długotrwałej. W tym podrozdziale omawiamy podstawowe kwestie, których po- winni być świadomi klinicyści diagnozujący osoby po ostrym urazie. 4.2.1. Motywacja Sytuacją powszechną jest diagnozowanie ofiar urazu w fazie ostrej na życzenie kogoś innego niż sam klient. Na przykład diagnoza pracowników służb ratunkowych może być dokonywana z inicjatywy władz organizacji, a diagnoza pacjentów szpita- la z inicjatywy jego personelu. Praktyka ta może być źródłem problemów, ponieważ ofiary urazu mogą postrzegać diagnozę jako kolejne pogwałcenie ich chwiejnej kon- troli nad doświadczeniem traumatycznym. Ponadto zazwyczaj unikają one specjalis- tów od zdrowia psychicznego, z powodu dystresu, jaki wywołuje badanie wspomnień urazu (Schwarz i Kowalski, 1992). Niepożądane diagnozowanie może doprowadzić do reakcji wrogości i unikania w stosunku do profesjonalnej interwencji i zagrozić motywacji klienta do uczestnictwa w relacji terapeutycznej w przyszłości. W związku z tym diagnozę, która nie jest zainicjowana przez klienta, należy przeprowadzić ze 52 Część II. Diagnoza szczególną starannością. Wspólne z klientem, dokładne wyjaśnienie powodów diag- nozy jest kluczowe dla uświadomienia mu roli klinicysty. Ponadto dla nawiązania po- rozumienia z klientem i zdobycia jego zaufania pożyteczne może być pozwolenie mu na ustalenie reguł szczegółowych, co da mu większe poczucie kontroli. Korzystne może być także opóźnienie wyczerpującej diagnozy, jeżeli klient przejawia ambiwa- lencję. Nawiązanie porozumienia i stworzenie odpowiedniej atmosfery do prowadze- nia późniejszych sesji diagnostycznych może być bardziej korzystne niż próba posta- wienia pełnej diagnozy na pierwszym spotkaniu. 4.2.2. Problemy organizacyjne W wielu sytuacjach ostrego urazu specjalista zdrowia psychicznego powinien być świadomy swej roli w strukturze organizacyjnej. Po doświadczeniu wielu katas- trof kompetentne organizacje ratownicze wypracowały odpowiednie procedury. Efek- tywne działanie wymaga w tej sytuacji od specjalisty zdrowia psychicznego znajo- mości zarówno reguł organizacji, jak i postaw typowych dla subkultury, w której odbywa się jego praca. Na przykład w wielu służbach wypadkowych istnieje oczeki- wanie, że personel będzie w stanie radzić sobie z własnymi reakcjami emocjonalny- mi (0'Brien i Hughes, 1991). Diagnoza kwestionująca kompetencję pracownika ta- kich służb w tym zakresie może podważyć jego obraz własnej osoby i prowadzić do unikania specjalisty zdrowia psychicznego. Ostatnio mieliśmy okazję obserwować pewien incydent podczas wielkiego pożaru buszu w Australii, gdy psycholog miał diagnozować kapitana straży pożarnej podejrzewanego o nadmierny poziom stresu podczas akcji gaszenia pożaru. Psycholog próbował przeprowadzić diagnozę kapita- na, gdy był on nadal zaangażowany w akcję gaszenia. Kapitan zinterpretował ocenę tego, jak radzi sobie ze stresem, jako bezpośrednie zagrożenie swych kompetencji za- wodowych i z gniewem przerwał spotkanie. Większa wrażliwość na konsekwencje organizacyjne procedury diagnostycznej mogłaby dać bardziej korzystne efekty. Klinicyści powinni być świadomi potencjalnego konfliktu interesów, gdy diag- noza odbywa się w ramach jakiejś struktury organizacyjnej. Interesy klienta i orga- nizacji mogą być przeciwstawne. Na przykład funkcjonariusz policji może nie mieć ochoty na poddanie się diagnozie psychologa policyjnego, ponieważ obawia się, że jego reakcje na zdarzenie traumatyczne mogą zostać przekazane jego przełożonym, którzy uznają je za niewłaściwe. Klinicyści muszą zdawać sobie sprawę z takich możliwych konfliktów interesów i rozstrzygać razem z klientem wszelkie wątpli- wości co do sposobu wykorzystania informacji uzyskanych w diagnozie. Proces ten wymaga od klinicystów pełnej świadomości ich własnej roli w strukturze organiza- cyjnej i sprecyzowania zasad lojalności zarówno wobec klienta, jak i organizacji. 4.2.3. Środowisko Na obraz kliniczny w fazie ostrej mogą silnie wpływać czynniki środowisko- we. Obecność stresorów, które przypominają klientowi jego świeże doświadczenie traumatyczne, może podsycać jego objawy. Na przykład hospitalizacja diagnozo- Rozdział 4. Jak diagnozować zespół ostrego stresu 53 wanych pacjentów z ranami urazowymi może prowadzić do nasilenia objawów z powodu separacji od rodziny, przeprowadzanych zabiegów medycznych i kon- taktu z innymi pacjentami rannymi po urazie. W konsekwencji obraz kliniczny w czasie przyjęcia do szpitala może nie oddawać trafnie funkcjonowania po wypi- sie. I na odwrót, widzieliśmy wielu pacjentów, którzy nie zgłaszali objawów ASD w azylu szpitala, lecz stali się pacjentami objawowymi po powrocie do swego śro- dowiska. Zwłaszcza diagnoza zachowań typu unikania często może być trafna tylko w normalnym środowisku jednostki, ponieważ tam ma ona kontakt z takim zakre- sem bodźców, z jakim spotka się na co dzień. 4.2.4. Dodatkowe stresory pourazowe Ostra faza traumy cechuje się pewnymi dodatkowymi stresorami pourazowy- mi, które są pochodną stresora pierwotnego. Ból, obrażenia fizyczne, procesy sądowe, straty finansowe - to tylko niektóre z powszechnych obciążeń, z którymi będzie sobie musiała radzić osoba po urazie. Istnieją poważne dane świadczące o tym, że na stres pourazowy nakłada się obecność stresorów pojawiających się w fazie pourazowej (Bryant i Harvey, 1995e; King, King, Fairbank i Keane, 1998). Kompletna diagnoza powinna obejmować rejestrację wszystkich stresorów, z któ- rymi styka się klient w fazie ostrej. Są trzy powody diagnozowania dodatkowych stresorów pourazowych. Po pierwsze, może być zbyt wcześnie na rzetelną diagnozę, gdy osoba po os- trym urazie podlega nadal znacznemu stresowi. Na przykład pacjent, który doznał w czasie zdarzenia traumatycznego oparzeń, może cierpieć na silne bóle w rezulta- cie resekcji martwych tkanek i fizjoterapii. W okresie stosowania tych zabiegów może zgłaszać znaczne objawy stresu, lecz doznać remisji po ich zakończeniu. Po drugie, wymogi, które narzucają dodatkowe stresory ofierze stresu, mogą unie- możliwiać aktywną interwencję do czasu, aż wywoływany przez nie stres się zmniejszy. Po trzecie, w niektórych przypadkach skutki działania dodatkowych stresorów pourazowych mogą hamować trafne informowanie przez pacjenta o symptomach ASD. Na przykład osoby pogrążone w ciężkim bólu mogą nie in- formować o symptomach ASD z powodu zaabsorbowania swym cierpieniem fi- zycznym. Informowanie o objawach stresu pourazowego może być także utrudnia- ne przez słabą percepcję wpływu tych objawów na bieżące funkcjonowanie u ofiar wypadków (Solomon i Canino, 1990). Wnikliwa diagnoza ewentualnych stresorów dodatkowych w fazie ostrej może skierować uwagę klienta na możliwe interakcje bieżących stresorów i jego przystosowania pourazowego. 4.2.5. Zaburzenia współwystępujące PTSD skojarzone jest z szerokim wachlarzem zaburzeń współwystępujących, w tym z innymi zaburzeniami lękowymi, depresją, nadużywaniem substancji psycho- aktywnych, zaburzeniami pod postacią somatyczną (inaczej somatoformiczne - soma- toform) i zaburzeniami osobowości (Davidson i Fairbank, 1993). Wstępne dane wska- ^W ^M ^H ^H ^H ^H ^B ?? ?? ?? 54 Część II. Diagnoza żują, że ASD może również współwystępować z różnymi zaburzeniami z osi I i osi II (Barton i in., 1996). Szczególnie prawdopodobne jest wystąpienie depresji u osoby do- znającej stresu pourazowego (Shore, Volłmer i Tatum, 1989). Ponadto Shalev, Freed- man i inni (1998) wykazali ostatnio, że PTSD i depresja po urazie mogą rozwijać się według niezależnych wzorców. Istotne, by w diagnozie ASD nie skupiać się wyłącznie na pourazowych reakcjach stresowych, ponieważ takie zawężenie uwagi może dopro- wadzić do zignorowania innych zaburzeń. Rozpoznanie innych zaburzeń psychicznych jest ważne ze względu na postępowanie z osobą, która doznała ostrego urazu. Osoby, które prezentują inne zaburzenia psychiatryczne w ostrej fazie urazowej, często cier- piały na te objawy przed ostatnim wydarzeniem traumatycznym. Obecność jakiegoś zaburzenia psychiatrycznego podczas urazu predysponuje te osoby do bardziej patolo- gicznych reakcji w fazie ostrego urazu (Barton i in., 1996; Harvey i Bryant, w druku- c). Ponadto dystres spowodowany przez nowy stresor może nasilać istniejące wcześ- niej zaburzenie. W tej fazie sprawą krytyczną jest wykrycie wszelkich impulsów samobójczych. Wiele ofiar ostrej traumy, u których ASD występuje równolegle z in- nymi zaburzeniami, może potrzebować w ostrej fazie urazowej otuchy i wsparcia. W rozdziale 8. omawiamy bardziej dokładnie środki ostrożności wymagane w postępowaniu z tymi ofiarami traumy, które cierpią na jakąś dolegliwość towa- rzyszącą. Czasami wyczerpująca diagnoza wszystkich współwystępujących zabu- rzeń jest w warunkach ostrego urazu trudna z powodu ograniczonych możliwości czasowych i rywalizujących z diagnozą wymogów wobec osoby po urazie. Pomimo tego problemu, na klinicystach spoczywa odpowiedzialność rozpoznania wszyst- kich zaburzeń współwystępujących i uprzedniej psychopatologii przed podjęciem jakichkolwiek decyzji co do interwencji. 4.2.6. Dysocjacja Klinicyści powinni zwracać szczególną uwagę na reakcje dysocjacyjne ofiar ostrego urazu, i to z wielu powodów. Przede wszytkim nieobecność wyraźnego dys- tresu może sugerować, że jednostka skutecznie walczy ze stresem ostrej fazy urazu. Brak reakcji emocjonalnej może także odzwierciedlać reakcję dysocjacyjną wywołaną przytłaczającym dyskomfortem. Diagnozowaliśmy na przykład młodą matkę, która była świadkiem uduszenia swej córki w lokalnym centrum handlo- wym. Chociaż terapeuta, który podtrzymywał kobietę na duchu przez pierwszy ty- dzień po wypadku, doszedł do wniosku, że „dzielnie" znosi ona tragedię, stało się widoczne, że nieobecność reakcji afektywnych maskowała silny dystres i żal. W czasie terapii klientka przypomniała sobie co następuje: W pierwszych tygodniach czułam, że świat jest bardzo dziwny, jak gdybym straciła kontakt z rzeczywistością. Kiedy ludzie do mnie mówili, było mi trudno ich zrozumieć i nie zwracałam na to uwagi. Czas płynął niewiarygodnie powoli, było tak, jakbym cho- dziła w kółko odurzona, słabo orientując się, co się wokół mnie dzieje. Tak naprawdę miałam tylko mglistą świadomość śmierci mojej córki. Przeoczenie reakcji dysocjacyjnych niesie ryzyko diagnozy fałszywej nega- tywnej i pozostawienia osoby cierpiącej bez pomocy. Potrzeba rozpoznania ostrej Rozdział 4. Jak diagnozować zespół ostrego stresu 55 dysocjacji płynie również z jej poważnych implikacji dla terapii. Na przykład z od- rętwienia w fazie ostrej wynikać może nieprzydatność terapii opartych na ekspo- zycji z powodu trudności klienta w dostępie do emocji związanych z urazem. Po- nadto reakcje dysocjacyjne mogą świadczyć o tym, że klient broni się przed awersyjnymi doznaniami emocjonalnymi, nie mogąc sobie z nimi poradzić w fazie ostrej. Wrażliwy na te reakcje klinicysta może uznać, że terapia aktywna byłaby dla takiego klienta nieodpowiednia. 4.2.7. Mechanizmy radzenia sobie ze stresem Diagnoza powinna także rozpoznać strategie radzenia sobie ze stresem stoso- wane przez jednostkę. Stosowanie w fazie ostrej strategii unikania jest predyktywne dla głębokiego ASD (Harvey i Bryant, 1998c, 1999d). Ponadto stosowanie strategii poznawczych, które odwracają uwagę klienta od wspomnień traumatycznych, skoja- rzone jest z bardziej poważnymi objawami w fazie ostrej (Warda i Bryant, 1998b). Inne style radzenia sobie ze stresem, które uznaje się za przeszkodę w pomyślnym uporaniu się ze wspomnieniami traumatycznymi, to tłumienie myśli (Amir i in., 1997; Clohessy i Ehlers, 1997; Ehlers, Mayor i Bryant, 1997; Ehlers i Steil, 1995; Morgan, Matthews i Winton, 1995) i strategie skoncentrowane na emocjach (Mor- gan i in., 1995). Na wagę mechanizmów radzenia sobie ze stresem w fazie ostrej wskazują również dane o tym, że wyleczenie ASD skojarzone jest ze stosowaniem bardziej przystosowawczych strategii poznawczych, które ułatwiają reinterpretację doświadczenia traumatycznego (Bryant, Moulds i Guthrie, 1999b). W diagnozie należy zidentyfikować wszystkie strategie, które prowadzą do unikania i katastrofizmu wobec zdarzeń związanych z urazem. Terapeuci powinni być szczególnie czujni wobec ukrytych lub wyrafinowanych form unikania, takich jak noszenie talizmanu, nierozstawanie się ze środkami przedwiekowymi albo bezgłośne powtarzanie mantry. W takiej sytuacji klient często przypisuje wszystkie korzyści terapeutyczne talizmanowi, pigułkom lub mantrze. Takie zachowania ase- kuracyjne uniemożliwiają klientowi czerpanie pełnych pożytków z ćwiczeń ekspo- zycji (Salkovskis, 1991). Rozpoznanie tych stylów radzenia sobie pozwala ukierun- kować terapię na konstruktywną modyfikację strategii, które prawdopodobnie hamują postęp terapeutyczny. 4.2.8. Czas diagnozy Pomimo że diagnozę ASD można przeprowadzić po 2 dniach od wydarzenia traumatycznego, ustalając jej optymalny czas, należy wziąć pod uwagę wiele kwes- tii. Po pierwsze, istnieją dane świadczące o tym, że wiele objawów ostrego stresu może ustąpić w ciągu pierwszego tygodnia po urazie (Solomon i in., 1996). W kon- sekwencji diagnozowanie 2 dni po zadziałaniu stresora może doprowadzić do de- cyzji diagnostycznych, które nie zostałyby podjęte, gdyby diagnozę przeprowadzo- no tydzień później. Po drugie, klinicysta powinien przed przystąpieniem do diagnozy ASD upewnić się, że traumatyczne zdarzenie rzeczywiście się zakończyło. Wiele 56 Część II. Diagnoza urazów ma przedłużone działanie i próba diagnozy przed ustaniem działania streso- ra może być przedwczesna. Na przykład diagnoza strażaka przed zakończeniem akcji gaszenia pożaru może być nierzetelna, ponieważ musi on utrzymać podwyższone po- budzenie i przyjąć taką strategię radzenia sobie ze stresem, by zachować odpowied- ni poziom aktywności podczas działania stresora. Po trzecie, wiele ofiar ostrego urazu wymaga pewnego czasu na psychologiczne zintegrowanie skutków doświad- czenia traumatycznego, zanim będzie w stanie uczestniczyć w diagnozie we właści- wy sposób. Poproszono nas na przykład o postawienie diagnozy rodzicom młodej dziewczyny, która została ranna w groźnym wypadku wodnym. W tym momencie dziewczyna poddawana była w szpitalu decydującemu o jej życiu zabiegowi. Jedyną troską rodziców był stan jej córki, diagnoza w tym czasie byłaby więc niewłaściwa. Mimo że wczesna diagnoza i interwencja ma swoje zalety, błędem jest sądzić, że wczesna diagnoza jest niezbędna w każdym przypadku. W wielu sytuacjach bardziej skuteczna może być diagnoza przeprowadzona nieco później. 4.2.9. Znaczenie urazu Jednym z problemów często traktowanych marginalnie w diagnozie pozostaje znaczenie doświadczenia traumatycznego dla klienta. A może być ono sprawą bar- dzo indywidualną. Na przykład pewna kobieta z ASD, którą poddawaliśmy terapii po tym, jak została brutalnie zaatakowana podczas napadu na jej dom, poinformo- wała nas, że najbardziej frustrującym aspektem napadu była dla niej kradzież pier- ścionka ofiarowanego jej przez babkę, która ją wychowała. Zmartwienie to nie zostało wykryte podczas diagnozy, ponieważ klinicysta skupiał uwagę na brutal- nym ataku fizycznym na tę kobietę. Jej percepcja, że ważna pamiątka z jej prze- szłości została skradziona, stała się widoczna dopiero podczas terapii. Wstępna diagnoza powinna zostawiać klientowi dużo miejsca na informowanie o swoich problemach i przekonaniach na temat niedawnego stresora. Wyczerpująca diagno- za interpretacji zdarzeń przez klienta może ułatwić terapię, gdy właściwie potraktu- jemy jego osobiste znaczenie doświadczenia. 4.2.10. Wcześniejsze urazy Na potrzebę diagnozy wcześniejszych urazów i uprzedniego PTSD wskazują dane świadczące o tym, że czynniki te predysponują do rozwoju ASD (Barton i in., 1996, Harvey i Bryant, 1999d) i PTSD (Breslau, Davis, Andreski i Peterson, 1991; North, Smith i Spitznagel, 1994). Istnieją także dane silnie przemawiające za tym, że wystąpienie urazów w dzieciństwie jest czynnikiem predysponującym do rozwoju zaburzeń stresu pourazowego (Davidson i Fairbank, 1993). Rozpoznanie uprzednich urazów i reakcji na nie klienta jest szczególnie ważne w fazie ostrej, ponieważ świeży uraz może rozjątrzać skutki urazów wcześniejszych. Kumulowanie się aktu- alnych i uprzednich doświadczeń traumatycznych jest zjawiskiem powszechnie zna- nym. W pewnej pracy na temat reakcji frontowych stwierdzono, że „na wielu za- sadzka zdawała sie działać jak mechanizm spustowy dla nieprzyjemnych, Rozdział 4. Jak diagnozować zespół ostrego stresu 57 intruzywnych myśli dotyczących wcześniejszych doświadczeń traumatycznych, stra- chu, okaleczenia oraz wyobrażeń śmierci i umierania" (Feinstein, 1989, s. 666). Mieliśmy do czynienia z wieloma klientami po ostrym urazie, którzy cierpieli na objawy ponownego doświadczania nie tylko wypadków wchodzących w zakres nowego stresora, ale i znacznie wcześniejszych. Na przykład pewien mężczyzna, który był ofiarą napadu na bank, uskarżał się na przykre, intruzywne obrazy wyko- rzystania seksualnego, którego doznał w dzieciństwie. Skutki tego wykorzystania nigdy nie były przedmiotem terapii i klient był w stanie tłumić je aż do zadziałania obecnego stresora. Prowadzenie tego pacjenta było trudne z powodu skumulowania się problemów wywołanych obecnym urazem i wykorzystaniem w dzieciństwie. To, na ile poradził on sobie właściwie z efektami wczesnego urazu, wymaga precy- zyjnej oceny z kilku powodów. Po pierwsze, środki, za pomocą których klient pró- bował poradzić sobie z uprzednimi urazami, pozwalają klinicyście przewidywać, jak zareaguje on na nowy stresor. Po drugie, niektóre interwencje terapeutyczne mogą być wobec klientów, któ- rzy nie rozwiązali pomyślnie wcześniejszego urazu, nieodpowiednie, ponieważ mogą wywoływać wspomnienia, do konfrontacji z którymi nie są przygotowani. Być może lepiej nad opanowaniem tych wspomnień pracować w późniejszej fazie. Wymaganie od klientów zajmowania się wcześniejszymi doświadczeniami trauma- tycznymi, gdy zmagają się oni z dystresem psychologicznym płynącym z obecnego stresora, może być szkodliwe. 4.2.11. Wsparcie społeczne Wstrząs związany z fazą ostrego urazu wymaga dokładnej oceny dostępnego klientowi wsparcia społecznego. Istnieje zgodność poglądów co do tego, że przy- stosowawczą reakcję na traumę ułatwia pozytywna sieć społeczna w środowisku pourazowym (Raphael, 1986). Skłonność do unikania bodźców przypominających uraz i do wycofania społecznego predysponuje do poważniejszych reakcji streso- wych. Ponadto zakres wsparcia społecznego, jakie ma klient, może wpłynąć na wybór terapii. Na przykład osoba, która po sesji terapeutycznej wraca do domu do wspierającej rodziny, może lepiej sprostać terapii opartej na ekspozycji niż ktoś izo- lowany i pozbawiony wsparcia. Diagnoza powinna również badać naturę wsparcia społecznego, ponieważ aktualny uraz może dotykać także najbliższe otoczenie społeczne klienta. W poważnych katastrofach stresor może spustoszyć całą społecz- ność. W urazach bardziej ograniczonych, takich jak pożar domu, ucierpieć może także najbliższa rodzina. Diagnoza wymaga oceny tego, w jaki sposób obecny uraz oddziałał na sieć społeczną klienta, oraz oceny interakcji między tym efektem społecznym a funkcjonowaniem klienta. 4.2.12. Oddziaływanie diagnozy Klinicysta powinien być uwrażliwiony na oddziaływanie procesu diagnozowa- nia na ofiarę ostrego urazu. W pierwszym miesiącu po urazie wiele osób jest w sta- Ml ?? Ml Mi Mi M Mi Ml Ml M 58 Część II. Diagnoza nie silnego dystresu, funkcjonuje w niestabilnym otoczeniu i próbuje poradzić sobie z wieloma zmianami. W tej sytuacji klient często sprawia wrażenie bezbronnego i starającego się ze wszystkich sił zachować resztki kontroli nad swym niespokoj- nym otoczeniem. Diagnoza źle prowadzona jest potencjalnym źródłem dodatkowe- go stresu i może być postrzegana przez klienta jako kontynuacja wyjściowego do- świadczenia traumatycznego. W przypadkach ekstremalnych zdarzało się, że przyczyniła się do prób samobójczych. W związku z tym diagnozę należy roz- począć od uprzedzenia klienta, że może ona dotyczyć spraw wywołujących dystres, i otwarcie poprosić go o komunikowanie tego dystresu. Klinicysta musi także poin- formować go, że możliwe są w diagnozie przerwy na odpoczynek. Powinien być wyczulony na to, jak klient reaguje na diagnozę, zwłaszcza na jego zdolność do re- lacjonowania doświadczenia traumatycznego. Zdolność do tolerowania diagnozy może być istotnym wskaźnikiem późniejszego funkcjonowania klienta w terapii. Często korzystnie jest także powiedzieć mu, iż może doznać nasilenia symptomów ponownego doświadczania po diagnozie i że jest to częścią procesu opanowania urazu. 4.3. Podsumowanie Klinicyści powinni być bardzo wrażliwi na szczególne problemy, które mogą zaistnieć przy diagnozie ostrego stanu pourazowego. Najważniejsze, by mieli świa- domość potencjalnego poczucia bezbronności i utraty kontroli u klienta. Świado- mość tych problemów może im pomóc w zapewnieniu klientowi bezpiecznego i niosącego wsparcie otoczenia, w którym można uzyskać informacje niezbędne do podjęcia decyzji diagnostycznych. Zaniedbanie tych istotnych kwestii może dopro- wadzić do pogłębienia u klienta ostrego stresu i narazić na niepowodzenie przyszłe próby interwencji terapeutycznej. Rozdział 5 TECHNIKI DIAGNOSTYCZNE Diagnoza osoby, która doznała ostrego urazu, jest pierwszym ważnym kro- kiem interwencji w ostrej fazie traumy (acute intenentioń). W tym rozdziale przed- stawimy główne dostępne techniki diagnozy zarówno ASD, jak i związanych z nim problemów. Później omówimy główne techniki używane do diagnozy PTSD, po- nieważ zastosowanie ich jest zazwyczaj wymagane po interwencji lub w diagno- zach następczych. Opiszemy też specyficzne narzędzia pomiaru objawów obserwo- wanych powszechnie w fazie ostrej oraz pewne techniki dodatkowe, dostarczające ważnych informacji na temat reakcji osoby, która doznała urazu. 5.1. Narzędzia pomiaru ASD 5.1.1. Narzędzia pomiaru w formie wywiadu klinicznego Opracowano dwa narzędzia pomiaru w formie wywiadu klinicznego (clini- cian-administered). Mają one tę zaletę, że polegają w większym stopniu na do- świadczeniu klinicysty w diagnozie ASD niż na samoopisach osób, które doznały urazu. Wspólne jest im jednak jedno ograniczenie - opierają się na kryteriach, które nie doczekały się dotąd poważnej walidacji. Wywiad dla Zespołu Ostrego Stresu (Acute Stress Disorder Interview -ASDI). ASDI (Bryant, Harvey, Dang i Sackville, 1998) jest jedynym ustrukturalizowanym wywiadem klinicznym walidowanym na podstawie kryteriów DSM-IV. ASDI został przedstawiony w Dodatku A. Zawiera on 19 zdychotomizowanych pozycji od- noszących się do objawów ASD dysocjacyjnych (kategoria B, 5 pozycji), ponow- nego doświadczania (kategoria C, 4 pozycje), unikania (kategoria D, 4 pozycje) i pobudzenia (kategoria E, 6 pozycji). Zsumowanie odpowiedzi potwierdzających dla każdego symptomu daje wynik całkowity wskazujący na nasilenie ostrego stre- 60 Część II. Diagnoza su (na skali od 1 do 19). W uzupełnieniu kwestionariusz zawiera pytania oceniające stresor (kategoria A), upośledzenie funkcjonowania wynikające z objawów (kate- goria F), okres między urazem a diagnozą (kategoria G) oraz stosowanie narkoty- ków lub lekarstw (kategoria H). Ustalenie użyteczności klinicznej ASDI utrudniał brak jakichkolwiek uznanych narzędzi pomiaru ASD. W związku z tym testowaliśmy trafność diagnostyczną ASDI, porównując go z niezależnymi decyzjami diagnostycznymi podjętymi przez klinicystów doświadczonych w diagnozowaniu PTSD i ASD. Sześćdziesiąt pięć ofiar urazu zostało przebadanych przez jednego z trzech psychologów klinicznych w czasie od 2 do 21 dni po urazie. Następnie po 1-5 dniach inny psycholog, nie po- informowany o ich odpowiedziach w ASDI, przeprowadzał z nimi wywiad klinicz- ny oparty na kryteriach DSM-W. Wrażliwość ASDI, definiowana jako proporcja osób z diagnozą ASD w wywiadzie klinicznym, które uzyskały tę diagnozę również w ASDI, wyniosła 91%. Proporcja diagnoz fałszywych pozytywnych wyniosła 7%. Specyficzność ASDI definiowana jako proporcja osób, u których nie rozpoznano ASD zarówno w wywiadzie klinicznym, jak i w ASDI, stanowiła 93%. Proporcja diagnoz fałszywych negatywnych stanowiła 9%. Tabela 5.1 przedstawia wrażli- wość i specyficzność dla każdej kategorii symptomów ASD. Chociaż dysocjacja uzyskała najniższą wrażliwość (79%), wszystkie kategorie symptomów cechuje wysoka wrażliwość. Wiązka pobudzenia uzyskała znacząco słabszą od innych spe- cyficzność (69%). Oznacza to, że o ile pozycje ASDI dotyczące dysocjacji wyka- zały najniższą moc rozpoznawania u tych badanych, którzy spełniali kryteria dla tej kategorii objawów w wywiadzie klinicznym, o tyle pozycje ASDI dotyczące pobu- dzenia wykazały najniższą moc rozpoznawania u tych badanych, którzy nie spełnili kryteriów dla tej wiązki objawów w wywiadzie klinicznym. Spójność wewnętrzna 19 pozycji okazała się wysoka (r = 0,90). Tabela 5.1. Wrażliwość i specyficzność poszczególnych kategorii pytań Wywiadu dla Zespołu Ostrego Stresu (ASDI) Kategoria objawów w ASDI Wrażliwość Specyficzność A: Stresor 100 100 B: Dysocjacja 79 , 90 C: Ponowne doświadczanie 100 82 D: Unikanie 96 80 E: Pobudzenie 94 69 Wartości wrażliwości reprezentują procent badanych z rozpoznaniem ASD w wywiadzie klinicogm I W ASDI. reprezentują procent badanych, u których nie rozpoznano ASD w wywiadzie klinicznym ani w ASDI. Orzeczenie rzetelności miar ASD może być nieco problematyczne z powodu możliwych fluktuacji ostrych reakcji stresowych w krótkim czasie. By sprawdzić rzetelność test-retest, zastosowaliśmy ponownie ASDI wobec 60 ofiar urazu w cza- sie 2-5 dni po pierwszym badaniu tą techniką. Tabela 5.2 zawiera korelacje wyni- ków nasilenia dla poszczególnych kategori i procent zgodności między dwoma ba- daniami co do srjełniania krvteriów każdei kateeorii. Uzyskano wysoka zeodność Rozdział 5. Techniki diagnostyczne 61 Tabela 5.2. Zgodność test-retest dla kategorii pytań Wywiadu dla Zespołu Ostrego Stresu (ASDI) Kategoria objawów w ASDI Wystąpienie kategorii A: Stresor 100 B: Dysocjacja 81 C: Ponowne doświadczanie 87 D: Unikanie 80 E: Pobudzenie 96 Niewystąpienie kategorii 100 94 100 100 80 Korelacja nasilenia objawów 0,85 0,86 0,80 0,87 Pozycje w kolumnie 2. i 3. przedmiriąfepncMy zgodnofcL Mf f trzech pozycji. t uzyskano wpltfw dla obecności i nieobecności każdej z kategori symptomów (co najmniej 80%) i silne korelacje wyników dla każdej z kategorii (co najmniej 0,80). Ogólnie biorąc, ASDI spełnia standardowe kryteria spójności zewnętrznej, trafności teoretycznej i rzetelności test-retest. Identyfikacja 91% badanych, którym postawiono kliniczną diagnozę ASD, i 93% tych, którzy jej nie uzyskali, sugeruje, że jest to solidne narzędzie pomiarowe do identyfikacji tych jednostek, które spełniają kryteria zaburzenia. Główną zaletą ASDI jest jego „przyjazność dla użyt- kownika" i możliwość szybkiego zastosowania. Cechy te są często niezbędne przy prowadzeniu diagnozy w warunkach ostrego urazu. Główną wadą ASDI jest brak oszacowań porządkowych dla każdego symptomu. Nie dostarcza on zatem wskaź- ników nasilenia ani częstotliwości dla poszczególnych symptomów. Ustrukturalizowany Wywiad Kliniczny dla Zaburzeń Dysocjacyjnych w DSM-IV (Structured Clinical Intewiew for DSM-IV Dissociative Disorders - SCID-D). SCID-D (Steinberg, 1993) zaproponowano jako wywiad ustrukturalizowany dla ASD (Stein- berg, 1995). Wywiad ten został opracowany dla zaburzeń dysocjacyjnych i w tym kontekście poddany został rozległej ewaluacji (Steinberg, Cicchetti, Buchanan, Hali i Rounsaville, 1989-1992). Zapewnia on wszechstronną diagnozę pięciu rdzennych (core) objawów dysocjacyjnych: amnezji, depersonalizacji, derealizacji, pomieszania (confusion) tożsamości i zmian (altemation) tożsamości. Chociaż SCID-D jest god- nym podziwu narzędziem diagnozy zaburzeń dysocjacyjnych, konsekwencją wielkie- go nacisku na patologię dysocjacyjną jest pominięcie objawów ponownego doświad- czania, unikania i pobudzenia. Co jeszcze ważniejsze, nie ma jak dotąd danych na temat użyteczności SCID-D w rozpoznawaniu osób spełniających kryteria ASD. 5.1.2. Narzędzia pomiaru oparte na samoopisie Stanfordzki Kwestionariusz Ostrej Reakcji Stresowej (Stanford Acute Stress Reac- tion Questionnaire - SASRQ). Oryginalną wersją SASRQ (Cardena i in., 1991) był in- wentarz samoopisu zawierający wskaźniki objawów dysocjacyjnych (33 pozycje), in- truzji (11 pozycji), lęku zdrowotnego (17 pozycji), zwiększonego pobudzenia (2 pozycje), zaburzeń uwagi (3 pozycje) i zaburzeń snu (1 pozycja). Każda z pozycji zawiera prośbę o wskazanie Drzez badaneeo częstotliwości każdeeo z svmntomów. 62 Część II. Diagnoza które mogą wystąpić podczas urazu i bezpośrednio po nim, na 6-punktowej skali Li- kerta od 0 {niedoznawane) do 5 {doznawane baidzo często). SASRQ cechuje się wysoką spójnością wewnętrzną (a Cronbacha = 0,90 i 0,91 odpowiednio dla objawów dysocjacyjnych i lękowych) i trafnością diagnostyczną testowaną wynikami IES (r = 0,52-0,69; Koopman i in., 1994). Różne wersje SASRQ były stosowane w wielu badaniach (Cardena i Spiegel, 1993; Classen i in., 1998; Freinkel, Koopman i Spie- gel, 1994; Koopman i in. 1994). Ostatnio został zmodyfikowany do postaci inwenta- rza o 30 pozycjach mających wskazywać specyficzne symptomy ASD (zob. Stam, 1996). Zalety SASRQ to oszacowania porządkowe, które dostarczają wskaźników częstotliwości dla każdego objawu, szeroki zakres diagnozowanych symptomów os- trego stresu i spora zdolność predykcji stresu pourazowego u ofiar ostrego urazu (Classen i in., 1998). Główną wadą zaś jest jak dotąd brak walidacji w zestawieniu z diagnozami ASD stawianymi przez klinicystów. Na tym etapie nie jest zatem pewne, jak dokładnie narzędzie to identyfikuje osoby spełniające kryteria ASD. Skala Zespołu Ostrego Stresu (Acute Stress Disorder Scalę - ASDS). ASDS (Bryant, Moulds i Guthrie, w druku) jest to narzędzie samoopisu oparte na tych sa- mych 19 symptomach ASD co ASDI. ASDS została przedstawiona w Dodatku B. Badanych prosi się o oszacowanie intensywności każdego objawu na 5-punktowej skali Likerta od 1 {zupełnie nie odczuwam) do 5 {bardzo intensywnie). Tabela 5.3 zawiera współczynniki korelacji wyników dla poszczególnych kategorii objawów w ASDS z wynikami w IES, Inwentarzu Lęku Becka {Beck Anxiety Inventory - BAI; Beck i Steer, 1990), DES-Taxon (Waller, Putnam i Carlson,1996) i BDI. Duża trafność treściowa ASDS widoczna jest w wysokiej korelacji wyników dla objawów ponownego doświadczania, unikania i pobudzenia z wynikami dla intruzji w IES i unikania w IES i BAL Ponadto każda kategoria objawów silnie koreluje z odpo- wiednimi wynikami w ASDI. Tabela 5.3. Korelacje Skali Zespołu Ostrego Stresu (ASDS) z miarami trafności Skala ASDS Skala Ogółem Dysocjacja Ponowne Unikanie Pobudzenie doświadczanie ASDI ogółem 0,86* 0,70* 0,82* 0,77* 0,84* ASDI dysocjacja 0,65* 0,69* 0,59* 0,54* 0,61* ASDI ponowne doświadczanie 0,78* 0,59* 0,81* 0,71* 0,75* ASDI unikanie 0,80* 0,64* 0,74* 0,79* 0,76* ASDI pobudzenie 0,76* 0,55* 0,72* 0,66* 0,80* DES-T 0,18 0,11 0,19 0,12 0,19 IES-intruzja 0,81* 0,60* 0,83* 0,71* 0,81* IES-unikanie 0,87* 0,71* 0,76* 0,88* 0,83 BAI 0,78* 0,66* 0,79* 0,64* 0,80 BDI 0,80* 0,66* 0,79* 0,66* 0,79* ASDI - Wywiad dla Zespołu Ostrego Stresu; DES-T - Skala Doświadczeń Dysocjacyjnych - Taxon; IES - Skala Wpływu Zdarzeń; BAI - Inwentarz Lęku Becka - Inwentarz Depresji Becka; BDI - Inwentarz Depresji Becka. Rozdział 5. Techniki diagnostyczne 63 W celu ustalenia reguł identyfikacji osób z ASD na podstawie ASDS porówna- liśmy tę skalę z jedynym ustabilizowanym narzędziem pomiaru ASD - ASDI. Za- stosowaliśmy ASDS i ASDI wobec 99 ofiar wypadków drogowych, wypadków przemysłowych i napadów o charakterze nieseksualnym. Dwadzieścia osiem osób (28% próby) spełniło kryteria ASD w swych odpowiedziach w ASDI. Wrażliwość i specyficzność obliczono dla różnych wyników ASDS na podstawie ich relacji z diagnozą ASD. Stwierdziliśmy, że optymalną metodą ujęcia wyników ASDS pod kątem diagnozy ASD będzie odrębna analiza kategorii dysocjacyjnej i pozostałych. Używając wartości granicznej {cutojf) dla kategorii dysocjacyjnej >9 w połączeniu z wartością graniczną >28 dla skumulowanych wyników w odniesieniu do kategorii ponownego doświadczania, unikania i pobudzenia, uzyskaliśmy wrażliwość w wy- sokości 0,95, specyficzność 0,83, pozytywną moc predyktywną (wartość graniczna ASDS identyfikującej ASD) 0,80, negatywną moc predyktywną (wartość graniczna ASDS identyfikującej brak ASD) 0,96 oraz wydajność {efficiency, procent właściwie rozpoznanych jako spełniający kryteria ASD lub nie spełniający) 0,87. Jeśli chodzi o rzetelność test-retest, to przebadaliśmy za pomocą ASDS 107 ofiar pożaru lasu w ciągu 3 tygodni od urazu. Ze wszystkimi nawiązaliśmy ponow- ny kontakt w ciągu 2-7 dni po pierwszym badaniu ASDS i poprosiliśmy je o wypełnienie skali po raz drugi. Spójność wewnętrzna ASDS okazała się silna, ze współczynnikiem alfa w wysokości 0,96 dla ogólnego wyniku w ASDS, 0,84 dla dysocjacji, 0,87 dla ponownego doświadczania, 0,92 dla unikania i 0,93 dla pobu- dzenia. Przyjmując opisane wyżej kryteria wartości granicznych, 30 badanych (28%) otrzymało rozpoznanie ASD przy pierwszym zastosowaniu ASDS. Przy po- nownym badaniu rozpoznanie to otrzymało 28 osób (26%). Jeśli chodzi o rzetel- ność, to 83% osób, które otrzymały rozpoznanie przy pierwszym badaniu, otrzy- mało je także przy drugim. Ponadto 100% uczestników, którzy nie mieli takiej diagnozy przy pierwszym badaniu, nie otrzymało jej także przy drugim. Ogólny wynik ASDS uzyskał dla dwu badań korelację 0,94. Aby ustalić użyteczność ASDS w predykcji późniejszego PTSD, diagnozowa- liśmy ponownie 82 osoby ze 107 ocalałych z pożaru lasu, które wypełniały ASDS na początku. W diagnozie następczej 11 badanych (13%) spełniało kryteria PTSD w Skali PTSD w Formie Wywiadu Klinicznego (Clinician Administered PTSD Scalę — CAPS; Blake i in., 1990). Obliczyliśmy optymalną formułę predykcji PTSD na pod- stawie wyników ASDS. Zgodnie z danymi świadczącymi o tym, że ostra dysocjacja nie jest konieczna do późniejszego rozwoju PTSD (Harvey i Bryant, 1998d), stwier- dziliśmy, że większą zdolność predykcyjną miał ogólny wynik dla nasilenia w ASDS niż wymóg wyniku minimalnego dla kategorii objawów dysocjacji. Konkretnie war- tość graniczna >56 w ASDS wyłoniła 91% tych, którzy później spełniali kryteria PTSD, uzyskawszy rozpoznanie (wrażliwość), i 93% tych, u których nie rozwinęło się PTSD zgodnie z przewidywaniem ASDS (specyficzność). Głównym mankamentem tej wartości granicznej było to, że u 33% osób, które uzyskały wynik wyższy od niej, nie rozwinęło się PTSD. Rezultat ten jest zgodny z danymi świadczącymi o tym, że wiele osób o wysokim poziomie ostrego stresu w następnych miesiącach doznaje re- misji. W związku z tym musimy uznać, że ASDS wymaga dalszej walidacji na roz- 64 Część II. Diagnoza maitych populacjach po urazie. Niemniej jednak obecnie ma ona najmocniejsze zale- ty psychometryczne ze wszystkich technik samoopisu, które próbują wyodrębnić te reakcje stresowe, które mogą następnie rozwinąć się w PTSD. 5.2. Narzędzia pomiaru PTSD Po terapii klientów z ASD lub w diagnozie następczej ofiar urazu klinicysta musi często zastosować kryteria PTSD, ponieważ diagnoza następuje w czasie dłuższym niż miesiąc po zdarzeniu traumatycznym. Poniżej omawiamy niektóre z głównych do- stępnych technik diagnozy PTSD. Przegląd ten (w żaden sposób nie wyczerpujący) opisuje krótko niektóre z miar używanych przez klinicystów do diagnozy PTSD. 5.2.1. Narzędzia pomiaru w formie wywiadu klinicznego Ustrukturalizowany Wywiad Kliniczny dla DSM-IV (Structured Clinical Inter- view for DSM-IV - SCID-IV). Wersja SCID dla PTSD (Spitzer, Gibbon i Williams, 1996) jest nąjpowszechniej stosowanym wywiadem klinicznym dla szerokiego za- kresu populacji osób po urazie. Jedną z jego zalet jest to, że zapewnia wszech- stronną diagnozę zaburzeń towarzyszących, które mogą wystąpić w populacjach osób po urazie. SCID-IV cechuje duża rzetelność oparta na zgodności między kli- nicystami oraz solidna wrażliwość i specyficzność decyzji diagnostycznych (Kulka i in., 1990). Jest on jednak ograniczony, ponieważ ocenia tylko obecność, nieobe- cność lub obecność podprogową każdego symptomu. Nie pozwala zatem na dokład- niejszy pomiar zmieniającego się nasilenia PTSD. Ogranicza to użyteczność SCID- IV w pomiarze przystosowania pourazowego po terapii. Skala PTSD w Formie Wywiadu Klinicznego (Clinician Administered PTSD Scalę - CAPS). CAPS (Blake i in., 1990, Weathers, 1993) jest przeznaczona do po- miaru częstości i nasilenia każdego symptomu, do użytku zarówno klinicystów, jak i nieklinicystów. Prócz pozycji szacujących 17 pierwotnych symptomów PTSD, zawiera ona 8 pozycji dodatkowych szacujących problemy współwystępujące (w tym poczucie winy, depresję i brak nadziei). Każda skala ma wyraźne zakotwicze- nie dla oszacowań zarówno częstości, jak i nasilenia. CAPS ma godne zaufania własności psychometryczne (Weathers i in., 1992). Wysoka jest jej rzetelność test-retest dla 17 pozycji zasadniczych (między 0,90 a 0,98), spójność wewnętrzna (0,94) i dobra trafność zbieżna (convergent) z innymi narzędziami pomiaru, takimi jak Skala Mississippi dla PTSD Frontowego (Mississippi Scalę for Combat-Related PTSD; r = 0,91) i SCID (r = 0,89). Ogólnie biorąc, CAPS cieszy się bardzo dobrą opinią wśród klinicystów i badaczy. Jej główne wady to brak jak dotąd solidnej wa- lidacji na populacjach cywilnych i długi czas badania. Wywiad Skali Symptomów PTSD (PTSD Symptom Scalę Interview - PSS-I). PSS-I został opracowany do diagnozy nasilenia objawów PTSD podczas 2 poprzednich tv- Rozdział 5. Techniki diagnostyczne 65 godni (Foa, Riggs, Dancu i Rothbaum, 1993). Siedemnaście pozycji z tej skali ocenia- nych jest na skali 0-3 pod względem częstości i nasilenia. Pozycje opierają się na symptomach wymienionych w DSM-III-R. Jeśli chodzi o własności psychometiyczne tego schematu wywiadu, to spójność wewnętrzna (a Cronbacha = 0,85) i rzetelność test-retest (po jednym miesiącu; korelacja według momentu iloczynowego \pmduct- -moment] Pearsona = 0,80) są zadowalające. Ponadto rzetelność oparta na zgodności między sędziami dla rozpoznania (K = 0,91) i nasilenia symptomu (r = 0,97) są dobre (Dancu i in., 1996). Wady tej skali to ograniczenie walidacji do kobiet - ofiar napadów, brak wyraźnych zakotwiczeń i niemożność stawiania diagnoz całożyciowych. Wywiad dla Zespołu Stresu Pourazowego (Posttraumatic Stress Disorder Inter- view - PTSD-I). PTSD-I (Watson, Juba, Manifold, Kucała i Anderson, 1991) zawie- ra 17 pozycji, które tworzą trzy sekcje diagnostyczne opisu PTSD w DSM-HI-R. Ba- dany szacuje nasilenie każdego symptomu na likertowskiej skali 1-7 w ten sposób, by można było obliczyć generalne nasilenie symptomu. Watson i inni uznali, że oszacowanie 4 (opisane jako „nieco" lub „zwykle") może być uważane za wskaźnik występowania objawu. Wykazano, że w porównaniu ze Schematem Wywiadu Diag- nostycznego (Diagnostic lnterview Schedule - DIS; Robins i Helzer, 1985) PTSD-I ma dobrą specyficzność i wrażliwość oraz znakomitą rzetelność test-retest. Głów- nym ograniczeniem jest brak walidacji na cywilnych populacjach po urazie. Schemat Wywiadu Diagnostycznego (Diagnostic Interview Schedule — DIS). Sekcja PTSD w DIS (Robins, Helzer, Croughan i Ratliff, 1981) była pierwotnie sto- sowana do badań epidemiologicznych. DIS został opracowany w ten sposób, aby mogli go stosować przeszkoleni laboranci nie będący specjalistami zdrowia psy- chicznego. Głównymi wadami DIS jest zastosowanie dychotomicznej formy wyni- ków, wymaganie od badanych, by wiązali każdy objaw z konkretnym zdarzeniem traumatycznym, oraz wątpliwe walory psychometryczne. Wyniki kilku badań wska- zują, że DIS cechuje wrażliwość i specyficzność niedostateczne do podejmowania decyzji diagnostycznych (np. Anthony i in., 1985; Keane i Penk, 1988). 5.2.2. Narzędzia pomiaru oparte na samoopisie Pourazowa Skala Diagnostyczna (Posttraumatic Diagnosic Scalę - PTDS). PTDS (Foa, Cashman, Jaycox i Perry, 1997) jest listą 17 pozycji, które korespon- dują ze wszystkimi kryteriami PTSD z DSM-IV. Każdy symptom szacowany jest na 4-punktowej skali pod względem częstotliwości w ciągu ostatniego miesiąca. Za- wiera także użyteczne miary zdarzenia traumatycznego i poziomu upośledzenia funkcjonowania. PTDS dostarcza zarówno podstaw do decyzji diagnostycznej o PTSD, jak i wskaźnika jego nasilenia. Cechują ją bardzo dobre właściwości psy- chometryczne, w tym wysoka spójność wewnętrzna i rzetelność test-retest oraz so- lidna wrażliwość i specyficzność. Głównymi zaletami PTDS są jej zgodność z kry- teriami DSM-W, walidacja na szerokim zakresie populacji po urazie oraz sposób szacowania każdeeo z symptomów. 66 Część II. Diagnoza Skala Urazu Davidsona (Davidson Trauma Scalę - DTS). DTS (Davidson i in., 1997) jest skalą o 17 pozycjach mierzącą każdy symptom z DSM-IV. Pozyc- je wypełniane są na 5-punktowych skalach, które mierzą zarówno częstotliwość, jak i nasilenie każdego symptomu. DTS była walidowana na szerokim zakresie populacji osób po urazach wojennych i cywilnych i ma bardzo solidne właści- wości psychometryczne. Pewną jej wadą jest to, że o ile pytania o symptomy in- truzji i unikania odwołują się do zdarzenia traumatycznego, o tyle pozycje dla od- rętwienia, wycofania i nadpobudzenia szacowane są bez wiązania tych reakcji z samym zdarzeniem. Procedura ta wyklucza definitywne decyzje diagnostyczne na podstawie kryteriów DSM-IV. Pomimo tego ograniczenia, skalę tę cechuje duża trafność diagnozy (83%), przy zastosowaniu wartości granicznej 40. Ogól- nie biorąc, DTS jest bardzo użyteczną techniką samoopisu do oceny zmian nasi- lenia PTSD. Skala Mississippi dla PTSD Frontowego (Mississippi Scalę for Combat-Rela- ted PTSD). Skala ta (Keane, Caddell i Taylor, 1988) została oparta teoretycznie na DSM-III-R i składa się z 35 pozycji ocenianych na 5-punktowej skali. Cechują ją so- lidne właściwości psychometryczne, bardzo wysoka wrażliwość i specyficzność względem diagnoz SCID i jest jedną z najpowszechniej stosowanych technik sa- moopisu do pomiaru PTSD. Opracowano skrócone formy tej skali i one również wykazują obiecujące właściwości psychometryczne (Fontatna i Rosenheck, 1994). Skale te nie zawierają jednak wszystkich pozycji diagnostycznych, co jest ich wadą w stosowaniu do podejmowania decyzji diagnostycznych. Cywilna Wersja Skali Mississippi (Chńlian Mississippi Scalę). Vreven, Guda- nowski, King i King (1995) zmodyfikowali Skalę Mississippi dla PTSD Fronto- wego, tak by była stosowalna do populacji cywilnych. Niestety, skala ta nie okazała się najlepszym narzędziem ze względu na niską trafność zbieżną i sil- niejszą korelację z ogólnymi wskaźnikami psychopatologii niż z PTSD (Vrana i Lauterbach, 1994). W związku z tym opracowano Cywilną Wersję Skali Missis- sippi Zmodyfikowaną (Revised Chilian Mississippi Scalę) (Norris i Perilla, 1996), która zawiera 30 pozycji skoncentrowanych bardziej na PTSD. Pierwszych 18 po- zycji powiązanych jest ze zdarzeniem traumatycznym, a ostatnich 12 nie jest z nim powiązanych. Wstępne dane wskazują, że skala ta ma dobre właściwości psycho- metryczne. Główną jej słabością jest to, że jak dotąd trafność zbieżna (convergent) nie została ustalona. 5.3. Narzędzia pomiaru objawów ostrego stresu Oprócz przypisania klientowi statusu diagnostycznego, klinicyści mogą pragnąć wyodrębnić konkretne symptomy ostrego stresu. Omawiamy tu skale najpowszech- niej stosowane do pomiaru symptomów występujących w fazie ostrei urazu. Rozdział 5. Techniki diagnostyczne 67 Skala Doświadczeń Dysocjacyjnych (Dissociative Experiences Scalę - DES. DES (Bemstein i Putnam, 1986) jest najpopularniejszym narzędziem pomiaru do- świadczeń dysocjacyjnych i była stosowana bardzo powszechnie w badaniach nad dysocjacją związaną z urazem (Branscomb, 1991; Bremner i in., 1992; Dancu i in., 1996; Orr i in., 1990). Składa się z 28 pozycji, zawiera też podskale stanowiące wskaźniki dysocjacji patologicznej (DES-T; Waller i in., 1996). Wykazano, że ma ona dobrą rzetelność test-retest, wewnętrzną i opartą na zgodności między sędzia- mi oraz dobrą trafność diagnostyczną i kryterialną {criterion-related) (Carlson i Put- nam, 1993). Zauważmy jednak, że w krytycznych omówieniach DES sugerowano, iż jej wartość jako wskaźnika dysocjacji zależy od postrzegania przez badanych celu kwestionariusza (Silva i Kirsch, 1992) oraz ich poziomu ogólnej psychopato- logii (Nash i in., 1993; Norton i in., 1990; Sandberg i Lynn, 1992). Ponadto, ponie- waż brak norm DES dla populacji ogólnej, trudno interpretować znaczenie wyni- ków podwyższonych (Briere, 1997). Kwestionariusz Okołourazowych Doświadczeń Dysocjacyjnych {Peritraumatic Dissociative Experiences Questionnaire - PDEQ). PDEQ (Marmor i in., 1994) został opracowany jako wskaźnik reakcji dysocjacyjnych podczas urazu i bezpo- średnio po nim. Składa się z 9 pozycji, które są wskaźnikami depersonalizacji, de- realizacji i amnezji. W przeglądzie badań z zastosowaniem PDEQ Marmor (1997) konkluduje, że kwestionariusz ma zadowalającą spójność wewnętrzną, rzetelność i trafność. Ponadto wykazano, że koreluje pozytywnie z miarami stresu pourazowe- go i dysocjacyjnym stylem radzenia sobie, lecz nie koreluje z psychopatologią ogólną. Najbardziej imponujące było stwierdzenie przez Shaleva i innych (1996) w badaniach prospektywnych, że wyniki PDEQ zastosowanego tydzień po urazie były bardzo dobrym predyktorem symptomatologii po upływie 5 miesięcy. Skala Stanów Dysocjacyjnych w Formie Wywiadu Klinicznego (Clinician-Ad- ministered Dissociative States Scalę - CADSS). CADSS opracowano niedawno jako wywiad ustrukturalizowany dla dysocjacji związanej z urazem (Bremner i in., 1997). Wykazano, że CADSS ma dobrą rzetelność opartą na zgodności między sę- dziami i solidną trafność teoretyczną oraz dyskryminacyjną. CADSS ma duży po- tencjał jako narzędzie diagnozy pourazowych objawów dysocjacyjnych, ponieważ jest wywiadem ustrukturalizowanym użytecznym zarówno do diagnozy subiektyw- nych doświadczeń dysocjacji, jak i zachowań postrzeganych przez obserwatora jako wskaźnik dysocjacji. Skala składa się z 27 pozycji. Pozycje od 1. do 23. są to twier- dzenia subiektywne odczytywane przez badanego, natomiast pozycje od 24. do 27. mają charakter obiektywny i stanowią ocenę zachowania klienta na podstawie ob- serwacji prowadzącego wywiad. Skala Wpływu Zdarzeń (Impact ofEvent Scalę-IES). ffiS (Horowitz i in., 1979) stosowana jestjako wskaźnik objawów intruzji i unikania w ostrej fazie pourazowej (Bryant i Harvey, 1995b, 1996a; Dancu i in., 1996; Shalev, 1992). Jest to złożony z 15 nozvcii inwentarz zawierający skale intruzii i unikania. Wvkazano iepo korelacie 68 Część II. Diagnoza z PTSD i solidne właściwości psychometryczne (Zilberg, Weiss i Horowitz, 1982). IES jest prawdopodobnie najbardziej popularnym narzędziem pomiaru symptomów intruzji i unikania w PTSD. Jednakże w jego stosowaniu do celów diagnostycznych wymagana jest ostrożność, ponieważ Blanchard i Hickling (1997) wykazali nieadek- watność IES jako instrumentu diagnostycznego. By zaradzić pominięciu symptomów pobudzenia, opracowano zmodyfikowaną wersję IES (IES-R), w której dodano 7 po- zycji odnoszących się do zwiększonego pobudzenia. Dotychczasowe badania wska- zują, że IES-R ma solidną spójność wewnętrzną i rzetelność typu test-retest. Inwentarz Depresji Becka-2 (Beck Depression Inventory-2 - BDI-2). Druga wersja BDI (BDI-2; Beck, Steer i Brown, 1996) jest złożoną z 21 pozycji techniką samoopisu do pomiaru symptomów depresji. Jego pozycje opierają się na opisie za- burzeń depresyjnych w DSM-F/ i każda z nich oceniana jest na 4-punktowej skali. BDI-2 wykazuje bardzo mocne właściwości psychometryczne. Kryteria wyników pozwalają zaklasyfikować badanych jako informujących o depresji minimalnej, lek- kiej, umiarkowanej i głębokiej. Inwentarz Stanu i Cechy Lęku Spielbergera (Spielberger State-Trait Awciety In- ventory - STAI)1. STAI (Spielberger, Gorsuch, Lushene, Vagg i Jacobs, 1983) jest wskaźnikiem zarówno lęku jako stanu, jak i lęku jako cechy. Narzędzie to zawiera 40 pozycji i mierzy poziom lęku doznawanego „w tej chwili" (stan) i „ogólnie" (cecha). Ma on dobrą spójność wewnętrzną i rzetelność test-retest (Anastasi, 1988). 5.4. Zaburzenia współwystępujące i uprzednia psychopatologia Jak zauważyliśmy w rozdziale 3., klienci, którzy doznali ostrego urazu, często prezentują także zaburzenia uprzednie albo współistniejące. Rozsądne jest zatem diagnozowanie psychopatologii wcześniejszej i aktualnej. Szereg ustrukturalizowa- nych wywiadów klinicznych pozwala na wszechstronną diagnozę zaburzeń osi I i osi II. Na przykład SCID-IV (Spitzer i in., 1996) stanowi dobrze zwalidowaną miarę psy- chopatologii uprzedniej i współwystępującej. W ostrej fazie pourazowej czas na wy- czerpującą diagnozę jest często ograniczony. W takich przypadkach klinicyści mogą wykorzystać do diagnozy patologii współwystępującej specyficzne moduły SCID-IV. 5.5. Styl radzenia sobie ze stresem Kwestionariusz Stylów Radzenia Sobie College'u Medycyny Alberta Einsteina (Albert Einstein College of Medicine Coping Styles Questionnaire). Kwestiona- 1 Polska adaptacja: Wrześniewski K., Sosnowski T., Matusik D. (2002) Inwentarz Stanu i Cechy Rozdział 5. Techniki diagnostyczne 69 riusz ten opracowany przez Plutchika (1989) zawiera 87 pozycji ocenianych na skali 4-punktowej. Podskale obejmują: Tłumienie, Poszukiwanie Pomocy, Prze- mieszczenie (szukanie rozwiązań alternatywnych), Winę (obwinianie innych), Substytucję (podejmowanie czynności alternatywnych w celu zredukowania na- pięcia), Tworzenie Mapy (mapping; gromadzenie informacji na temat problemu), Odwrócenie (reversal; staranie, by działać i czuć się w sposób przeciwny, niżby się naprawdę chciało działać i czuć) oraz Minimalizację. Poszczególne skale mają za- dowalającą rzetelność wewnętrzną i trafność predyktywną (Buckley, Conte, Plut- chik, Wild i Karasu, 1984). W badaniu tą skalą pacjentów z PTSD stwierdzono ich wyższą skłonność do stosowania tłumienia, a niższą do stosowania przemieszcze- nia (Amir i in., 1997). Lista Sposobów Radzenia Sobie (Ways of Coping Checklist - WOC). WOC (Folkman i Lazarus, 1980) jest złożoną z 68 pozycji techniką pomiaru strategii ra- dzenia sobie skoncentrowanych na emocjach i skoncentrowanych na działaniu. In- wentarz ten zawiera 5 podskal: Koncentracji na Problemie, Samoobwiniania, Uni- kania, Myślenia Życzeniowego i Poszukiwania Wsparcia Społecznego. Delahanty i inni (1997) ustalili, że ofiary wypadków drogowych, które czują się winne wy- padku, stosują więcej strategii samoobwiniania niż jednostki, które uważają, że winny jest ktoś inny. Ponadto samoobwinianie było skojarzone z większym dys- tresem. Kwestionariusz Stylów Radzenia Sobie (Coping Styles Questionnaire - CSQ). CSQ (Billings i Moos, 1981) zawiera 19 pozycji ocenianych dychotomicznie, które mają być wskaźnikiem strategii aktywnej poznawczej, aktywnej behawioralnej, unikania, skoncentrowanej na problemie i skoncentrowanej na emocjach. Podskala Unikania okazała się skuteczna w predykcji zarówno ASD (Harvey i Bryant, 1998c), jak i PTSD (Bryant i Harvey, 1995b). Kwiestionariusz Kontroli Myśli (Thought Control Questionnaire - TCQ). TCQ (Wells i Davies, 1994) jest złożony z 30 pozycji, które stanowią wskaźniki 5 różnych strategii stosowanych do kontroli niepożądanych myśli: odwracania uwagi (distractioń), karania, reinterpretacji (reappmisat), kontroli społecznej i martwienia się. Technika ta pozwoliła na stwierdzenie częstszego stosowania strategii karania i martwienia się w populacji ASD (Warda i Bryant, 1998b), była także stosowana jako wskaźnik wzmocnienia przystosowawczych strategii poznawczych po terapii (Bryant, Moulds i Guthrie, 1999). 5.6. Skale pomiaru treści poznawczych związanych z urazem Inwentarz Pourazowych Treści Poznawczych (Post-Traumatic Cognitions In- 70 Część II. Diagnoza pozycji inwentarzem samoopisu, który wymaga od badanego wskazania na 7-punk- towej skali stopnia, w jakim zgadza się z przekonaniami związanymi z urazem. Jest on wskaźnikiem negatywnych przekonań o sobie samym i świecie oraz samoobwi- niania. Wykazuje solidne właściwości psychometryczne, dobrze różnicuje osoby z PTSD i bez niego oraz silnie koreluje z nasileniem PTSD. PTCI jest bardzo obie- cującym narzędziem diagnozy typowych treści poznawczych po urazie, co jest bar- dzo cenne w diagnozie ASD. Skala Przekonań i Reakcji Osobistych (Personal Beliefs and Reactions Scalę - PBRS). PBRS (Resick, Schnicke i Markway, 1991) jest skalą o 60 pozycjach, która wymaga od badanych wskazania na 7-punktowej skali stopnia, w jakim podzielają określone poglądy na temat bezpieczeństwa, zaufania, władzy, szacunku, intym- ności, samoobwiniania, nieszczęścia i gwałtu. Skala ma dobrą rzetelność test-retest i spójność wewnętrzną; stosowana jest przede wszystkim wobec ofiar gwałtu (Re- sick i Schnicke, 1993). Skala Założeń na Temat Świata (World Assumption Scalę - WAS). WAS (Ja- noff-Bulman, 1992) zawiera 33 pozycje, na które badani odpowiadają na 6-punkto- wych skalach. Ukazuje stopień, w jakim badani zgadzają się z przekonaniami na temat życzliwości świata, własnej wartości, życzliwości innych ludzi, sprawiedli- wości, kontrolowalności (contmllability), przypadkowości, samokontroli i szczęś- cia. Ma solidne właściwości psychometryczne. 5.7. Diagnoza psychofizjologiczna Coraz większą uwagą cieszą się pomiary psychofizjologiczne jako uzupełnienie wywiadów klinicznych i narzędzi psychometrycznych w diagnozie populacji po urazie. Głównymi wskaźnikami psychofizjologicznymi są tętno, ciś- nienie krwi, poziom i reakcja przewodnictwa elektrycznego skóry, napięcie mięś- niowe i temperatura obwodowa (peńpheral) (Newman i in., 1996). Te metody diagnozy mają zaletę mniejszej podatności na zniekształcenia reakcji i zdolności do wykrywania reakcji niedostępnych innym metodom. Bryant, Harvey i inni (w druku) stwierdzili, że spełnianie kryteriów ASD, czyli posiadanie tętna spoczyn- kowego >90 uderzeń na minutę w fazie ostrej, cechuje wysoka wrażliwość (88%) i specyficzność (85%) w predykcji PTSD 6 miesięcy później. Wyniki te sugerują, że tętno może być użyteczne jako uzupełnienie diagnozy ASD w predykcji PTSD.W większości badań nad PTSD kontrolowano wiele rodzajów aktywności psychofizjologicznej w reakcji na sygnały urazu. W zgodnej opinii reakcje te mogą odróżniać osoby z PTSD od osób bez PTSD (Blanchard i in., 1986; Pitman i in., 1987). Mimo że przeprowadzono niewiele badań nad reakcjami psychofiz- jologicznymi w populacjach ostrego urazu (Bryant, Harvey i in., w druku; Griffin i in., 1997; Shalev, Sahar i in., 1998), prawdopodobnie to podejście będzie się rozwijać w przyszłości. Rozdział 5. Techniki diagnostyczne 71 5.8. Podsumowanie Biorąc pod uwagę krótką historię ASD jako kategorii diagnostycznej, nie dziwi fakt, że tak mało wyników diagnoz zostało dotąd opublikowanych. Niedaw- ny rozwój standaryzowanych technik diagnostycznych dla ASD pozwoli na niemożliwe wcześniej przyśpieszenie prac nad tym zaburzeniem. Klinicyści powin- ni być świadomi ograniczeń narzędzi pomiaru ASD spowodowanych niedawnym rozpoczęciem badań empirycznych w tej dziedzinie. Wskazane jest stosowanie wie- lostronnego podejścia do diagnozy ASD, ponieważ zbieżne informacje otrzymywa- ne z wywiadów klinicznych, technik samoopisu i pomiarów psychofizjologicznych będą zwiększać trafność orzecznictwa klinicznego. = a. a* N O cc LU Rozdział 6 PODSTAWY EMPIRYCZNE TERAPII Jedną z najważniejszych konsekwencji diagnozy ASD jest możliwość dokonania wczesnej interwencji na rzecz osób, u których prawdopodobny jest długotrwały PTSD. Pogląd o potrzebie poddawania terapii wszystkich ludzi wykazujących symp- tomy w ostrej fazie pourazowej jest nieuzasadniony w świetle danych o tym, że więk- szość tych ludzi powraca do równowagi bez profesjonalnej interwencji (Barton i in., 1996; Rothbaum i in., 1992). Dzięki identyfikacji osób obarczonych ryzykiem chro- nicznego PTSD, diagnozy ASD torują drogę do terapii tych, którzy wymagają inter- wencji. Przeszkodą w terapii PTSD może być kilka czynników: chroniczne unikanie może zmniejszać motywację do poszukiwania terapii (Weisaeth, 1989b), złożone za- chowania unikania są także odporne na wiele typów interwencji terapeutycznych (So- lomon, Gerrity i Muff, 1992), ponadto długotrwały PTSD jest często skojarzony z za- burzeniami towarzyszącymi, które utrudniają sukces terapeutyczny (Frueh, Tumer i Beidel, 1995). W terapii stresu pourazowego w fazie ostrej można uniknąć niektó- rych z tych problemów, ponieważ skierowana jest na objawy występujące, zanim roz- winą się niektóre z bardziej skomplikowanych form przystosowania pourazowego. 6.1. Założenia terapii poznawczo-behawioralnej Jak zauważyliśmy w rozdziale 2.Jjjeorie sieciowe głoszą, że opanowanie do- świadczenia traumatycznego wymaga dwóch procesów (Foa i in., 1989; Litz i Keane, 1989). Po pierwsze, musi zaistnieć dostęp do wszystkich elementów sieci strachu i muszą one zostać zaktywizowane. Po drugie, nowa informacja niespójna z istniejącą siecią strachu powinna zostać z nią zintegrowana, co ułatwi ukształtowanie nowych schematów poznawczych. Podstawową techniką aktywacji sieci strachu jest ekspo- zycja (exposure). Głównym założeniem terapii opartych na ekspozycji jest to, że utrzymywanie się lęku podczas kontaktu z bodźcem, którego podmiot się obawia, pro- wadzi ostatecznie do habituacji. W kontekście stresu urazowego sformułowano przy- Rozdział 6. Podstawy empiryczne terapii 75 puszczenie, że kontaktze wspomnieniami traumatycznymi prowadzi do redukcji ob- jawów, ponieważ/(a) jednostka UCZY się, że bodźce przypominające uraz w rzeczy- wistości nie czynią-jej krzywdy^ (b) przypominanie sobie traumy nie niesie ze sobą przeżywania zagrożenia na nowo, fc)\iedy jednostka pozostąje^-w kontakcie ze wspomnieniami budzącymi obawę, dokonuje się habituacja lęku((d)/doświadczenie lęku nie prowadzi do utraty kontroli, której jednostka się obawiSfa (Jaycox i Foa, 1996).(Oznacza to, że ekspozycja prowadzi do poprawy z powodu dwóch skojarzo- nych ze sobą, lecz odrębnych procesów. Pierwszym z nich jest habituacja lęku, dru- gim uczenie się, że ekspozycja nie prowadzi do odnowienia zagrożenia!? 6.2. Skuteczność terapii poznawczo-behawioralnej w leczeniu PTSD Choć rośnie liczba badań nad efektami terapii długotrwałego PTSD (zob. Bry- ant, 1999; Foa i Meadows, 1997), nie można uogólniać tych wyników na terapię os- trych reakcji stresowych. Jednakże rozpatrzenie rezultatów badań nad terapią PTSD będzie pożyteczne ze względu na małą liczbę badań kontrolowanych nad terapią ASD. Omówienie w tym podrozdziale głównych ustaleń na temat terapii PTSD pomoże nam lepiej zrozumieć terapię ASD. 6.2.1. Systematyczna desensytyzacja Najwcześniejsze prace nad zastosowaniem zasad behawioralnych wobec ofiar urazu dotyczyły^ysjejT^^znejdesenwtyzacji. Procedura ta polega na połączeniu wyobrażeń budzącego straclTbodzcaVreIatcsacją i zazwyczaj wymaga od jednostki kontaktu z takimi wyobrażeniami w porządku hierarchicznymJWolpe, 1958). Cho- ciaż dwa badania na weteranach wojennych, w których porównywano efekty syste- matycznej desensytyzacji z funkcjonowaniem osób w warunkach kontrolnych bez te- rapii, wykazały jej efektywność (Bowen i Lambert, 1986; Peniston, 1986), to wymagała ona wielu sesji, a zmiana w zakresie symptomów PTSD nie była diagno- zowana bezpośrednio. Brom, Kleber i Defares (1989) porównywali skuteczność sys- tematycznej desensytyzacji, hipnoterapii i krótkotrwałej terapii psychodynamicznej w mieszanej grupie ofiar urazów z grupą kontrolną - osobami z listy oczekujących na terapię. Po średnio 15 sesjach terapeutycznych badani poddani terapii aktywnej de- monstrowali większą poprawę niż grupa kontrolna. Grupa systematycznej desensyty- zacji wykazała nieznacznie większą poprawę, lecz ta różnica nie była istotna statys- tycznie. Frank i Stewart (1983, 1984) sprawdzali skuteczność systematycznej desensytyzacji w serii badań na kobietach - ofiarach gwałtu. W badaniach tych sys- tematyczna desensytyzacja polegała na wyobrażaniu sobie traumatycznych scenariu- szy w połączeniu z obrazami pozytywnymi. Choć autorzy ci stwierdzili, że terapia do- prowadziła do redukcji strachu i poprawiła przystosowanie społeczne klientek, ich wnioski miały ograniczoną moc, ponieważ nie było grupy kontrolnej, nie stosowano narzędzi pomiaru PTSD, a 75% badanych podjęło samodzielnie ćwiczenia ekspozy- 76 Część III. Terapia ó y cji in vivol Ponadto pewien zakres poprawy mógł być efektem przystosowania natu- ralnego, ponieważ część uczestniczek poddana była terapii w fazie ostrej reakcji na uraz. Ogólnie biorąc, chociaż systematyczna desensytyzacja wykazuje pewne po- myślne rezultaty, usterki metodologiczne dostępnych badań uniemożliwiają wyciągniecie jednoznacznych wniosków na temat jej skuteczności. Na tym etapie sys- tematyczna desensytyzacja nie wydaje się obiecującą techniką terapii ASD. 6.2.2. Terapie ekspozycji (Terapie ekspozycji mogą przybrać formę wyobrażeniową lub in vivo. O ile eks- pozycja in vivo wymaga od jednostki pozostania w bliskim kontakcie z prawdziwymi bodźcami, o tyle ekspozycja wyobrażeniowa (imaginal exposure), polega na wyob- rażaniu sobie przez jednostkę zdarzeń urazu albo przywołaniu ich wspomnieiTjW te- rapiach tego typu w odniesieniu do PTSD stosowano przede wszystkim ekspozycję wyobrażeniową, ze względu na potrzebę uzyskania dostępu do traumatycznych wspomnień. W większości protokołów ekspozycji wyobrażeniowej prosi się klienta 0 skupienie uwagi na wspomnieniach traumatycznych w sposób aktywujący cały dys- tres skojarzony z tymi wspomnieniami{Ta forma ekspozycji przedłużonej wymaga za- zwyczaj skupienia uwagi na urazie przez conajmniej 50 minut - zakłada się, że po tym czasie rozpocznie się habituacja/7 W jednych z pierwszych badań kontrolowanych Keane, Fairbank, Caddell i Zi- mering (1989) przydzielali losowo weteranów_wietnamskich do grupy poddawanej technice (".zatapiania" (flooding; ekspozycja wyobrażeniowa)* lub na listę oczeku- jących, która stanowiła grupę kontrolną. W badaniach tych stwierdzono wyraźną poprawę po terapii ekspozycji, polegającą na większej redukcji doznawanego lęku, depresji i objawów ponownego przeżywania w porównaniu z grupą kontrolną. W innych badaniach Cooper i Clum (1989) stosowali wobec klientów z PTSD albo standardowy program terapeutyczny (psychologiczno-farmakologiczny), albo tera- pię standardową w połączeniu z wyobrażeniowym „zatapianiem". Ta ostatnia tech- nika prowadziła do większej redukcji koszmarnych snów i lęku. Boudewyns 1 współpracownicy opisali dwa badania na weteranach, którzy, w uzupełnieniu do programu terapii dla pacjentów hospitalizowanych, poddawani byli albo bezpo- średniej ekspozycji terapeutycznej, albo tradycyjnemu poradnictwu indywidualne- mu (Boudewyns i Hyer, 1990; Boudewyns, Hyer, Woods, Harrison i McCrame, 1990). Chociaż w obydwu badaniach stwierdzono większą poprawę ogólnego funk- cjonowania psychologicznego, nie opisano objawów PTSD. Wspólną wadą wszyst- kich tych badań był brak ślepej2 diagnozy poterapeutycznej. Brak niezależnej diag- nozy po terapii budzi uzasadnione obawy, czy wskaźniki poterapeutyczne nie były w pewnym zakresie efektem oczekiwań3. 1 Zob. podrozdział 6.2.2 i dokładniejsze omówienie tej techniki w rozdziale 7. (przyp. tłum.). 2 Diagnoza wykonana przez niezależnego klinicystę, który nie wie, jakiego typu oddziaływaniom został poddany diagnozowany klient (przyp. tłum.). 3 Stwierdzany wielokrotnie efekt polegający na takim interpretowaniu wyników badań, by po- twierdzały przyjętą przez badacza hipotezę (przyp. tłum.). Rozdział 6. Podstawy empiryczne terapii 77 Bardziej rygorystyczne badania nad skutecznością ekspozycji przeprowadzili Foa, Rothbaum, Riggs i Murdock (1991). W badaniach tych przydzielano losowo ko- biety - ofiary napadu o charakterze seksualnym i nieseksualnym do jednej z grup: ekspozycji przedłużonej (pmlonged exposure - PE), treningu uodpornienia na stres {stress inoculation training - SIT), poradnictwa podtrzymującego (supportive coun- seling - SC) lub do grupy kontrolnej - na listę oczekujących. Terapia obejmowała 9 sesji dwa razy w tygodniu, dokonywano po niej ślepej diagnozy, a po 3 miesiącach powtórnej diagnozy poterapeutycznej. O ile w diagnozie poterapeutycznej stwier- dzono większe korzyści z SIT niż z SC i braku oddziaływań w grupie kontrolnej, o tyle terapia PE doprowadziła do większej redukcji objawów PTSD w okresie po te- rapii. Foa, Rothbaum i inni (1991) przypuszczają, że podczas gdy SIT prowadził do krótkotrwałej redukcji objawów, rezultaty PE były bardziej długotrwałe, ponieważ zaktywowane i zmodyfikowane zostały sieci strachu. Chociaż PE wykazało stosun- kowo lepsze efekty, Foa, Rothbaum i inni (1991) stwierdzHi, że w okresie następ- czym 45% klientów poddanych tej terapii nadal spełniało kryteria PTSD, a 44% nie uzyskało efektów znaczących klinicznie. Pomimo udowodnionej użyteczności PE, wydaje się, że znacząca część osób z PTSD nie reaguje na ten typ interwencji. Rola ekspozycji in vivo w terapii stresu pourazowego jest jak dotąd słabo zbada- na. Badania nad terapią uwzględniały zwykle ekspozycję in vivo jako drugorzędne uzupełnienie ekspozycji wyobrażeniowej (Foa, Rothbaum i in., 1991) lub jako nie- oczekiwane uzupełnienie tej techniki podejmowane przez uczestników na własną rękę (Frank i in., 1988). Oznacza to, że w badaniach nad terapią nie wprowadzano rygo- rystycznie ekspozycji in vivo w warunkach systematycznego towarzyszenia klientom i kontrolowania ich funkcjonowania, gdy podlegają habituacji na bodźce wywołujące strach. Ten względny brak zainteresowania ekspozycją in vivo jest zaskakujący, zwa- żywszy, że terapie oparte na ekspozycji wyobrażeniowej wypadają zazwyczaj_słabo w redukcji objawów unikania w PTSD (Frueh i in., 1995; Solomon i in., 1992J. Keane i inni (1989) wykazali, że ekspozycja wyobrażeniowa prowadziła do zmniejszenia symptomów intruzji i pobudzenia, ale nie prowadziła do redukcji unikania ani odręt- wienia. W przeciwieństwie do tego, w badaniach, w których stosowano systematycz- nie ekspozycję in vivo, wykazano wyraźną redukcję unikania (Brom i in., 1989)7^ W jedynych dotychczas badaniach porównujących ekspozycję in vivo z wyob- rażeniową Richards, Lovell i Marks (1994) stwierdzili większą skuteczność ekspo- zycji in vivo niż ekspozycji wyobrażeniowej w redukowaniu unikania. Choć w ba- daniach tych nie było grupy kontrolnej, wspierają one przypuszczenie, że ekspozycja in vivo jest najbardziej efektywnym środkiem redukcji unikania (Marks, 1987). Ogólnie biorąc, ustalenia te sugerują, że PE ma godny uwagi potencjał w terapii ASD oraz że ekspozycja in vivo może konstruktywnie modyfikować wzorce unikania. 6.2.3. Terapia poznawcza Jednym z kamieni węgielnych teorii sieciowych jest założenie, że ludzie wy- twarzają przesadne przekonania na temat własnej podatności na doznanie krzywdy w przyszłości (Foa i Riggs, 1993). Jeśli chodzi o ostre reakcje urazowe, istnieją dane 78 Część III. Terapia \ świadczące o tym, że osoby z ASD przeceniają prawdopodobieństwo wystąpienia ; przyszłych zdarzeń negatywnych i awersyjnych konsekwencji tych zdarzeń (Smith ; i Bryant, w druku; Warda i Bryant, 1998a). Pomimo istotnej roli wzorców poznaw- czych w reakcji pourazowej, przeprowadzono zaskakująco mało badań nad rolą te- rapii poznawczej (cognitive therap\jr CT) w przezwyciężaniu urazu. Jest to szcze- gólnie dziwne, zważywszy, że terapia poznawcza ma^na_celu identyfikację *a<\ , dysfunkcjonalnych treści poznawczych i zastąpienie ich bardziej realistycznymi in- i . „. terpretacjami (Beck, 1972). Jednym z powodów tego stanu rzeczy jest zawarte w te- !«. J or^acj-1 przetwarzania informacji przypuszczenie, że PE umożliwia restrukturyzację poznawczą, gdyż podczas ekspozycji jednostka uczy się, że jej przekonania oparte na strachu nie mają podstaw w rzeczywistoścToJaycox i Foa, 1996). Na przykład Foa, Hearst-Ikeda i Perry (1995) wyrazili przypuszczenie, że radzenie sobie ze wspom- nieniami traumatycznymi w ekspozycji może doprowadzić ofiary gwałtu do zmody- fikowania przekonań o własnej nieadekwatności {inadeąuacy). Założenie, że ekspo- zycja prowadzi do restrukturyzacji poznawczej, można jednak zakwestionować, ponieważ wielu przekonań pourazowych nie da się podważyć poprzez sam kontakt ze wspomnieniami traumatycznymi. Na przykład trudna może być modyfikacja sil- nie zakorzenionych przekonań dotyczących winy i gniewu na drodze habituacji. Zakres skuteczności terapii poznawczej w odniesieniu do stresu pourazowego nie został odpowiednio przetestowany, ponieważ w badaniach najczęściej łączono terapię poznawczą z PE (Foa, Feske i in., 1991; Foa, Rothbaum i in., 1991; Resick i Schnicke, 1992a). Tendencję tę najmocniej chyba odzwierciedla terapia przetwa- rzania poznawczego Resick i Schnicke (1992b), która łączy explicite PE z terapią poznawczą odwołującą się do pięciu głównych przekonań tworzących, jak się zakłada, centrum schematu poznawczego ofiar gwałtu. W pierwszych badaniach autorki te stwierdziły, że efektem terapii przetwarzania poznawczego była 40-pro- centowa redukcja symptomów w porównaniu z 1,5-procentową w grupie kontrolnej - osoby z listy oczekujących (Resick i Schnicke, 1992a). Rezultat ten należy jednak interpretować ostrożnie, ponieważ zastosowane miary efektów terapii nie obejmo- wały ślepej diagnozy ani wskaźników objawów PTSD. Resick i Schnicke (1992b) powiększyły następnie swoją próbę wyjściową do 54 ofiar gwałtu i ustaliły, że o ile 96% próby spełniało początkowo kryteria PTSD, o tyle 88% poddanych terapii przetwarzania poznawczego nie spełniało ich. Frank i inni (1988) poddawali ofiary gwałtu albo systematycznej desensytyzacji, albo terapii poznawczej, obejmującej systematyczną samoobserwację (self-monitoiing), zadania redukujące stopniowo unikanie i restrukturyzację poznawczą. W badaniach tych nie wykazano różnicy re- zultatów między terapiami - oba jej typy przyniosły korzyści kliniczne. Wnioski z tych badań są jednakże ograniczone, ponieważ nie było w nich grup kontrolnych, a terapia poznawcza zawierała różne komponenty behawioralne. W toku jest kilka badań, które są próbą sprecyzowania względnego wkładu PE i terapii poznawczej w leczenie PTSD. Foa, Feeny, Zoellner, Fitzgibbons i Hembree (1998) stwierdzili, że korzyści z połączenia PE i terapii poznawczej oraz z samej PE są porównywalne. Podobnie Resick, Nishith, Weaver i Astin (1998) stwierdzili po- równywalną redukcję objawów PTSD u ofiar gwałtu po terapii przetwarzania po- Rozdział 6. Podstawy empiryczne terapii 79 znawczego i po samej PE. Marks, Lovell, Norshirvani, Livanou i Thrasher (1998) porównywali samą PE, samą restrukturyzację poznawczą, połączenie tych dwu metod i samą relaksację. Stwierdzili, że sama PE, sama restrukturyzacja poznawcza i terapia kombinowana dały podobne rezultaty i były skuteczniejsze od relaksacji. Podobnie Tarrier i inni (1999) uzyskali porównywalną redukcję objawów PTSD po zastosowaniu PE i terapii poznawczej. Choć te wyniki wskazują, że PE i terapia po- znawcza są przydatne w łagodzeniu objawów PTSD, dane na temat interakcji PE i terapii poznawczej są niewystarczające. W świetle dotychczasowych badań integ- rowanie PE i terapii poznawczej w postępowaniu z ASD wydaje się pożyteczne. J6.2.4.J Desensytyzacja i przetwarzanie przy udziale ruchu oczu Jednym z popularnych wariantów ekspozycji wyobrażeniowej jest desensyty- zacja i przetwarzanie przy udziale ruchu oczu (eye movement desensitization and re- pmcessing - EMDR). Procedura ta wymaga, by jednostka skupiała uwagę na trau- matycznym wspomnieniu, wodząc jednocześnie wzrokiem za palcem, który przesuwa terapeuta w jej polu widzenia (Shapiro, 1995). Chociaż istnieje wiele studiów przypadku potwierdzających skuteczność tej techniki (zob. Lohr, Klein-- knecht, Tolin i Barrett, 1996), podejście to jest obiektem wielu zarzutów metodolo- gicznych i etycznych (Lohr i in., 1996; Lohr, Lilienfeld, Tolin i Herbert, 1999; McNally, 1999; Rosen, 1999; Singer i Lalich, 1996; Tolin, Montgomery, Klein- knecht i Lohr, 1996). Przeprowadzono dotąd pewną liczbę badań kontrolowanych i bez względu na ich zróżnicowaną wartość metodologiczną, dane przemawiające na korzyść EMDR są wątłe. Jeśli chodzi o dane korzystne, kilka doniesień badawczych informuje o tym, że uczestnicy poddani EMDR radzili sobie lepiej niż osoby z listy oczekujących (Roth- baum, 1997; Wilson, Becker i Tinker, 1995, 1997), osoby korzystające z poradnic- twa niedyrektywnego (Scheck, Schaeffer i Gillette, 1998) czy poddane treningowi relaksacji i biofeedbacku (Carlson, Chemtob, Rusnak, Hedlund i Muraoka, 1998). Usterki metodologiczne tych badań wykluczają jednakże przyjęcie jakichś stanow- czych konkluzji (zob. Foa i Meadows, 1997; Lohr i in., 1999; McNally, 1999). Wnioski ogranicza brak pomiaru efektu placebo w grupie kontrolnej (Rothbaum, 1997, Wilson i in., 1995, 1997), brak ślepej diagnozy (Carlson i in., 1998) i opiera- nie się na danych z samoopisu (Wilson i in., 1995) oraz niejasność co do nasilenia PTSD przed terapią (Wilson i in., 1995). Chociaż ruch oczu jest cechą definicyjną, która odróżnia EMDR od innych technik ekspozycji, istnieją poważne wątpliwości co do jego roli. W ostatnich latach przeprowadzono serię wyrafinowanych badań, w których kontrolowano skutki ruchu oczu, porównując EMDR z takimi jej wariantami, w których ruch oczu zastępuje się innymi zadaniami, jak bębnienie palcami (Bauman i Melnyk, 1994; Boudewyns i Hyer, 1996; Devilly, Spence i Rapee, 1998; Dunn, Schwartz, Hatfield i Wiegele, 1996; Foley i Spates, 1995; Gosselin i Matthews, 1995; Pitman, Orr i in., 1996; Ren- frey i Spates, 1994; Sanderson i Carpenter, 1992; Wilson, Silver, Covi i Foster, 1996). Poza badaniami D. L. Wilsona i współpracowników, we wszystkich innych 80 Część III. Terapia ustalono, że EMDR nie jest bardziej skuteczna niż rozmaite techniki kontrolne. Biorąc pod uwagę to, że metodologia badań Wilsona i innych została poddana poważnej krytyce (Lohr i in., 1999), rezultaty świadczące o tym, że sam ruch oczu nie odgrywa istotnej roli w przezwyciężaniu urazu, można uznać za zbieżne. Ogólnie biorąc, brakuje danych świadczących o tym, by technika EMDR dawała jakieś dodatkowe korzyści terapeutyczne w porównaniu ze standardowymi terapiami ekspozycji. Co więcej, Devilly i Spence (1999) ustalili, że choć terapia poznawczo-behawioralna {cognitive-behavioral therapy - CBT) i EMDR znacząco redukują objawy PTSD, CBT była bardziej efektywna zarówno według kryterium korzyści klinicznych, jak i tolerancji na terapię. Co istotne{_osoby poddane CBT robiły dalsze postępy w okresie po terapiu_podczas gdy wśród osób poddanych EMDR stwierdzono skłonność do nawrotów. INa podstawie dostępnych danych nie ma powodów, by uważać, że EMDR może"Dyć źródłem jakichś dodatkowych ko- rzyści w terapii ASD, których nie zapewniałyby ustabilizowane techniki ekspozyc- ji. Ponadto istnieją wstępne dane świadczące o tym, że standardowe podejście CBT może służyć ludziom z ASD bardziej efektywnie niż EMDR. Problem ten pozosta- je do dalszego rozstrzygnięcia empirycznego, gdyż jak dotąd nie prowadzono zran- domizowanych badań nad rezultatami terapii EMDR na populacjach osób z ASD. 6.2.5. Techniki opanowywania lęku W licznych pracach badano użyteczność interwencji opartej na opanowywaniu lęku {amietpmanagement - AM) w redukowaniu objawów lękowych w stresie po- urazowym. [Najpowszechniejszą techniką opanowywania lęku jest SIT (Meichen- baum, 1975), który składa się z psychoedukacji, ćwiczenia relaksacji, powstrzymy- wania myśli oraz mowy wewnętrznej (self-talk). (Kilka dawniejszych badań wykazało użyteczność tego treningu w terapii PTSD. Veronen i Kilpatrick (1982) przeprowadzili 20 sesji SIT z kobietami - ofiarami gwałtu przejawiającymi trwały lęk i unikanie. Choć w tych badaniach brakowało warunków kontrolnych i nie sto- sowano wskaźników objawów PTSD, stwierdzono wyraźną remisję strachu, unika- nia i depresji 3 miesiące po terapii. W późniejszych badaniach ci sami autorzy prze- prowadzili z ofiarami gwałtu SIT, grupową samopomoc psychologiczną (peer counseling) albo systematyczną desensytyzację (Veronen i Kilpatrick, 1983). Co in- teresujące, większość kobiet odmówiła terapii, a wśród 15, które ją zaakceptowały, 70% wybrało SIT, 30% samopomoc, a żadna systematycznej desensytyzacji. Diag- noza poterapeutyczna wykazała, że SIT doprowadził do redukcji lęku związanego z gwałtem. Resick, Jordan, Girelli, Hutter i Marhoefer-Dvorak (1988) poddawali of- iary gwałtu SIT, treningowi asertywności, poradnictwu podtrzymującemu (suppor- tive counseling - SC) albo warunkom kontrolnym dla osób z listy oczekujących. Wszystkie rodzaje terapii wykazały podobne korzyści terapeutyczne w badaniu na- stępczym po 6 miesiącach. Wnioski z tych badań dla SIT są jednakże niepewne, po- nieważ zawierał elementy ekspozycji in vivo. Foa, Rothbaum i inni (1991) porów- nywali PE, SIT, SC i warunki kontrolne dla osób z listy oczekujących w terapii ofiar napadów o charakterze seksualnym i nieseksualnym. SIT składał się z edukacji, Rozdział 6. Podstawy empiryczne terapii 81 kontroli oddechu, relaksacji mięśni, powstrzymywania myślenia, modelowania i odgrywania ról. SIT okazał się najbardziej skuteczny bezpośrednio po terapii, nie był jednak tak skuteczny jak PE w okresie po terapii. 6.2.6. Terapie kombinowane Przeprowadzono również próby oceny skuteczności połączenia różnych ele- mentów CBT w terapii PTSD. Hickling i Blanchard (1997) opisali serię studiów przypadku osób poddanych programowi terapeutycznemu obejmującemu edukację, trening relaksacji, ekspozycję, terapię poznawczą i planowanie zdarzeń przyjemnych (pleasant-event scheduling). Chociaż ten zestaw był skuteczny w terapii wszystkich uczestników, do pełnej ewaluacji brakowało warunków kontrolnych. W dobrze kon- trolowanych badaniach Foa i inni (1999) porównywali PE, SIT, PE połączone z SIT i warunki kontrolne (osoby z listy oczekujących). Stwierdzili oni w okresie po tera- pii, że nasilenie PTSD i depresja zostały zredukowane bardziej po PE niż po SIT lub PE połączonej z SIT. Względnie niższą poprawę po terapii kombinowanej przypisa- no zredukowaniu liczby ekspozycji w tej grupie. Ogólnie biorąc, rezultaty te suge- rują, że techniki opanowania lęku mogą być przydatne w terapii ASD. Przypuszcze- nie to potwierdzają pośrednio dane świadczące o ważnej roli ostrego pobudzenia w rozwoju PTSD (Bryant, Harvey i in., w druku; Shalev, Sahar i in., 1998). 6.3. Badania nad terapią ostrego stresu pourazowego Pewna liczba badań nad terapią dokonanych przed wprowadzeniem kategorii diagnostycznej ASD ma bezpośrednie odniesienie do terapii tego zaburzenia. Kil- patrick i Veronen (1983) prowadzili krótką interwencję behawioralną z ofiarami gwałtu bezpośrednio po napadzie. Piętnaście ofiar zostało przydzielonych losowo do powtórnej diagnozy, diagnozy odroczonej lub aktywnej interwencji. Terapia składała się z 4—6 godzin edukacji, ekspozycji wyobrażeniowej, restrukturyzacji poznawczej i opanowywania lęku. Nie przyniosła ona większej redukcji objawów niż warunki kontrolne. Ten brak jakichkolwiek znaczących wyników można wytłumaczyć niską liczebnością prób, zróżnicowanym nasileniem psychopatologii po gwałcie i mało ry- gorystycznym zastosowaniem procedur ekspozycji (Kilpatrick i Calhoun, 1988). Brom, Kleber i Hofman (1993) przydzielali losowo ofiary wypadków drogo- wych albo do grupy monitorowanej, albo do grupy aktywnej terapii. Terapia ta obejmowała 3-6 sesji edukacji, poradnictwa podtrzymującego, testowania rzeczy- wistości i ekspozycji. W badaniach ustalono, że wczesna interwencja nie prowa- dziła do większej poprawy niż naturalna adaptacja. Konkluzję tę należy rozpatry- wać w kontekście kilku problemów metodologicznych. Po pierwsze, próba została stworzona „na ochotnika", ponieważ badanych wybierano na podstawie listów wysyłanych do ofiar wypadków drogowych odnalezionych w archiwach policyj- nych. Po drugie, do badań włączono wszystkich uczestników bez względu na ich stan kliniczny. Po trzecie, praca nie zawiera żadnych informacji na temat ich statu- 82 Część III. Terapia su diagnostycznego. Po czwarte, grupa monitorowana i grupa poddawana terapii różniły się w zakresie pewnych zmiennych przed terapią. Foa, Hearst-Ikeda i Perry (1995) opisali krótki program wczesnej interwencji dla ofiar napadów seksualnych i nieseksualnych. Poddano je albo czterem sesjom CBT, albo powtórnej diagnozie. Program CBT zawierał PE, opanowywanie lęku, ekspozycję in vivo i terapię poznawczą. Badani byli diagnozowani niezależnie po te- rapii i 5 miesięcy później. Bezpośrednio po terapii 10% uczestników CBT spełniało kryteria PTSD, w porównaniu z 70% z grupy kontrolnej. Jednakże po 5-miesięcz- nym okresie następczym proporcja PTSD była w obu grupach porównywalna. Po- mimo tego podobieństwa diagnostycznego, poddani CBT informowali o mniejszej liczbie objawów depresyjnych i objawów ponownego doświadczania niż grupa kon- trolna. Chociaż badania te rzucają pewne światło na możliwości zapobiegania symp- tomom PTSD, wnioski z nich ogranicza możliwość, że część badanych doznała po- prawy w rezultacie naturalnej adaptacji w fazie ostrej. Udokumentowana remisja wielu objawów ostrego stresu pourazowego w początkowych miesiącach po urazie (Blanchard, Hickling, Barton i in., 1996) sygnalizuje wagę stosowania w badaniach nad wczesną interwencją rygorystycznych kryteriów pozwalających zminimalizo- wać nakładanie się efektów terapii na efekty naturalnego powrotu do równowagi. 6.4. Badania nad terapią ASD Diagnoza ASD dostarcza bardziej precyzyjnych kryteriów identyfikacji tych osób w fazie ostrej, dla których mniej prawdopodobny jest powrót do równowagi bez formalnej interwencji terapeutycznej. Istnieją obecnie zbieżne dane świadczące o tym, że w przybliżeniu u 80% osób ze wstępną diagnozą ASD rozwija się na- stępnie PTSD (Brewin i in. 1999; Bryant i Harvey, 1998b; Harvey i Bryant, 1998d). Sukces jakiejkolwiek terapii ASD powinien być mierzony zdolnością do redukcji chronicznego PTSD poniżej udokumentowanej proporcji 80%. Ostatnio ukończy- liśmy dwa badania nad terapią ASD, która oparta była na zasadach CBT. W naszych pierwszych badaniach przydzielaliśmy losowo ofiary wypadków drogowych lub przemysłowych, które spełniały kryteria ASD do grupy krótkiego programu CBT lub do grupy poradnictwa podtrzymującego (SC) (Bryant, Harvey, Dang, Sackville i Basten, 1998). Uczestnikom zaoferowano pięć półtoragodzinnych sesji indywidualnych w ciągu 2 tygodni po urazie. Program CBT był podobny do tego, który opisali przez Foa, Hearst-Ikeda i Perry (1995), jako że obejmował edu- kację, PE, opanowywanie lęku, ekspozycję in vivo i terapię poznawczą. SC obej- mowało edukację, wsparcie niedyrektywne i ogólne rozwiązywanie problemów. Badani byli diagnozowani niezależnie bezpośrednio po urazie i po 6 miesiącach. Bezpośrednio po terapii mniej osób po CBT (8%) niż po SC (83%) spełniało kry- teria PTSD. Bardziej uderzający jest jednak fakt, że także pół roku po urazie było mniej przypadków PTSD po CBT (17%) niż po SC (67%). Nastąpiły również więk- sze, istotne statystycznie i klinicznie redukcje objawów intruzji, unikania i depresji w grupie CBT niż w grupie kontrolnej po pół roku. W kontekście ustalenia, że 80% Rozdział 6. Podstawy empiryczne terapii 83 osób z ASD cierpi na chroniczny PTSD, rezultat ten świadczy o użyteczności CBT w zapobieganiu PTSD. Przeprowadziliśmy drugie badania nad terapią, aby zidentyfikować elementy CBT najbardziej skuteczne w opanowaniu ASD (Bryant, Sackville i in„ w druku). Czterdzieści pięć cywilnych ofiar urazu (wypadków drogowych lub napadów nie- seksualnych) z ASD uczestniczyło w pięciu sesjach: (a) PE i CT, (b) kombinacji PE i CT plus AM albo (c) SC w ciągu 2 tygodni po urazie. Mniej uczestników z grup PE i CT (14%) oraz PE i CT plus AM (20%) niż z SC (56%) spełniało kryteria PTSD bezpośrednio po terapii. Po 6 miesiącach było mniej przypadków PTSD w grupie PE i CT (15%) oraz PE i CT plus AM (23%) niż w SC (67%). Rezultat ten sugeruje, że połączenie PE i CT może być kluczowe dla redukcji objawów ASD. Zastosowany schemat badawczy nie pozwala wnioskować o względnej skutecznoś- ci PE i CT, ponieważ obie sytuacje aktywnej terapii zawierały oba te komponenty. Zauważmy jednak, iż wczesna interwencja nie jest panaceum dla wszystkich ludzi, którzy doznali ostrego urazu. W drugim badaniu nad terapią stwierdziliśmy, że 20% naszej próby zrezygnowało z terapii przed jej zakończeniem i były to osoby z ASD poważniejszym niż te, które terapię ukończyły. 6.5. Podsumowanie Te wstępne badania przemawiają za użytecznością terapii poznawczo-beha- wioralnej w odniesieniu do ASD. Ważne jest, byśmy zdawaHjo?iesgniw?_zj>e,w- nych ogrmiczm-W-d&iy?hcząsQWÓjH\edzy ljT^^I nasze badania objęły ofiary wypadków drogowych, wypadków przemysłowych i napadów o charakterze nieseksualnym. Badania prospektywne wskazują, że pro- ces dochodzenia do równowagi nie jest identyczny w poszczególnych populacjach osób po urazie. Na przykład proces ten jest odmienny u ofiar napadów seksualnych i nieseksualnych (Riggs i in., 1995; Rothbaum i in., 1992). Skuteczność wczesnej interwencji w całym zakresie populacji osób po urazie pozostaje do dokładniejsze- go ustalenia. Po drugie, nie majak dotąd informacji o wpływie wczesnej interwencji na za- burzenia współwystępujące. Chociaż nasze pierwsze badanie wykazało, że wczes- na interwencja prowadziła do redukcji depresji w okresie po terapii (Bryant, Har- vey, Dang, Sackville i Basten, 1998), to nie stosowaliśmy diagnostycznych wskaźników zaburzeń współwystępujących. Istnieją dane świadczące o tym, że ostra depresja i stres pourazowy są wprawdzie niezależnymi następstwami wyda- rzenia traumatycznego, mogą jednak wchodzić w interakcję, a ich skutki mogą nakładać się na siebie w procesie przystosowania (Shalev, Freedman i in., 1998). W przyszłych badaniach należałoby zastosować wskaźniki wpływu wczesnej inter- wencji na bardziej długotrwałą depresję, nadużywanie substancji psychoaktywnych i inne (poza pourazowymi) zaburzenia lękowe. Po trzecie, fakt, że 20% osób, które zrezygnowały z terapii, miało silniejsze objawy od tych, które ją ukończyły, sugeruje, że wczesna interwencja może być Część III. Terapia mniej pożyteczna dla osób cierpiących poważniej. Coraz powszechniejsze jest zro- zumienie faktu, że terapie ekspozycji nie są właściwe dla wszystkich ofiar urazu (Pitman i in., 1991), a nasze dane sugerują, że osoby skrajnie zaburzone mogą sobie nie poradzić w aktywnej terapii w fazie ostrej. Identyfikacja osób, które poradzą sobie z wczesną interwencją, jest zadaniem dla przyszłych badań. Po czwarte, dotychczasowe badania dotyczące terapii prowadzone były na sto- sunkowo niewielkich próbach. Większe próby zwiększyłyby moc statystyczną i po- zwoliły na analizę czynnikową predyktorów reakcji na terapię. Po piąte, w większości badań nad terapią stosowano okresy następcze (po te- rapifTwynoszące około 6 miesięcy (np. Bryant, Harvey, Dang, Sackville i Basten, 1998; Foa, Rothbaum i in., 1991). Biorąc pod uwagę stwierdzenie przez Foę, Roth- baum i innych (1991), że efektywność terapii zmienia się wyraźnie od diagnozy bezpośrednio po urazie do diagnozy następczej, byłoby pożyteczne włączyć do przyszłych badań diagnozę przeprowadzoną rok i 2 lata po terapii. Wpływ dodat- kowych stresorów pourazowych na przystosowanie potraumatyczne (King i in., 1998; Solomon i in., 1988) wzmacnia potrzebę zastosowania wskaźników funkcjo- nowania po dłuższym upływie czasu od terapii ASD. Poszczególne interwencje terapeutyczne w fazie ostrej mogą w sposób zróżni- cowany pośredniczyć w radzeniu sobie ze stresorami pourazowymi. Zintegrowanie pomiarów poznawczych, behawioralnych i psychofizjologicznych powinno pozwo- lić na pełniejsze zrozumienie procesów prowadzących do pozytywnych efektów po- szczególnych rodzajów terapii. Rozdział 7 TERAPIA ZESPOŁU OSTREGO STRESU W tym rozdziale przedstawimy techniki terapii ASD. Pragniemy podkreślić, że chociaż ten opis opiera się na naszej pracy, która wykazała skuteczność terapii ASD, informacji tu zawartych nie należy stosować tak jak przepisów z książki kucharskiej. Przeciwnie, interwencja terapeutyczna musi być „skrojona na miarę" szczególnych potrzeb konkretnego klienta. Chociaż wiele osób z ASD może odnieść korzyści z za- stosowania wszystkich opisanych przez nas technik, innym pożytek przyniosą tylko niektóre z nich. Ponadto istnieje pewna grupa klientów, wobec których wczesna in- terwencja w ogóle nie jest właściwa. Przyczyny powstrzymania się od wczesnej in- terwencji analizujemy w rozdziale 8. Omawiając badania nad terapią w rozdziale 6., wykazaliśmy, że techniki, które można z pożytkiem zastosować do ASD, obejmują edukację, opanowywanie lęku, terapię poznawczą, ekspozycję przedłużoną, ekspo- zycję in vivo i zapobieganie nawrotom {relapse prevenńori). W związku z tym nasze programy terapeutyczne zawierają każdy z tych elementów. Zależnie od obrazu kli- nicznego klienta, wskazane mogą być również inne podejścia. Ofiary urazu z głęboką depresją mogą wymagać leków przeciwdepresyjnych, osoby o wyraźnych zaburze- niach życia rodzinnego mogą odnieść korzyści z terapii rodzinnej, a te, które znacz- nie nadużywają substancji psychoaktywnych, mogą potrzebować interwencji prze- ciw uzależnieniom. Techniki, które tu opisujemy, mają na celu redukcję objawów ASD. Terapeuta powinien zapewnić również odpowiednią interwencję w odniesie- niu do innych problemów, które mogą wystąpić po przeżyciu traumy. 7.1. Kiedy należy rozpocząć terapię? Chociaż diagnozy ASD można dokonać 2 dni po doświadczeniu traumatycz- nym, to jak zauważyliśmy w rozdziale 4., żadne solidne dane nie przemawiają za wyborem tego właśnie momentu. Praktyka stawiania diagnozy ASD w tym czasie była krytykowana ze względu na to, że wiele osób może wykazywać svmotomv 86 Część III. Terapia w początkowych dniach po urazie, a tydzień później prezentować remisję (Solomon i in., 1996). Pomimo tego zjawiska, zwolennicy podejścia interwencji kryzysowej postulują, by terapia rozpoczynała się bezpośrednio po urazie. Na przykład Spiegel i Classen (1995) wypowiadali się na rzecz terapii osób z ASD „tak szybko po ura- zie, jak to możliwe" (s. 1526). Pogląd ten oparty jest na pewnych danych świadczących o lepszym przystosowaniu ofiar zdarzeń traumatycznych poddanych terapii wcześnie po urazie niż tych, wobec których interwencja została opóźniona (Bordow i Porritt, 1979; Solomon i Benbenishty, 1986). My sami jesteśmy niechęt- ni rozpoczynaniu terapii w pierwszym tygodniu po urazie i zazwyczaj podejmuje- my ją po upływie 2 tygodni. Przyjęliśmy tę zasadę, ponieważ: (a) zapewnia ona klientowi dodatkowy czas na mobilizację własnych zasobów psychicznych przed terapią, (b) zmniejsza prawdopodobieństwo potraktowania przejściowych reakcji na uraz jako objawów patologicznych, (c) zwiększa możliwość rozpoznania proble- mów skojarzonych z wydarzeniem traumatycznym. 7.2. Jak długo powinna trwać terapia? W naszych badaniach nad terapią stosowaliśmy programy złożone z pięciu półtoragodzinnych sesji. Efektem tych programów były znaczące korzyści kliniczne dla większości uczestników. Terapeuci powinni przeznaczać półtorej do dwu godzin na każdą sesję, aby zapewnić pracę nad całością istotnego materiału. Natomiast licz- bę sesji dla każdej ofiary urazu powinno się ustalać zależnie od obrazu symptomów. Mieliśmy do czynienia ze znaczną grupą klientów, którzy wymagali dodatkowej te- rapii i okazywali korzyści kliniczne dopiero po późniejszych sesjach. Przedłużenie terapii oferujemy zwykle klientom spełniającym jedno z następujących kryteriów: 1. Klient wykazuje pewną poprawę po zastosowaniu wskazanych technik, lecz nadal ujawnia symptomy, które pogarszają jego funkcjonowanie. 2. Nastąpił wyraźny spadek symptomów ponownego doświadczania, lecz klient nadal przejawia uporczywe unikanie. W tych przypadkach powinno się rozpocząć program stopniowej ekspozycji in vivo, tak by uporczywe uni- kanie nie utrudniało powrotu do równowagi. 3. W ostrej fazie pourazowej występują znaczące stresy utrudniające przystoso- wanie potraumatyczne. Reakcję klienta na terapię można wzmocnić dzięki przeprowadzeniu dodatkowych sesji uczenia technik radzenia sobie z dodat- kowymi problemami (najczęściej opanowywania lęku i terapii poznawczej). Zasadniczo nie oferujemy dodatkowych sesji, jeśli stwierdzamy następujące oznaki: 1. Klient nie zareagował na zastosowane techniki i niewiele przemawia za tym, by przyszłe próby przyniosły korzyści terapeutyczne. 2. Klient nie zastosował się odpowiednio do terapii i niewiele świadczy o tym, by przyszłe sesje miały doprowadzić do polepszenia współpracy. 1. Rozdział 7. Terapia zespołu ostrego stresu 87 3. Symptomy ASD klienta zmniejszyły się, lecz ma on inne problemy związane z wcześniejszą psychopatologią. Tymi długotrwałymi problema- mi często lepiej się zająć w innym kontekście, by zmniejszyć prawdopodo- bieństwo przypisywania ich przez klienta działaniu obecnego stresora. 4. Klient zostaje uwikłany w karną lub cywilną sprawę sądową, co może zakłócić jego motywację do uczestnictwa w terapii. Mieliśmy także do czynienia z niewielką grupą klientów, którzy wykazali pewną remisję już po paru sesjach ekspozycji i wyrazili pragnienie przerwania terapii przed odbyciem zakontraktowanej liczby sesji. W tych przypadkach rozsądnie jest zastoso- wać terapię poznawczą, aby zwiększyć prawdopodobieństwo przystosowawczej in- terpretacji wydarzeń pourazowych w przyszłości. Ważne jest także uwzględnienie ćwiczeń dotyczących prewencji nawrotów, co pomoże klientowi radzić sobie z przyszłymi problemami. Ponadto w takich przypadkach szczególnie ważne jest przeprowadzenie diagnoz następczych, aby upewnić się, że nawroty nie nastąpiły. 7.3. Jaka powinna być częstotliwość terapii? Nasza terapia opiera się na cotygodniowym rozkładzie sesji. Możliwe są jed- nak pewne odstępstwa od tej reguły. Po pierwsze, jeżeli klient nie przyzwyczaił się do ekspozycji podczas początkowej sesji, to należy w ciągu paru dni zaaranżować dodatkową sesję terapeutyczną, pozwalającą na dalszą ekspozycję na traumatyczne wspomnienia. Po drugie, jeżeli klient przeżywa skrajny dystres w następstwie urazu lub ćwiczeń ekspozycji, korzystnie jest rozpocząć terapię od sesji odbywających się co 2 tygodnie. Po trzecie, jeśli klient przejawia skrajne unikanie lub ambiwalencję wobec terapii, częstsze sesje terapeutyczne mogą ułatwić zbudowanie porozumie- nia z terapeutą i zachęcić do stosowania się do procedur. Po czwarte, niektórzy klienci w fazie ostrej mają ograniczony dostęp do terapii i mogą wymagać częst- szych sesji, aby zrealizować cały jej program. Na przykład często zapewniamy te- rapię 2 razy w tygodniu podczas hospitalizacji klienta, jeśli po jego wypisie nie bę- dzie ona możliwa. We wszystkich przypadkach terapeuta i klient powinni uzgodnić częstotliwość sesji przed rozpoczęciem terapii. Tabela 7.1 zawiera podsumowanie elementów terapii występujących zazwy- czaj podczas poszczególnych sesji. Terapeuci powinni jednakże dostosować pro- gram każdej sesji do specyficznych potrzeb każdego klienta. Tabela 7.1. Skrót planu terapii Sesje 1 2 3 4 5 Edukacja X Opanowywanie lęku X X Terapia poznawcza X X X X Ekspozycja przedłużona (wyobrażeniowa) X X X X Ekspozycja in vivo X X X Zapobieganie nawrotom X X 88 Część III. Terapia 7.4. Rozpoczęcie terapii 7.4.1. Informacje zwrotne i psychoedukacja Pierwsza sesja rozpoczyna się od przedstawienia klientowi podsumowania in- formacji uzyskanych podczas przeprowadzania diagnozy. Celem tego zabiegu edu- kacyjnego jest dostarczenie klientowi siatki pojęciowej pomocnej w zrozumieniu objawów i wyrobieniu pewnego poczucia panowania nad własnymi reakcjami oraz stworzenie podstawy do uczestnictwa w CBT. Edukacja polega na przedstawieniu klientowi następujących informacji. Po urazie ludzie często doznają tego typu problemów, o jakich mi mówiłeś. Nazywamy to stresem pourazowym. Oznacza to, że po przeżyciu doświadczenia traumatycznego możesz często czuć się bardzo przerażony, spięty i niepewny. Dzieje się tak, ponieważ po doznaniu urazu wydaje ci się, że to, co cię otacza, może cię skrzywdzić, i stajesz się czujny na wszystko, co może cię ponownie zranić. Powszechne jest, że ludzie mają przykre wspomnienia swego urazu, sny na jego temat, a przypominanie o urazie spra- wia im przykrość. Człowiek po urazie może być bardzo wytrącony z równowagi przez swoją nieustanną obawę przed ponowną krzywdą. Te reakcje na wydarzenia, które uczą nas ostrożności wobec otaczającego świata, są powszechne i zrozumiałe. Chciałbym, żebyś zrozumiał, że wszelkie twoje problemy są całkiem normalne, biorąc pod uwagę to, co przeszedłeś. Przede wszystkim mogą się pojawiać natrętne myśli lub uczucia w formie flash- backów, snów lub wspomnień urazu, narzucające ci się wbrew twojej woli. Mogą one być bardzo irytujące. Trzeba sobie uświadomić, że wspomnienia tego typu służą temu, by umysł mógł przetworzyć uraz, odgrywając go ponownie. Ponieważ to doświadcze- nie było dla ciebie tak ważne, twój umysł ma potrzebę dalszego myślenia o nim, aby je zrozumieć i opanować. Może ci się to wydać dziwne, ale ten typ wspomnień i uczuć może być pożyteczny, ponieważ daje nam wiele okazji do uczenia się z naszych do- świadczeń i uwolnienia się od ich przykrego wpływu. Naturalne po doświadczeniu traumatycznym jest unikanie wszystkich myśli i spraw przypominających uraz. To powszechne, ponieważ myśli o tym doświadczeniu są tak przykre, że dużo lepszym rozwiązaniem wydaje się odsunięcie ich na bok. I rze- czywiście, dzięki takiemu postępowaniu ludzie czują się chwilowo nieco lepiej, ponie- waż mogą się oderwać od cierpienia skojarzonego z tym doświadczeniem. Musimy jednak zdawać sobie sprawę, że takie unikanie może tak naprawdę uniemożliwić ci po- radzenie sobie z twoim doświadczeniem. Jednym ze sposobów, które ludzie stosują, próbując uniknąć frustracji związanej z urazem, jest blokowanie uczuć z nim związanych. Takie osoby często czują się stłumione emocjonalnie albo oderwane od rzeczywistości. Czasami mają wrażenie, że wszystko jest obce lub jak ze snu. Innym wydaje się, że nie poznają samych siebie. Wszystkie te reakcje biorą się stąd, że ludzie dystansują się od tego, co się stało. W pewnym sensie w ten sposób odwracają się plecami do całego doświadczenia. Choć ta forma unikania może na krótką metę łagodzić cierpienie, ostatecznie staje się szkod- liwa, ponieważ nie pozwala na kontakt z własnymi doświadczeniami i opanowanie ich. I ostatnia sprawa: wiele osób, które doznały traumatycznego doświadczenia, uskarża się na problemy ze snem, koncentracją, czują się niespokojne i nerwowe albo bardzo czujne wobec tego, co się dalej zdarzy. Problemy te biorą się stąd, że po urazie organizm jest w stanie podwyższonego pobudzenia. Pobudzenie fizyczne jest oznaką, że chociaż uraz już się skończył, organizm jest ciągle w stanie „alarmu", nadal gotów Rozdział 7. Terapia zespołu ostrego stresu 89 stawić czoła zagrożeniu. To podwyższone pobudzenie może być bardzo przykre, po- nieważ prowadzi do problemów, które mogą przeszkadzać w codziennym funkcjono- waniu. Musimy nauczyć się pewnych sposobów redukcji tego pobudzenia. Kiedy nam się to uda, część problemów wywoływanych przez pobudzenie ustąpi. Podczas tego wstępnego omówienia warto ilustrować każdą informację przykładami z własnego doświadczenia klienta. Zwiększy to jej wagę oraz zaufanie klienta do terapeuty, który go wysłuchał i zrozumiał. Bardzo ważne jest danie klien- towi okazji do zadawania pytań i klaryfikacji przedstawianych idei, ponieważ te in- formacje wstępne są podstawą reguł dalszej terapii. Po przedstawieniu wyjaśnień na temat przebiegu reakcji urazowej prosimy klienta, by powiedział, jak w ich świetle rozumie wpływ traumy na swoje funkcjonowanie. Ta praktyka może być pożytecz- na, ponieważ sygnalizuje terapeucie, jakie wiadomości należy uzupełnić przed przystąpieniem do terapii. 7.4.2. Opis i reguły terapii Zrozumienie reguł terapii jest dla sukcesu terapeutycznego sprawą krytyczną. Gruntowne ich zrozumienie przez klientów jest konieczne, jeśli mają przezwy- ciężyć ambiwalencję wobec kontaktu z materiałem traumatycznym, którego wcześ- niej unikali. Pożyteczne może być pisemne przedstawienie reguł, ponieważ wielu klientów ma po urazie trudności z przyswajaniem informacji. Reguły terapii można przedstawić w następujący sposób: Jak to omawialiśmy wcześniej, głównym problemem w tym momencie jest to, że cho- ciaż nie potrzebujesz już reakcji stresowych, twój umysł i ciało myślą, że są one nadal potrzebne. Omawialiśmy wcześniej twoje różne reakcje na to doświadczenie, które przyczyniły się do twoich obecnych problemów. Po pierwsze, twoje ciało zareagowało podwyższonym pobudzeniem, ponieważ nadal oczekuje ono, że będzie musiało radzić sobie z zagrażającymi wydarzeniami. Po drugie, cierpisz z powodu częstych myśli o urazie, twój umysł wciąż stara się przetworzyć to, co przeszedłeś. Po trzecie, często unikasz myśli i uczuć dotyczących urazu, ponieważ chcesz zredukować odczuwany w związku z nimi stres. Jak już wspomniano, reakcja ta przynosi krótkotrwałe korzyś- ci, ale na dłuższą metę uniemożliwia ci prawdziwe zajęcie się doświadczeniem trau- matycznym. Chciałbym przedstawić ci etapy naszej terapii, tak byś zrozumiał, co bę- dziemy robić podczas każdego z nich. Kolejne etapy terapii będą skierowane na jeden z twoich problemów. Oznacza to, że naszym celem jest zredukowanie wszystkich ob- jawów, o których mi opowiadałeś. Terapia będzie się składać z pięciu około 90-minutowych sesji. Będziemy się spo- tykać raz w tygodniu, chociaż czasem możemy się spotykać częściej, jeśli uznamy to za potrzebne. Każdy reaguje na terapię w swoisty sposób, więc musimy być otwarci na różne rozwiązania, jeśli chodzi o długość pracy. Może się zdarzyć, że pod koniec pię- ciu sesji będziesz potrzebował jeszcze trochę czasu. Jeśli tak, możemy zastanowić się nad odbyciem paru następnych sesji. Celem ogólnym tego programu jest uporanie się z problemami, zanim na dobre się utrwalą. Jednakże może się zdarzyć, że po zakoń- czeniu pięciu sesji pewne problemy pozostaną. Nie martw się tym, ponieważ powrót do równowagi -po doświadczeniu traumatycznym jest często procesem długotrwałym. Celem naszej pracy jest nauczenie cię podstawowych umiejętności potrzebnych do opa- 90 Część III. Terapia nowania twojego doświadczenia. Co więcej, umiejętności te pomogą ci poradzić sobie z każdym problemem, który może pojawić się w nadchodzących miesiącach. Naszym głównym celem na tym etapie jest zredukowanie cierpienia, które odczuwasz, i zmniej- szenie problemów, które stoją na drodze do życia, w sposób, jakiego pragniesz. Wolałbym, abyśmy podczas terapii pracowali jako zespół. Nie mogę cię „wyle- czyć" w sposób, w jaki pigułka może wyleczyć chorobę. Chciałbym raczej zapoznać cię z pewnymi technikami, które, jak wykazały badania, mogą przezwyciężać takie prob- lemy, jakie są twoim udziałem. To jest moja część zadania. Druga część będzie polegać na wykonywaniu przez ciebie pewnych ćwiczeń pomiędzy sesjami. Oznacza to, że pod- danie się tego typu terapii wymaga znacznej pracy z twojej strony. Będę tu po to, by ci pomagać i wspierać każdy twój krok na tej drodze. Tak więc po każdej sesji będziemy ustalali pewną pracę domową do wykonania między sesjami. Mam nadzieję, że jeśli bę- dziemy w stanie pracować razem w ten sposób, to zrobimy pewne postępy w radzeniu sobie z twoimi problemami. To dobrze, że mamy możliwość zabrać się do nich tak wcześnie. Często się zdarza, że jeżeli pozostawimy problemy samym sobie, w przyszłości stają się bardziej skomplikowane. 7.5. Umiejętności opanowywania lęku Pożytecznie jest rozpocząć od opanowywania lęku, ponieważ umożliwia ono klientom pewną wstępną kontrolę nad własnym dystresem. Musimy być świadomi, że większość klientów doznaje podczas początkowych sesji znacznego dystresu, ponieważ konfrontują się z przykrymi wspomnieniami i opowiadają o nich. Na użyteczność redukcji pobudzenia wskazują dane świadczące o tym, że ostre pobu- dzenie skojarzone jest z chronicznym PTSD (Shalev, Sahar i in., 1998). Dostarcze- nie klientowi pewnych narzędzi pomocnych w panowaniu nad ostrym lękiem może zaowocować zarówno poczuciem ulgi, jak i motywacją do podejmowania trudniej- szych zadań terapeutycznych. Ogólne reguły opanowywania lęku są następujące: Pierwszą rzeczą, której będę cię uczyć, jest umiejętność redukowania pobudzenia, któ- rego doznaje twoje ciało. Im wcześniej będziemy w stanie to zrobić, tym wyraźniej zauważysz, że problemy powodowane przez to pobudzenie są mniejsze. Jak już to oma- wialiśmy, silne pobudzenie po urazie jest dla ciała czymś normalnym. Pobudzenie to może zwiększać twoje uczucie lęku. Tak więc poprzez nauczenie się, jak redukować swoje pobudzenie, uzyskasz zdolność pozbycia się części lęku. To będzie wymagało nauczenia się dwóch rzeczy. Najpierw będziesz ćwiczył relaksację mięśni, a następnie uczył się, jak kontrolować własny oddech. Te strategie mogą być dla ciebie bardzo pożyteczne w nadchodzących tygodniach, ponieważ pomogą ci walczyć z przykrymi doznaniami, których będziesz okresowo doświadczać. 7.5.1. Trening relaksacji mięśni Pierwszym krokiem w treningu opanowywania lęku jest nauczenie klienta re- laksacji mięśni. Technika ta oparta jest na programie Ósta (1987) i ma na celu wy- tworzenie reakcji fizycznej przeciwstawnej wobec nadmiernego pobudzenia przeja- wianego przez klienta w fazie ostrej po urazie. Przedstawiając reguły treningu relaksacji mięśni klientom, należy ich poinformować, że może ona: (a) złagodzić lęk, Rozdział 7. Terapia zespołu ostrego stresu 91 (b) pomagać w zasypianiu, (c) zmniejszyć ból wynikający z napięcia mięśniowego, (d) pomóc radzić sobie z późniejszymi zadaniami terapeutycznymi. Ważne też, by ostrzec klienta, że nauka relaksacji mięśni jest procesem stopniowym, który wyma- ga codziennych ćwiczeń. Trzeba pamiętać, że progresywna relaksacja mięśni może nie być odpowiednia dla wszystkich klientów. Na przykład pacjenci z oparzeniami mogą nie być zdolni do napinania mięśni z powodu bólu wywoływanego napinaniem się skóry. Możliwość istnienia czynników uniemożliwiających relaksację mięśni należy sprawdzić przed rozpoczęciem treningu. Główne kroki w treningu relaksacji mięśni są następujące: 1. Przedstawienie jasnych reguł. 2. Rozpoznanie problemów, które może mieć klient z relaksacją mięśni. 3. Sprawdzenie, czy warunki podczas sesji sprzyjają relaksacji. 4. Poinformowanie klienta o możliwych skutkach ubocznych. 5. Zademonstrowanie klientowi techniki. 6. Obserwowanie, jak klient realizuje trening relaksacji. 7. Rozpoznanie trudności klienta z relaksacją. 8. Sprecyzowanie rozkładu ćwiczeń. 9. Rozpoczęcie prac domowych i nadzór. Wstępnym krokiem w treningu relaksacji mięśni jest przedstawienie reguł: Wspominałeś, że od czasu urazu czujesz, że twoje ciało jest stale w pogotowiu. To po- budzenie cielesne prawdopodobnie utrudnia ci zasypianie i koncentrację i powoduje, że łatwiej się denerwujesz. Proponuję, żebyśmy w celu zmniejszenia twojego pobudzenia zaczęli od treningu relaksacji mięśni. Najlepszym sposobem nauczenia się tej umiejęt- ności będzie przerobienie jej na sesji i nagranie naszych ćwiczeń. Zabierzesz kasetę do domu i będziesz ćwiczył technikę relaksacji. Ludzie mys'lą często, że mogą odnieść na- tychmiastową korzyść z kasety relaksacyjnej. W rzeczywistości relaksacja jest taką samą umiejętnością jak inne, ponieważ zanim się ją opanuje, potrzeba ćwiczeń. Tak samo jak nikt rozpoczynający naukę tenisa nie będzie od razu dobrym tenisistą. Powi- nieneś pamiętać, że twoje ciało musi mieć trochę czasu na naukę pozbywania się na- pięcia. Oczekiwanie, że oduczy się ono napięcia z dnia na dzień, jest nieracjonalne. Bę- dzie to wymagało wielu ćwiczeń. W miarę jak będziesz uczył swoje ciało relaksacji, pozbędzie się ono napięcia, które powstało w ostatnim czasie. Rozluźnianie mięśni wymaga, żebyś był świadomy, kiedy jesteś napięty. Większość ludzi przyzwyczaja się do napięcia i nie potrafi łatwo rozpoznać, które mięśnie są na- pięte nadmiernie. Oznacza to, że będziemy potrzebowali pewnych ćwiczeń uświada- miających ci napięcia istniejące w twoich mięśniach. Nauczymy się tego przez napina- nie mięśni mocniej, niż czynisz to zazwyczaj, i rozluźnianie ich. Procedura ta jednocześnie skieruje twoją uwagę na napięcie i pomoże ci rozluźniać mięśnie. Zanim zaczniemy, chciałbym, abyś zdawał sobie sprawę z pewnych reakcji, które może wywoływać relaksacja. Po pierwsze, niektórzy ludzie skarżą się na dziwne od- czucia. Mogą być one zlokalizowane w żołądku lub w klatce piersiowej. Mogą to być doznania fizyczne, których wcześniej nie znałeś. Nie chcę, żebyś się nimi przejmował, ponieważ są one po prostu odbiciem twojej rosnącej świadomości tego, co się dzieje wewnątrz twojego ciała. Może się też zdarzyć, że nieoczekiwanie przyjdą ci do głowy jakieś myślj o urazie, który przeżyłeś. Jest to naturalne, ponieważ skupiasz się w mil- czeniu na sobie i w tym czasie mogą się pojawić wspomnienia tego, co się stało. Nie chcę również, żebyś się przejmował faktem, że te wspomnienia nagle Dowracaia. 92 Część III. Terapia Możesz im pozwalać przychodzić i odchodzić. Nie staraj się ich pozbyć na siłę. Posta- raj się raczej koncentrować na zadaniu napinania i rozluźniania mięśni. I ostatnia spra- wa: może ci się wydawać, że w miarę ćwiczenia twoje napięcie rośnie. To także częs- to się zdarza, ale w rzeczywistości nie stajesz się bardziej napięty. Ty stajesz się tylko bardziej świadomy napięcia istniejącego w twoim ciele. W miarę kontynuacji tego ćwi- czenia poziom napięcia, które odczuwasz, będzie spadać. Kiedy będziesz wykonywać relaksację, ważne, abyś czuł się maksymalnie wygodnie. Proponuję, żebyś zapamiętał następujące zasady. Po pierwsze, zawsze relaksuj się na wy- godnym krześle lub na kanapie, z oparciem na plecy i kark. W ten sposób twoja relaksac- ja będzie pełna, ponieważ nie będziesz musiał utrzymywać wyprostowanej pozycji pleców. Po drugie, dobrze jest poluzować wszystkie części ubrania, które mogą cię krępować. Po trzecie, jeśli nosisz szkła kontaktowe, możesz je wyjąć, tak by twoje oczy również w pełni się zrelaksowały. Po czwarte, lepiej nie napinać tych mięśni, które są uszkodzone lub po- datne na skurcze. Jeśli są takie mięśnie, które mogą sprawiać problemy, powiedz mi o tym teraz i będziemy mogli pracować nad nimi w odpowiedni sposób. Dobrze, spróbujmy poćwiczyć. Chciałbym, żebyś oparł się i znalazł pozycję, w której jest ci naprawdę wygodnie. Pamiętaj, że nie musisz trwać w tej samej pozycji przez całą sesję relaksacji. Zmieniaj pozycję, jeśli zapewni ci to większą wygodę. Za chwilę zamkniesz oczy, a potem zacznę cię przeprowadzać przez procedurę relaksa- cyjną. Musisz się koncentrować na jednej grupie mięśni naraz i napinać ją. Zaczniemy od dłoni. Poproszę cię o napięcie lewej dłoni tak mocno, jak tylko potrafisz. Powinna pozostawać napięta około 7 sekund, tak żebyś odczuł to wrażenie, które wywołuje na- pięcie. Wtedy rozluźnij dłoń, tak by odpłynęło z niej całe napięcie. Rozluźniając dłoń, powiedz do siebie słowo „relaks", robiąc wydech. Wymawiaj je powoli i cicho, zwra- cając uwagę, jak resztki napięcia dłoni znikają. I chcę, żebyś skupiał się na tym, jak na- pięcie odpływa z twej dłoni, gdy się odprężasz, przez jakieś 30 sekund. Żeby dać ci po- jęcie o tym, co będziemy robić, proponuję, żebyś się przyjrzał, jak ja to robię. [Terapeuta demonstruje cykl napięcie-relaksacja]. No dobrze, a teraz może ty spróbu- jesz? Zamknij oczy i skup się na tym, jak czuje się twoja dłoń. Teraz złóż lewą dłoń w pięść i zaciśnij z całej siły. W porządku. Poczuj napięcie. Wciąż je utrzymuj. A teraz... rozluźnij dłoń i powiedz do siebie „r-e-1-a-k-s". Powoli i spokojnie. Oprzyj swobodnie rękę na oparciu i pozwól, żeby z dłoni odpłynęło całe napięcie. Niech wciąż odpływa. Możesz zauważyć, że za każdym wydechem trochę więcej napięcia odpływa z twoich palców i ręka staje się trochę bardziej rozluźniona. Dobrze, przejdźmy teraz do pełnego ćwiczenia, powtórzymy ten zabieg dla rąk, ramion, nóg, brzucha, karku i głowy. Oznacza to, że po zakończeniu ćwiczenia, całe twoje ciało będzie zrelaksowane. [Terapeuta demonstruje cykl napięcie-relaksacja dla ramion, barków itd.]. Tabela 7.2 zawiera spis czynności, które mogą zostać włączone do ćwiczenia progresywnej relaksacji mięśniowej. Chociaż wielu klientów woli przerabiać to ćwiczenie szybko, z jak najmniejszą liczbą grup mięśni, terapeuta powinien dopil- nować, by ćwiczenie objęło większość grup mięśni. Ważne, by wytłumaczyć klien- tom, że powinni ćwiczyć relaksację pomiędzy sesjami. Istotne jest określenie czasu i miejsca odbywania ćwiczeń. Aby zapewnić ich prawidłowość, zwykle udostęp- niamy klientom taśmę z sesją relaksacji do wykorzystania w domu. Przygotowując ich do korzystania z niej, udzielamy następujących instrukcji: Ta technika będzie skuteczna tylko wtedy, gdy będziesz ćwiczył codziennie. Ważne, żebyś wziął do domu nagranie ze swoją sesją i codziennie ćwiczył. Ćwicząc samotnie w domu, powinieneś pamiętać o paru ważnych sprawach. Pierwsza to znalezienie miej- sca, w którym nikt nie będzie ci przeszkadzał. Możesz na przykład wyłączyć telefon i po- Rozdział 7. Terapia zespołu ostrego stresu 93 prosić wszystkich domowników, żeby ci nie przeszkadzali. Następnie znajdź miejsce, w którym czujesz się wygodnie. Wykonywanie relaksacji we własnym łóżku często nie jest wskazane, ponieważ wiele osób po prostu zasypia. Najlepiej skorzystać z krzesła lub fotela z oparciem na kark, podobnego do tego, na którym siedzisz teraz. Ważne, by kark i plecy miały pełne oparcie, nie powinieneś też zakładać nogi na nogę. Zasadniczo nie należy ćwiczyć tuż przed pójściem spać, bo możesz po prostu zasnąć. Pamiętaj, że ta tech- nika ma nauczyć cię relaksacji, kiedy jesteś pobudzony. Musisz również zapewnić sobie dosyć czasu, żeby wykonać całe ćwiczenie. Postaraj się przeznaczyć na to 45 minut, tak by wykonać całe ćwiczenie i dodatkowo nacieszyć się relaksacją po jego zakończeniu. Na ile realne jest, żebyś znalazł spokojne, wygodnie miejsce na wykonanie ćwiczeń? [Omów dokładnie z klientem szczegóły sposobu przeprowadzenia relaksacji w domu]. Tabela 7.2. Czynności wykonywane w progresywnej relaksacji mięśni Zaciśnij pięści..., teraz rozluźnij dłonie Zegnij dłonie w nadgarstkach do wewnątrz ..., teraz rozluźnij dłonie Napnij bicepsy ..., teraz rozluźnij bicepsy Wygnij ramiona do przodu ..., teraz rozluźnij ramiona Cofnij ramiona i napnij mięśnie klatki piersiowej..., teraz rozluźnij ramiona i klatkę piersiową Napnij brzuch ..., teraz rozluźnij brzuch Napnij pośladki ..., teraz rozluźnij pośladki Wygnij palce lewej nogi do góry .... teraz rozluźnij palce Wyprostuj lewą nogę i zegnij palce w dół..., teraz rozluźnij nogę i palce Wyprostuj lewą nogę i wyciągnij palce w przód ..., teraz rozluźnij nogę i palce Wygnij palce prawej nogi do góry ..., teraz rozluźnij palce Wyprostuj prawą nogę i zegnij palce w dół.... teraz rozluźnij nogę i palce Wyprostuj prawą nogę i wyciągnij palce w przód ..., teraz rozluźnij nogę i palce Zegnij plecy ..., teraz rozluźnij plecy Opuść mocno głowę na piersi .... teraz wyprostuj swobodnie głowę Opuść mocno głowę na prawe ramię ..., teraz wyprostuj swobodnie głowę Zaciśnij szczęki..., teraz rozluźnij szczęki Zmarszcz mocno czoło ..., teraz rozluźnij czoło 7.5.2. Kontrola oddechu Następnym krokiem w opanowywaniu lęku jest nauka kontroli oddechu. Po- winna się ona rozpocząć od zademonstrowania przez terapeutę prawidłowego od- dychania. Ważne jest poinstruowanie klienta, by z początku nie brał zbyt głębokich oddechów, ponieważ u osób w fazie ostrej reakcji stresowej może to wywoływać reakcję lękową. Klienci z ASD mogą być bardzo uwrażliwieni na reakcje psycho- logiczne, które wystąpiły podczas traumatycznego doświadczenia, a zaczerpnięcie powietrza głęboko do płuc może przypominać ich pierwszą reakcję na uraz. Tera- peuci powinni bardzo ostrożnie stosować techniki kontroli oddechu z osobami, któ- rych uraz polegał na próbie duszenia czy na zadławieniu się albo które odniosły obrażenia zakłócające oddychanie. Przedstawiamy klientowi następujące reguły kontroli oddechu: Oddychanie jest bardzo prostym, ale bardzo istotnym mechanizmem, który wpływa na to, jak czuje' się osoba zrelaksowana. Zazwyczaj kiedy jesteśmy przestraszeni lub zde- nerwowani, oddychamy bardzo szybko. Pamiętasz prawdopodobnie sytuacje, gdy ktoś 94 Część III. Terapia cię przestraszył, a ty zareagowałeś zachłyśnięciem się. Takie doświadczenia mogą dosłownie „zapierać dech w piersiach". Zbyt szybkie oddychanie może wywołać szereg reakcji fizjologicznych, które kojarzymy z uczuciem lęku. Są to: brak tchu, poczucie dławienia się, ból w klatce piersiowej i zawroty głowy. Szybkie oddychanie zwane jest również hiperwentylacją. Występuje ona, gdy człowiek jest przestraszony, ponieważ wydaje mu się wtedy, że musi wdychać więcej powietrza. W rzeczywistości potrzebuje- my wtedy mniej powietrza, ponieważ hiperwentylacją zakłóca równowagę pomiędzy tlenem i dwutlenkiem węgla w naszym organizmie. To właśnie brak tej równowagi po- woduje takie objawy, jak oszołomienie i zawroty głowy. Wyjściem z sytuacji jest spo- wolnienie oddychania, tak by do naszego organizmu dostawało się mniej powietrza. Efektem tego będzie poczucie większej relaksacji i kontroli. Technika, której będziemy się uczyć, jak wszystkie inne umiejętności wymaga ćwiczenia. Im więcej będziesz ćwiczyć, tym lepszy będziesz w jej stosowaniu. Nie przejmuj się więc, jeśli z początku będziesz miał trudności. To wymaga czasu. Ważne jest, żebyś ćwiczył dwa razy dziennie i najlepiej wtedy, kiedy nie odczuwasz szczegól- nego lęku ani zdenerwowania. W ten sposób lepiej przygotujesz się do skutecznego sto- sowania tej techniki, kiedy poczujesz lęk. Za chwilę poproszę cię, żebyś zrobił normalny wdech. Nie głęboki, tylko normal- ny wdech przez nos. Dobrze, zrób teraz normalny wdech przez nos. W porządku. Teraz wydech, powoli i lekko. I kiedy robisz wydech, powiedz do siebie słowo „relaks" [lub równoważne słowo sygnał, które odpowiada klientowi]. Jeszcze raz. I powiedz do siebie „r-e-1-a-k-s", robiąc powolny wydech. Tak wdychaj i wydychaj dalej. Żeby łatwiej złapać tempo, postaraj się mówić do siebie „raz ...,dwa ..., trzy ..., wdech", a kiedy wy- dychasz: „raz ..., dwa ..., trzy ..., wydech". Za każdym razem, kiedy robisz wydech, po- wtarzaj słowo „relaks". Ta procedura powinna doprowadzić do tempa oddychania - 10 oddechów na minutę - które jest właściwe, by pomóc ci zachować relaks i równowagę. Klient powinien wypróbować procedurę pod okiem obserwującego jego postę- py terapeuty. Podczas tej próby terapeuta może liczyć na głos wdechy i wydechy klienta. Na przykład może kierować jego oddychaniem, mówiąc: Teraz wdech ... raz i dwa, i trzy ..., i wydech, re-laks". Ćwiczenie to należy kontynuować przez około 6 minut. Okres ten zapewnia terapeucie możliwość zaobserwowania tempa oddy- chania klienta. 1 7.5.3. Relaksacja izometryczna Klientów z ASD uczymy często relaksacji izometrycznej, ponieważ jest to tech- nika „ekspresowa", która może przerwać reakcję lękową i ułatwić relaksację. Relak- sacja izometryczna polega na napinaniu na krótko, a następnie rozluźnianiu mięśni pozostających w bezruchu. Procedura ta może prowadzić do szybkiej redukcji na- pięcia mięśniowego i ma tę dodatkową zaletę, że można ją stosować w miejscach pu- blicznych, gdzie klienci mogą sobie nie życzyć być obserwowanymi podczas prób relaksacji. Tabela 7.3 zawiera podsumowanie kroków składających się na trening re- laksacji izometrycznej. Przedstawiamy klientom następujące reguły i instrukcje: Kolejną techniką, której chciałbym cię nauczyć, jest relaksacja izometryczna. To prosta strategia, która może pomóc ci bardzo szybko się zrelaksować bez zwracania na siebie uwagi. Relaksacja izometryczna oznacza proces napinania mięśni, bez rzeczywistego po- ruszania nimi, i rozluźniania ich. Zaletą tego ćwiczenia jest to, że umożliwia ci relaksację Rozdział 7. Terapia zespołu ostrego stresu 95 Tabela 7.3. Kolejne kroki treningu relaksacji izometrycznej 1. Napnij którąś grupę mięśni na 7 sekund 2. Rozluźnij całkowicie mięśnie 3. Mów do siebie „relaks", kiedy robisz wydech 4. Rozluźniaj mięśnie przez co najmniej 30 sekund 5. Powtórz ćwiczenie, jeśli nadal czujesz się napięty mięśni w miejscach, gdzie wykonywanie normalnych ćwiczeń relaksacji byłoby niesto- sowne. Wyobraź sobie na przykład, że jesteś w poczekalni u lekarza i nagle poczułeś silny lęk. Nie byłbyś w stanie wyciągnąć się i wykonać ćwiczenia progresywnej relak- sacji mięśni ze względu na ludzi, którzy są tam z tobą. Relaksacja izometryczna pozwa- la na krótko napinać i rozluźniać mięśnie tak, że nikt tego nie zauważy. Przejdźmy kolejne kroki relaksacji izometrycznej. Najpierw musisz sprawdzić, które mięśnie potrafisz napinać bez poruszania nimi. Możemy spróbować od razu. Za chwilę poproszę cię o napięcie mięśni ud -mięśni czwórgłowych [wskaż to miejsce na swoim ciele]. Więc bez wyciągania nóg przed siebie napnij te mięśnie. Czujesz to? Po- winieneś je napiąć z całej siły. To jest dość ważne. Napinaj przez jakieś 7 sekund. Gdy- byś robił to dłużej, zmęczyłyby się i trudno byłoby je rozluźnić. Kiedy rozluźniasz mięś- nie, powiedz tylko do siebie „r-e-1-a-k-s", powoli, i zwróć uwagę, jak mięśnie się rozluźniają. Pozwól im się rozluźniać przez jakieś 30 sekund. Dobrze, spróbujmy. Na- pnij teraz mięśnie... Poczuj to napięcie. Raz ..., dwa ..., trzy ..., cztery ..., pięć ..., sześć ... I rozluźnij. Zrób wydech i pozwól, by całe napięcie odpłynęło z tych mięśni. To jest to. Nie śpiesz się i pozwól, by mięśnie się rozluźniły. Pamiętaj, żeby mówić do siebie „re- laks", kiedy robisz wydech... Dobrze. Pozwól mięśniom się rozluźnić. Coraz bardziej. To było dobre. Często możesz nadal odczuwać napięcie po wykonaniu tego ćwiczenia. Jeśli tak, to po prostu możesz powtórzyć je kilka razy. To jest dużo lepsze niż przedłużanie napięcia powyżej 7 sekund. Jest wiele grup mięśni, których możesz używać w tym ćwiczeniu. Tu jest spis ćwiczeń, które możesz wykonywać (zob. tab. 7.4). Tabela 7.4. Możliwości relaksacji izometrycznej Sytuacja Ćwiczenie Siedząc w miejscu publicznym Zaciśnij pięści na udach . . Siedząc w miejscu publicznym Zapleć palce i napnij Stojąc w miejscu publicznym Napnij mięśnie nóg, prostując kolana , Stojąc w miejscu publicznym Udając, że się przeciągasz, napnij mięśnie rąk Stojąc w miejscu publicznym Zapleć palce na karku i naciskaj, odginając jednocześnie szyję w tył Siedząc w samochodzie Sciśnij z całej siły kierownicę (gdy samochód stoi) 7.5.4. Problemy W uczeniu opanowywania lęku klientów w stanie ostrego stresu może pojawić się kilka problemów. Po pierwsze, żądanie od klientów zamknięcia oczu może być doświadczeniem zagrażającym, jeśli obawiają się utraty kontroli. Dla osób z ASD nie jest niczym niezwykłym natychmiastowe uczucie dystresu po zamknięciu oczu podczas terapii. Rozsądne jest zawczasu zapytać klienta, czy zamykając oczy, czuje się dobrze, i zapewnić go, że podczas ćwiczenia może w każdej chwili je otworzyć. Po drugie,' pewna część klientów z ASD może podczas relaksacji mięśni lub ćwiczeń oddechowych doznać hiperwentylacji lub paniki. Terapeuta powinien do- 96 Część III. Terapia kładnie zbadać obecność symptomów paniki przed rozpoczęciem terapii. Jeżeli klient z ASD uskarża się na panikę, należy zająć się reakcją paniczną, zanim przejdzie się do kolejnych kroków terapii. Przed przejściem do trudniejszych zadań należy nauczyć klienta rozpoznawania katastroficznej interpretacji wrażeń fizycznych i kontroli nad reakcjami panicznymi (szczegółowe omówienie radzenia sobie z paniką - zob. Cras- ke i Barlow, 1993). Po trzecie, w początkowych fazach opanowywania lęku klient może odczuwać wzrost lęku. W tej sytuacji należy mu powiedzieć, że jest to reakcja powszechna i ten postrzegany wzrost pobudzenia odzwierciedla po prostu jego wzmożoną świa- domość własnych stanów wewnętrznych. Powinien wiedzieć, że jest to ważny krok, ponieważ dostrzeganie napięcia somatycznego pozwoli im na rozpoczęcie zmniej- szania poziomu tego napięcia. Po czwarte, wielu klientów będzie się skarżyć, że nie potrafią zredukować poziomu swego lęku. Na te obawy należy odpowiedzieć za- pewnieniem, że z powodu wysokiego poziomu napięcia mięśniowego potrzebować będą codziennych ćwiczeń i że korzyści odniosą dopiero po wytrwałym treningu. 7.6. Terapia poznawcza Reguły i praktykę terapii poznawczej wprowadzamy do procesu terapeutycz- nego wcześnie, aby klienci mogli stosować je podczas realizowanych później pro- gramów ekspozycji. Stwierdziliśmy, że mogą oni stosować techniki terapii po- znawczej bardziej skutecznie, jeżeli nauczyli się ich przed skupieniem się na przykrych wspomnieniach podczas terapii ekspozycji. Podejście poznawcze, zakładające, że efektem dysfunkcji emocjonalnej są nieprzystosowawcze interpre- tacje zdarzeń, stawia sobie za cel skorygowanie nierealistycznej percepcji traumy i obecnego stanu otoczenia klienta (Beck, Rush, Shaw i Emery, 1979). Terapia po- znawcza oddziałuje na dwa podstawowe poziomy dysfunkcji poznawczej. Pierwszy to nieprzystosowawcze myśli automatyczne, które wywołują negatywną reakcję emocjonalną. Drugi poziom to bardziej trwałe przekonania, które leżą u podłoża myśli automatycznych. Na przykład przekonanie danej osoby, że już nigdy nie bę- dzie bezpieczna, może prowadzić do automatycznej myśli o złowrogich intencjach osoby spotkanej w supermarkecie. W szeregu badań wyodrębniono typy zniekształceń poznawczych, które wy- kazują osoby straumatyzowane. Epstein (1991) wyróżnił cztery tematy centralne, które podlegają modyfikacji przez doświadczenie traumatyczne: (a) świat jest przy- jazny, (b) świat jest zrozumiały, (c) ja jestem wartościowy, (d) innym ludziom można ufać. Natomiast Janoff-Bulman (1992) skoncentrowała się na poczuciu własnej wartości jednostki i zaufaniu do innych. McCann i Pearlman (1990) wyróżniają przekonania na temat bezpieczeństwa, zaufania, władzy, szacunku i in- tymności. Foa, Ehlers i inni (1998) rozszerzyli tę listę o przekonania dotyczące początkowych objawów stresu pourazowego i trwałe zmiany przekonań jednostki na własny temat. Tabela 7.5 przedstawia niektóre niekorzystne przekonania stwier- dzone u klientów po urazie. Rozdział 7. Terapia zespołu ostrego stresu 97 Tabela 7.S. Przykłady dysfunkcjonalnych myśli i przekonań Emocja Przekonanie Automatyczna myśl Strach Już nigdy nie będę bezpieczny Tylko wariaci mają flashbacki Wszyscy mężczyźni są niebezpieczni Potrąci mnie autobus Zamkną mnie w wariatkowie Mógł mieć nóż pod płaszczem Gniew Nigdy nie dostaję tego, na co zasługuję Nie zasłużyłem na to Nikomu nie można ufać Gliny mają to gdzieś Nienawidzę tego świata Mam tego dość Depresja Tylko oferma pozwala się zgwałcić Przyciągam nieszczęścia Wszystko jest poza moją kontrolą Mój chłopak mnie nie kocha Lepiej byłoby umrzeć Wszystko jest beznadziejne 7.6.1. Stosowanie terapii poznawczej z klientami z ASD Stosując terapię poznawczą z klientami z ASD, należy pamiętać o kilku kwes- tiach. Przede wszystkim trzeba wziąć pod uwagę, że wiele z przekonań prezentowa- nych przez klientów w stanie ostrego stresu opiera się na aktualnych i zagrażających doświadczeniach. W związku z tym ich przekonania, że nie są bezpieczni lub że świat jest z natury zagrażający, wydają się im uzasadnione w kontekście świeżego urazu. Terapeuci muszą uważać, by ich klienci nie odnieśli wrażenia, że podaje się w wątpliwość powagę zagrożenia, które przeżyli. Ceną za podważanie przekonania klienta o własnym zagrożeniu może być odrzucenie przez niego wszelkich form te- rapii poznawczej, a nawet wrogość wobec interwencji terapeutycznych w ogóle. Aby tego uniknąć, należy mu dokładnie wyjaśnić reguły terapii poznawczej, która ma uczyć, jak myśleć o własnym doświadczeniu traumatycznym bez przeceniania wy- darzenia i zniekształcania go negatywnymi reakcjami emocjonalnymi. Terapeuta po- winien przekonać klienta, że chociaż jego reakcje są doskonale zrozumiałe w świetle jego doświadczeń, musi on odróżniać spostrzeżenia realistyczne od nierealistycz- nych. Ponadto jednym ze szczególnych zadań terapii poznawczej w fazie ostrej jest zachęcanie klienta, by zdał sobie sprawę, że jego obecne spostrzeżenia mogą się z czasem zmienić. Czasami oczekiwanie, że ktoś, kto właśnie doznał traumy, w ciągu paru tygodni zmodyfikuje swoje przekonania związane z zagrożeniem, jest niere- alistyczne. Uświadomienie sobie przez klienta, że jego przekonania powzięte w fazie ostrej mogą z upływem czasu ulec zmianie, otwiera przed nim możliwość zbadania innych interpretacji własnego doświadczenia. 7.6.2. Reguły terapii poznawczej Na początku terapii musimy uzyskać pewność, że klient rozumie dokładnie jej reguły. Poniżej przedstawiamy przykład prezentacji reguł klientowi: Przez nasze głowy bezustannie przepływa strumień myśli - nazywamy to mową wew- nętrzną. Te myśli są automatyczne. To znaczy, że nie staramy się mieć takich a nie innych myśli, one po prostu przychodzą nam do głowy i odzwierciedlają nasze przekonania i po- stawy wobec świata, innych ludzi i samych siebie. Od czasu do czasu zdarza się coś, co prowadzi do zmian w naszym sposobie myślenia. Uraz, który niedawno przeżyłeś, mógł 98 Część III. Terapia doprowadzić do wyraźnej zmiany sposobu, w jaki widzisz siebie samego i świat. Na przykład niektórzy ludzie nagle zaczynają widzieć świat jako dużo bardziej niebezpiecz- ny, niekontrolowalny i nieprzewidywalny. W rezultacie czują się przez długi czas prze- straszeni i pozbawieni bezpieczeństwa. Myślą, że powinni cały czas mieć się na bacznoś- ci, by uchronić się przed następnym urazem. Mają poczucie ciągłego balansowania na skraju ryzyka lub też czują się winni czemuś, co się stało, i odpowiedzialni za wszystkie nieprzyjemne wypadki. Może to prowadzić do bardzo negatywnych uczuć wobec same- go siebie. Myśli tego typu mogą prowadzić do poczucia, że nie jest się w stanie prze- zwyciężyć niedawnego urazu, ponieważ świat i przyszłość są zbyt przytłaczające. Na przykład przed urazem miałeś zapewne poczucie, że możesz bezpiecznie pro- wadzić samochód i jeździć tam, gdzie masz ochotę. Uważałeś więc, że drogi są miej- scem zasadniczo bezpiecznym, jeżeli prowadzisz uważnie. Jednakże po twoim wypad- ku czujesz się za kierownicą bardzo niepewnie i nie masz ochoty prowadzić, ponieważ obawiasz się, że znowu możesz zostać skrzywdzony. Sądzisz teraz, że za każdym razem, kiedy siadasz za kierownicą swojego samochodu, narażasz się na ryzyko poważnych obrażeń. O ile poprzednio sądziłeś, że jesteś bezpieczny, o tyle teraz uważasz, że świat jest niebezpieczny. I oczywiście kiedy o tym myślisz, jesteś prze- rażony i zdenerwowany, źle sypiasz i pragniesz uniknąć wszystkiego, co może narazić cię na ryzyko. Chciałbym, żebyś zrozumiał, że wszystkie te reakcje są efektem twoje- go nowego przekonania, iż świat jest dla ciebie miejscem niebezpiecznym. Te nowe przekonania może być trudno zmienić, jeśli nie uświadomisz ich sobie i nie zdasz sobie sprawy, że ten sposób myślenia jest niekorzystny i nierealistyczny. Chcę, żebyś' zrozumiał, że moim celem nie jest zmiana twojego sposobu myślenia o świecie. Uraz, który przeżyłeś, jest doświadczeniem bardzo osobistym, a twoje myśli w następ- stwie urazu są całkowicie zrozumiałe, biorąc pod uwagę, przez co przeszedłeś. Uznaję, że to, co w tej chwili sądzisz, jest dla ciebie prawdziwe, i nie chcę, żebyś myślał, że podaję w wątpliwość wagę twojego doświadczenia. Zbadamy teraz, jakie myśli przychodzą ci do głowy, i zastanowimy się, czy nie są one dla ciebie niekorzystne, a jeśli tak - spróbujemy je zrozumieć w innym świetle. Na przykład jeżeli uważasz w tym momencie, że już nigdy nie poczujesz się bezpiecznie... do końca życia..., to znaczy, że prawdopodobnie bę- dziesz się czuł całkiem beznadziejnie, myśląc o przyszłości. Z drugiej strony, jeżeli uważasz, że teraz nie czujesz się bezpieczny, lecz w przyszłości może się zdarzyć coś, co uczyni świat bezpieczniejszym dla ciebie, to możesz odczuwać odrobinę optymizmu. Czy to, co powiedziałem, brzmi sensownie? Zajmiemy się więc teraz nauką tego, jak przery- wać automatyczne procesy myślowe i uświadamiać je sobie. Kiedy to osiągniemy, przej- dziemy do nauki konfrontowania nierealistycznych myśli z myślami bardziej realistycz- nymi i pozytywnymi. Będziemy to robić w spokojnym tempie i będzie to nasze wspólne zadanie. Dobrze by było, żebyś myślał o tym ćwiczeniu, wyobrażając sobie, że obaj jes- teśmy eksperymentatorami i testujemy dostępne dane, żeby sprawdzić, czy teoria zgadza się z nimi, czy nie. To znaczy: badamy twoje myśli, konfrontujemy je z dostępnymi da- nymi, oceniamy, na ile trafne są te myśli. Ważne jest zademonstrowanie klientowi tego ćwiczenia, ponieważ rozpozna- wanie negatywnych myśli jest zadaniem nieznanym większości ludzi. W demon- stracji należy się posłużyć myślami klienta i zachęcać go do podjęcia aktywnej roli w dyskusji. Zazwyczaj rozpoczynamy ten proces od jakiejś myśli pozytywnej, po- nieważ pozwala mu to na naukę bez dystresu skojarzonego z zagadnieniami związa- nymi z traumą. Poniżej przedstawiamy przykład interakcji, która ma za zadanie identyfikację myśli negatywnych. Zauważmy, że gdy tylko to możliwe, zadajemy pytania pozwalające klientowi spostrzec irracjonalność omawianej myśli i wyciągnąć z tego spostrzeżenia własne wnioski. Rozdział 7. Terapia zespołu ostrego stresu 99 Terapeuta: Jak to omawialiśmy wcześniej, twoje uczucia wobec wydarzeń silnie wpływają na to, co o nich myślisz. Wyobraź sobie na przykład, że idziesz drogą i z krzaków dobiega cię jakiś dźwięk. Myślisz natychmiast, że w krzakach kryje się jakiś bandyta. Jak byś się poczuł? Klient: Jak sparaliżowany. Terapeuta: Jasne, ja też. Większość ludzi byłaby bardzo przestraszona, myśląc, że w mijanych krzakach ukrywa się złoczyńca. Ale gdybyś odkrył, że w krza- kach jest tylko kot? Co czułbyś w tej sytuacji? Klient: Och, nie ma sprawy. Powiedziałbym sobie po prostu, że to tylko kot, i po- szedłbym dalej. Terapeuta: Jakie odmienne reakcje na te różne spostrzeżenia zauważyłeś u siebie? Chociaż to ten sam odgłos, czy czułeś się inaczej, zależnie od tego, co uważałeś za jego źródło? Klient: Cóż, no tak, kiedy w krzakach był bandyta, byłem bardzo przestraszony, ale kiedy sądziłem, że to kot, nie było problemu. Terapeuta: Dobrze, wygląda więc na to, że decyduje to, co ty sądzisz o wydarzeniu. To nie sam hałas cię przestraszył, ale raczej przekonanie, że w krzakach jest bandyta. Tak więc tym, czego powinniśmy nauczyć się najpierw, jest iden- tyfikacja naszych myśli, zwłaszcza tych nierealistycznych. Na przykład wiele osób, które doznały urazu, ma takie myśli, jak: „mój następny wypa- dek to tylko kwestia czasu", „nikomu nie można ufać", „nigdzie nie jest bez- piecznie", „pewnie sam się o to prosiłem", „nie mam kontroli nad tym, co ma mi się zdarzyć", „nie ma już sensu robić żadnych planów na przyszłość". Chcę, żebyś się zastanowił nad pewnymi myślami, które miałeś od czasu urazu. Czy przychodzą ci do głowy jakieś przykłady negatywnych myśli z tego okresu? [Zachęć klienta do omówienia z tobą tego tematu]. Dobrze, o to chodziło. A teraz poproszę cię o prowadzenie przez na- stępny tydzień dziennika, w którym będziesz zapisywał negatywne myśli, które ci przyjdą do głowy. Będziesz musiał notować w dzienniku, co robiłeś w czasie, kiedy pojawiła się dana myśl, jej dokładną treść i jak się w tym mo- mencie czułeś. Najlepiej wypełniaj ten dziennik za każdym razem, gdy zau- ważysz, że czujesz się „zdołowany" albo przestraszony. Staraj się zapisywać jak najszybciej, ponieważ gdy odłożysz to na później, możesz zapomnieć, co dokładnie myślałeś. Twoje zapisy będą ważne jako temat naszej pracy na na- stępnej sesji. Chcę więc, żebyś przynosił na nasze sesje przykłady twoich od- czuć i myśli. Zastanowimy się razem nad tymi myślami i ocenimy, na ile są one realistyczne. Następnie będziemy razem pracować nad takim sposobem myślenia o tych sprawach, który może być dla ciebie bardziej korzystny. Spójrzmy na Arkusz Rejestracji Myśli (zob. tab 7.6). Powinieneś w nim opi- sać sytuację, w której pojawiła się dana myśl, a w następnej kolumnie zapi- sać treść tej myśli. Chciałbym także, żebyś określił, jak silnie wierzysz w tę myśl na skali od 0 (zupełny brak) do 100 (skrajnie silna). W następnej ko- lumnie zapisz, co czujesz i jak silna jest ta emocja, na skali od 0 (zupełny brak) do 100 (skrajnie silna). Jak widzisz, w innych kolumnach jest miejsce na za- pisanie tego, jak polemizowałbyś z tą myślą, lecz to możemy zostawić na później. W tej chwili będziemy pracować nad tym, jak zidentyfikować myśl. 7.6.3. Podważanie negatywnych myśli i przekonań Następnym krokiem w tym procesie jest pomoc klientowi w modyfikacji nega- tywnych myśli i zestawieniu ich z dostępnymi danymi. Przez systematyczne zadawa- nie pytań terapeuta może zwrócić uwagę klienta na niezgodność pomiędzy myślami Tabela 7.6. Arkusz Rejestracji Myśli Sytuacja Myśl Wiara w myśl (0 — zupełny brak 100 - skrajnie silna Emocja Ocena emocji (0 — zupełny brak 100 - skrajnie silna) Argumenty za myślą Argumenty przeciw myśli Ocena emocji (0-100) Ktoś puka do drzwi To intruz, który mnie napadnie 90 Przerażenie 95 . ?? . ? Nikogo nie oczekiwałem Mogą być inne wyjaśnienia Możliwości: 1. Ktoś mógł zapukać przez pomyłkę 2. Może to ktoś, kto zbiera datki 50 I I I I I I I I I I Rozdział 7. Terapia zespołu ostrego stresu 101 klienta a dostępnymi faktami. Ważne jest, by pamiętać, że klient w ostrej fazie stresu dopiero niedawno doszedł do wielu przekonań związanych z urazem i podważanie ich w sposób autorytatywny byłoby szkodliwe. Ważne jest także, żeby powiedzieć klien- towi, że terapia nie jest tożsama z myśleniem pozytywnym, ponieważ jej celem jest do- prowadzenie go do spostrzegania zdarzeń w sposób realistyczny. Odnosi się to szcze- gólnie do klientów w fazie ostrej, którzy nadal doświadczają sytuacji stresogennych. Terapeuta powinien rozpocząć podważanie negatywnych myśli w sposób następujący: Drugi krok polega na konfrontacji z tymi myślami. Uważamy, że jednym z najlepszych sposobów przeprowadzenia jej jest zadanie ci serii pytań, które zwrócą twoją uwagę na , fakty, na których te myśli się opierają. Pamiętaj, że w tych ćwiczeniach nie chodzi o zmianę wszystkich twoich myśli. Pytania tego typu mogą ci pomóc. [Korzystnie jest przedstawić klientowi kartkę z próbkami pytań, które ułatwią mu konfrontację]. Co myślałem na ten temat przed urazem? Czy coś w świecie naprawdę się zmieniło - poza moją percepcją? Jak ktoś inny widziałby tę sytuację? Jak zareagowałbym, gdyby ktoś inny miał taką myśl? Jakie są dowody świadczące o prawdziwości tej myśli? Czy są jakieś dowody na to, że nie jest ona prawdziwa? Jaki wpływ ma na mnie ten sposób myślenia? Czy ta myśl jest dla mnie pożyteczna, czy szkodliwa? Czy to jest myśl skrajna? Czy skupiam się tylko na złych rzeczach i ignoruję dobre? Czy nie przeceniam możliwości katastrofy? Czy zakładam, że katastrofa nastąpi w miejscu, które w rzeczywistości jest caflacm bezpieczne? • Czy obwiniłbym kogoś innego za ten sam wypadek? Poniżej przytaczamy przykład interakcji między terapeutą a klientem w trak- cie pracy nad konfrontacją z irracjonalną myślą. Terapeuta: Dobrze, Martin. W swoim Arkuszu Rejestracji Myśli wspomniałeś, że nie- dawno przestraszyłeś się, kiedy ktoś zapukał do drzwi - pomyślałeś, że to jakiś napastnik, który zrobi ci krzywdę. Czy tak myślałeś? Klient: Tak. Nikogo się nie spodziewałem. Kiedy rozległo się to pukanie, ogarnął mnie strach. Terapeuta: Określ w skali od 0 do 100, jak bardzo byłeś przestraszony? Klient: Byłem całkiem przerażony. Powiedziałbym, około 90. Terapeuta: Dobrze, czy możesz mi teraz powiedzieć, jakie myśli przebiegały ci wtedy przez głowę? Klient: Cóż, wyobrażałem sobie, że to napastnik i że mnie dopadnie. Nie miałem nic do obrony. Terapeuta: Jak mocno w to wierzyłeś? Klient: Myślę, że na jakieś 90. Byłem tego całkiem pewien. Po cóż innego ktoś miałby pukać do moich drzwi? Nikogo się nie spodziewałem. Terapeuta: Czy przychodzi ci do głowy jakiś inny powód pukania do twoich drzwi niż napad? Klient: Cóż, sądzę, że ktoś mógł zabłądzić i pytać o drogę. Terapeuta: Dobrze. Z jakich innych powodów? Klient;- Ktoś mógłby zapukać przez pomyłkę. Albo prowadzić jakąś zbiórkę do- broczynną. .. Albo coś sprzedawać. 1ft, Część III. Terapia I Terapeuta: Zdaje się, iż sądzisz, że jest sporo powodów, żeby ktoś zapukał do twoich drzwi. Mógł się zgubić, pomylić drzwi, prowadzić zbiórkę charytatywną lub coś sprzedawać. Gdybyś przyjął jedno z tych alternatywnych wyjaś- nień sytuacji, jak bardzo byłbyś przestraszony? Klient: No, nie tak bardzo. Prawdopodobnie tylko jakieś 50. Terapeuta: Dobrze, więc jakie wnioski wyciągniesz z tej zmiany siły twojego lęku? Wynosił 90, gdy sądziłeś, że to napastnik, i 50, gdy przyjąłeś jedno z al- ternatywnych wytłumaczeń. Klient: Cóż, sądzę, że kiedy brałem pod uwagę mniej szkodliwe możliwości, mój lęk był mniejszy. Terapeuta: Więc wygląda na to, że wystarczy po prostu zmiana interpretacji rzeczy- wistości, żeby doprowadzić do ogromnej zmiany tego, co czujesz. Klient: Tak, ale nadal nie mogę być pewny, że za drzwiami nie stoi napastnik. Terapeuta: Jasne, stuprocentowa pewność jest niemożliwa. Chciałbym, żebyś powie- dział mi więcej o tym, co się stało, gdy usłyszałeś pukanie do drzwi. Klient: Natychmiast znieruchomiałem, żeby nie można było mnie usłyszeć. I czekałem. Terapeuta: I co się stało. Klient: No, usłyszałem głos jakiejś kobiety za drzwiami. Terapeuta: Głos jakiejś kobiety? Klient: Taa, w tym momencie zaśmiałem się z samego siebie, że niepotrzebnie robiłem w majtki. Terapeuta: To naprawdę interesujące... Chcesz powiedzieć, że kobieta nie zaatako- wałaby cię? Klient: Nie, to mało prawdopodobne. Terapeuta: Co wtedy zrobiłeś? Klient: Więc podszedłem do judasza i wyjrzałem. Stała tam kobieta z mężczyzną. Wyglądała, że jest w ciąży. Terapeuta: Więc na ile prawdopodobne było twoim zdaniem, że ta para kogoś zaata- kuje, zwłaszcza że kobieta była w zaawansowanej ciąży? Klient: Niezbyt prawdopodobne. Terapeuta: Więc co się stało potem? Klient: On pomógł jej się oprzeć o ścianę. Nie wyglądała dobrze. Terapeuta: W porządku, zatrzymajmy się na chwilę, żeby poskładać to w całość. Sie- działeś w domu i usłyszałeś pukanie do drzwi. Wydaje się, że założyłeś automatycznie, że to jest jakiś napastnik, który chce ci zrobić krzywdę. Lecz odkryłeś, że to jest para, a jedną z osób jest kobieta w ciąży, która wyraźnie nie czuła się dobrze. Czy właściwie to uchwyciłem? Klient: Tak, sądzę, że rozsądnym wnioskiem było to, że szukali pomocy, bo ona się źle poczuła. Terapeuta: To brzmi słusznie... Ale rozumiem, dlaczego wyciągnąłeś najpierw pochop- ne wnioski - przecież minęło zaledwie parę tygodni od czasu, jak zostałeś ciężko pobity. To bardzo powszechne, że ludzie zakładają, iż znowu wpadną w kłopoty, gdy dzieje się coś, co nawet w sposób odległy przypomina do- świadczenia z napadu. Chciałbym jednak, żebyś zrozumiał, że możesz zwol- nić tempo myśli i ocenić je w świetle obiektywnych faktów. Kiedy już to zrobiłeś, jak silny jest twój strach w związku z tym wydarzeniem? Klient: No, spadł prawdopodobnie do około 10. Myślę, że nie powinien być nawet tak wysoki, ale ciągle odczuwam w związku z tym lekki niepokój. Zauważmy, że w tym fragmencie terapeuta nie wdał się w spór z klientem, kiedy ten podtrzymywał swoje przekonanie o narażeniu na niebezpieczeństwo. Na Rozdział 7. Terapia zespołu ostrego stresu 103 tę wypowiedź terapeuta zareagował uznaniem stanowiska klienta, a następnie oceną przesłanek zastrzeżeń podniesionych przez klienta. Co więcej, terapeuta zakomuni- kował klientowi wprost, że jego interpretacje są zrozumiałe w świetle niedawnego napadu. To znaczy, że dokonane zostało rozróżnienie pomiędzy tym, co uzasadnio- ne, i tym, co irracjonalne w percepcji klienta. 7.6.4. Podważanie irracjonalnych przekonań Po tym, jak klient zapoznał się z praktyką identyfikacji myśli automatycznych i podważania ich oraz ją przećwiczył, przychodzi czas na zrozumienie i skorygo- wanie przekonań, które pośredniczą w powstaniu tych myśli. Dla wielu osób iden- tyfikacja tych przekonań jest trudna, ponieważ są one bardziej abstrakcyjne niż myśli automatyczne. Dotarcie do nich wymaga zatem pewnego stopnia wglądu w postawy i przekonania, które mają swój udział w ASD. Najpowszechniejszym środkiem zrozumienia przekonań leżących u podłoża myślenia automatycznego jest dociekliwe wydobywanie z klienta znaczenia poszczególnych myśli automatycz- nych (Burns, 1980). Zadawanie pytań sondujących, które skłaniają klientów do dal- szej eksploracji rozumowań zawartych w ich myślach automatycznych, prowadzi zazwyczaj do zwiększenia świadomości przyjmowanych założeń (Clark, 1989; Foa i Rothbaum, 1997). Oto pożyteczne pytania: 1. Gdyby to była prawda, co by to oznaczało dla mnie? 2. Co to mówi o mnie? 3. Co takiego by się stało, gdyby to zdarzenie rzeczywiście nastąpiło? 4. Co byłoby takie złe, gdyby to się zdarzyło? Poniżej przytaczamy przykład interakcji terapeuta-klient, która jest próbą identyfikacji i zakwestionowania pewnego przekonania: Terapeuta: Martin, przez pewien czas omawialiśmy pewne myśli, które wywołują w tobie lek. Chciałbym, żebyśmy teraz skupili się na zbadaniu, czy wśród tych myśli jest jakiś wspólny wątek. Klient: Ja po prostu się boję. Bez przerwy. Terapeuta: W porządku, nie śpieszmy się. Skupmy się na przykładzie, nad którym ostatnio pracowaliśmy. Niedawno siedziałeś w swoim gabinecie i bardzo się przestraszyłeś, kiedy wszedł nowy klient. Powiedz mi o tym więcej. Klient: Więc czułem się całkiem dobrze i wtedy on wszedł. Nie spodziewałem się go. On po prostu zapukał, otworzył drzwi i cholernie mnie przestraszył. Terapeuta: Kiedy, jak mówisz, cholernie cię przestraszył, czego tak naprawdę się przestraszyłeś'? Klient: Pomyślałem, że mnie pobije. Dokładnie tak samo jak tamten facet. Przy- parł mnie do muru. Terapeuta: Gdyby rzeczywiście to zrobił, co by to dla ciebie oznaczało? Klient: Byłoby po mnie. Zrobiłby mi krzywdę..., jak tamten facet. Wszędzie się czuję w ten sposób. Strach ogarnia mnie w pracy, w domu, w samocho- dzie. Nawet gdy jestem z rodziną. Terapeuta: Mówisz więc, że nigdzie nie możesz się czuć bezpieczny. Bez względu na to, gdzie jesteś i kto jest z tobą, nie czujesz się bezpieczny. 104 Część III. Terapia Klient: Co gorsza, wiem, że nigdy nie będę się czul bezpieczny. Nie po tym, co się stało. Terapeuta: Głównym przekonaniem, które leży u podstaw tych przerażających myśli, jest: „Już nigdy nie będę się czuł bezpieczny, nigdzie ani z nikim". Czy tak? Klient: Tak. To prawda. I gdybyś przeszedł przez to co ja, zgodziłbyś się ze mną. Terapeuta: Więc mówisz, że absolutnie nie ma miejsca, gdzie mógłbyś czuć się bez- pieczny? Klient: Absolutnie. Terapeuta: A tutaj czujesz się bezpieczny? Klient: Jasne. Ale tu, to co innego. Wiem, że tutaj nic nie może mi się stać. Terapeuta: No dobrze, a co z innymi miejscami. Wspomniałeś o swoim domu? Klient: Gdyby ci faceci dopadli mnie w domu, też by mi dokopali. Terapeuta: Jak często napadano cię w domu? Klient: Nigdy... jak dotąd. Terapeuta: A jak długo tam mieszkasz? Klient: Już prawie 10 lat. Terapeuta: A więc mieszkałeś tam przez 10 lat, ale nigdy nie zostałeś tam napadnię- ty. Jak często próbowano cię tam napaść? Klient: Nigdy. Terapeuta: Jak często ktoś, z kim mieszkałeś, był napadany w twoim domu? Klient: Myślę, że nigdy. Terapeuta: W porządku, więc na ile prawdopodobne jest... tylko na podstawie fak- tów... że zostaniesz napadnięty w domu? Klient: Opierając się na faktach, sadzę, że to nie jest prawdopodobne. Terapeuta: W porządku, przejdźmy teraz do drugiej części twojego przekonania. Po- wiedziałeś, że nie możesz czuć się bezpieczny z nikim. Czy naprawdę tak sądzisz? Klient: Tak. Nikt nie może mi zapewnić bezpieczeństwa. Terapeuta: Więc nie czujesz się bezpieczny ze mną? Klient: Nie, z tobą czuję się bezpieczny. Terapeuta: A jak jest z twoją rodziną? Klient: Niekoniecznie czuję się z nimi bezpieczny. Terapeuta: Jak często bywałeś napadnięty, kiedy byłeś z nimi? Jak często oni cię na- padali? Klient: Nigdy. I wiem, jakie będzie twoje następne pytanie... Znam ich od 30 lat i nigdy nie zostałem napadnięty, będąc z nimi. Terapeuta: Dobrze, chwytasz, o co tu chodzi. Powinieneś do swojego sposobu myśle- nia zastosować pewną logikę. Powinieneś opierać wnioski na rozsądku i dowodach. Co z trzecią częścią tego przekonania? Tą, która mówi, że nigdy już nie będziesz czuł się bezpieczny. Klient: Nic na to nie poradzę. Tak po prostu się czuję. Terapeuta: Rozumiem to, ale pozwól, że spytam, ile razy zostałeś napadnięty? Klient: Tylko raz, dzięki Bogu. Terapeuta: Więc skąd wiesz, że nie będziesz się czuł inaczej za parę tygodni czy mie- sięcy? Na jakich doświadczeniach to opierasz? Klient: Na żadnych. Terapeuta: Czy czułeś się kiedykolwiek źle w związku z czymś przez pewien czas, ale potem to uczucie minęło lub zmieniło się? Klient: Nie... To znaczy czułem się źle w związku z całą masą spraw, ale to za- wsze mija. Terapeuta: Rozsądnie jest więc założyć, że istnieją szansę, iż i to uczucie minie? Rozdriat 7, Terapia zespołu ostrego stresu 105 Klient: Masz rację To prawdopodobnie minie. Chociaż w tym momencie »U «„, poczucia, zęby miało minąć. * momencie nie mam Terapeuta: To zrozumiałe. Podsumujmy jednak to wszystko. Mówisz, że nie nwł~, czuć się naprawdę bezpieczny w niektórych miejscach, czuć sic beznkef ny, gdy jesteś z wieloma innymi osobami, i prawdopodobnie czućrie bez pieczny kiedyś w przyszłości. Czy dobrze mówię? Klient: Tak, tak sądzę. Terapeuta: Na podstawie dostępnych w tym momencie faktów, wydaje się jakbyś do- szedł do wniosku, że nie jest uzasadnione nie czuć się bez przerwy bez- piecznym. Wygląda więc na to, że jeżeli tę linię rozumowania zastosujesz do tego przekonania, jesteś w stanie je zmienić. Więc dzięki rozważeniu innych możliwości i skonfrontowaniu twojego przekonania z faktami, za- czynasz patrzeć na sprawy pod bardziej realistycznym kątem. Wróćmy do Arkusza Rejestracji Myśli i wypełnijmy ostatnią kolumnę. Chcę, żebyś wpisał opartą na rzeczywistości ocenę, jak bardzo wierzysz w tym mo- mencie w każde z twoich przekonań. Chciałbym, żebyś to robił za każdym razem, kiedy przychodzi ci do głowy jedna z tych myśli, które powodują twoje złe samopoczucie. Pomyśl o faktach, rozważ je bezstronnie i zapisz rezultat. Im częściej to będziesz robił, tym bardziej będziesz zdolny do przyjęcia realistycznych przekonań. 7.7. Ekspozycja przedłużona Być może najbardziej kluczowym elementem terapii jest ekspozycja przedłużona (PE). Główne kroki w PE są następujące: 1. Oceń, na ile klient kwalifikuje się do PE. 2. Przedstaw reguły PE. 3. Ustal kontrakt na prowadzenie PE. 4. Wymagaj narracji w czasie teraźniejszym i zapewnij zaangażowanie emo- cjonalne. 5. Kontynuuj ekspozycję przez co najmniej 50 minut. 6. Poproś o wypełnienie podczas PE Skali Subiektywnych Jednostek Dystłe- su (SiibjectiveUnitsofDistmss Scalę -SUDS). 7. Omów doświadczenie klienta po zakończeniu PE. 8. Zastosuj restrukturyzację poznawczą do myśli wywołanych przez PE. 9. Wprowadź PE jako codzienną pracę domową po zaobserwowaniu habituacji. Pierwszym krokiem w planowaniu PE jest ustalenie, na ile klient kwalifikuje się do tej procedury. Powody rezygnacji z PE omawiamy w następnym rozdziale. Do uzyskania zaangażowania klienta w ćwiczenie niezbędne jest wyjaśnienie mu reguł PE. Terapeuta powinien pamiętać, że w tej technice prosi się klientów o konfrontację z tymi wspomnieniami i emocjami, których z całej siły stara się uniknąć. Zrozumienie reguł PE sprzyja wytrwałości klienta w ćwiczeniach, pomimo towarzyszącego im dys- tresu. Jasne reguły są ważne także z tego względu, że decyzja klienta, aby podjąć PE, powinna być w pełni świadoma. Zaangażowanie w PE jest kluczowe dla przełamania problemów z motywacją. Przedstawiamy klientom następujące reguły PE: Część III. Terapia Cść III Tapia Jak to omawialiśmy wcześniej, ludzie, którzy przebyli uraz, mają skłonność do unika- nia myślenia o tym bolesnym doświadczeniu, żeby nie odnawiać doznanej przykrości. Chociaż ta reakcja jest zrozumiała, nie zawsze służy poradzeniu sobie z urazem, ponie- waż uniemożliwia zrozumienie i przetworzenie wspomnień. W rzeczywistości żadne próby odepchnięcia od siebie myśli o urazie nie zapobiegną ich powrotowi w postaci koszmarnego snu lub flashbacku. Takie objawy są sygnałem, że uraz jest ciągle niezałatwioną sprawą. Żeby zilustrować ten proces, chciałbym, abyś usiadł wygodnie, zrelaksował się, zamknął oczy i wyobraził sobie na chwilę wielkiego niedźwiedzia po- larnego. Powiedz mi, kiedy wyraźny obraz pojawi się w twojej wyobraźni... Teraz przez następnych parę minut staraj się stłumić obraz białego niedźwiedzia polarnego. Nie pozwalaj mu zjawić się w twojej wyobraźni ani na chwilę... Dobrze, co się stało, kiedy starałeś się go stłumić? [Klient poinformuje zazwyczaj o myślach o niedźwie- dziu.] Właśnie, dokładnie to dzieje się z twoimi wspomnieniami urazu. Jeśli próbujesz stłumić wspomnienia, będą zazwyczaj wdzierać się do twojej wyobraźni. Zamiast po- zwalać im na takie wtargnięcia, stawimy im czoła wprost, skupiając na nich uwagę. Myśl o swoich przeżyciach w sposób, w który -jak sądzę - normalnie o nich nie myś- lisz. Po wspólnej dyskusji zgodzimy się, mam nadzieję, że jak większość ludzi, którzy przeżyli traumę, reagujesz na dotyczące jej wspomnienia typową próbą unikania ich. To znaczy, myślisz o czymś innym, oddajesz się rozrywkom lub robisz coś, żeby oderwać myśli od cierpienia. Problem z takim podejściem polega na tym, że uniemożliwia ci ono jakiekolwiek przetwarzanie i opanowanie tych wspomnień. Przyzwyczajenie się do pewnych rzeczy wymaga czasu. Czy kiedykolwiek brałeś kąpiel albo prysznic? Kiedy wchodzisz do wody, wyda- je się bardzo gorąca i masz wrażenie, że nie wytrzymasz. Jednakże kiedy pozostaniesz w wodzie parę minut, twoje ciało przyzwyczaja się do temperatury i zaczynasz czuć się przyjemnie. Gdybyś od razu wyszedł z kąpieli, nie miałbyś szansy przyzwyczaić się do gorąca. Podobnie jest z twoimi wspomnieniami. Nie dajesz swemu umysłowi szansy na przyzwyczajenie się do nich, ponieważ za każdym razem ich unikasz. Skupiając uwagę na tych wspomnieniach, stwierdzisz, że nie przerażają cię aż tak bardzo. Ponadto ludzie zazwyczaj informują, że w miarę wykonywania tego ćwiczenia zaczynają dostrzegać w swoim doświadczeniu dużo więcej sensu. Odwołując się do innego przykładu - czy zdarzyło ci się wyjść z całkowicie ciem- nego pokoju na ostre słońce? Niemożliwe zasadniczo jest zobaczyć cokolwiek, ponie- waż wszystko jest rozświetlone. Jednakże po paru chwilach zaczynasz widzieć normal- nie, ponieważ twoje oczy i mózg zaadaptowały się do otoczenia. Tak samo jest z twoimi wspomnieniami. Najpierw kiedy o nich myślisz, powodują wielką przykrość, lecz kiedy przez chwilę z nimi pozostaniesz, twój umysł przyzwyczai się do nich, uj- rzysz je wyraźniej i zrozumiesz, i nie będzie już im towarzyszyć tak duża przykrość. Bardzo ważne jest uzyskanie relacji klienta o wydarzeniu traumatycznym, po- nieważ przedstawia ona bodźce, które będą przedmiotem ekspozycji. Istotne jest, żeby przekonać go, że nie chodzi o jeszcze jedną relację o tym, co się stało. Wiele osób będzie to musiało czynić wielokrotnie, dla policji, lekarzy czy innych insty- tucji, zaraz po doświadczeniu traumatycznym. Terapeuta powinien jasno sformu- łować życzenie, by klient przeżył na nowo to doświadczenie, opowiadając o urazie w pierwszej osobie i w czasie teraźniejszym, i położyć nacisk na odtworzenie całego zakresu emocji doznawanych podczas urazu. Należy poinformować klienta, że ekspozycja trwać będzie co najmniej 50 minut, objaśnić mu skalę ocen w SUDS i uprzedzić, że będzie proszony o regularną ocenę poziomu odczuwanej przykrości na tej skali podczas ekspozycji. Korzystne jest dokonywanie oszacowań w SUDS co 10 minut. Powiedz klientowi, że jeżeli zakończy swoją relację przed upływem Rozdział 7. Terapia zespołu ostrego stresu 107 50 minut, powinien ją rozpocząć od nowa i kontynuować do upływu tego czasu. Re- lacja może być nagrywana na magnetofon, co pozwoli klientowi na systematyczne korzystanie z niej podczas pracy domowej. Niżej przytaczamy przykład instrukcji udzielonych pewnemu klientowi podczas pierwszej sesji ekspozycji. Teraz poproszę cię o skupienie się na wspomnieniach przez dłuższy czas, około 50 minut. To coś innego niż pomyśleć o czymś z przeszłości. Zależy mi na maksymalnie dokładnym odtworzeniu twojego doświadczenia. Chcę, żebyś poczuł ponownie wszystko, co czułeś wtedy, i uświadomił sobie wszystko, o czym wtedy myślałeś. W pewnym sensie przeżyj to doświadczenie na nowo, ponieważ jest to najbardziej skuteczny sposób przetworzenia zdarzenia traumatycznego i poradzenia sobie z nim. Będziemy to robić wciąż od nowa, aż zaczniesz na uraz reagować spokojniej i z mniejszym lękiem. Zdaję sobie sprawę, że za- danie wydaje się trudne, lecz wykonujemy je, ponieważ wiemy, że prowadzi to do zmniejszenia stresu i strachu. Czy chciałbyś o coś spytać, zanim zaczniemy? Dobrze, zaczynamy. Opisz mi uraz, który przeżyłeś. Nie mów o nim w czasie przeszłym, ale tak, jak gdyby działo się to teraz. Opowiadaj więc o tym ze swojego punktu widzenia. Używaj słów ,ja jestem" i „on jest", żeby przenieść nas do „tu i teraz". I pamiętaj, żeby skupiać się na tym, co czujesz. Zamknij oczy i odpręż się. Pomoże ci to skupić się na tym, co się stało. Kiedy będziesz mi opowiadał, co się dzie- je, staraj się skoncentrować na szczegółach tego doświadczenia. Opowiedz mi nie tylko o tym, co robisz, ale i o otoczeniu, o tym, co widzisz i słyszysz, a także o tym, co czu- jesz emocjonalnie, co przychodzi ci do głowy i co odczuwa twoje ciało. Chciałbym żebyś określił, jak dużą przykrość odczuwasz. Zastosujmy skalę SUDS, na której 0 oznacza, że zupełnie nie odczuwasz lęku, a 100, że twój lęk jest skrajnie silny. Kiedy więc spytam, jak się czujesz, możesz po prostu podać mi liczbę, która to najlepiej oddaje. A teraz do dzieła. 7.8. Przykład przypadku 7.8.1. Informacje ogólne Martin był ofiarą napadu. Poszedł na pierwszą randkę z pewną kobietą i kiedy wychodzili z restauracji, zostali zaczepieni i napadnięci przez dwóch mężczyzn. Martin został do nas skierowany przez lekarza, który badał go po tym incydencie. Kiedy pojawił się 2 tygodnie po napadzie, przejawiał wyraźne odrętwienie i za- przeczanie. Informował, że odczuwa opór przed omawianiem zdarzenia, ale uważa, że potrzebuje pomocy, ponieważ od tego czasu niewiele spał, miał przerażające, koszmarne sny o napadzie i dręczyły go intruzywne wspomnienia. Informował o wyraźnym unikaniu bodźców kojarzących się z tym wieczorem i twierdził, że z nikim nie rozmawiał o napadzie. Zostało w końcu ujawnione, że jego reakcję na uraz nasilił fakt napaści seksualnej jednego ze sprawców na kobietę, z którą był tego wieczoru. Martin przyznał się do uporczywych zachowań unikania, polegających na tłumieniu myśli i przerywaniu rozmów na temat urazu. Poinformował, że od tamte- go zdarzenia nie rozmawiał ze swoją dziewczyną. Zanim pojawił się na pierwszej sesji terapeutycznej, odwołał dwa spotkania. Na naszej pierwszej sesji Martin przy- znał, że bał się przyjść na terapię, ponieważ nie mógł znieść myśli o ujawnianiu ko- mukolwiek swoich traumatycznych doświadczeń. 108 Część III. Terapia 7.8.2. Zapis ekspozycji wyobrażeniowej Terapeuta: A teraz, Martin, opowiedz mi dokładnie, co się dzieje. Pamiętaj, żeby nie opisywać tego tak, jakbyś opowiadał jakąś historię. Chciałbym, żebyś przeżył to doświadczenie na nowo, opowiadając „tu i teraz", w czasie te- raźniejszym. Używaj takich słów, jak .jestem" i .jest", a nie „byłem" i „było". Mów w pierwszej osobie. Chodzi o to, żebyś używał słowa, ja", po- nieważ pomoże ci to zaangażować się we wszystkie uczucia i obawy, które masz w związku z tym wydarzeniem. Jak to omawialiśmy wcześniej, może to być nieprzyjemne, ale żeby uzyskać kontrolę nad tymi wspomnieniami, musimy się zmierzyć z tym problemem twarzą w twarz. Podczas ćwiczenia będę cię pytał, jak się czujesz. Jak już uzgodniliśmy, chcę, żebyś określił, jak silną przykrość odczuwasz, na skali od 0 do 100, gdzie 0 oznacza, że nie odczuwasz żadnej przykrości, a 100, że odczuwasz skrajną przykrość. Możesz podawać mi liczbę z tej skali, która odpowiada temu, jak silną od- czuwasz przykrość w danym momencie. Możesz to zrobić? Jak mówiliśmy, łatwiej ci będzie nawiązać kontakt ze wspomnieniami, gdy zamkniesz oczy i nie będą cię rozpraszały rzeczy, które cię tu otaczają. Czy będzie lepiej, jak zamkniesz oczy? Martin: Hmmm, nie wiem. Jeśli sobie życzysz. Terapeuta: Myślę, że tak może być łatwiej. Martin: W porządku. Marge i ja wychodzimy z lokalu. Kupiliśmy jakieś kurczaki na wynos i nieśliśmy je do samochodu. Terapeuta: Chwileczkę, Martin. Pamiętaj, żeby mówić w czasie teraźniejszym. Staraj się mówić: „teraz niesiemy je do samochodu". Martin: Och, tak. Dobrze. Przepraszam... Wracamy do samochodu. Wkładam właśnie kluczyk do drzwi i czuję potężne uderzenie w plecy. Rzuca mną na drzwi samochodu. Nie mogę nic powiedzieć, bo mnie zatkało. Kiedy się od- wracam, przede mną stoi dwóch facetów. Co oni robią?!... Mają noże i po- pychają mnie na samochód. Nie wiem, skąd się wzięli. Przed chwilą nie było tu nikogo. Śmieją się... Są potężni... Noże są olbrzymie... Ze strachu nie mogę mówić... Nie wiem, co się dzieje z Marge. Myślę tylko o tych fa- cetach. Nic takiego mnie wcześniej nie spotkało... Co mam zrobić?... Ten ciemniejszy mówi mi, żebym otworzył drzwi... Próbuję otworzyć. Jestem przerażony... Nie mogę trafić tym cholernym kluczem do dziurki. On mnie popycha i mówi, żebym się pośpieszył. Wrzeszczy na mnie, żebym otwo- rzył albo rozbije szybę moją głową. Chwyta mnie za włosy i przyciska moją twarz do szyby. W ten sposób nie mogę otworzyć drzwi... Przewraca mnie na ziemię i sam otwiera drzwi. Mam usta pełne żwiru i myślę, że ukruszył mi się ząb. Czuję w ustach smak krwi. Facet mnie zmusza, żebym usiadł za kierownicą... Przystawia mi nóż do karku. Staram się wsiąść jak najszyb- ciej, bo on coraz mocniej przyciska nóż do mojej skóry. Błagam, żeby mnie puścił... Myślę, że chce mnie zabić... Ten drugi facet wsiada z tyłu z Marge. Faceci śmierdzą piwem. Jeden zbliża twarz do mojej i oddycha mi prosto w nos. Dlaczego on to robi? Czego ode mnie chce? Zamykam oczy. Nie chcę na niego patrzeć... On znów się śmieje i każe mi spojrzeć sobie w oczy. Robię, co każe... Myślę, że już po mnie... On patrzy mi w oczy i pyta, czy się boję... Kiwam potakująco głową, bo nie mogę mówić... On się odsuwa i każe mi jechać... Trzyma mi nóż na gardle. Ostrze dociśnięte do skóry... Mówi mi, żebym lepiej jechał ostrożnie, bo nóż może się omsknąć... Wiem, że jeżeli wjadę na dziurę lub zrobię coś niezręcznie, nóż poderżnie mi gardło... Facet coś dowcipkuje o usuwaniu krwi z siedzenia samochodu. Czuję, jak nóż kłuje mnie w skórę... On mówi, żebym jechał Rozdział 7. Terapia zespołu ostrego stresu 109 szybciej, ale ja nie chcę. Mam robić, co mi każe. Nie wiem nawet, czy mi nie leci krew... Nie mogę tak dłużej... Chcę się zatrzymać. Terapeuta: Wiem, że to trudne, ale idzie ci bardzo dobrze. Po prostu mów dalej, Mar- tin. Tak będziemy pracować. Możesz mi powiedzieć, jak się teraz czujesz, według tej skali, o której wspominałem? Martin: Jakieś 95. Bardzo kiepsko. Terapeuta: W porządku. Dopiero zaczynamy. Wiem, że to trudne, ale jeśli możesz, opowiadaj dalej. Martin: Dobrze. Spróbuję... Ten facet po prostu się śmieje. Myśli, że to dobry do- wcip. Każe mi stanąć pod jakiś parkiem na kompletnym zadupiu. Nigdy tu nie byłem. Każe mi zatrzymać samochód... teraz jestem naprawdę prze- rażony... Zatrzymuję się i tylko patrzę prosto przed siebie. Myślę, że za- mierza poderżnąć mi gardło... Przesuwa nóż po moim gardle... Dlaczego to robi?... Żartuje sobie, jak bym wyglądał bez głowy... Płaczę jak dziec- ko. .. Nie wiem, co robić... Nie wiem, co myśli o mnie Marge. Jakaś część mnie mówi, że powinienem coś zrobić, aby położyć kres temu wszystkie- mu... Ale nie mogę. Nie mogę nic zrobić ... Chcę tylko zamknąć oczy i być gdzie indziej. Teraz ten facet na tylnym siedzeniu ciągnie mnie za włosy, przykłada mi nóż do gardła... Ledwo oddycham. On odchyla mi głowę do tyłu na oparciu. Wychyla się przez siedzenie i mówi mi do ucha. Mówi, że chce bliżej poznać Marge... Zadaje mi wszelkie możliwe pyta- nia na temat ciała Marge... Obrzydliwość... Nie chcę tego pamiętać... Nie mogę o tym mówić, nie mam siły... Terapeuta: W porządku, przejdź może do tego, co działo się dalej. Martin: Teraz zostawia mnie w spokoju... Marge zaczyna krzyczeć... On ją wyciąga z samochodu. Nie mam odwagi się odwrócić... Ona mnie woła... Ale nie mogę nic zrobić... Tak bardzo czuję się winny. Powinienem starać się ją ratować... Wiedziałem, co mogło się jej stać... A ja tylko gapię się przed siebie. Znowu zamykam oczy... Nie wiem, gdzie idą... Nie widzę ich... To dziwaczne, ale widzę wszystko, co się dzieje. Widzę, jak on ją wyciąga z samochodu, ale mnie tam nie ma. To znaczy, nie ma mnie w sa- mochodzie... Tylko jestem... Jakbym widział to z drugiego końca parku. Nie wiem, co się dalej dzieje. To jest zamazane... Siedzę w samochodzie z drugim facetem. On nie przestaje mówić o Marge i zadaje mi pytania oso- biste, o seks. Nie pamiętam tego. Wiem tylko, że potem Marge jest z po- wrotem w samochodzie... Odwracam się i patrzę na nią... Wygląda strasz- nie. Jej ubranie jest porozrywane, a ona nic nie mówi... Myślę, że krwawi. Ona tylko wpatruje się w swój brzuch... Nie mogę na nią patrzeć... Nie mogę zrobić nic, żeby jej pomóc... Facet na przednim siedzeniu pochyla się do mnie z nożem. Szepcze mi do ucha: „Zabawiliśmy się. Co teraz robimy?" I wtedy wkłada mi nóż do ust... Otwieram usta szeroko jak mogę. Czuję nóż na języku, kiedy on go obraca... Wciska mi go w głąb jamy ustnej. Nie mogę już się dalej odsunąć. Nóż wciska się dalej w moje gardło... Chcę krzyknąć, żeby prze- stał, ale nie mogę poruszyć ustami... I właśnie wtedy on przestaje. Wyj- muje nóż z moich ust. Śmieje się ze mnie. Chwyta mnie za brodę i zmu- sza, żebym na niego spojrzał. Teraz patrzy na Marge i mówi, że ma „chłopaka cykora", bo nie zrobiłem nic, żeby jej pomóc..., potem śmieje się, wysiada z samochodu i odchodzi ze swoim kumplem... To wszystko. Potem jadę na policję. Nie patrzę na Marge. Żadne z nas nie mówi ani -• słowa. Teraz jestem pilotem automatycznym. Nic nie czuję. O niczym nie myślę. To wszystko. Nie ma nic więcej. Część III. Terapia t 1 t\ f^-waćA Tli Turonia Terapeuta: Martin, jak się czujesz? Może oceń to, jak się teraz czujesz, na skali? Martin: Około 90... 95. Wciąż kiepsko. Mówiłeś, że będę się czuł lepiej. Nie sądzę, żeby to zdało egzamin. Terapeuta: To wymaga czasu. Większość ludzi nie doznaje ulgi po zrobieniu tego tylko raz. Będziemy musieli to robić wciąż od nowa. Nie mogę dać ci żad- nych obietnic, ale sądzę, że będzie lepiej, jak będziemy to robić częściej. Najważniejsze na tym etapie jest to, że czułeś się tak strasznie, ale wy- trzymałeś do końca. To szczególnie istotne. Fakt, że byłeś w stanie to zro- bić, jest bardzo obiecujący dla tego, jak sobie poradzisz w terapii. Martin: Nie mogę uwierzyć, jakie to było realne. Nie robiłem wcześniej nic takie- go. To znaczy, nie myślałem tak o tym. To się działo jeszcze raz. Wi- działem jego twarz. Ciągle czuję odór piwa w jego oddechu. Czy to nor- malne? Terapeuta: Tak. Bardzo często ludzie są świadomi wszelkiego typu szczegółów. I czują te same emocje, które ty miałeś w tym momencie. Czy był jakiś moment szczególnie trudny dla ciebie? Martin: Taa. Głównie dwie rzeczy. Kiedy on mnie zmusił, żebym jechał szybciej z nożem na gardle. Wtedy naprawdę myślałem, że umrę. Nienawidzę 0 tym myśleć. Inny moment to jak wyciągnęli Marge z samochodu. Nie powinni tego robić. To było złe. Powinienem coś zrobić, żeby ich po- wstrzymać. Nigdy sobie z tym nie poradzę. Terapeuta: Czy pozwalałeś sobie ostatnio myśleć o tych sprawach? Martin: Szczerze mówiąc, nie. Są zbyt straszne. Myślałem, ale starałem się prze- ślizgnąć po tym i myśleć o czymś innym. Terapeuta: W porządku. Jak na początek, to, że byłeś w stanie skupić się na tym do tego stopnia, jest świetne. Mamy czas, żeby skupić się na innych aspektach w dalszej pracy. Myślę, że będzie ci łatwiej zająć się nimi w miarę dal- szych postępów. Jak czujesz się teraz, kiedy masz już to za sobą? Martin: Czuję ulgę. Naprawdę nie sądziłem, że sobie z tym poradzę. Terapeuta: Ale sobie poradziłeś. Naprawdę bardzo dobrze ci poszło... Byłeś w stanie skupić się na całym zdarzeniu i przeżyłeś. Siedzisz teraz przede mną cały 1 możesz to ze mną omawiać. To naprawdę ważne, ponieważ mówi to nam, że myślenie o tych zdarzeniach tak naprawdę cię nie rani. Możesz o nich myśleć i potem czuć się w porządku. 7.8.3. Analiza przykładowego przypadku Ta relacja jest warta uwagi, ponieważ nie tylko ilustruje proces ekspozycji wy- obrażeniowej, ale także ukazuje szereg własności reakcji klienta z ASD na uraz. Zauważcie, że Martin zaprezentował kilka objawów dysocjacyjnych. Informacja o spostrzeganiu napadu z zewnątrz samochodu, w którym się znajdował, stanowi przykład depersonalizacji. Martin poinformował także o amnezji dysocjacyjnej przez większość czasu, kiedy Marge była poza samochodem. Trudno powiedzieć, czy rze- czywiście miał amnezje tego zdarzenia, czy też świadomie nie chciał na nim skupiać uwagi w tym etapie terapii. W dalszym ciągu ekspozycji okazało się, że ta faza napa- du była dla Martina szczególnie zagrażająca, ponieważ czuł silną bezradność z po- wodu niezdolności do pomocy Marge. Opisał on także odrętwienie emocjonalne, określając siebie jako „pilota automatycznego", który nic nie czuje. Relacja ta ukazu- je również wagę zachęcania klienta do opisu swych uczuć podczas urazu. Przyznanie Rozdział 7. Terapia zespołu ostrego stresu 111 Martina, że spodziewał się po sobie samym zdolności do pomocy Marge, wskazało terapeucie potencjalnie ważny obszar, który będzie wymagał uwagi w terapii. Powszechne jest wśród klientów pragnienie pominięcia tych aspektów do- świadczenia traumatycznego, które wiążą się z nadmiernym dystresem. Warto ich zachęcać do kontynuowania relacji, jeśli tylko jest to możliwe. Ważne jest, by prze- konać ich, że istotne jest przeżywanie własnej narracji, choć skupienie na najbar- dziej stresujących szczegółach doświadczenia nie jest na początkowych sesjach ko- nieczne. Niektórzy klienci ujawniają najbardziej stresujące aspekty swego doświadczenia dopiero na drugiej lub trzeciej sesji ekspozycji. Lepiej, żeby byli w stanie uczestniczyć w terapii w ograniczonym zakresie, niż żeby doświadczenie obezwładniło ich do tego stopnia, by unikali tego zadania. Równie ważne jest zad- banie o to, by przedmiotem ekspozycji były wszystkie aspekty narracji. Wstępna ekspozycja Martina na narrację zajęła około 15 minut. W związku z tym terapeuta poprosił o powtórzenie procedury. Zajęło to około 20 minut, ponie- waż Martin opowiadał bardziej szczegółowo o niektórych aspektach wydarzenia i wyraźnie przeżywał większy dystres, angażując się w narrację. Potem terapeuta poprosił o powtórzenie procedury po raz trzeci, co ponownie zajęło około 20 minut. W sumie wstępna sesja ekspozycji trwała 55 minut. W tym czasie poziom lęku Mar- tina nie obniżył się. Nie jest to niezwykłe dla części klientów w fazie ostrej reakcji stresowej. W takich przypadkach ważne jest zakomunikowanie im, że istotna jest ich zdolność do poradzenia sobie ze stresem i że na przyszłych sesjach wystąpi ha- bituacja. Martin został umówiony na następne spotkanie za 2 dni, aby zachować ciągłość programu ekspozycji. Kiedy klienci nie wykazują habituacji na sesji wstęp- nej, zalecana jest kontynuacja ekspozycji na sesji następnej po kilku dniach. Nie należy zlecać im ekspozycji jako pracy domowej do czasu, aż zademonstrują zdol- ność do habituacji w obecności terapeuty. Po wstępnej sesji ekspozycji terapeuta powinien przeprowadzić z klientem szczegółową i szczerą dyskusję o wykonanym ćwiczeniu, skupiając się na wszelkich konkretnych trudnościach klienta. Szczególną uwagę trzeba zwrócić na wszystkie przejawy unikania w niektórych fragmentach relacji. Wielu klientów woli poświęcić mniej uwagi bardziej nieprzyjemnym aspektom doświadczenia, dlatego należy być uwrażliwionym na strategie tego typu, ponieważ mogą one rozwinąć się w uporczy- we unikanie i osłabić skuteczność ekspozycji. Jeżeli klient nie sygnalizuje habituac- ji na wstępnej sesji ekspozycji, terapeuta musi zapewnić go, że ten proces występu- je najczęściej dopiero po kilku sesjach. Sugerujemy wtedy zaplanowanie następnej sesji za kilka dni i powtórzenie ekspozycji. Gdy habituacja już się rozpocznie i tera- peuta może założyć, że klient jest w stanie prowadzić ekspozycję samodzielnie, po- winien zacząć ją zadawać jako codzienne zadanie domowe. Podczas każdej ekspozycji klient ma wypełniać Arkusz Kontroli Ekspozycji Przedłużonej (zob. tab. 7.7), rejestrując: (a) czas rozpoczęcia i zakończenia, (b) scenę, która była przedmiotem ekspozycji, (c) oszacowanie w SUDS wkrótce po rozpoczę- ciu ekspozycji, (d) oszacowanie w SUDS po ukończeniu ekspozycji, (e) wszelkie wyraziste (salieht) myśli, które pojawiły się podczas ekspozycji i po jej zakończeniu. Kontrola ta jest o tyle ważna, że pozwala terapeucie i klientowi zaobserwować po- Tabela 7.7. Arkusz Kontroli Ekspozycji Przedłużonej Imię: Anna Data: 07.12.98 Czas rozpoczęcia Czas zakończenia Opisz scenę Ocena w SUDS przy rozpoczęciu ekspozycji Ocena w SUDS po zakończeniu ekspozycji Myśli podczas ekspozycji/uwagi ogólne 10:45 11:30 Wypadek, patrzę, jak umiera mój mąż, słyszę, jak moje dzieci z tyłu samochodu płaczą 95 65 Było bardzo trudno nie uciekać od tego obrazu, z początku wprawiał mnie w ogromne zdenerwo- wanie. Myślałam bez przerwy: „Dlaczego ja? Dlaczego ja?" i „Dlaczego nie wyciągnęli nas szybciej? SUDS - Skala Subiektywnych Jednostek Dystresu. I I I I I I I I I I Rozdział 7. Terapia zespołu ostrego stresu 113 stępy habituacji, poprawność wykonania ekspozycji i treści poznawcze związane z urazem. Te ostatnie są istotne, ponieważ ekspozycja wydobywa zwykle na jaw wiele irracjonalnych przekonań, którymi można się skutecznie zająć w terapii po- znawczej. W związku z tym istnieje potrzeba zastosowania terapii poznawczej po każdej sesji ekspozycji. Ekspozycja in vivo (w realnym życiu). Ekspozycję tę rozpoczynamy pod koniec terapii, zakładając, że po zrealizowaniu pozostałych elementów terapii ambiwalen- cja klienta w stosunku do tej techniki została zredukowana. Odczuwana przez wiele osób niechęć do kontaktu z wydarzeniami budzącymi strach wymaga przedstawie- nia jasnych reguł tej techniki. Chociaż reguły te są takie same jak w ekspozycji wy- obrażeniowej, trzeba je wyjaśnić klientowi w kontekście procedury in vivo. Przed- stawiamy mu następujące reguły: Jak to omawialiśmy wcześniej, jednym z rezultatów twojego doświadczenia trauma- tycznego jest wyuczenie się reakcji lękowej na rzeczy przypominające uraz. O ile praed napadem miateś poczucie, że możesz pójść do domu i czuć się tam bezpiecznie, o tyle od momentu, kiedy ten człowiek włamał się do twojego domu, masz poczucie, że dom jest miejscem zagrażającym. Znajduje się tam wiele rzeczy przypominających ci o tym doświadczeniu. Przedmioty, które widzisz na co dzień, hałasy, które słyszysz, odczuwa- ne zapachy. Wszystko to przypomina ci, co się działo, kiedy on cię napadł. Musisz jed- nak zdać sobie sprawę, że choć wszystkie te rzeczy były tam podczas napadu, to nie one spowodowały twój lęk. Obecnym celem terapii jest nauczenie cię, że te przedmioty nie są już niebezpieczne. Możemy to zrobić poprzez stopniową konfrontację z twoim oto- czeniem i uczenie się, że nic złego ci się nie stanie. Można to też opisać w ten sposób, że twoje ciało nauczyło się reagować na wiele sygnałów przypominających ci uraz. To znaczy twoje ciało doznaje napięcia, ponieważ kojarzy te przedmioty z sygnałami nie- bezpieczeństwa. W terapii musimy dać twojemu ciału i umysłowi szansę nauczenia się, że te przedmioty niekoniecznie sygnalizują niebezpieczeństwo. Oznacza to wystawienie cię na pewne sytuacje, które mogą przypominać ci o urazie. Pozostając w tych sytuac- jach, możesz nauczyć się, że twój wyjściowy lęk spada, i odzyskać zaufanie do nich. Weźmy jako przykład naukę pływania dzieci. Są one bardzo przestraszone, wchodząc pierwszy raz do wody. Kiedy jednak znajdą się po płytkiej stronie basenu, uczą się, że strach nieco ustępuje. Gdy następnym razem wchodzą do wody, odczuwają trochę mniejszy lęk. Za każdym razem idą trochę dalej w stronę części głębszej. Spa- dek lęku jest coraz szybszy w miarę treningu. To trwa do momentu, aż strach zupełnie je opuści. Gdyby dzieci wyszły z wody po pierwszej reakcji przestrachu, trudniej byłoby im pójść na basen następnym razem. To jest podstawowa zasada leczenia każdego strachu. Musimy stanąć twarzą twarz z naszym strachem i pozostać w sytuacji, której się baliśmy, wystarczająco długo, by przekonać się, że nic złego się nie stanie. To fakt, że do zmniejszenia lęku potrzeba wielu powtórzeń tej sytuacji. Unikanie sytuacji, zagrażających w istocie wzmacnia nasze prze- konanie, że są one niebezpieczne, ponieważ uczymy się w ten sposób, że trzymając się od nich z dala, poprawiamy swoje samopoczucie. W efekcie unikanie sytuacji, które budzą strach, jeszcze bardziej utrudnia stawienie im czoła następnym razem. Bardzo istotnym elementem ekspozycji w realnym życiu jest próba przewidzenia, co się stanie, kiedy znajdziesz się w sytuacji ćwiczenia. Powiedzmy, że pewna kobieta miała wypadek samochodowy i postanowiła wrócić na miejsce tego wypadku. Popro- siłbym ją o sformułowanie konkretnego przewidywania, co prawdopodobnie się stanie. Ona mogłaby powiedzieć, że przewiduje, iż będzie miała następny wypadek. Wtedy po- 114 Część III. Terapia prosiłbym ją o oszacowanie prawdopodobieństwa tego, że będzie miała następny wypa- dek podczas ćwiczenia ekspozycji. Powiedzmy, że oceniłaby je na 80%. Kiedy potem znajdzie się w sytuacji ekspozycji, może sama przekonać się, czy jej przewidywanie się sprawdziło. Chciałbym też, żeby przygotowała strategie pomocne w poradzeniu sobie z sytuacją ekspozycji. Na przykład może ona zadać sobie pytanie, co przemawia za tym, że padnie ofiarą kolejnego wypadku. Na koniec poprosiłbym ją o wypróbowanie tych strategii przed znalezieniem się w sytuacji ekspozycji, tak by była z nimi obeznana, gdy będzie musiała ich rzeczywiście użyć. Najważniejszą zasadą ćwiczenia jest to, że opuś- cisz sytuację budzącą strach dopiero, kiedy poczujesz ulgę. Pamiętaj - jeśli to zrobisz, zanim ustąpi lęk, wzmocni to tylko przekonanie, że ta sytuacja jest niebezpieczna. Opracowanie hierarchii. Następnym krokiem w ekspozycji in vivo po wyjaś- nieniu zasad jest opracowanie hierarchii sytuacji budzących strach lub unikanych. Procedura ta polega na uszeregowaniu przez klienta sytuacji w serię według rosnącego natężenia wywoływanego przez nie lęku. Najbardziej skutecznym sposo- bem stworzenia takiej hierarchii jest oszacowanie przez klienta unikanych sytuacji na skali SUDS. Terapeuta prosi więc klienta o przyznanie ocen od 0 (całkowity brak przykrości) do 100 (największa piiykrość, jaką kiedykolwiek czułem) serii wydarzeń i sytuacji. Zadanie to wymaga wspólnego wysiłku klienta i terapeuty, ponieważ większość klientów ma pewne trudności w ustaleniu gradacji sytuacji wywołujących lęk. Trudność ta może być szczególnie widoczna w fazie ostrej, kiedy większość klientów postrzega sytuacje związane z urazem jako skrajnie awersyjne. Istnieje wiele rozwiązań ułatwiających opracowanie hierarchii. Klient może otrzymać Formularz Hierarchii Urazu, który wymaga opisania przez niego 10-15 sytuacji, których unika (zob. tab. 7.8). Każdej sytuacji nadaje się oceny SUDS i to pozwala na opracowanie hierarchii. Innym rozwiązaniem jest opisanie przez klien- ta sytuacji na osobnych małych kartkach. Po wypełnieniu 10 lub 15 kartek klient może je posortować według stopnia wywoływanego strachu i w ten sposób po przy- Tabela 7.8. Formularz Hierarchii Urazu Imię: Martin Sytuacja SUDS 1. Rozmowa przez telefon z mężczyzną, którego nie znam 10 2. Rozmowa z kobietą, której nie znam 20 3. Odwrócenie się plecami do kobiety 25 4. Jazda samochodem za dnia z przyjacielem 30 5. Rozmowa z mężczyzną, którego nie znam, w obecności przyjaciel* 40 6. Rozmowa sam na sam z mężczyzną, którego nie znam 45 7. Chodzenie samemu po mieście za dnia 50 8. Odwrócenie się plecami do mężczyzny, którego nie znam 55 9. Samotna jazda samochodem za dnia 60 10. Jazda samochodem z przyjacielem nocą 75 11. Wejście do męskiej toalety z przyjacielem 80 12. Wejście do męskiej toalety samotnie 85 13. Chodzenie po mieście z przyjacielem nocą 90 14. Samotna jazda samochodem nocą 95 15. Samotny spacer nocą 100 SUDS - Skala Subiektywnych Jednostek Dystresu. Rozdział 7. Terapia zespołu ostrego stresu 115 pisaniu ocen w SUDS każdej sytuacji ustala się hierarchię. Metoda ma tę zaletę, że pozwala klientowi wielokrotnie tasować kartki, dzięki czemu odzwierciedlenie po- ziomu lęku wywoływanego przez sytuację jest dokładniejsze. Bez względu na wy- braną metodę, należy zachęcić klienta do skupienia się na sytuacjach realistycznych i możliwych do włączenia do programu ekspozycji. Na przykład ofiara napadu może przypisać najwyższy poziom strachu ponownemu spotkaniu napastnika w ciemnej uliczce. Choć strach jest autentyczny, terapeuta nie będzie skłonny włączyć tej sytuacji do programu ekspozycji. Bardziej przystosowawczym wybo- rem będzie przejście bezpieczną uliczką w czasie minimalnego ryzyka. Terapeuta i klient powinni zidentyfikować sytuacje nieprzystosowawczego unikania, które zakłóca funkcjonowanie klienta. Terapeuta powinien również być świadom tego, że hierarchia prawie zawsze wymaga modyfikacji po rozpoczęciu ekspozycji, ponie- waż klienci w fazie ostrej reakcji stresowej często mają trudności z trafnym po- strzeganiem poziomu strachu, który wywołują określone sytuacje. Terapeuta: Żeby pomóc ci stopniowo zredukować unikanie tych zdarzeń, powinniśmy sporządzić listę sytuacji, których unikasz. Najlepiej, żebyś stykał się stop- niowo z coraz trudniejszymi sytuacjami. Zróbmy więc listę unikanych przez ciebie sytuacji, które wywołują wielką przykrość, przykrość umiar- kowaną i tylko trochę przykrości. Jeśli będziemy w stanie przypisać każdej sytuacji ocenę w SUDS, którą stosowaliśmy wcześniej, pozwoli nam to stworzyć hierarchię sytuacji. Pamiętaj, że będziesz później uczestniczył w każdej z tych sytuacji, muszą więc być one na tyle realistyczne, by było to możliwe w praktyce. Może zaczniemy od najtrudniejszych? Udział w jakiej sytuacji byłby dla ciebie najcięższy? Klient: Trudno powiedzieć. Jest ich mnóstwo. Zdecydowanie nie chodzę sam po ulicy. Nie ma siły, żebym to zrobił. To szukanie guza. Terapeuta: Czy w tym samym stopniu boisz się chodzić sam w dzień co wieczorem? Klient: Och, wieczorem jest dużo gorzej. To wtedy dostałem wycisk. Nie będę chodzić wieczorem. Terapeuta: A to, czy jesteś z kimś, czy sam, ma znaczenie? Klient: Gorzej jest samemu. Wiesz, w grupie człowiek jest bezpieczniejszy. Terapeuta: Jaką ocenę w SUDS przyznałbyś sytuacji, gdy idziesz ulicą samotnie wie- czorem. Klient: Och, pewnie 100. Nie wyobrażam sobie nic gorszego. Terapeuta: W porządku, zapiszmy to, żeby nie zapomnieć. Klient: Chwileczkę, chcesz mnie prosić, żebym chodził sam wieczorem? To nie- bezpieczne. Klient: Terapeuta: Klient: Terapeuta: Klient: Terapeuta: Zgadzam się, że niebezpiecznie jest chodzić późnym wieczorem po śród- mieściu. Na pewno bym cię o to nie poprosił. Ale powiedziałeś, że nie po- szedłbyś nigdzie wieczorem na spacer. Nawet w twojej okolicy, gdzie - jak mi mówiłeś - na ulicach jest pełno ludzi do jedenastej. Może byśmy umieś- cili na szczycie listy samotny spacer o siódmej wieczorem po twojej okolicy? To brzmi rozsądnie. A spacer wieczorem z kimś innym? Też bym się bał, ale nie aż tak. Może 95. A jazda wieczorem samochodem? Nie znoszę tego. Człowiek nie jest bezpieczny w samochodzie. Terapeuta: Jak byś to porównał z chodzeniem? Klient: To trochę bezpieczniejsze niż chodzenie. Powiedziałbym około 90. ^H ^H ^M ^M ^H ^M ^H ^M ^" ^ł 116 Część III. Terapia Terapeuta: Zapiszmy te sytuacje na kartkach. Mamy samotny spacer wieczorem, spa- cer z przyjacielem wieczorem, samotną jazdę wieczorem i jazdę z przyja- cielem wieczorem. Czy możesz te sytuacje uporządkować od budzącej naj- większy strach do najmniej zagrażającej? Klient: Samotny spacer wieczorem jest zdecydowanie najgorszy. To jest 100... bez wątpienia. Potem byłaby samotna jazda wieczorem. Powiedziałbym, że to 95. Potem byłby spacer wieczorem z przyjacielem... powiedzmy 90. A potem jazda wieczorem z przyjacielem. To byłoby 85. Terapeuta: Doskonale. A jakie inne sytuacje powinniśmy, twoim zdaniem, umieścić w hierarchii? Klient: Toalety męskie. Nie znoszę ich. Nigdy nie wiadomo, co się tam może zda- rzyć, a kiedy odwracasz się tyłem, jesteś bezbronny. Terapeuta: A więc przebywanie w toaletach publicznych jest trudne. I odwracanie się do ludzi plecami jest trudne, prawda? Klient: O, tak, nigdy nie odwracam się do nikogo plecami. Nigdy nie wiadomo, kto może spróbować cię załatwić, kiedy jesteś odwrócony. Terapeuta: Czy ma znaczenie to, czy jesteś w toalecie sam, czy z przyjacielem? Klient: Z przyjacielem jest dużo łatwiej. Terapeuta: A jaką ocenę na SUDS dałbyś wejściu do toalety z przyjacielem? Klient: Jakieś 60. Terapeuta: A wejście tam samemu? Klient: Jakieś 70. Terapeuta: Dobrze. Wspomniałeś, że trudno jest odwracać się tyłem do ludzi. Po- wiedz mi o tym więcej. Klient: Cóż, nigdy nie wiem, czy ktoś nie zrobi mi krzywdy, kiedy odwrócę się do niego plecami. Więc nigdy tego nie robię. Kiedy jestem z kimś w pokoju albo stoję obok kogoś, zawsze go obserwuję. Zawsze staję pod ścianą, tak żeby nie można było mnie zajść od tyłu. Terapeuta: Czy tu jest jakaś różnica między mężczyznami i kobietami? Klient: O tak, dużo gorzej jest z mężczyznami. Terapeuta: Więc jaka byłaby ocena na SUDS dla odwrócenia się przez ciebie tyłem do kobiety w supermarkecie. Klient: Tylko około 25. Terapeuta: A dla odwrócenia się tyłem do mężczyzny? Klient: Och, to jest gorsze. Nigdy do tego nie dopuściłem od czasu, jak oberwałem. Byłoby jakieś 40. Terapeuta: Jest jakaś różnica, czy jesteś sam, czy z przyjacielem? Klient: Tak. Z przyjacielem to trochę łatwiejsze, ponieważ wiem, że jest ktoś, komu mogę ufać. Gdybym był sam, to byłoby 45. Ale gdyby był tam przy- jaciel, mogłoby być około 40. Terapeuta: W porządku. Zanotujmy te sytuacje na kartkach i uszeregujmy je we właś- ciwym porządku. Realizacja ekspozycji in vivo. Gdy hierarchia jest już gotowa, terapeuta powinien poprosić klienta, by zaczął on od sytuacji znajdującej się najniżej w hierarchii. Zaleca się rozpocząć od tej, z którą klient może sobie poradzić względnie łatwo, gdyż może to podbudować jego wiarę we własne siły i zwiększyć gotowość do bardziej wyma- gających zadań. Ekspozycja in vivo często nie zdaje egzaminu, ponieważ nie jest pro- wadzona dostatecznie rygorystycznie. W celu zapewnienia klientowi habituacji na każdym szczeblu hierarchii stosujemy się do pewnych wytycznych. Po pierwsze, trze- ba zadbać o to, by klient pozostawał w danej sytuacji przez co najmniej 30 do 40 minut. Rozdział 7. Terapia zespołu ostrego stresu 117 Po drugie, operacjonalizujemy sytuacje przez wymóg spadku oceny na SUSD 0 50% przed wyjściem z sytuacji. Aby stwierdzić redukcję lęku, klient powinien się posłużyć Arkuszem Ekspozycji In Vivo (zob. tab. 7.9) do kontroli postępów, opi- sując: (a) sytuację, (b) czas spędzony w sytuacji, (c) ocenę na SUDS na początku 1 na końcu ćwiczenia, (d) swoje myśli podczas ćwiczenia. Po trzecie, niezwykle korzystne jest towarzystwo drugiej osoby, zwłaszcza na wczesnych etapach. Może to pomóc klientowi, gdyż: (a) wiele sytuacji z hierarchii wymaga wstępnie obecności osoby wspierającej, (b) osoba ta może zachęcać klien- ta, by wytrzymał sytuację, (c) osoba ta może przypominać klientowi o zastosowa- niu strategii przystosowawczych. Osobą asystującą klientowi może być terapeuta, asystent terapeuty albo przyjaciel lub partner klienta. Ważne jest, by każda osoba dodatkowa uczestnicząca w ekspozycji była w pełni świadoma jej reguł i technik. Po czwarte, namawiamy klienta, by skontaktował się z nami telefonicznie, jeżeli ucieka od sytuacji ekspozycji z powodu nadmiernie dręczącego go lęku. W tych przypadkach zalecana jest modyfikacja hierarchii polegająca na wprowa- dzeniu szczebli pośrednich. Po piąte, ważne jest by w ekspozycji uwzględnić wszystkie sytuacje, które wywołują lęk i przyczyniają się do unikania. Wymaga to od terapeuty czujności na Tabela 7.9. Arkusz Ekspozycji In Vivo Nazwisko. Sytuacja... Data. PRZED Czas rozpoczęcia:. Oczekiwane SUDS: /100 Wyjściowe SUDS: /100 Co, według twoich przewidywań, stanie się w sytuacji? . PO Czas zakończenia:. Końcowe SUDS: /100 Czy twoje przewidywania sie sprawdziły?.. Dodatkowe problemy/uwagi:. OCENA OBSERWATORA (proszę zaznaczyć jedną z poniższych możliwości) D Zadanie całkowicie wykonane LJ Zadanie częściowo wykonane D Zadanie nie wykonane LJ Obserwator nieobecny 118 Część III. Terapia ukryte środki unikania podczas ekspozycji. Na przykład ofiara napadu może zgo- dzić się na przebywanie w supermarkecie, ale ma ze sobą nóż jako środek obrony. Takie zachowania zabezpieczające uniemożliwiają pełną ekspozycję na sytuacje i należy je wyeliminować. Poniżej przedstawiamy przykład omówienia prac domowych z ekspozycji z poprzedniego tygodnia i planowania następnego etapu: Terapeuta: Kiedy patrzę na twój arkusz rejestracyjny, wydaje mi się, że miałeś prob- lemy z wchodzeniem do publicznej toalety. Co się stało? Klient: Po prostu spanikowałem. Parę dni wcześniej wszedłem tam z przyjacielem i trzymałem się. To znaczy było dość nieprzyjemnie, ale byłem w stanie tam wytrzymać. Ale wczoraj próbowałem to zrobić sam i po prostu nie dałem rady. Jak wchodziłem, to czułem, że mogę sobie poradzić. Ale póź- niej całkiem się rozsypałem. Wpadłem w panikę, serce waliło mi jak osza- lałe... Myślałem, że rozsadzi mi klatkę piersiową. Po prostu poczułem, że stanie się tam coś złego. Terapeuta: I co zrobiłeś? Klient: Wybiegłem stamtąd. Wiem, że nie powinienem, ale musiałem się stamtąd wydostać. Szczerze mówiąc, naprawdę nie myślałem, że to wyjdzie aż tak kiepsko. Terapeuta: Dobrze, może byśmy dobudowali kilka kroków pośrednich, tak żebyś łat- wiej sobie z tym poradził. Jak wcześniej omawialiśmy, najważniejsze w tym wszystkim jest to, żebyś wytrzymał w tych stresujących sytuacjach. Wycofywanie się z nich tylko wzmocni przekonanie, że są straszne, i po- czujesz się lepiej, jak się wycofasz. Powiedz mi więcej o tym, co cię prze- straszyło, kiedy wszedłeś do toalety. Klient: No więc było ciemno i nie wiedziałem, kto jeszcze tam jest. Terapeuta: Więc poszedłeś tam wieczorem? Klient: Tak. Terapeuta: Nie sądzisz, że byłoby łatwiej, gdybyś poszedł tam za dnia? Klient: Prawdopodobnie. Jeśli o tym mowa, to ta ciemność mnie przestraszyła, po- nieważ w takiej sytuacji dopadli mnie ci faceci. Terapeuta: W porządku. Co myślisz o wejściu do toalety w biały dzień? Czy to nie byłoby łatwiejsze? Klient: Tak, to byłoby lepsze. Ale muszę powiedzieć, że nie palę się do tego. Terapeuta: Dobrze, ale powiedziałeś, że w zeszłym tygodniu dałeś sobie radę, jak wszedłeś z przyjacielem. Może byśmy tak spróbowali na początek, żeby przyjaciel czekał na ciebie przed toaletą? Klient: Tak byłoby dużo lepiej. Terapeuta: Jak przewidujesz, co się stanie, kiedy pójdziesz do toalety za dnia z przy- jacielem? Klient: Uważam, że jest spore ryzyko, że zostaniemy zaatakowani. Terapeuta: Jak duże? Klient: Cóż... powiedziałbym 50%. Terapeuta: Dobrze, co powiesz na taki plan? Następnym krokiem będzie to, że pój- dziesz do toalety w dzień z przyjacielem, który zaczeka na zewnątrz. Jak sobie z tym poradzisz, możesz spróbować wejść do toalety sam za dnia, bez przyjaciela. Jak sobie z tym z kolei poradzisz, możesz spróbować wejść tam o późniejszej porze. Przewidujesz, że zostaniesz zaatakowany - a więc idąc tam, sprawdzisz to przewidywanie. Jak to widzisz? Klient: Znacznie lepiej. Rozdział 7. Terapia zespołu ostrego stresu 119 7.8.4. Zapobieganie nawrotom Ostatnią częścią terapii jest zapobieganie nawrotom (przegląd - zob. P. H. Wilson, 1992). Jest to składnik kluczowy, ponieważ klienci w fazie ostrej reakcji stresowej doznają powszechnie kilka miesięcy po urazie licznych kryzysów. Rozpoznanie prawdopodobnych problemów i wypróbowanie środków ich przezwyciężenia może pomóc klientowi w długotrwałej adaptacji do urazu. Część ta jest szczególnie istot- na z racji narażenia wielu klientów z ASD na dodatkowe stresory pourazowe, jak rozprawy sądowe, długotrwałe dolegliwości medyczne i trudności społeczne, które mogą się nałożyć na ich stres pourazowy. Zapobieganie nawrotom obejmuje następujące kroki: 1. Rozpoznanie obszarów niedostatecznych korzyści terapeutycznych. 2. Podjęcie działań zaradczych, podnoszących korzyści terapeutyczne. 3. Przewidywanie możliwych sytuacji, kiedy mogą wystąpić nawroty. 4. Opracowanie strategii radzenia sobie z oczekiwanymi trudnościami. 5. Wypróbowanie tych strategii w celu zwiększenia wprawy w rozwiązywaniu problemów. 6. Wszczęcie kroków prewencyjnych (a) przed oczekiwaną sytuacją trudną, (b) podczas nasilenia objawów. Po pierwsze, terapeuta powinien rozpocząć zapobieganie nawrotom, prosząc klienta o wskazanie tych aspektów terapii, z których w swoim poczuciu odniósł naj- większe korzyści. Pozwoli to terapeucie na ustalenie: (a) obszarów, którym nie po- święcono podczas terapii należytej uwagi, oraz (b) obszarów, w których wykorzys- tano zdolności przystosowawcze pacjenta. Terapeuta i klient mogą wykorzystać te informacje do podjęcia decyzji, czy wymagane są dalsze sesje dla poprawy umie- jętności klienta. Po drugie, terapeuta pomaga klientowi przewidzieć sytuacje, które mogą pogorszyć jego stan. Możliwe okoliczności odnowienia się symptomów klienta to na przykład rocznice urazu, składanie zeznań w sądzie lub zabiegi chirur- giczne. Po trzecie, terapeuta powinien wytypować konkretne umiejętności terapeu- tyczne, które mogą pomóc klientowi poradzić sobie z oczekiwanymi trudnościami. Naturalnym założeniem na tym etapie jest to, że klient nie będzie potrzebował wsparcia terapeutycznego za każdym razem, kiedy pojawią się problemy. Należy w związku z tym przekonać go, że nauczył się ważnych umiejętności, które będzie mógł wykorzystać do opanowania objawów w razie ich wystąpienia w przyszłości. Po czwarte, terapeuta powinien zachęcać klientów do wypróbowywania umiejęt- ności przydatnych w radzeniu sobie z przewidywanymi problemami. Po piąte, w tej fazie terapii można zastosować odgrywanie oczekiwanych sytuacji trudnych, co pomoże klientowi w udoskonaleniu strategii radzenia sobie. Po szóste korzystne jest zaplanować dwie lub trzy comiesięczne sesje utrwalające {booster sessions) po te- rapii. Sesje te pozwolą na kontrolę długotrwałej adaptacji klienta oraz na pomoc w poradzeniu sobie z ewentualnymi problemami. Zapobieganie nawrotom wyjaśniamy klientowi w następujący sposób: 120 Część III. Terapia di r; Terapeuta: Zbliżamy się zatem do końca terapii i to jest zapewne właściwy moment, żeby obejrzeć się wstecz, na dokonane przez ciebie postępy, a także spoj- rzeć w przyszłość na nadchodzące tygodnie i miesiące. Jak na pewno zda- jesz sobie sprawę, koniec terapii to nie koniec zajmowania się twoim ura- zem. Nieuniknione będą wzloty i upadki. Niekiedy będą ci dokuczać wspomnienia urazu, niekiedy będzie spokój. Podczas terapii opanowałeś zestaw strategii radzenia sobie i pomysłów na przezwyciężenie urazu. Każda jest dla ciebie czymś nowym, ważne więc będzie stałe ich ćwicze- nie. Dzięki temu, jeżeli dokuczać ci będą wspomnienia urazu, będziesz w stanie uruchomić te strategie i prowadzić swoją własną terapię. W cza- sie kolejnych sesji nauczyliśmy się pewnej liczby strategii radzenia sobie z twoim urazem. Które z nich wydają ci się najbardziej użyteczne? Klient: Myślę, że prawdopodobnie najwięcej skorzystałem z relaksacji i ekspo- zycji wyobrażeniowej. Terapeuta: Co myślisz o terapii poznawczej? Klient: Cóż, sądzę, że otworzyła mi oczy na wiele spraw. Wydaje mi się, że teraz wykonuję to całkiem automatycznie w każdej sytuacji. Terapeuta: Która część terapii jest, twoim zdaniem, wciąż trochę trudna? Klient: No więc myślę, że ekspozycja w realnym życiu jest ciężka. Wiem, że pora- dziłem sobie z niskimi szczeblami, ale niektóre z tych wyższych nie są łatwe. Terapeuta: Być może więc twoje najbliższe plany powinny skupić się na ekspozycji w realnym życiu. Jakie obszary nadal wywołują u ciebie stres? Klient: Cóż, żaden tak naprawdę nie sprawia mi jakiejś ogromnej przykrości. Ale wciąż jest jeden czy dwa, które są trochę nieprzyjemne. Na przykład mogę jechać do pracy jedną z dwu dróg. Jedna biegnie koło miejsca, gdzie miałem wypadek. To jest najkrótsza droga. Ale ja ciągle wybieram drugą, która omija miejsce wypadku, chociaż jest o 20 minut dłuższa. Terapeuta: Dobrze, cieszy mnie, że jesteś świadomy swojego unikania. Ta zdolność będzie ci dobrze służyć. Kiedy tylko wykryjesz unikanie, będziesz w sta- nie wyodrębnić z sytuacji to, czego się boisz, a potem wejść w tę sytuację i sprawdzić, czy daje to rezultat, którego się obawiałeś, Co więc, twoim zdaniem, powinieneś zrobić w sprawie twojej drogi do pracy? Klient: Myślę, że, zaplanuję jazdę tamtędy codziennie. Ale wiem, co teraz po- wiesz. Myślisz, że powinienem pozostać tam przez pół godziny, dopóki przejdzie mi cała nerwowość w związku z tym miejscem. Mam rację? Terapeuta: Absolutnie. Zaczynamy podobnie myśleć. Wiem, że to nie będzie przy- jemne, ale przebywając tam przez dłuższy czas, będziesz zaskoczony, jak szybko ten lęk ustąpi. Jeśli istnieje cokolwiek, co wciąż sprawia ci przy- krość, i gimnastykujesz się, żeby tego uniknąć, to pora się z tym zmierzyć. Jeśli poradzisz sobie z takimi sytuacjami w najbliższej przyszłości, mniej prawdopodobne, że będą stanowić problem później. Klient: Myślisz, że będę miał więcej problemów? Terapeuta: Nie wiem. Większość ludzi ma takie czy inne perturbacje. To nie znaczy, że wracają do punktu wyjścia. To znaczy po prostu, że musisz stosować umiejętności, których się tu nauczyłeś, do opanowania sytuacji. Korzyst- nie jest, jeśli możesz zrobić zawczasu plany na takie okazje. Czy przy- chodzą ci do głowy jakieś sytuacje w najbliższych miesiącach, które będą dla ciebie stresujące? Klient: Zdecydowanie. Za parę miesięcy muszę zeznawać przed sądem przeciwko temu człowiekowi, który mnie potrącił. Policjanci powiedzieli mi, że mogę to zrobić tak, żebym nie został rozpoznany. Ale jestem przerażony. Wiem, że wtedy to wszystko powróci. Rozdział 7. Terapia zespołu ostrego stresu 121 Terapeuta: Cóż, Ed, myślę, że masz rację. To będą ciężkie chwile, ale możesz teraz zrobić plany w tej kwestii. O jakiego typu sprawy się martwisz? W jaki sposób, twoim zdaniem, cię dotkną? Klient: Trudno zgadnąć na tym etapie. Żeby być z tobą szczerym - brałem pod uwagę wyjazd z miasta, tak żeby policja nie mogła mnie znaleźć. Myślę, że gdybym po prostu rzucił całą tę sprawę, poczułbym się lepiej. Ponieważ myślałem o tym przez ostatni tydzień, przestałem czytać gazety i oglądać wiadomości, żeby nie mieć z tym wszystkim nic do czynienia. Terapeuta: Mówisz, Ed, że chcesz uniknąć wszystkiego, co przypomina ci o twoim doświadczeniu. Zgodziłbym się z tobą, gdybym uważał, że zagraża ci ja- kiekolwiek niebezpieczeństwo. Jednak wydaje mi się, że starasz się unikać tych spraw, ponieważ ożywiają one wspomnienia tego, co zdarzyło się w przeszłości. Przypomnij sobie, jak często mówiliśmy o tym, że bardzo ważne jest, byś nie pozwalał na rozwinięcie się unikania. Proponowałbym, żebyś wykorzystał sprawę sądową jako okazję do bardziej skutecznego za- jęcia się swoim unikaniem, żebyś zaplanował systematyczne czytanie gazet i oglądanie wiadomości, do momentu aż zauważysz, że twój lęk ustąpił. Sądzę, że powinieneś również wrócić do ekspozycji wyobrażenio- wej w okresie przed stawieniem się w sądzie, dzięki czemu przekonasz się, że nie musisz się bać tych wspomnień. Istnieje również cały wachlarz stra- tegii praktycznych, które możesz zastosować do poradzenia sobie ze stre- sem. Na tym etapie bardzo przydatne mogą być techniki relaksacyjne, które poznałeś. Proponuję, żebyśmy zrobili szczegółowy plan strategii, które zastosujesz, by poradzić sobie w tym okresie. Następnie możemy przećwiczyć te strategie tutaj, dzięki czemu będziesz się czuł pewnie, posługując się nimi, gdy przyjdzie pora. Rozdział 8 PRZESZKODY W TERAPII Terapia osób, które przeżyły traumę, może być szczególnie trudna. Specyfika symptomów ASD, destabilizacja społeczna związana ze niedawnym urazem oraz obecność dodatkowych stresorów pourazowych mogą być źródłem problemów w procesie terapeutycznym. Chociaż protokół terapii opisany przez nas w rozdziale 7. przedstawia strategie, które dowiodły swojej skuteczności, terapia ASD nigdy nie przebiega tak gładko, jak to wynika z podręczników terapeutycznych. W tym roz- dziale opisujemy trudności, które mogą się pojawić w toku terapii ASD, i omawiamy metody ich przezwyciężania. 8.1. Nadmierne unikanie Powszechną przeszkodą w terapii ASD jest szeroki zakres unikania przez klienta konfrontacji z własnymi wspomnieniami traumatycznymi lub sytuacjami budzącymi strach. Chociaż silne skłonności do unikania wystąpią u prawie wszyst- kich klientów z ASD, to u pewnej ich części uniemożliwia ono jakąkolwiek formę terapii opartej na ekspozycji. Unikanie występuje tak często w terapii z kilku po- wodów. Po pierwsze, w ostrej fazie pourazowej wiele osób ma poczucie utraty kon- troli nad swoimi reakcjami na wydarzenia i stara się odzyskać ją przynajmniej częś- ciowo przez unikanie tych zjawisk, które kontrolować najtrudniej. Po drugie, styl funkcjonowania oparty na unikaniu jest u osób z ASD powszechny i może nawet być czynnikiem predysponującym do rozwoju ASD (Guthrie i Bryant, w druku). Po trzecie, dystres wywoływany przez ekspozycję powoduje często u klientów dalsze unikanie, ponieważ mają oni poczucie, że nie są w stanie poradzić sobie z po- wstałym lękiem. Po czwarte, ujawnianie szczegółów własnego doświadczenia trau- matycznego terapeucie może być trudne z powodu obawy o to, w jaki sposób te in- formacje zostaną wykorzystane i jak zareaguje terapeuta. Osoba w stanie ostrego stresu, zanim srjotka sie z teraDeuta. często wcześniej musi ujawnić szczegóły urazu Rozdział 8. Przeszkody w terapii 123 policji, władzom instytucji i prawnikom. Efektem tych wcześniejszych kontaktów może być unikanie ujawniania doświadczeń osobistych podczas pracy z terapeutą. W konfrontacji ze skrajnym unikaniem traumatycznych wspomnień terapeuta powinien najpierw zastanowić się nad użytecznością tego unikania. Może być ono sygnałem dla terapeuty, że klient potrzebuje raczej wsparcia i otuchy niż interwen- cji opartej na ekspozycji, która może pogłębić jego podwyższony lęk. Naciskanie na klienta w fazie ostrej reakcji stresowej, by odstąpił od unikania, może wywołać pogłębienie kryzysu. W takich przypadkach aktywniejsza interwencja terapeutycz- na może być bardziej właściwa po kilku miesiącach. Ważne, by terapeuta pamiętał o tym, że nie zawsze trzeba oferować terapię w tej fazie i że przyjęcie podejścia wspierającego do czasu, aż wzrośnie zdolność klienta do efektywnego skorzystania z terapii, może prowadzić do lepszych rezultatów końcowych. Jeżeli terapeuta ustali, że klient poradzi sobie z ekspozycją, może zastosować kilka strategii minimalizacji unikania. Po pierwsze, może powtórzyć reguły ekspo- zycji w sposób wyjaśniający potrzebę habituacji lęku. Po drugie, może zastosować techniki motywacyjne polegające na zestawieniu korzyści i wad realizacji terapii. Po trzecie, może zwrócić większą uwagę na terapię poznawczą, co pomoże kliento- wi bardziej realistycznie spojrzeć na własną reakcję na ekspozycję. Po czwarte, może stosować hierarchiczny porządek ekspozycji, który rozpoczyna się od mniej stresujących aspektów doświadczenia traumatycznego. Na przykład pewien nasz klient był w stanie skupić się na wspomnieniu, jak dwóch mężczyzn biło go podczas napadu po głowie, natomiast opierał się myśleniu o tym, jak napastnicy pchnęli nożem jego młodszego brata. Po umówieniu się z nim, że napaść na brata nie będzie przedmiotem ekspozycji, zgodził się poddać ekspozycji napadu na siebie. Po wstępnej habituacji lęku, w związku z napadem na niego same- go, zasugerował, byśmy przeszli do ekspozycji dotyczącej części napadu związanej z przeżyciami brata. Gdy terapeuta inicjuje stopniową ekspozycję z powodu stwier- dzenia oporu klienta przed konfrontacją z krytycznymi aspektami traumy, późniejsze objęcie ekspozycją wszystkich składników narracji jest absolutną koniecznością. 8.2. Dysocjacja Jedna z reakcji dysocjacyjnych, jaką jest wyobcowanie (detachment) emocjonal- ne, może utrudniać zaangażowanie we wspomnienia traumatyczne (Foa i Hearst- Ikeda, 1996). Jednostka może być w stanie relacjonować zdarzenia, których doświad- cza, ale nie będzie odczuwać dystresu skojarzonego z tymi doświadczeniami. Problem ten może występować powszechnie w ASD, ponieważ dysocjacja w tym zaburzeniu występuje bardzo często. Terapeuta powinien być wrażliwy na przejawy wyraźnej dy- socjacji, ponieważ może ona wskazywać na obronę przed przytłaczającym dystresem, z którym jednostka nie jest w stanie sobie poradzić. Ostra dysocjacja jest bardziej wi- doczna w urazach bardzo głębokich lub długotrwałych (Zatzick i in., 1994). Prawidło- wość ta sugeruje, że reakcje dysocjacyjne mogą być reakcjami na doświadczenia szczególnie dotkliwe. Przełamywanie reakcji dvsociacvinei w fazip nctmi hvwa we. 124 Część III. Terapia to bezzasadne, ponieważ może redukować kontrolę jednostki w tym trudnym okresie. Należałoby zwracać uwagę na obronną i potencjalnie przystosowawczą rolę, jaką mogą odgrywać reakcje dysocjacyjne w tej fazie. Respektując tę funkcję dysocjacji, terapeuci powinni zbadać zasoby psychologiczne klientów i ich zdolność do tolero- wania dystresu, od którego chcą się odizolować. Osoby przejawiające oznaki utraty odporności psychicznej mogą bardziej skorzystać na terapii podtrzymującej, która ustabilizuje ich ostrą reakcję stresową przed bardziej bezpośrednią interwencją tera- peutyczną. Te osoby z objawami dysocjacji, które zostaną uznane za zdolne do pora- dzenia sobie z dystresem, mogą wymagać zmodyfikowanych technik ekspozycji. Na przykład klienci, którzy nie czują lęku, odtwarzając własne doświadczenie trauma- tyczne, mogą doznawać dystresu, wyobrażając sobie ukochaną osobę cierpiącą pod- czas tego samego wydarzenia traumatycznego. Zaangażowanie emocjonalne można też wzbudzić przez polecenie wyobrażenia sobie sceny o silnym ładunku emocjonal- nym przed wywołaniem wspomnienia traumatycznego. Sugerowano, że hipnoza może ułatwiać przełamanie ostrych reakcji dysocjacyjnych, ponieważ rzekomo sama zawiera techniki dysocjacyjne (Spiegel, 1996). Należy jednak zdawać sobie sprawę, że brak jest badań nad skutecznością stosowania hipnozy wobec osób z ASD. 8.3. Gniew Gniew jest reakcją bardzo powszechną po doświadczeniu traumatycznym (Hyer i in., 1986; Yassen i Glass, 1984). Reakcje gniewu są szczególnie częste u ofiar prze- stępstw z użyciem przemocy (Riggs, Dancu, Gershuny, Greenberg i Foa, 1992). Ist- nieją zbieżne dane świadczące o tym, że terapie ekspozycji nie są efektywne w sytu- acji reagowania na traumę gniewem. Analiza czynnikowa PTSD wskazuje, że reakcje gniewu są skojarzone bardziej z odrętwieniem niż z lękiem (Foa, Riggs i Gershung, 1995). Sugerowano, że gniew może służyć hamowaniu lęku po urazie, zwłaszcza gdy nie powiodą się próby unikania (Riggs, Hearst-Ikeda i Perry, 1995). Ponadto zarówno gniew w samoopisie przed terapią, jak i ekspresja mimiczna gnie- wu na wstępnej sesji ekspozycji skojarzone są z nikłymi korzyściami terapeutyczny- mi (Foa, Riggs i Gershung, 1995; Jaycox, Perry, Freshman, Stafford i Foa, 1995). Z ustaleń tych wynika, że ekspozycja może nie być optymalną terapią dla tych jed- nostek w stanie ostrego stresu, które przejawiają przede wszystkim gniew. Nowe programy CBT przeznaczone specjalnie dla gniewu pourazowego wykazały, że sku- teczne może być w tym przypadku połączenie opanowywania lęku i terapii poznaw- czej (Chemtob, Novaco, Hamada i Gross, 1997). 8.4. Żal po stracie Żal po stracie (grief) jest bardzo częstą reakcją na doświadczenie traumatyczne (Raphael i Martinek, 1997). Ponadto stres pourazowy i żal wchodzą w interakcję, naWa/tai!!/' cio no cioKio w, nVirQvi<» Hinir7nvm (finpniian i in.. 1995: Horowitz. Weiss Rozdział 8. Przeszkody w terapii 125 i Marmor, 1987). W stosunku do osób przejawiających w ostrej fazie urazowej żal po stracie należy zachować ostrożność w stosowaniu ekspozycji. Ostre reakcje żalu cha- rakteryzują się często symptomami intruzji, odrętwieniem i pewnym stopniem unika- nia. Taki proces żałoby wymaga jednak czasu i poddawanie ekspozycji klienta do- znającego ostrego żalu po stracie, kiedy próbuje on jakoś się z nią oswoić, może być niewłaściwe. Na przykład skierowano do nas kobietę po wypadku samochodowym, w którym zginęło jej dwuletnie dziecko. Była ona na kilka godzin uwięziona w sa- mochodzie ze swym martwym dzieckiem na kolanach. Scena ta stanowiła pierwotną treść jej intruzywnych wspomnień. W skierowaniu poproszono nas o zastosowanie podejścia opartego na ekspozycji, aby pomóc klientce poradzić sobie z przykrymi wspomnieniami tej sceny. Uznaliśmy jednak, że żądanie poddania się ekspozycji na to wspomnienie w kilka tygodni po stracie byłoby nadmiernym obciążeniem dla osoby, która ledwie radzi sobie z samą żałobą. Terapeuci powinni być świadomi tego, że choć ASD można uważać za stan psychopatologiczny, ponieważ prowadzi on do przedłużonego zaburzenia, ostre reakcje żalu są normalne i niekoniecznie stanowią wskaźnik przyszłej psychopatologii. Uznanie ludzkiej potrzeby przebycia procesu żałoby wymaga często nieprzeciążania klientów ekspozycją w fazie ostrej. 8.5. Skrajny lęk W ostatnich pracach zauważono, że ekspozycja może być utrudniona przez nadmierny lęk klienta wywołany przez obezwładniające działanie doświadczenia traumatycznego (Jaycox i Foa, 1996). Efektem aktywacji traumatycznych wspom- nień mogą być stany lękowe, z którymi jednostka pozbawiona niezbędnych zaso- bów do przeciwstawienia się dystresowi nie będzie w stanie sobie poradzić. Każda osoba, która cierpi na ataki paniki w ostrej fazie, powinna być skrupulatnie obser- wowana, ponieważ ekspozycja może wywołać panikę postrzeganą jako dalszy ciąg traumy. Taka reakcja prowadzi często do zobojętnienia na zabiegi terapeutyczne. Jednostka, która przejawia skrajny lęk, powinna przed jakąkolwiek próbą tera- pii ekspozycji zostać poddana trenigowi opanowywania lęku. Stosując program SIT Meichenbauma (1974), uczymy klienta relaksacji, kontroli oddechu, mowy wew- nętrznej i - jeśli to konieczne - kontroli paniki. Dopiero gdy lęk jest do opanowania, można brać pod uwagę ekspozycję. Nierzadkim efektem ekspozycji jest skrajny lęk i życzenie klienta, by zaprzestać stosowania tej techniki. W takiej sytuacji terapeuta ma dwa wyjścia. Pierwszym jest poświęcenie większej uwagi terapii poznawczej i pomoc klientowi w postrzeganiu ekspozycji w sposób bardziej przystosowawczy. Alternatywą jest przerwanie ekspozycji. To rozwiązanie budzi wątpliwości, ponie- waż może wzmocnić w kliencie skojarzenie unikania z redukcją strachu. Jednakże jeżeli klient nie jest w stanie tolerować lęku, rozsądnie jest zawiesić czasowo ekspo- zycję i powrócić do niej w późniejszym czasie, gdy dystres fazy ostrej zostanie złagodzony. Należy podkreślić, że podstawą decyzji o zawieszeniu ekspozycji po- winno być stwierdzenie niezdolności klienta do tolerowania lęku, a nie własny dys- 126 Część III. Terapia nieważ mają oni opory przed wywoływaniem u straumatyzowanych klientów os- trych reakcji lękowych. Chociaż ta taktyka bywa wygodniejsza dla klinicysty, może ona pozbawić klienta interwencji terapeutycznej o dowiedzionej skuteczności. 8.6. Przekonania katastroficzne Klienci, którzy realizują ekspozycję, lecz nadal dręczą ich katastroficzne myśli o własnym doświadczeniu, mogą często nic nie zyskać na tej technice. Niedawne badania wykazały, że ekspozycja nie przynosi rezultatów, jeżeli narrację jednostki na temat traumy przenika poczucie klęski i braku panowania nad sytuacją (Ehlers, Clark i in., 1998). Sytuacja ta sygnalizuje potrzebę uzupełnienia ekspozycji re- strukturyzacją poznawczą. Klientom, którzy przejawiają uporczywe przekonania katastroficzne wynikające z ich doświadczenia, powinno się zapewnić solidną tera- pię poznawczą. Stosowanie ekspozycji bez zajęcia się ich interpretacjami odtwa- rzanych wspomnień może po prostu wzmacniać nieprzystosowawcze przekonania. 8.7. Wcześniejszy uraz W rozdziale 3. zauważyliśmy, że wiele osób zapadających na ASD ma za sobą wcześniejsze doświadczenia traumatyczne. Wśród osób, które miały doświadczenia traumatyczne przed aktualnym urazem i nie przepracowały ich, powszechna jest równoczesna konfrontacja z bieżącym stresorem i z odnowionymi wspomnieniami wcześniejszego urazu. Na przykład pewna osoba, która przeżyła ostatnio wypadek drogowy, przed dwudziestoma laty była świadkiem samobójstwa swojej matki. Wkrótce po wypadku drogowym zaczęła ona doznawać ciężkich objawów stresu po- urazowego, powiązanych zarówno z tym wypadkiem, jak i ze śmiercią matki. Według teorii sieciowej, dwa zbiory wspomnień przechowywane są w sieciach sko- jarzonych, co ułatwia nakładanie się na siebie wielu urazów. Taki scenariusz jest szczególnie powszechny w populacjach narażonych na częste urazy, jak policjanci, pracownicy pogotowia i personel wojskowy. Terapeuta powinien ustalić, czy uprzednie doświadczenie traumatyczne nie zakłóca funkcjonowania osoby w fazie ostrej reakcji stresowej w stopniu przekraczającym jej tolerancję. Postanowiliśmy nie poddawać terapii części klientów z ASD w tej fazie, ponieważ dystres związany ze wspomnieniami dawniejszych urazów wpływał nadmiernie na reakcję na aktual- ny uraz. Umożliwienie klientowi stabilizacji po wstrząsach pourazowych, zanim zaj- miemy się wspomnieniami traumatycznymi, może prowadzić do lepszych rezulta- tów. Jeśli terapeuta uzna, że klient, który prezentuje symptomy powiązane z urazami mnogimi, będzie w stanie podołać terapii, korzystnie jest ustalić priorytety w obrę- bie odtwarzanych wspomnień. Terapeuta i klient mogą umówić się na posegregowa- nie intruzywnych wspomnień w porządku odpowiadającym klientowi. W większoś- ci wypadków zajmujemy się najpierw wspomnieniami świeżego urazu, ponieważ są Rozdział 8. Przeszkody w terapii 127 8.8. Zaburzenia współwystępujące Zauważyliśmy w rozdziale 3., że powszechnymi zaburzeniami współwystę- pującymi ze stresem pourazowym są: depresja, nadużywanie substancji psychoak- tywnych, zaburzenia lękowe i inne zaburzenia z osi I i osi II (Barton i in., 1996; Da- vidson i Fairbank, 1993; Davidson, Hughes i Blazer, 1991; Keane i Wolfe, 1990; Southwick, Yehuda i Giller, 1993). Jednostki, które cierpiały na jakieś zaburzenie psychiatryczne przed urazem, reagują często w sposób bardziej skomplikowany niż osoby bez wcześniejszych zaburzeń. Terapeuci powinni być szczególnie świadomi występowania zaburzeń, które mogą odświeżyć dystres wywołany zastosowaniem techniki ekspozycji. Do najbardziej kłopotliwych wcześniejszych zaburzeń należy zaburzenie osobowości „z pogranicza" (bonłerline) oraz psychoza. Ludzie z takim podłożem patologicznym mogą w konfrontacji ze wspomnieniami w fazie ostrej re- akcji stresowej doznać wyraźnego pogorszenia w postaci epizodów psychotycz- nych, głębokich stanów dysocjacyjnych i skłonności autodestrukcyjnych. W sto- sunku do tych podatnych na zburzenia osób wymagana jest szczególna ostrożność i prawdopodobnie rozsądniej jest zapewnić im wsparcie w opanowaniu istniejącego uprzednio zaburzenia niż pracować nad doświadczeniem traumatycznym. 8.9. Nadużywanie substancji psychoaktywnych Powszechną reakcją pourazową jest również nadużywanie substancji psycho- aktywnych (Keane i Wolfe, 1990; Kulka i in., 1990), co interpretuje się jako formę unikania, które pomaga oderwać się od przykrych symptomów intruzji (Keane, Ge- rardi, Lyons i Wolfe, 1988). Istnieje kilka powodów diagnozy poziomu nadużywa- nia substancji psychoaktywnych przed terapią klientów w fazie ostrej reakcji streso- wej. Po pierwsze, wyraźne nadużywanie może prowadzić do obniżenia łęku podczas ekspozycji. Po drugie, ludzie o skłonności do nadużywania określonych substancji mogą nadużywać ich jeszcze bardziej, by poradzić sobie z dystresem skojarzonym z ekspozycją. Po trzecie, poleganie na środkach psychoaktywnych jest często sygnałem niezdolności jednostki do poradzenia sobie ze stresem pourazowym i jej skłonności do stosowania mechanizmów unikania. Są to niepomyślne sygnały prog- nostyczne dla ekspozycji. W programach ekspozycji stawia się powszechnie wymóg trzeźwości przez kilka miesięcy przed rozpoczęciem tej techniki (Foa i Rothbaum, 1997). W związku z tym nie prowadzimy zazwyczaj terapii ekspozycji z osobą, która nadużywa substancji psychoaktywnych, wymagając dowodów długotrwałej trzeź- wości. Oznacza to najczęściej rozpoczęcie terapii dopiero kilka miesięcy po urazie. 8.10. Depresja i ryzyko samobójstwa Depresja i myśli samobójcze stanowią poważne ryzyko po urazie. Badania na 128 Część III. Terapia 17% dokonało rzeczywistych prób samobójczych (Kilpatrick i in,. 1985; Resick, 1988). Z tego właśnie powodu należy starannie diagnozować poziom depresji za- równo przed terapią, jak i w jej trakcie. Chociaż pewne dane świadczą o tym, że depresję pourazową można zredukować poprzez terapię pierwotnych objawów stre- su pourazowego (Bryant, Harvey, Dang, Sackville i Basten, 1998; Nishith, Hearst, Mueser i Foa, 1995), inne dane świadczą o niezależnym od stresu pourazowego przebiegu depresji (Shalev, Freedman i in., 1998). Osoby uważane za zagrożone sa- mobójstwem w fazie ostrej wymagają wsparcia, otuchy, a niekiedy także farmako- terapii przeciwdepresyjnej lub hospitalizacji. Ryzyko w poddawaniu klientów o skłonnościach samobójczych ekspozycji polega na możliwości zwiększenia ich skupienia na negatywnych aspektach urazu. Istnieją poważne dane świadczące o słabym odtwarzaniu przez osoby depresyjne konkretnych wspomnień pozytyw- nych (Williams, 1996), mogę one zatem mieć trudności w reinterpretacji wspom- nień traumatycznych po ekspozycji. Naszą praktyką jest zapewnienie klientom w fazie ostrej reakcji stresowej z równoczesną głęboką depresją opieki gwaran- tującej stabilizację depresji przed terapią ekspozycji. 8.11. Niedostateczna motywacja Częstą cechą osób po traumie jest słaba motywacja do podjęcia terapii. Jest to szczególnie powszechne w fazie ostrej, ponieważ wiele osób trafia wówczas na te- rapię nie z własnej inicjatywy, lecz ze skierowania. Wynikająca z tej praktyki nie- dostateczna motywacja klienta jest poważnym utrudnieniem w prowadzeniu terapii. Należy zawsze sprawdzić poziom motywacji klienta i jeśli występuje wyraźna am- biwalencja, podjąć próbę przedstawienia mu korzyści z odbycia terapii. Podjęcie in- terwencji bez należytej motywacji klienta może być wręcz szkodliwe, ponieważ niepomyślna próba terapii może uniemożliwić skuteczne przeprowadzenie jej w przyszłości. Jeśli klient jest niechętny terapii, lepiej jej nie rozpoczynać. Jednakże przekładając terapię, terapeuta powinien skłonić klienta do przyjęcia za to odpo- wiedzialności oraz uświadomić mu zalety podjęcia terapii, kiedy będzie bardziej umotywowany. Klienci w fazie ostrej są zazwyczaj na tyle zaabsorbowani innymi wydarzeniami, że trudno im w pełni skupić się na terapii. W takich przypadkach szansę na sukces terapeutyczny mogą być większe, kiedy zmniejszą się zakłócenia występujące w tej fazie. 8.12. Dodatkowe stresory związane z urazem Przeszkodę w skutecznej terapii stanowić może również obecność dodatko- wych stresorów związanych z urazem. Ostry ból lub inne problemy zdrowotne, stra- ty finansowe i rzeczowe, dochodzenie kryminalne i zainteresowanie mediów - oto niektóre ze stresów obciążających jednostki po urazie. W związku z tym terapeuci r>r.u;inni HnVnnai< nrpnv 7atnhńm n<:vrhnlnfńc7nVCri klienta, które mOŻna Rozdział 8. Przeszkody w terapii 129 rzystać w terapii, zwłaszcza w fazie ostrej. Żądanie od klienta wykonywania ćwi- czeń ekspozycji, kiedy próbuje on poradzić sobie z wieloma innymi wymogami, może prowadzić albo do niepoświecania terapii wystarczającej uwagi, albo do nie- potrzebnie wysokiego poziomu dystresu. I odwrotnie - dodatkowy dystres spowo- dowany wymaganiami terapii może zmniejszyć zdolność klienta do poradzenia sobie z dodatkowymi stresorami pourazowymi. Na przykład pacjent z rozległymi oparzeniami ciała, który próbuje sobie poradzić z silnym bólem oraz codzienną re- sekcją martwych tkanek i fizjoterapią, może potrzebować przede wszystkim wspar- cia psychologicznego. Próba przeprowadzenia ekspozycji może tworzyć dodatkowy dystres, podczas gdy potrzebuje on całej swej energii do poradzenia sobie z pro- blemami medycznymi. Powszechne także wśród klientów w ostrej fazie reakcji pourazowej jest prze- konanie, że ich bezpieczeństwo jest nadal zagrożone. Nie jest niczym niezwykłym, iż sprawcy napadów na dom, napadów ulicznych lub przemocy w rodzinie straszą ofiary, że ponownie stanie się im krzywda. Terapeuta powinien rozstrzygnąć, czy rzeczywiste niebezpieczeństwo zagrażające klientowi może zmniejszyć jego ko- rzyści z terapii. Na przykład jeden z naszych klientów ukłuty podczas napadu strzy- kawką, która mogła zawierać zakażoną krew, pochłonięty był całkowicie możli- wością zarażenia się AIDS. Ponieważ rozstrzygające o tym wyniki badań miały być dostępne z pewnym opóźnieniem, postanowiliśmy także odłożyć aktywną terapię do czasu, aż będzie on znał swój stan zdrowia. Natomiast w innym przypadku klient przerażony był perspektywą śmierci z ręki napastnika, gdy ten wyjdzie za kaucją, zanim zdąży złożyć zeznania przeciw niemu. Biorąc pod uwagę, że sprawa kaucji nie mogła zostać szybko rozstrzygnięta, postanowiliśmy, że należy bezzwłocznie podjąć terapię z silną koncentracją na ocenie przyszłej krzywdy. 8.13. Problemy kulturowe Terapeuci powinni zdawać sobie sprawę z możliwości odmiennego działania doświadczenia traumatycznego na ludzi z różnych kręgów kulturowych (Manson, 1997). Ponadto perspektywa kulturowa jednostki może wpływać na jej reakcję na interwencję terapeutyczną (Lee i Lu, 1989). Ludzie z różnych kultur mogą różnie interpretować ekspozycję. Na przykład pewna klientka buddystka nie chciała uczestniczyć w ekspozycji, ponieważ wierzyła, że skupianie się na wspomnieniach negatywnych będzie szkodliwe dla jej przyszłej pomyślności. Podobnie klient tao- ista uważał, że napad, którego doznał, jest dziełem przeznaczenia i podważanie lub modyfikacja tego, co mu się przytrafiło, poprzez ekspozycję byłyby niestosowne. W takich przypadkach należy zintegrować reguły ekspozycji z systemem wartości klienta, biorąc pod uwagę jego wyobrażenie powrotu do równowagi. Użyteczna może być tu restrukturyzacja poznawcza starająca się pogodzić techniki terapeu- tyczne z filozofią pacjenta. Jednakże jeśli rozbieżność jest nieusuwalna, terapeuta powinien wziąć pod uwagę i uszanować zdeterminowane kulturowo poglądy pa- cjenta. 130 Część III. Terapia 8.14. Unikanie właściwe i niewłaściwe Jedną z trudności w pracy z klientami w fazie ostrego stresu jest rozstrzygnię- cie, kiedy unikanie jest nieprzystosowawcze. W przypadku urazów trwających dłużej identyfikacja zachowań unikania, które powinny stać się przedmiotem tera- pii, jest prostsza. W początkowym okresie po urazie unikanie może w wielu oko- licznościach zostać uznane za racjonalne z powodu świeżości urazu. Na przykład pewien nasz klient był ofiarą napadu na swój dom. Napastnik okrutnie go dręczył przez kilka godzin, zadając mu rany nożem i oparzenia. Kiedy wychodził, powie- dział, że pewnego dnia wróci i „dokończy robotę". Klient opierał się przed powro- tem do domu, ponieważ bał się następnych ataków, w każdym pokoju były ślady krwi, a napastnik nie został złapany. Uznaliśmy, że skłanianie klienta do powrotu do domu poprzez hierarchiczną ekspozycję in vivo w początkowych tygodniach po tak ciężkiej próbie nie byłoby konstruktywne. W takich przypadkach istnieją realne obawy przed narażaniem klienta na jakiekolwiek silniejsze bodźce przypominające uraz. Nasz klient zgodził się uczestniczyć w innych ćwiczeniach in vivo, które oś- mielały go do konfrontacji z innymi sytuacjami. W odróżnieniu od niego inna klientka, która także padła ofiarą napadu we własnym domu, podczas terapii trwała niewzruszenie w postanowieniu sprzedania domu, wyprowadzenia się z miasta i gorączkowo stosowała całą gamę zachowań unikania. Namówiliśmy ją na rozpo- częcie ćwiczeń in vivo w odniesieniu do wybranych sytuacji oraz na ograniczenie unikania do okresowej zmiany mieszkania, aż jej objawy ostrego stresu osłabną. Te- rapeuci powinni uznać funkcjonalność pewnych form unikania, które niekiedy za- pewniają poczucie bezpieczeństwa w fazie ostrej. Natomiast należy się zająć tymi formami unikania, które wyraźnie przyczyniają się do trwałego lęku i długotrwa- łych wzorców unikania o charakterze fobii. 8.15. Ofiary zbiorowego zdarzenia traumatycznego Na przystosowanie klienta najczęściej bezpośredni wpływ mają reakcje innych osób, które również uczestniczyły w zdarzeniu traumatycznym. Percepcja zdarzenia przez jednostkę, oczekiwania co do przyszłych krzywd oraz osiąganie celów tera- peutycznych zależą często od tego, jak inne ofiary urazu radzą sobie ze swoimi do- świadczeniami. Jedna z naszych klientek, która została napadnięta wraz z mężem, miała znaczne trudności w reagowaniu na terapię, ponieważ jej mąż wyrażał regu- larnie swoje katastroficzne oczekiwania co do ich zagrożenia i namawiał ją do ucieczkowych strategii unikania. Inni klienci mieli znaczne trudności w skupieniu uwagi na własnej terapii, ponieważ pochłonięci byli opieką nad bliskimi, którzy także doznali urazu. Często mieliśmy do czynienia z rodzicami, którzy nie chcieli uczestniczyć w ekspozycji, ponieważ uważali, że muszą hamować swe reakcje emocjonalne na uraz, żeby nie komunikować strachu swoim dzieciom. Terapeuta powinien ustalić wpływ traumatycznych reakcji innych osób na klienta i uwzględ- nić ten czynnik w planie terapii. W pewnych przypadkach właściwe jest włączenie Rozdział 8. Przeszkody w terapii 131 do terapii innych osób. W innych bardziej właściwa może być praca z klientem nad strategiami poradzenia sobie z oddziaływaniem reakcji tych osób. Rzadko propo- nowaliśmy klientom usunięcie się z otoczenia, ponieważ miało ono swój udział w ich stresie pourazowym. Pewien klient, który był członkiem gangu ulicznego, przez całe tygodnie po bardzo brutalnym napadzie doznawał silnego stresu, ponie- waż gang zażądał, żeby przygotował się do wzięcia udziału w zemście. Chociaż po- rzucenie gangu także niosło pewne ryzyko, klient zgodził się z nami, że nie rozwiąże swojego problemu, dopóki będzie pozostawał w tym środowisku. Terapeuci powinni także podchodzić ostrożnie do prowadzenia jednocześnie więcej niż jednej ofiary tego samego zdarzenia traumatycznego. Często trudno jest traktować niezależnie relacje więcej niż jednego klienta na temat traumy. Gdy tylko to możliwe, kierujemy osoby, które uczestniczyły w tym samym zdarzeniu trauma- tycznym, do różnych terapeutów. Jeśli to niemożliwe, terapeuta powinien zdawać sobie sprawę, jak łatwo pomieszać ze sobą informacje i interpretacje różnych klien- tów. W takich sytuacjach należałoby prowadzić szczegółowe notatki dotyczące in- dywidualnych reakcji każdego klienta na doświadczenie traumatyczne. 8.16. Kiedy nie należy stosować ekspozycji? Chociaż ekspozycja może być świetną techniką terapeutyczną, jasne jest, że ten typ interwencji może wywoływać wiele problemów u ofiar urazu. Kilpatrick i inni krytykowali stosowanie ekspozycji wobec ofiar gwałtu, ponieważ: (a) dążenie do redukcji lęku za jej pośrednictwem może polegać na zmianie symptomu zamiast modyfikacji irracjonalnych myśli, (b) wywoływany przez nią dystres może przy- czynić się do niepodporządkowania się wymogom terapii, (c) może ona niekorzyst- nie redukować lęk przed niechcianym seksem, (d) nie uczy bezpośrednio strategii radzenia sobie ze stresem (Kilpatrick i in., 1985; Kilpatrick, Veronen i Resick, 1982). Chociaż inni polemizowali z tą krytyką (zob. Foa i Meadows, 1997; Rych- tarik, Silverman, Van Landingham i Prue, 1984), terapeuci powinni zdawać sobie sprawę z tego, że ekspozycja może zaognić wiele problemów. Zwróćmy uwagę na dokonany przez Pitmana i innych (1991) opis przerwania badań z użyciem ekspo- zycji wyobrażeniowej z powodu jej wyraźnego wpływu awersyjnego na uczestni- ków. Podobnie Vaughan i Tarrier (1992) informują, że jeden z próby 7 uczestników doznał po ekspozycji wyraźnego pogorszenia. Zaleca się zachowanie ostrożności i poważne zastanowienie się nad ekspozycją, jeżeli klient w fazie ostrego stresu wykazuje jeden z następujących problemów: • skrajny lęk, • ataki paniki, • wyraźną dysocjację, • zaburzenie osobowości typu borderline, • chorobę psychotyczną, • gniew jako pierwotną reakcję na uraz, n • 132 Część III. Terapia • nierozwiązane uprzednie urazy, • poważną depresję lub ryzyko samobójstwa, • złożone zaburzenia towarzyszące, • nadużywanie substancji psychoaktywnych, • wyraźne dodatkowe stresory pourazowe. Choć tego typu obraz kliniczny prezentuje względnie niewielka liczba klien- tów po traumie, klinicyści powinni zwracać uwagę na ten problem przed rozpoczę- ciem terapii. W przypadkach, w których ekspozycja jest niewskazana, efektywne mogą być inne techniki, jak opanowywanie lęku, terapia poznawcza albo interwen- cja farmakologiczna. Część IV PROBLEMY WYMAGAJĄCE SZCZEGÓLNEJ UWAGI Rozdział 9 POPULACJE SPECYFICZNE Chociaż wobec wszystkich osób, które przeżyły traumę, stosuje się te same kry- teria ASD, mogą wystąpić istotne różnice między populacjami po różnych rodzajach urazu. W ostatnich latach wzrosła świadomość potrzeby badania PTSD w takich spe- cyficznych populacjach. Na przykład badania prospektywne nad PTSD po napadach o charakterze seksualnym i nieseksualnym (Riggs i in., 1995; Rothbaum i in., 1992) wskazują, że proces odzyskiwania równowagi po tych dwóch powiązanych, lecz od- rębnych typach urazów nie jest identyczny. Ponadto Riggs i inni (1995) ustalili, że proporcja powrotu do równowagi po napadach nieseksualnych jest odmienna dla mężczyzn i kobiet. Podczas gdy średnio 19 dni po urazie kryteria PTSD spełniało 70% kobiet i 50% mężczyzn (oprócz kryterium czasu trwania), proporcje te spadły 4 miesiące po urazie do 21% dla kobiet i 0% dla mężczyzn. W związku z tym nasza wiedza o ostrej reakcji pourazowej i sposobach postępowania z nią powinny uwzględniać potrzeby kliniczne specyficzne dla różnych populacji. Podkreślamy to, ponieważ badania nad ASD są ciągle w powijakach i wiemy względnie mało o tym, jak różne populacje reagują w ostrej fazie urazu. Bez względu na to ograniczenie, kli- nicyści powinni być świadomi, że istnieją odrębne kwestie związane z poszczegól- nymi populacjami wymagające szczególnej uwagi. 9.1. Traumatyczne uszkodzenie mózgu Znacząca część osób w trakcie traumy doznaje uszkodzeń mózgu. Wypadki drogowe i przemysłowe oraz napady powodują często urazy głowy, które mogą pro- wadzić do utraty przytomności i jakiejś formy uszkodzenia mózgu. Przez wiele lat uważano powszechnie, że jednostki, które doznały w trakcie traumy uszkodzenia mózgu, nie zapadają na PTSD (Mayor, Bryant i Duthie, 1993; Sbordone i Liter, 1995). Pogląd ten opiera się na założeniu, że ponieważ traumatyczne uszkodzenie mózgu powoduje okresową utratę przytomności, osłabione kodowanie pamięciowe Rozdział 9. Populacje specyficzne 135 urazu zapobiega objawom ponownego doświadczania. Innymi słowy, utrzymuje się, że ponieważ podczas przeżywania traumy nie doszło do zapisania zdarzeń w pa- mięci, nie ma wspomnień, które niepokoiłyby ofiarę. W sprzeczności z tym poglądem pozostają wyniki ostatnich badań, które wska- zują, że zarówno ASD, jak i PTSD występują często po umiarkowanym traumatycz- nym uszkodzeniu mózgu. Za umiarkowane traumatyczne uszkodzenia mózgu uzna- no obrażenia mózgu, których efektem jest amnezja krótsza niż 24 godziny (American Congress of Rehabilitation Medicine, 1993). Chociaż świadomość takich pacjentów podczas urazu była okresowo ograniczona, to zazwyczaj pamiętają oni wydarzenia, które rozegrały się po odzyskaniu przytomności. W konsekwencji są często w stanie przypomnieć sobie pewne aspekty swoich doświadczeń wywołujące dystres. Na przykład ofiara wypadku samochodowego, która traci okresowo przytomność w mo- mencie uderzenia samochodu w drzewo, może doskonale pamiętać, jak leżała w sa- mochodzie w oczekiwaniu na przyjazd karetki. Badania nad PTSD po umiarkowa- nym uszkodzeniu mózgu wskazują, że częstość tego zaburzenia waha się od 17 do 33% (Bryant i Harvey, 1998b; Middelboe, Anderson, Birket-Smith i Friis, 1992; Ohry, Solomon i Rattock, 1996). Porównując częstość występowania PTSD wśród pacjentów bez obrażeń głowy oraz takich, którzy doznali stłuczenia mózgu (whip- lash), uszkodzenia głowy lub utraty przytomności, Hickling, Gillen, Blanchard, Buc- kley i Taylor (1998) nie stwierdzili istotnych różnic. We wcześniejszych badaniach, przed wprowadzeniem diagnozy ASD, Bryant i Harvey (1995a) ofiary wypadków drogowych z umiarkowanym traumatycznym uszkodzeniem mózgu i bez uszkodze- nia badali za pomocą IES i PTSD-I (Watson i in., 1991). W badaniach tych stwier- dzono, że chociaż umiarkowane traumatyczne uszkodzenie mózgu skojarzone było z mniej ostrym stresem pourazowym i rzadszymi objawami intruzji, pewna część próby z uszkodzeniem skarżyła się na wysoki poziom intruzji i unikania. Ponadto według skali PTSD-I kryteria PTSD spełniało 27% próby z umiarkowanym trauma- tycznym uszkodzeniem mózgu i 42% bez uszkodzenia. Diagnoza ASD po umiarkowanym traumatycznym uszkodzeniu mózgu jest potencjalnie utrudniona z powodu nakładania się na siebie symptomów ASD i symptomów po wstrząśnieniu mózgu. Podczas amnezji pourazowej u jednostek z umiarkowanym traumatycznym uszkodzeniem mózgu powszechnie stwierdza się objawy zredukowanej świadomości, depersonalizacji, derealizacji i amnezji (Grigs- by, 1986; Grigsby i Kaye, 1993; Gronwall i Wrightson, 1980). W dodatku po umiar- kowanym traumatycznym uszkodzeniu mózgu powszechne są skłonność do irytac- ji i deficyty koncentracji, które wchodzą w skład kryteriów ASD (Bohnen i Jolles, 1992). Chociaż istnieją pewne sugestie co do diagnozy różnicującej amnezję dy- socjacyjną i organiczną (Sivec i Lynn, 1995), obecnie brak rzetelnych narzędzi do różnicowania zachodzących na siebie objawów ASD i objawów po wstrząśnieniu. Diagnoza różnicująca jest szczególnie trudna, gdy nie ma zewnętrznych oznak uszkodzenia mózgu (np. rozerwania lub zasinienia skóry głowy) po obrażeniach spowodowanych.nagłą zmianą szybkości ruchu (acceleration-deceleration; np.wy- padki drogowe). Te problemy diagnostyczne wskazują, że klinicyści powinni ostrożnie podchodzić do diaenozv ASD u osób z uszkodzeniami 136 Część IV. Problemy wymagające szczególnej uwagi W jedynym jak dotąd badaniu, w którym diagnozowano ASD po umiarkowa- nym traumatycznym uszkodzeniu mózgu, Harvey i Bryant (1998a) stwierdzili, że kryteria ASD spełniało 14% próby ofiar wypadków drogowych. Kiedy diagnozo- wano tych pacjentów po 6 miesiącach, 24% spełniało kryteria PTSD (Bryant i Har- vey, 1998b). Jeśli chodzi o osoby z rozpoznaniem ASD, to w drugiej diagnozie kry- teria PTSD spełniało 82%, natomiast wśród osób bez tego rozpoznania spełniało je 11%. W badaniu następczym wyjściowej próby po 2 latach Harvey i Bryant (w druku-f) stwierdzili, że 80% osób, które spełniały kryteria ASD na wstępie, nadal cierpiało na PTSD. Biorąc pod uwagę zachodzenie na siebie symptomów ASD i symptomów po wstrząśnieniu mózgu, użyteczność kryteriów ASD w identyfikac- ji jednostek z umiarkowanym traumatycznym uszkodzeniem mózgu, u których roz- winie się chroniczne PTSD, jest imponująca. Co interesujące, Bryant i Harvey (1999a) stwierdzili, że chociaż ludzie bez traumatycznego uszkodzenia mózgu w ostrej fazie pourazowej skarżyli się częściej na strach i wspomnienia intruzywne niż ludzie z takim uszkodzeniem, to ta różnica po pół roku nie była już wyraźna. Konkretnie, podczas gdy częstość intruzji w grupie bez uszkodzenia mózgu z cza- sem spadała, u osób po umiarkowanym traumatycznym uszkodzeniu mózgu rosła. Ten układ wyników wskazuje na odmienny przebieg przystosowania pourazowego w obu grupach. Nie było jak dotąd badań nad ASD na populacjach osób z ciężkimi traumatycz- nymi uszkodzeniami mózgu. Ciężkie traumatyczne uszkodzenie mózgu prowadzi do amnezji pourazowej trwającej ponad 24 godziny, co uniemożliwia przypomnienie sobie znaczących aspektów traumy (American Congress of Rehabilitation Medicine, 1993). Kilka studiów przypadku opisuje pacjentów spełniających kryteria PTSD po ciężkim traumatycznym uszkodzeniu mózgu (Bryant, 1996b; McMillan, 1991). Nowe badania grupy pacjentów z ciężkim traumatycznym uszkodzeniem mózgu w ośrodku rehabilitacji uszkodzeń mózgu wykazały, że 27% tej próby spełniało kryteria PTSD 6 miesięcy po wypisie ze szpitala (Bryant, Marosszeky, Crooks i Gurka, w druku). Pro- porcja ta jest zapewne zawyżona, ponieważ próba składała się częściowo z ochotni- ków. Niemniej jednak wskazuje ona na możliwość wystąpienia PTSD po ciężkim traumatycznym uszkodzeniu mózgu. Jest prawdopodobne, że badania nad ostrą re- akcją stresową będą bardzo trudne do przeprowadzenia z powodu znacznych proble- mów, jakich nastręcza diagnoza reakcji psychologicznej na traumę podczas przedłużonej amnezji pourazowej. Ponadto u pacjenta, który kilka tygodni po traumie nadal cierpi na amnezję pourazową, nie sposób zdiagnozować należących do kryte- riów ASD objawów dysocjacyjnych. Te problemy zapowiadają, że diagnoza ASD może mieć dla niektórych populacji po traumie ograniczone zastosowanie. Populacja osób z traumatycznym uszkodzeniem mózgu stanowi próbę intere- sującą teoretycznie, ponieważ ograniczona świadomość takich pacjentów informu- je nas o roli pamięci w reakcji na uraz. Ludzie, u których po uszkodzeniu mózgu rozwija się ASD lub PTSD, wykazują objawy ponownego doświadczania pomimo ograniczonej świadomości zdarzenia traumatycznego. W aktualnych teoretycznych interpretacjach reakcji na traumę uznaje się, że objawy ponownego doświadczania mieć formę werbalna (wsDomnienia świadome) lub niewerbalną (poczucie Rozdział 9. Populacje specyficzne 137 ponownego przeżywania doznań wywołanych traumą) (Brewin i in., 1996). Teza ta jest zgodna z aktualnymi ustaleniami, że symptomy ponownego doświadczania po ciężkim traumatycznym uszkodzeniu mózgu częściej odczuwane są jako dystres psychologiczny lub reaktywność niż jako dyskursy wne wspomnienia urazu (Bryant, Marosszeky i in., w druku). Ustalenie to jest również zgodne z teoriami biologicz- nymi uznającymi, że mechanizmem pośredniczącym w powstaniu PTSD jest wa- runkowanie strachu w strukturach limbicznych, które może być niezależne od wyższych procesów korowych (van der Kolk, 1996b). Ta propozycja teoretyczna sugeruje, że ASD i PTSD u osób po traumatycznym uszkodzeniu mózgu mogą cha- rakteryzować się odrębnymi procesami pamięci. Interesujące, że wielu pacjentów z traumatycznym uszkodzeniem mózgu uskarża się na wspomnienia (czy - mówiąc dokładniej - peudowspomnienia) traumatyczne, stanowiące rekonstrukcje wyda- rzeń, których nie mogą dokładnie pamiętać. Na przykład Bryant (1996b) opisał przypadek pacjenta z traumatycznym uszkodzeniem mózgu, u którego wspomnienia intruzywne wypadku drogowego oparte były na zdjęciu wraku jego samochodu w gazecie. Mimo że jego wspomnie- nia były niezgodne z raportami policyjnymi, pacjent mocno wierzył w prawdziwość swych wyobrażeń. Zjawisko to stwierdzono w większych próbach zarówno z umiarkowanym traumatycznym uszkodzeniem mózgu (Bryant i Harvey, 1998b), jak i z ciężkim uszkodzeniem mózgu (Bryant, Marosszeky i in., w druku). Rezulta- ty te wspierają formułowane ostatnio ostrzeżenia przed interpretowaniem intruzyw- nych myśli jako wiernego odzwierciedlenia rzeczywistych faktów (Frankel, 1994). Bardziej właściwe jest traktowanie zjawisk intruzywnych jako narracji oddających stan psychologiczny jednostki. Odrębny układ objawów ASD w populacji osób z uszkodzeniem mózgu suge- ruje, że może mieć ona specyficzne potrzeby terapeutyczne. Z rzadszego występo- wania intruzywnych myśli i obrazów u osób z uszkodzeniami mózgu (Bryant i Har- vey, 1995a) może wynikać potrzeba modyfikacji terapii opartych na ekspozycji. Trudno bowiem leczyć w ten sposób amnestyczne ofiary traumy z uszkodzeniem mózgu, które nie mają werbalnego dostępu do wspomnień wypadku. Jak zauważy- liśmy wyżej, takie jednostki mogą spełniać kryteria ASD na mocy doznawania psy- chologicznego lub fizjologicznego dystresu podczas kontaktu z bodźcami przypo- minającymi uraz. Lęk odczuwany przez te osoby sugeruje, że terapia oparta na ekspozycji, która ułatwia habituację, powinna być korzystna. Jednakże w praktyce ta forma ekspozycji nie może opierać się na wyobrażeniach. Stwierdziliśmy, że w większości przypadków u takich osób łatwo wywołać lęk, gdy skupią się na bodźcach wyzwalających objawy ponownego doświadczania. Na przykład pewien mężczyzna, który nie wytworzył wspomnień urazu, dozna- wał wyraźnego lęku i wrażenia udziału w zderzeniu, kiedy patrzył na samochody w ruchu ulicznym. Jego lęk zredukowano z powodzeniem po nakłonieniu go do kil- kakrotnego oglądania przez 50 minut taśmy wideo z ulicznym ruchem samochodo- wym. Po codziennym powtarzaniu tej czynności przez tydzień był on w stanie sie- dzieć po 90 minut dziennie na ruchliwym skrzyżowaniu i obserwować samochody. Informował w tym czasie o wyraźnej habituacji i po tygodniu wykonywania tego ćwi- 138 Część IV. Problemy wymagające szczególnej uwagi czenia stwierdził, że objawy ponownego doświadczania się zmniejszyły. Chociaż in- terpretujemy jego objawy ponownego doświadczania według modelu przetwarzania informacji podobnego do stosowanego dla ofiar urazu bez uszkodzeń mózgu, zdaje- my sobie sprawę, że przy ograniczonym dostępie do obrazów umysłowych urazu ak- tywacja sieci strachu wymaga bodźców bardziej konkretnych. Ostre efekty uszkodzenia mózgu obejmują zazwyczaj symptomy wstrząśnienia, takie jak bóle i zawroty głowy, nadwrażliwość na światło czy dźwięk oraz męczli- wość (Bohnen i Jolles, 1992). Symptomy te mogą być bardzo dokuczliwe dla pac- jentów w ostrej fazie urazu i przyczyniać się do pourazowego upośledzenia funkcjo- nowania. To, w jakim zakresie objawy po wstrząśnieniu mózgu są efektem dystresu psychologicznego (Lishman, 1988), uszkodzeń neurologicznych (Levin i in., 1987) czy też interakcji obu tych czynników (Rutherford, 1989), było przedmiotem dys- kusji. Bryant i Harvey (1999b) stwierdzili, że na te objawy częściej skarżą się pac- jenci z umiarkowanym traumatycznym uszkodzeniem mózgu, którzy cierpią na PTSD niż tacy, którzy nie mają PTSD, jak również częściej niż pacjenci z PTSD bez traumatycznego uszkodzenia mózgu. Ten układ wyników jest zgodny z poglądem Rutherforda (1989), że objawy po wstrząśnieniu zależą od interakcji czynników psy- chologicznych i neurologicznych. Ustalenia te sugerują, że terapia ASD po uszko- dzeniu mózgu może redukować objawy po wstrząśnieniu mózgu. W celu weryfikacji tej hipotezy Bryant, Guthrie i Moulds (1999) poddali klien- tów z ASD, którzy doznali umiarkowanego traumatycznego uszkodzenia mózgu, po- radnictwu wspierającemu albo CBT. Zgodnie z przedstawianymi wcześniej badania- mi nad terapią, klienci poddani CBT doznali większej poprawy niż poddani doradztwu. Interesujące, że redukcji symptomów ASD towarzyszyła redukcja symp- tomów wstrząśnienia mózgu stwierdzona w diagnozie następczej po 6 miesiącach od terapii. Badania te wykazały, że dodatkową korzyścią z terapii ASD osób, które doznały umiarkowanego traumatycznego uszkodzenia mózgu, może być również złagodzenie kłopotliwych objawów wstrząśnienia mózgu. Rzeczywisty proces, który pośredniczy w tej poprawie, może obejmować: (a) redukcję pobudzenia, (b) poświę- canie mniejszej uwagi symptomom negatywnym, (c) redukcję obciążenia poznaw- czego, (d) bardziej przystosowawczą ocenę symptomów wstrząśnienia. Terapeuci powinni być świadomi całego zakresu możliwych problemów towa- rzyszących w populacji osób po traumatycznych uszkodzeniach mózgu. Grupa ta częs- to cierpi na inne dolegliwości psychiatryczne, w tym na depresję, na nadużywanie sub- stancji psychoaktywnych i zaburzenia kontroli impulsów (Middelboe i in., 1992). Osoby z tej grupy są także podatne na powstanie rozmaitych dolegliwości fizycznych, w tym na chroniczne bóle (Lahz i Bryant, 1996). Trudności towarzyszące traumatycz- nemu uszkodzeniu mózgu mogą przyczynić się do słabszego przystosowania pourazo- wego i częstszego występowania ASD. Ponadto na deficyty poznawcze występujące często po umiarkowanym traumatycznym uszkodzeniu mózgu (Jennett i Teasdale, 1981) mogą nakładać się deficyty uwagi i pamięci występujące powszechnie w PTSD (Bremner i in., 1993; Dalton, Pederson i Ryan, 1989). Deficyty poznawcze wyni- kające z połączonego działania traumatycznego uszkodzenia mózgu i lęku pourazo- weeo mopa utrudniać sWntpr7na tp.ranip. Teranp.nri nowinni dokładnie zanlanować Rozdział 9. Populacje specyficzne 139 terapię, ze szczegółowymi ćwiczeniami domowymi, pomagając klientom w skupie- niu uwagi podczas ćwiczeń ekspozycji, upraszczając techniki terapii poznawczej i dbając o to, by zadania terapeutyczne byty zapisywane w sposób, który pomoże im w prawidłowej realizacji zadań terapeutycznych pomiędzy sesjami. 9.2. Pracownicy służb ratowniczych Istnieją już prace na temat specyficznych ostrych reakcji u pracowników takich służb ratowniczych, jak policja, straż pożarna, personel medyczny i wojskowy (Hartsough i Myers, 1985; Mitchell i Dyregrov, 1993; Raphael, 1986; Wilson, 1989). Populacje te można odróżnić od pierwotnych ofiar urazu ze względu na: (a) ciążące na nich wymagania środowiskowe, (b) skłonność do identyfikacji z ofiara- mi urazu, (c) strukturę organizacyjną, w ramach której działają, (d) możliwość do- znawania przez nich urazów mnogich, (e) powszechne oczekiwania od tych osób odporności na uraz. Każdy z tych czynników indywidualnych i organizacyjnych ma znaczące implikacje dla postępowania z ASD w tych populacjach. 9.2.1. Wymagania środowiskowe Sprawą, o której powinni pamiętać specjaliści zdrowia psychicznego, jest wyjątkowa presja wymagań, pod jaką często muszą pracować służby ratownicze. Może ona obejmować czas, wysiłek fizyczny, ekstremalne warunki środowiskowe i klimatyczne oraz oczekiwania społeczności. Wymagania te zazwyczaj prowadzą do reakcji stresowej u większości ludzi. W istocie okazywanie reakcji stresowych jest prawdopodobnie przystosowawcze dla przetrwania i opanowania sytuacji. Udzielający pomocy psychologicznej powinni być świadomi tego, że reakcja stre- sowa nie zawsze jest patologiczna, a nawet nieprzystosowawcza. W związku z tym należy rozpatrywać reakcje pracownika służb ratowniczych, biorąc pod uwagę blis- kość wymienionych stresorów. Chociaż ktoś mógłby postawić diagnozę ASD po 2 dniach, może to być przedwczesne, jeżeli personel ratowniczy dopiero co wyszedł z sytuacji traumatycznej. Interwencja w tej fazie jest niewskazana, ponieważ: (a) pracownicy służb wy- padkowych muszą używać własnych zasobów do bieżących zadań, (b) ich zdolność do skupienia się na terapii jest ograniczona przez wymogi działania, (c) interwencja terapeutyczna może okresowo zwiększać stres, co może utrudniać funkcjonowanie, (d) trwające obowiązki mogą prowadzić do przedłużonej aktywacji schematów po- znawczych skojarzonych z urazem w sposób, który nie pozwala na habituację, (e) materiał wymagający uwagi w terapii może nie zostać opracowany z powodu trwa- jącego zaangażowania w uraz, (f) przedwczesna i nie zakończona powodzeniem in- terwencja terapeutyczna może wzbudzić w pracowniku służb ratowniczych niechęć wobec przyszłej terapii. Po ocenie potrzeb pracownika służb ratowniczych w fazie bezpośrednio po urazie terapeuta może dojść do wniosku, że jego interwencja jest 140 Część IV. Problemy wymagające szczególnej uwagi 9.2.2. Identyfikacja Personel ratowniczy jest narażony na ryzyko identyfikacji z ludźmi, którym stara się pomóc. J. P. Wilson (1989) zauważył, że personel ratowniczy okazuje częs- to silne reakcje przeciwprzeniesieniowe wobec ofiar traumy (zob. także Berah, Jones i Valent, 1984; Raphael, 1986). Osoby te mają często silne poczucie zobowiązania wobec tych, którym pomagają. Terapeuci powinni być świadomi osobistych atry- bucji dokonywanych przez pracowników służb ratowniczych na temat swych doko- nań i niepowodzeń. Wielu z nich ma wysokie oczekiwania co do wypełniania zadań i powszechne jest wśród nich poczucie porażki i samoobwinianie, jeżeli akcja ra- townicza nie zakończy się powodzeniem. Terapeuta może się zająć tymi reakcjami, identyfikując istniejące wcześniej przekonania pracowników służb ratowniczych do- tyczące ich tożsamości zawodowej i wyjaśniając powody dysonansu między ich oczekiwaniami a rzeczywistymi rezultatami sytuacji traumatycznej. Skuteczna te- rapia poznawcza rozpoczyna się od szczerej dyskusji o tych sprawach, z poszano- waniem perspektywy postrzegania traumy przez pracownika. Można próbować mo- dyfikacji przekonań na temat urazu, konfrontując percepcje jednostki z dostępnymi informacjami. W większości wypadków celem terapeuty będzie modyfikacja obrazu własnej osoby pracownika służb ratowniczych w kierunku bardziej realistycznych oczekiwań co do wykonywania przez niego zadań i reakcji na uraz. 9.2.3. Struktury organizacyjne Struktury organizacyjne, w ramach których działa pracownik służb ratowni- czych, mogą odgrywać kluczową role w przystosowaniu pourazowym. Różne orga- nizacje ratownicze wykazują specyficzne postawy wobec reakcji stresowych i mogą silnie determinować reakcje pracowników na doświadczenia traumatyczne. Wy- tworzenie sprzyjającego klimatu dla uczestnictwa personelu w terapii jest bardziej prawdopodobne w organizacjach, które aktywnie edukują personel - informują 0 reakcjach stresowych, zachęcają do dyskusji o doświadczeniach traumatycznych 1 sprzyjają poszukiwaniu opieki zdrowotnej. Terapeuta powinien znać strukturę i etos organizacji, ponieważ mogą być one kluczowe dla komunikacji w terapii. Na przykład strażak, który pracuje w zespole utożsamiającym wyrażanie dystresu z brakiem profesjonalizmu, może być niechętny szczeremu komunikowaniu swych reakcji terapeucie. Wytworzenie porozumienia z personelem ratowniczym zależy często od zademonstrowania przez terapeutę wiedzy o działaniu organizacji albo przynajmniej pragnienia jej zdobycia. Byłoby nierealistyczne ze strony terapeuty oczekiwać, by policjant, którego praca obejmuje działania tajne, zmodyfikował swoje schematy poznawcze w kierunku większego zaufania do ludzi będących obiektem jego działania. Taka nieznajomość kontekstu działania klienta może częs- to prowadzić do zmniejszenia zaufania i szacunku dla procesu terapeutycznego. Chociaż terapeuci nie mogą być w pełni zorientowani w funkcjonowaniu wszyst- kich organizacji, powinni dołożyć starań, by dowiedzieć się od klienta, jak działa 0 Rozdział 9. Populacje specyficzne 141 9.2.4. Wcześniejsze urazy Terapeuta powinien być wyczulony na uprzednie doświadczenia traumatyczne pracownika służb ratowniczych. Jest dobrze udokumentowane, że pracownicy ci są wielokrotnie narażeni na wydarzenia traumatyczne, co podnosi ryzyko wystąpienia u nich problemów psychologicznych (Bryant i Harvey, 1995c, 1996b). Mieliśmy do czynienia z wieloma pracownikami, którzy przejawiali problemy z obecnym ura- zem, po czym w toku terapii skarżyli się na dystres skojarzony z wcześniejszymi urazami. Wyodrębnienie podczas diagnozy pracowników służb ratowniczych ich reakcji na uprzednie traumy jest sprawą kluczową, ponieważ ich zdolność do ra- dzenia sobie z nimi może wpływać na wybór terapii. Na przykład podczas diagno- zy pewnego policjanta stało się jasne, że miał on zadawniony problem molestowa- nia seksualnego w dzieciństwie. Zdecydowaliśmy, że podjęcie terapii obecnego urazu opartej na ekspozycji może być niekorzystne dla radzenia sobie z tym wcześ- niejszym problemem. W fazie ostrej reakcji pourazowej skupiliśmy się na opano- wywaniu lęku i terapii poznawczej, a program ekspozycji rozpoczęliśmy po kilku miesiącach. Kiedy indziej prowadziliśmy terapię ASD strażaka ledwie ocalałego z pożaru lasu i po kilku sesjach ekspozycji wyjawił on, że nurtuje go poczucie winy - obwiniał się za to, że nie ocalił dwóch ofiar pożaru domu kilka lat wcześniej. Gdyby ów strażak nie został poddany poważnej terapii poznawczej w celu adek- watnego opanowania tego poczucia winy, jego reakcja na terapię byłaby prawdo- podobnie niezadowalająca. 9.2.5. Odporność Jedną z trudności, przed którymi często stają pracownicy służb ratowniczych, jest oczekiwanie, że będą oni być odporni na wpływ stresu (O'Brien i Hughes, 1991). Klinicyści powinni zdawać sobie sprawę, że tożsamość zawodowa pracow- nika służb ratowniczych opiera się na obrazie własnej osoby jako silnej i odpornej (Solomon, 1989). W związku z tym należy podkreślać silne strony takiego klienta i stwierdzić wprost na początku terapii, że objawy skrajnego stresu nie świadczą o słabości ani niekompetencji. W miarę rozwoju terapii występuje zazwyczaj po- trzeba zastosowania poważnej terapii poznawczej do przezwyciężenia problemów z poczuciem własnej wartości, poczuciem porażki i utożsamianiem możliwości za- wodowych z odpornością na wpływ stresu. W przypadku gdy pracownik służb ra- towniczych postanawia odejść z zawodu z powodu skutków stresu, należy poświę- cić szczególną uwagę redukcji poczucia winy i porażki. 9.3. Dzieci Niewiele jest jak dotąd badań służących zrozumieniu reakcji na uraz wśród dzieci. Chociaż jest coraz więcej rozważań na temat ASD w dzieciństwie (DeBel- lis, 1997; Milgram, 1998), zasadniczo brak publikacji z badań empirycznych nad 142 Część IV. Problemy wymagające szczególnej uwagi tym zaburzeniem wśród dzieci. W związku z tym wiele potocznych przekonań na temat reakcji dzieci na traumę może być opartych na wątłych podstawach. Oma- wiając dziecięce reakcje na uraz, DeBellis (1997) wyraził przypuszczenie, że „diag- noza i terapia ASD jest podobna [do PTSD] z wyjątkiem czasu trwania objawów" (s. 459). Jak się wydaje, takie tezy stawiane są bez solidnych podstaw empirycznych i sygnalizują potrzebę oddzielenia mitów od faktów na temat ostrych reakcji streso- wych u dzieci (zob. także Garmezy, 1986; Yule, 1992). Względny brak badań nad dziecięcymi ostrymi reakcjami stresowymi jest szczególnie niepomyślny, jeśli weźmiemy pod uwagę częstość narażenia na streso- ry w dzieciństwie. Na przykład szacuje się, że w Stanach Zjednoczonych każdego roku około 100 000 dzieci zostaje porwanych (Lewis, 1978), 33 000 hospitalizowa- nych z powodu oparzeń (Garmezy i Rutter, 1985) i 200 000 wykorzystanych sek- sualnie (Finkelhor i Hotaling, 1984). Ponadto coraz więcej danych wskazuje na to, że częstość zapadania dzieci na PTSD jest co najmniej porównywalna z populacją dorosłych. Na przykład Kinzie, Sack, Angell, Manson i Rath (1986) stwierdzili, że 50% młodzieży pochodzenia kambodżańskiego spełniało kryteria PTSD 4 lata po emigracji. Terr (1983) ustaliła, że wszystkie dzieci, które zostały porwane w auto- busie szkolnym, wykazywały symptomy jeszcze po 4 latach. Yule (1992) stwier- dził, że po zatonięciu statku Jupiter prawie połowa uratowanych dzieci spełniała kryteria PTSD. Ustalił, że dzieci te wykazywały poziom objawów intruzji i unika- nia porównywalny do dorosłych, którzy przeżyli podobne katastrofy. Porównywal- ność PTSD u dzieci i dorosłych stwierdzono w licznych badaniach (Eth i Pynoos, 1985; Goodwin, 1988; Pynoos i in., 1987; Schwarz i Kowalski, 1991a, 1991b; Wolfe, Gentile i Wolfe, 1989). Ponadto w metaanalizie opartej na próbie 2697 dzie- ci, które doznały traumy, i 3495 dorosłych po urazie, przeprowadzonej przez Flet- chera (1996), diagnozę PTSD miało 36% dzieci i 24% dorosłych. Zauważmy, że w DSM-IV znajduje się zastrzeżenie, iż PTSD może przejawiać się odmiennie u dzieci i u dorosłych. Na przykład reakcję strachu dziecka można obserwować za pośrednictwem „zachowania zdezorganizowanego lub pobudzone- go" (American Psychiatrie Association, 1994, s. 428). Symptomy ponownego do- świadczania można u małych dzieci obserwować w postaci odgrywania pewnych aspektów urazu. Sny mogą zawierać tematy ogólnie stresujące, nawet jeśli nie ma w nich rozpoznawalnych treści. Dane z metaanalizy (Fletcher, 1996) wskazują, że dzieci i dorośli prezentują zasadniczo podobne proporcje każdego z symptomów PTSD opisanych w DSM-IV. Dzieci dodatkowo wykazują inne objawy nie wystę- pujące w DSM-W. Fletcher w cytowanej pracy stwierdził, że dzieci po urazach przejawiają często reakcje dysocjacyjne, uogólniony lęk, niskie poczucie własnej wartości, depresję i lęk separacyjny. Częstość konkretnych symptomów wydaje się być związana z typem stresora. Dzieci, które doznały chronicznej traumy związanej z przemocą, prezentują częściej niż ofiary ostrych urazów unikanie, dystres w reak- cji na bodźce przypominające uraz, podwyższoną reakcję przestrachu i drażliwość. Natomiast dziecięce ofiary ostrych urazów nie związanych z przemocą częściej wy- kazują nadmierną czujność, myśli intruzywne, zgeneralizowany lęk, deficyty kon- centracie lek senarflrvinv śri sr>matvr7ne i wvcofanie snnłec/ne. Rozdział 9. Populacje specyficzne 143 Ostre reakcje u dzieci były przedmiotem niewielu badań. W jednym z nich wy- odrębniano objawy PTSD u 492 dzieci izraelskich, które przeżyły bombardowania podczas wojny w Zatoce, nosząc maski gazowe (Weisenberg, Schwarzwald, Ways- man, Solomon i Klingman, 1993). Trzy tygodnie po wojnie 26% z nich spełniało kryteria PTSD (prócz kryterium czasu trwania). Yule i Udwin (1991), zastosowaw- szy opracowaną przez siebie przesiewową (screening) baterię testów, złożoną z IES, Kwestionariusza Badania Strachu (Fear Survey Schedule) i Inwentarza Depresji Birlesona (Birleson Depression lnventory), 19 dni po traumie, przewidywali z po- wodzeniem psychopatologię 5 miesięcy po urazie. O ile istnieją pewne dane świadczące o tym, że PTSD jest wśród dzieci względnie stabilny przez pierwszy rok po urazie (Nader, Pynoos, Fairbanks i Frederick, 1990), o tyle inne wyniki wskazują na spadek częstości tego zaburzenia z upływem czasu (Kinzie i in., 1986; Milgram, Toubania, Klingman, Raviv i Goldstein, 1988; Sack i in., 1993; Saigh, 1989). Chociaż rośnie liczba narzędzi pomiaru dziecięcego stresu pourazowego (zob. Nader, 1997), nie ma narzędzi pomiaru ostrej reakcji stresowej, które pozwalałyby na diagnozę ASD u dzieci. W tym kontekście należy zauważyć, że kryteria DSM- IV mogą nie być optymalne do przeprowadzenia diagnozy PTSD u dzieci. Dowo- dzono, że kryteria unikania mogą być dla dzieci nadmiernie restryktywne, ponieważ może być trudno rozpoznać symptomy zaprzeczenia i odrętwienia (Schwarz, Ko- walski, 1991b). Ponadto sformułowano przypuszczenie, że kryteria DSM-IV mogą nie ujmować adekwatnie tych symptomów, które mają wyższą wrażliwość diag- nostyczną dla dziecięcych reakcji na uraz (Armsworth i Holaday, 1993). Jest praw- dopodobne, że ta krytyka może w równym stopniu odnosić się do kryteriów ASD. Najbardziej istotne jest w tej chwili to, że diagnoza ASD u dzieci nie jest spraw- dzona, ponieważ brak badań prospektywnych nad ASD i PTSD u dzieci. Diagnoza dzieci w ostrej fazie urazu wymaga uwzględnienia kilku specyficz- nych kwestii. Po pierwsze, jesteśmy coraz bardziej zgodni co do tego, że rodzice i dorośli często nie doceniają powagi dziecięcych reakcji na uraz (Earls, Smith, Reich i Jung, 1988; Gordon i Wraith, 1993; Kinzie i in., 1986). W związku z tym klinicyści powinni uważnie wsłuchiwać się w relacje dzieci. Po drugie, dysponuje- my danymi świadczącymi o tym, że u dzieci, które nie wykazują zaburzeń bezpo- średnio po urazie, mogą powstać problemy w późniejszym czasie (McFarlane, 1987; Terr, 1979). Po trzecie, poleganie na kryteriach objawów dysocjacyjnych ASD jako predyktorach przyszłej patologii może być w odniesieniu do dzieci za- wodne. Młodsze dzieci mają większe zdolności do fantazji i dysocjacji (Spiegel i Spiegel, 1987) i stosowanie przez nie takich strategii poznawczych w walce ze stresem może nie być równoważne psychologicznie ze stosowaniem ich przez dorosłych. Po czwarte, istnieją poważne dane świadczące o tym, że dziecięce reak- cje na traumę pozostają w rozmaitym stopniu pod wpływem czynników rodzinnych i rodzicielskich (Nash i in., 1993). Strategie interwencji w przypadku dzieci zależą w znacznym stopniu od etapu rozwoju. Jeśli chodzi o interwencję w fazie ostrej, Pynoos i Nader (1993) zapropo- nowali trzy kategorie takiej interwencji dla potrzeb: (a) dzieci od wieku przed- S7.knlnp.po Ho 144 Część IV. Problemy wymagające szczególnej uwagi piątej, (c) szóstoklasistów i starszych. O ile pomoc dla dzieci młodszych polega głównie na wsparciu i ochronie, nazywaniu emocji oraz edukacji, o tyle terapia dzieci starszych i w okresie dojrzewania jest bardziej zbliżona do terapii dorosłych i obejmuje omawianie reakcji na uraz i rozumienie własnych interpretacji (DeBel- lis, 1997). Jedna z popularnych metod opiera się na wywiadzie opracowanym przez Pynoosa i Etha (1986) do diagnozy dzieci krótko po urazie. Procedura ta składa się trzech kroków. Wywiad rozpoczyna się od nawiązania porozumienia i skierowania uwagi dziecka na cel wywiadu. Krok drugi wymaga od dziecka rysunków na temat jego doznań lub reakcji na doświadczenie traumatyczne, i ten materiał jest podstawą dyskusji konkretyzującej reakcje dziecka. Ostatnim krokiem jest próba integracji tego materiału i wytworzenia realistycznej percepcji doświadczenia oraz przyszłych możliwości przystosowawczych dziecka. Pynoos i Nader ostrzegają, że tego typu ćwiczenia mogą być jałowe, a nawet szkodliwe, jeśli nie są oparte na jasnej kon- cepcji teoretycznej reakcji na uraz. Stwierdzili oni, że powszechna praktyka pro- szenia dzieci ocalałych po trzęsieniu ziemi w północnej Kalifornii o narysowanie jego skutków mogła spotęgować u dzieci lęk. W przeciwieństwie do tego Galente i Foa (1986) stwierdziły, że po trzęsieniu ziemi we Włoszech udało się zmniejszyć lęki dzieci po zaangażowaniu ich w odgrywanie destrukcyjnych skutków tego zda- rzenia, a następnie odgrywanie konstruktywnego procesu budowy bezpiecznych domów. Te rozbieżne doniesienia badawcze wskazują na potrzebę kontrolowanych badań oceniających stosowanie strategii wczesnej interwencji wobec dzieci. Jeśli chodzi o taką ocenę, to Yule (1992) zastosował zmodyfikowaną formę Kwestionariusza Badania Strachu dla Dzieci (Fear Survey Schedułe for Childnen; Ollendick, Yule i Ollier, 1991), Inwentarz Depresji Birlesona (Birleson, 1981) i IES do przebadania dzieci, które przeżyły katastrofę statku Jupiter, 5-9 miesięcy po ura- zie. Porównywano reakcje 24 dzieci z jednej szkoły, z którymi przeprowadzono po- jedynczy debriefing 10 dni po urazie, i 15 dzieci z innej szkoły, z którymi nie prze- prowadzono debriefingu. Dzieci, które poddano interwencji, uzyskały niższe wyniki w IES i w Inwentarzu Badania Strachu od drugiej grupy. Yule przypuszcza, że rezultaty te są świadectwem potencjalnych korzyści wczesnej interwencji wobec dzieci. Zauważmy jednak, że wnioski z tych badań ogranicza brak losowego przy- działu do grup, niepełna kontrola nad charakterem interwencji i niepewność co do natężenia problemów przed interwencją. Postulujemy znaczną ostrożność w ekstrapolacji założeń interwencji w fazie ostrej wobec dorosłych i bezpośrednim stosowaniu ich wobec dzieci. Na przykład powszechnie uważa się, że optymalnym czasem na interwencję jest faza ostra, po- nieważ objawy ponownego doświadczania są jeszcze wyraźne, a związane z nimi zjawiska łatwo dostępne (Pynoos i Nader, 1993). Jednakże brak obecnie danych po- twierdzających tę tezę. Ponadto, chociaż stwierdzono powodzenie w stosowaniu technik „zatapiania" wobec dziecięcych ofiar traumy (Saigh, 1986), brakuje danych świadczących o skuteczności przedłużonej ekspozycji w ich przypadku. Dzieci pod- dane tej technice mogą: (a) mieć trudności ze zrozumieniem reguł ekspozycji, (b) ulec dalszej traumatyzacji, koncentrując się na wyobrażeniach urazu przez dłuższy Rozdział 9. Populacje specyficzne 145 dzić sobie ze skojarzonym z nimi lękiem, lub (c) być niezdolne do zastosowania strategii poznawczych do modyfikacji przekonań na temat tych wyobrażeń. Do oceny użyteczności wczesnej ekspozycji i terapii poznawczej dzieci na różnych eta- pach rozwoju i po urazach różnego rodzaju konieczne są dalsze badania. Rośnie liczba danych świadczących o wpływie środowiska rodzinnego na re- akcje dziecka na uraz. Na przykład istnieją dane świadczące o możliwości silnego wpływu środowiska rodzinnego na skutki przemocy w dzieciństwie (Nash i in., 1993). Ponadto spójność rodziny (Conte i Schuerman, 1987), stres matki (Deblin- ger, McLeer i Henry, 1990) i poszukiwanie przez rodzinę pomocy (Waterman, 1993) są silnymi predyktorami odzyskiwania równowagi po traumie. Poza tym wstępne dane wskazują, że terapia, która angażuje także rodziców, może dać inne rezultaty niż terapia samego dziecka (Deblinger, 1994). Terapia ASD u dziecka, które doznało traumy, może także wymagać wzięcia pod uwagę długotrwałego wpływu urazu, a ten można zaobserwować dopiero w następnych stadiach rozwoju (Briere, 1992). Wynika stąd potrzeba długotrwałych badań następczych dzieci pod- dawanych terapii. W pewnych badaniach stwierdzono, że pogorszenie po doznaniu przemocy jest najbardziej prawdopodobne u dzieci z wyjściowo mniejszą liczbą symptomów (Gomes-Schwartz, Horowitz, Cardarelli i Sauzier, 1990). W związku z tym w badaniach nad terapią powinno się ustalić optymalny czas interwencji, po- nieważ rzut objawów może nastąpić albo w fazie ostrej albo w fazach późniejszych. Użyteczność CBT w dziecięcym ASD i PTSD nie została wystarczająco prze- testowana. Przyszłe badania powinny dokonać systematycznej oceny CBT dla dzie- ci po urazach ostrych i długotrwałych i trzymać się ścisłych rygorów eksperymen- talnych, żeby umożliwić kategoryczne wnioski na temat tych składowych CBT, które mogą być skuteczne, stosowalności tej terapii w różnych stadiach rozwojo- wych i jej długotrwałych rezultatów. Podkreślamy konieczność rozróżnienia pomiędzy pojedynczymi urazami w dzieciństwie a przewlekłymi urazami wewnątrzrodzinnymi, jak przemoc i wyko- rzystanie w dzieciństwie. Istnieje niewiele kontrolowanych badań nad terapią zabu- rzeń psychologicznych w następstwie doznania przemocy w dzieciństwie (zob. Fin- kelhor i Berliner, 1995). Głównym powodem tego niedostatku jest trudność w identyfikacji objawów, które powinny być przedmiotem terapii. Ostatnie prace wskazują, że przemoc i wykorzystanie dzieci nie prowadzą do określonej konste- lacji symptomów, lecz ich efektem może być szeroki wachlarz zaburzeń (Kendall- Tackett i in., 1993). W związku z tym populacja dzieci po urazie stanowi grupę bar- dzo heterogeniczną. Ponadto nie jest jasne, na ile diagnoza ASD jest stosowalna w odniesieniu do dzieci, które mogły doznawać przemocy przez dłuższy czas. Re- zultatem długotrwałej przemocy może być długotrwałe zaburzenie, które wyklucza stosowanie pojęcia ostrej reakcji stresowej. Na gruncie aktualnej wiedzy pochopne jest stosowanie technik terapeutycznych opracowanych dla ASD u dorosłych wobec dzieci, których niedawny uraz jest etapem długotrwałej przemocy. Rozdział 10 ROLA DEBRIEFINGU Jednym z najbardziej pożytecznych w ostatnich latach osiągnięć w dziedzinie postępowania z traumą jest powszechne stosowanie debriefingu1 pourazowego (Rap- hael, 1986). Praktyka ta została wprowadzona w celu złagodzenia długotrwałych skut- ków stresu pourazowego. Pogląd, że interwencja psychologiczna na linii frontu może ułatwić powrót do równowagi, oparty był na obserwacjach pozytywnego wpływu łagodzenia bezpośrednich skutków stresu w oddziałach wojskowych na ich powrót do zadań (Bloch, 1969; Jones i Johnson, 1975; Solomon i Benbenishty, 1986). Chociaż praktyka ta spotkała się później z krytyką ze względów etycznych i z powodu wątpli- wych korzyści (Camp, 1993; Kulka i in., 1990), została rozszerzona na warunki cy- wilne. Istnieje wiele powodów dobrej koniunktury dla debriefingu w ostatnich latach. Po pierwsze, jest to metoda atrakcyjna dla osób odpowiedzialnych za postępo- wanie w sytuacjach kryzysowych. Po drugie, jest to prosta procedura, którą można realizować tanio i siłami personelu o minimalnym przygotowaniu. Po trzecie, sta- 1 Termin „debriefing psychologiczny" odnosi się ogólnie do interwencji stosowanej do wsparcia osób, które doświadczyły sytuacji skrajnie stresowych. Pojęcie debriefingu stresu incydentu krytycznego (critical incident stness debriefing - CISD) zostało wprowadzone przez ]. Mitchella w 1983 r. dla określe- nia częściowo ustrukturalizowanej procedury grupowej przeznaczonej do pomocy pracownikom służb ra- towniczych (np. strażakom, policjantom) w radzeniu sobie z następstwami wydarzeń traumatycznych, w celu minimalizacji ryzyka wystąpienia objawów pourazowych. Procedurę tę następnie zaadaptowało wiele instytucji, których pracownicy (np. wojskowi, górnicy) mogą stać się ofiarami zdarzeń traumatycznych. CISD jest skróconą procedurą rozładowania {defusing) stresu potraumatycznego stosowaną w różnych sy- tuacjach, obejmujących zarówno jednorazowe wydarzenia traumatyczne, jak i katastrofy na większą skalę (np. huragan Hugo w Karolinie Południowej w 1990 r., zamieszki w Los Angeles w 1995 r.). Warto zwrócić uwagę, że najnowsze przeglądy badań nad skutecznością debriefingu ukazują sprzecz- ne rezultaty. Część badań potwierdza pozytywne efekty debriefingu i jego skuteczność w zapobieganiu obja- wom pourazowym. Istnieją jednak dane empiryczne nie wykazujące skuteczności procedur debriefingu, a jeszcze inne badania wykazują efekty wręcz negatywne. Zwraca się uwagę na potrzebę kontroli jakości wy- szkolenia i uprawnień osób oferujących debriefing, jak też systematycznej ewaluacji rezultatów. Istotne także wydaje sie stosowanie dobrze zdefiniowanych procedur debriefingu dostosowanych do konkretnych Rozdział 10. Rola debriefingu 147 nowi interwencję nieformalną, nie wymagającą indywidualnych zobowiązań ze strony uczestników. Po czwarte, wiele instytucji państwowych i prywatnych przy- jęło debriefmg z obawy, że brak takiej procedury po wydarzeniach potencjalnie traumatycznych może narazić je na kliniczne i finansowe konsekwencje chronicz- nych zaburzeń psychiatrycznych. Eksplozja praktyk debriefingu była jednak przedwczesna o tyle, że wciąż brak tej technice systematycznego wsparcia empi- rycznego. W tym rozdziale omawiamy debriefing w kontekście ASD, dokonujemy przeglądu przemawiających za nim danych i wskazujemy kluczowe różnice między stresem incydentu krytycznego (critical incident stress - CIS) a ASD. 10.1. Stres incydentu krytycznego Nie ulega wątpliwości, że osoby, które uczestniczą w wydarzeniach traumatycz- nych, mogą doznawać podwyższonego poziomu stresu. Liczne badania wskazują częste występowanie objawów stresu u pracowników służb ratowniczych, personelu wojskowego i ocalałych z katastrof (zob. Mitchell i Dyregrov, 1993). CIS jest zbiorczą kategorią odnoszącą się do bardzo szerokiego zakresu reakcji, które wystę- pują po stresującym doświadczeniu. Kategoria ta opiera się na założeniu, że reakcja stresowa jest reakcją normalną w sytuacjach trudnych. Skoro doznawanie przez ludzi podwyższonego poziomu stresu podczas incydentu krytycznego jest powszechne i prawdopodobnie w wielu przypadkach adaptacyjne, to reakcja ta nie powinna być uznawana za zaburzenie. Teza ta odzwierciedla różnicę między CIS a ASD. Interpre- tacja teoretyczna CIS wyróżnia w nim cztery główne typy symptomów (Mitchell i Dyregrov, 1993). Symptomy poznawcze CIS obejmują poczucie zagubienia, osłabie- nie koncentracji, luki pamięciowe i zmniejszony zakres uwagi (Sedgwick, 1975; Wil- kinson i Vera, 1985). Problemy te kojarzone są powszechnie z podwyższonym pobu- dzeniem (Eysenck, 1989; Pallak, Pittman, Heller i Munson, 1975). Symptomy fizyczne to męczliwość, problemy gastryczne, napięcia mięśniowe i podwyższona ak- tywność autonomiczna (Byl i Sykes, 1978; Illinitch i Titus, 1977; Mitchell, 1982). Można je interpretować jako somatyczne skutki doznanego pobudzenia. Symptomy emocjonalne CIS mogą obejmować lęk, depresję, poczucie winy, gniew i zaprzecza- nie (Cohen i Ahearn, 1980; Mitchell, 1982). Wreszcie w skład symptomów behawio- ralnych CIS mogą wchodzić wycofanie społeczne, niepokój, nadużywanie substancji psychoaktywnych i zachowania agresywne (Blackmore, 1978; Glass, 1959). Należy odnotować różnice pojęciowe i definicyjne pomiędzy CIS i ASD. Po pierwsze, o ile ASD został zdefiniowany w DSM-IV, o tyle brak standaryzowanej definicji CIS. Jednostki dotknięte CIS są zróżnicowane pod względem zarówno liczby, jak i nasilenia objawów. Ten brak jednoznacznych parametrów utrudnia sys- tematyczne badanie domniemanych reakcji CIS. Po drugie, brak udokumentowanej relacji pomiędzy CIS a adaptacją na dłuższą metę rodzi pytania o rolę interwencji mającej na celu redukcję CIS. Po trzecie, celu interwencji wobec CIS nie powinno się traktować jako leczenia zaburzenia. Jak zauważyli Raphael, Wilson, Meldrum i McFarlane (1996), istnieją poważne niejasności co do teao, na ile Dostępowanie 148 Część IV. Problemy wymagające szczególnej uwagi z CIS jest krokiem prewencyjnym wobec późniejszych zaburzeń, na ile zaś terapią wstępnych oznak zaburzenia. Problem ten sygnalizuje konieczność precyzyjnego rozróżnienia debriefingu CIS i terapii ASD. 10.2. Debriefing a terapia Jednym z najbardziej popularnych modeli debriefingu jest debriefing stresu in- cydentu krytycznego {critical incident stress debriefing - CISD) stworzony przez Mitchella (1983). Deklarowanym celem tej procedury jest udzielenie pomocy lu- dziom, którzy doznali wydarzenia stresowego, w osiągnięciu zdrowego przystoso- wania. Chociaż proces ten był wstępnie opracowany w ustrukturalizowanym for- macie grupowym, do przeprowadzenia w ciągu 24 i 72 godzin po urazie, parametry te zmodyfikowano w sposób umożliwiający bardziej elastyczną interwencję. Mit- chell (1983) zaproponował, by debriefing składał się z siedmiu faz: (a) fazy wstęp- nej, która zarysowuje cel i korzyści interwencji; (b) fazy faktów, w której uczestni- cy relacjonują, co im się przydarzyło; (c) fazy myśli, w której relacjonują swoje pierwsze myśli na temat incydentu krytycznego; (d) fazy uczuć, która wymaga sku- pienia się na najgorszych aspektach incydentu i aktywizacji reakcji emocjonalnych na incydent; (e) fazy diagnozy, w której prosi się uczestników o podanie swoich ob- jawów fizycznych, poznawczych, emocjonalnych i behawioralnych; (f) fazy edu- kacji, w której dostarcza się informacji na temat reakcji stresowych i środków ra- dzenia sobie z nimi; (g) fazy powrotnej {reentry), w której podsumowuje się informacje i przedstawia możliwości dalszego leczenia. Poszczególne fazy mogą trwać 1-5 godzin i są zwykle koordynowane przez odpowiednio wyszkolonego specjalistę zdrowia psychicznego. Od czasu pierwszej propozycji Mitchella (1983) przedstawiono kilka innych modeli debriefingu (zob. Raphael i in„ 1996). Chociaż Mitchell (1983) stwierdził, że debriefing nie został pomyślany jako substytut terapii, istnieją niejasności co do jego dokładnego celu. Milczącym zało- żeniem wielu komentarzy na temat tej procedury jest oczekiwanie, że jego rezulta- tem będzie zmniejszenie pourazowej psychopatologii (Dyregrov, 1989; Mitchell, 1983). Tendencja ta znajduje odzwierciedlenie w strategiach badań, w których wskaźnikiem skuteczności debriefingu miały być miary symptomatologii stresu po- urazowego w diagnozie następczej (Griffiths i Watts, 1992; Hytten i Haśle, 1989). Inni autorzy dowodzili, że zapobieganie przez debriefing psychopatologii pourazo- wej polega na ułatwianiu szukania pomocy tym osobom, które wymagają interwen- cji bardziej intensywnej (Mitchell i Dyregrov, 1993). Tabela 10.1 zawiera podsumowanie głównych różnic między CISD a terapią ASD. Według założeń interwencji kryzysowej, CISD jest próbą zapobieżenia przyszłej psychopatologii u wszystkich ofiar traumy. W przeciwieństwie do tego terapia ASD zakłada istnienie stanu psychopatologicznego. Konstrukt ASD za- wiera założenie, że większość ludzi odzyska równowagę po urazie bez formalnej interwencji i terapia jest wskazana tylko dla niewielkiej części osób obarczonych rvzvkiem długotrwałego PTSD. CISD zakłada, że umożliwienie „wentylacji Rozdział 10. Rola debriefingu 149 Tabela 10.1. Różnice między debriefingiem a interwencjami terapeutycznymi Zmienna Debriefing Terapia Podstawa teoretyczna Model CISD Teorie przetwarzania informacji i biologiczne Osiowa dysfunkcja Dezorientacja, niewyrażony afekt Pobudzenie-lek, nieprzystosowawcze przekonania, unikanie cel : Zapobieganie zaburzeniu Leczenie zaburzenia Proces Edukacja - „wentylacja" Ekspozycja, terapia poznawcza, opanowywanie lęku Czas trwania Jedna sesja Wiele sesji Uczestnicy Wszyscy, którzy doznali urazu Uczestnicy z diagnozą ASD Format Grupowo-indywidualny Indywidualny Moment interwencji W ciągu 72 godzin po urazie Po 2 tygodniach po urazie Wsparcie empiryczne Brak danych wspierających Wstępne dane wspierające CISD - debriefing stresu incydentu krytycznego; ASD - zespół ostrego stresu. uczuć"2 i zapewnienie edukacji może ułatwić odzyskanie równowagi. Ten nacisk na „wentylację" ma swoje korzenie we wcześniejszych poglądach na ostrą fazę żałoby, w których przywiązywano dużą wagę do przepracowania utraty ukochanej osoby. Natomiast ASD opiera się na przesłance, że jednostka cierpi na zaburzenie lękowe charakteryzujące się podwyższonym pobudzeniem, błędnymi przekonaniami na temat zagrożenia i unikaniem bodźców budzących strach. W związku z tym w tera- pii próbuje się osiągnąć habituację jednostek do ich budzących strach wspomnień, desensytyzację na budzące strach zdarzenia, nauczyć umiejętności opanowywania lęku i zmodyfikować zniekształcenia poznawcze. Konsekwencją tych różnic inter- pretacji teoretycznej są różnice praktyczne. CISD można przeprowadzić w czasie jednej lub dwu sesji, często w formie grupowej i w ciągu 72 godzin od urazu. W przeciwieństwie do tego terapia ASD wymaga wielu sesji połączonych z inten- sywna pracą własną, zawsze odbywa się w formie indywidualnej i zazwyczaj roz- poczyna się po opanowaniu bezpośrednich konsekwencji urazu. W sumie CISD i te- rapia ASD mają odmienne cele, przesłanki teoretyczne, populacje i strategie. 10.3. Argumenty na rzecz treningu przedurazowego Powszechny jest pogląd, że możliwości skutecznego radzenia sobie z incyden- tem krytycznym wzmacnia edukacja i przygotowanie na jego wystąpienie. Istnieją pośrednie dane świadczące o tym, że trening wstępny może sprzyjać poradzeniu sobie ze stresującym doświadczeniem. Nasilenie PTSD skojarzone jest z niekontrolowal- nością i nieprzewidywalnością doświadczenia (Foa i Rothbaum, 1989). W literaturze na temat radzenia sobie ze stresem znaczną uwagę poświęca się uodpornianiu na stres - zapewnieniu jednostce niezbędnych umiejętności i okazji do ich wypróbowania, zanim nastąpi rzeczy wiste zdarzenie stresujące (Meichenbaum, 1974). Mitchell i Dy- 2 Metafora kliniczna odnosząca się do procesu swobodnego wyrażenia przez klienta swoich emo- cii i trudności (nrzvn tłumi III 150 Część IV. Problemy wymagające szczególnej uwagi regrov (1993) zaproponowali sześć kroków, które mogą być korzystne w przygoto- waniu do stawienia czoła incydentowi traumatycznemu. Po pierwsze, przekazują oni pracownikom służb ratowniczych wiadomości na temat reakcji stresowych i ich przy- czyn. Po drugie, dostarczają informacji o CIS. Po trzecie, wyjaśniają różnice pomię- dzy codziennymi kłopotami a ostrym stresem w sytuacjach nagłych. Po czwarte, uczą rozpoznawać konkretne symptomy behawioralne, emocjonalne, fizyczne i poznaw- cze, które mogą wystąpić w fazie ostrej. Po piąte, przedstawiają proste strategie ra- dzenia sobie z objawami stresu. Mogą one polegać na robieniu przerw w akcji, ogra- niczeniu kontaktu z wydarzeniami szczególnie stresującymi i rozmowach z kolegami. Po szóste, prezentują strategie łagodzenia stresu współmałżonków i innych osób, które będą miały interakcje z personelem ratowniczym w fazie ostrej. Przedstawiono także szereg podobnych programów treningu wstępnego (np. Howarth i Dussuyer, 1988; Myers, 1989). Istnieją cząstkowe dane świadczące o pewnych korzyściach z treningu wstęp- nego osób, które mogą doświadczyć zdarzenia traumatycznego. W badaniach 123 ofiar pożaru przemysłowego Weisaeth (1989a, 1989b, 1995) stwierdził, że adapta- cyjna reakcja na katastrofę była pozytywnie skorelowana z poziomem uprzedniego treningu i doświadczenia. Interesujące, że reakcje radzenia sobie ze stresem ułatwiał, jak się zdaje, uprzedni trening odbyty podczas służby w wojsku lub marynarce. Ba- dania Hyttena (1989) nad osobami ocalałymi z wypadków helikopterów wykazały, że aspektem treningu postrzeganym jako najbardziej pożyteczny było zachowanie spokoju i obiektywna ocena sytuacji. Na podstawie swych badań na strażakach Ful- lerton, McCarroll, Ursano i Wright (1992) postawili tezę, że trenowanie pracowni- ków służb ratowniczych, by nie utożsamiali się z ofiarami, korzystali ze wsparcia społecznego i dokonywali ekspresji reakcji emocjonalnych, może być korzystne. Wreszcie w porównaniu z ludźmi poddawanymi torturom, którzy były aktywistami politycznymi lub nie, nieaktywiści wykazywali wyższy poziom późniejszej psycho- patologii związanej z torturami i ogólnego dystresu (Basoglu i in., 1997). W rapor- cie tym przyjęto założenie, że aktywiści polityczni będą dysponowali lepszym przy- gotowaniem psychologicznym do tortur niż nieaktywiści. Natomiast Sarason, Johnson. Berberich i Siegel (1979) stwierdzili, że chociaż policjanci, którym umożliwiono 12-godzinne opanowywanie stresu (w tym relak- sację i techniki poznawcze), zostali ocenieni jako „znacząco przewyższający" swych nie trenowanych kolegów, brak było danych na temat korzyści długotrwałych. Podobnie w całej grupie badań stwierdzono nieefektywność wstęp- nego treningu w redukcji późniejszych reakcji stresowych (Janis, 1971; Zuckerman i Spielberger, 1976). Niepowodzenie to mogło być związane z trudnością w przy- gotowaniu się na rzeczywistą siłę urazów. Ersland, Weisaeth i Sund (1989) stwier- dzili, że chociaż członkowie personelu ratowniczego, który uczestniczył w akcji po katastrofie platformy wiertniczej, byli wytrenowani w reakcjach na katastrofę, po- strzegali to wydarzenie jako przekraczające zakres ich treningu. Za możliwą użytecznością wstępnego treningu przemawiają dane empiryczne wskazujące, że wcześniejsze doświadczenie z wydarzeniami traumatycznymi może łvnłvwar Wniwstnie. na reakcie na późniejsze urazy. Z badań nad ludźmi uczest- Rozdział 10. Rola debriefingu 151 niczącymi w zbieraniu poległych podczas operacji „Pustynna Burza" wynika, że osoby, które nie miały uprzednich doświadczeń z tą czynnością, wykazywały więcej objawów intruzji i unikania od osób z takimi doświadczeniami (McCarroll, Ursano, Fullerton i Lundy, 1995; McCarroll i in., 1993). Podobnie Solomon, Mikulincer i Jakob (1987) stwierdzili, że żołnierze bez uprzedniego doświadczenia bojowego częściej doznawali reakcji stresu frontowego niż żołnierze z takim doświadczeniem. Ten układ wyników został zinterpretowany jako przemawiający za efektem uodpo- rnienia wywoływanym przez wcześniejsze doświadczenia traumatyczne (Ursano, Grieger i McCarroll, 1996). Możliwe, że prowadzi ono do wytworzenia poczucia pa- nowania nad sobą (self-mastery) i reprezentacji pojęciowej ułatwiającej rozumienie wydarzeń traumatycznych i reagowanie na nie, dzięki wcześniejszej możliwości wy- próbowania zachowania w sytuacji urazu (Quarantelli, 1985). Wniosek ten należy jed- nak opatrzyć zastrzeżeniem, płynącym z ustalenia, że efekt uodpomienia z uprzednich urazów może wystąpić tylko wtedy, gdy wcześniejsze doświadczenie jest podobne do aktualnej traumy (Norris i Murrell, 1988). Ponadto istnieją dane wskazujące na to, że nasilenie PTSD może być zapośredniczone przez akumulację stresu powstałego po kolejnych urazach (Bryant i Harvey, 1996b). Chociaż istnieją pewne dane świadczące o tym, że wstępny trening może od- grywać rolę sprzyjającą pourazowym mechanizmom radzenia sobie ze stresem, przesłanki tezy o łagodzeniu przez taki trening skutków znacznego urazu nie są obe- cnie wystarczająco mocne. Potencjalne korzyści z treningu wstępnego wskazują, że istnieje potrzeba kontrolowanych badań dla ustalenia zakresu, w jakim taki trening może redukować reakcje stresu pourazowego. Badania te powinny wziąć pod uwagę parametry treningu wstępnego, wzajemny wpływ tego treningu i czynników urazu oraz zdolność uczestników do wykorzystania go w doświadczeniu traumatycznym. 10.4. Argumenty na rzecz debriefingu Zwolennicy debriefingu utrzymują, że istnieją zbieżne dane potwierdzające skuteczność tej praktyki. Na przykład Mitchell i Bray (1990) cytują oparte na do- niesieniach anegdotycznych pozytywne oszacowania wpływu debriefingu na prob- lemy zdrowia psychicznego. Podobne są wnioski Robinsona i Mitchella (1993) z sondażu przeprowadzonego ze 172 pracownikami służb ratowniczych, którzy uczestniczyli w 31 debriefingach grupowych. Na podstawie wypełnianego 2 tygod- nie po debriefingu kwestionariusza ewaluacji stwierdzono, że 60% uczestników odczuło spadek stresu i przypisano tę poprawę zastosowanej procedurze. Zauważmy jednak, że nie były to badania kontrolowane. Z wielu badań wynika, że debriefing przynosi pewne korzyści. Na przykład przeprowadzono analizę zachowania ofiar po wielkim pożarze, który wybuchł w godzinach szczytu na stacji londyńskiego metra King's Cross i pociągnął za sobą 31 ofiar śmiertelnych i setki poszkodowanych. W badaniach tych stwierdzono, że ludzie, którzy omówili swe reakcje z innymi, poradzili sobie - jak się wydaje - le- piej niż ci, którzy tego nie uczynili (Turner, Thompson i Rosser, 1993). Badania DO 152 Część IV. Problemy wymagające szczególnej uwagi katastrofie platformy wiertniczej na Morzu Północnym wykazały brak długotrwa- łych zaburzeń w grupie pracowników, której stworzono okazję omówienia swego doświadczenia, i poważne problemy w grupie, która nie miała takiej okazji (Er- sland i in., 1989). Jednakże grupy te nie były utworzone w sposób losowy i różnice w długotrwałym przystosowaniu może tłumaczyć wiele innych czynników. W nie- dawnych badaniach Chemtob, Tomas, Law i Cremniter (1997) stwierdzili, że deb- riefing zapewniony ofiarom katastrofy naturalnej 6 miesięcy po urazie zredukował wyniki w IES. Jednakże biorąc pod uwagę ten odstęp czasowy, badania te nie sta- nowiły sprawdzianu efektywności tej procedury w fazie ostrej. Liczne badania wskazują, że debriefing nie przeciwdziała poważnym długo- trwałym zaburzeniom psychicznym. Chociaż Weisaeth (1989a) przeprowadził in- tensywne wywiady (forma debriefingu) z ofiarami pewnego wypadku przemysło- wego, w badaniach następczych wciąż wykazywały one znaczny poziom PTSD. Podobnie Tyrer (1989) stwierdził, że znaczący procent próby ma nadal zaburzenia po interwencji podtrzymującej. Creamer, Burgess, Buckingham i Pattison (1993) stwierdzili, że po wszechstronnym wsparciu i debriefingu osób, które przeżyły strzelaninę, 33% wykazywało symptomy PTSD. McFarlane (1988a) uznał, że de- briefing nie był dobrym predyktorem zmniejszenia długotrwałego stresu u 312 strażaków. Ustalenia te są zgodne z wynikami uzyskanymi przez Bryanta, Harvey, Dang, Sackville i Bastena (1998) - 67% osób, które spełniały kryteria ASD i którym zapewniono pięć sesji doradztwa wspierającego, spełniało także kryteria PTSD. Niepowodzenie debriefingu w redukcji stresu pourazowego przedstawiono także w pewnej liczbie badań, w których jako wskaźnik rezultatów debriefingu sto- sowano IES. Hytten i Haśle (1989) wykazali brak różnic wyników IES pomiędzy strażakami, którym zapewniono formalny debriefing, a tymi, którzy odbyli zwykłą rozmowę z kolegami na temat swoich doświadczeń. Griffiths i Watts (1992) badali za pomocą IES personel ratowniczy, który interweniował przy wypadkach autobu- sowych i brał udział w formalnym debriefingu lub nie. Stwierdzili oni, że te osoby, które uczestniczyły w debriefingu, uzyskały wyższe wyniki dla intruzji i unikania. Różnicę tę można jednakże tłumaczyć tym, że w debriefingu uczestniczył personel o wyższym poziomie dystresu. Lepiej kontrolowane badania przeprowadzono po poważnym trzęsieniu ziemi w pewnym mieście przemysłowym w Australii. W roku 1989 trzęsienie ziemi o sile 5,6 stopni w skali Richtera spowodowało 13 ofiar śmier- telnych i szkody w wysokości 660 milionów dolarów. Personel zaangażowany w akcję ratunkową został podzielony na dwie grupy: poddaną debriefingowi (n = 56) i nie (n = 117; Kenardy i in., 1996). Te dwie grupy ogólnie nie różniły się czyn- nikami demograficznymi ani zmiennymi związanymi z katastrofą. W badaniu na- stępczym nie stwierdzono różnic wyników w IES między grupami. Co interesujące, grupa z debriefingiem miała wyższe wyniki w Kwestionariuszu Zdrowia Ogólnego {General Health Questionnaire\ Goldberg i Hillier, 1979). Podobny rezultat otrzymali Bisson, Jenkins, Alexander i Bannister (1997), któ- rzy przydzielali losowo ofiary pożaru do grupy odbywającej debriefingi i kontrol- nej. W ocenie następczej, wykonanej przez niezależnych sędziów, kryteria PTSD ».:-»- i^m . uk^afmmi; Q<& oninv kontrolnei. Istotność tych wyników Rozdział 10. Rola debriefingu 153 budzi jednak wątpliwości, ponieważ grupa po debriefingu doznawała przed zasto- sowaniem tej procedury większego dystresu. Z badań nad żołnierzami uczest- niczącymi w wojnie w Zatoce Perskiej zaangażowanymi w zbieranie poległych wy- nika, że osoby, którym zapewniono debriefing, i te, którym go nie zapewniono, wykazały podobny poziom stresu pourazowego 9 miesięcy po urazie (Deahl, Gil- ham, Thomas, Searle i Srinivasan, 1994). Z kolei w badaniach kobiet, które miały poronienie, nie stwierdzono różnic wyników IES 4 miesiące po urazie między obie- ma grupami (Lee, Slade i Lygo, 1996). W podsumowaniu przeglądu sześciu do- stępnych badań kontrolowanych nad debriefingiem, Wessely, Rosę i Bisson (1997) konkludują, że „brak obecnie danych świadczących o tym, że debriefing jest formą terapii użyteczną w zapobieganiu zaburzeniu stresu pourazowego po incydentach traumatycznych" (s. 1). Zdajemy sobie sprawę, że właściwy sprawdzian skuteczności debriefingu jest w warunkach katastrofy bardzo trudny do przeprowadzenia. W ostrej fazie poura- zowej trudny może być losowy przydział do grupy z debriefingiem, zrównoważenie grup pod względem głębokości zaburzeń i poziomu motywacji przed interwencją, ocena oczekiwań co do interwencji oraz kontrola jakości prowadzonego debriefin- gu. Niemniej jednak nie można zakładać skuteczności tej procedury dopóki nie wykażą jej kontrolowane badania (Raphael, Meldrum i McFarlane, 1995). Istnieją podstawy, by sądzić, że przyszłe badania nad debriefingiem zreplikują tylko uprzednio udokumentowany fakt, że CISD nie zapobiega PTSD. Shalev (w druku) dowodzi przekonująco, że PTSD jest rezultatem kombinacji różnych czynników, wśród których znajduje się podatność i cechy osobowości istniejące od wielu lat przed urazem. Biorąc pod uwagę tę złożoną etiologię PTSD, nierealistyczne jest oczekiwanie po tak krótkiej interakcji, jaką stanowi CISD, znaczącego oddziaływa- nia na przystosowanie pourazowe. 10.5. Problemy z debriefingiem Istnieje rosnąca obawa, że debriefing może w rzeczywistości wpływać szkod- liwie na niektóre ofiary traumy (Lieberman, 1982). Sugerują to wstępne ustalenia niektórych badań, że osoby, które uczestniczyły w debriefingu, wykazują później więcej zakłóceń funkcjonowania niż osoby, które radzą sobie bez takiej pomocy (Bisson i in., 1997; Kenardy i in., 1996). Ponadto istnieją pewne racje teoretyczne, by podejrzewać, że debriefing może mieć skutki toksyczne. Shalev (w druku) wy- korzystał dane na temat związku między podwyższonym pobudzeniem w fazie os- trej a długotrwałą psychopatologią jako podstawę analizy redukcji pobudzenia bez- pośrednio po urazie. Wyraził on przypuszczenie, że werbalizacja i praca nad doświadczeniem traumatycznym mogą nasilać dystres. Ponadto sugeruje on, że in- formacje dostarczane podczas fazy ostrej mogą prowadzić do konsolidacji wspom- nień długotrwałych, które mogą mieć długofalowe skutki awersyjne. Obawy o wpływ debriefingu na przystosowanie budzi również sposób, w jaki dokonuje się w nim ekspozycja na traumatyczne wspomnienia. PE polega na ustrukturalizowanej 154 Część IV. Problemy wymagające szczególnej uwagi ekspozycji na wspomnienia, prowadzącej do wystąpienia habituacji. W przeciwień- stwie do tego, praktyka omawiania doświadczeń jednostki w ramach debriefingu może prowadzić do ekspozycji na wspomnienia traumatyczne w sposób wywołu- jący silny lęk, lecz nie pozwalający na habituację. Praktyka ta może raczej nasilać niż redukować ostre reakcje stresowe. Poza tym, jak zauważyliśmy wcześniej, wiele osób w ostrej fazie stresu prze- jawia dysocjację i inne mechanizmy unikania jako środki radzenia sobie ze stresem. Możliwe, że te strategie pełnią ważną funkcję ochronną bezpośrednio po urazie i ich demontaż poprzez praktyki debriefingu jest szkodliwy. W tym kontekście warto pamiętać, że Bryant, Sackville, Dang i inni (w druku) stwierdzili, iż klienci z ASD w ostrym dystresie nie radzą sobie z terapią i mają skłonność do porzucania jej. Wszystkie te czynniki są możliwymi wyjaśnieniami rezultatów świadczących o szkodliwych skutkach debriefingu. W każdym razie niech posłużą one za os- trzeżenie dla praktyków, że zachęcanie wszystkich ofiar urazu do odsłonięcia się i „wentylacji" swych reakcji natychmiast po wydarzeniu traumatycznym może być źródłem wielu problemów trudnych do wykrycia w warunkach grupowych. W ostatnim czasie wystąpiła niefortunna tendencja do zacierania granic mię- dzy debriefingiem a terapią. Techniki opracowane dla jednostek z ostrymi zaburze- niami lękowymi stosowane są w debriefingu. Ten stan rzeczy można tłumaczyć działaniem kilku czynników. Istnieje powszechne przeświadczenie, że wszystkim osobom, które przeżyły uraz, powinno się pomagać opanować ich doświadczenie traumatyczne maksymalnie szybko oraz że takie procedury, jak PE mogą ułatwiać ten proces. To pragnienie motywowane jest często względami finansowymi, szcze- gólnie gdy organizacja uznaje, że krótka i wczesna interwencja może umożliwić personelowi, który doznał urazu, szybki powrót do normalnych obowiązków. Włączanie do debriefingu technik terapeutycznych wystąpiło, jak się zdaje, także w konsekwencji zaangażowania w opiekę nad osobami z ostrym urazem specjalis- tów zdrowia psychicznego, często pracujących na co dzień jako terapeuci. Zastosowanie technik terapeutycznych w warunkach katastrofy jest potencjal- nie szkodliwe. Podczas wielkiego pożaru buszu w Australii w 1994 roku Richard A. Bryant został zaproszony do obserwacji procedur debriefingu. Wystąpiło tam wiele sytuacji, gdy terapeuci w dobrej wierze próbowali zapewnić opiekę straumatyzo- wanym strażakom przy użyciu niewłaściwych środków (Bryant, 1994). Interwencje polegały na żądaniu od strażaków, by skonfrontowali się z myślami na temat swych reakcji jeszcze podczas akcji gaśniczej, inicjowaniu PE, zanim strażacy zdążyli od- począć po akcji, i przedstawianiu informacji zwrotnych o zdolności oficera do walki ze stresem w obecności jego podwładnych. Każda z tych sytuacji wywoływała wro- gie reakcje strażaków i obciążała osoby próbujące sobie poradzić z ostrą fazą silne- go urazu dodatkowym stresem. Przykłady te sygnalizują problemy związane z angażowaniem do opieki nad osobami w ostrej traumie niewłaściwie przygotowanego personelu. Z jednej strony mieliśmy problemy słabo wykwalifikowanych ludzi starających się dokonać inter- wencji, do których nie mieli odpowiedniego przygotowania. Ten mankament do- o; natnlnoii 7. drueiei strony bvłv przy- Rozdział 10. Rola debrieflngu 155 padki wykwalifikowanych klinicznie praktyków starających się zapewnić terapię w warunkach nieodpowiednich do takiej interwencji. Sytuacje te ukazują poważną różnicę pomiędzy próbami debriefingu natychmiast po urazie a interwencją terape- utyczną, która wymaga innych warunków, ram czasowych i ma inny cel. Zaciera- nie tego rozróżnienia może mieć szkodliwe skutki dla ofiar urazu i tych, którzy sta- rają się im pomagać. Prawdopodobnie praktyki debriefingu znajdą się w przyszłości pod większą kontrolą z powodów prawnych i śledczych. Rośnie obawa, że praktyka debriefingu grupowego bezpośrednio po incydencie krytycznym może prowadzić do znie- kształceń pamięci uczestników. Dzielenie się przez jednostki ostro straumatyzowane wspomnieniami wydarzeń traumatycznych w parę godzin lub dzień po tych wyda- rzeniach może być przeszkodą w uzyskaniu przez organizacje niezniekształconych zeznań na temat incydentu. Na przykład po niedawnym wypadku morskim w Aus- tralii, w którym zginęło kilku członków załogi, przeprowadzono debriefing w dniu wypadku, zanim statek wrócił do portu (Commonwealth of Australia, 1998). Podczas dochodzenia w tej sprawie władze marynarki wyraziły zaniepokojenie faktem, że formalne zeznania od poszkodowanego personelu uzyskano dopiero po debriefingu grupowym. Prawdopodobne jest, że problem zniekształceń pamięci podczas tej pro- cedury doprowadzi do bardziej ostrożnego stosowania tej interwencji w sytuacjach, które wymagają dokładnego i niezafałszowanego odtworzenia wydarzenia. Założenie, że debriefing może redukować późniejszą psychopatologię, może również prowadzić do nieadekwatnej diagnozy jednostek, które doznały urazu. Zauważyliśmy już, że reakcje stresu pourazowego u jednostek zapadających póź- niej na zaburzenia nie muszą być widoczne bezpośrednio po urazie. Wiara w sku- teczność debriefingu niesie ze sobą niebezpieczeństwo nieprzeprowadzenia właści- wej diagnozy ludzi, których poddano wstępnie tej procedurze. Zauważmy, że badania nad ofiarami traumy, które uczestniczyły w debriefingu, wskazują, iż ich znaczący procent nadal cierpi na wyraźny stres pourazowy w diagnozie następczej (Deahl i in., 1994; Kenardy i in., 1996; Lee i in., 1996). Nieskuteczność debriefin- gu w zapobieganiu PTSD wskazuje, że decyzje co do diagnozy osób, które przeżyły traumę, należy podejmować bez względu na to, czy były one poddane tej formie oddziaływania. Choć brak jest mocnych argumentów na rzecz skuteczności debriefingu, nie sugerujemy, że jest on pozbawiony wartości praktycznej. Możliwe, że aspekty edu- kacyjne, uwierzytelnienie objawów i dostarczenie informacji o możliwościach specjalistycznej pomocy mogą ułatwiać jej poszukiwanie osobom, które w innych warunkach byłyby jej pozbawione. Ponadto debriefing może być korzystny dla struktury organizacyjnej i morale w grupach zaangażowanych w pomoc podczas klęsk żywiołowych. Istnieją dane świadczące o tym, że wspólne omawianie wyda- rzenia traumatycznego może wzmacniać spójność grupową (Shalev, w druku). Pod- kreślamy jednak, że te korzyści są czymś odrębnym od zapobiegania PTSD, co jest domeną terapii opartej na badaniach empirycznych. Rozdział 11 PROBLEMY PRAWNE W ostatnich latach prawnicy zainteresowali się PTSD w stopniu przewyższa- jącym wszystkie inne zaburzenia psychiatryczne (Stone, 1993). Oczywisty związek pomiędzy symptomami ASD i PTSD a gwałtownym zdarzeniem sprawił, że oba za- burzenia są bardzo częstym obiektem roszczeń odszkodowawczych (Bryant, 1996a). Posługiwanie się PTSD - choć nie do tego stopnia co w sprawach cywilnych - staje się także coraz bardziej popularne w sprawach karnych (Pitman, Sparr, Saunders i McFarlane, 1996). W miarę jak uwaga świata prawniczego skupia się w coraz więk- szym stopniu na reakcjach na uraz, coraz bardziej wydatna staje się rola ASD. W sprawach odszkodowawczych występują kwestie bezpośredniego obowiązku opieki, względnego wkładu debriefingu i terapii w postępowanie z reakcjami urazo- wymi, odpowiedzialności organizacji za diagnozę i terapię ASD oraz możliwego związku pomiędzy ASD a długotrwałym PTSD. W sprawach karnych chodzi o kwestie zmniejszonej odpowiedzialności podczas epizodów dysocjacyjnych, upo- śledzonej pamięci zdarzeń i agresji związanej z ostrym pobudzeniem. Prawo próbu- je obecnie uporządkować te kwestie, podczas gdy baza wiedzy empirycznej o ASD jest wciąż w powijakach. W tym rozdziale omawiamy główne problemy prawne związane z ASD i przedstawiamy wytyczne dotyczące diagnozy i terapii, które po- winni brać pod uwagę klinicyści zajmujący się osobami w stanie ostrej traumy. 11.1. ASD a odszkodowanie Odszkodowanie i reakcja potraumatyczna od dawna idą w parze. Przez większą część ubiegłego wieku autentyczność psychopatologii pourazowej była kwestiono- wana z powodu podejrzeń, że relacje o cierpieniach wywołanych przez uraz moty- wowane są pragnieniem odszkodowania. Po I wojnie światowej władze uważały, że Rozdział 11. Problemy prawne 157 Bonhoeffera (1926, s. 180) tezy, że „źródłem nerwic traumatycznych jest prawo". Rezultatem tego było wykluczenie w narodowej ustawie o ubezpieczeniach zdro- wotnych z 1926 roku nerwicy traumatycznej jako zaburzenia uprawniającego do od- szkodowania w Niemczech (van der Kolk, Weisaeth i van der Hart, 1996). Pomimo rosnących dowodów na to, że objawy PTSD utrzymują się po uzys- kaniu odszkodowania (Brooks i McKinlay, 1992; Mayor i in., 1993; McFarlane, w druku; Resnick, 1994), istnieje ciągle silne podejrzenie, że do zgłaszania i utrzy- mywania się symptomów pourazowych przyczynia się pragnienie odszkodowania. Opinię tę wspierają dane świadczące o tym, że wyolbrzymianie symptomów jest częstsze u weteranów starających się o odszkodowanie niż u nie starających się 0 nie (Frueh, Smith i Barker, w druku) i że wystąpienie o odszkodowanie jest częś- ciowym predyktorem głębokości PTSD po wypadkach drogowych (Bryant i Har- vey, 1995b). Chociaż jest dość danych świadczących o tym, że wiele reakcji stresu pourazowego nie da się wytłumaczyć czynnikami prawnymi, prawdopodobieństwo wpływu odszkodowania na rzeczywiste lub zgłaszane symptomy narzuca psychiat- rom i psychologom klinicznym ostrożność w postępowaniu z przypadkami poura- zowymi, gdy zachodzi możliwość procesu. Wprowadzenie diagnozy ASD ma wiele ważnych implikacji prawnych. Po pierwsze, o ile przed rokiem 1994 ostre reakcje urazowe nie były uznawane za za- burzenie psychiatryczne, o tyle wprowadzenie ASD do DSM-N pozwala traktować ostre reakcje stresowe jako zaburzenia pozwalające na ubieganie się o odszkodo- wanie. Po drugie, ponieważ symptomy ASD powiązane są wyraźnie z konkretnym wydarzeniem, ASD stanowi diagnozę atrakcyjną dla osób skłonnych do proceso- wania się. Po trzecie, udokumentowana relacja między ASD a chronicznym PTSD (Bryant i Harvey, 1998b; Harvey i Bryant, 1998b) wywołuje silny nacisk prawni- ków na wczesną diagnozę reakcji urazowej. Adwokat powoda może przekony- wająco dowodzić, że nie przeprowadzono stosownej diagnozy, jeśli nie sprawdzo- no możliwości ASD w ostrej fazie urazu, a następnie rozwinął się chroniczny PTSD. Po czwarte, dane świadczące o tym, że wczesna terapia ASD ma walory za- pobiegania rozwinięciu się PTSD (Bryant, Harvey, Dang, Sackville i Basten, 1998), rodzą ważne kwestie dotyczące obowiązku opieki. To znaczy adwokat może dowo- dzić, że skoro osobie cierpiącej na ASD nie zapewniono właściwej terapii w pierw- szym miesiącu po urazie i rozwinął się u niej chroniczny PTSD, to obowiązek opie- ki został pogwałcony. Biorąc pod uwagę częstość ASD w konsekwencji wydarzeń tak powszechnych, jak wypadki drogowe, wypadki przemysłowe i napady (Harvey 1 Bryant, 1999c), jest prawdopodobne, że w nadchodzących latach sądy cywilne staną w obliczu rosnącej liczby powództw w związku z ASD. 11.2. Prawo karne Diagnoza ASD ma również potencjalne implikacje dla prawa karnego. W nT-7<*c7łr>ćri PTSn hvł ii7vwnnv nrreHe. wszystkim nrzez obronę. bv uzasadnić 158 Część IV. Problemy wymagające szczególnej uwagi PTSD jako strategii obrony stale rosło od wprowadzenia tej kategorii diagnostycz- nej w 1980 roku (Speir, 1989). PTSD jest rzadko wykorzystywany w linii niepoczy- talności (Appelbaum i in., 1993), stosuje się go raczej do obrony na podstawie ogra- niczonej zdolności rozpoznawania swoich czynów. Pitman, Sparr i inni (1996; zob. także Grant i Coons, 1983; Sparr, Reaves i Atkinson, 1987) podsumowali główne aspekty PTSD, które mogą zmniejszać odpowiedzialność w akcie przestępczym. Może to być: (a) poszukiwanie wrażeń z powodu potrzeby pomszczenia urazu, (b) potrzeba doznania kary, by złagodzić poczucie winy wynikające z wydarzenia trau- matycznego, (c) nadużywanie substancji psychoaktywnych wynikające z potrzeby samoleczenia, (d) brak świadomości związany ze stanami dysocjacyjnymi. To ostat- nie odnosi się szczególnie do ASD, który z definicji charakteryzuje się dysocjacją, w PTSD nie tak oczywistą. Podsądny oskarżony o morderstwo mógłby dowodzić, że jego zdolność do rozpoznawania własnych czynów była zmniejszona przez zre- dukowaną świadomość otoczenia, depersonalizację, derealizację i amnezję dysocja- cyjną, i negować swoją odpowiedzialność karną za napad. Na przykład jeden z pacjentów naszej kliniki napadł brutalnie na intruza, który włamał się do jego domu i straszył go nożem. Domniemywano, że po straszeniu przez dłuższy czas, a w końcu pchnięciu nożem klient uderzył napastnika metalową rurą i poważnie zranił. Klient ów, który spełniał kryteria ASD, zeznawał, że był nie- świadomy przez większą część całego epizodu włącznie z uderzeniem napastnika. Przejawiał wyraźną depersonalizację, ograniczoną świadomość otoczenia i amnez- ję. Chociaż nie został oskarżony o napad, ponieważ działał w obronie własnej, jego przykład ilustruje to, w jaki sposób stany dysocjacyjne występujące w ASD mogą być wykorzystywane jako linia obrony. Możliwe, że w kontekście kryminalnym, kiedy jednostki angażują się w czyny przestępcze podczas ostrej reakcji urazowej, argumenty obrony mogą opierać się na ASD jako strategicznym środku zmniejsze- nia odpowiedzialności oskarżonego. 11.3. Zniekształcenia pamięci Jednym z fundamentów większości zeznań sądowych jest zdolność świadka do dokładnego przypomnienia sobie zdarzeń istotnych dla toczącej się sprawy. Za- zwyczaj jest to ważne w sprawach odszkodowawczych, w których żąda się od ofia- ry przypomnienia sobie okoliczności odniesionych obrażeń. Często na podstawie tych zeznań formułowane są wnioski na temat związków przyczynowych i konsek- wencji. Ten nacisk na wspomnienia ofiar urazu o wydarzeniach jest w ASD poten- cjalnym źródłem problemów, ponieważ zeznania często nie są stabilne, może na nie wpływać terapia i mogą je zubożyć właściwe ASD reakcje dysocjacyjne. Toczy się poważna dyskusja na temat wiarygodności wspomnień traumy (Lynn i McConkey, 1997). Podczas gdy według jednego podejścia wspomnienia urazu naj- częściej są magazynowane w wiernej (pristine) postaci i mogą być odtworzone w sposób żywy i dokładny (van der Kolk i van der Hart, 1991), inne podejście suge- Rozdział 11. Problemy prawne 159 zauważyliśmy w rozdziale 4., wiele przemawia za tym, że w warunkach silnego po- budzenia kodowanie pamięciowe może być specyficzne i selektywne (Kramer i in., 1990; Maas i Kohnken, 1989). W związku z tym wydaje się, że wiele ofiar urazu może mieć trudności w przypomnieniu sobie pewnych jego aspektów, ponieważ nie zostały one w pełni zakodowane. W istocie z konstruktów zredukowanej świado- mości, derealizacji i depersonalizacji wynika, że osobę w fazie ostrego stresu może cechować ograniczone kodowanie pamięciowe zarówno otoczenia, jak i własnych reakcji wewnętrznych. Ostrożność nakazują wyniki badań świadczące o tym, że wspomnienia urazu mogą się zmieniać w czasie (Wagenaar i Groeneweg, 1990) i że aktualny nastrój jednostki wpływa na odtwarzanie wspomnień urazu (Southwick i in., 1997) i ostrych symptomów urazowych (Harvey i Bryant, 1999a). Klinicyści powinni dokładnie zrozumieć konsekwencje ograniczonego kodo- wania. Jeśli informacja nie zostanie zakodowana, to nie może być dokładnie przy- pomniana. Terapeuci, zakładający, że świadomość uprzednio zakodowanych do- świadczeń uległa okresowej dysocjacji, mogą mieć pokusę zachęcania klienta do rekonstrukcji tego, co się stało. Praktyka ta może rodzić problemy prawne, ponie- waż taka rekonstrukcja wydarzeń może w większym stopniu odzwierciedlać wpływ terapeutyczny niż obiektywne fakty. Proces ten był przedmiotem gorącej dyskusji w ostatnich latach, w kontekście wypartych wspomnień traumy przeżytej w dzie- ciństwie (zob. Conway, 1997; Lynn i McConkey, 1997; Pope, Oliva i Hudson, w druku). Główna lekcja, jaką możemy wynieść z tej dyskusji, dotyczy odpowie- dzialności klinicystów przed klientami za to, by nie wpływać, umyślnie lub nie- umyślnie, na ich rekonstrukcje wydarzeń. Jest kilka mechanizmów pośredniczących we wpływie terapii na pamięć. Ist- nieją dane świadczące o tym, że terapia ekspozycji modyfikuje pamięć urazu. Foa, Molnar i Cashman (1995) uzyskali narracje ofiar gwałtu przed i po ekspozycji. Stwierdzili oni, że po ekspozycji wspomnienia były bardziej zorganizowane, mniej fragmentaryczne i bardziej szczegółowe. Znaczy to, że proces wielokrotnego sku- piania się na własnych wspomnieniach traumy powoduje wzrost przypominania sobie. Taki efekt hipermnezji jest zjawiskiem powszechnie obserwowanym w sze- rokim zakresie sytuacji, w których jednostka wielokrotnie powtarza próby przypo- minania sobie jakichś faktów (Erdelyi, 1994). Wykonywanie tego zadania podczas terapii umożliwia wpływ terapeuty na efekty hipermnezji. Terapeuci powinni być szczególnie ostrożni, jeśli w pomocy osobom w ostrej fazie stresu stosują hipnozę lub techniki do niej podobne. Stosowanie hipnozy w przypadkach, w których w przyszłości wiele może zależeć od pamięci klienta, jest problematyczne, ponie- waż technika ta może przyczynić się do wzrostu odtwarzania wspomnień zarówno dokładnych, jak i niedokładnych (Lynn, Lock, Myers i Payne, 1997). Co więcej, klienci wykazują większe zaufanie do wspomnień odtworzonych za pomocą hipno- zy. Fakt ten stanowi poważny problem w procesach sądowych, ponieważ zeznania mogą opierać się w większym stopniu na rekonstrukcjach powstałych pod wpływem hipnozy niż na niezakłóconej pamięci krytycznych wydarzeń. Z tego po- wodu w wielu jurysdykcjach uważa się zeznania uzyskane po interwencji hipno- 160 Część IV. Problemy wymagające szczególnej uwagi ufanie jednostki do wspomnień odtworzonych pod wpływem hipnozy czyni niesku- tecznym krzyżowy ogień pytań (McConkey i Sheehan, 1995). W odniesieniu do ASD zalecana jest szczególna ostrożność, ponieważ proces dysocjacyjny, który ogranicza świadomość ofiary wydarzeń, może prowadzić do szczególnej podatności pamięci na wpływy terapeutyczne. Potrzeba zrozumienia urazu i wypełnienia wszelkich luk w wiedzy o nim może motywować klienta do podchwycenia sugestii terapeuty odnośnie do rekonstruowanych wspomnień. Jest to szczególnie kłopotliwe, ponieważ istnieją poważne dane świadczące o tym, że jed- nostki o silniejszej dysocjacji są bardziej podatne na sugestię zniekształcającą pa- mięć (Lynn i in., 1997). Osoby z ASD mogą być bardziej podatne na zniekształ- cenia pamięci z powodu swej większej podatności na hipnozę (Bryant i in., 1999a), a podatność tę może zwiększać silna w fazie ostrej potrzeba rekonstrukcji wyda- rzeń. Sytuacja ta nakłada na terapeutów obowiązek unikania technik, o których wia- domo, że zwiększają prawdopodobieństwo zniekształceń pamięci. Potencjalne problemy związane ze stosowaniem strategii opartych na fantazji zostały dobitnie ukazane w przypadku, który był przedmiotem naszej ekspertyzy do celów medycznych. Maggie była młodą kasjerką, która została zaatakowana pod- czas napadu na bank. Świadkowie zeznali, że bandyta przeskoczył przez ladę, ściąg- nął kominiarkę, machał bronią przed twarzą Maggie, przeszedł obok niej i zabrał pieniądze. Kobieta wydawała się cierpieć po tym doświadczeniu na ASD i przeja- wiać wyraźne reakcje dysocjacyjne. Obejmowały one amnezję dysocjacyjną epizo- du, kiedy bandyta zdjął kominiarkę i przeszedł obok niej. Prowadzący dochodzenie w tej sprawie policjanci żądali od Maggie pomocy w identyfikacji przestępcy, po- nieważ - choć wielu klientów banku było świadkami zabierania przez niego pie- niędzy - ona była jedyną osobą, która mogła widzieć jego twarz. Tak się złożyło, że niezależnie od dochodzenia policyjnego, Maggie została skierowana do psychologa po pomoc w związku z reakcją na traumę. Psycholog ów, który był hipnoterapeutą, zastosował hipnozę, by pomóc kobiecie w przypomnieniu sobie epizodu. Wprowadził on ją standardowo w stan hipnozy i przekazał jej su- gestię, że jest w stanie „przewinąć do tyłu taśmę wideo i zobaczyć jego twarz tak wyraźnie, jak na ekranie". Maggie powiedziała nam, że ta technika początkowo nie wywołała żadnej poprawy przypomnienia. Po parokrotnym powtórzeniu sesji hip- nozy z próbą zwiększenia zakresu przypomnienia zaczęła widzieć coraz wyraźniej twarz bandyty. Powiedziała nam także, iż im bardziej psycholog zachęcał ją do posłużenia się wyobraźnią w odtworzeniu wspomnienia, tym łatwiej była je sobie w stanie przypomnieć. Stwierdziła, że na piątej sesji hipnozy nagle ujrzała wyraźny obraz twarzy napastnika i tego, co robił, kiedy przeszedł obok niej, by zabrać pieniądze. Co interesujące, jej relacja nie była zgodna z zeznaniami wielu świadków na ten temat. Przypadek ten uwypukla główne problemy związane ze stosowaniem hipnozy dla ułatwienia przypominania u klientów z ASD. Po pierwsze, świadectwo Maggie było nie do przyjęcia dla sądu ze względu na problemy zniekształceń pamięci. Po drugie, miała ona wrażenie, że jest do pewnego stopnia pod presją odtworzenia Rozdział 11. Problemy prawne 161 ją do przywołania jakichś obrazów, które spełniałyby żądania hipnotyzera. Jest prawdopodobne, że motywację Maggie do przypomnienia sobie wyglądu bandyty wzmacniały oczekiwania ze strony policji, że przypomni sobie ona krytyczny epi- zod. Po trzecie, Maggie uzyskała żywy obraz przestępcy po bezpośredniej sugestii hipnotyzera, by oderwać się od kontroli rzeczywistości i poddać dominacji wyob- raźni. Przypadek ten wskazuje na niebezpieczeństwa stosowania hipnozy do pobu- dzenia przypominania sobie u osób w dystresie, które mają silną potrzebę rekon- strukcji wydarzeń niedostępnych dla świadomości. Sprawa ta ilustruje również presję ze strony organów śledczych na odtworzenie wydarzeń, której doznawać mogą zarówno ofiara urazu, jak i klinicysta. W reakcji na kontrowersje otaczające wyparte wspomnienia liczne organizac- je (stowarzyszenia) zawodowe przedstawiły wytyczne, które wykluczają pewne praktyki sprzyjające potencjalnie fałszowaniu wspomnień traumatycznych. Na przykład American Psychiatrie Association (1993), American Psychological Asso- ciation (1994), British Psychological Society (1995) i Australian Psychological So- ciety (1995) wyszczególniły problemy związane z zachęcaniem do odtwarzania ura- zów z dzieciństwa. Wytyczne te są zbieżne, jeśli chodzi o eliminację technik pracy z wyobraźnią, które dają pole zawieszeniu kontroli rzeczywistości, gdy jednostka jest zachęcana do odtworzenia wspomnień domniemanych zdarzeń. Podobna ostrożność potrzebna jest w przypadkach ASD, w których reakcja dysocjacyjna może prowadzić do zapomnienia pewnych fragmentów wydarzenia traumatyczne- go. Połączenie pogorszonego przypominania sobie wydarzeń z powodu reakcji dy- socjacyjnych, podwyższonej podatności na sugestię, potrzeby zrozumienia własne- go aktualnego funkcjonowania i możliwego zniekształcającego wpływu informacji poznanych po urazie wytwarza sytuację, w której jednostka może zacząć wierzyć w nieadekwatne wspomnienia o urazie. Wielu klinicystów dowodzi, że te obawy są istotne tylko na sali sądowej i że terapia skoncentrowana na redukcji objawów może ignorować tego typu kwestie. Ostatnie sondaże wykazały, że aż 71% specjalistów informuje o stosowaniu tech- nik „leczenia pamięci" do ułatwiania odtworzenia „wspomnień, które uległy dy- socjacji" (Poole, Lindsay, Memon i Buli, 1995). Chociaż głoszenie desinteresse- ment dla prawdziwych faktów może być dla terapeutów sytuacją komfortową, przyjęcie takiego poglądu niesie ze sobą niebezpieczeństwa zarówno dla terapeu- ty, jaki i dla klienta. Sprawy odszkodowawcze lub zarzuty karne po napadach, wy- padkach i obrażeniach są powszechne, a wtedy pamięć urazu u klienta staje się klu- czowa. Jeżeli terapeuta przeprowadził terapię, w której świadomie lub nieświadomie wywoływał zniekształcenia pamięci urazu, ofiara urazu może po- nieść szkody, ponieważ jej zeznania mogą zostać uznane za niewiarygodne. Ad- wokaci strony przeciwnej mogą bowiem przedstawić argumenty podające w wątpliwość dokładność świadectwa klienta, ponieważ w toku terapii był on przedmiotem ..sugestii. Poza tym, jeśli terapeuta jest winny zachowania, które wpłynęło na wiarę klienta w niedokładne wspomnienia urazu, to zagrożona będzie iego reputacja zawodowa, zarówno w sadownictwie, jak i we własnym środowis- 162 Część IV. Problemy wymagające szczególnej uwagi 11.4. ASD autentyczny a ASD symulowany Korzyści prawne z roszczeń w związku z ASD mogą postawić klinicystę w ob- liczu decyzji co do autentyczności zgłaszanych symptomów tego zaburzenia. Cho- ciaż w ostatnich latach kwestii symulacji PTSD poświęcono wiele uwagi, wciąż ist- nieje sporo ograniczeń w naszej umiejętności odróżniania stresu traumatycznego autentycznego od symulowanego. 11.4.1. Wskaźniki biologiczne Kilku badaczy uważa, że najlepszymi miarami obiektywnymi stresu trauma- tycznego są wskaźniki biologiczne (Friedman, 1991; Pitman i Orr, 1993). Przy- puszcza się, że najbardziej obiektywną miarą ASD i PTSD jest reaktywność auto- nomicznego układu nerwowego na bodźce związane z urazem, ponieważ jej wskaźniki nie są tak podatne na symulacje jak techniki samoopisu. Przypuszcze- nie to potwierdzają wyraźne dowody empiryczne na to, że ludzie z PTSD i bez niego różnią się reakcjami na bodźce specyficzne dla ich urazu (zob. Orr i Kalo- upek, 1997). Jednakże istnieją ograniczenia w stosowaniu pomiarów psychofizjo- logicznych. Jak dotąd w niewielu badaniach sprawdzano podatność tych pomia- rów na symulację. W jednych z badań weterani bez PTSD byli w stanie zwiększyć własną reaktywność do poziomu porównywalnego z weteranami z PTSD (Gerar- di, Blanchard i Kolb, 1989). Orr i Pitman (1993) stwierdzili, że weterani poin- struowani, by reagowali tak, jak gdyby cierpieli na PTSD, potrafili uzyskać taką reakcję tętna jak weterani z PTSD, natomiast przewodnictwo skórne i elektro- miogram odróżniały te dwie grupy. Na podstawie aktualnych danych wydaje się, że miary psychofizjologiczne nie mogą być uważane za rzetelne wskaźniki au- tentyczności ASD i PTSD. 11.4.2. Wskaźniki psychometryczne Ocenę zgodności informacji podawanych przez klienta z rzeczywistością ułatwić może kilka technik psychometrycznych. Prawdopodobnie najlepiej zbada- nym narzędziem pomiaru autentyczności prezentacji klinicznej jest Minnesocki Wielowymiarowy Inwentarz Osobowości (Minnesota Multiphasic Personality In- ventory - MMPI/MMPI-2; Hathoway i McKinley, 1991). MMPI-2 zawiera zestaw skal trafności przeznaczonych do diagnozy motywacji stojącej za odpowiedziami w pozycjach na temat psychopatologii (Greene, 1991). Choć pewne badania wska- zują na użyteczność MMPI-2 w rozróżnianiu PTSD autentycznego i symulowane- go (Fairbank, McCaffrey i Keane, 1985), inne wskazują na ograniczenia tej proce- dury w identyfikacji symulantów (Perconte i Goreczeny, 1990). Ogólnie biorąc, MMPI-2 pozostaje wskaźnikiem symulowanego ASD o najlepiej zbadanej trafnoś- ci. Choć użyteczność Skal Trafności MMPI-2 do wykrywania symulowanego ASD pozostaje nadal do ustalenia, wydaje się rozsądne oczekiwać, że jego walory w od- Rozdział 11. Problemy prawne 163 11.4.3. Wywiad kliniczny Chociaż wielu doświadczonych klinicystów uważa, że potrafią odróżnić au- tentyczny stres urazowy od udawanego, wzrasta ilość danych świadczących o tym, że wykrycie symulacji na podstawie prezentacji klinicznej jest bardzo trudne. Ostat- nio próbowaliśmy odróżnić zeznania na temat objawów intruzji w grupie ofiar wy- padków drogowych z PTSD od zeznań w grupie kontrolnej, poinstruowanej, by sy- mulowała PTSD na podstawie wiedzy o tej przypadłości (Bryant i Harvey, 1998a). W celu wywołania intruzywnych wyobrażeń i myśli uczestnicy musieli słuchać odgłosu rozbijającego się samochodu, a następnie opisywali swoje doznania po- znawcze. Ich wypowiedzi były nagrywane na magnetofon, a następnie szacowane pod kilkoma względami przez niezależnych klinicystów. Stwierdziliśmy, że symu- lanci nie różnili się od uczestników z rzeczywistym PTSD pod względem poziomu wyobraźni, mimowolności, wiary w prawdziwość wspomnień, afektu czy żywości wyobraźni {movement of imagery). Symulanci różnili się od uczestników z PTSD jedynie tym, że ci drudzy starali się w większym stopniu odrywać od swych wspomnień. Badania te wykazały, że trudno jest zidentyfikować symulantów na podstawie ich własnych opisów symptomów ponownego doświadczania. 11.4.4. Wytyczne do wykrywania symulacji Sformułowano wiele wytycznych dotyczących wykrywania możliwej symu- lacji. Na przykład Rogers (1997) zaproponował, aby klinicyści byli wrażliwi na na- stępujące czynniki przy ustalaniu autentyczności zaburzenia: 1. Przesada w pnezentacji klinicznej. Może ona obejmować podkreślanie głębokości objawów, ogólne podkreślanie objawów i przecenianie pogor- szenia funkcjonowania. Na przykład klient może przyznawać się do wszystkich objawów ASD w sposób, który ma na badającym wywierać oczywiste wrażenie, że jest cierpiący. Natomiast klient w ostrej fazie stre- su, doznający symptomów odrętwienia często przeciwnie, nie przejawia ot- warcie dystresu, opisując swe reakcje. 1. Rozmyślność. Polega ona na starannym przemyśliwaniu wszystkich odpo- wiedzi, wysuwaniu zastrzeżeń i na nadmiernej ostrożności w udzielaniu jednoznacznych odpowiedzi. Klient może prosić o wyjaśnianie znaczenia pytań, szczególnie dotyczących objawów mniej znanych, jak odrętwienie, depersonalizacja czy derealizacja. 3. Niespójność prezentacji diagnostycznej. Jeśli chodzi o ASD, niespójność ; może polegać na szybko zmieniających się symptomach, amnezji całego zdarzenia traumatycznego, unikaniu bodźców niegroźnych przy braku uni- kania bodźców jawnie traumatycznych oraz myślach intruzywnych do- tyczących doświadczeń pozytywnych. Jedną z form niespójnej prezentacji jest skairga na amnezję dysocjacyjną przy późniejszym informowaniu o pewnych szczegółach wydarzenia, kiedy klinicysta sonduje klienta na 164 Część IV. Problemy wymagające szczególnej uwagi 4. Niespójność samoopisu. Takie samoopisy mogą się charakteryzować roz- bieżnymi opisami na różnych etapach diagnozy, zmienną treścią zależnie od postrzeganych cech pożądanych komunikowanych przez klinicystę oraz rozbieżnościami pomiędzy symptomami opisywanymi i obserwowanymi. Na przykład klient może informować o przesadnej reakcji przestrachu, ale nie wykazywać reaktywności na silny i niespodziewany hałas spowodowa- ny przez eksperymentatora. 5. Nacisk na symptomy oczywiste. Klient może skarżyć się na symptomy bar- dziej oczywiste lub pozytywne1, a mniej uwagi zwracać na symptomy sub- telne lub negatywne2. Podobny układ obserwuje się często, gdy pacjent opi- suje symptomy charakteryzujące się bardziej treścią niż przebiegiem. Na przykład klient może informować o objawach lepiej znanych, jak flashbacki i koszmary senne, a nie mówić o takich bardziej subtelnych procesach, jak odrętwienie emocjonalne. 11.5. Wytyczne do diagnozy ASD na potrzeby prawne Zbieżne są opinie co do tego, że najbardziej wszechstronnym sposobem roz- poznania symulowanego ASD lub PTSD jest zastosowanie wielorakich technik po- miaru psychopatologii. Mogą one obejmować narzędzia psychometryczne, wskaź- niki psychofizjologiczne, obserwacje zachowania i wywiady kliniczne (Pitman, Sparr i in., 1996). Proponujemy w diagnozie ASD w kontekście prawnym wzięcie pod uwagę następujących wytycznych: 1. Diagnozę należy rozpocząć od wyczerpującej serii pytań otwartych, która pozwoli klientowi na przedstawienie wolnego od sugestii opisu jego prob- lemu. Jeśli klient nie przedstawia spontanicznie właściwych opisów obja- wów ASD, należy brać pod uwagę możliwość symulacji. 2. Następnie można przejść w wywiadzie do pytań bardziej wprost o objawy ASD. Jeżeli klient opisuje objawy ASD po pytaniach dyrektywnych, nie czyniąc tego w narracji spontanicznej, to obawy o symulację powinny zo- stać wzmocnione. 3. Badający powinien wówczas postawić klientowi pytania intencjonalnie su- gerujące odpowiedzi niezgodne z ASD. Na przykład można powiedzieć klientowi, że powszechne jest wśród ludzi w ostrej fazie stresu doznawanie intruzywnych wspomnień zarówno doświadczeń traumatycznych, jak i do- świadczeń bardzo radosnych. 4. Od klienta należy wymagać subiektywnego opisu każdego z symptomów, a nie dychotomicznej odpowiedzi orzekającej występowanie lub brak dane- go objawu, na przykład poprosić go o szczegółowy opis treści wszelkich 1 Symptomy pozytywne polegają na reakcjach dodatkowych lub bardziej nasilonych w stosunku Rozdział 11. Problemy prawne 165 wspomnień intruzywnych, sposobu, w jaki się one pojawiają, skojarzonych z nimi emocji i reakcji na nie. Prowadzący powinien być czujny na opisy od- zwierciedlające potoczne opinie o reakcjach urazowych. Na przykład klient symulujący może dokonać „hollywoodzkiego" opisu flashbacku, który po- lega na 20-minutowym transie, podczas którego odtworzony zostaje cały uraz w sposób możliwy tylko dzięki przedłużonej dysocjacji jednostki od otoczenia. Chociaż ta forma intruzji jest powszechna w filmowych obrazach stresu traumatycznego, jest ona nietypowa i powinna być traktowana z ostrożnością. Prowadzący wywiad musi pamiętać, że kryterium wystąpie- nia danego objawu jest jego ocena kliniczna - może zdecydować o niewy- stępowaniu symptomu, nawet jeśli klient informuje o jego występowaniu. 5. Klinicysta powinien brać pod uwagę obiektywną historię klienta. We wszyst- kich sprawach sądowych priorytet mają obiektywne dane z raportów medycz- nych, sprawozdań policyjnych i innych wiarygodnych źródeł. Podejmując de- cyzję o naturze i głębokości zaburzenia, pogorszeniu funkcjonowania po urazie i formułując wnioski na temat unikania i zachowań poszukujących po- mocy, należy starannie rozważyć źródła obiektywne. Wskaźniki obiektywne są szczególnie ważne dla rozstrzygnięcia, czy mamy do czynienia z przej- ściową reakcją stresową, czy też z patologią funkcjonowania. 6. Prowadzący wywiad powinien odtworzyć dokładnie historię uprzedniej psy- chopatologii, zaburzeń psychiatrycznych w rodzinie, uprzednich urazów i wcześniejszego PTSD. Czynniki te są kluczowe w sądowym orzekaniu ASD, ponieważ pomagają klinicyście w wyciągnięciu wniosków co do względnej roli przyczynowej czynników podatności i samego wydarzenia traumatycznego. 7. Należy zdiagnozować motywację klienta za pomocą narzędzi psychomet- rycznych. Natomiast w fazie wstępnej powinno się unikać kwestionariuszy, które opisują wprost objawy ASD. Zastosowanie narzędzi zawierających wskaźniki rzetelności (np. MMPI-2), przeznaczone do interpretacji symu- lacji lub przesady, daje silniejsze podstawy decyzjom klinicznym. 8. Część orzeczenia może stanowić także diagnoza psychofizjologiczna. Zda- jemy sobie sprawę, że większość klinicystów nie dysponuje wyposażeniem ani przygotowaniem do stosowania wyrafinowanych pomiarów psychofiz- jologicznych. Niemniej pomiary tętna, przewodnictwa skórnego i elek- tromiogramu w reakcji na sygnały urazu mogą pomóc klinicyście w ocenie zgodności reakcji klienta z udokumentowaną literaturą. 9. Ponadto, prowadząc orzeczenie sądowe, klinicyści powinni zawsze pamię- tać, że najprawdopodobniej będzie się od nich wymagać obrony swych de- cyzji diagnostycznych przed sądem. Perspektywa ta jest dla większości kli- nicystów nieprzyjemna, ponieważ ich praktyki diagnostyczne i wnioski stają się w ten sposób przedmiotem drobiazgowego badania w krzyżowym ogniu pytań. Najmocniejszą obroną stanowiska klinicysty będzie w tej sy- tuacji uwzględnienie powyższych wytycznych w przygotowaniu orzeczenia i rozważenie decyzji diagnostycznych w kontekście aktualnej literatury na- 5. 166 Część IV. Problemy wymagające szczególnej uwagi 11.6. Oddziaływanie procedur prawnych Ważne jest również, aby klinicyści byli świadomi wpływu postępowania sądo- wego na osoby ostro straumatyzowane. Wiele osób uskarża się na to, że ich zaan- gażowanie w czynności prawne po wypadku traumatycznym jest ważnym składni- kiem ich urazu. Na przykład ofiara gwałtu, która musiała poradzić sobie z koszmarem ataku zagrażającego jej życiu, może następnie zostać narażona na długotrwałe postępowanie dochodzeniowe, które w jej poczuciu narusza jej prywat- ność i wzmacnia poczucie narażenia na krzywdę. Podobnie ofiara wypadku może być narażona na wielokrotne przesłuchania na temat przyczyn i skutków wypadku. Takie wydarzenia są w ostrej fazie urazu rzeczą codzienną i mogą być dla jednostki źródłem wielu problemów. Po pierwsze, procedury prawne i dochodzeniowe są częs- to stresujące i stosowane natrętnie, mogą więc pogłębić u ofiary urazu poczucie utra- ty kontroli. Po drugie, ponieważ powtarzające się wywiady w warunkach sądowych nie są prowadzone w sposób terapeutyczny, mogą one wywołać symptomy ponow- nego przeżywania traumy w sytuacji nie pozwalającej na habituację. Po trzecie, z po- wodu bliskości w czasie procedur prawnych z traumą, mogą zostać one wpisane w sieć strachu i mieć swój udział w reakcji urazowej. Terapeuta powinien być wyczulony na potencjalnie szkodliwe konsekwencje procedur prawnych w ostrej fazie pourazowej. Zajmując się klientem narażonym na stresujące procedury prawne, klinicysta powinien podjąć następujące kroki: 1. Ocenić, czy klient jest wystarczająco odporny, by poradzić sobie ze stresa- mi sądowymi. W przypadkach gdy wydaje się, że klient ma silne skłonnoś- ci samobójcze lub jest narażony na wyraźne pogorszenie funkcjonowania, klinicysta powinien skonsultować się z organami prowadzącymi czynności prawne i żądać specjalnych względów dla stanu psychicznego klienta. Kilku naszych klientów w ostrej fazie stresu dokonało prób samobójczych w trakcie dochodzeń sądowych. 2. Przystosować interwencję terapeutyczną w taki sposób, by pomóc klientowi przejść przez proces prawny. Może to polegać na różnych strategiach. Z wie- loma klientami odraczaliśmy terapie oparte na ekspozycji, ponieważ uznaliś- my, że będą one nadmiernym obciążeniem dla klientów, którzy skarżyli się na skrajny dystres podczas dochodzeń sądowych. W pewnych przypadkach koncentrowaliśmy się na opanowywaniu lęku, by wzmocnić umiejętności ra- dzenia sobie potrzebne w postępowaniu sądowym. Polega to często na zasto- sowaniu SIT, w którym odgrywamy z klientem budzące obawy scenariusze i jego przystosowawcze reakcje. Użyteczne może być także umawianie spot- kań terapeutycznych na przewidywane momenty największego stresu z po- wodów prawnych. Na przykład często spotykaliśmy się z klientami bezpo- średnio po dokonaniu przez nich identyfikacji zwłok ukochanej osoby lub identyfikacji podejrzanego podczas konfrontacji policyjnej. 3. Zmodyfikować przedłużoną reakcję klienta na uraz, koncentrując się podczas 1. Rozdział 11. Problemy prawne 167 liśmy powstawanie nieprzystosowawczych przekonań pod wpływem zaan- gażowania w sprawy sądowe. Na przykład liczne ofiary gwałtu wytworzyły pod wpływem przesłuchań policyjnych przekonania o własnej winie. Pomoc klientom w realistycznej interpretacji wydarzeń związanych z procedurami prawnymi może ułatwić przystosowanie do nich. 4. Sprecyzować swoją rolę w postępowaniu z klientem ostro straumatyzowa- nym, który uczestniczy w czynnościach prawnych. Nierzadko klinicysta staje w obliczu konfliktu interesów, ponieważ organa s'ledcze stawiają mu żądania, które nie muszą być zgodne z interesem klienta. Prowadziliśmy pewną klientkę, która była świadkiem morderstwa i miała opory przed współpracą z organami śledczymi, ponieważ morderca zagroził jej śmier- cią, jeśli będzie zeznawała. Policja wywierała na nas silny nacisk, abyśmy wymogli na klientce ujawnienie tożsamości napastnika, nawet jeśli miałoby to pogorszyć jej stan. Sytuacja ta zrodziła pytania o rolę, jaką powinni od- grywać klinicyści, jeśli zażąda się od nich działań nielojalnych w stosunku do klienta. Chociaż sytuacje takie mogą być dla klinicystów bardzo trudne, zawsze przyjmowaliśmy założenie, że priorytetem terapeuty jest lojalność wobec klienta. Z tą klientką otwarcie przedyskutowaliśmy wady i zalety współpracy z policją i podjęliśmy restrukturyzację poznawczą pewnych nierealistycznych przekonań. Jednakże w tej dyskusji powstrzymaliśmy się od dawania jakichkolwiek bezpośrednich rad i poinformowaliśmy ją, że za- akceptujemy każdą jej decyzję w sprawie współpracy z policją. 5. Pamiętać o tym, że kwestie prawne leżą poza obszarem kompetencji zawo- dowych klinicystówi nie jest ich zadaniem udzielanie porad prawnych. Po- nadto powinni zachować ostrożność we wszystkich kontaktach z organami prawa, ponieważ ich wypowiedzi mogą zostać użyte w kontekście pra- wnym w nieprzewidziany sposób. 11.7. Wnioski W miarę jak diagnoza ASD staje się coraz szerzej znana w kręgach prawni- czych, prawdopodobnie coraz częstsze będzie jej wykorzystanie w sprawach zarów- no cywilnych, jak i karnych. Byłoby naiwnością ze strony klinicystów sądzić, że ten stan rzeczy nie będzie miał wpływu na ich praktykę. Bez względu na to, czy ktoś życzy sobie uczestniczyć w działaniach prawnych, czy nie, klinicyści zajmujący się ofiarami ostrego urazu muszą być w pełni świadomi, że najprawdopodobniej na ja- kimś etapie zostaną wciągnięci w problemy prawne. Pomocą w spełnianiu szczegól- nych wymogów procedur prawnych będzie odpowiednie przygotowanie dzięki zna- jomości aktualnej wiedzy o ASD i profesjonalne prowadzenie praktyki klinicznej. Prowadzenie praktyki klinicznej w sposób, który uwzględnia możliwe sytuacje pra- wne, pozwoli klinicystom skutecznie chronić dobro ich klientów oraz ich samych. DODATEK A Wywiad dla Zespołu Ostrego Stresu Imię i nazwisko: Prowadzący wywiad:. Data urazu: Opis urazu: Nr rej.: Płeć: M K Skierowany przez: Data diagnozy: Uwagi o stanie klienta:. KRYTERIUM A NIE TAK 1) Kiedy wydarzył się [uraz], czy myślałeś, że ty lub ktoś inny odniesie poważne rany lub zginie? 0 1 2a) Kiedy wydarzył się [uraz], czy byłeś bardzo przestraszony? 0 1 2b) Kiedy wydarzył się [uraz], czy czułeś, że nic nie możesz poradzić? 0 1 Jeśli pozycja (1) i pozycja (2a) oraz/lub pozycja (2b) są kodowane 1, kryterium A jest spełnione. Kryterium A spełnione Tak Nie KRYTERIUM B NIE TAK 1) Czy podczas lub po [urazie] czułeś się jakby odrętwiały lub odseparowany od własnych uczuć? 0 1 2) Czy podczas lub po [urazie] czułeś się mniej świadomy swojego otoczenia? 0 1 3) Czy podczas lub po [urazie] świat wokół ciebie wydawał się nierealny? 0 1 4) Czy podczas lub po [urazie] czułeś się oddzielony od swojego ,ja" albo czułeś, jakbyś patrzył na siebie z zewnątrz? 0 1 5) Czy nie byłeś w stanie przypomnieć sobie ważnych momentów Dodatek A 169 Dla pozycji zakodowanych 1 zapytaj: Jak wcześnie po [urazie] zacząłeś mieć takie problemy? Kiedy któryś z tych problemów wystąpił ostatni raz? Jeżeli 3 lub więcej pozycji zakodowano 1, kryterium B jest spełnione. Kryterium B spełnione Tak Nie KRYTERIUM C NIE TAK 1) Czy przypominasz sobie [uraz], nawet kiedy tego nie chcesz? Ol 2) Czy powtarzają się złe sny lub koszmary na temat [urazu]? 0 1 3) Czy zdarza ci się nagle zachowywać lub czuć, jakby [uraz] miał znowu nastąpić, choć było to nierealne? 0 1 4) Czy jesteś bardzo zdenerwowany, gdy ktoś przypomina ci o [urazie]? 0 1 Dla pozycji zakodowanych 1 zapytaj: Jak wcześnie po [urazie] zacząłeś mieć takie problemy? Kiedy któryś z tych problemów wystąpił ostatni raz? Jeśli którakolwiek z pozycji jest zakodowana 1, kryterium C jest spełnione. Kryterium C spełnione Tak Nie KRYTERIUM D NIE TAK 1) Czy rozmyślnie starasz się nie myśleć o [urazie]? 0 1 2) Czy rozmyślnie starasz się nie rozmawiać o [urazie]? 0 1 3) Czy unikasz miejsc, ludzi lub czynności, które przypominają ci [uraz]? 0 1 4) Czy starasz się nie denerwować [urazem] ani nie cierpieć z jego powodu? 0 1 Dla pozycji zakodowanych 1 zapytaj: Jak wcześnie po [urazie] zacząłeś mieć takie problemy? Kiedy któryś z tych problemów wystąpił ostatni raz? Jeśli którakolwiek z pozycji jest zakodowana 1, kryterium D jest spełnione. Kryterium D spełnione Tak Nie KRYTERIUM E NIE TAK 1) Czy od czasu [urazu] miałeś trudności ze snem? 0 1 2) Czy od czasu [urazu] jesteś bardziej nerwowy lub traciłeś panowanie nad sobą częściej niż zwykle? 0 1 3) Czy od czasu [urazu] miałeś trudności z koncentracją? 0 1 4) Czy od czasu [urazu] dużo bardziej uważasz na niebezpieczeństwo lub jesteś dużo bardziej ostrożny? .0 1 5) Czy od czasu [urazu] jesteś bardziej strachliwy albo łatwiej wzdrygasz się na zwykłe hałasy lub ruchy? 0 1 6) Czy gdy ktoś lub coś przypomina ci o [urazie], pocisz się, drżysz lub serce bije ci szybciej? "0 1 Dla pozycji zakodowanych 1 zapytaj: Jak wcześnie po [urazie] zacząłeś mieć takie problemy? Kiedy któryś z tych problemów wystąpił ostatni raz? Jeśli którakolwiek z pozycji jest zakodowana 1, kryterium E iest «npłninr.<. 170 Dodatek A KRYTERIUM F NIE TAK 1) Czy bywałeś bardzo zdenerwowany objawami, których doznajesz od czasu [urazu]? 0 1 2) Czy problemy, które wystąpiły w wyniku [urazu], uniemożliwiają ci normalne życie towarzyskie lub rozmowy z ludźmi? 0 1 3) Czy problemy, które wystąpiły w wyniku [urazu], uniemożliwiają ci wykonywanie pracy? 0 1 4) Czy problemy, które wystąpiły w wyniku [urazu], uniemożliwiają ci inne niezbędne czynności? 0 1 Dla pozycji zakodowanych 1 zapytaj: Jak wcześnie po [urazie] zacząłeś mieć takie problemy? Kiedy któryś z tych problemów wystąpił ostatni raz? Jeśli którakolwiek z pozycji jest zakodowana 1, kryterium F jest spełnione. Tak Nie Kryterium F spełnione KRYTERIUM G 1) Czy zażywałeś lekarstwa, brałeś narkotyki lub piłeś alkohol podczas [urazu] lub po nim? Tak Nie Jeśli tak, określ kiedy Jeśli tak, określ, kiedy stało się to ostatni raz 2) Czy miałeś jakieś problemy medyczne z obrażeniami głowy lub utratą przytomności do [urazu] lub po nim? Tak Nie Jeśli tak, określ kiedy Jeśli tak, określ, kiedy stało się to ostatni raz Jeśli, którakolwiek z pozycji została zakodowana 1, weź pod uwagę, że użycie substancji psy- choaktywnej lub problem medyczny mogą być odpowiedzialne za wcześniej opisane objawy. Jeśli nie ma dowodów wywołania wcześniej opisanych objawów przez substancje psycho- aktywne lub problemy medyczne, kryterium G jest spełnione. Kryterium G spełnione Tak Nie KRYTERIUM H Czy objawy zgłoszone dla poniższych kryteriów trwały dłużej niż 2 dni, a krócej niż 4 tygodnie? Informacja ta jest oparta na odpowiedziach uzyskanych w odpowiednich częściach wywiadu. [Uwaga: Kryterium B może wystąpić w trakcie urazu lub po nim]. Kryterium C: Tak Nie Kryterium D: Tak Nie Kryterium E: Tak Nie Jeśli wszystkie pozycje są zakodowane 1, kryterium H jest spełnione. Kryterium H spełnione Tak Nie Dodatek A 171 PODSUMOWANIE WYNIKÓW SPEŁNIONE KRYTERIUM Kryterium A Tak Nie. Kryterium B Tak Nie . Kryterium C Tak Nie. Kryterium D . . Tak Nie. Kryterium E Tak Nie. Kryterium F Tak Nie. Kryterium G Tak Nie . Kryterium H Tak Nie. Kryteria ASD spełnione Tak Nie . ©1999RichardA. Bryant WYNIK CAŁKOWITY (Suma pozycji zakodowanych 1) SUMA DODATEK B Skala Zespołu Ostrego Stresu Imię i nazwisko Opisz krótko swoje aktualne doświadczenie traumatyczne: . Data . Czy to doświadczenie wzbudziło w tobie strach? Tak Nie Proszę odpowiedz na poniższe pytania na temat tego, jak się czujesz od czasu doznania urazu. Żeby wskazać, jak się czujesz, zakreśl kółkiem jedną z cyfr przy każdym pytaniu. Zupełnie nie Trochę Umiar- kowanie Sporo Bardzo 1. Czy podczas urazu lub po nim poczułeś się choć raz odrętwiały uczuciowo lub oddalony od swoich emocji? 1 2 3 4 5 2. Czy podczas urazu lub po nim poczułeś się choć raz oszołomiony? 1 2 3 4 5 3. Czy podczas urazu lub po nim otaczający świat wydawał ci się kiedykolwiek nierealny lub jak ze snu? 1 2 3 4 5 4. Czy podczas urazu lub po nim czułeś się kiedykolwiek oddalony od swego normalnego ja lub wydawało ci się, że obserwujesz sytuację z zewnątrz? 1 2 3 4 5 5. Czy nie potrafiłeś przypomnieć 1 2 3 4 5 Dodatek E 173 Zupełnie nie Trochę Umiar- kowanie Sporo Bardzo 6. Czy uporczywie nasuwały ci się wspomnienia urazu? 1 2 3 4 5 7. Czy miałeś złe sny lub koszmary na temat urazu? 1 2 3 4 5 8. Czy miewałeś uczucie, że uraz znów się wydarzy? 1 2 3 4 5 9. Czy jesteś zły, kiedy przypomina ci się o urazie? 1 2 3 4 5 10. Czy starasz się nie myśleć o urazie? 1 2 3 4 5 11. Czy starasz się nie rozmawiać o urazie? 1 2 3 4 5 12. Czy starasz się unikać sytuacji lub osób przypominających ci uraz? 1 2 3 4 5 13. Czy starasz się nie czuć zdenerwowa- nia ani przykrości w związku z urazem? 1 2 3 4 5 14. Czy od czasu urazu miewasz problemy ze snem? 1 2 3 4 5 15. Czy od czasu urazu łatwiej wpadasz w irytację? 1 2 3 4 5 16. Czy od czasu urazu miewasz trudności z koncentracją? 1 2 3 4 5 17. Czy od czasu urazu jesteś bardziej czujny na zagrożenia? 1 2 3 4 5 18. Czy od czasu urazu łatwiej reagujesz przestrachem? 1 2 3 4 5 19. Czy gdy ktoś lub coś przypomina ci o urazie, pocisz się, drżysz lub serce bije ci szybciej? 1 2 3 4 5 ©1999 Richard A. Bryant