Zez po operacjach odwarstwienia siatk�wki Marek E. Prost, Ewa Oleszczy�ska �Prost Centrum Okulistyki Dzieci�cej Warszawa Summary: Strabismus after retinal detachment surgery is usually temporary, but in 5% to 25% of patients it can be persistent. The most frequent causes are restrictive due to adhesions, muscle fibrosis or scarring but also direct injury, stretching, changing in the position of muscle insertion by scleral buckle or encircling band, denervation and sensory deprivation can lead to strabismus. Gentle approach to the extraocular muscles and judicious placement placement of buckling material may prevent the development of ocular misalignment. Nonsurgical and surgical treatment can be successful in many cases. Has�a: operacje odwarstwienia siatk�wki, zez, patogeneza, leczenie. Key words: retinal detachment surgery, strabismus, pathogenesis, treatment. Zez i zaburzenia ruchomo�ci ga�ek ocznych s� cz�stymi powik�aniami po operacjach odwarstwienia siatk�wki. Wielu okulist�w koncentruj�c si� przede wszystkim na ocenie przy�o�enia siatk�wki nie zwraca uwagi na ustawienie ga�ek ocznych po operacji. Tymczasowe zaburzenia ruchomo�ci lub zez, trwaj�ce 3-6 miesi�cy, stwierdza si� nawet u po�owy operowanych chorych (11, 13). Sta�e zaburzenia ustawienia ga�ek ocznych obserwuje si� u 5% do 25% operowanych (1, 10, 11). Zmiany te najcz�ciej stwierdza si� po za�o�eniu wszczepu nadtward�wkowego, rzadziej po opasaniu ga�ki, aczkolwiek nawet po ma�o inwazyjnym zabiegu jakim jest krioterapia opisano zaburzenia ustawienia i ruchomo�ci oczu (2). Celem niniejszej pracy jest przedstawienie przyczyn, metod zapobiegania oraz leczenia zeza po operacjach odwarstwienia siatk�wki. Patogeneza Wyst�pienie zeza po operacji odwarstwienia siatk�wki mo�e by� spowodowane zar�wno czynnikami mechanicznymi jak i sensorycznymi. W wi�kszo�ci przypadk�w jest ono zwi�zane czynnikami mechanicznymi: uszkodzeniem mi�nia w trakcie operacji lub te� zmianami bliznowatymi w samym mi�niu lub tkankach wok� niego. Do uszkodzenia dochodzi najcz�ciej wskutek nadmiernego poci�gania szw�w mi�niowych w czasie zabiegu, rzadziej z powodu przypadkowego naci�cia. Do zmian tych mo�e doj�� cz�ciej u ma�ych dzieci, u kt�rych mi�nie s� o wiele delikatniejsze ni� u doros�ych. Czasami mo�e nawet doj�� do oderwania mi�nia od ga�ki ocznej w miejscu przyczepu. Przy niekt�rych lokalizacjach otworu (np. w plamce) konieczne jest czasowe odci�cie mi�nia od ga�ki. Niedok�adno�ci w jego ponownym przyszyciu oraz powstaj�ca blizna mog� by� potem przyczyn� zeza. Po zabiegu w mi�niu mog� rozwija� si� zmiany bliznowate: wskutek nadmiernego jego rozci�gania, naci�cia lub te� po nadmiernej krioterapii albo diatermii (2). Uszkodzenie b�ony Tenona lub jej niedok�adne zeszycie w ko�cowej fazie zabiegu mo�e prowadzi� do kontaktu mi�nia z t�uszczem oczodo�owym i rozwoju tkanki bliznowatej ograniczaj�cej ruchomo�� danego mi�nia (15). Czasami mo�e dochodzi� do p�aszczyznowych zrost�w mi�nia z tward�wk�, szczeg�lnie po uszkodzeniu obu tych tkanek (14). Rozw�j blizn w mi�niu i jego otoczeniu jest zazwyczaj wi�kszy u dzieci ni� u doros�ych. Do zmian bliznowatych mo�e r�wnie� doj�� po wstrzykni�ciu do mi�nia lek�w znieczulaj�cych, co stosowane jest u doros�ych w przypadku gdy operacja wykonywana jest w znieczuleniu miejscowym. Powik�ania te opisywano szczeg�lnie u starszych chorych po podaniu lidokainy i bupiwakainy (3, 6). Inn� przyczyn� zeza mo�e by� uszkodzenie nerwu ruchowego zaopatruj�cego kt�ry� z mi�ni. Przyczyn� zaburze� ustawienia ga�ki ocznej mo�e by� tak�e wszczep nadtward�wkowy lub opaska. Du�y wszczep umiejscowiony pod mi�niem mo�e prowadzi� do jego skr�cenia (zmiany �uku styku), zmiany miejsca jego przyczepu, mechanicznego ograniczenia jego funkcji oraz kierunku dzia�ania. Poza tym d�ugotrwa�y ucisk na mi�sie� mo�e powodowa� jego zw��knienie lub te� miejscowy zanik. Opisane zmiany dotycz� zar�wno mi�ni prostych jak i sko�nych. Du�e i wystaj�ce ponad powierzchni� tward�wki wszczepy znajduj�ce mi�dzy mi�niami mog� r�wnie� utrudnia� ruchy ga�ki, szczeg�lnie je�eli towarzyszy temu uszkodzenie b�ony Tenona. Opaska zazwyczaj nie powoduje uszkodzenia mi�ni prostych, natomiast mo�e zaburza� funkcjonowanie mi�ni sko�nych. Zbyt dalekie jej za�o�enie prowadzi do przesuni�cia do ty�u ich przyczep�w lub te� do zmiany kierunku dzia�ania. Mo�e to doprowadzi� do powstania zeza sko�nego (4). Przesuni�cie do ty�u rozci�gna mi�nia sko�nego g�rnego mo�e prowadzi� do nadmiernego unoszenia ga�ki ocznej (hyperphoria) oraz jej skr�cenia na zewn�trz (extorsio) (8, 16). Rozci�gno mi�nia sko�nego dolnego najcz�ciej ulega przesuni�ciu do przodu co mo�e powodowa� jego nadczynno�� co b�dzie objawia� si� wzmo�onym ruchem unoszenia (hyperphoria) i skr�cania na zewn�trz (extorsio). Wa�nym czynnikiem, kt�ry mo�e mie� wp�yw na rozw�j zeza jest fuzja. Pacjenci z dobrym zakresem fuzji mog� korygowa� ma�e zaburzenia ustawienia ga�ki, natomiast u os�b z heterofori� zar�wno odwarstwienie siatk�wki jak i zmiany pooperacyjne mog� prowadzi� do ujawnienia si� zeza. Zez szczeg�lnie cz�sto rozwija si� u dzieci poniewa� odwarstwienie wyst�puje przewa�nie w ga�kach, w kt�rych stwierdza si� r�wnie� inne zmiany i dlatego wi�kszo�� z nich nie ma widzenia obuocznego. U dzieci poni�ej 7 roku �ycia z prawid�owym widzeniem obuocznym przed powstaniem odwarstwienia (np. odwarstwienie pourazowe) pomimo przy�o�enia siatk�wki cz�sto dochodzi do os�abienie funkcji plamki oraz rozwoju wad refrakcji (kr�tkowzroczno�� spowodowana opasaniem lub wszczepem) prowadz�cych do anizometropii. Zmiany te s� czynnikami sensorycznymi, kt�re mog� prowadzi� do powstania zeza, nawet przy braku uszkodze� samych mi�ni zewn�trzga�kowych.. Nie do ko�ca wiadomo czy uniesienie plamki w odwarstwieniu siatk�wki ma wp�yw na rozw�j zeza. Wyniki bada� klinicznych s� sprzeczne. Smiddy nie obserwowa� zale�no�ci mi�dzy zaj�ciem plamki a wyst�powaniem zaburze� ustawienia ga�ki (12), natomiast wed�ug Maurino istnieje zale�no�� mi�dzy odwarstwieniem plamki a zezem (7). Objawy kliniczne G��wnym objawem klinicznym z kt�rym chorzy zg�aszaj� si� do okulisty jest dwojenie. U dzieci mo�e ono by� �atwo usuni�te przez odpowiedni mechanizm przystosowawczy jakim jest hamowanie czyli psychiczne wy��czenie wra�e� wzrokowych oka zezuj�cego, kt�re po pewnym czasie prowadzi do rozwoju niedowidzenia. Zaburzenia ustawienia i ruchomo�ci ga�ek ocznych mog� by� bardzo r�ne w zale�no�ci od stwierdzanych zmian w mi�niach zewn�trzga�kowych i oczodole. Zapobieganie powstawaniu zeza po operacjach odwarstwienia siatk�wki Wiele z opisanych powy�ej powik�a� �r�d- i pooperacyjnych dotycz�cych mi�ni oka mo�na unikn�� stosuj�c odpowiedni� technik� zabiegu. Aby zapobiec rozwojowi zw��knienia mi�ni po injekcjach lek�w znieczulaj�cych niekt�rzy autorzy proponuj� aby podawa� je przy pomocy t�pej kaniuli przez ma�e naci�cie spoj�wki w okolicy mi�ni zewn�trzga�kowych (5). W trakcie operacji nale�y unika� nadmiernego poci�gania mi�ni, zar�wno przy pomocy narz�dzi jako i szw�w fiksacyjnych. Do fiksacji ze wzgl�d�w ekonomicznych cz�sto stosowane s� szwy sztuczne (nylonowe) i monofilamenty, kt�re mog� �atwo uszkodzi� mi�nie. Szwy takie s� szczeg�lnie niebezpieczne u dzieci, u kt�rych mi�nie s� delikatniejsze i bardziej podatne na uszkodzenie. Dlatego te� w Centrum Okulistyki Dziecej do fiksacji stosowane s� tzw. gumki naczyniowe, u�ywane w chirurgii naczyniowej do podk�adania pod ma�e naczynia. Maj� one owalny przekr�j i s� bardzo elastyczne. Przy zak�adaniu wszczepu nadtward�wkowego tylko w jednym kwadrancie mo�na zak�ada� szwy fiksacyjne na tward�wk� (zazwyczaj wystarczy jeden szew), a nie na mi�nie. W trakcie operacji wskazane jest r�wnie� odszukanie nie tylko mi�ni prostych, ale i sko�nych, aby nie dosz�o do zmiany miejsca ich przyczepu do ga�ki lub kierunku dzia�ania. Nale�y r�wnie� unika�, o ile to mo�liwe, czasowego odcinania mi�ni oraz zak�adania wszczep�w nadtward�wkowych pod nimi, aby nie dosz�o do rozwoju opisanych wy�ej powik�a�. Wszczepy, nawet je�eli znajduj� si� pomi�dzy mi�niami nie powinny wystawa� zbyt wysoko ponad powierzchni� tward�wki. Wa�na jest r�wnie� ochrona mi�ni podczas wykonywania kriotrapii i diatermii. Leczenie Przed rozpocz�ciem leczenia nale�y przeprowadzi� dok�adne badania dwojenia (test pryzmatyczny, test Maddoxa), ustawienia oczu (ocena kata zeza) i zakresu ruchomo�ci ga�ek ocznych (ekran Hessa). Wa�na te� jest ocena widzenia obuocznego, przede wszystkim fuzji (listwa pryzmatyczna, synoptofor). Ze wzgl�du na, �e przyczyn� zeza mog� by� zrosty ograniczaj�ce ruchomo�� wa�ne jest wykonanie testu wymuszonej dukcji. W leczeniu zeza po operacjach odwarstwienia siatk�wki stosowane s�: pryzmaty, injekcje toksyny botulinowej, leczenie operacyjne, a tylko wyj�tkowo obturacja. Celem jest zmniejszenie lub zlikwidowanie dwojenia u doros�ych, leczenie niedowidzenia i zaburze� widzenia obuocznego u dzieci oraz doprowadzenie do prawid�owego ustawienia ga�ek ocznych i zlikwidowania lub zmniejszenia zaburze� ruchomo�ci. Leczenie pryzmatami ma na celu zlikwidowanie lub zmniejszenie dwojenia i uzyskanie lepszego ustawienia ga�ek ocznych, za� u dzieci stworzenie warunk�w do rozwoju lub zachowania widzenia obuocznego. Zazwyczaj mo�na leczy� zezy, kt�rych k�t jest mniejszy ni� 15 Dprt. Mo�na w ten spos�b uzyska� popraw� zar�wno w przypadkach zeza poziomego, pionowego i sko�nego. Stosowane s� szk�a pryzmatyczne oraz folie pryzmatyczne Fresnela. Toksyna botulinowa stosowana jest u niekt�rych chorych w celu poprawy ustawienia ga�ek ocznych, zapobie�enia przykurczom mi�ni (o ile leczenie przeprowadzone jest we wczesnym okresie pooperacyjnym), zmniejszenia dwojenia, poprawy widzenia obuocznego. Poniewa� jej dzia�anie trwa par� miesi�cy konieczne s� powt�rne injekcje, co w niekt�rych przypadkach (np. u dzieci) mo�e stanowi� pewien problem. Wyniki leczenia s� bardzo r�ne, ale w wybranych przypadkach mo�na uzyska� popraw� (9). Obturacj� stosujemy tylko wyj�tkowo w przypadkach zeza towarzysz�cego, kt�ry powsta� przy niedomodze zakresu fuzji, anizometropii, niedowidzenia czynno�ciowego oraz przy braku mo�liwo�ci stosowania pryzmat�w lub injekcji toksyny botulinowej. U chorych z zezem pora�ennym nie jest wskazane zas�anianie oka zdrowego, gdy� powoduje to zwi�kszenie k�ta zeza. Leczenie operacyjne musi by� dostosowane do rodzaju zaburze� ruchomo�ci i ustawienia ga�ek ocznych. Poniewa� przyczyny tych zaburze� mog� by� bardzo r�ne i ich udzia� w rozwoju zeza jest trudny do oceny og�lnie przyj�te regu�y dotycz�ce zakresu operacji na mi�niach ocznych mog� by� tu trudne do zastosowania. Dlatego te� wynik zabiegu w du�ym stopniu zale�y od do�wiadczenia operatora i to zar�wno w leczeniu zeza jak i odwarstwienia siatk�wki, poniewa� w trakcie zabiegu mo�e by� konieczne np. przesuni�cie wszczepu lub opaski co wymaga �r�doperacyjnego wziernikowania dna oka. W przypadku zeza towarzysz�cego stosuje si� og�lnie przyj�te metody leczenia chirurgicznego. W zezie pora�ennym operacj� z wyboru powinny by� szwy regulowane. Pozwalaj� one na pooperacyjne dostosowanie zakresu przesuni�cia mi�nia co w przypadku z�o�onej etiologii zeza po operacji odwarstwienia siatk�wki mo�e bardzo u�atwi� uzyskanie ustawienia ga�ek ocznych na wprost. Metoda ta mo�e by� jednak u�yta przede wszystkim u doros�ych i starszych dzieci. Je�eli zez spowodowany jest zmianami bliznowatymi wskazane jest dok�adne uwolnienie mi�ni ze zrost�w, wyci�cie t�uszczu oczodo�owego i odtworzenie ci�g�o�ci b�ony Tenona. Zazwyczaj konieczne jest r�wnie� wykonanie skr�cenia lub przesuni�cia przyczepu mi�nia i, o ile jest to mo�liwe, zastosowanie szw�w regulowanych. Je�eli w operacji przeszkadza wszczep nadtward�wkowy mo�na rozwa�y� jednoczesne wykonanie skr�cenia (resectio) i cofni�cia (recessio) mi�nia, aby jego przyczep znajdowa� si� do ty�u od wszczepu. Je�eli stwierdza si� skr�cenie ga�ki na zewn�trz (extorsio) lub do wewn�trz (intorsio) wykona� mo�na zabieg Harada-Ito. W niekt�rych przypadkach mo�e by� konieczna zmiana pozycji wszczepu lub opaski np. przesuni�cie ich pod uci�ni�ty mi�sie�. Czasami odtworzenie prawid�owe funkcji mi�nia mo�e by� niemo�liwe bez usuni�cia wszczepu nadtward�wkowego. Wymaga to jednak dok�adnego zbadania dna oka i oceny czy zrosty wok� otworu s� wystarczaj�co silne by nie dosz�o do ponownego odwarstwienia siatk�wki. Je�eli sala operacyjna wyposa�ona jest w laser sprz�ony z wziernikiem po�rednim mo�na tak�e rozwa�y� �r�doperacyjne wykonanie laseroterapii. Pi�miennictwo 1. Amemiya T, Jodhida H, Harayama K: Long term results of retinal detachment surgery. Ohthalmologica 1978; 177: 64-69. 2. Bell FC, Pruett RC: Effects of cryotherapy upon extraocular muscles. Ophthalmic Surg 1977; 8: 71-75. 3. Carlson BM, Emerick S, Komorowski TE: Extraocular muscles regeneration in primates- local anesthetic-induced lesions. Ophthalmology 1992; 99: 582-589. 4. Cooper LL, Harrisn S, Rosenbaum AL: Ocular torsion as a complication of scleral buckle procedures for retinal detachment. J Am Assoc Pediatr Ophthalmol 1998; 2: 279-284. 5. Friedberg MA, Spellman FA, Pilkerton AR, Perrant LE, Stephens RF: An alternative technique of local anesthesia for vitreoretinal surgery. Arch Ophthalmol 1991; 109: 1615-1616. 6. Guyton DL: Strabismus complications from local anesthetic. w: Long DA (red.): Anterior segment and strabismus surgery.Kugler, New York, 1996, str. 243-251. 7. Maurino V, Kwan A, Khoo B, Gair E, Lee JP: Ocular motility disturbances after surgery for retinal detachment. J Am Assoc Pediatr Ophthalmol 1998; 2: 285-292. 8. Munoz M, Rosenbaum AL: Long-term strabismus complications following retinal detachment surgery. J Pediatr Ophthalmol Strab 1987; 24: 309-314. 9. Petitto VB, Buckley EG: Use of botulin toxin in strabismus after retinal detachment surgery Ophthalomology 1991; 98: 509-512. 10. Price RL, Pederzolli A: Strabismus following retinal detachment surgery.Am Orthop J 1982; 32: 9-17. 11. Roth AM, Sypnicki BA: Motility dysfunction following retinal detachment surgery. Am Orthop J 1975; 25: 118-121. 12. Smiddy WE, Loupe D, Michels RG, Enger C, Glaser BM, de Bustros S: Extraocular muscles imbalance after scleral buckle surgery. Ophthalmology 1989; 96: 1485-1489. 13. Theodossiadis G, Nikolakis S, Apostolopoulos M: Immediate postoperative muscular disturbances in retinal detachment surgery. Mod Probl Ophthalmol 1979; 20: 367-372. 14. Wolff SM: Strabismus after retinal detachment surgery. Trans Am Ophthalmol Soc 1983; 81: 182-192. 15. Wright KW: The fat adherence syndrome and strabismus after retinal surgery. Ophthalmology 1986; 93: 411-415. 16. Wright KW, Hwang J: Diplopia and strabismus after retinal and glaucoma surgery. Am Orthop J 1994; 44: 26-30. 2