Strona 1 …………………………………………………… ……………………………………… ( imię i nazwisko członka nr. TETA ) ( miejscowość i data ) …………………………………………..………. ( Telefon ) WNIOSEK O UDZIELENIE POŻYCZKI Zwracam się do Pracowniczej Kasy Zapomogowo Pożyczkowej przy Bridgestone Poznań Sp. z o.o. o udzielenie mi pożyczki w kwocie …………………………………………..…… zł , ……………..…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….., (słownie złotych) którą zobowiązuję się spłacić w ………….. miesięcznych ratach- przy najbliższej wypłacie – przez potrącenie z wynagrodzenia począwszy od miesiąca ………………………… 20…….. roku. W przypadku skreślenia mnie z listy członków PKZP wyrażam zgodę na pokrycie z moich wkładów i przypadającego mi wynagrodzenia za pracę oraz z zasiłku chorobowego i innych wypłacanych przez Pracodawcę świadczeń z ubezpieczenia społecznego całego zadłużenia wykazanego księgami Kasy oraz upoważniam Kasę do bezpośredniego podjęcia u każdego mojego pracodawcy kwoty równej temu zadłużeniu. Oto numer mojego konta PKZP pobiera 1% prowizji od pożyczonej kwoty ale nie od wkładu. Proponuję jako poręczycieli: 1. Imię Nazwisko…………………………………………………………..…. TETA………………… PESEL……….…………………………….. Telefon………………………………….. adres zam. …………..……………………………...………………………………………………………… 2. Imię Nazwisko…………………………………………………………..…. TETA………………… PESEL……….…………………………….. Telefon………………………………….. adres zam. …………..……………………………...………………………………………………………… 3. Imię Nazwisko…………………………………………………………..…. TETA………………… PESEL……….…………………………….. Telefon………………………………….. adres zam. …………..……………………………...………………………………………………………… W razie nieuregulowania we właściwym terminie pożyczki zaciągniętej przez w/w wnioskodawcę wyrażamy zgodę jako solidarnie współzobowiązani, na pokrycie należnej Kasie kwoty z naszych wkładów i wynagrodzeń za pracę i upoważniamy Kasę do bezpośredniego podjęcia w takim przypadku, u każdego naszego pracodawcy kwoty, równej temu zadłużeniu. 1. ………………………………….……………………... 3. ………………………………….……………………... (czytelny podpis poręczyciela) (czytelny podpis poręczyciela) 2. ………………………………….……………………... (czytelny podpis poręczyciela) Strona 1 z 2 Strona 2 Decyzją Zarządu Pracowniczej Kasy Zapomogowo-Pożyczkowej Pożyczkę (Przyznano / Nie przyznano ) wnioskodawcy ………………………………………………………………………………… w kwocie zł …………………………………. (słownie ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….) płatną w …………… ratach rozpoczynając od dnia ………………………………….., do dnia ……………………………………… …………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………. (podpis Zarządu PKZP i pieczątka) Pożyczkę zł ……………………………….. (słownie ……………………………………………………………………………………………………………………………..……………………….) otrzymałem/łam w dniu ……………………………………. ……………………………………………………………………….. (podpis pożyczkobiorcy) Zaksięgowano dnia ……………………………………………… dowód księgowy nr …………………………………………………… …………………………………………….…………………………. (podpis Księgowego) Strona 2 z 2