UNIWERSYTET MIKOLAJA KOPERNIKA} Wydzia� Humanistyczny Instytut Pedagogiki "Praktyka hipoterapii w Polsce" Praca magisterska napisana pod kierunkiem naukowym dr hab. Andrzeja Wojciechowskiego Toru�, 14. 09. 1992 Pa�stwu Danucie i Jackowi Kre�owskim oraz ich synowi Zbyszkowi, sk�adam wyrazy wdzi�czno�ci za nieocenion� pomoc przy zgromadzeniu materia��w oraz przygotowaniu graficznym pracy. Jestem absolwentk� kierunku Nauczanie Pocz�tkowe. Do podj�cia tematu hipoterapii, sk�oni�y mnie osobiste zainteresowania jazd� konn� i ko�mi jako niezwykle inteligentnymi zwierz�tami. W po��czeniu ze zdobyt� podczas studi�w pedagogicznych wiedz�, zw�aszcza je�li chodzi o problemy zwi�zane z pedagogik� specjaln�, zaowocowa�y wyborem takiego, a nie innego tematu. Je�d�� konno od pa�dziernika 1988 roku. Ko�mi zafascynowana by�am od dziecka. Jak daleko si�gn� pami�ci�, zawsze je rysowa�am, wykleja�am, zbiera�am fotografie tych pi�knych zwierz�t. Niestety ju� po p�rocznej nauce jazdy konnej, w kwietniu 1989 roku, nieszcz�liwie spad�am. Z�ama�am miednic� i zwichn�am staw biodrowo - krzy�owy. Pierwszy lekarz, kt�ry mnie bada� stwierdzi�, �e najprawdopodobniej nigdy ju� nie b�d� tak sprawna jak niegdy�, a jazda konna jest zupe�nie wykluczona. Bardzo d�ugo trwa� sam proces zrastania si� ko�ci. Kiedy, po dw�ch miesi�cach le�enia stan�am na nogach - uczy�am si� chodzi�. Moja rehabilitacja polega�a na usprawnianiu mi�ni n�g, w praktyce by�y to mozolne �wiczenia na sali gimnastycznej oraz d�ugie spacery. Efektem tych zabieg�w by�a zgoda lekarza na kontynuowanie jazdy konnej. Ju� pod koniec lipca siedzia�am w siodle, przedtem ca�y czas obcowa�am z ko�mi, aby nie pozosta� powypadkowy do nich l�k. Obecnie je�d�� systematycznie, gdzie� wewn�trz mnie le�y jednak obawa przed upadkiem, przed b�lem. W wyniku w�asnego do�wiadczenia wiem, �e jazda konna mo�e sko�czy� si� przykrym wypadkiem, ale r�wnie� pomaga bardzo szybko osi�gn�� dobr� kondycj� fizyczn�. Moje prze�ycia i pami�� o nich, sta�y si� bod�cem do zainteresowania si� hipoterapi�. Dla ludzi, kt�rzy korzystaj� z wszelkiej pomocy lekarskiej dost�p\-nej w Polsce, i nie tylko, jest to na pewno uzupe�nienie stosowanych metod rehabilitacyjnych. Dla os�b kalekich lub tych, kt�re nie mog� porusza� si� o w�asnych si�ach, jazda konna pozwala przybli�y� wra�enia, jakie odbiera zdrowy cz�owiek podczas chodzenia. Nie jestem rehabilitantem. Przez pi�� lat przygotowywana by�am do pracy w zawodzie nauczycielki. Mam jednak nadziej�, �e praca moja przybli�y zainteresowanym t� dosy� specyficzn� dziedzin� rehabilitacji psychoruchowej. Chocia� w krajach na zach�d od Polski ta forma terapii jest powszechnie stosowana, w samej Polsce jest ona ma�o znana. Wielu Polak�w cz�sto nie wie nawet, co oznacza s�owo hipoterapia. Dotychczas problem hipoterapii nie doczeka� si� pe�nego naukowego opisu w j�zyku polskim, a jest to - wed�ug mnie - ciekawy i bogaty materia�, zar�wno dla teorii jak i praktyki wielu dziedzin naukowych: rehabilitacji psychoruchowej, medycyny, psychologii i pedagogiki specjalnej. Ten rodzaj rehabilitacji, cho� zupe�nie nowy, odkrywa przed specjalistami z wymienionych wy�ej dziedzin, nowe formy pracy z lud�mi chorymi przewlekle i kalekimi. Obecnie, w trakcie pisania tej pracy, tworz� si� zr�by organizacyjne hipoterapii. Do tej pory, ten typ terapii nie zosta� w pe�ni poparty przez kr�gi medyczne. Jednak instruktorzy jazdy konnej oraz w mniejszym stopniu rehabilitanci, samodzielnie prowadz� r�norakie o�rodki hipoterapeutyczne na terenie ca�ej Polski. Ich prace s� nadzorowane przez niewielu lekarzy ortoped�w i rehabilitant�w przekonanych o dobroczynnym wp�ywie hipoterapii na r�nego rodzaju schorzenia, a zw�aszcza na problemy zdrowotne pacjent�w z m�zgowym pora�eniem dzieci�cym. Nowatorstwo terapii jazd� konn� polega na wykorzystaniu �yj�cego i czuj�cego zwierz�cia w �mudnej pracy rehabilitacyjnej z dzie�mi kalekimi i przewlekle chorymi. Zaden "martwy" przyrz�d oraz sala gimnastyczna z jej charakterystycznym zapleczem nie jest w stanie sk�oni� pacjent�w do radosnego i aktywnego uczestnictwa w trudnych i cz�sto bolesnych zabiegach prowadz�cych do usprawnienia cia�a, w tym stopniu co jazda konna, a nawet samo obcowanie i opieka nad koniem. Nawet, je�li zostanie pomini�ty aspekt dodatniego wp�ywu fizycznego (�wicze� na grzbiecie ko�skim) na pacjenta, nikt kto zajmuje si� problemem hipoterapii, nie jest w stanie zaprzeczy� o dodatnich, psychicznych walorach jazdy konnej, takich jak: ch�� do pokonania w�asnej niemocy, zainteresowanie si� prowadzon� terapi� i aktywne w niej uczestnictwo. W zwi�zku z niewielk� wiedz� og�u spo�ecze�stwa polskiego, na temat hipoterapii, uzna�am za interesuj�ce podj�cie bada� nad tym, na ile terapia jazd� konn� jest w Polsce znana i stosowana oraz w jakim stopniu rehabilitanci czerpi� z bogatych do�wiadcze� i tradycji rehabilitacyjnych kraj�w na zach�d od Polski. Postawiony w ten spos�b problem badawczy ka�e mi szuka�, w funkcjonowaniu polskich o�rodk�w hipoterapeutycznych, tych element�w, kt�re s� zgodne z ide� hipoterapii, a z drugiej strony - znaj�c problem terapii jazd� konn� - stwierdzi�, kt�re elementy nie s� realizowane i dlaczego. Terenem moich bada� obj�am ca�� Polsk� ze wzgl�du na niewielk� ilo�� o�rodk�w. Znaczna cz�� pracy obejmuje zagadnienia rehabilitacyjne, z kt�rymi wcze�niej nie mia�am kontaktu, jednak�e jako osoba je�d��ca konno i zmuszona w�asnym wypadkiem do poznania, przynajmniej niekt�rych zasad rehabilitacyjnych, pisz� wi�c t� prac� z pewnym osobistym zaanga�owaniem, wynikaj�cym z odkrycia nowej roli konia, ju� nie tylko jako zwierz�cia roboczego lub wykorzystywanego dla sportu i rekreacji, ale r�wnie� jako zwierz�cia aktywnie wspieraj�cego rehabilitacj� ludzi dotkni�tych kalectwem. Poszczeg�lne rozdzia�y pracy maj� na celu - mo�liwie dok�adne - odtworzenie rzeczywistej wiedzy hipoterapeutycznej zastanej w kilkunastu o�rodkach terapii jazd� konn� w Polsce. Pierwsze sze�� rozdzia��w (nie bior�c pod uwag� rozdzia�u metodologicznego) stanowi opis aktualnego stanu hipoterapii w Polsce, tj. presonelu - terapeut�w , lekarzy i instruktor�w jazdy konnej, ich pacjent�w, pr�b zinstytucjonalizowania hipoterapii, zaplecza materialnego, dzi�ki kt�remu funkcjonuje, zarysu t�a historycznego dotycz�cego powstania i rozwoju tej formy terapii oraz warunk�w, na jakich funkcjonuje obecnie. Ostatni, si�dmy rozdzia� jest pr�b� zsumowania dostarczonych przeze mnie informacji, pr�b� wyeksponowania fenomenu hipoterapii i wyt�umaczenia tego zjawiska. Podsumowanie i wnioski stanowi� ostatni rozdzia� niniejszej pracy. Temat, kt�rego opracowania si� podj�am, wybra�am ze wzgl�du na zainteresowanie problemami wszechstronnego u�ytkowania koni oraz now� form� rehabilitacyjn� podsuni�t� mi przez Katarzyn� Mi�kiewicz, obecnie dyplomowan� rehabilitantk� Pomaturalnego Studium Fizjoterapii w Wejherowie. \clearpage \section{ Problematyka i metodologia bada� w�as\-nych.} \subsection{Cele i przedmiot bada�.} Przedmiotem moich bada� jest funkcjonowanie hipoterapii na terenie Polski. Celem poznawczym mojej pracy jest pr�ba ca�o�ciowego spojrzenia na hipoterapi� jako now�, poznawan� dopiero form� rehabilitacji, przedstawienie najnowszych do�wiadcze� polskiej szko�y hipoterapii oraz krytyczna ocena osi�gni�� tej�e szko�y. Poniewa� jest to nowa, dopiero poznawana dziedzina terapeutyczna, moja uwaga, jako badacza, zosta�a skierowana przede wszystkim na to, w jaki spos�b i na jakich zasadach realizowana jest ona w poznanych przeze mnie o�rodkach. G��wnie interesuje mnie, jakie elementy terapii jazd� konn� s� realizowane, a jakie zosta�y pomini�te i co na to wp�yn�o. Celem praktycznym tego badania jest ujawnienie efekt�w tej pracy osobom zainteresowanym, kt�re zajmuj� si� t� form� terapii lub te� chc� si� ni� zajmowa�, a maj� utrudniony dost�p do jakichkolwiek opracowa� dotycz�cych tego tematu. \subsection{Problem badawczy.} Badania naukowe rozpoczynaj� si� od sformu�owania problemu badawczego. W literaturze metodologicznej najcz�ciej rozumie si� problem badawczy jako pytanie lub zbi�r pyta�. {\it Problemy badawcze s� to pytania, na kt�re szukamy odpowiedzi na drodze bada� naukowych} - pisze Z. Cackowski$^1$ i precyzuje poj�cie problemu, kt�rym jest, wg niego :{\it logiczne uj�cie prze�ywanej niewiedzy oraz potrzeba wiedzy, za� pytanie, to gramatyczna konstrukcja b�d�ca zarazem j�zykowym odpowiednikiem problemu$^2$}. W my�l tej definicji utworzy�am, jako g��wny problem badawczy, nast�puj�ce pytanie: - w jakim stopniu, nowy pr�d terapeutyczny - hipoterapia - jest realizowany w polskich o�rodkach rehabilitacyjnych, b�d� li tylko hipoterapeutycznych ? Problemowi temu towarzysz� nast�puj�ce pytania szczeg�owe: - jakie elementy terapii jazd� konn� s� realizowane w o�rodkach rehabilitacyjnych ? - jakich element�w tej terapii nie realizuje si� w tych�e o�rodkach ? - na ile, hipoterapia jest znana i upowszechniona na terenie Polski ? \subsection{Zmienne i wska�niki bada�.} Aby sprecyzowa� problem badawczy i udzieli� odpowiedzi na ten problem, nale�y okre�li� zmienne, kt�re wyst�ouj� w badaniu oraz ustali� wska�niki okre�laj�ce, �e dane zjawisko zasz�o. Kerlinger twierdzi, �e {\it zmienna jest w�a�ciwo�ci� - cech�, kt�ra przybiera r�ne warto�ci$^3$}. Wyr�niamy zmienne zale�ne i niezale�ne. {\it Zmienna, kt�ra jest przedmiotem naszego badania, kt�rej zwi�zki z innymi zmiennymi chcemy okre�li�, nosi nazw� zmiennej zale�nej. Natomiast zmienne, od kt�rych ona zale�y, kt�re na ni� oddzia�ywuj� nosz� nazw� zmiennych niezale�nych$^4$}. Zmienn� zale�n� b�dzie w tym wypadku nowa dziedzina rehabilitacyjna - hipoterapia. Aby dokona� szczeg�owej analizy problemu, wykorzysta�am struktur� relacji F (rozumianej jako "badanie naukowe") oraz E (rozumianej jako "kszta�cenie, nauczanie, wyk�ad") Alberta Mennego$^5$ , wykorzystuj�c j� jako ramy do tego opracowania. Relacj� F tworz� nast�puj�ce argumenty: {\bf F ( c, B, M, I, H, S, G )} I. argument c reprezentuje {\it badacza, kt�ry jest indywidualn� osob� ludzk�}, w tym przypadku jest to przedstawienie mojej, jako autora, osoby oraz pobudek, kt�re sk�oni�y mnie do napisania tej pracy. II. argument B oznacza {\it okre�lony zakres bada�}, kt�ry wyja�niam przez postawienie problemu i pr�b� jego rozwi�zania. III. argument M oznacza {\it og� metod badawczych}. Chodzi tu o metody, kt�rymi pos�u�y�am si�, by przedstawi� dany problem. IV. argument I reprezentuje {\it instytucj� badawcz�}. Praca owa jest napisana w ramach seminarium magisterskiego jako pr�ba globalnego podej�cia do zagadnienia hipoterapii. V. argument H oznacza {\it zbi�r materialnych �rodk�w pomocniczych} i stanowi opis zaplecza materialnego, jakim dysponowa�am w trakcie pisania tej pracy. VI. argument S oznacza {\it systematycznie uporz�dkowany zbi�r twierdze� b�d�cych "rezultatem" bada� naukowych}. Dla rozszerzenia tematyki tego argumentu, wykorzysta�am relacj� E, zawieraj�c� nast�puj�ce argumenty: {\bf E ( a, b, W, I, H, V, G )} 1 - argument a oznaczaj�cy {\it kogo� nauczaj�cego}, wype�niam opisem podmiot�w rehabilituj�cych, a poszerzonych do zbioru wszystkich os�b zajmuj�cych si� pacjentami chorymi i kalekimi. Tre�� dotycz�ca tego argumentu znajduje si� w rozdziale drugim tej�e pracy. 2 - argument b oznacza {\it kogo� ucz�cego si�}, a w tej pracy s� to osoby, kt�rym hipoterapii udziela si�, co zawarte jest w rozdziale trzecim. 3 - argument W jest {\it okre�lony zakresem kszta�cenia}. W przypadku mojej pracy, dotyczy hipoterapii jako metody medycznej i zawiera si� w rozdziale czwartym. 4 - argument I jest {\it okre�lon� instytucj�, w kt�rej realizuje si� relacja E}. Dotyczy ona instytucji zajmuj�cych si� hipoterapi�. Opisuj� to w rozdziale pi�tym. 5 - argument H oznacza {\it zestaw �rodk�w pomocniczych}. W tej pracy dotyczy on doboru koni i pomieszcze�, u�ycia odpowiedniego sprz�tu i stanowi rozdzia� sz�sty. 6 - argument V reprezentuje {\it zbi�r �wiadomych i nie�wiadomych znajomo�ci rzeczy}. W mojej pracy odzwierciedla si� w rozdziale sz�stym jako teoretyczna idea hipoterapii. 7 - argument G oznacza {\it t�o historyczne} hipoterapii, kt�rego zarys przedstawi�am w rozdziale si�dmym. VII.argument G relacji F oznacza {\it t�o historyczne, odpowiedzialno�� przed spo�ecze�stwem lub Bogiem} badacza, a znajduje wyraz w zako�czeniu mej pracy, w rzetelnych i prawdziwych wiadomo�ciach podanych przeze mnie. \subsection{Metoda, techniki i narz�dzia badawcze.} Aby rozwi�za� postawiony problem badawczy nale�y znale�� skuteczn� metod� bada� i odpowiadaj�ce jej techniki badawcze, kt�re s� realizowane za pomoc� odpowiednich narz�dzi badawczych. Metoda badawcza wg A. Kami�skiego to {\it zesp� teoretycznie uzasadnionych zabieg�w koncepcyjnych i instrumentalnych, obejmuj�cych najog�lniej ca�o�� post�powania badacza, zmierzaj�cego do rozwi�zania okre�lonego prob\-lemu na\-u\-ko\-we\-go$^6$}. Metod� wykorzystan� w moich badaniach jest metoda monograficzna. Przedmiotem monografii jest jeden przedmiot, jeden fakt. Wg A. Kami�skiego badania monograficzne {\it pozwalaj� na pog��bione badanie systemu wychowawczego danej instytucji, rozumianego jako uk�ad �rodowiska spo�ecznego lub narodowego zespolony wsp�lnie z realizowanym zadaniem, bazuj�cy na wsp�lnych warto�ciach poddanych regulacji wsp�lnych norm$^7$}. Metoda monograficzna mo�e by� realizowana za pomoc� r�nych technik badawczych, jak: badanie dokument�w, obserwacja, ankiety, kwestionariusze, rozmowy i wywiady. T. Pilch uwa�a, �e techniki badawcze to {\it sposoby zbierania materia�u oparte na starannie opracowanych dyrektywach (dok�adnych, �cis�ych, jasnych), weryfikowanych w badaniach r�nych nauk spo�ecznych i dzi�ki temu posiadaj�cych walor u�yteczno�ci mi�dzydyscyplinarnej; to czynno�ci praktyczne, regulowane starannie wypracowanymi dyrektywami, pozwalaj�cymi na uzyskanie optymalnych, sprawdzalnych informacji, opinii, fakt�w$^8$}. By uzyska� informacje oraz prawdziwe dane pos�u�y�am si�: wywiadem, badaniem dokument�w, korespondencj�, wiadomo�ciami zdobytymi podczas trwania konferencji hipoterapeutycznych oraz wiedz� w�asn� jako amatora jazdy konnej. \subsubsection{Wywiad i korespondencja.} Jest to metoda gromadzenia danych w oparciu o kontakt s�owny z osobami udzielaj�cymi informacji dotycz�cych interesuj�cego badacza problemu. W swoich badaniach pos�ugiwa�am si� wywiadami jawnymi i ukrytymi, indywidualnymi i zbiorowymi$^9$. Korespondencja, kt�r� prowadzi�am mia�a r�wnie� form� wywiadu. W trakcie zbierania materia��w do niniejszej pracy, wywiady przeprowadzi�am z nast�puj�cymi osobami: - z Halin� Raty�sk� i Andrzejem Obremskim, hipoterapeutami z nieistniej�cego ju� O�rodka Hipoterapeutycznego na Woli, w Poznaniu; - z Jadwig� Maciaszek i Barbar� Niemczewsk� z O�rodka Hipoterapeutycznego przy Country Club Revita w Nowej Wsi k. Warszawy; - z dr Barbar� Mro�ek - ordynatorem Oddzia�u Rehabilitacji Neurologicznej w Centrum Zdrowia Dziecka w Warszawie; - z Marianem Jaroszewskim, hipoterapeut� w O�rodku Hipoterapeutycznym "Swi�ty Jerzy" w Piasecznie k. Warszawy; - z niekt�rymi osobami bior�cymi udzia� w pierwszej konferencji hipoterapeutycznej "Poznajmy si�" zorganizowanej w Nowej Wsi k. Warszawy oraz w drugiej konferencji hipoterapeutycznej "Hipoterapia: teoria, praktyka, mo�liwo�ci" zorganizowanej przez Fundacj� "Hipoterapia" w Krakowie. \subsubsection{Badanie dokument�w.} Wiele cennych informacji o przedmiocie bada� czerpa�am z dokument�w gromadzonych przez instytucje pa�stwowe i osoby prywatne. Do tych dokument�w zaliczam; - test rozwoju ruchowego dla dzieci z MPDz zakwalifikowanych na turnus hipoterapii; - historie chor�b dzieci rehabilitowanych w o�rodku hipoterapeutycznym przy C.C. Revita w Nowej Wsi k. Warszawy; - projekt statutu Polskiego Towarzystwa Hipoterapeutycznego; - maszynopis skryptu dla instruktor�w hipoterapii napisany przez Halin� Raty�sk� i Andrzeja Obremskiego. \subsection{Organizacja i przebieg bada�.} Badania swoje rozpocz�am w marcu 1991 roku. 16 marca 1991 roku odwiedzi�am O�rodek Je�dziecki w Czerniejewie k. Gniezna. Niestety, powiedziano mi, �e o�rodek hipoterapeutyczny nigdy nie funkcjonowa� w tym miejscu. Po rozmowie z koniuszym stajni, okaza�o si�, �e rodzice dzieci dotkni�tych m�zgowym pora�eniem dzieci�cym, wypo�yczali konie z o�rodka i bez konsultacji z osob� kompetentn�, prowadzili zaj�cia niewiele przypominaj�ce prawid�owo prowadzon� terapi� jazd� konn�. Nast�pnym etapem mego poszukiwania os�b zwi�zanych z hipoterapi�, by�a pr�ba listownego nawi�zania z nimi kontaktu. Wiele o�rodk�w je�dzieckich, do kt�rych wysy�a�am listy, nie odpowiedzia�o na nie. Odpowiedzi udzieli�o mi czasopismo "Ko� Polski" z wiadomo�ci� o O�rodku Hipoterapeutycznym dzia�aj�cym przy C.C. Revita w Nowej Wsi k. Warszawy. Stamt�d otrzyma�am wiadomo�� o planach zorganizowania konferencji hipoterapeutycznej. Przez ca�y 1991 rok, stara�am si� nawi�za� kontakt z jakimkolwiek o�rodkiem. Niestety trafia�am w miejsca, w kt�rych ju� rozwi�zano takie o�rodki. Tak by�o w Z�otowie k. Pi�y i w Poznaniu, na terenie Zak�adu Treningowego Koni Wierzchowych na Woli. Tam trafi�am do dw�ch terapeut�w. Byli to Halina Raty�ska i Andrzej Obremski. Od nich otrzyma�am pierwsze, znacz�ce materia�y, przydatne w mych badaniach. W tym miejscu sk�adam im podzi�kowania za okazan� mi �yczliw� pomoc. Najintensywniejszy okres moich bada� zamkn�� si� w czasie od marca do czerwca 1992 roku. W marcu wzi�am udzia� w I Konferencji Hipoterapeutycznej "Poznajmy si�". Na tej�e konferencji ustalono termin nast�pnej, kt�ra odby�a si� w Krakowie w dniach 3 - 4. 06. 1992 roku. Dzi�ki wywiadom z osobami bior�cymi udzia� w tym spotkaniu, uzupe�ni�am materia�y do pisanej pracy. I tu dzi�kuj� wszystkim, a zw�aszcza profesorowi Stanis�awowi Grochmalowi, za �yczliwe przyj�cie i pomoc w korzystaniu z materia��w Fundacji "Hipoterapia". Wyrazy wdzi�czno�ci kieruj� tak�e w stron� pp. Joanny i Witolda Iwaszkiewicz�w za pomoc w wykonaniu fotografii instrukta�owych umieszczonych w niniejszej pracy oraz p. Katarzynie Mi�kiewicz, kt�ra wyja�ni�a mi wiele niezrozumia�ych termin�w z zakresu rehabilitacji. Na koniec wspomn� o trudno�ciach, na jakie napotka�am w zbieraniu materia��w do mojej pracy. Pierwsz� trudno�ci� jest brak jakichkolwiek opracowa� na temat hipoterapii oraz s�aba dost�pno�� materia��w, kt�re - w g��wnej mierze - s� w posiadaniu os�b prywatnych. Pewnym utrudnieniem jest wyrywkowo�� moich bada�.Niestety, nie wizytowa�am osobi�cie wszystkich, znanych mi, o�rodk�w hipoterapeutycznych w Polsce. Z tego wzgl�du moja praca opiera si� na do�wiadczeniu wyniesionym z trzech o�rodk�w, tj. O�rodka Hipoterapeutycznego przy C.C. Revita w Nowej Wsi k. Warszawy, O�rodka Hipoterapeutycznego w Zabajce k. Rzeszowa oraz O�rodka Rehabilitacyjnego pp. Nowogrodzkich we W�oc�awku. Najwi�ksz� trudno�ci� by�o odszukanie os�b kompetentnych, a dzia�aj�cych zazwyczaj samodzielnie, bez kontaktowania si� z innymi terapeutami zajmuj�cymi si� t� sam� dziedzin� rehabilitacji. Mam nadziej�, �e przedstawione w niniejszej pracy, bogate do�wiadczenia polskich terapeut�w, mog� sta� si� zal��kiem oryginalnej, polskiej szko�y rehabilitacyjnej.Praca ta z pewno�ci� pomo�e zrozumie� specyfik� tej nowej formy terapii. \clearpage \section{Specjali�ci bior�cy udzia� w hipoterapii.} Aby mo�na by�o prowadzi� zaj�cia rehabilitacyjne na koniach, musz� by� spe�nione trzy podstawowe warunki. Pierwszym z nich jest dob�r odpowiednich koni, drugim to posiadanie krytej uje�d�alni i trzecim - ludzie umo�liwiaj�cy prowadzenie hipoterapii$^1$. W krajach Europy zachodniej (w Austrii, Szwajcarii, Francji, Norwegii, w Niemczech), gdzie hipoterapia uznana zosta�a za form� rehabilitacji ruchowej przynosz�c� wymierne efekty, w terapii bior� udzia�: lekarze - neurolodzy, psycholodzy i ortopedzi, terapeuci i instruktorzy jazdy konnej. Lekarze, ze wzgl�du na wykonywany zaw�d, kieruj� pacjent�w do o�rodk�w rehabilitacyjnych. Ich obowi�zkiem jest uczestnictwo w wybranych zaj�ciach terapeutycznych. S�u�� pomoc� i wskaz�wkami, co do celowo�ci i prawid�owo�ci wykonywanych przez pacjenta �wicze�. Taki nadz�r jest niezb�dny. Fachowa ocena wykonywanych �wicze�, obserwacja post�p�w znanych sobie pacjent�w, pozwala na jak najwi�ksze zintensyfikowanie pracy na koniu, a jednocze�nie na szybkie post�py zdrowotne podopiecznego. Dla skuteczno�ci (a nawet sensowno�ci) rehabilitacji jest istotny odpowiedni dob�r konia, jak i osobowo�� prowadz�cego zaj�cia instruktora terapeuty$^2$. Kursy kwalifikacyjne w zakresie hipoterapii organizowane s�, np. w Niemczech przez Kuratorium ds. Terapeutycznej Jazdy Konnej w porozumieniu z Niemieckim Zwi�zkiem Fizjoterapeutycznym, Centralnym Zrzeszeniem Terapeut�w, specjalist�w gimnastyki leczniczej i Niemieckim Zwi�zkim Je�dzieckim$^3$. Nie istnieje w zasadzie odr�bne poj�cie ani te� zaw�d "hipoterapeuty", jest to tylko kolejny stopie� specjalizacji (kwalifikacji) w ramach gimnastyki leczniczej, osi�gany na jej bazie i na podstawie odpowiedniego do�wiadczenia klinicznego. Uczestnicy kurs�w kwalifikacyjnych musz� uko�czy� kurs teoretyczny w wymiarze 2 zaj�� w tygodniu, odby� p�roczn� praktyk�, a nast�pnie uzyska� uprawnienia je�dzieckie. Celem tego egzaminu jest sprawdzenie wiedzy hipologicznej i umiej�tno�ci je�dzieckich. Wymagania wst�pne stawiane kandydatom na kursy obejmuj�: - posiadanie pa�stwowej koncesji na wykonywanie zawodu terapeuty, specjalisty od gimnastyki leczniczej, - dwuletni� praktyk� kliniczn�, - egzamin z tresury klasy A (podstawowej), teoretyczn� i praktyczn� znajomo�� lon�owania, wolty�erki oraz obchodzenia si� z koniem, - znajomo�� anatomii i sposobu zachowania si� konia, opieki, siod�ania, kie�znania oraz innych umiej�tno�ci mog�cych mie� zastosowanie w hipoterapii. W ostatnich latach w Niemczech, takie kursy kwalifikacyjne przeprowadzono w stajni przy klinice dr Rommla w Wildbach - Altburg. Ordynator kliniki dr Werner Rommel, jego wsp�pracownicy: lekarze i specjali�ci od gimnastyki leczniczej, instruktorzy jazdy konnej oraz jego konie terapeutyczne, po�o�yli ogromne zas�ugi dla wprowadzenia hipoterapii do gimnastyki leczniczej. W Austrii i Szwajcarii, wymagania dotycz�ce terapeut�w jazdy konnej, s� zbli�one do tych stosowanych w Niemczech$^4$. W Polsce, do tej pory, nie istnieje ujednolicony system szkolenia hipoterapeut�w. W grudniu 1987 roku, odby� si� w Krakowie, pierwszy w Polsce kurs rehabilitacji dla dzieci z pora�eniem m�zgowym z zastosowaniem jazdy konnej. Kurs zosta� zorganizowany przez O�rodek Szkolenia Kadr Medycznych przy pomocy sekcji rehabilitacji Wojew�dzkiego Ludowego Klubu Sportowego "Krakus" w Swoszowicach. Przyby�o 50 os�b - przysz�ych rehabilitant�w - hipoterapeut�w, w�r�d kt�rych gros stanowili instruktorzy je�dziectwa. Jednak�e by�y tak�e osoby, kt�re nie mia�y wcze�niej nic wsp�lnego z fizjoterapi�, jazd� konn�, a zainteresowani t� now� form� u�ytkowania koni i rehabilitacji dzieci z m�zgowym pora�eniem dzieci�cym$^5$. Kurs ten trwa� dwa tygodnie. Pierwszy tydzie� przeznaczony by� do teoretycznego zaznajomienia si� ze specyfik� m�zgowego pora�enia, metodyk� prowadzenia rehabilitacji konnej oraz poznania anatomii i fizjologii osoby pora�onej i konia. W drugim tygodniu realizowano praktyczn� nauk� jazdy konnej, obs�ugi konia oraz przeprowadzono zaj�cia hipoterapeutyczne pod nadzorem hipoterapeut�w. Kurs ko�czy� si� egzaminem, po kt�rym uczestnicy mieli otrzyma� licencje uprawniaj�ce do wykonywania zawodu hipoterapeuty, a wydane przez Polski Zwi�zek Je�dziecki. Do tej pory, tj. do roku 1992, licencji takich nie otrzymali$^6$. Podobny kurs trwa w tej chwili w Krakowie, a organizowany jest przez Fundacj� "Hipoterapia" z Krakowa. Dla wszystkich znaj�cych specyfik� jazdy konnej lub terapii os�b niepe�nosprawnych, oczywistym faktem jest to, �e taki kurs nie jest w stanie przygotowa� odpowiedzialnego, odpowiednio wyszkolonego hipoterapeuty. W roku 1991, Wojew�dzki o�rodek ds. zatrudnienia i rehabilitacji os�b niepe�nosprawnych wsp�lnie z 33 BHDJ (Bydgoska Harcerska Dru�yna Je�dziecka) w Bydgoszczy, przeprowadzili roczny kurs hipoterapeutyczny, obejmuj�cy jak najbardziej wyczerpuj�co, zagadnienia dotycz�ce schorze� re\-ha\-bi\-li\-to\-wa\-nych przez jazd� konn�, nauk� jazdy konnej oraz zaj�cia praktyczne z dzie�mi niepe�nosprawnymi. Kurs ten trwa do chwili obecnej$^7$. Obecnie planowane jest powo�anie Polskiego Towarzystwa Hipoterapeutycznego, kt�re zajmie si� szczeg�owo organizowaniem takich kurs�w oraz kwalifikacj� os�b pragn�cych bra� w nich udzia�. Uwa�am, �e kurs zorganizowany przez O�rodek Kadr Medycznych w Krakowie, chocia� kr�tki i obejmuj�cy tylko podstawowe zagadnienia rehabilitacji konnej, by� bod�cem do zainteresowania si� hipoterapi� przez polskich lekarzy, rehabilitant�w i instruktor�w jazdy konnej. Efektem tych dzia�a� s�, wspomniane ju� wy�ej, plany powo�ania Polskiego Towarzystwa Hipoterapeutycznego, w ramach kt�rego b�d� podejmowane decyzje organizacyjne zmierzaj�ce do min. ujednolicenia systemu szkolenia hipoterapeut�w$^8$. \subsection{Rola terapeuty.} Terapeuta, specjalista od gimnastyki leczniczej, staje przed zadaniami, do kt�rych nie jest dostatecznie przygotowany (z racji swego w�a�ciwego zawodu), st�d te� konieczno�� dodatkowego wykszta�cenia specjalistycznego. Terapeuta jest odpowiedzialny za stuprocentowe wykorzystanie mo�liwo�ci terapeutycznych grzbietu ko�skiego, uwzgl�dniaj�c przy tym zalecenia lekarza prowadz�cego, a dotycz�cych prowadzonej rehabilitacji. St�d te�, wynika dla terapeuty, konieczno�� oceny umiej�tno�ci konia, jego przygotowania do zada� terapeutycznych oraz umiej�tnego zastosowania odpowiednio do jego wyszkolenia. Terapeuta musi umie� rozpozna�, czy ko� w�a�ciwie st�pa, w przeciwnym razie grzbiet ko�ski za ma�o ko�ysze, krok jest za wolny lub za szybki, jednocze�nie ko� mo�e �le reagowa� na pacjenta. Zadaniem terapeuty jest w�wczas zastosowanie odpowiednich �rodk�w - wesp� z instruktorem je�dziectwa i innymi specjalistami - maj�cych na celu popraw� danej sytuacji. Pomi�dzy wszystkimi uczestnikami terapii, ��cznie z koniem, musi istnie� dobre porozumienie. Je�li cho� jeden ze wsp�pracownik�w jest oboj�tny, nerwowy lub podra�niony, udziela si� to r�wnie� grupie i odbija niekorzystnie na pacjencie. Hipoterapeuta musi umiej�tnie wbudowa� konia i wszystkich swoich wsp�pracownik�w w sytuacj� terapeutyczn�, tzn. musi skupi� uwag� wszystkich w jednym punkcie. Grupa mo�e w ten spos�b motywowa� pacjenta, aby da� z siebie wszystko. Okazywane mu zrozumienie dodaje mu pewno�ci siebie$^9$. Terapeuta musi bardzo dobrze zna� pacjenta, jego schorzenia, stosowane inne metody terapii i leczenie oraz jego sytuacj� rodzinn�. Musi zawsze pami�ta�, �e dzieci niepe�nosprawne, dzieci szczeg�lnej troski, maj� ogromnie wra�liw� psychik�. Bardzo mocno reaguj� na ka�d� zmian� nastroju, zniecierpliwienie, najl�ejsze zdenerwowanie, brzmienie g�osu, doskonale wyczuwaj� najmniejsz� nieprzychylno��, a nawet zwyk�e z�e samopoczucie instruktora. W hipoterapii mog� wi�c pracowa� tylko osoby, kt�re lubi� dzieci i maj� do nich naturalne, serdeczne podej�cie. Je�eli instruktor potrafi wprowadzi� pogodny, a nawet weso�y nastr�j, prowadzi� zaj�cia tak, by zawsze mo�na by�o pochwali� za coraz lepsze wyniki, jednym s�owem prowadzi� jazd� w ten spos�b, aby pacjent wynosi� z niej same pozytywne wra�enia, wtedy z pewno�ci� b�dzie to prawdziwa, efektywna rehabilitacja. Ponadto nale�y pami�ta�, �e dzieci szczeg�lnej troski bardzo wyra�nie reaguj� na sytuacj� biometeorologiczn� oraz na nawet drobne zachwiania stanu zdrowia i przy niekorzystnych warunkach mo�na mie� wra�enie, �e nast�pi� regres uzyskanych wcze�niej efekt�w. Trzeba wtedy tak zredukowa� wymagania, aby dziecko mia�o nadal �wiadomo�� robienia post�p�w$^{10}$. Pracuj�c z dzie�mi od 3 do 18 lat, o r�nym typie i stopniu schorze�, do ka�dego dziecka nale�y podchodzi� zupe�nie indywidualnie. Poprzez obserwacj� i rozmowy z rodzicami, nale�y pozna� w miar� dok�adnie jego osobowo�� (w przypadku dzieci normalnie rozwini�tych psychicznie, rozmawiaj�c r�wnie� bezpo�rednio z nimi). Im lepiej rehabilitant pozna i zrozumie pacjenta, tym wi�cej b�dzie m�g� mu pom�c. Wa�ne jest, by terapeuta posiada� pewne do�wiadczenie kliniczne z zakresu neurologii, a�eby m�c rozpozna� patofizjologiczne reakcje u pacjenta, jak r�wnie� strach i wyczerpanie$^{11}$. Generaln� zasad� gimnastyki leczniczej, a wi�c i hipoterapii jest za�o�enie, �e terapia jest skuteczna w�wczs, gdy poprawa jest widoczna jeszcze w czasie jej trwania. Integracja hipoterapii w konwencjonalnej gimnastyce leczniczej oznacza dla terapeuty, dodatkow� prac�, ale daje r�wnocze�nie ogromne rozszerzenie mo�liwo�ci terapeutycznych, kt�rych nie mo�na osi�gn�� w rehabilitacji na sali$^{12}$. \clearpage \section{Uczestnicy terapii jazd� konn�.} Ko� sta� si� dzisiaj dla wielu obszar�w chorobowych "przyrz�dem" numer jeden w gimnastyce leczniczej, a hipoterapia sta�a si� metod� z wyboru, por�wnywaln� z nowoczesnymi neurofizjologicznymi metodami terapii, przy czym ko�, a tym samym i hipoterapia, s� w stanie skutecznie je uzupe�nia�. St�d, wielostronno�� oddzia�ywa� terapeutycznych jazdy konnej daje olbrzymi potencja� rehabilitacyjny w przypadku wielu r�norodnych schorze�. W praktyce, w wi�kszo�ci przypadk�w wskazana jest kombinacja �wicze� gimnastycznych na macie z hipoterapi�, z rzadka tylko zaleca si� stosowanie samej tylko hipoterapii$^1$. Wskazania dla hipoterapi, to w pierwszym rz�dzie m�zgowe pora�enie dzieci�ce i stwardnienie rozsiane. Badania Jackowskiego i Zr�bek$^2$ wykaza�y u 90% pacjent�w z m�zgowym pora�eniem dzieci�cym i artrogrypoz�, og�ln� popraw� sprawno�ci, a z tego u 20% zmniejszenie przykurczu mi�ni. W. Kuprian$^3$ podkre�la oddzia�ywanie kontaktu z koniem, jazdy konnej na stref� psychiczn� w przypadku dzieci z MPDz(M�z\-go\-wym Po\-ra\-�e\-niem Dzieci�cym). Eduard David twierdzi, �e w przypadku stwardnienia rozsianego {\it z subiektywnych wypowiedzi pacjent�w oraz z relacji lekarzy i specjalist�w od gimnastyki leczniczej wynika, �e hipoterapia jest bardzo skuteczn� metod� je�li chodzi o d�ugotrwa�e zmniejszenie (zredukowanie) spastyczno�ci i redukcj� symptomatyki ataksji (bez�adu)$^4$}. Jazda konna, jako forma terapii, powinna by� szczeg�lnie polecana przy schorzeniach kr�g�os�upa i w przypadku wad postawy. Bierwald i Gotwald$^5$, na wybranych pacjentach ze zmianami kregos�upa (wady postawy i postawa pochy�a, skolioza, choroba Scheuermanna), podj�li pr�b� osi�gni�cia poprawy wy��cznie przy pomocy hipoterapii. Wyra�na poprawa w stosunku do stanu wyj�ciowego (wzmocnienie masy i si�y mi�niowej, zwi�kszenie ruchomo�ci pewnych odcink�w) �wiadczy wg nich o efektywno�ci zabieg�w hipoterapeutycznych. Halina Raty�ska$^6$ podaje, �e jedynie w przypadkach g��bszych skrzywie� kr�gos�upa (skoliozy drugiego stopnia) istnieje niebezpiecze�stwo pog��bienia wady w wyniku jazdy konnej. W podr�czniku ortopedii (1958), Lindemann i Mann pisz� :{\it Cz�sto si� s�yszy, �e dzieci ze skolioz� nie powinny je�dzi� konno. Opieraj�c si� na naszych do�wiadczeniach, stwierdzamy jednoznacznie, �e to w�a�nie jazda konna zmusza nie tylko do �wiczenia i opanowania postawy, ale tak�e do prostego siedzenia. Jest to pierwszy warunek opanowania konia we wszystkich rodzajach chodu. Dobra jazda konna, wykonywana zgodnie z zasadami sztuki je�dzieckiej wymaga ci�gle aktywnych �wicze� napr�aj�cych i rozlu�niaj�cych mi�nie grzbietu i brzucha, przy wsp�dzia�aniu ze wszystkimi mi�niami ko�czyn. Wykonywanie ruch�w niezb�dnych w je�dzie konnej jest zwi�zane z ci�g�ym �wiczeniem r�wnowagi$^7$}. Nie zaleca si� hipoterapii w przypadkach choroby Scheuermanna w stadium ostrym oraz Scheuermanna l�d�wi. F. Reimer$^8$ twierdzi, �e domen� terapeutycznej jazdy konnej by�a zawsze przede wszystkim ortopedia, gimnastyka lecznicza, gdzie czynniki psychiczne uwzgl�dnione s� w niewielkim stopniu. Jednak jazda konna jest procesem psychomotorycznym, wp�ywa dyscyplinuj�co, a jednocze�nie rozlu�niaj�co, daje poczucie sukcesu, bawi, wzmacnia wol� oraz poczucie w�asnego "ja". Z tych powod�w w szpitalu psychiatrycznym w Weissenhof wprowadzono terapi� poprzez jazd� konn�. Wskazania terapeutyczne dotyczy�y: - neurotyk�w i psychopat�w, - alkoholik�w i narkoman�w, - pacjent�w z zaburzeniami zachowania, - dzieci i m�odzie�y z zaburzeniami neurotycznymi, - chorych z zaburzeniami psychosomatycznymi (migrena, ukryta depresja, nawracaj�ce wrzody �o��dka), - schizofrenik�w z zaburzeniami w kontaktowaniu si� z otoczeniem, kt�rzy za po�rednictwem konia wychodz� ze swego autyzmu. Dla os�b uzale�nionych od alkoholu organizowano regularne kursy jazdy konnej, aby wskaza� im jakie� hobby. Pomimo pozytywnych rezultat�w terapii pytanie, jakie miejsce w psychiatrii zajmuje terapia z koniem i na koniu, pozostaje ci�gle otwarte. Trudno o generalizuj�ce wypowiedzi na temat skuteczno�ci tej metody, aczkolwiek stosunek pacjent�w do jazdy konnej by� prawie zawsze pozytywny, niejednokrotnie by�a ona czynnikiem motywuj�cym do podj�cia jakiejkolwiek terapii. Hipoterapia mo�e by� tak�e stosowana w leczeniu wielu innych schorze�. K. Gless$^9$ potwierdza pozytywny wp�yw ruchu konia w miejscowym i og�lnym zaniku mi�ni, zaburzeniach ruchu i r�wnowagi, w stanach po chorobie Heinego - Medina, niedorozwoju ko�czyn, nadmiernej tuszy, nawykowych zaparciach, zaburzeniach wegetatywnego uk�adu nerwowego i zaburzeniach kr��enia krwi. Zwraca on uwag� na popraw� czynno�ci serca oraz podniesienie og�lnej sprawno�ci fizycznej. Zdaniem Riede$^{10}$, jazda konna mo�e by� stosowana w zaburzeniach koordynacji, w przypadkach wiotkiego parali�u, zwichni�cia stawu biodrowego. Terapeutyczna jazda konna pe�ni obecnie wa�n� rol� jako terapia uzupe�niaj�ca do techniki terapii Bobatha w przypadku kr�czu karku (Torticollis spasmodicus). W tym wypadku gimnastyka lecznicza ma za zadanie da� pacjentowi mo�no�� czucia utraconej kontroli symetrii g�owy poprzez obwody reguluj�ce doprowadzaj�ce, odprowadzaj�ce i czuciowe$^{11}$. Z praktyki A. Obremskiego i H. Raty�skiej wynika, �e {\it jazda konna wp�ywa w znacznym stopniu na popraw� zmys�u r�wnowagi, umo�liwiaj�c dzieciom samodzielne siedzenie, a nawet jazd� rowerem i chodzenie$^{12}$}. W. Kuprian$^{13}$ opisuje pozytywny wp�yw hipoterapii na rozw�j ruchowy, psychiczny i umys�owy pacjent�w upo�ledzonych ruchowo. Jadwiga Maciaszek$^{14}$ stwierdza pozytywny wp�yw jazdy konnej u os�b z wodog�owiem, uszkodzeniami emocjonalnymi i mechanicznymi, padaczk� i autyzmem. Dr Barbara Mro�ek$^{15}$ podaje wiadomo�� o rehabilitowalnych przypadkach dzieci z zaburzeniami mowy, s�uchu, okulistycznymi (Laski k. Warszawy), orientacji przestrzennej. W. Kuprian$^{16}$ sygnalizuje psychiczne aspekty hipoterapii, odnajdywanie w�asnej to�samo�ci przy udziale konia. Zaburze� funkcji ruchowych nie nale�y traktowa� wy��cznie z pozycji fizycznych i fizjologicznych. Wszelkie zaburzenia w wykonywaniu podstawowych funkcji �yciowych poci�gaj� za sob� najcz�ciej utrat� w�asnej to�samo�ci. Pacjent nie jest w stanie sam wykona� pewnych czynno�ci, a wi�c potrzebuje pomocy innych, nie mo�e zatem wyra�a� w pe�ni w�asnej woli, nie jest w pe�ni sob�. Uwidacznia si� to w niew�a�ciwych reakcjach: agresji, apatii, frustracji oraz depresji reaktywnej. Przywr�cenie pacjentowi owych funkcji daje poczucie sukcesu i mo�e prowadzi� do odzyskania poczucia w�asnej to�samo�ci. W uzyskaniu i urzeczywistnieniu pe�ni osobowo�ci pacjenta, z wszystkimi jej mo�liwo�ciami i zdolno�ciami, mo�e pom�c ko�. Jakkolwiek terapia jazd� konn� mo�e by� stosowana w przypadku wielu schorze�, istniej� te� przeciwwskazania. Do rehabilitacji t� metod� nie kwalifikuj� si� pacjenci cierpi�cy na: wrodzon� �amliwo�� ko�ci, wysok� kr�tkowzroczno��, stan po operacji za�my, odklejenie siatk�wki, rozszczep kr�gos�upa, skolioz� wy�szego rz�du, ostre wywichni�cie biodra, stopy ko�skoszpotawe, alergi� na sier�� ko�sk� i pot$^{17}$. E. Peterson$^{18}$ do podanej listy przeciwwskaza�, do��cza jeszcze; - pacjent�w swie�o po operacji w obszarze szyjno - czaszkowym (selektywne odnerwienie bocznych mi�ni karku i szyi), - absolutny zanik reakcji r�wnowagi i kontroli tu�owia, - objawy choroby Meinera, - czynnik psychiczny - strach, - inne schorzenia, np. post�puj�ce rzeszotowienie ko�ci, unieruchomione z�amania, objawy atak�w m�zgowych. Dyskusyjnymi w �wietle wypowiedzi Barbary Mro�ek$^{19}$ s� dyskwalifikacje z jazdy konnej dzieci z niewielkimi upo�ledzeniami s�uchu i wzroku, atetoz�, pacjent�w upo�ledzonych umys�owo oraz dzieci ma�ych i odczuwaj�cych irracjonalny l�k przed koniem. A. Obremski i H. Raty�ska twierdz�, �e upo�ledzenia narz�d�w zmys�u {\it na pewno ograniczaj� kontakt z otoczeniem, a wi�c z koniem r�wnie�, ale z drugiej strony nie mo�na dziecku odbiera� nowych wra�e� b�d�cych bod�cem dla jego rozwoju umys�owego. Dzieci l�kliwe opanowuj� sw�j strach z regu�y po kilku jazdach i bardzo si� ciesz� z tej formy zaj��$^{20}$}. W praktyce najm�odsze dzieci mia�y oko�o dw�ch lat i rodzice stwierdzali popraw� stanu zdrowia. Moczenie si� i g��bokie upo�ledzenie umys�owe, mog� by� przeszkod� w stosowaniu jazdy konnej w przypadku dzieci starszych i agresywnych. Dr Barbara Mro�ek$^{21}$ twierdzi, �e hipoterapia nie powinna by� stosowana r�wnie� przy padaczce, gdy� podniecenie spowodowane kontaktem z koniem, powoduje napady padaczkowe. Podaje, �e w przypadku niewielkiej dysplazji stawu biodrowego oraz przy ko�lawo�ci bioder, terapia jazd� konn� jest wskazana, pod warunkiem wcze�niejszych bada� i zdj�� rentgenowskich (w odwiedzeniu, pod k�tem 90$^0$). Niezgodno�� pogl�d�w wyst�puje te�, je�li chodzi o przepuklin� opono - rdzeniow�. Andrzej Obremski i Halina Raty�ska$^{22}$ dyskwalifikuj� dzieci z tego typu schorzeniem, natomiast w O�rodku Hipoterapeutycznym we W�oc�awku, prowadzonym przez pp. Nowogrodzkich, takie przypadki s� poddawane hipoterapii$^{23}$. Odr�bny problem stanowi leczenie wszystkich form zaburze� ruchowych spowodowanych wczesnodzieci�cymi uszkodzeniami m�zgu b�d� wypadkami, a wi�c wszystkich form i stopni spastyczno�ci, atetozy, ataksji (bez�adu) i hipotoni (obni�one napi�cie mi�niowe) u pacjent�w przewa�nie z kalectwem ci�kim, w podesz�ym wieku, cz�stokro� nie leczonych, nie przygotowanych do terapii. Aby w takich przypadkach co� jeszcze osi�gn��, nale�y zastosowa� bardzo intensywn� terapi�. Ludzie ci �yj� od lat niemal w bezruchu, s� oci�ali i zrezygnowani. Nale�y im zatem u�wiadomi� najpierw mo�liwo�� poprawy ich sytuacji poprzez �wiczenia na koniu, tak aby odczuli, i� faktycznie ich samopoczucie ulega poprawie, mog� si� pewniej i sprawniej porusza�. Dlatego zaleca si� du�o �wicze� z pi�k� i ringo. Celem ostatecznym jest tutaj transfer poprawy sprawno�ci na ich �ycie codzienne$^{24}$. \clearpage \section{Medyczny aspekt hipoterapii.} Hipoterapia jest t� specyficzn� form� rehabilitacji, w kt�rej pacjent musi wsp�pracowa� nie tylko z prowadz�cym go rehabilitantem, ale r�wnie� ze zwierz�ciem. W terapii jazd� konn� dziecko musi, a przynajmniej powinno by� aktywne i mie� zaufanie do os�b prowadz�cych zaj�cia. W zwi�zku z tym bardzo wa�ne jest nawi�zanie z nim kontaktu. Korzystnym czynnikiem wp�ywaj�cym na uspokojenie dziecka jest blisko�� opiekuna, kt�ry zwykle prowadzi konia. Hipoterapia to nie tylko jazda konna, ale tak�e liczne �wiczenia, kt�re dziecko wykonuje na grzbiecie konia. Ich dob�r i ilo�� zale�ne s� od sprawno�ci pacjenta. Dzieci wiotkie nie powinny by�, na przyk�ad, intensywnie �wiczone. Uwaga powinna by� tutaj zwr�cona przede wszystkim na zachowanie prawid�owej postawy w czasie jazdy, popraw� r�wnowagi. U dzieci spastycznych z przewag� synergii wyprostnej, powinny by� prowadzone �wiczenia koryguj�ce nadmierne prostowanie si� (nie powinny by� one, na przyk�ad, wo�one na plecach, na grzbiecie konia). Korzystnym �wiczeniem jest natomiast jazda w zwisie na brzuchu, na grzbiecie konia. Z kolei dzieci o przewadze synergii zgi�ciowej, nale�y prowokowa� do zachowywania postawy wyprostowanej. Powinny one, mi�dzy innymi, du�o je�dzi� w pozycji le��cej na plecach, na grzbiecie konia$^1$. Dzieci nie siedz�ce samodzielnie je�d�� wraz z instruktorem. Dziecko, maj�c mo�liwo�� oparcia si� o rehabilitanta, trudniej uczy si� zachowania r�wnowagii, mniejszy jest zakres wykonywanych przez nie �wicze�, a tak�e w razie sp�oszenia si� konia, bardziej prawdopodobny jest upadek. W zwi�zku z powy�szym, w miar� mo�liwo�ci, nawet dzieci nie siedz�ce samodzielnie, nale�y przynajmniej na kilka minut mobilizowa� do siedzenia, bez pomocy, na grzbiecie konia$^2$. Pacjenci o wi�kszej sprawno�ci ruchowej, siedz�cy samodzielnie i umiej�cy korzysta� z uchwyt�w, bezwzgl�dnie powinni je�dzi� sami. S� oni jedynie asekurowani przez rehabilitanta id�cego z lewej strony konia. Najsprawniejsze dzieci mog� niekiedy pr�bowa� nauki podstaw jazdy konnej. Po za�o�eniu toczka, niekt�re z nich je�d�� na koniu trzymanym na lon�y przez instruktora. Obecnie rozr�nia si� cztery metody terapii jazd� konn�, zale�nie od rodzaju schorzenia i obranej metody kuracji$^3$: 1. Hipoterapia - w kt�rej lecznicze dzia�anie na pacjenta wywieraj� tylko ruchy konia. 2. Terapia jazd� konn� - w kt�rej r�wnie� ruchy konia s� wykorzystane jako �rodek leczniczy, ale przy aktywnym udziale pacjenta. 3. Terapeutyczna jazda konna - kt�ra prowadzona jest pod k�tem wymaga� lekarza i fizjoterapeuty. 4. Jazda konna dla os�b kalekich - kt�ra s�u�y ich usprawnianiu fizycznemu. W Polsce, metody terapeutyczne z wykorzystaniem koni, podzieli� mo�na na hipoterapi�, kt�rej istot� jest wykonywanie �wicze� w trakcie jazdy, b�d� na stoj�cym koniu i jazd� konn� o charakterze rekreacyjno - sportowym dla os�b kalekich$^4$. W zale�no�ci od stopnia uszkodzenia czynno�ciowego, wyr�nia si� r�ne formy terapii jazd� konn�, przy czym zasad� jest, �e pacjenci po opanowaniu i wy�wiczeniu w zakresie terapii pasywniejszej, przechodz� do �wicze� innych, aktywniejszych form terapii$^5$: 1. Bierna terapia - rytmiczny ruch konia w st�pie, przenoszony jest na chorego. Ruch ten zgodny jest z ruchem id�cego cz�owieka, co pozwala pacjentowi na doznanie uczucia ludzkiego, normalnego chodu. Zaj�cia prowadzone s� bez siod�a, bezpo�rednio na grzbiecie ko�skim lub na g�bce, czy derce baraniej. 2. Rehabilitacja ruchowa - jest to wiod�ca forma terapii konnej. Stosowane s� r�norakie �wiczenia wzmagaj�ce aktywno�� ruchow� pacjent�w. 3. Nauka jazdy konnej (in. terapeutyczna jazda konna lub jazda konna dla niepe�nosprawnych) - swoim zakresem obejmuje nauk� podstaw samodzielnej jazdy konnej st�pem, k�usem, czasami galopem. Pacjenci ucz� si� obchodzenia z ko�mi (kie�znania, siod�ania, czyszczenia, itp.) 4. Sport - po raz pierwszy w lipcu 1991 roku, podczas Olimpiady Specjalnej w USA, wprowadzono now� konkurencj� - jazd� konn�. Samodzielna jazda, dobre opanowanie dosiadu, wi��e si� r�wnie� z wyjazdami terenowymi (do lasu, na ��ki), kt�re zw�aszcza pacjentom nie chodz�cym lub chodz�cym s�abo umo�liwiaj� przebywanie w naturalnym �rodowisku, swobod� emocjonaln� i psychiczn� oraz brak stres�w. \subsection{Przyk�ady �wicze� stosowanych w terapeutycznej je�dzie konnej.} Zaj�cia rozpoczynaj� si� i ko�cz� grup� �wicze� rozlu�niaj�cych, maj�cych jednocze�nie na celu popraw� r�wnowagi i og�lnej koordynacji. S� to na przyk�ad wymachy n�g i ramion, skr�ty cia�a z r�kami na biodrach, klepanie konia po szyi, �opatkach, zadzie, klaskanie nad g�ow� i za plecami, unoszenie wyprostowanych ramion w g�r� z jednoczesnymi obrotami d�oni. Nale�y zwr�ci� uwag�, by dziecko przy tym nie doznawa�o przykro�ci lub nie zosta�o nara�one na b�l, gdy� mo�e to spowodowa� trwa�y uraz do konia, a nawet do innych zwierz�t. Dlatego te�, a tak�e ze wzgl�du na bezpiecze�stwo dziecka, nale�y unika� redresji mi�ni przykurczowych. Nie dotyczy to naturalnej redresji mi�ni przywodz�cych uda, wynikaj�cej z pozycji siedz�cej na koniu. Po kilku minutach jazdy, przyst�puje si� do �wicze� usprawniaj�cych poszczeg�lne partie cia�a, dobieranych indywidualnie dla ka�dego pacjenta. Wi�kszo�� �wicze� wykonuje si� na koniu id�cym st�pem, tylko niekt�re w st�j. Przyk�adami �wicze�, kt�re rozpoczynamy z pozycji siedz�cej s�$^6$: - chwytanie d�o�mi za grzyw� i posuwanie si� w ten spos�b do uszu konia i z powrotem (il. 1), - g��boki sk�on i si�ganie d�oni� jak najni�ej do nogi konia, z jednoczesnym przytrzymywaniem si� drug� r�k� uchwytu pasa, - zsuwanie na bok dziecka trzymaj�cego si� uchwytu i jego samodzielny powr�t do pozycji wyj�ciowej, - k�adzenie si� na wznak na grzbiecie konia i unoszenie si� do pozycji siedz�cej, - skr�ty tu�owia z k�adzeniem si� policzkiem na zadzie konia, powr�t do siadu przez wyprostowanie w �okciu r�ki opieraj�cej si� o zad (il.2), - m�ynek wolty�erski: obr�t o 360$^0$ w jedn� i drug� stron�, - sk�on i chwytanie d�o�mi za palce nogi (il.3 i 4), - sk�on z obj�ciem r�kami szyi konia i k�adzenie wyprostowanych n�g na zadzie konia, - w pozycji le��cej na grzbiecie konia - unoszenie wyprostowanych n�g nad grzyw�, - w le�eniu na brzuchu w poprzek konia - unoszenie wyprostowanych n�g i wyci�gni�tych r�k oraz unoszenie tu�owia. Wszystkie wymienione wy�ej �wiczenia wymagaj� czynnego zaanga�owania pacjenta. Przyk�adami �wicze� biernych s� naci�gania �ci�gien, prostowanie przykurczonych n�g i r�k (il.5). Powy�sze �wiczenia powinny by� przeplatane jazd� konn� i �wiczeniami og�lnorozlu�niaj�cymi. Poszczeg�lne �wiczenia s� dostosowywane do rehabilitacji r�nego rodzaju schorze�. W przypadku rehabilitacji pacjent�w z MPDz, kt�rzy s� najcz�stszymi pacjentami hipoterapeut�w, powinno korzysta� si� ze wzor�w odruchowego hamowania mi�ni, opracowanych przez ma��e�stwo Bobath�w$^7$, przy czym niezb�dna jest wiedza dotycz�ca podstaw miomechaniki$^8$. {\bf Wzory odruchowego hamowania}: 1. Przeprostowanie g�owy wzmaga napi�cie prostownik�w i hamuje napi�cie zginaczy. 2. Zgi�cie g�owy wzmaga napi�cie zginaczy i hamuje napi�cie prostownik�w. 3. Rotacja wewn�trzna ko�czyn (kr��enie w kierunku do cia�a) hamuje ich wyprost. 4. Rotacja zewn�trzna ko�czyn (kr��enie w kierunku od cia�a) hamuje ich zgi�cie. 5. Horyzontalne odwiedzenie ko�czyn g�rnych (r�ce wyprostowane w bok, pod k�tem 90$^0$ w stosunku do tu�owia) hamuje zgi�cie g�owy, karku, ramion i r�k. 6. Uniesienie ko�czyn g�rnych ponad g�ow�, wyzwala wyprost tu�owia i wyprost staw�w biodrowych. 7. Zgi�cie w stawie biodrowym i kolanie, kombinowane z odwiedzeniem w biodrze, hamuje napi�cie prostownik�w tu�owia, g�owy i ko�czyn. 8. Symetryczny wyprost ko�czyn z g�ow� w linii �rodkowej, hamuje spastyczno�� ko�czyn g�rnych. 9. Rotacja tu�owia (mi�dzy obr�cz� barkow�, a biodrow�) hamuje napi�cie mi�ni zar�wno zginaczy, jak i prostownik�w tu�owia. 10. Uniesienie ramion hamuje wzmo�one napi�cie w zginaczach. Przytoczone powy�ej wzory odruchowego hamowania s� wykorzystywane przy doborze �wicze�, w zale�no�ci od typu pora�enia wyst�puj�cego u pacjent�w. \subsection{W�a�ciwy dosiad na koniu - podstaw� skuteczno�ci hipoterapii.} Tylko dobry dosiad konia umo�liwia zgranie si� z jego ruchem - jest to zasada, na kt�rej opiera si� ca�a wiedza je�dziecka. Zdrowi ludzie mog� nauczy� si� funkcjonalnej koordynacji ruch�w we w�a�ciwym dosiadzie poprzez prawid�owy trening, zgodny z zaleceniami instruktora, jak r�wnie� przez autokorekcj�. Ambitny je�dziec, dzi�ki �wiczeniom r�wnowagi w siadzie, osi�ga idealne wy�wiczenie plec�w. Dzieci, kt�re wcze�niej zdoby�y umiej�tno�� dopasowywania si� do ruchu konia (np. uprawiaj�c wolty�erk�), osi�gaj� automatycznie w�a�ciw� koordynacj� ruch�w. Maj� dobry dosiad oraz wyczucie specyficznego rodzaju ruchu konia, mo�na p�niej bardzo szybko osi�ga� post�py w r�nych dyscyplinach je�dzieckich. U os�b doros�ych, w�a�ciwy dosiad jest pocz�tkowo najcz�ciej s�abo wy�wiczony. Powsta�e na pocz�tku b��dne wzorce ruchowe korygowane s� dopiero p�niej, a przychodzi to z trudem. W mi�dzyczasie wiele os�b porzuca nauk� jazdy konnej ze wzgl�du na liczne dolegliwo�ci spowodowane tym, �e jazda z du�ym nak�adem si�y, przeszkadza wczuciu si� w ruch konia i prowadzi do skurcz�w mi�ni. Utrzymanie r�wnowagii w je�dzie konnej wymaga zr�czno�ci przy �rednim napi�ciu mi�ni. Poniewa� lekcje jazdy konnej bywaj� r�nie prowadzone, niekt�rzy lekarze ze sceptycyzmem traktuj� je�dziectwo sportowe. Nie dowierzaj� hipoterapeutom, w�tpi�c i� terapia na koniu, pomo�e pacjentom z zaburzeniami ruchowymi. Ale to w�a�nie specjali�ci od gimnastyki leczniczej, posiadaj�cy kwalifikacje terapeutyczne, poprzez w�asny trening na koniu oraz dzi�ki starannej analizie w�asnego ruchu i analizie ruchu u pacjent�w - nieustannie walcz� o utrzymanie w�a�ciwego dosiadu, a tym samym o prawid�owo prowadzon� terapi�. U pacjent�w z zaburzeniami ruchu, korekta dosiadu przez rehabilitanta jest spraw� niezb�dn� i konieczn� do uzyskania pozytywnych