Strona 1 Gdański Uniwersytet Medyczny - Repozytorium Polska Platforma Medyczna Repository of Medical University of Gdańsk Polish Platform of Medical Research Praktyczne aspekty stosowania diety bezglutenowej u osób z chorobą Publikacja / Publication trzewną, Gładyś Katarzyna, Guzek Marek, Adrych Krystian, Małgorzewicz Sylwia Adres publikacji w Repozytorium URL / /info/article/GUM4b374155d84d4280ae5f3369c2682bd9/ Publication address in Repository Data opublikowania w Repozytorium / 1 lip 2020 Deposited in Repository on Rodzaj licencji / Type of licence Attribution-NonCommercial-NoDerivatives CC-BY-NC-ND Gładyś Katarzyna, Guzek Marek, Adrych Krystian, Małgorzewicz Sylwia: Cytuj tę wersję / Cite this version Praktyczne aspekty stosowania diety bezglutenowej u osób z chorobą trzewną, Forum Medycyny Rodzinnej, vol. 9, nr 6, 2015, s. 447-455 Strona 2 WYBRANE PROBLEMY KLINICZNE Praktyczne aspekty stosowania Katarzyna Gładyś, Marek Guzek, Krystian Adrych, diety bezglutenowej u osób Sylwia Małgorzewicz Klinika Gastroenterologii i Hepatologii Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego z chorobą trzewną w Gdańsku Practical aspects of the use of gluten-free diet in patients with celiac disease STRESZCZENIE Choroba trzewna jest autoimmunologiczną, uwarunkowaną genetycznie, trwającą całe życie nietolerancją glutenu, prowadzącą w konsekwencji do patologicznych zmian w ob- rębie błony śluzowej jelita cienkiego. Spośród 4 postaci celiakii obecnie dominuje postać objawowa nieklasyczna, coraz częściej rozpoznawana dopiero po 60. roku życia. Według najnowszych wytycznych The European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) celiakię stwierdza się na podstawie specjalistycznego testu gene- tycznego, oznaczenia typowych dla tej choroby przeciwciał i wykonaniu biopsji dwunastnicy. W niektórych, ściśle określonych przypadkach, można pominąć ostatni punkt diagnostyki. W przypadku celiakii lekarz rodzinny odgrywa bardzo ważną rolę we wstępnym jej rozpozna- niu i następnie we współpracy z gastroenterologiem w odpowiednim leczeniu. W ostatnim czasie pojawiło się wiele prac badawczych dotyczących nowych metod leczenia, ale są one ciągle w fazie eksperymentalnej. Nadal podstawową i sprawdzoną formą leczenia jest ścisła, odpowiednio prowadzona dieta bezglutenowa. Jak wskazują wyniki najnowszych badań, pacjenci często mają problem z rozpoznawaniem źródeł glutenu i nieświadomie przekra- czają dzienną dopuszczalną ilość tego białka w diecie. Wiąże się to z ryzykiem wystąpienia wielu powikłań, takich jak osteoporoza, wady zgryzu, zapalenie kącików ust, zaburzenia funkcji wątroby, nowotwory — rak gruczołowy jelita cienkiego, rak jamy ustnej, przełyku, dwunastnicy i jelita grubego. Szczególną grupą wiekową są dzieci, u których przewlekłe niedożywienie spowodowane zapaleniem błony śluzowej jelita cienkiego zaburza wzrost Adres do korespondencji: i dojrzewanie całego organizmu. Bardzo ważna jest również odpowiednia edukacja pacjenta mgr Katarzyna Gładyś Zakład Higieny Żywności, Katedra Żywienia skorelowana ze wsparciem ze strony psychologa, niekiedy nawet psychiatry. Klinicznego Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego ul. Dębinki 7, 80–211 Gdańsk Forum Medycyny Rodzinnej 2015, tom 9, nr 6, 447–455 e-mail: [email protected] słowa kluczowe: choroba trzewna, dieta bezglutenowa, diagnostyka, edukacja, leczenie Copyright © 2015 Via Medica ISSN 1897–3590 447 Pobrano z / Downloaded from Repository of Polish Platform of Medical Research 2021-11-17 Strona 3 WYBRANE PROBLEMY KLINICZNE ABSTRACT Coeliac disease is an autoimmune, genetic condition, a lifelong intolerance to gluten, consequently leading to pathological changes in the mucosa of the small intestine. Of the four form of celiac disease is now dominant symptomatic non-classical form, which increasingly recognized only after 60 years of age. According to the latest guidelines The European Society of Gastroenterology, Hepatology and Nutrition, Children (ESPGHAN) celiac disease states based on specialized genetic test markings typical of this disease antibod- ies and biopsy of the small intestine. In some specific cases, allowed to skip the last point of diagnosis. In the case of celiac disease the family doctor plays a very important role in the initial diagnosis and then in cooperation with the gastroenterologist in the appropriate treatment. Recently appeared in a series of research on new treatments, but they are still in the experimental stage. Still basic and proven form of treatment is a strict, gluten-free diet led respectively. As the latest research results, patients often have trouble in recognize the sources of gluten and unknowingly exceed the acceptable daily amount of protein in the diet. This entails the risk of numerous complications, such as osteoporosis, malocclu- sion, corners of the mouth inflammation, hepatic dysfunction, cancer- adenocarcinoma of the small intestine, cancer of the mouth, esophagus, duodenum and colon. Particular age group are children with chronic malnutrition caused by inflammation of the mucosa of the small intestine interferes with the growth and maturation of the whole organism. Very important is also suitable patient education correlated with the support of a psychologist, sometimes even a psychiatrist. Forum Medycyny Rodzinnej 2015, vol 9, no 6, 447–455 key words: coeliac disease, free-gluten diet, diagnostics, education, treatment WSTĘP nić w każdym wieku. Coraz częściej wykrywa Choroba trzewna (CD, Coeliac disease) jest się ją u dorosłych, nawet po 60. roku życia immunologiczną, trwającą całe życie nieto­ (60% przypadków) [4, 5]. Lekarz pierwszego lerancją glutenu pojawiającą się u osób pre­ kontaktu odgrywa ważną rolę we wstępnym dysponowanych genetycznie, prowadzącą rozpoznaniu celiakii, dlatego tak ważne jest w konsekwencji do stanu zapalnego błony ślu­ zwrócenie uwagi na dominację postaci nie­ zowej jelita cienkiego. W ostatnich trzydzie­ klasycznej (90%), trudnej do zdiagnozowania stu latach zauważono wzrost wykrywalności i często mylonej z innymi jednostkami choro­ nowych przypadków zachorowań, na pewno bowymi, takimi na przykład sprue tropikalna, wynikających w dużej mierze z coraz większej chłoniak jelita z komórek T, infekcje jelitowe. świadomości populacji na temat tego schorze­ Przyczyny tej choroby są rozpatrywane nia i wprowadzenia czułych i swoistych badań w aspekcie genetycznym, środowiskowym z zakresu diagnostyki laboratoryjnej [1–3]. i immunologicznym. Na czynniki genetyczne W krajach Europy i Ameryce Północnej z CD wskazują zachorowania w rodzinie. Według zmaga się średnio 1:100–200 mieszkańców, przeprowadzonych badań przesiewowych w tym u kobiet rozpoznanie występuje dwa wykazano, iż 1:6 spośród chorych pierwszego razy częściej niż u mężczyzn. Mimo że wcześ­ stopnia i 1:20 dalszych krewnych zachoruje niej CD była kojarzona jedynie z wiekiem na enteropatię glutenową. Spośród bliźniąt dziecięcym, teraz wiadomo, że może się ujaw­ jednojajowych ryzyko zachorowania wynosi 448 www.fmr.viamedica.pl Pobrano z / Downloaded from Repository of Polish Platform of Medical Research 2021-11-17 Strona 4 Katarzyna Gładyś i wsp. Praktyczne aspekty stosowania diety bezglutenowej u osób z chorobą trzewną 80%, a u dwujajowych 11%. Warunkiem ko­ nież bezobjawowa, typowa dla pacjentów niecznym do wystąpienia CD jest obecność z większym ryzykiem wystąpienia CD lub wy­ układu zgodności tkankowej (HLA, human krywanych podczas testów przesiewowych. leukocyte antygen): HLA-DQ2 (u 95% pa­ Czwarta postać nazywana jest potencjalną cjentów) oraz HLA-DQ8 (u 5% pacjentów), i zazwyczaj dotyczy krewnych pierwszego jednak tylko 4% mieszkańców Europy po­ stopnia pacjentów z CD, gdy mamy do czy­ siadających wymienione haplotypy (bądź nienia z prawidłową budową błony jelitowej jedynie HLA-DQ2) faktycznie zachoruje na przy jednoczesnym występowaniu przeciwciał CD [4–7]. Czynnik środowiskowy to przede i antygenów HLA [1]. wszystkim powszechnie występujący w diecie osób na całym świecie gluten, który powoduje DIAGNOSTYKA odpowiedź zapalną w jelicie cienkim. Proces W diagnostyce choroby trzewnej wykorzysty­ ten zachodzi na zasadzie odpowiedzi immu­ wane są badania serologiczne i biopsja dwu­ nologicznej: gluten intensywnie pobudza nastnicy, najlepiej wykonywane u pacjentów ekspresję zonuliny — białka, które zwięk­ stosujących zwykłą, zwierającą gluten dietę sza przepuszczalność błony śluzowej jelita oraz badania genetyczne. U dzieci, według oraz pobudza enzym — transglutaminazę wytycznych The European Society of Ga­ tkankową — do deamidacji niestrawionych stroenterology, Hepatology and Nutrition, peptydów prolamin. Dzięki temu łatwo łączą Children (ESPGHAN) CD stwierdza się się one z HLA-DQ2 i HLA-DQ8 i są prezen­ na podstawie testu genetycznego na HLA­ towane limfocytom T (dokładniej T CD4+). -DQ2/DQ8, oznaczenia stężenia przeciwciał W efekcie następuje pobudzenie odpowiedzi we krwi: przeciw endomysium mięśni gładkich komórkowej organizmu, uwolnienie szeregu (EmA), przeciw deamidowanym peptydom cytokin prozapalnych, w tym głównie INF‑g, gliadyny (DPG), przeciw transglutaminazie IL‑15 znajdującej się w nabłonku jelita cien­ tkankowej (tTG) w klasie IgA lub jeśli wykryto kiego. W tym samym czasie pobudzone limfo­ brak IgA — w klasie IgG oraz biopsji dwunast­ cyty B i komórki plazmatyczne indukują odpo­ nicy wykonanej podczas gastroskopii, w której wiedź humoralną, stymulując produkcję, typo­ w szczególności zwraca się uwagę na zanik wych dla CD, przeciwciał. Cały proces prowa­ kosmków, przerost krypt i wzrost limfocy­ dzi do przewlekłego zapalenia i postępującej tów śródnabłonkowych. Jeśli u pacjenta tTG destrukcji nabłonka jelitowego [3, 6, 8]. 10 razy przekracza górną granicę normy, test W CD wyróżnia się aktualnie 4 postaci na wykrycie EmA, HLADQ2 i HLADQ8 jest kliniczne różniące się głównie charakterysty­ dodatni, rozpoznaje się wówczas chorobę ką i nasileniem objawów. Pierwsza z nich to trzewną i można rozważyć odstąpienie od postać objawowa, wśród której wyróżniamy wykonania biopsji. klasyczną, charakteryzującą się występowa­ U dorosłych natomiast biopsja dwunast­ niem co najmniej jednego z 4 objawów nie­ nicy uznawana jest za metodę referencyjną dożywienia (biegunki, stolców tłuszczowych, w diagnostyce choroby trzewnej i nie może być utraty masy ciała, zahamowania wzrostu) oraz zastąpiona badaniami serologicznymi [1, 5]. nieklasyczną reprezentowaną przez objawy głównie spoza przewodu pokarmowego. Dru­ LECZENIE ga postać nosi nazwę subklinicznej, poniżej Istnieją najnowsze propozycje leczenia, jed­ progu wykrywalności i nie występują w niej nakże wymienione metody przechodzą nadal objawy, które w praktyce uruchomiłyby dia­ fazę badawczą i związane są z nimi rożne kon­ gnostykę w kierunku celiakii. Trzecia postać trowersje oraz niejasności. Nie zastępują one to choroba trzewna asymptomatyczna, rów­ stosowania diety bezglutenowej (tab. 1). Forum Medycyny Rodzinnej 2015, tom 9, nr 6, 447–455 449 Pobrano z / Downloaded from Repository of Polish Platform of Medical Research 2021-11-17 Strona 5 WYBRANE PROBLEMY KLINICZNE Tabela 1 Najnowsze propozycje leczenia choroby trzewnej przechodzące fazę badawczą [4] Forma leczenia Działanie Glikokortykosteroidy Mają wpływ na leczenie zmian związanych z końcowym odcinkiem jelita cienkiego, natomiast potrzebne jest opracowanie formy leku, która rozpocznie swe działanie już w dwunastnicy, bo to tam zaczynają się zmiany typowe dla CD; glikokortykosteroidy są wykorzystywane jedynie w leczeniu celiakii opornej Polimery wiążące gluten Kopolimery wiążą gluten w żołądku i dwunastnicy i obniżają tym samym produkcję toksycznych peptydów Proteazy Egzogenne enzymy proteolityczne mają za zadanie nasilić procesy hydrolizy glutenu na drobne peptydy Antagoniści zonuliny Zmniejszają przepuszczalność śluzówki jelita cienkiego dla toksycznego glutenu poprzez hamowanie ekspresji zonuliny Inhibitory transglutaminazy Leki niedopuszczające do deamidacji peptydów prolamin poprzez tkankowej 2 hamowanie aktywności tTG2 Związki hamujące Leki ograniczające prezentację peptydów glutenu limfocytom T przez HLA-DQ-zależną haplotypy aktywację limfocytów T Immunoterapia Metoda „odczulania” poprzez podawanie prototypowej szczepionki zawierającej peptydy glutenu Inhibitory Rho-kinazy Leki hamujące aktywność Rho-kinazy, która zwiększa w celiakii przepuszczalność jelita Leki biologiczne Zastosowanie przeciwciał monoklonalnych skierowanych przeciwko cytokinom prozapalnym Pasożyty Metoda opierająca się na tym, iż narastająca częstość występowania chorób autoimmunologicznych jest spowodowana zbyt dużą dbałością o higienę, tak więc pasożyty i bakterie mogą modulować nasz układ odpornościowy Dieta bezglutenowa zdolność tolerowania tego zboża (5% populacji Sprawdzoną i podstawową formą leczenia nie toleruje jej i wytwarza przeciw niej przeciw­ CD jest ścisła dieta bezglutenowa stosowana ciała) [5, 6, 9]. Nawet niewielka ilość glutenu przez całe życie. Polega ona na całkowitym może indukować u pacjentów z CD niekorzyst­ wykluczeniu z codziennego jadłospisu glu­ ne zmiany w błonie śluzowej jelita cienkiego tenu, a konkretnie toksycznych dla pacjenta [5, 9, 10]. Dieta bezglutenowa powinna cha­ prolamin występujących w pszenicy — gliady­ rakteryzować się zasadami zdrowego żywienia, na, jęczmieniu — hordeina i życie — sekalina. czyli w miarę możliwości pokrywać zapotrze­ Biorąc pod uwagę siłę negatywnego oddzia­ bowanie na białko, tłuszcze, węglowodany oraz ływania na organizm pacjenta chorego na wszystkie niezbędne mikro- i makroskładniki CD, można uszeregować zboża w kolejności: oraz witaminy. Dopiero w sytuacji znacznych pszenica>żyto>jęczmień>owies. W Polsce niedoborów pokarmowych należy rozważyć zaleca się również wyeliminowanie produktów dodatkową suplementację [10]. W diecie z owsa, ze względu na bardzo wysokie ryzyko bezglutenowej należy unikać więc wszelkich ich zanieczyszczenia przez toksyczne prola­ produktów na bazie wyżej wymienionych zbóż, miny. Jedynie certyfikowany, bezglutenowy a także takich do których gluten został dodany owies może być urozmaiceniem codziennych na drodze procesu technologicznego. Gluten posiłków u osób będących w remisji (po zre­ powinien być wprowadzany stopniowo do diety generowaniu kosmków jelitowych) w ilości do noworodka w 5.–6. miesiącu życia, najlepiej 50 g na dobę dla dorosłych i do 25 g na dobę podczas karmienia piersią, aby zmniejszyć ry­ dla dzieci, uwzględniając również osobniczą zyko zachorowania na CD. W tym czasie obja­ 450 www.fmr.viamedica.pl Pobrano z / Downloaded from Repository of Polish Platform of Medical Research 2021-11-17 Strona 6 Katarzyna Gładyś i wsp. Praktyczne aspekty stosowania diety bezglutenowej u osób z chorobą trzewną wy CD są również bardziej charakterystyczne Naturalnie bezglutenowymi produktami są: niż w późniejszych miesiącach [11]. kukurydza, ryż, ziemniaki, soja, proso, gryka, Błona śluzowa jelita cienkiego zazwyczaj tapioka, amarantu, maniok, soczewica, fasola, tuż przed wprowadzeniem diety bezgluteno­ sago, sorgo, orzechy, a także mięso, owoce wej jest uszkodzona w wyniku toksycznego i warzywa. W celu ułatwienia rozpoznawania działania glutenu. Następuje wtedy zanik produktów bezglutenowych są one oznaczone kosmków jelitowych, na których szczycie, symbolem przekreślonego kłosa, który gwa­ dokładniej w rąbku szczoteczkowym, znaj­ rantuje choremu na CD konsumentowi, że duje się enzym laktaza rozkładający laktozę, produkt jest regularnie poddany badaniom, co w konsekwencji prowadzi do wtórnej nie­ certyfikowany, a co z tym idzie — całkowicie tolerancji laktozy. W takiej sytuacji zalecana bezpieczny. Na rynku istnieje wiele wariacji jest dodatkowo dieta ubogolaktozowa, wyłą­ tego znaku, ale nie dają one już żadnej pew­ czająca z codziennego jadłospisu produkty za­ ności, co do braku glutenu w produkcie. wierające laktozę w ilości powyżej 12 g/dzień. Dodatkowo zalecana jest również dieta lekko­ Ukryte źródła glutenu strawna, która działa ochronnie na jelito cien­ Istnieje wiele ukrytych źródeł glutenu, któ- kie i pozwala na jego regenerację za pomocą rych znajomość jest warunkiem ścisłego żywienia bezglutenowego [3, 7, 12]. przestrzegania diety bezglutenowej. Pierwsze Według zrewidowanej normy przedsta­ z nich to wędliny, do których gluten może być wionej w 2007 roku przez Komitet ds. Żywie­ dodawany w postaci środków zagęszczających, nia i Żywności Specjalnego Żywieniowego wzmacniających smak i zapach, czy jako białko Przeznaczenia Kodeksu Żywnościowego wypełniające strukturę. Ponadto wędliny wy­ wyróżniono dwie kategorie produktów spe­ stawione za szybą w sklepach mięsnych są bez cjalnego żywieniowego przeznaczenia dla etykiet, co dodatkowo utrudnia rozpatrzenie osób nietolerujących glutenu: żywność bez­ ich kupna dla chorych na CD. Kolejnym glutenową — całkowite stężenie glutenu nie ukrytym źródłem glutenu są wspomniane już przekracza 20 mg/kg i żywność o obniżonej dodatki do żywności [15] (tab. 2). zawartości glutenu — całkowite stężenie glu­ Szczególnym przypadkiem jest skrobia tenu nie może przekraczać 100 mg/kg [13, 14]. pszenna, która poprawia walory organolep­ Tabela 2 Wybrane dozwolone substancje dodatkowe stosowane do produktów bezglutenowych, w celu poprawienia ich struktury [15] Symbol Nazwa Funkcja technologiczna E410 Mączka chleba świętojańskiego Zagęstnik, substancja żelująca, stabilizator, nośnik E412 Guma guar E414 Guma arabska Zagęstnik, substancja żelująca, stabilizator, nośnik, emulgator, substancja stosowana na powierzchnię E415 Guma ksantanowa Zagęstnik, substancja żelująca, stabilizator, nośnik, substancja stosowana na powierzchnię E440 Pektyny Zagęstniki, substancja żelująca, nośniki, stabilizatory, substancje do stosowania na powierzchnię, stabilizatory E500 Węglany sodu Regulatory kwasowości, środki spulchniające, stabilizatory, nośniki, substancje wzmacniające smak i zapach, substancje wypełniające E503 Węglany amonu Regulatory kwasowości, substancje spulchniające E575 Lakton kwasu glukonowego Regulator kwasowości, substancja spulchniająca Forum Medycyny Rodzinnej 2015, tom 9, nr 6, 447–455 451 Pobrano z / Downloaded from Repository of Polish Platform of Medical Research 2021-11-17 Strona 7 WYBRANE PROBLEMY KLINICZNE tyczne produktów. Powinna zawierać mini­ występującego u zdrowej populacji [7, 8]. Po malne stężenie glutenu, zgodne z wcześniej dwóch tygodniach stosowania tej diety nastę­ przedstawionymi normami, jednak zdarza się, puje poprawa kliniczna, a po 3–12 miesiącach że jest zanieczyszczona i dopuszczalne stęże­ regeneracja kosmków jelitowych. U dzieci ści­ nie glutenu jest przekraczane. Dodatkowo ist­ śle przestrzegana dieta bezglutenowa (szcze­ nieją pacjenci z CD, którzy nie tolerują nawet gólnie w pierwszych 10 latach życia, kiedy to niezanieczyszczonej skrobi pszennej [7, 9, 15]. powstaje około 50% całej masy szkieletowej) Kolejnym ukrytym źródłem glutenu są niektó­ sprawia, że rozwijają się one bardziej harmo­ re leki. Niewielki odsetek pacjentów zdaje so­ nijnie i rzadziej odchylają się od swojego toru bie z tego sprawę, dlatego Towarzystwo Osób rozwojowego (obserwowane już po paru mie­ z Celiakią i na Diecie Bezglutenowej przez siącach stosowania diety). Dzieci przestrzega­ cały czas aktualizuje listę leków sporządzoną jące dietę bezglutenową znacznie rzadziej wy­ przez dr. Kamila Hozyasz z Instytutu Matki kazują umiarkowane i ciężkie niedożywienie, i Dziecka w Warszawie, których chorzy na a co z tym idzie, posiadają mniejsze ryzyko na CD powinni się wystrzegać. Bardzo ważnym występowanie wszelkich powikłań związanych ukrytym źródłem glutenu są również hostie z upośledzonym stanem odżywienia niż dzie­ spożywane przez katolików podczas mszy ci, które tej diety nie przestrzegają. Odnośnie świętej. W tym przypadku także zainterwenio­ starszych osób dieta bezglutenowa poprawia wało Towarzystwo Osób z Celiakią i na Die­ sprawność i zmniejsza uczucie zmęczenia cie Bezglutenowej, któremu udało się poro­ i bezsilności [6]. Kolejną ważną rolą tej diety zumieć z władzami kościoła i zapoczątkować jest profilaktyka powikłań ze strony układu produkcję niskoglutenowych komunikantów płciowego, takich jak: niepłodność, poronie­ zawierających jedynie 13 mg glutenu/kg [5]. nia nawykowe, przedwczesne porody, przed­ Kolejnymi ukrytymi źródłami glutenu są także wczesna menopauza i zaburzenia miesiączko­ gumy do żucia, chipsy smakowe, napoje i płat­ wania. Dieta bezglutenowa bogata w wapń (ok. ki śniadaniowe z dodatkiem słodu, niektóre 1500 mg/d. dla dorosłej osoby) i witaminę D alkohole (m.in. piwo), różnego rodzaju sosy zwiększa absorpcję wapnia i gęstość mineralną (np. ketchup, musztarda). Bardzo istotnym kości, chroniąc tym samym przed osteoporozą elementem jest zwrócenie uwagi na nieko­ i patologicznymi złamaniami kości [7, 8, 16]. rzystanie z blatów, desek i innych elementów Wykazano również, że przestrzeganie zasad wyposażenia kuchni co inni domownicy, bez diety bezglutenowej przez pacjentów z CD uprzedniego ich dokładnego oczyszczenia wpływa pozytywnie na stan błony śluzowej jamy z resztek i umycia. Najlepiej, gdy osoba chora ustnej oraz częstość występowania wad zgryzu, na CD ma sztućce i inne przedmioty kuchenne stłoczenia zębów (odpowiednia mineralizacja przeznaczone tylko na własny użytek. kości szczęki i zębów) i zapalenia kącików ust [16, 17]. Zaburzenia funkcji wątroby są jed­ Zapobieganie powikłaniom nymi z najczęstszych pozajelitowych objawów Pacjenci z nieleczoną CD w porównaniu z po­ CD. Po roku stosowania diety bezglutenowej pulacją ogólną charakteryzują się 3–4-krotnie u 85–100% pacjentów aktywność transaminaz wyższym ryzykiem wystąpienia takich no­ normalizuje się i nie dochodzi u nich do poważ­ wotworów, jak: chłoniaki jelita z komórek T nych zaburzeń wątrobowych [18, 19]. Choroba (w tym przypadku ryzyko jest najwyższe, bo trzewna często współistnieje z innymi choro­ aż 40–100-krotne), rak gruczołowy jelita cien­ bami autoimmunologicznym, między innymi kiego, rak jamy ustnej, przełyku dwunastnicy, z chorobą Hashimoto i cukrzycą typu 1. W cho­ jelita grubego. Przestrzeganie diety bezglute­ robie Hashimoto dieta bezglutenowa poprawia nowej przez 5 lat obniża to ryzyko do poziomu zarówno absorpcję jelitową, jak i zwiększa sku­ 452 www.fmr.viamedica.pl Pobrano z / Downloaded from Repository of Polish Platform of Medical Research 2021-11-17 Strona 8 Katarzyna Gładyś i wsp. Praktyczne aspekty stosowania diety bezglutenowej u osób z chorobą trzewną teczność leczenia za pomocą hormonu tarczycy strzegania diety bezglutenowej, przyjmuje za [20, 21]. W cukrzycy typu 1 współistniejącej mało kalorii, białka i innych składników od­ z CD dieta bezglutenowa powoduje poprawę żywczych. Nie zawsze chory na CD świadomie ogólnego samopoczucia, rzadsze występowa­ nie stosuje się do zasad żywieniowych, bardzo nie hipoglikemii, ustąpienie biegunki, podwyż­ często jest po prostu niedoinformowany [10]. szenie stężenia żelaza w surowicy krwi oraz ob­ Specyficzną grupą wiekową są dzieci w okre­ niżenie miana IgA-tTG w ciągu 12-miesięcznej sie dojrzewania, bo to właśnie u nich ścisłe obserwacji [21]. W niektórych przypadkach za­ przestrzeganie diety bezglutenowej jest naj­ leca się dietę bezglutenową nawet u pacjentów trudniejsze. Młodzi ludzie buntują się prze­ z rozpoznanym stwardnieniem rozsianym, ze ciwko narzucanym ograniczeniom, ponadto względu na powiązanie CD z neurologiczny­ chcą dostosować się do wzorców panujących mi dysfunkcjami organizmu [22]. Reasumując, w ich grupie rówieśniczej. Jeśli nie wykształcą dieta bezglutenowa pozwala choremu na CD w sobie pozytywnych nawyków żywieniowych, na normalne funkcjonowanie i zniwelowanie w przyszłości ich dieta również nie będzie pra­ bądź zredukowanie występujących objawów widłowa, co w konsekwencji może prowadzić i powikłań. do wielu powikłań. Co ciekawe, przestrzega­ Zniszczenie śluzówki jelita cienkiego po­ nie diety bezglutenowej jest lepsze w grupie woduje zmniejszenie wydzielania hormonów pacjentów, którzy chorują na klasyczną postać pankreatotropowych, takich jak sekretyna CD od dzieciństwa niż u tych, którzy dowie­ i cholecystokinina, w efekcie czego następuje dzieli się o chorobie w toku badań przesie­ spadek wydzielania przez trzustkę enzymów wowych (diety przestrzega tylko co czwarty trawiennych oraz dopływu żółci do dwunastni­ pacjent) [25]. cy. Upośledzone wchłanianie i trawienie pro­ Niekiedy zdarza się, że mimo przestrze­ wadzi do niedoborów pokarmowych, którym gania diety bezglutenowej (przez ponad można zapobiec poprzez wzbogacenie diety 6–12 mies.), stale postępuje destrukcja błony bezglutenowej w odpowiednie składniki po­ śluzowej jelita cienkiego, a w surowicy krwi żywienia [7, 10, 23, 24]. występują charakterystyczne przeciwciała. Po równoczesnym wykluczeniu innych cho­ Problemy w stosowaniu diety rób w takiej sytuacji stwierdza się występo­ bezglutenowej wanie celiakii opornej na leczenie (RCD, Mimo iż na śluzówkę jelita cienkiego refraktory celiac disease). Na to schorzenie działa podrażniająco nawet niewielka ilość cierpi jedynie 5% chorych na CD. Wyróżnia glutenu, pojedyncze odstępstwa od diety się dwie kategorie kliniczne RCD: pierwot­ bezglutenowej zazwyczaj nie skutkują ną — pacjenci, którzy od razu nie reagują na wystąpieniem widocznych objawów, dlatego dietę bezglutenową oraz wtórną — pacjenci wielu pacjentów pozwala sobie na włączenie ze wstępną poprawą kliniczną po zastosowa­ produktów glutenowych do swych posiłków. niu diety bezglutenowej, u których po okre­ Po 6 miesiącach nieprzestrzegania ścisłego sie remisji rozwija się RCD. Inna klasyfikacja diety bezglutenowej w surowicy krwi nadal RCD to podział ze względu na liczbę limfo­ występują charakterystyczne dla CD przeciw­ cytów śródnabłonkowych: typ 1 z prawidło­ ciała [8]. Ważna jest również rozmowa z die­ wą populacją limfocytów śródnabłonkowych tetykiem, który skrupulatnie pytając pacjenta i typ 2 z nieprawidłową populacją limfocytów o sposób żywienia i oceniając jego stan odży­ śródnabłonkowych. Typ 1 zazwyczaj reaguje wienia jest w stanie ocenić, czy w jadłospisie na leczenie kortykosteroidami i/lub lekami pacjenta nie występują przypadkiem ukryte immunosupresyjnymi. W 2 typie obserwuje się źródła glutenu albo czy pacjent, mimo prze­ często powikłanie w postaci wystąpienia chło­ Forum Medycyny Rodzinnej 2015, tom 9, nr 6, 447–455 453 Pobrano z / Downloaded from Repository of Polish Platform of Medical Research 2021-11-17 Strona 9 WYBRANE PROBLEMY KLINICZNE niaka T-komórkowego jelita cienkiego. Wów­ te są napisane małym, nieczytelnym drucz­ czas rokowanie jest znacznie gorsze, a przeży­ kiem w miejscu trudnym do odnalezienia na cie 5-letnie wynosi około 50%. W obu typach, opakowaniu [27, 28]. Dodatkową trudność w wybranych przypadkach, należy rozważyć sprawia niezrozumiałe i niepełne oznaczenie również żywienie pozajelitowe, by zapobiec składników. Dotyczy to na przykład skrobi rozwojowi niedożywienia [8, 23]. modyfikowanej, białek roślinnych i hydroli­ zowanych białek roślinnych oraz słodu (jedy­ Edukacja i wsparcie pacjenta nie kukurydziany jest dopuszczalny w diecie), Stosowanie diety bezglutenowej nie jest pro­ u których musi być zaznaczone z jakich surow­ ste. Wielu pacjentów na początku jest wystra­ ców są pozyskane. Ciekawym przypadkiem szonych natłokiem informacji i faktem, że ich jest również glutaminian sodu, który przez sposób żywienia musi się radykalnie zmienić. jednych uważany jest za całkowicie bezglute­ Narastające uczucie niepokoju i bezradności nowy, a przez innych za źródło toksycznych wobec choroby może prowadzić do depresji prolamin. W takim przypadku trzeba zwra­ i innych zaburzeń psychicznych. W każdym cać uwagę, czy na etykiecie nie ma informacji przypadku bardzo ważne jest wsparcie, nie o możliwej zawartości glutenu [5]. tylko rodziny, ale również ze strony dietety­ ka, lekarza i psychologa [6]. Należy zadbać PODSUMOWANIE o odpowiednią motywację i edukację pacjenta Dieta bezglutenowa jest najskuteczniejszą z CD, bo dają one gwarancję przestrzegania i potwierdzoną formą leczenia choroby trzew­ diety bezglutenowej i lepszego samopoczu- nej. Powinna być stosowana przez pacjentów cia. Chorzy na CD często czują się gorsi od z CD przez całe życie, a odstępstwa od niej innych ludzi ze względu na trwałe ogranicze­ mogą skutkować w przyszłości poważnymi nia, jednakże po czasie, gdy przyzwyczają się zaburzeniami ze strony wielu układów, mię­ do specjalnej diety i dokuczliwe objawy CD dzy innymi pokarmowego, nerwowego, en­ ustępują, ich poziom samoakceptacji rośnie. dokrynologicznego czy kostnego. Ze wzglę­ Chęć zdobywania wiedzy na temat CD i prze­ du na coraz częstsze występowanie postaci strzeganie diety eliminacyjnej poprawia zde­ nieklasycznych, lekarz rodzinny, jako lekarz cydowanie jakość życia pacjentów i pozwala pierwszego kontaktu, odgrywa bardzo ważną na dobre funkcjonowanie na wielu obszarach rolę w początkowej fazie rozpoznania celiakii. życia codziennego [26]. Następnie, przy współpracy z gastroenterolo­ Badania dotyczące interpretacji etykietek giem, dietetykiem oraz psychologiem uczest­ na produktach żywnościowych sugerują, iż niczy w leczeniu choroby trzewnej, kontroluje cały czas występują problemy w ich prawidło­ jej przebieg i przestrzeganie przez pacjenta wym odczytaniu. Przede wszystkim brakuje zasad diety bezglutenowej. Tak zorganizowa­ precyzyjnych informacji na temat składników na opieka nad pacjentem zwiększa jakość jego (w przypadku wędlin, mięsa), w tym również życia i pozwala na prawidłowe funkcjonowa­ składników alergennych albo informacje nie w społeczeństwie. PIŚMIENNICTWO 1. Ludvigsson J.F., Leffler D.A. Bai J.C. i wsp. The Oslo 2. Adrych K., Marek I.E., Kryszewski A.J. Choroba trzew- definitions for coeliac disease and related terms. Gut. na u dorosłych — wierzchołek góry lodowej. Wiad. 2013; 62: 43–52. Lek. 2006; 59: 5–6. 454 www.fmr.viamedica.pl Pobrano z / Downloaded from Repository of Polish Platform of Medical Research 2021-11-17 Strona 10 Katarzyna Gładyś i wsp. Praktyczne aspekty stosowania diety bezglutenowej u osób z chorobą trzewną 3. J.F. Ludvigsson, J.C. Bai, F. Biagi i wsp. Diagnosis position statement. Can. J. Gastroenterol. 2012; 26: and management of adult coeliac disease: guide- 819–829. lines from the British Society of Gastroenterology. Gut 17. Skrzelewska K., Czerwionka-Szaflarska M. Analiza 2014; 63: 1210–1228. zmian w jamie ustnej u dzieci, młodzieży i młodych 4. Jarocka-Cyrta E. Choroba trzewna. Patogeneza, dorosłych z chorobą trzewną. Przegl. Pediatr. 2004; diagnostyka serologiczna, nowe metody leczenia. 34: 21–25. Gastroeneterol. Prakt. 2011; 3: 19–26. 18. Vajro P., Paolella G., Maggiore G., Giordano G. Pe­ 5. Celiakia i dieta bezglutenowa — praktyczny poradnik. diatric celiac disease, cryptogenic hypertransamina- Konińska G., Marczewska A., Źródlak M. (red.). Wyd. semia, and autoimmune hepatitis. J. Pediatr. Gastro- VIII Polskie Stowarzyszenie Osób z Celiakią i na Diecie enterol. Nutr. 2013; 56: 663–670. Bezglutenowej, Warszawa 2012. 19. Nastasio S., Sciveres M., Riva S. i wsp. Celiac dis- 6. Jarosz M., Wojtasik A., Wierzejska R. i wsp. Praktycz- ease-associated autoimmune hepatitis in childhood: ny podręcznik dietetyki. Instytut Żywności i Żywienia, long-term response to treatment. J. Pediatr. Gastro- Warszawa 2010: 209–220. enterol. Nutr. 2013; 56: 671–674. 7. Schuppan D., Zimmer K.P. The diagnosis and treat- 20. Farahid O.H., Khawaja N., Shennak M.M. i wsp. Preva- ment of celiac disease. Dtsch. Arztebl. Int. 2013; 110: lence of coeliac disease among adult patients with 835–846. autoimmune hypothyroidism in Jordan. East Mediterr. 8. Tarasiuk A., Jurkowska G., Dąbrowski A. Choroba Health J. 2014; 20: 51–55. trzewna u osób dorosłych. Lekarz 2009: 7: 41–47. 21. Szaflarska-Popławska A. Coexistence of coeliac dis- 9. Richman E. The safety of oats in the dietary treat- ease and type 1 diabetes. Prz. Gastroenterol. 2014; ment of coeliac disease. Proc. Nutr. Soc. 2012; 71: 9: 11–17. 534–537. 22. Batur-Caglayan H.Z., Irkec C., Yildirim-Capraz I., Ata- 10. Ciborowska H., Rudnicka A. Dietetyka — żywienie lay-Akyurek N., Dumlu S. A case of multiple sclerosis zdrowego i chorego człowieka. Wyd. III uzupełnione. and celiac disease. Case Rep. Neurol. Med. 2013. PZWL, Warszawa 2010: 557–563. doi: 10.1155/2013/576921. 11. Dobrzańska A., Czerwionka-Szafarska M., Kunacho- 23. Satora D., Bochen K., Prystupa A. i wsp. Celiakia — wicz H. i wsp. Zalecenia dotyczące żywienia dzieci choroba nie tylko dziecięca. Fam. Med. & Prim. Care zdrowych w pierwszym roku życia, opracowane przez Rev. 2011; 13: 90–94. zespół ekspertów powołany przez konsultanta krajo- 24. Reguła J., Smidowicz A. Share of dietary supplements wego ds. pediatrii. Polskie Towarzystwo Pediatryczne in nutrition of coeliac disease patients. Acta Sci. Pol. 2007. Technol. Aliment. 2014; 13: 301–307. 12. Szajewska H., Chmielewska A., Dziechciarz P. i wsp. 25. Szaflarska-Popławska A. Czy możliwe jest wyleczenie Biegunka przewlekła i celiakia. Med. Prakt. Pediatr. z celiakii? Badania wstępne. Pediatr. Współcz. 2010; 2010; wyd. spec. 2: 42–49. 12: 186–190. 13. Food and Drug Administration. HHS: Food labeling: 26. Sainsbury K., Mullan B., Sharpe L. Reduced quality gluten-free labeling of foods. Final rule. Fed. Regist. of life in coeliac disease is more strongly associated 2013; 78: 47154–47179. with depression than gastrointestinal symptoms. 14. Daniewski W., Wojtasik A., Kunachowicz A. Zawartość J. Psychosom. Res. 2013; 75: 135–141. glutenu w bezglutenowych środkach spożywczych 27. Araújo H.M., Araújo W.M. Coeliac disease. Following specjalnego żywieniowego przeznaczenia i innych the diet and eating habits of participating individu- produktach spożywczych. Roczn. PZH 2010; 61: als in the Federal District, Brazil. Appetite 2011; 57: 51–55. 105–109. 15. Kunachowicz H., Kłys W., Iwanow K. i wsp. Wartość 28. Verrill L., Zhang Y., Kane R. Food label usage and odżywcza produktów i potraw. Dieta bezglutenowa, reported difficulty with following a gluten-free diet co wybrać? PZWL, Warszawa 2001. among individuals in the USA with coeliac disease 16. Fouda M.A., Khan A.A., Sultan M.S. i wsp. Evaluation and those with noncoeliac gluten sensitivity. J. Hum. and management of skeletal health in celiac disease: Nutr. Diet. 2013; 26: 479–487. Forum Medycyny Rodzinnej 2015, tom 9, nr 6, 447–455 455 Pobrano z / Downloaded from Repository of Polish Platform of Medical Research 2021-11-17