Strona 1 Lipidy Dieta Lp(a) Hemostaza pod redakcj Marka Naruszewicza Geny Homocysteina Leki CRP KARDIOLOGIA Autorzy: KARDIOLOGIA ZAPOBIEGAWCZA Waldemar Banasiak Miros‚aw Brykczy˜ski Julita Chojnowska-Jezierska Marzena Chrostowska Andrzej Ciechanowicz Barbara Cybulska Anna Cz‚onkowska Mia d yca Wiek/P‚e Nadci nienie Stres Aldona Dembi˜ska-Kie Miros‚aw D‚u niewski Wojciech Drygas Iwonna Grzywanowska- aniewska W‚odzimierz Januszewicz Maria Jastrz«bska Anna Jegier Olga Kolcowa Zdzis‚awa Kornacewicz-Jach Jaros‚aw Kr l Longina K‚osiewicz-Latoszek Ma‚gorzata Koz‚owska-Wojciechowska Artur Mamcarz Aktywno Krzysztof Narkiewicz Cukrzyca Oty‚o r db‚onek Marek Naruszewicz Jerzy-Roch Nofer Gra yna Nowicka fizyczna El bieta Pac-Ko uchowska Witold Pikto-Pietkiewicz Piotr Ponikowski Katarzyna Sadkowska Marek Sznajderman Wiktor B. Szostak Jan Tylka ZAPOBIEGAWCZA Iwona Wybra˜ska ISBN 83-913728-3-9 pod redakcj Marka Naruszewicza Strona 2 KARDIOLOGIA ZAPOBIEGAWCZA pod redakcjà Marka Naruszewicza Szczecin 2003 Strona 3 Wszelkie prawa zastrze˝one. Nieautoryzowane rozpowszechnianie ca∏oÊci lub frag- mentu niniejszej publikacji w jakiejkolwiek postaci jest zabronione. Wykonywanie kopii metodà kserograficznà, fotograficznà, a tak˝e kopiowanie ksià˝ki na noÊniku filmowym, magnetycznym lub innym powoduje naruszenie praw autorskich. Projekt ok∏adki: Marek Naruszewicz Wydane na zlecenie: Polskiego Towarzystwa Badaƒ nad Mia˝d˝ycà al. Powstaƒców Wielkopolskich 72 70-111 Szczecin tel. +48 91 466 14 90 fax +48 91 466 14 92 Wydawca: Verso s.c. al. 3 Maja 1, 70-214 Szczecin tel./fax +48 91 488 47 87 tel. +48 91 812 30 13 www.verso.szczecin.pl ISBN 83-913728-3-9 Publikacja dost´pna równie˝ na stronie internetowej Strona 4 Kardiologia zapobiegawcza 3 Spis treÊci Nowe perspektywy w profilaktyce kardiologicznej . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 Marek Naruszewicz Metody oceniajàce dysfunkcj´ Êródb∏onka a decyzje kliniczne . . . . . . . . . . . . . . 20 Zdzis∏awa Kornacewicz-Jach Badania laboratoryjne w ocenie ryzyka chorób uk∏adu krà˝enia . . . . . . . . . . . . . 31 Gra˝yna Nowicka Czynniki hemostatyczne w chorobach uk∏adu krà˝enia: rola w progresji, diagnostyce i prewencji zakrzepów t´tniczych i ˝ylnych . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 Maria Jastrz´bska Zaka˝enie w etiologii mia˝d˝ycy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78 Miros∏aw Brykczyƒski Rola lipoprotein wysokiej g´stoÊci (HDL) w mia˝d˝ycy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86 Jerzy-Roch Nofer Patogeneza nadciÊnienia t´tniczego – nowe spojrzenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122 W∏odzimierz Januszewicz, Marek Sznajderman Problemy nadciÊnienia t´tniczego u ludzi w wieku podesz∏ym . . . . . . . . . . . . . 128 Marek Sznajderman Praktyczne aspekty diagnostyki molekularnej nadciÊnienia t´tniczego . . . . . . . . 140 Andrzej Ciechanowicz Niedokrwienny udar mózgu. Jak zapobiegaç i leczyç . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160 Anna Cz∏onkowska Zespó∏ metaboliczny i cukrzyca typu 2 u podstaw chorób uk∏adu krà˝enia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179 Marzena Chrostowska, Olga Kolcowa, Krzysztof Narkiewicz Genetyka molekularna oty∏oÊci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188 Iwona Wybraƒska, Aldona Dembiƒska-Kieç Czynniki ryzyka chorób uk∏adu krà˝enia u dzieci i m∏odzie˝y . . . . . . . . . . . . . . 217 El˝bieta Pac-Ko˝uchowska Strona 5 4 Kardiologia zapobiegawcza Sfera psychiczna cz∏owieka a progresja chorób uk∏adu krà˝enia . . . . . . . . . . . . 237 Jan Tylka Zalecenia dotyczàce aktywnoÊci ruchowej w profilaktyce chorób uk∏adu krà˝enia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 252 Wojciech Drygas, Anna Jegier NiewydolnoÊç serca – wyzwanie wspó∏czesnej kardiologii . . . . . . . . . . . . . . . . 267 Piotr Ponikowski, Waldemar Banasiak Leczenie zaburzeƒ rytmu serca – co lekarz rodzinny wiedzieç powinien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 275 Katarzyna Sadkowska, Jaros∏aw Król, Miros∏aw D∏u˝niewski Profilaktyczny wp∏yw diety Êródziemnomorskiej na choroby uk∏adu krà˝enia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 286 Wiktor B. Szostak, Barbara Cybulska Niefarmakologiczne metody zapobiegania chorobom uk∏adu krà˝enia – naturalne antyoksydanty i alkohol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 297 Artur Mamcarz, Witold Pikto-Pietkiewicz Rola kwasów t∏uszczowych, steroli i stanoli roÊlinnych oraz b∏onnika w zapobieganiu mia˝d˝ycy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 314 Ma∏gorzata Koz∏owska-Wojciechowska Strategia leczenia zaburzeƒ lipidowych w praktyce lekarza pierwszego kontaktu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 330 Longina K∏osiewicz-Latoszek Statyny i fibraty. Ich skutecznoÊç w du˝ych badaniach klinicznych . . . . . . . . . . 342 Barbara Cybulska, Wiktor B. Szostak Czy statyny powinny byç stosowane u chorych z ostrym zespo∏em wieƒcowym? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 354 Waldemar Banasiak, Piotr Ponikowski Inhibitory konwertazy angiotensyny – szczególne miejsce w terapii, nowe wskazania . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 367 Iwonna Grzywanowska-¸aniewska, Miros∏aw D∏u˝niewski Jak chroniç pacjenta przed interakcjami leków stosowanych w chorobach uk∏adu krà˝enia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 388 Julita Chojnowska-Jezierska Czy istnieje potrzeba innego spojrzenia na chorob´ wieƒcowà u kobiet? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 402 Zdzis∏awa Kornacewicz-Jach Strona 6 Od Redaktora – zamiast wst´pu Nauki i przepisy sà rzeczà nader po˝ytecznà, ale bez praktyki rzeczywistego ˝ycia pozostajà tylko teoriami Francis Bacon Strona 7 Kardiologia zapobiegawcza 7 Nowe perspektywy w profilaktyce kardiologicznej Marek Naruszewicz Pomorska Akademia Medyczna, Szczecin Katedra Biochemii Klinicznej i Diagnostyki Laboratoryjnej W ostatniej dekadzie w Êwiatowej medycynie osiàgni´to ogromny sukces w zakresie leczenia chorób uk∏adu krà˝enia. Dzi´ki kardiologii inwazyjnej oraz z∏o˝onej farmakoterapii, skierowanej wybiórczo na metaboliczne czynniki ryzyka mia˝d˝ycy, ratujemy obecnie wiele istnieƒ ludzkich, jednak za cen´ przekraczajà- cà mo˝liwoÊci bud˝etów nawet najbogatszych paƒstw. Mo˝na w tym miejscu przytoczyç dane z USA, które wskazujà, ˝e tylko w 2003 roku wystàpi tam pó∏tora miliona zawa∏ów serca i siedemset tysi´cy udarów mó- zgu (1). JeÊli nawet przyjàç, ˝e te przera˝ajàce w swym wymiarze liczby sà nast´p- stwem procesu starzenia si´ spo∏eczeƒstwa amerykaƒskiego, to i tak rodzi si´ py- tanie o skutecznoÊç metod zapobiegawczych. Mamy bowiem doskonale opraco- wane metody oceny ryzyka i leczenia chorób uk∏adu krà˝enia, oraz spójne reko- mendacje dotyczàce ˝ywienia, aktywnoÊci fizycznej czy te˝ zdrowia psychicznego, jednak ich wdro˝enie ciàgle napotyka na trudnoÊci. Jest to istotny problem o wy- miarze globalnym, jeÊli przyjàç, ˝e na ca∏ym Êwiecie spodziewamy si´ do roku 2020 prawie 100% przyrostu zgonów z powodu chorób naczyniowych – g∏ównie w krajach Azji, Afryki i Ameryki ¸aciƒskiej. Bowiem coraz cz´Êciej mieszkaƒcy wy- mienionych kontynentów przyjmujà styl ˝ycia zachodniej cywilizacji, a to z kolei rzutuje na rozwój zmian naczyniowych zwiàzanych z dysfunkcjà Êródb∏onka na- czyniowego. Ostatnio obserwuje si´ w USA, a tak˝e w niektórych paƒstwach eu- ropejskich, spowolnienie a nawet zahamowanie post´pu w zakresie obni˝ania poziomu czynników ryzyka chorób uk∏adu krà˝enia. Nie ulega wàtpliwoÊci, ˝e jest to m.in. skutek narastajàcej epidemii oty∏oÊci, cukrzycy i zespo∏u metabolicznego, nie wspominajàc ju˝ o nadciÊnieniu t´tniczym, które jest na ogó∏ zbyt póêno dia- gnozowane i w przewa˝ajàcej cz´Êci êle leczone. Dlatego te˝ naczelnym zada- niem dla wspó∏czesnej medycyny jest znalezienie odpowiednich metod dzia∏ania w celu implementacji trzech stopni profilaktyki kardiologicznej, przedstawionych niedawno przez Benjamina i Smith’a (2). Zak∏adajà oni, ˝e poza klasycznymi ju˝ metodami pierwotnej i wtórnej prewen- cji nale˝y szerzej wdra˝aç tzw. podstawowe metody zapobiegawcze, i to zgodnie z potrzebami lokalnych populacji. Stàd koniecznoÊç dobrego rozeznania podsta- wowych czynników ryzyka w danym regionie czy kraju i wprowadzanie najskutecz- niejszych sposobów informowania spo∏eczeƒstwa o êród∏ach zagro˝enia i mo˝liwoÊciach ich unikania. W Polsce, niestety, dotychczas nie stosuje si´ takich metod, chocia˝ np. posiadamy ju˝ informacj´, ˝e naszym g∏ównym populacyjnym Strona 8 8 Kardiologia zapobiegawcza czynnikiem ryzyka chorób uk∏adu krà˝enia jest nadciÊnienie t´tnicze, którego êró- d∏em w wielu przypadkach mo˝e byç wysokie spo˝ycie soli kuchennej. Ten fakt z trudnoÊcià przebija si´ nawet do ÊwiadomoÊci lekarzy, i nikt nie podejmuje prób ograniczenia spo˝ycia soli, choçby poprzez zmian´ technologii produkcji chleba, w´dlin czy konserw (stosowanie zamiennika, np. soli potasowej). Natomiast pozytywnym przyk∏adem Êwiadomego dzia∏ania na rzecz prewen- cji podstawowej jest wprowadzenie w USA, od roku 1999, obligatoryjnego su- plementowania màki kwasem foliowym (3). W znacznym stopniu ograniczy∏o to liczb´ dzieci narodzonych z wadà cewy nerwowej, ale tak˝e obni˝y∏o poziom ho- mocysteiny w populacji, co z kolei mo˝e przek∏adaç si´ na dalszy spadek Êmier- telnoÊci z powodu niedokrwiennej choroby serca, udaru mózgu czy chorób neu- rodegeneracyjnych. Inne pozytywne przyk∏ady to program fiƒski, który udowodni∏, ˝e umiarko- wany spadek masy cia∏a i sta∏e çwiczenia fizyczne znaczàco obni˝ajà ryzyko po- jawienia si´ cukrzycy. Równie˝ Parlament Europejski widzi potrzeb´ aktywnych ASA PREWENCJA ACE-I WTÓRNA Rehabilitacja Beta-blokery + Prewencja pierwotna Lipidy NadciÊnienie PREWENCJA Zaprzestanie palenia PIERWOTNA Cukrzyca + Prewencja podstawowa AktywnoÊç fizyczna Zdrowe od˝ywianie PREWENCJA Prawid∏owa masa cia∏a PODSTAWOWA Czynniki psycho-socjalne Predyspozycje genetyczne Ryc.1 Prewencja choroby niedokrwiennej serca wg Benjamina i Smith’a ACE-I – inhibitory konwertazy angiotensyny I, ASA – aspiryna Strona 9 Kardiologia zapobiegawcza 9 dzia∏aƒ profilaktycznych w krajach Unii i zak∏ada, ˝e w wyniku tych dzia∏aƒ powinno powinno nastàpiç obni˝enie poziomu cholesterolu w populacji gene- ralnej poni˝ej 200 mg/dl. Mo˝e to przynieÊç zarówno przed∏u˝enie ˝ycia jak i ograniczenie ogromnych wydatków na leczenie. Tak zwany Heart Plan for Eu- rope przewiduje równie˝ redukcj´ wartoÊci ciÊnienia t´tniczego, u osób do 65. roku ˝ycia, poni˝ej 140/90 mmHg, i zmniejszenie odsetka osób palàcych tytoƒ. Nale˝y jednak mieç pe∏nà ÊwiadomoÊç, ˝e te bardzo ambitne plany mogà natra- fiç tak na bariery kulturowe jak i bardzo rozpowszechnione przekonanie o nie- skutecznoÊci kontrolowania czynników ryzyka. Brakuje bowiem profesjonalnej informacji na temat przyczyn i skutków wyst´powania zagro˝eƒ dla zdrowia. Przeprowadzona w roku 2000 w USA ankieta wÊród 1500 osób w wieku 50 lat wykaza∏a wysoce niedostatecznà wiedz´ ankietowanych na temat nadciÊnie- nia t´tniczego (4). I tak 46% osób ankietowanych wyra˝a∏o przekonanie, ˝e to ˝ycie pe∏ne stresu jest g∏ównà przyczynà powstawania nadciÊnienia t´tniczego, a ponad po∏owa nie wiedzia∏a, ˝e nadciÊnienie mo˝e byç przyczynà uszkodzenia nerek. Jednak najbardziej znamiennym by∏ fakt, ˝e wi´kszoÊç kobiet i m´˝czyzn nie zna∏a aktualnej wysokoÊci swojego ciÊnienia i twierdzi∏a, ˝e w ich kontaktach z personelem medycznym nie uzyska∏a nigdy pe∏nej informacji o skutkach zdro- wotnych nadciÊnienia. Mo˝na wi´c wysunàç tez´, ˝e istnieje brak komunikacji pomi´dzy lekarzem i pacjentem, i t´ luk´ nale˝y jak najszybciej wype∏niç osobami, które zawodowo b´dà pracowa∏y na rzecz zdrowia publicznego – b´dàc aktywnymi promotorami zdrowia (5). O potencjalnie szerokim zakresie dzia∏alnoÊci dla takich pracowni- ków przekonujà nas tak˝e wypowiedzi wielkich autorytetów w dziedzinie kardio- logii, mi´dzy innymi przewodniczàcego American Heart Association Jan’a Bre- slow’a, który w roku 1997 potwierdza∏ ugruntowanie w spo∏eczeƒstwie amery- kaƒskim wielu mitów na temat chorób serca. Do najpopularniejszych nale˝à: – choroby serca mijajà, – ˝ycie z chorobami serca nie jest takie z∏e, – choroba serca jest dobrym sposobem na umieranie, – tylko starsi ludzie chorujà na udary, – kobiety nie chorujà na serce, – nie potrzebujemy nowych badaƒ w kardiologii. Niestety, nale˝y si´ obawiaç, ˝e tak˝e w polskim spo∏eczeƒstwie egzystujà podobne mity, i ze wzgl´du na ciàgle niski poziom edukacji b´dzie nam bar- dzo trudno zwalczaç fa∏szywe poglàdy. Jedyna droga do naprawy wiedzie po- przez szerokà edukacj´, poczàwszy od szkó∏ i uczelni, oraz rzetelnà informacj´ w mediach. Pewnà nadziej´ stwarza program obecnie opracowany przez Ministerstwo Zdrowia, pod nazwà POLKARD. Zawiera on dzia∏ania na rzecz edukacji w zakre- sie profilaktyki chorób uk∏adu krà˝enia, jednak przewidziany tam poziom finan- Strona 10 10 Kardiologia zapobiegawcza sowania jest ciàgle zbyt niski, aby uzyskaç wyraêny post´p w tej newralgicznej dziedzinie. Nale˝y wi´c zastanowiç si´, jaki mo˝e byç najbardziej u˝yteczny mo- del kardiologii zapobiegawczej dzisiaj, w warunkach naszego kraju. Moim zdaniem trzeba szybko powróciç do koncepcji pracy z rodzinami tzw. wysokiego ryzyka, a wi´c tam, gdzie choroby uk∏adu krà˝enia wystàpi∏y u m´˝- czyzn przed 55. rokiem ˝ycia, a kobiet przed 64. rokiem, jako ˝e interakcja po- mi´dzy genetycznà podatnoÊcià do przedwczesnej mia˝d˝ycy a Êrodowiskowymi czynnikami ryzyka z regu∏y jest powodem do cz´stszego, w porównaniu do po- pulacji ogólnej, wyst´powania zarówno zawa∏u serca jak i udaru mózgu. Z do- Êwiadczeƒ w∏asnych, tj. z Rodzinnego Programu Prewencji Kardiologicznej „Szczecin 2000” jasno wynika, ˝e dzieci – potomkowie osób po przedwczesnym udarze i/lub zawale, charakteryzujà si´, w porównaniu do grupy kontrolnej, zde- cydowanie gorszym profilem lipidowym (to nie znaczy typowà hiperlipidemià), podwy˝szonym ciÊnieniem i tendencjà do wy˝szych poziomów czynnika von Wil- lebranda (6, 7). Jednak˝e cechà najbardziej charakterystycznà dla dzieci zagro˝o- nych jest znamiennie wy˝szy wskaênik masy cia∏a, chocia˝ mieszczàcy si´ nadal w obr´bie normy. Dlatego te˝ z regu∏y jest bardzo trudno przekonaç rodziców do dzia∏aƒ modyfikujàcych styl ˝ycia, i czasami jedynym argumentem jest po- wa˝na choroba ojca lub matki. Wtedy to mamy cz´sto jedynà szans´ na wcze- sne, niefarmakologiczne powstrzymanie progresji mia˝d˝ycy, która najsilniej roz- wija si´ pomi´dzy 15. a 35. rokiem ˝ycia (8). Nie ma jednak wàtpliwoÊci, ˝e w przypadku obcià˝enia rodzinnego dla ce- lów diagnostycznych nie wystarczy ju˝ prosty zestaw badaƒ biochemicznych oparty o profil lipidowy i pomiar ciÊnienia. Trzeba tak˝e zbadaç, czy w rodzinie mogà wyst´powaç równie˝ mniej rozpowszechnione czynniki ryzyka, jak pod- wy˝szony poziom homocysteiny, Lp(a), leptyny i insuliny czy markery stanu za- palnego. Z doÊwiadczeƒ naszego oÊrodka wynika, ˝e cz´sto istnieje wyraêna re- lacja pomi´dzy rodzinnà historià niedokrwiennej choroby serca a tymi rzadko w praktyce oznaczanymi czynnikami, które majà bezpoÊredni wp∏yw na dys- funkcj´ Êródb∏onka. Dodatkowym czynnikiem ryzyka mo˝e byç tak˝e przed∏u˝o- na lipemia pokarmowa, którà mo˝na wykryç wy∏àcznie w trakcie testu obcià˝e- nia t∏uszczem (9, 10). Jednak˝e zdarza si´, ˝e nie jesteÊmy w stanie rozpoznaç konkretnego czynnika zagro˝enia, dlatego te˝ ostatecznym elementem diagnostycznym powinien byç pomiar gruboÊci Êciany t´tnicy szyjnej, który jest najlepszym wskaênikiem dysfunk- cji Êródb∏onka. W ocenie wielu oÊrodków ju˝ wkrótce taka metoda, przy zwi´kszo- nej czu∏oÊci, mo˝e tak˝e s∏u˝yç do kontrolowania post´pów w leczeniu (11). Rozpatrujàc wszystkie aspekty etiopatogenezy chorób uk∏adu krà˝enia trzeba szczególnie podkreÊliç, ˝e u ich podstawy le˝y przede wszystkim dysfunkcja Êródb∏onka, zwiàzana g∏ównie z upoÊledzonà produkcjà tlenku azotu. Jest to bo- wiem wypadkowa interakcji zarówno znanych i jeszcze niepoznanych czynni- Strona 11 Kardiologia zapobiegawcza 11 ków, destrukcyjnie wp∏ywajàcych na Êródb∏onek naczyniowy, z elementami, któ- re mogà dzia∏aç protekcyjnie. Trudno jest wi´c nie zgodziç si´ z bardzo aktualnà hipotezà Bonettiego i wsp., przedstawionà w roku 2003, ˝e dysfunkcja Êródb∏onka to „The Risk of The Risk Factors“, a wi´c element o podstawowym znaczeniu dla przysz∏ego rozwo- ju zmian naczyniowych, prowadzàcych do powstawania p∏ytki mia˝d˝ycowej (12). Za takim podejÊciem do zagadnienia przemawiajà badania kliniczne, z któ- rych wynika, ˝e cz´stoÊç wyst´powania klasycznych czynników ryzyka, takich jak hiperlipidemia, nadciÊnienie i palenie, nie jest elementem ró˝nicujàcym pacjen- tów wg stopnia uszkodzenia Êródb∏onka. Do tego potrzeba znacznie wi´cej da- nych, które zosta∏y schematycznie przedstawione za Bonettim w rycinie 2. Gdyby umieÊciç w poszczególnych elementach tej skomplikowanej uk∏adanki wszystkie informacje z dotychczasowych badaƒ, to staje si´ widoczne, ˝e ciàgle brakuje nam co najmniej kilku elementów, które majà konkretny wp∏yw na pro- gresj´ zmian mia˝d˝ycowych. Potwierdzajà to obserwacje kliniczne, z których wy- Klasyczne czynniki ryzyka Nowe czynniki Predyspozycje ryzyka genetyczne ÂRÓDB¸ONEK Czynniki Czynniki miejscowe nieznane Dysfunkcja Êródb∏onka: „The Risk of The Risk Factors” Uszkodzenia Zapalenie Wazokonstrykcja Zakrzepica Nad˝erka/ i przebudowa p´kni´cie naczyƒ blaszki mia˝d˝ycowej Ryc. 2 Centralna Rola dysfunkcji Êródb∏onka naczyniowego w patogenezie chorób uk∏adu krà˝enia (wg Bonetti). Strona 12 12 Kardiologia zapobiegawcza nika, ˝e mimo obni˝enia poziomu LDL przez statyny i ich dodatkowego tzw. ple- jotropowego oddzia∏ywania na Êródb∏onek naczyniowy, przewa˝ajàca cz´Êç pa- cjentów, tj. 60%, w dalszym ciàgu nara˝ona jest na wyst´powanie ostrych incy- dentów wieƒcowych. Sugestia, ˝e jeszcze w zbyt ma∏ym stopniu obni˝amy po- ziom LDL (a mo˝e by poni˝ej 50 mg/dl?) nie wytrzymuje krytyki, której podstawà jest patofizjologia Êciany naczynia. Bowiem trudno sobie wyobraziç, aby niski po- ziom cholesterolu móg∏ oddzia∏ywaç bezpoÊrednio lub nawet poÊrednio na regu- lacj´ tak wielu czynników wp∏ywajàcych na homeostaz´ Êródb∏onka naczyniowe- go. Jak wynika z przeglàdu przygotowanego przez Gimbrone (tab. 1), równowa- ga patofizjologiczna Êródb∏onka jest utrzymywana dzi´ki przewciwstawnym uk∏a- Czynniki przeciwzakrzepowe Czynniki prozakrzepowe Prostacyklina Czynnik aktywujàcy p∏ytki krwi Trombomodulina Czynnik tkankowy Proteoglikany heparynowe Czynnik von Willebranda Tkankowy aktywator plazminogenu Inhibitor tkankowego aktywatora plazminogenu Urokinaza Inne czynniki krzepni´cia Czynniki wazorelaksacyjne Czynniki wazokonstrykcyjne Prostacyklina Endotelina-1 Tlenek azotu (EDRF) Angiotensyna II Inne czynniki, pochodne EDRF PDGF Inhibitory wzrostu Stymulatory wzrostu TGF-b bFGF Siarczan heparanu GAG VEGF Trombospondyna IGF Tlenek azotu (EDRF) PDGF Czynniki przeciwzapalne Czynniki prozapalne Tlenek azotu (EDRF) Cytokiny (IL-1b, IL-1a, M-CSF, GM-CSF) Prostacyklina Chemokiny (IL-8, MCP-1) Enzymy antyoksydacyjne (SOD) ELAM: Czynniki regulujàce uk∏ad dope∏niacza (E, P-selektyny, ICAM-1, VCAM-1, ligandy L-selektyny) Kininaza II Tab. 1 Równowaga patofizjologiczna Êródb∏onka (wg Gimbrone). EDRF – czynnik relaksujàcy pochodzenia Êródb∏onkowego; PDGF – czynnik wzrostowy pochodzenia p∏ytkowe- go; TGF-b – transformujàcy czynnik wzrostu b; GAG – glikozaminoglikany; bFGF – zasadowy czynnik wzrostu fibroblastów; VEGF – naczyniowy czynnik wzrostu Êródb∏onka; IGF – insulinopochodny czynnik wzrostu; IL – interleukina; M-CSF – czynnik pobudzajàcy kolonie makrofagów; GM-CSF – czynnik pobudzajàcy kolonie granulocytów i makrofagów; MCP-1 – czynnik chemotaktyczny monocytów; ELAM – czàstka adhezyjna ko- mórek Êródb∏onka i leukocytów; SOD – dysmutaza ponadtlenkowa; ICAM-1 – mi´dzykomórkowa czàstka ad- hezyjna 1; VCAM-1 – czàstka adhezyjna komórek naczyniowych. Strona 13 Kardiologia zapobiegawcza 13 dom, które nie zawsze dzia∏ajà na zasadzie prostego sprz´˝enia zwrotnego (13). Jak to cz´sto zdarza si´ w przyrodzie, mamy do czynienia z nak∏adaniem si´ kilku czynników, których wypadkowà jest uruchomienie mechanizmu transkrypcji cech powodujàcych przebudow´ Êródb∏onka czy te˝ jego uszkodzenie. Wiadomo jest od dawna, ˝e stres oksydacyjny jest podstawowym elementem indukujàcym zmiany w Êródb∏onku naczyniowym. Wp∏ywa przez to na modyfi- kacj´ frakcji LDL, której utlenione fosfolipidy majà bezpoÊredni wp∏yw na czyn- nik transkrypcyjny NF-kB. Na ogó∏ umyka szerszej uwadze fakt, ˝e nie tylko wi- rusy i bakterie mogà nasilaç procesy generowania, przez komórki Êciany naczy- nia, wolnych rodników tlenowych i ich pochodnych. Dysponujemy dzisiaj dowo- dami, ˝e zarówno leptyna jak i angiotensyna II, w st´˝eniach przekraczajàcych próg fizjologiczny, sà w stanie zwi´kszaç aktywnoÊç oksydazy NADPH, szczegól- nie w uk∏adzie monocytów-makrofagów. JeÊli wi´c hiperleptynemii towarzyszy zwi´kszony poziom angiotensyny II, to uk∏ad ten, nawet bez udzia∏u innych zmian, np. w poziomie lipidów, mo˝e prowadziç do przewlek∏ego stanu zapal- nego, objawiajàcego si´ wzrostem st´˝enia CRP (14). Powy˝sze zagadnienie sta- je si´ ostatnio niezwykle wa˝nym problemem w kardiologii zapobiegawczej, bo- wiem narastajàca, szczególnie u dzieci i m∏odzie˝y, fala oty∏oÊci, w sposób bez- poÊredni rzutuje na cz´stoÊç wyst´powania podwy˝szonych poziomów leptyny. Ostatnie badania Shingala u nastolatków w wieku 13–16 lat wykaza∏y, ˝e wi´k- sze st´˝enia leptyny wiàza∏y si´ z upoÊledzonà rozszerzalnoÊcià t´tnic. Warto podkreÊliç, ˝e ten zwiàzek nie by∏ zale˝ny od masy tkanki t∏uszczowej, ciÊnienia t´tniczego i insuliny na czczo lub cholesterolu LDL (15). Nadmiar leptyny w krà˝eniu mo˝e powodowaç tak˝e i inne uboczne efekty naczyniowe, takie jak zwi´kszanie produkcji endoteliny-1 oraz pobudzanie pro- cesu angiogenezy (16). Dodatkowym niekorzystnym elementem promia˝d˝yco- wego dzia∏ania leptyny jest wzrost odk∏adania si´ wapnia w komórkach Êciany naczynia, na skutek ró˝nicowania si´ osteoblastów pod wp∏ywem tego hormo- nu (17). Wykazano równie˝ obecnoÊç receptorów leptyny na p∏ytkach krwi oraz fakt, ˝e podlegajà one agregacji poprzez mechanizm leptynozale˝ny (18). Nie ulega wàtpliwoÊci, ˝e osoby z nadwagà i oty∏e znacznie cz´Êciej nara˝one sà na wystàpienie nadciÊnienia t´tniczego, co mo˝e byç zwiàzane z hiperleptynemià. Jest wi´c bardzo prawdopodobne, ˝e leptyna indukuje proces powstawania nad- ciÊnienia w wyniku wp∏ywu na neuropeptyd Y (19). Innym bia∏kiem, które potencjalnie mo˝e mieç wp∏yw na procesy metabolicz- ne towarzyszàce procesowi aterogenezy, jest adiponektyna. Jest ona produko- wana przez tkank´ t∏uszczowà i strukturalnie jest podobna do kolagenu i TNFa (20). W przeciwieƒstwie do leptyny poziom adiponektyny w krà˝eniu jest obni- ˝ony u osób oty∏ych, a tak˝e u tych z udokumentowanà niedokrwiennà chorobà serca. Potwierdzono ju˝, ˝e niskiemu poziomowi adiponektyny towarzyszy z re- gu∏y tkankowa opornoÊç na insulin´ oraz zaburzenia lipidowe: wzrost triglicery- Strona 14 14 Kardiologia zapobiegawcza dów i ni˝sze poziomy HDL (21). Wp∏ywaç na to mo˝e podwy˝szony poziom wol- nych kwasów t∏uszczowych w krà˝eniu, towarzyszàcy niedoborom adiponekty- ny, która prawdopodobnie odpowiada przede wszystkim za redukowanie pro- dukcji glukozy w hepatocytach. Mechanizm regulacji poziomu adiponektyny nie jest jeszcze dobrze poznany, ale wydaje si´ byç regulowany przez czynnik trans- krypcyjny PPARg. Wskazujà na to doÊwiadczenia z lekami b´dàcymi agonistami PPARg (glitazony), które obni˝ajàc opornoÊç tkankowà na insulin´ jednoczeÊnie podwy˝szajà poziom adiponektyny. Moim zdaniem trudno jest dzisiaj przewi- dzieç, jakie znaczenie dla profilaktyki kardiologicznej b´dzie mia∏o oznaczanie leptyny i adiponektyny, jednak˝e mogà one stanowiç sygna∏ do wdro˝enia wcze- snych metod zapobiegania nadwadze i oty∏oÊci w wybranych grupach ryzyka. Istotnym problemem z punktu widzenia kardiologii zapobiegawczej jest du- ˝a cz´stoÊç wyst´powania hiperhomocysteinemii w grupach wysokiego ryzyka, a tak˝e w populacji ogólnej. Dane kliniczne, które zosta∏y zgromadzone na prze- strzeni ostatnich 10 lat jednoznacznie wskazujà, ˝e st´˝enie homocysteiny (HCY) w osoczu powy˝ej 12 mmol/L w sposób znaczàcy pogarsza rokowania pacjentów z chorobami uk∏adu krà˝enia. Dyskusyjnym pozostaje natomiast fakt, czy ten aminokwas mo˝e w sposób niezale˝ny od innych czynników ryzyka indukowaç zmiany naczyniowe prowadzàce do tworzenia p∏ytki mia˝d˝ycowej (23). Dlate- go te˝ przed zakoƒczeniem badaƒ interwencyjnych z udzia∏em kwasu foliowego i witamin B6 i B12, które ostatecznie wyka˝à, na ile obni˝enie poziomu HCY wp∏y- nie na ÊmiertelnoÊç z powodu chorób uk∏adu krà˝enia, musimy si´ posi∏kowaç danymi z badaƒ eksperymentalnych. Wykazujà one m.in., ˝e homocysteina ma zdolnoÊç indukowania stresu oksydacyjnego na poziomie Êródb∏onka naczynio- wego, g∏ównie poprzez proces autooksydacji, a tak˝e obni˝ania aktywnoÊci enzymów antyoksydacyjnych (24). HCY wp∏ywa równie˝ na zmniejszenie produkcji tlenku azotu w Êródb∏onku, w wyniku tworzenia si´ S-nitrohomocysteiny, jak te˝ poÊrednio, poprzez wp∏yw na zwi´kszenie generowania oksydowanych LDL, które hamujà aktywnoÊç synta- zy NO. Ostatnio wskazuje si´, ˝e tiolakton homocysteiny, powstajàcy lokalnie w komórkach Êródb∏onka, mo˝e modyfikowaç dzia∏ania przeciwmia˝d˝ycowe frakcji HDL, pozbawiajàc jà aktywnoÊci enzymu paraoksonazy (25). Ten enzym, b´dàcy integralnà cz´Êcià sk∏adowà HDL, ma bowiem za zadanie usuwanie lipi- dowych nadtlenków powstajàcych w wyniku procesów utleniania LDL. Nie mo˝- na równie˝ zapominaç o negatywnym wp∏ywie HCY na uk∏ad hemostazy po- przez antytrombin´ III i zmniejszenie poziomu bia∏ka C. Kolejnym powa˝nym problemem wydajà si´ byç interakcje homocysteiny z in- nymi czynnikami ryzyka. Np. HCY uwalnia apolipoprotein´ „a” z Lp(a), co przy- spiesza wiàzanie si´ tego „fa∏szywego plazminogenu“ z niespecyficznymi recep- torami na powierzchni Êródb∏onka, zwi´kszajàc jego aktywnoÊç prozakrzepowà. Trzeba tu dodaç, ˝e cz´sto u osób, które przeby∏y niedokrwienny udar mózgu, Strona 15 Kardiologia zapobiegawcza 15 stwierdza si´ zarówno podwy˝szone poziomy Lp(a) jak i homocysteiny (7). W ta- kim przypadku znacznie ∏atwiej jest obni˝yç poziom HCY ni˝ Lp(a), której st´˝e- nie w osoczu jest regulowane g∏ównie na poziomie genetycznym. Coraz cz´Êciej ukazujà si´ tak˝e doniesienia o wysokich poziomach homocy- steiny u osób z nadciÊnieniem t´tniczym. Mechanizm tej zale˝noÊci nie jest jasny, jednak mo˝na przypuszczaç, ˝e nadciÊnienie, uszkadzajàc nerki, wp∏ywa poÊred- nio na metabolizm nerkowy tego aminokwasu. Ostatnie badania Stuehlinger’a wskazujà na istotny wp∏yw podwy˝szonych poziomów homocysteiny na st´˝enie metylowanej argininy (ADMA ), która redu- kuje syntez´ naczyniowà tlenku azotu. Wykazano wysoce znamiennà korelacj´ pomi´dzy st´˝eniami HCY i ADMA u 70 osób ze zmianami naczyniowymi, wÊród których przewa˝a∏y osoby z nadciÊnieniem (26). Kolejnym elementem ∏àczàcym HCY z nadciÊnieniem sà leki hipotensyjne. Uwag´ zwraca si´ tu na diuretyki, które mogà podnosiç poziom HCY nawet o 30%, g∏ównie poprzez obni˝enie st´˝enia kwasu foliowego w osoczu, Êrednio o 25%. Nie stwierdzono natomiast takich zale˝noÊci dla inhibitorów ACE (27). Wyniki tych badaƒ wskazujà, ˝e w nadciÊnieniu t´tniczym leczonym diurety- kami trzeba rozwa˝yç wzbogacenie diety w kwas foliowy, a w przypadkach, gdy mamy podwy˝szony poziom kreatyniny, wykonanie oznaczania homocysteiny. W styczniu 2003 roku ukaza∏y si´ pierwsze oficjalne zalecenia dotyczàce wy- krywania i leczenia hiperhomocysteinemi, og∏oszone przez International Task Force for the Prevention of Coronary Heart Disease w porozumieniu z Internatio- nal Atherosclerosis Society. Wynika z nich, ˝e badaniu poziomu HCY powinny poddaç si´ osoby z niedokrwiennà chorobà serca oraz cz∏onkowie rodzin obcià- ˝onych historià przedwczesnej mia˝d˝ycy. Tak˝e osoby z niewydolnoÊcià nerek i przewlekli palacze powinni kontrolowaç HCY. W przypadku stwierdzenia HCY powy˝ej 12 mmol/L, nale˝y podjàç dzia∏ania w celu zmiany diety na bogatà w fo- liany, a jeÊli to nie wystarcza, trzeba podaç suplementacj´ w tabletkach, tj. 400 mg kwasu foliowego dziennie. Przy braku widocznego obni˝ania si´ pozio- mu HCY nale˝y zastosowaç jednoczeÊnie 1000 mg kwasu foliowego, 25 mg wi- taminy B6 i 0,5 mg witaminy B12 codziennie (22). Powy˝sze zalecenia majà równie˝ na celu potencjalnà ochron´ pacjentów za- gro˝onych tzw. „nag∏à Êmiercia sercowà”, której bezpoÊrednià przyczynà mo˝e byç destabilizacja p∏ytki mia˝d˝ycowej na skutek dzia∏ania HCY. Takie przypadki zosta∏y opisane ostatnio i dotyczy∏y g∏ównie pacjentów z cukrzycà typu 2, której towarzyszy∏a hiperhomocysteinemia (28). W tym miejscu nale˝y nadmieniç, ˝e powszechnie obecnie stosowana w leczeniu cukrzycy natformina ma zdolnoÊç do podwy˝szania HCY nawet o 20%. Stàd wy∏ania si´ potrzeba podawania zapobie- gawczo kwasu foliowego diabetykom, niezale˝nie od kontrolowania ich diety. To samo dotyczy osób z mutacjà w obr´bie genu MTHRF, które w wyniku diety bo- gatej w metionin´ a ubogiej w kwas foliowy mogà mieç podwy˝szony poziom Strona 16 16 Kardiologia zapobiegawcza HCY, szczególnie podczas lipemii pokarmowej. Niestety, te specyficzne uwarunko- wania sà rzadko brane pod uwag´ w ocenie ryzyka niedokrwiennej choroby ser- ca, szczególnie u osób bez widocznych objawów zagro˝enia mia˝d˝ycà. Cz´sto jednak, posiadajàc nawet niezb´dnà wiedz´ na temat czynników po- garszajàcych funkcj´ Êródb∏onka, lekarz pierwszego kontaktu, a nawet kardiolog- klinicysta muszà si´ liczyç z ograniczeniami finansowymi w zakresie diagnostyki biochemicznej czy te˝ ultrasonograficznej. Wtedy nale˝y rozwa˝yç mo˝liwoÊç do- stosowania ogólnodost´pnych metod do ró˝nicowania osób o szczególnym za- gro˝eniu. I tak wiadomo ju˝, ˝e podwy˝szony poziom kreatyniny mo˝e byç wskaênikiem wyst´powania hiperhomocysteinemii, co potwierdzono w wielu ba- daniach u osób z chorobami nerek (29). Z kolei na dysfunkcj´ Êródb∏onka mo˝e wskazywaç podwy˝szone st´˝enie kwasu moczowego, które wydaje si´ byç mar- kerem niskiej produkcji tlenku azotu. Wynika to z obserwacji Maxwella i wsp., którzy wykazali silnà korelacj´ pomi´dzy poziomem kwasu moczowego a niepra- wid∏owym rozkurczem naczyƒ zale˝nym od przep∏ywu (30). Stwierdzili oni rów- nie˝, ˝e wzbogacenie diety badanych osób w L-arginin´, tj. prekursora NO, przez 2 tygodnie, skutkuje zarówno spadkiem st´˝enia kwasu moczowego w osoczu jak i wzrostem zdolnoÊci naczyƒ do rozkurczu. Wskazuje to na potencjalnà przy- datnoÊç oznaczania kwasu moczowego równie˝ jako prostego testu oceniajàce- go stopieƒ efektywnoÊci leczenia dysfunkcji Êródb∏onka. Dalsze badania w tym kierunku, tak˝e ze statynami, powinny daç nam pe∏niejszà odpowiedê, czy na podstawie takiego testu b´dzie mo˝na ró˝nicowaç pacjentów na tych, którzy le- piej lub gorzej odpowiadajà na procedury lecznicze. Obecnie bowiem, podajàc pacjentowi np. statyn´, nie mamy wcale pewnoÊci czy poprawia ona funkcj´ je- go Êródb∏onka. Powy˝sze stwierdzenie wynika z du˝ych badaƒ klinicznych ze statynami, w których, w warunkach w pe∏ni kontrolowanych, udaje si´ w najlepszym przypadku ograniczyç ÊmiertelnoÊç z powodu niedokrwiennej choroby serca o oko∏o 40%. Mo˝na w tym miejscu zadaç pytanie, czy ka˝da znaczàca poprawa funkcji Êrodb∏onka jest równowa˝na z zahamowaniem progresji mia˝d˝ycy i za- bezpieczeniem pacjenta przed ostrymi incydentami wieƒcowymi. Podobne pyta- nie dotyczy tak˝e powszechnie lansowanego obecnie w kardiologii testu ocenia- jàcego poziom w osoczu bia∏ka ostrej fazy, tj. CRP Niestety nie mamy do dzisiaj pewnoÊci, czy obni˝enie poziomu CRP przez sta- tyny lub fibraty warunkuje jednoczesne obni˝enie realnego ryzyka zawa∏u i/lub udaru mózgu. Kontrowersyjna pozostaje tak˝e sama wartoÊç predykcyjna testu CRP. Jego g∏ówny propagator, dr Ridker, opar∏ si´ bowiem tylko na badaniach prospektywnych u kobiet (31). Natomiast badania ultrasonograficzne Wang’a, przeprowadzone zarówno u kobiet jak i m´˝czyzn z populacji Framin- gham, nie potwierdzi∏y faktu, ˝e ze wzrostem CRP narasta progresja zmian na- czyniowych w populacji m´skiej (32). Strona 17 Kardiologia zapobiegawcza 17 Kolejna kontrowersja dotyczy u˝ytecznoÊci badania wp∏ywu polimorfizmów genetycznych na ryzyko chorób naczyniowych. Mimo dokonania wielkiego po- st´pu w tej dziedzinie i uzyskania mo˝liwoÊci oznaczania jednoczeÊnie nawet kil- kudziesi´ciu polimorfizmów przy pomocy techniki biochipów, ich wartoÊç dia- gnostyczna pozostaje wàtpliwa. Jest to wynikiem powszechnie znanej ju˝ inte- rakcji pomi´dzy genami-kandydatami, powi´kszajàcymi ryzyko chorób sercowo- naczyniowych, a czynnikami Êrodowiskowymi. Na przyk∏ad cz´stoÊç wyst´powa- nia mutacji genu MTHRF jest najwi´ksza we W∏oszech, jednak ze wzgl´du na die- t´ bogatà w foliany wyst´powanie hiperhomocysteinemii jest tam niskie, jak i ÊmiertelnoÊç z powodu choroby niedokrwiennej serca. Natomast w krajach Eu- ropy Pó∏nocnej sytuacja mo˝e byç odmienna, i stàd pojawiajàce si´ ró˝ne wyni- ki, nawet w obr´bie tych samych populacji. Wiadomo jest tak˝e, ˝e palenie tyto- niu wzmaga ekspresj´ wielu genów, w tym ujawnia niekorzystne polimorfizmy, np. w obr´bie inhibitora aktywatora plazminogenu, co rzutuje bezpoÊrednio na uk∏ad hemostazy. Tak˝e rodzaj spo˝ywanego w nadmiarze t∏uszczu mo˝e eksponowaç polimorfizm, np. genu apoA-1, który wp∏ywa na poziom frakcji HDL. Z badaƒ Ordovas’a wynika, ˝e obserwowany u niektórych ludzi spadek po- ziomu HDL pod wp∏ywem wielonienasyconych kwasów t∏uszczowych jest skut- kiem wyst´powania specyficznego polimorfizmu w genie apoA-1 (33). Majàc na uwadze powy˝sze uwarunkowania nale˝y byç bardzo ostro˝nym w predykcyjnej ocenie przysz∏ego ryzyka niedokrwiennej choroby serca na pod- stawie wyst´powania jednego lub nawet kilku polimorfizmów genetycznych, bez szerszej oceny uwarunkowaƒ ˝ywieniowych, aktywnoÊci fizycznej i innych elementów warunkujàcych ˝ycie danej populacji, np. stopnia wykszta∏cenia. Rozpatrujàc aktualne problemy kardiologii zapobiegawczej nie mo˝emy za- pominaç, ˝e rozwój wspó∏czesnej nauki otwiera przed nami nowe horyzonty, co wcale nie zmniejsza wagi klasycznych metod profilaktyki. Doskona∏ym przyk∏a- dem sà tutaj opublikowane w tym roku badania nad komórkami macierzystymi Êródb∏onka i ich zdolnoÊcià do odtworzenia prawid∏owego dzia∏ania Êciany na- czynia (34). Okazuje si´, ˝e w krà˝eniu ka˝dego cz∏owieka znajdujà si´ komórki prekursorowe Êródb∏onka, jednak ich iloÊç i jakoÊç zale˝y od klasycznych czynni- ków ryzyka, okreÊlonych wspó∏czynnikiem Framingham tj. wieku, cholesterolu, BMI, nadciÊnienia, cukrzycy, itp. Autorzy tej obserwacji wst´pnie zastanawiajà si´, czy w przysz∏oÊci iloÊç komórek progenitorowych Êródb∏onka w leczeniu nie stanie si´ najlepszym markerem ryzyka choroby niedokrwiennej serca. Jednocze- Ênie wskazujà, ˝e komórki macierzyste ludzi obcià˝onych chorobà naczyniowà sà z regu∏y niepe∏nowartoÊciowe z punktu widzenia ich funkcji, w porównaniu do komórek kontrolnych, izolowanych od osób zdrowych w tym samym wieku. Powstaje wi´c uzasadnione pytanie, czy majà sens próby odtwarzania Êród- b∏onka, czy te˝ mi´Ênia sercowego uszkodzonego podczas zawa∏u, przy u˝yciu autogennych komórek pacjenta. Szczególnie wtedy, gdy pozostaje on w dalszym Strona 18 18 Kardiologia zapobiegawcza ciàgu pod wp∏ywem niezmienionych czynników ryzyka. Pojedyncze, jak dotàd, próby z komórkami macierzystymi nie dajà mo˝liwoÊci oceny skutecznoÊci takich dzia∏aƒ. W sferze eksperymentalnej pozostajà tak˝e dzia∏ania nad stworzeniem szcze- pionki przeciwko mia˝d˝ycy. Jednak˝e ze wst´pnych badaƒ na myszach z gene- tycznie uwarunkowanà mia˝d˝ycà, tj. bez receptorów LDL, wynika, ˝e wczesne pobudzenie ich wrodzonych mechanizmów odpornoÊciowych przy pomocy bia∏- ka szoku cieplnego 65 zmniejsza wybitnie rozmiary zmian naczyniowych o cha- rakterze nacieczeƒ lipidowych (35). Skàdinàd wiemy ju˝ dzisiaj, ˝e bia∏ko szoku cieplnego 65 jest obecne w ludzkich naczyniach zmienionych mia˝d˝ycowo, oraz ˝e to bia∏ko ma zdolnoÊç aktywacji odpowiedzi immunologicznej ustroju po- przez specyficzny receptor (Toll-like receptor 4/CD 14 complex) (36). Niezale˝nie od dalszych losów tego oryginalnego pomys∏u musimy pami´taç, ˝e na dzisiaj podstawà dzia∏aƒ kardiologii zapobiegawczej pozostajà proste me- tody, których stosowanie nale˝y wdra˝aç praktycznie od chwili narodzenia no- wego cz∏owieka. Nie mo˝emy bowiem skazywaç wi´kszoÊci populacji na ˝ycie uzale˝nione od leków, które, mimo swojej skutecznoÊci, majà zawsze „drugà twarz”, tj. dzia∏anie uboczne, problemy z odstawieniem oraz du˝y koszt. Naszym wspólnym celem musi byç poprawa ÊwiadomoÊci prozdrowotnej m∏odego poko- lenia – i to jest obecnie g∏ówne zadanie nowej dziedziny kardiologii – tj. kardio- logii zapobiegawczej PiÊmiennictwo: 1. American Heart Association 2002 Heart and Stroke Statistical Update Dallas TX. AHA. 2. E.J. Benjamin, S.C. Smitch et al.: Task Force #1 - Magnitude of the Prevention Problem: Opportunities and Challenges. JACC 2002, 40;4: 579-651. 3. Bostom A.G., Jacques P.F. Liaugaudas G. Et al.: Total homocysteine lowering treat- ment among coronary artery disease patients in the era of folic acid-fortified cereal grain flour. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2002; 22: 488-491. 4. M.N. Hill, B.S. Sutton: Barriers to hypertension care and control. Curr Hypertens Rep 2000; 2: 445-450 5. S.P. David. D.A. Greer: Social marketing: application to medical education. Ann Intern Med 2001; 134: 125- 127. 6. Torbus-Lisiecka B., Bukowska H., Jastrz´bska M., Honczarenko K., Naruszewicz M.: Lp(a), homocyste- ine and hemostatic risk factors in children with a family histoiry of early ischaemic cerebral stroke. Atherosc- lerosis XII, Excerpta Medica, 2000, 215. 7. M. Jastrz´bska, B. Torbus-Lisiecka, K. Honczarenko, A. Foltyƒska, K. Che∏stowski, M. Naruszewicz: Von Willebrand factor, fibrinogen and other risk factors of thrombosis is pa- tients with a history of cerebrovascular ischemic stroke and their children. Nutr Metab cardiovasc Dis 2002; 12: 132-140. 8. C.L. Williams, L.L. Hayman, S.R. Daniels et al.: Cardiovascular health in childhood: a statement for healthcare professionals from the Committee on Atherosclerosis, Hypertension, and Obesity in the Young (AHOY) of the Council on Cardiovascular Disease in the Young of the American Heart Association. Circulation 2002; 106:143-160. 9. K. Przybycieƒ, Z. Kornacewicz-Jach, B. Torbus-Lisiecka, M. Naruszewicz: Is abnormal postprandial lipemia a familial risk factor for coronary artery disease in individuals with normal fasting con- centrations of triglycerides and cholesterol? Coronary Artery Disease 2000: 11: 337-381 10. J. Bjorkegren, A. Silveira, S. Boquist et al.: Postprandial Enrichment of Remnant Lipoproteins With ApoC-I in Healthy Normolipidemic Men With Early Asymptomatic Atherosclerosis. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2002; 22:1470-1474. 11. J. Al Suwaidi, S. Hamasaki, S.T. Higano, et al: A long-term follow-up of patients with mild coronary artery disease and endothelial dysfunction. Circulation 2000; 101:948-954. 12. P.O. Bo- netti, L.O. Lerman, A. Lerman: Endothelial Dysfunction. A Marker of Atherosclerotic Risk. Arterioscler Thromb Strona 19 Kardiologia zapobiegawcza 19 Vasc Biol. 2003; 23: 168-175. 13. M.A. Gimbrone Jr, J.N. Topper, T. Nagel et al.: Endothelial dysfunction, hemodynamic forces and atherogenesis. Ann N Y Acad Sci. 2000; 902: 230-239. 14. L.M. Allyn, W.I. Sivitz: Uncoupling Metabolism and Coupling Leptin to Cardiovascular Disease. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2002; 22:881-883 15. A. Singhal, I.S. Farooqi, T.J. Cole et al.: The influence of leptin on arterial distensibility: a novel link betwe- en obesity and cardiovascular disease? Circulation 2002; 106: 1919-1924. 16. P. Quehenberger, M. Exner, R. Sunder-Plassmann et al.: Leptin induces endothelin-1 in endothelial cells in vitro. Circ Res. 2002; 90:7. 11- 718. 17. F. Parhami, Y Tintut, A Ballard et al.: Leptin enhaces the calcification of vascular cells: artery wall as a target of leptin. Circ Res. 2001; 88:954-960. 18. S. Konstantinides, K. Schafer, S. Koschnick et al.: Leptin-de- pendent platelet aggregation and arterial thrombosis suggests a mechanism for atherothrombotic disease in obesity. J Clin Incest. 2001; 08; 1533-1540. 19. E.W. Shek, M.W. Brands, J.E. Hall: Chronic leptin infusion increases arterial pressure. Hypertension. 1998; 31: 409-414 20. T. Yamauchi, J. K, H. Waki et al.: The fat-derived hormone adiponectin reverses insulin resistance associa- ted with both lipoatrophy and obesity. Nat Med 2001; 7: 941-946. 21. C. Weyer, T. Funahashi, S. Tanaka et al.: Hypoadiponectinemia in obesity and type 2 diabetes: close association with insulin resistance and hype- rinsulinemia. J. Clin Endocrinol Metab 2001; 86: 1930-1935. 22. Pocket Guide to Prevention of Coronary He- art Disease. Wyd. Borm Bruckmeier Verlag Gmbtt 82031 Grunwald Germany 2003. 23. G.N. Welch, J. Loscal- zo: Homocysteine and atherothrombosis. Med N Engl J 1998, 338: 1042-9. 24. M. Naruszewicz., M. Klinke, Bukowska H. et al.: Elevated homocyst(e)ine increase ability of human aortic cells to oxidise LDL. Atheroscle- rosis 1997; 134: 13-14 25. Ferretti G., Bacchetti T., Marotti E., Curatola G.: Effect of homocysteinylation on human high-density li- poproteins: a correlation with paraoxonase activity. Metabolism 2003, 52(2) 146-51. 26. Stuehlinger M.: Ho- mocysteine impairs the NOS pathway - role of ADMA. 3th Conference on Hyperhomocysteinemia Saarland University, Saarbrucken, 11-12 April 2003, Abstracts 22. 27. Westphal S., et al.: Antihypertensive treatment and homocysteine concentration. Homocysteine Metabolism, 3 th International Conference 1-5 July 2001, Abstract 176. 28. Allen P., Foncesa V., Kolodgie F., Zieske A., Fink L., Virmani R.: Increased serum homocyste- ine and sudden death resulting from coronary atherosclerosis with fibrous plaques. Arterioscler Thromb.Vasc.Biol. 2002, 22, 1936-41. 29. M. Naruszewicz, M. Klinke, K. Dziewanowski et. al.: Homocysteine, fibrinogen and lipoprotein(a) levels are simultaneously reduced in patients with chronic renal failure treated with folic acid, pyridoxine and cyanocobalamin. Metabolism 2001; 22: 488-4491 30. J.A. Maxwell, K.A. Bruinsma: Uric acid is closely linked to vascular nitric oxide activity. Evidence for me- chanism of association with cardiovascular disease. JACC 2001, 38; 7: 1850-1858. 31. Ridker P.M., Henne- kens CH., Buring J.E., et al.: C-reactive protein and other markers of inflammation in the prediction of cardio- vascular disease in women. N.Engl.J.Med. 2000, 342:836-43. 32. T.J. Wang, M.G. Larson, D. Levy, E.J. Benja- min et al.: C-reactive protein is associated with subclinical epicardial coronary calcification in men and wo- men. The Framingham Heart Study. Circulation, 2002; 106: 1189-1191. 33. J.M. Ordovas, D. Corella, L.A. Cup- ples et al.: Polyunsaturated fatty acids modulate the effects of the APOA1 G-A polymorphism on HDL-chole- sterol concentrations in a sex -specific manner: The Framingham Study. Am J Clin Nutr 2002; 75: 38-46. 34. J.M. Hill, G. Zalos, J.P.J. Halcox et al.: Circulating endothelial progenitor cells, vascular function, and car- diovascular risk. N Engl J Med 2003; 348:593-600 35. R. Maron, G. Sukhova, A.M. Faria et al.: Mucosal administration of heat shock protein-65 decreases athe- rosclerosis, and inflammation in aortic arch of low-density lipoprotein receptor-deficient mice. Circulation 2002; 106: 1708-1715. 36. Q. Xu: Role of heat shock proteins in atherosclerosis. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2002; 22: 1547-1559 Strona 20 20 Kardiologia zapobiegawcza Metody oceniajàce dysfunkcj´ Êródb∏onka a decyzje kliniczne Zdzis∏awa Kornacewicz-Jach Pomorska Akademia Medyczna, Szczecin Klinika Kardiologii Do olbrzymiego post´pu w rozumieniu procesu mia˝d˝ycy, która jest naj- cz´stszà przyczynà Êmierci w Europie i Pó∏nocnej Ameryce, przyczyni∏y si´ g∏ów- nie nauki podstawowe. Zadaniem tego rozdzia∏u jest przeglàd metod, które zna- laz∏y ju˝ swoje zastosowanie w badaniach klinicznych. Niektóre z nich, jak koro- narografia – powszechne; inne sà dopiero na etapie eksperymentu klinicznego. Stàd próba odpowiedzi na pytania: • W jaki sposób obecne techniki przyczyniajà si´ do wczesnej diagnostyki, roko- wania i leczenia? • Czy na podstawie oceny t´tnic obwodowych mo˝na wnioskowaç o stanie t´t- nic wieƒcowych? • Czy poprawa czynnoÊci naczynioruchowej Êródb∏onka pod wp∏ywem okreÊlo- nego post´powania pozwala na przewidywanie wyników leczenia? • Jaka jest rola biomarkerów ogólnoustrojowych w przewidywaniu wystàpienia chorób naczyƒ i ryzyka incydentów naczyniowych w ró˝nych sytuacjach kli- nicznych? Techniki obrazowe G∏ównymi cechami histologicznymi, które decydujà o p´kni´ciu blaszki mia˝- d˝ycowej, jest gruboÊç otoczki w∏óknistej, wielkoÊç i sk∏ad rdzenia lipidowego i zapalenie w obr´bie lub w sàsiedztwie otoczki w∏óknistej. Im cieƒsza „czapa w∏óknista”, tym wi´ksza mo˝liwoÊç p´kni´cia blaszki; blaszki z „czapà w∏óknistà“ o gruboÊci £ 30 mm sà szczególnie podatne na p´k- ni´cie. W starych blaszkach granica mi´dzy czapà a rdzeniem jest zatarta (te sà oporne na p´kni´cie), w m∏odszych jest ona wyraênie oddzielona od „mi´kkiego rdzenia lipidowego“, na który sk∏adajà si´ zbiorniki lipidów, komórek jednojà- drzastych, mas martwiczych i mikrokrwotoków. Zadaniem technik obrazowych jest pokazanie blaszki mia˝d˝ycowej. Stàd idealna metoda obrazowa powinna identyfikowaç wymienione elementy blaszki, robiç to w sposób nieinwazyjny, bezpieczny, powtarzalny i dla wszystkich naczyƒ. Taka idealna metoda pozwoli- ∏aby na ocen´ wartoÊci rokowniczej ka˝dego z trzech wskaêników p´kni´cia