TOWARZYSTWO NAUKOWE KATOLICKIEGO UNIWERSYTETU LUBELSKIEGO Prace Wydziału Nauk Społecznych 77 ISTNIEJE OD ROKU 1934 JAK ŚWIATA MNIEJ WIDZI ZABURZENIA WIDZENIA A JAKOŚĆ ŻYCIA Pod redakcją Piotra Olesia, Stanisławy Steuden i Jerzego Toczołowskiego Lublin Towarzystwo Naukowe Katolickiego Uniwersytetu Lubelskiego Recenzent Prof. drhab. Leszek Szewczyk Redaktor książki Alicja Penar ;'<.;.? Projekt okładki Adam Mizeracki Skład komputerowy ']} ,?«; Grażyna Francuz Praca powstała w ramach programu badawczego Zaburzenia widzenia i ich leczenie a poczucie jakości życia (1 H01F 042 18), realizowanego w Katedrze Psychologii Klinicznej i Osobowości KUL, pod kierunkiem dra hab., prof. KUL Piotra Olesia, finansowanego przez Komitet Badań Naukowych © Copyright by Towarzystwo Naukowe KUL 2002 ISBN 83-7306-083-9 : TOWARZYSTWO NAUKOWE ^KATOLICKIEGO UNIWERSYTETU LUBELSKIEGO : ul. Gliniana 21, 20-616 Lublin 1, skr. poczt. 123 tel. (0-81)525-01-93, tel./fax (0-81) 524-31-77 e-mail: [email protected] http://www.kul.lublin.pl/tn/ Dział Marketingu i Kolportażu, tel. (0-81) 524-51-71 Zakład Usług Poligraficznych „Tekst" S.C., ul. Wspólna 19, 20-344 Lublin SPIS TREŚCI Piotr OLEŚ, Wprowadzenie...................................... 9 Część I: PSYCHOMEDYCZNA PROBLEMATYKA ZDROWIA I CHOROBY Jerzy TOCZOŁOWSKI, Paweł Klonowski, Zaćma, jaskra i choroba zęzowa..... 15 1. Zaćma . . .............................................. 15 2. Jaskra................................................ 20 3. Choroba zęzowa ........................................ 24 Stanisława STEUDEN, Z psychologicznej problematyki zdrowia i choroby .... 27 1. Zagadnienia wstępne ..................................... 27 2. Obraz choroby.......................................... 29 3. Zmaganie się z chorobą ................................... 31 4. Wpływ choroby na psychospołeczne funkcjonowanie osoby.......... 35 Piotr OLEŚ, Jakość życia w zdrowiu i chorobie ....................... 37 1. Pojęcie jakości życia...................................... 37 2. Jakość życia jako przedmiot badań ........................... 38 3. Jakość życia w chorobie ................................... 40 Część II: ZABURZENIA WIDZENIA I ICH LECZENIE A POCZUCIE JAKOŚCI ŻYCIA Piotr OLEŚ, Poczucie jakości życia u chorych z zaburzeniami widzenia: koncepcja badań .......................................... 45 Maria Oleś, Stanisława Steuden, Paweł Klonowski, Elżbieta Chmielnicka--Kuter, Tomasz Gajda, Małgorzata Puchalska-Wasyl, Małgorzata Sobol--KwapiŃSKA, Metody badania jakości życia i psychospołecznego funkcjonowania chorych z zaburzeniami widzenia ....................... 51 1. Skale subiektywnej oceny jakości widzenia..................... 51 2. Kwestionariusz Poczucia Jakości Życia Schalocka i Keitha .......... 52 3. Kwestionariusz Poczucia Jakości Życia - wersja dla dzieci.......... 54 4. Inwentarz Radzenia Sobie w Sytuacjach Stresowych CISS Endlera i Parkera ............................................. 56 5. Inwentarz Sposobów Radzenia Sobie przez Uczniów SCSI Ryan--Wenger ............................................. 58 6. Skala Samooceny SES Rosenberga ........................... 58 7. Inwentarz Poczucia Własnej Wartości SEI Coopersmitha ........... 60 8. Skala Samowiedzy według Sherwooda........................ 61 9. Inwentarz Stanu i Cechy Lęku STAI Spielbergera ................ 62 10. Inwentarz do pomiaru lęku u dzieci STAIC Spielbergera........... 63 11. Skala Poczucia Beznadziejności HS Becka...................... 63 12. Skala Pesymizmu dla dzieci HPLS Kazdina .................... 64 13. Skala Osamotnienia LS Russella............................. 65 14. Skala Osamotnienia dla dzieci CLS Ashera..................... 66 15. Test Niedokończonych Zdań RISB Rottera ..................... 67 16. Rysunek Twarzy Ludzkiej................................. 67 Piotr Oleś, Stanisława Steuden, Maria Oleś, Paweł Klonowski, Pacjenci z zaburzeniami widzenia: charakterystyka wybranych grup ........... 69 Paweł Klonowski, Maria Oleś, Anna Pietrzak, Ocena jakości życia i stanu psychicznego chorych: procedura badania ........................ 77 1. Badanie lekarskie........................................ 77 2. Badanie psychologiczne ................................... 79 Zbigniew SIENKIEWICZ, Metody statystycznej analizy danych ............. 83 Część III: ZABURZENIA WIDZENIA A POCZUCIE JAKOŚCI ŻYCIA - ANALIZA WYNIKÓW BADAŃ Stanisława Steuden, Maria Oleś, Małgorzata Puchalska-Wasyl, Psychologiczne charakterystyki osób z zaburzeniami funkcji wzrokowych - aspekty strukturalne i dynamiczne ................................... 87 1. Strukturalne i dynamiczne aspekty poczucia jakości życia........... 87 2. Radzenie sobie ze stresem ................................. 91 3. Poziom samooceny.......... 4. Poczucie beznadziejności ..... 5. Poczucie osamotnienia ....... 6. Nasilenie stanu i cechy lęku . . . 7. Obraz siebie przed i po leczeniu Piotr OleŚ, Maria OLEŚ, Poczucie jakości życia u pacjentów'chorych na zaćmę ................................................ 1. Ostrość wzroku i jakość widzenia a poczucie jakości życia ........ Dodatkowe choroby a jakość życia ......................... Poczucie jakości życia przed i po operacji zaćmy ............... Psychiczne funkcjonowanie chorych przed i po operacji zaćmy ..... Zmienne korespondujące z poczuciem jakości życia ............. W kierunku psychologicznych uwarunkowań zmiany w poczuciu jakości życia............................................... Wyznaczniki jakości życia w zaćmie - podsumowanie............ 2. 3. 4. 5. 6. 7. 94 95 96 97 98 101 101 105 106 109 110 114 118 Stanisława Steuden, Poczucie jakości życia u pacjentów chorych na jaskrę . 121 1. Psychologiczne wyznaczniki jakości życia u osób chorych na jaskrę . . . 122 2. Psychologiczne charakterystyki chorych o zróżnicowanej ostrości widzenia............................................. 127 3. W kierunku poszukiwania psychologicznych korelatów jakości życia . . 129 4. W kierunku uwarunkowań poczucia jakości życia u osób chorych na jaskrę ............................................... 132 5. Wyznaczniki jakości życia w jaskrze - podsumowanie............ 136 Piotr OLEŚ, Radzenie sobie ze stresem i depresja a jakość życia w chorobie . 139 1. Style radzenia sobie ze stresem a jakość życia .................. 139 2. Styl radzenia sobie ze stresem a zmiana w poczuciu jakości życia .... 145 3. Depresja a poczucie jakości życia ........................... 149 Maria OLEŚ, Psychologiczna problematyka choroby zęzowej u dzieci i dorosłych ............................................ 1. Procedura badania i charakterystyka pacjentów leczonych z powodu zeza ............................................... 2. Poczucie jakości życia i psychologiczne funkcjonowanie dzieci z chorobą zęzową............................................. 3. Strategie radzenia sobie ze stresem u dzieci z chorobą zęzową ..... 4. Poczucie jakości życia i koncepcja siebie u dzieci przed i po operacji . 153 . 153 . 156 . 159 . 164 5. Ocena jakości życia u dzieci przed i po operacji zeza w świetle danych jakościowych.......................................... 168 6. Psychologiczna interpretacja i opis rysunku twarzy badanych dzieci . . 171 7. Poczucie jakości życia i psychologiczne funkcjonowanie dorosłych leczonych z powodu zeza................................. 175 Część IV: PROBLEMY PACJENTÓW Z ZABURZENIAMI WIDZENIA ORAZ MOŻLIWOŚCI ODDZIAŁYWAŃ KOREKCYJNO-TERAPEUTYCZNYCH Piotr OleŚ, Stanisława STEUDEN, Jerzy TOCZOŁOWSKI, W kierunku wyjaśnienia psychospołecznego funkcjonowania osób z zaburzeniami widzenia ..... 191 1. Psychologiczny wymiar przewlekłych chorób narządu wzroku ....... 191 2. Jakość widzenia a jakość życia .............................. 195 3. Uwarunkowania poczucia jakości życia u chorych na zaćmę i jaskrę . . . 197 4. W kierunku specyfiki psychologicznego funkcjonowania w chorobie . . . 200 5. Ku syntezie: poczucie jakości życia u chorych z zaburzeniami widzenia . 202 6. Ograniczenia przeprowadzonych badań........................ 206 7. „O wyższą jakość życia" - możliwości oddziaływań prozdrowotnych . . 208 Andrzej JUROS, Aktywność własna a poczucie jakości życia u osób z zaburzeniami widzenia: system wsparcia społecznego i samopomoc........... 215 1. Od wizji terapeutycznej do wspólnotowej ...................... 218 2. Rehabilitacja ........................................... 220 3. Aktywność osoby i społeczności ............................. 221 4. Samopomoc............................................ 223 5. Profesjonaliści a samopomoc................................ 225 6. Samorząd lokalny .........................."............. 226 Bibliografia................................................. 229 Aneks . . .................................................. 241 PIOTR OLES WPROWADZENIE Wzrok pełni zasadniczą funkcję w życiu człowieka. Za pośrednictwem zmysłu wzroku przyjmujemy najwięcej informacji z otoczenia i na ich podstawie tworzymy obraz świata. W treningu wielu umiejętności, wykonywaniu różnych czynności czy pracy w .licznych zawodach wzrok jest wiąż niezbędny i niezastąpiony, a wśród najpopularniejszych rozrywek i przyjemności, których obecność rzutuje na naszą ocenę jakości życia, wymienić można zwiedzanie różnych krajów, oglądanie pięknych widoków i filmów czy kontemplację dzieł malarskich. Nieprzypadkowo jedną z najsurowszych i najbardziej dotkliwych kar było w przeszłości pozbawienie człowieka wzroku, a używane w języku potocznym określenie „ociemniali" zdaje się oddawać głębię dramatu osoby niewidzącej, czyhające na nią lęk i depresję. Z pewnością do tak zwanych sytuacji trudnych, szczegółowo opisywanych przez psychologów, należy sytuacja osoby chorej, której wzrok ulega stopniowemu lub gwałtownemu pogorszeniu. Reakcją na niemożność dostrzeżenia wielu ważnych szczegółów, jak na przykład mimika rozmówcy, tekst w gazecie, ceny i napisy na produktach czy nazwy ulic lub numery autobusów, może być lęk, utrata poczucia bezpieczeństwa, poczucie zagubienia i niepełnosprawności. Nie jest to tylko kwestia sumowania się stosunkowo drobnych, acz subiektywnie ważnych niedogodności życiowych - można je przecież kompensować - lecz problem całościowego kontaktu człowieka ze światem, który ulega pogorszeniu i dotyka wielu sfer fizycznego i psychospołecznego funkcjonowania, 10 P. OLEŚ a w konsekwencji prowadzi do obniżenia poczucia jakości życia. Co więcej, sam proces pogarszania się widzenia, jak to ma miejsce w przypadku zaćmy czy jaskry, może wzmagać niepewność i poczucie zagrożenia z powodu niejasnej perspektywy przyszłości i uzasadnionych obaw przed utratą autonomii i kontroli nad różnymi sferami życia. Problemy ze wzrokiem mają co najmniej potencjalny wpływ na ogólne poczucie jakości życia, kiedy znacznie utrudniają orientację w otoczeniu, sprawne poruszanie się, korzystanie ze źródeł informacji, kontakt interpersonalny, pracę, uczestnictwo w życiu społecznym, możliwości spędzania wolnego czasu. Poczucie jakości życia obejmuje globalną ocenę funkcjonowania człowieka i własnych możliwości w określonej sytuacji i środowisku. Można powiedzieć, że ocena jakości życia obejmuje odniesienie człowieka do świata, do innych ludzi oraz do samego siebie. W zakres subiektywnej oceny jakości życia może wchodzić percepcja możliwości kontaktu z otoczeniem i korzystania z niego, ocena szans rozwoju osobistego, poczucie własnej wartości, bezpieczeństwa i atrakcyjności interpersonalnej, a także poczucie sprawczości i kontroli. Znaczenie poszczególnych zmiennych jest różne w zależności od rodzaju choroby. Na przykład w przypadku chorób, które powodują pogorszenie ostrości lub pola widzenia, jak zaćma czy jaskra, problemy pacjentów mogą w pierwszym rzędzie dotyczyć ograniczeń w zakresie sprawności i samodzielności w codziennym funkcjonowaniu, podczas gdy w chorobie zęzowej na pierwszy plan mogą wysuwać się problemy dotyczące poczucia własnej wartości i atrakcyjności interpersonalnej. W ostatnich latach obserwuje się znaczny wzrost zainteresowania problematyką poczucia jakości życia; w okresie 20 lat liczba publikacji na ten temat ukazujących się w ciągu roku na łamach czasopism medycznych wzrosła kilkunastokrotnie. Jednak pomimo lawinowego przyrostu badań dotyczących jakości życia u chorych na różne choroby, wpływ trudności związanych z zaburzeniami widzenia na subiektywną ocenę jakości życia nie został jak dotąd poddany obszerniejszym badaniom w naszym kraju. Współpraca naukowa II Kliniki Okulistycznej AM w Lublinie i Katedry Psychologii Klinicznej i Osobowości KUL, zainicjowana przez Profesora Jerzego Toczołowskiego, pozwoliła rozpocząć takie badania w roku 1999, a grant KBN „Zaburzenia widzenia i ich leczenie^ poczucie jakości życia" (1 H01F 042 18) umożliwił ich realizację w dwu kolejnych latach. Badania zbiegły się w czasie z rokiem ogłoszonym jako rok jaskry, inicjatywą zmierzającą do popularyzacji wiedzy na temat choroby i zapobiegania jej skutkom, między innymi poprzez propagowanie badań kontrolnych, zwłaszcza dla osób obciążonych ryzykiem. W naszych badaniach, które okazały się dużo WPROWADZENIE 11 trudniejsze, niż można to było przewidywać, uczestniczyło w sumie kilkanaście osób: lekarze okuliści, którzy prowadzili wywiady z pacjentami i wypełniali karty medyczne, oraz psychologowie, którzy przeprowadzali wywiady i badania testowe. Osoby najbardziej zaangażowane w prowadzenie badań na terenie Kliniki, to: dr Maria Oleś, mgr Małgorzata Puchalska-Wasyl, dr med. Paweł Klonowski, mgr Anna Piet-rzak, mgr Elżbieta Chmielnicka-Kuter i Wioletta Niewęgłowska. W wypełnianiu kart medycznych uczestniczyli doktorzy: Jacek Ciechan, Małgorzata Fraczek, Maria Langwińska, Ali Munir, Jarosław Podhorecki, Robert Rejdak, Janina Smajkiewicz i Ewa Wróblewska. Badania psychologiczne prowadzili też Magdalena Polewaczyk, Monika Potera, Ewa Sękowska, Kinga Sękowska, Jagoda Wątor i Tomasz Gajda. Wstępne opracowanie wyników, wprowadzanie danych oraz wykonanie wykresów i tabel jest dziełem Marii Oleś, Moniki Sadowskiej i Małgorzaty Sobol-Kwapińskiej; obliczenia wykonał mgr Zbigniew Sienkiewicz. Wszystkim osobom zaangażowanym w realizację grantu należy się uznanie i wdzięczność. Cząstkowe wyniki projektu badawczego prezentowano na konferencjach krajowych (Oleś, i in., 2000a; 2002; Toczołowski, i in., 2000; Oleś, 2002) i międzynarodowych (Oleś, i in., 2000b; 2001; 2002), niektóre doczekały się publikacji w formie artykułów (Oleś, i in., 2001; Toczołowski, i in., 2001a, 2001b). Pod koniec realizacji projektu uczestnicy badań spotkali się na seminarium: „Zaburzenia widzenia a jakość życia" (Jakubowice, 7-8 grudnia 2001), gdzie przedyskutowali wyniki oraz przedstawili i poddali krytycznej analizie koncepcje przygotowywanych rozdziałów. Seminarium, podczas którego autorzy tekstów umieszczonych w niniejszej monografii wygłosili w sumie siedem krótkich referatów, stanowiło dla psychologów znakomitą okazję głębszego poznania medycznych aspektów zaćmy, jaskry i zeza, a dla lekarzy -poszerzenia wiedzy na temat procesów psychicznych i problemów psychologicznych związanych z chorobą, subiektywną oceną jakości życia u pacjentów itp. Monografia składa się z czterech części. W pierwszej można znaleźć medyczną charakterystykę chorób: zaćmy, jaskry i zeza oraz zarys psychologicznej koncepcji zdrowia i choroby, a także jakości życia, zwłaszcza poczucia jakości życia w chorobie. W drugiej części przedstawiono projekt badawczy wraz z opisem badanych grup i metod oraz sposobem statystycznej analizy danych. Trzecia część zawiera prezentację wyników wraz z ich interpretacją, a więc porównania między grupami chorych i wewnątrz tych grup, obejmujące wyniki przed i po leczeniu. W tej też części umieszczono analizy zmiennych korespondujących z poczuciem jakości życia i jego zmianą w okresie leczę- 12 P. OLEŚ nia oraz interesujące dane jakościowe pochodzące z wypowiedzi badanych osób i rysunków dzieci leczonych z powodu zeza. Czwarta, kończąca książkę część zawiera dyskusję wyników w świetle danych i uogólnień dostępnych w literaturze oraz propozycje dotyczące wspierania i aktywizowania osób z zaburzeniami wzroku, celem podnoszenia jakości życia. Pomysłodawcą tytułu jest Profesor Zbigniew Zaleski, który tymi właśnie słowami: „Jak świata mniej widzę" streścił nasze badania podczas rozmowy w Zakładzie Psychologii Osobowości KUL, w dniu 14 października 2002 roku. Zdjęcie umieszczone na okładce przedstawia II Klinikę Okulistyczną - miejsce, gdzie pacjenci z zaćmą odzyskiwali wzrok. wrzesień /październik 2002 3- Część I PSYCHOMEDYCZNA PROBLEMATYKA _______________ZDROWIA I CHOROBY JERZY TOCZOŁOWSKI PAWEŁ KLONOWSKI ZAĆMA, JASKRA I CHOROBA ZĘZOWA 1. ZAĆMA Zaćma jest to zmętnienie soczewki w oku. W przebiegu choroby osoba z zaćmą widzi początkowo jak przez muślin. W. miarę rozwoju schorzenia widzenie znacznie się pogarsza, uniemożliwiając pracę, a nawet samodzielne poruszanie się. Soczewka znajduje się za tęczówką, w zagłębieniu ciała szklistego. Brzeg źreniczny tęczówki podczas ruchu źrenicy ślizga się po przedniej powierzchni soczewki. Soczewka jest pozbawiona naczyń oraz nerwów i jest całkowicie przejrzysta. Ma kształt dysku o średnicy około 9 mm i wymiarze strzałkowym (grubość soczewki) 5 mm. Soczewka jest utrzymywana w swoim położeniu za pomocą obwódki rzęskowej, tj. cienkich, gęsto obok siebie położonych elastycznych włókien, które wychodzą z ciała rzęskowego i promieniście zdążają do równika soczewki. Soczewką jest otoczona silną i elastyczną torebką; u młodej osoby ma miękką konsystencję, z wiekiem staje się coraz twardsza. Spełnia ważną rolę w układzie optycznym oka. Jest jedną z części gałki ocznej - oprócz rogówki, płynu komory przedniej i ciała szklistego - które skupiają promienie świetlne tak, by ogniskowały się na siatkówce. Refrakcja soczewki wynosi około 19,7 D. Osoby, którym usunięto soczewkę, muszą wyrównywać zmianę refrakcji za pomocą okularów o sile około +10 D (Orłowski, 1992). Jak wspomniano wyżej, soczewka jest całkowicie przejrzysta. W niektórych wypadkach może ona utracić tę tak ważną cechę. Każdy stan 16 J. TOCZOŁOWSKI, P. KLONOWSKI jej częściowego lub całkowitego zmętnienia nazywamy zaćmą lub inaczej kataraktą. Tłumacząc dawne teksty medyczne, Constantinus Afri-canus (1018-1087 n.e.) przełożył arabskie wyrażenie nuzul el ma (spadająca woda) na cataracta (wodospad). Zaćmę tłumaczono bowiem w ten sposób, że w narządzie wzroku rozlewa się nieprzezroczysty płyn oddzielający oko od świata zewnętrznego. Odwieczną tradycję zerwał dopiero Fabricius ab Aquapendente z Padwy (1537-1619), wskazując na zmętniała soczewkę jako właściwe siedlisko zaćmy. Określenie „katarakta" pozostało jednak i utrzymało się w piśmiennictwie lekarskim do dzisiaj. Ze względu na pochodzenie zaćmę dzieli się na zaćmę wrodzoną i zaćmę nabytą. Zaćma wrodzona powstaje w życiu płodowym; jej przyczyną mogą być zaburzenia rozwojowe soczewki lub jej otoczenia, a także choroba matki w okresie ciąży, np. różyczka. Nie można pominąć również czynnika dziedzicznego. Nieprawidłowe odżywianie się matki w okresie ciąży, brak witamin, jak również palenie tytoniu i intoksykacja alkoholowa mogą powodować wrodzone zmętnienie soczewki. Zaćma wrodzona może przedstawiać się w postaci różnorodnych zmętnień występujących zarówno w powierzchniowych, jak i w głębszych warstwach soczewki. Częsta jest zaćma biegunowa przednia i tylna. Stosunkowo rzadko stwierdza się zaćmę wrodzoną całkowitą. Do zmętnienia soczewki może dochodzić także na skutek urazu -zarówno drążącego, powodującego uszkodzenie torebki soczewki, jak i urazu tępego, obejmującego gałkę oczną i jej okolice. Zaburzenia czynności gruczołów dokrewnych mogą być także przyczyną zaćmy; dzieje się tak w przebiegu cukrzycy, tężyczki i innych chorób przemiany materii. W ostatnim czasie zwraca się większą uwagę na zaćmę wywołaną energią promienistą. Promienie podczerwone powstające w dużej ilości, np. podczas wytapiania metalu lub szkła, mogą uszkodzić soczewkę, powodując jej zmętnienie. Podobnie mogą działać promienie rentgena, jak również promieniowanie radioaktywne powstające w dużej ilości podczas procesów jądrowych (Orłowski, 1992). U osób porażonych prądem elektrycznym występuje zaćma elektryczna; może to być również zaćma piorunowa u osób porażonych podczas wyładowania atmosferycznego. Soczewka mętnieje nieraz w wiele lat po doznanym urazie. Zaćma występuje bardzo często. Według danych WHO katarakta zajmuje obecnie pierwsze miejsce jako przyczyna ślepoty na świecie. Najczęstszą jednak postacią zaćmy nabytej jest zaćma starcza. U osób po 50. roku życia dochodzi do zmętnienia obejmującego stopniowo wszystkie warstwy soczewki. Etiologia tego schorzenia nie jest wyjaśniona. Odczuwane dolegliwości zależą od stopnia zmętnienia soczewki ZAĆMA, JASKRA I CHOROBA ZĘZOWA 17 i od miejsca, w jakim ono się usadowiło. Jeśli zmętnienie jest centralne, to chory widzi gorzej w jasnym oświetleniu i zwężona źrenica zasłania miejsca o większej przejrzystości. Przy zmętnieniach na obwodzie chorzy skarżą się na gorszą orientację w słabym oświetleniu. Osoby dotknięte zaćmą podają najczęściej, że widzą jak przez muślin, w niektórych wypadkach przedmioty wydają się otoczone barwną aureolą na skutek rozszczepiania promieni świetlnych. W miarę rozwoju zaćmy coraz gorsze jest widzenie w dal. Obniżenie ostrości wzroku jest bardzo przykre z powodu rozlanego zamglenia oglądanych przedmiotów. W daleko posuniętym zmętnieniu soczewki ostrość wzroku jest znacznie obniżona i uniemożliwia pracę, a nawet samodzielne poruszanie się. W obrębie źrenicy widać wówczas całkowicie zmętniała, białą lub szarą soczewkę. Zmętniała soczewka, nie przepuszczając promieni świetlnych, ogranicza lub też całkowicie przysłania widzenie. Leczenie zachowawcze, mimo wielu prób przeprowadzonych w tym kierunku, nie daje pozytywnych wyników. Skuteczne postępowanie u chorych z zaćmą polega na operacyjnym usunięciu zmętniałej soczewki (Kałużny, 1994; Kański, 1997; Szaflik, Skłodowska, Struzik, 2001). Operacje usunięcia zaćmy wykonywano od najdawniejszych czasów. Nie sposób obecnie ustalić daty pierwszej operacji katarakty. Zgodnie z niektórymi tłumaczeniami Kodeksu Hammurabiego wydaje się, że zabiegi tego rodzaju stosowano powszechnie już w czasach rozkwitu państwa babilońskiego (Melanowski, 1972). Utrata widzenia jest dla człowieka tak wielkim nieszczęściem, że musiano znaleźć jakieś środki zaradcze. Do naszych czasów nie dotrwał żaden rzetelny opis operacji zaćmy wykonanej przed naszą erą, a najwcześniejsza z zachowanych relacji jest podana w dziele Aureliusa Corneliusa. Według tego opisu zmętniała soczewkę spychano ku dołowi za pomocą igły wprowadzonej przez twardówkę. Bez żadnego znieczulenia nad-zwyczaj sprawni operatorzy jednym ruchem przebijali zewnętrzne powłoki oka i spychali zmętniała soczewkę poza obręb źrenicy. Chory w jednej chwili odzyskiwał wzrok. Zepchnięcie soczewki w zupełnie inne położenie nie jest jednak obojętne dla oka. Po pewnym czasie, na skutek zmian anatomicznych, niejednokrotnie dochodziło do powstania jaskry. Oko stawało się bolesne, a przywrócony wzrok znowu ginął. Dopiero w XVIII wieku nastąpił znaczący zwrot w leczeniu operacyjnym zaćmy. Łączy się go z nazwiskiem Jaąuesa Daviela, okulisty francuskiego, który 8 kwietnia 1745 roku wydobył po raz pierwszy zmętniała soczewkę na zewnątrz oka (Kałużny, 1994). Miało to tak duże znaczenie, że uważa się tę datę za początek nowoczesnej chirurgii oka na świecie. s 18 J. TOCZOŁOWSKI, P. KLONOWSKI Podczas tego typu operacji gałka oczna była nacinana narzędziem przypominającym lancet, następnie cięcie poszerzano zakrzywionymi nożyczkami i wydostawano na zewnątrz soczewkę. Operację przeprowadzano bez znieczulenia, a chory był w pozycji siedzącej. Ta nowa metoda operacyjna, mimo iż skomplikowana w porównaniu z poprzednią i obarczona powikłaniami, miała wielki wpływ na dalszy rozwój chirurgii ocznej. Stopniowo wprowadzano wiele ulepszeń. Georgie Guthrie (1785-1856), angielski lekarz, zalecał wkraplanie belladonny przed operacją w celu rozszerzenia źrenicy. Zmętniała soczewkę następnie usuwano wraz z torebką za pomocą specjalnie do tego przygotowanej pęsetki, zwykle z uciskiem w rąbku od dołu (Mc Namara -Indie 1850, Aleksander Pagenstecher - Austria 1866). W latach sześćdziesiątych ubiegłego wieku technika wewnątrztoreb-kowego usuwania zaćmy uległa znacznemu udoskonaleniu. Profesor Tadeusz Krwawicz, polski okulista światowej sławy, zaprezentował w roku 1960 nową metodę usuwania zaćmy wraz z torebką. Po operacyjnym odsłonięciu soczewki do jej górnej części przykładano krioeks-traktor oziębiony do temperatury -75°C. Zakończenie krioekstraktora przymarza wkrótce po przyłożeniu do soczewki, tak że zaćmę można było usunąć w całości delikatnymi ruchami, po zerwaniu obwódki rzęskowej. Dzięki temu, że zabieg ten jest nieskomplikowany, bezpieczny i nie dający zbyt dużej liczby powikłań, nadzwyczaj szybko znalazł uznanie i przez ponad dwa dziesięciolecia stał się podstawową metodą operacji zaćmy na całym świecie (Szaflik, Skłodowska, Struzik, 2001). W ostatnim okresie powrócono do zewnątrztorebkowej metody operowania zaćmy. Wielkim odkryciem stało się wykorzystanie fal ultradźwiękowych. W latach sześćdziesiątych ubiegłego wieku wprowadził je do chirurgii zaćmy amerykański okulista Kelman. Fale te, przenoszone przez końcówkę generatora wprowadzonego do gałki ocznej, powodują rozrzedzenie mas zaćmowych i jednoczesne ich wypłukanie. Dzięki tej technice można zmniejszyć cięcie podczas operacji zaćmy do około 3 mm. Technika taka usuwa wiele powikłań i pozwala przeprowadzać operację zaćmy w warunkach ambulatoryjnych bez konieczności pozostawiania chorego w szpitalu (Kelman, 1994; Szaflik, Skłodowska, Struzik, 2001). Kolejnym^\vielkim osiągnięciem nowoczesnej chirurgii zaćmy jest wszczepianie soczewek wewnątrzgałkowych w miejsce usuniętej zmęt-niałej soczewki. Podczas drugiej wojny światowej zauważono, że odłamki polimetakrylatu pochodzące z osłon kabin samolotów brytyjskich nie wywoływały odczynów zapalnych mimo pozostawania przez długi czas w gałce ocznej pilotów. Londyński okulista Harold Ridley poświę- ZAĆMA, JASKRA I CHOROBA ZĘZOWA 19 cił zagadnieniu wszczepiania sztucznych soczewek wewnątrzgałko-wych wiele badań. Pierwsza soczewka wewnątrzgałkowa została wszczepiona 29 listopada 1949 roku w Szpitalu św. Tomasza w Londynie. Soczewka była dwuwypukła i została umocowana w komorze tylnej po zewnątrztorebkowym usunięciu zaćmy. Początkowo pomysł Ridleya miał wielu przeciwników. Uważano, że postępuje się w ten sposób wbrew podstawowej zasadzie chirurgii ocznej, która nakazuje usuwać ciała obce z gałki ocznej, a nie wprowadzać je do oka. Obserwowano też tym czasie wiele powikłań, które były następstwem braku prawidłowych technik mikrochirurgicznych, wad konstrukcyjnych soczewek, problemów z ich sterylizacją oraz braku właściwej koncepcji co do położenia i fiksacji soczewki w oku (Szaflik, Skłodowska, Stru-zik, 2001). Wielu okulistów rozumiało jednak konieczność wyrównania bezsoczewkowości w oku, która jest pierwszym powikłaniem po operacji zaćmy. Dzięki pracom takich chirurgów, jak Epstein z Południowej Afryki, Binkhorst, Pearce i inni opracowano właściwe techniki operacyjne i konstrukcję soczewek. Powstały również soczewki dwuognisko-we oraz progresywne, pozwalające na widzenie z bliska, a także na odległość średnią i daleką bez używania okularów. Soczewki są zaopatrzone w filtr zatrzymujący fale ultrakrótkie, które mogą być szkodliwe dla siatkówki. Obecnie wyróżnia się dwa główne rodzaje soczewek wewnątrzgałko-wych: przednio- i tylnokomorowe. Każda składa się z części optycznej i haptycznej stabilizującej soczewkę. Soczewki mogą być miękkie i twarde. Miękkie mają tę zaletę, że można je wszczepiać przy dużo mniejszym nacięciu niż w przypadku soczewki sztywnej. Wszczepianie soczewek przedniokomorowych powoduje większą liczbę powikłań; są one używane w zasadzie tylko przy braku tylnej torebki soczewki. Obecnie operację wewnątrztorebkowego usunięcia zaćmy stosuje się w specjalnych przypadkach, zwykle w zaćmie podwichniętej lub zwichniętej. Najczęstszą metodą operowania jest zewnątrztorebkowe usunięcie zaćmy, a ostatnio coraz częściej fakoemulsyfikacja (Szaflik, Skłodowska, Struzik, 2001). Operacja zaćmy jest skomplikowanym, wieloetapowym zabiegiem wymagającym od chirurga dużej wprawy i doświadczenia. Jednak stosowane obecnie techniki operacyjne pozwalają na przywrócenie dobrego widzenia i na znaczne skrócenie czasu rekonwalescencji. 20 J. TOCZOŁOWSKI, P. KLONOWSKI 2. JASKRA . •???.•ł---»o^ ? Jaskra nie jest pojedynczą jednostką chorobową, lecz grupą chorób, których wspólną cechą jest postępujący zanik nerwu wzrokowego o charakterystycznym przebiegu, polegający na nieodwracalnym uszkodzeniu komórek zwojowych siatkówki. Pogorszenie funkcji nerwu prowadzi do zaburzenia w przewodzeniu bodźców wzrokowych, a następnie do powstania ubytków w obszarze pola widzenia. Przebieg tego schorzenia dotyczy częściej obu oczu. Przyjmuje się, że na jaskrę choruje około 2-4 % całej populacji ludzkiej po 40. roku życia. Jaskra nie leczona prowadzi do ślepoty. Przebieg jaskry może być ostry lub przewlekły. Ze względu na trudności w jej wczesnym rozpoznaniu trwa skrycie latami, nie dając żadnych subiektywnych oznak choroby. Pierwsze objawy pogorszenia widzenia występują już w bardzo zaawansowanym stadium choroby, gdy około 1/3 włókien nerwu wzrokowego zostaje uszkodzona w sposób nieodwracalny; przejawia się to powstaniem zaawansowanych ubytków paracentralnych w polu widzenia oraz zawężeniem widzenia obwodowego (Niżankowska, 2001). Jaskra może mieć ostry przebieg - z napadowym, połowiczym bólem głowy, zaczerwienieniem spojówek, bólem oka i pogorszeniem widzenia. Za podstawę rozpoznania jaskry jeszcze kilka lat temu przyjmowano występowanie ciśnienia wewnątrzgałkowego powyżej 21 mmHg. Obecnie granica ciśnienia wewnątrzgałkowego nie zawsze jest brana pod uwagę w rozpoznaniu jaskry, a większy nacisk kładzie się na współ-występowanie zmian w polu widzenia oraz ubytek włókien nerwowych w rąbku nerwowo-siatkówkowym na tarczy nerwu wzrokowego w badaniu dna oka. Czynniki ryzyka w jaskrze są następujące: (1) Wysokie ciśnienie wewnątrzgałkowe. Jest głównym czynnikiem ryzyka w jaskrze, jednak w świetle badań ostatniej dekady nie może być ono wyłącznym kryterium rozpoznania jaskry. (2) Obciążenie genetyczne. Występowanie jaskry pierwotnej jest około 35 razy częstsze u krewnych pierwszego stopnia w rodzinie chorego na jaskrę niż w populacji ludzi zdrowych. Sposób dziedziczenia jaskry nie jest jeszcze poznany do końca. (3) Wiek chorego. W badaniach epidemiologicznych zwraca się uwagę na znaczną częstość występowania jaskry po 40. roku życia. Odsetek ten rośnie wraz z wiekiem. (4) Rasa i miejsce zamieszkania. W populacji europejskiej istnieje większa predyspozycja do występowania jaskry barwnikowej i jaskry w zespole rzekomego złuszczania. Jaskra zamykającego się kąta wystę- ZAĆMA, JASKRA I CHOROBA ZĘZOWA 21 puje częściej w populacji azjatyckiej. Z kolei jaskra przebiegająca z wysokim ciśnieniem wewnątrzgałkowym jest częstsza w populacji afrykańskiej. (5) Choroby ogólne. Zaburzenie ukrwienia okolic nerwu wzrokowego może doprowadzać do powstania cech neuropatii jaskrowej. Na skutek zmniejszenia przepływu krwi dochodzi do niedotlenienia tkanki nerwowej, a następnie do degeneracji włókien nerwowych. Zjawisko to występuje w nadciśnieniu tętniczym, hipotonii nocnej, zespołach naczynioskurczowych, wstrząsie, zaburzeniach krzepnięcia krwi. U ludzi po 80. roku życia zmniejsza się autoregulacja przepływu krwi w okolicach nerwu wzrokowego, tak że u około 10% populacji w tym wieku można rozpoznać specyficzne cechy neuropatii jaskrowej. Cukrzyca i charakterystyczna dla niej mikroangiopatia naczyniowa jest także czynnikiem ryzyka; występuje częściej u chorych z jaskrą niż w ogólnej populacji. (6) Czynniki miejscowe. Cechy anatomiczne w gałce oka obarczonego krótkowzrocznością predysponują do występowania neuropatii wzrokowej, szczególnie ważną cechą jest słabsze ukrwienie i duża powierzchnia tarczy. Duża nadwzroczność usposabia do wystąpienia jaskry zamkniętego kąta. Również inne schorzenia, takie jak zespół pseudoeksfoliacji (PEX), zespół rozproszonego barwnika czy przejrzała zaćma, mogą przyczyniać się do rozwoju jaskry. Mechanizm uszkodzenia włókien nerwowych siatkówki jest procesem złożonym. Najpierw dochodzi do zahamowania przepływu aksopłazmy w neuronach siatkówki. W wyniku tych zmian następuje upośledzenie funkcji odżywczej i regulatorowej neuronu, co doprowadza do zaprogramowanej śmierci komórki (apoptozy). Są znane dwie teorie tłumaczące ten proces: teoria mechaniczna i teoria niedokrwienna. Według teorii niedokrwiennej zahamowanie przepływu aksopłazmy we włóknach nerwowych obarczonych niedokrwieniem powoduje niedotlenienie okolicy tarczy nerwu wzrokowego i w konsekwencji zanik włókien siatkówki. Potwierdzeniem tej teorii jest unormowane farma-kologicznie ciśnienie wewnątrzgałkowe u pacjentów, u których następuje dalszy rozwój choroby. Przyjmuje się, że za progresję zmian odpowiedzialne są czynniki naczyniowe zaburzające mechanizmy autoregulacji przepływu krwi w tylnym odcinku oka. Występują one szczególnie często w przypadku takich ogólnych schorzeń, jak niedociśnie-nie tętnicze, znaczna hipotonia nocna, nadciśnienie tętniczo-żylne, stan po zatrzymaniu krążenia. Według teorii mechanicznej zanik aksonów komórek zwojowych siatkówki jest spowodowany uciskiem wywołanym wzmożonym ciśnieniem wewnątrzgałkowym na delikatną tkankę nerwu wzrokowego ZAĆMA, JASKRA I CHOROBA ZĘZOWA 21 puje częściej w populacji azjatyckiej. Z kolei jaskra przebiegająca z wysokim ciśnieniem wewnątrzgałkowym jest częstsza w populacji afrykańskiej. (5) Choroby ogólne. Zaburzenie ukrwienia okolic nerwu wzrokowego może doprowadzać do powstania cech neuropatii jaskrowej. Na skutek zmniejszenia przepływu krwi dochodzi do niedotlenienia tkanki nerwowej, a następnie do degeneracji włókien nerwowych. Zjawisko to występuje w nadciśnieniu tętniczym, hipotonii nocnej, zespołach naczynioskurczowych, wstrząsie, zaburzeniach krzepnięcia krwi. U ludzi po 80. roku życia zmniejsza się autoregulacja przepływu krwi w okolicach nerwu wzrokowego, tak że u około 10% populacji w tym wieku można rozpoznać specyficzne cechy neuropatii jaskrowej. Cukrzyca i charakterystyczna dla niej mikroangiopatia naczyniowa jest także czynnikiem ryzyka; występuje częściej u chorych z jaskrą niż w ogólnej populacji. (6) Czynniki miejscowe. Cechy anatomiczne w gałce oka obarczonego krótkowzrocznością predysponują do występowania neuropatii wzrokowej, szczególnie ważną cechą jest słabsze ukrwienie i duża powierzchnia tarczy. Duża nadwzroczność usposabia do wystąpienia jaskry zamkniętego kąta. Również inne schorzenia, takie jak zespół pseudoeksfoliacji (PEX), zespół rozproszonego barwnika czy przejrzała zaćma, mogą przyczyniać się do rozwoju jaskry. Mechanizm uszkodzenia włókien nerwowych siatkówki jest procesem złożonym. Najpierw dochodzi do zahamowania przepływu aksop-lazmy w neuronach siatkówki. W wyniku tych zmian następuje upośledzenie funkcji odżywczej i regulatorowej neuronu, co doprowadza do zaprogramowanej śmierci komórki (apoptozy). Są znane dwie teorie tłumaczące ten proces: teoria mechaniczna i teoria niedokrwienna. Według teorii niedokrwiennej zahamowanie przepływu aksoplazmy we włóknach nerwowych obarczonych niedokrwieniem powoduje niedotlenienie okolicy tarczy nerwu wzrokowego i w konsekwencji zanik włókien siatkówki. Potwierdzeniem tej teorii jest unormowane farma-kologicznie ciśnienie wewnątrzgałkowe u pacjentów, u których następuje dalszy rozwój choroby. Przyjmuje się, że za progresję zmian odpowiedzialne są czynniki naczyniowe zaburzające mechanizmy autoregulacji przepływu krwi w tylnym odcinku oka. Występują one szczególnie często w przypadku takich ogólnych schorzeń, jak niedociśnie-nie tętnicze, znaczna hipotonia nocna, nadciśnienie tętniczo-żylne, stan po zatrzymaniu krążenia. . <.?? : . Według teorii mechanicznej zanik aksonów komórek zwojowych siatkówki jest spowodowany uciskiem wywołanym wzmożonym ciśnieniem wewnątrzgałkowym na delikatną tkankę nerwu wzrokowego 22 J. TOCZOŁOWSKI, P. KLONOWSKI przechodzącą przez pory blaszki sitowej. Stan taki doprowadza do mechanicznego utrudnienia transportu aksonalnego (Pożarowska, 2002). Do wzrostu ciśnienia wewnątrzgałkowego może dochodzić w wyniku zablokowania beleczkowania struktur odpowiedzialnych za odprowadzanie cieczy wodnistej z oka (jaskra otwartego kąta) lub w wyniku zamknięcia beleczkowania przez przylegającą tęczówkę -jaskra zamkniętego kąta. Zejściową postacią każdego z tych rodzajów jaskry, gdy choroba nie jest skutecznie leczona, może być jaskra dokonana, czyli zanik nerwu wzrokowego i ślepota. Rozpoznanie jaskry następuje zawsze po dokładnym badaniu okulistycznym, obejmującym między innymi ocenę dna oka, ze szczególnym uwzględnieniem obrazu tarczy nerwu wzrokowego. W trakcie badania dna oka lekarz ma możliwość dokładnej oceny tarczy nerwu wzrokowego oraz obszaru okolotarczowego. Może on wychwycić cechy zaniku tkanki nerwowej, takie jak koncentryczne i lokalne powiększanie się zagłębienia tarczy nerwu wzrokowego, niesymetryczne scieńczenie rąbka nerwowo-siatkówkowego, ubytek włókien nerwowych siatkówki widoczny w świetle bezczerwiennym. Drugą istotną funkcją procesu rozpoznania jest badanie zmian w polu widzenia. Pole widzenia jest to „wyspa widzenia otoczona morzem ciemności", inaczej mówiąc - to część przestrzeni, w której równocześnie widoczne są obiekty dla stabilnie patrzącego oka. Nowoczesne metody badania pola widzenia opierają się na ocenie czułości różnych części siatkówki i jej zdolności do odróżniania oświetlenia tła i badanego bodźca. Czułość siatkówki jest najwyższa w centrum pola widzenia, które odpowiada plamce i zmniejsza się ku obwodowi. Początkowe zmiany jaskrowe w polu widzenia odpowiadają pierwszym ubytkom warstw włókien nerwowych w rąbku nerwowo-siatkówkowym na tarczy nerwu wzrokowego i klinicznie występują pod postacią mroczka Bjerruma, paracentralnych ubytków nosowych, schodka nosowego lub klina skroniowego (Kański, 1997). Pomiar ciśnienia wewnątrzgałkowego jest parametrem, który musi być brany pod uwagę w procesie rozpoznawania i monitorowania leczenia jaskry. Ciśnienie wewnątrzgałkowe bada się przy użyciu takich urządzeń, jak tonometr impresyjny Schiotza, tonometr aplanacyjny Goldmana, tonometr aplanacyjny Perkinsa itp. Granica 21 mmHg nie wyznacza, w świetle współczesnych badań, poziomu, powyżej którego zmiany degeneracyjne nerwu wzrokowego muszą postępować. Obecnie przyjmuje się, że dla każdego pacjenta bezpieczny poziom ciśnienia, czyli ciśnienie docelowe (target pressure), jest ustalane indywidualnie i zależy od wyjściowego ciśnienia wewnątrzgałkowego, występującego w chwili rozpoznania jaskry i przed rozpoczęciem leczenia. ZAĆMA, JASKRA I CHOROBA ZĘZOWA 23 Badanie okulistyczne powinno uwzględniać także dokładną morfologiczną ocenę kąta rogówkowo-tęczówkowego (kąta przesączania), miejsca odpływu cieczy wodnistej z oka. Jakiekolwiek nieprawidłowości tej struktury w postaci blokowania jej przez tęczówkę lub występowanie obwodowych zrostów, barwnika, naczyń, materiału złuszczeniowego może pociągać za sobą wzrost ciśnienia wewnątrzgafkowego. Leczenie jaskry jest procesem długotrwałym, obecnie koncentrującym się na obniżeniu ciśnienia śródgałkowego. Aby jednak rozpocząć stosowanie preparatów przeciwjaskrowych, należy wziąć pod uwagę ogólny stan zdrowia pacjenta oraz to, jakie leki przyjmuje, warunki socjalne, w których żyje, wiek oraz stopień i szybkość narastania u-szkodzenia pola widzenia i ostrości wzroku. Przystępując do leczenia i ustalania rodzaju oraz dawki podawanego leku, należy zwrócić uwagę na wyjściowe ciśnienie wewnątrzgałkowe. Celem leczenia jest zmniejszenie ciśnienia wewnątrzgałkowego i ustabilizowanie go na poziomie o przynajmniej 30% niższym - target pressure. W leczeniu farmakologicznym stosuje się w tym celu środki o zróżnicowanym mechanizmie działania. Są to preparaty z grup: (3-blokerów, leków sympatyko- i parasympatykomimetycznych, prostaglandyn, inhibitorów anhydrazy węglanowej. Dodatkowym efektem, jaki można uzyskać dzięki terapii farmakologicznej, jest polepszenie ukrwienia głowy nerwu wzrokowego. Inhibitory anhydrazy węglanowej podawane miejscowo oprócz obniżenia ciśnienia wewnątrzgałkowego powodują poszerzenie naczyń krwionośnych siatkówkowych. Wywoływane działanie terapeutyczne nosi nazwę koregulacji. Również leki stosowane ogólnie, a działające na układ naczyniowy, takie jak np. ińnpocetyna polfilina, mogą przyczyniać się do poprawy stanu nerwu wzrokowego. Przyszłością leczenia jaskry staną się prawdopodobnie leki o działaniu neuroprotekcyjnym, wspomagające wewnętrzne mechanizmy o-chronne komórki nerwowej i hamujące naturalne procesy śmierci neuronu. Każdy lek powinien być dobrany tak, by przy najniższym stężeniu i najrzadszym podawaniu uzyskać żądany efekt terapeutyczny, nie wywołując skutków ubocznych. Jednak w cięższych postaciach tej choroby zachodzi potrzeba stosowania dwóch, a nawet trzech rodzajów preparatów. Sposób ich aplikowania opiera się głównie na podawaniu leku w postaci kropli do worka spojówkowego. Inne leki, jak na przykład inhibitory anhydrazy węglanowej, mogą być podawane doustnie lub dożylnie. W przypadku nieskuteczności leczenia zachowawczego stosuje się zabiegi laserowe, takie jak iridotomia, gonioplastyka, cyklofotokoagula-cja itp. Leczeniem bardziej radykalnym jest postępowanie chirurgiczne 24 J. TOCZOŁOWSKl, P. KLONOWSKI polegające na wytworzeniu sztucznej drogi odpływu cieczy wodnistej albo na wprowadzeniu wszczepu zastawkowego poprzez tkanki strukturalne gałki ocznej i tą drogą obniżenie ciśnienia wewnątrzgałkowego. Jednak ciśnienie śródgałkowe nie jest jedyną przyczyną zmian jaskrowych i mimo jego unormowania choroba może nadal postępować. Dlatego też wielką nadzieję wiąże się obecnie z neuroprotekcją oraz z eliminacją pozostałych czynników ryzyka jaskry, których poznanie może otworzyć nową drogę leczenia tej choroby. 3. CHOROBA ZĘZOWA Zez jest to nieprawidłowe ustawienie jednej lub obu gałek ocznych. Gałki oczne są prawidłowo ustawione wtedy, gdy przy patrzeniu w dal na określony punkt osie widzenia obu oczu przecinają się w punkcie fiksacji. Takie ustawienie gałek ocznych nazywamy ortofo-rią. Gałka oczna jest poruszana za pomocą sześciu mięśni (cztery mięśnie proste i dwa mięśnie skośne). Tworzą one skomplikowany aparat ruchowy dla oka. Innymi mechanizmami, dzięki którym zachowane jest widzenie obuoczne, są: prawidłowa korespondencja siatkówkowa oraz odpowiedni zakres fuzji. Jednak z różnych przyczyn często dochodzi do zaburzeń równowagi mięśniowej i uznawane za prawidłowe ustawienie gałek ocznych „na wprost" jest zastępowane poprzez ustawienie jednej lub obu gałek ocznych w zezie zbieżnym, rozbieżnym lub ku górze, ku dołowi oraz skośnie. Odchylenie jednego oka nie jest trudne do zaobserwowania przez lekarza czy osoby z otoczenia pacjenta. Zez o małym kącie lub zez ukryty często nie są zauważane zarówno przez pacjenta, jak i najbliższych. W zezie mechanizm widzenia obuocznego, oparty na prawidłowej korespondencji siatkówki, zostaje zaburzony. Są trzy główne postacie zeza: zez ukryty, jawny i porażenny (Krzystkowa, i in., 1997). Zez ukryty to stan, w którym obuoczne widzenie, przy współistniejącym stanie zaburzenia równowagi mięśniowej, jest utrzymywane przez odruch fuzyjny. Czynnikami powodującymi ujawnienie tego rodzaju zeza są: niewyrównane wady refrakcji, choroba zakaźna, uraz psychiczny. Zez jawny charakteryzuje się stałym zezowaniem Jednego oka (zez jednostronny) i prowadzi do niedowidzenia, a więc do stałej utraty ostrości widzenia tego oka. Natomiast w zezie naprzemiennym dochodzi do zezowania raz jednego, raz drugiego oka i dzięki temu niedowidzenie może się nie rozwijać. Zez porażenny następuje w wyniku uszkodzenia mięśnia okoruchowego lub nerwu zaopatrującego ten mięsień na skutek urazu lub choroby, ZAĆMA, JASKRA I CHOROBA ZĘZOWA 25 czego następstwem jest ustawienie gałki ocznej w zezie oraz podwójne widzenie. Za Worthem-Chavasse'em podaje się trzy przyczyny powstawania zeza: (1) sensoryczne - związane z wadami refrakcji, zaburzeniami przejrzystości ośrodków optycznych, zmianami chorobowymi siatkówki oraz nerwu wzrokowego; (2) motoryczne - związane z nieprawidłowościami rozwojowymi, zaburzeniem unerwienia lub zmianami pourazowymi mięśni okoruchowych; (3) ośrodkowe - stanowią: wzmożona pobudliwość centralnego układu nerwowego, mikro'urazy mózgu oraz urazy psychiczne mogące ujawniać postać zeza ukrytego. Podstawowym celem leczenia zeza jest przywrócenie prawidłowego widzenia obuocznego oraz uzyskanie właściwego ustawienia i ruchomości gałek ocznych. Leczenie zeza należy zacząć jak najwcześniej. Powinno ono mieć na celu poprawienie ostrości widzenia oka zezującego i uzyskanie fiksacji środkowej, a przywrócenie prawidłowej korespondencji siatkówkowej i obuocznej lokalizacji wzrokowej, fuzji z dużym zakresem i widzenia stereoskopowego. W tym celu stosuje się zachowawcze oraz chirurgiczne metody leczenia. Celem zachowawczego leczenia zeza jest uzyskanie korekcji wady refrakcji poprzez dobór odpowiednich okularów, leczenie niedowidzenia za pomocą zasłaniania lub penalizacjii jednego oka, ćwiczenia pleoptyczne. Innym sposobem leczenia są ćwiczenia ortoptyczne oraz stosowanie szkieł pryzmatycznych. Celem chirurgicznego leczenia zeza jest przywrócenie prawidłowego ustawienia osi widzenia oraz ruchomości obu gałek ocznych, a także uzyskanie obuocznego widzenia. W przypadkach, kiedy uzyskanie obuocznego widzenia nie jest możliwe, operacja jest podyktowana względami estetycznymi. Leczenie operacyjne opiera się na przesunięciu miejsca przyczepu mięśni lub skróceniu, wydłużeniu albo sfałdo-waniu mięśnia. Ostatnio na znaczeniu zyskuje metoda mało inwazyjna, która polega na podawaniu toksyny botulinowej do nadczynnego mięśnia, co powoduje osłabienie jego funkcji. ZAĆMA, JASKRA I CHOROBA ZĘZOWA 25 czego następstwem jest ustawienie gałki ocznej w zezie oraz podwójne widzenie. Za Worthem-Chavasse'em podaje się trzy przyczyny powstawania zeza: (1) sensoryczne - związane z wadami refrakcji, zaburzeniami przejrzystości ośrodków optycznych, zmianami chorobowymi siatkówki oraz nerwu wzrokowego; (2) motoryczne - związane z nieprawidłowościami rozwojowymi, zaburzeniem unerwienia lub zmianami pourazowymi mięśni okoruchowych; (3) ośrodkowe - stanowią: wzmożona pobudliwość centralnego układu nerwowego, mikro urazy mózgu oraz urazy psychiczne mogące ujawniać postać zeza ukrytego. Podstawowym celem leczenia zeza jest