Sefrin/Schua Postępowanie w nagłych przypadkach Peter Sefrin Rainer Schua Notfall Manuał 2., aktualisierte und erweiterte Auflage Unter Mitarbeit von L. Schrod und H. Kuhnigk Urban & Schwarzenberg Munchen-Wien-B altimore Peter Sefrin Rainer Schua Postępowanie w nagłych przypadkach Wydanie I polskie pod redakcją Zbigniewa Rybickiego Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner Wrocław Adresy autorów: Professor Dr. med. Peter Sefrin In Mi tut fur Anaesthesiologie der Universitat Wurzburg Josef Schneider Str. 2 97080 Wurzburg Dr. med. Reiner Schua, Medizinaloberrat Maurmeierstr. 7 97074 Wurzburg Współpraca Dr. med. Lodiar Schrod Kinderklinik und Poliklinik der Universitat Wurzburg Josef Schneider Slr. 2 97080 Wurzburg Dr. med. Herbert Kuhnigk Institut fiir Anaesthesiologie der Universitat Wurzburg Josef Schneider Str. 2 97080 Wurzburg Lektorat: Dr. med. Thomas Hopfe, Miinchen Redakcja: Petra Miinzel-Kaiser M.A., Miinchen €> Urban & Schwanzerberg 1995 Wszelkie prawa zastrzeżone, szczególnie prawo do przedruku i tłumaczenia na inne języki. Żadna z części tej książki nie może być w jakiejkolwiek formie publikowana bez uprzedniej pisemnej zgody wydawnictwa. Dotyczy to również sporządzania fotokopii, mikrofilmów oraz przenoszenia danych do systemów komputerowych. Prosimy Czytelników, aby w trakcie podejmowania decyzji leczniczej rozważnie analizowali zamieszczone informacje i konfrontowali je z podanymi w innych dostępnych publikacjach. Szczególnie dotyczy to podawania leków, zwłaszcza nowych lub rzadko stosowanych. Radzimy zapoznawać się wówczas dokładnie z informacjami producenta przepisywanego preparatu. © Copyright for the Polish edition by Urban & Partner, Wrocław 1998, dodruk 2005 Redaktor naukowy wydania polskiego: prof. dr hab. med. Zbigniew Rybicki, kierownik Zakładu Anestezjo! Szpitala Klinicznego WAM w Warszawie i Intensywnej Terapii Centralnego Z niemieckiego tłumaczyli: dr n. farm., lek. med. Helena Filipek-Wender - Katedra i Zakład Chemii Fizjologicznej AM w Poznaniu dr n. med. Stefan Kwiatkowski - Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych i Zawodowych AM we Wrocławiu dr n. med. Elżbieta Sobolewska - Katedra i Klinika Chirurgii Klatki Piersiowej AM w Gdańsku dr n. med. Piotr Wiland - Okręgowy Szpital Kolejowy we Wrocławiu lek. med. Magdalena Wiórek - Zakład Medycyny Rodzinnej AM we Wrocławiu dr n. med. Elżbieta Wójcik -1 Katedra Pediatrii i Klinika Alergologii oraz Kardiologu Dziecięcej AM we Wrocławiu lek. med. Anna Żołnowska - Katedra i Klinika Aneztezjologii i Intensywnej Terapii AM we Wrocławiu Lektor: dr n. med. Mirosław Mrukowicz Redaktor: Maria Iżewska Redaktor-producent: Grzegorz Ociepka Opracowanie skorowidza: lek. med. Agnieszka Hebdowska Kierownictwo edycji: Dariusz Sapota Skład i łamanie: Pracownia Składu Komputerowego TYPO-GRAF ISBN 83-85842-72-1 Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner, ul. M. Skłodowskiej-Curie 55/61 50-950 Wrocław, tel. 071/3285487, 3283068, 3283069, fax 071/3284391 http ://www. urbanpartner.pl Druk: Drukarnia Wydawnictw Naukowych sp. z o.o., Łódź Spis treści Nagłe przypadki okulistyczne............ 1 Oparzenia oka .................... 2 Zranienia oka / perforacje .............. 3 Ostry atak jaskry................... 4 Nagłe przypadki chirurgiczne............ 7 Urazy jamy brzusznej ................ 8 Ostry brzuch ..................... 10 Amputacja ...................... 11 Zespół zmiażdżenia.................. 12 Urazy kończyn .................... 13 Uszkodzenia naczyń krwionośnych ......... 15 Ostre krwawienia z przewodu pokarmowego .... 17 Urazy wielonarządowe................ 19 Krwawienia z odbytnicy............... 21 Urazy czaszkowo-mózgowe ............. 22 Urazy klatki piersiowej................ 24 Uszkodzenia tkanek miękkich............ 26 Uszkodzenie kręgosłupa............... 27 Nagłe przypadki ginekologiczne .......... 29 EPH-gestoza - rzucawka............... 30 Ciąża pozamaciczna ................. 32 Nagły poród...................... 34 Krawienia z narządów płciowych.......... 37 Zespół HELLP .................... 39 Wypadnięcie pępowiny................ 41 Spis treści Łożysko przodujące ................. 43 Przedwczesne odklejenie łożyska .......... 45 Zespół ucisku żyły czczej dolnej........... 47 Nagłe przypadki laryngologiczne.......... 49 Uraz akustyczny (uraz po eksplozji)......... 50 Utrata słuchu (ostre uszkodzenie słuchu) ...... 51 Atak choroby Meniere'a............... 52 Nagłe przypadki internistyczne........... 55 Dławica piersiowa .................. 56 Tętniak aorty ..................... 58 Astma oskrzelowa, napad astmatyczny ....... 60 Zaburzenia rytmu serca z bradykardią........ 63 Śpiączka cukrzycowa................. 65 Śpiączka mocznicowa ................ 67 Aspiracja ciała obcego................ 69 Ostra niewydolność mięśnia sercowego....... 71 Przełom hiperkalcemiczny.............. 74 Przełom nadciśnieniowy............... 76 Hiperwentylacja, tężyczka.............. 79 Hipoglikemia - wstrząs hipoglikemiczny...... 80 Wstrząs kardiogenny................. 82 Zator tętnicy płucnej ................. 84 Zawał mięśnia sercowego .............. 87 Powikłania spowodowane stymulatorem serca ... 90 Omdlenie...................,. . . . 92 Zaburzenia rytmu serca z tachykardią........ 93 Spis treści Tężyczka ....................... 95 Ostra, głęboka zakrzepica żylna...........97 Zatrucia ....................... 99 Zatrucia, część ogólna ................100 Zatrucia alkoholem (etylowym) ...........104 Zatrucie związkami fosforoorganicznymi......107 Zatrucie naparstnicą .................110 Zatracie środkami powodującymi uzależnienie . . .112 Zatrucie dwutlenkiem węgla.............115 Zatrucie tlenkiem węgla.............. . 117 Zatrucie alkoholem metylowym...........119 Zatrucia grzybami ..................121 Zatrucia lekami psychotropowymi..........124 Zatrucie gazami spalinowymi ............127 Zatrucie gazami drażniącymi ............129 Zatracie środkami nasennymi ............131 Oparzenia chemiczne.................134 Zatrucie cyjankami..................136 Nagłe przypadki pediatryczne............139 Obturacja dolnych dróg oddechowych, zapalenie oskrzelików, astma oskrzelowa w wieku dziecięcym 140 Ostre zapalenie nagłośni...............142 Zespół nagłej śmierci niemowlęcia .........144 Napady drgawkowe u dzieci.............146 Zespół krupu .....................148 Wstrząs u dzieci ...................150 Spis treści Nagłe przypadki neurologiczne...........153 Udar mózgu......................154 Zespoły majaczeniowe (delirium)..........157 Mózgowe napady drgawkowe, padaczka ......159 Ostre zapalenie opon mózgowych..........162 Krwotok podpajęczynówkowy............164 Nagłe przypadki psychiatryczne ..........167 Stany pobudzeniowe .................168 Zagrożenie samobójstwem..............170 Inne nagłe przypadki.................173 Reakcje anafilaktoidalne, wstrząs anafiłaktyczny . . 174 Utonięcie .......................177 Ukąszenie przez węże jadowite ...........180 Porażenie prądem elektrycznym...........182 Choroba dekompresyjna (kesonowa) ........185 Nagłe przypadki wywołane czynnikami termicznymi 187 Porażenie piorunem .................188 Odmrożenia......................190 Wyczerpanie cieplne, kurcze cieplne ........192 Udar cieplny .....................194 Udar słoneczny....................196 Hipotermia ogólna (uogólnione ochłodzenie) .... 197 Oparzenia.......................201 Nagłe przypadki urologiczne ............205 Zapalenie najądrza..................206 Spis treści Kamica moczowodowa / Kolka nerkowa......207 Narządy moczowe / organy płciowe Uszkodzenia - zranienia............... 209 Nagłe zatrzymanie oddawania moczu........211 Skręt jądra ......................213 Załupek........................214 Priapizm .......................215 Dodatek .......................217 Badanie na miejscu wypadku ............218 Utlenienie.......................221 Reanimacja w zatrzymaniu krążenia.........223 Oględziny zwłok przez służby ratunkowe......232 Pediatria........................235 Leki stosowane w nagłych zaburzeniach układu krążenia i układu oddechowego...........236 Wlewy dożylne....................256 Strzykawki automatyczne, dozowanie........257 Kaskada analgetyczna ................259 Znieczulenie w przypadkach nagłych........260 Zestaw do leczenia zatruć ..............267 Zatrucia lekami nasennymi, objawy.........269 Zatrucia gazami drażniącymi, objawy........270 Reguła Neunera....................272 Skala Glasgow ....................273 Skorowidz ......................275 Przedmowa do wydania polskiego Medycyna jest obecnie tak rozległą dziedziną wiedzy, że czasami przeciętnemu lekarzowi bardzo trudno wyłowić to, co jest najbardziej potrzebne w sytuacjach zagrożenia życia, kiedy ważne jest proste, ale przemyślane i w miarę skuteczne działanie, a nie teoretyczne dyskusje. Toteż podręcznik autorów niemieckich Sefrina i Schuy Postępowanie w nagłych przypadkach jest niezwykle pomocny w podejmowaniu szybkich i rozsądnych decyzji, ma bowiem zwartą i czytelną formę w postaci krótkiego opisu ujętego w punktach: patofizjologia, objawy, postępowanie, uwagi, transport. Omawiane zagadnienia dotyczą najczęstszych, przeważnie nagle występujących sytuacji medycznych u pacjentów dorosłych i u dzieci, wywołanych chorobami lub zdarzeniami losowymi. Zaletą takiego sposobu ujęcia tematu, takiej konstrukcji podręcznika jest możliwość przekazania najistotniejszych wiadomości w sposób jak najbardziej przystępny, co w pełni udało się autorom osiągnąć. Należy sobie zdawać sprawę, że takie potraktowanie tematów nie obejmuje wszystkich teoretycznych zagadnień, można więc zakładać, że doświadczony lekarz specjalista może odczuwać niedosyt czytając poszczególne rozdziały. Ale w moim przekonaniu podręcznik adresowany jest do lekarzy ogólnych pracujących przede wszystkim w pomocy doraźnej i lekarzy domowych, nie wyłączając lekarzy o wąskich specjalizacjach, którzy też powinni znać podstawowe zasady postępowania w innych specjalnościach medycznych. Napisany w takiej intencji podręcznik Postępowanie w nagłych przypadkach wypełnia lukę istniejącą pod tym względem na polskim rynku wydawnictw medycznych. Omawiane w podręczniku zagadnienia dotyczą najistotniejszych elementów udzielania pierwszej pomocy, która musi być przeprowadzana szybko i prawidłowo, efekty działania lekarza pierwszego kontaktu są bowiem często decydujące o dalszych losach chorego. Oprócz klasycznych dziedzin medycyny, takich jak interna, chirurgia, ginekologia, pediatria, czytelnik znajdzie też omówienie postępowania w wąskich dziedzinach - okulistyce, laryngologii, urologii, ale również wiadomości na temat podejmowania decyzji wobec chorych psychicznie czy postępowania podczas oględzin zwłok. W rozdziale ostatnim - Dodatku - w sposób Przedmowa do wydania polskiego syntetyczny przedstawiono w postaci tabel właściwości farmakologiczne i dawkowanie leków omówionych w tekście, co znacznie ułatwia postępowanie lekarskie. Z pełnym przekonaniem polecam ten podręcznik szerokiemu gronu lekarzy. Jestem pewien, że ułatwi on im podejmowanie decyzji w sytuacjach często najważniejszych w życiu chorego. Prof. dr hab. med. Zbigniew Rybicki Kierownik Zakładu Anestezjologii i Intensywnej Terapii Centralnego Szpitala Klinicznego WAM w Warszawie Przedmowa do wydania polskiego syntetyczny przedstawiono w postaci tabel właściwości farmakologiczne i dawkowanie leków omówionych w tekście, co znacznie ułatwia postępowanie lekarskie. Z pełnym przekonaniem polecam ten podręcznik szerokiemu gronu lekarzy. Jestem pewien, że ułatwi on im podejmowanie decyzji w sytuacjach często najważniejszych w życiu chorego. Prof. dr hab. med. Zbigniew Rybicki Kierownik Zakładu Anestezjologii i Intensywnej Terapii Centralnego Szpitala Klinicznego WAM w Warszawie Okulistyka Nagłe przypadki okulistyczne Okulistyka Patofizjologia Każda substancja żrąca wywołuje ograniczone lub rozlane uszkodzenia rogówki lub spojówki w wyniku dyfuzji substancji żrącej także soczewki i błony naczyniowej. Stopień ciężkości uszkodzenia zależy od rodzaju, stężenia i odczynu pH tej substancji. Oparzenia kwasami: w większości powierzchowne ścinanie się białka uniemożliwia uszkodzenie głębiej położonych struktur. Oparzenia zasadami: wskutek martwicy rozpływnej następuje szybkie rozprzestrzenianie się procesu do wnętrza oka, powodujące w większości przypadków poważne uszkodzenia. Objawy • silne bóle dotkniętego oka • światłowstręt • nagłe pogorszenie ostrości wzroku • silne łzawienie • kurcz powiek, postawa obronna • niepokój, strach Rozpoznanie • wywiad: praca z substancjami żrącymi • wywiad od obcych - świadków • objawy kliniczne Postępowanie możliwie najszybciej usunąć szkodliwą substancję ' siłą rozchylić kurczowo zamknięte powieki i obficie przepłukać strumieniem wody, roztworem Ringera lub izotoniczną płukanką Isogutt za pomocą butelki do przepłukiwania oka, (u pacjenta w pozycji lezącej) od wewnętrznego kąta oka do policzka ' usunąć nierozpuszczalną lub stałą substancję (wapń) także z worka spojówkowego za pomocą pałeczki z wilgotną watką > jeśli możliwe, wywinąć powiekę górną i oczyścić część tarczkową spojówki i podać leki przeciwbólowe (np. morfina 5-10 mg i.v.) i uspokajające (np. Relanium 2-5 mg i.v.) ¦ jeśli pacjent toleruje - założyć sterylny opatrunek na oczy Transport po dokładnym płukaniu - natychmiast przewieźć do szpitala okulistycznego Zranienia oka / perforacje Okulistyka Patofizjologia Zranienia rogówki, spojówki i przydatków oka, w zależności od rodzaju zranienia - najczęściej z wniknięciem ciała obcego do gałki ocznej. Uszkodzenia spowodowane przez ostre przedmioty (np. nóż, gałąź, drut), odłamek szkła np. z przedniej szyby samochodu albo uszkodzonych okularów, odpryskujące odłamki części narzędzi (np. młotka, dłuta), uszkodzenia postrzałowe (np. z wiatrówki), petardy, cząstki roztopionego metalu, wrzące płyny itp. Perforacyjne uszkodzenia oka zagrażają ostrą utratą wzroku, przede wszystkim przez mechaniczne uszkodzenie, a następnie wskutek zakażenia, jaskry wtórnej, zaćmy wtórnej i odwarstwienia siatkówki. Objawy • w większości bolesne ostre zaburzenia widzenia, zależne od wielkości ciała obcego i głębokości jego wniknięcia • brak bólu nie jest decydującym kryterium • łzawienie, rozlany obrzęk spojówki Rozpoznanie • wywiad (możliwa lub prawdopodobna perforacja przez ciało obce; przy urazie czaszkowo-mózgowym i urazie wielonarzą-dowym brać pod uwagę zranienie oka) • obniżenie ciśnienia śródgałkowego • zmiana okrągłego kształtu źrenicy • widoczny otwór rany w rogówce i twardówce • wypadnięcie tkanek oka Uwaga • delikatne badanie oka; ewentualne spastyczne zamknięcie po- wiek może spowodować wyciskanie wewnętrznych części oka; wczesne rozpoznanie decyduje o uratowaniu wzroku Postępowanie nie podawać kropli do oczu ani maści (powodują pogorszenie) założyć sterylny opatrunek bez ucisku na gałki oczne i unieruchomić przez obandażowanie obu oczu podać leki przeciwbólowe i uspokajające Transport • nawet jeśli ewentualność uszkodzenia perforującego jest nie- wielka, możliwie szybko skierować do lekarza specjalisty, ewentualnie hospitalizować Okulistyka Ostry atak jaskry Patofizjologia Wskutek zatrzymania odpływu cieczy wodnistej (najczęściej przez zamknięcie kąta rogówkowo-tęczówkowego przedniej komory gałki ocznej) dochodzi do nagłego wzrostu ciśnienia śród-gałkowego do wartości 50-80 mm Hg (normalnie 20 mm Hg). Przyczyną jest po pierwsze wąski kąt przesączania (rogówkowo--tęczówkowy) i przewlekła jaskra wąskokątowa, po drugie wcześniej przebyte urazy, operacje na gałce ocznej, śródgałkowe procesy zapalne i choroby naczyń siatkówki (angiopatie). Objawy • bardzo gwałtowne bóle zajętego oka promieniujące do kości oczodołowych i sąsiadujących części twarzy, ale też do potylicy, klatki piersiowej lub brzucha • nagłe pogorszenie ostrości wzroku z widzeniem jak przez mgłę i widzeniem kół tęczowych wokół źródeł światła • nudności, wymioty, pocenie się, bradykardia • zaczerwienienie oka bez objawów zapalnych (brak wydzieliny) • mleczno-mętna rogówka • twarda gałka oczna Rozpoznanie • w wywiadzie bóle • znacznie podwyższone ciśnienie śródgałkowe może być określone orientacyjnie metodą palpacji („twarda jak kamień" gałka oczna) przez powiekę w momencie, gdy pacjent kieruje gałkę oczną ku dołowi • widoczne typowe objawy choroby oka Uwaga ze względu na silne promieniowania bólu jako źródło dolegliwości nie jest brane pod uwagę oko; błędne rozpoznanie: zapalenie wyrostka robaczkowego, guz mózgu, wylew krwi do mózgu, zawał mięśnia sercowego Rozpoznanie • procesy wewnątrzmózgowe różnicowe • nadciśnienie • schorzenie neurologiczne nerwu trójdzielnego • zapalenie tętnicy skroniowej (choroba Hortena) • procesy chorobowe uszu, zębów itp. Ostry atak jaskry Okulistyka Postępowanie • wysoko unieść tułów • podać acetazolamid (np. Diamox 500-750 mg i.v.) • podać pilokarpinę w kroplach 1%, 1 kropla co 10 min lub dodatkowo 1 kropla miejscowo działających P-blokerów • podać leki przeciwbólowe (np. Tramal 100 mg, morfina 5- 10 mg i.v.) • podać leki uspokajające (np. Relanium 5- 10 mg i.v.) Transport natychmiast przewieźć do szpitala okulistycznego z wcześniejszym powiadomieniem (nieprzeprowadzenie w ciągu kilku godzin operacji grozi nieodwracalną utratą wzroku) Chirurgia Nagłe przypadki chirurgiczne Chirurgia Urazy jamy brzusznej Patofizjologia Objawy Częstą przyczyną obrażeń wewnątrzbrzusznych są tępe urazy (np. uderzenie kierownicą samochodu lub motocykla, przygniecenie, uraz od pasa bezpieczeństwa, rzadziej kopnięcie, przejechanie, zasypanie). Rzadziej urazy penetrujące spowodowane nożem, postrzałem lub przebiciem ostrym kawałkiem drewna. Ciężkie obrażenia wewnątrzbrzuszne mogą być także następstwem deceleracji, np. upadku z dużej wysokości. • wstrząs krwotoczny z tachykardią • spadek ciśnienia tętniczego krwi • ból brzucha i ewentualnie obrona mięśniowa • ślady stłuczenia, krwiaki, otarcia • czasem ból odległy: w przypadku pęknięcia śledziony w lewym barku, w przypadku pęknięcia wątroby w prawym barku • w razie urazu otwartego - wypadnięcie jelita cienkiego i grubego, sieci większej Uwaga Rozpoznanie Rozpoznanie różnicowe zdarza się nierzadko po urazie tępym z uszkodzeniem narządów wewnętrznych, że symptomatyka jest nadzwyczaj uboga i wywiad (przebieg urazu) i związek przyczynowy wystąpienia objawów ostry brzuch Postępowanie • ułożyć w pozycji leżącej na plecach z wałkiem pod kolana (w celu zmniejszenia napięcia powłok brzusznych) • przygotować co najmniej jeden pewny dostęp dożylny • zapobiegać lub leczyć wstrząs • w przypadku otwartego urazu brzucha założyć sterylny opatrunek bez próby odprowadzenia trzewi • w razie potrzeby podać dożylnie leki przeciwbólowe zwłaszcza w przypadku bolesnych obrażeń towarzyszących Transport przewozić w pozycji leżącej z odciążeniem powłok brzusznych ze stałym wlewem dożylnym Urazy jamy brzusznej Chirurgia • wcześniej powiadomić szpital z podaniem przypuszczalnego rozpoznania • również w przypadku dodatkowych obrażeń (np. czaszkowo--mózgowych) przede wszystkim ustabilizować układ krążenia przez opanowanie krwawienia w obrębie jamy brzusznej, co jest podstawowym celem leczenia, a następnie zająć się obrażeniami dodatkowymi np. ośrodkowego układu nerwowego. Chirurgia Ostry brzuch Patofizjologia Objawy chorobowe w ostrym brzuchu mogą być podobne niezależnie od wywołującej je przyczyny. Mogą to być zapalenia w obrębie jamy brzusznej (np. zapalenie żołądka, wyrostka robaczkowego, pęcherzyka żółciowego, trzustki), spastyczne zaburzenia drożności (kolka żółciowa, nerkowa, niedrożność), zapalenie otrzewnej wskutek perforacji ściany żołądka, jelita i pęcherzyka żółciowego, wypływ krwi z uszkodzonych narządów jamy brzusznej oraz ciąża pozamaciczna lub zawał krezki. Objawy Wspólne objawy wiodące • nagle występujące, silne bóle brzucha, przeważnie z nudno-ściami • wymioty • bolesność uciskowa, objaw otrzewnowy, ból przy opukiwaniu • odruchowe napięcie mięśni: pacjent leży z przykurczonymi nogami, ewentualnie twardy (deskowaty) brzuch • objawy wstrząsu: tachykardia, bladość, czasem odwodnienie, niepokój Postępowanie • ułożyć w pozycji odciążającej brzuch przez uniesienie kolan • przygotować dostęp dożylny • podać lek przeciwbólowy z dokładnym udokumentowaniem czasu i dawkowania, obserwować jego działanie ze szczególnym zwróceniem uwagi na częstość oddechów, która ulega zwolnieniu po zastosowaniu narkotyków • chronić chorego przed wyziębieniem • całkowicie zakazać jedzenia, picia i palenia tytoniu Transport przewozić ostrożnie do szpitala wyposażonego w odpowiednią aparaturę diagnostyczną (rtg, ultrasonografia, endoskopia) 10 Amputacja Chirurgia Patofizjologia Wskutek np. przygniecenia kończyny może dojść do jej całkowitego lub częściowego oddzielenia. Także inne części ciała (nos, ucho) mogą wskutek działania ostrych przedmiotów zostać oddzielone od ciała. Postępowanie Transport • jeśli przygnieciona kończyna nie daje się szybko uwolnić, uzupełnienie amputacji urazowej lub doraźne oddzielenie (tylko w przypadku najwyższego zagrożenia życia rannego) • w razie niepełnego oddzielenia bezwzględnie zachować wszystkie istniejące połączenia tkankowe (także wąskie i niepozornie wyglądające pasma mogą zawierać naczynia i nerwy!) • uwolnienie kończyny przeprowadzić ostrożnie (oszczędzająco) • natychmiast założyć sterylny opatrunek na otwarte rany • w razie krwawienia tętniczego założyć opatrunek uciskowy na ranę (zamiast opaski uciskowej) • zranioną kończynę unieruchomić przez odpowiednie ułożenie lub założenie szyny oraz ułożyć możliwie wysoko • zwalczać wstrząs przez podanie płynów krwiozastępczych • podać odpowiednio duże dawki leków przeciwbólowych • decyzję odnośnie do replantacji zasadniczo pozostawić szpitalowi, w każdym przypadku przewieźć poszkodowanego razem z amputowanym fragmentem (także zobowiązanie prawne) • amputowaną część zawinąć bez uprzedniego oczyszczania w suchą, w miarę możliwości sterylną tkaninę i włożyć do czystego worka plastikowego; worek zamknąć, najprościej przez zawiązanie, i umieścić w worku wypełnionym kostkami lodu i wodą; zapobiec kontaktowi amputowanego fragmentu z wodą lub lodem • zatamować krwawienia z amputowanego fragmentu wyłącznie opatrunkiem uciskowym • docelowym miejscem leczenia nie musi być oddział replanta-cyjny; ewentualne przenie lenie po ustabilizowaniu stanu chorego i ustaleniu możliwości leczenia specjalistycznego 11 Chirurgia Zespół zmiażdżenia Patofizjologia Jest to długotrwały ucisk kończyn lub (części) tułowia z utrzymującym się zmiażdżeniem tkanki mięśniowej i następową rab-domiolizą. Objawy niebieskawe zabarwienie skóry rozległy obszar niedoczulicy ubytki ruchowe brązowy mocz Rozpoznanie • wywiad Postępowanie • podać dużą objętość roztworów krystaloidów z małą zawartością potasu (np. roztwór Ringera 500-1000 ml) • prowokować diurezę furosemidem (w frakcjonowanych dawkach 5-10 mg i.v.) • unormować wybiórczą perfuzję nerek (np. dopaminą 0,5—4 ^ig/kg m.c./min i.v.) • w przypadku hipowolemii dodatkowo podać roztwory koloidowe • w razie potrzeby zalkalizować mocz przez podanie 50 mEq NaHCO3 rozpuszczonego w 1000 ml płynu Ringera Uwaga W celu zapobieżenia ostrej niewydolności nerek należy utrzymywać diurezę godzinową na wysokim poziomie Transport • przewieźć do szpitala dysponującego aparaturą do dializy, ewentualnie przenieść tamże po ustabilizowaniu stanu pacjenta 12 Urazy kończyn Chirurgia Patofizjologia W następstwie działania siły na kończyny może dojść do otwartych lub zamkniętych złamań kości. Przemieszczenie odłamków kości przy jednoczesnym skurczu mięśni stwarza niebezpieczeństwo uszkodzenia mięśni, nerwów, ścięgien i naczyń. W przypadku złamań otwartych może nastąpić nie tylko pierwotne, ale i wtórne zakażenie. Złamania otwarte dzieli się na 3 stopnie: stopień 1 - rany punktowe, przebicie przez odłam następuje od wewnątrz; stopień 2 - uraz ze stłuczeniem od zewnątrz, niewielkie uszkodzenie tkanek miękkich; stopień 3 - rana powikłana z towarzyszącym uszkodzeniem większych naczyń, nerwów i ewentualnym zniszczeniem otaczających mięśni. Objawy pewne objawy złamania: nieprawidłowa ruchomość, przemieszczenie, trzeszczenie niepewne objawy złamania: ból, obrzęk, upośledzenie ruchomości Rozpoznanie < wywiad i badanie ¦ ocena czynnościowa Uwaga Postępowanie zwrócić uwagę na ocenę czucia i ukrwienia utrata krwi wskutek krwiaka towarzyszącego złamaniu może być zróżnicowana i ze zranionej kończyny usunąć fragmenty odzieży i w razie otwartego złamania założyć sterylny opatrunek (lub jałową folię klejącą) i unieruchomić doprowadzając do osiowego ustawienia przez ostrożne pociąganie wzdłużne > założyć szyny sięgające sąsiednich stawów (np. za pomocą szyny pneumatycznej, systemów wyciągowych, materaca próżniowego) > w przypadku znacznych przemieszczeń przeprowadzić próbę repozycji także w złamaniach otwartych > przygotować pewny dostęp dożylny (1-2 kaniule o dużym świetle) • zapobiegać wstrząsowi lub go leczyć 13 Chirurgia Urazy kończyn 14 podać leki przeciwbólowe (np. Tramal 100 mg), ewentualnie w połączeniu z metamizolem (np. 1 amp. Pyralgin iv.) lub też opioidami Uwaga mmmmm Transport repozycję zwichnięć (rozpoznawalnych dzięki nieprawidłowemu ułożeniu oraz stwierdzeniu przemieszczenia głowy kości i pustej panewki stawu) oraz złamań ze znacznym przemieszczeniem przeprowadzić, jeśli to możliwe, na miejscu wypadku, aby zapobiec wtórnym uszkodzeniom spowodowanym uciskiem, zwłaszcza skóry i tkanek miękkich (w tym celu może być niezbędne krótkotrwałe znieczulenie ogólne, np. ketaminą i midazolamem) przewozić ostrożnie w pozycji leżącej do najbliższego szpitala chirurgii urazowej Uszkodzenia naczyń krwionośnych Chirurgia Patofizjologia Rany kłute i cięte oraz otwarte złamania i amputacje urazowe mogą prowadzić do masywnego krwotoku zewnętrznego. W przypadku żylaków kończyn dolnych także minimalne urazy mogą spowodować masywne krwawienie żylne. W wyniku tępych urazów, które np. spowodowały podkłykciowe złamania w obszarze kończyny górnej lub dolnej, może jednocześnie dojść do uszkodzenia naczyń. Zasadniczo rozróżnia się obrażenia przenikające i tępe. Do pośrednich obrażeń naczyń w następstwie urazu należą skurcz naczynia, uraz deceleracyjny (najczęściej aorta thoracica) i skręcenie lub rozciągnięcie naczynia (najczęściej arteria axillariś). Objawy • pewne: krwawienie tętnicze, szybko narastający krwiak, obwo- dowe niedokrwienie i brak tętna • niepewne: mały, nie powiększający się krwiak, towarzyszące uszkodzenia nerwów, rany przenikające w bezpośrednim sąsiedztwie większych struktur naczyniowych, stan wstrząsu nie dający się wyjaśnić inną przyczyną Rozpoznanie • oczywiste, jeśli zewnętrzne zranienie tkanek miękkich uwidacznia krwawiące naczynie tętnicze lub masywne krawienie żylne • brak tętna na obwodzie • zwiększenie obwodu kończyny Postępowanie Zatrzymać krwawienie bez powodowania dodatkowych uszkodzeń: • tętnicę ucisnąć prowizorycznie do czasu założenia opatrunku uciskowego • wysoko unieść zranioną kończynę i założyć opatrunek uciskowy • przygotować dostęp dożylny (co najmniej 1-2 kaniule o grubym świetle) • zapobiegać wstrząsowi lub go leczyć • w razie potrzeby podać leki uspokajające (np. Relanium 5-10 mg i.v.) • podać leki przeciwbólowe Chirurgia Uszkodzenia naczyń krwionośnych Uwaga Transport Ze względu na możliwość dodatkowych obrażeń założenie opaski uciskowej nie jest odpowiednią metodą pierwotnego zaopatrzenia! Niewskazane jest także zakładanie kleszczyków naczyniowych (klemowanie naczynia)! przewozić w pozycji leżącej z wysoko uniesioną kończyną do najbliższego szpitala chirurgicznego 16 Ostre krwawienia z przewodu pokarmowego Chirurgia Patofizjologia Wrzód dwunastnicy i żołądka, ostre nadżerkowe zapalenie ściany żołądka i żylaki przełyku są przyczyną 80% krwawień z przewodu pokarmowego. 100 ml krwi powoduje pojedynczy stolec smolisty, 1000 ml - trwający 3-4 dni. Stolce smoliste pojawiają się po 5-10 godzinach, w krwawieniach przekraczających 300 ml - nawet wcześniej. Objawy Uwaga Rozpoznanie Rozpoznanie różnicowe • nudności, obfite poty, bladość, uczucie pragnienia, osłabienie, niepokój, ból brzucha • zaburzenia świadomości • fusowate wymioty lub stolec smolisty, wymioty świeżą krwią w żylakach przełyku lub bezkwaśności • tachykardia, spadek ciśnienia tętniczego krwi • czasami żółtaczka, wodobrzusze, rumień dłoni wymioty krwawe są często bagatelizowane wywiad: istniejąca wcześniej choroba wrzodowa lub wątroby, rozpoznane żylaki przełyku, przebyte leczenie obli terać yjne. przyjmowane leki np. przeciwreumatyczne, kortykosteroidy, przeciwkrzepliwe; nadużywanie alkoholu; niechęć do mięsa, utrata masy ciała; bóle z zarzucania, palenie za mostkiem kontrola parametrów życiowych obfite, masywne krwawienia i wymioty krwawe z żylaków przełyku oraz w tętniczym krwawieniu z wrzodu lub nowotworu mniej obfite krwawienia ze stosunkowo silnymi wymiotami w nadżerkowym zapaleniu żołądka i zwłaszcza w zespole Mai lory'ego-Weissa wymioty krwawe i fusowate możliwe są także w krwawieniu z nosa i gardła Postępowanie • ułożyć w sposób zapobiegający wstrząsowi • przygotować dostęp dożylny, ewentualnie kilka dostępów • szybko podać płyny krwiozastępcze uwzględniając stan kliniczny • podać tlen (4-6 l/min), w razie potrzeby zastosować oddech wspomagany 17 Chirurgia Ostre krwawienia z przewodu pokarmowego • wprowadzić zgłębnik do żołądka • w razie potrzeby podać leki uspokajające (np. Relanium 3-5 mg i.v.); pamiętać, że leki uspokajające w stanie hipowolemii działają silniej ¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦i Transport • w każdym przypadku ostrego krwawienia z przewodu pokar- mowego przewieźć do szpitala • w razie masywnego krwawienia wcześniej powiadomić szpital 18 Urazy wielonarządowe Chirurgia Patofizjologia Uraz wielonarządowy oznacza jednoczesne obrażenia kilku różnych okolic ciała, z których przynajmniej jedno jest ciężkie i zagraża życiu. Pod wpiywem znacznej energii kinetycznej następują obrażenia i zaburzenia czynności narządów lub układów, które są przyczyną nie tylko miejscowych uszkodzeń, lecz przede wszystkim reakcji humoralnych, określanych jako „choroba urazowa". Obok ostrych powikłań (hipowolemii) należy się liczyć zwłaszcza z poważnymi uszkodzeniami następowymi (ARDS, niewydolność nerek, wątroby). Mmmmmammm^mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Objawy • wywiad • widoczne następstwa urazu • oznaki wstrząsu Rozpoznanie • wstępne badanie rozpoznawcze z kontrolą funkcji życiowych • po zakończeniu akcji ratowniczej i ustabilizowaniu stanu chorego w karetce pogotowia dokładne badanie kliniczne w miarę możności rozebranego pacjenta Podstawowym problemem jest ustalenie kolejności zastosowania czynności ratowniczych, jeśli występuje kilka obrażeń zagrażających życiu (ustalenie priorytetów) • ułożyć w pozycji zapobiegającej wstrząsowi • podać szybko odpowiednią objętość płynu przez co najmniej 2 pewne dostępy dożylne kaniulą o dużym świetle (szybki wlew, pod ciśnieniem, 500-1000-2000 ml i więcej płynów elektrolitowych ewentualnie z dodatkiem koloidów, np. HAES 6%) • rozważyć zaintubowanie i oddech kontrolowany (FiO2 1,0), w razie potrzeby PEEP 5 cm H2O • w przypadku intubacji podać lek o działaniu nasennym (np. Etomidat, Tiopental, Midazolam) oraz lek zwiotczający • podać silnie działające leki przeciwbólowe (morfina 10-20 mg i.v. lub fentanyl 0,1 mg i.v.) lub o działaniu ogólnym aneste-tycznym (np. Ketanest 0,5 mg/kg m.c. i.v. - z wyjątkiem obrażeń czaszkowo-mózgowych), • przeprowadzić rozległą repozycję złamania w znieczuleniu ogólnym i unieruchomienie w materacu próżniowym; unieruchomić szyjny odcinek kręgosłupa 19 Chirurgia Urazy wielonarządowe • założyć opatrunek na ranę • należy pamiętać, że w stanie hipowolemii i u pacjentów z rozwiniętymi objawami wstrząsu środki narkotyczne działają silniej i wymagają bardzo ostrożnego dawkowania, często istotnego zmniejszenia dawki • stale monitorować układ oddechowy, najlepiej metodą pulso-ksymetrii • wprowadzić monitorowanie tętna i ciśnienia tętniczego krwi • w czasie oczekiwania na przewiezienie do szpitala założyć zgłębnik żołądkowy Uwaga W przypadku masywnej utraty krwi, wystarczające zaopatrzenie w tlen podstawowych dla życia narządów może zapewnić jedynie odpowiednia objętość nośników O2. Dlatego przed rozpoczęciem masywnego wlewu płynów krwiozastępczych należy pobrać krew na próbę krzyżową; próbkę zawieźć do szpitala razem z chorym albo, jeśli to możliwe, wysłać ją wcześniej. Transport • niezwłocznie przewieźć do szpitala chirurgii urazowej; ewen- tualnie do najbliższego szpitala w celu ustabilizowania stanu chorego, umożliwiając bardziej bezpieczne ponowne jego przewożenie; po uzyskaniu stabilizacji stanu na miejscu wypadku rozważyć możliwość przewiezienia do szpitala specjalistycznego, w miarę możliwości helikopterem ratunkowym • bezwzględnie koniecznie uprzedzić szpital z podaniem możliwie dokładnego opisu rodzaju obrażeń i aktualnego stanu chorego • podczas transportu uważać na możliwe wystąpienie odmy opłucnowej z nadciśnieniem w przypadku wentylacji mechanicznej z zastosowaniem PEEP 20 Krwawienia z odbytnicy Chirurgia Patofizjologia -r_- . - Objawy Krwawienie odbytowo-odbytnicze jest to wypływ mniejszej lub większej ilości (jasno) czerwonej krwi z odbytu. Źródłem krwawienia jest odbyt lub jelito grube, rzadziej dystalny odcinek jelita krętego. • smolisty lub krwawy stolec: krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego, brak bólów • ciemnoczerwona krew w stolcu (skrzepy lub domieszka krwi): choroby końcowego odcinka jelita cienkiego i bliższego odcinka jelita grubego • jasnoczerwony krwisty stolec z bolesnym parciem: choroby odbytnicy • jasnoczerwona krew na powierzchni stolca oraz pieczenie i świąd: krwawienie z kanału odbytu Rozpoznanie • czasami mniej lub bardziej nasilone objawy wstrząsu • wywiad: utrata krwi podczas oddawania stolca (krwawienie defekacyjne) lub niezależnie od niego; ilość, wygląd, wysięk lub domieszka śluzu, wcześniejsze choroby (żylaki przełyku, wrzód oraz inne choroby żołądka i górnego odcinka jelita cienkiego, choroby zapalne jelita grubego, żylaki odbytu i szczelina odbytu, wypadanie odbytu i odbytnicy), długotrwałe leczenie przeciwkrzepliwe, ilość i rodzaj krwistych stolców (stolec krwawy, smolisty lub skrzepy krwi), kolor krwi (czarna, ciemnoczerwona, jasnoczerwona), krew na powierzchni stolca lub jej domieszka Postępowanie w razie silnego krwawienia rozważyć potrzebę tymczasowej tamponady za pomocą gazy w przypadku silnego krwawienia i wstrząsu przygotować pewny dostęp dożylny uzupełnić płyny śródnaczyniowe za pomocą krystaloidów ewentualnie z dodatkiem koloidów Transport • każde większe ostre krwawienie z odbytnicy należy traktować jako nagły przypadek wymagający rozpoznania • decyzja dotycząca przewiezienia do szpitala zależy od stanu ogólnego chorego 21 Chirurgia Urazy czaszkowo-mózgowe Patofizjologia Uszkodzenie pierwotne jest następstwem bezpośredniego działania siły zewnętrznej. Prowadzi ono do zaburzeń świadomości bez widocznych zmian morfologicznych lub do uszkodzeń anatomicznych. Uszkodzenie wtórne mózgu następuje wskutek hipoksji, krwawienia lub zwiększenia objętości (wzrostu ciśnienia śród-czaszkowego). Rozróżnia się pourazowe krwawienia nadtwar-dówkowe, podtwardówkowe i śródmózgowe, które mogą powodować przemieszczanie się masy mózgu i wzrost ciśnienia śródczaszkowego. Objawy • zaburzenia świadomości różnego stopnia aż do utraty przytom- ności i śpiączki i • zmiany dotyczące reakcji, szerokości, nierówności źrenic • ruchy samoistne zwłaszcza z objawami asymetrii (niedowład połowiczy, prężenia) • zaburzenia czynności życiowych: oddechu (lachypnoe, bradypnoe, oddech przerywany, periodyczny) i krążenia (bra-dykardia, tachykardia, wzrost/spadek ciśnienia tętniczego ^ krwi, centralizacja krążenia) • w przypadku otwartych urazów czaszkowo-mózgowych wypływ tkanki mózgowej z rany głowy, nosa, przewodu słuchowego lub ust, wypływ płynu mózgowo-rdzeniowego z nosa lub przewodu słuchowego, krwawienie z nosa, ust, przewodu słuchowego • Urazom czaszkowo-mózgowym często towarzyszą inne, nie dające się natychmiast rozpoznać obrażenia (np. tępe urazy brzucha); możliwe pogorszenie rokowania wskutek krwawienia (ze wstrząsem hipowolemicznym) Rozpoznanie • zaburzenia świadomości innego pochodzenia (zaburzenia ryt-różnicowe mu serca, zaburzenia przemiany materii, śpiączka, udar móz- gu, krwawienie podpajęczynówkowe, napady drgawkowe w chorobie alkoholowej z następowym urazem, zatrucie) 22 Urazy czaszkowo-mózgowe Chirurgia Postępowanie • ułożyć w pozycji leżącej z uniesionym tułowiem o 15-30° po zabezpieczeniu drożności dróg oddechowych • udrożnić drogi oddechowe (odessanie, toaleta drzewa oskrzelowego, odpowiednio wczesna intubacja z użyciem środków anestetycznych (niebezpieczeństwo zachłyśnięcia!) • w razie potrzeby zastosować wentylację mechaniczną; z umiarkowaną hiperwentylacją i wysokim FiCh (1,0) • ustabilizować układ krążenia przez uzupełnienie płynów śród-naczyniowych (RR skurczowe > 100- 130 mmHg) • zatrzymać krwawienie, opatrzyć rany • unieruchomić szyjny odcinek kręgosłupa, unikać skrajnych ruchów i ułożeń głowy (zgięcie, rozciąganie, szarpnięcie) • w razie pobudzenia ruchowego podać leki uspokajające (np. Relanium 5- 10 mg iv. lub Dormicum 5-15 mg i.v.) • w razie potrzeby podać leki przeciwbólowe (np. Tramal 50-100 mg i.v. lub morfina 5- 10 mg i.v.) • w przypadku drgawek podać diazepam (np. Relanium 5-10 mg i.v.), tiopental (np. Trapanal 125-250 mg i.v., dawkowanie zależnie od efektów leczenia z gotowością do intubacji) • w razie prężeń podać diazepam (np. Relanium 5-10 mg i.v.) lub tiopental (np. Trapanal 125 mg i.v.) • przy zaburzeniach rytmu serca wdrożyć odpowiednie leczenie przeciwarytmiczne • przy podejrzeniu uszkodzeń wtórnych wdrożyć leczenie objawowe lub profilaktyczne zapobieganie obrzękowi mózgu przez zapewnienie prawidłowej wentylacji, stabilizację krążenia, ewentualnie podanie mannitolu 0,25-0,5 g/kg m.c. Uwaga przy wysokim ułożeniu górnej części ciała monitorować ciśnienie tętnicze przy zakładaniu opatrunku w otwartych urazach czaszkowo--mózgowych unikać ucisku na mózg Transport • po ustabilizowaniu funkcji życiowych przewozić powoli i ostrożnie pod opieką lekarza • przewieźć do szpitala, który ma możliwość wykonania badania TK; niekoniecznie do szpitala neurochirurgicznego, jeśli wydłuża to czas przewożenia z miejsca wypadku i jest bardziej ryzykowne Chirurgia Urazy klatki piersiowej Patofizjologia Ostatecznym następstwem urazu klatki piersiowej jest hipowen-tylacja pęcherzykowa, która wywołuje hipoksję. Dłużej trwający uraz powoduje też zaburzenia krążenia. Powikłaniem urazu może być odma opłucnowa, odma opłucnowa z nadciśnieniem, krwiak opłucnej, stłuczenie płuca i niestabilna klatka piersiowa. W złamaniach mnogich i wieloodłamowych żeber niestabilna klatka piersiowa podąża za siłami nacisku i pociągania poniżej leżącego płuca, czego następstwem są ruchy paradoksalne ściany klatki piersiowej. W razie zranienia jednej z dwóch blaszek opłucnej przedostaje się powietrze lub płyn, co powoduje zapadnięcie płuca i powstanie patologicznej przestrzeni. Większe objętości gazu i płynu uciskają płuco (kompresja), co daje częściowe upośledzenie jego funkcji z następową hipoksją, z jednoczesnym przesunięciem i uciskiem śródpiersia i znajdujących się w nim naczyń. mm Objawy • jednostronny ból w obrębie klatki piersiowej ' • ślady stłuczenia lub rany powłok klatki piersiowej • przyspieszenie oddechu, duszność, ewentualnie sinica • upośledzona ruchomość oddechowa • może wystąpić odma podskórna (wyczuwalne trzeszczenie) • mogą wystąpić zaburzenia rytmu serca • w przypadku odmy oplucnowej z nadciśnieniem: zastój żylny, spadek ciśnienia tętniczego, tachykardia, wstrząs aż do zatrzymania krążenia, ból, ewentualnie odma podskórna • w niestabilności klatki piersiowej (złamania mnogie żeber): *' * oddech paradoksalny, niewydolność oddechowa, wstrząs "* • w krwiaku opłucnej: bladość, wstrząs, osłabienie szmeru odde- chowego • w odmie śródpiersiowej: poduszkowate nagromadzenie powietrza na szyi i twarzy, narastająca duszność, wstrząs * ¦. • w razie krwawienia do worka osierdziowego: wstrząs • w przypadku otwartego urazu klatki piersiowej: widoczne miejsce otwarcia jamy opłucnej, pęcherzyki powietrza w ranie Rozpoznanie • odgłos opukowy nadmiernie jawny lub stłumiony (płyn) • w razie krwawienia do worka osierdziowego: zastój w obrębie - ; . ¦.. żył szyjnych; bardzo ciche, coraz gorzej słyszalne tony serca 24 Urazy klatki piersiowej Chirurgia Postępowanie podać tlen do oddychania przez maskę, FiCh 0,4 i ułożyć w pozycji na plecach lub na zranionej stronie z uniesionym tułowiem o ok. 30" i przygotować co najmniej jeden pewny dostęp dożylny kaniulą o dużym świetle • wdrożyć leczenie wstrząsu płynami krwiozastępczymi i podać leki przeciwbólowe tramadol (Tramal 50-100 mg i.v.), metamizol (Pyralginum i.v.) lub ketaminy (Ketanest 0,25 mg/kg mx. i.v.) > rozważyć intubację i wentylację mechaniczną z wysokim FiCh, ale zawsze po odbarczeniu odmy ¦ jako postępowanie doraźne w odmie opłucnowej z nadciśnieniem wykonać odbarczenie przez wkłucie kaniuli żylnej (G12) w 2 przestrzeni międzyżebrowej w linii środkowo-obojczyko-wej, następnie założyć dren do jamy opłucnej (zalecana tora-kocenteza) • w przypadku krwiaka opłucnej wdrożyć leczenie wstrząsu, wykonać drenaż jamy opłucnej ¦ w odmie śródpiersiowej wykonać punkcję jamy opłucnej lub założyć drenaż opłucnowy, ewentualnie drenaż śródpiersia i w przypadku krwawienia do worka osierdziowego (rzadko) wykonać jego punkcję • w przypadku otwartego zranienia klatki piersiowej nie usuwać ciał obcych, założyć opatrunek nie przepuszczający powietrza i monitorować układ oddechowy i krążenia (EKG, pulsoksyme-tria) Transport • sposób przewiezienia dostosować do stanu ogólnego chorego, najczęściej z uniesionym tułowiem • przewozić zawsze pod opieką lekarza • wcześniej powiadomić szpital, ewentualnie przeprowadzić konsultację torakochirurgiczną Chirurgia Uszkodzenia tkanek miękkich Patofizjologia Obrażenia tkanek miękkich dzielą się na otwarte i zamknięte. Objawy • obrażenie otwarte: rana, krwawienie • obrażenie zamknięte: krwiak, zmiażdżenie Uwaga W przypadku zamkniętych obrażeń tkanek miękkich może nastą- pić wstrząs spowodowany krwiakiem lub przesiękiem krwi do zmiażdżonych tkanek Postępowanie • ułożyć chorą kończynę w swobodnej pozycji • zatamować krwawienia (opatrunkiem uciskowym) • założyć sterylny opatrunek na ranę • przygotować pewny dostęp dożylny • zapobiegać lub leczyć wstrząs • w razie potrzeby podać leki uspokajające (np. Relanium 5-10 mg i.v.) • w razie potrzeby podać leki przeciwbólowe (np. Ketanest 0,25 mg/kg m.c. i.v. lub Pyralginum 1 amp. i.v., ewentualnie opioidy) Transport • przewieźć w pozycji leżącej do szpitala chirurgii urazowej w celu wstępnego zaopatrzenia i rozpoznania obrażeń wtórnych 26 Uszkodzenie kręgosłupa Chirurgia Patofizjologia Obrażenia kręgosłupa mogą być następstwem bezpośredniego lub pośredniego działania siły zewnętrznej. Najczęstszą przyczyną obrażeń są urazy komunikacyjne. Wiele obrażeń następuje wskutek pośredniego działania siły (zgniecenie, zgięcie lub nadmierne zgięcie, rzadziej wyprost lub nadmierny przeprost), w 15-20% towarzyszą im obrażenia rdzenia kręgowego. Następstwem uszkodzenia rdzenia kręgowego jest porażenie poprzeczne - powstaje wskutek urazu, niedokrwienia, obrzęku, krwiaka, ucisku rdzenia; następstwem wstrząsu rdzenia jest hipotensja. Na rozmiar uszkodzeń rdzenia wpływa skurcz i zakrzepica naczyń rdzeniowych, w wyniku uwolnienia różnorodnych mediatorów. Objawy Rozpoznanie widoczne na zewnątrz obrażenia kręgów opasujący ból lub przymusowe ułożenie (w razie uszkodzenia kręgosłupa szyjnego) krwiaki, otarcia, ślady stłuczenia ból uciskowy wyrostków kolczystych zmiana odstępu między wyrostkami kolczystymi, uskoki i garb niedowłady: niedowład poprzeczny (paraparesis), wszystkich kończyn (tetraparesis) zaburzenia czucia ewentualne zaburzenia świadomości czasem niewydolność oddechowa (wypadnięcie funkcji mięśni międzyżebrowych i/lub przepony), zachłysty niewydolność krążenia (wstrząs rdzeniowy) zaburzenia termo regulacji zaburzenia czynności pęcherza moczowego i jelita grubego wywiad (przebieg wypadku) objawy kliniczne diagnostyka uszkodzeń na podstawie oceny ruchomości kończyn dolnych, przepony, kończyn górnych i palców, mięśni międzyżebrowych, granic zaburzeń czucia 27 Chirurgia Uszkodzenie kręgosłupa Postępowanie zabezpieczyć funkcje życiowe (układ oddechowy i krążenia) odpowiednio wcześnie zaintubować i zastosować wentylację mechaniczną (przy intubacji unikać nadmiernego odgięcia głowy) przygotować pewny dostęp dożylny zapobiegać lub leczyć wstrząs (podaż płynów często jest niewystarczająca, dlatego może być dodatkowo niezbędna to-nizacja naczyń za pomocą katecholamin) unieruchomić w materacu próżniowym, unieruchomić kręgosłup szyjny za pomocą dostępnych środków chronić chorego przed wyziębieniem podać kortykosteroidy (np. Urbason 30 mg/kg i.v.) w razie potrzeby podać leki uspokajające (np. 2,5-5 mg, Rela-nium i.v.) i w razie bradykardii i asystolii podać atropinę 0,25-2,0 mg (lub bromek ipratropium 0,25/2,0 mg i.v.) i monitorować układ oddechowy i krążenia Uwaga • unikać jakiegokolwiek czynnego i biernego ruchu chorego przy umieszczaniu go w materacu próżniowym • unikać miejscowego ucisku przy usuwaniu powietrza z materaca próżniowego, np. przedmiotami w kieszeni chorego • w razie przemieszczenia kręgów, zwłaszcza z uskokiem lub w odcinku szyjnym kręgosłupa, nie podejmować prób repozy-cji na miejscu wypadku Transport • przewozić bez wstrząsów przy całkowitym unieruchomieniu, ewentualnie dodatkowo unieruchomić szyjny odcinek kręgosłupa • przewieźć do szpitala chirurgicznego lub neurochirurgicznego • przewozić pod opieką lekarza • przewozić w celu operacyjnego unieruchomienia dopiero po ustabilizowaniu stanu chorego, ewentualnie jako transport wtórny 28 Ginekologia Nagłe przypadki ginekologiczne Ginekologia EPH-gestoza - rzucawka Patofizjologia EPH-gestoza (oedema, proteinuria, hypertensió) jest etiologicz-nie niejasnym nadciśnieniowym schorzeniem występującym podczas ciąży z uogólnionym zwężeniem naczyń, przypuszczalnie wskutek nadmiernego wytwarzania substancji podwyższających ciśnienie (np. tromboksanu A2); w przebiegu białkomoczu i wzrostu ciśnienia - obrzęk śródmiąższowy. Rzucawka występuje nagle w przebiegu EPh-gestozy w formie napadów kloniczno-tonicznych drgawek z utratą przytomności przed, podczas lub bezpośrednio po porodzie. Objawy • EPH-gestoza: obrzęki (E), białkomocz (P), nadciśnienie (H) • stan przedrzucawkowy: błyski przed oczami, szum w uszach, bóle głowy, ubytki w polu widzenia, bóle brzucha, nudności, wymioty, niepokój ruchowy, obrzęki podudzi, nadciśnienie > 160/110 mm Hg • rzucawka: nagłe, uogólnione toniczno-kloniczne napady drgawek z utratą przytomności, często bezdech; najczęściej jest następstwem stanu przedrzucawkowego Rozpoznanie • wywiad: EPH-gestoza odnotowana w karcie ciążowej • symptomatologia kliniczna najczęściej z podwyższonym ciśnieniem tętniczym Rozpoznanie różnicowe atak epileptyczny krwotok wewnątrzczaszkowy Postępowanie podczas napadów: • chronić przed dodatkowymi zranieniami, ułożenie na lewym boku • przygotować pewny dostęp dożylny • podać roztwór elektrolitów we wlewie (np. mleczan Ringera, Ionosteril 500 ml) • celem przerwania napadu podać diazepam (np. Relanium 10-30 mg i.v.) aż do ustania napadu drgawek (w stanie przedrzu-cawkowym profilaktycznie podać 5-10 mg Relanium i.v.) • w ciężkich przypadkach ewentualnie zastosować znieczulenie ogólne (tiopental 250-350 mg i.v.) i oddech kontrolowany • obniżyć ciśnienie tętnicze dihydralazyną (np. Nepresol8 6,25-12,5 mg i.v.) 30 / EPH-gestoza - rzucawka Ginekologia Uwaga -Transport zbyt silne obniżenie ciśnienia rozkurczowego spowoduje ostre zagrożenie życia i przewozić ostrożnie w pozycji leżącej po ustąpieniu napadu drgawek; jeśli to możliwe w zaciemnionym wnętrzu, z wyeliminowaniem bodźców wzrokowych i słuchowych (niebezpieczeństwo nawrotu) Ginekologia Ciąża pozamaciczna Patofizjologia Zagnieżdżenie się zapłodnionej komórki jajowej poza jamą trzonu macicy, najczęściej w jajowodzie w przypadku jego niedrożności (np. po zapaleniu przydatków), rzadko ciąża brzuszna i jajnikowa. Wskutek wzrostu płodu dochodzi do rozerwania tkanek i naczyń z ostrym krwawieniem lub po obumarciu płodu do krwawienia do wnętrza osłonki jajowej. Rozróżnia się stadium ubogoobjawowe i bogatoobjawowe, to ostatnie jest stanem ostrym. Objawy • stadium ubogoobjawowe: długo trwający brak dolegliwości, ogólne objawy ciąży - nudności, napięcie gruczołów sutkowych, uczucia pobolewania w podbrzuszu • stadium bogatoobjawowe: nagły, nasilający się, jednostronny ból podbrzusza, dokładnie określony w czasie, silny ból rozdarcia, w podbrzuszu wzrastająca wrażliwość na ucisk, rozwój objawów ostrego brzucha z obroną mięśniową, objawy wstrząsu Rozpoznanie • wywiad: zapalenie przydatków macicy, operacje na przydat-kach (np. sterylizacja), krążek śródmaciczny, zaburzenia cyklu miesięcznego, ostatnia miesiączka • silne bóle macicy podczas wykonywania ruchu • tachykardia, spadek ciśnienia tętniczego, objawy wstrząsu mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmammmt Rozpoznanie • ostry brzuch o innej etiologii różnicowe • nietypowe zapalenia wyrostka robaczkowego • pęknięcie torbieli jajnika • głęboka niedrożność moczowodu z zatrzymaniem moczu Postępowanie ułożyć płasko z wałkiem pod kolanami; przy objawach wstrząsu ułożyć w pozycji wstrząsowej z wałkiem pod kolanami przygotować pewny dostęp dożylny (1-2 wkłucia igłą o dużej średnicy) uzupełnić objętość płynów naczyniowych krystaloidami, ewentualnie z dodatkiem koloidów, np. HAES 6% podać leki przeciwbólowe (np. Tramal® 50-100 mg i.v.) podać leki uspokajające (np. Relanium 5 mg i.v.) podać tlen (2-4 l/min) 32 Ginekologia Ciąża pozamaciczna Patofizjologia Zagnieżdżenie się zapłodnionej komórki jajowej poza jamą trzonu macicy, najczęściej w jajowodzie w przypadku jego niedrożności (np. po zapaleniu przydatków), rzadko ciąża brzuszna i jajnikowa. Wskutek wzrostu płodu dochodzi do rozerwania tkanek i naczyń z ostrym krwawieniem lub po obumarciu płodu do krwawienia do wnętrza osłonki jajowej. Rozróżnia się stadium ubogoobjawowe i bogatoobjawowe, to ostatnie jest stanem ostrym. Objawy • stadium ubogoobjawowe: długo trwający brak dolegliwości, ogólne objawy ciąży - nudności, napięcie gruczołów sutkowych, uczucia pobolewania w podbrzuszu • stadium bogatoobjawowe: nagły, nasilający się, jednostronny ból podbrzusza, dokładnie określony w czasie, silny ból rozdarcia, w podbrzuszu wzrastająca wrażliwość na ucisk, rozwój objawów ostrego brzucha z obroną mięśniową, objawy wstrząsu Rozpoznanie • wywiad: zapalenie przydatków macicy, operacje na przydat-kach (np. sterylizacja), krążek śródmaciczny, zaburzenia cyklu miesięcznego, ostatnia miesiączka • silne bóle macicy podczas wykonywania ruchu • tachykardia, spadek ciśnienia tętniczego, objawy wstrząsu Rozpoznanie • ostry brzuch o innej etiologii różnicowe • nietypowe zapalenia wyrostka robaczkowego • pęknięcie torbieli jajnika • głęboka niedrożność moczowodu z zatrzymaniem moczu Postępowanie • ułożyć płasko z wałkiem pod kolanami; przy objawach wstrząsu ułożyć w pozycji wstrząsowej z wałkiem pod kolanami • przygotować pewny dostęp dożylny (1 -2 wkłucia igłą o dużej średnicy) • uzupełnić objętość płynów naczyniowych krystaloidami, ewentualnie z dodatkiem koloidów, np. HAES 6% • podać leki przeciwbólowe (np. Tramal® 50-100 mg i.v.) • podać leki uspokajające (np. Relanium 5 mg i.v.) • podać tlen (2-4 l/min) 32 Ciąża pozamaciczna Ginekologia Transport • przewozić w pozycji leżącej, jeśli to możliwe pod opieką leka- rza po uprzednim ustabilizowaniu układu krążenia • przewieźć do szpitala ginekologicznego po odpowiednio wczesnym powiadomieniu, ewentualnie z konsultacją chirurgiczną 33 Ciąża pozamaciczna Ginekologia Transport • przewozić w pozycji leżącej, jeśli to możliwe pod opieką leka- rza po uprzednim ustabilizowaniu układu krążenia • przewieźć do szpitala ginekologicznego po odpowiednio wczesnym powiadomieniu, ewentualnie z konsultacją chirurgiczną ' Ginekologia Nagły poród Patofizjologia Szybki, niespodziewany poród przy normalnym przebiegu ciąży. W przebiegu prawidłowego porodu wyróżnia się trzy okresy: pierwszy okres porodu - (pierwsze bóle aż do całkowitego rozwarcia szyjki macicy, ewentualnie pęknięcie pęcherza płodowego z odejściem wód płodowych) drugi okres porodu - okres wydalania (całkowite rozwarcie szyjki macicy do pełnego urodzenia dziecka) trzeci okres porodu - całkowite lub niepełne wydalenie łożyska około 20 min po porodzie, ewentualnie krwawienie < 500 ml z jamy macicy. Objawy • okres rozwierania (pierwszy okres porodu): początek bólów porodowych, w większości regularnie co 5-10 min, czas trwania 30-60 s odejście śluzu, krwi i wód płodowych • okres wydalania: przerzynanie się główki dziecka, ewentualnie wypadnięcie pępowiny albo innej części ciała dziecka (komplikacje porodu), bóle parte co 2 min, czas trwania 60-90 s • trzeci okres porodu: oddzielenie łożyska, krwawienie z pochwy, normalnie < 500 ml Rozpoznanie • wywiad: liczba przebytych porodów, przewidywany termin porodu, dotychczasowy przebieg ciąży (karta ciążowa); chwila rozpoczęcia skurczów porodowych, odstępy w czasie; komplikacje podczas przebiegu ciąży • badanie narządów kobiecych (w obecności świadków) • monitorowanie układu krążenia matki Postępowanie 34 • uspokoić pacjentkę • podścielić sterylny podkład (np. chustka opatrunkowa na oparzenia) • zmierzyć ciśnienie tętnicze po pęknięciu pęcherza płodowego • ułożyć na plecach z podkładką pod prawe biodro, aby zabezpieczyć przed zespołem spowodowanym uciskiem macicy na żyłę główną dolną • przygotować pewny dostęp dożylny • przygotować zestaw instrumentów położniczych w ambulansie (do odcięcia pępowiny i do reanimacji noworodka) • z reguły brak komplikacji przed pęknięciem pęcherza płodowego Nagły poród Ginekologia II okres porodu: • podczas wychodzenia głowy przerwać przewóz rodzącej, nie powstrzymywać porodu, zakończyć poród • podścielić sterylny podkład pod rodzącą (chusta opatrunkowa) • przy bólach partych: rozstawić nogi, odgiąć głowę na klatkę piersiową, wspomagać parcie; między bólami polecić głęboko oddychać • chronić krocze: w sterylnych rękawiczkach uciskać dłonią z rozstawionym kciukiem od dołu pod krocze z drugą ręką leżącą na przodującej części ciała dziecka, uciskać płasko dłonią w sposób umożliwiający powolne wychodzenie dziecku • w razie potrzeby rozważyć pośrodkowe nacięcie krocza (na 3-4 cm długości, zsynchronizowane z bólem partym przy napiętym kroczu), nożyczki trzymać pod kątem 90" do tkanek • po urodzeniu główki dziecka z następczym bólem i jednoczesnym parciem obniżyć główkę w kierunku podłoża, aż uwolni się przedni bark; następnie pociągnąć główkę w kierunku spojenia aż do uwolnienia tylnego barku i tułowia • gdy główka zostanie urodzona, doprowadzić poród do końca; nigdy nie pozostawiać urodzonej główki (niebezpieczeństwo uciśnięcia pępowiny i niedotlenienia dziecka!) • po wydobyciu głowy udrożnić usta, gardło i jamę nosową przez odessanie ssakiem • po około 45 s przy braku tętnienia pępowiny założyć dwa sterylne zaciski, pierwszy ok. 20 cm od pępka, drugi w odstępie 5 cm w kierunku łożyska; pępowinę przeciąć, miejsce przecięcia zabezpieczyć sterylnym opatrunkiem • dziecko osuszyć i okryć chustami, ewentualnie folią termiczną • ocenić żywotność noworodka wg skali Apgar po 1, 5 i 10 minutach (schemat skali Apgar - por. suplement) • dziecko położyć na brzuchu matki i przykryć • przy niedotlenieniu dziecka (sinica): rozpocząć czynności reanimacyjne noworodka; przy niedostatecznym oddychaniu: udrożnić drogi oddechowe, zastosować oddychanie wspomagane przez maskę, w razie potrzeby intubację; przy zatrzymaniu oddechu: udrożnić drogi oddechowe, wykonać intubację dotchawiczą, oddychanie wspomagane; przy zatrzymaniu krążenia: masaż zewnętrzny serca 120/min palcem wskazującym, połączony z oddechem wspomaganym 40 razy/min 35 Ginekologia Nagły poród III okres porodu: • ułożyć płasko z rozstawionymi na boki nogami • podścielić sterylny podkład • po urodzeniu łożyska podać oksytocynę (Orasthin 1 ml = 3 V. E. [jednostki Voegtlina] i.v.), zabezpieczyć łożysko i określić, czy zostało całkowicie wydalone • przy atonii macicy po oddzieleniu łożyska i nasileniu krwawienia (> 500 ml/min): wdrożyć leczenie przeciwwstrząsowe trzymanie macicy za pomocą manewru Credego, podać Met-hergin 1 amp. i.v. • przy masywnym krwotoku uciskać tętnicę brzuszną przez powłoki brzuszne • stale monitorować stan matki i dziecka • opatrzyć sterylnie nacięte krocze (odpowiednie zaopatrzenie rany w szpitalu) Uwaga • zanotować dokładny czas porodu i odcięcia pępowiny oraz ewentualnie miejsce urodzenia (ulica, numer domu) Transport • I okres porodu: przewozić ostrożnie w pozycji leżącej na wznak lub na lewym boku (pozycja boczna lewa), powiadomienie szpitala położniczego • II okres porodu: przerwać transport, zakończyć poród • III okres porodu: przewozić ostrożnie w pozycji leżącej - matka na wznak, pod opieką lekarza, dziecko w przenośnym inkubatorze 36 Krawienia z narządów płciowych Ginekologia Patofizjologia Objawy Odróżnia się krwawienia do śródbrzusza (np. krwawienia z torbieli ciałka żółtego, torbieli pęcherzyka Graafa, ciąża ektopowa); krwawienia te z reguły współwystępują z objawami ostrego brzucha, oraz krwawienia na zewnątrz (z narządów płciowych) o różnym nasileniu - mogą one pochodzić z macicy, części pochwowej szyjki macicy i z pochwy i mają różną etiologię. Z terapeutycznego punktu widzenia zaleca się podział na: krwawienia maziste (np. w endometriozie, ciąży ektopowej, lekkich zranieniach błony śluzowej), słabe krwawienia (np. w zaburzeniach cyklu miesięcznego, przebiciu jamy macicy po założeniu krążka wewnątrzmacicznego, przez polipy narządów płciowych, w procesach neoplazmatycznych o niewielkim zasięgu), silne krwawienia (np. w poronieniu, łożysku przodującym, przedwczesnym odklejeniu łożyska, macicy mięśniakowatej, poporodowym i pooperacyjnym krwawieniu, zranieniu podczas stosunku płciowego, po seksualnych ekscesach, uszkodzeniu przez ciała obce i w wyniku procesów nowotworowych). Następstwem krwawienia jest wstrząs krwotoczny hipowolemi-czny. Przy zranieniach lub uszkodzeniu ciałami obcymi występują urazy sąsiednich narządów, ewentualnie z otwarciem jamy otrzewnej. • krwawienia z pochwy o różnym nasileniu • wydalanie skrzepów krwi z różnie nasilonymi objawami bólowymi • często porodowy charakter bólów • kliniczne oznaki zmniejszenia pojemności łożyska naczyniowego (tachykardia, spadek ciśnienia tętniczego krwi) • widoczne ciała obce Rozpoznanie wywiad (regularność cyklu miesięcznego, uprawiane praktyki seksualne, ciąża, zabiegi operacyjne, rodzaj zranienia) Uwaga ze względu na brak możliwości dokładnego zbadania, wątpliwe jest wyjaśnienie ciężkości, pochodzenia i rozległości krwawienia krwawienia z macicy mogą dawać fałszywy obraz siły krwawienia 37 Ginekologia Krawienia z narządów płciowych Postępowanie ułożyć na wznak w pozycji wstrząsowej (głowa niżej, nogi wyżej) przy krwawieniu z pochwy ucisk gazowym tamponem tkwiące ciało obce pozostawić in situ przygotować pewny dostęp dożylny uzupełnić płyny w łożysku naczyniowym (krystaloidy, ewentualnie koloidy, np. HAES 6% 500-1000 ml) podać metylergometrynę przy poronieniu, macicy mięśniako-watej podać leki przeciwbólowe (np. Tramal 50- 100 mg i.v.) Transport • przy krwawieniach silniejszych od maziowych wymagane roz- poznanie w szpitalu • monitorowanie stanu chorej, przewóz w towarzystwie lekarza • wcześniejsze powiadomienie oddziahi ginekologicznego 38 Zespół HELLP Ginekologia Patofizjologia HELLP (Hemolysis, Elevaled Liver enzymes, Low Plateled) jest szczególnym rodzajem ciężkiej postaci gestozy, charakteryzującym się jednoczesnym wystąpieniem małopłytkowości, wzrostem stężenia transaminaz i hemolizą u chorej w stanie przedrzu-cawkowym. Najczęściej schorzenie to występuje u pierwiastek (75- 90%). Przyczyną jest zaburzenie mikrokrążenia, wskutek zachwiania równowagi pomiędzy prostacyklinami a tromboksa-nem. W wyniku działania czynników immunologicznych, połączonego z nieprawidłową syntezą prostacyklin (PGI) nie dochodzi do powiększenia się pojemności łożyska naczyniowego. Następstwem tego stanu jest nieprawidłowa morfologiczna i czynnościowa adaptacja układu naczyń matczynych i łożyskowych, co doprowadza do wzrostu ciśnienia i nadmiernej przepuszczalności, w narządach końcowych. Niedobór PGI powoduje potwierdzone badaniem w mikroskopie elektronowym i badaniem laboratoryjnym uszkodzenie śródbłonka w łożysku i w narządach, doprowadzające do wzrostu przepuszczalności ścian naczyń, białkomoczu i obrzęków. Uszkodzenie śródbłonka może nastąpić także wskutek mikroangiopatii z tworzeniem się mikrozakrzepów i złogów włóknika w naczyniach włośniczko-wych. To zaś prowadzi do zastoju w wątrobowym łożysku naczyniowym i uszkodzenia komórek wątrobowych. Następstwem zmniejszonego przepływu krwi jest zahamowanie rozwoju płodu. Objawy • wystąpienie dolegliwości w trzecim trymestrze ciąży • typowe objawy zatrucia ciążowego (nadciśnienie, białkomocz, obrzęki) • dolegliwości żołądkowo-jelitowe (głównie bóle w prawym nadbrzuszu, obrzmienie wątroby), nudności, wymioty • komplikacje: (stan przedrzucawkowy, odklejenie łożyska, ostra niewydolność nerek, obrzęk płuc, niedotlenienie we-wnątrzmaciczne, krwotok mózgowy, podtorebkowe krwawienie z wątroby, pęknięcie wątroby) mtmśmmmmm Rozpoznanie • wywiad • wynik badania palpacyjnego wątroby (twarda, sprężysta z brzegami zaokrąglonymi) 39 Ginekologia Zespół HELLP • mechaniczna hemoliza, niskie stężenie hemoglobiny, podwyższone stężenie bilirubiny pośredniej • podwyższone stężenie LDH, specyficzna haptoglobina • małopłytkowość Rozpoznanie • zapalenie żołądkowo-jelitowe różnicowe • schorzenia wątroby • małopłytkowość samoistna (idiopatyczna) • niedokrwistość hemolityczna mikroangiopatyczna (np. zespół hemolityczno-mocznicowy) • plamica małopłytkowa • zespół Evansa (niedokrwistość autoimmunologiczna z mało-płytkowością) Postępowanie wdrożyć leczenie objawowe przygotować pewny dostęp dożylny podać roztwory elektrolitów w powolnym wlewie (np. mleczan Ringera) Transport • przewieźć do szpitala ginekologicznego w celu natychmiasto- wego zakończenia ciąży • wybór szpitala ginekologicznego z oddziałem intensywnej terapii • ułożyć w pozycji bocznej lewej, z uniesionym tułowiem • wcześniej powiadomić szpital 40 Wypadnięcie pępowiny Ginekologia Patofizjologia Do wypadnięcia pępowiny dochodzi, gdy istnieją przeszkody w normalnym przebiegu porodu, wskutek anomalii ułożenia płodu (np. położenie miednicowe). Po pęknięciu pęcherza płodowego i odejściu wód płodowych może dojść do wypadnięcia pępowiny do pochwy lub na zewnątrz (bardzo rzadko, ok. 3% wszystkich komplikacji). Ucisk główki dziecka na pępowinę grozi niedotlenieniem (zwolnienie czynności serca - zmiana tonów serca płodu) Objawy • pojawienie się pępowiny • zahamowanie przebiegu porodu Rozpoznanie • wywiad w karcie ciążowej, odnotowane anomalie położenia płodu • wypływ krwi, śluzu, wód płodowych • bóle, czynność porodowa Postępowanie uspokoić pacjentkę ułożyć w pozycji leżącej z uniesionym prawym bokiem przezpochwowo silnie ucisnąć przodującą część dziecka (przy tętniącej jeszcze pępowinie) za pomocą sterylnego opatrunku widoczną na zewnątrz część pępowiny przykryć sterylnym okładem przygotować pewny dostęp dożylny podać leki uspokajające (np. Relanium 5- 10 mg i.v.) rozpocząć tokolizę wlewem z fenoterolu (2 amp. Partusisten [1000 ug w 500 ml 0,9% NaCl albo w 5% glukozie], z tego 10-30 kropli/min [= l-3(ig/min] wykonać ostrą tokolizę (wstrzymanie czynności porodowej) (1 amp. Partusisten i.v. = 10 ml = 500 ug, z czego 1 ml Partu- sistenu + 4 ml 0,9% NaCl [= 50 p.g/5 ml], z tego 1-3 ml na 30 s alternatywnie podać Berotec w aerozolu - 2-Ą wziewy Uwaga i dokonać próby repozycji wystającej na zewnątrz części pępowiny 41 Ginekologia Wypadnięcie pępowiny Transport • ułożyć z uniesioną miednicą lub na lewym boku, przewozić pod opieką lekarza • powiadomić szpital położniczy - aby przygotowano się do cięcia cesarskiego MHBnHHMHHKHMUMMBHHMMSMHnBgMMIMHBMMeXiLlffiiaaLSM@i Uwaga • po pęknięciu pęcherza płodowego przewozić zawsze w pozy- cji leżącej zapobiegającej wypadnięciu pępowiny 42 Łożysko przodujące Ginekologia Patofizjologia - -Objawy Groźne dla życia krwawienie w trzecim trymestrze ciąży lub bezpośrednio przed pęknięciem pęcherza płodowego. Przyczyna: głęboko usadowione łożysko z częściowym lub pełnym zasłonięciem ujścia wewnętrznego macicy. Wskutek rozciągnięcia dolnej części macicy zostają otwarte naczynia doczesnej. W większości przypadków dochodzi do krwawienia z układu krążenia matczynego; naderwanie naczyń kosmówki może jednak spowodować wypływ krwi dziecka. • po mazistym krwawieniu pojawiają się bezbolesne, narastające aż do masywnych krwawienia z jamy macicy, które objawiają się jako ciągłe lub nawracające krwawienia pochwowe • brak objawów podrażnienia otrzewnej • brzuch miękki, brak obrony mięśniowej • brak bólów porodowych • brak długotrwałego skurczu macicy Rozpoznanie • wywiad (ostatni trymestr ciąży, poprzedzające maziste krwawienia) • objawy kiniczne wstrząsu nie badać przez pochwę i per rectum ze względu na możliwości oderwania łożyska anomalie w położeniu płodu występują często jednocześnie z łożyskiem przodującym Rozpoznanie różnicowe przedwczesne odklejenie łożyska • ułożyć jak we wstrząsie, na wznak z uniesioną miednicą i uniesionym prawym bokiem • przygotować pewny dostęp dożylny (lub kilka) • uzupełnić objętość płynów śródnaczyniowych w zależności od nasilenia krwawienia i objawów wstrząsowych roztworami krystaloidów i koloidów, ewentualnie wykonać tokolizę feno-terolem (np. 10-30 kropli/min, 2 amp. Partusistenu w 500 ml roztworu elektrolitów) • dodatkowo podać leki uspokajające (np. Relanium 5-10 mg i.v.) 43 Ginekologia Łożysko przodujące Transport • przewozić do szpitala ginekologicznego w pozycji jak we wstrząsie, ewentualnie w ułożeniu na lewym boku; przewozić możliwie bez wstrząsów pod opieką lekarza • wcześniej powiadomić szpital, ponieważ konieczne jest rozwiązanie ciąży cięciem cesarskim • przy jedynie lekkich krwawieniach skierować na badania ambulatoryjne 44 Przedwczesne odklejenie łożyska Ginekologia Patofizjologia Częściowe lub całkowite przedwczesne oddzielenie łożyska może wystąpić w ciąży mnogiej, u wieloródki, także w stanach nadmiernego rozciągnięcia mięśni macicy (w przypadku tępego urazu brzucha) lub w EPH-gestozie. Występuje znaczne zagrożenie życia dziecka wskutek hipoksji zależnej od rozmiaru odklejenia i związanego z tym zmniejszenia powierzchni wymiany macicz-no-łożyskowej oraz zagrożenie życia matki z powodu utraty krwi i możliwych zaburzeń krzepnięcia. Objawy • najczęściej nagłe nasilające się bóle podbrzusza • twardy napięty brzuch, bardzo bolesny przy ucisku • trwałe (ciągle) bóle porodowe z „twardą jak deska" macicą („drewniana macica") • lekkie krwawienie z pochwy do masywnego wstrząsu krwotocznego • dodatkowo nieproporcjonalne objawy wstrząsu do intensywności krwawienia z pochwy Rozpoznanie wywiad (ciąża) kliniczna symptomatologia Uwaga Rozpoznanie różnicowe • nie badać przez pochwę i per rectum • łożysko przodujące • pęknięcie macicy (najczęściej jednorazowy ostry ból ze zmniejszeniem albo zanikiem bólów porodowych i nasilające się objawy wstrząsu) • opróżnić macicę, wdrożyć leczenie przeciwwstrząsowe • ułożenie w pozycji na wznak z uniesioną miednicą i uniesionym prawym bokiem • przygotować pewny dostęp dożylny, uzupełnić płyny śródna-czyniowe w zależności od objawów wstrząsu krystaloidami albo koloidami • dodatkowo zastosować ostrą tokolizę (np. Partusisten 10-30 (ig powoli i.v. [skład: 1 ml ampułka = 50 ng + 4 mg 0,9% NaCl: 1 ml roztworu odpowiada 10 fig]) • alternatywnie podać fenoterol w inhalacji (np. Berotec 2-4 wziewy) Przedwczesne odklejenie łożyska Ginekologia Patofizjologia Częściowe lub całkowite przedwczesne oddzielenie łożyska może wystąpić w ciąży mnogiej, u wieloródki, także w stanach nadmiernego rozciągnięcia mięśni macicy (w przypadku tępego urazu brzucha) lub w EPH-gestozie. Występuje znaczne zagrożenie życia dziecka wskutek hipoksji zależnej od rozmiaru odklejenia i związanego z tym zmniejszenia powierzchni wymiany macicz-no-łożyskowej oraz zagrożenie życia matki z powodu utraty krwi i możliwych zaburzeń krzepnięcia. Objawy • najczęściej nagłe nasilające się bóle podbrzusza • twardy napięty brzuch, bardzo bolesny przy ucisku • trwałe (ciągłe) bóle porodowe z „twardą jak deska" macicą („drewniana macica") • lekkie krwawienie z pochwy do masywnego wstrząsu krwotocznego • dodatkowo nieproporcjonalne objawy wstrząsu do intensywności krwawienia z pochwy Rozpoznanie wywiad (ciąża) kliniczna symptomatologia Uwaga nie badać przez pochwę i per rectum Rozpoznanie • łożysko przodujące różnicowe • pęknięcie macicy (najczęściej jednorazowy ostry ból ze zmniejszeniem albo zanikiem bólów porodowych i nasilające się objawy wstrząsu) Postępowanie • opróżnić macicę, wdrożyć leczenie przeciw wstrząsowe • ułożenie w pozycji na wznak z uniesioną miednicą i uniesionym prawym bokiem • przygotować pewny dostęp dożylny, uzupełnić płyny śródna-czyniowe w zależności od objawów wstrząsu krystaloidami albo koloidami • dodatkowo zastosować ostrą tokolizę (np. Partusisten 10-30 jig powoli i.v. [skład: 1 ml ampułka = 50 ng + 4 mg 0,9% NaCl: 1 ml roztworu odpowiada 10 (ag]) • alternatywnie podać fenoterol w inhalacji (np. Berotec 2-4 wziewy) Ginekologia Przedwczesne odklejenie łożyska Transport • zasadniczo w pozycji leżącej na oddział ginekologiczny pod opieką lekarza • konieczne wcześniejsze powiadomienie szpitala 46 Zespół ucisku żyły czczej dolnej Ginekologia Patofizjologia Wstrząs wywołany przez ucisk powiększonej macicy na żyłę czczą dolną podczas leżenia na plecach. Zmniejszenie powrotu żylnego prowadzi do względnego niedoboru objętości krwi. Objawy • bladość do sinicy • zawroty głowy, skłonność do omdleń • zaburzenia świadomości do nagłej utraty świadomości • objawy wstrząsu: zimne poty, spadek ciśnienia tętniczego krwi, tachykardia Rozpoznanie • wywiad (2-3 trymestr ciąży) • objawy kliniczne • wykluczenie krwawienia z pochwy • wykluczenie przyczyny wstrząsu innego pochodzenia Postępowanie Transport ułożyć w pozycji leżącej na lewym boku (ewentualnie w pozycji wstrząsowej; po ułożeniu na lewym boku z reguły spontaniczna poprawa stanu) podać tlen (2-4 l/min) w razie potrzeby przygotować dostęp dożylny, jeśli samo ułożenie w odpowiedniej pozycji nie przynosi wyraźnej poprawy w razie potrzeby wypełnić łożysko naczyniowe z użyciem kry-taloidów ewentualnie koloidów (np. HAES 6% 200/0,5) przewozić w pozycji leżącej na lewym boku wymagane jest postawienie rozpoznania przez lekarza ginekologa Laryngologia Nagłe przypadki laryngologiczne ¦ Laryngologia Uraz akustyczny (uraz po eksplozji) Patofizjologia Zniszczenie albo zwyrodnienie komórek rzęskowych w narządzie Cortiego wskutek huku, wybuchu, tępego urazu czaszki lub przewlekłego działania hałasu; przy wyższym ciśnieniu fali dźwiękowej (> 3 m/s), często połączone z rozdarciem błony bębenkowej (dodatkowo zwichnięcie łańcucha kosteczek słuchowych). Objawy • bóle w uchu • szum w uszach • utrata słyszalności wysokich tonów, ale także całego zakresu tonów • lekkie krwawienie z ucha (np. po złamaniu podstawy czaszki) Rozpoznanie • wywiad • objawy kliniczne • przy tępym urazie czaszki uważać na pozostałe uszkodzenia o.u.n. Postępowanie Transport uspokoić pacjenta przy krwawieniu nie stosować tamponady dodatkowo podać leki przeciwbólowe i uspokajające • z reguły wystarczające jest ambulatoiyjne badanie laryngologiczne 50 Utrata słuchu (ostre uszkodzenie słuchu) Laryngologia Patofizjologia Występujące w krótkim czasie (sekundy albo minuty), nagłe jednostronne osłabienie zdolności słyszenia przy zaburzeniach układu krążenia w uchu wewnętrznym. Dobre rokowanie po szybkim wdrożeniu leczenia. Objawy • ewentualnie poprzedzający szum (brzęczenie) • jednostronna utrata słuchu • uczucie „waty w uchu" • subiektywnie dobre samopoczucie bez zawrotów głowy i wymiotów Rozpoznanie • wywiad: typowe objawy, sprawdzanie zewnętrznego organu słuchu (zaczopowanie woskowiną) • próba stroikowa Webera: przyłożenie widełek stroikowych do kości ciemieniowej, lateralizacja do ucha zdrowego oznacza uszkodzenie ucha wewnętrznego chorego Rozpoznanie różnicowe Postępowanie infekcja wirusowa, nerwiak akustyczny, alergia, uraz akustyczny uspokoić pacjenta przygotować pewny dostęp dożylny podać wlew z dodatkiem płynu zwiększającego objętość płynów śródnaczyniowych w celu obniżenia lepkości krwi oraz zmniejszenia agregacji (przylegania) erytrocytów, zwłaszcza trombocytów podać tlen (2-4 l/min) Transport niezwłocznie przewieźć do najbliższego szpitala laryngologicznego 51 Laryngologia Atak choroby Meniere'a Patofizjologia Wodniak błędnika błoniastego powstały w wyniku nadprodukcji śródchłonki, przede wszystkim w przebiegu zaburzenia jej re-sorpcji; dotyczy zwłaszcza osób z labilnym układem wegetatywnym z obciążeniami psychicznymi, nadużywających alkoholu i nikotyny. W następstwie rozdarcia kanału z endolimfą i wskutek wymieszania przychłonki i śródchłonki mogą wystąpić zawroty głowy. MBHBMMMMMMMIMMMflHMMiiHMMiHMMMMMSMMIHSBMMMMMHMHB Objawy • triada: nagle występujące zawroty głowy z uczuciem wirowa- nia i nudnościami i/lub wymiotami, napadowe - zaburzenia równowagi • nawracające objawy wegetatywne z wystąpieniem potów i z objawami podobnymi do zapaści (bez utraty przytomności) - trwające kilka minut do kilku godzin • jednostronne zakłócenia słuchu: szum w uchu z głębokimi mruczącymi (huczącymi), podobnymi do maszynowych odgłosami, uczucie ucisku w uchu, jednostronne niedosłyszenie Rozpoznanie • w wywiadzie zawroty głowy • oczopląs spontaniczny w większości w kierunku chorej strony (może się jednak później zmienić w odwrotnym kierunku) • typowa triada objawów • EKG, oznaczenie stężenia cukru we krwi Rozpoznanie • nagłe uszkodzenie słuchu różnicowe • przemijające ataki niedokrwienne (TIA) • zatrucia • urazy obejmujące błędnik • uszkodzenie błędnika na tle zapalnym • hipoglikemia • stwardnienie rozsiane Postępowanie • uspokoić pacjenta • ułożyć w pozycji leżącej z uniesionym tułowiem • przygotować dostęp dożylny • podać wlew płynów i.v„ zwiększających objętość śródnaczy-niową (krystaloidy) • podać leki uspokajające (np. Relanium 5 mg i.v., Psyąuil, 1 amp. powoli i.v.) 52 Atak choroby Meniere'a Laryngologia • stłumić tendencję do wymiotów (np. metoklopramidem 1 amp. powoli i.v.) Transport • przy pierwszym ataku ustalić pewne rozpoznanie przez lekarza laryngologa, można także leczyć ambulatoryjnie • przy ciężkich objawach przewieźć do szpitala • stłumić zawroty głowy przez ograniczenie bodźców wzrokowych - podczas przewożenia unieruchomić ¦ Interna Nagłe przypadki internistyczne Interna Dławica piersiowa Patofizjologia Dławica piersiowa występuje przede wszystkim (choć nie zawsze) w starszym wieku. Ból jest wywołany niedotlenieniem mięśnia sercowego z powodu zmniejszenia średnicy miażdżyco-wo zmienionych naczyń wieńcowych. Wystąpienie bólu i jego intensywność zależą od stopnia zwężenia, obecności krążenia obocznego i niekiedy współistniejącego skurczu mięśniówki tętnic wieńcowych. Oznacza to brak równowagi między zapotrzebowaniem na tlen a jego podażą. Zależnie od stopnia zwężenia dysproporcja ta wywołuje napad bólu nie tylko podczas dużego obciążenia, ale już przy niewielkim wysiłku. W rzadkich przypadkach napad dławicy piersiowej może być wywołany skurczem tętnic wieńcowych przy braku zmian miażdżycowych. Należy różnicować postać dławicy piersiowej stabilnej i niestabilnej. Bóle trwają do 15 min i ustępują po zakończeniu wysiłku. Objawy • czas trwania: kilka sekund do najwyżej 15 min • nagle występujący pod wpływem wysiłku ból pozamostkowy (stenokardialny) promieniujący do lewego barku i lewej ręki aż do koniuszków palców • stabilna dławica piersiowa: okresowo występujące bóle steno-kardialne o podobnej intensywności • niestabilna dławica piersiowa: silniejsze i dłużej trwające niż dotychczas bóle stenokardialne ze współistniejącymi pozostałymi objawami • uczucie ściskania, dławienia • bladość, zimne poty, tachykardia, najczęściej wzrost ciśnienia krwi, niepokój, lęk Rozpoznanie Rozpoznanie różnicowe i wywiad > symptomatologia kliniczna w zapisie EKG obniżenie odcinka ST mmmmmmmmamtmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm niewydolność wieńcowa w wadach zastawkowych lub kardio- miopatii zawał mięśnia sercowego zawał płuca i odma opłucnowa wentylowa ' zapalenie płuc ' zator tętnicy płucnej lub jej odgałęzień 56 Dławica piersiowa Interna Postępowanie • utożyć w pozycji leżącej z uniesionym tułowiem • podać szybko działające azotany: nitrogliceryna (np. nitrogliceryna podana podjęzykowo w dawce do 0,8 mg lub w inhalacji 1-2 rozpylenia), dwuazotan izosorbidu (np. Aerosonit) • leczyć ewentualne zaburzenia rytmu • w nadciśnieniu podać nifedypinę (10 mg p.o.), nitrendypinę (np. Nitrendypina - 1 tabl. lub Bayotensin - 1 amp.), kwas acetylosalicylowy 500 mg (np. Aspisol, 1 amp. = 1 g substancji suchej = 500 mg kwasu acetylosalicylowego i.v.) • w razie potrzeby podać środki przeciwbólowe (np. tramadol 50-100 mg i.v.) • podać tlen Uwaga Transport > jeśli ból trwa dłużej niż 15-30 min i podanie azotanów nie przynosi efektu, należy zawsze rozważyć zawał mięśnia sercowego i jeśli objawy ustępują po podaniu azotanów i ich przyczyna jest znana, wystarczy leczenie ambulatoryjne i w przypadku utrzymywania się bólów wskazane jest dalsze rozpoznanie, najczęściej w warunkach szpitalnych ' przy każdym podejrzeniu zawału mięśnia sercowego konieczny jest transport karetką R do szpitala 57 Dławica piersiowa Interna Postępowanie • ułożyć w pozycji leżącej z uniesionym tułowiem • podać szybko działające azotany: nitrogliceryna (np. nitrogliceryna podana podjęzykowo w dawce do 0,8 mg lub w inhalacji 1-2 rozpylenia), dwuazotan izosorbidu (np. Aerosonit) • leczyć ewentualne zaburzenia rytmu • w nadciśnieniu podać nifedypinę (10 mg p.o.), nitrendypinę. (np. Nitrendypina - 1 tabl. lub Bayotensin - 1 amp.), kwas acetylosalicylowy 500 mg (np. Aspisol, 1 amp. = 1 g substancji suchej = 500 mg kwasu acetylosalicylowego i.v.) • w razie potrzeby podać środki przeciwbólowe (np. tramado! 50-100 mg Lv.) • podać tlen Uwaga • jeśli ból trwa dłużej niż 15-30 min i podanie azotanów nie przynosi efektu, należy zawsze rozważyć zawał mięśnia sercowego Transport • jeśli objawy ustępują po podaniu azotanów i ich przyczyna jest znana, wystarczy leczenie ambulatoryjne • w przypadku utrzymywania się bólów wskazane jest dalsze rozpoznanie, najczęściej w warunkach szpitalnych • przy każdym podejrzeniu zawału mięśnia sercowego konieczny jest transport karetką R do szpitala 57 Interna Tętniak aorty Patofizjologia Wskutek pęknięcia błony wewnętrznej następuje przepływ krwi w ścianie naczynia krwionośnego (rozwarstwienie). Większość przypadków rozwarstwiającego tętniaka powstaje na tle zmian degeneracyjnych warstwy środkowej ściany aorty. Wśród przyczyn należy wymienić miażdżycę, zapalenie bakteryjne (np. w przebiegu endocarditis lenta). Objawy • ostry, najczęściej w obrębie klatki piersiowej, rzadziej jamy brzusznej przeszywający ból przy jednoczesnym wystąpieniu niewydolności krążenia z wyraźnym obniżeniem ciśnienia tętniczego; niekiedy ból ten promieniuje do szyi, obu kończyn dolnych i pleców • niewydolność naczyń śródczaszkowych, objawy uszkodzenia na tle niedokrwiennym rdzenia kręgowego z porażeniem poprzecznym oraz nerwów obwodowych z zaburzeniami czucia, parestezjami, niedowładami i wypadnięciem pewnych odruchów • niepokój psychomotoryczny • pragnienie (hipowolemia) • krwiomocz, bezmocz, nudności i wymioty na tle zaburzeń żo-łądkowo-jelitowych • dysfagia, wymioty treścią krwistą, chrypka • w pewnych przypadkach obrzęk części miękkich szyi Rozpoznanie • rozrywający ból zamostkowy i pleców przy wyraźnie wyczuwalnym ciśnieniu • zmienne wartości ciśnienia krwi w naczyniach obwodowych, niekiedy różnica w pomiarze pomiędzy ręką prawą a lewą • nagłe wystąpienie szmeru rozkurczowego spowodowane relatywną niedomykalnością zastawek półksiężycowatych aorty (duża amplituda ciśnienia tętniczego, szmer rozkurczowy nad ujściem aortalnym i w punkcie Erba) Rozpoznanie • ostry zawał mięśnia sercowego różnicowe • ostre zapalenie osierdzia i mięśnia sercowego • odma opłucnowa, zator tętnicy płucnej 58 Tętniak aorty Interna Postępowanie Powikłania Transport ułożyć w pozycji leżącej z uniesionym tułowiem podać tlen (4- 6 l/min) uzyskać dostęp dożylny podać silne leki przeciwbólowe (np. morfinę 5- 10 mg i.v.) w razie potrzeby podać leki uspokajające, np. diazepam 5-10 mg i.v. w Mpowolemii wdrożyć leczenie wstrząsu przez uzupełnienie objętości śródnaczyniowej płynami ' w razie potrzeby (również przy prawidłowym ciśnieniu) obniżyć ciśnienie tętnicze krwi lekami hipotensyjnymi (np. Ebran-til) do ciśnienia skurczowego 100-120 mm Hg i pęknięcie z tamponadą worka osierdziowego i krwiak opłucnej > wstrząs kardiogenny ¦ natychmiast przewieźć chorego pod opieką lekarza na oddział intensywnego leczenia kardiologicznego lub na oddział kardio-chirurgiczny > przewozić w pozycji leżącej, oszczędzając chorego i unikając wstrząsów i uzyskać wstępną zgodę chorego na leczenie 59 Interna Astma oskrzelowa, napad astmatyczny Patofizjologia Występuje w każdym wieku; znacznego stopnia zwężenie oskrzeli lub oskrzelików jest najczęściej wywoływane przez czynnik infekcyjny, alergeny, związki chemiczne lub leki. Często występujący ciężki przebieg choroby jest spowodowany przez obrzęk błony śluzowej z sekrecją lepkiego śluzu, skurcz miesniówki oskrzeli, rozdęcie pęcherzyków płucnych, ucisk przy wydechu dróg oddechowych wewnątrz klatki piersiowej (pułapka powietrzna) z napadami silnej duszności. Szczególną postacią choroby jest stan astmatyczny - utrzymujący się przez wiele godzin i dni skurcz oskrzeli lub seria ciężkich napadów astmy. Objawy • ciężka (wdechowa i wydechowa) duszność, orthopnoe • niepokój, lęk • przyjmowanie pozycji z wyprostowaną górną częścią ciała, używanie pomocniczych mięśni oddechowych • suchy, męczący, nieproduktywny kaszel • szybkie oddychanie z wyraźnie przedłużonym wydechem lub świstem przy wydechu • przy wdechu zapadanie się przestrzeni międzyżebrowych i dołu nadobojczykowego • współistniejąca sinica • tachykardia, niekiedy przekraczająca 160 uderzeń na minutę • zastój żylny w górnej części ciała, wzmożone pocenie Rozpoznanie • wywiad: stwierdzana uprzednio astma, wcześniejsze napady astmy, predyspozycja alergiczna, poprzedzająca infekcja, pobranie leków, przyczyny jatrogenne (przedawkowanie amino-filiny, podanie p*-blokerów, leki analgetyczne) • typowy obraz kliniczny: w badaniu osłuchowym suche rzężenia dźwięczne, furczenia i świsty • EKG ujawnia P - pulmonalae i tachykardię • pulsoksymetria wykazuje wysycenie hemoglobiny tlenem -znacznie poniżej 90% Rozpoznanie różnicowe odma opłucnowa zator tętnicy płucnej 60 Astma oskrzelowa, napad astmatyczny Interna zwężenie górnych dróg oddechowych (skurcz mięśni krtani, aspiracja ciała obcego) astma sercowa Postępowanie • uspokoić chorego • ułożyć w pozycji leżącej z wysoko uniesionym tułowiem • podać tlen (2- 5 l/min) przez cewnik nosowy • jeśli chory jeszcze nie stosował, podać fenoterol (np. Berotec w aerozolu, 1-3 rozpyleń = 0,2-0,6 mg) • przygotować dostęp dożylny • podać wlew dożylny (np. 500 ml płynu Ringera) • podać teofilinę (np. Afonilum 0,12-0,24 g i.v. lub 0,48 g we wlewie dożylnym przez okres 20 minut; w przypadku nietolerancji na zawarte w preparacie stabilizatory (np. Bronchoparat 0,2-1 ml i.v.) oraz braku dostępu dożylnego można również podać doustnie (wypicie zawartości ampułki) • podać kortykosteroidy (np. Fenicort 250- 1000 mg i.v.) • podać p2-mimetyki (np. Bricanyl 0,5 mg s. c, Bronchospas-min 1-2 amp. i.v.) • podać leki uspokajające i antyhistaminowe, jak prometazyna (np. Diphergan 50 mg 1 amp.) powoli dożylnie • w stanie astmatycznym dodatkowo podać adrenalinę (roztwór 1:10 000, 0,01-0,04 mg Lv.), ketaminę (np. Ketanest 0,5 mg/kg m.c. i.v.) • w przypadku duszności zagrażającej życiu wykonać intubację dotchawiczą i oddychanie wspomagane Uwaga U chorych z astmą i współistniejącymi zmianami rozedmowymi oraz hiperkapnią oddychanie jest regulowane przez zawartość tlenu we krwi. Po podaniu tlenu może pojawić się depresja ośrodka oddechowego. W przypadku sinicy wstrzymywanie się od podawania tlenu nie jest jednak uzasadnione. W nagłych przypadkach wskazane jest podawanie tlenu w wysokim stężeniu. U chorych znacznie pobudzonych i niespokojnych nie należy się powstrzymywać od stosowania leków sedatywnych (w przypadku konieczności zaintubowania i prowadzenia oddychania wspomaganego) 61 Astma oskrzelowa, napad astmatyczny • chorego przewozić w pozycji półsiedzącej z ciągłym monitorowaniem czynności życiowych, w niektórych przypadkach pod opieką lekarza W przewlekłym, obturacyjnym zapaleniu oskrzeli czy napadach astmy o łagodniejszym przebiegu bez zagrożenia życia leczenie ambulatoryjne może na tyle poprawić stan zdrowia chorego, że nie zachodzi konieczność hospitalizacji. W innych przypadkach zawsze kierować chorego do dalszego leczenia szpitalnego 62 Interna Zaburzenia rytmu serca z bradykardią Patofizjologia Bradykardia pojawia się, gdy częstość akcji serca u dorosłych spada poniżej 60 uderzeń/min. Prowadzi to do zmian hemodyna-miki przejawiającej się zaburzeniami czynnościowymi, co jednocześnie wywołuje uszkodzenie mięśnia serca. Bradykardią jest spowodowana zaburzeniami w wytwarzaniu bodźców elektrycznych (zespół chorej zatoki, rytm zastępczy w przebiegu bloku przedsionkowo-komorowego) albo zaburzeniami przewodzenia tych bodźców (blok zatokowo-przedsionkowy, blok przedsion-kowo-komorowy, bradyarytmia w przebiegu migotania przedsionków). Przyczynami tych zaburzeń mogą być następujące schorzenia: zmiany zwyrodnieniowe serca (choroba wieńcowa, zawał mięśnia sercowego, kardiomiopatia, zespół chorej zatoki), choroby zapalne serca (gorączka reumatyczna, zapalenie mięśnia serca w przebiegu grypy, świnki i innych zakażeń wirusowych), zaburzenia przemiany materii (np. hiperkaliemia w przebiegu niewydolności nerek, niedoczynność tarczycy), wpływ układu nerwowego (np. wzrost ciśnienia śródczaszkowego, nagłe, odruchowe pobudzenie nerwu błędnego), przedawkowanie leków (np. digoksyny i P-blokerów). Objawy występują z reguły, jeśli częstość akcji serca spadnie poniżej 40/min. W przypadku częstości akcji serca poniżej 30/min występują objawy wstrząsu kardiogennego. Do zatrzymania krążenia dochodzi przy częstości poniżej 20/min. ¦¦¦¦¦^¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦1 Objawy • zawroty głowy, migotania i błyski przed oczyma • brak koncentracji, szum w uszach, utrata przytomności • duszność, sinica • bladość skóry, zimne poty, spadek ciśnienia • dławica piersiowa Postępowanie ułożyć w pozycji dostosowanej do ogólnego stanu chorego podać tlen przygotować dostęp dożylny przy bradykardii zatokowej z następstwami hemodynamicznymi podać atropinę 0,5- 1,0 mg i.v., bromek ipratropium (np. Itrop 0,5-1,0 mg), orcyprenalinę (np. Alupent 0,25-0,5 mg Interna Zaburzenia rytmu serca z bradykardią przy bradykardii spowodowanej blokiem przedsionkowo-ko-morowym 2. stopnia: leczyć jak przy bradykardii zatokowej; w przypadku okresowo powtarzających się omdleń wskazane może być wszczepienie sztucznego stymulatora przy bradykardii wywołanej blokiem 3 stopnia podać orcyprenalinę (np. Aiupent 0,5-1,0 mg) i.v., niekiedy konieczny jest ciągły wlew dożylny 20 mg orcyprenaliny rozpuszczonej w 500 ml 5% roztworu glukozy; mogą wystąpić zawroty głowy i w chorobie Adamsa-Stokesa podać orcyprenalinę (np. Alupent 0,5-1,0 mg Lv.) • przy jednoczesnym spadku ciśnienia krwi podać katecholami-ny (np. adrenalina, dopamina) ¦ w razie potrzeby zastosować reanimację ' prowadzić stałe monitorowanie układu oddechowego i krążenia Transport • przewieźć do szpitala w celu obserwacji i postawienia ostate- cznego rozpoznania, w zależności od stanu chorego po udzieleniu pierwszej pomocy • w przypadku zaburzeń hemodynamicznych przewozić pod opieką lekarską 64 Śpiączka cukrzycowa Interna Patofizjologia Krańcowe zaburzenie gospodarki węglowodanowej. Rozwija się powoli, w przeciwieństwie do wstrząsu hipoglikemicznego, i z pewnymi wyjątkami dotyczy osób młodych. Wyraźny rozwój objawów śpiączki następuje w ciągu 1-2 godzin. Powstaje wskutek zwiększonego zapotrzebowania na insulinę, np. przy zakażeniach, błędach dietetycznych, biegunkach w rozpoznanej już uprzednio cukrzycy. Śpiączka ketonowa z podwyższoną lipolizą i całkowitym niedoborem insuliny oraz kwasicą ketonową występuje często jako pierwszy objaw cukrzycy typu I. Śpiączka hipermolalna jest spowodowana nadmierną diurezą z cukromoczem, zaburzeniami gospodarki wodno-elektrolitowej z odwodnieniem; jednocześnie obserwuje się brak wytwarzania ciał ketonowych oraz brak kwasicy przy niewystarczającym wytwarzaniu insuliny. Śpiączka mleczanowa niezależnie od stężenia cukru, cechuje się bardzo wysoką śmiertelnością (do 90%). Objawy • rozwija się w ciągu godzin lub dni z przejściowym stanem przedśpiączkowym ze wzrastającym pragnieniem, wielomo-czem, nudnościami, wymiotami i bólami brzucha • sucha zaczerwieniona skóra i błony śluzowe, zmniejszona elastyczność skóry • zmęczenie, zaburzenia świadomości do utraty przytomności • tachykardia, ciśnienie krwi prawidłowe lub obniżone • kwasiczy oddech (oddech Kussmaula) przy kwasicy ketonowej, niekiedy zapach acetonu w wydychanym powietrzu Rozpoznanie • wywiad zarówno od chorego, jak i osób bliskich i dokumentacja (znana cukrzyca, ślady po iniekcjach insuliny) • obraz kliniczny • oznaczenie stężenia cukru za pomocą pasków diagnostycznych (> 300 mg%) • w przypadkach wątpliwych 20-50 ml 40% glukozy i.v. w celu wykluczenia hipoglikemii 65 Interna Śpiączka cukrzycowa Postępowanie Rozpoznanie różnicowe Uwaga podać tlen; niekiedy konieczne jest wykonanie intubacji i oddychanie wspomagane przygotować dostęp dożylny w celu szybkiego podania elektrolitów (np. ok. 500- 1000 ml 0,9% NaCl) w razie potrzeby uzupełnić objętość płynów śródnaczynio-wych (np. 500 ml 6% HAES - hydroksylowanej skrobi) w razie potrzeby założyć sondę żołądkową > prowadzić stałe monitorowanie układu oddechowego i krą- » inne przyczyny śpiączki • kwasica mleczanowa (stosowane poprzednio biguanidy) > istnieje niebezpieczeństwo obrzęku mózgu przy podawaniu roztworów bezelektrolitowych > z powodu zagrożenia hipokaliemią nie można leczyć kwasicy bez wykonania gazometrii, nie należy też podawać insuliny przed uzyskaniem wyników badań Transport • przewozić w pozycji leżącej przy stałym monitorowaniu ukła- du oddechowego i krążenia • skierować na oddział intensywnej terapii ze względu na możliwość pogorszenia się stanu chorego 66 Śpiączka mocznicowa Interna Patofizjologia W końcowym stadium ostrej (wstrząs) i przewlekłej niewydolności nerek (kłębuszkowe zapalenie nerek, zatrucie) następuje znikomy lub całkowity brak wydalania z moczem zawartych w nim substancji. Przy jednoczesnym zaburzeniu gospodarki elektrolitowej prowadzi to do hiperwolemii, kwasicy metabolicznej nerkowej, obrzęku płuc, śpiączki i schyłkowej niewydolności oddechowo-krażeniowej. Objawy • pierwsze objawy to zmęczenie, wyczerpanie, zaburzenia świa- domości do utraty przytomności • nudności, wymioty, biegunka • skąpomocz przechodzący niekiedy w bezmocz, mocznica • objawy neurologiczne (zaburzenia widzenia, drżenia mięśniowe, splątanie, bóle głowy, kurcze) • bladawy do szarawego kolor skóry, niekiedy spotyka się skórę o nadmiernej pigmentacji, obrzękniętą i pokrytą zimnym potem z odkładaniem się kryształków mocznika • kwasica metaboliczna z oddechem Kussmaula • duszność związana z obrzękiem płuc mammmmammmmm^mmmmaammmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Rozpoznanie • wywiad (przebyta niewydolność nerek, nadciśnienie, stosowanie leków, czas trwania objawów choroby, czas ostatniego oddania moczu, dializoterapia i jej częstość) • symptomatologia kliniczna, typowy zapach mocznika w wydychanym powietrzu i ze skóry Uwaga • charakterystyczny zapach moczu może być wywołany przez moczenie w innych postaciach śpiączki czy w następstwie przebytego udaru mózgowego Postępowanie ułożenie chorego dostosować do stanu jego zdrowia (w pozycji na boku przy utracie przytomności, w przypadku duszności przy stabilnym układzie krążenia z wysoko uniesionym tułowiem) podać tlen (4- 6 l/min) w razie potrzeby zastosować intubację i oddychanie wspomagane przygotować dostęp dożylny 67 Interna Śpiączka mocznicowa • w razie potrzeby (chory w śpiączce nie pil płynów) ostrożnie podać roztwór Ringera • w razie potrzeby zwiększyć diurezę przez podanie furosemidu (np. Furosemidum 20-40 mg i.v.) • wdrożyć leczenie obrzęku płuc (zob. dalej) Transport • przy pierwszych objawach zatrucia mocznicowego natych- miast przewieźć do szpitala • w pozycji leżącej 68 Aspiracja ciała obcego Interna Patofizjologia Ryzyko aspiracji dotyczy dzieci (od 1-3 r.ż.) i dorosłych po 50 r.ż., zwłaszcza ze schorzeniami neurologicznymi i układu mięśniowego, np. w myasthenia gravis, stwardnieniu zanikowym bocznym, porażeniu opuszkowym z udarem mózgowym. Jest również prawdopodobne, że chorzy z towarzyszącym alkoholizmem, przewlekle przyjmujący leki uspokajające, są bardziej narażeni na aspirację. Należy również brać pod uwagę ryzyko aspiracji u chorych nieprzytomnych w przypadku urazu. Ciała obce najczęściej są stwierdzane w prawym oskrzelu, w krtani lub tchawicy. Bardzo często mają one charakter bezcieniowy; u dzieci najczęściej spotyka się produkty spożywcze (np. orzeszki ziemne, pestki arbuza itp.), ale również małe baterie, śrubki, gwoździe, części kostne i części protezy zębowej. Zaaspi-rowanie części roślinnych jest szczególnie niebezpieczne, gdyż pęcznieją w świetle oskrzela. Istnieją 4 mechanizmy zamknięcia oskrzela przez ciała obce: zwężenie wentylowe (wdechowe; powietrze przepływa tylko w jednym kierunku, tzn. do płuca, co powoduje jego rozdęcie), zwężenie wentylowe kulkowe (wydechowe; ciało obce o kształcie okrągłym zamyka światło oskrzela, a otwiera przy wydechu - powstaje nie-dodma), całkowite zamknięcie (pozwężeniowa niedodma) i zwężenie (część płuca zaopatrywana przez zwężone oskrzele jest słabo wentylowana i z tego powodu dochodzi do zmian zapalnych). Objawy Zależą od wielkości, kształtu, konsystencji i umiejscowienia cia- ła obcego. • przy „aspiracji gaikowej" silny ucisk w okolicy podkrtaniowej i mostka • nagle powstający, gwałtowny, nawracający kaszel • duszność z sinicą lub bez sinicy • napad duszenia się • stridor wydechowy • nierówne, boczne ruchy oddechowe • u dzieci kaszel, sinica, osłabiony szmer pęcherzykowy, tachypnoe • objawy późne: kaszel, gorączka i leukocytoza 69 Interna Aspiracja ciała obcego Rozpoznanie wywiad od chorego i osób bliskich (choroba zasadnicza, zachłyśnięcie się przy jedzeniu) Rozpoznanie • astma oskrzelowa różnicowe • dławica piersiowa • zapalenie płuc • ropień płuca • zapalenie oskrzeli • zwężenie oskrzela • u dzieci: pseudokrup, zapalenie nagłośni Postępowanie • wykonać próbę ręcznego usunięcia ciała obcego, u małych dzieci uderzenie, między łopatkami • w razie potrzeby wykonać próbę wyjęcia za pomocą laryngoskopu i szczypczyków • jako rozwiązanie ostateczne wykonać tracheotomię, jeśli ciało obce umiejscowiło się w okolicy krtani • w przypadku obrzęku podać kortykosteroidy (np. 100-250 mg Fenicort i.v.) • nie wywoływać wymiotów Transport • po usunięciu ciała obcego bez poważnych komplikacji nie jest konieczna hospitalizacja; jeśli jednak ciało obce pozostawało przez dłuższy czas, przeprowadzić badanie laryngologiczne oraz endoskopię (np. na oddziale laryngologicznym; przypadki wątpliwe muszą być całkowicie wyjaśnione) 70 Ostra niewydolność mięśnia sercowego Interna Patofizjologia Niewydolność mięśnia sercowego oznacza znaczne obniżenie wydolności pracy serca nie pozwalające na dostarczenie odpowiedniej objętości krwi do całego organizmu, mimo że objętość krwi w łożysku naczyniowym jest wystarczająca. W ostrej niewydolności serca zaburzenia występują nagle i o znacznym nasileniu. Rozróżnia się niewydolność krążenia wynikającą ze zwiększonego obciążenia następczego, które przekracza wydolność mechaniczną serca, jak i wynikająca, z nieprawidłowości obciążenia wstępnego - najczęściej wzrostu ciśnienia napełniania prowadzącego do zastoju w krążeniu płucnym i obrzęku płuc. W tym przypadku ze względu na obkurczenia naczyń obwodowych ciśnienie najczęściej jest podwyższone lub mechanizmy samoregulacyjne powodują niewydolność lewokomorową. W następstwie zaburzeń czynności lewej komory dochodzi również do nadmiernego obciążenia prawej komory i w rezultacie rozwija się niewydolność lewo- i prawokomorowa. W izolowanej niewydolności prawokomorowej ze spadkiem rzutu serca również zmniejsza się objętość wyrzutowa lewej komory serca. Zaburzenie pracy serca jako pompy charakteryzuje się upośledzeniem kurczliwości mięśnia sercowego, co prowadzi do zmniejszenia rzutu serca. Nadmierny wzrost ciśnienia w małym i dużym krążeniu czy zwężenie zastawkowe (zwężenie samych zastawek lub podzastawkowe) prowadzić może do niewydolności serca. Rzadziej spotyka się nadmierne zwiększenie objętości spowodowane nabytymi lub wrodzonymi wadami serca lub przetoką tętniczo-żylną. Objawy • nagła duszność lub raptowne zaostrzenie duszności już wystę- pującej wcześniej (zwłaszcza w godzinach nocnych) • orthopnoe i związany z tym szybki oddech i .suchy kaszel, zwężenie oskrzeli (astma sercowa) • wydłużony wydech • sinica, zlewne poty, zawroty głowy, tachykardia, nadciśnienie, cwałowy rytm serca • objawy niewydolności prawokomorowej: zastój w żyłach szyjnych, obrzęk wątroby (ból), sinica, obrzęki, wodobrzusze • objawy niewydolności lewokomorowej: duszność wdechowa, cwałowy rytm serca, sinica blada, zimne poty, zastoinowe zapalenie oskrzeli, astma sercowa 71 Interna Ostra niewydolność mięśnia sercowego Rozpoznanie ¦I U' T|—i Rozpoznanie różnicowe • wywiad (duszność) • drobno-, średnio- i grubobańkowe rzężenia, obecne najczęściej nad dolnymi polami ptucnymi • świsty słyszalne z odległości z pienistą, najczęściej obfitą plwociną, niekiedy z domieszką krwi • Niewydolność lewokomorowa: • choroba wieńcowa • kryza nadciśnieniowa • rzadziej: kardiomiopatia, wada zastawkowa, zapalenie mięśnia serca, zaburzenia rytmu serca Niewydolność prawokomorowa: • niewydolność prawokomorowa w następstwie niewydolności lewokomorowej • rzadziej: zator w tętnicy płucnej, tamponada worka osierdziowego, zawał mięśnia sercowego, odma opłucnowa wentylowa Postępowanie • wysoko unieść tułów, opuścić nisko nogi • podać nitroglicerynę (np. w aerozolu - 1-2 rozpylenia) przy odpowiednim ciśnieniu tętniczym • podać tlen (4— 6 l/min) • przygotować dostęp dożylny • podać furosemid (np. Furosemidum 20-40 mg i.v.) • w przypadku ciśnienia skurczowego powyżej 200 mm Hg podać nifedypinę podjęzykowo lub nitrendypinę (np. Bayotensin, 1 amp.) • podać leki uspokajające i przeciwbólowe (np. Relanium 5-10 mg i.v.) i morfinę 5-10 mg i.v. • w przypadku wstrząsu kardiogennego ułożyć chorego w pozycji leżącej • chronić przed wyziębieniem • leczyć napadowe zaburzenia rytmu • podać dożylnie dopaminę lub w kombinacji z dobutaminą przy ścisłej kontroli ciśnienia tętniczego krwi • prowadzić stałe monitorowanie układu oddechowego i kiąże-nia (EKG, pulsoksymetria) • w razie potrzeby wykonać intubację i zastosować oddech wspomagany z RO2 1,0 i PEEP 5 cm H2O • w sytuacji ostrej niewydolności lewokomorowej, gdy nie ma 72 Ostra niewydolność mięśnia sercowego Interna Transport możliwości podania leków, rozważyć można upust krwi lub założenie opasek uciskowych na kończynę natychmiast przewieźć pod opieką lekarza do szpitala powiadomić oddział intensywnego leczenia kardiologicznego 73 Interna Przełom hiperkalcemiczny Patofizjologia Hiperkalcemia (> 5,2 mEq) doprowadza do znacznych zaburzeń we wszystkich niemal układach organizmu. Wśród przyczyn powodujących hiperkalcemię wymienia się guzy (60%) (np. rak oskrzela, sutka, nowotwory głowy i gardła), pierwotną nadczyn-ność przytarczyc (30%), w rzadkich przypadkach unieruchomienie, zatrucie witaminą D czy niewydolność nerek i wykonywaną w związku z tym dializę. Objawy • ze strony o.u.n.:adynamia, obniżenie napędu, zmęczenie, osła- bienie napięcia mięśniowego, pseudoporażenie, zespół zmian psychicznych na tle endokrynnym (lęk, hipokaliemia, pobudzenie) • ze strony układu moczowego: wielomocz, wzmożone pragnienie, nadmierna utrata fosforu z moczem, hipokaliemia, odwodnienie, niewydolność nerek • ze strony układu krążenia: zaburzenia rytmu serca, tachykar-dia, zmiany w zapisie EKG, niedociśnienie tętnicze • ze strony układu pokarmowego: nudności, wymioty, zaparcie, kamica żółciowa, owrzodzenie żołądka, zapalenie trzustki • ze strony układu kostnego: bolesność stawów, bóle kości, osteoporoza, chondrokalcynoza • ze strony narządu wzroku: keratopatia wstążkowa Uwaga przełom hiperkalcemiczny jest znacznym nasileniem zespołu hiperkalcemicznego z towarzyszącą niewydolnością nerek i śpiączką. Głównymi objawami są: śpiączka, hiperkalcemia, niewydolność nerek (wymioty, odwodnienie) Rozpoznanie hiperkalcemia jako rozpoznanie robocze jest stawiane najczęściej przypadkowo Rozpoznanie • śpiączka o innej patogenezie różnicowe • ostry stan psychotyczny • zwiększone ciśnienie śródczaszkowe (np. guz) Uwaga • niekiedy przed rozpoczęciem leczenia wskazane jest pobranie próbki krwi dla późniejszego oznaczenia stężenia wapnia w surowicy krwi 74 Przełom hiperkalcemiczny Interna Transport PosteDOwarTe * °'"1'życ nadmierne stężenie wapnia kwasem klodronowym osiępowanie (30Q ^ Q^^ rozpuszczonegO w 500 ml 0,9% NaCl) podawanym przez 4 godziny, zastosować hemodializę z użyciem bezwapniowego dializatu, podać 100 mg prednizonu dożylnie lub kalcytoniny 2 amp. we wlewie • podawać duże objętości płynów, przede wszystkim 0,9% roztworu NaCl z prędkością 500 ml/godzinę • przewieźć do szpitala na oddział intensywnej terapii Interna Przełom nadciśnieniowy Patofizjologia Jest to nagle występujący, nadmierny wzrost ciśnienia tętniczego krwi ze wzrostem wartości ciśnienia rozkurczowego powyżej ___. ..... 120-130 mm Hg, najczęściej w przebiegu rozpoznanego już nad- '^'.'Wtc-b i. .-f. ciśnienia tętniczego samoistnego. W rzadkich przypadkach obserwuje się podobny wzrost spowodowany nadciśnieniem na tle -¦¦:-\v'. --;:: zaburzeń hormonalnych, nerkowych, sercowo-naczyniowych, metabolicznych (np. gestoza u ciężarnych) czy toksycznych. W wielu przypadkach pacjenci nie pobierają przepisanych leków zgodnie z zaleceniem lekarskim lub stosowane leczenie jest niewystarczające. Rozstrzygająca dla oceny zagrożenia chorego nie jest sama wartość ciśnienia tętniczego, lecz indywidualna adaptacja chorego do danego ciśnienia oraz dynamika narastania ciśnienia. Szczególnie ciężki przebieg obserwuje się u starszych osób, u których kryza naczyniowa prowadzi do powikłań mózgowych, sercowych i nerkowych, co może dalej warunkować stan zagrożenia życia. Encefalopatia nadciśnieniowa rozwija się stosunkowo rzadko, zwykle u chorych z długo trwającym nadciśnieniem, zanim jeszcze wartość ciśnienia rozkurczowego przekroczy 150 mm Hg. U osób młodych z ostrym kłębuszkowym zapaleniem nerek czy młodych kobiet z rzucawką encefalopatia może się rozwinąć również, gdy ciśnienie rozkurczowe wynosi 100 mm Hg, a niekiedy nawet poniżej tej wartości. Objawy • neurologiczne: bóle głowy, zawroty, zaburzenia widzenia, szum w uszach, nudności, objawy ogniskowe do niedowładu włącznie, ewentualnie ze stanami drgawkowymi i zaburzeniami świadomości • sercowo-naczyniowe: dolegliwości dławicowe, duszność z obrzękiem płuc włącznie, tachykardia • niekiedy krwawienie z nosa i ittmm Rozpoznanie • wywiad: nadciśnienie, stosowane leki hipotensyjne, ciąża • znaczny wzrost ciśnienia skurczowego (najczęściej powyżej 200 mm Hg) i rozkurczowego (powyżej 120 mm Hg) • w zależności od przebiegu przełomu i współistniejących chorób zmiany w zapisie EKG 76 Przełom nadciśnieniowy Interna Rozpoznanie różnicowe Postępowanie • dławica piersiowa • zawal mięśnia sercowego • udar mózgu • napad padaczki • rzucawka • ostry napad jaskry Leczenie farmakologiczne winno być zindywidualizowane i uzależnione od skuteczności działania leku mierzonego spadkiem nadmiernego ciśnienia (w zależności od klinicznej sytuacji wyjściowej wystarcza średnie obniżenie ciśnienia tętniczego krwi o 25% w ciągu kilku minut do kilku godzin): • ułożyć z wysoko uniesionym tułowiem • uspokoić chorego • podać 5-10 mg nifedypiny p. o. (kapsułkę chory rozgryza lub połyka) lub w kroplach podjęzykowo, początek działania po 5-10 min; zastępczo można podać nitroglicerynę w aerozolu (np. Nitrolingual 2-4 rozpylenia = 0,8-1,6 mg) lub w kapsułce (1,2 mg) • podać tlen (4- 6 l/min) • przygotować dostęp dożylny • podać płyn Ringera w celu utrzymania ciągłej infuzji • w przypadku niewystarczających efektów podać urapidyl (np. Ebrantil 10-50 mg i.v., działa po 10 min); alternatywnie w przypadku nadciśnienia w przebiegu ciąży dihydralazynę (np. Nepresol, 6,25 mg powoli i.v.) • jeśli nie ma przeciwwskazań (np. odwodnienie), podać furose-mid (np. Furosemidum 20-40 mg i.v.) • wdrożyć leczenie objawowe chorób współ wy stepujących • przy zaburzeniach świadomości, nieskutecznym działaniu czy ponownym szybkim wzroście ciśnienia rozważyć długotrwały wlew dożylny z dodatkiem nifedypiny (np. Adalat) lub nitrogliceryny (dawkowanie zależy od wysokości ciśnienia) Uwaga unikać nagłego obniżenia ciśnienia tętniczego do wartości prawidłowych bądź niższych (grozi uszkodzeniem narządów wewnętrznych na tle niedokrwiennym lub zawałem mięśnia serca, krwawieniem do o.u.n., dekompensacją układu krążenia, odruchową tachykardią, zaburzeniami rytmu serca); u star- 77 Interna Przełom nadciśnieniowy szych chorych może to wywołać pogorszenie krążenia mózgowego (np. udar mózgu, przemijające niedokrwienie tętnic mózgowych) wybór leku hipotensyjnego zależy od doświadczenia lekarza i jego znajomości poszczególnych leków Transport • przewozić w pozycji leżącej z wysoko uniesionym tułowiem przy stałym monitorowaniu stanu chorego (ciśnienia tętniczego krwi, EKG) 78 Hiperwentylacja, tężyczka Interna Mimowolne lub świadome przyspieszenie częstości oddychania, stymulowane przez rodzące lęk sytuacje lub też po spożyciu alkoholu, lekarstw czy narkotyków. Spotyka się przede wszystkim u młodych kobiet. Zmniejszenie wartości PaCCh prowadzi do alkalozy oddechowej oraz zwiększenia ilości wolnego wapnia wiązanego przez białka. Powoduje to podwyższenie gotowości drgawkowej mięśni. mrowienie, parestezje dłoni, ramion, stóp, okolicy dookoła ust niepokój, lęk, uczucie bicia serca, objawy zbliżone do dolegliwości dławicowych, tachykardia, brak powietrza bóle zamostkowe i okolicy klatki piersiowej zawroty głowy, zaburzenia widzenia skurcze toniczne pewnych grup mięśniowych, zwłaszcza mięśni ramion i dłoni (ręka położnika), skurcze dłoni i stóp, podudzia wyprostowane i ustawienie końsko-szpotawe oraz skurcze mięśni okrężnych ust (pyszczek rybi) i wywiad (przyczyny psychosomatyczne, nadużywanie środków odurzających) i zapis EKG i oznaczenie stężenia cukru we krwi i rzadko spotykana jest tężyczka hipokalcemiczna Postępowanie napad padaczkowy, rzucawka, tężyczka, drgawki gorączkowe (u małego dziecka), zatrucie strychniną, wścieklizna, dławica piersiowa, histeria uspokoić chorego wsteczne oddychanie dwutlenkiem węgla z grubego woreczka plastikowego dla skompensowania alkalozy oddechowej w razie potrzeby podać środki uspokajające (np. Relanium 5- 10 mg i.v.) w typowych przypadkach nie jest konieczny 79 Interna Hipoglikemia - wstrząs hipogtikemiczny Patofizjologia Wy woły wana jest przez nagły spadek stężenia cukru w surowicy krwi poniżej 50 mg% u chorych na cukrzycę. Spowodowany jest on przedawkowaniem bezwzględnym lub względnym insuliny lub sulfonylomocznika w przypadku nadmiernego wysiłku fizycznego (sport) i/lub spożycia niewystarczającej ilości kalorii czy też opóźnienia w posiłku. Podobny efekt może być wynikiem interakcji leków, np. salicylanów, doksycykliny, sulfonamidów, pVblokerów, może też być związany z wyspiakiem (insułi-noma). Świadome przedawkowanie insuliny (samobójstwo) spotyka się rzadko. Hormonalne sprzężenie zwrotne w hipoglikemii przebiega w dwóch okresach. W fazie wazomotorycznej (wczesnej) dochodzi do reaktywnego wyrzutu adrenaliny, noradrenaliny i gluka-gonu. Druga faza wywołana jest sekrecją hormonów katabolicznych, takich jak ACTH, kortyzol i hormon wzrostu. Objawy wilczy głód, niepokój zaburzenia psychiczne nawet znaczna agresywność i stan po-mroczny zaburzenia widzenia i mowy drżenie, zimne poty, bladość tachykardia, niekiedy przełom nadciśnieniowy stopniowo narastające zaburzenia świadomości do pełnej utraty przytomności czasami napady drgawek i niedowład Rozpoznanie • wywiad (cukrzyca, leki p/cukrzycowe, nadużywanie alkoholu) • obraz kliniczny • oznaczenie stężenia cukru za pomocą pasków testowych lub laboratoryjne • wyniki badania EKG Uwaga 80 możliwe jest nieprawidłowe oznaczenie stężenia cukru za pomocą pasków testowych lub stosowanego sprzętu laboratoryjnego w przypadku niemożności oznaczenia stężenia cukru, celem zróżnicowania ze śpiączką cukrzycową należy próbnie podać 20-50 ml 40% glukozy i.v. (chory z hipoglikemia z reguły wybudzi się ze śpiączki) Hipoglikemia - wstrząs hipoglikemiczny Interna Rozpoznanie • udar mózgu, krwawienie śródczaszkowe różnicowe • majaczenia alkoholowe • wstrząs i śpiączka o innym pochodzeniu • zatrucie • padaczka Postępowanie Uwaga Transport • uspokoić chorego • prowadzić stałe monitorowanie stanu chorego • w przypadku zaburzeń świadomości, ewentualnie utraty przytomności oczyścić drogi oddechowe, przy przedłużającej się utracie przytomności chorego zaintubować i prowadzić oddychanie wspomagane • podać tlen (4- 6 l/min) • uzyskać dostęp dożylny, podać 40-60 ml 40% glukozy (np. 2-6 amp. 40% glukozy dożylnie lub we wlewie), płyn Ringera czy 5% glukozy we wlewie dożylnym • pobrać krew przed dożylnym podaniem glukozy • w przypadku braku dostępu dożylnego podać glukagon 1 mg s. c; u małych dzieci poniżej 6-8 r.ż. 0,5 mg i.m. (początek działania po 10- 20 min) i jeśli chory nie odzyskuje przytomności po dożylnym podaniu glukozy, rozważyć inne przyczyny utraty przytomności (np. zatrucie, uraz mózgowo-czaszkowy) p w pozycji leżącej przy stałym monitorowaniu do pełnego unormowania się stanu chorego (z powodu zwrotnej regulacji gospodarki węglowodanowej można czasami spodziewać się ponownej jej dekompensacji) 81 Interna Wstrząs kardiogenny Patofizjologia Ostra niewydolność krążenia spowodowana osłabieniem czynności tłoczącej serca w przebiegu zawału mięśnia serca, zaburzeń rytmu serca, uszkodzenia aparatu zastawkowego, tampona-dy worka osierdziowego lub zatoru tętnicy płucnej. Objawy • skóra blada, pokryta zimnym potem, niekiedy sinica • uczucie lęku • zaburzenia świadomości • duszność lub ból klatki piersiowej • poszerzone żyły szyjne • zaburzenia rytmu serca, najczęściej tachykardia • nieoznaczalne, ewentualnie bardzo niskie ciśnienie tętnicze krwi z niską amplitudą Rozpoznanie • wywiad (zawał mięśnia sercowego, zaburzenia rytmu serca, zażywanie pewnych leków) • pomiar ciśnienia tętniczego Uwaga wartość ciśnienia tętniczego nie jest rozstrzygająca przy rozpoznawaniu wstrząsu kardiogennego, decydują objawy kliniczne Postępowanie ułożyć w pozycji lezącej, ewentualnie z wysoko uniesionym tułowiem w zależności od wartości ciśnienia podać choremu odpowiednią ilość tlenu (4-6 l/min), w razie potrzeby zastosować oddychanie wspomagane przygotować dostęp dożylny podać leki przeciwbólowe (np. Tramal 50-100 mg i.v. lub morfina 10 mg i.v.), w razie potrzeby podać leki uspokajające (np. 5- 10 mg Relanium i.v.) podwyższyć ciśnienie za pomocą amin wazoaktywnych, np. dopaminą podać dobutaminę, w ostateczności noradrenalinę (np. Artere-nol) w długotrwałym wlewie lub pompą infuzyjną, dawkowanie zależy od efektu działania wdrożyć leczenie przeciwarytmiczne dostosowane do stanu hemodynamicznego i rodzaju zaburzeń rytmu prowadzić stałe monitorowanie układu oddechowego i krążenia 82 Interna Wstrząs kardiogenny Patofizjologia Ostra niewydolność krążenia spowodowana osłabieniem czynności tłoczącej serca w przebiegu zawału mięśnia serca, zaburzeń rytmu serca, uszkodzenia aparatu zastawkowego, tampona-dy worka osierdziowego lub zatoru tętnicy płucnej. Objawy • skóra blada, pokryta zimnym potem, niekiedy sinica • uczucie lęku • zaburzenia świadomości • duszność lub ból klatki piersiowej • poszerzone żyły szyjne • zaburzenia rytmu serca, najczęściej tachykardia • nieoznaczalne, ewentualnie bardzo niskie ciśnienie tętnicze krwi z niską amplitudą Rozpoznanie • wywiad (zawał mięśnia sercowego, zaburzenia rytmu serca, zażywanie pewnych leków) • pomiar ciśnienia tętniczego Uwaga Postępowanie • wartość ciśnienia tętniczego nie jest rozstrzygająca przy rozpoznawaniu wstrząsu kardiogennego, decydują objawy kliniczne wmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmim^mmmmm • ułożyć w pozycji leżącej, ewentualnie z wysoko uniesionym tułowiem w zależności od wartości ciśnienia • podać choremu odpowiednią ilość tlenu (4—6 l/min), w razie potrzeby zastosować oddychanie wspomagane • przygotować dostęp dożylny • podać leki przeciwbólowe (np. Tramal 50-100 mg i.v. lub morfina 10 mg i.v.), w razie potrzeby podać leki uspokajające (np. 5-10 mg Relanium i.v.) • podwyższyć ciśnienie za pomocą amin wazoaktywnych, np. dopaminą • podać dobutaminę, w ostateczności noradrenalinę (np. Artere-nol) w długotrwałym wlewie lub pompą infuzyjną, dawkowanie zależy od efektu działania • wdrożyć leczenie przeciwarytmiczne dostosowane do stanu hemodynamicznego i rodzaju zaburzeń rytmu • prowadzić stałe monitorowanie układu oddechowego i krążenia 82 Wstrząs kardiogenny Interna Transport • przewozić w pozycji leżącej z nieznacznie uniesionym tuło- wiem • zakazać jakiegokolwiek wysiłku fizycznego • przewozić pod opieką lekarza ze względu na niebezpieczeństwo ostrej dekompensacji i konieczność natychmiastowego podania katecholamin • powiadomić wcześniej szpital z oddziałem intensywnej terapii 83 Interna Zator tętnicy płucnej Patofizjologia Jest rezultatem przedostania się materiału zatorowego do krążenia płucnego. Mechaniczne zwężenie światła naczyń płucnych prowadzi w konsekwencji do nagłego wzrostu obciążenia następczego prawej komory. Czasami nawet niewielki materiał zatorowy może doprowadzić do znacznych zaburzeń hemodynamicznych spowodowanych mechanizmami odruchowymi ze zwężeniem naczyń płucnych i uwalnianiem się wazoaktywnych mediatorów. Obciążenie prawokomorowe o charakterze ostrym obserwuje się przy wyłączeniu 25-30% łożyska krążenia płucnego ze zwiększeniem napięcia skurczowego ścian i w następstwie zmniejszenia frakcji wyrzutowej prawej komory i wzrostem średniego ciśnienia tętnic płucnych. Przy zwężeniu 35-40% łożyska naczyniowego następuje wzrost ciśnienia w prawym przedsionku i z tego powodu wzrasta centralne ciśnienie żylne. Zmniejszenie przepływu płucnego i przemieszczenie na lewo przegrody międzykomorowej spowodowane powiększeniem prawej komory utrudnia napełnianie się lewej komory, co z kolei doprowadza do zmniejszenia objętości wyrzutowej lewej komory ze spadkiem objętości minutowej serca i ciśnienia tętniczego krwi. Istniejący już w przebiegu zwiększonego ciśnienia pra-wokomorowego spadek przepływu krwi w naczyniach wieńcowych nadal się pogarsza. Czynnikami ryzyka są: zakrzepica głębokich naczyń żylnych, unieruchomienie po urazie, opatrunek gipsowy, zabieg chirurgiczny, zawał mięśnia sercowego, niewydolność krążenia, stan po udarze mózgowym, otyłość, żylakowatość, schorzenia mogące doprowadzać do powikłań zakrzepowo-zatorowych, stan nadmiernego krzepnięcia, środki antykoncepcyjne i palenie. Objawy 84 niespecyficzny i bardzo różnorodny obraz kliniczny w zatorze o niewielkim nasileniu: chwilowe omdlenie, kaszel lub krwioplucie w masywnym zatorze tętnic płucnych: często tachykardia (do 97%), przyspieszony oddech (do 87%), duszność (do 86%), sinica (do 74%) i ból w klatce piersiowej (do 85%) w przypadku gwałtownego przebiegu: sinica (do 74%), ostra niewydolność prawokomorowa i rozwój objawów wstrząsu ¦ stosuje się czterostopniowy podział ciężkości objawów zatoru będący punktem wyjścia dla zastosowania odpowiedniego leczenia Zator tętnicy płucnej Intern Zator tętnicy płucnej o lekkim przebiegu (I stopień) w 80% klinicznie bezobjawowy, niecharakterystyczne objawy: zawroty głowy, nagła krótkotrwała duszność, krótkie okresy przyspieszonego oddechu. W dalszym przebiegu: gorączka, kaszel, niekiedy domieszka krwi w plwocinie, patologiczne fenomeny osłuchowe, ból ophicnowy Zator tętnicy płucnej o średnio ciężkim przebiegu (II + III stopień) w 80% duszność i przyspieszony oddech, bóle okolicy przed-sercowej, niecharakterystyczne objawy: nudności, skłonności do wymiotów, zlewne poty, bladosiny kolor skóry, tachykar-dia, duszność z odkrztuszaniem krwistej plwociny, poszerzenie żył szyjnych, lęk Zator tętnicy płucnej o bardzo ciężkim przebiegu, masywny (IV stopień) ostra niewydolność prawokomorowa z objawami ciężkiego wstrząsu kardiogennego, lęk przed śmiercią Rozpoznanie Rozpoznanie różnicowe wywiad obraz kliniczny > możliwe jest, że nawet przy cięższym przebiegu zatoru płucnego zapis EKG może być prawidłowy; klasyczny obraz EKG typu SI - QIII z blokiem prawej odnogi pęczka Hisa występuje tylko w 10-30% i w warunkach klinicznych: scyntygrafia perfuzyjna jako metoda badania przesiewowego (wysoce czuła metoda, ale o niskiej specyficzności), echokardiografia, angiografia, flebografia i ultrasonografia, pomiar ciśnienia w tętnicy płucnej • zawał mięśnia sercowego • tamponada worka osierdziowego • zapalenie mięśnia sercowego, ewentualnie osierdzia • ostra niewydolność mięśnia sercowego • obrzęk płuc • tętniak aorty • zapalenie płuc • zapalenie opłucnej • odma opłucnowa 85 Interna Zator tętnicy płucnej Postępowanie Celem leczenia jest rekanalizacja łożyska naczyniowego płuc, stabilizacja hemodynamiki i unormowanie hipoksemii. • wysoko unieść tułów • podać tlen (4-6 l/min), w razie potrzeby zaintubować ; • zastosować wentylację mechaniczną • przygotować dostęp dożylny • podać leki uspokajające (np. Dormicum 5 mg i.v.) i przeciwbólowe (np. morfina 5- 10 mg i.v.) • w niektórych przypadkach podawać katecholaminy (dopami-na, dobutamina) • przy znacznym niedociśnieniu podać noradrenalinę w dawce uzależnionej od wysokości ciśnienia (np. Arterenol 0,1 u.g/kg m.c/min i,v.) • w razie potrzeby podać heparynę w ilości 5000-10 000 IU i.v. • rozważyć trombolizę, oczywiście tylko w przypadku III i IV stopnia zatorowości płucnej; w przypadku pierwszego leczenia - podanie w bolusie środka trombolitycznego w wysokich dawkach, np. urokinazy 1,5-3 ml IU, następnie jeśli to niezbędne 40 000-100 000 IU/h; streptokinazy 1,5 min IU w bolusie; rt-PA (recombinant lissue plasminogen activator) 0,6 mg/kg m.c/2 min (= 70 kg - 42 mg) • reanimować w przypadku zatrzymania czynności krążenia i oddychania Uwaga • streptokinaza może wywołać reakcję alergiczną (spadek ciśnienia) • przy dłużej trwającej akcji reanimacyjnej mogą wystąpić niepożądane skutki uboczne takiego postępowania (fragmentacja materiału zakrzepowego) • należy pamiętać o przeciwwskazaniach do wykonywania trombolizy: owrzodzenie żołądka i dwunastnicy, zapalenie jelita grubego, żylaki przełyku, tętniak aorty, uraz czy operacja (w ciągu ostatnich 2 tygodni), udar krwotoczny, ciąża lub mniej niż 14 dni po porodzie Transport • przewozić bez wstrząsów • powiadomić wcześniej szpital o potrzebie leczenia trombolitycznego • upewnić się, czy szpital ma możliwość wykonania trombolizy i podać przeciwwskazania do jej wykonania 86 Jawał mięśnia sercowego Interna Patofizjologia Objawy Rozpoznanie Całkowite lub częściowe zamknięcie przepływu przez jedną lub kilka zmienionych miażdżycowo tętnic wieńcowych. Przerwanie dopływu krwi prowadzi do niedokrwienia i niedotlenienia, co powoduje martwicę mięśnia sercowego. Czynnikami wyzwalającymi może być stres, wysiłek fizyczny lub psychiczny oraz palenie tytoniu. Dolegliwości: • ostry, zamostkowy, długotrwały ból promieniujący (lub nie) do lewej ręki i lewego barku • rzadziej: ból w nadbrzuszu (w przypadku zawału ściany dolnej) do prawej ręki, szyi lub okolicy żuchwy • ból nie ustępujący po podaniu nitratów, trwający dłużej niż 10-20 min • ból o zróżnicowanej intensywności, od niewielkiego do niemożliwego do wytrzymania (lęk przed śmiercią) Wygląd chorego: • twarz blada, często naznaczona bólem • powłoki skórne pokryte zimnym potem • niewielka sinica • niepokój motoryczny Dodatkowe spostrzeżenia: • lęk, poczucie katastrofy • w przypadku wstrząsu kardiogennego znaczny brak powietrza • niekiedy nudności, wymioty, zlewne poty • wywiad (symptomatologia typowa dla chorób serca, dławica piersiowa, ból) • zmiany w EKG (uniesienie odcinka ST) jako przejaw niedokrwienia przy pełnościennym zawale, później patologiczny załamek Q świadczący o martwicy (typowe zmiany mogą pojawić się już po kilku minutach od wystąpienia zawału, często jednak nie stwierdza się ich) Rozpoznanie • dławica piersiowa różnicowe • zapalenie osierdzia • zator tętnicy płucnej • tętniak aorty rozwarstwiający • zapalenie mięśnia sercowego • odma opłucnowa 87 Interna Zawał mięśnia sercowego Powikłania zaburzenia rytmu serca niewydolność serca, wstrząs kardiogenny Postępowanie wysoko unieść tułów, uspokoić słownie podać nitroglicerynę, np. Nitrolingual w aerozolu (1-2 rozpylenia) lub w kapsułkach (0,8 mg), przy nadciśnieniu nifedypi-nę (np. Cordefen 10 mg) podać tlen (4—6 l/min) podać dożylny wlew (nie ma większego znaczenia rodzaj podawanego płynu), utrzymywać stały dostęp dożylny podać leki przeciwbólowe (np. Aspisol 0,5-1,0 g i.v.) przy silnych bólach dodatkowo tramadol (100 mg i.v.) lub morfinę (5- 10 mg i.v.) podać leki uspokajające: diazepam (np. Relanium 2,5-5 mg i.v.) lub midazolam (np. Dormicum 5- 7,5 mg i.v.) w przypadku wstrząsu kardiogennego zastosować katechola-miny (dobutamina, dopamina), dawkowanie za pomocą pompy infuzyjnej zależnie od efektów działania przy obrzęku płuc podać nitroglicerynę (np. Nitrolingual w aerozolu - 1-2 rozpylenia lub co 4-7 min) i furosemid (np. Fu-rosemidum 20-40 mg i.v.) podać kwas acetylosalicylowy, 375 mg doustnie w przypadku zaburzeń rytmu wdrożyć właściwe leczenie anty-arytmiczne, przeważnie lekiem z wyboru jest lidokaina rozważyć wczesne leczenie trombolityczne za pomocą rt-PA (Actilyse) po podaniu 5000 IU heparyny i.v.; pierwsza dawka rt-PA wynosi 10 mg, następna 50 mg w ciągu następnych 60 min, kolejna, wynosząca 10 mg w ciągu dalszych 30 min Uwaga nie podawać leków domięśniowo przy wysoko uniesionym tułowiu kontrolować ciśnienie tętnicze krwi pamiętać o przeciwwskazaniach do wykonywania trombolizy: owrzodzenie żołądka i dwunastnicy, zapalenie jelita grubego, żylaki przełyku, tętniak aorty, uraz lub operacja (w ciągu ostatnich 2 tygodni), udar krwotoczny, ciąża lub mniej niż 14 dni po porodzie 88 Zawał mięśnia sercowego Interna rransport • najistotniejsze jest przewożenie w pozycji leżącej, eliminujące jakikolwiek wysiłek fizyczny • przed przystąpieniem do przewozu chorego należy unormować czynność układu krążenia • odpowiednio wcześnie powiadomić oddział internistyczny lub oddział intensywnej terapii 89 Interna Powikłania spowodowane stymulatorem serca Patofizjologia Ze względu na rosnącą liczbę chorych z wszczepionym stymulatorem serca coraz częściej występują różnego rodzaju powikłania: złe funkcjonowanie samego stymulatora wskutek przemieszczenia się elektrody (elektroda ulega wysunięciu z prawej komory, ewentualnie przemieszcza się w prawym przedsionku), co może doprowadzić do niecałkowitej lub przerywanej reakcji na impulsy ze stymulatora, a także bloku wyjścia (exit-block) (tzn. próg pobudliwości mięśnia sercowego jest wyższy od wytwarzanej przez stymulator energii elektrycznej), czy bloku wejścia (entrance-block) (tzn. potencjał elektryczny serca pacjenta nie jest wystarczający do zahamowania czynności stymulatora). Związane jest to niekiedy z potencjałem elektrycznym wytwarzanym przez serce, w innych przypadkach wynika z nieprawidłowego stanu technicznego stymulatora lub też z jego wad; blok wejścia może również być przyczyną tachykardii (występuje to jednak rzadko, bowiem filtr częstości impulsów nie dopuszcza do przekroczenia wartości 130- 140/min). Ob|awy Rozpoznanie bradykardia z zawrotami głowy i niewydolnością serca napady zespołu Adamsa-Stokesa wypadnięcie stymulatora przy zmianie położenia lub skurczach mięśniowych synchroniczne z rytmem stymulatora skurcze mięśni klatki piersiowej lub przepony spowodowane uszkodzeniem izolacji elektrody ¦ rozszerzenie naczyń szyjnych • wywiad (sztuczne zastawki, operacja przęsłowania naczyń wieńcowych, stymulator) • sposób implantacji stymulatora, jego typ i rodzaj stymulacji (informacje z dokumentacji) • EKG: przy przemieszczeniu elektrody dochodzi do nieefektywnej stymulacji przejawiającej się skuteczną stymulacją jedynie w określonych pozycjach ciała czy fazie oddechowej lub też czasami występuje nieskuteczna stymulacja i zmienny kształt zespołów komorowych; w przypadku bloku wyjścia powstają nieefektywne impulsy stymulatora, które w przypadku zachowanej kardiotopowej czynności komór mogą być nieuchwytne; w przypadku bloku wejścia 90 Interna Powikłania spowodowane stymulatorem serca Patofizjologia Objawy Rozpoznanie Ze względu na rosnącą liczbę chorych z wszczepionym stymulatorem serca coraz częściej występują różnego rodzaju powikłania: zle funkcjonowanie samego stymulatora wskutek przemieszczenia się elektrody (elektroda ulega wysunięciu z prawej komory, ewentualnie przemieszcza się w prawym przedsionku), co może doprowadzić do niecałkowitej lub przerywanej reakcji na impulsy ze stymulatora, a także bloku wyjścia (exit-block) (tzn. próg pobudliwości mięśnia sercowego jest wyższy od wytwarzanej przez stymulator energii elektrycznej), czy bloku wejścia (entrance-block) (tzn. potencjał elektryczny serca pacjenta nie jest wystarczający do zahamowania czynności stymulatora). Związane jest to niekiedy z potencjałem elektrycznym wytwarzanym przez serce, w innych przypadkach wynika z nieprawidłowego stanu technicznego stymulatora lub też z jego wad; blok wejścia może również być przyczyną tachykardii (występuje to jednak rzadko, bowiem filtr częstości impulsów nie dopuszcza do przekroczenia wartości 130- 140/min). bradykardia z zawrotami głowy i niewydolnością serca napady zespołu Adamsa-Stokesa wypadnięcie stymulatora przy zmianie położenia lub skurczach mięśniowych synchroniczne z rytmem stymulatora skurcze mięśni klatki piersiowej lub przepony spowodowane uszkodzeniem izolacji elektrody rozszerzenie naczyń szyjnych • wywiad (sztuczne zastawki, operacja przęsłowania naczyń wieńcowych, stymulator) • sposób implantacji stymulatora, jego typ i rodzaj stymulacji (informacje z dokumentacji) • EKG: przy przemieszczeniu elektrody dochodzi do nieefektywnej stymulacji przejawiającej się skuteczną stymulacją jedynie w określonych pozycjach ciała czy fazie oddechowej lub też czasami występuje nieskuteczna stymulacja i zmienny kształt zespołów komorowych; w przypadku bloku wyjścia powstają nieefektywne impulsy stymulatora, które w przypadku zachowanej kardiotopowej czynności komór mogą być nieuchwytne; w przypadku bloku wejścia 90 Powikłania spowodowane stymulatorem serca Interna występuje zjawisko parasystolii stymulatora (wysyła on impulsy 0 stałej częstości, nie hamowanej przez rytm własny serca); w przypadku złamania elektrod w zależności od rozciągnięcia 1 retrakcji spiralnej elektrody albo utrzymuje się rytm własny serca przy braku impulsów ze stymulatora lub są one małe, nieefektywne i o stałej częstości • przygotować dostęp dożylny • w przypadku bradykardii objawowej podać atropinę 0,5-1,0 mg (= 1-2 amp. Lv.) • leczenie zaburzeń rytmu z przyspieszoną akcją serca - zob. dalej • rozważyć przezskórną elektrostymulację, jeśli środki farmakologiczne nie przynoszą normalizacji częstości rytmu serca • przy defibrylacji elektrody defibrylatora należy przyłożyć w miejscu innym niż przypuszczalne miejsce położenia elektrod stymulatora (możliwość uszkodzenia wsierdzia) • bezzwłocznie przewieźć chorego najlepiej do szpitala przeprowadzającego implantacje stymulatorów serca (zob. opis stymulatora) • stale monitorować; przewozić pod opieką lekarza w razie konieczności pilnej interwencji 91 Intern Omdlenie Patofizjologia W przypadku omdlenia obserwuje się nagle występującą - bez objawów zwiastujących - odwracalną utratę przytomności bez objawów ogniskowych ze strony o.u.n. Możliwe są zaburzenia układu krążenia: wazowagalne wskutek nagiego spadku rzutu minutowego serca, rozszerzenia naczyń i bradykardii, a także hipowolemii, zmniejszenia powrotu krwi żylnej i zmniejszenia objętości wyrzutowej serca. Omdlenie może byc również wywołane hipoksją, niedokrwistością, zmniejszoną prężnością dwutlenku węgla w przypadku hiperwentylacji, hipoglikemią oraz przyczynami mózgowymi (TIA [Transient Ischaemic Attacks], niewydolność naczyń pozaczaszkowych [zwężenie tętnicy szyjnej], skurcz tętniczek mózgowych, napady padaczki). Objawy Postępowanie Rozpoznanie różnicowe zawroty głowy, uczucie „ciemności" przed oczyma krótkotrwała utrata przytomności bladość, zlewne poty spadek ciśnienia, bradykardia • uspokoić chorego • ułożyć jak we wstrząsie • w razie potrzeby podać tlen (4-6 l/min) • podać płyny we wlewie dożylnym (np. 500 ml płynu Ringera) • w razie potrzeby zastosować a-mimetyki (np.Efedrynę i.v.) • zespół Adamsa-Stokesa • zespół ortostatyczny • hipoglikemią • padaczka . TIA Transport • jeśli nie ma możliwości pełnego wyjaśnienia przyczyny omdlenia na miejscu, w każdym przypadku chorego przewieźć do ambulatorium w celu dalszej obserwacji lub wdrożenia odpowiedniego leczenia zapobiegającego ponownemu wystąpieniu omdlenia 92 Zaburzenia rytmu serca z tachykardią Interna Patofizjologia Jako tachykardię u osób dorosłych określa się stan, gdy częstość akcji serca przekracza wartość 100/minutę. Zagraża spadkiem objętości wyrzutowej serca i związanym z tym zmniejszeniem mikrokrążenia w naczyniach obwodowych oraz zmniejszeniem przepływu przez tętnice wieńcowe. Zaburzenia rytmu serca przebiegające z tachykardią są wynikiem wielu chorób serca (choroby wieńcowej, kardiomiopatii, wrodzonych lub nabytych wad serca). Do przyczyn pozasercowych należą nadczynność tarczycy, tyreotoksykoza, zator tętnicy płucnej, nadciśnienie i guz chromochłonny. Leczenie jest niezbędne, jeśli zaburzenia rytmu z tachykardią powodują zmiany hemodynamiczne w postaci spadku objętości wyrzutowej serca z pogorszeniem mikrokrążenia w naczyniach wieńcowych i obwodowych. Ob|awy i często nagły początek i różny czas trwania (od sekund do wielu dni) i nieprzyjemne odczucie w okolicy serca i szyi (palące, trzepoczące) ze współistniejącymi dolegliwościami dławicowymi i osłabienie, zawroty głowy, oszołomienie, bladość, zlewne poty . lęk ¦ duszność ' słabo napięte tętno > wstrząs w przebiegu tachyarytmii: brak tętna naczyń obwodowych, spadek ciśnienia tętniczego krwi > ułożenie chorego dostosować do stanu ogólnego, przy oznakach wstrząsu - w pozycji jak we wstrząsie > w ciężkich stanach podać tlen i przygotować dostęp dożylny > w przypadku tachykardii zatokowej w zależności od choroby podstawowej, niekiedy podać leki uspokajające (np. Relanium 5-10 mg i.v.) i w migotaniu lub trzepotaniu przedsionków podać werapamil w 10 ml roztworu (np. Lekoptin 2,5-5 mg i.v.), p*-blokery (np. Propranolol, Esmolol i.v.), czasami zastosować kardiowersję (50- 100 dżuli) 93 Interna Zaburzenia rytmu serca z tachykardią • w napadowym częstoskurczu nadkomorowym pobudzić nerw błędny (masaż zatoki szyjnej - manewr Valsalvy, picie lodowatej wody), podawać werapamil (np. Lekoptin i.v.), p-bloke-ry (np. Propranolol), zastosować kardiowersję • w zespole WPW pobudzić nerw błędny, podać ajmalinę (np. Gilurythmal 50-75 mg Lv.) • w częstoskurczu komorowym podać lidokainę (np. Lignocai-num 2% jako bolus 1 mg/kg m.c. i.v.), później lidokainę w długotrwałym wlewie (np. Lignocainum, 1-5 mg/min); gdy nie ma efektów, podać ajmalinę 50 mg i.v. (np. Gilurythmal) powoli, ewentualnie wykonać kardiowersję w krótkotrwałym znieczuleniu ogólnym za pomocą np. etomidatu (Hypnomida-te) 0t2 mg/kg m.c. i.v. • prowadzić stałe monitorowanie ciśnienia krwi i układu oddechowego Uwaga • z reguły nie powinno się podawać więcej niż dwa leki prze- ciwarytmiczne Transport • przewożenie uzależnić od stanu chorego, po wstępnym zaopa- trzeniu przez lekarza • przewozić szybko, unikając wstrząsów • w przypadku zaburzeń hemodynamicznych przewozić pod opieką lekarza 94 Interna Jest to zespół nadmiernej pobudliwości nerwowo-mięśniowej z bolesnymi, tonicznymi skurczami mięśniowymi i towarzyszącymi parestezjami. Głównymi czynnikami prowadzącymi do tę-życzki są zaburzenia elektrolitowe, przede wszystkim obniżone stężenie wapnia. Tężyczka normokalcemiczna najczęściej występuje w ostrej al-kalozie oddechowej (tężyczka hiperwentylacyjna), rzadziej w al-kalozie metabolicznej (wymioty), hiperkaliemii, hiperfosfatemii lub hipomagnezemii. Tężyczka hipokalcemiczna występuje w niedoczynnosci przytar-czyc (np. po strumektomii), niedoborze witaminy D, krzywicy, osteomalacji, rzadko po zatruciu cytrynianami. • lęk, niepokój, uczucie kołatania serca • parestezje warg, języka, palców czy nóg • w przypadku przełomu: symetryczne, bolesne, toniczne skurcze dłoni, palców; stawy śródręczno-palcowe są zgięte, a stawy międzypaliczkowe dalsze wyprostowane (ręka położnika); kończyny górne są zgięte w stawach łokciowych i przyciśnięte do ciała, nogi zaś są wyprostowane ze stopami i palcami stóp zgiętymi podeszwowo; skurcz mięśni okrężnych ust (tzw. pyszczek rybi), ponadto skurcze mięśni gładkich • u dzieci skurcz krtani, zaburzenia o.u.n. • objaw Trousseau (po uciśnięciu ramienia mankietem aparatu do mierzenia ciśnienia w ciągu kilku minut następuje skurcz spastyczny mięśni przedramienia - ręka położnika) • przed rozpoczęciem uzupełniania niedoboru wapnia należy pobrać krew w celu oznaczenia jego stężenia w surowicy Postępowanie uspokoić lub podać diazepam (np. Relanium 5 mg i.v.) przygotować dostęp dożylny w cięższych przypadkach podać glukonian wapnia 10 (-20) % 20-40 ml i.v. (np. Calcium Polfa) przy utrzymujących się nadal skurczach mięśniowych podać wapń we wlewie dożylnym (2 amp. 10% wapnia w 500 ml roztworu Ringera) 95 Interna Tęzyczka Transport • przewieźć do szpitala w celu ustalenia rozpoznania i dalszego leczenia 96 Ostra, głęboka zakrzepica żylna Patofizjologia Objawy Rozpoznanie różnicowe Postępowanie Transport Ostra zakrzepica żylna po całkowitym zamknięciu światła prowadzi do zaburzeń odpływu. Niecałkowite zamknięcie naczynia wywołuje jedynie nieznaczne objawy kliniczne. Przyczyny za-krzepicy są następujące: zaburzenia hemodynamiczne (zwolnienie przepływu lub zastój żylny spowodowany unieruchomieniem), utrudnienie przepływu krwi (ucisk przez guz, powiększone węzły chłonne), zmiany w ścianie naczyniowej (uraz, przyczyny jatrogenne, np. nakłucia żyły, leczenie chirurgiczne) i zmiany w składzie krwi (np. poliglobulia, wzrost krzepliwości krwi, zahamowanie owulacji, nowotwory, zwłaszcza gruczołu krokowego, jajnika i trzustki1). • ogólne: przyspieszenie częstości akcji serca, stany podgorączkowe, dreszcze, złe samopoczucie • miejscowe: stan napięcia i ociężałości, bóle mięśni, sinicze zabarwienie skóry (często tylko w pozycji stojącej lub podczas biegania), błyszcząca skóra • w ostrej postaci choroby objawy miejscowe rozwijają się w ciągu kilku godzin • przy podostrym przebiegu u chorych unieruchomionych objawy miejscowe są słabo wyrażone, po uruchomieniu chorego następuje ich pełna manifestacja • rozerwanie mięśnia • ostre zamknięcie tętnicy • powierzchowne zakrzepowe zapalenie żyły, róża • phlegmasia cerulea dolens, tętniaki, obrzęk limfatyczny, niewydolność prawokomorowa • zakrzepica żyły czczej dolnej • wysoko unieść kończyny • założyć opaskę uciskową • przygotować dostęp dożylny • podać heparynę (np. Heparinum i.v.) • podać leki przeciwbólowe (np. Tramal 50- 100 mg i.v.) • przewieźć do szpitala po stwierdzeniu głębokiej zakrzepicy żylnej lub w przypadkach wątpliwych przedstawionych wyżej Interna ">ro- 97 Zatrucia Zatrucia Zatrucia Zatrucia, część ogólna Patofizjologia Zatrucie substancjami szkodliwymi pochodzenia roślinnego, zwierzęcego, bakteryjnego bądź innymi drogą wziewną, doustną lub przez skórę prowadzi do ostrego zagrożenia życia przez bezpośrednie działanie toksyn lub ich metabolitów, wskutek powikłań (np. zachłyśnięcie) i/lub powoduje uszkodzenia organiczne wywołujące zaburzenia również zagrażające życiu (np. dysfunkcja wątroby). Rezultat zależy od rodzaju substancji toksycznej (czynnika szkodliwego), dawki, w niektórych przypadkach stężenia, drogi wchłaniania, szybkości wchłaniania, czasu działania, wrażliwości chorego i ewentualnych chorób poprzedzających. Zatrucia samobójcze są częstsze niż przypadkowe lub jatrogen-ne; rośnie częstość zatruć wiełoczynnikowych. Najczęściej znany jest rodzaj i ilość przyjętej trucizny, jak też droga wchłaniania. U chorych nieprzytomnych, nie mających innych wyraźnych objawów, rzadziej należy podejrzewać zatrucie. Objawy • Nagłe i nieoczekiwane wystąpienie objawów choroby w sytu- acji zupełnego zdrowia, z tendencją do ostrego narastania symptomatologii, powinno zawsze nasuwać podejrzenie zatrucia, zwłaszcza jeśli występują następujące zaburzenia: • o.u.n.: zaburzenia świadomości, utrata przytomności, drgawki, porażenie • psychiczne: agresywność, euforia, majaczenie • układu oddechowego i krążenia: przyspieszony lub zwolniony oddech, zaburzenia rytmu pracy serca, nadciśnienie, hipotonia • żołądkowo-jelitowe: nudności, wymioty, biegunka • inne: zaczerwienienie skóry, powstawanie pęcherzy skórnych, woń z ust, owrzodzenia, zwężenie lub rozszerzenie źrenic, porażenie mięśni okoruchowych, ślinotok Rozpoznanie Wywiad zebrany od chorego i od otoczenia (okoliczności w jakich chory został znaleziony, np. opróżnione pojemniki na truciznę, buteleczki po lekach, gaz, dym, list pożegnalny) • jeśli to możliwe, wyjaśnienie następujących kwestii: kto (tożsamość chorego), co (jaka trucizna), ile (dawka, stężenie), jak (droga podania), kiedy (czas działania, prawdopodobny stopień resorpcji), eliminacja trucizny (wymioty), jakiej grupy osób dotyczy (przy zatruciu zbiorowym) 100 Zatrucia, część ogólna Zatrucia potwierdzenie przypuszczalnego zatrucia przez symptomatologię kliniczną oraz wywiad > bezpośrednie ustalenie rodzaju trucizny (np. typowa woń, okoliczności zatrucia, stwierdzenie trucizny za pomocą wykrywacza gazów), często jednak dopiero na podstawie wyniku badania chemicznego • zabezpieczenie trucizny, pojemników na leki, krwi, moczu, zawartości żołądka, ewentualnie popłuczyn ¦ odpowiednie monitorowanie (EKG, pulsoksymetria, oznaczanie stężenia cukru we krwi) • uzyskanie informacji dotyczących diagnozowania i leczenia z: ośrodków toksykologicznych, informatorów o substancjach toksycznych (dostępne u służb ratowniczych) > wykluczenie obrażeń dodatkowych Rozpoznanie • krwotoki mózgowe różnicowe • urazy czaszkowo-mózgowe • zaburzenia endokrynne i metaboliczne Postępowanie • udzielić pierwszej pomocy (podstawowe czynności ratownicze), zebrać i zabezpieczyć substancję toksyczną, spowodować wydalenie trucizny, podać odtrutkę, przewieźć do szpitala. Często możliwe jest wyłącznie leczenie objawowe. Podstawowe czynności ratownicze: • przerwać ostre zagrożenie życia przez usunięcie ze strefy zagrożenia, zachowując bezpieczeństwo osoby udzielającej pomocy, w niektórych sytuacjach przy współdziałaniu wyspecjalizowanych służb ratowniczych (ochrona narządu oddechowego) • ułożyć pacjenta w zależności od jego stanu (na boku, typowe dla wstrząsu, wysoko uniesiony tułów) • zastosować wentylację mechaniczną, w niektórych przypadkach resuscytację sercowo-oddechową Eliminacja (usunięcie) trucizny: • usunąć skażoną odzież (np. ślady estrów kwasu fosforowego, węglowodorów, gazów drażniących), obmyć skórę ciepłą wodą • przeprowadzić detoksykację za pomocą prowokowanych wymiotów (tylko u osób przytomnych): u dorosłych przez drażnienie tylnej ściany gardła; podać hipertoniczny roz- 101 Zatrucia Zatrucia, część ogólna twór soli kuchennej (1-2 łyżki stołowe soli w szklance wody); spowoduje to wymioty po 10-20 min, jeśli nie, to powtórzyć po 10 min (zagrożenie hipernatremią); u dzieci przez podanie dużych ilości osłodzonych płynów i w pozycji klęczącej głęboki skłon głowy; nie podawać roztworu soli! • przeprowadzić detoksykację za pomocą wymiotów wywołanych farmakologicznie: u dzieci syropem wymiotnicy (np. Orpec) w połączeniu z dużą ilością płynów. Dawkowanie: 10-20 ml (< 4 lat), 30 ml (> 4 lat). Wymioty po 20 min; u dorosłych apomorfiną (np. Apomorphinum hydrochlori-cum i.m., lub i.v.); z uwagi na obciążenie układu krążenia zawsze łącznie z lekami a-adrenergicznymi (np. Levonor, No-vadral i.v.). Dawkowanie: 0,1 mg/kg m.c; środkiem antagoni-stycznym opioidów jest nalokson (np. Naloxonum hydrochloricum 10 |ig/kg m.c. i.v.). • przeprowadzić płukanie żołądka dużą ilością wody (do 20 1) wyłącznie u chorych przytomnych; u nieprzytomnych i przy braku odruchów obronnych tylko po intubacji i założeniu pewnego dostępu dożylnego; nie stosować u dzieci przytomnych • zastosować hiperwentylację, wentylację mechaniczną z F1O2 1,0 • jeśli to niezbędne wymusić diurezę za pomocą furosemidu (40-60 mg i.v.) • neutralizować substancje toksyczne za pomocą węgla aktywnego, oleju parafinowego Odtrutki: • zależnie od zweryfikowanego w danym przypadku obrazu zatrucia Uwaga przy wymiotach wywołanych farmakologicznie zapobiegać aspiracji bezwzględnie przeciwwskazane jest wywoływanie wymiotów w oparzeniach kwasami, zasadami, zatruciach środkami pianotwórczymi (zagrożenie aspiracją) Transport • po przygotowaniu pacjenta do transportu (podłączeniu wlewu kroplowego, intubacji, wentylacji mechanicznej, postępowaniu przeciwwstrząsowym, monitorowaniu) przewozić z reguły pod opieką lekarza do szpitala celem wdrożenia specjalistycznego leczenia lub na oddział intensywnej terapii 102 Zatrucia, część ogólna Zatrucii Uwaga • w przypadku masowego zatracia wezwać odpowiednie służby ratownictwa toksykologicznego za pośrednictwem placówki kierowniczej ratownictwa • w porozumieniu ze szpitalem zgłosić do stacji San.-Epid. latrucia. część ogólna Zatrucia (waga • w przypadku masowego zatrucia wezwać odpowiednie służby ratownictwa toksykologicznego za pośrednictwem placówki kierowniczej ratownictwa • w porozumieniu ze szpitalem zgłosić do stacji San.-Epid. 103 Zatrucia Zatrucia alkoholem (etylowym) Patofizjologia Najczęstsze zatrucie (zwl. w wieku dziecięcym i dorastania), często połączone z urazami i zatruciem środkami uspokajającymi lub nasennymi. Wobec zróżnicowanej tolerancji alkoholu (niskiej u dzieci, kobiet, chorych na padaczkę i u osób po resekcji żołądka) o stężeniu alkoholu we krwi (śmiertelne 3-5%o) i zależnym od niego stopniu zatrucia decydują: stężenie i dawka alkoholu oraz szybkość jego spożycia, a także szybkość utleniania w wątrobie. Ze względu na powinowactwo do tłuszczu etanol powoduje zmianę przepuszczalności błon komórkowych, wpływając wyraźnie na komórki o.u.n., początkowo pobudzająco, później - porażająco, głównie na ośrodki oddechowe i krążenia; mogą przy tym występować wszystkie stadia znieczulenia ogólnego. U dzieci pojawia się zagrożenie toksycznym obrzękiem mózgu. Występuje ponadto niebezpieczeństwo hipoglikemii (zahamowanie glikoneogenezy), zwłaszcza u dzieci i osób przewlekle nadużywających alkoholu, kwasicy metabolicznej, hipokaliemii (zwiększona diureza), hipotermii (rozszerzenie naczyń obwodowych). Możliwe są napady drgawkowe pochodzenia mózgowego, przede wszystkim u dzieci. Objawy • ogólne: woń alkoholu z ust (foetor alcoholicus); objaw ten czasami może nie występować Objawy zatrucia dzieli się na cztery stadia: • stadium I - pobudzenia (stężenie we krwi l-2%o): euforia, od-hamowanie, podniecenie ruchowe, zaburzenia równowagi i koordynacji, zapalenie spojówek, sucha, gorąca skóra, utrata samokontroli, niekiedy z napadami szału; pod koniec okresu zaburzenia artykulacji (mowa bełkotliwa), ograniczenie ruchów opuszkowych, wzrok osłupiały, zaburzenia akomodacji, widzenie podwójne, rozszerzenie źrenic, zawroty głowy z uczuciem wirowania i utrudniony chód aż do zataczania się, zaburzenia czucia głębokiego z rozkojarzeniem ruchowym • stadium II - senności (stężenie we krwi 2-2,5%o): zmącenie świadomości, po obudzeniu często agresywna postawa; źrenice wąskie lub prawidłowe, tachykardia, niedoczulica, czasami zwiotczenie mięśni • stadium III - zamroczenia (stężenie we krwi 2,5-A%ć): utrata świadomości, adynamia, analgezja, bezwiedne oddawanie moczu i stolca, źrenice szerokie wolno reagujące, tachykardia, 104 Zatrucia alkoholem (etylowym) Zatruć Rozpoznanie Rozpoznanie różnicowe Postępowanie spadek ciśnienia krwi, oddech maszynowy, czasem hipoter-mia, hipoglikemia » stadium IV - asfiksji (stężenie we krwi > 4%o): głęboka śpiączka, brak odruchów; źrenice szerokie, bez reakcji; sinica, oddech Cheyne'a i Stokesa, zatrzymanie oddechu, depresja układu krążenia, hipotermia • wywiad • określenie ilości i stężenia alkoholu • uwzględnienie możliwości zatrucia mieszanego • symptomatologia kliniczna • wykluczenie uszkodzeń towarzyszących (krwiak podtwardów-kowy) • wykluczenie hipoglikemii • zatrucie środkami nasennymi • śpiączka innego pochodzenia (hipoglikemia!) • uraz czaszkowo-mózgowy • krwotoki mózgowe • Stadium I- II: • ewentualnie wywołać wymioty (np. apomorfina 5-10 mg + Novadral 1 amp. i.m. lub i.v.) • u dzieci niekiedy założyć zgłębnik żołądkowy, wykonać płukanie • zapewnić dostęp dożylny • w razie pobudzenia podać leki uspokajające - haloperydol (np. Haloperidol 1-2 amp. i.v. lub i.m.) • w niektórych przypadkach podawać diazepam (np. Relanium 10-20 mg i.v.) • podać wlew roztworów elektrolitowych (np. mleczan Ringera 500 ml) • w razie potrzeby podać tlen (2—4 l/min) • chronić przed dalszym oziębieniem Stadium III (ponadto): • w razie potrzeby wymusić diurezę furosemidem (20-40 mg Lv.) • w razie potrzeby wyrównać hipoglikemię (30-50 ml glukozy 40% i.v. równolegle z wlewem) 105 Zatrucia Zatrucia alkoholem (etylowym) • w razie potrzeby podać salicylan fizostygminy (np. Physostig-minum salicylicum 1 amp. Lv.) Stadium III-IV (ponadto): • przeprowadzić intubację • zastosować oddech kontrolowany z FiCh 1,0, doprowadzić do niewielkiej hiperwentylacji • uzupełnić objętość płynów śródnaczyniowych (np. HAES 6% 500- 1000 ml) Transport < w razie podania diazepamu uwzględnić zagrożenie depresją oddechową i odczynami paradoksalnymi, obniżyć próg drgawkowy . nie podawać barbituranów i opioidów i stadium I: przy nietypowych objawach nadal obserwować, w razie potrzeby skierować na leczenie ambulatoryjne > od stadium II: wskazane leczenie szpitalne, ewentualnie wbrew woli pacjenta zgodnie z obowiązującymi uregulowaniami prawnymi ¦ od stadium III: przewieźć do szpitala pod opieką lekarza, po uprzednim powiadomieniu i dzieci zatrute alkoholem, nieprzytomne, z drgawkami lub zaburzeniami oddechowymi muszą być hospitalizowane w każdym przypadku 106 Zatrucie związkami fosforoorganicznymi Zatrucia Patofizjologia Oleiste lub krystaliczne substancje z tej grupy, zazwyczaj rozpuszczalne w wodzie, dobrze rozpuszczalne w tłuszczu i lipidach odznaczają się niejednakową, zazwyczaj znaczną toksycznością, stosowane są do zwalczania szkodników (np. paration (E 605), dimetoat). Wskutek zatrucia przypadkowego (inhalacja, kontakt skórny) lub samobójczego (stężony doustnie) następuje przejściowe lub nieodwracalne zahamowanie acetylocholinoe-sterazy i opóźnienie lub wstrzymanie rozkładu acetylocholiny, w następstwie dochodzi do endogennego zatrucia acetylocholiną. Powoduje to miejscowe lub układowe objawy nadmiernego pobudzenia cholinergicznego (przywspółczulnego) układu nerwowego z ciężką symptomatologią ogólną intoksykacji. Dominuje obraz muskarynopodobny (nasilenie pozazwojowej aktywności przywspółczulnej w obrębie mięśniówki gładkiej, np. jelit, oskrzeli, źrenicy, gruczołów wydzielniczych), obok którego występuje obraz zatrucia nikotynopodobnego (nasilenie działania acetylocholiny na motoryczną piytkę końcową, z trwałą depolaryzacją mięśni szkieletowych i nerwowo-mięśniowym porażeniem oddechu, zaburzeniami o.u.n.). Objawy • miejscowe (np. po opryskaniu, działaniu par): zaburzenia wzroku, zwężenie źrenic, nastrzyknięcie spojówek; bóle głowy, nudności, wymioty; poty, drżenia włókienkowe mięśni • ogólne: zaburzenia akomodacji, zwężenie źrenic, łzawienie, ślinotok, pienista wydzielina z ust, wydzielina z nosa, nudności, wymioty, kolka jelitowa, biegunka, bezwiedne oddawanie moczu, splątanie, zaburzenia świadomości (przytomność jest zazwyczaj dość długo zachowana); sinica, drżenie mięśniowe, zwiotczenie mięśni, bóle łydek; przede wszystkim bradykardia (czasami tachykardia), blok przedsionkowo-komorowy, wstrząs, drgawki pochodzenia ośrodkowego; stan terminalny: narastająca depresja układu oddechowego i krążenia Rozpoznanie • wywiad zebrany od chorego i od osób postronnych • kontrola otoczenia • woń czosnku z ust • niebieskie wymiociny • typowa symptomatologia z triadą objawów przewodnich: śpiączka z drgawkami, zwężenie źrenic, obrzęk płuc 107 Zatrucia Zatrucie związkami fosforoorganicznymi • zachowanie próbki substancji toksycznej, ewentualnie próbki krwi (10 ml z EDTA lub cytrynianem), popłuczyn z żołądka z pierwszego płukania, bądź znalezionych resztek leków • próbek nie przechowywać w nie oczyszczonych buteleczkach po lekach Postępowanie • zachowywać zasady ochrony osobistej (przy truciznach kontaktowych): zakładać rękawiczki, przewietrzyć pomieszczenie lub wnętrze pojazdu, usunąć zanieczyszczoną (skażoną) odzież, obmyć skórę wodą i mydłem, ewentualnie z dwuwęglanem sodu (neutralizacja trucizny) • ułożyć chorego na boku • zastosować odsysanie jamy ustnej i gardła • zastosować oddychanie wspomagane za pomocą worka samo-rozprężnego lub przez rurkę dotchawiczą, FiCh 1,0 • przygotować 1-2 pewne dostępy dożylne • podać roztwór (np. mleczanu Ringera 500 ml) we wlewie • szybko podać dużą dawkę siarczanu atropiny (niweluje działanie muskarynowe, ale nie nikotynopodobne, dlatego nadal może utrzymywać się nerwowo-mięśniowe porażenie oddechu!): dawka początkowa: dorośli 2-5- 10 mg i.v., dzieci 0,02-0,0f mg/kg m.c; powtórzenie po ok. 5-10 min zależnie od efektu (w razie ponownego pojawienia się zwężenia źrenic, bradykar-dii, ślinotoku 1-2-5 mg i.v.) • w razie potrzeby podać obidoksym (np. Toksobidin 1 amp. - 250 mg powoli i.v., dzieci 4-8 mg/kg m.c.) • ewentualnie przekonsultować z ośrodkiem informacji toksykologicznej • w razie potrzeby wykonać płukanie żołądka (u intubowanych) dużą ilością wody, ewentualnie z dodatkiem węgla aktywnego 0,5-1,0 g/kg m.c. • w razie potrzeby w ciężkim napadzie drgawek podać leki uspokajające (np. Relanium 5-10 mg i.v.) • prowadzić stałe monitorowanie, pulsoksymetrię Uwaga nie stosować nigdy oddychania usta-usta lub usta-nos do oceny skuteczności leczenia atropiną właściwa jest raczej obserwacja ilości wydzieliny oskrzelowej niż ocena szerokości źrenic 108 Zatrucie związkami fosforoorganicznymi Zatrucia • obidoksym jest skuteczny w leczeniu zatrucia tylko niektórymi substancjami z tej grupy; ryzyko nasilenia się działania toksycznego spowodowane powstaniem związków złożonych z estru kwasu fosforowego po przedawkowaniu, dlatego obidoksym należy podawać wyłącznie z atropiną, bez względu na efekty leczenia Transport • w każdym przypadku, w którym podejrzewa się zatrucie, wska- zana jest hospitalizacja, ponieważ w przebiegu odtruwania zawsze niezbędne jest intensywne leczenie kliniczne • przewozić pod opieką lekarza z monitorowaniem i powtarzanym podawaniem atropiny • po przewiezieniu chorego usunąć z pojazdu (karetki) ślady substancji toksycznej • w porozumieniu z kliniką zgłosić zatrucie w odpowiedniej instytucji administracyjno-prawnej 109 Zatrucia Zatrucie naparstnicą Patofizjologia Toksyczne działanie glikozydów nasercowych (mały współczynnik terapeutyczny) może wystąpić wskutek przedawkowania względnego (np. w niewydolności nerek, niedoczynności tarczycy), w przypadku podwyższonej wrażliwości na naparstnicę (przesunięcia elektrolitowe) lub w wyniku przedawkowania bezwzględnego (np. błędne dawkowanie u osób starszych chorych na serce z niewydolnością naczyń mózgowych albo w rzadkich przypadkach zatrucia samobójczego), a także u dzieci wskutek przypadkowego zażycia. Glikozydy naparstnicy powodują zaburzenia pracy serca, o.u.n., układu żołądkowo-jelitowego, rzadko wywołują osutki i trom-bocytopenię. Objawy Symptomatologia może być szczególnie urozmaicona • serce: możliwe jest występowanie wszelkich znanych zaburzeń rytmu serca; częste są pobudzenia przedwczesne komorowe (niejednokrotnie wieloogniskowe), bradykardia zatokowa, częściowe zablokowanie przewodzenia przedsionkowo-komoro-wego (zwłaszcza blok typu Wenckebacha) i niemiarowości węzłowe, rzadziej migotanie lub trzepotanie przedsionków, trzepotanie komór; u osób ze zdrowym sercem przeważają zaburzenia przewodzenia, u chorych na serce zaburzenia wytwarzania bodźców. Łączne występowanie bigeminii komorowej i częstoskurczu węzłowego lub bloku przed sionkowo-komoro-wego jest niemal pewnym dowodem zatrucia naparstnicą • o.u.n. (15% przypadków): splątanie, bóle głowy, omamy, mroczki, zaburzenia wzrokowe, zaburzenia widzenia kolorów (widzenie w kolorach czerwonym i zielonym, żółte lub niebieskie pierścienie - obwódki); rzadko: parestezje, np. nerwoból nerwu trójdzielnego (zazwyczaj jest to objaw izolowany) • przewód pokarmowy: upośledzenie łaknienia (objaw wczesny), nudności, bóle brzucha, nagłe, nawracające wymioty, biegunka Rozpoznanie • wywiad: glikozydy nasercowe, dawkowanie, nasilenie niewydolności serca podczas leczenia naparstnicą; efekty farmakoki-netyczne; lepsza resorpcja przy upośledzeniu czynności motorycznej jelit wywołanym środkami wagolitycznymi, różnice w dystrybucji u osób z niską masą mięśniową, wpływ le- 110 Zatrucia Zatrucie naparstnicą Patofizjologia Toksyczne działanie glikozydów nasercowych (mały współczynnik terapeutyczny) może wystąpić wskutek przedawkowania względnego (np. w niewydolności nerek, niedoczynności tarczycy), w przypadku podwyższonej wrażliwości na naparstnicę (przesunięcia elektrolitowe) lub w wyniku przedawkowania bezwzględnego (np. błędne dawkowanie u osób starszych chorych na serce z niewydolnością naczyń mózgowych albo w rzadkich przypadkach zatrucia samobójczego), a także u dzieci wskutek przypadkowego zażycia. Glikozydy naparstnicy powodują zaburzenia pracy serca, o.u.n.. układu żołądkowo-jelitowego, rzadko wywołują osutki i trom-bocytopenię. Objawy Symptomatologia może być szczególnie urozmaicona • serce: możliwe jest występowanie wszelkich znanych zaburzeń rytmu serca; częste są pobudzenia przedwczesne komorowe (niejednokrotnie wieloogniskowe), bradykardia zatokowa, częściowe zablokowanie przewodzenia przedsionkowo-komoro-wego (zwłaszcza blok typu Wenckebacha) i niemiarowości węzłowe, rzadziej migotanie lub trzepotanie przedsionków, trzepotanie komór; u osób ze zdrowym sercem przeważają zaburzenia przewodzenia, u chorych na serce zaburzenia wytwarzania bodźców. Łączne występowanie bigeminii komorowej i częstoskurczu węzłowego lub bloku przedsionkowo-komoro-wego jest niemal pewnym dowodem zatrucia naparstnicą • o.u.n. (15% przypadków): splątanie, bóle głowy, omamy, mroczki, zaburzenia wzrokowe, zaburzenia widzenia kolorów (widzenie w kolorach czerwonym i zielonym, żółte lub niebieskie pierścienie - obwódki); rzadko: parestezje, np. nerwoból nerwu trójdzielnego (zazwyczaj jest to objaw izolowany) • przewód pokarmowy: upośledzenie łaknienia (objaw wczesny), nudności, bóle brzucha, nagłe, nawracające wymioty, biegunka Rozpoznanie • wywiad: glikozydy nasercowe, dawkowanie, nasilenie niewydolności serca podczas leczenia naparstnicą; efekty farmakoki-netyczne; lepsza resorpcja przy upośledzeniu czynności motorycznej jelit wywołanym środkami wagolitycznymi, różnice w dystrybucji u osób z niską masą mięśniową, wpływ le- 110 Zatrucie naparstnicą Zatrucia ków na metabolizm wątrobowy, ograniczenie eliminacji nerkowej; efekty farmakodynamiczne: np. leki moczopędne - zaburzenia elektrolitowe (hipokaliemia, hipomagnezemia, hiperkalcemia) - hipoksja (serce płucne) - kwasica, wpływy hormonalne (katecholaminy, niedoczynność tarczycy) • EKG: zaburzenia przewodzenia przedsionkowo-komorowego, skrócenie odstępu QT, głębokie miseczkowate obniżenie odcinka ST, ujemna końcowa część załamka T, zaburzenia rytmu serca, przedwczesne pobudzenia komorowe i napadowy częstoskurcz przedsionkowy z blokiem przedsionkowo-komoro-wym • zapewnić dostęp dożylny • w celu zachowania drożności żyły stosować wlew (np. mleczan Ringera 500 ml) • wdrożyć leczenie objawowe zaburzeń rytmu serca (zob. w odpowiednim rozdziale) • zastosować płukanie żołądka (po zażyciu przypadkowym lub samobójczym) • prowadzić stałe monitorowanie • zachować gotowość do intubacji, defibrylacji, resuscytacji ser-cowo-oddechowej • systematycznie kontrolować stężenie potasu we krwi, ewentualnie pobrać próbki w początkowym okresie leczenia infuzyj-nego (możliwe przy sposobności oznaczenie stężenia glikozydów) • jeśli rozpoznanie jest pewne, zastosować antagonistę naparstnicy - Fab • możliwe jest przeciążenie objętościowe w niewydolności serca • w zatruciu naparstnicą z zaburzeniami rytmu natychmiast przewieźć do szpitala celem nadzoru i leczenia (stymulacja za pomocą zewnętrznego stymulatora, dializa, przeciwciała prze-ciwnaparstnicowe) • w zależności od stanu ogólnego pacjenta możliwie najsprawniej przewozić wyłącznie pod opieką lekarza 111 Zatrucia Zatrucie środkami powodującymi uzależnienie Patofizjologia W grupie tej znajdują się substancje działające na o.u.n. i prowadzące do uzależnienia. Przede wszystkim chodzi tu o nielegalnie uzyskiwane środki prowadzące do nałogu (uzależnienia), np. środki psychodeliczne, aminy działające pobudzająco na o.u.n., kokaina, opiaty (heroina). Spośród przypadków nagłych wymagających doraźnego rozwiązania odróżnia się ostre zatrucia, zespoły abstynencji (i odwykowe), ostre reakcje psychogenne, np. psychozy lękowe, a także uszkodzenia wtórne spowodowane działaniami podjętymi w stanie odurzenia lub autoagresją. Ostre zatrucia mogą być następstwem przedawkowania względnego (np. po leczeniu odwykowym), przedawkowania bezwzględnego (np. w związku z niejednakową czystością nabywanego preparatu), zamachu samobójczego bądź zdarzenia przypadkowego (np. body-packer-syndrome). Ostre zatrucie może też być wynikiem interakcji z równocześnie użytymi innymi środkami odurzającymi lub lekami wywierającymi wpływ na o.u.n. (np. w poli-toksykomanii). Objawy • objawy zatrucia zależą od rodzaju i ilości przyswojonych substancji, jak też od upływu czasu między ich użyciem a momentem badania • symptomatologia charakterystyczna dla poszczególnych substancji bywa często zafałszowana wskutek odmiennego sposobu stosowania (np. pozajelitowe podanie substancji dotychczas nie wstrzykiwanej) i w następstwie zatrucia mieszanego Symptomatologieznie zatrucia dzieli się na cztery główne grupy: • środkami psychodelicznymi (halucynogennymi): wzrost intensywności i zniekształcenia postrzegania, euforia, lęk, para-noidalne psychozy halucynogenne, rozstrój i depresja, myśli samobójcze, zapalenie spojówek, łzawienie, rozszerzenie źrenic, nadwrażliwość na światło, przeczulica słuchowa, zwiększenie ilości wydzieliny z nosa, suchość w ustach, hiperter-mia, nudności, tachykardia, nadciśnienie, hiperglikemia, drżenie, drgania włókienkowe mięśni, wzmożenie odruchów, drgawki pochodzenia ośrodkowego, ośrodkowe porażenie oddechu przy skrajnie wysokich dawkach • aminami działającymi pobudzająco na o.u.n.: euforia, odha-mowanie, pobudzenie, iluzje, omamy wzrokowe i słuchowe nasilające się do stanu psychozy, próby samobójcze, rozszerzenie źrenic, oczopląs, tachykardia, nadciśnienie aż do przełomu 112 Zatrucie środkami powodującymi uzależnienie Zatrucia Rozpoznanie nadciśnieniowego (przy wysokiej dawce), hiperwentylacja, niepokój ruchowy, zaburzenia świadomości aż do śpiączki, drgawki pochodzenia ośrodkowego • kokainą: objawy zależne od dawki; nudności w okresie wstępnym, bóle głowy, nadmierne pocenie się, rozszerzenie źrenic, niepokój psychoruchowy; nasilony oddech, tachykardia z ektopią komorową aż do migotania komór i niedokrwienie, a nawet zawał mięśnia sercowego; narastająca hipertermia; przy wysokich dawkach zaburzenia świadomości aż do śpiączki, wzmożenie odruchów, drgawki pochodzenia ośrodkowego, depresja oddechowa, znaczna tachykardia i nadciśnienie; w końcu spadek ciśnienia krwi, niewydolność serca prowadząca do wstrząsu kardiogennego, ośrodkowe zatrzymanie oddechu i krążenia • opiatami: po wstępnym zaczerwienieniu skóry - bladość, suchość skóry, hipotermia, zwężenie źrenic (może nie występować po przyjęciu skopolaminy, pochodnych opiatów i/albo w zatruciach mieszanych), bradykardia, niedociśnienie, depresja oddechowa (oddech Cheyne'a i Stokesa) aż do porażenia oddechu. Zagrożenie obrzękiem płuc; hipo- i arefleksja, zaburzenia świadomości aż do śpiączki, drgawki pochodzenia ośrodkowego, zagrożenie obrzękiem mózgu • designer drugs: podobnie jak opiatami, lecz z bardziej nasilonymi objawami • wywiad • wywiad od osób postronnych • okoliczności zdarzenia • ślady po iniekcjach (często ukryte, np. na nogach) • zły stan uzębienia, symptomatologia kliniczna • próbki krwi, moczu i wymiocin, których wyniki badań umożliwią potwierdzenie rozpoznania Postępowanie • próbować uspokoić drogą perswazji (talk down) chorych podnieconych • stale monitorować układ oddechowy i krążenia • zapewnić dostęp dożylny, podać roztwór elektrolitów we wlewie (np. mleczanu Ringera 500 ml) Leczenie objawowe: 113 Zatrucia Zatrucie środkami powodującymi uzależnienie • podać benzodiazepiny (np. Relanium, Dormicum i.v.) w dawkach podzielonych w stanach psychotycznych i w celu leczenia przeciwdrgawkowego • w razie niepokoju spowodowanego przedawkowaniem amin pobudzających podać neuroleptyki (np. Haloperidol i.m.t lepiej i.V.) • w przełomie nadciśnieniowym podać nitraty, antagonistów wapnia (np. Adalat 10 w kapsułkach do rozgryzania) • w ostrej niewydolności krążenia podać katecholaminy • w częstoskurczu komorowym i migotaniu komór zastosować kardiowersję, defibrylację, w razie potrzeby podać lidokainę • podać tlen (4-6 l/min) • w razie potrzeby zastosować intubację i oddech kontrolowany HO2 1,0 • w potwierdzonym zatruciu opiatami podać swoistą odtrutkę: nalokson (np. Naloxonum hydrochloricum 1 amp. 0,4 mg i.v.) w dawkach powtarzanych (1 amp. co 5-10 min) zależnie od stanu świadomości, częstości oddechów, szerokości źrenic • w razie potrzeby wywołać diurezę wymuszoną za pomocą fu-rosemidu (40 mg i.v.) Uwaga • pacjenci budzący się mogą być agresywni i odmawiać dalsze- go leczenia • środki antagonistyczne doprowadzają do obudzenia i do odmowy dalszego leczenia • wskutek krótkiego czasu eliminacji naloksonu grozi ponowne wystąpienie porażenia oddechu • w przypadku zatrucia osoby uzależnionej należy skrupulatnie przestrzegać przepisów sanitarnych (zakażenie HIV!) WIMIMll lllll I ¦¦¦»!¦ IIP II !¦¦!!¦ ¦!¦¦ ¦———ii I MIII Mli l> i ¦ III ii ill III" ' Transport • zasadniczo przewozić pod opieką lekarza celem poddania in- tensywnemu nadzorowi i leczeniu • w niektórych przypadkach wskazane jest zastosowanie przymusu administracyjnego zgodnie z obowiązującymi przepisami 114 !atrucie dwutlenkiem węgla Zatrucia Dwutlenek węgla (CO2) - gaz bezbarwny, bezwonny i bez smaku - powstaje w procesie spalania i fermentacji przebiegającym z dostateczną ilością tlenu, gromadzi się w pobliżu ziemi (jest cięższy od powietrza), zwłaszcza w silosach, komorach fermentacyjnych, gnojownikach, studniach, wypierając tlen. Jeśli człowiek przebywa w pomieszczeniu, w którym znajduje się CO2, to występuje u niego hipoksja i hiperkapnia, co prowadzi w krótkim czasie do utraty przytomności i bezdechu (narkoza CO2) zagrażających obrzękiem mózgu, a ponadto metaboliczną kwasicą oddechową. • bóle głowy, nudności, zawroty głowy, zaburzenia wzrokowe, szum w uszach • niepokój ruchowy, zaburzenia świadomości aż do utraty przytomności, drgawki pochodzenia ośrodkowego • rozszerzone źrenice • duszność, oddech Cheyne'a i Stokesa, sinica • kołatanie serca, tachykardia, początkowo wzrost ciśnienia krwi, hipotonia, czasem arytmie, zwłaszcza u ludzi ze schorzeniami sercowo-naczyniowymi • wywiad • okoliczności i miejsce znalezienia pacjenta (komora fermentacyjna, silos itd.) • wykluczenie dodatkowych obrażeń (np. upadek) wynieść z pomieszczenia o dużym stężeniu CO2 bez narażania się na niebezpieczeństwo (akcję ratowniczą często prowadzi straż pożarna zaopatrzona w sprzęt ochrony układu oddechowego) > ułożyć z uniesionym tułowiem lub (u nieprzytomnego) w pozycji stabilnej na boku • podać tlen (4-6 l/min) 1 w razie potrzeby zastosować oddech wspomagany ' w przypadku zatrzymania oddechu wykonać intubację dotcha-wiczą i prowadzić oddech zastępczy zwiększoną objętością oddechową i częstością oddechów, aby szybciej usunąć CO2 z PEEP 5-10 cm H2O i F1O2 1,0 115 Zatrucia Zatrucie dwutlenkiem węgla • zapewnić dostęp dożylny i podać roztwór krystaloidów we wlewie (np. mleczan Ringera 500 ml) • prowadzić stale monitorowanie, pulsoksymetrię • w razie wystąpienia drgawek pochodzenia mózgowego podać środki uspokajające (np. Relanium 5- 10 mg i.v.) Transport • przewieźć po uprzednim powiadomieniu do szpitala celem dal- szego nadzoru i leczenia • przewozić pod opieką lekarza 116 Zatrucie tlenkiem węgla Zatrucia Tlenek węgla (CO), gaz bezbarwny, bezwonny i bez smaku, wybuchowy, powstaje przy niezupełnym spalaniu węgla lub gazu ziemnego. Zatrucia występują przypadkowo wskutek wdychania gazów spalinowych (przy spalaniu z małym dopływem tlenu, w przemyśle, gazowniach itd.), albo mają charakter samobójczy przez wdychanie spalin samochodowych (często równocześnie ze spożyciem alkoholu lub leków nasennych). CO może być również produktem spalania gazu ziemnego. Wskutek znacznego powinowactwa do hemoglobiny dochodzi do zablokowania transportu tlenu i przesunięcia w lewo krzywej dysocjacji O2. Powoduje to hipoksję nie dającą się wyrównać przez mechanizmy kompensacyjne i wywołaną przez CO kwasicę metaboliczną z bezpośrednim uszkodzeniem mięśnia sercowego, zmniejszeniem pojemności minutowej serca oraz niekiedy z upośledzeniem czynności oddechowej (zastój w płucach) i uszkodzeniem o.u.n. (obrzęk mózgu). Nasilenie objawów zależy od ilości wchłoniętego tlenku węgla, wieku, masy ciała, stężenia Hb: • przy niskim stężeniu (CO-Hb 10-20%): przymglenie świadomości, niepamięć wsteczna, zawroty głowy, bóle głowy, zaburzenia wzrokowe, uczucie odurzenia, nudności • przy średnim stężeniu (CO-Hb 30- 50%): przymglenie świadomości aż do utraty przytomności, wzmożone odruchy, wymioty, hiperwentylacja, nadciśnienie • przy wysokim stężeniu (CO-Hb > 50%): utrata przytomności, napady drgawek toniczno-klonicznych, kurcze prostowników, hipowentylacja, sinica, wstrząs z tachykardią i spadkiem ciś- występuje okres bez objawów, zwłaszcza u ludzi ze schorzeniami naczyń mózgu i serca wywiad (schorzenia sercowo-naczyniowe, ponadto czasem dotyczący lewego serca) objawem wiodącym może być charakterystyczne jasnoczerwo-ne zabarwienie skóry wykluczyć dodatkowe obrażenia (upadek) i inne zatrucia 117 Zatrucia Zatrucie tlenkiem węgla Uwaga • pulsoksymetria w zatruciach CO nie daje pewnych wskazań • należy uwzględnić możliwość przenikania CO przez mury i ziemię do sąsiednich pomieszczeń • w razie podejrzenia niesprawności urządzeń grzewczych lub kominów zawiadomić straż pożarną celem zabezpieczenia • w czasie akcji ratunkowej nie dopuszczać do powstania iskry (niebezpieczeństwo wybuchu) Postępowanie wynieść z pomieszczenia, w którym występuje CO, z zapewnieniem własnego bezpieczeństwa (w razie potrzeby akcję ratowniczą przeprowadzi straż pożarna z zastosowaniem sprzętu ochrony układu oddechowego) umożliwić dopływ świeżego powietrza unikać obciążenia wysiłkiem fizycznym podać tlen (8-10 l/min) (w porównaniu z powietrzem zwiększa sześciokrotnie eliminację CO) w razie utraty przytomności ułożyć w pozycji stabilnej na boku w razie potrzeby zastosować oddech wspomagany z FiO2 1,0 w razie zatrzymania oddechu wykonać intubację i prowadzić oddech zastępczy z hiperwentylacją z FiO2 1,0; w przypadku zastoju w płucach zastosować wentylację mechaniczną (z PEEP 5 cm H2O) 1 zapewnić dostęp dożylny pobrać próbkę krwi żylnej celem oznaczenia stężenia karbo-ksyhemoglobiny ' w razie potrzeby uzupełnić płyny śródnaczyniowe (np. HAES 6% 500-1000 ml) 1 w razie potrzeby podać leki uspokajające i profilaktycznie leki przeciwdrgawkowe (np. Relanium 5- 10 mg Lv.) 1 chronić przed wyziębieniem . prowadzić stałe monitorowanie » ewentualnie zastosować tlenoterapię hiperbaryczną w komorze ciśnieniowej Transport • niezbędne leczenie szpitalne, możliwie na oddziale intensyw- nej terapii • przewozić pod opieką lekarza 118 Zatrucie alkoholem metylowym Zatrucia 'atofizjologia » Dbjawy Zatracie zazwyczaj doustne przypadkowe (metanolem w rozpuszczalnikach, odmrażaczach). Metabolizowany jest przez dehydro-genazę alkoholową do formaldehydu i dalej do kwasu mrówkowego, eliminowany przez nerki. Podrażnienie błony śluzowej przewodu pokarmowego, oddziaływanie na ośrodkowy układ nerwowy jest podobne do skutków zatrucia etanolem, jednak bez znacznego odurzenia. Właściwą toksyczność mają metabolity, przede wszystkim powodując kwasicę metaboliczną i toksyczne uszkodzenie wzroku. • występują po okresie utajenia w 6-24 h po spożyciu • zawroty głowy, bóle głowy • bóle brzucha, nudności, wymioty • światłowstręt, zaburzenia widzenia aż do ślepoty, rozszerzenie źrenic bez reakcji (w ciężkich przypadkach) • stany splątania, zaburzenia świadomości aż do utraty przytomności, czasami drgawki pochodzenia mózgowego • duszność, przyspieszenie oddechu, wreszcie zatrzymanie oddechu • czasami bradykardia lub tachykardia Rozpoznanie • wywiad • znaleźć pojemnik (np. butelka) • jednoczesne występowanie oddechu kwasiczego i objawów ocznych Rozpoznanie różnicowe objawy śpiączki różnego pochodzenia ewentualnie zatrucie kwasem acetylosalicylowym Postępowanie ¦ zabezpieczyć truciznę > w razie braku przytomności ułożyć na boku i podać tlen (4- 6 l/min) i w razie potrzeby wykonać intubację dotchawiczą i zastosować oddech kontrolowany i zapewnić dostęp dożylny i wlew (np. mleczan Ringera 500 ml) » w razie potrzeby uzupełnić płyny śródnaczyniowe • jeśli chory reaguje na polecenia, wywołać wymioty (np. Apo- morfiną 0,1 mg/kg i.m. lub i.v., łącznie z 1 amp. Novadralu) 119 Zatrucia Zatrucie alkoholem metylowym w razie potrzeby przeprowadzić płukanie żołądka, jeśli alkohol został spożyty przed < 2- 4 h doustnie podać wysokoprocentowy napój alkoholowy (1 ml/kg m.c. * ok. 100 ml np. winiaku) (kompetycyjne wyparcie metanolu z dehydrogenazy alkoholowej) prowadzić stałe monitorowanie układu oddechowego i krą- Transport • w razie podejrzenia zatrucia przewieźć do szpitala • przewiezienie jest wskazane również mimo braku objawów ze względu na długi okres bezobjawowy • wskazany jest przewóz do szpitala wykonującego hemodializy 120 [atrucia grzybami Zatrucia atofizjologia Zatrucie następuje zazwyczaj po spożyciu nieznanych grzybów lub wskutek mylnego zaliczenia grzybów trujących do jadalnych, nieprawidłowego przyrządzenia (mleczaje) oraz z powodu osobniczej nadwrażliwości na grzyby jadalne. Objawy zatrucia mogą ponadto wystąpić po spożyciu zepsutych grzybów jadalnych (toksyczne produkty rozkładu białka), po zjedzeniu surowych grzybów jadalnych, rzadko po wystąpieniu odczynów uczuleniowych albo reakcji, takiej jak po zażyciu antabusu podczas spożywania alkoholu. Klinicznie zatrucia dzieli się na cztery zespoły różniące się okresem bezobjawowym, objawami, metodami rozpoznania i leczenia: zespół muchomora plamistego (okres utajenia 1-2 h, spowodowany spożyciem muchomora plamistego lub muchomora czerwonego), zespół muskarynowy (okres utajenia z reguły 1-2 h, wskutek zjedzenia lejkówek, gołąbka wymiotnego, borowika szatańskiego), zespół żołądków o-jeli to w y (okres utajenia 0,5-2 h, po zjedzeniu wieruszki zatokowatej, gąski tygrysowatej, mleczaja we-łnianki, lęgoskóra pospolitego, również borowika szatańskiego) i zespół fuloidynowy (zespół wątrobowo-nerkowy; okres utajenia 5-48 h!, po zjedzeniu muchomora sromotnikowego i gatunków pokrewnych, piestrzenicy kasztanowatej). )bjawy ¦ zespól muchomora plamistego: objawy zbliżone do zatrucia atropiną, z rozszerzeniem źrenic, zawrotami głowy, oszołomieniem, omamami, stanami odurzenia, drżeniem mięśniowym, czasem śpiączką ¦ zespól muskarynowy: zwężenie źrenic, zaburzenia widzenia, ślinienie i łzawienie, zlewne poty przy równoczesnym uczuciu chłodu, nudności, wymioty, bolesne parcie na stolec, biegunka, w końcu duszność typu astmatycznego, zwężenie oskrzeli, bradykardia, wstrząs, czasami obrzęk płuc » zespół żołądkowo-jelitowy: nudności, wymioty, biegunka, kolka, bolesne parcie na stolec, w ciężkich przypadkach wstrząs; nie ma objawów ze strony o.u.n. i zespół faloidynowy: początkowo objawy żołądkowo-jelitowe jak w cholerze z nie dającymi się powstrzymać wymiotami, wodnistymi wypróżnieniami, bólami kolkowymi, bolesnym parciem na stolec, kurczami łydek; cofanie się objawów i poprawa po 18-24 h; od 3-A dnia ostra dystrofia wątroby z żółtaczką, skazą krwotoczną, śpiączką, drgawkami pochodzenia ośrodkowego, porażeniem oddechu; w przypadkach nie leczonych po 5-7 dniach zgon podczas śpiączki wątrobowej 121 ^ Zatrucia Zatrucia grzybami Rozpoznanie • zasadniczym zadaniem jest ustalenie, jak długi był okres bezobjawowy (> 5 h oznacza duże zagrożenie) oraz ustalenie rodzaju spożytych grzybów, czasami zabezpieczenie ich próbki Postępowanie Zespół muchomora plamistego: • wywołać wymioty, w razie potrzeby zastosować płukanie żołądka • stosować leczenie czysto objawowe • w razie pobudzenia podać leki uspokajające (np. Relanium) • w razie potrzeby zastosować intubację, w wypadku śpiączki wentylację mechaniczną • leczyć w warunkach szpitalnych Zespół muskarynowy: • wywołać wymioty, w razie potrzeby zastosować płukanie żołądka • zapewnić dostęp dożylny • uzupełnić objętość płynów śródnaczyniowych (np. HAES 6% 500 ml) • podać atropinę 0,5-2,0 mg i.v. • w razie potrzeby wymusić diurezę (furosemid 20-40 mg i.v.) • leczyć w warunkach szpitalnych Zespół żołądkowo-jelitowy: • stosować leczenie objawowe • w razie potrzeby przygotować dostęp dożylny i uzupełnk objętość płynów śródnaczyniowych (np. mleczan Ringen 500 ml) • w razie potrzeby podać środki przeciwwymiotne (np. Metodo pramidum 1 amp. i.v.) • w razie potrzeby podać węgiel leczniczy • w ciężkich przypadkach leczyć w warunkach szpitalnych Zespół faloidynowy: • wywołać wymioty możliwie jeszcze w okresie bezobjawo wym, w razie potrzeby przeprowadzić płukanie żołądka, podai węgiel leczniczy • przygotować dostęp dożylny, wyrównać stężenie elektrolitóv roztworem elektrolitów (np. PWE, Ionosteril 500-1000 ml) • wymusić diurezę furosemidem (40 mg i.v.) 122 Zatrucia grzybami Zatrucia Uwaga • w razie potrzeby podać duże dawki kortykosteroidow (np. For-tecortin 100 mg i.v.) • natychmiast wdrożyć leczenie szpitalne, możliwie na oddziale intensywnej terapii • jednocześnie leczyć osoby, które zjadły tę samą potrawę z grzybów, mimo że nie zgłaszają dolegliwości 123 Zatrucia Zatrucia lekami psychotropowymi Patofizjologia W rezultacie szerokiego rozpowszechnienia leków psychotropowych (neuroleptyków, benzodiazepin, leków antydepresyjnych) rośnie liczba zatruć, z reguły samobójczych (jawnych lub utajonych), rzadko z powodu mimowolnego przedawkowania. Często chodzi o zatrucie mieszane z nie dającym się przewidzieć interferencyjnym wpływem leków. Sposób działania i symptomatologia zależą od tego, do jakiej grupy należy dany środek. Objawy Leki neuroleptyczne: • dystonie pozapiramidowe, w wysokich dawkach czasem obraz antycholinergiczny: „dziwaczne zespoły neurologiczne" z dys-kinezą mięśni twarzy, okoruchowych, jamy ustnej (skurcze mięśni gardła), w obrębie kończyn na zmianę z porażeniami wiotkimi; dyskinezje nie zależą od dawki • ponadto: suchość w ustach, tachykardia, po większych dawkach porażenie oddechu, rozszerzenie źrenic (efekt antycholinergiczny), omamy, zatrzymanie moczu, zaburzenia rytmu serca, zatrzymanie krążenia Trójcykliczne leki antydepresyjne: • rozszerzenie źrenic, śpiączka, drżenie miokloniczne, zwiększenie drażliwości, omamy, zaburzenia rytmu serca, zwłaszcza częstoskurcz komorowy i przedsionkowy, blok przedsionko-wo-komorowy, blok odnogi (szerokość zespołów QRS koreluje z nasileniem intoksykacji) • po wysokich dawkach efekty antyadrenergiczne z niedociśnie-niem • terminalnie porażenie oddechu i zatrzymanie krążenia Benzodiazepiny: • niewyraźna mowa, niepokój, omamy • „spokojna śpiączka" z ośrodkowym porażeniem oddechu i zagrożeniem aspiracją (zob. także zatrucie lekami nasennymi), niedociśnienie, zwiotczenie mięśni, ataksja Rozpoznanie • wywiad, w razie potrzeby zebrany od osób postronnych • poszukać pełnych lub opróżnionych opakowań po lekach • zabezpieczyć próbki moczu, krwi, zawartości żołądka celem ostatecznego, jakościowego i ilościowego oznaczenia substancji toksycznej (w szpitalu) • reakcja na bodźce bólowe, reakcja źrenic 124 Zatrucia Zatrucia lekami psychotropowymi Patofizjologia W rezultacie szerokiego rozpowszechnienia leków psychotropowych (neuroleptyków, benzodiazepin, leków antydepresyjnych) rośnie liczba zatruć, z reguły samobójczych (jawnych lub utajonych), rzadko z powodu mimowolnego przedawkowania Często chodzi o zatrucie mieszane z nie dającym się przewidzieć interferencyjnym wpływem leków. Sposób działania i symptomatologia zależą od tego, do jakiej grupy należy dany środek. Objawy Leki neuroleptyczne: • dystonie pozapiramidowe, w wysokich dawkach czasem obraz antycholinergiczny: „dziwaczne zespoły neurologiczne" z dys-kinezą mięśni twarzy, okoruchowych, jamy ustnej (skurcze mięśni gardła), w obrębie kończyn na zmianę z porażeniami wiotkimi; dyskinezje nie zależą od dawki • ponadto: suchość w ustach, tachykardia, po większych dawkach porażenie oddechu, rozszerzenie źrenic (efekt antycholinergiczny), omamy, zatrzymanie moczu, zaburzenia rytmu serca, zatrzymanie krążenia Trójcykliczne leki antydepresyjne: • rozszerzenie źrenic, śpiączka, drżenie miokloniczne, zwiększenie drażliwości, omamy, zaburzenia rytmu serca, zwłaszcza częstoskurcz komorowy i przedsionkowy, blok przedsionko-wo-komorowy, blok odnogi (szerokość zespołów QRS koreluje z nasileniem intoksykacji) • po wysokich dawkach efekty antyadrenergiczne z niedociśnie-niem • terminalnie porażenie oddechu i zatrzymanie krążenia Benzodiazepiny: • niewyraźna mowa, niepokój, omamy • „spokojna śpiączka" z ośrodkowym porażeniem oddechu i zagrożeniem aspiracją (zob. także zatrucie lekami nasennymi), niedociśnienie, zwiotczenie mięśni, ataksja Rozpoznanie • wywiad, w razie potrzeby zebrany od osób postronnych • poszukać pełnych lub opróżnionych opakowań po lekach • zabezpieczyć próbki moczu, krwi, zawartości żołądka celem ostatecznego, jakościowego i ilościowego oznaczenia substancji toksycznej (w szpitalu) • reakcja na bodźce bólowe, reakcja źrenic 124 Zatrucia Zatrucia lekami psychotropowymi Patofizjologia W rezultacie szerokiego rozpowszechnienia leków psychotropowych (neuroleptyków, benzodiazepin, leków antydepresyjnych) rośnie liczba zatruć, z reguły samobójczych (jawnych lub utajonych), rzadko z powodu mimowolnego przedawkowania Często chodzi o zatrucie mieszane z nie dającym się przewidzieć interferencyjnym wpływem leków. Sposób działania i symptomatologia zależą od tego, do jakiej grupy należy dany środek. Objawy Leki neuroleptyczne: • dystonie pozapiramidowe, w wysokich dawkach czasem obraz antycholinergiczny: „dziwaczne zespoły neurologiczne" z dys-kinezą mięśni twarzy, okoruchowych, jamy ustnej (skurcze mięśni gardła), w obrębie kończyn na zmianę z porażeniami wiotkimi; dyskinezje nie zależą od dawki • ponadto: suchość w ustach, tachykardia, po większych dawkach porażenie oddechu, rozszerzenie źrenic (efekt antycholinergiczny), omamy, zatrzymanie moczu, zaburzenia rytmu serca, zatrzymanie krążenia Trójcykliczne leki antydepresyjne: • rozszerzenie źrenic, śpiączka, drżenie miokloniczne, zwiększenie drażliwości, omamy, zaburzenia rytmu serca, zwłaszcza częstoskurcz komorowy i przedsionkowy, blok przedsionko-wo-komorowy, blok odnogi (szerokość zespołów QRS koreluje z nasileniem intoksykacji) • po wysokich dawkach efekty antyadrenergiczne z niedociśnie-niem • terminalnie porażenie oddechu i zatrzymanie krążenia Benzodiazepiny: • niewyraźna mowa, niepokój, omamy • „spokojna śpiączka" z ośrodkowym porażeniem oddechu i zagrożeniem aspiracją (zob. także zatrucie lekami nasennymi), niedociśnienie, zwiotczenie mięśni, ataksja Rozpoznanie • wywiad, w razie potrzeby zebrany od osób postronnych • poszukać pełnych lub opróżnionych opakowań po lekach • zabezpieczyć próbki moczu, krwi, zawartości żołądka celem ostatecznego, jakościowego i ilościowego oznaczenia substancji toksycznej (w szpitalu) • reak,cja na bodźce bólowe, reakcja źrenic 124 Zatrucia Zatrucia lekami psychotropowymi Patofizjologia W rezultacie szerokiego rozpowszechnienia leków psychotropowych (neuroleptyków, benzodiazepin, leków antydepresyjnych) rośnie liczba zatruć, z reguły samobójczych (jawnych lub utajonych), rzadko z powodu mimowolnego przedawkowania Często chodzi o zatrucie mieszane z nie dającym się przewidzieć interferencyjnym wpływem leków. Sposób działania i symptomatologia zależą od tego, do jakiej grupy należy dany środek. Objawy Leki neuroleptyczne: • dystonie pozapiramidowe, w wysokich dawkach czasem obraz antycholinergiczny: „dziwaczne zespoły neurologiczne" z dys-kinezą mięśni twarzy, okoruchowych, jamy ustnej (skurcze mięśni gardła), w obrębie kończyn na zmianę z porażeniami wiotkimi; dyskinezje nie zależą od dawki • ponadto: suchość w ustach, tachykardia, po większych dawkach porażenie oddechu, rozszerzenie źrenic (efekt antycholinergiczny), omamy, zatrzymanie moczu, zaburzenia rytmu serca, zatrzymanie krążenia Trójcykliczne leki antydepresyjne: • rozszerzenie źrenic, śpiączka, drżenie miokloniczne, zwiększenie drażliwości, omamy, zaburzenia rytmu serca, zwłaszcza częstoskurcz komorowy i przedsionkowy, blok przedsionko-wo-komorowy, blok odnogi (szerokość zespołów QRS koreluje z nasileniem intoksykacji) • po wysokich dawkach efekty antyadrenergiczne z niedociśnie-niem • terminalnie porażenie oddechu i zatrzymanie krążenia Benzodiazepiny: • niewyraźna mowa, niepokój, omamy • „spokojna śpiączka" z ośrodkowym porażeniem oddechu i zagrożeniem aspiracją (zob. także zatrucie lekami nasennymi) niedociśnienie, zwiotczenie mięśni, ataksja Rozpoznanie • wywiad, w razie potrzeby zebrany od osób postronnych • poszukać pełnych lub opróżnionych opakowań po lekach • zabezpieczyć próbki moczu, krwi, zawartości żołądka celen ostatecznego, jakościowego i ilościowego oznaczenia substan cji toksycznej (w szpitalu) • reakcja na bodźce bólowe, reakcja źrenic 124 Zatrucia lekami psychotropowymi Zatrucia Rozpoznanie różnicowe • monitorowanie ciśnienia krwi, EKG i tętna • kontrola oddechu, aspiracja • kontrola cukru we krwi (wykluczenie hipoglikemii) • śpiączki innego pochodzenia • zaburzenia metaboliczne • stany podniecenia o innym pochodzeniu • psychozy Postępowanie Postępowanie ogólne: • w razie braku przytomności ułożyć na boku. Wstępna eliminacja trucizny przez prowokowanie wymiotów lub płukanie żołądka; u osób nieprzytomnych po wykonaniu intubacji • utrzymać drożność dróg oddechowych, w razie potrzeby odsysanie • podać tlen (4-6 l/min) • w razie potrzeby zastosować intubację i wentylację kontrolowaną • przygotować dostęp dożylny, podać wlew (np. mleczan Ringe-ra 500 ml) • w napadach drgawek pochodzenia mózgowego podać krótko działające barbiturany (np. Trapanal 200- 300 mg i.v.) • w razie potrzeby podać benzodiazepiny (wyłączając zatrucie benzodiazepinami) • prowadzić stałe monitorowanie układu oddechowego i krążenia Leczenie swoiste zatruć: • lekami neuroleptycznymi: w razie objawów pozapiramido-wych podać biperyden (np. Akineton 1-2 amp. i.v.) lub salicylan fizostygminy (np. Physostigminum salicylicum 2 mg i.v.) pod kontrolą EKG • trójcyklicznymi lekami antydepresyjnymi: w razie potrzeby podać salicylan fizostygminy 2 mg i.v., miareczkowany aż do pojawienia się ślinotoku (odtrutkąjest atropina) z monitorowaniem EKG; w migotaniu komór wykonać defibrylację i wdrożyć ostrożnie leczenie antyarytmiczne (zob. tamże) • benzodiazepinami: w razie potrzeby podać flumazenil (np. Anexate 0,1-0,2 mg/min i.v. aż do obudzenia) 125 Zatrucia Zatrucia lekami psychotropowymi Transport • z reguły przewozić w pozycji leżącej do szpitala celem dalsze- go leczenia (z możliwością dializowania), w razie potrzeby pod opieką lekarza 126 Zatrucie gazami spalinowymi Zatrucia Zatrucie drogą wziewną związkami gazowymi, wydzielanymi z palących się, tlących lub rozkładanych termicznie substancji organicznych. Z zasady trzeba się liczyć z występowaniem mieszanin toksycznych substancji chemicznych (działających drażniąco na uktad oddechowy), zazwyczaj też tlenku węgla i cyjanków (zob. tamże). Działanie gazów spalinowych zależy od głębokości penetracji w drogach oddechowych, uwarunkowanej ich rozpuszczalnością w wodzie i lipidach oraz wielkości cząsteczek gazów warunkującej możliwość przedostawania się ich do pęcherzyków płucnych. Łatwo rozpuszczalne w wodzie: osadzają się na wilgotnych błonach śluzowych górnego odcinka dróg oddechowych, wywierając lokalne działanie drażniące (np. NH3, HC1, CI2, F2). Średnio rozpuszczalne w wodzie: wnikają do oskrzeli, wywierając przede wszystkim działanie drażniące i powodując zwężenie oskrzeli (np. SO2, B2, Ch). Trudno rozpuszczalne w wodzie / łatwo rozpuszczalne w lipidach: następuje denaturacja białek w pęcherzykach płucnych, wysiękowe zapalenie oskrzelików i zapalenie pęcherzyków płucnych, zwiększają przepuszczalność ich ścian, wywołując toksyczny obrzęk płuc (okres bezobjawowy wynosi 2-24 h), hipoksję i hiperkapnię, później ARDS (np. chlorowodory, ozon, tlenki azotu). Łatwo rozpuszczalne w wodzie: • podrażnienie oczu, gardła i tchawicy • niekiedy oparzenie chemiczne • obrzęk głośni • bóle głowy, zawroty głowy, nudności Umiarkowanie rozpuszczalne w wodzie: • podrażnienie dróg do kaszlu włącznie • narastająca duszność, sinica, skurcz oskrzeli • zmącenie świadomości Trudno rozpuszczalne w wodzie/łatwo rozpuszczalne w lipidach: • narastająca niewydolność oddechowa (po okresie bezobjawo-wym) • sinica, zatrzymanie oddechu, objawy zastoju w płucach • zaburzenia rytmu serca • utrata przytomności, drgawki pochodzenia ośrodkowego 127 /A Zatrucia Zatrucie gazami spalinowymi Uwaga • możliwe jest nakładanie się objawów klinicznych (także z objawami zatrucia cyjankami i CO) Rozpoznanie • wywiad (ekspozycja na gazy spalinowe) • ustalić skład gazów spalinowych, ich stężenie i czas ekspozycji, możliwie bezpośrednie wykrycie czynnika toksycznego za pomocą wykrywacza gazów (przy współpracy ze strażą pożarną) • obraz kliniczny Postępowanie • usunąć z zadymionego pomieszczenia (przez straż pożarną wyposażoną w sprzęt ochrony narządu oddechowego) • przepłukać podrażnione błony śluzowe (oczy) wodą • zapewnić choremu odpoczynek, wyeliminować wysiłek fizyczny • podać tlen (6- 8 l/min) • w razie potrzeby wcześnie wykonać intubację dotchawiczą i zastosować wentylację mechaniczną z FiO2 1,0 i PEEP 5 cm H2O • podawać duże dawki deksametazonu w aerozolu (np. Auxilo-son, początkowo 5 rozpyleń, później 3-5 rozpyleń co 5-10 min); możliwe jest również jego podawanie po zaintubowaniu • zapewnić dostęp dożylny, podać wlew (np. mleczan Ringera 500 ml) • w razie potrzeby podać kortykosteroidy (np. Fenicort 250-1000 mg i.v.) • w razie potrzeby podać leki uspokajające (np. Relanium 5-10 mg i.v.) w razie drgawek pochodzenia ośrodkowego • w razie potrzeby podać fenoterol (np. Berotec w aerozolu) przy objawach skurczu oskrzeli teofilinę (np. Afonilum i.v.) • w razie potrzeby wdrożyć specyficzne leczenie zatrucia tlenkiem węgla bądź cyjankami (zob. tamże) Transport • staranna opieka lekarska osób narażonych na styczność z ga- zami spalinowymi, w razie potrzeby leczenie ambulatoryjne; jeśli występują objawy zatrucia, przewieźć do szpitala (ze względu na okres bezobjawowy toksycznego obrzęku płuc) • przewozić w pozycji leżącej 128 Zatrucie gazami drażniącymi Zatrucia Patofizjologia Objawy Zatrucie spowodowane wdychaniem trujących substancji chemicznych zawartych w powietrzu (terminem gazy drażniące określa się dymy, gazy, mgły, pyły) występuje w przemyśle (np. amoniak, HC1), rolnictwie (tlenki azotu) i gospodarstwie domowym (chlor w środkach czystości), ale także podczas stosowania środków owadobójczych oraz w przypadku rozszczelnienia pojemników i cystern w wyniku wypadków drogowych. Mechanizm działania uszkadzającego zależy od rodzaju substancji (zwłaszcza od rozpuszczalności w wodzie i w lipidach), dawki i czasu ekspozycji. Substancje drażniące rozpuszczalne w wodzie (amoniak, formaldehyd): osadzają się na wilgotnych powierzchniach błon śluzowych (również oczu) wywołując miejscowe objawy podrażnienia, niekiedy oparzenia chemicznego. Substancje średnio rozpuszczalne w wodzie (np. SO2): głęboka penetracja do oskrzeli i oskrzelików powodująca podrażnienie błony śluzowej i skurcz oskrzeli. Substancje łatwo rozpuszczalne w lipidach (np. tlenki azotu): uszkodzenie śródbłonka naczyń włosowatych w pęcherzykach płucnych i w podścielisku przegród pęcherzyków z śródmiąż-szowym obrzękiem okołonaczyniowym, zwiększeniem przepuszczalności ścian pęcherzyków płucnych, co prowadzi do toksycznego obrzęku płuc, uszkodzenia surfaktantu, zagęszczenia krwi. Może przy tym wystąpić zróżnicowany (od kilku minut do 24 h) bezobjawowy okres utajenia, zależny od dawki. • ogólne: ból głowy, wymioty, nudności, pieczenie za mostkiem, zapalenie tchawicy, kaszel z podrażnienia, duszność, zazwyczaj podrażnienie błon śluzowych • dalsza symptomatologia zależy od mechanizmu działania Rozpoznanie • wywiad (rodzaj substancji toksycznej, stężenie, czas ekspozycji) • symptomatologia kliniczna według tabeli (zob. Dodatek) Uwaga należy uwzględnić dane na tablicach informacyjnych pojazdów i zasady transportu materiałów niebezpiecznych podczas transportu niektórych substancji, w wyniku reakcji chemicznych mogą się pojawić związki chemiczne o odmiennych właściwościach i nieznanych następstwach ich oddziaływania 129 Zatrucia Zatrucie gazami drażniącymi Postępowanie • wdrożyć leczenie dostosowane do ciężkości zatrucia • usunąć ze strefy zagrożenia zachowując własne bezpieczeństwo, w razie potrzeby we współpracy ze strażą pożarną • przeprowadzić odkażenie przez: usunięcie odzieży, w razie potrzeby opłukanie lub obmycie skóry (unikać ryzyka wtórnego wziewania), przepłukać wodą podrażnione błony śluzowe (zwłaszcza oczu) • zapewnić choremu odpoczynek, wyeliminować wysiłek fizyczny • podać tlen (4— 6 l/min) • w razie potrzeby zaintubować poszkodowanego po podaniu środków sedatywnych i zwiotczających i rozpocząć wentylację mechaniczną z FiO2 1,0 i PEEP + 5 cm H2O • możliwie wcześnie podać deksametazon (także w razie podejrzenia) jako leczenie natychmiastowe (np. Auxiloson w aerozolu), na wstępie 3-5 rozpyleń, później w razie potrzeby powtarzanie co 3-5 minut • zapewnić dostęp dożylny, podać wlew (np. mleczan Ringera) • w ciężkich zatruciach podać kortykosteroidy (np. Fenicort 250-1000 mg i.v.) • w razie obturacji dróg oddechowych podać teofilinę (np. Afo-nilum 0,24 i.v.) • podać leki uspokajające (np. Relanium 5- 10 mg i.v.) • w razie potrzeby wdrożyć leczenie swoiste zgodnie z zaleceniami dotyczącymi substancji niebezpiecznych, które można uzyskać w komendach straży pożarnej lub ośrodkach leczenia zatruć • prowadzić stałe monitorowanie układu oddechowego i krążenia Transport • przewozić w pozycji leżącej lub półsiedzącej do szpitala celem dalszej obserwacji lub na oddział intensywnej terapii • z zasady obowiązuje obserwacja kliniczna w kierunku ekspozycji na substancję szkodliwą (zagrożenie toksycznym obrzękiem płuc po okresie bezobjawowym) 130 latrucie środkami nasennymi Zatrucia Zatrucie lekami uspokajająco-nasennymi (ogólnie określane jako środki nasenne, do których zalicza się barbiturany, kypnotica, uspokajające, psychotropowe), najczęściej w celu samobójczym, niejednokrotnie wraz z alkoholem. Rodzaj substancji, jej dawka i właściwości farmakokinetyczne oddziałując w różnych punktach uchwytu, decydują o upośledzeniu lub wyłączeniu ośrodkowych czynności mózgowych (zwłaszcza na ośrodki oddechowe, regulacji temperatury i krążenia) z zaburzeniami czuwania, niewydolnością oddechową, zaburzeniami gospodarki wodnej i elektrolitowej, zaburzeniami regulacji ciepłoty, zaburzeniami serco-wo-naczyniowymi, a w pojedynczych przypadkach z rozsianym wykrzepianiem śródnaczyniowym (karbromal) i centralnym zespołem antycholinergicznym (difenhydramina). • zespół wiodący: zaburzenia świadomości od lekkiej senności, przez zmącenie świadomości aż do utraty przytomności; wymioty, nudności, niepokój ruchowy (metakwalon), drgawki pochodzenia mózgowego, zanik odruchów obronnych • zaburzenia układu oddechowego (zazwyczaj oddech Cheyne'a i Stokesa), a nawet zatrzymanie oddechu • zaburzenia rytmu serca (zwłaszcza po karbromalu, lekach antydepresyjnych) • hipotermia • podział według stopni ciężkości (zob. Dodatek) wynika z założeń terapeutycznych • wywiad dotyczący również osób postronnych • znaleźć i zabezpieczyć listy pożegnalne, leki i opakowania po lekach (np. w ubikacji, pojemniku na odpadki, pokoju jadalnym, łazience) • natychmiast zabezpieczyć próbki wymiocin, moczu, krwi • symptomatologia kliniczna • oznaczyć stężenie cukru we krwi (celem wykluczenia hipogli-kemii) • EKG (celem wykluczenia zaburzeń rytmu serca) • potwierdzić ostatecznie rozpoznanie przez przeprowadzenie analizy chemicznej trucizny w szpitalu 131 Zatrucia Zatrucie środkami nasennymi Rozpoznanie • krwotoki śródczaszkowe różnicowe • urazy czaszkowo-mózgowe • infekcje mózgowe • zaburzenia metaboliczne (hipoglikemia) Postępowanie • w każdym przypadku leczenie dostosować do stopnia zatrucia (zob. Dodatek) • gdy pacjent jest nieprzytomny, ułożyć na boku • podać tlen (4- 6 l/min) • w II stopniu zatrucia zastosować oddech wspomagany • od III stopnia zatrucia wykonać intubację dotchawiczą i rozpocząć oddech kontrolowany z FiCh 1,0 • przygotować 1-2 pewne dostępy dożylne o szerokim świetle • podać wlew (np. mleczan Ringera 500 ml od II-III stopnia zatrucia) • w razie potrzeby uzupełnić objętość płynów śródnaczynio-wych (np. HAES 6% 500 ml) • w razie potrzeby sprowokować wymioty i przeprowadzić płukanie żołądka (eliminacja trucizny) oraz podać węgiel leczniczy (0,5-1,0 g/kg m.c.) • podać katecholaminę w dawkach średnich (w zatruciach III-IV stopnia np. dopamina 6 Hg/kg m.c./min i.v.) i dużych dawkach (zatrucie V stopnia np. dopamina 8-12 Hg/kg m.c./min i.v.) za pomocą pompy infuzyjnej (zob. Dodatek) • w razie potrzeby podać leki adrenergiczne w dużych dawkach (np. Adrenalinum 1 mg i.v., w zatruciach od V stopnia powtarzane co ok. 3- 5 min) • w razie zatrzymania krążenia przeprowadzić resuscytację krą-żeniowo-oddechową (hipotermia powodując spowolnienie metabolizmu zwiększa szansę reanimacji również po dłuższym czasie) • prowadzić stałe monitorowanie układu oddechowego i krążenia (EKG, pulsoksymetria) • w razie uzasadnionego podejrzenia, że nastąpiło zatrucie ben-zodiazepiną, można podać jej antagonistę, tzn. flumazenil (Anexate 0,1-0,2 mg/min i.v.) Transport z reguły przewieźć do szpitala, także wtedy, gdy chory reaguje na bodźce (mogą się nasilać zmiany) 132 atrucie środkami nasennymi Zatrucia • niekiedy występuje niebezpieczeństwo ponownej próby samobójstwa • w zatruciach I i II stopnia przewozić w pozycji leżącej na boku • w razie potrzeby kontynuować resuscytację sercowo-oddecho-wą, aż do przekazania chorego na oddział intensywnej terapii 133 J Zatrucia Oparzenia chemiczne Patofizjologia Uszkodzenia struktury komórkowej i tkankowej skóry i błon śluzowych zwłaszcza jamy ustnej, gardła, przełyku i żołądka przez kontakt (i/albo przyjęcie) kwasów lub zasad, zazwyczaj po wypiciu przypadkowo (nieprawidłowe oznakowanie), albo w celach samobójczych. Zasady powodują wnikającą głęboko (niebezpieczną) martwicę roz-pływną, kwasy zaś zazwyczaj powierzchowną martwicę skrzepową. Dodatkowym zagrożeniem jest upośledzenie oddychania w następstwie uszkodzenia wchodu krtani i górnego odcinka dróg oddechowych (wskutek działania wziewnych par) i perforacja ściany żołądka. Objawy • zależą od rodzaju, stężenia, ilości i czasu ekspozycji substancji powodującej oparzenie • piekące bóle w jamie ustnej, klatce piersiowej i brzuchu • widoczne ślady oparzeń w jamie ustnej i gardle, niekiedy na skórze, częściowo z nalotem • zaburzenia połykania, ślinotok • w ciężkich przypadkach bladość", sinica, poty • objawy wstrząsu z tachykardią, spadkiem ciśnienia krwi • niekiedy narastająca duszność z świstem podczas wdechu i wydechu (obrzęk głośni?) • narastające zaburzenie świadomości, aż do utraty przytomności Rozpoznanie • wywiad (udokumentowany czas działania i rodzaj czynnika szkodliwego) • możliwie dokładne ustalenie rodzaju i zabezpieczenie czynnika szkodliwego • typowa symptomatologia kliniczna Postępowanie 134 Postępowanie ogólne: • usunąć skażoną odzież używając rękawic ochronnych, natychmiast dokładnie przemyć skórę i spojówki dużą ilością wody • oparzenia jamy ustnej: u osób z zachowaną świadomością zalecić wypijanie dużych ilości płynów celem rozcieńczenia przyjętych substancji • nie prowokować wymiotów (niebezpieczeństwo ponownego oparzenia przez refluks) • nie stosować neutralizacji (mlekiem itp.) • nie przeprowadzać płukania żołądka bądź zgłębnikowania przed przyjęciem do szpitala (zagrożenie przebiciem) Oparzenia chemiczne ¦ Zatrucia Postępowanie swoiste: • założyć jałowy opatrunek na rany oparzeniowe • przygotować 1-2 dostępy dożylne • uzupełnić objętość płynów śródnaczyniowych (np. mleczan Ringera 500- 1000 ml lub HAES 6% 500 ml) • w razie potrzeby podać leki uspokajające (np. Relanium 5-10 mg i.v.) i przeciwbólowe (dostosowane do stopnia zatrucia) • podać tlen (4- 6 l/min) • w razie narastania duszności i świstu oddechowego zaintubo-wać w znieczuleniu ogólnym (dożylnym) oraz zastosować oddychanie wspomagane lub kontrolowane • podać kortykosteroidy (np. Auxiloson w aerozolu lub np. Fe-nicort 500- 1000 mg i.v.) • prowadzić stałe monitorowanie rransport natychmiast przewieźć w pozycji leżącej pod opieką lekarza do szpitala na oddział intensywnej terapii w celu natychmiastowego wykonania endoskopii w porozumieniu ze szpitalem zgłosić zgodnie z obowiązującymi przepisami 135 Zatrucia Zatrucie cyjankami Patofizjologia Bardzo toksyczny kwas cyjanowodorowy (dawka śmiertelna wynosi 50-100 mg) dostaje się do organizmu w formie aerozolu albo doustnie z uwolnieniem jonu cyjankowego w kwaśnym środowisku żołądka. Zatrucia występują przypadkowo, np. przez wdychanie gazów spalinowych, m.in. przy spalaniu tworzyw sztucznych lub oparów kwasu cyjanowodorowego w galwanizerniach, rzadko przez spożycie gorzkich migdałów (zwłaszcza dzieci), albo też w celach samobójczych, np. przez spożycie soli cyjanku (zazwyczaj pracownicy laboratoriów chemicznych) albo nitroprusydku sodu (personel szpitalny). Ze względu na wysokie powinowactwo jonu cyjankowego ze związkami hemu, zatrucia wziewne często po kilku minutach, zaś zatrucia doustne zazwyczaj po niewielu godzinach prowadzą, przez zablokowanie oksy-dazy cytochromowej i w konsekwencji zablokowanie zużywania tlenu w tkankach, do zahamowania oddychania komórkowego, porażenia oddechu, zatrzymania krążenia i zgonu. Objawy • początkowo: podrażnienie błon śluzowych, drapanie w gardle, pieczenie języka, zapalenie spojówek; stany pobudzenia, kołatanie serca; jasnoczerwone zabarwienie skóry; bóle głowy; rozszerzenie źrenic • później: duszność, lęk przed uduszeniem się, przyspieszony oddech; stenokardia, tachykardia; zaburzenia świadomości, utrata przytomności; drgawki toniczno-kloniczne; szare zabarwienie skóry twarzy; porażenie oddechu Rozpoznanie • wstępne rozpoznanie możliwe jest na podstawie wywiadu, sytuacji i objawów klinicznych • objaw wiodący: zapach gorzkich migdałów w wydychanym powietrzu (nie wszyscy go wyczuwają) • niezbędne jest natychmiastowe bezpośrednie ustalenie trucizny wykrywaczem gazów (odessanie powietrza wydechowego za pomocą pompy balonowej wykrywacza gazów) Postępowanie 136 Postępowanie ogólne: • usunąć chorego ze strefy zagrożenia, niekiedy przez ratowników, straż pożarną dysponujących sprzętem ochrony układu oddechowego • chorego nieprzytomnego ułożyć w pozycji leżącej na boku Zatruci* cyjankami Zatrucia • możliwie szybko ustalić rodzaj trucizny • w razie potrzeby wywołać wymioty • podać tlen, w razie potrzeby zaintubować i zastosować wentylację mechaniczną • przygotować 1-2 pewne dostępy dożylne • podać wlew (np. mleczan Ringera 500 ml) Bezzwłocznie zastosować odtrutki: • w razie podejrzenia (bez śpiączki): podać tiosiarczan sodu (10% roztwór do 10 ml), będący substratem endogennego antidotum; nie jest szkodliwy, dlatego powinno się go stosować również w przypadku jedynie podejrzenia. Dawkowanie: 5-10 g co 10 min (5-10 amp i.v.) albo w postaci długotrwałego wlewu • w razie ustalenia rodzaju trucizny wdrożyć leczenie dwukierunkowe: podać 4-dwumetyloaminofenol (DMAP), substancję powodującą powstawanie methemoglobiny, tzn. przekształcanie Hb w MetHb (ok. 30%), która wskutek większego powinowactwa jonu cyjankowego do trójwartościowego żelaza wiąże jon cyjankowy. W wyniku tej reakcji powstaje cyjano-methemoglobina, która odblokowuje oksydazę cytochromową, zahamowaną przez jony cyjankowe. Następuje powolne endogenne odtrucie i wydalanie substancji toksycznej z moczem. Dawkowanie: 3—4 mg/kg m.c. i.v. (1 amp. DMAP 5% roztwór w 5 ml = 250 mg); ponadto tiosiarczan sodu w dawkach podanych wyżej • w ciężkich przypadkach zatrucia można podać wersenian ko-baltawy 300-600 mg (tworzy połączenie kompleksowe z cyjankami; np. Kelocyanor i.v.) • zwiększyć diurezę przez podanie furosemidu (20-40 mg i.v.) • w razie potrzeby przeprowadzić płukanie żołądka • prowadzić stałe monitorowanie układu oddechowego i krążenia • przewieźć do szpitala celem dalszego intensywnego leczenia pod opieką lekarza • w porozumieniu ze szpitalem zgłosić zgodnie z obowiązującymi przepisami 137 I Pediatria Nagłe przypadki pediatryczne Pediatria Obturacja dolnych dróg oddechowych, zapalenie oskrzelików, astma oskrzelowa w wieku dziecięcym Patofizjologia Zapalne zwężenie dolnych dróg oddechowych, spowodowane obrzękiem, gęstym ciągliwym śluzem i częściowo także skurczem warstwy mięśniowej oskrzeli w przebiegu obturacyjnego zapalenia oskrzeli i astmy oskrzelowej. W zapaleniu oskrzelików u niemowląt do ok. 6 mieś. zwężenie nasilają dodatkowo masy zniszczonych komórek. Przyczyną zapalenia oskrzelików są infekcje wirusowe (głównie wirusy RS). Zagrożenie życia występuje przede wszystkim w przypadku tzw. cichych obturacji i skłonności do ciężkich bezdechów. Obturacyjne zapalenie oskrzelików u starszych niemowląt rzadko stanowi bezpośrednie zagrożenie życia, stan astmatyczny u dzieci starszych jest natomiast zagrożeniem życia. Objawy • przypieszenie oddechów, duszność • wydłużony wydech, świst wydechowy • u starszych dzieci udział dodatkowych mięśni oddechowych, u niemowląt i dzieci młodszych raczej zaciąganie przestrzeni międzyżebrowych i wcięcia nadmostkowego, skłonność do hipowentylacji • niepokój, strach, w bardziej zaawansowanym stadium apatia Rozpoznanie • wywiad, różnicować z aspiracją ciała obcego • dotychczasowo przyjmowane leki • osłuchiwanie, tętno, wysycenie tlenem Uwaga • przy głośnym świście wydechowym przeważnie małe zagroże- nie, ponieważ wentylacja ograniczona jest tylko częściowo; w przypadku cichej obturacji, przy braku szmerów oddechowych, występuje ostre zagrożenie życia. Postępowanie • ułożyć w pozycji półsiedzącej lub leżącej z uniesionym tułowiem • podawać tlen • podać p*2-mimetyki w aerozolu u dzieci starszych (np. Berotec 1-2 wziewy), u nie współpracujących terbutalinę 0,005-0,01 mg/kg m.c. podskórnie (np. Bricanyl 1 ml = 0,5 mg) lub adrenalinę 0,01-0,02 mg/kg m.c. (np. Adrenalinum 1 ml 140 Pediatria Obturacja dolnych dróg oddechowych, zapalenie oskrzelików, astma oskrzelowa w wieku dziecięcym Patofizjologia Zapalne zwężenie dolnych dróg oddechowych, spowodowane obrzękiem, gęstym ciągliwym śluzem i częściowo także skurczem warstwy mięśniowej oskrzeli w przebiegu obturacyjnego zapalenia oskrzeli i astmy oskrzelowej. W zapaleniu oskrzelików u niemowląt do ok. 6 mieś. zwężenie nasilają dodatkowo masy zniszczonych komórek. Przyczyną zapalenia oskrzelików są infekcje wirusowe (głównie wirusy RS). Zagrożenie życia występuje przede wszystkim w przypadku tzw. cichych obturacji i skłonności do ciężkich bezdechów. Obturacyjne zapalenie oskrzelików u starszych niemowląt rzadko stanowi bezpośrednie zagrożenie życia, stan astmatyczny u dzieci starszych jest natomiast zagrożeniem życia. Objawy • przypieszenie oddechów, duszność • wydłużony wydech, świst wydechowy • u starszych dzieci udział dodatkowych mięśni oddechowych, u niemowląt i dzieci młodszych raczej zaciąganie przestrzeni międzyżebrowych i wcięcia nadmostkowego, skłonność do hipo wentylacji • niepokój, strach, w bardziej zaawansowanym stadium apatia mm) Rozpoznanie • wywiad, różnicować z aspiracją ciała obcego ¦ • dotychczasowo przyjmowane leki • osłuchiwanie, tętno, wysycenie tlenem Uwaga • przy głośnym świście wydechowym przeważnie małe zagroże- nie, ponieważ wentylacja ograniczona jest tylko częściowo; w przypadku cichej obturacji, przy braku szmerów oddechowych, występuje ostre zagrożenie życia. Postępowanie ułożyć w pozycji półsiedzącej lub leżącej z uniesionym tułowiem podawać tlen podać P2-mimetyki w aerozolu u dzieci starszych (np. Berotec 1-2 wziewy), u nie współpracujących terbutalinę 0,005-0,01 mg/kg m.c. podskórnie (np. Bricanyl 1 ml = 0,5 mg) lub adrenalinę 0,01-0,02 mg/kg m.c. (np. Adrenalinum 1 ml 140 Obturacja dolnych dróg oddechowych, zapalenie Pediatria oskrzelików, astma oskrzelowa w wieku dziecięcym = 1 mg); podać glikokortykosteroidy (np. Rectodelt - czopki 100 mg lub Fenicort 5 mg/kg m.c. i.v.), w przypadku zapalenia oskrzelików mogą być nieskuteczne; podać teofilinę (np. Bronchopart) bolus 5-6 mg/kg m.c. i.v., następnie dawkę podtrzymującą do 1 mg/kg m.c./godz. we wlewie ciągłym; • w niewydolności oddechowej, wyczerpaniu, sinicy mimo podawania tlenu, zaburzeniach świadomości lub spadku ciśnienia tętniczego krwi zaintubować w krótkotrwałym znieczuleniu (np. Dormicum 0,2 mg/kg m.c. i.v., Ketanest 2-5 mg/kg m.c. i.v.) i zastosować wentylację mechaniczną Transport • przewozić w pozycji półsiedzącej, niemowlęta na leżąco z uniesionym tułowiem • w przypadku zapalenia oskrzelików i stanu astmatycznego zawsze przewozić do szpitala karetką R, pod opieką lekarza 141 Pediatria Ostre zapalenie nagłośni Patofizjologia Zagrażające życiu (śmiertelność do 50%) miejscowe zakażenie bakteryjne (najczęściej Haemophilus influenzae) z masywnym obrzękiem nagłośni (ropowica), który może doprowadzić do nagłej niedrożności dróg oddechowych. Przestrzeń podgłośniowa nie jest zajęta. Najczęściej występuje u dzieci młodszych, najczęściej w 3—4 r.ż. Początek objawów następuje przeważnie w ciągu 1-2 h po zakażeniu. Objawy ciężki stan ogólny zwracający uwagę duży spokój dziecka, aż do apatii wysoka gorączka ból gardła promieniujący do uszu utrudnione połykanie wzmożone wydzielanie śliny gruby, ale nie ochrypły głos przyjmowanie pozycji siedzącej z pochyleniem do przodu nagła duszność, przeważnie z nasilającym się niskim szorstkim burczącym świstem wdechowym krtaniowy „szczekający" kaszel nie występuje gardło wypełnione śluzem widoczna jasnoczerwona lub obrzęknięta nagłośnia wielkości wiśni Rozpoznanie • wywiad i typowy obraz kliniczny Uwaga • przy nawet niewielkim stopniu prawdopodobieństwa ostrego zapalenia nagłośni należy zrezygnować z badania gardła, ponieważ istnieje niebezpieczeństwo odruchowego zatrzymania krążenia i oddechu oraz masywnego nasilenia obrzęku Rozpoznanie różnicowe zespół krupu aspiracja ciała obcego Postępowanie postępować spokojnie, w sposób zrównoważony unikać bodźców rozdrażniających dziecko pozycja siedząca podać tlen (4-6 l/min), w razie potrzeby przez cewnik donc- sowy 142 Ostre zapalenie nagłośni Pediatria • w razie potrzeby zastosować oddech wspomagany (w celu uniknięcia ostrej duszności przeważnie wystarcza sztuczna wentylacja pod zwiększonym ciśnieniem z niską częstotliwością) • przygotować dostęp dożylny • podać wlew (np. Paed. III 250 ml) i leki przeciwbólowe i.v. • utrzymywać stan gotowości do intubacji; zaintubować wyłącznie w przypadkach skrajnie ciężkich (powinna być przeprowadzana tylko przez doświadczonych lekarzy, ponieważ nie można przewidzieć nietypowych odchyleń anatomicznych krtani i komplikacji); w ostateczności wykonać tracheotomię, a w przypadku zatrzymania oddechu lub niemożności zaintubowania konikotomię Transport • natychmiast przewieźć dziecko w pozycji siedzącej do szpita- la, wyłącznie pod opieką lekarza, po wcześniejszym powiadomieniu szpitala • utrzymywać stan gotowości do zaintubowania i wprowadzenia oddechu wspomaganego, gdyż stan może się pogorszyć w bardzo krótkim czasie 143 Pediatria Zespół nagłej śmierci niemowlęcia Patofizjologia Nagły zgon niemowlęcia z nieznanych przyczyn i nie wyjaśniony badaniem pośmiertnym. • częstość występowania wynosi l-2%o, najczęściej w 2-4 mieś. życia, częściej dotyczy chłopców oraz dzieci, których rodzeństwo zmarło w podobnych okolicznościach • zdarzenie następuje zawsze podczas snu; szansę przeżycia ma niemowlę tylko wtedy, gdy krewni przypadkowo zauważą „wypadek śmierci" i natychmiast podejmą akcję reanimacyjną (tzw. odratowanie z nagłej śmierci - near missed sudden infant death). Objawy • zatrzymanie oddechu lub zatrzymanie oddechu i krążenia pod- czas snu Rozpoznanie • brak oddechu • wywiad dotyczący przebiegu zdarzeń i zabiegów poprzedzających Rozpoznanie • wszystkie nie wyjaśnione przypadki zgonów u niemowląt, różnicowe przede wszystkim, gdy nie powinny zdarzyć się podczas snu: • zespół dziecka maltretowanego (krwawienia wewnątrzczasz-kowe, urazy mechaniczne) • posocznica z zapaleniem opon mózgowych • wrodzone wady serca i zaburzenia przewodzenia • zaburzenia przemiany materii i inne W tych przypadkach resuscytacja krążeniowo-oddechowa częściej jest skuteczna. Postępowanie > zastosować resuscytację krążeniowo-oddechową (zob. Dodatek); tolerancja hipoksji tkankowej u dzieci jest ogólnie lepsza niż u dorosłych, usprawiedliwione jest przerwanie akcji ratunkowej, jeśli po ok. 30 (- 60) min brak efektów, niemożliwe jest bowiem wyprowadzenie z głębokiej hipotermii (jak np. w przypadku utonięcia w zimnej porze roku) i sekcja zwłok (zob. Dodatek) nie wyjaśnia przyczyny zgonu; dochodzenie policyjne nie stwierdza winy rodziców i zwalnia ich od podejrzeń o przestępstwo 144 Zespół nagłej śmierci niemowlęcia Pediatria • po skutecznej resuscytacji krążeniowo-oddechowej, także u niemowląt, w celu ustabilizowania układu krążenia, uzupełnić płyny śródnaczyniowe (np. 10-20 ml/kg m.c. roztworu Ringera lub roztworu Ringera zbuforowanego mleczanem w postaci bolusa, następnie dawkę podtrzymującą 20 ml/kg m.c./godz.) oraz podać dobutaminę 5- 20 Hg/kg m.c/min lub adrenalinę 0,l-4|ig/kg m.c/min pompą infuzyjną 145 .& Pediatria Napady drgawkowe u dzieci Patofizjologia Przyczyną często występujących napadów drgawkowych w wieku dziecięcym mogą być urazy i schorzenia o.u.n. (drgawki te towarzyszą zapaleniu opon mózgowych i zapaleniu mózgu), zaburzenia przemiany materii (hipoglikemia, hipokalcemia) tub choroby mózgu przebiegające z napadami drgawkowymi. Najczęściej są to drgawki gorączkowe i w przebiegu chorób zakaźnych (np. odrą, gorączka trzydniowa, zapalenie uszu, zapalenie górnych dróg oddechowych oraz drgawki poszczepienne). Występują one przeważnie między 6 mieś. a 5 r.ż. Ok. 4% w tej grupie wiekowej stanowią drgawki gorączkowe, które dwukrotnie częściej występują u chłopców. 50% drgawek gorączkowych występuje jednorazowo, w 45% możliwe są nawroty. Drgawki gorączkowe indukowane są nagłym wzrostem gorączki, rzadziej spadkiem gorączki. Powstają po przekroczeniu progu pobudliwości drgawkowej mózgu wskutek uwarunkowanej zakażeniem reakcji naczyniowej z obrzękiem mózgu i przekrwieniem. We wszystkich przypadkach możliwe jest przejście w stan drgawkowy (jeśli trwają > 15 min) lub nawracające w krótkim czasie napady drgawkowe, z niebezpieczeństwem zaburzeń oddychania, zaaspirowania, hipoksji i obrzęku mózgu. Objawy • utrata przytomności, nagły upadek, przygryzienie języka, od- danie moczu i kału • napady ogniskowe lub uogólnione toniczno-kloniczne, rzadko postacie wyłącznie toniczne • czas trwania 5-15 min • przeważnie ponapadowy sen • po przejściu w stan drgawkowy - nasilająca się sinica • w przypadku zapalenia opon mózgowych lub zapalenia mózgu mogą wystąpić objawy podrażnienia opon mózgowych (sztywność karku) Rozpoznanie • wywiad (wcześniejsze uszkodzenia mózgu, obciążający wywiad rodzinny, urazy, zakażenia; ponieważ lekarz z reguły nie jest świadkiem napadu, należy dokładnie opisać jego przebieg) • badanie źrenic • stężenie cukru we krwi (wykluczenie hipoglikemii) • wykluczenie możliwości wtórnych urazów 146 Napady drgawkowe u dzieci Pediatria Jeśli nie stwierdzono żadnej choroby mózgu przebiegającej z napadami drgawkowymi, po każdym napadzie drgawkowym dziecko powinno być skierowane do przebadania i rozpoznania różnicowego w warunkach klinicznych Postępowanie • podczas napadu: chronić przed urazami, po napadzie: ułożyć na boku w pozycji bezpiecznej • próbować szybkiego przerwania napadu lekami przeciwdrga-wkowymi doodbytniczo (np. diazepam [Desitin Rektiolen, 5/10 mg], w dawkach: niemowlęta 5 mg, dzieci starsze 10 mg), także profilaktycznie podczas transportu • podać dożylnie: np. Clonazepamum (przy pewnym dostępie dożylnym) 0,5-2 mg; dzieci szkolne do 3 mg lub Relanium 5-10 mg, w napadach tonicznych barbiturany, np. Thiopental • podać tlen (2-4 I/min) • w ciężkich przypadkach i w stanie drgawkowym po bezskutecznym kilkukrotnym dożylnym podawaniu środków przeciw-drgawkowych wprowadzić krótkotrwałe znieczulenie (np. Trapanal 3-4 mg/kg m.c. i.v.) z intubacją i oddechem kontrolowanym FiCh 1,0 • prowadzić stałe monitorowanie układu krążenia, możliwie stałą pulsoksymetrię • w drgawkach gorączkowych zastosować zimne okłady, czopki przeciwgorączkowe (np. paracetamol) Uwaga napad drgawkowy i kumulacja leków przeciwdrgawkowych mogą prowadzić do depresji oddechowej Transport • przy pierwszym napadzie drgawkowym przewieźć pod opieką lekarza do szpitala pediatrycznego dysponującego możliwością intubacji i oddechu kontrolowanego 147 Pediatria zespół krupu Patofizjologia Ciężka duszność wdechowa u małych dzieci (90% < 6 r.ż.) najczęściej w 2-3 r.ż., częściej dotyczy chłopców. Możliwe są następujące przyczyny: zakażenia wirusowe (krup infekcyjny - podgłośniowe zwężające zapalenie krtani i tchawicy) z podgłośniowym obrzękiem błony śluzowej tchawicy i objawami zakażenia, rozwija się w ciągu kilku godzin, pogorszenie wieczorem; zespół krupu rzekomego {spasmodic croup), obecność szkodliwych substancji w powietrzu, wilgotne chłodne powietrze, przeważnie bez zakażenia, rozwija się w ciągu kilku minut do kilku godzin; błonica (prawdziwy krup błoniczy), bardzo rzadko z upośledzeniem oddychania wskutek powiększenia migdałków podniebien-nych i nalotów błoniczych. Objawy Rozpoznanie Ze względów terapeutycznych rozróżnia się cztery stopnie ciężkości objawów: • stadium 1: chrypa, „szczekający" kaszel, w stanach niepokoju świst wdechowy • stadium 2: świst wdechowy, spoczynkowe zaciąganie wcięcia nadmostkowego • stadium 3: świst spoczynkowy, zaciąganie przestrzeni międzyżebrowych, duszność, niepokój, bladość, tachykardia • stadium 4: świst, bardzo masywne zaciąganie, sinica, niebezpieczeństwo uduszenia się, bladość, słabo wypełnione przyspieszone tętno, zaburzenia świadomości • niekiedy także towarzysząca gorączka, zaczerwienione gardło, bezgłos • przeważnie niewielkie pogorszenie samopoczucia typowy obraz kliniczny wywiad (rozwój objawów w godzinach wieczornych) Rozpoznanie • obturacyjne zapalenie oskrzeli różnicowe • aspiracja ciała obcego • toksyczno-alergiczny obrzęk błony śluzowej • wady tchawicy 148 Zespół krupu Pediatria Uwaga nie mylić z ostrym zapaleniem nagłośni . stadium 1-2: • zapewnić dziecku spokój, wietrzyć pomieszczenie, nawilżać powietrze • podać środki uspokajające (diazepam, np. Desitin - Rektiole 5- 10 mg) • w stadium 2 podać kortykosteroidy (np. Rectodelt - czopki 30, 50, 100 mg); skuteczność w krupie pochodzenia zakaźnego jest kontrowersyjna stadium 3: • podać tlen (2-4 l/min) • podać adrenalinę w aerozolu (np. Micronefrin, Adrenalin Me-di-Haler) • zastosować oddychanie przez maskę stadium 4: • przeprowadzić intubację i oddech kontrolowany, w miarę możliwości przez osobę doświadczoną na oddziale intensywnej terapii • w ostateczności zastosować tracheotomię Transport • w stadium 1 i 2 powinno wystarczyć leczenie ambulatoryjne • w stadium 3 i 4 z reguły przewieźć do szpitala pediatrycznego po wcześniejszym powiadomieniu • przewozić pod opieką lekarza 149 Pediatria Wstrząs u dzieci Patofizjologia Zaopatrzenie tkanek w tlen nie jest wystarczające, ponieważ zmniejszony jest przepływ krwi. • najczęstszymi przyczynami u dzieci są hipowolemia, posocznica, rzadziej reakcja anafiiaktyczna lub schorzenia układu krążenia • u niemowląt i małych dzieci następuje szczególnie szybkie przejście wstrząsu wyrównanego w niewyrównany, ponieważ rezerwy sercowe, objętość wyrzutowa i częstość akcji serca, ze względu na wysokie obciążenie spoczynkowe, są niewystarczające, a początkowe objawy często są nie zauważane. Objawy • bladoszare zabarwienie skóry, marmurkowata, zimna skóra • wydłużona rekapilaryzacja (2- 3 s) • przyspieszona akcja serca • stękający lub pogłębiony oddech ¦ .'..v • początkowo strach, niepokój, później apatia, aż do śpiączki Rozpoznanie • wywiad • objawy wstrząsu • w rozpoznaniu różnicowym wstrząsu kardiogennego: wypełnienie żył szyjnych Uwaga • możliwość przeoczenia hipowolemii u dzieci otyłych oraz utraty płynów śródnaczyniowych do tzw. trzeciej przestrzeni (np. do jelita, także bez biegunki) Rozpoznanie różnicowe w zakażeniach wraz z narastaniem gorączki następuje początkowa centralizacja krążenia, chłodne kończyny Postępowanie 150 i podawać tlen, wykonać intubację i rozpocząć wentylację mechaniczną ' zatamować krwawienia ' przygotować dostęp dożylny do żyły obwodowej lub v. jugu-laris extema (punkcja w niskim ułożeniu górnej części tułowia), w ostateczności we wstrząsie zdekompensowanym wykonać wkłucie do jamy szpikowej (specjalną igłą) Wstrząs u dzieci Pediatria • w hipowolemii, posocznicy: przed hospitalizacją podać płyny śródnaczyniowe, początkowo w formie bolusa np. HAES 6— 10% 10 m/kg m.c. lub roztwór Ringera 20 ml/kg m.c, następnie roztwór Ringera ok. 20 ml/kg m.c./h • u niemowląt: podać wlew pompą infuzyjną (pompa z systemem trójkanalowym jest pewniejsza niż wlew kroplowy) • w posocznicy oraz anafiiaksji ze znacznym rozszerzeniem naczyń obwodowych: dodatkowo podać epinefrynę (np. Adrena-linum 3 amp. po 1 mg w 50 ml NaCl, 0,1-2 ml/kg m.c./h = ok. 0,1-2 ng/kg m.c./h) • wstrząs kardiogenny Transport • przewieźć pod opieką lekarza do szpitala pediatrycznego na oddział intensywnej terapii • chronić przed wyziębieniem • uprzednio powiadomić szpital 151 Neurologia Nagłe przypadki neurologiczne ¦4 Neurologia Udar mózgu Patofizjologia Jest to ostre zaburzenie krążenia mózgowego będące następstwem niedokrwienia (ischemii) (70-80%), samoistnego we-wnątrzmózgowego krwawienia (15-20%) lub krwawienia podpajęczynówkowego (2-5%). Najczęstszymi postaciami klinicznymi udaru mózgu są: przemijający atak niedokrwienny (TIA - objawy ustępują w ciągu 25 h), postępujący, odwracalny deficyt neurologiczny (PRINT) lub postać kompletnego, częściowo nieodwracalnego zawału mózgu. Podczas zmniejszenia perfuzji mózgu, jego niedotlenienia (hipoksji) oraz następowej reperfuzji dochodzi do naczyniopochodnego, początkowo ogniskowego obrzęku mózgu, kwasicy tkankowej oraz zwiększonego napływu jonów wapnia, które nasilają uszkodzenia wywołane niedokrwieniem. Niedotlenienie (hipoksja) oraz wzrost ciśnienia parcjalnego dwutlenku węgla (hiperkapnia) pogarszają rokowanie. Objawy • bóle głowy • nudności, wymioty • zaburzenia mowy, z afazją motoryczną włącznie • zaburzenia widzenia • zaburzenia skojarzenia ruchu gałek ocznych (deviańon conju-gee) • zaburzenia świadomości aż do utraty przytomności • neurologiczne objawy ogniskowe z przemijającymi lub utrzymującymi się niedowładami, zaburzeniami: czucia, równowagi, ruchu i koordynacji, aż do wystąpienia niedowładu połowiczego włącznie • możliwe objawy podrażnienia opon mózgowych (meningis-mus) • nietrzymanie moczu i kału • możliwe współwystępowanie objawów neurologicznych z zaburzeniami rytmu serca oraz nadciśnieniem Rozpoznanie • wywiad (występowanie w przeszłości ataków niedokrwiennych [TIA], czynniki ryzyka, np. miażdżyca tętnic) • objawy kliniczne • w miarę możliwości zróżnicować udar niedokrwienny z krwawieniem wewnątrzmózgowym (SAB - krwawieniem podpa-jęczynówkowym); 154 Udar mózgu Neurologia Rozpoznanie różnicowe • udar niedokrwienny - przytomność zachowana lub zaburzenia świadomości, brak objawów podrażnienia opon, w wywiadzie ataki TIA, wystąpienie udaru w nocy, możliwa całkowita aryt-mia pracy serca • krwawienie wewnątrzmózgowe: początkowo utrata przytomności, ostro rozwijający się zespól objawów neurologicznych, u chorych z nadciśnieniem ból głowy, objawy podrażnienia opon (meningismus), najczęściej w związku z wysiłkiem fizycznym • należy wykluczyć hipoglikemię • guz, nowotwór • ropień mózgu • zapalenie opon mózgowych oraz zapalenie opon mózgowych i mózgu (meningitis, meningoencephalitis) • zatrucie • zaburzenia przemiany materii (głównie hipoglikemia) Postępowanie Z uwagi na szansę przeżycia, jak i możliwości zmniejszenia rozmiarów deficytu neurologicznego wskazane jest jak najwcześniejsze rozpoczęcie leczenia • ułożyć w pozycji leżącej z uniesionym (do 30°) tułowiem, chorego nieprzytomnego na boku • podać tlen (6- 8 l/min) • u chorych w stanie śpiączki - wykonać intubację; premedyko-wać midazolamem (np. Dormicum 0,1-0,2 mg/kg m.c. i.v.); zastosować wentylację mechaniczną z FiO2 1,0 i umiarkowaną hiperwentylację • zapewnić dostęp dożylny; podać wlew elektrolitów (np. mleczan Ringera 500 ml) • dla poprawy perfuzji tkanek, przy prawidłowym ciśnieniu tętniczym krwi przetaczać roztwór 500 ml 6% HAES • przy ciśnieniu skurczowym powyżej 200 mm Hg lub ciśnieniu rozkurczowym powyżej 110 mm Hg wskazane jest powolne obniżanie ciśnienia o 20% w stosunku do wartości wyjściowej nifedypiną (np. Adalat w kapsułkach po 10 mg), nitrendypiną (Bayotensin 1 fiolka) lub urapidylem (np. Ebranul, 25-50 mg i.v.) • przy hipotonii lub odwodnieniu uzupełnić płyny śródnaczy- 155 Neurologia Udar mózgu • przy obniżonym ciśnieniu tętniczym podać katecholaminy (np. dopaminę 4— 6ng/kg m.c/min, i.v.) • w razie potrzeby założyć sondę żołądkową, po uprzednim podaniu środków uspokajających • w razie potrzeby wyrównać zaburzenia rytmu serca • podczas leczenia ambulatoryjnego nie podawać środków os-motycznie czynnych (sorbitol, mannitol), kortyzonu i barbituranów jako osłony dla mózgu Uwaga • przy zbyt szybkim obniżaniu ciśnienia tętniczego krwi zwię- ksza się ryzyko wystąpienia obrzęku mózgu • nie podawać HAES przy niewydolności płucnej lub krążeniowej • nie podawać roztworów glukozy (pogarsza rokowanie) Transport • leczenie środkami koagulolitycznymi w celu ograniczenia za- wału jest skuteczne tylko w pierwszych godzinach i powinno być prowadzone wyłącznie na oddziale intensywnej terapii • przewozić pod opieką lekarza, w zależności od ciężkości stanu chorego, do szpitala wyposażonego w tomograf komputerowy oraz w miarę możności dysponującego warunkami do interwencji neurochirurgicznej 156 Zespoły majaczeniowe (delirium) Neurologia Ostro przebiegające zespoły neurologiczno-psychiatryczne z zaburzeniami świadomości, halucynacjami, iluzjami i omamami oraz objawami zaburzeń wegetatywnych występują po przedawkowaniu lub nagłym odstawieniu leków odurzających, narkotyków, alkoholu. Szczególnie często obserwowane delirium alkoholowe pojawia się po krótkotrwałym okresie utajenia (7- 36 godzin) ód momentu znacznego zmniejszenia przyjmowanych ilości alkoholu lub całkowitym jego odstawieniu (po wieloletnim nadużywaniu), indukowane jest bądź szczególnymi czynnikami zewnętrznymi, jak np. urlop, kłopoty finansowe, bądź też innymi okolicznościami, np. wypadek, operacja, choroba zakaźna. Pełny obraz delirium rozwija się w ciągu 2-3 dni od chwili przerwania konsumpcji alkoholu, a objawy prodromalne pojawiają się często w godzinach wieczornych lub nocą. • zwiastuny: zaburzenia snu, lękowo-pobudzeniowe zaburzenia nastroju, nerwowość, niepokój, nudności, wymioty, poty • pełny obraz choroby: zaburzenia świadomości z okresową dezorientacją co do czasu i miejsca, niepokój psychomotoryczny, pobudzenie ruchowe, przymusowe ruchy manipulacyjne (np. zapinania i odpinania), drżenie grubofaliste, drżenie za-miarowe, iluzyjne zaburzenia poznawcze, lękliwość, często o zabarwieniu paranoidalnym, halucynacje, najczęściej wzrokowe (białe myszy, pająki); podatność na sugestię; zapalenie spojówek, zaczerwienienie twarzy, zlewne poty, stany podgorączkowe, wzmożenie odruchów, tachykardia, hipotonia, czasem mogą wystąpić mózgowe napady drgawkowe (głównie po odstawieniu narkotyków, środków hipnotycznych) • wywiad dotyczący występowania halucynacji, podatności na sugestię wywiad zebrany od osób trzecich typowy obraz kliniczny należy wykluczyć hipoglikemię oraz uraz mózgu liczne zespoły neurologiczne krwawienie śródczaszkowe zakażenie (zapalenie mózgu) 157 Neurologia Zespoły majaczeniowe (delirium) padaczka samoistna (skrytopochodna) miażdżyca naczyń mózgowych (delirium senile) • zespół Korsakowa i urazy czaszkowo-mózgowe ' psychozahalucynacyjno-paranoidalna ' hipoglikemia Postępowanie uspokoić chorego, umieścić w wyciszonym pomieszczeniu z przyciemnionymi światłami w razie potrzeby ułożyć w pozycji leżącej na boku zapewnić dostęp dożylny uzupełnić objętość elektrolitów wlewem (np. mleczan Ringera, 500 ml) w przypadku silnego pobudzenia psychomotorycznego podać środki neuroleptyczne (np. Haloperidol i.v. lub i.m. w pierwszej dawce 2 amp. [1 amp. - 5 mg], w razie potrzeby powtórzyć po 20 min); gdyby wystąpiły objawy uboczne ze strony układu pozapiramidowego podać biperyden (np. Akine-ton, 1 amp. i.v.) w przypadku wystąpienia napadów drgawkowych podać ben-zodiazepinę (np. Relanium 10-20 mg i.v.) lub midazołam (np. Dormicum, 2,5-5 mg i.v.) ' w razie potrzeby podać tlen (2-4 l/min) Uwaga m Transport • po podaniu benzodiazepiny należy się liczyć z możliwością wystąpienia depresji oddechowej • nie zaleca się ambulatoryjnego podawania klometiazolu (np. Distraneurin, ani doustnie, ani dożylnie) ze względu na działanie uboczne i lekozależność • niezbędne jest neurologiczno-psychiatryczne leczenie szpitalne (zapewniające bezpieczeństwo choremu i jego otoczeniu) • w razie potrzeby przymusowe przewiezienie chorego do szpitala przy pomocy policji, zgodnie z obowiązującymi przepisami prawnymi 158 Mózgowe napady drgawkowe, padaczka Neurologia Patofizjologia Objawy Podstawową przyczyną nagłego zaburzenia czynności mózgu są wyładowania neuronów z nadmiernie wysoką częstotliwością i nieprawidłową synchronizacją, wynikającą ze współdziałania czynników zarówno endogennych (dyspozycja), jak i egzogennych: choroby mózgu (wady rozwojowe, uraz, krwawienia, zapalenie, guzy), a także innymi ogólnie działającymi czynnikami (np. leki, narkotyki, zatrucia, odstawienie alkoholu, zaburzenia metaboliczne, pozbawienie snu). Podział nozologiczny obejmuje: napady ogniskowe (np. napady psychoruchowe, napady przymglenia świadomości); napady uogólnione (np. typu absence napady nieświadomości; napady miokloniczne, tzn. małe napady padaczkowe typu petit mai; napady toniczne, kloniczne, tonicz-no-kloniczne, tzn. duże napady padaczkowe: grand mat) oraz stan padaczkowy (powtarzające się napady mózgowe - także w postaci napadów nieświadomości i napadów psychoruchowych -pomiędzy którymi pacjent nie odzyskuje świadomości). Należy liczyć się z ryzykiem obrzęku mózgu, obrzęku płuc, arytmii serca, aż do zatrzymania akcji serca włącznie. Sytuacjami wymagającymi doraźnej pomocy są zazwyczaj napady typu grand mai (w chwili dotarcia chorego do szpitala napad zazwyczaj już przeminął) oraz stan padaczkowy. Zwiastuny (objawy prodromalne): • zaburzenia wegetatywne, wyraźnie widoczny rozstrój afektyw-ny lub labilność nastrojów. Występowanie aury (objawy bezpośrednio zwiastujące atak uogólniony pochodzenia ogniskowego), nagłe wystąpienie objawów wegetatywnych • automatyzmy ruchowe • halucynacje czuciowe (sensoryczne) Duży napad padaczkowy: • nagły początek napadu, z upadkiem chorego i możliwością powstania urazu, przygryzanie języka, hiperwentylacja, czerwono podbarwiona piana wypływająca z ust, początkowo bezdech, cyjanoza (sinica), następnie rzutami postępujące wdechy i wydechy • tachykardia • oczy zaczerwienione, źrenice rozszerzone, nie reagujące na światło • utrata przytomności Neurologia Mózgowe napady drgawkowe, padaczka • faza toniczna napadu: czas trwania do 30 s; uogólnione wyprężenie ciała, bezwiedne oddanie moczu • faza kloniczna: czas trwania 1-2 min, symetryczne uogólnione drgawki, o charakterze uderzeń lub pchnięć (okoto 5 uderzeń/s) głównie w obrębie kończyn • po 2-4 min ponapadowy sen lub stan przymglenia świadomości Rozpoznanie • zebranie wywiadu od chorego lub osób trzecich (czy napad był elementem istniejącej choroby przebiegającej z napadami, czy też wystąpił po raz pierwszy, wywiad co do zewnętrznych czynników wywołujących napad np. alkohol, stosowane leczenie (leki przeciwdrgawkowe), uraz języka z przegryzienia, moczenie) • wykluczenie hipoglikemii • wykluczenie obecności dodatkowych urazów Rozpoznanie • zatrucia różnicowe • zaburzenia metaboliczne • urazy czaszkowo-mózgowe • krwawienia śródczaszkowe • guz mózgu • omdlenie kardiogenne • napad psychogenny Postępowanie > w czasie napadu chronić przed dodatkowymi urazami; nie krępować chorego; po napadzie - ułożyć w pozycji leżącej na boku i chronić przed zachłyśnięciem; chronić przed przygryzaniem języka np. za pomocą elastycznej rurki, zwiniętej rolki bandaża; przy próbach ich umieszczenia nie rozwierać ust chorego przemocą > po ustąpieniu napadu lub przy nadmiernie długim czasie trwania napadu przygotować dostęp dożylny > podać środki przeciwdrgawkowe, także profilaktycznie przed wystąpieniem dalszych napadów; diazepam (np. Relanium 10-20 mg i.v. lub i.m.; u dzieci za pomocą wlewek doodbytni-czych [rektiole]), fenytoina (np. Phenhydan, 1 amp. 250 mg - i.v.); klonazepam (np. Rivotril, 1 amp. i.v.) 160 Neurologia Mózgowe napady drgawkowe, padaczka i faza toniczna napadu: czas trwania do 30 s; uogólnione wyprężenie ciata, bezwiedne oddanie moczu ' faza kloniczna: czas trwania 1-2 min, symetryczne uogólnione drgawki, o charakterze uderzeń lub pchnięć (około 5 uderzeń/s) głównie w obrębie kończyn i po 2-4 min ponapadowy sen lub stan przymglenia świadoma ści Rozpoznanie • zebranie wywiadu od chorego lub osób trzecich (czy napad byt elementem istniejącej choroby przebiegającej z napadami, czy też wystąpił po raz pierwszy, wywiad co do zewnętrznych czynników wywołujących napad np. alkohol, stosowane leczenie (leki przeciwdrgawkowe), uraz języka z przegryzienia, moczenie) wykluczenie hipoglikemii wykluczenie obecności dodatkowych urazów Rozpoznanie różnicowe zatrucia zaburzenia metaboliczne urazy czaszkowo-mózgowe krwawienia śródczaszkowe guz mózgu omdlenie kardiogenne napad psychogenny Postępowanie • w czasie napadu chronić przed dodatkowymi urazami; nie krępować chorego; po napadzie - ułożyć w pozycji leżącej na boku • chronić przed zachłyśnięciem; chronić przed przygryzaniem języka np. za pomocą elastycznej rurki, zwiniętej rolki bandaża; przy próbach ich umieszczenia nie rozwierać ust chorego przemocą • po ustąpieniu napadu lub przy nadmiernie długim czasie trwania napadu przygotować dostęp dożylny • podać środki przeciwdrgawkowe, także profilaktycznie przed wystąpieniem dalszych napadów; diazepam (np. Relanium 10-20 mg i.v. lub i.m.; u dzieci za pomocą wlewek doodbytni-czych [rektiole]), fenytoina (np. Phenhydan, 1 amp. 250 mg - i.v.); klonazepam (np. Rivotril, 1 amp. i.v.) 160 Mózgowe napady drgawkowe, padaczka Neurologia w razie potrzeby, w stanie padaczkowym zastosować kombinację różnych leków przeciwdrgawkowych w przypadkach drgawek opornych na leczenie przeciwdrga-wkowe oraz w zatruciach barbituranami podać np. trapanal 3-5 mg/kg m.c. i.v.; midazolam (np. Dormicum, 5-15 mg, i.v. lub i.m.) wykonać intubację dotchawiczą i rozpocząć wentylację mechaniczną z FiCh 1,0 > po napadzie podać wlew płynów elektrolitowych (np. mleczan Ringera 500 ml) 1 prowadzić stałe monitorowanie układu krążenia i oddechowego (EKG, pulsoksymetria) ' przy podawaniu fenytoiny, która wpływa na układ bodź-coprzewodzący serca (bradykardia), lek wstrzykiwać bardzo powoli pod kontrolą EKG; (możliwy spadek ciśnienia tętniczego) ¦ przewieźć chorego do szpitala w razie przedłużania się czasu trwania napadu (> 20 min), także po wystąpieniu napadów seryjnych (stan padaczkowy), przy utrzymywaniu się mózgowych objawów ogniskowych (niedowłady, niesymetryczne źrenice), po wystąpieniu ogólnych objawów mózgowych (zaburzenia świadomości, rozszerzenie źrenic, bradykardia, wzrost ciśnienia tętniczego, sztywność karku) ' w przypadkach wystąpienia napadu u chorego na padaczkę wystarczy leczenie ambulatoryjne, jedynie wtedy gdy napad wystąpił po raz pierwszy, konieczne jest kliniczne rozpoznanie choroby 1 w przypadku stanu padaczkowego (obligatoryjne jest leczenie na oddziale intensywnej terapii) przewozić chorego pod opieką lekarza (kontrola oddechu, opanowanie zaburzeń rytmu serca) 161 Neurologia Ostre zapalenie opon mózgowych Patofizjologia Przyczyną zapalenia opon mózgowych (opony miękkiej i paję-czynówki) są zakażenia wirusowe i bakteryjne, z gromadzeniem się ropnej wydzieliny w przestrzeni podpajęczynówkowej, a w razie zajęcia substancji szarej lub białej mózgu - także w ich obrębie. Zarazkami wywołującymi zapalenie opon mózgowych są bakterie z rodzaju: meningococcus, pneumococcus, Haemophilus infiuenzae (zwłaszcza u dzieci), wirusy neurotropowe i nieneurotropowe, grzyby itp. Najczęstszym, wczesnym powikłaniem (zwłaszcza u dzieci i młodzieży) jest obrzęk mózgu grożący zaklinowaniem oraz wystąpieniem gotowości drgawkowej, tzn. obniżeniem progu pobudliwości drgawkowej. Objawy • zwiastuny grypowo-kataralne • ogólne objawy bólowe okolic tyłogłowia, karku, czoła i grzbietu, nudności, wymioty • nasilanie się powyższych objawów przy poruszaniu głową • złe samopoczucie szybko postępujące • zazwyczaj nagle występująca wysoka gorączka (z dreszczami podczas jej wzrostu) • nadwrażliwość na światło (zapalenie spojówek) • niedostuch • czasami opryszczka (herpes labialiś) • możliwe drobne wybroczyny krwawe • początkowo bez zaburzeń świadomości, ale możliwe splątanie i majaczenia • halucynacje, często z przymgleniem świadomości • typowe ułożenie ciała: na boku z podciągniętymi kończynami dolnymi, wyprężoną miednicą i kręgosłupem lędźwiowym, re-trofleksyjnie ułożoną głową (głowa wygięta do tyłu), objawy podrażnienia opon (meningismus), łódkowato wciągnięty brzuch • możliwe ogniskowe lub uogólnione drgawki • niedowład kończyn • zespół Waterhause'a-Friedrichsena (koagulopatia z zużycia, ostry krwotoczny zawał nadnerczy) spowodowany szokiem endotoksynowym w przebiegu posocznicy meningokokowej 162 Ostre zapalenie opon mózgowych Neurologia Rozpoznanie różnicowe • krwotok podpajęczynówkowy • ropień mózgu • tężec • ogniskowe zapalenie mózgu Rozpoznanie • wywiad; objawy kliniczne ze sztywnością karku jako objawem wiodącym Postępowanie «».»¦ rwtmmtn» tiwra———Mat-wnmtw i— • ułożyć w pozycji leżącej z tułowiem uniesionym pod kątem 30' • w razie potrzeby podać tlen (4 l/min) • zapewnić dostęp dożylny • podać wlew z płynów elektrolitowych (mleczan Ringera) • w przypadku wystąpienia drgawek podać benzodiazepiny (np. Dormicum, 7,5 mg, i.v.) lub chloralhydrat • w razie potrzeby zastosować intubację i oddech kontrolowany Transport • przewieźć do szpitala wyposażonego w tomograf komputerowy, możliwie spokojnie, bez wstrząsów, z ewentualnym osłonięciem przed światłem (nie jechać na sygnale) 163 r Neurologia Krwotok podpajęczynówkowy Patofizjologia Krwawienie do zewnętrznych przestrzeni płynowych, otaczających mózg i rdzeń kręgowy, spowodowane zazwyczaj samoistnym pęknięciem wrodzonego (rzadziej nabytego) tętniaka naczyń podstawy mózgu lub krwawieniem z miażdżycowo zmienionych naczyń u osób starszych (zob. udar mózgu). Po wynaczynieniu krwi do przestrzeni podpajęczynówkowej, wskutek podwyższenia się ciśnienia śródczaszkowego oraz zaburzeń autoregulacji naczynioruchowej, dochodzi do przemijającego, uogólnionego niedokrwienia mózgu, obrzęku mózgu, często do wtórnego obkurczenia naczyń (yasospasmus); od ich nasilenia zależy pomyślność rokowania. Objawy • ostry, często niezwykle silny ból głowy pojawiający się u osób dotychczas zdrowych, często po wysiłku fizycznym (np. podczas defekacji, stosunku płciowego), zazwyczaj promieniujący od karku do głowy, bardzo rzadko jednostronny • sztywność karku • zaburzenia świadomości lub jej utrata • bladość powłok, nudności, wymioty • wahania tętna i ciśnienia • możliwe wystąpienie objawów ogniskowych (porażenia, niedowład połowiczy, rozszerzenie źrenic, zaburzenia okorucho-we) • możliwe napady drgawkowe Rozpoznanie • typowy wywiad, ewentualnie wywiad zebrany od świadków wydarzenia • obraz kliniczny • dokumentacja objawów początkowych Rozpoznanie • udar mózgowy innego pochodzenia różnicowe • uraz mózgowo-czaszkowy Postępowanie ułożyć w pozycji leżącej z tułowiem uniesionym pod kątem 30' podać tlen (4- 6 l/min) zapewnić dostęp dożylny 164 Krwotok podpa jęczy nówkowy Neurologia i podać wlew płynów elektrolitowych (np. mleczan Ringera, 500 ml) ' podać środki uspokajające - diazepam (np. Relanium; 5-10-20 mg i.v.), również z uwagi na zapobieganie drgawkom ' podać leki przeciwbólowe (np. morfina 5- 10 mg i.v., Trama-dol 50- 100 mg i.v.) ' przy wartościach ciśnienia tętniczego > 200 mm Hg powoli je obniżać nifedypiną (np. Adalat 10 mg, w kapsułkach), nitren-dypiną (Bayotensin - acutum, 1 fiolka) lub urapidylem (np. Ebrantil 25- 50 mg, i.v.) > w razie potrzeby zastosować intubację i wentylację mechaniczną z FiO2 1,0 oraz łagodną hiperwentylację (premedykacja midazolamem [np. Dormicum 01,-0,2 mg/kg m.c] lub tiopen-talem i.v.) • prowadzić monitorowanie układu oddechowego i krążenia ¦ przeciwwskazane są środki przeciwbólowe o działaniu hamującym agregację płytek krwi i zbyt szybkie obniżenie ciśnienia tętniczego krwi może nasilić obrzęk mózgu ¦ przewieźć do szpitala celem leczenia po potwierdzeniu rozpoznania za pomocą tomografii komputerowej (TK) i/lub angiografii oraz podjęcia decyzji dotyczącej interwencji neurochirurgicznej i przewozić pod opieką lekarza 165 ¦ Psychiatria Nagłe przypadki psychiatryczne W Psychiatr Stany pobudzeniowe Patofizjologia Ostre stany pobudzenia psychomotorycznego przebiegające z niekontrolowanym auto- lub heteroagresywnym zachowaniem, mimo ich różnej etiologii, mogą być bardzo do siebie podobne. Przeważają tu zazwyczaj kliniczne postacie endogennej psychozy, przede wszystkim schizofrenie i manie o cechach paranoidal-nych. Nawet w typowych endogennych depresjach możliwe są fazy niebezpiecznych stanów pobudzenia, np. nagłe przejście ze stanu osłupienia (stuporu) do autoagresji. Innymi przyczynami mogą być m.in. choroby organiczne mózgu (zapalenie mózgu, guz mózgu, padaczka, porażenie postępujące, niewydolność krążenia mózgowego), zaburzenia metaboliczne (hipoglikemia), nagłe odstawienie leków lub środków odurzających (w skojarzeniu z innymi objawami z odstawienia), zatrucia (alkohol, środki odurzające, zwłaszcza LSD), nieprawidłowa struktura osobowości lub zaburzenia osobowości. Stany pobudzeniowe mogą także wystąpić jako objawy niepożądane w czasie leczenia neuroleptykami, tymoleptykami lub podczas leczenia litem. Niekiedy chorzy uzależnieni symulują stan pobudzenia celem wymuszenia na lekarzu podania lub przepisania środków odurzających. Objawy • pobudzenie psychomotoryczne, przymus wykonywania ru- chów • ukierunkowane agresje (np. psychoreaktywny stan pobudzeniowy), aż do zachowań agresywnych nieukierunkowanych (schozofrenia) i szału • pobudzenie pojawia się bez jakichkolwiek oznak prodromal-nych, pod wpływem banalnych bodźców • bezładna mowa, przeskoki myślowe, myśli maniakalne, halucynacje • często przesadna ocena własnej wartości z towarzyszącym jej poczuciem wszechmocy (mania, pobudzenie alkoholowe) • zaburzenia świadomości i orientacji • możliwe zaburzenia wegetatywne jako objawy towarzyszące (zaczerwienienie twarzy, pocenie, drżenia) Rozpoznanie • wywiad dotyczący chorego oraz jego otoczenia (stosowane leki, środki odurzające, choroby psychiczne, dotychczasowe leczenie szpitalne) 168 Psychiatria Stany pobudzeniowe Patofizjologia Ostre stany pobudzenia psychomotorycznego przebiegające z niekontrolowanym auto- lub heteroagresywnym zachowaniem, mimo ich różnej etiologii, mogą być bardzo do siebie podobne. Przeważają tu zazwyczaj kliniczne postacie endogennej psychozy, przede wszystkim schizofrenie i manie o cechach paranoidal-nych. Nawet w typowych endogennych depresjach możliwe są fazy niebezpiecznych stanów pobudzenia, np. nagle przejście ze stanu osłupienia (stuporu) do autoagresji. Innymi przyczynami mogą być m.in. choroby organiczne mózgu (zapalenie mózgu, guz mózgu, padaczka, porażenie postępujące, niewydolność krążenia mózgowego), zaburzenia metaboliczne (hipoglikemia), nagłe odstawienie leków lub środków odurzających (w skojarzeniu z innymi objawami z odstawienia), zatrucia (alkohol, środki odurzające, zwłaszcza LSD), nieprawidłowa struktura osobowości lub zaburzenia osobowości. Stany pobudzeniowe mogą także wystąpić jako objawy niepożądane w czasie leczenia neuroleptykami, tymoteptykami lub podczas leczenia litem. Niekiedy chorzy uzależnieni symulują stan pobudzenia celem wymuszenia na lekarzu podania lub przepisania środków odurzających. Objawy • pobudzenie psychomotoryczne, przymus wykonywania ru- chów • ukierunkowane agresje (np. psychoreaktywny stan pobudzeniowy), aż do zachowań agresywnych nieukierunkowanych (schozofrenia) i szału • pobudzenie pojawia się bez jakichkolwiek oznak prodromal-nych, pod wpływem banalnych bodźców • bezładna mowa, przeskoki myślowe, myśli maniakalne, halucynacje • często przesadna ocena własnej wartości z towarzyszącym jej poczuciem wszechmocy (mania, pobudzenie alkoholowe) • zaburzenia świadomości i orientacji • możliwe zaburzenia wegetatywne jako objawy towarzyszące (zaczerwienienie twarzy, pocenie, drżenia) Rozpoznanie • wywiad dotyczący chorego oraz jego otoczenia (stosowane leki, środki odurzające, choroby psychiczne, dotychczasowe leczenie szpitalne) 168 Stany pobudzeniowe Psychiatria ¦ ślady nakłuć po iniekcjach ¦ jeśli to możliwe - oznaczyć ciśnienie tętnicze krwi, tętno i wielkość glikemii i w ostrej fazie choroby z reguły nie można przeprowadzić rozpoznania różnicowego Postępowanie • próbować nawiązać kontakt z pacjentem (czasami skuteczne jest stanowcze wystąpienie lekarza), zdobyć zaufanie chorego, uspokoić chorego przez „zagadanie", nie zapominając o własnym bezpieczeństwie • jeśli próby uspokojenia są nieskuteczne, można wezwać do pomocy policję (należy przestrzegać obowiązujące przepisy dopuszczające stosowanie przemocy i przymusowej hospitalizacji w szpitalu neurologiezno-psychiatrycznym) • podać neuroleptyki, domięśniowo albo lepiej dożylnie (np. Neurocil 25 mg u starszych, 50-100 mg u młodszych pacjentów, Haloperidol 5-10 mg, tzn. 1-2 amp.), zwłaszcza jeśli przyczyną pobudzenia jest przypuszczalnie nadużywanie alkoholu lub leków odurzających • przy objawach o cechach paranoidalnych podać diazepam (np. Relanium 5-10-20 mg, w miarę możliwości dożylnie) • unikać podawania opioidów i klometiazolu • po podaniu leków uspokajających prowadzić stałe monitorowanie układu oddechowego i krążenia • w razie potrzeby wdrożyć leczenie jak w zatruciach narkotykami i środkami odurzającymi (zob. niżej) po podaniu diazepamu należy się liczyć z możliwością depresji oddechu • przymusowe skierowanie i doprowadzenie chorego do szpitala neurologiczn o-psychiatrycznego jest z reguły nieuniknione; podstawą do zastosowania przymusowego leczenia na oddziale zamkniętym są obowiązujące przepisy prawne. Przewozić w asyście policji lub po podaniu leków uspokajających pod opieką lekarza 169 Psychiatria Zagrożenie samobójstwem Patofizjologia Jest to wielopostaciowy zespół występujący w licznych chorobach zarówno psychicznych, jak i somatycznych (np. w zespołach depresyjnych w wyniku ubytków funkcji umysłowych spowodowanych zmianami organicznymi w mózgu, w depresjach endogennych, w psychozach, w chorobach nowotworowych, u osób z osobowością depresyjno-neurotyczną itp.), ale także u osób zdrowych w życiowych sytuacjach konfliktowych pozornie beznadziejnych (np. przeżycie straty, najczęściej dotyczące młodocianych po utracie kogoś bliskiego z rodziny; problemy małżeńskie, szkolne lub zawodowe). Chory zawęża rzeczywistą sytuację bez możliwości rozważenia i widzenia alternatywnych rozwiązań. Spowodowaną tym agresję kieruje przeciwko własnej osobie. Jeśli zachował lub na nowo odzyskał energię psychomotoryczną (zwłaszcza w depresjach po rozpoczętym leczeniu an-ksjolitycznym), mogą nagle wystąpić autoagresywne działania samobójcze. Objawy Z zasadniczych powodów, o których mowa w dziale dotyczą- cym leczenia, należy wyraźnie odróżnić: • dokonanie czynności lub działania samobójcze (zażycie środków trujących, powieszenie, zastrzelenie itp.) z typowymi dla danego typu samobójstwa objawami (zob. niżej) • utajone, skrycie torujące sobie drogę myśli samobójcze: depresyjne zmiany nastroju, lęki niespełnienia oczekiwań, uczucie beznadziejności i braku dróg wyjścia, poczucie wewnętrznej pustki, braku energii, zahamowanie lub niepokój psychomotoryczny; koncentracja myśli na treściach negatywnych Rozpoznanie • wywiad dotyczący chorego i jego otoczenia (próby samobójcze w przeszłości oraz samobójstwa lub próby samobójcze w rodzinie) • znamiona świadczące o przygotowywaniu się do popełnienia samobójstwa (listy pożegnalne, zakup leków itp.) • rozpoznać stan psychiczny chorego na podstawie przeprowadzonej z nim rozmowy • zabezpieczyć pozostałości (śladów) świadczące o popełnieniu samobójstwa lub o próbie jego popełnienia (resztki trucizny, tabletki, wymiociny, listy pożegnalne itp.) 170 Zagrożenie samobójstwem Psychiatria Postępowanie • przywrócić do normy funkcje życiowe • w razie potrzeby usunąć lub zaopatrzyć rezultaty próby samobójczej (skutków zatrucia, okaleczenia) • werbalnie próbować zapobiegać samobójczemu działaniu („zagadanie" chorego, w razie potrzeby zastosować przymus w ostateczności przy pomocy policji) • rozmowy z chorym lekarz powinien prowadzić możliwie w cztery oczy, w sposób otwarty, ze zrozumieniem dla problemów chorego, wyrażający gotowość pomocy, empatyczny, bez moralizatorstwa i nieszczerego podsuwania pozornych rozwiązań • zagadnąć chorego o jego zamiary samobójcze • rozładować napiętą sytuację • dalsze postępowanie uzależnić od stopnia determinacji samobójczej, gotowości krewnych lub innych osób z otoczenia chorego do przyczynienia się do zmiany nastawienia chorego oraz możliwości kontrolowania jego poczynań • w razie potrzeby podać leki uspokajające (np. Relanium 5, 10-20 i.m. lub i.v.) • lekarz może niedokładnie ocenić sytuację, nie może też stawiać zbyt dużych wymagań w stosunku do otoczenia chorego i przy zagrożeniu życia oraz/lub w przypadkach okaleczenia w czasie próby samobójstwa, należy bezwzględnie przewieźć chorego do odpowiedniego szpitala i przy niezbyt nasilonych myślach samobójczych dokładnie poinformować rodzinę o stanie chorego, zorganizować konsultację psychiatryczną lub dyżury interwencyjne w sytuacji kryzysowej i w przypadku nasilonych lub bardzo intensywnych myśli samobójczych koniecznie przewieźć do szpitala psychiatrycznego, w miarę możliwości na zasadzie dobrowolności, po nakłonieniu chorego do poddania się leczeniu. W razie braku zgody należy skierować chorego na przymusowe leczenie szpitalne, zgodnie z obowiązującymi przepisami, z uzasadnieniem konieczności zapobieżenia ostremu samozagrożeniu (lekarz jest w takich przypadkach uprawniony do orzekania o istnieniu takiego zagrożenia; odpowiednie przepisy regulują też zasady i tryb przymusowego umieszczania chorego w lecznicy wbrew jego woli; przewozić w towarzystwie lekarza i policji) 171 Inne Inne nagłe przypadki Inne Reakcje anafilaktoidalne, wstrząs anaf ilaktyczny Patofizjologia Jest to ostra reakcja alergiczna z objawami nadwrażliwości wczesnej. Odczyny anafiiaktyczne występują głównie w obrębie skóry, płuc, układu sercowo-naczyniowego i przewodu pokarmowego. Spowodowane są uwalnianiem się rozmaitych mediatorów (np. histaminy, leukotrien, PAF). Obraz kliniczny zależy od ilości uwolnionej histaminy, ale także od ilości, wzajemnych relacji i oddziaływania pozostałych substancji pośredniczących, oraz od miejsca ich uwalniania i narządu docelowego. W ciągu kilku sekund lub minut dochodzi do wzrostu przepuszczalności naczyń włosowatych z następowym przesiękaniem osocza, co prowadzi do hipowolemii i zagęszczenia krwi. Objawy Objawy dotyczące narządów dzieli się na: • stadium 0: miejscowa zmiana skórna ograniczona do miejsca kontaktu (bez większego znaczenia klinicznego) • stadium I: reakcje ogólne: niepokój, bóle głowy, zmiany na skórze i błonach śluzowych (np. pokrzywka, rumień), na początku ze świądem i pieczeniem wokół ust i/lub w okolicy odbytu !ub na powierzchni dłoni i podeszew • stadium II: wyraźne reakcje płucne i/lub naczyniowe, niekiedy również parcie na mocz i na stolec, czasem obrzęk Quinckego • stadium III: reakcje groźne dla życia: wstrząs, znaczna duszność i/lub zaburzenia świadomości • stadium IV: zatrzymanie czynności układu krążenia Rozpoznanie • wywiad (stwierdzenie nadwrażliwości, rodzaj przyjmowanych leków, przypadki ukłucia przez owady) • objawy kliniczne uszeregowane według ciężkości Rozpoznanie różnicowe i astma oskrzelowa • dławica piersiowa ' zespół dławca Ogólne: ™ • przerwać styczność z antygenem, ewentualnie założyć opaskę hemostatyczną • po ukłuciu przez owada: podać adrenalinę podskórnie (0,1-0,2 mg) 174 Reakcje anafilaktoidalne, wstrząs anaf ilaktyczny Inne • przygotować pewny dostęp dożylny o szerokim świetle • podać tlen • ułożyć w pozycji leżącej lub jak we wstrząsie • w razie duszności i skurczu oskrzeli wysoko unieść tułów Stadium I: • podać dożylne środki przeciwhistaminowe (antagoniści receptorów Hi i H2, np. Tagamet 1-2 amp. 2 ml, Fenistil 1-2 amp., Tavegil 1-2 amp.) Stadium II (jak I, ponadto): • uzupełnić objętość płynów śródnaczyniowych (np. HAES 200/0,5, 1-1,5 1 [20-30 mg/kg m.c], mleczan Ringera 500-1000 ml) • w odczynach płucnych koniecznie podać tlen, leki p*-adrener-giczne (np. Berotec w aerozolu jednorazowo) oraz teofilinę 5 mg/kg m.c. • podać kortykosteroidy (np. Fenicort 250-500 mg i.v.), w razie duszności podać dużą dawkę np. Budesonid lub Inhacort -w aerozolu • w skurczu oskrzeli podać również adrenalinę w aerozolu (np. Adrenalin Medihaler) • jeśli powyższe leki są niedostępne, można zastosować leki (32-adrenergiczne (np. Bricanyl, Berotec, Salbutamol w aerozolu dozowanym) aż do dawki maksymalnej (mogą wystąpić tachykardia i drżenie) • jeśli nasilają się objawy zaburzenia układu krążenia pomimo uzupełnienia płynów i zastosowania antagonistów receptorów Hi i H2, należy podać adrenalinę powoli w małych dawkach frakcjonowanych (0,1 mg/min) i.v. (Adrenalinum 1 amp. w 9 ml roztworu NaCl) Stadium III (jak II, ponadto): • wymiennie z adrenaliną także dopamina i.v. (2,5-5 mg/min/70 kg = 0,5-1 ml z dziesięciomililitrowej ampułki zawierającej 50 mg) • jeśli nie nastąpi ustabilizowanie układu krążenia po podaniu adrenaliny lub dopaminy, najpóźniej po 10 min należy co minutę podawać porcję noradrenaliny i.v. (np. Levonor 0,5 ml po rozcieńczeniu zawartości amp. do 10 ml) Stadium IV: • przeprowadzić akcję reanimacyjną według zasad ogólnych 175 w Inne Reakcje anafilaktoidalne, wstrząs anafilaktyczny Uwaga • po podaniu środków P-adrenergicznych i teofiliny może wy- stąpić tachykardia Transport • przewozić z reguły w pozycji leżącej • od stadium III koniecznie pod opieką lekarza; niezależnie od początkowego efektu leczenia przewieźć do szpitala z uwagi na możliwość wystąpienia rebound phenomenon 176 Inne Utonięciem określa się uduszenie spowodowane zanurzeniem się w płynnym środowisku. Przyczynami utonięcia mogą być: wyczerpanie (zwłaszcza po spożyciu alkoholu, przemarznięciu w wodzie), zaplątanie się w roślinach wodnych, wypadek jednostki pływającej, nurkowanie, samobójstwo itd. Po zanurzeniu się w zimnej wodzie mogą wystąpić różne procesy patofizjologicz-ne: pobudzenie nerwu błędnego i skurcz naczyń obwodowych, wagotonia i odruchowa asystolia (np. po obfitych posiłkach); odruchowe rozszerzenie naczyń i zapaść (zwłaszcza po kąpielach słonecznych); zmiany pourazowe (skoki do wody). O następstwach decyduje jednak zanurzenie głowy w wodzie i wniknięcie wody do dróg oddechowych. Wskutek kurczu głośni (laryn-gospasmuś) początkowo występuje bezdech, a po 5-10 min zatrzymanie krążenia (utonięcie suche, 10-20%). Wywołany przez hipoksję bodziec wdechowy powoduje wzmożenie oddychania, przy czym dochodzi do aspiracji dużych ilości płynu (utonięcie mokre). Podział na utonięcia w wodzie słodkiej i utonięcia w wodzie słonej nie ma znaczenia patogenetycznego i prognostycznego w okresie przedklinicznym. Pogarszać rokowanie mogą: toksyczny obrzęk płuc (toksyczne działanie chloru w basenie kąpielowym), aspiracja szlamu i/lub soków żołądkowych, przemarznięcie (hipotermia ma jednak także działanie osłonowe). Następstwa utonięcia (jeśli wypadek nie jest śmiertelny [near drowning]): rozwój zespołu niewydolności oddechowej (dorosłych - ARDS lub dzieci - RDS) z śródmiąższowym obrzękiem płuc, ogniskami niedodmy, aspiracyjnym zapaleniem płuc i w konsekwencji niewydolnością oddechową. • zależne od reakcji fizjologicznej, czasu trwania zanurzenia, temperatury wody i jej zanieczyszczenia, urazów dodatkowych i stanu zdrowia pacjenta • bezdech, duszność, przyspieszenie oddechu, sinica, kaszel, niekiedy słyszalne świsty • bóle w klatce piersiowej, objawy niedotlenienia mięśnia sercowego • tachykardia, bradykardia, niemiarowość aż do zatrzymania krążenia • niekiedy spadek ciśnienia krwi 177 Inne Utonięcie splątanie, zaburzenia świadomości do utraty przytomności, napady drgawek bladoszara skóra kończyn uogólniona hipotermia Rozpoznanie • wywiad (okoliczności i przebieg wypadku, czas od utonięcia do wydobycia z wody) • typowy obraz kliniczny • EKG • pobrać krew do badania • jeśli to możliwe, pomiar temperatury w odbycie Postępowanie • wydobyć z wody (np. przez jednostkę ratownictwa wodnego), możliwie wcześnie zastosować sztuczne oddychanie po ułożeniu w pozycji poziomej • w razie zatrzymania krążenia zastosować ciągłą reanimację krążeniowo-oddechową (zob. tamże); w razie hipotermii (np. uwięźnięcie w lodzie) może być skuteczna również po bezdechu trwającym dłużej niż 20 min • po wydobyciu pacjenta z wody nie usuwać wody (nie wytrząsać) z uwagi na zagrożenie aspiracją, lecz ułożyć w pozycji stabilnej na wznak lub na boku • udrożnić drogi oddechowe, odessać lub przygotować się do odsysania (częste są obfite wymioty) • podać tlen (4- 6 l/min) lub zastosować wentylację mechaniczną z FiO2 1,0 i PEEP (5-10 mm H2O) • szerokie wskazania do intubacji dotchawiczej • w razie potrzeby wykonać intubację i znieczulenie ogólne • po intubacji oczyścić oskrzela (w razie potrzeby płukać oskrzela roztworem fizjologicznym NaCl) • przygotować 1-2 pewne dostępy dożylne • podać w powolnym wlewie np. 500 ml mleczanu Ringera • stale monitorować układ krążenia i oddechowy • założyć zgłębnik żołądkowy, odsysać zawartość żołądka • zdjąć wilgotną odzież, chronić przed dalszym wychłodzeniem przez owinięcie w folię aluminiową (np. Metalline) • w razie potrzeby wymusić diurezę furosemidem 20-40 mg i.v. 178 Inne Utonięcie splątanie, zaburzenia świadomości do utraty przytomności, napady drgawek bladoszara skóra kończyn i uogólniona hipotermia Rozpoznanie • wywiad (okoliczności i przebieg wypadku, czas od utonięcia do wydobycia z wody) • typowy obraz kliniczny . EKG • pobrać krew do badania • jeśli to możliwe, pomiar temperatury w odbycie Postępowanie • wydobyć z wody (np. przez jednostkę ratownictwa wodnego), możliwie wcześnie zastosować sztuczne oddychanie po ułożeniu w pozycji poziomej • w razie zatrzymania krążenia zastosować ciągłą reanimację krążeniowo-oddechową (zob. tamże); w razie hipotermii (np. uwięźnięcie w lodzie) może być skuteczna również po bezdechu trwającym dłużej niż 20 min • po wydobyciu pacjenta z wody nie usuwać wody (nie wytrząsać) z uwagi na zagrożenie aspiracją, lecz ułożyć w pozycji stabilnej na wznak tub na boku • udrożnić drogi oddechowe, odessać lub przygotować się do odsysania (częste są obfite wymioty) • podać tlen (4-6 l/min) lub zastosować wentylację mechaniczną z FiCh 1,0 i PEEP (5-10 mm H2O) • szerokie wskazania do intubacji dotchawiczej • w razie potrzeby wykonać intubację i znieczulenie ogólne • po intubacji oczyścić oskrzela (w razie potrzeby płukać oskrzela roztworem fizjologicznym NaCl) • przygotować 1-2 pewne dostępy dożylne • podać w powolnym wlewie np. 500 ml mleczanu Ringera • stale monitorować układ krążenia i oddechowy • założyć zgłębnik żołądkowy, odsysać zawartość żołądka • zdjąć wilgotną odzież, chronić przed dalszym wychłodzeniem przez owinięcie w folię aluminiową (np. Metalline) • w razie potrzeby wymusić diurezę furosemidem 20-40 mg i.v. 178 Utonięcie |nne Uwaga • w czasie ratowania może nastąpić zgon (hipotermia i odwrotne oddziaływanie w organizmie ciśnień hydrostatycznych w przypadku prowadzenia akcji ratowniczej w pozycji pionowej są powodem nieodwracalnego zatrzymania krążenia) • w hipotermii mięsień sercowy staje się bardziej wrażliwy na katecholaminy Transport • przewozić do szpitala na oddział intensywnej terapii zawsze w pozycji leżącej pod opieką lekarza (zagrożenie następstwami utonięcia) w ciągu 24-48 h 179 Inne Ukąszenie przez węże jadowite Patofizjologia Odróżnia się trzy grupy wężów jadowitych: węże z jadem neu-rotoksycznym i inhibitorami tromboplastyny (np. kobra, mamba, wąż koralowy), węże z jadem działającym neurotoksycznie i hemolitycznie (grzechotnik) oraz węże z jadami przeciwkrze-pliwymi i hemolitycznymi (np. żmije, m.in. rodzime gatunki środkowoeuropejskie). W związku z domowym hodowaniem tych gadów (również bardzo jadowitych gatunków egzotycznych) zdarzają się pojedyncze przypadki o przebiegu fatalnym; ukąszenia wężów występujących w Europie rzadko doprowadzają do śmierci. Po ugryzieniu i donaczyniowym wstrzyknięciu jadu szybko pojawiają się objawy zatrucia: wstrząs i porażenie oddechu, zwłaszcza u osób z przebytą chorobą sercowo-naczyniową i u dzieci. Obok efektów toksycznych możliwe są odczyny ana-filaktyczne, włącznie z wstrząsem anafilaktycznym. Objawy Rozpoznanie Postępowanie • zazwyczaj typowe punkcikowate nakłucia zębów w odległości ok. 1 cm od siebie, bardzo bolesne • miejscowy obrzęk i wczesne tworzenie się martwicy • niekiedy krwawienia, hemoliza • zaburzenia wzrokowe • parestezje • obrzęki ukąszonej kończyny • efekty neurotoksyczne aż do porażenia oddychania • anafilaksja ¦ wywiad, niekiedy zebrany od osób postronnych ślady ukąszenia, najczęściej na kończynach należy zidentyfikować gatunek węża • unieruchomić ukąszoną kończynę i założyć opaskę uciskową proksymalnie od miejsca ukąszenia (eliminowanie jadu przez skrwawienie) i przygotować pewny dostęp dożylny i uzupełnić objętość płynów śródnaczyniowych roztworami kry-staloidów (np. mleczan Ringera 500-1000 ml), w razie potrzeby podać środek osoczozastępczy (np. HAES 6% 500 ml) i jeśli wystąpi odczyn anafilaktyczny (zob. tamże), wdrożyć intensywne leczenie 180 Ukąszenie przez węże jadowite Inne • w razie potrzeby zastosować intubację i wentylację mechaniczną • prowadzić stałe monitorowanie • w trybie pilnym uzyskać swoistą surowicę przeciwjadową w najbliższym ośrodku ostrych zatruć Transport • natychmiast przewieźć do szpitala celem przeprowadzenia le- czenia surowicą wieloważną lub swoistą (konieczne wcześniejsze powiadomienie!), profilaktyki przeciwtężcowej i leczenia antybiotykami 181 Inne Porażenie prądem elektrycznym Patofizjologia Przeważnie jest rezultatem nieostrożnego obchodzenia się z instalacją lub urządzeniami elektrycznymi będącymi pod napięciem, rzadziej przyczyną porażenia prądem są wady materiałowe. Następuje włączenie ciała w dwóch punktach do obwodu elektrycznego (np. przewód elektryczny i ziemia - zwarcie doziemne), w konsekwencji przepływ prądu przez ciało, lub też przeskok „iskry elektrycznej" prądu wysokiego napięcia. Różne są tego następstwa, polegają one z jednej strony na bezpośrednim działaniu elektryczności na tkanki, z drugiej zaś na przemianie energii elektrycznej w energię cieplną wskutek oporności elektrycznej tkanek. Skutki przepływu prądu zależą od: drogi przepływu (np. przez mózg, mięsień sercowy), czasu działania prądu, oporności (ubranie, skóra, tkanki), rodzaju prądu (prąd stały, prąd zmienny), częstotliwości prądu (wraz ze wzrostem częstotliwości zwiększa się wydzielanie ciepła; częstotliwość 50 Hz jest szczególnie groźna dla mięśnia sercowego), natężenia prądu (im wyższe natężenie, tym poważniejsze skutki elektrotermiczne) i od napięcia prądu; przy niskim napięciu (< 1000 V) przeważają miejscowe oddziaływania drażniące na wrażliwe tkanki (serce, mięśnie) - następuje skurcz mięśni, niemożność uwolnienia się porażonego spod działania prądu („przymarznięcie" ręki do przedmiotów pod napięciem), zaburzenia rytmu serca; przy wysokim napięciu (> 1000 V) przeważają efekty elektrotermiczne z głębokim i groźnym zniszczeniem skóry i tkanek (oparzenia). Rozróżnia się pierwotne oddziaływanie prądu i jego wtórne następstwa. Efekty pierwotne to bezpośrednie reakcje narządów, uszkodzenia termiczne (elektrotermiczne); wtórnymi następstwami działania prądu są urazy spowodowane upadkiem lub uderzeniem i urazy pośrednie wywołane przez skurcz mięśni. Objawy 182 • są bardzo różne; zależą od tego, jakich narządów dotyczą i jakie były fizyczne cechy prądu • ogólne: olśnienie, ogłuchnięcie, niepokój, zwiększenie pobudliwości nerwowej, uczucie lęku, ból mięśni jak po wysiłku • skóra: rany niedokrwienne pokryte białym skrzepem, lokalne oparzenia w postaci niewielkiego krążka lub rozległe oparzenie ze zniszczeniem tkanki podskórnej (na drodze przepływu prądu; zazwyczaj przy niskim napięciu); oparzenia o dużej powierzchni, zwęglenie, często związane z działaniem płomieni od zapalonego ubrania (zazwyczaj przy wysokim napięciu) Porażenie prądem elektrycznym Inne mięśnie: skurcze uniemożliwiające wypuszczenie przewodu pod napięciem z ręki, niekiedy zwichnięcia, pęknięcia mięśni wskutek ich destrukcji, uwolnienie mioglobiny i o.u.n.: zaburzenia świadomości (wywołane bezpośrednio albo w następstwie niedotlenienia), zawroty głowy, niedowłady, drgawki pochodzenia mózgowego, niekiedy pierwotne porażenie oddychania ¦ serce: zwiększenie częstości, niemiarowości aż do migotania komór, zatrzymanie krążenia, kołatanie serca, bóle wieńcowe, objawy zawału (zwłaszcza u starszych osób) > początkowo wzrost ciśnienia krwi, wstrząs » nerki: niewydolność nerek w wyniku wstrząsu i uwolnienia mioglobiny (zob. zespół zmiażdżenia) Uwaga może wystąpić zatrzymanie krążenia po różnie długim czasie od porażenia (nawet do 24 h), zwłaszcza po porażeniu prądem niskiego napięcia Rozpoznanie • ustalenie napięcia prądu (należy uwzględnić bezpieczeństwo ratownika - w porażeniu prądem wysokiego napięcia bezpieczna odległość wynosi co najmniej 4 m!) • wywiad, również zebrany od osób postronnych • rozpoznanie z reguły uzależnione jest od zastanej sytuacji i symptomatologii Postępowanie • wyłączyć prąd (bezpiecznik, wyłącznik, przy wysokim napięciu wyłącznie przez fachowy personel) i przerwać kontakt chorego ze źródłem prądu i usunąć go ze strefy zagrożenia i przy porażeniu prądem niskiego napięcia, w odpowiednim przypadku odsunąć przewody przedmiotem nieprzewodzącym prąd (np. drewnianym), ratownik musi być odizolowany od podłoża (ziemi) deską, matą gumową, gazetami; przy porażeniu prądem wysokiego napięcia - akcję ratowniczą może prowadzić tylko fachowy personel lub straż pożarna p monitorować układ krążenia, w razie zatrzymania krążenia (migotanie komór) zastosować reanimację > w razie potrzeby oparzenia leczyć zimną wodą > założyć jałowy opatrunek na oparzenia 183 Porażenie prądem elektrycznym Inne • mięśnie: skurcze uniemożliwiające wypuszczenie przewodu pod napięciem z ręki, niekiedy zwichnięcia, pęknięcia mięśni wskutek ich destrukcji, uwolnienie mioglobiny • o.u.n.: zaburzenia świadomości (wywołane bezpośrednio albo w następstwie niedotlenienia), zawroty głowy, niedowłady, drgawki pochodzenia mózgowego, niekiedy pierwotne porażenie oddychania • serce: zwiększenie częstości, niemiarowości aż do migotania komór, zatrzymanie krążenia, kołatanie serca, bóle wieńcowe, objawy zawału (zwłaszcza u starszych osób) • początkowo wzrost ciśnienia krwi, wstrząs • nerki: niewydolność nerek w wyniku wstrząsu i uwolnienia mioglobiny (zob. zespół zmiażdżenia) • może wystąpić zatrzymanie krążenia po różnie długim czasie od porażenia (nawet do 24 h), zwłaszcza po porażeniu prądem niskiego napięcia • ustalenie napięcia prądu (należy uwzględnić bezpieczeństwo ratownika - w porażeniu prądem wysokiego napięcia bezpieczna odległość wynosi co najmniej 4 m!) • wywiad, również zebrany od osób postronnych • rozpoznanie z reguły uzależnione jest od zastanej sytuacji i symptomatologii • wyłączyć prąd (bezpiecznik, wyłącznik, przy wysokim napięciu wyłącznie przez fachowy personel) • przerwać kontakt chorego ze źródłem prądu i usunąć go ze strefy zagrożenia • przy porażeniu prądem niskiego napięcia, w odpowiednim przypadku odsunąć przewody przedmiotem nieprzewodzącym prąd (np. drewnianym), ratownik musi być odizolowany od podłoża (ziemi) deską, matą gumową, gazetami; przy porażeniu prądem wysokiego napięcia - akcję ratowniczą może prowadzić tylko fachowy personel lub straż pożarna • monitorować układ krążenia, w razie zatrzymania krążenia (migotanie komór) zastosować reanimację • w razie potrzeby oparzenia leczyć zimną wodą • założyć jałowy opatrunek na oparzenia 183 Inne Porażenie prądem elektrycznym • unieruchomić złamania • podać tlen (4-6 l/min) • w razie potrzeby wykonać intubację dotchawiczą i rozpocząć wentylację mechaniczną • przygotować co najmniej jeden lub w razie potrzeby wiele dostępów dożylnych o szerokim świetle • podać roztwory elektrolitowe we wlewie, w razie potrzeby z uzupełnieniem płynów śródnaczyniowych według zasad stosowanych przy oparzeniach (zob. tamże) (np. mleczan Ringe-ra, lub HAES 6%) • podać leki uspokajające - diazepam (np. Relanium 5-10-20 mg i.v.) • w przypadku rozległych uszkodzeń mięśni wymusić diurezę (np. furosemid 20-40 mg i.v.) • w przypadku zespołu zmiażdżenia profilaktycznie podać dwuwęglan sodu i.v. • rozpocząć reanimację (dobre rokowanie przy porażeniu prądem wysokiego napięcia) • wdrożyć bezpośrednią swoistą farmakoterapię (zob. tamże) i elektroterapię (defibrylacja) zaburzeń rytmu serca Transport • przy porażeniu prądem wysokiego napięcia po zabezpieczeniu funkcji życiowych i skutecznym leczeniu wstrząsu należy, po uprzednim powiadomieniu, szybko i w sposób oszczędzający przewieźć pod opieką lekarza do szpitala wyspecjalizowanego w leczeniu ciężkich oparzeń • leczenie w szpitalu jest niezbędne, ponieważ nawet po kilku dniach mogą pojawić się zaburzenia rytmu (zwłaszcza gdy nastąpiło zatrzymanie krążenia) 184 Choroba dekompresyjna (kesonowa) Inne Patofizjologia Zwiększona ilość azotu rozpuszczona we krwi w warunkach podwyższonego ciśnienia otoczenia (podczas nurkowania, w komorze roboczej kesonu) uwalnia się w postaci pęcherzyków podczas zbyt pośpiesznej dekompresji (np. przy szybkim wynurzaniu). W konsekwencji dochodzi do zatorów gazowych i miejscowego uszkodzenia tkanek z ostrymi zaburzeniami mózgowymi, płucnymi (odma oplucnowa) i sercowo-naczyniowymi oraz wtórną artropatią związaną z martwicą dysbaryczną kości (choroba kesonowa). Objawy • zawroty gtowy, zaburzenia czucia, zaburzenia słuchu, oczo- pląs, świąd skóry • bóle kostno-stawowe, zaczerwienienie skóry • krwotoki z nosa i błony bębenkowej • zaburzenia świadomości do utraty przytomności, niekiedy drgawki pochodzenia mózgowego • niekiedy odma opłucnowa z jednostronnym zanikiem szmerów oddechowych • tachykardia, niekiedy niemiarowość, spadek ciśnienia krwi • objawy ubytków neurologicznych, osłabienie mięśni, niepewny chód, zaburzenie słuchu, parestezje, niedowłady, paraple-gia, tetraplegia Rozpoznanie wywiad Rozpoznanie różnicowe Postępowanie • u nurków: wykluczenie zawału mięśnia sercowego, który zmusił nurkującego do szybkiego wynurzenia się • ułożyć w pozycji leżącej, przy utracie przytomności ułożyć na boku • chronić przed utratą ciepła • prowadzić stałe monitorowanie układu oddechowego i krążenia (EKG) • podać tlen (4-6 l/min) • w razie potrzeby wykonać intubację dotchawiczą i rozpocząć wentylację mechaniczną • przygotować pewny dostęp dożylny • podać 500 ml mleczanu Ringera we wlewie M Inne Choroba dekompresyjna (kesonowa) Transport w razie potrzeby podać leki przeciwbólowe i uspokajające (np. morfina 5-10 mg i.v. lub Tramal 100 mg i Relanium 5-10 mg i.v.) w przypadku odmy opłucnowej przeprowadzić nakłucie od- barczające lub drenaż klatki piersiowej mm ' natychmiast przewieźć pod opieką lekarza do najbliższej komory ciśnieniowej (celem rekompresji) 186 Termiczne Nagłe przypadki wywołane czynnikami termicznymi Termiczne Nagłe przypadki wywołane czynnikami termicznymi Termiczne Porażenie piorunem Patofizjologia Dość rzadkie zdarzenie (w Niemczech 20-40 przypadków rocznie) z wysoką umieralnością (> 40%). Dotyczy zwłaszcza rolników i wczasowiczów rażonych piorunem bezpośrednio lub wskutek przeskoku (napięcie krokowe) przy bliskim uderzeniu pioruna. W bardzo krótkim czasie (0,0001-0,003 s) przepływa prąd o wysokiej energii (ok. 30 000 000 V, 200 000 A) po powierzchni ciała (flashover) do ziemi. Bezpośrednimi tego efektami mogą być: uszkodzenia o.u.n. (obrzęk mózgu), zaburzenia sercowo-krążeniowe, oparzenia. Ponadto dochodzi do wybuchowego rozprężenia się powietrza atmosferycznego, tworzącego falę uderzeniową i pojawienia się fal ultradźwiękowych oraz światła o dużym natężeniu, co może być powodem urazów tępych, olśnienia, pęknięcia błony bębenkowej. Objawy Rozpoznanie • o.u.n.: zaburzenie świadomości aż do utraty przytomności (pierwotne lub w następstwie niedotlenienia spowodowanego przez zatrzymanie krążenia) • złe samopoczucie, niedowłady, pierwotne porażenie oddechu, napady drgawek pochodzenia mózgowego • zaburzenia wzrokowe, pęknięcie błony bębenkowej • zaburzenia rytmu serca aż do migotania komór • zatrzymanie krążenia • zmiany skórne (figury piorunowe) • oparzenia I—III stopnia • niewydolność nerek wskutek uwolnienia mioglobiny • urazy tępe tułowia i kończyn • objawy wstrząsu wywiad zebrany od chorego i osób postronnych u chorych nieprzytomnych rozpoznanie potwierdzają zazwyczaj charakterystyczne zmiany na skórze (figury piorunowe) symptomatologia kliniczna wykluczenie dodatkowych obrażeń (urazy tępe!) 188 Porażenie piorunem Termiczne Postępowanie • chorego można dotykać bez obaw! • chorego nieprzytomnego ułożyć w pozycji leżącej na boku, w razie potrzeby ułożyć jak we wstrząsie • przykryć jałowym opatrunkiem rany oparzeniowe • ustalić wszystkie złamania, profilaktycznie ułożyć na materacu pneumatycznym • podać tlen, w razie braku oddechu wykonać intubację dotcha-wiczą i ropocząć wentylację mechaniczną • przygotować jeden lub więcej pewnych dostępów dożylnych • podać płyny elektrolitowe we wlewie, w razie potrzeby uzupełnić objętość płynów śródnaczyniowych, jak w oparzeniach (zob. tamże) • podać leki uspokajające - diazepam (np. Relanium 5-10 mg i.v.) i przeciwbólowe (np. morfina 5-10 mg i.v.) • w razie potrzeby wdrożyć wprowadzenie do znieczulenia • w razie potrzeby wymusić diurezę furosemidem (20-40 mg i.v.) • przy długotrwałym przewożeniu podać dwuwęglan sodu i.v. (ochrona przed niewydolnością nerek, zespołem zmiażdżenia - zob. tamże) • w razie potrzeby przeprowadzić reanimację sercowo-oddecho-wą (dobre rokowanie) • prowadzić stałe monitorowanie funkcji życiowych • w razie potrzeby ze względów hemodynamicznych wdrożyć swoistą farmakoterapię i elektrostymulację zaburzeń rytmu Transport • co najmniej całodobowy nadzór i leczenie szpitalne, w razie potrzeby na oddziale intensywnej terapii S« zależnie od stanu przewozić pod opieką lekarza, w razie potrzeby podczas przewożenia kontynuować reanimację serco-wo-oddechową w czasie transportu 189 Termiczne Odmrożenia Patofizjologia Lokalne uszkodzenie tkanek spowodowane intensywnym, miejscowym działaniem zimna. Czynnikami sprzyjającymi są spożycie alkoholu (wypromieniowanie ciepła wskutek rozszerzenia naczyń), przemoczona, ciasna odzież (utrata ciepła wskutek konwekcji) i/albo obwodowe niedokrwienie spowodowane istniejącym schorzeniem naczyń. Zagrożone są przede wszystkim odsiebne części kończyn i twarz. Do występującego początkowo skurczu naczyń i niedostatecznego przepływu dołącza się hipo-ksemia, zastój i zwiększona przepuszczalność naczyń, martwica spowodowana odwodnieniem komórek i ewentualne całkowite zlodowacenie (rzadko). Uwaga > często występują w przypadku ogólnego obniżenia ciepłoty ciała (hipotermia) Objawy Odmrożenia dzieli się na stopnie: • stopień 1: odsiebne części kończyn blade, chłodne i zdrętwiałe, później zaczerwienione, obrzęk, piekące bóle, czasem tworzą się odmroziny • stopień 2: zabarwienie skóry jasnoczerwone do fioletowego, obrzmienie, bóle, powstawanie pęcherzy (z zawartością krwotoczną) • stopień 3: kończyny trupioblade, lodowate, bez czucia, niebie-skawoczame zmiany martwicze • stopień 4: całkowite zlodowacenie, odłamywanie się członków; po ogrzaniu rozpad i upłynnienie tkanek Rozpoznanie wywiad (narażenie na niską temperaturę) obraz kliniczny Postępowanie zapobiegać ponownej ekspozycji na działanie zimna, przenieść do ciepłego pomieszczenia od stopnia 2 ułożyć w pozycji leżącej, chory nie powinien wykonywać żadnych ruchów ¦ powolnie ogrzewać odmrożoną część ciała ciepłem własnym lub metodą szybkiego ogrzewania przez 30 min w kąpieli wodnej w temp. 35-40T (nie stosować w przypadku hipoteimii) 190 Termiczne Odmrożenia Patofizjologia Lokalne uszkodzenie tkanek spowodowane intensywnym, miejscowym działaniem zimna. Czynnikami sprzyjającymi są spożycie alkoholu (wypromieniowanie ciepła wskutek rozszerzenia naczyń), przemoczona, ciasna odzież (utrata ciepła wskutek konwekcji) i/albo obwodowe niedokrwienie spowodowane istniejącym schorzeniem naczyń. Zagrożone są przede wszystkim odsiebne części kończyn i twarz. Do występującego początkowo skurczu naczyń i niedostatecznego przepływu dołącza się hipo-ksemia, zastój i zwiększona przepuszczalność naczyń, martwica spowodowana odwodnieniem komórek i ewentualne całkowite zlodowacenie (rzadko). Uwaga często występują w przypadku ogólnego obniżenia ciepłoty ciała (hipotermia) Objawy Odmrożenia dzieli się na stopnie: • stopień 1: odsiebne części kończyn blade, chłodne i zdrętwiałe, później zaczerwienione, obrzęk, piekące bóle, czasem tworzą się odmroziny • stopień 2: zabarwienie skóry jasnoczerwone do fioletowego, obrzmienie, bóle, powstawanie pęcherzy (z zawartością krwotoczną) • stopień 3: kończyny trupioblade, lodowate, bez czucia, niebie-skawoczarne zmiany martwicze • stopień 4: całkowite zlodowacenie, odłamywanie się członków; po ogrzaniu rozpad i upłynnienie tkanek Rozpoznanie wywiad (narażenie na niską temperaturę) ¦ obraz kliniczny Postępowanie zapobiegać ponownej ekspozycji na działanie zimna, przenieść do ciepłego pomieszczenia od stopnia 2 ułożyć w pozycji leżącej, chory nie powinien wykonywać żadnych ruchów i powolnie ogrzewać odmrożoną część ciała ciepłem własnym lub metodą szybkiego ogrzewania przez 30 min w kąpieli wodnej w temp. 35^0°C (nie stosować w przypadku hipotermii) 190 Termiczne • ze względu na możliwość uszkodzeń mechanicznych nie stosować miejscowego nacierania • założyć luźne, suche opatrunki jałowe, niekiedy opatrunek z waty • współistniejące przechłodzenie leczyć, w razie potrzeby podawać gorące, osłodzone napoje • w razie potrzeby przygotować dostęp dożylny i podać ogrzane płyny we wlewie (np. 500 ml mleczanu Ringera) • w razie potrzeby podać leki uspokajające i przeciwbólowe (np. morfina 5-10 mg i.v.), w razie potrzeby podać kwas acetylosalicylowy 500 mg p. o. • przy odmrożeniach dużego stopnia nie podawać alkoholu • w razie współwy stepowani a hipotermii należy przede wszystkim leczyć hipotermię • przewozić z reguły w pozycji leżącej do szpitala chirurgicznego celem poprawy mikrokrążenia i w razie potrzeby wycięcia tkanek martwiczych 191 Termiczne Wyczerpanie cieplne, kurcze cieplne Patofizjologia Wysoka temperatura otoczenia wywołuje uogólnione zaburzenie będące konsekwencją ostrej niedomogi krążenia, zwłaszcza u osób nie przyzwyczajonych do upałów. Wskutek intensywnego pocenia się, zależnie od okoliczności również wymiotów i biegunki i/albo przyjmowania niewystarczającej ilości płynów następuje znaczny niedobór płynów ustrojowych i soli i w konsekwencji wstrząs z upośledzeniem ukrwienia o.u.n. Objawy • pragnienie, nudności • bóle głowy, zawroty głowy, osłabienie • zaburzenia wzrokowe, szum w uszach • zaburzenia świadomości aż do utraty przytomności • skóra początkowo wilgotna, zaczerwieniona, później blada, pokryta zimnym potem, zmniejszona jędrność skóry • przyspieszony płytki oddech • tachykardia, spadek ciśnienia krwi • niekiedy skurcze mięśniowe Rozpoznanie gdy występuje odpowiednie narażenie - typowy obraz chorobowy Rozpoznanie różnicowe hipoglikemia Postępowanie 192 • uspokoić chorego • rozluźnić odzież, umieścić w chłodnym miejscu, w cieniu • ułożyć jak we wstrząsie; jeśli chory jest nieprzytomny, ułożyć na boku w pozycji stabilnej • jeśli chory jest przytomny, zależnie od okoliczności podać doustnie płyny zawierające elektrolity • stale monitorować układ krążenia • w ciężkim wstrząsie uzupełnić płyny śródnaczyniowe (np. NaCl 0,9% 1000-1500 ml) • w razie potrzeby podać płyny osoczozastępcze • w razie potrzeby podać tlen • w razie potrzeby wdrożyć leczenie przeciwdrgawkowe podając Relanium 5- 10 mg i.v. Wyczerpanie cieplne, kurcze cieplne 1 Termiczne Uwaga • podawanie we wlewie roztworów hipotonicznych zagraża obrzękiem mózgu Transport • w ciężkich przypadkach przewozić do szpitala w pozycji leżą-1 1 1 193 Termiczne Udar cieplny Patofizjologia Najpoważniejsza forma zaburzenia regulacji cieplnej wywołana nasilonym napływem ciepła (przegrzane pomieszczenie, upał letni, silne nasłonecznienie), podczas ciężkiej pracy fizycznej przy jednoczesnym upośledzeniu oddawania ciepła wskutek zahamowania wydzielania potu (duszne, wilgotne i gorące powietrze, nieprzewiewna odzież). Spożycie alkoholu zwiększa prawdopodobieństwo pojawienia się objawów i maskuje obraz kliniczny. Stadium czerwone: rozszerzenie naczyń obwodowych i skurcz pozostałych naczyń oraz upośledzenie funkcji ośrodków regulacji ciepłoty ciała. Wskutek tej dysregulacji następuje zahamowanie wytwarzania potu i w konsekwencji hipertermia (aż do 42°C). Stadium szare: uogólnione rozszerzenie naczyń, nieodwracalne uszkodzenie o.u.n. Następuje ponadto zagęszczenie krwi, hemo-liza, zmiany rozpływne mięśni poprzecznie prążkowanych, hipernatremia i hipokalcemia, hipoglikemia. Zmiany te występują zwłaszcza u małych dzieci, ciężko pracujących i osób starszych. Objawy • bóle głowy, zawroty głowy, uczucie omdlewania • nudności, bóle brzucha, wymioty • zmęczenie, rozdrażnienie, stany splątania, napady drgawek pochodzenia mózgowego • zaburzenia świadomości aż do utraty przytomności • skóra gorąca, sucha, zaczerwieniona (w stadium czerwonym) lub szara (w stadium szarym) • tachykardia, hipotonia, przyspieszony oddech • ciepłota ciała 41-42°C, • obrzęk cieplny, zwłaszcza kończyn dolnych Rozpoznanie • wywiad (ekspozycja na upał, praca fizyczna, ograniczenie świadomości) • obraz kliniczny • oznaczenie stężenia cukru we krwi celem wykluczenia współistniejącej hipoglikemii • pomiar ciepłoty ciała • wynik EKG (zawał będący powikłaniem u osób starszych) 194 Termiczne uspokoić chorego, rozluźnić odzież ułożyć w pozycji poziomej w cieniu albo w chłodnym pomieszczeniu z uniesioną głową (przy ustabilizowanym krążeniu) ochłodzić chorego za pomocą napływu powietrza, kostek lodu, wilgotnych okładów, opryskiwania wodą, w razie potrzeby opryskiwanie alkoholem celem zwiększenia efektu parowania 1 stale monitorować układ oddychania i krążenia ' przygotować co najmniej jeden dostęp dożylny o dużym świetle i przetaczać płyny (np. 500- 1000 ml mleczanu Ringera) ¦ przetaczać płyny osoczozastępcze i w razie potrzeby podać leki uspokajające (np. Relanium 5 mg i.v.) » podać tlen (4- 6 l/min) • w razie potrzeby wykonać intubację dotchawiczą i rozpocząć wentylację mechaniczną » w razie potrzeby zapobiegać obrzękowi mózgu podając kor-tykosteroidy (np. Fortecortin 100 mg i.v.) o rokowaniu rozstrzyga czas trwania hipertermii, a nie wysokość temperatury ciała przewozić do szpitala koniecznie w pozycji leżącej pod opieką lekarza 195 Termiczne Udar słoneczny Patofizjologia Zmiany ośrodkowo-nerwowe z objawami podrażnienia opon mózgowych są rezultatem bezpośredniego, intensywnego naświetlania słonecznego nieosłoniętej głowy. W ciężkich przypadkach następuje obrzęk mózgu. Zmiany występują zwłaszcza u małych dzieci i niemowląt oraz u dorosłych z nieowlosioną głową. Objawy • bóle głowy, bóle karku • nudności, zawroty głowy • zaburzenia świadomości aż do utraty przytomności • twarz i skóra głowy zaczerwienione i gorące przy normalnej temperaturze ciała • niekiedy napady drgawek pochodzenia mózgowego • sztywność karku Uwaga u niemowląt i małych dzieci wystąpienie objawów po ekspozycji na promienie słoneczne jest zazwyczaj opóźnione o kilka godzin Rozpoznanie • wywiad (ekspozycja na promienie słoneczne) • symptomatologia kliniczna • oznaczenie stężenia cukru we krwi • wykluczenie utraty przytomności na innym tle • w ocenie uwzględnić utrudnienie spowodowane spożyciem alkoholu przez chorego Postępowanie i przenieść chorego w miejsce chłodne i zacienione, ochłodzić głowę i ułożyć w pozycji leżącej z uniesionym tułowiem ' przy utracie przytomności - ułożyć na boku w pozycji stabilnej i stale monitorować układ oddechowy i krążenia ' w razie potrzeby zapewnić dostęp dożylny i podać 500 ml mleczanu Ringera we wlewie i w razie potrzeby zastosować profilaktykę przeciwdrgawkową i podać leki uspokajające (np. Relanium 5-10 mg i.v.) • jeśli narasta odczyn oponowy i objawy zwiększonego ciśnienia śródczaszkowego, zastosować intubację i hiperwentylację, ponadto podać deksametazon (np. Fortecortin 100 mg i.v.) Transport 196 w razie wystąpienia objawów oponowych z reguły przewieźć do szpitala Hipotermia ogólna (uogólnione ochłodzenie) Termiczne Gwałtowne (np. po wpadnięciu do wody) lub przeciągające się (np. wskutek długotrwałego leżenia na zimnie, zwłaszcza przy temperaturze zamarzania) obniżenie się ciepłoty ciała wskutek zbyt skąpego i/albo wilgotnego ubrania, przewiania, wypicia alkoholu, zatrucia (najczęściej barbituranami powodującymi zaburzenie ośrodkowej regulacji temperatury). Zagrożenie to występuje u poszkodowanych w wypadkach (zwłaszcza górskich), po wpadnięciu do wody, u zabłąkanych osób z zaburzeniami orientacji, u alkoholików i u dzieci. Straty ciepła zmniejsza stres powodowany przez zimno, który wywołuje skurcz naczyń obwodowych (przede wszystkim kończyn, ale też powierzchni głowy i szyi), co jest zależną od kate-cholamin reakcją obronną. Próbą kompensacji jest wzmożenie pracy mięśni i drżenie (produkcja ciepła!). Początkowo rośnie więc zapotrzebowanie na tlen i zużycie glukozy. Krew zalega głównie wewnątrz organizmu (zwiększa się przy tym różnica temperatury między wnętrzem ustroju i jego powierzchnią). W razie przedłużającej się ekspozycji na zimno następuje niedobór płynów śródnaczyniowych, zagęszczenie krwi, wyczerpanie rezerw glukozy, przesunięcie elektrolitów, hipoksemia spowodowana przez hipowentylację, przymglenie świadomości, obrzęk mózgu, zatrzymanie oddechu, kwasica oddechowo-metabo-liczna. Zgon następuje wskutek migotania komór spowodowanego ischemią mięśnia sercowego w konsekwencji zmniejszenia przepływu wieńcowego i hiperkaliemii. Hipotermię dzieli się na okresy: • okres 1 - obronny (ciepłota głęboka ciała wynosi 36-35°C): początkowo rozdrażnienie, euforia, następnie narastająca nu-żliwość, bledniecie skóry; drżenie mięśniowe, bóle kończyn, pogłębiony oddech, wzrost częstości akcji serca, ciśnienia krwi i pojemności minutowej serca • okres 2 - wyczerpania (ciepłota głęboka ciała wynosi 34-32DC): niezgrabne ruchy, ataksja, trudności w podejmowaniu decyzji, niepamięć wsteczna; nie występuje już drżenie mięśniowe, zmniejsza się odczucie bólu; kwasica oddechowa wskutek obniżenia produkcji CO2 o 50%; wydłużenie skurczu serca, częstość akcji serca i objętość minutowa serca obniżone o 30%, RR trudne do oznaczenia, bradykardia; osłabienie odruchów, hipoglikemia 197 • okres 3 - porażenia (ciepłota głęboka ciała wynosi < 30°C): porażenie wiotkie mięśni, brak odruchów bólowych, utrata przytomności, źrenice rozszerzone nadal z reakcją na światło; częstość akcji serca, objętość minutowa serca zmniejszone o 50%, dysrytmia komorowa, zużycie tlenu mniejsze o 50% • okres 4 - końcowy (ciepłota głęboka ciała wynosi < 28°C): brak fizycznej aktywności układu mięśniowego i odruchów mięśniowych, brak reakcji źrenic na światło i na odczucia bólu; migotanie komór aż do asystolii, obrzęk płuc, wzrost ilości płynu śródmiąższowego i pęcherzykowego; śmierć pozorna (yita minima) Rozpoznanie Postępowanie • wywiad; okres ekspozycji na zimno i niekiedy przebieg wypadku, dodatkowe intoksykacje • ustalenie dodatkowych obrażeń • monitorowanie, stężenie glukozy we krwi • niekiedy temperatura ciała (mierzona w odbytnicy) • w razie braku przytomności i w zatrzymaniu oddechu/zatrzymaniu krążenia w ramach akcji ratowniczej przeprowadzić reanimację; u chorych reagujących unikać ruchów czynnych i biernych (grozi zgonem w czasie ratowania!) • ułożyć w pozycji leżącej • chronić przed dalszym ochłodzeniem (kocem i/albo folią metalową); umieścić chorego w pomieszczeniu zamkniętym w możliwie wysokiej temperaturze; zdjąć przemoczone ubranie (lub rozciąć), u nieprzytomnych z zachowaną funkcją układu krążenia nie zmieniać mokrego ubrania; nie ogrzewać chorego od zewnątrz {after drop); podać gorące osłodzone płyny tylko w ogrzanym pomieszczeniu, chronić przed ponowną ekspozycją na zimno • stale monitorować układ oddechowy i krążenia, kontrolować stan świadomości • powoli rozgrzewać chorego przez wykorzystanie ciepłoty własnego ciała: ułożyć z podciągniętymi kolanami, zastosować oddychanie przez wełniany szal (uzyskuje się w ten sposób podwyższenie ciepłoty ciała o l-3°C/h), nie masować, ostrożnie zmieniać pozycję, nie ogrzewać całej powierzchni ciała (after drop) 198 Hipotermia ogólna (uogólnione ochłodzenie) Termiczne • podać tlen (4-6 l/min); w razie potrzeby jeśli to możliwe, podawać tlen ogrzany i nawilżony, przede wszystkim u chorych nieprzytomnych • bardzo ostrożnie stosować leczenie infuzyjne z powodu zagrożenia przeciążeniem prawego serca, za wyjątkiem urazów mnogich, hipoglikemii (dzieci, osoby wyczerpane, alkoholicy). Jeśli układ krążenia jest stabilny, można zastosować wlew płynu ogrzanego (do 37" C), np. za pomocą aparatu do przeta czania ogrzewanych płynów infuzyjnych, możliwy również przed przewiezieniem do szpitala W razie zatrzymania krążenia na miejscu wypadku (ciepłota wewnątrz organizmu < 30" C) • resuscytacja krążeniowo-oddechowa: w niskiej temperaturze serce nie poddaje się uciskowi, jedynie w następstwie zmian ciśnienia wewnątrz klatki piersiowej można uzyskać jakikolwiek efekt, dlatego nie ma znaczenia, czy uciska się z częstością normalną, czy zmniejszoną; masaż serca wykonuje się z częstością 3O-4O/min, częstość oddechów 6-8/min; prowadzenie tego postępowania kontynuuje się aż do czasu przyjęcia chorego do szpitala • podczas reanimacji nie należy podawać leków antyarytmicz-nych (np. lidokainy i katecholamin) z uwagi na nieskuteczność takiego leczenia; korygowanie zaburzeń równowagi kwasowo--zasadowej na ślepo nie jest wskazane • nie należy ponawiać prób defibrylacji, ponieważ w hipotermii jest ona z reguły nieskuteczna • przy nagłym zmieszaniu się chłodnej krwi z powierzchniowej części ciała („skorupy") z ciepłą krwią z wewnętrznej części organizmu (,jądra") (afier drop) grozi wystąpienie migotania komór (śmierć podczas akcji ratunkowej) • w hipotermii obowiązuje zasada: no one is dead until warm and dead („nikt nie jest martwy, dopóki nie umrze ogrzany") - dlatego akcję reanimacyjną należy prowadzić aż do doprowadzenia temperatury ciała do normalnej 199 Termiczne Hipotermia ogólna (uogólnione ochłodzenie) Transport • po ustabilizowaniu czynności życiowych szybko, ale w sposób oszczędzający przewieźć chorego w pozycji leżącej pod opieką lekarza do szpitala celem przywrócenia prawidłowej ciepłoty ¦ ... ciała (np. za pomocą krążenia pozaustrojowego, hemodializy : lub dializy otrzewnowej) ¦l ¦-.-- • w razie zatrzymania krążenia prowadzić akcję reanimacyjną sercowo-oddechową aż do przekazania do szpitala 200 Termiczne Jest to uszkodzenie termiczne powłok wpływające na cały organizm. Wielkość uszkodzenia zależy od rodzaju źródła ciepła (promieniowanie, związki chemiczne o działaniu żrącym, gorące przedmioty, płomień, łuk elektryczny, gorące płyny, roztopiony metal, para), od temperatury i czasu ekspozycji na energię cieplną. Podczas wziewania gorących gazów spalinowych (wybuch, dymy) następuje uszkodzenie dróg oddechowych (uraz inhalacyjny) połączone z oddziaływaniem toksycznym (zatrucie gazami spalinowymi, zob. tamże). Oparzenia dzieli się na stopnie zależnie od ciężkości, o rokowaniu decydują jednak poważne odczyny ogólne (choroba oparzeniowa): wyróżnia się dwa okresy: wstrząsu (do 2-3 dnia) i resorpcji (3^t dzień). Okres wstrząsu: następuje miejscowe bezpośrednie uszkodzenie komórek i naczyń włosowatych lub w wyniku uwolnienia mediatorów występują zaburzenia przepuszczalności naczyń, wysięki, hipo-wolemia i lokalne oraz układowe ubytki elektrolitów i białek, obniżenie ciśnienia koloidoosmotycznego oraz tworzenie się obrzęków (u dzieci zwłaszcza obrzęku mózgu). Te ostatnie zmiany wraz z zagęszczeniem krwi doprowadzają do uogólnionego zaburzenia mikrokrążenia, podczas którego zastój, agregacje erytrocytów i płytek krwi są powodem niedotlenienia tkanek i kwasicy metabolicznej. Zmniejszenie objętości wewnątrznaczyniowej i objętości minutowej serca oraz zaburzenia mikrokrążenia dają w konsekwencji ciężkie objawy wstrząsu, który utrzymując się na zasadzie błędnego koła, może spowodować ostrą dekompensację. Okres resorpcji: w 3-4 dniu po oparzeniu występuje resorpcja obrzęków (trwająca 2-3 tygodnie) i zagrożenie niewydolnością nerek oraz zakażeniem. • są zależne od nasilenia uszkodzenia miejscowego i rozległości oparzenia: I stopień: zaczerwienienie, obrzmienie, ból (zmiany jedynie w powierzchniowej warstwie nabłonka) II stopień: uszkodzenie skóry powierzchowne (Ha) lub głębokie (Ilb) z zaczerwienieniem, bólem, znacznym obrzękiem i tworzeniem się pęcherzy III stopień: martwica obejmująca wszystkie warstwy skóry (upośledzone gojenie) z szarym, białym lub czarnym zabarwieniem skóry i brakiem wrażliwości na ból Oparzenia II i Ul stopnia często występują jednocześnie 201 Termiczne Oparzenia • ponadto: objawy wstrząsu, tachykardia, spadek ciśnienia krwi, kaszel z podrażnienia, ból zamostkowy, duszność, świst oddechowy w razie urazu inhalacyjnego (oparzenia dróg oddechowych) mmmmmmmmmimimmmmmmimammmmmuuii umiumMHmmmmmmmmmm Rozpoznanie • wywiad: rodzaj i nasilenie wpływu wysokiej temperatury, inhalacje • ocena głębokości oparzenia (klasyfikacja w stopniach utrudniona przez penetrację termiczną) i rozległości (zgodnie z regułą Neunera wg Wallace'a - zob. Dodatek) • szacunek ilościowy: powierzchnia dłoni i palców odpowiada 1% powierzchni ciała; zagrożenie wstrząsem u dorosłych występuje w razie zajęcia ponad 15% powierzchni ciała, u dzieci już od 8- 10% powierzchni ciała Postępowanie • usunąć źródło ciepła, ewentualne ugaszenie płonącej odzieży, za pomocą koca, gaśnicy (uwaga: gaśnicy proszkowej nie kierować na twarz), albo przez toczenie po ziemi • usunąć ubranie (jeśli tkanina wniknęła w ranę należy ją obciąć wokół oparzenia) • natychmiast użyć zimną wodę (zapobiega penetracji), lepsze efekty niż zanurzanie w wodzie daje zraszanie wodą, nie stosować wody z lodem; czas trwania leczenia nie dłuższy niż 20 min (uwaga: u dzieci może wystąpić hipotermia!) • ułożyć w pozycji jak we wstrząsie { i • ocenić stopień oparzenia i rozległość • opatrzyć rany jałowym opatrunkiem (opatrunek do ran oparze-niowych, metallina, Bum pac) • oparzenie I i II stopnia obejmujące < 10% powierzchni ciała: zastosować miejscowe ochładzanie, w razie potrzeby podać leki przeciwbólowe • > 10% powierzchni ciała: zapewnić kilka pewnych dostępów dożylnych o dużym świetle, jeśli to niezbędne również w strefie oparzenia • uzupełnić objętość płynów roztworami elektrolitowymi (np. mleczanu Ringera), w razie potrzeby preparatami osoczoza-stępczymi (np. HAES 6%; uwaga: możliwa jest większa tendencja do powstawania obrzęków); szybkość podawania wlewu roztworów elektrolitowych: dla dorosłych - I l/h; wzór 202 Oparzenia Termiczne na zbilansowanie objętości płynów: powierzchnia oparzona (w %) x masa ciała = objętość płynu infuzyjnego (w ml) w danym okresie; w ciągu 24 h cztery takie okresy; pierwszy i drugi trwają po 4 h, okres trzeci i czwarty trwają po 8 h; dzieciom podaje się mleczan Ringera 20-30 ml/kg m.c. niezależnie od rozległości oparzenia (uwaga: możliwy jest obrzęk płuc z powodu przewodnienia) • wyrównać niedobór białek i elektrolitów w szpitalu, zgodnie z bilansem • podać leki przeciwbólowe (np. morfina 5-10-20 mg i.v. w dawkach podzielonych lub Tramal 50-100-200 mg i.v. lub Ketanest 0,25-0,5 mg/kg m.c. i.v.) • w razie potrzeby podać leki uspokajające (np. Relanium 5-10 mg i.v.), dzieciom również doodbytniczo (np. Diazepam-Rec-tiole 5-10 mg) • w oparzeniach twarzy: zapewnić drożność dróg oddechowych, w razie potrzeby zastosować intubację i wentylację wspomaganą lub kontrolowaną z RO2 1,0 • jeśli chory był narażony na wziewanie gazów spalinowych, należy podać deksametazon w inhalacji (np. Auxiloson, wstępnie 5 porcji, następne kolejno 5 porcji co 10 min) Transport • leczenie szpitalne w razie oparzenia I i II stopnia obejmujące- go 10% i więcej powierzchni ciała bądź w razie oparzenia III stopnia obejmującego co najmniej 2% powierzchni ciała • transport w pozycji leżącej z towarzyszeniem lekarza; ciągłe monitorowanie • po przetransportowaniu stabilizacja stanu w najbliższym właściwym szpitalu, decyzja o przeniesieniu dopiero później • w razie oparzenia co najmniej 20% powierzchni ciała (u dzieci co najmniej 12%) ewentualne przeniesienie na oddział specjalistyczny za pośrednictwem odpowiedniego ośrodka centralnego 203 Urologia Nagłe przypadki urologiczne Zapalenie najądrza Patofizjologia Przyczyną zapaleń najądrza są zakażenia pochodzące z układu moczowo-ptciowego, rzadko występują przed 20 r.ż. Objawy • znaczne obrzmienie i silny ból najądrza i jądra • promieniowanie bólu do pachwiny • brak mdłości, brak pobudzenia do wymiotów • złe samopoczucie, wysoka gorączka • pacjent usiłuje leżeć, ponieważ dolegliwości nasilają się podczas stania i siedzenia Rozpoznanie • złagodzenie dolegliwości następuje po uniesieniu jądra • najczęściej występuje jednostronne obrzmienie połowy mosz-ny do wielkości gęsiego jaja • typowe, miejscowe objawy zapalenia, normalnie pomarszczona skóra moszny jest napięta • guz, zaczerwienienie, ból; moszna jest gorąca i bardzo wrażliwa na dotyk Postępowanie wysoko unieść jądra, powyżej poziomu uda podać leki przeciwbólowe (np. Pyralginum i.v.) Transport • przy niezbyt nasilonych objawach choroby dalsze leczenie uro- logiczne można prowadzić ambulatoryjnie • przy dłużej utrzymującym się schorzeniu i wysokiej temperaturze ciała przewieźć do szpitala ze względu na ryzyko wystąpienia ropnia 206 Kamica moczowodowa / Kolka nerkowa Urologia Patofizjologia Nagłe utrudnienie w odpływie moczu może być spowodowane przez kamienie nerkowe, rzadko przez zakrzep, albo zniszczone, oderwane martwicze brodawki nerkowe lub przez ucisk zewnętrzny; w rezultacie następuje wzrost ciśnienia w położonych powyżej przeszkody drogach moczowych, co powoduje wzmożone ruchy robaczkowe i trwały skurcz mięśniówki moczowodu. Kolka moczowodowa i nerkowa są zazwyczaj objawami choroby podstawowej. &&¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦ Objawy • u osób dotychczas zdrowych występuje nagle nasilający się kurczowy, jednostronny ból, wychodzący z okolicy lędźwiowej, najczęściej promieniujący do podbrzusza, a przy przedpę-cherzowym położeniu kamienia promieniujący do pachwiny wzdłuż moczowodu aż do narządów płciowych i wewnętrznej strony uda, sromu i jądra • porodowy, falisty, wzrastający i opadający charakter bólu z przerwami bezbólowymi; czasami także ból ciągły • nudności, wymioty, wzdęcie brzucha; w wyjątkowych przypadkach może dojść do zaburzenia czynności ruchowej jelita (subileus) wskutek odruchu trzewno-trzewnego • w przerwach między bólami kolkowymi objawy podobne do objawów ostrego brzucha • zlokalizowane, odruchowe napięcie powłok brzusznych • ewentualnie makroskopowy krwiomocz • niepokój ruchowy Rozpoznanie • w napadzie kolki jednoznaczne, niewątpliwe objawy ułatwiające rozpoznanie (pacjent zwija się z bólu) • w okresie bezbólowym różnicowanie z innymi objawami klinicznymi chorób brzusznych Rozpoznanie • kolka wątrobowa, kolka żółciowa różnicowe • niedrożność jelit • zapalenie wyrostka robaczkowego • skręcenie szypuły torbieli jajnika • tętniak aorty • ciąża jajowodowa • inne zaporowe schorzenia (zwężenia, uciski, upośledzenie czynności); szczególnie utrudnione jest różnicowanie u dzieci i starszych pacjentów 207 Urologia Kamica moczowodowa / Kolka nerkowa Postępowanie • ułożyć na wznak ze zgiętymi nogami w stawach kolanowych i rozluźnionymi powłokami brzusznymi • uspokoić pacjenta • zapewnić dostęp dożylny; podać wlew 500 ml roztworu mleczanu Ringera • podać leki spazmolityczne (np. Scopolaminum hydrochlori-cum 1 amp. 20-40 mg i.v.) • podać leki przeciwbólowe (np. Pyralginum 1 amp. 2,5 mg i.v.) • niekiedy wywołać spazmolizę za pomocą nitrogliceryny -1 tabl. podjęzykowo Uwaga przeciwwskazane są opiaty ze względu na ich obkurczające działanie na mięśniówkę gładką Transport • jeśli bóle ustępują, można zrezygnować z leczenia szpitalnego; należy przygotować czopki ze spazmolitykami • przy nawracającej kolce i przypadkach wątpliwych (m.in. u dzieci i osób starszych) przewieźć do szpitala • współistnienie kolki moczowodowej i gorączki wskazuje, że przewiezienie do szpitala jest niezbędne (przekrwienie bieme nerek, posocznica moczopochodna) 208 Narządy moczowe / organy płciowe Uszkodzenia - zranienia Urologia Patofizjologia Objawy Tępy i/lub ostry uraz brzucha i krocza może powodować uszkodzenia narządów moczowych i płciowych: naderwanie i oderwanie nerek oraz (rzadko) moczowodow, wieloodłamowe pęknięcie nerki; śródotrzewnowe pęknięcie pęcherza (tępy uraz przy pełnym pęcherzu) i otwarte uszkodzenie pęcherza; częściowe lub całkowite oderwanie cewki moczowej np. przy złamaniach gałęzi kości łonowej lub gałęzi kości kulszowej (np. upadek okrakiem); zranienia i amputacje prącia i moszny, np. uszkodzenia typu nadzianie na pal (skok przez płot), wypadki przy pracy (np. w rolnictwie), albo stosowanie zwyrodniałych praktyk seksualnych (uszkodzenie urządzeniem ssącym, np. odkurzaczem), łodygowe złamanie prącia w stanie erekcji; przede wszystkim szybko rozwijający się wstrząs hipowolemiczny. • pośrednie wskazówki, np. otarcia, ślady uderzeń, krwiaki (np. krocza okolicy moszny przy upadku okrakiem) • jednostronne obrzmienie, jednostronny ból (urazy nerek, mo-czowodu), niestabilność konstrukcji kostnej miednicy • krwinkomocz i krwiomocz • wypływ podbarwionego krwią moczu z cewki iub z otwartej rany (przy otwartym zranieniu pęcherza) • objawy brzuszne w wielu przypadkach fałszują obraz choroby • symptomatologia wstrząsu krwotoczno-pourazowego Rozpoznanie • wywiad (przebieg urazu) • kliniczna symptomatologia z bólem jako objawem głównym Uwaga • u pacjentów z urazem wielonarządowym często są przeoczone uszkodzenia narządów moczowych, ponieważ stan innych układów narządów jest pierwszoplanowy, dlatego też liczne poszukiwania Rozpoznanie różnicowe tępy albo ostry uraz brzucha 209 Urologia Postępowanie Uwaga Transport Narządy moczowe / organy płciowe Uszkodzenia - zranienia • ułożyć na wznak, szczególnie uniesienie jąder i prącia • założyć sterylny opatrunek na rany • przy silnym krwawieniu ręczny ucisk (żyły, tętnicy prącia) • zaopatrzyć amputowany narząd (jądra, prącie) • przygotować pewny dostęp dożylny • leczyć wstrząs hipowolemiczny odpowiednio do stopnia ciężkości za pomocą roztworów krystalicznych lub koloidowych we wlewie (np. HAES 6%) • w razie potrzeby podać leki uspokajające (np. Relanium 5—10 mg i.v.) i przeciwbólowe (np. Tramadol 50-100 mg i.v.) lub odpowiednio do stopnia ciężkości • przy uszkodzeniach pęcherza, cewki moczowej, przy pierwszym opatrywaniu rany nie podejmować żadnej próby cewnikowania • w każdym przypadku podejrzenia o uszkodzeniu przewodów moczowych odprowadzających należy koniecznie wyjaśnić i przeprowadzić obserwację w szpitalu lub konsultację na specjalistycznym oddziale urologicznym 210 Nagłe zatrzymanie oddawania moczu Urologia Patofizjologia Objawy Podpęcherzowe zamknięcie drogi odprowadzającej mocz z zastojem moczu spowodowane przez materiał zaporowy (przerost gruczołu krokowego, zwężenie cewki moczowej, zwężenia punktowe, utworzenie się zastawki cewki moczowej, kamienie), prowadzi do całkowitej niemożności oddania moczu. • niepokój • uciążliwe parcie na mocz • mimowolne popuszczanie moczu (przepełnienie pęcherza) lub kapanie moczu • ból w podbrzuszu • uwypuklenie podbrzusza • guz podbrzusza • wyczuwalny palpacyjnie wypełniony sprężysty pęcherz moczowy • stłumienie odgłosu opukowego • niekiedy wzmocniona tłocznia brzuszna Rozpoznanie • wywiad: kamica nerkowa, kolki nerkowe; zabiegi urologiczne / ginekologiczne, naświetlania, przerost gruczołu krokowego, zaburzenia mikcji, pokrapianie • wyczuwalny palpacyjnie i opukowo wypełniony, sprężysty pęcherz • zatrzymanie oddawania moczu Postępowanie • uspokoić pacjenta • jeśli to możliwe, założyć do pęcherza sterylny cewnik jednorazowy (16-20 Ch) • przygotować dostęp dożylny, w razie potrzeby podać leki przeciwbólowe i uspokajające • punkcja nadłonowa nie jest leczeniem pozaszpitalnym! Uwaga ¦ jeśli nie udaje się wprowadzić cewnika za pierwszym razem, należy zaniechać dalszych prób (niebezpieczeństwo perforacji) 211 Transport • przy pierwszym ostrym zatrzymaniu moczu, jeśli nastąpi unor- mowanie spontanicznego oddawania moczu po jednorazowym cewnikowaniu, można prowadzić daisze leczenie urologiczne ambulatoryjnie; przy nieudanym cewnikowaniu przewieźć chorego do szpitala 212 Skręt jądra Urologia Patofizjologia Skręcenie jądra i powrózka nasiennego wokół osi długiej, przeważnie u dzieci i młodzieży następuje wskutek długotrwałego ruchu i lekkich urazów. Objawy • nagle narastający silny ból jądra • obrzmienie jądra • promieniowanie bólu do pachwiny, czasem do podbrzusza, moczowodu i okolicy nerek • podrażnienie otrzewnej (bladość, nudnosci, pobudzenie do wymiotów, niekiedy wstrząs) • brak gorączki • bardzo bolesny guzowaty konglomerat • jedno jądro uniesione wyżej • nasilony ból przy podciąganiu jądra do góry mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmma*am»mmmmmmmmmmm Rozpoznanie • wywiad • badanie palpacyjne Pn^tPDowanie * P°^ai- ^e^ przeciwbólowe (np. Pyralginum 1 amp. lub Trama-dol i.v.) Transport • natychmiastowe przewiezienie do szpitala (krytyczny czas, w którym możliwe jest wyleczenie wynosi 4 h) • wcześniej powiadomić szpital o konieczności natychmiastowej operacji z odkręceniem i przymocowaniem jądra Urologia Załupek Patofizjologia Jest to dysproporcja między wielkością żołędzi prącia a otworem napletka, utajona stulejka; tworzenie się z napletka podczas erekcji wąskiego, zaciskającego bliższą część żołędzi pierścienia; zostaje zahamowany odpływ żylny z biernym przekrwieniem i obrzękiem napletka. Objawy • odsłonięta, obrzęknięta, niebiesko-czerwona żoiądź prącia - napletkowy, zaciskający pierścień w obrębie bruzdy • bóle dystalnej części prącia, silny, miejscowy ból • upośledzone oddawanie moczu wskutek ucisku na cewkę moczową • przednia część trzonu prącia nie zmieniona, czasami współwy-stępują stany zapalne Rozpoznanie • wywiad: poprzedzające manipulacje • dobrze widoczny obraz kliniczny Postępowanie przeprowadzić bezkrwawą repozycję (nastawienie) przez ręczny ucisk żołędzi prącia i oburęczny napletka (ok. 5 min), potem kciukami obu rąk przesunięcie do tyłu żołędzi prącia z jednoczesnym naciągnięciem zewnętrznej blaszki napletka drugim i trzecim palcem i dodatkowo zastosować znieczulenie miejscowe (bez adrenaliny) korzenia prącia, zwłaszcza przy silnych bólach (skierować do lekarza-urologa lub do szpitala) Transport przy nieudanej próbie odprowadzenia przewieźć do szpitala celem rozdzielenia wąskiego pierścienia napletka 214 Priapizm Urologia Patofizjologia Jest to przedłużona, ponad 2-3 h, erekcja najczęściej u młodych mężczyzn; zesztywnienie ciał jamistych; ciało jamiste i żołądź nie są w stanie erekcji; z reguły występuje w chorobach krwi (białaczka limfatyczna i szpikowa, niedokrwistość sierpowato-krwinkowa, choroby o.u.n. i rdzenia kręgowego, stwardnienie rozsiane, wiąd rdzenia, guz) i podczas leczenia sympatykolity-kami. Objawy nagle występująca, przedłużona erekcja bez seksualnego podniecenia Rozpoznanie • jednoznaczny wywiad i wyraźny obraz kliniczny wmmmemmmmmmmmmmmmmmmmmmmammmmmammmmmmtmmm Rozpoznanie • priapizm po sztucznym wzwodzie • niekiedy ciało obce w cewce moczowej • obrzęk prącia, krwiak prącia, zapalenie ciała jamistego Postępowanie uspokoić chorego, dodatkowo podać leki uspokajające, ułożyć w pozycji leżącej Transport natychmiast przewieźć do szpitala celem leczenia operacyjne- 215 Dodatek 1 Dodatek I / Badanie na miejscu wypadku Objawy wiodące Diagnostyka stanów nagłych ma na celu przede wszystkim opanowanie ostrego stanu zagrożenia życia, a dopiero później rozpoznanie chorób będących przyczyną tego stanu. Badanie na miejscu wypadku, w okresie przedklinicznym, opiera się na obserwacjach uzyskanych w bardzo krótkim czasie, jest więc nieprecyzyjne. Mimo pośpiechu chory musi być jednak zbadany dokładnie. Funkcje życiowe są oceniane wzrokowo, palpacyjnie, osłuchowo bez środków pomocniczych i na podstawie rozmowy z chorym. • Najważniejsze przy wdrażaniu leczenia nie jest ustalenie wszystkich objawów zagrażających życiu lecz określenie, które z nich są najważniejsze. Najważniejszymi objawami wiodącymi w medycynie stanów nagłych są: • duszność (dyspnoe) • zaburzenia świadomości • bóle (np. klatki piersiowej) • uszkodzenia ciała Możliwe są także kombinacje tych objawów. Ponieważ mają one rozmaite przyczyny i wymagają rozmaitego sposobu leczenia, trzeba je możliwie szybko wyjaśnić. Objawy ostrzegawcze Są to objawy wskazujące na zagrożenie czynności życiowych. Objawy towarzyszące Są to niecharakterystyczne objawy, które pozwalają na szersze określenie rodzaju zaburzeń. Cel ustalenie objawów zagrażających życiu określenie rodzaju badań dodatkowych niezbędnych do postawienia szybkiego rozpoznania natychmiastowe wdrożenie czynności lekarskich zaplanowanie przebiegu akcji udzielania pomocy (karetka pogotowia, aparatura, obsada) Badanie Podstawą badania chorego są oględziny, osłuchiwanie i badanie palpacyjne. 218 Badanie na miejscu wypadku Dodatek Przy oględzinach chorego badający musi ustalić ogólne rozmiary uszkodzeń. Dlatego chory w karetce pogotowia musi być rozebrany. Przy oględzinach ocenia się nie tylko uszkodzenia i zranienia,lecz także ograniczenie ruchomości zarówno kończyn, jak i np. klatki piersiowej. Pozycja ciała chorego może także wskazywać na istniejące schorzenia (np. astmę oskrzelową). Należy także zwrócić uwagę na okoliczności towarzyszące, dotyczące nie chorego, lecz jego otoczenia. Chodzi tu o określenie sytuacji, w jakiej znaleziono chorego, związek wyglądu otoczenia ze stwierdzonymi obrażeniami, a także dokumentację wypadku i rodzaj wcześniej stosowanego leczenia. Oshichiwanie dotyczy przede wszystkim serca i płuc, choć powinno obejmować także osłuchiwanie brzucha i tętnic szyjnych. Osłuchując płuca należy zwrócić uwagę na zmiany szmeru oddechowego (jego symetryczność, strumienie, dodatkowe szmery). Badając serce trzeba określić częstość jego akcji, stwierdzić, czy są zaburzenie rytmu lub szmery. Nad tętnicami szyjnymi należy zbadać obecność szmeru przepływu (przy zwężeniach). Osłuchując brzuch należy ocenić perystal-tykę. Opukiwanie, mimo utrudnień podobnych jak przy osłuchiwa-niu, ma znaczenie w ocenie stanu płuc (symetryczność, stłumienie, nadmierna jawność wypuku). Badanie palpacyjne powinno być przeprowadzone kolejno od głowy w kierunku nóg. Głowa: ból przy ucisku, ruchomość kości Kręgosłup: przemieszczenia, ból Klatka piersiowa: ból przy ucisku, (uciskanie, opukiwanie) Brzuch: obrona mięśniowa, ból przy ucisku Kończyny: ból przy ucisku, ruchomość kości, zaburzenia czucia, brak tętna Miednica: ból przy ucisku, wgniecenia Aby mimo pośpiechu uzyskać w miarę wyczerpujące informacje o chorym, konieczne jest cierpliwe zebranie wywiadu. Bezpośredni kontakt (przyjrzenie się choremu, pytanie o nazwisko) ma tu szczególne znaczenie. W diagnostyce stanów nagłych bardzo ważna jest dynamika zmian. Informacje trzeba zebrać zarówno od chorego, jak i od rodziny oraz świadków zdarzenia. 219 Dodatek Badanie na miejscu wypadku Środki pomocne Możliwość stosowania w okresie przedklinicznym aparatury w postawieniu diagnostycznej jest bardzo ograniczona. pierwotnego • EKG. Na podstawie zapisu EKG można pobieżnie ocenić czę- rozpoznania stość akcji i zaburzenia rytmu serca. Za pomocą aparatu z od- prowadzeniami kończynowymi niemożliwe jest dokładne określenie zmian. Dlatego lekarz udzielający pomocy powinien mieć do dyspozycji aparat wielokanałowy. Za pomocą najczęściej stosowanych w karetkach pogotowia aparatów można rozpoznać tylko podstawowe zaburzenia, np. zatrzymanie krążenia. • Pomiar ciśnienia tętniczego: W tych specyficznych warunkach trudno jest ocenić ciśnienie krwi zarówno metodą palpa-cyjną, jak i osłuchową. Metoda oscyloskopowa także nie sprawdza się z powodu dużej ilości artefaktów spowodowanych ruchem karetki. W aparatach automatycznych podczas transportu zawodzi programowanie odstępu czasu pomiarów. Do dokładnego pomiaru ciśnienia potrzebny jest odpowiedni mankiet - za szeroki pozornie podwyższa ciśnienie, za wąski obniża. • Pulsoksymetria: służy do oceny zaburzeń oddechowych. Ma ona jednak ograniczone zastosowanie do badania zaburzeń krążenia obwodowego, zatrucia CO oraz w hipotermii ze względu na zakłócenia spowodowane ruchem karetki. W miarę narastania niedotlenienia odchylenia w pomiarach wysyce-nia są coraz większe. • Stężenie glukozy: mierzy się za pomocą testów paskowych. Należy zwrócić uwagę na datę ważności testów i czas trwania pomiaru. 220 Utlenienie Dodatek Ułożenie na boku w pozycji stabilnej Rurki nosowo-gardlowe (Wendla) Utrzymanie drożności • Rurki ustno-gardlowe dróg oddechowych (Guedela) rozmiar 0000 wcześniak rozmiar 00 noworodek rozmiar 0 małe dzieci rozmiar 1 dzieci rozmiar 20-24 Ch rozmiar 2 młodzież rozmiar 26 Ch rozmiar 3 kobiety rozmiar 28 Ch rozmiar 4-5 mężczyźni rozmiar 30-32 Ch • Uwaga: U chorych niezbyt głęboko nieprzytomnych zbyt grube rurki mogą wywołać nudności, wymioty lub zarzucanie treści żołądkowej. Intubacja dotchawicza: • Wskazania: - zatrzymanie oddechu, akcja reanimacyjna - niebezpieczeństwo zachłyśnięcia, np. gdy zanikną odruchy obronne, uraz twarzoczaszki - ciężki uraz czaszkowo-mózgowy z GCS (Glasgow Coma Scalę) < 1 - wstrząs krwotoczny - utonięcie - nieskuteczna wentylacja za pomocą maski - ciężka niewydolność oddechowa różnego pochodzenia, np. obrzęk płuc, oparzenie dróg oddechowych • Postępowanie: - przygotować narzędzia (sprawdzić, czy są sprawne) i leki - przygotować niezawodny dostęp dożylny i kroplówkę - zapewnić choremu dostateczne natlenienie (podawać tlen przez 60-90 s), jeśli chory oddycha samodzielnie • Rurki dotchawicze Wielkości prawidłowe: kobiety 7,0-7,5 mm mężczyźni 7,5-8,5 mm Uwaga: mankiet rurki wypełniać powoli, kierując się słuchem. Stosować jak najmniejsze ciśnienie w mankiecie uszczelniającym. Skontrolować położenie rurki. W przypadku nieprawidłowej intubacji rurka może być wprowadzona do jednego oskrzela (prawego). 221 y Dodatek Utlenienie Wentylacja mechaniczna • wentylacja metodą usta-nos, usta-usta, u niemowląt usta-usta+nos • wentylacja za pomocą zestawu worek- maska • Uwaga: unikać zbyt wysokiego ciśnienia powietrza oddechowego —» rozdęcie żołądka —> sprowokowanie wymiotów —> przedostanie się treści żołądka do dróg oddechowych, zachłyśnięcie. Wielkości prawidłowe maska (roz- częstość odde- miar) chów wcześniaki i niemowlęta 0 40-50 małe dzieci 1 20 kobiety 2-3 10-15 mężczyźni 3-5 10-15 Uwaga: do prowadzenia oddechu u dzieci stosować maski o małej przestrzeni bezużytecznej. • Wartości wskaźników respiratora w karetce FIO2 l,0(bezSAO2) objętość minutowa 100 ml/kg m.c. częstość oddechów 10/min maksymalne ciśnienie < 40 mm Hg PEEP +5 cm H2O 2:1,1:1 m Orientacyjne Wiek Ilość RRskurcz. Tętno/ Masa Rozmiar wielkości odd./ mm Hg /min ciała rurek podstawowych /min (kg) (mm/Ch) parametrów wcześniak 50 40 140 1 2,5/12 noworodek 50 60 140 2-3 3,0/14 1 mieś. 35-40 80 120 4 3,5/16 6 mieś. 20-30 90 130 6 3,5/16 1 rok 20-30 95 130 10 4,0/18 2 lata 20-30 100 120 10-15 4,5/20 -, ¦ -j ¦ 4 lata 20-30 100 100 15 5,0/22 6 lat 15-20 105 100 20-25 5,5/24 9 lat 12 110 90 25-30 6,0/26 10 lat 12 120 80 30-40 6,5/28 222 Reanimacja w zatrzymaniu krążenia Dodatek reanimacja Patofizjologia Ostre schorzenia lub urazy mogą w krótkim czasie na tyle upośledzić funkcje życiowe, że dochodzi do zaburzeń czynności ważnych narządów, powodujących zagrożenie życia. Bezdech, utrata świadomości, zatrzymanie krążenia wymagają natychmiastowego leczenia, w przeciwnym razie mogą prowadzić do śmierci w ciągu kilku minut. Powodem zatrzymania krążenia (upośledzenie dostarczania tlenu do ważnych narządów i tkanek) jest zatrzymanie akcji serca wskutek ustania czynności serca, zmniejszenie objętości wyrzutowej lub ostre zmniejszenie ilości dostarczanego tlenu (zatrzymanie oddechu). Objawy • utrata świadomości (brak reakcji na glos i potrząsanie chorym) • zatrzymanie oddechu lub oddech stękający (brak lub wzmożone ruchy oddechowe) • brak szmerów oddechowych (brak wypływu powietrza z dróg oddechowych) • zatrzymanie krążenia (brak tętna) Rozpoznanie • Przytomność: reagowanie na wołanie, potrząsanie chorym • Oddech: obserwacja ruchów klatki piersiowej i brzucha, stwierdzenie, czy wydobywa się powietrze z ust i/lub nosa. • Krążenie (kontrola tętna na tętnicy szyjnej): jeżeli nie wyczuwa się tętna na tętnicy szyjnej po jednej stronie (ryc. 1), należy je skontrolować po drugiej. na tętnicy szyjnej 223 Reanimacja w zatrzymaniu krążenia Postępowanie Reanimacja jest wskazana, jeżeli zatrzymanie krążenia i oddychania jest wydarzeniem nagłym i niespodziewanym. W przypadkach niejasnych należy z zasady rozpocząć akcję reanimacyjną, ponieważ u nieznanego wcześniej pacjenta często brak jest czasu na wyjaśnienie charakteru zdarzenia. • Wentylacja. W przypadku zatrzymania oddechu metodą z wyboru jest wentylacja usta-nos. Tylko w przypadku niedrożności nosa alternatywą jest wentylacja usta-usta. Ryc. 2. Prawidłowe ułożenie głowy podczas wentylacji Ryc. 3. Wentylacja nos-usta 224 Reanimacja w zatrzymaniu krążenia Dodatek reanimacja Ryc. 4. Oznaczenie punktu ucisku do zewnętrznego masażu serca a - odszukać processus xiphoides uciska-jąc dolną krawędź łuku żebrowego b - od tego miejsca począwszy ułożyć palec wskazujący i środkowy drugiej ręki na mostku c - bezpośrednio przy palcach położyć nadgarstek pierwszej ręki: tu właśnie znajduje się punkt ucisku 225 % Reanimacja w zatrzymaniu krążenia Oddech kontrolowany Badanie EKG • Masaż zewnętrzny serca (ryc. 4) • Kombinacja wentylacji i masażu serca (ryc. 5) Podczas wykonywania czynności reanimacyjnych nie ma możliwości oceny ich skuteczności. Czynności te powtarza się więc, dopóki chory nie zacznie samodzielnie oddychać lub poruszać się. O powodzeniu akcji reanimacyjnej świadczy zmniejszenie się sinicy i poprawa wyglądu skóry. Wg najnowszych badań podczas masażu serca uzyskuje się tylko jedną trzecią normalnej pracy serca, dlatego aby zapewnić minimalne krążenie, akcję reanimacyjną powinno się prowadzić nieprzerwanie. Podstawowe czynności reanimacyjne powinny być jak najszybciej uzupełnione czynnościami dodatkowymi, tzn. zapewnieniem prawidłowej wentylacji płuc i przywróceniem funkcji układu krążenia. • zob. ryc. 6 • zob. ryc. 7 • Odprowadzenia EKG. Wiele aparatów do defibrylacji stosowanych w karetkach umożliwia natychmiastowy zapis EKG z obu elektrod aparatu. jeden ratownik dwóch ratowników dwa oddechy rozpoczynające akcję ratowniczą 15 uciśnięć 5 uciśnięć 2 oddechy 1 oddech Ryc. 5. Możliwości jednoczesnego prowadzenia wentylacji mechanicznej i masażu serca 226 Reanimacja w zatrzymaniu krążenia Dodatek reanimacja Umiejscowienie elektrod: 1. po prawej, obok mostka pod obojczykiem 2. po lewej, nad dolnym brzegiem luku żebrowego na wysokości koniuszka serca Odprowadzenia z elektrodami jednorazowymi: EKG z wykorzystaniem dwóch elektrod defibrylatora nie nadaje się do dłuższej obserwacji. Dlatego stosuje się elektrody jednorazowe pokryte Ryc. 6. Prawidłowe poługiwanie się maską z workiem oddechowym Ryc. 7. Trzy podstawowe wykresy EKG oznaczające zatrzymanie krążenia: 1. bezruch (asystolia);2. rozkojarzenie elektromechaniczne; 3. migotanie komór 227 Reanimacja w zatrzymaniu krążenia żelem. Stosuje się przy tym przewód używany rutynowo przy typowych odprowadzeniach kończynowych. Pozycje elektrod: . . . .. ¦ Czerwona — prawa strona klatki piersiowej pod obojczykiem. Żółta - lewa strona pod obojczykiem. Zielona - dolny brzeg lewego łuku żebrowego .- »¦» Defibrylacja • Zasady skutecznej defibrylacji 1. Defibrylować maksymalnie szybko 2. Migotanie drobnofaliste może być zamaskowane przez asy-stolię. Aby uściślić rozpoznanie, należy zmienić pozycję elektrod (cross-check) 3. Należy prawidłowo umieścić elektrody defibrylujące (ryc. 8) Ryc. 8. Miejsca przyłożenia elektrod podczas defibrylacji 228 Reanimacja w zatrzymaniu krążenia Dodatek reanimacja 4. Zminimalizować opór klatki piersiowej (silnie przycisnąć elektrody) 5. Zapewnić dobry kontakt między elektrodą a ścianą klatki piersiowej (pokryć elektrody żelem) 6. Defibrylację wykonać po całkowitym wydechu 7. Przerwy między poszczególnymi defibrylacjami powinny być jak najkrótsze Reanimacja • Celem leczenia jest zwiększenie farmakologiczna - przepływu wieńcowego - krążenia krwi (wzrost siły wyrzutu i pobudzenie serca) - wymiany pęcherzykowej • Dostępy dożylne: do reanimacji farmakologicznej niezbędny jest dostęp dożylny. Podczas zatrzymania krążenia założenie kaniuli może być szczególnie utrudnione. Alternatywą w tej sytuacji jest dooskrzelowe podanie leków. • Sposób wykonania: lek należy rozcieńczyć w wodzie destylowanej do objętości 10 ml. Lek należy podać w bolusie przez cienki cewnik (np. stosowany do odsysania) głęboko dooskrze-lowo przez rurkę dotchawiczą, a następnie, aby rozprowadzić lek, kilkakrotnie rozprężyć płuca za pomocą worka. Migotanie Oprócz szybkiej defibrylacji, w migotaniu komór najczęściej sto- komór suje się adrenalinę, poprawiającą podczas reanimacji przepływ krwi przez niedotlenione i niedokrwione serce. Oprócz tego adrenalina powoduje przejście migotania drobnofalistego w grubo-faliste, które jest silniejsze i szybsze, ma wyższą amplitudę elektryczną i łatwiej poddaje się defibrylacji. Dawkowanie adrenaliny: 1 mg (= 1 amp. Adrenalinum) i.v. w bolusie z 9 ml wody destylowanej lub 3 mg (= 3 amp. Adrenalinum) dooskrzelowo z 7 ml wody destylowanej. • W przypadku nieskuteczności adrenaliny i ponownej defibrylacji można podjąć próbę leczenia lignokainą. Dawkowanie lidokainy: 100 mg Lignocainum HC1 i.v. w bolusie lub 300-500 mg dooskrzelowo. • Jeśli takie leczenie i kilkakrotna defibrylacja nie dają efektów, można jako ultitna ratio podać 50 mg ajmaliny (= 1 amp. Gilurytmalu - maksymalnie 1 mg/kg m.c.) lub 5 mg metopro-lolu (= 1 amp. Belocu). 229 A Dodatek reanimacja Reanimacja w zatrzymaniu krążenia Asystolia (rozkojarzenie mechaniczne-¦elektryczne) Schemat postępowania przy zatrzymaniu krążenia i oddychania • Podczas reanimacji przedklinicznej nie ma obowiązku podawania dwuwęglanu sodu (NaHCCb). Najwcześniej należy podawać po 10 min reanimacji. Dawkowanie: 1 mEq/kg m.c, nie więcej jednak niż 100 mEq. Lekiem z wyboru jest adrenalina. • Dawkowanie: 1 mg (= 1 amp. Adrenalinum) w 9 ml wody destylowanej dożylnie lub 3 mg adrenaliny w 7 ml wody destylowanej dooskrzelowo. • W odróżnieniu od dooskrzelowego, podawanie dożylne może być powtarzane. ¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦MMI • Zespól objawów 1. Stwierdzenie utraty świadomości: reakcja na glos i potrząsanie chorym. 2. Stwierdzenie zatrzymania oddechu: brak ruchów klatki piersiowej, wypływu powietrza wydalanego i szmerów oddechowych. 3. Stwierdzenie zatrzymania krążenia: brak tętna na tętnicach szyjnych. Przy stwierdzeniu zatrzymania krążenia należy natychmiast rozpocząć akcję reanimacyjną (wentylacja i masaż serca = CPR -cardio-pulmonary resuscitatioń) i możliwie szybko przeprowadzić badanie EKG za pomocą elektrod przyłożonych do klatki piersiowej. Dalsze postępowanie zależy od rozpoznania. • Postępowanie przy migotaniu komór i częstoskurczu komorowym z brakiem tętna 1. Trzykrotna defibrylacja 2 x 200 J i 1 x 300 J, w przerwie badanie EKG za pomocą elektrod defibrylatora. 2. Intubacja i wentylacja O2 z jednoczesnym CPR; po intubacji adrenalina dooskrzelowo do chwili uzyskania dostępu dożylnego. 3. Ponowna trzykrotna defibrylacja 360 J. 4. Dostęp dożylny (v. iugularis externa lub żyła obwodowa) i podanie w bolusie i.v. 1 mg adrenaliny. 5. Powtórna trzykrotna defibrylacja 360 J. 6. Podanie 1 mg adrenaliny i.v. 7. Trzykrotna defibrylacja 360 J. 8. Podanie 1 mg adrenaliny i.v. 9. Trzykrotna defibrylacja 360 J. 10. Podanie 5 mg adrenaliny i.v. 230 Reanimacja w zatrzymaniu krążenia ¦ Dodatek reanimacja ¦MMMMI Stwierdzenie zgonu podczas reanimacji/ przerwanie akcji Dalsze możliwości lecznicze 1. NaHCCb najwcześniej po 15 min akcji reanimacyjnej w dawce 1 mEq/kg m.c. 2. Leki antyarytmiczne: po dnigiej serii defibrylacji 100 mg li-dokainy, po czwartej serii 50 mg ajmaliny lub 10-20 mEq chlorku potasu i.v. • Postępowanie przy asystolii lub rozkojarzeniu mechanicz-no-elektrycznym 1. jednocześnie z CPR intubacja i podanie 3 mg adrenaliny do-oskrzelowo lub przez dostęp dożylny 1 mg i.v. 2. trzykrotne podanie 1 mg adrenaliny i.v. 3. podwyższenie dawki adrenaliny do 5 mg/bolus 4. powtarzanie co 2-3 min tej dawki i.v. Dalsze możliwości lecznicze: NaHCO3 najwcześniej po 15 min akcji reanimacyjnej w dawce 1 mEq/kg m.c. Zasady postępowania reanimacyjnego i postępowanie w stanach nagłych opublikowała niemiecka Izba Lekarska w 1991 roku: Pewnym kryterium prawidłowo przeprowadzonej, lecz nieskutecznej akcji reanimacyjnej z medycznego i prawnego punktu widzenia jest ostateczne niepowodzenie prób ożywienia serca. Akcję reanimacyjną prowadzoną zgodnie z zasadami prawidłowej techniki przerywa się przeważnie po 30-40 min, jeśli nie ma rezultatów takiego postępowania, tzn. kiedy przypuszcza się, że przywrócenie krążenia jest niemożliwe. Potwierdzeniem tego stanu są następujące objawy: • brak aktywności elektrycznej serca (linia prosta w EKG) • rozkojarzenie elektromechaniczne (zniekształcone zespoły QRS, brak tętna) • migotanie komór nie poddające się defibrylacji ze wzrostem częstości i postępującym spadkiem amplitudy fal • przy stwierdzeniu tych objawów można przypuszczać, że nastąpiła definitywna i nieodwracalna śmierć serca, jeżeli chory ma normalną temperaturę i nie występują inne szczególne okoliczności • w przypadku wychłodzenia, utopienia lub zatrucia czynności reanimacyjne muszą być kontynuowane do czasu ogrzania lub odtrucia chorego. Dopiero potem można podejmować decyzję o zakończeniu czynności reanimacyjnych. 231 Dodatek reanimacja Oględziny zwłok przez służby ratunkowe Obowiązujące przy oględzinach zwłok wytyczne są różne w różnych krajach. Stawiają one różne wymagania lekarzom, wymagają też odmiennej dokumentacji. Zadaniem lekarza przy oględzinach zwłok jest: • stwierdzenie zgonu • ustalenie przyczyny zgonu • określenie rodzaju śmierci • określenie czasu zgonu • stwierdzenie wystąpienia choroby zakaźnej (wg BSG) Stwierdzenie • pewnymi oznakami śmierci są plamy opadowe, stężenie po-zgonu śmiertne, postępujący rozkład zwłok oraz ciężkie obrażenia, które per se uniemożliwiają życie (rozerwanie czaszki, utrata ważnych narządów) • bezskuteczne czynności reanimacyjne z trwającą co najmniej 30 min linią prostą w EKG, pod warunkiem, że akcja ratunkowa wykonywana była prawidłowo, łącznie z reanimacją farmakologiczną i elektryczną (rozszerzony zakres czynności reanimacyjnych). Wyjątki: hipotermia, zatrucie substancjami działającymi na o.u.n., dzieci, alkohol, porażenie prądem elektrycznym. Podczas prawidłowej reanimacji i bezpośrednio po jej zakończeniu nie występują plamy opadowe Przyczyny • podczas akcji ratowniczej, przy ostrych objawach i braku wy- zgonu wiadu przeważnie niemożliwe jest jego ustalenie • jeżeli przyczyna zgonu jest niepewna, należy to zaznaczyć w zaświadczeniu o oględzinach zwłok mmmmmm^^mmmmmmammmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Rodzaj śmierci • Wyróżnia się następujące rodzaje śmierci: • śmierć naturalna: z przyczyn wewnętrznych, uwarunkowana chorobą • śmierć nienaturalna: w następstwie zdarzenia nagiego (wypadek, morderstwo), zatrucia, samobójstwa, błędu w leczeniu (= wydarzenie spowodowane lub wyzwolone przyczynami zewnętrznymi) • przyczyna nie wyjaśniona: zarówno oględziny, jak i wywiad nie dają podstaw do jej określenia 232 Dodatek reanimacja Oględziny zwłok przez służby ratunkowe Obowiązujące przy oględzinach zwłok wytyczne są różne w różnych krajach. Stawiają one różne wymagania lekarzom, wymagają też odmiennej dokumentacji. Zadaniem lekarza przy oględzinach zwłok jest: • stwierdzenie zgonu • ustalenie przyczyny zgonu • określenie rodzaju śmierci • określenie czasu zgonu • stwierdzenie wystąpienia choroby zakaźnej (wg BSG) Stwierdzenie • pewnymi oznakami śmierci są plamy opadowe, stężenie po-zgonu śmiertne, postępujący rozkład zwłok oraz ciężkie obrażenia, które per se uniemożliwiają życie (rozerwanie czaszki, utrata ¦ - ważnych narządów) • bezskuteczne czynności reanimacyjne z trwającą co najmniej 30 min linią prostą w EKG, pod warunkiem, że akcja ratunkowa wykonywana była prawidłowo, łącznie z reanimacją farmakologiczną i elektryczną (rozszerzony zakres czynności reanimacyjnych). Wyjątki: hipotermia, zatrucie substancjami działającymi na o.u.n., dzieci, alkohol, porażenie prądem elektrycznym. Podczas prawidłowej reanimacji i bezpośrednio po jej zakończeniu nie występują plamy opadowe Przyczyny • podczas akcji ratowniczej, przy ostrych objawach i braku wy- zgonu wiadu przeważnie niemożliwe jest jego ustalenie • jeżeli przyczyna zgonu jest niepewna, należy to zaznaczyć " • ' w zaświadczeniu o oględzinach zwłok /m Rodzaj śmierci • Wyróżnia się następujące rodzaje śmierci: • śmierć naturalna: z przyczyn wewnętrznych, uwarunkowana chorobą • śmierć nienaturalna: w następstwie zdarzenia nagłego (wypadek, morderstwo), zatrucia, samobójstwa, błędu w leczeniu (= wydarzenie spowodowane lub wyzwolone przyczynami zewnętrznymi) ' '' • przyczyna nie wyjaśniona: zarówno oględziny, jak i wywiad nie dają podstaw do jej określenia 232 Oględziny zwłok przez służby ratunkowe Dodatek reanimacja Czas zgonu • Jeśli zgon nastąpił w czasie postępowania związanego z na- głym zdarzeniem, czas zgonu ustala się zgodnie z dokumentacją. • Jeśli zgon nastąpił przed przybyciem na miejsce zdarzenia, czas zgonu ustala się na podstawie informacji od krewnych lub świadków. Czas zgonu należy możliwie dokładnie określić (z dokładnością co do minuty), a jeśli to niemożliwe, podać czas, w którym zgon stwierdzono. Choroba Postępowanie jest określone odpowiednimi przepisami i ich zakaźna zgłaszanie jest obowiązkowe. Obowiązek Przepisy dotyczące oględzin zwłok są różne dla różnych krajów. zgłaszania • Zgłaszanie do policji przypadków ~ w przypadku śmierci nienaturalnej śmierci ~ Jeśli przyczyna lub rodzaj śmierci są nie wyjaśnione - gdy nie jest ustalona tożsamość zmarłego • Zgłaszanie kompetentnym służbom, jeśli zachodzi podejrzenie choroby zakaźnej • Przekazanie świadectwa zgonu - przy śmierci nienaturalnej - do policji - przy nie wyjaśnionej przyczynie i powiadomieniu policji -do policji - przy śmierci naturalnej - krewnym w celu zorganizowania pogrzebu • Ważne informacje przydatne podczas oględzin zwłok - otoczenie (alkohol, leki, przyrządy służące do używania narkotyków, broń) - odzież (stan, uszkodzenie, zabrudzenie) - dane personalne, nazwisko lekarza ostatnio leczącego zmarłego - wywiad (przebyte choroby, okoliczności poprzedzające zgon) - sytuacja, w jakiej znaleziono zwłoki (ułożenie, pozycja) • Należy zachować szczególną ostrożność w przypadku - nieoczekiwanej śmierci - niejasnych okoliczności - braku tożsamości zmarłego - śmierci późnej z przyczyn zewnętrznych (np. wypadek przy pracy) 233 Oględziny zwłok przez służby ratunkowe Dodatek nimacja • Jeśli zgon nastąpił w czasie postępowania związanego z nagłym zdarzeniem, czas zgonu ustała się zgodnie z dokumentacją. • Jeśli zgon nastąpił przed przybyciem na miejsce zdarzenia, czas zgonu ustala się na podstawie informacji od krewnych lub świadków. Czas zgonu należy możliwie dokładnie określić (z dokładnością co do minuty), a jeśli to niemożliwe, podać czas, w którym zgon stwierdzono. Postępowanie jest określone odpowiednimi przepisami i ich zgłaszanie jest obowiązkowe. Przepisy dotyczące oględzin zwłok są różne dla różnych krajów. • Zgłaszanie do policji - w przypadku śmierci nienaturalnej - jeśli przyczyna lub rodzaj śmierci są nie wyjaśnione - gdy nie jest ustalona tożsamość zmarłego • Zgłaszanie kompetentnym służbom, jeśli zachodzi podejrzenie choroby zakaźnej • Przekazanie świadectwa zgonu - przy śmierci nienaturalnej - do policji - przy nie wyjaśnionej przyczynie i powiadomieniu policji -do policji - przy śmierci naturalnej - krewnym w celu zorganizowania pogrzebu • Ważne informacje przydatne podczas oględzin zwłok - otoczenie (alkohol, leki, przyrządy służące do używania narkotyków, broń) - odzież (stan, uszkodzenie, zabrudzenie) - dane personalne, nazwisko lekarza ostatnio leczącego zmarłego - wywiad (przebyte choroby, okoliczności poprzedzające zgon) - sytuacja, w jakiej znaleziono zwłoki (ułożenie, pozycja) • Należy zachować szczególną ostrożność w przypadku - nieoczekiwanej śmierci - niejasnych okoliczności - braku tożsamości zmarłego - śmierci późnej z przyczyn zewnętrznych (np. wypadek przy pracy) 233 Dodatek reanimacja Oględziny zwłok przez służby ratunkowe Typowe błędy • brak doświadczenia, lekkomyślność • wzgląd na krewnych i otoczenie • nieuwzględnianie warunków zewnętrznych (oświetlenie, ubranie) • niedostrzeganie związku przyczynowego między zgonem a czynnikami zewnętrznymi (wypadek, kłótnia) • zaniechanie powiadomienia o zgonie • niepotrzebne poruszanie zwłokami • bezkrytyczne wydawanie drugiego świadectwa zgonu na żądanie policji, po zakończeniu dochodzenia w sprawie śmierci naturalnej (lepiej powiadomić wydział zdrowia, lekarza sądowego lub zakład medycyny sądowej) • wystawianie świadectwa zgonu bez oględzin i zbadania zwłok. 234 Pediatria Dodatek reanimacja Wskaźniki oznaczające zagrożenie życia u dzieci Wiek Częstość oddechu Tętno Ciśnieni e skurczowe 3 mieś.-2 lata < 10 lub > 40 2-5 lat < 10 lub > 30 > 5 lat < 5 lub > 25 < 80 < 60 < 50 < 60 < 70 < 90 Reguła: prawidłowe ciśnienie skurczowe w wieku 2-20 (mm Hg) wynosi 80 + (2 x liczba lat) Ocena stanu noworodka w skali Apgar Punkty 0 1 2 oddech brak nieregularny silny, regularny tętno brak < 100/min > 100/min napięcie mięśni słabe leniwe ruchy ruchy spontaniczne odruchy (reakcja brak grymasy twarzy plącz, kaszel, ki- na cewnik donoso- chanie wy) zabarwienie skóry blade, sine tułów różowy rozowe kończyny sine 10-7 pkt - stan bardzo dobry 6-4 pkt - stan średni < 4 pkt - ciężkie zaburzenia (niedotlenienie) 235 Dodatek Układ krążenia Leki stosowane w nagłych zaburzeniach układu krążenia i układu oddechowego Lek Wskazania Dawkowanie Nifedypina (Cordafen kaps. 10 mg) dławica piersiowa przełom nadciśnieniowy, 1-2 kaps. rozgryźć i pol- Akrinor 200 mg/2 ml (pochodna teofiliny) spadek ciśnienia knąć lub przełamać i podać podjęz.; | Dzieci: 0,5-1 mg/kg m.c. i.v. w dawce pojed. 0,5-1 ml Orcyprenalina (Astmopent 0,5 mg/ml) Noradrenalina (Levonor 1 mg/ml 25 mg/25 ml) bradykardia odporna na atropinę, blok AV (2 stopień) napady zespołu MAS antidotum przy przedawkowaniu [ł-bloke-rów niedociśnienie, ciężki wstrząs, zwłaszcza kardio-genny, anafilaktyczny, septyczny z wyraźnym spadkiem RR Atropina 0,5 mg/ml (Atro- zahamowanie nerwu błęd-pinum sulf.) nego przy bradykardii, za- trucie fosforanami Esmolol (Brevibloc 100 mg/ 10 ml) 236 tachykardia, zaburzenia rytmu, SV-tachykardia 0,25-0,5 mg w rozcieńczeniu 1:10 początkowo 0,05-0,1 mg (= 1-2 ml); Dzieci: 10 ng/kg m.c. w dawce pojed. 0,3-0,5 ml rozcieńczyć 1 wg zapotrzebowania; Dzieci: 0,01-5 u.g/kg m.c./min 0,5-1 mg, po 5 min w razie potrzeby powtórzyć 2 mg w dawkach powtarzanych aż do wystąpienia efektu; Dzieci: 0,02 mg/kg m.c. i.v. w dawce poj., co najmniej 0,1 mg. Podanie dooskrzelowe 1-2 mg rozcieńczyć w 10 ml roztworu soli fizj. 2-10 ml; Dzieci: 0,5-1,0 mg/kg m.c. i.v. w dawkach pojed. Leki stosowane w nagłych zaburzeniach układu krążenia i układu oddechowego Dodatek Działanie Skutki uboczne Przeciwwskazania rozszerzenie naczyń obwodowych, zmniejszenie zużycia O2 przez mięsień sercowy bóle błowy, uczucie górą- wstrząs ca, nadmierny spadek RR tachykardia, rzadziej bra- hipowolemia, choroba dykardia, dławica piersio- wieńcowa wa regulacja napięcia żył, spadek RR bez spadku oporu obwodowego, wzrost rzutu serca stymulacja receptorów Pi tachykardia z migotaniem tachykardia, tachyaryt- i p*2, spadek progu pobud- komór, dolegliwości dla- mia, skurcze dodatkowe liwości, zastosowanie wicowe, skłonność do przed defibrylacją, spa- arytmii dek oporu obwodowego wzrost ciśnienia krwi przez obkurczenie naczyń spadek częstości akcji ser- nadciśnienie, zaawanso- ca, czasem zaburzenia ryt- wana miażdżyca naczyń mu, uważać na martwice wieńcowych w miejscu wstrzyknięcia zahamowanie odruchów z nerwu błędnego, zahamowanie toksycznego działania muskarynowego (skurcz oskrzeli, kolki jelitowe, zmniejszenie wydzielania) tachykardia, suchość w ustach, rozszerzenie źrenic w stanach nagłych nie ma przeciwwskazań wstrząs kardiogenny, niewydolność serca, astma oskrzelowa 237 Dodatek Leki stosowane w nagłych zaburzeniach układu krążenia i układu oddechowego Lek Wskazania Dawkowanie Digitoksyna (Digimerck 0,1/0,25 ml) Dobutamina (Dobutamine 250 mg) nadkomorowe zaburzenia 0,1-0,25 mg rytmu, częstoskurcz, zwłaszcza w niewydolności nerek (w podeszłym wieku) niewydolność układu krążenia w kardiomio-patii, zawał mięśnia sercowego, wstrząs kardiogenny Dopamina (Dopaminum HC1 50 mg/ 5 ml lub 200 mg/10 ml) niewydolność krążenia, wstrząs kardiogenny, zagrażająca niewydolność nerek Urapidyl (Ebrantil 25 mg/ 5 ml 50 mg/10 ml) kryza nadciśnieniowa rozcieńczyć w 500 ml 5% glukozy lub mleczanie Ringera, dawkowanie w zależności od skutków działania 2,5-40 |ig/kg m.c. Dawkowanie wg częstości akcji serca, która nie może się przyspieszyć > 10% 100 mg w 500 ml roztw. mleczanu Ringera 3-20 ^g/ kg m.c. wg sity w zależności od skutków działania Dawka „nerkowa": 1-5 Ug/kg mx. średnia dawka: 5-10 Ug/kg m.c. dawka wyższa: 10-10 |ig/kg m.c. (dawka obkur-czająca naczynia) 10-50 mg powoli Lv. Etylefryna (Effortil 10 mg/ml) Ajmalina (Gilurytmal 50 mg/2 ml) niedociśnienie częstoskurcz napadowy, salwy skurczów dodatkowych, syndrom preekscy-tacji przy migotaniu przedsionków; profilaktycznie w zawale m. sercowego 10 mg 25-50 mg (max. 2,5-10 mg/min) pod kontrolą EKG 238 Dodatek Leki stosowane w nagłych zaburzeniach uldadu krążenia i układu oddechowego Lek Wskazania Dawkowanie Digitoksyna (Digimerck 0,1/0,25 ml) Dobutamina (Dobutamine 250 mg) nadkomorowe zaburzenia 0,1-0,25 mg rytmu, częstoskurcz, zwłaszcza w niewydolności nerek (w podeszłym wieku) niewydolność układu krążenia w kardiomio-patii, zawał mięśnia sercowego, wstrząs kardiogenny Dopamina (Dopaminum HC1 50 mg/ 5 ml lub 200 mg/10 ml) niewydolność krążenia, wstrząs kardiogenny, zagrażająca niewydolność nerek Urapidyl (Ebrantil 25 mg/ 5 ml 50 mg/10 ml) kryza nadciśnieniowa rozcieńczyć w 500 ml 5% glukozy lub mleczanie Ringera, dawkowanie w zależności od skutków działania 2,5-40 u.g/kg m.c. Dawkowanie wg częstości akcji serca, która nie może się przyspieszyć > 10% 100 mg w 500 ml roztw. mleczanu Ringera 3-20 Hg/ kg m.c. wg siły w zależności od skutków działania Dawka „nerkowa": 1—5 Hg/kg m.c. średnia dawka: 5-10 Hg/kg m.c. dawka wyższa: 10-10 u.g/kg mx. (dawka obkur-czająca naczynia) 10-50 mg powoli Lv. Etylefryna (Effortil 10 mg/ml) Ajmalina (Gilurytmal 50 mg/2 ml) niedociśnienie 10 mg częstoskurcz napadowy, 25- 50 mg (max. 2,5-10 salwy skurczów dodatko- mg/min) pod kontrolą wych, syndrom preekscy- EKG tacji przy migotaniu przedsionków; profilaktycznie w zawale m. sercowego 238 Leki stosowane w nagłych zaburzeniach układu krążenia i układu oddechowego Dodatek Działanie Skutki uboczne Przeciwwskazania działanie ujemne, dromo-tropowe/dodatnie inotro-powe bradykardia, blok a-v 2. i 3. stopnia stymulacja p"i-receptorów przy istniejącym nadciś- serca, wzrost kurczliwo- nieniu silny wzrost RR, ści, wzrost objętości wy- tachykardia, skurcze do- rzutowej, spadek oporu datkowe, dławica piersio- obwodowego, wzrost wa średniego ciśnienia tętniczego nie wolno podawać z NaHCO3 ani z innymi roztworami zasadowymi a- i (5-sympatykomime-tyk, rozszerzenie naczyń nerkowych i trzewnych, wzrost napięcia naczyń, wzrost rzutu serca i przepływu wieńcowego, wzrost RR tachykardia, zaburzenia tachykardia, hipowolemia rytmu serca, dławica piersiowa centralna sympatykoliza, 0C2 sympatykolityk następstwa spadku ciś- wstrząs nienia, dławica piersiowa obkurczenie naczyń tętniczych zahamowanie pobudzenia, wydłużenia czasu refrakcji z zahamowaniem przewodnictwa a-v zahamowanie pobudzenia, dlatego konieczna kontrola EKG, tętna, RR, zabezpieczenie noradrena- liną niedoczynność tarczycy, niewyrównana niewydolność krążenia blok a-v, blok odnogi, wstrząs kardiogenny 239 Dodatek Leki stosowane w nagłych zaburzeniach układu krążenia i układu oddechowego Lek Wskazania Dawkowanie Dihydroergotoksyna (Hydergin, Dilaten 0,3 mg/ml) przedłużająca się centrali- 0,3-1,5 mg zgodnie zacja krążenia z zapotrzebowaniem Diazotan izosorbidu (Isoket 10 mg/10 ml) zawal mięśnia sercowego z niewydolnością lewej komory, ciężka dławica piersiowa rozpuszczenie w roztworze NaCl (500 mg) 2-7 mg/h Werapamil (Lekoptin 5 mg/2 ml) Metylodigoksyna (Bemecor 0,2 mg/2 ml) Heparyna (Heparinum) 5000 jedn. /0,2 ml 25000 jedn. /5 ml częstoskurcz napadowy nadkomorowy, tachyaryt-mia komorowa w migotaniu i trzepotaniu przedsionków, częstoskurcz przedsionkowy ze zmiennym przewodzeniem, kryza nadciśnieniowa niewydolność serca, szczególne postacie tachy-kardii, całkowita tachy-arytmia zakrzep i zator, zwłaszcza tętnicy płucnej 2. i 3. stopnia 2,6-5 mg powoli (dorośli 0,1 mg/kg m.c), dzieci 0,75-2 mg (=0,3-0,8 ml) pod kontrolą EKG w razie potrzeby dawki frakcjonowane. Dzieci: 0,1-0,2 mg/kg m.c. lv. 0,2-0,4 mg początkowo 10000-20000 jedn. (= 2-4 ml) Nitrogliceryna (Nitrolingual aerozol 0,4 mg w jednej dawce) dtawica piersiowa, skurcz naczyń wieńcowych, niewydolność lewokomoro-wa, obrzęk płuc kardiogenny 1- 2 naciśnięć podjęzyka wo co 5 min, tabletkę przegryźć (do 3 tabl.), zawartość rozpuścić w ustach 240 :h zaburzeniach Leki stosowane w nagły Dodatek układu krążenia i układu oddechowego Działanie Skutki uboczne Przeciwwskazania blokada a-receptorów, za- spadek ciśnienia krwi hipowolemia hamowanie skurczu na- czyń wywołane przez adrenergiki zmniejszenie napięcia na- spadek ciśnienia, spadek wstrząs kardiogenny, cięż- czyń żylnych, spadek po- przepływu wieńcowego ka hipotonia wrotu krwi żylnej do serca, spadek obciążenia wstecznego działanie antagonistyczne blok a-v aż do asystolii, wstrząs kardiogenny, jaw- w stosunku do jonów wa- spadek RR, bradykardia na niewydolność serca, pnia, spadek zapotrzebo- blok a-v, jednoczesne sto- wania na tlen mięśnia sowanie p-blokerów, sercowego, wydłużenie skurcz oskrzeli, świeży czasu refrakcji w węźle zawał serca, tachykardia a-v, rozszerzenie naczyń z szerokimi zespołami ko- obwodowych morowymi poprawa kurczliwości skurcze dodatkowe, bra- bradykardia, nadmierne mięśnia, działanie dodat- dykardia, trzepotanie ko- wysycenie glikozydami nie inotropowe/ujemne mór, migotanie komór, dromotropowe blok a-v wpływ na wszystkie eta- przy przedawkowaniu silne krwawienie py krzepnięcia, zwłaszcza krwawienie jak przy he- zahamowanie wytwarza- mofilii, zahamowanie nia i działania trombiny, agregacji trombocytów uczynnienie fibrynolizy spadek średniego ciśnie- tachykardia, hipotonia, bó- hipotonia, hipowolemia nia w tętnicy płucnej, spa- le głowy, nudności, spa- dek ciśnienia w aorcie dek RR i oporu naczyń obwodo- wych, rozszerzenie na- czyń, spadek ciśnienia skurczowego i rozkurczo- wego w lewej komorze, spadek obciążenia wstęp- nego, spadek zużycia O2 przez mięsień sercowy 241 Dodatek Leki stosowane w nagłych zaburzeniach układu krążenia i układu oddechowego Lek Wskazania Dawkowanie Epinefryna (Adrenalinum 1 mg/ml) Pindolol (Visken 0,4 mg/2 ml) Lidokaina (Lignocainum HC1) 100 mg/5 ml zatrzymanie krążenia, bra-dykardia oporna na orcy-prenalinę, wstrząs anafilaktyczny dławica piersiowa, komorowe zaburzenia rytmu, częstoskurcz zatokowy w sercu hiperkinetycz-nym, napadowy częstoskurcz komorowy, całkowita tachyarytmia, zatrucie izoprenaliną, orcyprenaliną, atropiną komorowe zaburzenia rytmu, częstoskurcz komorowy w zawale serca, częste lub układające się w salwy skurcze dodatkowe komorowe, migotanie komór odporne na defibrylację 1 mg rozp. (1:10) (dzieci: 0,1-1,0 ml/kg m.c.) i.v. (co odpowiada 0,1 mg/kg m.c.) 1 mg rozpuścić w 10 ml H2O, przy podawaniu do-oskrzelowym 2-3 mg w 10 ml wody dest. (nie powtarzać) Pierwsza dawka 1 mg i.v. w botusie, po trzykrotnym podaniu bez skutku zwiększona dawka w bo-lusie 3-5 mg i.v. 0,1-0,4 mg; lub 1 ml (0,2 mg) po 20 min do dawki łącznej 5-10 ml (1-2 mg) powoli i.v. 1 mg/kg m.c, wlew ciągły (500 mg w 500 ml 5% glukozy, z szybkością 20-100 kropli/min (= 1-5 mg/min); Dzieci: 1 mg/kg m.c. i.v. w dawkach pojedynczych 242 h zaburzeniach Leki stosowane w nagłyc iii ¦ * ¦ ¦ iii Dodatek układu krążenia i układu oaaecnowego Działanie Skutki uboczne Przeciwwskazania stymulacja a- i p*-recepto- tachykardia, dodatkowe w nagłych przypadkach rów, wzrost kurczliwości, skurcze komorowe, migo- nie ma częstości akcji serca, rzu- tanie komór tu serca, średniego ciśnie- nia tętniczego, amplitudy ciśnienia, obkurczenie na- czyń obwodowych, spa- dek progu pobudliwości, rozszerzenie oskrzeli zahamowanie [ł-recepto- spadek RR i zmniejszenie ,„, rów, działanie ujemne przepływu wieńcowego, ży zawał serca, astma dromotropowe, batmotro- skurcz oskrzeli aż do oskrzelowa, spastyczne powe - spadek częstości ciężkiego napadu astmy zapalenie oskrzeli, roze- rytmu zatokowego, przy- oskrzelowej, uspokojenie, dma, bradykardia, hipoto- wrócenie normalnego ryt- aż do senności, bradykar- nia, blok a-v 2. i 3. stopnia mu zatokowego dia zwolnienie wymiany jono- zahamowanie zatokowe, całkowity blok a-v, brady- wej przez błony komórko- blok a-v, spadek RR, kardia, wstrząs kardiogen- we, opóźnienie tworzenia bradykardia, asystolia, ny i przewodzenia bodźców drgawki 243 Dodatek Układ oddechowy Leki stosowane w nagłych zaburzeniach układu krążenia i układu oddechowego Lek Wskazania Dawkowanie Epinefryna (Adrenalin, Medihaler 0,35 mg/dawkę) Deksametazon (Auxiloson - spray 0,125 mg/dawkę) Fenoterol (Berotec w aerozolu 0,2 mg/l dawce) Terbutalina (Bricanyl 0,5 mg/l ml) alergiczny skurcz oskrzeli, obrzęk gardła, stan astmatyczny zatrucia inhalacyjne, toksyczny obrzęk pluć, inhalacja gazów drażniących, oparzenie gazami skurcz oskrzeli, astma oskrzelowa, zahamowanie czynności skurczowej macicy astma oskrzelowa Aminofilina (Aminophyllinum) 0,24 g/10 ml lub teofilina (Bronchoparat 0,2 g/10 ml) astma oskrzelowa, skurcz oskrzeli, obrzęk płuc początkowo: 1-2 naciśnięcia, powtórzyć po 3- 5 min początkowo: 2-5 naciśnięć, co 10 min powtórzyć 2- 3 naciśnięcia niemowlęta i dzieci do 2 lat: 0,05-0,1 mg= 1-2 ml (1 amp. rozpuścić w 9 ml NaCl) 3-6 lat: 0,1 mg 7-14 lat: 0,15 mg dorośli: 1/2- 1 amp. s.c. 5 naciśnięć 0,12-0,24, w ciężkich stanach skurczu oskrzeli 0,72 g w 250 ml NaCl powoli i.v. Dzieci: 3-8 mg/kg m.c. i.v. w pojedynczej dawce 244 Leki stosowane w nagłych zaburzeniach układu krążenia i układu oddechowego Dodatek Działanie Skutki uboczne Przeciwwskazania przeciwobrzękowe, rozkurcz oskrzeli tachykardia, skurcze dodatkowe tachykardia, tachyarytmia miejscowe działanie kortykosteroidow, zmniejszenie wydzielania, stabilizacja błon komórkowych, rozszerzenie oskrzeli stymulacja (i-receptorów, tokoliza tachykardia (rzadko) spadek ciśnienia krwi tachykardia, tachyarytmia, choroba wieńcowa działanie p2-sympatyko-mimetyczne, aktywacja nabłonka rzęskowego, zahamowanie uwalniania histaminy wywołane przez antygen wzrost częstości akcji serca aż do tachykardii, drżenie rąk zawał mięśnia sercowego, nadczynność tarczycy, zwężenie aorty, tachyarytmia rozszerzenie oskrzeli, pobudzenie ośrodka oddechowego pobudzenie ośrodkowe, niepokój, tachykardia, spadek ciśnienia krwi, nudności świeży zawał serca, wstrząs, padaczka, tachyarytmia, ciężkie nadciśnienie _______________________ 245 Dodatek Leki stosowane w nagłych zaburzeniach układu krążenia i układu oddechowego Analgetyki, opioidy - syntetyczne narkotyki Lek Wskazania Dawkowanie Kwas acetylosalicylowy (Aspisol 1 fl. /0,5 g) Paracetamol (Paracetamol) Hioscyna (Scopolaminum hydrobromicum) 0,5 mg/l ml Fentanyl 0,1 mg/2 ml Morfina (Morphinum hydrochloricum 10 mg/l ml) Metamizol (Pyralginum 2,5 mg/5 ml) Tramadol (Tramał 50/100 mg/1/2 ml) bóle w nagłych stanach 0,5- 1,0 g internistycznych, zapobieganie zakrzepom bóle kolkowe, stany spa-styczne ciężkie bóle ciężkie bóle, ostry zawal serca, niedokrwienie mięśnia sercowego ból różnego pochodzenia bóle różnego pochodzenia 10 mg/kg m.c. doodby-tniczo lub doustnie w pojedynczych dawkach 20 mg i.v. 1-2 ml (=0,05-0,1 mg) 5-10 mg dzieci: 0,5-0,1 mg/kg i.v./s.c. dawki pojedyncze 3-5 ml (10-20 mg/kg m.c.) 50- 100 mg (1,5 mg/kg m.c.) 246 Leki stosowane w nagłych zaburzeniach układu krążenia i uldadu oddechowego Dodatek Działanie Skutki uboczne Przeciwwskazania środek przeciwbólowy działający obwodowo zahamowanie agregacji płytek, krwawienie z żołądka, skurcz oskrzeli owrzodzenie żołądka i jelit, krwawienia działanie parasympa-tykolityczne, spasmolity-czne na mięśnie gładkie tachykardia, zaburzenia akomodacji, suchość w jamie ustnej centralne zahamowanie czucia bólu, uspokojenie depresja oddechowa niewydolność oddechowa środek przeciwbólowy działający ośrodkowo, uspokajający, poprawiający nastrój depresja oddechowa, spadek ciśnienia krwi, wzrost częstości akcji serca, nudności, wymioty obwodowe zahamowanie czucia bólu reakcje alergiczne, czasem spadek RR alergie pirezolowe środek przeciwbólowy działający ośrodkowo pocenie się, suchość w jamie ustnej, nudności 247 Leki stosowane w nagłych zaburzeniach układu krążenia i układu oddechowego Anestetyki Lek Wskazania Dawkowanie Metoheksytal (Brevimytal natrium 0,5 mg substancji suchej) Ketamina (Ketanest 10/50 mg/ml) Tiopental (Trapanal 0,5 mg suchej substancji w 1 amp.) krótkotrwale znieczulenie, intubacja znieczulenie ogólne, wprowadzenie do znieczulenia, dodatek do trankwi-lizerów leczenie bólu krótkotrwale znieczulenie, intubacja 1 mg/kg m.c. i.m.: 6- 10 mg/kg m.c, czas działania 12- 25 min i.v.: 0,5-2 (i g/kg m.c. podawać powoli czas działania 2- 5 min 0,25-0,5 mg/kg m.c. 125-350 mg dzieci: 3-5 mg/kg m.c. i.v. w dawce jednorazowej Mepiwakaina znieczulenie miejscowe, 4 mg/kg m.c. (Scandicain 2% blokada splotu, znieczule- 20 mg/ml) nie przewodowe Etomidat lek nasenny krótko działa- 0,15-0,3 mg/kg m.c. (Hypnomidate 2 mg/ml) jacy, intubacja (= 7- 10 ml i.v.) 248 :h zaburzeniach oddechowego Leki stosowane w nagły układu krążenia i układu Dodatek Działanie Skutki uboczne Przeciwwskazania najsilniej i najkrócej działający barbituran depresja krążenia i oddychania, nasilenie odruchów z gardła i krtani można stosować tylko podczas prowadzenia wentylacji mechanicznej znieczulenie zdysocjowa-ne z silnym działaniem przeciwbólowym, utrzymuje oddech spontaniczny i odruchy krtaniowe przejściowy wzrost tętna i ciśnienia, (20%), zbyt szybkie podanie prowadzi do depresji oddechowej, koszmarne sny, nadmierne wydzielanie śliny niepożądany wzrost ciśnienia w dławicy piersiowej, rzucawka, urazy czaszkowo- mózgowe działa nasennie uszkodzenie żył przy zbyt wysokim stężeniu, niemia-rowość komorowa przy przedawkowaniu, spadek RR, depresja oddechowa ostre zatrucia środkami działającymi na o.u.n. i alkoholem, wstrząs spadek RR, drgawki, zatrzymanie oddechu częstoskurcz napadowy, arytmia z wysoką częstością nie ma działania analgety-cznego, obniża stężenie kortykosteroidów drżenia mięśniowe, depresja oddechowa 249 Dodatek Leki stosowane w nagłych zaburzeniach układu krążenia i układu oddechowego Leki nasenne, uspokajające i psychotropowe Lek Wskazania Dawkowanie Prometazyna (Diphergan 50 mg/2 ml) lek uspokajający, trankwi- 25- 50 mg lizer, lek antyhistamino- dzieci: 0,5- 1 mg/kg m.c. wy, przeciwwymiotny i.v. w dawce jednorazowej Wodzian chloralu (Chloralhydrat-Rectiole 0,6/3 ml zbiorniczek) Diazepam (Diazepam Destin tubka doodbytni-cza 5/10 mg/2,5 ml) Haloperydol (Haloperidol 5 mg/ml) drgawki gorączkowe, uspokojenie dzieci drgawki gorączkowe, uspokojenie dzieci zatrucie alkoholem, stany pobudzenia psychicznego, agresji, zwłaszcza u ludzi starszych, hiperkinezy 1-3 pojemniczki zależnie od wieku 1-2 pojemniczki doodbyt-niczo zależnie od wieku dzieci do 15 kg - 5 mg powyżej 15 kg - 10 mg 5 mg, w ostrych stanach spowodowanych alkoholem 5- 10 mg Tryflupromazyna stany niepokoju, pobudzę- 2,5-5-10 mg (Psyquil 20 mg/ nia i strachu, psychozy, 10 mg/ml) czkawka Lewomepromazyna (Neurocil 25 mg/ml) psychozy, zaburzenia na- 25-50 mg stroju, zwalczanie bólu Fenytoina padaczka, bolesne tiki 1 mg/kg m.c. powoli i.v. (Phenydan 250 mg/5 ml) Diazepam (Relanium 10 mg/2 ml) 250 stany strachu i niepokoju, 5-10 (-20) mg (w zależ objawy abstynencji, pada- ności od potrzeby) czka, napady drgawkowe, dzieci: 0,3-0,5 mg/kg m.c. uspokojenie i zwiotczenie przy nagłej intubacji ;h zaburzeniach Leki stosowane w nagtyt Dodatek układu krążenia i układu oaaecnowego Działanie Skutki uboczne Przeciwwskazania uspokojenie, blokada nerwu zmęczenie, tachykardia, ostre zatrucie alkoholem, błędnego, działanie antyhista- spadek RR, objawy neu- opiatami i lekami nasen- minowe, potęguje działanie rologiczne, dyskineza, su- nymi hamujące innych neurolepty- chość w ustach ków, znosi ich skutki ubocz- ne (pozapiramidowe, ruchowe i wegetatywne) ośrodkowo uspokajające i przeciwdrgawkowe ośrodkowo uspokajające depresja oddechowa, spa- niewydolność oddechowa i przeciwdrgawkowe dek ciśnienia tętniczego 1 działanie silne antypsy- pozapiramidowe i motory- organiczne choroby móz- chotyczne, ośrodkowe czne dys- i hiperkinezy, gu, ostrożnie u chorych uspokajające, przeciwwy- wzmożona gotowość z padaczką przy jedno- miotne drgawkowa czesnym podawaniu barbi- turanów i opiatów uspokojenie, działanie spadek ciśnienia, dyskine- spadek ciśnienia, padacz- antypsychotyczne, prze- zy pozapiramidowe, ta- ka, ostre zatrucia lekami ciwwymiotne, hamowa- chykardia nasennymi i alkoholem nie bólu w o.u.n. zahamowanie pobudzenia ostre zatrucia alkoholem psychomotorycznego, ośrod- i lekami nasennymi, nie- kowe hamowanie bólu, nie wydolność krążenia ma działania przeciwdepre- syjnego, upośledzenie snu przeciwdrgawkowe przy przedawkowaniu atak- myasthenia gravis, niewy- sja mózgowa, zawroty gło- dolność oddechowa wy, oczopląs, wymioty, działanie na układ krążenia nasenne, zwiotczenie czasem paradoksalna reak- mięśni mające punkt cja u ludzi starszych, de- uchwytu w o.u.n., uspoko- presja oddechowa, spadek jenie RR 251 % Dodatek Leki różne Leki stosowane w nagłych zaburzeniach układu krążenia i układu oddechowego Lek Wskazania Dawkowanie Apomorfina (Apomorphin 10 mg/ml) prowokowanie wymiotów 5 mg = 0,5 ml przy zatruciach (np. alkoholem lub grzybami) obrzęk mózgu, stany po urazach czaszkowo-móz-gowych, nadwrażliwość na leki Deksametazon (Fortecor-tin 8 mg/2 ml, 40 mg/5 ml, 100 mg/10 ml) Glukagon Glukoza 20-40%/10 ml hipoglikemia Furosemid (Furosemidum 20 mg/2 ml) obrzęk płuc, diureza wymuszona celem eliminacji trucizny 16-24 mg czasem 50-100 mg (500 mg) dzieci: 0,5 mg/kg m.c. i.v. w dawkach pojedynczych dzieci: 0,5- 1,0 mg s.c/i.m. (0,01-0,2 mg/kg m.c. i.v. dawka pojed.) 10-20 ml wg działania dzieci 0,5-1,0 mg s.c/i.m. (0,01-0,2 mg/kg m.c. i.v. dawka pojed.) 10-20 ml wg działania dzieci: glukoza 20% 1-2 ml/kg m.c. i.v. 20-80 mg dzieci: 0,5-1,0 mg i.v. dawki pojed. Nalokson (Naloxonum hy- ciężkie zarucie heroiną drochloricum amp. (opioidami) 0,4 mg/l ml) (Narcanti neonatal 0,04 mg/2 ml) Fenoterol (Partusisten tokoliza 0,05 mg/ml, 0,5 mg/10 ml) Prednizolon (Fenicort 25 mg suchej substancji w 1 amp.) wstrząs toksyczny, wstrząs anafilaktyczny, stan astmatyczny początkowo 1-0,4 mg, można powtarzać 0,05 mg rozpuścić w 10 ml, podawać powoli lub w kroplówce do 30 mg/kg m.c. 252 Leki stosowane w nagłych zaburzeniach układu krążenia i układu oddechowego Dodatek Działanie Skutki uboczne Przeciwwskazania działanie wymiotne ośrod- hipotonia - przy łączeniu wstrząs, upośledzenie kowe z Novadralem (pożądane świadomości zmieszanie w jednej strzykawce) depresja kory nadnerczy, w nagłych przypadkach wzrost stężenia cukru we nie ma zmniejszenie obrzęku przy natychmiastowym podaniu, stabilizacja błon krwi, świąd skóry komórkowych wzrost poziomu cukru podrażnienie żyły zmniejszenie resorpcji nudności, wymioty, tachy- oligo-/anuria po uszkodze-zwrotnej sodu w nerkach, kardia, czasem spadek RR niu przez substancje ne-zwiększone wydzielanie frotoksyczne wody, zmniejszenie obciążenia wstępnego swoisty antagonista opia- objawy abstynencji u osób tów uzależnionych od opiatów P-sympatykomimetyk, za- spadek RR, tachykardia niewydolność krążenia hamowanie czynności porodowej przeciwobrzękowe depresja kory nadnerczy, w nagłych przypadkach wzrost stężenia cukru we nie ma krwi 253 Dodatek Leki stosowane w nagłych zaburzeniach układu krążenia i układu oddechowego Lek Wskazania Dawkowanie Oksytocyna (Syntocinon 3 jedn. /lOjedn. /I amp.) krwawienie poporodowe 3-5 jedn. i.v., 10 jedn. spowodowane atonią ma- w 500 ml mleczanu Rin-cicy, niekompletne poro- gera nienie, poronienie zagrażające z możliwością krwawienia zagrażającego życiu Cymetydyna (Cimetidine 200 mg/2 ml) Metyloprednizolon (Urba-son solubile forte 250 mg), forte 1000(1 g) zapobieganie reakcjom nadwrażliwości, stan astmatyczny, różne postacie wstrząsu 5 mg/kg m.c. początkowo 250 mg do 1 g; można powtórzyć po 4-8h 254 Leki stosowane w nagłych zaburzeniach układu krążenia i układu oddechowego Dodatek Działanie Skutki uboczne Przeciwwskazania bezpośrednie działanie ob- obkurczenie naczyń, ta- pęknięcie macicy kurczające mięsień chykardia macicy bloker receptorów H2 zaburzenia rytmu, spadek w nagłych przypadkach RR nie ma zahamowanie mediatorów przejściowe zahamowanie w nagłych przypadkach wstrząsu i obrzęków rdzenia nadnerczy, wzrost nie ma stężenia cukru 255 V Dodatek Wlewy dożylne Wlewy dożylne 1. Roztwory mleczanu Ringera Solutio Ringeri Mleczan Ringera DAB 7 Braun Melczan Ringera Mleczan Ringera wg Hartmana Mleczan Ringera pfimmer Mleczan Ringera salvia Producent Polfa-Lublin Braun Melsungen. Fresenius Clintec Salvia Kabi Pharmacia Clinte Salvia 2. Roztwory elektrolitowe Natrium chloratum Płyn fizjologiczny wieloelektrolitowy izotoniczny Płyn jelitowy zapobiegawczy izotoniczny Płyn żołądkowy zapobiegawczy izotoniczny Płyn pediatryczny wyrównawczy Płyn nawadniający interwencyjny hipotoniczny Sterofundin Tutofusin Parenteral Lonosteril Elomel salvia Roztwór elektrolitowy 153 Roztwór podstawowy N 3. Roztwory glukozy Glucosum (flakony inf. Glucosum (amp. 10%, 250 ml, 500 ml) 20%, 40%/10 ml) 4. Roztwory skrobii Elohast 6% Elohast 10% Haemofusin 10% Haes-steril 3% Haes-steril 6% Haes-steril 10% Serag-HAES 6% Serag-Haes 10% 200.000/0,62 200.000/0,62 200.000/0,5 200.000/0,4-0,55 200.000/0,4-0,55 200.000/0,4-0,55 200.000/0,5 200.000/0,5 Polfa-Starogard Polfa-Kutno Polfa-Kutno Polfa-Lublin Polfa-Kutno Polfa-Lublin Braun Melsungen Kabi Pharmacia Serag - Wiessner Fresenius Clintec Salvia Serum - Werk Bemburg Mulli Polfa-Kutno Polfa-Kraków Fresenius Fresenius Kabi Pharmacia Fresenius Fresenius Fresenius Serag - Wiessner Serag - Wiessner 256 Strzykawki automatyczne, dozowanie Dodatek Dawkowanie leków w strzykawkach automatycznych 50 ml 1 amp. Dobutrex (250 mg) monoterapia Dawkowanie podaż w ml/h masa ciała niskie 3 ug/kg x min średnie 6 ug/kg x min wysokie 12 ug/kg x min 50 kg 1,8 3.6 7,2 70 kg 2,5 5,0 10.0 90 kg 3,2 6,4 13,0 1 amp. Dobutrex (DOB) (250 mg) 1 amp. Dopamin (DOP) (250 mg) 1:1 Dawkowanie podaż w ml/h masa ciała niskie każde 3 ug/kg x min DOB+DOP średnie każde 6 ug/kg x min DOB+DOP wysokie każde 12 ug/kg x min DOB+DOP 50 kg 1,8 3,6 7,2 70 kg 2,5 5,0 10,0 90 kg 3,2 6,5 13,0 2 amp. Dobutrex (250 mg) 1 amp. Dopamin (250 mg) 2:1 Dawkowanie podaż w ml/h masa ciała niskie 3 ug/kg x min DOB + 1,5 ug/kg x min DOP średnie 6 ug/kg x min DOB + 3 ug/kg x min DOP wysokie 12 ug/kg x min DOB + 6 ug/kg x min DOP 50 kg 0,9 1,8 3,6 70 kg 1,3 2,5 5,0 90 kg 1,6 3,2 6,5 257 Strzykawki automatyczne, dozowanie Dawkowanie we wlewach kroplowych leków w 500 ml 5% glukozy 1 amp. Dobutrex (250 mg) monoterapia Dawkowanie podaż w ml/h [krople/min] masa ciała 50 kg 70 kg 90 kg niskie średnie wysokie 3 ng/kg x min 6 |ig/kg x min 12 (ig/kg x min 18 [6] 25 [8] 36 [12] 50 [17] 72 [44] 101 [34] 32 [11] 65 [22] 130 [43] 1 amp. Dobutrex (250 mg 1 amp. Dopamin (250 mg) 1:1 Dawkowanie podaż w ml/h [krople/min] masa ciała 50 kg 70 kg 90 kg niskie każdy 3 ng/kg x min DOB+DOP średnie każdy 6 ng/kg x min DOB+DOP wysokie każdy 12 |xg/kg x min DOB+DOP 18 [6] 25 [8] 36 [12] 50 [17] 72 [24] 101 [34] 32 [11] 65 [22] 130 [43] 2 amp. Dobutrex (250 mg) 1 amp. Dopamin (250 mg) 2:1 Dawkowanie podaż w ml/h [krople/min] masa ciała 50 kg 70 kg 90 kg niskie średnie wysokie 3 ng/kg x min DOB + 1,5 ng/kg x min DOP 6 ng/kg x min DOB + 3 |!g/kg x min DOP 12 ng/kg x min DOB + 6 ng/kg x min DOP 9 [3] 13 [4] 16 [5] 18 [6] 25 [8] 32 [11] 36 [12] 50 [17] 65 [22] 258 Kaskada analgetyczna Dodatek Kaskada analgetyczna 1 stopień metamizol ASS 2 stopień tramadol + metamizol tramadol + ASS 3 stopień morfina fentanyl ketamina 1. podawanie tylko dożylne 2. podawanie leku przeciwbólowego w strzykawce 10 ml z 0,9% roztw. NaCl 3. pierwszy bolus - 50% polecanej dawki 4. dodatkowe podawanie w sposób frakcjonowany 259 Dodatek Znieczulenie w przypadkach nagłych Cel Celem znieczulenia w przypadkach nagłych są: • zniesienie bólu • sen, niepamięć wsteczna, zniesienie lęku • poprawa utlenienia chorego • podtrzymanie funkcji życiowych • wpływ na funkcjonowanie poszczególnych narządów • przygotowanie do bezpiecznego transportu/przewiezienia Z powodu trudnych warunków w środkach transportu można wykonać jedynie niektóre rodzaje znieczulenia. Lekarz interweniujący napotyka następujące trudności: • warunki, do których nie jest przyzwyczajony • uprzedzenia osobiste co do wykonania intubacji • nieznany, niedoświadczony personel pomocniczy • niewystarczające wyposażenie i urządzenia monitorujące • ograniczony wybór leków Wskazania do • Urazy: wielomiejscowe, czaszkowo-mózgowe, GCS < 9, klat-znieczulenia ki piersiowej, ciężki wstrząs, konieczność leczenia chirurgicz- ogólnego nego po przyjęciu do szpitala • Zapewnienie drożności dróg oddechowych: uraz twarzoczasz-ki, oparzenia, wziewne zatrucie gazami lub parami, skłonność do obrzęku twarzy lub dróg oddechowych • zapewnienie utlenowania krwi: niewydolność oddechowa, obrzęk płuc, stan astmatyczny • Inne: stan padaczkowy, niemożność opanowania bólu innymi sposobami, udzielanie pomocy chorym unieruchomionym, transport helikopterem sanitarnym. Zastosowanie znieczulenia ogólnego przed przybyciem do szpitala oznacza zwiększenie szansy przeżycia chorego. Wykazano, że czas pobytu na oddziale intensywnej terapii jest krótszy, jeśli chorego zaintubowano i prowadzono wentylację mechaniczną na miejscu wypadku. Leki Wybór leków stosowanych w ratowaniu chorego jest ograniczo- ny. Pożądane jest stosowanie leków krótko działających, łatwych w dawkowaniu, podawanych dożylnie, bez skutków ubocznych, działających uspokajająco i przeciwbólowo. Środki wziewne nie mają tu zastosowania. Leki zwiotczające mięśnie nie są potrzebne, jeśli znieczulenie jest dostatecznie głębokie. 260 Znieczulenie w przypadkach nagłych Dodatek Leki stosowane najczęściej w medycynie ratunkowej: Barbiturany • Tiopental (Trapanal): krótko działający barbituran (ok. 5 min), wywołuje szybki sen, nie działa przeciwbólowo, obniża ciśnienie śródczaszkowe, działa przeciwdrgawkowo, kardiodepre-syjnie Przeciwwskazania: astma oskrzelowa, niewyrównana niewydolność krążenia, ostry zawał serca, tamponada serca Dawkowanie: 2-5 mg/kg m.c. tylko i.v. U chorych hipowole-micznych i w podeszłym wieku; mniejsze dawki 500 mg suchej substancji rozpuścić w 20 ml wody destylowanej (2,5% roztwór: 1 ml = 25 mg) • Metoheksytal (Brevimytal): bardzo krótko działający barbituran (ok. 3 min). Działanie i skutki uboczne takie jak po podaniu tiopentalu, lecz nieco słabsze Dawkowanie: 1-2 mg/kg m.c. tylko i.v. U chorych hipowole-micznych i w podeszłym wieku mniejsze dawki, jak dla tiopentalu; 100 mg suchej substancji rozpuścić w 10 ml wody destylowanej (1% roztwór 1 ml = 10 mg) Benzodiazepiny • Midazolam (Dormicum): krótko działająca benzodiazepina (ok. 15- 30 min) działa uspokajająco, przeciwlękowo, przeciwdrgawkowo, powoduje niepamięć wsteczną, w większych dawkach także działa nasennie, w dużych dawkach może powodować depresję oddechową, nie działa przeciwbólowo. Na układ krążenia ma niewielki wpływ. Zdarza się czasem reakcja paradoksalna. Skutki uboczne są niewielkie Dawkowanie: 0,15-0,2 mg/kg m.c. dostosowane indywidualnie zależnie od reakcji; Stosowane są trzy wielkości ampułek: 3 ml = 15 mg; 1 ml = 5 mg; 5 ml = 5 mg (Niebezpieczeństwo pomyłki!) • Diazepam (Relanium): Długo działająca benzodiazepina (aktywne metabolity), wywołująca sen wolniej niż midazolam; pozostałe właściwości farmakologiczne i skutki uboczne porównywalne z Dormicum Dawkowanie: 0,2-1,0 mg/kg m.c. i.v., dostosowane indywidualnie, bardziej przydatna w podtrzymywaniu niż wprowadzaniu do znieczulenia. Wielkości ampułki: 2 ml = 10 mg 261 Dodatek Znieczulenie w przypadkach nagłych Inne • Ketamina (Ketanest): należy do leków halucynogennych, stosowany jako monoanestetyk, działa przeciwbólowo i powoduje niepamięć. Jedyny anestetyk, który pobudza układ krążenia. Napięcie mięśni oddechowych i odruchy są zachowane, zawsze jednak istnieje niebezpieczeństwo zachłyśnięcia (chorych nie będących na czczo należy więc zaintubować). Wzmaga wydzielanie śliny. Lek skuteczny w leczeniu stanu astmatycznego. Podwyższa ciśnienie śródczaszkowe (bez jednoczesnej hiperwentylacji). Przeciwwskazania: w chorobie wieńcowej, nadciśnieniu, jawnej niewydolności krążenia, nadczynności tarczycy, wadach zastawkowych serca, otwartych ranach oka, padaczce, chorobach psychicznych. Dawkowanie: 1-2 mg/kg m.c. i.v. do wprowadzenia do znieczulenia; aby uniknąć koszmarów sennych, można podawać z benzodiazepinami; Do zwalczania bólu w stanach nagłych: 0,1-0,5 mg/kg m.c. i.v. w roztworze 1% (1 ml = 10 mg) i 5% (1 ml = 50 mg). • Etomidat (Hypnomidate): silny lek nasenny, o niewielkim wpływie na układ krążenia, krótkim czasie działania (ok. 5 min). Nie działa przeciwbólowo. Po podaniu mogą wystąpić drżenia mięśniowe, nieznacznie łagodzi podrażnienia spowodowane intubacją. Lek bezpieczny, może być przedawkowany. Przeciwwskazania: nieznane. Dawkowanie: 0,15-0,3 mg/kg m.c. i.v. Aby wyeliminować drżenia mięśniowe, podaje się z fentanylem w dawce np. 0,1 mg. 10 ml ampułka etomidatu zawiera 20 mg leku. Leki przeciwbólowe Leki nie podlegające przepisom o środkach odurzających nie są stosowane do znieczulenia (wyjątek: ketamina), opioidy są często niedostępne dla służb ratunkowych. Dostępny powinien być przynajmniej fentanyl. HHHHHHHHIMBHHHiMiBHHHHHHMHHHi^HHMMHMHMHBBMHI Prowadzenie Fentanyl: lek ok. 125 razy silniejszy od morfiny, działa depresyj-znieczulenia nie na oddech, powoduje wymioty, niewielka depresję oddechową, hipotonię, bradykardię, osłabienie napięcia mięśni oskrzeli Dawkowanie: początkowo 0,1-0,3 mg, do podtrzymania zni czulenia po intubacji 0,05-0,1 mg i.v. co 30 min. Ampu] objętość 2 ml i 10 ml; 1 ml = 0,05 mg. znie-iłki mają 262 Znieczulenie w przypadkach nagłych Dodatek Do prowadzenia znieczulenia ogólnego w warunkach nagłych potrzebne są: • pewny, dobrze przygotowany dostęp dożylny • monitorowanie: EKG, pulsoksymetr, aparat do mierzenia ciśnienia • instrumentarium: laryngoskop z łyżkami w trzech rozmiarach, rurka dotchawicza (8 mm) z prowadnicą, żel do zwilżania rurki, strzykawka do wypełnienia mankietu uszczelniającego • leki gotowe do użycia • sprawdzony ssak Podczas przygotowania do intubacji chory musi oddychać tlenem o wysokim przepływie (6 l/min) podawanym przez maskę (pre-oksygenacja). Po podaniu leków stosowanych przy wprowadzeniu do znieczulenia wykonuje się laryngoskopię i intubację dotchawicza, następnie kontroluje się położenie rurki osłuchując klatkę piersiową i unieruchamia się rurkę. Umożliwia to prowadzenie wentylacji mechanicznej za pomocą worka oddechowego lub przenośnego respiratora. Nie ma pewnego sposobu wykonania znieczulenia podczas akcji ratowniczej. Przedstawione niżej metody zostały sprawdzone w praktyce. Proponowane dawki są optymalne dla chorych o masie ciała 75 kg i czasu znieczulenia wynoszącego 30 min. • Intubacja + wentylacja mechaniczna Uraz wielonarządowy • Wprowadzenie: fentanyl 0,1 mg + tiopental 3-5 mg/kg m.c. lub fentanyl 0,1 mg + metoheksytal 1-2 mg/kg m.c. • Podtrzymywanie: fentanyl 0,1 mg + metoheksytal 1-2 mg/kg m.c. lub diazepam 5-20 mg Uraz czaszkowo-mózgowy • Wprowadzenie: fentanyl 0,1 mg + metoheksytal 1-2 mg/kg m.c. • Intubacja + wentylacja mechaniczna • Podtrzymywanie: fentanyl 0,1 mg + metoheksytal 1-2 mg/kg m.c. lub diazepam 5- 20 mg Wstrząs krwotoczny (urazowy/nieurazowy) • Wprowadzenie: tiopental 1—2—4 mg/kg m.c. lub ketamina 2 mg/kg m.c. + etomidat 10-20 mg lub ketamina 2 mg/kg m.c. + midazolam 5-15 mg • Intubacja + wentylacja mechaniczna 263 Znieczulenie w przypadkach nagłych Dodatek Do prowadzenia znieczulenia ogólnego w warunkach nagłych potrzebne są: • pewny, dobrze przygotowany dostęp dożylny • monitorowanie: EKG, pulsoksymetr, aparat do mierzenia ciśnienia • instrumentarium: laryngoskop z łyżkami w trzech rozmiarach, rurka dotchawicza (8 mm) z prowadnicą, żel do zwilżania rurki, strzykawka do wypełnienia mankietu uszczelniającego • leki gotowe do użycia • sprawdzony ssak Podczas przygotowania do intubacji chory musi oddychać tlenem o wysokim przepływie (6 l/min) podawanym przez maskę (pre-oksygenacja). Po podaniu leków stosowanych przy wprowadzeniu do znieczulenia wykonuje się laryngoskopię i intubację dotchawicza, następnie kontroluje się położenie rurki osłuchując klatkę piersiową i unieruchamia się rurkę. Umożliwia to prowadzenie wentylacji mechanicznej za pomocą worka oddechowego lub przenośnego respiratora. Znieczulenie Nie ma pewnego sposobu wykonania znieczulenia podczas akcji w sytuacjach ratowniczej. Przedstawione niżej metody zostały sprawdzone specjalnych w praktyce. Proponowane dawki są optymalne dla chorych o masie ciała 75 kg i czasu znieczulenia wynoszącego 30 min. • Intubacja + wentylacja mechaniczna Uraz wielonarządowy • Wprowadzenie: fentanyl 0,1 mg + tiopental 3-5 mg/kg m.c. lub fentanyl 0,1 mg + metoheksytal 1-2 mg/kg m.c. • Podtrzymywanie: fentanyl 0,1 mg + metoheksytal 1-2 mg/kg m.c. lub diazepam 5-20 mg Uraz czaszkowo-mózgowy • Wprowadzenie: fentanyl 0,1 mg + metoheksytal 1-2 mg/kg m.c. • Intubacja + wentylacja mechaniczna • Podtrzymywanie: fentanyl 0,1 mg + metoheksytal 1-2 mg/kg m.c. lub diazepam 5-20 mg Wstrząs krwotoczny (urazowy/nieurazowy) • Wprowadzenie: tiopental 1-2-4 mg/kg m.c. lub ketamina 2 mg/kg m.c. + etomidat 10-20 mg lub ketamina 2 mg/kg m.c. + midazolam 5-15 mg • Intubacja + wentylacja mechaniczna 263 A Dodatek Znieczulenie w przypadkach nagłych • Podtrzymywanie: midazolam 5-15 mg + ketamina 100-400 mg lub fentanyl 0,2 mg Obrzęk płuc • Wprowadzenie: fentanyl 0,1 mg + etomidat 10-20 mg lub fentanyl 0,1 mg + tiopental 1-2 mg/kg m.c. • Intubacja + wentylacja mechaniczna • Podtrzymywanie: midazolam 5-15 mg + fentanyl 0,4 mg lub diazepam 5- 20 mg Astma • Wprowadzenie: ketamina 2 mg/kg mx. + etomidat 10-20 mg lub ketamina 2 mg/kg m.c. + midazolam 5-15 mg lub midazolam 5-15 mg + etomidat 10-20 mg • Intubacja + wentylacja mechaniczna • Podtrzymywanie: midazolam 5-15 mg + ketamina 100-400 mg lub fentanyl 0,2 mg Zasady leczenia Wentylacja mechaniczna podczas znieczulenia w przypadkach nagłych Stosować tylko leki o dobrze znanych wskazaniach i przeciwwskazaniach Zapoznać się z dawkowaniem leków i Nie starać się zaintubować za wszelką cenę, korzystniej jest prowadzić preoksygenację ' Prowadzić dokładne monitorowanie chorego > Czynności reanimacyjne można ćwiczyć w warunkach szpitalnych, praktyczne umiejętności mogą być także przydatne dla lekarza ogólnego. Wadą wentylacji ręcznej prowadzonej workiem oddechowym jest zmniejszenie stężenia tlenu podczas wdechu. Ponadto powoduje ona zwiększenie hiperwentylaeji. Przy właściwym nastawieniu respiratora PaCO2 wynosi 30-35 mm Hg, inne wskaźniki winny wynosić: FiO2 = 1 Objętość oddechowa 10- 12 ml/kg m.c. Częstość oddechów 10/min PEEP + 5 cm H2O Ograniczenie ciśnienia wdechowego 30- 35 cm flfeO Możliwy jest pomiar końcowowydechowego stężenia CO2 podczas akcji ratunkowej za pomocą kapnografu przenośnego. Monitorowanie stężenia CO2 tym aparatem ma duże znaczenie 264 Znieczulenie w przypadkach nagłych Dodatek diagnostyczne, jest miernikiem powodzenia akcji ratunkowej itp.. Wentylację mechaniczną można prowadzić bez podania środków zwiotczających, jeśli znieczulenie jest dostatecznie głębokie. Zmniejszenie F1O2 jest możliwe w przypadku, gdy posługujemy się pulsoksymetrem. Przy zbyt wysokim ciśnieniu w drogach oddechowych należy zmniejszyć objętość oddechową i zastosować taką częstość oddechów, aby zapewnić prawidłową pojemność oddechową minutową. Gwałtowny wzrost ciśnienia w drogach oddechowych świadczy o spłyceniu znieczulenia lub spadku podatności płuc (np. powstanie odmy opłucnowej). Modyfikacje wentylacji mechanicznej (np. SIMV) nie mogą być stosowane podczas akcji ratowniczej. Nie ma dotychczas pewnych danych dotyczących częstości powikłań występujących podczas znieczulenia prowadzonego w warunkach pozaszpitalnych. Na podawaną częstość powikłań wynoszącą 30% może mieć wpływ pewna rezerwa przy podejmowaniu decyzji o znieczuleniu. Liczne powikłania są możliwe do przewidzenia i dają się wyeliminować pod warunkiem zachowania środków ostrożności. Zachłyśnięcie Każdy chory, który uległ wypadkowi, musi być traktowany jako nie będący na czczo, istnieje więc groźba zachłyśnięcia. Aby uniknąć wymiotów, podczas wprowadzenia do znieczulenia muszą być spełnione następujące warunki: • wykonana preoksygenacja • uniesiona głowa o 30° • przygotowany sprawny ssak • nie wentylować przez maskę • prawidłowe uciśnięcie chrząstki pierścieniowatej (przez doświadczonego asystenta) • laryngoskopię wykonywać, jeśli głębokość znieczulenia jest wystarczająca • natychmiastowe uszczelnienie rurki po intubacji • należy stosować leki szybko działające, umożliwiające szybkie wykonanie intubacji i zmniejszające ryzyko zachłyśnięcia. Trudna intubacja Sygnałem, że intubacja może być trudna, jest: • krótka szyja, otyłość • wysunięte przednie zęby i prognacja 265 Znieczulenie w przypadkach nagłych • ograniczone otwarcie ust ¦ :. • ograniczone odgięcie głowy • obrażenia w obrębie ust i gardła W tych przypadkach trzeba się przygotować do trudnej intubacji. Postępowanie w przypadku nieudanej intubacji • zachować spokój, unikać paniki • chorego wentylować przez maskę • nie stosować leków zwiotczających (wyłączają samodzielny oddech chorego) • zastosować optymalne ułożenie (głowa wyżej o 10°, lekko odgięta) • ustalić, czy chory jest wybudzony >.¦ • ponowić próbę intubacji • wentylować przez maskę w przypadku niepowodzenia • próbować wykonać intubację cieńszą rurką z prowadnicą • jeśli intubacja jest niemożliwa: wentylować przez maskę i doprowadzić do powrotu samodzielnego oddechu • podczas przewożenia do szpitala prowadzić oddech wspomagany lub kontrolowany przez maskę • zastosować maskę krtaniową, jeśli jest do dyspozycji • jeśli nie można prowadzić oddechu kontrolowanego: zastosować konikotomię jako ultima ratio 266 Zestaw do leczenia zatruć Dodatek Propozycja wyposażenia pojemnika z lekami służącymi do leczenia zatruć Zestaw leków i drobnego sprzętu 250 ml 8,4% dwuwęglanu sodu 250 ml Biseko (roztwór protein) 100 ml glukozy 50% 100 ml Roliclean 100 ml oleju parafinowego 50 g siarczanu sodu 4 opak. węgla w proszku 2 opak. deksametazonu, np. Auxiloson w aerozolu 1 opak. krople do płukania oczu 1 opak. flumetazonu w piance (np. Locacorten) 1 opak. proksymetakainy krople do oczu (np. Chibro-kerakain) 1 opak. nitrogliceryny w aerozolu 0,4 m/dawkę (np. Nitrolingnal) 1 opak. pasków do oznaczania pH 1 zestaw opatrunkowy 1 leukosilk 4 gaziki z alkoholem 2 strzykawki 20 ml 2 strzykawki 10 ml 2 strzykawki 2 ml 10 kaniul 12 2 cewniki typu Abbocath 18 2 kaniule typu Bramil 0,5 2 kaniule Venofix 1,1 (typu butterfly) 1 pojemnik do zabezpieczenia próbek substancji toksycznych 267 Dodatek Zestaw do leczenia zatruć Zestaw leków 4 pilniki do ampułek w ampułkach 2 amp. Akineton 1 mg/l ml 2 amp. orcyprenoliny 0,5 mg/l ml (np. Astmopent) 1 amp. apomorfiny 2 amp. atropiny 0,001 mg/l ml (np. Atropinum sulfuricum) 5 amp. atropiny 1% 10 ml 2 amp. Calcium glukonicum 10% 10 ml 1 amp. deferoksaminy 500 ml (np. Desferal) 2 amp. 4-DMAP 5 ml/250 mg 2 amp. dopaminy 50 mg/ml (np. Dopaminum HCl) 1 amp. aminofiliny 0,24/10 ml (np. Aminophyllinum) 2 amp. digoksyny 0,5 mg/ml (np. Digoxin) 2 amp. furosemidu 20 mg/2 ml (np. Furosemidum) 2 amp. naloksonu 0,4 mg/l ml (np. Naloxonum hydrochloricum) 1 amp. roztworu chlorku sodu 0,9% 10 ml 3 amp. roztworu siarczanu sodu 10% 10 ml 1 amp. norfenefryny 10 mg (np. Novadral) 2 amp. metanizolu 25 mg/5 ml (np. Pyralginum) 2 amp. fizostygminy 2 mg/5 ml (np. Physostigminum salicylicum) 2 amp. tiamcynolonu 40 mg/l ml (np. Volon A) 1 amp. suksametonium 200 mg/amp. (np. Chlorsuccillin) 2 amp. dimerkaprolu 100 mg/2 ml (np. B. A. L.) 1 amp. epinefryny 1 mg/ml (np. Adrenalinum) 1 amp. błękitu toluidyny 3% 10 ml 1 amp. obidoksynu 250 mg/l ml (np. Toksobidin) 2 amp. diazepamu 10 mg/2 ml (np. Relanium) 1 amp. lidokainy 5 ml 2% (np. Lignocainum HCl) 268 ami nasennymi, objawy Zatrucia lek Dodatek Ocena stopnia zatrucia lekami nasennymi stopień i 11 III IV V zachowany senny reakcja brak reakcji brak reakcji kontakt lekkie ruchowa ciężkie zatrucie lekkie zatrucie zachowana zatrucie zagrażające zatracie zatrucie życiu średnio ciężkie świadomość może odpowiada nieprzy- nieprzy- nieprzy- udzielić na część tomny, tomny, tomny, wywiadu, pytań, reaguje nie reaguje nie reaguje komuni- zoriento- na ból katywny. wany, reagujący reagujący ruchy ataksja, sa- samodziel- rzadko sa- nie zmienia nie zmienia modzielnie nie zmienia modzielnie pozycji pozycji zmienia pozycję zmienia po- pozycję zycję odruchy zachowane zachowane zachowane brak, brak, często z wyjąt- anizokoria kiem odruchu z rogówki oddech prawidłowy prawidłowy zaleganie upośledzony bezdech krążenie bez zmian bez zmian bez zmian RR prze- tachykardia, ważnie RR skurcz. obniżone, <80mmHg tętno słabo z niską am- wypełnione plitudą. bez tachy- często sinica kardii 269 Dodatek Zatrucia gazami drażniącymi, objawy Objawy kliniczne zatrucia gazami drażniącymi przyczyna miejsce podrażnienia okres działanie dodatkowe oczy, oskrze- pęche- bez-obja-wowy gardło la rzyki ptucne epichlorhydryna X uszkodzenie nerek i o.u.n. formaldehyd X (x) akroleina X (X) amoniak X (x) podrażnienie spojówki pary kwasu solnego X (x) chlorek siarki X X cyjanek fluoru X X utrata wapnia bezwodnik kwasu uczulenie ftalowego X X aminy trzeciorzędowe X X (astma) hydrazyna X X X wymioty, drgawki bezwodnik kwasu maleinowego X X ester kwasu octowego X X nadtlenki organiczne X X cyjanek chloru X X (x) blokowanie enzymów oddechowych siarkowodór X (X) (X) blokowanie enzymów oddechowych etylenoimina X (x) (X) X wymioty dwutlenek siarki X X (X) chlorek fosforu X X (x) (x) chlorek arsenu X X (x) różne izocjanki X X (X) uczulenie (astma) chlor, brom, fluor (x) X (x) selenowodór X (x) (X) (X) nudności, uszkodzenie wątroby fluorowodór (X) (x) (X) (x) 270 Zatrucia gazami drażniącymi, objawy Dodatek przyczyna miejsce : podrażnienia okres działanie dodatkowe oczy, oskrze- pęche- bez- gardło la rzyki obja- płucne wowy siarczan dwumetylowy X X X X perchlorometylmer- uszkodzenie wątroby kaptan X X X X i nerek chloropikryna X X X X powstawanie methemo- globiny ozon X X X zaburzenia o.u.n. pięciotlenek wanadu X X X X fosgen (x) (x) X X ester kwasu solnego (x) X X X kwasy zawierające azot (x) (x) X X powstawanie NO: met- hemoglobiny, spadek ciśnienia, zmiany w EKG diazometan (X) X dymy i opary tlenku cynku (x) X siarczan kadmu (x) 00 bromowodór (borany) (X) (X) fosforowodór (X) siarczan metylofluoru produkty spalania X teflonu węglany niklu i żelaza X zaburzenia żołądkowo--jelitowe x uszkodzenie o.u.n. 271 Dodatek Reguła Neunera 1. głowa 9% 2. górna część tułowia z przodu 9% 3. górna część tułowia z tyłu 9% 4. dolna część tułowia z przodu 9% 5. dolna część tułowia z tyhi 9% 6. prawa ręka 9% 7. lewa ręka 9% 8. prawa noga z przodu 9« 9. prawa noga z tyłu 9 2 r.ż.: mówi wyraźnie) dezorientacja nielogiczne wypowiedzi mowa niezrozumiała (u dzieci tylko płacz) brak 5 4 3 2 1 reakcje ruchowe spełnia polecenia ukierunkowana reakcja na ból nieukierunkowana reakcja na ból reakcja zgięciowa na ból reakcja wyprostna na ból brak 6 5 4 3 2 1 Uwaga: ponieważ u chorych po urazie GCS dobrze koreluje z PaCCh, niezbędna jest intubacja i wentylacja mechaniczna, jeśli GCS wynosi < 7 pkt. 273 M Skorowidz A Cukrzyca 79 Adamsa-Stokesa choroba 54 - śpiączka 65-66 Ajmalina 238 Cyjanki, zatrucie 136-137 Alkaloza oddechowa 79 Cymetydyna 354 Alkohol etylowy, zatrucie 104-106 Częstoskurcz komorowy 94 - metylowy, zatrucie 119-120 - nadkomorowy napadowy 94 Akrinor 236 Aminofilina 244 D Aminy działające pobudzająco, zatru- Defibrylacja 228-229 cie 112-113 Deficyt neurologiczny odwracalny po- Amputacja 11 stępujący (PR1NT) 154 Aorta, tętniak 58-59 Deksametazon 244, 252 Apgar skala 35, 235 Delirium 157-158 Apomorfina 252 Depresja 168 Astma oskrzelowa 60-62 Designer drugs, zatrucie 113 - - u dzieci 140-141 Diazepam 250, 261 Asystolia 230-231 Diazotan izosorbidu 240 Atak niedokrwienny przemijający Digitoksyna 238 (TIA) 154 Dihydroergotoksyna 240 Atropina 236 Dławica piersiowa 56-57 -----niestabilna 56 B -----stabilna 56 Badanie na miejscu wypadku 218-220 Dobutamina 238 Barbiturany 261 Dopamina 238 Benzodiazepiny 261 Drgawki u dzieci 146-147 - zatrucie 124, 125 Dwutlenek węgla, zatrucie 115-116 Bradykardia 63-64 - spowodowana blokiem przedsion- E kowo-komorowym 64 Encefalopatia nadciśnieniowa 76 - zatokowa 63 Endometrioza 37 Brzuch ostry 10 EPH-gestoza 30-31 Epinefryna 242, 244 C Esmolol 236 Choroba Adamsa-Stokesa 64 Etomidat248, 261 - dekompresyjna 185-186 Etylefryna 238 - Hortena 4-5 - kesonowa 185-186 F - Meniere'a 52-53 Fenoterol 244, 252 - urazowa 19 Fentanyl 246 Ciało obce, aspiracja 69-70 Fenytoina 250 Ciąża pozamaciczna 32-33 Furosemid 252 275 Gazy drażniące, zatrucie 129- 130, 270-271 - spalinowe, zatrucie 127-128 Gestoza30-31 Glukagon 252 Glukoza 252 Grzyby, zatrucie 121-123 H Haloperydol 250 HELLP zespól 39-40 Heparyna 240 Hioscyna 246 Hiperkalcemia 74 Hiperwentylacja 79 Hipoglikemia80-81 Hipotermia ogólna 197-200 Hortena choroba 4 I Insulinoma 80 Intubacja dotchawicza 221 Jama brzuszna, uraz 8- 9 Jaskra, atak ostry 4-5 Jądro, skręt 213 Kamica moczowodowa 207-208 Kaskada analgetyczna 259 Ketamina 248, 262 Klatka piersiowa niestabilna 24 - - uraz 24-25 Kokaina, zatrucie 113 Kolka nerkowa 207-208 Kończyny, uraz 14- 15 Kręgosłup, uszkodzenie 27- 28 Krocze, nacięcie 35 Krup 148-149 Krwawienie maziste 37 - nadtwardówkowe 22 - odbytowo-odbytnicze 21 - podtwardówkowe 22 - śródmózgowe 22 - z narządów płciowych 37-38 - z pochwy 37 - z przewodu pokarmowego ostre 17-18 - żylne 15 Krwiak opłucnej 24 Krwotok podpajęczynówkowy 164-165 - zewnętrzny 15 Kurcze cieplne 192-193 Kussmaula oddech 65 Kwas acetylosalicylowy 246 Leki antydepresyjne trójcykliczne, zatrucie 124, 125 - nasenne, zatrucie 131-133, 269 - neuroleptyczne, zatrucie 124, 125 - psychotropowe, zatrucie 124—126 Lewomepromazyna 250 Lidokaina 242 Łożysko, odklejenie przedwczesne 37, 45-46 - przodujące 43-44 Majaczenie 157-158 - alkoholowe 157 Mania 168 Masaż serca zewnętrzny 225, 226 Meniere'a choroba 52-53 Mepiwakaina 248 Metamizol 246 Metoheksytal 248, 261 Metyldigoksyna 240 Metyloprednizolon 254 Midazolam 261 276 Skorowidz Mięsień sercowy, niewydolność ostra - chemiczne 134-135 71-73 - oka 2 ----zawal 87-89 Opiaty, zatrucie 113 Migotanie przedsionków 93 Opłucna, krwiak 24 Mocznica, śpiączka 67-68 - odma 24 Morfina 246 Opony mózgowo-rdzeniowe, zapale- Mózg, udar 154-156 nie ostre 162-163 - uszkodzenie pierwotne 22 Orcyprenalina 236 -----wtórne 22 Oskrzele, zamknięcie całkowite 69 - zwężenie kulkowe 69 N - - wentylowe 69 Nacięcie krocza 35 Oskrzeliki, zapalenie u dzieci 140-141 Naczynia krwionośne, uszkodzenie Ostry brzuch 10 15-16 Nadciśnienie tętnicze, przełom 76-78 P Nadczynność przytarczyc pierwotna 74 Padaczka 159-161 Nagłośnia, zapalenie ostre 142- 143 Paracetamol 246 Najądrze, zapalenie 206 Paraparesis 27 Nalokson 252 Perforacja oka 3 Neunera reguła 272 Pępowina, wypadnięcie 41-42 Niewydolność mięśnia sercowego Pindolol 242 ostra 71-73 Pochwa, krwawienie 37 Nifedypina 236 Porażenie piorunem 188- 189 Nitrogliceryna 240 - poprzeczne 27 Noradrenalina 236 - prądem elektrycznym 182-184 Poród nagły 34- 36 0 - okres I 34 Obrażenia wewnątrzbrzuszne 8 - okres II 34, 35 Obturacja dolnych dróg oddecho- - okres ni 34, 36 wych u dzieci 140-141 Prednizolon 252 Oddech Kussmaula 65 Priapizm 215 Odklejenie łożyska przedwczesne 37, Prometazyna 250 45-46 Próba stroikowa Webera 51 Odma opłucnowa 24 Przedsionki serca, migotanie 93 Odmrożenie 190- 191 ----trzepotanie 93 Oględziny zwłok 232-234 Przełom hiperkalcemiczny 74-75 Oko, oparzenie 2 - nadciśnieniowy 76-78 - perforacja 3 Przewód pokarmowy, krwawienie - zranienie 3 ostre 17-18 Oksytocyna 254 Przytarczyce, nadczynność pierwotna Omdlenie 92 74 Oparzenie 201-203 Psychoza 168 277 jf Rdzeń kręgowy, uszkodzenie 27 Reakcja anofilaktoidalna 174-176 Reanimacja farmakologiczna 229 - przerwanie 231 - w zatrzymaniu krążenia 223-231 Reguła Neunera 272 Replantacja 11 Repozycja zwichnięć kończyn 14 Rurki nosowo-gardłowe (Wendla) 221 - ustno-gardłowe (Guedela) 221 Rzucawka 30-31 S Samobójstwo 170-171 Schizofrenia 168 Serce, masaż zewnętrzny 225, 226 Skala Apgar 35, 235 - Glasgow 273 Skręt jądra 213 Słuch, uszkodzenie ostre 51 Stan astmatyczny 60 - przedrzucawkowy 30-31 Stany pobudzeniowe 168- 169 Stolec krwisty 21 - smolisty 17, 21 Strzykawki automatyczne, podawanie leków 257-258 Stymulator serca, powikłania 90-91 Śpiączka cukrzycowa 65-66 - hipermolarna 65 - ketonowa 65 - mleczanowa 65 - mocznicowa 67-68 Środki psychodeliczne, zatrucie 112 - uzależniające, zatrucie 112-114 Świadomość ocena 273 Tachykardia 93-94 - zatokowa 93 Terbutalina 244 Tetraparesis 27 Tętniak aorty 58-59 Tętnica płucna, zator 84— 86 Tężyczka 79, 95-96 - hipokalcemiczna 95 - normokalcemiczna 95 Tiopental 248, 261 Tkanka mięśniowa, zmiażdżenie 12 Tkanki miękkie, uszkodzenie 26 Tlenek węgla, zatrucie 117-118 Tramadol 246 Tromboliza 86 Tryflupromazyna 250 Trzepotanie przedsionków 93 U Udar cieplny 194-195 - mózgu 154-156 - słoneczny 196 Ukąszenie przez jadowite węże 180- 181 Układ moczowy, uszkodzenie 209-210 Urapidyl 238 Uraz akustyczny 50 - czaszkowo-mózgowy 22-23 - jamy brzusznej 8-9 - klatki piersiowej 24-25 - kończyn 14-15 - wielonarządowy 19-20 Utonięcie 177-179 W Webera próba stroikowa 51 Wentylacja mechaniczna 222 Werapamil 240 Wodzian chloralu 250 Wstrząs anafilaktyczny 174- 176 - hipoglikemiczny 80-81 - kardiogenny 82-83 - u dzieci 150-151 278 1 Skorowidz i Wyczerpanie cieplne 192-193 - tlenkiem węgla 117-118 1 Wymioty fusowate 17 - zasady postępowania 100-103 Wypadnięcie pępowiny 41-42 - zestaw ratunkowy 267-268 1 Wyspiak 80 - związkami fosforoorganicznymi 1 107- 109 1 Z Zatrzymanie krążenia, reanimacja 1 Zakrzepica żylna głęboka ostra 97 223-231 1 Załupek214 - oddawania moczu 211-212 I Zapalenie nagłośni ostre 142- 143 Zawał mięśnia sercowego 87—89 - najądrza 206 Zespoły majaczeniowe 157-158 - opon mózgowo-rdzeniowych ostre Zespół faloidynowy 121, 122 1 162- 163 - HELLP 39^t0 - oskrzelików u dzieci 140-141 - hiperkalcemiczny 74 I Zator tętnicy płucnej 84- 86 - krupu 148-149 i Zatrucie alkoholem etylowym 104-106 - muchomora plamistego 121, 122 1 - alkoholem metylowym 119-120 - muskarynowy 121, 122 1 - aminami działającymi pobudzająco - nagłej śmierci niemowlęcia 144— 112-113 145 1 - benzodiazepinami 124, 125 - nerkowo-wątrobowy 121 i - cyjankami 136-137 - ucisku żyły czczej dolnej 47 1 - designer drugs 113 - zmiażdżenia 12 - dwutlenkiem węgla 115-116 Zgon, czas 233 - eliminacja trucizny 101-102 - przyczyny 232 - gazami drażniącymi 129-130, 270- - stwierdzenie 232 271 Złamanie kości kończyn 13—14 ----spalinowymi 127-128 - - - otwarte, podział 13 - grzybami 121-123 Zmiażdżenie tkanki mięśniowej 12 - kokainą 113 Znieczulenie w przypadkach nagłych - lekami antydepresyjnymi trójcykli- 260-266 cznymi 124, 125 Zranienie oka 3 -----nasennymi 131-133, 269 Związki fosforoorganiczne, zatrucie ----neuroleptycznymi 124, 125 107- 109 ----psychotropowymi 124-126 Zwichnięcia kończyn, repozycja 14 - naparstnicą 111 Zwłoki, oględziny 232-234 - opiatami 113 - środkami psychodelicznymi 112 2 ----uzależniającymi 112-114 Żyła czcza dolna, zespół ucisku 47 279 i s w /