UNIWERSYTET MIKOLAJA KOPERNIKA} Wydział Humanistyczny Instytut Pedagogiki "Praktyka hipoterapii w Polsce" Praca magisterska napisana pod kierunkiem naukowym dr hab. Andrzeja Wojciechowskiego Toruń, 14. 09. 1992 Państwu Danucie i Jackowi Krełowskim oraz ich synowi Zbyszkowi, składam wyrazy wdzięczności za nieocenioną pomoc przy zgromadzeniu materiałów oraz przygotowaniu graficznym pracy. Jestem absolwentką kierunku Nauczanie Początkowe. Do podjęcia tematu hipoterapii, skłoniły mnie osobiste zainteresowania jazdą konną i końmi jako niezwykle inteligentnymi zwierzętami. W połączeniu ze zdobytą podczas studiów pedagogicznych wiedzą, zwłaszcza jeśli chodzi o problemy związane z pedagogiką specjalną, zaowocowały wyborem takiego, a nie innego tematu. Jeżdżę konno od października 1988 roku. Końmi zafascynowana byłam od dziecka. Jak daleko sięgnę pamięcią, zawsze je rysowałam, wyklejałam, zbierałam fotografie tych pięknych zwierząt. Niestety już po półrocznej nauce jazdy konnej, w kwietniu 1989 roku, nieszczęśliwie spadłam. Złamałam miednicę i zwichnęłam staw biodrowo - krzyżowy. Pierwszy lekarz, który mnie badał stwierdził, że najprawdopodobniej nigdy już nie będę tak sprawna jak niegdyś, a jazda konna jest zupełnie wykluczona. Bardzo długo trwał sam proces zrastania się kości. Kiedy, po dwóch miesiącach leżenia stanęłam na nogach - uczyłam się chodzić. Moja rehabilitacja polegała na usprawnianiu mięśni nóg, w praktyce były to mozolne ćwiczenia na sali gimnastycznej oraz długie spacery. Efektem tych zabiegów była zgoda lekarza na kontynuowanie jazdy konnej. Już pod koniec lipca siedziałam w siodle, przedtem cały czas obcowałam z końmi, aby nie pozostał powypadkowy do nich lęk. Obecnie jeżdżę systematycznie, gdzieś wewnątrz mnie leży jednak obawa przed upadkiem, przed bólem. W wyniku własnego doświadczenia wiem, że jazda konna może skończyć się przykrym wypadkiem, ale również pomaga bardzo szybko osiągnąć dobrą kondycję fizyczną. Moje przeżycia i pamięć o nich, stały się bodźcem do zainteresowania się hipoterapią. Dla ludzi, którzy korzystają z wszelkiej pomocy lekarskiej dostęp\-nej w Polsce, i nie tylko, jest to na pewno uzupełnienie stosowanych metod rehabilitacyjnych. Dla osób kalekich lub tych, które nie mogą poruszać się o własnych siłach, jazda konna pozwala przybliżyć wrażenia, jakie odbiera zdrowy człowiek podczas chodzenia. Nie jestem rehabilitantem. Przez pięć lat przygotowywana byłam do pracy w zawodzie nauczycielki. Mam jednak nadzieję, że praca moja przybliży zainteresowanym tę dosyć specyficzną dziedzinę rehabilitacji psychoruchowej. Chociaż w krajach na zachód od Polski ta forma terapii jest powszechnie stosowana, w samej Polsce jest ona mało znana. Wielu Polaków często nie wie nawet, co oznacza słowo hipoterapia. Dotychczas problem hipoterapii nie doczekał się pełnego naukowego opisu w języku polskim, a jest to - według mnie - ciekawy i bogaty materiał, zarówno dla teorii jak i praktyki wielu dziedzin naukowych: rehabilitacji psychoruchowej, medycyny, psychologii i pedagogiki specjalnej. Ten rodzaj rehabilitacji, choć zupełnie nowy, odkrywa przed specjalistami z wymienionych wyżej dziedzin, nowe formy pracy z ludźmi chorymi przewlekle i kalekimi. Obecnie, w trakcie pisania tej pracy, tworzą się zręby organizacyjne hipoterapii. Do tej pory, ten typ terapii nie został w pełni poparty przez kręgi medyczne. Jednak instruktorzy jazdy konnej oraz w mniejszym stopniu rehabilitanci, samodzielnie prowadzą różnorakie ośrodki hipoterapeutyczne na terenie całej Polski. Ich prace są nadzorowane przez niewielu lekarzy ortopedów i rehabilitantów przekonanych o dobroczynnym wpływie hipoterapii na różnego rodzaju schorzenia, a zwłaszcza na problemy zdrowotne pacjentów z mózgowym porażeniem dziecięcym. Nowatorstwo terapii jazdą konną polega na wykorzystaniu żyjącego i czującego zwierzęcia w żmudnej pracy rehabilitacyjnej z dziećmi kalekimi i przewlekle chorymi. Zaden "martwy" przyrząd oraz sala gimnastyczna z jej charakterystycznym zapleczem nie jest w stanie skłonić pacjentów do radosnego i aktywnego uczestnictwa w trudnych i często bolesnych zabiegach prowadzących do usprawnienia ciała, w tym stopniu co jazda konna, a nawet samo obcowanie i opieka nad koniem. Nawet, jeśli zostanie pominięty aspekt dodatniego wpływu fizycznego (ćwiczeń na grzbiecie końskim) na pacjenta, nikt kto zajmuje się problemem hipoterapii, nie jest w stanie zaprzeczyć o dodatnich, psychicznych walorach jazdy konnej, takich jak: chęć do pokonania własnej niemocy, zainteresowanie się prowadzoną terapią i aktywne w niej uczestnictwo. W związku z niewielką wiedzą ogółu społeczeństwa polskiego, na temat hipoterapii, uznałam za interesujące podjęcie badań nad tym, na ile terapia jazdą konną jest w Polsce znana i stosowana oraz w jakim stopniu rehabilitanci czerpią z bogatych doświadczeń i tradycji rehabilitacyjnych krajów na zachód od Polski. Postawiony w ten sposób problem badawczy każe mi szukać, w funkcjonowaniu polskich ośrodków hipoterapeutycznych, tych elementów, które są zgodne z ideą hipoterapii, a z drugiej strony - znając problem terapii jazdą konną - stwierdzić, które elementy nie są realizowane i dlaczego. Terenem moich badań objęłam całą Polskę ze względu na niewielką ilość ośrodków. Znaczna część pracy obejmuje zagadnienia rehabilitacyjne, z którymi wcześniej nie miałam kontaktu, jednakże jako osoba jeżdżąca konno i zmuszona własnym wypadkiem do poznania, przynajmniej niektórych zasad rehabilitacyjnych, piszę więc tę pracę z pewnym osobistym zaangażowaniem, wynikającym z odkrycia nowej roli konia, już nie tylko jako zwierzęcia roboczego lub wykorzystywanego dla sportu i rekreacji, ale również jako zwierzęcia aktywnie wspierającego rehabilitację ludzi dotkniętych kalectwem. Poszczególne rozdziały pracy mają na celu - możliwie dokładne - odtworzenie rzeczywistej wiedzy hipoterapeutycznej zastanej w kilkunastu ośrodkach terapii jazdą konną w Polsce. Pierwsze sześć rozdziałów (nie biorąc pod uwagę rozdziału metodologicznego) stanowi opis aktualnego stanu hipoterapii w Polsce, tj. presonelu - terapeutów , lekarzy i instruktorów jazdy konnej, ich pacjentów, prób zinstytucjonalizowania hipoterapii, zaplecza materialnego, dzięki któremu funkcjonuje, zarysu tła historycznego dotyczącego powstania i rozwoju tej formy terapii oraz warunków, na jakich funkcjonuje obecnie. Ostatni, siódmy rozdział jest próbą zsumowania dostarczonych przeze mnie informacji, próbą wyeksponowania fenomenu hipoterapii i wytłumaczenia tego zjawiska. Podsumowanie i wnioski stanowią ostatni rozdział niniejszej pracy. Temat, którego opracowania się podjęłam, wybrałam ze względu na zainteresowanie problemami wszechstronnego użytkowania koni oraz nową formę rehabilitacyjną podsuniętą mi przez Katarzynę Miśkiewicz, obecnie dyplomowaną rehabilitantkę Pomaturalnego Studium Fizjoterapii w Wejherowie. \clearpage \section{ Problematyka i metodologia badań włas\-nych.} \subsection{Cele i przedmiot badań.} Przedmiotem moich badań jest funkcjonowanie hipoterapii na terenie Polski. Celem poznawczym mojej pracy jest próba całościowego spojrzenia na hipoterapię jako nową, poznawaną dopiero formę rehabilitacji, przedstawienie najnowszych doświadczeń polskiej szkoły hipoterapii oraz krytyczna ocena osiągnięć tejże szkoły. Ponieważ jest to nowa, dopiero poznawana dziedzina terapeutyczna, moja uwaga, jako badacza, została skierowana przede wszystkim na to, w jaki sposób i na jakich zasadach realizowana jest ona w poznanych przeze mnie ośrodkach. Głównie interesuje mnie, jakie elementy terapii jazdą konną są realizowane, a jakie zostały pominięte i co na to wpłynęło. Celem praktycznym tego badania jest ujawnienie efektów tej pracy osobom zainteresowanym, które zajmują się tą formą terapii lub też chcą się nią zajmować, a mają utrudniony dostęp do jakichkolwiek opracowań dotyczących tego tematu. \subsection{Problem badawczy.} Badania naukowe rozpoczynają się od sformułowania problemu badawczego. W literaturze metodologicznej najczęściej rozumie się problem badawczy jako pytanie lub zbiór pytań. {\it Problemy badawcze są to pytania, na które szukamy odpowiedzi na drodze badań naukowych} - pisze Z. Cackowski$^1$ i precyzuje pojęcie problemu, którym jest, wg niego :{\it logiczne ujęcie przeżywanej niewiedzy oraz potrzeba wiedzy, zaś pytanie, to gramatyczna konstrukcja będąca zarazem językowym odpowiednikiem problemu$^2$}. W myśl tej definicji utworzyłam, jako główny problem badawczy, następujące pytanie: - w jakim stopniu, nowy prąd terapeutyczny - hipoterapia - jest realizowany w polskich ośrodkach rehabilitacyjnych, bądź li tylko hipoterapeutycznych ? Problemowi temu towarzyszą następujące pytania szczegółowe: - jakie elementy terapii jazdą konną są realizowane w ośrodkach rehabilitacyjnych ? - jakich elementów tej terapii nie realizuje się w tychże ośrodkach ? - na ile, hipoterapia jest znana i upowszechniona na terenie Polski ? \subsection{Zmienne i wskaźniki badań.} Aby sprecyzować problem badawczy i udzielić odpowiedzi na ten problem, należy określić zmienne, które wystęoują w badaniu oraz ustalić wskaźniki określające, że dane zjawisko zaszło. Kerlinger twierdzi, że {\it zmienna jest właściwością - cechą, która przybiera różne wartości$^3$}. Wyróżniamy zmienne zależne i niezależne. {\it Zmienna, która jest przedmiotem naszego badania, której związki z innymi zmiennymi chcemy określić, nosi nazwę zmiennej zależnej. Natomiast zmienne, od których ona zależy, które na nią oddziaływują noszą nazwę zmiennych niezależnych$^4$}. Zmienną zależną będzie w tym wypadku nowa dziedzina rehabilitacyjna - hipoterapia. Aby dokonać szczegółowej analizy problemu, wykorzystałam strukturę relacji F (rozumianej jako "badanie naukowe") oraz E (rozumianej jako "kształcenie, nauczanie, wykład") Alberta Mennego$^5$ , wykorzystując ją jako ramy do tego opracowania. Relację F tworzą następujące argumenty: {\bf F ( c, B, M, I, H, S, G )} I. argument c reprezentuje {\it badacza, który jest indywidualną osobą ludzką}, w tym przypadku jest to przedstawienie mojej, jako autora, osoby oraz pobudek, które skłoniły mnie do napisania tej pracy. II. argument B oznacza {\it określony zakres badań}, który wyjaśniam przez postawienie problemu i próbę jego rozwiązania. III. argument M oznacza {\it ogół metod badawczych}. Chodzi tu o metody, którymi posłużyłam się, by przedstawić dany problem. IV. argument I reprezentuje {\it instytucję badawczą}. Praca owa jest napisana w ramach seminarium magisterskiego jako próba globalnego podejścia do zagadnienia hipoterapii. V. argument H oznacza {\it zbiór materialnych środków pomocniczych} i stanowi opis zaplecza materialnego, jakim dysponowałam w trakcie pisania tej pracy. VI. argument S oznacza {\it systematycznie uporządkowany zbiór twierdzeń będących "rezultatem" badań naukowych}. Dla rozszerzenia tematyki tego argumentu, wykorzystałam relację E, zawierającą następujące argumenty: {\bf E ( a, b, W, I, H, V, G )} 1 - argument a oznaczający {\it kogoś nauczającego}, wypełniam opisem podmiotów rehabilitujących, a poszerzonych do zbioru wszystkich osób zajmujących się pacjentami chorymi i kalekimi. Treść dotycząca tego argumentu znajduje się w rozdziale drugim tejże pracy. 2 - argument b oznacza {\it kogoś uczącego się}, a w tej pracy są to osoby, którym hipoterapii udziela się, co zawarte jest w rozdziale trzecim. 3 - argument W jest {\it określony zakresem kształcenia}. W przypadku mojej pracy, dotyczy hipoterapii jako metody medycznej i zawiera się w rozdziale czwartym. 4 - argument I jest {\it określoną instytucją, w której realizuje się relacja E}. Dotyczy ona instytucji zajmujących się hipoterapią. Opisuję to w rozdziale piątym. 5 - argument H oznacza {\it zestaw środków pomocniczych}. W tej pracy dotyczy on doboru koni i pomieszczeń, użycia odpowiedniego sprzętu i stanowi rozdział szósty. 6 - argument V reprezentuje {\it zbiór świadomych i nieświadomych znajomości rzeczy}. W mojej pracy odzwierciedla się w rozdziale szóstym jako teoretyczna idea hipoterapii. 7 - argument G oznacza {\it tło historyczne} hipoterapii, którego zarys przedstawiłam w rozdziale siódmym. VII.argument G relacji F oznacza {\it tło historyczne, odpowiedzialność przed społeczeństwem lub Bogiem} badacza, a znajduje wyraz w zakończeniu mej pracy, w rzetelnych i prawdziwych wiadomościach podanych przeze mnie. \subsection{Metoda, techniki i narzędzia badawcze.} Aby rozwiązać postawiony problem badawczy należy znaleźć skuteczną metodę badań i odpowiadające jej techniki badawcze, które są realizowane za pomocą odpowiednich narzędzi badawczych. Metoda badawcza wg A. Kamińskiego to {\it zespół teoretycznie uzasadnionych zabiegów koncepcyjnych i instrumentalnych, obejmujących najogólniej całość postępowania badacza, zmierzającego do rozwiązania określonego prob\-lemu na\-u\-ko\-we\-go$^6$}. Metodą wykorzystaną w moich badaniach jest metoda monograficzna. Przedmiotem monografii jest jeden przedmiot, jeden fakt. Wg A. Kamińskiego badania monograficzne {\it pozwalają na pogłębione badanie systemu wychowawczego danej instytucji, rozumianego jako układ środowiska społecznego lub narodowego zespolony wspólnie z realizowanym zadaniem, bazujący na wspólnych wartościach poddanych regulacji wspólnych norm$^7$}. Metoda monograficzna może być realizowana za pomocą różnych technik badawczych, jak: badanie dokumentów, obserwacja, ankiety, kwestionariusze, rozmowy i wywiady. T. Pilch uważa, że techniki badawcze to {\it sposoby zbierania materiału oparte na starannie opracowanych dyrektywach (dokładnych, ścisłych, jasnych), weryfikowanych w badaniach różnych nauk społecznych i dzięki temu posiadających walor użyteczności międzydyscyplinarnej; to czynności praktyczne, regulowane starannie wypracowanymi dyrektywami, pozwalającymi na uzyskanie optymalnych, sprawdzalnych informacji, opinii, faktów$^8$}. By uzyskać informacje oraz prawdziwe dane posłużyłam się: wywiadem, badaniem dokumentów, korespondencją, wiadomościami zdobytymi podczas trwania konferencji hipoterapeutycznych oraz wiedzą własną jako amatora jazdy konnej. \subsubsection{Wywiad i korespondencja.} Jest to metoda gromadzenia danych w oparciu o kontakt słowny z osobami udzielającymi informacji dotyczących interesującego badacza problemu. W swoich badaniach posługiwałam się wywiadami jawnymi i ukrytymi, indywidualnymi i zbiorowymi$^9$. Korespondencja, którą prowadziłam miała również formę wywiadu. W trakcie zbierania materiałów do niniejszej pracy, wywiady przeprowadziłam z następującymi osobami: - z Haliną Ratyńską i Andrzejem Obremskim, hipoterapeutami z nieistniejącego już Ośrodka Hipoterapeutycznego na Woli, w Poznaniu; - z Jadwigą Maciaszek i Barbarą Niemczewską z Ośrodka Hipoterapeutycznego przy Country Club Revita w Nowej Wsi k. Warszawy; - z dr Barbarą Mrożek - ordynatorem Oddziału Rehabilitacji Neurologicznej w Centrum Zdrowia Dziecka w Warszawie; - z Marianem Jaroszewskim, hipoterapeutą w Ośrodku Hipoterapeutycznym "Swięty Jerzy" w Piasecznie k. Warszawy; - z niektórymi osobami biorącymi udział w pierwszej konferencji hipoterapeutycznej "Poznajmy się" zorganizowanej w Nowej Wsi k. Warszawy oraz w drugiej konferencji hipoterapeutycznej "Hipoterapia: teoria, praktyka, możliwości" zorganizowanej przez Fundację "Hipoterapia" w Krakowie. \subsubsection{Badanie dokumentów.} Wiele cennych informacji o przedmiocie badań czerpałam z dokumentów gromadzonych przez instytucje państwowe i osoby prywatne. Do tych dokumentów zaliczam; - test rozwoju ruchowego dla dzieci z MPDz zakwalifikowanych na turnus hipoterapii; - historie chorób dzieci rehabilitowanych w ośrodku hipoterapeutycznym przy C.C. Revita w Nowej Wsi k. Warszawy; - projekt statutu Polskiego Towarzystwa Hipoterapeutycznego; - maszynopis skryptu dla instruktorów hipoterapii napisany przez Halinę Ratyńską i Andrzeja Obremskiego. \subsection{Organizacja i przebieg badań.} Badania swoje rozpoczęłam w marcu 1991 roku. 16 marca 1991 roku odwiedziłam Ośrodek Jeździecki w Czerniejewie k. Gniezna. Niestety, powiedziano mi, że ośrodek hipoterapeutyczny nigdy nie funkcjonował w tym miejscu. Po rozmowie z koniuszym stajni, okazało się, że rodzice dzieci dotkniętych mózgowym porażeniem dziecięcym, wypożyczali konie z ośrodka i bez konsultacji z osobą kompetentną, prowadzili zajęcia niewiele przypominające prawidłowo prowadzoną terapię jazdą konną. Następnym etapem mego poszukiwania osób związanych z hipoterapią, była próba listownego nawiązania z nimi kontaktu. Wiele ośrodków jeździeckich, do których wysyłałam listy, nie odpowiedziało na nie. Odpowiedzi udzieliło mi czasopismo "Koń Polski" z wiadomością o Ośrodku Hipoterapeutycznym działającym przy C.C. Revita w Nowej Wsi k. Warszawy. Stamtąd otrzymałam wiadomość o planach zorganizowania konferencji hipoterapeutycznej. Przez cały 1991 rok, starałam się nawiązać kontakt z jakimkolwiek ośrodkiem. Niestety trafiałam w miejsca, w których już rozwiązano takie ośrodki. Tak było w Złotowie k. Piły i w Poznaniu, na terenie Zakładu Treningowego Koni Wierzchowych na Woli. Tam trafiłam do dwóch terapeutów. Byli to Halina Ratyńska i Andrzej Obremski. Od nich otrzymałam pierwsze, znaczące materiały, przydatne w mych badaniach. W tym miejscu składam im podziękowania za okazaną mi życzliwą pomoc. Najintensywniejszy okres moich badań zamknął się w czasie od marca do czerwca 1992 roku. W marcu wzięłam udział w I Konferencji Hipoterapeutycznej "Poznajmy się". Na tejże konferencji ustalono termin następnej, która odbyła się w Krakowie w dniach 3 - 4. 06. 1992 roku. Dzięki wywiadom z osobami biorącymi udział w tym spotkaniu, uzupełniłam materiały do pisanej pracy. I tu dziękuję wszystkim, a zwłaszcza profesorowi Stanisławowi Grochmalowi, za życzliwe przyjęcie i pomoc w korzystaniu z materiałów Fundacji "Hipoterapia". Wyrazy wdzięczności kieruję także w stronę pp. Joanny i Witolda Iwaszkiewiczów za pomoc w wykonaniu fotografii instruktażowych umieszczonych w niniejszej pracy oraz p. Katarzynie Miśkiewicz, która wyjaśniła mi wiele niezrozumiałych terminów z zakresu rehabilitacji. Na koniec wspomnę o trudnościach, na jakie napotkałam w zbieraniu materiałów do mojej pracy. Pierwszą trudnością jest brak jakichkolwiek opracowań na temat hipoterapii oraz słaba dostępność materiałów, które - w głównej mierze - są w posiadaniu osób prywatnych. Pewnym utrudnieniem jest wyrywkowość moich badań.Niestety, nie wizytowałam osobiście wszystkich, znanych mi, ośrodków hipoterapeutycznych w Polsce. Z tego względu moja praca opiera się na doświadczeniu wyniesionym z trzech ośrodków, tj. Ośrodka Hipoterapeutycznego przy C.C. Revita w Nowej Wsi k. Warszawy, Ośrodka Hipoterapeutycznego w Zabajce k. Rzeszowa oraz Ośrodka Rehabilitacyjnego pp. Nowogrodzkich we Włocławku. Największą trudnością było odszukanie osób kompetentnych, a działających zazwyczaj samodzielnie, bez kontaktowania się z innymi terapeutami zajmującymi się tą samą dziedziną rehabilitacji. Mam nadzieję, że przedstawione w niniejszej pracy, bogate doświadczenia polskich terapeutów, mogą stać się zalążkiem oryginalnej, polskiej szkoły rehabilitacyjnej.Praca ta z pewnością pomoże zrozumieć specyfikę tej nowej formy terapii. \clearpage \section{Specjaliści biorący udział w hipoterapii.} Aby można było prowadzić zajęcia rehabilitacyjne na koniach, muszą być spełnione trzy podstawowe warunki. Pierwszym z nich jest dobór odpowiednich koni, drugim to posiadanie krytej ujeżdżalni i trzecim - ludzie umożliwiający prowadzenie hipoterapii$^1$. W krajach Europy zachodniej (w Austrii, Szwajcarii, Francji, Norwegii, w Niemczech), gdzie hipoterapia uznana została za formę rehabilitacji ruchowej przynoszącą wymierne efekty, w terapii biorą udział: lekarze - neurolodzy, psycholodzy i ortopedzi, terapeuci i instruktorzy jazdy konnej. Lekarze, ze względu na wykonywany zawód, kierują pacjentów do ośrodków rehabilitacyjnych. Ich obowiązkiem jest uczestnictwo w wybranych zajęciach terapeutycznych. Służą pomocą i wskazówkami, co do celowości i prawidłowości wykonywanych przez pacjenta ćwiczeń. Taki nadzór jest niezbędny. Fachowa ocena wykonywanych ćwiczeń, obserwacja postępów znanych sobie pacjentów, pozwala na jak największe zintensyfikowanie pracy na koniu, a jednocześnie na szybkie postępy zdrowotne podopiecznego. Dla skuteczności (a nawet sensowności) rehabilitacji jest istotny odpowiedni dobór konia, jak i osobowość prowadzącego zajęcia instruktora terapeuty$^2$. Kursy kwalifikacyjne w zakresie hipoterapii organizowane są, np. w Niemczech przez Kuratorium ds. Terapeutycznej Jazdy Konnej w porozumieniu z Niemieckim Związkiem Fizjoterapeutycznym, Centralnym Zrzeszeniem Terapeutów, specjalistów gimnastyki leczniczej i Niemieckim Związkim Jeździeckim$^3$. Nie istnieje w zasadzie odrębne pojęcie ani też zawód "hipoterapeuty", jest to tylko kolejny stopień specjalizacji (kwalifikacji) w ramach gimnastyki leczniczej, osiągany na jej bazie i na podstawie odpowiedniego doświadczenia klinicznego. Uczestnicy kursów kwalifikacyjnych muszą ukończyć kurs teoretyczny w wymiarze 2 zajęć w tygodniu, odbyć półroczną praktykę, a następnie uzyskać uprawnienia jeździeckie. Celem tego egzaminu jest sprawdzenie wiedzy hipologicznej i umiejętności jeździeckich. Wymagania wstępne stawiane kandydatom na kursy obejmują: - posiadanie państwowej koncesji na wykonywanie zawodu terapeuty, specjalisty od gimnastyki leczniczej, - dwuletnią praktykę kliniczną, - egzamin z tresury klasy A (podstawowej), teoretyczną i praktyczną znajomość lonżowania, woltyżerki oraz obchodzenia się z koniem, - znajomość anatomii i sposobu zachowania się konia, opieki, siodłania, kiełznania oraz innych umiejętności mogących mieć zastosowanie w hipoterapii. W ostatnich latach w Niemczech, takie kursy kwalifikacyjne przeprowadzono w stajni przy klinice dr Rommla w Wildbach - Altburg. Ordynator kliniki dr Werner Rommel, jego współpracownicy: lekarze i specjaliści od gimnastyki leczniczej, instruktorzy jazdy konnej oraz jego konie terapeutyczne, położyli ogromne zasługi dla wprowadzenia hipoterapii do gimnastyki leczniczej. W Austrii i Szwajcarii, wymagania dotyczące terapeutów jazdy konnej, są zbliżone do tych stosowanych w Niemczech$^4$. W Polsce, do tej pory, nie istnieje ujednolicony system szkolenia hipoterapeutów. W grudniu 1987 roku, odbył się w Krakowie, pierwszy w Polsce kurs rehabilitacji dla dzieci z porażeniem mózgowym z zastosowaniem jazdy konnej. Kurs został zorganizowany przez Ośrodek Szkolenia Kadr Medycznych przy pomocy sekcji rehabilitacji Wojewódzkiego Ludowego Klubu Sportowego "Krakus" w Swoszowicach. Przybyło 50 osób - przyszłych rehabilitantów - hipoterapeutów, wśród których gros stanowili instruktorzy jeździectwa. Jednakże były także osoby, które nie miały wcześniej nic wspólnego z fizjoterapią, jazdą konną, a zainteresowani tą nową formą użytkowania koni i rehabilitacji dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym$^5$. Kurs ten trwał dwa tygodnie. Pierwszy tydzień przeznaczony był do teoretycznego zaznajomienia się ze specyfiką mózgowego porażenia, metodyką prowadzenia rehabilitacji konnej oraz poznania anatomii i fizjologii osoby porażonej i konia. W drugim tygodniu realizowano praktyczną naukę jazdy konnej, obsługi konia oraz przeprowadzono zajęcia hipoterapeutyczne pod nadzorem hipoterapeutów. Kurs kończył się egzaminem, po którym uczestnicy mieli otrzymać licencje uprawniające do wykonywania zawodu hipoterapeuty, a wydane przez Polski Związek Jeździecki. Do tej pory, tj. do roku 1992, licencji takich nie otrzymali$^6$. Podobny kurs trwa w tej chwili w Krakowie, a organizowany jest przez Fundację "Hipoterapia" z Krakowa. Dla wszystkich znających specyfikę jazdy konnej lub terapii osób niepełnosprawnych, oczywistym faktem jest to, że taki kurs nie jest w stanie przygotować odpowiedzialnego, odpowiednio wyszkolonego hipoterapeuty. W roku 1991, Wojewódzki ośrodek ds. zatrudnienia i rehabilitacji osób niepełnosprawnych wspólnie z 33 BHDJ (Bydgoska Harcerska Drużyna Jeździecka) w Bydgoszczy, przeprowadzili roczny kurs hipoterapeutyczny, obejmujący jak najbardziej wyczerpująco, zagadnienia dotyczące schorzeń re\-ha\-bi\-li\-to\-wa\-nych przez jazdę konną, naukę jazdy konnej oraz zajęcia praktyczne z dziećmi niepełnosprawnymi. Kurs ten trwa do chwili obecnej$^7$. Obecnie planowane jest powołanie Polskiego Towarzystwa Hipoterapeutycznego, które zajmie się szczegółowo organizowaniem takich kursów oraz kwalifikacją osób pragnących brać w nich udział. Uważam, że kurs zorganizowany przez Ośrodek Kadr Medycznych w Krakowie, chociaż krótki i obejmujący tylko podstawowe zagadnienia rehabilitacji konnej, był bodźcem do zainteresowania się hipoterapią przez polskich lekarzy, rehabilitantów i instruktorów jazdy konnej. Efektem tych działań są, wspomniane już wyżej, plany powołania Polskiego Towarzystwa Hipoterapeutycznego, w ramach którego będą podejmowane decyzje organizacyjne zmierzające do min. ujednolicenia systemu szkolenia hipoterapeutów$^8$. \subsection{Rola terapeuty.} Terapeuta, specjalista od gimnastyki leczniczej, staje przed zadaniami, do których nie jest dostatecznie przygotowany (z racji swego właściwego zawodu), stąd też konieczność dodatkowego wykształcenia specjalistycznego. Terapeuta jest odpowiedzialny za stuprocentowe wykorzystanie możliwości terapeutycznych grzbietu końskiego, uwzględniając przy tym zalecenia lekarza prowadzącego, a dotyczących prowadzonej rehabilitacji. Stąd też, wynika dla terapeuty, konieczność oceny umiejętności konia, jego przygotowania do zadań terapeutycznych oraz umiejętnego zastosowania odpowiednio do jego wyszkolenia. Terapeuta musi umieć rozpoznać, czy koń właściwie stąpa, w przeciwnym razie grzbiet koński za mało kołysze, krok jest za wolny lub za szybki, jednocześnie koń może źle reagować na pacjenta. Zadaniem terapeuty jest wówczas zastosowanie odpowiednich środków - wespół z instruktorem jeździectwa i innymi specjalistami - mających na celu poprawę danej sytuacji. Pomiędzy wszystkimi uczestnikami terapii, łącznie z koniem, musi istnieć dobre porozumienie. Jeśli choć jeden ze współpracowników jest obojętny, nerwowy lub podrażniony, udziela się to również grupie i odbija niekorzystnie na pacjencie. Hipoterapeuta musi umiejętnie wbudować konia i wszystkich swoich współpracowników w sytuację terapeutyczną, tzn. musi skupić uwagę wszystkich w jednym punkcie. Grupa może w ten sposób motywować pacjenta, aby dał z siebie wszystko. Okazywane mu zrozumienie dodaje mu pewności siebie$^9$. Terapeuta musi bardzo dobrze znać pacjenta, jego schorzenia, stosowane inne metody terapii i leczenie oraz jego sytuację rodzinną. Musi zawsze pamiętać, że dzieci niepełnosprawne, dzieci szczególnej troski, mają ogromnie wrażliwą psychikę. Bardzo mocno reagują na każdą zmianę nastroju, zniecierpliwienie, najlżejsze zdenerwowanie, brzmienie głosu, doskonale wyczuwają najmniejszą nieprzychylność, a nawet zwykłe złe samopoczucie instruktora. W hipoterapii mogą więc pracować tylko osoby, które lubią dzieci i mają do nich naturalne, serdeczne podejście. Jeżeli instruktor potrafi wprowadzić pogodny, a nawet wesoły nastrój, prowadzić zajęcia tak, by zawsze można było pochwalić za coraz lepsze wyniki, jednym słowem prowadzić jazdę w ten sposób, aby pacjent wynosił z niej same pozytywne wrażenia, wtedy z pewnością będzie to prawdziwa, efektywna rehabilitacja. Ponadto należy pamiętać, że dzieci szczególnej troski bardzo wyraźnie reagują na sytuację biometeorologiczną oraz na nawet drobne zachwiania stanu zdrowia i przy niekorzystnych warunkach można mieć wrażenie, że nastąpił regres uzyskanych wcześniej efektów. Trzeba wtedy tak zredukować wymagania, aby dziecko miało nadal świadomość robienia postępów$^{10}$. Pracując z dziećmi od 3 do 18 lat, o różnym typie i stopniu schorzeń, do każdego dziecka należy podchodzić zupełnie indywidualnie. Poprzez obserwację i rozmowy z rodzicami, należy poznać w miarę dokładnie jego osobowość (w przypadku dzieci normalnie rozwiniętych psychicznie, rozmawiając również bezpośrednio z nimi). Im lepiej rehabilitant pozna i zrozumie pacjenta, tym więcej będzie mógł mu pomóc. Ważne jest, by terapeuta posiadał pewne doświadczenie kliniczne z zakresu neurologii, ażeby móc rozpoznać patofizjologiczne reakcje u pacjenta, jak również strach i wyczerpanie$^{11}$. Generalną zasadą gimnastyki leczniczej, a więc i hipoterapii jest założenie, że terapia jest skuteczna wówczs, gdy poprawa jest widoczna jeszcze w czasie jej trwania. Integracja hipoterapii w konwencjonalnej gimnastyce leczniczej oznacza dla terapeuty, dodatkową pracę, ale daje równocześnie ogromne rozszerzenie możliwości terapeutycznych, których nie można osiągnąć w rehabilitacji na sali$^{12}$. \clearpage \section{Uczestnicy terapii jazdą konną.} Koń stał się dzisiaj dla wielu obszarów chorobowych "przyrządem" numer jeden w gimnastyce leczniczej, a hipoterapia stała się metodą z wyboru, porównywalną z nowoczesnymi neurofizjologicznymi metodami terapii, przy czym koń, a tym samym i hipoterapia, są w stanie skutecznie je uzupełniać. Stąd, wielostronność oddziaływań terapeutycznych jazdy konnej daje olbrzymi potencjał rehabilitacyjny w przypadku wielu różnorodnych schorzeń. W praktyce, w większości przypadków wskazana jest kombinacja ćwiczeń gimnastycznych na macie z hipoterapią, z rzadka tylko zaleca się stosowanie samej tylko hipoterapii$^1$. Wskazania dla hipoterapi, to w pierwszym rzędzie mózgowe porażenie dziecięce i stwardnienie rozsiane. Badania Jackowskiego i Zróbek$^2$ wykazały u 90% pacjentów z mózgowym porażeniem dziecięcym i artrogrypozą, ogólną poprawę sprawności, a z tego u 20% zmniejszenie przykurczu mięśni. W. Kuprian$^3$ podkreśla oddziaływanie kontaktu z koniem, jazdy konnej na strefę psychiczną w przypadku dzieci z MPDz(Móz\-go\-wym Po\-ra\-że\-niem Dziecięcym). Eduard David twierdzi, że w przypadku stwardnienia rozsianego {\it z subiektywnych wypowiedzi pacjentów oraz z relacji lekarzy i specjalistów od gimnastyki leczniczej wynika, że hipoterapia jest bardzo skuteczną metodą jeśli chodzi o długotrwałe zmniejszenie (zredukowanie) spastyczności i redukcję symptomatyki ataksji (bezładu)$^4$}. Jazda konna, jako forma terapii, powinna być szczególnie polecana przy schorzeniach kręgłosłupa i w przypadku wad postawy. Bierwald i Gotwald$^5$, na wybranych pacjentach ze zmianami kregosłupa (wady postawy i postawa pochyła, skolioza, choroba Scheuermanna), podjęli próbę osiągnięcia poprawy wyłącznie przy pomocy hipoterapii. Wyraźna poprawa w stosunku do stanu wyjściowego (wzmocnienie masy i siły mięśniowej, zwiększenie ruchomości pewnych odcinków) świadczy wg nich o efektywności zabiegów hipoterapeutycznych. Halina Ratyńska$^6$ podaje, że jedynie w przypadkach głębszych skrzywień kręgosłupa (skoliozy drugiego stopnia) istnieje niebezpieczeństwo pogłębienia wady w wyniku jazdy konnej. W podręczniku ortopedii (1958), Lindemann i Mann piszą :{\it Często się słyszy, że dzieci ze skoliozą nie powinny jeździć konno. Opierając się na naszych doświadczeniach, stwierdzamy jednoznacznie, że to właśnie jazda konna zmusza nie tylko do ćwiczenia i opanowania postawy, ale także do prostego siedzenia. Jest to pierwszy warunek opanowania konia we wszystkich rodzajach chodu. Dobra jazda konna, wykonywana zgodnie z zasadami sztuki jeździeckiej wymaga ciągle aktywnych ćwiczeń naprężających i rozluźniających mięśnie grzbietu i brzucha, przy współdziałaniu ze wszystkimi mięśniami kończyn. Wykonywanie ruchów niezbędnych w jeździe konnej jest związane z ciągłym ćwiczeniem równowagi$^7$}. Nie zaleca się hipoterapii w przypadkach choroby Scheuermanna w stadium ostrym oraz Scheuermanna lędźwi. F. Reimer$^8$ twierdzi, że domeną terapeutycznej jazdy konnej była zawsze przede wszystkim ortopedia, gimnastyka lecznicza, gdzie czynniki psychiczne uwzględnione są w niewielkim stopniu. Jednak jazda konna jest procesem psychomotorycznym, wpływa dyscyplinująco, a jednocześnie rozluźniająco, daje poczucie sukcesu, bawi, wzmacnia wolę oraz poczucie własnego "ja". Z tych powodów w szpitalu psychiatrycznym w Weissenhof wprowadzono terapię poprzez jazdę konną. Wskazania terapeutyczne dotyczyły: - neurotyków i psychopatów, - alkoholików i narkomanów, - pacjentów z zaburzeniami zachowania, - dzieci i młodzieży z zaburzeniami neurotycznymi, - chorych z zaburzeniami psychosomatycznymi (migrena, ukryta depresja, nawracające wrzody żołądka), - schizofreników z zaburzeniami w kontaktowaniu się z otoczeniem, którzy za pośrednictwem konia wychodzą ze swego autyzmu. Dla osób uzależnionych od alkoholu organizowano regularne kursy jazdy konnej, aby wskazać im jakieś hobby. Pomimo pozytywnych rezultatów terapii pytanie, jakie miejsce w psychiatrii zajmuje terapia z koniem i na koniu, pozostaje ciągle otwarte. Trudno o generalizujące wypowiedzi na temat skuteczności tej metody, aczkolwiek stosunek pacjentów do jazdy konnej był prawie zawsze pozytywny, niejednokrotnie była ona czynnikiem motywującym do podjęcia jakiejkolwiek terapii. Hipoterapia może być także stosowana w leczeniu wielu innych schorzeń. K. Gless$^9$ potwierdza pozytywny wpływ ruchu konia w miejscowym i ogólnym zaniku mięśni, zaburzeniach ruchu i równowagi, w stanach po chorobie Heinego - Medina, niedorozwoju kończyn, nadmiernej tuszy, nawykowych zaparciach, zaburzeniach wegetatywnego układu nerwowego i zaburzeniach krążenia krwi. Zwraca on uwagę na poprawę czynności serca oraz podniesienie ogólnej sprawności fizycznej. Zdaniem Riede$^{10}$, jazda konna może być stosowana w zaburzeniach koordynacji, w przypadkach wiotkiego paraliżu, zwichnięcia stawu biodrowego. Terapeutyczna jazda konna pełni obecnie ważną rolę jako terapia uzupełniająca do techniki terapii Bobatha w przypadku kręczu karku (Torticollis spasmodicus). W tym wypadku gimnastyka lecznicza ma za zadanie dać pacjentowi możność czucia utraconej kontroli symetrii głowy poprzez obwody regulujące doprowadzające, odprowadzające i czuciowe$^{11}$. Z praktyki A. Obremskiego i H. Ratyńskiej wynika, że {\it jazda konna wpływa w znacznym stopniu na poprawę zmysłu równowagi, umożliwiając dzieciom samodzielne siedzenie, a nawet jazdę rowerem i chodzenie$^{12}$}. W. Kuprian$^{13}$ opisuje pozytywny wpływ hipoterapii na rozwój ruchowy, psychiczny i umysłowy pacjentów upośledzonych ruchowo. Jadwiga Maciaszek$^{14}$ stwierdza pozytywny wpływ jazdy konnej u osób z wodogłowiem, uszkodzeniami emocjonalnymi i mechanicznymi, padaczką i autyzmem. Dr Barbara Mrożek$^{15}$ podaje wiadomość o rehabilitowalnych przypadkach dzieci z zaburzeniami mowy, słuchu, okulistycznymi (Laski k. Warszawy), orientacji przestrzennej. W. Kuprian$^{16}$ sygnalizuje psychiczne aspekty hipoterapii, odnajdywanie własnej tożsamości przy udziale konia. Zaburzeń funkcji ruchowych nie należy traktować wyłącznie z pozycji fizycznych i fizjologicznych. Wszelkie zaburzenia w wykonywaniu podstawowych funkcji życiowych pociągają za sobą najczęściej utratę własnej tożsamości. Pacjent nie jest w stanie sam wykonać pewnych czynności, a więc potrzebuje pomocy innych, nie może zatem wyrażać w pełni własnej woli, nie jest w pełni sobą. Uwidacznia się to w niewłaściwych reakcjach: agresji, apatii, frustracji oraz depresji reaktywnej. Przywrócenie pacjentowi owych funkcji daje poczucie sukcesu i może prowadzić do odzyskania poczucia własnej tożsamości. W uzyskaniu i urzeczywistnieniu pełni osobowości pacjenta, z wszystkimi jej możliwościami i zdolnościami, może pomóc koń. Jakkolwiek terapia jazdą konną może być stosowana w przypadku wielu schorzeń, istnieją też przeciwwskazania. Do rehabilitacji tą metodą nie kwalifikują się pacjenci cierpiący na: wrodzoną łamliwość kości, wysoką krótkowzroczność, stan po operacji zaćmy, odklejenie siatkówki, rozszczep kręgosłupa, skoliozę wyższego rzędu, ostre wywichnięcie biodra, stopy końskoszpotawe, alergię na sierść końską i pot$^{17}$. E. Peterson$^{18}$ do podanej listy przeciwwskazań, dołącza jeszcze; - pacjentów swieżo po operacji w obszarze szyjno - czaszkowym (selektywne odnerwienie bocznych mięśni karku i szyi), - absolutny zanik reakcji równowagi i kontroli tułowia, - objawy choroby Meinera, - czynnik psychiczny - strach, - inne schorzenia, np. postępujące rzeszotowienie kości, unieruchomione złamania, objawy ataków mózgowych. Dyskusyjnymi w świetle wypowiedzi Barbary Mrożek$^{19}$ są dyskwalifikacje z jazdy konnej dzieci z niewielkimi upośledzeniami słuchu i wzroku, atetozą, pacjentów upośledzonych umysłowo oraz dzieci małych i odczuwających irracjonalny lęk przed koniem. A. Obremski i H. Ratyńska twierdzą, że upośledzenia narządów zmysłu {\it na pewno ograniczają kontakt z otoczeniem, a więc z koniem również, ale z drugiej strony nie można dziecku odbierać nowych wrażeń będących bodźcem dla jego rozwoju umysłowego. Dzieci lękliwe opanowują swój strach z reguły po kilku jazdach i bardzo się cieszą z tej formy zajęć$^{20}$}. W praktyce najmłodsze dzieci miały około dwóch lat i rodzice stwierdzali poprawę stanu zdrowia. Moczenie się i głębokie upośledzenie umysłowe, mogą być przeszkodą w stosowaniu jazdy konnej w przypadku dzieci starszych i agresywnych. Dr Barbara Mrożek$^{21}$ twierdzi, że hipoterapia nie powinna być stosowana również przy padaczce, gdyż podniecenie spowodowane kontaktem z koniem, powoduje napady padaczkowe. Podaje, że w przypadku niewielkiej dysplazji stawu biodrowego oraz przy koślawości bioder, terapia jazdą konną jest wskazana, pod warunkiem wcześniejszych badań i zdjęć rentgenowskich (w odwiedzeniu, pod kątem 90$^0$). Niezgodność poglądów występuje też, jeśli chodzi o przepuklinę opono - rdzeniową. Andrzej Obremski i Halina Ratyńska$^{22}$ dyskwalifikują dzieci z tego typu schorzeniem, natomiast w Ośrodku Hipoterapeutycznym we Włocławku, prowadzonym przez pp. Nowogrodzkich, takie przypadki są poddawane hipoterapii$^{23}$. Odrębny problem stanowi leczenie wszystkich form zaburzeń ruchowych spowodowanych wczesnodziecięcymi uszkodzeniami mózgu bądź wypadkami, a więc wszystkich form i stopni spastyczności, atetozy, ataksji (bezładu) i hipotoni (obniżone napięcie mięśniowe) u pacjentów przeważnie z kalectwem ciężkim, w podeszłym wieku, częstokroć nie leczonych, nie przygotowanych do terapii. Aby w takich przypadkach coś jeszcze osiągnąć, należy zastosować bardzo intensywną terapię. Ludzie ci żyją od lat niemal w bezruchu, są ociężali i zrezygnowani. Należy im zatem uświadomić najpierw możliwość poprawy ich sytuacji poprzez ćwiczenia na koniu, tak aby odczuli, iż faktycznie ich samopoczucie ulega poprawie, mogą się pewniej i sprawniej poruszać. Dlatego zaleca się dużo ćwiczeń z piłką i ringo. Celem ostatecznym jest tutaj transfer poprawy sprawności na ich życie codzienne$^{24}$. \clearpage \section{Medyczny aspekt hipoterapii.} Hipoterapia jest tą specyficzną formą rehabilitacji, w której pacjent musi współpracować nie tylko z prowadzącym go rehabilitantem, ale również ze zwierzęciem. W terapii jazdą konną dziecko musi, a przynajmniej powinno być aktywne i mieć zaufanie do osób prowadzących zajęcia. W związku z tym bardzo ważne jest nawiązanie z nim kontaktu. Korzystnym czynnikiem wpływającym na uspokojenie dziecka jest bliskość opiekuna, który zwykle prowadzi konia. Hipoterapia to nie tylko jazda konna, ale także liczne ćwiczenia, które dziecko wykonuje na grzbiecie konia. Ich dobór i ilość zależne są od sprawności pacjenta. Dzieci wiotkie nie powinny być, na przykład, intensywnie ćwiczone. Uwaga powinna być tutaj zwrócona przede wszystkim na zachowanie prawidłowej postawy w czasie jazdy, poprawę równowagi. U dzieci spastycznych z przewagą synergii wyprostnej, powinny być prowadzone ćwiczenia korygujące nadmierne prostowanie się (nie powinny być one, na przykład, wożone na plecach, na grzbiecie konia). Korzystnym ćwiczeniem jest natomiast jazda w zwisie na brzuchu, na grzbiecie konia. Z kolei dzieci o przewadze synergii zgięciowej, należy prowokować do zachowywania postawy wyprostowanej. Powinny one, między innymi, dużo jeździć w pozycji leżącej na plecach, na grzbiecie konia$^1$. Dzieci nie siedzące samodzielnie jeżdżą wraz z instruktorem. Dziecko, mając możliwość oparcia się o rehabilitanta, trudniej uczy się zachowania równowagii, mniejszy jest zakres wykonywanych przez nie ćwiczeń, a także w razie spłoszenia się konia, bardziej prawdopodobny jest upadek. W związku z powyższym, w miarę możliwości, nawet dzieci nie siedzące samodzielnie, należy przynajmniej na kilka minut mobilizować do siedzenia, bez pomocy, na grzbiecie konia$^2$. Pacjenci o większej sprawności ruchowej, siedzący samodzielnie i umiejący korzystać z uchwytów, bezwzględnie powinni jeździć sami. Są oni jedynie asekurowani przez rehabilitanta idącego z lewej strony konia. Najsprawniejsze dzieci mogą niekiedy próbować nauki podstaw jazdy konnej. Po założeniu toczka, niektóre z nich jeżdżą na koniu trzymanym na lonży przez instruktora. Obecnie rozróżnia się cztery metody terapii jazdą konną, zależnie od rodzaju schorzenia i obranej metody kuracji$^3$: 1. Hipoterapia - w której lecznicze działanie na pacjenta wywierają tylko ruchy konia. 2. Terapia jazdą konną - w której również ruchy konia są wykorzystane jako środek leczniczy, ale przy aktywnym udziale pacjenta. 3. Terapeutyczna jazda konna - która prowadzona jest pod kątem wymagań lekarza i fizjoterapeuty. 4. Jazda konna dla osób kalekich - która służy ich usprawnianiu fizycznemu. W Polsce, metody terapeutyczne z wykorzystaniem koni, podzielić można na hipoterapię, której istotą jest wykonywanie ćwiczeń w trakcie jazdy, bądź na stojącym koniu i jazdę konną o charakterze rekreacyjno - sportowym dla osób kalekich$^4$. W zależności od stopnia uszkodzenia czynnościowego, wyróżnia się różne formy terapii jazdą konną, przy czym zasadą jest, że pacjenci po opanowaniu i wyćwiczeniu w zakresie terapii pasywniejszej, przechodzą do ćwiczeń innych, aktywniejszych form terapii$^5$: 1. Bierna terapia - rytmiczny ruch konia w stępie, przenoszony jest na chorego. Ruch ten zgodny jest z ruchem idącego człowieka, co pozwala pacjentowi na doznanie uczucia ludzkiego, normalnego chodu. Zajęcia prowadzone są bez siodła, bezpośrednio na grzbiecie końskim lub na gąbce, czy derce baraniej. 2. Rehabilitacja ruchowa - jest to wiodąca forma terapii konnej. Stosowane są różnorakie ćwiczenia wzmagające aktywność ruchową pacjentów. 3. Nauka jazdy konnej (in. terapeutyczna jazda konna lub jazda konna dla niepełnosprawnych) - swoim zakresem obejmuje naukę podstaw samodzielnej jazdy konnej stępem, kłusem, czasami galopem. Pacjenci uczą się obchodzenia z końmi (kiełznania, siodłania, czyszczenia, itp.) 4. Sport - po raz pierwszy w lipcu 1991 roku, podczas Olimpiady Specjalnej w USA, wprowadzono nową konkurencję - jazdę konną. Samodzielna jazda, dobre opanowanie dosiadu, wiąże się również z wyjazdami terenowymi (do lasu, na łąki), które zwłaszcza pacjentom nie chodzącym lub chodzącym słabo umożliwiają przebywanie w naturalnym środowisku, swobodę emocjonalną i psychiczną oraz brak stresów. \subsection{Przykłady ćwiczeń stosowanych w terapeutycznej jeździe konnej.} Zajęcia rozpoczynają się i kończą grupą ćwiczeń rozluźniających, mających jednocześnie na celu poprawę równowagi i ogólnej koordynacji. Są to na przykład wymachy nóg i ramion, skręty ciała z rękami na biodrach, klepanie konia po szyi, łopatkach, zadzie, klaskanie nad głową i za plecami, unoszenie wyprostowanych ramion w górę z jednoczesnymi obrotami dłoni. Należy zwrócić uwagę, by dziecko przy tym nie doznawało przykrości lub nie zostało narażone na ból, gdyż może to spowodować trwały uraz do konia, a nawet do innych zwierząt. Dlatego też, a także ze względu na bezpieczeństwo dziecka, należy unikać redresji mięśni przykurczowych. Nie dotyczy to naturalnej redresji mięśni przywodzących uda, wynikającej z pozycji siedzącej na koniu. Po kilku minutach jazdy, przystępuje się do ćwiczeń usprawniających poszczególne partie ciała, dobieranych indywidualnie dla każdego pacjenta. Większość ćwiczeń wykonuje się na koniu idącym stępem, tylko niektóre w stój. Przykładami ćwiczeń, które rozpoczynamy z pozycji siedzącej są$^6$: - chwytanie dłońmi za grzywę i posuwanie się w ten sposób do uszu konia i z powrotem (il. 1), - głęboki skłon i sięganie dłonią jak najniżej do nogi konia, z jednoczesnym przytrzymywaniem się drugą ręką uchwytu pasa, - zsuwanie na bok dziecka trzymającego się uchwytu i jego samodzielny powrót do pozycji wyjściowej, - kładzenie się na wznak na grzbiecie konia i unoszenie się do pozycji siedzącej, - skręty tułowia z kładzeniem się policzkiem na zadzie konia, powrót do siadu przez wyprostowanie w łokciu ręki opierającej się o zad (il.2), - młynek woltyżerski: obrót o 360$^0$ w jedną i drugą stronę, - skłon i chwytanie dłońmi za palce nogi (il.3 i 4), - skłon z objęciem rękami szyi konia i kładzenie wyprostowanych nóg na zadzie konia, - w pozycji leżącej na grzbiecie konia - unoszenie wyprostowanych nóg nad grzywę, - w leżeniu na brzuchu w poprzek konia - unoszenie wyprostowanych nóg i wyciągniętych rąk oraz unoszenie tułowia. Wszystkie wymienione wyżej ćwiczenia wymagają czynnego zaangażowania pacjenta. Przykładami ćwiczeń biernych są naciągania ścięgien, prostowanie przykurczonych nóg i rąk (il.5). Powyższe ćwiczenia powinny być przeplatane jazdą konną i ćwiczeniami ogólnorozluźniającymi. Poszczególne ćwiczenia są dostosowywane do rehabilitacji różnego rodzaju schorzeń. W przypadku rehabilitacji pacjentów z MPDz, którzy są najczęstszymi pacjentami hipoterapeutów, powinno korzystać się ze wzorów odruchowego hamowania mięśni, opracowanych przez małżeństwo Bobathów$^7$, przy czym niezbędna jest wiedza dotycząca podstaw miomechaniki$^8$. {\bf Wzory odruchowego hamowania}: 1. Przeprostowanie głowy wzmaga napięcie prostowników i hamuje napięcie zginaczy. 2. Zgięcie głowy wzmaga napięcie zginaczy i hamuje napięcie prostowników. 3. Rotacja wewnętrzna kończyn (krążenie w kierunku do ciała) hamuje ich wyprost. 4. Rotacja zewnętrzna kończyn (krążenie w kierunku od ciała) hamuje ich zgięcie. 5. Horyzontalne odwiedzenie kończyn górnych (ręce wyprostowane w bok, pod kątem 90$^0$ w stosunku do tułowia) hamuje zgięcie głowy, karku, ramion i rąk. 6. Uniesienie kończyn górnych ponad głowę, wyzwala wyprost tułowia i wyprost stawów biodrowych. 7. Zgięcie w stawie biodrowym i kolanie, kombinowane z odwiedzeniem w biodrze, hamuje napięcie prostowników tułowia, głowy i kończyn. 8. Symetryczny wyprost kończyn z głową w linii środkowej, hamuje spastyczność kończyn górnych. 9. Rotacja tułowia (między obręczą barkową, a biodrową) hamuje napięcie mięśni zarówno zginaczy, jak i prostowników tułowia. 10. Uniesienie ramion hamuje wzmożone napięcie w zginaczach. Przytoczone powyżej wzory odruchowego hamowania są wykorzystywane przy doborze ćwiczeń, w zależności od typu porażenia występującego u pacjentów. \subsection{Właściwy dosiad na koniu - podstawą skuteczności hipoterapii.} Tylko dobry dosiad konia umożliwia zgranie się z jego ruchem - jest to zasada, na której opiera się cała wiedza jeździecka. Zdrowi ludzie mogą nauczyć się funkcjonalnej koordynacji ruchów we właściwym dosiadzie poprzez prawidłowy trening, zgodny z zaleceniami instruktora, jak również przez autokorekcję. Ambitny jeździec, dzięki ćwiczeniom równowagi w siadzie, osiąga idealne wyćwiczenie pleców. Dzieci, które wcześniej zdobyły umiejętność dopasowywania się do ruchu konia (np. uprawiając woltyżerkę), osiągają automatycznie właściwą koordynację ruchów. Mają dobry dosiad oraz wyczucie specyficznego rodzaju ruchu konia, można później bardzo szybko osiągać postępy w różnych dyscyplinach jeździeckich. U osób dorosłych, właściwy dosiad jest początkowo najczęściej słabo wyćwiczony. Powstałe na początku błędne wzorce ruchowe korygowane są dopiero później, a przychodzi to z trudem. W międzyczasie wiele osób porzuca naukę jazdy konnej ze względu na liczne dolegliwości spowodowane tym, że jazda z dużym nakładem siły, przeszkadza wczuciu się w ruch konia i prowadzi do skurczów mięśni. Utrzymanie równowagii w jeździe konnej wymaga zręczności przy średnim napięciu mięśni. Ponieważ lekcje jazdy konnej bywają różnie prowadzone, niektórzy lekarze ze sceptycyzmem traktują jeździectwo sportowe. Nie dowierzają hipoterapeutom, wątpiąc iż terapia na koniu, pomoże pacjentom z zaburzeniami ruchowymi. Ale to właśnie specjaliści od gimnastyki leczniczej, posiadający kwalifikacje terapeutyczne, poprzez własny trening na koniu oraz dzięki starannej analizie własnego ruchu i analizie ruchu u pacjentów - nieustannie walczą o utrzymanie właściwego dosiadu, a tym samym o prawidłowo prowadzoną terapię. U pacjentów z zaburzeniami ruchu, korekta dosiadu przez rehabilitanta jest sprawą niezbędną i konieczną do uzyskania pozytywnych wyników hipoterapii, ponieważ dopiero po osiągnięciu poprawy ruchowej i wyczucia prawidłowego ruchu, pacjent może na wezwanie terapeuty, korygować własną postawę. W ten sposób, wielu pacjentów, dochodzi poprzez hipoterapię do jeździectwa sportowego, jako sportu dla niepełnosprawnych. Idealnym dosiadem w hipoterapii jest dosiad woltyżerski (il.6). Na małej powierzchni podparcia, człowiek siedzi w siodle lub bezpośrednio w najniższym punkcie grzbietu końskiego z obciążeniem pośladków oraz grzbietowo - środkowych części ud. Na tej powierzchni podparcia musi on zachować właściwą postawę i utrzymać ją w razie przenoszenia środka ciężkości$^9$: 1. {\bf Od miednicy w kierunku czaszki pacjenta.} Przy wyproście miednicy obciążenie musi się koncentrować na gałęzi kości kulszowej i łonowej w kształcie płóz sanek, aby ustawić oś wzdłużną ciała w pozycji pionowej. Do tego niezbędna jest funkcjonalna ruchomość stawów biodrowych i krzyża (L 5). Poprzez napinanie mięśni brzucha miednica poruszana jest w kierunku grzbietu, przy czym następuje również wyprost kręgosłupa w części lędźwiowej. Ciało na odcinku klatki piersiowej ma być w tym czasie stabilizowane wraz z wyciągnięciem kręgosłupa w części piersiowej, poprzez mięśnie grzbietu i przywodzenie łopatek. Symetryczne wyciągnięcie karku umożliwia, przy tym, właściwe trzymanie głowy. W hipoterapii - bez prowadzenia za wodze - ręce są oparte na udach lub opadają luźno po bokach. 2. {\bf Od miednicy w kierunku ogonowym (ciała pacjenta)}. Jeśli ruchomość miednicy zależna jest od ruchomości stawów biodrowych - to konieczna jest potencjalna ruchomość w przypadkach odwodzenia, rotacji zewnętrznej nóg (od konia) i prostowania, przy czym więzadło biodrowo - udowe ogranicza prostowanie miednicy. Napinanie przywodzicieli blokuje ruchomość miednicy i należy go w siadzie woltyżerskim unikać (chodzi tu o swobodne siedzenie i nie ściskanie konia kolanami). Stawy kolanowe w ustawieniu pośrednim, golenie wiszą oparte o ciało konia. Stopy zwisają swobodnie lub są umieszczone w strzemionach, przy czym w sprężynowym zgięciu grzbietowym stawów skokowych (przód stopy uniesiony do góry) wspierane są kłęby paluchów (il.7). Za pośrednictwem ruchów konia ma dojść do swobodnego poruszania się, wraz z nim, miednicy i stawów kończyn dolnych pacjenta. \subsubsection{Poruszanie się w stępie.} W hipoterapii stęp jest tym rodzajem chodu, w którym osiąga się największą skuteczność. Jest to 90 do 100 trójwymiarowych ruchów grzbietu(na minutę), które są przenoszone na pacjenta. Dr Riede$^{10}$ zanotował u osób dorosłych, jeżdżących na lekkich koniach ciepłokrwistych kilka ważnych wartości, które podane są niżej: - {\bf ruchy wokół osi strzałkowo - poprzecznej}$^{11}$; lewostronne i prawostronne ogonowe obniżenie miednicy o 5 cm z równoczesnym bocznym przesunięciem miednicy o 7 - 8 cm i bocznym zgięciem kręgosłupa w części lędźwiowej w stosunku do kości krzyżowej o 16$^0$. W stawach biodrowych dochodzi wówczas do rotacji wewnętrznej i zewnętrznej. - {\bf ruchy wokół osi czołowo - strzałkowej}$^{12}$; rotacje miednicy wokół osi wzdłużnej ciała - 8$^0$, rotacje kręgosłupa w części lędźwiowej wokół osi wzdłużnej ciała - 19$^0$. W stawach biodrowych dochodzi wówczas do rotacji wewnętrznej i zewnętrznej. - {\bf ruchy wokół osi czołowo - poprzecznej}$^{13}$; miednica porusza się grzbietowo(w przód i w tył) i odbija, jak sprężyna, z powrotem. Powstają w ten sposób odchylenia ruchu w stawach biodrowych, naciąganie i zginanie. W zależności od prędkości poruszania się do przodu, konieczne jest aktywne wspieranie różnych składowych ruchu. Razem z siłami odśrodkowymi i dośrodkowymi, ruchy wychodzące od grzbietu końskiego, powodują szczególny trening tułowia wraz z dynamiczną stabilizacją kręgosłupa w części piersiowej. Kręgosłup powinien pozostać wyprostowany, podczas gdy miednica jest w ruchu. W stawach biodrowych następuje przesunięcie punktu obrotu we wszystkich trzech osiach: 1. odwodzenie // przywodzenie, 2. prostowanie // zginanie, 3. rotacja wewnętrzna // zewnętrzna, - to jest dla terapii rzecz ważna, umożliwia ona, poprzez to, mobilizację podporową. Istotną sprawą jest dokładna analiza ruchu pacjenta w czasie trwania terapii, ażeby móc starannie zaplanować hipoterapię. Rehabilitant musi przed rozpoczęciem terapii stwierdzić, czy jakieś złamania, zniekształcenie lub wada wyprostu (schorzenie utrudniające wyprostowanie) nie uniemożliwiają właściwego dosiadu na koniu i czy może być zapewniona dobra kontrola pacjenta. Kontrola rehabilitanta nad pacjentem, w celu osiągnięcia przez niego właściwego dosiadu na koniu, polega na tym, że rehabilitant strzeże pacjenta nieustannie wzrokiem, rękoma, będąc w pełni skoncentrowanym. Niedostateczna kontrola terapeuty nad pacjentem oznacza pozostawienie go własnemu losowi, co doprowadza do niewłaściwych reakcji, do utrwalenia nieprawidłowych wzorców ruchowych i postawy napiętej - może to tylko szkodzić. Zbyt dużo kontroli nad pacjentem (nazbyt wiele trzymania, zabezpieczania) prowadzi do zupełnie pasywnego siedzenia na koniu. Pacjent nie może wtedy reagować sam na bodźce płynące od konia. Właściwa kontrola ma umożliwić symetryczne obciążenie pośladków oraz wyprost miednicy i kręgosłupa. W hipoterapii nie należy mówić o pasywnym siadzie na koniu, lecz o siadzie reaktywnym, ponieważ pacjent ma reagować na ruch konia w stępie odpowiednimi reakcjami równowagi. Reaktywny siad pacjenta różni się od aktywnego dosiadu jeźdźca, który wspomaga się własnym ciężarem, udami, wodzami. Poruszanie się konia w stępie musi być dostosowane do pacjenta$^{14}$. Tylko u dobrze wyszkolonego konia terapeutycznego, który jest ujeżdżany codziennie, stosownie do swojej pracy, można zmienić ruch konia w stępie zgodnie z wymaganiami danego pacjenta. Ruchy grzbietu końskiego będą różne w zależności od tego, czy będzie to stęp zebrany, średni, czy wyciągnięty$^{15}$. Zależne są one od tego, czy tylne nogi konia stąpają po śladach nóg przednich, czy przed nimi. Koń terapeutyczny jest do dyspozycji pacjenta, nie obowiązują tutaj reguły jeździeckie dotyczące właściwego kroku konia. Stęp może być w hipoterapii powłóczysty, albo nawet przyspieszony - w zależności od potrzeb pacjenta. W zależności od wariantu stępa (zależnie od tempa i ruchu w przestrzeni), zatrzymywanie się, ponowne podjeżdżanie, prowadzenie konia po linii prostej i po łuku - stawiane są pacjentom różne wymagania jeśli chodzi o dosiad$^{16}$. Jeśli ruch w stępie jest dokładnie dostosowany do napięcia postawy i jeśli osiągnięto właściwy dosiad, należy ten ruch zachować. Poprzez równomierne, rytmiczne powtarzanie ćwiczeń, możliwe jest osiągnięcie poprawy w przypadku zaburzeń ruchowych. Konieczne jest tu jednak ściśle określone prowadzenie konia. Jeśli jest więcej koni terapeutycznych to korzystnie jest stosować konie do poszczególnych pacjentów, w zależności od wysokości konia, długości jego kroku i szerokości grzbietu. Także rozwiązanie problemu, czy jeździć na siodle, czy bez, ewentualnie z jakim siodłem, zależy od tego, w jaki sposób pacjent uzyskuje dobry dosiad. Ruch konia w stępie - przy zachowaniu właściwego dosiadu - powoduje$^{17}$: 1. {\bf trening tułowia typowy dla chodu}; - synergistyczne (współdziałające) wzmocnienie mięśni na skutek aktywizacji wszystkich grup mięśniowych: grzbietowych i brzusznych, - podporową mobilizację w stawach kręgosłupa i bioder (poprzez ruch miednicy), - wspomaganie przebiegającego nadal ruchu prowadzi do dynamicznej stabilizacji kręgosłupa w części piersiowej - przy pionowym położeniu osi wzdłużnej ciała, wpływa to korzystnie na rozwinięcie klatki piersiowej i oddychanie, - szczególny trening reakcji równowagi w siadzie jest również możliwy. 2. {\bf mobilizację stawów}; - jeśli ruch miednicy jest odpowiednio wspierany, to w zakresie kręgosłupa, stawów biodrowych i pasa barkowego dochodzi do mobilizacji, - w niektórych stawach (zwłaszcza w barkowym i kolanowym) powstają wyprosty. Można tu wbudować podstawy terapii manualnej. 3. {\bf rozciąganie (wydłużanie) mięśni skróconych}; - poprawa mięśni odwodzicieli oraz mięśni odpowiedzialnych za rotację zewnętrzną kończyn dolnych - poprzez sam ruch i bezpośredni kontakt z ciałem konia (którego temperatura jest o 1$^0$ wyższa niż człowieka), - poprawa mięśni kulszowo - udowych, szczególnie w pozycji leżącej na koniu. 4. {\bf korektę nieprawidłowych wzorców ruchowych}; - hamowanie tonicznej aktywności odruchowej jest możliwe przez: * odwodzenie (rotację zewnętrzną) prostowanie stawów biodrowych, * symetrię przy pionowym położeniu osi wzdłużnej ciała, * rotację centralnych punktów, co daje daleko idącą poprawę napięcia i normalizację nieprawidłowych wzorców ruchowych, - torowanie i automatyzację poprzez powtarzanie ruchów, różne reakcje na dopasowywanie się. 5. {\bf ćwiczenie koordynacji - wspieranie sensomotoryczne}; - reakcje równowagii w siadzie na koniu są stale konieczne, - przy właściwym wykonywaniu ćwiczeń terapeutycznych dochodzi do zarejestrowania normalnych reakcji funkcjonalnych i wyznaczenia funkcjonalnych wzorców ruchowych. 6. {\bf zmysłowy trening integracyjny}; poprzez podstawowe stymulacje dotykowo - czuciowe, przez postrzeganie swojego ciała, wyczucie przestrzeni, pacjent ma nauczyć się dopasowywać do konia, do zespołu, do otoczenia w stajni (na ujeżdżalni, torze jeździeckim, hali treningowej). Do przetwarzania różnych bodźców czuciowych pacjent potrzebuje pomocy terapeuty. Aby nie przemęczyć pacjenta, należy prowadzić terapię bardzo ostrożnie i rozważnie, z nieustanną gotowością pomocy. Szczególnej koncentracji wymaga ciągłe staranie o osiągnięcie właściwego dosiadu i wczucie się w ruch konia. Koń terapeutyczny, jako pośrednik terapeuty, istotnie w tym pomaga. 7. {\bf dialog ruchowy, dający radość}; przy właściwym dosiadzie dochodzi do dialogu ruchowego koń - człowiek, człowiek - koń, który sprawia wiele radości. Jest to właśnie ta szczególna cecha rehabilitacji konnej, która nie występuje w żadnej innej metodzie gimnastyki leczniczej. \subsection{Hipoterapia, a uznane metody terapii leczniczej.} Poniżej będę chciała wykazać, w jaki sposób zasady działania uznanych metod terapii, poprzez gimnastykę leczniczą, dochodzą do głosu w hipoterapii i jakie niezastąpione możliwości oddziaływania można dzięki niej osiągnąć - abstrahując od specyficznej motywacji wszystkich pacjentów, płynącej z faktu współpracy z koniem, jako partnerem i pośrednikiem. \subsubsection{Terapia wg Bobatha.} {\bf Zasada}: Terapia przystosowuje się do fizjologicznego stanu pacjenta z uwzględnieniem aktualnego stanu rozwoju, albo fazy jego choroby, w celu przetorowania drogi poprawy funkcji nerwowo - mięśniowych. Wymaga to wiedzy z dziedziny neurofizjologii, umiejętności technicznych oraz pomysłowości terapeuty. Stymulację skorygowanych wzorców ruchu osiąga się drogą manipulacyjną, dzięki ukierunkowanym impulsom ruchowym, które wysyła terapeuta, umiejętnie poruszając pacjenta. Dokonuje się to w optymalnej pozycji wyjściowej przez hamowanie i rozluźnianie, przy jednoczesnej normalizacji, czy też poprawie, napięcia postawy. Wielokrotne powtarzanie ćwiczeń skoordynowanych wzorców ruchu w określonym rytmie, prowadzi do ich stabilizacji i staje się warunkiem ich świadomego przejścia przez organizm pacjenta, zakodowania w mózgu. {\bf Hipoterapia}: Wymienione kryteria można osiągnąć przy pomocy hipoterapii poprzez podjęcie manipulacyjnych elementów metody Bobatha w pozycji wyjściowej pacjenta oraz w siadzie w rozkroku. Bardzo istotnym, dodatkowym składnikiem motorycznym terapii, który zapewnia koń jest trening tułowia w sytuacji typowej dla chodu ludzkiego - w pozycji wyprostowanej, z przemieszczaniem się do przodu. Tempo i zmienne kierunki ruchu konia prowadzonego w stępie to czynniki, od których zależy "oferta terapeutyczna" konia. Poprzez zmianę ustawienia i położenia ciała, rytmicznie w ten sposób poruszanego, dochodzi do stymulacji organów równowagi i ćwiczenia funkcji podstawowch. Hipoterapia przekazuje treści terapeutyczne metody Bobatha, a jednocześnie oddziaływuje na sferę neurologiczno - motoryczną i neuro - fizjologiczno - sensoryczną$^{18}$. \subsubsection{Terapia wg Vojty.} {\bf Zasada}: Metoda ta opiera się na przejęciu odruchów w celu przetorowania skoordynowanych wzorców ruchowych. Do jej stosowania niezbędna jest znajomość struktury odruchów fizjologicznych akcji grup mięśniowych - przykładowo, poprzez pełzanie odruchowe (odruch pełzający) i obrót odruchowy - wymaga dużej sprawności manualnej terapeuty. Tylko wówczas możliwe jest wprzęgnięcie mięśni pracujących wg patologicznych wzorców odruchowych, w skorygowaną fizjologicznie działalność grup mięśniowych, odwrócenie ich funkcjonowania i centralne zakodowanie. Pełzanie i obrót odruchowy składają się z alternatywnych, przekątnych ruchów przeciwstawnych. {\bf Hipoterapia}: Przekątno - obrotowe ruchy przeciwstawne to permanentne odpowiedzi na kołysanie grzbietu końskiego. Jeśli ciało jest w stanie przyjąć tę ofertę ruchową bez nieoczekiwanych reakcji odruchowych, to korekcja dokonuje się poprzez tułów, od centrum do peryferii. Torowanie oczekiwanego wzorca ruchowego może być zintensyfikowane dzięki manipulacyjnej pomocy terapeuty. Doświadczenie wskazuje, że rytmiczne przemieszczanie się konia do przodu, wzmacnia zarówno stymulację, jak i stabilizację wzorców ruchowych$^{19}$. \subsubsection{Terapia wg Feldenkraisa.} {\bf Zasada}: Zasadnicza koncepcja terapii ruchowej to włączenie pacjenta w proces ćwiczeń przez uświadomienie ruchu, rozwinięcie poczucia położenia ciała i tym samym jego kontrolę. Koncepcja terapeutyczna u Feldenkraisa, opiera się także na jego przekonaniu, że poprzez ukierunkowany ruch do mózgu przekazywane są nowe informacje, które są tam zmagazynowane i mogą być stamtąd wysyłane, tzn. są gotowe do sterowania ruchem. Zgodnie ze swą naturą, stymulacja rezerw nerwowych, ma z terapeutycznego punktu widzenia, zupełnie inny punkt wyjścia niż trening siłowy, uruchamianie stawów, czy też mechaniczne, obwodowe sposoby terapii. Jeśli ruch w swoim oddziaływaniu zostaje uświadomiony w sposób kinestetyczny, to można w ten sposób znacznie poprawić cel terapii. {\bf Hipoterapia}: Swiadome włączenie pacjenta w działanie ruchowe na koniu, rozwój czucia położenia ciała i uświadomienie sobie jego istnienia poprzez ćwiczenie zdolności jego postrzegania, sprawiają, że uczestniczy on aktywnie w terapii, nie jest tylko biernym wykonawcą ćwiczeń, lecz twórczo współtworzy swój sukces. Zarówno dzieciom, jak i dorosłym, komunikacja z koniem dostarcza szczególnych motywacji$^{20}$. \subsubsection{Terapia manualna.} {\bf Zasada}: Doskonale rozwinięta i precyzyjna w ruchach ręka terapeuty, oferuje bogate możliwości sensoryczne i motoryczne, które mogą być wykorzystane w subtelnej i zróżnicowanej terapii. Terapię przy pomocy ręki stosuje się od dawna, od kiedy człowiek odczuwa ból. Mechaniczna terapia miejscowa przy pomocy ręki, stała się dzisiaj sztuką ukierunkowanej terapii aparatu ruchowego pacjenta, opierającą się na wiedzy z dziedziny patobiomechaniki i analizy funkcjonalnej w odniesieniu do całego ciała, przy czym rola kręgosłupa w problematyce bólu jest zagadnieniem centralnym. Zgodnie z wynikami badań stosowanych, przy pomocy ręki terapeuty dokonuje się przeróżnych manipulacji; ręce mogą wprawiać w ruch, rozciągać, uciskać, stawiać opór. Przeniesienie terapii manualnej do hipoterapii jest możliwe w procesie wypracowywania właściwych postaw. {\bf Hipoterapia}: Już nieznaczne zmiany postawy powodują odmienną koordynację nerwowo - mięśniową. Radykalnie zmienia się stosunek części ciała (jeśli - położyć płaską dłoń na wierzchołku głowy, na czole, czy też na karku; jeśli ją położyć na lewym ramieniu, na mostku, na lewym lub prawym udzie, jeśli przy tym unieść łokieć lub ustawić go pod kątem) - istnieje tu dowolna ilość wariantów. Istotne jest jedno; każda, najdrobniejsza część ciała i jej funkcja, ma wpływ na całe ciało, czy to jeśli chodzi o funkcjonowanie palców stopy, czy też szczęki. Hipoterapia wykorzystuje korekcję postawy, jako ćwiczenie wspierające w różnych pozycjach ciała, w celu rytmicznego wprowadzenia nowych wzorców ruchowych. Manipulacjna pomoc terapeuty polega każdorazowo na ustawieniu pacjenta w optymalnej pozycji wyjściowej; np. symetrię ruchu osiąga się poprzez niesymetrycznie prowadzoną korekcję postawy, dzięki odpowiedniej manipulacji miednicą można fizjologicznie wyprostować kręgosłup, przez niewielki ucisk w kluczowym punkcie ciała można zapoczątkować harmonijny ruch. Można zatem powiedzieć, że im zręczniej terapeuta włada swoimi rękoma i potrafi równocześnie, na podstawie różnicujących obserwacji, dokonywać właściwej analizy funkcjonalnej, o tyle efektywniejsza będzie jego hipoterapia. Często okazuje się, że możliwe jest osiągnięcie poprawy ruchu w dosiadzie na koniu, z zachowaniem właściwego wyprostu i równowagi, czego nie można osiągnąć w spoczynku. Zaobserwowano to np. w przypadku aktywnych zaburzeń ruchowych oraz kręczu karku$^{21}$. Zasada działania omawianych metod gimnastyki leczniczej jest realizowana również w hipoterapii, przy czym możliwe tu jest, osiągnięcie dodatkowych efektów terapeutycznych poprzez specyficzne, wyjątkowe, niezastąpione możliwości konia. Miejsce i rolę hipoterapii określa aktualnie stan wiedzy dotyczący najnowszych założeń gimnastyki leczniczej; te zaś, są wyznaczone przez wiedzę o istniejących w mózgu wzorcach ruchowych, ich połączeniach z obwodowym organem wykonawczym i stymulacji poszczególnych ruchów. Możliwość wpływania przez terapeutę na ten obwód funkcyjny - poprzez ruch - niesie z sobą daleko idące konsekwencje. Ponieważ, możliwa plastyczność formowania uszkodzonego mózgu jest w stanie przyjąć oraz przygotować nowy wzorzec ruchowy, jeśli jest on zaprogramowany, to już rzeczą rehabilitacji jest rozwinięcie tego subtelnego programu teoretycznego jako wkładu danych - w tym programie hipoterapia zajmuje miejsce uprzywilejowane. W cudowny sposób pomaga ona dzieciom z zaburzeniami ruchowymi pochodzenia mózgowego - mózg dziecka dysponuje o wiele większymi zasobami rezerw kompensacyjnych niżby można sądzić. \clearpage \section{Instytucjonalizacja w hipoterapii.} W Niemczech hipoterapia jest realizowana w ośrodkach fizjoterapeutycznych prowadzonych przez Kuratorium ds. Terapeutycznej Jazdy Konnej lub na terenie prywatnych, wyspecjalizowanych terapeutycznie ośrodków. Jednak brak ostatecznych rozstrzygnięć w kwestii finansowania zabiegów hipoterapeutycznych jest ciągle przyczyną stosunkowo małej roli konia w gimnastyce leczniczej. Kasy Chorych i towarzystwa ubezpieczeniowe uwzględniły ten rodzaj leczenia dopiero w 1982 roku. Mimo to komisja ds. środków leczniczych Zrzeszenia Kas Chorych odrzuciła projekt uznania hipoterapii za środek leczniczy z powodu jej wysokich kosztów$^1$. Proponowane przez Kuratorium stawki opłat za zabiegi hipoterapeutyczne są porównywalne z innymi. Po ustaleniu oficjalnych stawek opłat w katalogu zabiegów gimnastyki leczniczej wzrośnie rola konia jako "przyrządu" do ćwiczeń oraz partnera i współterapeuty dla pacjenta$^2$. W Polsce turnusy hipoterapeutyczne, jak również regularną, całoroczną jazdę, organizuje się w ośrodkach terapeutycznych. Udało mi się ustalić 14 ośrodków działających na terenie całej Polski, są to: 1. Przychodnia Rehabilitacji i Fizykoterapii w Warszawie - Ursynów, prowadzona przez p. dr Marię Należyty, 2. Ośrodek Rehabilitacyjny we Włocławku, prowadzony przez pp. No\-wo\-grodz\-kich, 3. Stajnia "Sw". Jerzy w Warszawie, prowadzona przez p. Mariana Jaroszyńskiego, 4. Fundacja "Hipoterapia" w Krakowie, hipoterapią zajmuje się A. Włodarczyk, 5. Wojewódzki Ośrodek ds. Zatrudnienia i Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych wspólnie z 33 BHDJ z Bydgoszczy, pod kierownictwem Z. Ziemby i T. Szamockiego, 6. Złobek dla dzieci niepełnosprawnych w Grudziądzu, prowadzony przez p. M. Morawską, 7. Zakład Rehabilitacji WAM w Lodzi, hipoterapią zajmuje się L. Trochimiak, 8. Ośrodek Rehabilitacyjny w Zabajce k. Rzeszowa, 9. Ośrodek Rehabilitacyjny w Krośnie, prowadzi M. Piotrowicz, 10. Ośrodek Rehabilitacyjny przy ZTK Zbrosławice, prowadzi S. Izdebski, 11. CZDz (Centrum Zdrowia Dziecka), Oddział Rehabilitacji Neurologicznej w Warszawie - Międzylesie, prowadzi dr B. Mrożek, 12. Ośrodek Jeździecki w Tenczynku, prowadzi Maria Rey, 13. Ośrodek Rehabilitacyjny przy C.C. Revita w Nowej Wsi k. Warszawy, prowadzony przez Barbarę Niemczewską i Jadwigę Maciaszek, 14. Ośrodek Rehabilitacyjny w Wildze k. Warszawy, prowadzony przez dr P. Ignatowicza. Jak już wspomniałam, w wymienionych ośrodkach stosuje się rehabilitację całoroczą oraz turnusy hipoterapeutyczne, które trwają dwa tygodnie. Przed przyjęciem na turnus rehabilitacyjny, niezbędne jest szczegółowe przebadanie dziecka w specjalistycznej przychodni i skonsultowanie jego stanu z lekarzem prowadzącym. W USA stosowane są karty medyczne$^3$ zawierające dokładne informacje dotyczące badań neurologicznych, internistycznych i pediatrycznych. Karty te są wypełnine przez lekarza sprawującego opiekę medyczną nad dzieckiem. Są one systematycznie odnawiane, zwłaszcza wtedy, gdy u dziecka zachodzi jakaś zmiana lub gdy zmiany te sygnalizują rodzice. Ośrodek przy C.C. Revita w Nowej Wsi k. Warszawy, zaadaptował karty medyczne stosowane w USA, w Chief Center For The Handicap. W Polsce nie istnieje ujednolicony system badania medycznego dzieci przed zakwalifikowaniem na turnus terapeutyczny, bądź też jazdę stałą w ośrodku hipoterapeutycznym. Do Ośrodka Hipoterapeutycznego w Zabajce, dzieci kierowane są przez Poradnię Rehabilitacyjną Dzieci z MPDz. Uzupełnieniem informacji medycznych są badania metodą Tarnow$^4$.Zawiera ona następujące punkty pomiarowe: 1. odstęp między kolanami, 2. chwytanie za duże palce u nóg, 3. gra z prowadzącym w piłkę naokoło konia//ilość udanych chwytów w ciągu minuty, 4. chwytanie piłki//ilość udanych chwytów na minutę, 5. chwytanie ringo//ilość udanych chwytów w ciągu minuty, 6. ilość kroków przemierzonych w ciągu minuty. Do badania tą metodą potrzebne są jedynie stoper, piłka i linijka. Występuje również ankietowanie rodziców. Ankiety te zawierają pytania dotyczące oceny stanu dziecka przed podjęciem zabiegów hipoterapeutycznych, w trakcie ich trwania i po zakończeniu zabiegów. Przychodnia Rehabilitacji i Fizykoterapii w Warszawie, przed zakwalifikowaniem dziecka na turnus rehabilitacyjny, stosuje Test Rozwoju Ruchowego dla Dzieci z MPDz$^5$. Wszystkie polskie ośrodki wymagają pisemnej zgody rodziców, potwierdzenia ubezpieczenia dziecka od nieszczęśliwych wypadków i jazdy konnej oraz ściśle przestrzegają zasad BHP przewidzianych dla jeżdżących konno. Główne zasady to: obowiązkowa jazda w kaskach chroniących głowę oraz bezwzględne wykonywanie poleceń instruktora jazdy konnej i terapeuty. Jednak najważniejsze są wnikliwe badania lekarskie dziecka przed przyjęciem na turnus hipoterapeutyczny. Należy pamiętać, że wstrząsy spowodowane jazdą konną oraz wzmożone pobudzenie psychiczne mogą wywołać, niewykryte przy pobieżnym badaniu, zaburzenia neurologiczne. Pogorszyć stan dziecka mogą także nieodpowiednio dobrane ćwiczenia. W terapii jazdą konną w zasadzie nie występują ograniczenia wiekowe - można ją stosować u dzieci od 1.5 roku do pełnoletności oraz dla ludzi dorosłych. Większe efekty terapeutyczne zauważalne są w przypadku dzieci niż dorosłych. Taki wniosek wysnuł ośrodek w Zabajce, jednakże dane te są niepełne, gdyż dzieci młodsze odbywały zajęcia systematyczniej niż dorośli, z większą ilością zabiegów$^6$. \subsection{Konferencje hipoterapeutyczne.} Po roku 1990, hipoterapeuci, czując niedosyt wiadomości z zakresu hipoterapii, postanowili organizować konferencje, których celem byłoby przybliżenie lekarzom, rehabilitantom i instruktorom jeździectwa aktualnego, światowego stanu wiedzy na temat hipoterapii jako fizyko-, psycho- i socjoterapeutycznej metody rehabilitacyjnej oraz wymiany doświadczeń polskich hipoterapeutów. Pierwsza konferencja hipoterapeutyczna "POZNAJMY SIE" odbyła się w dniach 9 - 10 marca 1992 roku w Nowej Wsi k. Warszawy, a została zorganizowana przez Ośrodek Rehabilitacyjny przy C.C. Revita wspólnie z Rotary Club z siedzibą w Warszawie. Zgromadziła około 65 osób: lekarzy, instruktorów jazdy konnej, rehabilitantów oraz osób zainteresowanych tą formą terapii. Jej celem było zorientowanie się jak wielu terapeutów (pracujących na terenie całego kraju) zajmuje się hipoterapią oraz próba powołania jakiejkolwiek organizacji zajmującej się problemami hipoterapii. Ostatecznie, ustalenia organizacyjne, szczegółowe postanowiono rozpatrywać na następnej konferencji. Druga konferencja - "HIPOTERAPIA - TEORIA, PRAKTYKA, MOZLIWOSCI" została zorganizowana 3 - 4 czerwca 1992 roku w Krakowie przez Fundację na Rzecz Rozwoju Rehabilitacji Konnej Dzieci Niepełnosprawnych. Celem konferencji było: rozpoznanie krajowego potencjału rehabilitacji konnej, podjęcie decyzji organizacyjnych zmierzających do ujednolicenia systemu szkolenia hipoterapeutów, określenie zaleceń merytorycznych dla programów leczniczych i zapewnienie systematycznego przepływu informacji. Przedstawiono też projekt statutu Polskiego Towarzystwa Hipoterapeutycznego$^7$. Jego rozpatrzeniem zajęła się grupa chętnych osób, a wyniki zostaną opublikowane w najbliższym czasie. Planuje się coroczne organizowanie podobnych konferencji. Od 1974 roku organizowane są międzynarodowe kongresy poświęcone temu zagadnieniu. Biorą w nich udział zarówno lekarze, jak i fizjoterapeuci, psychologowie i specjaliści od jazdy konnej$^8$. \clearpage \section{Srodki pomocnicze w hipoterapii.} Aby można prowadzić zajęcia rehabilitacyjne na koniach muszą być spełnione trzy podstawowe warunki. Pierwszym z nich jest omówiony już w rozdziale drugim problem specjalistów biorących udział w hipoterapii. Drugi to dobór odpowiednich koni, trzeci - to posiadanie odpowiedniego sprzętu i krytej ujeżdżalni. \subsection{Dobór koni do hipoterapii.} Różnego rodzaju przyrządy stosowano w gimnastyce leczniczej od dawna, ale pojawienie się żywej istoty w charakterze przyrządu pośredniczącego między pacjentem i terapeutą, ich wzajemny stosunek, były czymś zupełnie nowym. Wymagania stawiane koniom używanym dla celów hipoterapii są bardzo wysokie. Muszą być do tego odpowiednio przygotowane oraz spełniać kilka niezbędnych warunków$^1$. Dobierając konie do rehabilitacji należy zwracać uwagę na spokojny temperament, łagodny charakter, zrównoważenie psychiczne, brak łechtliwości, aby w każdym miejscu można je było bezpiecznie głaskać, dotykać, czy klepać$^2$. Muszą mieć dobre zdrowie i odpowiednią kondycję fizyczną. Musi to być,tak zwany, koń dobrego charakteru, chętnie współpracujący z człowiekiem, nie posiadający żadnych narowów$^3$. W ciągu, przynajmniej, kilkumiesięcznego przygotowania, powinien zostać wdrożony do pracy z dziećmi. Zwykle do terapii używa się koni już ujeżdżonych i użytkowanych rekreacyjnie. Muszą być przyzwyczajone do spokojnego i swobodnego prowadzenia w ręku zarówno stępem, jak i kłusem, stania w miejscu w zupełnym bezruchu podczas wykonywania przez jeźdźca wszelkich ewolucji na ich grzbiecie, tzn. siadania, względnie stania w różnych miejscach, przodem lub tyłem do kierunku ruchu, wykonywania wymachów rąk i nóg w dowolnych kierunkach, kładzenia się na szyi i na zadzie, przewieszania w poprzek grzbietu itp. Powinny odznaczać się posłuszeństwem w pracy i szybko reagować na pomoce oraz komendy$^4$. Muszą mieć równe i rytmiczne chody, nie mogą być płochliwe, ale za to mają być odważne i w żadnym wypadku nie wolno im gryźć, stawać dęba, ani wierzgać$^5$. Ze względu na konieczność ćwiczeń z rehabilitantem i na bezpieczeństwo chorych dzieci, najkorzystniejsze do prowadzenia zajęć są konie małe (kuce), o wymiarach nie przekraczających 145 cm. Praca z takim koniem jest łatwiejsza i bezpieczniejsza. Asekuracja pacjenta może odbywać się z ziemi. Cwiczący ma wtedy większą swobodę ruchu na koniu i może wykonywać bardziej zróżnicowane ćwiczenia. Z kolei rehabilitant ma pełną kontrolę ruchów dziecka, może je korygować, a w razie jakiegokolwiek niebezpieczeństwa bądź utraty równowagi, może je z łatwóścią ściągnąć z grzbietu konia lub podtrzymać$^6$. Trzeba sobie zdawać sprawę, że znacznie trudniej jest posadzić niesprawne dziecko na grzbiet wysokiego konia. Poza utrudnieniami asekuracji z ziemi, jazda na dużym koniu wywołuje niekiedy lęk wysokości u dzieci, a ewentualny upadek może być bardziej niebezpieczny. Ze względu na wielkość i charakter, do hipoterapii najbardziej polecane są konie ras prymitywnych, jak na przykład: koniki polskie, hucuły, fiordingi. Należy wszak zwrócić uwagę, że niewielkie wzrostem, mają bardzo szerokie grzbiety i w związku z tym nie wszystkie, szczególnie silnie spastyczne dzieci, mogą początkowo tak bardzo rozszerzyć nogi. Do rehabilitacji używa się więc często mieszańców powyższych ras z innymi końmi. Ze względu na temperament powinny tu być, przede wszystkim,stosowane rasy zimnokrwiste i pogrubione. Wykluczone są konie czystej krwi arabskiej i pełnej krwi angielskiej$^7$. Jednak, ze względu na przypadki, w których dziecko nie jest w stanie samo siedzieć na koniu, dobrze jest mieć do dyspozycji również większego konia, na którym wygodnie mieści się pacjent ze swym instruktorem. Bardzo dobre są do tego, np. konie rasy śląskiej lub w zbliżonym do niej typie, a także zimnokrwiste$^8$. Jeśli idzie o wiek, to zwykle używa się koni starszych, co najmniej 6 - 7 letnich$^9$. Są one bardziej zrównoważone, spokojniejsze. Z dużym naciskiem podkreślić jednak należy, że nie każdy mały i starszy koń nadaje się do zajęć rehabilitacyjnych. Ze względu na bezpieczeństwo chorych, wierzchowce należy dobierać bardzo starannie i natychmiast eliminować te, które nie spełniają określonych wymagań. Związana z wiekiem jest także kwestia budowy, zdrowia i kondycji. Koń przeznaczony do hipoterapii musi mieć okrągły, miękki i dobrze wypełniony mięśniami grzbiet. Nie powinien mieć wystających żeber, ani kręgosłupa oraz zbyt zaznaczonego kłębu (co jest skąd innąd, pożądaną cechą u koni wierzchowych), utrudnia to bowiem pacjentom jazdę na oklep$^{10}$. Maria Rey twierdzi,że {\it praca w rehabilitacji jest również dobrą ``emeryturą'' dla koni starszych, nie nadających się już do innej pracy, o ile mają dobry charakter i są dobrze utrzymane, gdyż konie wychudzone, ze sterczącym kręgosłupem absolutnie się do tego nie nadają$^{11}$}. Neumann - Cosel$^{12}$ występuje przeciwko użytkowaniu w jeździe rehabilitacyjnej starych koni. Uważa on, że słabo wykształcona muskulatura i zakłócona równowaga chorego, wymagają równomiernego chodu konia i warunków miękkiego, przyjemnego siedzenia. Koń przeznaczony do hipoterapii powinien mieć sprężysty, elastyczny stęp, z długim wykrokiem, energiczny kłus przy dobrej pracy grzbietu i musi lekko nosić. Wraz z wiekiem nasilają się objawy zużycia i stare konie nie spełniają powyższych wymogów. Konie, zależnie od płci, przejawiają zróżnicowane zachowanie. Do rehabilitacji najlepiej nadają się wałachy. Są one najspokojniejsze, zachowują się na ogół obojętnie w stosunku do innych koni, są mniej płochliwe i rzadko bywają agresywne w stosunku do człowieka. Klacze niekiedy przejawiają zróżnicowane zachowanie, w zależności od cyklu rujowego. Są one z natury mniej ufne w stosunku do człowieka ze względu na funkcje fizjologiczne (rodzenie i opieka nad potomstwem). Niekorzystną cechą klaczy jest także większa wrażliwość słabizn, co jest związane z grubością i unerwieniem skóry. Niewątpliwie najmniej przydatne, do zajęć hipoterapeutycznych, są ogiery. Są one zbyt silne, niezrównoważone, wymagające dużych umiejętności ze strony siedzącego na ich grzbiecie jeźdźca$^{13}$. Bardzo ważnym zagadnieniem jest pielęgnacja zwierząt, a zwłaszcza ich sierści. Koń nie może być roznosicielem zarazków ani pasożytów. Jazdy odbywają się na oklep, dzieci wykonując ćwiczenia dotykają grzywy, szyi i grzbietu konia twarzą i rękami, a koń jest często spocony. Dlatego też sierść i skóra zwierzęcia musi być idealnie czysta$^{14}$. Konia czyści się szczotką włosianą, najczęściej jedno pociągnięcie pod włos i dwa z włosem. Po wyczyszczeniu, skórę zwierzęcia przecieramy miękką szmatką, oczywiście z włosem. Okolice chrap i szpary pyskowej wyciera się czystą, wilgotną szmatką lub gąbką. Do czyszczenia grzywy i ogona używa się szczotki i specjalnego grzebienia. Zgrzebło metalowe służy do czyszczenia wło\-sia\-nej szczot\-ki. Szczotkę przeciągamy na przemian po koniu i po zgrzeble. Wstępnie można konia oczyścić zgrzebłem gumowym lub specjalną szczotką plastykową, zwłaszcza gdy koń jest bardzo brudny lub w trakcie linienia. Podeszwę kopyta czyści się skrobakiem, tzw. kopystką(il.8). Należy starannie usuwać nawóz, kamyki, i kawałki drewna z kątów wsporowych kopyta. Pożądanym zabiegiem higienicznym jest mycie grzywy i ogona. Myje się je szarym mydłem i ciepłą wodą z dodatkiem sody dla dodania miękkości$^{15}$. W trosce o zdrowie pacjentów, konie przeznaczone do hipoterapii, należy szczególnie dokładnie odrobaczać. Ze względów bezpieczeństwa - nie powinno się stosować podków$^{16}$. \subsubsection{Przygotowanie koni do pracy w hipoterapii.} Do pracy w rehabilitacji używa się zwykle spokojnych, niedużych koni, które przedtem sprawdziły się w jeździe rekreacyjnej. Niemniej, przed wykorzystaniem w hipoterapii, należy je odpowiednio przygotować. Czas szkolenia zależy od poprzednio nabytych umiejętności i podatności na naukę. Przede wszystkim, sprawdza się tzw. czułe punkty - to jest stopień wrażliwości grzbietu, boków, słabizn, itp. - na dotknięcia, niespodziewane naciski$^{17}$. Przyzwyczaja się konie do niespodziewanych krzyków (musi pozostać na nie obojętny), przechodzenia pod szyją zwierzęcia, jego brzuchem. Po pociągnięciu go za ogon, mocne nieoczekiwane klepnięcie, nie może reagować kopaniem, biciem z zadu. Przyzwyczaja się go także do braku reakcji na często bardzo jaskrawe zabawki dzieci, pomoce rehabilitacyjne, machanie przed oczami (naturalne u konia jest płoszenie się w takiej sytuacji) przedmiotami i rękoma oraz ciągnięcie za uszy, czy też nakładanie na nie różnej wielkości i ciężaru krążków$^{18}$. Kolejnym etapem jest praca na lonży i w ręku. Uczy się konia reagowania na komendy wydawane głosem. Wierzchowiec musi być karny, podporządkowany instruktorowi. Musi pozwolić prowadzić się, a ponadto chodzić w tempie wymaganym przez prowadzącego. Koń musi się nauczyć znosić wszystkie te ćwiczenia, które będą wykonywali na nim później pacjenci. Równocześnie przyucza się konia do podwójnego obciążenia. Niekiedy rehabilitant zmuszony jest wsiadać razem z niepełnosprawnym dzieckiem na konia. W takim przypadku nie tylko ciężar jest znacznie większy, ale także środek ciężkości jeźdźców przesunięty jest bardziej do tyłu, co może niepokoić konia$^{19}$. Koń przeznaczony do rehabilitacji jazdą konną musi być łagodny w obejściu, przy pracach pielęgnacyjnych. Zwykłą praktyką jest to, że konia czyszczą, kiełznają i wyprowadzają dzieci poddawane rehabilitacji - te, które są dostatecznie sprawne, by wykonywać te czynności. Koń musi bez oporów podawać do czyszczenia wszystkie cztery nogi. Dla normalnie żywionego, zdrowego konia, kilkugodzinna praca z dziećmi w stępie stanowi zbyt małą dawkę ruchu. Z tego względu wierzchowce używane do rehabilitacji powinny, poza tym, chodzić pod siodłem lub być lonżowane. W. Kuprian twierdzi, że lonżowanie koni pracujących z dziećmi jest niedostateczną formą ruchu dla nich. {\it Koń do hipoterapii musi być stale ujeżdżany i trenowany, aby zachował potulność. Jego temperament i charakter muszą być zrównoważone, by ryzyko upadku było jak najmniejsze}$^{20}$. Wyłania się tutaj problem nie zawsze dostrzegany przez terapeutów. Koń w procesie terapii staje się partnerem (współterapeutą). Instruktor i rehabilitant muszą pamiętać nie tylko o dobrym samopoczuciu dziecka, ale również konia. Nie może on być znużony, ani znudzony zbyt długą i monotonną pracą, jaką jest jazda z dziećmi chorymi. Musi mieć chwilę relaksu, możności swobodnego "bryknięcia", kiedy to z pewnością nie spowoduje przykrych konsekwencji dla pacjenta i kary dla konia. Również stosunek kar do nagród nie powinien wychodzić na korzyść tych pierwszych. Głośna pochwała za dobrą pracę, kostka cukru, czy poklepanie po szyi stanowi dodatkową nagrodę za dobrze wykonaną pracę. Wymagania stawiane koniom używanym do celów hipoterapii są bardzo wysokie. Oczywiście konie muszą być zdrowe i pod każdym względem bez zarzutu. Rasa ma tu znaczenie drugorzędne. W procesie szkolenia koń musi być specjalnie przygotowany do określonych zadań terapeutycznych. Wprawdzie podstawą jest solidne przygotowanie jeździeckie, a zwłaszcza praca na lonży, ale nie każdy koń do jazdy rekreacyjnej nadaje się równocześnie do hipoterapii. Podsumowując należy stwierdzić, iż koń jest dzisiaj jednym z najefektywniejszych i najsubtelniejszych "przyrządów" w gimnastyce leczniczej, służąc jednocześnie jako partner dla pacjenta i terapeuty. \subsection{Pomieszczenia.} Do prowadzenia zajęć terapeutycznych wymagane jest specjalne zaplecze. Składa się na nie kryta ujeżdżalnia, stajnia i poczekalnia dla dzieci wraz z ich rodzicami (opiekunami). Dla pacjentów przechodzących kurację w ośrodku jeździeckim musi być do dyspozycji ogrzewana hala. Tylko wtedy można jeździć niezależnie od pogody i w każdej porze roku. Ogrzewana hala (lub poczekalnia) potrzebna też jest dla pacjentów, którzy muszą często długo wyczekiwać, zanim zostaną posadzeni na konia, np. pacjenci poruszający się w fotelu na kółkach. Ze względu na to i inne aspekty terapii wymagane jest dobre, sanitarne i higieniczne, wyposażenie hali$^{21}$. Hala nie musi być pełnowymiarowa. Wystarczy tzw. cyrk, czyli okrągła hala o średnicy około 15m, zazwyczaj używana do lonżowania koni lub maneż jak do stanówki (12x12m). Przestrzeń zamknięta sprzyja większej koncentracji podczas wykonywanej pracy zarówno u ludzi jak i u koni. Podłoże powinno być miękkie i elastyczne. Bardzo dobrze zdają egzamin stosowane powszechnie w krytych ujeżdżalniach trociny zwilżone wodą lub suchy piasek przemieszany z trocinami$^{22}$. W czasie prowadzenia jazd należy ograniczyć liczbę osób postronnych i nie zezwalać na wchodzenie i wychodzenie z hali kogokolwiek. Nic nie powinno koni niepokoić ani płoszyć. Nia znaczy to, oczywiście, że nie można przeprowadzać rehabilitacji poza terenem krytej ujeżdżalni. Zajęcia na świeżym powietrzu, zwłaszcza w dni pogodne, odpowiednio ciepłe i bezwietrzne, są nawet pożądane, ale pod warunkiem, że spełnione będzie wymagane odizolowanie koni od otoczenia. Teren musi być więc osłonięty lub otoczony np. żywopłotem, z dala od ulicy, torów kolejowych, fabryk lub placu, na którym odbywają się treningi innych koni, itp. Pamiętać należy, że musi być zapewniona możność swobodnego dojazdu samochodem lub wózkiem w bezpośrednie sąsiedztwo ujeżdżalni. Podłoże powinno być miękkie, chroniące przed następstwami ewentualnego upadku. Niekiedy, w przypadku dzieci będących w lepszym stanie psychofizycznym, można stosować poza standartową jazdą konną połączoną z ćwiczeniami,krótkie spacery po okolicy. Należy wtedy zachować szczególne środki bezpieczeństwa, ponieważ w terenie zwiększa się znacznie prawdopodobieństwo spłoszenia koni. Dzieci powinny mieć założone kaski ochronne - toczki. \subsection{Sprzęt.} Obok kondycji i zdrowia konia istotnym zagadnieniem jest rząd używany do ćwiczeń. Konie kiełzna się powszechnie stosowaną uzdą sportową(il.9). Często na grzbiet konia zakłada się skórzany popręg z uchwytami lub pasy woltyżerskie(il.10). Jest to zło konieczne gdyż pasy te są zbyt grube i twarde, a w dodatku mają sztywne uchwyty. Wszystko to utrudnia dzieciom wykonywanie ćwiczeń. W USA, Austrii, Francji, Niemczech i Szwajcarii produkowany jest specjalistyczny sprzęt terapeutyczny, przystosowany dla potrzeb osób niepełnosprawnych. Na terenie Polski używa się pasów podobnych do woltyżerskich z półsztywnymi uchwytami i możliwością przymocowania wypinaczy i strzemion (poszczególne egzemplarze wykonywane są na zamówienie przez rzemieślników, il.11). Do ograniczenia ruchów głowy konia w górę i w dół służą wypinacze. Są to skórzane rzemienie łączące wędzidło z popręgiem. Ich długość musi być tak dopasowana, aby nie zmuszały konia do ustawienie głowy poza linią pionową. W skórzane rzemienie wypinaczy wszyty powinien być odcinek gumy, aby łagodzić napór na wędzidło. W hipoterapii zasadą jest, żeby dzieci jeździły na oklep, siedząc bezpośrednio na grzbiecie konia. Jednak w zależności od stopnia sprawności dziecka, stosuje się: derki ze skór baranich - sierścią zwrócone do góry, tzw. gapy (popręg ze strzemionami) lub zwykłe siodła. Rząd musi być każdorazowo dostosowany do programu leczenia$^{23}$. Celem ułatwienia dzieciom niepełnosprawnym wsiadania na konia, stosuje się niekiedy niewysokie pomosty, z których większe dziecko łatwiej jest wsadzić na grzbiet wierzchowca. Do zajęć dziecko nie powinno być ubrane zbyt ciepło. Nie należy zapominać, że sama jazda konna (nawet stępem), wymaga pewnego nakładu energii, a poza tym dzieci w czasie zajęć, w zależności od ich możliwości, ćwiczą dość intensywnie. Ze względu na prawdopodobieństwo obtarcia, dzieci powinny nawet latem jeździć w długich spodniach lub rajstopach. Materiał, z którego wykonana jest wierzchnia odzież, a szczególnie spodnie, nie może być śliski, gdyż z całą pewnością będzie utrudniać utrzymanie się na grzbiecie konia. Na czas trwania jazdy, należy zdjąć okulary oraz twar\-de o\-bu\-wie or\-to\-pe\-dycz\-ne$^{24}$. \clearpage \section{Idea hipoterapii.} Bardzo prędko zorientowano się, że przy pomocy konia można skutecznie i wielostronnie oddziaływać na zaburzenia funkcjonalne pacjenta, i że efekty tej metody są bardzo dobre. Poza oddziaływaniem na psychikę, którego nie sposób nie docenić, zasadnicze znaczenie mają tu tzw. czynniki somatyczne - bodźce wynikające z ruchu konia. Terapeutyczne działanie jazdy konnej polega na wykorzystaniu ciepła i łagodnych ruchów konia, które wpływają na zmniejszenie napięcia mięśniowego. Koń kołysząc się w pewnym rytmie potrafi jednak dostosować się do jeźdźca i umożliwia pacjentowi podejmowanie inicjatywy na poziomie motoryczności (szczególnie u chorych ze stanami spastycznymi). Koń bierze również na siebie część energii koniecznej do wykonywania ruchów. Prowadzi to do zmniejszenia wysiłków dziecka podczas wykonywania ćwiczeń w rehabilitacji konnej. Konieczność utrzymania się na koniu wymusza naprzemienne działanie grup mięśniowych niezależnie od woli pacjenta. Wpływa to na wyrównywanie napięcia mięśniowego. W terapii wykorzystuje się tylko chód konia w stępie. W czasie kłusa jeździec nie może zamortyzować wstrząsów pionowych przez działanie lędźwi, skutkiem czego następuje blokada mięśni i braku zgodności ruchów z koniem. Jest to sytuacja niebezpieczna i niekorzystna z punktu widzenia zarówno fizycznego jak i psychologicznego. Hipoterapia jest jedną z nielicznych możliwości poddania pacjenta ruchowi, który przenika jego ciało w ściśle określonym kierunku. Odziałuje on na jego aparat ruchowy i podporowy (miednicę, kręgosłup, stawy, mięśnie) oraz niektóre narządy wewnętrzne (np. układ krążenia, układ trawienny, przemiana materii). Istotne znaczenie ma tutaj możliwość odpowiedniego dawkowania tego ruchu, jego intensywności, sił przyspieszających i hamujących oraz wielkości obciążających w ćwiczeniu równowagi. Wymienione cechy hipoterapii wyróżniają ją z pośród innych metod gimnastyki leczniczej, które muszą być wykonywane w miejscu, bądź wymagają korzystania z urządzeń mechanicznych$^1$. Zaden inny przyrząd do ćwiczeń: piłka, lina, drabinka szwedzka nie są w stanie dostarczyć tyku różnorodnych, złożonych, pozytywnych bodźców ruchowych. Prócz niewątpliwych efektów fizycznych, rola rehabilitacji z zastosowaniem jazdy konnej jest olbrzymia w sferze psychicznej. Dzieci pokonując własny strach przed wykonaniem ćwiczeń na koniu, nabierają większej pewności siebie, sprawności własnego ciała, robią się odważniejsze. Czują się bardziej "dowartościowane". Zwłaszcza, gdy mogą porównać się z rówieśnikami, którzy nie jeżdżą konno, od których są w tej dziedzinie lepsi$^2$. Nabierają chęci do nauki i poznawania świata. Cwiczenia na koniu wykonują chętniej, bez przymusu i z większą ambicją niż te same na sali gimnastycznej. W czasie zajęć, koń spełnia nie tylko rolę przyrządu gimnastycznego. Pacjenci, szczególnie dzieci, nawiązują z nim kontakt emocjonalny. Chorym, uczestnictwo w jeździe konnej pozwala zbliżyć się do świata ludzi zdrowych$^3$. Dzieci kalekie mają możliwość aktywnego poruszania się i oglądania otoczenia z innej perspektywy. Mogą przemieszczać się bez kul, wózków. Ruchy ich stają się płynne, pewne i pełne$^4$.Można zauważyć w nich pewną grację. Uczestnictwo w czynnościach pielęgnacyjnych zwierzęcia, kształtuje poczucie obowiązku i odpowiedzialności. \subsection{Zasady działania hipoterapii i jej miejsce w gimnastyce leczniczej.} Hipoterapia wykorzystuje konia w pierwszej kolejności jako stymulator ruchowy w terapii neuromotorycznej, choć przy udziale konia zawsze mamy do czynienia z terapią całego człowieka. Hipoterapia jest o tyle skuteczniejsza, o ile terapeuta potrafi, w trakcie terapii, zmaksymalizować możliwości komunikacyjne z partnerem ćwiczeń - koniem. Dotyczy to głównie terapii z dziećmi z zaburzeniami ruchowymi pochodzenia mózgowego, których schorzenia odnoszą się do sfery senso- i psychomotorycznej. {\bf Specyficzne zasady osiągania skuteczności hipoterapii.} 1. {\bf Stymulacja ruchowa wg wzorca typowego dla chodu ludzkiego.} W miejscach kontaktu grzbietu końskiego z pośladkami jeźdźca przenoszone są, dzięki ruchom kręgosłupa konia, wielowymiarowe impulsy ruchu. W stępie tułów konia balansuje w 4-takcie, w 8 fazach ruchowych$^5$. Alternująca aktywność mięśni grzbietowych prostujących i brzusznych zginaczy powoduje rytmiczne wyprosty kręgosłupa, które przechodzą następnie na przejście: kręgi lędźwiowe - kość krzyżowa - miednica. Te wyprosty powstają poprzez wyrównywanie fizjologicznych krzywizn kręgosłupa konia i powodują falowanie grzbietu. Równolegle różne kolejne fazy ruchu nóg, w szybkiej zmianie między położeniem konia na trzech nogach, w symetrycznym ułożeniu nóg lub ułożeniu nóg po przekątnej, wraz z siłą hamującą i popychającą warunkują impulsy ruchowe, które oddziałują na tułów konia. To skomplikowane współgranie ruchów tułowia, kręgosłupa i nóg przenosi na jeźdźca, siedzącego w punkcie ciężkości konia wielowymiarowe impulsy: - góra - dół (podnoszenie i opadanie grzbietu), - przód - tył (hamowanie i posuwanie się do przodu na skutek ruchu nóg), - opadanie w lewo i prawo (boczne podparcie jednej pary nóg), - ruchy do przodu i do tyłu po przekątnej oraz ruchy rotacyjne (podparcie na dwóch nogach znajdujących się po przekątnej). Ta stymulacja ruchowa dla tułowia odbywa się wg wzorca typowego dla chodu ludzkiego; można się o tym przekonać obserwując jeźdźca poruszającego się w stępie, jednocześnie zakrywając sobie ręką jego i konia nogi. Jeździec zdaje się iść wtedy jak pieszy$^6$. 2. {\bf Stymulacja ruchowa w postawie siedzącej oraz ruch posuwisty do przodu, typowy dla chodu.} Pozycja siedząca, jako wyjściowa w gimnastyce leczniczej umożliwia wpojenie pacjentowi korekcji równowagi i ruchu na drodze rozwojowo - fizjologicznej. Rozwój motoryki człowieka następuje poprzez opanowanie m.in. umiejętności siedzenia; zrównoważone trzymanie tułowia jest warunkiem następującego później rozwoju zdolności biegania. Wyprost ciała wbrew sile ciężkości oraz balansowanie na małych powierzchniach podporu (w miejscach kontaktu stopy z podłożem) stymulują z kolei optymalną podświadomą koordynację tułowia. W takim cyklu koń okazuje się być niezastąpiony dla ćwiczeń tułowia wg wzorca ruchowego typowego dla chodu ludzkiego, z wyłączeniem nóg pacjenta, który "biega" miednicą i może przy tym osiągać optymalne warunki do ćwiczenia chodu$^7$. Wszelkie korekty ruchu w trzymaniu głowy, ramion i nóg następują poprzez wyuczenie się percepcyjnej psychologicznej koordynacji tułowia. W poruszaniu się do przodu, typowym dla chodu jest to możliwe tylko przy pomocy konia$^8$. 3. {\bf Stymulacja ruchowa w rytmie dynamicznym.} Poprawna stymulacja ruchu w rytmie taktowym kroku końskiego jest nie do zastąpienia, przy czym rytm ten nie oznacza powtarzania tego samego ćwiczenia w stałym cyklu (dla procesu uczenia się), lecz jest propozycją żywego dialogu ruchowego w dynamicznym, falującym polu. Koń przejmuje fizjologiczną terapię ruchową: jego nieustanne przenoszenie ruchu przez przekątne i przeciwne rotacyjne bodźce ruchowe porusza w rytmicznym ciągu na przemian lewą i prawą nogę pacjenta, symetrycznie w wyproście, w ruchu posuwistym do przodu - i to przez dowolny czas$^9$. Nie sposób tego uzyskać przez stymulację ruchu np. "koniem mechanicznym". Próba przykładowej stymulacji komputerowej odpowiednich ruchów wykonywanych przez "konia mechanicznego" odpowiadałaby porównaniu poruszania się niemowlęcia kołysanego w kołysce - do sposobu jego poruszania się w czasie gdy znajduje się jeszcze w ciele matki$^{10}$, co odpowiadałoby stymulacji działaniem konia żywego. 4. {\bf Stymulacja ruchowa jako warunek regulacji napięcia.} Okazuje się, że przy pomocy konia - dzięki rytmicznej terapii ruchowej w pozycji wyprostu ciała osiąga się lepszą i trwalszą regulację napięcia mięśniowego, niż za pomocą innych metod gimnastyki leczniczej. Potwierdzają to nie tylko subiektywne i obiektywne obserwacje efektów terapeutycznych, lecz także wyniki pomiarów w badaniach naukowych nad sposobami wpływania na spastyczność u dzieci i dorosłych$^{11}$. \subsection{Aspekty hipoterapii.} Pedagog spacjalny, p. M. Mokrzyszczak$^{12}$ twierdzi, że hipoterapię można rozpatrywać w wielu aspektach, m.in.: 1. {\bf w aspekcie psychoterapeutycznym:} Stwierdzono fakt, że osiągane w terapeutycznej jeździe konnej rozluźnienie mięśni, bardzo pozytywnie wpływa na zmniejszenie stanów lękowych i zmniejszenie strachu. Koń okazuje się świetnym katalizatorem procesów psychoterapeutycznych i nośnikiem (źródłem) motywacji; konsekwentnym i dobrodusznym wychowawcą. 2. {\bf w aspekcie psychomotorycznym:} W rezultacie terapii usprawnione są wszystkie grupy mięśniowe, ze szczególnym uwzględnieniem mięśni kończyn górnych i dolnych. Poprawia się ruchomość stawów, ogólna kondycja fizyczna dziecka. 3. {\bf jako terapia logopedyczna:} Napięcie nerwowe rozładowane przez kontakt z koniem, pozytywne nastawienie się do podjęcia próby samouzdrawiania u dzieci, znaczna dawka samodzielności i incjatywy wykazywanej na koniu, skłaniają dzieci do podjęcia prób mówienia, doskonalenia mowy już opanowanej. Jest to narzędzie, którym dziecko stara się wyrazić stany odczuwane w stosunku do konia i terapii w trakcie ćwiczeń. 4. {\bf jako terapia psychodydaktyczna:} Zachowanie bezpieczeństwa w pobliżu koni (podczas czynności pielęgnacyjnych oraz w czasie jazdy), troska o jego zdrowie i czystość, zmusza pacjentów do zachowania szczególnej ostrożności, a co się z tym wiąże - do przestrzegania reguł narzuconych przez prowadzącego jazdę. Ma to duże znaczenie dydaktyczne. Uczy dzieci porządku i ładu, a także zdyscyplinowania i odpowiedzialności za bezpieczeństwo swoje, słabszych kolegów i koni, które służą nie tylko jako pomoc rehabilitacyjna, ale są prawdziwymi przyjaciółmi dzieci. \subsection{Zasady hipoterapii.} W pracy terapeutycznej rehabilitanci przestrzegają pewnych reguł; zamknęły się one w siedmiu zasadach$^{13}$: 1. {\bf Indywidualizacji.} Do każdego schorzenia należy dobrać ćwiczenia indywidualnie. Chodzi tu również o takie ćwiczenia, by były one zgodne z temperamentem dziecka. Ponieważ zależnie od typu choroby, od jej charakteru oraz charakteru pacjenta można zauważyć różne postępy w czasie, trzeba przewidzieć zróżnicowane ćwiczenia z niewielką ilością powtórzeń dla dzieci szybko wyćwiczalnych oraz więcej ćwiczeń powtórzeniowych, utrwalających dany efekt terapeutyczny dla dzieci słabiej wyćwiczalnych. 2. {\bf Wzbudzania pozytywnej motywacji.} Jest to szroko rozumiane wzbudzanie jakiejkolwiek motywacji do walki z kalectwem. Dzieci często są zmęczone uciążliwą gimnastyką na sali, nie widzą przy tym żadnych efektów i zmian w swoim zdrowiu. Należy im pokazać, jak atrakcyjna jest jazda konna, a efekt niezbyt odległy, a realizowany w sposób ciekawy i przyjemny. Raz wzbudzona motywacja musi być podtrzymywana przez stosowanie pochwał, informacje dotyczące życia koni, ich tajników psychicznych, jako zachęty. Bardzo ważne jest, by nauczyć się wychwytywać sukces dziecka. Nie bez znaczenia jest atmosfera panująca w czasie zajęć i poza nimi. Terapia powinna być prowadzona w grupach dzieci o zbliżonym wieku i sprawności. W takiej grupie dzieci wzajemnie obserwują się, widząc nieudolność i niesprawność innych dzieci, pozbywają się obaw urazów i niechęci. W grupie jest zaspokojona potrzeba kontaktów międzyludzkich. Wzrasta poczucie bezpieczeństwa i samoocena. 3. {\bf stosowanie gier i zabaw.} Mogą być one stosowane dla indywidualnych pacjentów lub grupowo w zależności od terapeutycznej potrzeby. Najprostszymi i najbardziej znanymi przyrządami do gier są: ringo, kółeczka, laski i piłeczki. Podczas ćwiczeń zwraca się uwagę na prawidłowe wysławianie się. 4. {\bf Bodziec do ćwiczeń na sali gimnastycznej i innych form terapii.} Ponieważ dzieci, zwłaszcza w sferze psychicznej, zaspokajają w trakcie terapii swoje potrzeby (akceptacji, osiągania sukcesów, kontaktów międzyludzkich,bezpieczeństwa), a także widzą postępy w swojej rehabilitacji, stają się bardziej otwarte dla innych form rehabilitacji. 5. {\bf Bezpieczeństwa.} Jest to wielki problem wszystkich terapeutów. Przede wszystkim należy przestrzegać wszystkich zasad bezpieczeństwa i przewidywać wiele, zdawałoby się, nieprawdopodobnych zdarzeń. Zasady powinny być ostre w odniesieniu do: doboru koni, sprzętu, podłoża, asekuracji, stroju ćwiczącego. Aby hipoterapia była bezpieczna, bezwzględnie należy przestrzegać wskazań lekarskich dotyczących danego schorzenia, powinny być przedstawione również przeciwwskazania do niektórych ćwiczeń. 6. {\bf Długofalowości oddziaływań.} Ponieważ efekty hipoterapii są niewątpliwe w odniesieniu do wielu schorzeń, wskazane by były turnusy prowadzone kilka razy do roku. Najlepszą formą jest rehabilitacja stała (dwa razy w tygdniu). 7. {\bf Przyjmowania dorosłych i dzieci.} Rodzą się problemy, jak rehabilitować osoby dorosłe, a jakie środki s