Zez  po  operacjach  odwarstwienia  siatkówki



Marek E. Prost, Ewa Oleszczyńska –Prost

Centrum Okulistyki Dziecięcej Warszawa
                










Summary: Strabismus after retinal detachment surgery is usually temporary, but in 5% to 25% of patients it can be persistent. The most frequent causes are restrictive due to adhesions, muscle fibrosis or scarring but also direct injury, stretching, changing in the position of muscle insertion by scleral buckle or encircling band, denervation and sensory deprivation  can lead to strabismus. Gentle approach to the extraocular muscles and judicious placement placement of buckling  material may prevent the development of ocular misalignment. Nonsurgical and surgical treatment can be successful in many cases.










Hasła: operacje odwarstwienia siatkówki, zez, patogeneza, leczenie.
Key words: retinal detachment surgery, strabismus, pathogenesis, treatment.



    Zez i zaburzenia ruchomości gałek ocznych są częstymi   powikłaniami  po operacjach odwarstwienia siatkówki. Wielu okulistów koncentrując się przede wszystkim na ocenie przyłożenia siatkówki nie zwraca uwagi na ustawienie gałek ocznych po operacji. Tymczasowe zaburzenia  ruchomości lub zez,   trwające 3-6 miesięcy, stwierdza się nawet u połowy operowanych chorych (11, 13). Stałe zaburzenia ustawienia gałek ocznych obserwuje się u 5% do 25% operowanych (1, 10, 11). Zmiany te najczęściej  stwierdza się po założeniu  wszczepu nadtwardówkowego,  rzadziej po opasaniu gałki, aczkolwiek  nawet po mało inwazyjnym zabiegu jakim jest  krioterapia opisano zaburzenia ustawienia i ruchomości oczu  (2). 
    Celem niniejszej pracy jest przedstawienie przyczyn, metod zapobiegania oraz leczenia zeza po operacjach odwarstwienia siatkówki.

    Patogeneza 
    Wystąpienie zeza po operacji odwarstwienia siatkówki może być spowodowane zarówno czynnikami mechanicznymi jak i sensorycznymi. W większości przypadków  jest ono związane  czynnikami mechanicznymi: uszkodzeniem mięśnia w trakcie operacji lub też zmianami bliznowatymi w samym mięśniu lub tkankach wokół niego. Do uszkodzenia dochodzi najczęściej wskutek nadmiernego pociągania szwów mięśniowych w czasie zabiegu, rzadziej z powodu przypadkowego nacięcia. Do zmian tych może dojść częściej u małych dzieci, u których mięśnie są o wiele delikatniejsze niż u dorosłych.   Czasami może nawet dojść do oderwania mięśnia od gałki ocznej w miejscu przyczepu. Przy niektórych  lokalizacjach  otworu  (np. w  plamce) konieczne jest czasowe odcięcie mięśnia od gałki. Niedokładności w jego ponownym przyszyciu oraz powstająca blizna mogą być potem przyczyną zeza. Po zabiegu w mięśniu mogą rozwijać się zmiany bliznowate: wskutek nadmiernego jego rozciągania, nacięcia lub też po nadmiernej krioterapii  albo diatermii (2). Uszkodzenie błony Tenona lub jej niedokładne zeszycie w końcowej fazie zabiegu może prowadzić do kontaktu mięśnia  z tłuszczem oczodołowym i rozwoju tkanki bliznowatej ograniczającej ruchomość danego mięśnia (15). Czasami może dochodzić do płaszczyznowych zrostów mięśnia z twardówką, szczególnie po uszkodzeniu obu tych tkanek (14). Rozwój  blizn w mięśniu i jego otoczeniu  jest zazwyczaj większy u dzieci niż u dorosłych. Do zmian bliznowatych może również dojść po wstrzyknięciu do mięśnia leków znieczulających, co stosowane jest u dorosłych w przypadku gdy operacja wykonywana jest w znieczuleniu miejscowym. Powikłania te opisywano szczególnie u starszych chorych po podaniu lidokainy i bupiwakainy (3, 6). Inną przyczyną zeza może być uszkodzenie nerwu ruchowego zaopatrującego któryś z mięśni. 
   Przyczyną zaburzeń ustawienia gałki ocznej może być także wszczep nadtwardówkowy lub opaska. Duży wszczep umiejscowiony pod mięśniem może prowadzić do jego skrócenia (zmiany łuku styku), zmiany miejsca jego przyczepu, mechanicznego ograniczenia jego funkcji oraz kierunku działania. Poza tym długotrwały ucisk na mięsień może powodować jego zwłóknienie lub też miejscowy zanik. Opisane zmiany dotyczą zarówno  mięśni prostych jak i skośnych. Duże i wystające ponad powierzchnię twardówki wszczepy znajdujące między mięśniami mogą również utrudniać ruchy gałki, szczególnie jeżeli towarzyszy temu uszkodzenie błony Tenona. Opaska zazwyczaj nie powoduje uszkodzenia mięśni prostych, natomiast może zaburzać funkcjonowanie mięśni skośnych. Zbyt dalekie jej założenie prowadzi do przesunięcia  do tyłu ich przyczepów lub też do zmiany kierunku działania. Może to doprowadzić do powstania zeza skośnego (4). Przesunięcie do tyłu  rozcięgna mięśnia skośnego górnego  może prowadzić do nadmiernego unoszenia gałki ocznej (hyperphoria) oraz jej skręcenia na zewnątrz (extorsio) (8, 16). Rozcięgno mięśnia skośnego dolnego najczęściej ulega przesunięciu do przodu co może powodować jego nadczynność co będzie objawiać się wzmożonym ruchem unoszenia (hyperphoria)  i skręcania na zewnątrz (extorsio). 
    Ważnym czynnikiem, który może mieć wpływ na rozwój zeza jest fuzja. Pacjenci  z dobrym zakresem  fuzji mogą korygować małe zaburzenia ustawienia gałki, natomiast u osób z heteroforią zarówno odwarstwienie siatkówki jak i zmiany pooperacyjne mogą prowadzić do ujawnienia się zeza. Zez szczególnie często rozwija  się  u dzieci ponieważ odwarstwienie występuje przeważnie w gałkach, w których stwierdza się również inne zmiany i dlatego większość z nich nie ma widzenia obuocznego. U dzieci poniżej 7 roku życia z prawidłowym widzeniem obuocznym przed powstaniem odwarstwienia (np. odwarstwienie pourazowe) pomimo przyłożenia siatkówki często dochodzi do osłabienie funkcji plamki oraz rozwoju wad refrakcji (krótkowzroczność spowodowana opasaniem lub wszczepem)  prowadzących do anizometropii. Zmiany  te są czynnikami sensorycznymi, które mogą prowadzić  do powstania zeza, nawet przy braku uszkodzeń  samych mięśni  zewnątrzgałkowych.. 
    Nie do końca wiadomo czy uniesienie plamki w odwarstwieniu siatkówki ma wpływ na rozwój zeza. Wyniki badań klinicznych są sprzeczne. Smiddy nie obserwował zależności między zajęciem plamki a występowaniem zaburzeń ustawienia gałki (12), natomiast według Maurino istnieje  zależność między odwarstwieniem plamki a zezem (7). 
    Objawy kliniczne 
    Głównym objawem klinicznym z którym chorzy zgłaszają się do okulisty jest dwojenie. U dzieci  może  ono być łatwo usunięte przez odpowiedni mechanizm przystosowawczy jakim jest hamowanie czyli psychiczne wyłączenie wrażeń wzrokowych oka zezującego, które po pewnym czasie prowadzi do rozwoju  niedowidzenia. Zaburzenia  ustawienia  i ruchomości gałek ocznych mogą być bardzo różne w zależności od stwierdzanych zmian w mięśniach zewnątrzgałkowych i oczodole. 

    Zapobieganie powstawaniu zeza po operacjach odwarstwienia siatkówki
    Wiele z opisanych powyżej powikłań śród- i pooperacyjnych dotyczących mięśni oka można uniknąć stosując odpowiednią technikę zabiegu. Aby zapobiec rozwojowi  zwłóknienia mięśni po injekcjach leków znieczulających niektórzy autorzy proponują aby podawać je przy pomocy tępej kaniuli przez małe nacięcie  spojówki w okolicy mięśni zewnątrzgałkowych (5).  W trakcie operacji należy unikać nadmiernego pociągania mięśni, zarówno przy pomocy narzędzi jako i szwów fiksacyjnych. Do fiksacji ze względów ekonomicznych często  stosowane są szwy sztuczne (nylonowe) i monofilamenty, które mogą łatwo uszkodzić mięśnie. Szwy takie są szczególnie niebezpieczne u dzieci, u których mięśnie są delikatniejsze i bardziej podatne na uszkodzenie. Dlatego też w Centrum Okulistyki Dziecej do fiksacji stosowane są tzw. gumki naczyniowe, używane w chirurgii naczyniowej do podkładania pod małe naczynia. Mają one owalny przekrój i są bardzo elastyczne. Przy zakładaniu wszczepu nadtwardówkowego tylko w jednym  kwadrancie można zakładać szwy fiksacyjne na twardówkę (zazwyczaj wystarczy jeden szew), a nie na mięśnie. W trakcie operacji wskazane jest również odszukanie nie tylko mięśni prostych, ale i skośnych, aby nie doszło do zmiany miejsca ich przyczepu do gałki lub kierunku działania. Należy również unikać, o ile to możliwe, czasowego odcinania  mięśni oraz zakładania wszczepów nadtwardówkowych pod nimi, aby nie doszło do rozwoju opisanych wyżej powikłań. Wszczepy, nawet jeżeli znajdują się pomiędzy mięśniami nie powinny wystawać zbyt wysoko ponad powierzchnię twardówki. Ważna jest również ochrona mięśni podczas wykonywania kriotrapii i diatermii.
    Leczenie
    Przed rozpoczęciem leczenia należy przeprowadzić dokładne badania dwojenia (test pryzmatyczny, test Maddoxa), ustawienia oczu (ocena kata zeza) i zakresu ruchomości gałek ocznych (ekran Hessa). Ważna też jest ocena widzenia obuocznego, przede wszystkim fuzji (listwa pryzmatyczna, synoptofor). Ze względu na, że przyczyną zeza mogą być  zrosty ograniczające ruchomość ważne jest wykonanie testu wymuszonej dukcji.
    W leczeniu zeza po operacjach odwarstwienia siatkówki stosowane są: pryzmaty, injekcje toksyny botulinowej,  leczenie operacyjne, a tylko wyjątkowo obturacja. Celem jest zmniejszenie lub zlikwidowanie dwojenia u dorosłych, leczenie niedowidzenia i zaburzeń widzenia obuocznego u dzieci oraz doprowadzenie do prawidłowego  ustawienia gałek ocznych i  zlikwidowania lub zmniejszenia zaburzeń ruchomości.
   Leczenie pryzmatami ma na celu zlikwidowanie lub zmniejszenie dwojenia i uzyskanie lepszego ustawienia gałek ocznych, zaś u dzieci stworzenie  warunków do rozwoju lub zachowania widzenia obuocznego. Zazwyczaj można leczyć zezy, których kąt jest mniejszy niż 15 Dprt. Można w ten sposób uzyskać poprawę zarówno w przypadkach zeza poziomego, pionowego i skośnego. Stosowane są szkła pryzmatyczne oraz folie pryzmatyczne Fresnela.
    Toksyna botulinowa stosowana jest u niektórych chorych w celu poprawy ustawienia gałek ocznych, zapobieżenia przykurczom mięśni (o ile leczenie przeprowadzone jest we wczesnym okresie pooperacyjnym), zmniejszenia dwojenia,  poprawy widzenia obuocznego. Ponieważ jej działanie trwa parę miesięcy konieczne są powtórne injekcje, co w niektórych przypadkach (np. u dzieci) może stanowić pewien problem. Wyniki leczenia są bardzo różne, ale w wybranych przypadkach można uzyskać  poprawę (9).
    Obturację stosujemy tylko wyjątkowo w przypadkach zeza towarzyszącego, który powstał przy niedomodze zakresu fuzji, anizometropii, niedowidzenia czynnościowego oraz przy braku możliwości stosowania pryzmatów lub injekcji toksyny botulinowej. U chorych z zezem porażennym nie jest wskazane zasłanianie oka zdrowego, gdyż powoduje to zwiększenie kąta zeza.  
        Leczenie operacyjne musi być dostosowane do rodzaju zaburzeń ruchomości i ustawienia gałek ocznych. Ponieważ przyczyny tych zaburzeń mogą być bardzo różne i ich udział w rozwoju zeza jest trudny do oceny ogólnie przyjęte reguły dotyczące zakresu operacji na mięśniach ocznych mogą być tu trudne do zastosowania. Dlatego też wynik zabiegu w dużym stopniu zależy od doświadczenia operatora i to zarówno w leczeniu zeza jak i odwarstwienia siatkówki, ponieważ w trakcie zabiegu może być konieczne np. przesunięcie wszczepu lub opaski co wymaga  śródoperacyjnego wziernikowania dna oka.   W przypadku zeza towarzyszącego stosuje się ogólnie przyjęte metody leczenia chirurgicznego. W zezie porażennym operacją z wyboru powinny być szwy regulowane. Pozwalają one na pooperacyjne dostosowanie zakresu przesunięcia mięśnia co w przypadku złożonej etiologii zeza po operacji odwarstwienia siatkówki może bardzo ułatwić uzyskanie ustawienia gałek ocznych na wprost. Metoda ta może być jednak użyta przede wszystkim u dorosłych i starszych dzieci.  Jeżeli zez spowodowany jest zmianami bliznowatymi wskazane jest dokładne uwolnienie mięśni ze zrostów, wycięcie tłuszczu oczodołowego i odtworzenie ciągłości błony Tenona. Zazwyczaj konieczne jest również wykonanie skrócenia  lub przesunięcia przyczepu mięśnia i, o ile jest to możliwe, zastosowanie szwów regulowanych. Jeżeli w  operacji przeszkadza wszczep nadtwardówkowy można rozważyć jednoczesne wykonanie skrócenia (resectio) i cofnięcia (recessio) mięśnia, aby jego przyczep znajdował się do tyłu od wszczepu. Jeżeli stwierdza się skręcenie gałki na zewnątrz (extorsio) lub do wewnątrz (intorsio) wykonać można zabieg Harada-Ito. W niektórych przypadkach może być konieczna zmiana pozycji wszczepu lub opaski np. przesunięcie ich pod uciśnięty mięsień. Czasami odtworzenie prawidłowe funkcji mięśnia może być niemożliwe bez usunięcia wszczepu nadtwardówkowego. Wymaga to jednak dokładnego zbadania dna oka i oceny czy zrosty wokół otworu są wystarczająco silne by nie doszło do ponownego odwarstwienia siatkówki. Jeżeli sala operacyjna wyposażona jest w laser sprzężony z wziernikiem pośrednim można także rozważyć śródoperacyjne wykonanie laseroterapii.
     Piśmiennictwo
1. Amemiya T, Jodhida H, Harayama K: Long term results of retinal detachment surgery. Ohthalmologica  1978; 177: 64-69.
2. Bell FC, Pruett RC: Effects of cryotherapy upon extraocular muscles. Ophthalmic Surg 1977; 8: 71-75. 
3. Carlson BM, Emerick S, Komorowski TE: Extraocular muscles regeneration in primates- local anesthetic-induced lesions. Ophthalmology 1992; 99: 582-589. 
4. Cooper LL, Harrisn S, Rosenbaum AL: Ocular torsion as a complication of scleral buckle procedures for retinal detachment. J Am  Assoc Pediatr Ophthalmol 1998; 2: 279-284. 
5. Friedberg MA, Spellman FA, Pilkerton AR, Perrant LE, Stephens RF: An alternative technique of local anesthesia for vitreoretinal surgery. Arch Ophthalmol 1991; 109: 1615-1616. 
6. Guyton DL: Strabismus complications from local anesthetic. w: Long DA (red.): Anterior segment and strabismus surgery.Kugler, New York, 1996, str. 243-251.  
7. Maurino V, Kwan A, Khoo B, Gair E, Lee JP: Ocular motility disturbances after surgery for retinal detachment. J Am Assoc Pediatr Ophthalmol 1998; 2: 285-292.
8. Munoz M, Rosenbaum AL: Long-term strabismus complications following retinal detachment surgery. J Pediatr Ophthalmol Strab 1987; 24: 309-314.
9. Petitto VB, Buckley EG: Use of botulin toxin in strabismus after retinal detachment surgery Ophthalomology 1991; 98: 509-512. 
10. Price RL, Pederzolli A: Strabismus following retinal detachment surgery.Am Orthop J 1982; 32: 9-17.
11. Roth AM, Sypnicki BA: Motility dysfunction following retinal detachment surgery. Am Orthop J 1975; 25: 118-121.
12. Smiddy WE, Loupe D, Michels RG, Enger C, Glaser BM, de Bustros S: Extraocular muscles imbalance after scleral buckle surgery. Ophthalmology 1989; 96: 1485-1489.
13. Theodossiadis G, Nikolakis S, Apostolopoulos M: Immediate postoperative muscular disturbances in retinal detachment surgery. Mod Probl Ophthalmol 1979; 20: 367-372.
14.  Wolff SM: Strabismus after retinal detachment surgery. Trans Am Ophthalmol Soc 1983; 81: 182-192.
15. Wright KW: The fat adherence syndrome and strabismus after retinal surgery. Ophthalmology 1986; 93: 411-415.
16. Wright KW, Hwang J: Diplopia and strabismus after retinal and glaucoma surgery. Am Orthop J 1994; 44: 26-30.  



2