MEDYCYNA ZAPOBIEGAWCZA I �RODOWISKOWA HIGIENA-EKOLOGIA KLINICZPA-ZDROWIE MEDYCYNA ZAPOBIEGAWCZA I �RODOWISKOWA HIGIENA - EKOLOGIA KLINICZNA - ZDROWIE Pod redakcj� prof. dr hab. Med. Zbigniewa Jethona Podr�cznik dla student�w WARSZAWA WYDAWNICTWO (c) Copyright by Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1997 Wszystkie prawa zastrze�one. Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci ca�o�ci b�d� cz�ci ksi��ki bez pisemnej zgody wydawcy s� zabronione. Podr�cznik akademicki dotowany przez Ministerstwo Edukacji Narodowej Redaktor mgr Teresa Materkowska Redaktor techniczny Maria Karczewska Korektor Barbara Mly�czak Projekt ok�adki do serii Michal Maryniak ISBN 83-200-2130-8 ~f. U Wydawnictwo Lekarskie PZWL Warszawa Wydanie I Sk�ad, druk i �amanie: Cieszy�ska Drukarnia Wydawnicza autorzy Dr n. med. Krystyna D�u�niewska -~v;;�ad Higieny i Ekologii Collegium Medicum `_ ~iNersytetu Jagiello�skiego Dr n. med. Romuald Dukat :~:aaedra Higieny i Epidemiologii Akademii Medycznej w Katowicach Dr n. med. Ryszard Gr�bowski Zak�ad Zdrowia Publicznego Akademii Medycznej w Bia�ymstoku Prof. dr hab. med. Andrzej Grzybowski Etatedra Higieny Akademii Medycznej w �odzi Prof. dr hab. n. med. Tadeusz Januszko Zak�ad Higieny i Epidemiologii Akademii Medycznej w Bia�ymstoku Prof. dr hab. n. med. Zbigniew Jethon Katedra Higieny Akademii Medycznej we Wroc�awiu Prof. dr hab. med. Henryk Kirschner Zak�ad Higieny Akademii Medycznej w Warszawie Prof. dr hab. med. Roman Luty�ski Zak�ad Higieny i Ekologii Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiello�skiego Dr n. med. Jerzy Tadeusz Marcinkowski Zak�ad Higieny Akademii Medycznej w Poznaniu Prof. dr hab. med. Tadeusz Miku�ski Katedra Medycyny Spo�ecznej Pomorskiej Akademii Medycznej Prof. dr hab. n. med. Wojciech P�dich Zak�ad Gerontologii Klinicznej i Spo�ecznej Akademii Medycznej w Bia�ymstoku Prof. dr hab. n. med. Henryk Rafalski . Katedra Higieny Akademii Medycznej w �odzi Lek. Beata Wojszel Zak�ad Gerontologii Klinicznej i Spo�ecznej Akademii Medycznej w Bia�ymstoku Prof. dr hab. n. med. Leszek Zaborski Zak�ad Higieny i Epidemiologii Akademii Medycznej w Gda�sku 1. �rodowiskowe uwarunkowania stanu zdrowia - syste- matyzacja problematyki - Henryk Y'irschner . . . . . . . 13 1.1. Przegl�d problematyki na tle historycznym . . . . . . . . . . . . 13 1.2. Klasyfikacja i og�lna charakterystyka czynnik�w �rodowiskowych . . . . 15 2. Poj�cie zdrowia i jego ocena - Henryk Kirschner . . . . . 20 2.1. Definicja zdrowia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 2.2 Kryteria i ocena zdrowia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 2.2.1. Kryteria subiektywne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 2.2.2. Kryteria obiektywne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 2.2.3. Kryteria spo�eczne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 2.3. Stan zdrowia jednostki i populacji . . . . . . . . . . . . . . . 25 3. Promocja zdrowia - Ryszard Gr�boze~ski, Henryk Yirschner, Tadeusz ,~anuszko . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 3.1. Niekt�re uwarunkowania genezy i rozwoju promocji zdrowia . . . . . . 27 3.2. Podstawowe definicje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 3.3. Promocja zdrowia a "medycyna tradycyjna" . . . . . . . . . . . . 30 3.4. Cele promocji zdrowia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 3.5. Wa�niejsze obszary dzia�a� promocji zdrowia . . . . . . . . . . . 35 3.6. Rola edukacji zdrowotnej . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 3.7. Rola personelu medycznego w promocji zdrowia . . . . . . . . . . 41 3.8. G��wne problemy i trendy rozwojowe promocji zdrowia . . . . . . . . 43 4. �rodowisko bytowania - Tadeusz Mikulski, Henryk Kirschner, Roman Luty�ski, Romuald Dukat . . . . . . . . . . . . . . . 45 4.1. Mikroklimat a zdrowie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 4.2. Zanieczyszczenia powietrza atmosferycznego . . . . . . . . . . . . 48 4.2.1. Gazowe zanieczyszczenia powietrza atmosferycznego . . . . . . . . . 48 4.2.2. Py�owe zanieczyszczenia powietrza . . . . . . . . . . . . . . . 50 4.2.3. Zanieczyszczenie biologiczne powietrza . . . . . . . . . . . . . . 52 4.2.3.1. Obecno�� w powietrzu czynnik�w biologicznych, stanowi�cych zagro�enie dla zdrowia ludzkiego . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 4.2.3.2. Ochrona powietrza przed ska�eniem drobnoustrojami i jego odka�anie . . . 54 4.2.4. Przemiany zanieczyszcze� w powietrzu atmosferycznym . . . . . . . . 55 4.2.5. Wp�yw zanieczyszcze� gazowych i py�owych powietrza atmosferycznego na or- ganizm ludzki . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 4.3. Promieniowanie elektromagnetyczne . . . . . . . . . . . . . . . 58 4.3.1. Pole elektromagnetyczne bardzo niskiej cz�stotliwo�ci . . . . . . . . . 58 4.3.2. Promieniowanie radiowe i mikrofalowe . . . . . . . . . . . . . . 60 4.3.3. Promieniowanie podczerwone i widzialne . . . . . . . . . . . . . 61 4.3.4. Promieniowanie nadfioletowe . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 4.3.5. Promieniowanie jonizuj�ce . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63 4.4. Ha�as i wibracje w �rodowisku . . . . . . . . . . . . . . . . . 67 4.4.1. �r�d�a ha�asu i wibracji w �rodowisku . . . . . . . . . . . . . . 67 4.4.2. Skutki oddzia�ywania ha�asu i wibracji na organizm ludzki . . . . . . . 68 4.5. Higiena wody . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69 4.5.1. Chrakterystyka w�d wykorzystywanych przez cz�owieka . . . . . . . . 69 4.5.2. Zaopatrywanie ludno�ci w wod� . . . . . . . . . . . - . . . . 73 4.5.3. Biologiczne ska�enie wody i �ciek�w . . . . . . . . . . . . . . . 77 4.5.4. Usuwanie i unieszkodliwianie �ciek�w . . . . . . . . . . . . . . 79 4.5.5. Jako�� wody pitnej a stan zdrowia ludno�ci . . . . . . . . . . . . 80 4.6. Higiena gleby . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81 4.6.1. W�a�ciwo�ci gleby . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82 4.6.2. Szkodliwe czynniki gleby . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83 4.6.3. Ska�enie biologiczne gleby . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85 4.7. Wymagania zdrowotne w planowaniu przestrzennym miast i osiedli . . . . 88 4.7.1. Planowanie przestrzenne miast i osiedli . . . . . . . . . . . . . . 88 4.7.2. Usytuowanie budynk�w mieszkalnych oraz ich otoczenie . . . . . . . . 91 5. Schorzenia �rodowiskowe - zbignieze~ ~ethon . . . . . . . 93 5.1. Zanieczyszczenie �rodowiska . . . . . . . . . . . . . . . . . 95 5.2. Zmiany mikroklimatyczne pomieszcze� . . . . . . . . . . . . . . 97 5.3. Zesp� przewlek�ego zm�czenia . . . . . . . . . . . . . . . . 98 5.4. Zesp� d�ugu czasowego . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99 6. Bioklimatologia i biometeorologia- zbigniez~ ,~ethon . . . 101 6.1. Og�lna charakterystyka bioklimatu . . . . . . . . . . . . . . . 101 6.2. Podstawy biometeorologii . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102 6.3. Bioklimat i warunki pogodowe w Polsce . . . . . . . . . . . . . 104 6.4. Bioklimat obszar�w zurbanizowanych . . . . . . . . . . . . . . 106 6.5. Globalne zmiany klimatu (efekt cieplarniany) . . . . . . . . . . . . 107 6.6. Klimatoterapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108 6.7. Aerozol biologiczny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110 6.8. Patologia bioklimatyczna i biometeorologiczna . . . . . . . . . . . I10 7. Podstawy higieny i zachowania zdrowia cz�owieka w klimacie tropikalnym - Roman Luty�ski . . . . . . . . 115 7.1. Warunki klimatyczne i skutki zdrowotne . . . . . . . . . . . . . 115 7.2. Kwalifikacje zdrowotne kandydat�w do pobytu w krajach o klimacie tropikal 8 nym, szczepienia ochronne, kontrola stanu zdrowia w czasie pobytu i po powrocie z tropiku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117 Sanitarne warunki �rodowiskowe tropiku, zasady higieny bytowania, pracy i wypoczynku os�b przyjezdnych . . . . . . . . . . . . . . . . 118 -.-i. Higiena �ywno�ci i �ywienia podczas pobytu w strefie klimatu tropikalnego . 120 Zaka�ne oraz inwazyjne choroby tropikalne i zapobieganie im . . . . . . 124 8. �ywno��, �ywienie, od�ywianie - Henryk Rafalski . . . . . 129 ~.1. . Kryteria wyboru po�ywienia . . . . . . . . . . . . . . . . . 130 ~.I.1. Zmys�owe rozpoznanie sk�adnik�w po�ywienia . . . . . . . . . . . 130 8.1.2. O�rodki kontroli i regulacji zapotrzebowania i zaspokojenia �ywienio- wego . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131 8.1.3. Doznania pokarmowe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132 8.2. Rytmy zapotrzebowania i pokrycia �ywieniowego . . . . . . . . . . 134 8.3. Normy - standardy �ywienia, wy�ywienia i stanu od�ywienia . . . . . . 135 8.4. Charakterystyka produkt�w spo�ywczych . . . . . . . . . . . . . 138 8.5. Biologiczna warto�� od�ywcza po�ywienia . . . . . . . . . . . . . 140 8.6. Sk�adniki od�ywcze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141 8.6.1. �ywieniowe znaczenie bia�ek . . . . . . . . . . . . . . . . . 143 8.6.2. Warto�� biologiczna bia�ek po�ywienia . . . . . . . . . . . . . . 145 8.6.3. �ywieniowe znaczenie t�uszcz�w . . . . . . . . . . . . . . . . 147 8.6.4. Warto�� od�ywcza t�uszcz�w . . . . . . . . . . . . . . . . . 150 8.6.5. �ywieniowe znaczenie w�glowodan�w . . . . . . . . . . . . . . 153 8.6.6. Warto�� od�ywcza w�glowodan�w . . . . . . . . . . . . . . . 155 8.6.7. Znaczenie �ywieniowe witamin . . . . . . . . . . . . . . . . . 156 8.6.8. Znaczenie �ywieniowe mikroelement�w . . . . . . . . . . . . . . 159 8.7. Substancje towarzysz�ce sk�adnikom od�ywczym w �ywno�ci . . . . . . 163 8.7.1. Po�yteczne substancje towarzysz�ce . . . . . . . . . . . . . . . 164 8.7.2. Antyod�ywcze substancje naturalne . . . . . . . . . . . . . . . 166 8.7.3. Substancje obce w �ywno�ci . . . . . . . . . . . . . . . . . 167 9. Higiena psychiczna - wybrane zagadnienia - ,~erzy Tadeusz Marcinkoze~ski . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169 9.1. Stres psychiczny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170 9.2. Metody radzenia sobie ze stresem psychicznym . . . . . . . . . . . 171 9.3. Higiena snu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172 9.4. Profilaktyka nerwic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172 9.5. Uzale�nienia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174 9.5.1. Podstawowe poj�cia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174 9.5.2. Klasyfikacja �rodk�w uzale�niaj�cych . . . . . . . . . . . . . . 175 9.5.3. Narkomanie i uzale�nienia lekowe . . . . . . . . . . . . . . . 176 9.5.3.1. Monitoring laboratoryjny . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177 9.5.3.2. Zasady profilaktyki . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177 9.5.4. Profilaktyka alkoholizmu . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180 9.5.4.1. Dzia�anie alkoholu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180 9.5.4.2. Czynniki wp�ywaj�ce na rozw�j uzale�nienia od alkoholu . . . . . . . 181 9.5.4.3. Zalecenia profilaktyczne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182 9.5.5. Nikotynizm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183 9.5.5.1. Zalecenia profilaktyczne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185 9 10. Higiena okresu wzrastania i dojrzewania - Y'rystyna Diu�nieze~ska 10.1. Etapy rozwoju . 10.2. Ocena rozwoju somatycznego . 10.3. Ochrona zdrowia dzieci w okresie prenatalnym i niemowl�cym . 10.3.1. Okres �ycia p�odowego . 10.3.2. Okres noworodkowy . 10.3.3. Okres niemowl�cy . 10.4. Okres poniemowl�cy i wczesnego dzieci�stwa . IO.S. Okres przedszkolny 10.6. Ochrona zdrowia dzieci w wieku szkolnym . 11. Higiena wieku podesz�ego - Wojciech P�dich, Beata z. Wojszel . 11.1. Wiadomo�ci wst�pne . 11.1.1. Starzenie si�, staro�� . 11.1.2. Teorie starzenia . 11.1.3. Wiek metrykalny a wiek czynno�ciowy . 11.2. Fizjopatologia staro�ci 11.2.1. Starzenie si� a homeostaza . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.2.2. Odmienno�ci patologii 11.3. �ywienie w starszym wieku . 11.3.1. Dieta ludzi we wczesnej staro�ci . 11.3.2. Dieta ludzi w p�nej staro�ci . 11.3.3. Niedobory pokarmowe . . . . . . . . . . . 11.4. Utrzymanie czysto�ci . 11.4.1. Higiena osobista 11.4.2. Higiena otoczenia i styl �ycia . 11.4.3. Zaniedbania higieniczne . II.S. �rodowisko �yciowe 11.5.1. Sprawno�� i aktywno�� �yciowa . I1.S.2. Warunki bytowania 11.6. Profilaktyka geriatryczna 11.6.1. Zadania profilaktyki geriatrycznej 11.6.2. Pierwotna profilaktyka geriatryczna . 11.6.3. Wt�rna profilaktyka geriatryczna , 12. Og�lne zasady oceny zagro�enia w miejscu pracy zbignieze~ ~ethon, Leszek zaborski, ~erzy Tadeusz Marcinkozc~ski 12.1. Zakres zada� medycyny zapobiegawczej w miejscu pracy . 12.2. Warto�ci normatywne st�e� i nat�e� czynnik�w szkodliwych . 12.3. Choroby zawodowe 12.4. Monitoring 12.5. Wypadkowo�� 12.6. Zagadnienia ergonomiczne w higienie pracy . 13. �rodowisko pracy - Leszek zaborski, zbigniero ~ethon, Roman Luty�ski . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 228 13.1. Czynniki fizyczne w �rodowisku pracy , . . . . . . . . . . . . . 228 13.1.1. Praca w gor�cym i zimnym mikroklimacie . . . . . . . . . . . . . 228 10 . I .1.1. �rodowisko gor�ce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 230 .1.1.2. �rodowisko zimne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 232 .1.2. Promieniowanie elektromagnetyczne . . . . . . . . . . . . . . . 234 ...1.2.1. Promieniowanie podczerwone . . . . . . . . . . . . . . . . . 234 ..1.2.2. Promieniowanie nadfioletowe . . . . . . . . . . . . . . . . . 235 ?.1.2.3. Promieniowanie laserowe . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237 3.1.3. O�wietlenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 238 13.1.3.1. Wa�niejsze jednostki fotometryczne . . . . . . . . . . . . . . . 239 13.1.3.2. Wybrane zagadnienia z fizjologii widzenia . . . . . . . . . . . . . 240 13.1.3.3. Najcz�ciej stosowane �r�d�a �wiat�a . . . . . . . . . . . . . . . 241 13.1.3.4. Ocena o�wietlenia sztucznego . . . . . . . . . . . . . . . . . 242 13.1.3.5. Ocena o�wietlenia dziennego . . . . . . . . . . . . . . . . . 245 13.1.4. Pola elektromagnetyczne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 246 13.1.4.1. Wp�yw na organizm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247 13.1.4.2. Ochrona przed polami elektromagnetycznymi . . . . . . . . . . . 248 13.1.5. Pr�d elektryczny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249 13.1.5.1. Profilaktyka . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 250 13.1.6. Drgania mechaniczne . . . . . . . . . . . . . . . . . - . . 251 13.1.6.1. Ha�as . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251 13.1.6.1.1. Wp�yw ha�asu na organizm . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253 13.1.6.1.2. Ochrona przed ha�asem . . . . . . . . . . . . . . . . . - . 254 13.1.6.2. Infrad�wi�ki . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 254 13.1.6.3. Ultrad�wi�ki . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 255 13.1.6.4. Wibracja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 256 13.1.6.4.1. Wibracja og�lna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . - . 256 13.1.6.4.2. Wibracja miejscowa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257 13.2. Czynniki chemiczne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 258 13.2.1. Metale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 258 13.2.2. Py�y organiczne i nieorganiczne . . . . . . . . . . . . . . . . 263 13.2.3. Gazy dra�ni�ce i dusz�ce . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265 13.2.3.1. Gazy dra�ni�ce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 266 13.2.3.2. Gazy dusz�ce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 266 13.2.4. Rozpuszczalniki organiczne . . . . . . . . . . . . . . . . . . 267 13.2.5. Tworzywa sztuczne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 270 13.2.6. Pestycydy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 272 13.3. Biologiczne czynniki patogenne . . . . . . . . . . . . . . . . 274 13.3.1. Patogeny pochodz�ce od ludzi . . . . . . . . . . . . . . . . . 275 13.3.2. Patogeny pochodzenia zwierz�cego . . . . . . . . . . . . . . . 276 13.3.3. Patogeny pochodzenia ro�linnego . . . . . . . . . . . . . . . . 280 14. Wybrane zagadnienia higieny i epidemiologii szpitalnej Andrzej Grzybowski . . . . . . . . . . . . . . . . . . 282 14.1. Mechanizmy zaka�e� zwi�zanych z pobytem w szpitalu; zaka�enia szpitalne i ich rodzaje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 282 14.1.1. Rodzaje zaka�e� zwi�zanych z pobytem w szpitalu . . . . . . . . . . 285 14.1.2. Czynniki etiologiczne zaka�e� zwi�zanych z pobytem w szpitalu . . . . . 289 14.2. Specyfika plac�wek medycznych o zwi�kszonym ryzyku wyst�pienia zaka�e� . 291 14.2.1. Kliniki (oddzia�y) transplantologii i chirurgii . . . . . . . . . . . . 291 14.2.2. O�rodki ci�g�ej dializy otrzewnowej. Kliniki (oddzia�y) urologiczne . . . . 292 14.2.3. Oddzia�y intensywnej opieki medycznej (OIOM) . . . . . . . . . . . 294 14.2.4. Zak�ady (oddzia�y) transfuzjologii, stacje krwiodawstwa oraz zak�ady diagno- styki laboratoryjnej . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 297 11 14.3. Czynniki predysponuj�ce do wyst�pienia zaka�e� objawowych u os�b eksponowanych na zaka�enie w lecznictwie otwartym . . . . . . . . . . . . 300 15. Higiena morska - Z'bigniez~ ,~ethon . . . . . . . . . . . 302 15.1. �rodowisko na jednostkach p�ywaj�cych . . . . . . . . . . . . . 303 15.2. Warunki klimatyczne i meteorologiczne . . . . . . . . . . . . . 304 15.3. Dzia�alno�� zapobiegawcza i ratownicza . . . . . . . . . . . . . 305 15.4. Nurkowanie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 307 16. Higiena lotnicza - zbignieze~ ~ethon . . . . . . . . . . . 310 16.1. Czynniki wyst�puj�ce podczas lotu . . . . . . . . . . . . . . . 311 16.2. Styl �ycia personelu lataj�cego . . . . . . . . . . . . . . . . . 314 16.3. Wypadkowo�� . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 315 17. Higiena sportowa - i~,'bignieze~ ~ethon . . . . . . . . . . . 317 17.1. Specyficzne zagro�enia stanu zdrowia sportowca . . . . . . . . . . 318 17.2. Stres i immunosupresja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 318 17.3. Przetrenowanie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 320 17.4. Urazy sportowe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 321 17.5. Specyficzne warunki �rodowiskowe . . . . . . . . . . . . . . . 322 17.6. Doping . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 323 Pi�miennictwo uzupe�niaj�ce . . . . . . . . . . . . . . . . . 325 Za��cznik 1. Przepisy prawne dotycz�ce ochrony zdrowia cz�owieka i jego �rodowiska - Roman Luty�ski . . . . . . . . . . 329 Za��cznik 2. Podstawowe metody statystyczne - Leszek zaborski . . . 358 Skorowidz rzeczowy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 378 Henryk h'irschner 1. �rodowiskowe uwarunkowania stanu zdrowia - systematyzacja, problematyki Najog�lniej m�wi�c stan zdrowia jest zdeterminowany przez czynniki genetyczne i �rodowiskowe. W przypadkach jednostkowych te pierwsze mog� dominowa� przez dziedziczenie szczeg�lnie korzystnych lub niekorzystnych zestaw�w cech genetycznych. Natomiast w skali populacyjnej cechy dziedziczne decyduj� o stanie zdrowia w 16-20%. Niekorzystne predyspozycje genetyczne nie musz� w og�le ujawni� si�, je�li nie zadzia�aj� szkodliwe czynniki �rodowiskowe o odpowiednio krytycznym nat�eniu. Powy�szy pogl�d jest zgodny z opini� genetyka ameryka�skiego Th. Dobzhansky'ego, wskazuj�cego, �e chocia� czynnik dziedziczno�ci wp�ywa na osobnicz� podatno�� na schorzenie, to o tym, czy mo�liwo�ci rozwoju procesu patologicznego istotnie urzeczywistni� si�, przes�dza oddzia�ywanie czynnik�w �rodowiskowych. Mo�na zatem przyj��, �e wp�ywy �rodowiskowe w zdecydowanej wi�kszo�ci przypadk�w rozstrzygaj� o stanie zdrowia. l.l. Przegl�d problematyki na tle historycznym Zainteresowanie �rodowiskiem, w kt�rym �yje i pracuje cz�owiek, wyst�powa�o ju� w medycynie staro�ytnej, o czym m.in. �wiadczy s�ynny traktat Hipokratesa "O powietrzu, wodach i klimatach". Hipokrates (i jego szko�a) przywi�zywa� du�� wag� do czysto�ci powietrza i gleby, osuszania b�ot, z kt�rych mia�y pochodzi� wywo�uj�ce choroby "miazmaty", do zaopatrzenia ludno�ci w dobr� wod� pitn� i do w�a�ciwego po�ywienia. A� do czas�w najnowszych g��wnym zagro�eniem dla zdrowia i �ycia ludzkiego by�y choroby zaka�ne. Ich zwi�zek z otoczeniem u�wiadomiono sobie na wiele lat przed rozwojem bakteriologii. Dzi�ki empirii rozwija�y si� dzia�ania zapobiegawcze id�ce w kierunku zachowania czysto�ci, izolacji chorych zaka�nie, stosowania najprostszych sposob�w dezynfekcji, tworzenia przepis�w 13 dotycz�cych wymaga� w stosunku do produkt�w spo�ywczych oraz przyrz�dzania potraw. Te ostatnie cz�sto mia�y charakter obyczajowy lub wynika�y z nakazu religijnego. Od czas�w O�wiecenia poznawanie istotnych dla zdrowia czynnik�w �rodowiskowych i opieranie na tym dzia�a� zapobiegawczych coraz cz�ciej opierano na badaniach naukowych. Ca�y XIX wiek, a szczeg�lnie jego druga po�owa, charakteryzuje si� du�ymi post�pami medycyny �rodowiskowej (medycyna spo�eczna, higiena), do czego przyczynia�y si� odkrycia naukowe, szczeg�lnie w dziedzinie bakteriologii, jak r�wnie� presja ze strony rozwijaj�cych si� spo�ecze�stw przemys�owych. Opisuj�c prze�om, jaki nast�pi� w tym okresie, znany polski historyk medycyny Szumowski okre�la� go w spos�b nast�puj�cy: "W medycynie, kt�ra dot�d by�a wy��cznie indywidualna, powstaj� zasadnicze przemiany, obok medycyny indywidualno-leczniczej powstaje medycyna spo�eczno-zapobiegawcza". Dla ostatnich dekad XIX w. charakterystyczna jest radykalna poprawa r�nych wska�nik�w zdrowotnych prawie w ca�ej Europie. Przede wszystkim nast�pi�o znaczne zmniejszenie cz�sto�ci zgon�w. Na przyk�ad w Warszawie wsp�czynnik zgon�w wynosi� w 1882 r. oko�o 40/1000 mieszka�c�w rocznie. Prawie dwukrotnie zmniejszy� si� jednak w ci�gu 20 lat. Zaskakuj�ca jest zbie�no�� tego zjawiska z budow� wodoci�gu i skanalizowaniem miasta. �wczesne zmiany w zdrowotno�ci s� okre�lane przez niekt�rych autor�w jako pierwsza rewolucja zdrowotna (druga wi��e si� z wprowadzeniem do leczenia antybiotyk�w). O zmianach tych zadecydowa�o przede wszystkim przej�cie przez pa�stwo i w�adze samorz�dowe odpowiedzia�no�ci za tworzenie poprawnych zdrowotnie warunk�w otoczenia, ustanowienie akt�w prawnych s�u��cych ochronie zdrowia, post�py technologii sanitarnej, szerzenie o�wiaty i upowszechnienie zasad higieny. W obecnej dobie podstawowe uchybienia sanitarne w skali masowej ci�gle wyst�puj� jeszcze w wielu rozwijaj�cych si� krajach Azji, Afryki i Ameryki Po�udniowej, wyznaczaj�c kierunki dzia�a� prozdrowotnych dla tamtejszych rz�d�w i spo�ecze�stw. W tym samym czasie kraje bardziej rozwini�te staj� wobec wyzwa� i problem�w zdrowotnych innej natury. W�r�d nich podstawowe znaczenie ma styl �ycia spo�ecze�stwa czy poszczeg�lnych jego grup. Wsp�czesne choroby o masowym zasi�gu (tzw. choroby cywilizacyjne) wi��� si� z czynnikami ryzyka, w�r�d kt�rych du�� rol� odgrywaj� wady �ywienia typowe dla kraj�w dostatnich, ma�a aktywno�� ruchowa, nadmierne obci��enia emocjonalno-psychiczne, palenie tytoniu, alkohol i u�ywki, a ponadto pogarszaj�ce si� warunki ekologiczne. Do problem�w zdrowotnych o du�ym zasi�gu spo�ecznym nale�� dzi� choroby metaboliczno-zwyrodnieniowe, jak oty�o��, cukrzyca, czy zmiany mia�d�ycowe, lokalizuj�ce si� w naczyniach serca i m�zgu, a tak�e inne choroby, takie jak nadci�nienie t�tnicze, osteoporoza, niekt�re rodzaje nowotwor�w i in. Zapobieganie im wymaga o wiele wi�kszego osobistego zaanga�owania ludno�ci ni� w przypadku masowych chor�b zaka�nych, do zwalczania kt�rych przyczyni�y si� przede wszystkim zorganizowane dzia�ania w kierunku poprawy warunk�w higienicznych, trafne przepisy sanitarne oraz nadz�r nad ich przestrzeganiem, szczepienia ochronne, a w niekt�rych przypadkach r�wnie� skuteczne leczenie powoduj�ce m.in. eliminacj� �r�de� zaka�enia dla innych 14 .:ypowym przyk�adem jest gru�lica). Dzia�ania te pochodzi�y g��wnie z "ze~.~n�trz", uzyskuj�c przyzwolenie i akceptacj� jednostki, kt�ra bez ponoszenia burych koszt�w w�asnych uzyskiwa�a wynikaj�ce z tego korzy�ci zdrowotne. Przeciwdzia�anie najbardziej rozpowszechnionym wsp�czesnym chorobom w~ najwi�kszym stopniu zale�y od osobistego zaanga�owania i wytrwa�o�ci jednostki. Wi��e si� to cz�sto ze zmian� dotychczasowych nawyk�w i upodoba�, ~~~ poci�ga za sob� potrzeb� przyj�cia innego stylu �ycia, a co najmniej powa�nej ie�o korekty. We wsp�cze�nie rozumianej promocji zdrowia proces ten powinien by� u�atwiany przez tworzenie spo�ecznych i materia�nych warunk�w klimatycznych sprzyjaj�cych poprawie zachowa� zdrowotnych ludno�ci. Niekiedy konieczne staje si� wprowadzanie zakaz�w czy ogranicze�, np. w reklamowaniu papieros�w. Z drugiej strony spo�eczne u�atwienia dla poprawnych aachowa� zdrowotnych zmierzaj� do szerokiego udost�pnienia odpowiedniej informacji (np. podawanie sk�adu od�ywczego na opakowaniach produkt�w ~po�ywczych), tworzenia o�rodk�w rekreacyjnych w pobli�u osiedli, rozwoju poradnictwa zdrowotne-ekologicznego itp. 1.2. Klasyfikacja i og�lna charakterystyka czynnik�w �rodowiskowych W tabeli 1.1 dokonano podzia�u czynnik�w �rodowiskowych na nale��ce do makro�rodowiska i �rodowiska indywidualnego. Podzia� ten jest umowny i ~~-yr�nia czynniki oddzia�ywaj�ce na ca�o�� populacji oraz maj�ce charakter Tabela 1.1. Czynniki �rodowiskowe kszta�taj~ce stan zdrowia A. Makro�rodowisko 1. Czynniki materialne: warunki k�imatyczne (nas�onecznienie, czynniki termiczne-wi�gotno�ciowe, zmienno�� ci�nienia atmosferycznego, zjawiska inwersji termicznej), naturalne i spowodowane dzia�alno�ci� cz�owieka czynniki fizyczne {r�ne rodzaje promieniowania; ha�as i wibracje), spowodowane dzia�alno�ci� cz�owieka zanieczyszczenia chemiczne powietrza, gleby, �ywno�ci i wody; czynniki biologiczne: bakte�e, wirusy, grzyby, pierwotniaki, robaki i inne paso�yty cz�owieka, alergeny, np. py�ki kwiatowe. 2. �rodowisko spo�eczne: cechy ustroju spo�eczno-politycznego, wielko�� dochodu narodowego przypadaj�ca na 1 mieszka�ca, system edukacyjny, system opieki zdrowotnej, dost�pno�� pracy, polityka spo�eczna pa�stwa, procesy urbanizacyjne, ochrona �rodowiska, wzorce kulturowe i styl �ycia, stosunki mi�dzyludzkie, a szezeg�nie spo�eczna gotowo�� do wzajemnej pomocy i wsp�dzia�ania; obecno�� og�lnie jednocz�cych warto�ci. B. �rodowisko indywidualne I. Czynniki zwi�zane z pozycj� spo�eczno-zawodow�: wykszta�cenie, rodzaj i warunki pracy, dochody, warunki mieszkaniowe i og�lnobytowe. 2a. Zachowania o znaczeniu zdrowotnym: spos�b od�ywiania si�, palenie tytoniu, nadu�ywanie alkoholu, narko- i lekomania, umiej�tno�� wypoczywania i radzenia sobie ze stresem, aktywno�� fizyczna, higiena osobista, zachowania w sferze seksualnej, zachowania wp�ywaj�ce na higien� i bezpiecze�stwo pracy, przestrzeganie przepis�w drogowych i in. 15 cd. tab.l.l 2b. Czynniki wp�ywaj�ce na zachowania o znaczeniu zdrowotnym: wiek, p�e�, aktualny stan zdrowia, wykszta�cenie, poziom kultury zdrowotnej, istniej�ce wi�zi spo�eczne (podtrzymuj�ce lub destrukcyjne), stabilizacja rodzinna, system wyznawanych warto�ci, posiadanie wyra�nych cel�w �yciowych, indywidualne cechy osobowo�ciowe i charakterologiczne. bardziej indywidualny, poddaj�ce si� w znacznej mierze kontroli jednostki. �rodowisko indywidualne jest r�wnocze�nie �ci�le powi�zane z makro�rodowiskiem fizycznym (materialnym) i spo�ecznym, stanowi�c rodzaj jego niszy. Podobnie jak mieszkanie jest w��czone w okre�lone terytorialne zaplecze ekologiczne, tak�e wszystkie elementy naszego �ycia, decyduj�ce o jego jako�ci, r�wnie� pod wzgl�dem zdrowotnym, �ci�le wi��� si� z szersz� przestrzeni� spo�eczn�, wyznaczaj�c� ekonomiczne i obyczajowo-kulturowe pole oddzia�ywa�. Szczeg�lnie wyra�nie mo�na to dostrzec w jednostkowych zachowaniach o istotnym znaczeniu zdrowotnym, kt�re mimo indywidualnego pi�tna (r�wnie� genetycznego) tkwi� g��boko w kulturowo-obyczajowych korzeniach danej spo�eczno�ci. Makro�rodowisko: czynniki materialne S� to te czynniki, kt�re tworz� ekologiczne ramy bytowania cz�owieka. Organizm ludzki pozostaje w r�norodnych zwi�zkach z naturalnymi czynnikami ekologicznymi, kt�re w wi�kszo�ci sytuacji przyczyniaj� si� do podnoszenia jego zdolno�ci adaptacyjnej i potencja�u zdrowotnego. Ale w okre�lonych warunkach, przy podwy�szonym nat�eniu pewnych czynnik�w, zwi�kszonej wra�liwo�ci osobniczej, mo�liwe jest powstawanie szk�d zdrowotnych spowodowanych oddzia�ywaniem czynnik�w naturalnych, takich jak promieniowanie heliokosmiczne, radon przenikaj�cy do mieszka� z pod�o�a gruntowego itp. Jednak znacznie powa�niejsze szkody zdrowotne wynikaj� z oddzia�ywania czynnik�w chemicznych i fizycznych pochodzenia antropogenicznego, tj. powsta�ych w wyniku dzia�alno�ci ludzkiej. Na pierwszym miejscu s� tu ska�enia chemiczne powietrza, gleby i wody, kt�re w ostatnich dekadach sta�y si� jednym z najpowa�niejszych wyzwa�, przed kt�rymi stoi ludzko��. Obok niekorzystnych bezpo�rednich wp�yw�w zdrowotnych istotne s� r�wnie� szkody powstaj�ce w �wiecie ro�linnym i w�r�d dziko �yj�cych zwierz�t, zanikanie pow�oki ozonowej w stratosferze, zjawisko efektu cieplarnianego i globalne zmiany klimatyczne. W�r�d zagro�e� fizycznych spowodowanych dzia�alno�ci� cz�owieka wymieni� nale�y ha�as jako czynnik bardzo uci��liwy, ��cz�cy si� z konsekwencjami zdrowotnymi u wielu mieszka�c�w miast i du�ych osiedli. Mniej rozpoznane w sensie skutk�w zdrowotnych jest oddzia�ywanie p�l elektromagnetycznych pochodz�cych z r�nych urz�dze� przemys�owych i domowych, a tak�e telekomunikacyjnych i linii wysokiego napi�cia. 16 Mimo spadku gro�by chor�b zaka�nych i inwazyjnych, istotne zagro�enie ze strony chorobotw�rczych drobnoustroj�w i organizm�w paso�ytniczych istnieje dalej, w stopniu, kt�ry nie mo�e by� zlekcewa�ony r�wnie� w krajach rozwini�tych. Wskutek o�ywionej komunikacji i proces�w migracyjnych dochodzi do przenoszenia czynnik�w zaka�nych z ich egzotycznych siedlisk; istnieje du�e prawdopodobie�stwo, �e tak sta�o si� z wirusem HIV. Te same powody wydaj� si� odgrywa� rol� w du�ym upowszechnieniu salmoneloz. Transformacje genetyczne powoduj� niekiedy uz�o�liwienie nieagresywnych dotychczas bakterii i wirus�w. Z kolei innowacje cywilizacyjne uruchamiaj� nieszkodliwe poprzednio drobnoustroje zalegaj�ce w glebie i wodach, daj�c im szans� odegrania roli drobonustroj�w chorobotw�rczych. Tak si� w�a�nie sta�o z pa�eczkami Legionelli (przedosta�y si� z wod� do system�w klimatyzacyjnych i nawil�aj�cych). Du�y problem stanowi� zaka�enia szpitalne, na kt�re ma wp�yw wiele czynnik�w poza podstawowym, jakim jest higiena pomieszcze�. W wywo�ywaniu reakcji alergicznych u cz�owieka ogromn� rol� pe�ni� czynniki biologiczne (py�ki kwiatowe, mikroflora powietrza atmosferycznego i mieszkaniowego). Je�li pos�u�y� si� miar� umieralno�ci, to ��czny wp�yw materialnych czynnik�w �rodowiskowych na stan populacji szacuje si� �rednio w granicach 10% og�u wp�yw�w. Jednak z niekt�rych opracowa� wynika, �e nadwy�ka umieralno�ci spowodowana ska�eniami chemicznymi w najbardziej krytycznych regionach Europy Wschodniej wynosi 5-20%. !(r) Makro�rodowisko: czynniki natury spo�ecznej Otoczenie spo�eczne ma ogromne, a w wielu przypadkach decyduj�ce znaczenie w kszta�towaniu zdrowia populacji ludzkiej. Czynniki dzia�aj�ce w tym obszarze s� przedmiotem zainteresowa� nauk spo�ecznych (demografia, socjologia, pedagogika spo�eczna, ekonomia, nauki polityczne i in.). W wielu miejscach nauki te zbli�aj� si� do kr�gu tematycznego medycyny spo�ecznej i �rodowiskowej otwieraj�c mo�liwo�ci daleko id�cej wsp�pracy. W tabeli 1.1 wymieniono wiele czynnik�w spo�eczno-ekonomicznych istotnych dla zdrowia populacji ludzkiej. I tak stopie� zamo�no�ci kraju wyznacza obiektywne warunki do realizacji r�nych potrzeb, wa�nych z punktu widzenia ochrony zdrowia i dobrego samopoczucia spo�ecznego. Wyst�puj�ce przy tym zale�no�ci nie s� jednak proste i wiele innych, wsp�dzia�aj�cych czynnik�w mo�e poprawia� sytuacj� zdrowotn� kraj�w biedniejszych i odwrotnie. W �adnym kraju nie uda si� stworzy� wyspy szcz�liwo�ci dla wszystkich, jednak wa�ne jest, aby istnia�y warunki do rozwoju jednostki w granicach jej uzasadnionych aspiracji. Warunki takie stwarza przede wszystkim sprawny i dost�pny system edukacyjny oraz dost�pno�� pracy. R�wnocze�nie ponoszone przez jednostk� wysi�ki powinny by� kompensowane mo�liwo�ciami wyra�nej poprawy jej bytu. W przeciwnym razie nasilaj� si� procesy frustracji i wyst�puje zjawisko stresu psychospo�ecznego, kt�re wywiera bezpo�redni i po�redni (przez zachowania antyzdrowotne) negatywny wp�yw na zdrowie. Przyj�te rozwi�zania systemowe w opiece zdrowotnej nie powinny nikogo pozbawia� pomocy co najmniej na poziomie podstawowym. Ocenia si�, �e udzia� tzw. medycyny naprawczej w kszta�towaniu zdrowia populacji ludzkiej wynosi 10-20%. 2 Medycyna zapobiegawcza i �rodowiskowa 17 . Niedostatecznie kontrolowane procesy uprzemys�owienia i urbanizacji mog� prowadzi� do powstawania aglomeracji o zdecydowanie niekorzystnych warunkach zdrowotnych. W nas przyk�adem takim jest G�rno�l�ski Okr�g Przemys�owy i niekt�re inne du�e o�rodki przemys�owe w kraju. Stan ochrony �rodowiska w coraz wi�kszym stopniu wp�ywa na warunki zdrowotne populacji ludzkiej. Poczynania w tym zakresie stanowi� wa�ny sprawdzian skuteczno�ci pa�stwa i w�adz samorz�dowych w d��eniach do tworzenia poprawnych zdrowotnie warunk�w. Du�e znaczenie maj� najbardziej upowszechnione warto�ci i wzory zachowa� wyznaczaj�ce styl �ycia spo�eczno�ci. Wiele z wyst�puj�cych tu element�w ma po�rednie lub bezpo�rednie odniesienie do spraw zdrowia: stosunek do warto�ci kulturowych i duchowych, gotowo�� do respektowania przyj�tych norm moralnych, wybory konsumpcyjne, formy sp�dzania czasu wolnego, spos�b od�ywiania si�, stopie� przyzwolenia w stosunku do czynno�ci �atwo przeradzaj�cych si� w gro�ny na��g (palenie tytoniu, nadu�ywanie alkoholu, stosowanie innych �rodk�w uzale�niaj�cych). Na tym tle kszta�tuje si� stan stosunk�w mi�dzyludzkich rzutuj�cych na �ycie w rodzinie, stosunki w pracy oraz w szerszej skali spo�ecznej. Je�li b�d� nacechowane �yczliwo�ci� i gotowo�ci� do wsp�pracy, mog� stanowi� wa�ny czynnik podtrzymuj�cy jednostk� w trudnych momentach i odwrotnie. Przed�u�aj�ce si� ci�kie okresy w �yciu spo�ecze�stw wywo�uj� zjawisko anomii, polegaj�ce na os�abieniu czy rozerwaniu wi�zi spo�ecznych. Takie stany by�y opisywane przez Durkheima w odniesieniu do sytuacji powstaj�cych po du�ych migracjach ludno�ci. Charakteryzuj� si� one m.in. nasileniem zjawisk patologii spo�ecznej, jak: rozpowszechnienie alkoholizmu, rozpad rodziny, wzrost przest�pczo�ci itp. �rodowisko indywidualne. Kszta�tuje si� na podstawie fizycznych (materialnych) i spo�ecznych cech makro�rodowiskowych. W tabeli 1.1 w�r�d czynnik�w zdeterminowanych pozycj� spo�eczno-zawodow� na pierwszym miejscu wymieniono wykszta�cenie, poniewa� cecha ta jest silnie zwi�zana praktycznie ze wszystkimi wska�nikami zdrowotnymi. Wzrost wykszta�cenia na og� wp�ywa na lepsze warunki bytowe, ale bardziej istotne s� jego zwi�zki z korzystniejszymi zachowaniami o znaczeniu zdrowotnym. Bior�c z kolei pod uwag� rodzaj i warunki pracy trzeba dostrzega� wyst�puj�ce tu r�wnie� r�nice indywidualne. W oko�o 20% stanowisk pracy w Polsce stwierdza si� wyst�powanie czynnik�w szkodliwych, w nat�eniu stwarzaj�cym istotne ryzyko zdrowotne. Nale�� do nich przede wszystkim substancje chemiczne o r�norodnym oddzia�ywaniu na ustr�j oraz czynniki fizyczne (np. ha�as i wibracje, energia promieniowania). Udzia� ich w kszta�towaniu stanu zdrowia w niekt�rych wypadkach jest zatem bardzo znaczny. Na przyk�ad przyjmuje si�, �e oko�o 8% powstaj�cych nowotwor�w zale�y bezpo�rednio od oddzia�ywania czynnik�w zawodowych. Ocenia si�, �e oko�o 50% wp�yw�w zdrowotnych w skali populacji zale�y od sposobu �ycia (stylu �ycia), kt�ry daje si� m.in. opisa� na podstawie zachowa� wymienionych w tabeli 1.1. Ka�de z tych zachowa� mo�e w okre�lonych warunkach diametralnie zmieni� sytuacj� zdrowotn� jednostki. Jednocze�nie nale�y wzi�� pod uwag�, �e wyst�puj� one przewa�nie jako pewien zbi�r 18 powi�zanych ze sob� element�w, wyznaczaj�cych spos�b �ycia. Na przyk�ad nieumiej�tno�� radzenia sobie ze stresem powoduje destabilizacj� psychiczn� i wi�ksz� uleg�o�� wobec szkodliwych na�og�w czy nadmierne objadanie si�. W podejmowanych pr�bach przeciwdzia�ania zachowaniom antyzdrowotnym musz� by� zatem uwzgl�dnione wyst�puj�ce uwarunkowania i zale�no�ci. Obok og�lniejszych, spo�ecznych warunk�w kszta�tuj�cych zachowania zdrowotne istnieje wiele indywidualnych, wp�ywaj�cych na nie czynnik�w. Wa�niejsze z nich przedstawiono w tab. 1.1 (B-2b). Zachowania zdrowotne zmieniaj� si� z wiekiem i aktualnym stanem zdrowia. Z regu�y wi�cej zachowa� antyzdrowotnych wyst�puje w�r�d m�czyzn i prawdopodobnie jest to jedna z istotnych przyczyn warunkuj�cych ich wysok� nadumieralno�� w stosunku do kobiet, m.in. w Polsce. Wi�kszo�� indywidualnych wp�yw�w na charakter zachowa� zdrowotnych wynika z posiadanej wiedzy i przyj�tych postaw �yciowych, a tak�e usytuowania jednostki w najbli�szym otoczeniu spo�ecznym. Na przyk�ad charakterystyczne jest zjawisko mniej korzystnego kszta�towania si� wska�nik�w zdrowotnych, ��cznie z d�ugo�ci� trwania �ycia, u os�b �yj�cych samotnie. By� mo�e chodzi tu o wi�ksze trudno�ci w radzeniu sobie ze stresem i wynikaj�ce z tego konsekwencje. Wnioski ko�cowe Znaczenie �rodowiska w kszta�towaniu stanu zdrowia jednostkowego i zbiorowego jest na og� deceniane, chocia� wobec wielu dzia�aj�cych czynnik�w ujawnienie istniej�cych powi�za� bywa niekiedy utrudnione. Z kolei dobra znajomo�� wp�yw�w �rodowiskowych i wynikaj�cego z nich ryzyka zdrowotnego jest niezb�dna do podejmowania racjonalnie uzasadnionych dzia�a� w' zapobieganiu chorobom i promocji zdrowia. Znajomo�� �rodowiskowych uwarunkowa� zdrowia oraz ich wzajemnych powi�za� jest wa�na r�wnie� w dzia�alno�ci leczniczej, poniewa� u�atwia lepsze rozumienie wyst�puj�cych zjawisk chorobowych oraz wyb�r w�a�ciwego post�powania. Szczeg�lnie wa�na jest w specjalno�ciach ujmuj�cych problemy zdrowia i choroby na szerszej p�aszczy�nie spo�ecznej: medycyna og�lna ~ rodzinna), pediatria, psychiatria, a tak�e kardiologia, diabetologia, reumatologia, ortopedia, rehabilitacja. Henryk h'~irschner 2. Poj�cie zdrowia i jego ocena 2.1. Definicja zdrowia Wbrew pozorom, zdefiniowanie poj�cia "zdrowia" nastr�cza niema�e trudno�ci. Zadania nie u�atwia przyj�cie, �e jest ono antynomi� choroby, poniewa� przy takim okre�leniu powi�ksza si� jedynie niedostatecznie sprecyzowany obszar zjawisk. Oczywi�cie, nie dotyczy to przypadk�w skrajnych, kiedy objawy choroby s� na tyle wyra�ne, �e rozstrzygni�cie, jaki jest rzeczywisty stan organizmu, na og� nie przysparza trudno�ci. Natomiast pojawiaj� si� one przy rozpatrywaniu stan�w z pogranicza zdrowia i choroby, kt�rych jest zazwyczaj najwi�cej. Wynikaj�ce przy tym w�tpliwo�ci nie maj� wy��cznie znaczenia akademickiego. Odpowied� na pytanie, kto jest zdrowy, a kto chory, ma na co dzie� znaczenie jak najbardziej praktyczne. Bardzo cz�sto przy jej udzielaniu pos�ugujemy si� tylko zdroworozs�dkowym przybli�eniem, maj�cym za podstaw� aktualny stan wiedzy medycznej, jak r�wnie� przyj�te normy spo�eczno-kulturowe. Stany zdrowia i choroby nie s� w pe�ni rozdzielne i mo�na przyj��, �e istnieje dynamiczne continuum tych stan�w (ryc. 2.1.). Trudo�ci w okre�leniu istoty zdrowia znajduj� wyraz w du�ej liczbie definicji znajduj�cych si� w obiegu. Szeroko upowszechniona jest definicja przyj�ta przez �wiatow� Organizacj� Zdrowia w momencie jej powo�ania do �ycia w 1948 r. Zgodnie z ni�: "Zdrowie to ca�kowity dobrostan fizyczny, psychiczny i spo�eczny, a nie wy��cznie brak choroby lub niedomagania". Humanistyczny sens tej definicji polega na tym, �e szeroko poj�ty "dobrostan" uto�samia ona ze zdrowiem, implikuj�c zatem, �e cz�owiek mo�e je osi�gn�� tylko w pe�nej harmonii psychofizycznej i spo�ecznej. Jako rodzaj wyzwania dla spo�ecze�stw i rz�d�w wspomniana definicja pe�ni�a i pe�ni pozytywn� rol�, chocia� wielokrotnie zwracano uwag�, �e jest zbyt abstrakcyjna. Dobrostan fizyczny, psychiczny i spo�eczny jest raczej celem, ni� cz�sto spotykan� rzeczywisto�ci�. Niemniej jednak definicja �OZ w bardzo du�ym stopniu przyczyni�a si� do holistycznego ujmowania zagadnie� zdrowotnych. 20 ZDROWIE CHOROBA ++++ +++ ++ + + ++ +f+ ++++ Poczucie zdrowia (brak dolegliwo�ci) Poczucie choroby ( wyst�powanie dolegliwo�ci 1 Obiektywne utajony okres choroby przejawy choroby ---_---Og�lna sprawno�� - -~__--------_----_,_---_-_-_funkc opalna Ryc. 2.1. Continuum stan�w zdrowia i choroby (wg Tannera - modyfikacja w�asna). i Poj�cie zdrowia ulega ewolucji, kt�ra wydobywa najbardziej istotne jego I cechy jako zjawiska biologicznego, zawieraj�cego jednocze�nie silnie zaznaczony komponent psychiczny, a tak�e kulturowo-spo�eczny. W kwantyfikacji zdrowia coraz wi�ksz� uwag� zwraca si� na ocen� zasob�w zdolno�ci przystosowawczych organizmu do dzia�aj�cych bod�c�w i wymaga� �rodowiskowych. Odporno�� jednostki w stosunku do r�norodnych zak��caj�cych r�wnowag� czynnik�w zewn�trznych, wymaga nieustannego w��czania si� fizjologicznych I i psychologicznych mechanizm�w przystosowawczych, kt�rych sprawne dzia�a nie zapewnia zachowanie homeostazy i daje poczucie zdrowia. Jest to zatem nie tule stan, ile proces o dynamice podlegaj�cej ci�g�ym zmianom. W tym e I kontek�cie zdrowie mo�e by� rozpatrywane jako dostatecznie du�y zas�b zdolno�ci przystosowawczych, aby w danych warunkach zapobiega� niepo��da `. num zak��ceniom czynno�ci ustroju. Takie podej�cie do zagadnienia czyni e poj�cie zdrowia bardziej elastycznym, obejmuj�c nim tak�e stany przej�ciowych odchyle� od stanu r�wnowagi, je�li towarzysz� im odpowiednie do potrzeb procesy restytucji oraz integracji funkcji. Na przyk�ad wywo�ane intensywn� prac� zm�czenie charakteryzuje si� licznymi objawami zak��cenia czynno�ci �z r. ustroju, rzadko jednak mo�e by� uznane za stan nieprawid�owy. Licznych, z_ podobnych przyk�ad�w dostarczaj� obserwacje nad zdrowiem psychicznym. I Okres stanowi ce za rzeczenie dobrostanu" s chiczne o w st u w ciu i :ej Y � p � p Y g Y �p j� �Y Ze prawie ka�dego cz�owieka i zjawisko to mie�ci si� przewa�nie w granicach normy I, zdrowotnej. Co wi�cej, przej�ciowe kryzysy w �yciu psychicznym mog� stanowi� tw�rczy element w kszta�towaniu charakteru i osobowo�ci cz�owieka. Problem ~t_ ten m.in. rozwija stworzona przez Kazimierza D�browskiego teoria dezinte- ' n`. gracji pozytywnej. Wybitny polski higienista i teoretyk medycyny spo�ecznej Marcin Kacprzak ~ I 888-1968) we w�asnej modyfikacji definicji zdrowia �OZ okre�li� je w spos�b ` nast�puj�cy: "Zdrowie to nie tylko brak choroby lub niedomaga�, ale i dobre 21 samopoczucie oraz taki stopie� przystosowania biologicznego, psychicznego i spo�ecznego, jaki jest osi�galny dla danej jednostki w najkorzystniejszych warunkach". W deimicji tej mo�na znale�� trzy dodatkowe, godne uwagi, elementy. Po pierwsze, zdrowie uto�samia si� ze zdolno�ci� adaptacyjn�, pozwalaj�c� na osi�gni�cie odpowiedniego poziomu przystosowania. Po drugie, jest tu mowa o poziomie przystosowania mo�liwym do osi�gni�cia "dla danej jednostki". A wi�c zdrowie w tym uj�ciu by�oby zjawiskiem zindywidualizowanym, wyznaczonym m.in. oddzia�ywaniem czynnik�w genetycznych. Po trzecie, uwaga zostaje zwr�cona na znaczenie indywidualnie "najkorzystniejszych warunk�w". Nale�y to rozumie� w ten spos�b, �e po��dany stan przystosowania jednostkowego mo�e nast�pi� w odpowiednich warunkach, za kszta�towanie kt�rych - jak mo�na domniemywa� - odpowiedzialna jest sama jednostka, podobnie jak �rodowisko spo�eczne, w kt�rym przebywa. Dopiero przystosowanie prowadzi do osi�gni�cia w miar� trwa�ego dobrostanu (well-being), o kt�rym wspomina definicja SOZ. Zale�nie od potrzeb w praktyce dokonuje si� rozr�nie� zdrowia fizycznego (somatycznego) i psychicznego. Istotne wzgl�dy przemawiaj� r�wnie� za tym, aby obok zdrowia jednostkowego wyr�nia� zdrowie zbiorowe, a wi�c w szerszej skali spo�ecznej. Przeprowadzaniem ocen w tym zakresie zajmuje si� wsp�czesna epidemiologia, a tak�e demografia, odwo�uj�ce si� przede wszystkim do tzw. negatywnych miernik�w stanu zdrowia. 2.2. Kryteria i ocena zdrowia Kryteria zdrowia wynikaj� z jego definicji i mo�na je podzieli� na subiektywne, obiektywne i spo�eczne. Podstaw� pierwszych jest samoocena jednostki, a nast�pne opieraj� si� na obiektywnych badaniach (najcz�ciej medycznych). Kryteria spo�eczne odnosz� si� do sposobu funkcjonowania jednostki w �rodowisku, przy czym ocena jest dokonywana przede wszystkim przez najbli�sze otoczenie. 2.2.1. Kryteria. subiektywne Ludzie s� w stanie opisa� odczucia zwi�zane z "do�wiadczaniem" swego organizmu. Z takiego opisu mo�e wynika�, �e nie maj� �adnych istotnych dolegliwo�ci, dobrze sypiaj�, dysponuj� dobrym apetytem, nie czuj� si� bez powodu zm�czeni, towarzyszy im pogodny nastr�j itp. S� to informacje pozwalaj�ce z du�ym prawdopodobie�stwem wnioskowa�, �e mamy do czynienia z osobami o aktualnie dobrej kondycji zdrowotnej. I na odwr�t, zg�aszanie r�nych skarg pozwala domniemywa�, �e dana osoba ma jakie� zak��cenia w funkcjonowaniu organizmu. 22 W definicji zdrowia �OZ tzw. dobrostan psychiczny stanowi jedn� z zasadniczych jego cech. Stanowisko, jakie zajmuje wi�kszo�� wsp�czesnych klinicyst�w i przedstawicieli zdrowia publicznego r�wnie� wskazuje, �e subiektywne odczucia s� traktowane jako bardzo istotny wska�nik stanu zdrowia. Na przyk�ad jeden z polskich psychiatr�w pisze: "fakt, �e kto� czuje si� chory, jest nie mniej wa�ny od tego, �e stwierdzono u niego chorob�". Jest to zrozumia�e, poniewa� samopoczucie cz�sto ma wi�kszy wp�yw na spo�eczne funkcjonowanie i jako�� �ycia jednostki ni� obecno�� wykrytych u niej schorze�. Ze schematu przedstawionego na ryc. 2.1 wynika, �e stany zdrowia i choroby s� najwyra�niej rozgraniczone w sferze subiektywnej. W j�zyku angielskim rozdzielenie obiektywnych i subiektywnych przejaw�w niedoboru zdrowia znajduje odpowiednik terminologiczny. "Disease" oznacza chorob� stwierdzon� obiektywnie. Natomiast "illness", kt�ry nie ma jednolitego odpowiednika w j�zyku polskim, odnosi si� do stanu subiektywnego i mo�e by� t�umaczony jako dolegliwo��, niedomaganie, ewentualnie cierpienie (Soko�owska proponuje u�ywanie okre�lenia "poczucie dyskomfortu"). Zwi�zki mi�dzy daj�cymi si� obiektywnie ustali� objawami chor�b a ich odpowiednikami w postaci subiektywnych odczu� nie s� jednoznaczne. Mimo to przeprowadzenie wywiadu z pacjentem z regu�y nale�y do koniecznych element�w badania lekarskiego. W jednych specjalno�ciach medycznych rola wywiadu �est wi�ksza, w innych zn�w mniejsza, niemniej jednak uzyskane dzi�ki niemu dane zawsze stanowi� istotne �r�d�o wiedzy o stanie zdrowia pacjenta, u�atwiaj�c tym samym diagnoz�, a p�niej kontrol� wynik�w leczenia. Odpowiedzi na standardowe pytania w socjomedycznych kwestionariuszach sta�y si� w ostatnich dziesi�tkach lat bardzo pomocne w epidemiologicznych ocenach stanu zdrowia i potrzeb zdrowotnych zbiorowo�ci. Nale�y zdawa� sobie spraw�, �e subiektywne przejawy stanu zdrowia podlegaj� du�ym wahaniom, zale�nym od psychicznych cech jednostki. Istniej� r�wnie� znaczne r�nice spo�eczno-kulturowe prowadz�ce do uwypuklania, lub odwrotnie, pomniejszania r�nych typowych dolegliwo�ci. Charakterystyczne pod tym wzgl�dem s� np. wyniki bada� nad reakcj� na b�l u przedstawicieli r�nych grup etnicznych. Wed�ug niekt�rych ocen oko�o 30-50% pacjent�w zg�aszaj�cych si� do lekarzy uskar�a si� na dolegliwo�ci, kt�re nie znajduj� potwierdzenia w wynikach przeprowadzonych bada� diagnostycznych. Wiele tego rodzaju stan�w ma zwi�zek z podwy�szonym stopniem neurotyczno�ci i wyst�powaniem nerwic. Warto zaznaczy�, �e w przypadku nie sprecyzowanych lub mniej dokuczliwych dolegliwo�ci do lekarzy zg�asza si� tylko bardzo niewielka cz�� ewentualnych pacjent�w. 2.2.2. Kryteria obiektywne Podstaw� oceny s� tu zjawiska fizjologiczne lub patofizjologiczne, rozgrywaj�ce si� na r�nych pi�trach organizacji ustroju, pocz�wszy od poziomu :ubkom�rkowego a� da zintegrowanych funkcji, jak: trawienie, wydzielanie moczu, czynno�� serca, wydolno�� fizyczna, spos�b zachowania si� itp. 23 Naruszenie struktury i/lub czynno�ci poszczeg�lnych uk�ad�w czy narz�d�w stanowi biologiczn� podstaw� rozwoju choroby. Ujawnienie charakteru zak��conej czynno�ci lub toku metabolicznego, czy te� nieprawid�owo�ci morfologicznych, stanowi istot� rozpoznania lekarskiego, w rezultacie kt�rego dochodzi do usytuowania danego przypadku w odpowiednim miejscu skali wyznaczaj�cej stany zdrowia i choroby. Stwierdzone odchylenia cz�sto nie przysparzaj� �adnych dolegliwo�ci i w danym momencie mog� nie zak��ca� w istotny spos�b funkcjonowania organizmu, niemniej stanowi� potencjalne zagro�enie, np. graniczne nadci�nienie t�tnicze, podwy�szone st�enie cukru we krwi, wczesne etapy mia�d�ycy itp. Zilustrowano to na rycinie 2.1. Bardziej wnikliwe badania lekarskie wykazuj�, �e wysoki odsetek os�b badanej populacji ma zmiany, kt�re mog� by� uznane za nieprawid�owe. O ostatecznej ich kwalifikacji decyduje zazwyczaj stopie� dolegliwo�ci zwi�zanych z wyst�puj�cymi odchyleniami oraz rokowanie. Nie bez znaczenia jest r�wnie� obecno�� ogranicze� w spo�ecznym funkcjonowaniu danej jednostki. Post�py medycyny, prowadz�ce do kompensacji funkcji w niekt�rych dawniej nieuleczalnych chorobach, stworzy�y poj�cie tzw. zdrowia uwarunkowanego. Przyk�adem mog� by� pacjenci z cukrzyc�, kt�rzy spe�niaj�c wszystkie wymogi przewlek�ego leczenia, nie maj� klinicznych objaw�w cukrzycy, a tak�e pod wzgl�dem samopoczucia i funkcjonowania spo�ecznego nie musz� ust�powa� ludziom w pe�ni zdrowym. Przyk�ad ten dodatkowo �wiadczy o umowno�ci poj�cia "zdrowie". Jako chorych nie traktuje si� r�wnie� inwalid�w po okresie rehabilitacji i przystosowaniu do warunk�w �ycia codziennego. Obiektywne kryteria medyczne maj� podstawowe znaczenie w ujawnianiu patologicznych zmian w organizmie oraz ich klasyfikacji z punktu widzenia zagro�enia zdrowotnego. Kryteria te sankcjonuj� niejako chorob� i przyczyniaj� si� do przyjmowania roli chorego. Status ten z regu�y s�u�y ochronie dobra jednostki, ale nie w ka�dym przypadku tak si� dzieje. Na przyk�ad socjologowie zwracaj� uwag�, �e istniej� spo�ecznie negatywne skutki pewnych diagnoz medycznych, np. w przypadku chor�b psychicznych (zjawisko etykietowania b�d� pi�tnowania). Obiektywne kry