Marek Wo�niewski Cel i zasady stosowania fizjoterapii oddechowej w zaburzeniach czynno�ci pluc 1. �wiczenia oddechowe Cwiczenia oddechowe opisano po raz pierwszy w 1915 roku w doniesieniu o leczeniu ran wojennych op�ucnej, p�uca i przepony. Uzyskane przez niego korzystne wyniki spowodowa�y tworzenie plac�wek fizjoterapii oddechowej w o�rodkach torakochirurgicznych w ca�ej Anglii. Do ustalenia zasad stosowania �wicze� oddechowych w r�nych fazach leczenia schorze� pulmonologicznych przyczyni�y si� badania uraz�w klatki piersiowej podczas II wojny �wiatowej. Celem �wicze� oddechowych jest poprawa czynno�ci uk�adu oddechowego przez: utrzymanie prawid�owej wentylacji p�uc, - zwi�kszenie ruchomo�ci klatki piersiowej i przepony, - zwi�kszenie si�y mi�ni oddechowych - pobudzenie do efektywnego kaszlu. Zale�nie od spe�nianych zada� �wiczenia oddechowe mog� mie� charakter: 1) leczniczy - stosowane s� w przewlek�ych chorobach uk�adu oddechowego i maj� za zadanie usprawnienie chorego lub kompensacj� istniej�cych zaburze� ; 2) zapobiegawczy - stosowane s� u chorych unieruchomionych po zabiegach operacyjnych, urazach czy udarach m�zgu i maj� za zadanie niedopuszczenie do zaburze� czynno�ci uk�adu oddechowego wynikaj�cych z ograniczenia aktywno�ci ruchowej; 3) rozlu�niaj�co-uspokajaj�cy - stosowane s� w czasie wykonywania wszelkich �wicze� leczniczych. Przeciwwskazaniem do wykonywania �wicze� oddechowych jest niewydolno�� oddechowa, niedawny krwotok p�ucny oraz inne, ustalone przez lekarza. , Cwiczenia oddechowe mog� by� stosowane jako: 1) �wiczenia bierne - wykonywane bez udzia�u chorego, na przyk�ad przy pomocy biernych ruch�w kkg 2) �wiczenia czynno-bierne - wykonywane przez chorego przy cz�ciowej pomocy fizjoterapeuty, na przyk�ad oddech wykonywany jest czynnie przy biernych ruchach kkg i kkd; 3) �wiczenia wspomagane czynnymi ruchami kkg i kkd; 4) �wiczenia wolne - polegaj� na czynnym wykonywaniu prawid�owych oddech�w w najbardziej dogodnych pozycjach; 5) �wiczenia z oporem w czasie wdechu, wydechu lub podczas obu faz. Op�r mo�e stwarza� pozycja u�o�eniowa (np. w le�eniu ty�em utrudniona jest faza wdechu, a w staniu - wydechu), �rodowisko (Roda), r�ka fizjoterapeuty, przybory (woreczki z piaskiem), opaczne ruchy ko�czyn oraz zmniejszenie drogi wydechowej (np. wy- dech przez rurk�). Cwiczenia oddechowe prowadzi si� w odpowiednich pozycjach u�o�eniowych. Dzi�- ki nim mo�na u�atwi� b�d� utrudni� wdech lub wydech, stabilizowa� jedn� cz�� klatki piersiowej oraz poprawia� ruchomo�� drugiej, jak r�wnie� zwi�ksza� udzia� przepony lub mi�ni mi�dzy�ebrowych w czasie �wicze�. Zale�nie od potrzeb stosuje si� dodatkowo pozycje drena�owe oraz oklepywanie klatki piersiowej i masa� wibracyjny, kt�re u�atwiaj� odkrztuszanie zalegaj�cej wydzieliny poprawiaj�c dro�no�� oskrzeli. Ma to du�e znaczenie dla prawid�owej wentylacji p�uc. Przed przyst�pieniem do �wicze� oddechowych konieczna jest nauka prawid�owego ich wykonywania. Nale�y je rozpoczyna� od wydechu. Stosunek czasu wdechu wykony- wanego zawsze nosem do wydechu przez usta powinien wynosi� 1:2, a czasami nawet 1:3. Nale�y d��y� do maksymalnego wyd�u�enia czasu wydechu a� do uczucia "braku powietrza". Wdech nosem powoduje oczyszczenie, ogrzanie i nawil�enie powietrza, natomiast wydech ustami zwi�ksza jego efektywno�� oraz u�atwia kontrol� czasu jego trwania. Podczas wdechu brzuch musi si� unosi�, a w czasie wydechu zapada�. Dla kontroli prawid�owo�ci wyko- nania �wiczenia fizjoterapeuta mo�e delikatnie uk�ada� r�ce na klatce piersiowej lub w okolicy nadbrzusza oraz mierzy� czas wdechu i wydechu. Mo�e r�wnie� umie�ci� przed ustami chorego kawa�ek ligniny lub waty, kt�ry podczas wydechu powinien jak najd�u�ej si� po- rusza�. Ten spos�b jest szczeg�lnie godny polecenia, gdy� znacznie aktywizuje �wicz�cych, zw�aszcza dzieci, kt�re traktuj� to jako form� zabawow�. Liczba powt�rze� �wicze� oddechowych nie powinna przekracza� 3-4 w jednej serii. Zbyt intensywne ich stosowanie mo�e prowadzi� do hiperwentylacji, kt�rej nast�pstwem mog� by� zaburzenia r�wnowagi kwasowo-zasadowej. Lepiej przyj�� zasad� cz�stszego ich powtarzania z mniejszym nat�eniem. W �wiczeniach stosowanych w leczeniu zaburze� czynno�ci uk�adu oddechowego ko- nieczna jest znajomo�� ustawienia przepony i ruch�w klatki piersiowej w r�nych pozycjach wyj�ciowych (rys. 3-8). 2. Fizykoterapia i masa� leczniczy Zabiegi fizykoterapeutyczne i masa� maj� w leczeniu chor�b i zaburze� czynno�ci uk�adu oddechowego znaczenie pomocnicze, uzupe�niaj�ce i przygotowuj�ce chorego do kinezyterapii. Zale�nie od potrzeb stosuje si� czynniki fizykalne dzia�aj�ce rozlu�niaj�co na mi�nie klatki piersiowej, przeciwb�lowo, rozszerzaj�co na drogi oddechowe, rozrzedzaj�co na wydzielin�, wykrztu�nie lub �agodz�co na odruch kaszlu. Du�e znaczenie maj� tak�e metody przyspieszaj�ce resorpcj� oraz pobudzaj�ce odporno�� chorego. W�r�d najcz�ciej stosowanych zabieg�w fizykoterapeutycznych w fizjoterapii chor�b i zaburze� czynno�ci uk�adu oddechowego na1e�y wymieni�: - inhalacje (aerozoloterapi�), - �wiat�olecznictwo - elektroterapi�, - ultrad�wi�ki, - masa� leczniczy. Aerozoloterapia polega na wprowadzeniu do ustroju r�nego rodzaju mgie� leczniczych w celu oddzia�ywania na uk�ad oddechowy. Mog� by� one pochodzenia naturalnego lub wytwarzane przez aparatur� medyczn�. Do metod naturalnych nale��: oddychanie aerozolem morskim i oddychanie w mikroklimacie wyrobisk solnych lub sztolni. W�r�d podstawowych metod rozpylania �rodk�w leczniczych nale�y wymieni�: sprz�one powietrze, kt�re wytwarza cz�steczki o �rednicy 10-30 mikrometr�w, fale ultrad�wi�kowe, wytwarzaj�ce ez�steczki o �rednicy 1-8 mikrometr�w, oraz si�� od�rodkow�. , Cz�steczki o �redniy 6-30 mikrometr�w wnikaj� do g�rnych dr�g oddechowych o �rednicy 2-5 mikrometr�w osiadaj� w oskrzelach i oskrzelikach, natomiast do p�uc prze- dostaj� si� cz�steczki 1-2 mikrometr�w. Poni�ej tej granicy rozrzedzenie jest tak du�e, �e zostaje usuni�te w czasie wydechu (tab. 2). W�r�d �rodk�w stosowanych w inhalacjach wyr�nia si�: rozszerzaj�ce oskrzela, rozrzedzaj�ce wydzielin�, wykrztu�ne, przeciwzapalne, przeciwgrzybicze i antybiotyki. Szeroki zakres dzia�ania tych �rodk�w powoduje, �e zale�nie od potrzeb inhalacje s� wskazane prawie we wszystkich przewlek�ych chorobach i zaburzeniach czynno�ci uk�adu oddechowego, mi�dzy innymi w nie�ycie oskrzeli, rozstrzeniach oskrzeli, astmie oskrzelowej oraz po zabiegach chirurgicznych. Przeciwwskazaniem do zastosowania aerozoloterapii s� ostre stany zapalne uk�adu oddechowego, gru�lica, niewydolno�� oddechowa i niewydolno�� kr��enia. Niezmiernie istotnym zagadnieniem, wp�ywaj�cym na skuteczno�� inhalacji, jest spos�b jej wykonywania, a zw�aszcza oddychanie podczas zabiegu. W trakcie inhalacji chory powinien oddycha� wolno i g��boko. Zalecany jest rytm oddechowy 5-6 oddech�w na minut�, bowiem wraz ze zmniejszeniem cz�sto�ci oddech�w wzrasta skuteczno�� inhalacji. Przy 30 oddechach na minut� wykorzystywane jest zaledwie 10% wdychanego aerozolu, a przy 5 wykorrystanie to wzrasta do 60%. Na szczycie wdechu powinna nast�pi� 3-5-sekundowa przerwa oddechowa, powoduj�ca ca�kowite zniesienie ruchu powietrza w drogach oddechowych, co sprzyja odk�adaniu si� aerozolu. Niekt�rzy autorzy proponuj� przerw� nawet do 25 sekund. W zakresie �wiat�olecznictwa stosowane s� na�wietlania promieniami nadfioletowymi i podczerwonymi (filtr niebieski i czerwony). Zabiegi te w fizjoterapii chor�b oddechowych maj� za zadanie zrnniejszenie napi�cia mi�ni, dzia�aj� przeciwb�lowo oraz zwi�kszaj� przekrwienie tkanek. Na�wietlania najcz�ciej wskazane s� w nie�ycie oskrzeli, astmie oskrzelowej, rozedmie p�uc, wysi�kowym zapaleniu op�ucnej. Spo�r�d metod wykorzystuj�cych energi� elektryczn� w fizjoterapii chor�b uk�adu oddechowego najcz�ciej znajduj� zastosowanie: diatermia kr�tkofalowa, galwanizacja, jonoforeza i pr�dy diadynamiczne. Dzia�aj� one przeciwb�1owo i przeciwzapalnie, zwi�kszaj� przegrzanie i przekr wienie tkanek oraz zmniejszaj� stan spastyczny oskrzeli. Elektroterapia jest wskazana mi�dzy innymi w fizjoterapii przewlek�ego zapalenia oskrzeli, astmy oskrzelowej, rozstrzeni oskrzeli. Ultrad�wi�ki stosowane s� w fizjoterapii oddechowej w celu zmniejszenia napi�cia mi�ni, rozszerzenia naczy� krwiono�nych, zahamowania stan�w zapalnych, dzia�aj� tak�e przeciwb�lowo. Szczeg�lnie wskazane s� w fizjoterapii astmy oskrzelowej i nie�ytu oskrzeli. Korzystny wp�yw masa�u podkre�laj� liczni autorzy w fizjoterapii chorych na zapalenie oskrzeli, rozstrzenie oskrzeli, astm� oskrzelow� oraz po zabiegach chirurgicznych, zw�aszcza w obr�bie klatki piersiowej. Masa� w fizjoterapii chor�b uk�adu oddechowego ma na celu: rozlu�nienie mi�ni oddechowych, u�atwienie odkrztuszania, zapobieganie przykurczom, uelastycznienie tkanek oraz przywr�cenie sprawno�ci systemu regulacji i czynno�ci uk�adu oddechowego. Najcz�ciej stosowany jest masa� klasyczny, segmentarny i i�cznotkankowy, a najwi�ksze zastosowanie maj� techniki oklepywania, wstrz�sania i wibracji. 2.1. Przyk�ady fizjoterapii w wybranych chorobach uk�adu oddechowego 1. Przewlek�e zapalenie oskrzeli: - inhalacje, - kinezyterapia oddechowa, - na�wietlanie klatki piersiowej promieniami podczerwonymi. 2. Rozstrzenie oskrzeli: - drena� u�o�eniowy, - kinezyterapia oddechowa, - masa� ��cznotkankowy, - inhalacje, - diatermia kr�tkofalowa. 3. Rozedma p�uc: Typ P-P ("Pink Puffer") - kinezyterapia oddechowa, - masa� leczniczy, - inhalacje, - trening wytrzyma�o�ciowy. Typ B-B ("Blue Bloater") - kinezyterapia oddechowa, - inhalacje, - drena� u�o�eniowy, - masa� klasyczny.