BIBLIOTEKA LEKARZA RODZINNEGO KOLEGIUM REDAKCYJNE Przewodn iczacy prof. dr hab. med. ANDRZEJ WOJTCZAK Cz�onkowie prof. dr hab. med. WITOLD BARTNIK prof. dr hab. med. KRYSTYNA BD�KOWA prof. dr hab. med. MAREK HEBANOWSKI prof. dr hab. med. JERZY KULCZYCKI prof. dr hab. med. JAN. J. KU� prof. dr hab. med. MACIEJ LATALSKI dr JACEK R. LUCZAK prof. dr hab. med. ANDRZEJ �LIWOWSKI prof. dr hab. med. JAN TATON doc. dr hab. med. JACEK WCI�RKA DR MED. BOGNA �AKOWSKA-WACHELKO PROF. DR HAB. MEO. WOJCIECH P�DICH pacjenci w starszym wieku WARSZAWA 1995 WYDAWNICTWO LEKARSKIE PZWL � Copyright by Wydawnictwo Lekarskie PZWL Warszawa 1995 Wszystkie prawa zastrze�one. Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci ca�o�ci lub cz�ci ksi��ki bez pisemnej zgody wydawcy s� zabronione. Redaktor: El�bieta Kozfowska-Abgarowicz Redaktor techniczny: Franciszka Wyszomirska Korektor: Agnieszka Puchalska Projekt ok�adki i stron tytu�owych Micha! Maryniak Wydawnictwo Lekarskie PZWL Warszawa 1995 Wydanie I Cieszy�ska Drukarnia Wydawnicza Cieszyn, ul. Pokoju l �arn. nr 115-k-95 Spis tre�ci Wst�p. Lekarz rodzinny jako �geriatra" ...... 7 CZʌ� PIERWSZA: RӯNE OBLICZA STARO�CI ... 13 1. Wiek metrykalny i czynno�ciowy ....... 13 2. Biologiczne, psychologiczne i spo�eczne czynniki kszta�tuj�ce staro�� cz�owieka ........... 19 3. Zmiany inwolucyjne .......... 28 4. Wsp�czesne pogl�dy na mechanizmy starzenia si� . . . 39 CZʌ� DRUGA. OG�LNE ZASADY POST�POWANIA LEKARSKIEGO ............ 45 5. Staro�� a choroba ........... 45 6. Leczenie farmakologiczne ......... 53 7. Inne metody leczenia .......... 63 CZʌ� TRZECIA. WYBRANE PROBLEMY KLINICZNE W GERIATRII ............ 74 8. Choroba niedokrwienna serca ........ 74 9. Zastoinowa niewydolno�� serca ........ 80 10. Zaburzenia rytmu i przewodnictwa ....... 86 11. Nadci�nienie t�tnicze .......... 100 12. Niedokrwislosci . . . . . . . . . . . Ill 13. Wybrane problemy gastroenlerologii geriatryeznej . . . 119 14. Cukrzyca typu II . . . . . . . . . . . 126 15. Homeosla/a wodno-elektrolitowa ....... 135 16. Nictrzymanie moczu i zaka�enia dr�g moczowych . . . 145 17. Upadki ............. 150 18. Zespo�y neurologiczne .......... 154 19. Zespo�y psychiatryczne .......... l �4 CZʌ� CZWARTA: CZ�OWIEK STARY W �RODOWISKU . 178 20. O�rodek geriatryczny .......... 178 21. Domowa opieka nad ob�o�nie chorym ...... 182 22. Opieka terminalna ........... 187 Lekarz rodzinny jako �geriatra' Post�p techniczny, kt�ry dokona� si� w dwudziestym wieku. a zw�aszcza w drugiej jego po�owie, wywar� niekorzystny pod wieloma wzgl�dami wp�yw na obyczajowo��. Rozpowszechni� si� wadliwy model od�ywiania, u�ywki i lekomania. Zmniejszona aktywno�� fizyczna z jedne] strony, a wzmo�one tempo �ycia, konflikty i ha�as z drugiej sprzyjaj� tak�e rozwojowi chor�b, szczeg�lnie uk�adu kiszenia, tym bardziej �e zanika umiej�tno�� relaksacji i odpoczywania. Geriatrycznc zadania lekarza rodzin�nego nie powinny by� ograniczane do udzielania pomocy starym pacjentom. Pierwszym, podstawowym etapem zapobiegania niespraw- -no�d wieku podesz�ego jest kszta�towanie zachowa� sprzyja-1,?; j�cych zdrowiu ju� w okresie dzieci�stwa, ^'i-!' Lekarz rodzinny mo�e i powinien wskazywa� swoim najm�od�szym pacjentom i ich rodzicom sposoby przeciwdzia�ania wspo�mnianym szkodliwosciom. Dobre nawyki przyswojone w dzieci�st�wie s�u�� zachowaniu dobrej kondycji w p�niejszych okresach �ycia. W �rednim wieku du�e znaczenie ma psychologiczne przygoto�wanie do staro�ci, zw�aszcza �e w wiciu rodzinach �yj� przcd-stawicicle �trzeciego", a nawet ,,czwartego" pokolenia. Staro�� zar�wno w�asna, stopniowo zbli�aj�ca si�, jak i ta, z kt�r� mamy kontakt w najbli�szym i dalszym otoczeniu wymaga zrozumienia i akceptacji. Nie jest jednak to �atwe. W miar� up�ywu lat cz�sto zwi�ksza si� osamotnienie i izolacja spo�eczna oraz poczucie zagro�enia. Wiele os�b nie mo�e pogodzi� si� z utrata bliskich, a tak�e z utrat� pozycji w �rodowisku, brakiem motywacji do czynnego �ycia, pauperyza�cj�. Zjawiska, kt�re s� powszechne, bywaj� wtedy oceniane jako wyj�tkowa pora�ka �yciowa. Powodem najwi�kszego niepokoju jest pogarszaj�cy si� stan zdrowia i l�k przed zniedoi�nicniem. Kr�tkie informacje udzielane przez lekarzy zamiast uspokoi� bywaj� powodem za�amania. Wdzi�cznym polem dzia�ania lekarza domowego i jego obowi�zkiem jest wyja�nienie pacjentom w miar� dok�adnie i zrozumiale przyczyn i mechanizm�w niedomagali. .Pos�ugiwanie si� niezrozumia�� terminologi� albo u�ywanie s��w gro�nie brzmi�cych w uszach laika ,,zmiany zwyrodnieniowe". �cukrzyca", �guz", ,,za�ma", ,,operacja" bez odpowiedniego komentarza mo�e u osoby nie przygotowanej przyczyni� si� do wyst�pienia depresji. Chory powinien wsp�pracowa� z lekarzem i zabiega� czynnie o popraw� swojej kondycji. Warunkiem wzajem�nego zrozumienia jest wyja�nienie pacjentowi, �e: � Niekt�re dolegliwo�ci nie wymagaj� leczenia farmakologicz�nego. Trzeba si� z nimi pogodzi�, dostosowuj�c �ycie do ograniczonych mo�liwo�ci. � Niekt�re dolegliwo�ci pozostaj� w bezpo�rednim zwi�zku z. nie�dobrymi nawykami (niew�a�ciwe od�ywianie, niekorzystna po�zycja przyjmowana w czasie pracy lub wypoczynku, nieumiej�t�na organizacja �ycia). � Nawet dokuczliwe dolegliwo�ci nie musz� by� sygna�em za�gro�enia �ycia lub utraty sprawno�ci. � Niekt�re ust�puj� po d�u�szym up�ywie czasu samoistnie albo w wyniku leczenia. Dla lekarza s� to prawdy oczywiste, ale u chorych, kt�rzy dotychczas ich nie znali, mog� mie� decyduj�cy wp�yw na przebieg leczenia. W p�nych latach �ycia wi�ksze znaczenie dla chorego mo�e mie� usprawnianie, organizacja �ycia, opieka i piel�gnacja, tak�e terminalna. Dzia�ania te lekarz rodzinny inspiruje i nadzoruje, wspomagaj�c chorego farmakoterapi� wtedy, gdy jest ona potrzeb�na. Liczba problem�w, w kt�rych obliczu staje lekarz opiekuj�cy si� starsz� osob�, wymaga ich uporz�dkowania. Pomocne bywa podj�cie pr�by udzielenia odpowiedzi na nast�puj�ce pytania: Co � dlaczego - - jak? Wszystkie albo tylko najwa�niejsze objawy i problemy : t; nale�y w miar� dok�adnie okre�li� i uporz�dkowa�, poszuka� % ich bezpo�rednich i pierwotnych przyczyn oraz znale�6?f?| najkorzystniejsze w danych warunkach rozwi�zanie, kt�e^f| b�dzie zbli�one do oczekiwa�, przyzwyczaje� i mo�liwo�^||| pacjenta. '�'��^^ - � -�^:?^ Przyk�ad l. Osiemdziesi�cioletnia chora skar�y si� na os�abienie, sen�no��, utrat� �aknienia i zaburzenia r�wnowagi. Wywiad dotyczy dw�ch trzech tygodni, wcze�niej by�a w zna�/nic lepszej kondycji og�lnej. Otrzymuje du�o lek�w. Nie znajduj�c w badaniu przedmiotowym istotnych odchyle� od stanu prawid�owego nale�y wzi�� pod uwag� obecno�� zespo�u jatrogcnnego albo depresj�. Je�eli stan chorej nie wymaga pr�dkiej inter�wencji, to pomoc mo�na pocz�tkowo ograniczy� do redukcji lek�w i obserwacji pacjentki (rodzina albo piel�gniarka notuje spostrze�enia). W przypadku braku poprawy po up�ywie trzech czterech dni nale�y zleci� wykonanie bada� dodatkowych, zak�adaj�c mo�liwo�� istnienia niedokrwisto�ci. niedobor�w pokarmowych i (lub) utajonego zaka�enia albo innych chor�b. Zale�nie od wynik�w bada� podstawowych i dalszego przebiegu choroby kontynuuje si� dalsze rozpoznawanie (badania, konsul�tacj� psychiatry, obserwacj� szpitalna) albo lec/enie przyczynowe. Pr:yklud 2. Sicdemdzicsi�ciodwuictnia kobieta, mieszkaj�ca z rodzin�. od p� roku nie opuszcza domu. Jest apatyczna i spowolnia�a, ale sprawna umys�owo. Po d�u�szej rozmowie przyznaje si� do ogromnego poczucia osamotnienia. Odpowied� na pytanie ..dlaczego" nic jest �atwa. Powodem stanu pacjentki mo�e by� depresja endogenna wymagaj�ca leczenia far�makologicznego. jaka� inna utajona choroba albo konflikt w rodzinie (spowodowany przez jedn� ze stron albo przez obydwie). Lekarz powinien przeprowadzi� kilka rozm�w z chor�, nawi�za� kontakt z rodzin� i sk�oni� j� do wsp�pracy. Zleci� w miar� potrzeb badania dodatkowe. Po wykluczeniu choroby mo�e okaza� si�. �e problem cz�ciowo rozwi��e dohr/e zorganizowany i niedaleko poto/onv dom dziennego pobytu (d/ienny dom pomocy spo�cc/nej). pod warunkiem przekonania chorej o celowo�ci korzystania / niego. ['i':\'kliitl -?. S;inioln;i kohiela. sprawna fizycznie. / cechami charak-teropalii. Be/.kry�yc/na. /.lc koniakty /. s�siadami, skrajne /aniedbanic. Zesp�l Diogcnesa? Zaczynaj�ce si� ot�pienie al/hciinerovvskic? Problem bard/o (rudny, w mniejszym stopniu pod w/.gl�dem lekarskim, w wi�kszym spo�ecznie. Pacjentka odr/uca pomoc instytucjonalna (obserwacja szpital-na, dom opieki). Mo�e /aakcepluje regularne odwiedziny pracownicy socjalne]'.' W geriatrii sytuacje jednoznaczne zdarzaj� si� wyj�tkowo. a trudno�ci na og� s� wi�ksze ni� w przedstawionych przypad�kach. Jednym / najtrudniejszych obowi�zk�w lekarza jest ustalenie rozpoznania i koordynacja leczenia w warunkach multipatologii. Etiologia b�l�w brzucha albo okolicy mi�dzy�opatkowejjest cz�sto z�o�ona i znalezienie jednej przyczyny nie wyklucza wsp�istnienia innych. Nie zawsze mo�liwe jest udzielenie odpowiedzi na pytanie, kt�ra z nich odgrywa decyduj�ca rol� w wyst�pieniu dolegliwo�ci. Powa�nym problemem, kt�remu po�wi�cono dalsze rozdzia�y, jest wsp�istnienie wielu chor�b i ich powik�a�. Warunki �ycia chorych w podesz�ym wieku, a zw�aszcza samotno��, stawiaj� nieraz, lekarza w bardzo k�opotliwej sytuacji. Dobrze zorganizowana pomoc spo�eczna i �rodowiskowa, nic tylko zwi�zana z miejscowymi instytucjami do niej powo�anymi, mo�e skutecznie zast�pi� opiek� rodziny. Wa�n� dziedzin� pracy lekarza rodzinnego jest utrzymywanie sta�ego kontaktu z opiekunami starszej osoby z ograniczon� sprawno�ci�. Do�wiadczony lekarz mo�e pom�c w organizacji lub reorganizacji �ycia rodziny albo pacjenta, szczeg�lnie je�eli utrzy�muje kontakt z opiek� spo�eczn�, co w �wiecie wsp�czesnym jest podstawowym warunkiem skuteczno�ci pomocy lekarskiej prze�wlekle chorym. Nieocenion� warto�� maj� tak�e drobne rady dotycz�ce sposobu przemieszczania chorych, k�pieli, od�ywiania, nawi�zywania i utrzymywania kontaktu. Cz�sto mo�e udzieli� ich do�wiadczona piel�gniarka, ale w ka�dym przypadku konieczna jest / jednej strony znajomo�� starczej patofizjologii, z drugiej wnikliwa ocena indywidualnych potrzeb i mo�liwo�ci pacjenta. Nawel najbardziej troskliwi i kochaj�cy opiekunowie pope�niaj� b��dy. Chory z ot�pieniem bywa poprawiany i pouczany, co godzi w jego poczucie niezale�no�ci i godno�ci, budzi sprzeciw i przy�czynia si� do zerwania kontaktu. Osoba obarczona przewlek�ym 10 niedokrwieniem o.u.n. w zwi�zku z ,,falistym" przebiegiem choro�by jest nieraz pos�dzana o udawanie, (...leszcze dzisiaj rano nie mog�a� sama p�j�� do �azienki, a teraz jeste� w takiej �wietnej formie?"). Do chorego, kt�ry z powodu apraksji motorycznej ..zacina si�" w czasie chodzenia, otoczenie z regu�y odnosi si� nieufnie pos�dzaj�c go o z�� wol� (�Udaje! Jak chce, to potrafi"). Starsi ludzie bywaj� przeci��ani prac� domow� lub opiek� nad dzie�mi (�Tatu� lubi! Nie siedzi przynajmniej bezczynnie"). Innym b��dem jest odsuwanie starszej osoby od jakichkolwiek czynno�ci i nadopieku�czo��. co wynika albo z troski (�Wyr�czymy j� we wszystkim, do�� si� w �yciu napracowa�a, jest taka s�aba"), albo z obawy, �e �le wykona zadanie. Najtrudniej jest przyj�� w�a�ciw� postaw� w stosunku do chorych z. ot�pieniem, ale zachowan� sprawno�ci� motoryczn�. Wiele rodzin dotkliwie odczuwa brak dziennych szpitali lub o�rodk�w dla kilku kilkunastu os�b, kt�rym zapewniono by bezpiecze�stwo z zachowaniem pewnego obszaru niezale�no�ci. Do tego tematu powr�cimy w dalszych rozdzia�ach. Pi�miennictwo l. �akowska-Wachelko B.: Pacient i lekarz. Po(lr{'c:nik grriutrii. W. Pcdich. B. �akowska-Waehelko. PZWL, Wars/awa IWS. 2 B. �akowska-Waehelko: Z pogranicza geriatrii i gerontologii. Ocliro-nii Zdrii\riii ir f'i>l.\fr. Red. I.. 1-'raekiewic/. Wydawnictwo Katowickie. Katowice 1991. CZʌ� PIERWSZA RӯNE OBLICZA STARO�CI 1 ________________ Wiek metrykalny i czynno�ciowy Uko�czenie sze��dziesi�tego pi�tego roku �ycia umownie przyj�to za doln� granic� staro�ci. R�nice wieku, jakie dziel� osoby przekraczaj�ce pr�g staro�ci od os�b stuletnich, s� tak znaczne, �e okre�lona w ten spos�b populacja trzeciego wieku jest bardzo niejednorodna. G��wnym powodem jej heterogenno�ci s� jednak r�nice kondycji i potrzeb, kt�re w mniejszym stopniu zale�� od wieku metrykalnego, a w wi�kszym od innych czynnik�w. Dla cel�w statystyki i dla zapewnienia por�wnywalno�ci prac badawczych podj�to pr�by zastosowania dodatkowych przedzia���w wiekowych. W literaturze gerontologicznej mo�na spotka� niejednoznaczne okre�lenia, jak np.: �wiek wczesnoemerytalny", ,,przedpole staro�ci", �wiek s�dziwy" i inne. Przydatny wydaje si� podzia� na �m�odych starych" (young old) i �starych starych" (old old), kt�rym pos�uguj� si� r�wnie� autorzy ksi��ki wyodr�bniaj�c nieraz z grupy drugiej ,,d�ugowiecznych". Przedstawiony podzia� zosta� podobnie jak dolna granica staro��ci ustalony arbitralnie i nie odpowiada �ci�le biologicznym, psychologicznym i spo�ecznym pnti-Tejjom cz�owjek^ mo�e jednak stanowi� podstaw� dla progr<Mai�^^lftyki^�fl?&<vojta^ spo�ecz- /^ </cp".^,, ^�\ (^ r u ,.,-a ^./, ,^ 13 Pod/ial populacji starszych ludzi wg wieku metrykalnego wiek w lalach 65 74 miocl/i slar/y (young old). e/yli staro�� wczesna 75 i wi�cej sl;ir/y slar/y (old old), c/y i staro�� po/na (lub 75 X9) 90 i wi�cej dtugowicL'/ni nej, poniewa� wyniki bada� epidemiologicznych wskazuj� na wyst�powanie w ka�dej z grup specyficznych problem�w. W okre�sie irc:('.W('/ .\ltirn.\ci przewa�aj� problemy zdrowotne i psycho�logiczne. W okresie ,s/</nM(7/w�/;c/wyst�puj� cz�ciej potrzeby opieku�cze i bytowe. Powy�ej 75 KO roku �ycia ujawniaj� si�, chocia� nie u wszystkich, zmiany typowo siarcz�: zaburzenia wzroku i s�uchu, ograniczenie mobilno�ci, zmniejszenie tolerancji wysi�ku, a zw�asz�cza zaburzenia adaptacyjne w najszerszym znaczeniu tego s�owa. Obarczenie chorob� przyspiesza utrat� samodzielno�ci. Powszechnie uwa�a si�, �e w populacjach os�b d�ugowiecznych og�lny stan zdrowia jest na og� lepszy. W wynikach bada� przeprowadzanych w ostatnich latach (Stott. Williams. 1994) zwraca jednak uwag� zwi�kszanie si� liczby chorych na chorob� niedokrwienni} serca w populacji powy�ej osiemdziesi�tego pi�tego roku �ycia. Charakterystycznym zjawiskiem demograficznym dla schy�ku dwudziestego wieku jest tzw. siwienie siwych, czyli zwi�kszanie si� w odsetkach i w liczbach bezwzgl�dnych liczby ludzi najstarszych. Tabela 1.2 Zmiany dcmogralleznc pr/.cwidywane do roku 2000 (wg Selby, Seheehier. 19X2) W/.rosi zaludnienia o Na �wiecie W Polsec 38% 15% W/.rosi populacji w wieku KO+ 69% 50% 14 W �adnym okresie �ycia r�nice pomi�dzy dwiema OsobanfiiI: ; w tymsamym Wieku nie s� tak znaczne jak w staro�c�^l^^ Poszukiwania kryteri�w wieku biologicznego nie powiod�y si�, poniewa� nie znaleziono takich cech, kt�re ulegaj�c z wiekiem charakterystycznym zmianom mog�yby by� oceniane w indywidu�alnych i masowych badaniach z u�yciem metod nieinwazyjnych. tanich, dost�pnych i wiarygodnych. Nic uda�o si� ustali�, czy poj�cie wieku biologicznego ma dotyczy� tylko zmian inwolucyj�nych, czy powinno obejmowa� tak�e choroby. Najwi�ksze w�t�pliwo�ci wynikaj� z przekonania, �e staro�� jest czym� wi�cej ni� sum� zmian anatomicznych i czynno�ciowych. Dla cel�w praktycz�nych szczeg�lnie wa�ne by�o znalezienie odpowiedzi na dwa pytania. Jak wyt�umaczy� r�nice kondycji dziel�ce starych ludzi? W jakim stopniu podejmowane wcze�niej dzia�ania mog� zapobiec niedo��stwu? Ry�. 1.1. Uwarunkowania genetyczne i �rodowiskowe a d�ugo�� �ycia. Najd�u�sze mo�liwe trwanie �ycia jest cech� gatunku. Wykazuje jednak r�nice osobnicze, podobnie jak genetycznie uwarunkowa�ne mechanizmy obronne, do kt�rych nale��: zdolno�� podzia�owa kom�rek intermitotycznych, zdolno�� napraw DNA, enzymy antyoksydacyjne i grasiczozale�na obrona immunologiczna. Sku- 15 teczna obrona przeciw wyst�powaniu przewlek�ych chor�b w pew�nym stopniu zale�y od zapisanej w genach informacji, ale wi�ksze znaczenie ma model �ycia i warunki �rodowiskowe, kt�rym cz�owiek jest podporz�dkowany od urodzenia. Decyduj� one o przewidywanym dalszym trwaniu �ycia. Tabela 1.3 Przewidywane dalsze trwanie �ycia w Polsce w 1991 roku Rok urodzenia Wiek w 1991 r. M�czy�ni Kobiety R�nica 1931 sze��d/icsi4l lal 15,48 20.08 4.6 1991 noworodki 66,1 75.2 9,1 Przewidywane dalsze trwanie �ycia oblicza si� dla noworod�k�w, dzieci i doros�ych urodzonych w tym samym roku, na podstawie liczby lat, kt�re prze�y�a co najmniej po�owa populacji w danych warunkach umieralno�ci. Dane uzyskuje si� z tablic .trwania �ycia. Nadumieralno�� m�czyzn w Polsce jest zjawiskiem powszechnie znanym i bardzo niepokoj�cym. Dziecko p�ci m�skiej urodzone w 1991 roku b�dzie �y�o �rednio o 9 lat kr�cej od dzicwczy-nki-r�wie�nicy. W Japonii przewidywane dalsze trwanie �ycia dla noworodk�w pici m�skiej w 1990 roku wynosi�o przesz�o 75 lat. Obarczenie chorobami i skutkami uraz�w nie tylko skraca �ycie, ale sprawia, �e staje si� ono bardzo uci��liwe. Dla jako�ci �ycia w p�nym jego okresie szczeg�lne znaczenie maj� psychologiczne i biologiczne rezerwy, kt�re pozwalaj� na mobilizacj� mechani�zm�w obronnych i przystosowawczych oraz na podj�cie dzia�a� kompensacyjnych nie tylko w sferze somatycznej. Inaczej m�wi�c, chodzi o zdolno�� prowadzenia w miar� normalnego �ycia pomimo ogranicze�, jakie narzuca staro�� i choroba. Powy�sze spo�strze�enia sta�y si� podstaw� do sformu�owania poj�cia wieku czynno�ciowego, kt�ry jest wyrazem zdolno�ci przystosowania, a nie rozleg�o�ci zmian patologicznych. Wiek czynno�ciowy mo�na ocenia� na podstawie r�nych bada�, jak: testy psychologiczne. ocena og�lnej sprawno�ci motorycznej albo tolerancji wysi�ku. Najcz�ciej korzysta si� z pomiaru ci�nienia t�tniczego na le��ce 16 i po pionizacji, badania t�tna po wysi�ku i czasu powrotu do normy, a je�eli warunki na to pozwalaj� z oceny zu�ycia tlenu i wydalania dwutlenku w�gla po wysi�ku. Pr�ba obci��enia gluko�z� �wiadczy o zdolno�ci wykorzystania (..tolerancji") w�glowoda�n�w, a liczne badania czynno�ciowe uk�adu kr��enia albo o�rod�kowego uk�adu nerwowego informuj� o ich wydolno�ci. Wiek czynno�ciowy okre�la zdolno�� cz�owieka do realizacji r�nych zada� (m.in. sprzyjaj�cych poprawie samopoczucia i warunk�w �ycia) pomimo istniej�cych ogranicze�. Jak wynika z definicji, warto�� test�w fizjologicznych dla oceny wieku czynno�ciowego jest ograniczona, poniewa� poj�cie to wykracza poza sfer� biologii. Wyniki bada� bywaj� przydatne jako �r�d�o informacji o skuteczno�ci leczenia albo o dynamice zmian. W codziennej praktyce lekarskiej na og� rezygnuje si� z pr�b na rzecz og�lnej oceny chorego. Cennych informacji dostarcza obser�wacja pacjenta w czasie pierwszego i kolejnych z nim spotka�. Nale�y zwr�ci� uwag� na spos�b, w jaki starsza osoba nawi�zuje kontakt, precyzuje swoje problemy, wyra�a gotowo�� wsp�pracy i ewentualnej reorganizacji �ycia, oraz oceni� konsekwencj�, z jak� realizuje leczenie, zw�aszcza rehabilitacyjne. Najwa�niejsz� potrzeb� starszych os�b w sferze somatycz�nej, psychologicznej i spo�ecznej jest zachowanie samodziel�no�ci i niezale�no�ci w takim stopniu i tak d�ugo, jak b�dzie to mo�liwe. Okre�lenie wydolno�ci czynno�ciowej (wieku czynno�ciowego), czyli ocena utajonych rezerw obronnych i adaptacyjnych w sferze somatycznej i psychicznej, mo�e by� tylko orientacyjna. Wydaje si� jednak, �e taka w�a�nie og�lna ocena czynno�ciowa pozwala lepiej przewidzie� wyniki leczenia albo ryzyko zwi�zane z operacj�, przeprowadzk�, wyjazdem na wakacje i innymi zmianami w �yciu starszej osoby ni� wnioskowanie z wieku metrykalnego lub poje�dynczych bada� dodatkowych. Okre�lenie wydolno�ci czynno��ciowej wymaga przewa�nie bli�szego poznania pacjenta, w r�nych okoliczno�ciach. Pi�miennictwo I. Bcckcr I1M., Cohcn II..).: I lie liinelioiiiil np/iraacli oj 'llie elilerly. J. Am. cr. Gcnalr. Sue., 19S4. 32. 923. 2. O'C.S', Rocznik .s7(;/r.s7i'<';"i'. W.. 3. Sclby I'll.. Scheclilcr M.: A^iiif; 21100 a ehuHeny.e for socicly. San<Jo/ Inslilulc. M'1'1' Press [.imilcil. Boston 19S2. 4. Shuck N.W.: .-iKifiK <>/'plivsiiiiiiRie �>t.s/(';�.v. .1. Chro�. Dis.. 19X3. 36, 137. 5. Slotl l)..1.. Williams B.O.: Iseluieinie lieurl (tixcuxe in elderly patients. Rcy. Cin. Gcronl., 1994, 4. 21. 6. Williams I-LI.: A model to (k'.vrrihc perl ornn'nci.' tvwix in elilcrly people. J.R. Coll. Cie�. Prac., 19S6. 36. 422. 7. /akowska-Wachclko B.: Zakuty rtiejoniilnej opieki iunl cz�owiekiem .s/urr/M. Zcs/yty Problemowe P'lCi. 1992. 2. 5. 2 Biologiczne, psychologiczne i spo�eczne czynniki kszta�tuj�ce staro�� cz�owieka Sprawno�� starego cz�owieka jest w mniejszym lub wi�kszym stopniu ograniczona przez procesy inwolucyjne, kt�rych dynamika i rozleg��o�� mog� by� r�ne. Do niedawna s�dzono, �e osoby d�ugowieczne zachowuj� do ko�ca �ycia dostateczn� sprawno��, ale w warunkach wsp�czesnej cywilizacji �mier� ze staro�ci, wolna od cierpie� i w na�turalny spos�b ko�cz�ca d�ugie i do ostatnich dni czynne �ycie zda�rza si� coraz rzadziej. Schy�ek d�ugiego �ycia bywa obarczony utrat� wzroku, ot�pieniem typu alzheimerowskiego, z�o�liwym procesem nowotworowym albo jest poprzedzony z�amaniem szyjki ko�ci udowej. Nieuniknione jest wtedy cierpienie i g��bokie niedo��stwo. Przyczyn� utraty sprawno�ci we wcze�niejszych okresach podesz�ego wieku, a tak�e przyczyn� przedwczesnej �mierci s� przewa�nie przewlek�e choroby. Zmiany starcze pe�ni� rol� czynnika toruj�cego drog� patologii, utrudniaj�cego rozpoznanie, komplikuj�cego przebieg choroby i leczenie farmakologiczne. Znacznie rzadziej s� jedynym powodem zniedo��nienia. Nie zawsze zreszt� wyznaczenie ostrej gra�nicy pomi�dzy chorob� a inwolucj� jest mo�liwe, chocia� odr�nianie tych dw�ch poj�� jest wa�ne. 5�10% populacji w wieku 65 i wi�cej lat wykazuje znaczne ograniczenie samodzielno�ci, a w populacji w wieku 75 i wi�cej lat 19 20�30% wymaga sta�ej pomocy. Celem geriatrii jest zapobieganie niedo��stwu oraz �agodzenie skutk�w chor�b i ograniczenia spraw�no�ci. Warunkiem skuteczno�ci tych dzia�a� jest dostatecznie wysoki poziom �ycia i kultury spo�ecze�stwa, odpowiednie waru�nki nauki i pracy, dobra organizacja ochrony zdrowia i pomocy spo�ecznej. Z punktu widzenia �post�powania na rzecz sprawno��ci" spo�ecze�stwo mo�na podzieli� na trzy grupy wiekowe (patrz tab. 2,1). Tabela 2.1 Og�lne zasady zapobiegania niesprawno�ci wieku podesz�ego Okres �ycia Metody dzia�ania Cel I. Od wczes� Zapewnienie korzystnych Prawid�owy rozw�j. nego dzie� warunk�w �rodowisko� kszta�towanie zachowa� ci�stwa do wych. rozpowszechnienie prozdrowolnych dojrza�o�ci w�a�ciwego modelu od�y� wiania. umo�liwienie i popularyzacja rekreacji ruchowej, dba�o�� o hi� gien� psychiczni} II. Od p�nej Wielokierunkowe rozpo� Zapobieganie nieodwra� dojrza�o�ci znawanie. wczesne lecze� calnym powik�aniom do wczes� nie przyczynowe chor�b nej staro�ci Psychologiczne przygoto� Zapobieganie izolacji wanie do staro�ci spo�ecznej, hipokinczji. (�PREVLAB") bierno�ci III. P�na Leczenie (cz�ciej obja� Usprawnianie. Poprawa staro�� wowe). Kompensacja jako�ci �ycia (tak�e wa� utraconej sprawno�ci. runk�w umierania) Organizacja �ycia, po� moc. opieka, piel�gnacja I. Zapobieganie chorobom i innym negatywnym skutkom wsp�czesnej cywilizacji wykracza poza sfer� oddzia�ywania medycyny geriatrycznej. Profilaktyka dotyczy ludzi m�odych, zw�aszcza dzie�ci. Lekarz nie ma mo�liwo�ci przeciwdzia�ania z�ym nawykom i niekorzystnym warunkom w p�nym okresie �ycia pacjent�w, ale lecz�c ludzi starych ma pe�n� �wiadomo�� skutk�w, jakie poci�gaj� za sob� wcze�niejsze zaniedbania. Dlatego lekarz rodzinny korzy�staj�c z wiedzy i zaufania w �rodowisku obj�tym jego opiek� mo�e 20 kszta�towa� prozdrowotne postawy w�r�d dzieci skuteczniej ni� szko�a lub �rodki masowego przekazu. II. Najwi�ksze zagro�enie �ycia i zdrowia � przewlekle niedo�krwienie m�zgu i serca � ujawnia si� coraz wcze�niej. Towarzyszy mu cz�sto niekontrolowane nadci�nienie t�tnicze. Najcz�ciej wy�st�puj�c� w starszym wieku przyczyn� utraty sprawno�ci s� jednak nie skutki mia�d�ycy, ale zaburzenia postawy, zrzeszotnirnie ko�ci oraz choroba zwyrodnieniowa staw�w i krcgoslupa. Wielokierun�kowe, specjalistyczne badania ma�ej populacji starszych ludzi przeprowadzone w latach osiemdziesi�tych w Katowicach wykaza��y, �e dolegliwo�ci b�lowe i ograniczenia ruchomo�ci w stawach wyst�puj� u 42% kobiet w wieku 65 i wi�cej lat oraz u 33% m�czyzn pomi�dzy 65 a 74 rokiem �ycia i 25%) m�czyzn w wieku 75 i wi�cej lat. Zniekszta�cenie, b�le i ograniczenia ruchomo�ci staw�w i kr�gos��upa stanowi�: � najcz�ciej zg�aszan� przez chorych w podesz�ym wieku doleg�liwo��, � najcz�ciej stwierdzane badaniem przedmiotowym odchylenie od stanu prawid�owego, � najcz�stsz� przyczyn� upo�ledzenia sprawno�ci. Przyczyny bezpo�rednie upo�ledzenia motoryki chodzenia: choroba zwyrodnieniowa staw�w i kr�gos�upa, dyskopatie, nie�prawid�owo�ci aparatu �ci�gnisto-wi�zad�owego, p�askostopie, ko-�lawo�� paluch�w, zrzeszotnienie ko�ci. Przyczyny pierwotne wymienionych zmian'. uwarunkowania genetyczne, wadliwy model od�ywiania sprzy�jaj�cy niekontrolowanej lipoperoksydacji i glikozylacji, hipokine-zja, mikrourazy, urazy. Skutki: inwalidztwo, zmniejszenie mobilno�ci, hipokinezja, os�abienie zdolno�ci adaptacyjnych i jego nast�pstwa, obrz�ki, powik�ania zakrzepowo-zatorowe. Do pogorszenia og�lnego stanu zdrowia przyczyniaj� si� inne przewlek�e choroby, zw�aszcza gdy wyst�puj� w liczbie kilku (w literaturze geriatrycznej cz�sto jest mowa o wsp�istnieniu kilku�nastu chor�b!). Przebieg ich bywa niecharakterystyczny, co doty�czy zw�aszcza chor�b przewodu pokarmowego, przewlek�ych zaka��e� dr�g moczowych, ��ciowych i oddechowych, depresji, chor�b uk�adu immunologicznego. Pod mask� spastycznego nie�ytu oskrzeli ukrywa si� nieraz niewydolno�� lewokomorowa serca. Niepo��dane skutki leczenia farmakologicznego wyst�puj� u os�b 21 starszych znacznie cz�ciej ni� u m�odszych, a polipatologia i polipragmazja nie s;} jedynymi tego przyczynami (zob. rozdz. 6). Cz�stym i gro�nym b��dem jest przypisywanie geriatryczncgo zespo�u jatrogennego chorobom lub po prostu staro�ci, Do wyst�pienia nivdtlwruculnvi.'lt :miun przyczyniaj� si� m.in.: � niew�a�ciwe albo niepe�ne rozpoznanie, � niedostateczne lub nieostro�ne leczenie farmakologiczne. � odwlekanie koniecznych operacji, � zaniedbywanie rehabilitacji. Win� mo�e ponosi� lekarz lub niekonsekwentny pacjent, ale najwi�ksz� przeszkod� stanowi� zwykle z�e warunki leczenia, w kt�rych specjalistyczne badanie, usprawnianie albo gimnastyka korekcyjna mog� by� nieosi�galnym luksusem. Leczenia rehabili�tacyjnego w badanej w Katowicach populacji wymaga�o 38% os�b w wieku 65�74 lat, ale korzysta�o z niego tylko kilkana�cie procent, w dodatku przewa�nie kr�tkotrwale i tylko z okazji leczenia w szpitalu albo w uzdrowisku. W okresie wczesnoemerytalnym zaczynaj� si� tak�e pojawia� problemy psychologiczne: zerwanie kontakt�w ze �rodowiskiem zawodowym, �mier� rodzic�w, wdowie�stwo, umieranie przyja�ci�, opuszczenie domu przez doros�e dzieci. Nast�pstwem nieko�rzystnych zmian bywa utrata motywacji do aktywno�ci, zwi�k�szaj�ca si� monotonia �ycia, izolacja spo�eczna, a wreszcie hipo-kinezja, bierno�� i apatia. Komfort psychiczny by� rzadziej udzia�em kobiet ni� m�czyzn. problemy psychologiczne wyst�powa�y cz�ciej u mieszka�c�w centrum miasta (pomimo wy�szego standardu �ycia) ni� w ubogim osiedlu podmiejskim, poczucie osamotnienia wyst�powa�o znacz�nie cz�ciej ni� obiektywna samotno��. Tabela 2.2 Psychologic/ne problemy mieszka�c�w blok�w w �r�dmie�ciu Katowic (wiek 65+) Cz�sto�� wyst�powania kobiety m�czy�ni Brak satysfakcji �yciowej 30% 25% Osamotnienie 37% 30%, (obiektywna samotno��) (20%) (14%) 22 Z my�l� o osobach obarczonych poczuciem osamotnienia podej�muje si� w niekt�rych pa�stwach inicjatyw� okre�lan� programem PREVLAB (prevention of loneliness, anxiety and boredom), co oznacza zapobieganie osamotnieniu, poczuciu zagro�enia (w orygi�nale: niepokojowi) oraz monotonii �ycia (w oryginale: nudzie). Sposoby realizacji programu mog� by� r�ne. W zespo�ach re�kreacji ruchowej, klubach, domach dziennego pobytu albo innych o�rodkach integruj�cych �rodowisko starszych os�b (zob. rozdz. 20) organizuje si� wyk�ady, dyskusje oraz zaj�cia indywidualne lub grupowe. Tabela 2.3 Psychologiczne problemy mieszka�c�w osiedla robotniczego na peryfe�riach (wiek 65+) Cz�sto�� wyst�powania kobiety m�/.czy/ni 19% 15% Brak satysfakcji �yciowej Osamotnienie 2S%, 12% (obiektywna samotno��) (4%) (2%) 111. P�na staro�� jest okresem, w kt�rym pomoc lekarska przewlekle chorym coraz cz�ciej bywa ograniczana do leczenia objawowego, poniewa� przyczynowe mo�e by� zbyt obci��a�j�ce dla pacjenta, niecelowe lub niemo�liwe. Nie mo�na jed�nak usprawiedliwia� ..nihilizmu" diagnostycznego lub terapeu�tycznego wiekiem pacjenta. Z powodu ignorancji albo niesu-mienno�ci i lekcewa�enia nie rozpoznaje si� cz�sto proces�w, kt�re wymagaj� leczenia przyczynowego. Niestwierdzenie cho�roby r�wnie� nie zwalnia lekarza od obowi�zku interwencji. Jest b��dem sztuki stwierdzenie, �e ..na staro�� nie ma lekar�stwa". Leczenia nie nale�y uto�samia� z farmakoterapi�. Mo�e polega� na rozmowie lub udzieleniu porad dotycz�cych od�ywiania, przep�rowadzania k�pieli albo u�o�enia w ��ku. Du�e znaczenie ma nieraz pouczenie rodziny o sposobie odnoszenia si� do chorej osoby i organizacji jej �ycia (zob. rozdz. 19�22). 23 ;^ W ka�dym okresie �ycia og�lna kondycja pacjenta, jego ^.potrzeby i oczekiwania zale�� nie tylko od czynnik�w ^biologicznych, ale tak�e od psychologicznych i socjologicz-^B^ch. W staro�ci jest to szczeg�lnie ostro wyra�one. W roku 1962 Suzanne Reichard opublikowa�a prac� po�wi�con� wp�ywowi psychiki c/�owicka na jako�� �ycia w p�nym jego okre�sie. Opisuj�c trzy typy dobrego i dwa typy z�ego przystosowania do staro�ci zwr�ci�a uwag�, �e osobowo�� decyduje o umiej�tno�ci zaakceptowania niedogodno�ci, kt�re wzrastaj� w miar� up�ywu lat i o pogodzeniu si� z nieuniknionymi stratami bez wzgl�du na to, czy polegaj� na utracie bliskich os�b, na za�amaniu si� zdrowia, czy na pauperyzacji. Osoby �le przystosowane do staro�ci nic po- Ryc. 2.1. Uwarunkowania slarosei. 24 dojmuj� pr�b skompensowania poniesionych strat, walcz� z trud�no�ciami w spos�b nieprzemy�lany, nie usi�uj� dostosowa� si� do zmienionych warunk�w i pogr��aj� si� w niech�ci do otoczenia lub do siebie. Warunki socjalne obejmuj� szeroki zakres zagadnie� � od stosunku spo�ecze�stwa do starych ludzi (stosunki przyjazne okre�lono s�owem ..agism". niech�tne s�owem ,,antyagism", od .,age" czyli �wiek" w j�zyku angielskim), przez zajmowan� w naj�bli�szym otoczeniu pozycj� (znacz�c� lub marginaln�), a� po szeroko rozumiane warunki bytowania (zabezpieczenie finansowe. sytuacja rodzinna, miejsce zamieszkania i inne). Dobrej kondycji starego cz�owieka sprzyja dobrobyt i kultura spo�ecze�stwa, nowo�czesna i przemy�lana polityka spo�eczna oraz bogate i sprawnie realizowane programy pomocy spo�ecznej. Ry�. 2.2. Stopniowe ogranic/.anie sprawno�ci i nie/alc/nosei wyra�one 7a pomoc� koncentrycznych kr�g�w. Z bada� 90 kobiet w wieku 75 + (dob�r losowy mics/.kanck aglomeracji wielkomiejskiej). Sprawno��: l zadowalaj��ca 36%. II ograniczona 38%. III zna�/nic ograniczona 20%. IV zniedot�-nicnie 6%i (wg �akowska-Wachelko, 1992). Straty poniesione w sferze biologicznej (staro��, choroby), wyra�one na rycinie 2.1 zw�eniem g�rnego wycinka ko�a, mog� by� wyr�wnane przez sprzyjaj�ce warunki psychologiczne i so�cjalne. Lekarz cz�sto czuje si� bezradny w obliczu licznych nieodwracalnych zmian stwierdzanych u pacjenta. �wiadoma wsp�praca chorego i pozytywne warunki �rodowiskowe mog� stanowi� nieoceniona pomoc u�atwiaj�c �ycie pacjentowi i jego otoczeniu. Post�puj�cy wzrost liczby os�b niesprawnych wymaga oceny potrzeb w �rodowisku. W badaniach masowych najcz�ciej kwalifikuje si� respondent�w do jednej z trzech czterech grup sprawno�ci og�lnej. Tabela 2.4 Oceni� sprawno�ci 265 osoh w stars/ym wieku Wiek w latach Kohiely My/e/y/ni 65 74 75 I 65 74 75 1 (x 69) (xSl) (x 69) (x SO) Lie/ba badanych 91 90 43 41 Sprawno�� (% badanych w podgrupie) Zadowalaj�ca 6H 36 51 51 Ogranie/ona IS M 2S 27 Zna�/nie ogranie/ona 12 20 16 IS Zniedote'/nienie 2 6 5 4 Przeprowadzaj�c badania �rodowiskowe w Katowicach (Zako-wska-Wachelko, \W2) ka�dego z respondent�w zaliczano do jednej z czterech grup sprawno�ciowych, przy czym podstawa oceny by�a zdolno�� pokonania okre�lonych trudno�ci bez wzgl�du na charakter upo�ledzenia (np.: upo�ledzenie widzenia, ot�pienie, kalectwo, niewydolno�� oddechowa itd.). Kryteria \�'g kt�rych kwalifikowano badanych do poszczeg�l�nych grup: l sprawno�� zadowalaj�ca: ograniczenia zwi�zane z wiekiem lub wynikaj�ce z przewlek�ych chor�b nie utrudniaj� �ycia w domu i poza nim ani nie stwarzaj� bezpo�redniego zagro�enia. 26 II � sprawno�� ograniczona w stopniu utrudniaj�cym albo uniemo�liwiaj�cym samodzielne korzystanie ze �rodk�w komunikacji miejskiej, za�atwianie spraw w urz�dach, sa�modzielne podr�owanie, organizacj� remontu mieszkania, wykonywanie niekt�rych prac domowych. III � znaczne ograniczenie sprawno�ci: konieczno�� codziennego korzystania z pomocy lub opieki innych do kilku godzin w ci�gu doby. IV � zniedo��nienie (ob�o�na choroba, ci�kie kalectwo, ot�pie�nie): chory wymaga sta�ej pomocy i(lub) piel�gnacji w ci�gu dnia i(lub) w nocy, poniewa�, nie przemieszcza si� samo�dzielnie z ��ka na fotel albo nie zmienia pozycji w ��ku, zanieczyszcza si�, ma g��bokie zaburzenia orientacji itd. Pi�miennictwo l. Andrews H., Harding M.A.. Golcislone I),: SucicI implications iif multiple piithoiogy. Gerontology. 19X5. 31. 325. 2. Bie� B., Pcdich W.: Health status ol'the elderly people in the city of Bia�ystok. Geriatrie Cure (it l'rinuir\ l.vvel. Wyd.: G. Dooghe Proe. Meet. Belgian-Polish Med. Weeks. Brussel 1990. 3. Fries J.F.: Strau'ffiii of reduction ii/ inoi'iiidit\'. Airier. .I. Clin. Nutr.. I992, 55, 1257. 4. Reiehard S., Livson F.. Peterson P.: Ai;uii; mul pvr'iiiiuililY. John Wiley, New York 1962. 5. Steel K. i in.: Guidelines /or fellowship iriiiiiiny, ifroi^i'iiiii in y.rruliric medicine. J. Amer. Gcriatr. Soe.. 19S7. 35, S, 792. 6. Starcga-Piasek .).. Synak B. (red.): Si>iilee:ne uspekl}' starzenia sic i staro�ci. CM K P, Wars/awa 1990. 7. Susu�owska M.: Psveluilogiii starzeniu si{' / staro�ci. I'WN. Warszawa 1989. 8. World Health Organization. WHO F.uro Consultations ..Sincill Ami Planning/or tin- elderly". 30 June I July I9S7. 9. �akowska-Wachelko B.: Oeviii.i sliimi zdrowiu i polr^rh osi'ib ir wieku 65 74 oni: 75 i \vi('ccj lal, inii'.\:ktiiiri'ii\- Ki/towic. Projekt systemu opieki geriatryeznej. Red.: W. Pedieh. Pol. Tow. Geronl.. Wars/awa-Bialyslok 1990, l 20'. 3 Zmiany inwolucyjne Charakterystyczn� cecha starzej�cych sic kom�rek i tkanek jest zanik i wyst�powanie polimoiTicznych /mian /wyrodnicniowyeh. Wyniki bada� dotycz�cych rozleg�o�ci i dynamiki zmian inwolu�cyjnych bywaj� kontrowersyjne. Powszechn� trudno�� w ocenie wynik�w stanowi wsp�istnienie /mian chorobowych. Zwyrodnienie starcze pr/yhicra r�n� posta�. W kom�rkach gromad/i sil,: lipotuscyna. zwana pigmentem staro�ci, a barwnik ten pochodz�cy / li/osom�w jest ubocznym produktem peroksydacji lipid�w. Znac/ne jego ilo�ci stwierdza si� w mi�niu sercowym starych lud/i. Na sk�r/e widoczny jest w postaci przebarwie� i plam. W obr�bie bia�ka po/akom�rkowego kolagenu -- powstaj� w przebiegu starczego zwyrodnienia wi�zania krzy�owe. W konsek�wencji tego procesu w��kna kolagenu staja si� sztywne i kruche, co powoduje upo�ledzenie podporowej Funkcji tkanki ��cznej oraz zmniejszenia perfuzji tkanek, a tak�e ich elastyczno�ci. Wi�zania krzy�owe powstaj� w toku przemiany w�glowodan�w. Amyloid. kt�rego obecno�� w mi�niu sercowym stwierdza si� u ok. 50% os�b powy�ej 70 roku �ycia, jest wyrazem zaburzonej przemiany bia�ka. ale jego odk�adanie bywa przypisywane raczej chorobom staro�ci. ^Najwa�niejsze zaburzenie czynno�ciowe zwi�zane ze zmia-^ fliaini inwolucyjnynu polega na przed�u�eniu przystosowania |5|te znu�ni�j^cych si� wantnjjc�w �rodowiska zewn�trznego ^|Sflewa^tr!aie^. ., ��' ' ' ".': � . ' " Tabela 3.1 Zanik niekt�rych populacji kom�rek \v pr/ehiegii star/cnia organi/mu 0(J mniej Do 70 SO roku �ycia wi�cej /anika �rednio Neurony o.u.n. K) r/. Ponad ?()' .1 masy m�/gu (ok. 10% w ka/dej kolej- neJ dekad /ie /.yeia) Wyspecjali/owane kom�rki ro/rus/nikowe we/la zatokowego Do S()"o Mi�nie s/kielelowe 35 r/. Ok. 40"o Ko�ci 35 r/. 25 40 "o (6 S",, roe/nie) u kobiet: 15 25"'� (3 5"� roc/nie) l me/e/y/n Nct'rony 40 50 "� Kom�rki krwiotw�re/e s/piku kostnego Ok. 50",. Kubki smakowe Ponad M) Grasica l 5 r/. ealkowit'i /anik do okre- s 1.1 do ] r/a osei Czynno�ciowe skutki zwyrodnienia zalez� g��w nie od lokalizacji zmian, a nie od ich charakteru i rozleg�o�ci. Odnosi si� to szczeg�lnie do czynno�ci o�rodk�w m�zgowych oraz uk�adu bod�cotw�rczego i przewodz�cego serca. Upo�ledzenie adaptacji na szczeblu molekularnym przypisywa�ne jest uszkodzeniu dwufazowego procesu stymulowania b�d� hamowania kom�rki. Badania ostatnich lat wskazuj�, �e w wyniku starzenia s�abnie biologiczne oddzia�ywanie przeka�nik�w nerwowych, neurohor-mon�w peptydowych. hormon�w bia�kowych oraz lek�w, wp�y�waj�cych na kom�rk� za po�rednictwem cAMP. W nast�pstwie os�abionej zdolno�ci przekazywania r�nych iniormacji oko�o 70- 80 roku �ycia ujawnia si� sk�onno�� do zaburze� homeostazy neuronalnej. W codziennej praktyce lekarskiej stwierdzanym wyra�zem za�amania jest geriatryczny zesp� jatrogenny. Cz�sto wy�st�puje wtedy, gdy oczekiwane samoistne lub polekowe wyr�w- 29 panic homeostazy op�nia sic, co sk�ania ]ck;ir/;i do przedwczes�nego zastosowania. zwi�kszenia dawki lub poszerzenia asortymen�tu lek�w. W badaniach laboratoryjnych wyra/cm os�abienia odpowiedzi kom�rki docelowe] jest upo�ledzenie reakcji stare/ego serca na izoproterenol. zmniejszenie nerkowej syntezy 1,25-dihydrocholc-kalcyferolu pod wp�ywem PTH oraz pogors/enie odpowiedzi kom�rek kory m�zgu i hipokampu na acetylocholin�. ; Kompleks HRGs )est agonist� konwersji ATP do cAMP ; Rve. 3.1. Dwul.i/ow. proces siMinilov.ania i h;iiiiovian];i kom�rki cI'L-k-torowci. Sicrov.anic aktywno�ci� kin;i/ proteinowych reguluj�cych wy-twar/anic i ucyr;idacji; Ibslbprolcin, kt�re okre�laj� odpowiedz kom�rki doktorowe]. W warunkach d/.iahinia sprawnych mechanizm�w pr/eka�nik nerwowy, lek (pod warunkiem. �e nic jest to lek antagonizuj�cy. kt�ry hamuje dalsze etapy pobudzenia) albo hormon wi��e si� / odpowiednim receptorem (H + R), w wyniku czego uk�ad elektorowy. 7wany bia�kiem Ci. ulega w b�onic kom�rkowej zwia/aniu / czastec/ka nukleotydu guaniny. co warunkuJC jego uc/ynnienie. LJk�ad elektorowy (Ci) jest kompleksem bia�ek stymu�luj�cych (CiJ lub hamuj�cych (Ci,) cykla/� adenylowa (C'). Uezyn-nicnie G^ albo G, stymuluje albo hamuje cykla/� adenylowa, kt�ra pe�ni role jednostki kalalityc/nej. Pod wp�ywem iic/ynnionej C w cytopla/mie kom�rki powstaie /. adeno/.ynotrifos�branu (ATP) 3'5'-cyklic/ny adeno/.ynomonolos�bran (c-AMP). Zahamowanie C uniemo�liwia te reakcj�, lid/ia� cAMl1 w los�brylacji albo delbs�brylacji bia�ek steruje ich hiosynte/a w jadr/e kom�rki. Odpowied� kom�rki etektorowej /ale/y od wylwar/ania lub dearadacji Ibsloprotein. (l lormony peplydov\'e albo leki d/ia�aja na kom�rk� docelowa pr/c/ cAMP albo eCiMP (cyklic/ny guano/y-nolbslbran) / ud/ialcm cykla/.y guanylowej. Inny poznany mecha-ni/m pr/eka/ywania inlbrmaqi polega na uwalnianiu wapnia wewn�trzkom�rkowego i twor/eniu kompleks�w wapniowo-bia�-kowych. Proces ten jest tak�e nast�pstwem /wia/ania okre�lonego hormonu / receptorem b�onowym). Nie wiadomo dok�adnie, c/.y podstawowym /ahur/eniem w sta�ro�ci jest deficyt ATP b�d�cy skutkiem os�abienia e/ynno�ei mitochondrium (chocia�, masa mitochondrium mo�e by� nie /mieniona) i /mniejs/ania si� /asoh�w encrgelyc/.nycli kom�rki. c/y te� inne zjawiska. Na przewod/enic impulsu pr/e/ b�on� kom�rkowa ma wp�yw jej struktura. Siwierd/ono /wia/any ze star/eniem wzrost lepko�ci i s/tywnosci b�on kom�rkowych. Bezpo�rednia jego przyczyna jest zwi�kszenie zawarto�ci chole�sterolu i sk�adnik�w bia�kowych szczeg�lnie wra�liwych na dzia�a�nie rodnik�w tlenowych. Zmianom strukturalnym b�ony towarzy�szy zmniejszenie wra�liwo�ci receptor�w. R�nie bywa oceniana g�sto�� receptor�w b�onowych. Wi�kszo�� autor�w uwa�a, �e ulega zmniejszeniu. Os�abienie powinowactwa, czyli zdolno�ci swoistego wi�zania receptor�w b�onowych w staro�ci mo�e by� zale�ne od zmiany czynno�ci b�onowego bia�ka G albo jednostki katalitycznej, ale s� to raczej domniemane ni� udowodnione przyczyny. Nie wiadomo tak�e, jak wp�ywa staro�� na przekazywa�nie mrormacji przez drugi uk�ad przeka�nikowy do DNA j�d�rowego. Prawdopodobnie os�abienie dwutazowego oddzia�ywania biologicznego dotyczy r�nych etap�w skomplikowanego procesu. 31 Rvc. 3.2. Svlwelka sl.irego e/lowieka v, por�wnanii.i / sylwetka m�o-d/.ie�e/a: ni/s/y w/rost. kilb/;i g�rnego odcinka kr�gosli-ipci piersio�wego, /mniejs/enie odst�pu pomial/y klatka piersiowe; a miednica. rota-eja miednicy. Powszechnie /nane i dok�adnie opisane zosta�y slarc:c :iinuiiv nur:qtliw i uk�ad�w. Svlwlka ulega zmianie / powodu zaniku ko�ci i mi�sni szkieleto�wych oraz os�abienia aparatu �ci�gnisto-wi�zadtowego. Wzrost zmnicjs/a sic- o 3 5 cm i wi�cej, szczeg�lnie u kobiet. Nasilonej kifozie g�rnego odcinka kr�gos�upa piersiowego towarzyszy cz�sto skolioza oraz. sp�aszczenie lordozy odcinka l�d�wiowego, chocia� u kobiet wyst�puje nieraz, tendencja do horyzontalnego ustawienia ko�ci krzy�owej, z hiperlordoz;; l�d�wiowa. G�owa starych ludzi bywa wysuni�ta ku przodowi. Przestrze� pomi�dzy klatka pier�siow� a talerzami ko�ci biodrowych ulega zmniejszeniu, co wraz z zanikiem mi�sni brzucha powoduje jego wysuni�cie ku przodowi i pozorne zwi�kszenie obwodu. Zmniejsza si� obw�d obr�czy barkowej, a poszerza miednica w wymiarze poprzecznym. Mied�nica w ca�o�ci nieraz ulega rotacji, przez co zmienia si� rzut �rodka ci�ko�ci, a nast�pstwem jest kompensacyjne przygi�cie w stawach biodrowych i kolanowych. Pomi�dzy 30 a X0 rokiem �ycia zwi�ksza si� obj�to�� tkanki t�usz�czowej od 15 do 30% masy cia�a, ale w okresie p�nej staro�ci t�uszcz zanika, a masa cia�a ulega zmniejszeniu. Zanik�o elementy spr�yste mi�sni zostaj� cz�ciowo zast�pione przez pozbawiona zdolno�ci kurczenia si� tkank� ��czn�. Starszym osobom trudno jest podnie�� si� z przysiadu i z kl�czek. wstawa� z g��bokiego fotela, a z czasem z krzes�a. Przyczyny s� z�o�one. jedn� z nich jest przed�u�enie lazy skurczu i relaksacji. W czasie chodzenia mog� ujawni� si� zaburzenia motoryki zwi�zane z zanikiem rog�w przednich rdzenia, zmniejszon� biosynteza dopa-miny w corpus struituni i z. os�abieniem stymulacji dopaminergicznej. Kroki s� kr�tkie, co kompensuje zwi�kszona ich liczba w jednostce czasu. Opisywane zaburzenia wyst�puj� w staro�ci, ale nie s� jej nieod��cznym atrybutem. Stare:}' trcuKir stanowi pogranicze Fizjologicznych zmian in�wolucyjnych i patologii. Drobnotaliste dr�enie zamiarowc nie prowadzi na og�l do ca�kowitej niezaradno�ci, ale mo�e bardzo utrudnia� �ycie, gdy dotyczy r�k. Dr�enie starcze wyst�puje nieraz ju� oko�o 55 roku �ycia, a nawet wcze�niej. Mo�e si� manifestowa� rytmicznymi ruchami g�owy albo dr�eniem g�osu. Sk�ra staje si� cienka, sucha i podatna na urazy. Wyst�puje nadmierne rogowacenie i z�uszczanie nask�rka, zanikaj� elementy spr�yste i tkanka podsk�rna, zw�aszcza na twarzy i ko�czynach. Ma�e urazy skaleczenia, st�uczenia, ucisk mog� wywo�a� rozleg�e podbiegni�cia krwawe, nacieki zapalne, trudno goj�ce si� rany i odle�yny. �ylakom towarzyszy zanik i przebarwienia oraz zastoinowe zapalenie sk�ry. Opr�cz, sk�onno�ci do hiperpigmen-tacji starczej sk�r� charakteryzuje sk�onno�� do miejscowych odbarwie�. Zmniejsza si� sie� drobnch naczy�, w�o�niczki ulegaj� zanikowi. �ciana naczyniowa staje si� krucha, gruczo�y �ojowe i potowe ulegaj� zanikowi. Sk�ra jest blada, pokryta plamami, brodawkami i ogniskami hiperkeratozy. Wyst�puje sk�onno�� do skazy naczyniowej (plamica starcza). Zanik naczy� i gruczo��w potowych pogarsza warunki lermoregulacji. Cz�st� dolegliwo�ci�, kt�rej nie towarzysz� widoczne zmiany patologiczne, jest �wi�d siarczy. Przed�u�one i cz�ste k�piele s� niewskazane, bo pozbawiaj� sk�r� jej naturalnej t�uszczowej os�ony. Zaleca si� stosowanie przet�uszczonych myde�, a bezpo��rednio po umyciu smarowania oliwk�. Korzystne s� kremy na eucerynie, a tak�e zawieraj�ce mocznik. Nw:(ul wzroku: zmiany zaczynaj� si� wcze�nie. Elastyczno�� soczewki zmniejsza si� stopniowo od mniej wi�cej 10 roku �ycia. Zdolno�� przystosowania do ciemno�ci pogarsza si� nieraz ju� po 20, a do widzenia na odleg�o�� po 40 roku �ycia. Starcze upo�ledzenie atuchu wyst�puje w p�niejszych okresach �ycia. Otwarty pozostaje problem wp�ywu �normalnych" zmian in�wolucyjnych uk�adu nerwowego na rozw�j ot�pienia (zob. rozdz. 18, 19). �agodne niedobory przeka�nik�w nerwowych nie upo��ledzaj� w spos�b znacz�cy prowadzenia normalnego �ycia. Niedo�b�r acetylocholiny mo�e nie wywo�ywa� objaw�w ot�pienia, jednak stanowi czynnik ryzyka. W niekt�rych przypadkach pod wp�ywem niedokrwienia, uraz�w psychicznych, zaburze� homeos�tazy i innego rodzaju czynnik�w stresowych ujawnia si� spl�tanie, a nawet g��bokie zaburzenia orientacji, kt�re ust�puje po usuni�ciu bezpo�redniej przyczyny. Takie sytuacje bywaj� jednak sygna�em zbli�aj�cego si� ot�pienia. St�enie serotoniny w staro�ci raczej nie zmienia si�. Wyra�ne zmniejszenie jej aktywno�ci ma by� przyczyn� depresji. Wazopresynie i ACTH przypisuje si� dobry nastr�j i zdolno�� koncentracji. Sprawno�� intelektualna powinna pozosta� zachowana, chocia� os�abieniu ulega zdolno�� uczenia si�, co wynika z pogorszenia percepcji, przechowywania, a tak�e wykorzystywania informacji. Upo�ledzeniu zapami�tywaniu towarzyszy zwykle zachowana pa�mi�� zdarze� odleg�ych i zdolno�� korzystania z dawno nabytych umiej�tno�ci. Znaczenie tego ilustruje nast�puj�ca anegdota: �wiatowej s�awy pianista A. R. w wieku osiemdziesi�ciu pi�ciu lat wybiera� si� na kolejne tourn�e / cyklem koncert�w. Zapytany przez dziennikarzy o tajemnic� zachowania w tym wieku doskona�o�ci zawodo�wej odpowiedzia� z u�miechem, �e nies�abn�ce powodzenie zawdzi�cza zastosowaniu trzech metod. Po pierwsze - selekcji (zmniejszy� repertuar eliminuj�c /. niego szczeg�lnie trudne utwory). Po drugie optymalizacji (graj�c cz�ciej mniejsz� liczb� dzie� doskonali� ich wykonanie). Po trzecie �kompensacji (jako przyk�ad poda� �wiadome zmniejszanie tempa takt�w poprzedzaj�cych szczeg�lnie szybkie fragmenty utworu; uzyskany kontrast pozwala� os�abi� skutki zmniejszonej sprawno�ci palc�w). Doskona�a kondycja wirtuoza mog�a okaza� si� zawodna w warunkach stresu, jakim by�y trudy podr�y, oczekiwania s�uchaczy i wysi�ek towarzysz�cy wy�st�pom. Silna motywacja, wsparta inteligencj�, pozwoli�a piani�cie na opracowanie strategii post�powania kompensuj�cego zmniejszonc mo��liwo�ci organizmu. Stary cz�owiek pracuje wolniej, ale dok�adniej, a jego,;, zawodowe i �yciowe do�wiadczenie ma nieocenion� wartos^. ^ Zachowanie samokrytycyzmu i zdolno�ci oceny �^asa^i^� mo�liwo�ci pomaga kompensowa� zaistnia�e ubytki^sysas^Q ^'no�ci. ' . ',^^'Sye U pod�o�a czynno�ciowych zaburze� narz�d�w i uk�ad�w b�d�cych skutkiem inwolucji le�y najcz�ciej upo�ledzenie, a do�k�adniej m�wi�c przed�u�enie proces�w adaptacyjnych. Mecha�nizm tego zjawiska na poziomie molekularnym zosta� przed�stawiony na rycinie 3.1. Pionizacja powoduje przemieszczenie 600�700 ml krwi do naczy� jamy brzusznej i ko�czyn dolnych. W regulacji ci�nienia t�tniczego uczestnicz� baroreceptory zatoki szyjnej, o�rodki naczy-nioruchowe pnia m�zgu oraz uk�ad renina-angiotensyna-aldo-steron. Po pionizacji ci�nienie t�tnicze w normalnych warunkach Tabela 3.2 Wybrane przyk�ady upo�ledzenia mechanizm�w przystosowawczych Zmniejszenie wra�liwo�ci uk�adu kr���enia na stymulacj� adrenergiczn� Nast�pstwa Hipotonia ortostatyczna Gorsze przystosowanie do wysi�ku Op�nienie reakcji naczynioru-chowej Upo�ledzenie ncurotransmisji cho-linergicznej zw�aszcza w korze m�z�gowej i hipokampie Pogorszenie pami�ci i zdolno�ci uczenia si� Op�nione wydzielanie insuliny w odpowiedzi na bodziec pokar�mowy Os�abienie wykorzystania insuliny przez kom�rki docelowe Upo�ledzenie tolerancji glukozy Udzia� w rozwoju cukrzycy typu II Upo�ledzenie termoregulacji Przegrzanie i udary cieplne Och�odzenie Pogorszenie przystosowania narz��du wzroku do ciemno�ci i widzenia na odleg�o�� Kurza �lepota Dalekowzroczno�� starcza wzrasta. Jego obni�enie po dw�ch minutach o co najmniej 2.67 kPa (20 mm Hg) upowa�nia do rozpoznania nicdoci�nienia ortosta-tycznego. Aktywno�� fizyczna pozwala zdrowym ludziom uni�kn�� niedoci�nienia pionizacyjnego. D�ugotrwa�e le�enie, hipo-kinezja, choroby, zw�aszcza mia�d�yca i cukrzyca, oraz leki blokuj�ce receptory adrenergiczne, moczop�dne, hipotensyjne, psychotropowe, bardziej predysponuj� do tego zaburzenia ni� staro��. Upo�ledzenie termoregulacji poci�ga za sob� sk�onno�� do udar�w cieplnych, kt�rych objawy (gor�czka, jad�owstr�t i nudno-�ci, spl�tanie) bywaj� nies�usznie przypisywane zaka�eniu bakteryj�nemu, oraz do och�odzenia, kt�re mo�e prowadzi� do �pi�czki hipotermicznej nawet wtedy, gdy temperatura w pomieszcz