Pomoc psychologiczna dziecku z zaburzeniami rozwoju i jego rodzinie Materiały z sympozjum naukowego Warszawa 30 września 2000 pod redakcją Małgorzaty Święcickiej Centrum Metodyczne Pomocy Psychologiczno-Pedagogicznej Warszawa 2001 Recenzenci: prof. dr hab. Barbara Kaja dr hab. Maria Lis-Turlejska Projekt okładki: Andrzej Pilich Publikacja dotowana z funduszy przeznaczonych na badania własne Wydziału Psychologii Uniwersytetu Warszawskiego © Copyright by Centrum Metodyczne Pomocy Psychologiczno- -Pedagogicznej, Warszawa 2001 © Copyright by Wydawnictwo Seventh Sea, Warszawa 2001 Wydawca: Centrum Metodyczne Pomocy Psychologiczno- -Pedagogicznej, 00-644 Warszawa, ul. Polna 46 A, Tel. (022) 825 44 51 (do 53), tel./fax (022) 825 83 15 e-mail: wydawnictwa@cmppp.edu.pl http://www.cmppp.edu.pl Współwydawca: Wydawnictwo Seventh Sea, 02-784 Warszawa, ul. Sosnowskiego 1/28, tel. (022) 666 20 02, 0601 616 106, tel./fax (022) 641 76 23 e-mail: seventhsea@poczta.onet.pl ISBN 83-86954-66-3 Drukarnia Oficyny Wydawniczej Politechniki Warszawskiej, 02-321 Warszawa, ul. Kopińska 12/16, tel. 660 40 26 Zam. nr 240/2001 Spis treści Wstęp — Małgorzata Święcicka....................... 5 Historia Ośrodka Terapeutycznego dla Dzieci przy Wydzia- le Psychologii Uniwersytetu Warszawskiego w 20-lecie powstania — Małgorzata Kościelska................. 7 Czego nauczyłam się od dzieci o dzieciach — Marina Za- lewska ....................................... 21 Psychoterapia dzieci z diagnozą poważnych zaburzeń w roz- woju — Teresa Kaczmarek ........................ 28 Diagnoza i terapia dzieci mających trudności szkolne zwią- zane z zaburzeniami uwagi — Małgorzata Święcicka .... 38 Pomoc psychologiczna dziecku leczonemu z powodu oty- łości prostej i jego rodzinie — Joanna Radoszewska ..... 47 Pomoc psychologiczna dziecku często chorującemu i jego ro- dzinie - Milena Gracka-Tomaszewska............... 54 Praca z rodzicami w psychoterapii psychoanalitycznej dzieci i młodzieży - Katarzyna Schier .................... 64 Dyskusja - opracowała Teresa Kaczmarek.............. 77 Spis plakatów:.................................... 94 WSTĘP W dniu 30 września 2000 roku w gmachu Wydziału Psycho- logii Uniwersytetu Warszawskiego odbyło się sympozjum nau- kowe na temat: „Pomoc psychologiczna dziecku z zaburzeniami rozwoju i jego rodzinie". Zostało ono zorganizowane w dwudzie- stą rocznicę utworzenia Ośrodka Terapeutycznego dla Dzieci przy Wydziale Psychologii UW, placówki zajmującej się badaniami naukowymi, szkoleniem studentów i praktyczną pomocą psycho- logiczną dla dzieci i ich rodzin. Sympozjum było okazją do zaprezentowania szerokiemu gronu polskich psychologów, zwłaszcza praktyków, dokonań zespołu pracowników Ośrodka. Autorki referatów podzieliły się swoimi przemyśleniami dotyczącymi mechanizmów zaburzeń rozwoju dziecka i roli psychologa w udzielaniu pomocy dzieciom i ich rodzinom, opartymi na wynikach badań naukowych i doświadcze- niach w pracy klinicznej. Sympozjum stało się także okazją do wymiany poglądów na temat sytuacji zawodowej dziecięcych psychologów klinicznych. W dyskusjach toczących się wokół problemu roli psychologa w służbie zdrowia i w placówkach oświatowych mówiono o po- trzebie zachowania tożsamości zawodowej psychologów przy jednoczesnej umiejętności współpracy z innymi specjalistami w procesie pomocy dzieciom i rodzinom. Mówiono także o wy- zwaniach dla psychologów, jakie niosą ze sobą obecne przemia- ny w naszym kraju. Chciałybyśmy, aby myśli przedstawione w tym zbiorze sta- ły się inspiracją w poszukiwaniu nowych form działalności dla psychologów pracujących z dziećmi o zaburzonym rozwoju i ich rodzinami. Abyśmy - wszyscy psychologowie - nie usta- wali w poszukiwaniu odpowiedzi na pytanie: Jak pomagać dzie- ciom, którym dotąd nikt pomagać nie umiał? Małgorzata Święcicka Małgorzata Kościelska HISTORIA OŚRODKA TERAPEUTYCZNEGO DLA DZIECI PRZY WYDZIALE PSYCHOLOGII UNIWERSYTETU WARSZAWSKIEGO - W 20-LECIE POWSTANIA Obchodzimy dwudziestolecie działalności naszego Ośrodka. Chciałabym wszystkim bardzo serdecznie podziękować za przy- bycie i udział w naszym święcie. Łączy nas zainteresowanie psychologią kliniczną dziecka, troska o tworzenie profesjonal- nych standardów wykonywania zawodu i postęp wiedzy. Waż- ne jest dla nas to, co dzięki naszej działalności możemy zrobić dla poprawy sytuacji dzieci w naszym kraju, dzieci szczególnie poszkodowanych z powodu chorób, zaburzeń rozwojowych oraz braku dobrych warunków do życia w rodzinie i do edukacji. Nasz Ośrodek to kameralna placówka. Trzy pokoje i łazienka na parterze gmachu Wydziału Psychologii wyposażone są jesz- cze w krzesła z przyciętymi nogami, które osobiście malowałam 20 lat temu, przystosowując biurowe meble do potrzeb dzieci. Od strony wystroju nie jest miejscem, którym można byłoby się specjalnie chwalić i pokazywać gościom jako placówkę wiodącą w kraju1. Ale wszystko to, co się w tym miejscu działo, ilustruje 1 Poza starymi krzesłami — mamy jednak i nowe meble, i bardzo ładnie wyposażoną salkę zabaw dla dzieci, pokój do rozmów z rodzicami i prze- de wszystkim kamery pozwalające rejestrować i obserwować w innym pomieszczeniu to, co się dzieje w Ośrodku. losy polskiej psychologii w ciągu tych dwudziestu lat. Sądzę, że działalność Ośrodka częściowo także te losy zmieniała i kreo- wała je. Dlatego chciałabym opowiedzieć pokrótce dzieje naszej działalności z intencją, aby wzbudzić Państwa refleksje nad kierunkami zmian, które się dokonały w polskiej psychologii klinicznej dziecka, i nad czynnikami, od których zależy dalszy postęp. Zespół, który powołał do życia Ośrodek, składał się z ucz- niów i „wnuków" prof. Haliny Spionek, uczonej, której w na- szym kraju przysługuje tytuł twórczyni psychologii klinicznej dziecka i która też była wybitną osobowością, potrafiącą nam zaszczepić niesłychane poczucie wagi i odpowiedzialności za uprawianie tej dziedziny psychologii2. Prof. Halina Spionek nie przygotowała nas jednak bezpośrednio do pracy terapeutycznej. Tutaj zasługi należy oddać dr Hannie Nartowskiej, najbliższej współpracownicy Haliny Spionek, psychologowi, badaczowi i dydaktykowi, która w latach sześćdziesiątych i siedemdzie- siątych prowadziła ze studentami zajęcia z praktycznej nauki zawodu. Ośrodek ruszył dzięki udostępnieniu nam lokalu na terenie Instytutu Psychologii przez profesora Jana Strelaua — ówczesne- go dyrektora. Mamy tu dług wdzięczności wobec pani profesor Lidii Grzesiuk, która zabiegała o ten lokal. Ponieważ udało jej się pozyskać dla potrzeb tworzonego przez nią Akademickiego Ośrodka Psychoterapii inny, większy, w centrum miasta, odstą- piła nam pomieszczenie przy ul. Stawki. Do nas należało więc tylko je wyposażyć i stworzyć koncepcję działania. Nie czuliśmy się zbyt pewni sami, więc doprosiliśmy do współpracy osoby mające doświadczenie terapeutyczne. Wsparły nas między inny- mi mgr Teresa Chachulska, która poprowadziła usprawniające 2 1 października 2000 to dziewiąta rocznica śmierci prof. Haliny Spio- nek, a dwudziesta szósta od czasu — gdy z powodu choroby wycofała się z aktywności zawodowej. zajęcia z dziećmi z lekkim upośledzeniem umysłowym i mgr Katarzyna Muskat, która pomogła nam zorganizować i kilka lat prowadziła grupę wsparcia dla rodziców. Na trudnościach szkolnych i terapii dzieci z dysgrafią, dysleksją, z nadpobudli- wością i nerwicą trochę znaliśmy się sami, więc takie zajęcia uruchomiły mgr Małgorzata Święcicka i dr Anna Kozłowska3. Ogromną rolę w początkach naszej działalności odegrała współpraca z Magdaleną Grodzką. Jej mąż, nieodżałowanej pa- mięci Krzysztof Gużkowski, własnoręcznie odmalował Ośrodek, żebyśmy mogli szybciej go uruchomić, a Magdalena Grodzka zaczęła tam, wraz z naszymi studentami, prowadzić swoje pio- nierskie prace nad terapią dzieci autystycznych. Podstawowe zasady pracy Ośrodka nie zmieniły się od lat. Został on pomyślany jako miejsce przede wszystkim doskona- lenia warsztatu zawodowego psychologów, przez co należy rozumieć samodoskonalenie kadry prowadzącej zajęcia ze stu- dentami. Rozwój kadry jest możliwy poprzez pracę badawczą, poprzez eksperymentowanie z nowymi formami pracy klinicz- nej, poprzez adaptowanie wzorów działalności placówek uzna- nych w świecie. Ośrodek był i jest miejscem, w którym korzysta- liśmy z wszystkich tych form, prawdziwie łączyliśmy tu naukę z praktyką. Praktyka dostarczała problemów, a nasz warsztat naukowy i kliniczny doskonalił się poprzez ich rozwiązywanie. Nie byliśmy otwarci na przyjmowanie wszystkich zgłaszają- cych się pacjentów i nigdy nie zarejestrowaliśmy się jako placów- ka usługowa. Obowiązywała reguła, że przyjmujemy te dzieci, których problemy ze względów badawczych są nam bliskie i chcemy rozwiązywać je poprzez naszą działalność. Dzięki te- mu, że prawie każdy z nas, członków Zakładu Psychologii Kli- nicznej Dziecka, tworzących Ośrodek, miał nieco inne zaintereso- Te pionierskie doświadczenia, a także ogólne założenia pracy Ośrodka zostały przedstawione w pracy: Studia z psychologii klinicznej dziecka (red. M. Kościelska). Warszawa 1988, WSiP. wania, mogliśmy służyć dość szeroką ofertą form pomocy i przyj- mować dzieci z różnymi postaciami zaburzeń. Ogólnie znana teza L.S. Wygotskiego na temat strefy najbliższego rozwoju — odniesiona do kadry — była tą, którą kierowaliśmy się przy na- borze pacjentów. Mieliśmy nadzieję, że rozwiązując ich proble- my posuniemy i wiedzę, i nasze kompetencje do przodu. Podam kilka przykładów, zaczynając od dzieci autystycznych. Kiedy rozpoczynaliśmy pracę z dziećmi autystycznymi, nikt w Polsce nie umiał dostarczyć nam wzorów. Dzieci te trakto- wało się jako niebadalne i bez kontaktu, a więc nie nadające się ani do testowej diagnostyki, ani do terapii. Wtedy M. Grodzka miała za sobą dopiero pierwsze próby domowej opieki nad nimi (Grodzka, 1984), a Hanna Olechnowicz (1983) - lata studiów teoretycznych i obserwacji. Dzięki inicjatywie Magdaleny Grodz- kiej, wspartej wiedzą doc. Hanny Olechnowicz, spróbowaliśmy pracować z grupą tych dzieci i ich rodzicami w naszym Ośrodku, a potem na pierwszym obozie rehabilitacyjnym. Z tych skrom- nych początków zrodziło się wielkie dzieło. Nasi pierwsi absol- wenci na czele z Majką i Tomkiem Nowakami, Marzeną Kaim, Ewą Modzelewską, Bożeną Cieślak i innymi stworzyli działający do dziś w Warszawie Oddział terapeutyczny dla dzieci z autyz- mem. Magdalena Grodzka rozwinęła działalność w następnej placówce, już w samodzielniej Poradni w Instytucie Psychiatrii i Neurologii. Wielu ludzi szkolonych przez nią rozszerzyło dzia- łalność na całą Polskę; w rezultacie o istnieniu dzieci autys- tycznych i o tym, że można im pomóc, wie już prawie każdy. Rozwinęły się także centra, nazwijmy je, konkurencyjne, pro- wadzące badania i świadczące pomoc w innym modelu teore- tycznym. Mój pierwszy poważniejszy artykuł na temat autyzmu, napi- sany wespół z Anną Czownicką (Kościelska, Czownicka, 1985), oparty na doświadczeniach Ośrodka, zawierał tezę, którą do tej pory uważam za ważną: o możliwościach dochodzenia różny- mi drogami do autyzmu. Teza ta, gdyby została powszechnie 10 przyjęta, rozwiązywałaby tradycyjne kontrowersje między zwo- lennikami poglądów o organicznym lub psychologicznym pod- łożu autyzmu. Za ważne osiągnięcie uważam także pracę do- ktorską Anny Czownickiej (1993), która prowadząc przez 10 lat w Ośrodku jednego chłopca, nazwanego dla potrzeb publikacji Mateuszem, napisała niesłychanie interesujące studium zmian, zachodzących w rozwoju dziecka autystycznego w toku terapii, ze szczególnym uwzględnieniem relacji dokonujących się mię- dzy funkcjonowaniem poznawczym i emocjonalnym. Znakomi- ta książka Magdaleny Grodzkiej Płacz bez łez (Grodzka, 1995), o której oczywiście nie mogę mówić jako o pracy wyrosłej tyl- ko z działań Ośrodka, ale tu niewątpliwie zapoczątkowanej, przybliża problemy rodzin i wychowania domowego dzieci z autyzmem. Inny obszar naszej działalności to dzieci z tzw. upośledze- niem umysłowym. Mówię o tak zwanym upośledzeniu, ponie- waż wiele lat pracy w Ośrodku nad wspomaganiem rozwoju dzieci, diagnozowanych w ten sposób przy pomocy testów, po- zwoliło mi zanegować obowiązujący w piśmiennictwie wize- runek dziecka źle się rozwijającego jako skazanego na upośle- dzenie. Stan zwany upośledzeniem umysłowym traktuję jako rezultat źle przebytej drogi rozwojowej. Odpowiednio wczesna interwencja i stworzenie właściwych warunków dla kontaktów społecznych i aktywności dziecka może zmienić w ogromnym stopniu przebieg jego rozwoju, wyrównać braki, otworzyć moż- liwości, a przede wszystkim nie dopuścić do powstania patolo- gii osobowości, którą nakręca spirala procesu patologizacji, je- śli już raz zaczęła się ona toczyć. Nie potrafimy oczywiście w Ośrodku dokonywać cudów i z dzieci bardzo źle rozwijają- cych się tworzyć wzorowych uczniów szkół masowych. Ale po- trafimy pomagać rodzicom w nawiązaniu takich form kontaktu z własnymi dziećmi, które dobrze służą i dzieciom, i rodzicom. Potrafimy też badać osobowość małych dzieci i poprzez postę- powanie psychoterapeutyczne, nastawione na wzmocnienie róż- 11 nych jej aspektów, zwiększać możliwości korzystania przez dzieci z potenq"ału intelektualnego. Jedną z ważniejszych prac w tym nurcie, opartych na do- świadczeniach pracy w Ośrodku, był doktorat Teresy Kaczma- rek, dotyczący rozwoju poczucia własności u dzieci. To oryginalny i rzadko podejmowany temat w nauce, natomiast w życiu — kwestia posiadania własności i poczucia własności należy do najbardziej podstawowych, żeby nie wspomnieć, że różnicuje ona dwa fundamentalne ustroje gospodarcze, między którymi przeżywamy transformację. T. Kaczmarek (1985) za- uważyła, że to, jak dzieci odnoszą się do przedmiotów w wy- miarze Moje — Nie moje: czy bronią swego, czy dzielą się, czy oddają, a przede wszystkim na jakiej podstawie uznają coś za swoje — są to właściwości funkcjonowania, które zmieniają się wraz z etapami rozwoju i które są diagnostyczne dla różnych aspektów Ja, jego tożsamości, podmiotowości i odrębności. Ka- czmarek prowadziła swoje badania na dzieciach prawidłowo rozwijających się i tzw. upośledzonych, i te badania (ciągle żału- ję, że nie opublikowane w formie książkowej) dostarczyły bar- dzo ważnego narzędzia do diagnozy etapów rozwoju osobowoś- ci dzieci, właśnie poprzez obserwację sposobu wyrażania przez nie relacji Ja — Moje, Nie moje — Innych. Teraz dr Kaczmarek pracuje nad relacją Ja — Drugi Człowiek i będzie o tym mówiła w swoim referacie. Częściowo z badań prowadzonych w Ośrod- ku, dzięki kształceniu tam studentów piszących swoje prace ma- gisterskie, wyrosła moja książka Oblicza upośledzenia (Kościelska, 1995, 1998, 2000), w której położony został nacisk na związek między kształtowaniem się Ja a funkcjonowaniem intelektual- nym dzieci niepełnosprawnych. Trzeci obszar, którym się zajmujemy, to dzieci tzw. dyslek- tyczne, dzieci z trudnościami szkolnymi. Tematyka dysleksji i dysgrafii, zapoczątkowana jeszcze przez prof. Halinę Spionek, była najwcześniej naszą wizytówką, ale i tu lata doświadczeń bar- dzo zmieniły nasz sposób widzenia i prowadzenia tych dzieci. 12 Zajmuje się nimi głównie dr Święcicka, która w swym referacie bliżej sprawę naświetli. Z mojej perspektywy, ewolucja, jaka tu się dokonała, idzie, podobnie jak w przypadku niepełnosprawności intelektualnej, w kierunku zmiany podejścia z reedukacyjnego do psychoterapeutycznego. Inaczej mówiąc, wczesne koncepcje pracy z dziećmi mającymi trudności w uczeniu się bazowały na domniemaniu deficytów różnych funkcji: intelektualnych, percep- cyjnych, motorycznych, i na ćwiczeniu tych funkcji — w celu umożliwienia dzieciom sprostania wymaganiom szkolnym. Kon- centracja na defektach i ich usprawnianiu rodzi opór dziecka przed ćwiczeniem tego, co mu sprawia trudność. Aktualnie przy- chylamy się do mniemania, że przede wszystkim należy wspoma- gać u dziecka, nazwijmy to, ogólną siłę psychiczną, aby było gotowe z jednej strony akceptować swoje słabe strony, z drugiej pracować nad ich usprawnianiem. W odniesieniu do tych dzieci diagnostyka funkcji Ja — jako centrum dysponowania zasobami psychicznymi — jest niezmiernie istotna (Swięcicka, 1996,1998). W kręgu tematyki osobowościowej mieszczą się badania prof. Mariny Zalewskiej nad dziećmi głuchymi. Już wiele lat te- mu M. Zalewska — podobnie jak ja — odeszła od perspektywy defektologicznej i zajęła się tym, co można by nazwać tworze- niem warunków zdrowego rozwoju psychicznego osób głu- chych. Jej ostatnia książka: Dziecko w autoportrecie z zamalowaną twarzą (Zalewska, 1998), oparta w dużej mierze na pracy tera- peutycznej i diagnostycznej w naszym Ośrodku, odwołuje się do mechanizmów tworzenia się patologicznej relacji między głu- chym dzieckiem a „ogłuszonymi" przez jego ograniczenie rodzi- cami, zwłaszcza matką. Ta książka wytycza nowe kierunki pracy terapeutycznej z dzieckiem głuchym i jego rodzicami, ponieważ ukazuje możliwość zmian w relacjach dziecko — otoczenie spo- łeczne, które przywracają mu możliwość pełnego rozwoju osobo- wego. Opisanie przez Zalewska zespołu dziecka unicestwianego psychicznie należy niewątpliwie do najważniejszych osiągnięć wypracowanych w Ośrodku. Koncepcja ta owocuje także orygi- 13 nalną i skuteczną formą terapii dzieci z opóźnionym rozwojem mowy. Profesor M. Zalewska ma tu poważne osiągnięcia, publi- kowane w kraju i za granicą. Jej kunszt obserwacji i umiejętność prowadzenia niewerbalnej terapii dzieci stanowią — i dla pacjen- tów i dla studentów — ogromną wartość. Kolejną tezą, którą penetrujemy, jest znaczenie psychiki dla funkcjonowania organizmu dziecka. Ten paradygmat pierwotnie psychoanalityczny, a współcześnie ogólnie uznany owocuje ba- daniami nad tzw. zaburzeniami psychosomatycznymi. W na- szym zespole dr Katarzyna Schier prowadziła zorientowaną psychoanalitycznie terapię dzieci z różnymi postaciami dolegli- wości skórnych, teraz podejmuje badania nad dziećmi z astmą. Dr Joanna Radoszewska badała dzieci otyłe, zajmując się pro- blemem ich tożsamości, a dr Milena Gracka-Tomaszewska zaję- ła się często chorującymi niemowlakami i dopatrzyła się psy- chicznych przyczyn ich nawracających infekcji, o czym opowie sama. Przedmiotem naszej uwagi jest nie tylko relacja dziecko-rodzi- ce, dziecko-świat, psychika-organizm, ale także dziecko-psycho- łog. Praca doktorska Katarzyny Schier (2000), wyrosła z pracy w Ośrodku, ma za swój przedmiot to, co się dzieje w relacji dziecko-psycholog (terapeuta), a konkretnie — zjawisko prze- niesienia. Jest to już druga w naszym zespole (poza doktoratem A. Czownickiej) praca napisana w konwencji psychoanalitycznej, co nie znaczy, żeby psychoanaliza była wiodącym nurtem teore- tycznym. Specyfiką naszego zespołu jest swoboda wyboru opcji teore- tycznej. Ścierają się u nas nurty: poznawczy, dynamiczny, inter- akcyjny, etologiczny, neuropsychologiczny, w najmniejszym stopniu behawiorystyczny, choć oczywiście nie odżegnujemy się od osiągnięć teorii uczenia się. Nurt edukacyjny jest przede wszystkim obecny w naszej pra- cy z rodzinami. Pionierem działań z rodziną w naszym Ośrodku była dr Anna Kozłowska (1985, 1996) i zaproszona do współ- 14 pracy mgr Katarzyna Muskat (Kościelska, 1988). Całymi latami także i ja prowadziłam pracę z rodzicami i miała ona rozmaity charakter. W różnych okresach, w zależności od potrzeb, pro- wadziłyśmy grupę wsparcia dla rodzin, grupy edukacyjne, psy- choterapię rodzinną rozumianą jako sesję wspólną dzieci i do- rosłych, terapię małżeństw i indywidualną członków rodziny. W orbitę naszych oddziaływań wprowadzaliśmy rodzeństwo, a także dziadków i inne osoby ważne dla dzieci. Od strony or- ganizacyjnej bywało tak, że para pracowników tworzyła team, z których jedno pracowało z dzieckiem lub z dziećmi, a drugie z rodzicami czy rodziną. Bywało też, że jeden pracownik miał pod opieką i dziecko, i rodziców. Znaczenie pracy z rodzicami jest nie do przecenienia. Obec- nie może się to już wydawać oczywiste, że rodzice mają bardzo dużo problemów wokół wychowania dziecka z zaburzeniami rozwoju, że problemem rodziców jest i cierpienie, i brak kom- petencji, i — często — samotność, i rozpacz, i nadmierne przecią- żenie, i że wymagają oni ze strony psychologów różnego rodza- ju pomocy. Oczywiście nie tylko od psychologów, bo sytuacja rodziców zależy od znalezienia dla swojego dziecka komplekso- wej opieki speq'alistycznej i właściwych warunków do nauki i rehabilitacji. Ale to właśnie, że rozwijają się różne formy po- mocy rodzicom o charakterze i edukacyjnym, i terapeutycznym, jest osiągnięciem ostatnich kilkunastu lat. Bardzo długo po- kutował model kontaktu rodzic-psycholog, w którym matka czy ojciec służyli do udzielania wywiadu, do przyjmowania pouczeń (często zresztą zupełnie nierealistycznych) i byli oskar- żani o to, że ich błędy doprowadziły do zaburzeń u dziecka. Wydaje mi się, że to właśnie w naszym Ośrodku powstała 20 lat temu pierwsza grupa wsparcia dla rodziców dzieci z upośle- dzeniem umysłowym. Jeżeli teraz dla wszystkich jest to oczy- wiste, że rodzicom z problemami rozwojowymi dziecka należy się pomoc psychologiczna i różne formy terapii, ogromnie się z tego cieszę. 15 Nie będę charakteryzować najnowszych prac prowadzonych w Ośrodku, bo to zrobią koleżanki w kolejnych referatach, nato- miast chciałabym wydobyć to, co mi się wydaje najważniejsze i co stało się możliwe tylko dlatego, że Ośrodek powstał i że pracował w formule pełnej wolności. Dopóki byliśmy mniej lub bardziej mile widzianymi gośćmi w służbie zdrowia, prowadząc na terenie zaprzyjaźnionych poradni czy klinik zajęcia ze studentami, obowiązywał nas mo- del pracy funkcjonujący w służbie zdrowia. Ten model — to zro- bienie pewnej liczby badań pewnej liczbie dzieci w określonej liczbie godzin i przekazanie wyników lekarzowi prowadzącemu. Duża praca, mała satysfakcja, niejasna korzyść i znikoma odpo- wiedzialność. Prowadzenie Ośrodka jako wyłącznej placówki Uniwersytetu dało nam możliwość pracy tak, jak wyobrażaliśmy sobie, że ona może wyglądać. Mieliśmy pełną swobodę poszukiwań, a w ciągu pierwszych lat pracy także zniżkę godzin pensum dydaktyczne- go, aby móc więcej czasu poświęcać na Ośrodek. Doświadczenie, że jesteśmy sami w kontakcie z pacjentem: dzieckiem i jego ro- dziną, wzmogło niezwykle nasze poczucie odpowiedzialności za to, co umiemy, co robimy i jaką korzyść z kontaktu z nami bę- dzie miał pacjent. Nigdy w żadnych innych formach edukacji studentów nie widziałam takiej powagi w traktowaniu swojego przygotowania i takiego zapotrzebowania na wiedzę, jak wtedy, kiedy student konfrontował się bezpośrednio z ciężko chorym i zaburzonym dzieckiem, chciał mu pomóc i nie wiedział jak; chciał zrozumieć symptomy i szukał wiedzy. Studenci ogromnie sobie cenią żywą i autentyczną formę kształcenia. Ubolewam tylko, że w miarę rozwoju bazy materia- łowej kontakt studenta z pacjentem staje się coraz bardziej upo- średniony przez szyby, kamery, komputery. W czasach kiedy 16 nie było możliwości posadzenia studenta przed monitorem telewizyjnym, podczas gdy kamera wideo nagrywa sesję, musie- liśmy sobie radzić z prowadzeniem równocześnie dziecka i stu- denta; dzieci, rodziców i grupy studentów we wzajemnym kon- takcie. Mam ambiwalentny stosunek do postępu technicznego, bo niewątpliwie prowadzenie zajęć bezpośrednio przy dziecku z grupą studentów jest niezwykle trudne i nie zawsze z pożyt- kiem dla pacjenta, ale tego przeżycia nic studentom nie może zastąpić. Gdybym miała dokonać syntezy tego, co stanowi główny do- robek Ośrodka, niezależnie od szczegółowych kierunków badań, które tam prowadziliśmy, a co równocześnie odzwierciedla kie- runek rozwoju w sposobie uprawiania psychologii klinicznej dziecka, wypunktowałabym następujące sprawy: 1. Stosunek do trudności w kontakcie z dzieckiem i do bra- ku jego motywacji do rozwoju W dawnym modelu działalności psychologów dziecko bez kontaktu werbalnego i działaniowego z psychologiem, niezdolne do wykonywania testów, było odsyłane „donikąd", jako nie kwalifikujące się ani do badań, ani do terapii. Obecnie uczymy studentów, że takie dzieci należy „oswajać", pozyskiwać i wcho- dzić z nimi w taki rodzaj relacji, która jest dla nich dostępna, a następnie nad tą relacją pracować. Traktujemy także opór pa- cjenta i niechęć do zmiany jako problem psychologiczny i przed- miot pracy. Me oczekujemy, że każdy: dziecko i dorosły z trud- nościami w relacjach ze sobą i ze światem ma motywację do rozwoju. Brak tej motywacji jest formą cierpienia, któremu stara- my się towarzyszyć i je zmniejszać. Nie jest to powód do rezy- gnowania z kontaktu — z naszej strony. 2. Rozumienie Celem poznawczym naszego kontaktu z dzieckiem jest rozu- mienie jego problemów, próba wniknięcia w jego świat przeżyć i doświadczeń, przyjęcie perspektywy dziecka i rodziców. Dąży- 17 my do zrozumienia mechanizmów obronnych, mechanizmów kompensacyjnych, funkcji symptomów, indywidualnych sposo- bów przystosowania do rzeczywistości. Pomocą w interpretacji funkcjonowania dzieci i dorosłych są różne teorie psychologicz- ne, z których korzystamy. Sposobem sprawdzania trafności na- szych interpretacji są tzw. dowody z terapii. Jeżeli „trafimy" z interpretacją i stosownie do niej zachowamy się wobec dziecka i rodziców, rejestrujemy widoczny korzystny efekt. Ten model pracy odbiega od dawnego stylu działania psychologów, któ- rych głównym zadaniem była testowa ocena rozwoju i selekcja dzieci do różnych placówek. 3. Coraz wcześniejszy wiek dzieci Na początku pracowaliśmy w Ośrodku z dziećmi w wieku szkolnym, później — z przedszkolakami, następnie — dwu-, trzy- latkami, a obecnie zajmujemy się już noworodkami i kobietami w ciąży. Odpowiada to ogólniejszym tendencjom w psycholo- gicznej i psychiatrycznej opiece nad dziećmi. Jeszcze nie tak dawno poradnie zdrowia psychicznego przyjmowały dzieci od lat trzech, w poradniach D psychologów nie było i mimo wspa- niałych początków, jakie stworzyły w latach pięćdziesiątych Hanna Olechnowicz i Izabela Bielicka, psychologia pediatryczna wcale się nie rozwijała. Dzięki tym polskim inspiracjom, a także przede wszystkim wzorom zaczerpniętym od Bowlbiego, Winni- cotta, Cramera zajęliśmy się relacją matka-dziecko w najwcześ- niejszym okresie życia. Moja książka Trudne macierzyństwo jest tego śladem. 4. Wzmocnienie tożsamości zawodowej Myślę, że nauczyliśmy się dzięki Ośrodkowi być psychologa- mi z dobrze ugruntowaną świadomością, na czym polega ten zawód. Zajmujemy się psychiką dzieci, przeżyciami psychiczny- mi dzieci i dorosłych, i ten jedyny, niepowtarzalny przedmiot naszych badań chroni nas przed pokusami udawania innych specjalistów. 18 Będziemy radzi, jeżeli coś z tych doświadczeń będziemy mo- gli Państwu tu przekazać, a także będziemy się cieszyć, jeżeli posłyszymy krytyczne uwagi i inspiracje, pozwalające na doko- nywanie dalszych zmian w naszych formach pracy. Bardzo nam wszystkim zależy, żeby to spotkanie było okazją do wymiany doświadczeń, do zadzierzgnięcia więzów w naszym środowis- ku, żebyśmy się autentycznie poczuli członkami profesjonalnej psychologicznej wspólnoty, troszczącej się o dobro naszego za- wodu, naszych podopiecznych i nasze własne. Literatura Bielicka I., Olechnowicz H. (1959), Prace Katedry Propedeutyki Pe- diatrii Akademii Medycznej w Warszawie z zakresu psychologii i higieny psychicznej dziecka. „Psychologia Wychowawcza" 4. Czownicka A. (1981), Modele powstawania zachowań autystycznych u dzieci we wczesnej ontogenezie. Przegląd literatury i studia przy- padków. Nie opublikowana praca magisterska, Instytut Psy- chologii UW, Warszawa. Czownicka A. (1993), Przypadek Mateusza. Psychoza dziecięca: Obiekt, symbol i istota terapii analitycznej. Warszawa, Oficyna Wydawnicza Wydziału Psychologii UW. Czownicka A., Zalewska M. (1993), Więź emocjonalna dziecka z matką jako przedmiot diagnozy klinicznej. W: M. Kościel- ska (red.), Studia z psychologii klinicznej dziecka (63-95). War- szawa, WSiP. Grodzka M. (1984, 2000), Dziecko autystyczne. Dziennik terapeuty. Warszawa, PWN. Grodzka M. (1995), Płacz bez łez. Listy rodziców dzieci autystycz- nych. Gdańsk, MAKmed. Kaczmarek T. (1983), Próba wykorzystania niedyrektywnej terapii zabawowej w rehabilitacji małych dzieci wykazujących upośledzenie umysłowe „Psychologia Wychowawcza", 2. 19 Kaczmarek T. (1985), Poczucie własności jako wyraz rozwoju „ja" osobowego dzieci wykazujących upośledzenie umysłowe. „Psycho- logia Wychowawcza", 2. Kościelska M. (1988), Założenia i metody pracy Ośrodka Terapeutycz- nego dla Dzieci przy Wydziale Psychologii UW. W: M. Kościelska (red.), Studia z psychologii klinicznej dziecka. Warszawa, WSiP. Kościelska M. (1995), Oblicza upośledzenia. Warszawa, Wydawnic- two Naukowe PWN. Kościelska M. (1998), Trudne macierzyństwo. Warszawa, WSiP. Kościelska M. (1998), Rodziny dzieci niepełnosprawnych. Seria: „One są wśród nas". Warszawa, CMPP-P MEN. Kościelska M., Czownicka A. (1985), Infantile autism. Theoretical and therapeutic approach. „Psychoterapia", 1. Kozłowska A. (1985), Zaburzenia emocjonalne u dzieci w wieku przed- szkolnym. Warszawa, WSiP. Kozłowska A. (1996), Jak pomagać dziecku z zaburzeniami życia uczu- ciowego. Warszawa, Wyd. „Żak". Muskat K., Kościelska M. (1988), Praca terapeutyczna z rodzicami dzieci upośledzonych umysłowo i dzieci autystycznych. W: M. Koś- cielska (red.), Studia z psychologii klinicznej dziecka. Warsza- wa, WSiP. Schier K. (2000), Terapia psychoanalityczna dzieci i młodzieży: prze- niesienie. Warszawa, Pracownia Testów Psychologicznych. Święcicka M. (1996), Dzieci z zaburzeniami emocjonalnymi. Seria: „One są wśród nas". Warszawa, CMPP-P MEN. Święcicka M. (1998), Dzieci z trudnościami w czytaniu i pisaniu. Se- ria: „One są wśród nas". Warszawa, CMPP-P MEN. Zalewska M. (1988), Terapia niewerbalna dzieci głuchych z zaburze- niami rozwoju „ja". W: M. Kościelska (red.), Studia z psychologii klinicznej dziecka. Warszawa, WSiP. Zalewska M. (1998), Dziecko w autoportrecie z zamalowaną twarzą. Psychiczne mechanizmy zaburzeń rozwoju tożsamości dziecka głu- chego i dziecka z opóźnionym rozwojem mowy. Warszawa, Wyd. Jacek Santorski & Co. Marina Zalewska CZEGO NAUCZYŁAM SIĘ OD DZIECI O DZIECIACH Niech mi wolno będzie powiedzieć na wstępie, że stałe ucze- nie się od naszych pacjentów o nich samych czyni zawód psy- chologa tak bardzo atrakcyjnym. Rozpoczynając pracę w naszym Ośrodku byłam zafascyno- wana teorią Johna Bowlby'ego i w związku z tym uczyłam się od dzieci rozumienia ich zaburzeń w terminach nieprawidłowo- ści rozwoju więzi dziecka z matką (Bowlby, 1969). Mam wraże- nie, że różnorodne formy patologii rozwoju przemyśliwane przeze mnie i analizowane razem ze studentami doprowadzały nas wcześniej czy później do wniosku, że oto mechanizm leżący u podstaw obserwowanych symptomów to deprywacja więzi emocjonalnej lub jakaś forma patologii tej więzi. Wtedy to uczy- łam się od dzieci, jak bardzo cierpią, jak bardzo są nieszczęśliwe nie mogąc kochać, tak by ta miłość była motorem ich prawidło- wego, szczęśliwego rozwoju. Razem z dr Anną Czownicka nie tylko pisałyśmy na ten te- mat, ale i przedstawiłyśmy sposób badania więzi dziecka z mat- ką (Czownicka, Zalewska, 1988). Na tym nie koniec. Wtedy to koncentrowałam się na dziecku, wsłuchana i wpatrzona w nie, w nim głównie upatrując zaburzenia rozwoju, jemu samemu byłam gotowa nieść pomoc terapeutyczną. Pochylona nad dziec- kiem zostawiałam dr Annie Kozłowskiej pracę terapeutyczną z jego rodzicami. Na szczęście jednak dosyć szybko nauczyłam 21 się od dzieci pozostających pod moją i studentów opieką, że bez pomocy dr Kozłowskiej ich rodzicom nie są one w stanie dostate- cznie skorzystać z terapii. Sądzę, że dość dobrze o tym wiedzą wszyscy tu obecni terapeuci. Od dzieci nauczyłam się także, że zarówno rozwój jak i pato- logia więzi emocjonalnej związane są ze stawaniem się osobą. Ponieważ człowiek staje się osobą w relacji z inną osobą, zaję- łam się trudnością dziecka w osobowym istnieniu. Można powiedzieć, że patologia rozwoju tożsamości i patolo- gia rozwoju więzi emocjonalnej to dwie strony tego samego me- dalu. Jego obydwie strony dobrze widać wtedy, gdy obserwu- jemy dzieci autystyczne. Ucząc się od tych dzieci, jak trudno jest im istnieć w kontakcie z drugą osobą, przybliżałam się do rozumienia, w terminach patologii osobowego rozwoju, zespołu objawów występujących u dzieci z tzw. prostym opóźnieniem rozwoju mowy. Istotą ich patologicznego rozwoju tożsamości jest to, że nie mają one dostępu do tych doświadczeń, które są ich udziałem, do samych siebie. Kontakt kliniczny z dziećmi mającymi zaburzenia w rozwoju tożsamości i kontakt kliniczny z ich rodzicami pozwoliły mi zo- baczyć, że te zaburzenia u dziecka współwystępują z trudnością budowania tożsamości macierzyńskiej u jego matki. Dowiedzia- łam się tego od dzieci obserwowanych nie tylko w kontakcie ze mną, ale i z ich matkami. Donald Stern twierdzi, że dziecko czyni z kobiety matkę (Stern, 1995). Biologicznie i społecznie tak, ale nie zawsze psy- chicznie. Jak się bowiem okazuje — dzieci, które stale szukają siebie, które nie są w stanie być sobą, mają matki borykające się z tym samym problemem. Matka mająca problem wokół własnej tożsamości macierzyńskiej nie pozwala sobie na to, by być sobą w kontakcie z dzieckiem, tylko stara się być mniej lub bardziej wyraźnym ideałem matki. Ten ideał uniemożliwia jej psychiczny kontakt nie tylko z samą sobą, lecz także z własnym dzieckiem oraz uczenie się tego wszystkiego, co w nim „siedzi". Potencjal- 22 na przestrzeń, że użyję terminu Winnicotta, zajęta jest przez ideał, więc ani dziecko, ani matka nie są w stanie być z sobą wzajem. Dziecko nie może być z matką, a matka z dzieckiem i obydwoje nie mają szansy na budowanie swojej tożsamości — dziecko osobowej, a matka macierzyńskiej. Relację między nimi nazywam relacją osobności, która na poziomie psychicznym jest przeżywana jako samotność. Dziecko czuje się samotne i jego matka także. Relacja osobności i związane z nią poczucie samot- ności nie sprzyjają mówieniu — dziecko milczy i jego matka tak- że (Zalewska, 1998, 1998a). To poczucie samotności dziecka i jego matki obserwowane u mnie w gabinecie nie dawało mi spokoju. Zadawałam sobie pytanie, co to znaczy, że obydwoje są tak bardzo samotni. Pró- bując znaleźć odpowiedź na pytanie o tę samotność brałam pod uwagę także i to, że dziecko nie mówi. To niemówienie w po- łączeniu z samotnością wydało mi się bardzo ważne. Właściwie to dziecko pokazało mi obszar, który z ową samotnością był związany. Ten obszar to relacja między jego rodzicami. I tak uczenie się od dzieci o nich samych doprowadziło mnie do ko- nieczności uczenia się od nich tego, co dzieje się nie tyle w re- lacji matka — dziecko, co w relacji między jego rodzicami. Dzi- siaj symptomy obserwowane u dziecka odnoszę do specyficznej relacji małżeńskiej lub, mówiąc po prostu, od dziecka nauczy- łam się, że w relacji małżeńskiej jest jakiś poważny problem. Niemówienie dziecka rozumiem jako milczenie o nie dającym się powiedzieć bólu jego rodziców, o tym, co między nimi nie daje się powiedzieć. Andrzej Grzegorczyk w Moralitetach (Grzegorczyk, 1986) pi- sze, że mowa jest świadectwem. Bardzo mi odpowiada ten po- gląd. W ślad za nim uznałam, że milczenie dziecka jest mową i w związku z tym też jest świadectwem. Świadectwem czego? Postaram się pokazać, o czym zaświadcza nie mówiący Staś i je- go mama. Trzyletni Staś został skierowany do mnie na konsultację przez logopedę z informacją, że chłopczyk nie tylko nie mówi, ale też 23 nie reaguje adekwatnie na wypowiedzi słowne. Logopeda przy- puszcza, że chłopczyk ma niedosłuch. Staś wszedł do gabinetu wraz z matką trzymając lewą rączkę na ustach. Matka od progu poleciła mu przywitanie się ze mną, na co chłopczyk nie zarea- gował. Obydwoje usiedli na fotelach, kiedy zaproponowałam matce, żeby usiadła. Zwróciłam się do Stasia mówiąc, że jestem psychologiem i że chętnie go poznam, ale widzę, że trzyma rączkę na ustach, więc może będzie lepiej, jeżeli ja mu coś opo- wiem. Staś patrzył na mnie, ale nie zdjął ręki z ust. Opowiada- łam mu trochę o nim i trochę o tym, co można robić u mnie w gabinecie. Staś siedział bez ruchu, tylko zaciskał prawą rącz- kę na poręczy fotela. W tym czasie jego matka, jakby zupełnie ignorując moją obecność i to, że staram się nawiązać kontakt z jej synem, wydawała mu co chwila jakieś polecenia, takie jak „po- baw się klockami", „pobaw się samochodami", „narysuj coś", „zadzwoń do babci". Potem, kiedy rozmawiałam już z matką Stasia, chłopczyk kiwał główką potakująco, gdy zwracałam się do niego, co było dla mnie sygnałem, że nie tylko rozumie mo- wę, ale i słucha uważnie tego, o czym rozmawiamy. Staś jednak wycofywał się natychmiast z aktywności, kiedy dostrzegał, że patrzę na niego w trakcie rozmowy z matką. Ta aktywność była bardzo „ograniczona", np. taka, że paluszkiem dotykał brzegów bloczka z kartkami leżącego obok niego na biurku. Ponadto Staś w pewnym momencie mojej rozmowy z jego matką zwrócił się do niej mówiąc „chodźmy do domu". Od jego matki dowiedziałam się także, że „Staś mówi rzad- ko", najchętniej do siostry lub do zabawek, do matki mówi takie słowa jak „jeść", „bajkę nastaw", „dobranoc", nazywa części ubrania. Zdaniem matki, Staś nie reaguje, kiedy go o coś pyta lub każe mu coś zrobić. Matka każe mu rysować, układać kloc- ki, nazywać obrazki w książeczkach. Stale uczy go czegoś ale, jej zdaniem, efekty tego uczenia są znikome. Biorąc pod uwagę zachowanie słowne i bezsłowne Stasia byłam skłonna stawiać diagnozę raczej mutyzmu aniżeli zaburzeń rozwoju mowy z po- 24 wodu niedosłuchu. Diagnozę tę potwierdziły rezultaty kolejnego badania logopedy wyrażone słowami „ja tu nie mam nic do ro- boty, on ma pełny słownik, niczego w nim nie brakuje". Chcę tu jednak podkreślić pewne sprawy. Po pierwsze, Staś w kontakcie ze mną zachowywał się bier- nie lub wycofywał się aktywnie z kontaktu, polecenia matki zu- pełnie ignorował. Po drugie, fizycznie obecny w gabinecie zu- pełnie nie istniał, jakby nie mogąc znaleźć się w nowej sytuacji. Po trzecie w końcu, wyraźnie próbował kontrolować swoje za- chowanie, jakby zakładając sobie kaganiec wtedy, gdy był „za- grożony" zaistnieniem w kontakcie z drugą osobą. W rozmowie z mamą Stasia uderzające były dwie sprawy. Po pierwsze, opowiadała mi, ile wysiłku i pracy wkłada w naucza- nie Stasia, które utożsamiała z wychowywaniem go. Sprawiało to wrażenie, że całe jej życie, cały świat zamyka się wokół „wy- chowywania" Stasia i nic więcej nie istnieje. Po drugie, że jest osobą samotnie wychowującą Stasia, że nie ma ani męża, ani sześcioletniej córki. Innymi słowy, samotna kobieta skoncentro- wana na dobrym wychowaniu syna. Zaciekawiło mnie jej nasta- wienie na bycie matką i tylko matką, w dodatku idealną, oraz to, że jest tak bardzo samotna. Zadałam pytanie dotyczące tylko tego matkowania, a odpowiedź dotyczyła obydwu spraw. Płaka- ła, ale mimo to mówiła, wyrzucając z siebie żal, pretensję, ból i krzywdę wyrządzaną jej przez męża. Wyłaniał się z tego obraz ich relacji małżeńskiej, jaki nosiła w sobie. Od czasu, kiedy uro- dził się Staś, czuje się stale negatywnie oceniana przez męża, ona stara się, jak może, ale cokolwiek zrobi czy powie, spotyka się z wymówkami. Nie odpowiada na nie mężowi, bo jej zda- niem to nic nie da. Nic nie mówi, tylko stara się być idealną matką, kiedy mąż wypomina jej, że nie pracuje i nie zarabia pie- niędzy. Zrobiłam komentarz, że w ich rodzinie nie tylko Staś nie mówi, ale że i ona milczy. Odpowiedziała na to, że mąż od kil- ku miesięcy w ogóle nie odzywa się do niej bezpośrednio, tylko zwraca się do córki, żeby powiedziała matce to czy tamto, mimo 25 że matka jest obecna w pokoju. Na wakacje pojechał tylko z cór- ką, bo jak twierdził, wyjazd w 4 osoby jest zbyt drogi. Ostatnio wychodzi na całą niedzielę sam z domu, nie mówi, ani gdzie idzie, ani gdzie był, a ona nie pyta. Przychodzi jej do głowy, że może ma inną kobietę, ale nie mówi o tym mężowi. Od 2 lat nie śpią z sobą, ponieważ w łóżku dochodziło do awantur i kiedy kopnął ją, przeniosła się do Stasia i śpi z nim razem. Sadzę, że te dane wystarczą, żeby zobaczyć, iż mówienie mil- czeniem przez Stasia jest świadectwem natury relacji między jego rodzicami, że występuje ono w kontekście mówienia milczeniem przez jego rodziców. Odseparowani od siebie, obydwoje samotni, nie mówią do siebie, milczą o tym, co przeżywają, o wszystkim. Ta nieszczęśliwa i samotna kobieta w matkowaniu swojemu sy- nowi znalazła sposób i cel na własne istnienie w rodzinie, po- dobnie jak jej mąż, który próbuje istnieć w rodzinie poprzez spe- cyficzny kontakt wyłącznie z córką lub poza rodziną. Mówienie milczeniem przez wszystkie 3 osoby dramatu jest świadectwem tego, co dzieje się między rodzicami Stasia. A dzieje się to, że słowa wypowiadane przez ojca Stasia do jego matki wprost lub pośrednio są przez nią odbierane jak narzędzie do zadawania bólu i cierpienia. Znalazło to wyraz w zdaniu „kiedy mąż mó- wi do mnie, to Staś przybiega z drugiego pokoju, zagląda mi w twarz i pyta: płaczesz?". Mówienie słowami przez rodziców Stasia jest świadectwem ranienia, a nie możliwości bycia „z" so- bą nawzajem w kontakcie interpersonalnym. Myślę, że w tym kontekście łatwiej jest zrozumieć, że Staś nie może posłużyć się słowami, by zaistnieć w kontakcie z drugą osobą. Zarówno Staś jak i jego rodzice mówiąc milczeniem dają świadectwo tego, że znaleźli sposób na przetrwanie - osobno i w samotności. Od przedstawionego tu Stasia i innych podobnych mu dzie- ci z zaburzeniami rozwoju językowego nauczyłam się słyszeć, że dzieci te mówiąc milczeniem dają świadectwo tego, że w re- lacji małżeńskiej ich rodziców dzieje się coś, o czym nie sposób mówić. 26 Nie zawsze jest tak, że rodzice dzieci nie mówiących nie mó- wią do siebie wtedy, gdy cierpią, a wypowiadane słowa lub spo- sób ich mówienia są narzędziem tortury dla drugiej osoby. Ale nigdy rodzice tych dzieci nie posługują się mową po to, by ko- munikować się z sobą nawzajem i z dziećmi. Można powiedzieć, że niemówienie dziecka to czubek góry lodowej, a otaczające ją morze to bardzo określony kontekst. Ten kontekst to relacja mał- żeńska rodziców dziecka. Sądzę, że terapia skoncentrowana na relacji między rodzicami dziecka z zaburzeniem rozwoju języko- wego jest tym, co możemy zaoferować jego rodzicom, by komu- nikowanie się mogło służyć jako jeden z możliwych sposobów na bycie „z" sobą nawzajem. Literatura Bowlby J. (1969), Attachment and Loss New York, Basic Books, Inc. Czownicka A., Zalewska M. (1988), Więź psychologiczna dziecka z matkę jako przedmiot diagnozy klinicznej. W: M. Kośdelska (red.). Studia z psychologii klinicznej dziecka. Warszawa, WSiP. Grzegorczyk A. (1986), Moralitety. Warszawa, Instytut Wydawni- czy Pax. Stern D. (1995), The Motherhood Constellation. A Unified View of Parent-Infant Psychotherapy. New York, Basic Books, A Divi- sion of HarperCollins Publishers. Zalewska M. (1998), Dziecko w autoportrecie z zamalowaną twarzą. Psychiczne mechanizmy zaburzeń rozwoju tożsamości dziecka głuchego i dziecka z opóźnionym rozwojem mowy. Warszawa, Wyd. Jacek Santorski & Co. Zalewska M. (1998a), Echo - mit i rzeczywistość psychiczna. „No- winy Psychologiczne" 3, 5-17, Teresa Kaczmarek PSYCHOTERAPIA DZIECI Z DIAGNOZĄ POWAŻNYCH ZABURZEŃ W ROZWOJU Dwadzieścia lat temu, gdy rozpoczynałam staż w Ośrodku, w grupie dzieci z diagnozą upośledzenia umysłowego, prowa- dzoną przez mgr Teresę Chachulską, zajmowałam się dziećmi w wieku przedszkolnym i uważałam to za bardzo nowatorskie. W tamtych latach dzieci z upośledzeniem umysłowym trafiały do psychologa najczęściej w wieku szkolnym. Często wtedy do- piero, gdy doświadczyły już odroczenia im obowiązku szkolne- go lub zaznały niepowodzeń szkolnych. Miały więc osiem, dzie- sięć lat. W owych czasach pomoc psychologiczna dla tej grupy dzieci ukierunkowana była przede wszystkim na reedukację i ćwiczenie umiejętności. Dzisiaj, gdy zgłaszają się do mnie ro- dzice z dzieckiem dwu-, trzyletnim, martwię się, że przychodzą tak późno! Obecnie większość prowadzonych przeze mnie dzieci to niemowlęta. Najmłodsze dziecko, którego rodzicom udzieli- łam konsultacji, miało trzy tygodnie i podejrzenie zespołu Dow- na. Dlatego mój referat będzie dotyczył psychoterapii małych dzieci z diagnozą poważnych zaburzeń rozwoju, na co chciała- bym zwrócić Państwa uwagę. Z natury rzeczy, pracując z tak małymi dziećmi zapraszam je na terapię wraz z rodzicami — najczęściej matkami. Pracuję z diadą matka - dziecko, zgodnie z zasadami psychoterapii pro- wadzonej w ramach wczesnej interwencji. Ze względu na spe- 28 cyfikę trudności rozwojowych dzieci praca ta przebiega dwutoro- wo — z jednej strony koncentruję się na procesach interakcji i ko- munikacji w parze matka — dziecko; z drugiej, na problemie wła- ściwej stymulacji rozwoju dziecka. W dzisiejszym wystąpieniu chciałabym przedstawić trzy typy sytuacji, z którymi zetknęłam się pracując w Ośrodku, odpowiadające trzem typom zakłóceń w funkcjonowaniu par matka — dziecko, w których u dziecięcego partnera interakcji rozpoznano wczesne zaburzenia procesu roz- woju lub wystąpiło poważne ryzyko pojawienia się nieprawidło- wości rozwojowych. W literaturze przyjmuje się, iż w przypadku zdrowych, do- noszonych noworodków, około trzeciego miesiąca życia dziecka w parze matka — dziecko ustala się specyficzny dla tej pary wzo- rzec interakcji, charakteryzujący się pewną stałością (Brazelthon, Cramer, 1991). Jest to możliwe dzięki organizacji percepcji oraz zachowań dziecka, a także dzięki kompetencjom matki w za- kresie odczytywania sygnałów dziecka i jej gotowości do dosto- sowania się do potrzeb interakcyjnych dziecka. Ustalenie się wspomnianego wcześniej wzorca interakcji jest ściśle powiązane z kształtowaniem się więzi emocjonalnej dziecka z matką, której jakość stanowi fundament rozwoju psychiki dziecka. W przypad- ku gdy u dziecka we wczesnym okresie życia występują niepra- widłowości rozwojowe (bądź choćby ryzyko ich pojawienia się), zawsze mamy do czynienia z poważnym zagrożeniem dla pra- widłowego przebiegu procesów interakcji i komunikacji w pa- rze matka — dziecko. A co za tym idzie: możliwość zaburzeń w kształtowaniu się więzi dziecka z matką, a w ich konsekwencji - wtórnych zaburzeń rozwoju psychiki dziecka. W swojej pracy psychoterapeutycznej, przyjmuję następujące założenia: 1. U dziecka z uszkodzeniami centralnego układu nerwowego (a także u dzieci ryzyka) możemy mieć do czynienia ze zmie- nionym wyposażeniem biologicznym dziecka, utrudniającym mu uruchomienie zachowań adaptacyjnych w kontakcie z matką. Sygnały wysyłane ku matce mogą być bardzo osłabione i mniej 29 wyraźne (płacz dziecka może być cichy, mało zróżnicowany, zdolność przywierania do matki znacznie ograniczona). Zakłóce- nia organizacji percepcji dziecka mogą spowodować u niego trudności w koncentracji na bodźcach pochodzących od matki (szczególnie jej twarzy ), a w konsekwencji trudności w wyróż- nieniu matki z otoczenia. 2. Matka otrzymująca niekorzystną diagnozę dziecka reaguje na ogół silnym napięciem emocjonalnym, które może tłumić jej naturalną gotowość do wychodzenia naprzeciw potrzebom in- terakcyjnym dziecka. 3. Diagnoza dysfunkcji rozwojowych u dziecka na ogół burzy całkowicie wcześniejsze fantazje matki na temat cech dziecka, jego przyszłości itp., a jego obraz może zostać zidentyfikowany ze schorzeniem, wywołującym zakłócenia rozwoju. Co gorsze, zanim wyobrażenie rodziców o chorobie dziecka (np. o jakimś zespole genetycznym) zostanie zastąpione rzetelną wiedzą o nim, podstawą do budowania reprezentacji dziecka w umysłach rodzi- ców są ich luźne, zwykle bardzo negatywne i przerażające skoja- rzenia. Wokół dziecka powstaje atmosfera napięcia, niepokoju, jego potrzeby pozostają nie odczytane, jego obraz zniekształcony lub całkiem zafałszowany. W referacie zostaną przedstawione wyniki analizy przebiegu terapii osiemnastu par matka — dziecko, prowadzonych przeze mnie w Ośrodku. Podstawą teoretyczną tej analizy są prace z za- kresu tzw. interakcyjnej psychologii rozwojowej (Schaffer, 1981; Bruner, 1988), ze szczególnym uwzględnieniem problemu kom- petencji komunikacyjnych małego dziecka (Widmer, Tissot, 1981; Piszczek, 1997). Prace dotyczące kształtowania się stałego wzorca interakcji w diadzie matka — dziecko (Brazelthon, Cramer, 1991) i zjawisk związanych z tym procesem, np. zjawiska „koorientacji wzrokowej" (Wolf, 1967, za: Bruner, 1988). Oczywiście, nie spo- sób pominąć tu prac na temat znaczenia wrażliwości matek na sygnały pochodzące od dziecka; ich gotowości do honorowa- nia mikro- i makrorytmów w funkcjonowaniu dziecka (Cramer, 30 Stern, 1992; Piszczek, 1997) oraz tych prac, których autorzy anali- zują proces kształtowania się reprezentacji dziecka w oczach matki i jego znaczenie dla rozwoju osoby dziecka. Istotny wydaje się tu przede wszystkim mechanizm projekcji uruchamiany przez matkę wobec nowo narodzonego dziecka (Cramer, 1994). Prze- prowadzona przeze mnie analiza materiału zebranego podczas pracy terapeutycznej pozwoliła na wyodrębnienie trzech typów sytuaqi terapeutycznej (por. Kaczmarek, 2000). Typ pierwszy charakteryzuje się poczuciem satysfakcji u te- rapeuty i jego przekonaniem o dobrej współpracy z matką dzie- cka, a także przekonaniem o możliwości skoncentrowania się na przebiegu procesów interakcji i komunikacji w diadzie matka — dziecko. Ingerencja terapeuty w pracy z diadą polega tu przede wszystkim na pokazywaniu matce zmienionych potrzeb inter- akcyjnych dziecka i podkreślaniu wszystkich tych momentów, w których udaje się jej do tych potrzeb dostosować. Aby oddać klimat pracy z parami tego typu, zacytuję frag- menty opisu przebiegu sesji terapeutycznych Mateusza z zespo- łem Downa i jego mamą: ... Zwracam się do matki z pytaniem: „czy zauważyła pani, że ilekroć Mateusz spogląda na zabawkę, którą staram się go zainteresować i odnoszę „sukces", pani tak- że spogląda na trzymaną przeze mnie grzechotkę?". Matka, zdzi- wiona, odpowiada: „Nie zwróciłam na to uwagi". Wyjaśniam: „Większość matek małych dzieci zachowuje się w ten sposób. Dzięki nasyceniu się takimi doświadczeniami dziecko osiąga w wieku kilku miesięcy zdolność podążenia wzrokiem w kie- runku, w którym patrzy jego opiekun". Komentarz terapeuty dotyczył zjawiska tzw. koorientacji wzrokowej, stanowiącego fundament dla umiejętności dziecka w zakresie koncentracji uwa- gi na przedmiocie działania osoby dorosłej i — z czasem — do naśladowania wykonywanych przez nią czynności. W dalszej rozmowie podkreślam: „Być może z powodu zespołu Downa Mateusz osiągnie taką umiejętność nieco później, będzie potrze- bował większej liczby doświadczeń polegających na tym, że do- rosły podąża za jego wzrokiem". 31 A oto fragment innej sesji z Mateuszem i jego mamą: ...Po przebudzeniu się Mateusz popłakuje. Matka mówi: „pewnie jest głodny". Odpowiadam: „to proszę wygodnie usiąść i go nakar- mić". Matka przygotowuje się do karmienia synka. Obserwuję dokładnie przebieg karmienia. Matka układa chłopca tak, aby widzieć jego buzię, i przystawia go do piersi. Mateusz zaczyna ssać. Robi to z pewną trudnością i powoli. Matka pomaga mu, głaszcze go po buzi. Po chwili ssania Mateusz gubi sutek i wy- raźnie odpoczywa. W tym czasie matka kołysze go lekko, głasz- cze po główce, przemawia do niego: „no co, możemy jeść da- lej?" i znów pomaga Mateuszowi w rozpoczęciu ssania. Komentując tę sytuację, mówię: „proszę zwrócić uwagę na pewną sekwencję pani zachowania - gdy Mateusz ssie, pani jest bierna i wyciszona, gdy Mateusz odpoczywa, pani jest aktywna". Jest to sposób zachowania typowy dla większości matek. Tak się dzieje w wielu innych sytuacjach, np. wtedy, gdy dziecko na- przemiennie porusza wszystkimi kończynami (macha rączkami i fika nogami) i zastyga w bezruchu. Matki natomiast zabawiają dziecko, gdy ono robi pauzę w swojej aktywności. Gdy ono się aktywizuje, one wycofują się na chwilę i tylko biernie mu asys- tują. U dzieci z zespołem Downa honorowanie przez dorosłego tych tzw. mikrorytmów w zachowaniu dziecka ma szczególne znaczenie. Dzieci te są często mniej aktywne (z powodu wiot- kości mięśni i, jak to ma miejsce w przypadku Mateusza, wady serca). W związku z czym dorośli je ponaglają lub próbują sami wypełniać czas „przewidziany" na aktywność dziecka. A prze- cież pozwalanie dziecku na własną aktywność ma dla tych dzieci szczególną wartość. Po pierwsze, sprzyja to wzrostowi aktywno- ści dziecka. Po drugie, wprowadza je w świat dialogu, opartego na regule naprzemienności działań partnerów interakcji. I jeszcze jeden przykład: Matka pochyla się nisko nad Ma- teuszem leżącym na materacu. Przemawia do niego i próbuje go sprowokować do wydawania dźwięków. Jednocześnie głasz- cze go, łaskocze, masuje jego rączki. Rytmicznie akcentuje wy- 32 powiadane słowa, wyraźnie zaznaczanymi gestami potakiwania i przeczenia głową. Komentując tę sytuację, akcentuję znaczenie odwoływania się przez matkę do kilku modalności zmysłowych oraz synchronizacji tempa wypowiedzi z tempem przekazów niewerbalnych. Zachowania te interpretuję jako bardzo ważne, ze względu na przepracowywany w tej fazie rozwoju dziecka problem integracji wrażeń pochodzących z różnych modalności zmysłowych. Podkreślam też znaczenie dla kształtowania się kompetencji werbalnych dziecka. Typ drugi, charakteryzujący się poczuciem terapeuty, iż je- go zabiegi nie stanowią odpowiedzi na potrzeby terapeutyczne matki, stawiając go niejako „obok" głównego problemu diady matka - dziecko. Ten typ pracy terapeutycznej dobrze ilustrują fragmenty z zapisu przebiegu terapii sześciomiesięcznej dziew- czynki, rehabilitowanej wcześniej z powodu znacznego obniże- nia napięcia mięśniowego, będącego prawdopodobnie skutkiem uszkodzenia okołoporodowego. W terapii uczestniczył także oj- ciec dziecka, który tak relacjonował problem: „Kasia jest bardzo opóźniona ruchowo, nie unosi głowy, nie rotuje się (nie przekręca z pleców na brzuszek i odwrotnie), zabawkę utrzymuje w rączce bardzo krótko. Ma rehabilitację, ale... najgorsze jest to, że żona nie wierzy w możliwość poprawy stanu córki. Nie widzi żad- nych postępów w jej rozwoju". Matka milczy. Zapytana o to, co ona chciałaby powiedzieć od siebie, mówi: „To wszystko jest beznadziejne, ona jest bardzo dziwna, nie ma z nią żadnego kon- taktu". Po chwili zabawy z dziewczynką dzielę się z rodzicami swoimi wrażeniami z kontaktu z nią, wskazując przede wszyst- kim na kompetencje dziecka i jego wysiłek w kierunku pokony- wania trudności wynikających z ograniczeń ruchowych. Matka mówi: „Wszyscy mówią, że ja nie mam racji, a ja i tak nigdy się z tym nie pogodzę. To lepiej oddać ją do zakładu". Chwilę po tej wypowiedzi, nieco zaskoczona, miałam okazję obserwować mat- kę Kasi w kontakcie z nią podczas karmienia. Zachowanie matki w tej sytuacji spełniało wszystkie warunki budowania dobrej re- 33 lacji w diadzie matka - dziecko. Było nacechowane wrażliwością i delikatnością, respektowaniem potrzeb dziewczynki. Na moje komentarze na temat kompetencji matki, znaczenia dla dziecka kontaktu „twarzą w twarz", honorowania mikrorytmów w funk- cjonowaniu dziecka itd. matka odpowiedziała: „Ja i tak się nigdy nie pogodzę z tym, że ona jest taka inna. Ona miała być najład- niejsza i wspaniała. Przerwałam pracę, żeby móc się nią cieszyć. Nie mam z nią kontaktu". W czasie kolejnych spotkań koncentro- wałam się na wskazywaniu pozytywnych stron funkcjonowania i matki, i dziecka. Odnosiłam jednak wrażenie, że moje pozytyw- ne widzenie dziecka tylko utwierdza matkę w jej rozczarowaniu nim. We mnie natomiast narastało przekonanie o małej skutecz- ności moich działań. Działo się tak dlatego, że praca skoncen- trowana na analizie procesów interakcji i komunikacji w parze mama — Kasia, nie pozwala na rozwiązanie problemów matki związanych z budowaniem reprezentacji dziecka w oparciu o je- go potrzeby, kompetencje i stopniowe urealnienie obrazu. To, aby Kasia przestała być „rozczarowaniem" dla matki, wymagało podjęcia pracy terapeutycznej z samą matką. Pracy, która pozwo- liłaby jej uporać się z głębokim urazem, jakiego doznała w mo- mencie diagnozy zaburzeń rozwoju u jej dziecka. I wreszcie trzeci typ sytuacji psychologicznej, spotykany w pra- cy z diadami matka — dziecko z zaburzeniami rozwoju, skoncen- trowanej na procesach interakcji i komunikacji. Otóż zdarza się, że obserwacja zachowania matki i dziecka w czasie sesji tera- peutycznej nie pozwala na analizę procesów interakcji i komu- nikacji, ze względu na bardzo znikomą liczbę wymiany zacho- wań między partnerami. Oto fragmenty zapisów moich spotkań z ośmiomiesięczną, adoptowaną Olą i jej mamą. Proszę mamę o to, aby pobawiła się z Olą tak, jak to zwykle robią w domu. Matka podchodzi do kojca, w którym dziewczyn- ka się bawi, leżąc na brzuszku. Matka staje nad nią w taki spo- sób, iż jest poza zasięgiem wzroku dziecka. Mówi: „Ona jesz- cze nie potrafi przekręcić się z brzucha na plecy, nie umie też 34 usiąść". Po dwóch następnych nieudanych próbach zachęcenia matki do zabawy z dzieckiem zachęcam ją, aby usiadła obok mnie i obserwowała zabawę Oli ze studentką, obecną na sesji. Zapytana przeze mnie, czy dostrzega jakieś różnice między za- chowaniem studentki a jej własnym, matka nie mówi nic. Wy- mieniam sama najbardziej widoczne różnice: bawiąc się z dziec- kiem studentka cały czas próbuje utrzymać z dzieckiem kontakt „twarzą w twarz"; kieruje często wzrok na przedmiot zaintere- sowania dziewczynki; przemawiając do dziecka powtarza wielo- krotnie te same wyrazy akcentując to, co mówi ruchami głowy; proponując dziewczynce nową zabawkę zapowiada swój zamiar, jednocześnie głaszcząc ją lub lekko poklepując po plecach; pro- pozycje studentki mają miejsce wtedy, gdy dziewczynka robi pauzę w swojej zabawie. Kończę to spotkanie prośbą skierowa- ną do matki, aby przeanalizowała sytuację swojej zabawy z Olą w Ośrodku i spróbowała określić, czego zabrakło w jej kontakcie z dzieckiem. Wychodząc z Ośrodka matka Oli powiedziała: „chy- ba wszystkiego". W czasie kolejnej sesji, pracując nad różnymi szczegółowymi aspektami interakcji i komunikacji w tej parze, podejmowałam rozmowy z matką, których celem było ustalenie powodów tak silnego zablokowania u niej gotowości do wchodzenia w kontakt z córką. W efekcie tych rozmów udało się wskazać na dwa za- sadnicze powody takiego stanu rzeczy. Po pierwsze: w począt- kowym okresie macierzyństwa matka doświadczyła bardzo po- ważnego zachwiania poczucia własnych kompetencji macierzyń- skich i poczucia zagrożenia związanego z zakwestionowaniem, w trakcie procedury adopcyjnej, możliwości adopcji dziewczynki. Można tu postawić hipotezę, iż uruchomiony w trakcie tej proce- dury łęk matki mógł spowodować u niej obronę przed osobo- wym przywiązaniem do dziecka i przyjęcie orientacji zadaniowej w kontakcie z nim, skupionej na działaniach usprawniających i „naprawczych". Stan zdrowia dziewczynki w najwcześniejszym okresie jej życia spowodował konieczność poddawania jej licz- 35 nym badaniom diagnostycznym, mimo stopniowego wyklucza- nia istnienia poważnych zagrożeń dla jej rozwoju, uwaga matki zogniskowała się wokół fizycznych cech dziewczynki i oceny jej rozwoju, kosztem jej macierzyńskiej wrażliwości na potrzeby psychologiczne Oli związane z jej kontaktem z innymi ludźmi. Podsumowując, powiedzieć można, że w przypadku par, re- prezentowanych przez Mateusza i jego matkę, mamy do czynie- nia z sytuacją, w której mimo występowania u dziecka pewnych specyficznych potrzeb interakcyjnych procesy interakcji i ko- munikacji przebiegają bez większych zakłóceń. Jest to możliwe dzięki nastawieniu dorosłego partnera na dostosowanie się do potrzeb dziecka. Pomoc psychologiczna w przypadku takich par polega głównie na wzmacnianiu korzystnych dla dziecka zacho- wań jego dorosłego partnera. Ma ona charakter w dużej mierze profilaktyczny, ukierunkowujący rodziców w ich przyszłych kon- taktach z dzieckiem. W przypadku par takich, jak Kasia i jej mama, konieczne jest rozszerzenie działań terapeutycznych o indywidualną pomoc psychologiczną dla matki. Tym, co niesie tu zagrożenie dla roz- woju dziecka, nie są zakłócenia w przebiegu procesów interakcji i komunikacji, ale trudności w budowaniu reprezentacji dziecka w oczach matki. Ola i jej mama to przykład par, w których konieczna jest in- gerencja terapeutyczna w przebieg procesów interakcji i komuni- kacji, prowadzona w kontekście równoczesnych oddziaływań ukierunkowanych na pomoc matce w zakresie odblokowania jej potencjalnych kompetencji macierzyńskich i obniżenie lęku w kon- takcie z dzieckiem. W przypadku Oli i jej mamy nie sposób po- minąć udziału w powstaniu zakłóceń ich relacji czynników zu- pełnie zewnętrznych. Doniosłe znaczenie miały tu niestety do- świadczenia matki ze specjalistami w najwcześniejszej fazie jej macierzyństwa. Konkludując, chciałabym postawić tezę, iż o powodzeniu działań terapeutycznych w przypadku niemowląt i ich matek 36 decyduje nie tyle praca nad interakcją i komunikacją, co zrozu- mienie i analiza kontekstu psychologicznego, w jakim zachodzi wymiana zachowań między matką i jej dzieckiem. Przeprowa- dzenie tej analizy jest podstawowym zadaniem psychologa. Nie- dobrze dzieje się wtedy, gdy psycholog ogranicza się w kontakcie z rodziną dziecka do „suchego" stosowania metod (np. „video- -home" terapii czy metody Knillów) i rezygnuje z klinicznej anali- zy mechanizmów odpowiedzialnych za powstawanie patologii relacji dziecka z matką. Taka właśnie analiza powinna być wkła- dem psychologów w pracę zespołów wielospecjalistycznych, zaj- mujących się wspieraniem rozwoju najmłodszych dzieci. Literatura Brazelthon T.B., Cramer B.G. (1991), The earliest relationships: pa- rent, infant and the drama of early attachmenł. London, Karnac Books. Bruner J.S. (1988), Savoir faire, savoir dire. Paris, Presses un Uni- versitaires de France. Cramer B.G. (1994), Zawód dziecko. Warszawa, Wydawnictwo W.A.B. Cramer B.G., Stern D.N. (1992), Ocena zmian w krótkoterminowej te- rapii diady: matka — dziecko. „Nowiny Psychologiczne", nr 5-6. Kaczmarek T. (2000), Terapia interakcji: matka - dziecko; z doświad- czeń w pracy z małymi dziećmi wykazującymi poważne dysfunkcje rozwojowe. „Rewalidacja", nr 1, 13-19. Piszczek M. (1997), Interakcja komunikacyjna — wykorzystanie w pra- cy dotyku i oddechu. Programy M. i Ch. Knillów. „Rewalidacja", nr 1, 65-81. Schaffer R. (1981), Początki uspołecznienia dziecka. Warszawa, PWN. Widmer Ch., Tissot R. (1987), Les modes de communication du bebe: postures, mouvement et vocalises. Neuchatel-Paris, Delachaux et Niestle, S.A. Małgorzata Święcicka DIAGNOZA I TERAPIA DZIECI MAJĄCYCH TRUDNOŚCI SZKOLNE ZWIĄZANE Z ZABURZENIAMI UWAGI Od początku istnienia Ośrodka Terapeutycznego dla Dzieci pracowałyśmy z dziećmi mającymi trudności szkolne, zwłaszcza w czytaniu i pisaniu. Działalność ta stanowiła praktyczne zasto- sowanie teorii prof. Haliny Spionek (1973). Początkowo prowa- dziłyśmy reedukację dzieci z trudnościami w czytaniu i pisaniu, jednak dostrzegając brak skuteczności tych oddziaływań wobec niektórych dzieci, zdecydowałyśmy się dołączyć do zajęć reedu- kacyjnych zajęcia psychoedukacyjne dla rodziców, a potem także psychoterapię dzieci. Wkrótce zrezygnowałyśmy z prowadzenia reedukacji (stała się ona powszechnie stosowaną i stosunkowo łatwo dostępną formą oddziaływania w poradniach i szkołach) na rzecz wypracowania innych metod pracy z tymi dziećmi, wo- bec których reedukacja nie była skuteczna. Do Ośrodka często zgłaszają się rodzice z dziećmi, które już były pod opieką innych placówek psychologicznych, i albo nie uzyskali dotąd jednoznacznej diagnozy (rodzice mówią: „ciągle nie wiemy, czy to jest ta dysleksja, czy nie")/ albo oddziaływania psychologiczne zastosowane wobec dziecka zdiagnozowanego jako dyslektyczne okazały się nieskuteczne. Starałyśmy się wy- jaśniać, dlaczego czasem dzieci, które nie wykazują deficytów 38 funkcji poznawczych pozwalających jednoznacznie zdiagnozo- wać dysleksję, źle czytają i piszą, a także dlaczego dla niektó- rych dzieci z rozpoznaną dysleksja reedukacja nie jest skuteczną metodą oddziaływań. Przypuszczałyśmy, że w jednym i drugim przypadku występuje jakaś blokada, która uniemożliwia wyko- rzystanie zdolności poznawczych w pierwszej grupie dzieci, a w drugiej pokonanie trudności. Aby zrozumieć, na czym ta blokada polega, zajmowałyśmy się różnymi problemami psychologicznymi dzieci i ich rodziców, ma- jącymi wpływ na funkcjonowanie poznawcze dzieci i ich adap- tację do szkoły. Przedmiotem zainteresowania były relacje w ro- dzinie dzieci z trudnościami szkolnymi oraz funkcjonowanie emocjonalne tych dzieci. Nasze doświadczenia z tego okresu by- ły już wielokrotnie prezentowane (Kozłowska, Święcicka, 1984, 1988; Kozłowska, 1996; Święcicka, 1996, 1998). Kontynuując ten kierunek myślenia postanowiłam zająć się problematyką uwagi u dzieci z trudnościami szkolnymi, wiele bowiem wskazuje, że tym, co utrudnia naukę, może być nieefek- tywne posługiwanie się uwagą podczas wykonywania czynności szkolnych. Jednocześnie przebieg procesów uwagi wydaje się silnie związany z funkcjonowaniem emocjonalnym dziecka i z je- go doświadczeniami życiowymi zbieranymi przede wszystkim w rodzinie (Święcicka, 1999, 2000). Na problemy z uwagą można patrzeć z różnych punktów wi- dzenia. Najczęściej ujmuje się je jako efekt deficytu w centralnym układzie nerwowym albo jako nieprawidłowość funkcjonowania poznawczego dziecka (por. Rothbart i inni, 1995; Taylor, 1995). Z takiego sposobu patrzenia na zaburzenia uwagi wynikają pro- pozycje udzielania pomocy dzieciom mającym te problemy — w postaci leczenia farmakologicznego albo treningów uwagi. Nie negując sensowności takich form pomocy, chciałabym spojrzeć na dzieci mające problemy z uwagą z punktu widzenia psychologa klinicznego i poszukać w funkcjonowaniu psychologicznym dzie- ci ewentualnych nieprawidłowości, mogących powodować lub 39 nasilać te problemy. Mam nadzieję, że poznanie tych nieprawi- dłowości umożliwi zastosowanie oddziaływań psychoterapeu- tycznych wobec dzieci, dla których dotychczas oferowane formy pomocy były nieskuteczne. Przedstawione rozważania opieram na wywiadach klinicz- nych przeprowadzonych z rodzicami dzieci określanych jako nieuważne. Opisując zachowania tych dzieci rodzice używali określeń odnoszących się do przebiegu procesów poznawczych, np.: jest rozproszony; zagapią się; nie wie, co się wokół niego dzieje; odpływa. Ale też wskazywali na rodzaj podejmowanych przez dziecko działań jako wskaźnik problemów z uwagą, np. „zajmuje się, nie tym, co trzeba", „podczas odrabiania lekcji ma- nipuluje długopisem, wygląda przez okno". Używane jest też określenie „nie koncentruje się", przy pomocy którego opisuje się trudność w zaangażowaniu procesów poznawczych w zada- nie, oraz chaotyczne, pozbawione planu działanie. Bardzo trudno na podstawie obserwacji zachowania wnios- kować o tym, co dzieje się w umyśle innego człowieka, dlate- go opierając się na danych obserwacyjnych trudno jest mówić o przebiegu procesów uwagi, jeżeli traktuje się uwagę jako zjawi- sko związane wyłącznie z przebiegiem procesów poznawczych, jako mechanizm redukcji nadmiaru informacji, jak to czynią na ogół psychologowie poznawczy (por. Nęcka, 2000). Dla psycho- loga klinicznego, posługującego się przede wszystkim danymi pochodzącymi z obserwacji zachowania, bardziej przydatne wy- daje się rozumienie uwagi jako nadrzędnego systemu regulacji aktywności człowieka, od którego zależy, jakie akty motoryczne, zjawiska świadomości i pamięci mają pierwszeństwo (Allport, 1989 za Posner, 1999). Przyjmując takie rozumienie uwagi, będę mówiła o dzieciach, które mają trudność w efektywnym z punktu widzenia realizacji zadań szkolnych wyborze i ukierunkowaniu procesów poznawczych i działania. Zapewne nie jest to grupa jednorodna. Istnieją różne mechanizmy psychologiczne odpowie- dzialne za to, że dzieci się nie koncentrują podczas wykonywania 40 zadań szkolnych. Chciałabym wskazać kilka z nich, których zna- jomość może zainspirować terapeutów. W przeprowadzanych przeze mnie wywiadach z rodzicami dzieci nieuważnych zaintrygowało mnie powtarzające się stwier- dzenie, które chciałabym wykorzystać jako punkt wyjścia do dalszych rozważań: „jeżeli on się koncentruje, to jest zupełnie innym dzieckiem, nie ma z nim problemu, mógłby być dobrym uczniem". Wielu moich rozmówców wskazywało, że dziecko jest w stanie czasami się skoncentrować, ale dzieje się tak wy- łącznie wtedy, kiedy są spełnione odpowiednie warunki. Wska- zywano najczęściej na trzy czynniki, które warunkują koncentra- cję tych dzieci: 1. Spokojna, pozbawiona napięcia sytuacja. 2. Wykonywanie przez dziecko czynności, którą lubi. 3. Praca w indywidualnym kontakcie z dorosłym. Analizując warunki pomagające dzieciom w pokonaniu ich trudności można stawiać hipotezy dotyczące tego, co takiego jest w ich psychice, że tylko w takich warunkach są zdolne do kon- centracji. Z analizy tej wynika po pierwsze, że dzieci te charakte- ryzuje niski próg wzbudzania emocji, nadmiernie szeroki zakres bodźców wzbudzających silne emocje oraz trudności w regulacji napięcia emocjonalnego. Dlatego tylko w niektórych sytuacjach są w stanie utrzymać napięcie emocjonalne na poziomie sprzyja- jącym organizacji działania i sprawnemu przebiegowi procesów poznawczych. Po drugie, zakres sytuacji wzbudzających u tych dzieci emoqe uruchamiające zaangażowanie się w aktywność poznawczą jest ograniczony. Klasycznie podane zadania szkolne, które u więk- szości dzieci wzbudzają zainteresowanie albo emocje uruchamia- jące dążenie do sukcesu czy do pokonywania trudności, u tych dzieci tego rodzaju emocji nie wzbudzają. Dzieci te potrzebują czegoś specjalnego, czegoś „ekstra", aby się zaangażować. Wiele z dzieci nieuważnych posiada swoją pasję, jakąś akty- wność, na której koncentrują się, i co ciekawe, często ich zaanga- 41 żowanie w działanie z tą pasją związane jest tak silne, że trudno im się od niego oderwać. Taką aktywnością dla prawie wszyst- kich dzieci mających problemy z uwagą jest oglądanie TV. Dla wielu chłopców jest to komputer albo klocki lego. Są dzieci, któ- re angażują się w tworzenie własnego świata w rysunku albo w zabawie tematycznej. Wydaje się, że elementem wspólnym tych aktywności jest to, że podczas ich wykonywania uruchamia się fantazja dziecka, pozwalająca na zaspokojenie w wyobraźni potrzeb, które trudno jest im zaspokoić w rzeczywistości. Doty- czy to głównie potrzeby sukcesu i potrzeby znaczenia. Jeżeli w ramach swojej pasji dzieci te podejmują realne dzia- łania, to są to działania pozwalające na funkcjonowanie zgodnie z własnymi możliwościami, bez konieczności dostosowywania się do stawianych przez inne osoby standardów. Jeżeli przyjąć, że kontrola zachowania polega na panowaniu nad sytuacją w ta- kim sensie, że odnoszenie sukcesu i porażki jest zależne od pod- miotu (Kofta, Doliński, 2000), to można powiedzieć, że wszyst- kie wymienione sytuacje spełniają ten warunek. Dziecko samo stawia sobie cele i standardy, które jest w stanie osiągnąć, a więc odnoszenie sukcesu i porażki jest zależne od dziecka. Ma ono dzięki temu poczucie kontroli nad sytuacją. Tak w fantazjach, jak i realnych działaniach dziecko dąży do poczucia, że ma wpływ na bieg zdarzeń, na osiąganie sukcesu i unikanie niepowodzenia. Pojawia się hipoteza, że dzieci nieuważne to dzieci, które mają problemy z poczuciem realnego panowania nad biegiem zdarzeń i które tego poczucia poszukują w dostępny im sposób. Hipotezę tę popiera kolejna obserwacja, że czynnikiem ułat- wiającym koncentrację jest obecność dorosłej osoby: rodzica, na- uczyciela. Dzieci te radzą sobie z zadaniem wtedy, kiedy dorosły to zadanie przygotuje w odpowiedniej formie, nada odpowiednią strukturę działaniu dziecka i pilnuje, aby się ono tej struktury trzymało. Dzieci te nie potrafią same wygenerować planu działa- nia, nie wykazują też starań, żeby go stworzyć. Trudność ta wy- stępuje u dzieci o różnym poziomie intelektualnym. Dzieci nie- 42 uważne to dzieci, które są bezradne wobec stawianych im zadań. Można przypuszczać, że nie mają poczucia kontroli nad swoją aktywnością zadaniową i zdają się na dorosłego, który tę kontro- lę za nie sprawuje. Zadania wykonywane przy takim udziale do- rosłego ani nie zwiększają poczucia kontroli dziecka, ani nie da- ją mu satysfakcji z działania. Obecność dorosłego służy także mobilizacji do działania. Do- rosły mobilizujący do aktywności zadaniowej na ogół odwołuje się do emocji związanych z relacją zależnościową między nim a dzieckiem. Dziecko angażuje się w zadanie, żeby uzyskać ak- ceptację, żeby uniknąć odrzucenia, żeby po prostu być w kontak- cie z dorosłym. Wspólne odrabianie lekcji z rodzicami często staje się sytuacją, podczas której zachodzą bardzo złożone inter- akcje między dzieckiem a rodzicami, nie służące wzbudzaniu motywacji zadaniowej, ani zwiększaniu poczucia kontroli u dzie- cka, często destrukcyjne dla relacji dziecko — rodzic. Z przedstawionej analizy wyłaniają się dwie grupy proble- mów psychologicznych występujących u dzieci mających trud- ności w koncentracji na aktywności zadaniowej, które mogą być przedmiotem oddziaływań psychoterapeutycznych: 1. Problemy związane ze wzbudzeniem i utrzymaniem pobudze- nia emocjonalnego sprzyjającego zaangażowaniu w działanie. 2. Problemy związane z poczuciem kontroli nad własnymi dzia- łaniami podczas rozwiązywania zadań. Scharakteryzuję teraz moje podejście do psychoterapii dzieci i spróbuję pokazać specyfikę pracy terapeutycznej z dziećmi ma- jącymi problemy z uwagą. Mój sposób prowadzenia psychoterapii dzieci inspirowany jest podejściem poznawczym i humanistycznym, ale czerpie przede wszystkim z wiedzy o mechanizmach zaburzeń rozwoju dziecka. Podstawowe znaczenie w psychoterapii ma interakcja z dziec- kiem, podczas której terapeuta ułatwia dziecku zdobywanie i właściwe organizowanie doświadczeń. Terapeuta ułatwia prze- organizowanie doświadczenia dziecka, aby się stało bazą dla 43 bardziej funkcjonalnego spostrzegania rzeczywistości i bardziej funkcjonalnych zachowań. Jako doświadczenia rozumiem prze- życia emocjonalne zapisujące się w psychice dziecka, a także gromadzoną wiedzę o sobie samym, o innych ludziach i o rze- czywistości. Tym, co kieruje zachowaniem terapeuty w kontakcie z dzieckiem, jest świadomość, jakiego rodzaju doświadczenia są dziecku potrzebne oraz do przyjęcia jakiego rodzaju doświad- czeń dziecko jest gotowe. Tę świadomość terapeuta czerpie z wie- dzy o mechanizmach psychopatologii rozwojowej, z umiejętności obserwacji zachowania dziecka i wczuwania się w jego stany emocjonalne. Dzieci biorące udział w psychoterapii to dzieci, których prze- bieg rozwoju został z jakiegoś powodu zakłócony. Każde z nich we właściwy dla siebie sposób (wynikający z cech indywidual- nych, z właściwości środowiska rodzinnego itp.) radzi sobie z problemem tworząc swoją własną linię rozwoju. Oddziaływa- nia terapeuty muszą się do tej indywidualnej linii dopasować. Tylko obserwując wnikliwie dziecko w jego swobodnym działa- niu i włączając się do aktywności, którą ono inicjuje, możemy poznać jego indywidualne problemy i stworzyć mu szansę sko- rzystania z doświadczeń dostępnych w tej interakcji. Terapeuta staje się partnerem interakcji dostosowującym się do potrzeb dziecka, akceptującym je i dyspozycyjnym. Jest partnerem rozu- miejącym dziecko i mającym dojrzałą wiedzę o rzeczywistości. Te swoje cechy wykorzystuje wpływając aktywnie na rodzaj do- świadczeń będących udziałem dziecka. Jako partner zabawy tematycznej czy rozmowy, jako komen- tator zachowania dziecka, dostarcza mu przeżyć emocjonalnych. Jest modelem zachowań, np. sposobów okazywania emocji. Mo- że być źródłem bardzo ważnych informacji: o samym dziecku, o tym, co ono przeżywa; o innych ludziach, co czują, jak odbie- rają zachowanie dziecka; o prawach rządzących rzeczywistością społeczną itp. Aby te doświadczenia miały szansę zostać przyję- te przez dziecko i być wykorzystane jako zdrowy budulec jego 44 psychiki, korygujący zakłócony przebieg jej dotychczasowego roz- woju, trzeba je przekazywać z ogromnym wyczuciem tego obsza- ru funkcjonowania dziecka, w jakim istnieje szansa na zmiany. Są takie doświadczenia, które są uniwersalne, potrzebne wszystkim dzieciom, z którymi pracujemy, jak np. doświadcze- nie bycia akceptowanym. Oprócz tego każde dziecko ma swoje specyficzne zapotrzebowania, które terapeuta musi sam odkryć obserwując dziecko i wczuwając się w jego przeżycia. Dzieci ma- jące problemy w koncentracji uwagi, podobnie jak dzieci z zabu- rzeniami emocjonalnymi, potrzebują doświadczeń wspomagają- cych ich radzenie sobie z napięciem emocjonalnym. Chciałabym tutaj szczególnie podkreślić to, co wydaje mi się najbardziej spe- cyficznym zapotrzebowaniem tych dzieci. Myślę o doświadcze- niu poczucia kontroli nad tym, co one robią. Terapeuta podczas interakcji z takim dzieckiem powinien zadbać, aby ono w pełni odczuło, że ma realny wpływ na wybór i przebieg własnego działania. Rolą terapeuty jest towarzyszenie dziecku podczas działań, które ono podejmuje spontanicznie, ułatwianie mu do- strzegania podejmowanych przez nie samodzielnych decyzji i wyborów oraz uczuć, jakie towarzyszą tym wyborom i własnej aktywności dziecka. Literatura Kofta M., Doliński D. (2000), Poznawcze podejście do osobowości. W: J. Strelau (red.), Psychologia. Podręcznik akademicki. T. 2. Gdańsk, GWP. Kozłowska A. (1996), Jak pomagać dziecku z zaburzeniami życia uczu- ciowego. Warszawa, Wydawnictwo „Żak". Kozłowska A., Święcicka M. (1984), Terapia dzieci o zaburzonym rozwoju emocjonalnym oraz ich rodziców. Próba analizy procesu te- rapeutycznego w oparciu o założenia koncepcji poznawczych. „Prze- gląd Psychologiczny", 27, 951-974. 45 Kozłowska A., Święcicka M. (1988), Terapia rodzinna dziecka o za- burzonym rozwoju emocjonalnym. Podejście poznawcze. W: M. Koś- cielska (red.), Studia z psychologii klinicznej dziecka. Warszawa, WSiP. Nęcka E. (2000), Procesy uwagi. W: J. Strelau (red.), Psychologia. Podręcznik akademicki. T. 2. Gdańsk, GWP. Posner M. J. (1999), Uwaga. Mechanizmy świadomości. W: Z. Chle- wiński (red.), Modele umysłu. Warszawa, Wydawnictwo Nau- kowe PWN. Rothbart M.K., Posner M.J., Hershey K.L. (1995), Temperament, attention and developmental psychopathology. W: D. Cicchetti, D.J. Cohen (eds), Developmental psychopathology. New York, John Wiley & Sons Inc. Święcicka M. (1996), Dzieci z zaburzeniami emocjonalnymi. Seria: „One są wśród nas". CMPP-P MEN. Święcicka M. (1998), Dzieci z trudnościami w czytaniu i pisaniu. Se- ria: „One są wśród nas". CMPP-P MEN. Święcicka M. (1999), Zaburzenia uwagi czy jej specyficzne strategie. Z doświadczeń klinicznych w pracy z dziećmi nieuważnymi. „Psy- chologia Wychowawcza", 42, 160-167. Święcicka M. (2000), Co oznaczają objawy nieuwagi obserwowane u dzieci szkolnych? „Nowiny Psychologiczne", 1, 53-63. Taylor E. (1995), Dysfunctions of attention. W: D. Cicchetti, D.J. Co- hen (red.), Developmental psychopathology. New York, John Wi- ley & Sons Inc. Joanna Radoszewska POMOC PSYCHOLOGICZNA DZIECKU LECZONEMU Z POWODU OTYŁOŚCI PROSTEJ I JEGO RODZINIE Pomoc, jaką zwykle otrzymują od specjalistów dzieci otyłe i ich rodzice, dotyczy porad i wskazań odnoszących się do zmia- ny diety, trybu życia — wprowadzenia lub zwiększenia aktyw- ności ruchowej. Lekarze i dietetycy czasami stosują preparaty zmniejszające łaknienie dziecka. Mówiąc inaczej, jest to leczenie ciała dziecka, które jest „chore", bo waży za dużo. Biorąc pod uwagę somatyczny charakter zaburzenia, jakim jest otyłość ze względu na swój symptom, pojawia się pytanie, jakie są przesłanki do psychologicznej pracy klinicznej z dziećmi otyłymi? W psychologicznej praktyce klinicznej najczęściej spo- tykamy dzieci leczone z powodu otyłości prostej - u ponad 90% dzieci otyłych lekarze rozpoznają tę postać zaburzenia (Woyna- rowska, Wrocławska, 1995). Wśród przyczyn powstawania oty- łości prostej wymienia się predyspozycje genetyczne, czynniki środowiskowe oraz właściwości psychiczne dziecka 0ablow, 1993; Abraham, Llewellyn-Jones, 1995; Fajęcka-Dembińska, 1995). Wyklucza się udział czynników organicznych, chorobowych, które leżą u podłoża otyłości wtórnej (Pyrżak, 1995). Można po- wiedzieć, że otyłość prosta to taka forma zaburzenia, której po- wstawanie i utrzymywanie się jest w znacznej mierze uwarun- 47 kowane psychicznie (por. Abraham, Llewelłyn-Jones, 1995; Ra- doszewska, 1998). Moje zainteresowania kliniczne i badawcze koncentrują się wokół dzieci leczonych z powodu otyłości prostej. Należy pod- kreślić, że dzieci leczone z powodu otyłości prostej nie stanowią pełnego odzwierciedlenia populacji dzieci otyłych. W mojej pra- cy zajmuję się dziećmi, dla których otyłość stanowi problem: albo dla samych dzieci, albo dla ich rodziców. Fakt, że jest to problem, znajduje wyraz w tym, że dzieci te są leczone. Pozosta- ją one pod opieką specjalistów: lekarzy, psychologów oraz pod- dawane są działaniom, których celem jest utrata wagi ciała, np. wyjeżdżają na specjalnie zorganizowane kolonie. Przyjmując perspektywę wewnętrzną, doświadczania siebie przez człowie- ka, jest to grupa dzieci i nastolatków, które doświadczają oty- łości jako problemu, lub są to dzieci, których rodzice niepokoją się i nie radzą sobie z występującą u dziecka otyłością. Wydaje się, że w przypadku psychologicznej pracy klinicznej warto skoncentrować się na udzieleniu odpowiedzi na następu- jące pytania: Kim jest dziecko leczone z powodu otyłości prostej w relacjach z innymi osobami? Jak doświadcza siebie, własnej otyłości w odniesieniu do relacji z innymi? Kim jest dziecko oty- łe w relacji z samym sobą, dla samego siebie? Jak doświadcza siebie, własnej otyłości? Jakie funkcje pełni otyłość w życiu psy- chicznym dziecka? 1. Kim jest dziecko otyłe w relacjach z innymi osobami? Występujący u osoby symptom, niezależnie od swojego cha- rakteru somatycznego lub psychicznego, ma między innymi działanie depersonalizujące człowieka w kontakcie z innymi oso- bami. Depersonalizacja wiąże się z określonym sposobem spo- strzegania tego człowieka przez innych ludzi. Ludzie koncentrują się na występującym u osoby zaburzeniu, pomijając inne właści- wości. Można powiedzieć, że występujący u człowieka objaw pełni w relacji z innymi osobami funkcję zasłony uniemożliwiają- 48 cej dostrzeżenie specyficznych osobowych właściwości (por. Ro- senhan, 1978; Kościelska, 1995; Zalewska, 1998). Wydaje się, że często w percepcji społecznej istota osobowego wyposażenia oso- by otyłej jest zredukowana do jej tuszy. „To dziecko jest tylko grube" — to słowa, które często słyszą i dzieci, i ich rodzice. To stwierdzenie ma jednocześnie opisywać i wyjaśniać wszelkie trudności. Przyjmując stanowisko zewnętrzne, innych osób, depersonali- zacja przejawia się w postrzeganiu osoby chorej przez pryzmat występujących u niej objawów. Charakter spostrzegania bezpo- średnio wpływa na zachowania, jakie są w stosunku do osoby uruchamiane. Z badań prowadzonych przez psychologów spo- łecznych wynika, że osoby otyłe są postrzegane jako nieatrakcyj- ne fizycznie i interpersonalnie. Efektem takiego spostrzegania jest dyskryminacja i często odrzucenie (por. Rothblum, 1990). Jedna z matek dziewięcioletniej dziewczynki otyłej opowiada- ła psychologowi o swojej córce: „Jest bardzo otyła. Może dlatego taka powolna... często myślę, że mało rozgarnięta. Zupełnie nie przypomina starszej siostry. Często nie mam o czym z nią roz- mawiać i bardzo często jej nie rozumiem". Przytoczone dane wy- dają się stanowić bezpośrednie wskazanie do pracy terapeutycz- nej z rodzicami nad zmianą posiadanej przez nich reprezentacji dziecka, jego obrazu w ich oczach. Podczas terapii rodzice po- winni zobaczyć kim jest dziecko w relacji ze swoimi rodzicami. Co utrudnia lub wręcz czasami uniemożliwia „zobaczenie włas- nego dziecka", jego osobowych właściwości? Co powoduje kon- centrację na „zewnętrznym" objawie, jakim jest otyłość? 2. Kim jest dziecko otyłe w relacji z samym sobą? Z perspektywy wewnętrznej, subiektywnej, zaburzenie może być doświadczane przez dziecko w doznawaniu bólu, cierpie- nia i ograniczenia. Doświadczanie siebie przez człowieka może koncentrować się na chorobie oraz wynikających z niej konsek- wencjach (por. Gracka, 1993; Rosenhan, Seligman, 1994). Spo- 49 sób doświadczania siebie bezpośrednio wpływa na zachowanie osoby. Jako przykład niech posłużą w tym miejscu wypowie- dzi dzieci, przyprowadzonych przez rodziców do psychologa z powodu otyłości. Dziewięcioletni Maciek opowiadał psycho- logowi: „Jestem gruby, chodzę wolno, nie mogę biegać..." Dzie- sięcioletnia Karolina, odpowiadając na zadane przez psycho- loga pytanie, powiedziała: „Nie wiem, czy jestem ładna, czy mądra... wiem, że jestem gruba... dlatego lubię siedzieć i czytać książki". Jedenastoletni Mateusz mówił do psychologa: „Jestem okropnie gruby, to się śmieją ze mnie [koledzy — J.R.], ja się nie odzywam". Biorąc pod uwagę cytowane wyżej wypowiedzi dzieci, inne doświadczenia z praktyki klinicznej oraz wyniki badań (Rado- szewska, 2000) można powiedzieć, że często istota osobowego doświadczania siebie przez dziecko może koncentrować się na tym, że jest grube. W tym przypadku sposób doświadczania sie- bie przez dziecko otyłe koresponduje z charakterem spostrzega- nia dziecka otyłego przez inne osoby. Dziecko otyłe, podobnie jak inne osoby pozostające z nim w relacji, koncentruje się na własnej otyłości, pomijając lub nie dostrzegając innych elemen- tów swojego osobowego wyposażenia. Można powiedzieć, że dziecko otyłe samo siebie depersonalizuje, nie istnieje na innych wymiarach funkcjonowania. Istota doświadczania siebie sprowa- dza się do doświadczania własnej tuszy, innymi słowy: „jestem gruby, więc jestem". Wynika z tego, że w przypadku dzieci oty- łych wskazana jest koncentracja na psychicznym ich funkcjono- waniu, a nie wyłącznie na problemie „je za dużo". W toku terapii warto umożliwić dziecku doświadczenie psychicznego kontaktu z samym sobą oraz doświadczenie siebie na wymiarze osobo- wym: przeżycie własnych emocji i odkrycie własnych kompeten- cji w relacji z drugą osobą. Dzieci leczone z powodu otyłości prostej doświadczają trud- ności w kontakcie z samym sobą. Istota tej trudności wyraża się w ograniczonej dostępności do treści własnych przeżyć. Mówiąc 50 inaczej, opisywane dzieci mają trudności w wyrażaniu przeżyć psychicznych, uruchamianiu treści dotyczących własnych prze- konań, zainteresowań lub preferencji. Na podobne trudności dzieci zwracają uwagę inni badacze, zajmujący się problematyką aleksytymii (por. Morosin, Riva, 1997). Z uwagi na brak dostęp- ności własnego wnętrza warto w toku terapii „nazywać" uczu- cia, stany emocjonalne przeżywane przez dziecko w różnych sytuacjach społecznych. Pełnić funkcję „lustra", w którym dziec- ko ma szansę zobaczyć siebie, zbudowanego z przeżyć psychicz- nych i psychicznych właściwości. 3. Jakie funkcje pełni otyłość w życiu psychicznym dziecka? Warto zwrócić uwagę na funkcje, jakie może pełnić w życiu psychicznym dziecka występowanie otyłości prostej. Otyłość może chronić przed doświadczaniem trudności na różnych wy- miarach funkcjonowania psychicznego. Na przykład może po- zwalać na uniknięcie aktywności, która doświadczana jest przez dziecko jako męcząca i mało atrakcyjna. Dziewięcioletni Grześ tłumaczył psychologowi, dlaczego ucieka z lekcji wychowania fizycznego: „Jestem gruby, męczę się, potem choruję — nie powi- nienem ćwiczyć". Otyłość może bronić przed podjęciem dowol- nej aktywności, która wydaje się dziecku trudna lub niebezpiecz- na. Ten sam Grześ często używał argumentu: „Nie będę tego robił, bo jestem gruby". Otyłość może zapobiegać wchodzeniu w relację z innymi oso- bami, szczególnie wtedy kiedy dziecko postrzega je jako zagra- żające lub niebezpieczne. Siedmioletni Krzyś wyjaśniał psycholo- gowi, dlaczego nie odzywa się do rówieśników: „Nie będę się z nimi bawił — grubas jestem". Ośmioletnia Magda tłumaczyła psychologowi, dlaczego nie wychodzi do koleżanek na podwór- ko: „I tak mnie nie polubią — gruba jestem". Otyłość może chronić przed doświadczeniem trudności w sepa- racji z rodzicami i koniecznością autonomicznego istnienia wśród innych. Ośmioletnia Kasia tłumaczyła swoją odmowę wyjazdu na 51 kolonie: „Jestem gruba, nie mogę pojechać z dziećmi na obóz. Zostanę z rodzicami. Pojadę na wakacje z nimi i z bratem". Szczególną formą wykorzystania własnej otyłości jest posłu- żenie się nią jako narzędziem racjonalizacji: „nie udaje mi się, bo jestem gruby... (Maciek, dziewięć lat). Podsumowując, można powiedzieć, że występowanie u dzie- cka otyłości może chronić je przed doświadczeniem wglądu i uświadomieniem sobie różnych przyczyn własnych trudności i niepowodzeń. Stanowi „konkretną" tarczę lub zabezpieczenie przed doświadczaniem różnorodnych problemów (por. Rado- szewska, 2000). Doświadczenia z praktyki klinicznej pozwalają stwierdzić, że otyłość jest często przez leczone dzieci i ich rodziców traktowana jako dolegliwość, choroba o etiologii i charakterze wyłącznie so- matycznym. Utrzymywanie się u pacjentów takiego przekonania w toku terapii może stanowić przejaw oporu przed uświadomie- niem sobie właściwego problemu oraz chroni przed podjęciem stosownych działań. Dlatego jednym z pierwszych kroków w te- rapii jest próba zdefiniowania problemu w kategoriach psycho- logicznych. „Moje dziecko jest grube" - to słowa, pod którymi często kryje się bezradność, poczucie winy, poczucie bycia nie- właściwym, niekompetentnym rodzicem. Pod sformułowaniem „bycie grubym" kryją się: cierpienie, poczucie odrzucenia, bycia innym - gorszym. Nieuwzględnianie psychicznego problemu doświadczanego przez osobę wydaje się stanowić jedną z naj- częstszych przyczyn niepowodzenia w terapii. Praca terapeutyczna z dzieckiem leczonym z powodu oty- łości prostej i jego rodzicami jest przeważnie procesem długo- trwałym. Wymaga często specyficznych umiejętności od tera- peuty, między innymi radzenia sobie z bezradnością pacjentów, tolerancji wobec doświadczanej przez pacjentów i siebie frustra- cji. Szczególnie istotne i także bardzo trudne wydaje się uniknię- cie roli osoby, na której spoczywa odpowiedzialność za odchu- dzenie pacjenta. 52 Literatura Abraham S., Llewellyn-Jones D. (1995), Anoreksja, bulimia, otyłość. Warszawa, PWN. Fajęcka-Dembińska E. (1995), Otyłość prosta — przyczyny i diagno- zowanie. W: A. Oblacińska, B. Woynarowska (red.), Otyłość. Warszawa, IMiDz. Gracka M. (1993), Problem somatyzacji stanów psychicznych - per- spektywa psychologiczna. „Nowiny Psychologiczne", 4, 67-76. Jablow M. (1993), Na bakier z jedzeniem. Gdańsk, GWP. Kościelska M. (1995), Oblicza upośledzenia. Warszawa, PWN. Morosin A., Riva G. (1997), Alexithymia in a clinical sample of obese women. „Psychological Reports", 80, 387-394. Pyrżak B. (1995), Otyłość wtórna. W: A. Oblacińska, B. Woyna- rowska (red.), Otyłość. Warszawa, IMiDz. Radoszewska J. (1998), Tożsamość dzieci otyłych leczonych z powodu otyłości prostej. Niepublikowana praca doktorska napisana pod kierunkiem M. Zalewskiej. Wydział Psychologii UW. Radoszewska J. (2000), Jestem gruby, więc jestem. „Nowiny Psy- chologiczne", nr 1, 65-73. Rosenhan D.L. (1978), O ludziach normalnych w nienormalnym oto- czeniu. W: K. Jankowski (red.), Przełom w psychologii. War- szawa, Czytelnik. Rosenhan D.L., Seligman M.E.P. (1994), Psychopatologia. Warsza- wa, PTP. Rothblum D. (1990), Women and Weight. Fad and fiction. „Journal of Psychology", 124, 5-24. Woynarowska B., Wrocławska M. (1995), Opieka medyczna nad dziećmi i młodzieżą otyłą. W: A. Oblacińska, B. Woynarowska (red.), Otyłość. Warszawa, IMiDz. Zalewska M. (1998), Dziecko w autoportrecie z zamalowaną twarzą. Psychiczne mechanizmy zaburzeń tożsamości dzieci głuchych i dzieci słyszących z opóźnionym rozwojem mowy. Warszawa, Wyd. Jacek Santorski & Co. 53 Milena Gracka-Tomaszewska POMOC PSYCHOLOGICZNA DZIECKU CZĘSTO CHORUJĄCEMU I JEGO RODZINIE Już Winnicott powiedział: „Samo dziecko nie istnieje. Jest nie- mowlę i jego matka". Mając do czynienia z małymi dziećmi nie mamy wątpliwości, że pomocy wymaga nie tylko dziecko, ale także, a czasem przede wszystkim, jego matka. Z jej perspektywy przedstawię dziecko w wieku niemowlęcym i poniemowlęcym, które często choruje na infekcje górnych dróg oddechowych, czy- li cierpi na „zwykłe" przeziębienia1. Wskażę na związek stanu zdrowia dziecka z problemami w jego relacji z matką. Na końcu podzielę się doświadczeniami na temat możliwości pomocy tej grupie matek i dzieci2. Momentem, w którym małe dziecko zaczyna częściej choro- wać, jest umieszczenie dziecka w placówkach opiekuńczych — żłobku lub przedszkolu. Przyczyn tego stanu rzeczy upatrujemy w kontakcie dziecka z innymi - chorymi dziećmi. Ale mogą istnieć także psychologiczne czynniki oddziałujące na stan zdro- wia dziecka. Pobyt w żłobku czy przedszkolu nie tylko naraża 1 Za „często chorujące" uznaję te dzieci, których stan zdrowia ocenił prowadzący je pediatra jako chorujące często lub bardzo często. 2 Przedstawione obserwacje opieram na wynikach przeprowadzonych przeze mnie badań oraz materiale zebranym w pracy klinicznej. 54 dziecko na kontakt z zakażonymi rówieśnikami, ale także wią się z separacją od matki, koniecznością odnalezienia się prz dziecko w nowym otoczeniu, wśród wielu nieznanych osób. Je to niewątpliwie sytuacja trudna, stresująca. Pojawia się pytani czy wystąpienie objawów choroby może być sposobem poradź nia sobie z tą sytuacją przez dziecko? Renę Spitz (1965, 1970) zapoczątkował badania w tej dzied2 nie stwierdzając, że dziecko doświadczające deprywacji opiei macierzyńskiej na skutek rozłąki z opiekunem reagowało mii dzy innymi pogorszeniem stanu somatycznego. Stawało się on podatne na infekcje, miało kłopoty ze snem, traciło apetyt. Deprywacja opieki macierzyńskiej może mieć miejsce nie ty ko wtedy, gdy dziecko pozostaje samo, ale także wtedy, gd matka jest fizycznie obecna przy dziecku, lecz zajęta swoirr problemami (np. z powodu własnej depresji, lęku czy nieuświe damianej niechęci do dziecka), nie nawiązuje z nim kontakt emocjonalnego. Aby pozostawać z dzieckiem w kontakcie, prc wadzić z nim wymianę emocjonalną, trzeba widzieć w nim oso bę z jej właściwościami, cechami, potrzebami i przeżyciami. Na suwa się pytanie: z kim pozostaje w kontakcie matka dziecki chorującego? Z przeprowadzonych przeze mnie badań wynika, że inacze spostrzega swoje dziecko matka dziecka często chorującego i zdro wego. Mamy dzieci podatnych na infekcje traktują je raczej bez- osobowo, widzą w nich mniej cech charakterystycznych, wyróż- niających dziecko niż matki dzieci zdrowych. Dostrzegają to, cc jest „widoczne", dostępne percepcyjnie - zachowania i wygląd. Dostrzegają także biologiczne potrzeby swych dzieci. Jedna z mam dziecka często chorującego na infekcje górnych dróg oddechowych tak wspominała chwile po urodzeniu dziec- ka: „Dla mnie macierzyństwo się dopiero od roku zaczęło. Bo wcześ- niej jak robot się czułam. Poszłam, przewinęłam. Poszłam, nakarmi- łam. Jak była malutka, to jeszcze tak nie reagowała. Lubiłam po prostu ja ubierać — no, takie. To się kojarzy z lalka małą". Chciałabym za- 55 trzymać się na porównaniu uczynionym przez tę mamę. Mała lalka nie posiada własnych, charakterystycznych dla siebie cech, właściwości wewnętrznych. Zostaje wyposażona tylko w te ce- chy, które „widać" — kolor oczu, włosów oraz w te, które przy- pisze jej bawiąca się nią dziewczynka. W takim znaczeniu dziec- ko często chorujące na infekcje można porównać do lalki. W analizie dokonanych przez matki opisach pierwszych miesięcy życia dzieci często chorujących uderzają następujące sprawy: 1. Matki mają trudność w zobaczeniu dziecka jako odrębnej, wyposażonej w pewne cechy wewnętrzne osoby. Opisują je na przykład w taki sposób: „Jak małe dziecko, to trudno opowiedzieć o nim, wiadomo, że jest to niesamowity obowiązek". 2. Widzą je jako osobę mającą wyłącznie potrzeby „cielesne", biologiczne — głodną lub odczuwającą dyskomfort z powodu mokrej pieluchy. Opisują kontakt z dzieckiem na przykład tak: „do 6 miesięcy to było tylko przewijanie, tylko karmienie". 3. Pierwsze miesiące życia dziecka były bardzo trudne dla je- go matki, która ten okres wspomina na przykład tak: „Przez pierw- sze pół roku był ciężki do wychowania. Pierwsze 3 miesiące to była tragedia". „Poród był łatwy, lekki i przyjemny. Później się gehenna zaczęła". Jakie konsekwencje dla relacji z dzieckiem ma taki sposób spo- strzegania go w początkowym okresie jego życia? Niepełna znajo- mość dziecka uniemożliwia matce zrozumienie go i odczytanie jego potrzeb. Dziecko, którego potrzeby nie zostają zaspokojone, domaga się ich gratyfikacji coraz gwałtowniej, staje się niemowlę- ciem coraz trudniejszym do opieki. Pogłębia to poczucie niezro- zumienia dziecka i trudności w odczytywaniu jego komunikatów. Niemowlę pozostaje dla matki „zagadką". Ono samo zaś ma mniejsze szansę na zobaczenie w oczach matki swojego odbicia jako niepowtarzalnej, wyposażonej we własne cechy osoby. Matka mająca trudność w zobaczeniu dziecka nie jest w sta- nie pozostawać z nim w kontakcie psychicznym. Można mówić 56 w tym miejscu o deprywacji opieki macierzyńskiej. Dziecko w tej sytuacji doświadcza samotności, a przeżycie to, jak twierdzi Wolf (za: Zalewska, 1998), jest matką lęku. Niemowlę doświadcza więc chronicznego lęku. Nie mając kontaktu psychicznego z matką nie ma możliwości doświadczać siebie w kontakcie z nią. Jego własne doświadczenia nie są przez matkę spostrzegane. Sytuacja ta po- woduje, iż dziecko traci poczucie istnienia w kontakcie z matką. Broni się w dostępny mu sposób — doświadczając siebie w wy- miarze somatycznym — poprzez objawy choroby (Spitz, 1965; Winnicott,1966, 1970; McDougall, 1989; Zalewska, 1998). Biorąc pod uwagę funkcję symptomu, można przypuszczać, że na komu- nikat w takiej formie matki dzieci często chorujących odpowiedzą, skoncentrowane są bowiem na somatycznym stanie dziecka. Koncentracja na funkcjonowaniu somatycznym dziecka znajdu- je także odzwierciedlenie w spostrzeganiu jedynie somatycznych przyczyn jego zachowania, w tym jego płaczu. Matka dziecka często chorującego lokuje przyczyny płaczu dziecka we frustracji jego potrzeb biologicznych. Pomija przy tym potrzeby psychiczne. Można powiedzieć, że reprezentaq'a dziecka jako istoty biologicz- nej rzutuje na sposób interpretowania zachowań dziecka i zaspo- kajanie tylko niektórych potrzeb. Matka dziecka podatnego na in- fekcje nie widzi u niego potrzeby opieki, kontaktu z nią. Sytuacja ta zmienia się, gdy dziecko choruje. Wtedy mama nosi je na rę- kach, przytula, kołysze. Dostrzega, że dziecko potrzebuje jej opie- ki i pomocy. Warto podkreślić, że, jak twierdzą badacze, przypi- sanie płaczowi dziecka przyczyn wyłącznie somatycznych może być jednym z elementów stanowiących podstawę do somatyzacji, tj. reagowania objawem somatycznym na cierpienie psychiczne (Graeme, Taylor, 1992; Gracka, 1993). Pozostaje pytanie, co unie- możliwia matce dostrzeżenie, że przyczyną płaczu jej dziecka mo- że być smutek, zdenerwowanie, lęk? Być może nieumiejętność czy trudność matki w dzieleniu z nim tych stanów emocjonal- nych. Odwołując się do teorii Sterna (1985), trudność „bycia z dzieckiem" przeżywającym lęk, smutek, złość. 57 Wracając do metafory przedstawiającej dziecko chorujące ja- ko małą lalkę, chciałabym zatrzymać się na problemie dostrze- gania emocji dziecka przez mamy dzieci często chorujących. Zwróćmy uwagę, że lalka nie doświadcza uczuć, nie daje znać o swoich potrzebach i emocjach. Z „lalką" nie można prowadzić „wymiany". Można ją ubierać, nakarmić, a potem zostawić i za- jąć się inną zabawą. Lalka bowiem nie przywiązuje się do „ma- my", nie obdarza jej uczuciem. Badania pokazały, że bardzo rzadko zdarza się, aby matki dzieci chorujących mówiły wprost o emocjach dziecka. Mówią np.: „Ciężko mi jest powiedzieć, czy ona coś przeżywa. Jest taka malu- tka, że ciężko powiedzieć". Mamy te nie widzą też różnic w prze- żywaniu swoim i dziecka. „Lalka" jest wyposażona w to samo, co jej mama. Na pytanie o to, czy dostrzegają różnice w przeży- waniu swoim i dziecka, matki dzieci często chorujących odpo- wiadają: „Trudne pytanie. Nie wydaje mi się". „Chyba nie". „Nie po- trafię odpowiedzieć. Aż tak w psychikę dziecka nie potrafię się wczuć. Jak patrzę na niego, to raczej nie ma takich". Można powiedzieć, że matka dziecka często chorującego ma trudności w rozpoznawa- niu przeżyć dziecka. Jakie ma to konsekwencje dla relacji z nim? 1. Matka, nie potrafiąc odczytać przeżyć dziecka, nie jest w stanie pomóc mu w modyfikowaniu napięcia i stanu pobu- dzenia, nie przetwarza i nie łagodzi przeżyć dziecka. Nie zape- wniając „emocjonalnego podtrzymania" dla dziecka, naraża je na przeżycia dezintegracji i rozpadu, co stanowi podstawę do somatyzacji — rozładowywania napięcia emocjonalnego za po- mocą symptomów somatycznych (Winnicott, 1970, 1993). 2. Niezdolność matki do „dostrojenia się do dziecka", do dzielenia z nim doświadczeń emocjonalnych zakłóca wg Sterna (1985) doświadczenie „bycia z" matką w płaszczyźnie emocjo- nalnej i zakłócać może rozwój tożsamości dziecka. 3. Nie widząc różnic w przeżywaniu swoim i dziecka matka nie dostrzega granic między sobą a nim i w konsekwencji nie pomaga dziecku budować ich w tym obszarze. 58 Patrząc z tej perspektywy na funkcję choroby można stwier- dzić, że choroba dziecka sprzyjać może dostrzeżeniu różnic mię- dzy przeżyciami matki i jej dziecka. Obrazują to odpowiedzi mam na pytanie, czy dziecko przeżywa inaczej niż ona: „Nie wi- dzę różnicy. Chociaż jak ona była chora, to ja bałam się o to, czy jej się nic nie stanie, czy ona wyjdzie z tego. A ona wtedy na pewno była tak chora i miała gorączkę, że jej po prostu było ciężko. To tylko wte- dy."; „Nie wiem, no, w tym sensie, że on na przykład przeżywa to sa- mo co i ja, czy? Znaczy, no nie wiem, no wydaje mi się, że jak on jest, dajmy przykład choroby, że ja się martwię i tak dalej, no nie wiem. Nie wiem, co on odczuwa. Nie jestem w stanie powiedzieć. Na pewno jest biedny, jest mu chyba wszystko jedno. Czasami mam wrażenie, że chciałby mi coś powiedzieć, jak mogę mu pomóc, a nie jest w stanie". Warto podkreślić, że dziecko spostrzegane od początku życia jako lalka nie dostarcza radości i zadowolenia. Przysparza ma- mie kłopotów, jest źródłem bolesnych przeżyć. Matki tych dzieci czują się „przywiązane" do dziecka w wymiarze biologicznym, zależne od niego. Widzą, że potrzebne są dziecku po to, aby je nakarmić. Tak wspominają pierwsze miesiące życia: „Ja go karmi- łam tylko piersią. On potrafił jeść co pół godziny, co 20 minut. No i nie mogłam się nigdzie ruszyć, bo on na zawołanie musiał mieć". „Ja bym ją mogła przy piersi trzymać przez 24 godziny i w ogóle jej nie odstawiać (...) Karmiłam ją 2 godziny, przy piersi była godzinę przy jednej, godzinę przy drugiej. I wyszłam formalności załatwić. Doszłam za tamtą poprzeczną ulicę i musiałam się biegiem wracać do domu, bo ona już płakała, bo była głodna". To, co wydaje się niezwykle istotne, to negatywne doświad- czenia matek związane z karmieniem dziecka. Gdy dla matek dzieci zdrowych było to przeżycie przyjemne, matki dzieci cho- rujących wspominają karmienie piersią jako przeżycie przykre lub ambiwalentne. Podkreślają także, że było ono bolesne mó- wiąc np. „ja tego nie lubiłam"; „pogryzł mi brodawki". Można po- wiedzieć, że dzieci często chorujące „wyssały" z mlekiem matki także jej niechęć, ambiwalencję, ból. Jak twierdzi Bowlby (1970), 59 jest to jedna z sytuaq'i deprywacji opieki macierzyńskiej. Dzieci muszą radzić sobie z emocjami, które wnosi do relacji z nimi matka. Nie pomaga ona dziecku uporać się z jego przeżyciami. Prowadzi to do sytuacji, w której dziecko znajduje się w stanie ciągłego napięcia, stresu. Konsekwencją może być osłabienie układu immunologicznego dziecka. Mamy dzieci często chorujących mają poczucie ciągłego zaab- sorbowania dzieckiem, także w okresie, gdy ono nie choruje. Pogłębia to znużenie, zmęczenie dzieckiem oraz prowadzi do mniejszej wrażliwości na jego potrzeby i mniejszej gotowości do zauważania i zaspokajania ich. Dziecko coraz gwałtowniej do- maga się zaspokajania swoich potrzeb, np. płacząc, albo wyraża je w sposób, na który matka musi zareagować — poprzez obja- wy choroby. Podsumowując, należy zwrócić uwagę na następujące aspek- ty relacji między matką a dzieckiem często chorującym. Choroba może być skutkiem doświadczenia przez dziecko deprywacji opieki macierzyńskiej. Mamy tych dzieci mają bo- wiem trudność w dostrzeżeniu, że dziecko nie tylko ma potrze- by biologiczne, ale także jest osobą przeżywającą zróżnicowane emocje, charakteryzującą się specyficznie je określającymi cecha- mi i potrzebami. Deprywacja ma też wymiar deprywacji emocjo- nalnej. Matka od początku życia dziecka spostrzega w opiece nad nim głównie własne trudności. Dziecko nie jest, jak dla ma- tek dzieci zdrowych, „najpiękniejsze, najcudowniejsze, najwspa- nialsze", lecz jest źródłem także bolesnych doznań. Sytuacja, w której matka doświadcza ambiwalentnych uczuć do dziecka, jest nie tylko sytuacją deprywacji opieki macierzyń- skiej (Bowlby, 1969; 1974), jest sytuacją, w której dziecko nie mając dojrzałego aparatu psychicznego musi radzić sobie z emo- cjami. Może wyrażać je w dostępny mu sposób — w postaci ob- jawów somatycznych. Objaw taki matka jest w stanie odebrać. Gdy dziecko choruje, matka poza podawaniem mu lekarstwa nosi je na rękach, przytula, dostrzega, że dziecko wymaga troski 60 i opieki, budzi się jej współczucie i zainteresowanie. Matka, sa- ma przywiązująca wagę do doznań somatycznych, jest w stanie w tym wymiarze zidentyfikować się z dzieckiem, dzielić z nim jego doświadczenia. Dziecko i matka znajdują się w szczególnej sytuacji — istnieją „obiektywne", widoczne powody, aby dziecko nosić, przytulać, pomagać mu. Dziecko jest wyraźnie zależne od niej i potrzebuje jej pomocy. W sytuacji choroby dziecka matka jest troskliwą, dobrą matką, dostrzega u dziecka potrzebę kon- taktu fizycznego, opieki, zależności. Wydaje się, iż może to być „korzyść", jaką dziecko czerpie z własnej choroby. Gdy dziecko choruje, matka wyraźnie dostrzega różnicę mię- dzy nią a dzieckiem. Patrzy na nie jak na odrębną - chorą isto- tę. Sprzyja to określeniu granic między matką a dzieckiem. Choroba dziecka może nasilać lęki matki, że jak mówią ma- my: „dziecka zabraknie", „coś mu się stanie". Ten stan zagroże- nia budzi troskę i miłość. Matka uświadamia sobie, że jej zwią- zek z dzieckiem ma wymiar nie tylko biologiczny. Jak powie- działa jedna z mam: „dziecko dopiero wtedy się kocha, gdy temu dziecku coś się stanie". Z tego, co zostało powiedziane, wynika, że mamy dzieci częs- to chorujących wymagają pomocy psychologicznej. Pomoc ta po- winna polegać na pracy nad zmianą reprezentacji dziecka u mat- ki, na rozszerzeniu tej reprezentacji o osobowy wymiar dziecka. Ważne wydaje się zwrócenie matce uwagi na to, iż zachowanie dziecka, które obserwuje, jest wyrazem jego życia psychicznego i stanu emocjonalnego. Uświadomienie jej zarówno odrębności niemowlęcia, jak i jego zależności od matki nie tylko w biologicz- nym wymiarze. W płaszczyźnie emocjonalnej — pracy wymaga zmiana afektywnego stosunku matki do dziecka, przepracowanie negatywnych emocji, które do kontaktu z nim wnosi matka. Wracając do cytowanej na początku wypowiedzi matki, która porównała swoją córeczkę do lalki, chciałabym podkreślić, iż w podobny sposób mama ta spostrzegała siebie mówiąc: „jak robot się czułam". Nie tylko dziecko jest przedmiotem, w ten 61 sam sposób czuje się jego mama. Podkreślenie osobowego wy- miaru matki może zaowocować zmianą w widzeniu dziecka. Na pytanie, kiedy tej pomocy udzielać, można odpowiedzieć: gdy dziecko często choruje na infekcje dróg oddechowych, cho- roba bowiem może mieć podłoże psychiczne. Mamy dzieci czę- sto chorujących koncentrują się na stanie somatycznym dziecka, nie widzą w jego objawach oznak nieprawidłowości ich relacji z dzieckiem. Po pomoc zwracają się do pediatry. Dlatego też lekarze powinni być świadomi także psychologicznych przyczyn infekcji u dzieci i korzystać ze wsparcia psychologów w ich le- czeniu. Najlepiej byłoby jednak rozpocząć taką pracę zanim wystąpią u dziecka objawy somatyczne lub gdy są one mało nasilone - innymi słowy prowadząc działalność profilaktyczną. W praktyce jednak w takim momencie jest niezwykle trudno dotrzeć do po- trzebujących pomocy dzieci i ich mam. Nie występują bowiem objawy, które mogą sugerować nieprawidłowości w relacji mat- ka — dziecko. Wtedy niepokój może budzić samopoczucie matki, jej trudności w rozumieniu i kontakcie z dzieckiem oraz sposób, w jaki matka je spostrzega i opisuje. Z obserwacji wynika, że profilaktykę taką należy prowadzić wśród mam, które w okresie ciąży i porodu koncentrują się na swoich dolegliwościach soma- tycznych, jako bolesne doświadczenie wspominają poród, a póź- niej karmienie dziecka piersią. Są to matki skoncentrowane na swoim stanie somatycznym i głównie w takim wymiarze widzą- ce dziecko. Literatura Bowlby J. (1960), Separation anxiety. „International Journal of Psycho-Analysis", 16, 2-3, 89-113. Bowlby J. (1969), Attachment and Loss. Vol.l. London, Penguin Books. 62 Bowlby J. (1974), Attachment and Loss. Vol.2. London, Penguin Books. Gracka M. (1993), Problem somatyzacji stanów psychicznych — per- spektywa psychologiczna. „Nowiny Psychologiczne", 4, 67-76. Graeme ]., Taylor M.D. (1992), Psychoanalysis and psychosomatics: A new synthesis. „Journal of the American Academy of Psy- choanalysis", 20, 251-275. McDougall J. (1989), The theater of the body. London, A psycho- analytic Approach to Psychosomatic Illness Free Assodation Bocks. Spitz R. (1965), The first year of life. A psychoanalytic study of nor- mal and deviant development of object relations. Int. Univ. Press Inc., NY. Spitz R.A. (1970), The effect of personality disturbances in the mother on the well-being ofher infant. In: E. Anthony, T. Benedek (eds), Parenthood. Its Psychology and Psychopathology. London, J. and A. Churhill Ltd. Stern D.N. (1985), The interpersonal world of the infant: a view from psychoanalysis and developmental psychology. New York, Basic Books. Winnicott D.W. (1966), Psychosomatic illness in its positwe and ne- gative aspecłs. „International Journal of Psycho-Analysis", 47. Winnicott D.W. (1970), The mother-infant experience of Mutuality. In: E. Anthony, T. Benedek (eds), Parenthood. Its Psychology and Psychopathology. London, J. and A. Churhill Ltd. Winnicott D.W. (1993), Dziecko, jego rodzina i świat. Warszawa, Wyd. Jacek Santorski & Co. Zalewska M. (1998), Dziecko w autoportrecie z zamalowaną twarzą. Psychiczne mechanizmy zaburzeń rozwoju tożsamości dziecka głu- chego i dziecka z opóźnionym rozwojem mowy. Warszawa, Wyd. Jacek Santorski & Co. Katarzyna Schier PRACA Z RODZICAMI W PSYCHOTERAPII PSYCHOANALITYCZNEJ DZIECI I MŁODZIEŻY Celem niniejszej pracy jest pokazanie specyfiki zjawiska prze- ciwprzeniesienia w terapii psychoanalitycznej dzieci i młodzieży. Specyfika ta wiąże się z faktem udziału rodziców w procesie terapeutycznym. Zjawisko przeciwprzeniesienia Zdaniem niektórych autorów (za: Laplanche, Pontalis, 1996), przeciwprzeniesienie oznacza wszystkie te elementy w osobowości analityka, które mogłyby wpływać na przebieg leczenia, inni badacze ograniczają zjawisko przeciwprzeniesienia do nieświadomych procesów, jakie przeniesienie analizo- wanego wywołuje w analityku. Według Jacąueline Godfrind (1998), zjawisko przeciwprzeniesienia zajmuje szczególne miejsce w teorii psychoanalitycznej, ponieważ jego rozumienie zmienia- ło się w sposób znaczący wraz z rozwojem psychoanalitycznej metody leczenia. Freud uważał, że przeciwprzeniesienie powstaje w „wyniku wpływu pacjenta na nieświadome odczuwanie lekarza" (Freud 1912, za: Thoma, Kachele, 1996), a wpływ ten spowodowany jest przeniesieniem pacjenta. Freud spostrzegał przeciwprze- niesienie jako zjawisko negatywne. Uważał, że analityk musi 64 bronić się przed występowaniem niedostępnych świadomości, „białych plam" swojej psychiki i dlatego, między innymi, aby unikać negatywnego przeciwprzeniesienia, powinien przecho- dzić własną analizę szkoleniową. Freud pisał: „Można by sądzić, że wobec istniejących u chorego oporów byłoby całkowicie do- puszczalne, a nawet celowe, żeby lekarz umożliwił choremu wgląd w swoje własne ułomności psychiczne i konflikty. Wiary- godnie informując go o swoim życiu zapewniłby mu poczucie równości. Jeśli się żąda od drugiego intymności, trzeba mu ją również okazać... Doświadczenie nie pozwala jednak uznać ta- kiej techniki afektywnej za doskonałą. Nietrudno dostrzec, że przy jej stosowaniu odchodzi się od zasad psychoanalitycznych, zbliżając się ku terapii opartej na sugestii... Do odsłonięcia... nie- świadomości technika ta w ogóle się nie przyczynia, a nawet osłabia zdolność chorego do pokonywania głębszych oporów. ...Intymna postawa lekarza utrudnia również jedno z głównych zadań kuracji — rozwiązanie przeniesienia. ...Lekarz winien zo- stać nieprzenikniony dla analizowanego i jak tafla lustra nie ujawniać niczego poza tym, co jej zostaje pokazane" (za: Thoma, Kachele, 1996, s. 95). Paula Heimann zaproponowała w roku 1950 nową perspekty- wę rozumienia zjawiska przeciwprzeniesienia. Jej zdaniem, prze- ciwprzeniesienie obejmuje wszystkie uczucia analityka w stosun- ku do pacjenta, które są w całości odbiciem przeżyć pacjenta. Heimann podkreślała pozytywną funkcję przeciwprzeniesienia, które staje się, w tym rozumieniu, istotnym narzędziem diagnos- tycznym w procesie terapeutycznym. Według Heimann „emocjo- nalna reakcja analityka na pacjenta w obrębie sytuacji analitycz- nej stanowi jedno z najważniejszych narzędzi w jego pracy... przeciwprzeniesienie analityka jest instrumentem do badania nieświadomości pacjenta". Heimann mówi wprost: „Jako podsta- wowe przyjmujemy założenie, że nieświadomość analityka rozu- mie nieświadomość pacjenta. Ten kontakt na głębokim poziomie jest na powierzchni widoczny w postaci uczuć, jakie analityk 65 zauważa w swoich reakcjach wobec pacjenta, w swoim „przeciw- przeniesieniu" (za: Thoma, Kachele, 1996, s. 98-99). Anne-Marie Sandler (1998), jedna z czołowych przedstawicie- lek współczesnej szkoły freudowskiej pracująca z dziećmi, uwa- ża, że przeciwprzeniesienie to: „...reakcje w umyśle analityka, które powstają w interakcji z pacjentem, w kontakcie z materia- łem analitycznym i w relacji przeniesieniowej" (Sandler, 1998, s. 70, tłum. K.S.). Anne-Marie Sandler określa zjawisko przenie- sienia jako „eksternalizację wewnętrznych relacji z obiektem". Relacje te opierają się na rzeczywistych doświadczeniach w in- terakcjach dziecka ze znaczącymi dla niego osobami, ale obraz, który jest tworzony w umyśle dziecka i potem eksternalizowany w sytuacji analitycznej, może być w znaczący sposób modyfiko- wany przez działanie mechanizmów obronnych. Inną perspektywę rozumienia przeniesienia i przeciwprzenie- sienia proponuje Meron Gili (1994). Jego zdaniem, przeniesienie i przeciwprzeniesienie są tworzone przez obu uczestników pro- cesu terapeutycznego — przez pacjenta i przez analityka. Gili przyjmuje, że: „przeniesienie i przeciwprzeniesienie i ich wza- jemny związek to specyficzne przykłady relacji pomiędzy self i obiektem oraz pomiędzy tym, co wewnątrz, i tym, co na ze- wnątrz" (Gili, 1994, s. 17, tłum. K.S.). Przeciwprzeniesienie w terapii dzieci i młodzieży W psychoanalitycznej terapii dzieci i młodzieży terapeuta ma do czynienia z przeniesieniem nie tylko ze strony pacjenta dzie- cięcego, ale także ze strony jego rodziców. Analiza przeniesienia pochodzącego od wszystkich podmiotów procesu terapeutyczne- go, którą określam jako pracę w obrębie „trójkąta przeniesienio- wego", pozwala analitykowi na pełniejszy dostęp do nieświado- mych procesów w rodzinie pacjenta dziecięcego (Schier, 2000). Wydaje się, że odpowiednikiem „trójkąta przeniesieniowego", który powstaje w umyśle analityka, jest ujmując to z perspekty- wy analizy zjawisk przeciwprzeniesieniowych - „trójkąt prze- tdwprzeniesieniowy". 66 I Stała obecność rodziców ma znaczący wpływ na rozwój pro- cesów przeciwprzeniesieniowych w leczeniu dzieci i młodzieży. Już od pierwszego momentu terapii postawa rodziców, zarówno świadoma, jak i nieświadoma, wyznacza w dużym stopniu moż- liwość doprowadzenia procesu terapeutycznego do końca. Ana- lityk dziecięcy jest konfrontowany z różnego rodzaju oporem psychicznym ze strony rodziców pacjenta dziecięcego, często jedynym sposobem rozpoznania owego oporu jest praca tera- peuty nad zrozumieniem jego własnego przeciwprzeniesienia. Dla wielu rodziców fakt powierzenia dziecka opiece terapeuty oznacza duży narcystyczny uraz, konieczność poszukiwania po- mocy specjalisty stanowi swoiste potwierdzenie braku kompeten- cji rodziców w pełnieniu ich funkcji rodzicielskich. Niejednokrot- nie rodzice rywalizują z analitykiem o uwagę i miłość dziecka, mogą też zazdrościć terapeucie jego psychicznej bliskości z dziec- kiem. Zdaniem Pearsona (1968), czasem rodzice „nie mogą tolero- wać sukcesu innej osoby tam, gdzie oni sami ponieśli klęskę, nie mogą znieść, gdy dziecko cytuje analityka, bądź też (nieświado- mie) wcale nie chcą, aby dziecko wyzdrowiało..." (Pearson, 1968, s. 364, tłum. K.S.). Psychoanalityczny terapeuta dziecięcy musi radzić sobie z ambiwalencją, a czasem wręcz wrogością rodziców pacjenta dziecięcego. Według Pearsona — powinien on szczegól- nie wnikliwie badać swoje tendencje masochistyczne. Obecność rodziców w terapii przyczynia się do tego, że tera- peuta dziecięcy częściej niż psychoterapeuta pracujący z pacjen- tami dorosłymi konfrontowany jest z pytaniem, dotyczącym funk- cji, z jednej strony, czynników intrapsychicznych, z drugiej zaś — elementów środowiskowych (interpersonalnych) dla rozumienia życia psychicznego dziecka. Zdaniem Godfrind (1998), fakt, iż analityk utrzymuje stały kontakt z rodzicami, może prowadzić do przeceniania wpływu zachowania i osobowości rodziców na funkcjonowanie pacjenta dziecięcego, utrudniając tym samym dostęp terapeuty do nieświadomych fantazji dziecka. Z drugiej strony jednak wydaje się, że brak kontaktu z rodzicami (który 67 postulują niejednokrotnie przedstawiciele szkoły Melanii Klein; Schier, 2000) może przyczyniać się do tego, że analityk nie będzie w stanie wyodrębnić i analizować tego typu przeniesienia, które Anna Freud określa jako przeniesienie aktualnych relacji (Schier, 2000). Ten rodzaj przeniesienia jest fenomenem szczególnym w psychoterapii dzieci i młodzieży i wiąże się z fak- tem, że wczesne obiekty relacji (rodzice) są nadal obiektami zna- czącymi dla dziecka. Dziecko przemieszcza to, co się dzieje w związku z ważnymi dlań osobami, na osobę terapeuty, nie zaś wyłącznie odtwarza swoje przeżycia z przeszłości. Takie istotne wydarzenia w rodzinie dziecka, jak narodziny rodzeństwa, wyjazd któregoś z rodziców czy kłótnie małżeńskie, mogą mieć znaczący wpływ na to, co jest przenoszone w danym mo- mencie na terapeutę w procesie leczenia. Myślę, że podjęcie przez terapeutę dziecięcego wyzwania, jakim jest utrzymywanie bezpośredniego kontaktu z rodzicami dziecka, jest z jednej strony bardzo istotne dla rozumienia i ana- lizy zarówno przeniesienia aktualnych relacji, jak i dynamiki ro- dzinnej, z drugiej natomiast konfrontuje analityka ze szczególny- mi trudnościami, których wyrazem mogą być złożone przeżycia przeciwprzeniesieniowe. W umyśle analityka, który utrzymuje kontakt z rodzicami (np. spotyka się z nimi regularnie raz w miesiącu), powstaje „trójkąt przeciwprzeniesieniowy", stanowiący emocjonalną reak- cję analityka na przeniesienie zarówno pacjenta dziecięcego, jak i jego rodziców. Terapeuta może mieć problemy z utrzymaniem psychicznej neutralności nie tylko w znaczeniu nadawa- nym temu pojęciu przez Annę Freud (za: Bettighofer, 1998), któ- ra definiowała neutralność jako zachowanie „podobnej odległoś- ci do wewnętrznych struktur id, ego i superego oraz do obiektów wewnętrznych (pacjenta — przyp. K.S.)" (Bettighofer, 1998, s. 74, tłum. K.S.), ale także w sensie utrzymania równowagi pomiędzy identyfikacją (świadomą i nieświadomą) z pacjentem dziecięcym — z jednej strony i jego rodzicami — z drugiej. 68 Trudności te ujawniają się szczególnie wyraźnie w odniesie- niu do sełtingu, który może być przez rodziców w różny sposób poddawany w wątpliwość. W tradycji psychoanalitycznej przy- pisuje się sełtingowi analitycznemu różnorodne funkcje, najczęś- ciej jednak jest on rozumiany jako swoisty rodzaj kontraktu pomiędzy pacjentem (w terapii dzieci - z ich rodzicami) a tera- peutą. Rodzice mogą atakować setting przez to, że przywożą dziecko z opóźnieniem na spotkania, nie odbierają go na czas, wyrażają chęć uczestniczenia w sesjach terapeutycznych wraz z dzieckiem, zostawiają dziecko pod gabinetem terapeuty na długo przed rozpoczęciem spotkania itp. Tego typu zachowania rodziców budzą ostre reakcje przeciwprzeniesieniowe u anality- ka, jak złość, uczucie zmęczenia, znudzenia czy zapominanie o dokonanych ustaleniach. W takich przypadkach jedynie inten- sywna auto-analiza przeciwprzeniesienia bądź praca pod super- wizją mogą uchronić terapeutę przed chęcią acting-oufu, czyli rozegrania przeciwprzeniesienia w działaniu. Anne- -Marie Sandler (1998) uważa, że może zdarzyć się tak, iż ana- lityk dopiero wówczas zdaje sobie sprawę z faktu, że zidentyfi- kował się nieświadomie z rolą przypisaną mu przez pacjenta dziecięcego lub jego rodziców, gdy jakaś część jego przeciwprze- niesienia ujawni się w działaniu. Jednak poddanie się uczuciom przeciwprzeniesieniowym miałoby dla procesu leczenia negaty- wne konsekwencje. Zdaniem Godfrind (1998), spowodowałoby ono u analityka zaburzenia funkcji symbołizacji, rozumia- nej tu jako myślenie o danej sytuacji poprzez nadanie jej zna- czenia, co byłoby, z kolei, równoznaczne z utratą, niezbędnej w procesie leczenia, terapeutycznej neutralności. Winnicott (1984) dostrzegał zbieżność pomiędzy postawą terapeutyczną a tworzeniem symbolu. Pisał: „Postawa lekarza jest całkiem podobna do symbolu, ponieważ zakłada ona utrzy- mywanie dystansu pomiędzy analitykiem i pacjentem. Symbol plasuje się w pustej przestrzeni pomiędzy obiektem subiektyw- nym i obiektem spostrzeganym obiektywnie" (Winnicott, 1984, s. 211, tłum. K.S.). 69 Ilustracja kliniczna Tania Rodzice Tani zgłosili chęć podjęcia leczenia dziewczynki za namową przedszkolanki, która nie radziła sobie z zachowaniami agresywnymi dziecka. Tania albo prowokowała agresywny kon- takt z rówieśnikami, przezywała dzieci, pluła na nie i kopała je albo całkowicie wycofywała się z kontaktu, chowając się w kącie i mrucząc coś niezrozumiale pod nosem. Poznałam Tanie, gdy miała 6 lat i kilka konsultacji psycholo- gicznych za sobą. Rodzice określali te spotkania jako „bezsenso- wne" i takie, z których „niczego nie mogli się nauczyć". Miałam w przeciwprzeniesieniu nieprzyjemne uczucie, że także kontakt ze mną winien dostarczyć rodzicom dziewczynki szczegółowej wie- dzy, czułam się jak bacznie obserwowany i oceniany wykładowca. Bardzo szybko stało się jasne, że moje przeżycia przeciwprzenie- sieniowe są odzwierciedleniem emocji dziewczynki — dziecka, które miało w rodzinie spełnić bardzo określone zadania. Tania była dzieckiem adoptowanym w drugim roku życia przez zbliżających się do czterdziestki, piastujących ważne pozycje społeczne rodziców. Kiedy rodzice Tani zdecydowali się na adop- cję, „wzięli", jak to określali, „pierwsze dziecko, które im pokaza- no". Tania, zdaniem jej adopcyjnej matki, „przypominała zwierząt- ko" i matka wiedziała, że „będzie musiała włożyć sporo pracy, żeby ją ucywilizować". Uderzająca dla mnie była forma opisu pierwszego kontaktu rodziców z dziewczynką, miałam wrażenie, że rodzice mówią nie o dziecku, ale o przedmiocie, o rzeczy, którą postanowili naprawić. Rodzice (szczególnie matka) w czasie kilku spotkań konsultacyjnych opowiadali nieustannie o tym, że Tania jest uparta i nie spełnia poleceń. Matka używała takich określeń w odniesieniu do córki, jak „delikwentka", „egzemplarz" itp. W literaturze przedmiotu podkreśla się często fakt (za: Schier, 1998, 1999), że rodzice adopcyjni mają tendencję do łączenia zachowań popędowych dziecka wyłącznie z ich biologicznym „złym" dziedzictwem, z ich „złą krwią". W ten sposób uwalnia- ją się niejako od myślenia o tym, że zachowania agresywne 70 dziecka mogą się łączyć nie tylko z często traumatyczną, trudną przeszłością dziecka, ale są także wyrazem aktualnych relacji in- terpersonalnych w rodzinie adopcyjnej. W czasie mojego pierwszego (i jedynego) spotkania z dziew- czynką Tania przez kilkadziesiąt minut zajmowała się zabawą w sklep, która polegała przede wszystkim na przeliczaniu i prze- kładaniu pieniędzy. Dziewczynka była wycofana i bardzo spokoj- na. Dowiedziałam się, że dostaje ona tygodniowe kieszonkowe tylko wtedy, kiedy na nie w danym tygodniu, zdaniem rodziców, zasłuży. Miałam trudność z poradzeniem sobie z moimi uczucia- mi przeciwprzeniesieniowymi, nie potrafiłam zachować terapeu- tycznej neutralności, polegającej w tym wypadku na oddzieleniu tego, co pochodzi ze świata obiektów wewnętrznych dziecka, od tego, co wiąże się bezpośrednio z jego aktualną rzeczywis- tością zewnętrzną. Czułam złość, mogącą być odbiciem tych uczuć agresji, które dziewczynka ujawniała światu. Zrozumiałam, że Tania ma w swojej rodzinie ważne psychiczne „misje" do wy- pełnienia. Stanowi nie tylko, jak to określa Stern (2000), „prezent" ojca dla matki (ojciec Tani nie chciał mieć dzieci, zdecydował się na adopcję dziecka „dla" żony), ale ma być również potwierdze- niem kompetencji rodzicielskich pary, a szczególnie matki, która nie uporała się ze swoją własną narcystyczną raną, związaną z niemożnością posiadania biologicznego dziecka (Schier, 1998). Każde zachowanie dziewczynki, które „nie spełniało osobistych potrzeb, ambicji i pragnień matki" (Stern, 2000, s. 77, tłum. K.S.), było karane. Matka opowiedziała mi z rodzajem satysfakcji o róż- norodnych drastycznych karach psychologicznych stosowanych przez nią wobec dziewczynki, które określała mianem „sztuczek wychowawczych". Po moim spotkaniu z Tanią rodzice dziewczynki zapytali mnie, czy wykonałam już „preparat z Tani". Pytanie to, mające formę makabrycznego żartu, było nie tylko wyrazem ich ogrom- nej agresji do dziecka, ale ujawniało jednocześnie nieopisany lęk rodziców przed powierzeniem dziecka opiece innej osoby, będą- cej, być może, w ich fantazji „lepszą matką". Był to lęk, do które- 71 go rodzice dziewczynki nie mieli świadomego dostępu i o którym nie byli w stanie ze mną rozmawiać. W czasie spotkania poinfor- mowali mnie jednocześnie, że podjęli decyzję o rozpoczęciu le- czenia farmakologicznego córki, ponieważ jeden ze znajomych psychiatrów sugerował występowanie u Tani objawów nadpo- budliwości psychoruchowej. Matka dziewczynki opisała wizytę u psychiatry następująco: „Całe szczęście, że Tania dostała u tego psychiatry amoku, zachowywała się jak szalona, chodziła po me- blach, on mógł dobrze zobaczyć, jak ciężko z nią jest. Po wyjściu od razu się uspokoiła". Rozumiałam, że nie mogę podjąć się leczenia dziewczynki, po- nieważ nie jestem w stanie zawiązać z rodzicami Tani przy- mierza terapeutycznego, czyli takiego psychicznego kontraktu, który byłby przyzwoleniem rodziców na podjęcie przez ich córkę terapii. Wydawało mi się, że siła moich negatyw- nych przeżyć przeciwprzeniesieniowych w stosunku do rodziców Tani jest wyrazem tego, że nie mogę znaleźć dostępu do takich elementów ego rodziców (a w szczególności matki), które nie bę- dą ulegać regresji w procesie terapeutycznym i będą wyrazem chęci wspólnej pracy nad rozumieniem problemów dziecka, a nie tylko potrzebą jego „naprawiania" czy, jak to określiła matka w wywiadzie wstępnym, „cywilizowania". Moja złość na matkę była, w moim poczuciu, odzwierciedleniem tego, że nie jest mi ona w stanie powierzyć swojej córki jako osoby (nie zaś przed- miotu czy rzeczy) do leczenia. Doświadczane przeze mnie nega- tywne uczucia w kontakcie z rodzicami Tani pomogły mi też lepiej zrozumieć aktualne przeżycia dziewczynki w jej relacji z rodzicami, które były przez nią przenoszone i prze- mieszczane na inne osoby w przedszkolu. Moje negatywne przeciwprzeniesienie było nie tylko odbiciem dominujących emo- cji związanych ze światem reprezentacji psychicznych obiektów wewnętrznych dziewczynki, ale dawało mi też wgląd w obszar jej relacji interpersonalnych. Zaproponowałam matce dziewczynki podjęcie przez nią włas- nej psychoterapii, choć zdawałam sobie sprawę z faktu, że rodzi- 72 ce adopcyjni są ogólnie mniej gotowi niż rodzice biologiczni do przyjęcia pomocy terapeutycznej dla samych siebie (Schier, 1999). Często w rodzinach adopcyjnych dzieje się tak, że fakt adopcji nabiera rangi symptomu i zdaniem rodziców to wyłącznie dziec- ko powinno być leczone. Maciek Drugi przykład dotyczy ośmioleniego chłopca z encopresis (mimowolne zanieczyszczanie się kałem), którego rodzice w mo- mencie, gdy poznałam chłopca, byli w ostrym kryzysie małżeń- skim. Interesujący był fakt, że rodzice Maćka całkowicie zaprze- czali konfliktowi, twierdząc, że świetnie się rozumieją. Matka dziecka bardzo narzekała na „złych", „nienawistnych" ludzi, twierdząc, że jedyną jej pociechą jest jej córka, młodsza siostra Maćka. Matka mówiła: „Na Gabrysię zawsze mogę liczyć, ona przynajmniej człowieka przytuli". Miałam w kontakcie z matką Maćka wrażenie, że doświadcza ona głębokiej psychicznej pustki, a inni ludzie — obiekty zewnętrzne, potrzebni jej są po to, aby tę pustkę wypełnić. Matka Maćka mówiła też o tym, że chętnie przytuliłaby także chłopca, ale on „często śmierdzi". Dla mnie, ze względów diagnostycznych, znamienny był fakt, że epizody zanieczyszczania się kałem u chłopca nigdy nie występowały w szkole, a wyłącznie w domu. Zarówno matka, jak i ojciec chłopca w czasie spotkania ze mną bardzo dużo mówili o pie- niądzach, o tym, że budują mieszkanie, że firma, której tę pra- cę zlecili, z pewnością ich oszuka, o tym, że inni ludzie są chci- wi i egoistyczni. Annemarie Diihrssen (1982) zwraca uwagę na fakt, że w ro- dzinach dzieci wykazujących symptomy encopresis istnieje du- ża ambiwalencja wobec kwestii posiadania, majątku i dzielenia się. Dzieci w tych rodzinach nie mogą przeżywać: „świadomej złości, świadomej zawiści i świadomego oporu" (Diihrssen, 1982, s. 303). Spotkałam się z chłopcem dwa razy. Na pierwsze spotkanie Maćka przywiozła jego opiekunka, byli spóźnieni ponad pół 73 godziny (spotkanie trwa 50 minut, o czym rodzice Maćka zostali uprzedzeni). Chłopiec mówił wyłącznie o spóźnieniu, niepokoił się tym, czy zostanie odebrany na czas. Poprosił o kredki i przez pozostałą część sesji rysował czarne nietoperze, mówiąc o tym, że one zawsze, jeśli tylko tego chcą, „mogą się schować". Na ko- lejne spotkanie chłopca przyprowadziła także opiekunka, infor- mując mnie przez domofon (i znikając), że po chłopca przyje- dzie taksówka. Przez całą sesję próbowałam dodzwonić się do domu chłopca, aby wyjaśnić sytuację, a kiedy taksówka nie przy- jechała, byłam zmuszona, kosztem odwołania moich kolejnych spotkań, zorganizować dziecku transport do domu. Czułam ogromną złość i niewypowiedzianą bezradność. Chło- piec nie mógł być do mnie „dowieziony" w sposób, który by jednocześnie jego samego albo mnie czegoś istotnego nie pozba- wiał. Miałam bardzo silne wyobrażenie o byciu okradaną, a tak- że o tym, że odwołując spotkania z kolejnymi pacjentami nie tylko nie potrafię wystarczająco o nich „zadbać", ale wręcz zabie- ram im coś cennego. Myślę, że analiza moich przeżyć przeciw- przeniesieniowych pozwoliła mi na podjęcie decyzji o rozpoczę- ciu pracy z matką przed ewentualną decyzją o leczeniu chłopca. Byłam przekonana, że to, iż matka nie jest w stanie utrzymać settingu, nie pozwoli mi na pracę nad światem obiektów we- wnętrznych chłopca, będę zaś nieustannie zmuszona do koncen- traqi na rzeczywistości zewnętrznej, w tym przypadku, na świe- cie matki. Fakt, że rodzice nie byli w stanie „powierzyć syna" do leczenia korespondował ze szczególnie nieprzyjemnym dla otoczenia symptomem chłopca. Zdaniem Diihrssen (1982), „is- tota encopresis polega na agresywnej karykaturze chęci dawania" (Diihrssen, 1982, s. 303). W czasie rozmowy ze mną matka przy- znała, że Maciek był dzieckiem niechcianym, a w czasie ciąży często miała fantazje o tym, że pragnęłaby się go pozbyć. Kilku- miesięczna praca z matką chłopca koncentrowała się, przede wszystkim, na analizie jej agresywnej więzi z synem i jej relacji małżeńskiej. Praca ta pozwoliła mi na nawiązanie z nią stabilnego przymierza terapeutycznego. 74 Podsumowanie Przedwprzeniesienie nie stanowiło dotychczas w literatur psychoanalitycznej przedmiotu licznych badań. Thoma i Kache] (1996) nazywają zjawisko przeciwprzeniesienia „Kopciuszkiei psychoanalizy". Wydaje się, że w terapii psychoanalitycznej dzi( ci i młodzieży przeciwprzeniesienie może być szczególnie wa; nym narzędziem diagnostycznym, pomocą w pracy nad rozpc znawaniem oporu. Fakt, iż w terapii dzieci i młodzieży rodzic pacjenta uczestniczą czynnie w procesie leczenia, powoduje stal konieczność oddzielania przez analityka tego, co pochodzi z ot szaru nieświadomych fantazji pacjenta i świata jego obiektów wewnętrznych, od tego, co wiąże się z aktualnym wpływem z strony najbliższego otoczenia. Przeżycia przeciwprzeniesieniow terapeuty, zarówno te, które wiążą się z przeniesieniem pacjent dziecięcego, jak i te, które są reakcją na przeniesienie rodzicóv mogą być w tej kwestii cennym drogowskazem. Po to jednak, ab analityk nie rozgrywał swoich uczuć, powstałych w ramach „tró kąta przeciwprzeniesieniowego", w działaniu, tracąc tym samyr niezbędne w procesie leczenia funkcje symbolizacji, musi on ni tylko przejść własną analizę szkoleniową, ale także stale kontrole wać swoje przeciwprzeniesienie w procesie auto-analizy i wr; mach superwizji. Literatura Bettighofer S. (1998), Ubertragung und Gegenubertragung im then peutischen Prozefi. Stuttgart, Berlin, Koln. Verlag W. Koh hammer. Diihrssen A. (1982), Psychogene Erkrankungen bei Kindern und }t gendlichen. Góttingen, Verlag fur Medizinische Psychologi im Verlag Vandenhoeck und Ruprecht. Gili M. (1994), Psychoanalysis in transition. A personal view. Lor don, The Analytic Press. Godfrind J. (1998), The influence of the presence of parents on th countertransference of the child psyćhothempist. W: J. Tsianstis 7, A.-M. Sandler, D. Anastasopoulos, B. Martindale (eds), Coun- tertransference in Psychoanalytic Psychotherapy with Children and Adolescents. Madison. Connecticut. International Universities Press. Laplanche J., Pontalis J.-B. (1996), Słownik psychoanalizy. Warsza- wa, WSiP. Pearson G.H.J. (1968), A handbook of Child Psychoanalysis. New York, London, The Basic Books. Sandler A.-M., (1998), Some problems in transference and counłer- transference in child and adolescent analysis. W: }. Tsiantis, A.-M. Sandler, D. Anastasopoulos, B. Martindale (eds), Coun- tertransference in Psychoanalytic Psychotherapy with Children and Adolescents. Madison. Connecticut. International Universities Press. Schier K. (1998), Problematyka relacji w rodzinach dzieci adoptowa- nych. „Nowiny Psychologiczne" 1, s. 25-31. Schier K. (1999), Faeton — dramat dorastania dziecka adoptowanego. „Nowiny Psychologiczne" 3, s. 9-16. Schier K. (2000), Terapia psychoanalityczna dzieci i młodzieży: przenie- sienie. Warszawa, Pracownia Testów Psychologicznych Polskie- go Towarzystwa Psychologicznego. Stern D., Brauschweiler-Stern N., Freeland A. (2000), Geburt einer Mutter. Die Erfahrung, die das Leben einer Frau fiir immer ver- andert. Miinchen, Ziirich, Piper Verlag. Thoma H., Kachele H. (1996), Podręcznik terapii psychoanalitycznej. Warszawa, Pracownia Testów Psychologicznych Polskiego Towarzystwa Psychologicznego. Winnicott D.W. (1984), Reifungsprozesse und fordernde Umwelt. Frankfurt/M, Fischer Taschenbuch. DYSKUSJA opracowała Teresa Kaczmarek W drugiej części sympozjum zaproszono uczestników do udziału w pracy dwóch zespołów dyskusyjnych. Zespół pierw- szy podjął dyskusję na temat: „Pomoc psychologiczna dziecku i rodzinie w placówkach służby zdrowia", drugi — „Miejsce psychologa klinicznego w szkolnictwie". Prezentowane tu opra- cowanie powstało na podstawie zapisów przebiegu dyskusji, sporządzonych na taśmie magnetofonowej. Dyskusji zespołu pierwszego przewodniczyła prof. dr hab. Małgorzata Kościelska, drugiego — dr Małgorzata Święcicka. Pomoc psychologiczna dziecku i jego rodzinie w placówkach służby zdrowia Inaugurując dyskusję Małgorzata Kościelska poprosiła o zabra- nie głosu prof. dr hab. Irenę Obuchowską, przez wiele lat zwią- zaną zawodowo ze służbą zdrowia. Irena Obuchowską przed- stawiła trzy etapy rozwoju współpracy psychologów ze służbą zdrowia i odpowiadające im trzy modele pracy dziecięcych psy- chologów klinicznych w placówkach medycznych. W drugiej połowie lat pięćdziesiątych i w latach sześćdzie- siątych psychologia funkcjonowała w paradygmacie nauk przy- rodniczych. Praca psychologów realizowana była w modelu me- 77 dycznym. Dominowało nastawienie na deficyty, na organiczne uwarunkowania zaburzeń. Dziecko i jego zaburzenia widziano w sposób statyczny. W tym modelu dominowała diagnoza nega- tywna, nastawienie na dysfunkcje. Istotną rolę odgrywało bada- nie ilorazu inteligencji. Zajmowano się zaburzeniami motoryki, także nadpobudliwością psychoruchową u dzieci. Jeśli chodzi o pomoc psychologiczną, to polegała ona przede wszystkim na udzielaniu ustnych porad. Trudno byłoby mówić o występowa- niu wówczas elementów psychoterapii czy podejmowaniu proble- mów interakcyjnych. Relacje psychologa klinicznego z dzieckiem miały w tamtych latach charakter paternalistyczno-opiekuń- czy. W stosunku do rodziców przeważała postawa dyrektywna, a w stosunku do lekarzy — podporządkowana. Niekiedy lekarze podejmowali decyzje o tym, co psycholog ma badać i jaką meto- dą. Do diagnoz lekarskich wpisywano powszechnie iloraz inteli- gencji, choćby dziecko chorowało tylko na zatoki. W latach siedemdziesiątych wciąż na pierwszym miejscu był model medyczny, ale zaczęto odchodzić od statycznego widzenia dziecka i jego zaburzeń. Zastępowano ten sposób widzenia uję- ciem rozwojowym. To była istotna zmiana w myśleniu psycholo- gów i lekarzy. Zaczęto mówić o nieorganicznym zespole opóźnio- nego rozwoju, o uwarunkowaniach społecznych. W procesie diagnozy zaczęto szukać mocnych stron dziecka. Obok dominu- jącej wciąż diagnozy negatywnej pojawiła się też pozytywna. W tym okresie zaczęto już rozumieć znaczenie wpływów rodzin- nych. Zaczęto badać rozwój mowy i języka dziecka. W tym czasie modne stały się przedrostki: „dys" — dysharmonie, dysleksja itd. Coraz częściej mówiono też o zaburzeniach emocjonalnych, o trudnościach w komunikowaniu się. W pomocy psychologicznej poradnictwo uzupełniano elementami terapii: terapii integralnej, terapii zabawą, terapii słowem. Pojawiło się również określenie „opieka emocjonalna". W placówkach służby zdrowia psycholog wykraczał poza kontakt z lekarzem i zachęcał personel średni do tworzenia atmosfery opieki nad dzieckiem. W tym okresie w rela- 78 cjach psychologa z dzieckiem obok podejścia paternalistycznego widać było próby oddziaływania interakcyjnego. W relacjach z rodzicami dominowała postawa kompetencyjna, a z lekarzami — orientacja na współpracę, chociaż wciąż nie zniknęła postawa podporządkowana. Trzeci etap obejmuje okres od początku lat osiemdziesiątych do czasów obecnych. W tym okresie zaczęło przeważać podejście rozwojowo-biograficzne. Zaczęto analizować tzw. „krytyczne wy- darzenia". Symptomy zaczęto traktować funkcjonalnie. Koncen- trowano się nie na tym, jakie są i skąd się wzięły, ale na tym, jaką funkcję pełnią. Większe znaczenie przypisano wewnętrzne- mu światu dziecka. Uwarunkowania wielu zaburzeń poczęto postrzegać jako wieloczynnikowe, a nie jako proste związki przy- czynowo-skutkowe. W tym ujęciu systemowym uwagę skoncen- trowano na całej rodzinie, a nie tylko na dziecku w sytuacjach rodzinnych. Jako negatywne zjawisko można postrzegać fakt, że diagnoza - pozytywna czy negatywna - traci w tej chwili na znaczeniu. Dominuje orientacja na takie czy inne formy terapii. Zdaniem prof. Obuchowskiej, niestety, style terapii nie zawsze są dostosowane do problemu dziecka. Psycholog dostosowuje terapię do siebie, do tego, na czym się lepiej zna, do obowiązujących ten- dencji, a nie do tego, co mogłoby być lepsze dla dziecka. Ostatnio wyłania się pozytywny motyw, przenikający oddziaływania po- mocowe psychologów. Chodzi o społeczną integrację i poszano- wanie autonomii dziecka, niezależnie od stopnia jego zaburzeń. W podsumowaniu przedstawionej ewolucji modelu pracy psychologa klinicznego w służbie zdrowia prof. Obuchowska podkreśliła fakt, iż w relacji psychologa z dzieckiem dominuje ostatnio podejście podmiotowe i orientacja na autonomię dziecka, nawet bardzo małego. W stosunkach psychologa z rodzicami wyraźnie obserwujemy nastawienie na współpracę. Rodzice stają się koterapeutami. Czasem ze szkodą dla dziecka, ponieważ gu- bią oni swoją właściwą rolę. Dziecko ma w domu cały czas tera- peutę zamiast matki. Nastawienie na współpracę widoczne jest 79 także w relacjach psychologów z lekarzami, w pozostawieniu psychologom znacznej swobody w podejmowanych działaniach. Zdaniem prof. Ireny Obuchowskiej, w najbliższej perspektywie przed psychologami jawi się konieczność skonfrontowania się z trzema zespołami zaburzeń: z hiperaktywnością, agresywnością i depresją dziecięcą. Chodzi tu oczywiście zarówno o diagnozę, jak i o terapię tych zaburzeń. W definiowaniu pomocy psycholo- gicznej zarysowuje się tendencja do uczenia dzieci samodzielnego radzenia sobie z problemami psychologicznymi. Autorka wypo- wiedzi zwróciła też uwagę na wyzwanie, jakim jest inżynieria genetyczna, do podjęcia którego psychologowie nie są jeszcze przygotowani. Kolejnym problemem staje się wzrastająca techni- cyzacja życia. Wiele osób nie potrafi sprostać jej wymogom. Oso- by te, przerażone, wchodzą w świat niemożności. Dotyczy to także dzieci. Te z miasta mogą mieć dostęp do internetu, te ze wsi najczęściej nie. Kończąc swoje wystąpienie prof. Obuchowska zwróciła uwagę na zagrożenia wynikające z zanieczyszczeń śro- dowiska. Jej zdaniem, problemy ekologiczne stanowią także dla psychologów obszar koniecznych poszukiwań badawczych. Profesor Małgorzata Kościelska poprosiła o wypowiedź mgr Magdalenę Dyga-Konarską, kierującą Zespołem Opieki Psycholo- gicznej w Centrum Zdrowia Dziecka w Warszawie. Nawiązując do podjętego wcześniej problemu współpracy psychologa z leka- rzem, podkreśliła ona, iż najkorzystniejszą sytuacją jest właśnie utworzenie odrębnego zespołu psychologów i tym samym unie- zależnienie ich indywidualnej pracy od lekarza. W przeszłości wiązano psychologa z lekarzem psychiatrą lub neurologiem. Przy operacji serca obecność psychologa była już niezrozumiała. Psy- cholog był zrównany z laborantem. Laborant badał np. poziom cukru we krwi, psycholog badał iloraz inteligencji i wpisywał wynik badania do karty leczenia szpitalnego. Optymalnym roz- wiązaniem jest umiejscowienie psychologa w zespole leczącym na danym oddziale, przy zachowaniu jego tożsamości zawodowej. Aby współpraca między psychologiem i innymi pracownikami 80 układała się dobrze, psycholog musi mieć coś do zaproponowa- nia, ale musi też spotkać się z gotowością środowiska medyczne- go do zaakceptowania jego roli. Zdaniem Magdaleny Dyga-Konarskiej, istnieją trzy główne ob- szary działalności psychologa w szpitalu pediatrycznym. Są to: dziecko i jego rodzina, lekarz i pozostały personel medyczny w re- lacji z pacjentem, sama instytucja służby zdrowia w sensie organi- zacyjnym oraz kontaktów międzyludzkich. Psycholog powinien być łącznikiem między dzieckiem, jego rodziną i lekarzem. Może więcej niż lekarz powiedzieć o samym dziecku, o pozamedycz- nych uwarunkowaniach, zwłaszcza w przebiegu przewlekłej cho- roby. Może porozmawiać o chorobie, pomóc rodzicom w poradze- niu sobie ze stresem i szokiem wywołanym chorobą dziecka. Psy- cholog może pomóc lekarzowi zrozumieć, dlaczego dziecko lub rodzice nie współpracują, wskazać mu, jak powinien wykorzystać własne umiejętności dla nawiązania kontaktu z pacjentem w ce- lach terapeutycznych. Psycholog w szpitalu pediatrycznym hu- manizuje medycynę. Stąd potrzeba szerszego dopływu kadr psy- chologicznych do placówek służby zdrowia, a także do poradni prenatalnych dla matek z ciążami zagrożonymi. Ten obszar jest niedoceniany przez Kasy Chorych. Nowym polem działania psy- chologów stały się też programy opieki domowej, np. związane z wprowadzeniem respiratorów. Psychologowie, podobnie jak le- karze, muszą się więc ustawicznie uczyć. W szpitalu pediatrycz- nym psycholog ma do czynienia z dziećmi, z ich rodzicami, ale także z personelem mającym swoje problemy zawodowe i osobis- te. Po to, aby właściwie pełnić swoją funkcję, psycholog kliniczny musi znać psychologię kliniczną dziecka, psychologię kliniczną człowieka dorosłego, psychologię społeczną i rozwojową, neuro- psychologię i psychologię zdrowia. Rysuje się także nowy obszar działań psychologicznych, związany z profilaktyką i promocją zdrowia. Następnie głos zabrała dr Agnieszka Maryniak, także pracu- jąca w Centrum Zdrowia Dziecka. Zwróciła uwagę na zmianę 81 w postrzeganiu psychologa i jego roli. W poprzednim okresie pojawienie się psychologa w kontakcie z rodzicami budziło kon- sternację, niechęć, niepokój, postawę obronną: „nic złego dziecku nie zrobiliśmy". Dzisiaj ta postawa rodziców uległa zmianie. Być może dzięki obecności psychologii w mediach wszyscy wiedzą, czego można od psychologa oczekiwać. Dr Agnieszka Maryniak zwróciła też uwagę na pojawienie się nowych problemów wraz z wprowadzeniem reformy w służbie zdrowia. Kasa Chorych opracowała formularz zapisu usług medycznych. Pracę psycholo- ga w szpitalu sprowadzono do sześciu cyfr w katalogu usług medycznych. Uwzględniono w nim: badanie ilorazu inteligencji, diagnozę osobowości itp. Żeby zaspokoić wymagania nadrzęd- nych instancji, psycholog najczęściej wpisuje wszędzie: „9408", co oznacza: „inne". Następnie prowadząca dyskusję prof. Małgorzata Kościelska poprosiła o wypowiedź Agnieszkę Pisulę, studentkę Wydziału Psychologii UW, zarazem absolwentkę Akademii Medycznej w Warszawie. Agnieszka Pisula podzieliła się swoim niepokojem co do możliwości odnalezienia się w zawodzie po ukończeniu stu- diów. Niepokojem co do możliwości znalezienia się w zespole, który mógłby stanowić wsparcie dla osoby wchodzącej w życie zawodowe i umożliwiał zachowanie kontaktu z placówkami naukowymi. Wyraziła obawę utraty takich możliwości po ukoń- czeniu studiów. Zgłosiła także postulat stworzenia miejsca, w któ- rym młodzi psychologowie mogliby znaleźć oparcie i możliwość doskonalenia swoich kwalifikacji. Po wysłuchaniu głosu „młodego pokolenia" prof. Kościelska poprosiła o zabranie głosu mgr Jolantę Zbrożek, pracującą w jed- nym z warszawskich szpitali pediatrycznych na oddziale onkolo- gicznym. Jolanta Zbrożek podzieliła się swoimi doświadczeniami z pobytów we francuskich i austriackich placówkach dla dzieci z chorobą nowotworową. Psychologowie w tych krajach zajmują się dziećmi, rodziną, ale także zespołem leczącym. Pracują w wy- specjalizowanych zespołach. Są też specjaliści od opieki nad 82 dzieckiem w tzw. okresie terminalnym. Wielką wagę przywiązu je się do przeciwdziałania problemom wynikającym z tzw. „ze społu wypalenia zawodowego". Praca z grupą chorych na choro bę nowotworową wiąże się przecież ze szczególnym obciążenien emocjonalnym nie tylko samych dzieci i ich rodzin, ale także ze społu leczącego. Jolanta Zbrożek zwróciła także uwagę na pro blem selekcji kadr i wymóg poddawania się psychologów pracu jących na oddziałach onkologicznych własnej psychoanalizii (obowiązujący w wyżej wymienionych krajach). Jest to realizowa ne zgodnie z założeniem, iż w konfrontacji z problemami egzys tencjalnymi niezbędna jest autorefleksja. Opieka nad dziećm zagrożonymi śmiercią wymaga od psychologów pewnych pre dyspozycji osobowościowych. Dr Teresa Kaczmarek zwróciła uwagę na fakt, że w placów kach służby zdrowia rodzice mają obecnie nieskrępowany dostęt do dzieci i że czas spędzany przez nich z dzieckiem na oddziale niesie ze sobą nowe zadania dla psychologów tam pracujących Chodzi tu przede wszystkim o wykorzystanie tego czasu na pra cę z rodziną. Sytuacja ta tworzy też problem współpracy perso nelu z rodzicami. Następnie głos zabrał dr n. med. Tomasz Wolańczyk, psychia- tra dziecięcy. Zwrócił uwagę na fakt braku standardów prac) terapeutycznej oraz na problem stosowania różnych form terapi bez dostatecznego ich dostosowania do problemów pacjenta Często nie problem dziecka, lecz umiejętności terapeuty przesą- dzają o wyborze metody psychoterapii. Dr Wolańczyk zwróci także uwagę na to, iż przy braku środków Kasy Chorych będć limitowały świadczenia. Trzeba będzie ustalać „minima", np określać, ile wizyt u psychologa ma przypadać na jedno dziecko Potrzebne będzie ustalanie standardów, co pociąga za sobą ko- nieczność monitorowania efektów. Dla Kas Chorych informacja, że określony program terapeutyczny w określonym czasie przy- niósł efekty pozytywne, może być istotna. Decydenci muszą od każdego środowiska uzyskiwać konkretne informacje. Nie wy- starczy argument, że dziecko powinno mieć pomoc psycholo- giczną. Trzeba raczej określić, czy potrzeba dwóch, czy dziesięciu psychologów na dziesięć tysięcy dzieci. W odpowiedzi na poruszony wyżej problem prof. Małgorzata Kościelska podkreśliła, że efekty pomocy psychologicznej są trud- niejsze do zmierzenia niż rezultaty działalności medycznej. Na przykład, liczba zgonów pooperacyjnych jest możliwa do ustale- nia, a komfort psychiczny dziecka jest trudny do zmierzenia. W związku z poruszonym tematem pojawił się głos z sali su- gerujący, by podjąć próbę wywierania nacisku na Kasy Chorych poprzez poszukiwanie sprzymierzeńców wśród lekarzy w spra- wie przekonania decydentów o konieczności uwzględniania spe- cyfiki usług pozamedycznych, finansowanych przez Kasy Cho- rych. Dyskutantka zwróciła też uwagę na fakt, że w praktyce trudne bywa stosowanie sztywnych reguł, choćby w sprawie ustalania takich samych dla wszystkich częstości spotkań tera- peutycznych z dzieckiem i jego rodziną. Trzeba jeszcze uwzględ- niać np. odległość miejsca zamieszkania rodziny od ośrodka, w którym dziecko jest pod opieką. Wszystko musi być dostoso- wane do sytuacji dzieci, rodziców, możliwości konsultacji. Rygo- rystyczne ustalenie, że dane dziecko może być przyjęte nie częś- ciej niż raz w tygodniu i nie więcej niż dwa razy w miesiącu, jest wbrew wszelkim zasadom psychologicznym i pedagogicznym. Inna osoba spośród obecnych na sali przypomniała ideę powo- łania rzecznika praw dziecka, który mógłby, na wniosek środo- wiska psychologów, powołać konsultanta psychologa przy Kasie Chorych. Prof. Małgorzata Kościelska podniosła kwestię „rodzącej się w bólach" ustawy o zawodzie psychologa. Spory w tej sprawie wynikają z braku jedności w środowisku psychologów. Powstało wiele towarzystw psychologicznych, próbujących coś dla siebie „wyszarpać" na poziomie Sejmu. W służbie zdrowia ciągle jesz- cze nie jest rozwiązana kwestia podstawowa: czy służba ta po- winna koncentrować się wyłącznie na cierpieniach biologicznych 84 i biologicznie uwarunkowanych, leczonych farmakologicznie, czy też jest służbą zdrowia całego człowieka, gdzie udział psychiki, zarówno w zdrowiu, jak i w chorowaniu, jest problemem do le- czenia (z somatyzacją i bez somatyzacji). W ostatniej wersji usta- wy zapis stanowił, iż minister zdrowia po konsultacji z Izbą Lekarską ustala standardy prowadzenia przez psychologów psy- choterapii. To tak, jakby minister do spraw rzemiosł ustalał stan- dard robienia zelówek przez szewca. Ostatecznie społeczeństwo rozstrzygnie, czy służba zdrowia powinna być ukierunkowana wyłącznie biologicznie, czy też potrzebujemy wszechstronnej opieki nad dzieckiem i jego rodziną. Następnie głos zabrała Magdalena Grodzka, terapeuta specja- lizujący się w pomocy psychologicznej dla dzieci autystycznych. Zwróciła uwagę na konieczność jasnego określenia, co chce się robić i jak, a dopiero w drugiej kolejności znajdowania dróg rea- lizacji tych zamierzeń w istniejącym systemie opieki medyczno- -psychologicznej nad dzieckiem. Jasna wizja celów pomaga w po- konywaniu barier i ułatwia znajdowanie sprzymierzeńców wśród najbardziej wpływowych osób w środowisku. Myśl tę Magdalena Grodzka ilustrowała historią założenia i prowadzenia przez nią Poradni dla Dzieci Autystycznych przy Instytucie Psychiatrii i Neurologii w Warszawie oraz swoimi doświadczeniami w za- kresie współpracy z Ośrodkiem Terapeutycznym dla Dzieci przy Wydziale Psychologii UW. Podkreśliła, iż zawsze ogromną wagę przywiązywała do pracy z całą rodziną dziecka. Jej zdaniem, ciągle jeszcze zbyt mało uwagi poświęca się roli ojca w prowa- dzeniu dziecka. Jak się wyraziła: „przyglądając się pracy psy- chologów, można odnieść wrażenie, że w Polsce rodzą same dziewice". Magdalena Grodzka zaapelowała też do środowiska psychologów o nieuleganie nastrojowi pesymizmu. Wskazała na istnienie zjawisk pozytywnych: psychologowie mogą pracować w szpitalach, rodzice mogą być przy chorych dzieciach, kraj nasz nie odbiega poziomem pracy od innych krajów. To ostatnie stwierdzenie dotyczyło doświadczeń M. Grodzkiej w kontaktach 85 ze służbą zdrowia w Kanadzie i Anglii. Mimo istniejących w pol- skiej służbie zdrowia problemów finansowych, znajdujących swój wyraz między innymi w wysokości wynagrodzeń, warto docenić ogromną szansę młodego pokolenia związaną z możliwością kształcenia się, doskonalenia własnych kompetencji. Kolejną osobą, która zabrała głos w dyskusji, była mgr Agnie- szka Gajdzis, która przybyła na sympozjum z Kanady. Przedsta- wiła modele pracy psychologów tym kraju. W Kanadzie psycho- logowie dzielą się na grupy zawodowe w zależności od tego, gdzie pracują. Psycholog pracujący w szpitalu opłacany jest przez Ministerstwo Zdrowia, blisko współpracuje z lekarzem i ukierun- kowany jest medycznie, głównie na diagnozowanie. W szpitalu jest też pracownik socjalny, który zajmuje się udzielaniem wspar- cia i pomocy rodzinie chorego dziecka. Są psychologowie pracują- cy w systemie tzw. agencji, do których trafiają zdiagnozowane w szpitalach dzieci. Agencje te działają w terenie, w pobliżu miejsc zamieszkania dzieci i ich rodzin. Pracownicy agencji nie noszą białych fartuchów, opłacani są przez serwisy socjalne lub ministerstwo (wówczas pacjenci są obsługiwani za darmo). Agnieszka Gajdzis zachęcała do przenoszenia na polski grunt tego, odbiegającego od medycznego, modelu pracy psychologów klinicznych. W nawiązaniu do tej wypowiedzi Teresa Kaczmarek powie- działa, iż jej zdaniem w Polsce zarysowują się tendencje w kierun- ku odchodzenia od szpitalnego modelu psychologicznej opieki nad dzieckiem, ale są sytuacje, w których jest to niemożliwe. Nie sposób np. oddzielić psychologa od lekarza (i placówki medycz- nej) w procesie opieki nad przedwcześnie urodzonym noworod- kiem, przebywającym w inkubatorze. Mamy więc do czynienia z sytuacją, w której obok „wychodzenia" psychologów, zwłaszcza psychoterapeutów ze szpitali, pojawiają się nowe obszary działa- nia psychologów klinicznych właśnie w tych placówkach. Podsumowania dyskusji dokonała jej przewodnicząca, prof. dr hab. Małgorzata Kościelska. Podtrzymała opinię wyrażoną wcześ- 86 niej przez Magdalenę Grodzką o tym, że są podstawy do optymiz- mu. Postęp w dziedzinie psychologii jest ogromny. Rodzi się świadomość, że psychologia nie musi być dzielona na medyczną, biologiczną itd.; świadomość, że psychologia powinna być psycho- logiczna. Trudności związane z transformacją państwa, służby zdrowia, kłopoty finansowe nie powinny przesłaniać sukcesów, W związku z nagłośnieniem tej problematyki lepiej rozumiana jest rola psychologa. Zmienia się sytuacja niepełnosprawnych, pojawia się nowy sposób patrzenia, nowe podejście do kategorii inności. Miejsce psychologa klinicznego w szkolnictwie Dr Małgorzata Święcicka poprosiła o rozpoczęcie dyskusji prof. dr hab. Edytę Gruszczyk-Kolczyńską, która przedstawiła w swojej wypowiedzi - jak to sama określiła - „ciemne" i „bole- sne" strony pracy psychologów, zajmujących się wspomaganiem dzieci mających niepowodzenia szkolne. Wśród tych ciemnych stron na plan pierwszy wysuwa się problem złej współpracy psychologów z pedagogami. Profesor Gruszczyk-Kolczyńską zaakcentowała przede wszystkim sprawę braku wzajemnego poszanowania przedstawicieli tych dwóch grup zawodowych (szczególnie braku szacunku psychologów dla wiedzy pedagogi- cznej). Istotny jest także problem odizolowania psychologów od realiów życia szkoły. Ich praca rzadko kiedy wiąże się z uczest- nictwem w procesie nauczania, obecnością na lekcjach w klasach szkolnych. Często sprowadza się do kontaktu z dzieckiem i jego rodzicami w gabinecie. Drugim ważnym problemem wskazanym przez prof. Gruszczyk-Kolczyńską jest sposób diagnozowania przyczyn niepowodzeń szkolnych u dzieci. W diagnozach tych podaje się najczęściej iloraz inteligencji oraz wyniki prób testo- wych mierzących poszczególne umiejętności szkolne. Nie anali- zuje się natomiast funkcjonowania dziecka z punktu widzenia reguł rządzących rozwojem poznawczym dziecka i nabywaniem przez nie różnych umiejętności. Tak sporządzane diagnozy pro- wadzą do traktowania trudności dziecka w kategoriach deficy- 87 tów i dysfunkcji, których źródłem są mikrouszkodzenia. Według autorki wypowiedzi, są to pojęcia zdecydowanie nadużywane. Tak formułowane diagnozy nie stanowią dobrego punktu wyjścia dla programowania działań wspomagających. Co więcej, często za tymi diagnozami nie idą działania rewalidacyjne, tylko ćwiczenie funkcji. Jest to sprzeczne z logiką postępowania terapeutycznego. Źle prowadzony program, zamiast wspomagać rozwój dziecka, naraża je na kolejne niepowodzenia, których konsekwencją mogą być różne symptomy nerwicowe, zniechęcenie dziecka itp. Uru- chamiane przez dziecko mechanizmy obronne wtórnie blokują rozwój poznawczy i są źródłem zaburzeń emocjonalnych. Profesor Gruszczyk-Kolczyńska przedstawiła swój pogląd na temat istnienia zespołów zajmujących się dzieckiem. Jej zdaniem pomoc dziecku powinna być skupiona „w jednym ręku". Jeżeli chcemy dziecku skutecznie pomóc, jedna osoba musi je obejrzeć z każdej strony: i pedagogicznej, i psychologicznej. Nie można dzielić dziecka na: „pedagogiczne" i „psychologiczne". Powszech- nie uważa się, że jedynie psycholog może dokonać diagnozy pro- blemów szkolnych, a pedagog nie ma prawa tego czynić. A cho- ciaż pedagog nie może stosować pewnych metod, nie umniejsza to jednak jego kompetencji w sprawie umiejętności diagnozowa- nia niepowodzeń szkolnych u dzieci. Prof. Gruszczyk-Kolczyńska podniosła też problem diagnozowania dojrzałości szkolnej u dzieci i pracy psychologów w przedszkolach. Chodzi tu przede wszyst- kim o bezpośrednie zaangażowanie się psychologów w profilak- tykę i zabezpieczanie szans edukacyjnych dzieci. W końcowej części swego wystąpienia prof. Gruszczyk-Kol- czyńska wróciła do problemu wzajemnej niechęci środowisk — psychologicznego i pedagogicznego. Jest ona uwarunkowana historycznie i datuje się od czasów, gdy psychologów „wpisano" do pedagogów. Zrodziło to postawę akcentowania odrębności i braku szacunku psychologów dla wiedzy pedagogicznej. Po dziś dzień w programach studiów psychologicznych obserwuje się brak przedmiotów pedagogicznych. Istnieje też problem poro- I zumiewania się psychologów z pedagogami. Język specjalistów jest hermetyczny, niezrozumiały i na pewno nie ułatwia to współ- działania, a wręcz rodzi nieporozumienia. Dr Małgorzata Swięcicka podkreśliła, iż został poruszony is- totny problem współpracy pedagogów i nauczycieli z psycholo- gami. Jej zdaniem, współpraca specjalistów nie powinna polegać tylko na tym, że psycholog przekazuje nauczycielowi informa- cje, które zdobył w różnych testach. Powinna to być rzeczy- wista współpraca, psycholog także powinien umieć korzystać z wiedzy, którą ma nauczyciel, i z informacji o dziecku, jakie on posiada. Następnie dr Swięcicka poprosiła o zabranie głosu mgr Monikę Białą, przez kilka lat pracującą w szkole społecznej jako samo- dzielny psycholog (nie związany bezpośrednio z Poradnią Psycho- logiczno-Pedagogiczną). Monika Biała skoncentrowała się na trzech aspektach funkcjonowania psychologa w szkole: tworzeniu w niej środowiska podtrzymującego, organizowania współpracy psychologa z nauczycielami, określeniu swojej roli na terenie szko- ły. Szkoła może odegrać ogromną rolę we wspieraniu dziecka i jego rodziny, szczególnie w sytuacjach trudnych. Jest to możliwe wtedy, gdy środowisko szkolne jest przyjazne i wyrozumiałe dla dziecka. Oczywiście, aby to osiągnąć, konieczne jest współdziała- nie dwóch grup zawodowych: psychologów i nauczycieli. Istotne staje się tu, aby szkoła, poza swoją podstawową funkcją - naucza- niem w ścisłym tego słowa znaczeniu — zapewniała dziecku stałe środowisko emocjonalne. Powinno to być środowisko, które daje poczucie bezpieczeństwa, które zapewnia spójny, jasny, konsek- wentnie przestrzegany system życia szkoły. Pojęcie szkoły jako środowiska podtrzymującego zakłada osiągnięcie przez dziecko nie tylko sukcesu szkolnego (rozumianego jako uzyskiwanie do- brych wyników w nauce), ale także osiągnięcie przez dziecko sukcesu emocjonalnego, czyli pełniejszego rozwoju, lepszego przy- stosowania do oczekiwań społecznych itp. W tworzeniu takiej przyjaznej, wspierającej dla dziecka atmosfery w szkole bardzo 89 ważną rolę odgrywa nauczyciel jako osoba dostępna emocjonalnie, dająca dziecku poczucie bezpieczeństwa i akceptacji. Taka posta- wa nauczyciela zawiera w sobie indywidualne podejście do ucz- nia, dostrzeganie w uczniu osoby. Nie oznacza to oczywiście, że nauczyciel powinien przyjmować rolę terapeuty. Istotnym zadaniem dla nauczyciela jest postawienie diagnozy wychowawczej (pojęcie zaczerpnięte od Winnicotta). Diagnoza ta powinna dotyczyć przede wszystkim zbadania, jaką funkcję w życiu dziecka pełni szkoła. Są bowiem dzieci, pochodzące na ogół z domów zaspokajających ich potrzeby emocjonalne, które przychodzą do szkoły głównie po to, aby się uczyć, aby dodać coś do swojego rozwoju. Te dzieci najczęściej chcą się uczyć, przyjmują współodpowiedzialność za swoją naukę, za swoją wiedzę. Ale są też dzieci, które na terenie szkoły szukają przede wszystkim środowiska zaspokajającego ich potrzeby emocjonal- ne. Dokonanie tej, bardzo podstawowej, diagnozy pozwala na właściwy wybór metod pracy z dzieckiem. Drugim ważnym kro- kiem jest dokonanie diagnozy relacji między uczniem i nauczy- cielem. Obraz tej relacji jest jednym z najważniejszych czynników wpływających na kształtowanie się motywacji dziecka do nauki. Dynamika tej relacji niesie w sobie ważne informacje o dziecku i ewentualnych źródłach jego niepowodzeń szkolnych. Nauczy- ciel dokonując wstępnej diagnozy wychowawczej dziecka powi- nien uzyskać wsparcie od psychologa. Diagnoza ta powinna być wynikiem ich wspólnych ustaleń. M. Biała wyraziła też pogląd, iż na terenie szkoły psycholog powinien zajmować się udzielaniem dzieciom pomocy w pokony- waniu trudności szkolnych, polegającej na prowadzeniu z dziec- kiem zajęć reedukacyjnych. Natomiast pomoc psychoterapeutycz- na powinna się odbywać poza terenem szkoły, najlepiej w ramach ściśle ze szkołą współpracującej placówki terapeutycznej. Psycho- logowie kliniczni pracujący w szkołach powinni także brać udział w doszkalaniu nauczycieli. W dalszej części dyskusji osoby obecne na sali przytaczały ar- gumenty świadczące o możliwościach nawiązania dobrej współ- 90 pracy między psychologami i pedagogami. Powołując się na włas- ne doświadczenia, wskazywały na odchodzenie psychologów od diagnoz ograniczających się do obliczania ilorazów inteligencji dzieciom mającym niepowodzenia szkolne. Wskazywano nato- miast na fakt trudności wynikających z samej organizacji pracy poradni i zadań narzucanych psychologom przez władze oświato- we. Podnoszono także problem obowiązujących psychologów prawnych reguł przyznawania dzieciom możliwości korzystania z działań wspierających ich rozwój (np. prawa do nauczania indy- widualnego czy dodatkowych godzin wyrównawczych). Podkre- ślano także fakt angażowania się psychologów w organizowanie szkoleń dla nauczycieli, spotkań dla rodziców itd. Mgr Jadwiga Bogucka, od wielu lat zajmująca się problemem integracji i organizacją szkoleń dla nauczycieli, pedagogów i psy- chologów pracujących w ramach placówek integracyjnych z dzie- ćmi niepełnosprawnymi, wskazała na bardzo istotne zmiany, jakie w ostatnich latach zaszły w zakresie widzenia roli psycholo- gów w oświacie. Podkreśliła ich służebną rolę wobec rodziców — nie są oni decydentami w momencie rozpoczęcia przez dziecko nauki szkolnej, nie decydują o typie szkoły do jakiej dziecko cho- dzi, mogą jedynie służyć rodzicom radą i na ich prośbę wyrażać swoją opinię lub orzekać o potrzebach edukacyjnych dziecka. Ja- dwiga Bogucka wskazała także na fakt, iż wraz z powstawaniem placówek integracyjnych psychologowie coraz częściej są zatrud- niani w szkołach, a nie w poradniach, co zdecydowanie sprzyja ich włączaniu się do bezpośredniej pracy z dziećmi w grupach przedszkolnych i klasach szkolnych. Sprzyja to także coraz lepszej współpracy psychologów z nauczycielami. Dodatkowym czynni- kiem służącym coraz lepszemu współdziałaniu tych dwóch grup zawodowych jest ich wspólny udział w różnego typu szkoleniach podnoszących kwalifikacje zawodowe. Małgorzata Święcicka podniosła problem braku grupy wspar- cia dla psychologów zatrudnianych w szkołach. Poradnie gwaran- tują istnienie grupy psychologów mogących wspólnie rozwią- zywać pewne problemy i być dla siebie rodzajem grupy superwi- 91 zyjnej. Psychologowie zatrudniani w szkołach muszą szukać ta- kich grup wsparcia „na zewnątrz". Dr Katarzyna Schier wskazała na konieczność różnicowania między funkcją tworzenia grup składających się z przedstawicieli różnych grup zawodowych, służących przede wszystkim budowa- niu porozumienia i wymianie poglądów na temat problemów dziecka oraz funkcją grup superwizyjnych dla psychologów klinicznych prowadzących psychoterapię dzieci. Podkreśliła tak- że odmienność zadań psychologów zaangażowanych w pracę z dzieckiem ukierunkowaną na wspieranie procesu uczenia się i psychologów służących dziecku pomocą psychoterapeutycz- ną. Wyraziła ona opinię o konieczności znalezienia płaszczyzny współpracy tych dwóch grup — jednej działającej na terenie szko- ły i drugiej, zwykle poza nią. W końcowej części dyskusji głos zabrała mgr Anna Ciupa, podkreślając zagrożenia, jakie niesie w sobie mieszanie zadań pedagogów, nauczycieli i psychologów w pracy z dzieckiem dla zachowania tożsamości zawodowej przedstawicieli tych grup za- wodowych. Podobnie ich udział we wspólnych szkoleniach pro- wadzić może do rozmywania się granic kompetencyjnych, co niekoniecznie dobrze służy doskonaleniu zawodowemu i lepsze- mu służeniu dzieciom i ich rodzinom. Podsumowanie dyskusji w zespołach i wnioski Uczestnicy sympozjum dyskutujący w dwóch zespołach nad rolą zawodową dziecięcych psychologów klinicznych koncentro- wali się na zadaniach specyficznych dla psychologów, związa- nych ze służbą zdrowia i placówkami oświatowymi. W podsu- mowaniu tych dyskusji chciałabym jednak skoncentrować się na tym, co łączy tę grupę zawodową. Ważnym elementem pracy dziecięcych psychologów klinicz- nych jest umiejętność nawiązywania współpracy z przedstawi- cielami innych grup zawodowych zajmujących się dziećmi: leka- rzami, średnim personelem medycznym, pedagogami, nauczycie- lami. Aby to było możliwe, konieczne jest wyposażenie psycholo- 92 gów w elementarną wiedzę z zakresu różnych dyscyplin wied2 ale przede wszystkim w umiejętność korzystania z wiedzy ps chologicznej w taki sposób, aby mogli z niej skorzystać przedsi wiciełe innych grup zawodowych. W obu zespołach dyskutuj cych w czasie sympozjum akcentowano odejście psychologów < modelu pracy polegającego na kontakcie z dzieckiem i jego r dzicami na rzecz modelu pracy w układach: dziecko i jego rod; na — psycholog — zespół leczący lub nauczający. Istotnym problemem dla psychologów klinicznych dzieci jest obecnie odnalezienie się w zreformowanych płacówkai służby zdrowia i oświaty, a także wykorzystanie szans, jak stworzyła transformacja naszego państwa jako całości. Chód tu przede wszystkim o pojawienie się możliwości funkcjonow nia w innych niż państwowe strukturach zajmujących się dzie mi (ośrodkach specjalistycznych organizowanych przy pomoi stowarzyszeń działających na rzecz dzieci, przedszkolach i szk łach integracyjnych i społecznych itd.). W tym kontekście pod< mowany był np. problem konieczności opracowania standardó pracy psychologów zatrudnionych w placówkach służby zdr wia, korzystających z funduszów Kas Chorych. Podejmowano także problem organizowania szkoleń podnosz cych kwalifikacje zawodowe psychologów klinicznych, warszt tów służących doskonaleniu umiejętności praktycznych. Akce towano potrzebę tworzenia grup superwizyjnych i grup wsparć dla psychologów, przede wszystkim tych, którzy zajmują s psychoterapią, i tych, których praca jest szczególnie obciążają' emocjonalnie. W obu zespołach dyskutujących pojawiły się wątki związai ściśle z pytaniem o tożsamość zawodową psychologów klinie nych i zakres ich kompetencji. Podkreślano bardzo wyraźn potrzebę widzenia przez psychologów problemów dzieci z pe spektywy ich przeżyć psychicznych, a nie tylko w kategoria< pewnych ich właściwości (np. ilorazu inteligencji) czy sympt mów występujących u nich zaburzeń. SPIS PLAKATÓW: 1. Magdalena Dyga-Konarska - Zakład Psychologii IP, Cen- trum Zdrowia Dziecka „Pomoc psychologiczna dzieciom chorym somatycznie i ich rodzinom udzielana w Zakładzie Psychologii Klinicznej Cen- trum Zdrowia Dziecka" 2. Mariola Skowrońska - Zespół Psychosomatyczny przy Woje- wódzkim Szpitalu Dziecięcym w Warszawie, Leszek Szew- czyk - Kliniczny Szpital Dziecięcy, Klinika Endokrynologii, Lublin „Specyficzne cechy osobowości nastolatków z psychogenny- mi bólami brzucha i bólami głowy" 3. Magdalena Wiśniowiecka - Klinika Pediatrii, Endokrynologii i Neurologii AM w Lublinie „Pomoc dziecku choremu na cukrzycę w zależności od domi- nujących cech osobowości" 4. Joanna Przesmycka-Kamińska - Instytut Psychologii Uniwer- sytet Wrocławski „Wspomaganie rozwoju dzieci z niedokształceniem mowy po- chodzenia korowego i pomoc psychologiczna dla ich rodzin w Pracowni Terapii Neuropsychologicznej" 5. Agnieszka Maryniak - Zakład Psychologii IP, Centrum Zdro- wia Dziecka „Neuropsychologia rozwojowa - nowa dyscyplina związana z psychologią kliniczną dziecka" 94 6. Małgorzata Bal i Zofia Kułakowska - Stowarzyszenie „po pierwsze Rodzina" Poradnia Diagnostyczno-Rehabilitacyjna „AGA" „Trudności szkolne a minimalne dysfunkcje mózgu. Propozy- cja rehabilitacji psychomotorycznej w Poradni „AGA" 7. Tomasz Wolańczyk i współpracownicy - Poradnia Nadpobu- dliwości Psychoruchowej Kliniki Psychiatrii Wieku Rozwojo- wego AM w Warszawie „Model opieki nad dzieckiem z ADHD. Doświadczenia Porad- ni Nadpobudliwości Psychoruchowej" 8. Ewa Zarzecka i współpracownicy — Ośrodek Wczesnej Pomo- cy Dzieciom Upośledzonym „Dać szansę" S.P. Dziecięcy Szpi- tal Kliniczny w Białymstoku „Działalność Ośrodka Wczesnej Interwencji w strukturach Dziecięcego Szpitala Klinicznego" 9. Agnieszka Gajdzis - Kanada „Integration of a child with Williams Syndrome to the co- munnity child care centre". Integracja dziecka z zespołem Williamsa ze wspólnotą dziecięcą w centrum opieki w To- ronto. 10. Irena Sałkowska i Renata Gugnacka - Psychologiczna Praco- wnia Konsultacyjno-Wychowawcza PTP, Warszawa, ul. Na Uboczu 22 „Działalność Psychologicznej Pracowni Konsultacyjno-Wycho- wawczej PTP" 11. Bogna Mackiewicz z zespołem - Przedszkole Integracyjne nr 6 w Warszawie „Prezentacja działalności Ośrodka" 12. Renata Głowińska i Krystyna Poręba - Poradnia Psycholo- giczno-Pedagogiczna nr 9 w Warszawie „Poradnia na Radomskiej" 95 13. Agnieszka Pisula i Małgorzata Woźniak — studentki Wydzia- łu Psychologii UW „Jak próbowałyśmy pracować z dziećmi nadpobudliwymi?" 14. Aleksandra Bednarska i Monika Szafarska — studentki Wy- działu Psychologii UW „PROMYK — Program zajęć wspomagających rozwój emocjo- nalny i poznawczy dla dzieci z rodzin w trudnej sytuacji życiowej". ii Wśród wielu publikacji naukowych z zakresu psychologii ukazujących się na rynku wydawniczym książka pod redakcją Małgorzaty Święcickiej może mieć szczególne znaczenie. Sądzę tak dlatego, że wyłamuje się ona z ram psychologii scjentystycznej, pozytywistycznej pokazując psychologa analizującego subiektywne przeżycia ludzkie, zgłębiającego związki znaczeniowe między poszczególnymi zdarzeniami w życiu człowieka. Jest to zatem książka, w której autorki wyraźnie preferują - odpowiednio do subdyscypliny: psychologii klinicznej - podejście idiograficzne, metody jakościowe, poznanie rozumiejące. Prezentują przy tym metody pomocy psychologicznej wobec dzieci z różnymi rodzajami zaburzeń rozwoju od okresu niemowlęcego do wieku szkolnego. Publikacja ta ma więc zdecydowanie praktyczny ceł. Zważywszy, że jej autorami są pracownicy naukowi, kontynuatorzy tradycji uprawiania psychologii klinicznej zapoczątkowanej przez Halinę Spionek, traktować ją można \ jako transmisję wiedzy teoretycznej do praktyki. Ze względu na przydatność zawartych w niej tekstów, zwłaszcza dla psychologów praktyków i studentów psychologii, I polecam tę książkę do druku." Prof. dr hab. Barbara Kaja (fragmenty recenzji) ?Oj ISBN 83-86954-66-3