Pomoc psychologiczna dziecku z zaburzeniami rozwoju i jego rodzinie Materia�y z sympozjum naukowego Warszawa 30 wrze�nia 2000 pod redakcj� Ma�gorzaty �wi�cickiej Centrum Metodyczne Pomocy Psychologiczno-Pedagogicznej Warszawa 2001 Recenzenci: prof. dr hab. Barbara Kaja dr hab. Maria Lis-Turlejska Projekt ok�adki: Andrzej Pilich Publikacja dotowana z funduszy przeznaczonych na badania w�asne Wydzia�u Psychologii Uniwersytetu Warszawskiego � Copyright by Centrum Metodyczne Pomocy Psychologiczno- -Pedagogicznej, Warszawa 2001 � Copyright by Wydawnictwo Seventh Sea, Warszawa 2001 Wydawca: Centrum Metodyczne Pomocy Psychologiczno- -Pedagogicznej, 00-644 Warszawa, ul. Polna 46 A, Tel. (022) 825 44 51 (do 53), tel./fax (022) 825 83 15 e-mail: [email protected] http://www.cmppp.edu.pl Wsp�wydawca: Wydawnictwo Seventh Sea, 02-784 Warszawa, ul. Sosnowskiego 1/28, tel. (022) 666 20 02, 0601 616 106, tel./fax (022) 641 76 23 e-mail: [email protected] ISBN 83-86954-66-3 Drukarnia Oficyny Wydawniczej Politechniki Warszawskiej, 02-321 Warszawa, ul. Kopi�ska 12/16, tel. 660 40 26 Zam. nr 240/2001 Spis tre�ci Wst�p � Ma�gorzata �wi�cicka....................... 5 Historia O�rodka Terapeutycznego dla Dzieci przy Wydzia- le Psychologii Uniwersytetu Warszawskiego w 20-lecie powstania � Ma�gorzata Ko�cielska................. 7 Czego nauczy�am si� od dzieci o dzieciach � Marina Za- lewska ....................................... 21 Psychoterapia dzieci z diagnoz� powa�nych zaburze� w roz- woju � Teresa Kaczmarek ........................ 28 Diagnoza i terapia dzieci maj�cych trudno�ci szkolne zwi�- zane z zaburzeniami uwagi � Ma�gorzata �wi�cicka .... 38 Pomoc psychologiczna dziecku leczonemu z powodu oty- �o�ci prostej i jego rodzinie � Joanna Radoszewska ..... 47 Pomoc psychologiczna dziecku cz�sto choruj�cemu i jego ro- dzinie - Milena Gracka-Tomaszewska............... 54 Praca z rodzicami w psychoterapii psychoanalitycznej dzieci i m�odzie�y - Katarzyna Schier .................... 64 Dyskusja - opracowa�a Teresa Kaczmarek.............. 77 Spis plakat�w:.................................... 94 WST�P W dniu 30 wrze�nia 2000 roku w gmachu Wydzia�u Psycho- logii Uniwersytetu Warszawskiego odby�o si� sympozjum nau- kowe na temat: �Pomoc psychologiczna dziecku z zaburzeniami rozwoju i jego rodzinie". Zosta�o ono zorganizowane w dwudzie- st� rocznic� utworzenia O�rodka Terapeutycznego dla Dzieci przy Wydziale Psychologii UW, plac�wki zajmuj�cej si� badaniami naukowymi, szkoleniem student�w i praktyczn� pomoc� psycho- logiczn� dla dzieci i ich rodzin. Sympozjum by�o okazj� do zaprezentowania szerokiemu gronu polskich psycholog�w, zw�aszcza praktyk�w, dokona� zespo�u pracownik�w O�rodka. Autorki referat�w podzieli�y si� swoimi przemy�leniami dotycz�cymi mechanizm�w zaburze� rozwoju dziecka i roli psychologa w udzielaniu pomocy dzieciom i ich rodzinom, opartymi na wynikach bada� naukowych i do�wiadcze- niach w pracy klinicznej. Sympozjum sta�o si� tak�e okazj� do wymiany pogl�d�w na temat sytuacji zawodowej dzieci�cych psycholog�w klinicznych. W dyskusjach tocz�cych si� wok� problemu roli psychologa w s�u�bie zdrowia i w plac�wkach o�wiatowych m�wiono o po- trzebie zachowania to�samo�ci zawodowej psycholog�w przy jednoczesnej umiej�tno�ci wsp�pracy z innymi specjalistami w procesie pomocy dzieciom i rodzinom. M�wiono tak�e o wy- zwaniach dla psycholog�w, jakie nios� ze sob� obecne przemia- ny w naszym kraju. Chcia�yby�my, aby my�li przedstawione w tym zbiorze sta- �y si� inspiracj� w poszukiwaniu nowych form dzia�alno�ci dla psycholog�w pracuj�cych z dzie�mi o zaburzonym rozwoju i ich rodzinami. Aby�my - wszyscy psychologowie - nie usta- wali w poszukiwaniu odpowiedzi na pytanie: Jak pomaga� dzie- ciom, kt�rym dot�d nikt pomaga� nie umia�? Ma�gorzata �wi�cicka Ma�gorzata Ko�cielska HISTORIA O�RODKA TERAPEUTYCZNEGO DLA DZIECI PRZY WYDZIALE PSYCHOLOGII UNIWERSYTETU WARSZAWSKIEGO - W 20-LECIE POWSTANIA Obchodzimy dwudziestolecie dzia�alno�ci naszego O�rodka. Chcia�abym wszystkim bardzo serdecznie podzi�kowa� za przy- bycie i udzia� w naszym �wi�cie. ��czy nas zainteresowanie psychologi� kliniczn� dziecka, troska o tworzenie profesjonal- nych standard�w wykonywania zawodu i post�p wiedzy. Wa�- ne jest dla nas to, co dzi�ki naszej dzia�alno�ci mo�emy zrobi� dla poprawy sytuacji dzieci w naszym kraju, dzieci szczeg�lnie poszkodowanych z powodu chor�b, zaburze� rozwojowych oraz braku dobrych warunk�w do �ycia w rodzinie i do edukacji. Nasz O�rodek to kameralna plac�wka. Trzy pokoje i �azienka na parterze gmachu Wydzia�u Psychologii wyposa�one s� jesz- cze w krzes�a z przyci�tymi nogami, kt�re osobi�cie malowa�am 20 lat temu, przystosowuj�c biurowe meble do potrzeb dzieci. Od strony wystroju nie jest miejscem, kt�rym mo�na by�oby si� specjalnie chwali� i pokazywa� go�ciom jako plac�wk� wiod�c� w kraju1. Ale wszystko to, co si� w tym miejscu dzia�o, ilustruje 1 Poza starymi krzes�ami � mamy jednak i nowe meble, i bardzo �adnie wyposa�on� salk� zabaw dla dzieci, pok�j do rozm�w z rodzicami i prze- de wszystkim kamery pozwalaj�ce rejestrowa� i obserwowa� w innym pomieszczeniu to, co si� dzieje w O�rodku. losy polskiej psychologii w ci�gu tych dwudziestu lat. S�dz�, �e dzia�alno�� O�rodka cz�ciowo tak�e te losy zmienia�a i kreo- wa�a je. Dlatego chcia�abym opowiedzie� pokr�tce dzieje naszej dzia�alno�ci z intencj�, aby wzbudzi� Pa�stwa refleksje nad kierunkami zmian, kt�re si� dokona�y w polskiej psychologii klinicznej dziecka, i nad czynnikami, od kt�rych zale�y dalszy post�p. Zesp�, kt�ry powo�a� do �ycia O�rodek, sk�ada� si� z ucz- ni�w i �wnuk�w" prof. Haliny Spionek, uczonej, kt�rej w na- szym kraju przys�uguje tytu� tw�rczyni psychologii klinicznej dziecka i kt�ra te� by�a wybitn� osobowo�ci�, potrafi�c� nam zaszczepi� nies�ychane poczucie wagi i odpowiedzialno�ci za uprawianie tej dziedziny psychologii2. Prof. Halina Spionek nie przygotowa�a nas jednak bezpo�rednio do pracy terapeutycznej. Tutaj zas�ugi nale�y odda� dr Hannie Nartowskiej, najbli�szej wsp�pracownicy Haliny Spionek, psychologowi, badaczowi i dydaktykowi, kt�ra w latach sze��dziesi�tych i siedemdzie- si�tych prowadzi�a ze studentami zaj�cia z praktycznej nauki zawodu. O�rodek ruszy� dzi�ki udost�pnieniu nam lokalu na terenie Instytutu Psychologii przez profesora Jana Strelaua � �wczesne- go dyrektora. Mamy tu d�ug wdzi�czno�ci wobec pani profesor Lidii Grzesiuk, kt�ra zabiega�a o ten lokal. Poniewa� uda�o jej si� pozyska� dla potrzeb tworzonego przez ni� Akademickiego O�rodka Psychoterapii inny, wi�kszy, w centrum miasta, odst�- pi�a nam pomieszczenie przy ul. Stawki. Do nas nale�a�o wi�c tylko je wyposa�y� i stworzy� koncepcj� dzia�ania. Nie czuli�my si� zbyt pewni sami, wi�c doprosili�my do wsp�pracy osoby maj�ce do�wiadczenie terapeutyczne. Wspar�y nas mi�dzy inny- mi mgr Teresa Chachulska, kt�ra poprowadzi�a usprawniaj�ce 2 1 pa�dziernika 2000 to dziewi�ta rocznica �mierci prof. Haliny Spio- nek, a dwudziesta sz�sta od czasu � gdy z powodu choroby wycofa�a si� z aktywno�ci zawodowej. zaj�cia z dzie�mi z lekkim upo�ledzeniem umys�owym i mgr Katarzyna Muskat, kt�ra pomog�a nam zorganizowa� i kilka lat prowadzi�a grup� wsparcia dla rodzic�w. Na trudno�ciach szkolnych i terapii dzieci z dysgrafi�, dysleksj�, z nadpobudli- wo�ci� i nerwic� troch� znali�my si� sami, wi�c takie zaj�cia uruchomi�y mgr Ma�gorzata �wi�cicka i dr Anna Koz�owska3. Ogromn� rol� w pocz�tkach naszej dzia�alno�ci odegra�a wsp�praca z Magdalen� Grodzk�. Jej m��, nieod�a�owanej pa- mi�ci Krzysztof Gu�kowski, w�asnor�cznie odmalowa� O�rodek, �eby�my mogli szybciej go uruchomi�, a Magdalena Grodzka zacz�a tam, wraz z naszymi studentami, prowadzi� swoje pio- nierskie prace nad terapi� dzieci autystycznych. Podstawowe zasady pracy O�rodka nie zmieni�y si� od lat. Zosta� on pomy�lany jako miejsce przede wszystkim doskona- lenia warsztatu zawodowego psycholog�w, przez co nale�y rozumie� samodoskonalenie kadry prowadz�cej zaj�cia ze stu- dentami. Rozw�j kadry jest mo�liwy poprzez prac� badawcz�, poprzez eksperymentowanie z nowymi formami pracy klinicz- nej, poprzez adaptowanie wzor�w dzia�alno�ci plac�wek uzna- nych w �wiecie. O�rodek by� i jest miejscem, w kt�rym korzysta- li�my z wszystkich tych form, prawdziwie ��czyli�my tu nauk� z praktyk�. Praktyka dostarcza�a problem�w, a nasz warsztat naukowy i kliniczny doskonali� si� poprzez ich rozwi�zywanie. Nie byli�my otwarci na przyjmowanie wszystkich zg�aszaj�- cych si� pacjent�w i nigdy nie zarejestrowali�my si� jako plac�w- ka us�ugowa. Obowi�zywa�a regu�a, �e przyjmujemy te dzieci, kt�rych problemy ze wzgl�d�w badawczych s� nam bliskie i chcemy rozwi�zywa� je poprzez nasz� dzia�alno��. Dzi�ki te- mu, �e prawie ka�dy z nas, cz�onk�w Zak�adu Psychologii Kli- nicznej Dziecka, tworz�cych O�rodek, mia� nieco inne zaintereso- Te pionierskie do�wiadczenia, a tak�e og�lne za�o�enia pracy O�rodka zosta�y przedstawione w pracy: Studia z psychologii klinicznej dziecka (red. M. Ko�cielska). Warszawa 1988, WSiP. wania, mogli�my s�u�y� do�� szerok� ofert� form pomocy i przyj- mowa� dzieci z r�nymi postaciami zaburze�. Og�lnie znana teza L.S. Wygotskiego na temat strefy najbli�szego rozwoju � odniesiona do kadry � by�a t�, kt�r� kierowali�my si� przy na- borze pacjent�w. Mieli�my nadziej�, �e rozwi�zuj�c ich proble- my posuniemy i wiedz�, i nasze kompetencje do przodu. Podam kilka przyk�ad�w, zaczynaj�c od dzieci autystycznych. Kiedy rozpoczynali�my prac� z dzie�mi autystycznymi, nikt w Polsce nie umia� dostarczy� nam wzor�w. Dzieci te trakto- wa�o si� jako niebadalne i bez kontaktu, a wi�c nie nadaj�ce si� ani do testowej diagnostyki, ani do terapii. Wtedy M. Grodzka mia�a za sob� dopiero pierwsze pr�by domowej opieki nad nimi (Grodzka, 1984), a Hanna Olechnowicz (1983) - lata studi�w teoretycznych i obserwacji. Dzi�ki inicjatywie Magdaleny Grodz- kiej, wspartej wiedz� doc. Hanny Olechnowicz, spr�bowali�my pracowa� z grup� tych dzieci i ich rodzicami w naszym O�rodku, a potem na pierwszym obozie rehabilitacyjnym. Z tych skrom- nych pocz�tk�w zrodzi�o si� wielkie dzie�o. Nasi pierwsi absol- wenci na czele z Majk� i Tomkiem Nowakami, Marzen� Kaim, Ew� Modzelewsk�, Bo�en� Cie�lak i innymi stworzyli dzia�aj�cy do dzi� w Warszawie Oddzia� terapeutyczny dla dzieci z autyz- mem. Magdalena Grodzka rozwin�a dzia�alno�� w nast�pnej plac�wce, ju� w samodzielniej Poradni w Instytucie Psychiatrii i Neurologii. Wielu ludzi szkolonych przez ni� rozszerzy�o dzia- �alno�� na ca�� Polsk�; w rezultacie o istnieniu dzieci autys- tycznych i o tym, �e mo�na im pom�c, wie ju� prawie ka�dy. Rozwin�y si� tak�e centra, nazwijmy je, konkurencyjne, pro- wadz�ce badania i �wiadcz�ce pomoc w innym modelu teore- tycznym. M�j pierwszy powa�niejszy artyku� na temat autyzmu, napi- sany wesp� z Ann� Czownick� (Ko�cielska, Czownicka, 1985), oparty na do�wiadczeniach O�rodka, zawiera� tez�, kt�r� do tej pory uwa�am za wa�n�: o mo�liwo�ciach dochodzenia r�ny- mi drogami do autyzmu. Teza ta, gdyby zosta�a powszechnie 10 przyj�ta, rozwi�zywa�aby tradycyjne kontrowersje mi�dzy zwo- lennikami pogl�d�w o organicznym lub psychologicznym pod- �o�u autyzmu. Za wa�ne osi�gni�cie uwa�am tak�e prac� do- ktorsk� Anny Czownickiej (1993), kt�ra prowadz�c przez 10 lat w O�rodku jednego ch�opca, nazwanego dla potrzeb publikacji Mateuszem, napisa�a nies�ychanie interesuj�ce studium zmian, zachodz�cych w rozwoju dziecka autystycznego w toku terapii, ze szczeg�lnym uwzgl�dnieniem relacji dokonuj�cych si� mi�- dzy funkcjonowaniem poznawczym i emocjonalnym. Znakomi- ta ksi��ka Magdaleny Grodzkiej P�acz bez �ez (Grodzka, 1995), o kt�rej oczywi�cie nie mog� m�wi� jako o pracy wyros�ej tyl- ko z dzia�a� O�rodka, ale tu niew�tpliwie zapocz�tkowanej, przybli�a problemy rodzin i wychowania domowego dzieci z autyzmem. Inny obszar naszej dzia�alno�ci to dzieci z tzw. upo�ledze- niem umys�owym. M�wi� o tak zwanym upo�ledzeniu, ponie- wa� wiele lat pracy w O�rodku nad wspomaganiem rozwoju dzieci, diagnozowanych w ten spos�b przy pomocy test�w, po- zwoli�o mi zanegowa� obowi�zuj�cy w pi�miennictwie wize- runek dziecka �le si� rozwijaj�cego jako skazanego na upo�le- dzenie. Stan zwany upo�ledzeniem umys�owym traktuj� jako rezultat �le przebytej drogi rozwojowej. Odpowiednio wczesna interwencja i stworzenie w�a�ciwych warunk�w dla kontakt�w spo�ecznych i aktywno�ci dziecka mo�e zmieni� w ogromnym stopniu przebieg jego rozwoju, wyr�wna� braki, otworzy� mo�- liwo�ci, a przede wszystkim nie dopu�ci� do powstania patolo- gii osobowo�ci, kt�r� nakr�ca spirala procesu patologizacji, je- �li ju� raz zacz�a si� ona toczy�. Nie potrafimy oczywi�cie w O�rodku dokonywa� cud�w i z dzieci bardzo �le rozwijaj�- cych si� tworzy� wzorowych uczni�w szk� masowych. Ale po- trafimy pomaga� rodzicom w nawi�zaniu takich form kontaktu z w�asnymi dzie�mi, kt�re dobrze s�u�� i dzieciom, i rodzicom. Potrafimy te� bada� osobowo�� ma�ych dzieci i poprzez post�- powanie psychoterapeutyczne, nastawione na wzmocnienie r�- 11 nych jej aspekt�w, zwi�ksza� mo�liwo�ci korzystania przez dzieci z potenq"a�u intelektualnego. Jedn� z wa�niejszych prac w tym nurcie, opartych na do- �wiadczeniach pracy w O�rodku, by� doktorat Teresy Kaczma- rek, dotycz�cy rozwoju poczucia w�asno�ci u dzieci. To oryginalny i rzadko podejmowany temat w nauce, natomiast w �yciu � kwestia posiadania w�asno�ci i poczucia w�asno�ci nale�y do najbardziej podstawowych, �eby nie wspomnie�, �e r�nicuje ona dwa fundamentalne ustroje gospodarcze, mi�dzy kt�rymi prze�ywamy transformacj�. T. Kaczmarek (1985) za- uwa�y�a, �e to, jak dzieci odnosz� si� do przedmiot�w w wy- miarze Moje � Nie moje: czy broni� swego, czy dziel� si�, czy oddaj�, a przede wszystkim na jakiej podstawie uznaj� co� za swoje � s� to w�a�ciwo�ci funkcjonowania, kt�re zmieniaj� si� wraz z etapami rozwoju i kt�re s� diagnostyczne dla r�nych aspekt�w Ja, jego to�samo�ci, podmiotowo�ci i odr�bno�ci. Ka- czmarek prowadzi�a swoje badania na dzieciach prawid�owo rozwijaj�cych si� i tzw. upo�ledzonych, i te badania (ci�gle �a�u- j�, �e nie opublikowane w formie ksi��kowej) dostarczy�y bar- dzo wa�nego narz�dzia do diagnozy etap�w rozwoju osobowo�- ci dzieci, w�a�nie poprzez obserwacj� sposobu wyra�ania przez nie relacji Ja � Moje, Nie moje � Innych. Teraz dr Kaczmarek pracuje nad relacj� Ja � Drugi Cz�owiek i b�dzie o tym m�wi�a w swoim referacie. Cz�ciowo z bada� prowadzonych w O�rod- ku, dzi�ki kszta�ceniu tam student�w pisz�cych swoje prace ma- gisterskie, wyros�a moja ksi��ka Oblicza upo�ledzenia (Ko�cielska, 1995, 1998, 2000), w kt�rej po�o�ony zosta� nacisk na zwi�zek mi�dzy kszta�towaniem si� Ja a funkcjonowaniem intelektual- nym dzieci niepe�nosprawnych. Trzeci obszar, kt�rym si� zajmujemy, to dzieci tzw. dyslek- tyczne, dzieci z trudno�ciami szkolnymi. Tematyka dysleksji i dysgrafii, zapocz�tkowana jeszcze przez prof. Halin� Spionek, by�a najwcze�niej nasz� wizyt�wk�, ale i tu lata do�wiadcze� bar- dzo zmieni�y nasz spos�b widzenia i prowadzenia tych dzieci. 12 Zajmuje si� nimi g��wnie dr �wi�cicka, kt�ra w swym referacie bli�ej spraw� na�wietli. Z mojej perspektywy, ewolucja, jaka tu si� dokona�a, idzie, podobnie jak w przypadku niepe�nosprawno�ci intelektualnej, w kierunku zmiany podej�cia z reedukacyjnego do psychoterapeutycznego. Inaczej m�wi�c, wczesne koncepcje pracy z dzie�mi maj�cymi trudno�ci w uczeniu si� bazowa�y na domniemaniu deficyt�w r�nych funkcji: intelektualnych, percep- cyjnych, motorycznych, i na �wiczeniu tych funkcji � w celu umo�liwienia dzieciom sprostania wymaganiom szkolnym. Kon- centracja na defektach i ich usprawnianiu rodzi op�r dziecka przed �wiczeniem tego, co mu sprawia trudno��. Aktualnie przy- chylamy si� do mniemania, �e przede wszystkim nale�y wspoma- ga� u dziecka, nazwijmy to, og�ln� si�� psychiczn�, aby by�o gotowe z jednej strony akceptowa� swoje s�abe strony, z drugiej pracowa� nad ich usprawnianiem. W odniesieniu do tych dzieci diagnostyka funkcji Ja � jako centrum dysponowania zasobami psychicznymi � jest niezmiernie istotna (Swi�cicka, 1996,1998). W kr�gu tematyki osobowo�ciowej mieszcz� si� badania prof. Mariny Zalewskiej nad dzie�mi g�uchymi. Ju� wiele lat te- mu M. Zalewska � podobnie jak ja � odesz�a od perspektywy defektologicznej i zaj�a si� tym, co mo�na by nazwa� tworze- niem warunk�w zdrowego rozwoju psychicznego os�b g�u- chych. Jej ostatnia ksi��ka: Dziecko w autoportrecie z zamalowan� twarz� (Zalewska, 1998), oparta w du�ej mierze na pracy tera- peutycznej i diagnostycznej w naszym O�rodku, odwo�uje si� do mechanizm�w tworzenia si� patologicznej relacji mi�dzy g�u- chym dzieckiem a �og�uszonymi" przez jego ograniczenie rodzi- cami, zw�aszcza matk�. Ta ksi��ka wytycza nowe kierunki pracy terapeutycznej z dzieckiem g�uchym i jego rodzicami, poniewa� ukazuje mo�liwo�� zmian w relacjach dziecko � otoczenie spo- �eczne, kt�re przywracaj� mu mo�liwo�� pe�nego rozwoju osobo- wego. Opisanie przez Zalewska zespo�u dziecka unicestwianego psychicznie nale�y niew�tpliwie do najwa�niejszych osi�gni�� wypracowanych w O�rodku. Koncepcja ta owocuje tak�e orygi- 13 naln� i skuteczn� form� terapii dzieci z op�nionym rozwojem mowy. Profesor M. Zalewska ma tu powa�ne osi�gni�cia, publi- kowane w kraju i za granic�. Jej kunszt obserwacji i umiej�tno�� prowadzenia niewerbalnej terapii dzieci stanowi� � i dla pacjen- t�w i dla student�w � ogromn� warto��. Kolejn� tez�, kt�r� penetrujemy, jest znaczenie psychiki dla funkcjonowania organizmu dziecka. Ten paradygmat pierwotnie psychoanalityczny, a wsp�cze�nie og�lnie uznany owocuje ba- daniami nad tzw. zaburzeniami psychosomatycznymi. W na- szym zespole dr Katarzyna Schier prowadzi�a zorientowan� psychoanalitycznie terapi� dzieci z r�nymi postaciami dolegli- wo�ci sk�rnych, teraz podejmuje badania nad dzie�mi z astm�. Dr Joanna Radoszewska bada�a dzieci oty�e, zajmuj�c si� pro- blemem ich to�samo�ci, a dr Milena Gracka-Tomaszewska zaj�- �a si� cz�sto choruj�cymi niemowlakami i dopatrzy�a si� psy- chicznych przyczyn ich nawracaj�cych infekcji, o czym opowie sama. Przedmiotem naszej uwagi jest nie tylko relacja dziecko-rodzi- ce, dziecko-�wiat, psychika-organizm, ale tak�e dziecko-psycho- �og. Praca doktorska Katarzyny Schier (2000), wyros�a z pracy w O�rodku, ma za sw�j przedmiot to, co si� dzieje w relacji dziecko-psycholog (terapeuta), a konkretnie � zjawisko prze- niesienia. Jest to ju� druga w naszym zespole (poza doktoratem A. Czownickiej) praca napisana w konwencji psychoanalitycznej, co nie znaczy, �eby psychoanaliza by�a wiod�cym nurtem teore- tycznym. Specyfik� naszego zespo�u jest swoboda wyboru opcji teore- tycznej. �cieraj� si� u nas nurty: poznawczy, dynamiczny, inter- akcyjny, etologiczny, neuropsychologiczny, w najmniejszym stopniu behawiorystyczny, cho� oczywi�cie nie od�egnujemy si� od osi�gni�� teorii uczenia si�. Nurt edukacyjny jest przede wszystkim obecny w naszej pra- cy z rodzinami. Pionierem dzia�a� z rodzin� w naszym O�rodku by�a dr Anna Koz�owska (1985, 1996) i zaproszona do wsp�- 14 pracy mgr Katarzyna Muskat (Ko�cielska, 1988). Ca�ymi latami tak�e i ja prowadzi�am prac� z rodzicami i mia�a ona rozmaity charakter. W r�nych okresach, w zale�no�ci od potrzeb, pro- wadzi�y�my grup� wsparcia dla rodzin, grupy edukacyjne, psy- choterapi� rodzinn� rozumian� jako sesj� wsp�ln� dzieci i do- ros�ych, terapi� ma��e�stw i indywidualn� cz�onk�w rodziny. W orbit� naszych oddzia�ywa� wprowadzali�my rodze�stwo, a tak�e dziadk�w i inne osoby wa�ne dla dzieci. Od strony or- ganizacyjnej bywa�o tak, �e para pracownik�w tworzy�a team, z kt�rych jedno pracowa�o z dzieckiem lub z dzie�mi, a drugie z rodzicami czy rodzin�. Bywa�o te�, �e jeden pracownik mia� pod opiek� i dziecko, i rodzic�w. Znaczenie pracy z rodzicami jest nie do przecenienia. Obec- nie mo�e si� to ju� wydawa� oczywiste, �e rodzice maj� bardzo du�o problem�w wok� wychowania dziecka z zaburzeniami rozwoju, �e problemem rodzic�w jest i cierpienie, i brak kom- petencji, i � cz�sto � samotno��, i rozpacz, i nadmierne przeci�- �enie, i �e wymagaj� oni ze strony psycholog�w r�nego rodza- ju pomocy. Oczywi�cie nie tylko od psycholog�w, bo sytuacja rodzic�w zale�y od znalezienia dla swojego dziecka komplekso- wej opieki speq'alistycznej i w�a�ciwych warunk�w do nauki i rehabilitacji. Ale to w�a�nie, �e rozwijaj� si� r�ne formy po- mocy rodzicom o charakterze i edukacyjnym, i terapeutycznym, jest osi�gni�ciem ostatnich kilkunastu lat. Bardzo d�ugo po- kutowa� model kontaktu rodzic-psycholog, w kt�rym matka czy ojciec s�u�yli do udzielania wywiadu, do przyjmowania poucze� (cz�sto zreszt� zupe�nie nierealistycznych) i byli oskar- �ani o to, �e ich b��dy doprowadzi�y do zaburze� u dziecka. Wydaje mi si�, �e to w�a�nie w naszym O�rodku powsta�a 20 lat temu pierwsza grupa wsparcia dla rodzic�w dzieci z upo�le- dzeniem umys�owym. Je�eli teraz dla wszystkich jest to oczy- wiste, �e rodzicom z problemami rozwojowymi dziecka nale�y si� pomoc psychologiczna i r�ne formy terapii, ogromnie si� z tego ciesz�. 15 Nie b�d� charakteryzowa� najnowszych prac prowadzonych w O�rodku, bo to zrobi� kole�anki w kolejnych referatach, nato- miast chcia�abym wydoby� to, co mi si� wydaje najwa�niejsze i co sta�o si� mo�liwe tylko dlatego, �e O�rodek powsta� i �e pracowa� w formule pe�nej wolno�ci. Dop�ki byli�my mniej lub bardziej mile widzianymi go��mi w s�u�bie zdrowia, prowadz�c na terenie zaprzyja�nionych poradni czy klinik zaj�cia ze studentami, obowi�zywa� nas mo- del pracy funkcjonuj�cy w s�u�bie zdrowia. Ten model � to zro- bienie pewnej liczby bada� pewnej liczbie dzieci w okre�lonej liczbie godzin i przekazanie wynik�w lekarzowi prowadz�cemu. Du�a praca, ma�a satysfakcja, niejasna korzy�� i znikoma odpo- wiedzialno��. Prowadzenie O�rodka jako wy��cznej plac�wki Uniwersytetu da�o nam mo�liwo�� pracy tak, jak wyobra�ali�my sobie, �e ona mo�e wygl�da�. Mieli�my pe�n� swobod� poszukiwa�, a w ci�gu pierwszych lat pracy tak�e zni�k� godzin pensum dydaktyczne- go, aby m�c wi�cej czasu po�wi�ca� na O�rodek. Do�wiadczenie, �e jeste�my sami w kontakcie z pacjentem: dzieckiem i jego ro- dzin�, wzmog�o niezwykle nasze poczucie odpowiedzialno�ci za to, co umiemy, co robimy i jak� korzy�� z kontaktu z nami b�- dzie mia� pacjent. Nigdy w �adnych innych formach edukacji student�w nie widzia�am takiej powagi w traktowaniu swojego przygotowania i takiego zapotrzebowania na wiedz�, jak wtedy, kiedy student konfrontowa� si� bezpo�rednio z ci�ko chorym i zaburzonym dzieckiem, chcia� mu pom�c i nie wiedzia� jak; chcia� zrozumie� symptomy i szuka� wiedzy. Studenci ogromnie sobie ceni� �yw� i autentyczn� form� kszta�cenia. Ubolewam tylko, �e w miar� rozwoju bazy materia- �owej kontakt studenta z pacjentem staje si� coraz bardziej upo- �redniony przez szyby, kamery, komputery. W czasach kiedy 16 nie by�o mo�liwo�ci posadzenia studenta przed monitorem telewizyjnym, podczas gdy kamera wideo nagrywa sesj�, musie- li�my sobie radzi� z prowadzeniem r�wnocze�nie dziecka i stu- denta; dzieci, rodzic�w i grupy student�w we wzajemnym kon- takcie. Mam ambiwalentny stosunek do post�pu technicznego, bo niew�tpliwie prowadzenie zaj�� bezpo�rednio przy dziecku z grup� student�w jest niezwykle trudne i nie zawsze z po�yt- kiem dla pacjenta, ale tego prze�ycia nic studentom nie mo�e zast�pi�. Gdybym mia�a dokona� syntezy tego, co stanowi g��wny do- robek O�rodka, niezale�nie od szczeg�owych kierunk�w bada�, kt�re tam prowadzili�my, a co r�wnocze�nie odzwierciedla kie- runek rozwoju w sposobie uprawiania psychologii klinicznej dziecka, wypunktowa�abym nast�puj�ce sprawy: 1. Stosunek do trudno�ci w kontakcie z dzieckiem i do bra- ku jego motywacji do rozwoju W dawnym modelu dzia�alno�ci psycholog�w dziecko bez kontaktu werbalnego i dzia�aniowego z psychologiem, niezdolne do wykonywania test�w, by�o odsy�ane �donik�d", jako nie kwalifikuj�ce si� ani do bada�, ani do terapii. Obecnie uczymy student�w, �e takie dzieci nale�y �oswaja�", pozyskiwa� i wcho- dzi� z nimi w taki rodzaj relacji, kt�ra jest dla nich dost�pna, a nast�pnie nad t� relacj� pracowa�. Traktujemy tak�e op�r pa- cjenta i niech�� do zmiany jako problem psychologiczny i przed- miot pracy. Me oczekujemy, �e ka�dy: dziecko i doros�y z trud- no�ciami w relacjach ze sob� i ze �wiatem ma motywacj� do rozwoju. Brak tej motywacji jest form� cierpienia, kt�remu stara- my si� towarzyszy� i je zmniejsza�. Nie jest to pow�d do rezy- gnowania z kontaktu � z naszej strony. 2. Rozumienie Celem poznawczym naszego kontaktu z dzieckiem jest rozu- mienie jego problem�w, pr�ba wnikni�cia w jego �wiat prze�y� i do�wiadcze�, przyj�cie perspektywy dziecka i rodzic�w. D��y- 17 my do zrozumienia mechanizm�w obronnych, mechanizm�w kompensacyjnych, funkcji symptom�w, indywidualnych sposo- b�w przystosowania do rzeczywisto�ci. Pomoc� w interpretacji funkcjonowania dzieci i doros�ych s� r�ne teorie psychologicz- ne, z kt�rych korzystamy. Sposobem sprawdzania trafno�ci na- szych interpretacji s� tzw. dowody z terapii. Je�eli �trafimy" z interpretacj� i stosownie do niej zachowamy si� wobec dziecka i rodzic�w, rejestrujemy widoczny korzystny efekt. Ten model pracy odbiega od dawnego stylu dzia�ania psycholog�w, kt�- rych g��wnym zadaniem by�a testowa ocena rozwoju i selekcja dzieci do r�nych plac�wek. 3. Coraz wcze�niejszy wiek dzieci Na pocz�tku pracowali�my w O�rodku z dzie�mi w wieku szkolnym, p�niej � z przedszkolakami, nast�pnie � dwu-, trzy- latkami, a obecnie zajmujemy si� ju� noworodkami i kobietami w ci��y. Odpowiada to og�lniejszym tendencjom w psycholo- gicznej i psychiatrycznej opiece nad dzie�mi. Jeszcze nie tak dawno poradnie zdrowia psychicznego przyjmowa�y dzieci od lat trzech, w poradniach D psycholog�w nie by�o i mimo wspa- nia�ych pocz�tk�w, jakie stworzy�y w latach pi��dziesi�tych Hanna Olechnowicz i Izabela Bielicka, psychologia pediatryczna wcale si� nie rozwija�a. Dzi�ki tym polskim inspiracjom, a tak�e przede wszystkim wzorom zaczerpni�tym od Bowlbiego, Winni- cotta, Cramera zaj�li�my si� relacj� matka-dziecko w najwcze�- niejszym okresie �ycia. Moja ksi��ka Trudne macierzy�stwo jest tego �ladem. 4. Wzmocnienie to�samo�ci zawodowej My�l�, �e nauczyli�my si� dzi�ki O�rodkowi by� psychologa- mi z dobrze ugruntowan� �wiadomo�ci�, na czym polega ten zaw�d. Zajmujemy si� psychik� dzieci, prze�yciami psychiczny- mi dzieci i doros�ych, i ten jedyny, niepowtarzalny przedmiot naszych bada� chroni nas przed pokusami udawania innych specjalist�w. 18 B�dziemy radzi, je�eli co� z tych do�wiadcze� b�dziemy mo- gli Pa�stwu tu przekaza�, a tak�e b�dziemy si� cieszy�, je�eli pos�yszymy krytyczne uwagi i inspiracje, pozwalaj�ce na doko- nywanie dalszych zmian w naszych formach pracy. Bardzo nam wszystkim zale�y, �eby to spotkanie by�o okazj� do wymiany do�wiadcze�, do zadzierzgni�cia wi�z�w w naszym �rodowis- ku, �eby�my si� autentycznie poczuli cz�onkami profesjonalnej psychologicznej wsp�lnoty, troszcz�cej si� o dobro naszego za- wodu, naszych podopiecznych i nasze w�asne. Literatura Bielicka I., Olechnowicz H. (1959), Prace Katedry Propedeutyki Pe- diatrii Akademii Medycznej w Warszawie z zakresu psychologii i higieny psychicznej dziecka. �Psychologia Wychowawcza" 4. Czownicka A. (1981), Modele powstawania zachowa� autystycznych u dzieci we wczesnej ontogenezie. Przegl�d literatury i studia przy- padk�w. Nie opublikowana praca magisterska, Instytut Psy- chologii UW, Warszawa. Czownicka A. (1993), Przypadek Mateusza. Psychoza dzieci�ca: Obiekt, symbol i istota terapii analitycznej. Warszawa, Oficyna Wydawnicza Wydzia�u Psychologii UW. Czownicka A., Zalewska M. (1993), Wi� emocjonalna dziecka z matk� jako przedmiot diagnozy klinicznej. W: M. Ko�ciel- ska (red.), Studia z psychologii klinicznej dziecka (63-95). War- szawa, WSiP. Grodzka M. (1984, 2000), Dziecko autystyczne. Dziennik terapeuty. Warszawa, PWN. Grodzka M. (1995), P�acz bez �ez. Listy rodzic�w dzieci autystycz- nych. Gda�sk, MAKmed. Kaczmarek T. (1983), Pr�ba wykorzystania niedyrektywnej terapii zabawowej w rehabilitacji ma�ych dzieci wykazuj�cych upo�ledzenie umys�owe �Psychologia Wychowawcza", 2. 19 Kaczmarek T. (1985), Poczucie w�asno�ci jako wyraz rozwoju �ja" osobowego dzieci wykazuj�cych upo�ledzenie umys�owe. �Psycho- logia Wychowawcza", 2. Ko�cielska M. (1988), Za�o�enia i metody pracy O�rodka Terapeutycz- nego dla Dzieci przy Wydziale Psychologii UW. W: M. Ko�cielska (red.), Studia z psychologii klinicznej dziecka. Warszawa, WSiP. Ko�cielska M. (1995), Oblicza upo�ledzenia. Warszawa, Wydawnic- two Naukowe PWN. Ko�cielska M. (1998), Trudne macierzy�stwo. Warszawa, WSiP. Ko�cielska M. (1998), Rodziny dzieci niepe�nosprawnych. Seria: �One s� w�r�d nas". Warszawa, CMPP-P MEN. Ko�cielska M., Czownicka A. (1985), Infantile autism. Theoretical and therapeutic approach. �Psychoterapia", 1. Koz�owska A. (1985), Zaburzenia emocjonalne u dzieci w wieku przed- szkolnym. Warszawa, WSiP. Koz�owska A. (1996), Jak pomaga� dziecku z zaburzeniami �ycia uczu- ciowego. Warszawa, Wyd. ��ak". Muskat K., Ko�cielska M. (1988), Praca terapeutyczna z rodzicami dzieci upo�ledzonych umys�owo i dzieci autystycznych. W: M. Ko�- cielska (red.), Studia z psychologii klinicznej dziecka. Warsza- wa, WSiP. Schier K. (2000), Terapia psychoanalityczna dzieci i m�odzie�y: prze- niesienie. Warszawa, Pracownia Test�w Psychologicznych. �wi�cicka M. (1996), Dzieci z zaburzeniami emocjonalnymi. Seria: �One s� w�r�d nas". Warszawa, CMPP-P MEN. �wi�cicka M. (1998), Dzieci z trudno�ciami w czytaniu i pisaniu. Se- ria: �One s� w�r�d nas". Warszawa, CMPP-P MEN. Zalewska M. (1988), Terapia niewerbalna dzieci g�uchych z zaburze- niami rozwoju �ja". W: M. Ko�cielska (red.), Studia z psychologii klinicznej dziecka. Warszawa, WSiP. Zalewska M. (1998), Dziecko w autoportrecie z zamalowan� twarz�. Psychiczne mechanizmy zaburze� rozwoju to�samo�ci dziecka g�u- chego i dziecka z op�nionym rozwojem mowy. Warszawa, Wyd. Jacek Santorski & Co. Marina Zalewska CZEGO NAUCZY�AM SI� OD DZIECI O DZIECIACH Niech mi wolno b�dzie powiedzie� na wst�pie, �e sta�e ucze- nie si� od naszych pacjent�w o nich samych czyni zaw�d psy- chologa tak bardzo atrakcyjnym. Rozpoczynaj�c prac� w naszym O�rodku by�am zafascyno- wana teori� Johna Bowlby'ego i w zwi�zku z tym uczy�am si� od dzieci rozumienia ich zaburze� w terminach nieprawid�owo- �ci rozwoju wi�zi dziecka z matk� (Bowlby, 1969). Mam wra�e- nie, �e r�norodne formy patologii rozwoju przemy�liwane przeze mnie i analizowane razem ze studentami doprowadza�y nas wcze�niej czy p�niej do wniosku, �e oto mechanizm le��cy u podstaw obserwowanych symptom�w to deprywacja wi�zi emocjonalnej lub jaka� forma patologii tej wi�zi. Wtedy to uczy- �am si� od dzieci, jak bardzo cierpi�, jak bardzo s� nieszcz�liwe nie mog�c kocha�, tak by ta mi�o�� by�a motorem ich prawid�o- wego, szcz�liwego rozwoju. Razem z dr Ann� Czownicka nie tylko pisa�y�my na ten te- mat, ale i przedstawi�y�my spos�b badania wi�zi dziecka z mat- k� (Czownicka, Zalewska, 1988). Na tym nie koniec. Wtedy to koncentrowa�am si� na dziecku, ws�uchana i wpatrzona w nie, w nim g��wnie upatruj�c zaburzenia rozwoju, jemu samemu by�am gotowa nie�� pomoc terapeutyczn�. Pochylona nad dziec- kiem zostawia�am dr Annie Koz�owskiej prac� terapeutyczn� z jego rodzicami. Na szcz�cie jednak dosy� szybko nauczy�am 21 si� od dzieci pozostaj�cych pod moj� i student�w opiek�, �e bez pomocy dr Koz�owskiej ich rodzicom nie s� one w stanie dostate- cznie skorzysta� z terapii. S�dz�, �e do�� dobrze o tym wiedz� wszyscy tu obecni terapeuci. Od dzieci nauczy�am si� tak�e, �e zar�wno rozw�j jak i pato- logia wi�zi emocjonalnej zwi�zane s� ze stawaniem si� osob�. Poniewa� cz�owiek staje si� osob� w relacji z inn� osob�, zaj�- �am si� trudno�ci� dziecka w osobowym istnieniu. Mo�na powiedzie�, �e patologia rozwoju to�samo�ci i patolo- gia rozwoju wi�zi emocjonalnej to dwie strony tego samego me- dalu. Jego obydwie strony dobrze wida� wtedy, gdy obserwu- jemy dzieci autystyczne. Ucz�c si� od tych dzieci, jak trudno jest im istnie� w kontakcie z drug� osob�, przybli�a�am si� do rozumienia, w terminach patologii osobowego rozwoju, zespo�u objaw�w wyst�puj�cych u dzieci z tzw. prostym op�nieniem rozwoju mowy. Istot� ich patologicznego rozwoju to�samo�ci jest to, �e nie maj� one dost�pu do tych do�wiadcze�, kt�re s� ich udzia�em, do samych siebie. Kontakt kliniczny z dzie�mi maj�cymi zaburzenia w rozwoju to�samo�ci i kontakt kliniczny z ich rodzicami pozwoli�y mi zo- baczy�, �e te zaburzenia u dziecka wsp�wyst�puj� z trudno�ci� budowania to�samo�ci macierzy�skiej u jego matki. Dowiedzia- �am si� tego od dzieci obserwowanych nie tylko w kontakcie ze mn�, ale i z ich matkami. Donald Stern twierdzi, �e dziecko czyni z kobiety matk� (Stern, 1995). Biologicznie i spo�ecznie tak, ale nie zawsze psy- chicznie. Jak si� bowiem okazuje � dzieci, kt�re stale szukaj� siebie, kt�re nie s� w stanie by� sob�, maj� matki borykaj�ce si� z tym samym problemem. Matka maj�ca problem wok� w�asnej to�samo�ci macierzy�skiej nie pozwala sobie na to, by by� sob� w kontakcie z dzieckiem, tylko stara si� by� mniej lub bardziej wyra�nym idea�em matki. Ten idea� uniemo�liwia jej psychiczny kontakt nie tylko z sam� sob�, lecz tak�e z w�asnym dzieckiem oraz uczenie si� tego wszystkiego, co w nim �siedzi". Potencjal- 22 na przestrze�, �e u�yj� terminu Winnicotta, zaj�ta jest przez idea�, wi�c ani dziecko, ani matka nie s� w stanie by� z sob� wzajem. Dziecko nie mo�e by� z matk�, a matka z dzieckiem i obydwoje nie maj� szansy na budowanie swojej to�samo�ci � dziecko osobowej, a matka macierzy�skiej. Relacj� mi�dzy nimi nazywam relacj� osobno�ci, kt�ra na poziomie psychicznym jest prze�ywana jako samotno��. Dziecko czuje si� samotne i jego matka tak�e. Relacja osobno�ci i zwi�zane z ni� poczucie samot- no�ci nie sprzyjaj� m�wieniu � dziecko milczy i jego matka tak- �e (Zalewska, 1998, 1998a). To poczucie samotno�ci dziecka i jego matki obserwowane u mnie w gabinecie nie dawa�o mi spokoju. Zadawa�am sobie pytanie, co to znaczy, �e obydwoje s� tak bardzo samotni. Pr�- buj�c znale�� odpowied� na pytanie o t� samotno�� bra�am pod uwag� tak�e i to, �e dziecko nie m�wi. To niem�wienie w po- ��czeniu z samotno�ci� wyda�o mi si� bardzo wa�ne. W�a�ciwie to dziecko pokaza�o mi obszar, kt�ry z ow� samotno�ci� by� zwi�zany. Ten obszar to relacja mi�dzy jego rodzicami. I tak uczenie si� od dzieci o nich samych doprowadzi�o mnie do ko- nieczno�ci uczenia si� od nich tego, co dzieje si� nie tyle w re- lacji matka � dziecko, co w relacji mi�dzy jego rodzicami. Dzi- siaj symptomy obserwowane u dziecka odnosz� do specyficznej relacji ma��e�skiej lub, m�wi�c po prostu, od dziecka nauczy- �am si�, �e w relacji ma��e�skiej jest jaki� powa�ny problem. Niem�wienie dziecka rozumiem jako milczenie o nie daj�cym si� powiedzie� b�lu jego rodzic�w, o tym, co mi�dzy nimi nie daje si� powiedzie�. Andrzej Grzegorczyk w Moralitetach (Grzegorczyk, 1986) pi- sze, �e mowa jest �wiadectwem. Bardzo mi odpowiada ten po- gl�d. W �lad za nim uzna�am, �e milczenie dziecka jest mow� i w zwi�zku z tym te� jest �wiadectwem. �wiadectwem czego? Postaram si� pokaza�, o czym za�wiadcza nie m�wi�cy Sta� i je- go mama. Trzyletni Sta� zosta� skierowany do mnie na konsultacj� przez logoped� z informacj�, �e ch�opczyk nie tylko nie m�wi, ale te� 23 nie reaguje adekwatnie na wypowiedzi s�owne. Logopeda przy- puszcza, �e ch�opczyk ma niedos�uch. Sta� wszed� do gabinetu wraz z matk� trzymaj�c lew� r�czk� na ustach. Matka od progu poleci�a mu przywitanie si� ze mn�, na co ch�opczyk nie zarea- gowa�. Obydwoje usiedli na fotelach, kiedy zaproponowa�am matce, �eby usiad�a. Zwr�ci�am si� do Stasia m�wi�c, �e jestem psychologiem i �e ch�tnie go poznam, ale widz�, �e trzyma r�czk� na ustach, wi�c mo�e b�dzie lepiej, je�eli ja mu co� opo- wiem. Sta� patrzy� na mnie, ale nie zdj�� r�ki z ust. Opowiada- �am mu troch� o nim i troch� o tym, co mo�na robi� u mnie w gabinecie. Sta� siedzia� bez ruchu, tylko zaciska� praw� r�cz- k� na por�czy fotela. W tym czasie jego matka, jakby zupe�nie ignoruj�c moj� obecno�� i to, �e staram si� nawi�za� kontakt z jej synem, wydawa�a mu co chwila jakie� polecenia, takie jak �po- baw si� klockami", �pobaw si� samochodami", �narysuj co�", �zadzwo� do babci". Potem, kiedy rozmawia�am ju� z matk� Stasia, ch�opczyk kiwa� g��wk� potakuj�co, gdy zwraca�am si� do niego, co by�o dla mnie sygna�em, �e nie tylko rozumie mo- w�, ale i s�ucha uwa�nie tego, o czym rozmawiamy. Sta� jednak wycofywa� si� natychmiast z aktywno�ci, kiedy dostrzega�, �e patrz� na niego w trakcie rozmowy z matk�. Ta aktywno�� by�a bardzo �ograniczona", np. taka, �e paluszkiem dotyka� brzeg�w bloczka z kartkami le��cego obok niego na biurku. Ponadto Sta� w pewnym momencie mojej rozmowy z jego matk� zwr�ci� si� do niej m�wi�c �chod�my do domu". Od jego matki dowiedzia�am si� tak�e, �e �Sta� m�wi rzad- ko", najch�tniej do siostry lub do zabawek, do matki m�wi takie s�owa jak �je��", �bajk� nastaw", �dobranoc", nazywa cz�ci ubrania. Zdaniem matki, Sta� nie reaguje, kiedy go o co� pyta lub ka�e mu co� zrobi�. Matka ka�e mu rysowa�, uk�ada� kloc- ki, nazywa� obrazki w ksi��eczkach. Stale uczy go czego� ale, jej zdaniem, efekty tego uczenia s� znikome. Bior�c pod uwag� zachowanie s�owne i bezs�owne Stasia by�am sk�onna stawia� diagnoz� raczej mutyzmu ani�eli zaburze� rozwoju mowy z po- 24 wodu niedos�uchu. Diagnoz� t� potwierdzi�y rezultaty kolejnego badania logopedy wyra�one s�owami �ja tu nie mam nic do ro- boty, on ma pe�ny s�ownik, niczego w nim nie brakuje". Chc� tu jednak podkre�li� pewne sprawy. Po pierwsze, Sta� w kontakcie ze mn� zachowywa� si� bier- nie lub wycofywa� si� aktywnie z kontaktu, polecenia matki zu- pe�nie ignorowa�. Po drugie, fizycznie obecny w gabinecie zu- pe�nie nie istnia�, jakby nie mog�c znale�� si� w nowej sytuacji. Po trzecie w ko�cu, wyra�nie pr�bowa� kontrolowa� swoje za- chowanie, jakby zak�adaj�c sobie kaganiec wtedy, gdy by� �za- gro�ony" zaistnieniem w kontakcie z drug� osob�. W rozmowie z mam� Stasia uderzaj�ce by�y dwie sprawy. Po pierwsze, opowiada�a mi, ile wysi�ku i pracy wk�ada w naucza- nie Stasia, kt�re uto�samia�a z wychowywaniem go. Sprawia�o to wra�enie, �e ca�e jej �ycie, ca�y �wiat zamyka si� wok� �wy- chowywania" Stasia i nic wi�cej nie istnieje. Po drugie, �e jest osob� samotnie wychowuj�c� Stasia, �e nie ma ani m�a, ani sze�cioletniej c�rki. Innymi s�owy, samotna kobieta skoncentro- wana na dobrym wychowaniu syna. Zaciekawi�o mnie jej nasta- wienie na bycie matk� i tylko matk�, w dodatku idealn�, oraz to, �e jest tak bardzo samotna. Zada�am pytanie dotycz�ce tylko tego matkowania, a odpowied� dotyczy�a obydwu spraw. P�aka- �a, ale mimo to m�wi�a, wyrzucaj�c z siebie �al, pretensj�, b�l i krzywd� wyrz�dzan� jej przez m�a. Wy�ania� si� z tego obraz ich relacji ma��e�skiej, jaki nosi�a w sobie. Od czasu, kiedy uro- dzi� si� Sta�, czuje si� stale negatywnie oceniana przez m�a, ona stara si�, jak mo�e, ale cokolwiek zrobi czy powie, spotyka si� z wym�wkami. Nie odpowiada na nie m�owi, bo jej zda- niem to nic nie da. Nic nie m�wi, tylko stara si� by� idealn� matk�, kiedy m�� wypomina jej, �e nie pracuje i nie zarabia pie- ni�dzy. Zrobi�am komentarz, �e w ich rodzinie nie tylko Sta� nie m�wi, ale �e i ona milczy. Odpowiedzia�a na to, �e m�� od kil- ku miesi�cy w og�le nie odzywa si� do niej bezpo�rednio, tylko zwraca si� do c�rki, �eby powiedzia�a matce to czy tamto, mimo 25 �e matka jest obecna w pokoju. Na wakacje pojecha� tylko z c�r- k�, bo jak twierdzi�, wyjazd w 4 osoby jest zbyt drogi. Ostatnio wychodzi na ca�� niedziel� sam z domu, nie m�wi, ani gdzie idzie, ani gdzie by�, a ona nie pyta. Przychodzi jej do g�owy, �e mo�e ma inn� kobiet�, ale nie m�wi o tym m�owi. Od 2 lat nie �pi� z sob�, poniewa� w ��ku dochodzi�o do awantur i kiedy kopn�� j�, przenios�a si� do Stasia i �pi z nim razem. Sadz�, �e te dane wystarcz�, �eby zobaczy�, i� m�wienie mil- czeniem przez Stasia jest �wiadectwem natury relacji mi�dzy jego rodzicami, �e wyst�puje ono w kontek�cie m�wienia milczeniem przez jego rodzic�w. Odseparowani od siebie, obydwoje samotni, nie m�wi� do siebie, milcz� o tym, co prze�ywaj�, o wszystkim. Ta nieszcz�liwa i samotna kobieta w matkowaniu swojemu sy- nowi znalaz�a spos�b i cel na w�asne istnienie w rodzinie, po- dobnie jak jej m��, kt�ry pr�buje istnie� w rodzinie poprzez spe- cyficzny kontakt wy��cznie z c�rk� lub poza rodzin�. M�wienie milczeniem przez wszystkie 3 osoby dramatu jest �wiadectwem tego, co dzieje si� mi�dzy rodzicami Stasia. A dzieje si� to, �e s�owa wypowiadane przez ojca Stasia do jego matki wprost lub po�rednio s� przez ni� odbierane jak narz�dzie do zadawania b�lu i cierpienia. Znalaz�o to wyraz w zdaniu �kiedy m�� m�- wi do mnie, to Sta� przybiega z drugiego pokoju, zagl�da mi w twarz i pyta: p�aczesz?". M�wienie s�owami przez rodzic�w Stasia jest �wiadectwem ranienia, a nie mo�liwo�ci bycia �z" so- b� nawzajem w kontakcie interpersonalnym. My�l�, �e w tym kontek�cie �atwiej jest zrozumie�, �e Sta� nie mo�e pos�u�y� si� s�owami, by zaistnie� w kontakcie z drug� osob�. Zar�wno Sta� jak i jego rodzice m�wi�c milczeniem daj� �wiadectwo tego, �e znale�li spos�b na przetrwanie - osobno i w samotno�ci. Od przedstawionego tu Stasia i innych podobnych mu dzie- ci z zaburzeniami rozwoju j�zykowego nauczy�am si� s�ysze�, �e dzieci te m�wi�c milczeniem daj� �wiadectwo tego, �e w re- lacji ma��e�skiej ich rodzic�w dzieje si� co�, o czym nie spos�b m�wi�. 26 Nie zawsze jest tak, �e rodzice dzieci nie m�wi�cych nie m�- wi� do siebie wtedy, gdy cierpi�, a wypowiadane s�owa lub spo- s�b ich m�wienia s� narz�dziem tortury dla drugiej osoby. Ale nigdy rodzice tych dzieci nie pos�uguj� si� mow� po to, by ko- munikowa� si� z sob� nawzajem i z dzie�mi. Mo�na powiedzie�, �e niem�wienie dziecka to czubek g�ry lodowej, a otaczaj�ce j� morze to bardzo okre�lony kontekst. Ten kontekst to relacja ma�- �e�ska rodzic�w dziecka. S�dz�, �e terapia skoncentrowana na relacji mi�dzy rodzicami dziecka z zaburzeniem rozwoju j�zyko- wego jest tym, co mo�emy zaoferowa� jego rodzicom, by komu- nikowanie si� mog�o s�u�y� jako jeden z mo�liwych sposob�w na bycie �z" sob� nawzajem. Literatura Bowlby J. (1969), Attachment and Loss New York, Basic Books, Inc. Czownicka A., Zalewska M. (1988), Wi� psychologiczna dziecka z matk� jako przedmiot diagnozy klinicznej. W: M. Ko�delska (red.). Studia z psychologii klinicznej dziecka. Warszawa, WSiP. Grzegorczyk A. (1986), Moralitety. Warszawa, Instytut Wydawni- czy Pax. Stern D. (1995), The Motherhood Constellation. A Unified View of Parent-Infant Psychotherapy. New York, Basic Books, A Divi- sion of HarperCollins Publishers. Zalewska M. (1998), Dziecko w autoportrecie z zamalowan� twarz�. Psychiczne mechanizmy zaburze� rozwoju to�samo�ci dziecka g�uchego i dziecka z op�nionym rozwojem mowy. Warszawa, Wyd. Jacek Santorski & Co. Zalewska M. (1998a), Echo - mit i rzeczywisto�� psychiczna. �No- winy Psychologiczne" 3, 5-17, Teresa Kaczmarek PSYCHOTERAPIA DZIECI Z DIAGNOZ� POWA�NYCH ZABURZE� W ROZWOJU Dwadzie�cia lat temu, gdy rozpoczyna�am sta� w O�rodku, w grupie dzieci z diagnoz� upo�ledzenia umys�owego, prowa- dzon� przez mgr Teres� Chachulsk�, zajmowa�am si� dzie�mi w wieku przedszkolnym i uwa�a�am to za bardzo nowatorskie. W tamtych latach dzieci z upo�ledzeniem umys�owym trafia�y do psychologa najcz�ciej w wieku szkolnym. Cz�sto wtedy do- piero, gdy do�wiadczy�y ju� odroczenia im obowi�zku szkolne- go lub zazna�y niepowodze� szkolnych. Mia�y wi�c osiem, dzie- si�� lat. W owych czasach pomoc psychologiczna dla tej grupy dzieci ukierunkowana by�a przede wszystkim na reedukacj� i �wiczenie umiej�tno�ci. Dzisiaj, gdy zg�aszaj� si� do mnie ro- dzice z dzieckiem dwu-, trzyletnim, martwi� si�, �e przychodz� tak p�no! Obecnie wi�kszo�� prowadzonych przeze mnie dzieci to niemowl�ta. Najm�odsze dziecko, kt�rego rodzicom udzieli- �am konsultacji, mia�o trzy tygodnie i podejrzenie zespo�u Dow- na. Dlatego m�j referat b�dzie dotyczy� psychoterapii ma�ych dzieci z diagnoz� powa�nych zaburze� rozwoju, na co chcia�a- bym zwr�ci� Pa�stwa uwag�. Z natury rzeczy, pracuj�c z tak ma�ymi dzie�mi zapraszam je na terapi� wraz z rodzicami � najcz�ciej matkami. Pracuj� z diad� matka - dziecko, zgodnie z zasadami psychoterapii pro- wadzonej w ramach wczesnej interwencji. Ze wzgl�du na spe- 28 cyfik� trudno�ci rozwojowych dzieci praca ta przebiega dwutoro- wo � z jednej strony koncentruj� si� na procesach interakcji i ko- munikacji w parze matka � dziecko; z drugiej, na problemie w�a- �ciwej stymulacji rozwoju dziecka. W dzisiejszym wyst�pieniu chcia�abym przedstawi� trzy typy sytuacji, z kt�rymi zetkn�am si� pracuj�c w O�rodku, odpowiadaj�ce trzem typom zak��ce� w funkcjonowaniu par matka � dziecko, w kt�rych u dzieci�cego partnera interakcji rozpoznano wczesne zaburzenia procesu roz- woju lub wyst�pi�o powa�ne ryzyko pojawienia si� nieprawid�o- wo�ci rozwojowych. W literaturze przyjmuje si�, i� w przypadku zdrowych, do- noszonych noworodk�w, oko�o trzeciego miesi�ca �ycia dziecka w parze matka � dziecko ustala si� specyficzny dla tej pary wzo- rzec interakcji, charakteryzuj�cy si� pewn� sta�o�ci� (Brazelthon, Cramer, 1991). Jest to mo�liwe dzi�ki organizacji percepcji oraz zachowa� dziecka, a tak�e dzi�ki kompetencjom matki w za- kresie odczytywania sygna��w dziecka i jej gotowo�ci do dosto- sowania si� do potrzeb interakcyjnych dziecka. Ustalenie si� wspomnianego wcze�niej wzorca interakcji jest �ci�le powi�zane z kszta�towaniem si� wi�zi emocjonalnej dziecka z matk�, kt�rej jako�� stanowi fundament rozwoju psychiki dziecka. W przypad- ku gdy u dziecka we wczesnym okresie �ycia wyst�puj� niepra- wid�owo�ci rozwojowe (b�d� cho�by ryzyko ich pojawienia si�), zawsze mamy do czynienia z powa�nym zagro�eniem dla pra- wid�owego przebiegu proces�w interakcji i komunikacji w pa- rze matka � dziecko. A co za tym idzie: mo�liwo�� zaburze� w kszta�towaniu si� wi�zi dziecka z matk�, a w ich konsekwencji - wt�rnych zaburze� rozwoju psychiki dziecka. W swojej pracy psychoterapeutycznej, przyjmuj� nast�puj�ce za�o�enia: 1. U dziecka z uszkodzeniami centralnego uk�adu nerwowego (a tak�e u dzieci ryzyka) mo�emy mie� do czynienia ze zmie- nionym wyposa�eniem biologicznym dziecka, utrudniaj�cym mu uruchomienie zachowa� adaptacyjnych w kontakcie z matk�. Sygna�y wysy�ane ku matce mog� by� bardzo os�abione i mniej 29 wyra�ne (p�acz dziecka mo�e by� cichy, ma�o zr�nicowany, zdolno�� przywierania do matki znacznie ograniczona). Zak��ce- nia organizacji percepcji dziecka mog� spowodowa� u niego trudno�ci w koncentracji na bod�cach pochodz�cych od matki (szczeg�lnie jej twarzy ), a w konsekwencji trudno�ci w wyr�- nieniu matki z otoczenia. 2. Matka otrzymuj�ca niekorzystn� diagnoz� dziecka reaguje na og� silnym napi�ciem emocjonalnym, kt�re mo�e t�umi� jej naturaln� gotowo�� do wychodzenia naprzeciw potrzebom in- terakcyjnym dziecka. 3. Diagnoza dysfunkcji rozwojowych u dziecka na og� burzy ca�kowicie wcze�niejsze fantazje matki na temat cech dziecka, jego przysz�o�ci itp., a jego obraz mo�e zosta� zidentyfikowany ze schorzeniem, wywo�uj�cym zak��cenia rozwoju. Co gorsze, zanim wyobra�enie rodzic�w o chorobie dziecka (np. o jakim� zespole genetycznym) zostanie zast�pione rzeteln� wiedz� o nim, podstaw� do budowania reprezentacji dziecka w umys�ach rodzi- c�w s� ich lu�ne, zwykle bardzo negatywne i przera�aj�ce skoja- rzenia. Wok� dziecka powstaje atmosfera napi�cia, niepokoju, jego potrzeby pozostaj� nie odczytane, jego obraz zniekszta�cony lub ca�kiem zafa�szowany. W referacie zostan� przedstawione wyniki analizy przebiegu terapii osiemnastu par matka � dziecko, prowadzonych przeze mnie w O�rodku. Podstaw� teoretyczn� tej analizy s� prace z za- kresu tzw. interakcyjnej psychologii rozwojowej (Schaffer, 1981; Bruner, 1988), ze szczeg�lnym uwzgl�dnieniem problemu kom- petencji komunikacyjnych ma�ego dziecka (Widmer, Tissot, 1981; Piszczek, 1997). Prace dotycz�ce kszta�towania si� sta�ego wzorca interakcji w diadzie matka � dziecko (Brazelthon, Cramer, 1991) i zjawisk zwi�zanych z tym procesem, np. zjawiska �koorientacji wzrokowej" (Wolf, 1967, za: Bruner, 1988). Oczywi�cie, nie spo- s�b pomin�� tu prac na temat znaczenia wra�liwo�ci matek na sygna�y pochodz�ce od dziecka; ich gotowo�ci do honorowa- nia mikro- i makrorytm�w w funkcjonowaniu dziecka (Cramer, 30 Stern, 1992; Piszczek, 1997) oraz tych prac, kt�rych autorzy anali- zuj� proces kszta�towania si� reprezentacji dziecka w oczach matki i jego znaczenie dla rozwoju osoby dziecka. Istotny wydaje si� tu przede wszystkim mechanizm projekcji uruchamiany przez matk� wobec nowo narodzonego dziecka (Cramer, 1994). Prze- prowadzona przeze mnie analiza materia�u zebranego podczas pracy terapeutycznej pozwoli�a na wyodr�bnienie trzech typ�w sytuaqi terapeutycznej (por. Kaczmarek, 2000). Typ pierwszy charakteryzuje si� poczuciem satysfakcji u te- rapeuty i jego przekonaniem