Sefrin/Schua Post�powanie w nag�ych przypadkach Peter Sefrin Rainer Schua Notfall Manua� 2., aktualisierte und erweiterte Auflage Unter Mitarbeit von L. Schrod und H. Kuhnigk Urban & Schwarzenberg Munchen-Wien-B altimore Peter Sefrin Rainer Schua Post�powanie w nag�ych przypadkach Wydanie I polskie pod redakcj� Zbigniewa Rybickiego Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner Wroc�aw Adresy autor�w: Professor Dr. med. Peter Sefrin In Mi tut fur Anaesthesiologie der Universitat Wurzburg Josef Schneider Str. 2 97080 Wurzburg Dr. med. Reiner Schua, Medizinaloberrat Maurmeierstr. 7 97074 Wurzburg Wsp�praca Dr. med. Lodiar Schrod Kinderklinik und Poliklinik der Universitat Wurzburg Josef Schneider Slr. 2 97080 Wurzburg Dr. med. Herbert Kuhnigk Institut fiir Anaesthesiologie der Universitat Wurzburg Josef Schneider Str. 2 97080 Wurzburg Lektorat: Dr. med. Thomas Hopfe, Miinchen Redakcja: Petra Miinzel-Kaiser M.A., Miinchen �> Urban & Schwanzerberg 1995 Wszelkie prawa zastrze�one, szczeg�lnie prawo do przedruku i t�umaczenia na inne j�zyki. �adna z cz�ci tej ksi��ki nie mo�e by� w jakiejkolwiek formie publikowana bez uprzedniej pisemnej zgody wydawnictwa. Dotyczy to r�wnie� sporz�dzania fotokopii, mikrofilm�w oraz przenoszenia danych do system�w komputerowych. Prosimy Czytelnik�w, aby w trakcie podejmowania decyzji leczniczej rozwa�nie analizowali zamieszczone informacje i konfrontowali je z podanymi w innych dost�pnych publikacjach. Szczeg�lnie dotyczy to podawania lek�w, zw�aszcza nowych lub rzadko stosowanych. Radzimy zapoznawa� si� w�wczas dok�adnie z informacjami producenta przepisywanego preparatu. � Copyright for the Polish edition by Urban & Partner, Wroc�aw 1998, dodruk 2005 Redaktor naukowy wydania polskiego: prof. dr hab. med. Zbigniew Rybicki, kierownik Zak�adu Anestezjo! Szpitala Klinicznego WAM w Warszawie i Intensywnej Terapii Centralnego Z niemieckiego t�umaczyli: dr n. farm., lek. med. Helena Filipek-Wender - Katedra i Zak�ad Chemii Fizjologicznej AM w Poznaniu dr n. med. Stefan Kwiatkowski - Katedra i Klinika Chor�b Wewn�trznych i Zawodowych AM we Wroc�awiu dr n. med. El�bieta Sobolewska - Katedra i Klinika Chirurgii Klatki Piersiowej AM w Gda�sku dr n. med. Piotr Wiland - Okr�gowy Szpital Kolejowy we Wroc�awiu lek. med. Magdalena Wi�rek - Zak�ad Medycyny Rodzinnej AM we Wroc�awiu dr n. med. El�bieta W�jcik -1 Katedra Pediatrii i Klinika Alergologii oraz Kardiologu Dzieci�cej AM we Wroc�awiu lek. med. Anna �o�nowska - Katedra i Klinika Aneztezjologii i Intensywnej Terapii AM we Wroc�awiu Lektor: dr n. med. Miros�aw Mrukowicz Redaktor: Maria I�ewska Redaktor-producent: Grzegorz Ociepka Opracowanie skorowidza: lek. med. Agnieszka Hebdowska Kierownictwo edycji: Dariusz Sapota Sk�ad i �amanie: Pracownia Sk�adu Komputerowego TYPO-GRAF ISBN 83-85842-72-1 Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner, ul. M. Sk�odowskiej-Curie 55/61 50-950 Wroc�aw, tel. 071/3285487, 3283068, 3283069, fax 071/3284391 http ://www. urbanpartner.pl Druk: Drukarnia Wydawnictw Naukowych sp. z o.o., ��d� Spis tre�ci Nag�e przypadki okulistyczne............ 1 Oparzenia oka .................... 2 Zranienia oka / perforacje .............. 3 Ostry atak jaskry................... 4 Nag�e przypadki chirurgiczne............ 7 Urazy jamy brzusznej ................ 8 Ostry brzuch ..................... 10 Amputacja ...................... 11 Zesp� zmia�d�enia.................. 12 Urazy ko�czyn .................... 13 Uszkodzenia naczy� krwiono�nych ......... 15 Ostre krwawienia z przewodu pokarmowego .... 17 Urazy wielonarz�dowe................ 19 Krwawienia z odbytnicy............... 21 Urazy czaszkowo-m�zgowe ............. 22 Urazy klatki piersiowej................ 24 Uszkodzenia tkanek mi�kkich............ 26 Uszkodzenie kr�gos�upa............... 27 Nag�e przypadki ginekologiczne .......... 29 EPH-gestoza - rzucawka............... 30 Ci��a pozamaciczna ................. 32 Nag�y por�d...................... 34 Krawienia z narz�d�w p�ciowych.......... 37 Zesp� HELLP .................... 39 Wypadni�cie p�powiny................ 41 Spis tre�ci �o�ysko przoduj�ce ................. 43 Przedwczesne odklejenie �o�yska .......... 45 Zesp� ucisku �y�y czczej dolnej........... 47 Nag�e przypadki laryngologiczne.......... 49 Uraz akustyczny (uraz po eksplozji)......... 50 Utrata s�uchu (ostre uszkodzenie s�uchu) ...... 51 Atak choroby Meniere'a............... 52 Nag�e przypadki internistyczne........... 55 D�awica piersiowa .................. 56 T�tniak aorty ..................... 58 Astma oskrzelowa, napad astmatyczny ....... 60 Zaburzenia rytmu serca z bradykardi�........ 63 �pi�czka cukrzycowa................. 65 �pi�czka mocznicowa ................ 67 Aspiracja cia�a obcego................ 69 Ostra niewydolno�� mi�nia sercowego....... 71 Prze�om hiperkalcemiczny.............. 74 Prze�om nadci�nieniowy............... 76 Hiperwentylacja, t�yczka.............. 79 Hipoglikemia - wstrz�s hipoglikemiczny...... 80 Wstrz�s kardiogenny................. 82 Zator t�tnicy p�ucnej ................. 84 Zawa� mi�nia sercowego .............. 87 Powik�ania spowodowane stymulatorem serca ... 90 Omdlenie...................,. . . . 92 Zaburzenia rytmu serca z tachykardi�........ 93 Spis tre�ci T�yczka ....................... 95 Ostra, g��boka zakrzepica �ylna...........97 Zatrucia ....................... 99 Zatrucia, cz�� og�lna ................100 Zatrucia alkoholem (etylowym) ...........104 Zatrucie zwi�zkami fosforoorganicznymi......107 Zatrucie naparstnic� .................110 Zatracie �rodkami powoduj�cymi uzale�nienie . . .112 Zatrucie dwutlenkiem w�gla.............115 Zatrucie tlenkiem w�gla.............. . 117 Zatrucie alkoholem metylowym...........119 Zatrucia grzybami ..................121 Zatrucia lekami psychotropowymi..........124 Zatrucie gazami spalinowymi ............127 Zatrucie gazami dra�ni�cymi ............129 Zatracie �rodkami nasennymi ............131 Oparzenia chemiczne.................134 Zatrucie cyjankami..................136 Nag�e przypadki pediatryczne............139 Obturacja dolnych dr�g oddechowych, zapalenie oskrzelik�w, astma oskrzelowa w wieku dzieci�cym 140 Ostre zapalenie nag�o�ni...............142 Zesp� nag�ej �mierci niemowl�cia .........144 Napady drgawkowe u dzieci.............146 Zesp� krupu .....................148 Wstrz�s u dzieci ...................150 Spis tre�ci Nag�e przypadki neurologiczne...........153 Udar m�zgu......................154 Zespo�y majaczeniowe (delirium)..........157 M�zgowe napady drgawkowe, padaczka ......159 Ostre zapalenie opon m�zgowych..........162 Krwotok podpaj�czyn�wkowy............164 Nag�e przypadki psychiatryczne ..........167 Stany pobudzeniowe .................168 Zagro�enie samob�jstwem..............170 Inne nag�e przypadki.................173 Reakcje anafilaktoidalne, wstrz�s anafi�aktyczny . . 174 Utoni�cie .......................177 Uk�szenie przez w�e jadowite ...........180 Pora�enie pr�dem elektrycznym...........182 Choroba dekompresyjna (kesonowa) ........185 Nag�e przypadki wywo�ane czynnikami termicznymi 187 Pora�enie piorunem .................188 Odmro�enia......................190 Wyczerpanie cieplne, kurcze cieplne ........192 Udar cieplny .....................194 Udar s�oneczny....................196 Hipotermia og�lna (uog�lnione och�odzenie) .... 197 Oparzenia.......................201 Nag�e przypadki urologiczne ............205 Zapalenie naj�drza..................206 Spis tre�ci Kamica moczowodowa / Kolka nerkowa......207 Narz�dy moczowe / organy p�ciowe Uszkodzenia - zranienia............... 209 Nag�e zatrzymanie oddawania moczu........211 Skr�t j�dra ......................213 Za�upek........................214 Priapizm .......................215 Dodatek .......................217 Badanie na miejscu wypadku ............218 Utlenienie.......................221 Reanimacja w zatrzymaniu kr��enia.........223 Ogl�dziny zw�ok przez s�u�by ratunkowe......232 Pediatria........................235 Leki stosowane w nag�ych zaburzeniach uk�adu kr��enia i uk�adu oddechowego...........236 Wlewy do�ylne....................256 Strzykawki automatyczne, dozowanie........257 Kaskada analgetyczna ................259 Znieczulenie w przypadkach nag�ych........260 Zestaw do leczenia zatru� ..............267 Zatrucia lekami nasennymi, objawy.........269 Zatrucia gazami dra�ni�cymi, objawy........270 Regu�a Neunera....................272 Skala Glasgow ....................273 Skorowidz ......................275 Przedmowa do wydania polskiego Medycyna jest obecnie tak rozleg�� dziedzin� wiedzy, �e czasami przeci�tnemu lekarzowi bardzo trudno wy�owi� to, co jest najbardziej potrzebne w sytuacjach zagro�enia �ycia, kiedy wa�ne jest proste, ale przemy�lane i w miar� skuteczne dzia�anie, a nie teoretyczne dyskusje. Tote� podr�cznik autor�w niemieckich Sefrina i Schuy Post�powanie w nag�ych przypadkach jest niezwykle pomocny w podejmowaniu szybkich i rozs�dnych decyzji, ma bowiem zwart� i czyteln� form� w postaci kr�tkiego opisu uj�tego w punktach: patofizjologia, objawy, post�powanie, uwagi, transport. Omawiane zagadnienia dotycz� najcz�stszych, przewa�nie nagle wyst�puj�cych sytuacji medycznych u pacjent�w doros�ych i u dzieci, wywo�anych chorobami lub zdarzeniami losowymi. Zalet� takiego sposobu uj�cia tematu, takiej konstrukcji podr�cznika jest mo�liwo�� przekazania najistotniejszych wiadomo�ci w spos�b jak najbardziej przyst�pny, co w pe�ni uda�o si� autorom osi�gn��. Nale�y sobie zdawa� spraw�, �e takie potraktowanie temat�w nie obejmuje wszystkich teoretycznych zagadnie�, mo�na wi�c zak�ada�, �e do�wiadczony lekarz specjalista mo�e odczuwa� niedosyt czytaj�c poszczeg�lne rozdzia�y. Ale w moim przekonaniu podr�cznik adresowany jest do lekarzy og�lnych pracuj�cych przede wszystkim w pomocy dora�nej i lekarzy domowych, nie wy��czaj�c lekarzy o w�skich specjalizacjach, kt�rzy te� powinni zna� podstawowe zasady post�powania w innych specjalno�ciach medycznych. Napisany w takiej intencji podr�cznik Post�powanie w nag�ych przypadkach wype�nia luk� istniej�c� pod tym wzgl�dem na polskim rynku wydawnictw medycznych. Omawiane w podr�czniku zagadnienia dotycz� najistotniejszych element�w udzielania pierwszej pomocy, kt�ra musi by� przeprowadzana szybko i prawid�owo, efekty dzia�ania lekarza pierwszego kontaktu s� bowiem cz�sto decyduj�ce o dalszych losach chorego. Opr�cz klasycznych dziedzin medycyny, takich jak interna, chirurgia, ginekologia, pediatria, czytelnik znajdzie te� om�wienie post�powania w w�skich dziedzinach - okulistyce, laryngologii, urologii, ale r�wnie� wiadomo�ci na temat podejmowania decyzji wobec chorych psychicznie czy post�powania podczas ogl�dzin zw�ok. W rozdziale ostatnim - Dodatku - w spos�b Przedmowa do wydania polskiego syntetyczny przedstawiono w postaci tabel w�a�ciwo�ci farmakologiczne i dawkowanie lek�w om�wionych w tek�cie, co znacznie u�atwia post�powanie lekarskie. Z pe�nym przekonaniem polecam ten podr�cznik szerokiemu gronu lekarzy. Jestem pewien, �e u�atwi on im podejmowanie decyzji w sytuacjach cz�sto najwa�niejszych w �yciu chorego. Prof. dr hab. med. Zbigniew Rybicki Kierownik Zak�adu Anestezjologii i Intensywnej Terapii Centralnego Szpitala Klinicznego WAM w Warszawie Przedmowa do wydania polskiego syntetyczny przedstawiono w postaci tabel w�a�ciwo�ci farmakologiczne i dawkowanie lek�w om�wionych w tek�cie, co znacznie u�atwia post�powanie lekarskie. Z pe�nym przekonaniem polecam ten podr�cznik szerokiemu gronu lekarzy. Jestem pewien, �e u�atwi on im podejmowanie decyzji w sytuacjach cz�sto najwa�niejszych w �yciu chorego. Prof. dr hab. med. Zbigniew Rybicki Kierownik Zak�adu Anestezjologii i Intensywnej Terapii Centralnego Szpitala Klinicznego WAM w Warszawie Okulistyka Nag�e przypadki okulistyczne Okulistyka Patofizjologia Ka�da substancja �r�ca wywo�uje ograniczone lub rozlane uszkodzenia rog�wki lub spoj�wki w wyniku dyfuzji substancji �r�cej tak�e soczewki i b�ony naczyniowej. Stopie� ci�ko�ci uszkodzenia zale�y od rodzaju, st�enia i odczynu pH tej substancji. Oparzenia kwasami: w wi�kszo�ci powierzchowne �cinanie si� bia�ka uniemo�liwia uszkodzenie g��biej po�o�onych struktur. Oparzenia zasadami: wskutek martwicy rozp�ywnej nast�puje szybkie rozprzestrzenianie si� procesu do wn�trza oka, powoduj�ce w wi�kszo�ci przypadk�w powa�ne uszkodzenia. Objawy � silne b�le dotkni�tego oka � �wiat�owstr�t � nag�e pogorszenie ostro�ci wzroku � silne �zawienie � kurcz powiek, postawa obronna � niepok�j, strach Rozpoznanie � wywiad: praca z substancjami �r�cymi � wywiad od obcych - �wiadk�w � objawy kliniczne Post�powanie mo�liwie najszybciej usun�� szkodliw� substancj� ' si�� rozchyli� kurczowo zamkni�te powieki i obficie przep�uka� strumieniem wody, roztworem Ringera lub izotoniczn� p�ukank� Isogutt za pomoc� butelki do przep�ukiwania oka, (u pacjenta w pozycji lez�cej) od wewn�trznego k�ta oka do policzka ' usun�� nierozpuszczaln� lub sta�� substancj� (wap�) tak�e z worka spoj�wkowego za pomoc� pa�eczki z wilgotn� watk� > je�li mo�liwe, wywin�� powiek� g�rn� i oczy�ci� cz�� tarczkow� spoj�wki i poda� leki przeciwb�lowe (np. morfina 5-10 mg i.v.) i uspokajaj�ce (np. Relanium 2-5 mg i.v.) � je�li pacjent toleruje - za�o�y� sterylny opatrunek na oczy Transport po dok�adnym p�ukaniu - natychmiast przewie�� do szpitala okulistycznego Zranienia oka / perforacje Okulistyka Patofizjologia Zranienia rog�wki, spoj�wki i przydatk�w oka, w zale�no�ci od rodzaju zranienia - najcz�ciej z wnikni�ciem cia�a obcego do ga�ki ocznej. Uszkodzenia spowodowane przez ostre przedmioty (np. n�, ga���, drut), od�amek szk�a np. z przedniej szyby samochodu albo uszkodzonych okular�w, odpryskuj�ce od�amki cz�ci narz�dzi (np. m�otka, d�uta), uszkodzenia postrza�owe (np. z wiatr�wki), petardy, cz�stki roztopionego metalu, wrz�ce p�yny itp. Perforacyjne uszkodzenia oka zagra�aj� ostr� utrat� wzroku, przede wszystkim przez mechaniczne uszkodzenie, a nast�pnie wskutek zaka�enia, jaskry wt�rnej, za�my wt�rnej i odwarstwienia siatk�wki. Objawy � w wi�kszo�ci bolesne ostre zaburzenia widzenia, zale�ne od wielko�ci cia�a obcego i g��boko�ci jego wnikni�cia � brak b�lu nie jest decyduj�cym kryterium � �zawienie, rozlany obrz�k spoj�wki Rozpoznanie � wywiad (mo�liwa lub prawdopodobna perforacja przez cia�o obce; przy urazie czaszkowo-m�zgowym i urazie wielonarz�-dowym bra� pod uwag� zranienie oka) � obni�enie ci�nienia �r�dga�kowego � zmiana okr�g�ego kszta�tu �renicy � widoczny otw�r rany w rog�wce i tward�wce � wypadni�cie tkanek oka Uwaga � delikatne badanie oka; ewentualne spastyczne zamkni�cie po- wiek mo�e spowodowa� wyciskanie wewn�trznych cz�ci oka; wczesne rozpoznanie decyduje o uratowaniu wzroku Post�powanie nie podawa� kropli do oczu ani ma�ci (powoduj� pogorszenie) za�o�y� sterylny opatrunek bez ucisku na ga�ki oczne i unieruchomi� przez obanda�owanie obu oczu poda� leki przeciwb�lowe i uspokajaj�ce Transport � nawet je�li ewentualno�� uszkodzenia perforuj�cego jest nie- wielka, mo�liwie szybko skierowa� do lekarza specjalisty, ewentualnie hospitalizowa� Okulistyka Ostry atak jaskry Patofizjologia Wskutek zatrzymania odp�ywu cieczy wodnistej (najcz�ciej przez zamkni�cie k�ta rog�wkowo-t�cz�wkowego przedniej komory ga�ki ocznej) dochodzi do nag�ego wzrostu ci�nienia �r�d-ga�kowego do warto�ci 50-80 mm Hg (normalnie 20 mm Hg). Przyczyn� jest po pierwsze w�ski k�t przes�czania (rog�wkowo--t�cz�wkowy) i przewlek�a jaskra w�skok�towa, po drugie wcze�niej przebyte urazy, operacje na ga�ce ocznej, �r�dga�kowe procesy zapalne i choroby naczy� siatk�wki (angiopatie). Objawy � bardzo gwa�towne b�le zaj�tego oka promieniuj�ce do ko�ci oczodo�owych i s�siaduj�cych cz�ci twarzy, ale te� do potylicy, klatki piersiowej lub brzucha � nag�e pogorszenie ostro�ci wzroku z widzeniem jak przez mg�� i widzeniem k� t�czowych wok� �r�de� �wiat�a � nudno�ci, wymioty, pocenie si�, bradykardia � zaczerwienienie oka bez objaw�w zapalnych (brak wydzieliny) � mleczno-m�tna rog�wka � twarda ga�ka oczna Rozpoznanie � w wywiadzie b�le � znacznie podwy�szone ci�nienie �r�dga�kowe mo�e by� okre�lone orientacyjnie metod� palpacji (�twarda jak kamie�" ga�ka oczna) przez powiek� w momencie, gdy pacjent kieruje ga�k� oczn� ku do�owi � widoczne typowe objawy choroby oka Uwaga ze wzgl�du na silne promieniowania b�lu jako �r�d�o dolegliwo�ci nie jest brane pod uwag� oko; b��dne rozpoznanie: zapalenie wyrostka robaczkowego, guz m�zgu, wylew krwi do m�zgu, zawa� mi�nia sercowego Rozpoznanie � procesy wewn�trzm�zgowe r�nicowe � nadci�nienie � schorzenie neurologiczne nerwu tr�jdzielnego � zapalenie t�tnicy skroniowej (choroba Hortena) � procesy chorobowe uszu, z�b�w itp. Ostry atak jaskry Okulistyka Post�powanie � wysoko unie�� tu��w � poda� acetazolamid (np. Diamox 500-750 mg i.v.) � poda� pilokarpin� w kroplach 1%, 1 kropla co 10 min lub dodatkowo 1 kropla miejscowo dzia�aj�cych P-bloker�w � poda� leki przeciwb�lowe (np. Tramal 100 mg, morfina 5- 10 mg i.v.) � poda� leki uspokajaj�ce (np. Relanium 5- 10 mg i.v.) Transport natychmiast przewie�� do szpitala okulistycznego z wcze�niejszym powiadomieniem (nieprzeprowadzenie w ci�gu kilku godzin operacji grozi nieodwracaln� utrat� wzroku) Chirurgia Nag�e przypadki chirurgiczne Chirurgia Urazy jamy brzusznej Patofizjologia Objawy Cz�st� przyczyn� obra�e� wewn�trzbrzusznych s� t�pe urazy (np. uderzenie kierownic� samochodu lub motocykla, przygniecenie, uraz od pasa bezpiecze�stwa, rzadziej kopni�cie, przejechanie, zasypanie). Rzadziej urazy penetruj�ce spowodowane no�em, postrza�em lub przebiciem ostrym kawa�kiem drewna. Ci�kie obra�enia wewn�trzbrzuszne mog� by� tak�e nast�pstwem deceleracji, np. upadku z du�ej wysoko�ci. � wstrz�s krwotoczny z tachykardi� � spadek ci�nienia t�tniczego krwi � b�l brzucha i ewentualnie obrona mi�niowa � �lady st�uczenia, krwiaki, otarcia � czasem b�l odleg�y: w przypadku p�kni�cia �ledziony w lewym barku, w przypadku p�kni�cia w�troby w prawym barku � w razie urazu otwartego - wypadni�cie jelita cienkiego i grubego, sieci wi�kszej Uwaga Rozpoznanie Rozpoznanie r�nicowe zdarza si� nierzadko po urazie t�pym z uszkodzeniem narz�d�w wewn�trznych, �e symptomatyka jest nadzwyczaj uboga i wywiad (przebieg urazu) i zwi�zek przyczynowy wyst�pienia objaw�w ostry brzuch Post�powanie � u�o�y� w pozycji le��cej na plecach z wa�kiem pod kolana (w celu zmniejszenia napi�cia pow�ok brzusznych) � przygotowa� co najmniej jeden pewny dost�p do�ylny � zapobiega� lub leczy� wstrz�s � w przypadku otwartego urazu brzucha za�o�y� sterylny opatrunek bez pr�by odprowadzenia trzewi � w razie potrzeby poda� do�ylnie leki przeciwb�lowe zw�aszcza w przypadku bolesnych obra�e� towarzysz�cych Transport przewozi� w pozycji le��cej z odci��eniem pow�ok brzusznych ze sta�ym wlewem do�ylnym Urazy jamy brzusznej Chirurgia � wcze�niej powiadomi� szpital z podaniem przypuszczalnego rozpoznania � r�wnie� w przypadku dodatkowych obra�e� (np. czaszkowo--m�zgowych) przede wszystkim ustabilizowa� uk�ad kr��enia przez opanowanie krwawienia w obr�bie jamy brzusznej, co jest podstawowym celem leczenia, a nast�pnie zaj�� si� obra�eniami dodatkowymi np. o�rodkowego uk�adu nerwowego. Chirurgia Ostry brzuch Patofizjologia Objawy chorobowe w ostrym brzuchu mog� by� podobne niezale�nie od wywo�uj�cej je przyczyny. Mog� to by� zapalenia w obr�bie jamy brzusznej (np. zapalenie �o��dka, wyrostka robaczkowego, p�cherzyka ��ciowego, trzustki), spastyczne zaburzenia dro�no�ci (kolka ��ciowa, nerkowa, niedro�no��), zapalenie otrzewnej wskutek perforacji �ciany �o��dka, jelita i p�cherzyka ��ciowego, wyp�yw krwi z uszkodzonych narz�d�w jamy brzusznej oraz ci��a pozamaciczna lub zawa� krezki. Objawy Wsp�lne objawy wiod�ce � nagle wyst�puj�ce, silne b�le brzucha, przewa�nie z nudno-�ciami � wymioty � bolesno�� uciskowa, objaw otrzewnowy, b�l przy opukiwaniu � odruchowe napi�cie mi�ni: pacjent le�y z przykurczonymi nogami, ewentualnie twardy (deskowaty) brzuch � objawy wstrz�su: tachykardia, blado��, czasem odwodnienie, niepok�j Post�powanie � u�o�y� w pozycji odci��aj�cej brzuch przez uniesienie kolan � przygotowa� dost�p do�ylny � poda� lek przeciwb�lowy z dok�adnym udokumentowaniem czasu i dawkowania, obserwowa� jego dzia�anie ze szczeg�lnym zwr�ceniem uwagi na cz�sto�� oddech�w, kt�ra ulega zwolnieniu po zastosowaniu narkotyk�w � chroni� chorego przed wyzi�bieniem � ca�kowicie zakaza� jedzenia, picia i palenia tytoniu Transport przewozi� ostro�nie do szpitala wyposa�onego w odpowiedni� aparatur� diagnostyczn� (rtg, ultrasonografia, endoskopia) 10 Amputacja Chirurgia Patofizjologia Wskutek np. przygniecenia ko�czyny mo�e doj�� do jej ca�kowitego lub cz�ciowego oddzielenia. Tak�e inne cz�ci cia�a (nos, ucho) mog� wskutek dzia�ania ostrych przedmiot�w zosta� oddzielone od cia�a. Post�powanie Transport � je�li przygnieciona ko�czyna nie daje si� szybko uwolni�, uzupe�nienie amputacji urazowej lub dora�ne oddzielenie (tylko w przypadku najwy�szego zagro�enia �ycia rannego) � w razie niepe�nego oddzielenia bezwzgl�dnie zachowa� wszystkie istniej�ce po��czenia tkankowe (tak�e w�skie i niepozornie wygl�daj�ce pasma mog� zawiera� naczynia i nerwy!) � uwolnienie ko�czyny przeprowadzi� ostro�nie (oszcz�dzaj�co) � natychmiast za�o�y� sterylny opatrunek na otwarte rany � w razie krwawienia t�tniczego za�o�y� opatrunek uciskowy na ran� (zamiast opaski uciskowej) � zranion� ko�czyn� unieruchomi� przez odpowiednie u�o�enie lub za�o�enie szyny oraz u�o�y� mo�liwie wysoko � zwalcza� wstrz�s przez podanie p�yn�w krwiozast�pczych � poda� odpowiednio du�e dawki lek�w przeciwb�lowych � decyzj� odno�nie do replantacji zasadniczo pozostawi� szpitalowi, w ka�dym przypadku przewie�� poszkodowanego razem z amputowanym fragmentem (tak�e zobowi�zanie prawne) � amputowan� cz�� zawin�� bez uprzedniego oczyszczania w such�, w miar� mo�liwo�ci steryln� tkanin� i w�o�y� do czystego worka plastikowego; worek zamkn��, najpro�ciej przez zawi�zanie, i umie�ci� w worku wype�nionym kostkami lodu i wod�; zapobiec kontaktowi amputowanego fragmentu z wod� lub lodem � zatamowa� krwawienia z amputowanego fragmentu wy��cznie opatrunkiem uciskowym � docelowym miejscem leczenia nie musi by� oddzia� replanta-cyjny; ewentualne przenie lenie po ustabilizowaniu stanu chorego i ustaleniu mo�liwo�ci leczenia specjalistycznego 11 Chirurgia Zesp� zmia�d�enia Patofizjologia Jest to d�ugotrwa�y ucisk ko�czyn lub (cz�ci) tu�owia z utrzymuj�cym si� zmia�d�eniem tkanki mi�niowej i nast�pow� rab-domioliz�. Objawy niebieskawe zabarwienie sk�ry rozleg�y obszar niedoczulicy ubytki ruchowe br�zowy mocz Rozpoznanie � wywiad Post�powanie � poda� du�� obj�to�� roztwor�w krystaloid�w z ma�� zawarto�ci� potasu (np. roztw�r Ringera 500-1000 ml) � prowokowa� diurez� furosemidem (w frakcjonowanych dawkach 5-10 mg i.v.) � unormowa� wybi�rcz� perfuzj� nerek (np. dopamin� 0,5�4 ^ig/kg m.c./min i.v.) � w przypadku hipowolemii dodatkowo poda� roztwory koloidowe � w razie potrzeby zalkalizowa� mocz przez podanie 50 mEq NaHCO3 rozpuszczonego w 1000 ml p�ynu Ringera Uwaga W celu zapobie�enia ostrej niewydolno�ci nerek nale�y utrzymywa� diurez� godzinow� na wysokim poziomie Transport � przewie�� do szpitala dysponuj�cego aparatur� do dializy, ewentualnie przenie�� tam�e po ustabilizowaniu stanu pacjenta 12 Urazy ko�czyn Chirurgia Patofizjologia W nast�pstwie dzia�ania si�y na ko�czyny mo�e doj�� do otwartych lub zamkni�tych z�ama� ko�ci. Przemieszczenie od�amk�w ko�ci przy jednoczesnym skurczu mi�ni stwarza niebezpiecze�stwo uszkodzenia mi�ni, nerw�w, �ci�gien i naczy�. W przypadku z�ama� otwartych mo�e nast�pi� nie tylko pierwotne, ale i wt�rne zaka�enie. Z�amania otwarte dzieli si� na 3 stopnie: stopie� 1 - rany punktowe, przebicie przez od�am nast�puje od wewn�trz; stopie� 2 - uraz ze st�uczeniem od zewn�trz, niewielkie uszkodzenie tkanek mi�kkich; stopie� 3 - rana powik�ana z towarzysz�cym uszkodzeniem wi�kszych naczy�, nerw�w i ewentualnym zniszczeniem otaczaj�cych mi�ni. Objawy pewne objawy z�amania: nieprawid�owa ruchomo��, przemieszczenie, trzeszczenie niepewne objawy z�amania: b�l, obrz�k, upo�ledzenie ruchomo�ci Rozpoznanie < wywiad i badanie � ocena czynno�ciowa Uwaga Post�powanie zwr�ci� uwag� na ocen� czucia i ukrwienia utrata krwi wskutek krwiaka towarzysz�cego z�amaniu mo�e by� zr�nicowana i ze zranionej ko�czyny usun�� fragmenty odzie�y i w razie otwartego z�amania za�o�y� sterylny opatrunek (lub ja�ow� foli� klej�c�) i unieruchomi� doprowadzaj�c do osiowego ustawienia przez ostro�ne poci�ganie wzd�u�ne > za�o�y� szyny si�gaj�ce s�siednich staw�w (np. za pomoc� szyny pneumatycznej, system�w wyci�gowych, materaca pr�niowego) > w przypadku znacznych przemieszcze� przeprowadzi� pr�b� repozycji tak�e w z�amaniach otwartych > przygotowa� pewny dost�p do�ylny (1-2 kaniule o du�ym �wietle) � zapobiega� wstrz�sowi lub go leczy� 13 Chirurgia Urazy ko�czyn 14 poda� leki przeciwb�lowe (np. Tramal 100 mg), ewentualnie w po��czeniu z metamizolem (np. 1 amp. Pyralgin iv.) lub te� opioidami Uwaga mmmmm Transport repozycj� zwichni�� (rozpoznawalnych dzi�ki nieprawid�owemu u�o�eniu oraz stwierdzeniu przemieszczenia g�owy ko�ci i pustej panewki stawu) oraz z�ama� ze znacznym przemieszczeniem przeprowadzi�, je�li to mo�liwe, na miejscu wypadku, aby zapobiec wt�rnym uszkodzeniom spowodowanym uciskiem, zw�aszcza sk�ry i tkanek mi�kkich (w tym celu mo�e by� niezb�dne kr�tkotrwa�e znieczulenie og�lne, np. ketamin� i midazolamem) przewozi� ostro�nie w pozycji le��cej do najbli�szego szpitala chirurgii urazowej Uszkodzenia naczy� krwiono�nych Chirurgia Patofizjologia Rany k�ute i ci�te oraz otwarte z�amania i amputacje urazowe mog� prowadzi� do masywnego krwotoku zewn�trznego. W przypadku �ylak�w ko�czyn dolnych tak�e minimalne urazy mog� spowodowa� masywne krwawienie �ylne. W wyniku t�pych uraz�w, kt�re np. spowodowa�y podk�ykciowe z�amania w obszarze ko�czyny g�rnej lub dolnej, mo�e jednocze�nie doj�� do uszkodzenia naczy�. Zasadniczo rozr�nia si� obra�enia przenikaj�ce i t�pe. Do po�rednich obra�e� naczy� w nast�pstwie urazu nale�� skurcz naczynia, uraz deceleracyjny (najcz�ciej aorta thoracica) i skr�cenie lub rozci�gni�cie naczynia (najcz�ciej arteria axillari�). Objawy � pewne: krwawienie t�tnicze, szybko narastaj�cy krwiak, obwo- dowe niedokrwienie i brak t�tna � niepewne: ma�y, nie powi�kszaj�cy si� krwiak, towarzysz�ce uszkodzenia nerw�w, rany przenikaj�ce w bezpo�rednim s�siedztwie wi�kszych struktur naczyniowych, stan wstrz�su nie daj�cy si� wyja�ni� inn� przyczyn� Rozpoznanie � oczywiste, je�li zewn�trzne zranienie tkanek mi�kkich uwidacznia krwawi�ce naczynie t�tnicze lub masywne krawienie �ylne � brak t�tna na obwodzie � zwi�kszenie obwodu ko�czyny Post�powanie Zatrzyma� krwawienie bez powodowania dodatkowych uszkodze�: � t�tnic� ucisn�� prowizorycznie do czasu za�o�enia opatrunku uciskowego � wysoko unie�� zranion� ko�czyn� i za�o�y� opatrunek uciskowy � przygotowa� dost�p do�ylny (co najmniej 1-2 kaniule o grubym �wietle) � zapobiega� wstrz�sowi lub go leczy� � w razie potrzeby poda� leki uspokajaj�ce (np. Relanium 5-10 mg i.v.) � poda� leki przeciwb�lowe Chirurgia Uszkodzenia naczy� krwiono�nych Uwaga Transport Ze wzgl�du na mo�liwo�� dodatkowych obra�e� za�o�enie opaski uciskowej nie jest odpowiedni� metod� pierwotnego zaopatrzenia! Niewskazane jest tak�e zak�adanie kleszczyk�w naczyniowych (klemowanie naczynia)! przewozi� w pozycji le��cej z wysoko uniesion� ko�czyn� do najbli�szego szpitala chirurgicznego 16 Ostre krwawienia z przewodu pokarmowego Chirurgia Patofizjologia Wrz�d dwunastnicy i �o��dka, ostre nad�erkowe zapalenie �ciany �o��dka i �ylaki prze�yku s� przyczyn� 80% krwawie� z przewodu pokarmowego. 100 ml krwi powoduje pojedynczy stolec smolisty, 1000 ml - trwaj�cy 3-4 dni. Stolce smoliste pojawiaj� si� po 5-10 godzinach, w krwawieniach przekraczaj�cych 300 ml - nawet wcze�niej. Objawy Uwaga Rozpoznanie Rozpoznanie r�nicowe � nudno�ci, obfite poty, blado��, uczucie pragnienia, os�abienie, niepok�j, b�l brzucha � zaburzenia �wiadomo�ci � fusowate wymioty lub stolec smolisty, wymioty �wie�� krwi� w �ylakach prze�yku lub bezkwa�no�ci � tachykardia, spadek ci�nienia t�tniczego krwi � czasami ��taczka, wodobrzusze, rumie� d�oni wymioty krwawe s� cz�sto bagatelizowane wywiad: istniej�ca wcze�niej choroba wrzodowa lub w�troby, rozpoznane �ylaki prze�yku, przebyte leczenie obli tera� yjne. przyjmowane leki np. przeciwreumatyczne, kortykosteroidy, przeciwkrzepliwe; nadu�ywanie alkoholu; niech�� do mi�sa, utrata masy cia�a; b�le z zarzucania, palenie za mostkiem kontrola parametr�w �yciowych obfite, masywne krwawienia i wymioty krwawe z �ylak�w prze�yku oraz w t�tniczym krwawieniu z wrzodu lub nowotworu mniej obfite krwawienia ze stosunkowo silnymi wymiotami w nad�erkowym zapaleniu �o��dka i zw�aszcza w zespole Mai lory'ego-Weissa wymioty krwawe i fusowate mo�liwe s� tak�e w krwawieniu z nosa i gard�a Post�powanie � u�o�y� w spos�b zapobiegaj�cy wstrz�sowi � przygotowa� dost�p do�ylny, ewentualnie kilka dost�p�w � szybko poda� p�yny krwiozast�pcze uwzgl�dniaj�c stan kliniczny � poda� tlen (4-6 l/min), w razie potrzeby zastosowa� oddech wspomagany 17 Chirurgia Ostre krwawienia z przewodu pokarmowego � wprowadzi� zg��bnik do �o��dka � w razie potrzeby poda� leki uspokajaj�ce (np. Relanium 3-5 mg i.v.); pami�ta�, �e leki uspokajaj�ce w stanie hipowolemii dzia�aj� silniej �����������������������i Transport � w ka�dym przypadku ostrego krwawienia z przewodu pokar- mowego przewie�� do szpitala � w razie masywnego krwawienia wcze�niej powiadomi� szpital 18 Urazy wielonarz�dowe Chirurgia Patofizjologia Uraz wielonarz�dowy oznacza jednoczesne obra�enia kilku r�nych okolic cia�a, z kt�rych przynajmniej jedno jest ci�kie i zagra�a �yciu. Pod wpiywem znacznej energii kinetycznej nast�puj� obra�enia i zaburzenia czynno�ci narz�d�w lub uk�ad�w, kt�re s� przyczyn� nie tylko miejscowych uszkodze�, lecz przede wszystkim reakcji humoralnych, okre�lanych jako �choroba urazowa". Obok ostrych powik�a� (hipowolemii) nale�y si� liczy� zw�aszcza z powa�nymi uszkodzeniami nast�powymi (ARDS, niewydolno�� nerek, w�troby). Mmmmmammm^mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Objawy � wywiad � widoczne nast�pstwa urazu � oznaki wstrz�su Rozpoznanie � wst�pne badanie rozpoznawcze z kontrol� funkcji �yciowych � po zako�czeniu akcji ratowniczej i ustabilizowaniu stanu chorego w karetce pogotowia dok�adne badanie kliniczne w miar� mo�no�ci rozebranego pacjenta Podstawowym problemem jest ustalenie kolejno�ci zastosowania czynno�ci ratowniczych, je�li wyst�puje kilka obra�e� zagra�aj�cych �yciu (ustalenie priorytet�w) � u�o�y� w pozycji zapobiegaj�cej wstrz�sowi � poda� szybko odpowiedni� obj�to�� p�ynu przez co najmniej 2 pewne dost�py do�ylne kaniul� o du�ym �wietle (szybki wlew, pod ci�nieniem, 500-1000-2000 ml i wi�cej p�yn�w elektrolitowych ewentualnie z dodatkiem koloid�w, np. HAES 6%) � rozwa�y� zaintubowanie i oddech kontrolowany (FiO2 1,0), w razie potrzeby PEEP 5 cm H2O � w przypadku intubacji poda� lek o dzia�aniu nasennym (np. Etomidat, Tiopental, Midazolam) oraz lek zwiotczaj�cy � poda� silnie dzia�aj�ce leki przeciwb�lowe (morfina 10-20 mg i.v. lub fentanyl 0,1 mg i.v.) lub o dzia�aniu og�lnym aneste-tycznym (np. Ketanest 0,5 mg/kg m.c. i.v. - z wyj�tkiem obra�e� czaszkowo-m�zgowych), � przeprowadzi� rozleg�� repozycj� z�amania w znieczuleniu og�lnym i unieruchomienie w materacu pr�niowym; unieruchomi� szyjny odcinek kr�gos�upa 19 Chirurgia Urazy wielonarz�dowe � za�o�y� opatrunek na ran� � nale�y pami�ta�, �e w stanie hipowolemii i u pacjent�w z rozwini�tymi objawami wstrz�su �rodki narkotyczne dzia�aj� silniej i wymagaj� bardzo ostro�nego dawkowania, cz�sto istotnego zmniejszenia dawki � stale monitorowa� uk�ad oddechowy, najlepiej metod� pulso-ksymetrii � wprowadzi� monitorowanie t�tna i ci�nienia t�tniczego krwi � w czasie oczekiwania na przewiezienie do szpitala za�o�y� zg��bnik �o��dkowy Uwaga W przypadku masywnej utraty krwi, wystarczaj�ce zaopatrzenie w tlen podstawowych dla �ycia narz�d�w mo�e zapewni� jedynie odpowiednia obj�to�� no�nik�w O2. Dlatego przed rozpocz�ciem masywnego wlewu p�yn�w krwiozast�pczych nale�y pobra� krew na pr�b� krzy�ow�; pr�bk� zawie�� do szpitala razem z chorym albo, je�li to mo�liwe, wys�a� j� wcze�niej. Transport � niezw�ocznie przewie�� do szpitala chirurgii urazowej; ewen- tualnie do najbli�szego szpitala w celu ustabilizowania stanu chorego, umo�liwiaj�c bardziej bezpieczne ponowne jego przewo�enie; po uzyskaniu stabilizacji stanu na miejscu wypadku rozwa�y� mo�liwo�� przewiezienia do szpitala specjalistycznego, w miar� mo�liwo�ci helikopterem ratunkowym � bezwzgl�dnie koniecznie uprzedzi� szpital z podaniem mo�liwie dok�adnego opisu rodzaju obra�e� i aktualnego stanu chorego � podczas transportu uwa�a� na mo�liwe wyst�pienie odmy op�ucnowej z nadci�nieniem w przypadku wentylacji mechanicznej z zastosowaniem PEEP 20 Krwawienia z odbytnicy Chirurgia Patofizjologia -r_- . - Objawy Krwawienie odbytowo-odbytnicze jest to wyp�yw mniejszej lub wi�kszej ilo�ci (jasno) czerwonej krwi z odbytu. �r�d�em krwawienia jest odbyt lub jelito grube, rzadziej dystalny odcinek jelita kr�tego. � smolisty lub krwawy stolec: krwawienie z g�rnego odcinka przewodu pokarmowego, brak b�l�w � ciemnoczerwona krew w stolcu (skrzepy lub domieszka krwi): choroby ko�cowego odcinka jelita cienkiego i bli�szego odcinka jelita grubego � jasnoczerwony krwisty stolec z bolesnym parciem: choroby odbytnicy � jasnoczerwona krew na powierzchni stolca oraz pieczenie i �wi�d: krwawienie z kana�u odbytu Rozpoznanie � czasami mniej lub bardziej nasilone objawy wstrz�su � wywiad: utrata krwi podczas oddawania stolca (krwawienie defekacyjne) lub niezale�nie od niego; ilo��, wygl�d, wysi�k lub domieszka �luzu, wcze�niejsze choroby (�ylaki prze�yku, wrz�d oraz inne choroby �o��dka i g�rnego odcinka jelita cienkiego, choroby zapalne jelita grubego, �ylaki odbytu i szczelina odbytu, wypadanie odbytu i odbytnicy), d�ugotrwa�e leczenie przeciwkrzepliwe, ilo�� i rodzaj krwistych stolc�w (stolec krwawy, smolisty lub skrzepy krwi), kolor krwi (czarna, ciemnoczerwona, jasnoczerwona), krew na powierzchni stolca lub jej domieszka Post�powanie w razie silnego krwawienia rozwa�y� potrzeb� tymczasowej tamponady za pomoc� gazy w przypadku silnego krwawienia i wstrz�su przygotowa� pewny dost�p do�ylny uzupe�ni� p�yny �r�dnaczyniowe za pomoc� krystaloid�w ewentualnie z dodatkiem koloid�w Transport � ka�de wi�ksze ostre krwawienie z odbytnicy nale�y traktowa� jako nag�y przypadek wymagaj�cy rozpoznania � decyzja dotycz�ca przewiezienia do szpitala zale�y od stanu og�lnego chorego 21 Chirurgia Urazy czaszkowo-m�zgowe Patofizjologia Uszkodzenie pierwotne jest nast�pstwem bezpo�redniego dzia�ania si�y zewn�trznej. Prowadzi ono do zaburze� �wiadomo�ci bez widocznych zmian morfologicznych lub do uszkodze� anatomicznych. Uszkodzenie wt�rne m�zgu nast�puje wskutek hipoksji, krwawienia lub zwi�kszenia obj�to�ci (wzrostu ci�nienia �r�d-czaszkowego). Rozr�nia si� pourazowe krwawienia nadtwar-d�wkowe, podtward�wkowe i �r�dm�zgowe, kt�re mog� powodowa� przemieszczanie si� masy m�zgu i wzrost ci�nienia �r�dczaszkowego. Objawy � zaburzenia �wiadomo�ci r�nego stopnia a� do utraty przytom- no�ci i �pi�czki i � zmiany dotycz�ce reakcji, szeroko�ci, nier�wno�ci �renic � ruchy samoistne zw�aszcza z objawami asymetrii (niedow�ad po�owiczy, pr�enia) � zaburzenia czynno�ci �yciowych: oddechu (lachypnoe, bradypnoe, oddech przerywany, periodyczny) i kr��enia (bra-dykardia, tachykardia, wzrost/spadek ci�nienia t�tniczego ^ krwi, centralizacja kr��enia) � w przypadku otwartych uraz�w czaszkowo-m�zgowych wyp�yw tkanki m�zgowej z rany g�owy, nosa, przewodu s�uchowego lub ust, wyp�yw p�ynu m�zgowo-rdzeniowego z nosa lub przewodu s�uchowego, krwawienie z nosa, ust, przewodu s�uchowego � Urazom czaszkowo-m�zgowym cz�sto towarzysz� inne, nie daj�ce si� natychmiast rozpozna� obra�enia (np. t�pe urazy brzucha); mo�liwe pogorszenie rokowania wskutek krwawienia (ze wstrz�sem hipowolemicznym) Rozpoznanie � zaburzenia �wiadomo�ci innego pochodzenia (zaburzenia ryt-r�nicowe mu serca, zaburzenia przemiany materii, �pi�czka, udar m�z- gu, krwawienie podpaj�czyn�wkowe, napady drgawkowe w chorobie alkoholowej z nast�powym urazem, zatrucie) 22 Urazy czaszkowo-m�zgowe Chirurgia Post�powanie � u�o�y� w pozycji le��cej z uniesionym tu�owiem o 15-30� po zabezpieczeniu dro�no�ci dr�g oddechowych � udro�ni� drogi oddechowe (odessanie, toaleta drzewa oskrzelowego, odpowiednio wczesna intubacja z u�yciem �rodk�w anestetycznych (niebezpiecze�stwo zach�y�ni�cia!) � w razie potrzeby zastosowa� wentylacj� mechaniczn�; z umiarkowan� hiperwentylacj� i wysokim FiCh (1,0) � ustabilizowa� uk�ad kr��enia przez uzupe�nienie p�yn�w �r�d-naczyniowych (RR skurczowe > 100- 130 mmHg) � zatrzyma� krwawienie, opatrzy� rany � unieruchomi� szyjny odcinek kr�gos�upa, unika� skrajnych ruch�w i u�o�e� g�owy (zgi�cie, rozci�ganie, szarpni�cie) � w razie pobudzenia ruchowego poda� leki uspokajaj�ce (np. Relanium 5- 10 mg iv. lub Dormicum 5-15 mg i.v.) � w razie potrzeby poda� leki przeciwb�lowe (np. Tramal 50-100 mg i.v. lub morfina 5- 10 mg i.v.) � w przypadku drgawek poda� diazepam (np. Relanium 5-10 mg i.v.), tiopental (np. Trapanal 125-250 mg i.v., dawkowanie zale�nie od efekt�w leczenia z gotowo�ci� do intubacji) � w razie pr�e� poda� diazepam (np. Relanium 5-10 mg i.v.) lub tiopental (np. Trapanal 125 mg i.v.) � przy zaburzeniach rytmu serca wdro�y� odpowiednie leczenie przeciwarytmiczne � przy podejrzeniu uszkodze� wt�rnych wdro�y� leczenie objawowe lub profilaktyczne zapobieganie obrz�kowi m�zgu przez zapewnienie prawid�owej wentylacji, stabilizacj� kr��enia, ewentualnie podanie mannitolu 0,25-0,5 g/kg m.c. Uwaga przy wysokim u�o�eniu g�rnej cz�ci cia�a monitorowa� ci�nienie t�tnicze przy zak�adaniu opatrunku w otwartych urazach czaszkowo--m�zgowych unika� ucisku na m�zg Transport � po ustabilizowaniu funkcji �yciowych przewozi� powoli i ostro�nie pod opiek� lekarza � przewie�� do szpitala, kt�ry ma mo�liwo�� wykonania badania TK; niekoniecznie do szpitala neurochirurgicznego, je�li wyd�u�a to czas przewo�enia z miejsca wypadku i jest bardziej ryzykowne Chirurgia Urazy klatki piersiowej Patofizjologia Ostatecznym nast�pstwem urazu klatki piersiowej jest hipowen-tylacja p�cherzykowa, kt�ra wywo�uje hipoksj�. D�u�ej trwaj�cy uraz powoduje te� zaburzenia kr��enia. Powik�aniem urazu mo�e by� odma op�ucnowa, odma op�ucnowa z nadci�nieniem, krwiak op�ucnej, st�uczenie p�uca i niestabilna klatka piersiowa. W z�amaniach mnogich i wielood�amowych �eber niestabilna klatka piersiowa pod��a za si�ami nacisku i poci�gania poni�ej le��cego p�uca, czego nast�pstwem s� ruchy paradoksalne �ciany klatki piersiowej. W razie zranienia jednej z dw�ch blaszek op�ucnej przedostaje si� powietrze lub p�yn, co powoduje zapadni�cie p�uca i powstanie patologicznej przestrzeni. Wi�ksze obj�to�ci gazu i p�ynu uciskaj� p�uco (kompresja), co daje cz�ciowe upo�ledzenie jego funkcji z nast�pow� hipoksj�, z jednoczesnym przesuni�ciem i uciskiem �r�dpiersia i znajduj�cych si� w nim naczy�. mm Objawy � jednostronny b�l w obr�bie klatki piersiowej ' � �lady st�uczenia lub rany pow�ok klatki piersiowej � przyspieszenie oddechu, duszno��, ewentualnie sinica � upo�ledzona ruchomo�� oddechowa � mo�e wyst�pi� odma podsk�rna (wyczuwalne trzeszczenie) � mog� wyst�pi� zaburzenia rytmu serca � w przypadku odmy oplucnowej z nadci�nieniem: zast�j �ylny, spadek ci�nienia t�tniczego, tachykardia, wstrz�s a� do zatrzymania kr��enia, b�l, ewentualnie odma podsk�rna � w niestabilno�ci klatki piersiowej (z�amania mnogie �eber): *' * oddech paradoksalny, niewydolno�� oddechowa, wstrz�s "* � w krwiaku op�ucnej: blado��, wstrz�s, os�abienie szmeru odde- chowego � w odmie �r�dpiersiowej: poduszkowate nagromadzenie powietrza na szyi i twarzy, narastaj�ca duszno��, wstrz�s * �. � w razie krwawienia do worka osierdziowego: wstrz�s � w przypadku otwartego urazu klatki piersiowej: widoczne miejsce otwarcia jamy op�ucnej, p�cherzyki powietrza w ranie Rozpoznanie � odg�os opukowy nadmiernie jawny lub st�umiony (p�yn) � w razie krwawienia do worka osierdziowego: zast�j w obr�bie - ; . �.. �y� szyjnych; bardzo ciche, coraz gorzej s�yszalne tony serca 24 Urazy klatki piersiowej Chirurgia Post�powanie poda� tlen do oddychania przez mask�, FiCh 0,4 i u�o�y� w pozycji na plecach lub na zranionej stronie z uniesionym tu�owiem o ok. 30" i przygotowa� co najmniej jeden pewny dost�p do�ylny kaniul� o du�ym �wietle � wdro�y� leczenie wstrz�su p�ynami krwiozast�pczymi i poda� leki przeciwb�lowe tramadol (Tramal 50-100 mg i.v.), metamizol (Pyralginum i.v.) lub ketaminy (Ketanest 0,25 mg/kg mx. i.v.) > rozwa�y� intubacj� i wentylacj� mechaniczn� z wysokim FiCh, ale zawsze po odbarczeniu odmy � jako post�powanie dora�ne w odmie op�ucnowej z nadci�nieniem wykona� odbarczenie przez wk�ucie kaniuli �ylnej (G12) w 2 przestrzeni mi�dzy�ebrowej w linii �rodkowo-obojczyko-wej, nast�pnie za�o�y� dren do jamy op�ucnej (zalecana tora-kocenteza) � w przypadku krwiaka op�ucnej wdro�y� leczenie wstrz�su, wykona� drena� jamy op�ucnej � w odmie �r�dpiersiowej wykona� punkcj� jamy op�ucnej lub za�o�y� drena� op�ucnowy, ewentualnie drena� �r�dpiersia i w przypadku krwawienia do worka osierdziowego (rzadko) wykona� jego punkcj� � w przypadku otwartego zranienia klatki piersiowej nie usuwa� cia� obcych, za�o�y� opatrunek nie przepuszczaj�cy powietrza i monitorowa� uk�ad oddechowy i kr��enia (EKG, pulsoksyme-tria) Transport � spos�b przewiezienia dostosowa� do stanu og�lnego chorego, najcz�ciej z uniesionym tu�owiem � przewozi� zawsze pod opiek� lekarza � wcze�niej powiadomi� szpital, ewentualnie przeprowadzi� konsultacj� torakochirurgiczn� Chirurgia Uszkodzenia tkanek mi�kkich Patofizjologia Obra�enia tkanek mi�kkich dziel� si� na otwarte i zamkni�te. Objawy � obra�enie otwarte: rana, krwawienie � obra�enie zamkni�te: krwiak, zmia�d�enie Uwaga W przypadku zamkni�tych obra�e� tkanek mi�kkich mo�e nast�- pi� wstrz�s spowodowany krwiakiem lub przesi�kiem krwi do zmia�d�onych tkanek Post�powanie � u�o�y� chor� ko�czyn� w swobodnej pozycji � zatamowa� krwawienia (opatrunkiem uciskowym) � za�o�y� sterylny opatrunek na ran� � przygotowa� pewny dost�p do�ylny � zapobiega� lub leczy� wstrz�s � w razie potrzeby poda� leki uspokajaj�ce (np. Relanium 5-10 mg i.v.) � w razie potrzeby poda� leki przeciwb�lowe (np. Ketanest 0,25 mg/kg m.c. i.v. lub Pyralginum 1 amp. i.v., ewentualnie opioidy) Transport � przewie�� w pozycji le��cej do szpitala chirurgii urazowej w celu wst�pnego zaopatrzenia i rozpoznania obra�e� wt�rnych 26 Uszkodzenie kr�gos�upa Chirurgia Patofizjologia Obra�enia kr�gos�upa mog� by� nast�pstwem bezpo�redniego lub po�redniego dzia�ania si�y zewn�trznej. Najcz�stsz� przyczyn� obra�e� s� urazy komunikacyjne. Wiele obra�e� nast�puje wskutek po�redniego dzia�ania si�y (zgniecenie, zgi�cie lub nadmierne zgi�cie, rzadziej wyprost lub nadmierny przeprost), w 15-20% towarzysz� im obra�enia rdzenia kr�gowego. Nast�pstwem uszkodzenia rdzenia kr�gowego jest pora�enie poprzeczne - powstaje wskutek urazu, niedokrwienia, obrz�ku, krwiaka, ucisku rdzenia; nast�pstwem wstrz�su rdzenia jest hipotensja. Na rozmiar uszkodze� rdzenia wp�ywa skurcz i zakrzepica naczy� rdzeniowych, w wyniku uwolnienia r�norodnych mediator�w. Objawy Rozpoznanie widoczne na zewn�trz obra�enia kr�g�w opasuj�cy b�l lub przymusowe u�o�enie (w razie uszkodzenia kr�gos�upa szyjnego) krwiaki, otarcia, �lady st�uczenia b�l uciskowy wyrostk�w kolczystych zmiana odst�pu mi�dzy wyrostkami kolczystymi, uskoki i garb niedow�ady: niedow�ad poprzeczny (paraparesis), wszystkich ko�czyn (tetraparesis) zaburzenia czucia ewentualne zaburzenia �wiadomo�ci czasem niewydolno�� oddechowa (wypadni�cie funkcji mi�ni mi�dzy�ebrowych i/lub przepony), zach�ysty niewydolno�� kr��enia (wstrz�s rdzeniowy) zaburzenia termo regulacji zaburzenia czynno�ci p�cherza moczowego i jelita grubego wywiad (przebieg wypadku) objawy kliniczne diagnostyka uszkodze� na podstawie oceny ruchomo�ci ko�czyn dolnych, przepony, ko�czyn g�rnych i palc�w, mi�ni mi�dzy�ebrowych, granic zaburze� czucia 27 Chirurgia Uszkodzenie kr�gos�upa Post�powanie zabezpieczy� funkcje �yciowe (uk�ad oddechowy i kr��enia) odpowiednio wcze�nie zaintubowa� i zastosowa� wentylacj� mechaniczn� (przy intubacji unika� nadmiernego odgi�cia g�owy) przygotowa� pewny dost�p do�ylny zapobiega� lub leczy� wstrz�s (poda� p�yn�w cz�sto jest niewystarczaj�ca, dlatego mo�e by� dodatkowo niezb�dna to-nizacja naczy� za pomoc� katecholamin) unieruchomi� w materacu pr�niowym, unieruchomi� kr�gos�up szyjny za pomoc� dost�pnych �rodk�w chroni� chorego przed wyzi�bieniem poda� kortykosteroidy (np. Urbason 30 mg/kg i.v.) w razie potrzeby poda� leki uspokajaj�ce (np. 2,5-5 mg, Rela-nium i.v.) i w razie bradykardii i asystolii poda� atropin� 0,25-2,0 mg (lub bromek ipratropium 0,25/2,0 mg i.v.) i monitorowa� uk�ad oddechowy i kr��enia Uwaga � unika� jakiegokolwiek czynnego i biernego ruchu chorego przy umieszczaniu go w materacu pr�niowym � unika� miejscowego ucisku przy usuwaniu powietrza z materaca pr�niowego, np. przedmiotami w kieszeni chorego � w razie przemieszczenia kr�g�w, zw�aszcza z uskokiem lub w odcinku szyjnym kr�gos�upa, nie podejmowa� pr�b repozy-cji na miejscu wypadku Transport � przewozi� bez wstrz�s�w przy ca�kowitym unieruchomieniu, ewentualnie dodatkowo unieruchomi� szyjny odcinek kr�gos�upa � przewie�� do szpitala chirurgicznego lub neurochirurgicznego � przewozi� pod opiek� lekarza � przewozi� w celu operacyjnego unieruchomienia dopiero po ustabilizowaniu stanu chorego, ewentualnie jako transport wt�rny 28 Ginekologia Nag�e przypadki ginekologiczne Ginekologia EPH-gestoza - rzucawka Patofizjologia EPH-gestoza (oedema, proteinuria, hypertensi�) jest etiologicz-nie niejasnym nadci�nieniowym schorzeniem wyst�puj�cym podczas ci��y z uog�lnionym zw�eniem naczy�, przypuszczalnie wskutek nadmiernego wytwarzania substancji podwy�szaj�cych ci�nienie (np. tromboksanu A2); w przebiegu bia�komoczu i wzrostu ci�nienia - obrz�k �r�dmi��szowy. Rzucawka wyst�puje nagle w przebiegu EPh-gestozy w formie napad�w kloniczno-tonicznych drgawek z utrat� przytomno�ci przed, podczas lub bezpo�rednio po porodzie. Objawy � EPH-gestoza: obrz�ki (E), bia�komocz (P), nadci�nienie (H) � stan przedrzucawkowy: b�yski przed oczami, szum w uszach, b�le g�owy, ubytki w polu widzenia, b�le brzucha, nudno�ci, wymioty, niepok�j ruchowy, obrz�ki podudzi, nadci�nienie > 160/110 mm Hg � rzucawka: nag�e, uog�lnione toniczno-kloniczne napady drgawek z utrat� przytomno�ci, cz�sto bezdech; najcz�ciej jest nast�pstwem stanu przedrzucawkowego Rozpoznanie � wywiad: EPH-gestoza odnotowana w karcie ci��owej � symptomatologia kliniczna najcz�ciej z podwy�szonym ci�nieniem t�tniczym Rozpoznanie r�nicowe atak epileptyczny krwotok wewn�trzczaszkowy Post�powanie podczas napad�w: � chroni� przed dodatkowymi zranieniami, u�o�enie na lewym boku � przygotowa� pewny dost�p do�ylny � poda� roztw�r elektrolit�w we wlewie (np. mleczan Ringera, Ionosteril 500 ml) � celem przerwania napadu poda� diazepam (np. Relanium 10-30 mg i.v.) a� do ustania napadu drgawek (w stanie przedrzu-cawkowym profilaktycznie poda� 5-10 mg Relanium i.v.) � w ci�kich przypadkach ewentualnie zastosowa� znieczulenie og�lne (tiopental 250-350 mg i.v.) i oddech kontrolowany � obni�y� ci�nienie t�tnicze dihydralazyn� (np. Nepresol8 6,25-12,5 mg i.v.) 30 / EPH-gestoza - rzucawka Ginekologia Uwaga -Transport zbyt silne obni�enie ci�nienia rozkurczowego spowoduje ostre zagro�enie �ycia i przewozi� ostro�nie w pozycji le��cej po ust�pieniu napadu drgawek; je�li to mo�liwe w zaciemnionym wn�trzu, z wyeliminowaniem bod�c�w wzrokowych i s�uchowych (niebezpiecze�stwo nawrotu) Ginekologia Ci��a pozamaciczna Patofizjologia Zagnie�d�enie si� zap�odnionej kom�rki jajowej poza jam� trzonu macicy, najcz�ciej w jajowodzie w przypadku jego niedro�no�ci (np. po zapaleniu przydatk�w), rzadko ci��a brzuszna i jajnikowa. Wskutek wzrostu p�odu dochodzi do rozerwania tkanek i naczy� z ostrym krwawieniem lub po ob