Adam Ros�awski Podstawowe metody badania uk�adu oddechowego Ustalenie rozpoznania choroby nale�y do zada� lekarza. Zapoznanie si� z podstawowymi metodami badania lekarskiego u�atwi jednak fizjoterapeucie dostrzeganie objaw�w niekt�rych chor�b, a przede wszystkim tych objaw�w i dolegliwo�ci, kt�re nakazuj� zaprzestanie �wicze� leczniczych i zasi�gni�cie opinii lekarza co do dalszego usprawniania pacjenta. Rozpoznanie choroby (diagnosis) ustala si� na podstawie wynik�w badania podmiotowego, przedmiotowego oraz bada� pomocniczych. 1. Badanie podmiotowe Badanie podmiotowe, czyli wywiad (anamnesis), polega na uzyskaniu od chorego informacji dotycz�cych danych personalnych, obecnie zg�aszanych dolegliwo�ci, przebytych chor�b, warunk�w rodzinnych, pracy i bytowania, a ponadto palenia tytoniu, picia alkoholu, kawy naturalnej, nawykowego za�ywania niekt�rych lek�w, na przyk�ad uspokajaj�cych. U kobiet zbieramy r�wnie� wywiad ginekologiczny. Umiej�tnie przeprowadzony wywiad umo�liwia wytyczenie kierunku dalszych bada�, a cz�sto odgrywa decyduj�c� rol� w rozpoznawaniu chor�b. 1.1. Dolegliwo�ci ze strony uk�adu oddechowego Kaszel jest charakterystycznym objawem wielu chor�b uk�adu oddechowego, mo�e on jednak by� tak�e objawem niewydolno�ci kr��enia (zastoinowy nie�yt oskrzeli). Kaszel nie powoduj�cy odkrztuszania wydzieliny nazywamy suchym, czyli nieskutecznym, a kaszel powoduj�cy odkrztuszanie - wilgotnym, czyli skutecznym. W razie skarg na odkrztuszanie wydzieliny pytamy o jej wygl�d, wo� i ilo�� dobow�. Du�� ilo�� �luzowo-ropnej, cuchn�cej wydzieliny odkrztusza chory w przyp;;dku rozstrzeni oskrzeli, ropnej w ropniu p�uc, a niewielk� ilo�� g�stej, �1uzowej pod koniec napadu astmy oskrzelowej. Dowiadujemy si� r�wnie�, czy chory nie zauwa�y� domieszki krwi w plwocinie, co nazywamy krwiopluciem. Pojawia si� ono w niekt�rych chorobach uk�adu oddechowego, kr��enia, skazach krwiotocznych. Du�� ilo�� odkrztuszanej krwi nazywamy krwotokiem p�ucnym. Duszno�� nale�y do cz�stszych skarg. Niekiedy trudno jest ustali�, czy jej przyczyn� s� zmiany w uk�adzie oddechowym, czy w uk�adzie kr��enia, poniewa� duszno�� pochodzenia p�ucnego i duszno�� pochodzenia sercowego cz�sto si� ze sob� kojarz�. Pytamy, czy chory odczuwa duszno�� tylko podczas mniejszych lub wi�kszych wysi�k�w fizycznych (duszno�� wysi�kowa), czy nawet w�wczas, kiedy nie wykonuje on �adnej pracy (duszno�� spoczynkowa). Dalej dowiadujemy si�, w jakiej fazie oddychania przewa�a uczucie duszno�ci (duszno�� wdechowa, wydechowa, mieszana) oraz czy ma ona charakter napadowy (duszno�� napadowa). Dusziio�� napadowa, pojawiaj�ca si� w nocy i po��czona z uczuciem �miertelnej trwogi jest objawem niewydolno�ci lewokomorowej, kt�ra nosi nazw� dychawiry sercowej. Jest to duszno�� wdechowa w przeciwie�stwie do napadowej duszno�ci wydechowej wyst�puj�cej w czasie napadu astmy oskrzelowej. B�le s� nast�pstwem zmian w tkankach k1atki piersiowej 1ub chor�b znajduj�cych si� w niej narz�d�w. Silne, k�uj�ce b�le nasilaj�ce si� w czasie wdechu i kaszlu przemawiaj� za niekt�rymi chorobami op�ucnej. B�le niezale�ne od ruch�w oddechowych klatki piersiowej mog� by� objawem zapalenia nerw�w mi�dzy�ebrowych lub p�pa�ca. Nag�y, gwa�towny b�l w klatce piersiowej po��czony z duszno�ci� wyst�puje w samoistnej odmie op�ucnej lub w du�ym zawale p�uca. Przyczyn� b�l�w w klatce piersiowej mog� by� r�wnie� choroby serca (najcz�ciej choroba niedokrwienna serca), du�ych naczy�, a tak�e choroby �r�dpiersia. 2. Badanie przedmiotowe Badanie przedmiotowe (fizykalne) uk�adu oddechowego rozpoczynamy od ogl�dania chorego. Zwracamy uwag� na jego rytm i tor oddechowy, g��boko�� oddech�w, stosunek wdechu do wydechu oraz na ewentualne objawy niewydolno�ci oddechowej i kr��enia, jak duszno��, sinica, obrz�ki okolicy kostek. Liczymy r�wnie� cz�sto�� oddech�w na minut�, kt�ra u zdrowego wynosi w spoczynku od 14 do 20. Nast�pnie oceniamy kszta�t klatki piersiowej, jej wysklepienie, symetri�, przebieg �eber, szeroko�� mi�dzy�ebrzy, ustawienie �opatek, obojczyk�w, wygl�d do�k�w nad- i podobojczykowych, kszta�t krzywizn kr�gos�upa, tor oddychania i ruchomo�� oddechow� klatki piersiowej. Zmiany kszta�tu klatki piersiowej s� cz�sto wrodzone (klatka piersiowa kurza, lejkowata), s� one r�wnie� nast�pstwem zmian w ko��cu i mi�niach klatki piersiowej (skoliozy). Poni�ej przytoczono jedynie opis zmian kszta�tu klatki piersiowej wyst�puj�cych w przebiegu niekt�rych chor�b uk�adu oddechowego. Zmiany te mog� by� obustronne i jednostronne. Obustronne znaczne wypuklenie klatki piersiowej obserwujemy w rozedmie p�uc. Klatka piersiowa jest w�wczas kr�tka, szeroka, o znacznie zwi�kszonym wymiarze strza�kowym, tak zwana k1atka piersiowa beczkowata. �ebra przebiegaj� poziomo, k�t mi�dzy �ukami �ebrowymi jest rozwarty, przestrzenie mi�dzy�ebrowe szerokie, do�ki nad- i podobojczykowe wype�nione. Klatka piersiowa jest ustawiona wdechowo, a jej ruchomo�� oddechowa niewielka. W du�ej rozedmie p�uc klatka piersiowa unosi si� w ca�o�ci w czasie wdechu, a w czasie wydechu opada ("ruch pompy"). Obustronne wypuklenie klatki piersiowej obserwujemy r�wnie� w przypadku obustronnego wysi�ku lub przesi�ku do jamy op�ucnej.Jednostronne wypuklenie klatki, piersiowej wyst�puje w jednostronnym wysi�kowym zapaleniu op�ucnej i w odmie op�ucnej. Zapadni�cie klatki piersiowej (obustronne lub jednostronne) powstaje w przypadku rozleg�ych zmian marskich tkanki p�ucnej lub du�ych zrost�w op�ucnej. Przy jednostronnych zmianach powstaje wt�rnie boczne skrzywienie kr�gos�upa skierowane wypuk�o�ci� w stron� zdrow�. Obustronne upo�ledzenie ruchomo�ci oddechowej klatki piersiowej wyst�puje w rozedmie p�uc, obustronnym zapaleniu op�ucnej, w napadzie astmy oskrzelowej, w zesztywniaj�cym zapaleniu staw�w kr�gos�upa. Jednostronne upo�ledzenie ruchomo�ci oddechowej klatki piersiowej wyst�puje w chorobach utrudniaj�cych rozpr�anie si� jednego p�uca (rozleg�e nacieki zapalne, marsko�� jednego p�uca, jednostronne choroby op�ucnej, odma op�ucnej). Wrodzone wady serca, powoduj�ce powi�kszenie prawej komory, doprowadzaj� do du�ego wypuklenia klatki piersiowej w okolicy serca, zwanego "garbem sercowym". Opukiwanie klatki piersiowej powoduje drgania jej �ciany i narz�d�w le��cych pod miejscem opukiwania. D�wi�k spowodowany opukiwaniem zale�y przede wszystkim od drga� p�uca, poniewa� elastyczne �ciany p�cherzyk�w p�ucnych zawieraj�ce powietrze reaguj� na opukiwanie drganiem o du�ej amplitudzie. Nad obszarem zdrowych p�uc wyst�puje tak zwany wypuk jawny (ton opukowy jest niski, g�o�ny, d�ugi). Zmniejszenie powietrzno�ci tkanki p�ucnej powoduje przyt�umienie, a bezpowietrzno�� tkanki piucnej st�umienie odg�osu opukowego (ton opukowy jest wysoki, suchy, kr�tki). Odg�os opukowy nad p�ucami mo�e by�: - jawny, wyst�puj�cy nad zdrowymi p�ucami; - b�benkowy, czyli nadmiernie jawny, wyst�puj�cy nad p�ucami nadmiernie powietrznymi na skutek rozci�gni�cia �cian p�cherzyk�w p�ucnych (np. w rozedmie p�uc) oraz nad wi�kszymi przestrzeriiami �awieraj�cymi powietrze (odma op�ucnej, du�a jama w p�ucu); - st�umiony, kiedy pod miejscem opukiwanym p�uco jest ca�kowicie bezpowietrzne lub odsuni�te od �ciany klatki piersiowej przez du�y wysi�k albo rozleg�e zrosty op�ucnej; - przyt�umiony, kiedy tkanka p�ucna jest tylko cz�ciowo bezpowietrzna lub p�uco jest odsuni�te od �ciany klatki piersiowej, na przyk�ad przez niewielki wysi�k op�ucnej. Wyr�niamy opukiwanie por�wnawcze, kiedy por�wnuje si� cechy ocig�osu opukowego w symetrycznych miejscach klatki piersiowej, oraz opukiwanie topog.; aficzne s�u��ce do oznaczania po�o�enia granic p�uc i ich ruchomo�ci oddechowej oraz gra.nic serca. Os�uchiwanie p�uc: ruch powietrza w czasie wdechu i wydechu wywo�uje drgania �cian tchawiry, oskrzeli oraz p�cherzyk�w p�ucnych, kt�re odbieramy jako wra�enia s�uchowe. Nad zdrowymi p�ucami s�yszymy tak zwany szmer oddechowy p�cherzykowy, wywo�any drganiem �cian p�cherzyk�w p�ucnych w czasie wdechu. Szmer ten przypomina wypowiadanie szeptem litery "f" lub "szmer iglastego lasu". W przypadku, kiedy tkanka p�ucna staje si� bezpowietrzna, na przyk�ad w razie nacieku zapalnego, s�yszymy nad jej obszarem szmer oskrzelowy, poniewa� tkanka p�ucna bezpowietrzna dobrze przewodzi d�wi�ki wywo�ane drganiami �cian oskrzeli. Ponadto d�wi�ki te nie s� w�wczas t�umione przez powietrzn� tkank� p�ucn�. Szmer p�cherzykowy os�abiony (cichszy od prawid�owego) powstaje w�wczas, gdy ruchy klatki piersiowej s� zmniejszone lub p�uco jest odsuni�te od �ciany klatki piersiowej, na przyk�ad przez niedu�y wysi�k op�ucnej. Nagromadzenie si� du�ej ilo�ci p�ynu w jamie op�ucnej, odma op�ucna lub zatkanie du�ego oskrzela powoduj� zupe�ne znikni�cie (zniesienie) szmer�w oddechowych. Szmery oddechowe dodatkowe to zjawisko os�uchowe zwane rz�eniem, trzeszczeniem i tarciem op�ucnej. 3. Badania pomocnicze Badania pomocnicze s� istotnym uzupe�nieniem badania podmiotowego i przedmiotowego i cz�sto odgrywaj� decyduj�c� rol� w ustaleniu rozpoznania choroby. Do rutynowych bada� nale�y badanie radiologiczne klatki piersiowej wykonywane zar�wno u chorych , jak i w celach profilaktycznych. W niekt�rych przypadkach wykonuje si� badanie tomograficzne, czyli warstwowe, obrazuj�ce zmiany w poszczeg�lnych warstwach p�uca (np. rozpad tkanki p�ucnej). Badania specjalistyczne, wykonywane w odpowiednio wyposa�onych oddzia�ach chor�b p�uc, to bronchoskopia, fiberoskopia i metody bioptyczne. Nak�ucie op�ucnej wykonuje si� cz�sto zar�wno celem przeprowadzenia bada� p�ynu nagromadzonego w jamie op�ucnej, jak i celem odbarczenia uci�ni�tego przez du�� ilo�� p�ynu p�uca. Badanie plwociny wykonuje si� dla oceny jej ilo�ci dobowej, wygl�du, woni, przeprowadzenia bada� cytologicznych, bakteriologicznych, posiew�w. Badanie powtarza si� kilkakrotnie, poniewa� odsetek dodatnich wynik�w wzrasta wraz z liczb� bada�. Ponadto trzeba wykona� badanie odczynu opadania krwinek Biernackiego (OB), morfologii krwi, elektrokardiograficzne. Du�� warto�� dla rokowania, leczenia i rehabilitacji maj� opisane poni�ej badania czynno�ciowe p�uc. Podejrzewaj�c chorob� uk�adu oddechowego nie mo�na poprzesta� tylko na badaniu p�uc, lecz trzeba koniecznie przeprowadzi� dok�adne badania internistyczne pacjenta.