Strona 1 .............................................................................. .............................................................................. Podpis wnioskodawcy Miejscowość, data 1) Zaświadczenie nr ................................ 003541 /................................ 2021 Grochola Ewa przyjęcia od Pana(i) ................................................................................................................................................................................................................................................................... nazwisko i imię numer PESEL/data urodzenia 0 3 2 3 2 1 1 0 3 8 1 2) wymaganych dokumentów oraz zakwalifikowania na egzamin: 1. teoretyczny/praktyczny B ------------------------------- w zakresie prawa jazdy kat. .............................. 2 0 2 1 - 0 4 - 0 1 o godz. ....................... /pozwolenia w dniu ..................................... 15:50 1 w sali nr.......................3) 2. teoretyczny/praktyczny w zakresie prawa jazdy kat. ............................../pozwolenia w dniu .....................................o godz. .......................w sali nr.......................3) 3. teoretyczny/praktyczny w zakresie prawa jazdy kat. ............................../pozwolenia w dniu .....................................o godz. .......................w sali nr.......................3) W egzaminie, o którym mowa w pkt: 1. będzie uczestniczył instruktor nr..........................imię.............................................................nazwisko........................................................................................................................ 2. będzie uczestniczył instruktor nr..........................imię.............................................................nazwisko........................................................................................................................ 3. będzie uczestniczył instruktor nr..........................imię.............................................................nazwisko........................................................................................................................ (Instruktor może uczestniczyć wyłącznie w egzaminie praktycznym, na podstawie ważnej legitymacji instruktora nauki jazdy.) Pouczenie: W celu przystąpienia do egzaminu osoba ubiegająca się o uprawnienia do kierowania pojazdami silnikowymi lub tramwajami bądź podlegająca sprawdzeniu kwalifikacji powinna mieć ze sobą ważne w dniu egzaminu dowód osobisty, paszport, tymczasowe zaświad- czenie tożsamości cudzoziemca, polski dokument tożsamości cudzoziemca lub zgodę na pobyt tolerowany. Objaśnienia: 1) wpisać kolejny numer zaświadczenia wydanego osobie łamany przez jej numer ewidencyjny ANETA KORCZAK (25008) 2) datę urodzenia można wpisać tylko osobom, które nie mają nadanego numeru PESEL .......................................................................................................... 3) skreślić część lub całą treść punktu, jeżeli nie dotyczy osoby podpis i pieczęć osoby wydającej