tytuł: "Masaż w wybranych jednostkach chorobowych - tom II."
autor: Adam Zborowski

Od autora

Umiejętnoœć wykonywania masażu nie gwarantuje jeszcze skutecznoœci leczenia. Dopiero odpowiednie połšczenie technik i ustalenie schematu leczenia masażem daje duże szanse powodzenia.
Ksišżka, którš oddaję Czytelnikowi do ręki, jest w zamierzeniach próbš podania schematów postępowania w najczęœciej spotykanych jednostkach chorobowych. Oczywiœcie sš to tylko schematy, które należy modyfikować w zależnoœci od sposobu przebiegu choroby oraz cech psychofizycznych pacjenta.
Do korzystania z niniejszego opracowania konieczna jest znajomoœć poprzednich ksišżek:
"Masaż klasyczny",
"Masaż segmentarny",
"Drenaż limfatyczny".
Ze względu na obszernoœć materiału ksišżka została podzielona na dwie częœci. Częœć pierwsza obejmuje: choroby reumatyczne, urazy (zranienia, stłuczenia, zmiażdżenia, oparzenia, odmrożenia, skręcenia, zwichnięcia, złamania, amputacje), zniekształcenia kończyn, kręgosłupa, klatki piersiowej i szyi.
Częœć druga obejmuje choroby układów: oddechowego, kršżenia, nerwowego, pokarmowego, moczowo-płciowego.

Mam nadzieję, że to dwutomowe opracowanie okaże się przydatne zarówno przy nauczaniu masażu, jak i w pracy zawodowej wykwalifikowanych masażystów.

Adam Zborowski

Wprowadzenie

Przed omówieniem stanów chorobowych, z którymi będziemy mieli kontakt przy wykonywaniu masażu, należy zdać sobie sprawę, jakie jest jego znaczenie w procesie leczenia. Zadaniem masażu, jak i całej fizjoterapii, jest dšżenie do zaleczenia stanu chorobowego, a tam gdzie jest to możliwe do wyleczenia pacjenta.
Dla utrzymania stanu zdrowia wszystkich tkanek w organizmie potrzebna jest stała wymiana płynów: wewnštrzkomórkowego i zewnštrzkomórkowego. Zasadnicze znaczenie dla utrzymania stanu prawidłowego ma zatem układ kršżenia, ponieważ tš drogš odbywa się wymiana płynów tkankowych, dowóz potrzebnych organizmowi substancji odżywczych i gazowych oraz wydalanie zużytych produktów przemiany materii.
Ponieważ wymiana gazowa polega zasadniczo na oddychaniu zewnętrzny, układ oddechowy musi być również sprawny.
Aby wykonywać ruchy bez wysiłku, stawy muszš być ruchome, a mięœnie silne.
Wykonywanie dokładnych ruchów uwarunkowane jest przyjmowaniem i interpretacjš bodŸców przez oœrodkowy układ nerwowy, który kontroluje i koordynuje wszystkie procesy w ustroju.
Tak więc dla utrzymania stanu zdrowia organizmu i prawidłowych jego czynnoœci potrzebne sš:
- sprawny układ kršżenia,
- sprawny układ oddechowy,
- zdrowe koœci i stawy,
- silne i elastyczne tkanki miękkie,
- sprawny oœrodkowy i obwodowy układ nerwowy.
Należy zdawać sobie sprawę, że każdy uraz tkanek, infekcja czy choroba wywołuje odczyn zapalny i zasadniczym celem działalnoœci fizjoterapeuty jest leczenie następstw tego odczynu zapalnego.
Procesy metaboliczne zachodzšce przez całe życie w organizmie majš na celu utrzymanie go w stanie integralnoœci, jednakże w następstwie urazu lub toczšcego się procesu patologicznego tkanki majš ograniczonš zdolnoœć regeneracji. Odnowa przez powstanie tkanki pierwotnej odbywa się w koœciach, tkance włóknistej i tkankach pochodzenia nabłonkowego. Bardziej zróżnicowane tkanki, takie jak mięœnie i tkanka nerwowa, ulegajš zwyrodnieniu, ponieważ odnowa odbywa się tu tylko za pomocš tkanki bliznowatej.
Każdy odczyn zapalny w obrębie układu kršżenia prowadzi do powstania zmian zwyrodnieniowych. Zasadniczym skutkiem tych zmian jest upoœledzenie kršżenia. Tkanki pozbawione krwi ulegajš martwicy.
Skóra staje się sucha i "papierowa", łatwo ulega pęknięciom, które mogš być wrotami zakażenia.
Tkanka włóknista ulega zgrubieniu i obkurczeniu, utrudniajšc wykonywanie ruchów.
Niemożnoœć dostarczenia mięœniom dodatkowej iloœci tlenu sprawia, że ich siła jest zmniejszona, a zdolnoœć do wysiłku niewielka. Przy dłużej trwajšcym okresie niedokrwienia włókna mięœniowe ulegajš zanikowi i tracš swoje właœciwoœci.
W układzie nerwowym już po stosunkowo krótkim czasie dochodzi do zwłóknień, obumierania i martwicy.
Odczyn zapalny, występujšcy w którejkolwiek częœci układu oddechowego, prowadzi do znacznej hipowentylacji. Nawet jeżeli nie ma zaburzeń w układzie kršżenia, procesy metaboliczne nie mogš przebiegać prawidłowo, ponieważ nasycenie tlenem jest niewystarczajšce i dochodzi do gromadzenia się dwutlenku węgla. Wydolnoœć układu kršżenia nie ma zatem znaczenia, gdy doszło do zaburzenia wentylacji i na odwrót.
Tkanka łšczna, będšca podstawowš w organizmie ludzkim, jest również zasadniczš tkankš bioršcš udział w procesie odnowy. Jej odpowiedziš na odczyn zapalny jest regeneracja. Do procesu regeneracji wykorzystywany jest włóknik, a nadmiar włóknika prowadzi do powstawania zrostów, które ograniczajš zakres ruchów i powodujš, że sš one bolesne.
Odczyn zapalny w mięœniach może również doprowadzić do powstania zrostów. Po pierwsze dlatego, że uszkodzenie włókien prowadzi do powstania blizny i po drugie - ponieważ mięœnie sš otoczone tkankš łšcznš. Obydwa te elementy prowadzš do ograniczenia siły i czynnoœci mięœnia.
Odczyn zapalny w którejkolwiek częœci układu nerwowego prowadzi do powstania nieodwracalnych zmian zwyrodnieniowych (mimo zdolnoœci do ograniczonej regeneracji). Dochodzić może między innymi do porażenia wiotkiego lub spastycznego, zaburzenia koordynacji ruchów, zaburzenia czucia.
Z powyższych rozważań wynikajš pewne zasady majšce zasadnicze znaczenie w rehabilitacji chorego.
1. Utrzymanie lub zwiększenie wydolnoœci układu kršżenia i wymiany pomiędzy płynem otaczajšcym i tkankš. Ma to zasadnicze znaczenie dla prawidłowego gojenia się i zmniejszenia objawów miejscowych. Pobudzajšc miejscowo kršżenie i przemianę materii, można ułatwić gojenie, a jednoczeœnie zmniejszyć ryzyko powstania zrostów (przez wchłonięcie nadmiaru wysięku zapalnego), usunšć produkty przemiany materii lub obrzęk. Dzięki temu uzyskuje się zmniejszenie bólu i ograniczenia ruchu wywołane uciskiem i obecnoœciš toksyn.
2. Utrzymanie lub zwiększenie ruchomoœci stawów. Aby móc wykonać nawet prosty ruch, staw musi posiadać możliwie największš ruchomoœć. Należy pamiętać, że każdy uraz uszkadzajšcy jeden staw upoœledza funkcjonowanie innych stawów. Stwarza to bardzo często koniecznoœć leczenia i usprawniania tak chorych, jak i zdrowych stawów.
3. Utrzymanie lub zwiększenie siły mięœniowej. Ruchomoœć stawów jest œciœle zwišzana z siłš mięœniowš. Osłabienie siły mięœni uniemożliwia wykonanie pełnego ruchu w stawie. Utrzymanie odpowiedniej siły mięœniowej i zakresu ruchu w stawach stwarza możliwoœć sprawnego poruszania się pacjenta oraz pozwala na wykonywanie niektórych ćwiczeń, np. czynnych i czynnych z oporem.
4. Zapewnienie wystarczajšcego oddychania. Nasycenie tkanek tlenem ma kolosalne znaczenie dla uzyskania poprawy ogólnego stanu zdrowia. Ćwiczenia oddechowe powinno się zatem wykonywać we wszystkich stanach chorobowych, nie tylko w chorobach układu oddechowego i klatki piersiowej. 5. Łagodzenie objawów chorobowych. Należy starać się złagodzić takie objawy, jak: ból, obrzęk, przykurcz, ponieważ czyniš one pacjenta niewydolnym, jak również zaburzajš metabolizm i ograniczajš aktywnoœć mięœni i stawów.
6. Zapobieganie powikłaniom. Rodzaj powikłań uzależniony jest od choroby, jednak zawsze należy pamiętać o możliwoœci powstania zmian troficznych, zrostów, przykurczów, posocznicy, zakrzepów, powikłań płucnych itp. 7. Poprawa ogólnego stanu zdrowia. Dotyczy to szczególnie przewlekle chorych oraz pacjentów w starszym wieku.
Obserwacje kliniczne pokazujš, że rzadko choroby przebiegajš w sposób typowy, tak więc i postępowanie rehabilitacyjne będzie wymagało bardzo indywidualnego podejœcia, uzależnionego od wielu parametrów charakterystycznych dla danego pacjenta. Aby dobrać optymalny sposób postępowania rehabilitacyjnego, częstotliwoœć i czas trwania zabiegów, niezbędne jest (poza rozpoznaniem lekarskim) zebranie wnikliwego wywiadu od pacjenta.

Wywiad

Wywiad możemy podzielić na trzy zasadnicze częœci.
1. Informacje stałe ustalone przed masażem, wynikajšce z obserwacji, zadanych pytań i zapisów w karcie chorobowej:
- nazwisko i imię,
- wiek i płeć,
- rodzaj wykonywanej pracy w okresie ostatnich pięciu lat, - rozpoznanie oraz choroby towarzyszšce,
- od kiedy choruje,
- czy było wczeœniej prowadzone leczenie i z jakim skutkiem, - od kiedy pobiera zabiegi w obecnym cyklu leczenia,
- iloœć wykonanych wczeœniej masaży,
- aktualne zlecenie na masaż,
- stosowane zabiegi współtowarzyszšce,
- jak pacjent reaguje na masaż i inne zabiegi,
- jakie sš wyniki badań.
Cały czas obserwujemy pacjenta w celu uzyskania informacji na temat jego sprawnoœci ogólnej, a szczególnie sposobu poruszania się, stania lub siedzenia.
2. Informacje zmienne okreœlajšce stan zdrowia pacjenta bezpoœrednio przed masażem:
- temperatura ciała,
- ciœnienie krwi (należy mierzyć przed i po zabiegu),
- czy nie odczuwa dolegliwoœci sercowych,
- czy nie ma kłopotów z oddychaniem,
- co się zmieniło, czy pojawiły się bšdŸ ustšpiły jakieœ dolegliwoœci, - jak się pacjent czuł po poprzednim masażu,
- czy nie było kłopotów ze stolcem i moczem (przy masażu powłok i narzšdów jamy brzusznej),
- ogólne samopoczucie,
- jeżeli pacjentem jest kobieta, należy upewnić się, że nie jest w okresie menstruacji,
- jak dawno spożywał posiłek (przy masażu powłok i narzšdów jamy brzusznej),
- jaki zabieg był wykonywany bezpoœrednio przed przyjœciem na masaż, - czy były podawane jakieœ zastrzyki, jeœli tak jakie (istotne w przypadku podania np. blokady).
3. Informacje dodatkowe.
Wszelkie informacje mogšce mieć zwišzek z chorobš, uzyskane od pacjenta w rozmowie prowadzonej podczas masażu, np.:
- jakie poważniejsze choroby przechodził,
- czy prowadził aktywny tryb życia,
- czy w trakcie życia miał dużo urazów.
- czy były wykonywane zabiegi chirurgiczne i dlaczego itp.

Czas trwania masażu

Czas trwania masażu uzależniony jest od rodzaju schorzenia, wielkoœci masowanej powierzchni, aktualnego stanu zdrowia oraz od tego, który to jest zabieg z kolei. Przy uwzględnieniu tych elementów należy przyjšć, że czas trwania masażu częœciowego wynosi od 10 do 30 minut, a masażu ogólnego 45 do 60 minut.

Siła masażu

Siła masażu wzrasta ze wzrostem liczby wykonywanych zabiegów przy uwzględnieniu reakcji pacjenta. Reakcja ta uzależniona jest od wieku, płci, zawodu, budowy ciała i stanu zdrowia chorego.

Częstotliwoœć zabiegów

U większoœci pacjentów masaż można wykonywać codziennie. W schorzeniach, w których celem masażu jest korekcja zniekształcenia, masaż może być wykonywany nawet trzy razy w cišgu dnia.
Jeżeli ze względu na jednostkę chorobowš istnieje taka potrzeba, można, jako drugi, wykonać masaż po kinezyterapii. Ten dodatkowy masaż po ćwiczeniach nie może jednak obcišżać układu kršżenia i oddechowego. Dopuszczalnymi metodami sš tu: masaż segmentarny, akupresura lub drenaż limfatyczny, niezależnie od metody zastosowanej w pierwszym masażu. Jeżeli chorobie towarzyszš zmiany organiczne lub niewydolnoœć kršżeniowo-oddechowa, częstotliwoœć masaży należy ograniczyć do trzech, a nawet dwóch zabiegów na tydzień.
Więcej informacji na temat zasad wykonywania masażu Czytelnik uzyska w ksišżkach:
- Zborowski A., Drenaż limfatyczny, Kraków 1995,
- Zborowski A., Masaż klasyczny, Kraków 1996,
- Zborowski A., Masaż segmentarny, Kraków 1996.
I. Choroby układu oddechowego

Każdy odcinek dróg oddechowych może ulec zakażeniu lub chorobie. Odpowiedziš jest odczyn zapalny. Natychmiast dochodzi do przekrwienia i obrzmienia, które utrudnia wentylację płuc i powoduje niedotlenienie. Jeżeli taki stan utrzymuje się przez dłuższy czas, choroba przechodzi w okres przewlekły, w którym może dojœć do zwłóknienia tkanki płucnej. W układzie oddechowym, a zwłaszcza w samych płucach oznacza to utratę sprężystoœci z możliwoœciš trwałego ograniczenia wentylacji. Pogarsza się wymiana gazowa, a to prowadzi do niedotlenienia wszystkich tkanek w organizmie. W następstwie tego stanu obserwuje się dużš męczliwoœć, osłabienie mięœni, wady postawy. W skutek uszkodzenia naczyń włosowatych w płucach dochodzi do przecišżenia serca.
Oprócz odczynu zapalnego w zajętej okolicy zwiększa się wydzielanie œluzu. Wraz z obrzmieniem powoduje to niedrożnoœć dróg oddechowych. W pewnych warunkach istnieje niebezpieczeństwo formowania się czopów œluzowych w œwietle drobnych oskrzeli. Częœć tkanki płucnej poniżej miejsca zablokowania zapada się, tworzšc tzw. niedodmę. Jeżeli nie zastosuje się szybko œrodków prowadzšcych do ponownego rozprężenia, zapadnięta częœć płuca ulega zwłóknieniu i obumarciu. W niektórych przypadkach dochodzi do zropienia i, co za tym idzie, zniszczenia dużych obszarów tkanki płucnej. W leczeniu chorób płuc poza œrodkami farmakologicznymi i zabiegami chirurgicznymi bardzo ważne jest œwieże powietrze, spokój i dobre odżywianie.
W leczeniu fizykalnym we wszystkich przypadkach chorób narzšdu oddechowego na plan pierwszy wysuwajš się dwa główne zadania: - utrzymanie drożnoœci dróg oddechowych,
- zwiększenie wentylacji.

Utrzymanie drożnoœci dróg oddechowych. W warunkach prawidłowych ruchy oddechowe uwalniajš nadmiar œluzu, który zostaje przesunięty do głównego oskrzela. W oskrzelu głównym œluz wyzwala odruch kaszlu, wskutek czego zostaje on wyrzucony do jamy ustnej i wydalony na zewnštrz. W większoœci zakażeń oskrzelowych i płucnych, gdy œluz jest gęsty i lepki, potrzebne sš bardziej energiczne œrodki niż ruchy oddechowe. Dlatego w leczeniu tych chorób doskonałe efekty dajš oklepywania i wibracje. Aby te rękoczyny były skuteczne, należy przy ich wykonywaniu zastosować odpowiedniš pozycję ciała pacjenta - tzw. ułożenie drenażowe.

Zwiększenie wentylacji. Dla uzyskania maksymalnej wentylacji muszš być wykorzystane wszystkie częœci płuc. Należy pamiętać, że klatka piersiowa może się poruszać we wszystkich kierunkach (przednio-tylnym, bocznym, w górę i w dół). Tkanka płucna, podobnie jak mięœniowa, jest zdolna do przerostu, jeżeli obcišża się jš dodatkowš pracš. Tak więc nawet w przypadku zwłóknienia pewnej częœci płuc po zastosowaniu ćwiczeń oddechowych, można uzyskać zwiększenie wentylacji.

Dla celów dydaktycznych choroby układu oddechowego można podzielić na: - choroby nosa i gardła,
- choroby drzewa oskrzelowego,
- choroby płuc i opłucnej.
Z chorobami górnych dróg oddechowych jako masażyœci mamy niewiele do czynienia, natomiast w chorobach oskrzeli, płuc i opłucnej fizjoterapia odgrywa bardzo ważnš rolę.
Z punktu widzenia patogenezy wyodrębnia się:
- niewydolnoœć wentylacyjnš typu restrykcyjnego,
- niewydolnoœć wentylacyjnš typu obturacyjnego.

Niewydolnoœć oddechowa wentylacyjna typu restrykcyjnego charakteryzuje się zmniejszonš rozszerzalnoœciš oddechowš płuc w wyniku: - uszkodzenia œciany klatki piersiowej (mięœni i elementów kostnych), - zmian w opłucnej (zapalenie wysiękowe, zrosty),
- zmian w mišższu płucnym (zmiany gruŸlicze, marskoœć, rozstrzenie oskrzeli, rozedma).

Niewydolnoœć oddechowa wentylacyjna typu obturacyjnego charakteryzuje się czynnoœciowym lub organicznym zwężeniem oskrzeli występujšcym m.in. w stanach zapalnych oskrzeli, dychawicy oskrzelowej, rozedmie.

Wyróżniamy jeszcze niewydolnoœć oddechowš wentylacyjnš mieszanš (restrykcyjnš i obturacyjnš jednoczeœnie) występujšcš w rozstrzeni oskrzeli czy rozedmie płuc.

1. Przewlekły nieżyt oskrzeli 
(Bronchitis chronica)

Przewlekłe zapalenie oskrzeli należy do najpospolitszych chorób układu oddechowego. Najczęœciej atakuje osoby po 40 roku życia i ma tendencje do nawrotów w zimie. Zapadajš na nie również dzieci, u których zapaleniu towarzyszy przerost migdałka gardłowego i powiększenie migdałków podniebiennych. U osób dorosłych może występować po grypie. Częœciej zapadajš na nie mężczyŸni niż kobiety.
Przyczynš zapalenia oskrzeli bywa dwoinka zapalenia płuc, pałeczka Pfeiffera.
Czynnikami usposabiajšcymi sš:
- Nawracajšce napady ostrego nieżytu, które majš tendencję do przechodzenia w stan przewlekły.
- Występowanie chorób płuc, serca, nerek i innych, w których utrudniony jest powrót krwi żylnej do serca.
- Infekcje zatok obocznych nosa, gardła lub migdałków.
- Chłodny i wilgotny klimat.
- Pyły, gazy, dymy, które mogš się przyczyniać do wywołania zapalenia lub zaostrzać proces chorobowy.

Błona œluzowa wyœcielajšca oskrzela może ulegać zgrubieniu lub zanikowi. W obu przypadkach komórki i gruczoły zanikajš i ostatecznie ulegajš zniszczeniu. W większych oskrzelach wytwarza się gęsty, lepki œluz. Poczštkowo jest go dużo, jednak w miarę postępujšcego zwyrodnienia komórek jego iloœć się zmniejsza. Włókna błony mięœniowej ulegajš zanikowi i zwyrodnieniu. W ten sposób dochodzi do osłabienia œcian oskrzeli i ich rozcišgnięcia. Może to doprowadzić do tzw. rozstrzeni oskrzeli. W każdym przypadku utrudniony jest wydech. Wskutek utrudnionego oddychania i ustawicznego kaszlu tkanka płucna z czasem ulega rozcišgnięciu. Stan taki nazywamy rozedmš. Zmiany te nie pozostajš bez wpływu na serce i układ kršżenia. Ustawiczny kaszel obcišża serce. W ciężkich przypadkach przy współistnieniu rozedmy wiele naczyń włosowatych w płucach ulega zamknięciu. W zwišzku z tym prawa komora musi wykonywać większš pracę, by przepompować krew przez zmniejszonš iloœć naczyń. Prowadzi to do przerostu i rozszerzenia œcian tej komory. W wyniku tych zmian zwiększa się ciœnienie w układzie żylnym z następowym zastojem w układzie żyły wrotnej.
WyraŸnymi objawami i dolegliwoœciami sš:
- Kaszel, który pojawia się szczególnie w zimie, jest coraz bardziej uporczywy i z każdym rokiem trwa dłużej, aż wreszcie utrzymuje się przez cały rok. Zwykle najsilniejszy jest w nocy i wczesnym rankiem. - Œwiszczšcy oddech i zwężenie œwiatła oskrzeli (szczególnie rano). - Plwocina skšpa lub obfita.
- Dusznoœć objawiajšca się szczególnie przy wysiłku, np. wchodzeniu po schodach.

Stosowane zabiegi

W leczeniu istotnym czynnikiem jest ciepło, jednak nie należy przegrzewać chorego zbyt ciepło ubierajšc lub pozostawiajšc w przegrzanym, nie wietrzonym pomieszczeniu. Chory powinien uprawiać regularnie ćwiczenia i mieć dostatecznš iloœć snu.
Stosuje się leki ułatwiajšce odkrztuszanie plwociny w cišgu dnia i uœmierzajšce kaszel w nocy. W razie potrzeby podaje się antybiotyki i œrodki rozkurczajšce oskrzela.

Okres ostry

Fizykoterapia
W ramach fizykoterapii stosuje się inhalacje:
- z antybiotyków (jedynie w zakładach zamkniętych służby zdrowia), - z leków działajšcych rozkurczowo,
- z leków działajšcych rozrzedzajšco na wydzielinę oskrzeli oraz ułatwiajšcych jej odkrztuszanie,
- z leków działajšcych wykrztuœnie,
- z leków działajšcych przeciwzapalnie i przeciwuczuleniowo. Dodatkowo stosuje się naturalne wody mineralne (kuracja pitna), promieniowanie podczerwone i diatermię krótkofalowš.

Masaż
W tym okresie choroby masażu nie wykonuje się.

Kinezyterapia
W tym okresie choroby nie wykonuje się ćwiczeń.

Okres przewlekły

Fizykoterapia
Stosuje się inhalacje jak w stanie ostrym oraz elektroaerozole, promieniowanie podczerwone, promieniowanie nadfioletowe, pršdy interferencyjne, diatermię krótkofalowš, diatermię mikrofalowš, ultradŸwięki, magnetoterapię, zabiegi wodne, kšpiele
solankowo-jodowo-bromowe, kurację pitnš.

Masaż
Celem stosowanego masażu jest:
- uelastycznienie mięœni oddechowych,
- pobudzenie i ułatwienie usuwania zalegajšcego œluzu,
- pobudzenie oœrodków czuciowo-ruchowych systemu regulacji aparatu wykonawczego w układzie oddechowym,
- pogłębianie fazy wydechu.

Możemy wyróżnić dwa sposoby postępowania.

Pierwszy sposób - masaż segmentarny.
W przewlekłym zapaleniu oskrzeli pod wpływem masażu segmentarnego obserwuje się zwiększenie odkrztuszania, rozrzedzenie gęstej plwociny i poprawę swobody oddychania. RozluŸnienie napiętych mięœni oraz stwardnień tkanki łšcznej usuwa podrażnienia kaszlowe. Stosujemy postępowanie omówione w ksišżce pt. "Masaż segmentarny", wyd. Ii, w rozdziale "Masaż w chorobach dróg oddechowych".
W lżejszych przypadkach można zastosować drugi sposób - masaż klasyczny. Zabieg najlepiej wykonywać w ułożeniu drenażowym (nogi wyżej jak głowa, lub na leżance łamanej, gdzie głowa i nogi sš niżej ułożone niż biodra). Stosujemy opracowanie rozluŸniajšce napięcia mięœniowe w obrębie grzbietu i klatki piersiowej.
W masażu stosujemy: głaskania, rozcierania, ugniatanie podłużne, dużo oklepywań łyżeczkowych i miotełkowych, a nawet półpišstkowych (w celu odflegmienia), oraz wibrację w przestrzeniach międzyżebrowych. Na zakończenie zabiegu dołšczamy "chwyt sprężynowania klatki piersiowej" z masażu segmentarnego.

Kinezyterapia
Zadaniem kinezyterapii jest:
- dšżenie do odkrztuszenia i wydalenia œluzu,
- poprawa wentylacji płuc (pogłębienie fazy wydechu),
- poprawa ruchomoœci klatki piersiowej,
- odcišżenie pracy serca.

Zadania te realizuje się przez stosowanie drenażu ułożeniowego w odpowiedniej pozycji, zależnej od umiejscowienia zmian (Tab. 1). Chory powinien przebywać w tym ułożeniu 3 razy dziennie po 1 godzinie lub 4-6 razy dziennie po pół godziny.
Ponadto stosuje się naukę oddychania dolnożebrowego i przeponowego oraz ćwiczenia zmierzajšce do rozluŸnienia mięœni międzyżebrowych zewnętrznych, a także ćwiczenia ogólnousprawniajšce.

Tab. 1. Płaty górne - segmenty szczytowe: ułożenie chorego - pozycja siedzšca lub półsiedzšca z rotacjš na bok lub do przodu, w zależnoœci od umiejscowienia zmian
Płaty górne - segmenty przednie: ułożenie płasko na plecach lub z lekkš rotacjš na bok przeciwny przy jednostronnym umiejscowieniu zmian Płaty górne - segmenty tylne: ułożenie przy zmianach jednostronnych na boku przeciwnym z rotacjš do przodu pod kštem 45 stopni
Płat œrodkowy - (płuco prawe): ułożenie poziome na plecach z rotacjš tułowia w lewo o 45 stopni, z podłożonš poduszkš pod bok prawy od łopatki do biodra, kończyny dolne uniesione pod kštem około 12 stopni nad łóżkiem Języczek - (płuco lewe): ułożenie na plecach z rotacjš tułowia w prawo o 45 stopni i z podłożonš poduszkš pod lewy bok od łopatki do biodra, kończyny dolne uniesione pod kštem około 12 stopni nad łóżkiem Płaty dolne - (segmenty szczytowe - Nelsona): ułożenie na brzuchu, poduszka znajduje się pod podbrzuszem (ewentualnie z lekkš rotacjš na bok przeciwny przy jednostronnym umiejscowieniu zmian)
Płaty dolne - segmenty podstawne przednie: ułożenie na wznak (ewentualnie z lekkš rotacjš na bok przeciwny przy jednostronnym umiejscowieniu zmian), kończyny dolne ugięte w stawach kolanowych i uniesione pod kštem około 18 stopni nad łóżkiem
Płaty dolne - segmenty podstawne boczne: ułożenie na boku przeciwnym, kończyny dolne uniesione pod kštem około 18 stopni nad łóżkiem, poduszka położona pod pacjentem pomiędzy biodro i dolne żebra
Płaty dolne - segmenty podstawne tylne: ułożenie płaskie na brzuchu (z ewentualnš rotacjš na bok przeciwny przy jednostronnym umiejscowieniu zmian), kończyny dolne uniesione o około 18 stopni nad łóżkiem

2. Rozstrzenie oskrzeli 
(Bronchiectasis)

Choroba polega na stałym rozszerzeniu œcian mniejszych oskrzeli i oskrzelików z powstawaniem workowatych rozszerzeń, w których zatrzymuje się wydzielina œluzowa. Wydzielina ta ulega zakażeniu. Choroba charakteryzuje się odpluwaniem obfitej œluzowo-ropnej plwociny. Najczęœciej chorujš na tę chorobę mężczyŸni w wieku 20-40 lat.
Choroba jest następstwem innych chorób oskrzeli lub płuc, a w szczególnoœci:
- Przewlekłego nieżytu oskrzeli i rozedmy. Kaszel i nieustannie utrudniony wydech (przez zwężenie przewodu) przyczyniajš się do dalszego rozcišgnięcia już i tak osłabionej œciany mięœniowej.
- Niedodmy i zwłóknienia płuc. Tkanka włóknista kurczy się i tworzy lity obszar w płucach, pocišgajšc osłabione z powodu zwyrodnienia błony mięœniowe œciany oskrzeli i utrzymujšc je w stanie rozcišgniętym. W ten sposób powstajš siły skierowane w przeciwne strony, działajšce pomiędzy zwłókniałš i zdrowš tkankš płucnš, co prowadzi do dalszego rozszerzania się oskrzeli.
- Guzów lub tętniaka, który uciska i zamyka œwiatło oskrzeli. - Odoskrzelowego zapalenia płuc.
- GruŸlicy.
- Infekcji wirusowej przebytej w dzieciństwie.
Proces chorobowy osłabia œcianę mięœniowš oskrzeli, które wskutek jednej z wyżej wymienionych przyczyn ulegajš rozszerzeniu.
Powstajšcy stan zapalny œciany oskrzelowej prowadzi do dalszego osłabienia, rozszerzania, a niekiedy owrzodzeń oskrzeli. Na miejscu nabłonka migawkowego rozwija się nabłonek płaski, co jeszcze bardziej utrudnia usuwanie œluzu z płuc. Œciany rozszerzeń ulegajš przekrwieniu i mogš wystšpić krwawienia.
Rozstrzenie oskrzeli może obejmować każdš częœć płuc, najczęœciej jednak zajęte bywajš płaty dolne. Ruchomoœć klatki piersiowej jest upoœledzona, a jeżeli proces chorobowy jest jednostronny, może dojœć do skrzywienia bocznego kręgosłupa, wklęsłoœciš zwróconego ku stronie chorej. Podstawowe objawy i dolegliwoœci:
- płytki oddech, dusznoœć i sinica,
- męczšcy kaszel i krwioplucie,
- wykrztuszanie dużej iloœci œluzowo-ropnej plwociny,
- cuchnšcy oddech,
- ogólne znużenie i osłabienie,
- zmiany radiologiczne i szmery oddechowe,
- palce u ršk i nóg przybierajš kształt pałeczkowaty.
Choroba postępuje powoli, dobrze reaguje na leczenie farmakologiczne i fizykalne, jednak może się skończyć powstaniem serca płucnego i niewydolnoœciš prawokomorowš.

Stosowane zabiegi

Celem stosowanego leczenia fizykalnego jest zwalczanie zakażenia, osłabienie kaszlu oraz zmniejszenie iloœci wykrztuszanej wydzieliny. Leczenie fizykalne jest przeciwwskazane przy występowaniu krwioplucia, w stanach po przebytym krwotoku płucnym i u pacjentów z rozstrzeniem na tle zmian nowotworowych.

Fizykoterapia
Stosuje się inhalacje:
- z antybiotyków,
- z leków rozszerzajšcych oskrzela,
- z leków rozrzedzajšcych wydzielinę oskrzeli.
Poza tym można wykonywać diatermię krótkofalowš, diatermię mikrofalowš i magnetoterapię.

Masaż
W masażu możemy wyróżnić dwa sposoby postępowania.
Pierwszy sposób polega na wykonaniu masażu segmentarnego jak w chorobach dróg oddechowych wraz ze sprężynowaniem klatki piersiowej ("Masaż segmentarny", wyd Ii).
Drugi sposób postępowania polega na wykonaniu masażu klasycznego w ułożeniu drenażowym.
Opracowujemy grzbiet i klatkę piersiowš stosujšc: głaskania, rozcierania, ugniatania poprzeczne i podłużne, oklepywania (łyżeczkowe), wibrację w okolicy segmentów zajętych procesem chorobowym i delikatne roztrzšsania. Na zakończenie masażu można wykonać "chwyt sprężynowania klatki piersiowej" z masażu segmentarnego.

Kinezyterapia
Najważniejszš częœciš postępowania usprawniajšcego jest drenaż ułożeniowy. Ćwiczenia wykonujemy jak w przewlekłym zapaleniu oskrzeli, dołšczajšc ćwiczenia oddechu celowanego. Polega on na tym, że prowadzšcy ćwiczenia kładzie rękę na klatce piersiowej w okolicy chorego segmentu i stawia opór w fazie wdechu, zmuszajšc pacjenta do intensywniejszego oddychania tym segmentem.
W przypadku leczenia chirurgicznego zarówno postępowanie w masażu, jak i kinezyterapii jest takie jak po zabiegach torakochirurgicznych.

3. Dychawica oskrzelowa 
(Asthma bronchiale)

Dychawica oskrzelowa jest chorobš alergicznš. Polega na napadowym występowaniu dusznoœci (utrudniony i nieskuteczny wydech) wywołanej skurczem mięœniówki oskrzelików wskutek podrażnienia błony œluzowej przez substancje, na które chory jest uczulony. Choroba występuje częœciej u mężczyzn niż u kobiet. Alergenem mogš być substancje z powietrza (pyłki roœlin, traw i kwiatów, pierze, sierœć) lub substancje spożywane, przede wszystkim białka (jaja, mleko, mięso, kraby).
W czasie napadu obserwuje się skurcz mięœni gładkich oskrzelików oraz obrzmienie błony œluzowej, któremu towarzyszy zwiększone wydzielanie œluzu. W dychawicy oskrzelowej oskrzeliki pozostajš w stanie skurczu, wskutek czego œwiatło przewodów oddechowych jest znacznie zmniejszone. Wdech jest stosunkowo łatwy, gdyż ciœnienie w klatce piersiowej jest niskie i wyższe ciœnienie atmosferyczne powoduje rozprężenie oskrzelików rozcišgajšc mięœnie i zmniejszajšc ich skurcz. Podczas wydechu natomiast ciœnienie w klatce piersiowej wzrasta. Może nawet dojœć do zaciœnięcia oskrzelików. Do płuc zostaje wpuszczona duża iloœć powietrza, zaœ tylko niewielka jego iloœć może zostać wypchnięta na zewnštrz. Płuca ulegajš rozdęciu. Napad występuje z reguły w nocy. Chorego budzi uczucie duszenia się. Stan taki kończy się gwałtownym atakiem kaszlu. Atak może trwać od kilku minut do kilku godzin.
U ludzi z przewlekłš dychawicš oskrzelowš występuje tendencja do ukształtowania się "klatki piersiowej beczkowatej" z uniesionymi żebrami, wysokimi barkami i wydatnymi przednimi mięœniami szyi. Ruchomoœć klatki piersiowej jest upoœledzona, a oddech powierzchowny. Chory oddycha wyłšcznie górnš częœciš klatki piersiowej.

Stosowane zabiegi

Okres napadu
Podstawowym warunkiem leczenia jest ustalenie i wyeliminowanie alergenu.

Fizykoterapia
W czasie ataku celem postępowania jest jak najszybsze przerwanie dusznoœci. Stosuje się inhalacje ze œrodków rozszerzajšcych oskrzela i tlenu, leków rozrzedzajšcych wydzielinę oskrzelowš i leków działajšcych przeciwuczuleniowo i przeciwskurczowo.
Stosuje się również ultradŸwięki, promieniowanie nadfioletowe, kšpiele ršk i nóg (goršce lub o zmiennej temperaturze).

Masaż
W okresie napadu masażu nie wykonujemy. Jedynš możliwš do wykonania formš rękoczynów jest masaż punktów w kierunkach zaznaczonych na rysunkach: 6, 7, 8, 9. Opisy rysunków znajdujš się poniżej.

Rys. 6.
1. na dolnym brzegu obojczyka obok mostka (po lewej i prawej stronie) - punkty sš masowane ku górze;
2. na dolnym brzegu wyrostka mieczykowatego mostka - punkt masowany ku górze;
3. na œrodku mostka (u mężczyzn punkt ten znajduje się na wysokoœci brodawek sutkowych) - punkt masuje się ku górze.

Rys. 7. Punkt znajduje się około 2 poprzeczne palce nad nasadš dłoni (w supinacji, od strony koœci promieniowej) masuje się w kierunku kłębu kciuka.

Rys. 8. Punkt na podudziu można znaleŸć pod opuszkš palca czwartego, jeżeli wewnętrznš powierzchnię dłoni położy się prosto na rzepce. Należy masować ten punkt w kierunku stopy.

Rys. 9. punkt znajdujšcy się pod wyrostkiem kolczystym siódmego kręgu szyjnego masuje się ku górze.

Kinezyterapia
W czasie trwania napadu stosuje się tylko i wyłšcznie pozycje rozluŸniajšce, których uczymy chorego w okresie międzynapadowym. 1. Siad okraczny na krzeœle twarzš do oparcia. Ramiona zgięte spoczywajš na oparciu, głowa oparta bokiem na ramionach.
2. Siad rozkroczny na piętach ze skrzyżowanymi ramionami opartymi na siedzeniu krzesła, głowa zwrócona w bok, oparta na przedramionach. Chory powinien wykonywać swobodne wydechy przez usta złożone jak do gwizdania lub wymawiać dowolne słowa.

Okres międzynapadowy

Celem stosowanych w tym okresie zabiegów jest:
- obniżenie patologicznej wrażliwoœci oskrzeli i pęcherzyków płucnych na alergeny wewnštrzpochodne,
- działanie odczulajšce,
- zwiększanie ogólnej odpornoœci.

Fizykoterapia
W okresie międzynapadowym stosujemy: promieniowanie podczerwone, promieniowanie nadfioletowe, elektrostymulację przepony, pršdy diadynamiczne, pršdy interferencyjne, pršdy sinusoidalne modulowane, diatermię krótkofalowš, diatermię mikrofalowš, ultradŸwięki, inhalacje, aerojonoterapię, magnetoterapię, kuracje pitne, saunę, natryski deszczowe i wachlarzowe na klatkę piersiowš.

Masaż
Wyróżniamy dwa sposoby postępowania.
Sposób pierwszy polega na stosowaniu masażu segmentarnego jak w chorobach dróg oddechowych (patrz "Masaż segmentarny", wyd. Ii). Przez około 10 zabiegów nie wykonujemy sprężynowania klatki piersiowej.
W dychawicy oskrzelowej zmiany odruchowe upodabniajš się do punktów maksymalnych. Przy stosowaniu masażu częstoœć i nasilenie napadów ulegajš prawie zawsze zmniejszeniu, a w dużej iloœci przypadków udaje się je powstrzymać. U dzieci zaleca się wykonanie wibracji mięœniówki nosa jako techniki dopełniajšcej zabieg.
Drugim sposobem postępowania jest wykonywanie masażu klasycznego rozluŸniajšcego mięœnie oddechowe. Opracowujemy grzbiet i klatkę piersiowš, obręcz barkowš, szyję i kark. Szczególnš uwagę należy zwrócić na obniżenie napięć mięœniowych, stosujšc głaskania, rozcierania, ugniatania podłużne i uciski punktowe (w przestrzeniach międzyżebrowych przy kręgosłupie i przy mostku (Rys. 10Ň), kresy karkowej dolnej oraz wałów mięœni czworobocznych (Rys. 11).
Jeżeli masaż jest stosowany tylko jako korekta wady postawy, należy zwrócić uwagę na wzmocnienie mięœni grzbietu i brzucha oraz obniżenie napięć pasa barkowego.

Kinezyterapia
Stosujemy odpowiednie grupy ćwiczeń:
- W celu rozluŸnienia mięœni w obrębie klatki piersiowej, obręczy barkowej, szyi i karku.
- W celu korekcji postawy (obniżać pas barkowy i wcišgać brzuch, oduczyć garbienia się).
- Zajęcia sportowo-rekreacyjne, przede wszystkim pływanie w ciepłej wodzie.
- Ćwiczenia oddechowe z naukš kontrolowania oddychania. - Ćwiczenia oddechowe wszystkimi torami.

4. Rozedma płuc 
(Emphysema pulmonum)

Choroba polega na utracie sprężystoœci tkanki płucnej i rozszerzeniu lejków oraz pęcherzyków płucnych. W wyniku tych zmian utrudniony jest wydech.
Wyróżniamy dwa rodzaje rozedmy.
1. Rozedma międzyzrazikowa, w której dochodzi do pęknięć pęcherzyków płucnych (przy kaszlu lub wysiłku). W efekcie powietrze przez pęknięte pęcherzyki przedostaje się do tkanki œródmišższowej. Jest to tzw. odma chirurgiczna lub międzyzrazikowa.
2. Rozedma pęcherzykowa, w której dochodzi do rozcišgnięcia i utraty sprężystoœci pęcherzyków. Możemy wyróżnić trzy postacie tej rozedmy: - Rozedma zastępcza (wdechowa). Występuje w płucu, gdy drugie jest nieczynne np. z powodu zwłóknienia lub marskoœci.
- Rozedma starcza (zanikowa). Występuje w wieku podeszłym wskutek zaniku pęcherzyków płucnych.
- Rozedma przerostowa (wydechowa). Polega na rozszerzeniu pęcherzyków płucnych i utracie ich sprężystoœci, w efekcie czego utrudniony jest wydech. Z tš postaciš mamy najczęœciej do czynienia.
Przyczynami rozedmy mogš być:
- wrodzone osłabienie lub niedobór włókien sprężystych w œciankach oskrzelików, lejków i pęcherzyków,
- osłabienie œcian pęcherzyków przez kaszel i utrudniony wydech w nieżytach oskrzelowych,
- powtarzajšce się napady dychawicy,
- osłabienie zwišzane z wykonywanym zawodem (dmuchanie szkła, gra na instrumentach dętych).
Wszystkie te przyczyny mogš prowadzić do powstania zmian patologicznych. Rozdęcie pęcherzyków płucnych prowadzi do zaniku przegród pomiędzy sšsiadujšcymi komorami, co powoduje, że łšczš się one ze sobš. Naczynia włosowate oplatajšce pęcherzyki płucne także ulegajš rozcišgnięciu i ostatecznie zarastajš, a to jest powodem przecišżenia prawej połowy serca. Wszystko to prowadzi do niedostatecznej wymiany gazowej, co odbija się na ogólnym stanie utlenowania tkanek.
Wskutek ustalenia klatki piersiowej w pozycji wdechowej może dochodzić do przekrwienia narzšdów jamy brzusznej. Dochodzi również do zmiany kształtu klatki piersiowej. Żebra podnoszš się, a barki przyjmujš nienaturalnie wysokš pozycję. Powstaje "klatka piersiowa beczkowata".
Z powodu utraty ruchomoœci klatki piersiowej i tym samym spłycenia oddechu zmniejsza się działanie ssšce.
Podstawowymi objawami rozedmy płuc sš:
- Dusznoœć. Faza wdechu jest szybka i krótka, wydech jest znacznie wydłużony. Poczštkowo występuje to tylko przy wysiłku, póŸniej objaw ten utrzymuje się nawet w spoczynku.
- Sinica. Pojawia się w zaawansowanym okresie choroby i jest wynikiem niedostatecznej wymiany gazowej.
- Osłabienie. Chory czuje się zmęczony. Mogš wystšpić wyraŸne objawy sercowe.

Stosowane zabiegi
Celem stosowanych zabiegów jest przede wszystkim:
- udrożnienie oskrzeli,
- poprawa wentylacji płuc,
- poprawa wymiany gazowej.
Do leczenia fizykalnego kwalifikujš się jedynie przypadki rozedmy płuc wywołanej przewlekłymi nieżytami oskrzeli, dychawicš oskrzelowš oraz pylicš płuc.

Fizykoterapia
Stosuje się inhalacje, elektroaerozole, promieniowanie podczerwone, promieniowanie nadfioletowe, pršdy interferencyjne, diatermię krótkofalowš, diatermię mikrofalowš, ultradŸwięki, magnetoterapię, zabiegi wodne, kšpiele solankowo-jodowo-bromowe, kurację pitnš.

Masaż
Celem stosowania masażu jest uruchomienie klatki piersiowej i ułatwienie oddychania, a szczególnie wydechu. Częstotliwoœć, intensywnoœć i czas trwania masażu należy dostosować do wydolnoœci sercowo-kršżeniowej ogólnej i aktualnej (w chwili masażu).
Możemy wyróżnić dwa sposoby postępowania.
Pierwszy sposób - masaż segmentarny.
W przewlekłej rozedmie płuc zajęte sš te same strefy co w dychawicy oskrzelowej. Nie należy zapominać o ogólnym zesztywnieniu klatki piersiowej wskutek wzmożonego napięcia mięœni międzyżebrowych. Dopiero usunięcie tych stanów umożliwia prowadzenie gimnastyki oddechowej. Wynik leczenia uzależniony jest od zmian łšcznotkankowych w płucach i jest on znacznie lepszy w przypadkach œwieżych aniżeli w utrwalonych rozedmach. RozluŸnienie napiętych mięœni oraz stwardnień tkanki łšcznej usuwa podrażnienia kaszlowe. Stosujemy postępowanie omówione w ksišżce pt. "Masaż segmentarny", wyd. Ii, w rozdziale "Masaż w chorobach dróg oddechowych". Chwyt "sprężynowania klatki piersiowej" wykonujemy dopiero po odzyskaniu elastycznoœci klatki piersiowej.

W lżejszych przypadkach można zastosować drugi sposób - masaż klasyczny. Wykonujemy masaż rozluŸniajšcy napięcia mięœniowe w obrębie grzbietu i klatki piersiowej.
W masażu stosujemy: głaskania, rozcierania, ugniatanie podłużne i delikatne roztrzšsanie.
Jeżeli wydolnoœć chorego się poprawia, można dołšczyć oklepywania i wibrację klatki piersiowej. Przy dalszej poprawie stanu zdrowia można dołšczyć chwyt "sprężynowania klatki piersiowej".

Kinezyterapia
Stosuje się:
- naukę oddychania dolnożebrowego i przeponowego,
- ćwiczenia zmierzajšce do rozluŸnienia mięœni międzyżebrowych i uelastycznienia klatki piersiowej,
- ćwiczenia ogólnousprawniajšce.
Ćwiczenia należy prowadzić ostrożnie i z niewielkš iloœciš powtórzeń. U chorych w starszym wieku ze zmianami w tkance płucnej i w sercu można prowadzić ćwiczenia jak w przypadkach kardiochirurgicznych.

5. Zapalenie płuc płatowe 
(Pneumonia lobaris)

Jest to zapalenie tkanki płucnej jednego lub obu płuc wywołane przez dwoinkę zapalenia płuc. Czasem przyczynš bywajš również gronkowce, paciorkowce i wirus grypy. Zapalenie płuc płatowe najczęœciej występuje u dzieci poniżej 10 roku życia oraz u ludzi w wieku podeszłym. Może jednak wystšpić w każdym wieku.
Czynnikami usposabiajšcymi sš:
- niedożywienie,
- osłabienie z powodu innych chorób,
- wszystkie czynniki zmniejszajšce odpornoœć organizmu. Czynnikami wywołujšcymi mogš być:
- oziębienie ciała,
- wyczerpanie po gwałtownym wysiłku,
- operacja (powikłanie pooperacyjne),
- zapalenie płuc odoskrzelowe.
Zajęte może być jedno lub oba płuca, a w nich jeden lub kilka płatów. Jeżeli zajęte jest jedno płuco, to najczęœciej prawe. Zmiany polegajš poczštkowo na przekrwieniu, a póŸniej wypełnieniu się włóknikowym wysiękiem. Po tym okresie następuje okres zdrowienia. Skrzepy włóknika pod działaniem enzymów ulegajš rozpuszczeniu i zamieniajš się w substancję płynnš, która częœciowo zostaje wykrztuszona na zewnštrz, a częœciowo wchłonięta i wydalona przez nerki. Dzięki istnieniu antybiotyków choroba w większoœci przypadków jest łatwa do wyleczenia i nie wymaga zabiegów fizykalnych. Potrzeba taka istnieje natomiast przy wystšpieniu powikłań. Należš one wprawdzie do rzadkoœci, jednak może utrzymywać się zapalenie opłucnej, czasem rozwija się ropniak czy ropień płuc.
Po zapaleniu opłucnej często dochodzi do bocznego skrzywienia kręgosłupa. Poza mogšcymi wystšpić powikłaniami zdarza się, że niektórzy powracajš do zdrowia bardzo wolno (przecišga się rozpuszczanie skrzepów włóknika) i leczenie fizykalne jest korzystne.
W razie stwierdzenia wzrostu temperatury, przyspieszenia tętna lub jakichkolwiek niepokojšcych objawów leczenie fizykalne należy natychmiast przerwać.

Stosowane zabiegi
Cel leczenia fizykalnego jest nieco inny niż w przypadkach dotšd opisanych. Przede wszystkim musimy doprowadzić do rozprężenia zajętej tkanki płucnej. Należy to wykonywać jednak bardzo ostrożnie, zwłaszcza we wczesnym okresie, aby nie doprowadzić do rozrywania się lub uszkodzenia tkanki płucnej.
Ponadto może zajœć koniecznoœć leczenia bocznego skrzywienia kręgosłupa oraz ogólnego wzmocnienia organizmu pacjenta.
Przed przystšpieniem do zabiegów musimy skontrolować temperaturę, szybkoœć tętna i oddechu.

Okres I (narastania wysiłku)

Fizykoterapia
Można stosować promieniowanie podczerwone, promieniowanie nadfioletowe, diatermię krótkofalowš, diatermię mikrofalowš.

Masaż
W tym okresie nie wykonujemy masażu.

Kinezyterapia
Z zabiegami wkraczamy bardzo wczeœnie. Stosujemy tu przede wszystkim ułożenie w pozycjach przeciwzrostowych (np. wg Bruce'a (Tab. 2Ň)). Pozycje te należy zmieniać co 20-30 minut. Należy również nauczyć chorego pełnego rozluŸnienia mięœni w pozycji leżšcej.

Tab. 2. Ułożenie przeciwzrostowe wg Bruce'a
Położenie œciœle boczne: głowa leży na małej poduszce, kończyny górne lekko zgięte ułożone sš przed klatkš piersiowš, kończyny dolne sš ugięte w stawach biodrowych, mięœnie rozluŸnione
Położenie z obrotem do przodu: głowa leży na małej poduszce, tułów zwrócony nieco ku przodowi, kończyna górna po stronie chorej zwisa w dół (lub jest podgięta pod klatkę piersiowš, kończyna górna po stronie zdrowej jest ułożona wzdłuż tułowia, kończyny dolne sš ugięte w stawach biodrowych, mięœnie rozluŸnione
Położenie z obrotem do tyłu: głowa leży na małej poduszce, tułów jest odgięty ku tyłowi (bez pełnego oparcia pleców), kończyna górna strony chorej odwiedziona i zgięta w stawie łokciowym spoczywa na poduszce, kończyna górna po stronie zdrowej ułożona jest wzdłuż tułowia, kończyny dolne sš ugięte w stawach biodrowych, mięœnie rozluŸnione

Okres Ii (ustępowania wysięku)

Fizykoterapia
Stosuje się promieniowanie podczerwone, promieniowanie nadfioletowe, diatermię krótkofalowš, diatermię mikrofalowš i magnetoterapię.

Masaż
Do masażu przystępujemy po przełomie choroby, chyba że lekarz prowadzšcy zadecyduje inaczej.
W tym okresie możemy wykonywać tylko i wyłšcznie masaż segmentarny. Masaż segmentarny ułatwia odkrztuszanie, poprawia zmniejszonš elastycznoœć klatki piersiowej i wpływa uspokajajšco na układ nerwowy i kršżenia. Stosujemy postępowanie omówione w ksišżce pt. "Masaż segmentarny", wyd. Ii, w rozdziale "Masaż w chorobach dróg oddechowych".
W tym okresie nie wykonujemy chwytu "sprężynowania klatki piersiowej".

Kinezyterapia
W Ii okresie (5-10 dni po ustšpieniu wysięku) należy ćwiczyć oddychanie przeponowe z ugiętymi kończynami dolnymi. W ćwiczeniach przechodzi się stopniowo od oddechów wolnych do ćwiczeń z dawkowanym oporem.

Okres Iii (rekonwalescencji)

Fizykoterapia
Stosuje się: promieniowanie podczerwone, promieniowanie nadfioletowe, diatermię krótkofalowš, diatermię mikrofalowš i magnetoterapię.

Masaż
Celem stosowanego masażu jest:
- przywrócenie sprawnoœci ruchowej żeber,
- przywrócenie prawidłowej czynnoœci mięœni oddechowych, - poprawa ukrwienia w obrębie klatki piersiowej,
- zapobieganie powstaniu zrostów.

W masażu można wyróżnić dwa sposoby postępowania.

Pierwszy sposób - postępowanie segmentarne. Stosujemy postępowanie omówione w ksišżce pt. "Masaż segmentarny", wyd. Ii, w rozdziale "Masaż w chorobach dróg oddechowych". W miarę poprawy stanu zdrowia dołšczam chwyt "sprężynowania klatki piersiowej".
Drugi sposób - postępowanie klasyczne. W masażu należy zwrócić szczególnš uwagę na rozluŸnienie mięœni międzyżebrowych i prostowników grzbietu w odcinku piersiowym. Stosujemy głaskania, rozcierania, ugniatania podłużne i delikatne roztrzšsanie.
W miarę poprawy stanu zdrowia należy dołšczyć wibrację (w przestrzeniach międzyżebrowych i całej klatki piersiowej) wykonywanš przy pogłębionym wdechu i pogłębionym wydechu pacjenta oraz oklepywanie łyżeczkowe i "sprężynowanie klatki piersiowej".
W tym okresie należy zajšć się również korekcjš bocznego skrzywienia kręgosłupa. (Postępowanie omówione w częœci pierwszej w rozdziale pt. "Zniekształcenia kręgosłupa").

Kinezyterapia
Zadaniem kinezyterapii jest zapobieganie wytworzeniu się zrostów opłucnowych, wzmocnienie przepony, rozcišganie powstałych zrostów opłucnej, poprawa i utrzymanie ruchomoœci klatki piersiowej, poprawa wydolnoœci oddechowej, korekcja wady postawy. Wprowadzamy ćwiczenia ogólnousprawniajšce, najlepiej w pozycjach izolowanych.
W dalszej kolejnoœci dołšczamy ćwiczenia korekcji postawy. Usprawnianie powinno trwać co najmniej 3 miesišce, bowiem tylko taki minimalny okres daje widoczny efekt.

6. Zapalenie płuc odoskrzelowe 
(bronchopneumonia)

Jest to zapalenie płuc, które obejmuje również oskrzeliki. Z reguły zajęte bywajš oba płuca, a zmiany sš zwykle rozsiane w tkance płucnej. Choroba występuje najczęœciej w dzieciństwie i w wieku podeszłym. Zapalenie może być pierwotne lub wtórne. Zapalenie pierwotne jest wynikiem infekcji pneumokokowej i występuje prawie wyłšcznie u dzieci poniżej 3 roku życia. Postać wtórna jest wynikiem np. płatowego zapalenia płuc. Zapalenie rozpoczyna się w najdrobniejszych oskrzelikach, skšd szerzy się na lejki i pęcherzyki. W strukturach tych pojawia się przekrwienie i obrzęk. Oskrzela i oskrzeliki zostajš zablokowane œluzem lub wysiękiem œluzowo-ropnym. Prowadzi to do niedodmy [Niedodma płuca pojawia się, gdy dochodzi do niedrożnoœci oskrzela, wskutek czego wdychane powietrze nie może przejœć poza miejsce zablokowane. Powietrze znajdujšce się uprzednio w pęcherzykach przechodzi do krwi, a zajęte częœci płuca kurczš się i zapadajš wskutek ujemnego ciœnienia wewnštrz pęcherzyków.] w częœciach położonych dystalnie od miejsca zamknięcia. W innych zrazikach występujš objawy rozedmy.
W postaci pierwotnej poczštek, objawy i koniec choroby sš podobne jak w zapaleniu płuc płatowym.
W postaci wtórnej poczštek jest stopniowy. Występuje bolesny kaszel, dusznoœć, goršczka zwalniajšca, tętno jest szybkie i niemiarowe. Plwocina ma charakter œluzowo-ropny. Powikłania sš rzadkie, z wyjštkiem niewydolnoœci sercowej.
W niektórych przypadkach może powstać ropień płuc albo całe obszary płucne mogš ulec zgorzeli. Częstym następstwem bywa zwłóknienie płuc i rozstrzenie oskrzeli.

Okres ostrego zapalenia

W tym okresie nie stosuje się żadnych zabiegów.

Okres rekonwalescencji

Stosowane zabiegi
Celem stosowanych zabiegów jest oczyszczenie dróg oddechowych, rozprężenie tkanki płucnej, ułatwienie wydechu i wdechu.
Przed przystšpieniem do zabiegów musimy skontrolować temperaturę, tętno i szybkoœć oddechu pacjenta.
W razie stwierdzenia wzrostu temperatury, przyspieszenia tętna lub jakichkolwiek niepokojšcych objawów leczenie fizykalne należy natychmiast przerwać.

Fizykoterapia
Stosuje się promieniowanie podczerwone, promieniowanie nadfioletowe, diatermię krótkofalowš, diatermię mikrofalowš i magnetoterapię.

Masaż
Celem masażu jest przywrócenie sprawnoœci ruchowej klatki piersiowej, ułatwienie oczyszczenia dróg oddechowych, poprawa odżywienia tkanek w obrębie klatki piersiowej przez poprawę kršżenia.
W masażu można wyróżnić dwa sposoby postępowania.
Pierwszy sposób - postępowanie segmentarne. Odoskrzelowe zapalenie płuc jest jednym z głównych wskazań do stosowania masażu segmentarnego. Masaż ułatwia odksztuszanie i poprawia zmniejszonš elastycznoœć klatki piersiowej.
Stosujemy postępowanie omówione w ksišżce pt. "Masaż segmentarny", wyd. Ii, w rozdziale "Masaż w chorobach dróg oddechowych". W miarę poprawy stanu zdrowia dołšczamy chwyt "sprężynowania klatki piersiowej". Drugi sposób - postępowanie klasyczne. W masażu należy zwrócić szczególnš uwagę na rozluŸnienie mięœni międzyżebrowych i prostowników grzbietu w odcinku piersiowym. Stosujemy głaskania, rozcierania, ugniatania podłużne i delikatne roztrzšsanie.
W miarę poprawy stanu zdrowia należy dołšczyć wibrację w przestrzeniach międzyżebrowych oraz całej klatki piersiowej, wykonywanš przy pogłębionym wdechu i pogłębionym wydechu, oraz oklepywanie łyżeczkowe i sprężynowanie klatki piersiowej.

Kinezyterapia
Przede wszystkim stosuje się ćwiczenia:
- ćwiczenia oddechowe, od ćwiczeń wolnych do ćwiczeń z dawkowaniem, - ćwiczenia ogólnousprawniajšce.

Uwaga!
W miarę możliwoœci ćwiczenia powinny być prowadzone w pozycjach drenażowych.

7. Zwłóknienie płuc 
(Fibrosis pulmonum)

Choroba polega na rozwoju tkanki włóknistej w miejscu tkanki płucnej. Ma ona charakter przewlekły i może trwać 15-25 lat.
Zwłóknienie jest z reguły sprawš wtórnš po przebytym procesie zapalnym. Czasami jest zejœciem niedodmy czy odoskrzelowego zapalenia płuc, rzadziej płatowego zapalenia płuc. Może występować w przebiegu gruŸlicy lub choroby nowotworowej. W tym przypadku nie wolno stosować zabiegów fizykalnych. W zależnoœci od przyczyny wywołujšcej mogš być zajęte oba lub jedno płuco. Tworzšca się tkanka włóknista zaciska pęcherzyki płucne i znajdujšce się w pobliżu naczynia włosowate. Ponieważ tkanka włóknista nie ma sprężystoœci, œcianki oskrzelików rozszerzajš się, powodujšc powstanie rozstrzeni.
Zwłóknienie może być rozlane lub ograniczone. Jeżeli zwłóknienie dotyczy jednego całego płuca, to drugie ulega rozedmie zastępczej. Wskutek utrudnionego przepływu krwi i zmniejszonej iloœci naczyń włosowatych dochodzi do przerostu prawej komory serca. W przypadku zwłóknienia ograniczonego rozedma zastępcza występuje w innych częœciach tego samego płuca.
Przeważnie pacjent cieszy się dobrym zdrowiem. Może występować kaszel, dusznoœć wysiłkowa i czasami sinica. W póŸniejszym okresie może się dołšczyć rozstrzenie oskrzeli.

W przypadkach zwłóknienia jednostronnego chora połowa klatki piersiowej często ulega wcišgnięciu. Jednoczeœnie bark po tej stronie jest obniżony. Może dołšczyć się boczne skrzywienie kręgosłupa, wypukłoœciš zwrócone ku stronie zdrowej. Obserwuje się również zanik mięœni obręczy barkowej po stronie chorej.

Stosowane zabiegi

Głównym celem leczenia jest rozprężenie, o ile to możliwe, zajętego płuca, a także zachowanie ruchomoœci klatki piersiowej i zapobieżenie powstaniu skrzywienia kręgosłupa.

Fizykoterapia
Stosuje się: promieniowanie podczerwone, promieniowanie nadfioletowe, diatermię krótkofalowš, diatermię mikrofalowš.

Masaż
W masażu można wyróżnić dwa sposoby postępowania.
Pierwszy sposób - postępowanie segmentarne. Masaż poprawia zmniejszonš elastycznoœć klatki piersiowej oraz powoduje zwiększenie pojemnoœci życiowej płuc.
Stosujemy postępowanie omówione w ksišżce pt. "Masaż segmentarny", wyd. Ii, w rozdziale "Masaż w chorobach dróg oddechowych".

Uwaga!
Nie wykonujemy chwytu "sprężynowania klatki piersiowej".

Drugi sposób - postępowanie klasyczne. W masażu należy zwrócić szczególnš uwagę na rozluŸnienie mięœni międzyżebrowych i prostowników grzbietu w odcinku piersiowym.
W przypadku zaników mięœniowych czy skrzywienia kręgosłupa do masażu należy dołšczyć odpowiednie postępowanie (patrz: odpowiednie rozdziały w częœci pierwszej).
Stosujemy głaskania, rozcierania, ugniatania podłużne, wibracje i delikatne roztrzšsanie.
Przy występowaniu rozstrzeni oskrzeli masaż należy wykonywać w ułożeniu drenażowym, a do technik masażu można dołšczyć delikatne oklepywanie łyżeczkowe.

Kinezyterapia
Jeżeli zwłóknienie płuca nie jest całkowite, stosuje się ćwiczenia w celu rozprężenia płuca (jak przy zapaleniu płuc, lecz można je prowadzić energiczniej). W ćwiczeniach oddechowych należy zwrócić uwagę zarówno na fazę wdechu, jak i fazę wydechu.
Jeżeli nastšpiło całkowite zwłóknienie płuca, możemy próbować zachować jak największš ruchomoœć klatki piersiowej oraz zapobiegać powstaniu bocznego skrzywienia kręgosłupa. Do tych ćwiczeń należy dołšczyć ćwiczenia ogólnie usprawniajšce oraz - w zależnoœci od stanu płuc - ćwiczenia oddechowe.

8. Zapalenie opłucnej 
(Pleuritis)

Zapalenie opłucnej może dotyczyć jednej lub obu stron. Przeważnie bywa zajęta opłucna prawego płuca.
Zapalenie może być:
1. pierwotne - ograniczone tylko do opłucnej i nie zwišzane z żadnš innš chorobš ani infekcjš.
2. wtórne - będšce następstwem pierwotnej infekcji w innym miejscu. Wyróżniamy dwie odmiany zapalenia opłucnej:
- "Suche zapalenie opłucnej". Opłucna ulega przekrwieniu. Na niej odkłada się włóknik, nadajšc jej nierówny kształt i powodujšc zlepianie się blaszki otrzewnej ze œcianš opłucnej.
- Wysiękowe zapalenie opłucnej. W tej postaci można wyróżnić trzy okresy choroby.
Okres wysiękowy, w którym powstaje wysięk płynu surowiczo-włóknistego. Jeżeli wysięk jest duży, może dojœć do zapadnięcia się płuca, przemieszczenia serca, dużych naczyń, a nawet wštroby i œledziony. Ruch przepony jest bardzo ograniczony, i - co za tym idzie - oddychanie staje się bardzo trudne.
Okres wchłaniania się wysięku. Płyn ulega stopniowemu wessaniu, jednak niezależnie od jego iloœci powstajš zrosty opłucnowe i może również dojœć do zwłóknienia zapadniętego płuca.
Okres rekonwalescencji, w którym może dojœć do powstania wysięku ropnego. Czasami płyn zamiast ulec wchłonięciu zamienia się w płyn ropny. Zmiany takie nazywamy ropniakiem (empyema) opłucnej.
"Suche" zapalenie opłucnej z reguły cofa się całkowicie nie pozostawiajšc żadnych zmian. Nie wymaga również leczenia fizykalnego. W przypadkach cięższych mogš być zlecone ćwiczenia oddechowe nakierowane na możliwie największe rozprężenie płuc w celu zapobieżenia powstaniu zrostów. W wysiękowym zapaleniu opłucnej, jeżeli płyn nie wchłania się samoistnie, zachodzi koniecznoœć opróżnienia opłucnej przez jej nakłuwanie. W przypadku ropniaka opłucnej wskazane jest leczenie operacyjne i dopiero po nim stosuje się postępowanie fizykalne omówione w rozdziale "Chirurgia klatki piersiowej".

8.1. Wysiękowe zapalenie opłucnej 
(Pleuritis exsudativa)

Celem stosowanej fizykoterapii jest przyspieszenie wchłaniania się płynu i zapobieżenie powstaniu zrostów pomiędzy obiema blaszkami opłucnej. Ważne jest również uzyskanie pełnego rozprężenia zapadniętego lub częœciowo zapadniętego płuca. W rehabilitacji zwraca się szczególnš uwagę na zwiększenie wentylacji, utrzymanie lub zwiększenie ruchomoœci klatki piersiowej oraz zapobieżenie bocznemu skrzywieniu kręgosłupa. Należy jednak pamiętać, że zapalenie opłucnej może być pochodzenia gruŸliczego, a w tych przypadkach nie wolno stosować zabiegów fizjoterapeutycznych.
W razie stwierdzenia wzrasta temperatura, przyspieszenia tętna lub jakichkolwiek niepokojšcych objawów leczenie fizykalne należy natychmiast przerwać.

Okres I (wysiękowy)

Fizykoterapia
Można stosować promieniowanie podczerwone, promieniowanie nadfioletowe, diatermię krótkofalowš, diatermię mikrofalowš.

Masaż
W tym okresie masaż jest przeciwwskazany.

Kinezyterapia
Z zabiegami wkraczamy bardzo wczeœnie. Stosujemy tu przede wszystkim ułożenie w pozycjach przeciwzrostowych (np. wg Bruce'a - Tab. 2Ň). Pozycje te należy zmieniać co 20-30 minut. Należy również nauczyć chorego umiejętnoœci pełnego rozluŸnienia mięœni w pozycji leżšcej.

Okres Ii (wchłaniania się wysięku)

Fizykoterapia
Stosuje się: promieniowanie podczerwone, promieniowanie nadfioletowe, diatermię krótkofalowš, diatermię mikrofalowš i magnetoterapię.

Masaż
Do masażu przystępujemy po przełomie choroby chyba, że lekarz prowadzšcy zadecyduje inaczej.
W tym okresie możemy wykonywać tylko i wyłšcznie masaż segmentarny. Jeżeli stan chorego na to zezwala, zaleca się stosowanie masażu już we wczesnych stadiach choroby. Tego rodzaju postępowanie zapobiega powstawaniu zrostów, jak również zmniejsza objawy bólowe. Po wykluczeniu etiologii gruŸliczej już w kilka dni po ustšpieniu wysokiej temperatury można przystšpić do wykonywania masażu. Stosujemy postępowanie omówione w ksišżce pt. "Masaż segmentarny", wyd. Ii, w rozdziale "Masaż w chorobach dróg oddechowych".

Uwaga!
Nie wykonujemy chwytu "sprężynowania klatki piersiowej".

Kinezyterapia
Po 5-10 dniach od ustšpienia wysięku należy ćwiczyć oddychanie przeponowe z ugiętymi kończynami dolnymi. Przechodzi się stopniowo od ćwiczenia oddechów wolnych do ćwiczeń z dawkowanym oporem.

Okres Iii (rekonwalescencji)

Fizykoterapia
Stosuje się: promieniowanie podczerwone, promieniowanie nadfioletowe, diatermię krótkofalowš, diatermię mikrofalowš i magnetoterapię.

Masaż
W masażu można wyróżnić dwa sposoby postępowania.
Pierwszy sposób - postępowanie segmentarne. Stosujemy postępowanie omówione w ksišżce pt. "Masaż segmentarny", wyd. Ii, w rozdziale "Masaż w chorobach dróg oddechowych". W miarę poprawy stanu zdrowia dołšczamy chwyt "sprężynowania klatki piersiowej".
Drugi sposób - postępowanie klasyczne. W masażu należy zwrócić szczególnš uwagę na rozluŸnienie mięœni międzyżebrowych i prostowników grzbietu w odcinku piersiowym. Stosujemy głaskania, rozcierania, ugniatania podłużne, a w miarę poprawy stanu zdrowia należy dołšczyć wibrację (w przestrzeniach międzyżebrowych oraz całej klatki piersiowej, wykonywanš przy pogłębionym wdechu i pogłębionym wydechu pacjenta). Przy ogólnie dobrym stanie pacjenta dołšczamy oklepywanie łyżeczkowe, roztrzšsanie i "sprężynowanie klatki piersiowej".
Należy zajšć się również korekcjš bocznego skrzywienia kręgosłupa. (Postępowanie omówione w częœci pierwszej w rozdziale pt. "Zniekształcenia kręgosłupa").

Kinezyterapia
Wprowadzamy ćwiczenia ogólnousprawniajšce. Stosuje się dużo ćwiczeń w pozycjach izolowanych.
W dalszej kolejnoœci stosuje się ćwiczenia korekcji postawy. Usprawnianie powinno trwać co najmniej 3 miesišce, bowiem tylko taki minimalny okres daje widoczny efekt.

9. Chirurgia klatki piersiowej

Wszelkiego typu nacięcia klatki piersiowej w celu usunięcia tworów zawartych w jamie opłucnej lub w œródpiersiu nazwamy torakotomiš. Do najczęœciej wykonywanych zabiegów torakotomii w chorobach płuc należš: - Lobektomia polega na wycięciu żebra i usunięciu całego lub częœci płata płuca, cięcie zwykle prowadzi się przez łożysko Vii i Viii żebra. Przy operacji przecina się mięœnie: czworoboczny, najszerszy grzbietu, równoległoboczny i zębaty przedni.
- Pneumonektomia polega na wycięciu żebra i usunięciu całego płuca. Technika jest taka sama jak przy lobektomii, z tym że cięcie prowadzi się zwykle przez łożysko V żebra.
Chory po operacji pozostaje z drenażem zamkniętym przez okres około 3-7 dni. Pielęgnowanie należy wykonywać w pozycji pionowej klatki piersiowej podtrzymywanej przez poduszki tak, aby nie zaciskały drenu. Po każdej operacji zwišzanej z uœpieniem ogólnym w drogach oddechowych dochodzi do wzrostu wydzieliny, którš należy usunšć, aby zapobiec powstaniu pooperacyjnej niedodmy, spowodowanej zatkaniem drobnych oskrzeli i oskrzelików. Dochodzi również do zbierania się krwi i płynu tkankowego w przestrzeni zajmowanej uprzednio przez tkankę płucnš. Wskutek przecięcia mięœni pasa barkowego oraz łopatki istnieje niebezpieczeństwo powstania zrostów, które mogš poważnie ograniczyć ruchomoœć zarówno barku, jak i klatki piersiowej. Może również wystšpić boczne skrzywienie kręgosłupa. - Torakoplastyka. Zabieg ten wykonuje się tylko w przypadkach, gdy istniejšce w płucach jamy chcemy doprowadzić do zamknięcia przez uzyskanie trwałego zapadnięcia częœci lub całego płuca oraz w gruŸlicy. Operacja polega na resekcji szeregu żeber. Zależnie od potrzeb usuwa się ich od czterech do dziewięciu. Operację wykonuje się zwykle w dwóch lub trzech etapach w odstępach dwu lub trzytygodniowych.
Usunięcie pierwszego żebra pozbawia punktów przyczepu mięœnie pochyłe. Zostajš przecięte również mięœnie łopatkowe i mięœnie pasa barkowego, co może prowadzić do poważnych zniekształceń:
- skoœne ustawienie głowy i szyi z przegięciem ku stronie zdrowej, - przechylenie tułowia ku stronie operowanej,
- uniesienie i skręcenie doœrodkowe barku po stronie operowanej. Stosuje się również jednorazowš operację, w której pierwsze żebro pozostawia się na miejscu, usuwa się drugie, trzecie i czwarte. Jedno żebro przyszywa się w poprzek do wierzchołka pozostałych żeber tak, aby wytworzyć kostny szczyt klatki piersiowej. Tak przeprowadzony zabieg nie powoduje dużych zniekształceń, a przede wszystkim nie narusza się przyczepów mięœni pochyłych szyi i unika się przechylenia głowy i szyi w kierunku strony zdrowej.

Stosowane zabiegi

W leczeniu możemy wyróżnić dwa etapy:
- etap pierwszy - przedoperacyjny, przygotowawczy,
- etap drugi - pooperacyjny, który możemy podzielić na: - okres wczesny,
- okres póŸny.

Etap przedoperacyjny

Fizykoterapia
Zarówno przed, jak i po zabiegu chirurgicznym można stosować diatermię krótkofalowš.

Masaż
Celem prowadzonego masażu będzie maksymalne usprawnienie układu oddechowego i kršżenia oraz wzmocnienie mięœni, które w trakcie zabiegu ulegnš uszkodzeniu. Jednoczeœnie należy rozluŸnić mięœnie po stronie przeciwnej, głównie mięœnie pochyłe szyi, mięsień
mostkowo-obojczykowo-sutkowy. Zabiegi masażu rozpoczynamy około 10-20 dni przed zabiegiem.
W celu usprawnienia układu kršżenia i układu oddechowego należy zastosować masaż segmentarny (postępowanie omówione w ksišżce pt. "Masaż segmentarny", wyd. Ii), w zależnoœci od potrzeb, jak w chorobach serca, naczyń obwodowych czy dróg oddechowych.
Jeżeli stan chorego na to pozwala, wykonujemy oklepywanie i wibrację klatki piersiowej, ułatwiajšc drenaż.
W obrębie mięœni pochyłych szyi i mięœnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego (po stronie, która będzie poddana zabiegowi) wykonujemy masaż pobudzajšcy stosujšc: intensywne głaskania, rozcierania, ugniatania poprzeczne i uciski punktowe przerywane (rys. 12 - punkty znajdujšce się na mięœniu mostkowo-obojczykowo-sutkowym (od górnego do dolnych przyczepów); poniżej obojczyka, na przedłużeniu dolnych przyczepów mięœnia
mostkowo-obojczykowo-sutkowego.). Jednoczeœnie po stronie przeciwnej (zdrowej) wykonujemy masaż rozluŸniajšcy stosujšc: łagodne głaskania, rozcierania, ugniatania podłużne oraz uciski punktowe jednostajne. Takie postępowanie ma zmniejszyć skutki uszkodzenia mięœni pochyłych po stronie operowanej.
W obrębie mięœnia równoległobocznego i czworobocznego, po stronie nie objętej zabiegiem chirurgicznym, stosujemy techniki pobudzajšce. A więc głaskania, rozcierania, ugniatania poprzeczne oraz oklepywania (jeżeli stan chorego na to pozwala).
Opracowanie strony, która będzie poddana operacji, ma charakter typowo odżywczy. Tak więc stosować będziemy przede wszystkim głaskania, delikatne rozcierania i delikatne poprzeczne ugniatania.

Kinezyterapia
Rozpoczynamy również około 10-20 dni przed zabiegiem. Celem zabiegów jest:
- nawišzanie kontaktu z pacjentem,
- ćwiczenia oddechowe z niewielkš iloœciš powtórzeń,
- nauka odkrztuszania,
- ćwiczenia czynne z oporem mięœni szyi i całej obręczy barkowej.

Okres pooperacyjny wczesny

Masaż
Okres ten zaczyna się 24 godziny po zabiegu. Stosujemy bardzo delikatny masaż szyi, karku i ramienia (po stronie operowanej) z wykorzystaniem głaskań i delikatnych rozcierań.

Kinezyterapia
Należy zwrócić szczególnš uwagę na prawidłowe ułożenie pacjenta (klatka piersiowa wysoko, głowa prosto, stopy podparte pod kštem 90 stopni). Stosujemy:
- ruchy bierne i wspomagane kończyny górnej po stronie operowanej, - ćwiczenia czynne mięœni obwodowych kończyn górnych i dolnych, - ćwiczenia oddychania przeponowego.
Intensywnoœć ćwiczeń zależy od indywidualnych możliwoœci chorego.

Okres pooperacyjny póŸny

Okres ten rozpoczyna się około 10 dnia po zabiegu.

Masaż
W masażu zwiększamy intensywnoœć i dołšczamy kolejne techniki. W ramach przygotowania do chodzenia opracowujemy masażem kończyny dolne. Po zagojeniu się rany stosujemy opracowanie blizny (patrz: tom pierwszy rozdział pt. "Rany i blizny").
W kolejnych masażach przystępujemy do uelastycznienia mięœni uszkodzonych podczas operacji i rozluŸnienia mięœni strony zdrowej stosujšc: łagodne głaskania, rozcierania, ugniatania podłużne, wibrację poprzecznš i roztrzšsanie.

Kinezyterapia
W zakresie kinezyterapii stosujemy:
- ćwiczenia wdechu i wydechu połšczone z ruchami barków i głowy, - skłony tułowia w płaszczyŸnie czołowej,
- skłony i wyprosty tułowia w płaszczyŸnie strzałkowej, - ćwiczenia mięœni szyi,
- ćwiczenia oddychania przeponowego z włšczeniem mięœni brzucha, - ćwiczenia czynne kończyn dolnych przygotowujšce do chodzenia, - głębokie oddychanie w czasie chodzenia po sali.
W okresie póŸniejszym, około 3-4 tygodni po zabiegu, prowadzimy pełne usprawnienie poprzez ćwiczenia ogólnousprawniajšce. Należy zwrócić szczególnš uwagę na ćwiczenia rozprężajšce wykonywane w celu zmniejszenia możliwoœci wystšpienia oddechu paradoksalnego (Rys. 13Ň).

Rys. 13. Oddychanie paradoskalne
a) w czasie wdechu œciana klatki piersiowej zapada się i powietrze z płuca chorego przechodzi do płuca zdrowego;
b) podczas wydechu osłabiona œciana klatki piersiowej wydyma się i powietrze z płuca zdrowego przechodzi do płuca chorego.
W tym okresie nie stosuje się już drenażu ułożeniowego, chyba że na specjalne zlecenie lekarza prowadzšcego. Należy kontrolować symetrycznoœć ustawienia głowy.

10. Pylica płuc 
(Pneumoconiosis)

W następstwie częstego przebywania w œrodowisku pyłów (pył węglowy, pył azbestowy itp.) dochodzi do zmniejszenia wydolnoœci oddechowej. Postępowanie fizjoterapeutyczne nie wpływa na zmiany pierwotne wywołane pylicš, a jedynie na zmiany wtórne.
Metody leczenia fizykalnego sš takie, jak w przypadku nieżytu oskrzeli lub rozedmy płuc. Szczególnie zaleca się stosowanie:
- inhalacji,
- kšpieli kwasowęglowych,
- masażu klasycznego lub segmentarnego,
- gimnastyki leczniczej.
II. Choroby serca i naczyń

1. Choroby serca

Serce jest narzšdem mięœniowym otoczonym błonš włóknistš w kształcie worka o podwójnych œcianach zwanš osierdziem. Od wewnštrz serce wyœciela delikatna błona zwana wsierdziem. Choroby mogš atakować każdš, z tych częœci.
Aby móc w sposób prawidłowy prowadzić rehabilitację, należy bardzo dokładnie poznać anatomię serca, na której omówienie nie ma tu miejsca. W celu lepszego zrozumienia problemów rehabilitacji zasygnalizujemy niektóre elementy fizjologii.

Skurcz serca
Należy pamiętać, że bodziec powodujšcy skurcz serca przebiega falowo od podstawy do wierzchołka serca. Powstaje on w masie wyspecjalizowanych komórek zwanych węzłem zatokowo-przedsionkowym, położonym w prawym przedsionku w pobliżu ujœcia żyły głównej górnej. Z tego węzła pobudzenie przechodzi ku dołowi przez œciany przedsionków do węzła
przedsionkowo-komorowego (pęczka Hisa). Pęczek Hisa przebiega w dół w przegrodzie międzykomorowej, a następnie dzieli się na dwie odnogi, które rozprzestrzeniajš się w każdej z komór. Jeżeli proces chorobowy przerwie lub uszkodzi ten pęczek, wówczas niektóre lub wszystkie bodŸce zostanš zablokowane i nie dochodzš do komór.

Cykl pracy serca i działanie zastawek
Cyklem pracy serca nazywamy serię kolejno po sobie występujšcych zjawisk, które zachodzš w czasie jednej ewolucji serca. Serce wykonuje 70-75 ewolucji na minutę. Każda z nich trwa około 0,8 sekundy.
Podczas skurczu przedsionków ujœcia wszystkich żył ulegajš zamknięciu i ustaje dopływ krwi do serca. Jednoczeœnie wzrastajšce w przedsionkach ciœnienie powoduje otwarcie zastawek przedsionkowo-komorowych (trójdzielnej i dwudzielnej), przez które krew przedostaje się do komór. Podczas skurczu komór przedsionki rozluŸniajš się i krew ponownie napływa z dużych żył do serca. Wzrastajšce ciœnienie w kurczšcych się komorach zamyka zastawki: trójdzielnš i dwudzielnš i równoczeœnie powoduje otwarcie zastawek półksiężycowatych aorty i tętnicy płucnej, dzięki czemu krew zostaje wepchnięta do tych naczyń.
Podczas rozkurczu całe serce rozluŸnia się. Ponieważ ciœnienie w dużych naczyniach staje się większe niż w rozluŸnionych komorach, dochodzi do zamknięcia zastawek półksiężycowatych aorty i tętnicy płucnej. Pozostajš one zamknięte do chwili rozpoczęcia się ponownego skurczu komór, uniemożliwiajšc cofnięcie się krwi. Zastawki przedsionkowo-komorowe otwierajš się, gdy ciœnienie wewnštrzkomorowe spada, dzięki czemu krew zaczyna napływać z przedsionków do komór.

Powstawanie i regulacja skurczów serca
Serce kurczy się dzięki swoistej właœciwoœci mięœnia sercowego. Skurcze występujš wskutek bodŸców z oœrodkowego układu nerwowego - przez nerw błędny i nerwy współczulne. Nerw błędny zwalnia czynnoœć serca, zaœ nerwy współczulne - przyspieszajš. Istotny wpływ majš również hormony, przede wszystkim adrenalina (pobudza układ współczulny).
Sytuacje, w których dochodzi do zwiększonego wydzielania adrenaliny (np. strach lub gniew), mogš doprowadzić chore serce do przecišżenia i niewydolnoœci, gdyż adrenalina: po pierwsze przyspiesza czynnoœć serca, po drugie powoduje gwałtowny wzrost ciœnienia krwi, obkurczajšc naczynia krwionoœne.

Wpływ wysiłku fizycznego na serce
Podczas pracy mięœni zwiększa się powrót krwi żylnej do serca. Serce lepiej wypełnione w czasie rozkurczu może wypchnšć więcej krwi przy skurczu. Ponieważ skurcz jest mocniejszy a objętoœć wyrzucanej krwi większa, następuje wzrost ciœnienia krwi. Na drodze lokalnego odruchu następuje rozszerzenie naczyń w pracujšcych mięœniach i jej dowóz do miejsc, gdzie jest najbardziej potrzebna.
Tak więc pracę serca zwiększajš zarówno emocje, jak i wysiłek fizyczny. Zdrowe serce posiada pewnš rezerwę sił, do której może sięgnšć w razie nagłej potrzeby. Z chwilš gdy zwiększone zapotrzebowanie na krew ustaje, czynnoœć serca szybko powraca do swej normalnej częstoœci i siły. Natomiast chore serce może być zmuszone do wykorzystania całej swojej rezerwy już na samo utrzymanie kršżenia w spoczynku i nie pozostaje nic na pokrycie nagłego zapotrzebowania. Takie nagłe obcišżenie chorego serca może mieć fatalne skutki.

Objawy ogólne w chorobach serca
1. Sinica. Wskutek zwolnionego kršżenia krwi i upoœledzonej wymiany gazowej w przekrwionych płucach krew oddaje tkankom stosunkowo dużo tlenu i zabiera od nich nadmiar dwutlenku węgla. Sinica jest najwyraŸniejsza na twarzy, która często ma odcień purpurowy z zasinionymi wargami. W innych przypadkach skóra może być blada z powodu złego ukrwienia tętniczego.
2. Dusznoœć. Wskutek przekrwienia naczyń krwionoœnych w płucach występujš trudnoœci w oddychaniu.
3. Obrzęki. Z powodu zwolnionego kršżenia naczynia ulegajš rozszerzeniu, œciany ich stajš się cieńsze i do tkanek przesšcza się nadmierna iloœć płynu. Obrzęki występujš przeważnie na kończynach, ale w bardzo ciężkich przypadkach, np. w niedomykalnoœci zastawki trójdzielnej, następuje przesiškanie płynu do jamy brzusznej, powodujšc wodobrzusze. 4. Ból. Niektórym chorobom towarzyszy tępy ból w okolicy serca, bšdŸ ostry - promieniujšcy do szyi lub lewej ręki. Przyczynš tego bólu jest niedokrwienie serca. Zwykle jest to zwišzane ze zmianami w aorcie lub naczyniach wieńcowych.
5. Kołatanie. Sš to szybkie, mocne i nieregularne uderzenia serca odczuwane przez chorego. Kołatanie jest wynikiem wysiłku serca pompujšcego krew w niekorzystnych warunkach. Kołatanie może mieć charakter wyłšcznie czynnoœciowy.
6. Tętno. Charakter tętna zależy od rodzaju schorzenia. W przeroœcie serca tętno jest wysokie i rzadkie. W przypadkach dekompensacji i niewydolnoœci kršżenia tętno staje się częste i niemiarowe. 7. Objawy mózgowe. Na ogół pojawiajš się w wadach aorty. Objawy polegajš na omdleniu wskutek niedokrwienia mózgu. Często występujš objawy psychiczne, takie jak: nadmierna pobudliwoœć i depresja. Mogš się zdarzać krwotoki mózgowe.
8. Objawy brzuszne. Przekrwienie żylne w obrębie brzucha może być przyczynš zaparć, niestrawnoœci itp.

Choroby serca można podzielić na:
- choroby osierdzia - zapalenie osierdzia (pericarditis) ostre lub przewlekłe,
- choroby wsierdzia - zapalenie wsierdzia (endocarditis) prowadzšce często do powstania wad zastawkowych,
- choroby mięœnia sercowego:
- ostre zapalenie mięœnia sercowego (myocarditis acuta), - zwyrodnienie mięœnia sercowego (myodegeneratio cordis) - tłuszczowe lub włókniste.
Istniejš także "choroby czynnoœciowe", z których najbardziej znana jest nerwica serca, zwana także zespołem wysiłkowym.

1.1. Zapalenie osierdzia 
(Pericarditis)

Choroba atakuje ludzi w każdym wieku. Nieco częœciej chorujš mężczyŸni niż kobiety.
Zapalenie osierdzia rzadko bywa chorobš pierwotnš. Przeważnie jest powikłaniem choroby goœćcowej, gruŸlicy, szkarlatyny, zapalenia płuc lub posocznicy. Może występować w póŸnych okresach dny, zapalenia nerek lub cukrzycy.
Wyróżniamy dwie postacie zapalenia osierdzia:
- zapalenie włóknikowe (pericarditis fibrosa),
- zapalenie wysiękowe (pericarditis exsudativa).

1.1.1. Zapalenie włóknikowe

Zmiany sš podobne do tych, jakie występujš w "suchym" zapaleniu opłucnej. W jamie osierdzia nie ma wcale lub jest tylko niewiele płynu wysiękowego, natomiast na wewnętrznej powierzchni błon surowiczych (osierdzia) powstajš złogi włóknika. Przeważnie odczyn zapalny jest rozległy i następuje pogrubienie osierdzia. Dochodzi do powstawania zrostów, które mogš zespolić ze sobš obie warstwy osierdzia.
Chory może skarżyć się na bóle w okolicy przedsercowej. Niekiedy ból o różnym nasileniu promieniuje do innych częœci ciała. Objawami towarzyszšcymi mogš być kaszel i dusznoœć. Ból nasila się przy kaszlu, głębokim oddechu czy ruchu. Temperatura bywa podwyższona do 38 stopni. "Suche" zapalenie osierdzia samo przez się nigdy nie zagraża życiu, chociaż choroba podstawowa może doprowadzić do zgonu. Czasami pozostajš zrosty łšczšce mocno obie warstwy osierdzia. Postać ostra często przechodzi w przewlekłš lub wysiękowš.

1.1.2. Zapalenie wysiękowe

Osierdzie ulega rozcišgnięciu przez płyn, który może być surowiczy, surowiczo-ropny lub ropny. Proces przebiega stopniowo lub nagle. Po ustšpieniu sprawy chorobowej obie warstwy pozostajš znacznie zgrubiałe i zroœnięte ze sobš. W mniejszym lub większym stopniu bywa zajęty mięsień sercowy. Objawy spowodowane sš częœciowo zapaleniem osierdzia i serca, a częœciowo ciœnieniem wywieranym na otaczajšce tkanki przez rozcišgnięty worek osierdzia.
W okolicy serca pojawia się nieprzyjemne uczucie, a czasami ból. Ponadto występujš: kaszel, dusznoœć, niepokój, bezsennoœć, czasami majaczenie (delirium). Dusznoœć jest spowodowana utrudnionš czynnoœciš serca oraz jego uciskiem na narzšdy oddechowe. Tętno jest przyspieszone i nieregularne. Jeżeli wysięk jest ropny, występujš objawy ostrej posocznicy i stan ogólny chorego jest bardzo ciężki.
W większoœci przypadków, w których wysięk jest surowiczo-włóknikowy, chorzy powracajš do zdrowia, choć zwykle pozostaje uszkodzenie samego mięœnia sercowego.
Wysięk ropny stanowi zagrożenie dla pacjenta.
Wyzdrowienie w postaciach gruŸliczych jest rzadkie, a postacie posocznicowe prawie nieuchronnie prowadzš do zgonu.

1.1.3. Przewlekłe zapalenie osierdzia i pozostałoœci po zapaleniu ostrym 

Ostateczne następstwa zapalenia osierdzia zależš od stopnia uszkodzenia błon surowiczych oraz od charakteru i umiejscowienia zrostów. Jeżeli zrosty występujš tylko pomiędzy obiema warstwami osierdzia, objawy mogš być nieznaczne. Sytuacja staje się poważniejsza, gdy zgrubienie i zwłóknienie osierdzia osišgnie taki stopień, że zaciska serce, utrudniajšc jego rozkurcz. Przy tego rodzaju zmianach dopływu krwi żylnej do serca w fazie rozkurczu staje się utrudniony, następuje wzrost ciœnienia w układzie żylnym i zmniejszenie rzutu sercowego. Prowadzi to do powstania objawów ogólnych, a niekiedy do wyraŸnych objawów brzusznych podobnych do tych, jakie cechujš pierwotne uszkodzenie lub względnš niedomykalnoœć zastawki trójdzielnej. Poczštkowo sam mięsień sercowy przeważnie nie wykazuje żadnych zmian, z czasem jednak może dojœć do zaniku włókien mięœniowych.

Stosowane zabiegi

Ostrego zapalenia osierdzia oczywiœcie nie leczymy metodami fizykalnymi. Konieczny jest odpoczynek, leczenie farmakologiczne i odpowiednie pielęgnowanie chorego. W cięższych przypadkach może zachodzić koniecznoœć opróżnienia worka osierdziowego z płynu przez nakłucie strzykawkš, bšdŸ też przez operacyjne otwarcie jamy osierdzia. Operacja taka nosi nazwę paracentezy.
Po wyzdrowieniu lub przejœciu choroby w stan przewlekły można stosować fizjoterapię. W większoœci przypadków postępowanie jest takie samo, jak we wczesnym okresie nabytych wad zastawek. Ważne jest, aby nie podejmować prób nacišgania zrostów pomiędzy osierdziem i klatkš piersiowš. Nie należy również wykonywać silnych ruchów wyprostnych. Przy masażu klasycznym nie wolno wykonywać energicznych oklepywań klatki piersiowej. W lżejszych przypadkach, w których nie doszło do uszkodzenia serca lub uszkodzenie jest nieznaczne, a serce nie jest skrępowane zrostami, można zastosować postępowanie według tych samych zasad, co w okresie póŸniejszym w nabytych wadach zastawek.

1.2. Choroby wsierdzia

Choroby te doprowadzajš do zniekształcenia jednej lub więcej zastawek serca, które wskutek tego bšdŸ nie mogš się całkowicie otwierać, bšdŸ też szczelnie zamykać. Wynikiem tych chorób bywa wada serca.
Najczęstszš przyczynš wad zastawkowych serca jest:
- Zapalenie wsierdzia (endocardisis), które może być pochodzenia goœćcowego bšdŸ pozostawać w zwišzku z chorobami zakaŸnymi wieku dziecięcego, jak odra, szkarlatyna, zapalenie płuc.
- Stwardnienie tętnic (arteriosclerosis), które doprowadza do stwardnienia zastawek, zwłaszcza półksiężycowatych aorty. Segmenty tych zastawek ulegajš pomarszczeniu lub pofałdowaniu, powodujšc niedomykalnoœć. Mimo że całe wsierdzie znajduje się w stanie zapalnym, największe nasilenie zmian stwierdza się na zastawkach. Na powierzchni zastawki dwudzielnej pojawiajš się tzw. wyroœla brodawkowate. Poczštkowo składajš się one z niewielkiej iloœci złogów włóknika i krwinek. Często sš połšczone z powierzchniš zastawki za pomocš cienkiej szypuły i łatwo ulegajš oderwaniu. PóŸniej wyroœla ulegajš organizacji, przekształcajšc się w tkankę łšcznš. Najwięcej występuje ich na zastawce dwudzielnej, stšd duże ryzyko zatorów przy wadzie tej zastawki.
Zastawki mogš ulec zgrubieniu, zniekształceniu lub pofałdowaniu, wskutek czego ich płatki nie stykajš się ze sobš. Stan taki nazywamy niedomykalnoœciš zastawki (insufficientia). Jeżeli brzegi płatków zrastajš się ze sobš tak, że zastawka nie może się całkowicie otworzyć, mówimy o zwężeniu zastawki (stenosis). Zwężenie i niedomykalnoœć często kojarzš się ze sobš i w konsekwencji zastawka ani nie otwiera się całkowicie, ani nie zamyka.

Następstwa wad zastawek
Ciœnienie wsteczne. Najłatwiej będzie wyjaœnić to zjawisko na przykładzie. Przypuœćmy, że mamy do czynienia z niedomykalnoœciš zastawek półksiężycowatych aorty. Podczas rozkurczu lewej komory, następujšcym po fazie skurczu, częœć krwi powraca z aorty do komory, która nie zostaje od niej œciœle odgrodzona. Komora wypełnia się nadmiernš iloœciš krwi, gdyż musi przyjšć nie tylko krew nadchodzšcš z lewego przedsionka, ale również tę, która zostaje zarzucona z powrotem z aorty. Komora musi zatem wykonać większš pracę, aby przepompować ten nadmiar krwi i dodatkowo jeszcze pokonać ciœnienie wsteczne wywierane na niš z aorty. Aby pomieœcić zwiększonš iloœć krwi, komora ulega rozcišgnięciu, a wskutek zwiększonej pracy - przerostowi. Jeżeli jednak obcišżenie komory staje się zbyt wielkie, wówczas rozszerzenie bierze górę nad przerostem. Otwór przedsionkowo - komorowy powiększa się do tego stopnia, że brzegi płatków zastawki dwudzielnej nie stykajš się ze sobš przy jej zamknięciu. Taki stan nazywamy niedomykalnoœciš czynnoœciowš lub względnš. W ten sposób w czasie skurczu komory dochodzi do cofania się krwi do lewego przedsionka. Następuje przepełnienie przedsionka lewego, co prowadzi do rozszerzenia i przerostu tej jamy serca. Jednak przedsionki nie sš zdolne do dużego przerostu i dlatego rozszerzony i przepełniony lewy przedsionek w krótkim czasie zaczyna stanowić przeszkodę dla napływu krwi z płuc. Wzrasta ciœnienie w kršżeniu płucnym. Przekrwienie płuc i wzrost ciœnienia przenosi się wstecz do komory prawej, która - podobnie jak poprzednio komora lewa - ulega rozszerzeniu i przerostowi. Taki sam proces jak w lewej częœci serca powtarza się teraz w prawej jego połowie. Dochodzi do względnej niedomykalnoœci zastawki trójdzielnej. Prawy przedsionek, zdolny tylko do bardzo nieznacznego przerostu, ulega rozszerzeniu i przepełnieniu krwiš. W ten sposób powstajš warunki do wzrostu ciœnienia krwi w układzie ciœnienia żylnego, gdyż powrót krwi do prawego przedsionka z żyły głównej górnej i dolnej jest utrudniony. Prowadzi to do powstania poważnych objawów wskutek przekrwienia żylnego w całym ustroju, a szczególnie w jamie brzusznej.

Kompensacja. Chory z wadš zastawkowš serca może pomimo tego żyć długo i cieszyć się względnym zdrowiem pod warunkiem, że nie podejmuje gwałtownych wysiłków fizycznych, a serce nie bywa narażone na nagłe przecišżenia. Dzieje się tak dlatego, że mięsień sercowy, dopóki jest zdrowy, może przystosować się do zmienionych warunków, innymi słowy może skompensować, czyli wyrównać istniejšcš wadę. Cišgła nadmierna praca serca prowadzi do jego przerostu a przeroœnięte serce ma więcej siły niż zdrowe. Tę zwiększonš siłę serce wykorzystuje na utrzymanie swej normalnej pracy a tym samym ma niewielkš lub nie ma w ogóle rezerwy na wypadek zwiększonego obcišżenia. Dochodzi wówczas do załamania się kompensacji. Tak więc serce chorego z wadš zastawkowš zawsze jest znacznie bliższe punktu załamania się kompensacji, o czym należy pamiętać przy leczeniu takich chorób. Należy także pamiętać, że kompensacja jest pojęciem względnym. Wada serca chorego może być np. dostatecznie wyrównana dla potrzeb ustroju pozostajšcego w spoczynku i w pozycji leżšcej, ale już nie w pozycji siedzšcej; nieprawidłowoœć może być wyrównana w pozycji siedzšcej, ale nie w stojšcej.

1.2.1. Wady zastawek tętnicy głównej

1. Niedomykalnoœć zastawek półksiężycowatych tętnicy głównej jest najbardziej niebezpiecznš ze wszystkich wad zastawkowych, zwłaszcza jeœli jest następstwem stwardnienia tętnic. Częœć krwi, która zostaje wyrzucona podczas skurczu przez lewš komorę do tętnicy głównej, cofa się przez niedomknięte zastawki do komory. W konsekwencji na obwód dostaje się mniej krwi i pod mniejszym ciœnieniem. Zmniejsza się również kršżenie wieńcowe. Jeœli przyczynš niedomykalnoœci jest stwardnienie tętnic, to naczynia wieńcowe również mogš być zajęte procesem chorobowym, a to jeszcze bardziej upoœledza dopływ krwi do mięœnia sercowego. Dodatkowo w tej wadzie istnieje ryzyko oderwania się skrzepu od uszkodzonej zastawki i zamknięcia przez niego jednej z tętnic wieńcowych. Powstały zator może pozbawić całkowicie mięsień sercowy dopływu krwi, co powoduje zatrzymanie akcji serca. Niedomykalnoœć zastawek tętnicy głównej zostaje wyrównana przez rozszerzenie i przerost lewej komory.
2. Zwężenie lewego ujœcia żylnego jest rzadkš wadš, która często kojarzy się z pewnego stopnia niedomykalnoœciš zastawek półksiężycowatych. Jest to wada lżejsza niż niedomykalnoœć. Kompensacja polega na rozszerzeniu i przeroœcie lewej komory, jednak w znacznie mniejszym stopniu niż w niedomykalnoœci.
Objawy sš spowodowane niedostatecznym zaopatrzeniem w krew tętniczš wszystkich częœci ciała. Pomimo kompensacji kršżenie układowe jest zmniejszone i dlatego objawy przypominajš niedokrwistoœć. Kršżenie płucne nie jest upoœledzone (chyba że współistnieje wada zastawki dwudzielnej). Objawy w niedomykalnoœci sš cięższe niż w zwężeniu.
Do najważniejszych należš:
1. bladoœć twarzy,
2. ból przedsercowy,
3. objawy mózgowe,
4. kołatanie serca,
5. dusznoœć.
Obrzęki oraz objawy brzuszne sš nieznaczne.

1.2.2. Wady zastawki dwudzielnej

Niedomykalnoœć zastawki dwudzielnej może być następstwem choroby goœćcowej lub też może mieć charakter czynnoœciowy wskutek znacznego rozszerzenia lewej komory. W wadzie mitralnej zwykle niedomykalnoœć i zwężenie współistniejš.
Przy skurczu lewej komory częœć krwi cofa się przez niedomykajšcš się zastawkę dwudzielnš do lewego przedsionka. W konsekwencji ulega on rozszerzeniu i przerostowi. Rozszerzenie lewego przedsionka, jest przeszkodš dla powrotu krwi do serca z żył płucnych. Dochodzi do zastoju i przekrwienia biernego w płucach. Dla pokonania ciœnienia wstecznego prawa komora ulega również rozszerzeniu i przerostowi.
Wadę kompensujš:
- rozszerzenie i przerost lewego przedsionka,
- rozszerzenie i przerost lewej komory,
- rozszerzenie i przerost prawej komory.
Jeżeli prawa komora nie jest w stanie wyrównać wady, dochodzi do względnej niedomykalnoœci zastawki trójdzielnej.
W czystej stenozie mitralnej zmiany sš podobne, z tš różnicš, że lewa komora nie ulega przerostowi.
Podczas gdy wady zastawek półksiężycowatych upoœledzajš ukrwienie tętnicze, wady zastawki dwudzielnej wpływajš niekorzystnie na układ żylny. Objawy sš zatem zwišzane z przekrwieniem żylnym:
1. sinica - szczególnie twarzy,
2. dusznoœć, kaszel i krwioplucie,
3. obrzęki - szczególnie na kończynach, może również wystšpić wodobrzusze,
4. kołatanie serca,
5. objawy brzuszne,
6. zatory w mózgu, tętnicach wieńcowych itp.,
7. tętno może być niemiarowe.

1.2.3. Niedomykalnoœć zastawki trójdzielnej

Niedomykalnoœć zastawki trójdzielnej nie daje się wyrównać na dłuższš metę, gdyż prawy przedsionek nie jest zdolny do większego przerostu. Z chwilš gdy dojdzie do dekompensacji, wzrasta ciœnienie w całym układzie kršżenia. Niedomykalnoœć zastawki trójdzielnej częœciej jest następstwem wady lewej połowy serca niż choroby samej zastawki.
Objawy sš zwišzane ze wzrostem ciœnienia w kršżeniu żylnym i sš podobne do tych, jakie występujš w póŸnym stadium wady mitralnej, mianowicie: 1. bardzo duża sinica,
2. dusznoœć,
3. obrzęki z wodobrzuszem,
4. poważne przekrwienie narzšdów jamy brzusznej.

Stosowane zabiegi w leczeniu chorób zastawek

W leczeniu każdego przypadku organicznej choroby serca należy pamiętać, że najważniejszym zadaniem jest wyrównanie (skompensowanie) wady. Niezależnie od tego z jakiego punktu widzenia rozważamy przypadek: lekarskiego, pielęgniarskiego czy fizjoterapeutycznego, należy zawsze pamiętać o trzech głównych zasadach postępowania.
1. Serce należy maksymalnie odcišżyć i zagwarantować możliwie największy spokój. Jest to szczególnie ważne we wczesnym okresie, kiedy wydolnoœć zaczyna się załamywać. Chory musi pozostawać w łóżku w zupełnym spoczynku. Łóżko można unieœć w nogach, aby ułatwić powrót krwi żylnej do serca. Dieta powinna być lekkostrawna. Podaje się odpowiednie leki, a w razie potrzeby stosuje się zabieg chirurgiczny.
2. Należy zwiększyć dopływ tlenu do narzšdów i tkanek. W większoœci przypadków chorzy majš trudnoœci z oddychaniem i nie mogš pobierać dostatecznej iloœci tlenu ani wydalać odpowiedniej iloœci dwutlenku węgla. Dopóki stan taki się utrzymuje, procesy przemiany sš upoœledzone i wszystkie tkanki - z mięœniem sercowym włšcznie - pracujš słabiej. Dlatego może zaistnieć potrzeba podawania tlenu przez maskę lub pod namiotem tlenowym.
3. Przerost jest kompensacjš dokonywanš przez sam organizm w celu przetrwania i dlatego należy go wspomagać. Dokonuje się tego przez ostrożne, stopniowe zwiększanie obcišżenia serca aż do uzyskania całkowitego wyrównania.
Z chwilš uzyskania wyrównania chory musi prowadzić spokojny i regularny tryb życia, wolny od zmartwień i nadmiernych wysiłków fizycznych. Ważna jest kontrola wagi ciała. Nie jest wskazane przybywanie na wadze. Niebezpieczne sš goršce kšpiele, szkodliwe jest palenie papierosów i picie alkoholu. W warunkach idealnych chory powinien mieszkać w zdrowym klimacie, jednak nie na zbyt dużej wysokoœci.

Fizykoterapia

Nie stosuje się żadnych zabiegów.

Masaż
Celem stosowanego zabiegu jest:
- odcišżenie serca przez ułatwienie dopływu krwi żylnej do serca, - usuwanie obrzęków,
- stopniowe zwiększenie obcišżenia serca.

Możemy wyróżnić dwie metody postępowania:
1. Metoda pierwsza, w której masaż i kinezyterapia wykonywane sš osobno. 2. Metoda druga, w której elementy masażu i kinezyterapii przeplatajš się wzajemnie.

Metoda pierwsza
Postępowanie możemy podzielić na dwa okresy:
- okres wczesny,
- okres póŸniejszy.

Okres wczesny
W okresie wczesnym możemy wyróżnić dwa sposoby postępowania. Sposób pierwszy polega na wykonywaniu drenażu limfatycznego poczštkowo na zmianę, tzn. przy jednym zabiegu - kończyn górnych, przy następnym - kończyn dolnych (wg zasad omówionych w ksišżce pt "Drenaż limfatyczny"). Jeżeli lekarz prowadzšcy zezwoli, drenaż wykonujemy maksymalnie trzy razy w tygodniu. W miarę poprawy stanu zdrowia zabieg można wykonywać codziennie. Jeżeli stan zdrowia pacjenta pozwala, można połšczyć opracowania z dwóch kolejnych dni, a więc wykonywać w trakcie jednego zabiegu drenaż zarówno kończyn dolnych, jak i górnych.

Sposób drugi polega na wykonywaniu powierzchniowych głaskań i delikatnych ugniatań podłużnych poczštkowo tylko na kończynach dolnych nie częœciej niż trzy, a nawet dwa razy w tygodniu. W miarę poprawy stanu zdrowia dołšczamy opracowanie kończyn górnych. Po kilkunastu zabiegach, jeżeli lekarz prowadzšcy wyrazi zgodę a stan pacjenta na to pozwala, masaż wykonujemy nawet codziennie. Stopniowo zwiększamy siłę i czas trwania masażu. Z chwilš uzyskania stanu kompensacji, kiedy pacjentowi wolno wstać z łóżka, przechodzimy do następnego okresu.

Uwaga!
W tym okresie nie wykonujemy masażu segmentarnego.

Okres póŸniejszy
W okresie póŸniejszym również możemy wyróżnić dwa sposoby postępowania.

Sposób pierwszy polega na wykonywaniu masażu klasycznego. W tym okresie możemy dołšczyć delikatne rozcierania kończyn. Jeżeli lekarz prowadzšcy zezwoli, do masażu dołšczamy opracowanie klatki piersiowej i grzbietu (z wykorzystaniem: głaskań, rozcierań, ugniatań podłużnych, delikatnych oklepywań i delikatnej wibracji).

Sposób drugi polega na wykonywaniu masażu segmentarnego jak w chorobach serca (patrz "Masaż segmentarny", wyd. Ii). W przypadku zwężenia zastawki dwudzielnej należy pamiętać o występowaniu dodatkowych punktów maksymalnych:
- na mostkowych przyczepach lewych żeber w segmentach Th1-Th5, - w mięœniu piersiowym większym w segmentach Th1-Th6.
W chwili gdy pacjent zacznie wykonywać ćwiczenia z obcišżeniem, można zakończyć wykonywanie masaży. Ostatnie 3-4 zabiegi należy wykonywać w odstępach większych niż w trakcie leczenia. Tak więc, jeżeli masaże były wykonywane codziennie, ostatnie zabiegi wykonujemy co drugi dzień. Jeżeli zabiegi były wykonywane co drugi dzień, ostatnie - wykonujemy co trzeci dzień.

Uwaga!
Nie wolno gwałtownie przerywać wykonywania masaży. Należy stopniowo odzwyczaić organizm od zabiegu.

Kinezyterapia
Zadanie pierwsze - odcišżenie serca przez ułatwienie dopływu krwi żylnej. Osišga się przez:
- ćwiczenia bierne w tempie wolnym (zapobiegajš występowaniu obrzęków), - ćwiczenia oddechowe, odcišżajšce fazę wydechu, w rytmie wolnym wg uznania pacjenta.

Uwaga!
Należy zwracać uwagę, aby oddechy nie były zbyt intensywne, zwłaszcza w wadzie mitralnej.

Zadanie drugie - dotlenienie serca.
Osišga się przez:
- ćwiczenia dynamiczne oddechowe, zwiększajšce ruchomoœć klatki piersiowej - oddychanie torem przeponowym z dawkowanym oporem ręcznym stosowanym przez terapeutę lub samego pacjenta,
- ćwiczenia poprawiajšce postawę - ćwiczenia antygrawitacyjne w pozycji siedzšcej.

Uwaga!
Ćwiczenia należy wykonywać przed lustrem.
Przy występowaniu wydzieliny w płucach stosuje się drenaż ułożeniowy.

Zadanie trzecie - doprowadzenie do przerostu serca
Osišga się przez:
- ćwiczenia ze stopniowo wzrastajšcym wysiłkiem,
- ćwiczenia czynne rozpoczynane od stawów dystalnych i stopniowo wprowadza się ćwiczenia w stawach proksymalnych, a także zwiększa się iloœć powtórzeń oraz rytm ćwiczeń.

Uwaga!
- W miarę postępu rehabilitacji można dołšczyć ruchy czynne z dodatkowym oporem nie większym niż 1/2ż7şkg.
- Przy każdym zwiększaniu oporu należy zmniejszać iloœć powtórzeń. - W ciężkich przypadkach stosuje się tylko ćwiczenia oddechowe i ruchy bierne.
- Przed ćwiczeniami i po nich należy mierzyć tętno i iloœć oddechów.

Metoda druga
W ciężkich przypadkach na poczštku rehabilitacja polega na wykonywaniu masażu ruchów biernych i oddychania. Ćwiczenia powinny być krótkie i nie przekraczać 15 minut. Zarówno przed, jak i po zabiegu należy policzyć i zanotować częstoœć tętna i oddechów. Do czasu kiedy można zastosować wysiłek aktywny, wartoœci te powinny być takie same na poczštku, jak i po zakończeniu ćwiczeń.
1. Półleżšc. Oddychanie.
2. Półleżšc. Masaż ramion (z zastosowaniem głaskań i ugniatań podłużnych).
3. Półleżšc. Okrężne ruchy bierne ršk w nadgarstkach.
4. Półleżšc. Oddychanie (opuœcić w wadzie mitralnej).
5. Półleżšc. Masaż obu nóg (z zastosowaniem głaskań i ugniatań podłużnych).
6. Półleżšc. Okrężne ruchy bierne stóp.
7. Półleżšc. Oddychanie.

Stopniowo należy dodawać ćwiczenia bierne stawów łokciowych, kolanowych, barkowych i biodrowych.
Po kilku dniach, gdy stan zdrowia chorego zacznie się poprawiać, przystępujemy do wykonywania ruchów czynnych, rozpoczynajšc od małych stawów.
1. Półleżšc. Głębokie oddechy.
2. Półleżšc. Masaż obu ramion (z zastosowaniem głaskań i ugniatań podłużnych).
3. Półleżšc. Aktywne zginanie i prostowanie ręki w nadgarstku (6 razy). 4. Półleżšc. Głębokie oddechy.
5. Półleżšc. Masaż obu nóg (z zastosowaniem głaskań i ugniatań podłużnych).
6. Półleżšc. Aktywne zginanie i prostowanie stóp (6 razy). 7. Półleżšc. Głębokie oddechy.

W miarę poprawy stanu zdrowia pacjenta należy zwiększać wysiłek fizyczny poprzez:
- Zwiększanie liczby wykonywanych ruchów (każdego dnia o jeden). - Zwiększanie częstotliwoœci wykonywanych ruchów.
- Przechodzenie do wykonania ruchów w większych stawach (przy wprowadzaniu nowego ćwiczenia nigdy nie należy przekraczać 6 ruchów w przypadku ćwiczeń kończyn i 3 ruchów w przypadku ćwiczeń tułowia). - Stopniowe zastępowanie ćwiczeń wolnych ćwiczeniami oporowymi (przy zastosowaniu oporu należy w czasie pierwszych zabiegów zmniejszyć częstotliwoœć).
Schematy ćwiczeń w różnych stadiach mogš wyglšdać następujšco:

Schemat I
1. Półleżšc. Głębokie oddechy.
2. Półleżšc. Masaż obu nóg (z zastosowaniem głaskań i ugniatań podłużnych).
3. Półleżšc na grzbiecie, kolana zgięte. Naprzemienne zginanie i prostowanie kolan (rozpoczynamy od 6 ćwiczeń i codziennie zwiększamy ich iloœć). Uda powinny być podparte poduszkš.
4. Półleżšc. Głębokie oddechy.
5. Półleżšc. Masaż obu ramion (z zastosowaniem głaskań i ugniatań podłużnych).
6. Półleżšc. Naprzemienne zginanie i prostowanie kończyn wtórnych w stawach łokciowych (rozpoczynamy od 8 ćwiczeń i codziennie zwiększamy ich iloœć).
7. Półleżšc. Głębokie oddechy.

Schemat Ii
1. Półleżšc. Głębokie oddechy.
2. Półleżšc. Masaż obu nóg (z zastosowaniem głaskań i ugniatań podłużnych).
3. Półleżšc. Naprzemienne podcišganie kolan (rozpoczynamy od 6 ćwiczeń i codziennie zwiększamy ich iloœć).
4. Półleżšc. Głębokie oddechy lub delikatne oklepywanie klatki piersiowej.
5. Półleżšc. Masaż obu ramion (z zastosowaniem głaskań i ugniatań podłużnych).
6. Półleżšc. Zginanie i prostowanie obu ramion w boki i w dół (6 razy). 7. Półleżšc. Głębokie oddechy.

Schemat Iii
1. Półleżšc. Głębokie oddechy.
2. Półleżšc. Masaż obu nóg (z zastosowaniem głaskań i ugniatań podłużnych).
3. Półleżšc. Naprzemienne podcišganie kolan (14 razy w cišgu 2 minut). 4. Półleżšc. Głębokie oddechy.
5. Siedzšc. Skręty tułowia 3 razy na przemian w każdš stronę. 6. Półleżšc. Masaż obu ramion (z zastosowaniem głaskań i ugniatań podłużnych).
7. Siedzšc. Zginanie i prostowanie ramion w górę i w dół (6 razy na minutę przez dwie minuty).
8. Półleżšc. Głębokie oddechy.

Schemat Iv
1. Półleżšc. Głębokie oddechy.
2. Półleżšc. Masaż obu kończyn dolnych (z zastosowaniem głaskań i ugniatań podłużnych).
3. Półleżšc. Naprzemienne podcišganie kolan (13 razy na minutę przez 3 minuty)
4. Siedzšc (na brzegu łóżka). Naprzemienne skręty tułowia (powoli, 6 razy w każdš stronę).
5. Półleżšc. Głębokie oddechy.
6. Siedzšc. Prostowanie grzbietu (4 razy).
7. Półleżšc. Masaż obu kończyn górnych (z zastosowaniem głaskań i ugniatań podłużnych).
8. Półleżšc. Zginanie i prostowanie obu ramion w górę i w dół (8 razy w cišgu 3 minut).
9. Półleżšc. Głębokie oddechy.

W okresie póŸniejszym, kiedy choremu wolno już wstawać, oddziela się masaż od kinezyterapii.

Masaż wykonujemy jak przy zastosowaniu metody pierwszej - okres póŸniejszy (sposobem klasycznym lub segmentarnym) lub rezygnujemy z jego wykonywania, jeżeli stan chorego jest odpowiednio dobry.

W kinezyterapii można stosować następujšcy schemat:
1. Półleżšc. Głębokie oddechy.
2. Siedzšc. Skręty głowy (ręce oparte na biodrach).
3. Chodzenie (wyznaczony odcinek).
4. Półleżšc. Głębokie oddechy ze skrętem ramion na zewnštrz. 5. Siedzšc. Naprzemienne skręty tułowia z oporem (nogi zwarte, ramiona w bok).
6. Siedzšc w rozkroku z pochyleniem do przodu. Prostowanie grzbietu. 7. Siedzšc, zginanie i prostowanie ramion w górę i w dół (8 razy na minutę przez 3 minuty, z ciężarkiem 0,5ż7şkg - stopniowo zwiększamy obcišżenie).
8. Półleżšc. Głębokie oddechy.
W końcowej fazie rehabilitacji należy dołšczyć wchodzenie na schodek.

Uwaga!
Przedstawione schematy postępowania zostały sprawdzone w praktyce. Nic nie stoi jednak na przeszkodzie, aby je modyfikować, oczywiœcie przy zastosowaniu szczególnych œrodków ostrożnoœci i w porozumieniu z lekarzem prowadzšcym

1.3. Choroby mięœnia sercowego

Zasadniczo możemy wyróżnić dwie postacie chorób:
- ostre zapalenie,
- przewlekłe zwyrodnienie.
`nv

1.3.1. Ostre zapalenie mięœnia sercowego

Zapalenie mięœnia sercowego przeważnie zwišzane jest z ostrš chorobš goœćcowš, błonicš, durem lub grypš. Zapalenie może się rozpoczšć w osierdziu i przechodzić na mięsień sercowy. Występujš zmiany charakterystyczne dla stanu zapalnego. Serce jest osłabione i może ulec bardzo dużemu rozszerzeniu.
Występujš ogólne objawy sercowe (ze zmiennym nasileniem): 1. sinica,
2. dusznoœć,
3. obrzęki,
4. ból,
5. kołatanie serca,
6. zaburzenia tętna.
7. objawy mózgowe,
8. objawy brzuszne.
W ciężkich przypadkach tętno może być bardzo słabe i niemiarowe. Dopóki utrzymuje się stan zapalny, temperatura z reguły jest podwyższona. W okresie rekonwalescencji często zdarzajš się omdlenia.
W tej chorobie, podobnie jak w wadach zastawek, majš zastosowanie dwie pierwsze zasady postępowania, tzn. serce należy odcišżyć i zwiększyć dopływ tlenu. Trzecia zasada - doprowadzenie do przerostu - jest również obowišzujšca, jednak ze względu na toczšcy się proces zapalny wymaga ona jak największej ostrożnoœci, dużego doœwiadczenia terapeutów, œcisłej współpracy z lekarzem prowadzšcym i o wiele dłuższego czasu.

Stosowane zabiegi

Rozpoczęcie fizjoterapii może okazać się możliwe w 4-6 tygodniu od poczštku choroby. Leczenie powinno polegać na wykonywaniu masaży i ruchów biernych przy całkowicie rozluŸnionych mięœniach pacjenta. Jeżeli pacjent nie jest w stanie się rozluŸnić, najbezpieczniej będzie wykonywać tylko masaż.

Fizykoterapia
Nie stosuje się żadnych zabiegów.

Masaż
Postępowanie jest takie samo, jak w leczeniu chorób zastawek. W zależnoœci od stanu chorobowego pacjenta wykonujemy masaż jak w metodzie pierwszej w okresie wczesnym lub jak w okresie póŸniejszym.

Kinezyterapia
Postępowanie jest podobne do omówionego w leczeniu chorób zastawek.

Uwaga!
W okresie wczesnym wykonujemy tylko ćwiczenia bierne lub rezygnujemy nawet z nich.

Realizacja zadania trzeciego przebiega o wiele wolniej i wymaga bardzo dokładnego dobierania ćwiczeń do stanu zdrowia pacjenta.
Jeżeli wystšpi wzrost temperatury powyżej 37 stopni C lub najmniejsze przyspieszenie tętna ponad normę, ćwiczenia należy natychmiast przerwać.

1.4. Zwężenie lub niedrożnoœć tętnic wieńcowych

Występowanie klinicznych objawów niewydolnoœci wieńcowej zwišzane jest w 90% z miażdżycowym uszkodzeniem tętnic wieńcowych.
Najważniejszymi czynnikami, od których zależy ujawnienie objawów klinicznych, sš: umiejscowienie, rozległoœć i stopień zaawansowania zmian. Zwykle najwyraŸniej ujawniajš się zmiany zwężajšce œwiatło jednej z trzech głównych tętnic wieńcowych o ponad 70%.
Podstawowym mechanizmem patogenetycznym jest brak równowagi pomiędzy zapotrzebowaniem mięœnia sercowego a dopływem utlenowanej krwi. Zaopatrzenie to może być wystarczajšce w spoczynku, natomiast pod wpływem dodatkowego wysiłku, emocji lub zimna może dochodzić do chwilowego niedotlenienia. Klinicznym objawem tego procesu jest ból zwany dusznicš bolesnš. Postępujšce zwężenie œwiatła tętnicy wieńcowej, a szczególnie powstawanie zakrzepów, nakładajšce się na istniejšce zmiany miażdżycowe, prowadzi do całkowitego przerwania przepływu krwi przez zajętš tętnicę wieńcowš i ostrego niedokrwienia mięœnia sercowego w obszarze zaopatrywanym przez tę tętnicę. Klinicznym odpowiednikiem zamknięcia œwiatła tętnicy wieńcowej jest zawał serca.

1.4.1. Dusznica bolesna 
(Angina pectoris)

Stosowane zabiegi

Celem stosowanych zabiegów jest:
- usprawnienie pracy serca przez zmniejszenie oporów obwodowych, - zwolnienie czynnoœci serca i poprawa jego ukrwienia,
- zmniejszenie dolegliwoœci podmiotowych,
- rozszerzenie tętnic wieńcowych i obwodowych naczyń tętniczych przedwłosowatych,
- poprawa właœciwoœci kurczliwych mięœnia sercowego,
- obniżenie ciœnienia skurczowego i rozkurczowego,
- poprawa tolerancji wysiłków fizycznych,
- obniżenie poziomu kwasu moczowego w surowicy krwi.

W leczeniu wyróżniamy dwa okresy.

Okres leczenia szpitalnego

Fizykoterapia
Stosuje się: helioterapię (promieniowaniem słonecznym przesianym), promieniowanie nadfioletowe ogólne, jontoforezę (wapniowš), inhalacje radonowe, kšpiele radonowe i radonowo-siarczkowe, kšpiele kwasowęglowe, kurację pitnš (woda ze Ÿródła "Jerzy").

Masaż
Masaż można wykonywać tylko u pacjentów w lekkim stanie chorobowym.

W leczeniu można wyróżnić dwa etapy.
Pierwszy etap - obejmujšcy 5 do 10 zabiegów polega na wykonywaniu powierzchniowych głaskań i rozcierań całš dłoniš w okolicy przedsercowej. Przy pierwszym zabiegu czas trwania masażu wynosi maksymalnie 4 min. W miarę poprawy stanu zdrowia, przy kolejnych zabiegach, czas ten można wydłużać stopniowo do 6, 8, 10 i maksymalnie 12 min. Jeżeli stan pacjenta na to zezwala, zabieg może być wykonywany nawet kilka razy dziennie. Drugi etap trwajšcy do końca leczenia szpitalnego polega na wykonywaniu masażu segmentarnego wg schematu i zasad omówionych w ksišżce pt. "Masaż segmentarny", wyd. Ii, w rozdziale "Masaż w chorobach serca".

Kinezyterapia
Ćwiczenia majš na celu poprawę ukrwienia mięœnia sercowego oraz szybsze odprowadzenie krwi z obwodu.
W cięższych przypadkach stosuje się postępowanie jak od 10 dnia po zawale serca.

Okres leczenia ambulatoryjnego

Fizykoterapia
Stosuje się: promieniowanie nadfioletowe, kšpiele czterokomorowe, jontoforezę wapniowš.

Masaż
Wykonujemy masaż segmentarny wg schematu i zasad omówionych w ksišżce pt. "Masaż segmentarny", wyd. Ii, w rozdziale "Masaż w chorobach serca", str. 145.

Kinezyterapia
W okresie stabilizacji choroby wykonujemy ćwiczenia:
- oddechowe,
- izometryczne kończyn górnych i dolnych oraz tułowia bez intensywnych skłonów,
- czynne wolne wszystkich grup mięœniowych prowadzone w wolnym tempie ze stopniowo wzrastajšcš trudnoœciš ćwiczeń,
- ogólnie rozluŸniajšce, ze szczególnym uwzględnieniem obręczy barkowej.

Uwaga!
Ćwiczenia należy prowadzić w rytmie oddechu chorego, dšżšc do zwiększenia wysiłku bez przyspieszenia oddechu.

1.4.2. Zawał serca 
(infarctus cordis; infarctus myocardii)

Zawał mięœnia sercowego jest najpoważniejszym następstwem miażdżycy tętnic wieńcowych. Pod względem patomorfologii jest koagulacyjnš martwicš mięœnia sercowego.
Najczęstszš przyczynš zawału serca jest zamknięcie œwiatła tętnicy wieńcowej, choć całkowite zamknięcie tętnicy wieńcowej nie zawsze prowadzi do zawału. Wielkoœć zawału jest na ogół proporcjonalna do przekroju zamkniętej lub zwężonej tętnicy. Najczęœciej obejmuje całš gruboœć mięœnia sercowego. Pod koniec pierwszego tygodnia w strefie granicznej zaczyna się tworzyć unaczyniona ziarnina, która stopniowo przekształca się w tkankę bliznowatš.
Do podstawowych i najczęstszych objawów klinicznych należš: 1. ból,
2. wstrzšs,
3. ostra niewydolnoœć lewokomorowa (obrzęk płuc),
4. zaburzenia rytmu i ewentualnie przewodnictwa.

Stosowane zabiegi

Usprawnienie chorych z zawałem serca dzieli się na trzy okresy: 1. wczesny okres œwieżego zawału - usprawnienie wewnštrzszpitalne, 2. okres rekonwalescencji - usprawnienie sanatoryjne,
3. okres po rekonwalescencji (podtrzymujšcy) - usprawnienie ambulatoryjne.

Okres pierwszy

Fizykoterapia
Nie stosuje się żadnych zabiegów.

Masaż
Do masażu możemy przystšpić po 10-12 dniach choroby. W tym okresie możemy wyróżnić trzy sposoby postępowania.
Sposób pierwszy polega na wykonywaniu drenażu limfatycznego poczštkowo na zmianę, tzn. przy jednym zabiegu - kończyn górnych, przy następnym - kończyn dolnych (wg zasad omówionych w ksišżce pt. "Drenaż limfatyczny"). Jeżeli lekarz prowadzšcy zezwoli, drenaż wykonujemy maksymalnie trzy razy w tygodniu. W miarę poprawy stanu zdrowia zabieg można wykonywać codziennie. Jeżeli stan zdrowia pacjenta pozwala, można połšczyć opracowania z dwóch kolejnych dni, a więc wykonywać w trakcie jednego zabiegu drenaż zarówno kończyn dolnych, jak i górnych.
Sposób drugi polega na wykonywaniu powierzchniowych głaskań i delikatnych ugniatań podłużnych poczštkowo tylko w kończynach dolnych nie częœciej niż trzy, a nawet dwa razy w tygodniu. W miarę poprawy stanu zdrowia dołšczamy opracowanie kończyn górnych. Po kilkunastu zabiegach zwiększamy ich iloœć. Jeżeli lekarz prowadzšcy wyrazi zgodę, masaż wykonujemy nawet codziennie. Stopniowo zwiększamy również siłę i czas trwania masażu.
Z chwilš uzyskania stanu kompensacji, kiedy pacjentowi wolno wstać z łóżka, przechodzimy do następnego okresu.
Sposób trzeci polega na wykonywaniu masażu segmentarnego wg zasad omówionych w ksišżce pt. "Masaż segmentarny", wyd. II.
Należy pamiętać, że bardzo często występuje przeczulica w obrębie lewej łopatki. W tym przypadku należy wykonywać lekkie głaskanie i koliste rozcieranie w obrębie segmentów C3-C4, a dopiero po ustšpieniu przeczulicy przystšpić do wykonywania masażu segmentarnego.

Kinezyterapia
Celem kinezyterapii jest:
- przeciwdziałanie następstwom unieruchomienia w łóżku, - zapobieganie powikłaniom zakrzepowo-zatorowym,
- dšżenie do kompensacji,
- poprawa stanu psychicznego pacjenta.

Okres rekonwalescencji

Fizykoterapia
Nie stosuje się żadnych zabiegów.

Masaż
Wyróżniamy dwa sposoby postępowania.
Sposób pierwszy polega na wykonywaniu masażu klasycznego. W tym okresie do opracowania klasycznego z pierwszego okresu możemy dołšczyć delikatne rozcierania w obrębie kończyn. Jeżeli lekarz prowadzšcy zezwoli, do masażu dołšczamy opracowanie lewego barku, klatki piersiowej i grzbietu (z wykorzystaniem: głaskań, rozcierań, ugniatań podłużnych, delikatnych oklepywań i delikatnej wibracji).
Sposób drugi polega na wykonywaniu masażu segmentarnego jak w chorobach serca (patrz "Masaż segmentarny", wyd. II.).

Kinezyterapia
W okresie obejmujšcym 3 4 tygodnie należy zwiększyć czynnoœci dnia codziennego, ale tylko do 40% maksymalnego obcišżenia serca. Tętno nie powinno przekraczać 110-120 uderzeń na minutę w czasie wysiłku. W 6-10 tygodniu usprawnienia obcišżenie może wzrosnšć do 120-130 uderzeń serca na minutę.
W tym okresie wykonuje się:
- ćwiczenia dynamiczne kończyn górnych i dolnych,
- ćwiczenia kształtujšce tułowia w różnych pozycjach,
- ćwiczenia na rowerze,
- marsz,
- wchodzenie na schody,
- trening interwałowy.

Okres po rekonwalescencji

Fizykoterapia
Nie stosuje się żadnych zabiegów.

Masaż
W tym okresie masaż nie jest potrzebny.

Kinezyterapia
Jest to okres podtrzymujšcy, który trwa całe życie. Należy przeprowadzać okresowo ocenę wydolnoœci fizycznej, na podstawie której zaleca się trening lub innš formę ruchu oraz rodzaj wykonywanej pracy zawodowej i aktywnoœci życiowej.

Uwaga!
W zależnoœci od wyniku testu prognostycznego przeprowadzonego przez lekarza kinezyterapię można prowadzić np. wg schematów opracowanych w Instytucie Kardiologii AM w Warszawie, w których rozpisany jest każdy dzień rehabilitacji i sposób jej prowadzenia.
U chorych bez powikłań usprawnienie rozpoczyna się 4-5 dnia po zawale. Przewiduje się, że pobyt w szpitalu będzie trwał 21-28 dni. U chorych z powikłaniami lub w cięższym przebiegu zawału usprawnienie rozpoczyna się 2-3 tygodnie po wystšpieniu zawału. Przewiduje się, że pobyt w szpitalu będzie trwał 35 do 42 dni.

1.5. Chirurgia serca

W ostatnich latach w chirurgii serca dokonał się wielki postęp dzięki udoskonalonym metodom pozwalajšcym na utrzymanie kršżenia krwi przy nieczynnym sercu, jak również dzięki cišgle zbieranym doœwiadczeniom kardiochirurgów.

Stosowane zabiegi

Zasady postępowania przed- i pooperacyjnego sš zasadniczo takie same, jak przy torakotomii. Cięcie biegnie zwykle po stronie przednio-bocznej od linii œrodkowej przedniej aż do pachowej tylnej. Istnieje jednak taka sama groŸba niedodmy, utraty ruchomoœci barku i zniekształcenia postawy. Niezwykle ważne jest utrzymanie drożnoœci dróg oddechowych, a tym samym odpowiedniej wentylacji, gdyż każde zaburzenie oddechowe stanowi dodatkowe obcišżenie dla serca.
W zakresie kinezyterapii każdy przypadek wymaga indywidualnego podejœcia i odpowiednio dostosowanej rehabilitacji.

1.5.1. Rozrusznik serca

Jeżeli w przebiegu procesu chorobowego dojdzie do uszkodzenia czy przerwania pęczka Hisa lub jego odnóg, wówczas niektóre lub wszystkie bodŸce zostajš zablokowane i nie dochodzš do komór. Jedynym skutecznym rozwišzaniem jest wszczepienie kardiostymulatora (rozrusznika). Wszczepienie rozrusznika nie stwarza koniecznoœci stosowania rehabilitacji, jednak ważne jest aby zarówno pacjent, jak i fizjoterapeuta wiedział, że stosujšc zabiegi przy leczeniu innych chorób, należy podjšć pewne œrodki ostrożnoœci.
Pacjenta należy poinformować, że przebywanie w polu działania urzšdzeń elektycznych dużej mocy (silników, transformatorów), linii wysokiego napięcia, radarów, nadajników radiowych i telewizyjnych, pieców indukcyjnych itp. może zakłócić pracę rozrusznika. Niebezpieczna jest naprawa instalacji zapłonowej w samochodach. Istnieje ryzyko, że telefon komórkowy a nawet systemy zabezpieczajšce sklepy przed kradzieżš mogš wywrzeć niekorzystny wpływ na działanie rozrusznika.
W zakresie zabiegów medycznych niebezpieczne sš: defibrylacja (pobudzenie pracy serca wysokim napięciem), kardiowersja (regulacja rytmu serca), litotrypsja (rozbijanie kamieni), operacje nożem elektrycznym. W zakresie fizykoterapii zasadniczo nie stosuje się zabiegów pršdowych (jedynie na specjalne zlecenie i pod œcisłš kontrolš lekarza). Nie wolno wykonywać zabiegów radioterapii.
Jeżeli rozrusznik jest wszczepiony po lewej stronie w masażu należy bezwzględnie omijać okolicę obojczyka oraz górnš częœć klatki piersiowej po stronie umiejscowienia rozrusznika, a masaż stawu ramiennego należy wykonywać bardzo ostrożnie, aby nie doprowadzić do mechanicznego uszkodzenia rozrusznika, elektrody lub tkanek w ich pobliżu. W kinezyterapii nie stosuje się ćwiczeń rozcišgajšcych tkanki w tej okolicy, szczególnie mięœni piersiowych.

2. Choroby naczyń

Niektóre z wymienionych chorób nie leczy się fizykalnie. Omówimy je, ponieważ mogš one występować u pacjentów wymagajšcych leczenia z powodu innych dolegliwoœci, a wówczas należy zastosować pewne œrodki ostrożnoœci.

2.1. Choroby tętnic

2.1.1. Stwardnienie tętnic (miażdżyca) 
(Atherosclerosis)

Jest to przewlekły proces zapalny błony wewnętrznej tętnic, prowadzšcy do zwyrodnienia. W błonie tej pojawiajš się nacieki, które albo rozmiękajš, albo twardniejš wskutek odkładania się w nich soli wapnia. Proces rozprzestrzenia się na błonę œrodkowš, w której ulegajš zwyrodnieniu włókna mięœniowe, oraz na błonę zewnętrznš, która ulega stwardnieniu. Niekiedy proces chorobowy obejmuje również żyły.
Stwardnienie tętnic występuje w pewnym stopniu u osób w starszym wieku, ale może pojawić się o wiele wczeœniej w wyniku procesów patologicznych. Ważnš rolę odgrywajš: czynnik dziedziczny, ciężka praca i procesy chorobowe powodujšce utrzymywanie się wysokiego ciœnienia (dna, choroba nerek, zatrucia ołowiem, zatrucia alkoholem itp.).
Tętnice powierzchowne, jeœli sš zmienione chorobowo, dajš się wyczuć jako twarde i zgrubiałe postronki nawet poza falš tętna. Ciœnienie krwi jest wysokie, tętno napięte. Niektórzy chorzy odczuwajš chłód i drętwienie stóp oraz kurcze w nogach. Jako póŸny objaw może pojawić się chromanie przestankowe. Niekiedy występujš odbarwienia skóry i obrzęk kończyn dolnych. Lewa komora serca ulega przerostowi. Proces obejmuje również tętnice wieńcowe. Może to doprowadzić do dusznicy bolesnej, a nawet nagłej œmierci z powodu znacznego zwężenia œwiatła tętniczek, do którego dołšcza się zakrzepica. Jeżeli w miejscu przerostu wystšpi rozszerzenie komory, wówczas objawy będš podobne jak w wadzie zastawkowej serca. Następstwem stwardnienia tętnic mogš być również:
- tętniak (zwłaszcza w łuku tętnicy głównej),
- zakrzepica,
- pęknięcie tętnicy (nawet z błahego powodu).

Dla ułatwienia wskazań leczniczych w okreœlaniu stopnia niedokrwienia kończyny można się posługiwać czterostopniowš skalš wg R. Fontaine'a: pierwszy stopień - zmiany bez objawów klinicznych,
drugi stopień - chromanie przestankowe,
trzeci stopień - ból spoczynkowy bez zmian martwiczych, czwarty stopień - ból spoczynkowy z martwicš lub owrzodzeniem.

Niektórzy lekarze wolš jednak podział podany przez A. Piskorza, w którym wyróżniamy:
Okres I (niedokrwienie umiarkowane):
A. chromanie nie postępujšce,
B. chromanie postępujšce (zmniejszajšce z czasem zakres chodzenia), Okres Ii (niedokrwienie znaczne):
A. ból spoczynkowy,
B. owrzodzenie i zgorzel,
C. kończyna do odjęcia.

Stosowane zabiegi

Pacjent powinien prowadzić spokojny tryb życia, stosować umiarkowany wysiłek fizyczny (bez przecišżenia), odżywiać się skromnie, spożywać proste pokarmy i unikać nadmiaru soli. Zabrania się palenia tytoniu i używania alkoholu. Należy zapobiegać obstrukcji.
Stwardnienie tętnic zasadniczo nie wymaga stosowania fizjoterapii. W przypadkach ciężkich stosuje się ćwiczenia Brgera (patrz choroba Brgera). Chorzy z miażdżycš wymagajšcy masażu i ćwiczeń z powodu innego niedomagania muszš być traktowani z wielkš ostrożnoœciš. Oczywiœcie w lekkich przypadkach możliwoœć wyrzšdzenia szkody jest mała, ale zawsze należy pamiętać:
- warunkiem niezbędnym do wykonywania masażu jest występowanie reakcji na masaże strony naczyń krwionoœnych,
- nie wolno doprowadzać do przecišżenia organizmu,
- nie wolno powodować wzrostu ciœnienia krwi,
- nie wolno stosować technik mocnych (zwłaszcza ugniatań), jak również technik rozgrzewajšcych (rozcierań).
W masażu wszędzie tam, gdzie jest to możliwe, należy decydować się na postępowanie segmentarne.

2.1.2. Zakrzepowo-zarostowe zapalenie naczyń 
(Choroba Brgera) 
(Thrombangiitis obliterans)

Jest to choroba tętnic atakujšca zwykle kończyny dolne. Przyczyna choroby nie jest znana. Uważa się, że znacznš rolę odgrywa czynnik dziedziczny. Prawie zawsze choroba występuje u mężczyzn. Wydaje się, że pozostaje ona w zwišzku z paleniem tytoniu. Substancje zawarte w tytoniu powodujš uszkodzenie œcian tętnic u pewnych osób wykazujšcych nadwrażliwoœć na tę substancję. Czyni to œcianę tętnicy podatnš na zakażenie pewnymi bliżej nieznanymi bakteriami.
W odróżnieniu od miażdżycy, która atakuje naczynia na całej długoœci, w zakrzepowo-zarostowym zapaleniu tętnic zmiany występujš tylko w pewnych odcinkach. Choroba obejmuje wszystkie trzy warstwy œciany tętniczej, które zostajš objęte procesem zapalnym. Zapalenie błony wewnętrznej powoduje powstawanie zakrzepów, które mogš zamknšć œwiatło naczynia i doprowadzić do jego całkowitego zwyrodnienia. Często proces chorobowy rozszerza się również na przylegajšcš żyłę i nerw. Ucisk na nerwy naczynioruchowe może powodować skurcz tętnic.
Na poczštku choroby obserwuje się uczucie ziębnięcia stóp. Mogš występować objawy naczynioruchowe (jak w chorobie Raynauda). W dalszym cišgu nad powierzchownymi żyłami mogš pojawiać się czerwone, bolesne plamki, podobnie jak w zakrzepowym zapaleniu żył. Do głównych objawów należy chromanie przestankowe. Chromanie przestankowe polega na pojawianiu się podczas chodzenia bólu w łydkach lub stopach, który zmusza chorego do zatrzymania się. W czasie odpoczynku ból ustępuje. Przyczynš bólu jest niedokrwienie kończyn. W miarę postępu choroby ból się nasila, występuje wczeœniej przy wysiłku i wolniej znika przy odpoczynku.
W trakcie dalszego rozwoju choroby w kończynach dolnych pojawiajš się zmiany troficzne, a następnie zgorzel zmuszajšca do amputacji kończyny. Ból towarzyszšcy zgorzeli jest bardzo silny.
Choroba ma charakter postępujšcy, choć mogš występować okresy remisji. Dla ułatwienia wskazań leczniczych w okreœlaniu stopnia niedokrwienia kończyny można się posługiwać, podobnie jak w stwardnieniu tętnic, czterostopniowš skalš wg R. Fontaine'a lub pięciookresowš skalš wg A. Piskorza.

Stosowane zabiegi

Niedokrwienie umiarkowane z chromaniem nie postępujšcym (okres IA) powinno być leczone zachowawczo.
U chorych z chromaniem postępujšcym (okres IB), gdy dolegliwoœci uniemożliwiajš wykonywanie pracy, należy ustalić wskazania do leczenia operacyjnego.
Niedokrwienie znaczne (okres Ii) jest bezwzględnym wskazaniem do leczenia szpitalnego i najczęœciej operacyjnego.

Fizykoterapia
W ramach fizykoterapii stosuje się: promieniowanie podczerwone (na okolicę brzucha w celu uzyskania odruchowego rozszerzenia naczyń w kończynach dolnych), budkę Polano (o temperaturze wnętrza powyżej 30 stopni C i poniżej 40 stopni C), promieniowanie nadfioletowe (na okolicę przykręgosłupowš w segmentach Th8-L3Ň), galwanizację, jontoforezę (z histaminy, pridazolu, magnezu, pasty borowinowej), pršdy diadynamiczne, pršd Tr„berta, pršdy interferencyjne, diatermię krótkofalowš, terapię impulsowym polem magnetycznym wielkiej częstotliwoœci, diatermię mikrofalowš, ultradŸwięki (z wyjštkiem Iii i Iv okresu wg Fontaine'a), kšpiele lecznicze (terpentynowa, solankowa, jodo-bromowa).

Masaż
Masaż możemy wykonywać tylko w I i Ii stopniu choroby (wg Fontaine'a). Celem stosowanego masażu jest:
- zmniejszenie dolegliwoœci podmiotowych,
- zwiększenie przepływu kapilarnego krwi,
- stworzenie korzystnych warunków dla powstania kršżenia obocznego, - odprowadzenie produktów przemiany materii.

Pierwszy stopień choroby
Możemy wyróżnić dwa sposoby postępowania.
Pierwszy sposób - klasyczny składa się z dwóch faz.

Uwaga!
Jeżeli przed masażem wykonywane były zabiegi fizykoterapii rozgrzewajšce okolicę lędŸwiowš i brzuch, fazę pierwszš można pominšć.

W fazie pierwszej - poprzez rozgrzanie okolicy brzucha i okolicy lędŸwiowej uzyskujemy odruchowe rozszerzenie naczyń w kończynach dolnych. Stosujemy masaż klasyczny powłok brzusznych, wg schematu przedstawionego w ksišżce pt "Masaż klasyczny", wyd. Ii, oraz masaż odcinka lędŸwiowo-krzyżowego kręgosłupa, wg schematu przedstawionego w ksišżce pt "Masaż klasyczny", wyd. Ii.
W fazie drugiej stosujemy postępowanie klasyczne wykorzystujšc: delikatne głaskania dosercowe i odsercowe, delikatne rozcierania, lekkie ugniatania podłużne i delikatne uciski w miejscach poniżej i powyżej występowania zmian chorobowych. Może okazać się, że już w pierwszym stopniu choroby nie można wykonywać rozcierań po pierwsze ze względu na zmiany troficzne skóry i tym samym możliwoœć jej otarcia, jak również ze względu na występowanie odczynu paradoksalnego (obkurczenie się naczyń krwionoœnych pod wpływem ich rozgrzania).
W trakcie wykonywania masażu można - jeżeli nie sprawia to pacjentowi bólu - lekko unieœć kończynę powyżej poziomu celem ułatwienia odpływu żylnego.
Drugi sposób - segmentarny - możliwy jest do zastosowania tylko w przypadkach, w których naczynia majš zdolnoœć reagowania na bodŸce. Postępujemy wg schematu omówionego w ksišżce pt. "Masaż segmentarny", wyd. Ii ("Masaż w chorobach naczyń obwodowych kończyn dolnych").

Drugi stopień choroby

Możemy stosować postępowanie klasyczne lub segmentarne. Pierwszy sposób - klasyczny - jest kontynuacjš zabiegów z pierwszego stopnia choroby i podobnie - składa się z dwóch faz.

Uwaga!
Jeżeli przed masażem wykonywane były zabiegi fizykoterapii rozgrzewajšce okolicę lędŸwiowš i brzuch, fazę pierwszš można pominšć.

W fazie pierwszej - poprzez rozgrzanie okolicy brzucha i okolicy lędŸwiowej uzyskujemy odruchowe rozszerzenie naczyń w kończynach dolnych. Stosujemy masaż klasyczny powłok brzusznych, wg schematu przedstawionego w ksišżce pt. "Masaż klasyczny", wyd. Ii, oraz masaż odcinka lędŸwiowo-krzyżowego kręgosłupa, wg schematu przedstawionego w ksišżce pt. "Masaż klasyczny", wyd. Ii.
W fazie drugiej stosujemy postępowanie klasyczne wykorzystujšc: delikatne głaskania dosercowe i odsercowe, lekkie ugniatania podłużne i delikatne uciski w miejscach poniżej i powyżej występowania zmian chorobowych. Może okazać się, że zastosowanie głaskań, a nawet delikatnych ugniatań powoduje uszkodzenia skóry oraz wystšpienie odczynu paradoksalnego. W takim przypadku masaż polega na wykonywaniu tylko ucisków jednoczesnych. W trakcie masażu można - jeżeli nie sprawia to pacjentowi bólu - lekko unieœć kończynę powyżej poziomu celem ułatwienia odpływu żylnego. Drugi sposób - segmentarny - możliwy jest do zastosowania tylko w przypadkach, w których naczynia majš zdolnoœć reagowania na bodŸce. Postępujemy wg schematu omówionego w ksišżce pt. "Masaż segmentarny", wyd. Ii ("Masaż w chorobach naczyń obwodowych kończyn dolnych").

Uwaga!
Może się okazać, że techniki stosowane w masażu segmentarnym będš powodowały pogorszenie stanu zdrowia. W takim przypadku należy stosować postępowanie klasyczne wg pierwszego sposobu.

Kinezyterapia
We wszystkich okresach choroby usprawnienie powinno uwzględniać: - oddziaływanie na psychikę chorego,
- przywrócenie sprawnoœci kršżenia w mięœniach kończyn dolnych, - działanie adaptacyjne (możliwoœć wykonania tych samych ćwiczeń przy mniejszym zużyciu tlenu),
- działanie funkcjonalne (możliwoœć wykonywania czynnoœci życiowych). W leczeniu zachowawczym u chorych w I, Ii i Iii okresie choroby stosuje się:
- Ćwiczenia ułożeniowe typu Brgera. W pozycji leżšcej tyłem pacjent unosi nogę pod kštem 45 stopni i utrzymuje w tej pozycji przez 2-3 min., następnie opuszcza nogę w dół (poniżej poziomu ciała) na okres 2-3 min. (do wystšpienia zaczerwienienia. Następnie układa nogę poziomo na okres 2-3 min. (do uzyskania normalnej barwy skóry). Ćwiczenia prowadzi się, powtarzajšc cykl 3-5 razy, 2-3 razy dziennie.
- Ćwiczenia wg Ratschowa. W pozycji leżšcej tyłem pacjent unosi nogi pod kštem 90 stopni proste w stawach kolanowych. Stopy mogš wykonywać ruchy zgięcia i wyprostu. Takš pozycję utrzymujemy aż do wystšpienia bólu lub zmęczenia (okoł 2 min). Następnie pacjent opuszcza nogi poniżej poziomu i wytrzymuje aż do zaczerwienienia, po czym układa w pozycji poziomej (odpoczynek) na okres 2-3 min. Taki cykl powtarzamy 3-10 razy dziennie. - W pozycji stojšcej wspięcie na palce i na pięty (20-30 razy na minutę). - W leżeniu na plecach ruchy imitujšce jazdę na rowerze (2-3 minuty). - Wchodzenie na schody, zaczynajšc od kilku stopni z wypoczynkiem 1-2 min.
- Pływanie w ciepłej wodzie (tylko jeżeli nie ma zgorzeli i martwicy). - Trening marszowy z ustaleniem szybkoœci marszu, długoœci trasy i czasu wypoczynku.

Leczenie operacyjne
W zależnoœci od stanu chorobowego pacjenta stosuje się trzy rodzaje operacji:
1. Operacje odtwórcze tętnic
Jeżeli operacja jest wykonywana w I lub Ii okresie choroby, można wykonywać masaż jak w fazie drugiej postępowania klasycznego, dostosowujšc postępowanie do okresu choroby. Należy omijać okolicę miejsca operowanego do czasu zagojenia się rany.
Do ćwiczeń przystępuje się w 24 godziny po zabiegu stosujšc: - ćwiczenia oddechowe,
- ćwiczenia czynne stóp i ršk oraz połšczenie tych ruchów z pogłębionym oddechem,
- w miarę możliwoœci wprowadza się ćwiczenia czynne podudzi.

2. Sympatektomia
Po operacjach usuwajšcych lędŸwiowy zwój współczulny prowadzi się szybkš pionizację. Chory może rozpoczšć chodzenie w 24 godziny po zabiegu. Jeżeli operacja jest wykonywana w I lub Ii okresie choroby, można wykonywać masaż jak w fazie drugiej postępowania klasycznego, dostosowujšc postępowanie do okresu choroby.
W zakresie kinezyterapii stosuje się:
- ćwiczenia oddechowe,
- ćwiczenia czynne stóp i ršk oraz połšczenie tych ruchów z pogłębionym oddechem,
- w miarę możliwoœci wprowadza się ćwiczenia czynne podudzi.

3. Amputacje
Wykonuje się je w Iv okresie choroby.
Jeżeli nie ma przeciwwskazań, można stosować masaż jak przy amputacjach. W kinezyterapii stosuje się postępowanie jak przy amputacjach.

2.1.3. Choroba raynauda 
(Morbus Raynaud)

Chorobę można okreœlić jako napadowe zblednięcie, zasinienie, zaczerwienienie oraz drętwienie występujšce pod wpływem zimna lub bodŸców psychicznych. Przyczynš tych dolegliwoœci jest skurcz tętnic w częœciach dystalnych (palce ršk i nóg, ręce, płatki uszu, koniuszek nosa). Przyczynš choroby jest prawdopodobnie nieprawidłowy metabolizm noradrenaliny w obwodowych zakończeniach włókien nerwowych układu współczulnego.
Choroba występuje 5 razy częœciej u kobiet niż u mężczyzn. Najczęœciej pojawia się pomiędzy 20 a 40 rokiem życia.
W okresie napadu można wyróżnić trzy okresy:
1. Okres, w którym występuje miejscowe omdlenie z towarzyszšcš bladoœciš i utratš czucia palców ršk.
2. Okres miejscowej zamartwicy podczas której występuje sine zabarwienie palców.
3. Okres odruchowego rozszerzenia naczyń.
W okresie zblednięcia arteriole, kapilary i małe żyłki sš obkurczone. W okresie sinicy arteriole sš szersze, częœć krwi przepływa do kapilarów, które sš rozszerzone i wypełnione krwiš. W okresie silnego zaczerwienienia przepływ wzmaga się i chociaż kapilary stajš się węższe niż w okresie sinicy, widać ich znacznie więcej, ponieważ sš wypełnione krwiš. Zblednięcie palców rozpoczyna się od opuszek i postępuje ku podstawom palców i ku dłoniom. Kciuki najczęœciej sš wolne. W okolicy niedokrwionej chory odczuwa drętwienie, ucisk, pieczenie i ból. Palce stajš się zimne i niekiedy pokryte potem. Ruchy sš ograniczone. Stan taki utrzymuje się przez okres od kilku minut do 2 godzin i ustępuje samoistnie lub po ogrzaniu kończyny. W okresie ustępowania objawów może pojawić się lekki obrzęk, uczucie mrowienia i pulsujšcy ból palców.
W wyjštkowych przypadkach, równoczeœnie z zaburzeniami naczynioruchowymi palców ršk, występujš podobne, zaburzenia w naczyniach serca, siatkówki, mózgu i narzšdów jamy brzusznej. Równoczeœnie z objawami Raynauda występujš wtedy: dławica piersiowa, zaburzenia wzrokowe i inne objawy brzuszne. Często powtarzajšce się i długo trwajšce napady wywołujš zmiany troficzne w postaci owrzodzeń, zmian w płytkach paznokci (wskutek rozrzedzenia struktury i zmian zanikowych w koœciach paznokciowych paliczków), twardziny (skóry palców, nosa, twarzy i tułowia) i zgorzeli (wzdłuż brzegu paznokci i na opuszkach palców).
Przebieg choroby Raynauda może być lekki, œrednio ciężki i ciężki. W postaciach lekkich zmiany sš łagodne i przeważnie nie dochodzi do zgorzeli. Zmiany stabilizujš się na kilka lub kilkadziesišt lat i często ustępujš samoistnie. W postaciach cięższych napady występujš częœciej (nawet pod wpływem niewielkiego ochłodzenia lub małej emocji), trwajš długo, trudno ustępujš, szybko wywołujš zmiany troficzne. W każdym okresie i nasileniu choroba może ustšpić.

Chorobę Raynauda (o podłożu czynnoœciowym) należy odróżnić od zespołu Raynauda występujšcego jako objaw w rozmaitych zmianach organicznych tętnic kończyn, w zmianach organicznych w układzie nerwowym (jamistoœć rdzenia, zapalenie nerwów obwodowych itp.), w zatruciach (ołowiem, arsenem, talem itp.), w zaburzeniach rozwojowych a także w chorobach zawodowych, którym towarzyszy uszkodzenie aparatu nerwowo-naczyniowego (przewlekłe działanie drgań i zimna na ręce).
Choroba Raynauda, w odróżnieniu od zespołu Raynauda, charakteryzuje się tym. że:
- napady kurczu naczyń sš wywołane oziębieniem lub stanami emocjonalnymi, - zmiany występujš symetrycznie,
- palce, poza napadami, nie sš zmienione lub występuje tylko powierzchowna martwica,
- nie można wykryć zmian uznanych za pierwotne.

Stosowane zabiegi

Bezwzględnie należy chronić kończyny przed działaniem zimna. W tych przypadkach, w których napady sš zwišzane z menstruacjš lub menopauzš. należy stosować odpowiednie leczenie hormonalne.
W leczeniu stosuje się leki rozszerzajšce naczynia oraz zmniejszajšce napięcie układu współczulnego.
W niektórych przypadkach wykonuje się sympatektomię szyjnš (wycięcie górnych zwojów szyjnych) w celu zmniejszenia napięcia naczynioruchowego w kończynach górnych.
Zabiegi fizykalne stosuje się tylko między napadami, a ich celem jest: - zmniejszenie napięcia œcian naczyń tętniczych,
- poprawa ukrwienia kończyn,
- działanie przeciwbólowe,
- poprawa trofiki tkanek,
- usunięcie przyczyn sprzyjajšcych powstawaniu choroby.

Fizykoterapia
W zakresie fizykoterapii stosuje się: promieniowanie nadfioletowe (co 3 do 4 dni), galwanizację (m.in. kołnierz galwaniczny wg Szczerbaka), kšpiele czterokomorowe, jontoforezę (histaminowš, jodowš, magnezowš, wapniowš), pršdy diadynamiczne, pršdy interferencyjne, diatermię krótkofalowš, terapuls, ultradŸwięki, kšpiele o temperaturze stopniowanej, kšpiele o temperaturze zmiennej, masaż wibracyjny (Aquavibron), masaż wirowy, masaż podwodny, kšpiele lecznicze (kwasowęglowe, siarczkowo-siarkowodorowe), peloidoterapię (zawijania, okłady i kšpiele z pasty lub papki borowinowej).

Masaż
Masaż, podobnie jak inne zabiegi, wykonujemy tylko w okresie międzynapadowym.
Możemy wyróżnić dwa sposoby postępowania.
Pierwszy sposób - klasyczny - polega na wykonywaniu masażu grzbietu i kręgosłupa ze szczególnym uwzględnieniem odcinka szyjnego. W masażu wykorzystujemy techniki rozluŸniajšcych (głaskania, delikatne rozcierania, ugniatanie podłużne, uciski jednoczesne). Po około 3 zabiegach dołšczamy klasyczne opracowanie kończyn górnych stosujšc: głaskania, delikatne rozcierania, ugniatanie podłużne, uciski jednoczesne. Głaskania można wykonywać zarówno dosercowo, jak i odsercowo. Należy również doprowadzić do poprawy kršżenia w okolicy nosa i uszu.

Uwaga!
Jeżeli palce objęte sš procesem martwiczym, masaż rozpoczynamy od œródręcza.

Drugi sposób - segmentarny - polega na wykonywaniu zabiegów wg schematu omówionego w ksišżce pt. "Masaż segmentarny", wyd. Ii, ("Masaż w chorobach naczyń obwodowych kończyn górnych").

Kinezyterapia
Ćwiczenia powinny być prowadzone w pozycji leżšcej lub stojšcej celem uniknięcia napięć mięœni kończyn dolnych.
Stosuje się:
- Ćwiczenia czynne w stawach barkowych, łokciowych i nadgarstkowych (20-30 powtórzeń rozłożonych na cały dzień).
- Ćwiczenia ręki i palców (zaciskanie palców w pięœci i szerokie odwodzenie z wyprostem palców).
- Ćwiczenia ułożeniowe kończyn górnych wg ćwiczeń Brgera. Rozpoczynamy w pozycji leżenia tyłem na wšskiej kozetce. Pacjent unosi ręce w górę na odpowiedni okres czasu, następnie opuszczaje w dół (poza łóżko), po czym układa na łóżku, czyli w ułożeniu poziomym. Cykl takich ćwiczeń należy powtarzać 3 do 4 razy dziennie.
- Ćwiczenia ogólnousprawniajšce.
- Gry i zabawy ruchowe uwzględniajšce ruchy kończyn górnych. - Terapię zajęciowš (robótki ręczne).

2.1.4. Samoistna sinica kończyn 
(Acrocyanosis; Erythrocyanosis)

Zmiany chorobowe znajdujš się najczęœciej na kostkach, piętach, nadgarstkach i grzbiecie dłoni, czasem na uszach, a nawet na nosie. Palce, zarówno nóg, jak i ršk, sš z reguły wolne. Miejsca zajęte sš stale sinopurpurowe, chłodne i spocone.
Przyczyna tych zmian nie jest znana. Zwykle przypisuje się je "złemu kršżeniu". Ponieważ jednak choroba występuje u dzieci i młodych kobiet, u których nie stwierdza się innych objawów "złego kršżenia", możliwe, że stanowi ona odmianę choroby Raynauda o słabym nasileniu, w której chłód powoduje skurcz mięœniówki œciany tętniczej. Następstwem tego jest póŸniejsze przekrwienie. Choroba nasila się w okresie pokwitania i łagodnieje po 20 roku życia.
Rozpoznanie ustala się na podstawie:
- stwierdzenia zlewnego zasinienia ršk, niekiedy nóg, bez tworzenia się owrzodzeń i zaników,
- nasilenia się zmian w niskiej temperaturze,
- występowania choroby u młodych dziewczšt i kobiet,
- naczynioruchowego charakteru zaburzeń.
Rokowanie w samorodnej sinicy kończyn jest dobre. Nasilenie zmian barwy skóry zmniejsza się z biegiem lat, a często ustępuje całkowicie podczas cišży.

Stosowane zabiegi

Pacjent powinien uprawiać aktywne ćwiczenia na œwieżym powietrzu. Należy się ciepło ubierać, jednak unikać ciasnej odzieży.
Intensywnoœć leczenia oraz dobór zabiegów zależy od zaawansowania choroby i nasilenia objawów. Technika stosowanych zabiegów jest w większoœci taka sama jak w chorobie Raynauda.

Fizykoterapia
Stosuje się: promieniowanie podczerwone, promieniowanie nadfioletowe, galwanizację, jontoforezę, pršdy diadynamiczne, pršdy interferencyjne, diatermię krótkofalowš, ultradŸwięki, masaż wibracyjny (Aquavibron), masaż wirowy, kšpiele lecznicze (kwasowęglowe, siarczkowe, radonowe), peloidoterapię.

Masaż
Możemy wyróżnić dwa sposoby postępowania.
Pierwszy sposób - klasyczny - polega na wykonywaniu masażu grzbietu, kręgosłupa, kończyn górnych i dolnych. W masażu grzbietu i kręgosłupa wykorzystujemy techniki rozluŸniajšce (głaskania, delikatne rozcierania, ugniatanie podłużne, uciski jednoczesne, wibrację poprzecznš). W masażu kończyn górnych i dolnych stosujemy głaskania (zarówno dosercowo, jak i odsercowo), rozcierania (tylko w miejscach wolnych od zmian chorobowych), ugniatanie podłużne, uciski jednoczesne, wibrację poprzecznš. Jeżeli istnieje taka potrzeba, należy również doprowadzić do poprawy kršżenia w okolicy nosa i uszu.

Uwaga!
W miejscach objętych procesem chorobowym zarówno głaskania, jak i ugniatania wykonujemy bardzo delikatnie. W tych miejscach nie wykonujemy rozcierań.
W przypadku pojawienia się, w miejscach zmienionych chorobowo, pęknięć skóry rezygnujemy z masowania tych miejsc.
Drugi sposób - segmentarny - polega na wykonywaniu zabiegów wg schematu omówionego w ksišżce pt. "Masaż segmentarny", wyd. Ii, w rozdziale pt. "Masaż w chorobach naczyń obwodowych".

Kinezyterapia
Rodzaj ćwiczeń i ich metodyka sš takie same jak w chorobie Raynauda. Ze względu na młody wiek chorych ćwiczenia można prowadzić z większš intensywnoœciš.

2.2. Choroby żył

W chorobach układu żylnego zasadniczš rolę odgrywajš trzy rodzaje patologii, które często wišżš się ze sobš, pogłębiajšc sprawy chorobowe i potęgujšc ich następstwa. Sš to:
- zapalenie żył,
- zakrzepy żylne,
- żylaki (patologiczne poszerzenie żył).

2.2.1. Zapalenie żył 
(Phlebitis)

Najczęstszymi przyczynami zapalenia żył sš:
1. Urazy naczynia - np. ucisk wywierany na naczynie przez ciasnš odzież lub przez guzy położone na ich przebiegu.
2. Żylaki.
3. Zmiany zapalne lub posocznicowe powstajšce wskutek przejœcia infekcji z tkanek otaczajšcych żyły, np. z zakażonych ran.
Niekiedy nie udaje się stwierdzić widocznej przyczyny zapalenia. Odczyn zapalny przeważnie obejmuje całš œcianę naczynia, a w zależnoœci od nasilenia zmian można wyróżnić postacie - lżejszš i cięższš. W postaci lżejszej przeważnie powstaje zakrzep. W postaci cięższej proces zapalny może przechodzić na tkanki otaczajšce i może powstać ropień. Niezależnie od postaci zapaleniu żył towarzyszy rozległe zapalenie dróg chłonnych. Zapalenie występuje najczęœciej w żyłach kończyn dolnych (w żyłach udowych). Ból występuje wzdłuż przebiegu żyły. Towarzyszy mu twarde, postronkowate obrzmienie. W przypadku zapalenia żyły powierzchownej skóra nad niš jest ciemna i obrzmiała.
Zajęciu dużych, głębokich żył towarzyszy zwolnione kršżenie żylne i bardzo duże wysiękanie limfy. Pojawia się obrzęk. W przypadku zakażenia wokół zajętego naczynia mogš powstawać ropnie.
Choroba przebiega z dreszczami i goršczkš, które nasilajš się w przypadku zakażenia.

Stosowane zabiegi

Postępowanie lecznicze jest bardzo podobne do postępowania w zakrzepowym zapaleniu żył.

2.2.2. Zakrzepowe zapalenie żył 
(Thrombophlebitis)

Choroba polega na zamknięciu œwiatła żyły przez powstałš skrzeplinę. Najczęœciej dochodzi do tego wskutek:
- urazu naczynia (np. przy złamaniach),
- zapalenia żył,
- chorób zakaŸnych,
- chorób prowadzšcych do zwolnienia kršżenia krwi.

Częœć œciany naczynia, objęta procesem zapalnym, jest Ÿródłem podrażnienia. Odkłada się na niej włóknik z przepływajšcej krwi, prowadzšc do powstania skrzepliny. Przy bardzo zwolnionym kršżeniu krew może się zatrzymać za niedomykajšcymi się płatkami zastawek i tam krzepnšć. Skrzeplina może całkowicie wypełnić i zamknšć œwiatło naczynia. Losy skrzepliny mogš być następujšce:
- Rozpuszczenie. Skrzeplina może ulec rozpuszczeniu przez leukocyty i w tym przypadku kršżenie w chorej żyle powraca do normy. Zdarza się to jednak rzadko.
- Zwłóknienie. W skrzeplinie tworzy się tkanka łšczna zmieniajšca jš we włóknistš masę, która wypełnia i zamyka całkowicie œwiatło naczynia. Wskutek tworzenia się nowych kanałów dochodzi do częœciowego udrożnienia naczynia.
- Zatory. Skrzeplina lub jej częœć może się oderwać od œciany naczynia i popłynšć z pršdem krwi. Taka oderwana częœć skrzepliny nazywa się czopem. Czop stanowi niebezpieczeństwo ze względu na możliwoœć zamknięcia dużego naczynia tętniczego w obrębie mózgu, płuc, serca itd.
- Rozmiękanie. Skrzeplina, przeważnie zakażona, może się rozpuœcić, rozsiewajšc zakażenie z pršdem krwi po całym organizmie, może to prowadzić do powstania ropni w różnych miejscach.
W miejscu zakrzepu wyczuwa się wyraŸny bolesny punkt. Chory skarży się na ból przypominajšcy kurcz w otaczajšcych tkankach. W okolicy poniżej zakrzepu występuje znaczne obrzmienie. Możliwoœć wykonywania ruchów jest bardzo ograniczona. Spostrzega się znaczne powiększenie żył obocznych. Może wystšpić wzrost temperatury.

Stosowane zabiegi

Najważniejszš rzeczš jest spokój i unieruchomienie zajętej okolicy. Chory przez pewien czas musi pozostawać w łóżku z uniesionš kończynš. Stosuje się œrodki przeciwzakrzepowe. Miejscowo wykonuje się okłady.
W przypadkach nawracajšcego zapalenia żył stosuje się niekiedy ich wycięcie.

Fizykoterapia
W ostrym okresie choroby przeciwwskazane sš zabiegi fizykalne. W okresie póŸniejszym, w celu zapobiegania powstawaniu zakrzepicy stosuje się: krioterapię, elektrostymulację, pršdy interferencyjne, pršdy diadynamiczne, jontoforezę, promieniowanie nadfioletowe, laseroterapię.

Masaż
Ze względu na możliwoœć oderwania zakrzepu i spowodowania jego przemieszczenia nie stosuje się masażu ani w zapaleniu żył, ani w zakrzepowym zapaleniu żył. Korzyœci, jakie może przynieœć masaż, sš niewspółmierne do szkody, jakš może wyrzšdzić oderwany zakrzep. Może się jednak zdarzyć, że zaistnieje koniecznoœć wykonywania masażu ze względu na inne dolegliwoœci u pacjenta, który przechodził zapalenie lub zakrzepowe zapalenie żył.
W takim przypadku należy pamiętać, że:
- odległe częœci ciała można masować od momentu, kiedy w ramach kinezyterapii pacjent na polecenie lekarza rozpoczyna chodzenie, - kończynę symetrycznš można masować po około trzech miesišcach od wyleczenia zapalenia.
- kończynę, która była objęta zapaleniem, możemy masować dopiero po upływie szeœciu miesięcy liczšc od chwili ustšpienia objawów zapalenia, - miejsce, w którym był zlokalizowany zakrzep, zawsze należy masować delikatnie.
Jeżeli zastosowano zabieg chirurgiczny i wycięto zmienione chorobowo żyły, do masażu należy przystšpić w terminie ustalonym z lekarzem operujšcym i za jego zgodš stosować drenaż limfatyczny zdrowej kończyny dolnej oraz częœci kończyny chorej w celu usprawnienia odpływu krwi żylnej.

Kinezyterapia
Postępowanie kinezyterapeutyczne można rozpoczšć dopiero po ustšpieniu stanu ostrego.
Przez cały okres usprawniania stosuje się wyższe ułożenie kończyn dolnych. Czasem stosowane jest unieruchomienie.
Ćwiczenia rozpoczyna się ruchami biernymi stopy (we wszystkich płaszczyznach), stawów kolanowych, a póŸniej stawów biodrowych. W dalszej kolejnoœci stosuje się:
- ćwiczenia Brgera,
- ćwiczenia oddechowe bez pogłębionych oddechów (zbyt intensywne oddychanie może doprowadzić do zatoru płucnego).
- pionizację.

Uwaga!
Do chodzenia na chorš kończynę pacjent zakłada opaskę elastycznš lub specjalnš pończochę elastycznš. Zakłada się jš w pozycji leżšcej z wysoko uniesionš nogš.
W przypadku wystšpienia obrzęków limfatycznych stosuje się ułożenie takie, jak przy żylakach podudzi.

2.2.3. Żylaki podudzi 
(Varices crurum)

Żylaki sš to zmiany polegajšce na rozszerzeniu, wydłużeniu i powyginaniu żył oraz niedomykalnoœci zastawek żylnych.
Skłonnoœć do ich powstawania może być dziedziczona. Czynnikiem sprzyjajšcym jest praca zawodowa w pozycji stojšcej. Żyły sš wówczas stale nadmiernie rozcišgnięte, gdyż wskutek siły ciężkoœci krew ma tendencje do gromadzenia się w dolnych częœciach ciała. Brak jest również dwóch podstawowych mechanizmów ułatwiajšcych powrót krwi żylnej do serca - pompy mięœniowej i większych zmian ciœnienia w klatce piersiowej. Podobny wpływ wywierajš czynniki zwiększajšce ciœnienie w jamie brzusznej i utrudniajšce odpływ krwi z kończym dolnych (cišża, guzy, ciasne gorsety). Najczęœciej żylaki powstajš w żyle odpiszczelowej. Równie częste sš żylaki odbytu (hemoroidy).
Wskutek wzrostu ciœnienia krwi na œciany naczynia ulega ono wydłużeniu, powykręcaniu i rozszerzeniu. Rozszerzenie powoduje odsunięcie od siebie zastawek. Ponieważ nie mogš one zamykać się szczelnie, tracš swojš funkcję i pozwalajš na cofanie się krwi. To powoduje jej większe zaleganie, a to z kolei jest przyczynš dalszych deformacji naczynia. W ten sposób powstaje błędne koło.
Wskutek zwolnionego przepływu krwi oraz jej zawirowań w okolicy niesprawnych zastawek może dochodzić do tworzenia się zakrzepów. Jednoczeœnie zaburzone kršżenie i odżywienie sprawia, że œciany naczynia ulegajš zwyrodnieniu. Błona mięœniowa zanika, natomiast błona zewnętrzna przerasta.
Chory skarży się na ból i osłabienie kończyn. Może dochodzić do skurczu mięœnia trójgłowego łydki (jeżeli rozszerzona żyła przebiega głęboko między mięœniami).
W kończynie występuje zastój i obrzęk wskutek przepełnienia rozszerzonych żył i nadmiernego ciœnienia w naczyniach włosowatych, a przez to zwiększone przenikanie płynu. Na skutek gorszego ukrwienia mięœnie ulegajš osłabieniu, a skóra zmianom wstecznym. Zwiotczałe mięœnie nie wspomagajš przepływu krwi w żyłach i w ten sposób znów ustala się błędne koło.

Stosowane zabiegi

Konieczne sš okresy odpoczynku. Pacjent powinien leżeć w łóżku z uniesionš kończynš. Może zaistnieć koniecznoœć zmiany charakteru pracy. Chory powinien nosić elastycznš pończochę lub opaskę. Zakłada się jš rano przed wstaniem z łóżka i nie należy jej zdejmować aż do udania się na spoczynek nocny.
W każdym przypadku zastoju żylnego zasadniczym celem leczenia jest ułatwienie odpływu krwi. Można to osišgnšć przez stosowanie fizykoterapii. odpowiednich ćwiczeń przy uniesionej kończynie i ewentualnie masażu.

Fizykoterapia
W zakresie fizykoterapii stosuje się: pršdy interferencyjne, pršdy diadynamiczne, jontoforezę (z acetylocholiny), elektrostymulację pršdami małej częstotliwoœci, promieniowanie nadfioletowe.

Masaż
Lekarze rzadko zlecajš masaż z powodu samych tylko żylaków. Należy bowiem pamiętać, że żylakowato zmieniona żyła może łatwo ulec procesowi zapalnemu lub może dojœć do powstania zakrzepu. Wydaje się, że podejmowanie takiego ryzyka nie jest uzasadnione. Jeżeli jednak lekarz tak zadecyduje, można stosować jeden z dwóch sposobów postępowania.
Pierwszy sposób polega na wykonywaniu drenażu limfatycznego kończyn dolnych. Na kończynie chorej nie wykonujemy drenażu w miejscu bezpoœrednio objętym procesem chorobowym. Schemat postępowania omówiono w ksišżce pt. "Drenaż limfatyczny". Do opracowania dołšczamy rozluŸniajšcy masaż klasyczny okolicy lędŸwiowo-krzyżowej kręgosłupa, brzucha i podbrzusza. W ciężkich przypadkach lepiej w ogóle nie stosować masażu na chorej kończynie.
Drugi sposób polega na wykonywaniu masażu segmentarnego kończyn dolnych. Podobnie jak w pierwszym sposobie postępowania na kończynie chorej nie wykonujemy masażu w miejscu bezpoœrednio objętym procesem chorobowym, a w ciężkich przypadkach lepiej nie stosować masażu na chorej kończynie. Schemat postępowania omówiono w ksišżce pt. "Masaż segmentarny", wyd. Ii, w rozdziale pt. "Masaż w chorobach naczyń obwodowych kończyn dolnych". W przypadku stwierdzenia występowania żylaków przy leczeniu innych spraw chorobowych należy bezwzględnie omijać miejsca występowania zmienionych naczyń żylnych.

Kinezyterapia
Ćwiczenia spełniajš zarówno zadania profilaktyczne, jak również terapeutyczne. Stosuje się:
- ćwiczenia oddechowe, które mogš być prowadzone bez ograniczeń, - ćwiczenia czynne wolne kończyn dolnych w pozycji leżšcej, - ćwiczenia na rotorze w pozycji leżšcej,
- spacery w rytmie umiarkowanym,
- po długim chodzeniu odpoczynek w pozycji leżšcej tyłem z kończynami uniesionymi i lekko zgiętymi w stawach kolanowych.

Uwaga!
Opaskę elastycznš należy zdejmować i zakładać w pozycji leżšcej chorego. Nie należy prowadzić ćwiczeń w pozycji stojšcej ani pozostawać długo w tej pozycji.
Nie należy siedzieć długo z opuszczonymi i zgiętymi nogami. Pod odpowiednie nogi łóżka należy podstawić kołki, aby pacjent mógł spać z nogami ułożonymi powyżej tułowia.

Leczenie chirurgiczne

W ciężkich przypadkach stosuje się leczenie operacyjne. Polega ono na usunięciu lub podwišzaniu żylakowato zmienionych żył.

Stosowane zabiegi

Operowanš kończynę mocno się bandażuje. Ponieważ istotne jest wczesne uruchomienie, zabiegi (głównie kinezyterapię) wykonuje się z zabandażowanš kończynš, co dodatkowo uciska na żyły z zewnštrz. Zwykle po dwóch lub trzech dniach od operacji pozwala się choremu przejœć niewielkš odległoœć. Należy jednak zwracać uwagę, aby chory nie przebywał długo w pozycji stojšcej.

Masaż
Przeważnie nie wykonuje się masażu ze względu na jego małš skutecznoœć. Jeżeli jednak lekarz zleci jego wykonywanie, stosujemy opracowanie klasyczne kończyny symetrycznej - zdrowej, wywierajšc wpływ konsensualny na kończynę operowanš.

Kinezyterapia
Ćwiczenia rozpoczyna się w 24 godziny po zabiegu. Wykonuje się: - ćwiczenia ułożeniowe Brgera,
- ćwiczenia czynne wolne w stawach stopy, kolanowym i biodrowym (w zakresie możliwym do wykonania przy zabandażowanej kończynie), - pionizację i chodzenie (w drugiej lub trzeciej dobie po zabiegu).

Uwaga!
W miarę możliwoœci wydłuża się dystans chodzenia, jednak nie należy pozwalać na zbyt długie przebywanie w pozycji pionowej.
III. Choroby neurologiczne

Uszkodzenia którejkolwiek częœci układu nerwowego mogš być wywołane urazem lub chorobš.
Wœród urazów należy wymienić złamania czaszki, kręgosłupa i kończyn, przesunięcie tkanek lub działanie siły dostatecznie dużej, aby doprowadzić do stłuczenia, rozerwania, zmiażdżenia lub innego uszkodzenia. W przypadkach złamań koœci nerw może zostać uszkodzony w trakcie złamania lub póŸniej przez przemieszczonš koœć czy tworzšcš się kostninę. Wœród chorób należy wyróżnić:
- zakażenia drobnoustrojami (np.: nagminne porażenie dziecięce, wišd rdzenia, pobłoniczne zapalenie nerwów),
- zatrucia (np.: ołowiem, arsenem, alkoholem itp),
- guzy lub wady rozwojowe wywierajšce ucisk na jakšœ częœć układu nerwowego.
- uszkodzenia pochodzenia naczyniowego (np.: krwotok, zakrzep, zator), - goœciec, którego produkty powodujš ucisk na tkankę nerwowš, - inne czynniki wywołujšce ucisk na tkankę nerwowš.
Istnieje również grupa chorób układu nerwowego, których pochodzenie nie jest znane.
Patologia układu nerwowego polega na ostrym stanie zapalnym lub przewlekłym zwyrodnieniu którejœ z jego częœci.
W ostrym stanie zapalnym występujš typowe zmiany. Naczynia krwionoœne ulegajš rozszerzeniu, pojawia się obrzęk i zniszczenie komórek. Wskutek ucisku na neurony czuciowe występuje ból. Zapalenie może: - ustšpić - pozostawiajšc po sobie bardziej lub mniej trwałe uszkodzenia, - postępować, powodujšc zgon pacjenta,
- przejœć w przewlekły proces zwyrodnieniowy.
Zwyrodnienie prowadzi do zniszczenia komórek i włókien nerwowych. Tkanka nerwowa zostaje zastšpiona tkankš glejowš.
Pod wpływem urazu komórka może zostać zniszczona. Ulega ona obumarciu. Œmierć komórki pocišga za sobš zniszczenie całego neuronu i zwyrodnienie wszystkich wypustek. Znajdujšce się w okolicy naczynia krwionoœne również ulegajš zwyrodnieniu, a wiele z nich zanika. Stan taki nazywamy stwardnieniem (sklerosis). Żadna komórka nerwowa nie ma zdolnoœci regeneracji. Nie może również wytworzyć drugiej komórki na drodze podziału. Dopóki jšdro komórki nerwowej pozostaje nie uszkodzone, może ona powrócić do prawidłowego funkcjonowania, mimo, że ulega pewnym zmianom, nawet jeœli jest pozbawiona włókna osiowego.
Włókno nerwowe odłšczone od komórki, z której pochodzi, obumiera. W przypadku neuronów ruchowych, umiejscowionych w korze mózgowej i przednich rogach rdzenia kręgowego, zwyrodnienie występuje poniżej miejsca uszkodzenia. Proces taki nazywamy zwyrodnieniem zstępujšcym. Komórki neuronów czuciowych ułożone sš obwodowo. Komórki najniższych neuronów znajdujš się w zwojach rdzeniowych i ich włókna osiowe przebiegajš w rdzeniu ku górze. Dlatego też, jeœli komórka lub włókno neuronu czuciowego zostanš uszkodzone, obumiera ta jego częœć, która znajduje się powyżej miejsca uszkodzenia. Mówimy wówczas o zwyrodnieniu wstępujšcym. Proces zwyrodnienia włókien rozpoczyna się od osłonki mielinowej, która rozpada się na kuleczki tłuszczu, a ten ulega w końcu resorpcji. W dalszej kolejnoœci rozpada się i zanika włókno osiowe. Osłonka Schwanna zostaje zachowana i zwiększa się w niej iloœć jšder komórkowych. Poczštkowo wypełnia jš substancja protoplazmatyczna, która stopniowo ulega zwłóknieniu.
W odróżnieniu od włókien znajdujšcych się w rdzeniu lub mózgowiu obwodowe włókna nerwowe majš zdolnoœć regeneracji. Muszš jednak być spełnione dwa warunki. Po pierwsze - końce przerwanego nerwu nie mogš być zbyt oddalone od siebie i po drugie - zewnętrzna osłonka nie może być uszkodzona. Nowy nerw roœnie z szybkoœciš około 1ż7şmm dziennie.

1. Objawy ogólne

Objawy chorobowe zależš od umiejscowienia uszkodzenia w układzie nerwowym.

1.1. Objawy psychiczne

Występujš one, jeœli uszkodzenie obejmuje czołowe płaty mózgu lub gdy doszło do uszkodzenia ważnego pola kojarzeniowego.

1.2. Objawy ruchowe

Rozpatrujšc wpływ zmian w oœrodkowym układzie nerwowym na mięœnie i ruchy, należy pamiętać o istnieniu w jego obrębie dwóch mechanizmów: pobudzajšcych i hamujšcych. Pierwsze z nich wywołujš skurcz mięœni, a drugie okreœlajš stopień skurczu, czyli zapobiegajš nadmiernej czynnoœci mięœni. Sprawia to, że ruchy sš płynne i skoordynowane.
Zaburzenie funkcjonowania którejœ z częœci tego mechanizmu lub zaburzenie przewodnictwa nerwowego od niej może powodować:
- zwiotczenie mięœni z całkowitš utratš siły i ich zanikiem, - wzmożone napięcie mięœni,
- różnego rodzaju ruchy mimowolne,
- hipotonię (obniżenie napięcia mięœni bez utraty siły) lub atonię (brak napięcia mięœni).

Porażenie wiotkie z zanikiem
Stan taki jest charakterystycznym objawem uszkodzenia dolnego neuronu ruchowego, tzn. komórek przednich rogów rdzenia kręgowego lub ich wypustek osiowych. Mięœnie poczštkowo sš blade i zwiotczałe, póŸniej ulegajš silnemu zanikowi, a kończyna staje się zimna i zasiniona. Jest to spowodowane całkowitym przerwaniem kontaktu pomiędzy mięœniami i zaopatrujšcymi je nerwami ruchowymi, przez które nie dochodzš pobudzenia. Na skutek tego mięœnie całkowicie tracš zdolnoœć kurczenia się, nie można za ich pomocš wykonać żadnego ruchu, a nawet utrzymać normalnego napięcia mięœni w spoczynku. Ponieważ komórki przednich rogów rdzenia kontrolujš odżywianie mięœni, dochodzi do ich zaniku, spowodowanego nie tylko nieczynnoœciš, ale również słabym odżywianiem tych mięœni. Zaburzenie kršżenia w porażonej kończynie prowadzi do osłabienia procesów regeneracyjnych i wzrostowych, co przy nie zakończonym jeszcze procesie wzrostu prowadzi do trwałego niedorozwoju koœci i tkanek miękkich.
W przypadku mechanicznego uszkodzenia nerwu lub komórek, do których dochodzi, porażenie występuje natychmiast. Ostry proces zapalny w obrębie neuronów wywołuje porażenie w przecišgu kilku dni, a nawet godzin. Rozwój porażenia w przypadku procesu zwyrodnieniowego trwa miesišce lub lata.

Wzmożone napięcie mięœni
Stan taki jest charakterystyczny dla uszkodzenia górnego neuronu ruchowego. Na skutek zniesienia hamujšcego działania odpowiednich warstw mózgu i tworu siatkowatego dolny neuron ruchowy pozostaje bez kontroli i wszystkie bodŸce czuciowe powodujš nadmierne reakcje. Ponadto ponieważ pobudzenia zwiększajšce napięcie mięœnia nie sš wyrównywane przez pobudzenia hamujšce, dochodzi do nienormalego zwiększenia tego napięcia i rozwoju stanu spastycznego.

Ruchy mimowolne
Istnieje wiele różnych rodzajów tych ruchów. Mogš być one wywołane przez: 1. Uszkodzenie zwojów podstawy, tzn. jšder ogoniastego i soczewkowatego, mogšce spowodować:
a. ruchy atetotyczne - dziwaczne ruchy polegajšce na wykręcaniu palców kończyn górnych lub dolnych i czasami obejmujšce także głowę i nadgarstek, łokieć lub ramię:
b. drżenia - sš to delikatne drżšce ruchy utrzymujšce się w czasie spoczynku kończyny i mniej widoczne, gdy chory wykonuje zamierzone ruchy; ruchy takie obserwuje się w chorobie Parkinsona.
Zarówno ruchy atetotyczne, jak i tego rodzaju drżenia spowodowane sš utratš kontroli, szczególnie przez jšdro ogoniaste, nad różnymi innymi grupami komórek, które nie hamowane powodujš powstanie zaburzonych ruchów. Na ruchy celowe (zamierzone) uszkodzenie to ma mniejszy wpływ ze względu na następujšce zwiększenie aktywnoœci kory mózgowej.
2. Uszkodzenie móżdżku. Uszkodzenie to wywołuje drżenie w czasie wykonywania celowych ruchów (drżenie zamiarowe, oczoplšs itd.). Móżdżek kontroluje koordynację w czasie ruchu. Odpowiada za synergistycznš (współdziałajšcš) czynnoœć grup mięœni, okreœlanie czasu i siły skurczu poszczególnych mięœni oraz utrzymywanie postawy i równowagi. Dlatego uszkodzenie móżdżku lub dróg doprowadzajšcych czy odprowadzajšcych wywołuje szarpišce, nieskoordynowane ruchy.
3. Podrażnienie nerwów ruchowych w jakiejkolwiek częœci układu nerwowego. Podrażnienie nerwów ruchowych powstaje w wyniku działania ucisku lub produktów zapalenia na nerwy. Zmianami chorobowymi może być dotknięty górny neuron ruchowy - jak to się dzieje w plšsawicy - lub dolny - w różnych stanach kurczowych. Kurcze w takich przypadkach mogš być toniczne lub kloniczne.
W kurczu tonicznym mięœnie znajdujš się w stanie trwałego nadmiernego skurczu tężcowego.
Kurcz kloniczny przejawia się seriš drgawek lub szarpnięć.

Atonia lub hipotonia
Atonia oznacza utratę napięcia mięœni, a hipotonia - obniżenie napięcia mięœni poniżej stanu normalnego. Jeœli któryœ z tych objawów występuje bez utraty siły skurczu, to wówczas słuszniej jest sklasyfikować to jako objaw czuciowy, gdyż zazwyczaj jest on wywołany uszkodzeniem dróg doprowadzajšcych (np. pęczka smukłego i klinowatego).

1.3. Umiejscowienie porażenia

Umiejscowienie porażenia zależy od miejsca uszkodzenia. Porażenie bywa jednostronne lub obustronne w zależnoœci od tego, czy zaatakowana została jedna czy obie strony mózgu lub rdzenia. Może ono znajdować się po przeciwnej lub po tej samej stronie ciała co zmiana chorobowa w zależnoœci od tego, czy występuje ona powyżej czy poniżej skrzyżowania włókien uszkodzonych neuronów. Porażenie może objšć wiele lub tylko kilka ruchów lub mięœni. Ogólnie bioršc: uszkodzenie dolnego neuronu ruchowego wywołuje porażenie zespołu lub częœci zespołu mięœni, pojedynczego mięœnia lub nawet tylko jego częœci, gdyż komórki unerwiajšce poszczególne mięœnie leżš razem w przednich rogach rdzenia kręgowego.
Uszkodzenie górnego neuronu ruchowego powoduje raczej porażenie ruchów niż samych mięœni. Dzieje się tak dlatego, że komórki w ruchowej okolicy kory mózgowej uporzšdkowane sš w zależnoœci od ruchów, którymi kierujš, a nie od mięœni.

1.4. Odruchy

Istnienie łuku odruchowego pozwala na wywołanie odruchu. Warunkiem występowania odruchu jest istnienie nie uszkodzonej "œcieżki": od receptora (drogš doprowadzajšcš) do œrodka w którym informacja zostaje zrozumiana i (drogš odprowadzajšcš) do efektora gdzie zostaje wysłany impuls adekwatny do pobudzenia.
Jeżeli uszkodzona jest którakolwiek z częœci wchodzšcych w skład łuku odruchowego, odruch zostaje zniesiony.
W uszkodzeniach górnego neuronu ruchowego reakcja odruchowa jest zwiększona, ponieważ łuk odruchowy nie jest uszkodzony, natomiast znika czynnoœć kontrolna komórek kory mózgowej.
Jeżeli uszkodzenie obejmuje zarówno białš, jak i szarš istotę rdzenia na jakimœ okreœlonym poziomie, to odruchy w częœciach zaopatrywanych przez komórki tego odcinka zostajš zniesione. Ulegajš natomiast wzmocnieniu poniżej uszkodzenia ze względu na przerwanie włókien górnego neuronu ruchowego, biegnšcego w drogach piramidowych do komórek przednich rogów rdzenia poniżej miejsca uszkodzenia. Oczywiœcie odruchy powyżej miejsca uszkodzenia pozostajš normalne. Często istnieje obszar przeczulicy, odpowiadajšcy górnej granicy uszkodzenia.
W uszkodzeniach móżdżku lub uszkodzeniach pozapiramidowych odruchy sš mało zmienione.
Odruchy majš bardzo duże znaczenie diagnostyczne w chorobach neurologicznych.

1.5. Zmiany odżywcze (troficzne)

Zanik mięœni jest cechš charakterystycznš wyłšcznie dla uszkodzeń dolnego neuronu czuciowego i nie występuje w innych typach chorób nerwowych, chyba że jest rezultatem bezczynnoœci.

1.6. Objawy czuciowe

W zakresie objawów czuciowych mogš występować:
- ból,
- anestezja (anaesthesia),
- spaczone czucie - parestezja (paraesthesia),
- przeczulica - hiperestezja (hyperaesthesra).
Ból - jest wywołany uciskiem wywieranym na czuciowe włókna nerwowe, w obrębie lub na zewnštrz ich osłonek, przez produkty zapalenia, przemieszczonš koœć, tworzšcš się kostninę, tkankę bliznowatš itp. Anestezja - pojęcie to oznacza utratę czucia, spowodowanš przerwaniem nerwów lub dróg czuciowych.

Anestezja wywołana urazem nerwów obwodowych
Należy pamiętać o istnieniu dwóch rodzajów czucia - powierzchniowego i głębokiego. Czucie powierzchniowe, czyli skórne, można podzielić na: czucie protopatyczne i czucie epikrytyczne przewodzone przez włókna. Protopatyczny typ czucia odpowiada za odbieranie bodŸców, bólu, ucisku i notowanie dużych różnic temperatury, a typ epikrytyczny reaguje na lekkie dotknięcia, drobne różnice temperatury i pozwala okreœlić miejsce działania bodŸca na skórę (tzn. informuje, który jej odcinek i gdzie jest dotykany, oraz czy w jednym czy w kilku miejscach jednoczeœnie itp.). Czucie głębokie jest to czucie mięœni, œcięgien stawów i koœci. Pobudzenia powstajšce w tych narzšdach stanowiš czucie mięœniowe (informuje mózg o stanie skurczu lub rozluŸnienia mięœni) i stawowe (informuje mózg o ustawieniu stawów) lub - w przypadku koœci - czucie wibracji. W narzšdach tych może być również odczuwany ból i ucisk.
Po uszkodzeniu pojedynczego nerwu obwodowego nie dochodzi - lub dochodzi tylko w nieznacznym stopniu - do pogorszenia czucia głębokiego, a utrata czucia epikrytycznego jest zawsze mniej rozległa niż protopatycznego.

Anestezja wywołana uszkodzeniem dróg w rdzeniu kręgowym Włókna przewodzšce wszystkie powyższe rodzaje czucia dochodzš do rdzenia poprzez tylne korzonki nerwowe i zostajš rozmieszczone w różnych drogach wstępujšcych. Ogólnie mówišc, istniejš trzy główne drogi idšce do góry w kierunku mózgu:
1. pęczki smukły i klinowaty - przewodzšce pobudzenie czucia mięœniowego i stawowego oraz czucia dyskryminacyjnego (różnicujšcego). tzn. takiego, które pozwala bliżej okreœlić dotykany przedmiot;
2. drogi rdzeniowo-wzgórzowe, przednia i boczna przewodzšca czucie bólu i temperatury oraz prymitywne czucie dotyku i ucisku;
3. droga rdzeniowo-wzgórzowa tylna, przewodzšca przebudzenie zwišzane z utrzymywaniem koordynacji i równowagi (np. niektóre rodzaje czucia mięœniowego).
Jeœli wszystkie te drogi ulegajš zniszczeniu, to poniżej poziomu uszkodzenia powstanie całkowita anestezja. Jeżeli doszło do utraty jakiejœ szczególnej postaci czucia, podczas gdy inne jego rodzaje pozostajš nietknięte, mówimy o znieczuleniu rozszczepionym.

Parestezja - oznacza nienormalne, spaczone czucie. Nerwy doprowadzajšce przewodzš fałszywe wrażenia, takie jak: czucie chodzenia po wacie, siedzenie na szpilkach itp.
Parestezje spowodowane sš częœciowym uszkodzeniem nerwów lub dróg nerwowych. To ostatnie uszkodzenie może także spowodować osłabienie lub opóŸnienie czucia.

Hiperestezja (przeczulica) - Termin ten oznacza stan nadmiernej wrażliwoœci na bodŸce spowodowany podrażnieniem nerwów.

1.7. Ataksja (bezład, niezbornoœć)

Niezbornoœć można okreœlić jako patologiczny brak koordynacji. Jest ona spowodowana uszkodzeniem dróg doprowadzajšcych, pomimo że przejawia się zakłóceniami ruchu. Niezbornoœć wynika głównie z utraty czucia mięœniowego i stawowego, przez co mózg lub móżdżek nie mogš koordynować ruchów ciała.

1.8. Zmiany elektryczne

W chorobach górnego neuronu czuciowego reakcje elektryczne sš normalne. W uszkodzeniu dolnego neuronu ruchowego spotyka się stan zwany elektrycznym odczynem zwyrodnienia. Cechš charakterystycznš tego odczynu jest - w poczštkowej fazie - zwiększenie pobudliwoœci na pršd galwaniczny i pršd typu faradycznego lub faradyczny. Po krótkim czasie następuje osłabienie reakcji na pršd faradyczny, natomiast nasila się odpowiedŸ na pršd galwaniczny. W końcu pršd faradyczny nie wywołuje żadnej reakcji, natomiast odpowiedŸ na pršd galwaniczny utrzymuje się (jeżeli nie zdegenerował się sam mięsień lub dopóki to nie nastšpi).

1.9. Zniekształcenie

Następstwem chorób nerwowych mogš być zniekształcenia wywołane przez przykurcze.W uszkodzeniach dolnego neuronu ruchowego sš one spowodowane brakiem oporu w stosunku do pocišgania wywieranego przez zdrowe mięœnie antagonistyczne, czasami skojarzonym z wpływem wywieranym przez siłę ciężkoœci.
W chorobach górnego neuronu ruchowego zniekształcenia mogš występować pod wpływem działania spastycznych mięœni, utrzymujšcych częœć ciała w nienormalnej pozycji.

2. Klasyfikacja

Ze względu na specyfikę tego opracowania wygodniej będzie zgrupować choroby, które majš podobne zespoły objawów oraz w zależnoœci od tego, w którym neuronie lub neuronach rozwinęły się zmiany.
Po kolei zostanš zatem omówione:
1. Uszkodzenia mózgu i rdzenia kręgowego:
a. uszkodzenia górnego neuronu ruchowego,
b. uszkodzenia dolnego neuronu ruchowego,
c. uszkodzenia dróg czuciowych,
d. inne uszkodzenia.
2. Uszkodzenia nerwów obwodowych:
a. urazy lub choroby pojedynczych korzonków lub pni nerwowych, b. zapalenia nerwów - nerwoból i kurcz.
3. Choroby czynnoœciowe:
choroby, w których dotychczas nie znaleziono żadnych zmian patologicznych.

3. Wskazówki dla fizjoterapeutów

W rehabilitacji chorych z uszkodzeniami mózgu i rdzenia kręgowego napotykamy na zmiany patologiczne, których nie można usunšć, gdyż raz powstałe uszkodzenie tkanki nerwowej jest trwałe i nieodwracalne. Uszkodzenia takie wywołujš dolegliwoœci, które dołšczajš swoje działanie okaleczajšce do inwalidztwa spowodowanego przez samo uszkodzenie. Fizjoterapeuta zajmuje się tymi dodatkowymi dolegliwoœciami, gdyż leczenie może znacznie złagodzić ich skutki.
Pierwotnym celem leczenia jest przywrócenie choremu maksymalnej wydolnoœci czynnoœciowej, tak aby mógł się uniezależnić od innych przy wykonywaniu czynnoœci osobistych. Ogólnie mówišc oznacza to: 1. złagodzenie dolegliwoœci wywołujšcych inwalidztwo, np. stanu kurczowego,
2. wyćwiczenie zachowanych przez chorego zmysłów do tego stopnia, aby mogły mu one zastšpić utracone, np. nauczenie go posługiwania się wzrokiem i słuchem w miejsce czucia mięœniowego i stawowego,
3. zapobieganie przykurczom i zniekształceniom,
4. utrzymywanie i zwiększanie ruchomoœci stawów,
5. nauczenie chorego jak ma żyć ze swoim inwalidztwem, zarówno z fizycznego, jak i psychicznego punktu widzenia.
Aby leczenie przebiegało z maksymalnš korzyœciš dla pacjenta, fizjoterapeuta musi znaleŸć odpowiedzi na następujšce pytania: 1. W jakim stanie znajduje się chory?
- Czy może opuszczać łóżko?
- Czy jest stosunkowo ruchliwy i samowystarczalny?
2. Co wydaje się być głównš przyczynš inwalidztwa?
- Czy pierwotnym objawem neurologicznym jest zwiotczenie, spastycznoœć czy brak koordynacji? Aby to ustalić, należy:
- obserwować pacjenta w łóżku, fotelu, podczas chodzenia, - zbadać ruchy czynne i bierne,
- przeprowadzić wywiad z chorym i jego rodzinš.
3. Co chory może robić?
- Jak wiele celowych poruszeń może wykonać?
- W jakim stopniu zdołał wyrównać utracone możliwoœci ruchu? 4. Czego chory nie może zrobić?
5. Co musi umieć wykonać, aby stać się niezależnym funkcjonalnie, i jaka umiejętnoœć jest najważniejsza dla niego samego i dla jego rodziny? 6. Dlaczego chory nie może wykonać pewnych czynnoœci?
- Czy inwalidztwo zostało głównie spowodowane przez:
- utratę czynnoœci ruchowych,
- utratę czucia,
- brak koordynacji,
- spastycznoœć,
- osłabienie mięœni,
- zaburzenie współdziałania mięœni,
- brak woli?
7. W jaki sposób, po wykonaniu tej pierwszej oceny głównych przyczyn inwalidztwa, należy przystšpić do leczenia?

Należy pamiętać, że w przypadku chorób układu nerwowego napotykamy również brak woli. Bardzo duże znaczenie ma sposób zachowania się i podejœcie fizjoterapeuty. Powinien on pobudzić zainteresowanie chorego i nakłonić go do współpracy.

4. Choroby neuronów ruchowych

4.1. Uszkodzenie górnego neuronu ruchowego

4.1.1. Porażenie połowicze 
(Hemiplegia)

Jest to porażenie spastyczne górnej oraz dolnej kończyny i czasami twarzy. Ponieważ tułów i przepona majš unerwienie obustronne, nie sš poważnie dotknięte zmianami chorobowymi.
Porażenie połowicze występuje po przeciwnej stronie niż uszkodzenie mózgu.
Prawostronnemu porażeniu połowiczemu często towarzyszy afazja, czyli utrata zdolnoœci mówienia.
Rzadko spotykamy lewostronne porażenie połowicze. Nie występujš w nim zaburzenia mowy, jedynie u chorych leworęcznych, u których oœrodek mowy znajduje się w prawej półkuli.

Objawy w przypadkach nietypowych
Uszkodzenie pola ruchowego kory mózgowej powoduje porażenie jednej kończyny, po stronie przeciwnej do uszkodzenia.
Uszkodzenie mostu powoduje porażenie połowicze górnej i dolnej kończyny po stronie przeciwnej, a mięœni twarzy po tej samej co uszkodzenie (włókna nerwowe zostały uszkodzone po skrzyżowaniu się w linii œrodkowej, a włókna piramidowe przed skrzyżowaniem). Występuje tzw. porażenie naprzemienne. Główne przyczyny porażenia połowiczego:
- krwotok do mózgu, zator lub zakrzep jednej z tętnic mózgowych, - guzy lub stany zapalne mózgu,
- urazy i złamania czaszki.

Krwotok
Najczęstszymi przyczynami krwotoku do mózgu sš miażdżyca, tętniaki, choroby krwi. Przypadki krwotoku często spotyka się u ludzi wykonujšcych ciężkš fizycznš pracę (cišgły wysiłek podwyższa ciœnienie krwi, w drażnionych w ten sposób œcianach tętnic powstajš zmiany zwyrodnieniowe) lub u ludzi o okreœlonym typie fizycznym (ciężka budowa, krótka, gruba szyja). Bezpoœredniš przyczynš krwotoku jest gwałtowny wzrost ciœnienia.

Zator i zakrzep
Skrzeplinę powstałš na œcianie naczynia krwionoœnego nazywamy zakrzepem. Zator natomiast jest to cała skrzeplina lub jej fragment oderwany i unoszony przez pršd krwi do chwili, kiedy utkwi w jakiejœ tętnicy lub żyle. Zakrzepy mózgu sš zazwyczaj wywołane miażdżycš lub kiłš œcian naczyń krwionoœnych.
Zator jest najczęœciej powikłaniem schorzenia zastawki dwudzielnej. Objawy zakrzepu narastajš powoli, zatoru nagle. W ich następstwie dochodzi do zwyrodnienia częœci mózgu, która jest pozbawiona dopływu krwi.

Guzy
Postęp choroby jest bardzo powolny, trwa wiele miesięcy. Najpierw pojawia się ból, zawroty głowy i œpišczka. Występujš także objawy ogniskowe. Ich charakter zależy od umiejscowienia guza.
W przebiegu choroby możemy wyróżnić trzy okresy:
- okres ostry (od 3. do 9. dnia po udarze),
- okres kompensacji (od 10. dnia do 6. tygodnia po udarze), - okres adaptacyjny (od 6. do 12. tygodnia po udarze).

Okres ostry
Udar charakteryzuje się wystšpieniem dużego krwotoku i nagłš utratš przytomnoœci. W wyniku wylewu podnosi się ciœnienie wewnštrzczaszkowe, co zakłóca pracę całego mózgu. W czasie ataku twarz chorego ulega zaczerwienieniu, oddech staje się charczšcy, czasami nierównomiernie rozszerzajš się Ÿrenice a tętno jest mocne. Kończyny sš całkowicie porażone i zwiotczałe. Z powodu rozstrojenia całego układu nerwowego wszystkie odruchy zostajš zniesione. Po stronie zdrowej występuje silniejsze napięcie mięœni.

Okres kompensacji
Po reakcji organizmu na udar następuje przyspieszenie tętna i wzrost ciepłoty. Chory staje się niespokojny, nawet zamroczony. Stopniowo powracajš odruchy po stronie zdrowej. Mięœnie, po stronie porażonej, ze stanu zwiotczenia przechodzš w stan zwany wczesnym stanem kurczowym, cofajšcym się niekiedy przed wystšpieniem póŸnego stanu kurczowego. Najcięższymi zmianami dotknięta jest kończyna górna, szczególnie ręka i palce. Głowa chorego ustawiona jest normalnie. Osłabione sš mięœnie tułowia i brzucha.

Okres adaptacyjny
W okresie tym zaczynajš powracać odruchy po porażonej stronie ciała. Kończyna górna układa się w przywiedzeniu, zgięta w stawie łokciowym, z nawróconym przedramieniem, zgiętym nadgarstkiem i palcami. Kończyna dolna jest usztywniona, nadmiernie wyprostowana w stawie kolanowym, stopa ustawiona w silnym zgięciu podeszwowym.
Najmniejsze jest porażenie nerwu twarzowego i ustępuje najwczeœniej. Język chorego po wysunięciu zwraca się w stronę porażonej częœci ciała. Porażenie nie obejmuje żwaczy i zwieraczy.
Często występujš zaburzenia czucia (szczególnie czucia postawy i kinestatycznego).
Podczas chodzenia chory pochyla się w kierunku zdrowej strony i przerzuca porażonš kończynę dolnš półkolem do przodu, gdyż dzięki obu tym ruchom może - przy utraconej zdolnoœci zginania w stawie biodrowym i kolanowym - oderwać opadajšcš stopę od ziemi.
W okresie póŸniejszym, poza wspomnianymi objawami, mogš wystšpić: ruchy mimowolne, zmiany troficzne skóry, drżenie porażonych kończyn, ruchy atetotyczne i zanik mięœni ręki.

Stosowane zabiegi

Okres ostry

W tym okresie najważniejszš sprawš jest zapobieganie powstawaniu: - odleżyn,
- powikłań kršżeniowo-oddechowych,
- usztywnień i przykurczów w pozycjach nienormalnych (niefunkcjonalnych). Osišga się to przez dbałoœć o higienę łóżka chorego i jego ciała oraz przez częstš (co 2-3 godziny) zmianę ułożenia pacjenta. Prawidłowe, dopuszczalne ułożenia pacjenta sš pokazane na rys. 16, 17, 18. W lżejszym przebiegu udaru dodatkowo można stosować ułożenie na chorym boku (Rys. 19Ň).

Opisy rysunków:

Rys. 16. Ułożenie chorego na plecach. Przedramię i dłoń skierowane "ku górze". Kończyna górna w odwiedzeniu, w dłoni pacjenta wałeczek, ułożona na poduszce. Ramię i bok stabilizuje poduszka. Pod stawem kolanowym porażonej kończyny układamy wałeczek, podudzie i stopę stabilizuje poduszka. Stopy oparte o podpórkę.

Rys. 17. Ułożenie chorego na plecach. Przedramię i dłoń skierowane "ku dołowi". Kończyna górna w odwiedzeniu i zgięciu w stawie łokciowym leży na poduszce, pod dłoń wkładamy wałeczek. Jednoczeœnie poduszka stabilizuje porażonš stronę. Pod stawem kolanowym porażonej kończyny dolnej układamy wałek, podudzie i stopę stabilizuje poduszka. Stopy oparte o podpórkę.

Rys. 18. Ułożenie chorego na zdrowym boku. Głowa leży na poduszce. Zdrowa kończyna górna w odwiedzeniu skierowana "ku górze". Chora kończyna górna w zgięciu w stawie ramiennym i łokciowym oparta o poduszkę, dłoń oparta o krawędŸ poduszki w celu zapobiegania przykurczom palców. Zdrowa kończyna dolna lekko zgięta w stawie biodrowym i kolanowym. Chora kończyna dolna wyprostowana, spoczywa na poduszce.

Rys. 19. Ułożenie chorego na chorym boku. Głowa spoczywa na poduszce. Chora kończyna górna w odwiedzeniu i zgięciu w stawie łokciowym skierowana "ku górze", w dłoń włożony wałeczek. Ramię i bok klatki piersiowej oparte o poduszkę. Zdrowa kończyna górna w zgięciu wysunięta do przodu. Chora kończyna dolna w odchyleniu do tyłu, wyprostowana, stopa podparta poduszkš. Zdrowa kończyna dolna w zgięciu w stawie biodrowym i kolanowym ułożona na poduszce.

Masaż
Jeżeli stan zdrowia pacjenta pozwala, można, już od 3-9 dnia po udarze przy akceptacji lekarza prowadzšcego wykonywać głaskania œredniej mocy i mocne w obrębie ręki i stopy oraz głaskania œredniej mocy klatki piersiowej. Po kilku dniach można dołšczyć delikatnš wibrację w przestrzeniach międzyżebrowych.

Kinezyterapia
Od 5-6 dnia po udarze można przystšpić do wykonywania:
- ćwiczeń biernych strony porażonej (2-4 razy dziennie), - ćwiczeń oddechowych statycznych - terapeuta wspomaga wydech, uciskajšc na dolne żebra, i wspomaga wdech, unoszšc lub odwodzšc w niepełnym zakresie ruchu ramię po stronie chorej.

Okres kompensacji

Fizykoterapia
Około 4. tygodnia po udarze można pod kontrolš lekarza rozpoczšć zabiegi fizykoterapeutyczne przygotowujšc do kinezyterapii. Sš to: parafinoterapia, jontoforeza œródmózgowa (transcerebralna) z wapnia i jodu wg metody Bourguignona, jontoforeza œródmózgowo-rdzeniowa z wapnia lub jodu wg metody Bourguignona. Można stosować: magnetoterapię i krioterapię - okłady z lodu, na spastycznie napięte mięœnie, parokrotnie w cišgu dnia z przerwami trwajšcymi 3 do 4 min. (spastycznoœć ustępuje na 30 do 60 min.).

Masaż
W miarę poprawy stanu zdrowia pacjenta przy kolejnych zabiegach stopniowo zwiększamy obszar objęty masażem. Do masowanej ręki i stopy dołšczamy przedramię i podudzie. Po kilku kolejnych zabiegach masażem obejmujemy również ramię i udo. W razie potrzeby dołšczamy opracowanie twarzy, klatki piersiowej i grzbietu.
Cały czas wykonujemy masaż głęboki, ale lekki i w wolnym tempie. Stosujemy: głaskania, delikatne rozcierania, ugniatanie podłużne, uciski jednoczesne.
Nieco mocniejszy masaż można wykonać przy opracowaniu:
1. na kończynie górnej mięœni: naramiennego, nadgrzebieniowego, podgrzebieniowego, obłego mniejszego, trójgłowego ramienia, prostowników nadgarstka (promieniowego i łokciowego) oraz prostowników palców i kciuka; 2. na kończynie dolnej mięœni: poœladkowego wielkiego, poœladkowego œredniego, napinajšcego powięŸ szerokš, dwugłowego uda, półœcięgnistego, półbłoniastego, prostowników palców i palucha oraz mięœni strzałkowych. Masaż klasyczny można wspomóc masażem punktów działajšcych pobudzajšco lub rozluŸniajšco na odpowiednie mięœnie i grupy mięœni kończyn w zależnoœci od potrzeb.

Uwaga!
- nie wykonuje się masażu segmentarnego,
- nie wykonuje się głaskań odsercowych (mogš potęgować spastykę), - nie wykonuje się wibracji (każda wibracja w tej jednostce chorobowej potęguje spastykę),
- kończynę dolnš masujemy zawsze o wiele słabiej niż kończynę górnš (występuje skłonnoœć do zakrzepowego zapalenia żył),
- mięœnie spastyczne masujemy o wiele słabiej niż ich antagonistów.

Kinezyterapia
W ramach kinezyterapii wykonuje się:
- ćwiczenia oddechowe dynamiczne w odcišżeniu dla fazy wdechu i wydechu w pozycji półleżšcej lub w siadzie z opuszczonymi nogami,
- ćwiczenia czynne wolne kończyn zdrowych.
Z chwilš wyrównania czynnoœci układu kršżeniowo-oddechowego i unormowania napięcia nerwowego prowadzi się:
- pionizację czynnš (zaczynajšc od siadu biernego przez siad czynny, siad czynny z opuszczonymi nogami do stania z asekuracjš,
- chodzenie - poczštkowo przy poręczach, potem po sali z balkonikiem, trójnogiem itp.,
- wchodzenie na schody krokiem dostawnym (zaczyna się kończynš zdrowš z dostawieniem kończyny chorej),
- schodzenie ze schodów krokiem dostawnym (zaczyna się kończynš chorš z dostawieniem kończyny zdrowej),
- ćwiczenia czynno-bierne, czynne wspomagane i w odcišżeniu całych zespołów dynamicznych,
- ćwiczenia koordynacji,
- ćwiczenia reedukacji kończyn górnych,
- ćwiczenia w wodzie.

W okresie zwiotczenia mięœni
Największe znaczenie ma leczenie w okresie zwiotczenia mięœni, gdyż przyczynia się do zmniejszenia końcowego inwalidztwa. Leczenie zapobiega zesztywnieniu stawów i zniekształceniom z przykurczów mięœni, przywraca niezależnoœć czynnoœciowš, odtwarza czucie i zespoły ruchowe.

Zapobieganie zesztywnieniu stawów i zniekształceniom
Codziennie powinny być wykonywane ruchy bierne w pełnym zakresie we wszystkich stawach kończyn dotkniętych zmianami chorobowymi. Szczególnš uwagę należy zwrócić na staw łokciowy, który jest najbardziej wrażliwy na uszkodzenie. Ważne jest ustawienie kończyn chorego we właœciwej pozycji. Ponieważ w okresie spastycznoœci kończyna górna jest przywiedziona, zgięta w stawie łokciowym i obrócona do wewnštrz z nawróconym przedramieniem, ramię powinno być odsunięte od tułowia za pomocš poduszek, aby utrzymać ustawienie przeciwne niż w stanie kurczowym. Głowa i tułów powinny być wyprostowane. Zapobiegać także należy rotacji kończyn dolnych na zewnštrz, stosujšc woreczki z piaskiem. Kolano powinno być lekko zgięte a stopa utrzymana w zgięciu grzbietowym. Nie zaleca się stosowania szyn.

Odtwarzanie czucia
Najważniejsze jest obarczanie porażonej strony chorego ciężarem ciała. Należy pamiętać, że stan kurczowy kończyny górnej jest zazwyczaj bardziej rozwinięty niż dolnej. Powinno się chorego układać i, tak szybko jak to możliwe, sadzać na porażonej stronie, potem przewracać z boku na bok, aby "odczuł" różnicę. Dolnš i górnš kończynę należy podtrzymywać w pozycji, w której chory może sam przenieœć ciężar ciała na rękę lub stopę. Ważne jest również skłonienie chorego do jak najwczeœniejszego wstawania i obcišżania chorej kończyny.

Odtwarzanie zespołów ruchowych
Należy zalecić usiłowanie wykonywania ruchów biernych razem z fizjoterapeutš i "wczuwanie" się w nie. Wykonujemy w pełnym zakresie ruchy zginania i prostowania całej kończyny.

Przywracanie zdolnoœci do wykonywania samodzielnych czynnoœci Chorego pozostajšcego w łóżku trzeba nauczyć przewracania się na boki, przesuwania się w górę i w dół łóżka, siadania i sięgania samemu po potrzebne rzeczy. Jak najszybciej należy nauczyć chorego, jak ma wspomagać porażonš stronę zdrowymi kończynami. To pomaga utrzymać wydolnoœć ich mięœni.

W okresie spastycznoœci mięœni
Kończyny chorego ustawione sš w nienormalnej pozycji. Należy osłabić stan kurczowy, przywrócić zdolnoœć ruchu, wzmocnić osłabione mięœnie i nadać ruchom praktyczne zastosowania.

Osłabienie stanu spastycznoœci
Stosujemy ruchy bierne, których poczštek będzie utrudniony. Powinny one być wolne i płynne. Nie należy wykonywać brutalnych ruchów kończyn, gdyż powoduje to ponowny skurcz. U chorego może pojawić się stopotrzšs, w czasie gdy usiłuje wykonać grzbietowe zgięcie stopy. Stopotrzšs powstaje z odruchu na rozcišganie w czasie ruchu biernego. Można tego uniknšć, ustawiajšc kolano w pozycji wyprostowanej w czasie grzbietowego zginania stopy.

Metoda Bobath
Obok metody stosowanej w neuropediatrii autorka opracowała, bazujšc na tych samych założeniach, metodę stosowanš w usprawnieniu chorych dorosłych po udarach mózgowych. W zależnoœci od stanu ruchowego chorego Bobath wydziela w procesie usprawniania cztery etapy ćwiczeń.
- W pierwszym etapie, we wczesnym okresie choroby, kiedy obserwuje się jeszcze obniżone napięcie mięœni, ćwiczenia polegajš na zapobieganiu pojawienia się spastyki w mięœniach szyi, barku, łopatki, tułowia i ramienia oraz utrzymaniu pełnego, bezbolesnego zakresu ruchu w stawie barkowym. Realizuje się to głównie przez właœciwe ułożenie pacjenta. Wbrew ogólnie przyjętym zasadom autorka jest przeciwna wykonywaniu w tym okresie jakichkolwiek wysiłków zdrowymi kończynami.
Ćwiczenia rozpoczyna się od częœci bliższych i poczštkowo sš to ćwiczenia bierne. W tym okresie wprowadza się również ćwiczenia równowagi w pozycji siedzšcej.
- W drugim etapie, kiedy pojawiajš się ruchy czynne w stawie barkowym i łokciowym, przechodzi się do ćwiczeń ruchów selektywnych, rozpoczynajšc od częœci bliższych. Majš one hamować spastyczne wzorce ruchowe. - W trzecim etapie, w miarę utrwalania się ruchów czynnych wprowadza się ćwiczenia całoœciowe, włšczajšc w tok ćwiczenia tułowia i kończyn zdrowych kończynę niedowładnš.
- W czwartym etapie, w okresie powracania ruchów czynnych nadgarstka i palców, zwraca się uwagę na czynne ćwiczenia odcinków dalszych.

Metoda Kabata
W usprawnieniu ruchowym chorych dorosłych po udarach mózgowych najszersze zastosowanie znalazła metoda Kabata, znana pod nazwš "proprioceptywnego torowania nerwowo-mięœniowego" (PNF). Przez torowanie rozumie się tu zachodzšcy podczas ćwiczeń proces obniżania pobudliwoœci drażnionego miejsca na zasadzie sumowania pobudzeń podprogowych w obrębie synaps. Teoretycznš podstawš tej metody sš prawidłowoœci fizjologii rozwoju czynnoœci ruchowych człowieka. Kabat wychodzi z założenia, że człowiek dorosły może odzyskać utraconš funkcję ruchowš poprzez stopniowe uczenie się jej, wykorzystujšc swoje wczeœniejsze doœwiadczenia, według schematów rozwoju ruchowego dziecka. Stšd w technikach ćwiczeń zaleca się: - Stosowanie różnego rodzaju bodŸców do wywoływania odruchów bezwarunkowych.
- Stałe powtarzanie czynnoœci ruchowych z poszczególnych etapów rozwoju ruchowego, przy zachowaniu kolejnoœci sekwencji rozwoju: ruchy głowy, szyi, kończyny górnej i kończyny dolnej (od częœci bliższych do częœci dalszych). - Naœladowanie w układzie ćwiczeń ruchów naturalnych, obserwowanych w czynnoœciach życia codziennego.

Metoda Brunnstrom
Założeniem tej metody jest wykorzystanie spontanicznego powrotu funkcji ruchowej i mechanizmu synergii (rozumianej jako współdziałanie mięœni sprzężonych ze sobš czynnoœciowo w grupę) jako podstawowego ukierunkowania ćwiczeń.
W metodzie można wyróżnić cztery okresy:
- Wywoływanie ruchów synergistycznych na podstawie zachowania odruchów postawnych i innych.
- Wywoływanie ruchów synergistycznych w sposób dowolny przez ich wzmocnienie i powtarzanie.
- Uzyskanie kontroli nad wzorcami synergistycznymi przez łšczenie ich elementów składowych w dowolne ruchy.
- Wywołanie dowolnych ruchów ręki i palców.

Metoda Rood
Podstawš do opracowania tej metody stały się wzorce rozwoju układu nerwowo-mięœniowego dziecka. Autorka zakłada, iż równoległe ćwiczenia układu somatycznego i wegetatywnego sprzyjajš powrotowi funkcji ruchowych. Autorka uważa, że poprzez odpowiedni dobór ćwiczeń można odzyskać utraconš funkcję w sposób naturalny, taki w jaki ona powstaje. Dzielšc mięœnie na moblizujšce (zginacze i przywodziciele) i stabilizujšce (prostowniki i odwodziciele), Rood wyróżnia cztery okresy:
- Zwišzany z aktywnoœciš mięœni mobilizujšcych, charakteryzujšcych się niskim progiem pobudliwoœci, wrażliwych na bodŸce każdego rodzaju i różnego charakteru.
- Zwišzany z rozwojem mięœni stabilizujšcych, charakteryzujšcych się wysokim progiem pobudliwoœci, wrażliwych na bodŸce długotrwałe, podtrzymywane.
- W którym dochodzi do rozwoju funkcji mięœni mobilizujšcych w oparciu o stabilizujšce.
- W którym dochodzi do rozwoju funkcji mięœni mobilizujšcych niezależnie od stabilizujšcych, czyli do rozwoju zręcznoœci.

Przywracanie zdolnoœci ruchu
Ćwiczenia ruchów czynnych możemy rozpoczšć po opanowaniu stanu spastycznego. Pierwsze ruchy, wykonywane tylko w jednym stawie, powinny być jak najprostsze, aby chory mógł na nich skupić całš swojš uwagę. PóŸniej uczy się utrzymywać jeden staw we właœciwym położeniu i przeprowadza jednoczeœnie ćwiczenia drugiego. W ten sposób chory stopniowo uczy się panować nad całš kończynš. Wykonywanie ruchów czynnych należy rozpoczšć od stawów bliższych i kolejno w stawach położonych bardziej obwodowo. W czasie gdy jedna kończyna wykonuje ruchy czynne, druga powinna być ustawiona w pozycji hamujšcej.
Duże znaczenie podczas przywracania zdolnoœci ruchów po osłabieniu stanu kurczowego majš ćwiczenia w zawieszeniu i ćwiczenia bloczkowe. W póŸniejszym okresie skuteczna jest terapia zajęciowa i gra w piłkę. Wpływajš one na odzyskiwanie ruchów i na ich koordynację.

Wzmacnianie osłabionych mięœni
Aby wzmocnić siłę mięœni, stosujemy ćwiczenia oporowe. Należy jednak pamiętać, iż ich rozpoczęcie jest możliwe po zmniejszeniu stanu spastycznego.
W wyniku porażenia połowiczego może dojœć do obcišżenia objętej zmianami chorobowymi strony ciała i wtedy będš potrzebne ćwiczenia wzmacniajšce poszczególnych mięœni, a w szczególnoœci prostowniki i odwodziciele uda.

Nadanie ruchom praktycznego zastosowania
Po przywróceniu zdolnoœci ruchu należy skłonić chorego do ćwiczeń praktycznych. Aby opanował umiejętnoœć chodzenia, należy nauczyć go zginać biodro, kolano i stopę w kierunku grzbietowym. Ważne jest, by chory unikał przywodzenia biodra i nadmiernego pochylania miednicy w czasie przesuwania nogi do przodu. Następnym elementem będzie nauka wchodzenia i schodzenia ze schodów oraz nauka siadania i wstawania. Sš to ruchy złożone i poczštkowo powinno się je podzielić na częœci składowe.

Okres adaptacyjny

Fizykoterapia
Można stosować: parafinoterapię, pršdy interferencyjne, pršdy diadynamiczne, krioterapię - okłady z lodu, galwanizację, jontoforezę œródmózgowš i œródmózgowo-rdzeniowš wg Bouguignona, elektrostymulację porażeń spastycznych wg Hufschmidta, diatermię krótkofalowš, terapuls, ultradŸwięki, kšpiele lecznicze (solankowe).

Masaż
Sposób postępowania nie odbiega od końcowego etapu poprzedniego okresu. Stopniowo jednak zmniejsza się siłę i czas trwania masażu na korzyœć gimnastyki leczniczej.
Wskazane jest, aby mimo zakończenia leczenia szpitalnego pacjent w dalszym cišgu pobierał w ambulatorium lub w domu zabiegi masażu gimnastyki leczniczej przez okres do dwóch lat od wystšpienia udaru. Oczywiœcie zabiegi nie powinny odbywać się codziennie, lecz trzy lub dwa razy w tygodniu.
Pacjent powinien nauczyć się codziennych ćwiczeń i wykonywać je niezależnie od stosowanego masażu i gimnastyki leczniczej wykonywanej przez specjalistę.

Kinezyterapia
Zajęcia z gimnastyki leczniczej, podobnie jak i masaż, powinny odbywać się trzy lub tylko dwa razy w tygodniu. Zajęcia obejmujš: - ćwiczenia samowspomagane, których pacjent zostaje nauczony, aby mógł je wykonywać samodzielnie w domu,
- ćwiczenia bierne mięœni porażonych majšce na celu utrzymanie pełnego zakresu ruchu w stawach,
- doskonalenie czynnoœci samoobsługi.

4.1.2. Dziecięce porażenie mózgowe 
(Paralysis cerebralis infantilis)

Jest to zespół zaburzeń czynnoœci ruchowych i napięcia mięœni wywołany uszkodzeniem mózgu lub nieprawidłowoœciami w jego rozwoju nabytymi przed urodzeniem. Przyczyny wywołujšce uszkodzenia mózgu sš w wielu przypadkach nieznane. Do szkodliwie działajšcych przed urodzeniem czynników należš: zaburzenia rozwojowe, niedotlenienie, zatrucie i zakażenie płodu. Przyczyny okołoporodowe to: uraz okołoporodowy, znacznie nasilona żółtaczka i niedotlenienie. Istniejš również przyczyny działajšce po urodzeniu: niedotlenienie noworodka, krwawienie do mózgu, zakażenie oœrodkowego układu nerwowego. Uszkodzenie mózgu nie pogłębia się, natomiast nasilone wydajš się być objawy kliniczne.
Ze względu na zasięg i obszar porażeń wyodrębniamy:
1. porażenia połowicze, które obejmujš górnš i dolnš kończynę po jednej stronie ciała (heroiplegia);
2. porażenia obu dolnych lub obu górnych kończyn (częœciej dolnych, a niekiedy tylko jednej kończyny - paraplegia);
3. porażenia obustronne (wszystkich czterech kończyn - diplegia - quadriplegia).
Występujš trzy typy porażeń:
- kurczowe,
- atetotyczne,
- ataktyczne.

Typ kurczowy
Przyczynš kurczowego porażenia jest zjawisko polegajšce na wyzwoleniu oœrodków pobudzajšcych od wpływu nie działajšcych normalnie mechanizmów hamujšcych, w wyniku czego następuje zwiększenie napięcia mięœni. Na poczštku choroby mięœnie mogš wyglšdać normalnie, jednak po pewnym czasie dochodzi do zmian wtórnych, zaników, przykurczy. U dzieci z tego typu porażeniem ruchy sš powolne, niekontrolowane, nie sš płynne. W porażeniu obustronnym lub paraplegii rozwój dziecka ulega opóŸnieniu. Wiele odruchów z okresu niemowlęcego utrzymuje się przez całe życie dziecka, nie nabywa ono natomiast bardziej skomplikowanych odruchów. Czasem występuje chód nożycowaty. Ucisk na podeszwy prowadzi do prostowania i krzyżowania kończyn dolnych, sš one silnie przywiedzione i wyprostowane. Ze względu na stan kurczowy łydki dziecko nie może oprzeć pięt o podłogę. Odruch ten pojawia się w czasie rozcišgania kręgosłupa, często łšcznie ze zgięciem ramion. W wyniku stanu kurczowego może dochodzić do rozwoju zniekształceń, a szczególnie stopy końskiej. Może także wystšpić afazja. Głównym celem leczenia jest zapobieganie przykurczom, wywołanym nieproporcjonalnym rozcišganiem i wtórnym skracaniem przykurczonych mięœni, lub usuwanie, jeœli do nich już doszło. Ważne również jest osišgnięcie jak największego rozluŸnienia mięœni, osłabienie stanu kurczowego i nauczenie dziecka podstawowych czynnoœci.
W leczeniu mogš być stosowane szyny, aparaty, szelki. Należy przy tym pamiętać, aby nie dopuœcić do rozwoju bocznego skrzywienia kręgosłupa. Przy znacznych zniekształceniach stosuje się zabieg chirurgiczny. Dla odzyskania ruchomoœci i jej zachowania ważne jest stosowanie ruchów biernych. Pomagajš one także osłabić stan kurczowy i uczš dziecko hamować odruch z rozcišgania.
Należy nauczyć dziecko, także w możliwie największym stopniu, rozluŸniać mięœnie celem odpoczynku oraz wykonywać proste ruchy, zespoły ruchów i codzienne czynnoœci. Z chorymi dziećmi należy przeprowadzać ćwiczenia prostych ruchów czynnych przy użyciu spastycznych mięœni i ich słabych antagonistów. Ćwiczenia rozpoczynamy od pojedynczych stawów, póŸniej przeprowadzamy je w kilku stawach jednoczeœnie.
Naukę czynnoœci codziennych rozpoczynamy od nauki unoszenia głowy, siedzenia oraz przewracania się z pozycji leżšcej na grzbiecie na brzuch i odwrotnie. Gdy dziecko nauczy się panować nad wszystkimi kończynami, musimy je nauczyć stawać i chodzić. Stopniowo włšczamy naukę umiejętnoœci potrzebnych w codziennym życiu. Zapoznajemy go tylko z jednš czynnoœciš na raz.
Niekiedy aby zmniejszyć przykurcz mięœni łydki, przywodzicieli itp., wykonuje się operacje chirurgiczne.

Typ atetotyczny
Tego typu porażenie jest wywołane uszkodzeniem ciała pršżkowanego. U dziecka występujš ruchy mimowolne. Sš to dziwaczne, wijšce się ruchy ršk, ramion czy innych częœci ciała. Dziecko przybiera bardzo dziwne pozycje. Odruchy sš normalne. Ze względu na sztywnoœć mięœni wywołany przez nie ruch jest nienormalnie powolny. W przypadku kiedy zmiany obejmujš kończyny górne i dolne, bardziej nasilone sš one w górnych. Przedramię zazwyczaj ustawione, jest w nawróceniu, a ramię odcišgnięte do tyłu. Stopy mogš być odwrócone, a palce u nóg nadmiernie wyprostowane. Głowę dziecko odchyla do tyłu, usta ma rozwarte z wystajšcym językiem i sprawia wrażenie niedorozwiniętego umysłowo. Żwacze i mięœnie mowy także mogš być objęte porażeniem.
Głównym zadaniem w leczeniu jest zmniejszenie sztywnoœci mięœni oraz nauka panowania nad niecelowymi ruchami. Aby to osišgnšć uczymy dziecko œwiadomego rozluŸniania mięœni i wykonywania ruchów w takim właœnie stanie. RozluŸnienie mięœni możemy osišgnšć stosujšc nagrzewanie, masaż, ruchy bierne. PóŸniej dołšczamy naukę œwiadomego rozluŸniania mięœni jednego stawu, poczynajšc od głowy i stawów bliższych (najmniej dotkniętych zmianami chorobowymi), a następnie przechodzimy do stawów dalszych (silniej zaatakowanych). Po uzyskaniu panowania nad mięœniami rozpoczynamy wykonywanie ruchów czynnych przy zachowaniu rozluŸnionej pozycji ciała. Ruchy te należy wykonywać powoli i ograniczać się do prostych ruchów w jednym stawie. Stopniowo zwiększamy ich szybkoœć i iloœć stawów objętych ćwiczeniem.
Naukę czynnoœci codziennych przeprowadza się tak, jak u dzieci z porażeniem mózgowym.

Typ ataktyczny
Jest to typ lżejszej odmiany porażenia, który wykazuje skłonnoœć do poprawy. Zakłócenia dotyczš równowagi. Występuje obniżone napięcie mięœni. może wystšpić oczoplšs i mowa skandowana. Najczęœciej u dzieci z porażeniem obustronnym występuje niedorozwój umysłowy. Objawy majš charakter móżdżkowy. Stosuje się także leczenie, jak w bezładzie móżdżkowym i wišdzie rdzenia.
Zadaniem fizjoterapeuty jest nauczenie dziecka przystosowania się do kalectwa.

Stosowane zabiegi

Fizykoterapia
U starszych dzieci można stosować zabiegi fizykoterapii. Do najczęœciej wykonywanych należš: elektrostymulacja wg Hufschmidta, ultradŸwięki metodš impulsowš wg Hofmanna, krioterapia (zastosowanie jest uzależnione od reaktywnoœci chorego), galwanizacja, magnetoterapia.

Masaż
Najskuteczniejszš i obecnie najczęœciej stosowanš metodš masażu jest hinduska metoda - masaż Shantala.
Aby masaż był skuteczny, muszš być spełnione pewne warunki. 1. Masaż ma dostarczyć wrażeń czuciowych, ale ich intensywnoœć i iloœć muszš być dostosowane indywidualnie i stopniowo zwiększane w miarę wykonywania zabiegów.
2. Aby wrażenia odbierane przez dziecko były dla niego miłe i przyniosły oczekiwany rezultat, najlepiej jeœli masaż wykonuje osoba bliska dziecku - matka. W przeciwnym wypadku przed rozpoczęciem serii zabiegów terapeuta musi zostać poznany i zaakceptowany przez dziecko.
3. Nie wolno masować dziecka przed upływem jednej godziny (ze względu na częste spożywanie posiłków), a najlepiej po dwóch godzinach od spożycia posiłku.
4. Ze względu na fakt, że do masażu rozbieramy dziecko do naga, ważne jest, aby pomieszczenie było odpowiednio ogrzane.
5. Jeœli to możliwe, przez cały czas należy utrzymywać z dzieckiem kontakt wzrokowy i słowny.
6. W przypadku małych dzieci zabieg wykonujemy układajšc je na własnych udach. Dzieci starsze możemy masować na materacu ułożonym na podłodze. Nie należy wykonywać masażu na kozetce, gdyż dziecko w obawie przed spadnięciem będzie spięte.
7. Masaż wykonujemy lekko, wolno i co najważniejsze - w stałym rytmie oraz bez odrywania dłoni od ciała pacjenta.
8. Każdy ruch masażu powtarzamy od 3 do 5 razy.
9. W trakcie masażu opracowujemy kolejno: klatkę piersiowš, kończyny górne, brzuch, kończyny dolne, grzbiet i twarz.

Masaż klatki piersiowej
Masażysta siedzi na podłodze z wyprostowanymi i złšczonymi nogami. Ze względu na możliwoœć opróżnienia dziecka podczas masażu na nogi układamy ceratkę i rozłożonš pieluchę. Układamy dziecko na plecach wzdłuż nóg masażysty tak, że główka dziecka znajduje się przy kolanach masażysty. 1. Układamy dłonie obok siebie na klatce piersiowej dziecka tak, że palce sš zwrócone w kierunku główki dziecka. Rozsuwajšc dłonie na boki, równoczeœnie dwoma rękami głaszczemy od linii œrodkowej do linii pachowych. Następnie głaszczšc nieco słabiej, wracamy do pozycji wyjœciowej. 2. Teraz ręce będš pracowały na zmianę. Prawa ręka głaszcze od lewej połowy klatki piersiowej lekko skosem do góry, wychodzšc na prawe ramię dziecka. Ważne jest, aby posuwajšc się obok szyi delikatnie jš musnšć pištym palcem. Następnie lewa ręka masażysty głaszcze od lewego ramienia dziecka lekko skosem w dół, dochodzšc do prawej połowy klatki piersiowej. I znów, posuwajšc się obok szyi należy jš delikatnie musnšć pištym palcem. Następnie, nie odrywajšc ršk, lecz głaszczšc nieco słabiej, przesuwamy ręce do pozycji wyjœciowej.

Masaż kończyny górnej
Układamy dziecko na dowolnym boku wzdłuż nóg masażysty. Główka dziecka w dalszym cišgu znajduje się przy kolanach masażysty. Nie ma znaczenia, którš ršczkę będziemy masować najpierw.
1. Rękę dziecka unosimy do góry i trzymamy jednš rękš za œródręcze. Drugš rękš wykonujemy głaskanie pierœcieniowe, posuwajšc się od barku do nadgarstka. Po dojœciu do nadgarstka ręka wykonujšca głaskanie przejmuje do trzymania ršczkę dziecka, a ręka, która trzymała - uchwytem pierœcieniowym najpierw delikatnie zgłaskuje od nadgarstka do barku, a następnie (nieco mocniej) wykonuje głaskanie od barku do nadgarstka, i tak ręce pracujš na zmianę.
2. Jest to rodzaj lekkiego rozcierania. Ręce pracujš jednoczeœnie, lecz w przeciwnych kierunkach.
Obejmujemy ramię dziecka tak jak do głaskania pierœcieniowego, ale dwoma rękami (jedna powyżej drugiej). Wykonujšc ruchy poprzeczne, posuwamy się jednoczeœnie w kierunku nadgarstka. Po dojœciu do nadgarstka zatrzymujemy się dłużej w tym miejscu i stopniowo zmniejszamy tempo aż do zatrzymania się. W dalszej kolejnoœci zmniejszamy ucisk i zagłaskujemy rękami do stawu ramiennego.
3. Teraz przystępujemy do masażu dłoni. Jeżeli dłoń dziecka jest zwinięta, dajemy mu do trzymania palec wskazujšcy, a kciukiem tej samej ręki głaszczemy od nadgarstka do końców palców po stronie grzbietowej dłoni.
Po kilku głaskaniach dłoń dziecka powinna się "otworzyć" na tyle, że można jš położyć na naszej dłoni, a drugš rękš wykonać głaskanie całš dłoniš po stronie grzbietowej od nadgarstka do palców. Następnie odwracamy dłoń i wykonujemy głaskanie po stronie dłoniowej.

W analogiczny sposób opracowujemy drugš kończynę górnš. Oczywiœcie wczeœniej musimy odwrócić dziecko na drugi bok.
`nv

Masaż brzucha
Ponownie układamy dziecko na plecach wzdłuż nóg masażysty tak, że główka dziecka znajduje się przy kolanach masażysty.
1. Dłońmi ułożonymi poprzecznie na zmianę (raz jedna raz druga) wykonujemy głaskania od wyrostka mieczykowatego do spojenia łonowego. Po dojœciu do spojenia łonowego nie odrywamy ręki, lecz - głaszczšc nieco słabiej - bokiem (ustępujšc miejsca drugiej ręce) przesuwamy rękę do pozycji wyjœciowej.
2. Przedramieniem jednej ręki, ułożonym w poprzek ciała dziecka, głaszczemy od wyrostka mieczykowatego do spojenia łonowego. W tym samym czasie druga ręka unosi nóżki dziecka pod kštem 45 stopni - 60 stopni. Po dojœciu do spojenia łonowego nie odrywamy ręki, lecz głaszczšc nieco słabiej - przesuwamy jš do pozycji wyjœciowej.

Masaż kończyn dolnych
Postępowanie jest analogiczne do omówionego przy masażu kończyny górnej. Dziecko leży na plecach. Główka dziecka znajduje się przy kolanach masażysty. Nie ma znaczenia, którš nóżkę będziemy masować najpierw.

Masaż grzbietu
Przy masażu grzbietu musimy zmienić kierunek ułożenia dziecka. Należy je ułożyć na brzuszku w poprzek naszych nóg.
1. Wykonujemy głaskanie poprzeczne podobne do głaskania "piłowego", posuwajšc się stopniowo w kierunku poœladków. Ręce masażysty ułożone sš na kręgosłupie na wysokoœci karku. Równoczeœnie dwoma rękami wykonujemy głaskania, posuwajšc się od boku do boku pleców dziecka. Przy każdej zmianie kierunku głaskania ręce nieznacznie przesuwajš się w dół (do poœladków dziecka) tak, że po kilkakrotnej zmianie kierunku ruchu ręce masażysty znajdš się na poœladkach. Kontynuujšc zabieg, nieco słabiej i bez ruchów na boki, głaszczemy przesuwajšc się do pozycji wyjœciowej (do karku).
2. Wykonujemy głaskanie podłużne jednš rękš. Ręka bliższa kończyn dolnych dziecka stabilizuje poœladki, a ręka druga, ułożona poprzecznie, wykonuje głaskanie od wysokoœci karku do poœladków. Po dojœciu do poœladków nie odrywamy ręki, lecz nieco słabiej głaszczemy z powrotem w kierunku karku. 3. Ręka bliższa kończyn dolnych dziecka stabilizuje pięty. Druga ręka, ułożona poprzecznie, wykonuje głaskanie od karku przez poœladki do pięt. Nie odrywamy ršk, lecz nieco słabiej głaszczemy, przesuwajšc rękę do pozycji wyjœciowej.

Masaż twarzy
Układamy dziecko ponownie na plecach wzdłuż nóg masażysty tak, że główka dziecka znajduje się przy kolanach masażysty.
1. Całymi dłońmi ułożonymi na czubku głowy głaszczemy na boki, przez uszy, po bokach szyi i do wyrostków barkowych.
2. Oœmioma palcami głaszczemy od œrodka czoła na boki i do skroni. 3. Kciukami: od nasady nosa po łukach brwiowych, po zewnętrznych kštach oczu do kšcików ust i z powrotem po policzkach do skroni. 4. Kciukami: od nasady nosa po bokach do podstawy nosa i z powrotem. 5. Kciukami: od nasady nosa po bokach nosa do kšcików ust i stamtšd po policzkach do skroni.

Na zakończenie masażu Shantala wykonujemy trzy ćwiczenia. 1. Chwytamy dziecko za nadgarstki i krzyżujemy ręce dziecka na klatce piersiowej. Następnie wracamy do pozycji wyjœciowej. Ćwiczenie powtarzamy kilkakrotnie, za każdym razem zmieniajšc rękę znajdujšcš się na wierzchu. 2. Chwytamy jednš rękš lewš nogę dziecka w okolicy kolana, a drugš rękš prawš rękę dziecka w okolicy łokcia. Docišgamy kolano do łokcia, a następnie wracamy do pozycji wyjœciowej. Teraz chwytamy jednš rękš prawš nogę dziecka w okolicy kolana, a drugš rękš lewš rękę dziecka w okolicy łokcia. Docišgamy kolano do łokcia, a następnie wracamy do pozycji wyjœciowej. Ćwiczenie powtarzamy kilkakrotnie, za każdym razem zmieniajšc kończyny.
3. Chwytamy stopy dziecka najlepiej na wysokoœci stawów skokowych. Ustawiamy zgięcie w stawach kolanowych oraz zgięcie i odwiedzenie w stawach biodrowych. W tym ustawieniu krzyżujemy podudzia i delikatnie dopychamy kolana do brzucha. Następnie zwalniamy ucisk i prostujemy nogi w stawach kolanowych (w stawach biodrowych cały czas ustalone jest zgięcie i odwiedzenie). Ćwiczenie powtarzamy kilkakrotnie, za każdym razem zmieniajšc podudzie znajdujšce się na wierzchu.

Kinezyterapia
Zadania kinezyterapii zależš od postaci i objawów wynikajšcych z rodzaju, lokalizacji, rozległoœci i stopnia uszkodzenia oœrodkowego układu nerwowego. W każdym przypadku należy jednak przestrzegać następujšcych zasad.
1. Usprawnienie należy rozpoczšć jak najwczeœniej, nawet jeœli nie ma pewnoœci co do rozpoznania (prowadzone zabiegi nie sš przeciwwskazane u dzieci zdrowych).
2. Niezmiernie ważnš rzeczš jest pełne zaangażowanie rodziców w proces rehabilitacji.
3. W rehabilitacji niezbędna jest cišgłoœć i systematycznoœć. 4. Metody postępowania rehabilitacyjnego muszš być dobierane indywidualnie do każdego dziecka w zależnoœci od stanu rozwoju psychomotorycznego.
5. Należy œciœle przestrzegać kolejnoœci usprawniania ruchowego zgodnie z fizjologicznymi etapami rozwoju dziecka.

Usprawnienie zaczyna się przeważnie w 6-8 miesišcu życia, stosujemy jednš wybranš metodę lub modyfikację kilku metod. Każda z tych metod polega na wyrabianiu odruchów postawno-równoważnych, koniecznych do osišgnięcia przez chore dziecko odpowiednich odruchów lokomocyjnych i umożliwiajšcych wykonanie ruchów czynnych dowolnych.

Metoda Phelpsa
Phelps stosował masaże, ruchy bierne, ruchy czynne w odcišżeniu, wolne lub oporowe, ruchy uwarunkowane, ruchy samoczynne lub łšczone, leczenie spoczynkowe, rozluŸnianie mięœni, ruch z pozycji rozluŸnienia, sięganie i chwytanie oraz wykonywanie różnych czynnoœci.
Zasadš jego metody jest przywracanie czynnoœci pojedynczych mięœni i stopniowe przechodzenie do wykonywania różnych czynnoœci. Leczenie dzieci z porażeniem typu spastycznego rozpoczynamy od wolnych ruchów biernych, potem włšcza się ruchy czynne, zwiększajšc stopniowo ich szybkoœć. Poczštkowo ćwiczenia odbywajš się w pojedynczych stawach, póŸniej w dwóch lub więcej jednoczeœnie. W przypadku mięœni zwiotczałych z przyczyn korowych stosuje się ruchy samoczynne.

Metoda Templ-Faya
Według Faya, każdy osobnik przechodzi przez pewne etapy rozwoju w zakresie wykonywanych ruchów. Normalne, zdrowe niemowlę pełznie jak płaz, potem porusza się jak gad, na koniec jak ssak.
Jego metoda polega na przeprowadzaniu cišgle rozbudowywanych ćwiczeń opartych o ruchy prymitywne. Ćwiczenia te ułatwiajš w póŸniejszym okresie zapoznanie dziecka z czynnoœciami człowieka - stawaniem i chodzeniem. Ćwiczenia te majš być uzupełnieniem innych form leczenia.

Metoda Doman-Delakato
Metoda ta jest mało znana w naszym kraju. Rozwinęła się w Filadelfii w połowie lat 50-tych. Punktem wyjœcia były teoretyczne opracowania Templ-Faya.

Metoda Bobath
W metodzie tej leczenie musi być nastawione na zwiększenie kontroli hamowania wyolbrzymionych odruchów utrzymywania postawy. Głównym jego celem jest nauczenie panowania nad prymitywnymi czynnoœciami odruchowymi. Uzyskuje się to dzięki specjalnej technice przeprowadzania ruchów biernych, nie pozwalajšcej na żaden odruchowy skurcz. W miarę zwiększania się rozluŸnienia mięœni i polepszenia kontroli chory stopniowo uœwiadamia sobie dochodzšce w czasie leczenia normalne pobudzenie czuciowe. Następnie chory uczy się, jak wykorzystać te nowe pobudzenia, które sš podstawš uzyskania normalnych zespołów ruchowych.

Metoda Kabata
Polega ona na proprioceptywnym pobudzaniu układu nerwowo-mięœniowego. Szczególne zastosowanie ma metoda "odwrotnego rozluŸnienia".

Metoda Vojty
Jest oparta na pierwotnych odruchach pełzania i przetaczania w specjalnych pozycjach. Ruch dowolny jest wywoływany przez ucisk na pewne punkty (główne i pomocnicze), tzw. "strefy wyzwolenia".
Zaletš tej metody jest możliwoœć stosowania jej bardzo wczeœnie, gdyż nie wymaga ona kontaktu z chorym. Stymulujšc rozwój psychomotoryczny dziecka umożliwia się wczesne wypracowanie wzorców ruchowych, nie dopuszczajšc do utrwalenia się odruchów patologicznych.

Metoda Pet”
Metoda powstała w latach powojennych na Węgrzech. Istota jej polega na łšczeniu w jednš całoœć usprawniania ruchowego z oddziaływaniem psychopedagogicznym. W zakresie tego ostatniego dużš rolę przywišzuje się do wzajemnego oddziaływania na siebie członków grupy poddawanej leczeniu. Proces usprawnienia ruchowego opiera się na œwiadomej kontroli postawy i ruchów, przy czym nacisk kładzie się na maksymalnš koncentrację uwagi na przeprowadzanych ćwiczeniach.

Zastosowanie muzyki w leczeniu
Muzyka ma szczególne zastosowanie w leczeniu dzieci z porażeniami. Przełamuje ona zahamowania i wyzwala skryte uczucia, oddziaływuje na uczuciowoœć i wyobraŸnię, poprawia rytmicznoœć ruchów. Oprócz oddziaływania na koordynację i opanowanie mięœni muzyka sprawia dzieciom przyjemnoœć. Dzięki niej szczególnie dzieci ataktyczne mogš się odprężyć i rozładować frustracje psychiczne.

4.1.3. Porażenie spastyczne spowodowane uszkodzeniami rdzenia kręgowego 

Do porażenia dochodzi pod wpływem urazu, który powoduje zgniecenie lub przerwanie rdzenia. Przyczynš może być również guz lub zapalenie rdzenia. Jeżeli uszkodzenie znajduje się w częœci szyjnej dochodzi do porażenia wszystkich kończyn, jeœli leży poniżej - do porażenia kończyn dolnych, jeœli umiejscawia się w częœci piersiowej - porażenie tułowia. Jest to porażenie o charakterze spastycznym.
Wyróżniamy porażenie zgięciowe i wyprostne.

Porażenie zgięciowe
Porażenie to charakteryzuje się skurczami zginaczy oraz skłonnoœciš do przykurczów, które mogš doprowadzić do trwałego usztywnienia kończyn dolnych w pozycji zupełnego zgięcia.

Tab. 3. Zakres osišgalnej adaptacji przy różnych poziomach uszkodzenia rdzenia. Tabela składa się z trzech rubryk: a) poziom uszkodzenia, b) zakres porażeń mięœni, c) możliwoœci adaptacji

a) do poziomu C4
b) szyja, barki, kończyny, tułów
c) brak samodzielnoœci ruchowej, możliwoœć niepełnego przystosowania do wózków inwalidzkich, codzienne pionizowanie przez 1-2 godziny

a) poniżej C5
b) ramiona, przedramiona, tułów, kończyny dolne
c) brak samodzielnoœci ruchowej, możliwoœć niepełnego przystosowania do wózków inwalidzkich, codzienne pionizowanie przez 1-2 godziny

a) poniżej C7
b) ręce, tułów, kończyny dolne
c) możliwoœć częœciowej samoobsługi przy użyciu pomocy ortopedycznych i praca ręczna w domu w pozycji siedzšcej

a) poniżej Th6
b) brzuch, grzbiet (dolny odcinek), miednica, kończyny dolne c) pełna samoobsługa, chód kangurowy po równym podłożu w obrębie pomieszczeń

a) poniżej Th12
b) miednica, kończyny dolne
c) chód kangurowy lub 2-4 taktowy z możliwoœciš pokonania nierównoœci terenu i niewysokich schodów, prowadzenie samochodu, praca poza domem

a) poniżej L2
b) podudzia, stopy, częœciowo uda i miednica
c) chód samodzielny po każdym terenie i schodach, korzystanie z komunikacji publicznej

a) poniżej L4
b) podudzia, stopy
c) chód samodzielny po każdym terenie i schodach, korzystanie z komunikacji publicznej

Porażenie wyprostne
Jest to pierwsze stadium w przypadku guza lub choroby rdzenia. Objawia się ono najpierw osłabieniem grzbietowych zginaczy stopy, póŸniej osłabieniem w całej grupie zginaczy, a na koniec kurczowym stanem dolnych kończyn. Przybierajš one ustawienie wyprostne w połšczeniu z przywiedzeniem.

W obu typach porażeń występuje anestezja porażonej okolicy, połšczona ze zmianami troficznymi. Pojawia się skłonnoœć do obrzęku kończyn na skutek braku napięcia mięœniowego. Porażenie obejmuje również pęcherz moczowy i jelita.
Bardzo ważne jest jak najszybsze ustalenie rozpoznania i podjęcie decyzji o sposobie leczenia. Jeżeli przyczynš uszkodzenia jest uraz, w postępowaniu dšży się do ustalenia prawidłowych stosunków anatomicznych poprzez: ułożenia korygujšce, ręcznš repozycję w znieczuleniu ogólnym, wycišg przedłużony lub repozycję operacyjnš. Niekiedy po nastawieniu złamania i usunięciu zwichnięcia stosuje się unieruchomienie chorego w opatrunku gipsowym na okres od 3 do 6 miesięcy.
Na pierwszy plan wysuwa się zapobieganie powikłaniom płucnym przez systematyczne ćwiczenia oddechowe, które należy rozpoczšć bezpoœrednio po przyjęciu chorego do szpitala i powtarzać co godzinę, zmniejszajšc częstotliwoœć w miarę poprawy stanu zdrowia.
Drugim niezmiernie ważnym zadaniem jest zapobieganie odleżynom, które u tych chorych mogš się pojawić już w kilka godzin po uszkodzeniu rdzenia. Najskuteczniejsza jest tu częsta zmiana ułożenia chorego poczštkowo co dwie, a póŸniej co trzy godziny. Ciało chorego należy myć wodš z mydłem, potem delikatnie nacierać spirytusem i pudrować. Można zastosować lekki masaż i oklepywanie. Miejsca szczególnie wrażliwe zabezpiecza się stosujšc podkładki futrzane lub pierœcienie.
Po ustabilizowaniu uszkodzonego odcinka kręgosłupa i podjęciu działań zapobiegajšcych powikłaniom płucnym i odleżynom rozpoczyna się systematyczne usprawnienie lecznicze. Program usprawnienia jest ustalany indywidualnie w zależnoœci od ogólnego stanu zdrowia, poziomu uszkodzenia i stopnia zaburzeń.
W przebiegu zmian pourazowych wyróżniamy cztery zasadnicze okresy: - okres wstrzšsu rdzeniowego (od pierwszego dnia do 3-6 tygodni), - okres pojawienia się automatyzmu rdzeniowego (3-4 miesišce), - okres stabilizacji fizjopatologicznej - utrwalenie się zmian nieodwracalnych (od 6 do 24 miesięcy),
- okres adaptacji psychosomatycznej i społeczno-zawodowej. Dla procesu rehabilitacji leczniczej szczególne znaczenie ma pierwszy i drugi okres.

Stosowane zabiegi

Okres wstrzšsu rdzeniowego

Fizykoterapia
W przypadkach zapaleń pourazowych można stosować diatermię krótkofalowš jako przygotowanie do kinezyterapii.

Masaż
Należy zdać sobie sprawę, że masaż jest w tych przypadkach tylko metodš pomocniczš. Główne działanie lecznicze spoczywa na kinezyterapii. Jeżeli jednak stan pacjenta na to zezwala, możemy za zgodš lekarza prowadzšcego nawet 3 razy dziennie wykonywać zabieg drenażu limfatycznego w obrębie klatki piersiowej, brzucha i kończyn. W przypadku uszkodzenia odcinka szyjnego rdzenia dodatkowo można wykonywać delikatne oklepywanie łyżeczkowe klatki piersiowej w celu ułatwienia usuwania nadmiernej iloœci œluzu z drzewa oskrzelowego.

Kinezyterapia
Głównymi zadaniami kinezyterapii w tym okresie sš:
- niedopuszczenie do powikłań układu oddechowego,
- zapobieganie przykurczom i zanikom mięœniowym,
- zapobieganie odleżynom.
Zadania te realizuje się poprzez stosowanie:
- Ćwiczeń oddechowych, które spełniajš zasadniczš rolę zwłaszcza w przypadku uszkodzenia rdzenia w odcinku szyjnym. W ramach tych ćwiczeń wykonuje się:
- ćwiczenia oddechowe statyczne i dynamiczne (czas ćwiczeń - 3 do 5 minut co godzinę),
- w zależnoœci od potrzeb można stosować oklepywanie klatki piersiowej. - Ćwiczeń biernych - wykonujšc ruchy każdego porażonego mięœnia z dociœnięciem powierzchni stawowych w celu pobudzenia układu proprioceptywnego. Ćwiczenia te prowadzi się w seriach: po 10 ruchów w serii; 2-3 serie: 2-4 razy dziennie.
W zależnoœci od stanu chorobowego przy leczeniu porażeń bez powikłań po około dwóch tygodniach od zachorowania można przystšpić do ćwiczeń czynnych mięœni nieporażonych (niewielka iloœć powtórzeń kilka razy dziennie).

Okres pojawienia się automatyzmu rdzeniowego

Fizykoterapia
W ramach fizykoterapii można stosować: elektrostymulację antagonistów mięœni spastycznych, galwanizację rdzenia kręgowego, galwanizację pęcherza moczowego, masaż podwodny, kšpiele (solankowe, kwasowęglowe, siarczkowo-siarkowodorowe, aromatyczne).

Masaż
Zdania na temat rodzaju wykonywanego masażu mięœni porażonych spastycznie sš podzielone.
Można stosować masaż oparty na technikach klasycznych (głaskania i uciski jednoczesne), jednak będzie on skuteczny tylko wtedy, kiedy dostarczone bodŸce będš podprogowe. W przeciwnym wypadku masaż będzie wzmagał spastykę. Ryzyko jest więc niewspółmierne do korzyœci.
Można próbować wykonywać masaż antagonistów mięœni spastycznych, jednak i tu ze względu na zniesienie odruchu z mięœni pobudzanych do mięœni antagonistycznych, polegajšcego na obniżeniu napięcia tych drugich, efekt masażu będzie niewielki.
Słuszniejszym wydaje się zatem wykonywanie w dalszym cišgu drenażu limfatycznego w celu maksymalnego usprawnienia procesów odżywczych, umożliwiajšc uzyskanie lepszego efektu w kinezyterapii.
Jeżeli okaże się, że nawet drenaż limfatyczny wzmaga spastykę, należy bezwzględnie zaprzestać wykonywania jakiegokolwiek masażu mięœni spastycznych.
W obrębie mięœni zdrowych należy wykonywać masaż klasyczny o charakterze pobudzajšcym wykorzystujšc: głaskania, rozcierania podłużne i porzeczne, ugniatanie podłużne i poprzeczne, delikatne oklepywania, wibracje, roztrzšsanie i wałkowania. W miarę możliwoœci masażem należy wzmocnić mięœnie brzucha oraz mięœnie grzbietu (szczególnie: prostowniki grzbietu, mięsień czworoboczny lędŸwi, mięsień najszerszy grzbietu).

Kinezyterapia
Zadaniem kinezyterapii w tym okresie jest przede wszystkim: - zmniejszenie stanu spastycznoœci,
- wyrobienie automatyzmu pęcherza moczowego i odbytu,
- wzmocnienie napięcia mięœni powracajšcych do czynnoœci, - wzmocnienie mięœni zdrowych,
- pionizacja i nauka chodzenia,
- nauka czynnoœci samoobsługi.
Zadania te realizuje się poprzez stosowanie:
- Ćwiczeń biernych prowadzonych jak w poprzednim okresie, lecz z większš intensywnoœciš (prowadzi się ćwiczenia zespołów mięœniowych). - Rytmicznego ucisku w okolicy pęcherza moczowego, powodujšcego wyciskanie moczu (systematycznie o tej samej porze).
- Ćwiczenia czynne i czynne z oporem dla mięœni zdrowych. - Ćwiczenia ogólnousprawniajšce prowadzone w łóżku lub na stole w pozycjach leżenia tyłem, przodem, w podporze przodem, bokiem oraz w klęku podpartym.
- Pionizacji biernej na stole pionizacyjnym.
- Nauki chodzenia (jeżeli wysokoœć porażenia na to pozwala) zaczynajšc od stania w poręczach ze stabilizacjš kolan, bioder, ewentualnie w łuskach lub aparatach (w zależnoœci od rozległoœci porażeń).

4.2. Uszkodzenia dolnego neuronu ruchowego

4.2.1. Ostre zapalenie rogów przednich rdzenia kręgowego  (Nagminne porażenie dziecięce) 
(Poliomyelitis anterior acuta: paralysis epidemica infantium)  (Choroba heinego - medina)

Jest to zapalenie rogów przednich istoty szarej rdzenia kręgowego wywołujšce porażenie wiotkie.
Przyczynš choroby jest jeden z kilku wirusów atakujšcy i niszczšcy przede wszystkim komórki rogów przednich rdzenia kręgowego, chociaż może także wywołać zmiany w istocie szarej pnia mózgu i komórkach ruchowych kory mózgowej.
Choroba może mieć charakter epidemiczny lub sporadyczny, pojawiajšc się zazwyczaj póŸnym latem lub w jesieni.
Postać epidemiczna atakuje zarówno dzieci, jak i dorosłych i często jest œmiertelna ze względu na porażenie przepony i mięœni międzyżebrowych. W zwišzku z prowadzonymi szczepieniami ochronnymi w Polsce przez ostatnie 40 lat nie zanotowano oznak epidemii.
Postać sporadyczna bardzo rzadko jest œmiertelna, choć może pozostawiać po sobie fatalne następstwa.
Zakażenie następuje drogš kropelkowš, drogš pokarmowš lub przez kontakt. Okres wylęgania choroby wynosi 7 do 14 dni.
Wirus atakuje rogi przednie rdzenia. Naczynia krwionoœne ulegajš rozszerzeniu, rozwija się proces zapalny i dochodzi do przekrwienia opon wokół zajętej częœci rdzenia. Poczštkowo komórki ruchowe przednich rogów rdzenia powiększajš się, a następnie wyrodniejš. Zwyrodnienie przechodzi na korzenie nerwowe brzuszne i poczštkowe odcinki nerwów. Dochodzi w ten sposób do rozpadu elementów tkanki nerwowej, a ich miejsce zajmuje tkanka glejowa. Wskutek zniszczenia neuronów mięœnie pozbawione oœrodków troficznych również wykazujš objawy zwyrodnienia, ulegajšc zwiotczeniu i zanikowi. Jeœli zostanie zniszczony cały mięsień, pozostaje po nim jedynie włóknista lub tłuszczowata masa.
Wyróżniamy trzy postacie choroby:
postać mózgowa (opuszkowa) - dochodzi do zajęcia nerwów czaszkowych, szczególnie nerwu twarzowego i odwodzšcego;
- postać bezporażenna (poronna) - występuje goršczka lub pojawiajš się przemijajšce objawy przypominajšce zapalenie opon mózgowych; - postać porażenna (rdzeniowa).
Masażysta przeważnie styka się z postaciš porażennš choroby. Wyróżniamy tu trzy okresy choroby:
- okres ostry,
- okres zdrowienia,
- okres przewlekły (trwałego kalectwa).
Okres ostry możemy podzielić na dwa podokresy:
- przedporażenny,
- porażenny.
Podokres przedporażenny rozpoczyna się zazwyczaj ostro, z goršczkš osišgajšcš najwyższš wartoœć około trzeciego dnia. Okres ten może być poprzedzony okresem złego samopoczucia, bólu głowy lub gardła trwajšcym od czterech do siedmiu dni. Po kilku dniach pojawia się przeczulica, sztywnoœć karku, wrażliwoœć kończyn na ucisk, wymioty, drgawki i porażenie. Bolesnoœć kończyn utrzymuje się przez kilka tygodni i nasila się podczas wykonywania ruchu. Po wystšpieniu porażenia w mięœniach następuje skurcz. Podokres porażenny. Na poczštku porażenie jest często bardzo rozległe i może obejmować cztery kończyny i tułów. W miarę ustępowania zakażenia zmniejsza się skurcz i przeczulica mięœni. Proces ten trwa od dwóch do pięciu tygodni. Po tym czasie rozpoczyna się okres zdrowienia.

Okres zdrowienia. Zasięg porażeń jest bardzo zmienny, mogš one w różnym stopniu obejmować wszystkie kończyny, jednš grupę mięœni lub tylko poszczególne mięœnie. Zmiany dotyczš częœciej kończyn dolnych, zwłaszcza grupy przedniej mięœni podudzia, mięœni strzałkowych, mięœnia czworogłowego uda i mięœni poœladkowych. W obrębie kończyny górnej najczęœciej porażony bywa mięsień naramienny. Przeważnie porażenie nie jest symetryczne. Może ono obejmować mięœnie grzbietu, brzucha i oddechowe.

Okres przewlekły. Porażona częœć ciała poczštkowo nie różni się od tkanek zdrowych. Stopniowo uwidacznia się zanik. Jeżeli zmiany dotyczš całej kończyny, to ulega ona zasinieniu i staje się zimna. W okolicach objętych porażeniem dochodzi do utraty odruchów oraz zmian troficznych, które mogš być przyczynš niedorozwoju kończyny. W póŸniejszym okresie wskutek zakłócenia równowagi sił może dochodzić do zniekształceń zarówno w obrębie kończyny, jak również w kręgosłupie (skrzywienia).

Stosowane zabiegi

Okres ostry

Okres ten obejmuje poczštek choroby i trwa od dwóch do szeœciu tygodni. W tym okresie najważniejsze jest leczenie spoczynkowe połšczone ze stosowaniem właœciwych œrodków leczniczych i odpowiednim pielęgnowaniem. Należy zachować ostrożnoœć, aby zapobiec zakażeniom.
Dopóki kończyny sš bolesne i wrażliwe na dotyk, głównym celem leczenia jest zmniejszenie bólu i skurczu oraz zapobieganie zniekształceniom i wytworzenie przekrwienia czynnego, aby zmniejszyć postępujšce zaniki mięœniowe.

Fizykoterapia
W ramach fizykoterapii stosuje się: kocowanie (wż8şg siostry Kenny), parafinoterapię, elektrostymulację mięœni porażonych.

Masaż
Masaż możemy wykonywać dopiero po ustšpieniu nadwrażliwoœci na czynniki mechaniczne. Zadaniem masażu jest podtrzymanie kršżenia w porażonych mięœniach.
Stosujemy dużo głaskań, delikatne rozcierania w okolicy stawów oraz delikatne uciski jednoczesne. Poczštkowo masaż powinien trwać maksymalnie 5 min. i dopiero w miarę poprawy stanu zdrowia można go wydłużyć, nie bardziej jednak (w tym okresie) niż do 10 min. Dodatkowo w celu stymulacji, kilka razy dziennie, można wykonywać muskania grzbietowš stronš palców na obszarze objętym porażeniem.
Należy zaznaczyć, że w każdym przypadku porażenia wiotkiego, szczególnie we wczesnym okresie, bardzo łatwo można uszkodzić mięœnie porażone. Stšd też masaż musi być wykonywany szczególnie delikatnie. Należy także pamiętać, że łatwo jest przedawkować masaż, doprowadzajšc do nadmiernego rozszerzenia naczyń krwionoœnych, które wskutek porażenia nie sš w stanie powrócić do fizjologicznej wielkoœci. W ten sposób można pogłębić skutki porażenia.

Kinezyterapia
Podstawowym zadaniem kinezyterapii jest w tym okresie przeciwdziałanie bólowi i tworzšcym się przykurczom.
Uzyskuje się to przez:
- Odpowiednie ułożenie chorego, zapobiegajšce nadmiernemu rozcišganiu mięœni i nerwów oraz deformacji w stawach, polegajšce na hiperkorekcji ustawienia kończyn.
- Ćwiczenia oddechowe w przypadku zalegania i stanów zapalnych stosuje się drenaż ułożeniowy i oklepywanie klatki piersiowej jak przy zapaleniu oskrzeli).
- Ćwiczenia bierne, po przygotowaniu zabiegami fizykoterapeutycznymi i masażem, prowadzone bardzo ostrożnie, bez nadmiernego rozcišgania i powodowania bólu.

Okres zdrowienia
Okres ten trwa od 2. miesišca do dwóch lat. Czas ten ma największe znaczenie z punktu widzenia fizjoterapeuty, gdyż zdrowienie można nie tylko przyspieszyć, ale uczynić je kompletnym. Prawdziwe zdrowienie odbywa się w cišgu pierwszych szeœciu miesięcy, ale widoczne polepszenie sprawnoœci ruchowej jest zauważalne w przecišgu dwóch lat od rozpoczęcia leczenia. Zadaniem stosowanych w tym okresie zabiegów jest zapobieganie rozwojowi przykurczów i zniekształceń, zahamowanie zaniku mięœni i możliwie największe usprawnienie chorego.
Właœciwie dopiero w tym okresie można ustalić rzeczywisty stopień uszkodzenia. Uszkodzone mięœnie można podzielić na trzy grupy: - mięœnie, których czynnoœć najprawdopodobniej nie będzie przywrócona ze względu na zupełne zniszczenie zwišzanych z nimi komórek przednich rogów rdzenia kręgowego;
- mięœnie, które będš mogły w pewnym stopniu odzyskać czynnoœć, mimo że unerwiajšce je komórki zostały poważnie uszkodzone;
- mięœnie, które powinny całkowicie odzyskać czynnoœć, gdyż unerwiajšce je komórki nerwowe zostały jedynie lekko uszkodzone.
Do podtrzymywania kończyn ważne jest stosowanie odpowiednich szyn lub podpórek: po pierwsze dla zapobieżenia skróceniu zdrowych mięœni, po drugie w celu uniknięcia rozcišgania mięœni porażonych. Jeżeli porażenie obejmuje również mięœnie grzbietu, może okazać się konieczne noszenie gorsetu.

Fizykoterapia
Stosuje się: kšpiele goršce (temp. 37 stopni do 42 stopni C), kšpiele w ciepłych basenach kinezyterapeutycznych, galwanizację, jontoforezę, masaż podwodny, masaż wirowy, kšpiele lecznicze (solankowe, siarczane, aromatyczne), pelodoterapię (okłady borowinowe).

Masaż
Przy opracowaniu mięœni porażonych stosujemy: dużo głaskań, rozcierania, lekkie ugniatania poprzeczne, uciski jednoczesne i wibrację podłużnš. Czas masażu wydłuża się (w stosunku do poprzedniego okresu), tzn. masaż trwa około 20 min. Należy pamiętać, że w tym okresie również łatwo można uszkodzić mięœnie porażone. Tak więc masaż musi być wykonywany delikatnie, aczkolwiek mocniej niż w poprzednim okresie.
Opracowanie częœci ciała nie objętych porażeniem jest uzależnione od sprawnoœci ogólnej pacjenta i potrzeb (np. masaż kończyn górnych, aby pacjent mógł sprawnie poruszać się o kuli lub kulach). Oczywiœcie w stosunku do tkanek zdrowych nie ma żadnych ograniczeń do wykonywania masażu. Stosuje się postępowanie klasyczne z wykorzystaniem wszystkich technik.

Kinezyterapia
- Po upływie 4-6 tygodni i ustšpieniu ostrych objawów można przystšpić do wykonywania ćwiczeń biernych (intensywniejszych niż w pierwszym okresie) z jednoczesnym biernym rozcišganiem przykurczonych mięœni.
- Reedukacja metodš torowania proprioceptywnego, np. metoda Kabata. - W zależnoœci od siły (wg skali Lovetta) wprowadza się stopniowo: - ćwiczenia izometryczne - dla mięœni bardzo słabych, zdolnych jedynie do wykonywania czynnego skurczu;
- ćwiczenia w odcišżeniu - z zastosowaniem różnych technik odcišżania. - Hydrokinezyterapia - czas trwania od 5 do 30 min, temp. wody 36 stopni do 37 stopni C.
- Ćwiczenia czynne właœciwe i wolne w różnych pozycjach izolowanych dla mięœni, które mogš pokonać ciężar odcinka ćwiczonego.
- Ćwiczenia ogólnie usprawniajšce w pozycjach niskich, prowadzone w umiarkowanym rytmie i przeplatane ćwiczeniami oddechowymi. - Ćwiczenia korekcji postawy oraz koordynacji potrzebnej do nauki chodzenia.

Okres przewlekły

Fizykoterapia
Wykonuje się zabiegi wybrane z pierwszego i drugiego okresu choroby, szczególnie parafinoterapię.

Masaż
W tym okresie pacjent rzadko korzysta z masaży, gdyż nie jest on niezbędny. Jeżeli jednak chory zdecyduje się na zabiegi masażu, głównie w celu poprawy kršżenia w porażonych mięœniach, stosujemy postępowanie klasyczne z wykorzystaniem wszystkich technik, ze szczególnym uwzględnieniem: rozcierań, ugniatań, oklepywań i wibracji (możliwoœć uszkodzenia tkanek jest teraz niewielka).
Można wybrać jeden ze sposobów postępowania:
- ustalić trzy lub tylko dwa zabiegi w tygodniu i stosować je przez dłuższy okres czasu,
- zdecydować się na wykonanie serii 20 zabiegów w kolejnych dniach, po których nastšpi np. półroczna przerwa.

Kinezyterapia
Pacjent umie posługiwać się protezš oraz wie, jakie ćwiczenia ma wykonywać w celu utrzymania sprawnoœci ogólnej. Nie ma zatem potrzeby organizowania dodatkowych zabiegów z udziałem kinezyterapeuty.

5. Choroby neuronów czuciowych

5.1. Wišd rdzenia 
(Tabes dorsalis, ataxia locomotoria)

Choroba polega na postępujšcym zwyrodnieniu tylnych korzonków nerwowych, zwojów rdzeniowych, pęczka smukłego i pęczka klinowatego. Wišd rdzenia jest zazwyczaj póŸnym następstwem kiły i od czasu wprowadzenia antybiotyków występuje stosunkowo rzadko. Możliwe, że w sporadycznych przypadkach wystšpienie wišdu rdzenia wywołuje jakaœ inna trucizna.
Choroba występuje częœciej u mężczyzn niż u kobiet i pojawia się między dwudziestym a pięćdziesištym rokiem życia.
W procesie zwyrodnienia dochodzi do zniszczenia włókien nerwowych i zwiększenia się iloœci tkanki glejowej.
W niektórych przypadkach stwardnienie może przechodzić na inne słupy doprowadzajšce, takie jak droga rdzeniowo-wzgórzowa boczna lub droga rdzeniowo-móżdżkowa tylna. Zmiany chorobowe mogš obejmować nerw wzrokowy oraz nerwy ruchowe gałki ocznej.
Poczštek choroby jest trudny do ustalenia, a jej przebieg bardzo powolny. Choroba w zwykłej postaci niekiedy zatrzymuje się w zaawansowanym stadium. W przebiegu wišdu rdzenia można wyróżnić trzy okresy, z których każdy trwa około 10 lat:
- okres poprzedzajšcy niezbornoœć,
- okres z niezbornoœciš,
- okres porażeniowy.
Okres poprzedzajšcy niezbornoœć charakteryzuje się wystšpieniem: - bóli strzelajšcych skierowanych prostopadle do osi kończyny i sprawiajšcych wrażenie pchnięcia nożem,
- uczucia opasania, które może być tak rozlane, że sprawia wrażenie pancerza,
- parestezji, najczęœciej polegajšcych na drętwieniu podeszwowych powierzchni stóp,
- objawów ocznych:
- brak reakcji Ÿrenicy na œwiatło przy zachowanej akomodacji, - opadanie górnej powieki.
- podwójne widzenie,
- zwężenie Ÿrenic.
- œlepota.
Zarówno parestezje jak i objawy oczne mogš pojawić się w następnym okresie.
Okres z niezbornoœciš charakteryzuje się brakiem koordynacji spowodowanym utratš czucia mięœniowego i stawowego. Chory majšc zamknięte oczy, nie jest w stanie okreœlić pozycji stawów ani zasięgu swoich ruchów. Również przy zamkniętych oczach nie może stać ze złšczonymi stopami, ponieważ chwieje się i upada. Podczas chodzenia chory unosi stopy zbyt wysoko, wyrzuca je do przodu z nadmiernš siłš i, stawiajšc najpierw pięty, mocno uderza nimi o ziemię. W celu ułatwienia sobie utrzymania równowagi chory rozstawia nogi i przewraca się, gdy je złšczy. Wielkš trudnoœć sprawia pacjentowi ominięcie przeszkody. W okresie tym pojawiajš się również zmiany polegajšce na: - obniżeniu lub utracie napięcia mięœniowego,
- zniesieniu odruchów,
- pogłębieniu się parestezji i przejœciu w anestezję,
- zmianach troficznych (często rozwija się wrzód dršżšcy stopy), - pojawianiu się w różnych narzšdach ataków bólu - tzw. przełomów (np.: żołšdkowe z bólem i wymiotami, krtaniowe z atakami kaszlu i dusznoœciš, nerkowe, trzewne itd),
- zaburzeniach w funkcjonowaniu pęcherza moczowego zatrzymania moczu lub osłabienie kontroli nad zwieraczami).

W okresie porażeniowym dolegliwoœci nasilajš się do tego stopnia, że pacjent nie może chodzić i zostaje unieruchomiony w łóżku. Nasilajšce się zaburzenia pęcherza mogš doprowadzić do jego zapalenia lub choroby nerek. Chory zazwyczaj umiera albo z tego powodu, albo na skutek innej choroby - przeważnie zapalenie płuc.

Stosowane zabiegi
Chory powinien być wolny od zmartwień, nie doprowadzać do wyczerpania organizmu i dobrze się odżywiać.
W leczeniu należy dšżyć do usprawnienia pozostałoœci czucia mięœniowego, a jeœli pacjent jest go pozbawiony, to należy nauczyć go posługiwać się zastępczo wzrokiem i słuchem. Cały czas musimy dbać o ogólny stan fizyczny pacjenta.
Podczas prowadzonej rehabilitacji pamiętamy, że nie wolno męczyć chorego, jednak nie należy przywišzywać uwagi do uczucia zmęczenia zgłaszanego przez pacjenta.

Masaż
Masaż ma tu niewielkie znaczenie. Jeżeli lekarz tak zadecyduje, należy wykonywać masaż o charakterze lekko pobudzajšcym. Można stosować: głaskania, ugniatania podłużne i poprzeczne, uciski jednoczesne i naprzemienne oraz delikatne oklepywania w obrębie kończyn. W przypadku pojawienia się bóli strzelajšcych zaatakowanš okolicę masujemy stosujšc głaskania odsercowe i uciski jednoczesne.

Kinezyterapia
Chorego leczy się tylko ćwiczeniami Frenkela. Składajš się one z serii zaplanowanych ćwiczeń, majšcych na celu umożliwienie choremu używania pozostałego mu czucia mięœniowego.

6. Inne choroby mózgu i rdzenia kręgowego

6.1. Choroba Parkinsona - drżšczka poraŸna 
(Morbus Parkinson) 
(Paralysis agitans)

Jest to choroba zwišzana z uszkodzeniem zwojów podstawy. Ponieważ pojawia się zazwyczaj po 50 roku życia, przyjmuje się, że jest formš zwyrodnienia starczego. Choroba występuje częœciej u mężczyzn niż u kobiet, postępuje powoli i jest nieuleczalna.
W istocie czarnej œródmózgowia i w ciele pršżkowanym zachodzš zmiany zwyrodnieniowe polegajšce na utworzeniu się jamek. W zwišzku z uszkodzeniem tych struktur dochodzi do utraty ruchów automatycznych (np. ruchy rękami podczas chodzenia), sztywnoœci i drżenia.

Sztywnoœć
W wyniku utraty kontroli napięcia mięœniowego dochodzi do jego wzmożenia we wszystkich grupach mięœniowych, co daje obraz rozlanej sztywnoœci zwanej "sztywnoœciš rury ołowianej" (podczas ruchów biernych w całym zakresie utrzymuje się taki sam opór). Zmiany te powodujš charakterystyczny chód i postawę oraz wyraz twarzy.
Chód okreœla się jako przyspieszony. Chory "drobi kroczki" (chodzi coraz szybszymi, drobnymi krokami). Brak jest balansowania rękami. Twarz przybiera maskowaty wyglšd (staje się nieruchoma i bez wyrazu). Mowa może być ostra i monotonna lub po pewnym wahaniu pacjent zaczyna mówić gwałtownie i szybko.
Osłabienie mięœni powoduje szybkie ich męczenie. Osłabienie i zaburzenia koordynacji charakteryzujš się najsilniej utratš precyzji ruchów, zwłaszcza ršk.

Drżenie
Zaczyna się od jednej ręki i jest charakterystyczne dla tej jednostki chorobowej. Polega na naprzemiennym zginaniu i prostowaniu palców, szczególnie w stawach œródręczno-palcowych. Kciuk w tym czasie oparty jest o palec wskazujšcy i pojawiajš się ruchy jak przy ulepianiu małej kuleczki z plasteliny. Drżenie to utrzymuje się przeważnie w spoczynku, natomiast znika przy wykonywaniu ruchów zamiarowych. Nasila się w okresach podenerwowania, a ustaje podczas snu.
Wszystkie wymienione objawy okreœla się wspólnym mianem - parkinsonizm.

Stosowane zabiegi

Zabiegi fizykalne stanowiš jedynie leczenie pomocnicze. Celem ich stosowania jest obniżenie wzmożonego napięcia mięœniowego, poprawa miejscowej przemiany materii, a także wpływ na płytki końcowe nerwów ruchowych oraz na procesy depolaryzacji potencjału błon komórkowych.

Fizykoterapia
W ramach fizykoterapii stosuje się: elektrostymulację pršdami małej częstotliwoœci metodš Hufschmidt, ultradŸwięki, masaż podwodny, kšpiele lecznicze (perełkowe, kwasowęglowe, solankowo-perełkowe, radonewe).

Masaż
Należy zwrócić szczególnš uwagę, aby w trakcie wykonywania masażu pomieszczenie miało odpowiedniš temperaturę. Chorzy sš bardzo wrażliwi na zimno, które nie tylko zwalnia powierzchniowe kršżenie, ale także wywołuje skurcz mięœni.
Masaż wykonuje się w celu poprawy kršżenia oraz dla uzyskania rozluŸnienia mięœni.
W zależnoœci od potrzeb stosuje się masaż ogólny lub masaż samych kończyn. W masażu wykorzystujemy: głaskania dosercowe, delikatne rozcierania (jeżeli pacjent toleruje), lekkie i powolne ugniatanie podłużne, uciski jednoczesne i głaskania odsercowe.
Jeżeli takie połšczenie technik nie daje efektu rozluŸnienia, należy zrezygnować z ugniatania podłużnego.

Kinezyterapia
Podstawowymi celami w kinezyterapii sš:
- zmniejszenie napięcia mięœniowego,
- poprawa koordynacji ruchowej,
- poprawa ogólnej sprawnoœci i wydolnoœci chodu.
Cele te osišga się przez stosowanie:
- ćwiczeń biernych w wolnym rytmie, w pełnym zakresie ruchów prowadzone we wszystkich stawach;
- ćwiczeń metodš Kabata (skurcz izotoniczny po skurczu izometrycznym), - ćwiczeń czynnych wolnych w pełnym zakresie ruchu z kontrolš rytmu, najlepiej z głoœnym liczeniem lub z wykorzystaniem rytmicznej muzyki (pacjenci majš tendencję do gubienia rytmu i spłycania ruchów); - ćwiczeń Frenkela,
- gimnastyki zbiorowej ogólnie usprawniajšcej w grupach jednorodnych (5-8 osób), z dużš iloœciš ćwiczeń oddechowych i bez ćwiczeń intensywnych; - ćwiczeń samoobsługi,
- ćwiczenia chodzenia po wyznaczonych odcinkach z kontrolš tempa (należy pilnować, aby pacjent nie przyspieszał chodu) i odpoczynkiem na końcu odcinka.

6.2. Stwardnienie rozsiane (sm) 
(Sclerosis multiplex; sclerosis disseminata)

Choroba polega na powstaniu ognisk zapalnych, a póŸniej stwardnień rozrzuconych (rozsianych) w obrębie układu nerwowego. Zmiany poczštkowo lokalizujš się w istocie białej, a z czasem również w istocie szarej. W większoœci przypadków ogniska zapalne pojawiajš się najpierw w rdzeniu kręgowym, a póŸniej rozsiewajš się w innych częœciach układu nerwowego, jednak zmiany te bardzo rzadko występujš w oœrodkach o życiowym znaczeniu. W powstałych ogniskach zapalnych stopniowo rozwija się zwyrodnienie, prowadzšc do stwardnień i martwicy.
Choroba występuje częœciej u kobiet i pojawia się pomiędzy 20 a 40 rokiem życia. Przyczyna choroby nie jest znana, natomiast jej atak może wystšpić po dużym urazie, stresie, niektórych swoistych chorobach zakaŸnych czy po okresie cišży.
Przebieg choroby jest długi i powolny. W trakcie jej trwania obserwuje się okresy zaostrzeń (rzutów) i okresy zwolnienia (remisji). Poczštkowo rzuty występujš rzadko, a powstałe w okresie ich trwania zmiany cofajš się prawie całkowicie w okresie remisji do tego stopnia, że sam chory ich nie zauważa. Każdy kolejny rzut jest nieco gorszy. Trwa dłużej, pozostawiajšc coraz większe uszkodzenia.
Pierwszymi dolegliwoœciami, które sprawiajš, że pacjent udaje się do lekarza, sš: osłabienie nóg, duża męczliwoœć w czasie chodzenia połšczona z powłóczeniem jednej kończyny. Już w tym okresie mogš pojawić się dolegliwoœci w kończynach górnych polegajšce na utracie zręcznoœci i precyzji ruchów, zwłaszcza w obrębie palców. Ważnš cechš rozpoznawczš sš objawy oczne (zamglone lub podwójne widzenie, a nawet przejœciowa utrata wzroku) spowodowane uszkadzaniem jšdra nerwu wzrokowego i nerwów ruchowych mięœni gałek ocznych. W póŸniejszym okresie choroby może się pojawić czasowa utrata kontroli nad pęcherzem moczowym i odbytnicš za sprawš zaburzeń w funkcjonowaniu zwieraczy.
W okresie póŸnym choroby obserwuje się trzy charakterystyczne objawy uznawane za rozpoznawcze. Sš to:
- oczoplšs - polegajšcy na pojawieniu się "pływajšcych gałek ocznych" podczas patrzenia w bok.
- drżenie zamiarowe - pojawiajšce się tylko w czasie wykonywania jakiegoœ okreœlonego ruchu,
- mowa skandowana - chory wymawia oddzielnie kolejne sylaby każdego słowa.
W obrębie mięœni pojawia się stan kurczowy wyprostny, przeważnie niesymetryczny (tzn. bardziej nasilony w jednej z kończyn), który w bardzo póŸnych okresach choroby przechodzi w stan kurczowy zgięciowy. Chód chorego może mieć charakter spastyczny (jak w porażeniu połowiczym), częœciej jednak jest podobny do chodu nożycowego lub jest niezborny (chwiejny i zataczajšcy się) jak w wišdzie rdzenia. We wszystkich przypadkach pojawia się utrata siły mięœniowej. Charakterystyczne dla tej jednostki chorobowej sš zmiany intelektu oraz zmiany charakterologiczne (chory staje się euforyczny, skłonny do œmiechu z byle powodu). W miarę postępu choroby utrata panowania nad zwieraczami staje się nieodwracalna, tak że chory nie trzyma moczu i kału.
W procesie leczenia należy zdawać sobie sprawę ze złożonoœci objawów, które mogš wystšpić. Aby proces leczenia był skuteczny, należy uwzględnić co najmniej dwa, a przeważnie trzy rodzaje leczenia:
1. Leczenie łagodzšce (paliatywne) - polegajšce na usprawnieniu kończyny objętej zmianami.
2. Leczenie wyrównawcze - polegajšce na odpowiednim wzmocnieniu i usprawnieniu częœci ciała nie dotkniętych chorobš, aby mogły przejšć funkcję lub ułatwić wykonywanie czynnoœci przez częœci ciała zmienione chorobowo.
3. Leczenie zapobiegawcze - polegajšce na zachowaniu dotychczasowej sprawnoœci lub, jeœli to możliwe, poprawieniu funkcjonowania częœci ciała, na które choroba jeszcze nie podziałała lub podziałała w niewielkim stopniu.
Zadaniem fizjoterapeuty jest możliwie jak najdłużej utrzymywać niezależnoœć czynnoœciowš chorego, gdy tylko można, zwiększać jš albo pomóc mu odzyskać pewien zakres tej niezależnoœci. W tym celu przed rozpoczęciem leczenia należy bardzo dokładnie zbadać chorego. Należy rozpoczšć od obserwacji jego zachowań, sposobu poruszania się i wykonywania różnych czynnoœci: najlepiej jeżeli pacjent nie wie, że jest obserwowany. Spostrzeżenia pozwolš ukierunkować dalsze badanie. Następnie, w pozycji leżšcej lub półleżšcej, należy zbadać zakres ruchów (biernych i czynnych) we wszystkich stawach. Badanie to pozwoli na ustalenie: co chory może robić, czego robić nie może i dlaczego.

Stosowane zabiegi

Szczególnie w tej chorobie przy ustalaniu zabiegów niezbędne jest bardzo indywidualne podejœcie do pacjenta. Należy również pamiętać, że poważny problemem u wszystkich chorych jest zmęczenie. W procesie leczenia należy zatem uwzględniać okresy odpoczynku, a nawet w miarę potrzeb zmieniać charakter leczenia. Zbyt duże obcišżenie układu nerwowo-mięœniowego może prowadzić do zaostrzenia choroby.
Leczenie należy stosować bardzo ostrożnie i nigdy w okresie rzutu choroby.

Fizykoterapia
W zakresie fizykoterapii stosuje się: krioterapię (okłady z lodu), elektrostymulację metodš Hufschmidta, ultradŸwięki metodš Seltzera, kšpiele całkowite lub półkšpiele chłodne, kšpiele lecznicze (solankowe, perełkowe, z jonami: siarki, magnezu, chloru, potasu, żelaza, fosforu, pochodnych manganu), paloidoterapię (okłady z pasty borowinowej), magnetoterapię.

Masaż
Celem stosowania masażu jest usprawnienie kršżenia i odżywienia tkanek zmienionych chorobowo. Podobnie jak innych zabiegów nie wykonuje się go w okresie rzutu choroby. Należy często konsultować się z lekarzem w celu ewentualnej zmiany sposobu czy zakresu masażu.
Wyróżniamy dwa sposoby postępowania.

Pierwszy sposób - klasyczny, w którym w zależnoœci od potrzeb wykonuje się masaż ogólny lub masaż wybranych częœci ciała.
W poczštkowym okresie stosujemy: głaskania dosercowe, lekkie i powolne rozcierania, lekkie i powolne ugniatanie podłużne, uciski jednoczesne i głaskania odsercowe.
W póŸniejszym okresie choroby może się okazać, że ugniatanie podłużne, a nawet delikatne rozcierania powodujš zmęczenie mięœni i nasilenie spastyki. W takim przypadku należy zrezygnować z ich wykonywania.
W miarę potrzeb do masażu można dołšczyć opracowanie podbrzusza z wykorzystaniem głaskań i rozcierań (z technik klasycznych) oraz chwytu na pęcherz (z technik segmentarnych).

Uwaga!
Dodatkowo można wykonywać głaskania i delikatne rozcierania mięœni przykręgosłupowych i mięœni czworobocznych bezpoœrednio przed zabiegiem ultradŸwięków, co zwiększy efekt zabiegu.

Drugi sposób polega na wykonywaniu zabiegów drenażu limfatycznego częœciowego lub ogólnego w zależnoœci od potrzeb.

Kinezyterapia
Przy występowaniu spastycznoœci mięœni stosuje się rozluŸnienie treningiem autogennym Schultza lub technikami proprioceptywnego torowania wg Bobathów, Vossa, Knotha lub Kabata.
Przy występowaniu niezbornoœci ruchu prowadzi się ćwiczenia koordynacji i równowagi w różnych pozycjach ciała z zamkniętymi i otwartymi oczami. Zaleca się również ćwiczenia Frenkela.
Przy osłabionej sile mięœniowej prowadzi się ćwiczenia wzmacniajšce w zależnoœci od siły mięœni.
Przez cały okres choroby prowadzi się ćwiczenia chodu, dobierajšc aparaty ortopedyczne do aktualnych możliwoœci pacjenta.
W celu poprawienia ogólnej sprawnoœci chorego i jego samopoczucia stosuje się ćwiczenia czynne wolne zdrowych mięœni.
W okresie póŸniejszym, kiedy występujš znaczne przykurcze, można stosować lekkš redresję (po przygotowaniu zabiegami fizykalnymi), po której zakłada się szyny lub łuski stabilizujšce w pozycjach fizjologicznych.

6.3. Poprzeczne zapalenie rdzenia 
(Myelitis transversa)

Choroba polega na ostrym zapaleniu rdzenia kręgowego w obrębie istoty białej i szarej bšdŸ tylko szarej.
Przyczyny choroby mogš być różnorodne. Może wystšpić w następstwie różnych ostrych zakażeń lub urazów rdzenia, a nawet zmarznięcia. Mogš jš również wywołać bakterie lub toksyny. Choroba występuje częœciej u mężczyzn niż u kobiet i atakuje ludzi niezależnie od ich wieku.
Uszkodzenia szyjnej częœci rdzenia zazwyczaj kończš się œmierciš ze względu na zajęcie nerwu przeponowego i porażenie przepony. Do zgonu mogš również doprowadzić powikłania zapalenia rdzenia w postaci zapalenia nerek lub pęcherza moczowego. Jeœli dochodzi do wyzdrowienia, to rzadko jest ono całkowite. Najpierw ustępuje anestezja, a po pewnym czasie w większym lub mniejszym stopniu także porażenie.
Zasady leczenia zależš od rodzaju porażenia. Ważne jest zapobieganie przykurczom i zniekształceniom poprzez odpowiednie ułożenie chorego, a nawet, jeœli istnieje taka potrzeba, przez zastosowanie odpowiednich szyn i łusek. Należy również pamiętać o możliwoœci powstawania odleżyn.

Tab. 4. Główne, typowe objawy występujšce w poprzecznym zapaleniu rdzenia kręgowego (istoty białej i szarej). Tabela składa się z czterech rubryk: a) częœci ciała, b) zgrubienie szyjne, c) dolny odcinek piersiowy, d) zgrubienie lędŸwiowe

a) kończyny górne
b) - porażenie wiotkie kończyn górnych,
- zanik i inne zmiany odżywcze,
- utrata odruchów,
- całkowita anestezja
c) bez zmian,
d) bez zmian;

a) tułów
b) - możliwe jest zajęcie nerwu przeponowego, prowadzšce do zgonu, c) prawdopodobnie wystšpi uczucie opasania o umiejscowieniu odpowiadajšcym górnej granicy uszkodzenia,
d) bez zmian,

a) kończyny dolne,
b) - spastyczne porażenie obu kończyn z przykurczami,
- zmiany odżywcze spowodowane utratš czucia,
- wygórowanie odruchów: klonus i objaw Babińskiego,
- całkowita anestezja,
c) - spastyczne porażenie obu kończyn z przykurczami,
- zmiany odżywcze spowodowane utratš czucia,
- wygórowanie odruchów: klonus i objaw Babińskiego,
- całkowita anestezja
d) - porażenie wiotkie,
- zanik mięœni i inne zmiany odżywcze (odleżyny),
- zniesienie odruchów,
- całkowita anestezja,

a) zwieracze,
b) - pęcherz moczowy: zatrzymanie moczu spowodowane stanem kurczowym, póŸniej nietrzymanie moczu,
- odbytnica: zaparcie, póŸniej nietrzymanie stolca,
c) - pęcherz moczowy: zatrzymanie moczu spowodowane stanem kurczowym, póŸniej nietrzymanie moczu,
- odbytnica: zaparcie, póŸniej nietrzymanie stolca,
d) pęcherz i odbytnica: całkowite nietrzymanie moczu i stolca spowodowane zajęciem ich oœrodków w rdzeniu kręgowym.

Stosowane zabiegi

Do leczenia można przystšpić po ustšpieniu stanu ostrego. U chorych z porażeniem wiotkim stosuje się postępowanie omówione przy zapaleniu rogów przednich rdzenia.
Porażenie spastyczne, z którym mamy do czynienia częœciej niż z wiotkim (ponieważ choroba częœciej atakuje rdzeń kręgowy w dolnym odcinku piersiowym), jest trudniejsze do leczenia ze względu na występujšcy często gwałtowny skurcz, nawet przy lekkim dotyku. Postępowanie rehabilitacyjne jest wtedy takie jak w przypadku "porażenia spastycznego spowodowanego uszkodzeniami rdzenia kręgowego" z okresu adekwatnego do stanu zdrowia pacjenta.
Przy uszkodzeniach niecałkowitych postępowanie rehabilitacyjne jest dostosowane do objawów chorobowych.

7. Uszkodzenia nerwów obwodowych

W skład obwodowego układu nerwowego wchodzš:
- nerwy obwodowe,
- sploty nerwowe,
- korzenie rdzeniowe.
Uszkodzenia którejkolwiek częœci tego układu prowadzi do charakterystycznych zmian patologicznych.
Najczęstszymi przyczynami tego stanu rzeczy sš:
- urazy mechaniczne (przecięcie, zgniecenie, stłuczenie, rozcišgnięcie, niedokrwienie, często powtarzajšce się mikrourazy),
- procesy zapalne,
- procesy zwyrodnieniowe.
Rozpoznanie ustala się na podstawie wywiadu i badania, w których stwierdza się:
- porażenie wiotkie lub niedowład w obrębie mięœni zaopatrywanych przez dany nerw,
- upoœledzenie czucia w tym samym obszarze,
- zaburzenia przewodnictwa nerwowego,
- zaburzenia naczynioruchowe,
- bóle i parestezje.
Kompensacji mogš ulegać uszkodzenia niepełne. Warunkiem powrotu funkcji ruchowej, wskutek regeneracji nerwu, jest zachowanie komórki ruchowej i łšcznoœci z niš uszkodzonego odcinka nerwu, przynajmniej za poœrednictwem zachowanej osłonki łšcznotkankowej.
Całkowita regeneracja następuje w tych przypadkach dopiero po wielu miesišcach (zależnie od rozległoœci uszkodzenia), ponieważ włókna osiowe odrastajš z szybkoœciš około 1ż7şmm na dobę, a sam proces regeneracji rozpoczyna się po upływie około 50 dni od uszkodzenia.

Tab. 5. Zmiany patologiczne i kliniczne w uszkodzeniu nerwów obwodowych wg S. Grochmala. Tabela składa się z trzech rubryk: a) typ uszkodzenia, b) zmiany patologiczne, c) objawy kliniczne

a) neuropraksja
b) przejœciowe przerwanie czynnoœci nerwowej bez zmian strukturalnych c) przejœciowe porażenie lub niedowład, przejœciowe nieznaczne zaburzenie czucia, brak zaniku mięœni i odczynu zwyrodnienia, brak zmian elektromiograficznych,

a) axonotmesis
b) całkowite przerwane włókien osiowych przy zachowaniu osłonek c) pełny obraz porażenia obwodowego z zanikiem mięœni i odczynem zwyrodnienia, możliwy powrót do stanu prawidłowego po dłuższym okresie leczenia,

a) neurotmesis
b) przerwanie całkowite włókien osiowych i ich osłonek
c) obraz trwałego i całkowitego porażenia obwodowego, brak możliwoœci powrotu do stanu prawidłowego, często stwierdza się obecnoœć nerwiaków i koniecznoœć leczenia chirurgicznego.

W przypadkach zniszczenia komórek ruchowych w rogach przednich rdzenia lub pełnego przerwania łšcznoœci z pniem nerwu nie można się spodziewać pełnej regeneracji uszkodzonych jednostek ruchowych. Rokowanie w tych przypadkach zależy od liczby zachowanych komórek ruchowych oraz od możliwoœci wytworzenia przez nie sieci dodatkowych rozgałęzień i przejęcia kontroli nad jak największš liczbš odnerwionych włókien mięœniowych. Ponieważ proces pełnego zwyrodnienia nerwu następuje około 3 miesišca od uszkodzenia, wykonanie badań dodatkowych właœnie po tym okresie pozwoli ocenić nie tylko stopień i dynamikę porażenia, ale także rokowanie. Brak zauważalnego postępu w sprawnoœci mięœni nie daje pomyœlnych rokowań. Również niepomyœlnie rokuje obecnoœć mięœni jednolicie zanikłych w obrębie grupy funkcjonalnej. Pojawienie się nawet niewielkiej funkcji w mięœniach uprzednio bezwładnych rokuje dalszš poprawę stanu zdrowia przy odpowiednio prowadzonej rehabilitacji.
Zależnie od stopnia i rozmiaru nieodwracalnych zmian ustala się wskazania do zabiegów operacyjnych lub, jeœli operacja nie jest możliwa do przeprowadzenia, rodzaju zaopatrzenia ortopedycznego, które pozwoli na przystosowanie się pacjenta do inwalidztwa.
Zasady leczenia urazowych uszkodzeń nerwów obwodowych pozostajš wspólne dla wszystkich postaci i sš to:
1. Zapobieganie przykurczom. Jest ono szczególnie ważne, ponieważ odnerwione mięœnie gwałtownie zanikajš i kurczš się. Przeważnie dla opanowania przykurczu wystarczy stosowanie masażu i ćwiczeń biernych w pełnym zakresie we wszystkich stawach. Należy przy tym uważać, aby nie doprowadzić do nadmiernego rozcišgania nerwu.
2. Zapobieganie zanikom mięœniowym. Jeżeli masażem i ćwiczeniami biernymi nie uda się zapobiec zanikom mięœniowym, może dojœć do zwłóknienia mięœni odnerwionych i nawet powrót do pełnej sprawnoœci nerwu nie przywróci czynnoœci tych mięœni. Utrzymanie masy mięœni osišga się przez wspomaganie masażu i kinezyterapii zabiegami pršdowymi, stosujšc przede wszystkim pršd stały przerywany. W przypadku porażenia kończyny bardzo ważne jest również zlikwidowanie obrzęku, który powstanie, gdyż ze względu na utratę napięcia mięœni rozszerzajš się naczynia krwionoœne i wzrasta ich przepuszczalnoœć do przestrzeni œródmišższowych. Uzyskuje się to przez stosowanie: masażu (drenażu limfatycznego), ćwiczeń biernych, odpowiedniego ułożenia kończyny i opasek elastycznych.
3. Usprawnianie mięœni podczas powrotu nerwu do czynnoœci osišga się kinezyterapiš wspomaganš zabiegami masażu.

Uwaga!
Dla celów rehabilitacji, a szczególnie masażu, ważne jest różnicowanie uszkodzeń nerwów przebiegajšcych z porażeniem mięœni, z uszkodzeniami, w których porażenia nie występujš. W tym drugim przypadku mamy do czynienia z zapaleniami czy nerwobólami, w których sposób postępowania różni się zasadniczo od postępowania w uszkodzeniach z porażeniem.
Postępowanie w zapaleniach nerwów i splotów oraz w nerwobólach jest omówione w rozdziale 8.
W uszkodzeniach przebiegajšcych z porażeniem mięœni możemy wyróżnić trzy podstawowe okresy:
- okres porażeń,
- okres kompensacji,
- okres adaptacji.

7.1. Porażenie nerwu łokciowego (C8-Th1Ň) 
(Paralysis nervi ulnaris)

Nerw łokciowy najczęœciej ulega uszkodzeniu w obrębie łokcia. Przyczynš uszkodzenia sš przeważnie:
- zwichnięcie stawu,
- rozerwanie w czasie złamania,
- długotrwały ucisk.
Rzadziej, przeważnie wskutek zranienia, może dochodzić do uszkodzenia w obrębie nadgarstka.
Porażone sš: mięœnie międzykostne i glistowate po stronie łokciowej, mięœnie kłębika, mięsień przywodziciel kciuka.
Przy uszkodzeniu w obrębie łokcia dodatkowo porażone sš: mięsień zginacz łokciowy nadgarstka i mięsień zginacz głęboki palców.
Chory nie może przywodzić i odwodzić Iv i V palca, zginać ich w stawach œródręczno-paliczkowych, prostować w stawach międzypaliczkowych, a także przywodzić kciuka. Ręka przyjmuje ułożenie szponiaste.
W przypadku uszkodzenia nerwu na wysokoœci łokcia występuje zaburzenie czucia po stronie łokciowej ręki. Przy uszkodzeniach w obrębie nadgarstka przeważnie czucie pozostaje niezaburzone.

Stosowane zabiegi

Okres porażenia

Jedynš terapiš w tym okresie, trwajšcym od 5 do 12 dni, jest terapia spoczynkowa. Nie stosuje się żadnych zabiegów, natomiast należy jak najszybciej założyć pacjentowi szynę korekcyjnš.

Okres kompensacji

Fizykoterapia
W tym okresie można już wykonywać zabiegi. W zakresie fizykoterapii stosuje się: promieniowanie podczerwone (z niebieskim filtrem), galwanizację miejscowš, jontoforezę, pršdy interferencyjne, pršdy diadynamiczne, kšpiele lecznicze (solankowe, siarczane). Podstawowym zabiegiem jest elektrostymulacja.

Masaż
W przypadku pojawienia się obrzęku podczas kilkunastu pierwszych zabiegów należy wykonywać drenaż limfatyczny.
W innych przypadkach od poczštku stosuje się opracowanie klasyczne. W przypadku uszkodzenia nerwu w okolicy stawu łokciowego masażem obejmujemy dłoń, staw promieniowo-nadgarstkowy, przedramię i ramię a w póŸniejszym okresie - staw łokciowy.
W przypadku uszkodzenia nerwu w okolicy nadgarstka opracowujemy: dłoń i przedramię a w póŸniejszym okresie - staw promieniowo-nadgarstkowy. Poczštkowo leczenie polega na wykonywaniu masażu poniżej i powyżej miejsca uszkodzenia. Samego miejsca uszkodzenia nie masujemy, aby nie zaburzyć procesu regeneracji, czy nawet dodatkowo nie uszkodzić nerwu. W pobliżu uszkodzenia masaż wykonujemy delikatnie i wolno oraz bez nadmiernego nacišgania tkanek.
Poniżej miejsca uszkodzenia szczególnie ważny jest masaż dłoni. Wykonujemy: głaskania całej dłoni, delikatne rozcierania wszystkich palców, a szczególnie Iv i V, delikatne ugniatanie podłużne mięœni kłębika oraz uciski na przestrzenie międzykostne.
Masaż tkanek powyżej miejsca uszkodzenia ma mieć działanie przede wszystkim odżywcze. Stosuje się: głaskania, rozcierania powierzchowne, uciski jednoczesne i wibrację poprzecznš.
Rozpoczynajšc od masażu bardzo delikatnego (przy pierwszych zabiegach), stopniowo zwiększamy siłę i czas trwania masażu. Stopniowo też wprowadzamy opracowanie rozcięgna dłoniowego. Polega ono na wykonywaniu dużej iloœci rozcierań (przede wszystkim poprzecznych) i wibracji poprzecznej. Po pojawieniu się oznak regeneracji nerwu dołšczamy opracowanie miejsca uszkodzenia. Polega ona na wykonywaniu delikatnych głaskań podłużnych i krężnych rozcierań powierzchownych (całš dłoniš) oraz ucisków jednoczesnych.
W miejscach oddalonych od miejsca uszkodzenia (zarówno powyżej jak i poniżej) w obrębie mięœni porażonych stopniowo wprowadzamy ugniatania poprzeczne i podłużne, uciski naprzemienne i wibrację podłużnš. W obrębie tkanek zdrowych stosujemy: głaskania, rozcierania, ugniatania podłużne i uciski jednoczesne. Tkanki nie objęte porażeniem masujemy słabiej niż porażone, musimy bowiem pamiętać, że mięœnie zdrowe zareagujš na bodŸce mocniej niż mięœnie porażone.

Kinezyterapia
W zakresie kinezyterapii (w okresie wczesnym) stosuje się ćwiczenia bierne zapobiegajšce zwłóknieniu rozcięgna dłoniowego i zrostom pomiędzy œcięgnami i ich pochewkami w obrębie Iv i V palca. W okresie póŸniejszym, kiedy pojawia się ruchomoœć palców, główny nacisk kładzie się na: - odwodzenie i przywodzenie palców,
- poruszanie palcami oddzielnie i jednoczeœnie,
- przeciwstawianie kciuka palcom (kolejno Ii, Iii, Iv, V), - przywodzenie kciuka i pozostałych palców,
- prostowanie palców po kolei,
- czynnoœci manipulacyjne (pisanie, sznurowanie butów, zapinanie guzików).

Okres adaptacji

Fizykoterapia
Stosuje się wybrane zabiegi z okresu kompensacji, a szczególnie elektrostymulację.

Masaż
Główny nacisk kładzie się na zwiększenie masy i siły mięœni oraz uaktywnienie przepływu krwi przez mięœnie porażone. Do masażu w miejscu uszkodzenia stopniowo włšczamy ugniatania podłużne i poprzeczne. W miejscach oddalonych, przy masażu mięœni porażonych, wykorzystujemy już wszystkie techniki z wyjštkiem oklepywań. Dużo uwagi poœwięcamy ugniataniom, zarówno poprzecznym, jak i podłużnym, oraz wibracji.

Kinezyterapia
Zabiegi kinezyterapii sš kontynuacjš postępowania z okresu kompensacji. Główny nacisk kładzie się na czynnoœci manipulacyjne, które umożliwiš samodzielnš obsługę pacjenta.

7.2. Porażenie nerwu poœrodkowego (C5-Th1Ň) 
(Paralysis nervi mediani)

Występuje przeważnie w obrębie przedramienia i nadgarstka. W tym przypadku porażeniu ulegajš jedynie wewnętrzne mięœnie dłoni, mięœnie kłębu i mięœnie glistowate.
Rzadko dochodzi do uszkodzenia w dole pachowym i w obrębie łokcia. Wówczas porażeniu ulegajš: mięœnie nawracajšce, zginacz promieniowy nadgarstka, zginacz głęboki palców, mięœnie kciuka, mięœnie glistowate po stronie promieniowej.
Chory nie może odwodzić, przeciwstawiać i zginać kciuka. Drugi i trzeci palec może zginać jedynie w stawach œródręczno-paliczkowych, a czwarty i pišty we wszystkich stawach, choć słabiej niż normalnie. Ze względu na obniżenie i ułożenie kciuka w płaszczyŸnie pozostałych palców ręka przybiera kształt "ręki małpiej".
W uszkodzeniu nerwu poœrodkowego może dochodzić do zaburzeń naczynioruchowych (obrzęk), przykurczu Volkmanna, objawów zespołu kanału nadgarstka z parestezjami w obrębie I, Ii i Iii palca oraz upoœledzeniem przewodnictwa nerwowego.

Stosowane zabiegi

Okres porażenia

Jedynš terapiš w tym okresie, trwajšcym od 5 do 12 dni, jest terapia spoczynkowa. Nie stosuje się żadnych zabiegów, natomiast należy jak najszybciej założyć pacjentowi szynę korekcyjnš z częœciowym zgięciem palców, odwiedzeniem i przeciwstawieniem kciuka.
W cięższych przypadkach, przy dużym nasileniu bólów kauzalgicznych, stosuje się zabieg sympatektomii.

Okres kompensacji

Fizykoterapia
W zakresie fizykoterapii stosuje się: promieniowanie podczerwone (z niebieskim filtrem), galwanizację miejscowš, jontoforezę, pršdy interferencyjne, pršdy diadynamiczne, kšpiele lecznicze (solankowe, siarczane). Podstawowym zabiegiem jest elektrostymulacja. W przypadku pojawienia się kauzalgii stosuje się zimne, wilgotne okłady lub jontoforezę lignokainowš.

Masaż
Niezależnie od miejsca uszkodzenia masażem obejmujemy całš kończynę. Ponieważ w tym uszkodzeniu często dochodzi do zaburzeń naczynioruchowych (obrzęk), podczas pierwszych 15 do 20 zabiegów wykonujemy drenaż limfatyczny powyżej i poniżej miejsca uszkodzenia.
Po tym okresie wykonujemy masaż klasyczny, omijajšc poczštkowo miejsce uszkodzenia. W masażu stosujemy: głaskania, rozcierania (w pobliżu uszkodzenia, tylko powierzchowne), uciski jednoczesne i wibrację poprzecznš. Dużo uwagi poœwięcamy opracowaniu palców i grzbietu dłoni, dołšczajšc stopniowo do omówionych technik: rozcierania poprzeczne strony grzbietowej i dłoniowej ręki, ugniatania podłużne kłębu i kłębika, uciski naprzemienne mięœni dłoni i uciski na przestrzenie międzykostne. Rozpoczynajšc od masażu bardzo delikatnego (przy pierwszych zabiegach), stopniowo zwiększamy siłę i czas trwania masażu.
Od momentu pojawienia się oznak regeneracji stosujemy postępowanie klasyczne z opracowaniem miejsca uszkodzenia.
Poniżej miejsca uszkodzenia, w obrębie mięœni porażonych, wykonujemy: głaskania, rozcierania, ugniatania poprzeczne, uciski naprzemienne i wibrację podłużnš.
W obrębie tkanek zdrowych wykonujemy masaż lżejszy niż porażonych. W masażu wykorzystujemy: głaskania, rozcierania, ugniatanie podłużne, uciski jednoczesne i wibrację poprzecznš.
W obrębie ręki, w kolejnych zabiegach, stopniowo zwiększamy intensywnoœć masażu i dołšczamy ugniatanie poprzeczne kłębu i kłębika oraz uciski naprzemienne i wibrację poprzecznš grzbietu ręki.
Od tej chwili masujemy również miejsce uszkodzenia. Stosujemy poczštkowo: głaskania podłużne i okrężne oraz rozcierania powierzchowne. W miarę wzrastania iloœci zabiegów zwiększamy intensywnoœć masażu wprowadzajšc głębokie rozcierania i delikatne ugniatanie podłużne, uciski jednoczesne oraz wibrację poprzecznš.
Powyżej miejsca uszkodzenia, jeżeli nie ma innych przeciwwskazań, wykonujemy masaż stosujšc wszystkie techniki klasyczne z wyjštkiem oklepywań.

Uwaga!
Przy pojawieniu się kauzalgii zabiegi należy bezwzględnie przerwać.

Kinezyterapia
Stosuje się ćwiczenia o charakterze terapii zajęciowej (chwytanie i przenoszenie drobnych przedmiotów, ugniatanie piłek gumowych itp.). W przypadku kłopotów z czynnoœciš chwytnš ršk stosuje się specjalne aparaty, które jš przywracajš.

Uwaga!
Przy pojawieniu się kauzalgii zabiegi należy przerwać.

Okres adaptacji

Fizykoterapia
Stosuje się wybrane zabiegi z okresu kompensacji, a szczególnie elektrostymulację.

Masaż
Główny nacisk kładzie się na zwiększenie masy i siły mięœni oraz uaktywnienie przepływu krwi przez mięœnie porażone. W masażu wykorzystujemy wszystkie techniki z wyjštkiem oklepywań. Dużo uwagi poœwięcamy ugniataniom, zarówno poprzecznym, jak i podłużnym, oraz wibracji.

Kinezyterapia
Okres ten jest kontynuacjš ćwiczeń z okresu kompensacji, stosuje się przede wszystkim ćwiczenia o charakterze terapii zajęciowej.

7.3. Porażenie nerwu promieniowego (C5-C8Ň) 
(Paralysis nervi radialis)

Nerw promieniowy lub jego odgałęzienia mogš zostać uszkodzone: 1. W obrębie dołu pachowego (zazwyczaj pod wpływem ucisku np. kul). Porażenie w tym przypadku obejmuje:
- mięsień trójgłowy ramienia (zniesienie prostowania łokcia), - mięsień ramienno-promieniowy (osłabienie zginania łokcia), - mięsień odwracacz przedramienia (zniesienie odwracania, z wyjštkiem gdy przy zgiętym łokciu ruch ten wykonuje mięsień dwugłowy ramienia), - wszystkie mięœnie prostowniki ręki oraz mięœnie prostowniki długie palców i kciuka (zniesienie prostowania ręki, wszystkich stawów kciuka i stawów œródręczno-paliczkowych pozostałych palców).
2. W bruŸdzie nerwu promieniowego lub poniżej łokcia (przy złamaniach koœci ramiennej lub przy urazach stawu łokciowego). Porażenie w tym przypadku obejmuje:
- wszystkie prostowniki nadgarstka (z wyjštkiem mięœnia prostownika promieniowego, długiego nadgarstka, który może wykonać bardzo słabe zgięcie nadgarstka),
- prostowniki palców i kciuka (zniesienie prostowania wszystkich stawów kciuka i stawów œródręczno-paliczkowych pozostałych palców), - mięsień odwracacz przedramienia (osłabienie odwracania). Charakterystyczna dla tego uszkodzenia jest tzw. ręka "opadajšca". Pacjent trzyma kończynę zgiętš w stawie łokciowym (nawet pod kštem 90 stopni) oraz rękę w nawróceniu ze zgiętymi stawami œródręczno-paliczkowymi. Podczas próby wyprostu palców następuje zgięcie nadgarstka przez mięœnie synergistyczne.
Ze względu na liczne połšczenia nerwu promieniowego z innymi nerwami rzadko dochodzi do zaburzeń czucia. Jeœli takie zaburzenia występujš, to obejmujš okolicę zaopatrywanš przez odgałęzienie nerwu promieniowego - nerw skórny tylny przedramienia.
Zmiany odżywcze przeważnie sš niewielkie.
Rokowanie przy urazach nerwu promieniowego (nawet przy jego przerwaniu) jest znacznie lepsze niż w przypadkach uszkodzenia nerwu poœrodkowego czy nerwu łokciowego.

Stosowane zabiegi

Okres porażenia
Jedynš terapiš w tym okresie, trwajšcym od 5 do 12 dni, jest terapia spoczynkowa. Rękę w ustawieniu fizjologicznym układa się na specjalnej szynie. Stawy œródręczno-paliczkowe mogš być podtrzymywane w pozycji niewielkiego (fizjologicznego) zgięcia. Pozostałe palce powinny zostać swobodne. Kciuk powinien być odwiedziony i wyprostowany.

Okres kompensacji

Fizykoterapia
W tym okresie można już wykonywać zabiegi. W zakresie fizykoterapii stosuje się: promieniowanie podczerwone (z niebieskim filtrem), galwanizację miejscowš, jontoforezę, pršdy interferencyjne, pršdy diadynamiczne, kšpiele lecznicze (solankowe, siarczane). Podstawowym zabiegiem jest elektrostymulacja.

Masaż
Jeżeli doszło do uszkodzenia w okolicy dołu pachowego masażem obejmujemy poczštkowo tylko tkanki poniżej miejsca uszkodzenia. Miejsce uszkodzenia omijamy. Ważne jest dokładne opracowanie ręki, stawu
promieniowo-nadgarstkowego, przedramienia (szczególnie strona grzbietowa) oraz grupy prostowników i zginaczy stawu łokciowego.
Przy opracowywaniu ręki stosujemy: głaskania, delikatne rozcierania, ugniatania podłużne kłębu i kłębika oraz uciski na przestrzenie międzykostne.
Masujšc staw promieniowo-nadgarstkowy i łokciowy koncentrujemy się na: głaskaniach, rozcieraniach i uciskach jednoczesnych.
Przy opracowywaniu przedramienia wykorzystujemy: głaskania, rozcierania, delikatne ugniatania podłużne (po stronie grzbietowej), uciski jednoczesne oraz wibrację poprzecznš.
W obrębie ramienia nie wykonujemy rozcierań głębokich i ugniatań, gdyż mogš one poprzez duże przesunięcia tkanek pocišgać nerw i doprowadzić do pogłębienia uszkodzenia. Stosujemy głaskania delikatne, rozcierania powierzchowne i bardzo delikatne uciski jednoczesne.
Rozpoczynajšc od masażu bardzo delikatnego (przy pierwszych zabiegach), stopniowo zwiększamy siłę i czas trwania masażu.
Po około 10 zabiegach możemy dołšczyć delikatny masaż klasyczny okolicy łopatki stosujšc głaskania okrężne, rozcierania okrężne i uciski punktowe wokół łopatki (czas jednego ucisku 5 do 10 sekund, odległoœć punktów od siebie około 2ż7şcm) po kilkunastu zabiegach jeœli pacjent toleruje takie opracowanie łopatki można stopniowo wprowadzać techniki segmentarne (chwyt okołołopatkowy, chwyt na mięsień nadgrzebieniowy, podgrzebieniowy i dolny kšt łopatki oraz chwyt podłopatkowy).
Po pojawieniu się oznak regeneracji nerwu dołšczamy opracowanie miejsca uszkodzenia. Polega ono na wykonywaniu delikatnych głaskań podłużnych i okrężnych oraz rozcierań powierzchownych (całš dłoniš) i ucisków jednoczesnych.
W obrębie mięœni porażonych dołšczamy: głębokie rozcierania, a w miarę wzrastania iloœci zabiegów: ugniatanie poprzeczne, uciski naprzemienne oraz wibrację podłużnš.
Tkanki nie objęte porażeniem masujemy słabiej niż porażone. W masażu wykorzystujemy: głaskania, rozcierania, ugniatania podłużne, uciski jednoczesne i wibrację poprzecznš.

W przypadku uszkodzenia w okolicy stawu łokciowego poczštkowo wykonujemy tylko masaż tkanek poniżej i powyżej miejsca uszkodzenia. Samego miejsca uszkodzenia nie masujemy, aby nie zaburzyć procesu regeneracji czy nawet dodatkowo nie uszkodzić nerwu.
Poniżej miejsca uszkodzenia szczególnie ważny jest masaż ręki i stawu promieniowo-nadgarstkowego. Wykonujemy: głaskania, delikatne rozcierania podłużne i poprzeczne, uciski jednoczesne i wibrację poprzecznš. Przy opracowywaniu przedramienia stosuje się: głaskania, delikatne rozcierania, uciski i delikatnš wibrację.
Masaż tkanek powyżej miejsca uszkodzenia ma mieć działanie przede wszystkim odżywcze. Stosuje się: głaskania, rozcierania powierzchowne, uciski jednoczesne i wibrację poprzecznš.
W tym okresie nie wykonujemy rozcierań głębokich i ugniatań szczególnie w pobliżu uszkodzenia, gdyż mogš one, poprzez duże przesunięcia tkanek pocišgać nerw i doprowadzić do pogłębienia uszkodzenia.
Rozpoczynajšc od masażu bardzo delikatnego (przy pierwszych zabiegach) stopniowo zwiększamy siłę i czas trwania masażu.
Po pojawieniu się oznak regeneracji nerwu dołšczamy opracowanie miejsca uszkodzenia. Polega ono na wykonywaniu delikatnych głaskań podłużnych i okrężnych oraz rozcierań powierzchownych (całš dłoniš).
W obrębie mięœni porażonych stopniowo dołšczamy: ugniatania poprzeczne i podłużne, uciski naprzemienne i wibrację podłużnš.
Tkanki nie objęte porażeniem masujemy słabiej niż porażone. W masażu wykorzystujemy: głaskania, rozcierania, ugniatanie podłużne, uciski jednoczesne i wibrację poprzecznš.
W miejscach powyżej uszkodzenia dołšczamy rozcierania głębokie oraz ugniatania poprzeczne i podłużne.

Kinezyterapia
Ćwiczenia obejmujš głównie prostowniki łokcia, ręki, palców i kciuka. Ćwiczenia czynne chwytne wykonuje się w aparacie stabilizujšcym. Do ćwiczeń biernych zdejmuje się aparat.
W miarę powrotu czynnoœci mięœni ćwiczenia prowadzi się w pozycji siedzšcej przy stole, z ustabilizowanym ramieniem i nadgarstkiem. Ćwiczenia polegajš na wykonywaniu ruchów wyprostnych.

Okres adaptacji

Fizykoterapia
Stosuje się wybrane zabiegi z okresu kompensacji, a szczególnie elektrostymulację.

Masaż
Główny nacisk kładzie się na zwiększenie masy i siły mięœni oraz uaktywnienie przepływu krwi przez mięœnie porażone. W masażu wykorzystujemy wszystkie techniki z wyjštkiem oklepywań. Dużo uwagi poœwięcamy ugniataniom (zarówno poprzecznym jak i podłużnym) oraz wibracji, szczególnie w obrębie mięœni porażonych.
Przy uszkodzeniach w obrębie dołu pachowego można w tym okresie dołšczyć opracowanie stawu barkowego i karku. Masaż (o charakterze rozluŸniajšcym, z przewagš rozcierań) tych okolic ma likwidować "zesztywnienia" i osłabienia mięœni z nieczynnoœci.

Kinezyterapia
Okres ten jest kontynuacjš ćwiczeń z okresu kompensacji. Dodatkowo wprowadza się ćwiczenia o charakterze terapii zajęciowej ("gra na pianinie", rozwieranie palców, przepychanie palcami po stole drobnych przedmiotów, "prztykanie" palcami, cięcie nożyczkami, chwytanie drobnych przedmiotów).

7.4. Porażenie Erba (C5-C6Ň) 
(Paralysis Erb)

Porażenie spowodowane jest uszkodzeniem pištego i czasami częœci szóstego korzonka szyjnego (górna częœć splotu ramiennego). Najczęœciej występuje w wyniku urazu porodowego, spowodowanego rozcišgnięciem tkanek pomiędzy głowš a barkiem dziecka. U osób dorosłych porażenie może wystšpić w wyniku obrażeń. Ważne jest ustalenie przyczyny porażenia, ponieważ podobny obraz chorobowy może wywołać żebro szyjne.
W przypadku uszkodzenia pištego korzonka szyjnego porażeniu ulegajš mięœnie: równoległoboczne, naramienny, nadgrzebieniowy, podgrzebieniowy, obły mniejszy, dwugłowy ramienia, ramienno-promieniowy, odwracacz. W konsekwencji dochodzi do zniesienia: przywodzenia łopatki do kręgosłupa, odwodzenia ramienia, obracania na zewnštrz ramienia, zginania stawu łokciowego i odwracania przedramienia.
Jeżeli zostanie uszkodzony szósty korzonek szyjny, to wówczas porażenie może objšć niektóre prostowniki nadgarstka (po stronie promieniowej). Kończyna zwisa luŸno przy boku chorego, przedramię jest wyprostowane, maksymalnie nawrócone, tak że dłoń zwrócona jest na zewnštrz. Przy braku leczenia zapobiegawczego może wystšpić przykurcz mięœnia podłopatkowego i więzadła kruczo-ramiennego.
Zaburzenia czucia występujš bardzo rzadko. Jeżeli się pojawiš, to obejmujš obszar unerwiany przez włókna wychodzšce z pištego korzenia szyjnego.
Zmiany odżywcze nie występujš lub sš minimalne.
Jeœli mamy do czynienia z noworodkiem, kończynę ustawia się w szynie w odwiedzeniu na poziomie barku i w odwróceniu ze zgiętym do połowy stawem łokciowym oraz z odwróconym przedramieniem i wyprostowanym nadgarstkiem. Większoœć dzieci leczonych w ten sposób od urodzenia powraca do zdrowia po 3-6 miesišcach.
Chorych dorosłych, u których uszkodzenie spowodowane jest urazem, można leczyć za pomocš ramy odwodzšcej lub szyny. Przeważnie jednak konieczny jest zabieg chirurgiczny.

Stosowane zabiegi

W przypadku noworodków, jeœli opiekę rozpoczęto zaraz po urodzeniu, poza kontrolowaniem szyny i jej zmianš w miarę wzrostu dziecka nie stosuje się leczenia metodami fizycznymi. W celu zapobiegania przykurczom można wykonywać delikatne ruchy bierne i powodować, aby dziecko wykonywało ruchy np. sięgajšc po zabawki.
W przypadku osób dorosłych, u których uszkodzenie jest spowodowane nagłym urazem, leczenie przebiega z zachowaniem zasad postępowania rehabilitacyjnego uwzględniajšcych trzy okresy.

Okres porażenia
Jedynš terapiš w tym okresie, trwajšcym od 5 do 12 dni, jest terapia spoczynkowa. Rękę układa się na specjalnej szynie.

Okres kompensacji

Fizykoterapia
W tym okresie można już wykonywać zabiegi. W zakresie fizykoterapii stosuje się: promieniowanie podczerwone (z niebieskim filtrem), galwanizację miejscowš, jontoforezę, pršdy interferencyjne, pršdy diadynamiczne, kšpiele lecznicze (solankowe, siarczane). Podstawowym zabiegiem jest elektrostymulacja.

Masaż
Od momentu rozpoczęcia masaży dużo uwagi poœwięcamy opracowaniu łopatki, utrzymujšc w trakcie zabiegu zalecanš pozycję ułożeniowš kończyny chorej. Stosujemy głaskania, rozcierania i ugniatania podłużne, nie przekraczajšc linii wyznaczonej przez grzebienie łopatek. Jeżeli istnieje taka potrzeba, wykonujemy masaż w obrębie ręki, nadgarstka, przedramienia, stawu łokciowego i ramienia z zastosowaniem: głaskań, rozcierań, ugniatań podłużnych, ucisków jednoczesnych, wibracji i delikatnego roztrzšsania. W obrębie ramienia rezygnujemy z wykonywania technik, które mogš podrażnić uszkodzone korzonki poprzez pocišganie tkanek.
Po pojawieniu się oznak regeneracji możemy przystšpić do opracowywania tkanek powyżej linii wyznaczonej przez grzebienie łopatek i dołšczyć opracowanie stawu ramiennego. Również w obrębie kończyny możemy zintensyfikować masaż zwiększajšc siłę zabiegu oraz wprowadzajšc techniki o działaniu pobudzajšcym przede wszystkim ugniatania poprzeczne i uciski naprzemienne.

Kinezyterapia

Stosuje się:
- ćwiczenia odwodzenia w pozycji leżšcej na grzbiecie i na brzuchu, - ćwiczenia nawracania w ułożeniu na wznak i na zdrowym boku, - ćwiczenia odwracania w pozycji leżšcej, a w póŸniejszym okresie siedzšcej, z ułożeniem kończyn jak przy unieruchomieniu w okresie porażenia,
- ćwiczenia zginania stawu łokciowego w pozycji leżšcej a w póŸniejszym okresie siedzšcej z ułożeniem kończyny jak przy unieruchomieniu w okresie porażenia.

Okres adaptacji

Fizykoterapia
Stosuje się wybrane zabiegi z okresu kompensacji, a szczególnie elektrostymulację.

Masaż
Główny nacisk kładzie się na zwiększenie masy i siły mięœni oraz uaktywnienie przepływu krwi przez mięœnie porażone. W masażu wykorzystujemy wszystkie techniki z wyjštkiem oklepywań. Dużo uwagi poœwięcamy ugniataniom (zarówno poprzecznym, jak i podłużnym) oraz wibracji, szczególnie w obrębie mięœni porażonych. W tym okresie możemy dołšczyć klasyczne opracowanie karku i mięœnia czworobocznego po stronie uszkodzonej z dołšczeniem technik masażu segmentarnego takich jak: chwyt okołołopatkowy, chwyt na mięsień nadgrzebieniowy, podgrzebieniowy i dolny kšt łopatki oraz chwyt podłopatkowy.

Kinezyterapia
Stosowane zabiegi sš kontynuacjš postępowania z okresu kompensacji. Stopniowo przechodzi się od ćwiczeń w pozycjach leżšcych do ćwiczeń w pozycjach siedzšcych.
W miarę poprawy stanu zdrowia ćwiczenia wykonuje się z odpowiednim oporem.

Uwaga!
U starszych dzieci, u których zaniedbano wczesne leczenie, oraz u osób dorosłych, u których uszkodzenie jest rozległe lub dopuszczono do skrócenia mięœni i więzadeł po wewnętrznej stronie stawu ramiennego, stosuje się postępowanie operacyjne.
W ramach zabiegu chirurgicznego można wykonać:
- przecięcie mięœnia podłopatkowego i więzadła kruczoramiennego, - otwarcie torebki stawowej i przestawienie głowy koœci ramiennej, - zszycie przerwanych nerwów.
Dalsze postępowanie jest omówione w rozdziale 7.10.

7.5. Porażenie Klumpkego (C8-Th1Ň) 
(Paralysis Klumpke)

Porażenie tego typu jest spowodowane uszkodzeniem ósmego korzonka szyjnego i pierwszego korzonka piersiowego (dolna częœć splotu ramiennego). Do uszkodzenia dochodzi przeważnie wskutek zadziałania sił wyrywajšcych kończynę.
Jeżeli uszkodzeniu uległy oba korzenie, mamy do czynienia z całkowitym porażeniem i zanikiem wszystkich mięœni grupy œrodkowej ręki oraz długich zginaczy nadgarstka i palców. Porażenie jest podobne do występujšcego przy uszkodzeniu nerwu poœrodkowego i łokciowego na poziomie łokcia. Zostajš zniesione wszystkie ruchy ręki z wyjštkiem prostowania w stawach œródręczno-paliczkowych i prostowania wszystkich stawów kciuka. Występuje również niemożnoœć zginania nadgarstka.
Ustawienie ręki stanowi połšczenie ręki "małpiej" i ręki szponiastej. Palce sš szponiaste, a kciuk leży w płaszczyŸnie pozostałych palców. Występuje zanik i zwiotczenie całej ręki, a w okolicy unerwionej przez uszkodzone korzenie przeważnie pojawia się anestezja.

Stosowane zabiegi

Okres porażenia

Jedynš terapiš w tym okresie, trwajšcym od 5 do 12 dni, jest terapia spoczynkowa. Rękę w ustawieniu fizjologicznym układa się na specjalnej szynie. Palce muszš być zgięte w stawach œródręczno-paliczkowych i tylko lekko zgięte w stawach międzypaliczkowych. Kciuk musi być zgięty i przeciwstawiony w pozycji poœredniej pomiędzy przywiedzeniem i odwiedzeniem. Nadgarstek powinien być lekko zgięty.

Okres kompensacji

Fizykoterapia
W tym okresie można już wykonywać zabiegi. W zakresie fizykoterapii stosuje się: promieniowanie podczerwone (z niebieskim filtrem), galwanizację miejscowš, jontoforezę, pršdy interferencyjne, pršdy diadynamiczne, kšpiele lecznicze (solankowe, siarczane). Podstawowym zabiegiem jest elektrostymulacja.

Masaż
W przypadku pojawienia się obrzęku, podczas kilkunastu pierwszych zabiegów można wykonywać drenaż limfatyczny.
W innych przypadkach od poczštku stosuje się opracowanie klasyczne. Masażem obejmujemy dłoń, staw promieniowo-nadgarstkowy, przedramię, staw łokciowy i ramię. Samego miejsca uszkodzenia nie masujemy, aby nie zaburzyć procesu regeneracji, czy dodatkowo nie uszkodzić nerwu.
Poniżej miejsca uszkodzenia szczególnie ważny jest masaż dłoni. Wykonujemy: głaskania całej dłoni, delikatne rozcierania wszystkich palców, delikatne ugniatanie mięœni kłębu i kłębika oraz uciski przestrzeni międzykostnych.
W obrębie przedramienia stosuje się: głaskania, rozcierania, ugniatanie podłużne, uciski jednoczesne oraz wibrację poprzecznš.
W obrębie ramienia stosuje się: głaskania, rozcierania powierzchowne, uciski jednoczesne i wibrację poprzecznš.
Rozpoczynajšc od bardzo delikatnego masażu (przy pierwszych zabiegach), stopniowo zwiększamy jego siłę i czas trwania. Stopniowo też wprowadzamy opracowanie rozcięgna dłoniowego. Polega ono na wykonywaniu dużej iloœci rozcierań (przede wszystkim poprzecznych), ugniatań i wibracji poprzecznej. Po pojawieniu się oznak regeneracji zwiększamy intensywnoœć masażu i wprowadzamy techniki o charakterze pobudzajšcym:
- w obrębie przedramienia - ugniatania poprzeczne i uciski naprzemienne, - w obrębie ramienia - delikatne ugniatania poprzeczne i podłużne.

Kinezyterapia
Poczštkowo wykonuje się ruchy bierne we wszystkich stawach ręki: - zginanie kciuka i palców w pełnym zakresie z przytrzymaniem nadgarstka w fizjologicznym ułożeniu,
- przeciwstawianie, odwodzenie i przywodzenie kciuka,
- odwodzenie i przywodzenie poszczególnych palców,
- pełne zgięcie w stawie nadgarstkowym,
- prostowanie stawów międzypaliczkowych przy zgiętych stawach œródręczno-paliczkowych.

Okres adaptacji

Fizykoterapia
Stosuje się wybrane zabiegi z okresu kompensacji, a szczególnie elektrostymulację.

Masaż
Główny nacisk kładzie się na zwiększenie masy i siły mięœni oraz uaktywnienie przepływu krwi przez mięœnie porażone. W masażu wykorzystujemy wszystkie techniki z wyjštkiem oklepywań. Dużo uwagi poœwięcamy ugniataniom, zarówno poprzecznym, jak i podłużnym, oraz wibracji. Można dołšczyć opracowanie stawu barkowego, karku i łopatki. Masaż tych okolic (o charakterze rozluŸniajšcym z przewagš rozcierań) ma likwidować "zesztywnienia" (szczególnie w obrębie łopatki) i osłabienia mięœni z nieczynnoœci.

Kinezyterapia
Okres ten jest kontynuacjš ćwiczeń z okresu kompensacji. Stopniowo wprowadza się ćwiczenia o charakterze terapii zajęciowej.

7.6. Porażenie nerwu udowego (L2-L4Ň) 
(Paralysis nervi femoralis)

Urazy nerwów w obrębie kończyny dolnej spowodowane sš przeważnie wypadkami komunikacyjnymi lub niektórymi chorobami neurologicznymi. Uszkodzenie nerwu udowego występuje stosunkowo rzadko. Dochodzi do porażenia i zaniku mięœnia czworogłowego uda (szczególnie głowy przyœrodkowej) i mięœnia krawieckiego. O ile porażenie mięœnia krawieckiego nie ma większego znaczenia, to porażenie mięœnia czworogłowego uniemożliwia prostowanie kolana. W konsekwencji może dojœć do przykurczu zgięciowego w stawie kolanowym.
Jeżeli uszkodzeniu ulegnš odgałęzienia idšce do mięœnia biodrowego (przy urazach w obrębie miednicy), dochodzi do osłabienia zginania biodra wskutek porażenia mięœnia biodrowo-udowego, mięœnia prostego uda i mięœnia krawieckiego.
Zniesienie czucia występuje na:
- przyœrodkowej i przedniej powierzchni uda,
- przyœrodkowej i przedniej powierzchni podudzia,
- kostce przyœrodkowej,
- przyœrodkowym brzegu stopy.

Stosowane zabiegi

Okres porażenia

Jedynš terapiš w tym okresie, trwajšcym od 5 do 12 dni, jest terapia spoczynkowa. Kolano powinno być ustawione w minimalnym zgięciu. Zarówno na dzień, jak i na noc na kończynę zakłada się szynę obejmujšcš nogę od tyłu i zachodzšcš na stopę. Nie wolno jednak dopuœcić do uciœnięcia porażonego mięœnia obejmami czy opaskami mocujšcymi szynę.

Okres kompensacji

Fizykoterapia
W tym okresie można już wykonywać zabiegi. W zakresie fizykoterapii stosuje się: promieniowanie podczerwone (z niebieskim filtrem), galwanizację miejscowš, jontoforezę, pršdy interferencyjne, pršdy diadynamiczne, kšpiele lecznicze (solankowe, siarczane). Podstawowym zabiegiem jest elektrostymulacja.

Masaż
Poczštkowo omijamy miejsce uszkodzenia. Masażem obejmujemy stopę, staw skokowy, podudzie i staw kolanowy Ponieważ te częœci ciała sš zdrowe, nie ma przeciwwskazań do wykonywania masażu z zastosowaniem wszystkich technik klasycznych. Jedynie nieco słabiej masujemy w miejscach, w których jest zaburzone lub zniesione czucie.
Jeœli istnieje taka potrzeba, przynajmniej dwa razy w tygodniu, a póŸniej nawet codziennie, należy wykonywać masaż kończyn górnych i ewentualnie zdrowej kończyny dolnej oraz kręgosłupa, aby wzmocnić mięœnie i przygotować pacjenta do chodzenia z aparatem podporowym.
W obrębie mięœni tylnej i bocznej strony uda stosujemy masaż o charakterze rozluŸniajšcym z wykorzystaniem: głaskań, delikatnych rozcierań, powolnych lecz głębokich ugniatań podłużnych.
Na stronie przedniej i przyœrodkowej uda wykonujemy głaskania, rozcierania powierzchowne, uciski jednoczesne i wibrację poprzecznš. Stopniowo zwiększamy siłę i czas trwania masażu, szczególnie w obrębie przedniej i przyœrodkowej strony uda, a po pojawieniu się oznak regeneracji wprowadzamy sukcesywnie techniki o działaniu pobudzajšcym: intensywne, głębokie rozcierania, ugniatanie poprzeczne, uciski naprzemienne, wibrację podłużnš i roztrzšsanie. Do masażu dołšczamy rozluŸnianie i gimnastykę rzepki.
Gimnastykę rzepki (Rys. 42, 43Ň) przeprowadzamy po jej rozluŸnieniu. Palcami skierowanymi w stronę głowy pacjenta i ułożonymi wzdłuż kończyny masowanej zahaczamy za rzepkę i delikatnie pocišgamy w kierunku stóp pacjenta. Następnie polecamy pacjentowi napišć mięœnie uda tak, aby podcišgnęły one rzepkę powodujšc zeskoczenie naszych palców. Od chwili kiedy pacjent zaczyna chodzić, należy dołšczyć opracowanie stawu biodrowego i odcinka lędŸwiowo-krzyżowego kręgosłupa.

Kinezyterapia
Poczštkowo ćwiczenia przeprowadza się w ułożeniu na zdrowym boku. Pomiędzy nogi pacjenta wkłada się deseczkę posypanš talkiem (ułatwia przesuwanie nogi) i pacjent ćwiczy ruch wyprostu w stawie kolanowym. Deseczka może być ustawiana pod różnymi kštami, utrudniajšc bšdŸ ułatwiajšc wykonanie ruchu. Ćwiczenia te można również przeprowadzać z kończynš podwieszonš na podwieszkach.
Stopniowo przechodzi się do wykonywania ćwiczeń w pozycji siedzšcej. Prowadzi się również ćwiczenia wzmacniajšce kończyny zdrowej i kończyn górnych aby ułatwić chodzenie z aparatem podporowym.
W miarę poprawy stanu zdrowia i przyrostu siły wprowadza się naukę chodzenia.

Okres adaptacji

Fizykoterapia
Stosuje się wybrane zabiegi z okresu kompensacji, a szczególnie elektrostymulację.

Masaż
Główny nacisk kładzie się na zwiększenie masy i siły mięœni oraz uaktywnienie przepływu krwi przez mięœnie porażone. W masażu przedniej i przyœrodkowej strony uda wykorzystujemy wszystkie techniki z wyjštkiem oklepywań. Stronę tylnš i bocznš uda masujemy o wiele słabiej. Dużo uwagi poœwięcamy ugniataniom, zarówno poprzecznym, jak i podłużnym, wibracji, roztrzšsaniu i wałkowaniu.

Kinezyterapia
Prowadzone ćwiczenia sš kontynuacjš zabiegów z poprzedniego okresu. W miarę poprawy stanu zdrowia uczymy pacjenta obywać się bez aparatu podporowego.

7.7. Porażenie nerwu strzałkowego wspólnego (L4-S2Ň) 
(Paralysis nervi peronei; fibularis)

Porażenie nerwu strzałkowego wspólnego jest najczęœciej występujšcym wœród porażeń nerwów obwodowych. Do porażenia dochodzi przeważnie w przypadku złamania okolicy główki strzałki. Czasami do uszkodzenia dochodzi przed lub w czasie porodu wskutek ucisku miednicy na tę częœć nerwu kulszowego, która zawiera włókna przechodzšce do nerwu strzałkowego. Obserwuje się porażenie i zanik przedniej grupy mięœni goleni, mięœnia krótkiego prostownika palców i mięœni strzałkowych. Wskutek porażenia chory nie może chodzić na piętach (chód brodzšcy), przy czym stopa zwisa w ułożeniu końsko-szpotawym.
Następuje zniesienie: zgięcia grzbietowego w stawie skokowym, prostowania palców, nawracania stopy i osłabienie odwracania (możliwe tylko w zgięciu grzbietowym). Na bocznej powierzchni podudzia (dolne 2/3Ň), grzbiecie stopy i palców (z wyjštkiem ostatnich paliczków) obserwuje się zniesienie czucia. Wskutek zaburzenia procesów odżywczych pojawiajš się zmiany w obrębie skóry i paznokci, a na podudziu często tworzš się owrzodzenia.

Stosowane zabiegi

Okres porażenia

Jedynš terapiš w tym okresie, trwajšcym od 5 do 12 dni, jest terapia spoczynkowa. Stosuje się szynę gipsowš lub sprężynę podtrzymujšcš palce i stopę w zgięciu grzbietowym, czasami z lekkim odwróceniem.

Okres kompensacji

Fizykoterapia
W zakresie fizykoterapii stosuje się: promieniowanie podczerwone (z niebieskim filtrem), galwanizację miejscowš, jontoforezę, pršdy interferencyjne, pršdy diadynamiczne, kšpiele lecznicze (solankowe, siarczane). Podstawowym zabiegiem jest elektrostymulacja.

Masaż
Przy pojawieniu się zmian skórnych i owrzodzeń podudzi kończyny chorej nie masujemy. Jeżeli nie ma innych przeciwwskazań, możemy wykonywać masaż kończyny zdrowej wywierajšc wpływ konsensualny. W masażu wykorzystujemy wszystkie techniki klasyczne.
Jeżeli zmiany odżywcze nie występujš lub sš nieznaczne, za zgodš lekarza prowadzšcego możemy wykonywać masaż.
Przy uszkodzeniu okołoporodowym masażem obejmujemy całš kończynę. Jeżeli do uszkodzenia doszło w okolicy główki strzałki, poczštkowo omijamy to miejsce. Masażem obejmujemy stopę, staw skokowy, dolne 2/3 podudzia i udo. Masaż ma charakter odżywczy. Stosujemy głaskania, delikatne rozcierania i uciski jednoczesne. Stopniowo włšczamy mocniejsze rozcierania i ugniatania podłużne. W obrębie stawu skokowego stosujemy dużo rozcierań poprzecznych w celu zapobieżenia zesztywnieniu pochewek œcięgnistych, œcięgien i torebki stawowej.
Od chwili pojawienia się oznak regeneracji różnicujemy masaż mięœni zdrowych (techniki rozluŸniajšce) od masażu mięœni porażonych (stopniowo wprowadzamy techniki pobudzajšce: ugniatanie poprzeczne, uciski naprzemienne, wibrację podłużnš).
Masażem obejmujemy, również miejsce uszkodzenia. Stopniowo od technik lekkich i powierzchownych (głaskania i powierzchowne rozcierania) przechodzimy do technik mocniejszych (delikatne ugniatania podłużne, uciski naprzemienne).

Kinezyterapia
Poczštkowo wykonuje się ruchy bierne w obrębie palców (zginanie i prostowanie), stawów œródstopno-palcowych i stawu skokowego w pełnym zakresie.
W miarę poprawy stanu zdrowia przechodzi się do ćwiczeń czynnych, a przede wszystkim prostowania palców i zginania grzbietowego stopy. Pod koniec tego okresu wprowadza się ćwiczenia jak przy stopie płaskiej, wykonywane w pozycji siedzšcej lub stojšcej, oraz naukę chodzenia (z klinem koœlawišcym).

Fizykoterapia

Okres adaptacji

Stosuje się wybrane zabiegi z okresu kompensacji, a szczególnie elektrostymulację.

Masaż
Główny nacisk kładzie się na zwiększenie masy i siły mięœni oraz uaktywnienie przepływu krwi przez mięœnie porażone. Dużo uwagi poœwięcamy ugniataniom zarówno poprzecznym, jak i podłużnym, wibracji, roztrzšsaniu i wałkowaniu.

Kinezyterapia
Prowadzone ćwiczenia sš kontynuacjš z poprzedniego okresu.

7.8. Porażenie nerwu kulszowego 
(Paralysis nervi ischiadici)

Przyczynš uszkodzenia nerwu mogš być: rany cięte i postrzałowe, złamanie koœci miednicy i uda, guzy miednicy, ucisk głowy płodu podczas porodu, niewłaœciwe wykonanie iniekcji domięœniowej do poœladka. W tym ostatnim przypadku bezpoœrednio po iniekcji rozwija się niedowład stopy, a po kilku godzinach lub kilku dniach pojawia się ból.

Stosowane zabiegi

Postępowanie rehabilitacyjne jest takie samo jak przy porażeniu nerwu strzałkowego.

7.9. Porażenie nerwu twarzowego 
(Paralysis nervi facialis)

Nerw twarzowy jest Vii. nerwem czaszkowym unerwiajšcym mięœnie mimiczne poza mięœniem dŸwigaczem powieki górnej. Nerw ma tylko jedno odgałęzienie czuciowe, które odbiera pobudzenie z przednich 2/3 języka. Jšdro ruchowe nerwu twarzowego stanowi grupa komórek w moœcie, będšca poczštkiem neuronu dolnego nerwu twarzowego. Jšdro jest połšczone z korš mózgowš za poœrednictwem włókien stanowišcych neuron górny.
Nerw twarzowy może ulec uszkodzeniu w różnych odcinkach: - Górny neuron - może zostać uszkodzony w przypadku krwotoku, zakrzepu, guza itp. Uszkodzenie takie występuje zazwyczaj przy porażeniu połowiczym. Jest ono najbardziej widoczne w dolnej częœci twarzy, gdyż do górnej dochodzš włókna nerwowe z obu półkul, a do dolnej tylko z półkuli porażonej po przeciwnej stronie.
- Dolny neuron -jšdro nerwu lub jego włókna w obrębie mostu zostajš czasami zaatakowane przez chorobę Heinego-Medina lub uszkodzone przez krwotok, guzy itp.
- Włókna obwodowe - po wyjœciu z mostu mogš zostać uszkodzone albo w kanale nerwu twarzowego, albo po przejœciu do mięœni twarzy. Sš to przypadki, z którymi będziemy mieli najczęœciej do czynienia. Mogš one być wynikiem zapalenia ucha œrodkowego, ran, złamań czaszki, stanu zapalnego tkanek w obrębie otworu rylcowo-sutkowego, przechłodzenia, stłuczenia itp. W tym miejscu omówimy objawy i leczenie obwodowej postaci porażenia nerwu twarzowego nazywanej często porażeniem Bella.

Uszkodzenie nerwu w otworze rylcowo-sutkowym
Występuje jednostronne porażenie wiotkie i zanik wszystkich mięœni mimicznych połowy twarzy oraz zniesienie po tej stronie ruchów œwiadomych i emocjonalnych. W rezultacie:
- Chory może otwierać oko, ale nie może go zupełnie zamknšć. Wskutek zniesienia odruchu mrugania oko nie jest wystarczajšco chronione przed kurzem i dlatego występuje skłonnoœć do łzawienia, a nawet stanów zapalnych spojówki.
- Po stronie porażonej opada kšcik ust i chory nie może go unieœć. W czasie jedzenia pomiędzy zębami a policzkiem zbiera się pokarm, ponieważ chory nie może utrzymać napięcia mięœnia policzkowego, gdyż jest on porażony.
- Chory nie może gwizdać.
- Upoœledzone jest wymawianie spółgłosek wargowych (m, n). - Po stronie porażonej chory nie może marszczyć czoła ani w kierunku poziomym, ani w pionowym. Jeœli przed porażeniem pacjent miał zmarszczki, to teraz ulegajš one wygładzeniu.
- Następuje wygładzenie fałdu nosowo-wargowego i zniesienie œwiadomego rozszerzania nozdrzy.

Uszkodzenie nerwu powyżej otworu rylcowo-sutkowego.
Poza wymienionymi objawami dochodzi do utraty czucia smaku w przedniej częœci języka, lub też, w zależnoœci od poziomu uszkodzenia, do nadwrażliwoœci na pewne dŸwięki. Zmiany mogš obejmować również nerw słuchowy.

Stosowane zabiegi

W przebiegu choroby trwajšcej dwa do trzech miesięcy (w porażeniach na tle zapalnym) możemy wyróżnić trzy okresy:
- okres ostry,
- okres podostry,
- okres przewlekły.

Okres ostry

Leczenie w tym okresie ma charakter objawowy. Pacjent musi unikać ochłodzeń, przecišgów i kurzu. Na oko zakłada się opatrunek zabezpieczajšcy przed zabrudzeniem. W celu podtrzymania kšcika ust stosuje się haczyk z drutu, zaczepiony za ucho.
Nie wykonuje się masażu ani kinezyterapii.

Fizykoterapia
W tym okresie można stosować miejscowo łagodne zabiegi cieplne.

Okres podostry

Fizykoterapia
Poza stosowaniem zabiegów cieplnych wykonuje się elektrostymulację tylko za pomocš przerywanego pršdu galwanicznego, niezależnie od tego czy występuje odczyn zwyrodnienia, czy też nie. Nie stosuje się pršdów faradycznych, gdyż mogš wywołać wtórne przykurcze. Czasami zaleca się stosowanie parafinoterapii, diatermii krótkofalowej. Można także wykonywać jontoforezę jodowš.

Masaż
Ze względu na niebezpieczeństwo rozcišgnięcia mięœni zaleca się w tym okresie stosowanie masażu twarzy metodš uciskowš (patrz "Masaż klasyczny", wyd. Ii).
Najwygodniejsze dla pacjenta jest wykonywanie masażu w pozycji leżšcej.

Kinezyterapia
W czasie ćwiczeń chory powinien być sam w pokoju (aby nie był skrępowany) wyposażonym w lustro. Patrzšc w lustro pacjent może kontrolować poprawnoœć wykonywanego ćwiczenia. Chory powinien starać się wykonywać następujšce ruchy:
- zamykanie oczu,
- uœmiechanie się,
- gwizdanie i dmuchanie.
- zaciskanie warg,
- uœmiechanie się z odsłonięciem zębów i uniesieniem wargi górnej, - pionowe i poziome marszczenie czoła,
- rozszerzanie nozdrzy,
- wykrzywianie całej twarzy,
- wymawianie słów zawierajšcych spółgłoski.

Okres przewlekły

Fizykoterapia
Stosuje się zabiegi jak w poprzednim okresie.

Masaż
Ze względu na uzyskane w poprzednim okresie wzmocnienie mięœni i ich powrót do czynnoœci ryzyko rozcišgnięcia jest dużo mniejsze. Dlatego też zaleca się w tym okresie stosowanie masażu klasycznego twarzy (patrz "Masaż klasyczny", wyd. Ii). Należy zwrócić szczególnš uwagę na techniki o charakterze pobudzajšcym (ugniatania i oklepywania).

Kinezyterapia
Pacjent w dalszym cišgu wykonuje ćwiczenia jak w poprzednim okresie. Przy niektórych ćwiczeniach można teraz zastosować lekki opór.

8. Zespoły bólowe korzeniowe

Najczęstszš przyczynš tych dolegliwoœci sš zmiany zwyrodnieniowe w obrębie kręgów, ich połšczeń stawowych, tarcz międzykręgowych i więzadeł. Zmiany te mogš doprowadzić do mechanicznego ucisku na korzenie nerwowe lub naczynia krwionoœne z następowym niedotlenieniem, obrzękiem tkanek i odruchowym napięciem mięœni, które wzmaga objawy bólowe wywołujšc objaw "błędnego koła" przyczyn i skutków.
Rzadszš przyczynš bólów kręgosłupa sš procesy zapalne o charakterze zakaŸnym i nowotworowym.
Ustalenie właœciwej przyczyny jest często bardzo trudne, jednak niezbędne do prawidłowego leczenia. Inne przyczyny niż zmiany o charakterze zwyrodnieniowym wymagajš specjalistycznego leczenia.
Omówimy tu jedynie leczenie dolegliwoœci, które sš następstwem procesów zwyrodnieniowych.
Zespoły bólowe kręgosłupa można podzielić na:
- szyjno-piersiowe,
- lędŸwiowo-krzyżowe.
Bólom w odcinku szyjno-piersiowym mogš towarzyszyć objawy niedomogi tętnicy kręgowej i podstawnej mózgu z zaburzeniami równowagi, wzroku, słuchu, nudnoœciami i utratami przytomnoœci.
Bólom w okolicy lędŸwiowo-krzyżowej, najczęœciej o charakterze rwy kulszowej, mogš towarzyszyć zaburzenia naczyniowe i objawy ubytkowe w postaci porażenia kończyny lub kończyn.

8.1. Rwa kulszowa 
(Ischialgia) 
(Neuralgia nervi ischiadici) 
(Ischias)

Najczęstszš przyczynš bólów w odcinku lędŸwiowo-krzyżowym sš zaburzenia o charakterze statyczno-dynamicznym oraz zmiany zwyrodnieniowe w aparacie kostno-więzadłowym i kršżkach międzykręgowych.
W pierwszej fazie choroby pojawiajš się nawracajšce bóle okolicy lędŸwiowo-krzyżowej. Poczštkowo sš one tępe i przeważnie pojawiajš się po wysiłku lub pracy w pozycji pochylonej. Mogš też występować bóle nocne. PóŸniej dołšczajš się okresowe (trwajšce kilka dni), ostre bóle połšczone z usztywnieniem kręgosłupa i przykurczem mięœni (postrzał). Ten wstępny okres choroby rozcišga się na wiele miesięcy, a nawet lat. Właœciwa rwa kulszowa rozpoczyna się przeważnie ostro, często po dŸwignięciu znacznego ciężaru, po przeziębieniu, a nawet kichnięciu. Występujšce w poczštkowym okresie choroby urazy i zmiany zwyrodnieniowo-zapalne prowadzš do uszkodzenia kršżków międzykręgowych. Uszkodzenie pierœcienia włóknistego w obrębie kršżka prowadzi do nierównomiernego nacisku kręgów na jšdro miażdżyste, co powoduje jego wyciœnięcie najczęœciej w kierunku więzadła podłużnego tylnego. Stan taki okreœlamy mianem wypukliny kršżka (protrusio disci). W póŸniejszym okresie zmiany mogš się nasilać i prowadzić do przerwania pierœcienia włóknistego oraz wypadnięcia jšdra miażdżystego do kanału kręgowego (prolapsus disci). Dochodzi do przepukliny dyskowej i ucisku na korzenie nerwowe, wchodzšce w skład nerwu kulszowego (najczęœciej na poziomie L5-S1 oraz L4-L5Ň), z wtórnym obrzękiem i niedotlenieniem. Stan zapalny, który powstaje w tej sytuacji, często bardziej wpływa na objawy chorobowe niż sam ucisk. W badaniu stwierdza się zniesienie fizjologicznej lordozy lędŸwiowej, boczne skrzywienie kręgosłupa (wypukłoœciš w stronę zdrowš) oraz objaw Lasegue'a. (Objaw Lasegue'a polega na tym, że gdy chory ma całkowicie wyprostowane kolano i stopę ustawionš w zgięciu grzbietowym, wówczas nie można mu zgišć biodra, nawet w niewielkim stopniu, bez wywołania silnego bólu, spowodowanego bezpoœrednim rozcišgnięciem nerwu. To samo zjawisko zachodzi przy ruchu tułowia, tak, że chory nie może pochylić się do przodu w pozycji stojšcej lub usišœć z wycišgniętymi nogami.). Niekiedy występuje niedowład mięœni stopy i palców, zaburzenia czucia powierzchniowego w odpowiednim zakresie oraz osłabienie lub zniesienie odruchu skokowego.

Stosowane zabiegi

Okres ostry

W okresie ostrym zaleca się leżenie w pozycjach przeciwbólowych, czyli takich w których mięœnie sš maksymalnie rozluŸnione, a pacjent nie odczuwa żadnego bólu lub tylko minimalny. Dopuszczalne sš ułożenia na plecach, brzuchu i zdrowym boku z wykorzystaniem poduszek podkładanych pod brzuch, plecy czy nogi. Najczęœciej stosowanš pozycjš jest jednak ułożenie na plecach z nogami zgiętymi w stawach biodrowych i w stawach kolanowych pod kštem prostym. Pod nogi podkłada się dużš, twardš, specjalnš poduszkę.

Fizykoterapia
Jeżeli lekarz prowadzšcy zadecyduje, można stosować: pršdy diadynamiczne ("blokada" wg Konarskiej), galwanizację, diatermię mikrofalowš, promieniowanie podczerwone (z niebieskim filtrem), krioterapię, magnetoterapię, laseroterapię.

Masaż
W okresie ostrym nie wykonujemy zabiegów.

Kinezyterapia
Można wykonywać ćwiczenia oddechowe.
`nv

Okres podostry

Fizykoterapia
Do zabiegów z poprzedniego okresu możemy teraz dołšczyć ultradŸwięki, promieniowanie nadfioletowe (np. wg Lepskiego), laseroterapię, magnetoterapię.

Masaż
Poczštkowo stosujemy tylko postępowanie klasyczne. Ponieważ nie możemy ułożyć pacjenta na brzuchu, nie da się wykonać masażu segmentarnego. Wykonujemy masaż klasyczny w ułożeniu pacjenta na zdrowym boku. Nogi sš zgięte w stawach biodrowych oraz kolanowych i ułożone jedna na drugiej. W celu rozluŸnienia okolicy lędŸwiowo-krzyżowej pomiędzy kolana pacjenta wkładamy poduszkę w kształcie wałka lub klina.
W tym ułożeniu pacjenta wykonujemy:
1. Głaskania i ugniatania podłużne okolicy lędŸwiowo-krzyżowej kręgosłupa.
2 Masaż stawu biodrowego (patrz "Masaż klasyczny", wyd. Ii). W masażu stosujemy: głaskania, ugniatanie podłużne i uciski.
3. Masaż uda wykonany analogicznie do opisanego w ksišżce pt. "Masaż klasyczny", wyd. Ii, z zastosowaniem: głaskań, ugniatania podłużnego i ucisków jednoczesnych.
4 Masaż kolana i dołu podkolanowego wykonany analogicznie do opisanego w ksišżce pt. "Masaż klasyczny", wyd. Ii, z wykorzystaniem technik stosowanych przy zgiętym stawie kolanowym. W masażu stosujemy: głaskania, ugniatania podłużne i uciski.
5. Masaż podudzia wykonany analogicznie do opisanego w ksišżce pt. "Masaż klasyczny", wyd. Ii. W masażu stosujemy: głaskania, ugniatanie podłużne i uciski jednoczesne.
6. Masaż stawu skokowego wykonany analogicznie do opisanego w ksišżce pt. "Masaż klasyczny", wyd. Ii. W masażu stosujemy: głaskania, ugniatanie podłużne i uciski.
7. Masaż stopy wykonany analogicznie do opisanego w ksišżce pt. "Masaż klasyczny", wyd. Ii. W masażu stosujemy: głaskania, ugniatanie podłużne i uciski.
8. Masaż palców wykonany analogicznie do opisanego w ksišżce pt. "Masaż klasyczny", wyd. Ii, lub w miarę potrzeby.
9. Uciski punktowe (rys. 49Ň):
- pomiędzy wyrostkami kolczystymi od L4-S1,
- w zatoce pomiędzy koœciš biodrowš, krzyżowš a trzonem pištego kręgu lędŸwiowego,
- w dole kulszowym (delikatny),
- w rowku między guzem kulszowym a krętarzem,
- na tylnej stronie uda wzdłuż przebiegu nerwu,
- po bokach dołu podkolanowego,
- od punktu pod główkš strzałki osiem punktów do kostki zewnętrznej.

Rys. nr 49.
1. Ucisk w dole kulszowym i w rowku między guzem kulszowym a krętarzem; 2. Ucisk wzdłuż przebiegu nerwu kulszowego (po tylnej stronie mięœni uda) - co 2ż7şcm.;
3. Uciski po bokach dołu podkolanowego;
inaczej mówišc:

10. Uciski punktowe (rys. 51Ň):
- na guzie piętowym,
- pomiędzy guzem piętowym a punktem pod kostkš zewnętrznš, - pod kostkš zewnętrznš,
- od punktu znajdujšcego się pomiędzy guzem piętowym a punktem pod kostkš zewnętrznš dwa punkty w kierunku stawu kolanowego, jeden od drugiego w odległoœci około dwóch centymetrów,
- od guza piętowego dwa punkty w kierunku stawu kolanowego po œcięgnie Achillesa, jeden od drugiego w odległoœci około dwóch centymetrów.

Rys. nr 51.
1. Ucisk na guzie piętowym;
2. Ucisk pomiędzy guzem piętowym a kostkš zewnętrznš;
3. Ucisk pod kostkš zewnętrznš;
4. Dwa punkty powyżej punktu 2, w odległoœci 2ż7şcm jeden od drugiego; 5. Dwa punkty od guza piętowego (od punktu 1Ň) w kierunku stawu kolanowego, po œcięgnie Achillesa, w odległoœci około 2ż7şcm jeden od drugiego.

Uwaga!
Jeżeli przy pierwszym zabiegu pacjent Ÿle reaguje na masaż w obrębie kończyny, wówczas przez 3-5 zabiegów opracowujemy tylko tkanki w okolicy lędŸwiowo-krzyżowej kręgosłupa.

W miarę poprawy stanu zdrowia, kiedy pacjent może bez bólu leżeć na brzuchu, przechodzimy do wykonywania masażu właœnie w tym ułożeniu. Pod brzuch, biodra i stopy podkładamy niewysokie poduszeczki, aby utrzymać nieznaczne zgięcie w stawach biodrowych i kolanowych.
Możemy teraz zdecydować się na postępowanie segmentarne lub kontynuować postępowanie klasyczne.
W postępowaniu segmentarnym wykonujemy masaż zgodnie z opisem przedstawionym w ksišżce pt. "Masaż segmentarny", wyd. Ii. Postępowanie klasyczne jest takie samo jak w ułożeniu na boku. Na tym etapie leczenia można stopniowo wprowadzać technikę rozcierania.

Kinezyterapia
Ćwiczenia prowadzi się celem rozluŸnienia napięć mięœniowych w obrębie grzbietu. Sš to przede wszystkim ćwiczenia czynne kończyn dolnych, prowadzone w pozycjach z ugiętymi kolanami.
W celu odbarczenia stosuje się różnego typu wycišgi (krzesełkowy, za biodra, grawitacyjny itp.).

Okres przewlekły

Fizykoterapia
Stosuje się: parafinoterapię, galwanizację, jontoforezę, pršd Traberta, pršdy diadynamiczne, diatermię krótkofalowš, diatermię mikrofalowš, natrysk nitkowaty, natrysk deszczowy (o zmiennej temperaturze), natrysk wachlarzowy, masaż podwodny, kšpiele solankowe, kšpiele
siarczkowo-siarkowodorowe, kšpiele aromatyczne, okłady i zawijania borowinowe, laseroterapię i magnetoterapię.

Masaż
Możemy kontynuować postępowanie segmentarne rozpoczęte pod koniec poprzedniego okresu (bez wprowadzania zmian) lub w dalszym cišgu bazować na masażu klasycznym.

W postępowaniu klasycznym do masażu z poprzedniego okresu (poza zmianš pozycji do ułożenia na brzuchu) dołšczamy poczštkowo uciski oraz wibracje wykonywane wzdłuż przebiegu nerwu kulszowego, a w póŸniejszym okresie gimnastykę w rwie kulszowej.
11. Uciski wzdłuż przebiegu nerwu kulszowego od czwartego kręgu lędŸwiowego przez poœladek, tylnš powierzchnię uda, dół podkolanowy, tylnš powierzchnię podudzia do guza piętowego i z powrotem do L4Ň: - jednoczesne kciukami,
- naprzemienne kciukami,
- czterema palcami z obcišżeniem,
- oœmioma palcami jednoczesne,
- oœmioma palcami naprzemienne),
- "rowerek".
12. Wibracja od guza piętowego do dołu kulszowego. W dole kulszowym przez dłuższy czas wibrujemy w miejscu, a następnie przechodzimy do wibracji pionowej i grzebyczkowej.
W miarę poprawy stanu zdrowia możemy zrezygnować z wykonywania ucisków punktowych (pkt. 9 i 10 postępowania).

Kiedy stan zdrowia pacjenta jest zadowalajšcy, wykonujemy po każdym masażu gimnastykę w rwie kulszowej.
Gimnastyka polega na wykonywaniu:
- zginania i prostowania nogi w stawie kolanowym przy uniesieniu stopy niezbędnym do jej przesunięcia po podłożu,
- zginania i prostowania nogi w stawie kolanowym ze stopniowym jej unoszeniem,
- unoszenia prostej nogi,
- zgięcia nogi w kolanie, następnie wyprostowaniu do góry i powolnym jej opuszczeniu na kozetkę,
- zgięcia w stawie kolanowym i wyprostowaniu do góry, następnie wykonaniu ruchów wahadłowych (góra - dół) w odpowiednim uchwycie,
- zgięcia w stawie kolanowym, wyprostowaniu do góry i wykonaniu nacišgania nerwu kulszowego (w odpowiednim uchwycie) poprzez pocišganie stopy do zgięcia grzbietowego.

Kinezyterapia
W zakresie kinezyterapii prowadzi się ćwiczenia zbiorowe w pozycjach odcišżajšcych kręgosłup oraz ćwiczenia indywidualne wzmacniajšce mięœnie brzucha i grzbietu, prowadzone ze wzrastajšcym oporem w pozycjach izolowanych.
Dobre efekty dajš ćwiczenia w wodzie o temperaturze około 30 stopni C, prowadzone w celu rozluŸnienia i uzyskania pełnego zakresu ruchu w obrębie kręgosłupa i kończyny dolnej.

8.2. Nerwoból międzyżebrowy i zapalenie nerwów międzyżebrowych  (Neuralgia intercostalis) 
(Neuritis intercostalis)

Schorzenie to wywołane jest przeważnie goœćcem mięœniowym lub urazem głębszych warstw mięœni grzbietu czy mięœni międzyżebrowych. Może również być spowodowane zmianami dyskopatycznymi.
Głównym objawem jest ostry newralgiczny ból, nasilajšcy się podczas głębokiego wdechu z powodu rozcišgania nerwów międzyżebrowych. Przeważnie ból występuje jednostronnie lub, w przypadku obustronnego, jest silniejszy po jednej stronie.
U chorych ze zmianami goœćcowymi, w mięœniach wyczuwalne sš guzki, bolesne przy dotyku. W przypadkach urazowych - w przestrzeniach międzyżebrowych, występujš miejsca o szczególnej wrażliwoœci bólowej: - w pobliżu wyrostka kolczystego,
- w linii pachowej,
- w pobliżu mostka.

Stosowane zabiegi

Okres ostry

Chory, umieszczony w ciepłym pomieszczeniu, powinien leżeć na zdrowym boku lub, jeœli dolegliwoœć jest obustronna, na zmianę na jednym i drugim.

Fizykoterapia
Bardzo korzystne jest stosowanie krioterapii, magnetoterapii, laseroterapii, promieniowania podczerwonego, diatermii krótkofalowej.

Masaż
W okresie ostrym zasadniczo nie wykonuje się masażu. Jednak przy łagodnym przebiegu nerwobólu już w tym okresie, za zgodš lekarza prowadzšcego, można wykonywać głaskania i delikatne uciski w przestrzeniach międzyżebrowych. Zabieg wykonujemy w ułożeniu na boku. Rozpoczynamy od wykonywania głaskań w przestrzeniach międzyżebrowych w kierunku od mostka do linii pachowej, a następnie od kręgosłupa do linii pachowej. Następnie wykonujemy uciski w przestrzeniach międzyżebrowych. Podobnie jak przy głaskaniach rozpoczynamy od okolicy mostka i dochodzimy do linii pachowej, a następnie rozpoczynamy od kręgosłupa i również dochodzimy do linii pachowej. Uciski w okolicy mostka, kręgosłupa i linii pachowej wykonujemy słabiej.

Kinezyterapia
W ostrym przebiegu nerwobólu nie wykonujemy ćwiczeń. Jeżeli przebieg jest łagodny, już w tym okresie można zalecić pacjentowi wykonywanie skrętów i wolnych skłonów tułowia na boki.

Okres podostry

Fizykoterapia
Stosuje się: magnetoterapię, laseroterapię, promieniowanie podczerwone, diatermię krótkofalowš.

Masaż
Wyróżniamy dwa sposoby postępowania:
1. Stosujemy łagodny masaż klasyczny klatki piersiowej w ułożeniu na boku (patrz "Masaż klasyczny", wyd. Ii) bez oklepywania, roztrzšsania i wałkowania. Poczštkowo rezygnujemy również z rozcierań.
2. Masaż segmentarny klatki piersiowej bez chwytu sprężynowania (patrz "Masaż segmentarny", wyd. Ii).

Kinezyterapia
Po zmniejszeniu bólu wprowadza się ćwiczenia:
- głębokiego oddychania,
- wyprostne (unoszenie kończyn górnych lub wykonywanie skłonów w bok w pozycji stojšcej w rozkroku lub siedzšcej).

Okres przewlekły

Fizykoterapia
Można stosować: magnetoterapię, laseroterapię, promieniowanie podczerwone, diatermię krótkofalowš.

Masaż
Wyróżniamy dwa sposoby postępowania:
1. Stosujemy masaż klasyczny klatki piersiowej w ułożeniu na boku (patrz "Masaż klasyczny", wyd. Ii) z wykorzystaniem wszystkich technik. 2. Masaż segmentarny klatki piersiowej (patrz "Masaż segmentarny", wyd. Ii) z chwytem sprężynowania.

Kinezyterapia
Prowadzi się wszelkiego typu ćwiczenia uruchamiajšce klatkę piersiowš, ćwiczenia oddechowe i wzmacniajšce mięœnie kręgosłupa.

8.3. Rwa barkowa 
(Brachialgia) 
(Neuralgia brachialis) 
(Neuralgia plexus brachialis)

Rwa barkowa jest zespołem chorobowym charakteryzujšcym się bólem, który promieniuje od karku do ramienia i wzdłuż całej kończyny górnej, a niekiedy również do łopatki i klatki piersiowej.
Do głównych przyczyn należš:
- zapalenia koœci i stawów oraz zwyrodnienia zniekształcajšce w obrębie szyjnej częœci kręgosłupa,
- dyskopatia,
- obecnoœć żebra szyjnego (leczenie chirurgiczne),
- stany kurczowe i zwłóknienia mięœni lub goœciec mięœniowy.

Stosowane zabiegi

Okres ostry

Jest to okres leczenia spoczynkowego. Chory powinien pozostawać przez pewien czas w łóżku z kończynš podpartš poduszkami lub podwieszonš w pętli.

Uwaga!
Wszystkie osoby cierpišce na to schorzenie sš wrażliwe na zimno. Dlatego też zarówno odcinek szyjny kręgosłupa, jak i bark oraz kończyna górna muszš być trzymane w cieple.

Fizykoterapia
W zakresie fizykoterapii można stosować krioterapię.

Masaż
W okresie ostrym nie wykonuje się masażu w obrębie chorej kończyny. Można masować kończynę symetrycznš uzyskujšc wpływ konsensualny. W tym przypadku stosujemy masaż klasyczny rozpoczynajšc od palców, a kończšc na stawie ramiennym z wykorzystaniem wszystkich technik masażu (jeżeli nie ma innych przeciwwskazań).

Kinezyterapia
Jeżeli przyczynš rwy sš zmiany dyskopatyczne i nie ma przeciwwskazań, można stosować wycišgi.

Okres podostry

Fizykoterapia
W zakresie fizykoterapii można stosować: promieniowanie podczerwone, galwanizację, pršdy diadynamiczne, pršdy interferencyjne, diatermię krótkofalowš, diatermię mikrofalowš, ultradŸwięki, magnetoterapię, jontoforezę, kšpiele lecznicze (solankowe, jodo-bromowe, siarczkowo-siarkowodorowe), paloidoterapię (zawijania papkš borowinowš).

Masaż

Uwaga!
- Podczas masażu chory powinien siedzieć lub leżeć z kończynami opartymi na poduszkach.
- Ponieważ konieczne jest utrzymanie kończyny w cieple, w czasie masażu nie należy niepotrzebnie odsłaniać żadnej częœci ciała.
- Jeżeli podczas wykonywania masażu ból się potęguje, należy natychmiast przerwać zabieg.
Podczas kilku pierwszych zabiegów masaż ograniczamy do wykonywania ucisków w obrębie mięœni karku i obręczy barkowej po stronie chorej. W miarę poprawy stanu zdrowia zwiększamy obszar objęty masażem, wykonujšc uciski również na ramieniu (w kierunku od stawu łokciowego do stawu ramiennego). Możemy teraz dołšczyć uciski punktowe rozluŸniajšce napięcia w obrębie kończyny górnej (Rys. 65, 66Ň).

Opis rysunków:

Rys. 65.
1. Punkt pod wyrostkiem kolczystym siódmego kręgu szyjnego masujemy ku górze.
2. Punkt znajdujšcy się w œrodku linii łšczšcej punkt pod wyrostkiem kolczystym C7 z najwyższym, bocznie znajdujšcym się punktem barku. Punkt ten masuje się w kierunku ucha.
3. 5 punktów znajdujšcych się pod wyrostkami kolczystymi kręgów piersiowych Th1-Th5, masuje się ku górze.
4. Punkt położony zewnętrznie na przedniej powierzchni barku w przednio wewnętrznym małym wgłębieniu, które powstaje podczas uniesienia ramienia masujemy w kierunku szyi.

Rys. 66.
1. Punkt znajdujšcy się na zewnętrznej stronie ramienia nieco poniżej końca trójkštnego mięœnia ramiennego należy masować ku górze. 2. Punkt na przedramieniu znajdujšcy się 3-4 poprzeczne palce od fałdu stawu łokciowego podczas zgięcia przedramienia na linii biegnšcej od kciuka, masujemy ku górze.
3. Punkt umiejscowiony 2 poprzeczne palce poniżej stawu paliczka bliższego wskaziciela i 1/2 poprzecznego palca w kierunku kciuka masujemy w kierunku stawu łokciowego.
4. Punkt na zewnętrznej stronie stawu promieniowo-nadgarstkowego w małym zagłębieniu, masujemy w kierunku stawu łokciowego.

Następnie próbujemy uzupełnić postępowanie o delikatnš wibrację i głaskania (poczštkowo tylko odsercowe, a póŸniej w obydwu kierunkach). Może się okazać, że głaskania potęgujš dolegliwoœci. W takim przypadku należy jeszcze poczekać z ich wykonywaniem.
Po kolejnych kilku do kilkunastu zabiegach w obrębie mięœni karku i obręczy barkowej możemy próbować dołšczyć delikatne ugniatania podłużne. W obrębie przedramienia dołšczamy uciski, wibrację i ewentualnie głaskania. Masaż wykonujemy w kierunku od stawu nadgarstkowego do stawu łokciowego. W dalszej kolejnoœci dołšczamy: głaskania, uciski i wibrację w obrębie dłoni.
Stopniowo zaczynamy wykonywać ugniatania podłużne na ramieniu, a nieco póŸniej na przedramieniu i w obrębie dłoni.

Uwaga!
Przy każdym zabiegu obowišzuje tzw. "kolejnoœć segmentarna". Na przykład, gdy masażem objęta jest cała kończyna, opracowujemy w kolejnoœci: mięœnie karku i odcinek szyjny kręgosłupa, obręcz barkowš po stronie chorej, staw ramienny, ramię, staw łokciowy, przedramię, staw promieniowo-nadgarstkowy, œródręcze i palce. Jednoczeœnie zachowujemy w masażu kierunek dosercowy, a więc np. ramię masujemy od stawu łokciowego do stawu ramiennego.

Kinezyterapia
Na poczštku okresu podostrego wprowadza się, bardzo delikatnie wykonywane, ćwiczenia bierne. Powinny one mieć charakter ruchów rozluŸnionych. Celem ich stosowania jest zapobieganie powstaniu przykurczów i zesztywnień w obrębie tkanek miękkich i stawów.
W miarę poprawy stanu zdrowia przechodzimy do wykonywania delikatnych ćwiczeń czynnych. Poczštkowo sš to ćwiczenia w odcišżeniu wykonywane w zakresie nie wywołujšcym bólu. Stopniowo przechodzimy do ćwiczeń wolnych oraz ćwiczeń polegajšcych na wykonywaniu ruchów wahadłowych.

Okres przewlekły

Fizykoterapia
Podobnie jak w okresie podostrym można stosować: promieniowanie podczerwone, galwanizację, pršdy diadynamiczne, pršdy interferencyjne, diatermię krótkofalowš, diatermię mikrofalowš, ultradŸwięki, magnetoterapię, jontoforezę, kšpiele lecznicze (solankowe, jodo-bromowe, siarczkowo-siarkowodorowe), paloidoterapię (zawijania papkš borowinowš).

Masaż
W dalszym cišgu wykonujemy zabieg w tzw. "kolejnoœci segmentarnej". Masażem obejmujemy: odcinek szyjny kręgosłupa, mięœnie karku i obręczy barkowej oraz całš kończynę górnš. Stosujemy już wszystkie techniki masażu klasycznego o działaniu rozluŸniajšcym (głaskania, rozcierania, ugniatanie podłużne, uciski jednoczesne, wibrację i delikatne roztrzšsanie). Szczególnš uwagę zwrócić należy na dokładne opracowanie stawów, œcięgien i pochewek œcięgnistych z wykorzystaniem rozcierań zarówno podłużnych, jak i poprzecznych.
Zwracamy także uwagę na opracowanie napięć w obrębie łopatki. W tym celu poza ogólnym masażem grzbietu stosujemy chwyt okołołopatkowy oraz chwyt na mięsień nadgrzebieniowy, mięsień podgrzebieniowy i dolny kšt łopatki (techniki segmentarne). W póŸniejszym okresie można, po wykonaniu masażu grzbietu w pozycji leżšcej, przejœć do opracowania łopatki w pozycji siedzšcej stosujšc: chwyt okołołopatkowy, chwyt na mięsień nadgrzebieniowy, mięsień podgrzebieniowy i dolny kšt łopatki oraz chwyt podłopatkowy.

Kinezyterapia
Poza kontynuacjš ćwiczeń z poprzedniego okresu wprowadza się ogólne ćwiczenia kończyny, których celem jest wzmocnienie mięœni i zmniejszenie sztywnoœci, szczególnie w obrębie obręczy barkowej w zakresie mięœni odwodzšcych ramię.
Poza ćwiczeniami wolnymi stopniowo wykorzystuje się ćwiczenia oporowe i rozcišgajšce.
IV. Choroby przewodu pokarmowego

Dolegliwoœci ze strony przewodu pokarmowego zdarzajš się dosyć często. Zarówno przy chorobach organicznych, jak i zaburzeniach czynnoœciowych objawy sš bardzo zbliżone. Dlatego też masażysta nie może podejmować leczenia, dopóki lekarz nie postawi właœciwej diagnozy. Istnieje bowiem cały szereg przeciwwskazań, których zbagatelizowanie, bšdŸ brak rozpoznania, może doprowadzić do przykrych konsekwencji.
U dużej iloœci pacjentów będziemy mieli do czynienia z przypadkami po przebytych zabiegach chirurgicznych, w których zadaniem będzie: zmiękczenie blizny, zlikwidowanie zrostów, poprawa lokalnego kršżenia i usprawnienie mięœni brzucha.
W częœci przypadków spotkamy się z zaburzeniami wegetatywnymi, w których celem stosowania masażu będzie odruchowe uregulowanie czynnoœci wydzielniczej i napięcia œcian częœci przewodu pokarmowego. W większoœci przypadków wskazanych do masażu stosuje się postępowanie segmentarne, które dokładnie omówiono w ksišżce "Masaż segmentarny", wyd. Ii, 1996 r.

1. Choroby żołšdka

1.1. Nieżyt żołšdka 
(Gastritis)

Głównymi przyczynami nieżytu żołšdka sš stres i nieodpowiednie odżywianie: posiłki zbyt słone, kwaœne, goršce, ciężkostrawne, zbyt szybko jedzone (z niedostatecznym przeżuwaniem). Może on również towarzyszyć dnie, gruŸlicy, cukrzycy, niedokrwistoœci, chorobom: serca, płuc, nerek czy wštroby.
Niektóre produkty żywnoœciowe działajš drażnišco na błonę œluzowš żołšdka. Inne, ciężkostrawne pozostajš w żołšdku przez długi czas i ulegajš fermentacji, prowadzšc również do podrażnienia błony œluzowej. Podrażniona błona œluzowa ulega przekrwieniu, co prowadzi do wzmożonego wydzielania œluzu. Nadmiar œluzu zatyka ujœcia gruczołów produkujšcych sok żołšdkowy. Przeważnie najbardziej uszkodzone sš gruczoły wpustu, wytwarzajšce pepsynę i kwas solny.
Niedobór kwasu solnego sprzyja większej fermentacji, która z kolei pogłębia podrażnienie błony œluzowej. Ustala się "błędne koło" przyczyn i skutków.

Stosowane zabiegi

Najistotniejszym czynnikiem jest zmiana diety. Wskazane sš odpowiednie ćwiczenia i regularny tryb życia.

Stan ostry

Fizykoterapia
Stosuje się: ciepłe, wilgotne lub suche okłady na okolicę żołšdka (temp. 32-37 stopni C), diatermię krótkofalowš i magnetoterapię.

Masaż
Możliwe jest postępowanie segmentarne (patrz: "Masaż segmentarny", wyd. Ii). Wykonywanie masażu w tym okresie choroby wymaga doskonałej umiejętnoœci jego dawkowania i usunięcia wszystkich zmian odruchowych. Jeżeli masażysta nie ma dużego doœwiadczenia, lepiej nie wykonywać masażu.

Kinezyterapia
Nie stosuje się żadnych ćwiczeń.

Okres przewlekły

Fizykoterapia
W nieżytach żołšdka stosuje się: kuracje pitne, promieniowanie nadfioletowe, diatermię krótkofalowš, pršdy diadynamiczne, promieniowanie podczerwone, natryski deszczowe, kšpiele kwasowęglowe.

Masaż
Wykonujemy masaż segmentarny (patrz "Masaż segmentarny", wyd. Ii). W nieżytach żołšdka z nadkwaœnoœciš przed przystšpieniem do usuwania zmian odruchowych w obrębie brzucha musimy usunšć napięcia na grzbiecie w segmentach Th7-Th8 przy kręgosłupie oraz w segmentach Th4-Th5 na dolnym kšcie łopatki. Nieprzestrzeganie tej kolejnoœci może spowodować zwiększenie wydzielania soku żołšdkowego.
W nieżytach żołšdka z niedokwaœnoœciš zaleca się wykonywanie tylko i wyłšcznie rozcierań skóry na przedniej œcianie klatki piersiowej po stronie lewej w segmentach Th5-Th9, do czasu wyrównania kwasowoœci.

Kinezyterapia
Zadaniem kinezyterapii jest poprawa kršżenia wrotnego i zmniejszenie przekrwienia żołšdka.
W nieżycie żołšdka z niedokwaœnoœciš stosuje się:
- ćwiczenia ogólnousprawniajšce prowadzone w formie gimnastyki porannej, - ćwiczenia czynne kończyn dolnych i górnych prowadzone poczštkowo w pozycji leżšcej, w miarę poprawy stanu zdrowia w pozycji siedzšcej, a następnie stojšcej,
- ćwiczenia tułowia poczšwszy od wspomaganych ruchów prostowania tułowia ze stopniowym zwiększaniem zakresów oraz płaszczyzn ruchu, - ćwiczenia tłoczni brzucha połšczone z ćwiczeniami oddechowymi (torem przeponowym) i z koordynowanymi ruchami kończyn.

Uwaga!
Ćwiczeń tych nie wykonujemy w nieżycie żołšdka z nadkwaœnoœciš. Nie wykonuje się ćwiczeń mięœni przywodzicieli ud, gdyż prowadzš one do dużego przekrwienia żołšdka.
W nieżycie żołšdka z nadkwaœnoœciš stosuje się marsze w zróżnicowanym tempie oraz chwyty i rzuty piłkš. Tempo ćwiczeń jest uzależnione od możliwoœci chorego.

1.2. Choroba wrzodowa żołšdka 
(Morbus ulcerosus ventriculi)

Wrzód umiejscawia się przeważnie w okolicy odŸwiernika lub na krzywiŸnie mniejszej żołšdka. Po zagojeniu się wrzodu tkanka bliznowata rozwijajšca się w tym miejscu może doprowadzić do znacznego zniekształcenia żołšdka, a nawet do niedrożnoœci odŸwiernika. Innym powikłaniem może być krwotok i przebicie wrzodu prowadzšce do zapalenia otrzewnej. Dlatego nigdy nie wolno wykonywać zabiegów fizykalnych bez uzyskania zlecenia od lekarza prowadzšcego.
Pierwszymi objawami wrzodu sš:
- ból w podbrzuszu pojawiajšcy się zazwyczaj bezpoœrednio po jedzeniu, - wymioty po jedzeniu,
- dobry apetyt,
- wymioty krwawe.
W przypadku wystšpienia krwawych wymiotów należy chorego natychmiast położyć na plecach z uniesionš głowš i tułowiem. Chorego nie wolno poruszać przed przybyciem lekarza. W żadnym wypadku nie wolno nic podawać doustnie!

Stosowane zabiegi

Okres ostry

Wszelkie zabiegi fizjoterapeutyczne sš bezwzględnie przeciwwskazane.

Okres remisji

Fizykoterapia
W połšczeniu z uregulowanym i œciœle okreœlonym wyżywieniem stosuje się kurację pitnš. Poza tym zaleca się: promieniowanie podczerwone, pršdy sinusoidalne modulowane, jontoforezę wapniowš ogólnš wg Wermela, pršdy interferencyjne, diatermię krótkofalowš, diatermię mikrofalowš, ultradŸwięki, terapuls, laseroterapię, magnetoterapię.

Masaż
Stosujemy postępowanie segmentarne omówione w ksišżce pt. "Masaż segmentarny", wyd. Ii.

Kinezyterapia
Wykonuje się:
- ćwiczenia kończyn górnych i dolnych,
- ćwiczenia oddychania przeponowego,
- ćwiczenia tułowia poczšwszy od ćwiczeń izometrycznych mięœni brzucha, grzbietu i obręczy biodrowej ze stopniowym przejœciem do ćwiczeń czynnych tułowia i ćwiczeń koordynacyjnych w pozycji siedzšcej, a następnie stojšcej.
- ćwiczenia rozluŸniajšce mięœni dolnego odcinka klatki piersiowej.

Uwaga!
Przeciwwskazane sš biegi i wszelkiego rodzaju skoki, a wysiłek musi być dawkowany bardzo ostrożnie.

1.3. Zaburzenia napięcia œcian żołšdka

Przeważnie mamy do czynienia z zaburzeniami o charakterze wegetatywnym. Jednak zawsze przed podjęciem leczenia musimy upewnić się, że nie ma zmian organicznych, które wywoływałyby ten stan lub były przeciwwskazaniem do wykonywania masażu.
W zaburzeniach napięcia œcian żołšdka rzadko stosuje się postępowanie rehabilitacyjne, jednak stosowanie odpowiedniego masażu może w krótkim czasie doprowadzić do wyrównania tonusu.
Możemy mieć do czynienia z dwoma różnymi stanami:
1. podwyższone napięcie,
2. obniżone napięcie.
Obydwa te stany zaburzajš pracę żołšdka, a przede wszystkim procesy wydzielnicze wpływajšce na trawienie. Mogš również wywoływać objawy uogólnione w postaci: zawrotów głowy, dolegliwoœci sercowych, bólów głowy, nudnoœci, słaboœci, a nawet drżenia nóg, uczucia "rozdęcia", trudnoœci w wykonaniu głębokiego wdechu itp.

1.3.1. Podwyższone napięcie œcian żołšdka

Masaż
Do masażu możemy przystšpić najwczeœniej po upływie dwóch godzin od spożycia posiłku przez pacjenta.
W masażu możemy wyróżnić dwa sposoby postępowania: segmentarne i klasyczne.
W postępowaniu segmentarnym wykonujemy masaż omówiony w ksišżce pt. "Masaż segmentarny", wyd. Ii.
W postępowaniu klasycznym rozpoczynamy od wykonania rozluŸniajšcego masażu grzbietu i kręgosłupa, szczególnie odcinka szyjnego i piersiowego (patrz "Masaż klasyczny", wyd. Ii). Należy wychwycić i usunšć ewentualne napięcia po lewej stronie kręgosłupa.
Następnie polecamy pacjentowi, aby ułożył się na plecach. W celu rozluŸnienia powłok brzusznych masaż wykonujemy przy kończynach zgiętych w stawach biodrowych i kolanowych tak, aby udo tworzyło z podłożem kšt 30-60 stopni. Pod kolana podkładamy wałek. W takim ułożeniu kolejno wykonujemy: 1. Głaskanie brzucha
Głaskanie wykonujemy poczštkowo czterema palcami, w miarę jak zataczane koła sš odpowiednio duże, głaskanie wykonujemy całš dłoniš. Rozpoczynamy na pępku. Głaszczšc wokół pępka, zataczamy coraz większe koła i kończymy po dojœciu do prawego talerza biodrowego.
Głaskanie powtarzamy minimum pięć razy.

2. Głaskanie okolicy żołšdka
Całš dłoniš lub czterema palcami jednej ręki wykonujemy głaskanie od wyrostka mieczykowatego mostka łukiem do pępka (rys. 69.)

Opis rysunku:
Poprzecznie ustawionš dłoniš wykonujemy głaskanie lub rozcieranie od wyrostka mieczykowatego mostka w kierunku pępka.
Głaskanie powtarzamy minimum pięć razy.

3. Rozcieranie spiralne okolicy żołšdka
Wzdłuż linii pokazanej na rysunku 69 czterema palcami wykonujemy rozcieranie spiralne (klasyczne), posuwajšc się od wyrostka mieczykowatego mostka łukiem do pępka.

4. Rozcieranie koliste okolicy żołšdka
Wzdłuż linii pokazanej na rysunku 69 czterema palcami wykonujemy rozcieranie spiralne (segmentarne), posuwajšc się od wyrostka mieczykowatego mostka łukiem do pępka.

5. Uciski punktowe
Czterema palcami ustawionymi pionowo (w punktach zaznaczonych na rysunku 70Ň) wykonujemy uciski. Kolejnoœć ucisków jest zaznaczona na rysunku 70. Technika wykonania ucisku.
Ustawiamy palce w miejscu ucisku. W chwili kiedy pacjent wykonuje wydech i brzuch się obniża, uciskamy z obcišżeniem około 0,5ż7şkg. Kiedy pacjent wykonuje wdech i brzuch się unosi, nie pozwalamy, aby nasza ręka uniosła się wraz z nim. Aby utrzymać rękę na tej samej wysokoœci, musimy więc nieznacznie zwiększyć nacisk. Gdy pacjent ponownie wykonuje wydech, zagłębiamy się wraz z brzuchem, a przy kolejnym wdechu znów nie pozwalamy, aby nasza ręka się uniosła. W chwili kiedy poczujemy "twardy opór", nie zwiększamy już nacisku, natomiast wykonujemy rozcieranie koliste w miejscu najpierw w jednš, a potem w drugš stronę. Całoœć operacji (ucisk z rozcieraniem w jednym punkcie) trwa 30 do 60 sekund. Po tym czasie bardzo delikatnie zwalniamy ucisk i przenosimy rękę w miejsce kolejnego ucisku.

Uwaga!
W przypadku gdy ucisk w jakimœ punkcie jest dla pacjenta bolesny, należy ten punkt ominšć.

6. Rozcieranie spiralne okolicy żołšdka
Wzdłuż linii pokazanej na rysunku 69 czterema palcami wykonujemy rozcieranie spiralne (klasyczne), posuwajšc się od wyrostka mieczykowatego mostka łukiem do pępka.

7. Rozcieranie koliste okolicy żołšdka
Wzdłuż linii pokazanej na rysunku 69 czterema palcami wykonujemy rozcieranie spiralne (segmentarne), posuwajšc się od wyrostka mieczykowatego mostka łukiem do pępka.

8. Roztrzšsanie okolicy żołšdka
Płasko ułożonš rękš, tak aby pępek znajdował się na wysokoœci stawu œródręczno-paliczkowego kciuka, a palce były skierowane do głowy, wykonujemy bardzo delikatne, lecz rytmiczne roztrzšsanie.

9. Głaskanie brzucha
Głaskanie wykonujemy poczštkowo czterema palcami, w miarę jak zataczane koła sš odpowiednio duże, głaskanie wykonujemy całš dłoniš. Rozpoczynamy na pępku. Głaszczšc wokół pępka, zataczamy coraz większe koła i kończymy po dojœciu do prawego talerza biodrowego.

Uwaga!
Wszystkie techniki wykonujemy bardzo wolno i płynnie.

1.3.2. Obniżone napięcie œcian żołšdka

Masaż
Do masażu możemy przystšpić najwczeœniej dwie godziny po spożyciu posiłku przez pacjenta.
W masażu wyróżniamy dwa sposoby postępowania: segmentarne i klasyczne. W postępowaniu segmentarnym wykonujemy masaż omówiony w ksišżce pt. "Masaż segmentarny", wyd. Ii.
W postępowaniu klasycznym rozpoczynamy od wykonania rozluŸniajšcego masażu grzbietu i kręgosłupa, szczególnie odcinka szyjnego i piersiowego (patrz "Masaż klasyczny", wyd. Ii). Należy wychwycić i usunšć ewentualne napięcia po lewej stronie kręgosłupa.
Następnie polecamy pacjentowi, aby ułożył się na plecach. W celu rozluŸnienia powłok brzusznych masaż wykonujemy przy kończynach zgiętych w stawach biodrowych i kolanowych tak, aby udo tworzyło z podłożem kšt 30-60 stopni. Pod kolana podkładamy wałek.
W takim ułożeniu wykonujemy:

1. Energiczne rozcieranie czterema lub oœmioma palcami obszaru zaznaczonego na rysunku 71 na biało. Rozcierania wykonujemy w kierunku od linii białej do linii pachowej po stronie lewej.
Opis rysunku:
Lewa strona tułowia, od linii białej do linii pachowej i od lewego łuku żebrowego do wysokoœci pępka.

2. Wibrację pionowš (dŸgajšcš) - pionowo ustawionš rękš w kolejnych punktach zaznaczonych na rysunku 72.
Opis rysunku:
1. pod wyrostkiem mieczykowatym mostka,
2. powyżej pępka,
3. pod lewym łukiem żebrowym, na żołšdek.

2. Choroby dwunastnicy i jelit

2.1. Zaparcie nawykowe 
(Obstipatio habitualis)

Zaburzenia przechodzenia treœci pokarmowej dotyczš najczęœciej jelita grubego. Należy pamiętać, że opróżnienie normalne jest możliwe jedynie wtedy, gdy wszystkie odcinki przewodu pokarmowego sš zdrowe i funkcjonujš prawidłowo.
Pokarm opuszcza żołšdek w 2 do 4 godzin po jego spożyciu. Po upływie około 5 godzin zaczyna przechodzić z jelita cienkiego do jelita grubego, a w 15 do 20 godzin póŸniej nie wchłonięte resztki wydalane sš przez odbytnicę. Rozdęcie odbytnicy kałem wywołuje potrzebę wypróżnienia, do którego dochodzi wskutek rozluŸnienia mięœnia zwieracza odbytu oraz mięœni gładkich esicy i odbytnicy. Dodatkowo skurcz mięœni brzusznych i dna miednicy wspomaga proces opróżnienia.
Najczęstszymi przyczynami zaparć sš:
1. Osłabienie mięœni œcian jamy brzusznej.
Osłabienie takie może być spowodowane: otyłoœciš, niedorozwojem, siedzšcym trybem życia, cišżš, wyniszczajšcš chorobš, operacjš w obrębie brzucha lub brakiem odpowiednich ćwiczeń.
2. Błędy dietetyczne.
Pokarm, który po strawieniu i wchłonięciu substancji odżywczych pozostawia zbyt mało resztek, nie spowoduje niezbędnego do wypróżnienia rozdęcia jelita grubego.
Pokarm, który pozostawia resztki drażnišce jelito, może doprowadzić do jego skurczu i w konsekwencji do zaparcia.
Przyczynš zaparć może być również pokarm zawierajšcy mało płynów. Treœć jelita grubego jest zbyt sucha, co zaburza ruchy perystaltyczne. 3. Stałe używanie œrodków przeczyszczajšcych.
Zbyt często używane œrodki przeczyszczajšce drażniš mięœniówkę œciany jelita i zakończenia nerwów sympatycznych sprawiajšc, że jelito staje się niewrażliwe i nie może pracować normalnie bez tego typu dodatkowych bodŸców.
4. Nawyk nieregularnego oddawania stolca.
Pobudzenie oddawania stolca jest wywołane rozcišgnięciem odbytnicy. W przypadku częstego hamowania oddawania stolca może dojœć do wygaœnięcia tego pobudzenia.
5. Uszkodzenie przewodu pokarmowego lub innych narzšdów zwišzanych z trawieniem.
Chodzi tu głównie o uszkodzenia wpływajšce na wydzielanie soków trawiennych lub ruchy jelit (np.: zapalenie błony œluzowej żołšdka, zapalenie błony œluzowej jelit, choroby przebiegajšce z wysokš goršczkš, uszkodzenia wštroby, zatrucia itp.).
6. Zastój treœci jelitowej.
Zastój może być efektem całkowitego lub częœciowego zamknięcia œwiatła jelita. Niedrożnoœć może być spowodowana np.: zagięciem jelita, zrostami pomiędzy pętlami jelit, guzem w obrębie œwiatła jelita.
7. Zaburzenia nerwowe organiczne lub czynnoœciowe.
Zaburzenia organiczne przeważnie wywołane sš urazami lub chorobami oœrodkowego układu nerwowego. Zaburzenia czynnoœciowe występujš najczęœciej w przebiegu nerwic, neurastenii lub histerii.

Stosowane zabiegi

Leczenie zaparcia zależne jest od przyczyny, która go wywołuje. Jest to przede wszystkim leczenie internistyczne lub chirurgiczne. Fizjoterapię stosuje się jako leczenie pomocnicze i przede wszystkim w zaburzeniach wegetatywnych.
W praktyce możemy spotkać się z zaparciami typu spastycznego lub wiotkiego.

2.1.1. Zaparcie typu spastycznego

Fizykoterapia
Stosuje się: promieniowanie podczerwone, kšpiel czterokomorowš galwanicznš, jontoforezę ogólnš wapniowš wg Wermela, pršdy diadynamiczne, elektrostymulację pršdem impulsowym małej częstotliwoœci, pršdy interferencyjne, diatermię krótkofalowš, ultradŸwięki, natrysk deszczowy (temp. 34-42 stopnie C), natrysk biczowy (temp. 38-42 stopnie C), nasiadówki (temp. 36-46 stopni C), głębokie płukanie jelit podwodne, kšpiele aromatyczne i igliwiowe, kurację pitnš.

Masaż
W masażu możemy wyróżnić dwa sposoby postępowania: segmentarne i klasyczne.
Masaż segmentarny wykonujemy w sposób omówiony w ksišżce pt. "Masaż segmentarny", wyd. Ii.
Po masażu grzbietu i miednicy przystępujemy do opracowania okrężnicy w kolejnoœci:
- zstępnica w kierunku do esicy,
- poprzecznica w kierunku do zstępnicy,
- wstępnica w kierunku do poprzecznicy.
Przy opracowaniu stosujemy: głaskania, łagodne rozcierania, łagodnš wibrację oraz, jeœli nie ma przeciwwskazań, wstrzšsanie miednicy. W masażu klasycznym należy uwzględnić dwie fazy:
faza I - rozluŸniajšcy masaż narzšdów jamy brzusznej,
faza Ii - "przepychanie mas kałowych".

Masaż narzšdów jamy brzusznej

Głaskania
1. Głaskanie okolicy żołšdka (Rys. 74Ň)
W sposób pokazany na rysunku, czterema palcami jednej ręki wykonujemy głaskanie od wyrostka mieczykowatego mostka łukiem do pępka.

Opis rysunku:
Głaskanie lub rozcieranie poprzecznie ułożonš dłoniš okolicy żołšdka zaczynajšc od wyrostka mieczykowatego mostka do pępka.

2. Głaskanie okolicy wštroby (Rys. 75Ň)
W sposób pokazany na rysunku, czterema palcami jednej ręki głaszczemy od wyrostka mieczykowatego mostka, wzdłuż łuku żeber do prawej linii pachowej. Opis rysunku:
Prawš dłoń układamy na prawym łuku żebrowym w ten sposób, aby palec wskazujšcy znajdował się na żebrach, a pozostałe palce pod łukiem żebrowym. Głaskanie wykonujemy od wyrostka mieczykowatego mostka wzdłuż łuku żebrowego, do prawej linii pachowej.

3. Głaskanie brzucha I.
Rozpoczynamy czterema palcami. Głaszczšc wokół pępka, zataczamy coraz większe koła i kończymy po dojœciu do prawego talerza biodrowego. Teraz całš dłoniš głaszczemy do prawego łuku żebrowego. Skręcamy dłoniš i głaszczemy do momentu, kiedy palce masażysty dojdš do lewego łuku żebrowego. Traktujšc czubki palców jak œrodek obrotu, wykonujemy skręt rękš tak, że nasada dłoni przesunie się z prawego podżebrza do lewego talerza biodrowego. Następnie wykonujšc delikatny ucisk palcami, przesuwamy jednoczeœnie rękę, wsuwajšc koniuszki palców pod żebra. Następnie przesuwamy dłoń, głaszczšc palcami od lewego łuku żebrowego do lewego talerza biodrowego.

4. Głaskanie brzucha Ii.
Podobnie jak przy poprzednim głaskaniu rozpoczynamy czterema palcami, wykonujšc okrężne ruchy o coraz większym promieniu. Po dojœciu do prawego talerza biodrowego zatrzymujemy się i, pozostawiajšc palce przy prawym talerzu biodrowym, układamy całš dłoń nasadš w kierunku lewego talerza biodrowego. Głaszczemy teraz całš dłoniš do chwili dojœcia nasadš dłoni do lewego talerza biodrowego. Traktujšc nasadę dłoni jako œrodek obrotu, przekręcamy dłoń głaszczšc tkanki zgodnie z ruchem wskazówek zegara do momentu, kiedy palce znajdš się w okolicy lewego podżebrza. Delikatnie uciskajšc palcami, wsuwamy koniuszki palców pod żebra. Następnie głaszczemy całš dłoniš od lewego łuku żebrowego do lewego talerza biodrowego.

5. Głaskanie wzdłuż okrężnicy.
Głaskanie wykonujemy rozpoczynajšc od prawego talerza biodrowego. Posuwajšc się wzdłuż wstępnicy, po dojœciu do prawego łuku żebrowego przestawiamy dłoń na poprzecznicę, traktujšc palce jako œrodek obrotu. Głaszczšc dalej, cišgniemy palce po poprzecznicy, a następnie zstępnicy do lewego talerza biodrowego.

6. Głaskanie całymi dłońmi naprzemienne ("kierownica")
Lewš rękš wykonujemy głaskanie po całym brzuchu w kierunku zgodnym z ruchem wskazówek zegara. Prawš rękš również wykonujemy głaskania w tym samym kierunku, jednak znajduje się ona po przeciwnej stronie zataczanego koła w stosunku do ręki lewej. W chwili krzyżowania się ršk odrywamy na moment rękę prawš i przepuszczamy rękę lewš, po czym kładziemy prawš rękę i wykonujemy głaskanie dalej. Ruchy ršk przypominajš czynnoœci wykonywane przez kierowcę przy ostrym skręcie kierownicš w prawš stronę.

7. Głaskanie oburšcz po okrężnicy.
Ręce masażysty ułożone sš poprzecznie do wstępnicy, jedna obok drugiej. W tym ułożeniu wykonujemy głaskanie, dochodzšc do prawego podżebrza. Nie odrywajšc ršk, zmieniamy kierunek głaskania i posuwamy się w kierunku zstępnicy. Przy tym ułożeniu ršk opracowany zostaje obszar zawarty pomiędzy żebrami a pępkiem. Po dojœciu do zstępnicy zmieniamy kierunek głaskania i posuwamy się teraz w dół w kierunku talerza biodrowego.

8. Głaskanie paliczkowe
Grzbietowš stronš zgiętych i rozluŸnionych palców głaszczemy od prawego talerza biodrowego po okrężnicy do lewego talerza biodrowego.

Rozcierania
1. Rozcieranie okolicy żołšdka
W paœmie opisanym przy głaskaniu okolicy żołšdka wykonujemy rozcieranie czterema palcami.
2. Rozcieranie okolicy wštroby
W paœmie opisanym przy głaskaniu okolicy wštroby wykonujemy rozcieranie czterema palcami.
3. Chwyt na wštrobę
Układamy dłoń w ten sposób, że palec wskazujšcy znajduje się na łuku żebrowym. W chwili kiedy pacjent wykonuje wydech, zwiększajšc nieco nacisk przesuwamy rękę o około 5ż7şcm w kierunku linii pachowej. Kiedy pacjent wykonuje wdech, zmniejszajšc nacisk cofamy nieznacznie rękę. Tak postępujšc dochodzimy do prawej linii pachowej.
4. Rozcieranie po okrężnicy
Rozpoczynamy czterema palcami. Głaszczšc wokół pępka, zataczamy coraz większe koła i kończymy po dojœciu do prawego talerza biodrowego. Teraz dołšczamy drugš rękę. Podkładamy jš pod pierwszš i rozcierajšc dwoma rękami naprzemiennie, opracowujemy okrężnicę.
5 Rozcieranie całymi dłońmi naprzemiennie ("kierownica") Lewš rękš wykonujemy rozcierania po całym brzuchu w kierunku zgodnym z ruchem wskazówek zegara. Prawš rękš również wykonujemy rozcierania w tym samym kierunku, jednak znajduje się ona po przeciwnej stronie zataczanego koła w stosunku do ręki lewej.
W chwili krzyżowania się ršk odrywamy na moment rękę prawš i przepuszczamy rękę lewš, po czym kładziemy prawš rękę i wykonujemy rozcieranie dalej. Ruchy ršk (poza ruchem rozcierania) przypominajš czynnoœci wykonywane przez kierowcę przy ostrym skręcie kierownicš w prawš stronę.
6. Rozcieranie "grzebyczkowe" naprzemienne ("kierownica") Sposób wykonania tego chwytu jest taki sam jak poprzedniego. Różnica polega na tym, że zamiast całymi dłońmi rozcieranie wykonujemy rękami zwiniętymi w pięœci.

Uciski
1. Uciski kciukami w okolicy zagięcia œledzionowego.
Układamy kciuki na zagięciu œledzionowym jelita grubego i na zmianę (raz jednym, raz drugim kciukiem) wykonujemy uciski.

2. Uciski pionowo ustawionymi rękami
Pionowo ustawionymi palcami wykonujemy uciski dwoma rękami jednoczeœnie. Poczštkowo uciskamy po wstępnicy do momentu, kiedy jedna z ršk znajdzie się przy łuku żebrowym. Następnie nie zmieniajšc ułożenia ršk uciskamy, posuwajšc się stopniowo w kierunku zstępnicy. Po dojœciu do zstępnicy, w dalszym cišgu nie zmieniajšc ułożenia ršk, uciskamy posuwajšc się do lewego talerza biodrowego.

3. Uciski kłębami
Technika wykonania tego chwytu jest taka sama jak poprzedniego. Różnica polega na tym, że zamiast pionowo ustawionymi palcami uciski wykonujemy kłębami.

4. Uciski czterema palcami
W kolejnoœci punktów i w kierunkach zaznaczonych na rys. 87 wykonujemy uciski zsynchronizowane z oddechem pacjenta. W momencie wydechu wykonujemy ucisk, a w momencie wdechu zwalniamy ucisk.

Opis rysunku:
1. W okolicy prawego górnego kolca biodrowego - ucisk do góry. 2. Pod prawym łukiem żebrowym - ucisk w kierunku linii białej. 3. Pod lewym łukiem żebrowym - ucisk do dołu.
4. W okolicy lewego górnego kolca biodrowego - ucisk do dołu. 5. Poniżej pępka, w linii białej - ucisk do dołu.

5. Uciski oœmioma palcami
W sposób identyczny jak przy uciskach czterema palcami wykonujemy uciski w dwóch punktach jednoczeœnie, łšczšc uciski punktów 1 i 3, 2 i 4 oraz 2 i 5.

6. Uciski punktowe
Czterema palcami ustawionymi pionowo (w punktach zaznaczonych na rysunku 88Ň) wykonujemy uciski.

Opis rysunku:
1. W okolicy prawego kolca biodrowego.
2. W 1/2 odległoœci między prawym górnym przednim kolcem biodrowym, a prawym łukiem żebrowym.
3. Pod prawym łukiem żebrowym.
4. Poniżej wyrostka mieczykowatego mostka.
5. Pod lewym łukiem żebrowym.
6. W 1/2 odległoœci między lewym łukiem żebrowym a lewym górnym przednim kolcem biodrowym.
7. W okolicy lewego kolca biodrowego.
8. Powyżej pępka.
9. Poniżej pępka.

Łagodna wibracja
Dłoniš położonš płasko wykonujemy delikatnš wibrację. Rozpoczynamy od prawego talerza biodrowego. Opracowujšc okrężnicę, dochodzimy do lewego talerza biodrowego.

Roztrzšsanie
Stosujšc technikę roztrzšsania opracowujemy najpierw zstępnicę, potem poprzecznicę i zstępnicę, a następnie wstępnicę, poprzecznicę i zstępnicę. Jeżeli nie ma przeciwwskazań, można wykonać wstrzšsanie miednicy w pozycji leżšcej.

Faza Ii - Przepychanie mas kałowych
Przepychanie mas kałowych polega na wykonywaniu specyficznego rozcierania (Rys. 89Ň). Rękš ułożonš jak na rysunku wykonujemy głęboki ruch zagarniania palcami. W kolejnoœci opracowujemy:
- końcowy odcinek zstępnicy,
- dolnš 1/3 zstępnicy,
- dolne 2/3 zstępnicy,
- całš zstępnicę,
- lewš 1/3 poprzecznicy i zstępnicę,
- lewe 2/3 poprzecznicy i zstępnicę,
- całš poprzecznicę i zstępnicę,
- górnš 1/3 wstępnicy, poprzecznicę i zstępnicę,
- górne 2/3 wstępnicy, poprzecznicę i zstępnicę,
- całš wstępnicę, poprzecznicę i zstępnicę.
Opracowanie powtarzamy kilka, a nawet kilkanaœcie razy.

Kinezyterapia
Głównym zadaniem jest rozluŸnienie powłok brzusznych i mięœni miednicy przez:
- ćwiczenia oddychania dolnożebrowego z lekkš wibracjš mięœni brzucha w czasie wdechu,
- roztrzšsania mięœni brzucha i miednicy.
Należy nauczyć pacjenta umiejętnoœci rozluŸniania mięœni w różnych pozycjach (leżenie, siedzenie, klęczenie itp.).

2.1.2. Zaparcie typu wiotkiego

Fizykoterapia
Zabiegi stosuje się w celu uzyskania bezpoœredniego wpływu na motorykę jelita grubego poprzez pobudzenie mięœniówki gładkiej do rytmicznych skurczów. Podstawowym zabiegiem jest elektrostymulacja pršdem impulsowym małej częstotliwoœci wg Knauth lub Miki i Kućmy. Dodatkowo stosuje się: pršdy interferencyjne, natryski na brzuch o temperaturze zmiennej (deszczowy, wachlarzowy), masaże podwodne, chłodne kšpiele nasiadowe, zimne kšpiele nóg, głębokie podwodne płukanie jelit.

Masaż
W masażu możemy wyróżnić dwa sposoby postępowania: segmentarne i klasyczne.
Masaż segmentarny wykonujemy w sposób omówiony w ksišżce pt. "Masaż segmentarny", wyd. Ii.
Po masażu grzbietu i miednicy przystępujemy do opracowania okrężnicy w kolejnoœci:
- zstępnica w kierunku do esicy,
- poprzecznica w kierunku do zstępnicy,
- wstępnica w kierunku do poprzecznicy.
Przy opracowaniu stosujemy: głębokie głaskania, rozcierania, głębokie ugniatania mięœni brzucha, silnš wibrację oraz wałkowanie. W masażu klasycznym należy uwzględnić trzy fazy:
faza I - wyrównanie tonusu mięœniowego (przygotowawcza), faza Ii - "przepychanie mas kałowych",
faza Iii - energiczny masaż zwiększajšcy napięcie mięœniówki œcian narzšdów wewnętrznych jamy brzusznej.
Faza I - wyrównanie tonusu mięœniowego

Głaskania
1. Głaskanie brzucha I
Rozpoczynamy czterema palcami. Głaszczšc wokół pępka, zataczamy coraz większe koła i kończymy po dojœciu do prawego talerza biodrowego. Teraz całš dłoniš głaszczemy do prawego łuku żebrowego. Skręcamy dłoniš i głaszczemy do momentu, kiedy palce masażysty dojdš do lewego łuku żebrowego. Traktujšc czubki palców jak œrodek obrotu, wykonujemy skręt rękš tak, że nasada dłoni przesunie się z prawego podżebrza do lewego talerza biodrowego. Następnie wykonujšc delikatny ucisk palcami, przesuwamy jednoczeœnie rękę, wsuwajšc koniuszki palców pod żebra. Następnie przesuwamy dłoń, głaszczšc palcami od lewego łuku żebrowego do lewego talerza biodrowego.

2. Głaskanie brzucha Ii
Podobnie jak przy poprzednim głaskaniu rozpoczynamy czterema palcami, wykonujšc okrężne ruchy o coraz większym promieniu. Po dojœciu do prawego talerza biodrowego zatrzymujemy się i, pozostawiajšc palce przy prawym talerzu biodrowym, układamy całš dłoń nasadš w kierunku lewego talerza biodrowego. Głaszczemy teraz całš dłoniš do chwili dojœcia nasadš dłoni do lewego talerza biodrowego. Traktujšc nasadę dłoni jako œrodek obrotu, przekręcamy dłoń głaszczšc tkanki zgodnie z ruchem wskazówek zegara do momentu, kiedy palce znajdš się w okolicy lewego podżebrza. Delikatnie uciskajšc palcami, wsuwamy koniuszki palców pod żebra. Następnie głaszczemy całš dłoniš od lewego łuku żebrowego do lewego talerza biodrowego. 3. Głaskanie wzdłuż okrężnicy
Głaskanie wykonujemy rozpoczynajšc od prawego talerza biodrowego. Posuwajšc się wzdłuż wstępnicy, po dojœciu do prawego łuku żebrowego przestawiamy dłoń na poprzecznicę, traktujšc palce jako œrodek obrotu. Głaszczšc dalej, cišgniemy palce po poprzecznicy, a następnie zstępnicy do lewego talerza biodrowego.
4. Głaskanie całymi dłońmi naprzemienne ("kierownica")
Lewš rękš wykonujemy głaskanie po całym brzuchu w kierunku zgodnym z ruchem wskazówek zegara. Prawš rękš również wykonujemy głaskania w tym samym kierunku, jednak znajduje się ona po przeciwnej stronie zataczanego koła w stosunku do ręki lewej. W chwili krzyżowania się ršk odrywamy na moment rękę prawš i przepuszczamy rękę lewš, po czym kładziemy prawš rękę i wykonujemy głaskanie dalej. Ruchy ršk przypominajš czynnoœci wykonywane przez kierowcę przy ostrym skręcie kierownicš w prawš stronę.

Faza Ii - "przepychanie mas kałowych"
Przepychanie mas kałowych polega na wykonywaniu specyficznego rozcierania (Rys. 89Ň). Rękš ułożonš jak na rysunku wykonujemy głęboki ruch zagarniania palcami. W kolejnoœci opracowujemy:
- końcowy odcinek zstępnicy,
- dolnš 1/3 zstępnicy,
- dolne 2/3 zstępnicy,
- całš zstępnicę,
- lewš 1/3 poprzecznicy i zstępnicę,
- lewe 2/3 poprzecznicy i zstępnicę,
- całš poprzecznicę i zstępnicę,
- górnš 1/3 wstępnicy, poprzecznicę i zstępnicę,
- górne 2/3 wstępnicy, poprzecznicę i zstępnicę,
- całš wstępnicę, poprzecznicę i zstępnicę.
Opracowanie powtarzamy kilka, a nawet kilkanaœcie razy.

Faza Iii - energiczny masaż zwiększajšcy napięcie mięœniówki œcian narzšdów wewnętrznych jamy brzusznej

Rozcierania
1. Rozcieranie po okrężnicy
Rozpoczynamy czterema palcami. Głaszczšc wokół pępka, zataczamy coraz większe koła i kończymy po dojœciu do prawego talerza biodrowego. Teraz dołšczamy drugš rękę. Podkładamy jš pod pierwszš i rozcierajšc dwoma rękami naprzemiennie, opracowujemy okrężnicę.
2. Rozcieranie całymi dłońmi naprzemiennie ("kierownica") Lewš rękš wykonujemy rozcierania po całym brzuchu w kierunku zgodnym z ruchem wskazówek zegara. Prawš rękš również wykonujemy rozcierania w tym samym kierunku, jednak znajduje się ona po przeciwnej stronie zataczanego koła w stosunku do ręki lewej. W chwili krzyżowania się ršk odrywamy na moment rękę prawš i przepuszczamy rękę lewš, po czym kładziemy prawš rękę i wykonujemy rozcieranie dalej. Ruchy ršk (poza ruchem rozcierania) przypominajš czynnoœci wykonywane przez kierowcę przy ostrym skręcie kierownicš w prawš stronę.
3. Rozcieranie "grzebyczkowe" naprzemienne ("kierownica") Sposób wykonania tego chwytu jest taki sam jak poprzedniego. Różnica polega na tym, że zamiast całymi dłońmi rozcieranie wykonujemy rękami zwiniętymi w pięœci.

Ugniatania
Wykonujemy ugniatania z opracowania powłok brzusznych (patrz "Masaż klasyczny", wyd. Ii).
4. Ugniatanie po okrężnicy
5. Ugniatanie w kształcie litery "V"
6. Ugniatanie małe X"
7. Ugniatanie "duże X"
8. Ugniatanie krzyżowe
9. Ugniatanie podłużne

Uciski
10. Uciski pionowo ustawionymi rekami
Palcami ustawionymi pionowo wykonujemy uciski dwoma rękami jednoczeœnie. Poczštkowo uciskamy po wstępnicy do momentu, kiedy jedna z ršk znajdzie się przy łuku żebrowym. Następnie nie zmieniajšc ułożenia ršk uciskamy, posuwajšc się stopniowo w kierunku zstępnicy. Po dojœciu do zstępnicy, w dalszym cišgu nie zmieniajšc ułożenia ršk, uciskamy posuwajšc się do lewego talerza biodrowego.
11. Uciski kłębami
Technika wykonania tego chwytu jest taka sama jak poprzedniego. Różnica polega na tym, że zamiast pionowo ustawionymi palcami uciski wykonujemy kłębami.

Energiczna wibracja
Dłoniš położonš płasko wykonujemy energicznš wibrację pionowš. Rozpoczynamy od prawego talerza biodrowego. Opracowujšc okrężnicę dochodzimy do lewego talerza biodrowego.

Roztrzšsanie
Roztrzšsanie wykonujemy jednš lub dwoma rękami ułożonymi na brzuchu pacjenta.

Kinezyterapia
W zależnoœci od wieku i stanu zdrowia pacjenta ćwiczenia prowadzi się ze stopniowo wzrastajšcymi tempem i natężeniem. Wykonuje się: - ćwiczenia czynne wzmacniajšce mięœnie brzucha i miednicy, - ćwiczenia prawidłowego wdechu i wydechu,
- ćwiczenia napinania mięœni miednicy i zwieraczy odbytu, - ćwiczenia antygrawitacyjne mięœni prostowników grzbietu i poœladków, - ćwiczenia sportowe: marsze, biegi, skoki, pływanie itp.

2.2. Inne choroby dwunastnicy i jelit

Podobnie jak w chorobach żołšdka masaż jest metodš wspomagajšcš. Większoœć tych dolegliwoœci daje stany wzmożonego lub obniżonego napięcia mięœniowego w segmentach Th7-S3 i prawie zawsze istnieje współdziałanie odcinka C4.
Stosuje się tylko postępowanie segmentarne. Ma ono na celu zlikwidowanie dolegliwoœci i usunięcie zmian odruchowych, utrzymujšcych się po ustšpieniu stanu ostrego. Pierwsze oznaki poprawy występujš już po 4-7 zabiegach. Jeżeli po 10 zabiegach nie stwierdzono poprawy, zaleca się masaż segmentów szyjnych i głowy.
Wskazania, przeciwwskazania oraz sposób postępowania segmentarnego omówione sš w ksišżce pt. "Masaż segmentarny", wyd. Ii.

3. Choroby wštroby, dróg żółciowych i pęcherzyka żółciowego 

Głównym wskazaniem sš częste zaburzenia ruchowe przewodów żółciowych. Do normalizacji tych zaburzeń dochodzi wyłšcznie w przypadkach, kiedy nie nastšpiły nieodwracalne zmiany organiczne.
Stosuje się tylko postępowanie segmentarne. Masaż, powodujšc lepsze ukrwienie wštroby i pęcherzyka żółciowego, doskonale leczy przewlekłe stany zapalne. Powišzania trzewno-trzewne wymagajš uwzględnienia w toku leczenia zaburzeń w funkcjonowaniu wszystkich narzšdów jamy brzusznej, a szczególnie żołšdka i jelit.
Wskazania, przeciwwskazania oraz sposób postępowania segmentarnego omówione sš w ksišżce pt."Masaż segmentarny", wyd. Ii.
V. Choroby układu moczowego

1. Kamica nerkowa
(Nephrolithiasis)

W przebiegu choroby dochodzi do tworzenia się w miedniczkach nerkowych lub w samym mišższu nerkowym twardych złogów, zwanych kamieniami. Złogi te powstajš z substancji, które normalnie sš w moczu całkowicie rozpuszczone. Z miedniczek mogš się one przesuwać do moczowodów i do pęcherza moczowego. Skłonnoœć do tworzenia się kamieni moczowych jest w niektórych przypadkach uwarunkowana dziedzicznie.
Czynnikami sprzyjajšcymi wytwarzaniu kamieni moczowych sš: - zakażenia dróg moczowych,
- zastój moczu,
- wysokie stężenie w moczu substancji kamicorodnych,
- nadmierne wydalanie jonów fosforanowych, wapniowych i kwasu moczowego. Przypuszcza się, że ważnš rolę odgrywa brak w moczu lub zaburzenie równowagi tzw. koloidów ochronnych, przeciwdziałajšcych wykrystalizowaniu się ciał tworzšcych złogi.
W praktyce najczęœciej spotyka się kamienie złożone ze szczawianów, fosforanów i moczanów. Rzadziej występujš kamienie cystynowe, ksantynowe, węglowo-wapniowe czy magnezowe.
Objawy kliniczne mogš być różne. Sš one zależne przede wszystkim od wielkoœci i umiejscowienia złogów. Drobne kamienie, czyli tzw. piasek, mogš przesuwać się przez drogi moczowe. Duże kamienie zalegajš w miedniczkach nerkowych i często przez wiele lat nie dajš żadnych dolegliwoœci poza okresowymi niewielkimi pobolewaniami w okolicy lędŸwiowej. Jeżeli jednak kamień jest na tyle duży, że może wsunšć się do moczowodu, ale nie może przejœć przez całš jego długoœć, to dochodzi do skurczów moczowodu objawiajšcych się niezwykle silnymi bólami (tzw. kolka nerkowa lub moczowodowa). Bóle te umiejscawiajš się w okolicy lędŸwiowej promieniujšc do podbrzusza, do zewnętrznych narzšdów płciowych i do wewnętrznych powierzchni ud. Bóle sš tak silne, że mogš powodować omdlenia, silne poty i niepokój ruchowy. Zwykle pojawiajš się też nudnoœci, a nawet wymioty. W zależnoœci od stanu chorobowego pacjenta leczenie może być zachowawcze lub chirurgiczne.

Fizykoterapia
Po ustšpieniu bólów w czasie napadu kolki stosuje się: kšpiele goršce całkowite (37-42 stopni C), kšpiele nasiadowe goršce, wlewy doodbytnicze, pršdy diadynamiczne wg Knauth, diatermię krótkofalowš, podwodne płukanie jelit metodš Broscha, kuracje pitne, ultradŸwięki, masaż podwodny.

Masaż
W przypadku zastosowania zabiegu chirurgicznego w masażu należy uwzględnić opracowanie blizny.
Przy leczeniu zachowawczym stosuje się postępowanie segmentarne. Po wyszukaniu stref segmentarnych zmienionych chorobowo stosuje się opracowanie grzbietu i miednicy. Następnie należy usunšć napięcia nad grzebieniem biodrowym i w mięœniu równoległobocznym oraz zmiany w okolicy lędŸwiowej. Na zakończenie wykonuje się masaż przedniej częœci jamy brzusznej (podbrzusze i spojenie łonowe).
W schorzeniach, w których zależy nam na zwiększeniu wydzielania moczu, należy dostarczyć ciepła, szczególnie w obrębie stref zmienionych odruchowo.

Kinezyterapia
Stosuje się ćwiczenia w celu poprawy ukrwienia mięœnia czworobocznego lędŸwi i mięœnia lędŸwiowo-udowego oraz w celu obniżenia napięcia mięœnia prostownika grzbietu odcinka lędŸwiowego:
- rytmiczne napinanie i rozluŸnianie powięzi nerkowej tylnej, - ćwiczenia oddechowe czynne torem przeponowym w pozycjach: leżšcej, siedzšcej, klęczšcej i stojšcej,
- ćwiczenia czynne wolne mięœnia czworobocznego lędŸwi i mięœnia lędŸwiowo-udowego w pozycji klęku podpartego,
- ćwiczenia czynne izometryczne mięœni prostych i skoœnych brzucha w leżeniu tyłem z ugiętymi nogami (mięœnie napina się w fazie wydechu).

2. Przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek 
(Pyelonephritis chronica)

Jest to przewlekłe, najczęœciej obustronne, postępujšce zapalenie miedniczek i mišższu nerkowego. Przeważnie jest stanem zejœciowym zapalenia ostrego.
Nerki sš zazwyczaj małe (chyba że istnieje wodonercze), ich powierzchnie pokrywajš blizny, kora pod bliznami jest œcieńczała, a œciany miedniczek sš zaczerwienione.
W badaniu mikroskopowym obserwuje się wałeczki koloidowe w œwietle cewek i nacieki w mišższu nerek, złożone głównie z limfocytów i plazmocytów. W pewnych obszarach mogš pojawiać się zmiany ropne.
Choroba rozwija się i trwa wiele lat. W przebiegu choroby obserwuje się okresy zaostrzeń na przemian z okresami remisji. W okresie zaostrzeń występujš:
- goršczka,
- bóle w okolicy lędŸwiowej,
- nadciœnienie,
- w moczu - leukocyty, bakterie i w niewielkiej iloœci białko. W okresie remisji objawy sš skšpe, bšdŸ nie występujš.
Po latach trwania zapalenia wytwarzajš się zmiany o charakterze marskoœci, prowadzšce do nadciœnienia i pełnej niewydolnoœci nerek z mocznicš.
Czasami pojawiajš się objawy zapalenia pęcherza moczowego. Leczenie jest długotrwałe, aż do uzyskania pełnej jałowoœci moczu.

Fizykoterapia
Stosuje się: promieniowanie podczerwone, goršce kšpiele całkowite, goršce półkšpiele, nasiadówki, kšpiele kwasowęglowe i kurację pitnš. Jeżeli wystšpi zapalenie pęcherza moczowego, dodatkowo stosuje się diatermię krótkofalowš na pęcherz moczowy.

Masaż
Stosowanie masażu wymaga postępowania segmentarnego.
Po wyszukaniu stref segmentarnych zmienionych chorobowo stosuje się opracowanie grzbietu i miednicy. Następnie należy usunšć napięcia nad grzebieniem biodrowym i w mięœniu równoległobocznym oraz zmiany w okolicy lędŸwiowej. Na zakończenie wykonuje się masaż przedniej częœci jamy brzusznej (podbrzusze i spojenie łonowe).
W schorzeniach, w których zależy nam na zwiększeniu wydzielania moczu, należy wykonywać dużo rozcierań, szczególnie w obrębie stref zmienionych odruchowo.

Kinezyterapia
Stosuje się:
- ćwiczenia napinania zwieracza odbytu w pozycji klęku obunożnego rozkrocznego,
- w tej samej pozycji wyjœciowej napinanie dna miednicy małej, - w pozycji leżenia tyłem ćwiczenia czynne z oporem rotatorów wewnętrznych oraz ćwiczenia izometryczne krótkie rotatorów zewnętrznych.

3. Inne choroby układu moczowego

Odruchowe objawy chorobowe w chorobach nerek występujš zarówno w przypadkach zajęcia miedniczek nerkowych i moczowodów, jak również w schorzeniach mišższowych.
Stosuje się tylko postępowanie segmentarne.
Przy wykonywaniu masażu należy pamiętać, że dostarczenie ciepła, zwłaszcza w obrębie stref, zwiększa wydzielanie moczu, zaœ oziębienie - zmniejsza.
Wskazania, przeciwwskazania oraz sposób postępowania segmentarnego omówione sš w ksišżce pt. "Masaż segmentarny", wyd. Ii.
VI. Choroby kobiecych narzšdów płciowych

Większoœć schorzeń kobiecych narzšdów płciowych powoduje występowanie zmian odruchowych w okolicy lędŸwiowej, w miednicy, na podbrzuszu oraz na udach.
Na cykl owulacyjny wpływać można nie tylko przez podawanie hormonów, ale również przez oddziaływanie na sprzężone segmentarnie tkanki na powierzchni ciała w obrębie zakłóconego kręgu czynnoœciowego.
Stosuje się tylko postępowanie segmentarne.
Wskazania, przeciwwskazania oraz sposób postępowania segmentarnego omówione sš w ksišżce pt."Masaż segmentarny", wyd. Ii.
VII. Cišża i połóg

1. Cišża

Cišża i poród sš procesami fizjologicznymi, dlatego też nie powinny być zaburzane czynnikami zewnętrznymi. Często jednak zdarza się, że dochodzi do zmian chorobowych w obrębie narzšdu ruchu lub zaburzeń czynnoœciowych narzšdów wewnętrznych. Jeżeli lekarz zleci wykonywanie zabiegów, należy pamiętać, że jedynš dozwolonš metodš masażu w okresie cišży jest masaż segmentarny.
Postępowanie będzie uzależnione od rodzaju zaburzeń.
I tak na przykład:
- jeżeli doszło do zmian w nerkach, zastosujemy postępowanie jak w chorobach układu moczowego,
- jeżeli doszło do zaburzeń naczyniowych (obrzęki kończyn dolnych), zastosujemy postępowanie jak w chorobach naczyń obwodowych itd.

Uwaga!
- Nie wolno układać kobiety ciężarnej na brzuchu.
- Nie stosuje się opracowania miednicy.
- Przy opracowaniu kończyn dolnych omijamy górnš 1/3 przyœrodkowej powierzchni uda.

Każdy poród kryje w sobie niebezpieczeństwo uszkodzenia narzšdu rodnego, a następnie zakażenia. Do najczęstszych uszkodzeń porodowych należy pęknięcie krocza, pochwy i szyjki macicy. Dochodzi do nich przeważnie w przypadku porodu kleszczowego czy bardzo szybkich porodów itp. Sš sytuacje, kiedy poród naturalny może zagrażać zdrowiu, a nawet życiu kobiety lub dziecka. W takich sytuacjach stosuje się cesarskie cięcie. Jeżeli zachodzi koniecznoœć bardzo szybkiego wydobycia dziecka z łona matki, stosuje się znieczulenie podpajęczynówkowe działajšce natychmiast. Jeœli czas nie nagli, można zastosować znieczulenie zewnštrzoponowe. W przypadku gdy nie można zastosować jednego z tych znieczuleń (np. z powodu zwyrodnienia kręgosłupa), kobieta jest usypiana.
Najczęœciej wykonuje się poprzeczne nacięcie powłok brzusznych i to nie tylko ze względów estetycznych. Nacięcie podłużne (od pępka do spojenia łonowego stwarza niebezpieczeństwo powstania, nawet po wielu latach od zabiegu, przepukliny. Nacięcie podłużne jest jednak niezbędne na przykład przy cišży mnogiej.
Po wydobyciu dziecka nacięte narzšdy i powłoki sš szyte.

2. Połóg

Na skutek licznych otarć œluzówki pochwy i macicy bardzo łatwo może dojœć do zakażenia połogowego lub powstania zmian zapalnych narzšdu rodnego. Każdy z tych stanów wymaga dłuższego leczenia i jest przeciwwskazaniem do wykonywania masażu w okresie ostrym.
Jednym z cięższych powikłań poporodowych jest zakrzep, który usadawia się najczęœciej w kończynach dolnych. Również w tym przypadku leczenie wymaga bezwzględnego spokoju przez okres kilku do kilkunastu tygodni i wszelkie zabiegi masażu sš zabronione.
Po wyleczeniu powikłań poporodowych lub jeżeli nie wystšpiły, można stosować masaż, którego celem będzie:
- opracowanie blizny (jeżeli było stosowane cesarskie cięcie), - likwidowanie rozstępów,
- stymulacja wydzielania mleka.

2.1. Opracowanie blizny

W celu zmiękczenia blizny i zlikwidowania zrostów stosujemy postępowanie omówione w ksišżce pt. "Masaż w wybranych jednostkach chorobowych cz. I".

2.2. Likwidowanie rozstępów

W celu likwidowania rozstępów stosuje się specyficzne postępowanie składajšce się z dwóch faz.
W pierwszej fazie pacjenta ułożonego na boku (najpierw jednym, potem drugim) wykonujemy masaż rozluŸniajšcy:
- mięœnia czworobocznego lędŸwi,
- mięœni skoœnych brzucha,
- mięœnia poprzecznego brzucha.
Stosujemy głaskania, dużo rozcierań i ugniatania podłużne. Po takim opracowaniu przechodzimy do fazy drugiej.
W drugiej fazie wykonujemy masaż w ułożeniu pacjenta na wznak. W pasmach zaznaczonych na rys. 90 opracowujemy tkanki, posuwajšc się od boku do lini białej. Przy opracowaniu pasma na bliższym boku układamy ręce jak na rys. 91. Palcami ršk zagarniamy tkanki, posuwajšc się tym samym w kierunku linii białej.
Kciuki sš nieruchome i stanowiš "spychacz" cišgnięty przez pozostałe palce. Po dojœciu do linii białej ugniatamy poprzecznie mięsień prosty brzucha od pępka do wyrostka mieczykowatego oraz od pępka do spojenia łonowego.
Następnie przechodzimy do opracowania jednego pasma na dalszym boku. Teraz kciuki zagarniajš tkanki powodujšc, że ręce przesuwajš się w kierunku linii białej. Pozostałe palce sš nieruchome i stanowiš "spychacz" cišgnięty przez kciuki. Po dojœciu do linii białej ponownie ugniatamy poprzecznie mięsień prosty brzucha od pępka do wyrostka mieczykowatego oraz od pępka do spojenia łonowego.
Teraz opracowujemy drugie pasmo na bliższym boku. Następnie ugniatamy poprzecznie mięsień prosty brzucha, potem opracowujemy drugie pasmo na dalszym boku itd.

Opis rysunku 90Ň:
1. 4 pasma po prawej i 4 pasma po lewej stronie posuwajšc się od boku do linii białej i od przedniego górnego kolca biodrowego kierunku łuku żebrowego.
2. Od pępka do wyrostka mieczykowatego mostka, od pępka do spojenia łonowego.

2.3. Stymulowanie wydzielania mleka

W celu zwiększenia wydzielania mleka stosuje się postępowanie składajšce się z trzech faz.
W fazie pierwszej wykonujemy głaskania i rozcierania oœmioma palcami naprzemiennie wokół gruczołów piersiowych oraz głaskania z delikatnymi uciskami wykonywane od obwodu do brodawki.
W fazie drugiej wykonujemy masaż kończyn górnych.
W fazie trzeciej wykonujemy energiczne rozcierania w segmentach Th4-Th6. Masaż może być wspomagany kšpielami piersi na przemian w zimnej i ciepłej wodzie. Polegajš one na stosowaniu okładów zmoczonš gazš lub gšbkš. Poprzez naprzemienne kurczenie się i rozkurczanie naczyń dochodzi do pobudzenia kršżenia w obrębie gruczołów i zwiększenie wydzielania mleka.

Uwaga!
Poza wymienionymi działaniami należy uwzględnić likwidowanie zmian, które mogły towarzyszyć cišży: kurcze, obrzęki, żylaki, płaskostopie, wady postawy, zaburzenia kršżenia, żylaki odbytu itp.

Aby uniknšć powstania zakrzepu, jeœli tylko nie ma przeciwwskazań, możliwie jak najwczeœniej należy rozpoczšć chodzenie. Jeżeli jest to niemożliwe, lekarz prowadzšcy może zlecić wykonywanie masażu kończyn dolnych. Omijajšc górnš 1/3 przyœrodkowej powierzchni uda, wykonujemy masaż z zastosowaniem poczštkowo: głaskań, ugniatań podłużnych, ucisków jednoczesnych, wibracji i roztrzšsania. Po kilku zabiegach dołšczamy rozcierania.
Od poczštku okresu połogu bardzo ważne sš ćwiczenia oddechowe i ćwiczenia mięœni miednicy, stóp i podudzi.
Kobietom z nadmiernym wydzielaniem mleka nie wolno wykonywać żadnych ćwiczeń kończyn górnych i obręczy barkowej.
Bardzo ważne jest prawidłowe pielęgnowanie piersi, zwłaszcza w pierwszych dniach, kiedy dziecko nie potrafi jeszcze mocno ssać i gruczoły mogš ulec przepełnieniu, a przewody zatkaniu.

Bezwzględne przeciwwskazania do wykonywania masażu

Nie wykonujemy masażu:
- u chorych goršczkujšcych,
- w krwotokach lub przy zagrożeniu ich wystšpienia,
- w chorobach zakaŸnych,
- w ostrych stanach zapalnych,
- w chorobach skóry, którym towarzyszš pęcherze, wypryski i przerwanie cišgłoœci,
- w III i IV stadium choroby Brgera,
- w jamistoœci rdzenia,
- w zapaleniu szpiku kostnego z przetokami,
- w łamliwoœci koœci,
- we wczesnych stanach po złamaniu koœci,
- przy zakażonym owrzodzeniu podudzi,
- w stanach ropnych,
- w zapaleniu żył,
- przy œwieżych zakrzepach,
- w daleko posuniętej miażdżycy,
- w niewyrównanych wadach serca,
- przy występowaniu tętniaków,
- w okresie cišży (z wyjštkiem postępowania segmentarnego), - w okresie menstruacji,
- w chorobach nowotworowych.

Masaż powłok brzusznych jest przeciwwskazany:
- w chorobie wrzodowej z krwawieniami,
- w chorobach jelit z krwawieniami i przy przewlekłych niedrożnoœciach, - w ostrych zapaleniach narzšdów miednicy mniejszej.

Wybrane diagnozy

A
Abscessus pulmonis - Ropień płuca
Achlorhydria - Bezkwaœnoœć soku żołšdkowego
Acidosis renalis - Kwasica nerkowa
Acne vulgaris iuvenilis - Tršdzik pospolity młodzieńczy Acrocyanosis - Samoistna sinica kończyn
Adenoma bronchi - Gruczolak oskrzela
Adipositas - Otyłoœć
Adnexitis - Zapalenie przydatków
Amyloidosis renum - Skrobiawica nerek
Anaciditas - Bezkwaœnoœć soku żołšdkowego
Anaemia - Niedokrwistoœć - anemia
Angiitis rheumatica - Reumatyczne zapalenie naczyń krwionoœnych Angina - Ostre zapalenie migdałków podniebiennych
Angina pectoris - Dusznica bolesna
Anomaliae posturae - Wady postawy
Anthracosis - Pylica węglowa
Apoplexia cerebri - Udar mózgu
Appendicitis - Zapalenie wyrostka robaczkowego
Appendicitis acuta - Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego Apraxia - Apraksja, niezdolnoœć wykonania ruchów œwiadomych Arrhythmia completa - Niemiarowoœć całkowita
Arrhythmia extrasystolica - Niemiarowoœć polegajšca na dodatkowych skurczach serca
Arteriosclerosis - Stwardnienie tętnic
Arthritis rheumatoidea - Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) Arthritis urica - Dnawe zapalenie stawów, dna stawowa
Arthrosis - Choroba zwyrodnieniowa stawów
Asthma bronchiale - Dychawica oskrzelowa
Ataxia - Niezbornoœć ruchów, bezład
Atelectasis pulmonum - Niedodma płuc
Atheromatosis - Miażdżyca tętnic
Atherosclerosis - Miażdżycowe stwardnienie tętnic, miażdżyca tętnic Atherosclerosis obliterans - Zarostowe, miażdżycowe stwardnienie tętnic, miażdżyca zarostowa
Atrophia musculorum ex inactivitate - Zanik mięœni z nieczynnoœci Atrophia nervi optici - Zanik nerwu wzrokowego

B
Brachialgia - Rwa ramienna
Bronchiectasia - Rozstrzenie oskrzeli
Bronchiectasis - Rozstrzenie oskrzeli
Bronchitis - Zapalenie oskrzeli
Bronchitis acuta - Ostre zapalenie oskrzeli
Bronchopneumonia - Odoskrzelowe zapalenie płuc
Bursitis - Zapalenie kaletki maziowej
Byssinosis - Pylica bawełniana

C
Calcar calcanei - Ostroga piętowa
Candidiasis - Zakażenie drożdżakowe
Candidomycosis - Zakażenie drożdżakowe
Candidosis - Zakażenie drożdżakowe
Carcinoma bronchi - Rak oskrzela
Carcinoma renis - Rak nerki
Carcinoma ventriculi - Rak żołšdka
Carditis rheumatica - Reumatyczne zapalenie serca
Cephalgiae - Bóle głowy
Cervieoarthrosis - Choroba zwyrodnieniowa kręgosłupa szyjnego Cholangitis - Zapalenie dróg żółciowych
Cholangitis acuta - Ostre zapalenie dróg żółciowych
Cholangitis chronica - Przewlekłe zapalenie dróg żółciowych Cholecystitis - Zapalenie pęcherzyka żółciowego
Cholecystitis acuta - Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego Cholelithiasis - Kamica żółciowa
Chorea minor - Plšsawica zwykła
Chorioiditis oculi - Zapalenie naczyniówki oka
Cicatrices - Blizny
Cicatrix - Blizna
Cirrhosis hepatis - Marskoœć wštroby
Climacterium - Klimakterium, przekwitanie
Colitis - Zapalenie jelita grubego
Colitis chronica - Przewlekłe zapalenie jelita grubego
Colitis ulcerosa - Wrzodziejšce zapalenie jelita grubego Collapsus hemodynamicus - Zapaœć kršżenia pochodzenia hemodynamicznego Combustio - Oparzenie
Commotio cerebri - Wstrzšœnienie mózgu
Congelatio - Odmrożenie
Contractura - Przykurcz
Contractura Dupuytren - Przykurcz rozcięgna dłoniowego, choroba Dupuytrena
Contractura ischaemica Volkmann - Przykurcz niedokrwienny Volkmana Contusio - Stłuczenie
Contusio cerebri - Stłuczenie mózgu
Contusio thoracis - Stłuczenie klatki piersiowej
Cor pulmonale chronicum - Serce płucne przewlekłe
Costa cervicalis - Żebro szyjne
Coxa vara - Biodro szpotawe
Coxarthritis - Zapalenie stawu biodrowego
Coxarthrosis - Zwyrodnienie stawu biodrowego
Coxitis - Zapalenie stawu biodrowego
Cystis pulmonum - Torbiel płuc
Cystitis - Zapalenie pęcherza moczowego
Cystitis acuta - Ostre zapalenie pęcherza moczowego
Cystopyelitis - Zapalenie pęcherza moczowego i miedniczek nerkowych

D
Decubitus - Odleżyna
Decubitus massivi in regione sacrali - Rozległe odleżyny w okolicy krzyżowej
Deformationes pedis - Zniekształcenia stopy
Deformationes pedis acquisitae - Zniekształcenia stopy nabyte Dermatitis seborrhoica - Łojotokowe zapalenie skóry
Dermatomyositis - Zapalenie skórno-mięœniowe
Diabetes insipidus - Moczówka prosta
Diabetes mellitus - Moczówka cukrowa, cukrzyca
Diathesis urica - Skaza moczanowa, skaza dnawa, dna
Diplegia cerebralis - Obustronne porażenie mózgowe
Discopathiae - Schorzenia kršżków międzykręgowych
Dissociatio conductivitatis atrioventricularis - Blok
przedsionkowo-komorowy
Dissociatio conductivitatis sinoatrialis - Blok zatokowo-przedsionkowy Distorsio - Skręcenie
Dorsalgia - Ból grzbietu
Dorsarthrosis - Choroba zwyrodnieniowa kręgosłupa piersiowego Dorsum concavum - Plecy wklęsłe
Dorsum planum - Plecy płaskie
Dorsum rotundoconcavum - Plecy okršgło-wklęsłe
Dorsum rotundum - Plecy okršgłe
Dyskinesis biliaris - Zaburzenie kurczliwoœci dróg żółciowych, dyskineza żółciowa
Dysmenorrhoea - Zaburzenia miesišczkowania
Dysplasia et luxatio coxae congenita - Wrodzona dysplazja i zwichnięcie stawu biodrowego
Dystrophia musculorum progressiva - Postępujšca dystrofia mięœni

E
Embolia arteriae mesentericae - Zator tętnicy krezkowej Embolia arterialis - Zator tętniczy
Emphysema pulmonum - Rozedma płuc
Emphysema senile - Starcza rozedma płuc
Empyema pleurae - Ropniak opłucnej
Endocarditis - Zapalenie wsierdzia
Endocarditis rheumatica - Reumatyczne zapalenie wsierdzia Enteritis catarrhalis - Nieżyt jelit
Enteritis chronica - Przewlekłe zapalenie jelit
Enterobiosis - Owsica
Enterocolitis acuta - Ostre zapalenie jelita cienkiego i okrężnicy Enterocolitis chronica - Przewlekłe zapalenie jelita cienkiego i okrężnicy
Epicondylitis genus - Zapalenia (nadkłykciowe) okołostawowe kolana Epicondylitis humeri - Zapalenie okołostawowe łokcia
Erosio simplex cervicis uteri - Nadżerka prosta szyjki macicy Erysipelas - Róża
Extrasystolae - Dodatkowe skurcze serca, niemiarowoœć ekstrasystoliczna

F
Febris rheumatica - Goršczka reumatyczna
Fibrillatio atriorum - Migotanie przedsionków
Fibrosis pulmonum - Zwłóknienie płuc
Fibrositis - Zapalenie tkanki łšcznej włóknistej, goœciec pozastawowy Flagellatio atriorum - Trzepotanie przedsionków
Folliculitis staphylogenes acuta - Ostre ropne zapalenie mieszków włosowych
Folliculitis staphylogenes chronica - Przewlekłe ropne zapalenie mieszków włosowych
Fractura - Złamanie
Fractura basis cranii - Złamanie podstawy czaszki
Fractura fibulae sinistrae - Złamanie lewej koœci strzałkowej Fractura multifragmentaris femoris dextri - Złamanie wieloodłamowe prawej koœci udowej
Furunculosis cutis - Czyracznoœć skóry

G
Gastritis - Nieżyt żołšdka
Gastritis acuta - Ostry nieżyt żołšdka
Gastritis chronica - Przewlekły nieżyt żołšdka
Genu valgum - Kolano koœlawe
Genu varum - Kolano szpotawe
Glomerulonephritis - Kłębuszkowe zapalenie nerek
Glomerulonephritis acuta - Ostre kłębuszkowe zapalenie nerek Glomerulonephritis chronica - Przewlekłe kłębuszkowe zapalenie nerek Glomerulonephritis subacuta - Podostre kłębuszkowe zapalenie nerek Gonarthritis - Zapalenie stawu kolanowego
Gonarthrosis - Zwyrodnienie stawu kolanowego
Gonitis - Zapalenie stawu kolanowego

H
Haemothorax - Krwiak opłucnej
Hallux valgus et fixatus - Paluch koœlawy i sztywny
Hemicrania - Połowiczy ból głowy, migrena
Hemiplegia - Porażenie połowicze
Hemiplegia spastica - Kurczowe porażenie połowicze
Hepatitis epidemica - Nagminne zapalenie wštroby
Hepatitis infectiosa - Nagminne zapalenie wštroby
Hepatitis sine ictero - Zapalenie wštroby bez żółtaczki Hepatitis viralis - Wirusowe zapalenie wštroby (WZW)
Herpes zoster - Półpasiec
Hydradenitis suppurativa - Ropne zapalenie gruczołów potowych Hypercorticalismus - Nadczynnoœć kory nadnerczy
Hyperparathyreoidismus primarius - Pierwotna nadczynnoœć przytarczyc Hypertensio arterialis - Nadciœnienie tętnicze
Hyperthyreosis - Nadczynnoœć tarczycy
Hypertonia arterialis - Nadciœnienie tętnicze
Hypertonia essentialis - Nadciœnienie samoistne
Hypertrophia prostatae - Przerost gruczołu krokowego
Hypoparathyreoidismus - Niedoczynnoœć przytarczyc
Hypoplasia apparatus genitalis - Niedorozwój narzšdu płciowego Hypotensio - Obniżone ciœnienie krwi
Hypothyreosis - Niedoczynnoœć tarczycy
Hypotonia - Obniżone ciœnienie krwi

I
Ichthyosis - Rybia łuska
Icterus - Żółtaczka
Ileus - Niedrożnoœć jelit, skręt jelit
Infarctus cordis - Zawał serca, mięœnia sercowego
Infarctus myocardii - Zawał mięœnia sercowego
Infarctus pulmonis - Zawał płuca
Infiltrationes post iniectionem - Nacieki po zastrzyku
Influenza - Grypa
Insufficientia circulatoria - Niewydolnoœć kršżenia
Insufficientia renum - Niewydolnoœć nerek
Insufficientia renum acuta - Ostra niewydolnoœć nerek
Insufficientia respiratoria - Niewydolnoœć oddechowa
Insufficientia valvulae mitralis - Niedomykalnoœć zastawki dwudzielnej Insultus cerebri - Udar mózgu
Iridocyclitis - Zapalenie tęczówki i ciała rzęskowego
Ischialgia - Rwa kulszowa
Ischias - Rwa kulszowa

K
Kyphosis iuvenilis - Kifoza młodzieńcza, choroba Scheuermanna

L
Laesiones discorum intervertebralium - Uszkodzenia kršżków międzykręgowych
Laryngitis - Zapalenie krtani
Leucaemia acuta - Ostra białaczka
Lichen ruber planus s. Wilson - Liszaj czerwony płaski czyli Wilsona Lumbago - Postrzał
Lumbalisatio - Lumbalizacja
Lupus erythematosus systematicus (disseminatus) - Liszaj (toczeń) rumieniowaty układowy (uogólniony)
Luxatio - Zwichnięcie
Luxatio coxae congenita - Wrodzone zwichnięcie stawu biodrowego Luxatio humeri - Zwichnięcie stawu ramiennego
Luxatio iliaca coxae congenita - Wrodzone zwichnięcie stawu biodrowego Lymphogranulomatosis maligna - Ziarnica złoœliwa

M
Mastitis puerperalis - Zapalenie sutka połogowe
Metritis - Zapalenie macicy
Moniliasis - Bielnica, kandydoza
Mononeuritis - Zapalenie jednego nerwu
Monoparesis - Niedowład jednej kończyny
Monoplegia - Porażenie jednej kończyny
Morbilli - Odra
Morbus Brger - Choroba Brgera
Morbus coronarius - Choroba wieńcowa
Morbus Duplayi - Choroba Duplayia
Morbus Graves-Basedow - Choroba Graves-Basedowa
Morbus hypertonicus - Choroba nadciœnieniowa
Morbus Little - Choroba Littlea
Morbus Raynaud - Choroba Raynauda
Morbus rheumaticus - Choroba reumatyczna
Morbus Scheuermann - Choroba Scheuermanna
Morbus Sprengel - Choroba Sprengela
Morbus Sudeck - Choroba Sudecka
Morbus ulcerosus duodeni - Choroba wrzodowa dwunastnicy Morbus ulcerosus ventriculi - Choroba wrzodowa żołšdka
Morbus ulcerosus ventriculi et duodeni - Choroba wrzodowa żołšdka i dwunastnicy
Myalgia - Mięœnioból
Myelitis - Zapalenie rdzenia kręgowego
Myocarditis - Zapalenie mięœnia sercowego
Myocarditis chronica - Przewlekłe zapalenie mięœnia sercowego Myocarditis rheumatica - Reumatyczne zapalenie mięœnia sercowego Myodegeneratio cordis - Zwyrodnienie mięœnia sercowego
Myopathiae - Choroby mięœni
Myositis - Zapalenie mięœnia (mięœni)
Myxoedema - Obrzęk œluzowaty

N
Neoarthrosis - Staw rzekomy, staw nowo wytworzony
Nephritis - Zapalenie nerek
Nephritis circumscripta - Ogniskowe zapalenie nerek
Nephritis focalis - Ogniskowe zapalenie nerek
Nephritis interstitialis - Zapalenie nerek œródmišższowe Nephrocalcinosis - Wapnica nerek
Nephrolithiasis - Kamica nerek
Nephropathia gravidarum - Choroba nerkowa ciężarnych
Nephrosclerosis vascularis - Stwardnienie nerek naczyniopochodne (miażdżycopochodne)
Neuralgia - Nerwoból
Neuralgia brachialis - Nerwoból splotu ramiennego
Neuralgia intercostalis - Nerwoból międzyżebrowy
Neuralgia nervi ischiadici - Nerwoból nerwu kulszowego
Neuralgia nervi trigemini - Nerwoból nerwu trójdzielnego Neuralgia occipitalis - Nerwoból nerwu potylicznego
Neuralgia plexus brachialis - Nerwoból splotu ramiennego Neuritis - Zapalenie nerwu
Neuritis multiplex - Zapalenie wielonerwowe
Neurosis - Nerwica
Nuchalgia - Ból karku
Obesitas - Otyłoœć
Obstipatio habitualis - Zaparcie stolca nawykowe
Oedema malignum - Obrzęk złoœliwy, zgorzel gazowa
Oedema pulmonum - Obrzęk płuc
Oedema Quincke - Obrzęk Quinckego
Osteoarthrosis - Choroba zwyrodnieniowa stawów, goœciec zwyrodniajšcy kostno-stawowy
Osteoarthrosis palmae - Zmiany zwyrodnieniowowytwórcze stawu dłoni Osteochondronecrosis deformans iuvenilis dorsi - Kifoza młodzieńcza, choroba Scheuermanna
Osteochondrosis - Zwyrodnienie kostno-chrzęstne
Osteomalacia - Rozmiękanie koœci
Osteonecrosis - Martwica koœci
Osteoporosis - Osteoporoza, zrzeszotnienie koœci
Osteoporosis senilis - Osteoporoza starcza
Ostitis chronica - Przewlekłe zapalenie koœci
Oxyuriasis - Zakażenie owsikami

P
Panaritium - Zastrzał, zanokcica
Pancreatitis acuta - Ostre zapalenie trzustki
Pancreatitis chronica - Przewlekłe zapalenie trzustki
Pancreatolithiasis - Kamica trzustki
Paralysis plexus brachialis - Porażenie splotu ramiennego Paralysis plexus brachialis et nervi mediani - Porażenie splotu ramiennego i nerwu poœrodkowego
Paralysis plexus brachialis et nervi radialis - Porażenie splotu ramiennego i nerwu promieniowego
Paralysis plexus brachialis et nervi ulnaris - Porażenie splotu ramiennego i nerwu łokciowego
Paralyses plexus brachialis posttraumaticae - Pourazowe porażenia splotu ramiennego
Paralysis - Porażenie, bezwład
Paralysis agitans - Drżšczka porażenna, drżšczka poraŸna Paralysis cerebralis infantilis - Mózgowe porażenie dziecięce Paralysis cerebralis infantium - Mózgowe porażenie dziecięce Paralysis epidemica infantium - Porażenie dziecięce nagminne, ostre zapalenie rogów przednich rdzenia, choroba Heinego-Medina Paralysis nervi peronei - Porażenie nerwu strzałkowego
Paralysis peripherica nervi facialis - Porażenie obwodowe nerwu twarzowego
Paralysis s. paresis nervi phrenici - Porażenie albo niedowład nerwu przeponowego
Parametritis et perimetritis - Zapalenie przymacicza i omacicza Paraparesis - Niedowład poprzeczny
Paraparesis inferior - Niedowład obu kończyn dolnych
Paraparesis superior - Niedowład obu kończyn górnych
Paraplegia - Porażenie poprzeczne
Paresis - Niedowład
Pectus carinatum - Klatka piersiowa kurza
Pectus excavatum - Klatka piersiowa lejkowata
Pectus gallinaceum - Klatka piersiowa kurza
Pectus infundibuliforme - Klatka piersiowa lejkowata
Periarteriitis nodosa - Zapalenie okołotętnicze guzkowe Periarthritis coxae - Zapalenie okołostawowe stawu biodrowego Periarthritis genus - Zapalenie okołostawowe kolana
Periarthritis humeroscapularis - Zapalenie okołostawowe barku, zespół bolesnego barku
Pericarditis - Zapalenie osierdzia
Pericarditis rheumatica - Reumatyczne zapalenie osierdzia Periostitis - Zapalenie okostnej
Peritendinitis - Zapalenie okołoœcięgnowe
Peritonitis acuta circumscripta - Ostre ograniczone zapalenie otrzewnej Peritonitis acuta diffusa - Ostre rozległe zapalenie otrzewnej Peritonitis diffusa chronica - Przewlekle rozległe zapalenie otrzewnej Perniones - Odmroziny mnogie
Pes calcaneus - Stopa piętowa
Pes calcaneus congenitus - Stopa piętowa wrodzona
Pes equinovarus - Stopa końsko-szpotawa
Pes equinus - Stopa końska
Pes excavatus - Stopa wydršżona
Pes planovalgus - Stopa płasko-koœlawa
Pes planus - Stopa płaska
Pes valgus - Stopa koœlawa
Pes varus - Stopa szpotawa
Pharyngitis - Zapalenie gardła
Pleuritis exsudativa - Zapalenie opłucnej wysiękowe
Pleuritis purulenta - Zapalenie opłucnej ropne
Pleuritis sicca - Zapalenie opłucnej suche
Pneumoconiosis - Pylica płuc
Pneumonia - Zapalenie płuc
Pneumonia lobaris - Zapalenie płuc płatowe
Pneumonia lobularis - Zapalenie płuc zrazikowe
Pneumonia pneumococcica - Zapalenie płuc pneumokokowe
Pneumothorax - Odma opłucnowa
Poliomyelitis anterior acuta - Porażenie dziecięce nagminne, ostre zapalenie rogów przednich rdzenia, choroba Heinego-Medina Poliomyelitis anterior acuta infantilis - Porażenie dziecięce nagminne, ostre zapalenie rogów przednich rdzenia, choroba Heinego-Medina Pollinosis - Katar sienny
Polyarthritis chronica evolutiva - Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS), goœciec przewlekle postępujšcy (GPP)
Polyarthritis chronica iuvenilis - RZS postać młodzieńcza Polyarthritis chronica progressiva - Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS), goœciec przewlekle postępujšcy (GPP)
Polyneuritis - Zapalenie wielonerwowe
Polyneuropathia - Uszkodzenie wielu nerwów obwodowych
Polyposis intestini tenuis - Polipowatoœć jelita cienkiego Prostatitis - Zapalenie gruczołu krokowego
Prostatitis chronica - Przewlekłe zapalenie gruczołu krokowego Pseudoarthrosis - Staw rzekomy, staw nowo utworzony
Pseudospondylolisthesis - Kręgozmyk rzekomy
Psoriasis - Łuszczyca
Pyelitis - Zapalenie miedniczek nerkowych
Pyelonephritis acuta - Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek Pyelonephritis chronica - Przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek Pyrosis - Zgaga

R
Rachitis - Krzywica
Radiculitis lumbosacralis - Zapalenie korzonków lędŸwiowo-krzyżowych Retinitis - Zapalenie siatkówki
Retrolisthesis - Tyłozmyk kręgowy
Rhizarthrosis pollicis - Zmiany zwyrodnieniowe u podstawy I koœci œródręcza
Rubeola - Różyczka

S
Sacralisatio - Sakralizacja
Sacroiliitis - Zapalenie stawu krzyżowo-biodrowego
Sarcoidosis - Sarkoidoza, ziarnica
Scapula alta congenita - Łopatka "skrzydłowata"
Scleroderma - Twardzina skóry
Sclerodermia - Twardzina skóry
Sclerosis disseminata - Stwardnienie rozsiane (SM)
Sclerosis lateralis amyotrophica - Stwardnienie boczne zanikowe Sclerosis multiplex - Stwardnienie rozsiane (SM)
Scoliosis - Boczne skrzywienie kręgosłupa
Shock - Wstrzšs
Silicosis - Zatrucie krzemem, krzemica
Sinobronchitis - Zapalenie zatok i oskrzeli, zespół zatokowo-oskrzelowy Spermatocystitis - Zapalenie pęcherzyków nasiennych
Spina bifida - Rozszczepienie kręgu, tarń dwudzielna
Spondyloarthritis ankylopoetica - Zesztywniajšce zapalenie stawów kręgosłupa (ZZSK)
Spondyloarthrosis - Choroba zwyrodnieniowa stawów kręgosłupa Spondylolisthesis - Kręgozmyk
Spondylolysis - Osłabienie wišzań pomiędzy kręgami
Spondylosis - Choroba zwyrodnieniowa kręgosłupa, zesztywnienie kręgosłupa Status post amputationem extremitatum superiorum et inferiorum - Stan po amputacji kończyn górnych i dolnych
Status post operationes extremitatum superiorum et inferiorum - Stany pooperacyjne kończyn górnych i dolnych
Status post resectionem ventriculi - Stan po wycięciu żołšdka Status posttraumatici - Stany pourazowe
Stenocardia - Dusznica bolesna
Stenosis intestinorum - Przewężenie jelit
Stenosis ostii arteriosi sinistri - Zwężenie lewego ujœcia tętniczego Stenosis ostii venosi sinistri - Zwężenie lewego ujœcia żylnego Sterilitas - Bezpłodnoœć
Struma parenchymatosa toxica - Wole mišższowe toksyczne Syncope - Omdlenie
Syndroma algodystrophica humerus-manus - Zespół bark-ręka Syndroma periarthritis humeroscapularis - Zespół bolesnego barku (PHS), zapalenie okołostawowe barku
Syndroma post cholecysteotomiam - Zespół po wycięciu pęcherzyka żółciowego
Syndroma post phlebitidem - Zespół pozakrzepowy
Syndroma post phlebothrombosim membrorum inferiorum - Zespół pozakrzepowy kończyn dolnych
Syndroma pulmocardiale - Zespół serca płucnego

T
Tachycardia paroxysmalis - Częstoskurcz napadowy, napadowe kołatanie serca
Taenia saginata - Tasiemiec nieuzbrojony
Taenia solium - Tasiemiec uzbrojony
Tendinosis - Zwyrodnienie œcięgien
Tendovaginitis - Zapalenie pochewek œcięgnistych
Tenosynovitis - Zapalenie pochewek œcięgnistych
Tetanus - Tężec
Tetraparesis - Niedowład czterech kończyn
Tetraplegia - Porażenie czterech kończyn
Thrombangitis obliterans - Zakrzepowo-zarostowe zapalenie naczyń krwionoœnych, choroba Brgera
Thromboangitis obliterans - Zakrzepowo-zarostowe zapalenie naczyń krwionoœnych, choroba Brgera
Thrombophlebitis - Zakrzepowe zapalenie żył (ZZŻ)
Thrombosis arteriae coronariae cordis - Zakrzep tętnicy wieńcowej serca Thrombosis arteriae mesentericae - Zakrzep tętnicy krezkowej Thrombosis venae lienalis - Zakrzep żyły œledzionowej
Thrombosis venae portae - Zakrzep żyły wrotnej
Thyreoiditis - Zapalenie tarczycy
Thyreoiditis Hashimoto - Zapalenie tarczycy typu Hashimoto Thyreoiditis subacuta de Quervain - Podostre zapalenie tarczycy typu Quervaina
Thyreotoxicosis - Nadczynnoœć tarczycy
Tinnitus aurium - Szum w uszach, dzwonienie w uszach
Tonsillitis acuta - Ostre zapalenie migdałków
Torticollis - Kręcz szyi
Torticollis acquisita - Kręcz szyi nabyty
Torticollis congenita myogenes - Kręcz szyi wrodzony pochodzenia mięœniowego
Torticollis congenita osteogenes - Kręcz szyi wrodzony pochodzenia kostnego
Torticollis habitualis - Kręcz szyi nabyty
Toxoplasmosis - Toksoplazmoza
Tracheitis - Zapalenie tchawicy
Trauma cerebri - Uraz mózgu
Trauma chronicum - Uraz przewlekły
Trichinosis - Włoœnica
Tubeculosis ossium - GruŸlica koœci
Tuberculosis pulmonum - GruŸlica płuc
Tuberculosis renum - GruŸlica nerek

U
Ulcus cruris varicosum - Żylakowate owrzodzenie goleni
Uraemia - Mocznica
Urethritis idiopathica - Idiopatyczne zapalenie cewki moczowej Urolithiasis - Kamica moczowa

V
Varicella - Ospa wietrzna
Varices cruris - Żylaki podudzia
Varices haemorrhoidales - Żylaki odbytu, guzy krwawicze, hemoroidy Variola vera - Ospa prawdziwa
Venosclerosis - Stwardnienie żyły (żył)
Vitia cordis acquisita - Wady serca nabyte
Vitia cordis congenita - Wady serca wrodzone
Vulnera contusa regionis frontalis capitis et antebrachii - Rany tłuczone okolicy czołowej głowy i przedramienia
Vulnus - Rana
Vulvovaginitis - Zapalenie sromu i pochwy
^    
2.1.2. Zaparcie typu wiotkiego

Fizykoterapia
Zabiegi stosuje się w celu uzyskania bezpoœredniego wpływu na motorykę jelita grubego poprzez pobudzenie mięœniówki gładkiej do rytmicznych skurczów. Podstawowym zabiegiem jest elektrostymulacja pršdem impulsowym małej częstotliwoœci wg Knauth lub Miki i Kućmy. Dodatkowo stosuje się: pršdy interferencyjne, natryski na brzuch o temperaturze zmiennej (deszczowy, wachlarzowy), masaże podwodne, chłodne kšpiele nasiadowe, zimne kšpiele nóg, głębokie podwodne płukanie jelit.

Masaż
W masażu możemy wyróżnić dwa sposoby postępowania: segmentarne i klasyczne.
Masaż segmentarny wykonujemy w sposób omówiony w ksišżce pt. "Masaż segmentarny", wyd. Ii.
Po masażu grzbietu i miednicy przystępujemy do opracowania okrężnicy w kolejnoœci:
- zstępnica w kierunku do esicy,
- poprzecznica w kierunku do zstępnicy,
- wstępnica w kierunku do poprzecznicy.
Przy opracowaniu stosujemy: głębokie głaskania, rozcierania, głębokie ugniatania mięœni brzucha, silnš wibrację oraz wałkowanie. W masażu klasycznym należy uwzględnić trzy fazy:
faza I - wyrównanie tonusu mięœniowego (przygotowawcza), faza Ii - "przepychanie mas kałowych",
faza Iii - energiczny masaż zwiększajšcy napięcie mięœniówki œcian narzšdów wewnętrznych jamy brzusznej.
Faza I - wyrównanie tonusu mięœniowego

Głaskania
1. Głaskanie brzucha I
Rozpoczynamy czterema palcami. Głaszczšc wokół pępka, zataczamy coraz większe koła i kończymy po dojœciu do prawego talerza biodrowego. Teraz całš dłoniš głaszczemy do prawego łuku żebrowego. Skręcamy dłoniš i głaszczemy do momentu, kiedy palce masażysty dojdš do lewego łuku żebrowego. Traktujšc czubki palców jak œrodek obrotu, wykonujemy skręt rękš tak, że nasada dłoni przesunie się z prawego podżebrza do lewego talerza biodrowego. Następnie wykonujšc delikatny ucisk palcami, przesuwamy jednoczeœnie rękę, wsuwajšc koniuszki palców pod żebra. Następnie przesuwamy dłoń, głaszczšc palcami od lewego łuku żebrowego do lewego talerza biodrowego.

2. Głaskanie brzucha Ii
Podobnie jak przy poprzednim głaskaniu rozpoczynamy czterema palcami, wykonujšc okrężne ruchy o coraz większym promieniu. Po dojœciu do prawego talerza biodrowego zatrzymujemy się i, pozostawiajšc palce przy prawym talerzu biodrowym, układamy całš dłoń nasadš w kierunku lewego talerza biodrowego. Głaszczemy teraz całš dłoniš do chwili dojœcia nasadš dłoni do lewego talerza biodrowego. Traktujšc nasadę dłoni jako œrodek obrotu, przekręcamy dłoń głaszczšc tkanki zgodnie z ruchem wskazówek zegara do momentu, kiedy palce znajdš się w okolicy lewego podżebrza. Delikatnie uciskajšc palcami, wsuwamy koniuszki palców pod żebra. Następnie głaszczemy całš dłoniš od lewego łuku żebrowego do lewego talerza biodrowego. 3. Głaskanie wzdłuż okrężnicy
Głaskanie wykonujemy rozpoczynajšc od prawego talerza biodrowego. Posuwajšc się wzdłuż wstępnicy, po dojœciu do prawego łuku żebrowego przestawiamy dłoń na poprzecznicę, traktujšc palce jako œrodek obrotu. Głaszczšc dalej, cišgniemy palce po poprzecznicy, a następnie zstępnicy do lewego talerza biodrowego.
4. Głaskanie całymi dłońmi naprzemienne ("kierownica")
Lewš rękš wykonujemy głaskanie po całym brzuchu w kierunku zgodnym z ruchem wskazówek zegara. Prawš rękš również wykonujemy głaskania w tym samym kierunku, jednak znajduje się ona po przeciwnej stronie zataczanego koła w stosunku do ręki lewej. W chwili krzyżowania się ršk odrywamy na moment rękę prawš i przepuszczamy rękę lewš, po czym kładziemy prawš rękę i wykonujemy głaskanie dalej. Ruchy ršk przypominajš czynnoœci wykonywane przez kierowcę przy ostrym skręcie kierownicš w prawš stronę.

Faza Ii - "przepychanie mas kałowych"
Przepychanie mas kałowych polega na wykonywaniu specyficznego rozcierania (Rys. 89Ň). Rękš ułożonš jak na rysunku wykonujemy głęboki ruch zagarniania palcami. W kolejnoœci opracowujemy:
- końcowy odcinek zstępnicy,
- dolnš 1/3 zstępnicy,
- dolne 2/3 zstępnicy,
- całš zstępnicę,
- lewš 1/3 poprzecznicy i zstępnicę,
- lewe 2/3 poprzecznicy i zstępnicę,
- całš poprzecznicę i zstępnicę,
- górnš 1/3 wstępnicy, poprzecznicę i zstępnicę,
- górne 2/3 wstępnicy, poprzecznicę i zstępnicę,
- całš wstępnicę, poprzecznicę i zstępnicę.
Opracowanie powtarzamy kilka, a nawet kilkanaœcie razy.

Faza Iii - energiczny masaż zwiększajšcy napięcie mięœniówki œcian narzšdów wewnętrznych jamy brzusznej

Rozcierania
1. Rozcieranie po okrężnicy
Rozpoczynamy czterema palcami. Głaszczšc wokół pępka, zataczamy coraz większe koła i kończymy po dojœciu do prawego talerza biodrowego. Teraz dołšczamy drugš rękę. Podkładamy jš pod pierwszš i rozcierajšc dwoma rękami naprzemiennie, opracowujemy okrężnicę.
2. Rozcieranie całymi dłońmi naprzemiennie ("kierownica") Lewš rękš wykonujemy rozcierania po całym brzuchu w kierunku zgodnym z ruchem wskazówek zegara. Prawš rękš również wykonujemy rozcierania w tym samym kierunku, jednak znajduje się ona po przeciwnej stronie zataczanego koła w stosunku do ręki lewej. W chwili krzyżowania się ršk odrywamy na moment rękę prawš i przepuszczamy rękę lewš, po czym kładziemy prawš rękę i wykonujemy rozcieranie dalej. Ruchy ršk (poza ruchem rozcierania) przypominajš czynnoœci wykonywane przez kierowcę przy ostrym skręcie kierownicš w prawš stronę.
3. Rozcieranie "grzebyczkowe" naprzemienne ("kierownica") Sposób wykonania tego chwytu jest taki sam jak poprzedniego. Różnica polega na tym, że zamiast całymi dłońmi rozcieranie wykonujemy rękami zwiniętymi w pięœci.

Ugniatania
Wykonujemy ugniatania z opracowania powłok brzusznych (patrz "Masaż klasyczny", wyd. Ii).
4. Ugniatanie po okrężnicy
5. Ugniatanie w kształcie litery "V"
6. Ugniatanie małe X"
7. Ugniatanie "duże X"
8. Ugniatanie krzyżowe
9. Ugniatanie podłużne

Uciski
10. Uciski pionowo ustawionymi rekami
Palcami ustawionymi pionowo wykonujemy uciski dwoma rękami jednoczeœnie. Poczštkowo uciskamy po wstępnicy do momentu, kiedy jedna z ršk znajdzie się przy łuku żebrowym. Następnie nie zmieniajšc ułożenia ršk uciskamy, posuwajšc się stopniowo w kierunku zstępnicy. Po dojœciu do zstępnicy, w dalszym cišgu nie zmieniajšc ułożenia ršk, uciskamy posuwajšc się do lewego talerza biodrowego.
11. Uciski kłębami
Technika wykonania tego chwytu jest taka sama jak poprzedniego. Różnica polega na tym, że zamiast pionowo ustawionymi palcami uciski wykonujemy kłębami.

Energiczna wibracja
Dłoniš położonš płasko wykonujemy energicznš wibrację pionowš. Rozpoczynamy od prawego talerza biodrowego. Opracowujšc okrężnicę dochodzimy do lewego talerza biodrowego.

Roztrzšsanie
Roztrzšsanie wykonujemy jednš lub dwoma rękami ułożonymi na brzuchu pacjenta.

Kinezyterapia
W zależnoœci od wieku i stanu zdrowia pacjenta ćwiczenia prowadzi się ze stopniowo wzrastajšcymi tempem i natężeniem. Wykonuje się: - ćwiczenia czynne wzmacniajšce mięœnie brzucha i miednicy, - ćwiczenia prawidłowego wdechu i wydechu,
- ćwiczenia napinania mięœni miednicy i zwieraczy odbytu, - ćwiczenia antygrawitacyjne mięœni prostowników grzbietu i poœladków, - ćwiczenia sportowe: marsze, biegi, skoki, pływanie itp.

2.2. Inne choroby dwunastnicy i jelit

Podobnie jak w chorobach żołšdka masaż jest metodš wspomagajšcš. Większoœć tych dolegliwoœci daje stany wzmożonego lub obniżonego napięcia mięœniowego w segmentach Th7-S3 i prawie zawsze istnieje współdziałanie odcinka C4.
Stosuje się tylko postępowanie segmentarne. Ma ono na celu zlikwidowanie dolegliwoœci i usunięcie zmian odruchowych, utrzymujšcych się po ustšpieniu stanu ostrego. Pierwsze oznaki poprawy występujš już po 4-7 zabiegach. Jeżeli po 10 zabiegach nie stwierdzono poprawy, zaleca się masaż segmentów szyjnych i głowy.
Wskazania, przeciwwskazania oraz sposób postępowania segmentarnego omówione sš w ksišżce pt. "Masaż segmentarny", wyd. Ii.

3. Choroby wštroby, dróg żółciowych i pęcherzyka żółciowego 

Głównym wskazaniem sš częste zaburzenia ruchowe przewodów żółciowych. Do normalizacji tych zaburzeń dochodzi wyłšcznie w przypadkach, kiedy nie nastšpiły nieodwracalne zmiany organiczne.
Stosuje się tylko postępowanie segmentarne. Masaż, powodujšc lepsze ukrwienie wštroby i pęcherzyka żółciowego, doskonale leczy przewlekłe stany zapalne. Powišzania trzewno-trzewne wymagajš uwzględnienia w toku leczenia zaburzeń w funkcjonowaniu wszystkich narzšdów jamy brzusznej, a szczególnie żołšdka i jelit.
Wskazania, przeciwwskazania oraz sposób postępowania segmentarnego omówione sš w ksišżce pt."Masaż segmentarny", wyd. Ii.

V. Choroby układu moczowego

1. Kamica nerkowa 
(Nephrolithiasis)

W przebiegu choroby dochodzi do tworzenia się w miedniczkach nerkowych lub w samym mišższu nerkowym twardych złogów, zwanych kamieniami. Złogi te powstajš z substancji, które normalnie sš w moczu całkowicie rozpuszczone. Z miedniczek mogš się one przesuwać do moczowodów i do pęcherza moczowego. Skłonnoœć do tworzenia się kamieni moczowych jest w niektórych przypadkach uwarunkowana dziedzicznie.
Czynnikami sprzyjajšcymi wytwarzaniu kamieni moczowych sš: - zakażenia dróg moczowych,
- zastój moczu,
- wysokie stężenie w moczu substancji kamicorodnych,
- nadmierne wydalanie jonów fosforanowych, wapniowych i kwasu moczowego. Przypuszcza się, że ważnš rolę odgrywa brak w moczu lub zaburzenie równowagi tzw. koloidów ochronnych, przeciwdziałajšcych wykrystalizowaniu się ciał tworzšcych złogi.
W praktyce najczęœciej spotyka się kamienie złożone ze szczawianów, fosforanów i moczanów. Rzadziej występujš kamienie cystynowe, ksantynowe, węglowo-wapniowe czy magnezowe.
Objawy kliniczne mogš być różne. Sš one zależne przede wszystkim od wielkoœci i umiejscowienia złogów. Drobne kamienie, czyli tzw. piasek, mogš przesuwać się przez drogi moczowe. Duże kamienie zalegajš w miedniczkach nerkowych i często przez wiele lat nie dajš żadnych dolegliwoœci poza okresowymi niewielkimi pobolewaniami w okolicy lędŸwiowej. Jeżeli jednak kamień jest na tyle duży, że może wsunšć się do moczowodu, ale nie może przejœć przez całš jego długoœć, to dochodzi do skurczów moczowodu objawiajšcych się niezwykle silnymi bólami (tzw. kolka nerkowa lub moczowodowa). Bóle te umiejscawiajš się w okolicy lędŸwiowej promieniujšc do podbrzusza, do zewnętrznych narzšdów płciowych i do wewnętrznych powierzchni ud. Bóle sš tak silne, że mogš powodować omdlenia, silne poty i niepokój ruchowy. Zwykle pojawiajš się też nudnoœci, a nawet wymioty. W zależnoœci od stanu chorobowego pacjenta leczenie może być zachowawcze lub chirurgiczne.

Fizykoterapia
Po ustšpieniu bólów w czasie napadu kolki stosuje się: kšpiele goršce całkowite (37-42 stopni C), kšpiele nasiadowe goršce, wlewy doodbytnicze, pršdy diadynamiczne wg Knauth, diatermię krótkofalowš, podwodne płukanie jelit metodš Broscha, kuracje pitne, ultradŸwięki, masaż podwodny.

Masaż
W przypadku zastosowania zabiegu chirurgicznego w masażu należy uwzględnić opracowanie blizny.
Przy leczeniu zachowawczym stosuje się postępowanie segmentarne. Po wyszukaniu stref segmentarnych zmienionych chorobowo stosuje się opracowanie grzbietu i miednicy. Następnie należy usunšć napięcia nad grzebieniem biodrowym i w mięœniu równoległobocznym oraz zmiany w okolicy lędŸwiowej. Na zakończenie wykonuje się masaż przedniej częœci jamy brzusznej (podbrzusze i spojenie łonowe).
W schorzeniach, w których zależy nam na zwiększeniu wydzielania moczu, należy dostarczyć ciepła, szczególnie w obrębie stref zmienionych odruchowo.

Kinezyterapia
Stosuje się ćwiczenia w celu poprawy ukrwienia mięœnia czworobocznego lędŸwi i mięœnia lędŸwiowo-udowego oraz w celu obniżenia napięcia mięœnia prostownika grzbietu odcinka lędŸwiowego:
- rytmiczne napinanie i rozluŸnianie powięzi nerkowej tylnej, - ćwiczenia oddechowe czynne torem przeponowym w pozycjach: leżšcej, siedzšcej, klęczšcej i stojšcej,
- ćwiczenia czynne wolne mięœnia czworobocznego lędŸwi i mięœnia lędŸwiowo-udowego w pozycji klęku podpartego,
- ćwiczenia czynne izometryczne mięœni prostych i skoœnych brzucha w leżeniu tyłem z ugiętymi nogami (mięœnie napina się w fazie wydechu).

2. Przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek 
(Pyelonephritis chronica)

Jest to przewlekłe, najczęœciej obustronne, postępujšce zapalenie miedniczek i mišższu nerkowego. Przeważnie jest stanem zejœciowym zapalenia ostrego.
Nerki sš zazwyczaj małe (chyba że istnieje wodonercze), ich powierzchnie pokrywajš blizny, kora pod bliznami jest œcieńczała, a œciany miedniczek sš zaczerwienione.
W badaniu mikroskopowym obserwuje się wałeczki koloidowe w œwietle cewek i nacieki w mišższu nerek, złożone głównie z limfocytów i plazmocytów. W pewnych obszarach mogš pojawiać się zmiany ropne.
Choroba rozwija się i trwa wiele lat. W przebiegu choroby obserwuje się okresy zaostrzeń na przemian z okresami remisji. W okresie zaostrzeń występujš:
- goršczka,
- bóle w okolicy lędŸwiowej,
- nadciœnienie,
- w moczu - leukocyty, bakterie i w niewielkiej iloœci białko. W okresie remisji objawy sš skšpe, bšdŸ nie występujš.
Po latach trwania zapalenia wytwarzajš się zmiany o charakterze marskoœci, prowadzšce do nadciœnienia i pełnej niewydolnoœci nerek z mocznicš.
Czasami pojawiajš się objawy zapalenia pęcherza moczowego. Leczenie jest długotrwałe, aż do uzyskania pełnej jałowoœci moczu.

Fizykoterapia
Stosuje się: promieniowanie podczerwone, goršce kšpiele całkowite, goršce półkšpiele, nasiadówki, kšpiele kwasowęglowe i kurację pitnš. Jeżeli wystšpi zapalenie pęcherza moczowego, dodatkowo stosuje się diatermię krótkofalowš na pęcherz moczowy.

Masaż
Stosowanie masażu wymaga postępowania segmentarnego.
Po wyszukaniu stref segmentarnych zmienionych chorobowo stosuje się opracowanie grzbietu i miednicy. Następnie należy usunšć napięcia nad grzebieniem biodrowym i w mięœniu równoległobocznym oraz zmiany w okolicy lędŸwiowej. Na zakończenie wykonuje się masaż przedniej częœci jamy brzusznej (podbrzusze i spojenie łonowe).
W schorzeniach, w których zależy nam na zwiększeniu wydzielania moczu, należy wykonywać dużo rozcierań, szczególnie w obrębie stref zmienionych odruchowo.

Kinezyterapia
Stosuje się:
- ćwiczenia napinania zwieracza odbytu w pozycji klęku obunożnego rozkrocznego,
- w tej samej pozycji wyjœciowej napinanie dna miednicy małej, - w pozycji leżenia tyłem ćwiczenia czynne z oporem rotatorów wewnętrznych oraz ćwiczenia izometryczne krótkie rotatorów zewnętrznych.

3. Inne choroby układu moczowego

Odruchowe objawy chorobowe w chorobach nerek występujš zarówno w przypadkach zajęcia miedniczek nerkowych i moczowodów, jak również w schorzeniach mišższowych.
Stosuje się tylko postępowanie segmentarne.
Przy wykonywaniu masażu należy pamiętać, że dostarczenie ciepła, zwłaszcza w obrębie stref, zwiększa wydzielanie moczu, zaœ oziębienie - zmniejsza.
Wskazania, przeciwwskazania oraz sposób postępowania segmentarnego omówione sš w ksišżce pt. "Masaż segmentarny", wyd. I.
VI. Choroby kobiecych narzšdów płciowych

Większoœć schorzeń kobiecych narzšdów płciowych powoduje występowanie zmian odruchowych w okolicy lędŸwiowej, w miednicy, na podbrzuszu oraz na udach.
Na cykl owulacyjny wpływać można nie tylko przez podawanie hormonów, ale również przez oddziaływanie na sprzężone segmentarnie tkanki na powierzchni ciała w obrębie zakłóconego kręgu czynnoœciowego.
Stosuje się tylko postępowanie segmentarne.
Wskazania, przeciwwskazania oraz sposób postępowania segmentarnego omówione sš w ksišżce pt."Masaż segmentarny", wyd. Ii.
VII. Cišża i połóg

1. Cišża

Cišża i poród sš procesami fizjologicznymi, dlatego też nie powinny być zaburzane czynnikami zewnętrznymi. Często jednak zdarza się, że dochodzi do zmian chorobowych w obrębie narzšdu ruchu lub zaburzeń czynnoœciowych narzšdów wewnętrznych. Jeżeli lekarz zleci wykonywanie zabiegów, należy pamiętać, że jedynš dozwolonš metodš masażu w okresie cišży jest masaż segmentarny.
Postępowanie będzie uzależnione od rodzaju zaburzeń.
I tak na przykład:
- jeżeli doszło do zmian w nerkach, zastosujemy postępowanie jak w chorobach układu moczowego,
- jeżeli doszło do zaburzeń naczyniowych (obrzęki kończyn dolnych), zastosujemy postępowanie jak w chorobach naczyń obwodowych itd.

Uwaga!
- Nie wolno układać kobiety ciężarnej na brzuchu.
- Nie stosuje się opracowania miednicy.
- Przy opracowaniu kończyn dolnych omijamy górnš 1/3 przyœrodkowej powierzchni uda.

Każdy poród kryje w sobie niebezpieczeństwo uszkodzenia narzšdu rodnego, a następnie zakażenia. Do najczęstszych uszkodzeń porodowych należy pęknięcie krocza, pochwy i szyjki macicy. Dochodzi do nich przeważnie w przypadku porodu kleszczowego czy bardzo szybkich porodów itp. Sš sytuacje, kiedy poród naturalny może zagrażać zdrowiu, a nawet życiu kobiety lub dziecka. W takich sytuacjach stosuje się cesarskie cięcie. Jeżeli zachodzi koniecznoœć bardzo szybkiego wydobycia dziecka z łona matki, stosuje się znieczulenie podpajęczynówkowe działajšce natychmiast. Jeœli czas nie nagli, można zastosować znieczulenie zewnštrzoponowe. W przypadku gdy nie można zastosować jednego z tych znieczuleń (np. z powodu zwyrodnienia kręgosłupa), kobieta jest usypiana.
Najczęœciej wykonuje się poprzeczne nacięcie powłok brzusznych i to nie tylko ze względów estetycznych. Nacięcie podłużne (od pępka do spojenia łonowego stwarza niebezpieczeństwo powstania, nawet po wielu latach od zabiegu, przepukliny. Nacięcie podłużne jest jednak niezbędne na przykład przy cišży mnogiej.
Po wydobyciu dziecka nacięte narzšdy i powłoki sš szyte.

2. Połóg

Na skutek licznych otarć œluzówki pochwy i macicy bardzo łatwo może dojœć do zakażenia połogowego lub powstania zmian zapalnych narzšdu rodnego. Każdy z tych stanów wymaga dłuższego leczenia i jest przeciwwskazaniem do wykonywania masażu w okresie ostrym.
Jednym z cięższych powikłań poporodowych jest zakrzep, który usadawia się najczęœciej w kończynach dolnych. Również w tym przypadku leczenie wymaga bezwzględnego spokoju przez okres kilku do kilkunastu tygodni i wszelkie zabiegi masażu sš zabronione.
Po wyleczeniu powikłań poporodowych lub jeżeli nie wystšpiły, można stosować masaż, którego celem będzie:
- opracowanie blizny (jeżeli było stosowane cesarskie cięcie), - likwidowanie rozstępów,
- stymulacja wydzielania mleka.

2.1. Opracowanie blizny

W celu zmiękczenia blizny i zlikwidowania zrostów stosujemy postępowanie omówione w ksišżce pt. "Masaż w wybranych jednostkach chorobowych cz. I".

2.2. Likwidowanie rozstępów

W celu likwidowania rozstępów stosuje się specyficzne postępowanie składajšce się z dwóch faz.
W pierwszej fazie pacjenta ułożonego na boku (najpierw jednym, potem drugim) wykonujemy masaż rozluŸniajšcy:
- mięœnia czworobocznego lędŸwi,
- mięœni skoœnych brzucha,
- mięœnia poprzecznego brzucha.
Stosujemy głaskania, dużo rozcierań i ugniatania podłużne. Po takim opracowaniu przechodzimy do fazy drugiej.
W drugiej fazie wykonujemy masaż w ułożeniu pacjenta na wznak. W pasmach zaznaczonych na rys. 90 opracowujemy tkanki, posuwajšc się od boku do lini białej. Przy opracowaniu pasma na bliższym boku układamy ręce jak na rys. 91. Palcami ršk zagarniamy tkanki, posuwajšc się tym samym w kierunku linii białej.
Kciuki sš nieruchome i stanowiš "spychacz" cišgnięty przez pozostałe palce. Po dojœciu do linii białej ugniatamy poprzecznie mięsień prosty brzucha od pępka do wyrostka mieczykowatego oraz od pępka do spojenia łonowego.
Następnie przechodzimy do opracowania jednego pasma na dalszym boku. Teraz kciuki zagarniajš tkanki powodujšc, że ręce przesuwajš się w kierunku linii białej. Pozostałe palce sš nieruchome i stanowiš "spychacz" cišgnięty przez kciuki. Po dojœciu do linii białej ponownie ugniatamy poprzecznie mięsień prosty brzucha od pępka do wyrostka mieczykowatego oraz od pępka do spojenia łonowego.
Teraz opracowujemy drugie pasmo na bliższym boku. Następnie ugniatamy poprzecznie mięsień prosty brzucha, potem opracowujemy drugie pasmo na dalszym boku itd.

Opis rysunku 90Ň:
1. 4 pasma po prawej i 4 pasma po lewej stronie posuwajšc się od boku do linii białej i od przedniego górnego kolca biodrowego kierunku łuku żebrowego.
2. Od pępka do wyrostka mieczykowatego mostka, od pępka do spojenia łonowego.

2.3. Stymulowanie wydzielania mleka

W celu zwiększenia wydzielania mleka stosuje się postępowanie składajšce się z trzech faz.
W fazie pierwszej wykonujemy głaskania i rozcierania oœmioma palcami naprzemiennie wokół gruczołów piersiowych oraz głaskania z delikatnymi uciskami wykonywane od obwodu do brodawki.
W fazie drugiej wykonujemy masaż kończyn górnych.
W fazie trzeciej wykonujemy energiczne rozcierania w segmentach Th4-Th6. Masaż może być wspomagany kšpielami piersi na przemian w zimnej i ciepłej wodzie. Polegajš one na stosowaniu okładów zmoczonš gazš lub gšbkš. Poprzez naprzemienne kurczenie się i rozkurczanie naczyń dochodzi do pobudzenia kršżenia w obrębie gruczołów i zwiększenie wydzielania mleka.

Uwaga!
Poza wymienionymi działaniami należy uwzględnić likwidowanie zmian, które mogły towarzyszyć cišży: kurcze, obrzęki, żylaki, płaskostopie, wady postawy, zaburzenia kršżenia, żylaki odbytu itp.

Aby uniknšć powstania zakrzepu, jeœli tylko nie ma przeciwwskazań, możliwie jak najwczeœniej należy rozpoczšć chodzenie. Jeżeli jest to niemożliwe, lekarz prowadzšcy może zlecić wykonywanie masażu kończyn dolnych. Omijajšc górnš 1/3 przyœrodkowej powierzchni uda, wykonujemy masaż z zastosowaniem poczštkowo: głaskań, ugniatań podłużnych, ucisków jednoczesnych, wibracji i roztrzšsania. Po kilku zabiegach dołšczamy rozcierania.
Od poczštku okresu połogu bardzo ważne sš ćwiczenia oddechowe i ćwiczenia mięœni miednicy, stóp i podudzi.
Kobietom z nadmiernym wydzielaniem mleka nie wolno wykonywać żadnych ćwiczeń kończyn górnych i obręczy barkowej.
Bardzo ważne jest prawidłowe pielęgnowanie piersi, zwłaszcza w pierwszych dniach, kiedy dziecko nie potrafi jeszcze mocno ssać i gruczoły mogš ulec przepełnieniu, a przewody zatkaniu.

Bezwzględne przeciwwskazania do wykonywania masażu

Nie wykonujemy masażu:
- u chorych goršczkujšcych,
- w krwotokach lub przy zagrożeniu ich wystšpienia,
- w chorobach zakaŸnych,
- w ostrych stanach zapalnych,
- w chorobach skóry, którym towarzyszš pęcherze, wypryski i przerwanie cišgłoœci,
- w Iii i Iv stadium choroby Brgera,
- w jamistoœci rdzenia,
- w zapaleniu szpiku kostnego z przetokami,
- w łamliwoœci koœci,
- we wczesnych stanach po złamaniu koœci,
- przy zakażonym owrzodzeniu podudzi,
- w stanach ropnych,
- w zapaleniu żył,
- przy œwieżych zakrzepach,
- w daleko posuniętej miażdżycy,
- w niewyrównanych wadach serca,
- przy występowaniu tętniaków,
- w okresie cišży (z wyjštkiem postępowania segmentarnego), - w okresie menstruacji,
- w chorobach nowotworowych.

Masaż powłok brzusznych jest przeciwwskazany:
- w chorobie wrzodowej z krwawieniami,
- w chorobach jelit z krwawieniami i przy przewlekłych niedrożnoœciach, - w ostrych zapaleniach narzšdów miednicy mniejszej.

Wybrane diagnozy

A
Abscessus pulmonis - Ropień płuca
Achlorhydria - Bezkwaœnoœć soku żołšdkowego
Acidosis renalis - Kwasica nerkowa
Acne vulgaris iuvenilis - Tršdzik pospolity młodzieńczy Acrocyanosis - Samoistna sinica kończyn
Adenoma bronchi - Gruczolak oskrzela
Adipositas - Otyłoœć
Adnexitis - Zapalenie przydatków
Amyloidosis renum - Skrobiawica nerek
Anaciditas - Bezkwaœnoœć soku żołšdkowego
Anaemia - Niedokrwistoœć - anemia
Angiitis rheumatica - Reumatyczne zapalenie naczyń krwionoœnych Angina - Ostre zapalenie migdałków podniebiennych
Angina pectoris - Dusznica bolesna
Anomaliae posturae - Wady postawy
Anthracosis - Pylica węglowa
Apoplexia cerebri - Udar mózgu
Appendicitis - Zapalenie wyrostka robaczkowego
Appendicitis acuta - Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego Apraxia - Apraksja, niezdolnoœć wykonania ruchów œwiadomych Arrhythmia completa - Niemiarowoœć całkowita
Arrhythmia extrasystolica - Niemiarowoœć polegajšca na dodatkowych skurczach serca
Arteriosclerosis - Stwardnienie tętnic
Arthritis rheumatoidea - Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) Arthritis urica - Dnawe zapalenie stawów, dna stawowa
Arthrosis - Choroba zwyrodnieniowa stawów
Asthma bronchiale - Dychawica oskrzelowa
Ataxia - Niezbornoœć ruchów, bezład
Atelectasis pulmonum - Niedodma płuc
Atheromatosis - Miażdżyca tętnic
Atherosclerosis - Miażdżycowe stwardnienie tętnic, miażdżyca tętnic Atherosclerosis obliterans - Zarostowe, miażdżycowe stwardnienie tętnic, miażdżyca zarostowa
Atrophia musculorum ex inactivitate - Zanik mięœni z nieczynnoœci Atrophia nervi optici - Zanik nerwu wzrokowego

B
Brachialgia - Rwa ramienna
Bronchiectasia - Rozstrzenie oskrzeli
Bronchiectasis - Rozstrzenie oskrzeli
Bronchitis - Zapalenie oskrzeli
Bronchitis acuta - Ostre zapalenie oskrzeli
Bronchopneumonia - Odoskrzelowe zapalenie płuc
Bursitis - Zapalenie kaletki maziowej
Byssinosis - Pylica bawełniana

C
Calcar calcanei - Ostroga piętowa
Candidiasis - Zakażenie drożdżakowe
Candidomycosis - Zakażenie drożdżakowe
Candidosis - Zakażenie drożdżakowe
Carcinoma bronchi - Rak oskrzela
Carcinoma renis - Rak nerki
Carcinoma ventriculi - Rak żołšdka
Carditis rheumatica - Reumatyczne zapalenie serca
Cephalgiae - Bóle głowy
Cervieoarthrosis - Choroba zwyrodnieniowa kręgosłupa szyjnego Cholangitis - Zapalenie dróg żółciowych
Cholangitis acuta - Ostre zapalenie dróg żółciowych
Cholangitis chronica - Przewlekłe zapalenie dróg żółciowych Cholecystitis - Zapalenie pęcherzyka żółciowego
Cholecystitis acuta - Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego Cholelithiasis - Kamica żółciowa
Chorea minor - Plšsawica zwykła
Chorioiditis oculi - Zapalenie naczyniówki oka
Cicatrices - Blizny
Cicatrix - Blizna
Cirrhosis hepatis - Marskoœć wštroby
Climacterium - Klimakterium, przekwitanie
Colitis - Zapalenie jelita grubego
Colitis chronica - Przewlekłe zapalenie jelita grubego
Colitis ulcerosa - Wrzodziejšce zapalenie jelita grubego Collapsus hemodynamicus - Zapaœć kršżenia pochodzenia hemodynamicznego Combustio - Oparzenie
Commotio cerebri - Wstrzšœnienie mózgu
Congelatio - Odmrożenie
Contractura - Przykurcz
Contractura Dupuytren - Przykurcz rozcięgna dłoniowego, choroba Dupuytrena
Contractura ischaemica Volkmann - Przykurcz niedokrwienny Volkmana Contusio - Stłuczenie
Contusio cerebri - Stłuczenie mózgu
Contusio thoracis - Stłuczenie klatki piersiowej
Cor pulmonale chronicum - Serce płucne przewlekłe
Costa cervicalis - Żebro szyjne
Coxa vara - Biodro szpotawe
Coxarthritis - Zapalenie stawu biodrowego
Coxarthrosis - Zwyrodnienie stawu biodrowego
Coxitis - Zapalenie stawu biodrowego
Cystis pulmonum - Torbiel płuc
Cystitis - Zapalenie pęcherza moczowego
Cystitis acuta - Ostre zapalenie pęcherza moczowego
Cystopyelitis - Zapalenie pęcherza moczowego i miedniczek nerkowych

D
Decubitus - Odleżyna
Decubitus massivi in regione sacrali - Rozległe odleżyny w okolicy krzyżowej
Deformationes pedis - Zniekształcenia stopy
Deformationes pedis acquisitae - Zniekształcenia stopy nabyte Dermatitis seborrhoica - Łojotokowe zapalenie skóry
Dermatomyositis - Zapalenie skórno-mięœniowe
Diabetes insipidus - Moczówka prosta
Diabetes mellitus - Moczówka cukrowa, cukrzyca
Diathesis urica - Skaza moczanowa, skaza dnawa, dna
Diplegia cerebralis - Obustronne porażenie mózgowe
Discopathiae - Schorzenia kršżków międzykręgowych
Dissociatio conductivitatis atrioventricularis - Blok
przedsionkowo-komorowy
Dissociatio conductivitatis sinoatrialis - Blok zatokowo-przedsionkowy Distorsio - Skręcenie
Dorsalgia - Ból grzbietu
Dorsarthrosis - Choroba zwyrodnieniowa kręgosłupa piersiowego Dorsum concavum - Plecy wklęsłe
Dorsum planum - Plecy płaskie
Dorsum rotundoconcavum - Plecy okršgło-wklęsłe
Dorsum rotundum - Plecy okršgłe
Dyskinesis biliaris - Zaburzenie kurczliwoœci dróg żółciowych, dyskineza żółciowa
Dysmenorrhoea - Zaburzenia miesišczkowania
Dysplasia et luxatio coxae congenita - Wrodzona dysplazja i zwichnięcie stawu biodrowego
Dystrophia musculorum progressiva - Postępujšca dystrofia mięœni

E
Embolia arteriae mesentericae - Zator tętnicy krezkowej Embolia arterialis - Zator tętniczy
Emphysema pulmonum - Rozedma płuc
Emphysema senile - Starcza rozedma płuc
Empyema pleurae - Ropniak opłucnej
Endocarditis - Zapalenie wsierdzia
Endocarditis rheumatica - Reumatyczne zapalenie wsierdzia Enteritis catarrhalis - Nieżyt jelit
Enteritis chronica - Przewlekłe zapalenie jelit
Enterobiosis - Owsica
Enterocolitis acuta - Ostre zapalenie jelita cienkiego i okrężnicy Enterocolitis chronica - Przewlekłe zapalenie jelita cienkiego i okrężnicy
Epicondylitis genus - Zapalenia (nadkłykciowe) okołostawowe kolana Epicondylitis humeri - Zapalenie okołostawowe łokcia
Erosio simplex cervicis uteri - Nadżerka prosta szyjki macicy Erysipelas - Róża
Extrasystolae - Dodatkowe skurcze serca, niemiarowoœć ekstrasystoliczna

F
Febris rheumatica - Goršczka reumatyczna
Fibrillatio atriorum - Migotanie przedsionków
Fibrosis pulmonum - Zwłóknienie płuc
Fibrositis - Zapalenie tkanki łšcznej włóknistej, goœciec pozastawowy Flagellatio atriorum - Trzepotanie przedsionków
Folliculitis staphylogenes acuta - Ostre ropne zapalenie mieszków włosowych
Folliculitis staphylogenes chronica - Przewlekłe ropne zapalenie mieszków włosowych
Fractura - Złamanie
Fractura basis cranii - Złamanie podstawy czaszki
Fractura fibulae sinistrae - Złamanie lewej koœci strzałkowej Fractura multifragmentaris femoris dextri - Złamanie wieloodłamowe prawej koœci udowej
Furunculosis cutis - Czyracznoœć skóry

G
Gastritis - Nieżyt żołšdka
Gastritis acuta - Ostry nieżyt żołšdka
Gastritis chronica - Przewlekły nieżyt żołšdka
Genu valgum - Kolano koœlawe
Genu varum - Kolano szpotawe
Glomerulonephritis - Kłębuszkowe zapalenie nerek
Glomerulonephritis acuta - Ostre kłębuszkowe zapalenie nerek Glomerulonephritis chronica - Przewlekłe kłębuszkowe zapalenie nerek Glomerulonephritis subacuta - Podostre kłębuszkowe zapalenie nerek Gonarthritis - Zapalenie stawu kolanowego
Gonarthrosis - Zwyrodnienie stawu kolanowego
Gonitis - Zapalenie stawu kolanowego

H
Haemothorax - Krwiak opłucnej
Hallux valgus et fixatus - Paluch koœlawy i sztywny
Hemicrania - Połowiczy ból głowy, migrena
Hemiplegia - Porażenie połowicze
Hemiplegia spastica - Kurczowe porażenie połowicze
Hepatitis epidemica - Nagminne zapalenie wštroby
Hepatitis infectiosa - Nagminne zapalenie wštroby
Hepatitis sine ictero - Zapalenie wštroby bez żółtaczki Hepatitis viralis - Wirusowe zapalenie wštroby (WZW)
Herpes zoster - Półpasiec
Hydradenitis suppurativa - Ropne zapalenie gruczołów potowych Hypercorticalismus - Nadczynnoœć kory nadnerczy
Hyperparathyreoidismus primarius - Pierwotna nadczynnoœć przytarczyc Hypertensio arterialis - Nadciœnienie tętnicze
Hyperthyreosis - Nadczynnoœć tarczycy
Hypertonia arterialis - Nadciœnienie tętnicze
Hypertonia essentialis - Nadciœnienie samoistne
Hypertrophia prostatae - Przerost gruczołu krokowego
Hypoparathyreoidismus - Niedoczynnoœć przytarczyc
Hypoplasia apparatus genitalis - Niedorozwój narzšdu płciowego Hypotensio - Obniżone ciœnienie krwi
Hypothyreosis - Niedoczynnoœć tarczycy
Hypotonia - Obniżone ciœnienie krwi

I
Ichthyosis - Rybia łuska
Icterus - Żółtaczka
Ileus - Niedrożnoœć jelit, skręt jelit
Infarctus cordis - Zawał serca, mięœnia sercowego
Infarctus myocardii - Zawał mięœnia sercowego
Infarctus pulmonis - Zawał płuca
Infiltrationes post iniectionem - Nacieki po zastrzyku
Influenza - Grypa
Insufficientia circulatoria - Niewydolnoœć kršżenia
Insufficientia renum - Niewydolnoœć nerek
Insufficientia renum acuta - Ostra niewydolnoœć nerek
Insufficientia respiratoria - Niewydolnoœć oddechowa
Insufficientia valvulae mitralis - Niedomykalnoœć zastawki dwudzielnej Insultus cerebri - Udar mózgu
Iridocyclitis - Zapalenie tęczówki i ciała rzęskowego
Ischialgia - Rwa kulszowa
Ischias - Rwa kulszowa

K
Kyphosis iuvenilis - Kifoza młodzieńcza, choroba Scheuermanna

L
Laesiones discorum intervertebralium - Uszkodzenia kršżków międzykręgowych
Laryngitis - Zapalenie krtani
Leucaemia acuta - Ostra białaczka
Lichen ruber planus s. Wilson - Liszaj czerwony płaski czyli Wilsona Lumbago - Postrzał
Lumbalisatio - Lumbalizacja
Lupus erythematosus systematicus (disseminatus) - Liszaj (toczeń) rumieniowaty układowy (uogólniony)
Luxatio - Zwichnięcie
Luxatio coxae congenita - Wrodzone zwichnięcie stawu biodrowego Luxatio humeri - Zwichnięcie stawu ramiennego
Luxatio iliaca coxae congenita - Wrodzone zwichnięcie stawu biodrowego Lymphogranulomatosis maligna - Ziarnica złoœliwa

M
Mastitis puerperalis - Zapalenie sutka połogowe
Metritis - Zapalenie macicy
Moniliasis - Bielnica, kandydoza
Mononeuritis - Zapalenie jednego nerwu
Monoparesis - Niedowład jednej kończyny
Monoplegia - Porażenie jednej kończyny
Morbilli - Odra
Morbus Brger - Choroba Brgera
Morbus coronarius - Choroba wieńcowa
Morbus Duplayi - Choroba Duplayia
Morbus Graves-Basedow - Choroba Graves-Basedowa
Morbus hypertonicus - Choroba nadciœnieniowa
Morbus Little - Choroba Littlea
Morbus Raynaud - Choroba Raynauda
Morbus rheumaticus - Choroba reumatyczna
Morbus Scheuermann - Choroba Scheuermanna
Morbus Sprengel - Choroba Sprengela
Morbus Sudeck - Choroba Sudecka
Morbus ulcerosus duodeni - Choroba wrzodowa dwunastnicy Morbus ulcerosus ventriculi - Choroba wrzodowa żołšdka
Morbus ulcerosus ventriculi et duodeni - Choroba wrzodowa żołšdka i dwunastnicy
Myalgia - Mięœnioból
Myelitis - Zapalenie rdzenia kręgowego
Myocarditis - Zapalenie mięœnia sercowego
Myocarditis chronica - Przewlekłe zapalenie mięœnia sercowego Myocarditis rheumatica - Reumatyczne zapalenie mięœnia sercowego Myodegeneratio cordis - Zwyrodnienie mięœnia sercowego
Myopathiae - Choroby mięœni
Myositis - Zapalenie mięœnia (mięœni)
Myxoedema - Obrzęk œluzowaty

N
Neoarthrosis - Staw rzekomy, staw nowo wytworzony
Nephritis - Zapalenie nerek
Nephritis circumscripta - Ogniskowe zapalenie nerek
Nephritis focalis - Ogniskowe zapalenie nerek
Nephritis interstitialis - Zapalenie nerek œródmišższowe Nephrocalcinosis - Wapnica nerek
Nephrolithiasis - Kamica nerek
Nephropathia gravidarum - Choroba nerkowa ciężarnych
Nephrosclerosis vascularis - Stwardnienie nerek naczyniopochodne (miażdżycopochodne)
Neuralgia - Nerwoból
Neuralgia brachialis - Nerwoból splotu ramiennego
Neuralgia intercostalis - Nerwoból międzyżebrowy
Neuralgia nervi ischiadici - Nerwoból nerwu kulszowego
Neuralgia nervi trigemini - Nerwoból nerwu trójdzielnego Neuralgia occipitalis - Nerwoból nerwu potylicznego
Neuralgia plexus brachialis - Nerwoból splotu ramiennego Neuritis - Zapalenie nerwu
Neuritis multiplex - Zapalenie wielonerwowe
Neurosis - Nerwica
Nuchalgia - Ból karku
Obesitas - Otyłoœć
Obstipatio habitualis - Zaparcie stolca nawykowe
Oedema malignum - Obrzęk złoœliwy, zgorzel gazowa
Oedema pulmonum - Obrzęk płuc
Oedema Quincke - Obrzęk Quinckego
Osteoarthrosis - Choroba zwyrodnieniowa stawów, goœciec zwyrodniajšcy kostno-stawowy
Osteoarthrosis palmae - Zmiany zwyrodnieniowowytwórcze stawu dłoni Osteochondronecrosis deformans iuvenilis dorsi - Kifoza młodzieńcza, choroba Scheuermanna
Osteochondrosis - Zwyrodnienie kostno-chrzęstne
Osteomalacia - Rozmiękanie koœci
Osteonecrosis - Martwica koœci
Osteoporosis - Osteoporoza, zrzeszotnienie koœci
Osteoporosis senilis - Osteoporoza starcza
Ostitis chronica - Przewlekłe zapalenie koœci
Oxyuriasis - Zakażenie owsikami

P
Panaritium - Zastrzał, zanokcica
Pancreatitis acuta - Ostre zapalenie trzustki
Pancreatitis chronica - Przewlekłe zapalenie trzustki
Pancreatolithiasis - Kamica trzustki
Paralysis plexus brachialis - Porażenie splotu ramiennego Paralysis plexus brachialis et nervi mediani - Porażenie splotu ramiennego i nerwu poœrodkowego
Paralysis plexus brachialis et nervi radialis - Porażenie splotu ramiennego i nerwu promieniowego
Paralysis plexus brachialis et nervi ulnaris - Porażenie splotu ramiennego i nerwu łokciowego
Paralyses plexus brachialis posttraumaticae - Pourazowe porażenia splotu ramiennego
Paralysis - Porażenie, bezwład
Paralysis agitans - Drżšczka porażenna, drżšczka poraŸna Paralysis cerebralis infantilis - Mózgowe porażenie dziecięce Paralysis cerebralis infantium - Mózgowe porażenie dziecięce Paralysis epidemica infantium - Porażenie dziecięce nagminne, ostre zapalenie rogów przednich rdzenia, choroba Heinego-Medina Paralysis nervi peronei - Porażenie nerwu strzałkowego
Paralysis peripherica nervi facialis - Porażenie obwodowe nerwu twarzowego
Paralysis s. paresis nervi phrenici - Porażenie albo niedowład nerwu przeponowego
Parametritis et perimetritis - Zapalenie przymacicza i omacicza Paraparesis - Niedowład poprzeczny
Paraparesis inferior - Niedowład obu kończyn dolnych
Paraparesis superior - Niedowład obu kończyn górnych
Paraplegia - Porażenie poprzeczne
Paresis - Niedowład
Pectus carinatum - Klatka piersiowa kurza
Pectus excavatum - Klatka piersiowa lejkowata
Pectus gallinaceum - Klatka piersiowa kurza
Pectus infundibuliforme - Klatka piersiowa lejkowata
Periarteriitis nodosa - Zapalenie okołotętnicze guzkowe Periarthritis coxae - Zapalenie okołostawowe stawu biodrowego Periarthritis genus - Zapalenie okołostawowe kolana
Periarthritis humeroscapularis - Zapalenie okołostawowe barku, zespół bolesnego barku
Pericarditis - Zapalenie osierdzia
Pericarditis rheumatica - Reumatyczne zapalenie osierdzia Periostitis - Zapalenie okostnej
Peritendinitis - Zapalenie okołoœcięgnowe
Peritonitis acuta circumscripta - Ostre ograniczone zapalenie otrzewnej Peritonitis acuta diffusa - Ostre rozległe zapalenie otrzewnej Peritonitis diffusa chronica - Przewlekle rozległe zapalenie otrzewnej Perniones - Odmroziny mnogie
Pes calcaneus - Stopa piętowa
Pes calcaneus congenitus - Stopa piętowa wrodzona
Pes equinovarus - Stopa końsko-szpotawa
Pes equinus - Stopa końska
Pes excavatus - Stopa wydršżona
Pes planovalgus - Stopa płasko-koœlawa
Pes planus - Stopa płaska
Pes valgus - Stopa koœlawa
Pes varus - Stopa szpotawa
Pharyngitis - Zapalenie gardła
Pleuritis exsudativa - Zapalenie opłucnej wysiękowe
Pleuritis purulenta - Zapalenie opłucnej ropne
Pleuritis sicca - Zapalenie opłucnej suche
Pneumoconiosis - Pylica płuc
Pneumonia - Zapalenie płuc
Pneumonia lobaris - Zapalenie płuc płatowe
Pneumonia lobularis - Zapalenie płuc zrazikowe
Pneumonia pneumococcica - Zapalenie płuc pneumokokowe
Pneumothorax - Odma opłucnowa
Poliomyelitis anterior acuta - Porażenie dziecięce nagminne, ostre zapalenie rogów przednich rdzenia, choroba Heinego-Medina Poliomyelitis anterior acuta infantilis - Porażenie dziecięce nagminne, ostre zapalenie rogów przednich rdzenia, choroba Heinego-Medina Pollinosis - Katar sienny
Polyarthritis chronica evolutiva - Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS), goœciec przewlekle postępujšcy (GPP)
Polyarthritis chronica iuvenilis - RZS postać młodzieńcza Polyarthritis chronica progressiva - Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS), goœciec przewlekle postępujšcy (GPP)
Polyneuritis - Zapalenie wielonerwowe
Polyneuropathia - Uszkodzenie wielu nerwów obwodowych
Polyposis intestini tenuis - Polipowatoœć jelita cienkiego Prostatitis - Zapalenie gruczołu krokowego
Prostatitis chronica - Przewlekłe zapalenie gruczołu krokowego Pseudoarthrosis - Staw rzekomy, staw nowo utworzony
Pseudospondylolisthesis - Kręgozmyk rzekomy
Psoriasis - Łuszczyca
Pyelitis - Zapalenie miedniczek nerkowych
Pyelonephritis acuta - Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek Pyelonephritis chronica - Przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek Pyrosis - Zgaga

R
Rachitis - Krzywica
Radiculitis lumbosacralis - Zapalenie korzonków lędŸwiowo-krzyżowych Retinitis - Zapalenie siatkówki
Retrolisthesis - Tyłozmyk kręgowy
Rhizarthrosis pollicis - Zmiany zwyrodnieniowe u podstawy I koœci œródręcza
Rubeola - Różyczka

S
Sacralisatio - Sakralizacja
Sacroiliitis - Zapalenie stawu krzyżowo-biodrowego
Sarcoidosis - Sarkoidoza, ziarnica
Scapula alta congenita - Łopatka "skrzydłowata"
Scleroderma - Twardzina skóry
Sclerodermia - Twardzina skóry
Sclerosis disseminata - Stwardnienie rozsiane (SM)
Sclerosis lateralis amyotrophica - Stwardnienie boczne zanikowe Sclerosis multiplex - Stwardnienie rozsiane (SM)
Scoliosis - Boczne skrzywienie kręgosłupa
Shock - Wstrzšs
Silicosis - Zatrucie krzemem, krzemica
Sinobronchitis - Zapalenie zatok i oskrzeli, zespół zatokowo-oskrzelowy Spermatocystitis - Zapalenie pęcherzyków nasiennych
Spina bifida - Rozszczepienie kręgu, tarń dwudzielna
Spondyloarthritis ankylopoetica - Zesztywniajšce zapalenie stawów kręgosłupa (ZZSK)
Spondyloarthrosis - Choroba zwyrodnieniowa stawów kręgosłupa Spondylolisthesis - Kręgozmyk
Spondylolysis - Osłabienie wišzań pomiędzy kręgami
Spondylosis - Choroba zwyrodnieniowa kręgosłupa, zesztywnienie kręgosłupa Status post amputationem extremitatum superiorum et inferiorum - Stan po amputacji kończyn górnych i dolnych
Status post operationes extremitatum superiorum et inferiorum - Stany pooperacyjne kończyn górnych i dolnych
Status post resectionem ventriculi - Stan po wycięciu żołšdka Status posttraumatici - Stany pourazowe
Stenocardia - Dusznica bolesna
Stenosis intestinorum - Przewężenie jelit
Stenosis ostii arteriosi sinistri - Zwężenie lewego ujœcia tętniczego Stenosis ostii venosi sinistri - Zwężenie lewego ujœcia żylnego Sterilitas - Bezpłodnoœć
Struma parenchymatosa toxica - Wole mišższowe toksyczne Syncope - Omdlenie
Syndroma algodystrophica humerus-manus - Zespół bark-ręka Syndroma periarthritis humeroscapularis - Zespół bolesnego barku (PHS), zapalenie okołostawowe barku
Syndroma post cholecysteotomiam - Zespół po wycięciu pęcherzyka żółciowego
Syndroma post phlebitidem - Zespół pozakrzepowy
Syndroma post phlebothrombosim membrorum inferiorum - Zespół pozakrzepowy kończyn dolnych
Syndroma pulmocardiale - Zespół serca płucnego

T
Tachycardia paroxysmalis - Częstoskurcz napadowy, napadowe kołatanie serca
Taenia saginata - Tasiemiec nieuzbrojony
Taenia solium - Tasiemiec uzbrojony
Tendinosis - Zwyrodnienie œcięgien
Tendovaginitis - Zapalenie pochewek œcięgnistych
Tenosynovitis - Zapalenie pochewek œcięgnistych
Tetanus - Tężec
Tetraparesis - Niedowład czterech kończyn
Tetraplegia - Porażenie czterech kończyn
Thrombangitis obliterans - Zakrzepowo-zarostowe zapalenie naczyń krwionoœnych, choroba Brgera
Thromboangitis obliterans - Zakrzepowo-zarostowe zapalenie naczyń krwionoœnych, choroba Brgera
Thrombophlebitis - Zakrzepowe zapalenie żył (ZZŻ)
Thrombosis arteriae coronariae cordis - Zakrzep tętnicy wieńcowej serca Thrombosis arteriae mesentericae - Zakrzep tętnicy krezkowej Thrombosis venae lienalis - Zakrzep żyły œledzionowej
Thrombosis venae portae - Zakrzep żyły wrotnej
Thyreoiditis - Zapalenie tarczycy
Thyreoiditis Hashimoto - Zapalenie tarczycy typu Hashimoto Thyreoiditis subacuta de Quervain - Podostre zapalenie tarczycy typu Quervaina
Thyreotoxicosis - Nadczynnoœć tarczycy
Tinnitus aurium - Szum w uszach, dzwonienie w uszach
Tonsillitis acuta - Ostre zapalenie migdałków
Torticollis - Kręcz szyi
Torticollis acquisita - Kręcz szyi nabyty
Torticollis congenita myogenes - Kręcz szyi wrodzony pochodzenia mięœniowego
Torticollis congenita osteogenes - Kręcz szyi wrodzony pochodzenia kostnego
Torticollis habitualis - Kręcz szyi nabyty
Toxoplasmosis - Toksoplazmoza
Tracheitis - Zapalenie tchawicy
Trauma cerebri - Uraz mózgu
Trauma chronicum - Uraz przewlekły
Trichinosis - Włoœnica
Tubeculosis ossium - GruŸlica koœci
Tuberculosis pulmonum - GruŸlica płuc
Tuberculosis renum - GruŸlica nerek

U
Ulcus cruris varicosum - Żylakowate owrzodzenie goleni
Uraemia - Mocznica
Urethritis idiopathica - Idiopatyczne zapalenie cewki moczowej Urolithiasis - Kamica moczowa

V
Varicella - Ospa wietrzna
Varices cruris - Żylaki podudzia
Varices haemorrhoidales - Żylaki odbytu, guzy krwawicze, hemoroidy Variola vera - Ospa prawdziwa
Venosclerosis - Stwardnienie żyły (żył)
Vitia cordis acquisita - Wady serca nabyte
Vitia cordis congenita - Wady serca wrodzone
Vulnera contusa regionis frontalis capitis et antebrachii - Rany tłuczone okolicy czołowej głowy i przedramienia
Vulnus - Rana
Vulvovaginitis - Zapalenie sromu i pochwy

KONIEC