Uwaga! Numeracja znajduje si� na dole strony. Spis wszystkich usuni�tych ilustracji znajduje si� na ko�cu ksi��ki. Dr hab. med. Maria Hanna Ni�ankowska Profesor nadzwyczajny Akademii Medycznej we Wroc�awiu PODSTAWY OKULISTYKI Podr�cznik dla lekarzy i student�w medycyny Wydawnictwo VOLUMED 1992 Ryciny: Anna Dymek�Ni�ankowska Ryciny schematyczne struktur anatomicznych wykonano na podstawie: Dunker M., West Wirginia University [w] G. W. Weinstein i wsp.: Key facts in ophthalmology Churchil Livingstone Inc. 1984; Encyklopedie Medico�Chirurgicale � Opthalmologie, Editions Techniques, Paris; Feneis H.: Ilustrowany s�ownik mi�dzynarodowego mianownictwa anatomicznego. PZWL Warszawa, 1986 Zdj�cia: Ewa Szota Rysunek na ok�adce: Katarzyna Bana� Redaktor techniczny: Bo�ena Ryms Korektor: Urszula M�drzak � Copyright by prof. dr hab. Maria Hanna Ni�ankowska ISBN 83�85564�00�4 Przedmowa Polskie pi�miennictwo okulistyczne jest nadal bardzo ubogie w podr�czniki i monografie, tak konieczne do prawid�owego rozwoju tej dyscypliny klinicznej, a tak�e kszta�cenia student�w, lekarzy opieki podstawowej i okulist�w. Szybki rozw�j wiedzy medycznej, wielki post�p w diagnostyce i terapii, stwarzaj� konieczno�� publikowania nowych informacji � niezb�dnych do utrzymania odpowiedniego do epoki, w kt�rej �yjemy � poziomu okulistyki. Znane wszystkim trudno�ci wydawnicze ostatnich lat op�ni�y, lub nawet uniemo�liwi�y, druk nowych ksi��ek fachowych. Z tym wi�ksz�� satysfakcj� nale�y przyj�� szybkie opracowanie i wydanie niniejszego podr�cznika, kt�ry na pewno zdob�dzie wielu czytelnik�w. Przeznaczony on jest nie tylko dla student�w, ale tak�e dla lekarzy pragn�cych po�wi�ci� si� tzw. medycynie og�lnej i opiece podstawowej. Do nale�ytego spe�nienia tych obowi�zk�w niezb�dna jest bowiem do�� du�a wiedza w zakresie okulistyki. Podr�cznik ten b�dzie przydatny tak�e lekarzom rozpoczynaj�cym specjalizacj� okulistyczn�. Zawiera on du�o informacji z dziedziny nauk podstawowych oraz rozbudowan� cz�� kliniczn� z opisem podstaw diagnostyki, przebiegu i terapii wi�kszo�ci chor�b narz�du wzroku. Ka�dy rozdzia� ksi��ki, napisanej w oparciu o wsp�czesne pi�miennictwo, zako�czony jest kr�tkim przypomnieniem najwa�niejszych informacji, co jest po�yteczn� nowo�ci� w sposobie redagowania polskich podr�cznik�w. Bardzo dobry materia� ilustracyjny stanowi niezb�dne uzupe�nienie tekstu. Zar�wno Autorce ksi��ki, jak i Wydawcom nale�� si� wyrazy uznania. Krak�w, luty 1992 r. (�) Prof, dr hab. Helena �ygulska�Mach Przewodnicz�ca Zarz�du G��wnego Polskiego Towarzystwa Okulistycznego Od Autora Oddaj� do r�k czytelnik�w podr�cznik, zawieraj�cy podstawow� wsp�czesn� wiedz� okulistyczn� w zakresie potrzebnym lekarzowi medycyny. Przygotowa�am go zar�wno z my�l� o studentach przygotowuj�cych si� do egzamin�w, jak i o lekarzach podstawowej opieki zdrowotnej, kt�rych zakres obowi�zk�w b�dzie wymaga� w przysz�o�ci znacznego teoretycznego i praktycznego przygotowania w ramach tzw. "w�skich" specjalno�ci. My�l�, �e zawarte w tym podr�czniku wiadomo�ci mog� by� przydatne r�wnie� lekarzom rozpoczynaj�cym przygotowanie do specjalizacji okulistycznej. Wszystkie zagadnienia dotycz�ce tak diagnostyki, jak i terapii, stara�am si� przedstawi� w spos�b umo�liwiaj�cy przede wszystkim ich praktyczne wykorzystanie. Kr�tkie wyja�nienie patomechanizmu poszczeg�lnych jednostek chorobowych i zaznajomienie ze specyfik� leczenia okulistycznego � winno u�atwi� racjonalne post�powanie lekarskie. Podr�cznik ten by� przygotowywany pod znaczn� presj� czasu, wywo�an� z jednej strony bardzo niedawno powsta�ymi mo�liwo�ciami wydawniczymi, z drugiej, od dawna odczuwanym brakiem zwi�z�ego kompendium wsp�czesnej okulistyki. Je�li oka�e si� to powodem jakich� brak�w czy niedopatrze�, b�d� wdzi�czna Czytelnikom za zwr�cenie mi na nie uwagi. Ko�cz�c, pragn� podzi�kowa� wszystkim, kt�rzy przyczynili si� do przygotowania "Podstaw okulistyki". Szczeg�lnie gor�co dzi�kuj� Pani Prof, dr hab. Helenie �ygulskiej�Mach, kt�rej cenne rady bardzo wiele wnios�y do merytorycznej i formalnej tre�ci tego podr�cznika. Dzi�kuj� te� wszystkim tym Kolegom i Wsp�pracownikom z Katedry i Kliniki Ocznej we Wroc�awiu, kt�rzy pomagali mi w przygotowywaniu i kompletowaniu materia�u ilustracyjnego. Specjalne podzi�kowania nale�� si� lek. med. Ireneuszowi Balcewiczowi, kt�rego zapa� dokumentalisty pozwoli� na wype�nienie znacznej cz�ci ilustracji dotycz�cych tak przedniego, jak i tylnego odcinka oka, fotografiami i angiogramami Jego autorstwa. Podr�cznik ten nie powsta�by wreszcie bez serdecznej �yczliwo�ci, cierpliwo�ci i pomocy mego M�a, Andrzeja (�) M.H. Ni�ankowska Wroc�aw, w maju 1992 Spis tre�ci Przedmowa Od Autora 1. Ga�ka oczna, narz�dy dodatkowe oka, unaczynienie i unerwienie 2. Badanie okulistyczne i testy diagnostyczne 2. 1. Badanie podmiotowe 2. 2. Badanie przedmiotowe 2. 3. Uk�ad optyczny oka i wady refrakcji 3.Choroby oczodo�u 3. 1. Wrodzone lub rozwojowe anomalie �cian kostnych oczodo�u 3. 2. Choroby zapalne oczodo�u 3. 3. Guzy oczodo�u 3. 3. 1. Guzy powsta�e w wyniku zaburze� rozwojowych (choristomata, hamartomata) 3. 3. 2. Pierwotne, z�o�liwe nowotwory oczodo�u 3. 3. 3. Guzy przerzutowe oczodo�u 4. Choroby powiek i uk�adu �zowego 4. 1. Choroby powiek 4. 1. 1. Zmiany kszta�tu, po�o�enia i ruchomo�ci powiek 4. 1. 2. Zmiany zapalne powiek 4. 1. 3. Nowotwory powiek 4. 2. Choroby narz�du �zowego 4. 2. 1. Upo�ledzenie wydzielania �ez 4. 2. 2. Upo�ledzenie odp�ywu �ez 5. Choroby spoj�wek 5. 1. Choroby zapalne spoj�wek 5. 3.Guzy spoj�wki 6. Choroby rog�wki 6. 1. Zapalenia rog�wki 6. 1. 1. Bakteryjne zaka�enia rog�wki 6. 1. 2. Wirusowe zaka�enia rog�wki 6. 1. 3. Grzybicze zaka�enia rog�wki (keratomycosis) 6. 1. 4. Owrzodzenia neuropochodne i troficzne 6. 1. 5. Alergiczne zapalenie rog�wki 6. 2. Choroby dystroficzne rog�wki 6. 3. Zmiany zwyrodnieniowe (degenerationes corneae) 6. 4. Urazowe uszkodzenia rog�wki 6. 5. Chirurgiczne leczenie rog�wki 7.Choroby tward�wki 7. 1. Anomalie tward�wki 7. 2. Zapalenia tward�wki 7. 3. Procesy degeneracyjno�zapalne tward�wki 8. Choroby b�ony naczyniowej 8. 1. Wrodzone wady b�ony naczyniowej 8. 2. Zapalenie b�ony naczyniowej (uveitis) 8. 2. 1. Zapalenie przedniego odcinka b�ony naczyniowej (uveitis anterior � iridocyclitis) 8. 2. 2. Zapalenie po�redniego odcinka b�ony naczyniowej (uveitis intermedia) 8. 2. 3. Zapalenie tylnego odcinka b�ony naczyniowej (uveitis posterior) 8. 3. Zwyrodnienia naczyni�wki 8. 4.Guzy b�ony naczyniowej 9. Choroby soczewki 10. Jaskra 11. Cia�o szkliste i jego choroby 12. Choroby siatk�wki 12. 1. Zwyrodnieniowe choroby siatk�wki 12. 2. Dystroficzne choroby siatk�wki 12. 3. Zapalenia siatk�wki 12. 4. Nowotwory siatk�wki 12. 5. Choroby siatk�wki pochodzenia naczyniowego 13. Objawy okulistyczne w przebiegu chor�b uk�adowych 13. 1. Retinopatia w przebiegu nadci�nienia t�tniczego 13. 2. Retinopatia ci�arnych 13. 3. Retinopatia cukrzycowa 13. 4. Niedro�no�� naczy� zaopatruj�cych siatk�wk� 13. 4. 1. Zamkni�cie pnia lub ga��zki �y�y �rodkowej siatk�wki (occlusio venae s. rami venae centralis retinae) 13. 4. 2. Zamkni�cie t�tnicy �rodkowej siatk�wki (occlusio arteriae centralis retinae) 13. 4. 3. Niewydolno�� kr��enia w t�tnicach dog�owowych 13. 4. 4. Zaburzenia naczynioruchowe z towarzysz�cymi objawami ze strony narz�du wzroku 13. 5. Zmiany na dnie oka w chorobach krwi 13. 7. Objawy okulistyczne w zaka�eniu HIV (Human Immunodeficiency Virus) 14. Choroby nerwu wzrokowego i cz�ci wewn�trzczaszkowej uk�adu wzrokowego 14. 1. Choroby nerwu wzrokowego 14. 1. 1. Zaburzenia rozwojowe tarczy nerwu wzrokowego 14. 1. 2. Uszkodzenia nabyte nerwu wzrokowego 14. 1. 3. Guzy nerwu wzrokowego zosta�y om�wione w rozdziale 3. 14. 2. Zesp� skrzy�owania nerw�w wzrokowych 14. 3. Uszkodzenia tylnej cz�ci dr�g oraz kory wzrokowej 14. 4. Nieorganiczne zmiany w polu widzenia 15. Zaburzenia ustawienia i ruchomo�ci ga�ek ocznych 15. 1. Zez ukryty (strabismus latens � heterophoria) 15. 2. Zez towarzysz�cy (strabismus concommitans) 15. 3. Zez pora�enny (strabismus paraliticus s. incommitans) 15. 4. Oczopl�s (nystagmus) 16. Urazy ga�ki ocznej i narz�d�w dodatkowych oka 16. 1. Urazy mechaniczne 16. 1. 1. Urazy oczodo�u, powiek i narz�du �zowego 16. 1. 2. Urazy mechaniczne ga�ki ocznej 16. 2. Oparzenia ga�ki ocznej i narz�d�w dodatkowych 16. 2. 1. Oparzenia chemiczne 16. 2. 2. Uszkodzenia wywo�ane czynnikami fizycznymi 17. Farmakologiczne leczenie chor�b oczu 17. 1. Og�lne zasady stosowania lek�w w chorobach oczu 17. 2. Leki stosowane miejscowo Spis ilustracji 1. Ga�ka oczna, narz�dy dodatkowe oka, unaczynienie i unerwienie Uk�ad wzrokowy tworz�: ga�ka oczna, b�d�ca organem odbieraj�cym wra�enia wzrokowe, drogi wzrokowe, stanowi�ce cz�� przewodz�c� oraz korowe o�rodki wzrokowe, w kt�rych dochodzi do u�wiadomienia obrazu i sk�d wysy�ane s� impulsy do innych o�rodk�w centralnego uk�adu nerwowego. W ten spos�b realizuje si� z�o�ony proces fizyczno�psychiczny, w kt�rym trzy etapy � receptio, transmissio et perceptio � pozwalaj� na powstanie prawid�owych wra�e� wzrokowych. Stereoskopowe widzenie obuoczne, skojarzone ruchy ga�ek ocznych, lokalizacja obrazu w przestrzeni oraz koordynacja obrazu i ruch�w zamierzonych cia�a s� procesami odbywaj�cymi si� na r�nych poziomach o�rodkowego uk�adu nerwowego i wykszta�canymi w ci�gu �ycia. Oko � w szerokim poj�ciu � sk�ada si� z ga�ki ocznej oraz narz�d�w dodatkowych (organa oculi accessoria), w�r�d kt�rych powiezie oczodo�owe, powieki, spoj�wki i narz�d �zowy stanowi� wraz z oczodo�em uk�ad ochronny oka, a mi�nie jego aparat ruchowy. 1 Oczod� (orbita) jest utworzony przez 7 ko�ci twarzy i czaszki (ryc. 1.�2 i 1.�3). Ma on kszta�t piramidy, kt�rej podstaw� stanowi wej�cie do oczodo�u (aditus orbitae). Szczyt oczodo�u (apex orbitae) przebijaj� dwa z trzech otwor�w ��cz�cych oczod� z jam� czaszki: kana� wzrokowy (canalis opticus) i szczelina oczodo�owa g�rna (fissura orbitalis superior). Oba te otwory maj� bardzo du�e znaczenie czynno�ciowe � przez kana� wzrokowy przechodz� nerw wzrokowy i t�tnica oczna, natomiast przez szczelin� oczodo�ow� g�rn� wchodz� do oczodo�u wszystkie nerwy czaszkowe zaopatruj�ce ga�k� oczn� i jej organy dodatkowe (ryc. 1.�4.) Trzeci z otwor�w � szczelina oczodo�owa dolna (fissura orbitalis inferior) ��czy oczod� z do�em skrzyd�owo�podniebiennym. Nad ni� przebiega mostkowato mi�sie� oczodo�owy (musculus orbitalis), stanowi�cy cienk� warstw� mi�ni g�adkich. Mi�sie� ten � unerwiony wsp�czulnie � odgrywa rol� w po�o�eniu ga�ki w oczodole, powoduj�c lekki jej wytrzeszcz przy nadmiernym pobudzeniu uk�adu adrenergicznego, lub zapadni�cie � przy jego uszkodzeniu. Obj�to�� oczodo�u wynosi oko�o 30cc, z czego ga�ka zajmuje zaledwie 1/4 przestrzeni. Pozosta�� jej cz�� zajmuj�: gruczo� �zowy, mi�nie, nerwy i naczynia, 2 a najwi�cej miejsca � wype�niaj�ce ca�y oczod� cia�o t�uszczowe (corpus adiposum orbitae). �ciany kostne wy�ciela cienka i mocna struktura w��knista � periorbita, kt�ra �ci�le ��czy si� z otoczeniem jedynie przy wej�ciu do oczodo�u, � przechodz�c w okostn� ko�ci twarzy, w obr�bie szczelin � przechodz�c w okostn� ko�ci czaszki oraz w obr�bie kana�u wzrokowego, gdzie ��czy si� w spos�b ci�g�y z opon� tward�. Poza tym na ca�ej przestrzeni daje si� ona bez trudu oddzieli� od ko�ci, tworz�c prawdziwy worek okostnowy obejmuj�cy i chroni�cy zawarto�� oczodo�u. Ga�ka oczna (bulbus oculi) ma kszta�t mniej lub bardziej zbli�ony do kuli, o przeci�tnym wymiarze osi przednio�tylnej oka normowzrocznego 25 mm, osi poziomej 23,5 mm oraz pionowej 23 mm. Masa ga�ki wynosi �rednio 7 g, a obj�to�� 6,5 cc. W opisie oka przyj�o si� u�ywanie nast�puj�cych okre�le�, u�atwiaj�cych lokalizacj� szczeg��w anatomicznych lub zmian patologicznych: � biegun przedni i tylny (polus anterior et posterior) � pierwszy jest po�o�ony w szczycie rog�wki, drugi w geometrycznym �rodku czaszy tward�wki, skroniowo od wyj�cia nerwu wzrokowego; � o� ga�ki (axis bulbi) � linia ��cz�ca oba bieguny, kt�ra praktycznie pokrywa si� z osi� optyczn� oka (axis opticus); �r�wnik (equator) � linia dziel�ca ga�k� na przedni� i tyln� p�kul�; �po�udniki (meridiani) � linie opasuj�ce ga�k� od przedniego do tylnego bieguna, oznakowane przez analogi� do tarczy zegarowej liczbami od 1 do 12. �Ga�ka oczna sk�ada si� z trzech b�on i trzech kom�r (patrz: schemat budowy ga�ki ocznej, ryc. 1.�1). >B�ona w��knista ga�ki ocznej � (tunica fibrosa bulbi) to rog�wka i tward�wka, stanowi�ce elastyczny, ale oporny szkielet ga�ki, utrzymuj�cy sta�y jej kszta�t podczas gwa�townego poci�gania przez mi�nie oczne i zapewniaj�cy niezmienno�� krzywizny optycznej rog�wki. >B�ona naczyniowa ga�ki ocznej � tunica vasculosa bulbi (uvea), sk�ada si� z trzech cz�ci. Tyln�, po�o�on� pomi�dzy tward�wk� a siatk�wk�, stanowi g�bczasta, wype�niona krwi� naczyni�wka (choroidea), cz�� po�redni� stanowi cia�o rz�skowe (corpus ciliare), a cz�� przedni� � t�cz�wka (iris). >B�ona wewn�trzna (czuciowa) ga�ki ocznej � tunica interna (sensoria) bulbi to siatk�wka (retina) wy�cielaj�ca od wewn�trz czasz� ga�ki. Cz�� wzrokowa siatk�wki (pars optica retinae) przylega do naczyni�wki. Dwie pozosta�e � cz�� wy�cielaj�ca cia�o rz�skowe (pars ciliaris retinae) i t�cz�wk� (pars iridica retinae) s� niewra�liw� na �wiat�o cz�ci� siatk�wki (pars ceca retinae) Komora przednia oka (camera anterior) zawarta jest pomi�dzy rog�wk� i p�aszczyzn� t�cz�wki. Komora tylna (camera posterior) po�o�ona jest za t�cz�wk�. Jej ograniczenie boczne stanowi cia�o rz�skowe, natomiast tylne soczewka i cia�o szkliste. Obie komory wype�nia ciecz wodnista (humor aquosus). Najwi�ksz� przestrze� oka zajmuje komora szklista ga�ki ocznej (camera vitrea bulbi). Z punktu widzenia klinicznego wyr�nia si�: przedni odcinek oka (segmentum anterius) utworzony przez rog�wk�, komor� przedni�, t�cz�wk�, cia�o rz�skowe i soczewk� oraz tylny odcinek oka (segmentum posterius), kt�ry stanowi� tward�wka, naczyni�wka, siatk�wka, cz�� ga�kowa nerwu wzrokowego i cia�o szkliste. 3 Uk�ad ruchowy ga�ki ocznej sk�ada si� z 6 mi�ni. Ga�ka precyzyjnie porusza si� we wszystkich kierunkach dzi�ki temu, i� jej �rodek ci�ko�ci oraz �rodek obrotu pokrywaj� si� ze sob�. Mi�nie proste � wewn�trzny, zewn�trzny, g�rny i dolny (musculus rectus internus, externus, superior et inferior) tworz� sto�ek mi�niowy, kt�rego szczyt stanowi pier�cie� �ci�gnisty wsp�lny (annulus tendineus communis) przymocowany w tylnej cz�ci oczodo�u do ko�ci klinowej i obejmuj�cy kana� wzrokowy oraz szczelin� oczodo�ow� g�rn� (ryc. 1.�4). Podstaw� sto�ka mi�niowego jest przednia powierzchnia ga�ki ocznej (ryc. 1.�5). �ci�gna ko�cowe mi�ni przyczepiaj� si� tu do tward�wki wzd�u� linii biegn�cej spiralnie w stosunku do r�bka rog�wki. Jej pocz�tek stanowi usytuowany najbli�ej r�bka przyczep mi�nia prostego wewn�trznego (5,5 mm), dalej � prostego dolnego (6,5 mm), nast�pnie prostego zewn�trznego (7,0 mm) i wreszcie prostego g�rnego (7,7 mm). Skurcz ka�dego z mi�ni prostych poci�ga szczyt rog�wki w jego kierunku. Mi�nie sko�ne � g�rny i dolny (musculus obliquus superior et inferior) nie bior� pocz�tku w pier�cieniu �ci�gnistym, a ich specyficzn� cech� jest to, �e przyczep ga�kowy ka�dego z nich znajduje si� za r�wnikiem ga�ki, w wyniku czego skurcz mi�nia sko�nego g�rnego kieruje o� ga�ki w d�, sko�nego dolnego � w g�r�. Ponadto sko�ne usytuowanie przyczepu ga�kowego obu mi�ni powoduje, �e p�aszczyzna ich dzia�ania po�o�ona jest pod k�tem do osi widzenia. 4 W zwi�zku z tym czynno�� mi�ni sko�nych jest z�o�ona, przy czym efektem ich dzia�ania jest g��wnie ruch obrotowy wok� osi ga�ki. I tak mi�sie� sko�ny g�rny przede wszystkim skr�ca oko do wewn�trz, ale r�wnie� kieruje w d� i lekko przywodzi, sko�ny dolny skr�ca na zewn�trz, ale r�wnie� kieruje ku g�rze i lekko odwodzi. Powi�zie oczodo�owe (fasciae orbitales) � ryc. 1.�6., zapewniaj� stabilizacj� ga�ki ocznej i stanowi� jej dodatkow� os�on�. W ich sk�ad wchodzi okostna oczodo�u (periorbita), przegroda oczodo�owa (septum orbitae), powiezie mi�niowe (fasciae musculares) i pochewka ga�ki ocznej (vagina bulbi s. capsula Tenoni). Pomi�dzy pochewk� a tward�wk� istnieje przestrze� nadtward�wkowa ga�ki ocznej (spatium episclerale). Przestrzenie pomi�dzy powi�ziami wype�nia cia�o t�uszczowe oczodo�u (corpus adiposum orbitae). Przegroda oczodo�owa (ryc. 1.�7) jest blaszk� ��cznotkankow� zamykaj�c� oczod� od przodu. Rozci�ga si� ona okr�nie od jego kraw�dzi do brzeg�w g�rnej i dolnej tarczki powiekowej. Od strony przy�rodkowej przegroda oczodo�owa przyczepia si� do grzebienia �zowego tylnego, oddzielaj�c woreczek �zowy od przestrzeni oczodo�owej. 5 Nad ni� le�y mi�sie� okr�ny oczodo�u. Przez g�rn� cz�� przegrody oczodo�owej, w jej cz�ci �rodkowej, przechodz� ko�cowe w��kna mi�nia d�wigacza powieki g�rnej (musculus levator palpebrae superioris), rozpo�cieraj�ce si� wachlarzowato na powierzchni tarczki. Pochewka ga�ki, in. torebka Tenona (capsula Tenoni), ryc. 1.�6, obejmuje ga�k� w cz�ci �rodkowej i tylnej, stanowi�c dla niej rodzaj panewki pomi�dzy okiem a tkank� t�uszczow�. W pobli�u nerwu wzrokowego zrasta si� ona z tward�wk�, a od przodu przechodzi w podspoj�wkow� tkank� ��czn�. Od tward�wki oddziela j� przestrze� nadtward�wkowa (in. mi�dzy pochewkowa � spatium intervaginale). Unaczynienie oka t�tnicze zapewnia t�tnica oczna (arteria ophthalmica), pierwsza ga��� t�tnicy szyjnej wewn�trznej (ryc. 1.�8). Po��czenia jej odga��zie� z ga��zkami t�tnicy szcz�kowej i oponowej �rodkowej, pochodz�cymi z drzewa naczyniowego t�tnicy szyjnej zewn�trznej, zapewniaj� dop�yw krwi z dorzecza tej t�tnicy w przypadku niewydolno�ci pnia t�tnicy szyjnej wewn�trznej. T�tnica �rodkowa siatk�wki (arteria centralis retinae), zaopatruj�ca wewn�trzne warstwy siatk�wki jest jedyn� anatomicznie ko�cow� ga��zk� w tym uk�adzie. Jako taka, nie mo�e ona wytworzy� anastomoz, zapewniaj�cych kr��enie zast�pcze w przypadku zamkni�cia jej �wiat�a. 6 B�ona naczyniowa jest zaopatrywana przez uk�ad t�tnic rz�skowych (ryc. 1.�9). Sk�adaj� si� na�: t�tnice rz�skowe tylne kr�tkie (aa. ciliares posteriores breves) w liczbie 20,2 t�tnice rz�skowe tylne d�ugie (aa. ciliares posteriores longae) oraz 4 t�tnice rz�skowe przednie (aa. ciliares anteriores). T�tnice rz�skowe tylne kr�tkie przenikaj� tward�wk� wok� nerwu wzrokowego i zaopatruj� naczyni�wk�. T�tnice rz�skowe tylne d�ugie przenikaj� tward�wk� po stronie skroniowej oraz nosowej i przebiegaj� po jej wewn�trznej powierzchni a� do cia�a rz�skowego, kt�re zaopatruj� oraz tworz� na poziomie podstawy t�cz�wki ko�o t�tnicze wi�ksze (circulus arteriosus iridis major). Ga��zki t�tnicze odchodz�ce od niego ku przodowi tworz� przy brzegu �renicznym t�cz�wki ko�o t�tnicze mniejsze (circulus arteriosus iridis minor). T�tnice rz�skowe przednie biegn� ku przodowi wzd�u� 4 mi�ni prostych oka i przenikaj� do tward�wki w odleg�o�ci 5�6 mm przed r�bkiem rog�wki. Ich odga��zienia tworz� splot oko�or�bkowy, a ��cz�c si� z odga��zieniami t�tnic rz�skowych tylnych d�ugich bior� udzia� w formowaniu ko�a t�tniczego wi�kszego t�cz�wki. Uk�ad �ylny oka odprowadza krew poprzez 4 �y�y wirowate (venae vorticosae), drenuj�ce przedni� i tyln� cz�� b�ony naczyniowej. Jedynie cz�� krwi �ylnej z okolicy cia�a rz�skowego jest odprowadzana przez �y�y rz�skowe przednie (venae ciliares anteriores) � ryc. 1.�9. 7 �y�y wirowate opuszczaj� oko biegn�c sko�nie w tward�wce na poziomie r�wnika i wydostaj� si� na jej powierzchni� pomi�dzy czterema mi�niami prostymi, zaraz za r�wnikiem ga�ki w obszarze, w kt�rym tward�wka jest najcie�sza. Krew z �y� wirowatych, podobnie jak i z innych ga�kowych oraz pozaga�kowych struktur oczodo�u, odp�ywa do 2 pni, kt�re stanowi� �y�a oczna g�rna i dolna (vena ophthalmica superior et inferior). Dalej jest ona odprowadzana przez szczelin� oczodo�ow� g�rn� do zatoki jamistej. Odga��zienia uk�adu �ylnego oczodo�u ��cz� si� z uk�adem �y�y twarzowej, �y� zatok przynosowych i splotu skrzyd�owego. Po��czenia te umo�liwiaj� przenoszenie si� zaka�e� z twarzy i zatok przynosowych do oczodo�u i do jamy czaszki. Powieki (palpebrae) mog� w spos�b dowolny ods�ania� lub zas�ania� przedni odcinek oka, chroni�c go przed wysychaniem oraz urazami. Opr�cz tych zamierzonych ruch�w powiek, a tak�e zamierzonego mrugania, istnieje fizjologiczne mruganie odruchowe z przybli�on� cz�stotliwo�ci� 1x/3 sek. Dzi�ki temu powieki rozprowadzaj� film �zowy po powierzchni rog�wki i spoj�wki, zapewniaj�c im sta�e nawil�anie. Odruch mrugania mo�e by� sprowokowany dodatkowo przez nadmierne �wiat�o oraz rog�wkowy odruch zagro�enia. Szpara powiekowa (rima palpebrarum) jest to przestrze� mi�dzy brzegami wolnymi obu powiek. Jej szeroko�� wynosi ok. 8�10 mm. Jest ona poprzecznie owalna, ma ostry k�t boczny � angulus oculi lateralis i zaokr�glony k�t przy�rodkowy (angulus oculi medialis), w obr�bie kt�rego widoczne jest mi�sko �zowe (caruncula lacrimalis) i fa�d p�ksi�ycowaty spoj�wki (plica semilunaris coniunctivae) � ryc. 1.�10. Powieki s� po��czone w obu k�tach przez spoid�a powiekowe przy�rodkowe i boczne � comissura palpebrarum medialis et lateralis. Pomi�dzy spoid�ami a �cianami oczodo�u rozpinaj� si� z obu stron odpowiednie wi�zad�a � ligamentum palpebrale mediale et laterale. Niekiedy k�t przy�rodkowy bywa zakryty przez sk�rny fa�d powiekowo�nosowy, in. fa�d nak�tny (plica palpebronasalis � epicanthus). Szczeg�lnie wyra�ny jest on w przypadkach mongolizmu. Powieka g�rna (palpebra superior) jest ograniczona od g�ry przez brew (supercilium). Powieka dolna (palpebra inferior) przechodzi w sk�r� twarzy bez wyra�nej granicy. Na brzegu wolnym obu powiek odr�nia si� kraw�dzie przednie i tylne (limbi palpebrales anteriores et posteriores). Z kraw�dzi przednich wyrastaj� rz�sy (cilia). Do ich mieszk�w uchodz� gruczo�y �ojowe Zeissa (glandulae sebaceae Zeissi) i gruczo�y rz�skowe (potowe) Molla (glandulae ciliares Molli) � ryc. 1.�11. Pomi�dzy kraw�dziami brzegu wolnego przebiega delikatna, szarawa bruzda. Ci�cie poprowadzone wzd�u� niej rozwarstwia powiek� na dwa listki: 8 zewn�trzny, sk�adaj�cy si� ze sk�ry i mi�ni pr��kowanych � d�wigacza w powiece g�rnej i okr�nego w obu powiekach oraz wewn�trzny, sk�adaj�cy si� z tarczki i spoj�wki powiekowej. Tarczki (tarsi), zbudowane ze zbitej tkanki ��cznej s� nieckowato wygi�te odpowiednio do krzywizny ga�ki ocznej. Nadaj� one powiekom kszta�t. W tarczkach znajduj� si� gruczo�y tarczkowe Meiboma (glandulae tarsales Meibomi). Ich uj�cia znajduj� si� w pobli�u tylnej kraw�dzi powieki, a ich wydzielina � przypominaj�ca ��j � nat�uszcza brzegi powiek, uszczelniaj�c zamkni�t� szpar� powiekow�. Naczynia ch�onne powiek biegn� g��wnie w kierunku k�ta zewn�trznego szpary powiekowej. Zast�j ch�onki powoduje w tej okolicy znaczny obrz�k. Z tego obszaru ch�onka jest odprowadzana do w�z��w ch�onnych przyuszniczych, z cz�ci przy�rodkowej powiek � do w�z��w pod�uchwowych. Spoj�wka (tunica coniunctiva) wy�ciela powierzchni� tyln� obu powiek oraz pokrywa przedni� powierzchni� ga�ki. Spoj�wka powiekowa (tunica coniunctiva palpebrarum) sk�ada si� z ��cznotkankowej blaszki w�a�ciwej i pokryta jest dwu� i wi�cej warstwowym nab�onkiem walcowatym z kom�rkami �luzowymi. Spoj�wka ga�ki ocznej (tunica coniunctiva bulbi), pokrywaj�ca przedni� powierzchni� tward�wki a� do r�bka rog�wki, sk�ada si� z wielowarstwowego nab�onka p�askiego nierogowaciej�cego z pojedynczymi kom�rkami �luzowymi oraz wiotkiej ��cznotkankowej warstwy w�a�ciwej. Fa�dy stanowi�ce miejsce przej�cia spoj�wki ga�kowej w spoj�wk� powieki g�rnej i dolnej nosz� nazw� sklepienie spoj�wki g�rne i dolne (fornix coniunctivae superior et inferior). Szczelinowata przestrze� zawarta mi�dzy spoj�wk� powiek i spoj�wk� ga�ki ocznej, ograniczona od g�ry i do�u przez sklepienia, nosi nazw� worek spoj�wkowy (saccus coniunctivae). Narz�d �zowy (aparatus lacrimalis) ma za zadanie zwil�anie rog�wki i spoj�wki. Sk�ada si� z cz�ci wydzielniczej, tj. gruczo�owej i cz�ci odprowadzaj�cej, czyli drogi �zowej (ryc. 1.�12). Gruczo� �zowy (glandula lacrimali�) le�y powy�ej k�ta bocznego powiek. 9 �ci�gno mi�nia d�wigacza powieki dzieli go na 2 cz�ci. Cz�� oczodo�owa (pars orbitalis) po�o�ona powy�ej tego �ci�gna jest wi�ksza, cz�� powiekowa (pars palpebralis) � po�o�ona poni�ej jest mniejsza. Prze wodziki odprowadzaj�ce (ducti excretorii), w liczbie 6�14, uchodz� do sklepienia g�rnego spoj�wki. Istniej� ponadto drobne gruczo�y �zowe dodatkowe (glandulae lacrimales accessoriae) rozsiane w pobli�u sklepienia g�rnego spoj�wki. Droga odprowadzaj�ca �zy rozpoczyna si� w pobli�u k�ta przy�rodkowego szpary powiekowej, gdzie na kraw�dzi tylnej ka�dej z powiek znajduje si� brodawka �zowa (papilla lacrimalis), a na jej szczycie punkt �zowy (punctum lacrimale). Z ka�dego z punkt�w prowadzi kanalik �zowy (canaliculus lacrimalis) do woreczka �zowego (saccus lacrimalis), le��cego w kostnym dole woreczka �zowego na przy�rodkowej �cianie oczodo�u. Ku do�owi woreczek przechodzi bezpo�rednio w przew�d nosowo� �zowy (ductus naso�lacrimalis) uchodz�cy do przewodu nosowego dolnego. Przy tym uj�ciu znajduje si� fa�d b�ony �luzowej, tzw. fa�d �zowy (plica lacrimalis), o dawnej nazwie zastawka Hasnera (valvula Hasneri). Unerwienie oka obejmuje nerwy ruchowe, czuciowe i unerwienie autonomiczne. �Unerwienie ruchowe dotyczy mi�ni poruszaj�cych okiem. Cztery z nich s� zaopatrywane przez nerw czaszkowy III � okoruchowy (n. oculomotorius). S� to trzy mi�nie proste � wewn�trzny, g�rny i dolny oraz mi�sie� sko�ny dolny. Mi�sie� sko�ny g�rny jest zaopatrywany przez nerw IV � bloczkowy (n. trochlearis), a prosty zewn�trzny przez nerw VI � odwodz�cy (abducens). 10 Obie powieki zaopatrzone s� ruchowo przez odga��zienia nerwu VII � twarzowego (n. facialis), kt�re unerwiaj� mi�sie� okr�ny oka (musculus orbicularis oculi) zamykaj�cy szpar� powiekow� i zdolny w odruchu obronnym silnie zaciska� powieki. D�wigacz powieki g�rnej (m. levator palpebrae superioris), unerwiony przez ga��zk� nerwu okoruchowego, otwiera szpar� powiekow�. �Unerwienie czuciowe zapewnia ga�ce ocznej i jej organom dodatkowym nerw oczny (nervus ophthalmicus) � pierwsza ga��� nerwu tr�jdzielnego (VI). Po wej�ciu do oczodo�u przez szczelin� oczodo�ow� g�rn� dzieli si� on na 3 ga��zki: nerw czo�owy (n. frontalis), �zowy (lacrimalis) i nosowo� rz�skowy (nasociliaris) � ryc. 1.�13. Ten ostatni oddaje m.in.: ga��� ��cz�c� ze zwojem rz�skowym (ramus communicans cum ganglia ciliari), dwa nerwy rz�skowe d�ugie (nn. ciliares longi) i nerw podbloczkowy (n. infratrochlearis) oraz ga��zie powiekowe (ramipalpebrales), unerwiaj�ce czuciowe obie powieki, mi�sko i woreczek �zowy. �Zw�j rz�skowy (ganglion ciliare), jest zwojem przywsp�czulnym, po�o�onym po stronie zewn�trznej nerwu wzrokowego, oko�o 2 cm za ga�k� oczn� (ryc. 1.�13). Zaopatrywany on jest: 1��we w��kna ruchowe od n. III poprzez korze� okoruchowy � przywsp�czulny (radix oculomotoria � parasympathica), 2� � we w��kna wsp�czulne ze splotu t�tnicy szyjnej wewn�trznej poprzez korze� wsp�czulny (radix sympathica) oraz 3� � we w��kna czuciowe poprzez korze� nosowo�rz�skowy (radix nasociliaris). Ze zwoju rz�skowego wychodz� nerwy rz�skowe kr�tkie (nn. ciliares breves), kt�re w liczbie oko�o 20 ga��zek przebijaj� tward�wk� doko�a nerwu wzrokowego (ryc. 1.�9). S� to nerwy mieszane, kt�re zawieraj� parasympatyczne w��kna ruchowe biegn�ce drog� nerwu okoruchowego, a przeznaczone dla mi�nia rz�skowego (akomodacyjnego) i mi�nia zwieracza �renicy, w��kna sympatyczne dla rozwieracza �renicy i mi�ni g�adkich Muellera w oczodole i powiekach, a tak�e w��kna czuciowe dla naczyni�wki, cia�a rz�skowego i t�cz�wki. Nerwy rz�skowe d�ugie (nn. ciliares longi), s� to dwie cienkie ga��zki prowadz�ce w��kna wsp�czulne do mi�nia rozwieracza �renicy, 11 a tak�e unerwiaj�ce czuciowo rog�wk�, cia�o rz�skowe i t�cz�wk�. Uk�ad anatomiczny nerw�w ruchowych i czuciowych oka pozwala, poprzez wstrzykni�cie w okolice szczytu oczodo�u �rodka znieczulaj�cego przewodowo, uzyska� nie tylko pe�ne znieczulenie ga�ki i spoj�wki, ale nadto unieruchomienie oka (akinesio). O farmakologicznym pora�eniu przywsp�lczulnego zwoju rz�skowego �wiadczy poszerzenie si� �renicy. Dodatkowe nastrzykni�cie mi�nia okr�nego, celem zniesienia odruchu zamykania powiek, stwarza stan, kt�ry wystarcza do przeprowadzenia wi�kszo�ci operacji wewn�trzga�kowych bez konieczno�ci stosowania znieczulenia og�lnego.1 12 2. Badanie okulistyczne i testy diagnostyczne 2. 1. Badanie podmiotowe OSTRO�� WZROKU Badanie ostro�ci wzroku jest podstawowym testem czynno�ciowym oka i powinno by� przeprowadzane przy ka�dym badaniu okulistycznym. Widzenie centralne jest funkcj� zdolno�ci rozdzielczej czopk�w zgrupowanych w �rodkowej cz�ci dna oka, w obszarze zwanym plamk� (macula) lub do�kiem �rodkowym (fovea centralis) Aby dwa punkty mog�y by� postrzegane jako odr�bne, emanowane przez nie promienie �wiat�a (w�asnego lub odbitego) musz� podra�ni� dwa czopki przedzielone jednym niepobudzonym. Jest to zdolno�� rozdzielcza siatk�wki (minimum separabile) odpowiadaj�ca �rednicy jednego czopka (ok. 0.004 mm), co odpowiada wielko�ci k�towej 1'. Na powy�szej definicji zdolno�ci rozdzielczej siatk�wki opiera si� zasada Snellena, wg kt�rej opracowane s� testy przeznaczone do badania ostro�ci wzroku z bliska i z daleka. Wszystkie znaki testowe, tzw. optotypy (litery, cyfry, ewentualnie inne znaki graficzne lub figury przeznaczone dla os�b nie umiej�cych czyta�), s� takiej wielko�ci i kszta�tu, aby ka�dy z ich element�w postrzegany pod k�tem 1' z odleg�o�ci przewidzianej do jego rozpoznania. Poniewa� ramiona k�ta rozwieraj� si� wraz z odleg�o�ci� od jego wierzcho�ka, sta�a wielko�� k�towa daje inne wymiary metryczne wraz z odsuwaniem si� obiektu od oka (ryc. 2.1.�1). Snellen wprowadzi� okre�lenie ostro�ci wzroku za pomoc� u�amka V = d/D gdzie V = visus, d = odleg�o��, z kt�rej optotyp jest rozpoznawany, D = odleg�o��, z kt�rej jego elementy s� widziane pod k�tem 1'. �Badanie ostro�ci wzroku w dal przeprowadza si� dla ka�dego oka osobno, pocz�wszy od oka prawego lub chorego (ewentualnie uwa�anego przez badanego za gorsze), przy starannym zas�oni�ciu oka niebadanego. W gabinecie okulistycznym przes�onk� zak�ada si� do pr�bnej ramki okularowej. 13 Je�li nie korzysta si� z ramek, badany mo�e zas�ania� oko trzyman� w r�ku przes�on�, lub nawet w�asn� d�oni�. Kraw�d� ka�dej przes�ony winna szczelnie przylega� do boku nosa. Uniemo�liwia to umy�lne lub bezwiedne podgl�danie drugim okiem. Tablice Snellena do badania ostro�ci wzroku w dal (ryc. 2.1.�2) s� przeznaczone do jej oceny z odleg�o�ci 5 lub 6 m, a wynik jest podawany zgodnie z regu�� Snellena w postaci wy�ej przedstawionego u�amka, lub te� w postaci u�amka dziesi�tnego. I tak np. elementy optotypu E, umieszczonego w najwy�szym rz�dzie, powinny by� postrzegane pod k�tem 1' z odleg�o�ci 50 (60) m, a optotypy znajduj�ce si� w najni�szym rz�dzie � z 5 (6) m. Je�li badany rozpoznaje jedynie najwy�szy rz�d, to jego V = 5/50 (6/60), je�li ostatni � V = 5/5 (6/6). Anglosasi, badaj�cy z odleg�o�ci 20 st�p (oko�o 6 m), za norm� przyjmuj� 20/20. Obecnie cz�ciej jest u�ywana skala dziesi�tna, na kt�rej odpowiednie optotypy s� rozmieszczone w 10 rz�dach. Przy badaniu z 5 m elementy najni�szego optotypu s� widziane pod k�tem 1', najwy�szego � pod k�tem 10'. Ostro�� wzroku przy rozpoznaniu ostatniego rz�du optotyp�w odpowiada V=1,0, pierwszego � V = 0,1. Mimo, �e w praktyce klinicznej uwa�a si� za normaln� ostro�� wzroku 1,0 (6/6, 5/5), to oko prawid�owe mo�e cechowa� wi�ksza zdolno�� rozdzielcza siatk�wki. Dlatego cz�sto tablice testowe zawieraj� jeden lub dwa ni�sze rz�dy znak�w, kt�rych odczytanie okre�la si� odpowiednio np.: V = 1,25, lub V = 1,5, V = 2,0. 14 Testy do badania ostro�ci wzroku mog� by� prezentowane trojako: jako kartonowe tablice z drukowanymi optotypami, jako tablice z bia�ego szk�a z mo�liwo�ci� zdalnego pod�wietlania poszczeg�lnych rz�d�w optotyp�w, a tak�e optotyp�w pojedynczych i wreszcie optotypy rzutowane przez projektor na bia�y, matowy ekran (ryc. 2.1.�3). Ten ostatni typ prezentacji uniemo�liwia wcze�niejsze zapami�tywanie optotyp�w. Spos�b prezentacji skali do badania ostro�ci wzroku musi odpowiada� warunkom w�a�ciwego o�wietlenia, a tak�e wystarczaj�cego kontrastu optotyp�w z t�em. Badany nie mo�e by� ol�niony padaj�cym w jego kierunku �wiat�em, ale tak�e nie mo�e te� by� badany w pokoju ciemnym, gdy� rozszerzona powy�ej 4 mm �renica powoduje nieostre widzenie. Liczenie palc�w pokazywanych przez osob� badaj�c� z odleg�o�ci mniejszej ni� tablica testowa, stosuje si� przypadku oka, kt�re nie rozpoznaje najwi�kszego optotypu. Prawid�owe liczenie palc�w z odleg�o�ci np. 3 m jest okre�lone jako V = 3/50 (3/6). Przyjmuj�c, �e grubo�� palca jest r�wna w przybli�eniu szeroko�ci element�w najwi�kszego optotypu, przy stosowaniu skali dziesi�tnej mo�na zapisa�: V = 0,06. Prawid�owy jest r�wnie� zapis: "liczy palce z 3 m" lub skr�t: "l.p. z 3 m". Przy nierozr�nianiu palc�w nawet przed okiem (z 20 czy 30 cm) przeprowadza si� badanie zdolno�ci widzenia ruchu. Badaj�cy porusza w tym celu r�k� przed okiem z g�ry na d� lub z boku na bok, pytaj�c badanego o kierunek i nie dopuszczaj�c, aby by� on rozpoznany przez wywo�anie ruchu powietrza. Prawid�owe postrzeganie ruchu zostaje zapisane: V= ruchy r�ki przed okiem lub w skr�cie r.r.p.o. Najni�szym stopniem zdolno�ci widzenia jest poczucie �wiat�a. Jego istnienie �wiadczy o zachowaniu funkcji uk�adu odbiorczego (element�w �wiat�oczu�ych siatk�wki) i uk�adu przewodnictwa wzrokowego (nerw wzrokowy i drogi), a� do percepcji w korze wzrokowej w��cznie. Sama nieprzejrzysto�� o�rodk�w optycznych nie mo�e by� przyczyn� braku poczucia �wiat�a i jego prawid�owej lokalizacji. Dlatego te� badanie to powinno by� wykonywane zawsze w przypadkach podejmowania decyzji operacyjnego usuwania bielma rog�wki czy za�mowo zmienionej soczewki, w celu przekonania si� o prawid�owym dzia�aniu uk�adu percepcyjnego oka. �wiat�opoczucie bada si� w przyciemnionym pokoju, rzutuj�c na oko wi�zk� �wiat�a skierowan� kolejno na centraln� cz�� siatk�wki, a nast�pnie obwodowo, na ka�dy z 4 jej kwadrant�w. Je�li badany okre�la prawid�owo kierunek padania �wiat�a w spos�b pewny, zaznacza si� te odpowiedzi znakiem " + " w czterech kwadrantach schematu. Niepewn� lokalizacj� �wiat�a okre�la si� znakiem" + /�", a brak jego percepcji znakiem"�". Mniej dok�adne jest okre�lenie opisowe: poczucie �wiat�a z lokalizacj� lub poczucie �wiat�a bez lokalizacji. Brak poczucia �wiat�a jest r�wnoznaczny z ca�kowit� �lepot�. Natomiast �lepota w rozumieniu prawnym, in. "praktyczna �lepota", jest to stan wybitnego obni�enia ostro�ci wzroku do V= 0,05 (z najlepsz� mo�liw� korekcj� optyczn�), albo koncentryczne zw�enie pola widzenia do 20� w jedynym, lub lepszym oku. Odpowiada to inwalidztwu I grupy z powodu stanu wzroku i uprawnia do poruszania si� z bia�� lask�. Stwierdzenie obni�enia ostro�ci wzroku poni�ej normy powoduje konieczno�� pr�by korekcji okularowej. 15 Badaj�c zawsze jedno tylko oko, nale�y wstawia� do pr�bnej ramki okularowej kolejno soczewki rozpraszaj�ce lub skupiaj�ce, zwi�kszaj�c ich si�� w miar� osi�gania poprawy a� do uzyskania prawid�owej, lub najlepszej dla danego oka, ostro�ci wzroku. Je�li badany ju� u�ywa okulary, badanie zaczyna si� od sprawdzenia dzia�ania soczewek odpowiadaj�cych ich mocy �ami�cej, koryguj�c j� w miar� potrzeby (ryc. 2.1 �4, 2.1 �5). Uzyskan� powy�szym badaniem warto�� niekorygowanej ostro�ci wzroku, a nast�pnie ostro�ci wzroku po korekcji optycznej, zapisuje si� odpowiednio dla ka�dego oka V o.p. (lub V o.d.) oraz Vo.l. (lub Vo.s.}, dodaj�c przy pierwszej warto�ci oznakowanie bez korekcji (s. c.� sine corectione), a nast�pnie � z korekcj� (c.c.� cum corectione). �Badanie ostro�ci wzroku z bliska polega na czytaniu z odleg�o�ci 30 cm, ka�dym okiem osobno, standaryzowanego testu z tablic Snellena do bli�y. Jest on pisany literami o wzrastaj�cej wielko�ci. Dla dzieci przedszkolnych zamiast liter stosowane s� optotypy obrazkowe. Wszystkie one, zgodnie z zasad� Snellena, winny by� odczytywane z odpowiedniej odleg�o�ci (D) wynosz�cej od 0,5 do 3,0 m. Prawid�owe odczytywanie najmniejszego druku uwa�a si� za norm� i zapisuje: Sn = D 0,5/30 cm.Gdy badany czyta z 30 cm druk, kt�ry winien by� widziany z odleg�o�ci 3,0 m zapis brzmi: Sn = D 3.0/30 cm. Drugi etap badania to pr�ba korekcji okularowej. POLE WIDZENIA Pole widzenia jest to zbi�r wszystkich punkt�w w przestrzeni postrzeganych r�wnocze�nie z punktem, na kt�ry skierowana jest o� widzenia (punkt fiksacji wzroku). Prawid�owe pole widzenia ka�dego oka rozci�ga si� do 85� � 90� od strony skroniowej, do 55� � 60� od nosa, 45� � 55� od g�ry oraz do 65� � 70� od do�u. Obwodowe granice mog� by� nieco zmienione przez g��boko�� osadzenia oka w oczodole, wysok� nasad� nosa, �uk brwiowy lub opadaj�c� powiek� g�rn�. 16 Obuoczne pole widzenia powstaje przez na�o�enie si� pola oka prawego i lewego, obejmuj�c w przybli�eniu okr�g o �rednicy 60� (ryc. 2.1.�6). Oba skroniowe kra�ce pola widzenia, szeroko�ci 30� pochodz� ju� tylko z jednego oka � odpowiednio prawego lub lewego. Prawid�owo�� obuocznego pola widzenia zale�y od w�a�ciwego ustawienia i ruchomo�ci obu ga�ek ocznych. Istnienie prawid�owego pola widzenia ka�dego z oczu �wiadczy: � o zachowaniu czynno�ci siatk�wki odbieraj�cej wra�enia wzrokowe na ca�ym swym obszarze; � o prawid�owym przewodzeniu tych wra�e� przez w��kna wzrokowe nerwu i dr�g wzrokowych od przedniego do�u czaszki do tylnego; � o prawid�owej percepcji w polach wzrokowych kory m�zgowej p�at�w potylicznych. Wykrywanie zmian w polu widzenia i umiej�tno�� ich interpretacji ma wi�c du�e znaczenie nie tylko w diagnostyce uszkodze� uk�adu wzrokowego, ale r�wnie� w lokalizacji innych zmian wewn�trzczaszkowych. Uproszczona interpretacja zmian w polu widzenia (ryc. 2.1.�7) opiera si� na 3 zasadach: 17 1� uszkodzenie nerwu wzrokowego przed skrzy�owaniem powoduje �lepot� po stronie uszkodzenia (anopsia) � ryc. 2.1.�7I). Jednak�e uszkodzenie w zakresie przedniego k�ta skrzy�owania powoduje opr�cz �lepoty po stronie uszkodzenia, po�owicze niedowidzenie skroniowe w oku towarzysz�cym (anopsia homonyma et hemianopsia temporalis heterolateralis) � ryc. 2.1.�7 II. 2� uszkodzenie skrzy�owania wzrokowego powoduje niedowidzenie po�owicze dwuskroniowe (hemianopsia bitemporalis) � ryc. 2.1.�7 III. Ubytek nie zawsze jednak dotyczy ca�ych po��wek pola. Np. w pocz�tkowych fazach rozwoju guza przysadki, uciskaj�cego na skrzy�owanie, niedowidzenie skroniowe wyst�puje tylko w cz�ciach �rodkowych pola widzenia. R�wnocze�nie stwierdza si� dwuskroniowy ubytek pola widzenia barwy czerwonej i zielonej. 3� uszkodzenie drogi wzrokowej poza skrzy�owaniem powoduje niedowidzenie po�owicze jednoimienne, przeciwstronne do uszkodzenia (hemianopsia homonyma heterolateralis) � ryc. 2.1.�7 IV. Poniewa� rozbieg promienisty zajmuje du�y obszar, ubytki w polu widzenia mog� by� niesymetryczne i kwadrantowe. Tak np. w uszkodzeniach p�tli przedniej promienisto�ci wzrokowej w obr�bie p�ata skroniowego stwierdza si� niesymetryczne, przeciwstronne, jednoimienne niedowidzenie kwadrantowe g�rne (quadrantopsia homonyma heterolateralis asymetrica superior) ryc. 2.1.�7 V. Z kolei w uszkodzeniu cz�ci przy�rodkowej promienisto�ci ma miejsce analogiczne wypadni�cie kwadrant�w dolnych � ryc. 2.1.�7 VI. Uszkodzenia w zakresie p�ata potylicznego w pobli�u szczeliny ostrogowej (fissura calcarina) powoduj� trojakiego rodzaju zmiany w polu widzenia: lokalizacja uszkodzenia w cz�ci przedniej bieguna tej szczeliny daje jedynie ubytek przeciwstronnego sierpu skroniowego � ryc. 2.1.� 7 VII; lokalizacja w obszarze �rodkowym szczeliny ostrogowej � niedowidzenie po�owicze jednoimienne przeciwstronne symetryczne, z zaoszcz�dzeniem plamki i sierpu skroniowego przeciwstronnego � ryc. 2.1.�7 VIII; lokalizacja w biegunie p�ata potylicznego � symetryczne mroczki centralne, o charakterze po�owiczym, jednoimiennym i przeciwstronnym �ryc. 2.1.�7 IX. �Badanie pola widzenia Do zorientowania si� czy w polu widzenia nie wyst�puj� du�e ubytki wystarcza tzw. konfrontacyjna metoda badania pola widzenia (2.1.�8). Polega ona na por�wnaniu pola widzenia badaj�cego i badanego. W tym celu musz� oni ustawi� si� naprzeciw siebie w odleg�o�ci 1 m, ich oczy musz� znajdowa� si� na jednym poziomie i ka�dy zas�ania jedno oko � przeciwleg�e. Pacjent okiem badanym patrzy na znajduj�ce si� przed nim ods�oni�te oko badaj�cego, skierowane r�wnie� na wprost. Badaj�cy, trzymaj�c w jednoimiennej do oka r�ce bia�y gazik lub inny kontrastowy przedmiot, przesuwa go od obwodu ku centrum trzymaj�c r�k� w po�owie odleg�o�ci pomi�dzy badanym i sob�. Brak r�wnoczesnego spostrzegania obiektu przesuwanego w 8 zasadniczych po�udnikach 18 � pionowych, poziomych i sko�nych, pozwala na stwierdzenie u badanego takich du�ych odchyle� od normy, jak niedowidzenie po�owicze, kwadrantowe lub bardzo zw�one pole widzenia. >Perymetria jest metod� badania pola widzenia przy pomocy specjalnego aparatu. Istotne w tym badaniu jest uwzgl�dnianie malej�cej zdolno�ci rozdzielczej siatk�wki w miar� oddalania si� od plamki. Gwa�towny spadek ilo�ci czopk�w w obszarze pozaplamkowym i dalszy zanik ich liczby w kierunku obwodu siatk�wki, powoduje brak zdolno�ci rozpoznawania barw przez siatk�wk� obwodow� oraz nag�e obni�enie ostro�ci wzroku ju� w odleg�o�ci 10� od do�eczka �rodkowego (foveola). Ostro�� wzroku obni�a si� na tym poziomie pi�ciokrotnie � z warto�ci 1,0 do 0,2� a w odleg�o�ci 20� wynosi ju� tylko 0,1 (ryc. 2.1.�9). Obw�d siatk�wki cechuje wi�c niska ostro�� wzroku, widzenie w tonacji szarej, ale za to szczeg�lna zdolno�� percepcji ruchu. Zgodnie z charakterystyk� �wiat�oczu�o�ci pr�cik�w, widzenie obwodowe jest lepsze przy s�abym o�wietleniu. ? Perymetria izopterowa, in. kinetyczna wg Goldmanna opiera swe zasady na powy�szych cechach anatomii i fizjologii siatk�wki. Izoptery s� to linie ��cz�ce punkty pola widzenia, odpowiadaj�ce punktom siatk�wki, kt�re charakteryzuj� si� analogiczn� ostro�ci� wzroku. Metoda badania polega na tym, �e badany siedzi przed p�kolist� czasz� o standaryzowanym s�abym o�wietleniu maj�c unieruchomion� g�ow�, 19 przes�oni�te drugie oko oraz o� widzenia ustalon� na centralnym punkcie czaszy. R�wnocze�nie �ledzi on moment pojawienia si� znaczka �wietlnego przesuwanego w polu widzenia od obwodu ku �rodkowi (ryc. 2.1.�10) Przy badaniu skrajnego obwodu pola widzenia stosuje si� znaczek �wietlny o wi�kszej powierzchni, lub wi�kszej jasno�ci. Na wykresie zaznacza si� punkty sygnalizowanego przez badanego postrzegania znaczka we wszystkich po�udnikach. Punkty te po��czone ze sob�, stanowi� izopter� obwodow�. Nast�pnie badaj�cy zmniejsza powierzchni� znaczka (lub/i jego jasno��), wykre�laj�c kolejne izoptery a� do centralnej, badanej bod�cem �wietlnym o najmniejszym nat�eniu (ryc. 2.1.�11). W odleg�o�ci 14��18� skroniowo od punktu fiksacji, znajduje si� w polu widzenia mroczek fizjologiczny (plamka �lepa Mariotte'a) o wymiarach 7,5� w osi pionowej i 6� w osi poziomej. Odpowiada ona pozbawionej element�w �wiat�oczu�ych tarczy nerwu wzrokowego, mieszcz�cej si� na dnie oka nosowo od do�eczka �rodkowego. Za�o�enie odpowiednich filtr�w pozwala rzutowa� na czasz� perymetru znaczki barwne i okre�la� granice pola widzenia, przede wszystkim dla barwy czerwonej i zielonej. Fizjologicznie barwa zielona jest widziana w granicach 40� skroniowo i 28� nosowo, a barwa czerwona odpowiednio 53� i 38�. Cz�sto jednak trudno dok�adnie okre�li� te granice, gdy� badany wcze�niej postrzega poruszaj�cy si� znaczek �wietlny, kt�ry w pewnym momencie staje si� barwny. Szybko�� reakcji badanych na ten moment jest r�na, dlatego nie mo�na przywi�zywa� zbytniej wagi do niewielkich odchyle� w granicach widzenia barw, szczeg�lnie gdy nie wida� wyra�nych r�nic mi�dzy dwojgiem oczu. Staranne badanie pola widzenia metod� izopter�w pozwala na wykrywanie nawet niewielkich ubytk�w w zakresie jego cz�ci centralnej i paracentralnej. B��dem jest badanie pola widzenia jedn� wielko�ci� znaczka, odpowiadaj�c� ostro�ci wzroku siatk�wki obwodowej i przesuwanego od obwodu ku centrum. Znaczek ten jest bowiem zbyt grubym testem dla �rodkowej cz�ci siatk�wki i mo�e by� postrzegany nawet przy istnieniu w niej zmian patologicznych. ? Perymetria statyczna wg Goldmanna stanowi dope�nienie metody izopterowej. Jest to tzn. skotometria ilo�ciowa, oceniaj�ca g��boko�� ubytk�w w polu widzenia (scotoma � mroczek). Wykonuje si� j� stosuj�c specjaln� dostawk� do perymetru Goldmanna. �Polomierz Maggiore'go jest starszym typem perymetru, w kt�rym miejsce kulistej czaszy zajmuje ruchomy �uk ustawiany w poszczeg�lnych po�udnikach. Przesuwa si� po nim znaczek �wietlny o daj�cej si� zmienia� wielko�ci i nat�eniu �wiat�a. Mo�na te� stosowa� barwne filtry. �Kampimetria jest metod� uzupe�niaj�c� badanie perymetryczne wykonane tradycyjnymi metodami w tych przypadkach, w kt�rych podejrzewa 20 si� mo�liwo�� istnienia ma�ych mroczk�w w �rodkowym polu widzenia 30�. U�ywany jest do tego kampimetr Bjerrume'a. Jest to ekran z czarnej tkaniny o wymiarach 2 x 2 m, z centralnie po�o�onym bia�ym punktem fiksacji. Na ekranie zaznaczone s� wsp�rodkowe kr�gi co 10� oraz po�udniki co 30�. Badane oko obserwuje przesuwany po polu bia�y znaczek z odleg�o�ci 2 m, co powoduje, �e wymiary k�towe ewentualnego mroczka wzrastaj� 4�krotnie w stosunku do perymetrii i staj� si� �atwiej wykrywalne. Mroczki po�o�one w �rodkowej i przy�rodkowej cz�ci pola widzenia mog� by� wzgl�dne (znaczek testowy szarzeje) lub bezwzgl�dne (znaczek znika). �Stereokampimetria wg Heitz'a jest badaniem s�u��cym do wykre�lania ubytk�w w �rodkowym polu widzenia jednego oka przy patrzeniu obuocznym. Drugie oko zapewnia fiksacj� centraln� w przypadkach, gdy w oku chorym istnieje mroczek �rodkowy. Przyrz�d, przystosowany do patrzenia z bliskiej odleg�o�ci, wykorzystuje w tym celu nak�adanie si� dwu p�l widzenia. Znaczek prowadzony po polu odpowiadaj�cym oku uszkodzonemu nie jest widziany w obr�bie mroczka, co umo�liwia wykre�lenie jego granic. ? Test Amslera jest prost� i bardzo cenn� metod�, s�u��c� do badania widzenia plamkowego na poziomie warstwy receptor�w wzrokowych. Badanie przeprowadza si� dla ka�dego oka osobno. Podstawowym testem jest siatka Amslera (ryc. 2.1 �12), b�d�ca kwadratem o boku 10 cm, narysowanym na czarnym tle i podzielonym krat� bia�ych linii na kwadraciki o boku 0,5 cm. W jego �rodku znajduje si� bia�y punkt, na kt�ry badany kieruje o� widzenia. Ca�o�� ogl�dana z odleg�o�ci 30 cm obejmuje pole widzenia, odpowiadaj�ce 20� � po 10� wok� punktu fiksacji wzroku. Ka�dy z kwadracik�w odpowiada k�towi widzenia wielko�ci 1�. 21 Przy zmianach obrz�kowych w plamce powstaj� nieprawid�owo�ci obrazu w postaci mroczk�w lub zniekszta�ce� linii (metamorphopsia). Przy pomocy testu Amslera mo�na w polu siatki wykry� je, a tak�e okre�li� ich po�o�enie i rozleg�o�� (ryc. 2.1.�13). ? Perymetria automatyczna (tzw. "komputerowa"), umo�liwia programowan�, precyzyjn� analiz� progu czu�o�ci siatk�wki w r�nych jej punktach w stosunku do poziomu prawid�owego, skorygowanego dla wieku (ryc. 2.1.�14). Metoda ta eliminuje te� subiektywne b��dy badanego i badaj�cego � w znacznym stopniu wp�ywaj�ce na wyniki bada� metodami tradycyjnymi. Istnieje zar�wno mo�liwo�� dok�adnego badania �rodkowej cz�ci siatk�wki (w granicach 30�), jak r�wnie� pe�nego obszaru pola widzenia. Mo�na te� precyzyjnie por�wnywa� otrzymane wyniki z wcze�niejszymi badaniami perymetrycznymi. Programy komputerowe umo�liwiaj� wykonanie krzywej regresji zawieraj�cej szereg wska�nik�w, np. zwi�zanych z objawami jaskrowego uszkodzenia pola widzenia (patrz rozdzia� 10). >Badanie czu�o�ci na kontrast jest testem diagnostycznym oceniaj�cym w spos�b bardzo precyzyjny zdolno�� widzenia centralnego. Polega ono na testowaniu czu�o�ci oka przy postrzeganiu linii i dziel�cych ich przerw o zmiennej szeroko�ci, podczas stopniowego zmniejszania ich kontrastu, a� do granicy widzialno�ci. Badanie dotyczy ma�ych kom�rek zwojowych siatk�wki, reprezentowanych w du�ej ilo�ci w obr�bie pola plamkowego. W niekt�rych schorzeniach, m.in. we wczesnej jaskrze, test ten ma istotn� warto�� diagnostyczn�. WIDZENIE BARW Zdolno�� widzenia barw jest funkcj� czopk�w, w szczeg�lno�ci czopk�w zgrupowanych w do�eczku �rodkowym, a tak�e w jego otoczeniu, gdzie te elementy �wiat�oczu�e przewa�aj� liczbowo. Liczba czopk�w maleje w kierunku obwodu dna oka, 22 gdzie przewa�aj� pr�ciki, receptory odpowiedzialne za czarno�bia�e widzenie zmierzchowe. Poniewa� wra�enia rejestrowane przez fotoreceptory plamkowe s� transmitowane przez w��kna nerwowe, stanowi�ce ilo�ciowo znaczn� cz�� p�czka wzrokowego (nerw II), nabyte upo�ledzenie widzenia barw, jest charakterystyczne nie tylko dla uszkodze� plamki, ale mo�e by� tak�e jednym z pierwszych objaw�w w zapaleniach tego nerwu. Wrodzone upo�ledzenie widzenia barw, tzw. daltonizm, dotyczy obu oczu,