Strona 1 Rozliczenie Pośrednika Rozliczenie nr 1/1/21 21100109375125 Data wykazu: 2021-01-22 Termin płatności: 2021-01-27 Numer konta: 27 1240 6957 7007 5500 0040 0140 Agencja: 40014 "TRIWIA" DORADZTWO FINANSOWO -UBEZPIECZENIOWE MAGDALENA PLUTA Sporządził: 40014/2 RENATA WODECKA Oddział: 526 Wrocław Filia: 8   WAŁBRZYCH POLISY AKTYWNE L.p. Typ polisy Nr polisy Wystawił Data Ubezpieczający Przypis Inkaso Dokumenty 1 21021 4886852 40014/2 2020-12-31 MARIA BIJAK 730,00 0,00 2 19050 4081765 40014/2 2021-01-07 IRENA STOCH 659,00 659,00 3 22014 7102064 40014/2 2021-01-08 KRYSTIAN NOWAK 3 321,00 0,00 4 22014 7110699 40014/2 2021-01-12 GRZEGORZ STANASZEK 675,00 0,00 ŚRODOWISKOWY DOM  5 1111 4791459 40014/2 2021-01-15 1 189,00 1 189,00 SAMOPOMOCY WYPOWIEDZENIA OC / ANEKSY / ZAWIADOMIENIA / INNE L.p. Typ polisy Nr polisy Wystawił Data Ubezpieczający Przypis Inkaso Dokumenty Kom_Wyp. Na koniec okresu (art.  1 22014 6409665 40014/2 2020-12-31 TOMASZ SOCZAWA 0,00 --- 28) Kom_Wyp. Na koniec okresu (art.  2 22014 6437406 40014/2 2021-01-19 PIOTR STANKIEWICZ 0,00 --- 28) Suma strona: 6 574,00 1 848,00 Razem: 6 574,00 1 848,00 Rozliczył: Sprawdził: podpis, pieczątka Agenta / pracownika ZU data i podpis pracownika Oddziału Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group Al. Jerozolimskie 162 KRS 6691, Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy Tel.:   +48 22 501 60 00, 801 120 000 02-342 Warszawa XII Wydział Gospodarczy KRS, NIP 526 02 14 686 Faks: +48 22 501 60 01 Kapitał zakładowy: 179.851.957,00 zł - opłacony w całości 1/1 ORYGINAŁ