Strona 1 UGODA ZAWARTA PRZED MEDIATOREM W dniu .............................. roku w siedzibie Centrum Mediacji i Rozwiązywania Sporów w Rze- szowie przeprowadzono postępowanie mediacyjne, w wyniku którego zawarto ugodę przed mediatorem. I. Pomiędzy stronami: 1. Panem/ią .............................., PESEL .............................., zamieszkałym/ą w .............................., telefon .............................. Adres do korespondencji: .............................. 2. Panem/ią .............................., PESEL .............................., zamieszkałym/ą w .............................., telefon .............................. Adres do korespondencji: .............................. II. Mediację przeprowadził .............................. (nazwisko i imię), zamieszkały w .............................., telefon .............................., z Centrum Mediacji i Rozwiązywania Sporów w Rzeszowie, ujęty w wykazie Prezesa Sądu Okręgowego w .............................. jako sta- ły mediator. III. Ugoda dotyczy lub Przedmiotem ugody jest IV. Strona 1. ........................ (nazwać) zobowiązuje się do Strona 2. ........................ (nazwać) zobowiązuje się do lub np. IV. Strony zgodnie ustalają, że dług w wysokości ............ zł na rzecz strony .............................. rozkładają na 10 równych rat po ............ zł płatnych do 1. dnia każdego miesiąca, począwszy od dnia uprawomocnienia się postanowienia Sądu .............................. w .............................. zatwierdzającego niniejszą ugodę wraz z ustawowymi odsetkami w razie opóźnienia w płatności którejkolwiek z rat. V. Strony zgodnie oświadczają, że niniejsza ugoda reguluje wszelkie wzajemne roszczenia wynikające z powstałego konfliktu. VI. Strony zgodnie oświadczają, że postanowienia ugody są dla nich zrozumiałe i nie wno- szą żadnych zastrzeżeń co do jej treści. Strona 2 VII. W przypadku naruszenia treści ugody strony zobowiązują się do skorzystania w pierw- szej kolejności z pomocy mediatora. VIII. Odpis ugody doręczono stronom z pouczeniem, że mogą zwrócić się do sądu właści- wego o nadanie klauzuli wykonalności niniejszej ugodzie. ................................... ................................... (data, podpis strony) (data, podpis strony) ...................................... (data, podpis mediatora)