EKG jasno i zrozumiale Andrew R Houghton MA(Oxon), BM BCh, MRCP (UK) Cardiology Research Fellow & Honorary Registrar, Department of Cardiovascular Medicine, Unyy ersity Hospital, Queen 's Medical Centre, Nottingham, NG7 2UH, UK David Gray DM, MPH, BMedSci, MB BS, FRCP (UK) Reader m Medicine & Honorary Consultant Physician, Department of Cardiovascular Medicine, Unyyersity Hospital, Queen 's Medical Centre, Nottingham, NG7 2UH, UK Redakcja wydania polskiego: dr hab. n. med. Waldemar Banasiak T�umaczenie: Maria Jakubowska-Najnigier Katarzyna Tymi�ska-S�dek a-medica press Originally published by Arnold under the title: �Making sense ofECG" (reprint 1998 with updated materia�) � 1997 A R Houghton and D Gray � 1999 for the Polish edition by a-medica press Ali rights reserved Wszystkie prawa zastrze�one ISBN 83-86019-67-0 Wszelkie uwagi prosimy kierowa� pod adresem wydawnictwa: a-medica press, skr. poczt. 333,43-300 Bielsko-Bia�a e-mail: [email protected] Ksi��ka wydana we wsp�pracy z Servier Polska Sp. z o.o. Uwaga: Ci�gle wprowadza si� modyfikacje dawkowania poszczeg�lnych lek�w i opisuje nowo dostrze�one dzia�ania uboczne. Wydawca nie mo�e wzi�� odpowiedzialno�ci, bezpo�redniej ani po�redniej, za prawid�owo�� cytowanych w tej ksi��ce dawek lek�w. Zobowi�zujemy zatem Czytelnika, by przed zastosowaniem jakiegokolwiek leku zalecanego w niniejszej ksi��ce, zapozna� si� najpierw z drukowanymi informacjami, jakie za��cza do leku producent. Podane w tek�cie dawki lek�w nie pochodz� z oryginalnego wydania angielskiego i s� przypisami Redaktora polskiego wydania ksi��ki. Wydanie I Druk: O�rodek Wydawniczy �Augustana" Plac M. Lutra, 43-300 Bielsko-Bia�a Spis tre�ci Skr�ty angielskie....................................................................................... 6 Przedmowa do wydania polskiego ........................................................ 7 Przedmowa do wydania angielskiego................................................... 9 1. PQRST: Sk�d si� bior� za�amki............................................................ 11 2. Cz�sto�� akcji serca ............................................................................... 31 3. Rytm serca ................................................................................................ 39 4. O� serca ..................................................................................................... 82 5. Za�amek P............................................................................................... 102 6. Odst�p PR............................................................................................... 114 7. Za�amek Q.............................................................................................. 128 8. Zesp� QRS ............................................................................................ 136 9. Odcinek ST ............................................................................................ 158 10. Za�amek T .............................................................................................. 180 11. Odst�p QT.............................................................................................. 195 12. Za�amek U.............................................................................................. 205 13. Artefakty................................................................................................. 210 14. Stymulatory............................................................................................ 216 15. EKG wysi�kowe ..................................................................................... 224 16. Resuscytacjakr��eniowo-oddechowa............................................... 235 Skr�ty angielskie AICD - automcitic implantable cardioverter defibrillator - implantowany automatyczny kardiowerter-defibrylator AV - atrio-yentricular - przedsionkowo-komorowy CCU -coronary care unit - oddzia� intensywnej opieki kardiologicznej CPR - cardiopulmonary resuscitation - resuscytacja kr��eniowo-oddechowa EKG - elektrokardiogram EMD - ekctromechanical dissociation - rozprz�enie elektromechaniczne INK - international normalized ratio - znormalizowany wska�nik mi�dzynarodowy i.v. - intravenously - do�ylnie LBBB - left bundle branch block - blok lewej odnogi p�czka Hisa LGL - Lown-Ganong-Levine LVH - left yentricular hypertrophy - przerost mi�nia lewej komory serca METS - metabolic eqiiivalent - ekwiwalent metaboliczny NZK - nag�e zatrzymanie kr��enia RBBB - right bundle branch b�ock - blok prawej odnogi p�czka Hisa RVH - right yentricular hypertrophy - przerost mi�nia prawej komory serca S.A. - sino-atrial - zatokowo-przedsionkowy SVT - snpraventricu]ar tachycardia - cz�stoskurcz nadkomorowy VF - yentricular fibrillation - migotanie kom�r VT - yentricular tachycardia - cz�stoskurcz komorowy WPW -Wolff-Parkinson-White Przedmowa do wydania polskiego Od momentu wprowadzenia badania elektrokardiograficznego (EKG) do praktyki klinicznej min�o wiele lat, w trakcie kt�rych zmieni�o si� podej�cie do jego praktycznego wykorzystania. Aktualnie nie jest to badanie zastrze�one dla kardiolog�w i jego interpretacja nie powinna sprawia� trudno�ci kt�remukolwiek z praktykuj�cych lekarzy. Powszechno�� u�ycia tego badania nak�ada obowi�zek na wszystkich lekarzy, maj�cych kontakt z chorym, interpretacji podstawowych odchyle� od normy. Mam na my�li umiej�tno�� rozpoznawania niedokrwienia mi�nia sercowego, cech tworz�cego si� i przebytego zawa�u serca oraz gro�nych zaburze� rytmu i przewodzenia. Takie podej�cie powoduje, �e elementarne umiej�tno�ci interpretacyji badania pozwol� - po pierwsze, szybko postawi� prawid�ow� diagnoz� w sytuacji bezpo�redniego zagro�enia �ycia pacjenta, a po drugie umo�liwi� podj�cie pierwszych decyzji terapeutycznych - i dopiero po wykonaniu powy�szych czynno�ci, albo \v ich trakcie, wezwanie na pomoc kardiologa. Uwa�am, �e nie jest b��dem pomini�cie jakiej� rzadkiej patologii w obrazie EKG, za to wielkim b��dem by�oby nie rozpoznanie wymienionych wy�ej nieprawid�owo�ci w przebiegu schorze� zagra�aj�cych �yciu chorego. Podstawow� zasad�, kt�rej nale�y przestrzega� w codziennej praktyce, jest unikanie interpretacji EKG bez znajomo�ci obrazu klinicznego chorego. Widzia�em niejednokrotnie jak kilku do�wiadczonych kardiolog�w opisywa�o to samo EKG (nie znaj�c wywiadu chorego) w r�ny spos�b. A przecie�, jak mawia� m�j Nauczyciel, wszyscy czytali te same podr�czniki. Warto w �yciu codziennym pami�ta� o tej zasadzie, a nie narazimy si� na przeoczenie istotnych zmian czy te� na dokonanie nadinterpretacji analizowanego EKG. Aktualnie na rynku wydawniczym mo�na kupi� szereg podr�cznik�w7 dotycz�cych EKG - s� to ksi��ki zar�wno naszych Autor�w, jak i t�umaczenia ksi��ek obcoj�zycznych. Cz�� z nich jest napisana trudnym technicznie j�zykiem, co powoduje zniech�cenie ze strony Czytelnika do zag��bienia si� w ich lektur�. Niestety, cz�� Autor�w ju� od pierwszych stron ksi��ki traktuje przeci�tnego Czytelnika jak specjalist� kardiologa. Jak wobec tego poradzi� m�odemu lekarzowi, kt�ry chce \v podstawowym zakresie opanowa� sztuk� interpretacji EKG? Po pierw- sze nale�y zapomnie�, �e EKG mo�na nauczy� si� po przeczytaniu jednej (cho�by najlepszej) czy te� kilku ksi��ek. Podr�cznik, kt�ry jest przez nas uznany za najbardziej zrozumia�y powinien s�u�y� nam jako szablon, do kt�rego b�dziemy przyk�ada� interpretowane badania EKG. W pocz�tkowym okresie nauki czynno�� powy�sza b�dzie wykonywana przez nas bardzo cz�sto, ale w miar� up�ywu czasu zaobserwujemy, �e si�gamy po ten �szablon" coraz rzadziej. Istotnym jest, aby opis�w EKG dokonywa� nie raz w tygodniu czy miesi�cu, a codziennie i to w ilo�ci od kilku do kilkunastu. Taka wytrwa�o�� spowoduje po kilku miesi�cach bieg�e rozumienie i interpretowanie zapis�w EKG naszych pacjent�w. Podr�cznik, kt�ry trzymacie Pa�stwo w swoich r�kach jest moim zdaniem napisany wyj�tkowo zrozumia�ym j�zykiem. Autorzy wykazali si� umiej�tno�ci� bardzo prostego spojrzenia na poszczeg�lne sk�adowe EKG. Potrafili tak�e w jasny i logiczny spos�b przedstawi� nieprawid�owo�ci rejestrowane w r�nych stanach patologii. Pozwala to na przeprowadzenie analizy i interpretacj� zapisu EKG oraz podj�cie stosownego dzia�ania. Dlatego te� zalety ksi��ki powinny zosta� docenione szczeg�lnie przez m�odych lekarzy, a tak�e przez lekarzy innych specjalno�ci, kt�rzy chc� osi�gn�� bieg�o�� w interpretacji zapisu EKG. dr hab. n. med. Waldemar Banasiak Wroc�aw, 9 sierpnia 1999 Przedmowa do wydania angielskiego Niezale�nie od tego, czy jeste� internist�, chirurgiem, lekarzem rodzinnym, piel�gniark�, paramedykiem czy studentem medycyny, w Twojej pracy przyjdzie kiedy� taki moment, �e b�dziesz musia� oceni� badanie elektrokardiograficzne. Ksi��ka, kt�r� mam przed sob�, zosta�a napisana w�a�nie w tym celu, by Ci to u�atwi�. Mo�e ona s�u�y� pomoc� w rozpoznawaniu i interpretacji nieprawid�owego zapisu EKG. Jednak samo wykrycie patologii nie wystarcza. Konieczna jest r�wnie� znajomo�� zasad post�powania obowi�zuj�cych w wypadku poszczeg�lnych zaburze�. �EKG - jasno i zrozumiale" pomo�e Ci oceni�, czy stwierdzone zmiany maj� istotne znaczenie kliniczne i czy wskazana jest konsultacja specjalisty. Mamy nadziej�, �e dysponujesz ju� podstawowymi wiadomo�ciami na temat badania elektrokardiograficznego. Niezale�nie od tego, w naszej ksi��ce umie�cili�my kr�tki rozdzia� wprowadzaj�cy, kt�ry od�wie�y twoj� pami��. �EKG - jasno i zrozumiale" pomo�e Ci oceni� wynik badania elektrokardiograficznego, jednak nale�y podkre�li�, �e jego interpretacja powinna odbywa� si� w oparciu o wnikliw� analiz� stanu og�lnego pacjenta. EKG stanowi bowiem bez w�tpienia bardzo warto�ciowe badanie dodatkowe, lecz tylko pod warunkiem, �e rozpatruje si� go w zestawieniu z wywiadem chorobowym oraz badaniem fizykalnym pacjenta. Andrew R. Houghton David Gray Podzi�kowania Pragniemy serdecznie podzi�kowa� wszystkim za ich uwagi i konstruktywn� krytyk� podczas przygotowywania tej ksi��ki do druku. Na szczeg�lne wyrazy wdzi�czno�ci zas�uguj�: �an Ferrer, Michael Holmes, Safyy Karim, Dave Kendall, Martin Mehdlle, Neville Smith i Gary Spiers, kt�rzy dostarczyli nam niezwykle cennego komentarza ko�cowej wersji tekstu. R�wnie serdecznie dzi�kujemy lain Lyburn i Soni Magnago za udost�pnienie nam krzywych elektrokardiograficznych ze swojego archiwum oraz wszystkim innym, w szczeg�lno�ci Redaktorom z wydawnictwa Arnold za ich wk�ad pracy i dobre rady. PQRST: Sk�d si� bior� za�amki Badanie elektrokardiograficzne (EKG) jest jednym z najcz�ciej wykonywanych i u�ytecznych we wsp�czesnej medycynie. EKG jest niezb�dne przy rozpoznawaniu zaburze� rytmu, szczeg�lnie przydatne dla oceny zmian patologicznych w sercu, takich jak zawa�, a ponadto bywa pomocne w ocenie stopnia zaburze� og�lnoustrojowych, takich jak np. zaburzenia elektrolitowe. Ka�dy rozdzia� w tej ksi��ce zawiera opis i analiz� poszczeg�lnych element�w badania EKG. Rozpoczniemy od odpowiedzi na podstawowe pytania: * Co w istocie zapisuje EKG? � W jaki spos�b zapis EKG �patrzy" na serce? '? Jakie jest �spojrzenie" poszczeg�lnych odprowadze� na serce? � Jak powstaj� poszczeg�lne za�amki? ' Jak wykonuje si� zapis EKG? Zalecamy Ci przeczytanie powy�szych rozdzia��w zanim przyst�-pisz do interpretacji nieprawid�owo�ci EKG. Co w istocie zapisuje EKG? Aparat EKG zapisuje aktywno�� elektryczn� serca. Wychwytuje tak�e aktywno�� innych mi�ni, m. in. mi�ni szkieletowych. Aparaty EKG s� tak skonstruowane, �eby w miar� mo�liwo�ci eliminowa� artefakty pochodz�ce od innych mi�ni, ale zach�cenie pacjent�w do odpr�enia w czasie badania pomaga uzyska� czysty zapis (Ry�. 1.1). 11 Ry�. 1.1. EKG wykonane u pacjenta odpr�onego jest znacznie �atwiejsze do interpretacji. Istotne cechy zapisu: ' � zak��cenia elektryczne (linia izoelektryczna jest nieregularna), gdy pacjent jest spi�ty, � czysty zapis, gdy pacjent jest zrelaksowany. Przyj�to umownie, �e g��wne za�amki EKG s� okre�lane literami P, Q, R, S, T i U (Ry�. 1.2). Ka�dy za�amek odpowiada depolaryzacji (�roz�adowanie elektryczne") albo repolaryzacji (�ponowne na�adowanie") pewnego, okre�lonego obszaru serca - zosta�o to szerzej om�wione w dalszej cz�ci rozdzia�u. Zmiany wolta�u wykrywane przy pomocy badania EKG s� bardzo niewielkie, okre�la si� je w miliwoltach. Amplituda ka�dego za�amka odpowiada wielko�ci napi�cia wytwarzanego podczas kolejnych zdarze� zachodz�cych w sercu. Obowi�zuje zasada: im wi�ksze napi�cie, tym wy�szy za�amek (Ryc.1.3). Ry�. 1.2. Standardowe nazewnictwo zapisu EKG. Zapami�taj: � za�amki okre�la si� kolejnymi literami alfabetu: P, Q, R, S, T i U. 12 Ry�. 1.3. Amplituda za�amka odzwierciedla napi�cie, kt�re go wywo�a�o. Istotne cechy zapisu: � za�amki P s� niskie (depolaryzacja przedsionk�w wywo�uje niskie napi�cie), � zespo�y QRS s� wy�sze (depolaryzacja kom�r wywo�uje wi�ksze napi�cie). EKG pozwala r�wnie� okre�li� czas trwania poszczeg�lnych zjawisk zachodz�cych w sercu. Przy sta�ej szybko�ci przesuwu papieru w aparacie EKG - 25 mm/s - mo�esz zmierzy� np. czas trwania depolaryzacji przedsionk�w, kt�rej opdowiada za�amek P (Ry�. 1.4). Ry�. 1.4. Szeroko�� za�amka (P) odzwierciedla czas trwania depolaryzacji przedsionk�w. Istotne cechy zapisu: � szeroko�� za�amk�w P wynosi 2,5 mm, � depolaryzacja przedsionk�w trwa wi�c 0,10 s. 13 W jaki spos�b zapis EKG �patrzy" na serce? Aby zrozumie� istot� badania EKG wa�ne jest wyja�nienie poj�cia �odprowadzenie EKG". Jest to okre�lenie, z kt�rym si� cz�sto spotykasz, lecz nie ma ono �adnego zwi�zku z przewodami, kt�re pod��czone s� do aparatu EKG (te ostatnie b�dziemy nazywa� elektrodami, aby unikn�� nieporozumie�). W skr�cie, odprowadzenia s� r�nymi �spojrzeniami" na aktywno�� elektryczn� serca. Aparat EKG korzysta z informacji zebranych z 4 elektrod umieszczonych na ko�czynach i sze�ciu elektrod przedsercowych w celu uzyskania zbiorczego obrazu aktywno�ci elektrycznej serca, obserwowanej z 12 r�nych punkt�w. Ten komplet 12 �spojrze�" lub odprowadze� nazywa si� 12 odprowadzeniowym zapisem EKG. Ka�de odprowadzenie ma swoj� nazw� (I, II, III, aVR, aVL, aVF, V,, Vy Vg, V^, Vy V^), a kolejno�� poszczeg�lnych odprowadze� w zapisie EKG jest okre�lona standardowo, aby interpretacja EKG by�a �atwiejsza. Ryc.1.5. �Spojrzenie" na serce poszczeg�lnych odprowadze� ko�czynowych. Istotne cechy zapisu: � ka�de odprowadzenie ko�czynowe �spogl�da" na serce w p�aszczy�nie czo�owej, � ka�de odprowadzenie �spogl�da" na serce pod innym k�tem. 14 Jakie jest �spojrzenie" poszczeg�lnych odprowadze� na serce? Zapis informacji pochodz�cych z czterech elektrod ko�czynowych jest dla aparatu EKG podstaw� do przetworzenia go na sze�� odprowadze� ko�czynowych (I, II, III, aVR, aVL, aVF). Ka�de odprowadzenie �patrzy" na serce z okre�lonej strony-(p�aszczyzna czo�owa), a k�t pod kt�rym spogl�da na serce odprowadzenie w tej p�aszczy�nie zale�y �od rodzaju odprowadzenia (Ryc.1.5). Na przyk�ad odprowadzenie aVR �spogl�da" na serce od strony prawego ramienia, odprowadzenie aVL spogl�da na serce od strony lewego ramienia, natomiast aVF od strony ko�czyn dolnych. Sze�� odprowadze� przedsercowych (V^-V^) �spogl�da" na serce w p�aszczy�nie poziomej od przodu i dooko�a �ciany bocznej klatki piersiowej (Ry�. 1.6). Obszar mi�nia sercowego oceniany przez poszczeg�lne odprowadzenia zale�y od przy�o�enia elektrody - na przyk�ad w odprowadze- Ryc. 1.6. �Spojrzenie" na serce poszczeg�lnych odprowadze� przedsercowych. Istotne cechy zapisu: � ka�de odprowadzenie przedsercowe �spogl�da" na serce w p�aszczy�nie poprzecznej, � ka�de odprowadzenie �spogl�da" na serce pod innym k�tem. 15 niu aVF jest dobrze widoczna �ciana dolna serca, a w odprowadzeniu V �ciana przednia. Teraz, kiedy ju� znasz poj�cie odprowadze�, mo�esz okre�li�, czy impuls elektryczny przep�ywa w kierunku �do" czy �od" poszczeg�lnych elektrod. Ta ocena jest bardzo prosta, poniewa� impulsy elektryczne skierowane w kierunku elektrody wywo�uj� wychylenie ku g�rze (dodatnie) w obrazie EKG, podczas kiedy impulsy skierowane odwrotnie powoduj� wychylenie ku do�owi (ujemne) (Ryc.1.7). Przedyskutujmy kr�tko wygl�d za�amk�w, na przyk�ad za�amka P, kt�ry powstaje w wyniku depolaryzacji przedsionk�w. Za�amek P jest dodatni w oprowadzeniu II, poniewa� pr�d depolaryzacji przedsionk�w skierowany jest w kierunku elektrody. Za�amek P jest ujemny w odprowadzeniu aVR, poniewa� elektroda ta �spogl�da" na przedsionek od strony przeciwnej (Ry�. 1.8). Ponadto, znaj�c kierunek przep�ywu pr�du elektrycznego oraz okre�laj�c �spojrzenie" poszczeg�lnych elektrod, mo�esz ustali�, kt�ry obszar serca jest uszkodzony, np. w wyniku zawa�u serca." Zawa� dolnej �ciany serca b�dzie wywo�ywa� zmiany w odprowadzeniach �spogl�da- Ryc. 1.7. Kierunek wychylenia w obrazie EKG zale�y od kierunku przep�ywu pr�du. Istotne cechy zapisu: � przep�yw w kierunku elektrody powoduje wychylenie dodatnie, � przep�yw od elektrody powoduje wychylenie ujemne, � przep�yw poprzez elektrod� powoduje wychylenie dwufazowe (dodatnio-ujemne). 16 Ry�. 1.8. Kierunek wychylenia za�amka P zale�y od odprowadzenia. Istotne cechy zapisu: za�amek P jest zazwyczaj dodatni w oprowadzeniu II, zalamek P jest odwr�cony (ujemny) w aVR. j�cych" na t� okolic�, a wi�c w odprowadzeniach II, III, aVF (Ry�. l.9). Zawa� �ciany bocznej spowoduje zmiany w odprowadzeniach aVL oraz V,;-V, (Ry�. 1.10). Dlaczego w EKG jest 12 odprowadze�? 12 odprowadze� stanowi optymaln� dla cel�w praktycznych liczb� r�nych �spojrze�" na serce (interpretacja wi�kszej liczby odprowadze� trwa�aby zbyt d�ugo), a jednocze�nie dostarcza wszechstronnego obrazu aktywno�ci elektrycznej serca (zbyt ma�a liczba odprowadze� prowadzi�aby do pomini�cia wa�nych obszar�w). Dla cel�w badawczych, gdzie potrzebny jest obraz bardziej szczeg�owy, cz�sto u�ywa si� ponad stu odprowadze�. Jak powstaj� poszczeg�lne za�amki? W zdrowym sercu skurcz rozpoczyna si� pobudzeniem elektrycznym (depolaryzacj�) w�z�a zatokowo-przedsionkowego (SA) po�o�onego wysoko w prawym przedsionku. Te spontaniczne wy�adowania wyst�puj� od 60-100 razy/minut�. Depolaryzacja w�z�a SA nie powoduje widocznych zmian w obrazie EKG. Pierwszy widoczny za�amek w obrazie EKG pojawia si�, kiedy 17 Ry�. 1.9. W zawale �ciany dolnej zmiany wyst�puj� w odprowadzeniach znad �ciany dolnej. Istotne cechy zapisu: � odprowadzenia n, III, aVF �ogl�daj�" �cian� doln�, � widoczny za�amek Q w odprowadzeniach H, ni, aVF (przebyty zawa� �dany dolnej). fala pobudzenia szerzy si� z w�z�a SA, wywo�uj�c depolaryzacj� przedsionka (Ry�. 1.11). Powstaje za�amek P. Przedsionki zawieraj� stosunkowo ma�o mi�ni�wki, tak wi�c napi�cie generowane podczas depolaryzacji przedsionk�w jest niskie. Z punktu �widzenia" wi�kszo�ci odprowadze� fala pobudzenia kieruje si� do elektrod, co powoduje pojawienie si� dodatnich za�amk�w P. Wyj�tek stanowi odprowadzenie aVR, gdzie przep�yw fali pobudzenia 18 Ry�. 1.10. Zawa� �dany bocznej wywo�uje zmiany w obr�bie odprowadze� znad �ciany bocznej. Istotne cechy zapisu: odprowadzenia I, aVL, Vg-V^ �ogl�daj�" boczn� �dan� serca, widoczny za�amek Q w odprowadzeniach I, aVL, V^-V^ (przebyty zawa� �dany bocznej). odbywa si� od elektrody, a wi�c w tym odprowadzeniu za�amek P jest ujemny (Ry�. 1.8). Fala pobudzenia po opuszczeniu przedsionk�w osi�ga w�ze� przed-sionkowo-komorowy (AV) zlokalizowany w dolnej cz�ci prawego przedsionka. W�ze� przedsionkowo-komorowy w zdrowym sercu jest jedyn� drog�, poprzez kt�r� pobudzenie mo�e dotrze� do kom�r. Pozosta�a cz�� mi�ni�wki przedsionk�w jest odizolowana od kom�r nie przewodz�cym pier�cieniem tkanki w��knistej. 19 Istotne cechy zapisu: � za�amek P odpowiada depolaryzacji przedsionk�w. Aktywacja w�z�a przedsionkowo-komorowego nie wywo�uje widocznych za�amk�w w obrazie EKG, ale wp�ywa na odst�p pomi�dzy za�amkiem P i nast�puj�cymi po nim za�amkami Q i R. Dzieje si� tak wskutek zwolnionego przewodzenia, co w istocie stanowi mechanizm bezpiecze�stwa, kt�ry nie pozwala na przechodzenie szybkich pobudze� przedsionkowych do kom�r. Czas potrzebny dla przej�cia fali depolaryzacji od jej pocz�tku, to jest w�z�a zatokowo-przedsionkowego, poprzez przedsionki oraz przez w�ze� przedsionkowo-komorowy do mi�ni�wki kom�r w zapisie EKG widoczny jest jako odst�p PR. Mierzony od pocz�tku za�amka P do pocz�tku za�amka R wynosi 0,12-0,20 s lub 3-5 ma�ych kwadrat�w (Ry� 1.12). Pala pobudzenia po przej�ciu w�z�a przedsionkowo-komorowego dociera do p�czka Hisa, kt�ry jest wyspecjalizowan� drog� przewodzenia, prowadz�c� do przegrody mi�dzykomorowej i dziel�c� si� na lew� i praw� odnog� (Ry�. 1.13). 20 W stanie zdrowia fala pobudzenia przep�ywa pomi�dzy odnogami p�czka Hisa w przegrodzie mi�dzykomorowej od lewej do prawej strony i zjawisko to odpowiada za pierwsze wychylenie zespo�u QRS. Kierunek wychylenia - w d� lub w g�r� - zale�y, od kt�rej strony przegrody �patrzy" dana elektroda (Ry�. 1.14). Ryc.l.12. Odst�p PR. Istotne cechy zapisu: � norma dla odst�pu PR wynosi 0,12-0,20 s. Ry�. 1.13. Prawa i lewa odnoga p�czka Hisa. Istotne cechy zapisu: � p�czek Hisa dzieli si� na praw� i lew� odnog� przebiegaj�ce w przegrodzie mi�dzykomorowej. 21 Ry�. 1.14. Depolaryzacja przegrody. Istotne cechy zapisu: '� norm� stanowi kierunek depolaryzacji przegrody od strony lewej do prawej. Ry�. 1.15. R�ne odmiany ukszta�towania zespo�u QRS. Istotne cechy zapisu: � pierwsze wychylenie ku do�owi odpowiada zalamkowi Q, � pierwsze wychylenie ku g�rze odpowiada za�amkowi R, � wychylenie ku do�owi wyst�puj�ce po za�amku R to za�amek S. 22 Zgodnie z przyj�tymi zasadami, je�eli pierwsze wychylenie zespo�u QRS jest skierowane ku do�owi, nazwane jest za�amkiem Q. Pierwsze wychylenie ku g�rze nosi nazw� za�amka R, bez wzgl�du na to, czy poprzedza je za�amek Q czy nie. Nast�puj�ce po za�amku R wychylenie ku do�owi nazywa si� za�amkiem S. Mo�liwe s� r�ne kszta�ty zespo�u QRS(Ryc.l.l5). Prawa odnoga przewodzi fal� depolaryzacji do prawej komory, podczas gdy lewa odnoga dzieli si� na dwie wi�zki - przedni� i tyln�, kt�re przewodz� fal� depolaryzacji do lewej komory (Ry�. 1.16). Na ko�cu dr�g przewodzenia dochodzi do ich podzia�u na w��kna Purkinjego, kt�re szybko wywo�uj� fal� depolaryzacji kom�r. Depolaryzacja kom�r znajduj�ca odbicie w zespole QRS dokonuje si� zazwyczaj w ci�gu 0,12 s (Ry�. 1.17). Zesp� QRS jest dodatni albo ujemny, w zale�no�ci od tego, czy wy�szy jest za�amek R czy S (Ry�. 1.18). To z kolei zale�y od kierunku, z kt�rego dana elektroda �spogl�da" na serce. Lewa komora posiada znacznie wi�ksz� mas� mi�niow� w por�wnaniu do komory prawej, tak wi�c napi�cie wytwarzane podczas jej depolaryzacji b�dzie dominowa�o w ukszta�towaniu zespo�u QRS. Elektrody, kt�re �ogl�daj�" serce od strony prawej, zarejestruj� wzgl�dnie niewielkie napi�cie skierowane ku elektrodzie podczas depo- Ryc. 1.16. Podzia� lewej odnogi. Istotne cechy zapisu: lewa odnoga dzieli si� na wi�zk� przedm� i tyln�. 23 Ry�. 1.17. Zesp� QRS. Istotne cechy zapisu: zesp� QRS odpowiada depolaryzacji kom�r. Ry�. 1.18. Biegunowo�� w ukszta�towaniu zespo�u QRS. Istotne cechy zapisu: dominuj�cy za�amek R oznacza dodatni zesp� QRS, dominuj�cy za�amek S oznacza ujemny zesp� QRS, za�amek R r�wny za�amkowi S oznacza dwufazowy zesp� QRS. 24 Ry�. 1.19. Kszta�t zespo��w QRS r�ni si� w zale�no�ci od punktu �spojrzenia" elektrody. Istotne cechy zapisu: zespo�y QRS rejestrowane przez elektrody od strony prawej maj� amplitud� ujemn�, zespo�y QRS rejestrowane przez elektrody od strony lewej maj� amplitud� dodatni�. laryzacji prawej komory, natomiast wyra�nie wi�ksze, skierowane w przeciwnym kierunku (od elektrody), podczas depolaryzacji lewej komory. Zesp� QRS b�dzie charakteryzowa� si� dominuj�cym za�am-kiem S i b�dzie ujemny. Odwrotnie - elektrody �ogl�daj�ce" serce od strony lewej zarejestruj� wzgl�dnie wysokie napi�cie skierowane ku elektrodom oraz niskie napi�cie skierowane w stron� przeciwn�, co spowoduje wzrost amplitudy za�amka R i ma�� amplitud� za�amka S (Ry�. 1.19). Dlatego w odprowadzeniach przedsercowych wyst�puje stopniowa gradacja zespo�u QRS od dominuj�cego ujemnego do przewagi amplitudy dodatniej (Ry�. 1.20). Odcinek ST odzwierciedla okres przej�ciowy, w kt�rym w mi�niu serca nie jest rejestrowane �adne pobudzenie elektryczne. Mierzy si� go od ko�ca za�amka S do pocz�tku za�amka T (Ry�. 1.21). Odcinek ST jest szczeg�lnie wa�ny dla rozpoznania zawa�u serca i niedokrwienia mi�nia sercowego (Rozdz. 9). Za�amek T odpowiada repolaryzacji mi�ni�wki kom�r - czyli okresowi powrotu do stanu spoczynkowego. Odst�p QT odpowiada ca�kowitemu czasowi aktywacji kom�r i ich powrotowi do normalnego stanu spoczynkowego (Ry�. 1.22). Pochodzenie za�amka U nie jest wyja�nione, by� mo�e odpowiada repolaryzacji przegrody albo powolnej repolaryzacji kom�r. Za�amek U 25 Ry�. 1.20. Zmiany zespo�u QRS w odprowadzeniach przedsercowych. Istotne cechy zapisu: � zesp� QRS jest zwykle ujemny w odprowadzeniach V^ i Vy � zesp� QRS jest zwykle dodatni w odprowadzeniach V, i Vg. Ry�. l.21. Odcinek ST. Ry�. l .22. Za�amek T i odst�p QT. 26 czasami trudno jest zidentyfikowa�, lecz kiedy jest obecny, najlepiej wida� go w odprowadzeniach znad �ciany przedniej - przedsercowych V,-V, (Ry�. 1.23). Powiniene� zapami�ta� najwa�niejsze elementy czynno�ci elektrycznej wchodz�ce w sk�ad cyklu pracy serca. Zawiera je streszczenie znajduj�ce si� pod koniec rozdzia�u. Ryc.l.23.ZalamekU. Istotne cechy zapisu: zalamek U mo�e by� czasem widoczny po za�amku T. Jak wykonuje si� zapis EKG? Zawsze, zanim przyst�pisz do rejestracji zapisu EKG, najpierw zapoznaj si� z instrukcj� obs�ugi aparatu. Nieprawid�owy zapis mo�e prowa- 27 dzi� do b��dnej diagnozy, wykonania niepotrzebnych bada� oraz zastosowania potencjalnie szkodliwego, niew�a�ciwego leczenia. W celu wykonania czytelnego, wolnego od zak��ce� badania EKG popro� pacjenta, aby si� po�o�y� i zrelaksowa�, co ogranicza artefakty spowodowane prac� mi�ni szkieletowych. Zanim przy�o�ysz elektrody, przygotuj sk�r�, przemywaj�c j� spirytusem, i usu� ow�osienie, tak aby� by� pewien dobrego kontaktu elektrody ze sk�r�. Za�� elektrody ko�czynowe i przedsercowe we w�a�ciwych miejscach. Elektrody ko�czynowe s� zwykle oznakowane s�ownie lub kolorami w zale�no�ci od ich punkt�w przy�o�enia na ko�czynach g�rnych i dolnych. Wi�kszo�� Ry�. 1.24. Pozycja elektrod w odprowadzeniach ko�czynowych i przedsercowych. Istotne: � zawsze upewnij si�, �e elektrody znajduj� si� we w�a�ciwych pozycjach. 28 nowoczesnych aparat�w EKG posiada 6 elektrod przedsercowych, kt�re s� tak�e oznakowane cyframi lub kolorami - nale�y je ulokowa� we wskazanych pozycjach (Ry�. 1.24). Starsze aparaty mog� posiada� tylko l elektrod� przedsercow�, kt�r� nale�y przyk�ada� kolejno w 6 pozycjach. Wykonuj�c zapis EKG, upewnij si�, �e aparat zosta� prawid�owo skalibrowany: � szybko�� przesuwu papieru jest w�a�ciwa (standardowo 25 mm/s), � dokonano kalibracji - 10 mm=l mV, dzi�ki czemu wysoko�� za�am- k�w mo�e by� �atwo odczytana w woltach. Rozpoznawanie artefakt�w w zapisie EKG jest om�wione w Rozdziale 13. 29 EKG -jasno i zrozumiale Podsumowanie Za�amki i odst�py w EKG odpowiadaj� nast�puj�cym zjawiskom: Uwaga: Depolaryzacja w�z�a zatokowo-przedsionkowego i przedsionkowo-ko-morowego s� wa�nymi zjawiskami, lecz same przez si� nie wywo�uj� widocznych za�amk�w w standardowym zapisie EKG. 30 2 Cz�sto�� akcji serca Pomiar cz�sto�ci akcji serca oraz okre�lenie rytmu pozostaj� w �cis�ym zwi�zku, jako �e przyczyn� wielu zaburze� cz�sto�ci akcji serca stanowi� arytmie. W poni�szym rozdziale przedstawiony zosta� szczeg�owy spos�b okre�lania rytmu serca. Na wst�pie zajmiemy si� prostym opisem sposob�w mierzenia cz�sto�ci akcji serca i jej zaburze�. Kiedy m�wimy o cz�sto�ci akcji serca, zwykle rozumiemy pod tym poj�ciem cz�sto�� akcji kom�r, kt�ra odpowiada t�tnu pacjenta. Depolaryzacja kom�r serca jest odpowiedzialna za pojawienie si� zespo�u QRS w zapisie EKG, a wi�c mier��c cz�sto�� zespo��w QRS, okre�lamy cz�sto�� akcji serca. Pomiar cz�sto�ci jest prosty i mo�na tego dokona� na kilka sposob�w. Zanim przyst�pisz do obliczania czegokolwiek, sprawd� czy zapis EKG dokonany jest standardowo, co oznacza badanie wykonane z szybko�ci� przesuwu papieru 25 mm/s. Je�eli tak, zapami�taj, �e w trwaj�cym l min zapisie EKG zawartych jest 300 du�ych kwadrat�w. Je�eli rytm pacjenta jest miarowy, wystarczy �e policzysz liczb� du�ych kwadrat�w mi�dzy dwoma zespo�ami QRS i podzielisz 300 przez t� liczb�. Na przyk�ad, na ry�. 2.1 pomi�dzy zespo�ami QRS znajduje si� 5 du�ych kwadrat�w, a wi�c cz�sto�� akcji serca wynosi 60/min i wyliczana jest wed�ug wzoru: 300 Cz�sto�� akcji serca = �g- = 60/min Metoda ta nie zdaje egzaminu, je�li rytm serca jest niemiarowy, poniewa� wtedy ilo�� du�ych kwadrat�w pomi�dzy s�siednimi zespo�ami QRS r�ni si� w kolejnych ewolucjach serca. W takim wypadku nale�y policzy� ilo�� zespo��w QRS w obr�bie 30 du�ych kwadrat�w (Ry�. 2.2). Odpowiada to ilo�ci zespo��w QRS w czasie 6 sekund, wi�c 31 Ry�. 2.1. Obliczanie cz�sto�ci serca przy rytmie miarowym. Istotne cechy zapisu: � l zesp� QRS w odst�pie 5 du�ych kwadrat�w od kolejnego, � 300 du�ych kwadrat�w odpowiada l minucie. Ry�. 2.2. Obliczanie cz�sto�ci serca przy rytmie niemiarowym. Istotne cechy zapisu: � przy rytmie niemiarowym zalecane jest obliczanie cz�sto�ci z 30 du�ych kwadrat�w, � 30 du�ych kwadrat�w odpowiada 6 s. aby obliczy� cz�sto�� na minut� otrzyman� liczb� trzeba pomno�y� przez 10. Ilo�� zespo��w QRS w 30 kwadratach =11 Ilo�� zespo��w QRS w czasie 6 s =11 Cz�sto�� zespo��w QRS w ci�gu l minuty = 11 x 10 = 110 Pomocna mo�e by� linijka, ale nale�y zapozna� si� dok�adnie z instrukcj� obs�ugi. Niekt�re aparaty EKG obliczaj� cz�sto�� serca i drukuj� te dane, lecz zawsze we� pod uwag� mo�liwo�� pomy�ki i sprawdzaj warto�ci obliczone przez aparat. Jak�kolwiek zastosujesz metod�, pami�taj, �e mo�e by� ona u�yta zar�wno do pomiaru cz�sto�ci przedsionk�w, czyli za�amk�w P, jak i cz�sto�ci kom�r, czyli zespo��w QRS. W prawid�owym zapisie EKG po ka�dym za�amku P nast�puje zesp�l 32 Ry�. 2.3. Cz�sto�� rytmu za�amk�w P mo�e r�ni� si� od cz�sto�ci zespo��w QRS. Na przedstawionym przyk�adzie za�amki P (przedsionkowe) maj� cz�sto�� 105/ min, a zespo�y QRS (komorowe) - cz�sto�� 60/minut�. QRS, tak wi�c cz�sto�� akcji przedsionk�w i kom�r jest taka sama. Jednak�e cz�sto�ci te mog� by� r�ne, np. kiedy niekt�re lub �aden z za�amk�w P nie powoduj� aktywacji kom�r (Ry�. 2.3). Sytuacje, w kt�rych mo�e si� to zdarzy�, s� opisane w nast�pnych rozdzia�ach. Po zmierzeniu cz�sto�ci akcji serca musisz zdecydowa�, czy jest ona prawid�owa czy te� nie. Obowi�zuje zasada og�lna, �e miarowy rytm serca w granicach pomi�dzy 60 i 100 uderze�/min jest prawid�owy. Je�eli cz�sto�� serca wynosi poni�ej 60 uderze�/min, okre�lamy to jako bradykardi�. Je�eli cz�sto�� serca przekracza 100 uderze�/min, m�wimy o tachykardii. Tak wi�c powiniene� zada� sobie dwa pytania: � czy cz�sto�� serca wynosi poni�ej 60 uderze�/min, � czy cz�sto�� serca wynosi powy�ej 100 uderze�/min. Je�eli odpowied� na kt�re� z tych pyta� jest twierdz�ca, przejd� do odpowiedniego fragmentu niniejszego rozdzia�u. Je�eli odpowiedzi s� negatywne, przejd� do rozdzia�u 3, aby okre�li� rytm serca. Czy cz�sto�� serca wynosi poni�ej 60 uderze� na minut�? Bradykardia jest poj�ciem arbitralnie ustalonym, jako cz�sto�� akcji serca wynosz�ca poni�ej 60 uderze� na minut�. Okre�lenie rytmu serca i zaburze� przewodzenia jest bardzo istotne - wskaz�wki na ten temat mo�na znale�� w Rozdziale 3. Problemy, kt�re nale�y bra� pod uwag� u pacjent�w z bradykardi�: � bradykardi� zatokowa, � zesp� chorego w�z�a zatokowego, � blok AV drugiego lub trzeciego stopnia, 33 � rytm zast�pczy: - zast�pczy rytm z ��cza AV, - zast�pczy rytm komorowy, � asystolia. Bradykardia zatokowa (str. 42) mo�e stanowi� norm�, np. u sportowc�w podczas snu, lecz u innych os�b mo�e wskazywa� na istnienie patologii. Diagnostyka r�nicowa i leczenie zosta�y om�wione w Rozdziale 3. Zesp� chorego w�zta zatokowego (str. 44) polega na wsp�istnieniu bradykardii z epizodami zahamowania zatokowego oraz bloku zatoko-wo-przedsionkowego. Pacjenci mog� tak�e prezentowa� epizody tachy-kardii napadowej i w�wczas m�wimy o zespole tachy-bradykardia. Wymienione zaburzenia szczeg�owo przedstawione s� na str. 47. W przypadkach bloku AV drugiego stopnia (str. 66) niekt�re pobudzenia przedsionk�w nie s� przewiedzione do kom�r i prowadzi to do bradykardii. W sytuacji bloku AV trzeciego stopnia �adne pobudzenie przedsionk�w nie dociera do kom�r, wskutek czego komory zwykle pracuj� w�asnym rytmem. Nale�y pami�ta�, �e blok AV mo�e wsp�istnie� z ka�dym rodzajem rytmu przedsionk�w. Rytmy zast�pcze (str. 67) s� form� zabezpieczenia umo�liwiaj�c� utrzymanie akcji serca w sytuacjach, kiedy wytwarzanie prawid�owych bod�c�w w sercu zostaje zaburzone lub gdy s� one zablokowane. Mog� tak�e pojawi� si�, w trakcie d�ugotrwa�ego epizodu bradykardii zatokowej. R�nice pomi�dzy rytmem zast�pczym z��cza przedsionkowo-komorowego i rytmem z kom�r s� omawiane w Rozdziale 3. Asystolia (str. 240) oznacza brak skurczu kom�r, tak wi�c cz�sto�� akcji serca wynosi O (brak czynno�ci serca). Asystolia jest stanem zagro�enia �ycia i wymaga natychmiastowej diagnozy oraz leczenia. Spos�b post�powania pod postaci� algorytmu przedstawiony jest na Ry�. 16.7. Zar�wno w przypadkach zaburze� rytmu, jak i przewodzenia, b�d�cych przyczyn� bradykardii, nale�y bra� pod uwag� istotny wp�yw niekt�rych lek�w na rytm serca, np. pacjenci z migotaniem przedsion- Tab. 2.1 Leki dzia�aj�ce ujemnie chronotropowo Antagoni�ci receptor�w (�-adrenergicznych (nie nale�y zapomina� o kroplach do oczu) Niekt�re leki z grupy antagonist�w Ca'1"*' (np. werapamil, diitiazem) Digoksyna Adenozyna 34 k�w, kt�rzy bez leczenia maj� tachykardi�, poddani leczeniu anty-arytmicznemu mog� mie� bradykardi�. Leki, kt�re cz�sto zwalniaj� czynno�� serca (dzia�aj� ujemnie chronotropowo) przedstawiono w Tabeli 2.1. Nale�y dok�adnie prze�ledzi� dotychczasowe i aktualne leki, kt�re za�ywa, pacjent. Pierwszy etap post�powania przy leczeniu bradykardii polega na okre�leniu stopnia zagro�enia. Spytaj pacjenta o objawy (zawroty g�owy, omdlenia, upadki, zm�czenie, kr�tki oddech, b�l w klatce piersiowej, ko�atanie serca) i przeprowad� pe�ne badanie przedmiotowe, zwracaj�c uwag� na objawy zaburze� hemodynamicznych (hipotoni�, niewydolno�� serca oraz zmniejszon� perfuzj� obwodow�). Na podstawie zebranego wywiadu, badania przedmiotowego i wykonanych bada� biochemicznych (elektrolity, hormony tarczycy) okre�l najbardziej prawdopodobn�, podstawow� przyczyn� bradykardii i skoryguj j�, je�li to mo�liwe: � odstaw lub zredukuj dawki lek�w odpowiedzialnych za bradykardi�, � zidentyfikuj zaburzenia rytmu serca, � rozpoznaj i lecz niedoczynno�� tarczycy. W przypadku ci�kiej, objawowej bradykardii konieczne jest szybkie leczenie: � Atropina 0,3-0,6 mg podawana powoli do�ylnie (nie przekraczaj dawki 3 mg/24 godz.). Lekiem drugiego rzutu jest: � Izoprenalina 0,5-10 ug/min we wlewie kroplowym. Za�o�enie czasowej stymulacji serca jest korzystniejsze ni� d�ugotrwa�y wlew z izoprenaliny. Lek ten nale�y stosowa� tylko przez kr�tki okres, w czasie przygotowania chorego do czasowej stymulacji serca. Przewlek�a bradykardia mo�e stanowi� wskazanie do sta�ej stymulacji 35 serca, je�eli jest przyczyn� zaburze� hemodynamicznych lub innych objaw�w. Zalecane jest w�wczas kierowanie pacjenta do kardiologa. Czy cz�sto�� serca wynosi powy�ej 100/min? Tachykardia jest poj�ciem arbitralnie ustalonym jako cz�sto�� akcji serca powy�ej 100 uderze�/minut�. Je�eli u pacjenta stwierdza si� tachy-kardi�, to nale�y okre�li� charakter rytmu serca. Zasady rozpoznawania i leczenia poszczeg�lnych zaburze� rytmu przedstawiono w Rozdziale 3. Powiniene� rozpocz�� od okre�lenia: � czy zesp� QRS jest szeroki (>3 ma�ych kwadrat�w), � czy zesp� QRS jest w�ski (<3 ma�ych kwadrat�w). W�skie zespo�y w przebiegu tachykardii zawsze powstaj� przy generowaniu rytmu powy�ej kom�r - jest to cz�stoskurcz nadkomorowy, kt�ry mo�e przybiera� nast�puj�ce formy: cz�stoskurcz zatokowy, cz�stoskurcz przedsionkowy, trzepotanie przedsionk�w, migotanie przedsionk�w, cz�stoskurcze przedsionkowo-komorowe nawrotne (AV) (re-entry). Szeroki zesp� QRS mo�e pojawi� si�, kiedy normalne pobudzenie elektryczne jest przewodzone do kom�r nieprawid�owo lub z aberracj�. Prowadzi to do op�nienia aktywacji kom�r i powoduje poszerzenie zespo�u QRS. Wszystkie wy�ej wymienione postacie tachykardii nad-komorowej mog� tak�e przebiega� pod postaci� szerokich zespo��w QRS, je�eli pojawi si� aberracja przewodzenia. Przy cz�stoskurczu z szerokimi zespo�ami QRS powiniene� tak�e wzi�� pod uwag� arytmie komorowe: � cz�stoskurcz komorowy, � przyspieszony rytm komorowy idiowentrikularny, � cz�stoskurcz torsades de pointes. Wszystkie powy�sze rodzaje zaburze� s� om�wione w Rozdziale 3, a r�nicowanie pomi�dzy cz�stoskurczem komorowym (VT) i cz�stoskurczem nadkomorowym (SVT) jest om�wione na stronie 76. Migotanie kom�r (VF) trudno jest sklasyfikowa�. Przypadkowa w tej sytuacji aktywno�� kom�r mo�e spowodowa� zniekszta�cenia zapisu EKG, ale zawsze jest on chaotyczny i trudny do przewidzenia. Migotanie kom�r jest stanem zagro�enia �yda i dlatego zasadnicze znaczenie ma umiej�tno�� natychmiastowego rozpoznania. Je�eli nie masz pewno�ci, �e to potrafisz, powiniene� przestudiowa� Rozdzia� 16. 36 Post�powanie w przypadkach tachykardii zale�y od rytmu prowadz�cego. Leczenie w r�nego rodzaju arytmiach jest opisane w Rozdziale 3. Pierwszym krokiem, podobnie jak przy leczeniu bradykardii, powinna by� ocena ryzyka zagro�enia �ycia. Wskaz�wki co do rodzaju arytmii mo�na znale�� w historii choroby pacjenta. Spytaj go w jaki spos�b kp�atanie serca zaczyna si� i ust�puje (nagle czy stopniowo), czy istniej� jakie� szczeg�lne sytuacje, w kt�rych zdarza si� ono cz�ciej (np. podczas wysi�ku fizycznego, podczas spokojnego le�enia w ��ku), jak d�ugo trwa epizod i czy towarzysz� mu inne objawy (zawroty g�owy, omdlenie, upadek, zm�czenie, kr�tki oddech, b�l w klatce piersiowej). Popro� tak�e pacjenta, aby wystuka� palcami, jak odczuwa ko�atanie serca - pozwoli Ci to oceni� cz�sto�� serca (szybka czy wolna) oraz rytm (miarowy lub niemiarowy). Musisz tak�e dopyta� si� o objawy zaburze� towarzysz�cych (np. nadczynno�� tarczycy) i uzyska� list� aktualnie stosowanych lek�w. Zwr�� uwag� na leki (np. salbutamol), kt�re mog� powodowa� przyspieszenie czynno�ci serca (dzia�aj�ce chronotropowo dodatnio). Nie zapomnij spyta� o u�ywanie kofeiny (kawy, herbaty, coca coli). Niezwykle wa�ne jest dok�adne badanie fizykalne ze zwr�ceniem uwagi na zaburzenia hemodynamiczne (hipotonia, niewydolno�� serca, zmniejszona perfuzja obwodowa) i choroby wsp�istniej�ce (np. wole tarczycy). Wykorzystaj wywiad chorobowy, badanie przedmiotowe i badania biochemiczne (poziom elektrolit�w w osoczu, testy czynno�ci tarczycy) w celu postawienia rozpoznania. Bardzo przydatne mo�e okaza� si� 24-godzinne ambulatoryjne monitorowanie EKG (je�li jest dost�pne). W przypadkach zagro�enia �ycia przede wszystkim nale�y d��y� do jak najszybszego rozpoznania i korekcji zaburze� rytmu. Je�eli rozpoznanie budzi w�tpliwo�ci, a pacjent wymaga natychmiastowego leczenia, wi�kszo�� cz�stoskurczy poddaje si� leczeniu za pomoc� kardio-wersji. Nie zwlekaj i je�li tylko jest to mo�liwe, wezwij na pomoc kardiologa. 37 Podsumowanie Aby oceni� cz�sto�� akcji serca, zadaj nast�puj�ce pytania: Czy cz�sto�� akcji serca wynosi poni�ej 60 uderzeri/min? Je�eli �tak", we� pod uwag�: � bradykardi� zatokow�, � zesp� chorego w�z�a zatokowego, � blok AV II i m stopnia, � rytm zast�pczy: � rytm z ��cza przedsionkowo-komorowego, � zast�pczy rytm komorowy, � asystoli�, � wp�yw lek�w. Czy cz�sto�� akcji serca wynosi powy�ej 100 uderze�/min? Je�eli �tak", we� pod uwag�: � cz�stoskurcz z w�skimi zespo�ami QRS: cz�stoskurcz zatokowy, cz�stoskurcz przedsionkowy, trzepotanie przedsionk�w, migotanie przedsionk�w, cz�stoskurcz nawrotny przedsionkowo-komorowy (re-entry). � cz�stoskurcz z szerokimi zespo�ami QRS: cz�stoskurcz z w�skimi zespo�ami QRS z aberracj� przewodzenia, cz�stoskurcz komorowy, przyspieszony idiowentrikulamy rytm komorowy, torsades de pointes. 3 Rytm serca Aby prawid�owo oceni� rytm serca, nale�y wykona� przed�u�ony zapis z jednego odprowadzenia EKG - zwykle pos�ugujemy si� II odprowadzeniem (Ry�. 3.1). Bardziej nowoczesne aparaty EKG wykonuj� go automatycznie w czasie zapisu 12 odprowadze�. Je�eli tw�j aparat tego nie czyni, upewnij si�, �e posiadasz do interpretacji d�u�szy fragment zapisu EKG. Rozpoznanie zaburze� rytmu jest mo�liwe jedynie przy ocenie 12 lub wi�cej kolejnych ewolucji serca. Ry�. 3.1. Zapis rytmu serca. Istotne cechy zapisu: � zapis EKG dla oceny rytmu serca jest wyd�u�onym zapisem z jednego odprowadzenia, zwykle n ko�czynowego, � zajSis przedstawia rytm zatokowy. 39 EKG -jasno i zrozumiale Nawet pos�uguj�c si� d�u�szym zapisem EKG, cz�sto trudno jest zdiagnozowa� nietypowe zaburzenia rytmu, a niekt�re skomplikowane arytmie mog� wystawi� na pr�b� umiej�tno�ci najbardziej do�wiadczonych kardiolog�w. Dlatego w�a�ciwe b�dzie rozpocz�cie tego rozdzia�u od nast�puj�cego ostrze�enia: Pomoc ta jest szczeg�lnie istotna, je�li pacjent ma zaburzenia hemodynamiczne spowodowane arytmi� lub zamierzasz wdro�y� leczenie. Jest wiele sposob�w podej�cia do oceny arytmii i mo�liwo�ci ich podzia�u: � rytm miarowy czy niemiarowy, � bradykardia czy tachykardia, � zespo�y QRS w�skie czy szerokie, � arytmi� nadkomorowa czy komorowa. Najcz�stsze rytmy serca s� przedstawione w Tabeli 3.1. Pierwsza cz�� rozdzia�u zawiera kr�tki opis ka�dego z rytm�w razem z przyk�adowym zapisem EKG. W drugiej cz�ci �Okre�lanie rytmu serca" znajdziesz przewodnik poprawnego rozpoznawania zaburze� rytmu serca. Rytm zatokowy Rytm zatokowy jest prawid�owym rytmem serca, podczas kt�rego w�ze� zatokowo-przedsionkowy dzia�a jak naturalny rozrusznik z cz�sto�ci� 60-100 uderze� na minut� (Ry�. 3.2). Cechy charakterystyczne rytmu zatokowego: � cz�sto�� akcji serca wynosi w granicach 60-100 uderze�/min, � za�amek P jest dodatni w oprowadzeniu II, a odwr�cony w aVR, � po ka�dym za�amku P wyst�puje zesp� QRS. Je�eli pacjent ma rytm zatokowy, przyst�p do okre�lenia osi serca (Rozdzia� 4). Je�eli rytm jest pozazatokowy, kontynuuj studiowanie tego rozdzia�u w celu rozpoznania rytmu serca. 40 Tab. 3.1. Rytmy serca � Rytmy w�z�a zatokowo-przedsionkowego: � rytm zatokowy, � bradykardia zatokowa, � tachykardia zatokowa, � niemiarowo�� zatokowa, � zesp� chorego w�z�a zatokowego. � Rytmy przedsionkowe: � cz�stoskurcz przedsionkowy, � trzepotanie przedsionk�w, � migotanie przedsionk�w. � Rytmy z ��cza przedsionkowo-komorowego. � Cz�stoskurcze przedsionkowo-komorowe nawrotne. � Rytmy komorowe: , � cz�stoskurcz komorowy,^ 'I/^/M'- � przyspieszony rytm komorowy idiowentrikulamy, � torsades de pointes, � migotanie kom�r. � Zaburzenia przewodzenia. � Rytmy zast�pcze. � Skurcze dodatkowe - ektopowe. Ry�. 3.2. Rytm zatokowy. Istotne cechy zapisu: � za�amek P jest dodatni w II odprowadzeniu, � zesp� QRS wyst�puje po ka�dym za�amku P, � na przedstawionym przyk�adzie cz�sto�� akcji serca wynosi 80/min. Bradykardia zatokowa Bradykardia zatokowa jest to cz�sto�� akcji serca poni�ej 60 uderze� na minut� (Ry�. 3.3). Charakterystyczne cechy bradykardii zatokowej: � cz�sto�� akcji serca wynosi poni�ej 60/min, � za�amek P jest dodatni w II odprowadzeniu, a ujemny w odprowadzeniu aVR, � po ka�dym zalamku P widoczny jest zesp� QRS. Rzadko bradykardia zatokowa jest wolniejsza ni� 40/min - w przypadkach wolniejszych rytm�w zawsze we� pod uwag� inne przyczyny, np. blok serca (str. 65). Bradykardia zatokowa mo�e by� objawem normalnym, np. u sportowc�w lub podczas snu, jednak w r�nicowaniu nale�y uwzgl�dnia� te� nast�puj�ce przyczyny: � leki (np. digoksyna, P-blokery, tak�e w postaci kropli do oczu), � chorob� niedokrwienn� serca i zawa� serca, � niedoczynno�� tarczycy, � hipotermi�, � zaburzenia elektrolitowe, � ��taczk� mechaniczn�, � mocznic�, � wzrost ci�nienia �r�dczaszkowego, � zesp� chorego w�z�a zatokowego. Ry�. 3.3. Bradykardia zatokowa. Istotne cechy zapisu: � na przedstawionym przyk�adzie cz�sto�� akcji serca wynosi poni�ej 43/min, � za�amki P s� dodatnie (odprowadzenie H), � zesp� QRS po ka�dym za�amku P. 42 Je�eli bradykardia zatokowa jest zaawansowana lub wyst�puje zahamowanie zatokowe czy blok zatokowo-przedsionkowy, kt�re przed�u�aj� si� w czasie, mog� pojawi� si� skurcze dodatkowe lub rytmy zast�pcze. Post�powanie w wypadku bradykardii (z r�nych przyczyn) zosta�o om�wione szczeg�owo na str. 33. Tachykardia zatokowa Tachykardia zatokowa jest to rytm zatokowy o cz�sto�ci przekraczaj�cej 100 uderze� na minut� (Ry�. 3.4). Cechy charakterystyczne tachykardii zatokowej: � cz�sto�� akcji serca wynosi powy�ej 100/min, � za�amek P jest dodatni w odprowadzeniu II, a odwr�cony w odprowadzeniu aVR, � po ka�dym za�amku P wyst�puje zesp� QRS. Cz�sto�� tachykardii zatokowej rzadko przekracza 180/min, z wyj�tkiem wytrenowanych sportowc�w. Przy tak szybkim rytmie serca mog� wyst�pi� trudno�ci z odr�nieniem za�amk�w P od T i mo�na omy�kowo rozpozna� nawrotny cz�stoskurcz w�z�owy (AV). Ry�. 3.4. Tachykardia zatokowa. Istotne cechy zapisu: � na przedstawionym przyk�adzie cz�sto�� akcji serca wynosi 150-180/min, � za�amki P s� dodatnie (D odprowadzenie), � zesp� QRS wyst�puje po ka�dym za�amku P. 43 EKG -jasno i zrozumiale Fizjologiczne przyczyny tachykardii zatokowej obejmuj� wszystkie sytuacje, kt�re prowadz� do stymulacji uk�adu sympatycznego - niepok�j, b�l, strach, gor�czka i wysi�ek fizyczny. Zawsze nale�y bra� pod uwag� nast�puj�ce przyczyny: � leki, np. adrenalina, atropina, salbutamol (nie zapominaj o inhalacjach i lekach podawanych z nebulizatora), kofeina, choroba niedokrwienna serca i ostry zawa� serca, niewydolno�� kr��enia, zator p�ucny, utrata p�yn�w, niedokrwisto��, nadczynno�� tarczycy. Post�powanie w tachykardii zatokowej zale�y od przyczyny. Je�li pacjent ma tachykardi� adekwatn� do sytuacji klinicznej (kompensuj�c� spadek ci�nienia, jak np. przy utracie p�yn�w lub w niedokrwisto�ci), zwolnienie rytmu za pomoc� p-blokera mo�e doprowadzi� do nag�ego pogorszenia. Natomiast je�eli tachykardia jest nieadekwatna do sytuacji, np. towarzyszy niepokojowi lub nadczynno�ci tarczycy, to leczenie P-blokerami mo�e okaza� si� w�a�ciwe. Niemiarowo�� zatokowa Niemiarowo�� zatokowa polega na zmianie cz�sto�� akcji serca w czasie wdechu i wydechu (Ry�. 3.5). Cechy charakterystyczne niemiarowo�ci zatokowej: � zesp� QRS wyst�puje po ka�dym za�amku P, � cz�sto�� serca r�ni si� w zale�no�ci od fazy oddechowej. Zazwyczaj czynno�� serca przyspiesza si� podczas wdechu w odpowiedzi na zwi�kszon� obj�to�� krwi wracaj�cej do serca. Niemiarowo�� zatokowa jest bardzo rzadkim zjawiskiem powy�ej 40 roku �ycia. Zaburzenie to jest �agodne i nie wymaga dalszych bada� ani leczenia. Zesp� chorego w�z�a zatokowego Jak wskazuje okre�lenie, choroba ta jest spowodowana zaburzeniami w wytwarzaniu i przewodzeniu impuls�w zwi�zanymi z dysfunkcj� 44 3. Rytm serca Ry�. 3.5. Niemiarowo�� zatokowa. Istotne cechy zapisu: � cz�sto�� serca zwalnia podczas wydechu, � cz�sto�� serca przyspiesza podczas wdechu. w obr�bie w�z�a zatokowego. U pacjent�w z tym zespo�em mog� pojawi� si� nast�puj�ce objawy (jeden lub kilka): � bradykardia zatokowa, � zahamowanie zatokowe, � blok zatokowo-przedsionkowy. Bradykardia zatokowa zosta�a opisana wcze�niej (str. 42). Zazwyczaj w�ze� zatokowy jest niezawodnym rozrusznikiem serca. Jednak�e w sytuacji zahamowania zatokowego w�ze� zatokowy nie spe�nia swojej roli w okre�lonym czasie. Widoczny w d�u�szym zapisie za�amek P nagle nie pojawia si� we w�a�ciwym miejscu i powstaje przerwa o r�nej d�ugo�ci, trwaj�ca do momentu a� w�ze� zatokowy ponownie wytworzy bodziec i pojawi si� za�amek P (Ry�. 3.6). W bloku zatokowo-przedsionkowym depolaryzacja w obr�bie w�z�a zatokowego przebiega prawid�owo, lecz impuls nie jest przewie-dziony do przedsionka. Za�amek P nie pojawia si� we w�a�ciwym czasie, ale nast�pny za�amek P pojawia si� w przewidywanym czasie. 45 Ry�. 3.6. Zahamowanie zatokowe. Istotne cechy zapisu: � brak za�amka P, � nast�pny za�amek P nie pojawia si� we w�a�ciwym czasie. w�ze� zatokowo-przedsionkowy zablokowanie przewodzenia impulsu Ry�. 3.7. Blok zatokowo-przedsionkowy. Istotne cechy zapisu: � za�amek P nie pojawia si� we w�a�ciwym czasie, � nast�pny za�amek P pojawia si� we w�a�ciwym czasie. 46 Je�li bradykardia zatokowa jest znaczna lub je�eli zahamowanie zatokowe czy blok zatokowo-przedsionkowy wyd�u�aj� si� w czasie, wyst�puj� skurcze zast�pcze lub rytm zast�pczy. Zesp� chorego w�z�a zatokowego mo�e r�wnie� wsp�istnie� z: " pewnymi napadowymi cz�stoskurczami: � migotaniem przedsionk�w (str. 52), � trzepotaniem przedsionk�w (str. 49), � cz�stoskurczem przedsionkowym (str. 48), zaburzeniami przewodzenia w obr�bie w�z�a przedsionkowo-komo- rowego. Po��czenie zespo�u chorego w�z�a zatokowego z cz�stoskurczem napadowym jest okre�lane zespo�em tachykardia-bradykardia (lub �tachy-brady"). Cz�stoskurcze pojawiaj� si� w�wczas jako rytmy zast�pcze w odpowiedzi na epizody bradykardii. Dowody na nieprawid�owe przewodzenie w obr�bie w�z�a przedsionkowo-komorowego staj� si� oczywiste, kiedy pacjent z zespo�em tachy-brady ma migotanie przedsionk�w z woln� czynno�ci� kom�r. W�ze� przedsionkowo-komorowy traci zdolno�� przewodzenia impuls�w