Joanna Nowicka-Zeh, Lucyna Wolak-Sobiczewska, Izabela Krupa, Teresa Stelmasiak WSKAZANIA I KWALIFIKACJA PACJENTÓW DO IMMUNOTERAPII SWOISTEJ Immunoterapia swoista (SIT), polega na podawaniu choremu na chorobę alergiczną stopniowo wzrastających dawek szczepionki alergenowej, aż do uzyskania dawki, która zapewnia złagodzenie objawów chorobowych związanych z ekspozycją na alergen. Jest ona jedyną, poza eliminacją uczulającego alergenu, metodą przyczynowego leczenia IgE-zależnych chorób alergicznych, która potencjalnie może także modyfikować ich naturalny przebieg. /1, 2, 3/ Immunoterapia swoista jest również postępowaniem zapobiegawczym, ponieważ wydaje się przeciwdziałać rozwojowi nowych uczuleń. /4, 5/ Leczenie chorób alergicznych powinno obejmować zarówno leczenie immunologiczne jak i farmakologiczne. To ostatnie jest jednak tylko postępowaniem objawowym. Pojawianie się tolerancji alergenów podczas SIT jest procesem złożonym, związanym z jednoczesnym lub sekwencyjnym uruchomieniem kilku mechanizmów. Nie zostały one dotychczas całkowicie wyjaśnione. Wydaje się jednak, że decydującą rolę ma modulacja odpowiedzi limfocytów Th na kontakt z alergenem- reorientacja aktywności swoistych limfocytów Th od dominacji Th2 (uwalniających głównie IL-4 i IL-13) w kierunku protekcyjnych Th1 (uwalniających m.in. INF-?) /6, 7, 8, 9/ Najnowsze badania wykazują, że zmiana funkcjonalnego fenotypu limfocytów T związana jest z indukcją anergii swoistych limfocytów Th2, a następnie- pod wpływem mikrośrodowiska- aktywacją tych komórek, lecz o zmienionym profilu uwalnianych cytokin. /10, 11/ Powoduje to zmianę w syntezie immunoglobulin i obniżenie aktywności komórek efektorowych (bazofilów, komórek tucznych i eozynofilów) i prowadzi do ograniczenia zapalenia alergicznego a tym samym do klinicznej poprawy stanu pacjenta. / 9, 12, 13/ Historia współczesnej SIT sięga początków XX wieku, kiedy to w 1911 roku dwóch angielskich lekarzy Freeman i Noon zastosowali wstrzykiwanie ekstraktów z pyłków traw pacjentom z katarem siennym./14/ Fakt ten większość alergologów uważa za kamień milowy w rozwoju SIT. Szczególnie intensywny rozwój SIT obserwujemy w ostatnim dziesięcioleciu. Pozwolił on rozwiązać wiele problemów dotyczących akceptacji immunoterapii swoistej jako metody skutecznego i bezpiecznego leczenia. Podstawowym celem immunoterapii jest zmniejszenie odpowiedzi na bodźce alergiczne wywołujące objawy chorobowe, a w perspektywie długookresowej - zmniejszenie odpowiedzi zapalnej, czego następstwem jest: redukcja objawów alergicznych ze strony narządu docelowego, ograniczenie rozwoju zapalenia alergicznego, zapobieganie późnym nieodwracalnym procesom (remodeling), zmniejszenie zapotrzebowania na leki /15/ Wskazania do immunoterapii swoistej Ustalenie wskazań do immunoterapii swoistej nie jest łatwe pomimo, iż poświęcono temu zagadnieniu wiele publikacji i raportów międzynarodowych /2, 16/ Każda decyzja o rozpoczęciu SIT powinna być podjęta po rozważeniu potencjalnej skuteczności leczenia farmakologicznego, rodzaju i dawek stosowanych leków koniecznych do kontrolowania objawów chorobowych, a także możliwości skutecznego unikania narażenia na alergeny. Szereg towarzystw i organizacji międzynarodowych (American Academy of Allergy, Asthma and Immunology, European Academy of Allergology and Clinical Immunology, European Society of Pediatric Allergy and Clinical Immunology, Japanese Society of Allergology, National Institute of Allergy and Infectious Diseases, World Health Organization) zaleca stosowanie immunoterapii swoistej w przypadkach uczulenia na jady owadów błonkoskrzydłych, pyłkowicy, alergicznym nieżycie nosa i astmie oskrzelowej. /1/ Zalecenia te opracowano na podstawie analizy wyników prac z zastosowaniem metody podwójnie ślepej próby kontrolowanej placebo, które potwierdziły skuteczność SIT w: alergii na jady owadów błonkoskrzydłych /17/, alergicznym zapaleniu błony śluzowej nosa i spojówek wywołanym pyłkami traw, drzew, ambrozji /18,19, 20, 21, 22, 23, 24/ pyłkowicy opornej na leczenie antyhistaminikami i systemowymi kortykosterydami /25/ alergicznym zapaleniu błony śluzowej nosa i spojówek wywołanych roztoczami kurzu domowego/26, 27, 28, 29/ przewlekłej atopowej astmie oskrzelowej wywołanej pyłkami, zwłaszcza pyłkami traw, /22, 23/ przewlekłej atopowej astmie oskrzelowej wywołanej roztoczami kurzu domowego. Bousquet i wsp. wykazali poprawę parametrów czynnościowych dróg oddechowych. /30/ przewlekłej atopowej astmie wywołanej pleśniami /31, 32, 33/ przewlekłej atopowej astmie oskrzelowej wywołanej naskórkami zwierząt. /34/ Stanowisko WHO dotyczące immunoterapii chorób alergicznych nie uwzględnia AZS wśród chorób, które powinny być leczone tą metodą./1, 35/ Do chwili obecnej nie ma bowiem dobrze udokumentowanych prac, które spełniałyby kryteria stawiane rzetelnym badaniom naukowym /36/. Nieliczne doniesienia wskazują na korzystne efekty odczulania w przypadku AZS. /37, 38/. W leczeniu odczulającym w AZS interesujące natomiast wydaje się zastosowanie kompleksów alergenu związanego z przeciwciałem. Zaobserwowano, że w pewnych warunkach kompleksy immunologiczne mają działanie hamujące odpowiedź immunologiczną na antygen zawarty w tym kompleksie. Wykazano skuteczność takiego leczenia u chorych z ASZ uczulonych na roztocza kurzu domowego. Wyniki tych badań w chwili obecnej są ograniczone i nie zostały potwierdzone przez innych badaczy./39/ Nie zaleca się stosowania immunoterapii swoistej w niealergicznych nieżytach nosa, przewlekłej pokrzywce, astmie ciężkiej lub wywołanej uczuleniem na liczne alergeny, alergii na pokarmy i w uczuleniach na związki chemiczne. Kwalifikacja do immunoterapii swoistej Iimmunoterapia swoista nie jest jednorodnym i schematycznym postępowaniem terapeutycznym. Kwalifikacja do SIT, jak i stosowanie jej zarówno metodą klasyczną (podskórną) jak i tzw. metodami miejscowymi, powinno być więc domeną alergologów, którzy są w stanie dobrać, indywidualnie dla danego chorego, właściwą szczepionkę alergenową oraz drogę i schemat jej podawania, a także prawidłowo kontrolować proces takiego leczenia./1/ SIT wskazana jest u pacjentów, u których alergia manifestuje się klinicznie. Przed podjęciem decyzji o SIT muszą być spełnione podstawowe kryteria: IgE-zależny mechanizm choroby, alergia powinna być potwierdzona danymi z wywiadu, wynikami testów skórnych oraz obecnością antygenowo swoistych IgE w surowicy krwi, zgodność badań diagnostycznych z wywiadem, wykazanie ścisłego związku objawów chorobowych z ekspozycją na alergeny, które mają wchodzić w skład szczepionki alergenowej. W przypadkach problematycznych wskazane jest wykonanie swoistych prób prowokacyjnych (testy prowokacji donosowej czy dooskrzelowej). /15,40/ Nie zaleca się SIT u chorych z wieloważną alergią wobec większego, niż w przypadku alergii monowalennej, ryzyka wystąpienia objawów niepożądanych i mniejszej skuteczności. /41, 42/ Leczenie z zastosowaniem SIT rozpoczyna się zwykle u chorych w wieku ponad 5 lat /1, 41/ Niektórzy pediatrzy zalecają immunoterapię u dzieci młodszych, jednak w chwili obecnej brak jest badań z grupą kontrolną, które potwierdzałyby jej bezpieczeństwo i skuteczność u małych dzieci./43/ Udokumentowano natomiast, że dzieci i młodsi dorośli lepiej niż starsi odpowiadają na immunoterapię, co najprawdopodobniej związane jest krótszym czasem trwania choroby i możliwością modyfikowania jej przebiegu jeszcze przed przejściem w stan przewlekły. /1, 44, 45/. Istnieją dowody, że immunoterapia u dzieci zmniejsza ryzyko wystąpienia nowych uczuleń. /46/ Górna granica wieku, w którym zaleca się rozpoczynanie SIT to ok. 45 rż. (wyjątek stanowi SIT w przypadku uczulenia na jady owadów błonkoskrzydłych). Nie ma natomiast przeciwwskazań do kontynuowania jej po 45 rż. Nie powinno się rozpoczynać immunoterapii swoistej w ciąży, ale można kontynuować SIT rozpoczętą wcześniej. Poza najbardziej znaną i najczęściej stosowaną klasyczną (podskórną) metodą immunoterapii swoistej, istnieją również metody immunoterapii miejscowej. Zalicza się do nich miejscową immunoterapię donosową, dooskrzelową, doustną i podjęzykową. Kandydatami do zastosowania immunoterapii miejscowej są pacjenci, u których trudno uzyskać dobrą kontrolę objawów przy pomocy farmakoterapii, u których wystąpiły układowe działania uboczne po immunoterapii podskórnej i pacjenci niewspółpracujący, odmawiający przyjmowania wstrzyknięć. Miejscowa immunoterapia donosowa i podjęzykowa mogą być stosowane jako leczenie przedsezonowe jak i całoroczne. Skuteczność miejscowej immunoterapii donosowej u pacjentów z alergicznym nieżytem nosa, spowodowanym uczuleniem na alergeny pyłkowe, potwierdzono w trzynastu pracach z zastosowaniem metody podwójnie ślepej próby kontrolowanej placebo (placebo-controlled double-blind - PCDB) /47/. Natomiast skuteczność w przypadku uczulenia na roztocza kurzu domowego i zbożowego nie jest dostatecznie udokumentowana (1 praca PCDB). W przypadku miejscowej immunoterapii podjęzykowej stwierdza się jej skuteczność w leczeniu uczulenia na pyłki traw (2 prace PCDB), roztocza (3 prace PCDB), Parietaria (1 praca PCDB). Rozważa się stosowanie tej metody u chorych na astmę oskrzelową, ale jak dotąd opublikowano niewiele prac dotyczących tego zagadnienia. /48/ Zgodnie ze stanowiskiem EAACI donosowa i podjęzykowa immunoterapia nie są wskazane w codziennej praktyce klinicznej u dzieci do czasu potwierdzenia jej bezpieczeństwa, skuteczności w trakcie i po zakończeniu leczenia, określenia schematu dawkowania, wielkości dawki maksymalnej, czasu trwania leczenia i efektywności w porównaniu z immunoterapią konwencjonalną. Miejscowa immunoterapia dooskrzelowa i doustna nie powinny być stosowane w praktyce klinicznej, poza wyjątkiem badań kontrolowanych z uwagi na niedostatecznie udokumentowaną skuteczność i ryzyko ciężkich reakcji ubocznych (immunoterapia dooskrzelowa). Badania porównujące skuteczność SIT klasyczną (podskórną) z SIT miejscową wskazują na lepsze (niektóre prace na zbliżone) efekty metody klasycznej. /47/ Przeciwwskazania do stosowania immunoterapii swoistej. Rozważając zagadnienie immunoterapii swoistej należy pamiętać o przeciwwskazaniach do stosowania tego sposobu leczenia. Do przeciwwskazań bezwzględnych należą: choroby nowotworowe, zaburzenia immunologiczne, poważne choroby psychiczne uniemożliwiające współpracę z pacjentem, ciężka choroba wieńcowa i nadciśnienie tętnicze (przeciwwskazane zastosowanie adrenaliny w wypadku wystąpienia uogólnionej reakcji anafilaktycznej w trakcie SIT) /1, 3, 41/ Do przeciwwskazań względnych należą: ciąża (dopuszcza się jednak kontynuowanie SIT rozpoczętej przed ciążą), wiek poniżej 5 rż, leczenie ?-blokerami i inhibitorami konwertazy (w przypadku wystąpienia anafilaksji pacjenci leczeni ?-blokerami wymagają wyższych dawek katecholamin ze względu na blokadę receptorów, a leczeni inhibitorami konwertazy reagują z opóźnieniem na podawanie płynów z powodu obniżonego oporu naczyniowego), atopowe zapalenie skóry o ciężkim przebiegu, niekontrolowana astma oskrzelowa, FEV1 < 70% wartości należnej (niski stopień skuteczności, wzrost ryzyka wystąpienia reakcji anafilaktycznej). /1, 3, 41, 49/ Immunoterapia swoista w uczuleniu na jady owadów błonkoskrzydłych. Immunoterapia swoista jest skutecznym leczeniem u większości chorych uczulonych na jad owadów błonkoskrzydłych. To metoda ratująca życie./1, 17/ Niektóre prace dowodzą, że uczuleni na jad osy mogą być skuteczniej zabezpieczeni przez przeprowadzenie SIT niż uczuleni na jad pszczoły. /5/. W przypadku leczenia uczulenia na jad osy obserwuje się także mniejszą liczbę ogólnoustrojowych działań niepożądanych podczas trwania SIT, niż w przypadku uczulenia na jad pszczoły. Do immunoterapii swoistej kwalifikowani są chorzy z uogólnioną reakcją ze strony układu oddechowego i sercowo- naczyniowego (czyli 3 i 4 stopień w skali Mullera; wyjątkowo 2 stopień w przypadku dużego narażenia np. zawodowego), u których stwierdza się dodatnie odczyny skórne na jad i podwyższony poziom IgE swoistych w surowicy krwi./1/ W przypadku nadwrażliwości na jad owadów dyskutowana jest górna granica wieku chorych, u których powinna być stosowana SIT. Większość autorów uważa, że można ją stosować nawet po 50 rż, jeśli nie ma innych p/wskazań. /50/. Przeciwwskazaniem do SIT w przypadku uczulenia na jady nie jest również astma oskrzelowa z FEV1 < 70%, a także choroby układu sercowo- naczyniowego. W celu zwiększenia bezpieczeństwa SIT w protokole rush i ultra- rush w fazie wstępnej immunoterapii (zwiększania dawek) często stosuje się premedykację przy pomocy leków antyhistaminowych. Ostatnie doniesienia (Muller i wsp.) wykazują, że takie postępowanie w terapii typu rush zwiększa także skuteczność SIT /51/. Zależność ta może odnosić się również do immunoterapii metodą klasyczną; wymaga to jednak dalszych badań. Mechanizm zwiększania skuteczności SIT przez antyhistaminiki nie jest jasny. Może mieć on związek z niedawno odkrytym zjawiskiem znaczącej roli histaminy w immunoregulacji subpopulacji Th2 i Th1. /52/ Immunoterapia swoista w uczuleniu na pyłki roślin. Udowodniono w szeregu dobrze przygotowanych badań z wykorzystaniem podwójnie ślepej próby i placebo skuteczność SIT w leczeniu: nieżytu nosa, związanego z uczuleniem na pyłki traw /22, 23/, chwastów /53/, Parietaria /18, 19/, cedr górski /20/, drzewo kokosowe /54/ alergicznego zapalenia spojówek związanego z uczuleniem na pyłki traw i chwastów /21, 22, 23/ astmy z nadwrażliwością na pyłki traw (badania przeprowadzone przy użyciu podwójnie ślepej próby i placebo z innymi gatunkami pyłków nie zostały dotychczas opublikowane jakkolwiek wydaje się, że immunoterapia jest skuteczna również w uczuleniach na pyłki innych roślin). /22, 55, 56/ W przypadku uczulenia na pyłki istnieje możliwość stosowania immunoterapii przedsezonowej i całorocznej (z redukcją dawki podawanego alergenu w okresie pylenia). Istnieją prace, które dowodzą, w przypadku alergicznego nieżytu nosa, większej skuteczności immunoterapii całorocznej w porównaniu z immunoterapią przedsezonową. /24/. Badacze donoszą także o większej skuteczności immunoterapii w przypadku stosowania jej u pacjentów uczulonych na pojedyncze trawy niż w przypadku uczulenia na kilka gatunków. /25/. Uważa się, że jedna szczepionka nie powinna zawierać więcej niż 5 alergenów. Pacjenci nadwrażliwi na określone gatunki pyłków miewają często objawy alergii pokarmowej związanej z reakcja krzyżową na epitopy owoców i warzyw. /57/ Immunoterapia pyłkami brzozy lub innych roślin teoretycznie powinna więc zmniejszać objawy związane z alergią pokarmową. Nie przeprowadzono jednak dotychczas kontrolowanych podwójnie ślepą próbą i placebo badań na ten temat. Immunoterapia swoista w uczuleniu na roztocza kurzu domowego i zbożowego. Wykazano, że SIT z zastosowaniem szczepionek zawierających antygeny roztoczy: jest skuteczna w leczeniu całorocznego nieżytu nosa /26, 58/ zmniejsza objawy astmy oskrzelowej i zapotrzebowanie na leki szczególnie u dzieci /59/ powoduje zwiększenie dawki alergenu niezbędnej do wywołania skurczu oskrzeli w trakcie przeprowadzania wziewnej próby prowokacyjnej z roztoczami kurzu domowego (D.pteronyssinus i/lub D.farine) i zahamowanie fazy późnej reakcji alergicznej (zmniejszenie zapalenia alergicznego). /55, 60/ U pacjentów z uczuleniem na roztocza kurzu domowego i zbożowego, klinicznie przebiegającym pod postacią astmy oskrzelowej z nieodwracalną obturacją oskrzeli (FEV1< niż 70% wartości należnej po przeprowadzeniu odpowiedniego leczenia farmakologicznego) w wyniku immunoterapii swoistej nie uzyskiwano poprawy stanu zdrowia./30/ Immunoterapia swoista w uczuleniu na sierści zwierząt. W ostatnich czasach obserwuje się wzrastającą częstość alergii na zwierzęta. Źródłami uczulenia są: sierść, surowica, mocz, ślina, łzy, wydzielina gruczołów. Ocenia się, że około 4-10% populacji ogólnej i 15-40% populacji atopowej uczulona jest na alergeny psa i kota (nie wspominając o innych zwierzętach), co objawia się: zapaleniem spojówek- 5% pacjentów, zmianami skórnymi- 9%, nieżytem nosa- 27%, astmą- 78%. /61, 62/. Częstość tej alergii porównuje się dzisiaj z występowaniem uczulenia na pyłki traw i drzew./61/. Immunoterapia swoista uznawana jest jako drugi, po unikaniu ekspozycji, przyczynowy sposób leczenia alergii na zwierzęta w wybranych przypadkach: alergie zawodowe, w przypadku lekarzy weterynarii, dżokejów, hodowców, laborantów i rolników /62/ dzieci z wysokim stopniem uczulenia i częstymi zaostrzeniami astmy oskrzelowej, związanymi z ekspozycja na niewielkie ilości białek zwierzęcych zawsze obecnych w szkołach i innych miejscach publicznych. /63/ osób dorosłych z astmą oskrzelową, u których nawet pośrednia ekspozycja na niewielkie stężenia antygenu prowadzi do ciężkich zaostrzeń. /63/ Istnieje szereg badań, które udowadniają znaczące zmniejszenie nadwrażliwości oskrzeli pod wpływem immunoterapii u chorych na alergiczny nieżyt nosa i astmę, związaną z IgE-zależnym uczuleniem na białka zwierząt. /62, 63, 64/. Większość pozytywnych efektów terapii pojawiło się już w 1-szym roku w przypadku uczulenia na sierść kota, a w przypadku odczulania alergenem psa poprawę obserwowano dopiero po 3 latach. W 5-letniej obserwacji po zakończeniu leczenia odczulającego wykazano utrzymywanie się poprawy klinicznej i niskiego poziomu swoistych IgE, jednak nadreaktywność oskrzeli wróciła do poziomu sprzed SIT. /62, 63/ Immunoterapia swoista w uczuleniu na pleśnie. Analiza epidemiologiczna wykazała, że alergia na zarodniki grzybów pleśniowych występuje u około 4% całej populacji i jest częstsza u dzieci, szczególnie chorych na astmę oskrzelową. Wykazano również, że u dzieci w wieku 4 lat uczulenie na pleśnie stanowi trzecią z kolei, po nadwrażliwości na roztocza kurzu i pyłki traw, przyczynę alergii. Alergia na pleśnie klinicznie najczęściej manifestuje się pod postacią nieżytu nosa lub astmy oskrzelowej. Wydaje się, że uczulenie na Alternaria alternata jest czynnikiem ryzyka wystąpienia astmy ciężkiej, powiązanym z częstymi zaostrzeniami i epizodami niewydolności oddechowej./65/ Stwierdzono, że grzyby pasożytujące na zbożach i trawach mogą w lecie oraz jesienią wytwarzać duże ilości zarodników, a ekspozycja na nie może wywoływać objawy zbliżone do pyłkowicy. Uważa się, że objawy całoroczne wywoływane są przez zarodniki grzybów pleśniowych środowiska wewnątrzdomowego np. Penicillium, Cladosporium, Aspergillus. Objawy sezonowe (czerwiec-lipiec)- głównie przez zarodniki grzybów pleśniowych środowiska zewnątrzdomowego np. Alternaria, Cladosporium. /66/ Mimo wcześniejszych, kontrowersyjnych doniesień dotyczących immunoterapii swoistej w przypadku uczulenia na zarodniki pleśni (zła jakość szczepionek stosowanych w przeszłości?) ostatnie badania donoszą o jej skuteczności. Dotyczy to SIT w przypadkach alergicznego nieżytu nosa i astmy z zastosowaniem nowych, lepiej standaryzowanych szczepionek zawierających alergeny Cladosporium i Alternaria. /31, 32, 66, 67/ Istotne w praktyce jest spostrzeżenie, że proteazy zawarte w grzybach pleśniowych mogą inaktywować pyłki- w związku z tym nie należy łączyć tych alergenów w jednej szczepionce. Immunoterapia swoista w uczuleniu na lateks. W ostatnim okresie pojawiły się pierwsze doniesienia na temat immunoterapii swoistej w przypadkach IgE-zależnej alergii na białko lateksu. Wskazują one na dobre efekty takiego leczenia, szczególnie w przypadku nieżytu nosa, zapalenia spojówek i zmian skórnych; gorsze w przypadku astmy oskrzelowej. /68, 69/ Na rynku obecnie są dostępne szczepionki (wodne roztwory lateksu) firmy ALK i Stallergenes. W trakcie odczulania na lateks wymagana jest szczególna ostrożność (większa, niż w przypadku odczulania na inne alergeny): podawanie preparatu w warunkach szpitalnych, z zabezpieczeniem zaplecza anestezjologicznego, ścisła obserwacja i monitorowanie podstawowych czynności życiowych przez minimum 4 godziny od podania szczepionki. Teresa Stelmasiak e-mail: [email protected] ANAFILAKSJA (WSTRZĄS ANAFILAKTYCZNY w 1901 roku – dwaj francuscy naukowcy Charles Richet i Paul Portier pływali po Morzu Śródziemnym na jachcie księcia Alberta z Monaco , badając na jego życzenie jad specjalnego szczególnie groźnego gatunku meduzy. Po powrocie do Paryża Richet spróbował immunizacji psów tym jadem na wzór techniki używanej przez starożytnego króla Mithradatesa (132-63 p.n.e.) który spożywał powtarzane małe dawki trucizny celem wytworzenia u siebie odporności na tę truciznę, dodawaną -jak sądził- do pożywienia przez jego osobistych wrogów. Ku zdziwieniu Richeta pies zdechł po kolejnej dawce jadu która była równa tylko 1/10 dawki śmiertelnej. Richet uznał że miało miejsce zjawisko przeciwne do zamierzonej przez niego „prophylaxis” –zjawisko, które nazwał „anaphylaxis”. I chociaż tłumaczył go błędnie jako spadek odporności na jad meduzy termin przetrwał do dzisiaj i ciągle określany jest do określenia ciężkiej reakcji alergicznej. Jego twórca Charles Richet otrzymał za wprowadzenie pojęcia anaphylaxis nagrodę Nobla (1919r.) Współtowarzysz Richeta ze statku księcia Alberta -Paul Portier –był znany już wcześniej jako twórca pojęcia „alergia” dla określenia zmienionej odczynowości (1906r.). REAKCJA ANAFILAKTYCZNA MEDIOWANA IMMUNOLOGICZNIE może być: IgE zależna lub związana z tworzeniem kompleksów immunologicznych i aktywacją dopełniacza. REAKCJA ANAFILAKTOIDALNA (PSEUDOALERGICZNA) nie jest mediowana immunologicznie i często ma niejasny mechanizm Manifestacja kliniczna jednakże i leczenie tych obu reakcji są identyczne. Obie zdarzają się u osobników atopowych jak i nie-atopowych, chociaż u tych ostatnich mają cięższy przebieg zwłaszcza u astmatyków. Ryzyko reakcji anafilaktycznej i anafilaktoidalnej jest zatem zbliżone u atopowych i nie-atopowych pacjentów. TYPY REAKCJI ANAFILAKTYCZNYCH Mediowane IgE (I typ wg. Gella i Coombsa) przykład: alergia na penicylinę Mediowane kompleksami immunologicznymi przykład: reakcja po przetoczeniu krwi. Związane z nieprawidłowym metabolizmem kwasu arachidonowego przykład: reakcja na aspirynę NAJCZĘSTRZE PRZYCZYNY REAKCJI ANAFILAKTYCZNYCH I ANAFILAKTOIDALNYCH Leki Siła reakcji zależy nie tylko od charakteru leku, ale także od drogi jego podania. Reakcja jest znacznie bardziej burzliwa jeśli podajemy lek parenteralnie ,zwłaszcza dożylnie. W mechaniźmie IgE zależnym najczęściej uczula penicylina i jej syntetyczne pochodne oraz białka hormonalne (insulina, adiuretyna, ACTH). Najczęstszymi liberatorami mediatorów alergicznych z komórek tucznych np. histaminy są kontrasty radiologiczne, środki znieczulające i dextran. Kwas acetylosalicylowy i niesterydowe leki przeciwzapalne wywołują kliniczne objawy anafilaksji na drodzy hamowania cyklooxygenazy prostaglandyn oraz przestawienia (shift) metabolizmu kwasu arachidonowego w kierunku 5-lipooxygenazy i w konsekwencji- produkcji leukotrienów (LTC4, LTD4, LTE4) mających własności bronchokonstrykcyjne. Środki krwiopochodne plazma, krew pełna oraz immunoglobuliny wywołują reakcję anafilaktyczną drogą formowania kompleksów immunologicznych. Przykład: pacjenci z niedoborem IgA, którzy wytworzyli autoprzeciwciała klasy IgG (50%) po podaniu gammaglobuliny zawierającej IgA reagują anafilaktycznie w związku z formowaniem kompleksów złożonych z własnych IgG i podanych IgA oraz aktywacją komplementu(anaphylotoksyny, C3A, C5A). Prowadzi to do degranulacji komórki tucznej. Immunoterapia swoista może wywołać nawet silną reakcję anafilaktyczną w mechaniźmie IgE zależnym (I typ wg. Gella i Coombsa). Reakcja taka może dotyczyć także pacjentów, u których wykonuje się testy skórne. Użądlenia owadów zwłaszcza błonkoskrzydłych (osy, pszczoły, szerszenie) często wywołują ostrą reakcję anafilaktyczną zależną od IgE. Pokarmy każdy pokarm może wywołać reakcję anafilaktyczną, ale najczęściej są to: mleko, jajka, orzechy, ryby. Latex Jest to najczęstsza przyczyna anafilaksji IgE zależnej wśród personelu medycznego w związku z naturalnym latexem obecnym w rękawiczkach chirurgicznych, cewnikach i innym drobnym sprzęcie medycznym. Bodźce fizyczne przykłady: u pacjentów z pokrzywką na zimno może wystąpić wstrząs anafilaktyczny przy nagłym ochłodzeniu całego ciała np. przy skoku do zimnej wody. Pac Pacjenci którzy reagują świądem lub pokrzywką po wysiłku mogą także zareagować na ten wysiłek zapaścią naczyniowa. W anafilaksji wywołanej wysiłkiem główna role odgrywa komórka tuczna i jej mediatory uwalniane na drodze nie immunologicznej Idiopatyczna reakcja anafilaktyczna może się zdarzyć bez przyczyny i powtarzać w odstępach czasu. Przyczyna nadal pozostaje nieznana, należy jednak pamiętać o wykluczeniu mastocytozy. MANIFESTACJA KLINICZNA REAKCJI ANAFILAKTYCZNYCH I ANAFILAKTOIDALNYCH Skóra, górne i dolne drogi oddechowe, układ krążenia i pokarmowy mogą być dotknięte tą reakcją pojedynczo lub grupowo. Ciężkość reakcji może być różna i wahać się od swędzenia i zaczerwienienia skóry do zgonu w ciągu kilku minut. Zgon może być wywołany uduszeniem (2/3 przypadków, zwłaszcza u osób młodych lub zapaścią naczyniową 1/3 przypadków, zwłaszcza u ludzi starszych ). Objawy pojawiają się w ciągu minut i im wcześniej się pojawią tym silniejsza w przebiegu jest reakcja anafilaktyczna. Zwykle pacjenci maja ogólne przekonanie, że „coś się z nimi dzieje” potem dopiero pojawia się drętwienie i swędzenie wokół ust, swędzenie oczu, nosa i podniebienia, nudności, zaczerwienienie skóry, osłabienie i czasem utrata przytomności. Przyśpiesza się tętno i spada ciśnienie krwi. Objawy narządowe Skóra: swędzenie, zaczerwienienie, pokrzywka i obrzęk naczynioruchowy Układ oddechowy: obrzęk krtani aż do asphyksji , „wheezing” aż do skurczu oskrzeli i objawów astmy. Układ sercowo naczyniowy: spadek ciśnienia krwi i wstrząs zależą od poszerzenia naczyń i zatrzymania krwi w krążeniu obwodowym, a następnie zwiększenia przepuszczalności naczyń i spadku objętości krwi . Ta „zapaść” naczyniowa prowadzi do zmniejszenia przepływu wieńcowego, co łącznie z hypoksemią zmniejsza utlenowanie mięśnia serca. Może to, zwłaszcza u osób starszych, prowadzić do zawału. Właśnie ludzie starsi po zawale mięśnia serca mają największe ryzyko zgonu w czasie wstrząsu anafilaktycznego Układ pokarmowy Mogą wystąpić nudności, wymioty, bóle kurczowe brzucha i biegunka. Objawy te na ogół nie mają dużego nasilenia ani też istotnego znaczenia klinicznego. W wypadku zasłabnięcia pacjenta np. po iniekcji, lekarz musi zdecydować, czy ma do czynienia z reakcja anafilaktyczna czy też reakcją vasovagalną. W tej ostatniej pacjent jest blady, spocony, ma wolne tętno i ciśnienie krwi w dolnych granicach normy. Nie ma świądu i nie ma objawów skórnych ani tez z układu oddechowego. Pozycja leżąca niemal natychmiast powoduje ustąpienie objawów. LECZENIE WSTRZĄSU ANAFILAKTYCZNEGO Anafilaksja jest stanem zagrożenia życia. Wymaga szybkiego rozpoznania i jeszcze szybszego działania lekarskiego. Gdy podejrzewamy wstrząs anafilaktyczny: natychmiast układamy pacjenta w pozycji leżącej i przygotowujemy adrenalinę w strzykawce ADRENALINĘ podajemy domięśniowo lub podskórnie w dawce 0,3-0,5mg tj. 0,3-0,5ml z ampułki, gdzie w 1ml. jest 1mg. leku (u dzieci- 0,01mg/kg masy ciała) druga taka sama dawka adrenaliny winna być wstrzyknięcia w miejscu iniekcji leku który wywołał wstrząs, aby opóźnić jego wchłanianie Adrenalina ma krótki okres połowicznego rozpadu, zatem w razie potrzeby może być podawana w odstępach 20-30 minutowych. można tez równocześnie z poprzednio wymienionymi iniekcjami adrenaliny podać 0,3mg tego leku we wlewie kroplowym zwłaszcza gdy mamy do czynienia ze znacznym spadkiem ciśnienia lub skurczem dróg oddechowych. Trzeba jednak pamiętać , że dożylne podanie adrenaliny może wywołać migotanie komór. uważa się , że najbezpieczniejszą metodą podawania adrenaliny w wstrząsie anafilaktycznym jest podawanie małych dawek np. 0,1mg. z solą fizjologiczną dożylnie lub w szybkiej kroplówce, w odstępach 5-10 minut, pod kontrolą stanu klinicznego, aby zminimalizować dawkę ogólną. TLEN podajemy jak najszybciej , ponieważ spadek ciśnienia i skurcz dróg oddechowych wywołują niedotlenienie krwi i zmniejszenie utlenowania mięśnia sercowego. Wczesne podanie tlenu zapobiega powikłaniom krążeniowym. PŁYNY DOŻYLNIE podajemy przez wkłucie dożylne wykonane natychmiast po pierwszych objawach wstrząsu zanim spadnie ciśnienie krwi. Uzupełnienie płynów jest konieczne w związku z hypowolemią AMINY PRESYJNE (dopamina) podajemy wówczas gdy adrenalina i płyny dożylne nie przywrócą normalnego ciśnienia krwi. LEKI PRZECIWHISTAMINOWE powinny być podane zaraz po pierwszej dawce adrenaliny i kontynuowane przynajmniej przez 2 doby dla zapobieżenia nawrotowi objawów wstrząsowych. Bardzo ważną rzeczą jest zabezpieczenie drożności dróg oddechowych. Dlatego w przypadku obrzęku krtani podaje się maksymalne tolerowane dawki adrenaliny i leki przeciwhistaminowe dla prewencji objawów. W przypadku obturacji górnych dróg oddechowych nie można pacjenta położyć płasko nawet jeśli nakazują to względy krążeniowe, natomiast musi on pozostawać w pozycji półsiedzącej (więcej niż 20 stopni elewacji), z odgiętą głową. Pacjent może wymagać intubacji lub –gdy to nie jest możliwe z powodu nasilonego obrzęku krtani –tracheostomii. Niektórzy zalecają bardzo małe nacięcie i wąską rurkę tracheostomijną lub wręcz nakłucie grubą igłą. W takich sytuacjach klinicznych należy pamiętać o podaniu tlenu. W sytuacji skurczu oskrzelowego należy stosować powtarzane inhalacje szybko działającego beta-mimetyku. Pacjent może także wymagać dożylnego podania tego leku (Salbutamol, Bricanyl) KORTYKOSTEROIDY nie maja zasadniczego (jeśli w ogóle) miejsca w leczeniu anafilaksji ze względu na czas (2-4 godziny) jakiego potrzebują do rozwinięcia działania. W ciężkim stanie astmatycznym podaje się je dla zapobieżenia nawrotowi objawów , który czasem zdarza się w ciągu 12-24 godzin. PROFILAKTYKA ANAFILAKSJI nabiera szczególnej ważności wobec faktu, że objawy kliniczne z nią związane stanowią zagrożenie życia pacjenta Kilka wskazówek dla jej wdrażania: Przed podaniem choremu jakiegokolwiek leku zbierz dokładny wywiad Jeśli możesz –wybieraj drogę doustną, a nie parenteralną podania leku. Przestrzegaj jednoznacznych (bezwzględnych) wskazań do leczenia dożylnego Obserwuj pacjenta przez 30 minut po podaniu dożylnym potencjalnego alergenu np. leku Bądź zawsze przygotowany do leczenia anafilaksji i miej adrenalinę „pod ręką” kiedykolwiek iniekcja nie byłaby podawana Teresa Stelmasiak e-mail: [email protected] ALERGIA-TYPY REAKCJI ALERGICZNYCH UKŁAD IMMUNOLOGICZNY składa się z limfocytów oraz przeciwciał i jest w stanie rozróżnić własne i obce molekuły (czyli produkowane przez własne i obce geny). Odpowiedz immunologiczna charakteryzuje się specyficznością wobec antygenu. LIMFOCYTY sklasyfikowano jako komórki B i T * komórki te stymulowane są przez antygen prezentowany im przez makrofagi, monocyty, komórki Langerhansa i dendrytyczne (czyli komórki mające zdolność prezentacji antygenu) * stymulacja ta powoduje powstanie limfocytów uczulonych, które wydzielają substancje aktywne –cytokiny Jest to odpowiedz immunologiczna typu komórkowego i biorą w niej udział limfocyty T. Limfocyty B –w wyniku stymulacji przez antygen przetworzony przez komórki prezentujące –przekształcają się w komórki plazmatyczne które syntetyzują przeciw ciała. Jest to odpowiedz immunologiczna typu humoralnego. Odpowiedz immunologiczna jest kontrolowana przez limfocyty pomocnicze Th (T helper cells) i może prowadzić albo do protekcji immunologicznej na przykład: w infekcjach albo do choroby alergicznej (przeciwciała) czy autoimmunologicznej (uczulone limfocyty T). PAMIĘĆ IMMUNOLOGICZNA Uczulone limfocyty T i B, które przez lata krążą we krwi i limfie, stanowią o pamięci immunologicznej. W wypadku ponownej ekspozycji na ten sam antygen dochodzi do szybkiej odpowiedzi immunologicznej z ich udziałem (komórkowej i humoralnej). Podział na te dwa rodzaje odpowiedzi immunologicznej jest podziałem bardziej dydaktycznym niż realnym, ponieważ obie odpowiedzi związane są zarówno z komórkami jak i przeciwciałami, stymulacja antygenowa limfocytów B odbywa się bowiem między innymi poprzez komórki T , a ściślej- produkowane przez nie interleukiny np. IL4, która stymuluje produkcje IgE . CZYM ZATEM JEST ALERGIA ? Z alergia mamy do czynienia wówczas, gdy substancja która sama w sobie nie jest szkodliwa wywołuje odpowiedz immunologiczną, a odpowiedz ta prowadzi do objawów chorobowych u osobników predysponowanych (atopowych). Antygen który wywołuje te objawy nazwano alergenem. Reakcje alergiczne podzielono umownie na 4 typy (Gell i Coombs). Jest to ogromna symplifikacja ,ale „a useful over simplification” jak twierdzi Niels Mygind” i bardzo dydaktyczna. „Symplifikacja” , bowiem stymulacja antygenowa układu immunologicznego powoduje zintegrowaną odpowiedz immunologiczną, angażującą zarówno przeciwciała jak i uczulane limfocyty. Ogólnie zatem można powiedzieć za Mygidem, że różne typy reakcji alergicznej „ grają ten sam koncert”. TYP I REAKCJI ALERGICZNEJ REAKCJA IgE ZALEŻNA – ma miejsce, gdy alergen reaguje z IgE związanym ze swoistym receptorem na komórkach tucznych. Powoduje to degranulację komórki tucznej z uwolnieniem mediatorów (m.in. histaminy), odpowiedzialnych za natychmiastową reakcję alergiczną (I faza reakcji alergicznej typu I) . Ten sam antygen stymuluje także limfocyty pomocnicze poprzez komórki prezentujące antygen i prawdopodobnie- również poprzez IgE związane ze swoistymi receptorami na limfocycie T. Efektem jest aktywacja eozynofilów, które wydzielają białka toksyczne odpowiedzialne za późna fazę reakcji alergicznej typu I –proces zapalenia alergicznego (II faza reakcji alergicznej typu I). Eozynofile, neutrofile i inne komórki napływają do miejsca reakcji alergicznej także za przyczyną uwolnionych w pierwszej fazie reakcji alergicznej mediatorów. Typ I reakcji alergicznej leży u podstaw takich jednostek chorobowych jak: astma oskrzelowa alergiczny nieżyt nosa i spojówek wstrząs anafilaktyczny pokrzywka i obrzęk naczynioruchowy atopowe zapalenie skóry pyłkowica TYP II REAKCJI ALERGICZNEJ REAKCJA CYTOTOKSYCZNA W tym typie reakcji antygen (a nie przeciwciało jak w reakcji typu I) zlokalizowany jest na błonie komórkowej. Może on być cząsteczka utworzoną wewnątrz komórki albo obca, związaną z błona komórkową np. lekiem. Interakcja pomiędzy tym związanym z komórka antygenem i krążącymi we krwi przeciwciałami z grupy IgG lub IgM uszkadza błonę komórkową , a aktywacja komplementu powoduje kaskadowe uwolnienie enzymów i lizę komórki. Przykładem klinicznym tej reakcji są: anemie hemolityczne np. polekowe reakcje po przetoczeniu krwi agranulocytoza trombocytopenia TYP III REAKCJI ALERGICZNEJ REAKCJA KOMPLEKSÓW IMMUNOLOGICZNYCH Kompleksy składają się z krążących antygenów i związanych z nimi specyficznych przeciwciał, najczęściej klasy IgG. Kompleksy te aktywują komplement przyciągając neutrofile które uwalniają enzymy lizosomalne uszkadzające tkanki. Często reakcja ta odbywa się w sąsiedztwie naczyń powodując ich zapalenie (vasculitis). W badaniach eksperymentalnych zjawisko znane jest jako reakcja Arthusa, która oryginalnie polegała lokalnym wstrzykiwaniu antygenu wcześnie uczulonym zwierzętom, co wywoływało zapalenie naczyń w skórze zwierząt. Zapalenie naczyń zależne od kompleksów immunologicznych ma miejsce w rożnych sytuacjach klinicznych takich jak: choroba posurowicza choroby autoimmunologiczne np. lupus erythematosus reakcje polekowe infekcje np. zespół Henocha- Schőnleina Typ III reakcji alergicznych powoduje wystąpienie objawów klinicznych w 4-6 godzin po ekspozycji na alergen, czyli jest to reakcja opóźniona. TYP IV REAKCJI ALERGICZNEJ KOMÓRKOWA REAKCJA IMMUNOLOGICZNA Jest to typowa reakcja późna, w której objawy chorobowe pojawiają się w 24-48 godzin po ekspozycji na antygen. Limfocyty T poprzez receptory na błonie komórkowej rozpoznają i reagują z antygen. Jeśli tym alergenem jest zmieniona przez wirus komórka, reakcja pomiędzy tą komórka i limfocytem T prowadzi do jej lizy. Uczulony limfocyt uwalnia także cytokiny, które mobilizują limfocyty nie uczulone do walki z antygenem. Prowadzi to do zapalenia i uszkodzenia tkanek. Nacieki komórkowe zawierają limfocyty, monocyty, makrofagi i komórki nabłonkowe, co różni ten naciek zapalny od spotykanego w reakcji typu III (naciek składał się tylko z netrofilów). Przykładem reakcji typu IV jest np. Mantoux na tuberkulinę lub kontaktowe zapalenie skóry. ATOPIA- określenie wprowadzone przez amerykańskich badaczy: Roberta Cooke i Artura Fernandeza Coca w 1923r. dla określenia niezwykłej zdolności niektórych osób do uczulania się na białka z ich środowiska i do klinicznych manifestacji tych uczuleń takich jak pyłkowica lub astma oskrzelowa. Tak więc wrodzona predyspozycja do uczulania się jest cechą charakterystyczną atopii. W latach następnych określenie to rozbudowywano stopniowo w wyniku nowych odkryć naukowych dodając jako warunek rozpoznania atopii obecność reagin we krwi, a więc zdolność do ich produkowania oraz dodatnie testy skórne. Termin reaginy wprowadzili także Cooke i Coca dla określenia „czynnika” krwi odpowiedzialnego za reakcję Prausnitza i Küstnera. Badacze ci przeprowadzili na sobie eksperyment: surowice uczulonego na rybę Küstnera wstrzyknięto w przedramię Prausnitza. Następnego dnia w to samo miejsce wstrzyknięto ekstrakt ryby wywołując dodatnia reakcje skórną. Przeniesiono zatem uczulenie wraz z surowica krwi od jednego człowieka do drugiego czyli potwierdzono, że w tej surowicy znajduje się „czynnik” odpowiedzialny za uczulenie -reagina. Minęło kilkadziesiąt lat zanim małżeństwo Ishizaka pracujące w Denver w Colorado w badaniach eksperymentalnych wykryło, że ta reagina to nowa klas immunoglobulin którą nazwali immunoglobuliną E i scharakteryzowali. W tym samym czasie w Upsali w Szwecji Gunnar Johansson i Hans Bennich stwierdzili pracując nad szpiczakiem że u jednego z ich pacjentów białko szpiczakowe należy do nieznanej klasy immunoglobulin, która wykryli ponadto w śladowych ilościach u ludzi zdrowych i w podwyższonych stężeniach u alergików. Gdy Oba zespoły badaczy spotkały się 1968r. , stało się jasne że badali to samo białko. Johansson i Bennich przystali na proponowana przez małżeństwo Ishizaka nazwę reaginy : imunoglobulina E. Wykrycie atopii dało podstawy do wyodrębnienia jednostek chorobowych, które nazwano: chorobami atopowymi Należą do nich: astma oskrzelowa atopowa alergiczne zapalenie błony śluzowej nosa alergiczne zapalenie spojówek atopowe zapalenie skóry(część tzw.”atopowego” zapalenia skóry zależna od IgE) pokrzywka i obrzęk naczynioruchowy wstrząs anafilaktyczny Choroby atopowe będą przedmiotem naszego zainteresowania w czasie tego kursu. Łączy je nie tylko IgE zależna etiologia, ale także płynąca stąd możliwość specyficznego, przyczynowego leczenia jakim jest immunoterapia. Teresa Stelmasiak e-mail: [email protected] dr n. med. Teresa Stelmasiak, lek. med. Joanna Nowicka-Zeh, lek. med. Lucyna Wolak-Sobiczewska Oddział Alergologii Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego im. Stefana Kardynała Wyszyńskiego w Lublinie Ordynator: dr n. med. Teresa Stelmasiak Alergia pokarmowa- jak ją rozpoznawać ? Food allergy- how to diagnose it ? Rozpoznanie alergii pokarmowej obarczone jest szeregiem trudności wynikających z udziału różnych patomechanizmów w wywoływaniu objawów chorobowych, ze zmieniającej się wraz z wiekiem chorego lokalizacji narządowej oraz różnorodności obrazu klinicznego choroby. Problemem jest także występowanie polialergii pokarmowej, współistnienie alergii krzyżowej, konieczność diagnostyki różnicowej z innymi niepożądanymi reakcjami na pokarmy /reakcje toksyczne i nietolerancje pokarmowe/, a przede wszystkim brak uniwersalnego, czułego i swoistego testu laboratoryjnego, który jednoznacznie rozstrzygałby o rozpoznaniu /1, 2, 3/. Trudności te sprawiają, że rozpoznanie alergii pokarmowej jest procesem złożonym, długofalowym i czasochłonnym. Wymaga ono kompleksowego postępowania, w którym zawarta jest zarówno ocena kliniczna jak i ocena laboratoryjna badań wykonanych w odpowiednim czasie i odpowiedniej kolejności /4, 5/. Z tych powodów, z inicjatywy Ministerstwa Zdrowia i Opieki Społecznej oraz Specjalisty Krajowego w dziedzinie Pediatrii, opracowany został schemat postępowania lekarskiego, w którym określono kto i w jakiej jednostce organizacyjnej zajmuje się chorym na poszczególnych etapach postępowania diagnostyczno-leczniczego. W myśl tych wytycznych większość chorych powinna być leczona na poziomie podstawowej opieki zdrowotnej (etap I). Stąd wynika konieczność stałego doskonalenia się w zakresie diagnostyki i leczenia alergii pokarmowej przez pracowników tego szczebla. W schemacie postępowania określa się jednak bardzo wyraźnie, że w przypadku trudności diagnostycznych i leczniczych należy pilnie przekazać chorego do jednostki specjalistycznej (etap II) lub wysokospecjalistycznej (etap III) /6/. (rysunek 1, 2, 3) Jednostki I-go stopnia opieki medycznej: rejonowa poradnia, prywatny gabinet lekarski, szpital rejonowy Kompetencje I-go stopnia opieki medycznej: podejrzenie oraz wstępne ustalenie lub wykluczenie alergii i/lub nietolerancji pokarmowej, wstępna ocena dynamiki procesu chorobowego, ocena prospektywna choroby. Rysunek 2: Algorytm postępowania diagnostyczno leczniczego w przypadku podejrzenia alergii pokarmowej – Etap II (wg Kaczmarski M. i wsp.) Rysunek 3: Algorytm postępowania diagnostyczno leczniczego w przypadku podejrzenia alergii pokarmowej – Etap III (wg Kaczmarski M. i wsp.) WYWIAD Postępowanie diagnostyczne w przypadku alergii pokarmowej należy rozpocząć od zebra­nia dokładnego wywiadu osobniczego i rodzinnego. Uzyskane informacje mogą już na tym etapie zróżnicować patomechanizm choroby w kierunku reakcji IgE-zależnej lub IgE-niezależnych. Dane z wywiadu są szczególnie istotne w określeniu czynnika odpowiedzialnego za objawy o charakte­rze natychmiastowym (np. zespół anafilaksji jamy ustnej, pokrzywka, wstrząs anafilaktyczny). W przypadku schorzeń przewlekłych (astma oskrzelowa, azs, eozynofilowe zapalenie błony śluzowej żołądka), podejrzenia polialergii lub też współudziału innych czynników nasilających objawy cho­robowe (np. wysiłku fizycznego czy stosowanych leków) wywiad ma mniejszą wartość diagnostyczną /1, 7/. W tej sytuacji warto zapropono­wać choremu prowadzenie dzien­niczka samoobserwacji, w którym notowana jest ilość i rodzaj spoży­wanych pokarmów, czas jaki upłynął do momentu wystąpienia pierwszych objawów chorobowych, stopień ich nasilenia, stosowane leki itp. /7/. Wartość diagnostyczna wywiadu zależy w dużej mierze od zdolności przedstawienia objawów chorobowych przez chorego lub jego opiekunów, jednakże umiejętności i dociekliwość lekarza mogą ją znacznie powiększyć. Dlatego należy pamiętać o uzyskaniu informacji o /1, 8, 9/: rodzaju pokarmu/pokarmów podejrzanych o wywoływanie objawów chorobowych /w przypadku noworodków i niemowląt ustalić sposób żywienia dziecka - naturalne lub/i sztuczne; jeżeli dziecko żywione jest mlekiem matki uwzględnić dietę matki/ ilości podejrzanego pokarmu wyzwalającej objawy chorobowe czasie jaki upłynął od spożycia pokarmu do wystąpienia objawów chorobowych charakterze występujących objawów klinicznych /ich nasileniu, częstości występowania, zmianie obrazu klinicznego wraz z wiekiem/ Należy także ustalić: czy podobne objawy występowały w przeszłości, kiedy wystąpiły po raz pierwszy i w jakich szczególnych okolicznościach czy inne czynniki np. wysiłek fizyczny, zmiana temperatury są niezbędne do wyzwolenia objawów chorobowych, czy u chorego występowały inne choroby o potwierdzonym lub też podejrzewanym alergicznym podłożu czy w rodzinie pacjenta występują choroby alergiczne (tabela 1) BADANIE PRZEDMIOTOWE Wielopostaciowość objawów chorobowych, ich zmienna lokalizacja i dynamika stwarza konieczność przeprowadzenia dokładnego badania fizykalnego. Liczne obserwacje kliniczne wskazują na celowość poszukiwania patologii nie tylko w obrębie skóry, przewodu pokarmowego lub układu oddechowego / 1, 2, 10, 11/. Doświadczenia wiodących ośrodków alergologicznych wskazują na potrzebę rozważenia możliwości występowania alergii pokarmowej w przypadku jakościowych i ilościowych zaburzeń w układzie krwiotwórczym, układzie kostno-stawowym i mięśniowym, patologii naczyń krwionośnych (plamice krwotoczne), w przypadku moczenia nocnego i/lub dziennego, zespołu nerczycowego, izolowanego białkomoczu i krwinkomoczu /12, 13, 14/ U dzieci starszych- powyżej 3 roku życia- należy poszukiwać cech konstytucjonalnych alergii podanych przez Marksa /15/: mierny stopień odżywienia lub niedobór masy ciała; szaro-ziemisty lub blady kolor powłok ciała; wyraz twarzy przemawiający za stałym zmęczeniem dziecka, obrzęknięte lub sino zabarwione okolice oczodołów (tzw. "podkrążone oczy"); uczucie lub objawy zatkania nosa; salut alergiczny - wycieranie nosa ręką z powodu stałego wycieku wydzieliny śluzowej; obecność poprzecznej zmarszczki na nosie; obłożony i pobrużdżony język (język geograficzny); długie rzęsy; różne nawyki mimowolne (tiki, grymasy twarzy, pocieranie nosa, chrząkanie, chrapanie). TESTY SKÓRNE Testy skórne punktowe z zastosowaniem produkowanych przemysłowo wyciągów alergenowych lub alergenów natywnych są stosunkowo tanim, prostym oraz powszechnie do­stępnym badaniem stosowanym u chorych z alergią pokarmową, u których występujące objawy chorobowe związane są z reakcją IgE-zależną. Obecnie potwierdzono ich przydatność w trakcie diagnostyki przeprowadzanej również u najmniejszych dzieci tj. od 0 do 3 roku życia /16/. Testy skórne zostały wprowadzone w 1865 r przez Charlesa Blackleya i następnie zmodyfikowane w 1926r. przez wprowadzenie nakłucia (prick). Są one formą prowokacji skóry domniemanym aler­genem, który reagując z przeciwciałami IgE związanymi z komórkami tucznymi skóry powoduje miejscowy obrzęk i podrażnienie zakończeń nerwowych. Odczyn ten jest wynikiem degranulacji komórek tucznych i uwolnienia me­diatorów reakcji alergicznej. Wpro­wadzenie naskórne lub doskórne (w przypadku testów śródskórnych) pa­togennego alergenu może więc wy­zwolić objawy kliniczne lub za­ostrzyć już istniejące /10/. Testy punktowe wykonuje się na oczyszczonej, odtłuszczonej i niezmienionej chorobowo skórze przedramienia, na którą nanosi się krople wyciągów alergenowych lub niewielką ilość surowego pokarmu (w przypadku metody „prick by prick”), a następnie dokonuje się nakłucia warstwy naskórkowej skóry w obrębie kropli/pokarmu. Wynik odczytywany jest po 20