Strona 1 *RAC102631725* Wniosek nr: RAC102631725 ORP Dokument ten stanowi Potwierdzenie oświadczenia o rezydencji podatkowej. Oświadczenie zostało złożone na poniższych warunkach: Oświadczenie o rezydencji podatkowej W związku z regulacjami: – Ustawą z dnia 9 października 2015 r. o wykonywaniu Umowy między Rządem Rzeczypospolitej Polskiej, a Rządem Stanów Zjednoczonych Ameryki w sprawie poprawy wypełniania międzynarodowych obowiązków podatkowych oraz wdrożenia ustawodawstwa FATCA (zwanej dalej Ustawą FATCA), – Ustawą z dnia 9 marca 2017 r. o wymianie informacji podatkowych z innymi państwami (zwanej dalej Ustawą CRS), składam oświadczenie: Moje dane imię KATARZYNA drugie imię - nazwisko PATER PESEL 02241109566 aktualny adres zamieszkania (ulica, nr domu/lokalu, miejscowość, kod __ Wąworków 7, 27-500, Opatów, POLSKA pocztowy, państwo) rodzaj dokumentu tożsamości Dowód osobisty seria i nr dokumentu tożsamości DAL065649 data urodzenia 11-04-2002 państwo urodzenia POLSKA miejsce (miejscowość) urodzenia Kielce Moje oświadczenie dotyczące rezydencji podatkowej Oświadczam, że jestem rezydentem podatkowym w następujących państwach: – państwo rezydencji podatkowej: POLSKA mBank S.A. ul. Prosta 18, 00-850 Warszawa, zarejestrowany przez Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS 0000025237, posiadający numer identyfikacji podatkowej NIP: 526-021-50-88, o wpłaconym w całości kapitale zakładowym, którego wysokość wg stanu na dzień 01.01.2023 r. wynosi 169.733.980 złotych. Strona 1 z 2 Strona 2 *RAC102631725* Wniosek nr: RAC102631725 ORP Moje pozostałe oświadczenia i deklaracje 1. Potwierdzam, że wszystkie dane, które podałem w tym oświadczeniu są kompletne i prawdziwe. Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. 2. Jeśli zajdą okoliczności, które powodują, że rezydencja podatkowa podana przeze mnie w tym oświadczeniu będzie nieaktualna złożę nowe oświadczenie. Nowe oświadczenie złożę w ciągu 30 dni od daty kiedy wystąpiła zmiana. Dodatkowe informacje 1. Administratorem danych osobowych jest mBank S.A. z siedzibą w Warszawie, ul. Prosta 18, 00-850 Warszawa. 2. Funkcję Inspektora danych osobowych pełni pracownik banku, z którym skontaktujesz się pod adresem: [email protected]. 3. Będziemy przetwarzać Twoje dane osobowe: a) aby realizować obowiązki, które wynikają z przepisów prawa (Ustawa FATCA oraz Ustawa CRS), w szczególności związane z identyfikacją pod kątem rezydencji podatkowej oraz z wymianą informacji podatkowych między Polską a innymi państwami, b) na potrzeby prowadzonej działalności, w tym w celach: statystycznych i analitycznych, obsługi reklamacji oraz archiwizacji. 4. Abyśmy mogli realizować prawa i obowiązki, które wynikają z przepisów dotyczących FATCA oraz CRS Twoje dane osobowe będziemy przekazać do Krajowej Administracji Skarbowej, jeśli podałeś, że jesteś rezydentem podatkowym państw innych niż Polska. 5. Twoje dane będziemy przetwarzać nie dłużej niż 10 lat po rozwiązaniu ostatniej umowy z bankiem (aby móc ustalić, dochodzić lub bronić swoich roszczeń). Po upływie tego okresu zanonimizujemy te dane. 6. Za pośrednictwem BOK lub w placówkach Banku: a) masz prawo do dostępu i sprostowania swoich danych oraz ich przeniesienia, b) możesz żądać ich usunięcia, ograniczenia lub wnieść sprzeciw wobec ich przetwarzania. 7. Masz prawo wnieść skargę do organu nadzorczego w zakresie ochrony Twoich danych. 8. Więcej informacji na temat przetwarzania danych osobowych znajdziesz w Pakiecie RODO dla klientów indywidualnych i firmowych na stronie www.mbank.pl/pdf/rodo/pakiet-rodo-indywidualny.pdf. mBank S.A. ul. Prosta 18, 00-850 Warszawa, zarejestrowany przez Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS 0000025237, posiadający numer identyfikacji podatkowej NIP: 526-021-50-88, o wpłaconym w całości kapitale zakładowym, którego wysokość wg stanu na dzień 01.01.2023 r. wynosi 169.733.980 złotych. Strona 2 z 2