ROMAN OSSOWSKI TEORETYCZNE i PRAKTYCZNE PODSTAWY REHABILITACJI SPIS TRE�CI Przedmowa..................................................................................... ROZDZIA� PIERWSZY Koncepcja funkcjonowania cz�owieka - uj�cie na u�ytek rehabilitacji.................................................................................... 1. Podstawowe mechanizmy funkcjonowania cz�owieka................ 1.1. Mechanizmy autonomiczne.............................................. 1.1.1. Metabolizm. - autonomiczne funkcjonowanie ustroju........................................................................ 1. 1.2. Homeostaza i stres - zachowanie biologicznych standard�w................................................................ 1.2. Mechanizmy zachowania cz�owieka................................. 1.2.1. Odruchy bezwarunkowe............................................ 1.2.2. Odruchy warunkowe - zachowania nabyte............... 1.2.3. Zachowania wytwarzane przez jednostk� - przystosowanie do otoczenia oraz ustosunkowania osobiste...................................................................... 2. Niepe�nosprawno� jako wyraz obni�onej wydolno�ci regulacyjnej jednostki................................................................ 3. Sytuacje �yciowe os�b niepe�nosprawnych............................... 3.1. Status poj�cia "sytuacja" w psychologii........................... 3.1.1. Natura informacji o relacjach mi�dzy podmiotem a otoczeniem............................................................... 3.1.2. Struktura program�w regulacji a sytuacja cz�owieka.................................................................... 3.2. Natura sytuacji �yciowych osoby niepe�nosprawnej - egzemplifikacja.............................................................. 3.2.1. Percepcja w�asnego po�o�enia �yciowego................... 3.2.2. Percepcja otoczenia zewn�trznego............................. 3.2.3. Percepcja samego siebie w perspektywie innych....... 4. Nauczanie nowych czynno�ci jako instrument�w przekszta�cania sytuacji istniej�cych w po��dane........................ 86 5. Niepe�nosprawno� jako czynnik zaburzaj�cy typow� struktur� czynno�ci...................................................................... 88 5.1. Struktura czynno�ci orientacji przestrzennej i samodzielnego poruszania si� niewidomych.................. 91 5.2. Struktura czynno�ci porozumiewania si� os�b nies�ysz�cych i laryngektomowanych............................... 93 5.3. Struktura czynno�ci poruszania si� os�b z dysfunkcj� narz�d�w ruchu.......................................... 96 Podsumowanie................................................................................. 99 Blok rozszerzaj�cy.......................................................................... 100 �wiczenia....................................................................................... 102 ROZDZIA� DRUGI Rehabilitacja jako droga zmiany losu rzeczywistego w sytuacj� z nadziej�................................................................... 105 1. Rozw�j idei rehabilitacji-rys historyczny.................................. 107 2. Podstawowe w�a�ciwo�ci nowoczesnego systemu rehabilitacji................................................................................. 115 2.1. Powszechno� rehabilitacji............................................ 116 2.2. Wczesne zapocz�tkowanie rehabilitacji......................... 117 2.3. Kompleksowo� w rehabilitacji...................................... 119 2.4. Ci�g�o� w rehabilitacji.................................................. 121 2.5. Warunki skuteczno�ci systemu opieki leczniczo- rehabilitacyjnej............................................................... 122 3. Rehabilitacja-cele, rodzaje....................................................... 126 4. Rehabilitacja medyczna............................................................. 129 4.1. Charakterystyka rehabilitacji medycznej....................... 129 4.2. Instrumenty rehabilitacji medycznej............................. 134 5. Rehabilitacja psychologiczna..................................................... 143 5. 1. Charakterystyka rehabilitacji psychologicznej.............. 143 5.2. Czas i fazy �ycia a specyficzne uwarunkowania efektywno�ci rehabilitacji psychologicznej..................... 151 5.2.1. Choroba oraz niepe�nosprawno� w dzieci�stwie i okresie dorastania a uwarunkowania psychologiczne efekt�w rehabilitacji...................................... 156 5.2.2. Choroba i niepe�nosprawno� w okresie doros�o�ci a uwarunkowania psychologiczne efekt�w rehabilitacji............................................................... 164 5.2.3. Staro� ze wsp�istnieniem choroby i niepe�nosprawno�ci a uwarunkowania psychologiczne efekt�w rehabilitacji.................................................. 168 5.3. Instrumenty rehabilitacji psychologicznej..................... 175 5.3.1. Rehabilitacja psychologiczna w formie psychoterapii............................................................ 176 5.3.2. Poradnictwo rehabilitacyjne..................................... 182 5.3.3. Rehabilitacja niespecyficzna..................................... 186 6. Rehabilitacja spo�eczna.............................................................. 196 6.1. Charakterystyka rehabilitacji spo�ecznej....................... 196 6.2. Instrumenty rehabilitacji spo�ecznej.............................. 199 7. Kluczowa rola osoby niepe�nosprawnej w procesie rehabilitacji.............................................................. 201 Podsumowanie............................................................................... 206 Blok rozszerzaj�cy.......................................................................... 206 �wiczenia....................................................................................... 209 ROZDZIA� TRZECI Integracja jako cel i metoda rehabilitacji................................. 211 1. Integracja-dlaczego?................................................................ 213 2. Charakterystyka procesu integracji........................................... 220 3. Mo�liwo�ci i bariery integracyjnego uczestnictwa ludzi niepe�nosprawnych w �yciu spo�ecznym................................... 231 Podsumowanie.............................................................................. 235 Blok rozszerzaj�cy......................................................................... 235 �wiczenia....................................................................................... 236 ROZDZIA� CZWARTY Diagnoza niepe�nosprawno�ci na potrzeby rehabilitacji......... 239 1. Uwagi og�lne............................................................................. 241 2. Rozwa�ania wok� istoty i model�w diagnozy........................... 243 3. Struktura diagnozy sytuacyjnej................................................ 251 4. Miejsce pacjenta w procesie diagnozowania - pacjent podmiot czy przedmiot?.............................................................. 259 5. Diagnoza stopnia niezdolno�ci do pracy - zarys koncepcji........ 262 6. Uwagi o diagnozie czynno�ci...................................................... 270 Podsumowanie............................................................................... 273 Blok rozszerzaj�cy.......................................................................... 273 �wiczenia....................................................................................... 274 ROZDZIA� PI�TY G��wne kierunki modyfikowania w�a�ciwo�ci otoczenia os�b niepe�nosprawnych............................................................. 277 1. Og�lna charakterystyka w�a�ciwo�ci otoczenia......................... 279 2. Struktura w�a�ciwo�ci otoczenia i mo�liwo�ci modyfikacji........ 283 2.1. Stan wiedzy i postawy spo�eczne wobec os�b niepe�nosprawnych........................................................ 283 2.2. System ekonomiczny..................................................... 288 2.3. System prawny.............................................................. 291 2.4. Pomoc i polityka spo�eczna pa�stwa............................. 301 2.5. Problemy barier architektonicznych i urbanistycznych.......................................................... 310 2.6. System edukacji............................................................ 314 2.7. Zatrudnienie i praca os�b niepe�nosprawnych............. 321 2.8. System �rodowiskowej opieki zdrowotno- rehabilitacyjnej.............................................................. 325 2.9. Organizacje rz�dowe i pozarz�dowe.............................. 332 Podsumowanie.............................................................................. 338 Blok rozszerzaj�cy......................................................................... 338 �wiczenia...................................................................................... 339 Pos�owie........................................................................................ 341 Bibliografia................................................................................... 345 PRZEDMOWA Bez pod�o�a idei - czynno� nie ma znaczenia. Nick Miller, 1986 W czasach historycznych choroby gn�bi�y cz�owieka, w takim samym zakresie, jak i wsp�cze�nie. W ka�dej epoce ludziom zagra�a�y cierpienia, choroby, kalectwa i �mier�. Zawsze te� cz�owiek pr�bowa� si� broni przed nimi i ich nast�pstwami. U�ywa� do tego r�nych �rodk�w - od medycyny magicznej po wsp�czesn� naukowo-technologiczn�. Od ponad stu lat medycyna i lecznictwo zacz�o pos�ugiwa si� badaniami laboratoryjnymi, higien� oparto na bakteriologu, wprowadzono opiek� spo�eczn� z kasami chorych, zbudowano szpitale, sanatoria i hospicja. Do istniej�cego bogactwa metod leczenia wprowadzono m.in. promieniowanie rentgenowskie, antybiotyki, szczepienia ochronne, chemioterapi�, transplantacje, dietetyk� i kinezyterapi�. Post�puj�ca specjalizacja w leczeniu oraz technicyzacja doprowadzi�a jednak do kszta�towania si� "medycyny bez ludzkiego oblicza". Nagle tradycyjn� eufori�, p�yn�c� z post�p�w w leczeniu, zacz�y dope�nia w�tpliwo�ci, g��wnie natury etycznej i psychicznej. Zacz�to zastanawia si� nad etyk� opieki, prawem cz�owieka do autonomii, w tym i kwesti� podejmowania decyzji w czyim� imieniu, podejmowania leczenia i jego zaprzestania, stopniem dobroczynno�ci nie naruszaj�cej autonomii, warto�ci �ycia, prawa do godnej �mierci itp. Do przedmiotu wsp�czesnej medycyny i psychologii dopisano takie zagadnienia, jak kontakt lekarza z chorym cz�owiekiem oraz zwi�zane z tym interakcje dotycz�ce m.in. informowania pacjenta o stanie zdrowia i potrzebnych dzia�aniach leczniczych; psychologicznych uwarunkowa� zachowania zdrowia lub szybkiego powrotu do zdrowia, pomimo wyst�powania powa�nych czynnik�w pa-togennych; znaczenia globalnej orientacji �yciowej w wysi�kach pacjenta, aby przezwyci�y chorob�; zaradno�ci �yciowej cz�owieka, mimo choroby i cierpienia powoduj�cej przyjmowanie nie roli chorego, a tylko cz�owieka z chorob�. Mo�na by wyr�ni jeszcze wiele innych zagadnie�. Jest paradoksem, �e osi�gni�ciom wsp�czesnej medycyny towarzyszy wzrost liczby chorych i niepe�nosprawnych. Statystyki �wiatowej Organizacji Zdrowia z lat 50; 60., 70. i nast�pnych podaj� narastaj�c� liczb� os�b niepe�nosprawnych, kt�ra w ci�gu ostatnich 30 lat z 12% zwi�kszy�a si� na 18% ca�ej populacji ludzkiej, czyli prawie co pi�ty mieszkaniec naszego globu jest osob� w mniejszym lub wi�kszym stopniu niepe�nosprawn� (K. Milanowska 1993 - I Europejski Kongres Niepe�nosprawni Bli�ej Europy). �r�d�em niepe�nosprawno�ci i kalectwa s�: rozw�j i post�p nauk medycznych, kt�ry przyczyni� si� do ratowania �ycia i utrzymania przy �yciu mimo ci�kiej choroby i niepe�nosprawno�ci; tryb �ycia i warunki pracy wyra�aj�ce si� m.in. w abiologicznym oraz apsychicznym post�pie - automatyzacja czynno�ci roboczych, po�piech i tempo, sukces i pozycja za wszelk� cen� oraz niezdolno� do radosnego przezywania codzienno�ci; ska�one �rodowisko, zar�wno powietrze, woda jak i ziemia, kt�re wp�ywa nie tylko na rozw�j ontogenetyczny, ale i wywiera wp�yw na filogenez�; wypadki zwi�zane z rozwojem cywilizacji, a zw�aszcza komunikacyjne. Przez wieki s�dzono, �e problemy niepe�nej sprawno�ci to przede wszystkim problemy medyczne. W wieku XX do warto�ci og�lnoludzkich dopisano racjonalnie poj�t� trosk� o ludzi niepe�nosprawnych. Rehabilitacja os�b niepe�nosprawnych i zwi�zana z tym normalizacja ich �ycia jest wyrazem realizacji najlepszych idei humanistycznych, kt�rym w przesz�o�ci po�wi�cali si� lekarze, naukowcy, teoretycy idei, administratorzy, dzia�acze spo�eczni, duchowni, a tak�e sami niepe�nosprawni wraz z rodzinami. Szczeg�lnym wydarzeniem w naszym stuleciu by�o og�oszenie przez Zgromadzenie Og�lne Narod�w Zjednoczonych roku 1981 Rokiem Ludzi Niepe�nosprawnych, a lata 1983-1992 Dekad� Ludzi Niepe�nosprawnych. Obecnie g��wnymi obszarami dzia�alno�ci praktycznej rehabilitacji s�: profilaktyka przewlek�ego stanu upo�ledzenia sprawno�ci fizycznej oraz stanu trwa�ego kalectwa; skr�cenie okresu niewydolno�ci fizycznej i psychicznej oraz zaburze� funkcjonalnych; kompensacja ubytk�w uszkodzonych narz�d�w i uk�ad�w organizmu ludzkiego; przywr�cenie cz�owiekowi zdolno�ci do pracy i zarobkowania oraz czynnego udzia�u w �yciu spo�ecznym (K. Milanowska 1993). Znaczenia rehabilitacji w kreowaniu warto�ci humanistycznych nie da si� przeceni�. Rehabilitacja integruje dzia�ania medyczne i paramedyczne, przyczynia si� do rehumanizacji medycyny, wnosi istotne warto�ci do ucz�owieczenia pracy zawodowej, inspiruj�c do osi�gania harmonii uk�adu mi�dzy cz�owiekiem a �rodowiskiem pracy, pobudza do refleksji moralnej odno�nie etyki relacji mi�dzyludzkich. Interesuj�c si� cz�owiekiem niepe�nosprawnym ujawnia, jak wielki jest potencja� ludzkich mo�liwo�ci pod warunkiem zaistnienia przyjaznego otoczenia i prze�wiadczenia osoby niepe�nosprawnej, �e musi by silniejsza od warunk�w. �ycie stawia osobom niepe�nosprawnym znacznie wy�sze wymagania ani�eli pe�nosprawnym. Ka�de wykonane przez nich zadanie jest okupione wi�kszym wysi�kiem i pomys�owo�ci�, a za osi�gni�tymi celami �yciowymi stoi cierpienie oraz wyrzeczenia, ale i podw�jna rado� zwyci�stwa. Nale�y mie nadziej�, �e w wieku XXI rehabilitacja przyczyni si� do jeszcze wi�kszego upodmiotowienia pacjent�w - b�d� oni klientami us�ug rehabilitacyjnych, a nie przedmiotem rehabilitacji. Znaczy to, �e b�d� sami wytycza w�asne cele �yciowe, utrzymywa do nich dystans, dobiera metody osi�gania cel�w, a czyni to b�d� inteligentnie. Uzasadnienie tre�ci zawartych w podr�czniku G��wnym przes�aniem pracy jest ukazanie szans dokonywania zmian w�asnego po�o�enia �yciowego przez osob� niepe�nosprawn� -niekiedy pesymistycznego - na egzystencj� z nadziej� i sensem. Starano si� ukaza warunki i mo�liwo�ci rzeczywistej zmiany w�asnego losu. Podr�cznik jest ofert� skierowan� do tych, kt�rzy uczestnicz� w procesie rehabilitacji, dokonuj�cej si� dzi�ki aktyvVno�ci samych os�b niepe�nosprawnych oraz w przyjaznym otoczeniu rehabilitant�w - lekarzy, psycholog�w, pedagog�w specjalnych, s�u�b specjalnych, ruch�w samopomocowych, a zw�aszcza rodzin. Struktura podr�cznika zosta�a podporz�dkowana pewnym za�o�eniom teoretycznym, kt�re stanowi�y podstaw� doboru tre�ci i ich strukturalizacji, oraz przygotowaniu merytorycznemu autora podr�cznika - psychologa. Za�o�enie 1. Cz�owiek jest istot� biopsychiczn� reguluj�c� stosunki z otoczeniem i podlegaj�c� regulacji. �ycie nie jest usadowieniem si� w bycie, lecz nieustannym d��eniem do coraz wy�szych form egzystencji. Najdobitniej wyrazi� to Ludvig von Bertalanffy ( 1984) w teorii system�w. Cz�owiek nie tylko podlega wp�ywom �wiata, ale i tworzy sw�j �wiat; nie tyle podlega oddzia�ywaniom �wiata (jest reaktywny), co sam jest �r�d�em aktywno�ci. Z tych wzgl�d�w, takie kategorie poj�ciowe jak samoregulacja, r�wnowa�enie, organizacja, homeostaza, samorealizacja, sprawno� i wydolno� s� podstawowymi kategoriami opisu cz�owieka reguluj�cego stosunki z otoczeniem i ze �wiadomo�ci�, �e cz�owiek jako element strukturalny otoczenia, tak�e podlega regulacji. W tej perspektywie osoba niepe�nosprawna jest osob� o obni�onej wydolno�ci samoregulacyjnej. Mimo to posiada wiele "u�pionych" talent�w, kt�re w procesie rehabilitacji nale�y zidentyfikowa i spo�ytkowa�. Cz�owiek posiada mo�liwo�ci intencjonalnego przekszta�cania w�asnego po�o�enia �yciowego. Mo�liwo�ci jego modyfikowania zgodnie z w�asnymi idealizacjami, polegaj�cymi na realizacji zada� bliskich i dalekich, s� g��wnymi wska�nikami jako�ci �ycia ka�dego cz�owieka. Istota trudnych sytuacji �yciowych os�b niepe�nosprawnych wyra�a si� w niewydolno�ci dokonywania zmian rzeczywistego po�o�enia �yciowego w po�o�enie zgodne z w�asnymi pragnieniami, a w pewnym sensie i spo�ecznymi oczekiwaniami. Niestety, proces intencjonalnego przekszta�cania rzeczywisto�ci napotyka na utrudnienia i przeszkody tkwi�ce w samej osobie, jak rano si� ukaza warunki i mo�liwo�ci rzeczywistej zmiany w�asnego losu. Podr�cznik jest ofert� skierowan� do tych, kt�rzy uczestnicz� w procesie rehabilitacji, dokonuj�cej si� dzi�ki aktyvVno�ci samych os�b niepe�nosprawnych oraz w przyjaznym otoczeniu rehabilitant�w - lekarzy, psycholog�w, pedagog�w specjalnych, s�u�b specjalnych, ruch�w samopomocowych, a zw�aszcza rodzin. Struktura podr�cznika zosta�a podporz�dkowana pewnym za�o�eniom teoretycznym, kt�re stanowi�y podstaw� doboru tre�ci i ich strukturalizacji, oraz przygotowaniu merytorycznemu autora podr�cznika - psychologa. Za�o�enie 1. Cz�owiek jest istot� biopsychiczn� reguluj�c� stosunki z otoczeniem i podlegaj�c� regulacji. �ycie nie jest usadowieniem si� w bycie, lecz nieustannym d��eniem do coraz wy�szych form egzystencji. Najdobitniej wyrazi� to Ludvig von Bertalanffy ( 1984) w teorii system�w. Cz�owiek nie tylko podlega wp�ywom �wiata, ale i tworzy sw�j �wiat; nie tyle podlega oddzia�ywaniom �wiata (jest reaktywny), co sam jest �r�d�em aktywno�ci. Z tych wzgl�d�w, takie kategorie poj�ciowe jak samoregulacja, r�wnowa�enie, organizacja, homeostaza, samorealizacja, sprawno� i wydolno� s� podstawowyrni kategoriami opisu cz�owieka reguluj�cego stosunki z otoczeniem i ze �wiadomo�ci�, �e cz�owiek jako element strukturalny otoczenia, tak�e podlega regulacji. W tej perspektywie osoba niepe�nosprawna jest osob� o obni�onej wydolno�ci samoregulacyjnej. Mimo to posiada wiele "u�pionych" talent�w, kt�re w procesie rehabilitacji nale�y zidentyfikowa i spo�ytkowa�. Cz�owiek posiada mo�liwo�ci intencjona�nego przekszta�cania w�asnego po�o�enia �yciowego. Mo�liwo�ci jego modyfikowania zgodnie z w�asnymi idealizacjami, polegaj�cymi na realizacji zada� bliskich i dalekich, s� g��wnymi wska�nikami jako�ci �ycia ka�dego cz�owieka. Istota trudnych sytuacji �yciowych os�b niepe�nosprawnych wyra�a si� w niewydolno�ci dokonywania zmian rzeczywistego po�o�enia �yciowego w po�o�enie zgodne z w�asnymi pragnieniami, a w pewnym sensie i spo�ecznymi oczekiwaniami. Niestety, proces intencjonalnego przekszta�cania rzeczywisto�ci napotyka na utrudnienia i przeszkody tkwi�ce w samej osobie, jak starano si� ukaza� warunki i mo�liwo�ci rzeczywistej zmiany w�asnego losu. Podr�cznik jest ofert� skierowan� do tych, kt�rzy uczestnicz� w procesie rehabilitacji, dokonuj�cej si� dzi�ki aktyvVno�ci samych os�b niepe�nosprawnych oraz w przyjaznym otoczeniu rehabilitant�w - lekarzy, psycholog�w, pedagog�w specjalnych, s�u�b specjalnych, ruch�w samopomocowych, a zw�aszcza rodzin. Cz�owiek posiada mo�liwo�ci intencjona�nego przekszta�cania w�asnego po�o�enia �yciowego. Mo�liwo�ci jego modyfikowania zgodnie z w�asnymi idealizacjami, polegaj�cymi na realizacji zada� bliskich i dalekich, s� g��wnymi wska�nikami jako�ci �ycia ka�dego cz�owieka. Istota trudnych sytuacji �yciowych os�b niepe�nosprawnych wyra�a si� w niewydolno�ci dokonywania zmian rzeczywistego po�o�enia �yciowego w po�o�enie zgodne z w�asnymi pragnieniami, a w pewnym sensie i spo�ecznymi oczekiwaniami. Niestety, proces intencjonalnego przekszta�cania rzeczywisto�ci napotyka na utrudnienia i przeszkody tkwi�ce w samej osobie, jak i w otoczeniu. Osoba musi radzi sobie ze stresem. Istnieje bogaty repertuar mo�liwo�ci adaptacyjnych do stresu: rozwojowych (uczenie si� nowych czynno�ci, autokonterola emocji) i patologicznych (mechanizmy obronne, nerwice, psychozy). Je�li jednak osoba niepe�nosprawna pomy�lnie rozwi�zuje sytuacje trudne, to s� one g��wnym czynnikiem rozwoju nowych mo�liwo�ci tw�rczego uobecniania si� w otoczeniu. Zatem edukacja w zakresie rozwi�zywania trudnych sytuacji �yciowych stanowi jeden z najwa�niejszych cel�w rehabilitacji. W rozdziale I dokonano opisu cz�owieka niepe�nosprawnego jako systemu otwartego, aktywnego i samoorganizuj�cego si� oraz cz�owieka jako osoby nieustannie rozwi�zuj�cej sytuacje zadaniowe. Podstaw� opisu by�o poznawcze podej�cie do sytuacji, kt�rej koncepcj� na gruncie polskim wypracowa� Tadeusz Tomaszewski. Zrozumienie cz�owieka dzia�aj�cego w sytuacji wymaga opisu jego ukierunkowania �yciowego, a nast�pnie oceny - czy w istniej�cych warunkach otoczenia i w oparciu o posiadane mo�liwo�ci ma on szans� przekszta�ci sytuacj� istniej�c� (we w�asnej percepcji) w sytuacj� po��dan� (w wynik). Takie podej�cie do opisu cz�owieka w sytuacji jest okre�lane jako holistyczno-dynamiczne (Cz. Nosal 1980). Zmiana sytuacji, czyli jej przekszta�cenie dokonuje si� za pomoc� czynno�ci. Trudno�ci �yciowe cz�owieka maj� wi�c swoje �r�d�o w ograniczeniu czynno�ci (kompetencji, sprawno�ci), braku odpowiednich warunk�w otoczenia, b�d� w podj�ciu si� niewykonalnych zada�. Inne �r�d�a trudno�ci tkwi� we w�a�ciwo�ciach otoczenia, b�d� w naturalnych ograniczeniach danej osoby spowodowanych uszkodzeniem. Podstawowymi kategoriami opisu funkcjonowania cz�owieka w sytuacji s� m.in. poznawcze rozumienie sytuacji, czynno��, zadanie, warto��, mo�liwo� i percepcja w�asnego po�o�enia �yciowego. Za�o�enie 2. G��wnym celem rehabilitacji jest przywracanie ludzi niepe�nosprawnych "sobie" i spo�ecze�stwu. W procesie rehabilitacji usprawnia si� to, co zosta�o uszkodzone, ale w r�wnym stopniu si�ga si� po aktywa, kt�re nie uleg�y uszkodzeniu i kt�re s� najcz�ciej nieznane. W oparciu o nie usi�uje si� wpisa na nowo cz�owieka w otoczenie jako uczestnika �ycia spo�ecznego. Nowe pytania w rehabilitacji sprowadzaj� si� do kwestii - co mo�na uczyni�, aby upodmiotowi� pacjenta i nada� mu status klienta, korzystaj�cego z us�ug, gdy� s� mu one potrzebne w realizacji kreowanego przez siebie sensu �ycia. Koncepcja rehabilitacji ulega istotnej ewolucji. Coraz cz�ciej odchodzi si� od "medycznego" modelu rehabilitacji polegaj�cego na stawianiu diagnozy, a nast�pnie poprzez interwencj� w d��eniu do wyleczenia, czyli remisji objaw�w. Obecnie r�wnie ceniony jest model umiej�tno�ci. Jego wyr�nikiem jest d��enie do kszta�towania umiej�tno�ci �ycia, uczenia si� i pracy w spo�eczno�ci przy mo�liwie najmniejszym wsparciu os�b oraz instytucji powo�anych do pomagania. Rehabilitacja przebiegaj�ca zgodnie z modelem umiej�tno� rozpoczyna si� od wypracowania z klientem cel�w �yciowych, kt�re on pragnie i mo�e osi�gn��. Podstawowe twierdzenia koncepcji rehabilitacji przedstawiono w rozdziale II. Tw�rcami nowoczesnego systemu rehabilitacji s� Howard Rusk i Wiktor Dega. Na gruncie polskim rehabilitacj� medyczn� dope�ni� tre�ciami humanistycznymi i organizacyjnymi Aleksander Hulek, upowszechniaj�c w Polsce osi�gni�cia Mi�dzynarodowego Roku Os�b Niepe�nosprawnych (1981) oraz Dekady ONZ Ludzi Niepe�nosprawnych (1983-1992). Warto zauwa�y�, �e w redagowaniu �wiatowego Programu Dzia�ania ONZ na rzecz Os�b Niepe�nosprawnych brali udzia� Polacy - Aleksander Hulek, Kazimiera Milanowska i Marian Weiss. Ich pogl�dy stanowi�y podstaw� koncepcji II rozdzia�u podr�cznika. Zwr�cono w nim uwag� na m.in. znaczenie osoby niepe�nosprawnej w "pisaniu" autobiografii, kt�rej najwa�niejszym elementem s� sukcesy w przezwyci�aniu w�asnej niepe�nosprawno�d. W przysz�o�ci proces rehabilitacji b�dzie opiera� si� g��wnie na rehabilitacji �rodowiskowej, w otoczeniu przyjaznej rodziny, samopomocy oraz dobrze zorganizowanej pomocy instytucji rz�dowych i pozarz�dowych. Za�o�enie 3. �ycie spo�eczne jest normalne, je�li uczestnicz� w nim wszystkie podmioty. Nie mog� by z niego wy��czone osoby niepe�nosprawne, gdy� maj� one naturalne prawo do pe�nego spo�ecznego uczestnictwa i prawo do podobnych osi�gni��, co ich pe�nosprawni partnerzy. Rozdzia� III dotyczy problemu egzystencji os�b niepe�nosprawnych. Istota problemu sprowadza si� do pytania - czy osoby niepe�nosprawne powinny �y w warunkach integracji czy segregacji? Dotyczy to integracji w edukacji, w pracy i w okresie staro�ci. Za �yciem zintegrowanym przemawiaj� wzgl�dy etyczne, zawieraj�ce si� w imperatywie poszanowania dla ka�dego �ycia, oraz wzgl�dy psychologiczne. Rozw�j ka�dej jednostki przebiega najkorzystniej w warunkach naturalnych i w procesie pe�nienia wielu r�1. Pozostaje jednak problem warunk�w umo�liwiaj�cych nie tylko �ycie obok, ale i we wsp�pracy na zasadzie akceptacji. Tolerancja bowiem nie jest warunkiem wystarczaj�cym dla integracji. Podstaw� teoretyczn� idei integracji jest koncepcja Aleksandra Hulka (1997), dotycz�ca wsp�lnych i swoistych zagadnie� w rehabilitacji r�nych grup z odchyleniami od normy. Autor jest zwolennikiem dostrzegania w wi�kszym stopniu tego, co jest wsp�lne u os�b z r�nymi rodzajami upo�ledze� i ludzi zdrowych. �ycie w warunkach integracji jest uczestnictwem w normalnym �yciu i sprzyja rozwojowi podobnych potrzeb oraz ich zaspokajaniu - nie wycinkowym, ale podobnym jak u os�b zdrowych. Za�o�enie 4. Sytuacyjna koncepcja diagnozy niepe�nosprawno�ci jest szczeg�lnie adekwatna do cel�w i strategii rehabilitacji. Spe�nia ona wszelkie za�o�enia psychospo�ecznego (interakcyjnego) modelu diagnozy w uj�ciu Jerzego Brzezi�skiego i Stanis�awa Kowalika (1991). Diagnoza sytuacyjna ma s�u�y pacjentowi, a nie go opisywa�. Jest te� wyrazem podmiotowego traktowania pacjenta. Przyczynia si� te� do transformacji postawy wobec osoby niepe�nosprawnej - z "pacjenta" w "klienta". W rozdziale IV przedstawiono zarys koncepcji diagnozy sytuacyjnej b�d�cej nie tyle w opozycji wobec diagnozy nozologicznej b�d� typologicznej, lecz jej rozwini�ciem. Koncepcja diagnozy sytuacyjnej jest naturaln� konsekwencj� przyj�cia za Tadeuszem Tomaszewskim (1963) i Andrzejem Lewickim (1969) koncepcji sytuacji i czynno�ci jako podstawy rozwi�zywania problem�w egzystencjalnych cz�owieka. Uszczeg�owieniem koncepcji diagnozy sytuacyjnej s� rozwa�ania J. Brzezi�skiego oraz S. Kowalika (1991) dotycz�ce uwarunkowa� diagnozy klinicznej. Ich zdaniem pomoc pacjentowi obejmuje nast�puj�c� sekwencj� zdarze�: dyskomfort psychiczny utrudniaj�cy funkcjonowanie jednostki ^ diagnoza psychologiczna zawieraj�ca przede wszystkim rozpoznanie i wyja�nienie przyczyn dyskomfortu -^ pomoc psychologiczna adekwatna do wyniku diagnozy. Szczeg�lne zalety autorzy upatruj� w diagnozie funkcjonalnej, a zw�aszcza w interakcyjnym modelu diagnozy klinicznej, gdy� jego istot� jest opis trudno�ci, jakie napotyka pacjent w regulowaniu stosunk�w z otoczeniem i wynegocjowanie z nim strategii pomocy. Za�o�enie 5. Podj�cie w ko�cu XX wieku, a zw�aszcza w Mi�dzynarodowym Roku Ludzi Niepe�nosprawnych (1981) oraz Dekadzie Narod�w Zjednoczonych na rzecz Ludzi Niepe�nosprawnych (1983-1992), problematyki rehabilitacji i normalizacji �ycia os�b niepe�nosprawnych nale�y do najwi�kszych osi�gni� humanitarnych ko�cz�cego si� stulecia. G��wna, idea wspierania os�b niepe�nosprawnych wyra�a si� w tworzeniu warunk�w do godnego �ycia w takim stopniu, Jak to jest mo�liwe. Warunki normalnej egzystencji os�b niepe�nosprawnych, przede wszystkim warunki konieczne dla udanej rehabilitacji, zosta�y om�wione w rozdziale V. Zosta�o w nim scharakteryzowane przyjazne otoczenie, kt�rego podstawow� w�a�ciwo�ci� powinno by wyr�wnywanie szans do �ycia w otoczeniu skonstruowanym do mo�liwo�ci ludzi zdrowych oraz niepe�nosprawnych. Idea wyr�wnywania szans zawiera dwa przes�ania. Jedno dotyczy udogodnie� umo�liwiaj�cych osobie niepe�nosprawnej bycie maksymalnie samodzielnym, a w konsekwencji jednostk� r�nych wsp�lnot o do� szerokim polu wolno�ci bycia cz�owiekiem. Drugie wi��e si� z mo�liwo�ciami odkrywania nowych szans samorealizacji, kt�rej wska�nikami jest szansa realizacji w�asnych d��e� oraz przez siebie artyku�owanych i wyznaczonych cel�w �ycia. Tematyka rozdzia�u V jest systemow� pr�b� wskazania, �e tworz�c przyjazne otoczenie sytuujemy cz�owieka z ograniczeniami w zupe�nie nowych warunkach egzystencji. Cz�owiek niepe�nosprawny jeszcze dzisiaj jest ofiar� kultury tworzonej przez wieki przez tzw. zdrow� wi�kszo��. Uk�ad dydaktyczny podr�cznika Na pocz�tku ka�dego rozdzia�u zaprezentowano cele dydaktyczne. Umo�liwi to czytanie podr�cznika pod k�tem intencji jego autora. Poza tym u�atwi recepcj� tre�ci danego rozdzia�u. Zasadnicz� cz�ci� rozdzia�u jest wyk�ad, w kt�rym zaprezentowano rzetelne podstawy umo�liwiaj�ce organizacj� rehabilitacji jako procesu wymagaj�cego szerokich kompetencji z zakresu r�nych dyscyplin naukowych i ukierunkowanego na wspieranie osoby niepe�nosprawnej w autorskim kierowaniu w�asnym �yciem i rozwojem. Szczeg�lnie trudnym problemem by�o przekonywanie Czytelnika, aby nie tyle naprawia i usprawnia to, co jest uszkodzone, ale i w r�wnym stopniu rozwija aktywa jednostki. Ci�ar i ograniczenia zwi�zane z niepe�nosprawno�ci� s� skutkiem nie tyle fizycznych uszkodze� co fizycznego i spo�ecznego otoczenia kreowanego przez wieki, g��wnie z my�l� o ludziach zdrowych i doros�ych. Istot� podstawowego problemu praktycznego w rehabilitacji mo�na wyrazi w pytaniu - jakie s� mo�liwo�ci stymulowania rozwoju osoby niepe�nosprawnej oraz jakie s� mo�liwo�ci kreowania otoczenia, aby osoba niepe�nosprawna mog�a harmonijnie uk�ada relacje z otoczeniem i rozwija si�. W ka�dym rozdziale wybrane, wa�ne tre�ci zosta�y umieszczone jako zalecenia dotycz�ce poszerzenia wiedzy. Natomiast celem �wicze�, ko�cz�cych ka�dy rozdzia�, jest pr�ba praktycznego zastosowania wiedzy. Wiedza teoretyczna ma sens, je�li jest narz�dziem poznawania oraz instrumentem zmieniania rzeczywisto�ci. Poza tym wykonanie �wicze� spowoduje, �e przyswojona wiedza stanie si� elementem strukturalnym pami�ci trwa�ej. Podzi�kowania Mam wielki d�ug wdzi�czno�ci wobec wielu os�b, kt�re w r�ny spos�b zainspirowa�y mnie do napisania tego podr�cznika. S�owa wdzi�czno�ci pragn� skierowa do licznych uczestnik�w konferencji naukowych, kt�rzy z zainteresowaniem wys�uchiwali moich przemy�le� i cz�sto zadawali mi pytanie - czy zamierzam moje rozwa�ania wyda w formie zwartej. W trakcie moich wieloletnich rozwa�a� nad �yciem ludzi niepe�nosprawnych korzysta�em z teoretycznych osi�gni� psychologii, medycyny, socjologii, pedagogiki specjalnej i prawa. Szczeg�lny wp�yw na moje my�lenie o rehabilitant wywar�y prace Ludwiga von Bertalanffy'ego, Wiktora Degi, Aleksandra Hulka, Antoniego K�pi�skiego, Stanis�awa Kowalika, J�zefa Kozieleckiego, Kazimierza Obuchowskiego, Magdaleny Soko�owskiej, Tadeusza Tomaszewskiego. Nie zawsze by�y one �ci�le po�wi�cone problematyce rehabilitacji - ale kwestiom - bez zrozumienia kt�rych trudno rozwa�a rehabilitacj� w uj�ciu systemowym. Du�o zawdzi�czam faktowi, �e by�em otoczony przyja�ni� os�b, z kt�rymi mog�em rozmawia o rehabilitacji, o ludzkim �yciu, o radzeniu sobie w nim oraz na temat bada� psychologicznych czy standard�w zachowa� zgodnych z prawami cz�owieka. Do nich pragn� zaliczy Jerzego Brzezi�skiego, Boles�awa Homowskiego, Aleksandra Hulka, Tadeusza Jasudowicza, Bo�ydara Kaczmarka, Kazimierza Obuchowskiego, Zofi� S�kowsk�. S�owa wdzi�czno�ci kieruj� do moich student�w, kt�rzy byli pierwszymi s�uchaczami wyk�ad�w z przedmiotu - Teoria i praktyka rehabilitacji. Gdy prezentowa�em pierwsz� koncepcj� podr�cznika, ich odbi�r wyk�ad�w sk�oni� mnie do naniesienia licznych poprawek i udoskonalenia tekstu. Chcia�bym wyrazi sw� wdzi�czno� prof. dr. hab. Kazimierzowi Obuchowskiemu i prof. dr. hab. Stanis�awowi Kowalikowi, kt�rzy z niezwyk�� wnikliwo�ci� przestudiowali ca�o� pracy, wnosz�c wiele uwag i ocen krytycznych. Wi�kszo� z nich uwzgl�dni�em przy ostatecznej redakcji tekstu. Pozosta�e zmodyfikowa�y moje pogl�dy dotycz�ce systemu rehabilitacji. Do napisania podr�cznika przyczyni�y si� liczne osoby niepe�nosprawne, z kt�rymi rozwa�a�em ich problemy �yciowe i mo�liwo�ci �ycia z nadziej� i sensem. Nie wiem, kto komu wi�cej zawdzi�cza w relacjach pomagania i wspierania. Osobi�cie uwa�am, i mam do tego prawo, �e ja Im. I wreszcie - szczeg�lne podzi�kowanie kieruj� do mojej rodziny. Moja �ona Henryka i nasza c�rka Aldona s� fundamentem mojego �ycia zawodowego i osobistego. Dzi�ki nim zachowuj� dystans do sytuacji dnia codziennego, niezb�dnego warunku osi�gania cel�w odleglych i wewn�trznej integracji. ROZDZIA� PIERWSZY KONCEPCJA FUNKCJONOWANIA CZ�OWIEKA - UJ�CIE NA U�YTEK REHABILITACJI Z metodologicznego punktu widzenia jest b��dem rozpatrywanie struktury i funkcji �ywego ustroju niezale�nie od jego �rodowiska. Antoni K�pi�ski Aby wy�y w nieustannie zmieniaj�cym si� �wiecie, musimy sami zmienia swoje zachowanie, i to tak, by wyprzedza zachodz�ce wok� zmiany. Kazimierz Obuchowski Cz�owiek, aby m�g� sprosta naporowi wp�yw�w, tworzonego przez siebie �wiata, zna musi granice tolerancji i czynniki, kt�re zaw�aj�, musi zna granice i sposoby ich poszerzania. Stefan Koz�owski Jednego bym tylko broni�: rozumienie przez ka�dego z nas dok�d chcemy doj��, kszta�tuje nasz los. Jerzy Szczygie� Nasze �ycie jest tym, czym czyni� je nasze my�li. Marek Aureliusz iVi'e zawsze sami jeste�my odpowiedzialni za sytuacje, w jakich si� znajdujemy. Odpowiadamy jednak za spos�b reagowania na te sytuacje. Viktor Franki Po przeczytaniu tego rozdzia�u b�dziesz w stanie: > Opisa autonomiczne funkcjonowanie ustroju i podstawowe mechanizmy zachowania - odruchowe oraz wytwarzane przez cz�owieka; >- Opisa sprawno�ciowy wymiar funkcjonowania cz�owieka oraz jego mo�liwe uszkodzenia; 'r- Uzasadni�, �e niepe�nosprawno� jest wyrazem wielowymiarowej obni�onej wydolno�ci samoregulacyjnej i niekorzystnie ukszta�towanego otoczenia; > Opisa niepe�nosprawno� wybranej osoby w perspektywie jej regulacyjnej niewydolno�ci. 1. PODSTAWOWE MECHANIZMY FUNKCJONOWANIA CZ�OWIEKA 1. 1. MECHANIZMY AUTONOMICZNE 1. 1. 1. METABOLIZM - AUTONOMICZNE FUNKCJONOWANIE USTROJU Organizm cz�owieka, podobnie jak inne organizmy, jest bardzo skomplikowanym systemem energetycznym, a jego �ycie to nieustanne przechodzenie ze stanu r�wnowagi w stan wytr�cenia z r�wnowagi. Jest to wynikiem r�nych proces�w zachodz�cych w organizmie, jak i w otoczeniu. Przywracanie r�wnowagi dokonuje si� zar�wno na poziomie uk�adu autonomiczno-endokrynalnego, jak i na poziomie o�rodkowego uk�adu nerwowego. Jednym z zasadniczych przejaw�w �ycia jest sta�y przep�yw substancjonalno-energetyczny mi�dzy organizmem a otoczeniem. T� w�a�ciwo� organizm�w okre�la si� terminem metabolizmu (od greckiego meta - mi�dzy i ballein - rzuca�), czyli wymian� mi�dzy ustrojem a jego �rodowiskiem (przemiana materii). Metabolizm to wszystkie reakcje chemiczne zachodz�ce wewn�trz organizmu, w wyniku kt�rych jest mo�liwe jego funkcjonowanie, wzrost, a tak�e rozw�j. Trevor Weston Aby �y�, ka�dy organizm musi przekszta�ca porz�dek otoczenia na w�asny, czyli na struktur� dla siebie charakterystyczn�. Dokonuje si� to dzi�ki procesom anabolicznym (asymilacji) oraz katabolicznym (dysymilacji). Je�li skutkiem proces�w anabolicznych jest budowa substancjonalna ustroju i jego mo�liwo�ci energetyczne, to nast�pstwem proces�w katabolicznych jest rozpad, a wektor wymiany energetycznej jest skierowany na zewn�trz, co wyra�a si� w wytwarzaniu energii mechanicznej, cieplnej i w wydalaniu z ustroju prostych, zb�dnych substancji chemicznych. Prawid�owy przebieg proces�w metabolicznych to jeden z podstawowych wska�nik�w zdrowia i potencjalnych mo�liwo�ci przetrwania organizm�w. Wyra�a si� to w tendencji do utrzymania pewnego stanu organizmu i regeneracji kompensuj�cej zaburzenia wywo�ane przez degeneracj� (C. ViUee 1978, s. 46-48). W wymianie energetyczno-substancjonalnej rol� informacyjno-stymuluj�c�, czyli zarz�dzaj�c�, pe�ni autonomiczny uk�ad nerwowy (AUN), inaczej wegetatywny. Jego cz� przywsp�czulna (para-sympatyczna) wzmaga procesy anaboliczne, zawiaduje podstawowymi funkcjami �yciowymi organizmu. Ich efektem s� rezerwy energetyczne i substancjonalne ustroju, powstaj�ce w warunkach wypoczynku i relaksu. Natomiast cz� wsp�czulna (sympatyczna) AUN wzmaga procesy kataboliczne, kt�re s� wa�ne zw�aszcza w sytuacjach ekstremalnych, koniecznego wysi�ku czy zagro�enia �ycia. Dzi�ki nim organizm mo�e przejawia zwi�kszony i d�ugotrwa�y wysi�ek oraz dysponowa konieczn� energi� dla sprostania nag�ym ��daniom otoczenia, na przyk�ad podj� walk� lub ucieczk�. Najcz�stsz� zasad� dzia�ania obu uk�ad�w jest antagonizm (przeciwstawno��). Znaczy to, �e je�li jeden uk�ad pobudza dany organ, to drugi uk�ad os�abia jego aktywno��, np. uk�ad parasympatyczny wywo�uje skurcz naczy� krwiono�nych, wydzielanie sok�w �o��dkowych, rozkurcz zwieraczy; za� sympatyczny przyspiesza akcj� serca, wp�ywa na rozkurcz �cian �o��dka i jelit, skurcz zwieraczy itp. Warto zauwa�y�, �e niekiedy uk�ady nie dzia�aj� antagonistycznie, a wsp�dzia�aj�. Na przyk�ad w m�skiej reakcji seksualnej erekcja jest stymulowana przez uk�ad parasympatyczny, a ejakulacja (wytrysk nasienia) przez uk�ad sympatyczny. Dzia�aj� one w podanej wy�ej kolejno�ci (Ph. Zimbardo, F. Ruch 1988). Istotnym stymulatorem jako�ci metabolizmu jest uk�ad wydzielania wewn�trznego, czyli gruczo�y wewn�trzwydzielnicze (do-krewne). Uwolnione przez nie substancje chemiczne, zwane hormonami pomagaj� zapewni harmonijne wsp�dzia�anie r�nych narz�d�w, pobudzaj�c je do przeprowadzenia rozmaitych proces�w �yciowych. Istnieje szczeg�lna korelacja mi�dzy metabolizmem a funkcjonowaniem gruczo��w dokrewnych. Hormony s� chemicznymi "pos�a�cami" wp�ywaj�cymi na regulacj� przemian chemicznych w kom�rkach wykonawczych. Uk�ad nerwowy wegetatywny i endokrynalny �ci�le wsp�pracuj�, przynosz�c po��dane efekty metaboliczne (T. Weston 1995, s. 66-68). Poza tym istnieje silny zwi�zek pomi�dzy hormonami a emocjami. Na przyk�ad istnieje zwi�zek mi�dzy zak��ceniami cyklu miesi�czkowego a stanami emocjonalnymi kobiet (dobre samopoczucie vs stany przygn�bienia). Wiedza z zakresu metabolizmu umo�liwia: zrozumienie mechanizmu chor�b i niepe�nosprawno�ci na tle zaburze� przemiany materii; zrozumienie zwi�zk�w mi�dzy diet� a zdrowiem oraz jej znaczeniem w leczeniu, profilaktyce niepe�nosprawno�ci oraz jako czynnika umo�liwiaj�cego osi�ganie cel�w rehabilitacji; zrozumienie zwi�zk�w mi�dzy ruchem a efektami rehabilitacji, gdy� ruch dobroczynnie wp�ywa na ca�okszta�t przemiany materii, a ta z kolei na sprawno� i dynamizm �yciowy osoby niepe�nosprawnej; zrozumienie wp�ywu poczucia wysokiej jako�ci �ycia i w�asnego sprawstwa na prawid�owy przebieg przemiany materii. Niska jako� �ycia mo�e mie zwi�zek z tzw. "burz� metaboliczn�". 1.1.2. HOMEOSTAZA I STRES - ZACHOWANIE BIOLOGICZNYCH STANDARD�W Kwesti� podstawow� dla przetrwania organizmu jest jego zdolno� do zachowania wewn�trznej r�wnowagi, czyli sta�ych parametr�w jego �rodowiska wewn�trznego. Dotyczy to m.in. temperatury cia�a, ci�nienia krwi, t�tna, ilo�ci i struktury zawarto�ci wody w organizmie, poziomu soli w organizmie, poziomu glukozy itp. T� zdolno� do utrzymywania sta�o�d �rodowiska wewn�trznego, mimo zachodz�cych zmian w jego otoczeniu, nazywamy homeostaz�. Poj�cie to zosta�o wprowadzone do fizjologii przez ameryka�skiego fizjologa Waltera Cannona (1871-1945) i posiada ono przede wszystkim sens biologiczny. Nawi�za� on do francuskiego fizjologa Claude'a Bernarda (1813-1878) - autora twierdzenia o sta�o�ci �rodowiska wewn�trznego ustroju w niestabilnym �rodowisku zewn�trznym. Trwa�o� �rodowiska wewn�trznego jest warunkiem normalnego �ycia. Ciaude Bernard Podstawowym wska�nikiem wydolno�ci homeostatycznej organizmu jest zdolno� tolerancji zaburze� homeostazy. Na przyk�ad gwa�towne obni�enie temperatury otoczenia, wywo�uje aktywacj� mechanizm�w obrony fizjologicznej przed ozi�bieniem cia�a. Obrona nie zawsze jest skuteczna. W�wczas prze�ycie zale�y od tolerancji hipotermii przez uk�ad nerwowy i sprawno� ca�ego organizmu, na przyk�ad poprzez ucieczk� przed zagra�aj�cym �mierci� zimnem (S. Ko�owski 1986, s. 15). Oto kilka kolejnych przyk�ad�w wydolno�ci homeostatycznej organizmu: mimo znacznego wysi�ku fizycznego, ma�e zmiany wysoko�ci ci�nienia krwi i t�tna oraz szybki ich powr�t w warunkach wypoczynku; mimo przezi�bienia i przebywania w �rodowisku bakterii, wirus�w i mikrob�w, zachowanie stanu zdrowia oraz ewentualny �agodny przebieg choroby; mimo silnego emocjonalnego wzburzenia, zachowanie dobrej samokontroli emocjonalnej i sprawno�ci dzia�ania bez oznak za�amania psychicznego; adaptacja do niskiego ci�nienia atmosferycznego, b�d� wysokiej lub niskiej temperatury; zachowanie wzgl�dnie sta�ego poziomu glukozy w krwi kr���cej, mimo spo�ycia zwi�kszonej ilo�ci glukozy. Wymienione przyk�ady s� wyrazem ogromnych mo�liwo�ci przystosowawczych, czyli zdolno�ci do zachowania sta�o�ci �rodowiska wewn�trznego organizmu i wyrazem tolerancji na zmiany i ��dania otoczenia. Stan r�wnowagi �rodowiska wewn�trznego organizmu jest efektem nie tyle warunk�w pocz�tkowych, co parametr�w systemu, czyli szybko�ci reakcji zwi�zanej z przemian� materii, transportu, a wi�c proces�w organicznych. Teoria homeostazy zosta�a wzbogacona fizjologiczn� teori� stresu autorstwa Hansa Selye'a (1907-1982). Dotyczy ona g��wnych mechanizm�w reagowania organizm�w na ��dania otoczenia i znana jest pod og�lnym has�em General Adaptation Syndrome (GA�) - Og�lny Zesp� Adaptacyjny. H. Selye ju� jako student medycyny zwr�ci� uwag� na fakt cz�sto pomijany przez lekarzy, a dotycz�cy wyst�powania pewnego sta�ego zespo�u objaw�w chorobowych, bez wzgl�du na jednostk� chorobow� - "zespo��w nieswoistych". Te nieswoiste objawy stanowi� istot� stresu, kt�rego �r�d�a mog� by r�ne. Mog� one mie charakter fizyczny (np. uraz fizyczny, zimno), chemiczny (np. trucizna), infekcyjny (np. bakterie, wirusy) czy psychiczny (np. silne emocje na skutek utraty osoby bliskiej, poczucie zagro�enia pozycji spo�ecznej, zagro�enie szans osi�gni�cia wa�nego celu, a nawet silne przezywanie odniesionego sukcesu). Podane przyk�adowo stresory wywo�uj� zachwianie albo wr�cz za�amanie systemu obronnego organizmu i mog� by �r�d�em uog�lnionych zaburze� organizmu, utraty zdolno�ci obronnych, a w przypadku wyczerpania si� obronno�ci organizmu nawet �mierci. Selye opisa� "zesp� adaptacji" (GA� - General Adaption Syndrome) wyr�niaj�c trzy jego stopnie. 1. Reakcja alarmuj�ca (Alarm Stage) - oddzia�ywanie bod�c�w w postaci zaka�e�, trucizn, zranie�, emocji powoduje wydzielanie si� hormon�w adaptacyjnych. Odporno� w tej fazie jest obni�ona i je�li stresor jest wystarczaj�co silny, mo�e nast�pi nawet �mier�. 2. Stadium odporno�ci (Stage o f Resistance) - dzi�ki hormonom dochodzi do stadium obronnego z pe�n� adaptacj�. W tym stadium odporno� wzrasta powy�ej poziomu normalnego. 3. Stadium wyczerpania (Stage of Exhaustion) - na skutek nieustannego stresu dochodzi do za�amania adaptacji, utraty zdolno�ci obronnych prowadz�cych nawet do �mierci, czyli utraty szans przetrwania (J. Hubbard, E. Workman 1998, s. 8-9; H. Selye 1977, s. 36). Wsp�czesny cz�owiek �yje w stanie permanentnego stresu. Kilka jego �r�de� zas�uguje na zauwa�enie: rodz�cy si� indywidualizm, kt�remu nie towarzyszy etyka solidarno�ci mi�dzyludzkiej; dominacja kapita�u nad cz�owiekiem i to nawet w sytuacjach potrzeb zwi�zanych z zagro�eniem �ycia (np. kto zap�aci za pierwsz� i konieczn� pomoc medyczn�); dominacja technologii nad tradycyjnym �adem spo�ecznym; g�oszenie idei praw cz�owieka, a jednocze�nie marginalizowanie ludzi s�abych. Wszystkie te przyczyny wywo�uj� stan permanentnego podwy�szonego poziomu pobudzenia emocjonalnego, czyli jednostka egzystuje w stanie stresu. Obecnie posiadamy znaczn� wiedz� na temat skutk�w zbyt du�ej si�y cz�sto prze�ywanych emocji (tre� i znak emocji maj� tu znaczenie drugorz�dne) na zdrowie jednostki. Mam tu na my�li d�ugotrwale funkcjonowanie cz�owieka w warunkach stresu (por. D. Goleman 1997; J. Hubbard, E. Workman 1997; J. Terelak 1995; 1. Kit�jew-Smyk 1989). Wsp�czesna cywilizacja nadmiernie aktywizuje cz� sympatyczn� AUN. Niekorzystne czynniki fizyczne �rodowiska, permanentne zagro�enia i zak��cenia oraz stres organizacyjny stanowi� istotne zagro�enie dla przetrwania cz�owieka. To z kolei wt�rnie obni�a og�ln� odporno� organizmu, co wyra�a si� m.in. w os�abieniu si�y woli, tendencji do �atwej rezygnacji z dzia�ania, uczucia l�ku i w utracie sensu �ycia. Dla przywr�cenia chocia� pozornego dobrostanu fizycznego i psychicznego �atwo si�ga si� wi�c po �rodki dopinguj�ce, w tym i psychotropowe, a niekiedy preferuje si� hedoniczny lub heroiczny styl �ycia. Tymczasem �rodki dopinguj�ce, jak i przyj�ty styl �ycia jedynie op�niaj� wyst�pienie znacznie g��bszych i przez to d�szych zmian zwi�zanych z przem�czeniem. Wspomniany uk�ad odporno�ciowy, zwany te� uk�adem immunologicznym jest wa�nym elementem strukturalnym ka�dego organizmu. Wyposa�ony jest on w wewn�trzny system obrony przed chorobami. Troska o zachowanie sprawnego uk�adu immunologicznego jest wa�nym zadaniem �yciowym. Droga do realizacji tego zadania wiedzie poprzez opanowanie umiej�tno�ci radzenia sobie ze stresami, poprzez opanowanie sztuki pracy, od�ywiania, relaksacji, kszta�towania da�a, medytacji, organizowania przestrzeni �yciowej, planowania czasu itp. System immunologiczny wykszta�ci� si� w drodze ewolucji i funkcjonuje poni�ej progu �wiadomo�ci. Dzi�ki systemowi immunologicznemu, ju� na poziomie kom�rkowym odr�nia si� co jest w�asne (moje) od tego, co obce (nie moje). Jednocze�nie organizm tworzy przeciwcia�a skierowane na czynniki obce. Niestety, cz�sto t� drog� niszczy si� elementy po�yteczne dla organizmu (np. odrzuca si� trans-plantowany organ). Podobne problemy wyst�puj� w obronie przed rakiem. Do uk�adu immunologicznego nale�� grasica i szpik kostny -narz�dy centralne, w�z�y ch�onne - narz�dy obwodowe, �ledziona, migdaUd oraz utkanie limfatyczne w tkankach przewodu pokarmowego. Defekt uk�adu immunologicznego przejawia si� w du�ej sk�onno�ci do chor�b, a niekiedy mo�e by nawet �r�d�em zagro�enia �ycia. Ekstremalnym przyk�adem zaniku odporno�d jest zesp� nabytego upo�ledzenia odporno�ci AIDS (ang. Acquved Jmmune Defidency Syndrome} spowodowana wirusem HIV {Human Immudefidency Yirus -ludzki wirus upo�ledzenia odporno�d). Wirus ten atakuje kom�rki systemu immunologicznego prowadz�c do rozwoju nowotwor�w z�o�liwych oraz do powstania zaka�e�, min. zapalenia p�uc, opon m�zgowych, odbytnicy, rdzenia kr�gowego itp. 1.2. MECHANIZMY ZACHOWANIA CZ�OWIEKA Zachowanie si� [behauwui) jest tym, co organizm czyni. Jest ono niezwykle zr�nicowane. Obejmuje stosunkowo proste odruchy, czynno�d regulacji narz�d�w wewn�trznych za po�rednictwem uk�adu nerwowego wegetatywnego, zw�aszcza czynno�d odruchowe zaspokajaj�ce elementarne potrzeby istnienia organizmu, zachowania przystosowawcze do zmian otoczenia i wreszde niezwykle skomplikowane zachowania tw�rcze. Zachowanie jest zawsze jednym ze sposob�w przystosowania si� do rozmaitych w�a�ciwo�ci otoczenia i zmian w nim zachodz�cych, a zachowanie si� cz�owieka jest dodatkowo sposobem urzeczywistniania si� w otoczeniu. Zaburzenia struktury organizmu najcz�ciej ��cz� si� z zaburzeniami funkcji, a lokalizacja i rozleg�o� uszkodzenia powoduj� zmiany w zachowaniach, czyli upo�ledzaj� sprawne regulowanie stosunk�w cz�owieka z otoczeniem. Dotycz� one nie tylko zachowa� be-hawioralnych, ale i poznania. Drog� leczenia i rehabilitacji d��y si� do przywr�cenia mo�liwie pe�nej sprawno�ci na wszystkich poziomach -od odruch�w prostych do ustosunkowa� osobistych. W oddzia�ywaniach leczniczo-rehabilitacyjnych zwraca si� uwag� na konieczno� opracowywania coraz to doskonalszych sposob�w przywracania sprawno�ci funkcjonalnej organizmu uwzgl�dniaj�c jaka struktura zosta�a uszkodzona i jaki mechanizm zachowania uleg� dysfunkcjonalno�d. Innymi s�owy - czy zosta� uszkodzony odruch prosty, odruch bezwarunkowy, odruch warunkowy, czy wreszcie mo�liwo� poznania aktywnego. Reakcje behawioralne pe�ni� znaczenie przystosowawcze i decyduj� o prze�yciu osobnika b�d� gatunku. Ich dope�nieniem jest poznanie, kt�re na poziomie cz�owieka pe�ni szczeg�ln� rol� w procesach regulowania stosunk�w ze �wiatem i kierowania w�asnym rozwojem. Poznanie wyra�a si� w pozyskiwaniu informacji, ich przetwarzaniu, przechowywaniu i odtwarzaniu. Cz�owiek dodatkowo pos�uguje si� j�zykiem jako �rodkiem komunikowania si� i wyra�ania my�li. Dzi�ki j�zykowi zjawiska otaczaj�cego �wiata mog� by rozwa�ane na r�nym poziomie og�lno�ci - od poziomu konkretnego a� do abstrakcyjnego (B. Kaczmarek 1994). Abstrakcyjrw� - uwa�a K. Obu-chowski - zapewnia reakcjom wi�ksz� r�norodno��, szersze ich powi�zanie z do�wiadczeniem, a wi�c uniezale�nienie od aktualnie dzia�aj�cej sytuacji {1982, s. 59). 1.2. 1. ODRUCHY BEZWARUNKOWE Poj�cie odruch u�ywa si� w dw�ch znaczeniach -jako reakcja zachodz�ca za po�rednictwem o�rodkowego uk�adu nerwowego (np. odruch zginania ko�czyny), b�d� jako procesy nerwowe odpowiedzialne za okre�lon� reakcj�. Na przyk�ad, gdy m�wimy o antagonizmie odruchu pokarmowego i obronnego mamy na my�li o�rodkowe procesy nerwowe tych dw�ch odruch�w (B. �emicki 1988, s. 31). Odruchy mo�na podzieli na dwie grupy: o charakterze seg-mentalnym - zawiadywane przez rdze� kr�gowy lub pie� m�zgu, oraz na odruchy m�zgowe. W sk�ad segmentalnego tuku odruchowego wchodz� cztery ogniwa: receptor, neuron czuciowy, neuron ruchowy (motoryczny) i efe-ktor. Brak tu intemeuronu. Przyk�adem odruchu segmentalnego (prostego) jest odruch zginania ko�czyny (np. pod wp�ywem uk�ucia ig�� w palec), b�d� odruch potykania zawiadyw