9920
Szczegóły | |
---|---|
Tytuł | 9920 |
Rozszerzenie: |
![](/images/demo/legimi.png)
![](/images/demo/legimi.png)
![Ceneo.pl](http://app.ceneostatic.pl/common/image/logo/ap-logo-transparent-small.png)
9920 PDF Ebook podgląd online:
Pobierz PDF
Zobacz podgląd 9920 pdf poniżej lub pobierz na swoje urządzenie za darmo bez rejestracji. 9920 Ebook podgląd za darmo w formacie PDF tylko na PDF-X.PL. Niektóre ebooki są ściśle chronione prawem autorskim i rozpowszechnianie ich jest zabronione, więc w takich wypadkach zamiast podglądu możesz jedynie przeczytać informacje, detale, opinie oraz sprawdzić okładkę.
9920 Ebook transkrypt - 20 pierwszych stron:
Uwaga! Numeracja znajduje si� na dole strony. Spis wszystkich usuni�tych ilustracji znajduje si�
na ko�cu ksi��ki.
Dr hab. med. Maria Hanna Ni�ankowska
Profesor nadzwyczajny Akademii Medycznej we Wroc�awiu
PODSTAWY OKULISTYKI
Podr�cznik dla lekarzy i student�w medycyny
Wydawnictwo VOLUMED
1992
Ryciny: Anna Dymek�Ni�ankowska
Ryciny schematyczne struktur anatomicznych wykonano na podstawie:
Dunker M., West Wirginia University [w] G. W. Weinstein i wsp.: Key facts in ophthalmology Churchil Livingstone Inc. 1984;
Encyklopedie Medico�Chirurgicale � Opthalmologie, Editions Techniques, Paris;
Feneis H.: Ilustrowany s�ownik mi�dzynarodowego mianownictwa anatomicznego. PZWL Warszawa, 1986
Zdj�cia: Ewa Szota
Rysunek na ok�adce: Katarzyna Bana�
Redaktor techniczny: Bo�ena Ryms
Korektor: Urszula M�drzak
� Copyright by prof. dr hab. Maria Hanna Ni�ankowska
ISBN 83�85564�00�4
Przedmowa
Polskie pi�miennictwo okulistyczne jest nadal bardzo ubogie w podr�czniki i monografie, tak
konieczne do prawid�owego rozwoju tej dyscypliny klinicznej, a tak�e kszta�cenia student�w, lekarzy opieki
podstawowej i okulist�w.
Szybki rozw�j wiedzy medycznej, wielki post�p w diagnostyce i terapii, stwarzaj� konieczno��
publikowania nowych informacji � niezb�dnych do utrzymania odpowiedniego do epoki, w kt�rej �yjemy �
poziomu okulistyki. Znane wszystkim trudno�ci wydawnicze ostatnich lat op�ni�y, lub nawet uniemo�liwi�y,
druk nowych ksi��ek fachowych.
Z tym wi�ksz�� satysfakcj� nale�y przyj�� szybkie opracowanie i wydanie niniejszego podr�cznika,
kt�ry na pewno zdob�dzie wielu czytelnik�w. Przeznaczony on jest nie tylko dla student�w, ale tak�e dla
lekarzy pragn�cych po�wi�ci� si� tzw. medycynie og�lnej i opiece podstawowej. Do nale�ytego spe�nienia
tych obowi�zk�w niezb�dna jest bowiem do�� du�a wiedza w zakresie okulistyki. Podr�cznik ten b�dzie
przydatny tak�e lekarzom rozpoczynaj�cym specjalizacj� okulistyczn�. Zawiera on du�o informacji z
dziedziny nauk podstawowych oraz rozbudowan� cz�� kliniczn� z opisem podstaw diagnostyki, przebiegu i
terapii wi�kszo�ci chor�b narz�du wzroku.
Ka�dy rozdzia� ksi��ki, napisanej w oparciu o wsp�czesne pi�miennictwo, zako�czony jest kr�tkim
przypomnieniem najwa�niejszych informacji, co jest po�yteczn� nowo�ci� w sposobie redagowania polskich
podr�cznik�w.
Bardzo dobry materia� ilustracyjny stanowi niezb�dne uzupe�nienie tekstu. Zar�wno Autorce ksi��ki,
jak i Wydawcom nale�� si� wyrazy uznania.
Krak�w, luty 1992 r.
(�) Prof, dr hab. Helena �ygulska�Mach
Przewodnicz�ca Zarz�du G��wnego
Polskiego Towarzystwa Okulistycznego
Od Autora
Oddaj� do r�k czytelnik�w podr�cznik, zawieraj�cy podstawow� wsp�czesn� wiedz� okulistyczn�
w zakresie potrzebnym lekarzowi medycyny. Przygotowa�am go zar�wno z my�l� o studentach
przygotowuj�cych si� do egzamin�w, jak i o lekarzach podstawowej opieki zdrowotnej, kt�rych
zakres obowi�zk�w b�dzie wymaga� w przysz�o�ci znacznego teoretycznego i praktycznego przygotowania
w ramach tzw. "w�skich" specjalno�ci.
My�l�, �e zawarte w tym podr�czniku wiadomo�ci mog� by� przydatne r�wnie� lekarzom
rozpoczynaj�cym przygotowanie do specjalizacji okulistycznej. Wszystkie zagadnienia dotycz�ce tak
diagnostyki, jak i terapii, stara�am si� przedstawi� w spos�b umo�liwiaj�cy przede wszystkim ich
praktyczne wykorzystanie. Kr�tkie wyja�nienie patomechanizmu poszczeg�lnych jednostek chorobowych i
zaznajomienie ze specyfik� leczenia okulistycznego � winno u�atwi� racjonalne post�powanie lekarskie.
Podr�cznik ten by� przygotowywany pod znaczn� presj� czasu, wywo�an� z jednej
strony bardzo niedawno powsta�ymi mo�liwo�ciami wydawniczymi, z drugiej, od dawna
odczuwanym brakiem zwi�z�ego kompendium wsp�czesnej okulistyki. Je�li oka�e si� to powodem jakich�
brak�w czy niedopatrze�, b�d� wdzi�czna Czytelnikom za zwr�cenie mi na nie uwagi.
Ko�cz�c, pragn� podzi�kowa� wszystkim, kt�rzy przyczynili si� do przygotowania "Podstaw
okulistyki". Szczeg�lnie gor�co dzi�kuj� Pani Prof, dr hab. Helenie �ygulskiej�Mach, kt�rej cenne
rady bardzo wiele wnios�y do merytorycznej i formalnej tre�ci tego podr�cznika.
Dzi�kuj� te� wszystkim tym Kolegom i Wsp�pracownikom z Katedry i Kliniki Ocznej we
Wroc�awiu, kt�rzy pomagali mi w przygotowywaniu i kompletowaniu materia�u ilustracyjnego.
Specjalne podzi�kowania nale�� si� lek. med. Ireneuszowi Balcewiczowi, kt�rego zapa�
dokumentalisty pozwoli� na wype�nienie znacznej cz�ci ilustracji dotycz�cych tak przedniego, jak i tylnego
odcinka oka, fotografiami i angiogramami Jego autorstwa.
Podr�cznik ten nie powsta�by wreszcie bez serdecznej �yczliwo�ci, cierpliwo�ci i pomocy mego
M�a, Andrzeja
(�) M.H. Ni�ankowska
Wroc�aw, w maju 1992
Spis tre�ci
Przedmowa
Od Autora
1. Ga�ka oczna, narz�dy dodatkowe oka, unaczynienie i unerwienie
2. Badanie okulistyczne i testy diagnostyczne
2. 1. Badanie podmiotowe
2. 2. Badanie przedmiotowe
2. 3. Uk�ad optyczny oka i wady refrakcji
3.Choroby oczodo�u
3. 1. Wrodzone lub rozwojowe anomalie �cian kostnych oczodo�u
3. 2. Choroby zapalne oczodo�u
3. 3. Guzy oczodo�u
3. 3. 1. Guzy powsta�e w wyniku zaburze� rozwojowych (choristomata, hamartomata)
3. 3. 2. Pierwotne, z�o�liwe nowotwory oczodo�u
3. 3. 3. Guzy przerzutowe oczodo�u
4. Choroby powiek i uk�adu �zowego
4. 1. Choroby powiek
4. 1. 1. Zmiany kszta�tu, po�o�enia i ruchomo�ci powiek
4. 1. 2. Zmiany zapalne powiek
4. 1. 3. Nowotwory powiek
4. 2. Choroby narz�du �zowego
4. 2. 1. Upo�ledzenie wydzielania �ez
4. 2. 2. Upo�ledzenie odp�ywu �ez
5. Choroby spoj�wek
5. 1. Choroby zapalne spoj�wek
5. 3.Guzy spoj�wki
6. Choroby rog�wki
6. 1. Zapalenia rog�wki
6. 1. 1. Bakteryjne zaka�enia rog�wki
6. 1. 2. Wirusowe zaka�enia rog�wki
6. 1. 3. Grzybicze zaka�enia rog�wki (keratomycosis)
6. 1. 4. Owrzodzenia neuropochodne i troficzne
6. 1. 5. Alergiczne zapalenie rog�wki
6. 2. Choroby dystroficzne rog�wki
6. 3. Zmiany zwyrodnieniowe (degenerationes corneae)
6. 4. Urazowe uszkodzenia rog�wki
6. 5. Chirurgiczne leczenie rog�wki
7.Choroby tward�wki
7. 1. Anomalie tward�wki
7. 2. Zapalenia tward�wki
7. 3. Procesy degeneracyjno�zapalne tward�wki
8. Choroby b�ony naczyniowej
8. 1. Wrodzone wady b�ony naczyniowej
8. 2. Zapalenie b�ony naczyniowej (uveitis)
8. 2. 1. Zapalenie przedniego odcinka b�ony naczyniowej (uveitis anterior � iridocyclitis)
8. 2. 2. Zapalenie po�redniego odcinka b�ony naczyniowej (uveitis intermedia)
8. 2. 3. Zapalenie tylnego odcinka b�ony naczyniowej (uveitis posterior)
8. 3. Zwyrodnienia naczyni�wki
8. 4.Guzy b�ony naczyniowej
9. Choroby soczewki
10. Jaskra
11. Cia�o szkliste i jego choroby
12. Choroby siatk�wki
12. 1. Zwyrodnieniowe choroby siatk�wki
12. 2. Dystroficzne choroby siatk�wki
12. 3. Zapalenia siatk�wki
12. 4. Nowotwory siatk�wki
12. 5. Choroby siatk�wki pochodzenia naczyniowego
13. Objawy okulistyczne w przebiegu chor�b uk�adowych
13. 1. Retinopatia w przebiegu nadci�nienia t�tniczego
13. 2. Retinopatia ci�arnych
13. 3. Retinopatia cukrzycowa
13. 4. Niedro�no�� naczy� zaopatruj�cych siatk�wk�
13. 4. 1. Zamkni�cie pnia lub ga��zki �y�y �rodkowej siatk�wki (occlusio venae s. rami venae
centralis retinae)
13. 4. 2. Zamkni�cie t�tnicy �rodkowej siatk�wki (occlusio arteriae centralis retinae)
13. 4. 3. Niewydolno�� kr��enia w t�tnicach dog�owowych
13. 4. 4. Zaburzenia naczynioruchowe z towarzysz�cymi objawami ze strony narz�du wzroku
13. 5. Zmiany na dnie oka w chorobach krwi
13. 7. Objawy okulistyczne w zaka�eniu HIV (Human Immunodeficiency Virus)
14. Choroby nerwu wzrokowego i cz�ci wewn�trzczaszkowej uk�adu wzrokowego
14. 1. Choroby nerwu wzrokowego
14. 1. 1. Zaburzenia rozwojowe tarczy nerwu wzrokowego
14. 1. 2. Uszkodzenia nabyte nerwu wzrokowego
14. 1. 3. Guzy nerwu wzrokowego zosta�y om�wione w rozdziale 3.
14. 2. Zesp� skrzy�owania nerw�w wzrokowych
14. 3. Uszkodzenia tylnej cz�ci dr�g oraz kory wzrokowej
14. 4. Nieorganiczne zmiany w polu widzenia
15. Zaburzenia ustawienia i ruchomo�ci ga�ek ocznych
15. 1. Zez ukryty (strabismus latens � heterophoria)
15. 2. Zez towarzysz�cy (strabismus concommitans)
15. 3. Zez pora�enny (strabismus paraliticus s. incommitans)
15. 4. Oczopl�s (nystagmus)
16. Urazy ga�ki ocznej i narz�d�w dodatkowych oka
16. 1. Urazy mechaniczne
16. 1. 1. Urazy oczodo�u, powiek i narz�du �zowego
16. 1. 2. Urazy mechaniczne ga�ki ocznej
16. 2. Oparzenia ga�ki ocznej i narz�d�w dodatkowych
16. 2. 1. Oparzenia chemiczne
16. 2. 2. Uszkodzenia wywo�ane czynnikami fizycznymi
17. Farmakologiczne leczenie chor�b oczu
17. 1. Og�lne zasady stosowania lek�w w chorobach oczu
17. 2. Leki stosowane miejscowo
Spis ilustracji
1. Ga�ka oczna, narz�dy dodatkowe oka, unaczynienie i
unerwienie
Uk�ad wzrokowy tworz�: ga�ka oczna, b�d�ca organem odbieraj�cym wra�enia wzrokowe, drogi
wzrokowe, stanowi�ce cz�� przewodz�c� oraz korowe o�rodki wzrokowe, w kt�rych dochodzi do
u�wiadomienia obrazu i sk�d wysy�ane s� impulsy do innych o�rodk�w centralnego uk�adu nerwowego.
W ten spos�b realizuje si� z�o�ony proces fizyczno�psychiczny, w kt�rym trzy etapy � receptio,
transmissio et perceptio � pozwalaj� na powstanie prawid�owych wra�e� wzrokowych.
Stereoskopowe widzenie obuoczne, skojarzone ruchy ga�ek ocznych, lokalizacja obrazu w
przestrzeni oraz koordynacja obrazu i ruch�w zamierzonych cia�a s� procesami odbywaj�cymi si� na
r�nych poziomach o�rodkowego uk�adu nerwowego i wykszta�canymi w ci�gu �ycia.
Oko � w szerokim poj�ciu � sk�ada si� z ga�ki ocznej oraz narz�d�w dodatkowych (organa oculi
accessoria), w�r�d kt�rych powiezie oczodo�owe, powieki, spoj�wki i narz�d �zowy stanowi� wraz z
oczodo�em uk�ad ochronny oka, a mi�nie jego aparat ruchowy.
1
Oczod� (orbita) jest utworzony przez 7 ko�ci twarzy i czaszki (ryc. 1.�2 i 1.�3). Ma on kszta�t
piramidy, kt�rej podstaw� stanowi wej�cie do oczodo�u (aditus orbitae).
Szczyt oczodo�u (apex orbitae) przebijaj� dwa z trzech otwor�w ��cz�cych oczod� z jam�
czaszki: kana� wzrokowy (canalis opticus) i szczelina oczodo�owa g�rna (fissura orbitalis superior). Oba
te otwory maj� bardzo du�e znaczenie czynno�ciowe � przez kana� wzrokowy przechodz� nerw
wzrokowy i t�tnica oczna, natomiast przez szczelin� oczodo�ow� g�rn� wchodz� do oczodo�u wszystkie
nerwy czaszkowe zaopatruj�ce ga�k� oczn� i jej organy dodatkowe (ryc. 1.�4.)
Trzeci z otwor�w � szczelina oczodo�owa dolna (fissura orbitalis inferior) ��czy oczod� z do�em
skrzyd�owo�podniebiennym. Nad ni� przebiega mostkowato mi�sie� oczodo�owy (musculus orbitalis),
stanowi�cy cienk� warstw� mi�ni g�adkich. Mi�sie� ten � unerwiony wsp�czulnie � odgrywa rol� w
po�o�eniu ga�ki w oczodole, powoduj�c lekki jej wytrzeszcz przy nadmiernym pobudzeniu uk�adu
adrenergicznego, lub zapadni�cie � przy jego uszkodzeniu.
Obj�to�� oczodo�u wynosi oko�o 30cc, z czego ga�ka zajmuje zaledwie 1/4 przestrzeni. Pozosta��
jej cz�� zajmuj�: gruczo� �zowy, mi�nie, nerwy i naczynia,
2
a najwi�cej miejsca � wype�niaj�ce ca�y oczod� cia�o t�uszczowe (corpus adiposum orbitae).
�ciany kostne wy�ciela cienka i mocna struktura w��knista � periorbita, kt�ra �ci�le ��czy si� z
otoczeniem jedynie przy wej�ciu do oczodo�u, � przechodz�c w okostn� ko�ci twarzy, w obr�bie
szczelin � przechodz�c w okostn� ko�ci czaszki oraz w obr�bie kana�u wzrokowego, gdzie ��czy si� w
spos�b ci�g�y z opon� tward�. Poza tym na ca�ej przestrzeni daje si� ona bez trudu oddzieli� od ko�ci,
tworz�c prawdziwy worek okostnowy obejmuj�cy i chroni�cy zawarto�� oczodo�u.
Ga�ka oczna (bulbus oculi) ma kszta�t mniej lub bardziej zbli�ony do kuli, o przeci�tnym wymiarze
osi przednio�tylnej oka normowzrocznego 25 mm, osi poziomej 23,5 mm oraz pionowej 23 mm. Masa
ga�ki wynosi �rednio 7 g, a obj�to�� 6,5 cc.
W opisie oka przyj�o si� u�ywanie nast�puj�cych okre�le�, u�atwiaj�cych lokalizacj� szczeg��w
anatomicznych lub zmian patologicznych:
� biegun przedni i tylny (polus anterior et posterior) � pierwszy jest po�o�ony w szczycie rog�wki,
drugi w geometrycznym �rodku czaszy tward�wki, skroniowo od wyj�cia nerwu wzrokowego;
� o� ga�ki (axis bulbi) � linia ��cz�ca oba bieguny, kt�ra praktycznie pokrywa si� z osi� optyczn�
oka (axis opticus);
�r�wnik (equator) � linia dziel�ca ga�k� na przedni� i tyln� p�kul�;
�po�udniki (meridiani) � linie opasuj�ce ga�k� od przedniego do tylnego bieguna, oznakowane
przez analogi� do tarczy zegarowej liczbami od 1 do 12.
�Ga�ka oczna sk�ada si� z trzech b�on i trzech kom�r (patrz: schemat budowy ga�ki ocznej, ryc.
1.�1).
>B�ona w��knista ga�ki ocznej � (tunica fibrosa bulbi) to rog�wka i tward�wka, stanowi�ce
elastyczny, ale oporny szkielet ga�ki, utrzymuj�cy sta�y jej kszta�t podczas gwa�townego poci�gania przez
mi�nie oczne i zapewniaj�cy niezmienno�� krzywizny optycznej rog�wki.
>B�ona naczyniowa ga�ki ocznej � tunica vasculosa bulbi (uvea), sk�ada si� z trzech cz�ci.
Tyln�, po�o�on� pomi�dzy tward�wk� a siatk�wk�, stanowi g�bczasta, wype�niona krwi� naczyni�wka
(choroidea), cz�� po�redni� stanowi cia�o rz�skowe (corpus ciliare), a cz�� przedni� � t�cz�wka
(iris).
>B�ona wewn�trzna (czuciowa) ga�ki ocznej � tunica interna (sensoria) bulbi to siatk�wka
(retina) wy�cielaj�ca od wewn�trz czasz� ga�ki. Cz�� wzrokowa siatk�wki (pars optica retinae)
przylega do naczyni�wki. Dwie pozosta�e � cz�� wy�cielaj�ca cia�o rz�skowe (pars ciliaris retinae) i
t�cz�wk� (pars iridica retinae) s� niewra�liw� na �wiat�o cz�ci� siatk�wki (pars ceca retinae)
Komora przednia oka (camera anterior) zawarta jest pomi�dzy rog�wk� i p�aszczyzn� t�cz�wki.
Komora tylna (camera posterior) po�o�ona jest za t�cz�wk�. Jej ograniczenie boczne stanowi cia�o
rz�skowe, natomiast tylne soczewka i cia�o szkliste. Obie komory wype�nia ciecz wodnista (humor
aquosus). Najwi�ksz� przestrze� oka zajmuje komora szklista ga�ki ocznej (camera vitrea bulbi).
Z punktu widzenia klinicznego wyr�nia si�: przedni odcinek oka (segmentum anterius) utworzony
przez rog�wk�, komor� przedni�, t�cz�wk�, cia�o rz�skowe i soczewk� oraz tylny odcinek oka
(segmentum posterius), kt�ry stanowi� tward�wka, naczyni�wka, siatk�wka, cz�� ga�kowa nerwu
wzrokowego i cia�o szkliste.
3
Uk�ad ruchowy ga�ki ocznej sk�ada si� z 6 mi�ni. Ga�ka precyzyjnie porusza si� we wszystkich
kierunkach dzi�ki temu, i� jej �rodek ci�ko�ci oraz �rodek obrotu pokrywaj� si� ze sob�.
Mi�nie proste � wewn�trzny, zewn�trzny, g�rny i dolny (musculus rectus internus, externus,
superior et inferior) tworz� sto�ek mi�niowy, kt�rego szczyt stanowi pier�cie� �ci�gnisty wsp�lny
(annulus tendineus communis) przymocowany w tylnej cz�ci oczodo�u do ko�ci klinowej i obejmuj�cy
kana� wzrokowy oraz szczelin� oczodo�ow� g�rn� (ryc. 1.�4).
Podstaw� sto�ka mi�niowego jest przednia powierzchnia ga�ki ocznej (ryc. 1.�5). �ci�gna
ko�cowe mi�ni przyczepiaj� si� tu do tward�wki wzd�u� linii biegn�cej spiralnie w stosunku do r�bka
rog�wki. Jej pocz�tek stanowi usytuowany najbli�ej r�bka przyczep mi�nia prostego wewn�trznego
(5,5 mm), dalej � prostego dolnego (6,5 mm), nast�pnie prostego zewn�trznego (7,0 mm) i wreszcie
prostego g�rnego (7,7 mm). Skurcz ka�dego z mi�ni prostych poci�ga szczyt rog�wki w jego
kierunku.
Mi�nie sko�ne � g�rny i dolny (musculus obliquus superior et inferior) nie bior� pocz�tku w
pier�cieniu �ci�gnistym, a ich specyficzn� cech� jest to, �e przyczep ga�kowy ka�dego z nich znajduje si�
za r�wnikiem ga�ki, w wyniku czego skurcz mi�nia sko�nego g�rnego kieruje o� ga�ki w d�, sko�nego
dolnego � w g�r�. Ponadto sko�ne usytuowanie przyczepu ga�kowego obu mi�ni powoduje, �e
p�aszczyzna ich dzia�ania po�o�ona jest pod k�tem do osi widzenia.
4
W zwi�zku z tym czynno�� mi�ni sko�nych jest z�o�ona, przy czym efektem ich dzia�ania jest
g��wnie ruch obrotowy wok� osi ga�ki. I tak mi�sie� sko�ny g�rny przede wszystkim skr�ca oko do
wewn�trz, ale r�wnie� kieruje w d� i lekko przywodzi, sko�ny dolny skr�ca na zewn�trz, ale r�wnie�
kieruje ku g�rze i lekko odwodzi.
Powi�zie oczodo�owe (fasciae orbitales) � ryc. 1.�6., zapewniaj� stabilizacj� ga�ki ocznej i
stanowi� jej dodatkow� os�on�. W ich sk�ad wchodzi okostna oczodo�u (periorbita), przegroda
oczodo�owa (septum orbitae), powiezie mi�niowe (fasciae musculares) i pochewka ga�ki ocznej (vagina
bulbi s. capsula Tenoni). Pomi�dzy pochewk� a tward�wk� istnieje przestrze� nadtward�wkowa ga�ki
ocznej (spatium episclerale). Przestrzenie pomi�dzy powi�ziami wype�nia cia�o t�uszczowe oczodo�u
(corpus adiposum orbitae).
Przegroda oczodo�owa (ryc. 1.�7) jest blaszk� ��cznotkankow� zamykaj�c� oczod� od przodu.
Rozci�ga si� ona okr�nie od jego kraw�dzi do brzeg�w g�rnej i dolnej tarczki powiekowej. Od strony
przy�rodkowej przegroda oczodo�owa przyczepia si� do grzebienia �zowego tylnego, oddzielaj�c
woreczek �zowy od przestrzeni oczodo�owej.
5
Nad ni� le�y mi�sie� okr�ny oczodo�u.
Przez g�rn� cz�� przegrody oczodo�owej, w jej cz�ci �rodkowej, przechodz� ko�cowe w��kna
mi�nia d�wigacza powieki g�rnej (musculus levator palpebrae superioris), rozpo�cieraj�ce si�
wachlarzowato na powierzchni tarczki.
Pochewka ga�ki, in. torebka Tenona (capsula Tenoni), ryc. 1.�6, obejmuje ga�k� w cz�ci
�rodkowej i tylnej, stanowi�c dla niej rodzaj panewki pomi�dzy okiem a tkank� t�uszczow�. W pobli�u
nerwu wzrokowego zrasta si� ona z tward�wk�, a od przodu przechodzi w podspoj�wkow� tkank�
��czn�. Od tward�wki oddziela j� przestrze� nadtward�wkowa (in. mi�dzy pochewkowa � spatium
intervaginale).
Unaczynienie oka t�tnicze zapewnia t�tnica oczna (arteria ophthalmica), pierwsza ga��� t�tnicy
szyjnej wewn�trznej (ryc. 1.�8). Po��czenia jej odga��zie� z ga��zkami t�tnicy szcz�kowej i oponowej
�rodkowej, pochodz�cymi z drzewa naczyniowego t�tnicy szyjnej zewn�trznej, zapewniaj� dop�yw krwi
z dorzecza tej t�tnicy w przypadku niewydolno�ci pnia t�tnicy szyjnej wewn�trznej.
T�tnica �rodkowa siatk�wki (arteria centralis retinae), zaopatruj�ca wewn�trzne warstwy
siatk�wki jest jedyn� anatomicznie ko�cow� ga��zk� w tym uk�adzie. Jako taka, nie mo�e ona
wytworzy� anastomoz, zapewniaj�cych kr��enie zast�pcze w przypadku zamkni�cia jej �wiat�a.
6
B�ona naczyniowa jest zaopatrywana przez uk�ad t�tnic rz�skowych (ryc. 1.�9). Sk�adaj� si� na�:
t�tnice rz�skowe tylne kr�tkie (aa. ciliares posteriores breves) w liczbie 20,2 t�tnice rz�skowe tylne
d�ugie (aa. ciliares posteriores longae) oraz 4 t�tnice rz�skowe przednie (aa. ciliares anteriores).
T�tnice rz�skowe tylne kr�tkie przenikaj� tward�wk� wok� nerwu wzrokowego i zaopatruj�
naczyni�wk�.
T�tnice rz�skowe tylne d�ugie przenikaj� tward�wk� po stronie skroniowej oraz nosowej i
przebiegaj� po jej wewn�trznej powierzchni a� do cia�a rz�skowego, kt�re zaopatruj� oraz tworz� na
poziomie podstawy t�cz�wki ko�o t�tnicze wi�ksze (circulus arteriosus iridis major). Ga��zki t�tnicze
odchodz�ce od niego ku przodowi tworz� przy brzegu �renicznym t�cz�wki ko�o t�tnicze mniejsze
(circulus arteriosus iridis minor).
T�tnice rz�skowe przednie biegn� ku przodowi wzd�u� 4 mi�ni prostych oka i przenikaj� do
tward�wki w odleg�o�ci 5�6 mm przed r�bkiem rog�wki. Ich odga��zienia tworz� splot oko�or�bkowy,
a ��cz�c si� z odga��zieniami t�tnic rz�skowych tylnych d�ugich bior� udzia� w formowaniu ko�a
t�tniczego wi�kszego t�cz�wki.
Uk�ad �ylny oka odprowadza krew poprzez 4 �y�y wirowate (venae vorticosae), drenuj�ce
przedni� i tyln� cz�� b�ony naczyniowej. Jedynie cz�� krwi �ylnej z okolicy cia�a rz�skowego jest
odprowadzana przez �y�y rz�skowe przednie (venae ciliares anteriores) � ryc. 1.�9.
7
�y�y wirowate opuszczaj� oko biegn�c sko�nie w tward�wce na poziomie r�wnika i wydostaj�
si� na jej powierzchni� pomi�dzy czterema mi�niami prostymi, zaraz za r�wnikiem ga�ki w obszarze, w
kt�rym tward�wka jest najcie�sza.
Krew z �y� wirowatych, podobnie jak i z innych ga�kowych oraz pozaga�kowych struktur
oczodo�u, odp�ywa do 2 pni, kt�re stanowi� �y�a oczna g�rna i dolna (vena ophthalmica superior et
inferior). Dalej jest ona odprowadzana przez szczelin� oczodo�ow� g�rn� do zatoki jamistej.
Odga��zienia uk�adu �ylnego oczodo�u ��cz� si� z uk�adem �y�y twarzowej, �y� zatok
przynosowych i splotu skrzyd�owego. Po��czenia te umo�liwiaj� przenoszenie si� zaka�e� z twarzy i
zatok przynosowych do oczodo�u i do jamy czaszki.
Powieki (palpebrae) mog� w spos�b dowolny ods�ania� lub zas�ania� przedni odcinek oka,
chroni�c go przed wysychaniem oraz urazami.
Opr�cz tych zamierzonych ruch�w powiek, a tak�e zamierzonego mrugania, istnieje fizjologiczne
mruganie odruchowe z przybli�on� cz�stotliwo�ci� 1x/3 sek. Dzi�ki temu powieki rozprowadzaj� film
�zowy po powierzchni rog�wki i spoj�wki, zapewniaj�c im sta�e nawil�anie. Odruch mrugania mo�e by�
sprowokowany dodatkowo przez nadmierne �wiat�o oraz rog�wkowy odruch zagro�enia.
Szpara powiekowa (rima palpebrarum) jest to przestrze� mi�dzy brzegami wolnymi obu powiek.
Jej szeroko�� wynosi ok. 8�10 mm. Jest ona poprzecznie owalna, ma ostry k�t boczny � angulus oculi
lateralis i zaokr�glony k�t przy�rodkowy (angulus oculi medialis), w obr�bie kt�rego widoczne jest
mi�sko �zowe (caruncula lacrimalis) i fa�d p�ksi�ycowaty spoj�wki (plica semilunaris coniunctivae) �
ryc. 1.�10.
Powieki s� po��czone w obu k�tach przez spoid�a powiekowe przy�rodkowe i boczne �
comissura palpebrarum medialis et lateralis. Pomi�dzy spoid�ami a �cianami oczodo�u rozpinaj� si� z obu
stron odpowiednie wi�zad�a � ligamentum palpebrale mediale et laterale.
Niekiedy k�t przy�rodkowy bywa zakryty przez sk�rny fa�d powiekowo�nosowy, in. fa�d
nak�tny (plica palpebronasalis � epicanthus). Szczeg�lnie wyra�ny jest on w przypadkach mongolizmu.
Powieka g�rna (palpebra superior) jest ograniczona od g�ry przez brew (supercilium). Powieka
dolna (palpebra inferior) przechodzi w sk�r� twarzy bez wyra�nej granicy. Na brzegu wolnym obu
powiek odr�nia si� kraw�dzie przednie i tylne (limbi palpebrales anteriores et posteriores). Z kraw�dzi
przednich wyrastaj� rz�sy (cilia). Do ich mieszk�w uchodz� gruczo�y �ojowe Zeissa (glandulae sebaceae
Zeissi) i gruczo�y rz�skowe (potowe) Molla (glandulae ciliares Molli) � ryc. 1.�11.
Pomi�dzy kraw�dziami brzegu wolnego przebiega delikatna, szarawa bruzda. Ci�cie
poprowadzone wzd�u� niej rozwarstwia powiek� na dwa listki:
8
zewn�trzny, sk�adaj�cy si� ze sk�ry i mi�ni pr��kowanych � d�wigacza w powiece g�rnej i
okr�nego w obu powiekach oraz wewn�trzny, sk�adaj�cy si� z tarczki i spoj�wki powiekowej.
Tarczki (tarsi), zbudowane ze zbitej tkanki ��cznej s� nieckowato wygi�te odpowiednio do
krzywizny ga�ki ocznej. Nadaj� one powiekom kszta�t. W tarczkach znajduj� si� gruczo�y tarczkowe
Meiboma (glandulae tarsales Meibomi). Ich uj�cia znajduj� si� w pobli�u tylnej kraw�dzi powieki, a ich
wydzielina � przypominaj�ca ��j � nat�uszcza brzegi powiek, uszczelniaj�c zamkni�t� szpar�
powiekow�.
Naczynia ch�onne powiek biegn� g��wnie w kierunku k�ta zewn�trznego szpary powiekowej.
Zast�j ch�onki powoduje w tej okolicy znaczny obrz�k. Z tego obszaru ch�onka jest odprowadzana do
w�z��w ch�onnych przyuszniczych, z cz�ci przy�rodkowej powiek � do w�z��w pod�uchwowych.
Spoj�wka (tunica coniunctiva) wy�ciela powierzchni� tyln� obu powiek oraz pokrywa przedni�
powierzchni� ga�ki.
Spoj�wka powiekowa (tunica coniunctiva palpebrarum) sk�ada si� z ��cznotkankowej blaszki
w�a�ciwej i pokryta jest dwu� i wi�cej warstwowym nab�onkiem walcowatym z kom�rkami �luzowymi.
Spoj�wka ga�ki ocznej (tunica coniunctiva bulbi), pokrywaj�ca przedni� powierzchni� tward�wki
a� do r�bka rog�wki, sk�ada si� z wielowarstwowego nab�onka p�askiego nierogowaciej�cego z
pojedynczymi kom�rkami �luzowymi oraz wiotkiej ��cznotkankowej warstwy w�a�ciwej.
Fa�dy stanowi�ce miejsce przej�cia spoj�wki ga�kowej w spoj�wk� powieki g�rnej i dolnej nosz�
nazw� sklepienie spoj�wki g�rne i dolne (fornix coniunctivae superior et inferior).
Szczelinowata przestrze� zawarta mi�dzy spoj�wk� powiek i spoj�wk� ga�ki ocznej, ograniczona
od g�ry i do�u przez sklepienia, nosi nazw� worek spoj�wkowy (saccus coniunctivae).
Narz�d �zowy (aparatus lacrimalis) ma za zadanie zwil�anie rog�wki i spoj�wki. Sk�ada si� z
cz�ci wydzielniczej, tj. gruczo�owej i cz�ci odprowadzaj�cej, czyli drogi �zowej (ryc. 1.�12).
Gruczo� �zowy (glandula lacrimali�) le�y powy�ej k�ta bocznego powiek.
9
�ci�gno mi�nia d�wigacza powieki dzieli go na 2 cz�ci. Cz�� oczodo�owa (pars orbitalis)
po�o�ona powy�ej tego �ci�gna jest wi�ksza, cz�� powiekowa (pars palpebralis) � po�o�ona poni�ej
jest mniejsza. Prze wodziki odprowadzaj�ce (ducti excretorii), w liczbie 6�14, uchodz� do sklepienia
g�rnego spoj�wki.
Istniej� ponadto drobne gruczo�y �zowe dodatkowe (glandulae lacrimales accessoriae) rozsiane w
pobli�u sklepienia g�rnego spoj�wki.
Droga odprowadzaj�ca �zy rozpoczyna si� w pobli�u k�ta przy�rodkowego szpary powiekowej,
gdzie na kraw�dzi tylnej ka�dej z powiek znajduje si� brodawka �zowa (papilla lacrimalis), a na jej
szczycie punkt �zowy (punctum lacrimale). Z ka�dego z punkt�w prowadzi kanalik �zowy (canaliculus
lacrimalis) do woreczka �zowego (saccus lacrimalis), le��cego w kostnym dole woreczka �zowego na
przy�rodkowej �cianie oczodo�u. Ku do�owi woreczek przechodzi bezpo�rednio w przew�d nosowo�
�zowy (ductus naso�lacrimalis) uchodz�cy do przewodu nosowego dolnego. Przy tym uj�ciu znajduje si�
fa�d b�ony �luzowej, tzw. fa�d �zowy (plica lacrimalis), o dawnej nazwie zastawka Hasnera (valvula
Hasneri).
Unerwienie oka obejmuje nerwy ruchowe, czuciowe i unerwienie autonomiczne.
�Unerwienie ruchowe dotyczy mi�ni poruszaj�cych okiem. Cztery z nich s� zaopatrywane przez
nerw czaszkowy III � okoruchowy (n. oculomotorius). S� to trzy mi�nie proste � wewn�trzny, g�rny i
dolny oraz mi�sie� sko�ny dolny. Mi�sie� sko�ny g�rny jest zaopatrywany przez nerw IV � bloczkowy
(n. trochlearis), a prosty zewn�trzny przez nerw VI � odwodz�cy (abducens).
10
Obie powieki zaopatrzone s� ruchowo przez odga��zienia nerwu VII � twarzowego (n. facialis),
kt�re unerwiaj� mi�sie� okr�ny oka (musculus orbicularis oculi) zamykaj�cy szpar� powiekow� i
zdolny w odruchu obronnym silnie zaciska� powieki.
D�wigacz powieki g�rnej (m. levator palpebrae superioris), unerwiony przez ga��zk� nerwu
okoruchowego, otwiera szpar� powiekow�.
�Unerwienie czuciowe zapewnia ga�ce ocznej i jej organom dodatkowym nerw oczny (nervus
ophthalmicus) � pierwsza ga��� nerwu tr�jdzielnego (VI). Po wej�ciu do oczodo�u przez szczelin�
oczodo�ow� g�rn� dzieli si� on na 3 ga��zki: nerw czo�owy (n. frontalis), �zowy (lacrimalis) i nosowo�
rz�skowy (nasociliaris) � ryc. 1.�13. Ten ostatni oddaje m.in.: ga��� ��cz�c� ze zwojem rz�skowym
(ramus communicans cum ganglia ciliari), dwa nerwy rz�skowe d�ugie (nn. ciliares longi) i nerw
podbloczkowy (n. infratrochlearis) oraz ga��zie powiekowe (ramipalpebrales), unerwiaj�ce czuciowe
obie powieki, mi�sko i woreczek �zowy.
�Zw�j rz�skowy (ganglion ciliare), jest zwojem przywsp�czulnym, po�o�onym po stronie
zewn�trznej nerwu wzrokowego, oko�o 2 cm za ga�k� oczn� (ryc. 1.�13).
Zaopatrywany on jest: 1��we w��kna ruchowe od n. III poprzez korze� okoruchowy �
przywsp�czulny (radix oculomotoria � parasympathica), 2� � we w��kna wsp�czulne ze splotu t�tnicy
szyjnej wewn�trznej poprzez korze� wsp�czulny (radix sympathica) oraz 3� � we w��kna czuciowe
poprzez korze� nosowo�rz�skowy (radix nasociliaris).
Ze zwoju rz�skowego wychodz� nerwy rz�skowe kr�tkie (nn. ciliares breves), kt�re w liczbie
oko�o 20 ga��zek przebijaj� tward�wk� doko�a nerwu wzrokowego (ryc. 1.�9). S� to nerwy mieszane,
kt�re zawieraj� parasympatyczne w��kna ruchowe biegn�ce drog� nerwu okoruchowego, a
przeznaczone dla mi�nia rz�skowego (akomodacyjnego) i mi�nia zwieracza �renicy, w��kna
sympatyczne dla rozwieracza �renicy i mi�ni g�adkich Muellera w oczodole i powiekach, a tak�e
w��kna czuciowe dla naczyni�wki, cia�a rz�skowego i t�cz�wki.
Nerwy rz�skowe d�ugie (nn. ciliares longi), s� to dwie cienkie ga��zki prowadz�ce w��kna
wsp�czulne do mi�nia rozwieracza �renicy,
11
a tak�e unerwiaj�ce czuciowo rog�wk�, cia�o rz�skowe i t�cz�wk�.
Uk�ad anatomiczny nerw�w ruchowych i czuciowych oka pozwala, poprzez wstrzykni�cie w
okolice szczytu oczodo�u �rodka znieczulaj�cego przewodowo, uzyska� nie tylko pe�ne znieczulenie
ga�ki i spoj�wki, ale nadto unieruchomienie oka (akinesio). O farmakologicznym pora�eniu
przywsp�lczulnego zwoju rz�skowego �wiadczy poszerzenie si� �renicy.
Dodatkowe nastrzykni�cie mi�nia okr�nego, celem zniesienia odruchu zamykania powiek,
stwarza stan, kt�ry wystarcza do przeprowadzenia wi�kszo�ci operacji wewn�trzga�kowych bez
konieczno�ci stosowania znieczulenia og�lnego.1
12
2. Badanie okulistyczne i testy diagnostyczne
2. 1. Badanie podmiotowe
OSTRO�� WZROKU
Badanie ostro�ci wzroku jest podstawowym testem czynno�ciowym oka i powinno by�
przeprowadzane przy ka�dym badaniu okulistycznym.
Widzenie centralne jest funkcj� zdolno�ci rozdzielczej czopk�w zgrupowanych w �rodkowej
cz�ci dna oka, w obszarze zwanym plamk� (macula) lub do�kiem �rodkowym (fovea centralis)
Aby dwa punkty mog�y by� postrzegane jako odr�bne, emanowane przez nie promienie �wiat�a
(w�asnego lub odbitego) musz� podra�ni� dwa czopki przedzielone jednym niepobudzonym. Jest to
zdolno�� rozdzielcza siatk�wki (minimum separabile) odpowiadaj�ca �rednicy jednego czopka (ok.
0.004 mm), co odpowiada wielko�ci k�towej 1'.
Na powy�szej definicji zdolno�ci rozdzielczej siatk�wki opiera si� zasada Snellena, wg kt�rej
opracowane s� testy przeznaczone do badania ostro�ci wzroku z bliska i z daleka. Wszystkie znaki
testowe, tzw. optotypy (litery, cyfry, ewentualnie inne znaki graficzne lub figury przeznaczone dla os�b
nie umiej�cych czyta�), s� takiej wielko�ci i kszta�tu, aby ka�dy z ich element�w postrzegany pod k�tem
1' z odleg�o�ci przewidzianej do jego rozpoznania.
Poniewa� ramiona k�ta rozwieraj� si� wraz z odleg�o�ci� od jego wierzcho�ka, sta�a wielko��
k�towa daje inne wymiary metryczne wraz z odsuwaniem si� obiektu od oka (ryc. 2.1.�1).
Snellen wprowadzi� okre�lenie ostro�ci wzroku za pomoc� u�amka
V = d/D
gdzie V = visus, d = odleg�o��, z kt�rej optotyp jest rozpoznawany, D = odleg�o��, z kt�rej jego
elementy s� widziane pod k�tem 1'.
�Badanie ostro�ci wzroku w dal przeprowadza si� dla ka�dego oka osobno, pocz�wszy od oka
prawego lub chorego (ewentualnie uwa�anego przez badanego za gorsze), przy starannym zas�oni�ciu
oka niebadanego. W gabinecie okulistycznym przes�onk� zak�ada si� do pr�bnej ramki okularowej.
13
Je�li nie korzysta si� z ramek, badany mo�e zas�ania� oko trzyman� w r�ku przes�on�, lub nawet
w�asn� d�oni�. Kraw�d� ka�dej przes�ony winna szczelnie przylega� do boku nosa. Uniemo�liwia to
umy�lne lub bezwiedne podgl�danie drugim okiem.
Tablice Snellena do badania ostro�ci wzroku w dal (ryc. 2.1.�2) s� przeznaczone do jej oceny z
odleg�o�ci 5 lub 6 m, a wynik jest podawany zgodnie z regu�� Snellena w postaci wy�ej
przedstawionego u�amka, lub te� w postaci u�amka dziesi�tnego.
I tak np. elementy optotypu E, umieszczonego w najwy�szym rz�dzie, powinny by� postrzegane
pod k�tem 1' z odleg�o�ci 50 (60) m, a optotypy znajduj�ce si� w najni�szym rz�dzie � z 5 (6) m. Je�li
badany rozpoznaje jedynie najwy�szy rz�d, to jego V = 5/50 (6/60), je�li ostatni � V = 5/5 (6/6).
Anglosasi, badaj�cy z odleg�o�ci 20 st�p (oko�o 6 m), za norm� przyjmuj� 20/20.
Obecnie cz�ciej jest u�ywana skala dziesi�tna, na kt�rej odpowiednie optotypy s�
rozmieszczone w 10 rz�dach. Przy badaniu z 5 m elementy najni�szego optotypu s� widziane pod k�tem
1', najwy�szego � pod k�tem 10'. Ostro�� wzroku przy rozpoznaniu ostatniego rz�du optotyp�w
odpowiada V=1,0, pierwszego � V = 0,1.
Mimo, �e w praktyce klinicznej uwa�a si� za normaln� ostro�� wzroku 1,0 (6/6, 5/5), to oko
prawid�owe mo�e cechowa� wi�ksza zdolno�� rozdzielcza siatk�wki. Dlatego cz�sto tablice testowe
zawieraj� jeden lub dwa ni�sze rz�dy znak�w, kt�rych odczytanie okre�la si� odpowiednio np.: V =
1,25, lub V = 1,5, V = 2,0.
14
Testy do badania ostro�ci wzroku mog� by� prezentowane trojako: jako kartonowe tablice z
drukowanymi optotypami, jako tablice z bia�ego szk�a z mo�liwo�ci� zdalnego pod�wietlania
poszczeg�lnych rz�d�w optotyp�w, a tak�e optotyp�w pojedynczych i wreszcie optotypy rzutowane
przez projektor na bia�y, matowy ekran (ryc. 2.1.�3). Ten ostatni typ prezentacji uniemo�liwia
wcze�niejsze zapami�tywanie optotyp�w. Spos�b prezentacji skali do badania ostro�ci wzroku musi
odpowiada� warunkom w�a�ciwego o�wietlenia, a tak�e wystarczaj�cego kontrastu optotyp�w z t�em.
Badany nie mo�e by� ol�niony padaj�cym w jego kierunku �wiat�em, ale tak�e nie mo�e te� by� badany
w pokoju ciemnym, gdy� rozszerzona powy�ej 4 mm �renica powoduje nieostre widzenie.
Liczenie palc�w pokazywanych przez osob� badaj�c� z odleg�o�ci mniejszej ni� tablica testowa,
stosuje si� przypadku oka, kt�re nie rozpoznaje najwi�kszego optotypu. Prawid�owe liczenie palc�w z
odleg�o�ci np. 3 m jest okre�lone jako V = 3/50 (3/6). Przyjmuj�c, �e grubo�� palca jest r�wna w
przybli�eniu szeroko�ci element�w najwi�kszego optotypu, przy stosowaniu skali dziesi�tnej mo�na
zapisa�: V = 0,06. Prawid�owy jest r�wnie� zapis: "liczy palce z 3 m" lub skr�t: "l.p. z 3 m".
Przy nierozr�nianiu palc�w nawet przed okiem (z 20 czy 30 cm) przeprowadza si� badanie
zdolno�ci widzenia ruchu. Badaj�cy porusza w tym celu r�k� przed okiem z g�ry na d� lub z boku na
bok, pytaj�c badanego o kierunek i nie dopuszczaj�c, aby by� on rozpoznany przez wywo�anie ruchu
powietrza. Prawid�owe postrzeganie ruchu zostaje zapisane: V= ruchy r�ki przed okiem lub w skr�cie
r.r.p.o.
Najni�szym stopniem zdolno�ci widzenia jest poczucie �wiat�a. Jego istnienie �wiadczy o
zachowaniu funkcji uk�adu odbiorczego (element�w �wiat�oczu�ych siatk�wki) i uk�adu przewodnictwa
wzrokowego (nerw wzrokowy i drogi), a� do percepcji w korze wzrokowej w��cznie. Sama
nieprzejrzysto�� o�rodk�w optycznych nie mo�e by� przyczyn� braku poczucia �wiat�a i jego
prawid�owej lokalizacji. Dlatego te� badanie to powinno by� wykonywane zawsze w przypadkach
podejmowania decyzji operacyjnego usuwania bielma rog�wki czy za�mowo zmienionej soczewki, w
celu przekonania si� o prawid�owym dzia�aniu uk�adu percepcyjnego oka.
�wiat�opoczucie bada si� w przyciemnionym pokoju, rzutuj�c na oko wi�zk� �wiat�a skierowan�
kolejno na centraln� cz�� siatk�wki, a nast�pnie obwodowo, na ka�dy z 4 jej kwadrant�w. Je�li
badany okre�la prawid�owo kierunek padania �wiat�a w spos�b pewny, zaznacza si� te odpowiedzi
znakiem " + " w czterech kwadrantach schematu. Niepewn� lokalizacj� �wiat�a okre�la si� znakiem" +
/�", a brak jego percepcji znakiem"�". Mniej dok�adne jest okre�lenie opisowe: poczucie �wiat�a z
lokalizacj� lub poczucie �wiat�a bez lokalizacji.
Brak poczucia �wiat�a jest r�wnoznaczny z ca�kowit� �lepot�. Natomiast �lepota w rozumieniu
prawnym, in. "praktyczna �lepota", jest to stan wybitnego obni�enia ostro�ci wzroku do V= 0,05 (z
najlepsz� mo�liw� korekcj� optyczn�), albo koncentryczne zw�enie pola widzenia do 20� w jedynym,
lub lepszym oku. Odpowiada to inwalidztwu I grupy z powodu stanu wzroku i uprawnia do poruszania
si� z bia�� lask�.
Stwierdzenie obni�enia ostro�ci wzroku poni�ej normy powoduje konieczno�� pr�by korekcji
okularowej.
15
Badaj�c zawsze jedno tylko oko, nale�y wstawia� do pr�bnej ramki okularowej kolejno
soczewki rozpraszaj�ce lub skupiaj�ce, zwi�kszaj�c ich si�� w miar� osi�gania poprawy a� do uzyskania
prawid�owej, lub najlepszej dla danego oka, ostro�ci wzroku. Je�li badany ju� u�ywa okulary, badanie
zaczyna si� od sprawdzenia dzia�ania soczewek odpowiadaj�cych ich mocy �ami�cej, koryguj�c j� w
miar� potrzeby (ryc. 2.1 �4, 2.1 �5). Uzyskan� powy�szym badaniem warto�� niekorygowanej ostro�ci
wzroku, a nast�pnie ostro�ci wzroku po korekcji optycznej, zapisuje si� odpowiednio dla ka�dego oka
V o.p. (lub V o.d.) oraz Vo.l. (lub Vo.s.}, dodaj�c przy pierwszej warto�ci oznakowanie bez korekcji
(s. c.� sine corectione), a nast�pnie � z korekcj� (c.c.� cum corectione).
�Badanie ostro�ci wzroku z bliska polega na czytaniu z odleg�o�ci 30 cm, ka�dym okiem osobno,
standaryzowanego testu z tablic Snellena do bli�y. Jest on pisany literami o wzrastaj�cej wielko�ci. Dla
dzieci przedszkolnych zamiast liter stosowane s� optotypy obrazkowe. Wszystkie one, zgodnie z zasad�
Snellena, winny by� odczytywane z odpowiedniej odleg�o�ci (D) wynosz�cej od 0,5 do 3,0 m.
Prawid�owe odczytywanie najmniejszego druku uwa�a si� za norm� i zapisuje: Sn = D 0,5/30 cm.Gdy
badany czyta z 30 cm druk, kt�ry winien by� widziany z odleg�o�ci 3,0 m zapis brzmi: Sn = D 3.0/30
cm. Drugi etap badania to pr�ba korekcji okularowej.
POLE WIDZENIA
Pole widzenia jest to zbi�r wszystkich punkt�w w przestrzeni postrzeganych r�wnocze�nie z
punktem, na kt�ry skierowana jest o� widzenia (punkt fiksacji wzroku).
Prawid�owe pole widzenia ka�dego oka rozci�ga si� do 85� � 90� od strony skroniowej, do 55�
� 60� od nosa, 45� � 55� od g�ry oraz do 65� � 70� od do�u. Obwodowe granice mog� by� nieco
zmienione przez g��boko�� osadzenia oka w oczodole, wysok� nasad� nosa, �uk brwiowy lub
opadaj�c� powiek� g�rn�.
16
Obuoczne pole widzenia powstaje przez na�o�enie si� pola oka prawego i lewego, obejmuj�c w
przybli�eniu okr�g o �rednicy 60� (ryc. 2.1.�6). Oba skroniowe kra�ce pola widzenia, szeroko�ci 30�
pochodz� ju� tylko z jednego oka � odpowiednio prawego lub lewego. Prawid�owo�� obuocznego pola
widzenia zale�y od w�a�ciwego ustawienia i ruchomo�ci obu ga�ek ocznych.
Istnienie prawid�owego pola widzenia ka�dego z oczu �wiadczy:
� o zachowaniu czynno�ci siatk�wki odbieraj�cej wra�enia wzrokowe na ca�ym swym obszarze;
� o prawid�owym przewodzeniu tych wra�e� przez w��kna wzrokowe nerwu i dr�g wzrokowych
od przedniego do�u czaszki do tylnego;
� o prawid�owej percepcji w polach wzrokowych kory m�zgowej p�at�w potylicznych.
Wykrywanie zmian w polu widzenia i umiej�tno�� ich interpretacji ma wi�c du�e znaczenie nie tylko w
diagnostyce uszkodze� uk�adu wzrokowego, ale r�wnie� w lokalizacji innych zmian
wewn�trzczaszkowych.
Uproszczona interpretacja zmian w polu widzenia (ryc. 2.1.�7) opiera si� na 3 zasadach:
17
1� uszkodzenie nerwu wzrokowego przed skrzy�owaniem powoduje �lepot� po stronie
uszkodzenia (anopsia) � ryc. 2.1.�7I). Jednak�e uszkodzenie w zakresie przedniego k�ta skrzy�owania
powoduje opr�cz �lepoty po stronie uszkodzenia, po�owicze niedowidzenie skroniowe w oku
towarzysz�cym (anopsia homonyma et hemianopsia temporalis heterolateralis) � ryc. 2.1.�7 II.
2� uszkodzenie skrzy�owania wzrokowego powoduje niedowidzenie po�owicze dwuskroniowe
(hemianopsia bitemporalis) � ryc. 2.1.�7 III. Ubytek nie zawsze jednak dotyczy ca�ych po��wek pola.
Np. w pocz�tkowych fazach rozwoju guza przysadki, uciskaj�cego na skrzy�owanie, niedowidzenie
skroniowe wyst�puje tylko w cz�ciach �rodkowych pola widzenia. R�wnocze�nie stwierdza si�
dwuskroniowy ubytek pola widzenia barwy czerwonej i zielonej.
3� uszkodzenie drogi wzrokowej poza skrzy�owaniem powoduje niedowidzenie po�owicze
jednoimienne, przeciwstronne do uszkodzenia (hemianopsia homonyma heterolateralis) � ryc. 2.1.�7 IV.
Poniewa� rozbieg promienisty zajmuje du�y obszar, ubytki w polu widzenia mog� by� niesymetryczne i
kwadrantowe. Tak np. w uszkodzeniach p�tli przedniej promienisto�ci wzrokowej w obr�bie p�ata
skroniowego stwierdza si� niesymetryczne, przeciwstronne, jednoimienne niedowidzenie kwadrantowe
g�rne (quadrantopsia homonyma heterolateralis asymetrica superior) ryc. 2.1.�7 V. Z kolei w
uszkodzeniu cz�ci przy�rodkowej promienisto�ci ma miejsce analogiczne wypadni�cie kwadrant�w
dolnych � ryc. 2.1.�7 VI.
Uszkodzenia w zakresie p�ata potylicznego w pobli�u szczeliny ostrogowej (fissura calcarina)
powoduj� trojakiego rodzaju zmiany w polu widzenia: lokalizacja uszkodzenia w cz�ci przedniej
bieguna tej szczeliny daje jedynie ubytek przeciwstronnego sierpu skroniowego � ryc. 2.1.� 7 VII;
lokalizacja w obszarze �rodkowym szczeliny ostrogowej � niedowidzenie po�owicze jednoimienne
przeciwstronne symetryczne, z zaoszcz�dzeniem plamki i sierpu skroniowego przeciwstronnego � ryc.
2.1.�7 VIII; lokalizacja w biegunie p�ata potylicznego � symetryczne mroczki centralne, o charakterze
po�owiczym, jednoimiennym i przeciwstronnym �ryc. 2.1.�7 IX.
�Badanie pola widzenia
Do zorientowania si� czy w polu widzenia nie wyst�puj� du�e ubytki wystarcza tzw.
konfrontacyjna metoda badania pola widzenia (2.1.�8). Polega ona na por�wnaniu pola widzenia
badaj�cego i badanego. W tym celu musz� oni ustawi� si� naprzeciw siebie w odleg�o�ci 1 m, ich oczy
musz� znajdowa� si� na jednym poziomie i ka�dy zas�ania jedno oko � przeciwleg�e. Pacjent okiem
badanym patrzy na znajduj�ce si� przed nim ods�oni�te oko badaj�cego, skierowane r�wnie� na
wprost. Badaj�cy, trzymaj�c w jednoimiennej do oka r�ce bia�y gazik lub inny kontrastowy przedmiot,
przesuwa go od obwodu ku centrum trzymaj�c r�k� w po�owie odleg�o�ci pomi�dzy badanym i sob�.
Brak r�wnoczesnego spostrzegania obiektu przesuwanego w 8 zasadniczych po�udnikach
18
� pionowych, poziomych i sko�nych, pozwala na stwierdzenie u badanego takich du�ych
odchyle� od normy, jak niedowidzenie po�owicze, kwadrantowe lub bardzo zw�one pole widzenia.
>Perymetria jest metod� badania pola widzenia przy pomocy specjalnego aparatu. Istotne w tym
badaniu jest uwzgl�dnianie malej�cej zdolno�ci rozdzielczej siatk�wki w miar� oddalania si� od plamki.
Gwa�towny spadek ilo�ci czopk�w w obszarze pozaplamkowym i dalszy zanik ich liczby w
kierunku obwodu siatk�wki, powoduje brak zdolno�ci rozpoznawania barw przez siatk�wk�
obwodow� oraz nag�e obni�enie ostro�ci wzroku ju� w odleg�o�ci 10� od do�eczka �rodkowego
(foveola). Ostro�� wzroku obni�a si� na tym poziomie pi�ciokrotnie � z warto�ci 1,0 do 0,2� a w
odleg�o�ci 20� wynosi ju� tylko 0,1 (ryc. 2.1.�9).
Obw�d siatk�wki cechuje wi�c niska ostro�� wzroku, widzenie w tonacji szarej, ale za to
szczeg�lna zdolno�� percepcji ruchu. Zgodnie z charakterystyk� �wiat�oczu�o�ci pr�cik�w, widzenie
obwodowe jest lepsze przy s�abym o�wietleniu.
? Perymetria izopterowa, in. kinetyczna wg Goldmanna opiera swe zasady na powy�szych
cechach anatomii i fizjologii siatk�wki. Izoptery s� to linie ��cz�ce punkty pola widzenia, odpowiadaj�ce
punktom siatk�wki, kt�re charakteryzuj� si� analogiczn� ostro�ci� wzroku.
Metoda badania polega na tym, �e badany siedzi przed p�kolist� czasz� o standaryzowanym
s�abym o�wietleniu maj�c unieruchomion� g�ow�,
19
przes�oni�te drugie oko oraz o� widzenia ustalon� na centralnym punkcie czaszy. R�wnocze�nie
�ledzi on moment pojawienia si� znaczka �wietlnego przesuwanego w polu widzenia od obwodu ku
�rodkowi (ryc. 2.1.�10)
Przy badaniu skrajnego obwodu pola widzenia stosuje si� znaczek �wietlny o wi�kszej
powierzchni, lub wi�kszej jasno�ci. Na wykresie zaznacza si� punkty sygnalizowanego przez badanego
postrzegania znaczka we wszystkich po�udnikach. Punkty te po��czone ze sob�, stanowi� izopter�
obwodow�. Nast�pnie badaj�cy zmniejsza powierzchni� znaczka (lub/i jego jasno��), wykre�laj�c
kolejne izoptery a� do centralnej, badanej bod�cem �wietlnym o najmniejszym nat�eniu (ryc. 2.1.�11).
W odleg�o�ci 14��18� skroniowo od punktu fiksacji, znajduje si� w polu widzenia mroczek
fizjologiczny (plamka �lepa Mariotte'a) o wymiarach 7,5� w osi pionowej i 6� w osi poziomej.
Odpowiada ona pozbawionej element�w �wiat�oczu�ych tarczy nerwu wzrokowego, mieszcz�cej si� na
dnie oka nosowo od do�eczka �rodkowego.
Za�o�enie odpowiednich filtr�w pozwala rzutowa� na czasz� perymetru znaczki barwne i okre�la�
granice pola widzenia, przede wszystkim dla barwy czerwonej i zielonej. Fizjologicznie barwa zielona
jest widziana w granicach 40� skroniowo i 28� nosowo, a barwa czerwona odpowiednio 53� i 38�.
Cz�sto jednak trudno dok�adnie okre�li� te granice, gdy� badany wcze�niej postrzega poruszaj�cy si�
znaczek �wietlny, kt�ry w pewnym momencie staje si� barwny. Szybko�� reakcji badanych na ten
moment jest r�na, dlatego nie mo�na przywi�zywa� zbytniej wagi do niewielkich odchyle� w granicach
widzenia barw, szczeg�lnie gdy nie wida� wyra�nych r�nic mi�dzy dwojgiem oczu.
Staranne badanie pola widzenia metod� izopter�w pozwala na wykrywanie nawet niewielkich
ubytk�w w zakresie jego cz�ci centralnej i paracentralnej. B��dem jest badanie pola widzenia jedn�
wielko�ci� znaczka, odpowiadaj�c� ostro�ci wzroku siatk�wki obwodowej i przesuwanego od obwodu
ku centrum. Znaczek ten jest bowiem zbyt grubym testem dla �rodkowej cz�ci siatk�wki i mo�e by�
postrzegany nawet przy istnieniu w niej zmian patologicznych.
? Perymetria statyczna wg Goldmanna stanowi dope�nienie metody izopterowej. Jest to tzn.
skotometria ilo�ciowa, oceniaj�ca g��boko�� ubytk�w w polu widzenia (scotoma � mroczek).
Wykonuje si� j� stosuj�c specjaln� dostawk� do perymetru Goldmanna.
�Polomierz Maggiore'go jest starszym typem perymetru, w kt�rym miejsce kulistej czaszy zajmuje
ruchomy �uk ustawiany w poszczeg�lnych po�udnikach. Przesuwa si� po nim znaczek �wietlny o daj�cej
si� zmienia� wielko�ci i nat�eniu �wiat�a. Mo�na te� stosowa� barwne filtry.
�Kampimetria jest metod� uzupe�niaj�c� badanie perymetryczne wykonane tradycyjnymi
metodami w tych przypadkach, w kt�rych podejrzewa
20
si� mo�liwo�� istnienia ma�ych mroczk�w w �rodkowym polu widzenia 30�. U�ywany jest do
tego kampimetr Bjerrume'a. Jest to ekran z czarnej tkaniny o wymiarach 2 x 2 m, z centralnie
po�o�onym bia�ym punktem fiksacji. Na ekranie zaznaczone s� wsp�rodkowe kr�gi co 10� oraz
po�udniki co 30�. Badane oko obserwuje przesuwany po polu bia�y znaczek z odleg�o�ci 2 m, co
powoduje, �e wymiary k�towe ewentualnego mroczka wzrastaj� 4�krotnie w stosunku do perymetrii i
staj� si� �atwiej wykrywalne. Mroczki po�o�one w �rodkowej i przy�rodkowej cz�ci pola widzenia
mog� by� wzgl�dne (znaczek testowy szarzeje) lub bezwzgl�dne (znaczek znika).
�Stereokampimetria wg Heitz'a jest badaniem s�u��cym do wykre�lania ubytk�w w �rodkowym
polu widzenia jednego oka przy patrzeniu obuocznym. Drugie oko zapewnia fiksacj� centraln� w
przypadkach, gdy w oku chorym istnieje mroczek �rodkowy. Przyrz�d, przystosowany do patrzenia z
bliskiej odleg�o�ci, wykorzystuje w tym celu nak�adanie si� dwu p�l widzenia. Znaczek prowadzony po
polu odpowiadaj�cym oku uszkodzonemu nie jest widziany w obr�bie mroczka, co umo�liwia
wykre�lenie jego granic.
? Test Amslera jest prost� i bardzo cenn� metod�, s�u��c� do badania widzenia plamkowego na
poziomie warstwy receptor�w wzrokowych.
Badanie przeprowadza si� dla ka�dego oka osobno. Podstawowym testem jest siatka Amslera
(ryc. 2.1 �12), b�d�ca kwadratem o boku 10 cm, narysowanym na czarnym tle i podzielonym krat�
bia�ych linii na kwadraciki o boku 0,5 cm. W jego �rodku znajduje si� bia�y punkt, na kt�ry badany
kieruje o� widzenia. Ca�o�� ogl�dana z odleg�o�ci 30 cm obejmuje pole widzenia, odpowiadaj�ce 20� �
po 10� wok� punktu fiksacji wzroku. Ka�dy z kwadracik�w odpowiada k�towi widzenia wielko�ci 1�.
21
Przy zmianach obrz�kowych w plamce powstaj� nieprawid�owo�ci obrazu w postaci mroczk�w
lub zniekszta�ce� linii (metamorphopsia). Przy pomocy testu Amslera mo�na w polu siatki wykry� je, a
tak�e okre�li� ich po�o�enie i rozleg�o�� (ryc. 2.1.�13).
? Perymetria automatyczna (tzw. "komputerowa"), umo�liwia programowan�, precyzyjn� analiz�
progu czu�o�ci siatk�wki w r�nych jej punktach w stosunku do poziomu prawid�owego,
skorygowanego dla wieku (ryc. 2.1.�14). Metoda ta eliminuje te� subiektywne b��dy badanego i
badaj�cego � w znacznym stopniu wp�ywaj�ce na wyniki bada� metodami tradycyjnymi.
Istnieje zar�wno mo�liwo�� dok�adnego badania �rodkowej cz�ci siatk�wki (w granicach 30�),
jak r�wnie� pe�nego obszaru pola widzenia. Mo�na te� precyzyjnie por�wnywa� otrzymane wyniki z
wcze�niejszymi badaniami perymetrycznymi. Programy komputerowe umo�liwiaj� wykonanie krzywej
regresji zawieraj�cej szereg wska�nik�w, np. zwi�zanych z objawami jaskrowego uszkodzenia pola
widzenia (patrz rozdzia� 10).
>Badanie czu�o�ci na kontrast jest testem diagnostycznym oceniaj�cym w spos�b bardzo
precyzyjny zdolno�� widzenia centralnego. Polega ono na testowaniu czu�o�ci oka przy postrzeganiu linii
i dziel�cych ich przerw o zmiennej szeroko�ci, podczas stopniowego zmniejszania ich kontrastu, a� do
granicy widzialno�ci. Badanie dotyczy ma�ych kom�rek zwojowych siatk�wki, reprezentowanych w
du�ej ilo�ci w obr�bie pola plamkowego. W niekt�rych schorzeniach, m.in. we wczesnej jaskrze, test
ten ma istotn� warto�� diagnostyczn�.
WIDZENIE BARW
Zdolno�� widzenia barw jest funkcj� czopk�w, w szczeg�lno�ci czopk�w zgrupowanych w
do�eczku �rodkowym, a tak�e w jego otoczeniu, gdzie te elementy �wiat�oczu�e przewa�aj� liczbowo.
Liczba czopk�w maleje w kierunku obwodu dna oka,
22
gdzie przewa�aj� pr�ciki, receptory odpowiedzialne za czarno�bia�e widzenie zmierzchowe.
Poniewa� wra�enia rejestrowane przez fotoreceptory plamkowe s� transmitowane przez w��kna
nerwowe, stanowi�ce ilo�ciowo znaczn� cz�� p�czka wzrokowego (nerw II), nabyte upo�ledzenie
widzenia barw, jest charakterystyczne nie tylko dla uszkodze� plamki, ale mo�e by� tak�e jednym z
pierwszych objaw�w w zapaleniach tego nerwu.
Wrodzone upo�ledzenie widzenia barw, tzw. daltonizm, dotyczy obu oczu,