Adam Rosławski
Podstawowe metody badania układu oddechowego
Ustalenie rozpoznania choroby należy do zadań lekarza. Zapoznanie się z podstawowymi metodami badania lekarskiego ułatwi jednak fizjoterapeucie dostrzeganie objawów niektórych chorób, a przede wszystkim tych objawów i dolegliwości, które nakazują zaprzestanie ćwiczeń leczniczych i zasięgnięcie opinii lekarza co do dalszego usprawniania pacjenta.
Rozpoznanie choroby (diagnosis) ustala się na podstawie wyników badania podmiotowego, przedmiotowego oraz badań pomocniczych.
1. Badanie podmiotowe
Badanie podmiotowe, czyli wywiad (anamnesis), polega na uzyskaniu od chorego informacji dotyczących danych personalnych, obecnie zgłaszanych dolegliwości, przebytych chorób, warunków rodzinnych, pracy i bytowania, a ponadto palenia tytoniu, picia alkoholu, kawy naturalnej, nawykowego zażywania niektórych leków, na przykład uspokajających. U kobiet zbieramy również wywiad ginekologiczny. Umiejętnie przeprowadzony wywiad umożliwia wytyczenie kierunku dalszych badań, a często odgrywa decydującą rolę w rozpoznawaniu chorób.
1.1. Dolegliwości ze strony układu oddechowego
Kaszel jest charakterystycznym objawem wielu chorób układu oddechowego, może on jednak być także objawem niewydolności krążenia (zastoinowy nieżyt oskrzeli). Kaszel nie powodujący odkrztuszania wydzieliny nazywamy suchym, czyli nieskutecznym, a kaszel powodujący odkrztuszanie - wilgotnym, czyli skutecznym.
W razie skarg na odkrztuszanie wydzieliny pytamy o jej wygląd, woń i ilość dobową. Dużą ilość śluzowo-ropnej, cuchnącej wydzieliny odkrztusza chory w przyp;;dku rozstrzeni oskrzeli, ropnej w ropniu płuc, a niewielką ilość gęstej, ś1uzowej pod koniec napadu astmy oskrzelowej. Dowiadujemy się również, czy chory nie zauważył domieszki krwi w plwocinie, co nazywamy krwiopluciem. Pojawia się ono w niektórych chorobach układu oddechowego, krążenia, skazach krwiotocznych. Dużą ilość odkrztuszanej krwi nazywamy krwotokiem płucnym.
Duszność należy do częstszych skarg. Niekiedy trudno jest ustalić, czy jej przyczyną są zmiany w układzie oddechowym, czy w układzie krążenia, ponieważ duszność pochodzenia
płucnego i duszność pochodzenia sercowego często się ze sobą kojarzą. Pytamy, czy chory odczuwa duszność tylko podczas mniejszych lub większych wysiłków fizycznych (duszność wysiłkowa), czy nawet wówczas, kiedy nie wykonuje on żadnej pracy (duszność spoczynkowa). Dalej dowiadujemy się, w jakiej fazie oddychania przeważa uczucie duszności (duszność wdechowa, wydechowa, mieszana) oraz czy ma ona charakter napadowy (duszność napadowa). Dusziiość napadowa, pojawiająca się w nocy i połączona z uczuciem śmiertelnej trwogi jest objawem niewydolności lewokomorowej, która nosi nazwę dychawiry sercowej. Jest to duszność wdechowa w przeciwieństwie do napadowej duszności wydechowej występującej w czasie napadu astmy oskrzelowej.
Bóle są następstwem zmian w tkankach k1atki piersiowej 1ub chorób znajdujących się w niej narządów. Silne, kłujące bóle nasilające się w czasie wdechu i kaszlu przemawiają za niektórymi chorobami opłucnej. Bóle niezależne od ruchów oddechowych klatki piersiowej mogą być objawem zapalenia nerwów międzyżebrowych lub półpaśca. Nagły, gwałtowny ból w klatce piersiowej połączony z dusznością występuje w samoistnej odmie opłucnej lub w dużym zawale płuca. Przyczyną bólów w klatce piersiowej mogą być również choroby serca (najczęściej choroba niedokrwienna serca), dużych naczyń, a także choroby śródpiersia.
2. Badanie przedmiotowe
Badanie przedmiotowe (fizykalne) układu oddechowego rozpoczynamy od oglądania chorego. Zwracamy uwagę na jego rytm i tor oddechowy, głębokość oddechów, stosunek wdechu do wydechu oraz na ewentualne objawy niewydolności oddechowej i krążenia, jak duszność, sinica, obrzęki okolicy kostek. Liczymy również częstość oddechów na minutę, która u zdrowego wynosi w spoczynku od 14 do 20. Następnie oceniamy kształt klatki piersiowej, jej wysklepienie, symetrię, przebieg żeber, szerokość międzyżebrzy, ustawienie łopatek, obojczyków, wygląd dołków nad- i podobojczykowych, kształt krzywizn kręgosłupa, tor oddychania i ruchomość oddechową klatki piersiowej.
Zmiany kształtu klatki piersiowej są często wrodzone (klatka piersiowa kurza, lejkowata), są one również następstwem zmian w kośćcu i mięśniach klatki piersiowej (skoliozy). Poniżej przytoczono jedynie opis zmian kształtu klatki piersiowej występujących w przebiegu niektórych chorób układu oddechowego. Zmiany te mogą być obustronne i jednostronne. Obustronne znaczne wypuklenie klatki piersiowej obserwujemy w rozedmie płuc. Klatka piersiowa jest wówczas krótka, szeroka, o znacznie zwiększonym wymiarze strzałkowym, tak zwana k1atka piersiowa beczkowata. Żebra przebiegają poziomo, kąt między łukami żebrowymi jest rozwarty, przestrzenie międzyżebrowe szerokie, dołki nad- i podobojczykowe wypełnione. Klatka piersiowa jest ustawiona wdechowo, a jej ruchomość oddechowa niewielka. W dużej rozedmie płuc klatka piersiowa unosi się w całości w czasie wdechu, a w czasie wydechu opada ("ruch pompy"). Obustronne wypuklenie klatki piersiowej obserwujemy również w przypadku obustronnego wysięku lub przesięku do jamy opłucnej.Jednostronne wypuklenie klatki, piersiowej występuje w jednostronnym wysiękowym zapaleniu opłucnej i w odmie opłucnej.
Zapadnięcie klatki piersiowej (obustronne lub jednostronne) powstaje w przypadku rozległych zmian marskich tkanki płucnej lub dużych zrostów opłucnej. Przy jednostronnych zmianach powstaje wtórnie boczne skrzywienie kręgosłupa skierowane wypukłością w stronę zdrową.
Obustronne upośledzenie ruchomości oddechowej klatki piersiowej występuje w rozedmie płuc, obustronnym zapaleniu opłucnej, w napadzie astmy oskrzelowej, w zesztywniającym zapaleniu stawów kręgosłupa.
Jednostronne upośledzenie ruchomości oddechowej klatki piersiowej występuje w chorobach utrudniających rozprężanie się jednego płuca (rozległe nacieki zapalne, marskość jednego płuca, jednostronne choroby opłucnej, odma opłucnej).
Wrodzone wady serca, powodujące powiększenie prawej komory, doprowadzają do dużego wypuklenia klatki piersiowej w okolicy serca, zwanego "garbem sercowym". Opukiwanie klatki piersiowej powoduje drgania jej ściany i narządów leżących pod
miejscem opukiwania. Dźwięk spowodowany opukiwaniem zależy przede wszystkim od drgań płuca, ponieważ elastyczne ściany pęcherzyków płucnych zawierające powietrze reagują na opukiwanie drganiem o dużej amplitudzie. Nad obszarem zdrowych płuc występuje tak zwany wypuk jawny (ton opukowy jest niski, głośny, długi). Zmniejszenie powietrzności tkanki płucnej powoduje przytłumienie, a bezpowietrzność tkanki piucnej stłumienie odgłosu opukowego (ton opukowy jest wysoki, suchy, krótki).
Odgłos opukowy nad płucami może być:
- jawny, występujący nad zdrowymi płucami;
- bębenkowy, czyli nadmiernie jawny, występujący nad płucami nadmiernie powietrznymi na skutek rozciągnięcia ścian pęcherzyków płucnych (np. w rozedmie płuc) oraz nad większymi przestrzeriiami żawierającymi powietrze (odma opłucnej, duża jama w płucu);
- stłumiony, kiedy pod miejscem opukiwanym płuco jest całkowicie bezpowietrzne lub odsunięte od ściany klatki piersiowej przez duży wysięk albo rozległe zrosty opłucnej;
- przytłumiony, kiedy tkanka płucna jest tylko częściowo bezpowietrzna lub płuco jest odsunięte od ściany klatki piersiowej, na przykład przez niewielki wysięk opłucnej.
Wyróżniamy opukiwanie porównawcze, kiedy porównuje się cechy ocigłosu opukowego w symetrycznych miejscach klatki piersiowej, oraz opukiwanie topog.; aficzne służące do oznaczania położenia granic płuc i ich ruchomości oddechowej oraz gra.nic serca.
Osłuchiwanie płuc: ruch powietrza w czasie wdechu i wydechu wywołuje drgania ścian tchawiry, oskrzeli oraz pęcherzyków płucnych, które odbieramy jako wrażenia słuchowe. Nad zdrowymi płucami słyszymy tak zwany szmer oddechowy pęcherzykowy, wywołany drganiem ścian pęcherzyków płucnych w czasie wdechu. Szmer ten przypomina wypowiadanie szeptem litery "f" lub "szmer iglastego lasu". W przypadku, kiedy tkanka płucna staje się bezpowietrzna, na przykład w razie nacieku zapalnego, słyszymy nad jej obszarem szmer oskrzelowy, ponieważ tkanka płucna bezpowietrzna dobrze przewodzi dźwięki wywołane drganiami ścian oskrzeli. Ponadto dźwięki te nie są wówczas tłumione przez powietrzną tkankę płucną.
Szmer pęcherzykowy osłabiony (cichszy od prawidłowego) powstaje wówczas, gdy ruchy klatki piersiowej są zmniejszone lub płuco jest odsunięte od ściany klatki piersiowej, na przykład przez nieduży wysięk opłucnej. Nagromadzenie się dużej ilości płynu w jamie opłucnej, odma opłucna lub zatkanie dużego oskrzela powodują zupełne zniknięcie (zniesienie) szmerów oddechowych.
Szmery oddechowe dodatkowe to zjawisko osłuchowe zwane rzężeniem, trzeszczeniem i tarciem opłucnej.
3. Badania pomocnicze
Badania pomocnicze są istotnym uzupełnieniem badania podmiotowego i przedmiotowego i często odgrywają decydującą rolę w ustaleniu rozpoznania choroby. Do rutynowych badań należy badanie radiologiczne klatki piersiowej wykonywane zarówno u chorych , jak i w celach profilaktycznych. W niektórych przypadkach wykonuje się badanie tomograficzne, czyli warstwowe, obrazujące zmiany w poszczególnych warstwach płuca (np. rozpad tkanki płucnej).
Badania specjalistyczne, wykonywane w odpowiednio wyposażonych oddziałach chorób płuc, to bronchoskopia, fiberoskopia i metody bioptyczne. Nakłucie opłucnej wykonuje się często zarówno celem przeprowadzenia badań płynu nagromadzonego w jamie opłucnej, jak i celem odbarczenia uciśniętego przez dużą ilość płynu płuca. Badanie plwociny wykonuje się dla oceny jej ilości dobowej, wyglądu, woni, przeprowadzenia badań cytologicznych, bakteriologicznych, posiewów. Badanie powtarza się kilkakrotnie, ponieważ odsetek dodatnich wyników wzrasta wraz z liczbą badań.
Ponadto trzeba wykonać badanie odczynu opadania krwinek Biernackiego (OB), morfologii krwi, elektrokardiograficzne. Dużą wartość dla rokowania, leczenia i rehabilitacji mają opisane poniżej badania czynnościowe płuc. Podejrzewając chorobę układu oddechowego nie można poprzestać tylko na badaniu płuc, lecz trzeba koniecznie przeprowadzić dokładne badania internistyczne pacjenta.