Ewa Pisula AUTYZM fakty, wątpliwości, opinie Wyższa Szkoła Pedagogiki Specjalnej im. Marii Grzegorzewskiej Warszawa 1993 KOMITET REDAKCYJNY WYDAWNICTWA WSPS I-- D-4—-U Przewodniczący Członkowie Sekretarz, - Jan Pańczyk - Jerzy Grossman - Edyta Gruszczyk-Kofczyńsfca - Ł\żbkxa Karney - Ewa Kutesza - Maria Nowicka-Kozioł - Krystyna Ostrowska - Mirosław Szymański - Grażyna Walczak - Halina —-—---——-- Opiniował Prof. dr hab. Jan Pańczyk Redaktor Julita Kobos Warszawa 1993 • © Drukarnia OWPW Druk i oprawa Nakład 1000 egz Spis treści Przedmowa .................................................. 5 Wprowadzenie .............................................. 9 Rozdział I. Co to jest autyzm? Diagnostyka i epidemiologia zaburzeń autystycznych Autyzm według Kannera i Aspergera .................... 11 ; Kontinuum zaburzeń autystycznych ..................... 12 i Diagnozowanie zaburzeń autystycznych ................. 16 j Autyzm a inne nieprawidłowości w rozwoju j dzieci ............................................... 24 ! Częstość występowania zaburzeń autystycznych ......... 29 p \. | Rozdział II. Przyczyny zaburzeń autystycznych | Poglądy o psychogennym podłożu autyzmu ............... 34 l Biologiczne przyczyny zaburzeń autystycznych ......... 36 Poglądy na temat patogenezy rozwoju dziecka autystycznego ................................ 40 Rozdział III. Charakterystyka osób autystycznych Funkcjonowanie społeczne ............................. 42 Komunikowanie się z innymi osobami ................... 56 Sztywne i obsesyjne zachowanie ....................... 66 Rozwój poznawczy ..................................... 72 Inne charakterystyczne cechy funkcjonowania osób autystycznych ................................... 83 Dynamika rozwoju i rokowania ......................... 89 Rozdział IV. Terapia osób z autyzmem Formy pracy z osobami autystycznymi oparte na orientacji behawioralnej ............................. 94 Terapia niedyrektywna ............................... 112 Terapia "holding" , czyli czas przytulania ........... 117 Dynamiczna psychoterapia indywidualna ............... 121 V. Rodzina z i nauczyciele dzieci autystycznych Rodzice dzieci autystycznych ........................ 124 j Rodzeństwo i dziadkowie dzieci autystycznych ........ 156 j Jak pomóc rodzinom z dziećmi autystycznymi? ......... 15t| Nauczyciele dzieci autystycznych .................... 162] Zakończenie .............................................. 16 Bibliografia ............................................. 16 Przedmowa Tytuł prezentowanej książki odzwierciedla dobrze aktualną sytuację w dziedzinie autyzmu. Wciąż więcej w niej znaków zapytania niż odpowiedzi. Mimo iż mamy już dziesiątki tysięcy publikacji zawierających wyniki badań i obserwacji, wciąż pozostajemy w niepewności, próbując określić etiologię oraz prognozę rozwojową każdego pojedynczego autystycznego dziecka. W związku z tym autorka miała dość trudne zadanie. Dr Ewa Pisula starała się wybrać i przedstawić te informacje, które należą do ugruntowanych poglądów. Sama też prowadzi od kilku lat badania nad często występującym u rodziców dzieci autystycznych zjawiskiem utraty sił i wypalania się energii, znanym w literaturze jako zespół burn-out. Badania te ujawniły istotne elementy warunkujące poczucie zniechęcenia, rezygnacji, będące niemal nieodłącznym następstwem intensywnej opieki wychowawczej, w której na niewielkie efekty trzeba często długo czekać. Zespół wypalania się sił dotyczy także personelu zajmującego się wychowaniem i rehabilitacją tych dzieci. Od psychologów oczekuje się pomocy, by móc się z tymi problemami uporać (coping) . Autyzm kryje w sobie wiele tajemnic i paradoksów. Rodzice dzieci autystycznych bardziej niż inni narażeni są na izolację społeczną, ponieważ nie uzyskują odpowiedniej fachowej pomocy. Dzieci autystyczne swym wyglądem nie różnią się od zdrowych rówieśników, lecz występują u nich często bardzo poważne zaburzenia w zachowaniu. Gdy znajdują się w miejscach publicznych, stają się przedmiotem uszczypliwych uwag o złym wychowaniu, których muszą wysłuchiwać ich bezradni rodzice. W tej grupie niepełnosprawnych jest bardzo dużo, bo aż 60%, osób o wyraźnie niższym poziomie funkcjonowania intelektualnego (z ilorazem inteligencji poniżej 60), lecz jednocześnie aż 10% przejawia wybiórcze wybitne uzdolnienia (takie np. jak Raymond Babbitt z filmu "Deszczowy człowiek", dokonujący obliczeń jak komputer). Niektóre osoby autystyczne przejawiają skłonności do zachowań agresywnych, a większość z nich w różnych sytuacjach jest bezbronna i nie potrafi nawet kłamać. Nie tylko te paradoksy były powodem, że autyzm od dawna fascynował postronnych obserwatorów. Jesteśmy wobec niegc bezradni, lecz zarazem zaintrygowani. Niestety, w takich sytuacjach otwiera się też pole dla różnego typu działaf graniczących z szarlatanerią, wykorzystujących ludzkie nadzieje. Wciąż spotyka się "cudownych" terapeutów, posługujących się irracjonalnymi środkami i nie liczących się z faktem, że stają się przyczyną tak wielu zawodó* i rozczarowań. Charakterystyczne jest to, że wybitni pisarze pierwsi^/ zwrócili uwagę na zachowania autystyczne, przedstawia jącfz w swych utworach postacie, które ich zaskakiwały reakcjami. Było to w XIX wieku, na wiele dziesiątków wcześniej zanim ukazał się w specjalistycznym czasopiśmie|nl w 1943 roku pierwszy kliniczny opis tych zaburzeń. Wśród tych pisarzy warto wymienić Słowackiego i Conrada, Dickensajdj i Gorkiego, Waltera Scotta i Kellera, a ze współczesnych nanjcH i i Georgesa Simenona i Leonorę Fleisher. 'kc W problematyce tej przeplatają się stale ze sobą faktylw i wątpliwości, rzeczywistość i iluzje. Autorka dotarła do małokl dostępnych źródeł bibliograficznych dzięki osobistym kontaktoiMy z Krajowym Towarzystwem Autyzmu w Wielkiej Brytanii, gdzie odpo trzydziestu lat istnieją dobrze funkcjonujące ośrodki rehabilitacyjne dla osób autystycznych, a patronat nad nimi sprawują członkowie rodziny królewskiej. Istniejące w naszyi kraju nieliczne placówki zajmujące się tymi dziećmi nie zaspokajają nawet w jednym procencie potrzeb, jakie się wyłaniają. Brak jest odpowiednio przygotowanej kadry specjalistów, którzy mogliby przyjść z efektywną pomocą. W ogłoszonej na IV Międzynarodowym Kongresie w Hadze w maju 1992 roku Karcie Praw Osób z Autyzmem w punktach 2 i 3 zapisano, że osoby te mają prawo do dokładnej i odpowiednio przeprowadzonej diagnozy klinicznej oraz do dostosowanego do ich potrzeb wychowania. Działające w naszym kraju Krajowe Towarzystwo Autyzmu w swych zadaniach przyjętych na najbliższe lata wymienia inicjowanie wydawania publikacji poświęconych podstawowym i najnowszym osiągnięciom wiedzy z zakresu autyzmu (punkt 4) oraz wprowadzenie na wyższych uczelniach programowych zajęć dydaktycznych dotyczących tej dziedziny. Wydaje się, że książka dr Ewy Pisuli wychodzi naprzeciw tym potrzebom i może być interesującym i zawierającym sprawdzone dane źródłem informacji. Będzie spełniać zarówno cele dydaktyczne, jak stanowić inspirację dla prac badawczych ze względu na swój bardzo rozległy zakres. Ostatnie wyniki badań związanych z diagnozą i klasyfikacją autyzmu, a prowadzonych w ramach przygotowań czwartej wersji amerykańskiego podręcznika klasyfikacji psychiatrycznej (DSM-IV), były referowane podczas wspomnianego wyżej kongresu w Hadze. Badania te, w których uczestniczy ponad 100 badaczy z około 20 krajów, objęły 1000 osób zgłaszanych do różnych > t ośrodków z podejrzeniem autyzmu. Dotychczasowe podejścia diagnostyczne nacechowane były wieloznacznością rodzącą niepotrzebne nieporozumienia i utrudniającą współpracę. W naszym kraju stawiamy dopiero pierwsze kroki w tej dziedzinie, ale każda próba winna być przyjmowana z akceptacją, jeśli nawiązuje do rzetelnych i dających się zweryfikować koncepcji naukowych. Wielowątkowość tej książki, może trudna w recepcji - zwłaszcza dla nie mających jeszcze doświadczenia klinicznego czytelników - stanowi zarazem o jej wartości. Myślę, że będzie ona zachęcać do dalszych, pogłębionych poszukiwań i dociekań w tej interesującej dziedzinie. Tadeusz Gałkowski Krajowe Towarzystwo Autyzmu jest ; otoczę fenom«j autyst mechan czegoś; spójnoj dzieci" zakres; badawcj teorii' p* jest różnycł]j Wszystk; to, by\ wszystkj komuniki Mij z autyzz obszarze przyczyri wiele < funkcjoni skuteczni interesu] różnych ; wskazać t Ninj współczes z autyzn marginaln Wprowadzenie Autyzm od wielu lat stanowi przedmiot dociekań badaczy i zagadkę dla klinicystów. W świetle przekonania, że człowiek jest istotą społeczną, funkcjonowanie osób izolujących się od otoczenia, nie wchodzących w interakcje z innymi ludźmi jest fenomenem budzącym duże zainteresowanie. Rozwój dziecka autystycznego jest tak specyficzny, iż wydaje się, że poznanie mechanizmów leżących u podstaw jego zaburzeń może nauczyć nas czegoś nowego o człowieku i jego rozwoju w ogóle. Brak spójności w poziomie rozwoju różnych sfer funkcjonowania dzieci autystycznych, a nierzadko wręcz sprzeczności w tym zakresie, są jedną z przyczyn prowadzenia intensywnych prac badawczych i formułowania mniej lub bardziej spektakularnych teorii. Także dla terapeutów praca z osobami autystycznymi jest prawdziwym wyzwaniem. Dziś wiadomo już, że zaburzenia autystyczne to wiele różnych form nieprawidłowości rozwoju, zróżnicowanych pod względem etiologii i poziomu funkcjonowania jednostki. Wszystkie one mają jednak pewne wspólne cechy, pozwalające na to, by rozpatrywać je łącznie. Do cech tych należą przede wszystkim zaburzenia w zakresie rozwoju 'społecznego, komunikacji oraz sztywność zachowania. Mimo że od czasu, gdy Kanner opisał pierwszą grupę dzieci z autyzmem, minęło już prawie 50 lat, do dziś istnieje w tym obszarze wiedzy sporo niejasności. Nie wiadomo, jakie przyczyny powodują tego rodzaju zaburzenia, trudno wyjaśnić wiele charakterystycznych dla osób autystycznych rysów funkcjonowania i - co się z tym wiąże - ciągle nie znaleziono skutecznego sposobu pomocy. W wielu krajach podejmuje się interesujące próby pracy z dziećmi autystycznymi, oparte na różnych założeniach terapeutycznych, jak dotąd jednak trudno wskazać takie, których skuteczność byłaby zadowalająca. Niniejsza praca stanowi próbę przedstawienia współczesnych poglądów na funkcjonowanie i opiekę nad osobami z autyzmem. Z konieczności wiele- problemów potraktowano marginalnie, przyjmując za cel raczej zapoznanie Czytelnika z szerokim przeglądem zagadnień niż dokładne omawianie| któregoś z nich. W rozdziale pierwszym znaleźć można informacje na temat problemów związanych z definiowaniem i diagnozowaniem zaburzeń autystycznych, a także dane dotyczące ich rozpowszechnienia.| Poruszone zostały w nim też zagadnienia odróżniania autyzmu od innych rodzajów nieprawidłowości w rozwoju dziecka. Rozdział drugi poświęcony został przedstawieniu różnyct poglądów na temat przyczyn zaburzeń autystycznych. Scharakteryzowano w nim koncepcje psychogennych i biologicznych uwarunkowań autyzmu oraz mechanizmów patogenezy rozwojx dziecka autystycznego. Opis różnych cech funkcjonowania osób autystycznyc zamieszczony został w rozdziale trzecim. Omówiono w nim przede wszystkim zaburzenia rozwoju społecznego, komunikacji z innymi! osobami oraz problemy związane ze sztywnością w zachowaniu,] a także - nieco bardziej skrótowo - rozwój poznawczy. W rozdziale czwartym scharakteryzowane zostały podstawom trendy pojawiające się w opiece nad osobami autystycznymi.! Znaleźć tam można informacje na temat podejścia behawioralnego, terapii niedyrektywnej oraz terapii holding.. Ostatnią część pracy poświęcono problemom związanj z funkcjonowaniem rodziny z dzieckiem autystycznym oraz jeg<j nauczycielom. Poruszono tu zagadnienia wpływu choroby dziecki na psychologiczną sytuację osób pozostających z nim w bliskii i częstym kontakcie. Omówione zostały też krótko możliwość: wspierania tych osób. Praca ta z pewnością nie przyniesie odpowiedzi na wiel pytań dotyczących funkcjonowania dziecka autystyczneg i opieki nad nim. Być może jednak rozszerzy nieco wiedzę n temat obecnych poglądów na zaburzenia autystyczne. Jeżel ponadto pobudzi Czytelnika do refleksji nad losem tych dziec i ich rodzin, to cel jej zostanie osiągnięty. 10 nie mat •zeń da. l od łych ;te-iych roju łych sede lymi uu, irowe pni. Scia J- inym jego ecka skim ości iele nego j na żeli ieci Rozdział l CO TO JEST AUTYZM? DIAGNOSTYKA l EPIDEMIOLOGIA ZABURZEŃ AUTYSTYCZNYCH W 1943 roku amerykański psychiatra Leo Kanner opisał grupę jedenaściorga dzieci prezentujących pewien specyficzny wzorzec funkcjonowania. Występujący u nich zespół objawów określił jako wczesny autyzm dziecięcy (early infantile autism). Nazwa ta przyczyniła się do powstania wielu nieporozumień - autyzm (z greckiego: autos - sam) był terminem znanym w psychiatrii wcześniej. W 1911 roku określenie to wykorzystał Bleuler do opisania jednego z osiowych objawów schizofrenii, polegającego na zamykaniu się we własnym świecie, nieodpowiadaniu na płynące z zewnątrz bodźce. Wykorzystanie tego terminu przez Kannera nasuwało skojarzenia właśnie ze schizofrenią, prowadziło do uznawania nowo opisanego zespołu za jedną z jej form. Konsekwencją było mieszanie informacji na temat tych - jak się dzisiaj najczęściej uważa - różnych zaburzeń, czego skutki są zresztą mniej lub bardziej widoczne w wielu współczesnych opracowaniach (por. Wing, 1990). Autyzm według Kannera i Aspergera Kanner (1943) za najważniejsze objawy opisanego przez siebie zespołu uznał: 1) znaczny brak emocjonalnego kontaktu z innymi osobami; 2) brak mowy lub specyficzny sposób mówienia, nie służący komunikowaniu się; 3) fascynację pewnymi przedmiotami i widoczną sprawność w manipulowaniu nimi; 4) rutynowe i stereotypowe zachowania, obsesyjne pragnie-^<pJ<f niezmienności otoczenia, wynikające z wysokiego poziomu lęku; 5) oznaki potencjalnie dobrego poziomu intelektualnego widoczne w wyrazie twarzy, dobrej pamięci, uzdolnieniach do 11 wykonywania zadań związanych zwłaszcza z montowaniem układaniem elementów (np. puzzle). Jak zwraca uwagę Wing (1990), Kanner pierwszy wyodrębnij tę grupę dzieci w sensie klinicznym, ale już znaczni wcześniej przedstawione zostały w literaturze portrety dziec z tego rodzaju problemami. Należał do nich zapewne m.in opisany przez Itarda w dziewiętnastym wieku Yictor dwunastoletni chłopiec znaleziony w lasach Aveyron. W 1944 roku Hans Asperger, psychiatra z Wiednia scharakteryzował grupę nastolatków - chłopców o zaburzonyd relacjach społecznych i braku empatycznego odczuwania z inny (por. Wing i Attwood, 1987). Cechowały ich też zubożone wzor< komunikacji pozawerbalnej, zdolność wypowiadania się w spos poprawny gramatycznie, ale nie służący porozumiewaniu sl z innymi, nienormalna w zakresie intonacji mowa werbalr Charakterystyczna była ich silna niechęć do zmiął występowanie powtarzających się rutynowych zachov i szczególne, wręcz obsesyjne zaabsorbowanie pewnymi sprawal (np. zainteresowanie rozkładem jazdy pociągów czy ruchaj planet). Mieli dobrą pamięć oraz ubogie zdolności produkowania idei abstrakcyjnych. Asperger zaklasyfikował zaburzenia do "autystycznych psychopatii". Do dziś nie do końca wyjaśniono, jaka jest relacja mię zespołem opisanym przez Kannera a tym, który scharakteryzowe Asperger. Wydaje się, iż istnieje między nimi wiel podobieństw. Asperger wyeksponował jednak elementy świadczącj o psychotycznym charakterze zaburzeń. Jest to przycz} traktowania przez niektórych badaczy zespołu Aspergera jaK zupełnie odrębnego, nie stanowiącego jednej z form autyzi i w związku z tym wyłączania w badaniach z grupy dzieg autystycznych osób z tym zespołem (por. Gillberg, Steffenbu i Schaumann, 1991). Kontinuum zaburzeń autystycznych Od czasu, gdy Kanner wprowadził termin "auty| wczesnodziecięcy", wielu badaczy podejmowało pro precyzyjnego określenia jego znaczenia oraz ustalenia, jaki objawy składają się na ten syndrom. Problem ten budził wi kontrowersji i do dziś nie ma co do niego pełnej jasności. 12 najbardziej znanych schematów diagnostycznych zaliczyć należy Opracowane przez Creak, Ruttera oraz Rimlanda (por. Ołechnowicz, 1983). Obecnie dużą popularność zdobyły kryteria jpproponowane w DSM-III-R, scharakteryzowane w dalszej części rozdziału. W miarę rozwoju wiedzy na temat autyzmu coraz częściej zaczęto podkreślać, że termin ten oznacza przede wszystkim jewten specyficzny wzorzec zachowania dziecka, mogący wynikać z różnych przyczyn - począwszy od uszkodzeń centralnego układu nerwowego do skrajnej deprywacji psychospołecznej. Takie fOdejście znajduje swój wyraz w wielu pracach badawczych, fdzie dzieci te łączone są w jedną grupę osób "autystycznych", bez rozdzielania ich na podgrupy w związku z etiologią zaburzeń czy też różnicami w poziomie rozwoju. Kościelska i Czownicka (1981) poddają w wątpliwość sens łączenia tych zaburzeń w jednostkę nozologiczną. Sulestrowska (1989) wskazuje na zróżnicowanie tej grupy osób, wymieniając za Nissenem wśród zespołów autystycznych zespół Kannera, zespół Jtópergera, autyzm somatogenny (mający związek z predyspozycjami genetycznymi i powstający w wyniku uszkodzeń organicznych) oraz autyzm psychogenny (efekt emocjonalnej frustracji dziecka, często występujący w wyniku hospitalizacji, rozłąki z matką). Wobec licznych nieporozumień i kontrowersji wokół autyzmu, wiążących się z brakiem jednoznacznych danych na •temat jego etiologii, interesującym sposobem uporządkowania wiedzy z tego zakresu wydaje się - dość popularne obecnie -widzenie tych zaburzeń jako pewnego kontinuum (Christie, 1990; Wing, 1990; Wing i Attwood, 1987). Podobnie jak w przypadku np. głuchoty, tak i w odniesieniu do zaburzeń autystycznych •ożna mówić o stopniowalnym ich natężeniu. Na jednym z krańców takiego kontinuum znaleźć się mogą dzieci prezentujące klasyczny, kannerowski autyzm wczesnodziecięcy. Tak więc zespół, od którego zaczęło się zainteresowanie autyzmem u dzieci, jest w świetle tych poglądów tylko jedną z form faburzeń autystycznych. Drugi koniec kontinuum zajmują te .josoby, które ukazać można na krańcu normy rozwojowej i u któ-jrych autystyczne zachowania są wynikiem splotu cech esobowości, powodującego obsesyjne niemal zainteresowanie fkreślonymi tematami i nieokazywanie zainteresowania innymi esobami oraz kontaktami z nimi. Warto wspomnieć, że Asperger 13 uznawał, iż opisany przez niego zespół stanowić może kraniec r°j "typowego męskiego charakteru", z daleko posuniętym brakiea in| wylewności w kontaktach z innymi ludźmi. W zakresie kontinuuridej mieścić się będą osoby z fenyloketonurią (kiedyś z powodi|Pri nieznajomości przyczyn tej choroby traktowane jako autystyczne, dziś podkreśla się tylko występowanie autystycznych rysów w ich funkcjonowaniu), z zespołem kruchego chromosomu X, rzadziej z zepołem Downa, u których występują \ cechy autystyczne. ; Tak szerokie sklasyfikowanie osób z autyzmem w ramach j jednego kontinuum stanowić może poważny problem z punktu, ; widzenia zapewnienia tym osobom właściwej, w stosunku do icli l potrzeb oraz możliwości, opieki i terapii. Podejmowano wiele , prób wyodrębnienia w zakresie tego kontinuum podgrup. Jedno j z rozwiązań zaproponowały Wing i Gould (1979), opierając się jj na wynikach przeprowadzonych badań epidemiologicznych. W zabu- j rzonym przebiegu interakcji społecznych wyróżniają one trzy i odmiany, trzy różne, jeśli chodzi o kliniczną charakterystykę, j grupy. Natężenie i rodzaj zaburzeń rozwoju społecznego w ramach wyodrębnionych podtypów są różne. Pierwszą grupę \ stanowią osoby unikające kontaktów społecznych, drugą - a bierne, a trzecią aktywne, ale specyficzne w realizowaniu tycli , kontaktów (dokładniejszy opis funkcjonowania wymienionych trzech podgrup osób autystycznych znaleźć można w rozdziale j trzecim). Podziału tego nie można analizować w odniesieniu dOBj neuropatologii, leżącej u podłoża tych zaburzeń. Wing i GouliJJi na podstawie swych doświadczeń uznały tę klasyfikację ZJ|W; bardzo przydatną w planowaniu właściwego systemu edukacjjfci i usług dla osób autystycznych. l Inną ciekawą propozycję charakterystyki osólj^ autystycznych przedstawił Christie (1990). Zwrócił on uwagę ni tj fakt, że dla lepszego zrozumienia ich funkcjonowania konieczni j jest wzięcie pod uwagę dwóch elementów: stopnia nasileni<:g zaburzeń o charakterze autystycznym z jednej strony, z drugie;;,; zaś - poziomu rozwoju intelektualnego. Kombinacja tych dwóc czynników pozwala na zrozumienie, dlaczego w ramach populacj określanej jako autystyczna znaleźć można tak bardzo różniące się od siebie jednostki. Jak wskazują badania (Christie, 1990 Rutter, 1983), około 75% autystycznych dzieci to dziec o różnych stopniach upośledzenia umysłowego - od głębokiego lekki. Tylko około 1/4 stanowią jednostki o prawidło 14 rozwoju umysłowym. Christie (1990) podkreśla, że stopień inteligencji w powiązaniu z głębokością zaburzeń autystycznych determinuje możliwości rozwojowe dziecka. Związek ten przedstawić można w postaci diagramu. Poziom inteligencji XA XC XB XD Łagodne Głębokie Natężenie zaburzeń autystycznych Różne typy osób autystycznych, wyodrębnione na podstawie analizy nasilenia zaburzeń autystycznych oraz poziomu rozwoju intelektualnego (Christie, 1990, s. 3) Ze względu na poziom rozwoju dzieci mogą zajmować różne miejsca w obszarze wyznaczonym przez punkty XA-XB-XC-XD. Jednostki, które znalazłyby się w miejscach odpowiadających wierzchołkom czworokąta, stanowiłyby ekstremalne przykłady kombinacji dwóch analizowanych czynników: A - wysoka inteligencja i małe natężenie zaburzeń autystycznych, takie dziecko może być uznane raczej za ekscentryczne czy niezwykłe niż chore; B - daiecko, dla którego trudności w uczeniu się stanowią problem znacznie większy niż jego cechy autystyczne; C - to klasyczne dziecko autystyczne, cechuje je wysoki poziom zaburzeń autystycznych bez dodatkowych zmian w zakresie rozwoju intelektualnego; D - dziecko o bardzo głębokich i rozległych, kompleksowych zaburzeniach. Widzenie autyzmu jako kontinuum zaburzeń sprawia, że do grup osób autystycznych klasyfikowane są jednostki prezentujące wiele różnych cech, znajdujące się na różnym 15 poziomie rozwoju umysłowego. Wszystkie one mają jednak pewne wspólne, charakterystyczne rysy funkcjonowania, które zostań; dokładniej omówione w rozdziale drugim. Diagnozowanie zaburzeń autystycznych Najczęściej już w pierwszych miesiącach życia dziecka rodzice zauważają, że nie zachowuje się ono tak, jak inne • nie uśmiecha się do nich, nie okazuje zainteresowania wejścien innych osób do pomieszczenia, w którym przebywa, nie wyciąga do ludzi rączek, często wręcz płacze lub odpycha rodziców, gdj jest brane na ręce. Poszukiwanie właściwej diagnozy w tyi pkresie rozwoju dziecka skazane jest zazwyczaj na niepowodzenie. Lekarze przywiązują niewielkie znaczenie do tego typu objawów, często kładą je na karb rodzicielskie; nadwrażliwości oraz temperamentu dziecka. Być może nie bez znaczenia jest fakt, że wiele zachowań charakterystycznych dla osób autystycznych można uznać za zupełnie prawidłowe, wręcz typowe w określonej fazie rozwoju dziecka. Należą do nich m. in. fascynacja pewnymi bodźcami (np. światłem), echolalia, powtarzane, rutynowe zachowania, zabawa własnymi rączkami, przywiązanie do wybranych przedmiotów - tzw. talizmanów itd, Różnica polega na tym, że zachowania takie występują krótki w rozwoju dzieci zdrowych, a u osób autystycznych trwaji całymi latami. Warto podkreślić, że to, iż u dziec: autystycznych mamy do czynienia z przedłużeniem pewnych fa: rozwoju, stało się jednym z powodów zaliczenia zaburzę! autystycznych do kategorii zaburzeń rozwojowych (Wing, 1990). Gdy budzące niepokój zachowania z wiekiem nie mijają, a nawet stają się coraz bardziej widoczne i nasilone, rodzic* odbywają ze swoimi dziećmi długą wędrówkę po różnego typi ośrodkach, specjalistycznych gabinetach i otrzymują zazwycza; wiele różnych diagnoz (por. Kaufman, 1990). Wymownym teg< przykładem jest wypowiedź matki autystycznego chłopca (Burton 1991, s.l): W miarę, jak Krzysztof rósł, stalo się dla nas jasne, ż* coś jest nie tak. Nie patrzy i na nas, sprawiał wrażenie, ż< nas nie słyszy, rozwijały się u niego obsesyjne zachowania był nadaktywny, spał słabo (...). Był pięknie zbudowany zdrowy, silny i zręczny, ale ... nie był z nami. Podejmowan przez nas próby znalezienia przyczyny jego szczególneg 16 zachowania ułożyły się w długą drogę - jak wielokrotnie słyszałam - pokonywaną też przez innych rodziców. Zaczęliśmy od położnej, która uznała, że coś jest w jego rozwoju nie w porządku, poprzez pediatrę, który stwierdził, że jest to faza, przez którą po prostu trzeba przejść, a skończyliśmy na miejscowym psychologu dziecięcym i psychiatrze, którzy ( . . .) uważali, że wszystko jeszcze się zmieni i będzie w porządku, a w tym czasie nie można nic zrobić - trzeba czekać. Jak wykazują badania (Pisula, 1991a), w Polsce ponad 50% > tych dzieci właściwie zdiagnozowano dopiero wówczas, gdy miały one od 4 do 6 lat, a 20% nawet później (dla porównania około 90% dzieci z zespołem Downa zostało prawidłowo zdiagnozowanych w pierwszym roku życia). Problem ten ma swój szczególnie dramatyczny wymiar, jeśli wziąć pod uwagę, że ponad 70% rodziców dzieci autystycznych zauważa symptomy choroby przed ukończeniem przez dziecko dwóch i pół roku (Ohta i in., 1987), a większość nawet w pierwszym roku jego życia (Cutler i Kozloff, 1987). Lewis i Yolkmar (1990) są zdania, że bardzo często objawy choroby widoczne są już w ciągu pierwszych sześciu miesięcy życia dziecka. Diagnozowanie zaburzeń autystycznych sprawia wiele trudności (Konstantareas, 1990). Ich zasadniczym powodem jest brak zgodności w uznawaniu kryteriów diagnozy. Christie (1990) jest zdania, że osiągnięty został szeroki consensus w zakresie zestawu ogólnych, najważniejszych kryteriów diagnostycznych. Najczęściej mówi się obecnie o triadzie zaburzeń, którym towarzyszyć może wiele innych dodatkowych, wpływających na kliniczny obraz jednostki. W skład tej triady wchodzą: 1) zaburzenia rozwoju języka i wszelkich form komunikowania się (w tym gestów, mimiki, mowy ciała); 2) zaburzenia związków społecznych, szczególnie brak rozwoju empatii; 3) oznaki sztywności, braku elastyczności i płynności w przebiegu procesów myślowych i zachowaniu. Z reguły dodaje sią, że zaburzenia te powstają przed 30. (lub 36.) miesiącem życia. 17 Zaburzenia autystyczne w świetle DSM-III-R ko Jednym z najbardziej znanych i powszechniijjj*! wykorzystywanych źródeł klasyfikacji zaburzeń rozwoje, psychicznego jest Diagnostic and Statistical Manuał (DSM-III-jc R, 1987). Pod numerem 299.0 sklasyfikowane zostały zaburzeni,5; autystyczne. Warto zaznaczyć, że zaliczono je do rozległycj zaburzeń rozwojowych (Pervasive Developmental Disorders •> PDD). Kategoria PDD ma zarówno zwolenników (Volkmar i Coheri| 1991), jak i przeciwników (Happe i Frith, 1991). Kontrowersji dotyczą użyteczności tego terminu, jego wartości? informacyjnej, a także interpretacji określenia "rozległe"^ Niektórzy badacze zdecydowanie opowiadają się za używany? przez Wing (1990) określeniem "kontinuum autystyczne")' uznając, że jest ono bardziej przydatne w charakteryzowaniu osób z autyzmem. Nie wdając się w szczegółową analizę tyci* terminologicznych sporów, należy zaznaczyć, że zarównt' zwolennicy pojęcia PDD, jak opowiadający się za "autystyczny! c spektrum", wyodrębniają podobne cechy jako typowe dla zaburzę)!' o charakterze • autystycznym. Łączy ich też przekonanie, ż< '• zaburzenia te nie powinny być zaliczane do psychoz. Warto tu podkreślić, że - mimo iż taki pogląd reprezentuje większośifr badaczy - znaleźć można też prace jednoznacznie utożsamiaj autyzm z psychozą dziecięcą (por. Brauner i Brauner, Korsak-Krauze, 1992). Zgodnie z często przyjmowanymi obecnie założeniami (pori Lord, 1991), diagnoza zaburzeń autystycznych opiera się nj>** stwierdzeniu pewnego wzorca złożonych zaburzeń, a nie njfc pojedynczych symptomach. W DSM-III-R objawy zaburzę!1' autystycznych podzielone zostały na trzy grupy: > A. Jakościowe zaburzenia we wzajemnych interakcjach społecznych, manifestujące'się poprzez: K - wyraźną nieświadomość obecności lub uczuć innych osób;l - brak lub zaburzone oczekiwanie pociechy i wsparci^' w trudnej, stresującej sytuacji (np. gdy dziecko jeslP chore, zmęczone, skaleczy się); ^ - brak lub zaburzoną zdolność naśladowania; fe - brak lub nienormalne wzorce zabaw społecznych, prefe-j| rowanie zabawy w samotności; |f - poważne zaburzenie zdolności nawiązywania przyjaźni y z rówieśnikami. l gH 18 Le ju I-ia je ci M ym ii i iu ch no ym eń że tu ść ce 6; '.T. f na na zeń ; ach b; cia est ife- B. Jakościowe zaburzenia w werbalnej i pozawerbalnej komunikacji, pomysłowości, własnej aktywności, ujawniające się przez: - brak gotowości do komunikowania się (takiej, jak gaworzenie, określona mimika, gestykulacja, opanowanie języka mówionego); - znaczące zaburzenia komunikacji pozawerbalnej w zakresie kontaktu wzrokowego, wyrazu twarzy, postawy, gestykulacji, nieposługiwanie się sygnałami pozawerbalnymi do inicjowania lub modyfikowania przebiegu interakcji; - brak pomysłowości w działaniu, np. w naśladowaniu ról dorosłych, wymyślonych bohaterów, brak zainteresowania fantastycznymi opowiadaniami; - wyraźne zaburzenia w mówieniu, obejmujące głośność wypowiedzi, wysokość głosu, rytm, intonację; - znaczne zaburzenia w formie i zawartości wypowiedzi, w tym stereotypie, wypowiedzi echolaliczne, odwracanie zaimków, idiosynkratyczne używanie słów; - poważne zaburzenia zdolności inicjowania lub podtrzymywania konwersacji, niezależne od dobrego opanowania języka. C. Znacznie ograniczony repertuar aktywności i zainteresowań, w tym: - stereotypowe ruchy ciała (trzepotanie palcami, uderzanie głową, kręcenie się w kółko itd.); - uporczywe zaabsorbowanie pewnymi przedmiotami czy ich cząściami (np. dziecko obwąchuje przedmioty, aiugo i często kręci kołami samochodu - zabawki itp.) lut przywiązanie do "dziwnych" obiektów (kawałka sznurka, klocka), które nosi stale ze sobą; - wyraźne zdenerwowanie drobnymi zmianami w otoczeniu, np. przesunięciem wazonu; - naleganie na rutynowe wykonywanie najdrobniejszych czynności, np. na pójście dokładnie taką samą drogą podczas robienia zakupów; - znacznie ograniczony zakres zainteresowań. Według przyjętych kryteriów o zaburzeniach autystycznych u dziecka można mówić, gdy występują co najmniej dwa objawy z grupy A, jeden z B i jeden z C (oczywiście tylko wówczas, 19 jeśli dane zachowanie jest nietypowe dla wieku diagnozowa nego) . W DSM-III-R podkreśla się także, że zaburzenia powstają w okresie niemowlęctwa lub wczesnego dzieciństwa przed-36. miesiącem życia. Jak jednak zauważa Wing (1990), czysto arbitralne rozstrzygnięcie granicy wieku wydaje się ni| zawsze zgodne z praktyką .kliniczną. Ponadto często jest trudn dokładnie ustalić, kiedy zaburzenia zaczęły występować. Mimo że określenie objawów autyzmu zawarte w DSM-III-nie jest wolne od wad (trwają obecnie prace nad nowym ia opracowaniem w DSM-IV) , ten schemat diagnozy zdobjj popularność i zapewnił duże ujednolicenie stosowanyd kryteriów diagnostycznych. Narzędzia wykorzystywane w psychologicznej diagnozie autyzn Uchwycenie zaburzeń rozwoju społecznego u bardzo małei dziecka sprawia duże trudności. Z reguły diagno psychologiczna autyzmu opiera się na rozbudowanym kliniczn; wywiadzie oraz długotrwałych, wielokrotnych obserwacjai dziecka w różnych sytuacjach i środowiskach. Fakt, że -n: zawsze istnieją warunki do właściwego przeprowadzenia tyi długotrwałych badań, wpływa na popełnianie niebezpieczny z punktu widzenia dalszego rozwoju dziecka pomyłek. Psychologiczna diagnoza autyzmu jest tym trudniejsza, - szczególnie w naszym kraju - brakuje wystandaryzowanyi narzędzi, mogących służyć do tego celu. Dość znany jest u n; kwestionariusz opracowany przez Rimlanda, służący różnicowania autyzmu od schizofrenii, a także CLĄC (The Che List for Autistic Children) Makity i Umezu, wykorzysta w badaniach i dokładnie scharakteryzowany przez Rembowskiei (1986). Opracowywana jest obecnie polska wersja ska autorstwa Schoplera, Reichlera i Rennera (por. Mesibo' Schopler, Schaffer i Michał, 1989) - The Childhood Auti Rating Scalę (CARS). Ze względu na dostępność i przydatność kwestionarius CLĄC w ocenie poziomu zaburzeń u dziecka autystycznego, wa mu poświęcić nieco uwagi. Zawiera on 28 pozycji, opisującyi zachowanie dziecka bądź występowanie u niego określonej ceci osobowości. Pozycje te tworzą dziewięć skal (Rembowski, 1986)] 1) zachowanie się przy jedzeniu, 20 2) wydalanie, 3) aktywność w życiu codziennym (samodzielność w wykonywaniu podstawowych czynności takich, jak ubieranie się, mycie itd.), 4) zabawa, 5) stosunki z innymi osobami (dorosłymi i rówieśnikami) z rodziny i spoza niej, 6) mowa i język, 7) zachowania ekspresyjne (rysowanie, pisanie), 8) sprawność manipulacyjna, 9) autonomia w zachowaniu (np. skupienie uwagi, zachowanie pod wpływem zachęty, zachowanie mimowolne, twórcze). CLĄC pozwala >też na analizę takich form zachowania, jak agresja, okazywanie złości, radości. Umożliwia także ocenę rozwoju percepcji. Oceny funkcjonowania dziecka dokonują osoby dobrze je znające - rodzice bądź wychowawcy. Narzędzie to zawiera też informacje o przebiegu rozwoju dziecka, jego środowisku wychowawczym. Wyniki mogą być przedstawione w formie psychogramu. Ich analiza pozwala na określenie ilościowe i jakościowe poziomu rozwoju w zakresie motoryki, sfery emocjonalnej i społecznej oraz niezależności w wykonywaniu różnych codziennych czynności. Drugie ze wspomnianych narzędzi - skala CARS - jest bardzo popularne w wielu krajach i często używane do diagnozy autyzmu. W ośrodkach TEACCH w USA, pracujących z dziećmi autystycznymi i ich rodzinami, skala ta wykorzystywana jest w badaniach każdego dziecka na zakończenie pierwszego dnia diagnostycznych sesji. Autorzy uwzględnili przy jej konstruowaniu pięć głównych systemów diagnostycznych, które powstały do końca 1987 roku: opracowany przez Kannera, Creak, Ruttera, NSAC oraz DSM-III-R (por. Mesibov i in., 1989). CARS składa się z piętnastu skal, obejmujących podstawowe informacje dotyczące różnych obszarów funkcjonowania dziecka: 1. Relacje z innymi ludźmi - ocena tego, jak dziecko zachowuje się w wielu różnych sytuacjach w interakcji z innymi osobami. 2. Naśladowanie - czy dziecko jest zdolne do powtarzania werbalnych i niewerbalnych zachowań innych. 3. Reakcje emocjonalne - w jaki sposób reaguje na przyjemne i nieprzyjemne sytuacje, czy wyrażane przez nie emocje są adekwatne do okoliczności. 4. Posługiwanie się własnym ciałem - obejmuje dane na temat sprawności w zakresie koordynacji ruchów ciała, a także 21 informacje dotyczące ewentualnych dewiacji postawy, nawykój ruchowych, zachowań autoagresywnych. 5. Wykorzystanie przedmiotów - mierzy zainteresowani! dziecka zabawkami i innymi przedmiotami oraz to, w jaki sposq je wykorzystuje. 6. Adaptacja do zmiany - skala służąca do określeni trudności w zmianie utrwalonych nawyków, rutynowych zachowa problemów z przechodzeniem z jednej formy aktywności w inną. 7. Percepcja wzrokowa - dotyczy szczególnie dziwnych ce<j percepcji, np. uporczywego przyglądania się pewnym obiekt itd. 8. Percepcja słuchowa - analogicznie jak poprzedniej skala ta służy do określenia, czy dziecko przejawia szczególij zainteresowanie pewnymi rodzajami stymulacji, w tym przypadł) bodźcami głosowymi. 9. Smak, zapach, dotyk - mierzy reakcje dziecka na ted rodzaju stymulację, a także właściwe bądź nie wykorzystany tych zmysłów. 10. Objawy lęku, nerwowość - skala ta dotyczy informacj o przejawianiu przez dziecko niezwykłego i trudnego wyjaśnienia lęku; dotyczy także sytuacji, gdy lęk nie je obecny, mimo że byłby uzasadniony. 11. Komunikacja werbalna - obejmuje informacje na ten tego, czy rozwój mowy nastąpił, a także jaka jest specyfil^ posługiwania się nią. 12. Komunikacja niewerbalna - jakie są: ekspresja twarz^ postawy, gestykulacja, ruchy ciała oraz odpowiedzi niewerbalne komunikaty ze strony innych osób. 13. Poziom aktywności - jak bardzo dziecko jest aktyv w sytuacjach, gdy jego aktywność nie jest ograniczan i wówczas, gdy jest ona limitowana. 14. Poziom i profil funkcjonowania intelektualnego - jak jest ogólny poziom inteligencji i poziom poszczególnyd zdolności. Pytania dotyczą przede wszystkim ewentualnyc wysepkowych, nadzwyczaj dobrych sprawności, odbiegających poziomu rozwoju innych funkcji. 15. Ogólne wrażenie badającego - jest podsumowaniem po|-przednich czternastu punktów z uwzględnieniem historii życi (te dziecka, wywiadu z rodzicami i obserwacji. |v: »=., 22 Oceny dokonuje się na czteropunktowej skali, której krańce są scharakteryzowane jako "normalne zachowanie" i "znacznie zaburzone zachowane". Należy podkreślić, że nie przeprowadzono - jak dotąd -próby normalizacji i oceny psychometrycznej tych narzędzi W warunkach polskich, co znacznie pomniejsza możliwości ich zastosowania w diagnozowaniu dzieci. W przypadku większości dzieci autystycznych bardzo trudne jest przeprowadzenie psychologicznych badań testowych. Badania takie wymagają - jeśli ocena ma być adekwatna do rzeczywistych aożliwości dziecka - pełnego zaangażowania się badanej osoby. Każdy, kto próbował nakłonić autystyczne dziecko do wykonania > jakiegoś polecenia (np. rozwiązania układanki), wie, ^ak trudne jest to zadanie. Czownicka (1983) podkreśla, że dzieci autystyczne można testować, należy jednak pamiętać o ograniczeniach interpretacyjnych otrzymanych wyników oraz konieczności analizowania tych wyników w szerokiej perespektywie diagx\ost.Ycz,ne3. Właściwe rozpoznanie zaburzeń występujących u dziecka to sprawa o pierwszorzędnym znaczeniu. Dokładne określenie jego potrzeb i trudności jest niezbędne dla zapewnienia mu wiaściwej opieki oraz stymulacji rozwoju w ciągu kolejnych lat. Im wcześniej podjęte zostaną odpowiednie oddziaływania, ?pnr tdększa szansa na lepsze funkcjonowanie dziecka w przyszłości, uniknięcie dodatkowych - wtórnych wobec niewłaściwego postępowania - problemów. Ma to także ogromny wpływ na rodziców, którzy przez przedłużający się okres formułowania diagnozy pozbawieni są niezbędnego specjalistycznego wsparcia, pozostawieni w niepewności i lęku o dziecko. Diagnozowanie zaburzeń autystycznych komplikuje fakt, że przyczyny leżące u ich podłoża nie zostały dotychczas poznane, a różnice między autyzmem a wieloma innymi odchyleniami od normy bywają trudne do jednoznacznego określenia. Utrudnienie stanowi też to, że u wielu dzieci z autyzmem występują sprzężone problemy związane z zaburzeniami słuchu, wzroku lub rozwoju motorycznego (Christie, 1990). 23 Autyzm a inne nieprawidłowości w rozwoju dzieci W związku z trudnościami, jakie sprawia diagnoza zaburze||i| autystycznych, dzieciom tym nierzadko przypisuje się innej lepiej poznane postacie odchyleń od normy. Wymienić można najmniej kilka takich przykładów, m.in. schizofrenią otępienie wczesnodziecięce Hellera, niedorozwój umysłov psychopatię, nerwicę, zaburzenia zachowania, chorobę sierod (por. Kościelska i Czownicka, 1981), a także zaburzeni rozwoju językowego, słuchu, wzroku i inne. W tej częśa rozdziału omówione zostaną różnice między niektórymi z tyd zaburzeń a autyzmem. m| ?-€ Autyzm a schizofrenia Związki autyzmu ze schizofrenią przez wiele lat stanowił przedmiot kontrowersji i do dziś problem ten bywa różnij ujmowany (Yolkmar, 1987; Wing i Attwood, 1987). Pogląd, autyzm jest dziecięcą formą schizofrenii, nie znalazj potwierdzenia w badaniach. Wykazano bowiem istnienie wyraźnycj różnic między tymi zaburzeniami (Kolvin i in., 1971). Osofckp. z autyzmem rzadko mają w swoich rodzinach krewnych schizofrenią lub innymi psychozami. Inne są także płci (wśród osób autystycznych spotyka się znacznie więce|erŁ mężczyzn niż kobiet). W populacji osób z autyzmem wyższa też częstość upośledzenia umysłowego. Rimland (1964) cechy charakterystyczne dla schizofrenii i różniące ją qjecjnj autyzmu wymienił: nieprawidłowy w wielu przypadkach zapis halucynacje, zazwyczaj prawidłowy wczesny rozwój wysoki wskaźnik występowania psychoz w rodzinie, liczn i dolegliwości i słabe zdrowie, niską sprawność fizyczną. Należy jednak stwierdzić, że obraz kliniczny zaburza występujących u wielu nastoletnich czy dorosłych os6 , z autyzmem sprawiać może znaczne trudności w ich różnicowaną. , (Wing i Attwood, 1987). Nieprawidłowości w zakresie rozwoj;ZęS^ społecznego charakterystyczne dla osób autystycznyctru(jn przypominają czasem unikanie kontaktów, wycofywanie się "ijako j własny świat" schizofreników. Charakterystyczny też schizofreników brak motywacji do działania może obserwowany również u osób autystycznych. Dotyczy 24 szczególnie zadań, które nie mają dla nich znaczenia i nie budzą ich zainteresowania (problem tkwi w tym, że należy do nich większość form aktywności, jakie się dziecku' proponuje). Rozbieżność motywacji polega na tym, że wiele osób z autyzmem przejawia duże zaangażowanie, wręcz determinację w działaniach, które zgodne są z ich zainteresowaniami. Przypisywane schizofrenikom emocjonalne zubożenie trudno odróżnić od nieadekwatnego do sytuacji śmiechu czy płaczliwości dziecka autystycznego, wynikających z trudności ze zrozumieniem wydarzeń. Zachowania autystyczne mogą zawierać wiele elementów utrudniających stwierdzenie, czy mamy do czynienia z halucynacjami lub urojeniami. Znana jest tendencja osób autystycznych do odpowiadania twierdząco na pytania, których nie rozumieją. Takie odpowiedzi na niektóre pytania mogą zostać zinterpretowane przez niedoświadczonego diagnostę przeprowadzającego wywiad jako wyraz halucynacji lub urojeń. Tendencja do powtarzania wypowiedzi usłyszanych w przeszłości także może sprawiać wrażenie występowania tych objawów, szczególnie jeśli osoba diagnozująca miała kon-takt z pacjentami o zaburzeniach psychiatrycznych. Również wrażliwość percepcyjna wielu autystycznych dzieci może być interpretowana np. jako "słyszenie głosów" (Wing i Attwood, 1987). Zarówno u osób cierpiących na schizofrenię, jak i autyzm, występują zaburzenia interakcji społecznych, zdolności do werbalnego i niewerbalnego komunikowania się. Nie jest też wykluczone, że u podłoża tych zaburzeń leżą podobne nieprawidłowości funkcjonowania mózgu (Wing i Attwood, 1987). Jednakże gruntowna analiza historii życia dziecka i dokładne rozpoznanie obrazu klinicznego wskazują, że zaburzenia te różnią się od siebie i winny być klasyfikowane oddzielnie. Autyzm a upośledzenie umysłowe Rozróżnianie dzieci z autyzmem od upośledzonych umysłowo często także stanowi poważny problem. Jest ono tym trudniejsze, że około 75% osób autystycznych klasyfikuje się jako jednostki prezentujące różne stopnie intelektualnych dysfunkcji. Warto zaznaczyć, że nawet wśród osób z zespołem Downa, zazwyczaj charakteryzujących się dobrymi umiejętnościami nawiązywania kontaktów społecznych i niezłą zdolnością 25 do pozawerbalnego komunikowania się, można spotkać jednostki||ficlc u których występują zachowania autystyczne (Wakabayashi§>ezs 1979). Szczególne trudności dotyczą diagnozowania osób głębol%czeł upośledzonych umysłowo, o wieku inteligencji poniżej 2(w miesięcy (Wing i Attwood, 1987). Ich aktywność jesfeo zdominowana przez różnego rodzaju proste stereotypie. JednakżHafg dokładna analiza ich zachowania w odpowiedzi na bodźc|r<|ji społeczne pozwala na stwierdzenie różnic między nimi a jedJBae||<(| nostkami autystycznymi. Gałkowski (1980) wśród cech różniących dzieck|j ni upośledzone umysłowo bez autyzmu od autystycznego wymienia|tei<ś szukanie kontaktu z innymi osobami oraz ich akceptacjiji sugestywność i podatność na wpływy innych dziecipii zaangażowanie i motywację w działaniu, skuteczność wzmocnię^ o charakterze społecznym. H Postawienie prawidłowej diagnozy wymaga w tym przypadł^ szczegółowej obserwacji dziecka w różnych sytuacjacfj t społecznych. Fakt, że nie zawsze taka obserwacja ma miejscjf w procesie diagnozy sprawia, że wiele z tych dzieci trafia szkół lub ośrodków przeznaczonych dla osób upośledzonycj umysłowo. Autyzm a zaburzenia słuchu i wzroku Dzieci o zaburzonym słuchu mogą przypominać oso. autystyczne ze względu na problemy związane z rozwojem mo Ułomność ta prowadzi czasem do unikania, wycofywania s z sytuacji społecznych oraz do występowania kłopotliwych d! otoczenia zachowań. Zdarza się, że u dzieci głuchy| zaobserwować można także rutynowe, powtarzające się manie W przeciwieństwie jednak do osób autystycznych używają o spontanicznie gestykulacji do komunikowania się wykorzystują inne sygnały pozawerbalne. Rozwijają się też i' umiejętności zabawy - stopniowo staje się ona coraz mni^ schematyczna i oparta na rutynowych wzorcach - oraz interesu; się rówieśnikami. Gałkowski (1980) zaznacza, że dzieci głu< są również bardziej sprawne i samodzielne w wykonywa czynności samoobsługowych, a także chętnie wykonują polecenia, które mogą zrozumieć. W badaniach pdychologiczn 26 Bzne jest ich zainteresowanie rozwiązywaniem zadań słownych. $?: Dzieci z zaburzeniami widzenia, występującymi już we ||esnym okresie rozwoju, także nierzadko zachowują się sób przypominający funkcjonowanie dzieci autystycznych. iją obiekty poprzez dotyk, węch, smak, bywają fascynowane ostrym światłem, kręcą się w kółko i trzepoczą ona przed swoimi oczyma (Wing i Attwood, 1987). Takie owanie, w zestawieniu z brakiem kontaktu wzrokowego raniczoną ekspresją twarzy, może prowadzić do rozpoznania Inich autyzmu. Dokładna analiza rozwoju społecznego tych leci, ich umiejętności komunikowania się z otoczeniem, tże rozwoju form zabawy umożliwia wyeliminowanie takiej noży. Autyzm a zaburzenia rozwoju językowego Zaburzenia rozwoju mowy dotyczyć mogą jej odbioru i eks-i. U dzieci z takimi problemami obserwuje się znaczne •aniczenie możliwości komunikowania się, nierzadko połączone niedojrzałością społeczną. W sytuacji ekstremalnego Nasilenia tych zaburzeń kontakt słowny jest niemożliwy, illdnakże u większości dzieci dysfatycznych widoczne jest, że iążą one do porozumiewania się w inny - dostępny dla nich -•posób, wchodzą w interakcje z rówieśnikami. Wyraźny jest również rozwój ich form zabawy, coraz bardziej złożonej i urozmaiconej (Bartak, Rutter i Cox, 1975). Deprywacja psychospołeczna Dzieci deprywowane w sensie socjalnym od najwcześniejszego okresu swego życia i pozbawione możliwości uczenia sią mogą w konsekwencji unikać kontaktów społecznych, mieć opóźniony rozwój mowy i prezentować stereotypowe zachowania. W przypadku przedłużenia szczególnie silnej deprywacji funkcjonują one jak osoby ciężko upośledzone umysłowo. Jeśli jednak problem leży tylko w deprywacji, dzieci te mogą zacząć rozwijać się bardzo szybko w kilka miesięcy po zmianie środowiska na bardziej stymulujące (Wing i Attwood, 1987). 27 Zachowania autystyczne - polegające na bra emocjonalnego kontaktu z innymi osobami, izolowaniu się nich, niechęci do wchodzenia w interakcje - występować mo w wyniku zakłócenia więzi emocjonalnej, np. u dzied rozłączonych przez dłuższy czas z rodzicami (Gałkowski, 1980)] Podsumowanie informacji na temat różnic występujący w funkcjonowaniu dzieci autystycznych i dzieci z inny zaburzeniami roz