tytu�: "Masa� w wybranych jednostkach chorobowych - tom II." autor: Adam Zborowski Od autora Umiej�tno�� wykonywania masa�u nie gwarantuje jeszcze skuteczno�ci leczenia. Dopiero odpowiednie po��czenie technik i ustalenie schematu leczenia masa�em daje du�e szanse powodzenia. Ksi��ka, kt�r� oddaj� Czytelnikowi do r�ki, jest w zamierzeniach pr�b� podania schemat�w post�powania w najcz�ciej spotykanych jednostkach chorobowych. Oczywi�cie s� to tylko schematy, kt�re nale�y modyfikowa� w zale�no�ci od sposobu przebiegu choroby oraz cech psychofizycznych pacjenta. Do korzystania z niniejszego opracowania konieczna jest znajomo�� poprzednich ksi��ek: "Masa� klasyczny", "Masa� segmentarny", "Drena� limfatyczny". Ze wzgl�du na obszerno�� materia�u ksi��ka zosta�a podzielona na dwie cz�ci. Cz�� pierwsza obejmuje: choroby reumatyczne, urazy (zranienia, st�uczenia, zmia�d�enia, oparzenia, odmro�enia, skr�cenia, zwichni�cia, z�amania, amputacje), zniekszta�cenia ko�czyn, kr�gos�upa, klatki piersiowej i szyi. Cz�� druga obejmuje choroby uk�ad�w: oddechowego, kr��enia, nerwowego, pokarmowego, moczowo-p�ciowego. Mam nadziej�, �e to dwutomowe opracowanie oka�e si� przydatne zar�wno przy nauczaniu masa�u, jak i w pracy zawodowej wykwalifikowanych masa�yst�w. Adam Zborowski Wprowadzenie Przed om�wieniem stan�w chorobowych, z kt�rymi b�dziemy mieli kontakt przy wykonywaniu masa�u, nale�y zda� sobie spraw�, jakie jest jego znaczenie w procesie leczenia. Zadaniem masa�u, jak i ca�ej fizjoterapii, jest d��enie do zaleczenia stanu chorobowego, a tam gdzie jest to mo�liwe do wyleczenia pacjenta. Dla utrzymania stanu zdrowia wszystkich tkanek w organizmie potrzebna jest sta�a wymiana p�yn�w: wewn�trzkom�rkowego i zewn�trzkom�rkowego. Zasadnicze znaczenie dla utrzymania stanu prawid�owego ma zatem uk�ad kr��enia, poniewa� t� drog� odbywa si� wymiana p�yn�w tkankowych, dow�z potrzebnych organizmowi substancji od�ywczych i gazowych oraz wydalanie zu�ytych produkt�w przemiany materii. Poniewa� wymiana gazowa polega zasadniczo na oddychaniu zewn�trzny, uk�ad oddechowy musi by� r�wnie� sprawny. Aby wykonywa� ruchy bez wysi�ku, stawy musz� by� ruchome, a mi�nie silne. Wykonywanie dok�adnych ruch�w uwarunkowane jest przyjmowaniem i interpretacj� bod�c�w przez o�rodkowy uk�ad nerwowy, kt�ry kontroluje i koordynuje wszystkie procesy w ustroju. Tak wi�c dla utrzymania stanu zdrowia organizmu i prawid�owych jego czynno�ci potrzebne s�: - sprawny uk�ad kr��enia, - sprawny uk�ad oddechowy, - zdrowe ko�ci i stawy, - silne i elastyczne tkanki mi�kkie, - sprawny o�rodkowy i obwodowy uk�ad nerwowy. Nale�y zdawa� sobie spraw�, �e ka�dy uraz tkanek, infekcja czy choroba wywo�uje odczyn zapalny i zasadniczym celem dzia�alno�ci fizjoterapeuty jest leczenie nast�pstw tego odczynu zapalnego. Procesy metaboliczne zachodz�ce przez ca�e �ycie w organizmie maj� na celu utrzymanie go w stanie integralno�ci, jednak�e w nast�pstwie urazu lub tocz�cego si� procesu patologicznego tkanki maj� ograniczon� zdolno�� regeneracji. Odnowa przez powstanie tkanki pierwotnej odbywa si� w ko�ciach, tkance w��knistej i tkankach pochodzenia nab�onkowego. Bardziej zr�nicowane tkanki, takie jak mi�nie i tkanka nerwowa, ulegaj� zwyrodnieniu, poniewa� odnowa odbywa si� tu tylko za pomoc� tkanki bliznowatej. Ka�dy odczyn zapalny w obr�bie uk�adu kr��enia prowadzi do powstania zmian zwyrodnieniowych. Zasadniczym skutkiem tych zmian jest upo�ledzenie kr��enia. Tkanki pozbawione krwi ulegaj� martwicy. Sk�ra staje si� sucha i "papierowa", �atwo ulega p�kni�ciom, kt�re mog� by� wrotami zaka�enia. Tkanka w��knista ulega zgrubieniu i obkurczeniu, utrudniaj�c wykonywanie ruch�w. Niemo�no�� dostarczenia mi�niom dodatkowej ilo�ci tlenu sprawia, �e ich si�a jest zmniejszona, a zdolno�� do wysi�ku niewielka. Przy d�u�ej trwaj�cym okresie niedokrwienia w��kna mi�niowe ulegaj� zanikowi i trac� swoje w�a�ciwo�ci. W uk�adzie nerwowym ju� po stosunkowo kr�tkim czasie dochodzi do zw��knie�, obumierania i martwicy. Odczyn zapalny, wyst�puj�cy w kt�rejkolwiek cz�ci uk�adu oddechowego, prowadzi do znacznej hipowentylacji. Nawet je�eli nie ma zaburze� w uk�adzie kr��enia, procesy metaboliczne nie mog� przebiega� prawid�owo, poniewa� nasycenie tlenem jest niewystarczaj�ce i dochodzi do gromadzenia si� dwutlenku w�gla. Wydolno�� uk�adu kr��enia nie ma zatem znaczenia, gdy dosz�o do zaburzenia wentylacji i na odwr�t. Tkanka ��czna, b�d�ca podstawow� w organizmie ludzkim, jest r�wnie� zasadnicz� tkank� bior�c� udzia� w procesie odnowy. Jej odpowiedzi� na odczyn zapalny jest regeneracja. Do procesu regeneracji wykorzystywany jest w��knik, a nadmiar w��knika prowadzi do powstawania zrost�w, kt�re ograniczaj� zakres ruch�w i powoduj�, �e s� one bolesne. Odczyn zapalny w mi�niach mo�e r�wnie� doprowadzi� do powstania zrost�w. Po pierwsze dlatego, �e uszkodzenie w��kien prowadzi do powstania blizny i po drugie - poniewa� mi�nie s� otoczone tkank� ��czn�. Obydwa te elementy prowadz� do ograniczenia si�y i czynno�ci mi�nia. Odczyn zapalny w kt�rejkolwiek cz�ci uk�adu nerwowego prowadzi do powstania nieodwracalnych zmian zwyrodnieniowych (mimo zdolno�ci do ograniczonej regeneracji). Dochodzi� mo�e mi�dzy innymi do pora�enia wiotkiego lub spastycznego, zaburzenia koordynacji ruch�w, zaburzenia czucia. Z powy�szych rozwa�a� wynikaj� pewne zasady maj�ce zasadnicze znaczenie w rehabilitacji chorego. 1. Utrzymanie lub zwi�kszenie wydolno�ci uk�adu kr��enia i wymiany pomi�dzy p�ynem otaczaj�cym i tkank�. Ma to zasadnicze znaczenie dla prawid�owego gojenia si� i zmniejszenia objaw�w miejscowych. Pobudzaj�c miejscowo kr��enie i przemian� materii, mo�na u�atwi� gojenie, a jednocze�nie zmniejszy� ryzyko powstania zrost�w (przez wch�oni�cie nadmiaru wysi�ku zapalnego), usun�� produkty przemiany materii lub obrz�k. Dzi�ki temu uzyskuje si� zmniejszenie b�lu i ograniczenia ruchu wywo�ane uciskiem i obecno�ci� toksyn. 2. Utrzymanie lub zwi�kszenie ruchomo�ci staw�w. Aby m�c wykona� nawet prosty ruch, staw musi posiada� mo�liwie najwi�ksz� ruchomo��. Nale�y pami�ta�, �e ka�dy uraz uszkadzaj�cy jeden staw upo�ledza funkcjonowanie innych staw�w. Stwarza to bardzo cz�sto konieczno�� leczenia i usprawniania tak chorych, jak i zdrowych staw�w. 3. Utrzymanie lub zwi�kszenie si�y mi�niowej. Ruchomo�� staw�w jest �ci�le zwi�zana z si�� mi�niow�. Os�abienie si�y mi�ni uniemo�liwia wykonanie pe�nego ruchu w stawie. Utrzymanie odpowiedniej si�y mi�niowej i zakresu ruchu w stawach stwarza mo�liwo�� sprawnego poruszania si� pacjenta oraz pozwala na wykonywanie niekt�rych �wicze�, np. czynnych i czynnych z oporem. 4. Zapewnienie wystarczaj�cego oddychania. Nasycenie tkanek tlenem ma kolosalne znaczenie dla uzyskania poprawy og�lnego stanu zdrowia. �wiczenia oddechowe powinno si� zatem wykonywa� we wszystkich stanach chorobowych, nie tylko w chorobach uk�adu oddechowego i klatki piersiowej. 5. �agodzenie objaw�w chorobowych. Nale�y stara� si� z�agodzi� takie objawy, jak: b�l, obrz�k, przykurcz, poniewa� czyni� one pacjenta niewydolnym, jak r�wnie� zaburzaj� metabolizm i ograniczaj� aktywno�� mi�ni i staw�w. 6. Zapobieganie powik�aniom. Rodzaj powik�a� uzale�niony jest od choroby, jednak zawsze nale�y pami�ta� o mo�liwo�ci powstania zmian troficznych, zrost�w, przykurcz�w, posocznicy, zakrzep�w, powik�a� p�ucnych itp. 7. Poprawa og�lnego stanu zdrowia. Dotyczy to szczeg�lnie przewlekle chorych oraz pacjent�w w starszym wieku. Obserwacje kliniczne pokazuj�, �e rzadko choroby przebiegaj� w spos�b typowy, tak wi�c i post�powanie rehabilitacyjne b�dzie wymaga�o bardzo indywidualnego podej�cia, uzale�nionego od wielu parametr�w charakterystycznych dla danego pacjenta. Aby dobra� optymalny spos�b post�powania rehabilitacyjnego, cz�stotliwo�� i czas trwania zabieg�w, niezb�dne jest (poza rozpoznaniem lekarskim) zebranie wnikliwego wywiadu od pacjenta. Wywiad Wywiad mo�emy podzieli� na trzy zasadnicze cz�ci. 1. Informacje sta�e ustalone przed masa�em, wynikaj�ce z obserwacji, zadanych pyta� i zapis�w w karcie chorobowej: - nazwisko i imi�, - wiek i p�e�, - rodzaj wykonywanej pracy w okresie ostatnich pi�ciu lat, - rozpoznanie oraz choroby towarzysz�ce, - od kiedy choruje, - czy by�o wcze�niej prowadzone leczenie i z jakim skutkiem, - od kiedy pobiera zabiegi w obecnym cyklu leczenia, - ilo�� wykonanych wcze�niej masa�y, - aktualne zlecenie na masa�, - stosowane zabiegi wsp�towarzysz�ce, - jak pacjent reaguje na masa� i inne zabiegi, - jakie s� wyniki bada�. Ca�y czas obserwujemy pacjenta w celu uzyskania informacji na temat jego sprawno�ci og�lnej, a szczeg�lnie sposobu poruszania si�, stania lub siedzenia. 2. Informacje zmienne okre�laj�ce stan zdrowia pacjenta bezpo�rednio przed masa�em: - temperatura cia�a, - ci�nienie krwi (nale�y mierzy� przed i po zabiegu), - czy nie odczuwa dolegliwo�ci sercowych, - czy nie ma k�opot�w z oddychaniem, - co si� zmieni�o, czy pojawi�y si� b�d� ust�pi�y jakie� dolegliwo�ci, - jak si� pacjent czu� po poprzednim masa�u, - czy nie by�o k�opot�w ze stolcem i moczem (przy masa�u pow�ok i narz�d�w jamy brzusznej), - og�lne samopoczucie, - je�eli pacjentem jest kobieta, nale�y upewni� si�, �e nie jest w okresie menstruacji, - jak dawno spo�ywa� posi�ek (przy masa�u pow�ok i narz�d�w jamy brzusznej), - jaki zabieg by� wykonywany bezpo�rednio przed przyj�ciem na masa�, - czy by�y podawane jakie� zastrzyki, je�li tak jakie (istotne w przypadku podania np. blokady). 3. Informacje dodatkowe. Wszelkie informacje mog�ce mie� zwi�zek z chorob�, uzyskane od pacjenta w rozmowie prowadzonej podczas masa�u, np.: - jakie powa�niejsze choroby przechodzi�, - czy prowadzi� aktywny tryb �ycia, - czy w trakcie �ycia mia� du�o uraz�w. - czy by�y wykonywane zabiegi chirurgiczne i dlaczego itp. Czas trwania masa�u Czas trwania masa�u uzale�niony jest od rodzaju schorzenia, wielko�ci masowanej powierzchni, aktualnego stanu zdrowia oraz od tego, kt�ry to jest zabieg z kolei. Przy uwzgl�dnieniu tych element�w nale�y przyj��, �e czas trwania masa�u cz�ciowego wynosi od 10 do 30 minut, a masa�u og�lnego 45 do 60 minut. Si�a masa�u Si�a masa�u wzrasta ze wzrostem liczby wykonywanych zabieg�w przy uwzgl�dnieniu reakcji pacjenta. Reakcja ta uzale�niona jest od wieku, p�ci, zawodu, budowy cia�a i stanu zdrowia chorego. Cz�stotliwo�� zabieg�w U wi�kszo�ci pacjent�w masa� mo�na wykonywa� codziennie. W schorzeniach, w kt�rych celem masa�u jest korekcja zniekszta�cenia, masa� mo�e by� wykonywany nawet trzy razy w ci�gu dnia. Je�eli ze wzgl�du na jednostk� chorobow� istnieje taka potrzeba, mo�na, jako drugi, wykona� masa� po kinezyterapii. Ten dodatkowy masa� po �wiczeniach nie mo�e jednak obci��a� uk�adu kr��enia i oddechowego. Dopuszczalnymi metodami s� tu: masa� segmentarny, akupresura lub drena� limfatyczny, niezale�nie od metody zastosowanej w pierwszym masa�u. Je�eli chorobie towarzysz� zmiany organiczne lub niewydolno�� kr��eniowo-oddechowa, cz�stotliwo�� masa�y nale�y ograniczy� do trzech, a nawet dw�ch zabieg�w na tydzie�. Wi�cej informacji na temat zasad wykonywania masa�u Czytelnik uzyska w ksi��kach: - Zborowski A., Drena� limfatyczny, Krak�w 1995, - Zborowski A., Masa� klasyczny, Krak�w 1996, - Zborowski A., Masa� segmentarny, Krak�w 1996. I. Choroby uk�adu oddechowego Ka�dy odcinek dr�g oddechowych mo�e ulec zaka�eniu lub chorobie. Odpowiedzi� jest odczyn zapalny. Natychmiast dochodzi do przekrwienia i obrzmienia, kt�re utrudnia wentylacj� p�uc i powoduje niedotlenienie. Je�eli taki stan utrzymuje si� przez d�u�szy czas, choroba przechodzi w okres przewlek�y, w kt�rym mo�e doj�� do zw��knienia tkanki p�ucnej. W uk�adzie oddechowym, a zw�aszcza w samych p�ucach oznacza to utrat� spr�ysto�ci z mo�liwo�ci� trwa�ego ograniczenia wentylacji. Pogarsza si� wymiana gazowa, a to prowadzi do niedotlenienia wszystkich tkanek w organizmie. W nast�pstwie tego stanu obserwuje si� du�� m�czliwo��, os�abienie mi�ni, wady postawy. W skutek uszkodzenia naczy� w�osowatych w p�ucach dochodzi do przeci��enia serca. Opr�cz odczynu zapalnego w zaj�tej okolicy zwi�ksza si� wydzielanie �luzu. Wraz z obrzmieniem powoduje to niedro�no�� dr�g oddechowych. W pewnych warunkach istnieje niebezpiecze�stwo formowania si� czop�w �luzowych w �wietle drobnych oskrzeli. Cz�� tkanki p�ucnej poni�ej miejsca zablokowania zapada si�, tworz�c tzw. niedodm�. Je�eli nie zastosuje si� szybko �rodk�w prowadz�cych do ponownego rozpr�enia, zapadni�ta cz�� p�uca ulega zw��knieniu i obumarciu. W niekt�rych przypadkach dochodzi do zropienia i, co za tym idzie, zniszczenia du�ych obszar�w tkanki p�ucnej. W leczeniu chor�b p�uc poza �rodkami farmakologicznymi i zabiegami chirurgicznymi bardzo wa�ne jest �wie�e powietrze, spok�j i dobre od�ywianie. W leczeniu fizykalnym we wszystkich przypadkach chor�b narz�du oddechowego na plan pierwszy wysuwaj� si� dwa g��wne zadania: - utrzymanie dro�no�ci dr�g oddechowych, - zwi�kszenie wentylacji. Utrzymanie dro�no�ci dr�g oddechowych. W warunkach prawid�owych ruchy oddechowe uwalniaj� nadmiar �luzu, kt�ry zostaje przesuni�ty do g��wnego oskrzela. W oskrzelu g��wnym �luz wyzwala odruch kaszlu, wskutek czego zostaje on wyrzucony do jamy ustnej i wydalony na zewn�trz. W wi�kszo�ci zaka�e� oskrzelowych i p�ucnych, gdy �luz jest g�sty i lepki, potrzebne s� bardziej energiczne �rodki ni� ruchy oddechowe. Dlatego w leczeniu tych chor�b doskona�e efekty daj� oklepywania i wibracje. Aby te r�koczyny by�y skuteczne, nale�y przy ich wykonywaniu zastosowa� odpowiedni� pozycj� cia�a pacjenta - tzw. u�o�enie drena�owe. Zwi�kszenie wentylacji. Dla uzyskania maksymalnej wentylacji musz� by� wykorzystane wszystkie cz�ci p�uc. Nale�y pami�ta�, �e klatka piersiowa mo�e si� porusza� we wszystkich kierunkach (przednio-tylnym, bocznym, w g�r� i w d�). Tkanka p�ucna, podobnie jak mi�niowa, jest zdolna do przerostu, je�eli obci��a si� j� dodatkow� prac�. Tak wi�c nawet w przypadku zw��knienia pewnej cz�ci p�uc po zastosowaniu �wicze� oddechowych, mo�na uzyska� zwi�kszenie wentylacji. Dla cel�w dydaktycznych choroby uk�adu oddechowego mo�na podzieli� na: - choroby nosa i gard�a, - choroby drzewa oskrzelowego, - choroby p�uc i op�ucnej. Z chorobami g�rnych dr�g oddechowych jako masa�y�ci mamy niewiele do czynienia, natomiast w chorobach oskrzeli, p�uc i op�ucnej fizjoterapia odgrywa bardzo wa�n� rol�. Z punktu widzenia patogenezy wyodr�bnia si�: - niewydolno�� wentylacyjn� typu restrykcyjnego, - niewydolno�� wentylacyjn� typu obturacyjnego. Niewydolno�� oddechowa wentylacyjna typu restrykcyjnego charakteryzuje si� zmniejszon� rozszerzalno�ci� oddechow� p�uc w wyniku: - uszkodzenia �ciany klatki piersiowej (mi�ni i element�w kostnych), - zmian w op�ucnej (zapalenie wysi�kowe, zrosty), - zmian w mi��szu p�ucnym (zmiany gru�licze, marsko��, rozstrzenie oskrzeli, rozedma). Niewydolno�� oddechowa wentylacyjna typu obturacyjnego charakteryzuje si� czynno�ciowym lub organicznym zw�eniem oskrzeli wyst�puj�cym m.in. w stanach zapalnych oskrzeli, dychawicy oskrzelowej, rozedmie. Wyr�niamy jeszcze niewydolno�� oddechow� wentylacyjn� mieszan� (restrykcyjn� i obturacyjn� jednocze�nie) wyst�puj�c� w rozstrzeni oskrzeli czy rozedmie p�uc. 1. Przewlek�y nie�yt oskrzeli (Bronchitis chronica) Przewlek�e zapalenie oskrzeli nale�y do najpospolitszych chor�b uk�adu oddechowego. Najcz�ciej atakuje osoby po 40 roku �ycia i ma tendencje do nawrot�w w zimie. Zapadaj� na nie r�wnie� dzieci, u kt�rych zapaleniu towarzyszy przerost migda�ka gard�owego i powi�kszenie migda�k�w podniebiennych. U os�b doros�ych mo�e wyst�powa� po grypie. Cz�ciej zapadaj� na nie m�czy�ni ni� kobiety. Przyczyn� zapalenia oskrzeli bywa dwoinka zapalenia p�uc, pa�eczka Pfeiffera. Czynnikami usposabiaj�cymi s�: - Nawracaj�ce napady ostrego nie�ytu, kt�re maj� tendencj� do przechodzenia w stan przewlek�y. - Wyst�powanie chor�b p�uc, serca, nerek i innych, w kt�rych utrudniony jest powr�t krwi �ylnej do serca. - Infekcje zatok obocznych nosa, gard�a lub migda�k�w. - Ch�odny i wilgotny klimat. - Py�y, gazy, dymy, kt�re mog� si� przyczynia� do wywo�ania zapalenia lub zaostrza� proces chorobowy. B�ona �luzowa wy�cielaj�ca oskrzela mo�e ulega� zgrubieniu lub zanikowi. W obu przypadkach kom�rki i gruczo�y zanikaj� i ostatecznie ulegaj� zniszczeniu. W wi�kszych oskrzelach wytwarza si� g�sty, lepki �luz. Pocz�tkowo jest go du�o, jednak w miar� post�puj�cego zwyrodnienia kom�rek jego ilo�� si� zmniejsza. W��kna b�ony mi�niowej ulegaj� zanikowi i zwyrodnieniu. W ten spos�b dochodzi do os�abienia �cian oskrzeli i ich rozci�gni�cia. Mo�e to doprowadzi� do tzw. rozstrzeni oskrzeli. W ka�dym przypadku utrudniony jest wydech. Wskutek utrudnionego oddychania i ustawicznego kaszlu tkanka p�ucna z czasem ulega rozci�gni�ciu. Stan taki nazywamy rozedm�. Zmiany te nie pozostaj� bez wp�ywu na serce i uk�ad kr��enia. Ustawiczny kaszel obci��a serce. W ci�kich przypadkach przy wsp�istnieniu rozedmy wiele naczy� w�osowatych w p�ucach ulega zamkni�ciu. W zwi�zku z tym prawa komora musi wykonywa� wi�ksz� prac�, by przepompowa� krew przez zmniejszon� ilo�� naczy�. Prowadzi to do przerostu i rozszerzenia �cian tej komory. W wyniku tych zmian zwi�ksza si� ci�nienie w uk�adzie �ylnym z nast�powym zastojem w uk�adzie �y�y wrotnej. Wyra�nymi objawami i dolegliwo�ciami s�: - Kaszel, kt�ry pojawia si� szczeg�lnie w zimie, jest coraz bardziej uporczywy i z ka�dym rokiem trwa d�u�ej, a� wreszcie utrzymuje si� przez ca�y rok. Zwykle najsilniejszy jest w nocy i wczesnym rankiem. - �wiszcz�cy oddech i zw�enie �wiat�a oskrzeli (szczeg�lnie rano). - Plwocina sk�pa lub obfita. - Duszno�� objawiaj�ca si� szczeg�lnie przy wysi�ku, np. wchodzeniu po schodach. Stosowane zabiegi W leczeniu istotnym czynnikiem jest ciep�o, jednak nie nale�y przegrzewa� chorego zbyt ciep�o ubieraj�c lub pozostawiaj�c w przegrzanym, nie wietrzonym pomieszczeniu. Chory powinien uprawia� regularnie �wiczenia i mie� dostateczn� ilo�� snu. Stosuje si� leki u�atwiaj�ce odkrztuszanie plwociny w ci�gu dnia i u�mierzaj�ce kaszel w nocy. W razie potrzeby podaje si� antybiotyki i �rodki rozkurczaj�ce oskrzela. Okres ostry Fizykoterapia W ramach fizykoterapii stosuje si� inhalacje: - z antybiotyk�w (jedynie w zak�adach zamkni�tych s�u�by zdrowia), - z lek�w dzia�aj�cych rozkurczowo, - z lek�w dzia�aj�cych rozrzedzaj�co na wydzielin� oskrzeli oraz u�atwiaj�cych jej odkrztuszanie, - z lek�w dzia�aj�cych wykrztu�nie, - z lek�w dzia�aj�cych przeciwzapalnie i przeciwuczuleniowo. Dodatkowo stosuje si� naturalne wody mineralne (kuracja pitna), promieniowanie podczerwone i diatermi� kr�tkofalow�. Masa� W tym okresie choroby masa�u nie wykonuje si�. Kinezyterapia W tym okresie choroby nie wykonuje si� �wicze�. Okres przewlek�y Fizykoterapia Stosuje si� inhalacje jak w stanie ostrym oraz elektroaerozole, promieniowanie podczerwone, promieniowanie nadfioletowe, pr�dy interferencyjne, diatermi� kr�tkofalow�, diatermi� mikrofalow�, ultrad�wi�ki, magnetoterapi�, zabiegi wodne, k�piele solankowo-jodowo-bromowe, kuracj� pitn�. Masa� Celem stosowanego masa�u jest: - uelastycznienie mi�ni oddechowych, - pobudzenie i u�atwienie usuwania zalegaj�cego �luzu, - pobudzenie o�rodk�w czuciowo-ruchowych systemu regulacji aparatu wykonawczego w uk�adzie oddechowym, - pog��bianie fazy wydechu. Mo�emy wyr�ni� dwa sposoby post�powania. Pierwszy spos�b - masa� segmentarny. W przewlek�ym zapaleniu oskrzeli pod wp�ywem masa�u segmentarnego obserwuje si� zwi�kszenie odkrztuszania, rozrzedzenie g�stej plwociny i popraw� swobody oddychania. Rozlu�nienie napi�tych mi�ni oraz stwardnie� tkanki ��cznej usuwa podra�nienia kaszlowe. Stosujemy post�powanie om�wione w ksi��ce pt. "Masa� segmentarny", wyd. Ii, w rozdziale "Masa� w chorobach dr�g oddechowych". W l�ejszych przypadkach mo�na zastosowa� drugi spos�b - masa� klasyczny. Zabieg najlepiej wykonywa� w u�o�eniu drena�owym (nogi wy�ej jak g�owa, lub na le�ance �amanej, gdzie g�owa i nogi s� ni�ej u�o�one ni� biodra). Stosujemy opracowanie rozlu�niaj�ce napi�cia mi�niowe w obr�bie grzbietu i klatki piersiowej. W masa�u stosujemy: g�askania, rozcierania, ugniatanie pod�u�ne, du�o oklepywa� �y�eczkowych i miote�kowych, a nawet p�pi�stkowych (w celu odflegmienia), oraz wibracj� w przestrzeniach mi�dzy�ebrowych. Na zako�czenie zabiegu do��czamy "chwyt spr�ynowania klatki piersiowej" z masa�u segmentarnego. Kinezyterapia Zadaniem kinezyterapii jest: - d��enie do odkrztuszenia i wydalenia �luzu, - poprawa wentylacji p�uc (pog��bienie fazy wydechu), - poprawa ruchomo�ci klatki piersiowej, - odci��enie pracy serca. Zadania te realizuje si� przez stosowanie drena�u u�o�eniowego w odpowiedniej pozycji, zale�nej od umiejscowienia zmian (Tab. 1). Chory powinien przebywa� w tym u�o�eniu 3 razy dziennie po 1 godzinie lub 4-6 razy dziennie po p� godziny. Ponadto stosuje si� nauk� oddychania dolno�ebrowego i przeponowego oraz �wiczenia zmierzaj�ce do rozlu�nienia mi�ni mi�dzy�ebrowych zewn�trznych, a tak�e �wiczenia og�lnousprawniaj�ce. Tab. 1. P�aty g�rne - segmenty szczytowe: u�o�enie chorego - pozycja siedz�ca lub p�siedz�ca z rotacj� na bok lub do przodu, w zale�no�ci od umiejscowienia zmian P�aty g�rne - segmenty przednie: u�o�enie p�asko na plecach lub z lekk� rotacj� na bok przeciwny przy jednostronnym umiejscowieniu zmian P�aty g�rne - segmenty tylne: u�o�enie przy zmianach jednostronnych na boku przeciwnym z rotacj� do przodu pod k�tem 45 stopni P�at �rodkowy - (p�uco prawe): u�o�enie poziome na plecach z rotacj� tu�owia w lewo o 45 stopni, z pod�o�on� poduszk� pod bok prawy od �opatki do biodra, ko�czyny dolne uniesione pod k�tem oko�o 12 stopni nad ��kiem J�zyczek - (p�uco lewe): u�o�enie na plecach z rotacj� tu�owia w prawo o 45 stopni i z pod�o�on� poduszk� pod lewy bok od �opatki do biodra, ko�czyny dolne uniesione pod k�tem oko�o 12 stopni nad ��kiem P�aty dolne - (segmenty szczytowe - Nelsona): u�o�enie na brzuchu, poduszka znajduje si� pod podbrzuszem (ewentualnie z lekk� rotacj� na bok przeciwny przy jednostronnym umiejscowieniu zmian) P�aty dolne - segmenty podstawne przednie: u�o�enie na wznak (ewentualnie z lekk� rotacj� na bok przeciwny przy jednostronnym umiejscowieniu zmian), ko�czyny dolne ugi�te w stawach kolanowych i uniesione pod k�tem oko�o 18 stopni nad ��kiem P�aty dolne - segmenty podstawne boczne: u�o�enie na boku przeciwnym, ko�czyny dolne uniesione pod k�tem oko�o 18 stopni nad ��kiem, poduszka po�o�ona pod pacjentem pomi�dzy biodro i dolne �ebra P�aty dolne - segmenty podstawne tylne: u�o�enie p�askie na brzuchu (z ewentualn� rotacj� na bok przeciwny przy jednostronnym umiejscowieniu zmian), ko�czyny dolne uniesione o oko�o 18 stopni nad ��kiem 2. Rozstrzenie oskrzeli (Bronchiectasis) Choroba polega na sta�ym rozszerzeniu �cian mniejszych oskrzeli i oskrzelik�w z powstawaniem workowatych rozszerze�, w kt�rych zatrzymuje si� wydzielina �luzowa. Wydzielina ta ulega zaka�eniu. Choroba charakteryzuje si� odpluwaniem obfitej �luzowo-ropnej plwociny. Najcz�ciej choruj� na t� chorob� m�czy�ni w wieku 20-40 lat. Choroba jest nast�pstwem innych chor�b oskrzeli lub p�uc, a w szczeg�lno�ci: - Przewlek�ego nie�ytu oskrzeli i rozedmy. Kaszel i nieustannie utrudniony wydech (przez zw�enie przewodu) przyczyniaj� si� do dalszego rozci�gni�cia ju� i tak os�abionej �ciany mi�niowej. - Niedodmy i zw��knienia p�uc. Tkanka w��knista kurczy si� i tworzy lity obszar w p�ucach, poci�gaj�c os�abione z powodu zwyrodnienia b�ony mi�niowe �ciany oskrzeli i utrzymuj�c je w stanie rozci�gni�tym. W ten spos�b powstaj� si�y skierowane w przeciwne strony, dzia�aj�ce pomi�dzy zw��knia�� i zdrow� tkank� p�ucn�, co prowadzi do dalszego rozszerzania si� oskrzeli. - Guz�w lub t�tniaka, kt�ry uciska i zamyka �wiat�o oskrzeli. - Odoskrzelowego zapalenia p�uc. - Gru�licy. - Infekcji wirusowej przebytej w dzieci�stwie. Proces chorobowy os�abia �cian� mi�niow� oskrzeli, kt�re wskutek jednej z wy�ej wymienionych przyczyn ulegaj� rozszerzeniu. Powstaj�cy stan zapalny �ciany oskrzelowej prowadzi do dalszego os�abienia, rozszerzania, a niekiedy owrzodze� oskrzeli. Na miejscu nab�onka migawkowego rozwija si� nab�onek p�aski, co jeszcze bardziej utrudnia usuwanie �luzu z p�uc. �ciany rozszerze� ulegaj� przekrwieniu i mog� wyst�pi� krwawienia. Rozstrzenie oskrzeli mo�e obejmowa� ka�d� cz�� p�uc, najcz�ciej jednak zaj�te bywaj� p�aty dolne. Ruchomo�� klatki piersiowej jest upo�ledzona, a je�eli proces chorobowy jest jednostronny, mo�e doj�� do skrzywienia bocznego kr�gos�upa, wkl�s�o�ci� zwr�conego ku stronie chorej. Podstawowe objawy i dolegliwo�ci: - p�ytki oddech, duszno�� i sinica, - m�cz�cy kaszel i krwioplucie, - wykrztuszanie du�ej ilo�ci �luzowo-ropnej plwociny, - cuchn�cy oddech, - og�lne znu�enie i os�abienie, - zmiany radiologiczne i szmery oddechowe, - palce u r�k i n�g przybieraj� kszta�t pa�eczkowaty. Choroba post�puje powoli, dobrze reaguje na leczenie farmakologiczne i fizykalne, jednak mo�e si� sko�czy� powstaniem serca p�ucnego i niewydolno�ci� prawokomorow�. Stosowane zabiegi Celem stosowanego leczenia fizykalnego jest zwalczanie zaka�enia, os�abienie kaszlu oraz zmniejszenie ilo�ci wykrztuszanej wydzieliny. Leczenie fizykalne jest przeciwwskazane przy wyst�powaniu krwioplucia, w stanach po przebytym krwotoku p�ucnym i u pacjent�w z rozstrzeniem na tle zmian nowotworowych. Fizykoterapia Stosuje si� inhalacje: - z antybiotyk�w, - z lek�w rozszerzaj�cych oskrzela, - z lek�w rozrzedzaj�cych wydzielin� oskrzeli. Poza tym mo�na wykonywa� diatermi� kr�tkofalow�, diatermi� mikrofalow� i magnetoterapi�. Masa� W masa�u mo�emy wyr�ni� dwa sposoby post�powania. Pierwszy spos�b polega na wykonaniu masa�u segmentarnego jak w chorobach dr�g oddechowych wraz ze spr�ynowaniem klatki piersiowej ("Masa� segmentarny", wyd Ii). Drugi spos�b post�powania polega na wykonaniu masa�u klasycznego w u�o�eniu drena�owym. Opracowujemy grzbiet i klatk� piersiow� stosuj�c: g�askania, rozcierania, ugniatania poprzeczne i pod�u�ne, oklepywania (�y�eczkowe), wibracj� w okolicy segment�w zaj�tych procesem chorobowym i delikatne roztrz�sania. Na zako�czenie masa�u mo�na wykona� "chwyt spr�ynowania klatki piersiowej" z masa�u segmentarnego. Kinezyterapia Najwa�niejsz� cz�ci� post�powania usprawniaj�cego jest drena� u�o�eniowy. �wiczenia wykonujemy jak w przewlek�ym zapaleniu oskrzeli, do��czaj�c �wiczenia oddechu celowanego. Polega on na tym, �e prowadz�cy �wiczenia k�adzie r�k� na klatce piersiowej w okolicy chorego segmentu i stawia op�r w fazie wdechu, zmuszaj�c pacjenta do intensywniejszego oddychania tym segmentem. W przypadku leczenia chirurgicznego zar�wno post�powanie w masa�u, jak i kinezyterapii jest takie jak po zabiegach torakochirurgicznych. 3. Dychawica oskrzelowa (Asthma bronchiale) Dychawica oskrzelowa jest chorob� alergiczn�. Polega na napadowym wyst�powaniu duszno�ci (utrudniony i nieskuteczny wydech) wywo�anej skurczem mi�ni�wki oskrzelik�w wskutek podra�nienia b�ony �luzowej przez substancje, na kt�re chory jest uczulony. Choroba wyst�puje cz�ciej u m�czyzn ni� u kobiet. Alergenem mog� by� substancje z powietrza (py�ki ro�lin, traw i kwiat�w, pierze, sier��) lub substancje spo�ywane, przede wszystkim bia�ka (jaja, mleko, mi�so, kraby). W czasie napadu obserwuje si� skurcz mi�ni g�adkich oskrzelik�w oraz obrzmienie b�ony �luzowej, kt�remu towarzyszy zwi�kszone wydzielanie �luzu. W dychawicy oskrzelowej oskrzeliki pozostaj� w stanie skurczu, wskutek czego �wiat�o przewod�w oddechowych jest znacznie zmniejszone. Wdech jest stosunkowo �atwy, gdy� ci�nienie w klatce piersiowej jest niskie i wy�sze ci�nienie atmosferyczne powoduje rozpr�enie oskrzelik�w rozci�gaj�c mi�nie i zmniejszaj�c ich skurcz. Podczas wydechu natomiast ci�nienie w klatce piersiowej wzrasta. Mo�e nawet doj�� do zaci�ni�cia oskrzelik�w. Do p�uc zostaje wpuszczona du�a ilo�� powietrza, za� tylko niewielka jego ilo�� mo�e zosta� wypchni�ta na zewn�trz. P�uca ulegaj� rozd�ciu. Napad wyst�puje z regu�y w nocy. Chorego budzi uczucie duszenia si�. Stan taki ko�czy si� gwa�townym atakiem kaszlu. Atak mo�e trwa� od kilku minut do kilku godzin. U ludzi z przewlek�� dychawic� oskrzelow� wyst�puje tendencja do ukszta�towania si� "klatki piersiowej beczkowatej" z uniesionymi �ebrami, wysokimi barkami i wydatnymi przednimi mi�niami szyi. Ruchomo�� klatki piersiowej jest upo�ledzona, a oddech powierzchowny. Chory oddycha wy��cznie g�rn� cz�ci� klatki piersiowej. Stosowane zabiegi Okres napadu Podstawowym warunkiem leczenia jest ustalenie i wyeliminowanie alergenu. Fizykoterapia W czasie ataku celem post�powania jest jak najszybsze przerwanie duszno�ci. Stosuje si� inhalacje ze �rodk�w rozszerzaj�cych oskrzela i tlenu, lek�w rozrzedzaj�cych wydzielin� oskrzelow� i lek�w dzia�aj�cych przeciwuczuleniowo i przeciwskurczowo. Stosuje si� r�wnie� ultrad�wi�ki, promieniowanie nadfioletowe, k�piele r�k i n�g (gor�ce lub o zmiennej temperaturze). Masa� W okresie napadu masa�u nie wykonujemy. Jedyn� mo�liw� do wykonania form� r�koczyn�w jest masa� punkt�w w kierunkach zaznaczonych na rysunkach: 6, 7, 8, 9. Opisy rysunk�w znajduj� si� poni�ej. Rys. 6. 1. na dolnym brzegu obojczyka obok mostka (po lewej i prawej stronie) - punkty s� masowane ku g�rze; 2. na dolnym brzegu wyrostka mieczykowatego mostka - punkt masowany ku g�rze; 3. na �rodku mostka (u m�czyzn punkt ten znajduje si� na wysoko�ci brodawek sutkowych) - punkt masuje si� ku g�rze. Rys. 7. Punkt znajduje si� oko�o 2 poprzeczne palce nad nasad� d�oni (w supinacji, od strony ko�ci promieniowej) masuje si� w kierunku k��bu kciuka. Rys. 8. Punkt na podudziu mo�na znale�� pod opuszk� palca czwartego, je�eli wewn�trzn� powierzchni� d�oni po�o�y si� prosto na rzepce. Nale�y masowa� ten punkt w kierunku stopy. Rys. 9. punkt znajduj�cy si� pod wyrostkiem kolczystym si�dmego kr�gu szyjnego masuje si� ku g�rze. Kinezyterapia W czasie trwania napadu stosuje si� tylko i wy��cznie pozycje rozlu�niaj�ce, kt�rych uczymy chorego w okresie mi�dzynapadowym. 1. Siad okraczny na krze�le twarz� do oparcia. Ramiona zgi�te spoczywaj� na oparciu, g�owa oparta bokiem na ramionach. 2. Siad rozkroczny na pi�tach ze skrzy�owanymi ramionami opartymi na siedzeniu krzes�a, g�owa zwr�cona w bok, oparta na przedramionach. Chory powinien wykonywa� swobodne wydechy przez usta z�o�one jak do gwizdania lub wymawia� dowolne s�owa. Okres mi�dzynapadowy Celem stosowanych w tym okresie zabieg�w jest: - obni�enie patologicznej wra�liwo�ci oskrzeli i p�cherzyk�w p�ucnych na alergeny wewn�trzpochodne, - dzia�anie odczulaj�ce, - zwi�kszanie og�lnej odporno�ci. Fizykoterapia W okresie mi�dzynapadowym stosujemy: promieniowanie podczerwone, promieniowanie nadfioletowe, elektrostymulacj� przepony, pr�dy diadynamiczne, pr�dy interferencyjne, pr�dy sinusoidalne modulowane, diatermi� kr�tkofalow�, diatermi� mikrofalow�, ultrad�wi�ki, inhalacje, aerojonoterapi�, magnetoterapi�, kuracje pitne, saun�, natryski deszczowe i wachlarzowe na klatk� piersiow�. Masa� Wyr�niamy dwa sposoby post�powania. Spos�b pierwszy polega na stosowaniu masa�u segmentarnego jak w chorobach dr�g oddechowych (patrz "Masa� segmentarny", wyd. Ii). Przez oko�o 10 zabieg�w nie wykonujemy spr�ynowania klatki piersiowej. W dychawicy oskrzelowej zmiany odruchowe upodabniaj� si� do punkt�w maksymalnych. Przy stosowaniu masa�u cz�sto�� i nasilenie napad�w ulegaj� prawie zawsze zmniejszeniu, a w du�ej ilo�ci przypadk�w udaje si� je powstrzyma�. U dzieci zaleca si� wykonanie wibracji mi�ni�wki nosa jako techniki dope�niaj�cej zabieg. Drugim sposobem post�powania jest wykonywanie masa�u klasycznego rozlu�niaj�cego mi�nie oddechowe. Opracowujemy grzbiet i klatk� piersiow�, obr�cz barkow�, szyj� i kark. Szczeg�ln� uwag� nale�y zwr�ci� na obni�enie napi�� mi�niowych, stosuj�c g�askania, rozcierania, ugniatania pod�u�ne i uciski punktowe (w przestrzeniach mi�dzy�ebrowych przy kr�gos�upie i przy mostku (Rys. 10�), kresy karkowej dolnej oraz wa��w mi�ni czworobocznych (Rys. 11). Je�eli masa� jest stosowany tylko jako korekta wady postawy, nale�y zwr�ci� uwag� na wzmocnienie mi�ni grzbietu i brzucha oraz obni�enie napi�� pasa barkowego. Kinezyterapia Stosujemy odpowiednie grupy �wicze�: - W celu rozlu�nienia mi�ni w obr�bie klatki piersiowej, obr�czy barkowej, szyi i karku. - W celu korekcji postawy (obni�a� pas barkowy i wci�ga� brzuch, oduczy� garbienia si�). - Zaj�cia sportowo-rekreacyjne, przede wszystkim p�ywanie w ciep�ej wodzie. - �wiczenia oddechowe z nauk� kontrolowania oddychania. - �wiczenia oddechowe wszystkimi torami. 4. Rozedma p�uc (Emphysema pulmonum) Choroba polega na utracie spr�ysto�ci tkanki p�ucnej i rozszerzeniu lejk�w oraz p�cherzyk�w p�ucnych. W wyniku tych zmian utrudniony jest wydech. Wyr�niamy dwa rodzaje rozedmy. 1. Rozedma mi�dzyzrazikowa, w kt�rej dochodzi do p�kni�� p�cherzyk�w p�ucnych (przy kaszlu lub wysi�ku). W efekcie powietrze przez p�kni�te p�cherzyki przedostaje si� do tkanki �r�dmi��szowej. Jest to tzw. odma chirurgiczna lub mi�dzyzrazikowa. 2. Rozedma p�cherzykowa, w kt�rej dochodzi do rozci�gni�cia i utraty spr�ysto�ci p�cherzyk�w. Mo�emy wyr�ni� trzy postacie tej rozedmy: - Rozedma zast�pcza (wdechowa). Wyst�puje w p�ucu, gdy drugie jest nieczynne np. z powodu zw��knienia lub marsko�ci. - Rozedma starcza (zanikowa). Wyst�puje w wieku podesz�ym wskutek zaniku p�cherzyk�w p�ucnych. - Rozedma przerostowa (wydechowa). Polega na rozszerzeniu p�cherzyk�w p�ucnych i utracie ich spr�ysto�ci, w efekcie czego utrudniony jest wydech. Z t� postaci� mamy najcz�ciej do czynienia. Przyczynami rozedmy mog� by�: - wrodzone os�abienie lub niedob�r w��kien spr�ystych w �ciankach oskrzelik�w, lejk�w i p�cherzyk�w, - os�abienie �cian p�cherzyk�w przez kaszel i utrudniony wydech w nie�ytach oskrzelowych, - powtarzaj�ce si� napady dychawicy, - os�abienie zwi�zane z wykonywanym zawodem (dmuchanie szk�a, gra na instrumentach d�tych). Wszystkie te przyczyny mog� prowadzi� do powstania zmian patologicznych. Rozd�cie p�cherzyk�w p�ucnych prowadzi do zaniku przegr�d pomi�dzy s�siaduj�cymi komorami, co powoduje, �e ��cz� si� one ze sob�. Naczynia w�osowate oplataj�ce p�cherzyki p�ucne tak�e ulegaj� rozci�gni�ciu i ostatecznie zarastaj�, a to jest powodem przeci��enia prawej po�owy serca. Wszystko to prowadzi do niedostatecznej wymiany gazowej, co odbija si� na og�lnym stanie utlenowania tkanek. Wskutek ustalenia klatki piersiowej w pozycji wdechowej mo�e dochodzi� do przekrwienia narz�d�w jamy brzusznej. Dochodzi r�wnie� do zmiany kszta�tu klatki piersiowej. �ebra podnosz� si�, a barki przyjmuj� nienaturalnie wysok� pozycj�. Powstaje "klatka piersiowa beczkowata". Z powodu utraty ruchomo�ci klatki piersiowej i tym samym sp�ycenia oddechu zmniejsza si� dzia�anie ss�ce. Podstawowymi objawami rozedmy p�uc s�: - Duszno��. Faza wdechu jest szybka i kr�tka, wydech jest znacznie wyd�u�ony. Pocz�tkowo wyst�puje to tylko przy wysi�ku, p�niej objaw ten utrzymuje si� nawet w spoczynku. - Sinica. Pojawia si� w zaawansowanym okresie choroby i jest wynikiem niedostatecznej wymiany gazowej. - Os�abienie. Chory czuje si� zm�czony. Mog� wyst�pi� wyra�ne objawy sercowe. Stosowane zabiegi Celem stosowanych zabieg�w jest przede wszystkim: - udro�nienie oskrzeli, - poprawa wentylacji p�uc, - poprawa wymiany gazowej. Do leczenia fizykalnego kwalifikuj� si� jedynie przypadki rozedmy p�uc wywo�anej przewlek�ymi nie�ytami oskrzeli, dychawic� oskrzelow� oraz pylic� p�uc. Fizykoterapia Stosuje si� inhalacje, elektroaerozole, promieniowanie podczerwone, promieniowanie nadfioletowe, pr�dy interferencyjne, diatermi� kr�tkofalow�, diatermi� mikrofalow�, ultrad�wi�ki, magnetoterapi�, zabiegi wodne, k�piele solankowo-jodowo-bromowe, kuracj� pitn�. Masa� Celem stosowania masa�u jest uruchomienie klatki piersiowej i u�atwienie oddychania, a szczeg�lnie wydechu. Cz�stotliwo��, intensywno�� i czas trwania masa�u nale�y dostosowa� do wydolno�ci sercowo-kr��eniowej og�lnej i aktualnej (w chwili masa�u). Mo�emy wyr�ni� dwa sposoby post�powania. Pierwszy spos�b - masa� segmentarny. W przewlek�ej rozedmie p�uc zaj�te s� te same strefy co w dychawicy oskrzelowej. Nie nale�y zapomina� o og�lnym zesztywnieniu klatki piersiowej wskutek wzmo�onego napi�cia mi�ni mi�dzy�ebrowych. Dopiero usuni�cie tych stan�w umo�liwia prowadzenie gimnastyki oddechowej. Wynik leczenia uzale�niony jest od zmian ��cznotkankowych w p�ucach i jest on znacznie lepszy w przypadkach �wie�ych ani�eli w utrwalonych rozedmach. Rozlu�nienie napi�tych mi�ni oraz stwardnie� tkanki ��cznej usuwa podra�nienia kaszlowe. Stosujemy post�powanie om�wione w ksi��ce pt. "Masa� segmentarny", wyd. Ii, w rozdziale "Masa� w chorobach dr�g oddechowych". Chwyt "spr�ynowania klatki piersiowej" wykonujemy dopiero po odzyskaniu elastyczno�ci klatki piersiowej. W l�ejszych przypadkach mo�na zastosowa� drugi spos�b - masa� klasyczny. Wykonujemy masa� rozlu�niaj�cy napi�cia mi�niowe w obr�bie grzbietu i klatki piersiowej. W masa�u stosujemy: g�askania, rozcierania, ugniatanie pod�u�ne i delikatne roztrz�sanie. Je�eli wydolno�� chorego si� poprawia, mo�na do��czy� oklepywania i wibracj� klatki piersiowej. Przy dalszej poprawie stanu zdrowia mo�na do��czy� chwyt "spr�ynowania klatki piersiowej". Kinezyterapia Stosuje si�: - nauk� oddychania dolno�ebrowego i przeponowego, - �wiczenia zmierzaj�ce do rozlu�nienia mi�ni mi�dzy�ebrowych i uelastycznienia klatki piersiowej, - �wiczenia og�lnousprawniaj�ce. �wiczenia nale�y prowadzi� ostro�nie i z niewielk� ilo�ci� powt�rze�. U chorych w starszym wieku ze zmianami w tkance p�ucnej i w sercu mo�na prowadzi� �wiczenia jak w przypadkach kardiochirurgicznych. 5. Zapalenie p�uc p�atowe (Pneumonia lobaris) Jest to zapalenie tkanki p�ucnej jednego lub obu p�uc wywo�ane przez dwoink� zapalenia p�uc. Czasem przyczyn� bywaj� r�wnie� gronkowce, paciorkowce i wirus grypy. Zapalenie p�uc p�atowe najcz�ciej wyst�puje u dzieci poni�ej 10 roku �ycia oraz u ludzi w wieku podesz�ym. Mo�e jednak wyst�pi� w ka�dym wieku. Czynnikami usposabiaj�cymi s�: - niedo�ywienie, - os�abienie z powodu innych chor�b, - wszystkie czynniki zmniejszaj�ce odporno�� organizmu. Czynnikami wywo�uj�cymi mog� by�: - ozi�bienie cia�a, - wyczerpanie po gwa�townym wysi�ku, - operacja (powik�anie pooperacyjne), - zapalenie p�uc odoskrzelowe. Zaj�te mo�e by� jedno lub oba p�uca, a w nich jeden lub kilka p�at�w. Je�eli zaj�te jest jedno p�uco, to najcz�ciej prawe. Zmiany polegaj� pocz�tkowo na przekrwieniu, a p�niej wype�nieniu si� w��knikowym wysi�kiem. Po tym okresie nast�puje okres zdrowienia. Skrzepy w��knika pod dzia�aniem enzym�w ulegaj� rozpuszczeniu i zamieniaj� si� w substancj� p�ynn�, kt�ra cz�ciowo zostaje wykrztuszona na zewn�trz, a cz�ciowo wch�oni�ta i wydalona przez nerki. Dzi�ki istnieniu antybiotyk�w choroba w wi�kszo�ci przypadk�w jest �atwa do wyleczenia i nie wymaga zabieg�w fizykalnych. Potrzeba taka istnieje natomiast przy wyst�pieniu powik�a�. Nale�� one wprawdzie do rzadko�ci, jednak mo�e utrzymywa� si� zapalenie op�ucnej, czasem rozwija si� ropniak czy ropie� p�uc. Po zapaleniu op�ucnej cz�sto dochodzi do bocznego skrzywienia kr�gos�upa. Poza mog�cymi wyst�pi� powik�aniami zdarza si�, �e niekt�rzy powracaj� do zdrowia bardzo wolno (przeci�ga si� rozpuszczanie skrzep�w w��knika) i leczenie fizykalne jest korzystne. W razie stwierdzenia wzrostu temperatury, przyspieszenia t�tna lub jakichkolwiek niepokoj�cych objaw�w leczenie fizykalne nale�y natychmiast przerwa�. Stosowane zabiegi Cel leczenia fizykalnego jest nieco inny ni� w przypadkach dot�d opisanych. Przede wszystkim musimy doprowadzi� do rozpr�enia zaj�tej tkanki p�ucnej. Nale�y to wykonywa� jednak bardzo ostro�nie, zw�aszcza we wczesnym okresie, aby nie doprowadzi� do rozrywania si� lub uszkodzenia tkanki p�ucnej. Ponadto mo�e zaj�� konieczno�� leczenia bocznego skrzywienia kr�gos�upa oraz og�lnego wzmocnienia organizmu pacjenta. Przed przyst�pieniem do zabieg�w musimy skontrolowa� temperatur�, szybko�� t�tna i oddechu. Okres I (narastania wysi�ku) Fizykoterapia Mo�na stosowa� promieniowanie podczerwone, promieniowanie nadfioletowe, diatermi� kr�tkofalow�, diatermi� mikrofalow�. Masa� W tym okresie nie wykonujemy masa�u. Kinezyterapia Z zabiegami wkraczamy bardzo wcze�nie. Stosujemy tu przede wszystkim u�o�enie w pozycjach przeciwzrostowych (np. wg Bruce'a (Tab. 2�)). Pozycje te nale�y zmienia� co 20-30 minut. Nale�y r�wnie� nauczy� chorego pe�nego rozlu�nienia mi�ni w pozycji le��cej. Tab. 2. U�o�enie przeciwzrostowe wg Bruce'a Po�o�enie �ci�le boczne: g�owa le�y na ma�ej poduszce, ko�czyny g�rne lekko zgi�te u�o�one s� przed klatk� piersiow�, ko�czyny dolne s� ugi�te w stawach biodrowych, mi�nie rozlu�nione Po�o�enie z obrotem do przodu: g�owa le�y na ma�ej poduszce, tu��w zwr�cony nieco ku przodowi, ko�czyna g�rna po stronie chorej zwisa w d� (lub jest podgi�ta pod klatk� piersiow�, ko�czyna g�rna po stronie zdrowej jest u�o�ona wzd�u� tu�owia, ko�czyny dolne s� ugi�te w stawach biodrowych, mi�nie rozlu�nione Po�o�enie z obrotem do ty�u: g�owa le�y na ma�ej poduszce, tu��w jest odgi�ty ku ty�owi (bez pe�nego oparcia plec�w), ko�czyna g�rna strony chorej odwiedziona i zgi�ta w stawie �okciowym spoczywa na poduszce, ko�czyna g�rna po stronie zdrowej u�o�ona jest wzd�u� tu�owia, ko�czyny dolne s� ugi�te w stawach biodrowych, mi�nie rozlu�nione Okres Ii (ust�powania wysi�ku) Fizykoterapia Stosuje si� promieniowanie podczerwone, promieniowanie nadfioletowe, diatermi� kr�tkofalow�, diatermi� mikrofalow� i magnetoterapi�. Masa� Do masa�u przyst�pujemy po prze�omie choroby, chyba �e lekarz prowadz�cy zadecyduje inaczej. W tym okresie mo�emy wykonywa� tylko i wy��cznie masa� segmentarny. Masa� segmentarny u�atwia odkrztuszanie, poprawia zmniejszon� elastyczno�� klatki piersiowej i wp�ywa uspokajaj�co na uk�ad nerwowy i kr��enia. Stosujemy post�powanie om�wione w ksi��ce pt. "Masa� segmentarny", wyd. Ii, w rozdziale "Masa� w chorobach dr�g oddechowych". W tym okresie nie wykonujemy chwytu "spr�ynowania klatki piersiowej". Kinezyterapia W Ii okresie (5-10 dni po ust�pieniu wysi�ku) nale�y �wiczy� oddychanie przeponowe z ugi�tymi ko�czynami dolnymi. W �wiczeniach przechodzi si� stopniowo od oddech�w wolnych do �wicze� z dawkowanym oporem. Okres Iii (rekonwalescencji) Fizykoterapia Stosuje si�: promieniowanie podczerwone, promieniowanie nadfioletowe, diatermi� kr�tkofalow�, diatermi� mikrofalow� i magnetoterapi�. Masa� Celem stosowanego masa�u jest: - przywr�cenie sprawno�ci ruchowej �eber, - przywr�cenie prawid�owej czynno�ci mi�ni oddechowych, - poprawa ukrwienia w obr�bie klatki piersiowej, - zapobieganie powstaniu zrost�w. W masa�u mo�na wyr�ni� dwa sposoby post�powania. Pierwszy spos�b - post�powanie segmentarne. Stosujemy post�powanie om�wione w ksi��ce pt. "Masa� segmentarny", wyd. Ii, w rozdziale "Masa� w chorobach dr�g oddechowych". W miar� poprawy stanu zdrowia do��czam chwyt "spr�ynowania klatki piersiowej". Drugi spos�b - post�powanie klasyczne. W masa�u nale�y zwr�ci� szczeg�ln� uwag� na rozlu�nienie mi�ni mi�dzy�ebrowych i prostownik�w grzbietu w odcinku piersiowym. Stosujemy g�askania, rozcierania, ugniatania pod�u�ne i delikatne roztrz�sanie. W miar� poprawy stanu zdrowia nale�y do��czy� wibracj� (w przestrzeniach mi�dzy�ebrowych i ca�ej klatki piersiowej) wykonywan� przy pog��bionym wdechu i pog��bionym wydechu pacjenta oraz oklepywanie �y�eczkowe i "spr�ynowanie klatki piersiowej". W tym okresie nale�y zaj�� si� r�wnie� korekcj� bocznego skrzywienia kr�gos�upa. (Post�powanie om�wione w cz�ci pierwszej w rozdziale pt. "Zniekszta�cenia kr�gos�upa"). Kinezyterapia Zadaniem kinezyterapii jest zapobieganie wytworzeniu si� zrost�w op�ucnowych, wzmocnienie przepony, rozci�ganie powsta�ych zrost�w op�ucnej, poprawa i utrzymanie ruchomo�ci klatki piersiowej, poprawa wydolno�ci oddechowej, korekcja wady postawy. Wprowadzamy �wiczenia og�lnousprawniaj�ce, najlepiej w pozycjach izolowanych. W dalszej kolejno�ci do��czamy �wiczenia korekcji postawy. Usprawnianie powinno trwa� co najmniej 3 miesi�ce, bowiem tylko taki minimalny okres daje widoczny efekt. 6. Zapalenie p�uc odoskrzelowe (bronchopneumonia) Jest to zapalenie p�uc, kt�re obejmuje r�wnie� oskrzeliki. Z regu�y zaj�te bywaj� oba p�uca, a zmiany s� zwykle rozsiane w tkance p�ucnej. Choroba wyst�puje najcz�ciej w dzieci�stwie i w wieku podesz�ym. Zapalenie mo�e by� pierwotne lub wt�rne. Zapalenie pierwotne jest wynikiem infekcji pneumokokowej i wyst�puje prawie wy��cznie u dzieci poni�ej 3 roku �ycia. Posta� wt�rna jest wynikiem np. p�atowego zapalenia p�uc. Zapalenie rozpoczyna si� w najdrobniejszych oskrzelikach, sk�d szerzy si� na lejki i p�cherzyki. W strukturach tych pojawia si� przekrwienie i obrz�k. Oskrzela i oskrzeliki zostaj� zablokowane �luzem lub wysi�kiem �luzowo-ropnym. Prowadzi to do niedodmy [Niedodma p�uca pojawia si�, gdy dochodzi do niedro�no�ci oskrzela, wskutek czego wdychane powietrze nie mo�e przej�� poza miejsce zablokowane. Powietrze znajduj�ce si� uprzednio w p�cherzykach przechodzi do krwi, a zaj�te cz�ci p�uca kurcz� si� i zapadaj� wskutek ujemnego ci�nienia wewn�trz p�cherzyk�w.] w cz�ciach po�o�onych dystalnie od miejsca zamkni�cia. W innych zrazikach wyst�puj� objawy rozedmy. W postaci pierwotnej pocz�tek, objawy i koniec choroby s� podobne jak w zapaleniu p�uc p�atowym. W postaci wt�rnej pocz�tek jest stopniowy. Wyst�puje bolesny kaszel, duszno��, gor�czka zwalniaj�ca, t�tno jest szybkie i niemiarowe. Plwocina ma charakter �luzowo-ropny. Powik�ania s� rzadkie, z wyj�tkiem niewydolno�ci sercowej. W niekt�rych przypadkach mo�e powsta� ropie� p�uc albo ca�e obszary p�ucne mog� ulec zgorzeli. Cz�stym nast�pstwem bywa zw��knienie p�uc i rozstrzenie oskrzeli. Okres ostrego zapalenia W tym okresie nie stosuje si� �adnych zabieg�w. Okres rekonwalescencji Stosowane zabiegi Celem stosowanych zabieg�w jest oczyszczenie dr�g oddechowych, rozpr�enie tkanki p�ucnej, u�atwienie wydechu i wdechu. Przed przyst�pieniem do zabieg�w musimy skontrolowa� temperatur�, t�tno i szybko�� oddechu pacjenta. W razie stwierdzenia wzrostu temperatury, przyspieszenia t�tna lub jakichkolwiek niepokoj�cych objaw�w leczenie fizykalne nale�y natychmiast przerwa�. Fizykoterapia Stosuje si� promieniowanie podczerwone, promieniowanie nadfioletowe, diatermi� kr�tkofalow�, diatermi� mikrofalow� i magnetoterapi�. Masa� Celem masa�u jest przywr�cenie sprawno�ci ruchowej klatki piersiowej, u�atwienie oczyszczenia dr�g oddechowych, poprawa od�ywienia tkanek w obr�bie klatki piersiowej przez popraw� kr��enia. W masa�u mo�na wyr�ni� dwa sposoby post�powania. Pierwszy spos�b - post�powanie segmentarne. Odoskrzelowe zapalenie p�uc jest jednym z g��wnych wskaza� do stosowania masa�u segmentarnego. Masa� u�atwia odksztuszanie i poprawia zmniejszon� elastyczno�� klatki piersiowej. Stosujemy post�powanie om�wione w ksi��ce pt. "Masa� segmentarny", wyd. Ii, w rozdziale "Masa� w chorobach dr�g oddechowych". W miar� poprawy stanu zdrowia do��czamy chwyt "spr�ynowania klatki piersiowej". Drugi spos�b - post�powanie klasyczne. W masa�u nale�y zwr�ci� szczeg�ln� uwag� na rozlu�nienie mi�ni mi�dzy�ebrowych i prostownik�w grzbietu w odcinku piersiowym. Stosujemy g�askania, rozcierania, ugniatania pod�u�ne i delikatne roztrz�sanie. W miar� poprawy stanu zdrowia nale�y do��czy� wibracj� w przestrzeniach mi�dzy�ebrowych oraz ca�ej klatki piersiowej, wykonywan� przy pog��bionym wdechu i pog��bionym wydechu, oraz oklepywanie �y�eczkowe i spr�ynowanie klatki piersiowej. Kinezyterapia Przede wszystkim stosuje si� �wiczenia: - �wiczenia oddechowe, od �wicze� wolnych do �wicze� z dawkowaniem, - �wiczenia og�lnousprawniaj�ce. Uwaga! W miar� mo�liwo�ci �wiczenia powinny by� prowadzone w pozycjach drena�owych. 7. Zw��knienie p�uc (Fibrosis pulmonum) Choroba polega na rozwoju tkanki w��knistej w miejscu tkanki p�ucnej. Ma ona charakter przewlek�y i mo�e trwa� 15-25 lat. Zw��knienie jest z regu�y spraw� wt�rn� po przebytym procesie zapalnym. Czasami jest zej�ciem niedodmy czy odoskrzelowego zapalenia p�uc, rzadziej p�atowego zapalenia p�uc. Mo�e wyst�powa� w przebiegu gru�licy lub choroby nowotworowej. W tym przypadku nie wolno stosowa� zabieg�w fizykalnych. W zale�no�ci od przyczyny wywo�uj�cej mog� by� zaj�te oba lub jedno p�uco. Tworz�ca si� tkanka w��knista zaciska p�cherzyki p�ucne i znajduj�ce si� w pobli�u naczynia w�osowate. Poniewa� tkanka w��knista nie ma spr�ysto�ci, �cianki oskrzelik�w rozszerzaj� si�, powoduj�c powstanie rozstrzeni. Zw��knienie mo�e by� rozlane lub ograniczone. Je�eli zw��knienie dotyczy jednego ca�ego p�uca, to drugie ulega rozedmie zast�pczej. Wskutek utrudnionego przep�ywu krwi i zmniejszonej ilo�ci naczy� w�osowatych dochodzi do przerostu prawej komory serca. W przypadku zw��knienia ograniczonego rozedma zast�pcza wyst�puje w innych cz�ciach tego samego p�uca. Przewa�nie pacjent cieszy si� dobrym zdrowiem. Mo�e wyst�powa� kaszel, duszno�� wysi�kowa i czasami sinica. W p�niejszym okresie mo�e si� do��czy� rozstrzenie oskrzeli. W przypadkach zw��knienia jednostronnego chora po�owa klatki piersiowej cz�sto ulega wci�gni�ciu. Jednocze�nie bark po tej stronie jest obni�ony. Mo�e do��czy� si� boczne skrzywienie kr�gos�upa, wypuk�o�ci� zwr�cone ku stronie zdrowej. Obserwuje si� r�wnie� zanik mi�ni obr�czy barkowej po stronie chorej. Stosowane zabiegi G��wnym celem leczenia jest rozpr�enie, o ile to mo�liwe, zaj�tego p�uca, a