Joanna Nowicka-Zeh, Lucyna Wolak-Sobiczewska, Izabela Krupa, Teresa Stelmasiak WSKAZANIA I KWALIFIKACJA PACJENTÓW DO IMMUNOTERAPII SWOISTEJ Immunoterapia swoista (SIT), polega na podawaniu choremu na chorobę alergiczną stopniowo wzrastających dawek szczepionki alergenowej, aż do uzyskania dawki, która zapewnia złagodzenie objawów chorobowych związanych z ekspozycją na alergen. Jest ona jedyną, poza eliminacją uczulającego alergenu, metodą przyczynowego leczenia IgE-zależnych chorób alergicznych, która potencjalnie może także modyfikować ich naturalny przebieg. /1, 2, 3/ Immunoterapia swoista jest również postępowaniem zapobiegawczym, ponieważ wydaje się przeciwdziałać rozwojowi nowych uczuleń. /4, 5/ Leczenie chorób alergicznych powinno obejmować zarówno leczenie immunologiczne jak i farmakologiczne. To ostatnie jest jednak tylko postępowaniem objawowym. Pojawianie się tolerancji alergenów podczas SIT jest procesem złożonym, związanym z jednoczesnym lub sekwencyjnym uruchomieniem kilku mechanizmów. Nie zostały one dotychczas całkowicie wyjaśnione. Wydaje się jednak, że decydującą rolę ma modulacja odpowiedzi limfocytów Th na kontakt z alergenem- reorientacja aktywności swoistych limfocytów Th od dominacji Th2 (uwalniających głównie IL-4 i IL-13) w kierunku protekcyjnych Th1 (uwalniających m.in. INF-?) /6, 7, 8, 9/ Najnowsze badania wykazują, że zmiana funkcjonalnego fenotypu limfocytów T związana jest z indukcją anergii swoistych limfocytów Th2, a następnie- pod wpływem mikrośrodowiska- aktywacją tych komórek, lecz o zmienionym profilu uwalnianych cytokin. /10, 11/ Powoduje to zmianę w syntezie immunoglobulin i obniżenie aktywności komórek efektorowych (bazofilów, komórek tucznych i eozynofilów) i prowadzi do ograniczenia zapalenia alergicznego a tym samym do klinicznej poprawy stanu pacjenta. / 9, 12, 13/ Historia współczesnej SIT sięga początków XX wieku, kiedy to w 1911 roku dwóch angielskich lekarzy Freeman i Noon zastosowali wstrzykiwanie ekstraktów z pyłków traw pacjentom z katarem siennym./14/ Fakt ten większość alergologów uważa za kamień milowy w rozwoju SIT. Szczególnie intensywny rozwój SIT obserwujemy w ostatnim dziesięcioleciu. Pozwolił on rozwiązać wiele problemów dotyczących akceptacji immunoterapii swoistej jako metody skutecznego i bezpiecznego leczenia. Podstawowym celem immunoterapii jest zmniejszenie odpowiedzi na bodźce alergiczne wywołujące objawy chorobowe, a w perspektywie długookresowej - zmniejszenie odpowiedzi zapalnej, czego następstwem jest: redukcja objawów alergicznych ze strony narządu docelowego, ograniczenie rozwoju zapalenia alergicznego, zapobieganie późnym nieodwracalnym procesom (remodeling), zmniejszenie zapotrzebowania na leki /15/ Wskazania do immunoterapii swoistej Ustalenie wskazań do immunoterapii swoistej nie jest łatwe pomimo, iż poświęcono temu zagadnieniu wiele publikacji i raportów międzynarodowych /2, 16/ Każda decyzja o rozpoczęciu SIT powinna być podjęta po rozważeniu potencjalnej skuteczności leczenia farmakologicznego, rodzaju i dawek stosowanych leków koniecznych do kontrolowania objawów chorobowych, a także możliwości skutecznego unikania narażenia na alergeny. Szereg towarzystw i organizacji międzynarodowych (American Academy of Allergy, Asthma and Immunology, European Academy of Allergology and Clinical Immunology, European Society of Pediatric Allergy and Clinical Immunology, Japanese Society of Allergology, National Institute of Allergy and Infectious Diseases, World Health Organization) zaleca stosowanie immunoterapii swoistej w przypadkach uczulenia na jady owadów błonkoskrzydłych, pyłkowicy, alergicznym nieżycie nosa i astmie oskrzelowej. /1/ Zalecenia te opracowano na podstawie analizy wyników prac z zastosowaniem metody podwójnie ślepej próby kontrolowanej placebo, które potwierdziły skuteczność SIT w: alergii na jady owadów błonkoskrzydłych /17/, alergicznym zapaleniu błony śluzowej nosa i spojówek wywołanym pyłkami traw, drzew, ambrozji /18,19, 20, 21, 22, 23, 24/ pyłkowicy opornej na leczenie antyhistaminikami i systemowymi kortykosterydami /25/ alergicznym zapaleniu błony śluzowej nosa i spojówek wywołanych roztoczami kurzu domowego/26, 27, 28, 29/ przewlekłej atopowej astmie oskrzelowej wywołanej pyłkami, zwłaszcza pyłkami traw, /22, 23/ przewlekłej atopowej astmie oskrzelowej wywołanej roztoczami kurzu domowego. Bousquet i wsp. wykazali poprawę parametrów czynnościowych dróg oddechowych. /30/ przewlekłej atopowej astmie wywołanej pleśniami /31, 32, 33/ przewlekłej atopowej astmie oskrzelowej wywołanej naskórkami zwierząt. /34/ Stanowisko WHO dotyczące immunoterapii chorób alergicznych nie uwzględnia AZS wśród chorób, które powinny być leczone tą metodą./1, 35/ Do chwili obecnej nie ma bowiem dobrze udokumentowanych prac, które spełniałyby kryteria stawiane rzetelnym badaniom naukowym /36/. Nieliczne doniesienia wskazują na korzystne efekty odczulania w przypadku AZS. /37, 38/. W leczeniu odczulającym w AZS interesujące natomiast wydaje się zastosowanie kompleksów alergenu związanego z przeciwciałem. Zaobserwowano, że w pewnych warunkach kompleksy immunologiczne mają działanie hamujące odpowiedź immunologiczną na antygen zawarty w tym kompleksie. Wykazano skuteczność takiego leczenia u chorych z ASZ uczulonych na roztocza kurzu domowego. Wyniki tych badań w chwili obecnej są ograniczone i nie zostały potwierdzone przez innych badaczy./39/ Nie zaleca się stosowania immunoterapii swoistej w niealergicznych nieżytach nosa, przewlekłej pokrzywce, astmie ciężkiej lub wywołanej uczuleniem na liczne alergeny, alergii na pokarmy i w uczuleniach na związki chemiczne. Kwalifikacja do immunoterapii swoistej Iimmunoterapia swoista nie jest jednorodnym i schematycznym postępowaniem terapeutycznym. Kwalifikacja do SIT, jak i stosowanie jej zarówno metodą klasyczną (podskórną) jak i tzw. metodami miejscowymi, powinno być więc domeną alergologów, którzy są w stanie dobrać, indywidualnie dla danego chorego, właściwą szczepionkę alergenową oraz drogę i schemat jej podawania, a także prawidłowo kontrolować proces takiego leczenia./1/ SIT wskazana jest u pacjentów, u których alergia manifestuje się klinicznie. Przed podjęciem decyzji o SIT muszą być spełnione podstawowe kryteria: IgE-zależny mechanizm choroby, alergia powinna być potwierdzona danymi z wywiadu, wynikami testów skórnych oraz obecnością antygenowo swoistych IgE w surowicy krwi, zgodność badań diagnostycznych z wywiadem, wykazanie ścisłego związku objawów chorobowych z ekspozycją na alergeny, które mają wchodzić w skład szczepionki alergenowej. W przypadkach problematycznych wskazane jest wykonanie swoistych prób prowokacyjnych (testy prowokacji donosowej czy dooskrzelowej). /15,40/ Nie zaleca się SIT u chorych z wieloważną alergią wobec większego, niż w przypadku alergii monowalennej, ryzyka wystąpienia objawów niepożądanych i mniejszej skuteczności. /41, 42/ Leczenie z zastosowaniem SIT rozpoczyna się zwykle u chorych w wieku ponad 5 lat /1, 41/ Niektórzy pediatrzy zalecają immunoterapię u dzieci młodszych, jednak w chwili obecnej brak jest badań z grupą kontrolną, które potwierdzałyby jej bezpieczeństwo i skuteczność u małych dzieci./43/ Udokumentowano natomiast, że dzieci i młodsi dorośli lepiej niż starsi odpowiadają na immunoterapię, co najprawdopodobniej związane jest krótszym czasem trwania choroby i możliwością modyfikowania jej przebiegu jeszcze przed przejściem w stan przewlekły. /1, 44, 45/. Istnieją dowody, że immunoterapia u dzieci zmniejsza ryzyko wystąpienia nowych uczuleń. /46/ Górna granica wieku, w którym zaleca się rozpoczynanie SIT to ok. 45 rż. (wyjątek stanowi SIT w przypadku uczulenia na jady owadów błonkoskrzydłych). Nie ma natomiast przeciwwskazań do kontynuowania jej po 45 rż. Nie powinno się rozpoczynać immunoterapii swoistej w ciąży, ale można kontynuować SIT rozpoczętą wcześniej. Poza najbardziej znaną i najczęściej stosowaną klasyczną (podskórną) metodą immunoterapii swoistej, istnieją również metody immunoterapii miejscowej. Zalicza się do nich miejscową immunoterapię donosową, dooskrzelową, doustną i podjęzykową. Kandydatami do zastosowania immunoterapii miejscowej są pacjenci, u których trudno uzyskać dobrą kontrolę objawów przy pomocy farmakoterapii, u których wystąpiły układowe działania uboczne po immunoterapii podskórnej i pacjenci niewspółpracujący, odmawiający przyjmowania wstrzyknięć. Miejscowa immunoterapia donosowa i podjęzykowa mogą być stosowane jako leczenie przedsezonowe jak i całoroczne. Skuteczność miejscowej immunoterapii donosowej u pacjentów z alergicznym nieżytem nosa, spowodowanym uczuleniem na alergeny pyłkowe, potwierdzono w trzynastu pracach z zastosowaniem metody podwójnie ślepej próby kontrolowanej placebo (placebo-controlled double-blind - PCDB) /47/. Natomiast skuteczność w przypadku uczulenia na roztocza kurzu domowego i zbożowego nie jest dostatecznie udokumentowana (1 praca PCDB). W przypadku miejscowej immunoterapii podjęzykowej stwierdza się jej skuteczność w leczeniu uczulenia na pyłki traw (2 prace PCDB), roztocza (3 prace PCDB), Parietaria (1 praca PCDB). Rozważa się stosowanie tej metody u chorych na astmę oskrzelową, ale jak dotąd opublikowano niewiele prac dotyczących tego zagadnienia. /48/ Zgodnie ze stanowiskiem EAACI donosowa i podjęzykowa immunoterapia nie są wskazane w codziennej praktyce klinicznej u dzieci do czasu potwierdzenia jej bezpieczeństwa, skuteczności w trakcie i po zakończeniu leczenia, określenia schematu dawkowania, wielkości dawki maksymalnej, czasu trwania leczenia i efektywności w porównaniu z immunoterapią konwencjonalną. Miejscowa immunoterapia dooskrzelowa i doustna nie powinny być stosowane w praktyce klinicznej, poza wyjątkiem badań kontrolowanych z uwagi na niedostatecznie udokumentowaną skuteczność i ryzyko ciężkich reakcji ubocznych (immunoterapia dooskrzelowa). Badania porównujące skuteczność SIT klasyczną (podskórną) z SIT miejscową wskazują na lepsze (niektóre prace na zbliżone) efekty metody klasycznej. /47/ Przeciwwskazania do stosowania immunoterapii swoistej. Rozważając zagadnienie immunoterapii swoistej należy pamiętać o przeciwwskazaniach do stosowania tego sposobu leczenia. Do przeciwwskazań bezwzględnych należą: choroby nowotworowe, zaburzenia immunologiczne, poważne choroby psychiczne uniemożliwiające współpracę z pacjentem, ciężka choroba wieńcowa i nadciśnienie tętnicze (przeciwwskazane zastosowanie adrenaliny w wypadku wystąpienia uogólnionej reakcji anafilaktycznej w trakcie SIT) /1, 3, 41/ Do przeciwwskazań względnych należą: ciąża (dopuszcza się jednak kontynuowanie SIT rozpoczętej przed ciążą), wiek poniżej 5 rż, leczenie ?-blokerami i inhibitorami konwertazy (w przypadku wystąpienia anafilaksji pacjenci leczeni ?-blokerami wymagają wyższych dawek katecholamin ze względu na blokadę receptorów, a leczeni inhibitorami konwertazy reagują z opóźnieniem na podawanie płynów z powodu obniżonego oporu naczyniowego), atopowe zapalenie skóry o ciężkim przebiegu, niekontrolowana astma oskrzelowa, FEV1 < 70% wartości należnej (niski stopień skuteczności, wzrost ryzyka wystąpienia reakcji anafilaktycznej). /1, 3, 41, 49/ Immunoterapia swoista w uczuleniu na jady owadów błonkoskrzydłych. Immunoterapia swoista jest skutecznym leczeniem u większości chorych uczulonych na jad owadów błonkoskrzydłych. To metoda ratująca życie./1, 17/ Niektóre prace dowodzą, że uczuleni na jad osy mogą być skuteczniej zabezpieczeni przez przeprowadzenie SIT niż uczuleni na jad pszczoły. /5/. W przypadku leczenia uczulenia na jad osy obserwuje się także mniejszą liczbę ogólnoustrojowych działań niepożądanych podczas trwania SIT, niż w przypadku uczulenia na jad pszczoły. Do immunoterapii swoistej kwalifikowani są chorzy z uogólnioną reakcją ze strony układu oddechowego i sercowo- naczyniowego (czyli 3 i 4 stopień w skali Mullera; wyjątkowo 2 stopień w przypadku dużego narażenia np. zawodowego), u których stwierdza się dodatnie odczyny skórne na jad i podwyższony poziom IgE swoistych w surowicy krwi./1/ W przypadku nadwrażliwości na jad owadów dyskutowana jest górna granica wieku chorych, u których powinna być stosowana SIT. Większość autorów uważa, że można ją stosować nawet po 50 rż, jeśli nie ma innych p/wskazań. /50/. Przeciwwskazaniem do SIT w przypadku uczulenia na jady nie jest również astma oskrzelowa z FEV1 < 70%, a także choroby układu sercowo- naczyniowego. W celu zwiększenia bezpieczeństwa SIT w protokole rush i ultra- rush w fazie wstępnej immunoterapii (zwiększania dawek) często stosuje się premedykację przy pomocy leków antyhistaminowych. Ostatnie doniesienia (Muller i wsp.) wykazują, że takie postępowanie w terapii typu rush zwiększa także skuteczność SIT /51/. Zależność ta może odnosić się również do immunoterapii metodą klasyczną; wymaga to jednak dalszych badań. Mechanizm zwiększania skuteczności SIT przez antyhistaminiki nie jest jasny. Może mieć on związek z niedawno odkrytym zjawiskiem znaczącej roli histaminy w immunoregulacji subpopulacji Th2 i Th1. /52/ Immunoterapia swoista w uczuleniu na pyłki roślin. Udowodniono w szeregu dobrze przygotowanych badań z wykorzystaniem podwójnie ślepej próby i placebo skuteczność SIT w leczeniu: nieżytu nosa, związanego z uczuleniem na pyłki traw /22, 23/, chwastów /53/, Parietaria /18, 19/, cedr górski /20/, drzewo kokosowe /54/ alergicznego zapalenia spojówek związanego z uczuleniem na pyłki traw i chwastów /21, 22, 23/ astmy z nadwrażliwością na pyłki traw (badania przeprowadzone przy użyciu podwójnie ślepej próby i placebo z innymi gatunkami pyłków nie zostały dotychczas opublikowane jakkolwiek wydaje się, że immunoterapia jest skuteczna również w uczuleniach na pyłki innych roślin). /22, 55, 56/ W przypadku uczulenia na pyłki istnieje możliwość stosowania immunoterapii przedsezonowej i całorocznej (z redukcją dawki podawanego alergenu w okresie pylenia). Istnieją prace, które dowodzą, w przypadku alergicznego nieżytu nosa, większej skuteczności immunoterapii całorocznej w porównaniu z immunoterapią przedsezonową. /24/. Badacze donoszą także o większej skuteczności immunoterapii w przypadku stosowania jej u pacjentów uczulonych na pojedyncze trawy niż w przypadku uczulenia na kilka gatunków. /25/. Uważa się, że jedna szczepionka nie powinna zawierać więcej niż 5 alergenów. Pacjenci nadwrażliwi na określone gatunki pyłków miewają często objawy alergii pokarmowej związanej z reakcja krzyżową na epitopy owoców i warzyw. /57/ Immunoterapia pyłkami brzozy lub innych roślin teoretycznie powinna więc zmniejszać objawy związane z alergią pokarmową. Nie przeprowadzono jednak dotychczas kontrolowanych podwójnie ślepą próbą i placebo badań na ten temat. Immunoterapia swoista w uczuleniu na roztocza kurzu domowego i zbożowego. Wykazano, że SIT z zastosowaniem szczepionek zawierających antygeny roztoczy: jest skuteczna w leczeniu całorocznego nieżytu nosa /26, 58/ zmniejsza objawy astmy oskrzelowej i zapotrzebowanie na leki szczególnie u dzieci /59/ powoduje zwiększenie dawki alergenu niezbędnej do wywołania skurczu oskrzeli w trakcie przeprowadzania wziewnej próby prowokacyjnej z roztoczami kurzu domowego (D.pteronyssinus i/lub D.farine) i zahamowanie fazy późnej reakcji alergicznej (zmniejszenie zapalenia alergicznego). /55, 60/ U pacjentów z uczuleniem na roztocza kurzu domowego i zbożowego, klinicznie przebiegającym pod postacią astmy oskrzelowej z nieodwracalną obturacją oskrzeli (FEV1< niż 70% wartości należnej po przeprowadzeniu odpowiedniego leczenia farmakologicznego) w wyniku immunoterapii swoistej nie uzyskiwano poprawy stanu zdrowia./30/ Immunoterapia swoista w uczuleniu na sierści zwierząt. W ostatnich czasach obserwuje się wzrastającą częstość alergii na zwierzęta. Źródłami uczulenia są: sierść, surowica, mocz, ślina, łzy, wydzielina gruczołów. Ocenia się, że około 4-10% populacji ogólnej i 15-40% populacji atopowej uczulona jest na alergeny psa i kota (nie wspominając o innych zwierzętach), co objawia się: zapaleniem spojówek- 5% pacjentów, zmianami skórnymi- 9%, nieżytem nosa- 27%, astmą- 78%. /61, 62/. Częstość tej alergii porównuje się dzisiaj z występowaniem uczulenia na pyłki traw i drzew./61/. Immunoterapia swoista uznawana jest jako drugi, po unikaniu ekspozycji, przyczynowy sposób leczenia alergii na zwierzęta w wybranych przypadkach: alergie zawodowe, w przypadku lekarzy weterynarii, dżokejów, hodowców, laborantów i rolników /62/ dzieci z wysokim stopniem uczulenia i częstymi zaostrzeniami astmy oskrzelowej, związanymi z ekspozycja na niewielkie ilości białek zwierzęcych zawsze obecnych w szkołach i innych miejscach publicznych. /63/ osób dorosłych z astmą oskrzelową, u których nawet pośrednia ekspozycja na niewielkie stężenia antygenu prowadzi do ciężkich zaostrzeń. /63/ Istnieje szereg badań, które udowadniają znaczące zmniejszenie nadwrażliwości oskrzeli pod wpływem immunoterapii u chorych na alergiczny nieżyt nosa i astmę, związaną z IgE-zależnym uczuleniem na białka zwierząt. /62, 63, 64/. Większość pozytywnych efektów terapii pojawiło się już w 1-szym roku w przypadku uczulenia na sierść kota, a w przypadku odczulania alergenem psa poprawę obserwowano dopiero po 3 latach. W 5-letniej obserwacji po zakończeniu leczenia odczulającego wykazano utrzymywanie się poprawy klinicznej i niskiego poziomu swoistych IgE, jednak nadreaktywność oskrzeli wróciła do poziomu sprzed SIT. /62, 63/ Immunoterapia swoista w uczuleniu na pleśnie. Analiza epidemiologiczna wykazała, że alergia na zarodniki grzybów pleśniowych występuje u około 4% całej populacji i jest częstsza u dzieci, szczególnie chorych na astmę oskrzelową. Wykazano również, że u dzieci w wieku 4 lat uczulenie na pleśnie stanowi trzecią z kolei, po nadwrażliwości na roztocza kurzu i pyłki traw, przyczynę alergii. Alergia na pleśnie klinicznie najczęściej manifestuje się pod postacią nieżytu nosa lub astmy oskrzelowej. Wydaje się, że uczulenie na Alternaria alternata jest czynnikiem ryzyka wystąpienia astmy ciężkiej, powiązanym z częstymi zaostrzeniami i epizodami niewydolności oddechowej./65/ Stwierdzono, że grzyby pasożytujące na zbożach i trawach mogą w lecie oraz jesienią wytwarzać duże ilości zarodników, a ekspozycja na nie może wywoływać objawy zbliżone do pyłkowicy. Uważa się, że objawy całoroczne wywoływane są przez zarodniki grzybów pleśniowych środowiska wewnątrzdomowego np. Penicillium, Cladosporium, Aspergillus. Objawy sezonowe (czerwiec-lipiec)- głównie przez zarodniki grzybów pleśniowych środowiska zewnątrzdomowego np. Alternaria, Cladosporium. /66/ Mimo wcześniejszych, kontrowersyjnych doniesień dotyczących immunoterapii swoistej w przypadku uczulenia na zarodniki pleśni (zła jakość szczepionek stosowanych w przeszłości?) ostatnie badania donoszą o jej skuteczności. Dotyczy to SIT w przypadkach alergicznego nieżytu nosa i astmy z zastosowaniem nowych, lepiej standaryzowanych szczepionek zawierających alergeny Cladosporium i Alternaria. /31, 32, 66, 67/ Istotne w praktyce jest spostrzeżenie, że proteazy zawarte w grzybach pleśniowych mogą inaktywować pyłki- w związku z tym nie należy łączyć tych alergenów w jednej szczepionce. Immunoterapia swoista w uczuleniu na lateks. W ostatnim okresie pojawiły się pierwsze doniesienia na temat immunoterapii swoistej w przypadkach IgE-zależnej alergii na białko lateksu. Wskazują one na dobre efekty takiego leczenia, szczególnie w przypadku nieżytu nosa, zapalenia spojówek i zmian skórnych; gorsze w przypadku astmy oskrzelowej. /68, 69/ Na rynku obecnie są dostępne szczepionki (wodne roztwory lateksu) firmy ALK i Stallergenes. W trakcie odczulania na lateks wymagana jest szczególna ostrożność (większa, niż w przypadku odczulania na inne alergeny): podawanie preparatu w warunkach szpitalnych, z zabezpieczeniem zaplecza anestezjologicznego, ścisła obserwacja i monitorowanie podstawowych czynności życiowych przez minimum 4 godziny od podania szczepionki. Teresa Stelmasiak e-mail: teresa.stelmasiak@wp.pl ANAFILAKSJA (WSTRZĄS ANAFILAKTYCZNY w 1901 roku – dwaj francuscy naukowcy Charles Richet i Paul Portier pływali po Morzu Śródziemnym na jachcie księcia Alberta z Monaco , badając na jego życzenie jad specjalnego szczególnie groźnego gatunku meduzy. Po powrocie do Paryża Richet spróbował immunizacji psów tym jadem na wzór techniki używanej przez starożytnego króla Mithradatesa (132-63 p.n.e.) który spożywał powtarzane małe dawki trucizny celem wytworzenia u siebie odporności na tę truciznę, dodawaną -jak sądził- do pożywienia przez jego osobistych wrogów. Ku zdziwieniu Richeta pies zdechł po kolejnej dawce jadu która była równa tylko 1/10 dawki śmiertelnej. Richet uznał że miało miejsce zjawisko przeciwne do zamierzonej przez niego „prophylaxis” –zjawisko, które nazwał „anaphylaxis”. I chociaż tłumaczył go błędnie jako spadek odporności na jad meduzy termin przetrwał do dzisiaj i ciągle określany jest do określenia ciężkiej reakcji alergicznej. Jego twórca Charles Richet otrzymał za wprowadzenie pojęcia anaphylaxis nagrodę Nobla (1919r.) Współtowarzysz Richeta ze statku księcia Alberta -Paul Portier –był znany już wcześniej jako twórca pojęcia „alergia” dla określenia zmienionej odczynowości (1906r.). REAKCJA ANAFILAKTYCZNA MEDIOWANA IMMUNOLOGICZNIE może być: IgE zależna lub związana z tworzeniem kompleksów immunologicznych i aktywacją dopełniacza. REAKCJA ANAFILAKTOIDALNA (PSEUDOALERGICZNA) nie jest mediowana immunologicznie i często ma niejasny mechanizm Manifestacja kliniczna jednakże i leczenie tych obu reakcji są identyczne. Obie zdarzają się u osobników atopowych jak i nie-atopowych, chociaż u tych ostatnich mają cięższy przebieg zwłaszcza u astmatyków. Ryzyko reakcji anafilaktycznej i anafilaktoidalnej jest zatem zbliżone u atopowych i nie-atopowych pacjentów. TYPY REAKCJI ANAFILAKTYCZNYCH Mediowane IgE (I typ wg. Gella i Coombsa) przykład: alergia na penicylinę Mediowane kompleksami immunologicznymi przykład: reakcja po przetoczeniu krwi. Związane z nieprawidłowym metabolizmem kwasu arachidonowego przykład: reakcja na aspirynę NAJCZĘSTRZE PRZYCZYNY REAKCJI ANAFILAKTYCZNYCH I ANAFILAKTOIDALNYCH Leki Siła reakcji zależy nie tylko od charakteru leku, ale także od drogi jego podania. Reakcja jest znacznie bardziej burzliwa jeśli podajemy lek parenteralnie ,zwłaszcza dożylnie. W mechaniźmie IgE zależnym najczęściej uczula penicylina i jej syntetyczne pochodne oraz białka hormonalne (insulina, adiuretyna, ACTH). Najczęstszymi liberatorami mediatorów alergicznych z komórek tucznych np. histaminy są kontrasty radiologiczne, środki znieczulające i dextran. Kwas acetylosalicylowy i niesterydowe leki przeciwzapalne wywołują kliniczne objawy anafilaksji na drodzy hamowania cyklooxygenazy prostaglandyn oraz przestawienia (shift) metabolizmu kwasu arachidonowego w kierunku 5-lipooxygenazy i w konsekwencji- produkcji leukotrienów (LTC4, LTD4, LTE4) mających własności bronchokonstrykcyjne. Środki krwiopochodne plazma, krew pełna oraz immunoglobuliny wywołują reakcję anafilaktyczną drogą formowania kompleksów immunologicznych. Przykład: pacjenci z niedoborem IgA, którzy wytworzyli autoprzeciwciała klasy IgG (50%) po podaniu gammaglobuliny zawierającej IgA reagują anafilaktycznie w związku z formowaniem kompleksów złożonych z własnych IgG i podanych IgA oraz aktywacją komplementu(anaphylotoksyny, C3A, C5A). Prowadzi to do degranulacji komórki tucznej. Immunoterapia swoista może wywołać nawet silną reakcję anafilaktyczną w mechaniźmie IgE zależnym (I typ wg. Gella i Coombsa). Reakcja taka może dotyczyć także pacjentów, u których wykonuje się testy skórne. Użądlenia owadów zwłaszcza błonkoskrzydłych (osy, pszczoły, szerszenie) często wywołują ostrą reakcję anafilaktyczną zależną od IgE. Pokarmy każdy pokarm może wywołać reakcję anafilaktyczną, ale najczęściej są to: mleko, jajka, orzechy, ryby. Latex Jest to najczęstsza przyczyna anafilaksji IgE zależnej wśród personelu medycznego w związku z naturalnym latexem obecnym w rękawiczkach chirurgicznych, cewnikach i innym drobnym sprzęcie medycznym. Bodźce fizyczne przykłady: u pacjentów z pokrzywką na zimno może wystąpić wstrząs anafilaktyczny przy nagłym ochłodzeniu całego ciała np. przy skoku do zimnej wody. Pac Pacjenci którzy reagują świądem lub pokrzywką po wysiłku mogą także zareagować na ten wysiłek zapaścią naczyniowa. W anafilaksji wywołanej wysiłkiem główna role odgrywa komórka tuczna i jej mediatory uwalniane na drodze nie immunologicznej Idiopatyczna reakcja anafilaktyczna może się zdarzyć bez przyczyny i powtarzać w odstępach czasu. Przyczyna nadal pozostaje nieznana, należy jednak pamiętać o wykluczeniu mastocytozy. MANIFESTACJA KLINICZNA REAKCJI ANAFILAKTYCZNYCH I ANAFILAKTOIDALNYCH Skóra, górne i dolne drogi oddechowe, układ krążenia i pokarmowy mogą być dotknięte tą reakcją pojedynczo lub grupowo. Ciężkość reakcji może być różna i wahać się od swędzenia i zaczerwienienia skóry do zgonu w ciągu kilku minut. Zgon może być wywołany uduszeniem (2/3 przypadków, zwłaszcza u osób młodych lub zapaścią naczyniową 1/3 przypadków, zwłaszcza u ludzi starszych ). Objawy pojawiają się w ciągu minut i im wcześniej się pojawią tym silniejsza w przebiegu jest reakcja anafilaktyczna. Zwykle pacjenci maja ogólne przekonanie, że „coś się z nimi dzieje” potem dopiero pojawia się drętwienie i swędzenie wokół ust, swędzenie oczu, nosa i podniebienia, nudności, zaczerwienienie skóry, osłabienie i czasem utrata przytomności. Przyśpiesza się tętno i spada ciśnienie krwi. Objawy narządowe Skóra: swędzenie, zaczerwienienie, pokrzywka i obrzęk naczynioruchowy Układ oddechowy: obrzęk krtani aż do asphyksji , „wheezing” aż do skurczu oskrzeli i objawów astmy. Układ sercowo naczyniowy: spadek ciśnienia krwi i wstrząs zależą od poszerzenia naczyń i zatrzymania krwi w krążeniu obwodowym, a następnie zwiększenia przepuszczalności naczyń i spadku objętości krwi . Ta „zapaść” naczyniowa prowadzi do zmniejszenia przepływu wieńcowego, co łącznie z hypoksemią zmniejsza utlenowanie mięśnia serca. Może to, zwłaszcza u osób starszych, prowadzić do zawału. Właśnie ludzie starsi po zawale mięśnia serca mają największe ryzyko zgonu w czasie wstrząsu anafilaktycznego Układ pokarmowy Mogą wystąpić nudności, wymioty, bóle kurczowe brzucha i biegunka. Objawy te na ogół nie mają dużego nasilenia ani też istotnego znaczenia klinicznego. W wypadku zasłabnięcia pacjenta np. po iniekcji, lekarz musi zdecydować, czy ma do czynienia z reakcja anafilaktyczna czy też reakcją vasovagalną. W tej ostatniej pacjent jest blady, spocony, ma wolne tętno i ciśnienie krwi w dolnych granicach normy. Nie ma świądu i nie ma objawów skórnych ani tez z układu oddechowego. Pozycja leżąca niemal natychmiast powoduje ustąpienie objawów. LECZENIE WSTRZĄSU ANAFILAKTYCZNEGO Anafilaksja jest stanem zagrożenia życia. Wymaga szybkiego rozpoznania i jeszcze szybszego działania lekarskiego. Gdy podejrzewamy wstrząs anafilaktyczny: natychmiast układamy pacjenta w pozycji leżącej i przygotowujemy adrenalinę w strzykawce ADRENALINĘ podajemy domięśniowo lub podskórnie w dawce 0,3-0,5mg tj. 0,3-0,5ml z ampułki, gdzie w 1ml. jest 1mg. leku (u dzieci- 0,01mg/kg masy ciała) druga taka sama dawka adrenaliny winna być wstrzyknięcia w miejscu iniekcji leku który wywołał wstrząs, aby opóźnić jego wchłanianie Adrenalina ma krótki okres połowicznego rozpadu, zatem w razie potrzeby może być podawana w odstępach 20-30 minutowych. można tez równocześnie z poprzednio wymienionymi iniekcjami adrenaliny podać 0,3mg tego leku we wlewie kroplowym zwłaszcza gdy mamy do czynienia ze znacznym spadkiem ciśnienia lub skurczem dróg oddechowych. Trzeba jednak pamiętać , że dożylne podanie adrenaliny może wywołać migotanie komór. uważa się , że najbezpieczniejszą metodą podawania adrenaliny w wstrząsie anafilaktycznym jest podawanie małych dawek np. 0,1mg. z solą fizjologiczną dożylnie lub w szybkiej kroplówce, w odstępach 5-10 minut, pod kontrolą stanu klinicznego, aby zminimalizować dawkę ogólną. TLEN podajemy jak najszybciej , ponieważ spadek ciśnienia i skurcz dróg oddechowych wywołują niedotlenienie krwi i zmniejszenie utlenowania mięśnia sercowego. Wczesne podanie tlenu zapobiega powikłaniom krążeniowym. PŁYNY DOŻYLNIE podajemy przez wkłucie dożylne wykonane natychmiast po pierwszych objawach wstrząsu zanim spadnie ciśnienie krwi. Uzupełnienie płynów jest konieczne w związku z hypowolemią AMINY PRESYJNE (dopamina) podajemy wówczas gdy adrenalina i płyny dożylne nie przywrócą normalnego ciśnienia krwi. LEKI PRZECIWHISTAMINOWE powinny być podane zaraz po pierwszej dawce adrenaliny i kontynuowane przynajmniej przez 2 doby dla zapobieżenia nawrotowi objawów wstrząsowych. Bardzo ważną rzeczą jest zabezpieczenie drożności dróg oddechowych. Dlatego w przypadku obrzęku krtani podaje się maksymalne tolerowane dawki adrenaliny i leki przeciwhistaminowe dla prewencji objawów. W przypadku obturacji górnych dróg oddechowych nie można pacjenta położyć płasko nawet jeśli nakazują to względy krążeniowe, natomiast musi on pozostawać w pozycji półsiedzącej (więcej niż 20 stopni elewacji), z odgiętą głową. Pacjent może wymagać intubacji lub –gdy to nie jest możliwe z powodu nasilonego obrzęku krtani –tracheostomii. Niektórzy zalecają bardzo małe nacięcie i wąską rurkę tracheostomijną lub wręcz nakłucie grubą igłą. W takich sytuacjach klinicznych należy pamiętać o podaniu tlenu. W sytuacji skurczu oskrzelowego należy stosować powtarzane inhalacje szybko działającego beta-mimetyku. Pacjent może także wymagać dożylnego podania tego leku (Salbutamol, Bricanyl) KORTYKOSTEROIDY nie maja zasadniczego (jeśli w ogóle) miejsca w leczeniu anafilaksji ze względu na czas (2-4 godziny) jakiego potrzebują do rozwinięcia działania. W ciężkim stanie astmatycznym podaje się je dla zapobieżenia nawrotowi objawów , który czasem zdarza się w ciągu 12-24 godzin. PROFILAKTYKA ANAFILAKSJI nabiera szczególnej ważności wobec faktu, że objawy kliniczne z nią związane stanowią zagrożenie życia pacjenta Kilka wskazówek dla jej wdrażania: Przed podaniem choremu jakiegokolwiek leku zbierz dokładny wywiad Jeśli możesz –wybieraj drogę doustną, a nie parenteralną podania leku. Przestrzegaj jednoznacznych (bezwzględnych) wskazań do leczenia dożylnego Obserwuj pacjenta przez 30 minut po podaniu dożylnym potencjalnego alergenu np. leku Bądź zawsze przygotowany do leczenia anafilaksji i miej adrenalinę „pod ręką” kiedykolwiek iniekcja nie byłaby podawana Teresa Stelmasiak e-mail: teresa.stelmasiak@wp.pl ALERGIA-TYPY REAKCJI ALERGICZNYCH UKŁAD IMMUNOLOGICZNY składa się z limfocytów oraz przeciwciał i jest w stanie rozróżnić własne i obce molekuły (czyli produkowane przez własne i obce geny). Odpowiedz immunologiczna charakteryzuje się specyficznością wobec antygenu. LIMFOCYTY sklasyfikowano jako komórki B i T * komórki te stymulowane są przez antygen prezentowany im przez makrofagi, monocyty, komórki Langerhansa i dendrytyczne (czyli komórki mające zdolność prezentacji antygenu) * stymulacja ta powoduje powstanie limfocytów uczulonych, które wydzielają substancje aktywne –cytokiny Jest to odpowiedz immunologiczna typu komórkowego i biorą w niej udział limfocyty T. Limfocyty B –w wyniku stymulacji przez antygen przetworzony przez komórki prezentujące –przekształcają się w komórki plazmatyczne które syntetyzują przeciw ciała. Jest to odpowiedz immunologiczna typu humoralnego. Odpowiedz immunologiczna jest kontrolowana przez limfocyty pomocnicze Th (T helper cells) i może prowadzić albo do protekcji immunologicznej na przykład: w infekcjach albo do choroby alergicznej (przeciwciała) czy autoimmunologicznej (uczulone limfocyty T). PAMIĘĆ IMMUNOLOGICZNA Uczulone limfocyty T i B, które przez lata krążą we krwi i limfie, stanowią o pamięci immunologicznej. W wypadku ponownej ekspozycji na ten sam antygen dochodzi do szybkiej odpowiedzi immunologicznej z ich udziałem (komórkowej i humoralnej). Podział na te dwa rodzaje odpowiedzi immunologicznej jest podziałem bardziej dydaktycznym niż realnym, ponieważ obie odpowiedzi związane są zarówno z komórkami jak i przeciwciałami, stymulacja antygenowa limfocytów B odbywa się bowiem między innymi poprzez komórki T , a ściślej- produkowane przez nie interleukiny np. IL4, która stymuluje produkcje IgE . CZYM ZATEM JEST ALERGIA ? Z alergia mamy do czynienia wówczas, gdy substancja która sama w sobie nie jest szkodliwa wywołuje odpowiedz immunologiczną, a odpowiedz ta prowadzi do objawów chorobowych u osobników predysponowanych (atopowych). Antygen który wywołuje te objawy nazwano alergenem. Reakcje alergiczne podzielono umownie na 4 typy (Gell i Coombs). Jest to ogromna symplifikacja ,ale „a useful over simplification” jak twierdzi Niels Mygind” i bardzo dydaktyczna. „Symplifikacja” , bowiem stymulacja antygenowa układu immunologicznego powoduje zintegrowaną odpowiedz immunologiczną, angażującą zarówno przeciwciała jak i uczulane limfocyty. Ogólnie zatem można powiedzieć za Mygidem, że różne typy reakcji alergicznej „ grają ten sam koncert”. TYP I REAKCJI ALERGICZNEJ REAKCJA IgE ZALEŻNA – ma miejsce, gdy alergen reaguje z IgE związanym ze swoistym receptorem na komórkach tucznych. Powoduje to degranulację komórki tucznej z uwolnieniem mediatorów (m.in. histaminy), odpowiedzialnych za natychmiastową reakcję alergiczną (I faza reakcji alergicznej typu I) . Ten sam antygen stymuluje także limfocyty pomocnicze poprzez komórki prezentujące antygen i prawdopodobnie- również poprzez IgE związane ze swoistymi receptorami na limfocycie T. Efektem jest aktywacja eozynofilów, które wydzielają białka toksyczne odpowiedzialne za późna fazę reakcji alergicznej typu I –proces zapalenia alergicznego (II faza reakcji alergicznej typu I). Eozynofile, neutrofile i inne komórki napływają do miejsca reakcji alergicznej także za przyczyną uwolnionych w pierwszej fazie reakcji alergicznej mediatorów. Typ I reakcji alergicznej leży u podstaw takich jednostek chorobowych jak: astma oskrzelowa alergiczny nieżyt nosa i spojówek wstrząs anafilaktyczny pokrzywka i obrzęk naczynioruchowy atopowe zapalenie skóry pyłkowica TYP II REAKCJI ALERGICZNEJ REAKCJA CYTOTOKSYCZNA W tym typie reakcji antygen (a nie przeciwciało jak w reakcji typu I) zlokalizowany jest na błonie komórkowej. Może on być cząsteczka utworzoną wewnątrz komórki albo obca, związaną z błona komórkową np. lekiem. Interakcja pomiędzy tym związanym z komórka antygenem i krążącymi we krwi przeciwciałami z grupy IgG lub IgM uszkadza błonę komórkową , a aktywacja komplementu powoduje kaskadowe uwolnienie enzymów i lizę komórki. Przykładem klinicznym tej reakcji są: anemie hemolityczne np. polekowe reakcje po przetoczeniu krwi agranulocytoza trombocytopenia TYP III REAKCJI ALERGICZNEJ REAKCJA KOMPLEKSÓW IMMUNOLOGICZNYCH Kompleksy składają się z krążących antygenów i związanych z nimi specyficznych przeciwciał, najczęściej klasy IgG. Kompleksy te aktywują komplement przyciągając neutrofile które uwalniają enzymy lizosomalne uszkadzające tkanki. Często reakcja ta odbywa się w sąsiedztwie naczyń powodując ich zapalenie (vasculitis). W badaniach eksperymentalnych zjawisko znane jest jako reakcja Arthusa, która oryginalnie polegała lokalnym wstrzykiwaniu antygenu wcześnie uczulonym zwierzętom, co wywoływało zapalenie naczyń w skórze zwierząt. Zapalenie naczyń zależne od kompleksów immunologicznych ma miejsce w rożnych sytuacjach klinicznych takich jak: choroba posurowicza choroby autoimmunologiczne np. lupus erythematosus reakcje polekowe infekcje np. zespół Henocha- Schőnleina Typ III reakcji alergicznych powoduje wystąpienie objawów klinicznych w 4-6 godzin po ekspozycji na alergen, czyli jest to reakcja opóźniona. TYP IV REAKCJI ALERGICZNEJ KOMÓRKOWA REAKCJA IMMUNOLOGICZNA Jest to typowa reakcja późna, w której objawy chorobowe pojawiają się w 24-48 godzin po ekspozycji na antygen. Limfocyty T poprzez receptory na błonie komórkowej rozpoznają i reagują z antygen. Jeśli tym alergenem jest zmieniona przez wirus komórka, reakcja pomiędzy tą komórka i limfocytem T prowadzi do jej lizy. Uczulony limfocyt uwalnia także cytokiny, które mobilizują limfocyty nie uczulone do walki z antygenem. Prowadzi to do zapalenia i uszkodzenia tkanek. Nacieki komórkowe zawierają limfocyty, monocyty, makrofagi i komórki nabłonkowe, co różni ten naciek zapalny od spotykanego w reakcji typu III (naciek składał się tylko z netrofilów). Przykładem reakcji typu IV jest np. Mantoux na tuberkulinę lub kontaktowe zapalenie skóry. ATOPIA- określenie wprowadzone przez amerykańskich badaczy: Roberta Cooke i Artura Fernandeza Coca w 1923r. dla określenia niezwykłej zdolności niektórych osób do uczulania się na białka z ich środowiska i do klinicznych manifestacji tych uczuleń takich jak pyłkowica lub astma oskrzelowa. Tak więc wrodzona predyspozycja do uczulania się jest cechą charakterystyczną atopii. W latach następnych określenie to rozbudowywano stopniowo w wyniku nowych odkryć naukowych dodając jako warunek rozpoznania atopii obecność reagin we krwi, a więc zdolność do ich produkowania oraz dodatnie testy skórne. Termin reaginy wprowadzili także Cooke i Coca dla określenia „czynnika” krwi odpowiedzialnego za reakcję Prausnitza i Küstnera. Badacze ci przeprowadzili na sobie eksperyment: surowice uczulonego na rybę Küstnera wstrzyknięto w przedramię Prausnitza. Następnego dnia w to samo miejsce wstrzyknięto ekstrakt ryby wywołując dodatnia reakcje skórną. Przeniesiono zatem uczulenie wraz z surowica krwi od jednego człowieka do drugiego czyli potwierdzono, że w tej surowicy znajduje się „czynnik” odpowiedzialny za uczulenie -reagina. Minęło kilkadziesiąt lat zanim małżeństwo Ishizaka pracujące w Denver w Colorado w badaniach eksperymentalnych wykryło, że ta reagina to nowa klas immunoglobulin którą nazwali immunoglobuliną E i scharakteryzowali. W tym samym czasie w Upsali w Szwecji Gunnar Johansson i Hans Bennich stwierdzili pracując nad szpiczakiem że u jednego z ich pacjentów białko szpiczakowe należy do nieznanej klasy immunoglobulin, która wykryli ponadto w śladowych ilościach u ludzi zdrowych i w podwyższonych stężeniach u alergików. Gdy Oba zespoły badaczy spotkały się 1968r. , stało się jasne że badali to samo białko. Johansson i Bennich przystali na proponowana przez małżeństwo Ishizaka nazwę reaginy : imunoglobulina E. Wykrycie atopii dało podstawy do wyodrębnienia jednostek chorobowych, które nazwano: chorobami atopowymi Należą do nich: astma oskrzelowa atopowa alergiczne zapalenie błony śluzowej nosa alergiczne zapalenie spojówek atopowe zapalenie skóry(część tzw.”atopowego” zapalenia skóry zależna od IgE) pokrzywka i obrzęk naczynioruchowy wstrząs anafilaktyczny Choroby atopowe będą przedmiotem naszego zainteresowania w czasie tego kursu. Łączy je nie tylko IgE zależna etiologia, ale także płynąca stąd możliwość specyficznego, przyczynowego leczenia jakim jest immunoterapia. Teresa Stelmasiak e-mail: teresa.stelmasiak@wp.pl dr n. med. Teresa Stelmasiak, lek. med. Joanna Nowicka-Zeh, lek. med. Lucyna Wolak-Sobiczewska Oddział Alergologii Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego im. Stefana Kardynała Wyszyńskiego w Lublinie Ordynator: dr n. med. Teresa Stelmasiak Alergia pokarmowa- jak ją rozpoznawać ? Food allergy- how to diagnose it ? Rozpoznanie alergii pokarmowej obarczone jest szeregiem trudności wynikających z udziału różnych patomechanizmów w wywoływaniu objawów chorobowych, ze zmieniającej się wraz z wiekiem chorego lokalizacji narządowej oraz różnorodności obrazu klinicznego choroby. Problemem jest także występowanie polialergii pokarmowej, współistnienie alergii krzyżowej, konieczność diagnostyki różnicowej z innymi niepożądanymi reakcjami na pokarmy /reakcje toksyczne i nietolerancje pokarmowe/, a przede wszystkim brak uniwersalnego, czułego i swoistego testu laboratoryjnego, który jednoznacznie rozstrzygałby o rozpoznaniu /1, 2, 3/. Trudności te sprawiają, że rozpoznanie alergii pokarmowej jest procesem złożonym, długofalowym i czasochłonnym. Wymaga ono kompleksowego postępowania, w którym zawarta jest zarówno ocena kliniczna jak i ocena laboratoryjna badań wykonanych w odpowiednim czasie i odpowiedniej kolejności /4, 5/. Z tych powodów, z inicjatywy Ministerstwa Zdrowia i Opieki Społecznej oraz Specjalisty Krajowego w dziedzinie Pediatrii, opracowany został schemat postępowania lekarskiego, w którym określono kto i w jakiej jednostce organizacyjnej zajmuje się chorym na poszczególnych etapach postępowania diagnostyczno-leczniczego. W myśl tych wytycznych większość chorych powinna być leczona na poziomie podstawowej opieki zdrowotnej (etap I). Stąd wynika konieczność stałego doskonalenia się w zakresie diagnostyki i leczenia alergii pokarmowej przez pracowników tego szczebla. W schemacie postępowania określa się jednak bardzo wyraźnie, że w przypadku trudności diagnostycznych i leczniczych należy pilnie przekazać chorego do jednostki specjalistycznej (etap II) lub wysokospecjalistycznej (etap III) /6/. (rysunek 1, 2, 3) Jednostki I-go stopnia opieki medycznej: rejonowa poradnia, prywatny gabinet lekarski, szpital rejonowy Kompetencje I-go stopnia opieki medycznej: podejrzenie oraz wstępne ustalenie lub wykluczenie alergii i/lub nietolerancji pokarmowej, wstępna ocena dynamiki procesu chorobowego, ocena prospektywna choroby. Rysunek 2: Algorytm postępowania diagnostyczno leczniczego w przypadku podejrzenia alergii pokarmowej – Etap II (wg Kaczmarski M. i wsp.) Rysunek 3: Algorytm postępowania diagnostyczno leczniczego w przypadku podejrzenia alergii pokarmowej – Etap III (wg Kaczmarski M. i wsp.) WYWIAD Postępowanie diagnostyczne w przypadku alergii pokarmowej należy rozpocząć od zebra­nia dokładnego wywiadu osobniczego i rodzinnego. Uzyskane informacje mogą już na tym etapie zróżnicować patomechanizm choroby w kierunku reakcji IgE-zależnej lub IgE-niezależnych. Dane z wywiadu są szczególnie istotne w określeniu czynnika odpowiedzialnego za objawy o charakte­rze natychmiastowym (np. zespół anafilaksji jamy ustnej, pokrzywka, wstrząs anafilaktyczny). W przypadku schorzeń przewlekłych (astma oskrzelowa, azs, eozynofilowe zapalenie błony śluzowej żołądka), podejrzenia polialergii lub też współudziału innych czynników nasilających objawy cho­robowe (np. wysiłku fizycznego czy stosowanych leków) wywiad ma mniejszą wartość diagnostyczną /1, 7/. W tej sytuacji warto zapropono­wać choremu prowadzenie dzien­niczka samoobserwacji, w którym notowana jest ilość i rodzaj spoży­wanych pokarmów, czas jaki upłynął do momentu wystąpienia pierwszych objawów chorobowych, stopień ich nasilenia, stosowane leki itp. /7/. Wartość diagnostyczna wywiadu zależy w dużej mierze od zdolności przedstawienia objawów chorobowych przez chorego lub jego opiekunów, jednakże umiejętności i dociekliwość lekarza mogą ją znacznie powiększyć. Dlatego należy pamiętać o uzyskaniu informacji o /1, 8, 9/: rodzaju pokarmu/pokarmów podejrzanych o wywoływanie objawów chorobowych /w przypadku noworodków i niemowląt ustalić sposób żywienia dziecka - naturalne lub/i sztuczne; jeżeli dziecko żywione jest mlekiem matki uwzględnić dietę matki/ ilości podejrzanego pokarmu wyzwalającej objawy chorobowe czasie jaki upłynął od spożycia pokarmu do wystąpienia objawów chorobowych charakterze występujących objawów klinicznych /ich nasileniu, częstości występowania, zmianie obrazu klinicznego wraz z wiekiem/ Należy także ustalić: czy podobne objawy występowały w przeszłości, kiedy wystąpiły po raz pierwszy i w jakich szczególnych okolicznościach czy inne czynniki np. wysiłek fizyczny, zmiana temperatury są niezbędne do wyzwolenia objawów chorobowych, czy u chorego występowały inne choroby o potwierdzonym lub też podejrzewanym alergicznym podłożu czy w rodzinie pacjenta występują choroby alergiczne (tabela 1) BADANIE PRZEDMIOTOWE Wielopostaciowość objawów chorobowych, ich zmienna lokalizacja i dynamika stwarza konieczność przeprowadzenia dokładnego badania fizykalnego. Liczne obserwacje kliniczne wskazują na celowość poszukiwania patologii nie tylko w obrębie skóry, przewodu pokarmowego lub układu oddechowego / 1, 2, 10, 11/. Doświadczenia wiodących ośrodków alergologicznych wskazują na potrzebę rozważenia możliwości występowania alergii pokarmowej w przypadku jakościowych i ilościowych zaburzeń w układzie krwiotwórczym, układzie kostno-stawowym i mięśniowym, patologii naczyń krwionośnych (plamice krwotoczne), w przypadku moczenia nocnego i/lub dziennego, zespołu nerczycowego, izolowanego białkomoczu i krwinkomoczu /12, 13, 14/ U dzieci starszych- powyżej 3 roku życia- należy poszukiwać cech konstytucjonalnych alergii podanych przez Marksa /15/: mierny stopień odżywienia lub niedobór masy ciała; szaro-ziemisty lub blady kolor powłok ciała; wyraz twarzy przemawiający za stałym zmęczeniem dziecka, obrzęknięte lub sino zabarwione okolice oczodołów (tzw. "podkrążone oczy"); uczucie lub objawy zatkania nosa; salut alergiczny - wycieranie nosa ręką z powodu stałego wycieku wydzieliny śluzowej; obecność poprzecznej zmarszczki na nosie; obłożony i pobrużdżony język (język geograficzny); długie rzęsy; różne nawyki mimowolne (tiki, grymasy twarzy, pocieranie nosa, chrząkanie, chrapanie). TESTY SKÓRNE Testy skórne punktowe z zastosowaniem produkowanych przemysłowo wyciągów alergenowych lub alergenów natywnych są stosunkowo tanim, prostym oraz powszechnie do­stępnym badaniem stosowanym u chorych z alergią pokarmową, u których występujące objawy chorobowe związane są z reakcją IgE-zależną. Obecnie potwierdzono ich przydatność w trakcie diagnostyki przeprowadzanej również u najmniejszych dzieci tj. od 0 do 3 roku życia /16/. Testy skórne zostały wprowadzone w 1865 r przez Charlesa Blackleya i następnie zmodyfikowane w 1926r. przez wprowadzenie nakłucia (prick). Są one formą prowokacji skóry domniemanym aler­genem, który reagując z przeciwciałami IgE związanymi z komórkami tucznymi skóry powoduje miejscowy obrzęk i podrażnienie zakończeń nerwowych. Odczyn ten jest wynikiem degranulacji komórek tucznych i uwolnienia me­diatorów reakcji alergicznej. Wpro­wadzenie naskórne lub doskórne (w przypadku testów śródskórnych) pa­togennego alergenu może więc wy­zwolić objawy kliniczne lub za­ostrzyć już istniejące /10/. Testy punktowe wykonuje się na oczyszczonej, odtłuszczonej i niezmienionej chorobowo skórze przedramienia, na którą nanosi się krople wyciągów alergenowych lub niewielką ilość surowego pokarmu (w przypadku metody „prick by prick”), a następnie dokonuje się nakłucia warstwy naskórkowej skóry w obrębie kropli/pokarmu. Wynik odczytywany jest po 20 min. (tabela 2), koniecznie z uwzględnieniem wyniku próby kontrolnej ujemnej (kropla 0,9% NaCl lub roztworu użytego do rozcieńczania alergenu), która służy ocenie reaktywności skóry (dermografizm) pacjenta /4, 9, 17/. (tabela 2) W przypadku alergii pokarmowej korelacja pomiędzy wynikami testów punktowych a wynikami prób prowokacyjnych jest niestety niewielka np. jedynie u 56% osób z dodatnimi wynikami testów punktowych z alergenem orzecha ziemnego występowały objawy po ich spożyciu /9, 18, 19/. Stwierdzono także uzyskiwanie odmiennych wyników przy zastosowaniu ekstraktów farmaceutycznych /produkowanych przemysłowo/ w porównaniu do alergenów świeżych /24/. W sytuacji otrzymania ujemnego wyniku w teście z alergenem komercjalnym i dodatniego wyniku w teście z alergenem natywnym możemy podejrzewać alergię obejmującą tylko postać surową pokarmu /9/. Wielu autorów podkreśla jednak fakt, że różnice te mogą wynikać również z inaktywacji zawartych w pokarmach glikoprotein w czasie procesów produkcyjnych i uważa za wskazane wykonywanie testów punktowych z alergenami natywnymi /20, 21/.Ujemny wynik punktowego testu skórnego nie wyklucza obecności alergii na dany pokarm ponieważ uczulenie może być m.in. związane z produktem jego degradacji lub też wynikać z powstania połączenia z białkiem wewnątrzustrojowym- kiedy to alergen ma charakter haptenu /22/. Testy śródskórne polegające na doskórnym wprowadzeniu wodnych wyciągów alergenowych, nie znajdują- zgodnie obowiązującym stanowiskiem EAACI- znaczącego miejsca w diagnostyce alergii pokarmowej, gdyż ich wyniki charakteryzują się mniejszą korelacją z próbami prowokacyjnymi niż wyniki uzyskane po przeprowadzeniu testów naskórkowych /1, 23/. Testy te mogą stanowić ewentualnie kolejny etap diagnostyczny jedynie w przypadkach, gdy testy naskórkowe wypadają ujemnie, a wywiad chorobowy jednoznacznie wskazuje na IgE-zależne uczulenie na dany pokarm. /24/ Testy płatkowe są metodą stosowaną w diagnostyce odczynów alergicznych typu IV wg Gella-Coombsa /odczynów późnych/. Wykonanie ich polega na umieszczeniu alergenu w postaci płynnej lub sproszkowanej na oczyszczonej powierzchni skóry przedramienia lub okolicy międzyłopatkowej, a następnie przymocowaniu go przylepcem lub specjalną folią. Odczytu dokonuje się po 24 i 48 godzinach. Badania Isolauriego i Niegmmana wykazały znaczący stopień swoistości (95%) i czułości (76%) tego testu w grupie dzieci z atopowym zapaleniem skóry wywołanym uczuleniem na białko mleka krowiego, soi i pszenicy. Prace te sugerują celowość poszerzenia diagnostyki alergii pokarmowej o w/w testy /24, 25, 26/. EOZYNOFILIA Komórki kwasochłonne są silnie powiązane z procesami alergicznymi i stanowią ich wysoce charakterystyczny wykładnik /27/. U chorych z nadwrażliwością na alergeny zewnątrzpochodne obserwuje się wzrost eozynofilii obwodowej, któremu towarzyszy wzrost stężenia IgE w surowicy. U osób tych często stwierdza się także akumulację eozynofilów w tkankowych ogniskach zapalenia alergicznego w obrębie dróg oddechowych i skóry. Wspomniana akumulacja jest wynikiem szeregu zjawisk immunologicznych, w których główną rolę pełnią komórki T, a szczególnie produkowana przez nie IL-5 /28/. Bezwzględna ilość eozynofilów we krwi obwodowej słabo koreluje z reakcjami alergicznymi na pokarmy /29/. Dlatego badanie to ma ograniczone znaczenie w diagnostyce alergii pokarmowej. Większe znaczenie ma ocena nacieku eozynofilowego w materiale bioptycznym błony śluzowej (głównie w przypadku podejrzenia eozynofilowego zapalenia żołądka i jelit) /30, 31/. Interpretując wynik eozynofilii we krwi obwodowej należy rozważyć możliwość obecności innych patologii, w przebiegu których może ona także występować. Należą do nich /9/: zakażenia pasożytnicze, bakteryjne, grzybicze zespół Lofflera eozynofilia tropikalna choroby skóry pierwotne niedobory immunologiczne odczyny polekowe eozynofilowe zapalenie żołądka colitis ulcerosa i choroba Leśniewskiego-Crohna STĘŻENIE IGE CAŁKOWITYCH Badanie stężenia IgE-całkowitych w surowicy krwi może być przydatne u chorych, u których w patogenezie alergii pokarmowej uczestniczą reakcje IgE-zależne. Istnieje wiele metod oznaczanie stężenia IgE w surowicy krwi (RIST, PRIST, FIST). Są one oparte o reakcje typu "kanapkowego" (sandwich)/ 29/. Do niedawna uważano, że prawidłowe stężenie całkowitego IgE w surowicy krwi wyklucza atopię. Obecnie wiadomo jednak, że istnieje możliwość wiązania IgE w kompleksy immunologiczne. Stąd ich stężenie zależy od czasowej korelacji z ekspozycją na alergen, od liczby alergenów uczulających a także od rodzaju narządu wstrząsowego np. jest wyższe w chorobach skóry niż układu oddechowego. /17, 32/. Należy pamiętać, że wzrost stężenia IgE w surowicy krwi występuje także w innych niż alergia stanach patologicznych. Należą do nich /4, 32/: choroby pasożytnicze: glistnica, motylica, toxocara canis, włośnica (podwyższone stężenie IgE powstaje wskutek inwazji pasożyta do tkanek) choroby infekcyjne: aspergilloza oskrzelowo-płucna, mononukleoza, wirusowe zapalenie oskrzelików, grzybica- Candida albicans choroby immunologiczne: selektywny deficyt IgA, zespół Wiskotta-Aldricha, hipergammaglobulinemia wrodzona, zespół ataksja-teleangiektazja choroby skóry: rumień guzowaty, inne dermatozy inne zespoły chorobowe: choroba Kawasaki, pierwotna hemosyderoza płuc, zespół nerczycowy, zespół Guillain-Barre, choroba Hodgkina, limfogranulomatosis maligna Jednorazowe badanie stężenia IgE ma ograniczoną swoistość w rozpoznawaniu alergii pokarmowej i zaleca się łączenie tego badania z oznaczeniem stężenia alergenowo-swoistych IgE. Dość często bowiem stwierdza się prawidłowe wartości stężenia IgE całkowitych przy jednoczasowym występowaniu wysokich stężeń IgE specyficznych dla pokarmów /33/. Wielu autorów uważa, że większe znaczenie w diagnostyce alergii pokarmowej ma oznaczenie stężenia alergenowo-swoistych przeciwciał niż całkowitych IgE / 29, 33/. STĘŻĘNIE ALERGENOWO-SWOISTYCH (SPECYFICZNYCH) IGE Oznaczeń stężenia specyficznych IgE możemy dokonywać metodami radioimmunologicznymi (RAST) i immunoenzymatycznymi ( ELISA, IMMUNO-CAP, CAP-FEIA, CAP-RIA) /17/. Mają one dużą wartość diagnostyczną w określaniu roli mechanizmów IgE-zależnych w wywoływaniu przez pokarm objawów chorobowych /29/. Badanie to ułatwia również określenie uczulających pokarmów i jest szczególnie pomocne w sytuacjach, gdy nie można wykonać testów skórnych (np. konieczność stałego przyjmowania leków przeciwhista­minowych, p/drgawkowych lub psy­chotropowych, zniesiona re­aktyw­ność skóry u niemowląt i star­szych osób, rozległe zmiany skórne, u dzieci nie współpracujących itd.) /4/. W przypadku alergii pokarmowej korelacja pomiędzy w/w badaniem a objawami klinicznymi jest jednak znacznie mniejsza niż w przypadku alergenów inhalacyjnych /1/. Wynikać to może ze zmiany zdolności niektórych pokarmów do wywoływania objawów klinicznych alergii pod wpływem procesów trawienia. Niektóre badania dowodzą, że wartość diagnostyczna specyficznych IgE zależy od rodzaju alergenu. W przypadku białek pochodzenia zwierzęcego oceniana jest jako wątpliwa u ok. 50% wrażliwych pacjentów. Natomiast za wiarygodne uważane są wyniki oznaczeń stężenia IgE-specyficznych skierowanych przeciwko alergenom pochodzenia roślinnego /29, 34/. Należy także pamiętać, że wyniki fałszywie ujemne mogą być skutkiem wiązania IgE specyficznych w kompleksy immunologiczne z przeciwciałami anty-IgE /patrz wyżej/ lub też zależeć od nadmiaru swoistych IgG4, które wiążą się z alergenami na powierzchni fazy stałej w trakcie procedury diagnostycznej /9/. Badanie stężenia specyficznych IgE jest często nadużywane w diagnostyce alergii pokarmowej. Nie rozwiąże ono, podobnie jak testy skórne, problemu z identyfikacją czynnika przyczynowego w sytuacji braku korelacji między podaniem pokarmu a wystąpieniem objawów klinicznych oraz nie wskaże czynnika przyczynowego w reakcjach nie IgE-zależnych. Zwróćmy uwagę, że badanie to określa obecność przeciwciał IgE jedynie w surowicy, a ich ilość związana w tkankach pozostaje nieznana /1/. PRÓBA ELIMINACJI Polega na stosowaniu diety z wykluczeniem z niej podejrzewanego pokarmu i jednoczesnym wprowadzeniem na jego miejsce składnika zastępczego o równoważnych wartościach odżywczych. Dieta chorego nie powinna także zawierać najczęstszych alergenów pokarmowych. Ustala się ją na podstawie wywiadu oraz wyników badań dodatkowych (testy skórne, IgE specyficzne). Dietę tą należy stosować do ustąpienia lub znacznego złagodzenia objawów; zazwyczaj przez okres dwóch-czterech tygodni /35/. Próba eliminacji-prowokacji zaproponowana w 1963r przez amerykańskiego pediatrę Goldmana jako kryterium rozpoznawania nietolerancji mleka u dzieci obejmowała ustąpienie objawów chorobowych po zastosowaniu diety bezmlecznej, a następnie zaostrzenie lub nawrót tych samych objawów po ponownym wprowadzeniu mleka lub innych produktów mlecznych. W klasycznym zaleceniu- należało próbę tę wykonać trzykrotnie w odstępach 48 godzinnych w celu uzyskania powtarzalności objawów (podobieństwo objawów i czasu ich utrzymywania się). Obecnie próba eliminacji-prowokacji, ze względów etycznych i dla bezpieczeństwa chorego, wykonywana jest jednorazowo z zaleceniem przeprowadzenia jej w warunkach szpitalnych /18/. PRÓBY PROWOKACJI Próby prowokacji pozwalają na wykazanie związku między spożytym pokarmem a objawami klinicznymi, bez względu na mechanizm patogenetyczny prowadzący do ich wystąpienia. Nie powinny być wykonywane u pacjentów z ciężkimi reakcjami anafilaktycznymi, u których uczulający pokarm można zidentyfikować na podstawie wywiadu i wyników badań dodatkowych. Przed ich przeprowadzeniem konieczne jest wprowadzenie diety eliminacyjnej do czasu ustąpienia lub znacznego złagodzenia objawów (zazwyczaj przez okres 2-4 tygodni). Niezbędne jest także maksymalne zredukowanie stosowanych leków przeciwalergicznych w celu uniknięcia maskowania przez nie objawów w trakcie prowokacji. Wszelkie próby prowokacyjne wykonuje się na czczo, u chorych bez infekcji, w warunkach szpitalnych. Istnieje wiele schematów przeprowadzania prób prowokacji w zależności od wieku chorego, rodzaju badanego pokarmu itd. W trakcie próby prowokacji co 15-30 min. przeprowadzane są pomiary tętna, ciśnienia tętniczego oraz PEFR. Ocena wyników jest identyczna- należy zwrócić uwagę na rodzaj objawów, czas ich wystąpienia od momentu podaży pokarmu i stopień nasilenia objawów oraz porównać te objawy z objawami występującymi przed eliminacją /1, 18, 35, 36/. Wyróżniamy dwa rodzaje prób prowokacyjnych: Otwarte próby prowokacji polegają na podawaniu pokarmu w postaci naturalnej. Stosowane są w diagnostyce alergii pokarmowej u niemowląt i małych dzieci, u których objawy mają charakter obiektywny (np. pokrzywka, biegunka, obturacja oskrzeli), a czynniki psychiczne nie odgrywają większej roli. Badany pokarm podawany jest w postaci naturalnej, w dawkach wzrastających i ilości dostosowanej do wieku badanego. Próby te mogą być także stosowane przed wykonaniem ślepej próby prowokacji jako test przesiewowy dla "pokarmów podejrzanych", jeśli występujące po ich spożywaniu objawy chorobowe nie stanowią zagrożenia dla pacjenta (wywołują np. tylko świąd skóry) /36, 37/ Ślepe próby prowokacji stosuje się u dzieci starszych i u osób dorosłych, szczególnie w przypadku dominacji dolegliwości subiektywnych (np. bóle głowy, brzucha, stawów lub mięśni). Badany pokarm podawany jest w formie ukrytej (np. w musie jabłkowym, puree ziemniaczanym, ryżu) lub w postaci liofilizatu w kapsułkach albo w postaci płynnej, zmieszany z innym płynem nadającym smak. Testy te mogą mieć charakter pojedynczo ślepej próby (gdy tylko lekarz wie, że podawany jest badany pokarm) lub podwójnie ślepej próby kontrolowanej placebo /36, 37/. Podwójnie ślepa próba kontrolowana placebo (DBPCFC Double-Blind Placebo-Controlled Food Challenge) jest wzorcową metodą w diagnostyce alergii pokarmowej / 23, 35, 38/. Na świecie po raz pierwszy opisana została w 1950r przez Lovelessa, a w Polsce upowszechniona przez Kaczmarskiego. DBPCFC powinna być wykonywana wyłącznie w ośrodkach specjalistycznych. Pacjent i przeprowadzający ją lekarz nie wiedzą, kiedy aplikowany jest pokarm, a kiedy placebo, gdyż kolejność ustala osoba trzecia np. pielęgniarka, dietetyczka. Przy zastosowaniu tej próby można maksymalnie obiektywnie ocenić związek dolegliwości ze spożyciem badanego pokarmu oraz wyeliminować wpływ czynników psychicznych. Badany pokarm podaje się w postaci liofilizowanej w kapsułkach lub w postaci płynnej, która jest szczególnie przydatna w przypadkach objawów ze strony górnego odcinka przewodu pokarmowego (liofilizowany pokarm uwalniany jest z kapsułek w żołądku). Ilość podawanego pokarmu jest indywidualna dla każdego pacjenta i zależy od stopnia ciężkości choroby. Badanie polega na podawaniu co 15-60 min. wzrastających dawek podejrzanego pokarmu aż do wystąpienia objawów chorobowych, a w razie ich braku do dawki 8-10g suchego pokarmu. Pacjent powinien znajdować się pod ścisłą opieką lekarską przez co najmniej 2 godziny, obserwację prowadzimy zaś do 48 godzin (dotyczy to zwłaszcza dzieci z azs, u których podejrzewana jest reakcja późna). Objawy- oceniane w skali punktowej- notujemy w specjalnie opracowanych formularzach. Jeżeli wynik podwójnie ślepej próby okaże się ujemny, wówczas- zgodnie z zaleceniami większości autorów- należy przeprowadzić otwartą próbę prowokacji w celu wyeliminowania fałszywie ujemnego wyniku np. spowodowanego zmianą właściwości pokarmu na skutek jego przetwarzania do postaci używanych w próbie. DBPCFC jest obecnie najbardziej czułą i swoistą metodą stosowaną w diagnostyce alergii pokarmowej. Nie pozwala jednak na jednoznaczne ustalenie patomachanizmu objawów chorobowych. Stąd też dla potwierdzenia IgE-zależnej przyczyny choroby konieczne jest wykonanie oznaczeń stężenia specyficznych przeciwciał tej klasy/1, 9, 36, 38, 39/. W diagnostyce alergii pokarmowej stosunkowo rzadko wykonywane są próby prowokacji błony śluzowej żołądka pod kontrolą endoskopu (ocena wizualna i histopatologiczna błony śluzowej żołądka po jej bezpośrednim kontakcie z uczulającym pokarmem), a próby prowokacyjne spojówkowe, donosowe, dooskrzelowe- jedynie w wyjątkowych przypadkach. Na uwagę zasługuje natomiast próba prowokacyjna wargowa, gdyż oprócz wartości diagnostycznych, jej dodatni wynik stanowi dla lekarza ostrzeżenie przed możliwością wystąpienia reakcji natychmiastowej w trakcie próby prowokacyjnej doustnej /35/ INNE BADANIA Test transformacji blastycznej limfocytów i test zahamowania migracji makrofagów Testy te pozwalają na ocenę nadwrażliwości typu późnego, mogą mieć zastosowanie w diagnostyce alergii pokarmowej i określaniu jej patomechanizmu- szczególnie u dzieci u których częściej obserwuje się alergię pokarmową u podstaw której leży zaangażowanie limfocytów T. Zasada testu transformacji blastycznej limfocytów oparta jest na zjawisku przekształcania się uczulonych limfocytów w komórki blastyczne w hodowlach zawierających określone stężenia uczulającego alergenu /17, 40/. Wyniki transformacji określane są metodami morfologicznymi, izotopowymi lub kolorymetrycznymi i podawane w formie indeksu wynikającego ze stosunku odpowiedzi blastycznej w hodowli swoiście stymulowanej do kontrolnej. W grupie chorych z alergią na białko mleka krowiego uzyskuje się zdecydowanie częściej dodatnie wyniki tego testu niż w grupie kontrolnej /41/. Test zahamowania migracji makrofagów opiera się na uwalnianiu przez uczulone limfocyty w obecności uczulającego alergenu czynnika hamującego migrację makrofagów- jednego z mediatorów nadwrażliwości późnej /17, 40/. Wiele prac wskazuje na zgodność tego testu z testem prowokacji klinicznej alergenami /42/. Test uwalniania histaminy i test aktywacji dopełniacza Nie są rutynowo stosowane w diagnostyce alergii pokarmowej ze względu na pracochłonność oraz wysokie wymagania laboratoryjne. Testy te straciły szczególnie na znaczeniu od czasu rekomendacji przez europejskie i krajowe gremia alergologiczne prób prowokacyjnych jako optymalnej metody diagnozowania alergii pokarmowej. Należy jednak podkreślić, że ich wyniki wykazują wysoką zgodność z wynikami prób prowokacyjnych./1/ . Inne rzadko stosowane badania oznaczanie krążących kompleksów immunologicznych oznaczanie stężenia alergenowo-swoistych przeciwciał IgG4, które według niektórych autorów mogą stanowić alternatywny dla IgE system uczulający /43, 44, 45/. Ich rola w patogenezie alergii i tym samym zastosowanie diagnostyczne pozostają jednak kontrowersyjne /46/. ocena makroskopowa i histologiczna wycinków błony śluzowej przewodu pokarmowego w przypadku dominowania objawów ze strony układu pokarmowego oznaczanie w stolcu przeciwciał pokarmowych w klasie IgE /29/. oznaczanie stężenia tryptazy lub eozynofilii przed i po spożyciu lub wprowadzeniu do żołądka przy pomocy fiberoskopu badanego pokarmu Nowe metody w diagnostyce alergii pokarmowej Pojawiające się ostatnio doniesienia o przydatności w diagnostyce alergii pokarmowej oznaczeń niektórych cytokin uwalnianych po swoistej stymulacji hodowli komórkowych, czy też określania stężeń tryptazy i ECP wskazują na celowość poszukiwania nowych metod diagnostycznych. Przydatność ta jednak wymaga potwierdzenia na znacznie większym materiale klinicznym /47, 47/. Interesującą wydaje się być możliwość zastosowania w diagnostyce alergii pokarmowej testu CAST-ELISA do oceny stopnia uwalniania leukotrienów C4, D4 i E4- szczególnie u niemowląt i małych dzieci, a to ze względu na ograniczenia zastosowania u nich podwójnie ślepej próby kontrolowanej placebo /49, 50/. Tabela 1:Udział czynnika konstytucjonalnego w występowaniu schorzeń atopowych wg Kjellmana. Choroby atopowe u członków rodziny Częstość występowania choroby atopowej u dzieci brak 12,5% jedno z rodziców 19,8% oboje rodzice 42,9% oboje rodzice, ten sam typ schorzenia 72,2% jedno z rodzeństwa 32,3% Tabela 2: Interpretacja testów punktowych wg EAACI Średnica bąbla alergenowego Wynik testu Brak bąbla Wynik ujemny (-) Mniejszy od 1/2 średnicy bąbla histaminowego (+) 2 x mniejszy od bąbla histaminowego (++) Równy średnicy bąbla histaminowego (+++) 2 x większy od bąbla histaminowego (++++) Teresa Stelmasiak e-mail: teresa.stelmasiak@wp.pl Teresa Stelmasiak ALERGIA NA LEKI ALERGIA NA PENICYLINE 75% wszystkich uczuleń na antybiotyki stanowią uczulenia na antybiotyki beta-laktamowe. Wśród tej grupy antybiotyków przewodzi penicylina, na którą, jak się oblicza, uczulonych jest od 0,8% do 7,4% populacji. Dzieci uczulone są nieco rzadziej niż dorośli. Uważa się, że po leczeniu penicyliną u 0,6 do 3,2% ludzi dochodzi do uczulenia. Obserwuje się tendencję spadkową tych liczb, co prawdopodobnie wiąże się z wyższym stopniem oczyszczenia antybiotyków. Ciągle jednak uczulenie na penicylinę stanowi 10% wszystkich uczuleń na leki. Zgony stwierdza się u 1 na 10000 lub 100000 leczonych, zgodnie z danymi statystycznymi z różnych źródeł. Należy pamiętać, że reakcje alergiczne mogą się zdarzyć już po pierwszorazowym podaniu leku, co może być spowodowane ”utajonym” uczuleniem wywołanym przez spożywanie mleka od zwierząt leczonych penicyliną, przez kontakty zawodowe w przemyśle farmaceutycznym lub u personelu medycznego. Może się to także zdarzyć u dzieci karmionych naturalnie, jeżeli matka była leczona wcześniej penicyliną. Opisywano uczulenie występujące już u płodów w wyniku leczenia matki penicylinami. Ponad 90% penicylin (zbudowanych jak pamiętamy z pierścienia betalaktamowego i pierścienia tiazylidynowego) jest metabolizowanych poprzez otwarcie pierścienia betalaktamowego. Umożliwia to wiązanie z białkami w formie grupy penicyloilowej. Związki penicyloilowe uważane są za podstawowy alergen w penicylinie. Drugim uczulającym składnikiem są produkty jej rozpadu np. kwas penicylinowy, kwas penicyloilowy i penicylamina. Produkty rozpadu mogą powstawać podczas przechowywania leku. W pojedynczych przypadkach także łańcuchy boczne np. grupy fenoksymetylowe mogą funkcjonować jako determinanty antygenowe. Większość przeciwciał jednak skierowana jest przeciwko determinantom penicyloilowym, które w związku z tym określane są jako determinanty większe, pozostałe jako mniejsze. W świetle ostatnich obserwacji klinicznych wydaje się jednak, że właśnie te mniejsze determinanty odpowiedzialne są za najcięższe objawy kliniczne np. wstrząs. Według najnowszych doniesień one właśnie odpowiadają za reakcje alergiczne w czasie stosowania penicylin półsyntetycznych i cefalosporyn. Przeciwciała przeciwko penicylinie mogą należeć do grupy immunoglobulin E (i te maja główne znaczenie patogenetyczne) i do grupy immunoglobulin G. Mogą być skierowane przeciwko grupom penicyloilowym (IgG), samej penicylinie lub innym determinantom. Przeciwciała IgM mają także odgrywać pewną rolę, analogiczą do IgG. W części przypadków uczulenia na penicylinę pewną role przypisuje się także uczulonym limfocytom T. Uważa się że typ I reakcji alergicznej odpowiedzialny jest za takie objawy uczulenia na penicylinę jak: Pokrzywka Obrzęk naczynioruchowy Zapalenie śluzówki nosa Astma oskrzelowa Wstrząs anafilaktyczny Typ II reakcji alergicznej za: Anemię hemolityczną trombocytopenię granulocytopenię Typ III reakcji alergicznej za: chorobę posurowiczą zapalenie naczyń plamicę naczyniową Typ IV reakcji alergicznej za: wyprysk kontaktowy Niejasna patogeneza wiąże się z takimi objawami jak: Wysypki plamisto grudkowe Rumień wielopostaciowy Wysypki pęcherzykowe i pęcherzowe (zespół Leyella) Gorączka polekowa Śródmiąższowe zapalenie nerek Zapalenie wątroby Kwasochłonne nacieki w płucach Z objawów klinicznych alergii penicylinowej najważniejszy jest wstrząs anafilaktyczny (3%-5% wszystkich reakcji) i zespół objawów choroby posurowiczej (2%-4%), natomiast najczęściej występuje pokrzywka (około 40%), obrzęk naczynioruchowy (14%-16%) i różnorodne wysypki skórne (10%). Ataki astmatyczne stanowią jedynie 1%- 3% wszystkich reakcji. Rozpoznanie uczulenia na penicylinę opiera się na: testach skórnych (punktowych i śródskórnych) z Testarpenem, który jest antygenem penicyloilowym i z penicyliną. W handlu dostępne są preparaty zarówno antygenu penicyloilowego (determinanty większe- Testarpen) jak i zawierające determinanty mniejsze (Alergopen, Pre-pen). Ze względu na coraz szersze zastosowanie penicylin półsynstetycznych , poza dwoma ww. testami wykonuje się z reguły test na Ampicylinę i Amoksycylinę. W badaniach in vitro w celach diagnostycznych alergii penicylinowej wykonuje się oznaczenia specyficznych przeciwciał klasy IgE, IgG i IgM, a dla wykazania uczulenia związanego z limfocytami T można wykonywać test transformacji (mało miarodajny) lub test naskórkowy (bananie in vivo). W sytuacjach, w których penicyliny lub inne antybiotyki z grupy beta-laktamowych nie mogą być zastąpione innymi, możemy przeprowadzić postępowanie odczulające. Można to robić z użyciem zarówno V-cyliny doustnie jak i Benzylopenicyliny parenteralnie (i.c. , s.c., i.m., wlew kroplowy dożylny). „ALERGIA” NA ASPIRYNE I NIESTERYDOWE LEKI PRZECIW ZAPALNE (NLPZ) Są to leki bardzo często używane i szeroko dostępne jako środki przeciwbólowe i przeciwzapalne. Uważa się, że aspiryna i NLPZ odpowiedzialne są za: 10% astmy dorosłych 21-30% pokrzywki 1,5% nieżytów nosa z towarzyszącą astmą Płeć żeńska wydaje się usposabiać do alergii aspirynowej podobnie jak atopia. Klinicznie alergia aspirynowa manifestuje się: reakcjami anafilaktycznymi astmą, często połączoną z przewlekłym eozynofilowym nieżytem nosa. polipami nosa zmianami skórnymi o różnym nasileniu, od przewlekłej pokrzywki począwszy, poprzez izolowany obrzęk na powiekach i wokół oczu aż do zespołu Leyella Znany jest termin „triada aspirynowa” który zawiera w sobie takie objawy kliniczne jak: nieżyt nosa z polipami, astma i nadwrażliwość na aspirynę. Wyróżnia się też „nowa triadę aspirynową”, na którą składa się atopia, uczulenie na NLPZ i objawy anafilaktyczne związane z alergią na roztocza. Badania diagnostyczne Testy skórne są niediagnostyczne, a specyficzne IgE kontrowersyjne. Diagnostyka sprowadza się zatem do prób prowokacyjnych doustnych i wziewnych. Jeżeli mamy do czynienia z pokrzywką poaspirynową możemy zastosować doustny test wg. schematu (Vervloet i wsp.): I dzień placebo II dzień 100 mg. + 200 mg. aspiryny (dwie dawki) III dzień 325 mg. +650 mg. W wypadku astmy i nieżytu nosa wykonujemy test doustny z próbą ślepą lub podwójnie ślepą, także przez 3 dni. I dzień Godzina 8.00 placebo Godzina 11.00 placebo Godzina 14.00 placebo II dzień Godzina 8.00 3mg lub 30mg aspiryny Godzina 11.00 60mg aspiryny Godzina 14.00 100mg aspiryny III dzień Godzina 8.00 150mg aspiryny Godzina 11.00 325mg aspiryny Godzina 14.00 650mg aspiryny Próbę prowokacyjną uważa się za dodatnią jeżeli wystąpią objawy alergiczne ze strony nosa i oczu oraz w spirometrii spadek FEV1 o więcej niż 20%. Test prowokacyjny wziewny na ogół nie doprowadza do ciężkiego skurczu oskrzeli i jest stosunkowo łatwy w wykonaniu. Wziewnie podajemy koniugat lizyny i kwasu acetylosalicylowego (Lyisine-ASA) osiągalny w proszku łatwo rozpuszczalnym w wodzie, podając kolejno w inhalacji: 11.25 mg , 22.5 mg ,45 mg ,90 mg, 180 mg, 360 mg Dla przypomnienia - mechanizm nietolerancji aspirynowej wiąże się z faktem, że u osób nadwrażliwych na nią metabolizm kwasu arachidonowego odbywa się poprzez 5-lipooxygenazę, w związku z czym syntetyzowane są sulfidopeptydy leukotrienów o własnościach bronchokonstrykcyjnych. Można je wykryć w moczu pacjentów z nietolerancją aspiryny NLPZ. Pacjenci z astmą aspirynową mają większą eozynofilię,wyższe stężenia ECP i IL5 w porównaniu z astmatykami bez nietolerancji aspiryny. Podobnie jak w uczuleniu na penicyline możemy podjąć odczulanie na aspirynę, ale tylko w sytuacjach szczególnych np. u pacjentów, u których nie można wykluczyć podawania tego leku. Należy pamiętać, że u pacjentów uczulonych na kwas acetylosalicylowy i NLPZ nie można stosować kropli do oczu zawierających te leki, ponieważ nawet małe ich dawki mogą wywołać skurcz oskrzeli. Ostatni numer Allergy &Clinical Immunology International, oficjalne pismo Interastmy i World Allergy Organization, poświęca wiele stron nadwrażliwości na aspirynę i NLPZ sugerując, że jest to ciągle temat kontrowersyjny, ponieważ większość ostatnich publikacji wskazuje na możliwość farmakologicznych nieprawidłowości enzymatycznych jako przyczyny tej nadwrażliwości. Teresa Stelmasiak e-mail: teresa.stelmasiak@wp.pl Joanna Nowicka-Zeh, Izabela Krupa, Lucyna Wolak-Sobiczewska, Teresa Stelmasiak ALERGENY NAJCZĘŚCIEJ WYWOŁUJĄCE CHOROBY ZAWODOWE WŚRÓD PRACOWNIKÓW SŁUŻBY ZDROWIA. Wśród pracowników służby zdrowia, w ciągu ostatnich 20 lat, narasta problem alergii zawodowej. Dotyczy on nie tylko wzrostu liczby chorych, ale również zasadniczych zmian jakościowych, np. dopiero w ostatnich latach spotykamy się z astmą w wyniku nadwrażliwości na lateks, antybiotyki ß-laktamowe i środki odkażające. /1/ Rodzaj i częstość alergii zawodowej zależy od wielu czynników, przede wszystkim od rozpowszechnienia alergenów w środowisku zawodowym (ale także pozazawodowym) oraz od indywidualnych predyspozycji. U pracowników służby zdrowia do najczęstszych alergenów związanych z ekspozycją zawodową zalicza się: lateks, środki odkażające, żywice akrylowe, antybiotyki i rtęć. Lateks jest składnikiem gumy uzyskiwanym na drodze chemicznej obróbki drzewa Haeva brasiliensis. Ma on szerokie zastosowanie w produkcji sprzętu medycznego: cewniki, rurki intubacyjne, maski twarzowe, korki gumowe, rękawiczki, przylepce, plomby medyczne. Głównym źródłem ekspozycji na lateks wśród pracowników służby zdrowia są gumowe rękawiczki. Problem uczulenia na lateks i rękawice gumowe stał się szczególnie istotny w związku z profilaktyką AIDS, WZW i związaną z tym rozszerzoną profilaktyką zdrowotną personelu medycznego. Dane o częstości alergii na lateks w grupach ryzyka są różne. Szacuje się ją na około od 1do 6% całej populacji i około 17% do 20% w populacjach podwyższonego ryzyka (pracownicy służby zdrowia, a także pracownicy przemysłu gumowego, dzieci z rozszczepem rdzenia kręgowego i pacjenci po wielokrotnych zabiegach chirurgicznych). /1, 2, 3/ Pierwsze doniesienia mówiące o uczuleniu na lateks dotyczyły IV typu reakcji alergicznych, czyli wyprysku kontaktowego, i jeszcze 20 lat temu uważano go za mechanizm ponad 80% alergii wszystkich przypadków chorób zawodowych u pracowników ochrony zdrowia. Ma on związek z używanymi w produkcji lateksu przyspieszaczami, czyli akceleratorami (tiuramy, merkaptany, karbaminiany, pochodne tiomocznika) oraz antyutleniaczami (parafenylenodiaminy, pochodne chinoliny). Gdy w 1927r Stern przedstawił przypadek obrzęku naczynioruchowego i pokrzywki po kontakcie z lateksem, a następnie Nutter zaobserwował i opisał wystąpienie pokrzywki po kontakcie z gumowymi rękawiczkami, zaczęto uważać, że alergia na lateks może łączyć się z I typem reakcji alergicznej. /5/ Reakcja typu natychmiastowego związana jest z białkiem naturalnego lateksu produkowanego z kauczuku. Zawartość białek w lateksie waha się od 1% do 2%. Najważniejsza spośród rozpoznanych determinant jest heveina o ciężarze 4.7kD. Jest ona bogatym w glicynę i cystynę białkiem, homologicznym do lektyn roślinnych. Lateks dociera do organizmu przez skórę oraz śluzówkę dróg oddechowych lub przewodu pokarmowego. Czynnikiem sprzyjającym alergizacji jest pudrowanie rękawiczek. Wydaje się, że najcięższe reakcje (anafilaksja) zdarzają się przy kontakcie alergenów lateksu z błoną śluzową. Reakcje natychmiastowe mogą być miejscowe np. pokrzywka, rumień, zapalenie spojówek, nieżyt nosa lub uogólnione- pokrzywka uogólniona, duszność, wstrząs. Natomiast do odczynów opóźnionych zaliczamy zmiany skórne: świąd, wyprysk, obrzęk. Klinicznie alergia na lateks wykazuje dużą różnorodność. Zmiany wypryskowe IgE-niezależne występują głównie na grzbietowych powierzchniach dłoni, powyżej stawów śródręczno palcowych, oraz w obrębie kłębu kciuka, kłębika palca małego, nadgarstka. Skóra jest wysuszona, z pęknięciami i zgrubieniami naskórka. /6/ Natomiast IgE-zależna alergia na lateks może objawiać się jako pokrzywka, początkowo z reguły tylko miejscowa, ale z tendencją do rozszerzania się i obejmowania innych części ciała nie mających kontaktu z alergenem. Ekspozycja na lateks może powodować także nieżyt nosa, zapalenia spojówek lub duszność bronchospastyczną. Objawy te mogą wystąpić jako pierwsze i nie muszą towarzyszyć reakcji miejscowej, co świadczy o tym, że alergeny lateksu znajdują się w powietrzu. Wydaje się, że ich nośnikiem może być talk lub skrobia kukurydziana. Stwierdzono, że z 1 pary rękawiczek z talkiem jest emitowany 1 mg białka zawartego w talku, natomiast wartością progowa do wywołania nieżytu nosa i duszności jest stężenie 0.6ng/m3. /7, 8/ Najcięższą postacią alergii na lateks jest wstrząs anafilaktyczny. Z alergią na lateks występuje często krzyżowe uczulenie na owoce i warzywa (banany, awokado, kiwi, brzoskwinie, kasztany, mango, melony, orzechy ziemne, słodka papryka, ananasy, kasztany jadalne, a także ziemniaki i pomidory). /9/ Wydaje się, że czynnikiem odpowiedzialnym za reakcje krzyżowe z owocami tropikalnymi jest heveina. Opisano także przypadki występowania reakcji krzyżowej lateksu z roślinami leczniczymi np. z drzewem Marsdenia Condurango i Passiflora incarnata. /10, 11/ Diagnostyka alergii na lateks jest wyjątkowo problematyczna. Wynika to z niedostatecznej czułości większości testów oraz możliwości wystąpienia w jej trakcie uogólnionych reakcji anafilaktycznych. Podstawą jest bardzo dokładny wywiad, uwzględniający objawy podczas ekspozycji zawodowej i pozazawodowej, który umożliwia zakwalifikowanie pacjenta do grupy ryzyka. Pełnych informacji o charakterze i obrazie klinicznym alergii dostarczyć może badanie przedmiotowe w okresie objawów ostrych. Badania in vivo - testy punktowe- powinny być wykonywane w warunkach szpitalnych ze względu na możliwość wystąpienia ogólnej reakcji anafilaktycznej. Ze względu na bezpieczeństwo pacjenta niektórzy autorzy zalecają w pierwszej kolejności badań in vitro- oznaczanie swoistych immunoglobulin w surowicy krwi. U pacjentów z alergią na lateks, poza swoistą IgE, można wykryć również swoista immunoglobulinę IgG4. Występuje ona jednak rzadko, a jej synteza jest najprawdopodobniej uwarunkowana długotrwałą ekspozycja na alergen. Tylko w problematycznych przypadkach diagnostycznych wykonywane są próby prowokacyjne, zawsze w pełnym zabezpieczeniu przeciwwstrząsowym i tylko przez doświadczony zespół medyczny. Do prób tych należy test "palca rękawiczki", test prowokacji donosowej i dooskrzelowej. /12/ Forma profilaktyki uczulenia na lateks zależy od stopnia uczulenia. W przypadku występowania po ekspozycji na lateks reakcji miejscowej można używać rękawiczek, które zawierają mniejszą zawartość alergenu i nie są talkowane. Po przebadaniu 20 par rękawiczek różnych firm pod kątem zawartości białek i alergenów stwierdzono, że istnieje znaczna różnica w ich zawartości. W różnych rękawiczkach znajduje się od poniżej 5 do powyżej 100ug białka/1gram gumy i od 0 do 815ug/1g alergenów. W związku z tym podzielono rękawiczki na 4 grupy w zależności od możliwości wywołania reakcji alergicznej. W przypadku alergii na lateks zaleca się smarowanie obojętną maścią, która stanowi warstwę pomiędzy skórą i rękawiczką oraz ma za zadanie uzupełnić ochronną warstwę lipidową, uszkodzoną przez częste mycie przy pomocy szorstkich szczotek, detergentów i rozpuszczalników. Przyczynową metodą leczenia IgE -zależnej alergii na lateks jest immunoterapia swoista z użyciem wodnego roztworu lateksu. Na rynku są dostępne obecnie szczepionki firmy ALK i Stallergenes. Wymagana jest szczególna ostrożność (większa, niż w przypadku odczulania na inne alergeny): prowadzenie odczulania w warunkach szpitalnych, z zabezpieczeniem zaplecza anestezjologicznego, ścisła obserwacja i monitorowanie podstawowych czynności życiowych przez min. 4 godz. od podania szczepionki. SIT na lateks jest stosunkowo nowym i mało jeszcze rozpowszechnionym sposobem leczenia alergii na lateks. Pierwsze badania wskazują na dobre efekty takiego leczenia, szczególnie w przypadku nieżytu nosa, zapalenia spojówek i zmian skórnych; gorsze w przypadku astmy oskrzelowej. /13, 14/ Środki odkażające. Aldehyd mrówkowy (formaldehyd) jest drobnocząsteczkowym, lotnym związkiem chemicznym o powszechnym zastosowaniu w przemyśle i procesach sterylizacji w medycynie. W dużych stężeniach jest toksyczny i wywołuje podrażnienia. /15/ Formaldehyd może działać również jak hapten powodując odpowiedź IgE-zależną ( nieżyt nosa, astma oskrzelowa, pokrzywka kontaktowa) lub kontaktowe zapalenie skóry. Reakcje zależne od IgE obserwuje się przede wszystkim w przemyśle farmaceutycznym. /16, 17/ Uczulenie na aldehyd mrówkowy występuje także u pracowników służby zdrowia, przemysłu metalowego i włókienniczego. Mimo ograniczenia narażenia pracowników placówek służby zdrowia na formalinę, nie obserwuje się spadku uczulenia na aldehyd mrówkowy. Według materiałów Instytutu Medycyny Pracy w Łodzi częstość alergii na formaldehyd u personelu medycznego ze zmianami skórnymi sięga 14% i w ciągu ostatnich 5 lat wzrosła o 3% w stosunku do lat wcześniejszych. /18 / Wydaje się, że przyczyną spodziewanego braku spadku częstości tego uczulenia jest udział czynników pozazawodowych, rzadko bowiem występują odczyny krzyżowe w obrębie aldehydów, a zwłaszcza reakcja krzyżowa formaldehydu z silnie uczulającym glutaraldehydem wchodzącym w skład wielu preparatów dezynfekcyjnych obecnie stosowanych w szpitalach i gabinetach lekarskich. Pozazawodowymi źródłami narażenia na formaldehyd są kleje, tworzywa sztuczne, tkaniny i środki czyszcząco-piorące. /19/ W przypadku alergii na środki odkażające liczebność grupy narażonej zawodowo jest trudna do oceny, gdyż ekspozycja wykracza poza miejsce pracy. Źródłami narażenia są preparaty do czyszczenia urządzeń sanitarnych, środki higieny osobistej i leki. Nadwrażliwość kontaktowa, zwłaszcza na preparaty zawierające aldehydy lub czwartorzędowe zasady amonowe, dotyczy 30% pracowników służby zdrowia chorych na zapalenia skóry. Stwierdzono także, że wśród 540 pielęgniarek łódzkich szpitali 1% chorowało na przewlekłą chorobę dróg oddechowych z nadwrażliwości na środki odkażające, zaś u 0.5% rozpoznano zawodową astmę oskrzelową. Uważa się, że czynnikami najczęściej wywołującymi astmę spośród środków odkażających są: aldehyd glutarowy, chloramina, chlorheksydyna, benzalkonium, tlenek etylenu. W diagnostyce alergii na środki odkażające pierwszym postępowaniem diagnostycznym powinna byś próba prowokacyjna na stanowisku pracy. Dodatni wynik próby jest wskazaniem do dalszej diagnostyki. /1/ Antybiotyki alergizują nie tylko osoby nimi leczone ale także wywołują objawy alergiczne u osób mających z nimi kontakt zawodowy. Silnym alergenem z grupy antybiotyków jest penicylina (w odczynie maksymalizacji Kligmana uczula 10 spośród 24 ochotników, zajmując 4 miejsce w 5 stopniowej skali ). /20/ Alergię na penicylinę spotyka się u producentów leku, pielęgniarek, lekarzy weterynarii. Penicylina może powodować objawy kontaktowego zapalenia skóry pod postacią wyprysku jak również alergię natychmiastową, klinicznie manifestującą się astmą i nieżytem górnych dróg oddechowych oraz pokrzywką kontaktową. W grupie testowanych pielęgniarek z wypryskiem zawodowym i niezawodowym 6.3% uczulonych było na penicylinę, a w grupie pielęgniarek z rozpoznanym wyłącznie zawodowym wypryskiem odsetek ten sięgał 46.2%. /21/ Rzadko natomiast opisywane są przypadki pokrzywki kontaktowej. /22/ Cefalosporyny jako antybiotyki ß-laktamowe mogą dawać odczyny krzyżowe z penicylinami. Wydaje się, że obserwowane są one rzadziej w przypadku II, a zwłaszcza III generacji cefalosporyn. /23/ Zawodowy wyprysk po cefalosporynach jest rzadki i obejmuje skórę rak, rzadziej twarzy. /21/ Streptomycyna uczula w podobnych warunkach jak penicylina, ale znacznie rzadziej. Wśród 333 pielęgniarek z wypryskiem dodatnie próby z tym antybiotykiem stwierdzono u 2. /22/. Zmiany zajmowały początkowo skórę powiek i oczodołów, a następnie rąk. Przy powtarzającej się ekspozycji następowała eskalacja objawów alergicznych, aż do ciężkich układowych reakcji alergicznych, występujących nawet w trakcie przebywania w gabinecie zabiegowym. /24/ Testując liczną grupę chorych na wyprysk (ok. 5000 badanych) streptomycyną i czterema innymi antybiotykami aminoglikozydowymi nie wykazano zależności pomiędzy uczuleniem na streptomycynę i inne antybiotyki z tej grupy. /25/ W przypadku alergii na antybiotyki należy pamiętać, że istnieją inne przyczyny nadwrażliwości na nie - tzw. „skryte źródła leków" (np. mleko lub mięso zwierząt leczonych antybiotykami). Żywice akrylowe są przyczyną alergii zawodowej techników i lekarzy stomatologów, ortopedów, osób obsługujących mikroskopy elektronowe oraz mających kontakt z żelami do elektroforezy. Silniejsze działanie uczulające niż używany wcześniej w mostach i protezach metakrylan metylu mają nowoczesne, światłoutwardzalne monomery i kopolimery stosowane w protetyce i stomatologii zachowawczej takie jak: dimetakrylan etylenoglikolu, metakrylan 2-hydroksyetylu, metakrylan 2-hydroksypropylu, epoksyakylany, akrylany uretanowe. Trzeba pamiętać, że rękawiczki lateksowe nie zabezpieczają przed nimi, gdyż akrylany przez nie przenikają. Pozazawodowe uczulenia na żywice akrylowe zdarzają się u osób stosujących wyroby z tworzyw akrylowych np. protezy i mosty stomatologiczne, soczewki kontaktowe, aparaty słuchowe, przylepce medyczne oraz leczonych systemem wchłaniania leku przez skórę (TTS). Źródłem uczulenia są także kleje do przyklejania sztucznych paznokci, farby emulsyjne, farby i płyty drukarskie. Charakterystyczne zmiany skórne w przypadku uczulenia na akrylany to zmiany wypryskowe na grzbietowych powierzchniach palców, ale także nadmierne rogowacenie, złuszczanie i głębokie pęknięcia na opuszkach palców rąk. Towarzyszą im niekiedy zmiany troficzne paznokci. /19, 26/ Rtęć, pomimo istotnego narażenia na nią (wypełnienia dentystyczne z amalgamatu, konserwanty szczepionek, niektórych leków i płynów do odkażania soczewek kontaktowych, insekcydy, fungicydy, papier, biżuteria, farby, soda kaustyczna), stosunkowo rzadko wywołuje objawy alergii zawodowej. Opisywano jednak przypadki kontaktowego zapalenie skóry u stomatologów, pomocy stomatologicznych i pielęgniarek narażonych na rtęć metaliczną. W ostatnim okresie podkreśla się alergizujące działanie organicznych połączeń rtęci stosowanych jako konserwanty szczepionek np. mertiolat (Thimerosal, Thiomersal ). Do uczuleń dochodzi podczas szczepień ochronnych między innymi WZW. Częstość alergii na mertiolat wśród pracowników służby zdrowia w Łodzi wynosi blisko 10%. /27/ Teresa Stelmasiak e-mail: teresa.stelmasiak@wp.pl Teresa Stelmasiak, Joanna Nowicka- Zeh, Lucyna Wolak- Sobiczewska Oddział Alergologii, Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im. Stefana Kardynała Wyszyńskiego w Lublinie Department of Allergology Cardinal Wyszyński Memorial Hospital Lublin, Poland LECZENIE DIETETYCZNE ALERGII POKARMOWEJ DIETARY TREATMENT OF FOOD ALLERGY „Wasze pożywienie będzie waszym lekarstwem” (Hipokrates) Nadwrażliwość pokarmowa, jest stanem klinicznym, który z definicji wskazuje na pokarm, jako główną przyczynę dolegliwości pacjenta /1/. Jednym z rodzajów nadwrażliwości pokarmowej jest nadwrażliwość alergiczna, czyli alergia pokarmowa. Alergia pokarmowa ujawnia się najczęściej w wieku niemowlęcym, jako nadwrażliwość na białka mleka krowiego /2/. Wynika to z faktu, że antygeny białek mleka krowiego są pierwszymi obcogatunkowymi proteinami, z którymi ustrój dziecka spotyka się codziennie w tak dużej ilości, odpowiadającej 6-8 litrom mleka na dobę u osoby dorosłej, ale także ze zwiększonej przepuszczalności ściany jelita dla dużych cząstek oraz niedojrzałości miejscowej i ogólnej odpowiedzi immunologicznej cechujących wiek niemowlęcy /3, 4, 5/. Istnieje także możliwość uczulenia wewnątrzłonowego w związku : ze stwierdzoną produkcją IgE od 11 tygodnia życia płodowego i przechodzeniem antygenów przez barierę łożyskową i z odpowiedzią na alergeny świata zewnętrznego pod postacią produkcji IgE specyficznych (stwierdzono ich obecność w surowicy krwi pępowinowej) oraz z wewnątrzłonową proliferacją limfocytów z przewagą typu Th2 /6, 7, 8/. Alergia pokarmowa może rozwinąć się również w okresie późniejszym, także w wieku dorosłym, w następstwie alergizującego działania składników zawartych w pokarmach pochodzenia zarówno zwierzęcego jak i roślinnego. Do alergenów najczęściej uczulających należą oprócz białka mleka krowiego: białko jaja kurzego, soi, ryb, owoców morza, warzyw, jarzyn, czekolady, cytrusów, orzeszków ziemnych i arachidowych /9, 10, 11/. Problem alergii pokarmowej dotyczy 5 - 8 % populacji dziecięcej i 2-3% populacji dorosłych /4, 6/. W okresie niemowlęcym występuje z częstością zależną od sposobu karmienia. Wśród niemowląt karmionych sztucznie wynosi 2-5%, natomiast wśród karmionych naturalnie 0.5-1.7% /3/. U dzieci karmionych piersią może pojawiać się w różnym wieku między 1 tygodniem a 12 miesiącem życia, najczęściej jednak od końca okresu noworodkowego do 4 miesiąca życia /3/. Rozpoznanie alergii pokarmowej polega na ustaleniu związku przyczynowo-skutkowego pomiędzy spożyciem pokarmu a wystąpieniem objawów klinicznych. Stwierdzenie tej zależności jest niezwykle istotne ponieważ podobieństwo klinicznych objawów alergii m.in. do objawów infekcji (objawy nieżytowe błony śluzowej nosa, gardła, spojówek, biegunka, wysypka, gorączka) może, w wyniku nieprawidłowego rozpoznania, narazić pacjenta na konsekwencje nieskutecznej terapii (wielokrotna, nieskuteczna antybiotykoterapia) /2/. Postawienie prawidłowej diagnozy i zastosowanie odpowiedniego leczenia dietetycznego w najwcześniejszym okresie życia dwukrotnie zwiększa szansę nabycia tolerancji pokarmowej w porównaniu z sytuacją, gdy diagnoza ta i wynikające z niej leczenie ustalone są w wieku późniejszym /12/. W postępowaniu leczniczym w alergii pokarmowej metodę z wyboru stanowi dieta eliminacyjna czyli czasowe lub stałe usunięcie z pożywienia chorego szkodliwego, bądź źle tolerowanego pokarmu, z jednoczesnym dostarczeniem innych, odpowiednich pod względem jakościowym i ilościowym składników odżywczych, które chronią ustrój przed rozwojem niedoborów np. białka mleka krowiego można zastąpić roślinnym białkiem sojowym /1, 4/. Szczególnie w grupie dzieci młodszych i w przypadku stosowania diety eliminacyjnej u kobiet karmiących piersią wskazane jest zwrócenie uwagi na uzupełnienie diety w składniki zastępcze, dające gwarancję uniknięcia stanów niedoborowych prowadzących do zaburzeń wzrostu i rozwoju dziecka /1/. Stosowanie diety eliminacyjnej ma na celu: wygaszenie reakcji alergiczno-immunologicznej w obrębie przewodu pokarmowego (stabilizacja mastocytów błony śluzowej), zmniejszenie przepuszczalności bariery śluzówkowej dla trofoalergenów, poprawę czynności absorpcyjno-trawiennej przewodu pokarmowego, wzbudzenie tolerancji pokarmowej dla aktualnie szkodliwych pokarmów /1,2, 4/. zmniejszenie wystąpienia polialergii, W wyniku stosowania prawidłowo dobranej diety eliminacyjnej spodziewamy się nie tylko ustąpienia objawów chorobowych lub znacznej poprawy klinicznej, ale przede wszystkim prawidłowego rozwoju somatycznego (najważniejsze kryterium wartości odżywczej stosowanej diety leczniczej). Leczenie dietetyczne jest podstawowym sposobem terapii alergii pokarmowej i tylko w ostrych i ciężkich postaciach choroby stosowane jest leczenie farmakologiczne /13/. Indywidualnego doboru diety eliminacyjnej dokonujemy na podstawie danych o: rodzaju szkodliwego pokarmu i jego składowych, rodzaju uczulenia (pierwotne, wtórne), stanie klinicznym (układowa i narządowa lokalizacja objawów), zaawansowaniu procesu alergicznego (ciężkość choroby) /1/. Oceniamy je opierając się na podstawie kompleksowej analizy wywiadu, badań laboratoryjnych oraz na biologicznej próbie eliminacji i prowokacji pokarmowej. Czas stosowania diety eliminacyjnej należy ustalić indywidualnie kierując się ilością i rodzajem nietolerowanych pokarmów, nasileniem objawów klinicznych, wiekiem pacjenta i istnieniem czynników usposabiających do rozwoju alergii pokarmowej. W przypadku alergii na mleko krowie ponad 60% chorych dzieci zaczyna tolerować produkty mleczne po 3 rż, a w przypadku uczulenia na białko jaja kurzego - po 7 rż. Objawy chorobowe utrzymują się natomiast długo, często przez całe życie np. w przypadku uczulenia na orzechy, ryby morskie i soję /12/. W trakcie leczenia dietą eliminacyjną konieczne są okresowe kontrole, w odstępach 2-3 miesięcznych, w trakcie których należy ocenić skuteczność diety, ustępowanie objawów klinicznych, poprawę stanu ogólnego, a w przypadku dzieci także wskaźniki rozwoju somatycznego /1/. Pozytywne efekty stosowanego leczenia upoważniają do zastosowania, średnio po 12 miesiącach leczenia (minimum po 6 miesiącach), doustnej próby prowokacji eliminowanym pokarmem, której wynik decyduje o zaprzestaniu lub o dalszej potrzebie kontynuacji leczenia dietetycznego (w warunkach szpitalnych metodą podwójnej ślepej próby kontrolowanej placebo) /1, 2/. W przypadku niepowodzenia zastosowanego leczenia dietetycznego wymagane jest ustalenie rzetelności przestrzegania zaleceń dietetycznych przez pacjenta. Popełnione błędy dietetyczne mogą mieć charakter zamierzony i niezamierzony - wynikający z niewiedzy pacjentów (np. spożywanie "alergenów ukrytych": soi lub arachidów dodawanych do produktów spożywczych jako dodatek smakowy, zanieczyszczenia białkiem oleju arachidowego stosowanego w preparatach Vit. D3 itp.) /1, 3/. Takie błędy dietetyczne wskazują na potrzebę edukacji pacjentów i ich rodzin. Brak skuteczności leczenia przy rygorystycznym stosowaniu diety jest wskazaniem do zastosowania czasowej, wspomagającej farmakoterapii (leki przeciwalergiczne, przeciwhistaminowe, przeciwzapalne), a niekiedy także poszerzenia diagnostyki w celu weryfikacji rozpoznania. Prawidłowo ustalona i kontrolowana dieta nie zagraża żadnym niebezpieczeństwem nawet jeśli jej stosowanie trwa kilka lat lub całe życie. Przeprowadzone długofalowe obserwacje dzieci z nadwrażliwością pokarmową pozwoliły ustalić, że indywidualnie i prawidłowo dobrana, właściwie realizowana oraz wnikliwie i systematycznie kontrolowana dieta eliminacyjna, bez względu na czas jej trwania, zapewnia prawidłowy przebieg rozwoju somatycznego leczonych nią dzieci. Wykazano również, że nieprawidłowe wskaźniki antropometryczne rozwoju somatycznego, stwierdzone w aktywnej fazie choroby, pod wpływem zastosowanego leczenia dietą eliminacyjną ulegają całkowitej normalizacji /14/. W myśl obecnej wiedzy nie ma pokarmu mniej immunizującego niemowlę niż mleko matki, a jego unikalne składniki dodatkowo stymulują rozwój jelit i hamują wchłanianie substancji antygenowych /3/. Dlatego też w leczeniu alergii pokarmowej u noworodków i niemowląt szczególnie wskazane jest karmienie piersią minimum do 4-6 miesiąca życia. Karmienie piersią nie zabezpiecza jednak całkowicie przed przenikaniem antygenów pokarmowych z diety matki do krwi dziecka. Ocenia się, że 0.7-1.5% niemowląt prezentuje objawy kliniczne alergii w trakcie żywienia naturalnego /2/. Antygeny pokarmowe mogą penetrować poprzez układ limfatyczny z przewodu pokarmowego drogą krwi do gruczołu piersiowego matki, a stąd- wraz z pokarmem- do przewodu pokarmowego dziecka /6/. Istnieją też dowody, że kontakt płodu matek atopowych z pochodzącymi z jej diety alergenami może spowodować uczulenie pierwotne (in utero) i torować drogę do wczesnego ujawniania objawów nadwrażliwości nawet na śladowe ilości alergenów obecnych w pokarmie /3/. W przypadku występowania objawów alergii pokarmowej u dziecka karmionego naturalnie wskazane jest więc stosowanie dobrze zbilansowanej diety hypoalergicznej matki z eliminacją najczęściej uczulających produktów: mleka krowiego, jaj, owoców cytrusowych, pszenicy, czekolady, ryb i orzechów ziemnych /3, 6/. Rygorystyczne przestrzeganie diety eliminacyjnej przez matkę powoduje ustąpienie lub znaczne złagodzenia manifestacji klinicznej alergii u niemowląt, umożliwiając utrzymanie karmienia naturalnego /2/. Niekiedy leczenie dietetyczne, które stosuje matka, należy wspomagać leczeniem farmakologicznym dziecka (preparaty przeciwalergiczne, przeciwhistaminowe). Nie zaleca się jednak odstawiania dziecka od piersi. Jedynym wskazaniem odstawienia od piersi jest brak poprawy klinicznej po zastosowaniu diety eliminacyjnej u niemowląt z ciężką postacią atopowego zapalenia skóry, przebiegającego z postępującymi zaburzeniami rozwoju fizycznego. Zachodzi wówczas możliwość zastosowania mieszanek elementarnych /3/. W leczeniu dietetycznym dzieci z objawami uczulenia na białka mleka krowiego, które karmione są sztucznie, należy zastosować tzw. mieszanki hypoalergiczne /8, 15/. Powstają one w wyniku hydrolizy enzymatycznej i działania termicznego prowadzących do rozbicia białka natywnego na polipeptydy o masie cząsteczkowej do 1,5kDa, co powoduje 1000-krotne zmniejszenie własności alergizujących preparatu w stosunku do białka wyjściowego /6/. W pierwszej kolejności zaleca się stosowanie hydrolizatów o znacznym stopniu hydrolizy białka tzw. mieszanek półelementarnych do których należą: hydrolizaty białek serwatkowych ( Bebilon Pepti, Aptamil. Alfare) oraz hydrolizaty białek kazeinowych (Nurtamigen, Pregestimil). Wybór pomiędzy tymi preparatami zależy od indywidualnej tolerancji pacjenta, bowiem wg. aktualnych danych skuteczność leczenia zależy od stopnia hydrolizy w/w białek a nie od ich rodzaju. Współistniejąca hypolaktazja uzasadnia eliminację laktozy, a enteropatia dodatkową modyfikację składu tłuszczowego np. wzbogacenia w MCT. Preparaty MCT mają jednak zmniejszoną energokalorycznoś i nie powinny być stosowane dłużej niż 2-3 miesiące. Nie zaleca się ich także u wcześniaków /2, 16/. Inny rodzaj mieszanek hypoalergicznych to mieszanki elementarne, czyli preparaty zawierające mieszaninę syntetycznych i naturalnych aminokwasów (Bebilon amino, Neocate). Charakteryzuje je całkowity brak własności alergizujących. Stosowane są w następujących przypadkach: wczesnego ujawnienia się nasilonych objawów alergii pokarmowej i atopowego zapalenia skóry np. u niemowląt podczas karmienia piersią, występowania objawów niektórych rodzajów reakcji nadwrażliwości żołądkowo-jelitowej np. eozynofilowego zapalenia błony śluzowej przewodu pokarmowego, nietolerancji i braku poprawy klinicznej po leczeniu hydrolizatami białek serwatkowych i kazeinowych./17/. W ostatnim okresie obserwowano reakcje nietolerancji hydrolizatów białek kazeinowych i serwatkowych u 1-3% dzieci co tłumaczone jest reakcją Mailarda łączenia się peptydów z węglowodanami bądź łączeniem się samych peptydów w większe cząstki, ewentualnie powstawaniem nowych epitopów czy też reakcją anafilaktoidalną /8/ Mieszanki hypoalergiczne nie powinny być stosowane zapobiegawczo u zdrowych niemowląt, bez rodzinnego obciążenia chorobami alergicznymi, ze względu na brak przesłanek uzasadniających takie postępowanie. Preparaty sojowe, w których białka mleka krowiego zostały zastąpione pełnowartościowym białkiem sojowym (ProSobee, Humana SL, Alsoy, Isomil) są dozwolone w przypadkach alergii na białko mleka krowiego przebiegającej bez objawów enteropatii. Nie zaleca się ich u wcześniaków, noworodków z niską i bardzo niską masą urodzeniową oraz u niemowląt do 3 miesiąca życia ze względu niedojrzałość bariery jelitowej. Preparaty sojowe nie powinny być stosowane u dzieci zdrowych, w zapobieganiu alergii pokarmowej oraz w leczeniu kolek i ostrej biegunki. Nie są to hydrolizaty, a zawarte w nich białko roślinne ma cechy potencjalnego alergenu. Ocenia się, że około 8-20% dzieci z alergią na mleko krowie uczulone jest również na białko sojowe /1/. Inni autorzy potwierdzili w badaniach z zastosowaniem podwójnej ślepej próby kontrolowanej placebo uczulenie na soję u 7% dzieci /1, 2/. W przypadku wystąpienia złej tolerancji preparatów mlekozastępczych lub braku ich akceptacji pod względem smakowym i zapachowym przez leczone dziecko istnieją wskazania do zastosowania homogenizowanych białek zwierzęcych różnych gatunków oraz soi /1, 15/. Homogenaty mięsne i sojowe są produkowane przemysłowo (Peptide 0-2, Pregomin) lub wytwarzane w warunkach domowych z mięs: indyka, kurczaka, królika, zająca, gołębia. Nie należy używać do tego celu cielęciny i wołowiny. W leczeniu alergii pokarmowej nie stosuje się mleka zwierząt kopytnych (np. mleka koziego), gdyż podobieństwo antygenowe białek mleka krowiego i koziego powoduje rozwój alergii krzyżowej. Mleko kozie ma też inny skład procentowy białka serwatkowego i kazeinowego (przewaga kazeiny), a jego stosowanie powoduje niedobory Fe i Vit B12 /1/. Należy zdecydowanie podkreślić, że w leczeniu alergii pokarmowej nie powinny być stosowane mieszanki hypoantygenowe (NAN HA, Aptamil HA, Enfamil HA). W mieszankach tych białko poddane jest tylko częściowej hydrolizie i dlatego zawierają one duży odsetek cząstek o masie powyżej 5 kDa, a więc o znacznej sile alergenowej i możliwości uczulania. Preparaty te znajdują natomiast zastosowanie w profilaktyce alergii pokarmowej /8/. W leczeniu alergii pokarmowej oprócz eliminacji z diety alergenu czynione są próby zmniejszenia przepuszczalności bariery jelitowej poprzez stosowanie probiotyków (Lactobacillus, Bifidobacteria). Ich stosowanie sprzyja dojrzewaniu układu immunologicznego u niemowląt, ponieważ wpływają one immunostymulująco zarówno na odporność humoralną (zwiększanie syntezy sekrecyjnej IgA i przeciwciał antybakteryjnych), jak również na układ makrofagów w śluzówce jelita (modulacja funkcji limfocytów TH1:Th2 oraz zwiększenie syntezy licznych cytokin) /18, 19, 21/. W ustalaniu diety chorego z alergią pokarmową należy pamiętać, że osoby takie należą do grupy zwiększonego ryzyka wystąpienia reakcji pseudoalergicznych. Dlatego istnieje potrzeba wnikliwej obserwacji pacjentów przy wprowadzaniu do ich codziennej diety produktów zawierających duże ilości: histaminy: pomidory, szpinak, makrela, tuńczyk, konserwy rybne, sery fermentacyjne, kiszona kapusta, skorupiaki, wołowina, sucha kiełbasa, serotoniny: gruszka, figi, banany, tryptaminy i tyraminy: sery żółte, cytrusy, marynaty, dopaminy: czekolada /4/. Reakcje pseudoalergiczne mogą być też wyzwalane przez pokarmy zaliczane do histaminoliberatorów (tzw. uwalniacze endogennej histaminy na drodze nieimmunologicznej) takie jak: czekolada, kakao, białko jaja, pomidory, truskawki, substancje dodawane do żywności np. barwniki azowe i nieazowe (tetrazyna E-102, żółcień pomarańczowa E-110, żółcień chinolonowa E-104), substancje konserwujące i przeciwutleniacze ( kwas benzoesowy i benzoesany E-210, E-211, SO2 i siarczyny E 220-224, azotany i azotyny E 250-252) inne np. glutaminian sodu E-621, aspartam E-951./4/ Innym problemem, który może mieć miejsce w przypadku leczenia alergii pokarmowej są krzyżowe reakcje alergiczne, czyli występowanie jednoczesnej nadwrażliwości na alergeny pokarmowe, wziewne lub kontaktowe. U podłoża tego zjawiska leży antygenowa identyczność lub podobieństwo alergenów różnego pochodzenia. Reakcje te spotykane są głownie u dorosłych, rzadziej u dzieci starszych. Do najczęstszych należą objawy po spożyciu warzyw, owoców i orzechów u osób uczulonych na pyłki roślin, bądź po spożyciu wieprzowiny u osób uczulonych na sierść kota, czy też kiwi lub banana u osób uczulonych na latex /4/. W przypadku braku kontroli objawów przy stosowaniu diety eliminacyjnej, szczególnie gdy objawy chorobowe występują nie po każdorazowym spożyciu danego pokarmu, powinniśmy również pamiętać o anafilaksji pokarmowej prowokowanej wysiłkiem. Najczęściej dotyczy ona chorych uczulonych na cytrusy, jabłka i orzeszki arachidowe. W kompleksowym podejściu do problemu alergii pokarmowej ogromne znaczenie mają działania profilaktyczne /6/. Należy objąć nimi przede wszystkim dzieci z tzw. grupy wysokiego ryzyka: dzieci obojga rodziców u których manifestacja atopowa jest identyczna lub różna dzieci matek z rodzeństwa atopowego dzieci których u jednego z rodzeństwa występują objawy choroby atopowej Nie udowodniono jednoznacznie ochronnego działania eliminacji określonych pokarmów z diety kobiety ciężarnej. Z tego względu wg' najnowszych zaleceń Komitetu ds. Preparatów Hipoalergicznych ESPACI oraz Komitetu ds. Żywienia ESPGHAN nie zaleca się w działaniach profilaktycznych stosowania diety eliminacyjnej w żywieniu kobiety ciężarnej /8, 20/. W związku z bardzo wczesnym ujawnianiem się objawów alergii pokarmowej, niekiedy w pierwszym tygodniu życia dziecka, sugerującym możliwość uczulenia już w łonie matki, niektóre ośrodki kliniczne podejmują próby prewencyjnego stosowania diety eliminacyjnej hypoalergicznej u kobiet z atopią w ostatnim trymestrze ciąży. Udowodniono, że karmienie naturalne przez pierwsze 4-6 miesięcy życia istotnie zmniejsza częstość występowania objawów alergii pokarmowej. U starszych niemowląt z alergią pokarmy stałe (tzn. inne niż mleko) należy wprowadzać nie wcześniej niż po ukończeniu 4-go miesiąca życia, a do 12 miesiąca życia z diety należy wykluczyć pokarmy o wysokiej zdolności alergizacji: mleko, żółtko i białko jaja, cielęcinę i wołowinę, zboża glutenowe i cytrusy /8, 15/. Zamiast nich można stosować ryż, kukurydzę i tapiokę, mięso z kurczaka, indyka, królika i gołębia. Z warzyw i owoców dopuszcza się ziemniaki, marchew, pietruszkę, buraki, jabłka, maliny i porzeczki. Ryby, orzechy, czekolada i kakao powinny być wykluczone z diety do 2 roku życia. Błędem jest stosowanie diety wykluczającej wiele pokarmów jeśli nie ma do tego wyraźnych wskazań, gdyż taka dieta zwykle jest dietą niedoborową /15/. ADENDA Zaistniałe zmiany w organizacji systemu służby zdrowia stwarzają konieczność właściwego współdziałania pomiędzy lekarzem pierwszego kontaktu a specjalistą alergologiem. Pierwszoplanowe znaczenie ma bowiem wczesne uchwycenie zagrożenia rozwoju choroby atopowej oraz właściwe jej rozpoznanie. Możliwości lekarza rodzinnego, dobrze znającego środowisko pacjentów i ich nawyki żywieniowe pozwalają na kształtowanie postaw pro zdrowotnych i na wczesne wdrażanie profilaktyki w odniesieniu do alergii pokarmowej. Ogólnie uznaną i potwierdzoną metodą prewencji i podstawowym zadaniem dla lekarza pierwszego kontaktu jest szerokie promowanie i zalecanie karmienia piersią minimum do 4-6 miesiąca życia dziecka. Ustalenie na etapie podstawowej opieki zdrowotnej związku przyczynowego stwierdzanych objawów ze spożywanym pokarmem stanowi upoważnienie dla lekarza podstawowej opieki zdrowotnej do wdrożenia diety eliminacyjnej, uznawanej za podstawę leczenia alergii pokarmowej. Pozytywne efekty stosowania diety pod postacią prawidłowego rozwoju somatycznego dziecka są wskazaniem do przeprowadzenia próby prowokacji eliminowanym pokarmem (minimum po 6 miesiącach średnio po 12 miesiącach leczenia) w celu potwierdzenia nabycia tolerancji pokarmowej. Brak poprawy lub progresja objawów klinicznych po 2-3 miesiącach leczenia dietetycznego, a zwłaszcza dołączająca się enteropatia, są bezwzględnym wskazaniem do przekazania dziecka pod opiekę specjalistyczną. /2/ Działania specjalistyczne mają na celu: wykluczenie lub potwierdzenie trwającego procesu alergicznego ustalenie patomechanizmu alergii pokarmowej (IgE-zależna, IgE-niezależna) wykonanie badań specjalistycznych z uwzględnieniem postępowania różnicowego zmodyfikowanie wg potrzeb diety eliminacyjnej lub zalecenie jej zaniechania ewentualnie zmianę wspomagającego leczenia farmakologicznego. Dalsze leczenie pacjenta z alergią pokarmową powinno być realizowane pod kierunkiem lekarza podstawowej opieki zdrowotnej /2, 4/, a konsultacje specjalistyczne przeprowadzane z odpowiednią częstością np. dwa razy w roku, wyznaczać winny wszelkie modyfikacje leczenia dietetycznego i farmakologicznego.